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Revista Argentina de

REUMATOLOGÍA

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REUMATOLOGÍA

 

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Foto de tapa:

Tomografía axial computada de tórax que muestra las dos endoprótesis colocadas en serie. Se aprecia la falsa luz trombosada.

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[ sumario ]

  • 04 Editorial Inmunoglobulinas endovenosas

  • 08 Artículo original Experiencia con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en reumatología

  • 15 Artículo original Análisis de las manifestaciones sistémicas en pacientes con Síndrome de Sjögren primario

  • 19 Caso clínico Compromiso de grandes vasos y endocarditis abacteriana de Libman-Sachs en Arteritis de Células Gigantes

Caso clínico

  • 24 Lupus eritematoso sistémico y enfermedad arterial aórtica: reporte de un caso de disección aguda de aorta torácica tipo B tratada con cirugía endovascular

Caso clínico

  • 29 Síndrome Susac: presentación de un caso y revisión de la literatura

  • 33 Comité de Drogas de Alta Tecnología (CODAT) Sociedad Argentina de Reumatología

[ contents ]

  • 04 Editorial Intravenous immunoglobulins

  • 08 Article Experience with intravenous immunoglobulin (IVIG) in rheumatology

  • 15 Article Analysis of the systemic manifestations in patients with primary Sjögren Syndrome

  • 19 Case Report Large vessel involvement and verrucous (Libman-Sachs) endocarditis in Giant Cell Arteritis

Case Report

  • 24 Sistemic erythematosus lupus and arterial aortic disease: case report of type B acute aortic dissection treated with endovascular surgery

Case Report

  • 29 Susac’s syndrome: case presentation and revision of literature

  • 33 High Technology Drugs Committee Argentinian Society of Rheumatology

[ editorial ]

Inmunoglobulinas endovenosas

Dr. Guillermo A. Berbotto

Director Unidad Enfermedades Reumáticas y Autoinmunes, Sanatorio Británico, Rosario, Santa Fe, Argentina. Médico Reumatólogo, Hospital Escuela Eva Perón, Granadero Baigorria, Santa Fe. Vicepresidente Asociación de Reumatología de Santa Fe.

Las inmunoglobulinas obtenidas de plasma humano fue - ron utilizadas a partir del año 1952 para tratar deficiencias inmunes. Inicialmente disponibles para la administración intramuscular, encontró limitación en el escaso volumen de inyección permitiendo sólo alcanzar la dosis de 80- 1200 mg/kg de peso corporal. Este inconveniente es salva- do con las preparaciones de inmunoglobulinas para infu-

Dentro de las propiedades farmacocinéticas, se destaca el 100% de biodisponibilidad tras la administración endo - venosa y una vida media aproximada de 3-4 semanas. Analizando las indicaciones de uso clínico de las in- munoglobulinas endovenosas, la literatura muestra indi- caciones en prácticamente todas las especialidades médi- cas; no obstante, en la actualidad, entidades regulatorias

sión endovenosa (IgEV), permitiendo el uso en un diverso grupo de enfermedades inflamatorias y autoinmunes.

como la FDA han emitido aprobación en las siguientes indicaciones:

Hasta el año 1980, estas terapias presentaron frecuen- tes efectos adversos probablemente relacionados con las

• Púrpura Trombocitopénica Idiopática • Estados de inmunodeficiencias primarias

técnicas de preparación. El avance en el conocimiento en

• Inmunodeficiencia secundaria en leucemia linfática

métodos de fraccionamiento, purificación, ultrafiltración,

crónica

etc. permitieron que varias compañías dispongan del pro -

• Prevención de infecciones en pacientes pediátricos

ducto con alta calidad y pequeñas diferencias de manu-

HIV positivos

factura. A partir de 1982, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publica una serie de requerimientos para la pro - ducción de gammaglobulinas endovenosas, a saber:

• Enfermedad de Kawasaki • Prevención de enfermedad injerto versus huésped e in- fección en trasplantes de células hematopoyéticas del adulto

• Obtención de al menos 1000 donantes sanos (en gene - ral, 3000-10.000)

• Deben contener el menor monto posible de IgA • No producir modificaciones bioquímicas de las inmu- noglobulinas y mantener la capacidad de opsonización y fijación de complemento

• Deben estar libres de estabilizadores o conservantes

(in vivo)

• Ausencia de transmisión de enfermedades virales.

De allí, todos los productos comerciales consisten en moléculas de IgG intactas con una distribución de subcla- ses de IgG que se corresponde con el suero humano nor - mal. También contienen escasa cantidad de CD4, CD8, moléculas de HLA y ciertas citoquinas. Pequeños montos de IgA suelen ser responsables de la sensibilización en tra- tamiento a largo plazo en personas deficientes en IgA.

Correspondencia

Correo electrónico: gberbotto@yahoo.com.ar

• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.

Mecanismos de acción

Las IgEV actúan por variados mecanismos en diferentes

estados patológicos. El modo de acción resulta relativa- mente claro en deficiencias inmunes primarias o secunda- rias (hipogammaglobulinemias) al proveer una adecuada concentración de IgG. En enfermedades autoinmunes, la modalidad de ac-

ción es compleja y aún no se ha definido en su totalidad.

Se conoce el efecto sobre la modulación en la expresión y función de receptores Fc, interferencia con la activación del complemento y red de citoquinas, provisión de anti- cuerpos anti-idiotipo, modulación de células dendríticas, y regulación en la activación, diferenciación y funciones efectoras de células T y B (Tabla 1).

• Bloqueo de receptores Fc sobre macrófagos y células efectoras • Inducción de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos • Atenuación de daño mediado por complemento • Disminución de inflamación mediada por inmunocomplejos • Inducción de citoquinas antiinflamatorias • Inhibición de la activación de células endoteliales • Neutralización de toxinas microbianas • Neutralización de autoanticuerpos circulantes por anti-idiotipos • Regulación en la producción de anticuerpos por células B • Neutralización de superantígenos de células T • Inhibición de proliferación linfocitaria • Regulación de apoptosis

Tabla 1. Inmunoglobulinas endovenosas. Mecanismos de acción.

La variedad de mecanismos de acción descritos han favorecido el uso de la terapia endovenosa con inmuno - globulinas en un amplio rango de entidades patológicas.

Uso clínico de las IgEV

Inicialmente indicadas como terapia de reemplazo en es- tados de inmunodeficiencia, las IgEV son actualmente utilizadas ampliamente en enfermedades inflamatorias y autoinmunes. Se indican con dos esquemas diferentes de

dosis, “baja dosis” o terapia de reemplazo y “altas dosis” o terapia antiinflamatoria/inmunomoduladora. El régimen de “altas dosis” consiste en la infusión en- dovenosa de 400 mg/kg/día por 5 días de inmunoglobu-

linas. No obstante, algunos estudios destacan un efecto

superior cuando la dosis es administrada en única vez (2

g/kg/dosis). Para lograr mantener la respuesta terapéutica suele indicarse repetir la infusión cada 4-6 semanas (2 g/ kg), según necesidad y evolución de la enfermedad en tra- tamiento. Resultan prácticas algunas consideraciones en la for - ma de administración:

• Evitar agitar el producto durante la reconstitución • Rápida utilización tras la preparación • Administración endovenosa lenta (2-4 horas) • Velocidad de infusión inicial, 30 ml/hora en adultos,

aumentando 10-20 ml/hora cada 20 a 30 minutos se -

gún tolerancia.

Además de las entidades patológicas enunciadas con aprobación de la FDA para la indicación de tratamiento con IgEV, diferentes estudios clínicos controlados avalan la indicación en síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis, dermatomiositis, enfermedades cutáneas ampolla- res autoinmunes, entre otras tantas indicaciones.

Inmunoglobulinas endovenosas en reumatología

Evidencias clínicas y experimentales sugieren que las IgEV pueden ser una terapia viable para varias enferme - dades reumáticas. En niños con enfermedad de Kawasaki , la indicación de IgEV en los primeros 10 días de la entidad (2 g/kg/úni- ca dosis en 8-12 horas) y aspirina (80-100 mg/kg/día) es el régimen recomendado. Es una enfermedad con riesgo de compromiso arterial coronario con el consiguiente au- mento en la morbilidad y mortalidad. El mecanismo tera- péutico estaría basado en revertir la apoptosis linfocitaria inhibida, por ejercer un efecto inhibitorio de la agrega- ción plaquetaria, por inducción de apoptosis en neutró - filos, disminución de actividad inflamatoria, entre otras acciones. En miopatías inflamatorias (Dermatomiositis/Poli- miositis) existen opciones para tratar a los pacientes que no responden suficientemente a glucocorticoides más aza- tioprina o metotrexato. Se reportan respuestas clínicas significativas con la indicación de rituximab o de IgEV. Con esta última terapia se logra mejoría en la fuerza y sín- tomas neuromusculares que superan el 70%. Por ello, el tratamiento con IgEV parece ser eficaz en miopatías in- flamatorias y es una terapia de segunda línea a considerar en aquellos pacientes con enfermedad resistente. El costo del tratamiento es una consideración a tener en cuenta en el empleo de largo plazo. El beneficio de esta terapia en miositis por cuerpo de inclusión ha sido leve y transitorio. La indicación de inmunoglobulinas endovenosas a pa- cientes con vasculitis sistémicas ANCA-relacionadas que han sido refractarias al tratamiento habitual inmunosu- presor, ha sido estudiada en forma limitada. Se describe una respuesta beneficiosa en el compromiso pulmonar de la Granulomatosis de Wegener y en el síndrome de Churg- Strauss, aunque los resultados no son contundentes. El beneficio logrado se basaría en la acción ejercida por los

anticuerpos anti-idiotipo sobre los ANCA (anticuerpos

anti-citoplasma de neutrófilos) ejerciendo una reducción en la respuesta inmune patogénica.

En otras vasculitis la discusión es mayor, más aún, se

describen eventos adversos de alto riesgo si se utilizan en vasculitis crioglobulinémica mixta por el riesgo de insufi- ciencia renal como consecuencia de la formación de com- plejos inmunes entre las Igs exógenas y el factor reumatoi- de IgM componente de la crioglobulinemia mixta.

En el lupus eritematoso sistémico, aunque con resul- tados no definitivos, se indica en casos graves refractarios a la terapia habitual, ante la contraindicación de drogas inmunosupresoras (p. ej., en infecciones activas) o como

ahorrador de corticoides. Se mostraron eficaces en mante -

ner la remisión en pacientes con nefropatía lúpica.

En otras tantas enfermedades autoinmunes, las IgEV

se han mostrado útiles como alternativa terapéutica en

estudios no controlados y es un tema bajo continua in- vestigación con el fin de lograr mejor evidencia científi- ca. Entre ellas, se destaca la indicación en pacientes con artritis reumatoidea, artritis idiopática juvenil, síndrome de Sjögren, síndrome antifosfolipídico con o sin pérdida recurrente de embarazos. Sí, resulta trascendente recordar, que estas enferme - dades poseen riesgo acelerado de ateroesclerosis con el consiguiente riesgo cardiovascular. Las IgEV se mostra- ron eficaces en reducir el proceso de ateroesclerosis pro - bablemente por inhibir la formación de células espumosas y neutralizando el efecto patogénico de los anticuerpos anti-LDL oxidada.

Consideraciones sobre la seguridad de las IgEV

La terapia con IgEV es relativamente segura. Las reaccio - nes adversas se reportan entre el 5-10% de los pacientes. Como efectos adversos leves se describen cefaleas, náu- seas, escalofríos, mialgias, fiebre de bajo grado, urticaria, artralgias y aumento de la presión arterial siguiendo a la infusión. En general, ocurren dentro de los primeros 30 minutos de la administración del tratamiento y pueden resolverse con solo disminuir la velocidad de infusión. Merecen consideraciones especiales la presencia de:

• Meningitis aséptica: Ocurre dentro de las primeras 72 horas de la terapia, resolviendo espontáneamente o con el uso de antiinflamatorios.

• Reacción anafiláctica: Ocurre en pacientes con defi- ciencia de IgA, en los cuales los anticuerpos anti-IgA reaccionan con la IgA de la preparación endovenosa de inmunoglobulinas. Cabe destacar la necesidad de utilizar IgEV depletadas de IgA.

• Exacerbación de enfermedades inmuno mediadas :

Descrito excepcionalmente en lupus, vasculitis y uveítis.

Insuficiencia renal: Se relacionaría con el daño tubu- lar inducido por sucrosa utilizada como estabiliza- dor en algunos preparados. En general, es transitoria y limitada con aumento de creatininemia en 2-5 días. Se consideran como factores de riesgo a los pacientes ancianos, personas portadoras de diabetes u otras con- diciones que predispongan al fallo renal agudo.

Riesgo vascular : Se han descrito episodios de trombo - sis arterial y venosa, tromboembolismo pulmonar, ac- cidente cerebrovascular, infarto de miocardio y oclu- sión de venas o arterias de la retina. Se lo ha observado en pacientes con alto riesgo de trombosis y probable - mente asociado a aumentos en la viscosidad sanguínea o presencia de anticuerpos anticardiolipinas.

Infecciones virales: Es un riesgo prácticamente elimi- nado dado la rigurosa elección de donantes y los nue - vos procesos de manufactura.

Otros: Anemia hemolítica Coombs (+), neutropenia transitoria, hiponatremia dilucional, etc.

Consideraciones finales

Se ha hecho referencia a un tema donde la mayoría de los interrogantes no han sido resueltos. La falta de estudios con adecuado diseño, dificultad en el acceso a la terapia y el alto costo, se destacan como factores limitantes. Queda por definir la eficacia y seguridad de la terapia con IgEV en la mayoría de las enfermedades reumáticas e inflamatorias, duración del efecto terapéutico, la ne - cesidad de terapias de mantenimiento, seguridad a largo plazo, solventar costos de tratamiento, entre otros tantos puntos de discusión. Se deja como inquietud, en este editorial, la posibi- lidad de aportar con estudios nacionales las evidencias científicas necesarias para aclarar algunas de estas dudas.

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[ artículo original ]

Experiencia con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en reumatología

  • G. Pendón, C. Pena, A. Salas, S. Ruta, M. A García, J. Marcos, Y. Aguirre, C. Gamoneda, S. Azzaro, A. S. Arturi, J.

  • C. Babini, J. C. Marcos

Servicio de Reumatología y Servicio de Hemoterapia del Hospital “General San Martín” de La Plata, Buenos Aires, Argentina.

Resumen

Introducción: La utilización de IGIV (inmunoglobulina intravenosa) tiene indicaciones precisas como las inmunodeficiencias primarias o secundarias. Su indicación en enfermedades autoinmunes se limita a la Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI), Enfermedad de Kawasaki y en Dermatomiositis (DM) refractaria. En patologías como el Lupus o algunas vasculitis, cuando cursan situaciones de riesgo de vida, su uso está justificado por su rápido comienzo de acción a distintos niveles del sistema inmunológico, no aumentando la probabilidad de sufrir infecciones. Objetivo: Describir la experiencia con el uso de IGIV, haciendo én- fasis en sus indicaciones, resultados del tratamiento y complica- ciones. Pacientes y métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes que recibieron tratamiento con IGIV en el Servicio de Reumatología de nuestro hospital. Resultados: Se registraron 28 pacientes, con una edad promedio de 40,5 años. Dieciocho pacientes con diagnóstico de LES, nueve de ellos con Síndrome antifosfolipídico asociado, tres presentaron Vasculitis Sistémicas asociadas a ANCA, seis Dermatomiositis y una paciente con Enfermedad de Still del Adulto. Dieciséis cursaban in- fecciones severas. La dosis de IGIV utilizada fue 2g/kg dosis total, administrada en el transcurso de 5 días. Evolución: Dieciocho pacientes (64,3%) presentaron respuesta fa- vorable y en un caso (3,6%) falta de respuesta. Cuatro pacientes (14,3%) presentaron efectos adversos relacionados con la infusión de IGIV. Nueve pacientes (32,14%) fallecieron a pesar del tratamiento. Conclusiones: El diagnóstico más frecuente en los pacientes que recibieron IGIV fue LES seguido de DM. La indicación predo- minante fue la presencia de complicaciones infecciosas severas

Summary

Background: Intravenous immunoglobulin (IVIG) is used to treat states of primary or secondary immunodeficiencies. In autoimmune diseases, it has been used to treat conditions such as Idiopathic Thrombocitopenic Purpura, Kawasaki´s disease, and refractory Dermatomyositis. In life threatening situations IVIG has been reported to be beneficial, given its prompt beginning of action, especially in the presence of severe active disease and infection. Objective: To describe the experience developed in one single cen- ter with IVIG use. Patients and methods: The medical records of all patients who received IVIG in our center between January 2004 and December 2008 were retrospectively analyzed. Results: 28 patients were included, 18 had a diagnosis of syste- mic lupus erythematosus (SLE), 3 had ANCA associated vasculitis, 6 dermatomyositis, and one patient Adult Onset Still Disease (AOSD). Nine patients with SLE had secondary antiphospholipid syndrome (APS). Sixteen patients had concomitant severe infection. IVIG was administered at a dose of 2 g/kg of body weight. Evolution: Eighteen patients (64.3%) had favorable outcome. Four patients (14.3%) had infusion related adverse effects. Nine patients (32.14%) died. Conclusions: The most frequent diagnosis in patients receiving IGIV was SLE followed by DM. Its principal indication was the presence of severe infections that contraindicated the use of immunosuppre- sors. 64.3% of patients showed a favorable response and 14.3% developed adverse effects related to the treatment. They were not severe and resolved spontaneously. IVIG treatment should be considered in severe cases of diseases such as SLE, ANCA associated vasculitis and dermatomyositis non-

Correspondencia

Correo electrónico: giselapendon@yahoo.com.ar

que contraindicaron el tratamiento con inmunosupresores. La respuesta fue favorable en el 64,3% de los pacientes, presen- tando eventos adversos solo un 14,3%, los cuales no fueron se- veros y se resolvieron espontáneamente. Dadas las restricciones en la provisión de las IGIV así como el costo elevado de la mis- ma, debe considerarse su uso en presencia de infecciones se- veras o refractariedad a otros tratamientos inmunosupresores.

Palabras claves: inmunoglobulina intravenosa, enfermedades au- toinmunes, eventos adversos, IGIV.

responsive to other therapeutic modalities or when they are asso- ciated with severe infections. However, this needs to be confirmed in double-blind, placebo-controlled studies. Issues related to the high cost of IVIG and difficulties to obtain it must be taken into ac- count.

Key words: intravenous inmunoglobulins, autoimmune diseases, adverse events, IGIV.

Introducción

Las inmunoglobulinas son proteínas plasmáticas (anti- cuerpos) producidas por los linfocitos B, las cuales son esenciales para las defensas contra procesos infecciosos. Con fines terapéuticos se utilizan preparados de inmuno - globulinas humanas altamente purificados, que se obtie - nen de un pool de plasma de donantes sanos. 1 La utili- zación de la misma tiene indicaciones precisas como las inmunodeficiencias primarias o secundarias y la enferme - dad de Kawasaki. 1, 2, 3 En 1980 Imbach y col. publican su experiencia con IGIV en púrpura trombocitopénica autoinmune refracta- ria a tratamientos convencionales, obteniendo una buena respuesta; por lo que se formuló la idea de que la IGIV podría interferir en la respuesta inmune que se genera contra las plaquetas (autoanticuerpos plaquetarios). Pos- teriormente se evalúo el uso de IGIV en otros desórde - nes autoinmunes como el Lupus Eritematoso Sistémico (LES), el Síndrome antifosfolipídico (SAF), Vasculitis sistémicas y Dermatomiositis, destacándose su utilidad en casos refractarios a tratamientos inmunosupresores o en situaciones en que estén contraindicados los mismos como infecciones severas concomitantes. 1, 4, 5 Se han postulado diversos mecanismos de acción que actuarían de manera sinérgica: inhibición de los recepto - res Fc de macrófagos esplénicos, inactivación de la cascada de complemento (impidiendo la formación del complejo de ataque a la membrana), modulación de la activación y diferenciación de Linfocitos T (LT), Linfocitos B (LB) y células dendríticas, neutralización de anticuerpos pató - genos y citoquinas inflamatorias e interacción en la red idiotipo- anti-idiotipo. La interacción de las inmunoglobulinas con determi- nantes idiotípicos de autoanticuerpos explicaría la capaci-

dad regulatoria sobre la autoreactividad de clones de LB in vivo. 5,6, 7 La indicación de IGIV en enfermedades autoinmunes sigue siendo en la actualidad tema de debate, fundamen- talmente por la falta de estudios diseñados para evaluar su verdadero rol a lo que se suma la escasa disponibilidad y el alto costo de las mismas. El objetivo del presente trabajo fue describir la expe - riencia en el uso de IGIV en un Servicio de Reumatología, haciendo énfasis en su indicación, resultados del trata- miento y eventos adversos relacionados.

Pacientes y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de las historias clínicas en el Servicio de Reumatología de pacientes que recibieron tratamiento con IGIV desde enero de 2004 a diciembre de 2008. Se recogieron datos sobre la patología de base, tra- tamientos realizados, situación clínica del paciente (infec- ción concomitante, refractariedad a tratamientos previos), indicación de gammaglobulina, número de infusiones re - cibidas y evolución luego de la administración de la misma. Se registraron datos referentes al laboratorio y criterios de clasificación para cada patología: criterios ACR 1997 para LES 8 , criterios de ACR 1990 para Vasculitis asociadas a ANCA 9 , criterios de Sapporo para SAF 10 , criterios de Bo - han y Peter para Dermatopolimiositis 11, 12 y criterios Ya- maguchi para Enfermedad de Still del Adulto. 13

Resultados

Se registraron veinte y ocho pacientes (ver Tabla de Datos Clínicos), 23 mujeres y 5 varones, con una edad promedio de 40,5 años. Todos cursaban una enfermedad activa. Dieciocho cumplían criterios de clasificación para

LES, 9 de ellos con SAF asociado y diez cursaban infec - ciones severas. La principal manifestación de la enfermedad en estos

pacientes fue anemia hemolítica en tres, nefritis lúpica en nueve, paniculitis lúpica en dos, pancitopenia en dos,

pseudoobstrucción intestinal y hemorragia pulmonar en un caso, respectivamente. En la mitad de los casos, la in- dicación fue por refractariedad al tratamiento inmunosu- presor y los restantes por cursar infecciones severas du- rante el curso de la enfermedad.

Tres pacientes cumplían criterios ACR 1990 para vas-

culitis asociadas a ANCA. De ellos un caso de Vasculitis

de Churg-Strauss con compromiso pulmonar, miocárdi- co y cutáneo, refractaria al tratamiento. Una paciente con Granulomatosis de Wegener con síndrome riñón-pulmón e infección asociada, y una tercera con Poliangeítis Mi- croscópica (PAM) que presentaba compromiso cardíaco, digestivo, de SNC y periférico, nefropatía y sobreinfec- ción. Seis paciente presentaban Dermatomiositis (DM), tres de ellos con refractariedad al tratamiento y tres cursando infecciones. Una paciente con Enfermedad de Still del Adulto pre - sentaba poliartritis persistente sin respuesta a tratamien-

tos convencionales e infección concomitante. Del total de pacientes, el 57,14% recibió IGIV por in- fecciones severas asociadas que contraindicaban el uso de inmunosupresores. La dosis de IGIV ( Flebogamma 5% de laboratorios Grifols, Inmunoglobulina Humana 5%

endovenosa SD/NF Purissimus) utilizada fue 2g/kg/do - sis total, administrada en el transcurso de 5 días y el nú- mero promedio de infusiones fue de 2 por paciente (entre 1 y 10 tratamientos por paciente) con una frecuencia cada

  • 21 o 28 días.

Evolución

Dieciocho de veinte y ocho pacientes (64,3%) presentaron

respuesta favorable y en un caso (3,6%), falta de respues- ta. Cuatro pacientes (14,3%) presentaron eventos adver- sos relacionados con la infusión de IGIV. En dos casos

se observaron púrpura palpable en miembros inferiores,

con confirmación histológica de vasculitis leucocitoclás- tica y los otros dos pacientes cursaron cefalea durante la

infusión. Nueve pacientes (32,14%) fallecieron a pesar del

tratamiento, por complicaciones relacionadas a la enfer- medad de base o infectológicas.

Discusión

El uso de IGIV ha sido objeto de muy pocos trabajos ran- domizados y controlados en enfermedades autoinmunes por lo que la mayoría de los datos, excepto en dermatomio- sitis, provienen de reportes de casos o estudios abiertos. 1,6,7 Shoenfeld y colaboradores describen la utilización de IGIV en más de 200 pacientes con diferentes condiciones autoin- munes, demostrando el beneficio y el buen perfil de seguri- dad de dicha terapia. 14,15 En nuestro registro, la mayoría de los pacientes presentaban LES activo, diez de ellos cursa- ban una infección intercurrente. En un caso, la indicación fue la presencia de nefropatía lúpica clase IV en una pacien- te embarazada sin respuesta adecuada a corticoesteroides más azatioprina e infección asociada. La gammaglobulina ha sido utilizada en el embarazo tanto en el síndrome an- tifosfolipídico primario como secundario asociado a LES, principalmente en pacientes con pérdidas recurrentes de embarazos. Existen reportes de casos donde describen el beneficio de su uso en este grupo de pacientes así como en el SAF catastrófico y en el tratamiento del bloqueo cardíaco congénito. 16,17, 18 Seis de nuestros pacientes presentaban dermatomiositis, tres de ellos fallecieron como consecuencia de infecciones asociadas, en otros dos la respuesta fue favorable, conti- nuando posteriormente con la terapéutica habitual. Un pa- ciente no tuvo respuesta adecuada. La IGIV ha sido aproba- da para ser administrada en pacientes con dermatomiositis del adulto refractaria a tratamientos convencionales. El beneficio de esta terapéutica estaría dado por interferir en el daño mediado por el complemento. La porción Fc de la IgG se une a componentes del complemento (C3b y C4b) y reduce la formación del complejo de ataque a la membrana (CAM). El depósito de este último en los capilares mus- culares es el que produce isquemia y necrosis de las fibras musculares. 19, 20, 21, 22 Una de las condiciones en donde está aprobado el uso

de IGIV es la enfermedad de Kawasaki, vasculitis sistémica de la edad pediátrica con alta tasa de mortalidad cuando se afectan los vasos coronarios con formación de aneuris- mas. La IGIV junto a la aspirina, administrada precozmen- te, disminuye las anormalidades coronarias, reduciendo la mortalidad, por lo que su uso en esta condición es de pri- mera línea. 3,23 Varios estudios abiertos y reportes de casos han mostrado el beneficio en otras vasculitis sistémicas, principalmente en las asociadas a ANCA. 24, 25, 26 Aparen- temente el beneficio estaría dado por el alto contenido de

anticuerpos anti-idiotipos de la IGIV con la habilidad de neutralizar autoanticuerpos patogénicos. El beneficio esta- ría dado por la supresión del nivel de ANCA. 2 En nuestra casuística, tuvimos una paciente con diag- nóstico de Enfermedad de Still del Adulto sin respuesta adecuada a corticoides más metotrexato y complicación severa infectológica. En esta enfermedad existen reportes de casos de la administración de la misma en pacientes re- fractarios. 27 Si bien la utilización de dosis bajas de IGIV ha sido con- siderada en el tratamiento de manifestaciones leves del Lu- pus, en todos nuestros pacientes se utilizaron dosis altas (2 g/kg/peso) administradas en 5 días, dada la severidad de la enfermedad. 23 Aproximadamente un tercio de los pacientes con enfer- medades autoinmunes presentan reacciones adversas aso- ciadas a la IGIV. 4,14 En nuestros pacientes, esto solo ocurrió en el 14,3% y fueron reacciones moderadas, resolviéndose espontáneamente días después de la infusión. De los componentes de la IGIV, solamente la IgA puede originar problemas en individuos que son deficientes. Estos pacientes pueden generar anticuerpos IgE contra la IgA de

la IGIV y producir reacciones anafilácticas. Por este mo- tivo, los pacientes deficitarios de IgA deben recibir prepa- rados de gammaglobulina con bajo contenido de IgA. En la práctica clínica, la realización de la medición del nivel

de anticuerpos anti-IgA no se realiza de manera rutinaria debido a la rareza de su presentación. 4, 28, 29 Si bien aún no existen indicaciones precisas para el uso

de IGIV en la mayoría de las patologías descritas, en situa- ciones de riesgo de vida, su uso está justificado por su rá- pido comienzo de acción, su prolongada vida media (3-4

semanas) y su accionar a distintos niveles del sistema in- munológico, no aumentando el riesgo de infecciones. Por

otra parte, en caso de presentarlas, no deteriora aún más la

capacidad de respuesta inmunológica. La alta mortalidad de los pacientes descritos en este trabajo, asociada a persistencia de la actividad de la enfer- medad y/o complicaciones infecciosas, demuestra la seve - ridad de los cuadros que motivaron su indicación. Concluimos que, dadas las restricciones en la provi- sión de las IGIV así como el alto costo de la misma, debe considerarse su uso en presencia de complicaciones infec- ciosas severas o refractariedad a otros tratamientos inmu- nosupresores.

Nº de

Enfermedad de base

Indicación de IGIV

Evolución

paciente

  • 1 Síndrome Churg-Strauss

Compromiso miocárdico, pulmonar y cutáneo. Falta de respuesta a CF y C.

  • 2 Granulomatosis de Wegener

Síndrome pulmón-riñón. Sepsis por enterococo VR. Internación en sala. Tratamientos previos: CF y C.

  • 3 Anemia hemolítica. Falta de respuesta a HCQ, C Y CF.

LES/SAF

  • 4 GNF G-IV Infección: Criptococosis meníngea. Internación en UTI. Tratamientos previos: HCQ, C, CF.

LES/SAF

  • 5 Paniculitis Lúpica. Sepsis por Pseudomonas. UTI. Tratamientos previos: HCQ, C, CF, CyA, talidomida, ACO.

LES/SAF

  • 6 Paniculitis lúpica. Falta de respuesta a HCQ, C, CF, CyA, MMF, ACO.

LES/SAF

  • 7 GNF G-IV. Infección severa de partes blandas por estafilococo MS. Internación en sala. Tratamientos previos: CF, C, HCQ.

LES/SAF

Mejoría, recibió tratamiento inmunosupresor y aféresis asociada

Mejoría, se encuentra en tratamiento con MTX, C, aspirina, trimetoprima- sulfametoxazol

Mejoría. Actualmente tratamiento con AZA

Mejoría. Requirió terapia anti-CD20, con el cual presentó buena evolución

Mejoría. Continuó con Internación en inmunosupresores. Requirió tratamiento con Rituximab

Mejoría. Requirió tratamiento con Rituximab con buena respuesta

Óbito

Nº de

Enfermedad de base

Indicación de IGIV

Evolución

paciente

  • 8 Pseudoobstrucción intestinal. Traslocación bacteriana intestinal. Sepsis por E. coli y Staphylococcus aureus. Internación en sala. Tratamientos previos: C, HCQ, CF.

LES/SAF

Mejoría. Continuó con inmunosupresor

  • 9 Hemorragia pulmonar. Neumonía por virus sincitial respiratorio. Internación en UTI. Tratamientos previos: C, HCQ, CF, ACO, AZA.

LES/SAF

Óbito

  • 10 Paniculitis/pancitopenia. Histoplasmosis diseminada. Internación en sala. Tratamientos previos C, HDQ, CF.

LES

Mejoría. Continúa con inmunosupresión

  • 11 GNF G-IV. Serositis, fiebre. Falta de respuesta a HCQ, C, CF, MMF.

LES

Mejoría. Continúa con inmunosupresión

  • 12 GNF G-IV-V. Neumonía por Staphylococcus aureus. Internación en sala. Tratamientos previos CF, C.

LES

Mejoría. Recibió otros inmunosupresores

  • 13 Anemia hemolítica. Falta de respuesta a CF, C, HCQ.

LES

Mejoría, actualmente con tratamiento inmunosupresor

  • 14 GNF G-IV-V. Neumonía por Acinetobacter. Internación en sala. Tratamientos previos HCQ, C, CF, MMF.

LES

Óbito

LES

  • 15 Pancitopenia. Falta de respuesta a C, CF.

Mejoría. Continuó con tratamiento inmunosupresor; esplenectomía

  • 16 GNF G-IV-V. Anemia, fiebre. Falta de respuesta a CF, C.

LES

Óbito

  • 17 GNF

LES

G-IV. Compromiso SNC: convulsiones.

Óbito

 

Falta de respuesta a CF, C, HCQ.

  • 18 Poliartritis, fiebre. Sepsis por Staphylococcus aureus. Internación en UTI. Tratamientos previos: C, AINES, MTX, HCQ, etanercept.

Enfermedad de Still

Óbito

  • 19 Debilidad muscular. Criptococcosis diseminada. Internación en sala. Tratamientos previos: C.

DM

Óbito

  • 20 Debilidad muscular. Falta de respuesta a C, HCQ, MTX, AZA.

DM

Sin respuesta. Actualmente recibe tratamiento con anti-TNF alfa (Etanercept)

  • 21 Debilidad muscular. Falta de respuesta a C, MTX.

DM

Óbito

DM

  • 22 Debilidad muscular. Sepsis por BGN. Falta de respuesta a C, MTX.

Mejoría. Continúa en MTX y C

  • 23 Debilidad muscular, rash. Falta de repuesta a C, MTX, AINES.

DM

Óbito

  • 24 Debilidad muscular. Infección de partes blandas por estreptococo.

DM

Mejoría. Continuó con MTX y C

 

Internación en sala. Falta de respuesta a C, MTX, AINES.

  • 25 Vasculitis intestinal. Neumonía asociada a respirador (enterococo VR). Internación en UTI. Tratamientos previos: C, AZA, AINES.

PAM

Mejoría. Continúa con AZA y C

Nº de

Enfermedad de base

Indicación de IGIV

Evolución

paciente

  • 26 Anemia hemolítica. Falta de respuesta a C, AZA, HCQ.

LES/SAF

Mejoría. Continúa con C y AZA

  • 27 GNF G-IV y embarazo. Candidiasis esofágica.

LES

Mejoría. Continúa con HDQ, MMF y C

 

Internación en sala. Tratamientos previos: C, AZA, CyA, MMF, HCQ.

  • 28 GNF G-IV-V. TBC miliar. Internación en UTI. Tratamientos previos: C, AZA, MMF, HCQ y CF.

LES

Mejoría. Continúa con HDQ, C y MMF

Tabla de datos clínicos.

C: corticoides; CF: ciclofosfamida; AZA: azatioprina; MTX: metotrexato; HCQ: hidroxicloroquina; MMF: mofetil micofenolato; CyA: ciclospo-

rina A; ACO: anticoagulación; DM: dermatomiositis, LES: lupus eritematoso sistémico; SAF: síndrome antifosfolipídico; MS: meticilino sensible; VR: vancomicina resistente; BGN: bacilos gram negativos.

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[ artículo original ]

Análisis de las manifestaciones sistémicas en pacientes con Síndrome de Sjögren primario

Federico Zazzetti¹, Mariano Adolfo Rivero¹, Damián Elvio Duartes Noé¹, Alberto Gallacher¹, Amalia Schiel², Hugo Armando Laborde¹, Juan Carlos Barreira¹

¹Servicio de Reumatología, ²Sección Laboratorio de Inmunología del Hospital Británico de Buenos Aires.

Resumen

Introducción: El Síndrome de Sjögren (SS) es una epitelitis auto- inmune caracterizada por sobreexpresión de linfocitos T y B que afecta las glándulas exocrinas. Del 20 al 71% de los pacientes desarrollan manifestaciones sistémicas. El objetivo fue evaluar ca- racterísticas clínico-serológicas y frecuencia de manifestaciones sistémicas en pacientes con SS primario. Material y método: Se incluyeron 50 pacientes con SS primario desde enero de 2000 hasta agosto de 2008. Resultados: Cuarenta y uno cumplían los criterios de clasificación Europeo-Americanos 2002, todos de sexo femenino. La edad media fue 57,85 ± 12,42 años (rango 26–79). El tiempo de evolución fue de 9,28 años (rango 0,08–24). Treinta y cinco (85,36%) presenta- ron manifestaciones sistémicas. Las más frecuentes fueron artritis, trastornos psiquiátricos, vasculitis cutánea y polineuropatía. Este grupo presentó títulos de AAN ≥ 1/640 (p = 0,028), mayor tiempo de evolución (p = 0,01) y una tendencia a observar hipocomplemente- mia y crioglobulinemia no estadísticamente significativas. Conclusión: La frecuencia de manifestaciones sistémicas halladas fue mayor a la reportada en otras series y se asoció a altos títulos de AAN y a mayor tiempo de evolución del SS. Un abordaje multidis- ciplinario enfocado en las manifestaciones sistémicas debería ser el nuevo estándar para el manejo del SS.

Summary

Background: Sjögren Syndrome (SS) is an autoimmune epitelitis characterized by T and B lymphocyte over-expression that affects exocrine glands. From 20 to 71% of patients will develop systemic manifestations. The objective was to characterize clinical-serologi- cal presentation and frequency of systemic manifestations in pa- tients with primary SS. Methods: Fifty patients with primary SS were enrolled from January 2000 through August 2008. Results: Forty-one patients fulfilled the 2002 American-European classification criteria. All patients were women. Mean age at enroll- ment was 57,85 ± 12,42 years (range 26–79). Mean duration of the disease was 9,28 years (range 0,08–24). Thirty-five (85,36%) de- veloped systemic manifestations. The most frequent were arthritis, psychiatric involvement, cutaneous vasculitis and polineuropathy. This group featured ANA titles ≥ 1/640 (p = 0,028), longer course of disease (p = 0,01) and despite a tendency to observe hypocom- plementemia and cryoglobulinemia, no statistical difference was found. Conclusion: The frequency of systemic manifestations found was greater than reported in the literature and this subset of patients was associated with higher ANA titles and longer course of SS. A multidisciplinary approach focusing also in the systemic manifesta- tions should be the new standard for the management of SS.

Correspondencia

Hospital Británico de Buenos Aires, Perdriel 74 - (1280) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Correo electrónico: reumatologia@hbritanico.com.ar Fax: +54 (011) 4304-1025

Introducción

El Síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoin- mune crónica que se caracteriza por una sobreexpresión de linfocitos T y B que afecta principalmente las glándulas exocrinas 1 . Se lo ha definido como una epitelitis autoin- mune hallándose infiltrados linfoplasmocitarios crónicos en múltiples glándulas, particularmente salivales y lagri- males 2 , que llevan a la pérdida progresiva de su función. El SS es una enfermedad heterogénea que puede ex- presarse clínicamente de formas diferentes 3 . La variabili- dad de su presentación puede retrasar significativamente el diagnóstico 4 . Algunos pacientes presentan la forma glandular de la enfermedad, caracterizada por sequedad de mucosas y piel (síndrome sicca), mientras otros mani-

fiestan compromiso extraglandular. Según las series, del

  • 20 al 71% de los pacientes desarrollan manifestaciones

sistémicas 3,5 ; éstas, definidas como compromiso de órga- nos y tejidos no exocrinos, presentes en un considerable número de pacientes 6 ; incluyen manifestaciones muscu- loesqueléticas, cutáneas, respiratorias, gastrointestinales, nefrourológicas, neurológicas, psiquiátricas, endocrinas, y hematológicas. La expresión heterogénea de las manifestaciones sis- témicas y el mejor conocimiento de la fisiopatogenia del

SS han jerarquizado su importancia y su diagnóstico pre - coz en los últimos años 7 . A pesar de esto, el diagnóstico sigue siendo tardío, ya que los síntomas secos y aún más

las manifestaciones sistémicas, suelen ser subestimados tanto por los pacientes como por el médico 8 . El objetivo fue caracterizar la presentación clínica y serológica y la frecuencia de manifestaciones sistémicas en una población de pacientes con Síndrome de Sjögren primario (SSp).

Material y método

Cincuenta pacientes con SSp fueron incluidos entre ene - ro de 2000 y agosto de 2008 asistidos en el Servicio de Reumatología del Hospital Británico de Buenos Aires. Se confeccionó un registro utilizando Microsoft Access ® que incluyó variables demográficas, manifestaciones clí- nicas, hallazgos de laboratorio, estudios complementa- rios, biopsias, esquemas de tratamiento y se analizaron retrospectivamente las historias clínicas. Se consignaron manifestaciones oculares (se consideró positivo un test de Schirmer menor a 5 mm en 5 minutos, un test de rosa de bengala mayor a 4 según la clasificación de Van Bijster- veld, y un tiempo de ruptura de la película precorneal o

break-up time inferior a 10 segundos), manifestaciones orales (se consideró positivo un score de foco de Chis- holm mayor o igual a un foco de 50 linfocitos en 4 mm en la biopsia de glándula salival menor), manifestaciones musculoesqueléticas, respiratorias, cutáneas (la presencia de vasculitis se confirmó por biopsia), gastrointestinales, nefrourológicas, endocrinas, neurológicas, psiquiátricas. En el laboratorio se consignó la presencia de: Factor Reu- matoideo (FR) por nefelometría ≥ 12 UI/ml, Anticuerpos Antinucleares (AAN) ≥ 1/160 detectado por inmunofluo - rescencia indirecta usando células HEp-2, anticuerpo anti-SS-A (Ro) y anti-SS-B (La) por ELISA. La detección de crioglobulinas séricas fue realizada por criocrito. Se determinó la presencia de paraproteínas por inmunoelec- troforesis y los niveles de complemento (C3 y C4) por ne - felometría. La detección de Virus de hepatitis B y C se realizó por ELISA. El registro de datos siguió los procedimientos reco - mendados por el Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico. Los intervalos de confianza (IC) fue - ron calculados para un valor de 95%. El test de Mann-

²

Whitney se aplicó para las variables continuas y el x

²

para

las categóricas. Se tomó un valor de p < 0,05 para indicar

significancia estadística. El análisis estadístico se realizó mediante el programa Intercooled STATA 10.0.

Resultados

De los 50 pacientes con diagnóstico clínico de SSp, 41 cumplieron con 4 o más criterios de clasificación para SS propuestos por el consenso Europeo-Americano 9 , todos de sexo femenino. La edad media fue 57,85 ± 12,42 años (rango 26–79 años). El tiempo de evolución fue de 9,28 años (rango 0,08–24 años) desde el diagnóstico a la fecha de inclusión (Tabla 1). La biopsia de glándula salival me - nor se realizó en 16 pacientes y fue positiva en 12 (75%). Treinta y cinco pacientes (85,36%; IC: 74,54 – 96,18) presentaron manifestaciones sistémicas (Tabla 2). Las más frecuentes fueron artritis no erosiva en 15 pacientes (36,58%), trastornos psiquiátricos en 17 (41,46%) sien- do la depresión la más frecuente (15 pacientes), vasculitis cutánea en 10 (24,39%), 9 de tipo leucocitoclástica y una linfocítica, polineuropatía en 10 (24,39%) 5 de tipo sensi- tiva, 3 de tipo motora y 2 de tipo sensitivo-motora. 8 Me - nos frecuentemente se observó: fenómeno de Raynaud en 8 (17,07%), deterioro cognitivo en 4 (9,76%), enfermedad pulmonar intersticial en 2 (4,88%) en forma de neumonía

intersticial inespecífica (NSIP) y neumonía intersticial

usual (UIP), compromiso renal en 2 (4,88%) caracteriza-

do por nefritis intersticial y glomerulonefritis membra-

nosa y lesiones desmielinizantes tipo esclerosis múltiple o

“EM-like” en 1 (2,44%). Un paciente presentó una cirrosis biliar primaria posterior al inicio del SS y otro infección crónica por virus de la hepatitis B. Todos los pacientes fueron negativos para virus de la hepatitis C. La mediana de seguimiento de grupo de pacientes con manifestaciones sistémicas fue de 8 años (rango = 1-24) y de 3 años (rango

= 1-10) en los pacientes sin manifestaciones sistémicas. No

hubo diferencia significativa en la edad de diagnóstico en- tre ambos grupos. Los que presentaban manifestaciones sistémicas tenían mayor tiempo de evolución del SS (p =

0,01).

Número de pacientes

41

Edad media

57,9 (26-79)

Tiempo de evolución

9,28 (0,08-24)

Xeroftalmía Signos de ojo seco

100% (41)

Schirmer

87,80% (36)

Rosa de Bengala

65,85% (27)

Break-up time

56,10% (23)

Xerostomía

95,12% (39)

Parotiditis recurrente

29,27% (12)

Biopsia labial positiva

75% (12/16)

FR

51,21% (21)

AAN

73,17% (30)

AAN título ≥ 1/640

43,90% (18)

Anti-Ro/SS-A

90,24% (37)

Anti-La/SS-B

65,85% (27)

Crioglobulinemia

9,76% (4)

Antitiroideos

9,76% (4)

Hipocomplementemia

21,95% (9)

Hipergammaglobulinemia

58,54% (24)

Tabla 1. Datos demográficos, manifestaciones glandulares y hallaz- gos de laboratorio en 41 pacientes con Síndrome de Sjögren primario.

Manifestaciones sistémicas

85,36% (35)

Artritis

36,58% (15)

Xeroderma

17,07% (8)

Fenómeno de Raynaud

17,07% (8)

Vasculitis cutánea

24,39% (10)

Xerotraquea

29,27% (12)

Enfermedad pulmonar intersticial

4,88% (2)

Dismotilidad esofágica

21,95% (9)

Gastritis crónica atrófica

14,63% (6)

Colitis linfocítica

2,44% (1)

Glomerulonefritis

2,44% (1)

Nefritis intersticial

2,44% (1)

Cistitis intersticial

4,88% (2)

Deterioro cognitivo

9,76% (4)

Lesiones EM-like

2,44% (1)

Polineuropatía

24,39% (10)

Trastornos psiquiátricos

41,46% (17)

Hipotiroidismo

41,46% (17)

Tiroiditis autoinmune

9,76% (4)

Tabla 2. Manifestaciones sistémicas en 41 pacientes con Síndrome de Sjögren primario.

En cuanto a las manifestaciones serológicas 37 (90,24%) fueron positivos para anti-Ro/SS-A, 27 (65,85%) para anti- La/SS-B, 30 pacientes (73,17%) presentaron anticuerpos

antinucleares (AAN), 21 (51,21%) fueron positivos para

factor reumatoideo (FR) y 18 (43,90%) presentaron títulos

de AAN superiores a 1/640. En 24 pacientes (58,54%) se

observó hipergammaglobulinemia. En 9 pacientes (21,95%) se halló hipocomplementemia y en 4 (9,76%) crioglobuli- nemia aunque estas determinaciones solo se realizaron en aquellos con vasculitis o polineuropatía. Al comparar las características serológicas de los pacientes con y sin ma- nifestaciones sistémicas, los primeros presentaban títulos

de AAN superiores a 1/640 (p = 0,028) y si bien hubo una

tendencia a observar más frecuentemente hipocomplemen- temia (p = 0,064) y crioglobulinemia (p = 0,083), no se halló diferencia estadísticamente significativa.

Discusión

En el SS, la respuesta inflamatoria local es el origen de mediadores solubles responsables de las manifestaciones sistémicas. La activación persistente de células B es consi- derada una característica principal de esta patología 10 . La

producción de autoanticuerpos e hipergammaglobuline- mia representan el correlato serológico de este fenómeno, mientras que la vasculitis cutánea, la glomerulonefritis y el compromiso del sistema nervioso periférico o central son las manifestaciones clínicas relacionadas 3 . La presencia de hipocomplementemia, crioglobulinas tipo II, vasculitis cu- tánea, y tumefacción parotídea persistente predecirían el desarrollo de enfermedades linfoproliferativas y conlleva- rían un peor pronóstico 11 . En esta cohorte, la frecuencia de manifestaciones sisté- micas halladas (85,36%) fue mayor a la reportada en otras

series 3,5 , y se observó en el grupo de pacientes con mayor tiempo de evolución de la enfermedad, pudiendo relacio- narse a una estimulación sostenida de los linfocitos B. La

mayoría (85%) de los pacientes con SS presentan AAN en

el suero, siendo los patrones homogéneo y moteado los

más observados 12 . En esta cohorte, altos títulos de AAN se asociaron a la presencia de manifestaciones sistémicas, habiendo tomado un valor de corte arbitrario ≥ 1/640 por presentar < 1% de falsos positivos. Asmussen y col. 13 lla- maron la atención sobre la asociación de títulos de AAN y la presencia de púrpura cutánea, miositis, fenómeno de

Raynaud y linfopenia; mientras que otros comunicaron su presencia (a títulos ≥ 1/100) asociada a un mayor grado de infiltración linfocitaria en la biopsia salival 14 . Se ha obser- vado FR aproximadamente en 50% de los pacientes con SS,

similar a lo ocurrido en esta cohorte; aunque no se corre- lacionó con la presencia de manifestaciones sistémicas. Un

mayor número de pacientes es necesario para aseverar estas

observaciones.

Conclusión

Adoptar el concepto de SS como una patología auto- inmune órgano-específica que subsecuentemente se expan- de a enfermedad sistémica es tener una visión limitada del problema, ya que el mejor conocimiento fisiopatogénico permite relacionar la autoinmunidad con infecciones y ma- lignidad, así como también unir la autoinmunidad órgano- específica con la autoinmunidad sistémica 15 . En la actua- lidad, debería adoptarse un abordaje multidisciplinario, enfocado no solo en las manifestaciones glandulares, sino también en las manifestaciones sistémicas y así optimizar su tratamiento.

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[ caso clínico ]

Compromiso de grandes vasos y endocarditis abacteriana de Libman-Sachs en Arteritis de Células Gigantes

Federico Ceccato,* Nelson Luraguiz,* Carlos Valli,** Sergio O. Paira*

*Sección Reumatología, Hospital JM Cullen, Santa Fe, Argentina **Sección Cardiología, Hospital JM Cullen, Santa Fe, Argentina.

Resumen

Comunicamos una paciente con Arteritis de Células Gigantes (ACG) que presentó manifestaciones clínicas poco frecuentes asociadas a esta entidad, tales como compromiso de grandes vasos como for- ma de inicio, fiebre de origen desconocido, alucinaciones visuales y endocarditis abacteriana de Libman-Sachs. Estas manifestaciones deberían ser agregadas a la creciente lista de las llamadas “mani- festaciones ocultas o atípicas” en pacientes con ACG.

Summary

We report a patient with Giant Cell Arteritis (GCA) who presented large vessel involvement at the onset, visual hallucinations, fever of unk- nown origin associated to non-bacterial Libman-Sachs endocarditis. These manifestations may be added to the growing number of the so-called “hidden” or atypical manifestations in patients with GCA.

Correspondencia

Sergio O. Paira, Crespo 2752 - (3000) Santa Fe, Argentina. Correo electrónico: pairasergio@fibertel.com.ar Tel: 54-342-4535817 Fax: 54-342-4558970

Introducción

Sproul y Hawthorne fueron los primeros en describir el compromiso aórtico en ACG en 1937 y posteriormen- te Gilmour lo confirma en sus estudios patológicos 1,2 . Desde entonces, la afectación aórtica y/o de sus ramas comienza a formar parte de las manifestaciones clínicas de la ACG, en muchos casos como hallazgo accidental en las autopsias y en otros como forma de presentación de la misma. A partir de 1938, Jennings describe el síndrome del arco aórtico asociado a esta entidad y posteriormen- te se demuestra el compromiso de arterias de miembros superiores e inferiores 3 . Recientemente Hesselink y col, y posteriormente Kopterides y col, describieron la presen- cia de endocarditis trombótica no bacteriana en 2 pacien- tes con ACG 4,5 . Comunicamos una paciente con ACG y compromiso de grandes vasos asociado a endocarditis trombótica no bacteriana.

Caso

Mujer de 55 años, residente en zona rural, que se interna en el servicio de Clínica Medica con fiebre de 3 semanas de evolución sin foco aparente, fatiga, hiporexia y pérdida de peso. Tres meses antes de su internación, había ingresado a Unidad Coronaria con dolor precordial opresivo que irra- diaba a espalda, y con el transcurso de las horas había des- cendido hasta localizarse en región lumbar. Se realizó un ecocardiograma transesofágico y una tomografía de tórax y abdomen con contraste, que confirmaron un aneurisma disecante de aorta tipo B. Sin otros antecedentes patológicos previos, en la anam- nesis la paciente describe cefalea de localización temporal izquierda (diferente a su cefalea crónica tipo tensional), amaurosis fugaz, alucinaciones visuales (“veo círculos amarillos”), dolor y rigidez en cintura pelviana. El examen físico reveló una curva térmica con fiebre remitente, una arteria temporal izquierda palpable, dolo - rosa y la auscultación mostró soplo sistólico más inten- so en mesocardio. La presión arterial y los pulsos fueron normales, junto con el resto del examen físico.

Laboratorio de ingreso:

Glóbulos blancos: 5900 (69/0/0/24/7), Hematocrito:

39%, Hemoglobina: 9,6 g%, Plaquetas: 155.000, VSG:108 mm, función renal y hepática normal.

Urocultivo y hemocultivo (5 muestras) negativos. Serología para Chagas, Toxoplasmosis, mononucleosis,

VDRL y virus hepatitis B y C negativos.

Radiografía de tórax:

Normal.

Ecocardiograma transtorácico:

No mostró vegetaciones.

Un examen ocular (agudeza visual, fondo de ojo y biomicroscopía) descartó neuritis óptica isquémica. Se estudió compromiso de grandes vasos con tomografía computada doble helicoidal que mostró el aneurisma de aorta tipo B que llega hasta la raíz de las ilíacas primitivas (Figura 1); y angioresonancia magnética de vasos de tó - rax que descartó compromiso de subclavia y ramas prin- cipales. Se realizó biopsia de arteria temporal izquierda y con diagnóstico de Arteritis de Células Gigantes (cri- terios ACR 1990), se inició tratamiento con 1 mg/kg/día de prednisona y aspirina 81 mg/día. El paciente tuvo una franca mejoría en 24 hs, los síntomas oculares y la fiebre desaparecieron y la VSG descendió a 50 mm. Durante la evolución el paciente permaneció afebril y la VSG junto con la hemoglobina se normalizó. Como parte de la sistemática de estudio para un pa- ciente con fiebre prolongada sin foco, se realizó un ecocar- diograma transesofágico que reveló una vegetación 0,44 x 0,65 cm, de forma pediculada, sin movimientos propios, que forma cuerpo e íntimamente adherida con la valva an- terior de la válvula mitral (Figura 2). El Doppler mostró un flujo leve de insuficiencia mitral. Dada las característi- cas ecocardiográficas de la vegetación, el operador sugirió repetir el estudio 20 días más tarde. Diez días después del comienzo del tratamiento con esteroides, el estudio anatomopatológico de la biopsia de arteria temporal informó material de 1,2 cm de longitud, morfológicamente normal y sin infiltrados inflamatorios. Se propuso biopsia contra lateral y la paciente se negó. Quince días después del comienzo del tratamiento con esteroides, bacteriología informa hemocultivos positivos para Brucella Suis, 2-mercaptoetanol 1/400, Rosa Bengala positivo; Test Wright 1/1600. Se indicó antibióticos, ce - ftriaxona, gentamicina y rifampicina, y se continuó con esteroides. Se repite el ecocardiograma transesofágico 15 días después de los antibióticos y el informe dice que la

vegetación permanece igual y sin modificaciones (aún con

ATB), y dada las características ecocardiográficas el diag- nóstico de endocarditis infecciosa es poco probable.

La paciente es dada de alta con tratamiento antibiótico y glucocorticoides 1 mg/kg/día durante un mes, disminu- yendo la dosis 10 mg hasta llegar a 30 mg/día y luego un descenso gradual de 2 mg cada 15 días hasta suspender. Dos meses después, la paciente reingresa por cefalea y alucinaciones visuales (círculos amarillos). En ese mo - mento estaba con 20 mg/día de prednisona, se aumenta la dosis a 30 mg/día, con buena respuesta y desaparición de los síntomas. Siete meses después del ingreso, se realizó un tercer ecocardiograma transesofágico de rutina que mostró la vegetación sin modificaciones con el tratamiento, consi- derándose no infecciosa. Cuatro años después, un cuarto ecocardiograma transesofágico mostró la misma vegeta- ción sin cambios. El diagnóstico fue Arteritis de Células Gigantes con compromiso de grandes vasos como forma de inicio, junto con infección aguda por Brucella Suis. La paciente recibió 2 años de glucocorticoides, sin nuevas recaídas, y 8 meses de antibióticos. Actualmente permanece en remisión.

Discusión

El espectro clínico de ACG es amplio, y abarca desde las manifestaciones clásicamente descritas, como cefalea, clau- dicación mandibular, alteraciones visuales y PMR, hasta un

creciente número de manifestaciones “ocultas” o atípicas.

Entre ellas se encuentra la enfermedad de grandes vasos, que afecta la aorta y sus ramas mayores 6 . Esta manifes- tación ocurre en 5-20% de los pacientes con ACG, ya sea como aneurisma o disección de la pared de la aorta, insu- ficiencia de la válvula aórtica; o bien como estenosis de los grandes vasos. Evans y col comunicaron que los pacientes con ACG tienen 17,3 y 2,4 veces mayor probabilidad de de- sarrollar aneurisma de aorta torácica y de aorta abdominal, respectivamente, comparados con personas de la misma edad y sexo en la población general. En el 80% de los casos, los aneurismas se manifiestan en forma tardía, pero tam- bién puede observarse en forma simultánea (12%), o bien la disección aórtica puede ser la presentación inicial sin historia previa en pacientes con ACG (7%) 7-9 . Diferentes circunstancias pueden llevar a una demora en el diagnósti- co; la mayoría de estos pacientes permanecen asintomáticos

al inicio, a menudo faltan los síntomas craneales clásicos, no existen datos de laboratorio específicos y hasta un 42% tienen biopsia de arteria temporal negativa 10,11 . Cerca de un 50% de los pacientes con ACG pueden

tener manifestaciones sistémicas; entre ellas fiebre que usualmente es baja pero que puede alcanzar 39-40°C y además puede ser la manifestación inicial en el 10-15% de los casos 12 . Si bien la Brucelosis es una causa bien cono - cida de fiebre de origen desconocido, ésta debe ser sos- pechada cuando existe compromiso óseo o del sistema nervioso central 13 . La biopsia de arteria temporal confirma el diagnóstico de ACG en el 90% de los casos; este porcentaje aumenta con una mayor longitud de la muestra histológica. Actual- mente, se acepta que el tamaño debe ser de al menos 2,5 cm para el estudio anatomopatológico, ya que estos valo - res se asocian con un mayor rendimiento diagnóstico 14 . Sin embargo, una biopsia negativa no la excluye ya que 10- 15% de las biopsias pueden ser falsamente negativas 15,16 . Otra de las manifestaciones que presentó nuestra pa- ciente, fueron las alteraciones visuales en forma de pérdida transitoria de la visión y alucinaciones visuales. La neuro - patía óptica isquémica anterior es la manifestación ocular más frecuente, aunque pueden producirse otras lesiones se -

gún los vasos que hayan sido afectados por la inflamación.

Las alucinaciones visuales (síndrome de Charles Bonnet) fueron descritas en asociación con ACG, las mismas pue -

den ser complejas (con formas de figuras, animales) o sim- ples (líneas de colores o flashes) y son predictoras de per-

dida de la visión. No está definido el mecanismo de dichas

alucinaciones, pero se cree que puede ser la consecuencia de isquemia en zonas de las vías visuales 17 . La mayoría de los pacientes con ACG mejoran especta- cularmente cuando se tratan con glucocorticoides. Esta me- joría sintomatológica es tan notable que la rápida respuesta al tratamiento se ha convertido en uno de los elementos ne- cesarios para establecer el diagnóstico en los casos donde no se dispone de confirmación histológica 15,18 . Un porcentaje importante de estos pacientes presentan recaídas o exacer- baciones de la enfermedad, generalmente dentro del primer

o segundo año de tratamiento, con lo cual hay que ajustar la dosis de esteroides. La endocarditis bacteriana subaguda produce en 17-

44% de los casos manifestaciones músculo esqueléticas, de

los cuales las artralgias y mialgias proximales, junto con una VSG elevada puede simular PMR/ACG 19 . El germen habi- tual implicado en estas manifestaciones es el Staphylococcus aureus. Además, si bien la cefalea se presenta frecuentemen- te en los pacientes con endocarditis 19 , no presenta caracte- rísticas observadas en ACG, p. ej. cefalea reciente, locali- zada en región temporal o con arteria temporal palpable y dolorosa. En este caso, las características ecocardiográficas

de la vegetación y que no se modificó con el tratamiento an- tibiótico, descartó el diagnóstico de endocarditis infecciosa. Si bien entre 25-35% de los casos de brucelosis existen complicaciones focales, la afectación cardíaca es rara (0- 2%). De éstas, la endocarditis es la manifestación cardíaca más frecuente, afecta la válvula aórtica en 85% de los casos y tiene una mortalidad del 80% por destrucción valvular, que usualmente requiere reparación quirúrgica 20 . Una amplia variedad de enfermedades han sido descritas asociadas con endocarditis no bacteriana, tales como neo- plasias sólidas u onco-hematológicas, infecciones, enferme- dades del tejido conectivo y autoinmunes. Sin embargo, su asociación con vasculitis y específicamente ACG es rara. Recientemente, Hesselink y col comunicaron el primer caso de endocarditis marántica asociada a ACG 4 . Poste- riormente, Kopterides y col comunicaron otro caso y des-

cribieron otros hallazgos ecocardiográficos en pacientes con ACG 5 . Los autores concluyen que si bien el número de pacientes es escaso, por lo cual no permite sacar conclusio- nes definitivas, los datos sugieren que la enfermedad de base podría tener un rol en la patogénesis de la lesión valvular. En conclusión, comunicamos una paciente con ACG con compromiso de grandes vasos como forma de inicio y endocarditis no bacteriana. Si bien el significado clínico de la endocarditis no bacteriana no está claro, quizás debería

agregarse al creciente número de manifestaciones atípicas

de ACG y considerar un ecocardiograma de rutina en estos pacientes.

de la vegetación y que no se modificó con el tratamiento an- tibiótico, descartó el diagnóstico

Figura 1. Tomografía computada doble helicoidal que muestra el aneurisma disecante de aorta tipo B.

de la vegetación y que no se modificó con el tratamiento an- tibiótico, descartó el diagnóstico

Figura 2. Ecocardiograma transesofágico que muestra la vegetación en la valva anterior de la mitral.

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[ caso clínico ]

Lupus eritematoso sistémico y enfermedad arterial aórtica: reporte de un caso de disección aguda de aorta torácica tipo B tratada con cirugía endovascular

Alberto Allievi¹, Sebastián Andrés Muñoz¹, Fernando Cichero², Rafael García²

¹ Autoinmunidad. ² Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital General de Agudos Juan A. Fernández, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Resumen

Presentamos el caso de una paciente de 39 años de edad con lupus eritematoso sistémico (LES) y aneurisma disecante agudo de aorta torácica tipo B tratada con cirugía endovascular. Antecedentes de hipertensión arterial, tratamiento prolongado con esteroides en do- sis elevadas y varias internaciones previas por complicaciones de su enfermedad. Ingresó por dolor en la región posterior del tórax y abdomen superior de intensidad leve/moderado junto a edema simétrico en miembros inferiores. La radiografía de tórax reveló ensanchamiento mediastinal sugestivo de disección aórtica, confir- mada posteriormente por tomografía computada. El defecto arterial fue reparado mediante la colocación de una endoprótesis. Diecio- cho meses después es internada nuevamente por dolor toraco-ab- dominal. Las imágenes revelaron disección distal a la endoprótesis. Se decidió la colocación de una segunda prótesis, con evolución favorable en lo inmediato. Siete meses después falleció por ruptura de aneurisma de aorta abdominal. La disección aórtica es una complicación extremadamente rara en pacientes con LES, su etiología no está aún claramente establecida y el tratamiento constituye un verdadero desafío para las diferentes disciplinas que asisten estos pacientes.

Summary

We presented a 39-year-old woman with sistemic erythematosus lu- pus (SLE) and type B acute aortic dissection treated with endovascu- lar surgery. She had systemic hypertension, long-term steroid therapy and several admission because SLE complication. She was admitted due to mild to moderate back and abdominal pain with symmetric aedema of her legs. Initial chest X-ray showed enlargement of the mediastinum, suggestive of aortic diseccion. This was confirmed with a computed tomography. The aortic defect was repaired with an en- doprothesis by endovascular surgery. After eighteen month, she was admitted again due to chest and abdominal pain. A distal diseccion from the endoprothesis was seen and repaired with another prothe- sis. The patient recovered uneventfully. Seven month later she died because of abdominal aortic rupture. Aortic disecction complicated with SLE is extremely rare, its aetiology not clear and a challenged for all health team assistant.

Correspondencia

Cerviño 3500 - (1425) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Correo electrónico: autoinmunidadhf@gmail.com

Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica caracterizada por una dis- regulación del sistema inmune con la consecuente produc- ción exagerada de auto-anticuerpos y la afección de múlti- ples sistemas. Está ampliamente descrito en la literatura la afectación cardíaca en todas sus capas, como así también el desarrollo de ateroesclerosis acelerada 1 . Contrariamente, el compromiso de la aorta ocurre muy raramente. La aorti- tis es usualmente descrita en otras entidades autoinmunes como ciertas vasculitis (Arteritis de Takayasu, Enfermedad de Behcet y Arteritis de Células Gigantes), en espondiloar- tropatías seronegativas (Síndrome de Reiter y Espondilitis Anquilosante) y en Policondritis Recidivante. El aneurisma, la disección y la ruptura de la aorta es

una rara complicación del LES y a pesar de que el núme - ro de casos publicados se ha incrementado en los últimos años, poco se sabe de la etiopatogenia y aún menos del

óptimo tratamiento destinado a prevenir y corregir esta patología cuyo pronóstico es sombrío.

Nuestro objetivo es presentar el caso de una paciente

con LES y disección aguda de aorta tipo B tratada con cirugía endovascular.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 39 años de edad, que ingresó

a nuestro hospital en abril de 2007 por presentar dolor en la región posterior del tórax y abdomen superior de inten- sidad leve/moderado junto a edema simétrico en miem- bros inferiores.

Antecedentes:

Internación en el año 1997 en nuestro hospital por fiebre, poliartritis, serositis (derrame pericárdico severo y pleural bilateral) e hipertransaminasemia. Laboratorio:

ANA-Hep2 1/6400, Anti-dsDNA negativo, Anti-Sm +, Anti-RNP +, Anti-Ro +, hipocomplementemia, ASMA y

AMA negativos. Se realizó diagnóstico de lupus eritema- toso sistémico y se inició tratamiento con esteroides por vía oral en dosis decrecientes e hidroxicloroquina.

En el año 1998 fue internada por Neumonitis lúpica, se

realizaron pulsos de metilprednisolona endovenosos con- tinuando posteriormente con esteroides orales, hidroxi- cloroquina y azatioprina, con buena evolución. Como otro antecedente relevante presentaba hiper- tensión arterial con daño de órgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda) tratada con enalapril.

Desde entonces se encontraba en buen estado, hasta que siete días antes de la actual internación comenzó con dolor en la región posterior del tórax y abdomen supe - rior de intensidad creciente junto a aumento del perímetro abdominal y edema simétrico en miembros inferiores. Se encontraba lúcida, hipertensa, con pulsos arteriales pre - sentes y simétricos en los cuatro miembros. Auscultación cardíaca: soplo sistó-diastólico aórtico. Abdomen: escasa ascitis, latido y soplo indicativo de dilatación de aorta ab - dominal.

Ecocardiograma:

Ventrículo izquierdo de dimensiones conservadas,

válvula aórtica bicúspide con apertura conservada e in- suficiencia leve.

Radiografía de tórax:

Ensanchamiento mediastinal de etiología vascular (Figura 1). Tomografía computada de tórax y abdomen

confirmó la presencia de un aneurisma disecante de aorta torácica aguda tipo B (Figura 2). Debido al compromiso difuso que presentaba la aorta

y la imposibilidad de reparación quirúrgica, se decidió,

previa angiografía con sustracción digital, la colocación de una endoprótesis distal a la salida de la arteria subcla- via izquierda (Figura 3). Dicho procedimiento fue exitoso siendo externada. Poco después comenzó con proteinuria, se realizó biopsia renal que informó glomerulonefritis membrano - sa y mesangial difusa. Se encontraba en tratamiento con esteroides, hidroxicloroquina, azatioprina, estatinas y enalapril. En agosto de 2008 es internada nuevamente por dolor toraco-abdominal. Se realizó angioresonancia que evi- denció disección aórtica distal a la endoprótesis. Tal de -

fecto fue reparado con la colocación de una nueva prótesis (Figura 4). En marzo de 2009, luego de ser internada por males- tar abdominal, falleció por ruptura de aneurisma de aorta abdominal.

Discusión

El aneurisma, la disección y la ruptura de la aorta es un evento poco frecuente en pacientes con LES. Son múlti- ples los mecanismos propuestos por los diferentes autores para tratar de explicar la formación de aneurismas de aor- ta y su disección, muchos de ellos basados en los hallazgos anatomopatológicos, sean estos de piezas resecadas qui-

rúrgicamente o de autopsias. Varios son los factores que

aisladamente o muchas veces conjuntamente se exponen como causales de la enfermedad de la aorta, entre ellos la ateroesclerosis acelerada, el uso prolongado de esteroides, la degeneración de la media, la vasculitis de los vasa vaso - rum y la aortitis. La ateroesclerosis acelerada severa podría contribuir a la formación y agrandamiento del aneurisma aórtico. En pacientes con LES, además de los factores de riesgo tradicionales de ateroesclerosis, como la dislipemia, la hi-

pertensión y el sedentarismo, hay que considerar los no tradicionales consecuencia del estado inflamatorio cróni- co, de factores inmunológicos (anti-beta2 glicoproteína 1,

anti-LDL oxidada) y del efecto de los inmunosupresores y de la nefropatía sobre el metabolismo lipídico. Kameyama y col 2 reportaron un caso de aortitis de Takayasu con di- sección en una paciente con LES, cuya anatomía patológi- ca mostró entre otros hallazgos una severa ateroesclerosis en la capa íntima de la porción ascendente de la aorta. Se atribuye al uso prolongado de esteroides de tener un efecto deletéreo sobre la resistencia de la pared de la aorta. El mecanismo de acción propuesto es la inhibición de la formación de tejido de granulación y del condroitín sulfato conduciendo al debilitamiento del tejido de sos- tén del vaso y promoviendo la formación de aneurismas e inhibiendo los mecanismos de reparación de la injuria ti-

sular. Este es un factor común que presentan los pacientes

descritos en la literatura 3 . La degeneración de la capa media, se propone como un mecanismo posible que aisladamente o asociado a los demás factores podría conducir al debilitamiento de la pared de la aorta. Sato y col 4 reportaron un caso en el cual el hallazgo prominente en la anatomía patológica fue el depósito de mucopolisacáridos ácidos en la pared de la aorta, sin poder encontrar ateroesclerosis severa ni vas- culitis de los vasa vasorum, similar a los hallazgos en la necrosis quística de la media o en el Síndrome de Marfán. Los autores proponen que posiblemente la degeneración de la media podría explicar la formación del aneurisma y su posterior disección. La vasculitis de los vasa vasorum (endarteritis oblite - rante) y posterior necrosis de la pared de la aorta es un mecanismo también propuesto por los diferentes autores como responsable de la formación y posterior ruptura o

disección de la aorta. Guard y col 5 describieron un caso de disección aórtica en el que encontraron en la autop - sia además de placas de ateroesclerosis una aortitis florida con infiltrados inflamatorios asociadas a múltiples infar-

tos en diferentes estadios dentro de la pared de la aorta. La causa de tales infartos fueron atribuidos a la necrosis fibrinoide de los vasa vasorum dentro de la adventicia de la pared de la aorta. La aortitis es otro mecanismo que ha sido propuesto como factor involucrado en la fisiopatogenia del aneuris- ma en estos pacientes. Silver y col 6 , al igual que Guard describieron la inflamación de la pared de la aorta en el contexto de vasculitis de los vasa vasorum. El primero atribuyó a la inflamación de la aorta la formación de un trombo adherido a la misma. Nuestra paciente presentaba varios de los factores descritos como implicados en la fisiopatogenia que po - dían explicar la severidad y la extensión del daño aórtico. Tuvo hipertensión arterial mal controlada y de larga data, alto requerimiento de esteroides por tiempo prolongado a dosis elevadas, dislipemia, enfermedad renal y una enfer- medad infamatoria sistémica que podrían conducir a una ateroesclerosis acelerada. Otro aspecto no menos trascen- dente es la presencia en nuestra paciente de una válvula aórtica bicúspide que es un factor de riesgo bien estableci- do e históricamente se la ha encontrado en el 7 al 14 % de las disecciones aórticas 7, 8 .

Conclusión

Hemos reportado un caso de disección aórtica aguda tipo B en una paciente con diagnóstico de LES. La disección aórtica es una complicación extremada-

mente rara en pacientes con LES, su etiología no está aún

claramente establecida El tratamiento constituye un verdadero desafío para las diferentes disciplinas que asisten estos pacientes, en la urgencia está destinado a la reparación de la disección, que en nuestro caso fue la colocación de una endoprótesis y en lo mediato la corrección de los factores involucrados en la etiopatogenia de la enfermedad arterial.

Figura 1. Radiografía de tórax frente que muestra ensanchamiento mediastínico superior y medio de etiología vascular.

Figura 1. Radiografía de tórax frente que muestra ensanchamiento mediastínico superior y medio de etiología vascular.

Figura 1. Radiografía de tórax frente que muestra ensanchamiento mediastínico superior y medio de etiología vascular.

Figura 3. Angiografía digital donde se observa la endoprótesis co- locada.

Figura 1. Radiografía de tórax frente que muestra ensanchamiento mediastínico superior y medio de etiología vascular.

Figura 2. Tomografía axial computada de tórax que muestra aorta ascendente dilatada y la porción descendente con doble luz.

Figura 1. Radiografía de tórax frente que muestra ensanchamiento mediastínico superior y medio de etiología vascular.

Figura 4. Tomografía axial computada de tórax que muestra las dos endoprótesis colocadas en serie. Se aprecia la falsa luz trom- bosada.

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[ caso clínico ]

Síndrome Susac: presentación de un caso y revisión de la literatura

Alberto Ortiz,* Susana Roverano*, Sergio Paira**

*Médicos de planta, **Jefe Sección Reumatología Hospital J.M. Cullen, Avenida Freyre 2150, Santa Fe, Argentina.

Resumen

El síndrome Susac se caracteriza por presentar la tríada clínica de encefalopatía, hipoacusia y oclusión de ramas de arterias retinales, principalmente en mujeres jóvenes. La historia natural del síndrome en un paciente individual es difícil de predecir. Comunicamos el caso de una mujer de 42 años con manifesta- ciones neurológicas y oftalmológicas y 5 años de seguimiento. La resonancia magnética de cerebro demostró la presencia de viejas lesiones isquémicas focales sobre el área periventricular derecha, rama posterior de cápsula interna, cuerpo calloso, tálamo y área parietal subcortical. La audiometría demostró la presencia de hi- poacusia sensorioneural; los potenciales evocados auditivos y es- tudios oftalmoscópicos fueron normales. Se halló hiperproteinorra- quia en líquido cefalorraquídeo (LCR), sin bandas oligoclonales. Es importante reconocer al síndrome Susac como una entidad separa- da, ya que frecuentemente es confundido con esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico o vasculitis sistémica.

Summary

Susac’s syndrome is characterized by encephalopathy, hearing loss and retinal artery branch occlusions, a clinical triad occurring mostly in young women. Natural history of an individual patient with Susac’s syndrome is difficult to predict. We reported a 42 year-old woman with neurological and ophtalmological manifestations and 5 years of follow-up. Brain resonance magnetic imaging (RM) analysis showed old focal ischemic lesions over right periventricular cerebral white matter, posterior arm of internal capsule, corpus callosum, thalamus and left subcortical parietal. Audiometric tests showed sensorineural hearing loss and normal auditive evoked potentials. Cerebrospinal fluid was abnormal, showing elevated protein level but failing to de- monstrate oligoclonal bands. Ophtalmoscopic examination showed normal results. Because Susac’s syndrome is often mistaken for multiple sclerosis, lupus erythematosus or systemic vasculitis, it is important to recognize it as a separate entity.

Correspondencia

Dr Sergio Paira pairasergio@fibertel.com.ar

Introducción

El síndrome Susac (entidad descrita por primera vez por John Susac y colaboradores en 1979) 1 , se caracteriza por la tríada clínica de encefalopatía aguda o subaguda, pér- dida auditiva sensorioneural y oclusiones de ramas de la arteria retinal. La etiología es desconocida: se postula que quizás sea producida por una microangiopatía no infla- matoria que causaría pequeños infartos en cerebro, cóclea y retina. La enfermedad tendría un curso fluctuante auto - limitado, con discapacidad cognitiva, visual y/o auditiva. Es más frecuente en mujeres que en hombres (rango 3:1) y la edad de inicio habitualmente es entre los 20 y 40 años, con una media de 32 años 2 . El síndrome Susac frecuente - mente se confunde con otras enfermedades, por lo tanto es importante reconocerlo como una entidad diferente. Presentamos un caso de síndrome Susac en una mujer de edad media con la tríada incompleta.

Caso

Mujer de 42 años con historia de 2 episodios de accidentes isquémicos y diplopía (2002 y 2004), quien fue evaluada por el Servicio de Reumatología en el 2004 por agrava- miento de sus manifestaciones neurológicas, medicadas con acenocumarol y AAS 100 mg/día Una resonancia magnética de cerebro (realizada en 2004: Figura 1) mos-

tró viejas imágenes en pedúnculo cerebeloso izquierdo, núcleo caudado y tercio anterior de núcleo lenticular. Se

descartó lupus eritematoso sistémico, vasculitis y síndro - me antifosfolipídico. La paciente estuvo asintomática has- ta el 2005, cuando presentó un nuevo evento de accidente cerebrovascular. Siendo diagnosticada por un neurólogo como vasculitis, tratada con 3 pulsos EV de 1 g cada uno de metilprednisolona, seguido de dosis descendientes de prednisona VO. La paciente mejoró los síntomas y no pre - sentó nuevos episodios. Sin embargo, la paciente fue nuevamente hospitaliza- da en 2006 por presentar una marcha inestable y diplopía. Durante la hospitalización presentó labilidad emocional, bajo nivel de alerta, hipoacusia en oído derecho, rigidez de nuca, incontinencia urinaria, bradilalia y bradipsiquia. Se sospechó meningitis aséptica. El examen del LCR mostró incremento de proteínas, no así la presencia de bandas oli-

goclonales. La resonancia magnética de cerebro mostró la presencia de viejas lesiones isquémicas focales en sustancia blanca periventricular derecha de cerebro, rama posterior de cápsula interna, cuerpo calloso, tálamo y sustancia pa-

rietal subcortical izquierda. El examen oftalmológico fue normal, sin evidencia de oclusión vascular central o peri- férica. La audiometría demostró la presencia de hipoacu- sia sensorioneural del lado derecho, en tonos altos (40-90 db), pero los potenciales evocados auditivos fueron nor- males. Los siguientes examenes fueron normales: hemo - grama, función renal, función hepática y proteinograma sérico por electroforesis. Anticuerpo antinuclear (HeP-2),

DNAn (Crithidia), anticuerpos anticardiolipinas (IgG e

IgM: 4 dosajes realizados a diferentes intervalos), anti-

coagulante lúpico (2 dosajes), ANCA C y P y anticuerpos anti-Ro, La, Sm y RNP fueron negativos o normales.

La paciente comenzó tratamiento con metilpredniso -

lona en bolo EV (3 g), seguido de prednisona VO, 1 mg/ kg/día en dosis descendente. También recibió pulsos de 1 g de ciclofosfamida EV mensual durante 6 meses. La pacien- te mejoró su condición general, no pudiendo objetivarse mejoría en su audición. Actualmente la paciente persiste

con disartria y alteraciones visuales. No realizó nuevas

audiometrías ni estudios oftalmoscópicos. Está tratada actualmente con azatioprina 75 mg/día, metotrexato 10 mg/sem, ácido fólico 1 mg/día y prednisona 2,5 mg/día por medio, sin eventos nuevos producidos por la enfer- medad.

Discusión

Susac y colaboradores describieron 2 casos de mujeres jóvenes en 1979, quienes habían desarrollado psicosis paranoide, pérdida auditiva, disfunción neurológica pro - gresiva y múltiples oclusiones de ramas de la arteria reti- nal 1 . Pfaffenbach y Hollenhorst habían descrito 2 casos similares en 1973 3 . En 1984, Coppeto y colaboradores reconocieron que este síndrome era debido a oclusiones de ramas de la arteria en la periferia de la retina 4 . Hasta el momento, han sido comunicados aproximadamente 42 pacientes con esta tríada distintiva retinococleocerebral 5-16 . Este síndrome ha recibido distintas denominaciones, como síndrome RED-M (Retinopathy, Encephalopathy, Deafness-associated Microangiopathy) 17 , SICRET (Small Infarcts of Cochlear, Retinal, and Encephalic Tissues) 15 , y “Retinocochleocerebral Vasculopathy.” 18 Como el sín- drome Susac puede imitar otras patologías (como el lu-

pus eritematoso sistémico, esclerosis múltiple, vasculitis,

esquizofrenia, enfermedad de Meniére, ataque cardíaco, etc.), todas estas entidades deben ser descartadas. La tríada completa estuvo ausente en la serie de Petty

en el 97% de los pacientes 2, 5 . Nuestra paciente presentó compromiso neurológico y

auditivo, y a pesar que ella relató síntomas visuales, luego de 5 años de seguimiento ni el examen de fondo de ojo ni la angiografía con fluoresceína pudieron demostrar lesio - nes retinales. El compromiso cerebral usualmente se presenta como encefalopatía (desde pérdida leve de la memoria o cambios de la personalidad hasta confusión, alteración de nervios craneales, nistagmus y episodios símil accidentes isquémi- cos transitorios) 4 . La cefalea fue descrita en 50% de los pacientes de la serie de Petty 5 tanto como la afasia, apraxia, debilidad, mareos y aumento de las proteínas en LCR, sín- tomas y signos similares a los descritos en nuestra paciente. Los hallazgos de la RM en el síndrome Susac pueden ser atribuidos a la desmielinización como sucede en la escle - rosis múltiple o a la encefalomielitis aguda diseminada. Sin embargo, el compromiso de sustancia gris puede ayudar en el diagnóstico diferencial, ya que en la esclerosis múltiple se observan lesiones de alta intensidad de señal en la sus- tancia blanca, el diámetro de las mismas es mayor a 6 mm y usualmente el eje de las lesiones es perpendicular a los ventrículos. Además, en esta paciente, las bandas oligoclo - nales fueron negativas en el LCR 2 . La paciente presentó pérdida auditiva sensorioneural a altos tonos luego de varios años de evolución (como está descrito en varias comunicaciones) 2,18 . Los potenciales auditivos evocados fueron normales, lo cual confirma el compromiso coclear. Otros síntomas asociados descritos incluyen la presencia de vértigo, marcha inestable, náuseas, vómitos y zumbidos. La diplopía fue la queja visual más prominente, apare - ciendo en varias ocasiones durante el seguimiento. Tanto el examen neurológico, como la angiografía con fluoresceína y fondo de ojos fueron normales. A veces este último es considerado normal cuando existen oclusiones en arterio - las muy pequeñas de la periferia de retina 18 (situación que pudo haber ocurrido en nuestra paciente). El pronóstico de este síndrome parece ser favorable, dado que no hubo muertes, ceguera, sordera o demencia severa comunicadas y usualmente la mitad de los pacientes retorna a la vida normal 18 . Sin embargo, algunos estudios han demostrado la presencia de lesiones residuales leves a severas 4,5 . Se ha postulado que el síndrome Susac es auto - limitado, sin presencia de recaídas luego de 2-4 años. El curso clínico se caracteriza por ataques recurrentes de uno o más componentes de la tríada.

Teniendo en cuenta la hipótesis tromboembólica 1 , el tratamiento podría incluir antiagregantes plaquetarios y/o anticoagulantes. También otros tratamientos han sido usados, tales como plasmaféresis, inmunoglobulinas, altas dosis de esteroides y ciclofosfamida endovenosa. Este úl- timo tratamiento fue la elección para nuestra paciente, ya que había presentado compromiso cerebral recurrente (con cambios en la personalidad, llanto fácil y marcha inesta- ble), y pérdida auditiva sensorioneural. El uso de rituxi- mab para el Susac no ha sido adecuadamente estudiado; el interferón no es efectivo en este síndrome y no hay expe - riencia con el uso de los tratamientos con anti-TNF 19 .

en el 97% de los pacientes . Nuestra paciente presentó compromiso neurológico y auditivo, y a
en el 97% de los pacientes . Nuestra paciente presentó compromiso neurológico y auditivo, y a

Figura 1. Resonancia Magnética Nuclear de encéfalo (año 2004). Imágenes secuelares en núcleo caudado, tercio anterior de núcleo lenticular y pedúnculo cerebral derechos.

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Informe del Comité de Drogas de Alta Tecnología (CODAT) Sociedad Argentina de Reumatología

Introducción

El tratamiento médico de la Artritis Reumatoidea (AR) con drogas modificadoras

(DMAR) y, en los últimos años, la incorporación de agentes biológicos exige fundamentar

pautas de seguridad en distintos aspectos. Sabemos que los pacientes con AR en comparación con la población general tienen un riesgo mayor de desarrollar procesos neoplásicos. Actualmente, existen controversias acerca de la posible relación de las drogas biológicas y aun ciertos DMAR, con el riesgo de desarrollar o reactivar ciertas infecciones crónicas subclínicas como así también pato - logías neoplásicas. Ante la inexistencia de guías universales, el CODAT –tomando como base los distin- tos screening o rastreos de las enfermedades malignas prevalentes–, detalla a continuación un resumen de dichas recomendaciones. Comité de Drogas de Alta Tecnología: Dres. Laura Raiti, Cecilia Viacava, Victor Caputo, Dario Scublinsky, Daniel O. Messina, Julio Hofman y Horacio Venarotti.

SCREENING CÁNCER DE PRÓSTATA, MAMA Y COLORRECTAL

NEOPLASIA

SEXO

EDAD

ESTUDIO P/ SCREENING

Cáncer

Hombres y mujeres

50 años

COLONOSCOPÍA cada 10 años

colorrectal

 

Si antecedentes familiares 1°y/o 2°grado (ver abajo): 40 años

COLONOSCOPÍA cada 5-10 años según el caso (se puede optar por derivación al especialista)

Casos especiales:

Se recomienda derivar al

Riesgo familiar Sindrómico, EII (ver abajo)

especialista para su estudio

Cáncer

Hombre

50 años

TACTO RECTAL+PSA

de próstata

(dado que puede existir neoplasia con marcador en valor normal, se recomienda derivar al especialista para su estudio)

Cáncer

Mujer

30 años

EXAMEN CLÍNICO (derivar al

de mama

especialista)

 
  • 35 años sin antecedentes

MAMOGRAFÍA BASAL

  • 40 años sin antecedentes

MAMOGRAFÍA ANUAL

Con antecedentes familiares: 10 años antes de edad de Dx en familiar

MAMOGRAFÍA ANUAL

CARCINOMA DE PRÓSTATA

A todo paciente mayor de 50 años que concurra a la con- sulta se le realizará:

  • - TACTO RECTAL (TR) y Antígeno Prostático Espe - cífico (PSA):

  • - Si TACTO RECTAL SOSPECHOSO de neoplasia,

Cualquiera sea el valor del PSA : Realizar BIOPSIA

TRANSRECTAL ECODIRIGIDA (Ecografía Prostáti-

ca Transrectal) y RANDOMIZADA (no menos de 10-12

tomas).

  • - Si TACTO RECTAL es NO SOSPECHOSO de neo -

plasia: El curso a seguir depende del VALOR DEL PSA

ajustado por edad, método, velocidad y volumen.

- PSA MENOR de 4 ng/ml : Control ANUAL con TR y PSA .

  • - PSA ENTRE 4 y 10 ng/ml: Calcular INDICE DE PSA = PSA libre sobre PSA total x 100.

  • - Índice IGUAL o MAYOR a 18%: Control cada 6 ME - SES con TR y PSA.

  • - Índice MENOR a 18%: BIOPSIA ECODIRIGIDA y RANDOMIZADA.

    • - PSA MAYOR a 10 ng/ml: Siempre BIOPSIA ECO - DIRIGIDA y RANDOMIZADA.

  • - Si resultado de la biopsia POSITIVO: ESTADIFICA-

CIÓN.

  • - Si resultado de la biopsia es NEGATIVO: CONTROL

cada 6 MESES con TR y PSA.

Fuente:

Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diag -

nóstico y Tratamiento del cáncer de Próstata 2008 . Asociación Médica Argentina. Federación Argentina de Urología. Instituto de Oncología Ángel H. Roffo. Socie - dad Argentina de Cancerología. Sociedad Argentina de Patología. Sociedad Argentina de Terapia Radiante On- cológica. Sociedad Argentina de Urología.

CÁNCER COLORRECTAL

Riesgo promedio. El riesgo de CCR aumenta con la edad y los antecedentes familiares. El cáncer colorrectal es raro antes de los 50 años de edad; pero después de ese umbral, su incidencia aumenta drásticamente. Se considera que los individuos sin antecedentes familiares tienen un riesgo promedio. Riesgo familiar no sindrómico. Causas hereditarias:

5% a 30%, síndromes heredados con defectos genéticos conocidos: 1–5%. Entre 10% y 30% de los pacientes con CCR tienen antecedentes familiares de CCR pero no per- tenecen a un síndrome hereditario conocido. Parientes de primer grado de las personas con CCR tienen el doble o triple de riesgo. El riesgo aumenta con la cantidad de pa- rientes con CCR, cuanto más cercanos sean los parientes

al paciente y con la edad de CCR en los miembros de la familia (mayor riesgo si menores de 60 años). Los individuos con antecedentes personales de cáncer colorrectal también tienen un mayor riesgo de presentar cáncer posteriormente.

Riesgo familiar sindrómico:

- Poliposis adenomatosa familiar (FAP). Autosómica dominante. Un tercio de los casos nuevos son provocados por una mutación de novo.

- Cáncer colorrectal no polipósico hereditario (HNPCC) o síndrome de Lynch. Autosómica dominante

es la forma más común. Un grupo de consenso estableció

una lista de criterios.

Criterios de Amsterdam II sugieren la presencia del fenotipo HNPCC:

- Hay por lo menos tres parientes con cáncer colorrectal

o con otros cánceres vinculados a HNPCC (endometrio,

estómago, renal, uréter, biliar, intestino delgado), uno de

los cuales es un pariente de primer grado de los otros dos.

-

Están afectadas por lo menos dos generaciones sucesivas.

- El cáncer colorrectal ha sido detectado antes de la

edad de 50 en uno de los parientes.

Hay otros síndromes familiares que son menos fre - cuentes.

Factores clínicos de riesgo en la enfermedad intesti- nal inflamatoria EII):

Incidencia acumulada del cáncer comienza a aumentar 8–10 años después de la instalación de la EII y aumenta a 15% a los 30 años. Factores de riesgo: larga duración de la enfermedad, extensión, juventud del paciente al aparecer la enferme - dad, presencia de enfermedad estenótica o colangitis es- clerosante primaria complicando el cuadro, una terapia farmacológica inadecuada (posiblemente) y falta de vigi- lancia adecuada.

Pruebas de Tamizaje

1) Pruebas de materias fecales, sangre oculta y ADN:

-Prueba de guayaco: reacciona con la actividad de pe - roxidasa del hem. Puede tener reacción positiva con pe - roxidasas presentes en frutos, hortalizas y carnes rojas, por lo que requiere restricciones en la dieta para evitar resultados falso-positivos. La prueba de sangre oculta en heces (FOBT) presenta varios problemas como prueba de pesquisa: sensibilidad solo 50–60% cuando se lo utiliza una vez que puede as- cender a 90% cuando se la utiliza cada 1–2 años en un pe - ríodo de tiempo prolongado (sensibilidad programática). La baja sensibilidad lleva a un número alto de resultados falso-negativos y el efecto de una falsa tranquilidad. La mayoría de los casos identificados por pruebas de san- gre fecal oculta son falso-positivos, y estos pacientes se - rán sometidos a investigaciones adicionales innecesarias, habitualmente colonoscopía. Otro problema del uso de FOBT para el Tamizaje es que su efectividad requiere ad- herencia con las pruebas durante muchos años. Estas pruebas están siendo reemplazadas en muchos países por las pruebas de inmunoquímica fecal (FIT o IFOBT), que detectan hemoglobina utilizando técnicas sensibles y específicas y obvian la necesidad de restriccio - nes dietéticas. El punto de corte óptimo para la sensibili-

dad en estas pruebas aún no ha sido validado. Pruebas de ADN fecal para cáncer colorrectal: la iden- tificación de ADN anormal en muestras de heces podría

ser un método posible para la detección temprana pero todavía no se determinaron los marcadores moleculares óptimos y no se conoce la factibilidad de estas pruebas aplicadas a la población general.

2) Endoscopía y colonografía con TC:

Sigmoidoscopía flexible : permite examen del intestino grueso hasta aprox. 60 cm del margen anal. Puede detectar pólipos y cánceres colorrectales. Pueden extraerse pólipos o tomar biopsias. Ventajas: puede ser realizada por exa- minadores médicos y no médicos y lleva menos tiempo que la colonoscopía; la preparación intestinal es más fácil y rápida y no se requiere sedación. Desventaja: examina solo el colon izquierdo. Los hallazgos tienen alta especifi- cidad (98–100%, pocos falsos-positivos) pero sensibilidad baja para el colon entero (35% a 70%) por un número sig - nificativo de adenomas del lado derecho que aparecen en ausencia de tumores distales y que, por lo tanto, se pasan por alto con este método.

Colonoscopía : detección y extracción de pólipos y biopsia de cáncer en todo el colon. Especificidad y Sen- sibilidad altas (95% de los pólipos grandes). Reducción de aprox. 90% de incidencia y mortalidad del cáncer co - lorrectal. Es el “patrón oro” y debe realizarse en todos los pacientes con resultado positivo en cualquier otra prueba de pesquisa si se dispone de ese recurso. En países en los que se dispone de los recursos, la colonoscopía directa es el procedimiento más prevalente para el Tamizaje de CCR . Las complicaciones mayores aparecen en 1–2 x 1000 casos.

Procedimientos de pesquisa radiográfica

Enema de bario con doble contraste : permite eva- luación de todo el colon. Sensibilidad y Especificidad inferiores a las de la colonoscopía y la colonografía por tomografía computada. Tiene más falsos-positivos que la colonoscopía (artefactos diagnosticados como pólipos).

Los pacientes con un enema baritado anormal deben ha- cerse una colonoscopía. Sin embargo, la DCBE está am- pliamente disponible, y puede detectar hasta 50% de los pólipos de gran tamaño.

Colonografía por tomografía computada (CTC):

barrido de tomografía computada helicoidal de sección fina del abdomen y pelvis, seguido de un procesamiento digital y de la interpretación de imágenes, puede mostrar reconstrucciones bidimensionales y tridimensionales de la luz del colon (“colonoscopía virtual”). Alta sensibili- dad (93%) y alta especificidad (97%) para pólipos de 10 mm o mayores. Desventajas: en pacientes con mayor ries- go, no se detectan las lesiones planas y puede no detectar

pólipos de 6–9 mm. Exposición repetida de los pacientes a radiación ionizante. Si los pacientes necesitan colonos- copía tienen que ser sometidos a una segunda preparación del intestino.

Cascada de pesquisa del CCR

La cascada de pesquisa del CCR consiste en un conjun- to de recomendaciones. Las recomendaciones se aplican a los diferentes niveles de recursos, comenzando con el 1 (recursos más elevados) y finalizando con el 6 (recursos disponibles mínimos).

Nivel de cascada 1 Recomendaciones aplicables a países con nivel relati- vamente elevado de recursos (financieros, profesionales,

instalaciones), donde la incidencia y la mortalidad del cán- cer colorrectal sean elevadas (datos IARC) y donde sea una preocupación importante en relación con otras prio -

ridades de la salud pública.

Recomendaciones para individuos con riesgo pro - medio (población general):

  • - Colonoscopía para los hombres y mujeres con ries-

go promedio, comenzando a los 50 años de edad y cada

10 años en ausencia de factores que los colocaría en riesgo aumentado.

Recomendaciones para individuos con riesgo au- mentado:

  • - Colonoscopía a los 40 años, o 10 años antes del diagnóstico más temprano en su familia , lo que ocurra

primero. Repetir cada 5 años.

  • - Se consideran con riesgo aumentado los individuos:

    • - Con antecedentes familiares de cáncer colorrectal

o pólipos adenomatosos.

  • - Con 1 pariente de primer grado (padre, madre,

hermano, o hijo) con cáncer de colon o pólipos adenoma-

tosos diagnosticados antes de los 60 años de edad.

  • - Con 2 parientes de primer grado a los que se les diagnosticó cáncer colorrectal a cualquier edad.

    • - Colonoscopía comenzando a los 40 años de edad y

cada 10 años:

  • - Con 1 familiar de primer grado con CCR o pólipos

adenomatosos diagnosticados a una edad de 60 ó más años.

  • - Con 2 familiares de segundo grado con CCR, de -

ben ser aconsejados de realizar tamizaje del mismo modo

• Nivel de cascada 2

que una persona de riesgo medio, pero comenzando a los

  • 40 años.

Mismas recomendaciones que para el nivel 1, pero se

aplican cuando los recursos de colonoscopía son más li- mitados.

-

Colonoscopía a los 50 años de edad y cada 10 años

  • - Individuos con riesgo promedio: Colonoscopía

para hombres y mujeres de riesgo promedio de 50 años

en ausencia de factores que los colocaría en riesgo aumen-

tado (igual que en personas con riesgo promedio):

una vez en la vida , en ausencia de factores que los coloca-

 

-

Con un pariente de segundo grado (abuelos, tíos)

rían en riesgo aumentado.

o pariente de tercer grado (bisabuelo o primo) con cáncer colorrectal.

  • - Individuos con riesgo aumentado: mismas reco - mendaciones que en cascada 1.

 

-

Sigmoidoscopía anual, comenzando a los 10–12

• Nivel de cascada 3

años de edad (para determinar si están expresando la ano -

Cuando los recursos de colonoscopía son más limita-

 

malía genética):

dos y se dispone de sigmoidoscopio flexible.

 

-

Individuos con Poliposis adenomatosa familiar

  • - Individuos con riesgo promedio: Sigmoidoscopio

(FAP).

flexible para hombres y mujeres comenzando a la edad de

 

-

Personas que tienen un diagnóstico genético de

50, cada 5 años, en ausencia de factores que los colocarían

  • - Individuos con riesgo aumentado: mismas reco -

poliposis adenomatosa familiar, o que están en riesgo de tener un FAP pero en quienes las pruebas genéticas no se han realizado o no son factibles.

en riesgo aumentado. Colonoscopía para los casos de Sig - moidoscopía positiva.

mendaciones que para nivel 1.

 

-

Pruebas genéticas. Considerarse en:

 

-

Pacientes con FAP que tengan parientes

• Nivel de cascada 4

en riesgo. El asesoramiento genético debería orientar las

Mismas recomendaciones que para el nivel 3, pero se

pruebas genéticas y la consideración de colostomía.

aplican cuando los recursos de Sigmoidoscopía flexible y

-

Parientes de primer grado de las personas con

colonoscopía están más limitados.

  • - Individuos con riesgo promedio: Sigmoidoscopía

una mutación genética heredada de reparación mismatch

(MMR).

flexible para hombres y mujeres de riesgo promedio una

 

-

Cuando la mutación familiar no se conoce todavía,

vez en la vida a los 50 años, en ausencia de factores que los

pero se cumple uno de los primeros tres criterios de Be -

colocarían en riesgo aumentado. Colonoscopía para Sig -

thesda modificado.

moidoscopía positiva o neoplasia avanzada, dependiendo de los recursos de colonoscopía disponibles.

 

-

Colonoscopía cada 1–2 años, comenzando a los 20–

  • - Individuos con riesgo aumentado: mismas reco -

25

años de edad o 10 años antes de la edad más joven del

mendaciones que en nivel 1.

diagnóstico de cáncer de colon en la familia:

 

-

Cáncer colorrectal no polipósipo hereditario

• Nivel de cascada 5

(HNPCC).

Mismas recomendaciones que para el nivel de recursos

 

-

Individuos con un diagnóstico genético o clínico

4, pero se aplican cuando la colonoscopía diagnóstica está

de cáncer colorrectal no polipósipo hereditario.

severamente limitada.

 

-

Individuos que tienen un aumento del riesgo de

  • - Individuos con riesgo promedio: Sigmoidoscopía

HNPCC.

flexible para los hombres y mujeres de riesgo promedio

 

de 50 años una vez en la vida. Colonoscopía diagnóstica

 

-

Individuos con antecedentes de enfermedad in-

únicamente si se detecta neoplasia avanzada.

testinal inflamatoria o antecedentes de pólipos adeno -

matosos o cáncer colorrectal son candidatos para vi-

gilancia de seguimiento, más que pesquisa. Hay pautas publicadas para la vigilancia de estos individuos.

  • - Individuos con riesgo aumentado: Las recomenda-

ciones dependen de los recursos colonoscópicos disponibles.

• Nivel de cascada 6

CÁNCER DE MAMA

Mismas recomendaciones que para el nivel 1, pero se

aplican cuando hay una severa limitación de los recursos de colonoscopía y Sigmoidoscopía flexible.

  • - Individuos con riesgo promedio: Pruebas de san-

gre fecal todos los años para los hombres y mujeres de

riesgo promedio comenzando a los 50 años de edad , en ausencia de factores que los colocarían en una categoría de

riesgo aumentado. La evaluación diagnóstica se puede ha- cer ya sea con colonoscopía, si hubiera disponible, o ene - ma baritado si no se dispone fácilmente de colonoscopía.

  • - Individuos con riesgo aumentado: La decisión de

identificar por separado a estos individuos para un tami- zaje especial (ver nivel 1) depende de los recursos de colo - noscopía disponibles. Si no estuvieran disponibles, estos sujetos pueden ser tamizados junto con los individuos de riesgo promedio.

• Nuevas pruebas

Se dispone de CTC y pruebas de ADN sólo en unos pocos países de altos recursos, y generalmente no son apli- cables a nivel mundial. Se los puede ofrecer a los hom- bres y mujeres de riesgo promedio, comenzando a los 50 años de edad, que no quieran ser estudiados utilizando otros métodos estándar, para aumentar el bajo número de individuos que se están estudiando actualmente en estos países.

Fuente: Organización Mundial de Gastroente - rología/Guías Prácticas de la Alianza Internacional para Cáncer Digestivo: Tamizaje del cáncer colo - rrectal. World Gastroenterology Organisation, 2007.

Equipo de revisión: Prof. S. Winawer (Presidente, EE.UU.), Prof. M. Classen (Vicepresidente, Alemania), Prof. R. Lambert (Vicepresidente, Francia), Prof. M. Fried

(Suiza), Prof. P. Dite (República Checa), Prof. K.L. Goh

(Malasia), Prof. F. Guarner (España), Prof. D. Lieberman (EE.UU.), Prof. R. Eliakim (Israel), Prof. B. Levin (EE.

UU.), Prof. R. Saenz (Chile), Prof. A.G. Khan (Pakistán),

Prof. I. Khalif (Rusia), Prof. A. Lanas (España), Prof. G. Lindberg (Suecia), Prof. M.J. O’Brien (EE.UU.), Prof. G. Young (Australia), Dr. J. Krabshuis (Francia). Consultantes internacionales: Prof. R. Smith (EE.UU.), Prof. W. Schmiegel (Alemania), Prof. D. Rex (EE.UU.), Prof.

N. Amrani (Marruecos), Prof. A. Zauber (EE.UU.).

Los beneficios del screening mamario han sido demostra- dos en numerosos estudios randomizados, desde mediados de la década de 1980 a la fecha. En dichos estudios se ve una

reducción del índice de mortalidad por cáncer de mama en por lo menos un 25%. Esto quedó demostrado en la pobla-

ción de 50 años o más, y en los últimos años, una gran parte

de las sociedades científicas internacionales recomendaron comenzar el “tamizaje o screening” a partir de los 40 en forma anual (Recomendaciones del ACR 1997).

Incidencia y riesgo del cáncer de mama:

El riesgo de padecer cáncer de mama para una mujer promedio es del 13%, o sea que una cada 8 mujeres tiene la posibilidad de padecer cáncer de mama a lo largo de su vida. Las mujeres con un pariente de primer grado (madre, hermana, hija) que haya padecido cáncer de mama tienen un riesgo dos a cuatro veces mayor que la población feme - nina en general. El alto riesgo familiar queda definido por 2 tumores de mama u ovario en una sola persona o varias, en familiares de 1º grado (madre, hermanas, hijas). En familiares de 2º y 3º grado (el resto de la familia), se requieren 3 tumores o más con similar distribución.

1- Autoexamen mamario mensual:

A partir de los 20 años, una vez por mes. El mejor momento para realizarlo es de 7 a 10 días después del co - mienzo del ciclo menstrual, cuando las mamas están menos tensionadas.

El valor real del autoexamen mamario sigue siendo de - batido por cuanto su aplicación no logró beneficios en la mortalidad, no obstante lo cual mantiene su importancia en el hecho de la concientización por parte de la mujer del cuidado de sus mamas.

2- Examen clínico mamario:

A partir de los 30 años, una vez al año. Por médico especialista.

No existe evidencia de que el examen médico por si solo

logre reducir la mortalidad por cáncer de mama. Sin em- bargo, una proporción de los carcinomas diagnosticados en los ensayos clínicos ha sido por este método. Por eso es que

se lo incluye acompañando al examen mamográfico.

3- Examen mamográfico:

Se debería efectuar una mamografía de base a partir de los 35 años, y se debe realizar una por año a partir de los 40 años, en mujeres asintomáticas y sin antecedentes fami- liares de cáncer de mama.

Si antecedentes familiares, especialmente si presenta- ron esta enfermedad antes de los 50 años, los estudios ma- mográficos deberían comenzar 10 años antes de la edad de presentación del caso en cuestión.

Mientras que no haya suficiente información, la edad límite para sugerir finalizar los controles mamarios debe ser evaluada en cada caso en particular. Puesto que todavía no hay forma de predecir quién desarrollará cáncer de mama y quién no, todas las muje- res deberían ser estimuladas a su evaluación antes que haya cualquier signo o síntoma de la enfermedad.

La mamografía debe ser realizada en un mamógrafo de alta definición, en dos incidencias frente y medio lateral oblicuo.

También se podrán realizar tomas adicionales como mamografías magnificadas y focalizadas, y tomas especia- les para ver en particular alguna lesión de difícil localiza- ción. Los lugares de realización de las mamografías debe-

rían cumplir con la Guía de Delineamientos Básicos en el

Control de Calidad en Mamografía y Programa Nacional

de Garantía de Calidad de la Atención Médica, Ministerio de Salud y Medio Ambiente, Resolución 233/2000, la cual

todavía no ha sido implementada en forma oficial.

Indicaciones de los estudios mamográficos:

  • - Mujeres a partir de los 40 años (inclusive), con periodi- cidad anual.

    • - Mujeres con antecedentes familiares directos de carci-

noma de mama: madre, hermana o hija, a partir de los 35

años o 10 años antes del familiar más joven con cáncer de mama, con periodicidad anual.

  • - Mujeres con factores considerados de riesgo para cáncer de mama.

  • - Mujeres sometidas a tratamiento hormonal sustitutorio, de cualquier edad.

    • - Pacientes con sintomatología mamaria no aclarada.

  • - Pacientes de cualquier edad, a las que se ha diagnostica- do un cáncer mamario por otros métodos diagnósticos, y

no dispongan de mamografía, como estudio basal de refe- rencia.

  • - Pacientes de cualquier edad, con enfermedad metastási- ca demostrada, sin tumor primario conocido.

  • - Pacientes con antecedentes personales de cáncer mama- rio, con periodicidad anual.

  • - Previa a cualquier operación mamaria, no importa la patología.

4- Ultrasonido mamario:

Es un estudio complementario a la mamografía. No es un método de screening.

Debe efectuarse guiado por la clínica o la mamografía. Útil para las mujeres premenopáusicas con sintoma- tología mamaria, ideal para evaluar lesiones quísticas, en mujeres embarazadas o en período de lactancia. Deberá realizarse con transductores adecuados para el examen mamario, lineales y de 7,5mhz o más, y si es posible con el estudio mamográfico disponible para co - rroborar la imágenes. Es de especial utilidad en mamas mamográficamente densas, complementando y disminuyendo los falsos-ne - gativos de la mamografía.

Sus indicaciones más frecuentes son:

  • - Mamas o nódulos mamográficos.

  • - Mamas densas con o sin sintomatología clínica.

  • - Asimetrías y/o imágenes mamográficas no concluyen- tes (distorsiones u opacidades).

    • - Masas palpables.

    • - Procesos inflamatorios.

  • - Primera evaluación en pacientes menores de 30-35 años.

  • - Guía de procedimientos intervencionistas.

  • - Evaluación de las prótesis. 5- Resonancia magnética (RM): La RM con contraste en el estudio de la mama cumple,

por su alto Valor Predictivo Negativo (sensibilidad), el objetivo de descartar patología tumoral infiltrante.

La RM con inyección de gadolinio ha demostrado poseer gran sensibilidad para la detección del cáncer de mama y particularmente para los cánceres infiltrantes. Pero esta sensibilidad se ve moderada por una baja espe - cificidad. Los criterios morfológicos, tales como los con- tornos lesionales (espiculados, lisos), y las imágenes de alta resolución mejoran la especificidad sin disminuir la sensibilidad.

Las indicaciones de la Resonancia mamaria está en evolución permanente.

No es una técnica de primera indicación y su empleo debe quedar para los casos en que los estudios previos no sean concluyentes.

Ventajas: es una vista tridimensional del parénquima mamario. Tiene alta sensibilidad en mamas densas y no utiliza radiación ionizante. Desventajas: alto costo, la variabilidad en la realiza-

ción de los estudios (protocolos), su moderada especifi- cidad, y que no detecta eficientemente las microcalcifica- ciones.

La Resonancia en mama es de gran ayuda para:

  • - Evaluar la extensión local de la enfermedad, en el cán- cer preoperatorio.

    • - Evaluar los implantes mamarios.

    • - Evaluar la mama operada e irradiada.

    • - En el carcinoma oculto por imagenología convencional.

    • - Screening en mujeres jóvenes de alto riesgo.

    • - Monitoreo de respuesta al tratamiento quimioterápico.

    • - Descartar enfermedad mamaria en caso de sospecha. Fuente:

Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama: Pautas para el Diagnóstico y Manejo de las Lesiones Mamarias Subclínicas 2006. Asociación Médica Argentina, Sociedad Argentina de Mastología, Sociedad Argentina de Radiología, Sociedad Argentina de Pato - logía, Sociedad Argentina de Cancerología, Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, Sociedad Argentina de Tera- pia Radiante Oncológica.

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La revista se encuentra indizada en LILACS

Base de datos LILACS

La base de datos LILACS – Literatura Latinoamericana y del Ca- ribe en Ciencias de la Salud es un producto cooperativo del Sis- tema Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, y comprende la literatura científico-técnica en salud, producida por autores latinoamericanos y del Caribe y publicada en los países de América latina y Caribe, a partir de 1982. El principal propósito de la base de datos de LILACS es el con- trol bibliográfico y la diseminación de la literatura científico-técni- ca latinoamericana y del Caribe en el área de la salud, ausentes de las bases de datos internacionales. En la base de datos LILACS son descriptos e indizados: libros, capítulos de libros, tesis, anales de congresos o conferencias, informes técnico-científicos, artículos de revistas, etc., relativos al área de la salud.

El acceso a la base de datos LILACS puede ser realizado en disco compacto (CD ROM) y también en la Biblioteca Virtual en Salud en el ítem Literatura Científica, con conexiones a fuentes de información complementarias, particularmente con bases de datos de textos completos y servicios de suministro online de copias de documentos en papel. El disco LILACS/CD ROM tiene periodicidad cuatrimestral e in- cluye las bases de datos del sistema LILACS, bases de datos de Centros Especializados y de la Biblioteca de Organización Panamericana de la Salud, y la base de datos SECS Publica- ciones Periódicas de Ciencias de la Salud. Puede ser adquirido por suscripción por cualquier usuario o biblioteca. La política de distribución de LILACS/CD ROM a los Centros Cooperantes está basada en la contribución para la base de datos de LILACS.

Centros cooperantes

BIREME – Centro Latino Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde – Organização Panamericana da Saúde – OPAS Rua Botucatu 862 Vila Clementino São Paulo, 04023-901

Biblioteca Médica Nacional – Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas – INFOMED – MINSAP – Ministerio de Salud Pública. a/c: Bárbara C. Lazo Rodríguez Calle 23 Nº 162 Esq. N – El Vedado La Habana, CU

BINAME – Biblioteca Nacional de Medicina – Centro Nacional de Documenta- ción e Información de Medicina y Ciencias de la Salud – CENDIM – Facultad de Medici- na Gral. Flores 2125. Montevideo, UY 1800

Biblioteca Central. Facultad de Medicina. Universidad de Chile a/c: Carmen Lœwenstein Vega Av. Independencia 1027. Santiago

Argentina:

Biblioteca. Académica Nacional de Medicina de Buenos Aires a/c: Patricia Boan Andrés Pacheco de Melo 3081 – 1º Piso. Ciudad de Buenos Aires

Centro de Información Biomédica del Chaco – CIBCHACO – Ministerio de Salud Pública y Acción Social a/c: Alberto Carisimo Mendoza Marcelo T. de Alvear 20 – 2º P. Resistencia, Chaco.

Biblioteca Central Hospital Italiano de Buenos Aires a/c: María del Rosario Revello Gascón 450, 2º P. Ciudad de Buenos Aires.

Biblioteca Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Córdoba – UNC a/c: María Graciela Cañete Dirección: Pabellón Argentina, 2º Piso, Ciudad Universitaria. Ciudad de Córdoba

Biblioteca A.A.O.T. Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología a/c: Silvina Dicranian Vicente López 1878. Ciudad de Buenos Aires

Biblioteca Centro de Investigaciones Endocrinológicas – CEDIE – Servicio de Endocrinología Hospital General de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez a/c: Sra. María Susana Mancini Gallo 1330. Ciudad de Buenos Aires

Centro de Documentación Médica de La Plata a/c: Oscar Américo Barbieri Calle 2 Nº 1519 (63 y 64) Ciudad de La Plata

Biblioteca Facultad de Ciencias Médicas Facultad de Odontología Universidad Maimónides a/c: Inés Amor García Uranga Hidalgo 775 – 5º Piso Ciudad de Buenos Aires

Biblioteca Central Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Rosario a/c: Elsa M. Biese de Christen Dirección: Santa Fe 3100 Rosario, Santa Fe

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Centro de Documentación Representación de la OPS/OMS Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud a/c: Susana Catalina Iannello Marcelo Torcuato de Alvear 684 Ciudad de Buenos Aires

Biblioteca Hospital Británico de Buenos Aires a/c: Norma Mabel Nunez Perdriel 74. Ciudad de Buenos Aires

Centro de Información Pediátrica

Sociedad Argentina de Pediatría a/c: Inés Amor de García Uranga Av. Coronel Díaz 1971 Ciudad de Buenos Aires

Biblioteca Facultad de Ciencias Médicas FCM -UNCu- Universidad Nacional de Cuyo Parque Gral. San Martín – Centro Universitario. Mendoza

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Biblioteca. Servicios ofrecidos

Consultas en Sala de Lectura: el servicio funciona de lunes a viernes de 14 a 19 hs. Consultas en Internet y uso de equipos de informática en sala. Fotocopias: atención de consulta y pedido de artículos vía te- lefónica, fax o correo electrónico. Búsqueda en Bases de Datos: servicio arancelado. Permite obtener, en base a un tema determinado, un listado de citas bi- bliográficas con sus respectivos resúmenes a través del acceso a las bases de Medline, Lilacs, Cochrane Library. Las búsque- das se solicitan personalmente, por fax o correo electrónico. Medline: versión electrónica del Index Medicus. Es la base de datos bibliográficos elaborada por la National Library of Medi- cine; abarca las áreas de medicina, enfermería, odontología, veterinaria y ciencias biológicas. Lilacs: versión electrónica del Index Medicus Latinoamerica- no (Literatura Latinoamericana de Información de Ciencias de la Salud), producto cooperativo de la Red Latinoamericana y

del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, coordinada por BIREME (Biblioteca Regional de Medicina). The Cochrane Library: es una colección actualizada de fuentes de información sobre medicina basada en eviden- cias, incluyendo la base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas.

Conmutación Bibliográfica: copias de documentos en foto- copias y formato electrónico que se localizan en otras bibliote- cas o centros de información. Servicio arancelado. Digitalización de imágenes: servicios arancelado. La biblio- teca posee un scanner para diapositivas, negativos, opacos y textos. Pago de aranceles: se puede efectuar personalmente, por débito en tarjeta de crédito, cheque, giro postal o depósito bancario. Consultas y pedidos: e-mail: sar-biblioteca@fibertel.com.ar

Catálogo de publicaciones periódicas

  • a. Acta Rheumatologica Portuguesa

  • k. Clinical Orthopedics and Related

  • u. Osteoarthritis and Cartilage

  • b. American Journal of Medicine

Research

  • v. Osteoporosis International

  • c. Annals of Internal Medicine

  • l. Clinical Rheumatology

  • w. Radiology

  • d. Annals of Rheumatic Diseases

  • m. Clinics in Rheumatic Diseases of

  • x. Revista Brasileira de Rheumatologia

  • e. Arthritis and Rheumatism

North America

  • y. Revue du Rhumatisme et des

  • f. Bailiere´s Best Practice & Research in Clinical Rheumatology

  • n. Connective Tissue and Research

  • o. Journal of Bone and Joint Surgery A

Maladies Osteo-Articulaires

  • z. Rheumatology International

  • g. Best Practice & Research Clinical

  • p. Journal of Bone and Joint Surgery B

aa.

Scandinavian Journal of Rheumatology

Rheumatology

  • q. Journal of Clinical Rheumatology

ab. Seminars in Arthritis and Rheumatism

  • h. Bone

  • r. Journal of Rheumatology

ac. Skeletal Radiology

  • i. Bulletin on the Rheumatic Diseases

  • j. Clinical and Experimental Inmunology

  • s. Medicina (Buenos Aires)

  • t. Medicine

ad. Zeitschrift für Rheumatologie

Actualización de las publicaciones que se reciben

  • a. Annals of the Rheumatic Diseases

  • b. Arthritis and Rheumatism

  • c. Clinical and Experimental Rheumatology

Libros adquiridos recientemente

  • a. Arturi AS, Marcos JC, Babini JC. Enfer- medades autoinmunes. Buenos Aires:

Abbot, 2005.

  • b. Manual SER de las enfermedades reumáticas. Sociedad Española de Reumatología. 4ª ed. Madrid: Pana- mericana, 2004.

  • c. Anaya JM, Shœnfeld Y, Correo PA, Gar-

Horario de atención

Lunes a viernes de 14 a 19 hs. RevistaLILACS.doc

  • d. Clínicas de Reumatología Norteamérica

  • e. Current Opinion in Rheumatology

  • f. Journal of Rheumatology cía Carrasco M, Cervera R. Autoinmu- nidad y enfermedad autoinmune. Me- dellín, 2005.

  • d. Kelley´s: Reumatología. Ruddy S, Harris Jr. Ed., Sledge CB. 6ª ed. española. Ma- drid: Marbán, 2003.

  • e. Complemento de Kelley´s Reumato-

logía: Tratamientos de reumatología.

  • g. Lupus

  • h. Seminars in Arthritis and Rheumatism

Weisman MH, Winblatt ME, Louie JS. 2ª ed. española. Madrid: Marbán, 2003. f. Taylor & Resnick: Aparato locomotor.

Diagnóstico radiológico. Taylor JAM, Resnick D. ed. española de: Skeletal Imaging atlas of the spine and extremi-

ties. Madrid: Marbán, 2003.

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Reglamento de Publicaciones RAR

Los artículos deberán remitirse en forma- to electrónico (diskette de 3 ½ o CD) y 2 copias en papel a:

Revista Argentina de Reumatología Austria 2469, (7ºA), (1425) Ciudad de Buenos Aires, Argentina

En la primera página de las distintas cola- boraciones deberá constar: título en cas- tellano y en inglés, apellidos y nombres completos de los autores, centro donde se realizó el trabajo, dirección del mismo, y para la correspondencia y petición de separatas.

Secciones de la revista:

Editorial: contribución solicitada por el Comité a un experto, quien desde el pun- to de vista personal escribirá sobre temas de interés actual. Su extensión máxima será de 5 páginas. Artículos originales: presentación de una experiencia científica original, personal o grupal, que contribuya al progreso de la Especialidad. El texto tendrá una exten- sión máxima de 20 páginas. Los distintos ítems figurarán en el siguiente orden: re- sumen en castellano e inglés de hasta 200 palabras, palabras clave (3 a 10), intro- ducción, material y métodos, resultados, discusión, conclusiones y bibliografía. Se admitirán hasta 6 figuras y 6 tablas. Actualizaciones: puesta al día sobre de- terminados temas de interés, expuestos en forma sintética. No deberá exceder las 10 páginas, pudiendo incluir 2 tablas y 2 figuras. Se deberán agregar “Lecturas re- comendadas” en número no mayor a 10 citas. Casos clínicos: descripción de un caso de rara observación que suponga un apor- te importante al conocimiento del tema. Su extensión máxima será de 10 páginas. Constará de resumen en castellano y en inglés, descripción y discusión del caso y bibliografía (no más de 15 citas). Se admi- tirán hasta 4 figuras y 4 tablas. Diagnóstico por imágenes: presenta- ción de un caso problema en base al diag- nóstico por imágenes, con datos clínicos imprescindibles y secuencia de estudios

realizados para llegar al diagnóstico defi- nitivo. Se aceptarán hasta 6 figuras. Cartas de lectores: comentarios acerca de los artículos publicados previamente. No deberán superar las 4 páginas, pu- diendo incluir una sola tabla o figura y hasta 6 citas bibliográficas.

Material ilustrativo

• Tablas: debe presentarse un sola tabla por página. Se enviará en formato elec- trónico en archivo Excel o tabla inserta en Word en archivo aparte del texto. Cada ta- bla debe ir numerada con números arábi- gos y encabezada por el enunciado o títu- lo. Las tablas deberán ir citadas en el tex- to por orden consecutivo. Todas las siglas y abreviaturas se acompañaran siempre de una nota explicativa al pie de la tabla. Asimismo, se identificarán de forma pre- cisa las medidas estadísticas empleadas. Cuando se haya efectuado un estudio estadístico se indicará al pie de tabla el

nivel de significación, si no se hubiera in- cluido en el texto de la tabla. El orden de los signos de llamada será el siguiente: *si hay una única llamada; letras minúsculas

en orden alfabético (a, b, c

) si hay dos o

... más llamadas. Para su envío deberán es- tar realizadas en Microsoft Word o Excel no aceptándose tablas escaneadas. • Gráficos (figuras): podrán ser elabo- rados con computadora únicamente en programa vectorial (Corel Draw, Freehand, Adobe Illustrator) o en programa de plani- lla de cálculos (Excel). El tamaño será de 9 x 12 cm o 12 x 18 cm. Se enviarán como archivos externos al archivo principal de textos; deberán estar nombrados con el número de figura, enviando un archivo por gráfico. Si se envían escaneados, modali- dad poco conveniente, se deberán seguir las pautas indicadas para fotografías. Si se incluyen dibujos especiales a mano alzada en papel, deberán estar dibujados en tinta negra sobre papel blanco que ga- rantice un buen contraste. • Fotografías: se seleccionarán procu- rando que sean de buena calidad. Ten-

drán igual sistema de numeración que los gráficos. Es muy importante que las co- pias fotográficas papel sean de calidad in- mejorable para poder obtener así buenas reproducciones; se presentarán de modo que los cuerpos opacos (huesos, sustan- cias de contraste) aparezcan en blanco. Las fotografías irán numeradas al dorso, con números arábigos, siguiendo la se- cuencia que tienen en el texto, mediante una etiqueta adhesiva, indicando además el nombre del primer autor, con una fle- cha que señalará la parte superior. Debe procurarse no escribir en el dorso, ya que se producen surcos en la fotografía. Si las fotos se envían en formato digital, éstas deberán encontrarse por lo menos a 250 dpi al tamaño solicitado anteriormente y guardadas en los formatos tiff, eps o Ado- be Photoshop. No utilizar formatos bmp, pict, jpeg, pdf o swf, tampoco fotos o grá- ficos tomados de páginas web o cds inte- ractivos. No se aceptarán fotos ni gráficos incluidos dentro de Power Point o Word debiendo ser enviados como archivos ex- ternos. El archivo deberá estar nombrado con el número de foto (en números arábi- gos) seguido del nombre del primer autor, enviando un archivo por foto. • Pies de figuras: deberán ir en el archi- vo aparte, numeradas según su secuen- cia correspondiente y a doble espacio. En ellas se explicará el contenido de la ilustración, así como el significado de los signos, flechas, números y abreviaturas que pueda haber. En las reproducciones histológicas se especificará el aumento y el método de tinción. • Citas bibliográficas: se redactarán se- gún normas del International Committee of Medical Journal Editor. Las mismas pueden consultarse en:

http://www.nlm.nih.gov.bsd/uniform_re - quirements.htlm

El Comité de Redacción se reserva el de- recho de rechazar aquellos artículos que juzgue inapropiados, así como de propo- ner o realizar modificaciones cuando lo considere necesario.