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AIEPI - Libro Clinico PDF
AIEPI - Libro Clinico PDF
a las enfermedades
prevalentes de la infancia
Curso Clnico
Libro Clnico
ANDREA VICARI
Consultor Internacional de
Salud Familiar y Comunitaria
Libro Clnico
Bogot D.C., Colombia: OPS, 2010.
(Serie 2) 572 pginas
Segunda Edicin Corregida y Aumentada
ISBN: 978-958-8472-13-3
Este material es el resultado del desarrollo de la Estrategia AIEPI en el marco del convenio No 637/09,
entre el Ministerio de la Proteccin Social y la Organizacin Panamericana de la Salud.
Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento, por cualquier medio escrito o
visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la
Proteccin Social.
Ejecutor de proyecto
Elizabeth Yarce Diseo y concepto grfico
Claudia M. Acosta V.
Coordinacin general Mara del Roco Gutirrez Araujo
Nelly Valbuena Bedoya
Sandra Escandn Moncaleano Ilustraciones
Germn Acosta Lara
Correccin de estilo
Sonia Crdenas Salazar Fotografas
OPS/OMS
Acompaamiento tcnico al
equipo de comunicaciones Impresin
Rodrigo Restrepo Gonzlez Procesos Grficos Ltda.
Mdico, Magister en Administracin de Salud
Captulo 1. Introduccin 17
7. Diarrea 302
7.1 Cules son los tipos de diarrea en el menor de dos meses? 302
7.2 Cmo evaluar a un nio menor de dos meses con diarrea? 303
7.3 Cmo clasificar la diarrea? 304
7.3.1 Clasificar la deshidratacin 304
7.3.2 Clasificar la diarrea prolongada 305
7.3.3 Clasificar la diarrea con sangre 306
Ejercicio 307
11. Tratar a la gestante durante embarazo y parto para disminuir el riesgo fetal 461
11.1 Tamizacin y tratamiento de sfilis 461
11.2 Deteccin y tratamiento de la bacteriuria sintomtica y asintomtica 461
11.3 Prevencin y tratamiento de anemia con hierro durante la gestacin 461
11.4 Prevencin de preclapsia y eclampsia con calcio (en poblaciones con dietas
bajas en calcio) 461
11.5 Prevencin de preclampsia y eclampsia con aspirina 462
11.6 Antiretrovirales y otras acciones para reducir el riesgo de trasmisin vertical
del VIH 462
11.7 Desparasitacin en zonas de alta prevalencia con albendazol 462
11.8 Deteccin y tratamiento del estreptococo del grupo B 462
11.9 Nifedipina en trabajo de parto pretermino 462
11.10 Corticoides prenatales (betametasona, dexametasona) para inducir
maduracin pulmonar 463
11.11 Eritromicina en ruptura prematura de membranas en embarazos <37 semanas 463
11.12 Antibiticos profilcticos en cesrea 463
11.13 Prevencin de toxoplasma en la embarazada 463
3. Consejos para el manejo del maltrato infantil y recomendaciones de buen trato 532
7. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de probable dengue 552
8. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de otitis media aguda
u otitis media recurrente 554
9. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de otitis media crnica 555
11. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de obeso 557
12. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de problema del
crecimiento 558
13. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de sobrepeso 559
14. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de anemia 560
15. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de riesgo de problema
en el desarrollo 561
16. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de maltrato fsico o
maltrato emocional y/o negligencia o abandono 562
17. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de sospecha de abuso
sexual 563
18. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de infeccion local 564
19. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de diarrea 565
Millones de nios mueren cada ao en el mundo, a pesar de que existen tratamientos y medidas
prcticas que podran salvarlos. El 99 por ciento de las muertes ocurren en pases en desarrollo.
En Colombia se ha venido presentado a nivel nacional una reduccin en las tasas de mortalidad
en menores de 5 aos, pero al interior del pas persisten diferencias importantes de una regin a
otra. En la encuesta nacional de demografa y salud (ENDS) de 2005, la tasa de mortalidad infantil
disminuy a la mitad en los ltimos 20-24 aos, desde 41 por mil en el quinquenio 1980-1985 a 19
por mil en el quinquenio 2000-2005. La tasa de mortalidad neonatal pas de 23 por mil a 12 por mil.
La mortalidad pos neonatal pas de 18 a 6 por mil. Sin embargo, encontramos fuertes diferencias
entre la zona rural y la zona urbana. La mortalidad infantil sigue siendo ms alta en la zona rural, 24
por mil frente a 17 por mil de la zona urbana; esto posiblemente relacionado con diferencias en los
niveles de pobreza, condiciones del entorno fsico, niveles de educacin de la madre y acceso a los
servicios de salud, entre otros.
En los ltimos 60 aos se han desarrollado e implementado poderosas herramientas que han
permitido lograr avances en la reduccin de la mortalidad y morbilidad en la infancia, entre
los cuales se encuentran la utilizacin masiva de vacunas que permitieron eliminar la viruela y
reducir significativamente enfermedades como poliomielitis, sarampin y ttanos neonatal; el
descubrimiento y utilizacin de las sales de rehidratacin oral, y el desarrollo y la utilizacin de
mtodos simples para abordar y manejar las enfermedades infecciosas.
En el marco de los compromisos establecidos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, referidos
a la salud de la infancia, que proponen una disminucin en dos tercios la mortalidad en menores
de cinco aos, el desafo para los prximos aos ser abordar en forma simultnea e integrada la
prevencin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y de las afecciones originadas en el
perodo perinatal, que en conjunto, son la causa de ms de la mitad de la mortalidad en este grupo
de edad. Este desafo para la Regin de las Amricas es muy grande, porque aunque no es la regin
ms pobre del mundo, si es la regin que muestra la mayor desigualdad. AIEPI es una herramienta
que puede contribuir para lograr una situacin ms equitativas en la salud infantil. Su aplicacin
contribuye a reducir drsticamente la morbilidad y mortalidad y el enfoque de sus acciones hacia los
grupos de poblacin ms vulnerables busca reducir la brecha que existe en las condiciones de salud
de la infancia.
AIEPI a nivel de la atencin en los servicios de salud combina actividades que habitualmente se
realizan de forma fragmentada.
Por otro lado, AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de salud
tiene un impacto limitado para reducir la mortalidad y morbilidad de la niez, si no se considera que
la madre y la familia tienen un papel vital en la recuperacin, el mantenimiento y proteccin de la
salud del nio en el hogar. Sin embargo, la informacin que se ofrece a los padres no es adecuada.
Es por esto que, la comunicacin del personal de salud con la familia y la comunidad, juega un
importante papel dentro de la estrategia.
Realizar el desarrollo del diagnstico de salud de la poblacin infantil del territorio y de la capacidad
de respuesta sectorial e intersectorial de sus actores.
Formular el Plan de Salud Territorial y el Plan Operativo, para promocin de la salud, prevencin y
control de los riesgos y problemas prevalentes de la infancia.
Implementar en todas las EPS e IPS pblicas y privadas, la Estrategia de AIEPI
Mejorar el acceso y calidad en la prestacin de los servicios de prevencin y control de los riesgos de
la gestante durante el control prenatal y la atencin del parto.
Fortalecer la formacin continua y especfica del recurso humano que se requiere para la atencin
integral y manejo de los riesgos relacionados con la salud infantil, desde el pregrado hasta la
especializacin.
Concertar las metas y estrategias con todos los actores y sectores, as como con la comunidad, a favor
de la salud y derechos de la niez para construir entornos saludables.
Promover en cada IPS una cultura de uso de informacin en salud, que a corto plazo logre una
transformacin en la calidad y manejo de informacin sobre morbilidad y mortalidad en la infancia.
Aplicar y evaluar el cumplimiento de las normas tcnicas, administrativas y financieras que
reglamentan las acciones individuales de salud pblica incluidas en el POS para la atencin integral
en salud de la Infancia en el rgimen contributivo y el rgimen subsidiado
Desarrollar un plan de seguimiento, asesora, y auditoria para las IPS de cada red, que garantice el
cumplimiento de las metas de las acciones individuales de salud pblica para la niez incluidas en el
Plan de Salud Territorial.
La Estrategia AIEPI le responde al pas con una disminucin de la mortalidad a corto plazo, si los
padres aprenden a reconocer los signos de peligro y consultan a tiempo y si el personal de salud
capacitado detecta en forma rpida los nios que requieren atencin hospitalaria y derivan en forma
inmediata al nivel de atencin que corresponde. A largo plazo disminuye mortalidad a travs de la
educacin del personal de salud, de madres y cuidadores sobre cmo prevenir las enfermedades
prevalentes de la infancia. AIEPI promueve y refuerza factores protectores como lactancia, nutricin,
inmunizacin y afecto.
La estrategia AIEPI le responde a los servicios de salud, mejorando la calidad de atencin de los
mismos, reduciendo costos innecesarios y ofreciendo las herramientas para abordar los principales
problemas de salud de los nios respondiendo as a la demanda. Adems capacita al personal de
salud para mejorar sus conocimientos y habilidades, permitindoles mejorar la calidad de atencin
que se ofrece a los nios, as como una comunicacin eficaz con la madre y la comunidad.
Desde el punto de vista tico, la Estrategia AIEPI concientiza al personal de salud en la necesidad
de renovar compromisos y esfuerzos, para que no siga existiendo inequidad en la atencin de los
nios y nos hace sentir responsables por todas aquellas muertes de los nios que eran evitables o
prevenibles. La Estrategia AIEPI le responde a la infancia, porque da la posibilidad de una atencin
integrada para una vida ms sana. Es un derecho de los nios.
Siendo AIEPI una estrategia de atencin integral a la infancia, Qu papel juegan los pediatras dentro
de la estrategia? AIEPI le ofrece al pediatra la oportunidad de salir de su consultorio e impactar en la
mortalidad del pas convirtindolos en educadores de prcticas adecuadas de atencin de los nios.
AIEPI ofrece a los pediatras la posibilidad de organizar, dirigir y liderar la consulta que queremos que
se realice a los nios, as como de establecer pautas de manejo que les permitan a la niez una vida
ms sana y un desarrollo adecuado.
En este momento implementar la Estrategia AIEPI es una necesidad en Colombia. Se debe buscar
que cuando un nio logre acceso a la consulta, esta sea de calidad y que se realice de forma
integrada, de manera que no solo se trate el motivo de la consulta, sino que tambin se integren las
recomendaciones sobre prevencin y promocin de la salud. A nivel comunitario, AIEPI pretende
llegar a la poblacin a travs de los actores sociales como por ejemplo agentes comunitarios de
salud, madres comunitarias y maestros, entre otros actores sociales.
La aplicacin masiva de este abordaje integral, donde se promueven conductas de alta relevancia
clnica y epidemiolgica para cada uno de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la
infancia, son ante todo un aporte a la calidad en la atencin y debe definitivamente contribuir a
cumplir las metas acordadas en el marco de los ODM, pero sobre todo, a reducir la brecha en el
cumplimento de los derechos de la poblacin infantil de Colombia.
El MODELO DE ATENCIN INTEGRADA est diseado para ser utilizado por profesionales de la salud
que atienden nios desde el nacimiento hasta los cinco aos de edad. Se trata de un proceso de
manejo de casos para ser utilizado en un consultorio, centro de salud, departamento ambulatorio de
un hospital, consulta externa o de urgencias de todos los niveles de atencin.
Describe cmo atender a un nio, que asiste a la unidad de salud cuando est enfermo o para
vigilancia y promocin del crecimiento y desarrollo, inmunizacin, por enfermedad o para una
visita de seguimiento programada. Las pautas ofrecen instrucciones para evaluar, clasificar, tratar al
nio con una enfermedad prevalente, desnutricin y anemia e identificar otros problemas. Adems
incorpora actividades bsicas para la promocin de la salud y prevencin de enfermedades.
E
valuar: investigando y detectando en primer lugar signos de peligro, a travs de entrevistas,
observacin, examen fsico completo, verificacin del estado nutricional y de vacunacin,
evaluando el desarrollo e identificando signos de sospecha de maltrato. Incluye adems la
bsqueda de otros problemas de salud.
C
lasificar: a travs de un sistema codificado por colores. Si el nio tiene ms de una condicin,
entonces se clasifica dependiendo si requiere:
D
eterminar el tratamiento: despus de clasificar la condicin del nio, si requiere referencia
urgente, administrar el tratamiento esencial antes de referirla o referirlo. Si necesita tratamiento
pero puede irse a la casa, elaborar un plan integrado de tratamiento y administrar la primera
dosis de los medicamentos en la unidad de salud y vacunas segn esquema.
E
nsear a la madre o acompaante, cmo administrar el tratamiento, como medicamentos
orales en casa, alimentar, dar lquidos durante la enfermedad y tratar infecciones locales en
la casa. Citar para el seguimiento con fecha especfica y ensear cmo reconocer signos de
peligro para su regreso inmediato a la unidad de salud.
G
arantizar consejera en las prcticas claves, tales como alimentacin, cuidados en el hogar
por los padres y la familia, educacin temprana, estimulacin del desarrollo, promocin de
buen trato y prevencin del maltrato infantil, entre otras.
AIEPI cubre la mayora de motivos de consulta, pero existen problemas crnicos o enfermedades
menos comunes que pueden requerir atencin especial no descrita en este libro.
El manejo de casos es ms efectivo si las familias acuden oportunamente con sus nios, para la
atencin por personal de salud capacitado. Si la familia acude a la unidad de salud cuando observa
que el nio est en condicin grave, o bien el personal de salud no tiene las competencias para su
atencin, el nio tiene ms probabilidades de morir.
Cuando una madre trae a su hijo al establecimiento de salud, usted necesita averiguar su edad para
seleccionar los cuadros apropiados de AIEPI y comenzar el proceso de evaluacin.
Hasta los cinco aos significa que el nio todava no ha cumplido cinco aos. Por ejemplo, este
grupo incluye a un nio que tiene cuatro aos 11 meses, pero no a un nio que ya cumpli los cinco
aos; un nio de dos meses de edad se encuentra en el grupo de dos meses a cinco aos y no en el
grupo de cero a dos meses.
El nio que todava no tiene los dos meses de edad, se considera un lactante menor. El manejo del
lactante de cero a dos meses de edad es diferente del manejo de los nios mayores y se describe en
Cuadros de Procedimientos diferentes, titulados:
Hay evidencias crecientes de que los padres y la familia muchas veces no reconocen los signos de
peligro, no saben cmo pedir ayuda y no entienden y/o no practican las indicaciones del tratamiento
recomendado por el servicio de salud.
El xito de la estrategia depende de la relacin que el personal de salud establezca con la madre para
lograr que ambas partes interpreten el problema del nio, comprendan sus causas y apliquen las
medidas adecuadas.
Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene la adecuada interrelacin entre el personal de
salud y la madre o familiares de los nios, esto no se tiene en cuenta. La informacin que se ofrece
no es adecuada y la forma en que sta se explica y comparte con las madres es inapropiada.
Tanto las madres como el personal de salud tienen valores, creencias, opiniones y actitudes basadas
en las experiencias y conocimientos que adquieren a lo largo de sus vidas.
Si desconocemos lo que piensan y hacen las madres respecto a la salud de los nios en el tratamiento
de diarreas, lactancia materna, alimentacin y tratamiento de infecciones respiratorias, podemos
encontrarnos con una barrera infranqueable para conseguir la recuperacin y salud de la infancia.
Para lograr producir acciones efectivas de atencin y cuidado de los nios, es conveniente que
los profesionales hagamos una reflexin crtica sobre cules son los elementos que influyen en la
comunicacin durante la consulta.
2
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2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad
Una razn importante para hacer esta pregunta es la necesidad de iniciar el dilogo con la
madre. Una buena comunicacin ayudar a convencerla que su hijo recibir una atencin con
calidad. Ms adelante tendr que ensear y aconsejar a la madre o familia, sobre la manera de
cuidarlo en la casa, de modo que es importante establecer una buena comunicacin con la
madre desde el primer momento.
D
etermine si es una consulta inicial o de seguimiento por este problema
Si esta es la primera consulta del nio por este problema, se trata de una consulta inicial. Si
hace algunos das consult por el mismo motivo o problema de salud, es una consulta de
seguimiento.
En la consulta inicial usted debe profundizar e indagar muy bien todos los problemas que
pudieran estar relacionados con el motivo de consulta, o aquellos otros que de alguna
forma pueden empeorar el estado de salud del nio, como la falta de una buena nutricin, la
ausencia de vacunas o un desarrollo inadecuado.
P
regunte a la madre si existe algn antecedente de importancia
Es importante conocer los antecedentes relevantes, estos pueden cambiar las decisiones
tomadas posteriormente al tratar al nio. Por ejemplo, no se toma la misma conducta si un
nio convulsiona por primera vez, que si tiene una epilepsia ya tratada con crisis frecuentes.
Los signos generales de peligro, son unos pocos signos que sin importar la patologa que los causa,
implican que el problema es grave y el nio deber ser evaluado en un nivel de mayor complejidad y
en su gran mayora requerir hospitalizacin.
A continuacin se presenta el primer recuadro de la columna Evaluar, que le indica cmo verificar
si hay signos generales de peligro?
PREGUNTAR: OBSERVAR:
Puede el nio beber o tomar el pecho? CLASIFICAR
Verificar si el nio est
Vomita todo lo que ingiere? letrgico o inconsciente
Ha tenido el nio convulsiones?
Un nio que presente un signo general de peligro tiene una ENFERMEDAD MUY GRAVE y debe ser
referido URGENTEMENTE al hospital. En la mayora de los casos los signos generales de peligro son
producidos por patologas infecciosas que usted clasificar ms adelante; en unos pocos casos esos
signos pueden ser causados por otras patologas como intoxicaciones, traumatismos o enfermedades
metablicas. Remita urgentemente ya que puede necesitar tratamiento para salvarle la vida como
antibiticos intravenosos, oxgeno u otros tratamientos y cuidados que tal vez no estn disponibles
en su unidad de salud. Complete el resto de la evaluacin inmediatamente. Ms adelante se describe
cmo administrar tratamientos de urgencia y referir adecuadamente al nio?
Si un nio est demasiado dbil para tomar el pecho o beber y no consigue succionar
o tragar cuando se le ofrece, tiene un signo de peligro. Cuando le pregunte a la madre
si puede beber, cercirese que comprenda la pregunta. Si ella dice que dej de beber
o mamar, pida que describa qu ocurre cuando ella le ofrece algo para beber? Por
ejemplo, puede el nio llevar lquido a la boca y tragarlo? Si usted no est seguro de
la respuesta de la madre pdale que le ofrezca el pecho o un sorbo de agua y obsrvelo
para ver si puede beber.
El nio que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo vomita todo. En este
caso, no podr retener alimentos, lquidos o medicamentos de administracin oral. Un
nio que vomita varias veces pero que puede retener algunos lquidos no presenta este
signo general de peligro.
Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. D tiempo para responder.
Si la madre no est segura de que el nio vomita todo, aydela a responder claramente.
Por ejemplo, pregunte con qu frecuencia vomita el nio? si cada vez que ofrece
alimentos o lquidos los vomita. Si no est seguro de la respuesta de la madre, pdale
que ofrezca algo de tomar al nio y fjese si lo vomita.
yy Ha tenido convulsiones?
Nota: si el nio est durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar cuente primero el nmero de
respiraciones antes de tratar de despertarlo.
Un nio con cualquiera de los signos generales de peligro se CLASIFICA como: ENFERMEDAD MUY
GRAVE.
En la historia clnica, trace un crculo en torno a los signos generales de peligro que encuentre y
en la columna clasificar encierre en un crculo la clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE si
existe un signo presente. La existencia de uno solo de los signos es suficiente para clasificar como
ENFERMEDAD MUY GRAVE.
EJERCICIO
CASO: SARA
Sara tiene ocho meses de edad, es hija de Olga Bernal, viven en Bogot, pesa 8 Kg, mide 68 cm, T:
36,5C, FC 132 x, FR 48 x. El profesional de salud pregunt: Qu problema tiene Sara? La madre
respondi: Sara ha estado con fiebre durante todo el da de hoy, no ha querido recibir el seno, ni
las compotas o sopas, est muy decada. Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El mdico
pregunt si haba sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dijo que no.
El mdico verific si Sara presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Sara no puede
beber. El mdico le pregunt si recibi algn alimento o lquido hoy y la madre contest que estaba
muy preocupada porque no haba recibido absolutamente nada ni el seno. No ha vomitado. No
ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico observ si Sara estaba somnolienta.
Realmente no, Sara estaba con los ojos abiertos, muy decada y poco activa, pero despierta; solo
quera estar recostada en los brazos de la madre y se quejaba al moverla y cambiarla de posicin.
Las enfermedades respiratorias agudas del nio constituyen un problema de gran relevancia
epidemiolgica; son una causa muy importante de enfermedad y consulta a los servicios de salud
y son una de las primeras causas de muerte de menores de cinco aos, y continuarn entre las
principales causantes de mortalidad a menos que hagamos grandes esfuerzos para controlarlas.
El trmino rinofaringitis o resfriado comn, define un estado gripal de curso habitualmente benigno,
de etiologa viral, que se caracteriza por compromiso catarral de las vas respiratorias superiores,
auto-limitado (dos a cinco das), rinorrea, obstruccin nasal, estornudos, dolor de garganta y fiebre,
acompaado o no de tos.
AGENTE ETIOLGICO: se han descrito ms de 200 tipos diferentes de virus que pueden causar el
resfriado comn. Los virus respiratorios que ms frecuentemente lo causan pertenecen a los grupos
myxovirus, paramyxovirus, adenovirus, picornavirus, y coronavirus.
El Rhinovirus es el causante de cerca del 35% de los resfriados. Se han identificado ms de 110 tipos
diferentes de este virus que ocasionan una enfermedad benigna y es excepcional que produzca
una enfermedad severa. Pero por otro lado los adenovirus, coxsackievirus, echovirus, orthomyxovirus
(incluyendo virus de la influenza A y B, que causan influenza), paramyxovirus (incluyendo varios
virus parainfluenza), virus sincitial respiratorio, y enterovirus, que causan una enfermedad leve en
adultos, tienen la potencialidad de ocasionar una infeccin severa del tracto respiratorio inferior en
lactantes.
Neumona
Son mltiples los agentes etiolgicos y difciles de aislar. Factores como edad, momento epidmico,
vacunas previas, radiologa y severidad del cuadro clnico, pueden orientar en relacin con la
etiologa.
La transmisin depende del agente causal; las producidas por virus son altamente contagiosas
por contacto y por transmisin area. Las bacterias que causan la neumona atpica tambin son
muy contagiosas. La neumona bacteriana clsica ocurre por micro-aspiracin de la va area, su
contagio depende ms de factores del husped que de la cuanta del inoculo. La neumona tiene
implicaciones muy importantes en nuestras estadsticas, porque es la primera causa de muerte en
nios menores de cinco aos por fuera del periodo neonatal.
Laringotraqueitis o crup
La laringotraqueitis es causada por virus como el parainfluenzae tipo I (75%), 2 y 3, VSR, virus influenza
A y B y adenovirus. Poco frecuente es la etiologa bacteriana pero el Mycoplasma pneumoniae es
responsable del 3%. La sintomatologa es ms severa en el crup causado por el virus influenza. El
crup espasmdico se presenta con la misma sintomatologa, se desconoce su etiologa. Se relaciona
con hiperreactividad bronquial e infeccin viral; tiene carcter recidivante e incidencia familiar.
El crup se presenta principalmente en nios de tres meses a tres aos con un pico en el segundo ao
y en poca de lluvias y fro, predomina en varones 2:1. La infeccin se trasmite por contacto persona a
persona o por secreciones infectadas; la infeccin comienza en nasofaringe y se disemina a epitelio de
laringe y trquea donde puede detenerse o continuar su descenso por el rbol respiratorio. Ocasiona
inflamacin difusa, eritema y edema de las paredes de la trquea y afecta la motilidad de las cuerdas
vocales. El estrechamiento de la laringe origina la dificultad respiratoria y el estridor. La inflamacin
y paresia de las cuerdas vocales provoca la disfona. El edema de la mucosa y submucosa de la regin
subgltica de la va area asociado a aumento en cantidad y viscosidad de las secreciones, provoca
la disminucin de la luz traqueal, lo que lleva a insuficiencia respiratoria e hipoxemia. Cuando la
inflamacin se extiende a los bronquios se denomina laringotraqueobronquitis aguda y si afecta
alvolos laringotraqueobronconeumonitis aguda.
Bronquiolitis
La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre, secrecin nasal y tos
sibilante. A la auscultacin se encuentran estertores crepitantes inspiratorios finos y/o sibilancias
espiratorias. El Virus sincitial respiratorio (VSR) es responsable de cerca del 80% de los casos. Otros
agentes causantes incluyen Metapneumovirus humano, Rinovirus, Adenovirus (comnmente seguido
de secuelas serias como bronquiolitis obliterante), Virus de influenza y parainfluenza y enterovirus. El
diagnstico del VSR es importante para prevenir infeccin cruzada en el hospital y para informacin
epidemiolgica, pero el conocimiento del virus causal no modifica el manejo agudo.
Asma
Existen diferentes definiciones de asma. AIEPI adopta la definicin de GINA, que define el
asma como inflamacin crnica de las vas areas en la que desempean un papel destacado
determinadas clulas y mediadores celulares. La inflamacin crnica causa un aumento asociado
en la hiperreactividad de la va area que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian
generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de
forma espontnea o con tratamiento.
El asma puede ser diagnosticada a partir de sntomas y signos caractersticos como falta de aire,
sibilancias, tos y presin torcica; generalmente episdicos, con empeoramiento nocturno o de
madrugada y que pueden ser producidos por desencadenantes como las infecciones virales, el
ejercicio, animales, tabaco y ambiente hmedo entre otros. Sin embargo, ninguno de estos signos
y sntomas son especficos del asma, por lo que debe analizarse en la anamnesis los factores
relacionados con el desarrollo de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
El diagnstico del asma en nios es ms difcil que en adultos, porque las sibilancias episdicas y la
tos son sntomas muy comunes, especialmente en nios menores tres aos, y bajo el diagnstico
de asma se engloban enfermedades con clnica similar pero con etiopatogenia y tratamientos
diferentes. La historia familiar de atopia es el factor de riesgo ms importante en nios. Existe una
asociacin firme entre los antecedentes de asma y atopa familiar y desarrollo de asma en la infancia
sobre todo cuando ambos padres son los afectados. La presencia de dermatitis atpica en el nio
mayor de tres aos aumenta el riesgo de desarrollar asma a los siete a diez aos de edad.
Este es el recuadro de la columna evaluar en la que se presentan los pasos para evaluar a un nio
por tos o dificultad para respirar:
Pregunte en TODOS los nios sobre la tos o la dificultad para respirar.
CLASIFICAR
PREGUNTAR:
La dificultad para respirar es cualquier patrn anormal de respiracin. Las madres la describen
de distintas maneras, tal vez digan que la respiracin es rpida o ruidosa o entrecortada o
cansada.
Si la madre contesta que NO, observe para ver si usted cree que el nio tiene tos o dificultad
para respirar. Si no tiene tos ni dificultad para respirar, pase a la siguiente pregunta sobre
el prximo sntoma principal: diarrea. No siga evaluando al nio para ver si hay signos
relacionados con la tos o dificultad para respirar.
Si la madre contesta que el nio tiene tos o dificultad para respirar, hgale la pregunta siguiente:
El nio que ha tenido tos o dificultad para respirar por ms de 21 das tiene tos crnica.
Puede tratarse de un signo de Tuberculosis, asma, tos ferina u otro problema, debe investigar
cuidadosamente y asegurar el abordaje adecuado.
El tiraje subcostal se identifica en los nios que requieren hospitalizacin con un rango de
sensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal debe ser bien definido y estar
presente todo el tiempo. El tiraje subcostal se observa cuando el nio INSPIRA. El nio tiene
tiraje subcostal si la parte inferior de la pared torcica se contrae durante la inspiracin porque
realiza un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar.
Inspira
Espira
El estridor es un ruido spero que produce el nio al INSPIRAR. El estridor se produce por la
obstruccin de la va area superior por inflamacin de la laringe, la trquea o la epiglotis
o por la presencia de un cuerpo extrao. La inflamacin interfiere con el ingreso de aire a
los pulmones y puede ser potencialmente mortal, cuando la inflamacin es tan severa que
obstruye la va area superior del nio. Un nio que presenta estridor cuando est en reposo
tiene una obstruccin grave.
Los nios con estridor en reposo pueden tener o no respiracin rpida o tiraje subcostal. La
causa ms comn de estridor en los pases en desarrollo es la laringotraqueitis o crup viral,
y en lactantes menores estridor larngeo congnito. La epiglotitis es muy rara en pases en
desarrollo. Un problema frecuente en este grupo de edad, que siempre debe existir como
diagnstico diferencial en un nio con estridor son los cuerpos extraos en la va area que
ponen en peligro la vida de los nios.
A fin de observar, escuchar y auscultar si hay estridor, fjese cuando el nio INSPIRA. Luego
escuche si hay estridor. Si la obstruccin de la va area superior no es muy grave, slo
presentar estridor cuando llora o tose. Si la obstruccin de la va area superior es severa, el
estridor se escucha en reposo y a distancia, sin necesidad de auscultar al nio.
La sibilancia es un suave ruido musical que se escucha cuando el nio est ESPIRANDO.
Escuche o ausculte el trax en busca de sibilancias y observe si la espiracin es dificultosa. La
sibilancia es causada por un estrechamiento y obstruccin al paso del aire en los pulmones.
Exhalar le toma ms tiempo del normal y requiere esfuerzo.
En los lactantes y nios por debajo de los dos aos, el primer episodio de sibilancias puede
ocurrir durante el periodo de lluvias y la bronquiolitis es usualmente la causa. En nios mayores
y nios con episodios recurrentes de sibilancias, el asma es la causa ms importante. Otras
causas de sibilancias son menos comunes pero quiz an causen morbilidad significativa.
Por ejemplo, otras infecciones respiratorias como la neumona viral o el Micoplasma pueden
asociarse a sibilancias.
yy Ha presentado apneas?
Apnea se denomina a cualquier pausa respiratoria mayor de 20 segundos o una pausa ms
corta asociada a cianosis, palidez, hipotona o bradicardia.
Siempre que se utilizan los cuadros de clasificacin, usted debe comenzar a buscar de arriba hacia
abajo, es decir, se comienza a evaluar al nio descartando primero las clasificaciones de mayor
severidad, que generalmente son rojas. Cuando usted encuentre una clasificacin en la cual encuadre
al nio mire esa fila hacia la derecha, donde encontrar la clasificacin y el plan de tratamiento a
seguir. Su facilitadora o facilitador explicar ms detenidamente cmo clasificar adecuadamente a
los nios, utilizando los cuadros de clasificacin de AIEPI.
Para realizar una clasificacin adecuada del nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, lo primero
que se hace es evaluar si hay ruidos anormales al respirar, es decir, sibilancias o estridor, si presenta
algn ruido anormal se realiza la clasificacin de la severidad de la obstruccin de la va area y se
define la conducta a seguir. Si no presenta ni estridor ni sibilancias, se clasifica la TOS O DIFICULTAD
PARA RESPIRAR, para evaluar la posibilidad de una neumona y la gravedad de sta.
Hay cinco posibles maneras para clasificar la obstruccin de la va area, es decir, para clasificar al
nio con sibilancias o estridor. Si no presenta ni sibilancias ni estridor, pase por alto este cuadro y
clasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR como se encuentra ms adelante.
RONQUIOLITIS GRAVE
B
BRONQUIOLITIS
SIBILANCIA
SIBILANCIA RECURRENTE
CRUP
En el nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR que no presenta estridor o sibilancias y no cumple
con los criterios para clasificarse en el cuadro anterior, clasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
segn el cuadro siguiente. Hay tres posibles maneras para clasificar a un nio con tos o dificultad
para respirar:
N EUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
BRONQUIOLITIS GRAVE
Un nio menor de dos aos de edad, que presenta un primer episodio de sibilancias que sigue a
un cuadro gripal en los dos a tres das previos y que presenta adems tiraje subcostal, respiracin
rpida, saturacin de oxgeno menor a 92% (o 90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm), ha
presentado una apnea o tiene una edad menor de tres meses o tiene antecedente de prematuridad
con edad menor de seis meses, se clasifica como BRONQUIOLITIS GRAVE.
El nio con BRONQUIOLITIS GRAVE tiene un riesgo alto de complicaciones y requiere manejo
hospitalario, por lo tanto coloque oxgeno y refiera URGENTEMENTE a un hospital de mayor
complejidad. Muchos son los tratamientos que se han utilizado en el manejo de la bronquiolitis;
actualmente todos los protocolos de medicina basados en evidencia demuestran que el tratamiento
es muy diferente al del nio asmtico y que no se debe manejar como una crisis broncoobstructiva.
De ah la importancia de la referencia urgente.
BRONQUIOLITIS
Un nio menor de dos aos de edad, que presenta un primer episodio de sibilancias posterior a un
cuadro catarral dos a tres das previos y que no presenta ni tirajes, ni taquipnea, ni saturacin baja
de oxigeno, ni apnea y su edad es mayor de tres meses y no tiene antecedente de prematuridad, se
clasifica como BRONQUIOLITIS.
SIBILANCIA
Un nio con un primer episodio de sibilancia, que no cumple los criterios para clasificarse como
bronquiolitis, se clasifica como SIBILANCIA. Un primer episodio de sibilancias puede tener mltiples
etiologas, pasando por componente alrgico, reactivo, infeccioso, etctera.
Trate el primer episodio de sibilancias con un broncodilatador por una hora como se explica ms
adelante en el mdulo tratar y vuelva a clasificar al paciente para evaluar cmo est su patrn
respiratorio y si puede manejarse ambulatoriamente o requiere referencia a un hospital para
continuar el tratamiento. Si el paciente presenta signos de dificultad respiratoria o fatiga y usted
dispone de oxgeno adminstrelo durante el tratamiento. Recuerde que la presencia de sibilancias,
disminuye en forma importante la posibilidad de etiologa bacteriana, salvo que se trate de un
cuadro de tipo broncoobstructivo asociado a un proceso de infeccin bacteriana.
SIBILANCIA RECURRENTE
Un nio con sibilancias y antecedente de al menos otro episodio de sibilancia, se clasifica como
SIBILANCIA RECURRENTE, este nio posiblemente sea asmtico o lactante sibilante recurrente.
CRUP
El nio que presenta estridor agudo se clasifica como CRUP, est es una enfermedad cclica viral,
cambiante en el trascurso de tiempo, que puede presentarse con signos y sntomas de obstruccin
de la va area alta importantes y pueden mejorar notablemente con el tratamiento instaurado en el
servicio de salud. Usualmente es un proceso viral autolimitado. Tenga presente siempre el cuerpo
extrao como diagnstico diferencial. Recuerde que se excluyen todos los pacientes con estridor
crnico, los cuales deben ser estudiados de forma diferente ya que debe descartarse una patologa a
nivel de la va area alta como malacia, quistes, estrecheces, etctera.
Utilice el cuadro de clasificacin de la severidad del CRUP y trate segn se explica ms adelante en el
mdulo TRATAR.
NEUMONA GRAVE
Un nio con tos o dificultad para respirar y con alguno de los siguientes: cualquier signo general de
peligro o tiraje subcostal o saturacin de oxgeno < 92% (cuando hay disponibilidad para medirla) o
90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm se clasifica como NEUMONA GRAVE.
Un nio con tiraje subcostal o saturacin baja de oxgeno tiene un riesgo mayor de morir que uno que
tenga solo respiracin rpida. El esfuerzo que el nio tiene que hacer para expandir los pulmones
rgidos es demasiado grande y cuando aparece adems saturacin baja de oxgeno, quiere decir que
los mecanismos compensatorios para mantener la adecuada oxigenacin ya fallaron.
Un porcentaje importante de los casos de neumona es causado por bacterias y requieren tratamiento
con antibiticos. Los virus tambin causan neumona; pero dado que no se puede saber con certeza
si el nio tiene una neumona bacteriana o vrica, cuando haya signos de neumona presente, debe
administrarse un antibitico apropiado.
Un nio clasificado como NEUMONA GRAVE est muy enfermo, necesita ser referido
URGENTEMENTE a un hospital para recibir tratamiento como administracin de oxgeno, antibiticos,
lquidos, etctera. Antes de que el nio deje el servicio de salud, administre la primera dosis de un
antibitico apropiado, lo cual ayudar a evitar que la neumona empeore, mientras tiene acceso a
un servicio de mayor complejidad. Inicie oxgeno y mantngalo durante el traslado. Recuerde que
la hipoxemia es responsable de la mayora de las muertes de los nios con neumona. Si el nio
adems tiene fiebre debe tratarla antes de referir como se explica ms adelante.
NEUMONA
Un nio con tos o dificultad para respirar que tiene respiracin rpida y ningn signo general de
peligro, ni tiraje subcostal, ni saturacin baja de oxgeno, se clasifica como NEUMONA.
Trate al nio con NEUMONA con un antibitico apropiado, ensee a la madre cmo cuidar al nio
en casa, cmo dar el antibitico y los signos de alarma para regresar de inmediato. Indquele cundo
volver a consulta de seguimiento y trate la fiebre si la tiene. Ensee medidas preventivas.
TOS O RESFRIADO
Un nio con tos o dificultad para respirar que no presente signos generales de peligro, tiraje subcostal,
saturacin de oxgeno baja o respiracin rpida y que no presenta ningn signo de obstruccin de la
va area (sibilancias o estridor) se clasifica como TOS O RESFRIADO.
Un nio resfriado usualmente mejora en una a dos semanas. Pero un nio que persiste con tos por
ms de 21 das puede tener Tuberculosis, asma, tos ferina, sinusitis u otro problema. Evale al nio
con ms de 21 das de tos segn el cuadro de evaluacin y clasificacin con posible Tuberculosis,
que se encuentra en el anexo.
Trate adems la fiebre y el malestar del nio con TOS O RESFRIADO, explique a la madre que
aumente la ingesta de lquidos, que contine alimentndolo y que vuelva a consulta de seguimiento
si no hay mejora en cinco das.
EJERCICIO
En este ejercicio usted practicar cmo registrar los signos
relacionados con la tos o la dificultad para respirar y
clasificar la enfermedad. Lea los casos siguientes, escriba
los signos en la historia clnica y clasifique la enfermedad.
Para hacer este ejercicio, observe el recuadro de tos o
dificultad para respirar de su cuadro de procedimientos.
CASO: MARTN
Martn es un nio de dos meses y tres semanas, hijo de ngela Gmez, vive en Bogot, consulta por
primera vez por este problema, pesa 4 kg, mide 55 cm, T: 36.5C. El mdico pregunt a la madre:
Qu le pasa a Martn?, la madre respondi que hace tres das estaba con mocos y desde anoche
comenz a toser y le hierve el pecho. Ha sufrido de alguna enfermedad? S, Martn es prematuro y
estuvo en incubadora por dos semanas. El mdico pregunt: Cunto pes al nacer? 2 kg respondi
la madre. Requiri respirador? No, slo oxgeno en la incubadora.
El mdico verific si Martn tena signos generales de peligro, encontr que estaba comiendo
nicamente seno en forma adecuada, ha vomitado con la tos en dos oportunidades un poco de
flema, no ha tenido convulsiones y est despierto y activo.
El mdico le pidi a la madre que destapara el pecho de Martn y cont 38 respiraciones por
minuto, no tena tiraje subcostal y a la auscultacin haba una respiracin silbante con crepitantes
inspiratorios y sibilancias espiratorias. El mdico pregunt si le haba sonado as el pecho antes, la
madre dijo que nunca se haba enfermado desde que sali del hospital. No se ha puesto morado ni
ha dejado de respirar. En el servicio no hay disponibilidad de oxmetro de pulso.
CASO: CATALINA
Catalina es una nia de cuatro aos de edad, vive en Medelln y la madre la trae al servicio de salud
porque ayer comenz con tos y fiebre, ha perdido apetito y la encuentra muy decada, pero recibe
lquidos. Esta es la consulta inicial. Tiene un peso de 16 kg y talla 100 cm, T: 38.2C. No ha sufrido de
ninguna enfermedad anteriormente, nunca la han hospitalizado y tiene completas sus vacunas.
Se estima que ms de un milln y medio de nios menores de cinco aos mueren por diarrea cada
ao. Ocho de cada diez de estas muertes ocurren en los primeros dos aos de vida. En promedio,
los nios menores de tres aos en los pases en desarrollo presentan tres episodios de diarrea cada
ao.
La mayora de las muertes que ocurren por diarrea son producidas por deshidratacin. La
deshidratacin producida por diarrea de cualquier etiologa, se puede tratar en forma segura y
efectiva en ms de 90% de los casos, mediante la rehidratacin oral, utilizando una solucin de
sales. La glucosa y una mezcla de varias sales conocidas como sales de rehidratacin oral (SRO), se
disuelven en agua para formar la solucin de suero oral. Esta solucin se absorbe en el intestino
delgado an en casos de diarrea abundante, reemplazando as el agua y los electrolitos que se
pierden por las heces. Para prevenir la deshidratacin en el hogar se puede utilizar la solucin de
SRO u otros lquidos adecuados.
La diarrea con sangre (disentera) y la diarrea persistente con desnutricin son tambin causas
importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a la desnutricin, y las
enfermedades diarreicas producen mayor mortalidad en los nios desnutridos. Si se contina la
alimentacin durante la enfermedad, pueden disminuirse los efectos adversos de la diarrea en el
estado nutricional de los nios.
Gramos
loruro de sodio
C 2,6
Glucosa anhidra 13,5
Cloruro de potasio 1,5
Citrato de sodio dihidratado 2,9
mmol/litro
S odio 75
Cloro 65
Glucosa anhidra 75
Potasio 20
Citrato 10
Osmolaridad total 245 mOsm/l
La deficiencia de zinc es frecuente entre los nios de los pases en vas de desarrollo. Se ha
demostrado que el zinc juega un papel crtico en las metaloenzimas, poli-ribosomas, membrana
celular y funcin celular, de tal manera que resulta clave para el crecimiento celular y la funcin
del sistema inmune. Los alimentos ms ricos en zinc son los de origen animal: la carne, el pescado,
los mariscos, el huevo, el queso. Entre los vegetales las semillas tienen un contenido relativamente
alto, sin embargo, los fitatos presentes en muchos vegetales inhiben su absorcin y lo hacen menos
biodisponible. Aunque las frutas y las legumbres son indispensables, no son buena fuente de zinc.
Con base en estos estudios la recomendacin actual es dar zinc, 10-20 mg de zinc elemental por da,
por 10 a 14 das a todos los nios con diarrea.
Las bases del tratamiento integral de los nios con diarrea incluyen:
La evaluacin correcta del paciente
La terapia de rehidratacin oral
La hidratacin intravenosa en los casos de deshidratacin grave
Continuar la alimentacin durante la enfermedad
El empleo de antibiticos solo cuando estn indicados (disentera, clera o infecciones extra-
intestinales graves)
La administracin de suplementos de zinc a todos los nios con diarrea
Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar
Recomendaciones sobre las prcticas de alimentacin y de higiene para la prevencin de la
diarrea
Definicin de diarrea:
Diarrea aguda acuosa que dura de varias horas a varios das. El principal peligro es la
deshidratacin. Tambin ocurre prdida de peso si no se contina la alimentacin en forma
adecuada.
Diarrea aguda con sangre tambin llamada disentera: el principal peligro es el dao de la
mucosa intestinal, la sepsis y la desnutricin.
Diarrea persistente que dura catorce das o ms. El principal peligro es la desnutricin y las
infecciones extra-intestinales severas, tambin puede ocurrir la deshidratacin.
Diarrea en nios con desnutricin severa (marasmo o kwashiorkor): los principales peligros son
las infecciones sistmicas severas, deshidratacin, falla cardiaca y la deficiencia de vitaminas y
minerales.
El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir o tratar los principales peligros
que cada uno presenta.
Deshidratacin
Durante la diarrea hay una prdida aumentada de agua y electrolitos: sodio, cloro, potasio y
bicarbonato en las deposiciones lquidas. El agua y los electrolitos se pierden tambin a travs de
vmito, que con frecuencia acompaa a la diarrea. La deshidratacin ocurre cuando estas prdidas
no son reemplazadas adecuadamente y se desarrolla el dficit de agua y electrolitos.
En los estadios iniciales de la deshidratacin, no hay signos o sntomas. Estos van apareciendo
cuando la deshidratacin progresa. Estos incluyen sed, inquietud o irritabilidad, disminucin de la
turgencia de la piel (signo del pliegue) y ojos hundidos.
Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutricin y el riesgo de muerte por un futuro
episodio de diarrea se reduce en forma importante.
En la prctica clnica la mayora de las veces, no es necesario conocer la etiologa para establecer un
tratamiento adecuado, ya que las bases del tratamiento pueden aplicarse en todos los nios con
diarrea, independientemente de la etiologa.
Se ha mostrado que mientras ms bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal de
una poblacin, mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiologa de la diarrea en
comparacin con los virus. An ms, los agentes bacterianos tienden a mostrar un notable aumento
durante los meses clidos del ao en las zonas donde los cambios estacionales son marcados. En
contraste, los rotavirus y otros virus generalmente manifiestan su incidencia mayor en la estacin
ms fra del ao.
El siguiente cuadro muestra los principales agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y nios:
Si la madre responde que S, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo de consulta, escriba
su respuesta. Luego evale al nio para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea persistente o
disentera.
Luego verifique si hay signos de deshidratacin. Cuando un nio comienza a deshidratarse, est
inquieto o irritable. Si la deshidratacin contina, se vuelve anormalmente somnoliento. A medida
que el nio pierde lquido, los ojos pueden verse hundidos. Cuando se le pliega la piel del abdomen,
la piel vuelve a su estado anterior lenta o muy lentamente.
11 El estado general del nio. Est anormalmente somnoliento? Est inquieto o irritable?
Cuando verific los signos generales de peligro, observ si el nio estaba anormalmente
somnoliento. Si el nio est letrgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro.
Utilcelo para clasificar el estado de hidratacin.
Un nio presenta el signo de inquieto o irritable si est en este estado todo el tiempo o cada
vez que lo tocan o mueven. Si est tranquilo cuando est tomando el pecho pero vuelve a
estar inquieto o irritable cuando deja de mamar, presenta el signo intranquilo o irritable.
Muchos nios se molestan por el slo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo comn es
posible consolar y calmar, en cuyo caso el signo no est presente.
EJERCICIO
1. Observe las fotografas 1 y 2. Lea la explicacin
correspondiente a cada una.
2. Estudie las fotografas de la 3 a la 7 inclusive. Luego escriba las respuestas a estas preguntas:
Fotografa 3: observe los ojos del Fotografa 4: observe los ojos del
nio. Estn hundidos? nio. Estn hundidos?
Fotografa 5: observe los ojos del Fotografa 7: observe el pliegue. Vuelve la piel
nio. Estn hundidos? a su lugar lentamente o muy lentamente?
Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio ha tenido dos de los signos
siguientes: est letrgico o inconsciente, ojos hundidos, no puede beber o bebe mal y signo de
pliegue cutneo muy lento. Recuerde que si el nio tiene desnutricin grave podra utilizar el
llenado capilar lento para estar ms seguro del estado de hidratacin.
El tratamiento que se prefiere para los nios con DESHIDRATACIN GRAVE es la rehidratacin
rpida por va intravenosa, siguiendo el PLAN C. Cuando sea posible se ingresar al nio en un
hospital. Este nio tiene un dficit hdrico mayor del 10% del peso corporal, es decir, ms de 100 ml/
kg en menores de dos aos. Ms adelante aprender todo sobre el PLAN C. Pero si el nio tiene otra
clasificacin grave diferente a la de DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE, refiralo urgentemente y
no demore su referencia por hidratar completamente, siga todas las recomendaciones de referencia
y transporte REFIERA.
Si el nio presenta dos de los signos siguientes: inquieto o irritable, bebe vidamente con sed, ojos
hundidos y pliegue cutneo lento (<dos segundos) se clasifica como DIARREA CON ALGN GRADO
DE DESHIDRATACIN.
Los nios con DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN tienen un dficit de lquido
entre el cinco al 10% del peso corporal, es decir de 50 a 100 ml/kg y deben recibir un tratamiento
de rehidratacin oral en un establecimiento de salud siguiendo el PLAN B, segn se describe ms
adelante. En estos casos tambin se debe administrar suplemento de zinc como se describir.
Si el nio no tiene signos suficientes para clasificarlo como con algn grado de deshidratacin, pero
tiene vmito persistente, diarrea de alto gasto, o segn refiere la madre el nio no quiere recibir
lquidos o alimentos, se clasifica como DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN.
En este caso es preferible dejarlo unas horas en la institucin e iniciar el Plan A SUPERVISADO. Se
observar la tolerancia a la va oral, el vmito y el gasto fecal. Si el nio se recupera, recibe lquidos
y alimentos y el gasto fecal no es alto, se puede enviar a la casa con instrucciones. Si contina con
vmito persistente o diarrea de alto gasto, es preferible remitirlo y hospitalizarlo.
Los nios que no tuvieron criterios para clasificarse como DIARREA CON DESHIDRATACIN
GRAVE O DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN O DIARREA CON ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN, se clasifican como DIARREA SIN DESHIDRATACIN.
El nio tiene un dficit de lquidos menor al 5%, es decir menos de 50 ml/kg en menores de dos
aos y necesita seguir el PLAN A para ser tratado en el hogar. El PLAN A incluye cinco reglas:
Primera regla: dar ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin
Segunda regla: Seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin
Tercera regla: Administrar suplemento de zinc al nio todos los das por 10 a 14 das
Cuarta regla: Ensear a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato
Quinta regla: Ensear medidas preventivas
Un nio que presenta un cuadro de diarrea por 14 das o ms y adems se encuentra deshidratado o
tiene una edad menor a seis meses se clasifica como DIARREA PERSISTENTE GRAVE.
El objetivo del tratamiento del nio con DIARREA PERSISTENTE GRAVE es recuperar el estado
nutricional y la funcin intestinal normal y consiste en dar lquidos apropiados para manejar la
deshidratacin, alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea, suplementos vitamnicos y
minerales, incluyendo el zinc por 10 a 14 das. El manejo hospitalario se debe realizar hasta que la
enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y se corrijan los signos de deshidratacin y se logre
ingesta de alimentos y lquidos orales manteniendo la adecuada hidratacin.
DIARREA PERSISTENTE
Estos nios pueden manejarse en casa haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar que
estn mejorando. El tratamiento se basa en prevenir la deshidratacin, dar alimentacin nutritiva,
administrar preparados multivitamnicos y minerales complementarios vigilando la respuesta al
tratamiento.
ar un antibitico apropiado
D
Administrar zinc
Tratar la deshidratacin segn el plan indicado
Sangre en las heces DISENTERA Hacer consulta de seguimiento dos das despus
Ensear a la madre signos de alarma para regresar de
inmediato si empeora
Ensear medidas preventivas especficas
DISENTERA
Clasifique al nio con diarrea y sangre macroscpica en las heces como DISENTERA. Considere
positivo este signo si ha presentado sangre en las ltimas 48 horas.
Todos los nios con DISENTERA requieren lquidos para manejar y prevenir la deshidratacin y se
deben alimentar de forma adecuada para evitar la desnutricin. Adems deben recibir tratamiento
antibitico adecuado para la Shigella sp. La disentera producida por Shigella sp usualmente se
acompaa de fiebre alta, las deposiciones inicialmente son acuosas pero se vuelven mucosas,
sanguinolentas y de aspecto purulento.
Otras bacterias como la Salmonella no typhi, o Campylobacter jejuni pueden producir diarreas
acuosas con pintas de sangre y otras como el E. coli entero-hemorrgico pueden producir diarreas
con mucha sangre, casi como una enterorragia.
La amebiasis como causa de diarrea con sangre es muy poco frecuente en los nios, produce menos
de 3% de los episodios.
Considerando que la disentera ocasionada por Shigella sp puede producir complicaciones y que su
curso mejora con el uso de antimicrobianos, la OMS recomienda tratar todos los nios con diarrea
con sangre, con un antibitico que sea adecuado para Shigella sp.
La evaluacin del nio con disentera debe incluir una adecuada historia clnica y examen fsico con
palpacin abdominal para descartar la posibilidad de una invaginacin intestinal.
Adems del tratamiento antibitico debe recibir suplementacin con zinc y la madre debe
comprender los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud. Se debe hacer
control a los dos das para evaluar evolucin.
EJERCICIO
CASO: CARLOS
Carlos tiene 10 meses de edad, vive en Beln. Boyac. Es trado
a la consulta por su abuelita Mara, porque tiene diarrea hace
15 das. Inicialmente las deposiciones comenzaron a ser blandas y ms frecuentes de lo habitual,
pero hoy empeor y las deposiciones son completamente lquidas, ha vomitado tres veces, se queja
a ratos como si tuviera dolor; ella cambi la dieta del beb y comenz a darle slo caldos y jugo
de guayaba, adems le suspendi la frmula que le daba, no recibe leche materna desde los cinco
meses, porque la madre trabaja.
Carlos no presenta signos generales de peligro, no tiene tos ni dificultad para respirar. El personal
de salud evala la diarrea de Carlos. Pregunta si hay sangre en las heces, la abuela contesta que no,
pero que las deposiciones son verdes y huelen muy mal, como si estuviera con infeccin. Voy a ver
ahora si hay signos de deshidratacin, le dice el mdico. El nio no est anormalmente somnoliento,
tampoco est inquieto, ni irritable, tiene los ojos hundidos y bebe con sed intensa cuando se le ofrece
agua. Al plegar la piel del abdomen sta vuelve a su lugar inmediatamente. Adems a la palpacin
est blando y distendido, sin dolor, no hay signos de irritacin peritoneal y no se encuentran masas.
CASO: LUIS
Claudia trajo a su hijo Luis de siete meses de edad porque est con diarrea y fiebre hace tres das,
inicialmente slo cuatro a cinco deposiciones lquidas por da. Est comiendo muy bien y ha recibido
remedios caseros que le recomend su madre. Esta es la consulta inicial por este problema, Claudia
y su familia viven en Tumaco. Hoy consulta porque anoche Luis vomit dos veces y desde que
se levant hace tres horas lleva siete episodios de vmito y cinco deposiciones que no son muy
abundantes, pero tiene moco y pintas rojas como si fuera sangre. Adems lo observa completamente
plido y decado. En la historia se anotaron los siguientes datos: Peso 7,5 kg, Talla 68 cm, T: 37.5C. El
mdico pregunta a la madre si Luis ha sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dice que s,
que tiene cuadros de tos todos los meses, que han sido manejados con inhaladores, pero nunca han
requerido hospitalizacin. Cuando el mdico observa a Luis, encuentra los siguientes signos:
En algunos nios con fiebre habr sntomas y signos que indican una infeccin especfica,
como un tmpano inflamado como causa de una otitis. En estos casos el nio puede ser tratado
adecuadamente. El problema siempre ser la fiebre en los nios en los cuales no hay una causa obvia
despus de un examen cuidadoso. Adems, la fiebre tiene implicaciones muy importantes para los
padres, existe en ellos un miedo importante cuando el nio tiene fiebre. En trminos cientficos, la
fiebre es una respuesta natural para la infeccin y no es perjudicial en s. La infeccin subyacente es
la que tiene el potencial de causar el dao. Hay algunas bases tericas que sugieren que la fiebre es
una respuesta benfica contra la infeccin, ya que el ascenso moderado de la temperatura facilita los
mecanismos de defensa del organismo.
Cuando se busca definir la fiebre, se debe tener en cuenta que la temperatura corporal vara segn
el sitio de la medicin y el tipo de termmetro usado, por lo cual no es fcil tener una definicin
estandarizada. La recomendacin actual considera que en la mayora de los casos los padres saben
cuando su hijo tiene fiebre y aceptan como definicin ideal de fiebre cualquier elevacin de la
temperatura sobre las variaciones corporales normales. Pero como desde el punto de vista prctico
se debe tener un valor puntual, el aceptado por todos los trabajos cientficos para fiebre es cualquier
temperatura corporal sobre 38C, y en los nios desde las cuatro semanas hasta los cinco aos de
edad, debe ser medido por uno de los siguientes mtodos:
A continuacin se describen algunas de las enfermedades que frecuentemente causan fiebre y deben
ser tenidas en cuenta cuando se examina un nio febril. Otras enfermedades que tambin causan
fiebre, como los problemas infecciosos respiratorios, gastrointestinales, de odo y de garganta, no se
tratan en este captulo porque son descritos en forma individual en otros captulos.
SEPSIS
SEPSIS: paciente con sospecha clnica de infeccin y alguna evidencia de respuesta sistmica a la
infeccin (taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, neutrofilia y
aumento de los reactantes de fase aguda en sangre).
SEPSIS GRAVE: paciente con sepsis ms alguna evidencia de hipoperfusin orgnica, manifiesta por
uno de los siguientes sntomas: alteracin de conciencia, oliguria, hipoxemia, aumento de cido
lctico, hipotensin o mal llenado capilar.
CHOQUE SPTICO: paciente con sepsis grave y mal llenado capilar o hipotensin arterial que no
responde al tratamiento con fluidos intravenosos y que requiere de drogas vasoactivas.
Un nio con fiebre y escalofros, en el cual se asocian signos de toxicidad o de choque, deber ser
referido de urgencia a un hospital de mayor resolucin.
MENINGITIS
Es una enfermedad muy grave que produce inflamacin de las meninges y alteracin del lquido
cefalorraqudeo, edema cerebral y necrosis local de fibras nerviosas y vasos cerebrales, que afecta
principalmente a los nios menores de dos aos de edad. Esta es una infeccin causada por
diferentes microorganismos, principalmente bacterias como S. pneumoniae, y grmenes Gram
Negativos, ya que con la introduccin de la vacuna ha disminuido la incidencia de meningitis por
Haemophilus influenzae.
Los signos que se presentan son: fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, no puede beber
nada o deja de comer, est anormalmente somnoliento o irritable. En la exploracin fsica busque:
Rigidez de nuca
Erupcin cutnea con petequias o prpura
Letargia
Irritabilidad
Abombamiento de la fontanela
Signos de presin intracraneal aumentada: pupilas de tamao desigual, postura rgida, parlisis
focal de cualquiera de los miembros o del tronco y/o respiracin irregular
Los nios con meningitis bacteriana pueden morir rpidamente o sufrir secuelas graves como
retardo mental, ceguera, sordera o parlisis cerebral si no se trata rpidamente. Es necesario referir
urgentemente para iniciar tratamiento lo antes posible.
ETIOLOGA
NIOS DE UNO A TRES MESES NIOS MAYORES DE TRES MESES
S Agalactie N eisseria Meningitides
E. Coli Haemophilus Influenza Tipo B
Listeria Monocytogenes Streptococo Pneumoniae
Haemophilus Influenzae Tipo B
Neisseria Meningitides
Streptococo Pneumoniae
DENGUE
El dengue es una enfermedad viral, de carcter endemo-epidmico, trasmitida por mosquitos del
gnero Aedes, principalmente por el Aedes aegypti, constituyendo la arbovirosis ms importante a
nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico.
Los departamentos con mayor transmisin de dengue (60% de los casos reportados) en el pas
son: Atlntico, Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila, Casanare y
Cundinamarca.
El agente etiolgico es el virus dengue, que es del gnero Flavivirus y posee cuatro serotipos (DENV1,
DENV2, DENV3, DENV4), los cuales estn circulando simultneamente y no desencadenan inmunidad
cruzada, lo que significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces. Cada uno
de los cuatro virus puede producir cualquier cuadro clnico, desde las formas leves, hasta los cuadros
graves que pueden evolucionar a la muerte. Su periodo de incubacin gira alrededor de los siete
das.
Etapa febril: Tiene duracin variable y se asocia a la presencia de virus en la sangre (viremia). La
primera manifestacin clnica es la fiebre, que se asocia a cefalea, dolor retroocular artralgias y
mialgias, cuadro conocido como dengue sin signos de alarma. En los nios la fiebre puede ser
la nica manifestacin clnica, puede asociarse a sntomas digestivos inespecficos, irritabilidad
y falta de apetito. La fiebre puede durar de dos a siete das y asociarse a trastornos del gusto.
Etapa crtica: se presenta usualmente en el momento de la cada de la fiebre o en las primeras
Etapa de recuperacin: se evidencia la mejora del paciente, pero requiere vigilancia estricta
porque durante este periodo el paciente debe eliminar fisiolgicamente el exceso de lquidos
que se haban extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales, el nio sano tolera
bien este aumento de diuresis, pero aquellos con alguna cardiopata o nefropata. Adems es
el periodo de vigilar una posible coinfeccin bacteriana, casi siempre pulmonar, as como el
exantema tardo (10 das o ms). Los pacientes usualmente mantienen un periodo de astenia
y bradipsiquia.
DEFINICIONES DE CASO:
C aso probable de dengue: todo paciente que presenta una enfermedad febril aguda de
hasta siete das, sin causa aparente, acompaado de dos o ms de los siguientes sntomas:
cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postracin, exantema, acompaado o no de
hemorragias y que tenga un hemograma sugestivo de enfermedad viral y antecedente de
desplazamiento hasta 15 das antes del inicio de los sntomas o vive en un rea endmica de
dengue
Caso probable de dengue con signos de alarma: criterios anteriores y adems presenta
cualquiera de los signos de alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vmitos persistentes,
diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensin postural, hepatomegalia dolorosa >2 cm,
disminucin de la diuresis, cada de la temperatura, hemorragias en mucosas, leucopenia
(<4.000), trombocitopenia (<100.000). (Adelante encontrar los valores normales para los
nios de tensin arterial y frecuencia cardiaca)
Caso probable desengue grave: fiebre y una de las siguientes manifestaciones: Extravasacin
severa de plasma, hemorragias severas o dao grave de rganos
Caso confirmado de dengue: caso probable, dengue grave o mortalidad por dengue
confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnstico: Prueba serolgica
IgM dengue o pruebas virolgicas como aislamiento viral o RT-PCR
Caso probable de muerte por dengue: es la muerte de un caso probable de dengue grave
con diagnstico confirmado por laboratorio y por histopatologa
Examen fsico del paciente con sospecha de dengue: la prueba de torniquete, permite evaluar la
fragilidad capilar y orienta al diagnstico, pero no define su severidad. No es tan til en nios. La
prueba de torniquete debe hacerse a todo paciente con sospecha de dengue, NO hace diagnstico
de dengue grave y si es negativa no descarta la probabilidad de dengue. Tcnica:
1) Dibujar un cuadro de 2,5 cm X 2,5 cm en el antebrazo del paciente y verificar la presin
arterial
2) Calcular presin arterial media
3) Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por tres minutos en nios
(cinco minutos en adultos) o hasta que aparezcan petequias y equimosis
4) Contar el nmero de petequias en el cuadrado. La prueba ser positiva cuando se cuentan
10 petequias o ms en los nios (20 en los adultos)
En cuanto a los laboratorios, el ELISA de captura para dengue est incluido en el POS y es obligacin
de las aseguradoras garantizar el diagnstico 100% de las formas graves del dengue y un porcentaje
de los casos del dengue sin signos de gravedad. Debe tomarse a partir del sexto da de inicio de los
sntomas.
La IgG especfica aparece con ttulos bajos haca el final de la primera semana y se incrementa
lentamente. En cambio, durante las infecciones secundarias (una nueva infeccin con otro serotipo
del virus), los anticuerpos especficos de tipo IgG se incrementan rpidamente (desde la primera
semana) y pueden dar reacciones serolgicas cruzadas con otros miembros virales de la familia
Flaviviridae.
MALARIA
La malaria es un grave problema de salud pblica en el contexto mundial; la OMS estima que, por
lo menos, 1,1 millones de personas mueren por causa de la enfermedad. En Colombia, es una
enfermedad endmica en gran parte del pas, cuyos casos se localizan en zonas por debajo de los
1.600 msnm. Se estima que ms de 25 millones de personas habitan en estas zonas favorables para
la generacin y trasmisin de la enfermedad.
Durante el ao 2008, se notificaron al SIVIGILA 62.421 casos de malaria, de los cuales 72,5% fueron
por Plasmodium vivax, 26,3% por Plasmodium falciparum y 1,1% por parasitosis mixta y 0,1% a
Plasmodium malarie. La malaria tiene un comportamiento diferente por regiones y la incidencia vara
de acuerdo a patrones culturales, demogrficos, econmicos y ambientales que hacen susceptible la
trasmisin y el riesgo de la enfermedad.
La malaria es una enfermedad causada por protozoarios del genero Plasmodium. Las especies de
Plasmodium clsicamente reconocidas como causantes de malaria humana son P. falciparum, P. vivax,
P. malariae y P. ovale. En Colombia el riesgo de transmisin es mayor en el mbito rural y/o selvtico,
disminuyendo mucho por encima de los 1.500 msnm
Los Plasmodium son trasmitidos al hombre por mosquitos hembra del gnero Anopheles que
estando infectados, al picar, inoculan los esporozoitos, forma infectante del parsito. La trasmisin
tambin puede ocurrir ocasionalmente por inoculacin directa de glbulos rojos infectados
por va trasfusional, as como por causa congnita y en forma casual por pinchazos con jeringas
contaminadas.
Cuando el mosquito pica a una persona infectada, adquiere los parsitos, estos se multiplican
sexualmente (esporogonia) en el tubo digestivo y se desarrollan en las glndulas salivares; cuando
el mosquito inocula los parsitos en un nuevo husped, colonizan el hgado y tienen varios ciclos de
multiplicacin asexuada, de donde salen para invadir los glbulos rojos. En los eritrocitos, los parsitos
se reproducen en forma asexuada (esquizogonia), responsable de los sntomas. Algunos parsitos en
los glbulos rojos se trasforman en gametocitos. Cuando el mosquito Anopheles ingiere la sangre
infectada, extrae los gametocitos que se diferencian en el intestino y reinician el ciclo biolgico.
Manifestaciones clnicas
Clsicamente se caracteriza por escalofros que preceden los picos febriles, seguidos de sudoracin
intensa, sntomas que se repiten cada 48 a 72 horas, segn la especie de plasmodium. Los episodios
de escalofros se caracterizan por frio intenso y progresivo seguido de un temblor incontrolable, con
una duracin de hasta media hora. Posteriormente asciende la temperatura hasta desaparecer el
escalofro y aparece el periodo febril, que puede durar seis a ocho horas. El periodo febril se acompaa
de cefalea intensa, mialgias, artralgias, nauseas, vmito y malestar general. Al ceder la fiebre se inicia
una etapa de sudoracin profusa, la temperatura se normaliza y desaparecen los sntomas. Durante
el periodo asintomtico la persona se siente bien y puede tener vida normal hasta que comienza el
prximo episodio de escalofros.
Sin embargo, otras especies parasitarias pueden manifestarse como enfermedad complicada; por
esto el enfoque diagnstico y teraputico debe hacerse igual en todos los casos de malaria grave o
complicada, independiente de la especie que se observe en la gota gruesa.
Diagnstico
Por la prevalencia de la enfermedad se puede decir que Todo nio con fiebre procedente de un rea
tropical (endmica para malaria) tiene malaria hasta que se demuestre lo contrario.
El diagnstico se basa en criterios clnicos y se confirma con la deteccin del parsito en sangre.
El mtodo ms sensible de diagnstico es el hallazgo microscpico del parsito en una muestra
de sangre, ya sea una gota gruesa o un extendido de sangre perifrica y recientemente pruebas
de diagnstico rpido basado en tcnicas inmunocromatogrficas, pueden utilizarse como
herramientas complementarias de diagnstico en situaciones especiales.
Las pruebas rpidas para diagnstico de la malaria tambin llamadas dipsticks (tiras reactivas)
detectan antgenos especficos producidos por los parsitos causantes de la malaria. Algunas
pruebas detectan uno o ms especies de plasmodium, algunos productos pueden alcanzar una
sensibilidad similar a la del examen microscpico (100 parsitos/UL). La sensibilidad recomendada
es de 95% para P. falciparum.
Otros mtodos diagnsticos utilizados con fines de investigacin son: Reaccin de cadena de
polimerasa (PCR), microscopia usando fluorocromos y deteccin de anticuerpos por serologa.
INFECCIN URINARIA
La infeccin del aparato urinario es una de las infecciones ms frecuentes en la infancia, predomina
en nias en una relacin 2:1, excepto en los tres primeros meses de vida que es ms frecuente en
nios. El problema grande de la infeccin urinaria en este grupo de edad es que se presenta con
sntomas y signos inespecficos, usualmente se observa a un lactante con fiebre alta y sin foco.
La siguiente tabla resume los sntomas y signos de infeccin del tracto urinario, teniendo en cuenta
que si el nio tiene un antecedente previo de infeccin urinaria y presenta un cuadro febril, ste ser
el primer foco a descartar.
SIGNOS Y SNTOMAS
GRUPO DE EDAD
Ms comn Menos comn
Fiebre Pobre alimentacin Dolor abdominal
Lactantes menores Vmito Falla en crecimiento Ictericia
de tres meses Letargia Hematuria
Irritabilidad Disuria
Fiebre Dolor abdominal Letargia
Decaimiento marcado Irritabilidad
Preverbal Vmito Hematuria
Pobre alimentacin Falla para crecer
Lactantes y Disuria
nios mayores
de tres meses Polaquiuria Evacuacin disfuncional Fiebre
de edad Disuria Cambios en la Malestar
continencia Vmito
Verbal
Dolor abdominal Hematuria
Marcado decaimiento Orina turbia
Disuria
La sensibilidad del uroanlisis para el diagnstico de infeccin de vas urinarias es de 50% - 60%. El
urocultivo es obligatorio dado que la infeccin urinaria es la infeccin bacteriana que ms a menudo
se presenta como fiebre sin foco (5-6%), tanto en nios (en ellos la mxima incidencia es por debajo
de los seis meses) como en nias (la incidencia a partir de los seis meses es ms alta).
Debido al alto riesgo de contaminacin de las bolsas recolectoras de orina, es imprescindible obtener
urocultivo mediante cateterismo vesical o puncin suprapbica en el nio menor de dos aos; la
muestra se puede tomar de chorro medio por miccin espontnea en los mayores. El diagnstico se
confirma con un cultivo positivo con cualquier nmero de colonias si la toma es por puncin supra-
pbica; ms de 10.000/Unidades formadoras de colonias en muestra por cateterismo vesical y ms
de 100.000 si la toma es de chorro medio (miccin espontnea).
Los nios con infeccin del aparato urinario, especialmente aquellos con pielonefritis, se deben
hospitalizar para manejo antibitico, hasta el control de la fiebre y tolerancia adecuada a la va oral.
BACTERIEMIA
Cuadro febril en el cual existen microorganismos circulantes en la sangre del nio, sin foco infeccioso
identificable en forma aparente y sin evidencia clnica de sepsis, pero que puede ser la manifestacin
inicial de patologas bacterianas graves e invasivas, que ameritan diagnstico temprano y tratamiento
oportuno con antibiticos, tales como meningitis, neumonas, osteomielitis, artritis sptica, infeccin
urinaria. Aunque la mayora de los procesos febriles sin causa aparentes son virales, la bacteriemia
oculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%, incrementndose a un 10% si el nio presenta
empeoramiento de su estado general.
Desde el punto de vista del agente bacteriano, los grmenes encapsulados son los ms importantes,
debido a la inmadurez del sistema inmune del nio en su respuesta de inmunidad inespecfica
(complemento, opsonizacin, fagocitosis, lisis bacteriana) y humoral especfica (formacin de
anticuerpos). Esta condicin es particularmente importante en el menor de dos aos, siendo
ms frecuente en el menor de tres meses. El germen que con ms frecuencia se identifica es el
Streptococus Pneumoniae, en el 60 80 % de los casos de Bacteriemia sin causa aparente. Con la
aplicacin de la vacuna contra Hib, este germen empieza a ser menos frecuente. Otras bacterias
importantes son Neiseria Meningitidis, Salmonella sp, otros Gram negativos y el estafilococo dorado.
Entre los factores que se deben tener en cuenta para determinar la Sospecha de Bacteriemia Oculta
en un nio febril sin causa aparente estn: edad menor de dos aos, temperatura mayor o igual a
39C, empeoramiento del estado general del nio, recuento de leucocitos mayor o igual a 15.000,
recuento absoluto de neutrfilos mayor o igual a 10.000, granulaciones txicas o vacuolizacin de
leucocitos en frotis de sangre perifrica.
Con recuentos de leucocitos iguales o mayores a 15.000 la sensibilidad para predecir bacteriemia
y la especificidad para aislamiento de bacterias, especialmente neumococos, es del 80% y 70%
respectivamente, mejorndose estos indicadores si el recuento absoluto de neutrfilos es mayor o
igual a 10.000. La PCR es un reactante de fase aguda, cuando es mayor de 4 mg/dl (40 gr/l), asociado
a proceso febril sin foco, es un parmetro adicional para considerar riesgo de infeccin sistmica
bacteriana.
PREGUNTAR:
yy Procede o visit en los ltimos 15 das un rea con una altura inferior a los 2.200 m?
Si el nio visit o vive en un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta
fiebre de inicio sbito de 39 a 40C sin foco evidente al examen fsico debe descartarse la
posibilidad de dengue.
Cuando el profesional de salud considera que el nio tiene apariencia de enfermo grave, o que
tiene el aspecto txico, deber referirlo para estudios y seguimiento.
R espuesta social normal: nio con actitud normal y que responde adecuadamente al
estimulo social, es decir, sonre, se mantiene activo, despierto, alerta con llanto fuerte y
adecuado.
Respuesta inadecuada al estmulo social: un nio ms comprometido por la enfermedad,
no sonre, tienen disminucin en su actividad, est somnoliento o decado y se despierta
cuando se estimula.
Sin respuesta al estmulo social: un nio severamente enfermo con mala apariencia general,
no despierta fcilmente o al despertar presenta llanto dbil y quejido.
E l periodo prodrmico ms largo es el del sarampin (cuatro a cinco das), seguido del
exantema sbito (roseola) (tres das), escarlatina y rubeola (un da) y no existe en el eritema
infeccioso.
La fiebre es esencialmente muy alta en el exantema sbito y la escarlatina, alta en el
sarampin, moderada en la rubeola y muy discreta o inexistente en el eritema infeccioso.
La mayor duracin de la fiebre se observa en el sarampin y la escarlatina (casi una semana),
mientras que dura solo tres das en el exantema sbito (roseola) y resuelve con la aparicin
del exantema.
La progresin del exantema es cfalo-caudal muy lento en el eritema infeccioso, lento en el
sarampin, rpido en la rubeola y extremadamente rpido en la escarlatina.
El exantema sbito es la nica eruptiva en la que el brote es centrfugo, o sea, que comienza
por el tronco y se extiende a la cabeza y los miembros.
El brote maculopapular es ms intenso y caracterstico en el sarampin, siguen la rubeola
y la roseola, es extremadamente fino en la escarlatina (como papel de lija) y en el eritema
infeccioso es simplemente un eritema en las mejillas y en la cara externa de brazos y
muslos.
Los signos especficos ms distintivos de las cinco enfermedades exantemticas son:- las
manchas de koplik, la tos y la conjuntivitis en el sarampin;- las adenopatas retro-cervicales
dolorosas en la rubeola,- la desaparicin de la fiebre al aparecer el brote en el exantema
sbito;- la cara abofeteada y la larga duracin del eritema en la quinta enfermedad
(eritema infeccioso o parvovirosis); -la palidez en la zona nasolabial, la lengua en fresa, la
piel de gallina color escarlata con un compromiso muy marcado casi petequial sangrante
en los pliegues antecubital y del codo caractersticos de la escarlatina.
Algunas enfermedades que cursan con erupciones son extremadamente graves, la enfermedad
de Kawasaki no se trata en este captulo porque todos los nios con fiebre mayor de cinco das
sern referidos para estudio.
Es importante que en un paciente txico con eritema o rash que no desaparece a la presin,
debe considerarse infeccin por meningococo e iniciar lo ms tempranamente posible el
tratamiento antibitico, hacer notificacin y dar profilaxis a los contactos.
Si no observa algn movimiento, o si no est seguro, trate que el nio se mire el ombligo o los
dedos de los pies mientras est sentado. Por ejemplo usted puede iluminar con una linterna
los dedos del pie o el ombligo o hacerle cosquillas en los dedos para incitarlo a mirar abajo.
Observe si puede doblar el cuello cuando mira hacia abajo.
Si an no ha podido verlo, acueste al nio boca arriba, sostenga con delicadeza la espalda y
los hombros con una mano y con la otra mano sostngale la cabeza. Luego inclnesela con
cuidado hacia adelante en direccin del pecho. Si el cuello se dobla fcilmente no tiene rigidez
de nuca. Si el cuello se siente rgido, el nio tiene rigidez de nuca. Generalmente el nio con
rigidez de nuca llorar cuando se intenta inclinar la cabeza hacia adelante.
T ratar la fiebre
Asegurar adecuada hidratacin por va oral
F iebre y no tiene signos para ENFERMEDAD Hacer consulta de seguimiento en dos das
quedar incluido en ninguna de las FEBRIL DE si persiste la fiebre
clasificaciones anteriores BAJO RIESGO Ensear a la madre los signos de alarma
para regresar de inmediato
Ensear medidas preventivas especficas
Un nio con fiebre y un signo general de peligro (no puede beber, vomita todo, letrgico o
inconsciente o con convulsiones); aspecto txico o se observa a criterio del profesional gravemente
enferma o enfermo; sin respuesta a los estmulos sociales; piel plida, moteada, cenicienta o azul o
con manifestaciones de sangrado o de otras enfermedades (signos neurolgicos focales o dolor
articular, etctera); o con una edad menor a tres meses y fiebre >38C, edad de tres a seis meses y
fiebre >39C, o eritema que no cede a la presin, se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO
RIESGO.
El nio con una ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, tiene una posibilidad muy alta de complicarse
y morir; este paciente con seguridad necesita tratamiento en una unidad especializada y por lo tanto
debe ser referido de inmediato, cumpliendo con todas las normas de una referencia adecuada. Debe
iniciarse tratamiento antibitico, anticonvulsivante si es necesario y manejo de la fiebre, prevenir la
hipoglucemia y tratar la deshidratacin o el estado de choque en que se encuentra.
Un nio con cuadro de fiebre que est decado, no sonre, tiene una actividad disminuida, quiere
estar dormido pero se despierta al estmulo; que ha tenido fiebre por cinco das o ms, o con una
edad entre seis meses y dos aos y una temperatura superior a 39C y sin foco aparente, debe ser
clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO.
El nio con esta clasificacin debe ser estudiado, si en el servicio de salud estamos en capacidad de
tomar laboratorios debe realizarse un cuadro hemtico y un parcial de orina como mnimo, si no es
posible la realizacin de stos, debe referirse a otra institucin. Si se realizan los laboratorios y el
cuadro hemtico evidencia ms de 15.000 leucocitos ms de 10.000 neutrfilos absolutos, debe
clasificarse como una ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y referir para manejo. Si el examen de
orina es compatible con infeccin debe remitirlo para manejo ya que es una infeccin urinaria alta,
porque tiene como sntoma de entrada fiebre. En las guas internacionales de fiebre, se recomienda
tambin la realizacin de PCR en estos nios con enfermedad febril de riesgo intermedio; si la PCR es
mayor de 4mg/dl, debe tambin iniciarse antibitico y referirse.
Si encuentra leucocitos menores de 4.000 y plaquetas menores de 100.000 con PCR que usualmente
es negativa debe referir, puede ser un dengue o cualquier otra enfermedad viral importante o una
leucemia y debe referirse para estudio y tratamiento.
Si los laboratorios son normales y el aspecto del nio es bueno, es posible el manejo ambulatorio,
asegurando una adecuada hidratacin por va oral y manejo de la fiebre en casa.
Si el nio tiene entre cinco y siete das de fiebre se deja en observacin con signos de alarma en la
casa, controlndolo en el servicio de salud a los dos das. Si completa los siete das de fiebre debe ser
referido para estudios; el nio no necesita todava antibiticos hasta no conocer la causa de la fiebre,
por lo tanto refiralo, pero no con las recomendaciones de una enfermedad febril de alto riesgo.
Los nios que se dejan en observacin en la casa y que inicialmente tuvieron una clasificacin de
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, deben tener la posibilidad de acceder de nuevo al
servicio de salud si la enfermedad empeora o aparece cualquier signo de alarma, si esto no es posible,
porque el servicio no est disponible al da siguiente o por problemas de ubicacin geogrfica de la
vivienda familiar, modifique la conducta y remtalo.
Cuando el nio no tiene criterios para quedar clasificado en ningunas de las anteriores se clasifica
como una ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO, y deben ser manejados en casa, con tratamiento
de la fiebre, asegurando la adecuada hidratacin oral, enseando a la madre los signos de alarma
para regresar de inmediato, haciendo consulta de control en dos das si persiste la fiebre.
NOTA: siempre se debe referir para estudiar y si es necesario hospitalizar a un nio que presenta
fiebre por siete das o ms.
M ALARIA COMPLICADA
MALARIA
MALARIA COMPLICADA
Un nio con fiebre y cualquiera de los signos que clasifican como una ENFERMEDAD FEBRIL DE
ALTO RIESGO, pero que vive o procede o visit en los ltimos 15 das una zona de riesgo de malaria,
tiene una MALARIA COMPLICADA hasta que no se demuestre lo contrario.
Realice gota gruesa; si es positiva debe iniciarse de inmediato tratamiento para la MALARIA
COMPLICADA, si es negativa debe manejarse como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y debe
referirse de inmediato, tiene las mismas implicaciones y el mismo riesgo de morir que el paciente
clasificado anteriormente, recuerde seguir las normas de referencia.
MALARIA
Un nio con una enfermedad febril que vive o procede o visit en los ltimos 15 das un rea de
riesgo de malaria y no tiene signos para ser clasificado como una MALARIA COMPLICADA, debe
ser evaluado y clasificado teniendo en cuenta uno de los siguientes: Tiene fiebre y vive en zona
rural de riesgo de malaria, o tiene fiebre sin foco aparente y procede de un rea urbana de riesgo de
malaria, se clasifica como MALARIA.
Realice gota gruesa y si es positiva inicie tratamiento para el plasmodium encontrado, si es negativa,
trtelo segn la clasificacin del riesgo de la fiebre: ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
o ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO y realice el tratamiento de acuerdo a la clasificacin
obtenida, controlando nuevamente al paciente si continua con fiebre, debe realizar gota gruesa
seriada cada 12 horas por 48 horas.
Ensee a la madre signos de alarma para regresar de inmediato; trate la fiebre y asegure la hidratacin
por va oral.
Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con dengue:
Un nio que vive o visit 15 das antes del inicio de la sintomatologa un rea del pas con una
altura inferior a los 2.200 msnm y cumple los criterios para clasificarse como probable dengue, pero
adems tiene un signo de alarma se clasifica como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA, si tiene un
signo de gravedad se clasifica como DENGUE GRAVE. Estos nios deben ser referidos para manejo
hospitalizados, cada uno requiere un manejo diferente de lquidos, que se encuentra especificado
en el mdulo de tratar. Siga todas las recomendaciones para una adecuada referencia, manejo de la
fiebre y del dolor con Acetaminofn y notificacin inmediata. Recuerde que est contraindicado el
uso de AINES y aspirina.
PROBABLE DENGUE
El nio que vive o visit 15 das antes del inicio de la sintomatologa un rea del pas con una altura
inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio sbito sin causa aparente asociada a dos de
los siguientes signos: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, exantema, postracin, prueba de
torniquete positiva, manifestaciones leves de sangrado o un hemograma sugestivo se clasifica como
PROBABLE DENGUE.
El nio clasificado como PROBABLE DENGUE se maneja en casa con abundantes lquidos, reposo
en cama y manejo de la fiebre y el dolor con Acetaminofn. Notificacin segn recomendacin de
salud pblica, control diario hasta que pasen dos das afebril, recordando que el momento en que
cede la fiebre, es el de mayor peligro de complicaciones. Debe ensearse estrictamente a la madre
signos de alarma para regresar de inmediato.
El nio que vive o visit un rea del pas por debajo de los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio
sbito y no presenta ninguno de los signos para clasificarse como PROBABLE DENGUE se clasifica
como NO HAY SOSPECHA DE DENGUE.
El nio tiene una enfermedad febril diferente al dengue, trtelo segn la clasificacin obtenida
previamente al clasificar el riesgo de la fiebre (ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO) y siga todas las recomendaciones para estas clasificaciones.
EJERCICIO
CASO: VALENTINA
Utilice los datos para llenar la historia clnica y clasifique la enfermedad de Valentina.
CASO: JUANA
Juana es una nia de tres aos de edad que vive en Neiva, la madre la trae porque comenz hace
tres das con fiebre muy alta y hoy se brot, es la primera vez que consulta. Juana pesa 14 kg, mide
93 cm y al ingreso tiene T: 38.2C FC 170x, FR: 50x, no ha convulsionado, hoy ha recibido agua y
lquidos, pero desayun mal.
No ha tenido tos, ni diarrea. Presenta fiebre y ninguna otra alteracin al examen fsico, el brote es
un exantema pequeo que compromete todo el tronco y cara. No hay dificultad para respirar, se
encuentra hidratada, solo decada.
Los problemas de odo son muy frecuentes en este grupo de edad, pero han tenido a travs de la
historia grandes inconvenientes, porque los especialistas entre los aos ochenta y noventa no lograron
acuerdos en los criterios de diagnstico, lo cual produce trabajos completamente contradictorios
en la literatura. El problema ms frecuente de odo es la infeccin del odo y el inconveniente ms
grande que tiene es que su signo cardinal, la otalgia, no es evaluable en el lactante que no habla y la
irritabilidad o la incomodidad son signos muy vagos e inespecficos.
Partiendo de este hecho, se puede definir la otitis media como la presencia de exudado (seroso,
mucoso, purulento o mixto) en la cavidad del odo medio. La duracin de este exudado, junto a
la presencia o no de sntomas agudos, permite la clasificacin de cada una de las formas clnicas
de otitis. Una complicacin importante de la otitis es la extensin hasta la apfisis mastoidea
produciendo la mastoiditis.
MASTOIDITIS
La mastoiditis aguda se define como la infeccin de las celdillas mastoideas causada por la extensin
de la inflamacin que sucede en una otitis media aguda (OMA). Es la complicacin intra-temporal
secundaria a una OMA ms frecuente y afecta principalmente a nios pequeos (seis a 24 meses).
Se trata de una enfermedad grave que siempre debe sospecharse ante la presencia de celulitis en la
zona retro-auricular (rea mastoidea); generalmente se acompaa de fiebre, cefalea, dolor y signos y
sntomas de OMA. Posterior a la inflamacin inicial de la mucosa de la apfisis mastoides, el cuadro
puede progresar hacia la destruccin de las celdillas mastoideas, con el riesgo de desarrollar abscesos
que se extiendan haca reas adyacentes, incluyendo el SNC. Usualmente causada por Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.
La otitis media aguda (OMA), es una enfermedad de inicio agudo con signos y sntomas de
inflamacin y efusin en el odo medio. Signos de efusin que incluyen abombamiento de la
membrana timpnica, movilidad limitada o ausente de la misma, nivel hidroareo en la cavidad
del odo medio visible a travs de la membrana timpnica, otorrea y signos de inflamacin como
eritema de la membrana. La otalgia puede manifestarse como una incomodidad evidente en el odo
que interfiere con la actividad normal y el sueo.
La frecuencia de la OMA ha aumentado en las ltimas dos dcadas. Se espera que la incidencia
disminuya con el enfoque actual encaminado a mejorar el diagnstico y el uso de la vacuna
neumocccica conjugada. La incidencia es mayor en nios menores de dos aos, con el pico entre
los seis y 12 meses.
Usualmente es causada por Streptococcus pneumoniae hasta 40%, Haemophilus influenzae hasta
25 30%, Moraxella catarrhalis hasta 10 20% y otros organismos como Streptococcus del grupo
A, Staphylococcus aureus y organismos Gram negativos como Pseudomona. Los virus respiratorios
a menudo actan como un factor favorecedor, pero como causa nica se encuentran en menos del
10% de los casos y es motivo de discusin el papel etiolgico de los virus, considerndose a la otitis
media aguda como un proceso fundamentalmente bacteriano.
Se define como tres o ms episodios de otitis media aguda en los ltimos seis meses, o cuatro o
ms episodios en el ltimo ao. En estos casos la prevencin de nuevos episodios es el objetivo
inmediato y esto depende de la modificacin de los factores de riesgo. Cuando esto es posible
se logra ver los resultados. Entre los posibles factores de riesgo se encuentran: bajo nivel socio-
econmico, meses fros, asistencia a guardera, sexo masculino, historia familiar de OMAR, ausencia
de lactancia, alimentacin con bibern, tabaquismo domiciliario e inicio precoz del primer episodio.
CLASIFICAR
MASTOIDITIS
Si un nio tiene tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja, clasifquelo como MASTOIDITIS.
Refiera al nio urgentemente al hospital, necesita tratamiento con antibiticos parenterales, tambin
puede necesitar ciruga. Antes de remitir administre la primera dosis de un antibitico parenteral
indicado y administre Acetaminofn para manejo de la fiebre y el dolor.
Cuando el nio presenta dolor en el odo o le ha estado supurando por un tiempo menor a 14 das o
si a la otoscopia se encuentra el tmpano rojo y abombado clasifquelo como OTITIS MEDIA AGUDA.
El nio con OTITIS MEDIA AGUDA debe manejarse ambulatoriamente con antibiticos orales; el
tiempo de duracin del tratamiento depender de la edad del nio y su entorno y el uso previo de
antibiticos, aprender de cul es la mejor eleccin en el captulo a tratar. Administre Acetaminofn
para manejar la fiebre y el dolor, si hay supuracin debe mantenerse seco el odo con mecha y la
madre debe salir del servicio de salud conociendo los signos de alarma para regresar de inmediato y
debe volver a consulta de seguimiento en dos das. Si hay factores de riesgo deben modificarse.
Si el nio tiene supuracin del odo por 14 das o ms clasifquelo como OTITIS MEDIA CRNICA; con
esta clasificacin deber recibir antibitico tpico y debe ser referido a consulta por especialista. No
debe administrar series reiteradas de antibiticos por va oral para un odo que supura crnicamente.
Adems debe procurarse mantener seco el odo con una mecha; ensee a la madre como secar el
odo, administre posteriormente un antibitico tpico y refuerce a la madre o al acompaante los
signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud y trate de modificar los factores de
riesgo. Cite a control en 14 das.
Si el nio ha presentado tres episodios de otitis media aguda en los ltimos seis meses o cuatro
episodios en el ltimo ao clasifquelo como una OTITIS MEDIA RECURRENTE. El nio con esta
clasificacin requiere manejo por especialista. Siga las recomendaciones de antibitico que
encontrar en el captulo Tratar y ensee a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato;
cite a consulta de seguimiento en dos das. Si hay supuracin del odo ensee a la madre como secar
el odo con una mecha y calme la fiebre y el dolor con Acetaminofn. Trate de modificar los factores
de riesgo.
El nio clasificado como NO TIENE OTITIS, es un nio en el cual se evalu el odo porque tena
fiebre y se encontr normal o porque la madre consider que tena algn problema en el odo y al
examinarlo no se encontraron criterios para estar en las anteriores clasificaciones. No requiere, por lo
tanto, ningn tratamiento adicional, deber ensearse a la madre los signos de alarma para regresar
de inmediato al servicio de salud.
EJERCICIO
CASO: KAREN
Karen tiene tres aos de edad y es hija de Claudia, vive en Riohacha y la madre la trae a consulta por
primera vez, porque ha estado caliente los ltimos dos das y anoche llor toda la noche por dolor
del odo derecho. No ha querido comer bien los slidos. La madre dijo que la nia tena episodios de
otitis desde los tres meses de edad, con una frecuencia de uno cada tres meses, en los ltimos seis
meses ha tenido con ste cuatro episodios. Asiste al jardn desde hace un ao. Karen pesa 13 kg.,
mide 90 cm. Tiene 39C de temperatura, FC 155 x, FR 32 x.
El mdico observa a Karen y ve que est alerta, irritable, con llanto fcil, no ha convulsionado y no
est vomitando. Ha estado con catarro pero no ha tenido tos, ni dificultad para respirar. No tiene
diarrea y presenta fiebre desde hace dos das, no ha salido de Riohacha, no tiene rigidez de nuca,
el aspecto no es txico, pero se observa enferma y con dolor. La coloracin de la piel es normal y
la respuesta al estmulo social es adecuada. No hay ninguna evidencia de sangrado en la piel, ni
exantema.
Al examinar los odos, no se observa supuracin, el tmpano izquierdo es normal, pero el derecho
est abombado, es difcil examinarlo bien por el dolor y est{a rojo casi sangrante. Hay adenopatas
submaxilares dolorosas y hay dolor al palpar detrs de la oreja derecha con leve eritema.
Uno de los sntomas ms frecuentes del catarro comn es el dolor de garganta. La mayor parte de
las infecciones de garganta son de origen viral y se mejoran en unos pocos das con una buena
atencin casera. La faringoamigdalitis es un proceso agudo, febril, con inflamacin de las mucosas
del rea faringoamigdalar, que puede presentarse con eritema, edema, exudado, lceras o vesculas.
Muchos virus y bacterias son capaces de producir faringoamigdalitis y en la mayora de los casos en
nios pequeos la causa es un virus con una evolucin benigna y auto-limitada. De las bacterias que
causan faringoamigdalitis, el Streptococcus beta hemoltico del grupo A es la ms importante en
nios y la nica en la que el tratamiento antibitico est claramente indicado.
Las petequias en paladar blando no siempre son especficas de infeccin por EbhGA pues tambin
las pueden presentar la rubeola, herpes simple, virus Ebstein-Barr y se pueden encontrar por
fragilidad capilar o vmitos repetidos. Es ms tpica la presencia de pequeas ppulas eritematosas,
con centro plido, en anillo (lesiones donuts) tanto en paladar blando como en paladar duro y
que slo se han descrito en EbhGA. Un paciente mayor de cinco aos con fiebre mayor de 38C,
inflamacin y exudado amigdalar, adenopata cervical anterior tiene una probabilidad de un 66%
de que sea causada por EbhGA. Es muy rara en menores de tres aos y se debe ser cuidadoso para
no formular antibitico innecesariamente. En los nios mayores de tres aos se puede decir que las
manifestaciones clnicas caractersticas del EbhGA son:
1. Sntomas:
Inicio brusco con fiebre
Dolor de garganta de intensidad variable asociado o no a dificultad para tragar
Sntomas generales como cefalea, mialgias, nauseas, vmito y dolor abdominal
2. Signos :
Eritema difuso, inflamacin de faringe y vula e hipertrofia del tejido linfoide en faringe
posterior
Amgdalas eritematosas, inflamadas, con exudado confluente blanquecino-amarillento
(50-90%)
Petequias y/o lesiones anulares (donuts) en paladar blando, vula o faringe posterior
Adenomegalia cervical anterior, dolorosa al tacto (30 60%)
Aliento ftido
CLASIFICAR
PREGUNTAR:
yy Tiene fiebre?
Usted ya pregunt anteriormente si presenta fiebre, utilice esta informacin en la evaluacin
del nio con problema de garganta; la faringoamigdalitis bacteriana suele presentarse
comnmente como una enfermedad febril de inicio sbito, en la mayora de las veces la fiebre
es alta, por encima de los 38.5C.
F ARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
Un nio mayor de tres aos de edad con un cuadro febril, en quien se encuentran las amgdalas
eritematosas con exudado confluente blanquecino-amarillento y adems con adenomegalia cervical
anterior dolorosa, debe clasificarse como FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA.
Trate con penicilina Benzatnica una sola dosis, trate la fiebre y el dolor y ensee a la madre qu
lquidos administrar y cules son los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud.
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
Un nio menor de tres aos o a cualquier edad sin cuadro febril, con garganta eritematosa,
con exudados y con adenomegalia cervical anterior dolorosa; o mayor de tres aos slo con
eritema, sin exudado en las amgdalas, y sin adenomegalia cervical anterior, se clasifica como
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL.
El nio con esta clasificacin no requiere manejo antibitico, trate la fiebre y el dolor, ensee a la
madre qu lquidos administrar y cundo volver al servicio de salud porque su hijo ha empeorado y
presenta algn signo de alarma.
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
El nio que no cumple los criterios para ser clasificado en ninguna de las anteriores, se clasifica como
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS. Posiblemente tenga otro problema de la cavidad oral que usted
evaluar ms adelante.
EJERCICIO
CASO: JORGE
Jorge tiene 30 meses de edad y vive en Bogot, la madre lo trae porque ayer comenz en la tarde
fiebre alta hasta 40C y en la noche refiri dolor de garganta, con tos ocasional. Esta es la consulta
inicial.
No ha convulsionado, no vomita, est alerta y recibe lquidos, aunque no quiere ningn alimento
slido. Como tiene tos el mdico pregunt Cunto hace?, la madre contest que tose muy seco
desde anoche, no tiene tiraje y no tiene estridor, ni sibilancias. No tiene diarrea, tiene fiebre de un
da y estuvo fuera de Bogot hace 10 das en una finca en Villeta, su aspecto no es de enfermo,
tampoco tiene aspecto txico, ni hay alteracin en la piel, responde adecuadamente al medio, no
tiene manifestaciones de sangrado, ni rigidez de nuca.
Al examinar la garganta se observa la faringe y las amgdalas eritematosas con exudados blanquecino-
amarillentos confluentes en su superficie y ganglios pequeos anteriores en cuello.
El cuidado de la salud bucal, hace parte integral del cuidado de la infancia para permitirles
crecer en las mejores condiciones posibles; la salud bucal es importante durante toda la vida, en
aspectos funcionales, emocionales, sociales y estticos. A travs de la boca, se proveen las primeras
sensaciones de seguridad, placer, satisfaccin y xito, que permiten las primeras percepciones de s
mismo, desde el primer contacto que tienen con la madre para alimentarse. Durante su crecimiento,
la boca es fundamental para el reconocimiento de las texturas y sabores, pero tambin para el
adecuado desarrollo de la fonacin, la alimentacin, el gusto, el habla, la respiracin, y la afectividad,
la identidad personal.
Durante la infancia, los nios son ms susceptibles a la presencia de condiciones que afectan la salud
bucal, por lo que en estas edades es de gran importancia el desarrollo de hbitos de cuidado bucal,
que permiten el control de varias enfermedades y condiciones que se presentan de forma frecuente,
para lo cual es primordial la participacin de los padres y cuidadores, mediante estrategias sencillas,
que deben ser aplicadas de forma continua y con la orientacin de los profesionales de la salud.
Generalidades
La boca, tiene como puerta de entrada los labios y est recubierta en su interior por las mucosas
que cubren y protegen los msculos y otros tejidos de los maxilares, para aislarlos de los cambios
de temperaturas y protegerlos de los elementos externos que se introducen en ella, adems de
mantenerla hmeda; en la boca tambin se encuentra la lengua que hace parte inicialmente del
reflejo de succin y posteriormente del de deglucin contribuyendo a la adecuada alimentacin
con la leche materna y posteriormente con la alimentacin complementaria; el techo de la boca
est conformado por el paladar duro y por el paladar blando que separan la boca de la base de la
nariz; la vula y las amgdalas se encuentran en la entrada al tracto digestivo; tambin se encuentran
glndulas que permiten la produccin de saliva, contribuyendo al proceso de digestin de los
alimentos.
Los dientes por su parte, son de dos tipos a lo largo de la vida. A partir de ms o menos los seis meses
de vida, se inicia la erupcin de los dientes primarios o temporales (tambin llamados de leche), que
terminan su erupcin alrededor de los dos aos. En total son 20 dientes de leche (entre dientes y
muelas), que deben ser cuidados pues estos estimulan el desarrollo de la cara de forma armnica con
el resto del cuerpo, favorecen la fonacin, la masticacin, y la alimentacin, adems de ser elemento
vital en las relaciones sociales porque constituyen la sonrisa, la comunicacin, expresin de afectos.
Como funcin primordial, los dientes temporales son los protectores de los dientes permanentes
que se van formando incluso desde antes del nacimiento, y que inician su erupcin entre los cinco y
seis aos de vida aproximadamente hasta los 12 aos, en un total de 28 a 32 dientes.
PLACA BACTERIANA
Las superficies de los dientes estn cubiertas de forma natural, por una pelcula orgnica que se
origina en la saliva, para proteger a los dientes de la descalcificacin siempre y cuando se mantenga
un ambiente con un pH neutro. A esta pelcula se adhieren progresivamente microorganismos
(streptococos, mycoplasmas, hongos, protozoarios y virus), que de no ser removidos con una
adecuada higiene, se multiplican formando un complejo entramado de varias capas de bacterias,
que para sobrevivir fermentan los azcares y almidones de la dieta, produciendo cidos. Esto hace
que se altere el pH de la boca, removiendo los minerales que se encuentran en el esmalte y por tanto
la aparicin de la caries. Tambin, segn el tipo de bacterias que crecen en la placa, se favorecen la
presencia de inflamacin de la mucosa gingival.
CARIES DENTAL
La caries dental se considera como una enfermedad infecciosa de origen bacteriano no especifica,
que resulta de la desmineralizacin de los tejidos del diente por la produccin de cidos que hacen
las bacterias que se acumulan en la placa bacteriana. La calidad y frecuencia en la practicas de
higiene bucal, el tipo y frecuencia de dieta, las caractersticas anatmicas propias de los dientes
y las caractersticas del flujo salivar, afectan el pH, que al desequilibrarse se hace ms cido
desmineralizando los tejidos del diente. Cuando no se recupera el equilibrio del pH, con medidas
como la higiene bucal o la aplicacin de flor entre otras, el progreso de la caries va desde manchas
blancas hasta cavidades en el diente. Si el nio consume una dieta cariognica (dulces) pero se
le realiza una estricta supervisin y prctica de higiene bucal se encontrara en menos riesgo de
desarrollar caries dental.
PULPITIS
La pulpitis es la inflamacin de la pulpa dental (tejido vasculonervioso), que se caracteriza por un
dolor intenso, pulstil y espontneo que generalmente se presenta con mayor intensidad en la
noche. No cede al retirar estmulos trmicos o de presin.
ABSCESO ALVEOLAR
Cuando la infeccin dental ha avanzado, se produce necrosis pulpar con la presencia de bacterias
anaerobias productoras de exudados que se van localizando hacia el pice radicular de los dientes
o en la furca de los en molares en la denticin temporal. El dolor se vuelve intenso con la oclusin
o incluso con el roce de la lengua .Clnicamente se observa un edema vestibular, acompaado o no
de una fstula, y movilidad del diente o molar afectado. Muchas veces avanza por el tejido celular
subcutneo originando una celulitis o se propaga a travs del hueso maxilar provocando una
osteomielitis, que en los casos ms graves origina una sepsis.
GINGIVITIS
Es una inflamacin localizada que se caracteriza por una enca enrojecida, edematosa y que sangra
con el cepillado de los dientes. El acumulo de placa bacteriana supra y subgingival, por mala higiene,
es el factor etiolgico ms importante.
ESTOMATITIS
La Estomatitis es muy frecuente que ocurra despus de una infeccin con el virus del herpes simple
tipo 1 (HSV-1). Las infecciones de Estomatitis se clasifican desde leves y ligeramente incmodas
hasta severas y dolorosas. Las lceras generalmente desaparecen en dos o tres semanas con o
sin tratamiento. El tratamiento puede reducir el malestar y acelerar el proceso de cicatrizacin. La
Estomatitis puede encubrir ulceras bucales ms graves. La estomatitis herptica primaria es la ms
frecuente en el menor de cinco aos sin embargo puede ser por otras causas como estomatitis
aftosas, cndida albicans (o muguet oral), estomatitis por agentes fsicos , queilitis angular y las ms
graves como la estomatitis gangrenosa.
TRAUMA DENTOALVEOLAR
Ocurre despus de que el nio ha sufrido un golpe, cada, o accidente y el impacto se recibe en
cara, en rea de labios y dientes. Se afecta el diente y las estructuras de soporte que lo rodean.
Los sntomas y signos van desde dolor, inflamacin, movilidad dental, o desplazamiento dental,
sangrado o hemorragias, deformacin del arco dental por fractura de tablas alveolares, y prdida
de tejidos. Las estadsticas internacionales muestran que entre el cuatro y el 30% de todos los nios
han sufrido algn traumatismo en los dientes anteriores, siendo las edades ms frecuentes entre los
dos a tres aos y de los seis a ocho aos.
PREGUNTAR:
yy Tiene manifestaciones de dolor o molestia al comer, masticar o abrir la boca?
Pregunte si han identificado manifestaciones de dolor o molestia, para realizar funciones
habituales como succionar, masticar o incluso abrir la boca. Pregunte si el dolor es localizado
o difuso, si compromete encas, lengua, paladar u otro tejido de la boca y desde cuando
presenta el dolor. El dolor de la cavidad bucal requiere una valoracin estricta ya que puede
llevar a inapetencia y deshidratacin, y a que pueden ser la fase inicial de alguna infeccin
(como la candidiasis) que puede llegar a comprometer la salud general del nio.
yy Tienen los padres o las hermanas y hermanos del nio, antecedentes o presencia de
caries?
Es importante indagar sobre la presencia de caries en la familia, pues la historia familiar positiva
es un factor predictor de caries en el nio, que se incrementa cuando hay otros factores
presentes como una dieta inadecuada (con altos contenidos de azcares o de alimentos
que se transforman en azcares), una baja frecuencia y calidad en la limpieza bucal, y unas
condiciones que desfavorezcan buenos cuidados bucales. Se parte del hecho de que mientras
no existan hbitos adecuados en los padres, estas condiciones se reproducirn en el nio.
nacer. Conocer cmo se hace la supervisin? permite identificar aspectos que deben fortalecerse
para mejorar el cuidado bucal del nio; supervisar no es ordenarle al nio que l mismo se haga la
limpieza, sino realizarle el cepillado durante los primeros aos, y luego permitirle participar de ese
proceso acompandolo y guindolo para lograr el desarrollo de sus habilidades, destrezas y del
propio hbito. Es tambin darle ejemplo con la propia limpieza dental de los padres porque el nio
aprende al imitar; es ensearles a usar cantidades mnimas de crema dental y estar atentos para
que no se coman la crema ayudndolo a aprender a eliminar los residuos, lo cual favorece la no
presencia de fluorosis dental.
OBSERVAR Y PALPAR:
tejidos de soporte del diente, con presencia de dolor continuo, intenso e incluso espontneo,
acompaado generalmente e fiebre, linfoadenitis localizadas en el cuello, dolor al masticar o
ante la percusin, malestar general y dificultad para comer. Inicialmente se puede observar un
edema gingival localizado en la zona del diente o molar comprometido, que puede generar
hasta movilidad dental en diferentes grados.
11 Antecedente de trauma:
Todo trauma que compromete la cavidad bucal debe ser valorado por odontologa, para
identificar el compromiso de los tejidos bucales.
Los traumas en los tejidos dentales, pueden manifestarse como:
Cambios de color en la corona del diente (de rosado a gris) por ruptura del paquete
vasculonervioso en la entrada del foramen apical.
Prdidas de tejido duro del diente, que pueden comprometer parte o toda de la corona
(con prdida de esmalte o de esmalte y dentina), la raz o las dos y puede ir acompaado
o no de otros signos como movilidad, desplazamiento, extrusin (como en la grfica) o
intrusin del diente en el alveolo. El manejo de estos casos debe hacerse por Odontlogo,
para evitar lesionar los dientes permanentes.
Tambin puede presentarse prdida completa del diente (avulsin), que en caso de
presentarse en dientes temporales, el diente no debe ser reposicionado en el alveolo
debido a que ello puede lesionar el diente permanente que se est formando en la matriz
sea; la avulsin de un diente permanente, es una urgencia, que requiere que el diente
sea transportado para ser reposicionado (ver recomendacin: de avulsin de diente
permanente).
El cmo, cundo y dnde se produjo el trauma y el tiempo trascurrido, da informacin
sobre la necesidad de tratamiento urgente y el grado de contaminacin de las lesiones.
11 Caries cavitacionales
Las caries cavitacionales, son la progresin
de la caries de mancha blanca, que al no ser
tratadas generan prdida de tejido dental
cada vez mayor hasta comprometer la pulpa
dental, los tejidos de soporte y degenerar
en abscesos dentales y/o celulitis.
11 Placa bacteriana
El nio clasificado como ENFERMEDAD DENTAL GRAVE, tiene infeccin localizada o absceso
dentoalveolar o caries cavitacionales con dolor agudo, que requiere remisin y atencin inmediata
para odontopediatra u odontlogo general, que evite complicaciones que impliquen hospitalizacin.
En el caso de infeccin o absceso, se requiere tratamiento con antibitico, analgsico y el control
oportuno de la misma con la remocin de la causa de la infeccin.
TRAUMATISMO BUCO-DENTAL
El traumatismo accidental es uno de los eventos ms dramticos que le pueden suceder a una
persona y de alta incidencia en los nios. Un diagnstico y tratamiento correcto y oportuno puede
resolver definitivamente un caso o agravarlo; por eso todo caso de traumatismo bucodental debe
ser referido para manejo urgente por el odontopediatra u odontlogo, deben descartarse lesiones
mayores, manejar adecuadamente la avulsin dentaria y dar tratamiento para dolor, mientras la
consulta con odontologa, si sta demora algunas horas, mantenga al nio con dieta lquida.
Se habla de ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL, porque la presencia de manchas blancas o cafs
o de placa bacteriana, y de hbitos inadecuados de higiene y cuidado bucal como el no cepillado,
el uso de bibern, e incluso la historia de caries personal y familiar, no solo son un riesgo para la
presencia de caries sino de gingivitis y de complicaciones que se pueden derivar de stas y que en la
infancia se desarrollan de forma rpida de no ser controladas oportuna y adecuadamente. Por lo tanto
una vez identificado este riesgo, el nio requiere de valoracin por odontlogo u odontopediatra en
los siguientes 15 das para el control de los riesgos, para enseanza y motivacin para la realizacin
de higiene y de cuidados bucales, para orientar sobre la lactancia y el no uso de bibern; tambin
requieren de consulta mdica en el siguiente mes para evaluar resultados y cambios en los hbitos
inadecuados, medidas preventivas y asegurar consulta de crecimiento y desarrollo.
El nio que no cumple criterios para estar en cualquiera de las dems categora, se clasifica como
BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL. La salud bucal es muy importante para la salud en general y
para la calidad de vida porque afecta el crecimiento y desarrollo del nio y juega un rol definitivo en
la nutricin, desarrollo del lenguaje y de la respiracin, e incluso en la integracin social al afectarse
la autoestima del nio. Los nios con buenas condiciones de salud bucal y con adecuados hbitos de
higiene bucal acreditan a su familia como Familia Protectora de la Salud Bucal, porque estn siendo
responsables del cuidado, la proteccin y la orientacin del nio. Por lo tanto felicite a los padres
y al nio para que se sienta parte del proceso, y realice reforzamientos para que continen con la
aplicacin de adecuados hbitos y para que acuda al control odontolgico cada seis meses.
EJERCICIO
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PREGUNTAR:
Cul fue la edad gestacional? CLASIFICAR
Fue embarazo mltiple?
Cunto pes y midi al nacer?
Ms adelante en el captulo de ACONSEJAR, usted preguntar sobre la forma como
se est alimentando el nio en este momento, el tiempo de lactancia materna y las
caractersticas de la alimentacin complementaria.
OBSERVAR Y PALPAR:
Observar cmo es la apariencia del nio
Determinar si hay emaciacin
Verificar si hay edema en ambos pies
La promocin de una alimentacin saludable y de una buena actividad fsica en los nios no
solamente contribuye a mejorar su salud mental, social y fsica, sino adems a optimizar su bienestar y
su potencial habilidad de aprendizaje y proporciona las bases para mejorar la salud a travs del curso
de la vida. Al promocionar la salud, la alimentacin ayuda a prevenir estados de desnutricin y de
deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes as como a reducir el riesgo de enfermedades
crnicas degenerativas relacionadas con la dieta, tales como enfermedad cardiovascular, diabetes
tipo 2, cncer, obesidad y osteoporosis, aumentando as la expectativa de vida, en trminos tanto de
tiempo de supervivencia como de calidad de vida. Por esta razn, son de vital importancia todos los
esfuerzos y programas dirigidos hacia el logro de una alimentacin segura y de hbitos de comida
saludable.
Cada vez son ms frecuentes los problemas de malnutricin, entendiendo como malnutricin los
problemas tanto por dficit como por exceso: la desnutricin y la obesidad.
Este captulo describe la forma de evaluar el crecimiento en los nios, y permite por lo tanto detectar
signos de desnutricin severa para referirle de inmediato a un hospital; de desnutricin aguda y
crnica para establecer actividades de tratamiento y seguimiento; tambin permite detectar el
sobrepeso en fases tempranas y tratar la obesidad e interpretar las medidas de peso, talla e ndice
de masa corporal para detectar oportunamente una alteracin en el crecimiento y aconsejar
adecuadamente a la madre segn la evaluacin del estado nutricional. Mantener un peso corporal
adecuado desde edades tempranas indudablemente va a prevenir en gran medida la aparicin de
muchas enfermedades.
La desnutricin se manifiesta por prdida o falta de progreso en el peso y la talla, el peso puede
llegar a ser inferior a lo normal hasta el extremo de autoconsumirse las reservas grasas y proteicas
estructurales del organismo. La desnutricin afecta principalmente al nio menor de cinco aos,
quien por su rpido crecimiento, tiene requerimientos nutricionales ms elevados, especficos y,
en muchas ocasiones, difciles de satisfacer; agravado por el hecho de que los nios dependen de
terceras personas para su alimentacin, quienes a veces no tienen los recursos ni los conocimientos
necesarios para proporcionrsela de la manera ms adecuada.
En el cuadro No. 1 se describen los principales factores de riesgo que se han encontrado asociados
a la desnutricin en Colombia, principalmente a la desnutricin infantil, los cuales se han clasificado
en seis categoras: socioeconmicos, ambientales, biolgicos, nutricionales, psicosociales y
comportamentales, y otros.
Cmo es la apariencia del nio? Cuando se va a evaluar el crecimiento de un nio tenga en cuenta
su observacin sobre su apariencia antes de las mediciones, usted podr observar a un nio:
excesivamente flaco, delgado pero saludable, normal, con ms grasa y tejido muscular o con grasa
excesiva. La observacin de la apariencia del nio es til, sin embargo son las mediciones graficadas
en curvas de peso para la longitud/talla y el IMC para la edad las que indicarn objetivamente cmo
se encuentra su crecimiento? pero analizndolas a travs del tiempo, no slo como mediciones
aisladas.
A continuacin se hace una descripcin de los tipos de malnutricin, comenzado por los que
idealmente no deberamos ver, es decir, los extremos.
MARASMO KWASHIORKOR
8.2 Marasmo
La palabra Marasmo viene de una palabra griega que significa consumirse. El marasmo nutricional
puede aparecer en cualquier edad, desde la primera infancia hasta edad avanzada; tiene su principal
causa en una insuficiente ingesta de energa (caloras). Los casos infantiles ms graves aparecen en
los nios menores de dos aos, los cuales presentan emaciacin muscular generalizada y la ausencia
de grasa subcutnea dan la apariencia de ser solo piel y huesos. Los pacientes con marasmo tienen
un peso para la talla menor de menos 3 DE (60% menos del peso esperado para su talla), y los
nios muestran un marcado retraso en su crecimiento longitudinal y en su desarrollo. Su pelo es
quebradizo y se desprende fcilmente. Los pacientes se muestran apticos pero usualmente estn
conscientes y con una mirada de ansiedad.
Algunos pacientes presentan anorexia, mientras que otros presentan un hambre voraz, pero
raramente toleran cantidades grandes de alimentos y vomitan fcilmente. El estreimiento es
frecuente, pero tambin pueden tener diarrea; adems las gastroenteritis agudas, deshidratacin,
infecciones respiratorias y lesiones oculares por hipovitaminosis A, son complicaciones frecuentes.
Para poder observar si existe emaciacin, desvista al nio. Observe si hay atrofia muscular en
hombros, brazos, nalgas y piernas. Observe si se ve fcilmente el contorno de las costillas. Observe
las caderas; tal vez se vean pequeas si se las compara con el trax y el abdomen.
Obsrvelo de perfil a fin de determinar si no tiene grasa en las nalgas. Cuando la atrofia es extrema, la
piel presenta numerosos pliegues en las nalgas y los muslos de modo tal que el nio da la impresin
de estar usando pantalones demasiado anchos y cados.
El rostro de un nio con emaciacin puede an parecer normal y el abdomen quiz est grande o
distendido.
Primero, es muy clara la relacin entre hipoalbuminemia (propia de los desnutridos) y edema,
explicada por la disminucin de la presin onctica y por lo tanto salida de lquido al intersticio.
Adems, el nio con Kwashiorkor tiene una disminucin en el gasto cardiaco que se traduce en
disminucin en la tasa de filtracin glomerular lo cual lleva aumento en la produccin de renina y
Adicionalmente, en estos nios existe una alteracin metablica celular, en la cual se conjugan
varios factores como aumento de las noxas (infecciones), aumento en la produccin de radicales
libres (favorecido por altos niveles de hierro y ferritina), una disminucin en la dieta de factores
protectores de radicales libres (antioxidantes: vitamina A, E y C, as como, cidos grasos esenciales
poli-insaturados) y un dficit de glutatin. Entonces, se crea una prdida del balance entre radicales
libres y antioxidantes, que lleva a que los primeros se acumulen en las clulas y produzcan dao de
membranas celulares principalmente del endotelio vascular, aumentando la permeabilidad capilar
lo que permite el paso de lquido del espacio vascular al espacio intersticial.
En sntesis, en la fisiopatologa del edema del Kwashiorkor, se conjugan los tres elementos de la ley
Starling, el aumento de la presin hidrosttica intravascular (retencin de sal y agua aumentada
con prdida de potasio, por hiperreninemia), disminucin de la presin onctica intravascular
(hipoalbuminemia) y aumento en la permeabilidad capilar (dao oxidativo por desbalance de
radicales libres/antioxidantes).
La piel puede estar eritematosa y brillante en la regin edematizada, con zonas que presentan
resequedad, hiperqueratosis e hiperpigmentacin. La epidermis se desprende en grandes escamas
que dejan al descubierto tejidos con una superficie que se infecta fcilmente. La grasa subcutnea
se observa en gran parte del cuerpo, puede haber cierta emaciacin muscular. El pelo es seco,
quebradizo, sin brillo normal, y se desprende fcilmente. El pelo rizado se puede volver liso y su
color usualmente se torna caf mate, rojizo o blanquecino amarillento. Cuando hay periodos de
mala ingestin proteica, que alternan con periodos de ingestin relativamente buena, el pelo se
puede manchar con franjas decoloradas alternando con franjas de pelo normal, lo que constituye el
llamado signo de bandera.
La prdida de peso, corregida por el peso del edema, usualmente no es tan grave como el marasmo.
La talla puede ser normal o con cierto retraso en el crecimiento, dependiendo de la enfermedad
actual o de la historia nutricional del paciente. Por esto, puede ser comn que el nio tenga un ndice
de peso para la talla normal o incluso, aumentado dependiendo del grado de los edemas.
Los pacientes pueden estar plidos, con las extremidades fras y cianticas. Usualmente son apticos,
irritables, lloran fcilmente y muestran una expresin de sufrimiento o de tristeza. Es frecuente que
tengan gran anorexia, que muchas veces obliga a alimentarlos a travs de una sonda nasogstrica,
vmitos postprandiales y diarrea ms o menos profusa. Estas condiciones mejoran o desaparecen
sin tratamiento especfico, a medida que la recuperacin nutricional progresa. Generalmente tienen
hepatomegalia con bordes blandos y redondeados debido a la infiltracin severa de grasa en el
hgado. El abdomen frecuentemente es protuberante debido a distensin gstrica y de las asas
intestinales. El peristaltismo intestinal es regular.
En el Kwashiorkor se pueden ver las mismas complicaciones que en el marasmo, pero la diarrea,
infecciones respiratorias e infecciones cutneas ocurren con mayor frecuencia y suelen ser ms
graves.
El edema se produce cuando se acumula gran cantidad de lquido en los tejidos, los cuales se
observan hinchados o tumefactos. Observe y palpe para determinar si el nio tiene edema.
Utilice su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos segundos en el lado superior
de cada pie. El nio tiene edema si le queda una marca en el pie cuando usted levanta su pulgar.
8.5 Obesidad
El amplio reconocimiento de la epidemia creciente de alcance mundial del sobrepeso y la obesidad
y de sus enormes implicaciones en su consecuente comorbilidad, exige el aumento constante de
todas las estrategias posibles y esfuerzos para su prevencin y para identificar tempranamente la
excesiva ganancia de peso en el nio.
La obesidad en los nios y adolescentes representa un alto factor importante de riesgo de obesidad
en la vida adulta con graves consecuencias, bien conocidas en morbilidad asociada. En la infancia y
la juventud los riesgos somticos tambin son evidentes como podemos ver en la siguiente tabla.
E nfermedad cardiovascular
Hipertensin
Hiperlipidemia
Resistencia a la insulina
Diabetes mellitus tipo 2
seudo-tumor cerebral
P
Apnea del sueo
Esteatosis heptica
Deslizamiento epifisiario
Colelitiasis
Osteoartritis
Irregularidades menstruales
Riesgo de depresin y baja de la autoestima
Disminucin global en la calidad de vida
Por las consideraciones previas y ante los mltiples fracasos de la terapia en la obesidad ya instaurada,
la prevencin en poblacin vulnerable y la deteccin temprana del aumento excesivo de peso, son
claves y los programas de salud deben estar encaminados hacia este fin.
Hbitos de vida saludable que incluyen cambios de hbitos alimentarios hacia una alimentacin
saludable y aumento del nivel de actividad fsica en los periodos crticos de desarrollo de la obesidad,
son puntos esenciales del xito en su prevencin.
Epidemiolgicamente se han sugerido tres perodos crticos relacionados con el aumento del riesgo
de obesidad en la infancia y de obesidad y morbilidad asociada en la edad adulta cuyo anlisis puede
ser usado para el entendimiento de los factores que causan la ganancia de peso y a su vez para la
prevencin de la obesidad en poblaciones vulnerables. Estos periodos son:
1. Periodo fetal e infancia temprana
2. Rebote adiposo (de los cinco a los siete aos)
3. Adolescencia
La evidencia de que los riesgos de sufrir enfermedades crnicas se originan en la vida fetal y
persisten hasta la vejez es cada vez mayor. El mecanismo por el cual se producen estos efectos ha
sido denominado programacin fetal y se establece como una agresin in tero, conduce a una
programacin anormal del desarrollo de rganos y aparatos que se manifestar en etapas tardas de
la vida.
El sobrepeso y la obesidad materna se asocian tambin con sobrepeso en la edad infantil y con
obesidad en la vida adulta. Otras exposiciones que ocurren durante la vida fetal pueden tener
efectos sobre la aparicin posterior de obesidad. Es as como varios estudios han documentado la
asociacin entre el tabaquismo durante el embarazo y el sobrepeso en la infancia.
El peso del recin nacido y la alimentacin en esta etapa tienen influencia en el exceso de peso
durante la infancia y la adolescencia. La situacin metablica ms adversa relacionada con la
incidencia posterior de obesidad, la presentan nios con retardo de crecimiento intrauterino que
tienen un rpido y excesivo aumento de peso durante la infancia temprana. La evidencia disponible
indica que el peso del recin nacido y la alimentacin en la infancia temprana tienen influencia en el
sobrepeso durante la infancia y la adolescencia.
Otro factor que favorece la mayor ganancia ponderal es el aumento en la ingesta proteica en los
lactantes alimentados con frmula y en aquellos en los que hay una introduccin precoz de la
alimentacin complementaria. La introduccin temprana de alimentos complementarios antes de
los seis meses de vida, favorece mayor ganancia ponderal en los lactantes y adems se correlaciona
con una menor duracin de la lactancia materna.
Rebote adiposo
Normalmente, las cifras del IMC disminuyen a partir del primer ao de vida hasta los cinco o seis aos de
edad en que aumentan de nuevo. A este aumento del IMC se le denomina rebote adiposo. Numerosos
estudios han relacionado el adelanto de ste con el desarrollo de obesidad.
Adolescencia
Esta es otra de las etapas de riesgo; la probabilidad de que un nio obeso se convierta en adulto
obeso aumenta del 20 % a los cuatro aos a un 80 % en la adolescencia. Un aspecto fundamental
en la adolescencia que tiene incidencia en el desarrollo de obesidad es la adquisicin de hbitos
inadecuados que tienden a persistir a lo largo de la vida con su consecuente comorbilidad.
Diagnstico temprano
Aunque la evidencia actual es muy limitada, es probable que una gua o tratamiento de intervencin
anticipado antes de que la obesidad llegue a ser severa, sea ms exitosa.
Siendo tan importantes los datos de peso y talla, se deben obtener datos confiables, una talla mal
tomada puede tener hasta cinco centmetros de error. Los datos de peso y talla no significan nada
si no se comparan con los valores de normalidad para la edad y para el propio nio (si se tienen
datos previos). Los patrones de crecimiento que se utilizan para Colombia son los adoptados en la
Resolucin del Ministerio de la Proteccin Social, nmero 2121 de 2010.
La Resolucin 2121 de 2010 adopta para Colombia los Patrones de Crecimiento publicados por la
Organizacin Mundial de la Salud en 2006 y 2007 para los nios de cero a 18 aos, basados en el
estudio multicntrico sobre el patrn de crecimiento para la obtencin de nuevos estndares de
crecimiento para nios a partir de una muestra internacional de nios provenientes de seis pases:
Brasil, Ghana, India, Noruega, Omn y los Estados Unidos de Amrica. El objetivo de este estudio
fue proveer datos que describieran cmo deben crecer todos los nios y nias cuando se siguen
condiciones para un ptimo crecimiento como:
Alimentacin ideal
Lactancia materna exclusiva por seis meses
Alimentacin complementaria adecuada, manteniendo la lactancia materna hasta los dos aos
Medio ambiente ideal
Agua potable
Saneamiento
Vivienda
Madre no fumadora
Cuidado de salud ideal
Inmunizaciones, esquema de vacunacin completo
Cuidado peditrico rutinario (asistir regularmente a un programa de crecimiento y
desarrollo correctamente establecido)
Control prenatal
El nuevo patrn confirma que si todos los nios del mundo reciben una atencin adecuada desde
el comienzo de sus vidas, tienen igual potencial de crecimiento infantil hasta los cinco aos. LAS
DIFERENCIAS EN EL CRECIMIENTO INFANTIL HASTA LOS CINCO AOS DEPENDEN MS DE LA
NUTRICIN, EL MEDIO AMBIENTE Y LA ATENCIN EN SALUD, QUE DE FACTORES GENTICOS O
TNICOS.
Al analizar los datos de la Encuesta Nacional de la Situacin Nutricional en Colombia, 2005 (ENSIN,
2005), comparndolos con los patrones de crecimiento de la OMS, se encuentra que en el grupo total
de nios de cero a cuatro aos, la prevalencia de desnutricin crnica en Colombia se incrementa del
12% al 16%, la desnutricin aguda de 1,3% con respecto al 1,9%, la prevalencia de la desnutricin
global presenta una reduccin de 7% a 5,5% y el sobrepeso es de 3,9% y no de 3,1%. ICBF: Encuesta
de Situacin Nutricional Indicadores antropomtricos nios de cero a cuatro aos, 2005.
Una evaluacin sencilla del crecimiento y del estado nutricional implica la medicin del peso y el
crecimiento lineal del nio y la comparacin de estas mediciones con estndares de crecimiento.
El propsito es determinar si un nio est creciendo normalmente o si tiene un problema de
crecimiento o si presenta una tendencia que puede llevarlo a un problema de crecimiento que
debe ser intervenido. Estas mediciones antropomtricas (peso y talla), son bastante confiables
para observar las variaciones en el estado nutricional. As, si el estado nutricional de un individuo
se ve afectado por defecto (presencia de enfermedades infecciosas o carencias en la alimentacin),
predeciblemente las medidas externas corporales se afectarn por defecto. En igual forma si el
estado nutricional se ve afectado por exceso (por ejemplo en la alimentacin), las medidas externas
corporales se vern afectadas por exceso.
Estas medidas se utilizan con mayor frecuencia para realizar la vigilancia nutricional de los individuos
y poblaciones, sin ser stas las nicas variables que identifican el estado nutricional, ya que existen
otros indicadores directos (clnicos, bioqumicos) y otros antropomtricos (pliegues de grasa,
circunferencias y permetros, entre otros) que contribuyen a la valoracin del estado nutricional.
Los indicadores que se utilizarn en la evaluacin antropomtrica de los nios menores de dos aos
son:
Peso para la edad
Talla para la edad
Peso para la talla
ndice de masa corporal (IMC)
Permetro ceflico
L os nios menores de 24 meses deben ser pesados (acostados o sentados) en bscula con
platillo o en pesa electrnica
Los nios mayores de dos aos se pesan de pi
No pesar al nio en una pesa de bao, ya que puede registrar errores de hasta tres kilogramos
Usar el peso indirecto (pesarlo con la madre) solo en casos extremos, ya que no es confiable
Colocar la balanza en superficie plana y fija
Verificar que la pesa siempre comience de cero 0
Verificar que el nio no apoye sus manos en la pared o piso
Lea el peso slo cuando el nio est quieto y cuando la aguja se estabilice en el punto de
equilibrio
Pesar al nio con la vejiga vaca, sin ropa y sin paal, sin zapatos, sin objetos en la mano, nada
debe tocar la balanza
La madre debe estar al lado del nio y debe hablarle para tranquilizarlo pero no debe tocarlo.
Repetir la toma del peso en dos ocasiones
Establezca el peso primero en kilogramos y luego en gramos
Al bajar al nio de la pesa, verificar que la pesa quede en cero 0
Es importante realizar la medicin con exactitud, con el apoyo de un ayudante, para lo cual se
siguen los siguientes pasos:
1. Se coloca al nio en decbito supino (acostado boca arriba) de forma que apoye la cabeza,
hombros, espalda, glteos y talones sobre la superficie horizontal plana y fija.
2. El ayudante (la madre o un auxiliar) sostiene la cabeza del nio para que mire hacia arriba,
ubicado en el cero 0 de la cinta mtrica.
3. La persona que est midiendo al nio, con una de las manos (usualmente la izquierda en los
diestros), estira las piernas, y mantiene los pies en ngulo recto, mientras con la otra mano
desliza la superficie vertical mvil hasta que est en contacto con los talones del nio (No
ejercer presin con la pieza mvil, para no alterar la longitud de la columna cervical).
4. Lea la longitud rpidamente sin mover al nio; repita el procedimiento dos veces y si estas
dos medidas varan en ms de 0,5cm., tome una tercera medida y reporte el valor que ms se
repita o, en su defecto, el promedio de las tres medidas.
A partir de los 24 meses la talla o estatura se mide en posicin de pi. El instrumento que se utiliza
para medir a estos nios se llama Tallmetro, el cual suele ser de madera con una plataforma para
pararse sobre ella, una escuadra mvil pero fija al equipo y con metro metlico; sin embargo, se
pueden usar estructuras similares para realizar esta medicin, que renan las condiciones siguientes:
Una superficie vertical rgida en estricto ngulo recto con el plano horizontal (puede ser una
pared que deber estar en escuadra con el piso y sin guardaescoba)
Un piso (en ngulo recto con la superficie vertical) en el que el nio pueda pararse y estar en
contacto con la superficie vertical
Una pieza horizontal mvil que se desplace en sentido vertical manteniendo el ngulo recto
con la superficie vertical
Regla o cinta mtrica graduada en centmetros, inextensible (preferiblemente metlica), fija en
la superficie vertical
No se recomienda el Tallmetro que viene inserto en algunas balanzas, pues arroja mediciones
imprecisas
Es importante realizar la medicin de la Talla con exactitud, para lo cual se siguen estos pasos:
1. Se ubica al nio parado con talones juntos y las rodillas sin doblar, sin zapatos y la cabeza
sin gorro o adornos; asegrese que los talones, pantorrillas, glteos, espalda y cabeza toquen
la superficie central de la porcin vertical o pared. Puede ser necesario que un ayudante
sostenga los talones en contacto con el piso. El nio debe mantener la cabeza levantada y
mirando hacia el frente (borde inferior de la rbita en el mismo plano horizontal que el meato
auditivo externo).
2. Se desliza la pieza mvil hasta tocar la cabeza del nio, se le pide que haga una inspiracin
profunda, que relaje los hombros y se estire hacindose lo ms alto posible y, sin presionar, lea
la cifra y registre el valor. Repita el procedimiento dos veces y si estas dos medidas varan en
ms de 0,5cm, tome una tercera medida y reporte el valor que ms se repita o, en su defecto, el
promedio de las tres medidas.
En general, la talla de pie es alrededor de 0.7 cm menos que la longitud, que se obtienen en posicin
acostado boca arriba. Esta diferencia fue tomada en cuenta al desarrollar los nuevos patrones de
crecimiento de la OMS, por lo tanto es importante ajustar las mediciones si se tom la longitud en
lugar de la talla y viceversa.
S i un nio menor de dos aos de edad no permite ser acostado boca arriba para medirle la
longitud, mdale la talla en posicin de pie y sume 0,7 cm para convertirla en longitud.
Si un nio tiene dos aos de edad o ms y no es capaz de ponerse de pie, mida la longitud en
posicin acostado boca arriba y reste 0,7 cm para convertirlo en talla.
Otra forma de presentar la frmula es: kg/m, es decir, tome el peso del nio en kilos y divdalo dos
veces por la talla en metros.
Ejemplo: si el nio pesa 12 kg y mide 90cm.
Entonces divida: 12/0,9 y el resultado nuevamente dividido 0.9 = 14,8 kg/mt
ndice de masa corporal igual 14,8 kg/Mt que se debe ubicar en la grfica correspondiente al IMC/
EDAD y por sexo.
Otra forma de presentar la frmula es: kg/cm/cm X10.000, es decir, tome el peso del nio en kilos y
divdalo dos veces por la talla en centmetros y este resultado multiplquelo por 10.000
Ejemplo: si el nio pesa 12 kg y mide 90 cm.
A continuacin encuentra una tabla que le facilita la obtencin del IMC sin hacer operaciones
matemticas. Se puede usar la misma tabla para todos los nios hasta los cinco aos de edad. Esta
tabla y la curva fueron construidas usando longitud para nios menores de dos aos y talla para los
nios de dos aos o mayores.
M ire a lo largo de la fila para encontrar el peso del nio. Si no se muestra el peso exacto,
seleccione el peso ms cercano. Si el peso del nio est justo en medio de los valores que se
muestran, considrelo en la lnea.
Desplace su dedo desde el peso hacia arriba para encontrar el IMC del nio en la primera fila
de la tabla (o puede desplazarlo hacia abajo ya que el IMC tambin se muestra en la ltima
fila). Si el peso est en la lnea, el IMC estar en medio de los valores que se muestran, por
ejemplo 15,5 si est en medio de 15 y 16.
Registre el IMC en la historia clnica
EJEMPLO:
A continuacin se presenta la tabla de IMC. Este ejemplo muestra la forma de usar la tabla de IMC
para una nia llamada Alma, quien tiene dos aos y cuatro meses.
84 5,6 6,4 7,1 7,8 8,5 9,2 9,9 10,6 11,3 12,0 12,7 13,4 14,1 14,8 15,5 16,2 16,9 17,6 18,3 84
85 5,8 6,5 7,2 7,9 8,7 9,4 10,1 10,8 11,6 12,3 13,0 13,7 14,5 15,2 15,9 16,6 17,3 18,1 18,8 85
86 5,9 6,7 7,4 8,1 8,9 9,6 10,4 11,1 11,8 12,6 13,3 14,1 14,8 15,5 16,3 17,0 17,8 18,5 19,2 86
87 6,1 6,8 7,6 8,3 9,1 9,8 10,6 11,4 12,1 12,9 13,6 14,4 15,1 15,9 16,7 17,4 18,2 18,9 19,7 87
88 6,2 7,0 7,7 8,5 9,3 10,1 10,8 11,6 12,4 13,2 13,9 14,7 15,5 16,3 17,0 17,8 18,6 19,4 20,1 88
89 6,3 7,1 7,9 8,7 9,5 10,3 11,1 11,9 12,7 13,5 14,3 15,0 15,8 16,6 17,4 18,2 19,0 19,8 20,6 89
90 6,5 7,3 8,1 8,9 9,7 10,5 11,3 12,2 13,0 13,8 14,6 15,4 16,2 17,0 17,8 18,6 19,4 20,3 21,1 90
91 6,6 7,5 8,3 9,1 9,9 10,8 11,6 12,4 13,2 14,1 14,9 15,7 16,6 17,4 18,2 19,0 19,9 20,7 21,5 91
92 6,8 7,6 8,5 9,3 10,2 11,0 11,8 12,7 13,5 14,4 15,2 16,1 16,9 17,8 18,6 19,5 20,3 21,2 22,0 92
93 6,9 7,8 8,6 9,5 10,4 11,2 12,1 13,0 13,8 14,7 15,6 16,4 17,3 18,2 19,0 19,9 20,8 21,6 22,5 93
94 7,1 8,0 8,8 9,7 10,6 11,5 12,4 13,3 14,1 15,0 15,9 16,8 17,7 18,6 19,4 20,3 21,2 22,1 23,0 94
95 7,2 8,1 9,0 9,9 10,8 11,7 12,6 13,5 14,4 15,3 16,2 17,1 18,1 19,0 19,9 20,8 21,7 22,6 23,5 95
96 7,4 8,3 9,2 10,1 11,1 12,0 12,9 13,8 14,7 15,7 16,6 17,5 18,4 19,4 20,3 21,2 22,1 23,0 24,0 96
97 7,5 8,5 9,4 10,3 11,3 12,2 13,2 14,1 15,1 16,0 16,9 17,9 18,8 19,8 20,7 21,6 22,6 23,5 24,5 97
98 7,7 8,6 9,6 10,6 11,5 12,5 13,4 14,4 15,4 16,3 17,3 18,2 19,2 20,2 21,1 22,1 23,0 24,0 25,0 98
99 7,8 8,8 9,8 10,8 11,8 12,7 13,7 14,7 15,7 16,7 17,6 18,6 19,6 20,6 21,6 22,5 23,5 24,5 25,5 99
100 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 16,0 17,0 18,0 19,0 20,0 21,0 22,0 23,0 24,0 25,0 26,0 100
101 8,2 9,2 10,2 11,2 12,2 13,3 14,3 15,3 16,3 17,3 18,4 19,4 20,4 21,4 22,4 23,5 24,5 25,5 26,5 101
102 8,3 9,4 10,4 11,4 12,5 13,5 14,6 15,6 16,6 17,7 18,7 19,8 20,8 21,8 22,9 23,9 25,0 26,0 27,1 102
103 8,5 9,5 10,6 11,7 12,7 13,8 14,9 15,9 17,0 18,0 19,1 20,2 21,2 22,3 23,3 24,4 25,5 26,5 27,6 103
104 8,7 9,7 10,8 11,9 13,0 14,1 15,1 16,2 17,3 18,4 19,5 20,6 21,6 22,7 23,8 24,9 26,0 27,0 28,1 104
105 8,8 9,9 11,0 12,1 13,2 14,3 15,4 16,5 17,6 18,7 19,8 20,9 22,1 23,2 24,3 25,4 26,5 27,6 28,7 105
106 9,0 10,1 11,2 12,4 13,5 14,6 15,7 16,9 18,0 19,1 20,2 21,3 22,5 23,6 24,7 25,8 27,0 28,1 29,2 106
107 9,2 10,3 11,4 12,6 13,7 14,9 16,0 17,2 18,3 19,5 20,6 21,8 22,9 24,0 25,2 26,3 27,5 28,6 29,8 107
108 9,3 10,5 11,7 12,8 14,0 15,2 16,3 17,5 18,7 19,8 21,0 22,2 23,3 24,5 25,7 26,8 28,0 29,2 30,3 108
109 9,5 10,7 11,9 13,1 14,3 15,4 16,6 17,8 19,0 20,2 21,4 22,6 23,8 25,0 26,1 27,3 28,5 29,7 30,9 109
110 9,7 10,9 12,1 13,3 14,5 15,7 16,9 18,2 19,4 20,6 21,8 23,0 24,2 25,4 26,6 27,8 29,0 30,3 31,5 110
111 9,9 11,1 12,3 13,6 14,8 16,0 17,2 18,5 19,7 20,9 22,2 23,4 24,6 25,9 27,1 28,3 29,6 30,8 32,0 111
112 10,0 11,3 12,5 13,8 15,1 16,3 17,6 18,8 20,1 21,3 22,6 23,8 25,1 26,3 27,6 28,9 30,1 31,4 32,6 112
113 10,2 11,5 12,8 14,0 15,3 16,6 17,9 19,2 20,4 21,7 23,0 24,3 25,5 26,8 28,1 29,4 30,6 31,9 33,2 113
114 10,4 11,7 13,0 14,3 15,6 16,9 18,2 19,5 20,8 22,1 23,4 24,7 26,0 27,3 28,6 29,9 31,2 32,5 33,8 114
115 10,6 11,9 13,2 14,5 15,9 17,2 18,5 19,8 21,2 22,5 23,8 25,1 26,5 27,8 29,1 30,4 31,7 33,1 34,4 115
128 AIEPI - Libro Clnico
116 10,8 12,1 13,5 14,8 16,1 17,5 18,8 20,2 21,5 22,9 24,2 25,6 26,9 28,3 29,6 30,9 32,3 33,6 35,0 116
117 11,0 12,3 13,7 15,1 16,4 17,8 19,2 20,5 21,9 23,3 24,6 26,0 27,4 28,7 30,1 31,5 32,9 34,2 35,6 117
118 11,1 12,5 13,9 15,3 16,7 18,1 19,5 20,9 22,3 23,7 25,1 26,5 27,8 29,2 30,6 32,0 33,4 34,8 36,2 118
AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd
119 11,3 128
12,7 14,2 15,6 17,0 18,4 19,8 21,2 22,7 24,1 25,5 26,9 28,3 29,7 31,2 32,6 34,0 35,4 36,8 119 21/10/2010 05:55:09 a.m.
2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad
42 1,4 1,6 1,8 1,9 2,1 2,3 2,5 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,5 3,7 3,9 4,1 4,2 4,4 4,6 42
43 1,5 1,7 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,1 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,4 4,6 4,8 43
44 1,5 1,7 1,9 2,1 2,3 2,5 2,7 2,9 3,1 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,5 4,6 4,8 5,0 44
45 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,1 4,3 4,5 4,7 4,9 5,1 5,3 45
46 1,7 1,9 2,1 2,3 2,5 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,7 4,9 5,1 5,3 5,5 46
47 1,8 2,0 2,2 2,4 2,7 2,9 3,1 3,3 3,5 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 4,9 5,1 5,3 5,5 5,7 47
48 1,8 2,1 2,3 2,5 2,8 3,0 3,2 3,5 3,7 3,9 4,1 4,4 4,6 4,8 5,1 5,3 5,5 5,8 6,0 48
49 1,9 2,2 2,4 2,6 2,9 3,1 3,4 3,6 3,8 4,1 4,3 4,6 4,8 5,0 5,3 5,5 5,8 6,0 6,2 49
50 2,0 2,3 2,5 2,8 3,0 3,3 3,5 3,8 4,0 4,3 4,5 4,8 5,0 5,3 5,5 5,8 6,0 6,3 6,5 50
51 2,1 2,3 2,6 2,9 3,1 3,4 3,6 3,9 4,2 4,4 4,7 4,9 5,2 5,5 5,7 6,0 6,2 6,5 6,8 51
52 2,2 2,4 2,7 3,0 3,2 3,5 3,8 4,1 4,3 4,6 4,9 5,1 5,4 5,7 5,9 6,2 6,5 6,8 7,0 52
53 2,2 2,5 2,8 3,1 3,4 3,7 3,9 4,2 4,5 4,8 5,1 5,3 5,6 5,9 6,2 6,5 6,7 7,0 7,3 53
54 2,3 2,6 2,9 3,2 3,5 3,8 4,1 4,4 4,7 5,0 5,2 5,5 5,8 6,1 6,4 6,7 7,0 7,3 7,6 54
55 2,4 2,7 3,0 3,3 3,6 3,9 4,2 4,5 4,8 5,1 5,4 5,7 6,1 6,4 6,7 7,0 7,3 7,6 7,9 55
56 2,5 2,8 3,1 3,4 3,8 4,1 4,4 4,7 5,0 5,3 5,6 6,0 6,3 6,6 6,9 7,2 7,5 7,8 8,2 56
57 2,6 2,9 3,2 3,6 3,9 4,2 4,5 4,9 5,2 5,5 5,8 6,2 6,5 6,8 7,1 7,5 7,8 8,1 8,4 57
58 2,7 3,0 3,4 3,7 4,0 4,4 4,7 5,0 5,4 5,7 6,1 6,4 6,7 7,1 7,4 7,7 8,1 8,4 8,7 58
59 2,8 3,1 3,5 3,8 4,2 4,5 4,9 5,2 5,6 5,9 6,3 6,6 7,0 7,3 7,7 8,0 8,4 8,7 9,1 59
hasta 83 cm y en el segundo cuadro los nios o nias con talla desde 84 cm hasta 125 cm.
valor del IMC correspondiente. En el primer cuadro se encuentran los nios o nias con talla desde 42 cm
punto desplace su dedo hacia arriba por la columna hasta llegar a la primera fila donde se encuentra el
Ubique en la columna Talla la estatura del nio o nia y siguiendo la misma fila ubique su peso. En ese
60 2,9 3,2 3,6 4,0 4,3 4,7 5,0 5,4 5,8 6,1 6,5 6,8 7,2 7,6 7,9 8,3 8,6 9,0 9,4 60
61 3,0 3,3 3,7 4,1 4,5 4,8 5,2 5,6 6,0 6,3 6,7 7,1 7,4 7,8 8,2 8,6 8,9 9,3 9,7 61
62 3,1 3,5 3,8 4,2 4,6 5,0 5,4 5,8 6,2 6,5 6,9 7,3 7,7 8,1 8,5 8,8 9,2 9,6 10,0 62
63 3,2 3,6 4,0 4,4 4,8 5,2 5,6 6,0 6,4 6,7 7,1 7,5 7,9 8,3 8,7 9,1 9,5 9,9 10,3 63
64 3,3 3,7 4,1 4,5 4,9 5,3 5,7 6,1 6,6 7,0 7,4 7,8 8,2 8,6 9,0 9,4 9,8 10,2 10,6 64
65 3,4 3,8 4,2 4,6 5,1 5,5 5,9 6,3 6,8 7,2 7,6 8,0 8,5 8,9 9,3 9,7 10,1 10,6 11,0 65
66 3,5 3,9 4,4 4,8 5,2 5,7 6,1 6,5 7,0 7,4 7,8 8,3 8,7 9,1 9,6 10,0 10,5 10,9 11,3 66
67 3,6 4,0 4,5 4,9 5,4 5,8 6,3 6,7 7,2 7,6 8,1 8,5 9,0 9,4 9,9 10,3 10,8 11,2 11,7 67
68 3,7 4,2 4,6 5,1 5,5 6,0 6,5 6,9 7,4 7,9 8,3 8,8 9,2 9,7 10,2 10,6 11,1 11,6 12,0 68
69 3,8 4,3 4,8 5,2 5,7 6,2 6,7 7,1 7,6 8,1 8,6 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,4 11,9 12,4 69
70 3,9 4,4 4,9 5,4 5,9 6,4 6,9 7,4 7,8 8,3 8,8 9,3 9,8 10,3 10,8 11,3 11,8 12,3 12,7 70
71 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,6 7,1 7,6 8,1 8,6 9,1 9,6 10,1 10,6 11,1 11,6 12,1 12,6 13,1 71
72 4,1 4,7 5,2 5,7 6,2 6,7 7,3 7,8 8,3 8,8 9,3 9,8 10,4 10,9 11,4 11,9 12,4 13,0 13,5 72
73 4,3 4,8 5,3 5,9 6,4 6,9 7,5 8,0 8,5 9,1 9,6 10,1 10,7 11,2 11,7 12,3 12,8 13,3 13,9 73
74 4,4 4,9 5,5 6,0 6,6 7,1 7,7 8,2 8,8 9,3 9,9 10,4 11,0 11,5 12,0 12,6 13,1 13,7 14,2 74
75 4,5 5,1 5,6 6,2 6,8 7,3 7,9 8,4 9,0 9,6 10,1 10,7 11,3 11,8 12,4 12,9 13,5 14,1 14,6 75
76 4,6 5,2 5,8 6,4 6,9 7,5 8,1 8,7 9,2 9,8 10,4 11,0 11,6 12,1 12,7 13,3 13,9 14,4 15,0 76
77 4,7 5,3 5,9 6,5 7,1 7,7 8,3 8,9 9,5 10,1 10,7 11,3 11,9 12,5 13,0 13,6 14,2 14,8 15,4 77
78 4,9 5,5 6,1 6,7 7,3 7,9 8,5 9,1 9,7 10,3 11,0 11,6 12,2 12,8 13,4 14,0 14,6 15,2 15,8 78
79 5,0 5,6 6,2 6,9 7,5 8,1 8,7 9,4 10,0 10,6 11,2 11,9 12,5 13,1 13,7 14,4 15,0 15,6 16,2 79
80 5,1 5,8 6,4 7,0 7,7 8,3 9,0 9,6 10,2 10,9 11,5 12,2 12,8 13,4 14,1 14,7 15,4 16,0 16,6 80
81 5,2 5,9 6,6 7,2 7,9 8,5 9,2 9,8 10,5 11,2 11,8 12,5 13,1 13,8 14,4 15,1 15,7 16,4 17,1 81
82 5,4 6,1 6,7 7,4 8,1 8,7 9,4 10,1 10,8 11,4 12,1 12,8 13,4 14,1 14,8 15,5 16,1 16,8 17,5 82
83 5,5 6,2 6,9 7,6 8,3 9,0 9,6 10,3 11,0 11,7 12,4 13,1 13,8 14,5 15,2 15,8 16,5 17,2 17,9 83
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
84 5,6 6,4 7,1 7,8 8,5 9,2 9,9 10,6 11,3 12,0 12,7 13,4 14,1 14,8 15,5 16,2 16,9 17,6 18,3 84
85 5,8 6,5 7,2 7,9 8,7 9,4 10,1 10,8 11,6 12,3 13,0 13,7 14,5 15,2 15,9 16,6 17,3 18,1 18,8 85
86 5,9 6,7 7,4 8,1 8,9 9,6 10,4 11,1 11,8 12,6 13,3 14,1 14,8 15,5 16,3 17,0 17,8 18,5 19,2 86
87 6,1 6,8 7,6 8,3 9,1 9,8 10,6 11,4 12,1 12,9 13,6 14,4 15,1 15,9 16,7 17,4 18,2 18,9 19,7 87
88 6,2 7,0 7,7 8,5 9,3 10,1 10,8 11,6 12,4 13,2 13,9 14,7 15,5 16,3 17,0 17,8 18,6 19,4 20,1 88
89 6,3 7,1 7,9 8,7 9,5 10,3 11,1 11,9 12,7 13,5 14,3 15,0 15,8 16,6 17,4 18,2 19,0 19,8 20,6 89
90 6,5 7,3 8,1 8,9 9,7 10,5 11,3 12,2 13,0 13,8 14,6 15,4 16,2 17,0 17,8 18,6 19,4 20,3 21,1 90
91 6,6 7,5 8,3 9,1 9,9 10,8 11,6 12,4 13,2 14,1 14,9 15,7 16,6 17,4 18,2 19,0 19,9 20,7 21,5 91
92 6,8 7,6 8,5 9,3 10,2 11,0 11,8 12,7 13,5 14,4 15,2 16,1 16,9 17,8 18,6 19,5 20,3 21,2 22,0 92
93 6,9 7,8 8,6 9,5 10,4 11,2 12,1 13,0 13,8 14,7 15,6 16,4 17,3 18,2 19,0 19,9 20,8 21,6 22,5 93
94 7,1 8,0 8,8 9,7 10,6 11,5 12,4 13,3 14,1 15,0 15,9 16,8 17,7 18,6 19,4 20,3 21,2 22,1 23,0 94
95 7,2 8,1 9,0 9,9 10,8 11,7 12,6 13,5 14,4 15,3 16,2 17,1 18,1 19,0 19,9 20,8 21,7 22,6 23,5 95
96 7,4 8,3 9,2 10,1 11,1 12,0 12,9 13,8 14,7 15,7 16,6 17,5 18,4 19,4 20,3 21,2 22,1 23,0 24,0 96
97 7,5 8,5 9,4 10,3 11,3 12,2 13,2 14,1 15,1 16,0 16,9 17,9 18,8 19,8 20,7 21,6 22,6 23,5 24,5 97
98 7,7 8,6 9,6 10,6 11,5 12,5 13,4 14,4 15,4 16,3 17,3 18,2 19,2 20,2 21,1 22,1 23,0 24,0 25,0 98
99 7,8 8,8 9,8 10,8 11,8 12,7 13,7 14,7 15,7 16,7 17,6 18,6 19,6 20,6 21,6 22,5 23,5 24,5 25,5 99
100 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 16,0 17,0 18,0 19,0 20,0 21,0 22,0 23,0 24,0 25,0 26,0 100
101 8,2 9,2 10,2 11,2 12,2 13,3 14,3 15,3 16,3 17,3 18,4 19,4 20,4 21,4 22,4 23,5 24,5 25,5 26,5 101
102 8,3 9,4 10,4 11,4 12,5 13,5 14,6 15,6 16,6 17,7 18,7 19,8 20,8 21,8 22,9 23,9 25,0 26,0 27,1 102
103 8,5 9,5 10,6 11,7 12,7 13,8 14,9 15,9 17,0 18,0 19,1 20,2 21,2 22,3 23,3 24,4 25,5 26,5 27,6 103
104 8,7 9,7 10,8 11,9 13,0 14,1 15,1 16,2 17,3 18,4 19,5 20,6 21,6 22,7 23,8 24,9 26,0 27,0 28,1 104
105 8,8 9,9 11,0 12,1 13,2 14,3 15,4 16,5 17,6 18,7 19,8 20,9 22,1 23,2 24,3 25,4 26,5 27,6 28,7 105
106 9,0 10,1 11,2 12,4 13,5 14,6 15,7 16,9 18,0 19,1 20,2 21,3 22,5 23,6 24,7 25,8 27,0 28,1 29,2 106
107 9,2 10,3 11,4 12,6 13,7 14,9 16,0 17,2 18,3 19,5 20,6 21,8 22,9 24,0 25,2 26,3 27,5 28,6 29,8 107
108 9,3 10,5 11,7 12,8 14,0 15,2 16,3 17,5 18,7 19,8 21,0 22,2 23,3 24,5 25,7 26,8 28,0 29,2 30,3 108
109 9,5 10,7 11,9 13,1 14,3 15,4 16,6 17,8 19,0 20,2 21,4 22,6 23,8 25,0 26,1 27,3 28,5 29,7 30,9 109
110 9,7 10,9 12,1 13,3 14,5 15,7 16,9 18,2 19,4 20,6 21,8 23,0 24,2 25,4 26,6 27,8 29,0 30,3 31,5 110
111 9,9 11,1 12,3 13,6 14,8 16,0 17,2 18,5 19,7 20,9 22,2 23,4 24,6 25,9 27,1 28,3 29,6 30,8 32,0 111
112 10,0 11,3 12,5 13,8 15,1 16,3 17,6 18,8 20,1 21,3 22,6 23,8 25,1 26,3 27,6 28,9 30,1 31,4 32,6 112
113 10,2 11,5 12,8 14,0 15,3 16,6 17,9 19,2 20,4 21,7 23,0 24,3 25,5 26,8 28,1 29,4 30,6 31,9 33,2 113
114 10,4 11,7 13,0 14,3 15,6 16,9 18,2 19,5 20,8 22,1 23,4 24,7 26,0 27,3 28,6 29,9 31,2 32,5 33,8 114
115 10,6 11,9 13,2 14,5 15,9 17,2 18,5 19,8 21,2 22,5 23,8 25,1 26,5 27,8 29,1 30,4 31,7 33,1 34,4 115
116 10,8 12,1 13,5 14,8 16,1 17,5 18,8 20,2 21,5 22,9 24,2 25,6 26,9 28,3 29,6 30,9 32,3 33,6 35,0 116
117 11,0 12,3 13,7 15,1 16,4 17,8 19,2 20,5 21,9 23,3 24,6 26,0 27,4 28,7 30,1 31,5 32,9 34,2 35,6 117
118 11,1 12,5 13,9 15,3 16,7 18,1 19,5 20,9 22,3 23,7 25,1 26,5 27,8 29,2 30,6 32,0 33,4 34,8 36,2 118
119 11,3 12,7 14,2 15,6 17,0 18,4 19,8 21,2 22,7 24,1 25,5 26,9 28,3 29,7 31,2 32,6 34,0 35,4 36,8 119
120 11,5 13,0 14,4 15,8 17,3 18,7 20,2 21,6 23,0 24,5 25,9 27,4 28,8 30,2 31,7 33,1 34,6 36,0 37,4 120
121 11,7 13,2 14,6 16,1 17,6 19,0 20,5 22,0 23,4 24,9 26,4 27,8 29,3 30,7 32,2 33,7 35,1 36,6 38,1 121
122 11,9 13,4 14,9 16,4 17,9 19,3 20,8 22,3 23,8 25,3 26,8 28,3 29,8 31,3 32,7 34,2 35,7 37,2 38,7 122
123 12,1 13,6 15,1 16,6 18,2 19,7 21,2 22,7 24,2 25,7 27,2 28,7 30,3 31,8 33,3 34,8 36,3 37,8 39,3 123
124 12,3 13,8 15,4 16,9 18,5 20,0 21,5 23,1 24,6 26,1 27,7 29,2 30,8 32,3 33,8 35,4 36,9 38,4 40,0 124
125 12,5 14,1 15,6 17,2 18,8 20,3 21,9 23,4 25,0 26,6 28,1 29,7 31,3 32,8 34,4 35,9 37,5 39,1 40,6 125
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
La longitud/talla para la edad refleja el crecimiento alcanzado en longitud o en talla para la edad
de un nio en una consulta determinada. Este indicador permite identificar nios con retardo en el
crecimiento debido a un prolongado aporte insuficiente de nutrientes o enfermedades recurrentes.
Es un indicador de Baja Talla, tambin llamada Retraso en talla y mide el proceso de crecimiento
lineal del individuo en relacin con la edad y su tendencia a travs del tiempo. El crecimiento lineal
continuo es el mejor indicador de una dieta adecuada y de un buen estado nutricional a largo plazo.
La Baja Talla puede ser el resultado de consecuencias acumuladas de retardo en el crecimiento y est
asociada a pobres condiciones socioeconmicas de la familia, altos ndices de NBI (Necesidades Bsicas
Insatisfechas) y a factores nutricionales. A travs de este indicador se compara la Talla del nio con la
Talla de otros nios de la misma edad y del mismo sexo.
Para este indicador se utilizan dos grficos diferentes, uno para el nio menor de dos aos y otro para el
nio de dos aos o mayor. En cada una de estas curvas, el eje-x presenta la edad y el eje-y la longitud o
talla en centmetros. La edad se marca en meses hasta los 12 meses y posteriormente en aos y meses
cumplidos.
M arque la longitud o talla sobre las lneas horizontales de la manera ms exacta que le sea
posible. Por ejemplo, si la medicin es 60,5 cm, ubique el punto en la mitad del espacio entre
las lneas horizontales.
Cuando hay puntos marcados de dos ms visitas, una los puntos adyacentes con una lnea
recta para una mejor apreciacin de la tendencia.
EJERCICIO
100 -2 100
95 -3 95
90 90
85 85
80 80
75 75
Meses 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
2 aos 3 aos 4 aos 5 aos
Ejercicio:
Nios de 0 a 2 aos
2006 - 2007
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica
Nacimiento 1 ao 2 aos
Edad (en meses y aos cumplidos)
Nias de 0 a 2 aos
2006 - 2007
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica
Nacimiento 1 ao 2 aos
Edad (en meses y aos cumplidos)
Nios de 2 a 5 aos
2006 - 2007
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica
2 aos 3 aos 4 aos 5 aos
Edad (en meses y aos cumplidos)
El peso para la edad refleja el peso corporal en relacin a la edad del nio en una consulta
determinada. Este indicador se utiliza para evaluar si un nio presenta bajo peso y peso bajo severo,
pero no debe utilizarse para clasificar el sobrepeso u obesidad. Un nio podra con este indicador
parecer desnutrido y realmente slo tener una talla baja o puede presentar edema en ambos pies; la
retencin de lquido aumentar el peso enmascarando lo que en realidad podra ser muy bajo peso.
EJERCICIO
16 16
15
2 15
14 14
1
13 13
12 0 12
Talla (cm)
11 -1 11
10 10
-2
9 9
-3
8 8
7 7
6 6
Meses 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 ao 2 aos
Nios de 0 a 2 aos
2006 - 2007
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica
Nacimiento 1 ao 2 aos
Edad (en meses y aos cumplidos)
Nias de 0 a 2 aos
2006 - 2007
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica
Nacimiento 1 ao 2 aos
Edad (en meses y aos cumplidos)
El peso para la longitud /talla refleja el peso corporal en proporcin al crecimiento alcanzado en
longitud o talla. Este indicador es especialmente til en situaciones en las que la edad de los nios
es desconocida. La curva peso para la longitud o talla ayuda a identificar a los nios con bajo
peso para la talla que pueden estar emaciados. Usualmente la emaciacin es causada por una
enfermedad reciente o falta de alimentos que resulta en una prdida aguda y severa de peso, si bien
la desnutricin y enfermedades crnicas pueden tambin causar emaciacin. Estas curvas sirven
tambin para identificar a los nios con peso para la longitud/talla elevado que pueden estar en
riesgo de presentar sobrepeso u obesidad.
EJERCICIO
28 28
2
26 26
24 1 24
22 0 22
20 -1 20
Peso (kg)
18 -2 18
-3
16 16
14 14
12 12
10 10
8 8
6 6
65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120
Talla (cm)
Nios de 0 a 2 aos
2006 - 2007
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica
Fuente: Ministerio de la Proteccin Social
Nios de 2 a 5 aos
2006 - 2007
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica
Fuente: Ministerio de la Proteccin Social
Nias de 2 a 5 aos
2006 - 2007
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica
El ndice de masa corporal para la edad es un indicador especialmente til cuando se examina al
nio por sobrepeso u obesidad. La curva de IMC para la edad y la curva de peso para la longitud/
talla tienden a mostrar resultados similares.
EJERCICIO
La siguiente curva muestra el IMC para la edad de dos visitas de Rosita. La primera visita, tena siete
meses cumplidos y tiene un IMC de 17.
22 22
21 21
3
20 20
19 19
2
IMC (kg/m2)
18 18
17 17
1
16 16
0
15 15
14 -1 14
13 -2 13
12 -3 12
Meses 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 ao 2 aos
Edad (Meses y aos cumplidos)
Nios de 0 a 2 aos
2006 - 2007
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica
Nacimiento 1 ao 2 aos
Edad (en meses y aos cumplidos)
Nacimiento 1 ao 2 aos
Edad (en meses y aos cumplidos)
Nios de 2 a 5 aos
2006 - 2007
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica
2 aos 3 aos 4 aos 5 aos
Edad (en meses y aos cumplidos)
Nias de 2 a 5 aos
2006 - 2007
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica
Las lneas de la puntuacin z de las curvas de crecimiento estn enumeradas positivamente (1,
2) o negativamente (-1, -2, -3). En general un punto marcado que est lejos de la mediana puede
representar un problema, sin embargo deben considerarse otros factores, como la tendencia de
crecimiento, las condiciones de salud del nio y la talla de los padres.
Cuando interprete las curvas de crecimiento, recuerde tener en cuenta sus observaciones sobre la
apariencia del nio.
Compare los puntos que ha marcado en la grfica de crecimiento con las lneas de puntuacin z
para determinar si indican un problema de crecimiento. A continuacin se enumeran en cuadros
las clasificaciones adoptadas por el Ministerio de la Proteccin Social para cada una de las curvas
utilizadas.
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR PESO/
EDAD (P/E) desde el nacimiento hasta los dos aos en puntuacin z son:
Punto de corte
Denominacin
Desviaciones Estndar (D.E.)
<-3 Peso muy bajo para la edad o Desnutricin global severa
<-2 Peso bajo para la edad o Desnutricin Global
-2 a <-1 Riesgo peso bajo para la edad
-1 y 1 Peso adecuado para la edad
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR TALLA/
EDAD T/E desde el nacimiento hasta los cinco aos en puntuacin z son:
Punto de corte
Denominacin
Desviaciones Estndar (D.E)
<-2 Talla baja para la edad o retraso en talla
-2 a <-1 Riesgo de talla baja
-1 Talla adecuada para la edad
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR PESO/
TALLA (P/T) desde el nacimiento hasta los cinco aos en puntuacin z son:
Punto de corte
Denominacin
Desviaciones Estndar (D.E)
<-3 Peso muy bajo para la talla o Desnutricin aguda severa
<-2 Peso bajo para la talla o Desnutricin Aguda
-2 a <-1 Riesgo peso bajo para la talla
-1 y 1 Peso adecuado para la talla
>1 y 2 Sobrepeso
>2 Obesidad
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR IMC/
EDAD desde el nacimiento hasta los cinco aos en puntuacin z son:
Punto de corte
Denominacin
Desviaciones Estndar (D.E)
>1 y 2 Sobrepeso
>2 Obesidad
Normalmente los nios en periodo de crecimiento siguen una tendencia, en general paralela a la
mediana y a las lneas de puntuacin z. La mayora crecern en un canal que puede estar abajo
o arriba de la mediana. Cuando interprete las curvas de crecimiento debe estar pendiente de las
siguientes situaciones, que pueden indicar un problema o sugerir un riesgo:
Debe interpretarse estos cambios segn la posicin en que comenz el cambio y hacia dnde se
dirige. Por ejemplo, si un nio ha estado enfermo y perdi peso, el presentar una rpida ganancia
de peso puede ser bueno e indicar recuperacin del crecimiento. Lo mismo puede suceder con un
nio con sobrepeso, una curva con leve tendencia a bajar y dirigida hacia la mediana puede indicar
una recuperacin de crecimiento deseable. Por esta razn cuando se interpretan tendencias es muy
importante considerar la situacin completa del nio.
Las lneas de crecimiento que atraviesan lneas de puntuacin z indican posible riesgo, a pesar que
muchas veces las lneas pueden encontrarse todava entre puntuaciones normales. La interpretacin
del riesgo se basa en la posicin en la que comenz el cambio de tendencia, la direccin de la
tendencia y la historia de salud del nio. Si la lnea permanece cerca de la mediana cruzando hacia
arriba y hacia abajo de ella, el nio est bien. Si el cambio es hacia la mediana probablemente este
es un buen cambio. Si el cambio va en direccin contraria a la mediana, probablemente es un signo
de un problema o riesgo de un problema. Si estos riesgos se detectan a tiempo, puede ser posible
intervenir tempranamente y prevenir el problema.
16 16
15 2 15
14 14
1
13 13
12 0 12
Peso (kg)
11 11
-1
10 10
-2
9 9
-3
8 8
7 7
6 6
Meses 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 ao 2 aos
Edad (Meses y aos cumplidos)
Cualquier cambio drstico en la lnea de crecimiento de un nio requiere especial atencin. Si un nio
ha estado enfermo, con un aporte muy deficiente de nutrientes, se espera un incremento importante,
durante el tiempo de mejoramiento en la alimentacin, a medida que el nio experimenta una
recuperacin del crecimiento. En otros casos, un incremento pronunciado no es bueno, ya que
puede ser seal de un cambio en prcticas de alimentacin que resultar en sobrepeso.
Si un nio gana rpidamente peso, observe la talla. Si gan slo peso, esto es un problema; si el nio
creci proporcionalmente en peso y talla, se debe probablemente a recuperacin del crecimiento.
Un descenso pronunciado en la lnea del crecimiento de un nio con estado nutricional normal o
desnutrido indica un problema de crecimiento que debe ser investigado y resuelto. Aunque el nio
tenga sobrepeso, no debe tener un descenso pronunciado en la lnea de crecimiento, dado que no
se pretende una prdida muy rpida de peso.
11 3 11
10 10
2
9 9
8
1 8
7 0 7
Peso (kg)
6 -1 6
5
-2 5
-3
4 4
3 3
2 2
Semanas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Meses 3 4 5 6
Una lnea de crecimiento plana usualmente indica un problema. Si el peso del nio permanece igual
por un tiempo, mientras que la talla aumenta, es muy probable que tenga algn problema. Si la talla
permanece igual a lo largo del tiempo, no est creciendo. Se da una excepcin, cuando un nio en
sobrepeso u obeso es capaz de mantener su peso a lo largo del tiempo, permitiendo que el nio
tenga un peso para la talla o IMC para la edad ms saludable.
Si el nio con sobrepeso est perdiendo peso a lo largo del tiempo, y la prdida de peso es razonable,
el nio debe continuar creciendo en talla. Sin embargo, si no experimenta crecimiento en talla a lo
largo del tiempo, hay un problema.
16 16
15 2 15
14 14
13 1 13
12 12
0
Talla (cm)
11 11
10 -1 10
9 -2 9
8 -3 8
7 7
6 6
5 5
Meses 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 ao 2 aos
3 20
19
2 18
17
IMC (kg/m2)
1
16
0 15
-1 14
13
-2
-3 12
Meses 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
2 aos 3 aos 4 aos 5 aos
12
Edad (Meses y aos cumplidos)
EJERCICIO
A continuacin encontrar de acuerdo a la edad y el sexo: el peso y talla de varios nios, utilice los
grficos y en el espacio correspondiente describa cmo se denomina segn la desviacin estndar en
que se encuentra:
NIO DENOMINACIN
Juan, tres aos dos meses, 19 kg, 103
cm
Recuerde que en esta seccin del captulo usted est haciendo una valoracin del crecimiento del
nio, ms adelante en el captulo de aconsejar, aprender cmo evaluar la alimentacin del nio y
cmo aconsejar sobre prcticas de alimentacin saludables.
Cuando se clasifica el estado nutricional de un nio, usted encontrar en la columna del centro una
clasificacin que engloba varios problemas que se pueden encontrar al evaluar el estado nutricional,
por ejemplo, un nio con una clasificacin de DESNUTRICIN GRAVE puede tener un Marasmo o un
Kwashiorkor o un Peso Muy Bajo/Talla, es ideal que usted coloque la clasificacin que le orienta al
plan de manejo, pero al lado escriba el diagnstico del problema que llev a esta clasificacin, as:
Ms adelante practicar cmo hacer estas clasificaciones y diagnstico, ahora observe el grfico para
clasificar el crecimiento del nio.
DESNUTRICIN GRAVE
Un nio que presenta emaciacin severa, es decir, tiene Marasmo o edema en ambos pies, es decir,
tiene Kwashiorkor o al clasificarlo se encuentra en la curva de peso/talla menor de menos 3 DE, es
decir, tiene un Peso Muy bajo/Talla (Desnutricin Aguda Severa) se clasifica como DESNUTRICIN
GRAVE.
El nio con una DESNUTRICIN GRAVE tiene un riesgo alto de morir por la desnutricin y las
complicaciones de la misma, por lo tanto, debe referir de inmediato a un hospital siguiendo las
normas de estabilizacin y transporte REFIERA; antes de referirlo debe administrar una dosis de
vitamina A e iniciar la primera dosis de un antibitico apropiado, es la infeccin lo que termina
matando al nio con desnutricin severa.
Un nio que al evaluar su crecimiento en las grficas se encuentra en uno de los siguientes: Peso/
Talla menor de menos 2 DE, es decir, tiene un Peso Bajo/Talla Desnutricin Aguda; si es menor de
dos aos un Peso/Edad menor de menos 3DE, es decir, Peso Muy Bajo/Edad o Desnutricin Global
Severa; Peso/Edad menor de menos 2 DE, es decir Peso Bajo/Edad o Desnutricin Global; Talla/
Edad menor de menos 2 DE, es decir, Talla Baja/Edad o retraso en Talla, se clasifica como PROBLEMA
DEL CRECIMIENTO.
El nio con PROBLEMA DEL CRECIMIENTO puede manejarse ambulatorio. Sin embargo, si en la
evaluacin presenta una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre deber referirse para manejo
hospitalizado, ya que existe un riesgo elevado de complicacin de la enfermedad por el problema
nutricional de base del nio.
OBESO
Un nio con un ndice de Masa Corporal mayor o igual a 2 DE se clasifica como OBESO.
El nio OBESO puede manejarse ambulatorio, sin embargo, si en la evaluacin presenta una
clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre deber referirse para manejo hospitalizado, ya que
existe un riesgo elevado de complicacin de la enfermedad, por el problema nutricional de base.
Un nio que durante la evaluacin nutricional se encuentra en los grficos en alguna de las siguientes
curvas: Peso/Talla entre >-2DE y -1 DE, es decir, con Riesgo Peso Bajo/Talla; Peso/Edad entre
>-2DE y > -1DE, es decir, Riesgo Peso bajo/Edad si es menor de dos aos; Talla/Edad entre > -2DE y
-1DE, es decir, Riesgo Talla Baja/Edad; tiene una tendencia de peso descendente u horizontal, es
decir, tiene riesgo nutricional se clasifica como RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO.
SOBREPESO
Si al evaluar el crecimiento encuentra que el nio tiene un ndice de Masa Corporal entre > 1DE y < 2DE
se clasifica como SOBREPESO.
El nio con SOBREPESO termina teniendo un alto riesgo de obesidad, por lo que se deben iniciar
intervenciones adecuadas educando a la madre sobre la alimentacin para lograr una alimentacin
saludable, reforzando la actividad fsica y evitando hbitos sedentarios y Albendazol si es mayor de
un ao, ensear a la madre signos de alarma y controlar cada 30 das hasta asegurar una adecuada
tendencia de la curva de ndice de masa corporal.
ADECUADO CRECIMIENTO
El nio que al evaluar su crecimiento cumple todos los siguientes requisitos: tiene un Peso/Talla entre
> -1DE y 1DE, es decir, tiene un Peso Adecuado/Talla; si es menor de dos aos tiene un Peso/Edad
entre > -1DE y 1DE, es decir, tiene un Peso Adecuado/Edad; y tiene una Talla/Edad > -1DE, es decir,
tiene una Talla Adecuada/edad y su tendencia de peso es ascendente, se clasifica como ADECUADO
CRECIMIENTO.
El nio clasificado como ADECUADO CRECIMIENTO, es un nio con unos ndices adecuados para su
edad, debe felicitar a la madre, porque este nio se est alimentando en forma adecuada, administre
vitamina A si no ha recibido una dosis en los ltimos seis meses y Albendazol, si es mayor de dos aos
y no ha recibido una dosis en los ltimos seis meses. Si es menor de dos aos evale la alimentacin
y aconseje a la madre sobre la alimentacin del nio y los cambios necesarios segn la edad, como
se explica ms adelante en el mdulo Aconsejar. Recomiende siempre reforzar actividad fsica y
evitar hbitos sedentarios, asegure que asista a sus controles de crecimiento y desarrollo y ensee
los signos de alarma para consultar de inmediato al servicio de salud.
EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar fotografas del cuadernillo
de fotografas y practicar cmo reconocer los signos de
emaciacin y de edema en nios con malnutricin.
Fotografa 47: Este es un ejemplo de emaciacin visible.
El nio tiene caderas pequeas y piernas delgadas en
relacin con el abdomen.
Note que an hay grasa en las mejillas de la cara del nio.
Fotografa 48: Este es el mismo nio de la fotografa 47 que muestra prdida de grasa de las nalgas.
Fotografa 49: Este es el mismo nio de la fotografa 47 que muestra pliegues de la piel
(pantalones anchos) a raz de la prdida de grasa de las nalgas. No todos los nios con
emaciacin grave visible presentan este signo ya que se trata de un signo extremo.
Ahora mire las fotografas numeradas del 51 al 58, inclusive. Indique si el nio tiene emaciacin
visible. Tambin mire la fotografa 59 e indique si tiene edema o no.
Fotografa 51:
Fotografa 52:
Fotografa 53:
Fotografa 54:
Fotografa55:
Felipe 3 meses: 63 cm y 10 kg
CASO: NADIA
Nadia vive en Barranquilla, es hija de Gloria y tiene 18 meses de edad, esta es la consulta inicial por
este problema; pesa siete kg, y tiene una talla de 72 centmetros. Tiene una temperatura de 37,5C.
La madre la llev hoy al servicio de salud porque la nia tena diarrea. El mdico pregunt de qu
enfermedades ha sufrido Nadia y la madre dijo que le daban diarreas cada dos a tres meses, que
duraban mucho tiempo, adems haba estado hospitalizada por stas en tres oportunidades y fue
prematura, estuvo en recin nacidos por tres meses, fue sietemesina, peso 800 gr al nacer y con
tubos por todos lados cuando estaba hospitalizada.
El mdico vio que Nadia pareca pura piel y huesos. Nadia puede beber, no ha vomitado, no ha tenido
convulsiones y no est letrgica ni inconsciente. La nia no tiene tos ni dificultad para respirar.
Nadia tiene diarrea hace dos das y la madre hoy observ que la diarrea tena moco amarillo y sangre,
hoy ha presentado siete deposiciones y tiene mucha sed, quiere tomar agua todo el tiempo. No
est irritable, pero los ojos se observan hundidos, por lo que el mdico pregunta a la madre si ella
nota algo en los ojos y la madre dice que s, hoy est muy ojerosa. Al plegar la piel del abdomen sta
vuelve a su lugar en un segundo.
Gloria dijo que la nia estaba caliente. Nadia tiene fiebre desde hace dos das. No tiene erupcin, no
tiene rigidez en la nuca ni su aspecto es txico.
Gloria no ha notado problemas en los odos, ni en la garganta de Nadia. Al examinar los odos son
normales y la garganta se observa normal. El mdico se fij a continuacin cmo est el crecimiento.
Nadia no tiene edema en ambos pies. El mdico determin si exista desnutricin con los datos de
peso y talla.
EJERCICIO
Utilice los registros a continuacin y clasifique segn corresponda,
si es necesario obtenga el ndice de masa corporal.
CLASIFICACIN
EDAD Y SEXO PESO TALLA IMC
P/T P/E T/E
Nia cuatro aos 15 kg 94 cm
Nio 30 meses 16 kg 90 cm
Nio 10 meses 7 kg 68 cm
Nia tres meses 5.5 kg 60 cm
Nio 4a. 11 m 26 kg 115 cm
Nia 15 meses 12 kg 76 cm
Nio seis meses 6 kg 66 cm
Nia 24 meses 14 kg 90 cm
Nia 42 meses 20 kg 95 cm
Nio cinco meses 4.5 kg 57 cm
PREGUNTAR:
Ha recibido hierro en los ltimos seis meses? CLASIFICAR
OBSERVA:
Palidez palmar: Es intensa, es leve
Palidez conjuntival: Es intensa, es leve
La anemia al igual que la fiebre, es un sntoma de enfermedad que requiere una investigacin. La
anemia se define como un descenso en la concentracin de la hemoglobina, el hematocrito o el
nmero de clulas rojas por milmetro cbico. El lmite inferior normal es diferente segn la edad,
sexo y altura sobre el nivel del mar.
En general los niveles de hemoglobina son ms altos en los recin nacidos, disminuyen en las
primeras seis a ocho semanas de vida, suben lentamente hasta la adolescencia donde ya alcanzan
los niveles de los adultos. Las mujeres tienen un nivel de hemoglobina ms bajo que los hombres, y
a mayor altura sobre el nivel del mar, los niveles de hemoglobina y hematocrito son ms altos.
Bsicamente existen tres causas de anemia, cuando el compromiso es solo de la lnea roja: baja
produccin (falta de sustratos, problemas en la madurez y proliferacin en enfermedades crnicas),
destruccin acelerada (anemias hemolticas) o por prdida (agudas o crnicas). Cada una de estas
causas incluye una serie de etiologas que requiere un tratamiento especfico y adecuado.
Ciertas razas y grupos tnicos tienen mayor tendencia a desarrollar algunas formas de anemia, como
son las hemoglobinopatas, talasemia y G-6-PD. Por otro lado la anemia por deficiencia de hierro
es ms prevalente en poblaciones con situacin socioeconmica desfavorable y donde la atencin
sanitaria es inadecuada. Una dieta sin alimentos con alto contenido en hierro puede llevar a la
carencia de hierro y anemia. En los nios causas frecuentes de anemia son:
Infecciones
Parsitos como uncinarias o tricocfalos, los cuales pueden causar prdida de sangre
La malaria que destruye rpidamente los glbulos rojos
Enfermedades oncolgicas, principalmente la leucemia
En los nios, sobre todo en los lactantes, la causa ms comn de la anemia es la deficiencia de
hierro, porque ellos tienen un aumento en las necesidades de hierro debido a que estn en fase de
desarrollo y formacin y la lactancia materna, que es el mejor alimento que puede tener un nio en
su primer ao de vida, es deficiente en hierro.
En Colombia la prevalencia de anemia por dficit de hierro llega a cifras de 53,2% en menores de dos
aos, y es mayor en zona rural que urbana.
La Organizacin Mundial de la Salud utiliza como criterio para diagnosticar anemia en nios de seis
meses a seis aos niveles de hemoglobina inferior a 11 g/dl.
El pas tiene una poltica de suplementacin con hierro debido a la prevalencia de anemia
dentro de nuestra poblacin; por esta razn debe investigar en todos los nios si han recibido
un mes de hierro en los ltimos seis meses, ya que todo nio mayor de seis meses de edad
debe recibir un mes de hierro cada seis meses.
La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si el nio padece
palidez palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantenga abierta tomndola suavemente
desde el costado. No extienda los dedos hacia atrs dado que esto podra ocasionar palidez al
bloquear el suministro de sangre.
Compare el color de la palma del nio con su propia palma y las palmas de otros nios. Si la
piel de la palma est plida, tiene algn tipo de palidez palmar. Si la piel de la palma es muy
plida o tan plida que parece blanca, padece palidez palmar intensa.
Es tambin posible utilizar la palidez conjuntival para detectar anemia; sin embargo en lugares
donde la conjuntivitis es comn, el signo de palidez es reemplazado por hiperemia conjuntival.
Adems, el examen de las palmas no es traumtico para el nio, mientras que el examen de
la conjuntiva casi siempre resulta en llanto. Estudios en Gambia, Bangladesh, Kenya y Uganda
comparan el uso de palidez palmar severa con palidez conjuntival severa. Los resultados de
estos estudios muestran que la sensibilidad de la palidez palmar severa es similar o mejor
que la palidez conjuntival, y en todos los estudios, la especificidad es casi la misma que para la
palidez conjuntival.
EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar las fotografas del cuadernillo de
fotografas y practicar la forma de reconocer a los nios con
palidez palmar.
Primera parte: Estudie las fotografas numeradas del 38 al 40b, inclusive. Lea la explicacin al pie de
cada fotografa.
Fotografa 39a: las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios distintos.
El nio que aparece a la izquierda tiene palidez palmar leve.
39a 39b
Fotografa 40a: las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios distintos. El nio que
aparece a la izquierda no tiene palidez palmar.
Fotografa 40b: el nio que aparece a la derecha tiene palidez palmar grave.
Fotografa 40 a y b
40a 40b
Segunda parte: Ahora mire las fotografas numeradas del 41 al 46 inclusive. Escriba al lado de cada
fotografa si el nio tiene palidez palmar grave, leve o no tiene palidez.
Fotografa 41:
Fotografa 42:
Fotografa 43 a y b:
43a 43b
Fotografa 44:
Fotografa 45:
Fotografa 46:
A NEMIA SEVERA
ANEMIA
NO TIENE ANEMIA
ANEMIA SEVERA
El nio que al ser evaluado presenta palidez palmar o conjuntival intensa, es decir palmas y
conjuntivas blancas, se clasifica como ANEMIA SEVERA. El nio debe ser referido de inmediato a un
hospital, ya que su nivel de hemoglobina es inferior a 7 gr/dl y debe ser estudiado y tratado en forma
adecuada.
ANEMIA
El nio que presenta palmas plidas y/o conjuntivas plidas pero no blancas se clasifica como
ANEMIA. El nio puede ser tratado en forma ambulatoria, requiere hierro a dosis de tratamiento
durante tres meses y asegurar una adecuada alimentacin. Adems de controles cada 14 das hasta
terminar el tratamiento con hierro, para evaluar cmo evoluciona clnicamente? Ensear medidas
preventivas a la madre y signo de alarma para regresar de inmediato al servicio.
NO TIENE ANEMIA
El nio que tiene un saludable color rosado en palmas y conjuntivas se clasifica como NO TIENE
ANEMIA y se debe felicitar a la madre, asegurar una buena alimentacin rica en hierro y la ingesta de
hierro profilctico durante un mes cada seis meses y continuar consultas de crecimiento y desarrollo.
La violencia contra los nios y adolescentes es una violacin de sus derechos humanos,
una realidad preocupante de nuestras sociedades. Jams se puede justificar, sea por razones
disciplinarias o por tradiciones culturales. No hay niveles razonables de violencia que sean
aceptables. La violencia legalizada contra los nios en un mbito determinado corre el riesgo
de generar tolerancia respecto de la violencia contra los nios y adolescentes en general
Louise Arbour, Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos.
Al interior de las familias colombianas tambin se reconocen, gestan, validan y mantienen prcticas
de relaciones violentas. Existen profundas creencias y prcticas culturales que invisibilizan y
normalizan el castigo psicolgico y fsico como pautas de socializacin. Estas formas de castigo
estn tan arraigadas culturalmente y son tan frecuentes, que muchas veces es difcil reconocerlas e
identificarlas como problema. Es importante que los prestadores de servicios de salud para la niez
conozcan y reconozcan y promuevan la intolerancia total sobre estas prcticas para que se puedan
corregir a travs de intervenciones sociales, comunitarias, familiares y clnicas.
La violencia es una forma de relacin entre las personas que se sustenta en relaciones de poder, en
las que se busca el control o el sometimiento de la otra persona. Por tanto, quienes son las victimas
predominantes de la violencia son aquellas personas o comunidades ms vulnerables en trminos
de su edad, su gnero, pertenencia tnica, condiciones de discapacidad; en tal sentido son los
nios y las mujeres. Los adultos mayores, las personas con discapacidad, la poblacin indgena, o la
poblacin vctima de conflicto, quienes con ms frecuencia sufren los diferentes tipos de violencias
interpersonales. El riesgo de sufrir algn tipo de violencia aumenta si se suman condiciones de
vulnerabilidad.
Existen subgrupos de nios con mayores riesgos de ser violentados tales como: los prematuros,
lactantes y preescolares, los nios considerados difciles o con problemas de comportamiento
como la hiperactividad, aquellos con discapacidad, hurfanos, pertenecientes a minoras indgenas,
tnicas u otros grupos excluidos, los nios habitantes de la calle, o en situacin de desplazamiento
o refugio o quienes viven institucionalizados entre otros conocidos grupos conocidos como grupos
vulnerables.
La violencia o agresin contra la niez en cualquiera de sus acepciones, Fsica, Psicolgica, Social,
Negligencia o Abuso sexual se conceptualiza como Maltrato Infantil y se pude presentar en
distintos espacios. La que se presenta dentro del espacio privado por excelencia: la familia; la que
se presenta en organizaciones como la escuela, o instituciones de detencin y proteccin, y la que
se da en distintos espacios pblicos. Dentro de la gama de expresin de la violencia contra la niez
en espacios pblicos se encuentran, entre otros: el nio trabajador, vinculado al conflicto armado,
vctima de la explotacin sexual, el nio desplazado por el conflicto armado, el nio en situacin de
calle.
La violencia contra los nios que se da en los espacios privados, especficamente dentro de la familia,
es a su vez, una de las tres categoras de expresin de la violencia intrafamiliar (VIF), que incluye
adicionalmente a la violencia contra la pareja y a la violencia contra otros integrantes de la familia,
especialmente las personas ancianas.
El INMLCF en el Forensis de 2009 muestra que en el ao 2009 llegaron para valoracin medico
legal al INML 14.094 casos de maltrato infantil (fsico y negligencia), de estos el 53% de las
vctimas fueron nias. Y la violencia hacia los menores fue causada por sus propios familiares o
personas responsables de ellas.
Frente a los diferentes tipos de violencia sexual el INML reporta que el 85,67% de los casos de
presunta violencia sexual ocurri con nios y adolescentes. En el caso de las mujeres la mayor
tasa de Violencia Sexual se concentran en el rango de edad de los cero -17 ao, en el caso de
los hombres Las mayores tasas de presunto delito sexual estn entre los cero 14 aos, con un
marcado incremento para la poblacin entre los cinco y los nueve aos.
De todos los casos de peritaje sexual el 75% correspondieron a abusos sexuales y los restantes
se asociaron a asaltos sexuales.
Los agresores vinculados a este tipo de violencia fueron los familiares en el 36% de los casos,
otros conocidos 37%, los desconocidos 16% y finalmente en el 11% se carece de informacin
sobre el victimario. Y los lugares ms frecuentes de ocurrencia de los hechos fueron en su
mayora la vivienda de la vctima y el sitio donde son cuidados. Esto implica que los eventos
de maltrato fsico, emocional y sexual, se presentan en los espacios y relaciones familiares y de
cuidado, que deberan ser protectores para los nios, y que para estos eventos se convierten en
los espacios de mayor vulneracin de sus derechos. Tener esta informacin clara le permitir a
los prestadores de servicios de salud, tener una mirada ms real sobre el fenmeno del maltrato
infantil, y las necesidades y temticas a ser abordadas con las familias en los momentos de
interaccin, intervencin y seguimiento.
Se identifican cuatro perspectivas con carcter institucional para el abordaje inicial e integral del
maltrato infantil: el Comunitario (representado por la familia) Sistema de Proteccin Integral a la
Niez, el sector de la Salud y el sector de la Justicia, aunque, por supuesto, la intervencin integral
del maltrato los trasciende y debe, idealmente, contar con otros sectores o instancias como el de
la educacin u otros agentes comunitarios. Esta gua est orientada a facilitar la sensibilizacin,
cualificacin y accin del sector de la salud que trabaja con nios frente al maltrato infantil.
La OMS defini que el abuso o maltrato de nios abarca toda forma de maltrato fsico y/o emocional,
abuso sexual, abandono o trato negligente, explotacin comercial o de otro tipo, de la que resulte
un dao real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del nio en el
contexto de una relacin de responsabilidad, confianza o poder. Es decir, el maltrato infantil se
define a travs de los actos y las carencias que afectan gravemente el desarrollo fsico, afectivo,
cognitivo, social, moral y espiritual del nio, ejecutado por los padres, cuidadores o personas adultas
a su alrededor.
Para efectos de esta gua, cuyo objetivo central es facilitar la respuesta del sector de la salud al
maltrato infantil, el nfasis est centrado en el uso de la violencia contra los nios dentro del
mbito familiar.
La literatura ha descrito mltiples expresiones del maltrato infantil, sin embargo, puede afirmarse que
hay cuatro grupos principales: el maltrato fsico, el maltrato emocional, la negligencia o abandono y
el abuso sexual. Como puede suponerse, cada una de estas expresiones violentas es sustancialmente
diferente de las otras, aunque puedan tener caractersticas y determinantes comunes. Es importante
resaltar que todas ellas se constituyen en violaciones a los derechos fundamentales de los nios.
En general, existe consenso en que la edad de inicio del maltrato, as como el nivel de desarrollo
del nio son esenciales para determinar el impacto y las consecuencias del maltrato infantil. A
menor edad y desarrollo, mayores sern las consecuencias. La intensidad, gravedad y frecuencia del
maltrato tambin tiene implicaciones sobre el pronstico.
De los diferentes tipos de maltrato infantil, el fsico es el que ms correlacin tiene con los homicidios
y con secuelas fsicas importantes. De las variantes del maltrato infantil aquella que ms conduce a
la muerte es el trauma craneano no accidental. En los Estados Unidos aproximadamente un tercio
de los nios a quienes se les hizo el diagnstico de trauma craneano abusivo, haban sido vistos en
promedio tres veces con anterioridad, y alrededor de los siete das previos, por signos y sntomas de
maltrato, sin haberse realizado el diagnstico.
Por tanto, ante la sospecha o presencia de maltrato fsico, se debe evaluar el riesgo de muerte y
determinar la necesidad de una medida de proteccin que garantice la seguridad del nio.
De otra parte algunas acciones con intencionalidad disciplinaria como palmadas o nalgadas deben
desaconsejarse. Si se convierten en actos reiterativos deben considerarse como una forma de
maltrato fsico.
Las emociones de los cuidadores relacionadas con el maltrato fsico usualmente son la rabia y la
desaprobacin, asociadas algunas veces con el rechazo del nio por parte de cuidadores y se
acompaan de una sensacin de miedo, impotencia, frustracin, ansiedad y depresin por parte del
nio.
Los traumas asociados con el maltrato fsico se clasifican en dos categoras: a) traumas fsicos no
accidentales que producen lesiones importantes dentro de los que se incluyen hematomas
intracraneanos, quemaduras, fracturas, envenenamientos, inmersiones y otros daos que pueden
llegar a causar la muerte. El Sndrome del Beb Zarandeado es una forma de trauma craneano
no accidental, sin la presencia de trauma craneano externo, asociado a hemorragias retinianas
generalmente bilaterales, en un 85% de los casos y b) traumas fsicos provocados por palmadas,
pellizcos o prcticas similares que, en principio, no constituyen un riesgo inmediato para la vida del
nio, pero que pueden implicarlo en un futuro. Desde la perspectiva de los derechos, la gravedad
pierde importancia, se trata de trasformar la relacin de cuidadores con el nio. El graduar la agresin
genera una permisividad que se presta para no reconocer un acto como violento simplemente por
no estar en la categora de grave, es decir, nadie tiene porque agredir a otro sin importar la intensidad
de la agresin.
Maltrato fsico
Es todo golpe contra un nio/a producido de forma no accidental (Hay padres o madres que
no quieren hacer dao, pero no se pueden controlar y terminan realizando un maltrato) por
parte de una persona adulta o cuidador sea con la intencin de disciplinar o de producir dao.
El abuso sexual implica la utilizacin de un nio como un objeto sexual por parte de otra
persona para su placer, lesionando con ello su dignidad y desarrollo. La objetivizacin sexual
del nio se da en razn del poder que el abusador tiene sobre el menor de edad.
Ese poder puede ser simblico (ej. familiares), cognoscitivo (diferencia de habilidades cognitivas
como en casos nios con discapacidades en esta rea), por edad (cuando el nio es mayor al menos
tres aos), econmico (como en casos de explotacin sexual comercial: turismo sexual, prostitucin,
pornografa, etctera), fuerza fsica (en casos de asalto sexual) u otra forma de poder. El ejercicio del
poder en los casos de abuso sexual usualmente se implementa mediante el engao, la manipulacin,
la amenaza o la fuerza fsica. En aproximadamente en 20% de los casos de abuso sexual contra los
nios, el abusador es otro menor de edad.
Los acercamientos o exploraciones sexuales y/o coitales entre nios y nias de su misma edad y
desarrollo, de forma espontanea y sin presiones o manipulaciones no constituyen actos abusivos.
stos pueden sospecharse cuando la diferencia de edad entre ellos y ellas se encuentran entre tres
a cinco aos. Cuando la diferencia de edades es de ms de cinco aos, es suficiente para catalogar
el acto como abuso sexual. Tambin debe tenerse en cuenta el nivel de comprensin de los
acercamientos sexuales por parte de los nios participantes.
La mayora de casos de abuso sexual contra los nios que se da al interior de los hogares, el victimario
es un familiar o conocido de la familia. Con frecuencia la dinmica del abuso inicia mediante
estrategias de seduccin, sobornos o amenazas por parte del adulto, sin usar la fuerza fsica. El
abusador establece un secreto con el nio que lo protege de la denuncia.
Las expresiones concretas del abuso sexual incluyen entre otras: el incesto, la violacin, la vejacin
sexual (tocamiento/manoseo a un nio con o sin ropa, alentar, forzar o permitir a un nio que toque
de manera inapropiada a una persona adulta) y el abuso sexual sin contacto fsico como la seduccin
verbal, solicitud indecente, exposicin de rganos sexuales a un nio para obtener gratificacin
sexual, realizacin del acto sexual en presencia de un menor, masturbacin en presencia de un nio,
pornografa.
En la mayora de los dictmenes por violencia sexual que se hacen en el INMLCF sus vctimas son los
nios, especialmente entre los cinco a 14 aos. Todo contacto sexual con una nia o nio menor de
14 aos con o sin su consentimiento se considera abuso sexual. Se estima que slo uno de cada 20
delitos sexuales es denunciado. A su vez, el abuso sexual contra los nios es generalmente crnico
y usualmente no deja huellas al examen fsico. Por tanto, se requiere de alta sospecha, sensibilidad y
entrenamiento del personal de salud para su deteccin.
No existe un prototipo del abusador sexual, cualquier persona, de cualquier clase, etnia, raza o estrato
social puede serlo. Sin embargo, en ms el 90% de los casos se trata de varones y en el 70% de los
casos superan los 35 aos de edad. Es importante acabar con el imaginario que los abusadores son
personas de mal aspecto, pobres o con caractersticas externas que los delatan. De hecho, pueden
ser profesionales cualificados y con nivel social medio o medio-alto. Algunas veces buscan trabajos o
actividades que les permitan estar cerca de los nios. En el 75% de los casos no tienen antecedentes
penales y normalmente tienen una familia a su cargo con hijos pequeos.
Abuso sexual
Es la utilizacin del nio como un objeto sexual por parte de otra persona para su placer,
lesionando con ello de forma severa su dignidad y desarrollo. La objetivizacin sexual del nio
se da en razn del poder que el abusador tiene sobre ella o l.
Las violencias sexuales son un delito. Es importante que se establezcan los procedimientos
especficos para garantizar la activacin de las rutas de proteccin y acceso a justicia en cada
uno de los casos sospechosos de abuso sexual.
La prevalencia real del maltrato emocional es difcil de determinar por ser muy frecuente y aceptado
culturalmente.
El maltrato emocional hacia los nios se sustenta con frecuencia en una carencia emocional y de
vala del victimario que se trata de suplir mediante la gnesis de dependencia, subordinacin
y admiracin de su vctima. El vnculo emocional entre el victimario y el nio es muy alto en este
tipo de maltrato infantil, ya que el abusador es generalmente el cuidador principal, y por lo mismo,
sus consecuencias psquicas son muy significativas. El maltrato emocional lesiona el desarrollo de la
autoestima, el autoconcepto, la autonoma, la salud mental y la seguridad de los nios.
A su vez, el maltrato psquico est asociado con la aparicin de: problemas con las relaciones
interpersonales, bajo rendimiento acadmico, trastornos psicosomticos, consumo, abuso y
dependencia de sustancias psicoactivas, ansiedad, depresin, trastornos del comportamiento
alimentario, agresividad, delincuencia, falla en el crecimiento, pobre salud fsica y alta mortalidad en
la adolescencia y la adultez, entre otros.
Los grupos de acciones especficas mediante las cuales se ejecuta el maltrato emocional
comprenden:
El menosprecio a la persona: que incluye, entre otros, minimizar, avergonzar, ridiculizar, escoge
al nio para castigarlo, criticarlo o, humillarlo en pblico;
Aterrorizar al nio, que incluye, entre otras cosas: hacer que se sienta inseguro, exigencia de
expectativas poco realistas bajo la amenaza de perdidas o daos si las tareas no son cumplidas,
amenaza directa de golpe al nio, violentar los objetos queridos por ell o l;
La explotacin laboral o corrupcin del nio: modelar, permitir o promocionar
comportamientos antisociales o inapropiados, impedir la autonoma del nio segn su nivel
de desarrollo, restringir o interferir con el desarrollo cognoscitivo del nio;
Negar la respuesta emocional: ignorar al nio, ausencia de expresiones afectivas, cuidado y/o
amor para el nio;
Rechazar: evitar o enviar lejos al nio;
Aislamiento: encerrar, poner limitaciones inadmisibles para el movimiento o la vida social de
los nios;
Patrones de crianza inadecuados o inconsistentes: normas y pautas de crianza contradictorias
o ambivalentes;
Los nios son testigos de violencia domestica. La participacin de los nios como testigos de
la VIF es otra de las formas frecuentes de maltrato emocional en la niez y se ha asociado con
la transmisin intergeneracional de la violencia.
Como puede leerse, el espectro del maltrato emocional es muy amplio y puede variar desde
expresiones muy sutiles a otras muy vergonzantes. Por tanto, su deteccin, cuantificacin, o incluso,
su definicin pueden ser muy difciles. Sin embargo, es evidente que el maltrato emocional lesiona al
nio y su sensacin de seguridad personal. La prevencin del maltrato emocional es uno de los ms
importantes retos de los trabajadores de la salud que atienden nios y sus familias.
Maltrato emocional
Es un patrn de relacionamiento daino entre el cuidador y el nio producido desde el
lenguaje y la afectividad que lesiona su autoestima de forma preponderante. Se produce
por carencias psicoemocionales del cuidador y genera gran dependencia y trastorno del
desarrollo en el nio.
Una forma comn y evidente de maltrato por negligencia y/o abandono en nuestro medio es la
inasistencia alimentaria. En la crcel Distrital de Varones de Bogot, el 20% de los internos estn
condenados por inasistencia alimentaria.
Otra forma comn de expresin del maltrato por negligencia y/o abandono son los traumas
accidentales repetitivos de los nios. Sin embargo, se debe explicitar que no existen parmetros
estandarizados para determinar lo que es una adecuada o inadecuada supervisin por parte de
los cuidadores. La evaluacin de estos parmetros debe hacerse teniendo en cuenta los contextos
culturales, y por supuesto, el aseguramiento de la proteccin del nio.
La Academia Americana de Pediatra opina que el cuidado es negligente cuando el adulto expone
al nio a una situacin que conlleva un riesgo significativo de producir lesin fsica o emocional. Lo
anterior puede incluir, por ejemplo, dejar a un nio pequeo solo en la casa; dejarla o dejarlo sin
vigilancia en el bao o en el carro, permitirle acceso libre a una piscina, etctera.
Otra forma frecuente de maltrato por negligencia que se presenta en los centros de atencin a nios
menores de cinco aos (guarderas, jardines, instituciones educativas o de salud) son las falencias en
sus cuidados bsicos. As, por ejemplo, nios que son llevados desaseados, con la ropa o los dientes
sucios, a las instituciones de educacin temprana. Incluso ese pobre cuidado puede coexistir con
un adecuado aseo y vestido de la persona cuidadora. Indica una atencin inadecuada por parte del
cuidador, si un nio llega a una institucin con la ropa rota.
La calidad de la higiene y la alimentacin del nio son tambin indicadores del cuidado y la
proteccin. Incluso en condiciones econmicas difciles (no las ms precarias), los cuidadores
protectores de sus hijas e hijos los pueden prevenir de las formas ms severas de desnutricin
facilitando los nutrientes de ms alto valor biolgico para ellos y ellas. Sin embrago, lo anterior con
frecuencia no se hace, o por desconocimiento o por condicionamientos socioculturales. De cualquier
modo, ante una desnutricin u obesidad significativas, los prestadores de salud tendrn que estar
atentos a la posibilidad de maltrato por negligencia o abandono. La ausencia de vacunacin o la
vacunacin incompleta tambin pueden indicar negligencia.
Otras formas de expresin del maltrato por negligencia o abandono son ms sutiles y difciles
de detectar. Pueden incluir, entre otras: la delegacin del cuidado y supervisin de los nios a
otros menores de edad, o a personas ancianas sin las capacidades fsicas para cuidarlos o dar
responsabilidades a los nios que escapan a sus niveles de desarrollo. Tambin es expresin de
maltrato por negligencia y/o abandono la falta de especificidad, tutora y monitoreo de las actividades
que hacen los nios. As, es diferente que ellos y ellas jueguen con actividades propias para su edad,
a que tengan acceso libre al internet, la pornografa o actividades vandlicas. Otra expresin de la
negligencia es no garantizar los cuidados especiales que los nios con discapacidades especficas
requieren.
En general se considera que el maltrato infantil se puede presentar sin que existan criterios de
psicopatologas en las personas victimarias. Pero unos subtipos de maltrato emocional estn
generados y condicionados principalmente por carencias psicoemocionales del cuidador.
Especficamente una baja autoestima, altos niveles de egosmo, egocentrismo, inseguridad,
necesidad de reconocimiento y dependencia son frecuentes dentro de perfil afectivo de los
abusadores. Tambin existe asociacin entre el maltrato psquico y la presencia de depresin y/o
ansiedad en el cuidador. En todos estos casos se recomienda que el cuidador, adems de participar
en las escuelas de padres, reciba apoyo y acompaamiento psicoemocional, idealmente por un
profesional de la salud mental, o es su defecto por una persona sensible, entrenada y con experiencia
en esta rea.
El personal de la salud tiene la obligacin legal de reportar todos los casos sospechosos de maltrato
infantil, aunque el establecimiento del mismo corresponde al Sistema de Proteccin Integral.
Tambin es responsabilidad de los actores de salud, segn su competencia y especificidad, ayudar
a establecer la presencia del maltrato. Es obligatoria su participacin en las terapias curativas o de
rehabilitacin.
Los agentes de salud no siempre reportan todos los casos en los cules sospechan la violencia
contra los nios. Existe la creencia que se debe reportar slo aquellas situaciones donde el maltrato
es incuestionable. Tampoco se notifica por miedo a comprometerse en procesos judiciales o por
experiencias negativas previas que han lesionado o amenazado a los agentes de salud. Igualmente la
situacin de conflicto armado que se vive en muchas regiones del pas, puede hacer prcticamente
imposible, por razones de seguridad, la denuncia de los casos.
Como se haba expuesto previamente, el maltrato infantil requiere la intervencin de varios sectores
centrales: el comunitario representado por la familia, los sectores de la proteccin, salud, justicia y
educacin. Las dificultades para el trabajo en red y para la comunicacin entre estos sectores han
condicionado respuestas parciales en la intervencin integral de la violencia contra los nios. Esta
dinmica tambin se ha esgrimido como un proceso que limita la denuncia de los casos de maltrato
infantil.
Por medio de esta ley se crea, adscrito al Ministerio de la Proteccin Social, el Comit Interinstitucional
para el abordaje de esta problemtica, tanto en los aspectos preventivos como de intervencin
integral. A nivel territorial, tanto en los departamentos como en los municipios, se debern crear
Comits Consultivos para los mismos fines.
Estas instancias son las responsables de la creacin, formulacin e implementacin de las polticas
pblicas, planes y programas para la prevencin y el tratamiento integral del abuso sexual.
Adicionalmente estas instancias tienen la responsabilidad de hacer seguimiento y evaluacin a los
programas de educacin sexual, evaluacin peridica de la calidad de atencin en los servicios para
vctimas y sobrevivientes de la violencia sexual, as como la vigilancia epidemiolgica del abuso
sexual. Dentro de esta ltima deber hacerse seguimiento a las denuncias por violencia sexual
contra los nios y adolescentes que cursan dentro de la Fiscala.
que brinden respuestas articuladas e integradas a los nios vctimas de la violencia sexual. Estos
grupos debern recibir procesos de educacin mdica continuada para garantizar la calidad de la
respuesta y la cualificacin de los equipos. Igualmente estos equipos debern estar legalmente
constituidos y reconocidos en las instancias administrativas locales para que sus opiniones sean
tenidas en cuenta de forma obligatoria, por el carcter de experticia que deben poseer.
Las intervenciones teraputicas o de rehabilitacin para las distintas formas del maltrato infantil son
costosas emocional, social y econmicamente. Por tanto, la prevencin del mismo y la promocin
del buen trato en y con la infancia, son la mejor inversin que se pueda realizar sobre el maltrato
infantil.
Las dinmicas de relacionamiento violento al interior de las familias sustentadas en las construcciones
socioculturales de gnero son quiz, el factor aislado de mayor peso para la gnesis del maltrato
infantil. El maltrato contra la pareja ha sido identificado como el mayor factor de riesgo para los
casos de muerte infantil por maltrato. Por todo lo anterior, las intervenciones con enfoque de gnero
que se realicen en distintos niveles (individual, familiar, comunitario y social) son esenciales para la
transformacin de las realidades y el panorama del maltrato infantil. La otra lnea central de trabajo
dentro de los procesos preventivos del maltrato infantil es la difusin, el posicionamiento, la defensa,
la garanta y la restitucin de los derechos de los nios. Acciones tan sencillas de realizar, como
garantizar el registro civil de los nios, la participacin del padre en el cuidado de los nios y el
empoderamiento por parte de la comunidad de las prcticas claves familiares, han mostrado tener
efectos protectores contra el maltrato infantil.
Dentro de los lineamientos generales de intervencin del maltrato infantil, el funcionario de salud
debe enfocarse en el bienestar del nio y los integrantes protectores de su familia. Hay que evitar
una actitud punitiva en el acercamiento a esta problemtica. Los profesionales o trabajadores de
salud necesitan tener en mente la importancia de gestar y garantizar un plan de seguridad para el
nio y para los otros integrantes de la familia que lo requieran. Igualmente deben referir los casos al
sector de la justicia cuando sea pertinente.
Es esencial facilitar la creacin y consolidacin de los vnculos afectivos del nio con sus
cuidadores protectores, recordando que es el afecto la mejor herramienta teraputica contra el
maltrato y el desamor.
Es importante tener en cuenta que estar alerta y sospechar el maltrato infantil puede ser la UNICA
oportunidad que tiene un nio de interrumpir su dolor y sufrimiento, y en ocasiones de prevenir
su muerte. La deteccin temprana y oportuna tambin es clave para iniciar procesos teraputicos
y de rehabilitacin que limiten los daos y secuelas, as como perpetuacin y transmisin
intergeneracional de la violencia contra los nios.
Pueden encontrarse otras lesiones menores atribuidas muchas veces a mtodos de castigo
fsico y otras lesiones inespecficas no relacionadas con maltrato fsico grave como pellizcos,
pequeas equimosis y raspaduras en reas de exposicin.
Uno de los retos ms grandes que tiene el maltrato fsico es su diferenciacin con los traumas
accidentales de la niez y siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de maltrato fsico.
Entre las lesiones para sospechar maltrato fsico grave se encuentran:
Trauma craneoenceflico
Hematomas de cuero cabelludo
Fractura de crneo mltiples, complejas con diastsis u occipitales.
Hematomas subdurales y subaracnoideos (especialmente en la lnea media)
Presencia de hemorragias retinianas extensas
Mltiples hematomas subdurales en diferentes estadios
Presencia de quemadura, observar si hay quemaduras sobre reas del cuerpo cubiertas por
ropa
Quemaduras con un patrn simtrico y lmites bien demarcados. Ausencia de un patrn
irregular compatible con agua derramada.
Quemadura cuya lesin no es compatible con el nivel de desarrollo del nio o con la
descripcin del accidente o tiene una consulta tarda
Quemaduras que denotan claramente el objeto de la agresin, especialmente en reas del
cuerpo donde es improbable el contacto accidental (espalda, dorso de la mano, nalgas).
Presencia de equimosis, hematomas, laceraciones de piel, mordiscos o cicatrices. Dar
especial significado si esas lesiones se encuentran en zonas posteriores, dorso de las manos,
espalda, glteos, tejidos blandos de la cara, orejas, pecho, abdomen y reas protegidas,
como el cuello, rea genital, o parte interna de los muslos, es decir, lejos de las superficies
de prominencia sea. O si existe un patrn especfico de las lesiones o impresiones
cutneas (ej. marca de correa, de la mano, etctera). Observe si hay lesiones de piel con
distinto tiempo de evolucin.
Cualquier lesin cutnea grave, lesiones, esquelticas o traumas viscerales asociados o no a
trauma craneoenceflico.
Fracturas de costillas especialmente las de localizacin posterior o lateral o aquellas
mltiples.
Fractura de huesos largos, metafisiarias, fracturas espirales u oblicuas.
Fractura de esternn o escpula
Cualquier tipo de fractura, aunque muchas son accidentales, siempre debe pensarse en
maltrato en el menor de cinco aos.
Equimosis en nios que no deambulan, menores de nueve meses, especialmente si estn
en la cabeza o cualquier equimosis sugestiva a cualquier edad.
Presencia de cualquier lesin fsica grave sugestiva de maltrato
yy Preguntar y determinar:
Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores
Si el nio relata el maltrato fsico u otro tipo de agresin o maltrato
Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de maltrato fsico
Si el relato es vago o incongruencia para explicar un trauma significante
Es una explicacin inconsistente con el patrn de la lesin, la edad y el desarrollo del nio
Si diferentes testigos de los hechos notifican diferentes versiones del accidente
Si el mismo informante cambia la versin del mecanismo del trauma en das diferentes
yy Preguntar y determinar:
Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores
Si el nio relata la violencia sexual (abuso sexual)
Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual
Si el nio demuestra evidentes actitudes de actividad sexual inapropiadas para su edad:
Juegos con contenidos sexuales en nios menores de cinco aos, como: intenta tener coito,
pone la boca en los genitales, hace sonidos sexuales, pide a otros hacer actos sexuales,
coloca objetos en vagina/recto, pretende que los juguetes tengan sexo.
Infecciones de transmisin sexual: VIH, (en VIH, gonorrea y sfilis hay que descartar que la
madre viva con el VIH y exista una transmisin vertical) Neisseria Gonorrea, Treponema
Pallidum (Sfilis).
Explore y registre las descripciones del nio del sitio donde ocurri el asalto o abuso sexual
yy Preguntar y determinar:
Tome por separado la historia en el paciente (especialmente en mayores de tres aos) y en
los padres o cuidadores
Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual
Si el nio est sometido a situaciones de estimulo sexual inapropiadas a su edad y nivel de
desarrollo
Dolor o molestias en el rea genital, descartando, por supuesto, situaciones de tipo
infeccioso, irritativo o patolgico que las expliquen
Temor a las personas adultas, rechazo al padre u otros familiares o a las personas cuidadoras
con los cuales existe un vnculo cercano. (Este punto debe tener en cuenta el contexto. Es
relevante cuando se trate de un cambio de conducta inesperada. Por ejemplo, cuando
tenan una relacin armnica con alguien y de pronto lo rechazan o no quieren volver a
visitar a esa persona, sin explicacin lgica aparente)
Nia o nio en situacin de calle
Conductas sexuales problemticas o sexualizadas en nios de dos a cinco aos que
incluyan lo siguiente: masturbacin con juguetes u objetos, tocamientos a otros nios en
partes sexuales, tocamiento a partes sexuales de adultos, tocamientos a partes sexuales de
animales, habla acerca de actos sexuales, habla coquetamente, desviste a otros nios.
Determinar:
Infeccin por Chlamydia trachomatis (especialmente en mayores de tres aos) y trichomona
vaginalis (en mayores de un ao)
Diagnstico de condilomatosis genital-anal
yy Preguntar y determinar:
Si existe relato por el nio o testigos de maltrato emocional o negligencia
Si existe alteracin del comportamiento del cuidador: castigadores, agresin verbal,
comportamiento defensivo, padecimientos emocionales o psiquitricos, uso de sustancias
psicoactivas
11 Observar:
Si el nio est descuidado en su higiene o presentacin personal: calidad del vestuario y
adecuacin del mismo para las condiciones climticas; estado de suciedad, desaseo y
maloliente; uas y cabellos descuidados, pediculosis, mala higiene oral, caries, otras.
Determinar:
Si el nio est descuidado en su salud:
Consultas tardas para causas importantes
Vacunacin incompleta o inexistente, sin justificacin
Ausencia o incumplimiento a los controles de Crecimiento y Desarrollo
Tratamiento o rehabilitacin ausente o incompleta para enfermedades crnicas o que lo
ameriten: Estrabismo, hipoacusia, asma no controlada, retrasos del Crecimiento y desarrollo
psicomotor, otras discapacidades, otras enfermedades crnicas
Desnutricin moderada o severa primarias
Obesidad primaria significativa
Determinar:
Acciones de proteccin y educacin deficientes o ausentes:
Demanda por inasistencia alimentaria
Pobre calidad de alimentacin, de acuerdo a la disponibilidad de recursos
Inasistencia o ausencias frecuentes sin justificacin a las instituciones de educacin
primaria
Poca vigilancia y cuidados del nio: Queda al cuidado de otros menores, accidentes
recurrentes, intoxicacin exgena. La calidad de los cuidados tambin tiene relacin con
las pautas culturales de la comunidad donde vive el nio
Pobre informacin y/o educacin del los cuidadores sobre salud y cuidados de los nios
Nia o nio en situacin de calle
Todo nio con cualquier lesin fsica grave sugestiva de maltrato, fracturas de crneo, de
extremidades, rejas costales; hemorragias retinianas, quemaduras, mordedura humana, impresiones
cutneas graves, con inconsistencias o incongruencias en la explicacin de las lesiones, las cuales
no se ajustan al nivel del desarrollo cognitivo ni psicomotor del nio, deben clasificarse como
MALTRATO FSICO GRAVE. Es suficiente para clasificar, un solo signo de los que aparecen en el
Cuadro de Procedimiento.
En todos los casos se inicia la atencin con el tratamiento de las lesiones, reanimacin y estabilizacin
del paciente. Debe remitirse Urgentemente a un hospital segn las normas de estabilizacin y
transporte REFIERA.
Se debe hacer diagramas corporales y toma de fotografas con cmara digital de las lesiones
encontradas. Segn el caso es necesario el estudio de imgenes diagnsticas (RX., TAC, RMN
de crneo) para determinar fracturas y lesiones intracraneanas. Puede requerirse la evaluacin
oftalmolgica para la bsqueda de hemorragias retinianas.
ABUSO SEXUAL
Todo nio con evidencia de lesiones sugestivas de violencia sexual, presencia de fluidos seminales,
diagnstico de Sfilis, gonorrea o VIH (descartando transmisin vertical), con evidentes expresiones
de actividad sexual y con relato por parte del nio o testigos de violencia sexual, debe clasificarse
como ABUSO SEXUAL. Es suficiente para clasificar un solo signo de los que aparecen el Cuadro de
Procedimientos.
Todo abuso sexual es una urgencia mdica. Debe iniciarse la atencin con el tratamiento de
las lesiones existentes y debe referirse al nio urgentemente al hospital segn las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA. La evaluacin de los posibles casos de abuso sexual en nios
en los servicios de salud implica la obligatoriedad del examen del rea genitourinaria y la toma de
muestras forenses, si el trauma o abuso tiene menos de 72 horas de evolucin. Es necesario que en
todos los servicios de urgencias donde se atiendan nios se cuente con personas capacitadas para el
abordaje inicial de las vctimas de violencia sexual. Estos profesionales deben recolectar las muestras
para diagnosticar infecciones de transmisin sexual, o la bsqueda de otras evidencias forenses que
permitan la identificacin de l, o los posibles abusadores.
El examen de los genitales externos de las nias se puede y debe realizarse la mayora de las veces
ubicando a la nia en la posicin de rana y en compaa de una persona adulta que le genere
proteccin (puede ser un familiar, si no es sospechoso de participar en la violencia, o una enfermera).
La exploracin de los genitales internos, cuando est indicada (por ejemplo, cuando hay sangrado
secundario a trauma vaginal que requiera reparacin quirrgica) se debe hacer bajo sedacin
anestsica. Las instituciones de salud que presten servicios de urgencias para la niez, deben contar
con los elementos necesarios que garanticen la cadena de custodia de las pruebas recolectadas.
Acciones tan sencillas, como la rotulacin inadecuada de una muestra tomada, es suficiente para
que sta pierda su carcter probatorio en un proceso judicial. Una inadecuada desecacin de la
muestra o la demora en su refrigeracin tambin pueden alterar las evidencias.
Aunque el examen fsico es importante e insustituible dentro de los procesos de evaluacin forenses
en los casos agudos, la mayora de las evidencias tiles, dentro de los procesos probatorios penales,
provienen del relato del nio y de las prendas de vestir o las sbanas. stas siempre deben ser
recogidas, sean del paciente o del escenario del abuso.
En todos los casos en los cuales se diagnostica el abuso sexual se debe dar el apoyo emocional al
Q uejas de dolor
Evidencia o quejas de sangrado y/o dao
Un supuesto asalto ocurrido dentro de las 72 horas anteriores y en donde haya
habido transferencia de material biolgico
Necesidad de intervencin mdica de emergencia para asegurar la salud del nio
nio y su familia, e iniciar el tratamiento profilctico de las infecciones de trasmisin sexual (cuando
est indicado). El caso debe ser reportado de forma inmediata a la justicia y canalizado al Sistema
de Proteccin Integral. Debe informarse o referirse en forma inmediata a los Centros de Atencin
Integral de la Violencia Intrafamiliar y del Abuso sexual, CAIVAS.
Es necesario tener presente:
Nuca se debe trabajar solo, es fundamental el trabajo en equipo
No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posibles agresores
Recordar que los hermanos y hermanas del nio tambin pueden estar siendo abusados.
MALTRATO FSICO
El relato por parte del nio o testigos de maltrato fsico o la presencia de lesiones compatibles con
maltrato fsico, diferentes a las lesiones sugestivas de MALTRATO FSICO GRAVE, debe clasificarse
como MALTRATO FSICO.
Las intervenciones de este tipo de maltrato pueden darse desde los sectores de la salud o de la
proteccin. Los procesos de escuelas de padre de tipo participativo pueden ayudar a mejorar o
superar las dinmicas de relacionamiento violento. Quiz la intervencin ms efectiva, descrita hasta
el momento, sea la visita domiciliaria, por profesionales de trabajo social, salud mental o agentes
comunitarios entrenados. Se requiere que el acompaante de la familia tenga una agenda y una
gua especfica de trabajo que le permita entender los sentidos y las dinmicas familiares, para a
Todo nio con diagnstico de infeccin por clamidia, tricomonas o condilomatosis genitoanal,
presencia de cuerpo extrao en vagina o ano, molestia en rea genital no explicados por causas
comunes, desarrollo de temor a adultos o cuidadores que antes no tena, manifestaciones de
comportamientos sexualizados, insinuacin de abuso sexual o nio en situacin de calle, establecen
la clasificacin de SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL, con uno solo de estos criterios como se muestra en
el Cuadro de Procedimientos.
El equipo interdisciplinario responsable del tema en las instituciones deber evaluar la sospecha
dentro de las primeras 24 horas. Su responsabilidad incluye buscar otras causas, adems de la
violencia sexual, para esos signos, sntomas o diagnsticos. Se insiste en que la descripcin de
los nios mayores de tres aos es la principal herramienta para establecer el abuso sexual. Si se
confirmase ese diagnstico, deber manejarse segn la clasificacin ABUSO SEXUAL. En casos
establecidos, los nios son vinculados al sistema de proteccin en alguna de sus modalidades que
garanticen su seguridad y la interrupcin del abuso. El abuso sexual, es en s mismo, un factor de
riesgo de dao severo o muerte en casos de violencia intrafamiliar. Adicionalmente se inician las
medidas judiciales para castigar a los culpables, el abuso sexual es siempre un delito.
No siempre es fcil ante la sospecha de abuso sexual poderlo confirmar. En esos casos, es obligatorio
el seguimiento entre la salud y el sistema de proteccin, garantizando la seguridad del nio hasta
que la sospecha pueda ser descartada. Ese control se hace mediante visitas domiciliarias y con citas
regulares con el grupo interdisciplinario. Se debe trabajar en la promocin del buen trato y en el
respeto de los derechos de la niez.
Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das para verificar las condiciones
del nio y el cumplimiento de las visitas domiciliarias.
Los procesos de intervencin de este tipo de maltrato se han realizado desde estrategias educativas
individuales tratando de modificar, a travs de procesos de concienciacin, los patrones de relacin
maltratantes. Sin embargo, este tipo de aproximaciones basadas en procesos de racionalizacin son
usualmente insuficientes para transformar esa violencia. Las apuestas cognoscitivas deben incorporar
adicionalmente procesos que involucren la emocionalidad y la reconstruccin de historias de vida.
El elemento aislado que seguramente tiene el mayor peso en la transformacin del significado de
la niez para la humanidad ha sido el posicionamiento de los Derechos del Nio. Los cambios de la
situacin de la niez, y especficamente en lo relacionado con el reconocimiento y el rechazo contra
todas las formas del maltrato infantil, ha sido posible por el nuevo discurso social promovido desde
la Convencin de los Derechos del Nio hecha en 1989. De este modo, la transformacin cultural
que se requiere para modificar el maltrato emocional y la negligencia contra la niez necesite
de la creacin de espacios de conversacin colectivos donde se cuestionen las pautas de crianza
patriarcales y se promueva el buen trato. Las Escuelas de Padres pueden ser estrategias tiles para
posicionar el discurso y promover la prctica de la crianza humanizada.
El maltrato por negligencia y/o abandono puede tener un pronstico muy desfavorable por las
condiciones de vulnerabilidad social en las cules suele presentarse, y representa por tanto, un reto
muy significativo para los distintos sectores vinculados en su abordaje, incluido el de la salud.
Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das.
EJERCICIO
DISCUSIN GRUPAL:
Uno de los problemas asistenciales ms relevantes de los trastornos del desarrollo es que gran parte
de ellos son reconocidos tardamente en el periodo escolar, con el consiguiente sufrimiento del
nio y la familia. La temprana identificacin de estos problemas se asocia a una mejor respuesta
teraputica. Por lo tanto se han diseado pruebas de evaluacin para reconocer oportunamente los
problemas inaparentes del desarrollo.
En todos los nios que no tengan una CLASIFICACIN GRAVE que requiera referirlos a un hospital,
EVALUAR EL DESARROLLO INFANTIL. Se debe evaluar el desarrollo como parte de la atencin
integral. La evaluacin del desarrollo, no deber verse como una accin aislada ni requiere una
consulta especfica para su realizacin (salvo que existan clasificaciones graves y necesidad de referir
al nio al hospital).
PREGUNTAR:
Cmo fue el embarazo? CLASIFICAR
Cunto tiempo dur?
Cmo fue el parto?
Cunto pes el nio al nacer?
Present algn problema despus del nacimiento?
Ha presentado el nio algn problema serio de salud hasta hoy?
Usted y el padre del nio son parientes?
Existe alguna persona en la familia con un problema mental o fsico?
Cmo y con quin juega? Dnde est la mayor parte del tiempo?
Cmo ve el desarrollo de su hijo?
Observe la forma como la madre lo sostiene, si existe contacto visual y verbal de forma afectuosa
entre ambos. Vea tambin los movimientos espontneos del nio, si presenta inters por objetos
prximos a l, por el ambiente en que se encuentra. Es importante tambin verificar los cuidados
que la madre o el acompaante le brindan, observando su higiene y la atencin de los padres a lo
que el nio est haciendo o deseando.
Como las preguntas que se realizan son las mismas para el nio mayor de dos meses que para el nio
mayor de dos meses, en este captulo aprender a evaluar el desarrollo del nio desde el nacimiento
hasta los cinco aos de edad, para no repetir la misma informacin ms adelante en el captulo del
nio de cero a dos meses de edad.
PREGUNTAR:
yy Cunto pes el nio al nacer? Present algn problema despus del nacimiento?
Verifique si la madre tiene alguna informacin escrita del hospital sobre el nacimiento y el
parto. Escriba peso del nio y permetro ceflico al nacer. Pregunte si llor al nacer, si present
algn problema que requiri el uso de oxgeno, medicamentos, fototerapia, transfusin de
sangre o cualquier otra intervencin; si necesit permanecer hospitalizado en neonatologa,
si requiri cuidados intensivos; en caso afirmativo, por cuntos das y por qu problema. Es
importante saber si ella realizaba algn cuidado al nio (alimentacin, higiene, etctera),
si haba contacto fsico, verbal y/o visual entre madre e hijo y si el padre particip en estos
momentos.
yy Usted y el padre son parientes? Existe alguna persona en la familia que tenga un
problema mental o fsico?
Algunos problemas familiares pueden interferir con el desarrollo del nio. Esto incluye
los padres consanguneos, que tienen mayor probabilidad de tener hijos con alteraciones
genticas.
yy Cmo y con quin juega? Con quin pasa la mayor parte del da?
Pregunte si el nio asiste a una guardera (en que horario) o si permanece en casa. Pregunte a
la madre si pasa mucho tiempo en un corralito, si convive con otros nios o slo con adultos y
si estos le dan atencin o juegan con l. Investigue qu tipo de juguete se le ofrece.
Realizadas las preguntas para investigar los factores de riesgo y la opinin de la madre sobre el
desarrollo de su hijo, observe y examine al nio. No deje de medir el permetro ceflico y verificar la
forma de la cabeza y si existen alteraciones fenotpicas. Si por algn motivo le qued alguna duda en
un tem, cite nuevamente lo ms pronto posible y proceda a una evaluacin para mayor seguridad.
Menor de un mes
R
eflejo de Moro
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba).
Existen varias maneras de verificar su respuesta; una de ellas consiste en colocar al nio en
decbito dorsal sobre una manta, la que debe ser bruscamente traccionada sin retirarla.
Otra manera es aplaudiendo sobre la cabeza del nio.
Respuesta esperada: extensin, abduccin y elevacin de ambos miembros superiores
seguida de retorno a la habitual actitud flexora en aduccin.
Esta respuesta debe ser simtrica y completa.
R
eflejo Ccleo-palpebral
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba)
Aplauda a 30 centmetros de la oreja DERECHA del nio y verifique la respuesta. Repita de
la misma manera en la oreja IZQUIERDA y verifique la respuesta. Debe ser obtenido en un
mximo de 2 o tres intentos, en vista de la posibilidad de la habituacin del estmulo.
Respuesta esperada: Pestaeo de los ojos.
R
eflejo de succin
Posicin del nio: pida a la madre que coloque al nio al pecho y observe. Si lact hace
poco, estimule sus labios con el dedo y observe.
Respuesta esperada: el nio deber succionar el pecho o realizar movimientos de succin
con los labios y lengua al ser estimulado con el dedo.
B
razos y piernas flexionadas
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba).
Postura esperada: debido al predominio del tono flexor en esta edad, los brazos y las
piernas del nio debern estar flexionados.
Manos cerradas
Posicin del nio: en cualquier posicin observe sus manos.
Postura esperada: sus manos, en este grupo de edad, debern estar cerradas.
V
ocaliza
Posicin del nio: durante el examen, en cualquier posicin, observe si el nio emite algn
sonido, como sonidos guturales o sonidos cortos de las vocales. No debe ser llanto. En caso
que no sea observado, pregunte a quien lo acompae si el nio hace estos sonidos en la
casa.
Respuesta esperada: si el nio produce algn sonido o el acompaante dice que lo hace,
entonces l ha alcanzado esta condicin.
M
ovimiento de piernas alternado
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, observe los
movimientos de sus piernas.
Respuesta esperada: movimientos de flexin y extensin de los miembros inferiores,
generalmente en forma de pedaleo o entrecruzamiento, algunas veces con descargas en
extensin.
S
onrisa social
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, sonra y
converse con l. No le haga cosquillas ni toque su cara.
Respuesta esperada: sonre en respuesta. El objetivo es obtener ms una respuesta social
que fsica.
S
igue los objetos en la lnea media
Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba).
Colquese detrs del nio, coloque un pom-pom rojo encima del rostro a 20 30
centmetros. Balancee suavemente el pom-pom para atraer su atencin. Cuando el nio
est mirando el pom-pom muvalo lentamente para el lado derecho. En caso de que el
nio pierda de vista el pom-pom, reinicie el movimiento (3 oportunidades).
R
esponde al examinador
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta.
Coloque su rostro frente al nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l:
Oh, qu lindo beb o algo semejante. Observe la reaccin del nio (sonrisa, vocalizacin
o llanto). En caso que el nio no responda pida a la madre que se posicione frente a l y le
hable. Observe la respuesta del nio.
Respuesta adecuada: el nio mira el rostro del examinador o de la madre, sonre o emite
sonidos intentando conversar.
Agarra objetos
Posicin del nio: con el nio acostado o en el regazo de la madre.
Toque el dorso o la punta de sus dedos con un objeto que puede ser un juguete.
Respuesta adecuada: si el nio agarra el objeto por algunos segundos.
E
mite sonidos
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta.
Colquese frente del nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: ! Oh, qu
beb tan lindo!, o cosas semejantes. Observe si el nio responde a su conversacin con
vocalizaciones.
Respuesta adecuada: si el nio emite sonidos (gugu, aaaa, eeee, etctera). En caso de que
usted no lo observe, pregunte a la madre si el nio lo hace en casa. Si lo hace, escriba que la
madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.
S
ostiene la cabeza
Posicin del nio: coloque al nio sentado manteniendo sus manos como apoyo en los
costados de l, o pdale a la madre que lo haga.
Respuesta adecuada: si el nio mantiene la cabeza firme, sin movimientos oscilatorios,
durante algunos segundos, considere que cumple con esta condicin.
L
leva objetos a la boca
Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, de frente al examinador.
Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio (sobre la mesa o sobre la palma de la
mano de su madre). Llame la atencin del nio hacia el cubo, tocando al lado del mismo.
En caso de que no lo agarre usted debe colocarlo en su mano.
Respuesta adecuada: si el nio lleva el cubo a la boca.
L
ocaliza un sonido
Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, de frente al examinador.
Ofrezca un juguete al nio para que se distraiga, colquese detrs del nio, fuera de la
lnea de su visin y balancee un sonajero suavemente cerca de su oreja derecha. Observe la
respuesta del nio y regstrela. Repita el estmulo en la oreja izquierda.
Respuesta adecuada: si el nio responde girando la cabeza hacia el sonido en ambos lados.
G
ira
Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba).
Coloque al lado del nio un juguete llamando su atencin. Observe si el nio consigue
girar solo para agarrar el juguete (pasando de posicin decbito dorsal a decbito ventral)
(de boca arriba a boca abajo).
Respuesta adecuada: si el nio consigue cambiar de posicin, girando totalmente.
T
rasfiere objetos entre una mano y otra
Posicin del nio: con el nio sentado.
Dele un cubo para agarrar. Observe si el nio lo trasfiere de una mano a la otra. En caso
contrario, ofrezca otro cubo extendiendo su mano en direccin de la lnea media del nio y
observe.
Respuesta adecuada: si el nio trasfiere el primer cubo para la otra mano.
Duplica slabas
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Observe si el nio dice papa, dada, mama, durante la consulta. Si no lo hiciera, intente
hablar con ella o l o dgale a la madre que hable con l. En caso de que no lo haga,
pregunte a la madre si lo hace en casa. Las palabras no deben necesariamente tener algn
significado.
Respuesta adecuada: si el nio duplica slabas o si la madre menciona que lo hace.
S
e sienta sin apoyo
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o camilla.
Entrguele un sonajero o una taza en las manos y verifique si consigue quedarse sentada o
sentado sin apoyarse en las manos.
Respuesta adecuada: si el nio consigue mantenerse sentado manteniendo un objeto con
las manos, sin otro apoyo.
I mita gestos
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Pregunte a la madre qu tipo de gestos hace a su hijo? Ejemplo: aplaudir, tirar besos o
decir chao.
Frente al nio haga algunos de esos movimientos y verifique si le imita. En el caso de que
el nio no quiera hacerlo, pdale a la madre que lo estimule. Si incluso el nio no lo hace,
pregunte a la madre si lo hace en casa.
Respuesta adecuada: si el nio imita el gesto. Si no lo realiza pero la madre dice que lo
hace en casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la
actividad.
P
inzas superior
Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre.
Coloque encima de una superficie lisa o la palma del examinador un objeto pequeo, del
tamao de una semilla, y estimule al nio a agarrarlo.
Observe y verifique cmo el nio agarra el objeto.
Respuesta adecuada: si el nio agarra la semilla haciendo un movimiento de pinza,
empleando su pulgar e ndice.
P
roduce jerga
Posicin del nio: sentado en una colchoneta, en la falda de la madre o acostado en la
camilla.
Observe si el nio produce una conversacin ininteligible consigo mismo, utilizando pausas
e inflexiones (esto es jerga, en la cual el patrn de voz vara y pocas o ninguna palabra es
distinguible). Si no fuera posible observar esto, pregunte a la madre si el nio emite este
tipo de sonidos en la casa y registre.
Respuesta adecuada: si el nio emite estos sonidos, o si la madre informa que lo hace en la
casa.
C
amina con apoyo
Posicin del nio: pare al nio apoyado en un mueble o en una pierna de la madre.
Estando el nio de pie, pdale a la madre que le ofrezca un apoyo (como una mano, una
silla, etctera) y lo estimule a caminar.
Respuesta adecuada: si el nio da algunos pasos con este apoyo.
12 a antes de 15 meses
E
jecuta gestos a pedido
Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre.
Pregunte a la madre qu tipo de gestos ella hace a su nio. Ejemplo: aplaudir, tirar besos o
decir chao.
Solicite verbalmente que el nio los ejecute y verifique si lo hace. En el caso de que el nio
no quiera hacerlo, pdale a la madre que lo estimule verbalmente a hacerlos. Si incluso as el
nio no lo hace, pregunte a la madre si lo hace en la casa.
Atencin: usted o la madre no deben demostrar el gesto al nio. Solo hay que pedirle
verbalmente que lo haga.
Respuesta adecuada: si el nio hace el gesto. Si la madre dice que lo hace en casa, escriba
que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.
C
oloca cubos en un recipiente
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Coloque tres cubos y una taza frente al nio sobre la mesa o colchoneta. Certifique que el
nio est atento a lo que est haciendo. Agarre los cubos y colquelos dentro de la taza,
demostrndole cmo hacerlo y explicndoselo. Retire los cubos y pida que haga lo mismo,
indicando con el dedo ndice el interior de la taza. La demostracin puede repetirse tres
veces.
Respuesta adecuada: si el nio coloca por lo menos 1 cubo dentro del recipiente y lo suelta.
D
ice una palabra
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Observe si durante la consulta el nio dice alguna palabra. Registre. En caso de que el nio
no lo haga pregntele a la madre cuantas palabras dice el nio y cules son.
Respuesta adecuada: si el nio dice por lo menos una palabra que no sea pap, mam, o
el nombre de algn miembro de la familia o de animales que convivan con l.
C
amina sin apoyo
Posicin del nio: de pie.
Estando el nio de pie, pdale a la madre que lo estimule a caminar. Observe caminar al
nio. Qudese cerca para ofrecer apoyo en caso de que el nio lo necesite.
Respuesta adecuada: si camina bien, con buen equilibrio, sin apoyarse.
15 a antes de 18 meses
G
arabatea espontneamente
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Coloque una hoja de papel (sin rayas) y un lpiz sobre la mesa, enfrente del nio. Puede
colocar el lpiz en la mano del nio, y estimularlo a garabatear, pero no pude demostrarle
cmo hacerlo.
Respuesta adecuada: si el nio hace garabatos en el papel de manera espontnea. No
considere gabatos aquellos accidentales, causados por golpear el papel con el lpiz.
D
ice tres palabras
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Observe si durante la consulta el nio produce palabras en forma espontnea. Registre. En
caso de que el nio no lo haga, pregntele a la madre cuantas palabras dice el nio y cules
son.
Respuesta adecuada: si el nio dice tres palabras que no sean pap, mam, ni el nombre
de algn miembro de la familia o de animales que convivan con l, o si la madre informa
que lo hace en casa.
C
amina para atrs
Posicin del nio: de pie.
Observe si durante la consulta el nio camina para atrs o, en caso de que esto no ocurra,
pdale al nio que abra la puerta de la sala de examen y verifique si el nio camina para
atrs.
Respuesta adecuada: si el nio da dos pasos para atrs sin caerse, o si la madre refiere que
lo hace en su casa.
18 a antes de 24 meses
P
osicin del nio: cualquier posicin
Durante el examen solicite que se quite cualquier pieza de ropa excepto las medias o
sandalias que son fciles de quitar. El objetivo de esta condicin es verificar la independencia
del nio. Si no quisiera quitarse una de las prendas con las que est vestido, pregntele a la
madre si lo hace en la casa.
Respuesta adecuada: si el nio fue capaz de quitarse cualquiera de sus prendas, tales como
zapatos, pantaln, camisa, camiseta, vestido, etctera, o si la madre indica que lo hace en
casa.
C
onstruye una torre de tres cubos
Posicin del nio: en la falda de la madre o en el piso.
Coloque tres cubos sobre la mesa o el piso enfrente de l. Agarre otros tres cubos para
usted y haga una torre con ellos. Dgale al nio haz una torre como la ma. Son permitidas
tres tentativas.
Respuesta adecuada: si el nio coloca por lo menos tres cubos, uno sobre el otro, y estos no
se caen cuando l retira la mano.
S
eala dos figuras
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Muestre al nio una hoja de papel con cinco figuras de elementos con los que convive,
tales como una mueca, un perro, un gato o una flor. Pdale: Dnde est la nia? o
Mustrame a la nia. Repita el mismo procedimiento para todas las figuras. Registre la
respuesta del nio.
Respuesta adecuada: si el nio seala correctamente por lo menos dos de las cinco figuras.
P
atea una pelota
Posicin del nio: de pie.
Ponga una pelota ms o menos a 15 cm del nio o empjela hacia el nio. Verifique si el
nio patea la pelota. Puede demostrarle cmo hacerlo.
Respuesta adecuada: si el nio patea la pelota sin apoyarse en otros objetos, entonces
cumple con esta condicin.
S
e viste con supervisin
Posicin del nio: cualquier posicin.
Durante el examen solicite al mismo que se ponga cualquier prenda de vestir exceptuando
un sombrero o chinelas que son fciles de colocar. El objetivo es verificar que el nio es
capaz de vestir una prenda de ropa tales como calzoncillos, medias, zapatos, chaquetas,
etctera. Demostrando independencia. Los zapatos no necesariamente deben estar
atados o en los pies correctos. Un gorro colocado casualmente sobre la cabeza no debe ser
considerado. Si no lo hace pregunte a la madre si lo hace en casa.
Respuesta adecuada: si el nio viste una prenda o su madre refiere que lo hace.
C
onstruye torre de seis cubos
Posicin del nio: sentado frente al evaluador o evaluadora, con los codos y manos sobre
la mesa. Coloque los cubos frente al nio y alintelo a apilarlos. Haga una demostracin
previa. Son permitidas hasta tres tentativas.
Respuesta adecuada: si el nio apila seis cubos y estos no se caen al retirar su mano.
F
orma frases con dos palabras
Posicin del nio: cualquier posicin.
Preste atencin al lenguaje del nio durante la consulta, si no es posible, pregunte a los
padres cmo hace para comunicarse. Si la descripcin de los padres no fuera suficiente
pregntele si une dos palabras formando una frase con significado que indique una accin.
Respuesta adecuada: si el nio arma frases de dos palabras compuestas por un sustantivo y
un verbo. Ejemplo: nen come.
Correctas Incorrectas
R
econoce dos acciones
Posicin del nio cualquiera.
Muestre la hoja de figuras. Pdale que muestre quin hace cada accin. Quin dice miau?,
Quin ladra o hace guau?, Quin trota o galopa?, Quin habla?
Respuesta adecuada: si seala dos o tres figuras correctamente.
T
ira la pelota
Posicin del nio: parado.
Dele la pelota al nio y colquese a 90 cm. Solicite que arroje la pelota a sus brazos.
Demuestre cmo debe ser hecho. Permita tres tentativas.
Realizacin adecuada: si el nio tira la pelota encima de los brazos al alcance del examinador
(entre la rodilla y la cabeza) directamente sin que se forme un arco. No puede ser lanzada
de lado o por abajo.
Se pone un saco
Posicin del nio: cualquier posicin.
Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de colocarse su camiseta o su saco sin ayuda.
Respuesta adecuada: si es capaz de colocarse la camiseta o el saco por la cabeza y colocar
los brazos en las mangas. El saco puede estar invertido o al revs.
M
ueve el pulgar con mano cerrada
Posicin correcta: cualquier posicin.
Demuestre al nio con una o ambas manos la seal de OK. Con el pulgar hacia arriba. Inste
al nio para que lo haga de la misma forma. No lo ayude poniendo la mano en la misma
posicin.
Respuesta adecuada: si el nio mueve el pulgar hacia arriba con una o ambas manos sin
mover cualquiera de los otros dedos.
C
omprende dos adjetivos
Posicin del nio: en cualquier posicin.
Realice las siguientes preguntas, una por vez: Qu haces cuando ests con fro?, Qu
haces cuando ests cansado?, Qu haces cuando ests con hambre?
Respuesta adecuada: si el nio responde correctamente dos o tres adjetivos. Ejemplos de
respuestas correctas: Fro: me coloco un saco, me voy adentro, me tapo.
Cansado: duermo, voy a la cama, me acuesto.
Hambre: como, almuerzo, agarro algo para comer.
S
e para en cada pie por un segundo
Posicin del nio: de pie.
Muestre al nio cmo pararse en un solo pie sin apoyarse en ningn objeto. Demuestre
hasta tres tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (tres
tentativas).
Respuesta adecuada: si el nio permanece sobre un pie por lo menos un segundo.
A
parea colores
Posicin del nio: frente a una mesa y a los cubos.
Ofrezca al nio todos los cubos y solicite que junte los que se parecen, sin inducir un criterio
de clasificacin rojo con rojo. Ej.: Puedes colocar los cubos que se parecen uno al lado
del otro?.
Realizacin adecuada: si el nio aparea los cubos por colores, uno o ms pares.
C
opia un crculo
Posicin del nio: sentado en una mesa. En un nivel confortable para escribir. D una hoja
de papel (sin renglones) y un lpiz al nio. Muestre el dibujo de un crculo. No nombre la
figura ni dibuje la misma para demostrarle. Solicite al nio que copie o dibuje la figura.
Respuesta adecuada: cualquier forma de aproximacin con un crculo, que est cerrada o
casi cerrada. Considerar fallo si hay espirales.
Adecuada No adecuada
H
abla inteligible
Posicin del nio: en cualquier posicin.
Durante el examen, observe o escuche la inteligibilidad del habla del nio (articulacin y
verbalizacin de ideas en secuencias).
Respuesta adecuada: si tiene habla inteligible.
S
alta en un solo pie
Posicin del nio: de pie.
En un rea donde haya suficiente espacio pida al nio que salte en un solo pie. Demuestre
cmo debe hacerlo.
Respuesta adecuada: si el nio salta una o ms veces en una fila, en el mismo lugar o en
saltos, sin apoyarse en nada.
S
e viste sin ayuda
Posicin del nio:
Pregunte a la persona adulta que acompaa al nio si ste se viste y desviste solo. Debe ser
capaz de vestirse completa y correctamente, sin ayuda. El debe ser capaz de, habitualmente,
retirar sus propias ropas (por lo menos aquellas que usa da a da para jugar).
Respuesta adecuada: si el nio es capaz de vestirse y desvestirse solo.
C
opia una cruz
Posicin del nio: sentado en la mesa, a un nivel que pueda escribir. Entregue al nio un
lpiz y una hoja de papel (sin reglones). Mustrele una ficha con el dibujo de una cruz, sin
nombrarla ni mover el dedo o lpiz para demostrar el dibujo.
Diga al nio: haz un dibujo como ste. Pueden ser realizadas tres tentativas.
Realizacin adecuada: si el nio dibuja dos lneas que se cruzan prximo a su punto medio.
Las lneas pueden ser onduladas pero el cruzamiento de las lneas debe ser hecho usando
dos trazos continuos.
Correcta Incorrecta
C
omprende cuatro preposiciones
Posicin del nio: con el nio de pie, dele un cubo y diga: coloca el cubo encima de la
mesa. coloca el cubo debajo de la mesa, coloca el cubo al frente mo, coloca un cubo
atrs mo.
Respuesta correcta: reconoce adecuadamente cuatro preposiciones.
S
e para en cada pie por tres segundos
Posicin del nio: de pie.
Muestre al nio cmo pararse en un solo pie sin apoyarse en ningn objeto. Demuestre
hasta tres tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (tres
tentativas).
Respuesta adecuada: si el nio permanece sobre un pie por lo menos tres segundos.
S
e cepilla los dientes sin ayuda
Posicin del nio: cualquier posicin.
Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de cepillarse los dientes sin ayuda o supervisin
(durante algn tiempo); inclusive en la colocacin de la pasta dental, el cepillado de los
dientes posteriores y el uso de hilo dental.
Realizacin adecuada: si los cuidadores relatan que el nio es capaz de cepillar los dientes,
sin ayuda o supervisin (por lo menos durante un tiempo). Los cuidadores deben ayudar al
nio, reforzando el entrenamiento para garantizar un buen cepillado.
S
eala la lnea ms larga
Realizacin adecuada: muestre al nio una ficha conteniendo un dibujo de dos lneas
paralelas (certifique que el dibujo presentado tiene las lneas en posicin vertical). Pregunte
al nio: cul es la lnea ms larga?. (No diga mayor). Despus que el nio responde, gire
la ficha de arriba hacia abajo y repita la pregunta. Gire la ficha nuevamente y repita el
procedimiento por tercera vez.
Si el nio no responde correctamente a las tres preguntas, repita el procedimiento una vez
ms, no olvidando girar la ficha.
Realizacin adecuada: si el nio seala la lnea ms larga en tres tentativas o en cinco de
seis tentativas.
D
efine cinco palabras
Realizacin adecuada: observe si el nio est atento a usted, entones diga: yo voy a decir
algunas palabras y quiero que me digas qu es esa palabra. Diga una palabra por vez. Se
puede repetir hasta tres veces cada palabra, si es necesario, diciendo dime alguna cosa
sobre, o qu sabes sobre. No pida al nio que diga lo que l hace con el objeto o para
qu sirve el objeto.
Pregunte una palabra por vez:
Qu es una pelota?
Qu es un ro?
Qu es una mesa?
Qu es una casa?
Qu es un banano?
Qu es una cortina?
Qu es un muro?
Qu es un techo?
Realizacin adecuada: si el nio define correctamente cinco a siete palabras, de acuerdo
con el criterio para la edad. La definicin es acertada cuando incluye: 1- uso; 2- forma; 3-
material con que est hecho; 4- categora general.
Ejemplo:
Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete.
Rio: pescar, agua, tiene peces.
Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico.
Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera.
Banano: se come, tiene cscara, es fruta.
Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro.
Muro: cerca la finca, sirve para subir.
Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia.
S
e para en un pie por cinco segundos
Procedimiento semejante a se para en un pie por un segundo con un tiempo de cinco
segundos o ms.
D
ibuja una persona con seis partes
Posicin del nio: el nio debe ser colocado sentado a la mesa, en un nivel confortable para
escribir. Entregue una hoja de papel sin renglones, pdale que dibuje una persona (nio,
nia, pap, mam, etctera). Certifique que termin el dibujo antes de contar los tems
del test. Las partes del cuerpo presentes en pares deben ser consideradas como una parte
(orejas, ojos, brazos, manos, piernas y pies). Considere como un punto correcto si ambas
partes del par fueron dibujadas.
Realizacin adecuada: si el nio dibuj seis partes del cuerpo mnimo.
Hace analogas
Posicin del nio: cualquier posicin.
Pregunte al nio, lenta y claramente, una pregunta cada vez:
El caballo es grande, el ratn es
El fuego es caliente, el hielo es
El sol brilla durante el da, la luna brilla durante
Realizacin adecuada: si el nio completa correctamente dos frases usando, por ejemplo:
Grande pequeo.
Caliente helado, fro, congelado (mojado o agua son considerados errores).
Da noche, oscuro, negro
M
archa punta taln
Posicin del nio: de pie.
Demuestre al nio cmo andar en lnea recta, tocando la punta del pie con el taln del
otro. Marche aproximadamente 8 pasos de esta forma, entonces pida al nio que lo imite.
Si es necesario, demuestre varias veces (puede facilitarse la comprensin comparando este
andar como andar por la cuerda floja). Hasta tres intentos son permitidos.
Realizacin adecuada: si el nio consigue dar cuatro pasos o ms pasos en lnea recta, con
el taln, a no ms de 2,5 cm de la punta del pie, sin apoyo.
A
cepta y sigue las reglas de un juego de mesa
Posicin del nio: cualquier posicin.
Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de aceptar y seguir las reglas de los juegos de
mesa.
Realizacin adecuada: si los cuidadores relatan que el nio consigue aceptar y seguir las
reglas de los juegos de mesa.
C
opia un cuadrado
Posicin del nio: el nio debe ser colocado sentado frente a la mesa, en un nivel
confortable para escribir. Entregue al nio una hoja de papel y un lpiz (sin renglones).
Muestre la ficha que tiene el dibujo del . No debe nominar la figura ni mover su dedo o
lpiz para demostrar cmo se dibuja. Pida al nio: haz un dibujo como ste. Pueden ser
realizadas tres tentativas.
Si el nio fue incapaz de copiar el cuadrado de la ficha, mustrele a l cmo se hace,
dibujando dos lados opuestos (paralelos) y despus los otros dos opuestos (en vez de
dibujar un cuadrado con movimiento continuo). Tres demostraciones o tentativas pueden
ser realizadas.
Realizacin adecuada: si el nio realiza una figura con cuatro lneas rectas y cuatro ngulos.
Los ngulos pueden ser formados por el cruzamiento de las lneas, pero los ngulos deben
ser aproximadamente correctos (no curvos ni con puntas acentuadas. El ancho debe ser
menor a dos veces al largo.
Correcta Incorrecta
D
efine siete palabras
Procedimiento igual al tem define cinco palabras con siete palabras.
Realizacin adecuada: observe si el nio est atento a usted, entonces diga: yo voy a decir
algunas palabras y quiero que me digas qu es esa palabra. Diga una palabra por vez. Si es
necesario, diciendo dime alguna cosa sobre. No pida al nio que diga lo que l hace con
el objeto o para qu sirve el objeto.
Pregunte una palabra por vez:
qu es una pelota?
qu es un ro?
qu es una mesa?
qu es una casa?
qu es un banano?
qu es una cortina?
qu es una pared?
qu es un techo?
Realizacin adecuada: si el nio define correctamente siete palabras, de acuerdo con el
criterio para su edad. La definicin es acertada cuando incluye 1) Uso; 2) Forma; 3) Material
con el que est hecho; 4) Categora general.
Ejemplo:
Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete.
Ro: pescar, agua, tiene peces.
Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico.
Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera.
Banano: se come, tiene cscara, es fruta.
Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro.
Muro: cerca la finca o casa, sirve para subir.
Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia.
S
e equilibra en cada pie por siete segundos
Procedimiento igual a se equilibra en un pie por un segundo, con el tiempo de siete segundos
o ms.
Permetro ceflico
Nios de 0 a 5 aos
Nios de 0 a 5 aos
2006 - 2007
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica
Nacimiento 1 ao 2 aos 3 aos 4 aos 5 aos
Edad (en meses y aos cumplidos)
Permetro ceflico
Nias de 0 a 5 aos
Nias de 0 a 5 aos
2006 - 2007
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica
Si el nio presenta ausencia de una o ms condiciones para el grupo de edad anterior, o ausencia
de uno o ms reflejos, posturas o habilidades para el grupo de edad si se trata de un lactante menor
de dos meses de edad; o presenta al examen fsico tres o ms alteraciones fenotpicas o permetro
ceflico con alteracin de 2 o ms desviaciones estndar por arriba o por debajo de la media normal
para la edad, clasifique como SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO.
Refiera al nio para una evaluacin neuropsicomotora y para que la madre sea aconsejada por un
profesional (pediatra) con mayor experiencia en el desarrollo infantil. Si el nio presenta alteraciones
fenotpicas puede ser referido tambin a un servicio de gentica mdica para estudio y consejera
familiar. Explique a la madre que el nio est siendo referido para una mejor evaluacin y que no
quiere decir que necesariamente tenga un retraso en su desarrollo. Esto ser determinado por
un equipo especializado que, luego de un examen cuidadoso, determinar la situacin. Si el nio
presenta un retraso estar recibiendo los cuidados y orientacin necesarios.
Si el nio no cumple con alguna de las condiciones para su grupo de edad tiene RIESGO DE
PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Si todas las condiciones para el grupo de edad estn presentes,
pero existen factores de riesgo, clasifique como DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO.
Aconseje a la madre sobre la estimulacin del nio y realice una consulta de seguimiento a los 30
das. Ensee a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato, entre estos tendramos si
presenta convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas).
DESARROLLO NORMAL
Si el nio cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y adems no est
presente ningn factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite y aconseje a
la madre para que contine estimulando a su hijo. Oriente para volver a control de desarrollo de
acuerdo a la rutina del servicio de salud. Sera ideal cada dos meses entre los dos y seis meses y
posteriormente cada tres meses hasta los 18 meses y luego cada seis meses hasta los cinco aos.
EJERCICIO
CASO: LINA
Lina tiene nueve meses de edad y la madre consult porque estaba con tos. El mdico evalu y no
ha tenido episodios previos de tos, tiene peso 8 kg y talla 70 cm. PC 43 cm. FC 120 x, FR: 32 x, T 37C
No ha presentado convulsiones, est alerta, recibe normalmente alimentos y no est vomitando. No
se observaron tirajes y no tena ni estridor ni sibilancias a la auscultacin.
Investigando en cuanto al embarazo, el parto y el nacimiento, la madre cont que no fue prematura
y que pes 3.100 gr. al nacer, pero que demor en llorar luego del parto y tuvieron que darle oxgeno.
No obstante su permetro ceflico fue 36 cm, presenta implantacin baja de pabelln auricular, ojos
con hendidura oblicua hacia arriba y clinodactilia.
Hoy en da existe un gran nmero de vacunas nuevas, as como vacunas en forma combinada, que
constituyen un reto para el pas en cuanto a asegurar una introduccin sostenible de estas vacunas
en los programas de inmunizacin. Por otro lado, esta situacin genera, a su vez, la necesidad de
renovar y expandir la cadena de fro existente. Los procesos de descentralizacin y de reforma del
sector de la salud exigen la reformulacin de las estrategias de vacunacin y el fortalecimiento de la
vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles, a fin de mantener y aumentar las coberturas de
vacunacin.
En este milenio, las vacunas constituyen todava la estrategia ms costo-efectiva para prevenir
enfermedades y evitar tratamientos de costo elevado. Es indispensable que en cada contacto
que tengan los nios con los servicios de salud se indague sobre su estado vacunal, con el fin de
garantizar que se completen sus esquemas de vacunacin.
En TODOS los nios debern revisarse los antecedentes de vacunacin a partir del carn de
vacunacin, de igual manera se debe indagar con la madre si Ha recibido todas las vacunas
recomendadas para su edad? Necesita alguna vacuna ahora?
Meningitis tuberculosa
Antituberculosa BCG nica
RECIN NACIDO y TB miliar
Hepatitis B De recin nacido Hepatitis B
****El PAI nacional garantiza esta vacuna para nios con patologas especiales, bajo peso al
nacer (menor o igual a 2.500 g.) y universalmente en 11 departamentos.
Administre la vacuna recomendada cuando el nio tenga la edad apropiada para esa dosis y
as obtendr una adecuada estimulacin del sistema inmune y proteccin para cada una de la
enfermedades inmunoprevenibles. Debern recibir todas las vacunas indicadas.
Si al nio no le han aplicado las vacunas a la edad recomendada, administre las que le hacen falta.
Administre las dosis restantes en intervalos de cuatro semanas por lo menos. Nunca se deben
reiniciar esquemas y se debe tratar de recuperar la historia vacunal del nio.
Esquema de vacunacin para nios entre 12 a 23 meses sin antecedente vacunal o con esquema
incompleto
S
in antecedente de vacunacin:
Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas
Una dosis de pentavalente (DPT-1, HB-1, Hib-1)
Dos dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas despus de la pentavalente
inicial
Dos dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas despus de la
pentavalente inicial
Una dosis de triple viral
Una dosis de fiebre amarilla
Dos dosis de neumococo con un intervalo de dos meses (Segn lineamiento del Ministerio
de la proteccin Social)
C
on esquema incompleto:
Completar el esquema segn las dosis recibidas
En nios de 12 a 23 meses slo se requiere una dosis de Hib (Haemophilus influenzae
tipo B); si ya la tiene, se completa con DPT y HB monovalente, con un intervalo de cuatro
semanas.
Deben recibir su primer refuerzo de VOP y DPT un ao despus de la aplicacin de las
terceras dosis y, su segundo refuerzo, a los cinco aos.
Completar las dos dosis de neumococo. (Segn lineamiento del Ministerio de la proteccin
Social)
Esquema para nios de dos a cinco aos sin antecedente vacunal o con esquema incompleto
S
in antecedente de vacunacin:
Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas y luego los dos refuerzos respectivos
con intervalo mnimo de un ao entre refuerzos.
Tres dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas luego los dos refuerzos
respectivos.
Tres dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas
Una dosis de SRP (Sarampin, rubeola y paperas) y el refuerzo a los cinco aos de edad.
Una dosis de fiebre amarilla
Una dosis de neumococo (Segn lineamiento del Ministerio de la proteccin Social)
C
on esquema incompleto:
Completar el esquema segn las dosis recibidas
A partir de los dos aos no se requiere dosis de Hib (Haemophilus Influenzae tipo b)
Estos nios recibirn su primer refuerzo VOP y DPT al ao de la aplicacin de la tercera dosis
de VOP y DPT y el segundo refuerzo antes de los 6 aos y el refuerzo de SRP a los cinco aos
de edad.
Una dosis de neumococo (Segn el lineamiento del Ministerio de la Proteccin Social, la
edad mxima para la aplicacin es de 35 meses y 29 das)
Es considerada una de las vacunas ms seguras, un efecto leve que generalmente se presenta es una
pequea ulceracin local, segn la cepa, la edad, la dosis y la tcnica de aplicacin.
En las hijas y los hijos de madres infectadas por VIH o SIDA debe retrasarse la aplicacin de la dosis
hasta que se descarte totalmente la infeccin en el nio. Tomar CD4 y esperar resultado, si es mayor
de 1.500 vacunar. De igual forma, debe retrasarse en neonatos de bajo peso hasta que alcancen los
2.000 gr.
En personas inmunocomprometidas sin vacunar, est contraindicada la vacuna oral del polio; as
mismo, se contraindica en personas sanas que conviven con pacientes inmunocomprometidos. En
estos casos se indica el uso exclusivo de la vacuna de virus inactivado. (VIP o Polio inyectable).
Existen dos posibles escenarios en los que se podra presentar un caso de parlisis flcida aguda
relacionada con la vacuna oral: 1) Caso de poliomielitis postvacunal: son casos idiosincrticos
(raros). Se presenta una por cada 2.400.000 de vacunas aplicadas; 2) Caso de poliomielitis por
virus neurovirulento derivado de VOP: estos casos se presentan por bajas coberturas de manera
sistemtica en nios inmunocomprometidos.
La vacuna debe aplicarse tan pronto como sea posible despus del nacimiento, preferiblemente, en
las primeras 12 horas de vida. El recin nacido prematuro con peso inferior a los 2.000 gr, se debe
esperar hasta alcanzar este peso para recibir la primera dosis, en caso de que la madre sea negativa
para HBSAG.
Si la madre es positiva para HBSAG debe aplicarse la primera dosis de vacuna antes de las primeras
12 horas de vida independiente del peso al nacer y sta no se cuenta como parte del esquema; se
debe administrar la dosis adicional de recin nacido al primer mes de vida, siempre y cuando el nio
ya tenga un peso superior a 2.000 gr, de lo contrario se deber esperar hasta el segundo mes de
vida para iniciar con el esquema indicado. De forma concomitante con la aplicacin de la vacuna, se
indica la aplicacin de inmunoglobulina G antihepatitis B (HBIgG), 0.5 ml intramuscular, antes de las
12 horas de vida del neonato, independiente de su peso.
En caso del recin nacido producto de parto en los que se desconozca el estado infeccioso de la
madre, se debe realizar la vacunacin antes de las 12 horas de vida y se procede a la toma de ttulos
de HBsAg en la madre. En caso de ser positivos, se debe aplicar la HBIgG antes de los siete das de
vida.
No se recomienda su aplicacin antes de seis semanas de vida. Solo se requieren tres dosis y en el
nio mayor de un ao solo una dosis. Estudios recientes de efectividad de la vacuna han demostrado
que la proteccin del nio es adecuada con tres dosis en el primer ao de vida y no se requiere
refuerzo. Si el nio no se vacun en el primer ao, una sola dosis a partir de los 12 meses es suficiente.
El componente celular de Bordetella pertussis puede producir efectos adversos, los cuales ocurren en
los primeros siete das despus de la vacunacin y comprenden:
Fiebre persistente 38.5C o ms
Convulsiones dentro de las 48 horas siguientes a la dosis previa (convulsiones febriles simples
y complejas)
Llanto inusual sin causa aparente
Estado de choque o colapso
Trombocitopenia
Es estos casos se recomienda continuar el esquema con TD peditrico o la vacunacin con DPTa (no
est incluida en el PAI). En nios mayores de siete aos se debe utilizar Td, es decir, toxoide tetnico
diftrico de tipo adulto.
En Colombia se realiza la vacunacin con vacuna pentavalente que incluye DPT, Hepatitis B y
Haemophilus Influenzae tipo B.
D
e 12 a 24 meses, E n condiciones
De seis meses Refuerzo 0,5 ml (uno dosis), Anual de vulnerabilidad
a 23 meses anual siempre y cuando (institucionalizados
la primera vez se estratos cero, uno y dos)
hayan colocado las
dos dosis
Est contraindicada en menores que han presentado una reaccin anafilctica grave a los embriones
de pollo o a la protena del huevo y en los nios menores de seis meses de edad.
Colombia tiene dos picos de influenza, uno inicial en los meses de marzo a junio y un segundo pico
de agosto hasta la primera semana de diciembre, por esta razn Colombia debe vacunar en los meses
de abril a junio. En los nios menores de nueve aos se debe se deben iniciar la primovacunacin
con dos dosis administradas con un intervalo de cuatro semanas, posteriormente se contina con
una dosis anual. Actualmente se incluye dentro del PAI para aplicar a nios entre seis y 23 meses y
mayores de 60 aos; adems de enfermos crnicos
Se considera que un 5% de los vacunados no desarrollan anticuerpos contra sarampin, de all que
se prefiera la aplicacin de una segunda dosis a los cinco aos.
Nunca se debe aplicar antes de los nueve meses de edad, por el riesgo elevado de desarrollar
encefalitis.
El esquema del PAI incluye tres dosis: la primera a partir de los dos meses de edad, la segunda a los
cuatro meses de edad y una tercera dosis a los 12 y 15 meses. (Este esquema es igual de efectivo que
vacunar tres dosis iniciales con un refuerzo despus del ao).
Entre los 12 y los 23 meses se deben aplicar dos dosis con un intervalo de dos meses y los nios entre
los 24 y los 59 meses de edad, una sola dosis. La vacuna no se recomienda despus de los 59 meses
de edad.
Vacunas no PAI:
Se recomiendan dos dosis con un intervalo de seis meses a 12 meses, y se sugiere no intercambiar
dosis de diferentes laboratorios.
En resumen, para alcanzar los objetivos del PAI, es necesario efectuar una
adecuada movilizacin social, coordinacin intra e intersectorial social, adems
de contar con un adecuado talento humano y de recursos materiales. Grandes
han sido los avances para lograr coberturas tiles. Debemos recordar siempre
que la vacunacin es la forma ms efectiva de evitar una enfermedad.
EJERCICIO
ASEGURAR QUE EL NIO CON CUALQUIER SIGNO GENERAL DE PELIGRO SEA REFERIDO despus
de recibir la primera dosis de un antibitico apropiado y cualquier otro tratamiento
de urgencia, siguiendo las normas de estabilizacin y transporte: REFIERA
EXCEPCION: los signos generales de peligro podran resolverse con la
rehidratacin indicada en el PLAN C con el manejo de las sibilancias, en cuyo
caso no ser necesario referir al nio con DESHIDRATACION GRAVE.
En los anexos de este mdulo se encuentran otros problemas que usted puede clasificar siguiendo
el esquema de AIEPI; si el nio presenta alguno de estos problemas siga el esquema completo de
evaluacin y clasificacin por colores y el tratamiento apropiado.
Algunos de estos problemas se incluyen porque es difcil el acceso de los nios a una consulta
especializada y se debe iniciar el tratamiento mientras se logra este acceso, que no quiere decir que
se reemplace la consulta especializada, sino que se inicia el manejo y el estudio en el primer nivel,
logrando as que cuando el nio llegue a la consulta del especialista tenga ya disponibles algunos
para-clnicos, para que pueda ser ms utilizada esta consulta y no se pierda en la sola solicitud de
exmenes.
ANEXO V: TUBERCULOSIS
3
AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 231 21/10/2010 05:55:43 a.m.
AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 232 21/10/2010 05:55:43 a.m.
3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad
En los pases de la Regin de las Amricas la mayora de los indicadores de salud infantil y de la niez
han presentado cambios sustanciales y favorables. Sin embargo, la salud neonatal ha sido la menos
trabajada, lo cual ha tenido como efecto un gran nfasis en la reduccin de la mortalidad post-
neonatal y muy poco en la reduccin de la mortalidad neonatal. Como consecuencia, actualmente
ms del 70% de la mortalidad infantil es producto de la mortalidad neonatal.
Se discute mucho ahora sobre la importancia de la calidad del cuidado neonatal y sus resultados
a corto, mediano y largo plazo, lo cual implica no solo proveer a todo recin nacido de un cuidado
ptimo, sino cambiar las actitudes y prcticas del personal de salud utilizando una medicina ms
moderna y basada en evidencia que influye directamente en el resultado neonatal.
La mortalidad infantil y neonatal vara en los distintos pases segn el nivel econmico, sanitario y
de calidad de atencin mdica. A diferencia de la mortalidad post-neonatal, la mortalidad neonatal
es menos dependiente de los factores ambientales y sanitarios. Est ms condicionada por la buena
organizacin y calidad de la atencin prenatal, perinatal y neonatal, as como del tratamiento mdico
que en pocos casos requiere de alta tecnologa.
Los principales factores que han contribuido a la disminucin de la mortalidad neonatal en los pases
con bajas tasas de mortalidad neonatal han sido, adems de la mejora socioeconmica y educacin
de los padres, el buen control del embarazo y la atencin calificada del parto; la regionalizacin de la
atencin perinatal; el inicio oportuno del cuidado intensivo neonatal, y la buena atencin del recin
nacido en el momento del nacimiento, que incluye, en caso necesario, una adecuada e inmediata
reanimacin.
No se puede crear un captulo de atencin del recin nacido si no se habla del riesgo que tiene el
nio desde el embarazo y actualmente es ms lgico hablar de algunas intervenciones que son tiles
desde la preconcepcin. La mujer debe conocer el riesgo que tienen su beb y ella si se embaraza
y cuando es el momento ideal de embarazarse; el embarazo debe ser planificado y los mdicos
tenemos que aprovechar los contactos con la mujer y la pareja para dar orientacin preconcepcional.
En este captulo se describe la secuencia para evaluar a un nio menor de dos meses de edad,
tomando en cuenta los antecedentes maternos. La anamnesis y la exploracin fsica deben ir
dirigidas a detectar los sntomas y signos relacionados con el motivo de consulta por el que la madre
lo lleva al servicio de salud, como la consulta de crecimiento y desarrollo o un problema de salud.
El cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO MENOR DE DOS MESES DE EDAD, inicia
con la evaluacin y determinacin del riesgo preconcepcional, posteriormente el riesgo durante la
gestacin. Tambin describe la evaluacin y clasificaciones de las posibles enfermedades, as como
la verificacin de las principales medidas preventivas o tratamiento que debe recibir.
Por otro lado, es importante inculcar en las parejas estilos de vida saludables a travs de la promocin
de salud que consiste en promocionar los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor
control sobre la misma. La OMS en 1990 la define como la suma de las acciones de la poblacin, los
servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al
desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva.
PREGUNTAR: DETERMINAR:
Qu edad tiene? Peso CLASIFICAR
Tiene relaciones sexuales? Talla
Tiene pareja estable? IMC
Usted y su pareja utilizan algn mtodo de Hb
planificacin familiar? VDRL
Ha tenido flujo vaginal? VIH con consentimiento
Toma alcohol, fuma, consume drogas? Examen de flujo vaginal
Ha tenido contacto con insecticidas y qumicos? Palidez palmar intensa
Si ha tenido embarazos previos, investigue: Cavidad oral (dolor,
Antecedente de muerte perinatal, peso bajo al sangrado, inflamacin,
nacer, nacidos prematuros, abortos previos o halitosis, caries)
malformaciones congnitas del tubo neural Esquema de vacunacin
Sufre alguna enfermedad crnica?
Investigue sobre el entorno familiar, es importante
detectar violencia, maltrato o depresin.
Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay
riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:
yy Qu edad tiene?
El embarazo entre los adolescentes representa un reto importante de salud pblica tanto
en los pases desarrollados como en los pases en desarrollo. Numerosas estrategias de
prevencin como educacin sanitaria, desarrollo de otras habilidades y mejoramiento del
acceso a anticonceptivos han sido empleados por pases a travs del mundo, con la finalidad
de abordar este problema.
yy Tiene pareja estable?, Tiene relaciones sexuales?, Usted y su pareja utilizan algn
mtodo de planificacin familiar
La mujer que trabaja en contacto con qumicos y txicos debera tener estudios del efecto
de estos, sobre los diferentes rganos que pueden afectar antes de embarazarse, para tomar
decisin de cuando es el momento perfecto para un embarazo y si estos qumicos o txicos no
son riesgosos para el feto.
La violencia contra la mujer por parte de su pareja o ex-pareja est generalizada en el mundo
dndose en todos los grupos sociales independientemente de su nivel econmico, cultural o
cualquier otra consideracin. Aunque sigue siendo de difcil cuantificacin, dado que no todos
los casos trascienden ms all del mbito de la pareja, se supone que un elevado nmero de
mujeres sufren o han sufrido este tipo de violencia. Estudios realizados en Colombia (2005)
muestran que una tercera parte de las mujeres casadas o unidas manifestaron haber sido
agredidas fsicamente por parte del esposo o compaero, el 6% de las mujeres de 13 a 49 aos
reportan haber sido violadas en algn momento de su vida y el 47% de ellas fueron violadas
antes de los 15 aos. De todas las mujeres encuestadas el 12% reportaron haber sido violadas
por su esposo o compaero.
LUEGO DETERMINE:
En los ltimos aos se han empleado distintos indicadores antropomtricos que reflejan el
estado nutricional. Recientemente se ha considerado el ndice de masa corporal como un buen
estimador para el diagnstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada.
Este indicador relaciona el peso corporal con la talla (tamao), IMC = Peso (kg)/Talla (M)2.
Interpretacin:
Enflaquecida IMC <18,5
Normal: IMC de 18,5 a 24,9
Sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9
Obesa: IMC >30,0
Las evidencias actuales demuestran que el ndice de masa corporal < 18,5 se asocia con
desnutricin, y sta antes del embarazo es un predictor de peso bajo al nacer y Retardo en el
Crecimiento Intrauterino, RCIU, cuando la mujer se embaraza.
Debe tratarse la anemia antes de que la mujer se embarace. Si tiene una hemoglobina <7 g/
dl administrar 120 mg de hierro elemental/da, por va oral. Si la hemoglobina se encuentra
entre 7 y 12 g /dl administre 60 mg de hierro elemental/da. Recuerde investigar la causa de la
anemia y corregirla.
La mayora de las ITS afectan tanto a hombres como a mujeres, pero en muchos casos
los problemas de salud que provocan pueden ser ms graves en las mujeres. Si una mujer
embarazada padece de ITS, esto puede causarle graves problemas de salud a ella y a su beb.
En las mujeres la clamidia y gonorrea pueden provocar enfermedad inflamatoria plvica la cual
puede conducir a infertilidad o problemas con el embarazo. En los varones la gonorrea puede
producir epididimitis, y puede causar infertilidad. El VIH mata o daa las clulas del sistema
inmunolgico del organismo conduciendo a infecciones graves y la muerte y se transmite
durante el embarazo, el trabajo de parto y la lactancia materna. La prevencin por vacunacin
del VPH puede disminuir el cncer en el cuello uterino, vulva, vagina y ano. En los hombres, el
VPH pueden provocar cncer del ano y del pene.
El flujo vaginal debe ser estudiado y tratado antes de iniciar el embarazo, para evitar
enfermedades que pueden favorecer abortos, entre otros.
Esquema de vacunacin
N O SE RECOMIENDA EL EMBARAZO
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE
Los riesgos para el recin nacido pueden aparecer en el trascurso de la gestacin o durante el trabajo
de parto. Por ello es importante reconocer y clasificar estos riesgos para tomar decisiones oportunas
y mejorar la calidad de la atencin.
PREGUNTAR:
Qu edad tiene? DETERMINAR:
Fecha probable de parto CLASIFICAR
Cundo fue su ltima menstruacin?
Cuntas atenciones prenatales? Peso actual
Cundo fue su ltimo parto? Talla
Los partos han sido vaginales o por cesrea? IMC
Cuntos embarazos ha tenido? Presin arterial
Ha tenido hijas o hijos prematuros o de bajo Temperatura
peso? Frecuencia cardiaca fetal
Ha tenido hijas ohijos con malformacin Presentacin
congnita? Presencia de contracciones
Se ha muerto algn hijo antes de nacer o Embarazo mltiple
durante la primera semana de vida? Cesrea anterior
Tiene actualmente dolores de parto? Palidez extrema
Percibe movimientos fetales? Hinchazn en cara manos y/o piernas
Ha tenido fiebre? Si tiene hemorragia vaginal
Padece de alguna enfermedad? Cul? Signos de enfermedad sistmica
Le han dado algn medicamento? Cul? Edad gestacional
Ha tenido hemorragia vaginal? Algn signo de violencia
Le ha salido lquido por la vagina? REALICE LABORATORIOS:
Ha tenido flujo vaginal? Hto, Hb,VDRL, toxoplasma, hepatitis b
Ha tenido dolor de cabeza severo? Grupo sanguneo, coombs
Ha tenido visin borrosa? Glicemia
Ha tenido convulsiones o ataques? Parcial de orina
Ha perdido la conciencia o el conocimiento? Si existe consentimiento escrito realice VIH
Fuma, bebe o consume drogas? Ecografa obsttrica
Consume caf, gaseosa o cacao?
Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay
riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:
yy Qu edad tiene?
Las adolescentes (menores de 20 aos) y las embarazadas de 35 aos o ms, tienen mayor
riesgo de morbilidad y mortalidad, tambin se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor
morbilidad y mortalidad perinatal.
Se considera ptima si cumple con los siguientes requisitos: precoz, continua, peridica,
completa, con calidad, de amplia cobertura y con equidad. Deben garantizarse las actividades
contempladas para cada atencin realizada por el mdico o el profesional de enfermera en
el control prenatal a la gestante sin factores de riesgo, que permite el seguimiento al normal
desarrollo de la gestacin. Se debe garantizar la prestacin de este servicio por un equipo
calificado de profesionales. La duracin de estas consultas deber ser mnimo de 20 minutos
y asegurar que la gestante reciba la periodicidad de las consultas de seguimiento y control
que deben ser mensuales hasta la semana 36 y luego cada 15 das. Los controles prenatales
durante el ltimo mes de gestacin, semanas 36, 38 y 40, deben ser realizados por un mdico.
As mismo, el profesional de enfermera deber remitir a valoracin mdica inmediata, a la
gestante en la cual identifique factores de riesgo biopsicosocial, enfermedades asociadas y
propias de la gestacin, durante la anamnesis, el examen fsico o la revisin de los paraclnicos,
para su adecuado y oportuno manejo. Se deben garantizar al menos cuatro atenciones por
el mdico si es de bajo riesgo en las siguientes semanas: la primera antes de las 12 semanas; la
segunda, semana 26 de gestacin; la tercera a las 32 semanas y la cuarta entre la semana 36 y
38 cumpliendo lo establecido en el protocolo de atencin prenatal.
Periodo intergensico menor de dos aos, se relacionan con una mayor morbilidad y
mortalidad materna y fetal.
El aborto previo es un factor de riesgo en la gestacin actual para prdida fetal o parto
prematuro. Si el aborto previo fue provocado puede ser un factor de riesgo de rechazo a la
gestacin actual.
yy Ha tenido hijas o hijos prematuros (<37 semanas) o de bajo peso al nacer (<2.500 gr.)?
Tanto la prematuridad como el peso bajo al nacer se asocian a altas tasas de morbilidad y
mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso, son
susceptibles, si no se han modificado los factores que contribuyeron a ello.
Una madre que ha tenido una hija o un hijo con malformacin congnita, tiene mayor
riesgo o probabilidad de tener otro hijo con malformacin. Los defectos del cierre del tubo
neural (espina bfida, meningocele o mielomeningocele) pueden prevenirse si se indica o se
suplementa a la mujer al menos dos meses antes del embarazo y durante los 3 primeros meses
de embarazo con cido flico (0,4 mg diarios por va oral o 4 mg/diarios si hay antecedente de
malformacin).
yy Se ha muerto algn hijo o hija antes de nacer o durante la primera semana de vida?
Las muertes fetales durante el transcurso de la gestacin o de las primeras horas de vida
pueden estar relacionadas con factores de riesgo o patologa materna y/o neonatal. Es
importante conocer los antecedentes para tomar medidas preventivas y correctivas asociadas
con estas patologas.
yy Ha tenido fiebre?
La fiebre durante la gestacin puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas,
principalmente del tracto genitourinario, paludismo o por enfermedades de transmisin
sexual. La susceptibilidad de la mujer gestante a las enfermedades producidas por virus es
la misma que frente a las dems infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera corinica
e infectar el feto. Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir aborto, parto
prematuro o de trmino con feto muerto o el recin nacido puede nacer con una infeccin
viral. Por otro lado, ciertas caractersticas anatmicas de la mujer y las modificaciones
fisiolgicas que produce la gestacin sobre el aparato urinario, son los factores principales que
predisponen a la infeccin urinaria.
Las patologas como cardiopatas, isoinmunizacin Rh, diabetes, etctera, pueden complicar
el curso de la gestacin si no se atienden adecuadamente y algunas son causa de abortos
tempranos o se asocian a morbimortalidad materna, perinatal o neonatal.
Muchos medicamentos tomados al inicio del embarazo pueden resultar teratognicos, es decir
que, pueden producir anomalas congnitas en el feto. Otros padecimientos y otras drogas
pueden interferir con el desarrollo normal del embarazo.
La salida de lquido vaginal, cuando el desarrollo del parto es normal se produce cuando las
membranas se rompen, generalmente al final del periodo de dilatacin. La ruptura prematura
de membranas ovulares, tiene lugar antes del comienzo del parto y si este no se inicia pronto,
puede sobrevenir una infeccin ascendente de la cavidad ovular y el recin nacido tiene alto
riesgo de una sepsis temprana.
El flujo vaginal es sumamente frecuente durante la gestacin. Suele ser inespecfico, pero
habitualmente obedece a procesos spticos no invasivos, entre los cuales los ms comunes
son la tricomoniasis y la moniliasis o candidiasis vaginal.
La ingesta diaria de alcohol (dos bebidas preparadas, dos latas de cerveza o dos copas de vino),
puede ser teratognico y producir el sndrome de alcohol fetal. Este sndrome se compone de
alteraciones de la funcin cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas.
Es desconocida la dosis mnima necesaria que provoca el dao fetal, por lo que la ingesta de
alcohol debe ser proscrita durante la gestacin.
La cafena en exceso (caf, t o cola) se pueden asociar con peso bajo al nacer.
Luego DETERMINE
Peso
Presin arterial
Temperatura
Desde el comienzo de la gestacin se registra un ligero ascenso trmico de 0,3 a 0,6 C sobre
la temperatura basal preovulatoria. Esta elevacin trmica se prolonga durante los tres
primeros meses de la gestacin; se inicia luego un descenso oscilante durante 40 das, y en la
segunda mitad de la gravidez la temperatura permanece dentro de los valores preovulatorios.
Temperaturas por arriba de 37.5C hacen sospechar una infeccin en la madre que debe ser
investigada.
Altura uterina
A partir de las semanas 12-13 ya es posible comprobar el aumento del tamao del tero por
encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la snfisis. A la semana
18 el tero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a la semana 22 llega al
ombligo; a la semana 30 asciende hasta la mitad de la lnea xifoumbilical, y a la semana 37 el
fondo uterino alcanza el apndice xifoides del esternn.
Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y tambin de vitalidad del feto.
Deben estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localizacin. En condiciones normales la
frecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto.
Si la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se considera como
bradicardia y es consecuencia de la depresin cardaca producida por la hipoxia. Si la FCF es
mayor de 160 latidos por minuto se considera como taquicardia y es considerado como uno
de los primeros signos de sufrimiento fetal.
Presentacin
La presentacin es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupndolo
en gran parte y que puede evolucionar por si misma dando lugar a un mecanismo de parto.
La nica presentacin normal es la presentacin ceflica, cuando la cabeza del feto aparece
primero en la pelvis. Cualquier otra presentacin (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda)
es una presentacin anmala. Toda presentacin anmala conlleva mucho riesgo para la vida
de la madre y del beb durante el trabajo de parto.
Presencia de contracciones
Durante las 30 primeras semanas de gestacin el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg.
Existen dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de poca intensidad (2
a 4 mm Hg), confinadas a pequeas reas del tero. Su frecuencia es aproximadamente de
una contraccin por minuto, estas pequeas contracciones no son percibidas por la mujer
grvida ni por la palpacin abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks
que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg) y se propagan a un rea ms grande del
tero. Son percibidas por la palpacin abdominal y la mujer grvida puede sentirlas como un
endurecimiento indoloro del tero. Tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando
a medida que la gestacin progresa, llegando a una contraccin por hora alrededor de la
semana 30 de gestacin. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones uterinas
tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg y una frecuencia media de 3 contracciones
cada 10 minutos.
Embarazo mltiple
Se llama embarazo mltiple al desarrollo simultneo de varios fetos. Toda gestacin mltiple
debe ser considerada como de alto riesgo, ya que la mortalidad perinatal es cuatro veces
mayor que en las gestaciones nicas. La incidencia de retraso en el desarrollo fsico y mental y
de parlisis cerebral tambin est aumentada.
Cesrea anterior
Actualmente se acepta que cuando la mujer ha tenido una cesrea anterior, puede ofrecrsele
la posibilidad de un parto vaginal bajo una estricta supervisin y monitoreo. Sin embargo,
cuando existen indicaciones absolutas, como son la desproporcin feto-plvica, la placenta
previa oclusiva o una inminencia de ruptura uterina, la nica forma de terminacin del parto
es a travs de operacin cesrea.
Cualquier enfermedad sistmica que afecte a la gestante puede tener repercusiones en el feto.
La hipertensin arterial se asocia significativamente con retardo del crecimiento intrauterino y
recin nacidos con bajo peso para la edad gestacional. La evolucin de la embarazada diabtica
se hace inestable; los requerimientos de insulina aumentan y pueden ocurrir episodios de
cetoacidosis que pueden llevar a la muerte del feto. La infeccin urinaria sin tratamiento se
asocia con mayor incidencia de partos prematuros y toxemia gravdica.
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son las que tienen como punto de partida la relacin
homo o heterosexual, producidas por mltiples agentes, ocasionando lesiones locales: en el
aparato genital (uretritis, Vulvovaginitis, etctera), en la regin inguinal (granuloma, chancro,
condilomas) o en la cavidad pelviana (enfermedad plvica inflamatoria) o en todo el organismo
como sfilis, hepatitis B y VIH/SIDA.
Deben realizarse dos controles con odontologa durante el embarazo y realizar el manejo y la
higiene bucal recomendada por el odontlogo, conociendo que su importancia radica en que
esto reduce la prematuridad.
En el primer contacto que tenga con una mujer embarazada deber solicitar los siguientes
exmenes:
Hemograma completo, Si Hb < 11 g/dl, iniciar hierro elemental todo el embarazo
Hemoclasificacin y prueba de Coombs indirecto si es Rh negativa.
Serologa (VDRL), antes de la semana 12 y debe repetirse en el ltimo trimestre o al momento
del parto si no tiene resultado del segundo VDRL
Hepatitis B antgeno
Toxoplasma IgG
Uroanlisis y urocultivo o deteccin y tratamiento de bacteriuria asintomtica con tiras
reactivas al primer contacto en menores de 12 semanas, a las 28 y 32 semanas
Glicemia en ayunas
Ecografa obsttrica (la primera entre la semana 12 a 18)
Consejera para lograr consentimiento para prueba de VIH
A continuacin encuentra las dos tablas de clasificacin, utilice la que corresponde al momento en
que se encuentra la gestante.
EJERCICIO
CASO: LAURA
Laura tiene 17 aos de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 mt. Vive en Quibd, cursa 10 grado, soltera, lleg
al servicio de salud porque estaba embarazada de su segundo hijo y nunca haba sido controlada.
El parto anterior fue en su casa hace dos aos, se lo atendi una partera, la nia peso 2,4 Kg llor
espontneamente y la cuida su madre, porque Laura estudia.
Al examen, Laura tiene una temperatura de 38,5C, una presin arterial de 125/80 y un embarazo
de 12 semanas calculado por ltima menstruacin. El personal de salud le pregunta: Es su primera
consulta?, Raquel dice que s. Padece de alguna enfermedad? Raquel dice que est con malestar,
y fiebre hace una semana, la fiebre es solo nocturna. No ha padecido de enfermedades serias, sin
embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evala a Laura y
determina que no tiene hinchazn en manos o pies, pero la palma de su mano est muy blanca y al
compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema. Laura est muy preocupada,
sus padres no saben que est embarazada, ella fuma con su novio y tambin toman cerveza.
Utilice la informacin para llenar la historia clnica y describa los riesgos preconcepcionales.
3. Procedimiento de atencin
inmediata del recin nacido
DETERMINAR:
Evaluar respiraciones
Frecuencia cardiaca
Presencia de lquido amnitico con meconio
El tiempo transcurrido en segundos
PREPARE ANTES
esa de reanimacin
M
Fuente de calor o cuna de calor radiante
Oxgeno y bolsa de anestesia
2 toallas o campos secos y tibios
Perilla de goma y sonda nasogstrica
Estetoscopio y reloj con segundero
Mascarillas de resucitacin, laringoscopio, hojas y tubos endotraqueales neonatales
Aspirador mecnico
Medicamentos
Guantes
Identifique otra persona capacitada para el proceso de reanimacin
Recuerde siempre:
El ABC de la reanimacin es el mismo para recin nacidos que para adultos. Asegrese que la va
area est abierta y despejada. Cerciorarse si la respiracin es espontanea o necesita ser asistida.
Comprobar que existe una adecuada circulacin de sangre oxigenada. Al momento de nacer un
nio est hmedo y su prdida de calor es grande, por lo que es importante secarlos y mantener la
temperatura del cuerpo durante la reanimacin.
As mismo realizar una estricta vigilancia del trabajo de parto y prever la necesidad de reanimacin
para contar con el personal y el equipo necesario para una reanimacin efectiva. Por esta razn en
cada nacimiento debe estar presente al menos una persona entrenada en reanimacin neonatal
cuya nica responsabilidad sea el manejo del recin nacido. Si se anticipa la necesidad de una
reanimacin avanzada se necesitar personal adicional.
Mediante una consideracin cuidadosa de los factores de riesgo, ms de la mitad de todos los recin
nacidos que requieren reanimacin se pueden identificar antes del nacimiento. Si anticipa la posible
necesidad de reanimacin neonatal, usted deber:
Reclutar personal adicional capacitado para que est presente
Preparar el equipo necesario
PRIMERO LA BOCA
DESPUS LA NARIZ
Tambin proporcionar calor si el recin nacido requiere reanimacin, colquelo en una cuna
radiante. No se debe cubrir al recin nacido con paos ni toallas. Deje al recin nacido descubierto
para visualizacin completa y permitir que le llegue el calor radiante, esto le ayudar a reducir la
prdida de calor
Es importante que conozca todos los mtodos correctos para estimulacin. Aunque no utilice estos
pasos en este punto de reanimacin, los puede utilizar posteriormente cuando tenga que iniciar la
respiracin utilizando una bolsa y mscara de oxgeno, para estimular al recin nacido a continuar
respirando.
P
almaditas suaves en las plantas de los
pies
FROTAR GENTILMENTE
Algunas maniobras que han sido utilizadas para dar estimulacin tctil al recin nacido en apnea
pueden lesionarlo y no deben utilizarse.
Sonda Nasal
Mascarilla
Cuando mejora la coloracin, el oxgeno debe ser retirado gradualmente, hasta que el beb est
respirando aire ambiente.
Los recin nacidos que nuevamente presentan cianosis cuando se disminuye la concentracin de
oxgeno, deben continuar con ste hasta mejorar y pueden efectuarse oximetra determinaciones de
gases sanguneos, que servirn para ajustar la concentracin adecuada que debe recibir.
Si persiste la cianosis a pesar de administrar oxgeno al 100%, est indicado proporcionar ventilacin
con presin positiva. Se debe considerar tambin el diagnstico de una enfermedad cardaca
congnita o una hernia diafragmtica.
Se debe evaluar al recin nacido para determinar si estn indicadas algunas acciones de reanimacin.
Los signos vitales que debe evaluar son los siguientes:
RESPIRACIONES: ser evidente al observar el trax del nio. Un llanto vigoroso tambin indica
una respiracin adecuada. Sin embargo no puede confundirse con el jadeo. El jadeo es una serie
de inspiraciones profundas que se producen en presencia de hipoxia y/o isquemia, es indicativo
de depresin neurolgica respiratoria severa, estas son respiraciones poco efectivas y requieren la
misma intervencin que la apnea.
A veces los vasos del cordn umbilical se han contrado y el pulso no puede ser palpable,
entonces debe escuchar la frecuencia cardaca sobre el lado izquierdo del trax utilizando un
estetoscopio.
COLOR: el recin nacido debe tener los labios y el tronco rosados. Con frecuencia cardaca y
ventilacin adecuada, si existe cianosis central, indica hipoxemia.
No importa cul de los signos vitales est anormal? la mayora de los recin nacidos comprometidos
pueden responder al proporcionrseles ventilacin.
BOLSA Y MASCARILLA
Seleccionar el tamao adecuado de la mascarilla: la mascarilla debe cubrir la boca, nariz pero no
los ojos, y que la punta de la barbilla, descanse dentro del borde de la mscara.
Debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la punta de la barbilla, no
tapar los ojos. La mejor manera es colocando la mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarla
hacia la boca y la nariz.
La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, ndice o medio, haciendo un
crculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene ms fija y no permite el escape de aire con cada
insuflacin. Si no se puede obtener una expansin torcica adecuada despus de estar utilizando la
ventilacin con bolsa y mascarilla, revise que no exista escape, si la tcnica es adecuada se requiere
intubacin endotraqueal.
Los recin nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla prolongadas deben tener una
sonda orogstrica colocada y abierta.
Durante la ventilacin con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la orofaringe y es libre de
entrar tanto en la trquea como al esfago. La posicin adecuada del neonato permite transmitir la
mayora del aire dentro de la trquea y los pulmones; sin embargo, alguna cantidad de gas puede
entrar al esfago y ser empujado dentro del estmago. El gas dentro del estmago interfiere con la
ventilacin de la siguiente manera:
E l estmago distendido con gas ejerce presin sobre el diafragma, evitando la expansin total
de los pulmones.
El gas dentro del estmago puede causar regurgitacin del contenido, el cual puede ser
aspirado durante la ventilacin con bolsa y mascarilla.
El problema relacionado con la distensin abdominal y aspiracin del contenido gstrico se reduce
si se coloca una sonda orogstrica, succionando el contenido. La sonda debe quedar abierta para
eliminar el gas durante la reanimacin.
Los recin nacidos que tienen una frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por minuto, despus
de estimulacin y 30 segundos de ventilacin con presin positiva, probablemente tienen niveles
muy bajos de oxgeno en sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es capaz
de enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenacin. Por lo tanto se
necesita de una bomba mecnica sobre el corazn mientras usted contina la ventilacin de los
pulmones con oxgeno al 100% y el miocardio tiene suficiente oxigenacin para recuperar su funcin
espontnea. Este proceso tambin ayuda a enviar oxgeno hacia el cerebro.
Qu es el masaje cardaco?
Conocido como masaje cardaco externo, consiste en compresiones rtmicas del esternn que:
Comprime el corazn contra la columna vertebral
Aumenta la presin intra-torcica
Circula sangre hacia los rganos vitales del cuerpo
Cunta presin debe aplicar para comprimir el trax? Con los dedos y manos colocadas
correctamente, debe aplicar suficiente presin para deprimir el esternn a una profundidad
aproximada de un tercio del dimetro antero-posterior del trax, luego liberar la presin para que el
corazn se llene nuevamente de sangre.
Si a pesar de estar proporcionando ventilacin con presin positiva y compresin torcica por 30
segundos el neonato contina con una frecuencia cardaca menor de 60 por minuto y con cianosis
central, se debe pasar rpidamente a la intubacin endotraqueal.
El puntaje APGAR cuantifica y resume la respuesta del recin nacido al ambiente extrauterino y a la
reanimacin. Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 2. Los cinco valores se
suman y el total se convierte en el puntaje APGAR.
El puntaje APGAR debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos despus del nacimiento. Cuando
el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada cinco minutos
hasta por 20 minutos. Estos puntajes NO se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas
de reanimacin, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para recin nacidos deprimidos
hasta la valoracin de un minuto.
PUNTAJE
SIGNO
0 1 2
Respiracin Ausente Dbil (lenta, irregular) Fuerte (Buena, llora)
Frecuencia cardaca Ausente < 100 (lenta) >100
Tono muscular Flcido Leve flexin Movimiento activo
Irritabilidad refleja Sin respuesta Quejido Tos, estornudo, llanto
Cianosis slo en
Color Ciantico o plido Rosado
extremidades
El puntaje de APGAR describe la condicin del recin nacido al nacer y cuando se aplica
apropiadamente provee un mecanismo estandarizado para registrar la transicin fetal a la neonatal.
Las intervenciones de la reanimacin modifican los componentes del puntaje APGAR, por tanto
las medidas administradas de reanimacin en el momento que el puntaje es asignado, deben ser
registradas.
Los prematuros tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas que los hacen diferentes de los recin
nacidos de trmino:
Los pulmones deficientes en surfactante, por tanto ms difciles de ventilar.
Desarrollo inmaduro del cerebro que puede provocar una disminucin en el patrn
respiratorio.
Msculos dbiles que provocan una respiracin espontanea ms difcil.
Piel fina y permeable, gran superficie corporal y falta de tejido graso, contribuyen a que pierda
calor ms rpido.
Probabilidad aumentada de nacer con una infeccin.
Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fcilmente durante los periodos
de estrs.
Tejido inmaduro que se daa ms fcil por oxgeno excesivo.
Escaso o poco volumen de sangre siendo ms susceptible a la hipovolemia por prdidas de
sangre, entre otras.
PREGUNTE Y DETERMINE:
Luego OBSERVE:
Luego DETERMINE:
P
resencia de lquido con meconio
El meconio est formado por una acumulacin de desechos (clulas epiteliales cutneas
y gastrointestinales, lanugo, vrmix, lquido amnitico), deglutido durante la vida fetal. Su
cantidad vara entre 60 y 200 gr. Su color negro-verduzco oscuro lo obtiene de las sales biliares
y es libre de bacterias. Una gran cantidad de meconio es capaz de producir una obstruccin
completa de la trquea y muerte rpida por asfixia. Determine presencia de meconio en piel,
uas o secreciones.
F
recuencia cardaca
En un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto. Si es menor de
100 o ausente significa que existe algn factor de riesgo y necesitar reanimacin urgente.
E
l tiempo transcurrido en segundos
El tiempo transcurrido en un procedimiento de reanimacin neonatal es de vital importancia
para asegurar no solo la supervivencia sino la integridad neurolgica y una vida de calidad.
Cuanto ms tiempo se utilice para lograr una reanimacin efectiva, el deterioro
neurolgico ser mayor.
Tiempo
S
30 SEGUNDOS
NO
Apnea o
FC < 100
Cianosis persistente
Ventilacin efectiva,
FC >100
FC < 60 FC < 60 Y rosado
30 SEGUNDOS
ACTE
FC < 60
EVALE
MEJORA
PRIMERO, PREGUNTAR:
yy Gestacin es a trmino?
Es importante investigar oportunamente para clasificar al recin nacido y anticipar la
necesidad de reanimacin neonatal.
Luego, OBSERVAR:
11 El color
Los recin nacidos sanos deben tener una coloracin rosada en todo su cuerpo. La cianosis
peribucal y perifrica puede ser transitoria a un proceso de adaptacin. La cianosis central
o cianosis en todo el cuerpo persistente es una condicin grave que amerita traslado de
inmediato.
11 La respiracin
No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, slo observe
el tipo de respiracin, si no respira espontneamente o si presenta signos de dificultad para
respirar. Si el nio no respira espontneamente debe iniciar reanimacin urgente y si su
respiracin es irregular o dificultosa clasificarlo como condicin grave y requiere traslado
urgente.
11 El llanto
El llanto del recin nacido debe ser fuerte, si est ausente o es dbil debe considerarse como
signo de condicin grave y evaluarse junto con la respiracin.
11 Por signos de infeccin intrauterina
Los signos de infeccin intrauterina relacionados principalmente a rubola, citomegalovirus,
toxoplasma, sfilis y VIH, entre otras, se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis,
lesiones de piel, cataratas, etctera. Si el nio tiene alguna de estas caractersticas y usted no
puede garantizar su atencin integral o el tratamiento en su Unidad de Salud, refiera a una
Unidad de mayor resolucin.
E
l peso y la edad gestacional
Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relacin inversa con la
morbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad gestacional,
mayor morbilidad y mortalidad.
T
emperatura axilar
La temperatura por debajo de 36C o mayor de 37,5C puede asociarse con incremento de
gasto calrico, apneas y consumo del surfactante. Es un signo de infeccin cuando no est
asociado a cambios del ambiente trmico. El enfriamiento o hipotermia se observa ms
en los pretrminos. La hipertermia en los nios a trmino. Ambas manifestaciones deben
considerarse como signos de alto riesgo.
H
emoclasificacin
La incompatibilidad de grupo cuando la madre es O y el neonato es A B y la incompatibilidad
Rh cuando la madre es negativa y el neonato es positivo, aumenta el riesgo de ictericia
complicada. Cuando se conoce este riesgo debe valorarse la presencia de ictericia precoz antes
de decidir el alta y la madre debe tener muy claro el signo de alarma de ictericia para consultar
de inmediato.
Clasifique la condicin del recin nacido como RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO, si tiene peso menor
de 2.000 gramos o mayor de 4.000, edad gestacional menor de 35 semanas, dificultad respiratoria,
pequeo para la edad gestacional, distermia, fiebre materna o corioamnionitis, anomalas
congnitas mayores, RPMO mayor de 12 horas, palidez o rubicundez, lesiones severas debidas al
parto, reanimacin con presin positiva o masaje cardaco o present un APGAR menor de 7 a los 5
minutos.
Estos recin nacidos clasificados como RECIN NACIDOS DE ALTO RIESGO son aquellos que aunque
no hayan nacido deprimidos o con una condicin grave, tienen algunos factores de riesgo que
necesitan atencin y referencia URGENTE a una unidad de recin nacidos.
Clasifique la condicin del recin nacido como RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO si tiene un
peso al nacer entre 2.000 y 2.500 gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas, o recibi algn
procedimiento de reanimacin sin presin positiva y sin masaje cardaco, 42 o ms semanas de
gestacin, madre VIH positiva, prueba indeterminada o criterios clnicos.
Estos recin nacidos pueden complicarse con alguna patologa grave si no se les da seguimiento
adecuado, por lo que deben referirse a consulta por pediatra en los siguientes tres das.
Nota: los recin nacidos clasificados como recin nacidos de alto y mediano riesgo, una vez que
son dados de alta con sus respectivas citas de seguimiento debe brindrsele a la madre educacin
temprana sobre estimulacin del desarrollo infantil y garantizarle atencin integral por personal
capacitado segn se requiera.
Clasifique la condicin del recin nacido como RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO si ste se encuentra:
rosado, con llanto fuerte, respiracin regular, activo, con una frecuencia cardaca mayor de 100 por
minuto, peso mayor de 2.500 g y menor de 4.000 g., y edad gestacional mayor de 37 y menor de 42
semanas y que no haya sido clasificado en las filas roja o amarilla. Estos recin nacidos solamente
necesitan los cuidados rutinarios, contacto inmediato con su madre, lactancia materna en la primera
hora, etctera.
El ambiente trmico adecuado para el recin nacido es de 24 a 26C sin corriente de aire en la sala de
partos y de 36C en la mesa donde se le atender.
Nota: si es posible, realizar tamizaje para detectar problemas o enfermedades metablicas, serologa
para sfilis cuando exista duda y SIDA.
EJERCICIO
En este ejercicio, usted analizar varios casos clnicos de recin
nacidos con diferentes condiciones al nacer y tendr que
decidir acerca de sus signos de peligro y su estado al nacer, su
clasificacin de riesgo, as como la conducta inmediata.
CASO 1: Pedro naci producto de cesrea, de un embarazo de 38 semanas. Al nacer su llanto era
dbil, tena una coloracin azul en todo el cuerpo; la frecuencia cardaca estaba por debajo de 80 por
minuto, con una respiracin irregular y casi no tena actividad. Su peso fue de 2.200 gr. al nacer.
CASO 2: Luis naci de un parto prolongado, producto de un embarazo de 35 semanas. Su cara estaba
azul, pero el resto del cuerpo rosado; lloraba fuerte pero tena perodos de apnea prolongados. Su
frecuencia cardaca estaba en 110 por minuto y su actividad era normal. Pes 1.800 gr.
CASO 3: Jorge pes 2.500 gr. al nacer, producto de un embarazo de 39 semanas calculado por ltima
menstruacin. El parto fue normal, pero el lquido amnitico estaba teido de meconio. Al nacer no
respiraba, estaba azul de todo el cuerpo, no responda a estmulos y su frecuencia cardaca oscilaba
entre 60 y 70 por minuto.
CASO 4: Mara naci a las 31 semanas de embarazo porque la madre sufri una cada. El parto fue por
cesrea y respir y llor espontneamente; se miraba rosada y activa; su frecuencia cardaca estaba
en 120 por minuto. Pes 3.250 gr.
5. Determinar la edad gestacional
CLASIFICAR
Forma de Aplanada, sin Borde superior Todo el borde Pabelln CLCULO
la OREJA curv acin parcialmente sup incurvado totalmente
(pabelln) incurvado incurvado
Se suman
los puntajes
totales de las 5
Tamao de la No palable Palpable menos Palpable entre Palpable mayor
GLNDULA de 5 mm 5 y 10 mm de 10 mm caractersticas.
MAMARIA
Al resultado se
le suman 204
Formacin Apenas visible Dimetro menor (constante).
del PEZN sin areola de 7.5 mm.
El resultado se
Areola lisa y chata
divide entre
siete das.
TEXTURA
de la PIEL
Existen diferentes mtodos para determinar la edad gestacional en los recin nacidos, utilizando
signos fsicos y neurolgicos. Este mtodo se basa en la clasificacin completa publicada por Ballard,
pero ha sido simplificada por Capurro, utilizando nicamente 5 caractersticas fsicas que identifican
con buena precisin la edad gestacional.
Este mtodo utiliza cinco caractersticas fsicas del recin nacido. Cada una de las caractersticas
tiene varias opciones y cada opcin un puntaje que ha sido determinado a travs de diferentes
estudios; ser al final, la suma de esos puntajes los que determinen la edad gestacional.
Clculo: Se suman los puntajes totales de las cinco caractersticas. Al resultado se le suman 204 (que
es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das).
Se utiliza la frmula:
43 + 204 247
------------- = ---------- = 35 SEMANAS
7 7
(El mtodo tiene un error de +/- una semana)
Para un clculo ms rpido sin tener que hacer operaciones matemticas, utilice la grfica siguiente.
La suma de los cinco parmetros se busca en la columna horizontal y luego siga la lnea hasta
encontrar en la columna vertical las semanas de gestacin.
42
41
40
39 Cerezo R.
38 Grfico para
37 calcular
Semanas
la edad
36
gestacional
35 en semanas,
34 segn el
33 mtodo de
32
Capurro, 1976.
31
30
6 12 19 26 33 40 47 54 61 68 75 82 90 94
Puntaje de los 5 parmetros
Existe un mtodo rpido para establecer la Edad Gestacional que consiste en:
Mtodo descrito por el Dr. Santiago Currea y col. Que requiere la adecuada toma de la talla al
nacer el Recin Nacido. Est recomendado para la estimacin al nacimiento de la edad gestacional
mediante un procedimiento rpido, susceptible de ser aplicado dentro de la rutina de examen
neonatal (profesional o no profesional), particularmente til en la definicin del perfil de riesgo
neonatal y en la definicin de intervenciones anticipatorias tendientes a minimizar los factores de
riesgo neonatales.
Cuando la madre tiene ciclos regulares, conoce la fecha de ultima regla y comenz control obsttrico
temprano, con ecografa temprana, se tiene una edad gestacional perfecta, si no se cumplen estos
criterios los otros mtodos utilizando el examen fsico del neonato son necesarios para tener un
aproximado de edad gestacional.
EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar cmo determinar la EDAD
GESTACIONAL segn las caractersticas fsicas ms comunes,
utilizando algunas fotografas de casos del lbum de fotografas
neonatales. Observe cuidadosamente la fotografa, describa la
caracterstica y anote el puntaje correspondiente:
PEG = Pequea Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad Gestacional
La clasificacin del recin nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que indica
el grado de riesgo al nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente
proporcionales al peso y edad gestacional, a menor peso o menor edad gestacional, mayor ser la
morbilidad y la mortalidad.
Los recin nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (90Percentilo) se consideran
como grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos lneas se
consideran como un crecimiento adecuado y los que se encuentren por debajo de la lnea inferior
(10 Percentil) se consideran como un crecimiento pequeo para la edad gestacional.
Mire el grfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para determinar el
peso para la edad gestacional:
1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen fsico).
2. Pese al recin nacido.
3. Utilice el grfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recin nacido:
Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso del recin nacido
en gramos.
Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad gestacional del
recin nacido en semanas.
Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del recin nacido se encuentra con
la lnea de edad gestacional. (Ver ejemplo).
SEMANAS
PEG = Pequea Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad Gestacional
En el ejemplo, el recin nacido se clasificar como pretrmino (por estar ubicado entre las semana 24
y 37 de gestacin) y adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentiles 10
y 90).
PRETRMINO
P EG
O AEG
GEG
A TRMINO
B PN
O MBPN
EBPN
POSTRMINO
EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar la forma de clasificar a los
recin nacidos segn su PESO y EDAD GESTACIONAL. Deber
utilizar la curva de crecimiento intrauterino incluida en el anexo II
del Cuadro de Procedimientos.
En cada caso tendr que decidir si el recin nacido es pre-trmino, a trmino o pos-trmino
(clasificacin A); si es PEG, AEG GEG (clasificacin B) y si es de BPN, MBPN EBPN (clasificacin C) y
al final decidir cul sera la conducta inmediata.
CLASIFICAR
PREGUNTAR: OBSERVAR:
Puede tomar el pecho o beber? Letargia, inconsciencia, flacidez o no luce
Ha tenido vmito? bien o se ve mal, irritabilidad
Tiene dificultad para respirar? Tiraje subcostal grave
Ha tenido fiebre o hipotermia? Apnea
Ha tenido convulsiones o Aleteo nasal
temblores? Quejido, estridor, sibilancias
Ha presentado cambios de Cianosis, palidez o ictericia
coloracin de la piel? Petequias, pstulas o vesculas en la piel
Secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos
NOTA: Distensin abdominal
Los recin nacidos PEG, GEG con RCIU, Convulsiones
Prematuros y los que nacen deprimidos Fontanela abombada
tienen mayor riesgo de hipoglucemia,
por lo que debe prevenirse y si DETERMINAR:
es posible medir glucemia. Peso, talla, permetro ceflico
Frecuencia respiratoria y cardiaca
LVESE LAS MANOS Temperatura axilar
ANTES Y DESPUS DE Si tiene placas blanquecinas en la boca
EXAMINAR AL NEONATO Llenado capilar
Las infecciones en los nios menores de dos meses de edad, siempre deben ser consideradas
como de alta prioridad y debe darse la antibioticoterapia recomendada. Si no se cuenta con los
recursos necesarios, se debe dar la primera dosis de antibiticos recomendados antes de referir y,
debe trasladarse a un nivel de mayor resolucin, siguiendo las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA.
Usted necesita reconocer a los nios que tienen una enfermedad muy grave o una posible infeccin
bacteriana grave, observando los signos clnicos que puedan variar desde muy sutiles como se
ve mal, o no quiere tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones o dificultad
respiratoria grave.
SEPSIS
Es un sndrome que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no puede
tomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan bacterias en el cultivo
de sangre (generalmente: Streptococos del grupo B, Stafilococo ureos, Stafilococo epidermidis,
Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rpidamente puede conducir a una infeccin como
meningitis o a la muerte en muy pocas horas.
Se debe dar la primera dosis de dos antibiticos y referir URGENTEMENTE al nio para su atencin
lo ms pronto posible en el Hospital o en una Unidad de mayor resolucin. Se puede sospechar
septicemia cuando el nio se clasifica como ENFERMEDAD GRAVE.
MENINGITIS
Es una enfermedad muy grave: inflamacin de las meninges, con alteracin del lquido
cefalorraqudeo, causada usualmente por las mismas bacterias que producen sepsis en este grupo
de edad.
Los signos principales son: fiebre, vmitos, convulsiones, no puede tomar o beber y est letrgico o
inconsciente.
yy Ha tenido vmito?
Los vmitos pueden ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionados
con intolerancia a la leche, as como un problema obstructivo que requiere ciruga de urgencia
(Ej.: obstruccin intestinal, atresia duodenal, etctera). Es importante verificar si vomita todo lo
que ingiere. Pdale a la madre que le de pecho materno y observar si hay vmito despus de
tomar el pecho.
El punto crtico de respiracin rpida depende de la edad del nio. Los menores de dos meses
de edad tienen frecuencias respiratorias normales ms elevadas que los nios mayores. Se
considera que este tiene respiracin rpida si su frecuencia respiratoria es de 60 o ms por
minuto.
El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en el menor de dos meses de edad,
significa un problema grave, comunmente de infeccin generalizada (septicemia) y se
acompaa de otros signos como succin dbil y letargia.
Tome la temperatura axilar y si sta se encuentra por arriba de 36C no tiene hipotermia, si se
encuentra por debajo de 38C no tiene fiebre.
yy Ha tenido convulsiones?
Pregunte a la madre por temblores o movimientos rpidos, ataque o espasmo, que haya
presentado el nio durante la enfermedad actual. Cercirese de que la madre entiende
claramente qu es una convulsin. Explquele que en una convulsin, los brazos y piernas se
ponen rgidos por contraccin de los msculos, prdida del conocimiento o no responde a
estmulos.
Los recin nacidos muchas veces no presentan las convulsiones tpicas como los nios
mayores, pueden ser simplemente temblores de brazo o pierna, muy finos y pueden pasar
desapercibidos, si no se busca y se observa este signo.
Luego, OBSERVE:
En caso de tiraje subcostal grave, el mismo debe ser claramente visible y estar presente en
todo momento. Si solo se observa con llanto o durante la alimentacin, el nio no tiene tiraje
subcostal grave.
|
Espira Inspira
11 Tiene apnea
La apnea es una condicin que se presenta principalmente en los nios menores de 15 das de
vida y prematuros. Cuando deja de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20 segundos
o menor con disminucin de la frecuencia cardaca a menos de 100 latidos por minuto y/o
cianosis tiene una apnea.
Espira Inspira
Respiracin
Si el sonido que escucha es spero cuando el nio INSPIRA se trata de estridor y si es suave
y agudo con la espiracin se trata de sibilancias, producidas por el paso del aire por las vas
areas estrechadas.
Si la piel est plida, evale la palma de la mano para detectar anemia o si es posible, la palidez
se considera como un signo de enfermedad neonatal grave y el nio necesitar tratamiento
urgente.
11 Si presenta ictericia
Un concepto comn es que la ictericia del recin nacido sano es principalmente benigna y
es raro que ocurra hiperbilirrubinemia grave con potencial desarrollo de dao neurolgico.
Estos conceptos de los profesionales, unido al alta precoz antes de las 72 horas y el porcentaje
de nios amamantados a pecho, con produccin escasa en la fase inicial, se vincula segn
diversos trabajos con el resurgimiento del kernicterus en recin nacidos sanos sin hemlisis. La
ictericia se ha trasformado en una patologa ambulatoria, usualmente en los nios de trmino,
con un pico mximo entre el 3 y 5 da y en nios de 35 a 38 semanas.
La enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh, que en dcadas pasadas fue una causa
importante de mortalidad y morbilidad, disminuy drsticamente debido al avance en el
tratamiento obsttrico y a la utilizacin de inmunoglobulina anti Rho.
Zona 1: 4 a 7 mg/dl
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl
Zona 4: 9 a 17 mg/dl
Zona 5: > de 15 mg/dl.
2
4
Progresin cfalo caudal de la Ictericia
correlacin con cifras de laboratorio
5
Sin embargo, la clnica no es tan confiable, especialmente en los primeros das de vida, por lo
que si existe duda sobre la presencia de ictericia y usted puede solicitar bilirrubinas, utilice las
siguientes tablas, para definir riesgo y necesidad de fototerapia. Esto es an ms importante
en aquellos con ingesta inadecuada de leche materna.
15 257
mol/l
10 171
Edad
20 342
Zona de alto riesgo
Bilirrubina srica total (mg/dl)
Percentileno 95
alto
15 dio 257
rme
go i
nte bajo
mol/l
ries dio
d e n te rme
a go i
Zon ries
10 171
o n a de
Z
0 0
0 12 24 36 48 60 75 84 96 5 108 120 132 144
20
342
mol/l
15
257
10
171
Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 h 5 das 6 das 7 das
Edad
Evale en el control de los tres das del recin nacido la coloracin y la posibilidad de ictericia y
ante cualquier duda tome paraclnicos si es posible en su servicio; si no es posible remita para
su realizacin. Recuerde que toda madre dada de alta del servicio de obstetricia debe conocer
como signo de alarma la ictericia y debe consultar de inmediato.
Si las pstulas son pocas y localizadas el nio puede ser tratado en su casa con un antibitico
recomendado y la aplicacin de un tratamiento local.
La otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de diagnstico, pues los
signos y sntomas de enfermedad son inespecficos y la exploracin de la membrana timpnica
es difcil. El recin nacido puede estar irritable, letrgico, sin querer mamar o con signos
respiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los agentes
etiolgicos ms frecuentes son E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayora de
casos no se asla ningn organismo.
El peso, los recin nacidos con peso al nacer menor de 2.000 gramos se consideran de alto
riesgo. Deben clasificarse como enfermedad muy grave y deben ser manejados en un hospital
por personal especializado.
La frecuencia cardaca, frecuencias cardacas mayores de 180 por minuto o menores de 100
por minuto son signo de mal pronstico, pueden implicar sepsis o cualquier otra patologa
que requiere manejo en unidad de neonatos.
Tiene mal llenado capilar, localice las manos o los pies del nio y ejerza con su dedo presin
firme, luego suelte la presin y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado.
Si la piel presionada tarda ms de dos segundos en recuperar su color significa que hay un mal
llenado capilar o llenado capilar lento.
Otros problemas. Debe completar el examen fsico y determinar si el recin nacido tiene otros
problemas o signos que no aparecen en esta clasificacin, por ejemplo: anomalas congnitas,
problemas quirrgicos, etctera. Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves
y se tendr que referir urgentemente al hospital.
E NFERMEDAD GRAVE
INFECCIN LOCAL
NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL
Lvese las manos con agua y jabn antes y despus de examinar al nio
ENFERMEDAD GRAVE
Un nio con algn signo de la columna roja de la izquierda se clasifica ENFERMEDAD GRAVE. En
el menor de dos meses, es muy difcil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infeccin
grave como septicemia o meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente los mismos. Si
el nio tiene una infeccin bacteriana local pero es muy extensa, tambin debe clasificarse como
ENFERMEDAD GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia.
Un nio con esta clasificacin requiere referencia urgente al hospital para la administracin de otros
tratamientos, oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de referir, administre la primera dosis de
dos antibiticos apropiados. El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin y
transporte.
INFECCIN LOCAL
Los nios que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero que
presenta secrecin purulenta en ojos u ombligo, pstulas o vesculas en piel pero pocas y localizada
o placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIN LOCAL.
Inicie tratamiento adecuado segn la localizacin de la infeccin, controle en dos das para evaluar la
evolucin de la infeccin y ensee signos de alarma para regresar de inmediato y la forma de cuidar
al nio en el hogar.
Los nios que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar
ningn signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE: ENFERMEDAD GRAVE O
INFECCIN LOCAL. Se debe dar la Consejera descrita en el cuadro de procedimientos enfatizando
en Lactancia materna exclusiva, practicas claves y signos de peligro para la bsqueda oportuna de
servicios de salud.
EJERCICIO
A. EJERCICIOS CON VIDEOS
1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo y decida su
clasificacin.
B. EJERCICIOS DE FOTOGRAFAS
Describa en sus propias palabras los signos clnicos que observa en cada una de las fotografas
siguientes:
FOTOGRAFA DESCRIPCIN
7. Diarrea
Las madres generalmente saben cundo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que las heces
son sueltas o acuosas y utilicen un trmino local para referirla. En los bebs que se alimentan
exclusivamente con leche materna tienen heces blandas o acuosas, pero no se considera diarrea. La
madre puede reconocer la diarrea por la consistencia o frecuencia que es diferente a la normal.
Si la diarrea persiste durante siete das o ms, se denomina diarrea prolongada. Este tipo de diarrea
suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios con diarrea.
La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con sangre. La causa ms
comn de la diarrea con sangre es la Enfermedad Hemorrgica del Recin Nacido, secundaria a la
deficiencia de Vitamina K, la enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulacin como en la
coagulacin intravascular diseminada. En nios mayores de 15 das la sangre en las heces puede ser
secundaria a fisuras anales o por la alimentacin con leche de vaca. La disentera no es comn a esta
edad, pero si se sospecha debe pensarse en Shigella y dar un tratamiento adecuado. La disentera
amebiana es inusual en nios pequeos.
En los menores de dos meses que presentan diarrea, slo en un pequeo porcentaje es posible
reconocer algn agente infeccioso. La forma de infeccin en el momento del nacimiento por
organismos que estn presentes en las heces de la madre o despus del nacimiento por una gran
variedad de organismos procedentes de otros nios infectados o de las manos de la madre. Los
agentes infecciosos involucrados en los episodios de diarrea en nios menores de dos meses son
generalmente E. coli, Salmonella, ECHO virus, rotavirus.
Si la madre responde que el nio tiene diarrea, o ste es el motivo por el cual consult, evalelo
para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea prolongada y/o diarrea con sangre.
Un nio presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiempo
o cuando lo tocan o mueven. Si un nio est tranquilo mientras se amamanta pero se torna
nuevamente inquieto o irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo inquieto o
irritable.
Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Hgalo durante
un segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su lugar:
lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente)
inmediatamente
Si la piel permanece levantada aunque sea brevemente despus de soltarla, significa que la
piel vuelve lentamente a su estado anterior.
E l estado de hidratacin.
La duracin de la diarrea.
La presencia de sangre en las heces
Clasifique como DESHIDRATACIN si el nio mayor de dos meses presenta dos o ms de los
siguientes signos: estado letrgico o inconsciente, intranquilo o irritable, tiene los ojos hundidos, el
pliegue cutneo vuelve a su lugar lentamente.
Todo nio con deshidratacin necesita lquidos adicionales, por lo tanto inicie el tratamiento con
lquidos Plan B o C y refiralos siguiendo las normas de referencia.
Un nio que no presenta signos suficientes para clasificarlo como deshidratacin se clasifica como
DIARREA SIN DESHIDRATACIN.
A este nio debe drsele lactancia exclusiva y suero oral Plan A, a fin de prevenir la deshidratacin.
Las cinco reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar suero oral, 2) Dar suplemento
teraputico de zinc, 3) Continuar la alimentacin nicamente con lactancia materna, 4) Regresar
inmediatamente si el nio presenta signos de alarma y 5) Ensear medidas preventivas especficas.
Clasifique la enfermedad del nio como DIARREA PROLONGADA si ste ha padecido diarrea durante
siete das o ms. Deben referirse a un hospital.
Clasifique a un nio menor de dos meses con diarrea y sangre en las heces como DIARREA CON
SANGRE. En el menor de dos meses y principalmente en el menor de 15 das de vida, la sangre en
las heces puede ser secundaria a otras patologas graves como enfermedad hemorrgica del recin
nacido o enterocolitis necrotizante. Por esta razn debe administrar la primera dosis de vitamina K y
la primera dosis de los antibiticos recomendados.
EJERCICIO
CASO: GLORIA
Gloria tiene un mes de edad. Pesa 3,2 Kg. Tiene una temperatura de 37.5 C. El profesional de salud
pregunt: Qu problemas tiene la nia? La madre respondi: Gloria tiene diarrea. Esta es la visita
inicial por esta enfermedad. El trabajador de salud pregunt: Tiene la nia diarrea? La madre
respondi: Si, hace ya tres das. No haba rastros de sangre en las heces. Le pregunt sobre el parto
y la madre contesta que fue normal, pero naci pequea de 2.5 kg, recibi seno slo una semana,
porque nunca le sali buena leche y le dijeron que la leche de tarro la hara crecer y engordar mejor.
Cuando el profesional de salud evala a Gloria la encuentra as:
Utilice la imagen para clasificar a Gloria, como dato adicional el abdomen era blando, no doloroso,
no distendido y el signo de pliegue era lento.
8. Alimentacin y nutricin
El lactante menor es muy vulnerable y est expuesto a una serie de riesgos. Desde el punto de vista
nutricional depende de la ingesta diaria, en un periodo de adaptacin madre hija o hijo que no
siempre es fcil. Por esta razn detectar tempranamente cualquier alteracin en la ganancia de peso
puede ser la clave para evitar problemas serios y an la muerte del lactante.
Algunos de los problemas de alimentacin pueden tratarse en la casa, mientras que los casos graves
deben referirse a un hospital para recibir atencin especial o un tratamiento especfico para alguna
enfermedad asociada.
Un nio normalmente puede perder hasta un 7% de su peso en los primeros tres das con recuperacin
a los siete das de vida, debido a eliminacin de lquidos y disminucin de edemas. Influye mucho en
la prdida de peso la edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de alimentacin que recibe
el nio y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros das de vida. Una prdida del 10%
o mayor despus de esa edad, debe considerarse como un problema severo de alimentacin con
riesgo de deshidratacin hipernatrmica y el nio debe ser referido para evaluacin. Una prdida
entre el 8 y 10% implica un problema de alimentacin que debe ser evaluado.
La prdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas, principalmente
problemas en la alimentacin. Un nio que ha tenido enfermedades con frecuencia tambin
puede disminuir su peso. El apetito del nio disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan
eficientemente.
Un nio que no recibi lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las cantidades de leche
adecuadas para su edad o est siendo alimentado con otros lquidos, puede padecer desnutricin
severa o problemas de nutricin.
Un nio menor de dos meses cuya alimentacin no se basa en lactancia materna exclusiva, puede
padecer desnutricin posteriormente. El nio tal vez no ingiera las cantidades recomendadas de
vitaminas especficas (como Vitamina A) o minerales (como hierro).
Una alimentacin sin lactancia materna exclusiva o con frmula puede ocasionar carencia de hierro
y anemia en el menor de dos meses. La biodisponibilidad del hierro contenido en la leche materna
mantiene los niveles adecuados de hierro en el recin nacido de trmino durante los primeros seis
meses de vida.
Los nios pueden padecer anemia como resultado de:
Anemia de la madre durante la gestacin
Prematuridad o pequeo para su edad gestacional
Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer
Sangrado del cordn umbilical
Infecciones
Luego DETERMINE:
En los nios que no han tenido una prdida de peso mayor del 10% del peso al nacimiento
durante la primera semana de vida, su peso para la edad se compara en las curvas de
crecimiento con el peso de otros nios de la misma edad. Identificar a los nios cuyo peso
para la edad est por debajo de la curva inferior de un grfico de peso para la edad. Los que
estn por debajo de la curva inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste especial
atencin a su alimentacin.
aproximar la medicin hasta el centmetro completo ms cercano (esto es, redondee haca
abajo 0,1 a 0,4 y haca arriba 0,5 a 0,9 y siga la lnea haca arriba del eje-x hasta encontrar la
interseccin con la medicin del peso).
Marque el peso tan exacto como sea posible dado el espacio entre las lneas de la curva.
Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos con una lnea recta para
una mejor apreciacin de la tendencia.
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR
PESO/TALLA (P/T) desde el nacimiento hasta los cinco aos en Puntuacin Z son:
Punto de corte
Denominacin
Desviaciones Estndar (D.E)
Peso muy bajo para la talla o
<-3
Desnutricin aguda severa
<-2 Peso bajo para la talla o Desnutricin Aguda
-2 a <-1 Riesgo peso bajo para la talla
-1 y 1 Peso Adecuado para la Talla.
>1 y 2 Sobrepeso
>2 Obesidad
EVALUAR EL AMAMANTAMIENTO:
Si las respuestas de la madre o el peso del lactante indican una dificultad, observe el
amamantamiento como se describe a continuacin. El bajo peso para la edad suele deberse
al bajo peso al nacer. Los lactantes con bajo peso al nacer estn particularmente propensos a
tener un problema con el amamantamiento.
Si el lactante no est bien agarrado, la madre puede tener como resultado, dolor y dao en los
pezones. O el lactante no puede extraer leche eficazmente, lo que puede causar congestin de
los senos. El lactante puede quedar insatisfecho despus de mamar y quiere alimentarse muy
frecuentemente o por muy largo rato. El lactante probablemente obtenga muy poca leche y
no aumente de peso, o la madre puede quedarse sin leche. Todos estos problemas pueden
mejorar si se logra mejorar el agarre.
Lactante bien agarrado al pecho de la madre Lactante mal agarrado al pecho de la madre
Un lactante que no est succionando en absoluto no puede succionar leche dentro de la boca
y tragar, tiene un problema grave.
Si la nariz tapada parece interferir con la succin, limpie la nariz del lactante. Luego verifique si
puede succionar ms eficazmente.
EJERCICIO
Utilice el video para evaluar la posicin y el agarre correctos para el amamantamiento.
Si el nio tiene un peso para la edad entre menos 2 y menos 3 desviaciones estndar o tiene una
tendencia horizontal, o tiene una prdida de peso en la primera semana del 7 al 10% o si la madre
informa que el nio tiene algn problema para la alimentacin (ej.: no quiere agarrar el pecho o
su agarre es deficiente, no mama bien o se alimenta al pecho menos de 8 veces al da, recibe otros
alimentos o bebidas o recibe otra leche), clasifique al nio como PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN
O PESO BAJO/EDAD.
Evale la alimentacin del nio y asesore a la madre sobre la alimentacin de su hijo de acuerdo con
las instrucciones y las recomendaciones de los cuadros de procedimientos.
Si el peso para la edad del nio es normal y la tendencia del crecimiento est en ascenso y no hay
ningn problema de alimentacin, clasifquelo como NINGN PROBLEMA DE ALIMENTACIN.
EJERCICIO
CASO: DANIEL
Daniel tiene cuatro das de edad, naci a trmino (40 semanas) pero con peso bajo de 2.400 gr, lo
tuvieron seis horas en observacin y como se aliment adecuadamente sali del hospital a las 18
horas de vida. Le dieron a la madre todas las recomendaciones de cmo cuidar a Daniel en casa y
cundo regresar por urgencias. Cuando el mdico le pregunta a la mam de Daniel que le pasa, ella
refiere que sali y Daniel cada vez recibe menos seno, ella se lo coloca, pero le parece que Daniel no lo
agarra bien y entonces comenz a darle poquitos de frmula que compr, pero desde hoy no recibe
casi nada, est muy dormido y en las ltimas 12 horas no ha mojado sino un poquito dospaales,
hace seis horas que no le cambia el paal y sigue seco, por eso est muy asustada y consulta.
Cuando el mdico examina a Daniel lo encuentra con un peso de 2.100 gr FC 170 por minuto, FR 60
por minuto. No encuentra otros signos clnicos. Daniel se observa as:
Utilice los datos de la historia y la observacin de Daniel para clasificarlo segn la historia clnica.
CASO: MANUEL
Manuel tiene un mes y 28 das. La madre lo trae hoy a consulta por primera vez. El mdico pregunt:
qu problemas tiene el nio? La madre respondi: Manuel no se est alimentando bien al pecho y
tuve que darle otros alimentos. Esta es la primera visita por este problema.
El mdico pregunt: Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre respondi que s agarra el
pecho y mama. Ha tenido vmitos? La madre respondi que vomita algunas veces despus de la
alimentacin como agrieras. Tiene dificultad para respirar? La madre respondi que no; Ha tenido
temperatura o lo ha sentido muy fro?, la madre dijo que no. Ha tenido movimientos anormales?, la
madre respondi que no.
El mdico determin el peso de Manuel: 3 kilos, su talla de 55 cm, su permetro ceflico de 36 cm:
adems evalu su frecuencia respiratoria: 45 por minuto, la frecuencia cardaca 128 por minuto y su
temperatura axilar: 37C. Al examinar a Manuel encontr placas blanquecinas en la boca, no haba
signos de infeccin ni en odos ni en ombligo ni en piel, tena buen llenado capilar y no observ
ninguna anomala congnita.
El mdico pregunt: Tiene el nio diarrea?, la madre respondi que no; ha tenido sangre en las
heces?, la madre respondi que no. Luego pregunt: Usted dijo que Manuel tiene dificultad para
alimentarse, cierto? Si, respondi la madre desde hace 15 das no quiere mamar mucho, no tengo
suficiente leche por lo que Manuel no queda satisfecho. Luego pregunt: Recibe otros alimentos?
La madre respondi que le est dando, adems del pecho, tres biberones con frmula. El mdico le
pregunt: cul?, cmo la prepara? Le estoy dado Nestgeno I que me la recomend la vecina, le
preparo para tres onzas de agua, tres medidas de leche, hiervo bien el agua y tambin los teteros.
EJERCICIO
Fotografas
Estudie las fotografas a continuacin y evale si estn presentes los signos de buen agarre,
descrbalos al lado:
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No se menciona en este captulo la evaluacin del desarrollo del nio, maltrato e inmunizaciones
porque se tratan simultneamente con la evaluacin del nio mayor de dos meses de edad. Realice
el examen fsico completo con el nio desnudo. Recuerde que en la historia clnica debe clasificar
el desarrollo del menor de dos meses, verificar si existe maltrato y preguntar sobre el esquema de
vacunacin.
Posteriormente pregunte por cualquier otro problema que pueda tener al nio y los padres lo
mencionen, y segn sus conocimiento decida el manejo a seguir o la necesidad de remisin como
en los casos de problemas seos congnitos (pie equino varo, etctera) y otras enfermedades.
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4 - Determinar el tratamiento
Determinar el tratamiento
En los captulos anteriores usted aprendi a evaluar al nio menor de cinco aos de edad y clasificar
las enfermedades que pueda presentar. El prximo paso consiste en determinar los tratamientos
necesarios. En algunos casos necesitar referir al hospital donde podr recibir tratamiento adicional.
De ser as, usted comenzar a administrar tratamientos de urgencia antes de referir.
Este captulo est dedicado a determinar los tratamientos que necesita un nio; el captulo
siguiente TRATAMIENTO, le ensear cmo administrarlos? El siguiente grfico muestra los pasos
involucrados en la determinacin de tratamiento. Cada paso corresponde a una seccin del mdulo.
En su mayora los nios no necesitarn ser referidos de urgencia al hospital, el paso dos versa sobre
ellos. Pero para los que s necesitan ser referidos de urgencia, usted pasar directamente al paso tres.
En este captulo se usar la columna Tratamiento del cuadro Evaluar y Clasificar para ver los
NO
tratamientos enumerados. Si un nio tiene una sola clasificacin ser fcil determinar qu se puede
hacer por l. Sin embargo, muchos nios tienen ms de una clasificacin y usted deber revisar la
lista, en algunos casos los tratamientos sern los mismos, por ejemplo, la NEUMONA y la OTITIS
MEDIA AGUDA se pueden tratar con el mismo antibitico, pero en algunos ser necesario realizar
varios tratamientos diferentes para enfermedades diferentes.
Para algunos nios, el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR dice Referir URGENTEMENTE al hospital.
Por hospital queremos decir una institucin de salud con mayor nivel de resolucin, suministros y
especialistas para tratar nios graves. Si usted trabaja en un servicio de salud con posibilidad de
hospitalizacin, referir significa hospitalizarlo en su propio servicio.
En algunos casos cuando es casi imposible la referencia al hospital, es preferible darle el mejor
tratamiento disponible en su unidad, mientras es referido. En otras oportunidades es mejor retrasar
una referencia hasta lograr estabilizar a una una o un nio en el servicio, que enviarlo en malas
condiciones a un viaje donde probablemente morir en el camino.
Todas las clasificaciones graves se encuentran de color rojo en los cuadros de procedimientos e
incluyen:
Para los lactantes menores de dos meses de edad:
GESTACIN DE ALTO RIESGO
RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO
ENFERMEDAD GRAVE
DIARREA CON DESHIDRATACIN
DIARREA PROLONGADA
DIARREA CON SANGRE
PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN
PROBABLE ALTERACIN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
En casos excepcionales los nios presentan un signo general de peligro sin una clasificacin grave.
Debern referirse al hospital con urgencia. En la parte inferior del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR hay
un recuadro para recordarle:
REFERIR POR OTROS PROBLEMAS GRAVES: En el cuadro evaluar y clasificar no figuran todos los
problemas que los nios pueden tener, usted deber preguntarse: Tiene algn otro problema grave
que no pueda tratarse en este servicio de salud? Por ejemplo, puede tener un problema grave que
no aparece en el cuadro como un abdomen agudo. Si usted no puede tratar un problema grave,
tendr que referir al hospital.
Recuerde que: la mayora de los nios no tendrn ninguno de los signos generales de peligro,
clasificaciones graves ni otros problemas graves. Si el nio no presenta ninguno de estos, no necesita
referirlo urgentemente al hospital. Usted determinar los tratamientos necesarios segn se describe
en la seccin 2.
EJEMPLO 1
Magnolia es una nia de siete meses. Presenta un signo general de peligro: est somnolienta. Tiene
diarrea con DESHDRATACIN GRAVE, pero ninguna otra clasificacin grave, de modo que el personal
de salud recurrir al plan C. Como en el servicio se puede administrar terapia intravenosa, tratar
a Magnolia con lquidos en el servicio. Si Magnolia se rehidrata adecuadamente y deja de estar
somnolienta, no necesitar ser referida.
EJERCICIO
En este ejercicio usted decidir si se necesita referir con urgencia al hospital. Indique con una marca
la respuesta correcta.
2. Nora es una nia de seis meses de edad. No presenta signos generales de peligro, su
clasificacin es:
TOS O RESFRIADO
DIARREA SIN DESHIDRATACIN
DIARREA PERSISTENTE
RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
3. David tiene siete meses de edad, no presenta signos generales de peligro, tiene:
MASTOIDITIS
MALARIA
SOBREPESO
4. Marcela tiene dos aos de edad, tuvo una convulsin esta maana y no est comiendo bien.
Su clasificacin es:
NO TIENE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
Ninguna otra clasificacin del cuadro
Cuando haya terminado el ejercicio revise sus respuestas con el facilitadora o facilitador.
Para cada clasificacin de la historia clnica, usted deber escribir los tratamientos correspondientes,
los cuales se encuentran en la columna TRATAMIENTO del cuadro de procedimientos EVALUAR Y
CLASIFICAR, usted deber anotar todos los tratamientos que aplican al nio.
Asegrese de incluir la consulta de seguimiento para que la madre regrese. Esta consulta es muy
importante para asegurar que el tratamiento est funcionando y para proveer otros tratamientos
que se requieran. Algunas enfermedades tendrn seguimiento en un nmero de das determinado
y otras tendrn consulta de seguimiento slo SI el sntoma persiste, por ejemplo si la tos no cede o la
fiebre contina, etctera.
El nio con ANEMIA deber comenzar tratamiento con hierro para la anemia y Albendazol si tiene
ms de dos aos y no ha sido desparasitado en los ltimos seis meses. Sin embargo si el nio
necesita otros tratamientos como antibitico para la NEUMONA, trate primero con antibitico
y posteriormente en la consulta de seguimiento cuando termine el tratamiento antibitico inicie
el manejo de la anemia. Es decir, se deben priorizar los tratamientos, porque si se administran
mltiples tratamientos simultneos, puede que el nio vomite y no los reciba y se quede sin tratar
un problema importante.
Si el nio necesita vitamina A o zinc o algn suplemento para ms de un problema deber registrarlo
una sola vez. Pero si necesita antibitico para ms de un problema, deber anotarlo todas las veces.
Si el mismo antibitico es apropiado para 2 problemas diferentes, deber administrarse solo ese
antibitico; pero dos problemas pueden requerir antibiticos diferentes. Usted aprender ms
adelante a elegir los antibiticos.
Nunca olvide ensear los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud.
Es particularmente importante ensearle a la madre a reconocer los signos que indican la necesidad
de regresar de inmediato.
Al final de un control de un nio enfermo, dgale a la madre cundo debe regresar. A veces el nio
puede necesitar consulta de control para ms de un problema. En esos casos, dgale a la madre
el plazo definitivo mnimo o ms prximo en que debe regresar. Tambin infrmele de cualquier
consulta de control que se pueda necesitar antes si persiste un problema como la fiebre.
La siguiente tabla tiene un resumen de las fechas de consultas de control para diferentes problemas.
VOLVER A CONSULTA
SI EL NIO TIENE
DE CONTROL EN:
BRONQUIOLITIS
SIBILANCIA
SIBILANCIA RECURRENTE
CRUP si persisten los sntomas
NEUMONA
DIARREA CON ALGN GRADO DE
DESHIDRATACIN si persiste la diarrea
DIARREA CON ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN si persiste la diarrea
DIARREA SIN DESHIDRATACIN si persiste la diarrea
Dos das
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERA
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO si persiste la fiebre
MALARIA
DENGUE SIN COMPLICACIONES
NO HAY SOSPECHA DE DENGUE si persiste la fiebre
OTITIS MEDIA AGUDA
OTITIS MEDIA RECURRENTE
GINGIVITIS Y/O ESTOMATITIS si persisten los sntomas
TOS O RESFRIADO si persiste la tos Cinco das
PROBLEMAS DEL CRECIMIENTO
Siete das
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
OTITIS MEDIA CRNICA
OBESO
14 das
RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
ANEMIA
SOBREPESO 21 das
ALTO RIESGO DE CARIES
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO 30 das
DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO
Observe que hay diferentes perodos de consultas de control relacionados con la nutricin.
Si un nio tiene un PROBLEMA DEL CRECIMIENTO y usted ha recomendado modificaciones
en la alimentacin, haga un control en siete das para ver si la madre ha hecho los cambios
indicados. Usted le dar ms consejos, si es necesario.
Si un nio presenta ANEMIA, hgalo volver en 14 das para darle ms hierro.
Si el nio tiene SOBREPESO, se necesita una consulta de control en 30 das. En esa visita
se pesar al nio, se reevaluarn las prcticas de alimentacin y se darn otros consejos
necesarios de la tabla de ACONSEJAR.
Si su servicio de salud tiene una consulta especial para recomendaciones sobre alimentacin,
programe las consultas de control a esas horas. Si no se ofrecen stas, programe una consulta
individual para recomendaciones sobre alimentacin en un momento en que el profesional de
salud pueda discutir la alimentacin con la madre. El profesional que lo haga necesitar conocer los
problemas de alimentacin del nio, los cambios recomendados y el peso del nio. Esa informacin
se puede registrar en la ficha del paciente o en una nota especial preparada para la consulta de
control.
En la visita de seguimiento el lactante enfermo de cero a dos meses de edad se evala de manera
diferente que en la visita inicial. Una vez enterado de que el lactante ha venido al servicio de salud
para el seguimiento, pregunte si ha tenido problemas nuevos. Un lactante que tenga un problema
nuevo debe recibir una evaluacin completa como si se tratara de la visita inicial.
Si el lactante no tiene un problema nuevo, ubique la seccin del cuadro LACTANTE MENOR DE DOS
MESES DE EDAD titulado SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN DEL MENOR DE DOS MESES. Utilice el
recuadro que coincide con la clasificacin previa del lactante.
Use la tarjeta para la madre a fin de ensear los signos que indican que hay que volver inmediatamente.
Use trminos locales que la madre pueda entender. La tarjeta para la madre presenta los signos en
palabras y dibujos. Marque con un crculo los signos que la madre debe recordar. Asegrese que la
madre entienda.
Recurdele a la madre que el hecho de haber examinado a su hijo, no significa que la sola consulta
lo mejore. Algunos pacientes pueden empeorar y la madre debe conocer los signos que indican que
su hijo ha empeorado, ya que si consulta a tiempo puede salvarle la vida.
Esta es una seccin muy importante CUNDO VOLVER?; explique a todas las madres que deben
regresar de inmediato, no importa la hora, si el nio:
NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO
VOMITA TODO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
APARECE FIEBRE
Excepcin: si el nio ya tena fiebre, usted no necesita decirle a la madre que regrese inmediatamente
si el nio tiene fiebre.
Explique a las madres de los nios clasificados como NEUMONA, TOS O RESFRIADO, BRONQUIOLITIS,
SIBILANCIAS O CRUP que deben estar atentas a los siguientes signos, pues estos pueden indicar que
el nio ha empeorado:
RESPIRACIN RPIDA
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO
VOMITA TODO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
APARECE FIEBRE
Excepcin: si el nio ya tiene respiracin rpida, no necesita ensearle a la madre este signo.
Explique detalladamente todos los otros signos. Si las madres no entienden la importancia de estos
signos, probablemente no regresen cuando el nio empeore el cuadro respiratorio, y por tanto,
corran riesgo de morir.
Ensee a las madres de los nios con DIARREA que regresen de inmediato al servicio de salud si el
nio presenta:
SANGRE EN HECES
HECES LQUIDAS Y ABUNDANTES MS DE 10 EN 24 HORAS
NO PUEDE BEBER NI TOMAR DEL PECHO
VOMITA TODO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
APARECE FIEBRE
Excepcin: si el nio ya tiene sangre en heces, no necesita decirle a la madre este signo. Ensee
todos los dems signos de alarma.
Ensee a las madres de todos los lactantes menores de dos meses de edad que regresen de
inmediato al servicio de salud si presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma:
NO PUEDE BEBER O TOMAR DEL PECHO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
CIANOSIS O ICTERICIA
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
SANGRE EN LAS HECES
FIEBRE O HIPOTERMIA
VMITO PERSISTENTE
Excepcin: si el lactante ya est ictrico explique a la madre que regrese slo si la ictericia empeora.
EJERCICIO
En este ejercicio usted describir los signos de alarma que ensear a cada madre sobre cundo
deben volver al servicio de salud de inmediato?
1. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene OTITIS MEDIA AGUDA
NO TIENE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta
de control?
2. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN
Tiene DIARREA PERSISTENTE
NO TIENE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta
de control?
3. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Se clasifica como BRONQUIOLITIS
TIENE RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta
de control?
4. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN
Tiene DISENTERA
SOBREPESO
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta
de control?
5. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene NEUMONA
ENFERMEDAD FEBRIL
TIENE RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta
de control?
3. Referencia urgente
El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben administrarse en el
centro de salud, incluyendo las drogas de administracin parenteral, instrucciones para impedir la
hipoglucemia y la frecuencia y la dosificacin de los medicamentos que necesite el nio en caso de
que no pudiera ser derivado al hospital.
Recuerde que todo lo que usted ha hecho evaluando en forma adecuada a un nio y haciendo
un buen diagnstico se pierde si el nio muere en el camino al hospital. Por esta razn cuando
se toma la decisin de referir se debe cumplir con las NORMAS DE REFERENCIA: ESTABILIZACIN Y
TRANSPORTE.
La palabra REFIERA se utiliza como nemotecnia para que usted no olvide ninguno de los pasos que
se deben cumplir cuando se refiere un nio de cualquier edad. Este trmino se adapt a la estrategia
AIEPI y a las posibilidades existentes en el pas para la referencia.
R: Respiracin = Oxgeno
E: Estabilidad hemodinmica
F: Fro = Evitar hipotermia
I: Informacin a padres y cuidadores
E: Energa = Glucosa
R: Registro y monitorizacin
A: Administracin de lquidos y medicamentos
A continuacin se desarrollarn cada uno de estos siete pasos que aseguran un adecuado traslado
del paciente.
No existe un mtodo ideal para suministrar oxgeno, ni existe un mtodo que sea mejor que otro. La
forma de administrar el oxgeno depende de la disponibilidad de equipo, la adaptacin del nio con
el mtodo y la concentracin requerida de oxgeno.
Fuentes:
Se debe disponer de oxgeno continuamente. Las dos fuentes principales son los cilindros y los
concentradores de oxgeno. Es importante que se verifique la compatibilidad de todos los equipos.
Administracin de oxgeno:
Los mtodos recomendados inicialmente para la administracin de oxgeno a esta edad son la cnula
nasal y la cmara ceflica. En la mayora de los casos se prefiere la cnula nasal. La cnula nasal es el
mejor mtodo para administrar oxgeno a los lactantes menores y a los nios con crup y tos ferina.
C
nula Nasal: son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales. Introduzca apenas en
los orificios nasales y fije con un trozo de cinta adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz. Debe
cuidarse de mantener los orificios nasales libres de secrecin porque podra bloquearse el flujo
de oxgeno. Administre una velocidad de flujo mximo de 2 L/min, en lactante usualmente de
0.5 a 1 L/min. Con la cnula nasal no se requiere humidificacin.
Catter Nasal: es un catter N 6 u 8 F que se pasa por la parte posterior de la cavidad nasal.
Coloque el catter a una distancia igual a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta
el margen interno de la ceja. La punta del catter NO debe ser visible por debajo de la vula.
Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min. Cuando se usa un catter nasal no se requiere
humidificacin.
C
atter Nasofarngeo: este es un catter N 6 u 8 F que se pasa haca la faringe inmediatamente
por debajo del nivel de la vula. Coloque el catter a una distancia equivalente a la que hay
desde el costado del orificio nasal hasta la parte delantera del odo. La punta del catter debe
verse justo por debajo de la vula. Si se coloca mucho ms abajo puede haber nuseas y
vmitos y en contadas ocasiones, distensin gstrica. Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min.
No exceda este flujo por riesgo de distensin. Requiere humidificacin.
En el captulo de reanimacin se encuentra la forma de tratar la obstruccin de las vas areas por
cuerpo extrao, la forma de utilizar concentraciones ms elevadas de oxgeno. Un mtodo que
puede salvar la vida de un recin nacido cuando no existe la posibilidad de ventilacin mecnica
es utilizar una cnula nasal a 2 L/min sellada (CPAP Nasal). Ms adelante en REANIMACIN podr
conocer ms sobre el CPAP nasal.
En el captulo Tratar encontrar los manejos de inhalo terapia previo a la remisin de nios con
bronco-espasmo u obstruccin de va area superior.
La ausencia de tensimetro peditrico no es disculpa para no realizar una buena evaluacin del
estado de la volemia. Algunos signos clnicos son buenos predictores hipovolemia y baja perfusin
y de la necesidad de mejorar volemia. Estos son los signos que evalan hipoperfusin:
El tratamiento en estos casos es inicialmente, cargas rpidas de lquidos, usualmente Lactato Ringer
o Solucin Salina Normal al 0.9% a un volumen de 10 a 20 ml/Kg en 30 minutos o menos si es
necesario.
La temperatura ideal del lactante menor es de 37C para referir, esto se consigue con incubadora
humana (piel a piel) o incubadora de transporte.
Debe referirse al nio en contacto piel a piel, con su madre si es posible, utilizando el sistema
canguro. La ropa del recin nacido debe estar tibia, con cobertores si es posible. Tambin puede
mantenerse el ambiente trmico utilizando lmparas de calor radiante o incubadoras.
Debe tenerse precaucin cuando se decide utilizar mtodos caseros no seguros para calentar un
recin nacido. Algunos pueden tener accidentes y sufrir quemaduras por la utilizacin de mtodos
inseguros.
E
xplique a la madre la necesidad de referir al nio al hospital y obtenga su
consentimiento. Si usted sospecha que ella no quiere llevarla o llevarlo, identifique sus
razones. Ayude a calmar sus temores y resuelva otras dificultades que pueda tener.
Por otro lado, tenga en cuenta el riesgo social del nio. Algunos nios que en los grficos quedan
clasificados en amarillo y podra manejarse ambulatoriamente, podrn requerir hospitalizacin por
las condiciones sociales y familiares, es decir, si el nio con NEUMONIA, no puede volver a control
si empeora, debera ser hospitalizado. El profesional debe decidir si las condiciones son adecuadas
para tratar al nio en casa o es mejor hospitalizarlo para asegurar su manejo, por ser un nio con un
factor de riesgo social.
Dextrosa al 10% sin electrolitos 80 ml/kg/da, los cuales pueden administrarse por catter umbilical
(ver reanimacin) o por vena perifrica si est disponible. Como los volmenes en el recin
nacido son muy pequeos, el ideal es administrarla a travs de bomba de infusin o con equipo
de microgoteo. Si no hay disponible ninguno de los dos, utilice un Buretrol y baje una cantidad
pequea de lquido al mismo
EJEMPLO:
El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos, deber recibir si no existe
Deshidratacin o choque, Dextrosa al 5% con electrolitos. Los datos referentes a cmo calcular los
lquidos en el mayor de dos meses se tratarn en la seccin 3.7 A: Administracin de lquidos y
medicamentos.
Es importante tener en cuenta que algunos nios sern referidos por problemas que no requieren
un acceso venoso, pero en quienes se debe asegurar tambin el aporte adecuado de energa. Para
prevenir en ellos una posible hipoglucemia, recomiende a la madre que amamante al nio durante
el trayecto, cuando el lactante pueda beber y est alimentado al pecho. Tambin se puede utilizar
otro tipo de leche o agua potable con azcar cuando no se tienen otros elementos para prevenir la
hipoglucemia.
Todo lactante que tolere bien la va oral y no tenga ninguna contraindicacin para la misma, deber
continuar con el pecho o la va oral.
En el caso en que el nio no reciba la va oral o no pueda tragar y sea imposible un acceso venoso,
coloque una sonda nasogstrica, administre 50 ml de leche (leche materna u otro tipo de frmula) o
de agua azucarada. Para preparar el agua azucarada disolver cuatro cucharaditas al ras de azcar (20
gr) en una taza con 200 ml de agua potable.
Esto quiere decir que en el camino al hospital, en la ambulancia, debe ir personal de salud
acompaando al nio para que monitorice sus signos. Muchas veces el nio viaja en ambulancia
atrs con la madre y el personal de salud acompaante viaja en la parte delantera de la ambulancia.
El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos deber recibir, si no existe
deshidratacin o choque, una solucin de Dextrosa al 5% con electrolitos. El volumen se calcula del
siguiente modo (mtodo de Holliday y Segar, fundamentado en el requerimiento hdrico y calrico):
A esta solucin siempre debe aadirse electrolitos para aportar los requerimientos. Idealmente, se
debe aportar entre 3 y 5 mEq/kg/da, de sodio y 2 a 3 mEq/kg/da, de potasio.
Una forma prctica de ordenar los lquidos venosos es de la siguiente manera, segn la edad del
nio:
Al recin nacido no se le administran electrolitos (el primer da de nacido)
DAD 10% sin electrolitos
Al segundo da de vida
DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml
Al tercer da de vida, y hasta los dos meses de vida (menor de dos meses)
DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml + Cloruro de potasio 5 ml
Al mayor de dos meses se le puede preparar la siguiente mezcla:
DAD 5% 500 ml + Cloruro de Sodio 15 ml + Cloruro de Potasio 5 ml
No se debe olvidar, que las preparaciones anteriores se realizan en un volumen de 500 mililitros para
todos los casos, con el fin facilitar el proceso, teniendo en cuenta la disponibilidad de soluciones
dextrosadas previamente preparadas y comercializadas en dicho volumen. El volumen a infundir
siempre va a depender del peso del nio y del clculo del requerimiento hdrico, tal como se mostr
en el ejemplo anterior.
Ya se explic el aporte requerido de lquidos intravenosos en los nios para prevenir hipoglucemia y
estabilizar volemia. Recuerde que es ideal referir con acceso venoso, sin embargo en algunos casos
se puede continuar la va oral dependiendo de la patologa de base.
Tal vez ser necesario administrar uno o ms de los siguientes tratamientos en el consultorio antes
de que el lactante o el nio comiencen la remisin hacia el hospital.
ntibitico parenteral
A
Quinina para la malaria grave
Cortico-esteroide
Vitamina A
Acetaminofn
Broncodilatador
La revisin de los medicamentos indicados segn problema y las dosis se encuentra ms adelante
en el captulo de tratar. Recuerde siempre este importante paso antes de referir.
No es justo diagnosticar adecuadamente por ejemplo una meningitis en un nio y demorar el inicio
de su tratamiento durante horas hasta que se consigue la atencin y hospitalizacin en el lugar
de referencia. Siempre que se diagnostique una enfermedad, se deber iniciar su tratamiento tan
pronto sea posible.
4. Referir al nio
Escriba una nota de referencia para que la madre la presente en el hospital. Dgale que la
entregue al personal de salud en el hospital. Escriba:
Recomiende a la madre que vuelva al servicio de salud durante la semana siguiente a la salida
de su hijo del hospital.
Si usted logra que la madre vuelva a control la semana siguiente a la salida del hospital, le servir
para:
C ontrarreferencia
Ayudar a completar el tratamiento ordenado a la salida del hospital
Recomendar a la madre medidas preventivas y otros tratamientos que no se realizaron por la
remisin
EJERCICIO
Lina es una nia de nueve meses. No presenta signos
de peligro. Tiene NEUMONA GRAVE y ENFERMEDAD
FEBRIL DE ALTO RIESGO. Tiene fiebre desde hace dos
das. En la clasificacin se indic que NO TIENE ANEMIA
NI ALTERACIONES EN EL CRECIMIENTO y no tiene ninguna
otra clasificacin. Lina necesita ser referida de urgencia al
hospital.
A continuacin se presenta una lista de tratamientos para todas las clasificaciones de Lina. Indique
con una marca el o los tratamientos urgentes que deber recibir antes de referirla al hospital.
5
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5 - Tratar al nio de cero a cinco aos
En el captulo anterior aprendi a determinar los tratamientos que necesitan los nios enfermos. A
menudo el tratamiento empieza en el servicio de salud y es necesario que contine en la casa. En
este captulo aprender cmo administrar cada tratamiento? y cmo ensear a la madre a dar al
nio el tratamiento en casa?
Para iniciar el manejo, el primer paso es explicar a la madre en trminos sencillos la enfermedad
de su hijo, el curso de la misma y las complicaciones que sta puede tener, as como los signos de
alarma. Cuando la madre entiende la enfermedad de su hijo, es ms fcil que comprenda el por
qu? y el cmo debe ser el tratamiento y los cuidados del nio?
Los pasos para una buena tcnica de comunicacin son los siguientes:
P
REGUNTAR y ESCUCHAR para determinar cules son los problemas? y qu es lo que la
madre ya est haciendo por el nio?
Escuche atentamente para determinar cules son los problemas del nio? y qu est
haciendo la madre por ella o l? As sabr usted lo que hace bien y qu prcticas necesitan
modificarse?
A
CONSEJAR a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa
Limite sus consejos a lo que es pertinente para la madre en ese momento. Use un lenguaje que
la madre entienda. Si es posible, emplee fotografas u objetos reales para ayudar a explicar.
Por ejemplo, muestre la cantidad de lquido en una taza o un recipiente.
Recomiende a la madre que abandone las prcticas perjudiciales a las que pueda haber
recurrido. Al corregir una prctica perjudicial, sea claro, pero tambin tenga cuidado de no
hacer sentir culpable ni incompetente a la madre. Explique por qu es perjudicial esa prctica?
Algunas recomendaciones sern sencillas. Por ejemplo, puede ser que solamente tenga que
decirle a la madre que regrese con el nio a una visita de seguimiento en dos das. En otros
casos sera necesario ensear a la madre cmo hacer una tarea? Para ensearle cmo llevar a
cabo una tarea? debe emplear tres pasos didcticos bsicos:
1. Proporcionar informacin
2. Demostrar con un ejemplo
3. Permitir que practique
1. Proporcionar informacin:
Explique a la madre cmo realizar la tarea? Por ejemplo, explquele cmo:
Preparar la SRO
Aliviar el dolor de garganta
Utilizar un inhalador
Permitir que la madre practique es la parte ms importante de ensear una tarea. Si la madre
realiza la tarea mientras usted la observa, usted sabr cunto entendi? qu le resulta
difcil? y puede ayudarla a hacerlo mejor. La madre recordar ms fcilmente si practica, que si
escucha solamente.
C
ERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO
Haga preguntas para determinar qu entiende la madre y qu necesita explicarse ms. No
formule preguntas inductivas (es decir, aquellas que sugieren la respuesta correcta) ni que
puedan responderse con s o con no.
Despus de ensearle a la madre cmo tratar a su hijo, usted necesita estar seguro de que
ella entiende cmo administrar el tratamiento correctamente. Las preguntas de verificacin
permiten averiguar lo que ha aprendido la madre.
Por la respuesta de la madre sabr si le entendi y si aprendi lo que le ense acerca del
tratamiento. Si ella no puede responder correctamente, d ms informacin o aclare sus
instrucciones. Por ejemplo, usted le ense a la madre cmo administrar un antibitico; si
usted luego le pregunta:
La madre probablemente le conteste s, haya comprendido o no. Puede ser que se sienta
avergonzada de decir que no entendi. Sin embargo, si le hace buenas preguntas de
verificacin, est pidiendo a la madre que le repita las instrucciones que le ha dado. Las buenas
preguntas de verificacin ayudan a comprobar lo que la madre aprendi y que recordar cmo
tratar a su hijo. Son buenas preguntas de verificacin:
Despus de hacer una pregunta, haga una pausa. D a la madre tiempo para pensar y, despus,
responder. No conteste la pregunta por ella. No haga otra pregunta de inmediato.
Se necesita paciencia para hacer preguntas de verificacin. Tal vez la madre sepa la respuesta
pero puede ser que hable lentamente. Quiz ella se sorprenda de que usted realmente espere
que le conteste. Puede tener miedo de dar una respuesta incorrecta. Tal vez sea tmida para
hablar con una figura de autoridad. Espere su respuesta. Anmela.
Habr casos en que la madre entienda pero le diga que no puede hacer lo que se le indica.
Puede tener problemas u objeciones. Los problemas ms comunes son la falta de tiempo o
de recursos para dar el tratamiento. Una madre puede tener objeciones para darle a su hijo
enfermo un medicamento por va oral, en lugar de una inyeccin, o de darle un remedio
casero, en lugar de un medicamento. Ayude a la madre a pensar en posibles soluciones a su
problema y responda a sus objeciones. Por ejemplo:
Si le pregunta: Qu recipiente va a usar para medir un litro de agua para mezclar la SRO?
Es posible que la madre le responda que no tiene en casa recipientes de un litro. Pregntele
qu recipientes tiene en casa? Ensele cmo medir un litro de agua en el recipiente que
ella tiene? Mustrele cmo poner una marca en el recipiente para medir un litro, con un
instrumento apropiado? o cmo medir un litro usando varios envases ms pequeos?
EJERCICIO
Los medicamentos de administracin oral citados en los cuadros TRATAR se incluyen por distintas
razones, en dosis diferentes y de acuerdo con los distintos planes de tratamiento. Hay algunos pasos
que debe seguir siempre que formule un medicamento por va oral:
D eterminar cules medicamentos son apropiados y la dosis para la edad o el peso del nio
Explicar a la madre las razones para dar el medicamento al nio
Demostrar cmo medir la dosis: si es comprimido cmo triturarlo antes de administrarlo, diga
a la madre que agregue unas cuantas gotas de agua y espere un minuto, as se ablandar y
ser ms fcil triturarlo. Si es jarabe debe ensear cmo medir la dosis exacta en mililitros
utilizando una jeringa
Observe a la madre mientras practica ella misma cmo medir una dosis
Pida que le administre la primera dosis y explquele que si vomita en los 30 minutos posteriores
a la administracin del medicamento y si observa ste en el vmito debe repetir la dosis.
Explicar en detalle la frmula: Explique a la madre cunto medicamento debe dar a su hijo,
cuntas veces al da debe repetir la dosis, cada cunto y por cuntos das.
Si formula ms de un medicamento la madre debe conocer para qu sirve cada uno de ellos,
qu est tratando con cada uno y la dosis, la frecuencia y el nmero de das de cada uno de los
medicamentos.
Cercirese que la madre ha comprendido las explicaciones antes de que se retire del servicio
de salud: hgale preguntas de verificacin como:
Cunto le va a dar cada vez?
Cundo se lo va a dar?
Por cuntos das?
Cmo va a preparar el comprimido?
Qu medicamento le va a dar tres veces al da?
Al terminar el tratamiento antibitico, explique a la madre que debe desechar el sobrante, que
nunca debe reutilizar un frasco ya destapado.
Explique a la madre que cada frmula est indicada en un momento dado, que no debe volver
a iniciar la misma frmula en otro momento y otra enfermedad
Pero no slo es importante que la madre conozca adecuadamente cmo administrar los
medicamentos?; es fundamental que usted tome conciencia de la formulacin, especialmente de
antibiticos, recuerde antes de formular un antibitico que en muchos establecimientos de salud hay
varios tipos de antibiticos disponibles. Debe aprender a seleccionar el antibitico ms apropiado
para la enfermedad del nio. Si es capaz de beber administre un antibitico por va oral. Administre el
antibitico oral de eleccin. Se ha seleccionado porque es eficaz, fcil de administrar y de bajo costo.
Algunos nios padecen ms de una enfermedad que debe tratarse con antibiticos. Siempre que fuera
posible, seleccione un antibitico con el que pueda tratar todas las enfermedades. Por ejemplo, se puede
tratar con un antibitico nico a un nio con NEUMONA Y OTITIS MEDIA AGUDA.
Para determinar la dosis correcta de antibitico utilice la dosis que se encuentra en los cuadros,
EJERCICIO
En este video usted observar los resultados de una adecuada tcnica de comunicacin, al ensear
cmo usar los medicamentos en casa?
A continuacin encontrar los tratamientos descritos para cada una de las posibles clasificaciones
del nio con tos o dificultad para respirar. Se describen en orden, iniciando por las que presentarn
la mayora de los nios, que se podrn manejar en el hogar y terminando por las clasificaciones
graves. Las recomendaciones de estabilizacin y trasporte REFIERA para utilizar en el nio que debe
ser remitido a otro servicio de salud, no se describen en este captulo, se analizaron en el captulo
cuatro, DETERMINAR EL TRATAMIENTO, al igual que las recomendaciones sobre cundo volver de
inmediato y a control?
El tratamiento del resfriado se basa en unas medidas generales que, si se realizan con frecuencia, el
nio se sentir mejor:
Aseo nasal con suero fisiolgico y limpieza de las secreciones de la nariz
Ofrecer alimentos en pequeas cantidades y con mayor frecuencia
Ingesta permanente de lquidos
Evitar exceso de abrigo
Medicamentos:
En cuanto al uso de medicamentos, debe administrarse Acetaminofn 12 a 15 mg/kg/dosis
cada seis horas si el nio tiene fiebre o si se encuentra muy incmodo con dolor.
NO USAR ANTIBITICOS
M
edicamentos para el resfriado: Existen mltiples combinaciones que generalmente son una
mezcla de descongestionantes, antihistamnicos y antitusgenos, de eficacia no comprobada.
En los sntomas nasales del resfro comn no interviene la histamina sino las quininas,
por lo cual no hay razn para emplear antihistamnico. Los descongestionantes estn
contraindicados en los nios menores de seis meses y no ha sido demostrada su efectividad
en los nios menores de cinco aos y no han probado acortar la duracin de la enfermedad.
Los antitusgenos frenan el reflejo de la tos que es un mecanismo reflejo de defensa, mediante
el cual se limpian las vas areas, por lo cual resulta contraproducente su empleo.
L a principal razn para no recomendar su uso, son los efectos secundarios, los cuales
son ms perjudiciales que el verdadero alivio que pueda brindar su administracin. Los
antihistamnicos por su efecto anticolinrgico hacen que las secreciones se sequen, lo cual
dificulta su eliminacin. Los descongestionantes tienen efecto de rebote, sobre todo en
los lactantes, empeorando la congestin nasal una vez que pasa el efecto inicial. Adems
causan hipertensin arterial. Un efecto secundario, adicional al efecto atropnico de los
antihistamnicos, es la irritabilidad o somnolencia que no siempre se relacionan con la dosis.
N
o estn indicadas las aplicaciones de ungentos mentolados, aceites o mantecas en la nariz
y/o la boca, ni las inhalaciones de hierbas y sustancias.
E vitar contacto con personas con gripa. Si es necesario que est con personas enfermas, debe
instruirse para que se laven las manos antes de tocar al nio y utilicen tapabocas.
T apar boca y nariz del nio cuando va a cambiar de temperatura, principalmente en las
maanas y en las noches.
L avado de manos: los virus pueden sobrevivir en las manos varios minutos, en las superficies
duras no porosas (plstico o acero inoxidable) ms de un da y telas, papeles y pauelos varias
horas. Por esto es necesario intensificar las medidas higinicas habituales en los lugares en los
que conviven varias personas. Se deben lavar las manos de los nios siempre:
Despus de toser
Despus de estornudar
Despus de sonarse o tocarse la nariz o la boca
Antes y despus de cada comida
Despus de entrar al bao o cambiar los paales del beb
Despus de jugar o tocar objetos comunes
Cuando estn visiblemente sucias
Es importante que los nios y los padres aprendan a lavarse las manos; explique que debe:
1. Mojar las manos con agua
2. Aplicar el jabn y frotar las manos limpiando entre los dedos y bajo las uas
3. Enjuagar con abundante agua corriente
4. Secar las manos con toalla de papel desechable (si estn en jardines o guarderas)
5. Cerrar el grifo con la propia toalla de papel desechable
6. Botar el papel desechable en una caneca con bolsa de plstico que se puede desechar
posteriormente
Mjese las manos con agua y deposite ...deposite en la palma de las manos
en las palmas jabn lquido o... secas una dosis de solucin
Y las muecas
H
igiene respiratoria: Los virus respiratorios se trasmiten de persona a persona por medio
de gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Las microgotas pueden quedar en las
manos, por eso hay que evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca.
Hay que ensear a los nios y sus padres que, al toser y estornudar lo hagan de la siguiente
manera:
Colocar un pauelo de papel desechable o papel higinico sobre boca y nariz al toser o
estornudar y posteriormente botarlo a la basura y lavarse las manos.
Cuando no sea posible acceder a papel desechable, se debe hacer sobre la flexura del codo.
Cubra su boca y nariz al toser o estornudar con Si no tiene pauelo de papel, tosa y estornude sobre la
pauelos de papel y trelos a la basura maga de su camisa para no contaminar las manos
C uidados del nio enfermo en la casa: el nio debe ser cuidado en la casa, no debe salir ni
estar en contacto con otros nios. Es importante que no asistan a su jardn de ser posible hasta
24 horas despus de mejorar los sntomas.
Ventilar adecuadamente a diario la casa y la habitacin del nio enfermo y en lo posible aislarle
del resto de los miembros de su familia mnimo un metro.
2.2 Neumona
ar un antibitico apropiado
D
Tratar la fiebre
Aliviar la tos con bebidas endulzadas
Respiracin rpida NEUMONA Ensear a la madre a cuidar al nio en casa
Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato
Hacer consulta de seguimiento dos das despus
Ensear a la madre medidas preventivas especficas
Para los nios con NEUMONA, AIEPI recomienda Amoxicilina oral 90 mg/kg/da en tres dosis diarias.
Sin embargo la dosis frecuente tiene problemas en el cumplimiento, por lo que se iniciaron estudios
para evaluar la farmacocintica y los niveles cuando se administra cada ocho horas comparada con
dosis cada 12 horas; los estudios han mostrado que la administracin de la Amoxicilina en dosis
cada 12 horas es una alternativa factible en lugar de cada ocho horas. Actualmente la dosis cada 12
horas es recomendada por la Academia Americana de Pediatra basados en estudios diferentes que
soportan la misma recomendacin.
En resumen, el tratamiento ideal del nio con NEUMONA es AMOXICILINA 90 mg/kg/da en dos
dosis diarias durante cinco das y ojal con la presentacin de mayor concentracin que se encuentre
disponible en el mercado.
AMOXICILINA 90 mg/kg/da
Suspensin FRECUENCIA
PESO
Y DURACIN
250mg/5ml 500mg/5ml 700 750mg/5ml
4 6 kg 5 ml 2,5 ml 1,5 ml
7 9 kg 7 ml 3,5 ml 2,5 ml CADA 12
10 12 k 10 ml 5 ml 3,5 ml HORAS
13 15 k 12,5 ml 6,5 ml 4,5 ml DURANTE
16 18 kg 14,5 ml 7,5 ml 5 ml CINCO DAS
19 21 kg 18 ml 9 ml 6 ml
Los mejores remedios para suavizar la garganta y aliviar la tos son aquellos que contienen dulce
como las mezclas con miel o jalea o panela, con leche, jugo de limn o de naranja; la razn para esto
es que el dulce al pasar por la garganta la suaviza, calmando as el reflejo de la tos y disminuyendo
la sensacin de carraspeo y resequedad. La miel mal procesada puede causar botulismo. Su uso se
recomienda en mayores de un ao de edad.
Los nios alimentados slo con leche materna, no deben recibir otros alimentos; ofrezca la leche
materna ms frecuentemente. As mismo aumente la ingesta de lquidos, es posible que el nio tosa
mucho ms si tiene la garganta seca.
2.3. Bronquiolitis
Primer episodio de sibilancias en un
nio menor de dos aos con cuadro
A seo nasal con suero fisiolgico cada tres a
gripal dos a tres das antes Y
cuatro horas
No tiene tiraje subcostal
Aumentar ingesta de lquidos y leche materna
No tiene respiracin rpida
BRONQUIOLITIS Ensear a la madre a cuidar al nio en casa
Saturacin de O2 92% (o 90 si vive a
Ensear a la madre signos de alarma para
una altura superior a 2.500 msnm)
regresar de inmediato
Mayor de tres meses de edad
Consulta de seguimiento dos das despus
Sin antecedente de prematuridad
Sin apneas
Las guas de manejo recomiendan en consenso la irrigacin de las fosas nasales con suero salino
para tratar los cuadros virales respiratorios que producen obstruccin nasal. La irrigacin salina nasal
es segura y sin eventos adversos importantes.
Se desconoce el mecanismo exacto de accin de la irrigacin nasal con solucin salina; quiz mejore
la funcin de la mucosa nasal a travs de algunos efectos fisiolgicos como la limpieza directa de las
secreciones, el retiro de mediadores de inflamacin y la mejora de la funcin mucociliar.
Es fundamental mantener limpia la va area del nio con bronquiolitis, lo que le permitir sentirse
mejor y respirar y comer mejor. Puede realizarse la higiene con solucin salina aplicada con un
atomizador en cada fosa nasal o realizando lavado con aplicacin a presin con jeringa; ambos
mtodos son tiles dependiendo de la obstruccin del paciente. Debe repetirse la higiene nasal
cada tres a cuatro horas segn sea necesario.
Debe mantenerse adecuada hidratacin del nio con bronquiolitis por lo que se aumenta el aporte
de lquidos por va oral; si es alimentado nicamente con leche materna diga a la madre que ofrezca
el seno con mayor frecuencia y por ms tiempo; si ya es mayor de seis meses y recibe otros lquidos,
aumente su ingesta.
Los padres deben entender que la bronquiolitis no tiene un medicamento adecuado para su manejo
y lo ms importante en el hogar es que los padres deben estar pendientes de los signos de alarma
para consultar de inmediato, ya que es una enfermedad que evoluciona en el trascurso de los das,
requiriendo en un porcentaje alto hospitalizacin.
Use un broncodilatador de accin rpida en forma inhalada para tratar al nio con sibilancia, el
broncodilatador recomendado es el Salbutamol. Es ideal la administracin inhalada, pero si en
su servicio no dispone de inhaladores y cmaras espaciadoras puede utilizarlo en nebulizacin.
Independiente del mtodo utilizado (inhalado vs. nebulizado) deben administrarse dos ciclos de
tres dosis de broncodilatador y evaluar al final de cada ciclo para decidir si ha empeorado y debe
referirse, ha mejorado y se enva al hogar o todava requiere continuar el tratamiento.
S
i va a utilizar inhalador: Lo primero que debe observar es si el inhalador tiene medicamento,
para esto coloque el tubo metlico del inhalador en un recipiente con agua y observe si flota o
toca el fondo, compare con el siguiente diagrama y decida cunto medicamento tiene.
Vaco
1/2
1/4
3/4 Lleno
En este grupo de edad los inhaladores siempre deben utilizarse con una cmara espaciadora o
inhalo-cmara. Las cmaras facilitan la administracin de los inhaladores, mejoran su eficacia y
eliminan o disminuyen los efectos secundarios a la impactacin de las partculas ms grandes
liberadas en la faringe posterior y sus posibles complicaciones como la irritacin local.
Las inhalo-cmaras cumplen la funcin de separar el inhalador de la boca unos 20 cm, evitar el
choque directo de las partculas contra la pared posterior de la orofaringe, retener las partculas
grandes y mantener en suspensin las ms pequeas, permitiendo que slo las partculas
que van a ser llevadas mediante la inspiracin a la trquea y bronquios alcancen la boca. Las
partculas, en su trayecto desde la salida del inhalador hasta llegar a depositarse en la trquea
y los bronquios disminuyen de tamao por evaporacin, y esta accin se ve facilitada por las
inhalo-cmaras al aumentar el tiempo de trnsito de las partculas, as que una parte de las
grandes podr llegar a las vas areas perifricas habiendo disminuido de tamao.
Cmo hacer la inhalacin con cmara espaciadora con mscara para nios de cero a tres aos:
1 - Destapar 2 - Agitar
Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla para nios mayores de cuatro a siete aos:
1. El nio debe estar sentado o semisentado para permitir la mxima expansin torcica.
2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara.
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, segn la edad.
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor.
5. Pulsar una dosis del frmaco.
6. Inspiracin lenta y profunda cinco segundos.
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la nariz.
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto.
9. Retirar el inhalador y taparlo.
10. Enjuagar la boca con agua.
De cuatro a
siete aos
INHALADORES + CMARAS DE INHALACIN
9 - Enjuagarse la
7 - Aguantar la respiracin 8 - Expulsar el aire despacio
boca con agua
Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla para los nios mayores de siete aos:
Es importante lavar una vez por semana las inhalo-cmaras o botellas con agua con detergente
y enjuagar con agua tibia para evitar la permanencia prolongada del medicamento en las
paredes de la cmara que puede producir mal olor y sabor. Adems para evitar la esttica
debe lavar la cmara con el detergente previo al uso o prepararla con 10 a 12 puff o disparos
del inhalador.
S
albutamol nebulizado: 0.5ml (10 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio
mayor de 10 kg y 1ml (20 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio de 10 kg o
mayor, colocar el nebulizador con un flujo de aire u oxgeno de 6-8 L/min, dejar nebulizando
durante 10 minutos, moviendo el nebulizador con frecuencia. Recuerde que al colocar el
nebulizador debe utilizarse una mscara que sea del tamao adecuado del nio, cubriendo
nariz y boca. Durante el tiempo de la nebulizacin debe estar la mscara acoplada a la cara del
nio, ya que se nebuliza el nio y no el medio ambiente y debe verificar siempre que el equipo
est funcionando.
Recuerde que si refiere al nio por otras razones (muestra signos de peligro en general o tiene
otra enfermedad para referir urgentemente) administre una sola dosis de un broncodilatador
de accin rpida inhalado antes de referir. Un nio con tiraje puede tener una neumona
grave, pero si tiene sibilancia el tiraje puede deberse a sta; por lo tanto, trate la sibilancia y
si no mejora posterior a dos ciclos y persisten signos de dificultad respiratoria, como tiraje o
respiracin rpida, refiera al nio.
El nio clasificado como SIBILANCIA, es un nio que no tiene criterios para clasificarse como
bronquiolitis o por edad o por el inicio del cuadro clnico, tampoco tiene episodios previos de
sibilancias, no es un cuadro recurrente, por lo cual el tratamiento en el momento se limita al uso de
broncodilatador. El nio puede tener sibilancias asociadas a un proceso viral, podra ser tambin
el primer episodio de asma; sin embargo, hasta que los episodios no sean recurrentes no se puede
hablar de asma, por esta razn no hay indicacin clara de corticoesteroides.
El manejo ideal del nio con sibilancias es el Salbutamol y es mejor utilizarlo inhalado. Inicie el
manejo como sigue:
Primer ciclo:
Administre el broncodilatador de accin rpida (Salbutamol) por inhalacin 3-5 puff cada 20
minutos, evaluar luego de cada dosis.
Al evaluar al nio con sibilancia, confirme si respira mejor, la frecuencia respiratoria ha bajado,
se siente o se observa mejor. Si luego de la evaluacin el nio est mejor, indique tratamiento
para el hogar con Salbutamol inhalado cada dos a tres horas hasta que el nio se encuentre
mejor, aumentar el intervalo segn la respuesta hasta suspenderlo, alrededor de siete a 10
das despus. Cite a control en dos das.
Segundo ciclo:
Si el nio no ha mejorado, repita el ciclo por segunda vez, tres inhalaciones o nebulizaciones
con un broncodilatador de accin rpida, cada 20 minutos; evaluar despus de cada dosis.
Al evaluar al nio con un segundo ciclo, si mejora, contine con las indicaciones del nio que
mejora explicada en el primer ciclo, si no mejora, refiralo para tratamiento en un hospital.
1 CICLO DE SALBUTAMOL
2 CICLO DE SALBUTAMOL
El nio con sibilancias recurrentes debe ser clasificado y tratado de una forma diferente al nio con
un primer episodio de sibilancias. El nio puede ser asmtico. Algunos datos son importantes para
dejar consignados en la historia del nio con crisis de asma o crisis de SIBILANCIA RECURRENTE:
Antecedentes patolgicos:
Los antecedentes previos del nio son importantes para tener en cuenta. Todo nio asmtico con
alguno de los siguientes antecedentes presentes debe ser hospitalizado para su manejo, ya que el
riesgo de complicaciones y la posibilidad de no responder en forma adecuada es muy alto.
ndice pulmonar:
Smith and Struck desarrollaron un puntaje pulmonar para ser usado en nios menores de seis aos
y para los nios con importante dificultad respiratoria; el cual est recomendado en las nuevas guas
de la Sociedad de Neumologa Peditrica Colombiana.
NDICE PULMONAR
FRECUENCIA RESPIRATORIA
PUNTAJE SIBILANCIAS USO DE MSCULOS ACCESORIOS
<6 AOS 6 AOS
0 <30 <20 No No aparecen
Sibilancias de fin de
Uso de msculos
1 31 45 21 35 espiracin forzada audibles
intercostales bajos
con estetoscopio
Actividad incrementada
Audibles con estetoscopio
2 46 60 36 50 Uso de msculos intercostales
en toda la espiracin
y subcostales
Actividad mxima
Sibilancias inspiratorias Presencia de tirajes
3 >60 > 50
y espiratorias intercostales bajos, subcostales,
supraclaviculares y aleteo nasal
Saturacin de oxgeno:
Cuando usted dispone de saturacin de oxgeno puede usarse tambin para predecir la necesidad
de admisin al hospital. Geelhoed y colaboradores encontraron que nios que se encontraban con
saturacin menor de 91% al nivel del mar (o 90% a alturas mayores) necesitan de hospitalizacin,
con una sensibilidad de 100% y especificidad del 84%. Pero por otro lado, fue necesaria una
saturacin mayor de 96% al nivel del mar, para predecir una exitosa salida del servicio de urgencias.
Lo que significa que cuando el nio con crisis de asma tiene una saturacin normal, no reingresa;
pero aquellos con saturaciones entre 92 y 95% al nivel del mar, tienen posibilidad de reingresar a
urgencias.
Signos de peligro:
Al comienzo de la evaluacin usted investig la presencia de signos de peligro (no puede beber,
vomita todo, letrgico o inconsciente o convulsiones). Si presenta alguno de los signos de peligro,
implica como en cualquier otra enfermedad, gravedad.
Teniendo en cuenta los antecedentes del paciente, el puntaje de severidad, la saturacin de oxgeno
cuando est disponible y cualquier otro signo de peligro, se debe clasificar la severidad de la crisis de
sibilancia. Hay tres posibles clasificaciones iniciales:
El nio clasificado como CRISIS DE SIBILANCIA MODERADA requiere una nueva valoracin a la hora
de tratamiento, para evaluar la respuesta al mismo, realizar nuevamente ndice pulmonar, medir
saturacin de oxgeno (si hay disponible) y volver a clasificar. Si empeor trate como CRISIS DE
SIBILANCIA SEVERA y refiera al hospital. Si an tiene signos para estar clasificado como CRISIS DE
SIBILANCIA MODERADA, repita el tratamiento por una hora ms. Si mejor y puede clasificarse como
CRISIS DE SIBILANCIA LEVE, envelo a la casa con las recomendaciones y el tratamiento descrito.
Si estaba clasificado como CRISIS DE SIBILANCIA MODERADA y requiri una hora ms de manejo,
vuelva a clasificar, tiene solo dos opciones de manejo:
CORTICOESTEROIDES:
NOTA: Una vez resuelta la crisis de asma y con plan de manejo para continuar en casa, utilice
el mdulo de ASMA para definir el manejo a largo plazo necesario para tratar el asma y evitar
nuevas agudizaciones.
Antes de iniciar el tratamiento de un nio con estridor, recuerde que debe descartar la posibilidad
de cuerpo extrao. La historia clnica es la mejor gua para esto; si existe un cuadro de obstruccin
sbita de la va area superior con historia de atragantamiento o atoro, no moleste al nio con ms
valoraciones, mantngalo en la posicin que para l es ms cmoda y le permite respirar mejor; no
intente observar la garganta y no lo cambie de posicin, remita cuanto antes.
El sistema de puntuacin utilizado fue el propuesto por Westley, para graduar la severidad del crup,
dicho sistema consiste en:
PUNTUACIN
SNTOMAS SCORE
ACUMULADA TOTAL
No 0
Estridor Cuando est agitado 1 2
En reposo 2
No 0
Leve 1
Retraccin (Tiraje) 5
Moderada 2
Severa 3
Normal 0
Entrada de aire Disminuida 1 7
Marcadamente disminuida 2
No 0
Cianosis respirando aire ambiente Con agitacin 4 12
En reposo 5
Normal 0
Nivel de conciencia 17
Desorientado 5
Signos de hipoxemia:
Cambio en el estado mental, como gran fatiga o intranquilidad notoria
Palidez intensa y/o cianosis
Disminucin de las retracciones supra e intercostales, no asociada a mejora clnica
Disminucin del estridor y murmullo vesicular a la auscultacin
DEXAMETASONA
PESO 0.6 mg/kg/dosis nica
4 - 6 kg 3 mg
7 - 9 kg 5 mg
10 - 12 kg 7 mg
13 - 15 kg 8 mg
16 - 18 kg 10 mg
19 - 21 kg 12 mg
La dosis recomendada de epinefrina racmica para menores de cuatro aos en crup es de 0,03 a 0,05
ml/kg/dosis hasta un mximo de 0,5 ml/dosis diluida en 3 ml de SSN. Para mayores de cuatro aos
nebulizar 0,5 ml. Adrenalina comn 0,5 ml/kg de solucin 1:1000 diluido en 3 ml de SSN, mxima
dosis 2,5 ml/dosis.
La evidencia actual muestra que la administracin de oxgeno para aquellos nios con saturaciones
inferiores a 92% ( 90% si vive a una altura superior a 2.500 msnm) es el nico tratamiento efectivo.
No hay evidencias claras sobre el uso de corticoides orales o parenterales, ni an en combinacin con
medicacin inhalada; ninguno de los medicamentos inhalados tiene una evidencia adecuada para
justificar su uso rutinario, ni beta 2 adrenrgicos, ni ipratropium, ni agentes adrenrgicos. Tampoco
hay evidencia clara que justifique uso de antibiticos, antivirales, esteroides o antileucotrienos.
El nio con NEUMONA GRAVE debe ser referido a un hospital, siguiendo las normas de estabilizacin
y transporte REFIERA. Adems de la administracin adecuada de oxigeno debe iniciarse la
primera dosis de un antibitico adecuado para tratar la neumona en un hospital, los antibiticos
recomendados para administrar parenteralmente son AMPICILINA o PENICILINA CRISTALINA; sin
embargo, si el nio ser hospitalizado por necesidad de oxgeno, tolera adecuadamente la va oral y
no tendr un acceso vascular, la mejor opcin antibitica es AMOXICILINA, la dosis ya se revis en el
tratamiento del nio con NEUMONA.
La mejor eleccin de antibitico para tratar al nio con NEUMONA GRAVE que requiere antibitico
parenteral es la PENICILINA CRISTALINA a dosis de 250.000 u/kg/da repartido en 6 dosis. Si el nio
no tiene dos dosis aplicadas de vacuna contra Haemophilus Influenza, es mejor iniciar esquema
antibitico con AMPICILINA 200 mg/kg/da repartido en 4 dosis. A continuacin se encuentra el
cuadro de dosificacin.
Ms adelante se revisar el tratamiento de la fiebre. Algunas veces, usted trabaja en el centro donde
se hospitalizar al nio, y tiene posibilidad de tomar radiografa de trax, por lo que esquematizamos
a continuacin los posibles hallazgos en las mismas y algunas imgenes que llevaran a modificar el
esquema antibitico descrito anteriormente.
EJERCICIO
A continuacin encontrar una tabla con clasificaciones, escriba el manejo adecuado y la dosis del
medicamento que utilizar.
Andrs, 22 meses, 10 kg
TOS O RESFRIADO
Estos objetivos pueden alcanzarse siguiendo el plan de tratamiento seleccionado, tal como se
describe ms adelante.
Los nios con diarrea aunque no presenten signos de deshidratacin necesitan una cantidad
de lquidos y sales superior a la normal para reemplazar la prdida de agua y electrolitos. Si no se
reponen en forma adecuada, pueden aparecer signos de deshidratacin.
Se debe ensear a las madres cmo prevenir la deshidratacin en el hogar dando al nio ms lquido
de lo habitual, cmo prevenir la desnutricin continuando con la alimentacin, y cmo disminuir
el tiempo de duracin de la diarrea y sus complicaciones, dando suplementos de zinc. Las madres
tambin deben conocer qu signos indican que debe llevar al nio a la consulta de un trabajador de
la salud y cmo prevenir la aparicin de nuevos episodios. Estos pasos se resumen en las cinco reglas
del Plan A para el tratamiento de la diarrea:
Aunque la composicin de los lquidos caseros no es adecuada para tratar la deshidratacin, aquellos
preparados con alimentos fuentes de almidn cocido, pueden ser ms prcticos y casi tan eficaces
como la solucin de SRO para prevenir la deshidratacin.
Los lquidos caseros deben satisfacer ciertos requisitos. Es importante recordar que estos deben ser:
S
eguros: deben evitarse las bebidas con alto contenido de azcar, como los refrescos muy
endulzados, las bebidas gaseosas, las bebidas hidratantes para deportistas y los jugos de
frutas preparados industrialmente. stas son hiperosmolares por su alto contenido de azcar
(mayor de 300 mOsm/l). Pueden causar diarrea osmtica agravando la deshidratacin y
produciendo hipernatremia. Tambin deben evitarse los purgantes y estimulantes como el
caf y las infusiones de hierbas, como la manzanilla.
Fciles de preparar: la receta debe ser conocida y su preparacin no debe exigir mucho
tiempo o trabajo. Los ingredientes y utensilios para medir y cocinar deben ser accesibles,
baratos y fcilmente disponibles.
Aceptables: Los lquidos deben ser aquellos que las madres estn dispuestas a administrar en
mayor cantidad a un nio con diarrea y que los nios acepten bien.
Eficaces: En general los lquidos que son ms eficaces son los que contienen carbohidratos,
protenas y algo de sal. Sin embargo pueden obtenerse casi los mismos beneficios, usando
lquidos sin sal, pero al mismo tiempo que se administran estos lquidos, debern darse
alimentos que contengan sal.
Qu lquidos dar:
Agua. Aunque el agua no proporciona sal ni una fuente de glucosa, est al alcance de todos y
generalmente se acepta la idea de darla en suficiente cantidad a un nio con diarrea. Cuando se
administra combinada con una dieta que incluye alimentos fuente de almidn, de preferencia
con sal, es un tratamiento adecuado para la mayora de los pacientes con diarrea que no estn
deshidratados. Siempre debe incluirse el agua dentro de los lquidos recomendados.
Lquidos que contienen un alimento. Los ejemplos de los lquidos preparados con base de
un alimento, incluyen cocimientos de uno o varios cereales (arroz, maz, cebada) en grano
o molidos, y cocinados en agua, o los que se preparan con papa o pltano, que adems de
contener almidn son muy buena fuente de potasio. Los lquidos basados en alimentos
incluyen tambin las sopas caseras, agua de arroz o aguas en las que se hayan cocinado otros
cereales. Un nio con diarrea abundante probablemente no se tome grandes volmenes de
sopa, pero si puede recibir agua y algo de sopa. Los jugos de frutas son una fuente importante
de potasio, pero deben prepararse diluidos y con poca azcar.
Otra posibilidad es dar agua y galletas saladas pasabocas como rosquitas que contienen
almidn y sal. Nios con diarreas relativamente leves, con muy poco apetito, reciben ms
fcilmente pequeas cantidades de agua y dos o tres rosquitas o galletas de soda, que SRO.
Deben preferirse mecatos sencillos, que no tengan muchos aditivos y colorantes.
Solucin de azcar y sal. Esta preparacin requiere medir tres ingredientes correctamente:
azcar, sal y agua, y a las madres generalmente se les dificulta recordar la receta o prepararla
correctamente, esto puede llevar a preparar soluciones hiperosmolares y peligrosas. No se
debe recomendar.
Estos lquidos no reemplazan los alimentos, son tiles como lquidos caseros para evitar la
deshidratacin porque tienen baja osmolaridad y contienen sodio y potasio.
Los menores de seis meses no deben recibir lquidos caseros basados en alimentos fuentes de
almidn porque tienen limitaciones para su digestin. En ellos debe aumentarse la cantidad de
leche materna y si es necesario dar solucin de SRO.
Es importante que la madre tenga claro que el objeto de dar los lquidos es reponer la prdida de
agua y sales que se presenta durante la diarrea y evitar la deshidratacin.
Siempre se debe continuar la lactancia materna. El objetivo es dar tantos alimentos ricos en
nutrientes como el nio acepte. La mayora de los nios con diarrea acuosa recuperan el apetito una
vez corregida la deshidratacin, mientras que los que presentan diarrea sanguinolenta a menudo
comen mal hasta que desaparece la enfermedad. Se debe alentar a estos nios a que reanuden la
alimentacin normal cuanto antes.
Cuando se siguen dando alimentos, generalmente se absorben los nutrientes suficientes para
mantener el crecimiento y el aumento de peso. La alimentacin constante tambin acelera la
recuperacin de la funcin intestinal normal, incluida la capacidad de digerir y absorber diversos
nutrientes. Por el contrario, los nios a los que se les restringe o diluye la alimentacin pierden peso,
padecen diarrea durante ms tiempo y tardan ms en recuperar la funcin intestinal.
Leche
Los lactantes de cualquier edad que se amamantan deben poder mamar tanto y tan a menudo
como deseen. Debe favorecerse la tendencia natural a mamar ms de lo habitual.
Los lactantes que no son amamantados deben recibir su toma lctea usual al menos cada tres
horas, si fuera posible en taza. Las frmulas comerciales especiales anunciadas para usar en
caso de diarrea son caras e innecesarias; no deben darse sistemticamente. La intolerancia
lctea considerada tcnicamente importante rara vez representa un problema.
Los lactantes menores de seis meses que toman leche materna y otros alimentos deben
amamantarse con ms frecuencia. A medida que el nio se recupera y aumenta el suministro
de leche materna, deben reducirse los otros alimentos. (Si se dan otros lquidos adems de la
leche materna, se debe usar una taza en lugar de bibern). La recuperacin dura generalmente
una semana. Cuando sea posible, el lactante deber amamantarse exclusivamente.
No sirve de nada examinar sistemticamente el pH o las sustancias reductoras en las heces del
lactante. Dichas pruebas son muy sensibles y a menudo indican una alteracin en la absorcin de la
lactosa que no es clnicamente importante. Es ms importante vigilar la respuesta clnica del nio (por
ejemplo, aumento de peso, mejora general). La intolerancia lctea solo se considera clnicamente
importante cuando la alimentacin lctea causa un aumento inmediato del volumen de las heces
y un retroceso o empeoramiento de los signos de deshidratacin, a menudo con prdida del peso.
Otros alimentos
Si el nio tiene al menos seis meses o ya est tomando alimentos blandos, se le deben dar cereales,
verduras, hortalizas y otros alimentos, adems de la leche. Si el nio tiene ms de seis meses y
todava no recibe estos alimentos, se empezarn durante los episodios de diarrea o poco despus de
su desaparicin.
Los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables, fciles de conseguir, tener un
alto contenido energtico y proporcionar la cantidad suficiente de micronutrientes esenciales.
Deben estar bien cocidos, triturados y molidos para que sean ms fciles de digerir; los alimentos
fermentados son tambin fciles de digerir. La leche debe mezclarse con el cereal. Siempre que
sea posible, se agregan cinco a 10 ml de aceite vegetal a cada racin de cereales. Si se tiene carne,
pescado o huevos, tambin deben darse. Los alimentos ricos en potasio, como los pltanos, la papa,
agua de coco y jugos de fruta diluidos y con poca azcar.
No se recomiendan las llamadas dietas astringentes. El nio debe seguir recibiendo la alimentacin
adecuada para la edad.
Una vez detenida la diarrea, siga dando los mismos alimentos ricos en energa y sirva una comida
ms de lo acostumbrado cada da durante al menos dos semanas. Si el nio est desnutrido, las
comidas extras deben darse hasta que haya recuperado el peso normal en relacin con la talla.
Cuando administre zinc, recuerde que la mezcla no debe tener hierro ni calcio, porque estos
interfieren con la absorcin del zinc.
L
actancia materna: los nios menores de seis meses deben ser exclusivamente alimentados
con leche materna. La probabilidad de que los nios amamantados exclusivamente padezcan
diarrea o que mueran a causa de ella es mucho menor que la de los que no lo son o lo son solo
parcialmente.
M
ejores prcticas de alimentacin: la alimentacin complementaria se inicia despus de los
seis meses. Las buenas prcticas de alimentacin implican la seleccin de alimentos nutritivos
y el uso de prcticas higinicas cuando se los prepara.
A
bastecimiento de agua: el riesgo de diarrea puede reducirse usando agua lo ms limpia
posible y protegindola de la contaminacin. Las familias deben:
Recoger el agua de la fuente ms limpia que tengan.
No permitir baarse, lavar ni defecar cerca de la fuente. Las letrinas deben estar ubicadas a
ms de 10 M. y siempre debajo de la fuente de agua.
Impedir que los animales se acerquen a las fuentes de aguas protegidas.
Recoger y almacenar el agua en recipientes limpios, vaciarlos y enjuagarlos todos los das;
mantener el recipiente de almacenamiento cubierto y no permitir que los nios o los
animales beban de ellos; sacar el agua con un cucharon con mango largo que solo se usara
para esta finalidad, de forma que el agua no se toque con las manos.
Si hay algn tipo de combustible, hervir el agua usada para preparar la bebida y comida
de los nios pequeos. El agua tiene que someterse slo a un fuerte hervor (una ebullicin
ms enrgica o prolongada es innecesaria y desperdicia combustible).
La cantidad de agua que las familias pueden adquirir tiene tanta repercusin sobre la
incidencia de las enfermedades diarreicas como su calidad; esto es as porque cuanto mayor
sea la cantidad de agua, mejor ser la higiene. Si hay dos fuentes de agua, se almacenar
aparte aquella que tenga mejor calidad y se usar para beber y preparar los alimentos.
L
avado de manos: todos los microorganismos patgenos que causan diarrea pueden
propagarse por las manos contaminadas con materia fecal. El riesgo de diarrea se reduce
considerablemente cuando los integrantes de la familia se lavan las manos regularmente.
Toda la familia debe lavarse las manos muy bien despus de defecar, despus de limpiar a
un nio que ha defecado, despus de eliminar las heces del nio, antes de manipular los
alimentos y antes de comer. El lavado de manos requiere el uso de jabn y suficiente cantidad
de agua para enjuagarlas bien.
I nocuidad de los alimentos: los alimentos pueden contaminarse con los agentes patgenos
que causan diarrea en todas las etapas de la produccin y manipulacin, incluso durante el
cultivo (mediante el uso de abonos humanos), en los lugares pblicos como los mercados,
durante la preparacin en casa o en los restaurantes y cuando no se conservan refrigerados
despus de su preparacin. Se deben siempre ensear los siguientes mensajes claves en
cuanto a la preparacin y consumo de los alimentos:
No comer los alimentos crudos excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan
pelado y comido inmediatamente
Lavado de manos despus de defecar y antes de manipular o comer alimentos
Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior
Comer los alimentos cuando an estn calientes o recalentarlos bien antes de comer
Lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir despus de usados
Mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no
cocinados y los utensilios potencialmente contaminados
Proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros
U
so de letrinas y eliminacin higinica de las heces: in ambiente insalubre contribuye a la
propagacin de los microorganismos patgenos diarreicos. Dado que los microorganismos
que causan diarrea se excretan por las heces de la persona o animal infectados, la eliminacin
higinica de las heces puede ayudar a interrumpir la propagacin de la infeccin. Cada familia
debe tener acceso a una letrina limpia y que funcione. Si no es el caso, la familia debe defecar
en un lugar determinado y enterrar las heces de inmediato. Las heces de los nios pequeos
tienen mayor probabilidad de contener microorganismos patgenos diarreicos; deben
recogerse despus de la defecacin y echarlas en una letrina o enterrarlas.
V
acunacin contra el rotavirus: la vacuna contra el rotavirus disminuye sustancialmente
la incidencia y gravedad de las enfermedades diarreicas. Todos los nios deben vacunarse
contra rotavirus a la edad recomendada.
EJERCICIO
Describa en el espacio a continuacin, cinco prcticas errneas de la comunidad para el manejo en
casa del nio con diarrea:
1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________
Conoce algunas prcticas errneas que se recomiendan en algunos servicios de salud, Cules?
Algunos nios no cumplen con los criterios para ser clasificados como deshidratados, pero tienen
una condicin de riesgo, como vmito o diarrea muy abundantes, o rechazo a la va oral cuando las
prdidas son significativas. En esos casos es preferible dejar a los nios en la institucin y establecer
un Plan A SUPERVISADO, es decir reponer prdidas y continuar la alimentacin y observar la
respuesta. De acuerdo con la evolucin el nio podr ser dado de alta o puede ser necesario
establecer un plan de tratamiento, bien sea por va oral o intravenosa.
Los nios con algn grado de deshidratacin deben recibir un tratamiento de rehidratacin oral con
solucin SRO en un establecimiento de salud siguiendo el plan B, segn se describe ms adelante.
En estos casos tambin se les debe administrar los suplementos de zinc como se ha descrito
anteriormente.
La cantidad exacta de solucin requerida depender del grado de deshidratacin del nio. Los nios
con signos de deshidratacin ms marcados o que continan con deposiciones lquidas frecuentes,
necesitarn ms solucin que aquellos con signos menos marcados o con deposiciones menos
frecuentes. Si un nio desea ms solucin de SRO que la cantidad calculada y no hay ningn signo
de sobre hidratacin, se le dar ms.
Los prpados edematosos (hinchados) son un signo de sobre hidratacin. Si esto ocurre, suspenda la
administracin de la solucin de SRO, pero contine dando leche materna o agua y los alimentos. No
administre diurticos. Una vez que desaparece el edema, se reanuda la administracin de la solucin
de SRO o los lquidos caseros segn se indica en el plan A de tratamiento de diarrea.
Los vmitos son frecuentes durante la primera o las dos primeras horas de tratamiento, sobre todo
si el nio bebe la solucin demasiado rpido, pero esto rara vez impide una buena rehidratacin ya
que la mayor parte del lquido se absorbe. Pasadas las primeras dos horas los vmitos generalmente
desaparecen. Si el nio vomita, esperar unos cinco o 10 minutos y volver a darle la solucin de SRO
otra vez, pero ms lentamente (por ejemplo, una cucharada cada dos o tres minutos).
Antes de dar de alta del servicio de salud se debe ensear a la madre cmo tratar a su hijo en casa
con la solucin de SRO y alimentos siguiendo el plan A, darle suficientes sobres de SRO para dos
das. Tambin se le debe explicar cmo le va a dar los suplementos de zinc durante 10 a 14 das y
ensearle qu signos indican que debe regresar con su hijo a la consulta y las medidas preventivas
adecuadas para la familia.
Proporcionarle suficientes sobres de SRO para finalizar el tratamiento de cuatro horas y para
seguir la rehidratacin oral durante dos das ms, segn se indica en el plan A.
Mostrarle cmo preparar la solucin de SRO.
Explicarle las cinco reglas del plan A para tratar a su hijo en casa.
Las prdidas rpidas y continuas en las heces (ms de 15 a 20 ml/kg por hora), como ocurre en
algunos nios con diarrea por rotavirus.
La ingestin insuficiente de solucin de SRO debido a la fatiga o la letargia.
Los vmitos frecuentes e intensos.
Estos nios deben recibir la solucin de SRO por sonda nasogstrica o hidratacin intravenosa,
como se explicar ms adelante. Se podr reanudar el tratamiento de rehidratacin oral una vez
confirmada la mejora con los signos de deshidratacin.
Son raras las veces en las que no est indicado el tratamiento de rehidratacin oral. Pero puede
ocurrir en nios con:
Distensin abdominal con leo paraltico, que puede ser causado por medicamentos opiceos
(por ejemplo, difenoxilato o loperamida) e hipopotasemia.
Malabsorcin de glucosa, que se reconoce por un aumento marcado del volumen y la
frecuencia de las deposiciones al administrar la solucin de SRO y ninguna mejora del estado
de deshidratacin; adems aparece una gran cantidad de glucosa en las heces cuando se
administra la solucin de SRO.
En estas situaciones, debe administrarse la rehidratacin por va intravenosa hasta que ceda la
diarrea; el tratamiento por va nasogstrica no debe usarse.
3.3.7 Alimentacin
Los alimentos no deben darse durante el perodo de rehidratacin inicial de cuatro horas, excepto
la leche materna. Sin embargo, los nios que siguen el plan B durante ms de cuatro horas deben
recibir alguna alimentacin cada tres o cuatro horas segn se describe en el plan A. Todas los nios
mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de enviarlos de nuevo a casa. Esto ayuda a
recalcarles a las madres la importancia de la alimentacin constante durante la diarrea.
A los nios que pueden beber, aunque sea con dificultad, se les debe administrar la solucin de
SRO por va oral hasta que se instale la venoclisis. Por otro lado, todos los nios deben empezar a
tomar la solucin de SRO (aproximadamente 5ml/kg/h) desde el momento en que puedan beber,
que ser despus de tres o cuatro horas para los lactantes y de una o dos horas para los pacientes
mayores. Esto proporciona ms bases y potasio, que podran no ser suplidos en cantidad suficiente
por el lquido intravenoso.
Cuando se ha infundido la cantidad programada de lquido intravenoso (despus de tres horas para
los pacientes mayores y de seis para los lactantes), se har una evaluacin completa del estado de
hidratacin del nio.
Si el nio est mejorando (es capaz de beber) pero todava muestra signos de algn grado
de deshidratacin, se puede suspender la venoclisis y dar solucin de SRO durante cuatro
horas, como se indica en el plan B.
Si el tratamiento con sonda nasogstrica no es posible pero el nio puede beber, dar la solucin de
SRO por va oral a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total 120 ml/kg
de peso corporal). Si se administra demasiado rpido, el nio puede vomitar reiteradamente. En ese
caso, dar la solucin de SRO ms lentamente hasta que los vmitos cedan.
Los nios que reciben tratamiento con sonda nasogstrica o por va oral deben reevaluarse al menos
cada hora. Si los signos de la deshidratacin no mejoran despus de tres horas, el nio se llevar de
inmediato al establecimiento de salud ms cercano con medios para el tratamiento intravenoso. Por
el contrario, si la rehidratacin est progresando satisfactoriamente, el nio se reevaluar al cabo de
seis horas y se tomar una decisin sobre el tratamiento de continuacin de acuerdo con lo descrito
anteriormente para los que reciben el tratamiento intravenoso.
En esos casos puede utilizarse hidratacin intravenosa rpida. Existen varios esquemas.
Puede emplearse la solucin de lactato de Ringer, 75 ml/kg en tres horas. Como esta mezcla contiene
poco potasio, tan pronto sea posible deben ofrecerse en forma simultnea tomas de SRO, lo que
constituye una rehidratacin mixta.
Otra alternativa es la solucin poli-electroltica (solucin 90 solucin Pizarro). Esta es una mezcla
de composicin similar a la solucin de SRO de 90 mEq/l de sodio. En lugar de tener citrato tiene
acetato. Su composicin en milimoles por litro es: sodio 90, cloro 80, potasio 20 y acetato 30, tiene
dextrosa al 2%. Es adecuada para el tratamiento de la deshidratacin cuando no puede utilizarse la
hidratacin oral y el paciente no est en choque hipovolmico. Tiene la ventaja de que viene lista, no
es necesario hacer mezclas y proporciona suficiente cantidad de potasio y base.
Se utiliza a una velocidad de 25 ml/kg/hora, hasta corregir el dficit. Un nio con deshidratacin leve
recibir 50 ml/kg en dos horas, un nio con deshidratacin moderada 100 ml/kg en cuatro horas.
Cuando no est disponible la solucin 90 puede utilizarse en estos casos una mezcla de partes
iguales de solucin salina y dextrosa al 5% con un agregado de 20 mEq/l de potasio. Esta mezcla
contiene 77 mEq/l de sodio, 97 mEq/l de cloro, 20 mEq/l de potasio y dextrosa al 2,5%.
Debe tenerse en cuenta que la hidratacin parenteral rpida no debe hacerse con mezclas que
contienen dextrosa al 5%, ya que el flujo metablico de glucosa quedara muy alto y los nios
pueden presentar hiperglucemia.
3.6.1 Hipernatremia
La deshidratacin hipernatrmica se produce en algunos nios con diarrea. Esto ocurre
especialmente cuando se les dan bebidas hipertnicas, debido al excesivo contenido de azcar (por
ejemplo, bebidas gaseosas, jugos de frutas comerciales, leches de frmula demasiado concentradas)
o de sal. Las bebidas hiperosmolares extraen agua de los tejidos y de la sangre hacia el intestino del
nio, con lo que se produce un aumento de la concentracin de sodio en el lquido extracelular. Si el
soluto de la bebida no se absorbe plenamente, se atrae agua hacia el intestino y se produce diarrea
osmtica.
Los nios con deshidratacin hipernatrmica (Na + srico >150 mmol/l) tienen una sed
desproporcionada en comparacin con la manifestacin de los otros signos de la deshidratacin.
El problema ms grave que puede ocurrir son las convulsiones, que se producen generalmente
cuando la concentracin de sodio srico excede los 165 mmol/l, y especialmente cuando se
administra el tratamiento intravenoso. Las crisis convulsivas son mucho menos probables cuando
se trata la hipernatremia con solucin de SRO, que generalmente conduce a la normalizacin de la
concentracin de sodio srico en un plazo de 24 horas. La hidratacin debe hacerse ms lentamente,
en ocho o doce horas.
3.6.2 Hiponatremia
La Hiponatremia (Na+ srico <130 mmol/l) se puede producir en nios con diarrea que beben
principalmente agua o bebidas acuosas que contienen poca sal. La hiponatremia es especialmente
frecuente en los nios con shigelosis y los que estn gravemente desnutridos con edema. La
hiponatremia grave puede acompaarse de letargia y, ms raramente, de crisis convulsivas. La
solucin de SRO constituye un tratamiento seguro y eficaz para casi todos los nios con hiponatremia.
Una excepcin son los nios con edema, debido a que la solucin de SRO les proporciona demasiado
sodio.
3.6.3 Hipopotasemia
La reposicin insuficiente de las prdidas de potasio durante la diarrea puede conducir a la prdida
de potasio e hipopotasemia (K+ srico <3 mmol/l), sobre todo en los nios con desnutricin. Esto
puede causar debilidad muscular, leo paraltico, deterioro de la funcin renal y arritmia cardaca. La
hipopotasemia empeora cuando se le dan bases (bicarbonato o lactato) para tratar la acidosis sin
proporcionar simultneamente potasio. La hipopotasemia puede prevenirse, y el dficit de potasio
corregirse, mediante la administracin de la solucin de SRO para el tratamiento de la rehidratacin y
el suministro de alimentos ricos en potasio durante y despus del episodio diarreico.
EJERCICIO
En el captulo 2, al evaluar y clasificar al nio con DIARREA, usted clasific a Juana. Utilice esa historia
y ahora describa el plan de manejo a seguir.
La diarrea persistente es la diarrea, con o sin sangre, de comienzo agudo que dura al menos 14 das.
Se acompaa generalmente de prdida de peso y, a menudo, de infecciones extraintestinales graves.
Muchos nios que tienen diarrea persistente son desnutridos antes de que comience la diarrea.
La diarrea persistente casi nunca se produce en los lactantes amamantados exclusivamente. Se
deben examinar cuidadosamente los antecedentes del nio para confirmar que se trata de diarrea
y no de heces blandas o pastosas repetidas varias veces al da, algo que es normal en los lactantes
amamantados.
La diarrea persistente se asocia con una mortalidad elevada. De cada 100 nios que consultan por
diarrea aproximadamente 10 tienen diarrea persistente, pero de cada 100 nios que mueren por
diarrea aproximadamente 50 tenan diarrea persistente.
La diarrea persistente se considera una enfermedad nutricional; se relaciona con una mucosa desnutrida,
de mala calidad, que est afectada morfolgica y funcionalmente, por lo tanto no es capaz de absorber
adecuadamente los nutrientes y es una mala barrera que favorece la entrada de grmenes intestinales
para producir infecciones sistmicas o localizada en otros rganos. El objetivo del tratamiento es
mejorar el estado nutricional y recuperar la funcin intestinal normal, y consiste en dar:
Lquidos apropiados para prevenir o tratar la deshidratacin
Una alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea
Suplementos vitamnicos y minerales, sin olvidarse del zinc durante 14 das
Antimicrobianos para tratar las infecciones diagnosticadas
La mayora de los nios con diarrea persistente se pueden tratar en casa haciendo un seguimiento
cuidadoso para comprobar que estn mejorando. No obstante, algunos necesitan tratamiento
hospitalario, al menos hasta que la enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y estn
aumentando de peso.
Si el nio con diarrea persistente est deshidratado, es menor de seis meses o est desnutrido tiene
una diarrea persistente grave y debe hospitalizarse. En el hospital debe haber un protocolo para el
tratamiento, que incluya los puntos bsicos del tratamiento. Dado que el riesgo de deterioro del
estado nutricional y de muerte en estos nios es muy alto, habr que hacer todo lo posible para
convencer a los padres de que el tratamiento en el hospital es necesario.
La solucin de SRO es eficaz para la mayora de los nios con diarrea persistente. Sin embargo,
cuando el compromiso de la mucosa intestinal es importante puede ser que la absorcin de glucosa
est alterada y la solucin de SRO no sea tan eficaz como de ordinario. Cuando se administra la SRO
a estos nios, el volumen de las deposiciones aumenta notablemente, la sed es mayor, aparecen
signos de deshidratacin o se agravan y las heces contienen una gran cantidad de glucosa no
absorbida. Estos nios necesitan rehidratacin intravenosa hasta cuando puedan tomar la solucin
de SRO sin que la diarrea empeore.
A. Infecciones extra-intestinales
Todas los nios que presentan diarrea persistente deben examinarse en busca de infecciones extra-
intestinales como neumona, septicemia, infeccin de las vas urinarias y otitis media. El tratamiento
de estas infecciones con antibiticos debe seguir las pautas establecidas. El nio con diarrea
persistente puede tener VIH y requiere que se evale segn este cuadro de clasificacin.
B. Infecciones intestinales
La diarrea persistente con sangre en las heces debe tratarse con un antibitico oral eficaz frente a
Shigella spp y Salmonella spp. El tratamiento de la amibiasis debe administrarse slo si se cumplen
los criterios diagnsticos. El tratamiento de la giardiasis debe administrarse slo si se ven quistes o
trofozoitos de Giardia duodenalis en las heces.
C. Infecciones nosocomiales
Las infecciones graves a menudo se contraen en los hospitales; pueden ser, entre otras, la neumona
y la diarrea por rotavirus. Se sospechar una infeccin intrahospitalaria cuando el nio est
letrgico y coma o beba con dificultad (pero no est deshidratado) o cuando presente fiebre, tos,
empeoramiento de la diarrea u otros signos de enfermedad grave al menos dos das despus del
ingreso al hospital. El tratamiento debe seguir las pautas establecidas.
A continuacin se presenta una lista de los micronutrientes que deben proporcionarse a los nios
con diarrea persistente, aquellos sealados con un asterisco son los ms importantes de suministrar.
Algunos comprimidos disponibles en el comercio contienen cantidades aproximadas a dos dosis
diarias recomendadas.
En casos de diarrea con sangre se recomienda utilizar un antibitico durante cinco das. En Colombia
hasta ahora las Shigella son sensibles al cido nalidxico y por eso ste sigue siendo el tratamiento
de eleccin. En algunos pases, en especial donde existe Shigella disenterie, hay resistencia creciente
y por esa razn se recomienda utilizar ciprofloxacina. Este ltimo medicamento debe dejarse por
ahora de reserva y no se debe utilizar indiscriminadamente, para no aumentar la resistencia. En
casos de clera, se puede utilizar todava Trimetroprin sulfametoxazol. Los nios con disentera y
desnutricin grave deben enviarse de inmediato al hospital.
Los antibiticos no debern usarse rutinariamente en nios con diarrea. Esta recomendacin
obedece a que no es posible distinguir clnicamente entre episodios producidos por diferentes
agentes, y la inmensa mayora de ellos son autolimitados. El uso de antibiticos aumenta los
costos del tratamiento, los riesgos de reacciones adversas y facilita el desarrollo de resistencia. Los
antibiticos son realmente tiles solo para los nios con diarrea con sangre (probable shigelosis),
sospecha de clera con deshidratacin severa e infecciones extraintestinales serias como neumona
o infeccin urinaria. Los medicamentos antiprotozoarios estn raramente indicados.
Las drogas antidiarreicas y antiemticas no tienen beneficios prcticos para nios con diarrea aguda
o persistente. No previenen la deshidratacin, ni mejoran el estado nutricional, los que seran los
objetivos principales del tratamiento. Algunos tienen efectos colaterales peligrosos y algunas veces
fatales. Estas drogas no deberan ser utilizadas nunca en nios menores de cinco aos.
Los probiticos si bien han demostrado alguna utilidad en especial en los casos de diarrea
persistente, no son recomendados para utilizar en forma rutinaria en los nios con diarrea ya que el
costo-efectividad no parece ser suficiente.
etronidazol
M moxicilina
A
Estreptomicina Nitrofuranos (nitrofurantona, furazolidona)
Tetraciclinas Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina)
Cloranfenicol Cefalosporinas de primera y segunda
Sulfonamidas generacin (cefalexina)
La amebiasis raramente cursa con la disentera en los nios; generalmente produce menos del 3%
de los episodios diarreicos. Por esta razn, no se debe administrar sistemticamente un tratamiento
para la amebiasis a los nios pequeos con disentera. Slo se debe plantear dicho tratamiento
cuando en el examen microscpico de las heces frescas realizado en un laboratorio fiable se observen
trofozotos de E. histolytica que contiene eritrocitos fagocitados.
CIDO NALIDIXICO
Jarabe 250 mg/5 ml
DOSIS CADA SEIS HORAS
PESO
POR CINCO DAS
4 7 kg 2,0 ml
8 - 11 kg 3,0 ml
12 - 15 kg 4,0 ml
16 19 kg 5,0 ml
Recuerde cultivar las heces del nio que se hospitaliza por diarrea bacteriana.
A continuacin encontrar los tratamientos para el nio con alguna clasificacin de fiebre,
inicialmente para las clasificaciones del riesgo de la enfermedad febril, posteriormente para el que
encuadra en clasificaciones de MALARIA y por ltimo para el nio con clasificaciones de DENGUE.
Si se piensa que es necesario reducir la fiebre, los tratamientos farmacolgicos difieren de los
tratamientos fsicos bsicamente en que los primeros bajan el punto hipotalmico mientras que los
fsicos slo enfran el cuerpo.
Las recomendaciones actuales sobre las intervenciones fsicas para reducir la temperatura concluyen:
No se recomienda el bao ni con agua tibia ni con agua fra ni pasar por el cuerpo una esponja
hmeda
Los nios con fiebre no deben estar muy cubiertos ni abrigados
Debe aumentarse la ingesta de lquidos
El Acetaminofn carece de efecto antiinflamatorio; se absorbe muy bien, alcanza niveles mximos al
cabo de una dos horas de su administracin, y mantiene el efecto de cuatro seis horas. A mayor
dosis, ms prolongado es el efecto antitrmico, por lo que se recomienda dar 15 mg/kg/dosis cada
cuatro seis horas, sin sobrepasar los 60 mg/kg/da. En AIEPI es la droga de eleccin.
ACETAMINOFEN 12 15 MG/KG/DOSIS
GOTAS JARABE
PESO FRECUENCIA
100mg/ml 150mg/5ml
2 kg 8 gotas 0.8 ml
3 kg 12 gotas 1.2 ml CADA 8 HORAS
4 kg 16 gotas 1.5 ml
5 kg 20 gotas 2 ml
6 8 kg 28 gotas 3 ml
9 11 kg 40 gotas 4.5 ml
CADA 6 HORAS
12 14 kg 50 gotas 6 ml
15 17 kg 65 gotas 7.5 ml
18 20 kg 75 gotas 9 ml
Slo cuando se requiere adems del manejo antipirtico y analgsico un efecto antiinflamatorio, es
preferible utilizar Ibuprofeno, siempre y cuando estn bien hidratados, con funcin heptica y renal
normales a dosis de 5-10 mg/kg/dosis cada seis-ocho horas.
Ms adelante se tratarn las medidas preventivas especficas para las enfermedades febriles. Todo
nio con fiebre, debe volverse a valorar a los dos das si persiste la fiebre.
Si hay posibilidad de realizar parcial de orina y es compatible con infeccin urinaria (como se
explic en el captulo de Evaluar al nio mayor de dos aos), se debe remitir, porque se trata de un
proceso febril importante con alta probabilidad de ser una PIELONEFRITIS; iniciar manejo antibitico
apropiado, referirlo con primera dosis de ceftriaxona, igual dosis que la recomendada para el nio
con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO.
Si los laboratorios no cumplen criterios para referir al nio, explique a la madre que se continuar
observando el nio en casa, controlando cada dos das si persiste la fiebre o antes si empeora. Todo
nio que completa siete das seguidos con fiebre debe referirse para estudiar y aclarar diagnstico.
El nio que se enva a casa para manejo, debe seguir todas las recomendaciones explicadas
anteriormente en el nio con ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO.
Un nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO debe ser referido urgentemente,
ya que puede tener meningitis, bacteriemia, sepsis o cualquier otro problema que pone en riesgo
su vida. Siga todas las recomendaciones descritas en el captulo anterior en la seccin de normas de
estabilizacin y transporte REFIERA, as podr mantener hidratacin, evitar hipoglucemia, etctera.
Los signos clnicos que clasifican ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, sugieren una enfermedad
bacteriana grave y sistmica, por esta razn no se debe perder tiempo y se debe iniciar de inmediato
un manejo antibitico. El antibitico de eleccin es la CEFTRIAXONA a dosis de 100 mg/kg/da en
una sola dosis diaria. Pero como este nio puede tener una meningitis, si es menor de tres meses (no
recin nacido, el manejo del neonato se encuentra ms adelante) debera remitirse posterior a iniciar
la primera dosis de CEFTRIAXONA MAS AMPICILINA.
Los nios con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO generalmente tienen microorganismos
bacterianos invasivos y la enfermedad pone en peligro la vida. Esto justifica el uso de antibiticos
parenterales. El uso parenteral asegura que la droga sea entregada en la sangre y/o las meninges,
cosa que no ocurre con un antibitico oral. Adems, en nios con choque o aquellos con vmito
incoercible o inconsciente, la administracin de un antibitico oral puede ser imposible o resultar
en niveles sanguneos bajos por una pobre absorcin. En esos casos, el antibitico parenteral es
esencial. La ceftriaxona a pesar de tener una resistencia en aumento, atraviesa muy bien barrera
hematoenceflica y es medicamento de eleccin en meningitis.
Se recomienda el uso de Dexametasona 0,6 0,8 mg/kg/da, fracciones cada seis horas en nios
con sospecha de meningitis bacteriana (cualquier signo general de peligro y rigidez de nuca). Debe
colocarse la dosis de Dexametasona previo al inicio del antibitico.
CEFTRIAXONA AMPICILINA*
100mg/kg/dosis nica diaria IV IM 200 mg/kg/da en 4 dosis IV
PESO DOSIS FRECUENCIA DOSIS FRECUENCIA
4 6 kg 500 mg 250 mg
7 9 kg 800 mg 400 mg
10 12 kg 1 gr UNA DOSIS 500 mg
CADA 6 HORAS
13 15 kg 1.4 gr DIARIA 700 mg
16 18 kg 1.7 gr 850 mg
19 21 kg 2 gr 1 gr
Al nio clasificado como MALARIA, se le realiza gota gruesa y si sta es positiva se inicia el manejo
como sigue:
Gota Gruesa:
POSITIVA PARA
FALCIPARUM
La malaria no complicada se define como la malaria sintomtica sin signos de alarma o evidencia
de disfuncin de un rgano vital. Los nios y los adultos con malaria por P falciparum no inmunes
pueden deteriorarse rpidamente y pasar a una forma complicada de la enfermedad. Cualquier
duda de sospecha de malaria complicada, es mejor clasificar como complicada y tratar de acuerdo al
esquema que se describe ms adelante.
Para el tratamiento de la malaria por P. falciparum, Colombia utiliza una de las combinaciones
teraputicas con derivados de la Artemisinina (ACT) recomendadas por la OMS para regiones con
resistencia a los antimalricos; la combinacin de Artemeter + lumefantrine. Esta combinacin est
disponible en tabletas coformuladas, conteniendo 20 mg de Artemeter y 120 mg de lumefantrine.
Se recomiendan seis dosis en total, dos veces al da, durante tres das. La dosis corresponde a 1.7 mg/
kg de artemeter y 12 mg/kg de lumefantrine por dosis (con un rango de 1.4 4 mg/kg de arremeter
y 10 -16 mg/kg de lumefantrine). La absorcin del lumefantrine se mejora con la co-administracin
con grasas, por esta razn se recomienda la toma del medicamento con algn alimento con leche,
especialmente en el segundo y tercer da. Los derivados de la artemisinina son seguros y bien
tolerados y el nico efecto adverso serio es la reaccin de hipersensibilidad tipo 1.
Debido a la importante y rpida reduccin en los gametocitos que se observa durante el tratamiento
con derivados de artemisinina, la primaquina no hace parte regular de este esquema de primera
lnea. Solo en el control de focos especficos donde se quiere reducir a niveles mnimos la trasmisin
por P. falciparum puede completarse el esquema con una dosis de 0,6 mg/kg de primaquina en dosis
nica al tercer da de tratamiento.
El objetivo del tratamiento es eliminar los parsitos en sangre y las formas hipnozoticas que
permanecen en el hgado, evitndolas as las recadas. El tratamiento incluye un esquizonticida
sanguneo (cloroquina) y un esquizonticida tisular. La cloroquina debe ser administrada en una
dosis de 10 mg/kg de peso el primer da, seguidos de 7,5 mg/kg el segundo y el tercer da.
El P. vivax es altamente sensible a la cloroquina y sta sigue siendo la droga de eleccin, sin embargo
ya se registra una prdida de susceptibilidad en la regin amaznica (Per y Brasil). Para obtener
la cura radical, las recadas deben ser prevenidas usando primaquina una dosis total de 3,5 mg/
kg. El esquema clsico, que es el recomendado en Colombia, consiste en la administracin de 0,25
mg/kg por da durante 14 das. La primaquina causa molestias abdominales si se suministra con
estmago vaco por lo cual se recomienda tomarla con comida. Est contraindicado en personas
con deficiencia severa de G6PD.
Las infecciones mixtas (coinfeccin de P. falciparum con P. vivax) son ms frecuentes que lo que se
registra. En Colombia se registran anualmente 1% del total de los casos, pero con la diseminacin
de las dos especies en todas las reas endmicas y los movimientos de poblacin entre regiones, la
frecuencia de este tipo de infecciones debe ser considerablemente mayor. El esquema de tratamiento
recomendado, es el mismo esquema de malaria por P. falciparum no complicada con la adicin de
primaquina por 14 das., en la misma dosificacin que lo indicado en la monoinfeccin por P. vivax.
Estas infecciones no son frecuentes en Colombia. Casos autctonos por P. malariae se notifican
en nmeros bajos y se considera que no hay trasmisin por P. ovale en el pas. Se considera que la
infeccin por estos parsitos es sensible a la cloroquina. La dosificacin de la cloroquina en estas dos
situaciones es la misma que la usada en el tratamiento de la malaria por P. vivax, ya descrita. El P. ovale
puede presentar recadas, al igual que el P. vivax, por eso en caso de diagnstico de infeccin por P.
ovale (raro en nuestro medio) la cloroquina debe ir acompaada de primaquina a 0,25 mg/kg/da
por 14 das. Para el tratamiento de la malaria por P. malariae no se requiere administrar primaquina.
En los casos de malaria no complicada la remisin de los sntomas comienza a ocurrir rpidamente
despus del inicio del tratamiento parasitolgico. Se debe ensear signos de alarma para regresar
de inmediato porque pueden existir complicaciones. Se cita a todos los nios a control en dos das y
se repite en este momento la gota gruesa, se espera disminucin en la parasitemia y una reduccin
total de la parasitemia para el da cuatro de tratamiento. Si persiste la fiebre despus del da tres
debe sospecharse posible falla al tratamiento que debe ser confirmada con nueva gota gruesa. A
partir del da siete postratamiento, la presencia de parsitos en la gota gruesa (as no haya fiebre) se
considera falla teraputica y debe remitirse al paciente para manejo de segunda lnea.
Se citan a control a todos los pacientes el da dos (o tres segn la zona) y el da siete de tratamiento
para repetir gota gruesa. No olvide mantener bien hidratado al nio, tratar la fiebre y ensear a
la madre los signos de alarma para regresar de inmediato, junto con las medidas preventivas que
encontrar ms adelante.
Los nios menores de dos aos no pueden recibir primaquina por el riesgo de hemlisis, por lo tanto
el tratamiento en los casos de malaria por P. vivax se realiza solo con la cloroquina, segn las dosis ya
recomendadas.
El nio clasificado como MALARIA COMPLICADA, deber seguirse todas las pautas de manejo
referidas en el captulo anterior sobre las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, para
mantener adecuada hidratacin, evitar hipoglucemia, administrar oxigeno, etctera.
La diferencia con el manejo del nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, radica
en la zona de procedencia de este paciente, al cual se le debe realizar gota gruesa y el resultado de la
misma la necesidad de iniciar tratamiento antimalrico vs antibitico.
El artesunato debe ser administrado intravenoso en una dosis de 2,4 mg/kg/a las cero, 12 y 24 horas
y posteriormente una vez al da. Para la mezcla se debe:
El polvo para la inyeccin debe ser reconstituido con 1 ml de bicarbonato sdico al 5% y debe
ser agitado vigorosamente hasta que la solucin quede clara.
El segundo paso es diluir esta solucin aadiendo 5 ml de dextrosa al 5% y agitar nuevamente.
La cantidad requerida del medicamento debe ser administrada va IV, lentamente durante dos
tres minutos.
Una alternativa es diluir la solucin en 50 ml de solucin glucosada 5% para administracin IV
durante una hora.
El polvo es difcil de disolver y debe asegurarse que est completamente disuelto antes de la
administracin parenteral.
La solucin se debe preparar para cada administracin y no debe ser almacenada. Debe usarse
inmediatamente despus de la reconstruccin. Si la solucin est turbia o si tiene precipitados
debe descartarse y preparar una nueva.
Para uso IM (cuando no es posible un acceso IV) la dilucin en el segundo paso se hace con 2
ml de dextrosa al 5% o solucin salina normal y la inyeccin se coloca en la cara anterior del
muslo.
Cuando el paciente tolere la via oral debe continuarse con un esquema completo del ACT de primera
lnea (artemether+ lumefantrina). La primaquina no forma parte del esquema de malaria complicada
y por el contrario est contraindicada ante la presencia de algunas de las complicaciones de esta
forma de malaria.
*En mujeres embarazadas y nios menores de seis meses, la primera opcin es Quinina IV + clindamicina (ver tabla a continuacin.
Si la va IV no es posible, una alternativa es la va IM. El pico plasmtico es similar en las dos rutas,
sin embargo por va IM puede haber absorcin errtica de la quinina especialmente en pacientes
con choque. La inyeccin IM es dolorosa y puede haber necrosis local y formacin de absceso. La
aplicacin IM debe hacerse en la regin anterior del muslo y no en la nalga, por el riesgo de dao del
nervio citico. La primera dosis se divide en 10 mg/kg en cada muslo. El diclorhidrato de quinina no
diluido, a una concentracin de 300 mg/ml tiene un pH cido y la inyeccin es dolorosa, por lo tanto
es mejor diluir a 60 100 mg/ml.
El riesgo de muerte por malaria es mayor en las primeras 24 horas. El traslado y la remisin en
muchas de las reas del pas no son fciles y puede retardar el inicio del tratamiento lo que puede
propiciar el deterioro del paciente o la muerte. A menos que el tiempo de traslado sea realmente
corto, se recomienda que los pacientes sean tratados antes de la referencia, con la primera dosis de
los esquemas recomendados va parenteral o por va rectal. Ante la imposibilidad de administracin
IV de artesunato o quinina, se recomienda la administracin de artesunato rectal, artesunato IM o
como ltima alternativa quinina IM.
Los supositorios de artesunato estn indicados solo cuando la va IV e IM son imposibles, mientras
se logra un nivel de atencin superior. La dosis recomendada es de 10 mg/kg (al da). En los nios
pequeos deben mantenerse juntas las nalgas por 10 minutos para que el supositorio no sea
expulsado.
El nio con esta clasificacin no requiere manejos adicionales al de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
INTERMEDIO O BAJO RIESGO revisados.
Recuerde que en las reas de transmisin de dengue o malaria, la familia debe conocer las medidas
preventivas para evitar estas enfermedades:
MEDIDAS PREVENTIVAS
Muchos de los criaderos de mosquitos del dengue son recipientes o tanques que almacenan agua
limpia o acumulan agua de lluvia en las casas (baldes, bebederos de animales, botes de plantas,
botellas, cubiertas, floreros, frascos, juguetes, latas, pilas, tambores, tanques, tinas y llantas viejas).
Los mosquitos ponen sus huevos, que en el agua se transforman en las larvas y en 8 das estas se
convierten en el mosquito. La medida ms importante para prevenir el dengue es evitar que los
recipientes se transformen en criaderos del mosquito
Limpiar las paredes internas de los recipientes como pilas de lavar ropa y tanques, con cepillo,
una vez por semana (desocupar, cepillar las paredes, enjuagar)
Tapar los tanques y sustituir con tierra o arena el agua de los floreros, cambiar el agua o hacer
orificios en el fondo de floreros y otros posibles criaderos
Evitar la acumulacin de botellas e inservibles que puedan acumular agua
En las reas pblicas toda la comunidad debe cooperar con las autoridades para evitar que los
sumideros de aguas lluvias, llantas, inservibles, basuras y otros lugares se vuelvan criaderos de
zancudos.
En malaria los criaderos del mosquito estn por fuera del domicilio y son propios de ambientes ms
rurales o de las periferias de las ciudades: lugares con vegetacin donde el agua corre lento en ros
y caos, canales de riego, reas inundadas, lagunas, charcos, estanques para criaderos de peces. El
drenaje, relleno y la limpieza de vegetacin son medidas de gran utilidad dependiendo del criadero.
Antes de iniciar el tratamiento recuerde que el dengue es una enfermedad dinmica y el paciente
podra cambiar de un estado a otro rpidamente. El tratamiento adecuado depende del
reconocimiento precoz de los signos de alarma, la monitorizacin continua y el inicio oportuno de la
reposicin hdrica. Recuerde que los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro clnico ocurren
en la fase de remisin de la fiebre o fase de defervescencia.
El nio con PROBABLE DENGUE se puede manejar en casa, siempre y cuando, no exista un riesgo
social. Se recomienda reposo en cama, ingesta abundante de lquidos, puede ser leche, sopas o
jugos de frutas no ctricos. El agua sola no es suficiente para reponer las prdidas de electrolitos
asociadas a la sudoracin, vmitos u otras prdidas. Inicialmente debe darse 50 ml/kg durante cuatro
a seis horas y luego 80 100 ml/kg para 24 horas.
Para manejar la fiebre y aliviar los sntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea, etctera) se debe
administrar Acetaminofn a dosis de 15 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas, mximo 60 mg/kg/da.
Estn contraindicados los salicilatos (aspirina) y otros antiinflamatorios (AINES). No se debe utilizar
ningn medicamento por va intramuscular. Continuar una vigilancia estrecha durante dos a tres
das despus de la remisin, porque las complicaciones que pueden amenazar la vida ocurren a
menudo durante estos das.
Recuerde advertir a los padres sobre los signos generales de peligro para regresar de inmediato y
agregar los signos de alarma importantes en dengue:
Vmito frecuente
Dolor abdominal continuo e intenso
Hemorragias
Descenso brusco de la temperatura
Somnolencia o irritabilidad
Decaimiento excesivo
Palidez exagerada
Se realiza control cada 24 horas a los menores de cinco aos, porque son pacientes con mayor
riesgo. El mayor de cinco aos y el adulto se deben controlar cada 48 horas, recordando controlar
obligatoriamente el da que cede la fiebre.
Debe hospitalizarse ante la aparicin de cualquier signo de alarma, pero si no presenta ninguna
evidencia de complicaciones, ha estado afebril por ms de dos a tres das y se observa en buen
estado, no necesita ms observacin.
Debe utilizarse toldillo durante la enfermedad y ensear a los padres y la familia todas las medidas
preventivas especficas.
El nio clasificado como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE GRAVE, se remite de inmediato
al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, estudiadas en el captulo
anterior. Sin embargo, hay algunas consideraciones en el manejo de lquidos de los pacientes con
dengue que se explican en este captulo, ya que en muchas oportunidades la referencia se puede
demorar y se deber realizar al paciente con manejo adecuado en su servicio.
Tomar muestra para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos y luego repetir
peridicamente el hematocrito. Administrar la cantidad necesaria de lquidos para mantener una
adecuada perfusin y una diuresis mnima de 0,5 ml/kg/hora.
El nio requiere monitorizacin continua cada una a cuatro horas y hematocrito cada 12 horas.
Debe realizarse cuadro hemtico completo con el fin de evaluar leucopenia, trombocitopenia,
hemoglobina y hematocrito; transaminasas, tiempos de coagulacin (PT, PTT) e IgM dengue.
De 5 a 7 ml/kg/h por dos horas y reevaluar, 3 a 5 ml/kg/h en las siguientes cuatro horas y reevaluar y
2 cc/kg/h por dos horas, logrando una estabilizacin completa en ocho horas.
Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene estado de choque, hay que pensar en que se ha
producido una hemorragia, casi siempre digestiva, por lo que se indica trasfusin de glbulos rojos.
Si con el manejo anterior el paciente no est estable se sugiere iniciar soporte inotrpico por posible
disfuncin miocrdica y/o miocarditis por dengue.
Se debe realizar IgM dengue o aislamiento viral obligatorio a todos los pacientes con DENGUE
GRAVE. Realizar hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma y otros de acuerdo a necesidad
gases arteriales, electrolitos, transaminasas, albumina, Rx trax, eco abdominal, EKG, ecocardiograma,
pruebas de funcin renal, en pacientes con sospecha de encefalitis, convulsiones o signos de
focalizacin se debe tomar TAC de crneo simple.
EJERCICIO
1. Juan tiene cuatro aos, pesa 20 kg, tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL, MALARIA. La
gota gruesa fue positiva para falciparum.
3. Luisa tiene tres aos, pesa 16 kg y tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO
4. Nidia tiene seis meses, pesa 7 kg y se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO,
MALARIA COMPLICADA.
La otitis media aguda presenta una curacin espontnea entre el 80% a 90%, lo cual debe
considerarse en la decisin del tratamiento. No obstante, esta curacin espontnea no es igual para
los diferentes patgenos causales, siendo superior en M. catarrhalis y H influenzae y mucho menor
en S. pneumoniae. Tambin es inferior en los nios menores de dos aos, en OMA graves (nios
febriles) y en nios con historia familiar de secuelas ticas. Todas las anteriores situaciones son las
que se benefician del tratamiento antibitico. Por otro lado el uso de antibitico juega un papel
importante en reducir el riesgo de mastoiditis en poblaciones donde sta es ms comn.
La terapia antibitica est recomendada para los nios menores de 24 meses. Los estudios sugieren
que el uso rutinario de antibitico, especialmente en nios mayores de dos aos, no est indicado
por la alta tasa de resolucin espontnea. La recomendacin actual sera observar a estos nios por
48 horas antes de iniciar el antibitico, ver si los sntomas son manejables con terapia analgsica y
vigilar la evolucin de la otoscopia y la otitis.
Aunque existen diversos antibiticos que pueden ser utilizados en la OMA, la resistencia actual de
neumococo a betalactmicos y macrlidos limita el uso a Amoxicilina a dosis elevadas de 80 a 90
mg/kg/da. Una reciente reunin con expertos en la OMS recomend el uso de Amoxicilina oral
como la mejor opcin de manejo para el tratamiento de la OMA por las siguientes razones:
Adecuado cubrimiento de los organismos causantes de OMA
Ofrece la mejor actividad de todos los agentes orales -lactmicos contra S. pneumoniae con
resistencia intermedia a la penicilina
Excelentes concentraciones en odo medio
Relativamente pocos efectos adversos
Menor potencial de inducir resistencia
No hay otro agente antibitico que provea una respuesta superior en los estudios clnicos
controlados
Hay controversias con respecto a la duracin ptima del tratamiento. Al comparar cinco das con
siete 10 das, la pauta larga result discretamente ms eficaz al final del tratamiento, pero a los 20
a 30 das ambos eran similares. La consulta (2010) con un grupo de infectlogos pediatras del pas
concluy que para Colombia el tiempo ideal de manejo del nio con otitis media aguda es de 10
das.
Por todo lo anterior se puede concluir: Se tratar con antibitico a todos los nios con clasificacin
de OTITIS MEDIA AGUDA, el antibitico de eleccin es Amoxicilina 90 mg/kg/da, en dos dosis diarias
(la farmacocintica y el metabolismo heptico de la Amoxicilina llevaba a recomendarla en tres dosis
diarias, actualmente se conoce que puede ser formulada cada 12 horas manteniendo una adecuada
accin) durante 10 das. Usted puede observar a algunos nios mayores de dos aos, que tengan
otitis media aguda unilateral y controlarlos a las 48 horas para definir la necesidad de antibiticos.
AMOXICILINA 90mg/kg/da
Suspensin FRECUENCIA IDEAL
PESO
DE ADMINISTRACIN
250mg/5ml 500mg/5ml 700 o 750mg/5ml
4 a 6 kg 5 ml 2,5 ml 1,5 ml
7 a 9 kg 7 ml 3,5 ml 2,5 ml
CADA
10 a 12 kg 10 ml 5 ml 3,5 ml 12 HORAS
13 a 15 kg 12,5 ml 6,5 ml 4,5 ml
DURANTE 10 DAS
16 a 18 kg 14,5 ml 7,5 ml 5 ml
19 a 21 kg 18 ml 9 ml 6 ml
Para ensearle a una madre a secar el odo con una mecha primero dgale que es importante
mantener seco el odo infectado para que sane. Luego mustrele cmo secar el odo con la mecha.
Mientras seca el odo con la mecha, dgale a la madre:
Que use un pao absorbente limpio o papel absorbente fuerte o gasa, para formar la mecha.
No use un aplicador con algodn en la punta, un palillo ni papel delgado que se deshaga
dentro del odo.
Coloque la mecha en el odo del nio hasta que la mecha se humedezca.
Cambie la mecha hmeda por una limpia.
Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca. Entonces est seco el odo.
Observe a la madre mientras practica. Haga comentarios sobre cmo lo est haciendo? Cuando
termine, d la informacin siguiente:
Limpie el odo con la mecha tres veces al da.
Use este tratamiento por los das que sea necesario hasta que la mecha ya no se humedezca al
meterla en el odo y el odo no supure.
No meta nada en el odo (aceite, lquido ni otras sustancias) en el perodo entre los tratamientos
con la mecha. No deje nadar al nio. No le debe entrar agua al odo.
Si la madre piensa que puede llegar a tener problemas para secar el odo con la mecha, aydela a
resolverlos.
Trate la fiebre y el dolor con Acetaminofn como se explic en el manejo del nio con fiebre. Las
recomendaciones sobre signos de alarma, consulta de control, se estudiaron en el captulo anterior.
El antibitico tpico mostr ser mejor que la higiene del odo y si se realizan ambas medidas a la vez
se observa resolucin de la otorrea del 57% comparado con el 27% cuando slo se seca el odo con
mecha.
Adicionalmente los antibiticos tpicos son mejores que los antibiticos sistmicos. La revisin de
Cochrane mostr que los antibiticos tpicos fueron ms efectivos que los antibiticos sistmicos en
resolver la otorrea y erradicar la bacteria del odo medio. Aunque en los trabajos se utilizaron varios
antibiticos tpicos se encontr que las quinolonas tpicas son mejores que los dems antibiticos
tpicos. Estas revisiones mostraron que la ofloxacina o ciprofloxacina fue ms efectivo que la
gentamicina intramuscular y que la gentamicina, tobramicina o neomicina-polimixina tpicas para
resolver la otorrea y erradicar la bacteria.
Para terminar, los estudios demostraron que combinar antibitico tpico y sistmico no es mejor
que utilizar el antibitico tpico solo. La seguridad de las quinolonas tpicas en nios est bien
documentada sin evidencia de riesgo de ototoxicidad. La concentracin de la droga es muy alta en
la otorrea y muy baja en suero.
La instilacin diaria de un antibitico tpico despus de una meticulosa secada del odo por al
menos dos semanas es el tratamiento ms costo-efectivo para la reduccin en un tiempo corto de la
otorrea. Los antibiticos intravenosos, particularmente los antipseudomona son altamente efectivos
pero tambin son un tratamiento de alto costo. En los prrafos anteriores se explic cmo secar el
odo con mecha, en el nio con otorrea crnica es fundamental un adecuado secado del odo para la
curacin del mismo.
CIPROFLOXACINA
GOTAS TICAS
Cuatro gotas en el odo afectado
dos veces al da por 14 das*
* Si el odo deja de supurar puede suspender el tratamiento tpico despus de siete das.
NOTA: recuerde que este nio debe ser referido
para valoracin por especialista
Trate la fiebre y el dolor si los presenta, con Acetaminofn como ya se explic. Ensee medidas
preventivas, signos de alarma y recomendaciones de cuidados en casa y cite a consulta de control
en 14 das. Remita este paciente a consulta especializada de otorrinolaringlogo, recuerde que el
nio tiene un problema crnico de odo con riesgo de prdida de audicin.
El manejo del nio con otitis media recurrente es exactamente igual al manejo del nio con OTITIS
MEDIA AGUDA, la diferencia la hace el tiempo en que el nio recibi antibiticos la ltima vez, es
decir, depende del tiempo transcurrido entre cada episodio:
Si la recurrencia se presenta con seis semanas de intervalo, trate con antibitico de primera
lnea, Amoxicilina 90 mg/kg/da por 10 das. (Utilice el cuadro de Tratamiento para OTITIS
MEDIA AGUDA).
Si la recurrencia se presenta con un intervalo menor a seis semanas, trate con un antibitico de
segunda lnea, el ideal AmoxicilinaClavulanato 90 mg/kg/da en dos dosis diarias por 10 das
o Cefuroxima axetil 30 mg/kg/da en dos dosis diarias por 10 das.
AMOXICILINA
AMOXICILINA 90mg/kg/da
CLAVULANATO 14:1
Durante 10 das FRECUENCIA IDEAL DE
PESO 90 mg/kg/da
ADMINISTRACIN
700 o
250mg/5ml 500mg/5ml 600/42.9 mg en 5 ml
750mg/5ml
4 a 6 kg 5 ml 2,5 ml 1,5 ml 2 ml
7 a 9 kg 7 ml 3,5 ml 2,5 ml 3 ml
CADA
10 a 12 kg 10 ml 5 ml 3,5 ml 4 ml 12 HORAS
13 a 15 kg 12,5 ml 6,5 ml 4,5 ml 5,5 ml
DURANTE 10 DAS
16 a 18 kg 14,5 ml 7,5 ml 5 ml 6,5 ml
19 a 21 kg 18 ml 9 ml 6 ml 7,5 ml
Algunas aclaraciones importantes, si recibi Amoxicilina no es adecuado iniciar otro antibitico como
Cefalosporina de primera generacin. Ampicilina-Sulbactam es un buen antibitico de segunda lnea
para utilizar en neumona, pero no en otitis. Al igual que se mencion con la Amoxicilina sera ideal
un intervalo de cada 8 horas, si esto es imposible de cumplir, adminstrelo cada 12 horas, recordando
que la dosis diaria es 90 mg/kg/da. Adems recuerde que es ideal administrar la Amoxicilina
Clavulanato al inicio de la comida.
Todas las dems recomendaciones de tratamiento son las mismas ya explicadas en el manejo de la
OTITIS MEDIA AGUDA; sin embargo este paciente debe ser referido a consulta especializada.
EJERCICIO
En este ejercicio repasar las aptitudes para comunicarse bien. Escriba su respuesta en el espacio en
blanco.
La doctora Noem tiene que ensearle a una madre a secar el odo con una mecha a su hijo Carlos de
tres aos y 16 kg.
Primero, explica a la madre que ser bueno para su hijo que le seque el odo y luego le muestra cmo
hacerlo. Luego, muestra a la madre cmo hacer la mecha y secar el odo. Despus la doctora le pide
a la madre que practique cmo secar el odo a su hijo, mientras la observa y le hace comentarios.
Antes de que la madre se vaya del servicio de salud con su hijo, la doctora le hace varias preguntas.
Quiere estar segura de que entiende por qu, cmo y cundo debe dar el tratamiento en la casa.
b) En el prrafo que figura ms arriba, subraye la oracin que describe cmo dio los ejemplos la
doctora.
Recuerde que aunque se trate de una faringoamigdalitis viral, no quiere decir que no sea dolorosa,
usualmente la clnica de ambos procesos, viral o bacteriana, es igual.
Esta es una sal de penicilina que es absorbida lentamente cuando se inyecta por va intramuscular,
produciendo niveles en suero prolongados pero bajos. Por tener niveles en suero bajos, la penicilina
Benzatnica no se debe usar para el tratamiento de la neumona o de otitis media aguda ya que estos
niveles son ineficaces contra el Haemophilus influenzae y el neumococo. La penicilina Benzatnica
en cambio, es el tratamiento ideal para la faringoamigdalitis estreptoccica, porque una sola dosis es
muy efectiva contra el estreptococo B hemoltico.
PENICILINA BENZATNICA
Dosis nica intramuscular
EDAD DOSIS
Tres a cinco aos 600.000 U
Trate la fiebre y el dolor como se explic anteriormente con Acetaminofn, ensee a la madre a
cuidar al nio en casa y los signos de alarma como se explic en el captulo anterior.
EJERCICIO
___La ansiedad del mdico, especialmente el temor a equivocarse, por lo cual opta por formular
antibiticos, cuando no puede diferenciar entre viral y bacteriano.
___La respuesta del mdico a la presin social, que ocurre principalmente cuando el mdico es
inseguro y cede a la ansiedad de la familia.
___La ansiedad familiar que hace consultar frecuentemente por los mismos sntomas de un
mismo episodio o de cuadros similares. Si el mdico no recuerda que los episodios de resfriados
y faringoamigdalitis viral son frecuentes y la mayora virales, ceder a la presin con una rpida
indicacin de antibiticos, a fin de controlar la infeccin.
___El temor del mdico a posibles complicaciones de supuestas infecciones estreptoccicas, sobre
todo cuando en el cuadro clnico hay molestias farngeas, olvidando que la mayora de las infecciones
de etiologa viral pueden causarlas.
El nio clasificado como BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL, tiene una familia que realiza en
forma adecuada la higiene bucal, por lo cual es importante felicitar a los padres y al nio. Siempre
se deben dar recomendaciones sobre la forma ideal de realizar el cepillado, la dieta adecuada y los
controles odontolgicos requeridos; esto asegurar al nio crecer sin caries y con una boca sana.
E n los das previos al inicio de la erupcin de los dientes temporales (hacia los cinco a seis
meses), realice limpieza y masaje de las encas, al menos una vez al da siendo preferible en la
noche antes de acostarlo a dormir y previo lavado de las manos con jabn y suficiente agua.
Se realiza con una tela o pao esterilizado (hervido) y humedecido en agua hervida o en
agua bicarbonatada (medio vaso de agua hervida + la cantidad que se tome con la punta de
un cuchillo de bicarbonato de sodio). sta ltima es una solucin ligeramente alcalina, que
neutraliza la acidez de la fermentacin de los alimentos y contribuye a prevenir la colonizacin
de hongos y de otros microorganismos, contribuyendo a reducir el riesgo de estomatitis,
queilitis angular, glositis, y otros).
Se debe hacer una limpieza de toda la enca, removiendo los restos de leche que quedan en la
boca. sta puede ir acompaada de pequeos y muy suaves masajes en toda la enca del nio.
As se mantiene una correcta higiene oral del lactante y se le prepara y acostumbra a la rutina
para toda la vida.
Visita inmediata al odontlogo si el nio nace con algn diente. En este caso el odontlogo
revisar el caso especfico y comenzar con la consejera en higiene oral.
E n los mayores de seis aos: debe realizarse el cepillado despus de las comidas principales
y cuando se tengan altos consumos de azcar entre comidas, usando cremas dentales de
1.450 ppm de flor.
Evite el uso de cremas dentales con sabores muy atractivos (chicle, frutas, etctera) y al
aplicar la crema en el cepillo, presinela dentro de las cerdas del cepillo
Los padres deben supervisar siempre el cepillado, vigilando que el nio no se coma la crema
y que la escupa toda, que limpie todas las superficies de los dientes y todos los dientes y
que haga masaje de forma suave sobre las encas. El control por los padres del cepillado es
indispensable hasta los siete aos de edad.
Uso de la seda dental:
A medida que erupcionan los dientes temporales (de leche), es importante hacer uso de la
seda dental, para eliminar la placa que se acumula entre los dientes.
La manipulacin de la seda deben hacerla los padres cortando una cantidad suficiente que
permita su manipulacin (20 a 30 cm), o haciendo uso de aditamentos desechables que
traen ya la seda, para facilitar su uso.
La seda se introduce entre los espacios de los dientes, y se empuja deslizndola suavemente
por la superficie de los dientes hasta llegar a la enca.
Es ideal que se haga antes del cepillado dental.
DIETA
L os padres deben ser conscientes de los efectos de la dieta en la salud bucal y general del nio
La familia debe conocer la asociacin que existe entre ingesta de carbohidratos y caries y
desde la alimentacin complementaria retrasarse lo ms posible, el inicio del consumo de
azcares refinados, para reducir el riesgo de eventos que afectan la salud bucal
El nio siempre debe dormir con la boca limpia
CONSULTA ODONTOLGICA
La primera consulta puede realizarse desde los dos meses de edad del nio, de forma que los
odontlogos puedan iniciar de forma oportuna el seguimiento al desarrollo maxilofacial, con la
revisin de las estructuras dentales y anatmicas del beb y puedan brindarle la asistencia a los
padres para realizar los cuidados de la salud bucal incluyendo la enseanza de hbitos de higiene
bucal, la consejera en alimentacin, el manejo de hbitos, entre otros. El seguimiento debe hacerse
cada seis meses.
El tratamiento del nio clasificado como ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL requiere que una vez
identificado se le ensee, refuerce y motive a los padres sobre la importancia que tienen la realizacin
de buenas prcticas de cuidado bucal y de la alimentacin, para el crecimiento y desarrollo de la
infancia. Debe adems garantizarse, la consulta por odontologa en los siguientes 15 das, para la
valoracin y atenciones que suplan las necesidades de los nios.
En los casos de estomatitis los esfuerzos van encaminados al control de los sntomas de mayor molestia
como son el dolor y fiebre, con Acetaminofn, a las dosis recomendadas para el tratamiento del nio con
fiebre y al manejo paliativo de las molestias instruyendo a los padres sobre el suministro de alimentos
blandos y abundantes lquidos, ojala fros, no cidos o salados para no exacerbar el dolor. Debe hacerse
control a los dos das, para hacer seguimiento de la evolucin.
Tanto para la estomatitis como para la gingivitis, debe adems fortalecerse los hbitos de limpieza bucal.
TRATAMIENTO ESPECFICO:
Todo nio clasificado como TRAUMATISMO BUCODENTAL debe ser referido para valoracin y manejo
por odontologa. Antes de referir en el servicio debe:
Tratar dolor con Acetaminofn
Suministrar dieta lquida mientras se logra la valoracin odontolgica.
Limpieza de heridas y enjuague de boca, si es posible con Clorhexidina al 0,12% durante un
minuto.
Los dientes temporales avulsionados no hay que reimplantarlos, pero es importante la
valoracin por odontlogo para evaluar la cicatrizacin del alvolo y el espacio. Adems
se debe recordar que los traumatismos de la denticin temporal pueden afectar al diente
permanente en formacin.
El grado ms severo de la celulitis es aquella que involucra surcos y se extiende, la cual puede
comprometer cuello o regin retrofarngea. El nio se encuentra febril y txico y ser referido por el
compromiso en la evaluacin del nio con fiebre para hospitalizacin. El tratamiento ideal antibitico
para este paciente es CLINDAMICINA 40 mg/kg/da en 4 dosis ms PENICILINA CRISTALINA 200.000
u/kg/da en seis dosis, la cual podr suspenderse cuando se descarte compromiso seo.
AMOXICILINA
AMOXICILINA 90mg/kg/da
CLAVULANATO 14:1
Durante 10 das
90 mg/kg/da FRECUENCIA
PESO
Y DURACIN
250 mg 500 mg 700 o 750 600 / 42.9 mg
/ 5ml / 5ml mg / 5ml en 5 ml
4 a 6 kg 5 ml 2,5 ml 1,5 ml 2 ml
7 a 9 kg 7 ml 3,5 ml 2,5 ml 3 ml CADA
10 a 12 kg 10 ml 5 ml 3,5 ml 4 ml 12 HORAS
13 a 15 kg 12,5 ml 6,5 ml 4,5 ml 5,5 ml DURANTE
16 a 18 kg 14,5 ml 7,5 ml 5 ml 6,5 ml 10 DAS
19 a 21 kg 18 ml 9 ml 6 ml 7,5 ml
El nio clasificado como CRECIMIENTO ADECUADO, tiene manejo preventivo con vitamina A que se
administra a todo nio independiente de su estado nutricional y Albendazol para desparasitar. Son
polticas de salud pblica. En los nios con crecimiento adecuado con riesgo social se administra
vitamina A en forma preventiva, sin embargo a los nios desnutridos severos se les dar por el riesgo
que tienen de complicaciones por su deficiencia.
VITAMINA A
La deficiencia clnica de vitamina A causa ceguera nocturna, manchas de Bitot, xerosis de la crnea,
lcera corneana, queratomalacia y cicatriz corneal, que a pesar de no ser una patologa frecuente,
todava llegan nios a los hospitales con estas manifestaciones, lo que obliga a tratar al desnutrido
severo antes de remitirlo.
La administracin de suplementos de vitamina A es una de las tres intervenciones para combatir este
Nios con riesgo social (desplazados, indgenas, reas rurales lejanas, condiciones econmicas y
de saneamiento precarias y nios en la costa atlntica), deben ser considerados como candidatos
para recibir la suplementacin recomendada independiente de la clasificacin que arroje su estado
nutricional.
PERLA DE VITAMINA A
PESO FRECUENCIA
50.000 U
Menor seis meses 50.000 u
Seis 11 meses 100.000 u CADA SEIS
Uno a cinco aos 200.000 u MESES
Madre lactante en postparto 200.000 u
DAR ALBENDAZOL
Los beneficios que se consiguen con el suministro peridico de antiparasitarios son la reduccin de
la intensidad y prevalencia de las infecciones por geohelmintos. Estas reducciones tienen efectos
positivos sobre el crecimiento, desarrollo y aprendizaje de los nios en edad pre-escolar y escolar,
tambin disminuye la anemia y el ausentismo escolar.
El parasitismo intestinal en los nios tiene un efecto que perdura por toda la vida ocasionado en
los adultos disminucin de la productividad laboral y en consecuencia de la capacidad de generar
ingresos adecuados para su sustento y el de sus familias. En las mujeres embarazadas son causa de
anemia y desnutricin intrauterina, trayendo como consecuencia bajo peso al nacer.
La desparasitacin peridica de los nios en edad pre-escolar y escolar que se encuentran a riesgo de
infecciones por geohelmintos es necesaria porque, si no se intervienen los determinantes sociales y
ambientales, y en particular si no se mejoran el suministro de agua potable y de servicios adecuados
de disposicin de excretas, se promueve la educacin en salud sobre prcticas higinicas bsicas y de
manipulacin de alimentos para prevenirlas, si no se promueve uso de calzado, persisten los factores
de riesgo y en consecuencia las reinfecciones ocurren de manera tal, que unos meses despus de la
intervencin los niveles de prevalencia vuelven a ser cercanos a los anteriores a la desparasitacin.
En las mujeres gestantes, la gua de OMS recomienda dar antiparasitarios por el beneficio que tiene
en reducir la anemia y mejorar el peso al nacer y la supervivencia.
Los programas de salud pblica diseados para disminuir la prevalencia de helmintos intestinales
se han concentrado en dos reas: 1) la disminucin de la transmisin a travs de mejora en las
condiciones sanitarias y en el manejo de desechos humanos; y 2) reduciendo las infecciones
humanas a travs de tratamientos con frmacos. La ventaja potencial del tratamiento con frmacos
es una reduccin rpida en la infeccin. El problema con este enfoque, es que estos efectos pueden
ser temporales a medida que la poblacin se re-infesta rpidamente (OMS 1996).
El Albendazol tiene efecto sobre Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale
y Necator americanus que son responsables de una alta carga de enfermedades en las poblaciones
que tienen menor acceso a agua segura y saneamiento bsico.
Las ms recientes recomendaciones de OMS para la desparasitacin de los nios incluye tanto los
que estn en edad escolar cinco 14 aos, como los nios en edad pre-escolar uno - cuatro aos.
Est contraindicado el uso de Albendazol en el primer ao de vida.
RECOMENDACIONES
Todo nio menor de dos aos requiere recomendaciones sobre cmo alimentarlo en forma adecuada;
stas se encuentran ms adelante en el captulo de ACONSEJAR A LA MADRE. Se debe reforzar la
actividad fsica, evitar crear hbitos de vida sedentaria, recomendar los controles de crecimiento
y desarrollo adecuados para la edad, como se explic anteriormente y los signos para volver de
inmediato.
Recuerde siempre que este nio est creciendo en forma adecuada, FELICITE a la madre y hgala
sentir orgullosa, su hijo est bien nutrido.
En el nio clasificado como SOBREPESO son fundamentales las medidas preventivas, pero se deben
hacer algunas modificaciones:
E
ducacin alimentaria
La restriccin alimentaria que es el instrumento ms eficaz para controlar el peso, debe
manejarse con prudencia en este grupo de edad, porque son nios que se encuentran en
crecimiento y desarrollo; por esta razn, la meta inicial es que dejen de ganar peso, ya que
si el nio crece normalmente, la relacin peso para la talla se acercar gradualmente a la
normalidad.
Los nios ms pequeos necesitan dietas normocalricas para su edad, pero en los
adolescentes s se pueden recomendar dietas restrictivas. La labor ms importante es
educativa, si se ensea a las familias hbitos alimentarios sanos y adecuados, se lograr una
prevencin de la obesidad que en realidad es la forma ms eficiente de combatirla.
Algunas pautas que se deben recomendar a todos los pacientes, segn su edad:
No comer nunca hasta quedar completamente llenos, eso quiere decir, que se comi en
exceso.
No suspender ninguna de las comidas.
No comer nada entre las 5 comidas, excepto agua si hay sed.
No tener en casa alimentos hipercalricos de fcil acceso.
La alimentacin debe ser parecida para toda la familia.
Siempre comer formalmente en la mesa, sin discusiones durante la comida.
No comer mientras se realizan otras actividades como leer, estudiar, ver televisin.
Servir la comida en platos pequeos. La vista influye notablemente, no solo en lo apetitoso
sino tambin en la valoracin subjetiva de la cantidad.
Masticar despacio.
Si algn da es indispensable algo de comer entre comidas, elegir frutas o verduras.
Utilizar siempre preparaciones culinarias sencillas, evitando frituras y salsas.
Evitar alimentos ricos en grasas y azcares.
Evitar siempre la repeticin de platos.
A
ctividad fsica
Es fundamental que se combine una alimentacin saludable con el ejercicio. Algunas pautas
para conseguir xito en la actividad fsica son:
Aumentar gradualmente la actividad fsica, comenzando por ejercicio muy suave.
Lograr evitar que el nio se sienta ridculo haciendo ejercicio.
El ejercicio debe ser diario, nunca espordico.
Buscar el ms idneo.
No se debe depender de nadie para hacer ejercicio, porque si ese alguien falla se pierde
toda la rutina de ejercicio.
Buscar pares con fines parecidos.
Buscar un aspecto ldico en el ejercicio o juego.
Evitar el carro para las salidas cercanas.
Evitar en los apartamentos el uso de ascensor y volver a las escaleras.
Si el nio utiliza bus para desplazarse al colegio, lograr si es posible que el bus lo deje unas
5 cuadras antes de llegar, si las condiciones de seguridad lo permiten.
Limitar las actividades sedentarias. Se recomienda limitar televisin, computador y
videojuegos, etctera, a mximo dos horas diarias.
A
spectos familiares y psicolgicos importantes
Existen algunas pautas para tener en cuenta en este aspecto.
La sobreproteccin o rigidez de los padres influye en la manera de ser y comer. Algunos
padres sobrealimentan por factores culturales y educacionales.
El primer cambio es la automonitorizacin. El nio debe evaluar su ingesta y gasto calrico
y todo lo que lo afecte sin tener un conocimiento profundo del tema. Debe conocerse qu
come, cmo y el ejercicio que hace.
Los padres llevan todo el peso del tratamiento en el menor de cinco aos. Entre los cinco y
los nueve se da responsabilidad a los nios, pero la familia vigila y es responsable. Al mayor
de nueve aos se da ms responsabilidad y en el adolescente disminuye notablemente la
participacin de la familia.
Deben prevenirse situaciones que hacen que fallen los esfuerzos:
Falta de inters: especialmente cuando uno de los padres es obeso.
Resistencia al cambio: desean seguir patrones alimentarios diferentes a los recomendados
Un familiar sabotea los esfuerzos: usualmente un abuelo.
Ensee signos de alarma para regresar de inmediato y recuerde que debe controlar cada 3 semanas
por 12 semanas, hasta lograr los cambios esperados en la familia.
Este grupo de nios que estn entre -1 y -2 desviaciones estndar para cualquiera de los tres
indicadores, son aquellos con riesgo de problema de crecimiento. El hecho de tener riesgo, no quiere
decir que necesariamente tengan un problema. Estos nios puede que sean normales, ya que la
normalidad est por encima de -2 DE, pero tambin pueden ser nios que s tengan un compromiso
nutricional inicial o leve. Por esta razn deben evaluarse cuidadosamente y siempre se deben tener
en cuenta los tres indicadores.
Hay que recordar que el indicador peso para la edad por s solo, tiene valor en los nios menores de
dos aos y que si se tiene un nio con peso bajo para la edad, es indispensable ver si el peso es bajo,
porque la talla tambin es baja o porque el nio est delgado. Por eso hay que relacionarlo con peso
para la talla y talla para edad.
Los nios que estn entre menos una y menos dos desviaciones estndar de peso para la talla, puede
que sean delgados, pero tambin puede ser que estn iniciando un proceso de desnutricin aguda,
por ejemplo si esto se asocia con diarrea o alguna infeccin.
De igual forma en el caso de talla para la edad por debajo de -1 DE, tambin hay que saber cmo est
el peso para esa talla. Si tiene peso para la talla normal, se trata de un nio relativamente pequeo,
pero que est dentro de lo normal.
En los casos en que se encuentren curvas planas o descendentes, debe hacerse un anlisis cuidadoso
de las posibles causas, si el nio ha estado enfermo o si est sometido a un riesgo social, como
desplazamiento o prdida de trabajo de los padres.
En todos estos casos de nios con riesgo de problema del crecimiento lo ms importante es el
seguimiento. Se recomienda evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre, teniendo cuidado de
no trasmitir la idea de que el nio est desnutrido o le falta peso, porque como se dijo podran ser
normales.
En estos nios debe darse suplemento de vitamina A (como se explic anteriormente), Zinc y
administrar Albendazol.
ADMINISTRAR ZINC
En los nios con desnutricin proteico-energtica el zinc adquiere un papel muy importante.
Las concentraciones plasmticas en los nios desnutridos suelen ser alrededor de la mitad de las
correspondientes a los nios eutrficos. Esta relacin puede estar explicada por su esencialidad en
el crecimiento, su funcin en la sntesis de cido nucleicos y protenas, en la replicacin celular y
en el control del apetito. La deficiencia de zinc limita la velocidad de ganancia de peso y altera la
composicin corporal, lo que genera un incremento del tejido adiposo con respecto al muscular,
en nios que se recuperan de la desnutricin (en el momento no est disponible en presentacin
peditrica en el POS).
El zinc es fundamental para que los nios desnutridos se recuperen de la enfermedad diarreica,
ya que su administracin reduce el nmero y el volumen de las deposiciones y la duracin de los
episodios. Los mecanismos que pueden explicar los beneficios de zinc en nios con enfermedades
diarreicas son: mejora de la absorcin de agua y electrolitos en el intestino, regeneracin del epitelio
intestinal y restauracin de sus funciones, incremento de los niveles de enzimas del borde en cepillo
de los enterocitos y optimizacin de los mecanismos inmunolgicos locales contra la infeccin, que
incluyen inmunidad celular y elevacin de los niveles de anticuerpos secretores, a la vez que mejora
el apetito y por tanto el ingreso de nutrientes.
La dosis recomendada de zinc para administrar en el caso de estos nios con RIESGO DE PROBLEMA
DEL CRECIMIENTO es la mitad de la dosis de zinc recomendada para tratamiento de la diarrea, es
decir, 5 mg en el menor de seis meses y 10 mg en el mayor de seis meses.
Evale la alimentacin del nio y aconseje adecuadas prcticas de alimentacin como se recomienda
en el captulo ACONSEJAR A LA MADRE.
Recuerde citar a control cada 14 das para evaluar los cambios en prcticas de alimentacin
recomendados y hacer un seguimiento del peso y del nio, adems de acompaar a la madre en la
recuperacin nutricional de su hijo.
La obesidad es un factor de riesgo para que otras enfermedades se compliquen; por esta razn, si el
nio tiene una clasificacin amarilla en tos, diarrea o fiebre, debe remitirse para valoracin y manejo
en un servicio de mayor nivel.
Debe administrarse Albendazol como se recomend anteriormente, tener en cuenta todas las
recomendaciones ya explicadas en el nio con SOBREPESO, pero el nio obeso requiere tratamiento
especializado, remita a consulta de nutricin y pediatra y cite a control en 14 das en el servicio para
acompaar el manejo y asegurar que se est asistiendo a las consultas referidas.
Recuerde a la madre y la familia que la obesidad no es salud y que el nio obeso sufre y puede
sufrir de:
Trastornos psicoemocionales: menor autoestima, discriminacin por sus compaeros,
aislamiento.
Trastornos osteoarticulares: pie plano, escoliosis, deslizamiento epifisiario de la cabeza del
fmur.
Enfermedad cardiovascular: hipertensin, dislipidemia (que favorecen infartos y accidentes
cerebro- vasculares prematuros).
Trastornos metablicos: diabetes tipo II, sndrome de ovario poliqustico, gota.
Trastornos gastrointestinales: clculos vesiculares, Esteatosis heptica.
Trastornos pulmonares: apnea durante el sueo, asma.
Trastornos neurolgicos: seudotumor cerebral.
El nio con problema del crecimiento, al igual que el nio obeso, tiene mayor riesgo de
complicaciones por las enfermedades concomitantes, por lo tanto, si tiene una clasificacin amarilla
para tos, diarrea o fiebre debe referirse.
Usted debe evaluar la alimentacin del nio como se recomienda en el mdulo de aconsejar y hacer
las recomendaciones necesarias, mientras el nio se encuentra en un seguimiento adecuado por
nutricin.
Administre vitamina A, Albendazol y zinc como se explic anteriormente; sin embargo el nio
necesita adems la suplementacin con micronutrientes. En el tratamiento del nio con DIARREA
PERSISTENTE - se encuentra una tabla que resume la recomendacin de micronutrientes; algunos
suplementos tienen estas cantidades recomendadas, administre una dosis diaria de un suplemento
con micronutrientes, durante tres meses. Busque un compuesto en su zona que cumpla con estos
requerimientos. Si el compuesto que va a utilizar incluye una cantidad adecuada de zinc, no es
necesario administrarlo por separado.
Los nios con desnutricin aguda grave deben remitirse al hospital para iniciar su tratamiento. Si
bien es cierto que el tratamiento debe hacerse en el hospital, es muy importante priorizar la atencin
e iniciar el tratamiento de inmediato. La OMS ha diseado un protocolo basado en 10 pasos, que son
los siguientes:
1. Tratar/prevenir la hipoglucemia
2. Tratar/prevenir la hipotermia
3. Tratar/prevenir la deshidratacin
4. Corregir los desequilibrios electrolticos
5. Tratar/prevenir las infecciones
6. Corregir las carencias de micronutrientes
7. Empezar a alimentar prudentemente
8. Lograr la recuperacin del crecimiento
9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional
10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin
Estos pasos se llevan a cabo en dos fases: la fase de estabilizacin inicial en la que se tratan las
afecciones agudas, y la fase de rehabilitacin, ms prolongada. Ntese que los procedimientos
teraputicos son similares para el marasmo y el Kwashiorkor. En el recuadro siguiente se proporciona
una escala temporal aproximada.
Los signos de hipoglucemia incluyen: disminucin de la temperatura corporal (<35.5o C), letargo,
flacidez y prdida de conciencia; en estos nios no suele haber sudoracin ni palidez. Durante los
dos primeros das de tratamiento se realizar glicemia por micromtodo cada 24 horas o antes si se
presentan signos de hipoglucemia. La prevencin de la hipoglucemia est basada en el inicio de la
alimentacin inmediata y el tratamiento de las infecciones.
Si el nio presenta hipoglucemia, est consciente y es capaz de beber, se debe administrar por va
oral 50 ml de dextrosa al 10% o 50 ml de la frmula lctea F-75 (ver ms adelante). Si hay alteracin
de la conciencia o convulsiones, se debe administrar 5 ml/kg de Dextrosa al 10% por va intravenosa,
seguido de 50 ml de Dextrosa al 10% por sonda nasogstrica. Si no se cuenta con acceso venoso,
hay que dar la primera dosis por sonda nasogstrica (50 ml de dextrosa al 10% o 50 ml de la frmula
lctea F-75) y hacer glicemia de control en 30 minutos.
Nota: si no puede medir la glucemia, parta del principio de que todos los nios con malnutricin
grave tienen hipoglucemia y administre el tratamiento correspondiente.
Tratamiento:
Si la temperatura rectal es < 35,5 C:
Empiece a alimentar inmediatamente (o rehidrate si es necesario).
Caliente al nio: puede vestirlo completamente (tambin la cabeza), cubrirlo con una manta
caliente y colocar cerca una lmpara incandescente o un calentador (no utilice botellas de
agua caliente), o colocar al nio directamente sobre el pecho de la madre (piel contra piel) y
cubrirlos a ambos.
Administre antibiticos.
Controles:
Alimente al nio.
Temperatura corporal: durante la fase de calentamiento mida la temperatura rectal cada dos
horas hasta que sea >36,5 C (mdala cada media hora si utiliza un calentador).
Asegrese de que el nio permanece cubierto, especialmente durante la noche.
Tquelo para comprobar si est caliente.
Glucemia: siempre que un nio presente hipotermia, compruebe si tambin hay
hipoglucemia.
Prevencin:
Cada dos horas desde el principio.
Alimente siempre al nio da y noche.
Mantngalo cubierto y protegido de corrientes de aire.
Mantngalo seco, cmbiele la ropa, la ropa de cama y los paales mojados.
No debe descubrirlo (evite los baos y las exploraciones mdicas prolongadas).
El nio puede dormir con su madre o cuidador para mantenerlo caliente durante la noche.
Tratamiento:
La hidratacin debe hacerse preferiblemente por va oral; se puede colocar una sonda nasogstrica
en los nios que beben mal. La infusin intravenosa fcilmente causa sobre hidratacin y falla
cardiaca; sta debera usarse nicamente para el tratamiento del choque. Con base nicamente
en los signos clnicos, resulta difcil evaluar el grado de deshidratacin de un nio con desnutricin
grave. Por consiguiente, parta del principio de que todos los nios con desnutricin grave y diarrea
acuosa pueden estar deshidratados.
La rehidratacin oral debe hacerse lentamente, dando 70 a 100 ml/kg en ocho horas, es decir en el
doble del tiempo que lo habitual. Se contina a esta velocidad o ms lentamente, basndose en la
sed y en la magnitud de las prdidas fecales concomitantes. El aumento del edema es evidencia de
sobrehidratacin. Los lquidos dados para mantener la hidratacin despus de que la deshidratacin
ha sido corregida deberan estar basados en la cantidad de prdidas concomitantes como se explica
en el Plan A.
Debido a que los nios con desnutricin grave, en especial los que presentan Kwashiorkor, tienen
un exceso corporal de sodio y un dficit muy importante de potasio, se debe agregar 20 mEq/litro
de potasio (15 centmetros de jarabe de gluconato de potasio al 10% ion k) a las SRO. De esta forma
la mezcla queda con 40 mEq/L de potasio y 75 mEq/L de sodio. En caso de que se est utilizando
todava SRO con 90 mEq/L de sodio, se puede disolver el sobre en 1200 ml de agua y agregar la
misma cantidad de potasio, de esta forma se disminuye el contenido de sodio a 75 mEq/L.
Todos los nios con malnutricin grave tienen un exceso de sodio corporal, aunque el sodio
plasmtico puede ser bajo (la administracin de grandes cargas de sodio sera mortal). Tambin hay
dficit de potasio y magnesio, que pueden tardar dos semanas o ms en corregirse. El edema se
debe en parte a estos desequilibrios. NO TRATE el edema con diurticos.
Administre:
Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/da. (se puede administrar mezclado a la alimentacin)
Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/da.
Para la rehidratacin use una solucin con bajo contenido de sodio.
Prepare los alimentos sin sal.
Los suplementos de potasio y magnesio pueden prepararse en forma lquida y aadirse directamente
al alimento.
En la malnutricin grave no suelen manifestarse los signos habituales de infeccin, como la fiebre,
y son frecuentes los casos de infeccin oculta. Por tanto, en el momento del ingreso administre
sistemticamente antibiticos de amplio espectro.
Si la anorexia persiste tras cinco das de tratamiento con antibiticos, contine con el tratamiento
hasta 10 das. Si an as la anorexia persiste, vuelva a realizar una evaluacin completa del nio para
comprobar si hay focos infecciosos o microorganismos posiblemente resistentes, y asegrese de que
los suplementos de vitaminas y minerales se han administrado correctamente.
Todos los nios con malnutricin grave presentan carencias de vitaminas y minerales. Muchos
padecen anemia, pero NO SE DEBE administrar hierro desde el principio, sino esperar a que el nio
tenga buen apetito y empiece a aumentar de peso (generalmente a la segunda semana), porque el
hierro puede agravar las infecciones.
Administre:
Vitamina A por va oral el primer da (200.000 UI a nios mayores de 12 meses; 100.000 UI a
nios de seis-12 meses, y 50.000 UI a nios de cero-cinco meses), excepto si tiene constancia
de que ya se le haya administrado una dosis el mes anterior.
La OMS recomienda utilizar una solucin de electrolitos y minerales que se utiliza para la alimentacin
de forma que se estarn administrando los suplementos de potasio y magnesio muy importantes en
los nios con desnutricin grave, adems de zinc y otros oligoelementos. Esta mezcla se ha utilizado
en algunos centros del pas preparada como solucin magistral, pero por ahora no est disponible
comercialmente.
El frgil estado fisiolgico y la reducida capacidad homeosttica del nio necesitan precauciones
durante la fase de estabilizacin. Es importante empezar a alimentar al nio ingresado tan pronto
como sea posible, con un rgimen que proporcione las caloras y las protenas necesarias para
mantener los procesos fisiolgicos bsicos.
El rgimen y el plan iniciales de alimentacin propuestos estn diseados para cumplir estos
requisitos. Los regmenes a base de leche, como la frmula F-75, que contiene 75 Kcal y 0,9 g de
protenas por 100 ml, son apropiados para la mayora de los nios. Alimente al nio con una taza, y si
est muy dbil, utilice una cuchara, un gotero o una jeringa.
A esta mezcla se le agregar una tableta triturada del preparado de oligoelementos descrito antes.
Si estuviera disponible la solucin de minerales y oligoelementos recomendada por la OMS, se
agregaran 10 ml por cada litro y no sera necesario adicionar el gluconato de potasio, porque la
mezcla ya est dando el suplemento de este mineral.
Si an con una alimentacin frecuente, persuasin e insistencia no consigue que el nio ingiera 80
Kcal/kg/da (105 ml del rgimen inicial/kg), teniendo en cuenta lo que pueda vomitar, complete la
alimentacin con sonda nasogstrica. No administre ms de 100 Kcal/kg/da durante esta fase.
Ntese que la F-75 es una mezcla en la cual la leche est muy diluida y por lo tanto es baja en lactosa.
La mayor parte de los nios con desnutricin aguda grave, tambin tienen diarrea. Esta alimentacin
baja en lactosa y que adems aporta micronutrientes incluyendo zinc, es muy efectiva para mejorar
la diarrea en estos nios.
Controle y registre:
Las cantidades servidas y las no ingeridas.
El vmito.
La frecuencia de heces acuosas.
El peso corporal diario.
Durante la fase de estabilizacin, la diarrea debe disminuir gradualmente y los nios con
edema deben perder peso.
Durante la fase de rehabilitacin se necesitan medidas alimentarias enrgicas para conseguir ingestas
muy importantes y un rpido aumento de peso, >10 g/kg/da. La frmula F-100 recomendada, a
base de leche, contiene 100 Kcal y 2,9 g de protenas por 100 ml. Se pueden administrar papillas o
alimentos caseros modificados si tienen concentraciones comparables de caloras y protenas.
Se considera que el nio est preparado para entrar en la fase de rehabilitacin cuando ha
recuperado el apetito, habitualmente una semana despus del ingreso. Se recomienda hacer una
transicin gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca asociado a una ingesta repentina de
grandes cantidades.
Durante esta fase generalmente se ha iniciado el suministro de hierro y por esta razn puede ser
prctico para no tener que dar por aparte las vitaminas y los oligoelementos utilizar una tableta
de multivitaminas y minerales, como se recomend para la diarrea persistente y en los casos de
desnutricin no grave.
Se considera que un nio se ha recuperado si su peso es del 90% del que le correspondera segn
su talla (equivalente a 1 DE); no obstante, puede seguir teniendo bajo peso para su edad, debido al
retraso del crecimiento. La alimentacin adecuada y la estimulacin sensorial debern continuar en
casa. Ensee a los padres o cuidadores:
A alimentar frecuentemente al nio con comidas ricas en caloras y nutrientes.
A realizar una ludoterapia estructurada.
Los nios con malnutricin grave pueden padecer a la vez choque por deshidratacin y choque
sptico, y es difcil distinguir ambos cuadros con base nicamente en los signos clnicos. Los nios
deshidratados respondern al tratamiento con lquidos IV, pero no los nios con choque sptico
sin deshidratacin. La cantidad de lquido que se debe administrar depende de la respuesta. Es
importante evitar la sobrehidratacin.
Si el nio no mejora tras la primera hora de tratamiento (15 ml/kg), considere que tiene choque
sptico. En tal caso:
Administre lquidos de mantenimiento por va IV (4 ml/kg/hora) en espera de sangre.
Al recibir la sangre, haga una transfusin lenta (durante tres horas) de 10 ml/kg de sangre
fresca entera.
Despus empiece a alimentar con el rgimen F-75.
Administrar
Sangre total (10 ml/kg de peso corporal) lentamente durante 3 horas.
Furosemida (1 mg/kg) por va IV al empezar la transfusin.
Es particularmente importante no administrar un volumen > 10 ml/kg a un nio con malnutricin
grave. Si un nio con anemia grave presenta signos de insuficiencia cardiaca, transfunda glbulos
rojos empaquetados (5-7 ml/kg) en vez de sangre total.
Observe la reaccin a la transfusin y suspndala si aparece cualquiera de los siguientes signos:
Fiebre
Erupcin pruriginosa
Orina de color rojo oscuro
Confusin
Choque
Mida la frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso cada 15 minutos. Si cualquiera de ellas
aumenta, reduzca la velocidad de la transfusin. Si despus de la transfusin la hemoglobina sigue
siendo < 4 g/dl, o entre 4 y 6 g/dl en un nio que sigue presentando dificultad respiratoria, NO REPITA
la transfusin antes de cuatro das. En los casos de anemia ligera o moderada se debe administrar
hierro por va oral durante dos meses para restablecer las reservas, PERO nunca antes de que el nio
empiece a aumentar de peso.
V
ARIANTES DEL PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS NIOS CON DESNUTRICIN
AGUDA SEVERA
El protocolo anterior implica la hospitalizacin de todos los nios con desnutricin aguda severa. En
algunos pases se han hecho variantes importantes. Si los nios tienen complicaciones asociadas
(la mayora tienen diarrea, infeccin respiratoria, infecciones de piel, infeccin urinaria, sepsis)
deben hospitalizarse y tratarse a cuerdo con el protocolo. Sin embargo cuando se hace bsqueda
activa de casos, pueden encontrarse nios con criterios que permitan clasificarlos como con
desnutricin aguda grave, pero que no tengan las complicaciones y que pudieran manejarse en
forma ambulatoria. En estos casos se utilizan Alimentos Preparados Listos para Usar (APLU). Se trata
de una preparacin slida que contiene una composicin similar a la F-100 y que adems suministra
las vitaminas y micronutrientes. Estos alimentos deben poderse conservar sin refrigeracin. Han
sido utilizados con xito, siempre y cuando se manejen con un programa de atencin ambulatoria
muy cuidadoso, que incluya revisiones frecuentes, visitas domiciliarias y atencin oportuna de las
complicaciones.
DAR HIERRO
Los nios con deficiencia de hierro se describen como irritables, apticos y de pobre apetito. Pueden
tener pruebas para desarrollo psicomotor con puntajes bajos. Los posibles mecanismos por los
cuales la deficiencia de hierro puede afectar el desarrollo psicomotor incluyen:
La deficiencia de hierro interfiere con el metabolismo de los neurotransmisores lo cual afecta
la funcin psicomotora.
El hierro es importante en la sntesis de hemoglobina y mioglobina y su deficiencia afecta
el transporte y las reservas de oxgeno, lo cual puede afectar el sistema nervioso central o la
funcin motora.
Una deficiencia severa de hierro puede afectar el desarrollo del sistema nervioso central
interfiriendo con la mielinizacin.
La suplementacin diaria de hierro es necesaria durante los primeros 15 aos de vida para
incrementar el hierro corporal total de 0.5 gr. (recin nacido) a 5.0 gr. (adulto), para lograrlo se
requiere 0.8 - 1.5mg de hierro elemental diarios, pero como slo el 10% del hierro elemental es
absorbido de la dieta en el yeyuno, los requerimientos diarios deben ser 8 -15mg. Si la ingesta de
alimentos con suplemento de hierro no es suficiente, como en los lactantes que reciben leche de
vaca, debe suplementarse hierro. Puede observarse una mejora subjetiva en el nimo y el apetito a
las 24 horas de iniciado el hierro.
Diga a la madre que administre el hierro al nio, una vez al da durante el tiempo indicado, que
debe volver a control cada 14 das, para darle ms hierro, continuar controles cada 14 das hasta
completar el tiempo recomendado. Tambin explquele que el hierro puede volver las heces oscuras
y que debe limpiar muy bien los dientes del nio. Puede producir estreimiento. Ensee signos de
alarma para regresar de inmediato y asegure que asista a la consulta de nio sano.
El nio menor de cinco aos se encuentra anmico si tiene una hemoglobina < 9.3 g/dl
(aproximadamente equivale a un hematocrito < 27%). Si existe anemia presente, por clnica o por
laboratorios inicie tratamiento, con excepcin del nio severamente desnutrido, en quienes se inicia
el hierro tardamente dentro del esquema de manejo, como se explic anteriormente.
Administre hierro a dosis de tratamiento de 3 mg/kg/da por tres meses; d la dosis para 14 das y
controle cada 14 das. El hierro para tratamiento de la anemia se administra durante tres meses, se
requieren dos a cuatro semanas para corregir la anemia y uno a tres meses despus de lograr una
hemoglobina normal para llenar las reservas de hierro.
Si el nio es mayor de un ao y no ha recibido Albendazol en los seis meses anteriores, d una dosis
de Albendazol de 400 mg como se recomend anteriormente.
Diga a la madre que guarde el hierro fuera del alcance del nio. Una sobredosis de hierro puede ser
mortal o enfermar gravemente al nio. Si el nio recibe sulfadoxina-pirimetamina para tratamiento
de malaria, no administre hierro que contenga folato hasta la visita de seguimiento en dos semanas.
El folato puede interferir con la accin de los antimalricos.
El nio con ANEMIA SEVERA deber ser referido para manejo en un servicio especializado. Pero si no
es posible la remisin, mientras sta se logra recuerde algunas cosas importantes:
Se trasfunde al nio con hematocrito 12% o hemoglobina 4 gr/dl y los nios con anemias menos
severas, con hematocritos entre 13 y 18% y hemoglobinas entre 4 y 6 gr/dl con una de las siguientes
manifestaciones:
Deshidratacin clnicamente detectable
Shock
Alteracin de conciencia
Falla cardiaca
Respiracin profunda y dificultosa
Malaria con una parasitemia muy alta (>10% de glbulos rojos con parsitos)
Si hay disponibilidad de glbulos rojos empaquetados, administre 10 ml/kg durante tres a cuatro
horas. Si no hay disponibilidad de glbulos rojos empaquetados, administre sangre fresca total 20
ml/kg en tres a cuatro horas.
Debe administrarse dos meses antes del embarazo hasta tres meses despus de iniciado el embarazo.
Generalmente se lo administra en combinacin con el sulfato ferroso.
Dosis: 400 g/da (0,4 mg/da), va oral. En mujeres de alto riesgo (desnutricin, obesidad,
antecedentes de nios afectados previamente con malformaciones) debe aumentarse la dosis a 4
mg al da, va oral.
La evidencia demuestra que reduce los defectos del tubo neural en un 72% (42 87%).
10.3 Desparasitacin
En reas endmicas de helmintiasis intestinal, la desparasitacin rutinaria reduce considerablemente
la prevalencia de anemia en las mujeres y sus posibles complicaciones. Debe administrarse
Albendazol 400 mg va oral, dosis nica, tambin podra administrarse Mebendazol 100 mg dos
veces al da por tres das o 500 mg va oral en dosis nica.
Esta seccin no permite describir el manejo de la mujer gestante, solo permite analizar algunas
intervenciones basadas en evidencia que son bsicas para el futuro del neonato.
Los cuidados rutinarios e inmediatos a los recin nacidos sanos evitan hipotermia, hipoglucemia,
anemia, enfermedad hemorrgica del recin nacido, infeccin ocular, cambio o prdida de un recin
nacido y retraso de la lactancia materna exclusiva.
Algunos cuidados de rutina requieren mencin especial, como el pinzamiento tardo del cordn
umbilical, la evidencia muestra que si se realiza entre los 2 y 3 minutos, es fisiolgico e incrementa el
hematocrito neonatal hasta en un 50%, cuando se le compara con el pinzamiento precoz. Aumenta
las reservas de hierro del recin nacido disminuyendo la prevalencia de anemia en los primeros 4
a seis meses de vida. Adems mejora la oxigenacin cerebral en recin nacidos prematuros en las
primeras 24 horas de vida.
HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Cuando se describen las medidas rutinarias que se realizan al recin nacido se encuentra la realizacin
del tamizacin de hipotiroidismo, pero la realizacin de esto no tiene ningn valor si no se reclama
su resultado y ms importante, si no se inicia tratamiento temprano del nio con hipotiroidismo.
La accin fundamental de las hormonas tiroideas es la sntesis proteica, una funcin muy amplia
pero su principal papel radica en el desarrollo cerebral.
Ambas formas conllevan una hipofuncin tiroidea definitiva y la terapia sustitutiva con Levotiroxina
sdica debe ser de por vida. Existen otras formas de hipotiroidismo transitorias, generalmente se
relacionan con la administracin de drogas antitiroideas a la madre con enfermedad de Graves o con
presencia de anticuerpos bloqueadores anti-receptor de TSH.
Siendo el hipotiroidismo la causa principal del retardo mental prevenible, se han establecido a nivel
mundial los programas de tamizacin neonatal del hipotiroidismo congnito; Colombia no ha sido
ajena a estas prcticas y desde el ao 2000 incluye con la Resolucin 0412 la prueba de TSH en
sangre de cordn a todo recin nacido, para descartar el hipotiroidismo congnito y as iniciar en
forma temprana el tratamiento, para prevenir las secuelas neurolgicas severas e irreversibles de
esta patologa cuando no se detecta temprano y no reciben los nios el tratamiento oportuno. Los
resultados en Colombia han indicado una incidencia entre 1:536 a 1:3.600, recin nacidos.
A pesar del esfuerzo econmico y humano que implica el programa la tamizacin neonatal, la
discapacidad por hipotiroidismo congnito se sigue presentando como consecuencia de los
siguientes factores:
Nios no detectados porque no se les hizo tamizacin
Nios a los que no se les confirma el diagnstico, aunque la tamizacin del TSH lo sugiera.
Nios que aunque son diagnosticados y confirmados, no tienen adherencia al tratamiento, ya
sea por desinformacin materna o falta de apoyo de la institucin prestadora de los servicios.
Uso de tcnicas de laboratorio que no estn validadas para tamizacin neonatal.
Falta de acciones de promocin y prevencin
Problemas en la administracin del medicamento
Conductas inadecuadas frente a los resultados del laboratorio
En Colombia existe la norma para realizar tamizacin neonatal masiva por medio de la medicin de
hormona tiroestimulante TSH en sangre de cordn umbilical. El procedimiento est estandarizado
para la Red Nacional de Laboratorios y es el punto de partida para la vigilancia y el seguimiento.
Despus del periodo neonatal, ante la sospecha clnica se requiere confirmacin por laboratorio del
hipotiroidismo congnito, con estudio en suero de TSH y L-T4 (T4 libre); el hallazgo bioqumico tpico
del hipotiroidismo congnito se caracteriza por la elevacin de TSH y el bajo nivel de L-T4.
Tratamiento
El manejo debe estar en manos del endocrinlogo pediatra preferiblemente, o de otro especialista
que pueda dar el tratamiento. Sin embargo, se debe iniciar la medicacin con urgencia, aunque la
valoracin y seguimiento se puedan programar para una oportunidad inmediata posterior.
Seguimiento
Debe asegurarse la consulta con un endocrinlogo pediatra. Debe haber un plan de evaluaciones de
funcin tiroidea, crecimiento y desarrollo para garantizar la dosificacin ptima de L-T4, la adherencia
al rgimen teraputico y la nutricin adecuada y las mediciones oportunas de L-T4 y TSH, as:
Dos y cuatro semanas despus de iniciada la terapia con L-T4;
Cada mes durante los primeros seis meses de vida;
Cada dos meses hasta el primer ao;
Cada tres meses hasta los tres aos;
Cada seis meses despus del tercer ao y hasta los 10 aos, y
Despus de los 10 aos segn criterio mdico
DEFINICIN DE CASO
CASO PROBABLE
1 Recin nacido con prueba de tamizacin para TSH neonatal en cordn umbilical mayor al punto
de corte establecido de 15 mUI/L. Recin nacido con prueba de tamizacin para TSH neonatal
en taln mayor al punto de corte establecido de 10 mUI/L. Se debe hacer confirmacin por
laboratorio con TSH Y T4 libre. En caso de no disponer de la tcnica para T4L, se debe hacer T4
total.
2 Todo menor de tres aos que al examen fsico se le detecte retardo en el desarrollo psicomotor
asociado o no a alguno de los siguientes signos: trastornos en la alimentacin, hipotona,
macroglosia, fontanela posterior amplia (> 5 mm) y baja talla. Se debe hacer confirmacin por
laboratorio con TSH Y T4 libre. En caso de no disponer de la tcnica para T4L, se debe hacer T4
total.
CASO CONFIRMADO
Pruebas bioqumicas en suero con niveles altos de TSH para la edad (en general mayor de 5 o el valor
de referencia del laboratorio) y valor bajo para T4L. Se debe considerar tambin valor T4l en el lmite
inferior. Notificacin inmediata. Control con pediatra.
CASO DESCARTADO
Se confirma el Resultado de TSH y T4L dentro de los valores normales de referencia.
A partir del caso probable se realizar la confirmacin por medio de la medicin de T4L en suero. La
responsabilidad del laboratorio que detecta la TSH elevada es confirmar con la medicin en suero
de TSH y de T4l, siendo sta la parte final de la tamizacin. La muestra de suero del paciente para la
confirmacin debe proveerla la aseguradora (EPS) con la oportunidad necesaria para evitar secuelas.
Una vez confirmado el caso, se informa a la aseguradora para la inmediata remisin del paciente
a la consulta de endocrinlogo pediatra para valoracin, inicio de tratamiento y seguimiento. En
ausencia de ste, se facilitar el inicio de tratamiento inmediato por parte del pediatra o mdico
general mientras transcurre el tiempo para la consulta con el endocrinlogo pediatra. No puede
haber retardo en el inicio del tratamiento en espera del especialista, si las circunstancias lo requieren,
puede incluso iniciarlo la enfermera jefe siguiendo las indicaciones que consulte en cada situacin
con la aseguradora, con el Laboratorio Departamental de Salud o con el INS.
A
CONSEJAR MANTENER AL BEB ABRIGADO PARA EVITAR LA HIPORTEMIA Y ENSEAR
LOS CUIDADOS DEL RECIN NACIDO EN CASA
E l ombligo: el ombligo se cae entre la segunda y la tercera semana de vida. Se debe limpiar
el rea alrededor del ombligo con alcohol solucin yodada tres - cuatro veces al da. En el
momento en que se cae, puede manchar un poco el paal con gotitas de sangre, lo cual es
normal. No debe ser un sangrado abundante, no debe tener mal olor ni se debe observarse
roja la piel alrededor del ombligo.
Sol: todos los recin nacidos adquieren una coloracin amarillenta de la piel en el transcurso
de la primera semana de vida, sta es llamada ictericia y es secundaria a la elevacin de las
bilirrubinas. Para evitar que presenten un aumento anormal de las bilirrubinas, usted debe
poner a su beb a la luz del sol, sin ropa, todos los das, unos 20 -30 min, por delante y por
detrs. Si nota un aumento importante de este color amarillo en la piel y parte blanca de los
ojos, se debe consultar a su pediatra o al servicio de urgencias.
Bao: inicialmente un bao muy corto de esponja y utilizar jabn muy suave de glicerina,
inicialmente solo se enjabona dos a tres veces por semana y no requiere shampoo.
El recin nacido debe dormir en el cuarto con los padres inicialmente.
Vigile la temperatura del beb, cudelo del fro, algunos necesitan gorro para mantener
temperatura.
Vacunacin: explique las vacunas aplicadas en sala de partos y siguiente dosis a los dos meses.
Control con mdico: el control mdico se debe llevar a cabo en el transcurso a los tres das de
vida.
Recuerde que los ms importante para el recin nacido es tener una familia que lo ame y viva
tranquila y feliz.
El beb no debe estar en contacto con ninguna persona con gripa
Demasiado Fro
Ideal
Demasiado calor
El manejo del recin nacido de MEDIANO RIESGO, incluye todos los tratamientos y recomendaciones
expuestos anteriormente en el de BAJO RIESGO. Sin embargo, como el riesgo del neonato es mayor,
es indispensable una valoracin por el pediatra en la siguiente semana, debe vigilarse estrechamente
ya que es prematuro o bajo peso o requiri reanimacin o tiene una malformacin no severa o la
madre es VIH positivo.
El neonato tiene alguna condicin que obliga a remitirlo a una unidad neonatal para su tratamiento.
Ya fueron revisadas todas las recomendaciones de cmo trasladar al neonato en forma adecuada, en
el captulo anterior, en la seccin de normas de estabilizacin y transporte REFIERA.
Si la madre present ruptura de membranas mayor a 12 horas o el recin nacido es pretrmino, debe
iniciarse la primera dosis de los antibiticos recomendados antes de referir.
Son las mismas recomendaciones del nio clasificado como RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO.
Hay cuatro tipos de infecciones locales en el lactante menor que la madre o la persona a cargo del
nio puede tratar en la casa: Un ombligo con secrecin donde la infeccin no se extiende a la piel
o que supura y no se acompaa de otros signos de peligro, pstulas de la piel cuando son escasas y
localizadas, conjuntivitis y candidiasis oral.
T
RATAMIENTO PARA EL OMBLIGO QUE SUPURA SIN EXTENDERSE A LA PIEL O PARA LAS
PSTULAS ESCASAS Y LOCALIZADAS EN LA PIEL
A
ntibitico oral para el lactante menor de dos meses con infeccin local
El lactante menor de dos meses clasificado como INFECCIN LOCAL dada por pstulas
escasas y localizadas en la piel u ombligo con secrecin purulenta sin eritema que se
extiende a la piel del abdomen, requiere manejo antibitico ambulatorio por va oral. El
antibitico de eleccin es la CEFALEXINA, la dosis recomendada para el tratamiento de las
lesiones superficiales no complicadas de la piel es de 50mg/kg/da en dos dosis diarias.
CEFALEXINA 25mg/kg/dosis
PESO FRECUENCIA Y DURACIN
Suspensin 250mg/5 ml
2 kg 1 ml
3 kg 1,5 ml CADA 12 HORAS
4 kg 2 ml DURANTE 7 DAS
5 kg 2,5 ml
L
impieza del rea infectada
Explique a la madre que:
Debe lavarse las manos
Debe lavar suavemente con agua y jabn para sacar la secrecin purulenta y las costras
Utilizar un antisptico local (alcohol) en el mun umbilical
Secar la zona
Lavarse nuevamente las manos
Las lceras o placas blancas que aparecen en la boca de un lactante menor, sin ningn otro signo
de peligro pueden tratarse en la casa. El tratamiento requiere la limpieza de la boca de lactante y la
administracin de nistatina oral. Explique a la madre que:
Debe lavarse las manos
Lavar la boca del nio con un pao suave enrollado en el dedo y humedecido con agua y sal
Aplicar en la boca del nio la nistatina
Lavarse las manos
Se deben evaluar los pezones de la madre para descartar infeccin por hongos.
Las infecciones de los ojos de los lactantes menores usualmente son secundarias a infeccin
bacteriana, el tratamiento consta de la limpieza de la secrecin y la aplicacin de antibitico local en
gotas o en ungento oftlmico. Explique a la madre que debe:
Lavarse las manos
Limpiar los ojos del nio con un pao limpio tres veces al da
Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio
Aplicar antibitico tpico en ungento tres veces al da o seis veces si son gotas
Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento
Seguir aplicando el tratamiento hasta que desaparezca la secrecin purulenta
Lavarse las manos
Debe recordarse si persiste la secrecin a pesar del tratamiento adecuado sospechar una
dacrioestenosis.
El tratamiento antibitico del nio clasificado como ENFERMEDAD GRAVE es igual al tratamiento
antibitico ya descrito en la remisin del recin nacido del ALTO RIESGO. Dentro de la ENFERMEDAD
GRAVE se encuentran la neumona, septicemia, meningitis y enterocolitis. Todas cursan de una
manera muy similar y es necesario iniciar el tratamiento de inmediato, an antes de que se conozca el
diagnstico especfico. Esta combinacin de antibiticos es eficaz contra la mayora de las bacterias
que infectan estos lactantes.
Todas los nios menores de dos meses que tienen diarrea necesitan ms lquidos, continuar la
lactancia ms frecuentemente y por ms tiempo para prevenir la deshidratacin y nutrirse.
La mejor manera de dar a un nio menor de dos meses ms lquidos y continuar la alimentacin es
amamantar ms a menudo y durante un perodo de tiempo ms prolongado cada vez. La solucin
de SRO y el agua potable son lquidos adicionales que pueden darse nicamente en el lactante
menor con evacuaciones abundantes despus de cada deposicin; es importante NO introducir un
lquido preparado con alimentos.
Primero debe ofrecerle tomar el pecho, luego administrar la solucin de SRO. Recuerde a la madre
que debe interrumpir la administracin de solucin de SRO despus de que haya acabado la diarrea.
La hidratacin del menor de dos meses con diarrea no es fcil y un volumen muy alto en el lactante
menor puede ser peligroso. Por esta razn, se recomienda iniciar la hidratacin intravenosa y referir
al hospital, donde se debe terminar la hidratacin, por personal especializado.
Debe rehidratarse al nio segn los planes B o C como se explic en el tratamiento del nio mayor
de dos meses con Diarrea; sin embargo, quiz la excepcin para esta hidratacin es el recin nacido
menor de una semana, pero por otro lado, tambin es inusual que este nio sufra de diarrea. Debe
hidratarse al recin nacido ms lentamente.
El nio clasificado como DIARREA CON SANGRE debe ser referido siguiendo todas las normas ya
descritas y el plan de hidratacin adecuado. El nico cambio en este grupo de edad, es que ante la
posibilidad de tratarse de una enfermedad hemorrgica del recin nacido debe administrarse 1 mg
de vitamina K IM antes de referir. Adems de la vitamina K, requiere manejo antibitico como est
descrito en el nio que se refiere por ALTO RIESGO o ENFERMEDAD GRAVE.
EJERCICIO
A continuacin se muestran algunas
fotografas de lactantes menores, describa
el plan de tratamiento a realizar:
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6 - Aconsejar a la madre o al acompaante
Usted ha aprendido a evaluar y tratar a los nios y quiz esto es similar a la forma en que ha realizado
una consulta hasta ahora, sin embargo, la consulta ideal es aquella en la cual adems de tratar al
nio, se informa a la madre los riesgos de la enfermedad, cundo debe consultar, cmo y por qu
administrar el tratamiento y cmo prevenir los nuevos episodios de dicha enfermedad.
Los conocimientos sobre cmo alimentar, estimular, cuidar al nio y prevenir enfermedades se
dan con tiempo y en consultas individuales a las madres de altos recursos, pero la poblacin
ms vulnerable, la que debe conocer y manejar mucho ms las recomendaciones de promocin
y prevencin, es la que menos acceso tiene a estos conocimientos y en algunas de nuestras
instituciones de salud, se dan en conferencias a un grupo de madres, sobre temas tan importantes
como la alimentacin de los nios, sin verificar si el contenido de las mismas es claro o no para ellas.
Es por esto que, quiz, este sea el captulo ms importante de esta Estrategia.
Antes de iniciar el desarrollo de este captulo, es importante tener en cuenta la forma en que nos
comunicamos con las madres. Los datos que intercambian las madres y los mdicos se vuelven
comunicacin cuando estos logran mejorar la actitud de los dos. El intercambio de informacin que
produce cambios en la actitud genera procesos de comunicacin efectivos, que permiten obtener
un adecuado tratamiento de los nios.
Como uno de los objetivos de la comunicacin es lograr acuerdos efectivos con la madre sobre
los cuidados del nio en el hogar, tenemos que ir ms all de los consejos y las recomendaciones
necesarias. La comunicacin es efectiva cuando entre la madre y el mdico se ha podido llegar a
obtener un acuerdo sobre el tratamiento y cuidado de los nios.
Algunos problemas de comunicacin durante las consultas que se deben corregir, son:
Se desconocen los conceptos que promueven o desaprueban una prctica
No hay tiempo para comunicar
No se utiliza adecuadamente el tiempo
El lenguaje que se utiliza no es claro y comprensible para la madre
No se considera importante utilizar tcnicas de comunicacin
No se aprende a comunicarse con las madres
El servicio de salud provee una atmsfera hostil, que es una barrera para comunicarse
1. Recomendaciones sobre
la alimentacin del nio
Estas recomendaciones son una serie de directrices prcticas organizadas por grupos de edad, que
tienen como finalidad favorecer en todos los nios desde antes de su nacimiento, un ambiente
adecuado para que su alimentacin sea la ideal. Es clara la importancia de la nutricin como una de
las claves determinantes de la salud humana. Por esto es que debemos tener unas pautas que sean
tiles para lograr la ptima alimentacin de los lactantes y nios. Estas recomendaciones abarcan
el contenido de la Estrategia Global para la alimentacin del Lactante y el nio Pequeo, adoptada
en forma unnime por todos los estados miembros de la OMS en las 55 Asamblea Mundial de
Salud y tiene en cuenta la Convencin de los derechos del Nio, que reconoce, en el artculo 24, el
importante papel que desempea el amamantamiento en la consecucin del derecho del nio a
lograr el mejor estado de salud. Igualmente son las recomendaciones de las guas alimentarias para
Colombia herramienta desarrollada por el ICBF y que viene implementndose en las secretarias de
salud departamental y municipal.
Este captulo tiene como objetivo brindar a los profesionales de salud las recomendaciones bsicas,
para proteger, promover y apoyar la mejor alimentacin para lactantes y nios. Se enfoca en lo que
todos debemos hacer; el cmo hacerlo, depender del tipo de consulta y lugar de trabajo de cada
uno. Debemos recordar siempre, que cualquier consulta, por control, enfermedad, vacunacin,
etctera, es una buena oportunidad para aconsejar a la madre acerca de la alimentacin de su hijo
y, por otro lado, los consejos sobre alimentacin sern ms efectivos si se hacen a las madres en
forma individualizada. El uso de folletos informativos entregados a las madres, no ha demostrado
ser eficaz.
Informar a los futuros padres que el uso de ciertas sustancia (tabaco, alcohol, herona, cocana,
anfetaminas) conlleva riesgos para el feto y la y el recin nacido porque pasan a travs de la placenta
y estn presentes en la leche. Deber orientarse a los futuros padres sobre estas situaciones y
recomendar el no embarazarse, mientras exista la ingesta de estas sustancias.
Debe promoverse el uso de los medios de comunicacin para mostrar el amamantamiento como la
forma normal, natural y ptima de alimentar los lactantes y nios pequeos.
Los futuros padres que tomen la decisin de amamantar debern recibir refuerzo positivo y
aprobacin de su decisin y los que muestren la intencin de alimentar con frmula deberan recibir
informacin de los riesgos e inconvenientes de la decisin de no amamantar (ver ms adelante),
para asegurarse que toman una decisin informada.
En conjunto con los grupos de preparacin prenatal, todos los futuros padres debern recibir
educacin individualizada sobre la alimentacin de sus hijas e hijos que incluya los siguientes pasos:
En los programas de educacin sobre alimentacin infantil se debera incluir a padres, abuelas,
abuelos y cuidadoras y cuidadores, para crear un ambiente social que apoye la alimentacin del
lactante y nio pequeo. Las mujeres con necesidades especiales (Ej.: primparas, inmigrantes,
desplazadas, madres adolescentes, madres solas, madres que han tenido dificultades previas y/o
fracasos en lactancias anteriores, mujeres con embarazos mltiples) debern recibir cuidados y
apoyo adaptados a sus necesidades concretas.
Debe desaconsejarse el uso de tabaco (cigarrillo, pipa, tabaco) y se debe buscar ayuda para que estas
mujeres abandonen esta prctica.
Debe recomendarse a las mujeres embarazadas y lactantes que eviten el alcohol, explicando
los riesgos para el desarrollo del feto durante el embarazo y los efectos adversos para el
amamantamiento y para el lactante. Si ocasionalmente se consume alguna bebida alcohlica debe
evitarse el amamantamiento en las dos horas posteriores.
Debe aconsejarse una dieta nutricionalmente equilibrada, orientada a lograr una ganancia adecuada
de peso durante el embarazo y prevenir excesos o deficiencias. Asegurar los suplementos de hierro
y cido flico de acuerdo con la norma. El estado nutricional de las madres no afecta su capacidad
para amamantar salvo en casos de desnutricin severa.
Se debe asegurar a las mujeres embarazadas que casi todas las formas y tamao de los pechos y
pezones son compatibles con el amamantamiento eficaz, una vez que el agarre y la postura son
correctos. Las mujeres con ciruga mamaria previa, enfermedades del pecho o que hayan tenido
dificultades anteriores debern recibir asesora individual, por un profesional competente, para
lograr un agarre correcto. Ningn tipo de preparacin de los pezones mejora la prctica del
amamantamiento, y si puede, disminuir la confianza de la madre en s misma y daar el delicado
tejido del pecho.
Antes del nacimiento del futuro beb, los padres deben conocer los riesgos de la decisin de no
amamantar y los inconvenientes de la alimentacin con frmula.
Los nutrientes en la leche humana en general, aunque presentes en menor cantidad que en formulas,
tienen una mayor actividad y disponibilidad biolgica, siendo ms accesibles a los rganos a los que
se destinan, y de esta forma ms eficientes al suplir las necesidades del recin nacido a trmino o
prematuro.
La leche humana tambin contiene diferentes clases de compuestos que trabajan como antioxidantes.
Los antioxidantes incluyen cistena, componentes enzimticos como la catalasa y sper oxido
dismutasa y no enzimticos, como ascorbato (derivado del cido ascrbico) alpha-tocoferol, beta-
caroteno y elementos como el selenio y el zinc. Por esta razn se considera efectiva para prevenir
enfermedades causadas por radicales libres en recin nacidos y especialmente en prematuros de
bajo peso.
La norma de la OMS/WHO contina siendo que los lactantes sean alimentados al pecho
exclusivamente durante los primeros seis meses de vida. La posicin de la Academia Americana de
Pediatra es la misma y la reafirm nuevamente en febrero del 2005, y dice que las mujeres deben
lactar a sus hijos exclusivamente al pecho los primeros seis meses de vida y continuar lactndolos
hasta los dos aos.
En este mdulo no incluiremos todos los beneficios probados de la leche materna ni su composicin,
porque esta parte es de fcil adquisicin en todos los libros y queremos enfocar este captulo
a las directrices prcticas que se deben llevar a cabo para lograr una lactancia exitosa. Para esto
dividiremos el periodo del menor de seis meses en tres momentos a saber; el parto, el primer mes de
vida y del mes a los seis meses, cada uno con unos problemas diferentes que se deben trabajar y con
unas recomendaciones diferentes.
Causas de mal agarre y succin ineficaz: Hay varias razones por las cuales un lactante puede estar
mal agarrado al pecho de la madre o no mamar eficazmente:
Cuando se ha ofrecido bibern, especialmente los primeros das despus del parto, ya que la
succin del chupo requiere menos esfuerzo por parte del nio para obtener el alimento, lo
cual puede llevar a que el agarre y la succin del pezn sea ms difcil.
La madre quiz no tenga experiencia; puede haber tenido alguna dificultad y nadie que la
ayudara o aconsejara; por ejemplo, tal vez el beb era pequeo y dbil, los pezones de la
madre estaban aplanados o se retras el inicio del amamantamiento.
Un nio que pide mucho y nunca est satisfecho al punto de agotar a la madre posiblemente
tiene mal agarre y por mucho que mame no es suficiente.
El cuerpo del beb est junto a la madre, El cuerpo del beb est alejado de la madre, con el cuello torcido
de cara al pecho materno
El siguiente cuadro muestra los signos de adecuada postura y agarre y amamantamiento eficaz/
ineficaz:
Verificar los signos del buen agarre y la succin. Si no son buenos, intentarlo
nuevamente.
Siempre observe a la madre mientras amamanta antes de ayudarla, a fin de entender claramente
la situacin. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si usted ve que la madre necesita
ayuda, diga primero algo alentador, como:
A ella realmente le gusta su leche, no?
Luego explquele en qu podra ayudarla y pregntele si le gustara que usted le mostrara. Por
ejemplo, diga algo como:
Cuando amamanta sera ms cmodo para usted si su beb tomara una mamada ms grande del
pecho. Quiere que le muestre?
Si ella est de acuerdo, puede empezar a ayudarla.
C
mo reconocer las seales precoces de hambre de su hijo: aumento de la alerta o actividad,
movimientos rpidos de los ojos, movimientos de hociqueo o bsqueda, llevarse la mano a la
boca, chupeteo, chasquidos de lengua y quejidos; el llanto es un indicador tardo de hambre.
C
ada cunto amamantar: indicar la importancia del amamantamiento a demanda del nio,
no por horario estricto. En los primeros das se debe amamantar sin restricciones y es normal
que el recin nacido mame 12 o ms veces en 24 horas; esta frecuencia ayuda a establecer
y mantener un adecuado suministro de leche. El mnimo que requiere un lactante en sus
primeros das es ocho veces en 24 horas. El recin nacido puede quedar satisfecho con un solo
pecho, mientras que otros necesitan los dos. Debe dejarse mamar del primer pecho hasta que
lo suelte espontneamente antes de ofrecer el segundo pecho.
P
ara fomentar la lactancia, las madres deben estar en la misma habitacin con su hijo las 24
horas del da y solo deberan separarse si existe una indicacin mdica estricta.
S i los padres deciden compartir la misma cama con su hijo: deben tener una cama ancha, con
colchn duro y acostar al beb sobre la espalda y alejado de almohadas. Los padres debern
evitar el uso de almohadas blandas, colchonetas y edredones, no dejar desprotegido el hueco
entre el borde de la cama y las estructuras circundantes, no usar cobijas pesadas, no dormir
en sofs, no fumar, no beber alcohol, ni consumir drogas narcticas o frmacos que alteren el
estado de alerta.
C
uanta ms leche extrae el beb del seno, ms leche se produce; la duracin de las tomas
y el nmero de tomas es regulado por el nio y depende de la eficacia de la succin, de las
necesidades de lquidos y energa del nio y del intervalo entre las tomas.
P
revencin de las grietas del pezn y congestin del seno mediante la correcta posicin y
agarre.
E xtraccin manual: si no fue posible el inicio de la lactancia en las primeras 12 horas, la madre
debe conocer la tcnica de extraccin manual de leche y cmo administrarla al beb con vaso
o con cuchara.
L os recin nacidos no deben utilizar chupos, no hay ninguna evidencia de que aporten
beneficios en el primer mes de vida. Es normal que el neonato tome el pecho para confortarse
o haga succin no nutritiva del pecho de vez en cuando.
L as madres no debern recibir canastillas de productos comerciales al alta del servicio, menos
si estos tienen propaganda o muestras de productos relacionados con frmulas. .
E s fundamental, que tan pronto como sea posible los padres visiten a su hijo en la unidad y lo
toquen o abracen. Debe animarse a la madre a extraerse leche o calostro en las primeras seis
horas post-parto. El calostro debera ser administrado por la propia madre o ella estar presente
cuando se administre a menos que la alimentacin enteral est contraindicada. Esto facilitar
la produccin de leche a largo plazo.
L os cuidados madre canguro o contacto piel con piel debern iniciarse tan pronto como
sea posible despus del nacimiento. Iniciar con periodos cortos que se van ampliando hasta
lograrlos de tiempo completo.
D
ebe recordarse siempre que el amamantamiento es menos fatigoso y no ms peligroso
que la alimentacin con bibern a cualquier edad gestacional. Los estudios muestran que se
desatura menos el nio amamantado durante la succin, que el alimentado con bibern.
L a principal gua debe ser que el amamantamiento tenga lugar con tanta frecuencia como sea
posible o tan a menudo como el nio necesite y desee alimentarse, dependiendo de su estado
mdico. Debe evaluarse continuamente postura y agarre, para asegurar un amamantamiento
eficaz y cmodo. La alimentacin por sonda se puede continuar y ojal se administre la leche
de la madre. Si la ganancia de peso es insuficiente puede requerirse suplementar con leche de
frmula. En general los nios prematuros no tienen la maduracin neurolgica necesaria para
una alimentacin a libre demanda; por eso las madres debern reconocer las seales de que
el beb est dispuesto a mamar; despus de ms o menos la semana 35 de edad gestacional
se puede iniciar ya la alimentacin a demanda. Sin embargo, la madre debe conocer tcnicas
para despertar a el beb adormilado.
C
uando la madre conozca la tcnica de amamantamiento, extraccin de leche, manual
o con extractor que le sea conocido y til, la adecuada posicin y agarre y las formas de
almacenamiento seguro de leche y transporte, puede darse de alta, siempre en contacto piel a
piel o madre canguro.
P
ezones doloridos e ingurgitacin mamaria (posibles precursores de mastitis), son
consecuencia de problemas en la tcnica y pueden prevenirse y corregirse asegurando
una postura y agarre correctos y con amamantamiento a libre demanda. Ninguno de
estos problemas justifica la supresin de la lactancia y muy raramente ser necesaria una
interrupcin pasajera.
L as madres que creen que el llanto y las tomas frecuentes de su beb son debidos a leche
insuficiente, necesitan refuerzo, apoyo y aclaraciones. Los episodios de aumento de la
frecuencia de las tomas son normales, y constituyen un mecanismo regulador del vaciamiento
y sntesis de leche para satisfacer las necesidades cambiantes del nio. Estos episodios
coinciden a menudo con aceleraciones normales del crecimiento y generalmente, todo lo que
se necesita es reforzar la confianza y ofrecer apoyo adicional.
S i existe una ganancia de peso semanal inferior a 200 gr se debe evaluar la eficacia de la
lactancia y corregir la tcnica si fuese necesario. Si la ganancia de peso persiste inadecuada se
deben investigar otros problemas mdicos y actuar.
S e debe recomendar una dieta equilibrada en las madres sin requerir evitar alimentos
especficos. Las madres vegetarianas que no comen carne, pescado, aves, huevos ni lcteos,
tienen riesgo significativo de deficiencia de calcio, hierro y vitamina B 12 y ello puede ocasionar
problemas de salud a sus hijas e hijos. Estos bebs deben ser controlados regularmente por
un pediatra y recibir suplemento de vitamina B12, hierro y calcio, si lo necesitan.
L a lactancia no se afecta por la cantidad de lquidos que toma la madre, ella debe beber lo
suficiente para satisfacer su sed. El agua y los jugos de frutas no azucarados son las fuentes
preferibles de lquidos.
Si la deficiencia de micronutrientes afecta a los nios menores de seis meses, es ms eficaz mejorar
el aporte materno durante el embarazo y la lactancia y tiene menos riesgo para prevenir deficiencias,
que introducir tempranamente la alimentacin complementaria.
La lactancia para el control de la natalidad, puede tener un alto ndice de proteccin, si es exclusiva,
los 6 primeros meses de vida. Pero debe evaluarse el mtodo correcto en el control postparto. Si
se escogen anticonceptivos orales, los que solo contienen progesterona son altamente eficaces y
no tienen efecto inhibitorio sobre la lactancia; los combinados (estrgenos/progesterona) parecen
asociarse a disminucin de la produccin lctea.
Casi todas las madres pueden producir leche suficiente para amamantar a uno o dos bebs.
Generalmente, a pesar de que una madre crea que no tiene bastante leche, su beb mama
suficiente. Sin embargo, a veces el beb no obtiene la cantidad de leche materna necesaria;,
los signos son:
1. Escaso aumento de peso (<750gr por mes, o <200gr por semana o menos que el peso al
nacer despus de transcurridos 10 das).
2. Eliminacin de una escasa cantidad de orina concentrada (menos de seis veces al da,
amarilla y de olor fuerte).
Las razones habituales para que el beb no obtenga suficiente leche son:
D eje que el beb succione al menos 10 veces en 24 horas, o ms si se muestra con ganas.
La madre debe ofrecerle el pecho cada vez que parezca dispuesto y permitirle que succione
durante todo el tiempo que el beb quiera. Debe amamantar al bebe en contacto piel con
piel da y noche.
A la espera que vuelva la leche materna d otras frmulas, recomendadas por un profesional
de la salud, utilizando taza. Vaya reduciendo la otra frmula en 30-60 ml por da a medida
que comienza a aumentar la leche materna. Vigile el aumento de peso del beb.
Si el beb se rehusa a succionar el pecho vaco, encuentre la manera de darle leche
mientras est succionando, por ejemplo, mediante un gotero o una sonda adherida al
pecho de la madre y con un recipiente de leche en el otro extremo.
El tiempo para que aumente la produccin de leche vara notablemente entre las mujeres, de
das a semanas. Si la produccin de leche no aumenta en dos semanas, puede ser conveniente
prescribir a la madre metoclopramida 10 mg cada 8 horas durante una semana para estimular
la produccin. Sin embargo, esta medicacin no tendr ningn efecto si no se cumplen todos
los dems pasos y el beb succiona con frecuencia.
Las razones principales por las cuales el beb podra negarse a mamar son:
El beb est enfermo con dolor o sedado.
Hay dificultades con la tcnica de lactancia.
Un cambio ha incomodado al beb.
A los dos das vuelva a ver al lactante de esta edad con problemas de alimentacin. Esto es
especialmente importante si usted ha recomendado cambios en la manera de alimentarlo.
L os hijos de madres con VIH (SIDA) en los que la adecuada sustitucin por la alimentacin con
frmula sea aceptable, viable, asequible, segura y sostenible no deben ser amamantados. Sin
embargo, si la sustitucin apropiada no es aceptable, factible, asequible, segura y sostenible,
y si no se dispone de una fuente segura de leche humana donada, la alternativa ms segura
es la lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida, hasta que el nio est
suficientemente maduro para conseguir todos los nutrientes que necesita mediante alimentos
transicionales y familiares. No se recomienda la lactancia mixta porque aumenta el riesgo de
infeccin por VIH al aumentar la permeabilidad de la barrera intestinal por las protenas de la
frmula.
Los descubrimientos de la Universidad New Jersey en el 2004 respecto a la disminucin del poder
antioxidante de la leche humana por periodos de refrigeracin o congelacin de ms de 48
horas, crean nuevas pautas para la apropiada conservacin de estos compuestos. El congelado
o refrigeracin de leche extrada por periodos de ms de 48 horas, baja substancialmente su
contenido. Mientras ms largo el periodo de refrigeracin y ms baja la temperatura, ms se
disminuye su capacidad antioxidante. Para preservar la capacidad antioxidante, la leche materna
debe ser almacenada nicamente por periodos cortos de refrigeracin y no debe ser congelada en
lo posible. Sin embargo, leche materna an en esas condiciones, es mejor que la frmula para un
prematuro. Los estudios del Dr. Hegyi, tambin demostraron que aun despus de estos mtodos
de conservacin, el poder antioxidante de la leche materna aunque disminuido, continuaba siendo
ms alto que, el de 5 formulas estudiadas. No se debe olvidar que no todos los factores beneficiosos
identificados en la leche materna son clasificados como antioxidantes.
Las mujeres gestantes y las madres en lactancia deben conocer y ser capaces de extraer la leche
materna. Los profesionales de la salud, a travs de la consejera en alimentacin infantil, deben
orientar y permitir que la madre se extraiga la leche ella misma, as se evita el dolor o cualquier
otra molestia, puesto que la madre puede controlar la presin que ejercen las manos sobre sus
senos. Es importante tener en cuenta, que si necesita tocar a la madre debe hacerse con respeto y
consideracin.
Para facilitar la enseanza de esta tcnica, los profesionales de la salud, pueden utilizar material de
apoyo como muecas y senos de tela, o de cualquier otro material, para realizar la demostracin.
La madre puede extraer la leche materna en el hogar, en el trabajo, en el Jardn Infantil, en un grupo
de apoyo o en cualquier otro sitio, lo ms importante es que el lugar sea higinico, tranquilo, cmodo
y preferiblemente con privacidad. Los baos no son lugares seguros para la extraccin de la leche
materna.
Las madres que aprenden cmo extraer su leche, puedan hacerlo cuando lo necesiten, adems esta
prctica les permite:
1. Almacenar la leche materna en el hogar para disponer de ella en el caso de separacin
temporal madre - beb.
2. Dejar y almacenar la leche materna en el Jardn Infantil para que la maestra la suministre con
taza.
3. Extraer y conservar la leche materna en el lugar de trabajo para luego ofrecerla a el beb.
4. Prevenir la congestin mamaria y la mastitis.
5. Alimentar con leche materna extrada a un beb que no puede succionar o est enfermo.
6. Evitar el dolor y el llanto del beb por no poder succionar de un seno lleno y duro.
Antes de iniciar la extraccin manual de la leche materna ya sea en el hogar, Jardn Infantil, trabajo, o
en un grupo de apoyo, es importante que la madre est tranquila y relajada, en un lugar cmodo, en
donde estn disponibles los frascos y materiales necesarios para el almacenamiento y conservacin
de la leche materna extrada.
Si la extraccin se hace en el hogar o en el Jardn Infantil, es importante contar con el apoyo del padre
del beb, de un familiar o de otra madre, para practicar un masaje suave en la espalda, iniciando en el
cuello y descendiendo lentamente por la espalda, haciendo presin en forma circular con las yemas
de los dedos pulgar, a lado y lado de la columna, esto ayuda a relajar a la madre y por consiguiente
garantiza la produccin y la salida de la leche materna.
Tambin ayuda mucho colocar sobre los senos una toalla mojada con agua caliente, teniendo
especial precaucin de no producir quemaduras. Estos cuidados pueden ser brindados a la madre
con consideracin y amor por parte del padre del beb y la familia. Cuando el reflejo de oxitocina est
activo, algunas madres pueden presentar una sensacin de hormigueo en sus pechos o empiezan a
salir gotas de leche materna.
Cuando la madre va a regresar al trabajo, debe empezar por lo menos dos semanas antes a extraer
la leche para que adquiera prctica. Al principio algunas madres logran extraer solo una pequea
cantidad de leche, pero con la prctica aumenta.
Cuando la madre trabaja fuera del hogar, el beb mama ms por la noche, por ello la madre debe
extraerse la leche durante el da, esto ayuda a mantener la produccin de la leche materna en sus
pechos.
Para la extraccin manual de la leche materna, se pueden seguir las siguientes recomendaciones:
Colocar la mano en forma de C, de tal manera que el pulgar est por encima de la areola (parte
oscura que incluye el pezn), y el dedo ndice por debajo de la areola, de tal manera que se pueda
levantar el seno.
Luego empujar el dedo pulgar e ndice contra el trax, presionando los conductos lactferos que se
encuentran por debajo de la areola y se pueden palpar como ndulos.
El movimiento de presionar con los dedos es parecido al que se hace con el dedo al imprimir una
huella. Al principio no sale leche, pero despus de empujar y presionar varias veces alrededor de la
areola, las primeras gotas o inclusive un chorro empieza a salir.
Evitar deslizar los dedos sobre la piel de los senos, porque puede causar enrojecimiento y dolor.
No exprimir el pezn pues no va a salir leche, es lo mismo que si el beb succionara solamente del
pezn.
La extraccin se puede hacer con cualquier mano o puede alternar las manos cuando lo requiera.
Los primeros chorros de leche materna que salen, se deben desechar, esto contribuye a la reduccin
del 90% de las bacterias que estn presentes regularmente. Luego se Deposita en un frasco de vidrio
con tapa rosca de plstico, los cuales se han lavado previamente con agua limpia y jabn, y hervido
por 10 minutos.
Una vez finalizada la extraccin es necesario colocar algunas gotas de leche materna alrededor de
la areola y el pezn, porque la leche del final de la extraccin contiene sustancias que contribuyen a
mantener la elasticidad de la piel y grasas que actan como bactericidas, que evitan las infecciones,
previenen grietas y ayudan a la cicatrizacin.
La extraccin manual debe realizarse con la misma frecuencia con la que se alimenta al beb, por lo
tanto la madre debe disponer de tiempo para hacerlo, como mnimo de 30 minutos.
El volumen de leche materna en cada extraccin puede variar y no representa un problema o signo
de alarma.
Para garantizar la calidad de la leche materna extrada, es importante tener en cuenta que el
recipiente se pueda lavar fcilmente, resista la ebullicin y que no represente problemas para la
salud del beb, como lo son los frascos de plstico, que cuando se exponen a altas temperaturas
pueden evaporar sustancias qumicas que penetran en la leche materna ocasionando problemas en
la salud de los bebs.
La taza o pocillo de porcelana o vidrio, disponibles en el hogar, son una buena alternativa para
recoger la leche materna que se va a suministrar al beb en pocas horas y por lo tanto no requiere un
mtodo de conservacin.
Todos los utensilios como frascos, tapas o tazas que entren en contacto directo con la leche materna
deben lavarse con agua limpia, jabn y cepillo, hervirse por 10 minutos, al igual que las manos deben
lavarse cuidadosamente.
Es posible almacenar en un mismo recipiente la leche que se extrae en distintos momentos del
mismo da, hasta reunir el volumen deseado. Para ello, se debe tener en cuenta que la leche materna
debe permanecer refrigerada o congelada y, antes de adicionar la cantidad de leche recin extrada,
es necesario dejarla enfriar hasta que alcance la temperatura ambiente y luego si aadirla a la leche
que est en la nevera o en el congelador.
Cada da, se deben utilizar frascos distintos y no se deben llenar los frascos hasta el tope, pues al
congelarse, la leche materna se expande y se puede romper el frasco.
Una vez terminada la extraccin manual, se tapa el frasco, se marca y luego se puede utilizar un
mtodo de conservacin, que puede ser en refrigeracin o congelacin.
Para marcar los frascos se utiliza un marcador, esparadrapo o cinta adhesiva donde se escribe la fecha
y la hora de la extraccin. Marcar los frascos con la fecha y hora de extraccin, permite identificar los
frascos que tienen mayor tiempo de almacenamiento y poderlos utilizar primero. Si la leche materna
se ofrece al beb en las siguientes horas de la extraccin no es necesario marcar el recipiente.
La leche materna extrada se puede ofrecer al beb en un plazo no mayor a cuatro horas, o conservar
en nevera o congelador, lo que evita que la leche materna se descomponga debido a las bacterias
que estn presentes en el medio.
A temperatura ambiente
Si se deja a temperatura ambiente la leche materna se conserva de 4 a 8 horas; este tiempo
garantiza que el contenido de defensas o anticuerpos, que empiezan a disminuir luego de las
8 horas al tener que eliminar las bacterias presentes en la leche materna y en el medio.
E
n nevera o refrigerador
La leche materna extrada se conserva en nevera o refrigerador por 12 horas, es recomendable
no colocarla en la puerta de la nevera para evitar los cambios de temperatura que se producen
cada vez que se abre y cierra la puerta.
E
n el congelador
La leche materna se puede conservar congelada por 15 das, para ello se recomienda no abrir
y cerrar frecuentemente el congelador, de esta manera se evitan los cambios de temperatura
que pueden hacer que la leche materna se descongele y se reproduzcan las bacterias que
producen la contaminacin y descomposicin.
Cuando se vaya a utilizar la leche materna, que est congelada o refrigerada, no es necesario hervirla,
es suficiente pasar directamente el frasco por el agua caliente hasta dejarla a temperatura ambiente.
Para ello puede calentar agua en una olla, retirarla del fuego y luego sumergir el frasco con la leche
materna, teniendo cuidado que el agua no cubra la boca del frasco, de esta manera se evita que el
agua penetre al envase que contiene la leche materna y se altere o contamine.
No recomienda en ningn caso el uso del bibern para suministrar la leche materna, por los altos
niveles de contaminacin bacteriana que ponen en riesgo la salud de lactantes. El uso del bibern se
relaciona con infecciones de las vas respiratorias, otitis media, caries, mala oclusin, mordida abierta
y mala posicin de los dientes en formacin.
Se recomienda entonces la taza o pocillo pequeo de superficie lisa, que evitan el peligro de
derrames, adems son utensilios de bajo costo y estn presentes prcticamente en todos los
hogares. La alimentacin con taza o vaso se ha asociado a un menor riesgo de diarrea, porque estos
recipientes son de fcil limpieza y pueden lavarse adecuadamente con agua y jabn, en cambio los
vasos con boquilla o pico no son recomendados dado lo complicado que resulta su desinfeccin.
Se recomiendan las siguientes prcticas para reconstituir, almacenar y alimentar a los nios con
frmula en polvo, y para el manejo seguro, en casa, de la frmula lquida lista para usar:
EJERCICIO
1. La lactancia materna es quiz una de las conductas que ms vidas salve, en su institucin se inicia
en sala de partos?, por qu?
3. En su servicio se vigila que la posicin y el agarre sean perfectos, antes de dar salida a la madre
con su hijo? Cuntas horas dura una madre normalmente antes de darse de alta?
5. Cuntas madres salen con recomendacin de frmula? Cuntas salen con recomendacin de
frmula si no le funciona la lactancia?
Despus de los seis meses podemos dividir la alimentacin en dos grandes grupos:
Alimentacin complementaria: consiste en la administracin de alimentos transicionales
(purs, triturados y semislidos), los cuales son especficamente seleccionados de entre los
grupos principales de alimentos y adaptados para satisfacer las particulares necesidades
fisiolgicas y nutricionales del nio.
Alimentacin familiar: administracin de alimentos familiares, constituidos bsicamente por
la dieta variada y equilibrada de la familia con algunas adaptaciones menores.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, los nios deben iniciar la alimentacin complementaria a los
seis meses de edad. Entre los seis ocho meses estos alimentos deben ofrecerse dos a tres veces
por da, llegando a tres a cuatro veces al da a los nueve meses, para posteriormente adicionar dos
refrigerios nutritivos a los 12 meses, completando as cinco comidas por da, las tres principales y
dos refrigerios nutritivos. La leche materna debe seguir siendo la principal fuente nutritiva durante
todo el primer ao. Durante el segundo ao de vida, los alimentos familiares deberan convertirse
gradualmente en la principal fuente nutritiva. Es una decisin de la madre, cunto tiempo va a
continuar con el amamantamiento, si as lo desea, hasta los dos aos de vida.
Hacia los seis meses de vida la mayora de los nios se sientan con apoyo y pueden barrer la cuchara
con su labio superior. Ha perdido gradualmente el reflejo de protrusin, que es aquel reflejo por el
cual el nio expulsa con la lengua los objetos y alimentos que se aproximan a sus labios, reflejo que
est presente durante las primeras 12 semanas de vida y comienza a desaparecer despus del cuarto
mes. Desde los cinco meses lleva objetos a la boca y desarrolla el reflejo de masticacin, el cual
le permite el consumo de alimentos semislidos, independiente de si han o no salido los dientes.
Entre los siete y los nueve meses de edad, se producen movimientos rtmicos de masticacin, la cual
es una habilidad esencial necesaria para pasar del destete a la ingesta de alimentos slidos. Debe
recordarse siempre que existe un periodo crtico del desarrollo del nio durante el cual debe
aprender a masticar, que se inicia a los cinco meses y dura hasta el primer ao de vida.
De los nueve a 12 meses la mayora de los nios han adquirido la habilidad manual para alimentarse
por s mismos, beber de un vaso usando las dos manos y comer los alimentos preparados para el
resto de la familia, con solo pequeas adaptaciones (cortados en trozos pequeos y comidos con la
cuchara o con los dedos). La siguiente tabla muestra algunos ejemplos de alimentos y las fases del
desarrollo, segn la edad.
Los principales factores de los que depende que las necesidades de energa sean satisfechos son la
consistencia (espesa) y la densidad energtica (energa por unidad de volumen) de los alimentos
semislidos, ms que la cantidad y la frecuencia de la alimentacin. Para asegurarse de que satisfacen
las necesidades de energa y nutrientes de los nios, se les debe ofrecer una amplia variedad de
alimentos de alto valor nutricional. Adems, ofreciendo a los nios una dieta variada se estimula su
apetito. Aunque los patrones de consumo de alimentos varen de unas comidas a otras, el ingreso
diario total de energa en los nios es habitualmente relativamente constante. Cuando se ofrece una
gama de alimentos nutritivos, la mayora de los nios tienden a hacer una seleccin variada, y de
este modo, instintivamente eligen una dieta nutricionalmente completa.
Los nios comen ms cuando se les ofrece una dieta variada que cuando sta es montona. Como
los nios desconocen los alimentos complementarios, al comienzo es importante que prueben los
nuevos alimentos repetidamente durante el periodo inicial de la alimentacin complementaria,
con el fin de desarrollar patrones sanos de preferencia alimentaria. El nio puede requerir la
administracin del mismo alimento hasta 8 a 10 veces para que aparezca una clara aceptacin.
Debe tranquilizarse y advertirse a los padres que es normal el rechazo de los nuevos alimentos.
Estos deben ofrecerse repetidamente aunque al principio hayan sido rechazados; a menudo son
aceptados posteriormente. Si los padres consideran que este rechazo es definitivo, probablemente
no vuelven a ofrecer el alimento al nio y se perder la posibilidad de aumentar progresivamente
la variedad de exposicin y aceptacin de nuevos alimentos y sabores. Los nios amamantados
pueden aceptar los slidos ms pronto que los alimentados con frmula, y esto se debe a que estn
acostumbrados a una variedad de aromas y olores de la dieta materna que pasan a travs de la leche
materna. El uso de alimentos complementarios comerciales puede retrasar la aceptacin de la dieta
familiar por parte del nio y suponer una carga innecesaria para la economa familiar.
No es aconsejable la adicin de sal al preparar los alimentos complementarios ni para los lactantes
o nios, ni tampoco para los adultos, esto beneficia a toda la familia; se deben evitar alimentos muy
salados como los vegetales en conserva, carnes curadas, pastillas de caldo y sopas de paquete.
Si la familia usa en la preparacin de sus alimentos, sal, especies y salsas, debera separarse en la
preparacin la porcin del beb. Tampoco debera aadirse azcar en los alimentos que se preparan
para los pequeos.
La forma en que los cuidadores facilitan y estimulan la alimentacin, juega un papel primordial en
el consumo de los alimentos por el lactante y nio pequeo. Hay cuatro puntos importantes para la
alimentacin adecuada:
Adaptacin del mtodo de alimentacin a las habilidades psicomotoras del nio (habilidad
para sostener la cuchara, habilidad para masticar). La habilidad del nio para sujetar la
cuchara, sostener un vaso o agarrar un trozo de alimento slido mejora con la edad; los
cuidadores deben darle a los nios la oportunidad de desarrollar sus habilidades motoras para
alimentarse.
Sensibilidad del cuidador, incluyendo el estmulo para comer, ofreciendo diversos alimentos
adicionales. Un ambiente cmodo y relajado durante las comidas facilita unos buenos hbitos
alimentarios y proporciona oportunidades para la interaccin social y el desarrollo cognitivo.
Un cuidador sensible, que se adapte a los posibles rechazos de alimentos por parte del nio,
animndolo suavemente y sin enfrentamientos, puede conseguir que estos episodios sean
pasajeros y as mantener una ingesta adecuada de alimentos.
Interaccin con el cuidador, incluyendo la transmisin de cario. La coherencia en el horario
y lugar de las comidas, con suficiente tiempo, tranquilidad y alimentos asequibles para el
nio, tambin son importantes para conseguir que las comidas sean agradables y el consumo
adecuado.
La situacin alimentaria, incluyendo la organizacin, frecuencia, duracin y regularidad de
alimentacin, y supervisin y proteccin del nio mientras come y por quin. Por razones
de seguridad los lactantes y nios pequeos siempre deben estar supervisados durante las
comidas. Deben evitarse los alimentos que puedan causar atragantamientos (frutos secos,
uvas, pequeos trozos de zanahoria cruda). El minucioso lavado de las manos del cuidador
y del nio antes de la preparacin de la comida hace higinicamente seguro el manejo,
la preparacin y el almacenamiento de los alimentos. La limpieza eficaz de los utensilios y
superficies usadas para preparar y servir los alimentos es muy importante para evitar la
contaminacin con posibles patgenos.
El objetivo de esta etapa inicial, es acostumbrar al nio a comer de la cuchara. Inicialmente se ofrece
una a dos cucharaditas. Puede tomar un poco de tiempo para que el nio aprenda cmo usar los
labios para tomar el alimento de la cuchara y cmo mover el alimento haca atrs y deglutirlo. Puede
dejar escurrir un poco de alimento por el mentn o escupirlo, lo cual es normal y no debe interpretarse
como rechazo del alimento ofrecido. Con llegar a dar diariamente una pequea cantidad de una o
dos onzas al da, es suficiente para ayudar al bebe a aprender las destrezas necesarias para comer y
disfrutar de nuevos sabores.
Los primeros alimentos que se ofrecen, deben ser a base de cereales, frutas y vegetales en
preparaciones simples, en compota o en pur de consistencia suave, preferiblemente sin adicionar
azcar, sal o condimentos. Debe continuar la leche materna a libre demanda con la misma frecuencia
e intensidad que en perodo de lactancia exclusiva, y debe permanecer siendo la principal fuente de
lquidos, caloras y nutrientes. No es necesario ofrecer otro tipo de lquidos en este periodo.
Los alimentos fuentes de almidn como arroz, papa, pltano y los cereales tienen el objetivo de
incrementar el valor energtico con carbohidratos sin aumentar significativamente el volumen,
adems suministran hierro y vitaminas del complejo B. Deben introducirse despus de los seis
meses cuando ya existe capacidad para producir amilasas. Inicialmente se administran en forma
de papilla, con cucharita, adicionando dos cucharadas de cereal para tres onzas de agua o leche,
dependiendo del cereal. Se sugiere iniciar el cereal en la tarde. No introduzca trigo hasta despus de
los nueve meses.
Las frutas no deben someterse a coccin porque sta destruye el contenido de vitaminas
hidrosolubles. El contenido de vitaminas disminuye a partir de su elaboracin, por lo tanto deben
prepararse inmediatamente antes de la administracin. Las compotas comerciales cada vez tienen
menos aditivos qumicos y azcares, pero son costosas y no reemplazan las frutas frescas. En nios
con antecedente familiar alrgico o con riesgo de sensibilizacin, las frutas ctricas se inician despus
del ao de edad.
De algunas frutas se administra solo el jugo, el cual debe ser producido por la compresin de la fruta,
teniendo claro que es slo por la caracterstica de la fruta que se ofrece de esta forma. Los jugos
contienen glucosa, fructosa, sacarosa y otros azcares naturales que, por su acidez, pueden causar
caries y erosin dental. Adems los jugos son el azcar de la fruta y agua, no la fruta y es importante
que los padres comprendan esto. Preocupa tambin el aumento del consumo de supuestos jugos
que contienen edulcorantes artificiales y otros carbohidratos simples distintos de glucosa, fructosa o
sacarosa. Los que contienen alcoholes derivados de azcares, tales como sorbitol y manitol, han sido
involucrados como causantes de diarrea en algunos nios. El consumo excesivo de jugos de frutas
(sean reales o supuestos) disminuye el apetito de los nios por otros alimentos y puede ocasionar
heces sueltas. Tambin se ha relacionado el consumo excesivo de jugos con falla en el crecimiento y
obesidad.
En cuanto a las verduras, aportan vitaminas del complejo B, vitamina A, iones bsicos y minerales
para equilibrar los cidos que proporcionan los alimentos de origen animal y celulosa para dar
volumen y movimiento al contenido intestinal. Se ofrecen vegetales como zanahoria, ahuyama,
acelga, habichuela, espinaca, lechuga y tallos. Preferiblemente se debe dar un vegetal verde y uno
amarillo diariamente y siempre se deben administrar cocidos evitando la adicin de bicarbonato.
Para que preserven su contenido deben cocinarse en una olla tapada con poca agua hirviendo, solo
el mnimo tiempo necesario para que ablanden y hacer una crema o pur con ellas. Se recomienda
iniciar por cucharaditas hasta ofrecer una taza completa. Se sugiere administrarla al medio da, se
convertir en el almuerzo.
Una vez que el nio ha aceptado la cuchara, pueden ofrecerse nuevos sabores y texturas para
aumentar la variedad de la dieta y ayudar al desarrollo de las destrezas motoras. Se pueden
introducir carnes y vsceras bien cocidas y luego leguminosas en pur o licuadas.
Para asegurar que el nio acepte nuevos alimentos, es buena idea introducir un nuevo sabor, como
la carne, con un alimento que ya le es familiar como el pur de vegetales. Similarmente, cuando se
introducen alimentos picados, debe mezclarse un alimento ya conocido y aceptado con uno nuevo.
Los alimentos deben ser agradables, bien preparados (sabrosos).
A las pocas semanas de iniciar la alimentacin complementaria el nio debera recibir entre dos y
tres pequeas comidas al da. Debe continuar la lactancia, y la leche materna debe seguir siendo
la principal fuente de caloras y nutrientes, aunque el nio ya no mantenga la misma frecuencia e
intensidad, como cuando sta era exclusiva.
Las carnes o vsceras como el hgado, aportan protenas de alto valor biolgico, hierro, vitaminas
del complejo B, vitamina A y zinc. El objetivo es sustituir progresivamente la protena de la leche
por una protena masticable ms acorde con el desarrollo neurolgico, adems de suministrar
minerales y especialmente el hierro. Se debe introducir alrededor del 7 mes, que es cuando
por la administracin de fruta, papilla de cereal y crema o pur de verduras, el beb comienza a
disminuir la ingesta de leche; adems es la edad donde las necesidades de hierro son importantes.
Se recomienda carne de ternera, res o cordero magras (sin gordo), las vsceras como hgado, bazo
(pajarilla), el pollo sin el cuero y el pescado. Los nutrientes estn ms concentrados en los tejidos
magros que en los grasos. El hgado es bajo en grasa y tiene la ventaja adicional de ser fcilmente
cocinado y machacado y no tener componentes fibrosos, que lo hace cmodo de comer para los
lactantes y nios pequeos. La carne magra contiene cantidades considerables de protenas y es
una fuente importante de alta biodisponibilidad de minerales tales como hierro y zinc. Los nios
pequeos pueden tener dificultades para comer carne por su naturaleza fibrosa, por tanto se debe
ofrecer picada, bien cortada o machacada, al menos durante los primeros meses de alimentacin
complementaria. Cuando se adiciona el hueso a la sopa, mejora el sabor, pero no aporta ninguna
protena, solo grasa indeseable; cuando se da a chupar al nio, solo se consigue la ingesta de agua
con sabor a carne y no la protena que quera administrarse. Algunas carnes son costosas pero
otras no, como el hgado; la porcin que el nio requiere es muy pequea y le aporta beneficios
nutricionales muy importantes.
El pescado es tambin una fuente importante de protenas de alta calidad. Por otra parte todos los
pescados (de agua dulce y salada) y los mariscos son una fuente rica en aminocidos esenciales. La
grasa de otros pescados como salmn, atn, sardinas tienen una alta proporcin de cidos grasos
poliinsaturados de cadena larga n-3 que son importantes para el neurodesarrollo. El pescado
contiene tambin cantidades considerables de hierro y zinc, aunque ligeramente menores que la
carne, con la excepcin del marisco. Aparte de la leche materna, el pescado de agua salada es la
fuente principal de yodo para los nios. El yodo es esencial para el ptimo desarrollo y crecimiento
del nio.
Los huevos constituyen una verstil fuente alimentaria. Las protenas del huevo contienen
aminocidos esenciales para el crecimiento y desarrollo y sus grasas son ricas en fosfolpidos con
predominio de cidos grasos poliinsaturados sobre los saturados. Su contenido en hierro es bastante
alto, pero est ligado a la fosfoprotena y a la albumina y es menos biodisponible. El huevo es barato
y un valioso medio de incrementar la ingesta de protenas animales. Crudos o poco cocidos son
una fuente potencial de infeccin por salmonella y por tanto precisan coccin completa (siete a 10
minutos). Se recomienda a partir de los seis meses. Siempre introducir primero la yema y ms tarde el
huevo completo. Su introduccin se debe retrasar hasta los 12 meses en los nios con antecedentes
familiares de alergia al huevo.
Las leguminosas como frjol, arveja seca, lenteja, garbanzo, etctera, que se introducen al 8 mes,
contienen protenas de origen vegetal, carbohidratos y fibra, vitaminas del complejo B y hierro. Se
dan licuadas o en pur.
Deben introducirse alimentos de mayor consistencia, picados y en trozos para ayudarle a aprender
a masticar y el manejo de pequeas trozos. Con el desarrollo de la motricidad fina y la aparicin
de los dientes, el nio es capaz de picar con la mano pequeos trozos de alimentos, transferirlos
a la boca y masticarlos. Existe una ventana crtica de tiempo para introducir alimentos slidos
grumosos; si estos no se introducen antes de los 10 meses de edad, es posible que aumente el
riesgo de dificultades para alimentar al nio en el futuro.
Las comidas deben ser variadas y contener frutas, vegetales, leguminosas, pequeas cantidades de
carne, hgado, huevo o queso. Deben ofrecerse alimentos con la mano como pan, galleta, trozos de
vegetales o fruta. Los vegetales necesitan ser cocidos hasta que estn suaves y las carnes deben ser
desmenuzadas.
Es importante establecer un horario de comidas con dos o tres comidas principales y en los
intermedios ofrecer refrigerios como yogurt, galletas o pan, fruta picada o en compota. Los nios
que no son lactados o alimentados con leche necesitarn por lo menos cinco comidas diarias.
Idealmente debe continuarse la lactancia materna, o en su defecto con leche a libre demanda,
para asegurar un constante consumo de caloras de la leche; sin embargo como el nio crece, las
caloras y nutrientes de los alimentos complementarios llegan a ser esenciales para asegurar que la
alimentacin sea suficiente para las necesidades del nio en crecimiento.
Los tubrculos (papa, yuca, arracacha, ame) y pltanos aportan bsicamente carbohidratos como
almidones y por lo tanto caloras. Se dan en forma de pur o triturados.
Durante los meses posteriores al inicio de la alimentacin complementaria el nio debe empezar
a comer solo. Sin embargo, mientras el nio aprende y practica las destrezas para comer solo, no
alcanza por si mismo a consumir la cantidad suficiente para sus necesidades y debe ayudrsele
activamente.
En la medida que el nio madure debe aumentarse la consistencia de los alimentos, puede comer
con la mano alimentos como trozos de frutas, vegetales, tostadas, queso y carnes blandas, los cuales
deberan incluirse en cada comida para animar al nio a comer por s mismo.
Los nios deben recibir tres comidas principales con dos refrigerios intermedios cada da. Al ao de
edad el nio puede compartir la dieta normal de la familia y no requiere alimentos especialmente
preparados. El nio come lentamente, as que una consideracin especial debe hacerse para permitir
el tiempo extra y la atencin necesaria. Los nios necesitan alentarse cuando aprendan a comer y los
adultos, quienes los alimentan, necesitan paciencia. Ayudando y animando a los pequeos a comer,
as como dejando que ellos se sirvan de los platos familiares, puede aumentar significativamente
la cantidad de alimentos que el nio consume. El nio siempre debe ser supervisado durante la
alimentacin.
Los nios tienen una capacidad gstrica pequea (1 onza por kg de peso). As que si los alimentos
ofrecidos son de baja densidad calrica, el nio es incapaz de consumir la cantidad necesaria para
satisfacer sus requerimientos de energa y nutrientes. Los alimentos complementarios deben ser de
alta densidad calrica y ricos en micronutrientes y deben ofrecerse en comidas frecuentes, pequeas
y variadas.
La leche debe ser una parte integral de la dieta una vez introducida la alimentacin complementaria.
Se recomienda la continuacin del amamantamiento hasta los dos aos. Si el volumen de leche
humana es an alto, no hay razones para introducir otras leches. En los nios no amamantados un
consumo excesivo de frmula antes del ao o de leche de vaca despus, puede limitar el consumo
y la diversificacin de los alimentos complementarios de la dieta, importante para descubrir nuevos
sabores y texturas que promuevan sus habilidades alimentarias. Un nio pequeo que consuma un
litro de leche de vaca o un equivalente de frmula, satisface hasta 2/3 de sus necesidades energticas
de esta forma, quedando muy poco apetito para otros alimentos variados y saludables. Por eso para
los nios no amamantados se recomienda a partir de los seis meses, 280 500 ml/da de frmula
fortificada con hierro, si su dieta incluye otros alimentos de origen animal y 400 550 ml/da, si no
es as. Para nios no amamantados por encima del ao, puede utilizarse leche entera no diluida
de vaca, 200 400 ml/da si hay otras fuentes de alimentos de origen animal y 300 500 ml/da si
no las hay. Recuerde que los lquidos se administran en vaso o taza con cuchara y nunca se deben
administrar con bibern.
La leche humana est constituida aproximadamente un 87% por agua; los lactantes y nios pequeos
sanos amamantados a libre demanda reciben por lo general, lquidos suficientes. Sin embargo, los
no amamantados necesitan recibir lquidos de otras fuentes cuando estn recibiendo alimentacin
complementaria adems de frmula infantil. En climas templados los lactantes y nios pequeos no
amamantados necesitan, al menos, 400 600 ml/da de lquidos extra (adems de los 200 700 ml/
da de agua que se calcula que ingresan con la leche y otros alimentos) y 800 1200 ml/da en climas
calurosos. Debe ofrecerse agua limpia del grifo (hervida en el menor de un ao de edad, o ms
tiempo, dependiendo de la calidad del agua), varias veces al da a los nios no amamantados para
asegurar que su sed quede satisfecha.
El uso de sustancias naturales y medicinas alternativas es una moda creciente en el pas y esto ha
llevado a un aumento del uso de preparaciones de hierbas y t para los nios. Es desaconsejable el t
para lactantes y nios pequeos pues contiene taninos y otros compuestos que ligan el hierro y otros
minerales, disminuyendo su biodisponibilidad. Adems, los nios pequeos son ms vulnerables
que los adultos a los efectos farmacolgicos de algunas de las sustancias qumicas contenidas en
los ts de hierbas e infusiones como la manzanilla y el t verde. Adicionalmente no hay pruebas
cientficas acerca de la seguridad para los nios de muchas hierbas y ts de hierbas.
Por otra parte, habitualmente se aade azcar o miel a estas bebidas, lo que incrementa el riesgo
de caries y puede disminuir el apetito e inhibir el consumo de otros alimentos ms nutritivos. Las
bebidas azucaradas deben evitarse por las mismas razones.
La miel puede contener esporas de Clostridium botulinum, el agente causal de botulismo. Como el
tracto gastrointestinal del nio tiene poco cido para destruir estas esporas, no debe darse miel a los
nios menores de un ao de edad.
Es muy difcil modificar la alimentacin de un nio mayor, cuando ya ha adquirido ciertos hbitos.
Por esto, los nios entre los dos y 11 aos deberan lograr un ptimo desarrollo fsico y cognitivo,
alcanzar un peso saludable, disfrutar la alimentacin y disminuir el riesgo de enfermedad crnica a
travs de la adquisicin de hbitos de alimentacin y de actividad fsica adecuados.
En este periodo de vida el desarrollo oral y neuromuscular mejora la habilidad para comer y el nio
desarrolla su conducta alimentaria. El refinamiento de los movimientos de la mano y dedos, la
coordinacin de movimientos de brazo mueca mano y la aparicin de la mayora de dientes
primarios, llevan al nio a querer comer solo y rechazar cualquier ofrecimiento de ayuda.
En esta etapa tiene lugar un proceso decisivo de maduracin del gusto alimentario, que depende
fundamentalmente del aprendizaje y por lo tanto es de vital importancia, ofrecer al nio alimentos
variados y saludables. En esta edad hay una disminucin de las necesidades de energa por kg
de peso, en relacin a los periodos anteriores y se produce una maduracin del autocontrol de
la ingesta alimentaria, lo que lleva a actitudes que se interpretan como disminucin del apetito y
puede conducir a problemas de relacin madre/padre-hijo. Para el preescolar la alimentacin no es
interesante, est muy motivado por explorar el medio que lo rodea, movilizarse y ser libre; adems
usualmente juega con los alimentos y los tira; por eso es un periodo donde se requiere mayor
compromiso por parte de los padres, para no forzar, sobornar o castigar al nio para corregir su
comportamiento. Etapa de inapetencia fisiolgica.
La masticacin y deglucin son conductas motoras que en buena parte se deben aprender, al igual
que los buenos modales para comer que se adquieren y son consecuencia lgica del desarrollo
psicomotor. Si los padres insisten en que el nio mastique correcta y suficientemente y que deguste
en el momento que ellos lo indiquen y si tratan que utilice adecuadamente el cuchillo, el tenedor y
la cuchara antes de tiempo, y exigen un comportamiento ideal en la mesa, el nio responder con
conductas indeseables como anorexia, nuseas, dolor abdominal, etctera.
Siendo la alimentacin el tema que genera ms angustia y ansiedad en los padres, el nio manipula
frecuentemente con ella, y si la hora de la comida se convierte en la hora del regao, del castigo y del
conflicto, la comida se convierte en smbolo de lo indeseable, y por lo tanto el nio evita y rechaza
este momento.
Las Guas Alimentarias para la Poblacin Colombiana clasifican los alimentos en siete grupos, con los
siguientes propsitos:
Promover hbitos alimentarios saludables desde la infancia.
Prevenir los problemas de nutricin y salud relacionados con el exceso o dficit en el consumo
de alimentos.
Apoyar la labor educativa a travs de los mensajes contenidos en las Guas Alimentarias.
Presentar en forma clara y prctica los conceptos de variedad, proporcionalidad y balance en
el consumo de alimentos.
Traducir a cantidades de alimentos las recomendaciones de caloras y nutrientes para cada
grupo etreo.
Aportar una herramienta didctica para inducir a nivel familiar y comunitario modificaciones
favorables en los hbitos y costumbres alimentarias.
Colombia utiliza el tren para graficar los grupos de alimentos, los textos extranjeros grafican los
grupos de alimentos y las recomendaciones en una pirmide, la cual tambin se coloca en este
mdulo. Ambos esquemas representan lo mismo.
E
J
E Leche, Yogurt y Queso
(2 a 3 porciones)
Carne, Pollo; Huevos, Frutos Secos
(2 a 3 porciones)
R
C
I Verduras
(3 a 5 porciones)
Fruta
(3 a 4 porciones)
C
I
O Pan y Cereales
(2 a 3 porciones) Arroz y Pasta
Agua
La pirmide alimenticia est dividida en siete secciones que representan los grupos de alimentos ms
La pirmide alimenticia est dividida en siete secciones que representan los grupos de alimentos
ms una gran base que es el agua indispensable en la dieta saludable y una columna inicial, ejercicio,
que no debe nunca ser olvidado.
1.6 Resumen
Una vez se tienen claros los conocimientos sobre cmo administrar los alimentos a los nios de
acuerdo a las diferentes edades, el porqu de las diferencias en cada grupo de edad, el momento
ideal para la administracin de cada alimento, la preparacin adecuada, el ambiente y la actitud que
deben adquirir los padres para poder alimentar adecuadamente a sus hijos, usted est en capacidad
de ayudar a todos los padres de aqu en adelante. Si los padres entienden los porqus y conocen los
problemas seguramente se gozarn la alimentacin de sus hijos, en lugar de convertirse en su hora
de tortura y frustracin.
Ensear a los padres cmo deben alimentar a sus hijas e hijos es mucho ms que dar una lista de los
alimentos adecuados en cada grupo de edad. Es importante que el personal de salud se tome todo
el tiempo necesario para enfocar una parte de la consulta en la nutricin del nio, desde el momento
en que la mujer piensa en embarazarse.
Si queremos una poblacin infantil saludable, quiz uno de los pilares fundamentales para lograrlo es
que nuestros nios crezcan en forma adecuada, que todos los nios se encuentren adecuadamente
nutridos; en nutricin es tan malo el defecto como el exceso.
Uno de los errores que se cometen en los servicios de salud es pensar que el nico culpable de la
mala nutricin de los nios es la falta de recursos econmicos, desconociendo que la ignorancia
(y no por falta de escolaridad), es tambin responsable de los errores en la nutricin de los nios.
Es responsabilidad de los profesionales de la salud, educar a todo padre sobre cmo lograr que
nuestros hijos crezcan bien nutridos con hbitos saludables de alimentacin.
NUEVE A 11 MESES
E stablecer un horario de comidas con dos o tres comidas principales y dos refrigerios en los
intermedios, como yogurt, galletas, pan, fruta picada o en compota triturada.
Idealmente debe continuarse la lactancia materna o en su defecto leche a libre demanda.
Los tubrculos como papa, yuca, arracacha, ame y el pltano, se dan en forma de pur o se
adicionan en la sopa.
Es importante mejorar cada vez ms la consistencia para fomentar el desarrollo y la
coordinacin motriz mano-boca.
MAYOR A UN AO
EJERCICIO
Usted har preguntas para conocer cmo alimenta la madre al nio, escchela atentamente, para
que pueda ofrecerle un asesoramiento pertinente; elogiar a la madre por las prcticas adecuadas y
le informar las prcticas que deben modificarse y cmo estas modificaciones beneficiarn al nio.
Deber utilizar un idioma sencillo logrando as que la madre comprenda perfectamente todo lo
que le explica y al terminar deber realizar preguntas de verificacin para asegurarse que la madre
conoce cmo cuidar a su hijo en casa.
Para evaluar la alimentacin del nio deber hacer las siguientes preguntas, las cuales estn
enfocadas en conocer qu come el nio habitualmente y qu ha comido durante la enfermedad:
Cul fue la edad gestacional? Fue mltiple el embarazo? Cunto pes y midi al nacer?
Recibe leche materna? Cuntas veces por da? Tambin durante la noche?
En el nio mayor de seis meses:
Recibe alguna frmula diferente a la leche materna?
Cul?
Cmo la prepara?
Cada cunto y en qu cantidad?
Recibe algn otro alimento o toma otro lquido diferente a la leche materna?
Qu alimento o lquido?
Cuntas veces por da?
Qu utiliza para alimentarlo?
Si el nio es mayor de seis meses:
Qu recibe en la maana al desayuno?
Qu recibe a la mitad de la maana?
Qu recibe al almuerzo?
Qu recibe a la mitad de la tarde?
Qu recibe en la noche a la comida?
Qu le ofrece de tomar cuando hace ejercicio o tiene sed?
Quin alimenta al nio, cmo y con qu?
Dnde come el nio?
De qu tamao son las porciones que come el nio?
Ha ganado o perdido peso rpidamente en los ltimos meses?
Le preocupa el peso o la talla de su hijo?
Si es obeso:
Son los padres y los hermanos obesos?
El nio hace ejercicio?
Si est enfermo:
Hubo algn cambio en la alimentacin del nio durante la enfermedad?, Cul?
Observe que algunas preguntas deber hacerlas slo si es pertinente, si el nio es pequeo, no
es necesario preguntar sobre el ejercicio, pero si tiene problemas de crecimiento, es obeso o con
sobrepeso, es fundamental conocer todas las caractersticas.
Es importante realizar toda la evaluacin de la alimentacin y determinar todos los problemas antes
de dar consejos. Segn las respuestas de la madre a las preguntas sobre alimentacin, determine las
diferencias entre la alimentacin que el nio recibe y las recomendaciones en el cuadro ACONSEJAR.
Estas diferencias constituyen problemas. A continuacin se citan algunos ejemplos de problemas de
alimentacin.
F
alta de alimentacin activa: los nios pequeos necesitan estmulo, acompaamiento y
ayuda para comer. Si se deja que un nio pequeo se alimente solo o tenga que competir con
sus hermanos por la comida, tal vez no coma lo suficiente. Al preguntar Quin alimenta al
nio y cmo? usted podr averiguar si es necesario animar al nio a comer activamente.
F
alta de apetito durante la enfermedad: el nio puede comer menos alimentos durante
la enfermedad ya que suelen perder el apetito cuando estn enfermos. Sin embargo, se les
debe animar a comer las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia
recomendada aunque no coman mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible,
sus favoritos, para animarlos a comer. Si la ingesta es muy pequea debe ofrecer pequeas
porciones con mayor frecuencia.
Cuando evale la alimentacin del nio, tome nota de las respuestas de la madre y escriba todo
problema de alimentacin encontrado en la seccin EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO, de la
historia clnica.
P reguntar y escuchar para determinar cules son los problemas del nio y qu es lo que la
madre ya est haciendo por el nio.
Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien.
Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa. Limite sus consejos a lo que es
relevante para la madre en este momento.
Cerciorarse de que la madre ha entendido.
Si el nio est prximo a pasar a otro grupo de edad con diferentes recomendaciones para la
alimentacin, explqueselas a la madre. Por ejemplo, si el nio tiene casi seis meses, explquele qu
alimentos complementarios son buenos y cundo comenzar a drselos.
Si no se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin para la edad del nio, explqueselas
a la madre. Adems, si ha descubierto cualquiera de los problemas enumerados en el cuadro
ACONSEJAR en la seccin Aconsejar a la madre sobre los problemas de alimentacin, d a la madre
los consejos recomendados:
S
i la madre dice que tiene dificultades para dar el pecho: evale la lactancia. Si es necesario,
muestre posicin y agarre correctos para la lactancia.
S
i el nio tiene menos de seis meses y est tomando otro tipo de leche o de alimento: la
meta es volver poco a poco al amamantamiento en forma exclusiva. Sugiera a la madre que
amamante con ms frecuencia y por ms tiempo, de da y de noche. A medida que el nio
mame ms, la madre debe reducir poco a poco la cantidad de otras clases de leche u otros
alimentos. Como este es un cambio importante en la alimentacin del nio, pdale a la madre
que vuelva al servicio en siete das.
En algunos casos, quiz sea imposible que el nio mame ms o en forma exclusiva (por
ejemplo, si la madre nunca amamant, si debe alejarse de su hijo por perodos prolongados
o si no lo amamanta por razones personales). En esos casos, ella debe asegurarse de preparar
correctamente la frmula y darla al nio al cabo de una hora para evitar que se descompongan.
Es importante usar la cantidad correcta de agua hervida limpia para la dilucin.
La leche de vaca no es adecuada para lactantes pequeos, pero en algunos casos puede ser
lo nico disponible; para preparar leche de vaca para lactantes menores de tres meses de
edad, mezcle taza de leche entera hervida con 1/4 taza de agua hervida y dos cucharaditas
rasas de azcar y cuatro centmetros de aceite vegetal. Cada cucharadita rasa de azcar debe
equivaler a 5 g. Una taza contiene 200 ml. Adapte la receta si usted tiene tazas o cucharas de
diferente tamao.
S
i la madre est alimentando al nio con bibern: una taza es mejor que un bibern, es
ms fcil de mantener limpia y no es un obstculo para el amamantamiento. Para alimentar a
un lactante con taza:
Sostngalo sentado, erguido o casi erguido en su regazo.
Acerque una tacita a los labios del lactante. Inclnela para que el lquido apenas le toque los
labios.
El lactante se despierta y abre la boca y los ojos.
Un lactante con bajo peso al nacer toma la leche en la boca con la lengua.
Un lactante nacido a trmino o de ms edad chupa la leche y derrama una parte.
No vierta la leche en la boca del lactante. Acrquele la taza a los labios y deje que la tome.
Una vez que ha tomado lo suficiente, el lactante cierra la boca y no toma ms.
S
i la madre no incentiva al nio para que coma: aconsejar a la madre que se siente con el
nio y lo anime para que coma y le sirva una porcin adecuada en un plato apropiado.
S
i el nio no est alimentndose bien durante la enfermedad: aunque los nios suelen
perder el apetito durante la enfermedad, se les debe animar a comer la clase de alimentos
recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada. D alimentos nutritivos que sean
sus favoritos para animarlos a comer. Ofrzcales pequeas comidas con frecuencia. Despus
de una enfermedad, la buena alimentacin permite recuperar las prdidas de peso y prevenir
la desnutricin.
Esta madre alimenta activamente a su hijo Este nio debe competir con sus hermanos y tal vez no coma lo suficiente
La atencin del maltrato infantil es muy compleja y muchas veces tiene un costo psicolgico muy
elevado para los profesionales de la salud. Se debe estar consciente que ningn ser humano est
preparado para aceptar y ver lo que los adultos y padres son capaces de hacer a los nios. Por esta
razn existen algunas actitudes que los profesionales de salud deben tener en cuenta cuando se
sospecha un caso de maltrato infantil:
Aunque usted no maneje el maltrato infantil, es mucho lo que puede hacer educando a los padres,
cuidadores y a la comunidad para prevenirlo. La comunicacin se constituye el eje necesario para
promover maneras de relacin entre padres e hijos basadas en la comunicacin y la tolerancia lo
que permitira el reconocimiento de elementos comunes entre uno y otro individuo y la negociacin
frente a las diferencias, no sin antes reconocer que la dinmica de cada familia y su tipologa son
particulares y especficas y representan manifestaciones distintas de la realidad del pas, de ah que
todos estamos involucrados como multiplicadores y actores.
En este sentido ayuda conocer claramente cules son los procesos de desarrollo del nio, el
comportamiento esperable para su nivel de desarrollo y pautas concretas para el manejo de la
disciplina sin castigo, y el manejo de factores de riesgo y promocin de factores protectores en cada
caso.
La base de una buena relacin entre padres e hijos est en el reconocimiento de los nios como
personas, quienes tienen los mismos derechos de los adultos. Se debe enfatizar y recordar que
los nios no son propiedad de los padres. Los padres tienen la responsabilidad de garantizar que
respeten sus derechos fundamentales.
La convencin sobre los Derechos del Nio de 1989, reconoce que la infancia tiene derecho a cuidados,
asistencia y proteccin especiales. El artculo 19 de la Convencin se refiere especficamente al maltrato
y recomienda un esquema amplio para identificacin, notificacin, investigacin, tratamiento,
seguimiento y prevencin de todas las formas de violencia fsica o mental, injurias o abuso, y negligencia
o tratamiento negligente, maltrato o explotacin, incluyndose abuso sexual. Al Estado cabe proteger
los nios, interviniendo cuando la familia o los responsables maltratan los nios a los cuales deberan
cuidar.
Estos derechos universales de los nios los recordamos con frecuencia, pero olvidamos uno fundamental:
Los nios y jvenes tienen derecho a una proteccin que garantice su desarrollo integral como personas
en el seno de una familia, preferentemente con sus padres, en su defecto con su familia extensa y en
ltimo caso con familia adoptiva.
a. Los nios y jvenes tienen derecho a que se ofrezca apoyo a sus padres.
b. Todo nio tiene derecho a que se garantice una estabilidad familiar.
El primer paso es ayudar a que los padres o cuidadores reconozcan que el uso del castigo fsico y
el maltrato psicolgico causan mucho dao. Es importante que sepan que tienen el derecho y la
obligacin de corregir a las hijas y los hijos, pero el castigo fsico, la humillacin y las amenazas
deben evitarse.
Recomendaciones para los padres y cuidadores sobre disciplina para las hijas y los hijos:
E stablezca reglas claras. Es mucho mejor si son pocas y bsicas. Todos los adultos de la
casa deben conocerlas y hacerlas cumplir.
Aplique siempre las mismas reglas. Cuando al nio se le permite un da una cosa y otro
da no, se confunde. Cuando tenga que hacer una excepcin de la regla, explquele al
nio por qu lo hace. Las reglas no pueden estar cambiando ni aplicarse de acuerdo a
conveniencia de los padres.
Cuando una hija o un hijo comete una falta, explquele porqu lo que hizo estuvo mal.
No importa si el nio an no habla, ellos desde muy temprana edad entienden las
razones e interpretan las expresiones de los padres.
Escuche los motivos del nio antes de reprenderlo. Antes de imponer un castigo cuente
hasta 10 y piense un momento cual ser la forma ms adecuada de corregirlo. No lo
castigue con rabia, porque puede maltratarlo.
No castigue al nio dos veces por la misma falta. Si un padre ya impuso un castigo, el otro
no necesita imponer otro. As mismo si fue castigado en la escuela, no debe volverse a
castigar en la casa; sera ideal reflexionar con l sobre la falta y los acontecimientos que
la rodearon.
Jams diga a una hija o un hijo que es tonto o bruto. Sus hijas e hijos pueden equivocarse
y si cometen faltas debe corregirlas, pero no de manera violenta. Todas las personas
cometen errores y no por eso, son tontas o brutas.
El castigo fsico, los gritos, las amenazas y los insultos no generan respeto, slo miedo y
no son la forma correcta de educar.
Los padres deben trabajar para desarrollar en el nio habilidades para detectar y rechazar de manera
firme, cualquier intento de abuso sexual.
Finalmente, si la madre es consciente del problema del maltrato, por parte de algn adulto, explique
que una forma directa de defenderlo, es acudiendo a la autoridad competente en su barrio, localidad
o regin, para solicitar informacin o ayuda. Refuerce la importancia del compromiso y defensa de
los nios.
Es importante que todas las familias conozcan que existe una legislacin que protege a los nios
en caso de maltrato y las instituciones para su atencin, que en determinado momento pueden
ayudarles. Es fundamental hacerles saber de la importancia como ciudadanos de denunciar los casos
de maltrato.
Para que el nio tenga un buen desarrollo es necesario, ante todo, que l sea amado y deseado por
su familia; que en la medida de lo posible sta intente comprender sus sentimientos y sepa satisfacer
sus necesidades.
Un concepto importante que todo profesional de la salud debe conocer es el de resiliencia, que es
la capacidad de enfrentar y superar las adversidades y situaciones de riesgo de manera positiva y
constructiva, y trabajando las races de la violencia. La resiliencia no es una capacidad con la que se
nace, sino que es construida a lo largo de la formacin, a travs de la construccin de la personalidad
y su interaccin con las personas y el ambiente o entorno.
Eso significa que el nio precisa tener en su entorno condiciones que lo estimulen a que desarrolle
toda su potencialidad. Estas condiciones pueden ser humanas personas que promuevan en forma
positiva esa interaccin y la proteccin, estmulo y sensacin de conquista y realizaciones.
Adems de las caractersticas externas estn tambin las internas, que son los aspectos relacionados
con las caractersticas personales. Dentro de ellas se destacan principalmente la autoestima, la
creatividad, el humor y la autonoma. Todas ellas estn, por cierto, ntimamente relacionadas.
De acuerdo con el grupo de edad del nio, usted podr ahora orientar:
C onversar con el nio estimulando a que domine el nombre de las personas y objetos que lo
rodean.
Dejar al nio en un sitio en que pueda cambiar de posicin: de estar sentado a estar de pie
con apoyo; por ejemplo al lado de una mesa, un sof o una cama; y donde pueda desplazarse
tomndose de estos objetos.
Hablar con el beb con naturalidad, empleando frases cortas como ac est tu taza...vamos a
limpiar... qu galletita tan rica!
A esta edad les fascina tirar todo al suelo, solicitar al nio que colabore para ordenar, trae a
mam la pelota la ponemos ac....yo te ayudo.
Se puede dar a cada madre una tarjeta para ayudarla a recordar la cantidad de alimentos y lquidos
que debe dar al nio y cundo debe volver al servicio de salud. Esa tarjeta tiene palabras y dibujos
que ilustran los puntos principales de las recomendaciones.
Tome un momento para estudiar la tarjeta para la madre que se le entreg en este curso. La tarjeta
contiene recomendaciones acerca de alimentos, lquidos y signos que indican la necesidad de
volver a ver de inmediato al profesional de salud. Tambin hay un lugar para marcar los lquidos que
conviene dar durante la diarrea y registrar la fecha de regreso para la prxima inmunizacin.
S ervir para recordarle a usted o a su personal los puntos importantes que se deben tratar al
dar recomendaciones a las madres, acerca de la cantidad de alimentos y lquidos, y la fecha de
regreso.
Servir para recordar a la madre qu debe hacer al llegar a la casa.
La madre puede mostrar la tarjeta a otros familiares o vecinos para que ms gente se entere de
los mensajes que contiene.
La madre agradecer que se le haya dado algo durante la visita.
Las tarjetas para visitas mltiples se pueden usar como registro de los tratamientos e
inmunizaciones dados.
3. Marque con un crculo o registre la informacin pertinente para la madre. Por ejemplo, haga
un crculo alrededor de los consejos acerca de la alimentacin apropiada para la edad del
nio. Haga un crculo alrededor de los signos que indican que debe volver a ver al profesional
de salud de inmediato. Si el nio tiene diarrea, marque los lquidos apropiados que deben
drsele. Registre la fecha de la prxima inmunizacin necesaria.
4. Observe para ver si la madre parece preocupada o confusa. De ser as, anmela a que haga
preguntas.
5. Pida a la madre que le diga en sus propias palabras qu debe hacer en la casa. Anmela a usar
la tarjeta para que le ayude a recordar.
6. Dele la tarjeta para llevar a la casa. Recomindele que se la muestre a sus familiares.
Si no puede conseguir suficientes tarjetas para todas las madres, mantenga varias en el servicio de
salud para mostrrselas.
Durante una visita para atencin del nio enfermo, escuche cualquier problema que pueda tener
la madre. Tal vez ella necesite tratamiento u hospitalizacin para resolver sus propios problemas de
salud.
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7 - Atencin de seguimiento y control
Algunos nios tienen que regresar a consulta de seguimiento por el profesional de salud. En la
valoracin inicial la madre debe salir con conocimiento sobre cuando regresar a consulta de control,
en esta visita el profesional puede ver si el nio est mejorando con el tratamiento que se ha indicado.
Algunos nios tal vez no respondan al antibitico o antimalrico que se les prescribi y pueden
necesitar un segundo medicamento. Los nios con diarrea persistente requieren nueva valoracin
para estar seguros que la diarrea mejor. Los nios con fiebre que persiste, requieren nueva
valoracin. Es especialmente importante la consulta de seguimiento en el nio con problemas
de alimentacin, para asegurar que se estn alimentando en forma adecuada y se corrigen los
problemas encontrados.
Como la observacin continuada es importante, usted deber hacer los arreglos necesarios para
que las visitas de seguimiento sean convenientes para las madres. En lo posible no deberan tener
que esperar en fila para recibir atencin. Debe asegurar el acceso a la historia clnica y el tiempo
necesario para esta consulta.
En una consulta de seguimiento y control los pasos a seguir son diferentes de los de la consulta
inicial. Los tratamientos administrados pueden ser diferentes de los recomendados para la consulta
inicial.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Mejorar los conocimientos para negociar o consensuar con la madre una consulta de
seguimiento
Cmo evaluar a un nio que acude a una consulta de seguimiento por un problema especfico
en tratamiento.
Determinar el tratamiento a seguir basndose en los resultados de la evaluacin de
seguimiento
Determinar cundo referir al hospital al nio que est empeorando y al nio que requiera un
medicamento de segunda lnea no disponible o al nio que le preocupa su evolucin o que
usted no puede tratar.
Como siempre, pregunte a la madre sobre el problema del nio. Usted tiene que saber si se trata de
una visita de seguimiento una visita inicial por esta enfermedad. La forma de averiguarlo depende
de la manera en que el servicio de salud registra a los nios y el motivo de la visita.
Por ejemplo, posiblemente la madre comunique que le dieron una cita para seguir observando al
nio por un problema determinado. Si el servicio entrega a las madres fichas para las visitas de
seguimiento sobre cundo deben regresar, pida a la madre que se la muestre. Si el servicio de salud
mantiene una tarjeta para el nio, usted podr ver que acudi al servicio de salud unos pocos das
antes por la misma enfermedad.
Una vez enterado de que ha llegado para el seguimiento de la enfermedad, pregunte a la madre
si se le ha presentado algn problema nuevo. Por ejemplo, si se trata de una visita de seguimiento
por neumona, pero ahora tiene diarrea, el nio tiene un problema nuevo por lo que requiere una
evaluacin completa. Observe si hay signos generales de peligro y evale los sntomas principales y
el estado de nutricin. Clasifique y trate por diarrea (el nuevo problema), como lo hara en una visita
inicial. Reevale y trate la neumona de acuerdo con el recuadro de atencin de seguimiento.
Evale al nio de acuerdo con las instrucciones del recuadro de atencin de seguimiento. Las
instrucciones tal vez le indiquen evaluar un sntoma importante como se muestra en el cuadro
EVALUAR y CLASIFICAR. Tambin pueden indicarle que evale signos adicionales.
Nota: no recurra al cuadro de clasificaciones para clasificar un sntoma principal. Sltese
las columnas Clasificar y Tratamiento de EVALUAR y CLASIFICAR. As evitar administrar
al nio tratamientos repetidos que no tienen sentido. Hay una excepcin: si el nio tiene
algn tipo de diarrea, clasifique y trate la deshidratacin como lo hara en una evaluacin
inicial.
Utilice la informacin sobre los signos del nio para elegir el tratamiento apropiado.
Administre el tratamiento.
Algunos nios regresarn repetidamente con problemas crnicos que no responden al tratamiento
que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos nios, con SIDA pueden tener diarrea
persistente o episodios reiterados de neumona. Estos nios quiz respondan mal al tratamiento
para la neumona y pueden tener infecciones oportunistas, debern derivarse al hospital si no
mejoran. Los nios con infecciones por el VIH que no han desarrollado SIDA no pueden distinguirse
clnicamente de los que no tienen infeccin por el VIH.
Importante: si un nio, regresa para seguimiento y tiene varios problemas o est empeorando,
REFIERA A EL NIO AL HOSPITAL. Tambin dervelo al hospital si no hay un medicamento de
segunda lnea disponible, o si usted est preocupado por el nio, o no sabe qu hacer por l. Si no
ha mejorado con el tratamiento, tal vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el cuadro.
Quiz necesite otro tratamiento.
Recuerde:
Si el nio tiene un problema nuevo, usted deber
evaluarlo como en una visita inicial
Este captulo muestra un algoritmo para cada clasificacin amarilla que requiere control, siga el
esquema propuesto y decida el manejo a seguir.
Este manual fue realizado para todos los profesionales que quieran salvar a los nios, para aquellos
que an lloran cuando un nio muere en su institucin, para los que quieren ver crecer a los nios
saludables y para los que an suean con ayudar a la poblacin colombiana, con modificar las
estadsticas de morbimortalidad y los que quieren mejorar la comunidad en la que estn trabajando
y dejar huella.
Estamos convencidos que una consulta integral en cada contacto del nio con los servicios de salud
y los profesionales dedicados a ensear prevencin y a promocionar prcticas saludables modificar
el futuro de los nios.
Esperamos que usted se comprometa con los nios y le damos las gracias de parte de todos aquellos
nios a los que usted les est dando la posibilidad de una vida ms sana.
Libro Clnico
www.paho.org.co