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Piel Diabetico PDF
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Introduccin 5
Toma de Cultivo 15
Arrastre Mecnico 17
Debridamiento 18
Coberturas 24
Cintas quirrgicas 32
Vendajes 33
Insumos Clnicos 43
Eliminacin de Desechos 46
3
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
4
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
CURACIN AVANZADA DEL PIE DIABTICO
1
Ramsey ds., Newton K. Blough. Et. al. Incidence, outcomes and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diab Care. 1999;
22: 382 387.
2
Buse IB. , Polonsky Ks. , Buront CF. , The diabetic foot, in: Williams textbook of endocrinology section 8 th. 1 th. Edition
Elsevier, 2003, pgs. :1561 1565.
5
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
cuanto a elaboracin de documentos para la La entrevista al usuario y a su familia o ami-
prctica clnica y capacitacin de profesiona- gos, nos permite establecer una relacin de
les mdicos y enfermeras en todo el pas, confianza que hace posible que el profesio-
FONASA consider incluir en el Sistema nal se forme un perfil de la persona y obten-
AUGE para el 2005 la curacin no tradicio- ga una informacin detallada y exhaustiva del
nal en el Pie Diabtico en los 3 niveles de estado psico-social y fsico y la evaluacin de
atencin con la incorporacin de canastas de los factores de riesgo a los que est expuesta.
prestacin diferenciadas para lceras infecta-
das y no infectadas. La valoracin de la lcera del pie diabtico
est dirigida a identificar y describir las ca-
Considerando lo anterior, esta Norma tiene ractersticas de la lesin de acuerdo a
el objetivo de estandarizar la curacin avan- parmetros establecidos que permiten
zada del pie diabtico para su aplicacin por tipificarla y llevar un buen control de sta.
los profesionales capacitados en todo el terri-
torio nacional. La evaluacin clnica debe incluir la adecua-
da inspeccin, palpacin y sondeo con estile-
te romo para determinar la profundidad de la
Definicin de Curacin lcera y eventual compromiso seo, la exis-
Avanzada de Pie Diabtico tencia de celulitis o abcesos, crepitacin, se-
crecin o necrosis. La evaluacin tambin in-
Corresponde a la curacin No Tradicional que cluye la historia de trauma, tiempo de evolu-
se efecta limpiando la lcera con suero fisio- cin de la ulceracin, sntomas sistmicos, con-
lgico, dejando como cobertura un apsito trol metablico y evidencias clnicas de com-
interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia promiso neuroptico y/o vascular. En gene-
de la curacin depender de las condiciones ral, la evaluacin clnica debe tender a deter-
de la lcera y del apsito a utilizar3. minar el grado de compromiso vascular y
neuroptico y la existencia de infeccin. La
evaluacin del grado de arteriopata incluye
Valoracin de la lcera la palpacin de los pulsos tibial posterior y
de Pie Diabtico pedio, la inspeccin del color y temperatura
de la piel y de la existencia de isquemia y/o
Al realizar la atencin inicial de una persona gangrena. Segn ello, el mdico solicitar
con diagnstico de pie diabtico, es funda- estudios vasculares no invasivos o invasivos4.
mental efectuar una valoracin integral que
permita recoger informacin personal y de su Para realizar la valoracin se recomienda un
sistema de salud, de su familia y de la comu- ambiente iluminado, cmodo y tranquilo. Se
nidad en que se desenvuelve, con el propsi- requiere una regla flexible, una lupa de mano
to de identificar las necesidades, problemas, o de pie y los elementos de curacin necesa-
preocupaciones o deficiencias que podran rios.
afectarla.
3
Serie de Guas Clnicas N 2 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras,Toma de Cultivo, Curacin y Arrastre Mecni-
co, Ministerio de Salud, 2000.
4
Revista Chilena de Infectologa, volumen N 18 pg. 212 223, 2001
6
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Para valorar las lceras de pie diabtico se Aspecto
utilizar el Diagrama de Valoracin de las Mayor extensin
Ulceras de Pie Diabtico, que otorga un Profundidad
puntaje de acuerdo al cual se planifica la aten- Exudado cantidad
cin de enfermera a entregar, permitiendo Exudado calidad
evaluar la evolucin de la lcera desde su ini- Tejido esfacelado o necrtico
cio hasta su cicatrizacin. Tejido granulatorio
Edema
El diagrama establece 10 parmetros de eva- Dolor
luacin, cada uno de los cuales se valoriza Piel circundante
en una escala de 1 al 5:
Grado 1 2 3 4 5
E.U. Cecilia Leal. Adaptacin: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
7
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Definicin de Trminos
1. Aspecto
Eritematoso
Aspecto rosado brillante, frgil, sin prdi-
da de la integridad cutnea, Fig.1
Figura 1
Enrojecido
Aspecto rojo, vascularizado y frgil con
prdida de la epidermis, Fig.2
Figura 2
Amarillo plido
Tejido de color blanco o amarillo plido,
fcil de recortar, hmedo, Fig.3
Figura 3
Necrtico grisceo
Presencia de tejido muerto, de color gris
opaco, de consistencia semi-blanda, con
humedad escasa. A veces cuesta recor-
tarlo, Fig.4
Figura 4
8
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Necrtico negruzco
Tejido muerto, de color negro opaco, duro,
seco, muy difcil de recortar, Fig.5
2. Mayor extensin
Figura 5
Para medir la lcera de pie diabtico se
puede usar una plantilla cuadriculada de
acetato o una regla flexible, las que debe-
rn limpiarse previamente con alcohol, si
no estn estriles antes de su uso, Fig. 6
Figura 6
3. Profundidad
Figura 7
9
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4. Exudado cantidad
5. Exudado calidad
Figura 11
10
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7. Tejido de granulacin
Figura 12
8. Edema
9. Dolor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Peor dolor
Sin (reverso)
dolor
Peor dolor
Sin que haya
dolor sentido
Figura 14
Piel sana
Piel indemne, Fig.15
Figura 15
12
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Piel descamada
Exfoliacin de clulas queratinizadas de
tamao variable, color plateado, blanco
o tostado que indica sequedad de la piel
y propensin a grietas y fisuras, Fig.16
Figura 16
Piel eritematosa
La piel se observa enrojecida, irritada, Fig
17. Si se acompaa de calor local puede
ser signo de infeccin.
Figura 17
Piel macerada
Se produce al estar en contacto con el
medio hmedo. La piel se observa blanca,
hmeda, con epidermis que se elimina es-
pontneamente, Fig.18
Figura 18
Piel gangrenada
Piel inflamada, con calor local, enrojeci-
da y a veces de color oscuro (morado o
caf), frgil y dolorosa, que puede presen-
tar crpitos a la palpacin, Fig.19
Figura 19
13
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Al realizar la valoracin de la herida en base niente ocupar la Ficha de Registro de Valora-
al Diagrama, se debe registrar las observa- cin de las Ulceras de Pie Diabtico.
ciones y mediciones, para lo cual es conve-
E.U. Cecilia Leal. Adaptacin: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
14
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Toma de Cultivo
Indicaciones de cultivo
5
Caputo G. Cavanchi P.Ulbrecht J. Et al.Current concepts; assessment and management of foot disease in patients with
diabetes.1994
6
Procedimientos Tcnicos de Laboratorio. Vol 1: Seccin 1 Instituto de Salud Pblica, Chile, 1994.
15
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Las muestras obtenidas de abcesos o bu- mar la muestra. No deben estar
las, por puncin aspirativa con jeringa, deshidratados ni contaminados. Los me-
tambin son tiles para diagnstico bacte- dios de transporte con tapa hermtica,
riolgico, si bien tienen menos sensibilidad Fig.23, pueden permanecer por un pero-
(50%) que las obtenidas por curetaje 4 do de hasta un ao en los servicios a tem-
peratura ambiente sin necesidad de refri-
Las muestras tomadas en jeringa se deben gerarlos. En estos casos se debe respetar
transportar antes de 30 minutos al labora- las indicaciones del fabricante.
torio para su procedimiento o bien ser ino-
culadas en un medio de transporte ade-
cuado como Stuart o tioglicolato y culti-
varlas para microorganismos anaerobios
y aerobios, dado que habitualmente hay
crecimiento polimicrobiano4.
7
Ayello EA: A critique of the AHCPRS Preventing Pressure Ulcers Patients Guide as a written instructional tool, Decubiturs
6 (3): 44, 1993.
8
Ayello EA: A critique of the AHCPRS consumer guide Treating Pressure Sores, and Wound Care 7 (5): 18, 1995.
17
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Tcnica
Tcnica
Las duchas para lavar las lceras estn con- Las soluciones utilizadas para el lavado de-
feccionadas de poliuretano, por lo que de- ben ser estriles y tibias.
ben ser esterilizadas en autoclave. El ideal es que las soluciones utilizadas,
Si es necesario secar la lcera, se utiliza ya sea en frascos o bolsas, se usen en for-
gasa estril sin friccionar. ma individual en cada paciente, eliminan-
9
De: Agency for Health Care Policy and Research. Panel for treatment of pressure ulcers in adults: treatment of pressure
ulcers, clinical, AHCPRS. Publ.N 95 0653, Rockville, 1994
18
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
do la solucin restante. Si por motivos pre- cin el pie diabtico que presenta necrosis
supuestarios sta no se puede eliminar, el por insuficiencia vascular y los pacientes ter-
envase debe cerrarse con tapa estril, ano- minales, en los cuales el manejo de enferme-
tando en la etiqueta la hora y fecha en ra estar orientado a proteger el tejido
que se abri. No se puede guardar ms necrtico y el rea circundante a travs de
de 24 hrs. por la colonizacin de la solu- aseo con suero fisiolgico y posterior
cin. pincelacin de la zona con clorhexidina tpi-
ca al 2% o povidona yodada al 10%, cubrien-
Para lavar una lcera de pie diabtico con do totalmente la zona afectada con apsito
mucha suciedad y cuerpos extraos se re- pasivo. La curacin se efectuar a diario has-
comienda utilizar un jabn como la glice- ta resolucin mdica.
rina farmacutica. Este producto debe for-
mar abundante espuma. A continuacin se Tipos de debridamiento
lava abundantemente con suero fisiolgi-
co para eliminar el detergente de la solu- En nuestro pas existen dos tipos de
cin, ya que altera el tejido de cicatriza- debridamiento, el quirrgico y el mdico, el
cin. Si adems se desea reducir el nme- que, a su vez, se subdivide en mecnico,
ro de colonias, se puede usar clorhexidina enzimtico y autoltico. En el manejo de la
jabonosa al 2%, teniendo los mismos cui- curacin avanzada del pie diabtico se utili-
dados anteriores. zarn el quirrgico y el mdico autoltico11.
Debridamiento
10
Rodeheaver GT: Pressure Ulcers Debridement and Cleaning: A review of current literature, Ostomy Wound Manage 45,
1999.
11
Serie de Guas Clnicas N 3 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras, Debridamiento y Manejo de las Heridas
Infectadas, Ministerio de Salud, 2000.
19
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
IV y V, infectados o con alto riesgo de infec- que contienen sus secreciones12 (AHC PR,
cin, en lceras en preparacin para injerto 1994). Este procedimiento es costo-efectivo,
y frente a cualquier lcera de pie diabtico indoloro, selectivo y cmodo para el pacien-
con un porcentaje de tejido esfacelado o te.
necrtico igual o superior a 30%. Conside-
rando el sangramiento y el exudado que se
produce despus del debridamiento quirrgi-
co, se utiliza un alginato como cobertura pri-
maria las primeras 24 hrs. Este procedimien-
to es costo-efectivo, semi-selectivo, pero inc-
modo para el paciente. Debe ser efectuado
con especial precaucin en personas con tra-
tamiento anticoagulante y/o plaquetas ba-
jas11.
Figura 28
Debridamiento mdico - autoltico
12
Rockvie, md, Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human
Services, 1994
20
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Recomendaciones Manejo de las lceras de Pie Diabti-
co Infectado
No utilizar apsito transparente como se-
cundario por el riesgo de infeccin. Considerando que las lceras de pie diabti-
co son crnicas, es necesario hacer la distin-
En lceras de pie diabtico con esfacelo y cin entre colonizacin e infeccin: la coloni-
exudado moderado o abundante no utili- zacin es la multiplicacin de microorganis-
mos sin provocar una reaccin en el husped;
zar hidrogel por el riesgo de maceracin
la infeccin es la respuesta inflamatoria del
de la piel subyacente. Con 50% o ms de
husped al dao provocado por la multiplica-
esfacelo o tejido necrtico y exudado abun-
cin de los microorganismos. Las lceras de
dante utilizar, apsito hiperosmtico. pie diabtico infectado en general presentan
exudado de mal olor, induracin del tejido,
Si el sangramiento y el exudado continan eritema alrededor de la lcera, calor local y
despus de 24 hrs. de efectuado el edema. El dolor, la fiebre y el aumento de los
debridamiento quirrgico, continuar con glbulos blancos se asocian con infeccin y
alginato hasta que el exudado sea esca- no con colonizacin13.
so.
Las infecciones del pie constituyen la infeccin
Las enzimas catalticas demoran aproxima- de partes blandas ms frecuente en el diab-
damente 72 a 96 hrs. en activarse tico y pueden llevar a osteomielitis, amputa-
cin o a la muerte. El espectro de infecciones
en un medio hmedo, por lo tanto, al
va desde la celulitis localizada a infecciones
debridar con hidrogel una lcera con teji-
profundas con fascetis necrotizante y/u
do necrtico sin exudado o con exudado osteomielitis. La presencia de inflamacin lo-
escaso, no se debe esperar una respuesta cal, supuracin o crepitacin indica infeccin,
positiva al tratamiento en los primeros tres pero su ausencia no la descarta y puede ob-
a cuatro das. servarse osteomielitis bajo una lcera no
inflamatoria. Por otra parte, la existencia de
Antes de utilizar hidrogel en lmina se debe signos inflamatorios en un pie no ulcerado
retirar la pelcula de poliuretano gruesa. puede corresponder a una artropata de
Charcot. Sntomas sistmicos como fiebre o
Si la piel alrededor de la lcera est ma- calofros, al igual que leucocitosis, slo se
cerada y se utiliza hidrogel en lmina, ste presentan en un tercio de los casos de infec-
deber recortarse del tamao que corres- cin. La hiperglicemia en cambio es comn14.
ponda antes de retirar el poliuretano.
La neuropata predispone a la infeccin al
permitir puertas de entrada como lceras
No utilizar hidrogel con exudado modera- plantares. En ausencia de lceras, el 60% de
do o abundante por el riesgo de contami- las infecciones comienza en los espacios
nacin con pseudomonas principalmente, interdigitales, seguido de la regin
maceracin de la piel y menor tiempo de periungueal en 30% y el restante 10% en otras
duracin del producto. zonas14.
13
Bolan G: Syphilis in Infected Persons, AIDS Clinical Care, 2 (2): 1990.
14
Norma Manejo Integral del Pi Diabtico, Ministerio de Salud 2005
21
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
La hipoxia secundaria a la insuficiencia cesarias para abordar este problema, ya que
vascular es otro factor importante que favore- un mal tratamiento y manejo puede llevar a la
ce la aparicin de infeccin; los trastornos amputacin y, muchas veces, a la muerte del
metablicos de la diabetes favorecen la paciente.
hipoxia tisular.
El objetivo bsico del manejo de las lceras
La respuesta inmune inespecfica est dismi- del pie diabtico infectadas es remover todo
nuida en estos pacientes, observndose me- el material extrao y eliminar el tejido
nor actividad leucocitaria. esfacelado o necrtico. Ante signos clnicos
de infeccin en una lcera cerrada, es nece-
Neuropata, hipoxia y deficiencias sario destecharla para drenar el material puru-
inespecficas del sistema inmune, probable- lento y efectuar una valoracin de los tejidos
mente en ese orden de importancia, se com- afectados. Es importante recordar que la di-
binan para favorecer la aparicin y rpida ferencia entre un Wagner II y III es sutil, por
progresin de la infeccin del pie. lo cual, si existe duda respecto al grado de
compromiso sistmico y local que sugiera un
En las infecciones de pie diabtico, los agen- mayor compromiso, es preferible dar
tes participantes varan segn se trate de una antibioterapia de primera lnea (cobertura
infeccin superficial o profunda. Las infeccio- gram positivo). Si la reaccin local es intensa
nes superficiales agudas adquiridas en la co- y existen signos sistmicos de infeccin, como
munidad y sin tratamiento antibacteriano pre- es caracterstico en las lceras de pie diabti-
vio son generalmente provocadas por co Grados III, IV y V, se aconseja la toma de
estafilococos aureus o estreptococos spp y no cultivo aerobio y anaerobio posterior al aseo
siempre requieren uso de antimicrobianos. Las quirrgico y el uso de antibiticos de primera
infecciones profundas y/o crnicas son y segunda lnea (mayor cobertura gram posi-
polimicrobianas en ms del 50% de los ca- tivo y negativo)14.
sos, con participacin de dos o 3 agentes
como promedio. En ellas debe intentarse siem- En el manejo avanzado de las lceras de pie
pre un diagnstico bacteriolgico preciso a diabtico se recomienda efectuar una cura-
travs de cultivos14. cin diaria y evaluar cada 24 horas las con-
diciones generales y locales del paciente. Rea-
La cronicidad y la repeticin de tratamientos lizar un lavado amplio y efectivo y utilizar
antibiticos llevan a la seleccin de flora como cober tura un apsito interactivo,
bacteriana aumentando el porcentaje de gram bioactivo o mixto, dependiendo de la canti-
negativos y gram positivos multirresistentes15. dad y calidad del exudado y de las caracte-
rsticas del tejido (granulatorio, esfacelado o
Es fundamental tomar todas las medidas ne- necrtico).
15
Williams C. Arglaes Controlled Release Dressing in The Control of Bacteria Br. Nursing, 1990.
22
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Figura 31
Apsitos Pasivos
Gasas No tejidas
S
Apsito Tradicional
Apsito Tradiciuonal Especial
Espuma
Apsito Interactivo
Espuma Hidroflica
Si S
Apsito Bioactivo
Alginato
S
Apsitos Mixtos
Carbn Activado + Plata
S
Carboximetilcelulosa con plata
Hiper-osmtico
23
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Recomendaciones Slo utilizar suero fisiolgico, ringer lactato
o agua bidestilada para efectuar el arras-
Realizar la curacin cada 24 hrs. Si el tre mecnico.
exudado de la lcera ha extravasado la
cobertura, cambiarla de inmediato. No mezclar soluciones para lavar las lce-
ras, ya que no se sabe qu producto qu-
Nunca utilizar apsitos transparentes como mico resulta de la mezcla.
cobertura secundaria por el riesgo de au-
mentar la infeccin, principalmente con No utilizar productos que no hayan sido
anaerobios. evaluados y recomendados por el Ministe-
rio de Salud.
En lceras sucias con tierra, pus u otros
elementos, efectuar un lavado con jabn, El apsito hiperosmtico se cambia dia-
utilizando clorhexidina jabonosa al 2% o riamente por un perodo no superior a 3
jabn de glicerina farmacetica. Recor- das, ya que, por su gran capacidad de
dar que el lavado se efecta con movimien- absorcin, se corre el riesgo de resecar la
tos rotatorios, produciendo abundante es- herida.
puma, Fig. 32, y que, una vez terminado
el procedimiento, es necesario lavar abun- Coberturas
dantemente con suero. Esta tcnica pue-
de ser repetida por un mximo de tres das, En la curacin avanzada de las lceras de
considerando que el emoliente del jabn pie diabtico se utilizarn apsitos
es un producto qumico que afecta el teji- interactivos, bioactivos y mixtos como apsitos
do de granulacin16. primarios 18 . En algunas ocasiones los
interactivos se pueden utilizar tambin como
coberturas secundarias. Los apsitos pasivos
se utilizarn exclusivamente como secunda-
rios.
Apsitos pasivos
16
Geronems M. , The Effects of Topical Antimicrobial Agentes, 975, 1998.
17
Chong BH, Association of thrombotic complication with heparin-dependnt IgG antibody. Lancet 1982.
18
Serie de Guas Clnicas N4: Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras,Apositos o Coberturas, Ministerio de Salud,
2000
24
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Proteger los dedos de los pacientes colo-
cando algodn o gasa en los espacios
interdigitales.
Si el apsito pasivo se utiliza solamente
para proteger la piel, no necesita ser est-
ril, pero debe mantenerse la limpieza del
campo clnico.
Utilizar espumas como vendaje permite
proteger el pie del roce.
Figura 33
Apsitos interactivos
19
Proyecto Piloto Costo - Efectividad de la Curacin Tradicional v/s No Tradicional, Ministerio de Salud,FONASA y Hospital
del Salvador, 2001.
25
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
sario utilizar tull como apsito secundario.
Al elegir un tull el ideal es uno que tenga
antimicrobiano como los que contienen al-
guna sulfa19 u otro que controle bacterias
aerbicas y anaerobias, para mantener
controlada la proliferacin de colonias.
Espuma Hidroflica
Figura 35
Apsito compuesto de poliuretano que
atrae el agua. Se utiliza en lceras con
exudado moderado o abundante. Existe
en forma de lminas y cojincillos estriles.
Varan en espesor y tamao y pueden ser
adhesivos y no adhesivos.
Tcnica
Si la lcera es superficial y tiene exudado
moderado, se utiliza una espuma
hidroflica adhesiva, la que sirve como
apsito primario y secundario a la vez,
sin que sea necesario ocupar otra cobertu-
Figura 36
ra para sellar la curacin. Este apsito
debe sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la
lcera, Fig.37.
Recomendaciones
Si la piel adyacente a la lcera est
descamada o seca, utilizar un tull que cu-
bra la piel afectada para permitir que re-
cupere su hidratacin.
Tcnica
Recomendaciones
Despus de realizar el arrastre mecnico,
No usar en lceras con exudado escaso.
se seca suavemente la lcera y la piel con
trulas de gasa y se coloca un hidrocoloide
Con el objeto de permitir la expansin del
que debe sobrepasar 2 - 3 cm el borde de
apsito, nunca rellenar toda la cavidad
la lcera, Fig.39. En las zonas anatmi-
cuando se utilice en lceras profundas con
cas de mucha curvatura o expuestas al
exudado abundante.
roce, el apsito se fija con cinta adhesiva
de rayn y se protege con apsito tradi-
En lceras muy extensas se debe aplicar
cional o tradicional especial y venda. El
vendaje sobre la espuma hidroflica, como
tiempo mximo de uso es de 5 das19 .
medida de proteccin.
Apsitos Bioactivos
Figura 39
Son un poco ms complejos que los anterio-
res. Estn diseados para mantener una hu- Recomendaciones
medad fisiolgica en la lcera y permitir la Nunca utilizar en lceras infectadas o con
oxigenacin18. Pertenecen a este grupo los riesgo de infeccin.
hidrocoloides, hidrogel y alginatos, los que El material gelatinoso que permanece en
sern utilizados en la curacin avanzada del la lcera al retirar el apsito puede pare-
pie diabtico. cer pus y es de mal olor. Esto es normal y
no se debe tomar cultivo.
Hidrocoloide El apsito debe cambiarse si la cantidad
Apsito autoadhesivo, semi-oclusivo u oclu- de exudado resulta excesiva, producien-
sivo, que contiene partculas hidroactivas do filtraciones y falta de adherencia.
y absorbentes. En general, su composi- En lo posible, cubrir siempre con apsito
cin bsica original incluye carboximetil- tradicional.
celulosa, gelatina y pectina, en una base El hidrocoloide sin borde adhesivo puede
27
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
cortarse segn necesidad. El trozo restan- modalidades, el hidrogel se deja por un
te debe ser utilizado de inmediato y no se perodo mximo de 3 das. En lceras con
debe guardar, ya que al abrir el envase se riesgo de infeccin y con tejido esfacelado
pierde la esterilidad. o necrtico tambin se utiliza un hidrogel,
pero su cambio se efecta diariamente19.
Para que el paciente no se alarme, es ne-
cesario informarle sobre el mal olor que se Recomendaciones
produce en la herida con la aplicacin de Al utilizar hidrogel en gel, slo se debe
este apsito y ensearle a pesquisar filtra- cubrir 3/4 partes de la lcera, Fig.40,
ciones o signos de infeccin para que con- para permitir su expansin cuando absor-
sulte oportunamente. ba el exudado de la lcera.
Tcnica
Se utiliza como debridante autoltico en la
curacin avanzada del pie diabtico de
lceras Grados I, II y III. Si se utiliza en
forma de gel, se cubre posteriormente con
un tull; si se utiliza lmina, no es necesario
cubrir con tull. En cualquiera de las dos
Figura 41
28
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
pinzas para que el apsito no se adhiera
a los guantes.
Si se va a recortar el hidrogel en lmi na,
realizar el corte antes de retirar el
poliuretano grueso.
Habitualmente en heridas no infectadas
con tejido esfacelado o necrtico se utili-
za hidrogel como apsito primario y un
transparente como secundario. En el caso
de la lcera del pie diabtico, el transpa- Figura 42
rente no se utiliza por el riesgo de infec-
cin.
El ideal es que las sustancias absorbentes
que contienen los hidrogel, se compongan
de alginato o carboximetilcelulosa.
Al usar hidrogel en gel debe elegirse en-
vases con poco gramaje (15 - 30gr) para
que sean utilizados por una sola vez.
Alginatos
Son polisacridos naturales biodegrada- Figura 43
bles de fibra no tejida derivados de la sal
das. En presencia de infeccin el cambio
de calcio del cido algnico (provenientes
se efecta a diario19.
de las algas marinas). Aunque se les co-
noce normalmente como alginato de cal-
Recomendaciones
cio, todos estn compuestos de iones de
En las cavidades, el alginato se debe apli-
sodio y de calcio en distintas proporcio-
car en forma holgada y en espiral para
nes. Estos apsitos se encuentran en lmi-
evitar puntos de isquemia.
nas y en mechas18. En la curacin avan-
zada del pie diabtico se utilizan en lce-
En los pacientes con aseo quirrgico,
ras con exudado moderado o abundante
debridamiento quirrgico o amputaciones
y despus de una intervencin quirrgica
se utiliza alginato para el control del exu-
o un debridamiento quirrgico. En lce-
dado y por la hemostasia que este apsito
ras sin exudado o exudado escaso, estn
proporciona.
contraindicados porque favorecen la de-
secacin del lecho de la lcera.
Si el apsito se encuentra seco al cambiar-
lo es necesario saturarlo con suero fisiol-
Tcnica gico para ayudar a su remocin.
En lceras planas se utilizan lminas,
Fig.42. En lceras cavitadas se usan me- Apsitos Mixtos
chas en espiral, Fig.43, colocadas en for-
ma holgada; en ambos tipos de lcera se Son coberturas con diferentes niveles de per-
utiliza un apsito tradicional, tradicional meabilidad que combinan las caractersticas
especial o espuma hidroflica como apsi- de distintos tipos de apsitos: pasivos, inte-
to secundario. El cambio se realiza de ractivos, bioactivos y otros18. Pertenecen a este
acuerdo a la cantidad de exudado, con grupo los antimicrobianos, antimicrobianos
un tiempo mximo de permanencia de tres desodorantes y los absorbentes. En la cura-
29
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Apsitos mixtos, Curacin Avanzada de Pie Diabtico
cin avanzada del pie diabtico se utilizan tradicional, un tradicional especial o es-
los siguientes: puma hidroflica. El cambio se efecta a
diario.
Antimicrobiano desodorante
El apsito de carbn activado ms plata En pacientes diabticos con mordeduras
se utiliza en las lceras de pie diabtico de animales o lceras con riesgo de infec-
infectadas, con exudado moderado o cin, que se caracterizan por presentar exu-
abundante. El carbn activo contenido en dado escaso, la curacin se debe progra-
el apsito permite absorber los microorga- mar como la de una lcera infectada, rea-
nismos y otras partculas indeseables, a la lizndola a diario, pero colocando un tull
vez que neutraliza el mal olor. La plata le como apsito primario para evitar necrosis
da caracterstica bactericida al destruir las de la herida por el escaso exudado18.
bacterias adheridas al carbn activado.
Las capas externas se caracterizan por ser Recomendaciones
suaves, no adherentes e hipoalergnicas18. En lceras profundas o cavidades es nece-
sario introducir el apsito rellenando los
Tcnica espacios con la finalidad de permitir su
Despus de efectuar el arrastre mecnico accin en toda su profundidad.
se aplica el apsito por cualquier cara. Nunca se debe abrir o cortar el apsito
Puede sobresalir 2 a 3 cm. del borde de la porque el carbn activo pierde su accin
lcera, Fig. 44. Si sta es profunda, el y la plata mancha o decolora la piel.
apsito se introduce en la cavidad. Como El cambio se efecta a diario.
apsito secundario se utiliza un apsito No se debe lavar el apsito y volver a co-
locarlo en la lcera, por la prdida de su
activacin y su esterilidad.
Una vez superada la infeccin, cambiar
el tipo de cobertura.
Se debe esperar una respuesta positiva en
un perodo de 7 das; si esto no sucedie-
ra, se debe hacer una reevaluacin clni-
ca del paciente.
Antimicrobiano
A este grupo pertenece el apsito de car-
boximetilcelulosa con plata que se utiliza-
r en lceras de pie diabtico infectadas
Figura 44 con exudado moderado o abundante. La
30
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
carboximetilcelulosa sdica es un polisa- Recomendaciones
crido de alto peso molecular, que al con- El apsito debe sobrepasar 2 a 3 cm el
tacto con el agua o el exudado, confiere borde la lcera, para mantener controla-
un pH cido a la solucin. Posee una alta dos los microorganismos a su alrededor.
capacidad absorbente y forma un gel vis- En lceras profundas o cavitadas es nece-
coso. La plata le da la caracterstica de sario introducir el apsito rellenando los
bactericida al destruir las bacterias adhe- espacios muertos para permitir su accin
ridas a la carboximetilcelulosa. A diferen- en toda la herida.
cia del apsito anterior, la plata est mez- En cavidades es ideal utilizar cintas de
clada con la carboximetilcelulosa permi- carboximetilcelulosa con plata.
tiendo que el apsito pueda ser recorta- Por contener plata, nunca se debe dejar el
apsito en contacto con la luz solar por-
do. Los iones de sodio del exudado se unen
que mancha la piel.
al apsito causando la liberacin de la
Si el apsito se encontrara endurecido en
plata inica desde las fibras de la cobertu-
el rea de la lcera cuando la herida se
ra. La plata est distribuida homognea-
descubra, humedecer la zona con suero
mente en el apsito18. Existe en lminas y fisiolgico antes de retirarlo.
cintas. El cambio es a diario.
Tcnica Absorbente
Despus de realizar el lavado por arrastre Se utiliza el apsito hiperosmtico que con-
mecnico se aplica el apsito por cualquier tiene concentraciones altas de sodio en una
cara, pudiendo sobrepasar 2 a 3 cm el gasa no tejida19.
borde de la lcera. Si sta es profunda,
se introduce el apsito en la cavidad, Fig. Est indicado en lceras con o sin infec-
45, y se cubre con un apsito secundario, cin, con 50% o ms de tejido necrtico o
esfacelo y con exudado abundante.
como apsito tradicional, tradicional es-
pecial o espuma hidroflica. El cambio se Tcnica
debe efectuar a diario 20. Por su gran capacidad de absorcin, el
apsito se utiliza por perodos cortos, mxi-
mo 3 das, con cambios a diario. Se intro-
duce totalmente en la lcera sin sobresalir
del borde, Fig. 46, cubriendo con un ap-
sito tradicional o tradicional especial19.
Figura 45 Figura 46
20
MINSAL, Hospitales y Consultorios SNSS, Regiones VI, VIII y Metropolitana: CostoEfectividad Carboximetilcelulosa v/s
Gasa en Pacientes Infectados: julio-diciembre 2004
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Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Recomendaciones
Nunca utilizar en lceras con exudado es-
caso o moderado ya que, por su gran ca-
pacidad de absorcin, se produce una de-
secacin celular que retarda el proceso de
cicatrizacin.
21
Serie de Guas Clnicas N 5 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras, Cintas Quirurgicas , Ministerio de Salud 2005
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Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Vendajes Recomendaciones
Lavado de manos antes y despus de la
tiles para dar estructura estable, proteger, aplicacin del vendaje.
fijar los apsitos primarios y secundarios so-
bre superficies irregulares como el pie, mol- Utilizar tcnica asptica.
dear muones amputados o comprimir, de
No poner directamente sobre las lceras.
acuerdo a lo que el caso requiera. La venda
ms usada es la de 10 cm de ancho x 4 m de
Debe quedar firme y seguro, pero permitir
largo. Los tipos de vendas a utilizar son la de una buena circulacin sangunea y movili-
gasa orillada o la gasa semielasticada. dad.
Figura 48
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Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Anexos
AL
ALGORITMOS
CURACION AVANZADA DEL
PIE DIABETICO
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Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Algoritmos
Anexo 1
Eleccin de apsitos en la Curacin Avanzada de la lcera del Pie Diabtico
Una vez determinado el Grado de la lcera mediante la aplicacin del Diagrama de Valora-
cin de Ulcera del Pie Diabtico, los apsitos primario y secundario se seleccionarn de
acuerdo al siguiente algoritmo:
GRADO 1
Apsito Hidrocoloide
Hidrogel + tull Tull
Primario en lmina
Frecuencia
3 das 5 das 3 das
de Cambio
Nota: Si se utiliza hidrogel en lmina no es necesario utilizar tull. Los hidrocoloides a usar
son los estndar. La frecuencia de los cambios est referida a tiempos mximos. Si se
observa extravasacin de fluidos a travs del apsito, la curacin se efectuar en ese
momento.
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Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
GRADO 2
Exudado Exudado
moderado o escaso
abundante
Frecuencia
3 das 3 das 3 das
de Cambio
Nota: si se utiliza hidrogel en lmina no es necesario utilizar tull. La frecuencia de los cambios
est referida a tiempos mximos. Si se presenta extravasacin de fluidos a trves del apsito,
la curacin se efectuar apenas sta se detecte. Cuando la lcera est con exudado moderado
o abundante, la primera opcin es aplicar un alginato como apsito primario.
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Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
GRADO 2
INFECTADA
Frecuencia
24 horas 24 horas 24 horas
de Cambio
Nota: el apsito hiperosmtico debe ser utilizado por perodos cortos, mximo 3 das con
cambios diarios, teniendo presente que slo se usa en lceras con ms del 50% de tejido
necrtico o esfacelo y exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica
adhesiva como apsito secundario porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.
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Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
GRADO 3
Apsito Alginato
Hidrogel + tull
Primario o espuma hidroflica
Frecuencia
3 das 3 das
de Cambio
Nota: se puede utilizar tambin hidrogel en lmina, no siendo necesario utilizar un tull. La
frecuencia de los cambios son tiempos mximos. Si se presenta extravasacin de fluidos a
travs del apsito, la curacin se deber efectuar en ese momento. Cuando la lcera est con
exudado moderado o abundante, la primera opcin es aplicar un alginato como apsito pri-
mario. Si se presenta exudado escaso sin tejido necrtico o esfacelado, se deber usar el
esquema del hidrogel.
Frecuencia
24 horas 24 horas 24 horas
de Cambio
Nota: el uso de apsito hiperosmtico debe ser por perodos cortos, no ms all de 3 das, con
cambios diarios. Slo se utiliza en lceras con ms del 50% de tejido necrtico o esfacelo y
exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica adhesiva como apsito
secundario, porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.
Frecuencia
24 horas 24 horas 24 horas
de Cambio
Nota: el uso de apsito hiperosmtico debe ser por perodos cortos, no ms all de 3 das, con
cambios diarios. Slo se utiliza en lceras con ms del 50% de tejido necrtico o esfacelo y
exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica adhesiva como apsito
secundario, porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.
Frecuencia
24 horas 24 horas
de Cambio
Nota: Este esquema se utiliza frente a un pie con posibilidades de recuperacin seleccionando
los apsitos de acuerdo a la cantidad de exudado en la zona. Si no hay exudado o ste es
escaso, hidratar la lcera con hidrogel en gel o tull antes de aplicar el carbn activado + plata
o carboximetilcelulosa. En pacientes con certeza de amputacin slo se deber efectuar cura-
cin tradicional, realizando aseo con suero fisiolgico y pincelando con antisptico tpico
(povidona o clorhexidina), cubrir con apsito pasivo y derivar.
Antes de efectuar la valoracin de la lce- A los pacientes con osteomelitis se les to-
ra se determinar si la lesin corresponde mar biopsia de hueso en el pabelln.
a un pie diabtico neuroptico, isqumico
o mixto. Este algoritmo est confecciona- Los pacientes con infeccin de cualquier
do para las lceras de los pie diabticos nivel de atencin, iniciarn tratamiento an-
neuropticos o mixtos. El pie isqumico tibitico de inmediato segn indicacin
requiere otro tipo de conducta. mdica,de acuerdo a los esquemas pro-
puestos en la Norma de Atencin Integral
Antes de aplicarlo se efectan los pasos del Pie Diabtico.
previos necesarios: toma de cultivo, arras-
tre mecnico; eleccin del tipo de En los pacientes con lcera Grado V la
debridamiento frente a esfacelo o tejido primera prioridad es el rescate vital y aseo
necrtico; evaluacin para determinar pro- quirrgico amplio del foco de infeccin.
Esto implica la mayora de las veces la
bable infeccin.
necesidad de una amputacin mayor y por
lo tanto, no se justifica uso de curaciones
Los pacientes sin infeccin se tratarn en
avanzadas; sin embargo, si por razones
atencin primaria.
clnicas se considera que la extremidad es
potencialmente rescatable, se iniciar uso
Los pacientes infectados lceras Grado III
de esquema propuesto, junto con la deri-
con compromiso seo o grado superior se
vacin inmediata del paciente a un centro
derivarn a la atencin terciaria; una vez
especializado en el manejo de este
solucionado el problema se devolvern a
subgrupo de pacientes.
la atencin primaria para continuar su ma-
nejo. Al efectuar las curaciones en los pies siem-
pre es necesario proteger los ortejos sepa-
Las lceras del pie diabtico Grado II in- rndolos con gasa o alginato para evitar
fectadas podrn ser manejadas en aten- las infecciones por hongos.
cin primaria, teniendo presente que si hay
deterioro clnico o falta de recuperacin En pacientes con pie diabtico grado 0
al sptimo da, el paciente ser derivado con hiperqueratosis, se puede agregar un
a la atencin secundaria o terciaria. hidrocoloide estndar por 5 das despus
del tratamiento podolgico.
Al ingresar un paciente con un abceso ce-
rrado en cualquier nivel de atencin, ste En lceras infectadas sin o escaso exuda-
se destechar de inmediato, sin esperar a do, se debe hidratar con hidrogel en gel o
un futuro aseo quirrgico si lo necesitara. tull, antes de aplicar el apsito elegido.
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Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Insumos clnicos
Anexo 2
En la curacin avanzada de las lceras del Las bolsas para desechos, una vez utilizadas,
pie diabtico se utiliza un nmero importante se deben colocar en el carro de eliminacin
de equipos e insumos clnicos que deben cum- de desechos o en un lugar protegido hasta su
plir ciertos requisitos que se analizan a conti- eliminacin. Por ningn motivo se volver a
nuacin, entregndose las recomendaciones colocar en el carro de curacin.
correspondientes. Estos fueron debidamente
probados en el Proyecto Piloto Costo-efecti- Equipo de curacin
vidad de la curacin no tradicional versus
curacin tradicional, realizado el ao 2000 Por costo, en los establecimientos se utilizan
en el Hospital del Salvador. equipos metlicos que se esterilizan en auto-
clave. Es importante que al momento de utili-
Carro de curacin zarlos, el empaque est en perfecto estado
con su fecha de vencimiento vigente. Antes
En cada lugar en que se efectan las curacio- de llevarlos a la Central de Esterilizacin se
nes debe existir un carro de curacin con cu- debern pre-lavar con agua corriente para
bierta lavable, Fig. 49, que se debe limpiar eliminar los fluidos corporales y antispticos.
a diario con agua y detergente, desinfectan- Este pre-lavado debe realizarse en la zona
do con alcohol o un producto determinado de lavado del rea sucia de la clnica de en-
por el Comit de Infecciones. En el carro slo fermera, antes de treinta minutos de termina-
se debe colocar material limpio y estril: equi- do el procedimiento.
pos de curacin, suero fisiolgico en ampo-
llas y matraces, tijeras, bistures, tela adhesiva, Los equipos de curacin deben contener ideal-
vendas, bolsas individuales para desechos, mente dos pinzas, una anatmica, una qui-
apsitos estriles, gasas estriles, drenajes, rrgica, cinco trulas de gasa y un campo
agujas, jeringas, cultivos aerbicos y Fig. 50. Si no se dispone de equipo de cura-
anaerbicos, clorhexidina jabonosa al 2% o cin, se deber contar con copelas o riones
jabn de glicerina farmacutica, alcohol y estriles individuales. Adems debe haber dis-
tapas. Tambin puede colocarse un frasco de ponibilidad de tijeras, paquetes de trulas de
povidona al 10% o clorhexidina tpica para gasa, apsitos pasivos de diferentes tamaos,
pincelar la piel indemne. gasas planas chicas y grandes, rectangulares
y largas y bandejas grandes para recibir los
lquidos de la duchoterapia. Todo el material
debe estar empaquetado en forma individual.
Figura 49 Figura 50
43
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Actualmente, en el mercado nacional existen
equipos de curacin desechables que contie-
nen todos los elementos bsicos para curar.
Son pequeos y cuentan con guantes estri-
les, apsitos, trulas de gasa, una venda,
dos pinzas, tijera, bandeja, copela, tela
adhesiva, carpeta para campo clnico y bol-
sa de desechos. Son ideales cuando se efec-
tan curaciones en domicilio, Fig. 51.
Figura 52
Figura 51
Soluciones
22
Norma Tcnica; Esterilizacin y Desinfeccin de Elementos Clnicos. Ministerio de Salud 2001.
44
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Si queda un remanente, podr ser utilizado Jeringas y agujas
en la prxima curacin del mismo pacien-
te, siempre que se almacene en un lugar lim- El ideal es mantener jeringas de 20 y 5 cc y
pio, seco y el envase se maneje con tcnica agujas N 19 21, estriles y desechables.
asptica, rotulado con el nombre del pacien-
te. Nunca se debe dejar en el velador de ste, Drenajes
por peligro de contaminacin.
En existencia deben mantenerse penrose y
Tapas sondas nlaton de diferentes tamaos (N 10,
12 y 14) estriles, que se utilizan para lavar
Deben ser estriles y de un solo uso. Por cos- cavidades. El penrose se deja en lceras pro-
fundas con gran exudado y un orificio exte-
to-efectividad se recomiendan los luer lock (ta-
pas) rojas para tapar los sueros. rior pequeo.
Figura 54
45
Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
mienda en lceras grados III, IV y V. Ambos
se deben usar previo lavado clnico de ma-
nos y son de un solo uso. El guante quirrgi-
co tambin se puede usar cuando no existe
equipo de curacin, Fig. 55. En las lceras
grados I y II, no es necesario utilizar guan-
tes.
Figura 56
Telas adhesivas
El jabn alcohol gel se usa en atencin una bolsa de poliuretano resistente para
ambulatoria cuando no existe lavamanos para recolectar las bolsas de desechos slidos
este fin. Se debe recordar que su primera individuales,
aplicacin debe realizarse con las manos lim- una caja de eliminacin o tarro con orifi-
pias y por 3 a 4 aplicaciones seguidas como cios pequeos (ej., envase de bebidas)
mximo entre lavados clnicos de manos. para eliminar los elementos cortopunzantes
desechables y
El jabn de glicerina o la clorhexidina un recipiente para recoger los desechos
jabonosa al 2 % se aplica a los pacientes con lquidos, los que deben ser eliminados en
lceras sucias con pus o cuerpos extraos que el bao.
no han logrado una limpieza adecuada con
el suero tradicional. Para que el emoliente se La bolsa para desechos slidos se llena con
active, se debe formar abundante espuma, Fig. las bolsas individuales hasta 3/4 partes de
56. Al terminar el procedimiento se debe la- su capacidad como mximo, se cierra, se ro-
var abundantemente con suero para no dejar tula como desechos de alto riesgo y se eli-
restos de emoliente, el cual es txico para la mina con la basura tradicional. En algunos
lcera. Este procedimiento no se debe usar centros hospitalarios utilizan bolsas de color
por un perodo mayor de tres das. rojo para este fin.
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Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
El envase para eliminar elementos
cortopunzantes debe estar ubicado en un lu-
gar que permita eliminarlos sin riesgo para el
operador, Fig. 57, y no debe llenarse ms de
3/4 partes de su capacidad.
Antiparras Figura 58
Pecheras
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Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Pauta de observacin
La Gua Clnica de Curacin Avanzada de la Ulcera del Pie Diabtico entrega una serie de
indicaciones y recomendaciones para el buen manejo de esta tcnica. Con el objetivo de
evaluar su uso, se ha diseado la Pauta de Observacin que a continuacin se presenta, la que
se recomienda aplicar a lo menos dos veces al ao.
PAUTA DE OBSERVACIN
MANEJO DE LAS ULCERAS DEL PIE DIABTICO
Observaciones
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Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Indicadores para el monitoreo
Tipo Criterio de Indicador Perio-
evaluacin Descripcin Formato dicidad
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Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Tipo Criterio de Indicador Perio-
evaluacin Descripcin Formato dicidad
Todo paciente con Porcentaje de pa- N de pacientes con Registro diario Semestral
lceras de pie dia- cientes con lceras lceras de pie dia- de curaciones
btico que lo de pie diabtico que btico que lo realizadas
amerite habr sido lo ameriten tratado amerite tratado con
tratado con cura- con curacin no tra- curacin no tradi-
Proceso
Todo paciente con Porcentaje de pa- N de pacientes con Registro de pa- Semestral
lcera de pie dia- cientes con lceras lceras de pie dia- cientes con
btico grado I ma- de pie diabtico btico grado I cica- lceras de pie
nejado con cu- grado I manejados trizados en 1 mes o diabtico del
racin no tradicio- con curacin no tra- menos tiempo / N establecimien-
nal disminuir el dicional con cicatri- de pacientes con l- to
tiempo de cicatri- zacin de su lcera ceras de pie diab-
zacin a 1 mes dentro de 1 mes tico grado I con cu-
racin avanzada.
Los pacientes con Porcentaje de pa- Registro de in- Semestral
lceras de pie dia- cientes con lceras N de pacientes con greso y egreso
Impacto
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Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
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Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico
Autoras
E.U. Isabel Aburto T.
Directora
Instituto Nacional de Heridas
Colaboradores
Dr. Vctor Bianchi S.
Cirujano Vascular
Hospital del Salvador
Editora
E.M. Patricia Morgado A.
Programa Salud Cardiovascular
Departamento Enfermedades no Transmisibles
Ministerio de Salud
Produccin Fotogrfica
Instituto Nacional de Heridas
www.inheridas.cl
Diseo y Diagramacin
Luz Mara Gonzlez S.
www.redcreativa.com
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Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico