Ambientales

QUEMADURAS
Mir Batlle J*, Prez Redondo S*, Placer Linez A*, Lozano JA*
*

* MIR Ciruga Plstica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona

** Adjunto Ciruga Plstica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona
CONSIDERACIONES INICIALES
DEFINICIN
Quemaduras son las lesiones producidas en los tejidos vivos por agentes fsicos, q
umicos y
biolgicos que producen alteraciones que varan desde el eritema a la destruccin de l
as
estructuras afectadas.
CLASIFICACIN
Hay 2 elementos fundamentales en el diagnstico de las quemaduras: extensin y
profundidad.
Para definir la extensin, conviene recordar 2 reglas: la regla del 9 (Superficie
Corporal
Total: cabeza y cuello 9%, brazo 9%, torso 18%, dorso 18%, pierna 18%, genital 1
%), la
regla del 1 (palma de la mano del paciente 1%). En los nios hay que tener en cuen
ta
que la cabeza tiene una superficie proporcionalmente mayor.
Segn su profundidad se clasifican en: quemaduras de 1er grado o eritema, de 2
grado superficial o drmicas superficiales, de 2 grado profundo o drmicas profundas,
y
quemaduras de 3er grado o de espesor total. Actualmente se tiende a distinguir
nicamente 2 grupos: quemaduras superficiales (1er y 2 grado superficial) que curan
solas, y quemaduras profundas (2 grado profundo y 3) que requerirn de intervencin
quirrgica.
FISIOPATOLOGA
A nivel local el agente trmico produce 3 reas concntricas: un rea central de
coagulacin, un rea intermedia de stasis y un rea perifrica de hiperemia.
En el rea central o de coagulacin se producen cambios en la arquitectura proteica
tales que llevan a una necrosis completa. Esta rea corresponde a la escara inicia
l de la
quemadura.
El rea de stasis es de vital importancia. En ella el dao ha sido menor, y existen u
n
mayor nmero de clulas viables. Se producen alteraciones de la microcirculacin
(fenmenos de agregacin plaquetaria, depsitos de fibrina, microtrombos, etc) que
provocan este fenmeno de stasis que puede degenerar a isquemia, necrosis (y por
tanto escara). Estos hechos se producen en las primeras 16-24 h de la quemadura
y
pueden ser reversibles: de ah su vital importancia, pues si evitamos la deshidrat
acin de
la herida, la infeccin y realizamos una correcta reposicin hidroelectroltica ayudar
emos
a que esta zona de stasis no evolucione a necrosis.
La hiperemia perifrica se caracteriza por un mnimo dao celular, casi siempre
reversible. Se debe a fenmenos de vasodilatacin y aumento del flujo sanguneo debido
a los mediadores de la inflamacin.
A nivel sistmico, clsicamente el concepto de enfermedad general de quemado hace
referencia a la repercusin de las quemaduras (si son superiores al 20-30% de supe
rficie
corporal) sobre el estado general del enfermo.
Hay una respuesta inflamatoria generalizada frente al trauma, se producen cambio
s
antignicos con hiperproduccin de mediadores qumicos (leucoquinas, citoquinas, etc)
y
activacin de leucocitos.
En el quemado se van a producir tres hechos: un aumento de la posibilidad de inf
eccin,
un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) y un sndrome de disfuncin
multiorgnica (MODS). Estos hechos pueden desembocar en un fallo multiorgnico y la
muerte.
ETIOLOGA
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La causa ms frecuente de las quemaduras son los accidentes domsticos. Otras
causas: accidentes laborales, accidentes de trfico y agresiones (incluida la
autoagresin).
El mecanismo ms frecuente de la quemadura es la escaldadura (40%): es decir el
contacto con lquidos calientes (ej. tpico accidente domstico en la cocina). El 2 es
la
llama (25%): es el de mayor mortalidad dada la agresividad del agente traumtico,
adems se trata de quemaduras con mayor tendencia a profundizar. El 3 es por
contacto (15%): es decir por slidos (ej. coger con la mano un material incandesce
nte).
A continuacin, con un 7% aprox cada uno, estn: quemaduras qumicas, elctricas
(importante no confundirlas con quemaduras por fogonazo : caso tpico de operario de
lnea de alta tensin que sufre explosin y se quema por el fogonazo, no por la
electricidad, sera una quemadura por llama) y por radiactividad (sol, radiacin).
EVALUACIN DIAGNSTICA

SNTOMAS Y SIGNOS
La historia clnica de una quemadura en manos de un facultativo experimentado incl
uye
4 datos: extensin (% de SCT), profundidad (1, 2 S, 2 P, o 3er grado), hora cero (hor
a
en la que ocurri el accidente) y mecanismo (ej. escaldadura ver en el apartado
etiologa-).
Clnica local:
El eritema es la tpica quemadura producida por el sol. Afecta slo a la epidermis.
Presenta enrojecimiento y dolor agudo (por irritacin de las terminaciones nervios
as).
Cura en 48-72 h, sin dejar cicatriz.
A partir de aqu, hay que usar siempre una aguja intramuscular para diagnosticar l
as
quemaduras: el hecho de que el paciente note el pinchazo o no, nos determinar si
estamos ante una quemadura superficial o profunda, respectivamente.
La quemadura drmica superficial o de 2 grado superficial tiene como lesin
caracterstica la flictena ( ampolla ). Tambin hay enrojecimiento y dolor. Afecta a
epidermis y dermis papilar. Cura en 1-3 semanas.
La quemadura drmica profunda o de 2 grado profundo llega a la dermis reticular. Es
de color blanco y no duele (importante: ante una quemadura que no duele, sospech
ar
que es profunda). La reepitelizacin aqu es ya muy tarda y de mala calidad por lo qu
e
se recomienda tratamiento quirrgico (el tratamiento quirrgico de las quemaduras
profundas se lleva a cabo a partir del 4 da, habitualmente mediante autoinjertos d
e
piel).
La quemadura de espesor total o de 3er grado tiene como lesin caracterstica la
escara (el color vara: plido, amarillento, negro). Afecta a todo el espesor de la
piel. Hay
anestesia. Imposible reepitelizacin espontnea, es obligado el tratamiento quirrgico
.
Clnica sistmica:
En las quemaduras superiores al 20-30% de la Superficie Corporal Total (SCT)
.
Distinguimos dos fases:
Fase aguda (primeras 72 h): shock, prdida de plasma, prdida de eritrocitos, edema

Fase subaguda (a partir del 3er da): aumento diuresis, anemia refractaria, hiperm
etabolismo,
desequilibrio nitrogenado, alteraciones endocrinas, dao heptico, alteraciones
osteoarticulares, desequilibrios electrolticos, prdida de funciones de la piel.
ACTITUD TERAPUTICA EN URGENCIAS

TRATAMIENTO EN EL REA DE URGENCIAS

La actuacin en el momento de la urgencia se limitar a retirar las ropas y material
es que
cubran las quemaduras, y proceder al lavado cuidadoso de las mismas con suero
salino templado (o agua corriente en su defecto), asociado a una solucin jabonosa
suave o a un antisptico lquido como la clorhexidina o povidona yodada.
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Una vez realizadas estas maniobras se proceder a valorar las quemaduras en extens
in,
profundidad y localizacin, as como el estado general del paciente. Segn esta valora
cin,
decidiremos si el paciente quemado puede ser tratado ambulatoriamente, o precisa
ser
trasladado a un Hospital, o a una Unidad de Quemados.
Ambulatoriamente (Urgencias en Centros de Salud, que no precisan acudir a Urgenc
ias de un
Hospital) se tratarn las quemaduras drmicas superficiales (2 grado superficial) con
extensin < 5% SCT.
Para el tratamiento ambulatorio necesitaremos material estril para retirar las fl
ictenas
(ampollas) y restos orgnicos (piel, pelo...): el motivo de desbridar las quemadur
as es que se
trata de tejidos desvitalizados, que ya no van a cumplir su misin de barrera fren
te a la
infeccin y en los que el exudado formado por lquido plasmtico que se forma debajo d
e ellas,
es un caldo de cultivo de bacterias. Slo en localizaciones muy especficas (palmas
y plantas)
pueden no desbridarse y drenar slo el exudado.

La superficie quemada se debe cubrir con pomadas con antimicrobianos para evitar
las
frecuentes infecciones. Las dos cremas ms usadas son: Sulfadiacina argntica al 1%
(dura 16 h -se recomienda curar cada 12-24 h-, actividad frente a grampositivos
y
gramnegativos; ej. Flammazine, Silvederma) o Nitrofurazona (dura hasta 7 das,
pero no tiene actividad frente a pseudomonas, duele al aplicar y presenta un 4%
de
alergias; ej. Furacin).
Otras medidas: profilaxis antitetnica, no administrar antibioterapia sistmica, gua
rdar
reposo absoluto si afecta a las extremidades inferiores, revisin oftalmolgica en
quemaduras faciales.

CRITERIOS DE INGRESO EN EL REA DE URGENCIAS

Precisan ser trasladadas a un Hospital con Servicio de Ciruga Plstica las quemadur
as de
2 grado superficial > 5% SCT y las quemaduras de 3er grado. Un paciente que va a
ser
trasladado no debe ser curado con pomadas, sino con gasas hmedas.
Medidas generales: Mantener una adecuada funcin cardiorrespiratoria, con va areas l
ibres.
Colocar va venosa (perifrica o central). Sonda vesicouretral (la diuresis es uno d
e los
parmetros que nos marcar si la reposicin de lquidos es correcta). Analgesia (cloruro
mrfico de eleccin, 2-4 mg cada 3-4 h). Reposicin de lquidos (Frmula de Baxter = 3ml x
kg
peso x % superficie corporal quemada. Desde la hora cero, en las primeras 8 h se
infunde la
mitad, y el resto en las siguientes 16 h completando 24 h-)
Los criterios de traslado a una Unidad de Quemados segn la ABA (American Burns
Association) son: 2 grado > 15% SCT, 3er grado > 5% SCT, quemaduras con inhalacin
de humos, cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores, quemadura
s
elctricas, quemaduras circulares (en extremidades y trax), traumas asociados, o
enfermedades preexistentes afectan reas cosmticas o funcionales. En la prctica,
dada la saturacin y escasez de las Unidades de Quemados usamos principalmente los
3 primeros criterios (tomando parmetros de % de SCT algo mayores, a criterio del
equipo de guardia de ciruga plstica)
BIBLIOGRAFA
Herndon D.N. Total Burn Care. London: Saunders Company LTD., 1996.
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