Revista Argentina de

Ao 21 N2 2010
REUMATOLOGA

Ao 21 N2 2010
Sociedad Argentina de Reumatologa

SOCIEDAD ARGENTINA DE
REUMATOLOGA

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 Revista Argentina de

REUMATOLOGA
Fundada por el Dr. Armando Maccagno

SOCIEDAD Presidente Directores Comit Cientfico Nacional

ARGENTINA DE Dr. Horacio O. Venarotti Jos Maldonado Cocco Alfredo Arturi
REUMATOLOGA Julio Hofman Alberto Berman
Vicepresidente Luis J. Catoggio
Dr. Bernardo Pons Estel Comit de Revisin Gustavo Citera
Daniela Battaglia Diana Dubinsky
Presidente anterior inmediato Rafael Chaparro del Moral Ernesto Gutfraind
Dr. Alfredo S. Arturi Susana Metta Juan Carlos Marcos
Virginia Ortz Silvia Martins
Secretario Mariano Rivero Osvaldo D. Messina
Dr. Osvaldo D. Messina Sergio Paira
Comit de Honor Adriana Prez Dvila
Tesorero Roberto Arana Oscar Rillo
Dr. Gustavo C. Casado Carlos Battagliotti Horacio Venarotti
Mara L. Sormani de Fonseca Diana Zoruba
Vocales titulares Carlos Onetti
Dra. Eleonora Lucero Simn Palatnik Comit Cientfico Internacional
Dr. Alejandro Nitsche Ana A. Porrini Graciela S. Alarcn
Dr. Gustavo Citera Luis Seijo Mary Carmen Amigo
Dr. Enrique Soriano Alberto Strusberg Roberto Arinoviche
Dr. Rodolfo Pardo Hidalgo Juan Canoso
Dra. Mara Gallo de Sprazzato Ricardo Cervera
Luis R. Espinoza
Vocales suplentes Emilio Martn Mola
Dr. Eduardo Scheines Yehuda Shoenfeld
Dr. Alejandro Alvarellos Mara E. Surez Almazor
Dra. Silvia Larroude

Revisores de cuentas
Dr. Miguel Plaza
Dra. Mercedes Garca

Foto de tapa: Publicacin trimestral La Revista Argentina de Editada por

Estatua de mrmol MV Comunicacin &
de Sir Robert Clayton, Marketing 2010
presidente del hospital
de 1692-1707, que fue Reservado todos los derechos.
hecho por Grinling Ninguna parte de esta publicacin
Gibbons en el 1700 puede ser reproducida en ninguna
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 [ sumario ]

07 Editorial
Ten Topics

09 Resumen Conferencia Ten Topics

Artritis temprana: cmo sospechamos
y hacemos el diagnstico?

21 Resumen Conferencia Ten Topics

Anticoagulacin en el sndrome antifosfolpido

24
Resumen Conferencia Ten Topics
Ultrasonografa en el diagnstico
de la artritis inflamatoria

30 Artculo original
Impacto socioeconmico en pacientes
con espondilitis anquilosante en Argentina

40 Artculo original
Incapacidad laboral en pacientes con espondilitis
anquilosante: puntos de corte y capacidad
de discriminacin de los principales cuestionarios
de autoevaluacin

46 Artculo original
Ciclofosfamida (CIC) en lupus eritematoso sistmico
(LES): dosis acumulada y eventos adversos.
Estudio multicntrico

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 [ contents ]

07 Editorial
Ten Topics

09 Abstract of Ten Topics Conference

Early arthritis: how suspecting and making the
diagnosis?

21 Abstract of Ten Topics Conference

Anticoagulation in the antiphospholipid syndrome

Abstract of Ten Topics Conference

24 Ultrasonography in the diagnosis
of inflammatory arthritis

30 Article
Costs of taking care of ankylosing spondylitis
patients in Argentina

40 Article
Work disability in ankylosing spondylitis patients:
cut-off points and discrimination capacity of the
main auto-administrated questionnaires

46 Article
Cyclophosphamide (CYC) in systemic lupus
erythematosus accumulated dose and adverse
events. Multicentric study

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 [ editorial ]
Ten Topics
Prof. Dr. Alfredo S. Arturi
Comit organizador del 1 Ten Topics en Argentina.
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Reumatologa.
Transcurriendo el ao 1985, el Prof. Graham Hughes
propuso a su equipo de la Unidad de Lupus del Hospital
Saint Thomas en Londres, la realizacin del Ten Topics
in Autoimmune and Rheumatic Diseases. Fue entonces
cuando, bajo su direccin, se disearon los cuatro obje-
tivos primordiales que perseguira el curso. En primer
lugar, invitar a participar a los expertos ms reconocidos
en el campo de las enfermedades autoinmunes. En segun-
do lugar, focalizar el temario en las novedades referidas
a epidemiologa, etiopatogenia, diagnstico y teraputica
del Lupus en especial y de otras enfermedades del tejido
conectivo en general, dado que se hallaban pobremen-
te representadas en la mayora de las reuniones cientfi-
cas europeas. En tercer lugar, sera intencin del grupo
mantener activo el inters de la audiencia alternando casos
clnicos selectos, en cortas presentaciones, con actualiza-
ciones importantes conocidas como Tpicos Ardientes o
Hot Topics. En cuarto lugar se plante, como otro de
los objetivos principales, destinar el desarrollo de estos
cursos fundamentalmente a una audiencia de mdicos en
formacin.
Sin soar con el xito que acompaara a este curso, caluroso homenaje al Dr. Graham Hughes, al Dr. Mun-
fueron sucedindose las reuniones hasta que en el ao
1987, a travs de un acuerdo celebrado con las autoridades
del Servicio de Enfermedades Autoinmunes del Hospital
Clinic de Barcelona, se realiz por primera vez una re-
Correspondencia
arturias@fibertel.com.ar
Revista Argentina de Reumatologa Ao 21 N 2
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unin similar en esta ciudad de Espaa. La misma tuvo
muchsimo xito y fue dirigida por el Dr. Josep Font,
quien tristemente falleciera el 26 de julio de 2006. Actual-
mente, el curso se sigue dictando en la ciudad de Barcelo-
na in memoriam del Dr. Josep Font, bajo la direccin
del Dr. Munther Khamashta.
En los ltimos 5 aos se incorpor un tercer evento
anual que se lleva a cabo en el Hospital La Sapienza, de la
ciudad de Roma, organizado por el Prof. Guido Valesini y
a partir de 2007, pero en forma bianual, se agreg un cuar-
to evento sumamente exitoso en la Academia Nacional de
Medicina de la ciudad de Buenos Aires, a travs de un con-
venio firmado con la Sociedad Argentina de Reumatolo-
ga en oportunidad de mi presidencia. De tal manera, en el
ao 2009 se realiz la segunda edicin del evento en la ciu-
dad de Buenos Aires, con muchsimo xito nuevamente
y con una concurrencia que super los 500 participantes.
Resaltando el xito obtenido hasta la fecha y augu-
rando un futuro pleno de grandes logros en las diferentes
ciudades donde se lleve a cabo, la Sociedad Argentina de
Reumatologa quiere rendir, a travs de este editorial, un
ther Khamashta y al Dr. Josep Font (), y un muy since-
ro agradecimiento a quienes hicieron posible la excelente
idea de proyectar hacia Latinoamrica el Ten Topics in
Autoimmune and Rheumatic Diseases.
7
6/11/10 3:28 PM
 [ Resumen Conferencia Ten Topics ]

Artritis temprana: cmo sospechamos

y hacemos el diagnstico?
C. Waimann
Instituto de Rehabilitacin Psicofsica. Capital Federal.

Introduccin Dentro de estos 2 diagnsticos, la artritis indiferencia-

da es la que ha cobrado ms auge en aos recientes, debido
El concepto y manejo de la Artritis Reumatoidea (AR)
a trabajos como el PROMPT, que demostr que un trata-
ha sufrido un gran cambio en las ltimas dcadas, siendo
miento precoz de la misma podra demorar la progresin
considerada en la actualidad una enfermedad agresiva que
a AR y disminuir su dao estructural30. Sin embargo, el
puede llevar al paciente a un rpido deterioro de su capa-
manejo de estos pacientes es dificultoso, debido princi-
cidad funcional, discapacidad laboral y disminucin de la
palmente a su evolucin variable. sta abarca desde un
calidad de vida1-3. Es as que a tan slo 5 aos del comienzo
cuadro de buen pronstico en aqullos que permanecen
de la enfermedad, un 30% de los pacientes presentan li-
como AI, con un ndice de remisin del 40-50%, hasta la
mitacin funcional moderada a severa, 30% se encuentran
evolucin a una AR clsica con el pronstico funcional y
desocupados, 20% requirieron ciruga ortopdica y entre
estructural que esto implica 31,32.
un 10% y 20% utilizan adaptaciones3-6. Pero el impacto de
Los criterios propuestos por el colegio americano
la AR no slo influye en el paciente, sino que tambin tiene
(ACR) en el ao 1987 han demostrado ser de poca utilidad
consecuencias sobre el sistema de salud y la economa de
en este grupo de artritis de reciente comienzo, siendo su
los pases7.
sensibilidad en artritis de menos de 3 meses de evolucin
A su vez, numerosos estudios han corroborado que
de tan slo el 50%. Ms importante an, tampoco fueron
existira un corto perodo donde el tratamiento precoz e
capaces de predecir sinovitis persistente, limitacin fun-
intensivo de la enfermedad podra modificar su curso natu-
cional, o necesidad de drogas modificadoras de la Artritis
ral8-19. La duracin del mismo no ha sido bien definido, pu-
Reumatoidea (DMARs) al ao 21,33-35. Por lo tanto, el obje-
diendo variar desde 3 meses (artritis muy temprana) a 2
tivo de esta revisin es analizar variables clnicas, radiol-
aos (artritis temprana) del comienzo de los sntomas, y
gicas y de laboratorio que permitan reconocer a aquellos
se lo ha denominado ventana de oportunidad 20 (Figura 1).
pacientes con AI que evolucionarn a AR.
Fue en base a esto que surgen las Clnicas de artritis
temprana, como una estrategia para reclutar pacientes lo
ms precozmente posible21-27. Estas cohortes han permi-
tido un mejor conocimiento de la AR, sus consecuencias
clnicas, funcionales y frmaco-econmicas28,29 (Tabla 1).
Como su nombre lo indica, estn integrados por pacien-
tes con artritis de reciente comienzo de diferente etiologa,
siendo los dos diagnsticos ms frecuentes AR y artritis
indiferenciada (AI), variando su porcentaje entre 19-50%
y 23-54%, respectivamente21-29. Los datos extrados del
CONAART (Consorcio Argentino de Artritis Temprana)
muestran que la Argentina no es una excepcin. De un to-
tal de 413 pacientes, 44,3% presentaban AR y 40,4% AI27.

Figura 1. Historia natural de la Artritis Reumatoidea. Clasificacin en

Correspondencia base al tiempo de evolucin20. AR: Artritis Reumatoidea.
E-mail: christianwaimann@gmail.com

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 Evaluacin clnica del paciente Otras variables de laboratorio, inicialmente promete-
doras como herramienta para el diagnstico diferencial,
Las variables clnicas tradicionalmente asociadas a AR es-
son los autoanticuerpos. Los dos que han demostrado ms
tablecida, utilizadas para el desarrollo de los criterios del
utilidad para ello fueron los anticuerpos contra el factor
colegio americano36, no se encuentran en igual frecuencia
reumatoideo (FR) y aqullos contra los pptidos sintti-
en pacientes de reciente diagnstico. Esto se ve reflejado
cos de filagrina citrulinados (Anti-CCP)41-43. Estos lti-
especialmente en la frecuencia de ndulos, siendo en AR
mos han demostrado ser los ms sensibles y especficos
temprana del 7%, versus 33% en establecida; y en la presen-
para detectar AR en forma temprana 31,44,45. Incluso se ha
cia de erosiones, 13% versus 87%, respectivamente27,37. En
evidenciado la presencia de los mismos, varios aos antes
cuanto al resto de las variables clnicas como rigidez mati-
que los pacientes desarrollen artritis clnicamente eviden-
nal mayor de una hora, afectacin simtrica, articulaciones
te46. Sin embargo, a pesar del descubrimiento de nuevos
dolorosas e inflamadas, si bien se presentan ms frecuente-
pptidos sintticos (Anti-CCP segunda y tercera gene-
mente en pacientes con AR, por s solos no son tiles para
racin), su sensibilidad depende del momento en que se
diferenciar ambas patologas, no superando en el mejor de
los aplique, siendo en pacientes con artritis temprana no
los casos su sensibilidad y especificidad el 70%27,38.
superior al 60% en la mayora de las series31,44,45 (Figura 2).
En la poblacin argentina, la sensibilidad y especificidad
Laboratorio: autoanticuerpos y reactantes del Anti-CCP para diferenciar AR de AI fue del 77,3%
de fase aguda y 78,5%, respectivamente (Punto de corte: 15 UI. Kit:
Genesis Diagnostics, Inglaterra). En cambio, la seropo-
Los reactantes de fase aguda (eritrosedimentacin y pro-
sitividad para FR present una sensibilidad de 85,4% y
tena C reactiva) clsicamente utilizados para diferenciar a
especificidad de 72,3%. La combinacin de los mismos, si
aquellos pacientes que presentan inflamacin articular, no se
bien aument la especificidad al 95%, baj la sensibilidad
hallan en igual frecuencia en pacientes con artritis tempra-
al 62%27.
na, siendo normales hasta en el 45% de los casos39. Esto se
Otro autoanticuerpo propuesto para identificar aque-
debe probablemente a que, en los comienzos de la enferme-
llos pacientes que progresarn a AR, es el anticuerpo
dad, la poca masa sinovial no producira niveles sistmicos
Anti-vimentina47. ste ha demostrado tener igual sensibi-
suficientes de citocinas, como para activar al hepatocito40.
lidad que los Anti-CCP de segunda y tercera generacin,
pero con menor especificidad: 83% versus 90-93%45.

Cohorte Pas Ao de inicio Criterios de inclusin

ERAS (Early Rheumatoid Arthritis Study)3 Inglaterra 1987 AR (criterios ACR) <2 aos de evolucin
NOAR (The Norfolk Arthritis Register) 24
Inglaterra 1989 Artritis 2 articulaciones, >de 4 semanas
y <1 ao de evolucin
LEAC (Leiden Early Arthritis Clinic)22 Holanda 1993 Artritis 1 articulacin, <2 aos de evolucin
NIH (National Institute of Health)25
USA 1994 Artritis de 1 articulacin, >3 meses y <1 ao
de evolucin
EAA (Austrian Early Arthritis Action, EAA)21 Austria 1995 Criterios clnicos y de laboratorio. Artritis
<3 meses de evolucin
LEAC (Leeds Early Arthritis Clinic)23 Inglaterra 1996 Artritis indiferenciada, <1 ao de evolucin
ESPOIR (Study and Follow-up Francia 2002 Artritis de 2 articulaciones, >6 semanas
of Undifferentiated Early Arthritis)26 y <6 meses de evolucin
CONAART (Consorcio Argentino Argentina 2008 Artritis de 1 articulacin y menos
de Artritis Temprana)27 de 2 aos de evolucin

Tabla 1. Ejemplos de diferentes cohortes de seguimiento de pacientes con artritis de reciente comienzo. AR: Artritis Reumatoidea; DMARs: Drogas
modificadoras de la Artritis Reumatoidea; ACR: Colegio Americano de Reumatologa.

10

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 Histopatologa y anlisis de lquido sinovial
Al comparar la histopatologa de los pacientes con AR
versus artritis de otras causas, los primeros presentaron
mayor hipertrofia de la membrana sinovial, ms agrega-
dos linfocitarios y menor vascularizacin48-50. Al analizar
el lquido sinovial de pacientes con AI tambin se encon-
traron diferencias, presentando aquellos pacientes que
evolucionan a AR, mayores niveles interleuquina (IL) 13,
IL-2, IL-15, Factor de crecimiento fibroblstico bsico
(bFGF), IL-4, Factor de crecimiento epidrmico (EGF) y
metaloproteinasas (MMP). Pero, al igual que la histopato-
loga, su anlisis resulta costoso y poco prctico51-53.
Gentica
La heredabilidad de la AR ha sido estimada en un 60%,
siendo la chance de desarrollar AR en un familiar de pri-
mer grado 2 a 10 veces superior a la poblacin general54,55.
Diversos genes han sido asociados con el desarrollo de
AR, siendo los ms conocidos los alelos del antgeno leu-
cocitario humano (HLA)-DR1 y la mutacin r620w de la
tirosina fosfatasa PTPN22 (protena tirosina fosfatasa del
receptor 22). Si bien en estudios previos se observ que es-
tos genes conferan susceptibilidad para esta enfermedad,
nuevos estudios evidenciaron que los mismos se asociaban
al desarrollo de anti-CCP y no de AR56-63.
Rol de las imgenes en artritis temprana
El estudio imagenolgico clsicamente utilizado ha sido
siempre la placa radiogrfica. Sin embargo, su valor en pa-
Figura 2. Sensibilidad y especificidad de Factor Reumatoideo (FR) y anticuerpos contra pptido citrulinado (Anti-CCP) en los diferentes estadios
de la AR. (Esquemtico)32,44-46.
Revista Argentina de Reumatologa Ao 21 N 2
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cientes con artritis temprana es pobre, evidenciando ero-
siones en slo el 13 a 26% de los pacientes con menos de 3
meses de evolucin21,26,27. Es debido a esto que han surgido
mtodos alternativos, ms sensibles, como la resonancia
magntica (RM) y la ecografa articular64-69.
En el caso de la resonancia magntica, el edema seo
es la caracterstica que mejor nos permite identificar qu
pacientes evolucionarn a AR. ste presenta una sensibi-
lidad y especificidad de 41% y 90,7%, respectivamente, y
un valor predictivo positivo de hasta el 100% en aquellos
pacientes anti-CCP positivo70. Basados en estos hallazgos,
los mismos autores disearon un score de prediccin de
AR, donde 2 de 3 manifestaciones que incluan anti-CCP
y/o FR positivo, sinovitis simtrica por RM, y edema seo
y/o erosiones por RM, podan predecir la evolucin a AR
con una sensibilidad del 68% y una especificidad del 76%71.
La ecografa articular, en cambio, no ha logrado defi-
nir un parmetro que permita diferenciar la AR de otras
formas de artritis. Sin embargo, ha resultado de utilidad
para predecir artritis inflamatoria persistente. Esto fue
demostrado por el grupo de Leeds, quienes combinando
el hallazgo de hipertrofia sinovial, erosiones ecogrficas y
doppler positivo, desarrollaron un algoritmo diagnstico.
ste se aplica a pacientes con artritis anti-CCP y FR ne-
gativos y permite detectar qu pacientes evolucionarn a
una artritis crnica 22.
Estos nuevos mtodos de imgenes, si bien resultan de
utilidad para el diagnstico diferencial, insumen costos y
tiempo mdico. Por lo cual, su aplicacin actual se reserva
a aquellos pacientes con dudas diagnsticas, especialmen-
te aquellos seronegativos para anti-CCP y FR 22.
11
6/11/10 3:28 PM
 Scores de prediccin 20 puntos, y aquellos pacientes con score 9 tienen una
probabilidad del 82% de desarrollar AR, con una sensi-
Como hemos observado, si bien las variables clnicas, de
bilidad y especificidad de 80 y 81%, respectivamente77.
laboratorio y mtodos por imgenes ayudan al diagns-
Tanto la Universidad de Leiden como el CONAART uti-
tico y pronstico en pacientes con artritis indiferencia-
lizan como estndar de oro el diagnstico de AR en base
da, por s solas no son suficientes. Es por esto que surge
a criterios ACR 87. Es conocido que ste es un estndar
la idea de los scores de prediccin72-77. El ndice ms co-
de oro imperfecto que puede redundar en un sesgo de cir-
nocido es el desarrollado por la Universidad de Leiden.
cularidad. Sin embargo, es el ms utilizado en la actuali-
ste posee un rango de 0 a 14. Y aquellos pacientes con
dad (Tabla 2).
un valor 8 tienen un 84% de probabilidad de desarrollar
AR al ao, y aqullos con un valor 6 tienen una pro-
babilidad del 91% de no desarrollarla75. Este score ya ha Nuevos criterios diagnsticos de Artritis
sido validado en varios pases, difiriendo su precisin se- Reumatoidea
gn la poblacin evaluada70,76. Por lo cual, utilizando una
Como ya hemos mencionado, los criterios ACR 87 pre-
metodologa similar, desarrollamos en base a los datos de
sentan limitaciones para detectar pacientes con enferme-
CONAART, un modelo de prediccin de AR adecuado
dad temprana. Debido a ello, el ACR y la liga Europea
a la poblacin argentina. En este caso, el rango es de 0 a
(EULAR) aunaron esfuerzos para el desarrollo de nuevos
criterios. Para dicho fin, analizaron los datos de 9 cohor-
tes de artritis temprana, con el fin de identificar aquellas
A. Score de Prediccin de Artritis Reumatoidea de Leiden, Holanda
variables asociadas al desarrollo de AR y necesidad de
1) Cul es la edad? x 0,02 tratamiento con DMARs. Estos nuevos criterios pun-
2) Cul es el sexo? Femenino 0,5 puntos tan al paciente en una escala de 0 a 10, en base al valor
3) Cul es el tipo de afectacin articular? obtenido de 4 dominios: afectacin articular, serologa,
Pequeas art. de manos y pies 0,5 puntos duracin de sntomas y reactantes de fase aguda (Tabla
Simtrica 0,5 puntos 3). Los pacientes con una puntuacin mayor o igual a 6
Extremidades superiores 1 punto
son clasificados como AR definitiva, quedando an por
Extremidades sup. e inf. 1,5 puntos
4) Cul es el score de rigidez matinal? establecer el punto de corte para AR probable. Previo a
26 a 90 mm 1 punto la aplicacin de dicho ndice, se debe seguir un algoritmo
>90 mm 2 puntos
5) Cul es el N de art. dolorosas?
4 a 10 0,5 puntos
11 1 punto
6) Cul es el N de art. tumefactas?
4 a 10 0,5 puntos
11 1 punto
7) Cul es el nivel de PCR?
5 a 50 mg/l 0,5 puntos
51 mg/l 1 punto
8) Si es FR positivo 1 punto
9) Si es Anti-CCP positivo 2 puntos

B. Score CONAART
Factor Reumatoideo positivo 4
Anticuerpos Anti-CCP >15 U 4
5 articulaciones dolorosas 3
4 articulaciones inflamadas 3
Protena C reactiva mayor a 8,5 mg/l 3
Inflamacin articular simtrica 2
Eritrosedimentacin mayor a 22,5 mm/h 1

Tabla 2. Modelos de prediccin: A) Score de prediccin de AR de Figura 3. Algoritmo de diagnstico de Artritis Reumatoidea (AR). ACR/
Leiden75, B) Score de prediccin de AR de CONAART77. EULAR 2009.

12

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 diagnstico en el cual ingresa todo aquel paciente con al
menos una articulacin inflamada (excluyendo interfa-
lngicas distales de la mano, 1ra metatarsofalngica y 1ra
carpometacarpiana) detectada por examen clnico, reso-
nancia magntica o ecografa articular (Figura 3).
El objetivo de estos criterios es lograr el tratamiento
precoz con DMARs en todo paciente con artritis inflama-
toria temprana. Sin embargo, an no han sido validados.
Conclusin
En los ltimos aos, el conocimiento sobre el diagnstico
y manejo de los pacientes con artritis temprana ha cobra-
do auge. Principalmente basado en el nuevo paradigma de
tratamiento de la artritis reumatoidea cuanto ms tem-
prano, mejor (As earlier, as better)78. Es por esto que
surgen las clnicas de artritis temprana, como una estrate-
gia para reclutar pacientes en forma precoz. ste es el caso
de CONAART en la Argentina, fundada en septiembre
de 2008, la cual nos permitir aumentar el conocimiento
acerca de nuestra poblacin, tomando conductas y deci-
siones acordes a la misma. Habiendo ya demostrado, en
los pocos meses desde su implementacin, una disminu-
cin en la demora a la consulta al reumatlogo e inicio de
drogas modificadoras de la enfermedad a tan slo 6 me-
ses. Evidenciando la importancia de las clnicas de artritis
temprana como un mtodo precoz para la pesquisa y tra-
tamiento de estos pacientes27.

Artritis Reumatoidea: Criterios de clasificacin. ACR/EULAR 2009

Dominio afectacin articular: incluye articulaciones dolorosas o inflamadas al momento del examen.
-Pequeas articulaciones: metacarpofalngicas, interfalngicas proximales de la mano, 2-5ta metatarsofalngicas, 1ra interfalngica
proximal del pie y carpos.
-Medianas y grandes articulaciones: hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.

1 articulacin grande-mediana (0 puntos).

2-10 articulaciones grandes-medianas (1 punto).
1-3 articulaciones pequeas (2 puntos).
4-10 articulaciones pequeas (3 puntos).
>10 articulaciones pequeas (5 puntos).

Dominio de serologa: el rango normal aplicado es el informado por el laboratorio.

Factor Reumatoideo y anti-CCP negativos (0 puntos).

Al menos uno de las pruebas positivas en bajos ttulos, no superando tres veces el lmite normal (2 puntos).
Al menos uno de las pruebas positivas en altos ttulos, definido como ms de tres veces el lmite normal (3 puntos).

Dominio de duracin de sinovitis: reportada por el paciente desde el comienzo de los sntomas en la articulacin afectada en el
momento del examen.

Menos de 6 semanas (0 puntos).

6 semanas o ms (1 punto).

Dominio de reactantes de fase aguda: el rango normal aplicado es el informado por el laboratorio.

Protena C reactiva y eritrosedimentacin normales (0 puntos).

Protena C reactiva y/o eritrosedimentacin elevados (1 punto).

Se toma en cuenta la puntuacin ms alta de cada dominio. El resultado final es la suma directa de los dominios. Pacientes con 6
puntos presentan diagnstico de AR definitiva.

Tabla 3. Criterios ACR/EULAR para diagnstico de Artritis Reumatoidea.

Revista Argentina de Reumatologa Ao 21 N 2 13

MVC_SAR21(2)_interior.indd 13 6/11/10 3:28 PM

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Ceccato F, Paira S, Marcos JC, Maldonado Cocco JA, Citera
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arthritis - 2008. Best Prac Res Clin Rheum 2009; 23:93-102.
6/11/10 3:28 PM
 [ Resumen Conferencia Ten Topics ]
Anticoagulacin en el sndrome antifosfolpido
Guillermo Ruiz-Irastorza
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Cruces. Departamento de Medicina, Universidad del Pas Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea.
Barakaldo, Bizkaia.
Las trombosis constituyen, en conjunto, las manifesta-
ciones de mayor gravedad en el sndrome antifosfolpido
(SAF), particularmente las que se dan en el territorio arte-
rial cerebral. Desde el punto de vista teraputico, las pre-
guntas cruciales son si todas las trombosis deben tratarse
de igual modo y si existen diferencias de manejo con la
poblacin general. Adelanto que las respuestas no son, en
absoluto, unnimes.
Algunos autores defienden que el manejo de pacientes
con SAF y trombosis es idntico independientemente del
territorio afecto, y similar al de la poblacin general: an-
ticoagulacin indefinida a una intensidad estndar (ratio
internacional normalizado, o INR, entre 2,0-3,0) o aspi-
rina a dosis bajas en pacientes con ictus isqumico1. Estas
recomendaciones estn basadas en una revisin sistemti-
ca publicada en JAMA en 20062.
Esta revisin se limit, por criterios de calidad meto-
dolgica, a ensayos clnicos, por lo que nicamente se-
leccion 3 trabajos. Los pacientes con SAF y trombosis
arteriales se encuentran escasamente representados, ya
que dos de los estudios incluyeron una mayora de pa-
cientes con trombosis venosas, excluyndose, adems, las
trombosis recidivantes3,4. Estos dos estudios compararon
la eficacia de la anticoagulacin de intensidad estndar
(INR 2,0-3,0) y alta (INR 3,0-4,0), pero tuvieron proble-
mas para mantener el rango teraputico en los pacientes
incluidos en el grupo de alta intensidad3,4. De hecho, la
mayora de las trombosis en ese grupo se produjeron en
pacientes cuyo INR estaba, en ese momento, por debajo
de 3,0, independientemente del grupo al que haban sido
asignados3.
El tercer estudio incluido en la revisin sistemtica
Correspondencia
Dr. Guillermo Ruiz-Irastorza
Servicio de Medicina Interna
Hospital de Cruces 48903 - Bizkaia, Espaa
Tel.: 94 600 63 48; Fax: 94 600 66 17
E-Mail: r.irastorza@euskalnet.net
Revista Argentina de Reumatologa Ao 21 N 2
MVC_SAR21(2)_interior.indd 21
analiz una poblacin con una media de edad superior
a los 60 aos, con accidente cerebrovascular reciente, en
la que los anticuerpos antifosfolpido (aFL), que slo se
determinaron en una ocasin, eran en su mayora aCL a
ttulos medio-bajos sin AL asociado5. Por lo tanto, inde-
pendientemente de sus resultados, la poblacin de este es-
tudio no representa a los pacientes con SAF.
Considerando inasumibles las anteriores recomenda-
ciones en pacientes con formas graves de SAF (trombosis
arteriales o recidivantes), se llev a cabo una segunda re-
visin sistemtica, con la diferencia sustancial de incluir
tambin estudios observacionales6. Lo que se poda per-
der en calidad de los estudios se ganaba en diversidad y
nmero de pacientes analizados.
Se revisaron un total de 16 artculos, con una amplia
representacin de pacientes con trombosis arteriales, ve-
nosas y recidivantes. Las principales conclusiones fueron
las siguientes:
Existen 3 grupos diferenciados de pacientes con
aFL y trombosis:
1. Los que no cumplen criterios de Sapporo: bajo riesgo
de trombosis recidivantes, similar a la poblacin ge-
neral.
2. Los pacientes con SAF definido y primera trombosis
venosa: bajo riesgo de recidivas trombticas con anti-
coagulacin a un INR 2,0-3,0.
3. Los pacientes con un SAF definido y trombosis arte-
riales y/o recidivantes: alto riesgo de retrombosis con
anticoagulacin a un INR 2,0-3,0.
El riesgo de trombosis es mayor que el de sangrado
y con mayor significado pronstico (18 muertes por trom-
bosis frente a 1 por sangrado).
21
6/11/10 3:28 PM
 Las recurrencias con un INR efectivo superior a Bibliografa
3,0 son muy raras.
En consecuencia, las recomendaciones de esta revisin
difieren parcialmente de las previas (Tabla). El mensaje es
que los pacientes con SAF y trombosis de mayor riesgo
(arteriales y/o recidivantes) deben recibir un tratamiento
ms intenso que aquellos que debutan con una trombo-
sis venosa profunda. La intensidad de la anticoagulacin
debe ajustarse a la situacin clnica concreta de cada pa-
ciente, teniendo en cuenta sobre todo el riesgo de san-
grado. Sin embargo, hay que tener presente que, en este
grupo de pacientes habitualmente jvenes, la frecuencia de
hemorragias graves no es significativamente superior al de
otros grupos poblacionales tratados con intensidades de
anticoagulacin inferiores7. Es decir, no hay que arries-
garse a una nueva trombosis por miedo a una hemorragia.
Destacar por ltimo el papel que puede jugar la hi-
droxicloroquina como tratamiento adyuvante en pacien-
tes con trombosis recidivantes o con dificultad para man-
tener el INR en el rango teraputico deseado8.
Los pacientes con trombosis a cualquier nivel y aFL que no 7. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Hunt BJ, Escudero A,
cumplen criterios de Sapporo/Sidney, tratamiento como la pobla-
cin general: anticoagulacin indefinida con INR diana 2,0-3,0 en
pacientes con trombosis venosa y antiagregacin en pacientes con
trombosis arteriales.
Los pacientes con SAF definido y primera trombosis: anticoa-
gulacin indefinida con un INR diana 2,0-3,0.
Los pacientes con SAF definido y trombosis arteriales y/o
recurrentes: anticoagulacin indefinida con un INR superior a 3,0.
Trombosis recidivantes con INR superior a 3,0: asociar aspiri-
na y/o hidroxicloroquina.
Tabla. Profilaxis secundaria de trombosis en pacientes portadores de an-
ticuerpos antifosfolpido (aFL).
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6/11/10 3:28 PM
 [ Resumen Conferencia Ten Topics ]

Ultrasonografa en el diagnstico
de la artritis inflamatoria
Santiago Ruta
Servicio de Reumatologa, Hospital Gral. San Martn de La Plata. Buenos Aires, Argentina.

Resumen
Durante los ltimos aos, la ultrasonografa (US) ha ido generando
cada vez mayor inters entre los reumatlogos, cobrando gran im-
portancia principalmente en la evaluacin de pacientes con artro-
patas inflamatorias.
La deteccin por US de sinovitis subclnica y pequeas erosiones
en estadios tempranos, inclusive no observables por radiologa con-
vencional, han sido dos de los aspectos ms relevantes.
Por otro lado, el papel de la US en la evaluacin de pacientes con ar-
tritis temprana y el rol de la US en el monitoreo teraputico han sido
tambin motivo de estudio, acrecentado el campo de aplicacin de
esta tcnica en la prctica diaria del reumatlogo.
La presente revisin tiene como objetivo principal describir los
principales tpicos estudiados durante los ltimos aos acerca de
la utilidad de la US en la evaluacin de pacientes con artropatas
inflamatorias.
Summary
Over the last few years ultrasound has earned interest in rheumato-
logy field, especially in the evaluation of inflammatory arthropathies.
The detection of subclinical synovitis and early-stage erosions that
can not be observed by conventional radiography are between its
main contributions.
On the other hand, early arthritis and treatment evaluations have
been studied in large cohorts of patients, increasing the interest in
this technique.
This review will focus on US utiliy in management of patients with
inflammatory arthropaties.
Key words: rheumatoid arthritis, spondylarthropathies, microcrys-
tals arthropathy, ultrasonography.

Palabras clave: artritis reumatoidea, espondiloartropatas, artropa-

tas microcristalinas, ultrasonografa.

Correspondencia
Dr. Santiago Ruta
Servicio de Reumatologa, Hospital Gral. San Martn de La Plata.
(Pabelln Rossi). Calle 1 y 69, La Plata
(Buenos Aires-Argentina). C.P.: 1900
Tel.: ++ 54 221 4275061 Fax: ++ 54 221 4275061
E-mail: santiagoruta@yahoo.com.ar

24

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 Introduccin
Durante los ltimos aos, la ultrasonografa (US) ha ido
generando cada vez mayor inters entre los reumatlogos
debido a su potencial de aplicacin en el campo de estudio
de las artropatas inflamatorias, principalmente en pacien-
tes con artritis reumatoidea (AR)1-7.
La introduccin en el mercado de equipos ecogrficos
dotados de sondas de alta frecuencia (15-18 MHz) ha per-
mitido una detallada y excelente evaluacin de las peque-
as articulaciones perifricas y los tejidos superficiales,
hecho de inestimable valor en la evaluacin de pacientes
con artropatas inflamatorias.
La presente revisin tiene como objetivo principal des-
cribir los principales tpicos estudiados durante los lti-
mos aos acerca de la utilidad de la US en la evaluacin de
pacientes con artropatas inflamatorias.
Sinovitis subclnica:
progresin del dao radiolgico?
La US ha demostrado una gran sensibilidad en la detec-
cin de sinovitis, inclusive respecto al examen clnico,
dando lugar al concepto de sinovitis subclnica.
Al respecto, en un trabajo publicado en el ao 2004,
Wakefield y cols. evalan una serie de 80 pacientes con
diagnstico clnico de oligoartritis temprana. En ellos, la
evaluacin por US demostr que un 36% presentaba una
verdadera poliartritis, remarcando el concepto de sino-
vitis subclnica con sus implicancias tanto diagnsticas
como para la toma de decisiones teraputicas8. Posterior-
mente, Brown y cols. estudian 107 pacientes con artritis
Figura 1. Articulacin metacarpofalngica. Corte longitudinal dorsal.
Ntese la distensin de la cpsula articular (lnea punteada) con un
rea anecgena central (rombo) que se correlaciona con la presencia
de lquido sinovial y reas de mayor ecogenicidad (asteriscos) corres-
pondientes a proliferacin sinovial. Es de remarcar la distribucin de
la seal power Doppler en las reas de proliferacin sinovial. La flecha
indica la seal power Doppler entrando a nivel del proceso erosivo. f =
falange; cm = cabeza metacarpiana.
Revista Argentina de Reumatologa Ao 21 N 2
MVC_SAR21(2)_interior.indd 25
temprana en completa remisin clnica por DAS 28 y cri-
terios ACR, demostrando por US signos de hipertrofia
sinovial en el 73,3% de los casos y seal power Doppler en
el 43% de los mismos. Los autores destacan que esta dis-
crepancia entre el examen clnico y la US podra explicar
la progresin radiolgica en pacientes considerados en re-
misin clnica9. Dados estos hallazgos, se proponen seguir
estos pacientes a un ao y demuestran que la persistencia
de seal power Doppler se asoci con una probabilidad 12
veces mayor de progresin del dao radiolgico10.
Es posible detectar el dao estructural?
La US ha demostrado ser particularmente til en la detec-
cin de procesos erosivos en una fase de la enfermedad, en
la cual el examen radiolgico convencional puede resultar
negativo11,12. Las erosiones seas por US se definen como
una discontinuidad del perfil seo que debe ser observada
en dos planos perpendiculares13. En muchas ocasiones, en
su interior, se puede observar la presencia de proliferacin
sinovial y un incremento importante de la perfusin de-
tectada mediante la tcnica power Doppler (Figura 1).
Ya en el ao 2000, se publica un trabajo clave para la
US demostrando mayor sensibilidad que la radiologa
convencional en la deteccin de erosiones, aumentando su
poder de deteccin en 6,5 veces en pacientes con artritis
temprana y en 3,4 veces en pacientes con artritis estable-
cida. En la misma publicacin muestran que la radiologa
convencional slo pudo detectar 8 de las 90 erosiones pe-
queas (menores a 2 mm) detectadas por US11.
Figura 2. Articulacin metacarpofalngica. A. Ntese la punta de la
aguja (flecha) ingresando en la distensin capsular con reas en su in-
terior de lquido sinovial (cuadrado) y proliferacin sinovial (asterisco).
B. Obsrvese el depsito del corticoide a nivel intraarticular (punta de
flecha). cm = cabeza metacarpiana.
25
6/11/10 3:28 PM
 Tiempo de evaluacin
El tiempo de evaluacin de los pacientes est directamente
relacionado con el nmero de articulaciones exploradas.
El grupo de trabajo de Esperanza Naredo nos ensea que
en la prctica diaria se pueden evaluar 12 articulaciones (II
MCF, III MCF, II IFP, III IFP, mueca y rodilla en forma
bilateral) con una muy buena correlacin en comparacin
con la evaluacin de 60 articulaciones14,15. Se necesitan
aproximadamente 20-30 minutos para esta evaluacin lle-
vada a cabo por un operador con experiencia en US. Re-
cientemente, un grupo alemn describe un score de 7 ar-
ticulaciones con evaluacin del compromiso inflamatorio
articular, afectacin tendinosa y erosiones, demostrando
su utilidad para el seguimiento de pacientes con artritis
reumatoidea16.
Monitoreo teraputico en artritis
reumatoidea
Varios estudios se han avocado a evaluar el potencial de la
US para el monitoreo tanto de la teraputica local como la
sistmica en pacientes con artritis reumatoidea17-23.
Al respecto, Naredo y cols. demuestran una alta co-
rrelacin entre los scores de actividad clnicos y los scores
ultrasonogrficos en el seguimiento de los pacientes con
AR tratados con terapias anti TNF24.
Por otro lado, se debe tener en cuenta la gran sensibi-
lidad de la US en la deteccin de sinovitis y principalmen-
te la posibilidad de estatificar en grados la seal power
Doppler y el tamao de las erosiones, lo que permitira
un adecuado y objetivo seguimiento del tratamiento en
pacientes con artritis reumatoidea y otras artropatas in-
flamatorias.
Artritis temprana y ultrasonografa
Desde hace ya bastante tiempo, los reumatlogos estn
muy interesados en detectar en forma temprana a aque-
llos pacientes que se presentan a la consulta con artritis y
que tienen altas probabilidades de evolucionar hacia una
artritis persistente y erosiva (artritis reumatoidea). Si bien
el factor reumatoideo y el anticuerpo anti CCP muestran
un gran poder de prediccin hacia este tipo de enferme-
dad inflamatoria articular, en aquellos pacientes FR y anti
CCP negativos la US jugara un importante rol predictivo,
ya que la deteccin de cambios inflamatorios y/o erosio-
nes por US aumenta hasta un 94% las chances de evolu-
cin a artritis reumatoidea 25.
26
MVC_SAR21(2)_interior.indd 26
Por otro lado, y al igual que en pacientes con AR es-
tablecida, la persistencia de seal power Doppler podra
indicar una mayor evolucin hacia el dao radiolgico26.
Intervencionismo guiado?
En pacientes con artropatas inflamatorias es frecuente
encontrarse en la prctica diaria con derrames articulares
persistentes y refractarios al tratamiento sistmico, que
inclusive pueden afectar pequeas articulaciones. La US
proporciona un alto grado de eficacia y un adecuado perfil
de seguridad como gua, con la capacidad de ver en vivo la
aguja dentro del derrame articular pudiendo realizar una
artocentesis con gran precisin tanto para diagnstico
como para teraputica local (Figura 2)27-30.
Espondiloartropatas
Es en este campo donde la US permite no slo la evalua-
cin de articulaciones perifricas, sino que agrega la posi-
bilidad de una adecuada evaluacin de las entesis, teniendo
en cuenta que el compromiso inflamatorio de las mismas
o entesitis es uno de los hallazgos caractersticos en este
grupo de pacientes. Son varios los trabajos al respecto, en
donde se demuestra la gran sensibilidad de la US en la de-
teccin de entesitis inclusive asintomticas31-33. Tambin
en los ltimos aos se han desarrollado algunos trabajos
acerca del rol de la US en la evaluacin de articulaciones
sacroilacas, siendo un campo bastante prometedor para la
aplicacin del ultrasonido.
Artropatas microcristalinas
Son varias las publicaciones que demuestran la utilidad
de la US en la evaluacin de pacientes con artropatas mi-
crocristalinas, principalmente debido a la posibilidad de
valorar adecuadamente el cartlago articular, tanto el car-
tlago hialino como el fibrocartlago, en donde se pueden
encontrar depsitos microcristalinos a travs de hallazgos
ultrasonogrficos caractersticos. Los depsitos de urato
monosdico se observan a nivel del margen superficial del
cartlago hialino y los depsitos de pirofosfato en el in-
terior del mismo y a nivel del fibrocartlago articular (li-
gamento triangular del carpo, meniscos en la rodilla)34-38.
Por otro lado, tambin permite evaluar el compromiso
inflamatorio en ataques agudos y la posibilidad de reali-
zar artrocentesis guiada con alto rdito para el posterior
estudio de cristales en lquido sinovial.
6/11/10 3:28 PM
 Conclusiones
La US se ha transformado en una herramienta de inesti-
mable valor para la prctica diaria del reumatlogo, ya que
permite una rpida y objetiva evaluacin de pacientes con
artropatas inflamatorias en su propio consultorio.
Esta tcnica dinmica y muy bien aceptada por los pa-
cientes permite, en muchas ocasiones, la deteccin de si-
novitis subclnica y erosiones preradiolgicas con sus im-
plicancias tanto desde el punto de vista diagnstico como
del enfoque teraputico.
Adems brinda la posibilidad de realizar artrocentesis
guiada con alto rdito y un adecuado seguimiento tera-
putico.
Se espera en un futuro la validacin de muchos de es-
tos aspectos y dado el carcter operador dependiente de
esta tcnica, tambin ser de suma importancia la estanda-
rizacin a nivel mundial de la enseanza de la ultrasono-
grafa musculoesqueltica en el campo de la reumatologa.
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6/11/10 3:28 PM
 [ artculo original ]
Impacto socioeconmico en pacientes con
espondilitis anquilosante en Argentina
Mara Florencia Marengo, Emilce Edith Schneeberger, Yamila Chichotky, Jos Antonio Maldonado Cocco,
Gustavo Citera
Seccin Reumatologa, IREP (Instituto de Rehabilitacin Psicofsica), Capital Federal.
Resumen
La Espondilitis Anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria Ankylosing Spondylitis (AS) is a chronic inflammatory joint disease
crnica, con compromiso axial predominante que genera severa
discapacidad. Las medidas destinadas a controlar la actividad de la
enfermedad generan costos directos, y a su vez la incapacidad labo-
ral y la alteracin de la calidad de vida producen importantes cos-
tos indirectos. El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar el impacto
socioeconmico en pacientes con EA e identificar posibles factores
sociodemogrficos y/o clnicos asociados.
Material y mtodos: Se incluyeron pacientes con EA (criterios NY
modificados) mayores de 16 aos. Se recolectaron datos demogr-
ficos y clnicos, se determin la actividad de la enfermedad, capaci-
dad funcional y calidad de vida a travs de los cuestionarios, BASDAI,
BASFI y ASQol, respectivamente. Se evaluaron los costos anuales,
tanto directos (medicacin, terapias alternativas, atencin profe-
sional, estudios complementarios, internacin, uso de ortesis, acti-
vidades recreativas, transporte, ayuda de terceros) como indirectos
(costos generados por desocupacin, ausentismo laboral, subsidio
por discapacidad). Anlisis estadstico: Anlisis univariado (OR IC
95%) y regresin logstica y lineal mltiple.
Resultados: Se incluyeron 68 pacientes consecutivos, el 83,8% eran
de sexo masculino. La edad de inicio y el tiempo de evolucin tu-
vieron una mediana de 20 aos. El compromiso articular perifrico
se observ en 41 pacientes (60,3%), de los cuales slo un paciente
requiri prtesis en el ltimo ao. El 64,7% de los pacientes pre-
sentaba enfermedades concomitantes y el 63,2% contaba con algn
tipo de cobertura social. Las medianas de BASFI, BASDAI y ASQoL
fueron 4,58 (RIC: 2,57-6,8), 4,55 (RIC: 2,35- 6,7) y 7,5 (RIC: 3,5-13,5),
respectivamente. La media del costo total anual por paciente fue de
$7255,89 ( 9310,98) (pesos argentinos), el 52,88% correspondi
a costos indirectos con una media de $3905,26% ( 4706,03) y el
47,12% restante a costos directos con una media de $3479,61 (
7346,44). Dentro de los costos directos, el costo total de la medica-
Correspondencia
Dr. Gustavo Citera, IREP, Echeverra 955, Capital Federal.
30
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Summary
involving predominantly the axial skeleton, leading to a loose in
functional capacity. The chronic nature of AS and the disability re-
sulting from it generates direct and indirect costs. The objective of
our study was to evaluate the socioeconomic impact in AS patients
and to identify potentially associated socio-demographic and clini-
cal factors.
Material and methods: We designed a cross-sectional study, in-
cluding consecutive AS patients (modified NYcriteria) 16 years and
older. Demographic and clinical data were collected. Functional
capacity, disease activity and quality of life were assessed using
BASFI, BASDAI and ASQoL, respectively. We consigned annual costs,
direct costs (medications, medical care, alternative therapies, com-
plementary studies, hospitalizations, orthotic devices, rehabilitation
activities, transportation costs and paid household help) as indirect
costs (work absenteeism, temporary sick leave, reduction in work-
ing hours, receipt of a sickness allowance, early retirement and
unemployment due to disability). Statistical analysis: Univariate
analysis (OR CI 95%) and multiple logistic and linear regressions.
Results: Sixty-eight AS patients were included, 83.8% of the pa-
tients were male, mean age 44.5 years. Median age of onset
and median disease duration were 20 years. Most of the patients
(63.2%) had some type of health insurance. 44 patients (64.7%)
had comorbidities. Peripheral joint involvement was observed in
60.3%. Median BASFI, BASDAI and ASQoL were 4.58 (IQR: 2.57-
6.8), 4.55 (IQR: 2.35-6.7) and 7.5 (IQR: 3.5-13.5), respectively. To-
tal mean annual cost for each patients was $7255.89 ( 9310.98)
(Argentinean pesos) [equivalent=U$ 2547]. Direct costs account
47%, mean $3479.61 ( 7346.44) [equivalent=U$ 1200] and in-
direct costs for 53% of total costs, mean $3905.26 ( 4706.03)
[equivalent=U$1347]. AS specific medications including biological
agents accounted for the largest proportion of direct costs (56%)
6/11/10 3:28 PM
 cin fue de $1953,92 ( 7133,98), representando el 56,15%, segui-
do de los costos por transporte, estudios complementarios, interna-
ciones, asistencia mdica, terapias alternativas y, por ltimo, ayuda
de terceros. Del costo de la medicacin, el 57,64% correspondi a
biolgicos, 19,98% a otras medicaciones no relacionadas a EA, el
16,6% a AINEs y, finalmente, DMARs y pamidronato. En el anlisis
multivariado, la utilizacin de tratamientos biolgicos y el control ra-
diolgico anual se asoci con mayores costos directos y el uso de
terapia biolgica, el ausentismo laboral y la disminucin de horas
laborales se asociaron a mayores costos indirectos. Por ltimo, los
costos totales se relacionaron con la terapia biolgica, la internacin,
el uso de prtesis y la desocupacin.
Conclusin: Los costos totales elevados en los pacientes con EA se
asociaron positivamente con el uso de agentes biolgicos, necesidad
de internacin y de ciruga protsica y negativamente con la actividad
laboral.
Palabras clave: espondilitis anquilosante, impacto socioeconmi-
co, costos.
Introduccin
La Espondilitis Anquilosante (EA) es una enfermedad os-
teoarticular inflamatoria crnica con compromiso axial pre-
dominante. La prevalencia es de 0,2%, afectando con mayor
frecuencia a varones jvenes, en edad laboral productiva.
El dolor, la rigidez y el dao estructural generan limi-
taciones funcionales progresivas, deteriorando la calidad
de vida y la productividad de los pacientes1,2,3,4. Sin duda, la
economa individual del paciente y su entorno se ve afec-
tada progresivamente con repercusin sobre la sociedad.
La economa de la salud considera tres variables en el
costo real de una enfermedad:
- costos directos: son aquellos gastos que se realizan
para la asistencia del paciente. Son fciles de calcular e in-
cluyen honorarios mdicos, medicacin, exmenes com-
plementarios, transporte, internacin, ortesis, entre otros.
- costos indirectos: son aquellos generados por la falta
de produccin de la persona debido a la enfermedad: des-
empleo, ausentismo laboral, subsidio por discapacidad.
Son ms difciles de calcular.
- costos intangibles: depende de lo que el mdico y el
paciente acuerden sobre una conducta mdica, asumiendo
ambos el riesgo que implique una determinada decisin.
Los gastos generados por la asistencia mdica directa
al paciente sumados a los indirectos generados por la dis-
minucin de productividad determinan costos elevados en
Revista Argentina de Reumatologa Ao 21 N 2
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followed in decreasing order by other medications, travel expenses,
complementary studies, hospitalizations, and others. In the multi-
variate analysis, biological agents and x-rays were significantly as-
sociated with direct costs and biologic therapy, work absenteeism
and reduction of working hours were the variables that remained
associated to indirect costs. Finally, in the multivariate analysis of
total costs, main associated factors were the biologic therapy, hos-
pitalizations, use of orthotic devices and work disability.
Conclusion: The annual total costs in AS patients were positive as-
sociated to the use of biological agents, hospitalizations and pros-
thetic surgery and negative associated to continue working.
Key words: ankylosing spondylitis, socioeconomic impact, total,
direct and indirect costs.
salud produciendo un impacto socioeconmico negativo5.
Un estudio previo estim los costos totales atribuibles
a la EA en u$6.720 anuales. Los costos indirectos repre-
sentaron alrededor del 70%, siendo la discapacidad funcio-
nal el principal factor asociado a mayor costo6.
En nuestro pas, no existen datos de costos en EA,
por lo cual nuestro estudio tiene como objetivos evaluar
los costos directos e indirectos anuales en una cohorte de
pacientes con EA e identificar posibles factores sociode-
mogrficos y clnicos asociados a costos elevados en esta
enfermedad.
Material y mtodos
Se dise un estudio de corte transversal, en el cual se in-
cluyeron pacientes mayores de 16 aos con espondilitis an-
quilosante (criterios de New York modificados)7, durante el
perodo comprendido entre agosto de 2003 y julio de 2004.
La recoleccin de los datos fue realizada a travs de
una entrevista personal con el paciente, a cargo de dos reu-
matlogas del servicio de Reumatologa del Instituto de
Rehabilitacin Psicofsica, Capital Federal, Buenos Aires.
Los mismos incluyeron:
- Datos sociodemogrficos (edad, sexo, estado civil,
cobertura social, aos efectivos de educacin).
- Datos relacionados con la enfermedad (tiempo de
31
6/11/10 3:28 PM
 evolucin, edad de inicio, artritis perifrica, reemplazo
articular). Adems los pacientes completaron autocues-
tionarios para evaluar capacidad funcional mediante Bath
Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI), acti-
vidad de la enfermedad por Bath Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index (BASDAI)8, calidad de vida por
medio de Ankylosing Spondylitis Quality of Life (AS-
QoL)9. Todos los ndices fueron traducidos, validados al
espaol y testeados previamente en Argentina.
- Para el clculo de costos directos en el ltimo ao se
realiz la sumatoria de los gastos generados por la compra
de medicacin (tanto para control de la EA y enfermeda-
des comrbidas, como terapias alternativas), adquisicin
de ortesis. La estimacin de los gastos en atencin profe-
sional (mdicos, kinesilogos y terapistas ocupacionales)
result del producto del nmero de visitas por honorarios
correspondientes. Adems se contabilizaron los costos en
estudios complementarios realizados (de baja, intermedia
y alta complejidad), internaciones, actividades recreativas
realizadas (natacin, gimnasia, entre otras), y necesidad
de ayuda de terceros (pago a otras personas para llevar a
cabo tareas no realizadas por secuelas funcionales). Los
viticos representados por cada traslado relacionado con
la enfermedad fueron estimados segn el costo total del
boleto (ida y vuelta), ya sea transporte pblico, taxi o re-
mis utilizado por el paciente. En caso de vehculo privado,
el clculo result del producto de la distancia recorrida
(en kilmetros) por el precio de la unidad del combustible
(nafta, gasoil o gas) en nuestro pas durante el perodo del
estudio.
Los valores de los honorarios profesionales, exmenes
complementarios (laboratorio, estudios por imgenes) e
internaciones se obtuvieron del nomenclador municipal
correspondiente al perodo de estudio. El resto de los va-
lores se obtuvieron a travs del interrogatorio directo con
el paciente.
Para el clculo de costos indirectos se tuvo en cuenta
la jubilacin y subsidio por discapacidad y/o desocupa-
cin. El ausentismo laboral a causa de la espondilitis, tan-
to del paciente como de familiares, result del producto
del nmero de das perdidos por la prdida de ganancia
por da de ausentismo.
Finalmente se realiz la sumatoria de los costos direc-
tos e indirectos para estimar el costo total anual atribui-
ble a la EA en cada paciente.
Para el anlisis estadstico se realiz un estudio des-
criptivo, donde las variables continuas fueron expresadas
como medianas, con el correspondiente rango intercuarti-
32
MVC_SAR21(2)_interior.indd 32
lo (RIC), excepto los costos que fueron expresados como
medias, con su correspondiente desvo standard (). Aque-
llas variables que presentaban una distribucin no normal
fueron transformadas a logaritmo y/o raz cuadrada. Las
variables continuas se compararon con la prueba de T, con
test de Levene para homogeneidad de varianzas, o Test de
Mann Whitney. Las variables categricas se compararon
por test de Chi 2 o test exacto de Fisher. Se utiliz corre-
lacin de Spearman. Aquellas variables asociadas a costos
elevados fueron incorporadas en un anlisis de regresin
lineal mltiple, usando como variables dependientes cos-
tos directos, indirectos y totales. Un nivel de p menor a
0,05 fue considerado significativo. Para el anlisis se utili-
z el paquete estadstico SPSS versin 11.5.
Resultados
Se incluyeron 68 pacientes consecutivos con EA, con una
edad mediana de 44,5 aos (RIC 34-55,5), el 83,8% eran
de sexo masculino. El 64,7% de los pacientes presentaba
enfermedades concomitantes. La hipertensin arterial,
gastritis y trastornos emocionales, como ansiedad y de-
presin fueron las comorbilidades ms frecuentes. Los pa-
cientes tenan una mediana de 13,5 aos (RIC 10,25-16) de
educacin efectiva y el 63,2% contaba con algn tipo de
cobertura social, ya sea del sistema de medicina prepaga
u obra social, pero el 36,8% restante careca de la misma
(Tabla 1).
En cuanto a las caractersticas de la enfermedad, la
edad de inicio y el tiempo de evolucin tuvieron una me-
diana de 20 aos. El compromiso articular perifrico se
observ en 41 pacientes (60,3%), de los cuales 15 haban
requerido reemplazo articular previo y slo un paciente
en el ltimo ao.
Las medianas de BASFI, BASDAI y ASQol fueron de
4,58 (RIC: 2,57-6,8), 4,55 (RIC: 2,35-6,7) y 7,5 (RIC: 3,5-
13,5), respectivamente (Tabla 2).
Con respecto a los costos de la enfermedad, la me-
dia del costo total anual por paciente fue de $7255,89 (
9310,98) (pesos argentinos), el 52,88% correspondi a cos-
tos indirectos con una media de $3905,26% ( 4706,03)
y el 47,12% restante a costos directos con una media de
$3479,61 ( 7346,44) (Figura 1).
Los costos correspondientes a la medicacin fueron
los ms elevados, con una media de $1953,92 ( 7133,98)
(Figura 2). Proporcionalmente, los agentes biolgicos re-
presentaron el 57,64% del costo total de la medicacin,
mientras que otras medicaciones no relacionadas con la
6/11/10 3:28 PM
 EA el 19,98%, AINEs el 16,6% y, por ltimo, el uso de
DMARs y pamidronato (Figura 3). El resto de los gastos
en orden decreciente de frecuencia fueron el transporte,
estudios complementarios, internaciones, asistencia m-
dica, terapias alternativas y, por ltimo, ayuda de terceros
(Figura 3).
Al correlacionar los costos con las distintas variables,
encontramos una buena correlacin positiva tanto de los
costos directos, indirectos y totales con el tiempo de evo-
lucin, la actividad de la enfermedad, peor capacidad fun-
cional y peor calidad de vida (Tabla 3).
En el anlisis univariado, los costos directos elevados
se asociaron significativamente con el uso de agentes bio-
lgicos, internaciones, radiografas y empleo de pamidro-
nato (Tabla 4). En cuanto a los costos indirectos se rela-
cionaron con el desempleo, la disminucin de las horas de
trabajo, el ausentismo laboral, el subsidio por discapaci-
dad y el uso de agentes biolgicos (Tabla 5).
Estas mismas variables persistieron asociadas en for-
ma significativa en relacin a costos totales.
Finalmente en el anlisis de regresin lineal mltiple,
utilizando los costos directos como variable dependiente,
el uso de terapia biolgica y el control radiolgico se aso-
ciaron en forma significativa (Tabla 7). Cuando utiliza-
mos los costos indirectos como variable dependiente, las
principales variables asociadas fueron los agentes biol-
gicos, el ausentismo laboral y la disminucin de las horas
laborales (Tabla 8). Por ltimo, los costos totales se rela-
cionaron con la terapia biolgica, la internacin, el uso de
prtesis y la desocupacin (Tabla 9).
Discusin
Los costos financieros de una enfermedad pueden ser ca-
tegorizados en costos directos, que representan el valor de
los servicios en cuidados de salud, y los costos indirectos,
atribuibles a la alteracin en la productividad tanto por el
paciente como en su entorno inmediato10.
Clsicamente, las enfermedades reumticas asociadas
a mayores costos directos en salud han sido la Artritis
Reumatoidea, el Lupus Eritematoso Sistmico y la Fibro-
mialgia11,12,13,14,15, siendo el principal determinante de estos
costos la discapacidad funcional11,14,15.
Bakker y col. fueron unos de los primeros en evaluar
costos directos en EA. El valor estimado fue de u$800/
pacientes/ao: 31% atribuible a medicacin, 27% a hospi-
talizaciones, 8% a visitas mdicas y 27% restante a otros
servicios17.
Revista Argentina de Reumatologa Ao 21 N 2
MVC_SAR21(2)_interior.indd 33
Sin embargo, cuando los costos indirectos fueron in-
cluidos al anlisis, estos resultaron ser mayores en EA, in-
crementndose los mismos, al igual que los directos, con
el tiempo de evolucin de la enfermedad y el deterioro en
la capacidad funcional18,19.
Esto fue confirmado por Michael Ward, quien evalu
241 pacientes con EA, con una media de 20 aos de evolu-
cin de la enfermedad. Los costos totales estimados fue-
ron de u$6.720, el 73,6% atribuibles a costos indirectos y
el 26,4% a los directos6.
En nuestro estudio, los costos indirectos superaron li-
geramente a los directos (52,88% vs. 47,12%). A diferencia
de los trabajos mencionados. Sin embargo, cabe destacar
que ste es el primer estudio que consider a los agentes
biolgicos en el anlisis. Aunque slo el 4,41% recibi
terapia biolgica, la misma represent el 58% del costo
total en medicacin, explicando el aumento en los costos
directos.
En la actualidad, el porcentaje de pacientes tratados
con anti-TNF es mucho mayor comparado con el pero-
do en que fue realizado este estudio (2003-2004) (30% en
nuestro centro, datos no publicados), lo cual encarecera
an ms los costos directos. Sin embargo, su uso en forma
oportuna ha demostrado ser costo-efectiva en los pacien-
tes con EA 20-26.
Por otro lado, las principales variables que influyen en
el costo indirecto de estos pacientes son la desocupacin,
el ausentismo laboral y la disminucin en la carga horaria.
La frecuencia de desocupacin en nuestros pacientes con
espondilitis fue estimada en 26%, con una media de 7 das
en ausentismo laboral y 29% de trabajos con carga horaria
reducida 27.
La escasa informacin existente referente a los costos
de diferentes enfermedades crnicas constituye un pro-
blema prioritario para la organizacin de los sistemas de
salud. ste es el primer estudio de costos en EA en Argen-
tina. El conocimiento de los costos directos, indirectos,
como as tambin sus principales determinantes, permi-
tir una primera aproximacin para el diseo de nuevas
polticas de salud.
En conclusin, la media estimada de costo total anual
por paciente con EA en la Argentina fue de $7255,89
(u$2420), el 53% atribuible a costos indirectos y el 47% a
costos directos. Los ndices de capacidad funcional, acti-
vidad de la enfermedad y calidad de vida correlacionaron
positivamente tanto con los costos totales, como indirec-
tos y directos. Estos ltimos se asociaron significativa-
mente con el uso de AINEs, agentes biolgicos, prtesis,
33
6/11/10 3:28 PM
 internacin y radiografas. En cambio, la desocupacin y el mayor deterioro en la calidad de vida se asociaron a
laboral, el ausentismo, la disminucin de horas laborales mayores costos indirectos.

Figura 1. Distribucin de los costos totales.

Figura 2. Distribucin de los costos directos relacionados con la enfermedad durante el ao de evaluacin (2003-2004).

34

MVC_SAR21(2)_interior.indd 34 6/11/10 3:28 PM

 Figura 3. Distribucin especfica de los gastos por medicacin.

Variables EA (n = 68) Categora EA (n = 68)

Edad inicio m (RIC) 20 (16-27)

Edad m (RIC) (aos) 44,5 (34,2-55,5)
Tiempo evolucin aos m (RIC) 20 (12-29)
Sexo masculino n (%) 57 (83,8) Tipo EASN n (%) Pura 61 (89,7)
Estado civil n (%) Soltero 19 (27,9) Psoritica 4 (5,9)
Casado 34 (50) EII 2 (2,9)
Viudo 6 (8,8) Indiferenciada 1 (1,5)
Compromiso perifrico n (%) 41 (60,3)
Separado 9 (13,2) Prtesis n (%) 15 (22,1)
Educacin (aos efectivos) m (RIC) 13,5 (10,25-16) BASFI m (RIC) 4,58 (2,6-6,6)
Cobertura social n (%) Obra social 29 (42,6) BASDAI m (RIC) 4,55 (2,2-6,7)
Prepaga 14 (20,6) ASQoL m (RIC) 7,5 (3-12)
Ninguna 25 (36,8)
Tabla 2. Caractersticas clnicas de la EA. (EII: Enfermedad inflamatoria
Comorbilidades n (%) 44 (64,7) intestinal).

Tabla 1. Caractersticas sociodemogrficas de los pacientes.

Variables Costo Directo Costo Indirecto Costo Total

Edad r -0,07 0,23 0,14

p 0,55 0,059 0,22
Tiempo de evolucin r 0,17 0,39 0,32
p 0,89 0,001 0,006
BASFI r 0,39 0,37 0,43
p 0,001 0,001 0,0001
BASDAI r 0,37 0,31 0,32
p 0,002 0,008 0,008
ASQoL r 0,38 0,43 0,44
p 0,001 0,0001 0,0001

Tabla 3. Correlacin no paramtrica de costos con diferentes variables (Rho Spearman).

Revista Argentina de Reumatologa Ao 21 N 2 35

MVC_SAR21(2)_interior.indd 35 6/11/10 3:28 PM

 Coeficiente no estandarizado Coeficiente estandarizado t p
B
error tpico

(Constante) 2,033 5,304 0,0001

0,383
Edad -0,005 -0,117 -0,88 0,245
0,006
Sexo 0,093 0,052 0,596 0,553
0,156
Tiempo de evolucin 0,009 0,179 1,325 0,190
0,007
AINEs 0,341 0,205 2,212 0,031
0,154
Radiografas 0,366 0,252 2,753 0,008
0,133
Biolgicos 1,222 0,384 4,300 0,0001
0,284
BASFI 0,033 0,140 1,146 0,257
0,029
BASDAI 0,035 0,151 1,341 0,185
0,026
Pamidronato 0,187 0,092 0,895 0,375
0,209
Internacin 0,301 0,186 1,781 0,08
0,169

Tabla 4. Regresin lineal mltiple utilizando como variable dependiente costos directos.

Coeficiente no estandarizado Coeficiente estandarizado t p IC 95%

B
error tpico

(Constante) 1,060 0,923 1,148 0,260 -0823 - 2,943

Edad -0,034 0,016 -0,258 -2,17 0,038 -0,066 - -0,02
Sexo 0,119 0,374 0,025 0,319 0,752 -0,643 - 0,882
Tiempo de evolucin 0,028 0,016 0,203 1,755 0,089 -0,005 - 0,061
Biolgicos 1,155 0,509 0,178 2,268 0,030 0,116 - 2,194
Licencia transitoria 1,788 0,393 0,482 4,546 0,0001 0,986 - 2,591
Disminucin horas laborales 2,402 0,338 0,648 7,103 0,0001 1,712 - 3,092
Subsidio por discapacidad 0,470 0,909 0,043 0,517 0,609 -1,383 - 2,324
Licencia familiar transitoria 0,313 0,482 0,061 0,650 0,521 -0,670 - 1,297
BASFI 0,015 0,072 0,024 0,210 0,835 -0,131 - 0,161
BASDAI -0,031 0,066 0,048 -0,461 0,648 -0,166 - 0,105

Tabla 5. Regresin lineal mltiple utilizando como variable dependiente costos indirectos.

36

MVC_SAR21(2)_interior.indd 36 6/11/10 3:28 PM

 Coeficiente no estandarizado Coeficiente estandarizado t p IC 95%
B
error tpico

(Constante) 2,691 0,504 5,340 0,0001 1,660 - 3,721

Edad -0,013 0,007 -0,299 -1,974 0,058 -0,027 - 0,0001
Sexo 0,025 0,193 0,014 0,129 0,898 -0,369 - 0,419
Tiempo de evolucin 0,010 0,007 0,211 1,425 0,165 -0,004 - 0,025
Biolgicos 1,157 0,234 0,526 4,945 0,0001 0,678 - 1,635
Pamidronato 0,305 0,226 0,139 1,349 0,188 -0,157 - 0,768
AINEs 0,322 0,155 0,233 2,072 0,047 0,004 - 0,640
Radiografas 0,291 0,142 0,225 2,049 0,050 0,001 - 0,582
Licencia transitoria 0,017 0,161 0,014 0,106 0,917 -0,313 - 0,347
Disminucin horas laborales 0,122 0,142 0,097 0,855 0,399 -0,169 - 0,413
BASFI 0,047 0,032 0,212 1,463 0,154 -0,018 - 0,112
BASDAI 0,007 0,030 0,030 0,224 0,824 -0,054 - 0,067

Tabla 6. Regresin lineal mltiple utilizando como variable dependiente costos totales.

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 [ artculo original ]
Incapacidad laboral en pacientes con espondilitis
anquilosante: puntos de corte y capacidad
de discriminacin de los principales cuestionarios
de autoevaluacin
Mara Florencia Marengo, Emilce Edith Schneeberger, Mara Victoria Collado, Jos Antonio Maldonado Cocco,
Gustavo Citera
Seccin Reumatologa, IREP (Instituto de Rehabilitacin Psicofsica), Capital Federal.
Resumen
Nuestro grupo demostr que la frecuencia de incapacidad laboral
en Espondilitis Anquilosante (EA) es significativamente mayor que
la de los controles sin esta enfermedad apareados por sexo, edad
y clase social (J Clin Rheumatol 2008;14: 273277). Los cuestio-
narios de autoevaluacin en EA (BASDAI, BASFI, HAQ-S) son instru-
mentos tiles para evaluar actividad y capacidad funcional.
El objetivo del presente estudio fue determinar la capacidad de
discriminacin y los puntos de corte de estos cuestionarios para
evaluar incapacidad laboral en pacientes con EA.
Material y mtodos: Se incluyeron pacientes consecutivos con EA
segn criterios de NY modificados. Se consignaron caractersticas
demogrficas y clnicas de la enfermedad. Se evalu la actividad
de la enfermedad, capacidad funcional, calidad de vida, depresin
y fatiga por cuestionarios validados: BASDAI, BASFI, HAQ-S, ASQoL,
CES-D, FSS, respectivamente. Se determin a travs de una en-
trevista personal el status laboral y las caractersticas del trabajo,
excluyndose a aquellos pacientes jubilados por edad y las amas de
casa. Incapacidad laboral fue definida como la imposibilidad para
trabajar relacionada exclusivamente con la enfermedad. Anlisis and the continuous by Mann Whitney test. The discrimination and cut-
estadstico: Las variables categricas fueron comparadas por Chi
cuadrado y las continuas por prueba de Mann Whitney. La discrimi-
nacin y los puntos de corte de los cuestionarios fueron evaluados
por curvas COR.
Resultados: Se incluyeron 53 pacientes, 49 varones con una edad
mediana de 45 aos (RIQ: 37-56) y una duracin mediana de la
enfermedad de 15 aos (RIQ: 11-21). Once pacientes (20,8%) es-
taban desocupados por la enfermedad. No observamos diferencias
entre los pacientes ocupados vs. desocupados en cuanto a edad,
sexo, duracin de la enfermedad, comorbilidades u otras variables
Correspondencia
Dr. Gustavo Citera, IREP, Echeverra 955, Capital Federal.
40
MVC_SAR21(2)_interior.indd 40
Summary
Our group previously reported that work disability is significantly
greater in ankylosing spondylitis patients compared to controls from
the general population matched for sex, age and social class. The
auto-administrated questionnaires in AS (BASDAI, BASFI, HAQ-S) are
useful instruments to evaluate disease activity and functional capaci-
ty. The objective of the present study was to determine the ability and
the cut-off points of these questionnaires to discriminate between
patients able and not able to work.
Material y methods: AS patients older than 16 years (according to
NY modified criteria) were included. Demographic and clinical cha-
racteristics were consigned. Disease activity, functional capacity,
quality of life, depression and fatigue were assessed by validated
questionnaires: BASDAI, BASFI and HAQ-S, ASQoL, CES-D, FSS, res-
pectively. We determined through a personal interview to the patient
about occupational status. We excluded those patients who were re-
tired because of age and the housewives. Work disability was defined
as impossibility to work related exclusively with AS. For statistical
analysis, the categorical variables were compared by Chi square test
off points of the questionnaires were evaluated by ROC curves.
Results: Fifty three patients were included, 49 male, the median age
was 45 years (IQR: 37-56) and a median disease duration of 15 years
(IQR: 11-21). Eleven patients (20.8%) were unemployed because of
AS. We did not observed differences between employed vs. unem-
ployed patients concerning age, sex, disease duration, comorbidities
or others categorical variables. Disease activity, functional capacity,
depression and quality of life measures evaluated through specifics
questionnaires were significantly worse in unemployed patients vs.
employed ones (p <0.001). The BASDAI, BASFI and HAQ-S showed
6/11/10 3:28 PM
 categricas. La actividad de la enfermedad, la capacidad funcio-
nal, la depresin y la calidad de vida medidas por cuestionarios
especficos fueron significativamente peores en los pacientes des-
ocupados vs. pacientes ocupados (p <0,001). El BASDAI, BASFI y
HAQ-S mostraron capacidad de discriminacin para evaluar inca-
pacidad laboral con reas bajo la curva (ABC) de 0,78, 0,73 y 0,72
respectivamente. Los valores de corte, sensibilidad y especificidad
de los cuestionarios para discriminar entre pacientes ocupados vs.
desocupados fue la siguiente: BASDAI: 4,5 S:82%, E:67%, BASFI:
4,9 S:73%, E:62%, HAQ-S: 1,05, E:73%, E:76%.
Conclusiones: ste es el primer estudio en nuestro pas que de-
muestra puntos de corte de los principales cuestionarios de au-
toevaluacin en pacientes con EA para evaluar capacidad laboral,
con una sensibilidad y especificidad aceptables.
Palabras clave: espondilitis anquilosante, discapacidad laboral,
autocuestionarios.
Introduccin
La Espondilitis Anquilosante (EA) es una enfermedad
inflamatoria sistmica crnica que se caracteriza por el
compromiso progresivo del esqueleto axial y perifrico.
Compromete ms frecuentemente a hombres jvenes, en
edad laboral productiva. La actividad persistente de la en-
fermedad genera limitaciones funcionales que repercuten
negativamente en la actividad laboral de los pacientes. Es-
tudios previos demostraron que los espondilticos presen-
tan menor sobrevida laboral y mayor frecuencia de ausen-
tismos y de trabajos part-time comparados con controles
sanos. Adems se observ que los pacientes desocupados
tienen una enfermedad ms activa con peores ndices de
calidad de vida y depresin1-8.
Clsicamente, los autocuestionarios especficos nos
permiten cuantificar objetivamente la actividad de la en-
fermedad a travs de BASDAI9, capacidad funcional por
BASFI9 y HAQ-S10-11, y el impacto en la calidad de vida
mediante ASQoL12. Sin embargo, se desconoce la utilidad
de los mismos para cuantificar el impacto de la EA a nivel
socioeconmico, por lo cual el objetivo de este estudio es
determinar la capacidad de discriminacin y los puntos
de corte de estos cuestionarios para evaluar incapacidad
laboral en pacientes con EA.
Material y mtodos
Para esto se dise un estudio de corte transversal, donde
se incluyeron pacientes consecutivos con EA segn cri-
Revista Argentina de Reumatologa Ao 21 N 2
MVC_SAR21(2)_interior.indd 41
discrimination capacity to evaluate work disability with areas under
the curve (AUC) of 0.78, 0.73 and 0.72, respectively. The cut-off points,
sensibility, and specificity of the questionnaires to discriminate bet-
ween employed vs. unemployed patients were: BASDAI: 4.5 S:82%,
E:67%, BASFI: 4.9 S:73%, E: 62%, HAQ-S: 1.05, E:73%, E:76%.
Conclusions: This is the first study in our country demonstrating
cut-off points of the main auto-administrated questionnaires in AS
patients to evaluate work disability, and could be a useful tool for
entities responsible to determine disability in patients with rheumatic
diseases.
Key words: ankylosing spondylitis, occupational incapacity, auto-
administrated questionnaires.
terios de Nueva York modificados13, mayores de 16 aos.
Se consignaron datos sociodemogrficos (sexo, edad, aos
de educacin), caractersticas clnicas (edad de comienzo
y duracin de la enfermedad, compromiso perifrico, en-
fermedades comrbidas y reemplazo articular). Actividad
laboral fue evaluada a travs de una entrevista personal
e incapacidad laboral fue definida como la imposibilidad
para trabajar relacionada exclusivamente con la enferme-
dad. Los pacientes jubilados por edad y las amas de casa
fueron excluidos del estudio.
Los pacientes completaron cuestionarios especficos
de actividad de la enfermedad (BASDAI: 0-100 mm)9, ca-
pacidad funcional (BASFI: 0-100mm)9 y (HAQ-S: 0-3)10-11
y calidad de vida (ASQoL)12. Adems completaron cues-
tionarios genricos para valorar fatiga (FSS)14 y depresin
(CES-D)15-16. Todos los ndices fueron validados al espa-
ol y testeados previamente.
Anlisis estadstico:
Las variables continuas fueron expresadas en media-
nas y analizadas por Mann Whitney y las categricas
por Chi 2. La capacidad de discriminacin y los diferentes
puntos de corte de los autocuestionarios fueron estableci-
dos mediante curvas ROC (Receiving Operating Curves).
Resultados
Se incluyeron 53 pacientes con EA, con una edad mediana
de 45 aos (RIQ: 37-56), el 92,5% eran de sexo masculi-
no, con una duracin mediana de la enfermedad de 15 aos
41
6/11/10 3:28 PM
 (RIQ: 11-21) y con una mediana de educacin efectiva de 13
aos (RIQ: 10-27) (Tabla 1).
En este grupo de pacientes con EA, la frecuencia de des-
ocupacin fue del 20,8% (Figura 1).
Al analizar las principales variables sociodemogrficas y
clnicas entre pacientes ocupados y desocupados no se halla-
ron diferencias significativas entre ambos grupos (Tabla 2).
Al comparar los autocuestionarios entre ambos grupos,
observamos que los pacientes desocupados tenan signifi-
cativamente ndices ms elevados de actividad de la enfer-
medad, capacidad funcional, de depresin y peor calidad de
vida (Tabla 3).
Con el objeto de identificar el mejor valor de corte de los
cuestionarios especficos para pesquisar a aquellos pacien-
tes en riesgo de desocupacin, se realizaron curvas ROC.
BASDAI mostr un valor de corte de 45 mm (0-100 mm)
para discriminar entre pacientes ocupados y desocupados
con un rea bajo la curva de 0,78, con un sensibilidad del
82% y especificidad del 67% (Figura 2); BASFI mostr un
valor de corte de 49 mm (0-100) con un rea bajo la curva de
0,73, con un sensibilidad del 73% y especificidad del 62%
(Figura 3), y por ltimo HAQ-S mostr un valor de corte
de 1,05 con un rea bajo la curva de 0,72, con un sensibili-
dad del 73% y especificidad del 76% (Figura 4).
Discusin
La EA produce limitaciones funcionales y deformidades
caractersticas. La actividad de la enfermedad ha demos-
trado ser la principal responsable del deterioro funcional
progresivo de estos pacientes17. ste conlleva un gran im-
Datos sociodemogrficos y clnicos (n = 53)
Variables EA
Edad (aos) m (RIQ) 45 (37-56)
Sexo masculino n (%) 49 (92,5)
Edad de inicio enf. (aos) m (RIQ) 20 (17,5-32)
Duracin de la enf. (aos) m (RIQ) 15 (11-21)
Nivel educativo (aos) m (RIQ) 13 (10-17)
Tabla 1. Caractersticas generales de los pacientes.
42
MVC_SAR21(2)_interior.indd 42
pacto socioeconmico, con incremento de desocupacin,
ausentismo y la disminucin de las horas laborales. En es-
tudios previos se report una prevalencia de desocupacin
del 3-36% en pacientes con EA. Los principales factores
asociados a la misma fueron la edad, la actividad de la en-
fermedad y el tipo de trabajo realizado por los pacientes1-8.
Clsicamente, estos parmetros son evaluados a travs
de autocuestionarios especficos, siendo los ms utiliza-
dos el BASFI, BASDAI9 y HAQ-S10-11. En este estudio,
nuestro objetivo fue evaluar la asociacin de la capacidad
funcional y actividad de la enfermedad con la presencia de
desocupacin debida a la enfermedad; y a su vez determi-
nar puntos de cortes que nos permitan detectar a aquella
poblacin en riesgo de desempleo.
La frecuencia de desocupacin hallada fue del 20%,
presentando dichos pacientes valores significativamente
peores de capacidad funcional, actividad de la enferme-
dad, depresin y calidad de vida. Tanto el BASDAI, como
el BASFI y el HAQ-S, permitieron detectar la poblacin
en riesgo de desempleo, con una sensibilidad y especifi-
cidad del 73-82% y 62-76%, respectivamente. El punto
de corte para cada autocuestionario fue de 45 mm para
el BASDAI, 49 mm para el BASFI y 1,05 para el HAQ-S.
En nuestro conocimiento, ste es el primer estudio en
determinar el mejor valor de corte de BASDAI, BASFI y
HAQ-S asociado a discapacidad laboral en EA.
Adems de los factores predisponentes ya conocidos,
creemos importante considerar estos puntos de corte, ca-
paces de detectar a aquellos pacientes con mayor riesgo de
desocupacin.
Figura 1. Estado laboral de los pacientes con EA.
6/11/10 3:28 PM
 Diferencias clnicas y sociodemogrficas entre pacientes ocupados y desocupados

Variable Ocupados Desocupados p

(n = 42) (n = 11)

Edad (aos) x (DS) 41 (13 ) 45 (11,5) ns

Nivel educativo (aos) x (DS) 14 (4 ) 12 (4) ns
Edad de inicio x (DS) 24 (11) 29 (11) ns
Duracin de la enf. x (DS) 17 (11,5) 16 (7) ns
Comorbilidades n (%) 31 (73,8) 11 (100) ns
Artritis perifrica n (%) 25 (59,5) 6 (54,5) ns
Reemplazo articular n (%) 8 (19) 1 (9,1) ns

Tabla 2. Diferencias clnicas y sociodemogrficas entre pacientes ocupados y desocupados.

Diferencias entre pacientes ocupados y desocupados

Variable Ocupados Desocupados p

(n = 42) (n = 11)
BASDAI m (RIQ) 28 (15-63) 71.5 (46-82) 0,004
BASFI m (RIQ) 40 (15-62) 63 (34-88) 0,019
HAQ-S m (RIQ) 0,60 (0,30-1,02) 1,2 (0,5-1,6) 0,023
Fatiga m (RIQ) 3,7 (2,5-4,7) 3,6 (3,2-5,7) 0,32
Depresin m (RIQ) 0,63 (0,38-0,89) 1,22 (1-1,61) 0,0001
ASQoL m (RIQ) 5,5 (1-10) 12 (4-15) 0,01

Tabla 3. Diferencias entre pacientes ocupados y desocupados.

Figura 2. BASDAI: punto de corte capaz Figura 3. BASFI: punto de corte capaz Figura 4. HAQ-S: punto de corte
de discriminar entre pacientes ocupados de discriminar entre pacientes ocupados capaz de discriminar entre pacientes
y desocupados. y desocupados. ocupados y desocupados.
*ABC: rea bajo la curva. *ABC: rea bajo la curva. *ABC: rea bajo la curva.

Revista Argentina de Reumatologa Ao 21 N 2 43

MVC_SAR21(2)_interior.indd 43 6/11/10 3:28 PM

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6/11/10 3:28 PM
 [ artculo original ]

Ciclofosfamida (CIC) en lupus eritematoso

sistmico (LES): dosis acumulada y eventos
adversos. Estudio multicntrico
V. Bellomio1, A. Berman1, A. Spindler1, E. Lucero1, A. Pealba1, M. Santana1, J. A. Maldonado Cocco2, G. Citera2, G.
Gomez2, R. Fernndez Sosa3, S. Paira4, S. Roverano4, C. Graf5, E. Rivero6, G. Ravazzano6, H. Venarotti6, L. Cayetti6,
G. Espada7, S. Meiorin7
1
Posgrado de Reumatologa, Facultad de Medicina, Hospital Padilla, Tucumn. 2 IREP, Buenos Aires. 3 Hospital R. Madariaga, Misiones.
4
Hospital Cullen, Santa Fe. 5 Hospital San Martn, Paran. 6 Hospital Cosme Argerich, Buenos Aires. 7 Hospital de Nios Ricardo Gutirrez,
Buenos Aires.

Resumen
Objetivo: Describir los eventos adversos (EA) asociados a ciclofos-
famida y su relacin con la dosis acumulada.
Material y mtodo: Se revisaron las historias clnicas de pacientes
con LES (Criterios ACR) de 6 centros de Reumatologa de la Argentina.
Se incluyeron 81 pacientes (72 mujeres y 9 hombres) que haban
recibido tratamiento con pulsos mensuales de CIC (0,5-1g/m2). Se
estudiaron los EA asociados a CIC, dosis acumulada, dosis de corti-
costeroides y actividad de la enfermedad al momento del evento. Se
excluyeron los pacientes con otro tratamiento inmunosupresor.
Resultados: La edad de diagnstico del LES fue x 26 aos (DS
11,3); tiempo de evolucin de la enfermedad x 6,2 aos (DS 5,9).
La edad al inicio de CIC fue x 30 aos (DS 12,4). Se encontraron
105 eventos adversos asociados a CIC en 53 pacientes (65,4%).
Infeccin (45%) fue el efecto ms frecuente, fatal en 6 pacientes;
intolerancia gstrica (nuseas y vmitos) en 21% y las citopenias
14,3%. Tres pacientes (2,8%) presentaron amenorrea y slo una
cistitis hemorrgica. No se detectaron neoplasias. La mediana de
dosis acumulada al momento del EA fue 2600 mg. Al comparar los
pacientes con y sin EA, no se encontraron diferencias significativas
en el SLEDAI ni en la dosis de prednisona recibida. No se encontr
asociacin entre dosis acumulada de CIC y nuseas, vmitos, con-
vulsiones y citopenias (p NS). Al aplicar el modelo de riesgo propor-
cional para eventos mltiples, el riesgo de infecciones aumentaba a
mayor dosis de CIC. Los pacientes que fallecieron por sepsis recibieron
una dosis mediana de CIC de 4000 mg.
Summary
Objetive: To describe the adverse events (AE) associated to cyclo-
phosphamide (CYC) and its relation with the accumulated dose.
Patients and Methods: Clinical histories of 81 patients with SLE
(ACR criteria) of 6 Rheumatology centers from Argentina were re-
viewed; 72 women and 9 men, who had received treatment with
monthly pulses of CYC (0.5-1g/m2). The associated AE to CYC, ac-
cumulated doses, corticosteroids doses and SLE disease activity at
the time of the event were studied. The patients with another immu-
nosupresor treatment were excluded.
Results: The mean age at diagnosis of SLE was 26 11.3 years;
time of SLE evolution of 6.2 5.9 years. The mean age at the be-
ginning of CYC was 30 12.4 years. They were 105 adverse events
associated to CYC in 53 patients (65.4%). Infection (45%) was the
most frequent AE, fatal in 6 patients; gastric intolerance (nausea
and vomiting) in 21% and cytopenias 14.3%. Three patients (2.8%)
presented amenorrhoea and 1 patient hemorragic cystitis. We did
not detect tumors. The median accumulated dose of CYC at the time
of the AE was 2600 mg. When comparing the patients with and
without AE, were not significant differences in the SLEDAI nor in
the dose of prednisone received. There was not association bet-
ween accumulated dose of CYC and nauseas, vomiting, seizures,
and cytopenias (p NS). When applying the proportional risk model
for multiple events, the risk of infections increased to greater dose
of CYC. The patients who died by sepsis received a median dose of
CYC of 4000 mg.

Correspondencia
Dra. Vernica I. Bellomio, Mendoza 931, San Miguel de Tucumn
(4000). E-mail: vbellomio@arnet.com.ar

46

MVC_SAR21(2)_interior.indd 46 6/11/10 3:28 PM

 Conclusiones: 1) La dosis acumulada de CIC se asoci a infeccio-
nes: mayor dosis, mayor nmero de infecciones. 2) Nuseas, vmitos,
convulsiones y citopenias fueron eventos independientes de la dosis
de CIC.
Palabras clave: ciclofosfamida; lupus eritematoso sistmico;
eventos adversos.
Introduccin
El uso de CIC en el tratamiento del LES1-4 y otras enfer-
medades reumticas5,6 ha mejorado el pronstico de estos
pacientes en los ltimos aos. Sin embargo, se han des-
cripto serias complicaciones infecciosas asociadas al efec-
to inmunosupresor7 de CIC, sobre todo en pacientes que
reciban concomitantemente altas dosis de prednisona8,9.
La dosis acumulada de CIC oral se ha presentado como
un fuerte predictor de dao gonadal10-12 y neoplasias13-16.
Esto, sumado a la toxicidad vesical y a la similar efica-
cia demostrada, ha convertido el uso de CIC en pulsos
endovenosos (EV) mensuales en una de las principales
elecciones teraputicas en LES con compromiso de rga-
nos mayores2,17. Dado que el efecto de la dosis de CIC se
ha evaluado en los tratamientos por va oral fundamen-
talmente, el objetivo de nuestro estudio fue describir los
eventos adversos asociados a CIC EV en LES y su relacin
con la dosis acumulada.
Material y mtodo
Se incluyeron pacientes con LES (criterios ACR18) que ha-
ban recibido o se encontraban en tratamiento con CIC
en pulsos EV mensuales y/o trimestrales a una dosis 0,5-
1 g/m 2 superficie corporal, de 7 centros de Reumatologa
de la Argentina. Fueron revisadas sus historias clnicas,
las cuales tuvieron un similar esquema de seguimiento
en estos centros, y se excluyeron aquellos pacientes que
haban sido tratados con otras drogas inmunosupresoras
(metotrexato, azatioprina) o CIC oral dentro de los 3 me-
ses previos al inicio de CIC EV y aquellos cuyos registros
estuvieron incompletos. No todos los pacientes haban
completado el esquema teraputico, ya sea por haber pre-
sentado eventos adversos serios o muerte. Por ello, las do-
sis acumuladas totales de CIC oscilaron entre los 250 mg
y 18000 mg. Los nios recibieron Mesna segn protocolo
peditrico de administracin de CIC, mientras que no fue
administrado en ninguno de los adultos. La distribucin
Revista Argentina de Reumatologa Ao 21 N 2
MVC_SAR21(2)_interior.indd 47
Conclusions: 1) The accumulated dose of CYC was associated to
infections: to greater dose, greater number of infections. 2) Nau-
seas, vomiting, seizures, and cytopenias were independent adverse
events of the dose of CYC.
Key words: cyclophosphamide, systemic lupus erythematosus, ad-
verse events.
de los 81 pacientes por centro fue la siguiente: 35 pacien-
tes (43%) de Tucumn, 10 (12%) del Hospital C. Argerich
(Bs. As.), 10 (12%) de Misiones, 10 (12%) del Hospital de
Nios R. Gutirrez (Bs. As.), 9 pacientes (11%) del IREP
(Bs. As.), 4 (5%) de Santa Fe y 3 (4%) de Paran.
CIC fue administrada a 63 pacientes por glomerulone-
fritis lpica, 5 compromiso del SNC, 5 glomerulonefritis
asociada a otro dao mayor (SNC, anemia hemoltica y
vasculitis), 4 vasculitis, y por compromiso de SNP y he-
morragia pulmonar a 1 paciente en cada caso (en 2 pacien-
tes la causa no fue determinada). Las variables estudiadas
fueron: tiempo de evolucin de la enfermedad, evento ad-
verso asociado a CIC (inmediato o no), dosis acumulada
de CIC, actividad del LES segn puntaje de SLEDAI, do-
sis de meprednisona/da (o equivalente), muerte y causa
de muerte. Todas estas variables fueron consideradas con
cada dosis de CIC recibida. Las causas de muerte fueron
tomadas de las historias clnicas.
Anlisis estadstico: Se calcul Odds Ratio para
cuantificar el grado de asociacin; test t, Mann-Whitney
y Kruskall-Wallis para comparar la distribucin de las
variables cuantitativas. El riesgo de tener complicaciones
infecciosas con el aumento de la dosis acumulada se eva-
lu usando el modelo de riesgo proporcional de Cox19. El
nivel de significancia establecido fue p <0,05.
Resultados
Se incluyeron 81 pacientes, 72 mujeres, con edad media de
inicio de CIC de 30 12,4 aos. El resto de las caracters-
ticas de estos pacientes se presentan en la Tabla 1. Todos
los pacientes iniciaron CIC con meprednisona asociada, y
la mediana de dosis diaria al momento de recibir los pul-
sos fue 40 mg (IC 95%: 30-40). Se registraron 105 eventos
adversos (Tabla 2) en 53 pacientes (65%). Infeccin fue la
complicacin ms frecuente con 47 eventos en 30 pacien-
tes (53%). De stos, 24 fueron infecciones severas (6 sepsis,
5 herpes zoster, 4 abscesos, 4 neumonas, 2 TBC, 2 osteo-
mielitis, 1 candidiasis sistmica) y 23 banales. No hubo
47
6/11/10 3:28 PM
 diferencias significativas en las dosis acumuladas de CIC
segn severidad de la infeccin (mediana 4000 mg vs. 3000
mg, p=0,36).
Los eventos adversos que le siguieron en frecuencia
fueron nuseas y vmitos como efecto inmediato a la ad-
ministracin de la droga (41,5%), con una dosis acumula-
da de CIC de 1050 mg (IC 95%: 1000-3000). Dentro de las
15 citopenias, 12 fueron leucopenias (sin neutropenia) y 3
de ellas cursaron esta complicacin junto a una infeccin
(celulitis, TBC extrapulmonar y neumona). Sin embargo,
la dosis acumulada de CIC no fue mayor en estos pacien-
tes (p=0,1). Los 3 episodios convulsivos se presentaron
en 2 pacientes peditricos, inmediato a la administracin
de CIC, habindose descartado otras causas responsables
de convulsiones en LES (compromiso del SNC del LES,
uremia, infeccin SNC o alteraciones metablicas). Tres
mujeres desarrollaron amenorrea precoz (6%) a una dosis
acumulada de 6000 mg (IC 95%: 3000-9000) y slo una
paciente tuvo cistitis hemorrgica. No se registraron tu-
mores durante el seguimiento.
Fallecieron 10 pacientes (12%), 6 por sepsis y 4 por
actividad del LES, siendo las dosis acumuladas de CIC
similares entre ellos (p=0,9).
La dosis de meprednisona recibida al momento del
evento infeccioso y el SLEDAI no fueron diferentes en-
tre infectados y no infectados (Tabla 3). Se observ que el
riesgo de infeccin aumentaba en la medida que se incre-
mentaba la dosis acumulada de CIC, pero fue indepen-
diente este riesgo de la dosis de meprednisona recibida,
mayor o menor a 40 mg/da (p=0,3) (Figura 1). Los pa-
cientes infectados presentaron entre 1 y 4 eventos infec-
ciosos durante el tratamiento, y a mayor dosis acumulada
de CIC, mayor fue el nmero de infecciones desarrolladas
(Figura 2) aunque con un bajo nivel de significancia. Sin
embargo, el riesgo de infeccin en relacin a la dosis acu-
mulada de CIC fue significativamente mayor (p=0,006) en
los pacientes que tuvieron una infeccin previa, compara-
do con quienes no presentaron eventos infecciosos ante-
riores (Figura 3).
Discusin
ste es el primer estudio multicntrico que evalu los
eventos adversos en relacin a dosis acumulada de CIC
EV en pacientes con LES.
La toxicidad ovrica en pacientes tratados con CIC fue
extensamente estudiada y su mecanismo analizado prima-
riamente en modelos animales20, 21. Una nica inyeccin de
48
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CIC en ratas reduce el nmero de clulas de la granulosa
y de folculos ovricos, con una importante disminucin
del estradiol srico. Esto activa el feedback negativo con las
gonadotropinas hipofisarias: la FSH acelera el reclutamien-
to de ms folculos que tambin son agredidos por CIC,
sufren atresia y deplecin prematura, en un crculo vicioso
que se perpeta. Este mecanismo, tambin aplicado al hu-
mano, podra explicar la mayor resistencia de las mujeres
jvenes a la falla ovrica, por su mayor reserva de folculos.
En nuestras pacientes, la edad media de inicio de CIC fue
de 30 aos, mientras que el riesgo de amenorrea ya descrip-
to es mayor en pacientes mayores de 35 aos12,11. Quizs la
causa de la baja frecuencia de amenorrea en nuestra serie
(6%) comparada con lo descripto por Boumpas y col. (CIC
EV)12, Wang y col.11 y Mok y col. (CIC oral)10,17, se deba ms
que a la edad de las pacientes, a dosis inferiores de CIC o a
la metodologa de estudio utilizada.
A pesar de no haber recibido premedicacin con Mesna,
se registr slo un caso de cistitis hemorrgica, complica-
cin ms frecuentemente descripta en pacientes con vascu-
litis de Wegener5,13 y pacientes oncolgicos con CIC oral22.
Dos nios desarrollaron convulsiones durante la admi-
nistracin de CIC, no habindose descripto previamente en
pacientes con LES. Uno de ellos present un segundo episo-
dio con crisis oculgiras que cedi al disminuir el ritmo de
la infusin de CIC y con anticonvulsivantes. Existen pocos
casos en la literatura de neurotoxicidad por CIC, stos se
presentan en pacientes peditricos en tratamiento oncol-
gico23. Un grupo espaol24 describi un cuadro encefalop-
tico en 3 nios tratados con asociacin de quimioterpicos,
entre ellos CIC, y propusieron como mecanismo causal
la hipomagnesemia que pueden inducir estas drogas. Ms
extensamente se han estudiado los efectos sobre SNC de
Ifosfamida, un alquilante antitumoral y anlogo sinttico
de CIC, con el cual los pacientes pueden presentar efectos
adversos de tipo encefaloptico, cerebeloso, convulsiones y
mioclonas25-29. Si bien la fisiopatologa no est totalmen-
te aclarada, su metabolito heptico cloroacetaldehdo sera
el responsable de la neurotoxicidad a nivel mitocondrial al
atravesar la barrera hematoenceflica. Probablemente, este
mismo mecanismo estara implicado en la toxicidad del
SNC de la CIC, aunque estudios con mayor nmero de pa-
cientes sern necesarios para confirmarlo.
Las infecciones se han constituido, en los ltimos aos,
en las complicaciones ms comunes asociadas al uso de
CIC7,9,30,31. CIC interfiere con el ADN, produce muerte ce-
lular, y adems altera la funcin macrofgica y la respuesta
de los linfocitos T y B1.
6/11/10 3:28 PM
 El estudio de Mok y col.17, que compara CIC oral y
Sexo 72 mujeres - 9 hombres
EV, encuentra mayor frecuencia de herpes zoster en este
ltimo grupo. En un anlisis multifactorial sobre mortali- Tiempo evolucin LES (aos) x 6,2 5,8
dad en LES, nosotros describimos previamente que el uso
Tiempo de seguimiento (aos) x 5,1 4,6
de CIC estaba asociado a muerte de causa infecciosa 32,
mientras que Martin y col.33 encontraron un 28% de in- Edad al diagnstico LES (aos) x 26 11,3
fecciones en pacientes tratados con CIC EV. Coincidien-
Edad de inicio CIC (aos) x 30 12,4
do, las infecciones fueron el evento adverso ms frecuente
en nuestra serie (53% de los complicados, IC 95%: 42- SLEDAI al inicio CIC (puntos) x 19 8,6
70%), algunas de ellas fatales, pero no se asociaron a la do-
Dosis acumulada de CIC (mg) Mediana 3000 (2500-4000)
sis acumulada de CIC en el momento de infectarse ni a la
actividad del LES por SLEDAI. Tampoco se asociaron las Dosis de meprednisona (mg/da) Mediana 40 ( 30-40)
infecciones a la dosis de meprednisona recibida, a diferen-
cia de lo expuesto por Pryor y col.34, Noel y col.35 y Bad-
sha y col. 36. No pudimos determinar para ninguno de los Tabla 1. Caractersticas de los pacientes estudiados (n=81).
eventos adversos descriptos un punto de corte en la dosis
acumulada de CIC a partir de la cual decir que el riesgo de
presentar dicho evento se incrementa. Sin embargo, y ste
es quizs el hallazgo ms interesante de nuestro estudio, el
hecho de haber presentado una infeccin previa aument
significativamente el riesgo de infectarse nuevamente en Con Infecciones Sin Infecciones p
las dosis sucesivas de CIC, aunque independientemente SLEDAI (puntos) x 14,5 6,9 x 14,6 9,08 0,9
del valor de dicha dosis. Si bien an no est aclarado, con-
diciones del husped podran interferir en estas compli- Dosis de meprednisona x 29 17,9 x 34 21 0,15
caciones, como la alteracin de la relacin entre linfocitos
Tabla 3. Relacin entre infecciones, SLEDAI y dosis de meprednisona.
CD4/CD8 circulantes9. Tambin se han intentado expli-
car las infecciones a partir de la hipogammaglobulinemia
con deplecin de linfocitos B que acompaa a algunos pa-
cientes con LES37, o tambin secundaria al uso de CIC38.

N pacientes N eventos Dosis acumulada CIC mg (mediana) IC 95%

Infecciones 30 47 3300 2800-4000

Nuseas/vmitos 16 22 1050 1000-3000
Citopenia 14 15 2800 1000-5000
Alopecia 7 7 1000 250-3000
Astenia 3 3 1000 1000-6000
Convulsiones 2 3 1750 1600-2400
Amenorrea 3 3 6000 3000-9000
Cefalea 2 2 750 500-1000
Elevacin de transaminasas 1 1 500 -
Alergia 1 1 3000 -
Cistitis hemorrgica 1 1 7000 -

TOTAL 53* 105

*Algunos pacientes tuvieron ms de 1 EA.

Tabla 2. Eventos adversos asociados a CIC EV.

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 Dado que las infecciones se han constituido en la pri- pacientes que necesiten recibir tratamiento con CIC, una
mera causa de muerte en LES39,40 en la ltima dcada, y mayor predisposicin a complicaciones infecciosas, per-
CIC EV sigue utilizndose con frecuencia41,42, estudios mitiendo prevenirlas o modificar la teraputica inmuno-
prospectivos seran necesarios para identificar en aquellos supresora a implementar.

Figura 1. Dosis acumulada de CIC y riesgo de infeccin: relacin con dosis de meprednisona (PDN).

50

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 Figura 2. Dosis acumulada de CIC y n de infecciones (n = 81).

Figura 3. Dosis acumulada de CIC y riesgo de infeccin: relacin con infecciones previas.

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6/11/10 3:28 PM
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