MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

Estudio
Neuropsicolgicodel
TDAH

Santiago Batlle Vila

SantiagoBatlleVila
2007-2009
 Contenido
Objetivodelaexploracinneuropsicolgica
IntroduccinalaneuropsicologiadelTDAH
Introduccin a la neuropsicologia del TDAH
NeuropsicologaCognitiva(Posner)
InvestigacinClnica
Investigacin Clnica
TeorasexplicativasdelTDAH(BarkleyyBrown)
SistemadeControlEjecutivo
Sistema de Control Ejecutivo
FuncionesEjecutivas
ExploracinneuropsicolgicadelTDAH
p p g
Instrumentos
Principalesobservaciones/Conclusiones
p /

2007-2009
 OBJETIVO EXPL. NEUROPSICOLGICA
OBJETIVOEXPL.NEUROPSICOLGICA
Eselestudiodelfuncionamientodelasfunciones
superiores.
p
Elfuncionamientoneuropsicolgicosepuede
definircomo
observacionesatravsdelascualeselfuncionamiento
delcerebrosereflejaencomportamiento.
Cuandodeterminamoselfuncionamiento
neuropsicolgico,seevalaelcomportamiento
observable y se infiere a partir de ste el
observableyseinfiereapartirdesteel
funcionamientorealdelcerebro.

2007-2009
INTRODUCCIN Neuropsicologa Cognitiva
NeuropsicologaCognitiva

Neuropsicologa Cognitiva

2007-2009
INTRODUCCIN NeuropsicologaCognitiva

EstudiossobrelaAtencin (Posner,M.I)
Prestar
Prestaratencin
atencin
tenerlahabilidaddefocalizarelesfuerzomentalen
determinadosestmulos,yalmismotiempo,excluir
otros.
Laatencinesunconstructocomplejo
presenteentodasnuestrasactividades
queenglobalosprocesoscognitivosatravsdelos
cuales el organismo
cualeselorganismo
utilizalasestrategiasmetdicasparaidentificarla
informacindelentorno
ydistribuyelosrecursosadecuadamenteparallevaracabo
di t ib l d d t ll b
deformaeficaztareasespecficas.
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INTRODUCCIN NeuropsicologaCognitiva

Existeunsistemaatencionalcerebral
determinadoporredesdereas
determinado por redes de reas
neuroanatmicas
querealizanfuncionesdiferentesiespecficas
i
interconectadasentres.
d
Annoesposibleespecificar
completamente el sistema atencional
completamenteelsistemaatencional
peroseconocensustresredesfundamentales
AlertingNetwork
Alerting Network
OrientingNetwork
ExecutiveNetworkorExecutiveControlSystem

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INTRODUCCIN NeuropsicologaCognitiva

AlertingNetwork Sistema de ALERTA

Estado
Estadodealerta,
de alerta Requisito necesario para
vigilancia(arousal) los preocesos selectivos
de la atencin
Atencintnicaobsica
necesaria
i
Dependede
Estructurassubcorticales
Formacinreticular
deltegmento
mesenceflico
Ncleos
intralaminaresdel
tlamo
Seproyectanhaciael
Se proyectan hacia el
cortex
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INTRODUCCIN NeuropsicologaCognitiva

Orienting Network Sistema Atencional POSTERIOR

Orientacin
Orientacinvisualy
visual y
atencinselectiva
PermiteProcesamiento
I f
Informacindesdeel
i d d l
exteriorhaciaprocesos
internos(bottomup)
Dependede
Estructuraspostrolndicas
Crtex p
parietalposterior
p desenganche
g
Lbulostemporales
inferiores
Estructurassubcorticales
Colculo Superior cambio de foco
NcleoPulvinar focalizacin
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INTRODUCCIN NeuropsicologaCognitiva

ExecutiveNetwork Sistema atencional ANTERIOR

Implicada
Implicadaenla
en la
selectividad
atencional,elcontrol
d l
delaaccinyenla
i l
iniciacinyla
inhibicin de
inhibicinde
respuesta
Procesamiento
orientadoaunfin(top
i t d fi (t
down)
Dependede
CortexPrefrontaly
GngliosBasales(N.
Caudado)
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 INTRODUCCIN NeuropsicologaCognitiva

Sistema atencional ANTERIOR

ExecutiveNetwork
Executive Network
Funcinselectiva,focalizadorayde
mantenimiento de los estmulos captados
mantenimientodelosestmuloscaptados
porelsistemaatencionalsensorialposterior
(
(OrientingNetwork).
g )
DivisindelaactividaddelSAA
Atencinfocalizada implicacontroldeinterferencia
p
Atencinsostenida necesitamemoriadetrabajo
Atencindividida implicaflexibilidadcognitiva

2007-2009
INTRODUCCIN Investigacin Clnica
InvestigacinClnica

Investigacin Clnica

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INTRODUCCIN Investigacin Clnica
InvestigacinClnica

Hiptesisdeladisfuncindellbulofrontal
Hiptesis de la disfuncin del lbulo frontal
surgealconsiderarqueelpatrnesencialde
l dfi i
losdficitcognitivosdelTDAH:
ii d l TDAH
deficienciasentareasdeatencin
ydeficienciasenlasfuncionesejecutivas
presentaunparecidoconelsndromedel
lbulofrontal.

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 INTRODUCCIN Investigacin Clnica
InvestigacinClnica

Loslbulosfrontalesempezaronserconsiderados
p
enelTDAH
apartirdelasdescripcionesrealizadasporLuria(1980)
depacientesconlesionesfocalesdelcerebro,
p ,
principalmenteanivelfrontal
ycuyocomportamientoeramuysimilaralquepresentanlos
niosconTDAH.
Seempezasospecharqueloslbulosfrontales
participabanenlosprocesosdeactivacine
inhibicinqueestnenlabase
q
delaatencinvoluntaria
ylaregulacindelcomportamientomotor

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INTRODUCCIN Investigacin Clnica
InvestigacinClnica

Estudiosposterioreshanconfirmadouna
semejanzasignificativaentre
j i ifi ti t
lasintomatologacomportamentalasociadaa
daosenloslbulosfrontales
ylossntomasdeTDAH.
Sugiriendoquelaporcinmsanteriorde
los lbulos frontales (reas prefrontales)
loslbulosfrontales(reasprefrontales)
estancomprometidaenni@sconTDAH.

2007-2009
INTRODUCCIN Teoras explicativas
Teorasexplicativas

Teoras explicativas
del TDAH

2007-2009
 INTRODUCCIN Teorasexplicativas

Barkley(1994;1997)avanzaunmodeloterico
enelqueelTDAHaparecevinculadoaundficit
en la inhibicin de respuesta (o
enlainhibicinderespuesta(o
comportamiento).
Lafaltadeinhibicindelcomportamientoesvista
comolabasedelosproblemasen:
l b d l bl
lamemoriadetrabajo
laautorregulacin
g
delafecto
lamotivacin
yelarousal
internalizacindellenguaje guiaelprocesoreflexivo
reconstitucin
capacidadparamanipularrepresentacionesmentales
p p p p
verbalesynoverbales
funciones ejecutivas
2007-2009
 INTRODUCCIN Teorasexplicativas

Barkley,1997

2007-2009
 INTRODUCCIN Teorasexplicativas

Lainhibicinderespuesta aparecevinculadaa
funciones neuropsicolgicas ejecutivas que
funcionesneuropsicolgicasejecutivasque
dependendeloslbulosprefrontales.
lascapacidadesejecutivassonlasquesehallanal
l id d j i l h ll l
serviciodelautocontrolydelaconductadirigidaa
metas.
t
Elresultadodeldficitenlainhibicindeconducta=>la
conducta de los sujetos afectos de TDAH se modula por el
conductadelossujetosafectosdeTDAHsemodulaporel
contextoinmediatoysusconsecuencias.
LaconductadelosniossinTDAH,resultamsreguladapor
informacininternamenterepresentada(planes,reglas,
estmulosautomotivadores...).
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 INTRODUCCIN Teorasexplicativas

Brown(2000),Douglas(1999),yotros(Sergeant,1999) se
haninteresadoenlosproblemasdeatencinyen
p y
lasdificultadesdelafuncinejecutivacomola
fuenteprimaria delasdificultadesenelTDAH.

Activacin Concentracin Esfuerzo Emocin Memoria - Accin

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 INTRODUCCIN Teorasexplicativas

El
ElmodelodeBrownincluyetodoslos
modelo de Brown incluye todos los
subtiposdeTDAH,mientrasqueelmodelo
de Barkley es especfico para los subtipos HI
deBarkleyesespecficoparalossubtiposHI
yC

Barkley losniosconTDAHdeltipoItienen
un trastorno distinto
untrastornodistinto
sonmsbienletrgicosquehiperactivos
ymsbientmidosquedesinhibidos
y ms bien tmidos que desinhibidos

2007-2009
 SISTEMAEJECUTIVO
LateorasactualesdelTDAH
hacenreferenciadeformaexplcitaalSistema
p
deControlEjecutivo
emplazadoenelcortexprefrontalyenlas
estructuras vinculadas a ste (Ganglios Basales)
estructurasvinculadasaste(GangliosBasales).

FUNCIONESEJECUTIVAS
Lezak(1982)definelasFEcomo
lascapacidadesmentalesesencialesparallevar
acabounaconductadeforma
eficaz
creativay
creativa y
aceptadasocialmente.
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 FUNCIONESEJECUTIVAS
LasFEsehandefinidocomolosprocesoso
p
capacidadescognitivasempleadasenlas
situacionesenlasqueelsujetodeberealizaruna
accin
finalstica,
no rutinaria o
norutinariao
pocoaprendida,
queexigeinhibirlasrespuestashabituales,
querequiereplanificacin,
tomadedecisiones
y que precisa del ejercicio de la atencin consciente
yqueprecisadelejerciciodelaatencinconsciente.

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 FUNCIONESEJECUTIVAS
FuncionesintegrantesdelSE(Sistema
Ejecutivo):
Capacidaddeinhibirtendenciasespontneasque
conducen a un error (Inhibicin de la respuesta)
conducenaunerror(Inhibicindelarespuesta)
Capacidadparagenerarconductasfinalistas
Capacidad
Capacidadpararesolverproblemasdeforma
para resolver problemas de forma
planificadayestratgica
Habilidadparaprestaratencinadistintosaspectosde
p p p
unproblemaalmismotiempo(A.Dividida)
Facilidadparadireccionarlaatencindeformaflexible
(A.FocalSelectivayAlternante)
2007-2009
 FUNCIONESEJECUTIVAS
FuncionesintegrantesdelSE(Sistema
Ejecutivo) 2:
Ejecutivo)
CapacidadpararetenerenlaMTlainformacin
esencial para la accin
esencialparalaaccin
Capacidadparacaptarloesencialdeunasituacin
p j
compleja
Resistenciaaladistraccinylainterferencia(A.
Selectiva)
Capacidadparamantenerunaconductaduranteun
perodorelativamentelargo(A.Sostenida)
Habilidadparaorganizarymanejareltiempo
2007-2009
 EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
DificultadesenlaexploracinneuropsicolgicadelTDAH
(NODIAGNSTICO)
(NO DIAGNSTICO)
Habitualmenteutilizamosdiferentespruebasparaevaluarel
constructoatencional,sintenerencuentaladiferenciacin
t t t i l i t t l dif i i
especficadelasFE(ytambindelospropiosmecanismos
atencionales).
Cuandoseevalalafuncinejecutivasehaceconjuntamentee
inevitablementeconinterferenciaeintervencindeotras
funciones
Elanlisisdecadacomponentedelafuncinejecutivaysupeso
factorialesbastantedifcilyconfuso.

2007-2009
 EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
Anas

Principalesinstrumentos:
IndependenciadelaDistraccin
SubtestWISCR/KABC
FlexibilidadCognitiva
Fl ibilid d C iti
TestdeClasificacindeTarjetasdeWisconsin(WCST)
TrailMakingTest
Trail Making Test
InhibicindelaRespuesta
Stroop,Testdeinterferenciacolorpalabra
ReflexividadImpulsividad
TestdeEmparejamientodeFigurasFamiliares
IMAT(uib)
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 EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
Principalesinstrumentos2:
DependenciadeCampo
TestdeFigurasEnmascaradas
AtencinSelectivaySostenida
CPT
IMAT(uib)
CONNERSCPT
TOVA Test Of Variables of Atenttion
TOVATestOfVariablesofAtenttion
GDSGordonDiagnosticSystem
AuditoryCPT
Paced Auditory Serial AdditionTest (PASAT)
PacedAuditorySerialAdditionTest(PASAT)
Atencireceptivadelletresidibuixos(PASS)
TestofEverydayAtenttionforChildren(TEACh)
ChildrensCheckingTask
g

2007-2009
 EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
Principalesinstrumentos3:
AtencinSelectivaySostenida
y 2

Testsdecancelacin
ToulousePieron
Caras Test de percepcin de diferencias
Caras.Testdepercepcindediferencias.
Puntosacontar
ConcentrationEnduranceTest(d2test)
TASS Test de Atencin Selectiva y Sostenida
TASS.TestdeAtencinSelectivaySostenida
AtencinDividida
Escuchadictica
IntegracinPerceptiva
TestdeCopiadeunaFiguraCompleja
TestGuestlticoVisomotorBender
2007-2009
 EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
Principalesinstrumentos4:
MemoriadeTrabajo
Memoria de Trabajo
TestdeAprendizajedePalabrasdeRey(RAVLT)
TestdeMemoriaAuditivaInmediata(MAI)
( )
TestdeCopiadeunaFiguraCompleja(memoria)
Internalizacindellenguaje
g j
ITPA
PROLEC
Planificacindetareas
TorredeHanoi
TorredeLondres
2007-2009
 EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TestdeClasificacindeTarjetasdeWisconsin
(WCST)
Testderesolucindeproblemas,deflexibilidad
mentalyatencinalternante.
Establecerordenenfigurasatravsdeconsignasque
Establecer orden en figuras a travs de consignas que
sevanalternando.

2007-2009
 EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TrailMakingTest
(AyB)

Evala
Evalala
la
autorregulacin,la
atencinsostenida,yla
capacidaddecambiar
flexiblementedeuna
ejecucinaotra(A.
j i t (A
Alternante).

2007-2009
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

2007-2009
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

2007-2009
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

2007-2009
 EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
Testdeinterferenciacolor
palabraStroop
Loquesebuscaesinhibirla
tendenciaautomticay
responderdemanera
p
controlada
mediantelasolucinde
estmulosenconflicto.
Estapruebatienela
limitacinenlosniosyen
los analfabetas
losanalfabetas
porquerequiereciertonivel
delecturaautomatizada.

2007-2009
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

2007-2009
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

2007-2009
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

2007-2009
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

2007-2009
 EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

CPTs
CPT s
Evaluacindelaatencinselectiva:
TiempodeReaccin
ConstantedeCalidad
Atencinsostenida:
Nmeroderespuestascorrectas
Nmero de respuestas correctas
ErroresdeOmisin(EO)
Medidadeimpulsividadeinhibicinderespuesta:
ErroresdeComisin(EC)
ECsyEOscorrelacionansignificativamenteconCPRSy
CTRS
CTRS.

2007-2009
 EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

ToulousePieron
Toulouse Pieron

2007-2009
 EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

TestdePercepcindediverencias.CARAS
Test de Percepcin de diverencias CARAS

2007-2009
 EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
ConcentrationEnduranceTest(d2Test)

2007-2009
 EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TestdeAtencinSelectivaySostenida

2007-2009
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

Fase diagnstico 1 meses de tto

2007-2009
 AtencinSelectivaenTASS
Atencin Selectiva en TASS
Constantedecalidad

2007-2009
 AtencinSostenidaenTASS

2007-2009
 EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TestdeEmparejamientodeFigurasFamiliares.
MFFT
Emparejamiento perceptivo
en el que no intervienen de
manera significativa ni la
memoria ni el razonamiento
Puntuacin
nmero total de errores a lo
largo del test, y
latencias: tiempo medio de
respuesta
p para
p el total de tems

2007-2009
 EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

TestdeFigurasEnmascaradas(adultos)EFT
g ( )

2007-2009
 EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TestdeFigurasEnmascaradas(ni@s)EFT

2007-2009
 EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TorredeHanoi
Tareade
Tarea de
planificacinde
tareasy
comportamiento
i
reflexivo.
Secontabiliza
Se contabiliza
nmerode
movimientos
realizadosy
tiempoempleado.

2007-2009
 EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

TestGuestlticoVisomotordeBender
Test Guestltico Visomotor de Bender
Fase diagnstico 1 meses de tto

2007-2009
 PRINCIPALESOBSERVACIONES
(Barkley,1990)
LosniosconTDAH(tipoI)tienenms
L i TDA H (ti I) ti
problemascon
laatencinselectiva
velocidaddelprocesamientodelainformacin
(anlisisdelosnputsylarecuperacindelainformacin
almacenada)
LosniosconTDA+H(tiposHIyC)acostumbrana
tenermsdificultadescon
laatencinsostenida
la atencin sostenida
elcontroldelaimpulsividad
losparmetrosmotivacionalesimplicadosenlatarea

2007-2009
 PRINCIPALESOBSERVACIONES

Especialcuidadoconlasensibilidaddelas
Especial cuidado con la sensibilidad de las
pruebas (NODIAGNSTICO)
Algunosestudiosapuntanlapocaespecificidad
de algunas de ellas
dealgunasdeellas
Stroop 53%defalsosnegativos
TMTB
TMT B 8082%defalsosnegativos
80 82% d f l i
WCST 6189%defalsosnegativos

2007-2009
 PRINCIPALESOBSERVACIONES
Lamayora(aprox.75%)delosestudiosempricosque
examinanlasFEenni@sconTDAH
encuentranpuntuacionessignificativamenteinferioresenlas
medidasdeevaluacinencomparacinconcontroles.

LasprincipalesdiferenciasentreTDAHycontrolessehan
observado en
observadoen
elrendimientogeneraldelosCPT
Semuestracomolamsespecfica
DiferenciaentreTDAHHICycontroles
DiferenciaentreTDAHIycontroles
Resultadosmejoranconmedicacin

2007-2009
PRINCIPALESOBSERVACIONES
laspuntuacionesdelaTorredeHanoi
DiferenciaentreTDAHHICycontroles
NodiferenciaentreTDAHIycontroles
N dif i t TDAH I t l
Resultadosmejoranconmedicacin
loserroresenTestdeEmparejamientodeFigurasFamiliares
MenossensibleendiferenciarTDAHycontroles,igualenmedicacin
eltiempodeejecucindelTestdeEmparejamientodeFiguras
Familiares,
eltiempoenelTrailMakingTest,formaB
eltiempodelTestStroop
HI+Cpeorejecucinquecontroles
HI+CpeorejecucinqueI
WCST
TDAH mayorprobabilidadenerroresdeperseveracinqueen
y p p q
controles
MayorafectacinenHI+CqueenI
2007-2009
 PRINCIPALESOBSERVACIONES
Seobservancontradiccionesenlosresultadosdelas
investigaciones
alvalorarquepruebasdiscriminanmejorentrepoblacinTDAHy
controles.
controles
Lamayoradeestudiosdelaliteraturacientficahacen
referenciaaTDAH(sinespecificarsubtipos)oaTDAH(HI+C).
EncuantoalsubtipoI,esdecirlosquetienenundficitde
p q
atencinpropiamentedicho,constituyenungrupomucho
i i di h i h
menosestudiado.
supresenciahaenmascaradotanto
losestudiosconnioshiperactivos
comolosestudiosconnioscondificultadesdeaprendizaje.

Unaparteimportantedelascontradiccionesenlasconclusiones
experimentalessobrelahiperactividad
p p
podranprovenirdeheterogeneidadenlasmuestrasinvestigadas.

2007-2009