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OtrasAnestesiologiaEnfermeria 2 PDF
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Actualizaciones en
Anestesiologa para Enfermera
Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
Autores:
Dra. Gonzlez Santos
Dr. Mugabure Bujedo
Dra. Uria Azpiazu
Hospital Donostia
Presentacin........................................................................................................................................ 5
Uno de los retos ms importantes ante los ra de anestesia es una enfermera cualificada
que se enfrenta el profesional sanitario en la y especializada en el ejercicio de la prctica
actualidad es garantizar la seguridad de los anestsica. Su preparacin es tal que est ca-
pacientes. Las organizaciones sanitarias son pacitada para proveer o participar en la rea-
sistemas complejos y multidisciplinares don- lizacin de tcnicas avanzadas o especializa-
de nos enfrentamos con relativa frecuencia a das, as como en la aplicacin de diferentes
situaciones crticas y debemos estar entrena- tcnicas analgsicas.
dos y disponer de una serie de recursos que Este manual, al igual que el curso al que
nos ayuden a manejar estas situaciones con da soporte, ha sido concebido desde una pre-
garantas. La formacin de profesionales sa- misa muy clara: la enfermera desempea un
nitarios dentro de un equipo de especialistas papel crucial en la anestesia, la reanimacin
es fundamental para que los resultados del y el tratamiento del dolor, aunque no sea
mismo sean ptimos, lo que en nuestro caso como enfermera de anestesia propiamente
se traducir en una disminucin de la mor- dicha y, por tanto, debe estar adecuadamente
bimortalidad perioperatoria de los pacientes preparada. De esta manera, aunque el texto se
sometidos a los diferentes procesos anestsi- centra en algunos temas muy concretos de la
co-quirrgicos.
prctica anestsica, queremos que sirva para
La evolucin tecnolgica, la ciruga cada
que el profesional comprenda lo que ocurre
vez ms compleja, la puesta en marcha de
en el quirfano, la reanimacin o la unidad
ms procesos anestsicos, tanto quirrgicos
del dolor, sepa distinguir las situaciones a las
como diagnsticos, y de tcnicas analg-
que se enfrenta a diario y est en condicio-
sicas, justifican la necesidad de una forma-
nes de establecer una comunicacin y cola-
cin continuada que se adecue al ritmo del
boracin eficaces con el anestesilogo con
desarrollo cientfico y tcnico. Conseguire-
el fin de resolver los problemas y ofrecer la
mos as mejorar y actualizar nuestros cono-
cimientos para ofrecer una asistencia con la atencin de mejor calidad posible al pacien-
mxima eficacia, calidad y seguridad para el te, que es, en definitiva, el objetivo principal
paciente. que debe guiar nuestra actuacin clnica dia-
La profesin de enfermera est actual- ria. Como deca Miguel de Cervantes estar
mente atravesando tiempos de cambio en preparado es media victoria. Slo desde un
nuestro pas. En cuanto a la especialidad de conocimiento profundo de lo que ocurre, por
Anestesiologa se refiere, Espaa es uno de qu ocurre y cmo resolverlo se puede al-
los pocos pases, junto con Portugal, Grecia canzar el objetivo. Por consiguiente, hemos
y Croacia, en los que no existe la figura de tratado de aportar esta informacin intentan-
Enfermera de anestesia. Esto conlleva, a do que tanto el contenido como el lenguaje
su vez, una indefinicin en cuanto a las tareas se adapten a las necesidades del personal de
y funciones que una enfermera debe realizar enfermera.
con relacin a la Anestesiologa, a diferencia Los temas que se abordarn en el mismo
de la mayora de pases europeos y de los han sido clasificados de la manera que he-
Estados Unidos y a diferencia, tambin, de mos considerado ms lgica y prctica desde
otros mbitos de la medicina. Una enferme- el punto de vista didctico.
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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TEMA 1
Dispositivos para la vigilancia del paciente
Estndares de monitorizacin
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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Tema 1. Dispositivos para la vigilancia del paciente
Por tanto, de modo ideal deben vigilarse dica, anormalidades de la conduccin, fun-
las derivaciones DII y V5 simultneamente cionamiento inadecuado del marcapasos y
con un electrocardigrafo de dos canales. No perturbaciones electrolticas.
obstante, si slo se dispone de un aparato de Las fuentes de artefacto son mltiples:
canal simple, la derivacin preferida para la movimiento del paciente o del cable de la
vigilancia depender de la localizacin de derivacin, bistur elctrico, electrodos de-
cualquier infarto o isquemia previos si los fectuosos, etc.
hubiere. Nos permite, adems, el anlisis auto-
Las 12 derivaciones las monitorizaremos mtico del segmento ST y, por tanto, la de-
en aquellas ocasiones en que lo creamos ne- teccin temprana de isquemia miocrdica.
cesario por la situacin clnica de nuestro El criterio aceptado para el diagnstico de
enfermo. isquemia miocrdica incluye un segmento
El electrocardigrafo est en contacto con ST plano o una depresin con desviacin
el cuerpo del paciente a travs de electrodos hacia abajo mayor a un milmetro en con-
de cloruro de plata. Los geles conductores juncin con inversin de la onda T. La ele-
disminuyen la resistencia elctrica de la piel. vacin del segmento ST con ondas T picu-
sta es posible reducirla an ms mediante das tambin puede representar isquemia.
la limpieza de la zona con aplicacin de al-
cohol o un desengrasante para la limpieza de PRESIN ARTERIAL (PA)
la zona. Los electrodos de aguja se usan slo
Otro indicador del estado hemodinmico
cuando los discos de cloruro de plata resultan
del paciente ser la presin arterial.
inadecuados, como por ejemplo en un sujeto
Refleja tanto el volumen de eyeccin de
con quemaduras extensas. la sangre como la elasticidad de las paredes
Pero para hacer una correcta interpreta- arteriales.
cin del registro necesitamos que los electro- Las contracciones rtmicas del ventrculo
dos estn bien colocados. As, en el caso de izquierdo producen como resultado presio-
los cables de 3 electrodos, stos suelen ser: nes arteriales pulstiles. La presin mxima
- Rojo: recoge los potenciales derechos y generada durante la contraccin sistlica es
se coloca en el hombro derecho. la presin arterial sistlica (PAS). La pre-
- Amarillo: recoge los potenciales iz- sin mnima durante la relajacin diastlica
quierdos y se coloca en el hombro iz- es la presin arterial diastlica (PAD). La
quierdo. presin del pulso ser la diferencia entre las
- Verde: es el electrodo neutro. Se coloca presiones sistlica y diastlica. La presin
en el centro del trax. arterial media (PAM) es la presin promedio
En el caso de los cables con cinco elec- medida sobre un ciclo cardaco completo.
trodos, su colocacin debe ser como sigue: Podemos medir la presin arterial de for-
- Rojo: brazo derecho. ma no invasiva y de forma invasiva.
- Amarillo: brazo izquierdo.
- Verde: pierna izquierda.
- Negro: pierna derecha. PRESIN ARTERIAL NO INVASIVA
- Blanco: neutro y electrodo para monito- En este apartado detallaremos los mto-
rizacin de frecuencia respiratoria. dos de medicin no invasiva.
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
estrechamos el calibre del vaso en un punto oscilomtrica requiere que el pulso sea uni-
y mantenemos el mismo flujo, llega un mo- forme, por lo que en caso de arritmias la me-
mento en que la sangre, al llegar a ese punto, dicin es imprecisa.
se arremolina generando un flujo turbulento De todas formas, su carcter no invasi-
que genera un ruido audible. Si aumentamos vo y la gran comodidad que proporciona,
la presin externa sobre la pared del vaso, han hecho que sea el mtodo ms extendido
llegar un momento en que superaremos a de medicin de la presin arterial en todos
la presin interna y el flujo cesar por com- aquellos pacientes que por su gravedad no
pleto. Esa presin externa, medible con un requieran una monitorizacin continua de la
manmetro, es igual a la presin arterial sis- presin arterial.
tlica (PAS). Por tanto, si mediante un man- Debemos hacer hincapi en lo siguiente:
guito externo comprimimos la arteria hasta - Un manguito mal ajustado al brazo in-
bloquear el flujo y luego vamos reduciendo fraestima la presin arterial.
esa presin, el punto en el que volvamos a - Un manguito mal posicionado en el
percibir ruido corresponde a la PAS. Si se- brazo infraestima la presin arterial. El
guimos reduciendo la presin, llegar un tubo debe estar a la altura de la arteria o
momento en que desaparecer el flujo turbu- sta debe quedar justo debajo de la mar-
lento para ser de nuevo laminar. Ese punto ca que especficamente seale el propio
corresponde a la presin arterial diastlica manguito para ello.
(PAD). Para or esos ruidos llamados ruidos - Un manguito de tamao inadecuado al-
de Korotkoff aplicamos un fonendoscopio tera la medicin, de forma que si es ma-
sobre la flexura del brazo, justo encima de yor de lo debido infraestima la presin
la arteria. La medicin de la presin arte- arterial y si es menor la sobreestima.
rial de esta manera plantea, sin embargo, En cuanto a la medida adecuada de un
numerosos problemas como son el requerir manguito, su anchura debe ser igual al
un operador para cada medicin; que el fo- dimetro del brazo ms un 20%.
nendoscopio nos d una medicin alterada si - Las mediciones tienen carcter pun-
est mal colocado en relacin a la arteria o el tual y no informan de cambios sbitos
operador no oye bien; y que no nos informa que puedan aparecer entre dos medi-
de la PAM. ciones.
- Si realizamos mediciones muy frecuen-
Presin arterial no invasiva tes (cada 5-10 minutos) durante un pe-
automtica riodo de tiempo prolongado (ms de 5
Se basa en el mismo principio que el m- horas) podemos lesionar el paquete vas-
todo anterior, pero no existe un operador: los culonervioso.
ruidos son percibidos por el aparato median- Se han comercializado numerosos tipos
te oscilometra en forma de cambios pulsti- de manguitos para adultos y nios. Las ta-
les de presin dentro del sistema, recogidos llas ms usuales se muestran en la siguiente
por un amplificador y procesados por un tabla:
microprocesador. El aparato calcula la PAM Circunferencia Anchura del Longitud del
Tamao del miembro manguito manguito
con los datos de PAS y PAD. La ventaja de (cm) (cm) (cm)
este sistema es que permite hacer mediciones Beb 10-19 8 30
programadas en el tiempo sin necesidad de
Peditrico 18-26 10 41
que un operador realice cada medicin. Los
Adulto 25-35 14 52
inconvenientes son fundamentalmente dos:
que por debajo de 60 mmHg la precisin se Brazo
33-47 17 68
grueso
pierde por incapacidad tcnica; y que en los
Muslo 46-66 20 100
aparatos de medicin automtica, la tcnica
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Tema 1. Dispositivos para la vigilancia del paciente
Indicaciones
Se indicar la vigilancia invasiva de la
presin arterial por cateterizacin en las si-
guientes circunstancias:
- Cuando se prevean grandes cambios
hemodinmicos transoperatorios.
- En casos de hipotensin inducida.
1. Colocar la palma de la mano hacia
- En cirugas sobre rganos vitales que
arriba para observar los cambios
requieren un control preciso.
de color, pidindole al paciente que
- Cuando sea preciso el uso de vasopre-
apriete el puo.
sores.
2. Usando los dedos ndice y medio,
- Cuando se necesiten anlisis mltiples
comprimir al mismo tiempo las ar-
de gases sanguneos.
terias radial y cubital, obstruyendo
Contraindicaciones el flujo sanguneo arterial de la mano,
pidindole al paciente que abra y cie-
De ser posible, la cateterizacin debe rre la mano varias veces.
evitarse en arterias sin flujo sanguneo cola- 3. La palma de la mano debe tener un
teral comprobado o en extremidades en las color plido, al no tener flujo arterial.
que hay sospecha de insuficiencia vascular 4. Liberar la presin de la arteria cubital,
preexistente (por ejemplo, fenmeno de Ra- y vigilar el tiempo que tarda el color
ynaud). de la palma en reaparecer:
- Para considerar el test positivo el
Tcnicas y complicaciones color de la palma de la mano debe
A. Seleccin de la arteria para canu- recuperarse en 7 segundos, lo cual
lacin. asegura la permeabilidad de la
Se dispone de varias arterias para catete- circulacin arterial colateral.
rizacin percutnea. - Si el color se recupera entre 8-14
- La arteria radial es la que ms frecuente- segundos se considera el resulta-
mente se elige debido a su localizacin do dudoso.
superficial y flujo colateral. El test de - Por encima de 15 segundos el re-
Allen es un mtodo simple, aunque no sultado es negativo.
completamente fiable, para determinar 5. Este procedimiento se repite liberan-
lo adecuado de la circulacin colateral do la arteria radial.
cubital en caso de trombosis de la arte- 6. De este modo comprobamos la cir-
ria radial. culacin colateral, antes de realizar
Se realiza de la siguiente manera: la puncin arterial.
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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Tema 1. Dispositivos para la vigilancia del paciente
Esto es importante en el sentido de que (igual que con la presin arterial) y que
el valor que obtengamos en el monitor ser est llena de suero salino. Esta columna
fiable siempre y cuando la morfologa de se conecta al catter auricular, de modo
la onda de PA sea adecuada, ya que cuando que la PVC se transmite a la columna de
tengamos una onda con una morfologa dis- suero y sta se eleva o desciende hasta
tinta de la normal deberemos revisar el sis- alcanzar la medicin que corresponda.
tema para descartar cualquier anomala que Este mtodo no ofrece ninguna ventaja
interfiera en la correcta medicin de esa PA tcnica y s inconvenientes:
(acodamientos del catter, mal posiciones, No ofrece la curva de PVC y, por tan-
etc). A esto lo denominamos fenmeno de to, no informa sobre: la correcta colo-
amortiguacin. cacin del catter, por lo que siempre
hace falta una radiografa de compro-
bacin; problemas de medicin debidos
a la coagulacin parcial de la punta del
catter; patologa valvular o pulmonar.
Onda amortiguada
Ofrece mediciones aisladas y, por tan-
PRESIN VENOSA CENTRAL (PVC) to, no informa sobre cambios bruscos
ni de ningn tipo mientras no se haga
Un parmetro hemodinmico ms es la una medicin manual.
PVC. La medicin de la misma implica in- Se necesita una persona que lleve a
troducir un catter en una vena, de manera cabo cada medicin.
que su punta quede colocada justo por en- Tarda cierto tiempo hasta que se equili-
cima de la unin entre vena cava superior bra la columna en su nivel de presin.
y aurcula derecha (se comprobar con una
radiografa de trax). - Transductor de presin.
Funciona y se maneja exactamente
Indicaciones igual que el transductor de presin ar-
terial. La medicin se hace, a diferencia
Canalizaremos una va central cuando: de la regleta, en milmetros de mercu-
- Necesitemos un buen control de la ad- rio, y esto es muy importante, pues 1
ministracin de lquidos. mmHg = 1,34 cmH2O; es decir, que 10
- Administracin de nutricin parenteral. mmHg medidos con transductor corres-
- Pacientes con malos accesos vasculares ponden a 13,4 cmH2O medidos con una
perifricos. regleta, y si no tenemos esto en cuenta
podemos cometer errores del 34% en la
Procedimiento
medicin.
El lugar de puncin se elegir en funcin La medicin de la PVC con el transduc-
del tipo de ciruga, del paciente y del uso tor no tiene ningn inconveniente res-
que le queramos dar. En definitiva, cualquier pecto a la regleta y s grandes ventajas,
vena en que el acceso a una vena central sea ya que resuelve todos los problemas de
posible. Los ms habituales son la yugular la regleta y ofrece una medicin continua
interna, la subclavia, femoral, venas baslica que informa de cualquier cambio instan-
y ceflica. tneo. Por lo tanto, lo ideal es monitori-
Las mediciones podemos hacerlas de dos zar siempre la PVC con transductor.
maneras:
- Regleta con columna de suero salino. Complicaciones
Mide la PVC en cmH20. Se coloca - Arritmias, provocadas por la irritacin
una regleta graduada en cm cuyo nivel del endocardio por la gua o por el pro-
cero est situado a la altura del corazn pio catter.
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Tema 1. Dispositivos para la vigilancia del paciente
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
DISPOSITIVOS DE VIGILANCIA
DE PROFUNDIDAD ANESTSICA
Algo que ha cobrado una gran importan- Nos posibilita no slo asegurarnos la co-
cia en los ltimos tiempos es la monitoriza- rrecta hipnosis del enfermo, evitando los in-
cin de la profundidad anestsica. deseables casos de despertar intraoperatorio
Podemos hacerlo con diferentes disposi- (DIO), sino un perfecto ajuste de las drogas
tivos como son el BIS, la Entropia y los Po- anestsicas administradas, sobre todo intere-
tenciales evocados (PPEE). sante en pacientes ancianos o muy afectados
Es importante asegurarnos del correcto fsicamente. Tambin permite ajustar la do-
grado de profundidad anestsica de nuestros sis de sedacin en pacientes crticos.
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Tema 1. Dispositivos para la vigilancia del paciente
OTROS DISPOSITIVOS DE
VIGILANCIA
ENTROPA
MONITORIZACIN NEUROMUSCULAR
Se basa en la adquisicin y procesado
de ondas de electroencefalografa (EEG) y Otro dispositivo de gran utilidad y que
electromiografa (EMG) frontal. Durante el utilizamos a diario es el neuroestimulador
estado de alerta, la seal del EEG es ms para graduar el estado de relajacin neuro-
irregular y compleja (valor de entropa ms muscular del paciente.
elevado), mientras que durante la anestesia, La monitorizacin neuromuscular
la funcin cerebral se hace ms ordenada y (MNM) consiste en la estimulacin de un
regular (valor de entropa ms bajo). nervio perifrico accesible y la medicin de
Este sistema de monitorizacin consta de la respuesta evocada del msculo esqueltico
un sensor con 3 electrodos que se coloca en la inervado por ese nervio para valorar, de esta
manera, el grado de relajacin del paciente.
regin frontal y un mdulo que nos muestra
Los objetivos de la MNM estn basados
dos valores: entropa de estado y entropa de
en criterios de efectividad (administracin
respuesta. La entropa de estado nos refleja
de la mnima dosis efectiva de RNM) y de
el estado cortical del paciente, mientras que
seguridad (evitando la sobredosificacin y
la de respuesta incluye un componente elec-
detectando el posible bloqueo residual antes
tromiogrfico procedente de la actividad de
de la extubacin del paciente).
la musculatura facial. Cuando no hay activi-
Otros datos que nos informarn sobre el
dad electromiogrfica, la entropa de estado estado de relajacin del paciente, sobre todo
y la de respuesta muestran el mismo nmero. en el momento de la extubacin, son los si-
Para mantener una anestesia adecuada, se re- guientes signos clnicos: apretar la mano,
comiendan valores de entre 40 y 60. Cuando levantar la cabeza, capacidad para sacar la
la entropa de estado aumenta por encima de lengua, parmetros respiratorios.
60, hay que ajustar los anestsicos. Si la en- Tenemos diferentes patrones de estimu-
tropa de respuesta aumenta, se requiere ms lacin: TOF, DBS, CUENTA POSTETANI-
medicacin analgsica. Por tanto, adems de CA, TETANOS.
valorar la profundidad anestsica, uno de los Los nervios que solemos monitorizar son:
parmetros que mide es el estado analgsico n. cubital, n. tibial posterior, n. facial
(E de respuesta).
PPEE
Se utilizan en procedimientos quirrgi-
cos en relacin a una posible lesin neurol-
gica como son las fijaciones instrumentadas
de columna, reseccin de tumores de mdula
n. cubital n. facial
espinal, aneurismas de aorta torcica, etc.
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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TEMA 2
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
dentes de alergias y los hbitos txicos. Asi- racin es localizado y no entraa com-
mismo, realizaremos una exploracin fsica promiso sistmico.
del paciente, anotando sexo, edad, peso, al- - ASA II = Enfermedad sistmica leve
tura y constantes vitales, orientndose fun- o moderada, controlada y no incapaci-
damentalmente a los aparatos respiratorio tante. Puede o no relacionarse con la
y cardiovascular, as como una exploracin causa de la ciruga. Edad < 1 ao o >
anatmica que permita detectar dificultades 80 aos.
para la intubacin traqueal y los accesos vas- - ASA III = Trastorno sistmico seve-
culares y locorregionales. Un punto clave del ro o enfermedad de cualquier causa,
estudio preanestsico es la valoracin de la aunque no sea posible definir el estado
va area, siendo de extrema importancia de- de incapacidad con fineza. Ejemplos:
jar perfectamente registrado en el estudio, el cardiopata severa o descompensa-
test de Mallampati, la movilidad cervical, la da, diabetes mellitus no compensada
distancia tiro-mentoniana, as como el estado acompaada de alteraciones orgnicas
dental del paciente y cualquier dato que sea vasculares sistmicas (micro y ma-
de utilidad en el manejo de la va area. (Se croangiopata diabtica), insuficiencia
describirn de forma detallada estos test de respiratoria moderada o severa, angina
evaluacin en el captulo de va area). de pecho, IAM antiguo, etc.
Debern revisarse las pruebas comple- - ASA IV = Paciente con trastorno sis-
mentarias. Las que se consideran obliga- tmico grave, con peligro de muerte
torias son el ECG, analtica (hemograma, constante, no siempre corregible por
bioqumica y estudio de coagulacin) y la operacin. Ejemplos: insuficiencia
radiografa de trax. A estas pruebas aadi- cardiaca, respiratoria y renal severas
remos todos los estudios que se consideren (descompensadas), angina persistente,
necesarios en funcin de la patologa que miocarditis activa, DM descompensa-
presente el paciente. da con complicaciones severas en otros
Se realizarn partes de interconsulta a rganos, etc.
otros especialistas cuando se considere ne- - ASA V = Paciente con una expectativa
cesario. de vida inferior a 24 horas.
- ASA VI = Paciente clnicamente con
muerte cerebral, el cual es atendido con
DETERMINACIN DEL RIESGO medidas de soporte, para la obtencin
ANESTSICO de rganos de transplante.
Aadiremos una E cuando se trate de
El ASA es un sistema de clasificacin que una intervencin de emergencia.
determina la Asociacin americana de anes-
tesilogos, la ASA, para estimar el riesgo que
plantea la anestesia para los distintos estados MEDICACIN PREANESTSICA
del paciente. No evala el riesgo anestsico
en s, sino el estado clnico del paciente, aun- Se entiende como medicacin preanes-
que lo cierto es que se correlaciona de una tsica o premedicacin la administracin de
manera bastante fiable (aunque no perfecta) frmacos con el doble objetivo de controlar
con el ndice de mortalidad perioperatoria. la ansiedad y prevenir riesgos especficos.
As, clasificaremos a los pacientes de la Debe tener en cuenta las enfermedades aso-
siguiente manera: ciadas y la medicacin que toma el paciente,
- ASA I = No hay trastorno orgnico, por posibles interacciones farmacolgicas,
bioqumico o psiquitrico. El proceso as como el tipo de intervencin y si la in-
patolgico por el cual se realiza la ope- tervencin se lleva a cabo sin ingreso. Como
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Tema 2. Evaluacin preanestsica
norma general, el tipo de tratamiento que con antagonistas de los receptores H2 (Rani-
toma el paciente de forma crnica debe man- tidina), inhibidores de la bomba de protones
tenerse durante el periodo perioperatorio. (Omeprazol), frmacos procinticos (meto-
Habr, sin embargo, determinados frmacos clopramida) y soluciones tamponantes como
como los antiagregantes, anticoagulantes y el citrato sdico.
antihipertensivos que suspenderemos antes
de la ciruga (siempre individualizando cada Profilaxis de reacciones alrgicas en
caso). individuos predispuestos
Se debe realizar en aquellos pacientes
Profilaxis de la ansiedad
con antecedentes de alergias medicamento-
La intervencin quirrgica supone para el sas, alimentarias y atpicos. La mejor me-
individuo un factor de estrs, que altera sus dida profilctica es evitar el contacto con el
actividades de la vida diaria. Los diferentes agente desencadenante. La profilaxis medi-
grados de ansiedad, y la manera de afrontar- camentosa, por su parte, tiene como objetivo
la, determinarn cambios en su conducta y contrarrestar los factores que agravan o faci-
una respuesta fisiolgica asociada. Tanto es litan la aparicin de una reaccin histamino-
as que pueden descompensarse enfermeda- liberadora. Por lo general, se inicia 24 horas
des crnicas, y aparecer trastornos neurove- antes de la intervencin y, en algunos casos,
getativos, insomnio, irritabilidad, etc. Est se mantiene hasta 72 horas en el postoperato-
demostrado que el control psicolgico mejo- rio. Se utilizan antagonistas de los receptores
ra los resultados y disminuye la morbimorta- H1, como la difenhidramina (Polaramine),
lidad. Por este motivo, uno de los objetivos antagonistas de los H2 (ranitidina) y corti-
prioritarios de la consulta de preanestesia es coides.
la prevencin y el tratamiento del estrs preo-
peratorio. Esto lo conseguiremos, en primer Profilaxis de la trombosis venosa
lugar, proporcionando una informacin ve- profunda y del tromboembolismo
raz y objetiva al paciente y a sus familiares;
y en segundo lugar, con la administracin de
pulmonar
ansiolticos y sedantes. Entre estos frmacos La etiologa de la trombosis venosa y
tenemos las Benzodiacepinas como el lora- del TEP es multifactorial, aunque el stasis
zepam, diazepam, midazolam y tranxilium; venoso por inmovilizacin prolongada es el
y los Neurolpticos. factor principal.
Las medidas profilcticas pueden ser de
Profilaxis de la aspiracin pulmonar dos tipos: fsicas y farmacolgicas.
Entre las medidas fsicas contamos con el
El sndrome de aspiracin pulmonar del vendaje elstico de las extremidades inferio-
contenido gstrico es una complicacin gra- res, la compresin neumtica intermitente y
ve con una mortalidad en torno al 5%. Los la deambulacin precoz.
factores predisponentes son las intervencio- Entre las farmacolgicas, tenemos las he-
nes quirrgicas de urgencia, obsttricas, am- parinas de bajo peso molecular (HBPM).
bulatorias, por obesidad, hernia de hiato y en
edad peditrica. Como medida profilctica Profilaxis de la endocarditis
se guardar ayuno de 4 horas para lquidos
claros (agua y zumos sin residuo; la leche y
bacteriana
los zumos con residuo no se consideran l- Se realizar en pacientes susceptibles a
quidos claros y se tratan como slidos) y de los que se les vaya a realizar una interven-
6 horas para slidos. En los casos de riesgo, cin que presente riesgo de producir bacte-
adems, se utilizar profilaxis farmacolgica riemias intraoperatorias.
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
INFORMACIN Y
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Todo paciente tiene el derecho a ser in-
formado sobre cualquier aspecto relativo a
su salud, y todo mdico tiene el deber ti-
co y jurdico de informar al paciente. Esta
informacin es imprescindible para que el
paciente pueda dar su consentimiento libre
a cualquier actuacin mdica y debe estar
basada en una buena relacin entre mdico
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TEMA 3
Anestesia general
INTRODUCCIN INDUCCIN
Es la primera etapa de la anestesia gene-
Podemos definir la anestesia general ral. Su objetivo es conseguir que el paciente
como el resultado controlado y reversible alcance las condiciones operatorias ptimas
de la integracin ordenada de diferentes a partir de su estado basal previo.
tcnicas y frmacos que tienen como ob- La medicacin que usaremos en esta fase
jetivo los siguientes 5 efectos: hipnosis, es la siguiente:
amnesia, analgesia, relajacin muscular - Premedicacin:
y control fisiopatolgico de las funciones Sedantes (Benzodiacepinas).
vitales del paciente, con la finalidad de Anticolinrgicos (Atropina).
proporcionar las mejores condiciones para - Analgsicos opiceos:
que el cirujano desarrolle su labor con el
Fentanilo (Fentanest).
mnimo impacto fsico y psquico posible
Remifentanilo (Ultiva).
sobre el paciente.
- Hipnticos:
Definimos la denominada anestesia ba-
Intravenosos: Propofol, Pentho-
lanceada como el resultado de la combina-
tal, Etomidato y Ketamina.
cin de una serie de frmacos, cada uno de
Inhalatorios: Sevoflurano, Isoflura-
los cuales se emplea para lograr un efecto
no, Desflurano.
concreto. En la prctica, se trata del uso de
- Relajantes neuromusculares:
un hipntico para la induccin de la aneste-
Despolarizantes: Anectine
sia, un analgsico, un hipntico de manteni-
No despolarizantes: Rocuronio (Es-
miento y un relajante muscular.
meron), Cisatracurio (Nimbex),
Por tanto, podemos definir que los tres
Atracurio (Tracrium).
pilares bsicos de una anestesia general
Es importante resear que estos frmacos
son: la analgesia, la hipnosis y la relajacin
los administraremos por este orden.
neuromuscular; y que posteriormente, y en
Huelga decir que, adems, administrare-
funcin de lo que requiera nuestro paciente,
mos todo lo que nuestro paciente requiera en
asociaremos los frmacos que sean necesa-
funcin de su situacin clnica.
rios.
INDUCCIN DE SECUENCIA RPIDA
La secuencia rpida de intubacin
FASES DE LA ANESTESIA (SRI) es el procedimiento de eleccin para
GENERAL lograr el acceso y control inmediato de la va
area en la situaciones de emergencia. En
La anestesia general la dividimos en tres esencia, implica la administracin, despus
fases: de un periodo suficiente de preoxigenacin,
Induccin de un hipntico de accin rpida y breve,
Mantenimiento seguida de inmediato de un bloqueante neu-
Despertar o educcin romuscular de accin rpida y breve (clsi-
camente: fentanilo, propofol y anectine), y la
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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Tema 3. Anestesia general
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tambin es lenta y las concentraciones cere- epidural, las dosis dependen del nivel meta-
brales del frmaco no se suelen corresponder mrico que deseemos analgesiar, del lugar de
con las plasmticas. La vida media de elimi- colocacin del catter (lumbar o torcico) y
nacin es de aproximadamente 1-4 horas. de la edad y talla del paciente, aunque habi-
En la prctica clnica, la morfina se uti- tualmente oscilan entre 2 y 4 mg (mximo 10
liza sobre todo en las unidades de reani- mg/da). Adems, suele diluirse la dosis total
macin postanestsicas para tratar el dolor en 10 ml de suero salino (nunca agua, ya que
agudo postoperatorio y en las unidades de es muy irritante en el espacio epidural) para
tratamiento del dolor crnico. Sin embargo, facilitar su difusin por dicho espacio. La l-
en este captulo nos centraremos en sus usos tima va de administracin de la morfina en
en las unidades de reanimacin postanest- anestesiologa es la va intratecal, que hace
sicas, donde las vas de administracin de que el opiceo penetre directamente en el l-
eleccin sern i.v., subcutnea y epidural. quido cefalorraqudeo que est baando los
Las dosis i.v. habituales varan entre 0.03 y receptores de la mdula espinal y el cerebro.
0.1 mg/kg. En general, para su administra- Es una va til para conseguir una analge-
cin i.v. o epidural se preparan jeringas de sia prolongada, de aproximadamente 6 a 24
10 ml que contienen una ampolla de cloru- horas, con dosis pequeas, de 0.2 a 0.4 mg,
ro mrfico al 1% y suero fisiolgico, con lo pero teniendo en cuenta que se puede produ-
que resulta una concentracin final de 1mg/ cir depresin respiratoria de forma retardada,
ml, que es cmoda para evitar sobredosifica- por lo que se exige una monitorizacin de 12
ciones. Otro sistema muy til es la analgesia h tras su administracin.
controlada por el paciente (PCA), un sistema
de perfusin en el que el paciente se autoad- REMIFENTANILO (Ultiva)
ministra dosis pequeas del frmaco segn Tambin es un agonista puro de los rece-
la intensidad del dolor mediante un botn a tores , sintetizado en 1991, con objeto de
demanda. Para ello disponemos de bombas conseguir un opioide de accin ultracorta.
de infusin especiales en las que programa- Tiene una potencia equivalente a la del fenta-
mos una serie de parmetros, como la dosis nilo y se presenta en viales de 1, 2 5 mg de
bolo y el tiempo de cierre, durante el cual remifentanilo liofilizado que se reconstituye
la bomba no administra una nueva dosis por con suero salino. Este nuevo opioide contie-
ms que se oprima el dispositivo, y una do- ne en su estructura una cadena ster, que le
sis lmite que no se puede sobrepasar en un hace ser susceptible de ser metabolizado por
periodo de 1-4 h. Esto le confiere al sistema esterasas inespecficas presentes en la sangre,
la seguridad necesaria para que el paciente a compuestos prcticamente inactivos. Esta
pueda utilizar la bomba de infusin incluso particularidad le distingue de sus predeceso-
en la planta de hospitalizacin tras el alta de res, dependientes del metabolismo heptico,
la unidad de reanimacin postanestsica, sin y le confiere una accin mucho ms corta y
riesgo de sobredosificacin. Los parmetros una ausencia de acumulacin, incluso tras
orientativos para programar una PCA de clo- perfusiones prolongadas. Su metabolismo no
ruro mrfico seran un bolo de entre 0.5 a 2 se ve afectado en pacientes con insuficiencia
mg y un tiempo de cierre de 10 a 20 minutos. heptica ni renal, y su vida media de elimina-
Es fundamental un conocimiento del sistema cin es de aproximadamente 10 minutos.
(preparacin, purgado y alarmas ms fre- Su utilizacin es fundamental en el man-
cuentes) y del opioide utilizado por parte del tenimiento de la anestesia general en un am-
personal de enfermera, ya que supervisar plio abanico de intervenciones. Para ello, se
su funcionamiento y detectar los efectos in- prepara una solucin de 100ml con la con-
deseables, como una excesiva sedacin o una centracin deseada y la velocidad de infusin
depresin respiratoria. En el caso de la va oscilar segn las necesidades entre 0.15 y
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Tema 3. Anestesia general
0.5 g/kg/min. Las ventajas que aporta el re- Es moderadamente liposoluble. Se me-
mifentanilo sobre el resto de los opioides son taboliza en el hgado y la vida media de eli-
las de poder mantener la perfusin hasta el minacin de su metabolito normeperidina
ltimo instante de la intervencin quirrgica, es muy larga, de 14 a 21 horas, por lo que
obteniendo una recuperacin predecible, con puede acumularse en caso de tratamientos
la restauracin de la ventilacin espontnea prolongados. Puede producir signos de ex-
en pocos minutos, a pesar de que el tiempo de citacin, como temblor, mioclonias y con-
exposicin al frmaco haya sido largo. Una vulsiones, en caso de insuficiencia renal.
desventaja relacionada con la corta duracin Tiene cierta actividad anticolinrgica, por
de accin, es la posibilidad de que el pacien- lo que produce miosis en menor intensidad
te tenga dolor al finalizar la intervencin, por que otros opioides.
lo que es necesario reforzar la analgesia en la Su mbito de utilizacin es fundamen-
fase de despertar de la anestesia mediante la talmente el tratamiento del dolor postope-
administracin de otro opioide como fenta- ratorio en las unidades de reanimacin pos-
nilo o morfina, junto con un antiinflamatorio tanestsica, ya que el riesgo de depresin
o una tcnica de analgesia regional, en fun- respiratoria y cardiovascular es menor que
cin de las caractersticas de la intervencin con la morfina. Utilizado de esta forma, la
quirrgica, que proporcionarn al paciente probabilidad de una acumulacin es prc-
un postoperatorio inmediato confortable. ticamente inexistente. Para ello se puede
La sedacin consciente es otra indicacin administrar por va i.v, intramuscular o sub-
de remifentanilo en procedimientos alejados cutnea. La meperidina puede producir nu-
de quirfano o como coadyuvante de una seas y vmitos importantes, por lo que es
anestesia regional asociado a otros frmacos muy recomendable tener prevista alguna te-
como benzodiacepinas. En la unidad de cui- rapia antiemtica. Las dosis habituales son
dados intensivos o reanimacin tambin los de 50 a 100 mg i.v. y la duracin clnica es
objetivos de sedacin evolucionan hacia un de 2 a 4 horas. Es interesante su capacidad
control ms exhaustivo del dolor, evitando para disminuir el temblor postanestsico a
en lo posible los casos de sedacin excesiva dosis bajas de 25 a 50 mg i.v. debido a un
por el uso de hipnticos, cuyo metabolismo mecanismo desconocido sobre el sistema
se ve alterado en los enfermos crticos po- nervioso central (SNC).
limedicados. El remifentanilo proporciona
gran flexibilidad para profundizar o poder TRAMADOL (Adolonta)
despertar a este tipo de pacientes, por ejem- El tramadol es un analgsico de accin
plo para realizar valoraciones neurolgicas, mixta, cuya actividad como analgsico cen-
segn los requisitos de la evolucin o del tral radica en una afinidad dbil por los re-
tratamiento. ceptores , y k, as como en una inhibicin
de la recaptacin de adrenalina y serotonina
MEPERIDINA (Dolantina)
en el SNC. Su potencia es tambin dbil y
Es un opioide de sntesis descrito en 1939, se estima en 1/10 de la morfina. Su metabo-
con actividad preferente sobre receptores , lizacin da lugar a un metabolito con cierta
aunque tambin sobre los y k, y con una actividad, aunque con poca importancia cl-
potencia 10 veces menor que la de la morfi- nica y su vida media de eliminacin es de 6
na, por lo que representa el frmaco opioide horas.
de menor potencia de uso clnico, siendo el Tiene menor efecto depresor respiratorio
ms utilizado de la historia, sobre todo por que la morfina y estara indicado en la unidad
va intramuscular, debido a su rpida absor- de reanimacin postanestsica para el trata-
cin (15 min). Se presenta en ampollas de 2 miento del dolor postoperatorio de carcter
ml con 100mg (Dolantina). moderado. La dosis habitual es de 100 a 150
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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Tema 3. Anestesia general
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
cin. Tiene efecto antiemtico y anti- os por va rectal a 6.5 mg/kg para la induc-
convulsivante. Puede ser utilizado en cin de la anestesia.
pacientes susceptibles de desarrollar
Farmacocintica
un cuadro de hipertermia maligna o
en miopatas. Aparecen rash cutneos El inicio de la accin despus de la dosis
en el 0.2 % de los pacientes. Ha sido de induccin es de 30-60 seg. y la duracin
descrito un aumento del riesgo de aler- del efecto clnico es de unos 29 minutos. El
gia con la utilizacin de relajantes no Etomidato se une a las protenas en un 75%
y tiene un volumen de distribucin de 2.5-
despolarizantes. No inhibe la funcin
4.5 litros/kg. Es metabolizado en el hgado
cortico suprarrenal. No afecta ni a la
y solo es excretado el 2% sin modificar por
coagulacin ni a la funcin hematol-
la orina.
gica. Puede utilizarse en portadores de
porfiria heptica asintomtica. Presentacin:
Caractersticas especiales Ampollas de 20 mg/10 ml.
Riesgo de infeccin Farmacodinamia
La emulsin lipdica favorece la prolife- El etomidato es un agente anestsico in-
racin bacteriana y fngica. Es indispensable travenoso que produce hipnosis sin analgesia.
aplicar una asepsia segura en la manipula- - Acciones sobre el SNC: despus de
cin del propofol. una dosis de 0.3 mg/kg se reduce el
Dolor a la inyeccin flujo sanguneo cerebral en un tercio,
La aparicin de dolor durante la admi- el consumo de oxgeno se reduce en un
nistracin del propofol es variable. Aparece 45%, y la presin intraocular desciende
del 28 al 90 % y es atribuido a la molcula en un 30-60%. Se ha demostrado que
del propofol. No se acompaa de trombosis. el etomidato aumenta la actividad en el
La administracin de lidocaina disminuye la foco epilptico.
incidencia al 13 %. Puede utilizarse tambin - Acciones sobre el sistema cardio-
mezclada con el propofol. vascular: produce mnima o ninguna
depresin cardiovascular en pacientes
Precauciones y contraindicaciones
normales o en aquellos con enferme-
No administrar en pacientes con alergia
dad coronaria. La presin arterial me-
al huevo. Precaucin en pacientes con hipo-
dia puede ser mnimamente deprimida
tensin severa o alteracin del metabolismo
despus de la administracin de etomi-
lipdico.
dato en pacientes con enfermedad de la
ETOMIDATO (Hypnomidate) vlvula mitral o artica. La perfusin
coronaria disminuye aproximadamente
El etomidato es un anestsico intraveno- el 50% pero el consumo de O2 se redu-
so no barbitrico conocido por su estabilidad ce de forma similar por lo que la rela-
cardiovascular. Se introdujo para el uso clni- cin aporte/demanda de O2 permanece
co en 1972. Es un derivado del imidazol inso- estable.
luble en agua. El mecanismo o mecanismos - Acciones sobre el aparato respira-
por los que el etomidato produce hipnosis en torio: tiene mnimos efectos sobre la
el SNC no son conocidos con seguridad pero ventilacin. La induccin con etomi-
parece que aumenta las vas inhibitorias del dato puede producir breves periodos de
GABA en el SNC. hiperventilacin seguidos de periodos
La induccin de la anestesia normalmen- igualmente breves de apnea. La res-
te requiere un bolo iv de 0.3 mg/kg (0.2-0.6 puesta ventilatoria al CO2 elevado est
mg/kg). Tambin ha sido administrado a ni- mnimamente debilitada. Puede apare-
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Tema 3. Anestesia general
cer tos o hipo cuando el etomidato se mitos. Los efectos depresores ventilatorios
usa para la induccin. son aumentados por el uso concomitante de
- Otros efectos: El etomidato produce opioides. Los efectos de los relajantes mus-
una inhibicin reversible dosis depen- culares no despolarizantes son tambin po-
diente de la enzima 11-b -hidroxilasa, tenciados por el etomidato.
esencial para la produccin de corti-
sol y aldosterona. Los pacientes que KETAMINA (Ketolar)
reciben infusiones continuas de eto- La ketamina es un agente anestsico no
midato pueden sufrir una supresin voltil que se introdujo en la prctica clnica
corticoadrenal. En pacientes sanos en el ao 1970. Hoy se utiliza frecuentemen-
que reciben dosis en la induccin de te como agente de induccin en pacientes
etomidato para procedimientos quirr- peditricos. Es un derivado liposoluble de la
gicos menores, los niveles de cortisol fenciclidina. Los mecanismos de accin de la
son mnimamente y transitoriamente ketamina a nivel molecular permanecen des-
(< 20 hrs) deprimidos. Estudios simila- conocidos. Parece deprimir selectivamente
res evaluando el uso en la induccin de la funcin normal de asociacin del cortex
dosis de etomidato en pacientes crti- y tlamo, mientras aumenta la actividad del
cos no han sido realizados; por lo tanto, sistema lmbico. El antagonismo principal se
el uso del etomidato en esta situacin ejerce sobre los receptores NMDA. Se sugie-
tiene una dudosa seguridad. No induce re un mecanismo que involucra a los recep-
liberacin de histamina y no provoca tores opiceos por la reversin de los efectos
hipertermia maligna. de la ketamina por la naloxona. Tambin
Contraindicaciones pueden estar involucrados los receptores de
El etomidato debera ser usado con pre- la serotonina, noradrenalina y muscarnicos
caucin en pacientes epilpticos debido a de la acetilcolina.
la capacidad de activar el foco epilptico. Es Farmacocintica
considerado una droga de categora C por La ketamina puede administrarse por va
lo que no debera usarse durante el embara- iv, im, rectal u oral. La dosis normal de in-
zo. No se usa para la sedacin prolongada o duccin es de 0.5-2.0 mg/kg iv o 4-10 mg/
anestesia debido a la supresin corticoadre- kg im. Las dosis deben ser reducidas en pa-
nal. No hay informacin adecuada para las cientes ancianos. Es compatible con el suero
dosis peditricas apropiadas, por lo tanto, no salino o soluciones de dextrosa, y debe de ser
se recomienda su uso en esta poblacin de administrada junto con una benzodiazepiana
pacientes. para reducir la incidencia y severidad de
Reacciones adversas las reacciones de delirio. La administracin
El etomidato puede producir movimien- anterior de benzodiazepinas o N2O puede
tos de los ojos y mioclonias hasta en 1/3 de disminuir los efectos estimulantes cardio-
los pacientes. Se asocia con una incidencia vasculares de la ketamina y se recomienda
alta (del 30-40% en algunos estudios) de asociarla conjuntamente con un antisialogo-
nuseas y vmitos y produce dolor en el pun- go como la atropina.
to de inyeccin iv y por el propilenglicol de Despus de un bolo i.v., la ketamina pro-
la solucin, se han recogido casos de trom- duce anestesia quirrgica en 30-60 segundos.
boflebitis debido a su uso. El despertar aparece en 10-15 minutos. Con
la administracin la inconsciencia aparece en
Interacciones 5 minutos con un efecto pico a los 20 minu-
El fentanilo, cuando se usa con el etomi- tos. Una dosis oral produce mxima sedacin
dato, aumenta la incidencia de nuseas y v- en 20-45 minutos.
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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Tema 3. Anestesia general
de estas reacciones en adultos es del 10-30%, influido por muchos factores, como la condi-
siendo mucho menor en la poblacin pedi- cin fsica del paciente.
trica (edad < 16 aos). Las grandes dosis de
Farmacocintica
ketamina se asocian con una mayor inciden-
cia de reacciones. Las mujeres y los pacien- Acostumbra a ser muy liposoluble. La
duracin clnica de los efectos viene deter-
tes con historia de alteraciones psiquitricas
minada por la redistribucin salvo en caso
tienen ms probabilidad de experimentar el
de dosis repetidas o perfusines continuas
delirio. Las benzodiazepinas se utilizan para
que saturen los compartimentos perifricos.
disminuir la frecuencia y la severidad de es-
Su fijacin a protenas es del 80%. La vida
tas reacciones. El lagrimeo y excesiva sali-
media de distribucin es de 20 minutos y la
vacin son efectos secundarios comunes por
semivida media sobre 3-12h. Por su carcter
el uso de la ketamina. Puede desarrollarse to-
lipoflico, posee una accin farmacolgica
lerancia a los efectos hipnticos despus del corta con dosis nicas, ya que el frmaco se
uso repetido en cortos periodos de tiempo redistribuye en un segundo tiempo desde los
como cuando se utiliza diariamente para cu- receptores diana hacia el resto de comparti-
ras. No se conoce que produzca hipertermia mentos orgnicos.
maligna ni que sea potencialmente liberador El mecanismo de accin es complejo e
de histamina. incluye diferentes acciones:
Interacciones Deprime el sistema reticular activador
del tallo enceflico.
La ketamina potencia el efecto de los
Suprime la transmisin de neurotrans-
agentes relajantes neuromusculares no de-
misores excitadores (acetilcolina).
polarizantes. Cuando se utiliza con halotano
Aumenta los neurotransmisores inhibi-
puede producir hipotensin. Los agentes in-
dores (GABA- cido gamma amino-
halatorios prolongan su duracin de accin. butrico).
Puede aparecer apnea cuando se administra Interfiere la liberacin de neurotrans-
junto con un opioide. misores presinpticos e interacciona
de forma estreo-selectiva sobre los
PENTOTAL SDICO (Tiopental)
receptores postsinpticos.
El tiopental sdico es una droga derivada Se usa en interrogatorios importantes
del cido barbitrico, ms conocida por el para obtener la verdad, ya que provoca
nombre de pentotal sdico o amital sdico. acciones involuntarias en el cerebro.
Es un barbitrico de accin ultracorta cuyo
Presentacin
efecto en pequeas dosis desaparece en po-
cos minutos. Fue el primer barbitrico intro- Polvo para disolver 1g.
ducido como agente inductor en ciruga en Farmacodinamia
1934 dado su rpido inicio de accin. Igual- - Acciones sobre el SNC: disminuye el
mente, ha sido empleado en la induccin de flujo sanguneo cerebral por vasocons-
estados de coma mdicos, para disminuir los triccin, pero al aumentar la presin
requerimientos metablicos cerebrales. Jun- de perfusin cerebral, disminuye el
to con el metohexital, es el barbitrico ms consumo de oxgeno en un 50%. Dosis
empleado en la anestesiologa clnica. Puede altas en infusin (0,5 mg/Kg /min) pro-
administrarse por va endovenosa, intramus- ducen proteccin cerebral a isquemias
cular y rectal. En anestesia se administra en- focales, pero aumentan la duracin de
dovenoso. sus efectos.
El rango usual de dosis para induccin de - Acciones sobre el sistema cardiovas-
la anestesia es de 3 a 7 mg/kg, aunque est cular: disminuye la tensin arterial por
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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Tema 3. Anestesia general
receptor mantiene un canal del cloro abierto ma nervioso central con propiedades
ocasionando hiperpolarizacin de la mem- sedantes, ansiolticas, amnsicas, an-
brana, lo que hace a la neurona resistente a ticonvulsivantes y relajantes muscula-
la excitacin. res.
Utilizacin y vas de administracin Reduce el metabolismo cerebral
(CMRO2) por disminucin del consu-
El midazolam es efectivo para la seda- mo de oxgeno y flujo sanguneo cere-
cin preoperatoria, sedacin consciente y bral (FSC) de una forma dosis depen-
amnesia (antergrada) en procedimientos
diente mientras mantiene una relacin
diagnsticos, induccin de la anestesia gene-
FSC/CMRO2 normal. Tambin aumen-
ral y sedacin en UCI.
ta el umbral de excitacin para las con-
Puede ser administrado por va intra-
vulsiones.
muscular, intravenosa, oral, o intranasal. Es
- Acciones sobre el sistema cardio-
de 3 a 4 veces ms potente que el diazepam
vascular: los efectos hemodinmicos
y como premedicacin i.v. en la induccin
del midazolam incluyen un moderado
anestsica se usa a dosis de 0.06 mg/kg. La
descenso de la presin arterial media
dosis recomendada intramuscular para la se-
(15 al 20 % con grandes dosis), gasto
dacin preoperatoria es de 0.07 a 0.08 mg/
cardiaco y volumen sistlico.
kg im 1 hora antes de la ciruga. El midazo-
lam por va oral puede usarse en nios pero - Acciones sobre el aparato respira-
debe enmascararse el sabor amargo. La dosis torio: produce depresin del centro
oral es de 0.5-0.75 mg/kg. Por va intranasal respiratorio y deprime la respuesta al
(0.2-0.3 mg/kg), puede utilizarse en nios dixido de carbono, especialmente en
pequeos incapaces de tomar estos agentes pacientes con enfermedad obstructiva
por va oral, aunque el pH de la frmula le da crnica.
un sabor desagradable. Precauciones
Farmacocintica El midazolam nunca debera utilizarse
Despus de la administracin intravenosa, sin tener disponible un equipo de monitori-
la sedacin aparece en 3 - 5 minutos (el inicio zacin, oxgeno y equipo de resucitacin por
es menor de 3 minutos con dosis altas o con la la potencial depresin respiratoria, apnea,
coadministracin de narcticos). La recupe- parada respiratoria y parada cardiaca.
racin total se produce en menos de 2 horas. El midazolam debe ser utilizado con cui-
Tras la administracin intramuscular, el inicio dado y a dosis bajas cuando se asocia fallo
de accin se produce en aproximadamente 15 cardiaco agudo congestivo y/o fallo renal,
minutos con un efecto pico en 30-60 minutos. enfermedad pulmonar crnica obstructiva,
La biodisponibilidad es aproximadamente del sndrome de apnea del sueo, miastenia gra-
90% despus de la administracin intramus- vis, en pacientes ancianos/debilitados, en el
cular. El midazolam es rpidamente metabo- primer trimestre de gestacin o durante la
lizado en el hgado a 1-hidroxiacetil midazo- lactancia. Asimismo, es necesario reducir las
lam y excretado por la orina. dosis cuando se administra con otros depre-
sores del SNC como narcticos, barbitricos,
Presentacin
anticolinrgicos y alcohol.
Ampollas de 5 mg (1mg/ml) y 15 mg (5
mg/ml). ANTAGONISTA DE LAS BDZ:
Farmacodinamia FLUMACENILO (Anexate)
- Acciones sobre el SNC: el midazo- La sobredosis de benzodiazepinas se ma-
lam es una droga con una duracin de nifiesta por excesiva somnolencia, confusin,
accin depresora corta sobre el siste- coma, hipotensin y depresin respiratoria
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
que puede ser tratada con flumazenil. Es un administracin de la anestesia por parte del
derivado imidazlico, antagonista competiti- paciente:
vo de los receptores de las benzodiazepinas de Disminuyen LA CAM:
accin corta, que carece de otros efectos clni- - Hipoxia.
cos. Se administra a dosis de 0.1-0.2 mg i.v. - Anemia severa.
en 15 segundos cada 60 segundos, hasta con- - Hipotensin.
seguir el nivel deseado de consciencia, con un - Hipotermia.
mximo de 1 mg. Debido a que su vida media - Cambios hidroelectrolticos y de os-
es corta, podra darse el caso de una reseda- molaridad.
cin, en cuyo caso hara falta administrarlo en - Los cambios en la concentracin del
perfusin continua (0.5-1 g/kg/min). Se pre- calcio, del sodio y potasio.
senta en ampollas de 5 ml (0.1 mg/ml). - Los narcticos y la ketamina pueden
disminuir la CAM hasta un 50 %.
- Las edades extremas (neonatos y an-
AGENTES ANESTSICOS cianos) tienen CAM menores.
INHALATORIOS (AAI) Aumentan LA CAM:
- Hipertermia.
Los anestsicos inhalados se utilizan - Alcohol.
habitualmente para el mantenimiento de la - La edad: la solubilidad de los anest-
anestesia general, aunque en algunos casos sicos en sangre y tejidos establece qu
tambin para la induccin anestsica, espe- concentracin de una droga se requiere
cialmente el sevoflurano. a nivel cerebral para conseguir niveles
Los AAI utilizados clsicamente son: anestsicos. As, la captacin y distri-
xido nitroso. bucin es ms rpida en el nio que en
Halotano. el adulto debido a su elevada frecuen-
Enflurano. cia respiratoria y mayor ndice cardia-
Isoflurano. co y a la mayor distribucin del gasto
Sevoflurano. cardiaco a rganos ricamente irrigados.
Desflurano. Los requerimientos anestsicos de los
pacientes varan segn la edad.
CONCENTRACIN ALVEOLAR MNIMA
CARACTERSTICAS DE UN
La medida de la potencia anestsica de
los agentes inhalatorios se expresa en for-
ANESTSICO IDEAL
ma de CONCENTRACION ALVEOLAR 1- Rpida induccin y eliminacin.
MNIMA (CAM), que es la concentracin 2- Olor placentero.
alveolar de un anestsico inhalado que evita 3- Mnimas propiedades irritantes para
el movimiento en el 50 % de los pacientes la va rea. Broncodilatacin.
como respuesta a un estmulo determinado 4- No depresin cardiaca y respiratoria.
como por ejemplo la incisin quirrgica. 5- Poco efecto sobre flujo sanguneo ce-
La medicin de la CAM asume que la rebral y cardaco.
concentracin alveolar refleja de manera di- 6- Reducir consumo de oxgeno cerebral
recta la presin parcial del anestsico en su y cardaco.
sitio de accin, as como el equilibrio entre 7- Mnima interaccin con catecolaminas.
los diversos compartimentos. 8- No metabolizarse a componentes
La CAM puede variarse de acuerdo a txicos.
algunas caractersticas en el momento de la 9- Proporcionar relajacin muscular.
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Tema 3. Anestesia general
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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Tema 3. Anestesia general
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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Tema 3. Anestesia general
activos. Cerca del 10% del medicamento se - Intermedia (20 50 min): D-Tubocu-
excreta inmodificado en la orina. ranina (dTC), atracurio, cis-atracurio,
vecuronio, rocuronio.
RELAJANTES MUSCULARES - Larga (> 50 min): Pancuronio, pipecu-
ronio, doxacurio.
NO DESPOLARIZANTES
En la tabla 1 se presentan algunos de los
Despus de la administracin intraveno- relajantes de uso comn. La dosis efectiva
sa la debilidad muscular progresa rpidamen- 95 (DE95) es la dosis media para producir
te a parlisis flcida. Los msculos pequeos una depresin de la respuesta muscular del
como los extraoculares y los de los dedos se 95% (bloqueo neuromuscular) en el msculo
afectan primero que los de los miembros, el adductor del pulgar. La dosis estndar de in-
cuello y el tronco. Posteriormente se rela- tubacin se toma como 2 veces la DE95 para
jan los msculos intercostales y por ltimo paralizar el diafragma y la musculatura de la
el diafragma. La recuperacin de la funcin va area.
ocurre en orden inverso.
Los relajantes musculares no despolari-
Atracurio (Tracrium)
zantes se clasifican en dos categoras farma- El besilato de atracurio es un relajante
colgicas: muscular del tipo de las benzilisoquinoli-
1. Benzilisoquinolinas: derivados de la nas con duracin de accin intermedia. El
d-Tubocurarina. Pueden causar libe- atracurio experimenta un extenso metabo-
racin de histamina a dosis teraputi- lismo seguido a la inyeccin intravenosa,
cas. No tienen efectos vagolticos. con menos del diez por ciento excretado sin
D-Tubocurarina, Alcuronio, Cis- cambios en la orina. El atracurio es meta-
atracurio, Atracurio, Mivacurio, bolizado por dos mecanismos diferentes:
Doxacurio la eliminacin de Hoffman y la hidrlisis
ster, siendo la laudanosina el metabolito
2. Aminoesteroideos: derivados del
de ambas reacciones. La eliminacin de
pancuronio. No liberan histamina.
Hoffman es una degradacin espontnea no
El pancuronio tiene efecto vagoltico.
enzimtica a temperatura y pH fisiolgicos,
Pancuronio, Vecuronio, Rocuronio,
que ocurre en el nitrgeno cuaternario del
Pipecuronio, Rapacuronio. lado aliftico de la molcula de atracurio y
Una segunda clasificacin se realiza en cis-atracurio. La hidrlisis ester es mediada
funcin de la duracin de su accin: por esterasas no especficas no relaciona-
- Muy corta (< 8 min): Rapacuronio. das con la colinesterasa plasmtica. Ambas
- Corta (8 20 min): Mivacurio. vas para la eliminacin son independientes
RNM DE95 (mg/kg) Latencia Duracin Metabolismo Elim. renal Elim. heptica
Mivacurio 0.08 2 3 min 15 20 min Pseudocolinestera- < 5% 0
sa 95 99%
Rocuronio 0.3 1.5 2 min 30 60 min No ~ 40% ~60%
Vecuronio 0.056 2 3 min 60 75 min Hgado 30 40% 40 50% 50 60%
Pancuronio 0.07 3 6 min 60 100 Hgado 10 20% 85% 15%
min
Atracurio 0.26 2 3 min 45 60 min Elim. de Hoffman + 10 40% 0
hidrlisis ster
Cis-atracurio 0.05 2 3 min 45 60 min Elim. de Hoffman 0 (?) 0 (?)
+ hidrlisis ster
Tabla 1
43
Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
de la funcin renal y heptica, hecho que sis DE95 la liberacin de histamina es muy
permite su uso en pacientes con deterioro inferior al atracurio.
en la funcin de estos rganos. El atracurio La dosis recomendada para la intubacin
se relaciona con reacciones adversas en un es 0,15 mg/kg. Esta dosis produce una inicia-
0,01-0,02 % de los pacientes; la mayora se cin de la relajacin similar al vecuronio y
deben a liberacin de histamina. Los efec- atracurio, pero de mayor duracin. La dosis
tos adversos incluyen anafilaxia, hipoten- de mantenimiento de la curarizacin puede
sin (2%), vasodilatacin, flushing (5%), ser en bolos de 0,03mg/kg cada 20 minutos
taquicardia (2%), disnea, broncoespasmo aproximadamente, o en infusin continua a
(0,2%), laringoespasmo, rash y urticaria 1,5 g/kg/minuto.
(0,1%). La laudanosina, de excrecin renal, Presentacin: ampollas de 10 mg/5ml.
ocasiona convulsiones a concentraciones
Mivacurio (Mivacron)
altas; por este motivo se deben evitar in-
fusiones por largo tiempo en pacientes con Es una benzilisoquinolina, tiene dura-
enfermedad renal. cin de accin corta. Es metabolizado por
Su duracin corta y la escasez de efec- la colinesterasa plasmtica. No se asocia
tos cardiovasculares secundarios hacen del con actividad vagoltica ni bloqueo gan-
atracurio una droga adecuada para pacientes glionar. Puede ocurrir liberacin de hista-
con fallo renal y heptico, enfermedad car- mina, especialmente en inyeccin rpida.
diovascular y ciruga ambulatoria. La neostigmina acelera la recuperacin de
Dosis: 0,3 -0,6mg/kg. Duracin de la ac- la curarizacin por mivacurio. La dosis en
cin: 30 minutos. Dosis suplementarias: 5 a bolos de 100 g/kg tiene una duracin de
10 mg. Dosis de infusin: 5-10 g/kg/min. 10 minutos. La dosis recomendada es de
Presentacin: ampollas de 50 mg/5ml. 150 g/kg. Dosis de 200 g/kg tienen una
duracin de 15-20 minutos. El tiempo de la-
Cis-atracurio (Nimbex) tencia disminuye aumentando la dosis. In-
fusin: el mivacurio es el curare de eleccin
El cis-atracurio es uno de los isme- en infusin continua por estar desprovisto
ros del atracurio. Pertenece a las benzili- de efectos acumulativos. Las dosis para la
soquinolinas. Produce menos liberacin de infusin son de 6 - 8 g/kg /minuto con mo-
histamina que el atracurio, por tanto oca- nitoreo de la curarizacin.
siona menos efectos secundarios hemodi- Presentacin: ampollas de 10 mg/5ml.
nmicos a dosis elevadas. Es ms potente
y la duracin de su accin el ligeramente Rocuronio (Esmeron)
mayor que la del atracurio. El cisatracurio Ejerce su efecto a los 2 minutos; es el
es metabolizado en el plasma por la va de RMND de latencia ms rpida. Es un ami-
Hoffman, independientemente de la fun- noesteroide de accin intermedia. Tiene
cin heptica y renal. La va metablica mnimos efectos de liberacin de histamina
mediada por las esterasas plasmticas tiene y cardiovasculares; a dosis altas tiene mo-
un papel limitado. La vida media de de- derada actividad vagoltica. Es captado por
gradacin del cis-atracurio en el plasma es el hgado para ser eliminado por la bilis no
de 40 minutos. Los metabolitos terminales metabolizado. Menos del 30% se encuentra
son la laudonosina y un alcohol sin efecto en la orina. Un metabolito del Rocuronio,
relajante. El cisatracurio es de 4 a 5 veces el 17-desacetil rocuronio, rara vez se ha en-
ms potente que el atracurio. Utilizado en contrado en el plasma o en la orina despus
infusin durante 24 horas la concentracin de una dosis de 0,5 mg/kg a 1, 0 mg/kg, con
de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que o sin infusin subsecuente hasta por 12 ho-
con el atracurio a dosis equipotentes. A do- ras. Este metabolito tiene una actividad blo-
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Tema 3. Anestesia general
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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Tema 3. Anestesia general
SUGAMMADEX (Bridion)
Revierte el bloqueo del rocuronio de
manera especfica. Es una ciclodextrina que
atrapar en el interior de su anillo al rocuro-
nio de manera que lo inhabilita para interac-
tuar con el receptor colinrgico en la unin
neuromuscular. Al no inhibir la ciclooxige-
nasa como la neostigmina no tendremos los
efectos colinrgicos antes descritos y no ne-
cesitaremos administrar agentes antimusca-
rnicos como la atropina.
La dosis recomendada de sugammadex
depende del nivel de bloqueo neuromuscular
a revertir (2-16 mg/kg).
La aparicin de este frmaco en el merca-
do va a suponer una serie de ventajas como
son el acortar de manera importante los
tiempos para el despertar del paciente y la
reduccin de forma drstica de los casos de
recurarizacin y los problemas en pacientes
con una va area difcil no prevista. Tam-
bin tiene algo de afinidad contra otros RNM
esteroideos como vecuronio y pancuronio.
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TEMA 4
Anestesia regional
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
(en torno a T4). En estos casos, la anestesia El lugar de puncin intradural corres-
raqudea se puede usar junto con anestesia ponde con una lnea trazada entre ambas
general ligera. Como requieren nicamente crestas ilacas que pasa entre las apfisis es-
anestesia sacra, los procedimientos de ciru- pinosas de L3-L4, lo que evita la lesin de
ga rectal suelen practicarse con el bloqueo la mdula espinal que termina en L1-L2 en
en silla de montar. el adulto. Sin embargo, la puncin epidural
Las indicaciones de la anestesia regional se puede realizar a cualquier nivel de la co-
en obstetricia se basan en su facilidad de ad- lumna permitiendo la colocacin de un ca-
ministracin, siendo prcticamente nula la tter para analgesia continua. La tcnica de
transmisin del anestsico local al feto. El puncin se puede realizar tanto en posicin
ms utilizado es el bloqueo epidural continuo sentado como en decbito lateral. El aborda-
para el dolor del trabajo del parto. El bloqueo je del espacio epidural es ms fcil a nivel
en silla de montar se usa para el parto vagi- lumbar, debido a que las apfisis espinosas
nal, extraccin con frceps o con vaco, re- no tienen una posicin tan angulada en rela-
paracin de episiotoma y extraccin de frag- cin al cuerpo vertebral, como sucede a nivel
mentos placentarios retenidos. La anestesia torcico, adems de que el tamao del espa-
raqudea puede usarse para histerectoma y cio epidural es mayor y por lo tanto existe un
cesrea, aun bajo circunstancias de urgencia, riesgo menor de rasgar la duramadre.
siempre que se mantenga de forma correcta
la presin arterial.
ANATOMA DE LA COLUMNA
VERTEBRAL
Las funciones de la columna vertebral
son varias, principalmente interviene como
elemento de sostn esttico y dinmico,
proporciona proteccin a la mdula espinal
recubrindola, y es uno de los factores que
ayuda a mantener el centro de gravedad de
los vertebrados. Est formada por siete vr-
tebras cervicales, doce vrtebras torcicas,
cinco vrtebras lumbares centrales, cinco
vrtebras dorsales inferiores soldadas al sa-
cro, y tres a cinco vrtebras soldadas a la
cola o coxis. Entre las vrtebras tambin
se encuentran unos tejidos llamados discos
que le dan mayor flexibilidad. Las curva-
turas cervical y lumbar son convexas, en
direccin ventral, mientras que las curvatu-
ras torcica y sacra son convexas hacia el
lado dorsal. Esto tiene importancia prctica
cuando se determina hacia dnde se despla-
zar una solucin inyectada en el lquido
cefalorraqudeo por accin de la gravedad
cuando el paciente est en posicin prona
o supina.
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Tema 4. Anestesia regional
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
do el inters por el bloqueo espinal. Adems, bral, lugar de aplicacin del bloqueo,
se han esgrimido otros argumentos a favor del volumen y densidad del lquido cefalo-
bloqueo espinal y lo comparan con el bloqueo rraqudeo, baricidad, dosis y volumen
epidural, entre los que destacan: es una tcni- del anestsico local administrado.
ca que ofrece menos dificultades para su apli- La duracin del efecto de los frmacos
cacin en comparacin con el bloqueo epi- inyectados en el espacio subaracnoideo de-
dural, la dosis de frmacos que se requieren pende de la eliminacin de stos del lquido
son mucho menores por lo que la incidencia cefalorraqudeo, que se lleva a cabo funda-
de toxicidad sistmica es prcticamente nula, mentalmente por medio de la absorcin vas-
el tiempo de latencia es muy corto, la calidad cular del anestsico local, principalmente
de la analgesia y el bloqueo motor es mejor por los vasos sanguneos de la piamadre lo-
y el nivel del bloqueo es ms controlable y calizados en la porcin superficial del cordn
predecible. En contra del bloqueo espinal ac- espinal y tambin por los vasos sanguneos
tualmente existen estos elementos: la mayor de la medula espinal; en la eliminacin no
incidencia de hipotensin arterial sistmica, interviene el metabolismo de los frmacos.
duracin del bloqueo limitada ya que existen
pocos catteres para tcnicas de bloqueo es-
pinal continuo, y finalmente la posibilidad de BLOQUEO SECUENCIAL
que el paciente tenga cefalea postpuncin de
la duramadre, aunque con las nuevas agujas Los anestsicos locales producen un blo-
espinales llamadas de punta de lpiz de ca- queo nervioso progresivo, que va afectando a
libres pequeos ( 25 G), la incidencia de esta los diversos tipos de fibras nerviosas en rela-
complicacin es mnima. cin a su grosor, con gran repercusin clnica
de cara a la recuperacin del paciente:
1) Bloqueo fibras simpticas: las ms
finas y desprovistas de mielina. Pro-
voca una importante vasodilatacin e
hipotensin.
Difusin de la anestesia espinal
2) Bloqueo de las fibras termo-alg-
Se han mencionado numerosos factores
sicas: provoca una anestesia trmica
como los causantes de la difusin de los
y de las fibras sensitivas (no se nota
anestsicos locales en el espacio subaracnoi-
el frio local en la prueba del algodn
deo, sin embargo el anlisis crtico de stos
con alcohol).
ha demostrado que la mayor parte de ellos
no tienen gran importancia en el mecanismo 3) Bloqueo de las fibras propiocepti-
de difusin de estos frmacos en el lquido vas: provoca una prdida de sensa-
cefalorraqudeo: cin de la posicin de la extremidad
A) Factores que no tienen un efecto clni- dormida y de la presin.
co importante: peso, sexo, direccin 4) Bloqueo de las fibras motoras: son
de la punta de la aguja, turbulencia, las ms gruesas y las ms difciles de
composicin, circulacin y presin bloquear al estar recubiertas de una
del lquido cefalorraqudeo, concen- gruesa capa de mielina. Son las l-
tracin y adicin de vasopresores al timas en dormirse y las primeras en
anestsico local. despertarse, por lo que hay que tener
B) Factores que tienen un efecto clnico cuidado al dar el alta a un paciente que
importante pero con ligeras variantes: mueve bien las piernas, ya que todava
edad y estatura del paciente, configu- tendr un bloqueo simptico que dura-
racin anatmica de la columna verte- r ms en el tiempo y le mantendr una
tendencia a la hipotensin.
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Tema 4. Anestesia regional
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Tema 4. Anestesia regional
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Tema 4. Anestesia regional
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Tema 4. Anestesia regional
por el estrs y el dolor como consecuencia micamente relacionados con los steres del
del pinchazo. Clnicamente se manifiestan cido para-aminobenzoico, tambin pueden
como hiperventilacin, que se puede acom- ser responsables de dermatitis de contacto.
paar de parestesias, mareo o incluso cua- En ocasiones la administracin de AL se
dros vagales con bradicardia e hipotensin acompaa de una semiologa compatible con
grave o urticaria. La hiperextensin de la una reaccin inmune IgE-mediada, apare-
cabeza tambin puede originar un sncope ciendo urticaria-angioedema, rinitis, bronco-
vagal en caso de hipersensibilidad del seno espasmo y shock anafilctico. Sin embargo,
carotdeo. y tal y como se ha reflejado anteriormente, la
alergia a los AL actualmente es infrecuente,
Estimulacin simptica y constituye menos del 1% de todas las re-
El agente vasoconstrictor asociado a los acciones adversas. Clsicamente los AL del
AL puede pasar a la circulacin sistmica en grupo ster (benzocana, butacana, proca-
grado suficiente para producir reacciones no na, tetracana, etc.) fueron responsables de
deseables o bien, aunque ms raramente, la un gran nmero de reacciones anafilcticas.
reaccin puede ser consecuencia de una es- No obstante, en la actualidad se utilizan prin-
timulacin simptica endgena. Se caracteri- cipalmente los anestsicos del grupo amida
za por la presencia de ansiedad, sudoracin, (bupivacana, lidocana, mepivacana, prilo-
temblor, taquicardia, hipertensin, opresin cana, etc.) donde las reacciones anafilcticas
torcica y cefalea en pacientes ansiosos. Se son poco frecuentes.
diferencia de la toxicidad por anestsicos lo-
cales en que no se producen convulsiones, y
por la presencia de taquicardia-hipertensin
ms que bradicardia-hipotensin.
Reacciones txicas locales
Los vasoconstrictores asociados pueden
provocar un aumento del consumo de ox-
geno tisular, que junto a la vasoconstriccin
pueden dar lugar a dao local en los tejidos
(edema, necrosis, infeccin).
Reacciones idiosincrsicas
Son raras, y la ms conocida es la meta- En el esquema teraputico del shock
hemoglobinemia producida por prilocana. anafilctico deben cumplirse los siguientes
pasos:
- Suspensin inmediata del frmaco sos-
Reacciones adversas alrgicas
pechoso.
La reaccin alrgica ms frecuente a AL - Oxigenoterapia y mantenimiento de la
es la dermatitis de contacto, aunque cada vez va area permeable; si es necesario se
es ms rara debido a la limitacin en el uso intubar y ventilar con oxgeno 100%;
de steres del cido para-aminobenzoico. si no es posible se realizar cricotiroi-
Afecta a un nmero importante de profe- dectoma.
sionales tales como odontoestomatlogos, - Colocar al paciente en posicin de
cirujanos y enfermeras que manipulan estos Trendelemburg para favorecer el retor-
frmacos, constituyendo en muchos casos no venoso y realizar reposicin vol-
una autntica dermatosis profesional. Los mica intensa (cristaloides y coloides),
parabenos (metil, etil y propilparabenos), para compensar la disminucin de las
usados como conservantes de los AL y qu- resistencias vasculares perifricas. Si
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TEMA 5
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
esternotoma (27%). Por ello, debemos reali- - Menor incidencia de leo paraltico, nauseas y
zar un tratamiento exhaustivo del dolor din- vmitos que los opioides.
mico postoperatorio, as como evitar los de- - Menor variabilidad de dosis que los opioides.
ms factores predictivos, como son el dolor - Cobertura de algunos tipos de dolor mejor
de ms de un mes previo a la intervencin, que los opioides:
la ciruga agresiva o de repeticin, la lesin dolor seo, dolor durante el movimiento
nerviosa asociada o los factores psicolgicos - No produccin de alteraciones centrales (ni
patolgicos. cognitivas ni pupilares).
El concepto de analgesia preventiva, se - Larga vida media de accin.
basa en la administracin previa a la incisin - Efectividad en su utilizacin como parte de
quirrgica de un analgsico para amortiguar una analgesia multimodal.
o evitar los fenmenos de hipersensibiliza- - Analgesia preventiva (por disminucin de la
cin central, con la finalidad de disminuir el sensibilizacin neuronal).
consumo de analgsicos en el postoperato- - Tratamiento profilctico del dolor postopera-
rio. Sin embargo, existe una gran controver- torio.
sia en cuanto a su eficacia. Mientras que la - COX-2: Menor incidencia de efectos adversos
analgesia epidural parece mejorar significa- Gastrointestinales y nula accin antiplaquetar.
tivamente tanto la intensidad del dolor, como
los requerimientos analgsicos suplementa- El mecanismo de accin se debe a la
rios y el tiempo hasta el primer rescate, la inhibicin perifrica y central de la ciclo-
infiltracin de la herida y los antiinflamato- oxigenasa (COX) y a la disminucin de la
rios (AINEs), slo mejoran los dos ltimos produccin de prostaglandinas a partir del
parmetros. Los opioides y antagonistas de cido araquidnico. Se han descrito dos
los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) isoenzimas, COX-1: constitutiva, responsa-
muestran resultados no concluyentes. ble de la agregacin plaquetar, hemostasia y
proteccin de la mucosa gstrica, pero que
tambin aumenta 2-4 veces en el proceso
inicial inflamatorio y en lquido sinovial de
ANALGESIA SISTMICA procesos crnicos como la artritis reumatoi-
de; y COX-2: inducida, causante de dolor (al
AINEs aumentar 20-80 veces en la inflamacin), fie-
La aceptacin del concepto de analgesia bre y carcinognesis (por facilitar la invasin
multimodal y la aparicin de preparaciones tumoral, angiognesis y las metstasis). Sin
parenterales ha aumentado la popularidad de embargo, ambas formas son constitutivas en
los AINEs en el manejo del dolor postope- el ganglio de la raz dorsal y en la sustancia
ratorio. Los efectos beneficiosos potenciales gris de la mdula espinal. Si bien los frma-
estn resumidos en la Tabla I. cos Coxib (selectivos de la COX-2) presen-
tan un menor riesgo hemorrgico gastroin-
testinal y un nulo efecto sobre la funcin
TABLA I. ACCIONES BENEFICIOSAS
ATRIBUDAS A LOS AINES plaquetar, no est demostrado que reduzcan
- Reduccin de la activacin y sensibilizacin
las complicaciones renales (hipertensin,
de los nociceptores perifricos. edema y nefrotoxicidad) y los efectos sobre
- Atenuacin de la respuesta inflamatoria.
la osteognesis son an controvertidos con
respecto a los AINEs no selectivos.
- No creacin de dependencia ni adiccin.
Se ha postulado que la COX-2 es una en-
- No produccin de depresin respiratoria. zima cardioprotectora y que el riesgo cardio-
- Efecto sinrgico con los opioides (reduccin vascular asociado a su inhibicin se debera
de dosis de un 20% - 50%).
a una alteracin en el balance entre prostaci-
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Tema 5. Tratamiento del dolor
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
600mg de ibuprofeno, por lo que su principal temticas sugieren: que pueden ser tan efica-
indicacin es el dolor agudo postoperatorio ces como los opioides. (Tabla II)
as como el clico nefrtico.
El ketorolaco (TORADOL) es un an- OPIOIDES
tiinflamatorio con gran poder analgsico
equiparable a meperidina e incluso morfina, Los opioides debido a su efecto agonista
pero con efecto techo teraputico. Se absor- sobre los receptores , , k, que estn dis-
be bien va oral, i.m., i.v. y tpica ocular, se tribuidos tanto en el sistema nervioso aut-
une a protenas plasmticas en un 99% y se nomo y central, como en alguna localizacin
elimina va renal como frmaco activo y me- perifrica, producen una analgesia de alto
tabolitos. Es muy til en dolor postoperato- grado, sin efecto techo, pero limitada por
rio, de tipo clico renal y espstico vesical en la aparicin de efectos secundarios como la
ciruga infantil. Las dosis recomendadas son depresin respiratoria, nauseas y prurito. Su
10 mg oral o 30 mg parenteral, con una dura- utilizacin de forma parenteral en el dolor
cin mxima de 5 y 2 das respectivamente. moderado a severo consigue un buen efec-
Sus principales efectos adversos son dispep- to analgsico en un corto espacio de tiempo,
sias y nauseas, por lo que debe utilizarse con siendo preferible la va intravenosa a la in-
precaucin en pacientes con antecedentes de tramuscular por su mayor biodisponibilidad.
hemorragia digestiva. Un estudio multicn- La va oral, con frmacos de liberacin sos-
trico europeo, comparando ketorolaco con tenida, est demostrando tambin su utilidad
ketoprofeno y naproxeno de uso postopera- en este campo.
torio ( 5 das), evalu el riesgo de xitus
(0.17%), sangrado quirrgico (1.04%) y Opioides con caractersticas especiales:
gastrointestinal (0.04%), insuficiencia re- El tramadol (ADOLONTA) es un
nal aguda (0.09%) y reacciones alrgicas opioide sinttico con una afinidad dbil por
(0.12%) sobre 11.245 pacientes, sin encon- el receptor (6000 veces menor que morfi-
trar diferencias significativas entre ellos. na) y tambin por los receptores y k, que
Es un hecho comprobado que los AINEs presenta un mecanismo no opioide como es
son eficaces en el tratamiento postoperatorio la inhibicin de la recaptacin central de se-
del dolor moderado a severo, pero est por rotonina y adrenalina, y ligeras propiedades
corroborar lo que las recientes revisiones sis- como anestsico local perifrico. Debido a su
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Tema 5. Tratamiento del dolor
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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Tema 5. Tratamiento del dolor
administracin epidural (3-5 mg/da) o intra- espinales o sistmicos (37 h frente a 24 h),
dural. La administracin epidural continua con slo un aumento de la puntuacin E.V.A.
de fentanilo y sufentanilo ofrece muy pocas de 15 durante el primer da, sin diferencias
ventajas sobre su utilizacin intravenosa, significativas en el ndice de nauseas y vmi-
por lo que se asocia a AL para disminuir su tos. Tampoco se ha demostrado el aumento
concentracin analgsica efectiva mnima. de dehiscencias de sutura anastomtica. La
La administracin espinal de alfentanilo pro- atenuacin del reflejo inhibidor del diafrag-
duce analgesia por recaptacin sistmica y ma permite una mejora del patrn restrictivo
redistribucin hacia los receptores opioides postoperatorio y de las complicaciones respi-
cerebrales. nicamente el fentanilo en bolo ratorias. Otro efecto beneficioso se obtiene al
parece presentar una accin especfica me- redistribuir el flujo coronario, mejorar el esta-
dular en el grupo de opioides lipoflicos va do de hipercoagubilidad y atenuar la respues-
epidural. ta al estrs, disminuyendo, as, la incidencia
La metadona es otro frmaco al que se le de isquemia postoperatoria. Asmismo, me-
ha observado una selectividad medular mo- jora el retorno del paciente a su entorno ha-
derada tras su administracin epidural. Sin bitual, mejora su adaptacin al ejercicio y la
embargo, su prolongada vida media de elimi- calidad de vida global.
nacin respecto a su duracin clnica, puede Sin embargo, la analgesia epidural no
ocasionar acumulacin heptica y tisular con ha demostrado ser superior a la sistmica
riesgo de aumentar sus niveles plasmticos. A en reas como el manejo del paciente con
pesar de ello, se ha comprobado su efectividad trastornos de la coagulacin o prevencin
en ciruga torcica o abdominal, tras su admi- de episodios tromboemblicos, mejora de la
nistracin tanto en bolo (0,05mg/kg) como en disfuncin cognitiva o alteraciones de la in-
infusin continua epidural (0,5mg/h), presen- munidad postoperatorios.
tando menores niveles plasmticos y efectos La incidencia global de hematoma epi-
supramedulares como miosis (en esta ltima dural es alrededor de 1/150.000 para el blo-
modalidad), sin efectos acumulativos durante queo epidural y 1/220.000 para el intradural,
72 h de tratamiento. aunque las cifras reales pueden ser mayores
debido al uso de heparinas de bajo peso mo-
Riesgos y beneficios de la analgesia lecular, antiagregantes y AINEs durante el
epidural periodo perioperatorio. La retirada del catter
epidural es la maniobra ms peligrosa y por
Un amplio metanlisis demuestra la re- ello se deben mantener unas recomendacio-
duccin global de la morbimortalidad posto- nes bsicas y respetar un periodo de seguri-
peratoria con el uso de tcnicas de bloqueo dad que se revisan peridicamente en el foro
neuroaxial, ya que comparada con la analge- de expertos de nuestra especialidad.
sia sistmica con opioides disminuye la apa- Las complicaciones infecciosas son poco
ricin de complicaciones postoperatorias de comunes y su incidencia se estima en me-
tipo gastrointestinal, pulmonar o cardiaco. nos de 1/10.000, siendo el absceso epidural
Una revisin sistemtica sobre pacien- la ms temida. La mayor parte de los casos
tes a los que se les realiz una laparotoma se limitan a una colonizacin del catter (20-
abdominal, demostr que la analgesia epi- 35%) o a una inflamacin superficial de la
dural, inhibe el reflejo espinal de alteracin piel (4-14%), sin mayor repercusin clnica.
del peristaltismo intestinal, disminuyendo el La retirada accidental del catter (5,7%),
leo paraltico y permitiendo un retorno ms no justifica el fallo global de la va epidural
precoz a la alimentacin oral o enteral. Las para control del dolor postoperatorio del 20-
mezclas epidurales sin opioides permiten rea- 25%, por lo que deben existir otras razones
lizar este retorno de manera an ms precoz, para explicarlo, como el desplazamiento del
comparado con el grupo que recibi opioides catter (17%), la analgesia incompleta (7%),
67
Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
las relacionadas con los efectos secundarios rifricos o infiltracin de la zona de la herida
de los frmacos, la migracin intravascular quirrgica. Se puede conseguir un bloqueo
o intradural (<0,5%), el fallo de la bomba de de hasta 24 h de duracin tras inyeccin ni-
infusin o la falta de seguimiento en la planta ca, aunque lo ms apropiado es mantener una
de hospitalizacin. perfusin continua a travs de un catter. La
utilizacin de esta tcnica de manera ambu-
Bloqueo paravertebral latoria puede ser muy vlida con buena acep-
tacin del paciente y bajo ndice de efectos
Se ha utilizado para conseguir analge- adversos.
sia unilateral para procesos quirrgicos y
traumticos sobre el trax y abdomen. Su
ANALGESIA INTRADURAL
capacidad analgsica se compara al gold
standard en este campo que es la analge- La administracin intratecal de opioides
sia epidural torcica, siempre a expensas de puede proporcionar un excelente control del
la administracin de ms volumen y mayor dolor agudo postoperatorio. Cada vez se aso-
concentracin de AL Los efectos adversos cian con ms frecuencia va intradural dos
como la hipotensin, retencin de orina y opioides de diferentes caractersticas, uno li-
vmitos son mucho menores. Su mayor in- poflico como el fentanilo (20-40 g) y otro
conveniente es la variable distribucin de AL hidroflico como la morfina (100-300 g), en
tras la tcnica de inyeccin nica, con una forma de bolo previo a la ciruga junto con
media de 4 niveles sensitivos bloqueados AL para conseguir cubrir con garantas tan-
tras la dosis recomendada inicial de 0,2-0,3 to el periodo postoperatorio inmediato (2-4
ml/kg de bupivacana 0,5% con adrenalina, h) como el tardo (12-24 h). Se han tratado
as como el tiempo hasta el pico de inicio de de definir la dosis y el frmaco ptimo para
accin que es de 40 min. El ndice de fallo una serie de procesos quirrgicos con las si-
de esta tcnica es menor a la epidural tor- guientes recomendaciones:
cica, y se estima sobre el 6-10%, aunque el - Morfina: 500-600 g para ciruga ma-
uso de estimulador ayuda a mejorar la tasa yor abdominal, c. vascular y c. cardia-
de xitos. Una reciente revisin sistemtica y ca; 500 g para toracotoma; 200-300
metanlisis sobre 520 pacientes en los cuales g para ciruga mayor ortopdica; 100
se comparaban las dos tcnicas, ha refleja- g para cesrea; y 50 g para reseccin
do una similar calidad analgsica con mejor transuretral de prstata.
perfil de efectos adversos y complicaciones - Sufentanilo 5-12,5 g, o fentanilo 10-25
pulmonares a favor del bloqueo paraverte- g para ciruga ortopdica ambulatoria,
bral. y sufentanilo 2,5-5 g para el dolor del
trabajo del parto, ya que dosis >7,5 g
Bloqueo de nervios perifricos se relacionan con bradicardia fetal.
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Tema 5. Tratamiento del dolor
cfica para cada proceso y ambas estn dis- - Anestesia locorregional ocular para ciruga of-
ponibles en Internet. Una de ellas proviene tlmica.
de la Administracin de Salud de Veteranos - Corticoides orales e inmovilizacin para ciru-
de Norteamrica en colaboracin con el De- ga maxilofacial.
partamento de Defensa y la Universidad de - Analgesia epidural torcica con A.L. ms opioi-
Iowa (www.oqp.med.va.gov/cpg/cpg.htm), des y bloqueo paravertebral para toracotoma.
resumida en la tabla III, y la otra de un grupo - Analgesia epidural con A.L. y opioides para la-
de trabajo de anestesilogos y cirujanos eu- parotoma supraumbilical.
ropeos, the Prospect Working Group (www. - Analgesia epidural con A.L. y opioides para
postoppain.org). En esta ltima se define el nefrectoma, prostatectoma radical, ciruga
nivel de recomendacin de cada frmaco o vascular mayor perifrica y recambio total de
cadera.
actuacin mdica de todo el periodo perio-
peratorio. - Aines y opioides i.v. tras ciruga de revascula-
rizacin coronaria
Los datos de los que disponemos en la
actualidad demuestran que un programa - Bloqueos perifricos para ciruga de hernia in-
guinal y prtesis total de rodilla.
de fisioterapia y rehabilitacin multimodal
postoperatoria puede reducir la estancia - El ejercicio, la aplicacin de fro local y la reha-
bilitacin precoz tras ciruga de hernia discal,
hospitalaria, mejorar el control del dolor di- ciruga de rodilla y hombro.
nmico y disminuir la morbimortalidad rela-
cionada con el proceso quirrgico. Debemos
empezar por unos cuidados postoperatorios CONCLUSIONES
que incluyan el dolor como 5 constante vital,
una fluidoterapia responsable, mantenimien- Es necesario un abordaje multimodal del
to de la normotermia, la movilizacin precoz, dolor que incluya el uso de tcnicas regio-
acortar el retorno a la alimentacin oral, evi-
nales de manera habitual, una combinacin
tar factores restrictivos del movimiento, as
como una mejora del sueo, ya que son pieza de analgsicos como paracetamol, AINEs no
clave para la reduccin de la convalecencia. especficos o COX-2 y opioides, haciendo
Esto ha llevado a la creacin de unidades de una eleccin responsable dependiendo del
ciruga sin ingreso para las cuales se requiere
tipo de paciente, del abordaje quirrgico as
una coordinacin entre todos los especialis-
tas sanitarios implicados en dicho proceso. como de los efectos adversos previstos. Est
Las unidades de dolor agudo postoperatorio, an por valorar el verdadero papel de los fr-
son el punto clave de inicio para la puesta en macos coadyuvantes y las terapias no farma-
marcha de estos programas.
colgicas, y es imprescindible en un futuro
TABLA III. FRMACOS Y/O TCNICAS una gua prctica basada en la evidencia
ANALGSICAS CON NIVEL DE EVIDENCIA clnica para cada proceso, que incluya la re-
(I) (basados en ensayos clnicos bin dise-
ados) y RECOMENDACIN (A) (realizarlo habilitacin postquirrgica.
siempre que sea tcnicamente posible)
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TEMA 6
Manejo de la va area
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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Tema 6. Manejo de la va area
Maniobra frente-mentn
Anatoma de la LARINGE.
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
Traccin mandibular
El primer paso consiste en elegir la del
Si existe sospecha de trauma craneoen- tamao adecuado, que debe coincidir con la
ceflico o lesin de columna cervical, es la distancia que haya entre la comisura bucal y
tcnica de eleccin. En estos casos se re- el ngulo de la mandbula.
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Tema 6. Manejo de la va area
Tubos nasofarngeos
Son tubos de goma o ltex en forma de
embudo y de distintos tamaos. El tamao
adecuado para el adulto es de 6-7 mm. Se
debe lubricar e insertar suavemente por un
orificio nasal, sin oponer resistencia, hasta
que se siente pasar el aire a travs de l. Son
mejor tolerados en pacientes despiertos o li-
geramente obnubilados que los tubos orofa-
rngeos. La complicacin ms frecuente es la
hemorragia nasal.
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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Tema 6. Manejo de la va area
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
FUNDAMENTOS TCNICAS
La reserva de O2 de un adulto sano es 1- Con la mascarilla bien sellada, hacer res-
alrededor de 1500 a 2000 ml, de los cuales pirar al paciente concentraciones eleva-
400-500 ml se distribuyen en el pulmn (ca- das de O2 a altos flujos durante 3-5 min.
pacidad residual funcional [CRF]), 800-1200 2- Hacer 4 respiraciones a capacidad vital.
en la sangre y 300 ml ms en los tejidos. La La eficacia de ambas tcnicas es similar,
apnea interrumpe el aporte de O2 a los pul- la eleccin de una u otra vendr dada por las
mones mientras que el consumo se mantie- preferencias del mdico encargado del ma-
ne alrededor de 200-250 ml/min. Durante la nejo de la va area, si bien puede ser ms
apnea, el organismo consume las reservas aconsejable el uso de la maniobra a capaci-
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Tema 6. Manejo de la va area
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
Pala McCOY
Airtraq
Su uso es similar a un laringoscopio tra-
dicional.
Tiene un sistema de lentes que nos darn
una visin de alta calidad de la zona larngea
y la glotis. Posee un sistema anti vaho para
que no se empae la lente al introducirlo en
la boca del paciente. Se le puede acoplar un
monitor.
Mango corto Segn diferentes estudios parece tener
Las distintas clases de palas de que dis- una menor repercusin hemodinmica sobre
ponemos son: el paciente que la intubacin con un larin-
goscopio tradicional; permite intubar sin re-
tirar el collarn en pacientes con sospecha de
lesin cervical, esto es, permite intubacin
sin hiperextensin y por tanto, sin alineacin
de los tres ejes.
Existen diferentes tamaos.
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Tema 6. Manejo de la va area
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
- Univent
- Tubo flexometlico
- Tubo nasotraqueal
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Tema 6. Manejo de la va area
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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Tema 6. Manejo de la va area
- M.L. clsica
Diseada por el Dr. A. I. J. Brain, en
- M.L supreme
1981, para conseguir de forma cmoda
una va area eficaz y segura sin nece- Posee las mismas ventajas que la Pro-
sidad de intubar al paciente, evitando seal con respecto a la clsica, pero me-
as los riesgos que esto conlleva y pro- joradas:
porcionando ms seguridad y conve- Mejor sellado larngeo (menos ries-
niencia que la mscara facial. go de aspiracin gstrica) y ms in-
Ha sido el modelo de uso ms frecuen- dicada para ventilacin con presin
te hasta el momento en la prctica cl- positiva.
nica. Fabricada de silicona de uso m- Incorporan un canal para aspiracin
dico, exenta de ltex. Existen modelos gstrica al igual que la Proseal, pero
reutilizables y desechables. en la Supreme est integrado en la es-
Se recomienda reutilizarla un mximo tructura del tubo, siendo ms eficaz.
de 40 veces, aunque con el cuidado ade- Posee un tubo preformado semirrgi-
cuado puede usarse hasta 250 veces. do, con mejor adaptacin anatmica.
Tiene tambin unas barras de conten-
cin de la epiglotis con lo que mejo-
rara la ventilacin.
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
- M.L amb
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Tema 6. Manejo de la va area
COMBITUBE
El Combitube es un dispositivo de doble
luz diseado para situaciones de emergencia
y vas areas de difcil acceso. Se puede in-
sertar a ciegas en la orofaringe y habitual-
mente entra en el esfago. Posee un mangui-
to inflable distal de escaso volumen y otro
proximal ms grande diseado para ocluir la
oro y nasofaringe. ABORDAJE QUIRRGICO
Si el tubo ha ingresado a la trquea, la Por debajo del hueso hioides, se encuen-
ventilacin se realiza a travs de la luz dis- tran 2 cartlagos larngeos que son de inters
tal como si fuera una sonda endotraqueal para el acceso a la va area: el cartlago ti-
convencional. Con gran frecuencia el dis- roides y el cartlago cricoides; por debajo de
positivo entra al esfago y la ventilacin stos, se localizan los anillos traqueales. Es-
se realizar, entonces, a travs de mltiples tas estructuras estn separadas por estructu-
aberturas proximales situadas por encima del ras membranosas: la membrana tirohioidea,
manguito distal. la membrana cricotiroidea y el ligamento
En este ltimo caso deben inflarse los cricotraqueal. La membrana cricotiroidea
manguitos proximal y distal para prevenir el tiene 1 cm de altura y 2-3 cm de ancho. La
escape de aire a travs del esfago o por va membrana cricotiroidea es prcticamente
retrgrada por la oro y nasofaringe. avascular
El Combitube puede ser utilizado so-
lamente en la poblacin adulta dado que
Cricotiroidotoma, Coniotoma (CT)
no existen modelos peditricos. Cuando
se lo compara con las complicaciones de Indicaciones
la intubacin endotraqueral, el Combitube La CT es una tcnica que slo debe em-
revela un incremento en la incidencia de plearse en situaciones de emergencia (no in-
dolor de garganta, disfagia y hematoma de tubacin / no ventilacin):
la va area. 1. Obstruccin de las vas areas supe-
La ruptura de esfago es rara, pero ha riores.
sido descripta. Las enfermedades esofgicas 2. Trauma facial severo, en el que la in-
constituyen una contraindicacin para el uso tubacin endotraqueal est contrain-
del Combitube. dicada o es imposible.
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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Tema 6. Manejo de la va area
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
por la que se pasa un dilatador para se- Lesin de estructuras anatmicas: es-
parar las partes blandas. fago, trquea, nervios larngeos recu-
El procedimiento se contina segn el rrentes, elementos vasculares.
dispositivo utilizado. Fstula traqueoesofgica.
Es conveniente controlar la puncin y la Infeccin.
entrada de la gua mediante fibrobroncosco- Estenosis subgltica y/o traqueal.
pia. Siempre que se realice una TQ percu- Como ya se mencion previamente, la
tnea, el operador debera estar preparado y TQ percutnea tiene un menor ndice de
disponer del material necesario para realizar complicaciones que la tcnica quirrgica. La
una TQ quirrgica (ante complicacin o fra- complicacin ms frecuente es el sangrado,
caso de la tcnica). seguido de la obstruccin de la va area; la
infeccin del estoma es muy infrecuente. Se
Tcnica quirrgica. han publicado, no obstante, casos de neumo-
La TQ quirrgica puede realizarse bajo trax, neumomediastino e insercin paratra-
anestesia general, sedacin o con simple queal, con resultado de muerte.
anestesia local, y en pacientes intubados o
no. Tras la preparacin del paciente, se rea- FIBROBRONCOSCOPIO
liza una incisin horizontal 1 o 2 cm por de-
Qu es un fibrobroncoscopio
bajo del cricoides (vertical en caso de mayor
urgencia o de traumatismo laringotraqueal Simplificando, se trata de un instrumento
abierto). Se diseca la fascia y se separan la que gracias a la aplicacin de los principios
musculatura prelarngea, quedando expues- fsicos de la transmisin de la luz, la fibra de
tos el cricoides arriba y el istmo tiroideo de- vidrio y las leyes de la ptica, nos permite
bajo, el cual puede rechazarse hacia arriba o iluminar y ver amplificada, con todo lujo de
seccionarse. detalles, el interior de la va area. Algunos
Entonces, se realiza una incisin horizon- fibrobroncoscopios cuentan con un canal de
tal por encima del anillo traqueal elegido: 2, trabajo, a travs del cual se puede aspirar
3 o 4 (una incisin alta expone a estenosis secreciones, instilar sustancias (anestsicos
subgltica, y baja a complicaciones vascu- locales) y pasar guas para la toma de mues-
tras. Permite guiar tubos endotraqueales y
lares), y se lleva verticalmente hacia abajo
bloqueadores bronquiales bajo visin directa
atravesando el anillo. Si el paciente est in-
y es la tcnica ms segura y resolutiva en el
tubado, se retira el tubo endotraqueal hasta
paciente con va area difcil, ya que permite
el borde superior de la ventana traqueal; en
la intubacin endotraqueal (IOT) despierto o
este momento, se introduce la cnula de TQ
bajo sedacin.
y se extuba al paciente. Se completa la he-
mostasia, se aproximan los bordes de piel y Descripcin del fibrobroncoscopio
se sujeta la cnula.
Un fibrobroncoscopio posee tres seccio-
Complicaciones nes:
1. cuerpo: en el que distinguimos a su
Las complicaciones potenciales son nu- vez cinco partes:
merosas: - palanca de control del movimien-
Hemorragia (precoz o tarda). to de la punta,
Enfisema subcutneo cervical / Neu- - canal de trabajo,
motrax / Neumomediastino. - sistema ptico de control de diop-
Movilizacin u obstruccin de la cnu- tras,
la. - visor por el que se puede realizar
Disfagia. una visin directa o conectar una
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Tema 6. Manejo de la va area
cmara de vdeo, para realizar do- - Frmacos para sedacin del paciente
cencia, (Midazolam, Ultiva) y para dismi-
- vlvula y conexin de aspiracin. nuir las secreciones (Atropina).
Ya en la unin entre cuerpo y el cor-
dn de luz se encuentra la vlvula para Breve resumen de su funcionamiento
xido de etileno (EtO) que permite la Una sencilla explicacin del funciona-
salida de presin del fibrobroncosco- miento de este aparato, permite hacernos una
pio durante la esterilizacin. Esta vl- idea de lo delicado que ha de ser su manejo y
vula debe permanecer abierta o cerra- lo exigente que resulta su mantenimiento.
da dependiendo del uso que estemos Con la descripcin de la teora ondulato-
dando al fibro. ria de la luz, se logr transmitir luz a travs
2. cordn de insercin: es la parte ms de fibras flexibles, o lo que es lo mismo, ilu-
delicada del fibrobroncoscopio. Su minar por conductos curvos. Este avance nos
longitud y grosor vara dependiendo permiti dar luz al interior de las cavidades
del fin para el que fue adquirido. Con- del cuerpo humano, lo siguiente sera recoger
tiene las fibras que transmiten la luz, la imagen y mostrarla al mundo. La fibra de
vidrio lo hizo posible. Se sabe que el vidrio
las que transmiten la imagen, las que
calentado se puede estirar hasta conseguir fi-
realizan flexin-extensin de la punta
bras de menos de 10 micrmetros de dime-
y el canal de trabajo. Es la parte que
tro que siguen conservando sus propiedades
contacta con el paciente.
de transmisin ptica y luminosa. Cuando un
3. cordn de luz: transmite la misma haz de luz entra en una de esas fibras por uno
desde una fuente de luz externa hasta de sus extremos, es transmitida hasta el otro
el extremo distal del fibro. extremo siguiendo las leyes de la reflexin y
Existen fibrobroncoscopios simplifi- de la refraccin de la luz. Para que nos en-
cados que llevan la fuente de luz in- tendamos, el haz de luz hace un movimiento
corporada mediante una pila de litio, de zig-zag por el interior de la fibra de un
siendo opcional la presencia de cor- extremo a otro, y esta transmisin no precisa
dn de luz. Otros, sin embargo, nece- que ambos extremos estn alineados. Cuan-
sitan de una fuente de luz a la que se tas ms fibras tenga un fibrobroncoscopio,
conectan mediante el cordn. mejor ser la iluminacin que proporcione.
Generalmente, poseen ms de 6.000 fibras en
Material necesario para intubacin forma de haces incoherentes, es decir, no es
con fibrobroncoscopio necesario que estn ordenadas. La rotura de
una de estas fibras, no digamos si son ms,
- Xilocana.
se traduce en una imagen plagada de puntos
- 5 jeringas de 10 ml con lidocana al 2%
negros impidiendo la correcta visualizacin.
1ml.
A travs del conducto de insercin circulan
- Lubricante para el tubo endotraqueal y otras fibras que s requieren un orden mi-
el fibro. nucioso en su construccin, son las que se
- Sonda para administracin del anest- encargan de la transmisin de la imagen,
sico local durante la intubacin (se in- constituyendo lo que se denomina un haz
troduce a travs del canal de trabajo). coherente. Esta imagen es amplificada por
- Cnula VAMA o mordedor. un sistema de lentes pticas integradas en el
- Sonda de aspiracin preparada por si cuerpo y el canal de insercin del fibro.
fuera necesaria. Con esta sencilla explicacin nos pode-
- Cmara, cable de luz fra y monitor mos hacer una idea clara de lo que le pasara
para visualizacin de la intubacin. al fibrobroncoscopio si un paciente lo mor-
91
Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
diera, se cayera al suelo o se golpeara. De- - Limpiar cuidadosamente con una gasa
bemos recordar que su alma es de cristal y humedecida todos los restos adheridos
debe ser manipulado con muchsima delica- al tubo de insercin.
deza. Adems, tiene un canal de succin-ins- - Limpieza: empleando una sustancia
tilacin por el que se aspiran secreciones, se jabonosa a temperatura media, se rea-
inyectan sustancias y se pasan guas de toma liza aspiracin convencional del agen-
de biopsia. Este canal, como cabe esperar, te limpiador por el canal de trabajo
es extremadamente fino, lo que aumenta las presionando la vlvula de aspiracin
posibilidades de obstruccin con secreciones durante 5-10 segundos. Se aspira al-
que se resequen. En caso de obstruccin del ternativamente solucin y aire con el
canal, el fibrobroncoscopio dejar de aspirar fin de crear turbulencias y que la fuer-
y ante la presencia de sangre o secreciones za de arrastre sea mayor. Tambin se
perderemos la imagen. Por supuesto, debe- debe instilar sustancia jabonosa por el
mos extremar su limpieza y desinfeccin por puerto de entrada de guas al canal de
el riesgo de transmisin de enfermedades in- trabajo con jeringas de 50 ml. Con esta
fecciosas entre pacientes. maniobra, eliminamos el 99,9% de los
agentes patgenos y limpiamos el ca-
Cuidados y mantenimiento del fibro- nal de trabajo, permitiendo que toda su
broncoscopio superficie tenga contacto con la solu-
Una vez que el fibro ha cumplido con cin desinfectante.
su cometido y tenemos al paciente intubado, - Aclarar y secar con pistola de aire a
lo primero que debemos hacer en el mismo presin.
quirfano es introducir la punta del canal de - Preparacin para la inmersin:
insercin en una botella de agua destilada Fuentes de luz: no todos los fibros
y succionar durante 5-10 minutos de forma pueden sumergirse por completo.
intermitente para arrastrar toda la materia or- Aquellos que funcionen con batera,
gnica que haya podido quedar en el canal de se retirar y se tapar su conexin
succin. De esta manera evitaremos que se con el casquillo de inmersin. Otra
seque y obstruya el canal. Con sta sencilla posibilidad es sumergir con la bate-
maniobra, y recordando que debemos tratar- ra puesta, en ste caso asegurarse
lo con mucho cuidado para no golpearlo ni de que est apagada y el casquillo de
doblarlo en exceso, tenemos ms que garan- alojamiento de la pila correctamente
tizada la vida de ste aparato. apretado. En aquellos casos en los
Antes de retirarlo del quirfano debemos que el cordn de luz no se pueda des-
estar muy seguros de que no lo volveremos a montar, no sumergir la conexin a la
necesitar con el mismo paciente, ya que los fuente de luz.
procesos de limpieza, desinfeccin y esteri- Test de fugas: consiste en detectar
lizacin se realizan fuera de quirfano y re- la rotura de los materiales por pe-
quieren su tiempo, arriesgndonos a que no quea que sea antes de sumergir el
est disponible. Es preferible esperar al final fibrobroncoscopio. Una prdida de
de la intervencin que apresurarse en su des- continuidad no detectada supondra
infeccin. una filtracin de solucin desinfec-
Fases para el correcto mantenimiento: tante al interior del fibro y su rotura.
- Apagar y desconectar la fuente de luz. Cmo se realiza un test de fugas?:
No tocar el enchufe metlico del cor- - Conectar el manmetro detector de
dn de luz, ya que produce quemadu- fugas sobre la vlvula para el xi-
ras. do de etileno.
92
Tema 6. Manejo de la va area
- Insuflar aire hasta la zona verde del agua limpia y secarlo con aire a pre-
manmetro, nunca llegar a la roja. sin.
- Mantener la presin 10 segundos: - Esterilizacin: supone la total aniqui-
si la presin del manmetro cae, lacin de posibles agentes patgenos.
estando la conexin al fibro bien, Se realiza con xido de etileno a 50-
es que est daado. Si permanece 55 C. Durante 25-35 minutos. Si no
estable, poner los tapones en el se han secado correctamente todas las
canal de trabajo y de aspiracin y superficies, la esterilizacin resultar
sumergir el fibro en una cubeta de ineficaz.
agua estril durante 30 segundos. Es importantsimo que la tapa respira-
La fuga se manifiesta por la salida dero de EtO est colocada, es decir que
de burbujas. Si no salen burbujas, no est cerrada porque sino el aumento
podemos sumergir el fibro en la so- de presin y temperatura que produce
lucin desinfectante. el xido de etileno a esa temperatura
- Desinfeccin: consiste en sumergir el daara el fibrobroncoscopio. Nunca se
fibrobroncoscopio en una solucin des- debe pasar de los 65 C. y jams me-
infectante con el fin de reducir la pre- terlo en el autoclave o llevarlo a ebulli-
sencia de microorganismos en la medi- cin.
da de lo posible. Antes de sumergir el Tras la esterilizacin, se requiere una
endoscopio, desmontar la vlvula de as- aireacin de 72 horas a temperatura
piracin y el sello de entrada al canal de ambiente o de 12 horas en una cmara
trabajo. Deben limpiarse estas entradas de aireacin que no supere los 55 C.
y la totalidad del canal de trabajo con Actualmente se ha simplificado mucho el
los cepillos especiales de cada marca y procedimiento. La realizacin de cada uno de
modelo. El empleo de otro tipo de ma- estos pasos de forma correcta supona no dis-
terial ocasionara daos en el aparato. poner del fibrobroncoscopio durante un largo
La desinfeccin se realiza con un agente perodo de tiempo. Con un sistema fiable que
qumico a una temperatura propia del ane la desinfeccin y la esterilizacin, sim-
agente y siempre debe permanecer su- plificamos mucho el proceso para el personal
mergido menos de una hora. que lo realiza y disminuimos el tiempo en el
Los agentes qumicos ms utilizados que el fibro no est disponible. Otra de las
son: ventajas es que se puede realizar de forma
Glutaraldehdo al 2%. El ms txico, automtica. Se quitan todas las vlvulas y se
aunque es el ms utilizado. Duracin conectan otras tubuladuras propias de cada
prolongada. marca que cierran un circuito por el que cir-
Acido peractico. Se emplea en for- cula la solucin desinfectante, sin riesgo de
ma de polvo disuelto en agua a 35 fugas y sin posibilidad de mojar la conexin
C. El menos duradero. a la fuente de luz. El proceso se realiza de
Dixido de clorine. Es el ms rpi- modo automtico y no es preciso controlar
do y el menos txico. Duracin del el tiempo de la tcnica y tampoco aclarar con
efecto intermedio. agua destilada, ya que lo hace sola. Al fina-
Es importante conocer que este paso no lizar el ciclo de desinfeccin-esterilizacin
destruye esporas ni la totalidad de los es preciso secar con aire a presin como en
virus, por lo que ser necesario realizar la tcnica convencional y reponer las vlvu-
un paso ms para una asepsia total: la las que fueron retiradas. Esta tcnica deja
esterilizacin. Antes debemos eliminar al margen la vlvula de EtO, simplificando
todos los restos de detergente mediante todo el procedimiento.
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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Tema 6. Manejo de la va area
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TEMA 7
Reanimacin cardiopulmonar
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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Tema 7. Reanimacin cardiopulmonar
del SVB, para el cual no se necesita ningn deber dar por supuesto que la causa ms pro-
equipamiento. bable de la PCR sea de origen cardiaco y, una
Ante una parada cardiorrespiratoria vez comprobado que el paciente no respira,
(PCR) presenciada, monitorizada, que hayan deber ir a buscar ayuda (esta decisin pue-
transcurrido menos de 10 seg y el desfibrila- de verse influida por la disponibilidad de los
dor no est a mano, estar indicado el golpe servicios mdicos de emergencia). Sin em-
precordial. Slo es eficaz dentro de los pri- bargo, si la causa probable de inconsciencia
meros 30 seg de la PCR y se realizar con el es un problema respiratorio (como en nios,
puo cerrado, de forma vigorosa y en la zona bebs, en casos de ahogamiento o asfixia), el
central del esternn. El golpe precordial es reanimador debe llevar a cabo la resucitacin
un desfibrilador de baja energa (20-25 Ju- durante 1 min aproximadamente antes de ir a
lios). En caso de asistolia o bloqueo aurcula- buscar ayuda (ver ms adelante).
ventricular (A-V) severo, el golpe precordial Si el paciente est inconsciente, tras pedir
a la izquierda del esternn puede servir de ayuda, se debe colocar al paciente en dec-
marcapasos, dado que su energa externa bito supino e iniciar el algoritmo del ABC
puede producir la despolarizacin cardiaca. primario:
Si no existe disponibilidad de marcapasos y A: para la apertura de la va area, existen
el golpe precordial se acompaa de latido en maniobras (frente-mentn, subluxa-
el ECG con pulso, se puede continuar con cin) y dispositivos (guedel, cnula
este sistema hasta la llegada de marcapasos. nasofarngea) que ya han sido explica-
Sin embargo, habitualmente no es la cir- dos en temas previos. Se debe proceder
cunstancia con la que nos encontramos, por a la extraccin de cuerpos extraos de
lo que procederemos a comprobar si la vc- la va area (en el contexto de quirfa-
tima responde (movilizar a la vctima desde no y Reanimacin, lo ms probable es
los hombros y preguntarle si se encuentra que la obstruccin sea por secreciones
bien). en va area). Por tanto, si el paciente
est intubado, se debe comprobar que
el tubo endotraqueal est permeable
para asegurar la adecuada ventilacin
del paciente.
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
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Tema 7. Reanimacin cardiopulmonar
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
paciente desciende, dejando salir el aire (2-4 reanimador trabaje a un lado de la vctima).
seg; por lo tanto en cada minuto se produ- Es recomendable intercambiar posiciones
ce una secuencia de 10 respiraciones). Si se cada 2 minutos para prevenir la fatiga. En
tiene dificultad para conseguir una respira- el caso de un nico reanimador, tras las 30
cin efectiva, se debe comprobar de nuevo compresiones, deber extender la cabeza del
la boca del paciente (retirando cualquier obs- paciente, levantando la barbilla mientras rea-
truccin), la extensin adecuada de la cabeza liza las 2 respiraciones, volviendo a colocar
y la elevacin de la barbilla. posteriormente sin demora las manos en la
Hay situaciones en las que puede ser pre- posicin correcta sobre el esternn para con-
ferible la ventilacin boca-nariz: cuando la tinuar con el masaje.
ventilacin boca-boca es tcnicamente dif- Las posibilidades de restablecer un ritmo
cil (ausencia de dientes), si hay una obs- eficaz con las maniobras de SVB son remo-
truccin en la boca que no puede liberarse tas; por ello no se debe perder tiempo durante
o la boca est seriamente daada, durante el las mismas en buscar pulso. Sin embargo, si
rescate de una vctima del agua (contexto ex- el paciente tose, hace algn movimiento o in-
trahospitalario: una mano sujeta al ahogado tenta respirar de manera espontnea (presen-
y no puede taparse la nariz) Para ello, tras ta signos de vida), el reanimador deber bus-
liberar la nariz del paciente y cerrar la boca, car signos de circulacin (pulso), empleando
se debe sellar la nariz con la boca del reani- menos de 10 seg en ello; EN NINGN
mador, y se debe respirar de la misma forma OTRO CASO DEBE INTERRUMPIRSE la
que en la tcnica boca-boca. resucitacin (excepto para desfibrilar, como
A pesar de la relativa seguridad de la ven- se ver ms adelante).
tilacin boca-boca, varios estudios indican Cuando las compresiones torcicas se
que hay un nmero importante de rescatado- realizan durante una parada cardiaca, la pre-
res que son reacios a realizarla. Hay eviden- sin de perfusin coronaria slo asciende
cia de que es mejor realizar compresiones de manera gradual, siendo ms alta tras 30
exclusivamente a no hacer nada durante un compresiones que tras 15. Con cada pausa de
SVB (durante los primeros minutos desde ventilacin, la presin de perfusin descien-
una parada cardiaca no asfctica, el conteni- de con rapidez. Hacen falta despus varias
do de oxgeno en sangre permanece eleva- compresiones antes de que se restablezca el
do y el transporte de oxgeno al miocardio nivel anterior de perfusin coronaria y cere-
y cerebro dependen ms del gasto cardiaco bral. En cuanto a lo que se refiere a la circu-
que del oxgeno de los pulmones, por lo que lacin, una relacin compresin: ventilacin
inicialmente la ventilacin es menos impor- de 30:2 tiene, por tanto, ms posibilidades de
tante que las compresiones cardiacas). Esto ser eficaz que una de 15:2. Tambin hay evi-
puede combinarse con la traccin mandibu- dencia de un mejor resultado para la vctima
lar para permeabilizar la va area. En el con- de parada cardiaca si se le proporciona un
texto intrahospitalario, existir la posibilidad nmero ms elevado de compresiones tor-
de emplear mascarillas faciales con amb u cicas durante la RCP, incluso si es a expensas
otros dispositivos similares. de una cifra inferior de ventilaciones.
En el caso de 2 reanimadores, al combi- Por tanto, el masaje cardiaco (con res-
nar el masaje cardiaco con las respiraciones piraciones) debe ser precoz (<4min), inin-
(30:2), durante las respiraciones el reanima- terrumpido, eficaz (PAS 80 PAM 40),
dor responsable del masaje cardiaco debe manteniendo la relacin a 30:2, rtmico (100
dejar de ejercer toda la presin sin perder lat/min, algo menos de 2 comp por segun-
el contacto entre las manos y el esternn, y do, es decir, 5 ciclos de 30:2 en 2 minutos),
tras las respiraciones, debe reiniciar el masa- con posibilidad de emplearlo como funcin
je (cabe recordar que es preferible que cada de marcapasos (como se ha mencionado, las
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
Este choque ser aplicado a travs del trax las palas, por lo que si se quieren emplear las
mediante 2 palas o adhesivos (pegatinas). pegatinas (las cuales son ms eficaces para la
DF), se debern desconectar las palas y en-
b) Colocacin de las palas o pegatinas chufar las pegatinas.
para la Desfibrilacin
Tanto las palas como las pegatinas se
puede colocar en posicin anterolateral (la
ms frecuente) o anteroposterior:
b.1. Posicin anterolateral:
- Pala o pegatina esternal: se colocar en
el esternn o en la zona infraclavicular
derecha.
- Pala o pegatina del pex: en el centro
de la lnea medio axilar izquierda.
La lnea imaginaria que une ambas palas
o pegatinas debe ser de al menos 10 cm, con
el objetivo de optimizar la corriente de DF.
c) Tipos de Desfibriladores
c.1. Desfibriladores de onda monofsica:
Las ondas monofsicas emiten corriente en
una direccin, por lo que requieren ms energa
para que el choque sea eficaz. Normalmente, el
segundo choque suele ser ms efectivo porque
disminuye la impedencia torcica.
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Tema 7. Reanimacin cardiopulmonar
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
e) Situaciones especiales
e.1. Pacientes con marcapasos (MCP) in-
terno:
Los MCP internos poseen unos circuitos
de proteccin interna de forma que no re-
sulten daados por la accin de un choque
elctrico. Sin embargo, en ocasiones, pue-
den sufrir alteraciones en su funcionamiento
tras una desfibrilacin, con un aumento de
los umbrales de excitacin y el consiguiente
fallo en la captura del estmulo. Por ello, al
desfibrilar un paciente con MCP, se deben te-
ner en cuenta una serie de recomendaciones:
1) emplear la menor dosis de energa posi-
ble; 2) colocar las palas al menos a 10 cm
de distancia del generador (se recomienda la
posicin anteroposterior); 3) estar preparado
para reprogramar el MCP o disponer de otro
alternativo; 4) monitorizar posteriormente al
paciente para detectar un posible mal funcio-
namiento del MCP.
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Tema 7. Reanimacin cardiopulmonar
e.2. Pacientes con desfibrilador automti- una cua bajo la nalga derecha favorece el
co implantable (DAI): retorno venoso, mediante el desplazamiento
En los pacientes con DAI, las palas del del tero, evitando la compresin de la vena
desfibrilador se deben colocar a una distan- cava inferior.
cia de 12-15 cm del generador, siendo la po- INTERFERENCIAS ELECTROMAG-
sicin anteroposterior la recomendada. Ante NTICAS MCP/DAI por BISTUR
un paciente portador de un DAI y que sufra ELCTRICO - MANEJO INTRAOPE-
una PCR, el reanimador debe tener en cuenta RATORIO:
que: 1) si el DAI descarga mientras el reani-
mador est tocando a la vctima, puede sentir Al hilo de los casos de pacientes portado-
el choque pero no ser peligroso; 2) los DAI res de MCP interno o DAI, se deben tener en
estn protegidos contra el dao producido por cuenta las interferencias electromagnticas
las desfibrilaciones, pero requieren una revi- que se pueden producir en quirfano por el
sin tras realizar stas; 3) si a pesar de poseer empleo del bistur elctrico o el asa de dia-
un DAI el paciente presenta una FV o una termia.
TVSP, se debe administrar inmediatamente Estas interferencias son ms probables
un choque elctrico, ya que es probable que si se emplea en modo de coagulacin, que
el DAI no funcione (tras una serie inicial de en el de corte y con el bistur monopolar
choques, el DAI ser operativo slo si hay un que con el bipolar. En cuanto a los efectos,
periodo de ritmo no fibrilatorio para reiniciar puede producir una inhibicin o cambio de
la unidad). programa del MCP interno, pudiendo derivar
en una arritmia tipo FV o TV; o puede inter-
e.3. Pacientes peditricos (ver captulo 8):
pretar la interferencia como un latido propio
En la poblacin peditrica la FV como del paciente e inhibir la funcin de MCP. En
causa inicial de paro cardiaco es un evento los pacientes portadores de DAI, la interfe-
relativamente infrecuente (menos del 15% rencia puede ser interpretada como FV/TV,
del total de los paros), no obstante, ante la produciendo una descarga cuando no est
presencia de esta arritmia la DF elctrica tie- indicada, pudiendo facilitar de este modo la
ne la misma importancia que en el paciente entrada en arritmia.
adulto, con la diferencia que la energa de DF Por tanto, es importante conocer el ma-
se calcula segn el peso: la dosis recomenda- nejo de estos pacientes en quirfano. Hasta
da en nios es de 4 julios/kg. Se debe tener ahora, siempre se ha empleado el imn para
en cuenta que existe un tamao de pala de intentar desactivar ambos dispositivos: re-
desfibrilador para paciente peditrico (tama- programaba el MCP a modo asincrnico,
o de palas: 8,5-12 cm para adultos y nios evitando su inhibicin por las interferencias,
de ms de 10 kg y/o mayores de 1 ao; 4,5-5
y en el caso del DAI, desactivaba temporal o
cm para nios menores de 1 ao, lactantes y
permanentemente su funcin antitaquicardia,
menores de 10 kg). Se debe aplicar con las
sin alterar su funcin de MCP. Sin embargo,
palas una fuerza de 3 kg para nios de menos
con la evolucin tecnolgica (diferentes fa-
de 10 kg y de 5 kg para nios mayores.
bricantes, diferentes tipos y programaciones
e.4. Embarazada: de MCP y DAI), los efectos del imn sobre
En la embarazada se emplean los mismos estos dispositivos son variables y no prede-
protocolos de desfibrilacin que en el resto cibles, por lo que las ltimas revisiones indi-
de los adultos, ya que est demostrado que can su empleo exclusivamente en los casos
la energa que llega al feto es insignificante en los que se conozca que el efecto del imn
y no ofrece ningn riesgo para el mismo. En sobre el MCP produce una reprogramacin
estos casos, adems, es prioritario resolver del mismo a modo asincrnico y en los casos
el problema de la madre. La colocacin de en los que no es posible desactivar el DAI
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Actualizaciones en anestesiologa para enfermera
(ciruga de urgencia). Siempre que se haya En los adultos, el tamao adecuado os-
expuesto un MCP o DAI al efecto de un imn, cila entre los 8,5-12 cm. Los lactantes
se aconseja la revisin y la reprogramacin, y nios menores de 1 ao o con menos
en su caso, lo ms precoz posible. de 10 kg requieren un tamao menor
Es importante tener en cuenta la localiza- (4,5-5 cm). Cuando en nios mayores
cin de la placa del bistur, que debe estar bien se emplean palas mayores se produce
adherida: el dispositivo del paciente no debe una mayor impedancia, por lo que se
quedar entre la placa y el lugar donde se est deben emplear palas de adulto en cuan-
empleando el bistur. Los toques del mismo to se detecte que se acoplan bien a la
deben ser cortos, irregulares, de baja energa y pared torcica del nio, normalmente
si es posible, empleando el bistur bipolar. cuando alcanza los 10 kg de peso.
En cualquier caso, est indicado tener - Choques previos: en caso de los des-
disponible un MCP transcutneo o un DF ex- fibriladores monofsicos, la resistencia
terno, por si el dispositivo del paciente falla. transtorcica (impedancia) disminuye
con los sucesivos choques, por lo que
f) Factores que modifican el xito de el 2 choque a la misma energa que el
la DF 1 ser ms eficaz.
La aplicacin de las palas sobre el trax - Posicin de las palas o electrodos: de-
permite el paso de un adecuado flujo de co- ben colocarse de tal manera que per-
rriente elctrica a travs del corazn, aunque mitan el paso de energa a travs del
aproximadamente slo el 5% de la energa li- miocardio. La recomendada es la an-
berada llega hasta ste, el resto se distribuye terolateral. Las palas y electrodos lle-
por diferentes caminos de la pared torcica. van inscritos las palabras o dibujos de
Entre los factores que determinan el xito de pex y esternn. En el caso de la DF,
la DF, destacan: es indiferente que se coloque la pala o
- Duracin FV o la TVSP: las probabi- electrodo del pex en el esternn o vi-
lidades de xito disminuyen un 7-10% ceversa, no as en los casos de cardio-
por cada minuto que se retrase la DF, versin elctrica. Por otro lado, es ne-
por lo que se debe desfibrilar en cuanto cesario que las palas contacten con la
se detecte FV/TVSP. pared torcica (adems de disminuir la
- Situacin previa paciente: cuanto ms impedancia y con ello aumentar el flujo
deteriorado est el miocardio (ej. infar- de corriente, se cubrir previamente la
to de miocardio), menor ser la proba- zona con gel, evitando la formacin de
bilidad de xito. La hipoxia, hipoter- puentes de corriente entre las palas por
mia, alteraciones hidroelectrolticas y presencia de gel que contacte con am-
toxicidad por determinados frmacos, bas). Los electrodos o pegatinas favo-
tambin afectarn a la DF. recen el contacto completo, por lo que
- Energa aplicada: para que los aparatos es preferible su empleo.
aporten de manera correcta la energa - Presin sobre el trax: es recomenda-
seleccionada debern ser revisados con ble que en el momento de oprimir los
relativa frecuencia. botones de descarga se ejerza fuerte
- Tamao de las palas o electrodos: cuan- presin sobre la pared torcica con las
to mayor sean las palas, menor ser la palas (8 kg).
impedancia (resistencia torcica), pero - Fase de ciclo espiratorio. Durante la es-
si son demasiado grandes, puede que el piracin, la resistencia transtorcica es
contacto sobre la pared torcica no sea menor (menor impedancia, mayor efi-
el adecuado o que gran parte de la ener- cacia), por lo que es mejor desfibrilar
ga circule por zonas extracardiacas. en fase espiratoria.
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Fig. 1
Fig. 2
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Tema 7. Reanimacin cardiopulmonar
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Bradicardia
Se define como una frecuencia cardiaca
(FC) menor de 60 lpm. Se clasifica como
ABSOLUTA cuando la FC es menor de 40
lpm, o RELATIVA, cuando la FC es inapro-
piadamente baja para el estado hemodinmi-
co del paciente. Se trata de la alteracin del
ritmo ms frecuente en Anestesia (0,4-1%).
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TEMA 8
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Tema 8. Reanimacin cardiopulmonar en pediatra
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segundo bloque (DF 4 J/kg + RCP 2 min + Si tras revertir FV/TVSP, vuelve a apare-
evaluar ritmo). Si persiste, administrar adre- cer, reiniciar RCP, desfibrilar de nuevo, ad-
nalina 10 g/kg iv intrseo (100 g/kg en- ministrar amiodarona 5 mg/kg iv intraseo,
dotraqueal; dosis mxima: 5 mg), repetible y comenzar con una perfusin de amiodaro-
cada 3-5 min y realizar un tercer bloque (DF na (dosis mxima 15 mg/kg/da).
4 J/kg + RCP 2 min + evaluar ritmo). Si con- En cualquiera de los casos, si tras los 2
tina en FV/TVSP, administrar amiodarona minutos de RCP, al evaluar el ritmo, aparece
5 mg/kg en bolo iv intraseo (la lidocana 1 en el monitor un ritmo organizado, se debe
mg/kg es una alternativa si no se dispone de buscar pulso. Si no hay o es dudoso, reanu-
amiodarona) y realizar el cuarto bloque (DF dar inmediatamente las maniobras RCP y
4 J/kg + RCP 2 min + evaluar ritmo). Si la aplicar el algoritmo correspondiente al ritmo
FV/TVSP persiste, continuar con los bloques observado.
(adrenalina 10 g/kg iv intrseo cada 3-5
min + DF 4 J/kg + RCP 2 min + evaluar rit-
mo), valorando el empleo de otros frmacos
segn la causa que se sospeche (5H y 5T). En
PCR de larga duracin (ms de 10 minutos),
administrar bicarbonato 1M 1 ml/kg en bolo
iv intrseo. En caso de torsade de pointes,
considerar administrar magnesio (25-50 mg/
kg iv intraseo, mximo 2 gr).
3. Bradicardia en el
paciente peditrico
Ante una bradicardia con signos de bajo
gasto, se debe canalizar una va venosa ur-
gente, asegurar la oxigenacin - ventilacin,
y administrar atropina 20 g/kg iv (30 g/
kg endotraqueal). Si persiste la bradicardia,
repetir dosis de atropina (dosis mxima 1 mg
en nios y 2 mg en adolescentes) y valorar
administrar una perfusin continua de iso-
proterenol (10-50 g/kg/min) y la colocacin
de marcapasos externo y/o endocavitario.
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