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Revista Argentina de

Año 21 • Nº3 • 2010


REUMATOLOGÍA

Año 21 • Nº3 • 2010


Sociedad Argentina de Reumatología

SOCIEDAD ARGENTINA DE
REUMATOLOGÍA
Revista Argentina de

REUMATOLOGÍA
Fundada por el Dr. Armando Maccagno

SOCIEDAD Presidente Directores Comité Científico Nacional


ARGENTINA DE Dr. Horacio O. Venarotti José Maldonado Cocco Alfredo Arturi
REUMATOLOGÍA Julio Hofman Alberto Berman
Vicepresidente Luis J. Catoggio
Dr. Bernardo Pons Estel Comité de Revisión Gustavo Citera
Daniela Battaglia Diana Dubinsky
Presidente anterior inmediato Rafael Chaparro del Moral Ernesto Gutfraind
Dr. Alfredo S. Arturi Susana Metta Juan Carlos Marcos
Virginia Ortíz Silvia Martins
Secretario Mariano Rivero Osvaldo D. Messina
Dr. Osvaldo D. Messina Sergio Paira
Comité de Honor Adriana Pérez Dávila
Tesorero Roberto Arana Oscar Rillo
Dr. Gustavo C. Casado Carlos Battagliotti Horacio Venarotti
María L. Sormani de Fonseca Diana Zoruba
Vocales titulares Carlos Onetti
Dra. Eleonora Lucero Simón Palatnik Comité Científico Internacional
Dr. Alejandro Nitsche Ana A. Porrini Graciela S. Alarcón
Dr. Gustavo Citera Luis Seijo Mary Carmen Amigo
Dr. Enrique Soriano Alberto Strusberg Roberto Arinoviche
Dr. Rodolfo Pardo Hidalgo Juan Canoso
Dra. María Gallo de Sprazzato Ricardo Cervera
Luis R. Espinoza
Vocales suplentes Emilio Martín Mola
Dr. Eduardo Scheines Yehuda Shoenfeld
Dr. Alejandro Alvarellos María E. Suárez Almazor
Dra. Silvia Larroude

Revisores de cuentas
Dr. Miguel Plaza
Dra. Mercedes García

Publicación trimestral La Revista Argentina de Editada por


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escrito del titular del copyright ISSN 0327-4411
[ sumario ]

07 Editorial
Medicina a la Defensa del Derecho a la Salud

10 Artículo original
Prevalencia de psoriasis secundaria a agentes
biológicos en pacientes con artritis reumatoidea

16 Artículo original
Signo de la tecla en pacientes con artritis
reumatoidea: su correlación ecográfica

22 Artículo original
Valor de la determinación de los niveles
de moléculas de adhesión solubles
en el diagnóstico de la vasculitis reumatoidea

32 Actualización
Agentes biológicos y manifestaciones
extraarticulares de la artritis reumatoidea

37 Caso clínico
Strongyloides stercolaris:
manifestaciones sistémicas de la parasitosis
[ contents ]

07 Editorial
Medicine for the Defense of the Right to Health

10 Article
Prevalence of psoriasis in patients with
rheumatoid arthritis treated with biological agents

16 Article
Piano key sign in arthritis rheumatoid patients:
ultrasound correlation

22 Article
Value of the determination of levels soluble adhesion
molecules in the diagnosis of rheumatoid vasculitis

32 Review
Biological agents and extra-articular manifestations
of rheumatoid artritis

37 Case Report
Strongyloides stercolaris: systemic manifestations
of parasitic diseases
[ editorial ]

Medicina a la Defensa del Derecho a la Salud


Ignacio Maglio
Jefe de la Sección de Riesgo Médico Legal del Hospital de Infecciosas “Francisco Javier Muñiz”.
Coordinador del Área de Promoción de Derechos de la Fundación Huésped.

En la última semana de junio, un médico de un hospital La radiación que producen las TAC es entre 100 y 500
público del sur de la Ciudad de Buenos Aires imploraba veces superior a una placa radiográfica tradicional; en al-
a las autoridades para que se practicara una TAC en un gunos países ya se registran demandas por los daños aso-
paciente grave, con diagnóstico incierto y que había indi- ciados a la irradiación desmedida e injustificada.
cado un mes atrás. La práctica de la medicina a la defensiva, en este caso
Es frecuente en el ámbito público asistencial la insu- patentizada en la entronización del estudio de alta com-
ficiente oferta de técnicas de diagnóstico por imágenes, y plejidad, invierte el fin propio de la medicina: en donde el
los obstáculos para realizar dichas prácticas, evidenciados interés del médico desplaza y está por sobre el interés del
desde la carencia de turnos hasta la falta de médicos que paciente; y en donde la adoración de la imagen computa-
acompañen al paciente en su traslado hacia los contadísi- rizada subalterniza la experiencia clínica y la confianza.
mos sitios que disponen de la aparatología necesaria. La confianza es un principio elemental de la conviven-
En esos mismos días, una publicación informa que en cia y la paz social; sin ella uno no podría ni siquiera levan-
los Estados Unidos las indicaciones de tomografías com- tarse de su cama por las mañanas, sin ella el médico ve en
putadas crecen a una tasa anual del 10%, y que en la actua- cada paciente un potencial enemigo judicial. Del mismo
lidad se realizan 75 millones de dichos estudios por año1. modo, en cada paciente desconfiado reside la falta de ad-
También se publican los resultados de una investiga- herencia y el peor pronóstico de su propia enfermedad.
ción realizada entre médicos en Massachusetts: “… el 28% Tanto cuando falta como cuando abunda la posibilidad
de las derivaciones a estudios por imágenes sólo represen- de requerir estudios de alta complejidad, es preciso volver
tan prácticas de defensa y precaución de los médicos”, re- a creer en la experiencia intransferible de la relación mé-
firiendo también a la inadecuada educación médica como dico-paciente basada en la necesidad mutua de confianza.
causa del incremento injustificado de esos estudios2. Para ello, el paciente debe comprender que la medici-
Las circunstancias señaladas podrían ser análogas a la na no es una ciencia exacta, que no es el “arte de curar
atención médica argentina ofrecida en algunos servicios siempre” y que el error es inseparable hasta de las mejo-
privados y prepagos de salud, y en algunas ocasiones en res prácticas; se ha demostrado que las muertes asociadas
el subsistema de la seguridad social, en donde la sobre- a errores médicos son superiores a las producidas por
prestación de estudios por imágenes se vincularía al deno- accidentes de tránsito y de trabajo 4. También es preciso
minado “síndrome y/o acoso judicial”, circunstancia cau- que recuerde que la salud no es un bien o servicio que se
salmente relacionada con el miedo paralizante provocado produce, presta y comercializa conforme a las reglas del
por el riesgo legal del “error diagnóstico”. mercado; se trata de un derecho fundamental, en donde el
En nuestro país, las escasas estadísticas disponibles paciente, aunque pague por su salud, no es un usuario, ni
indican que el gasto generado por la “medicina a la de- mucho menos aún un consumidor.
fensiva” significó una erogación de casi 900 millones de En tanto, el médico debe revitalizar las mejores prác-
dólares para la última década del siglo pasado3. También ticas clínicas que tiene más a mano y que son justamente
se sospecha que un considerable porcentaje de los infor- sus manos, su presencia y su palabra; volver a creer en la
mes radiológicos de estudios de alta complejidad no han clínica como experiencia del conocimiento aprehendido a
evidenciado alteración o patología alguna, cuestión que través del mirar, del tocar, y sobre todo del “escuchar”.
podría estar ligada de algún modo a la ausencia de criterio También debe comprender que un proceso de consenti-
médico sólidamente sustentado. miento informado para el paciente no consiste en la rú-

Correspondencia
E-mail: ignacio@inaqui.com

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 3 7


brica de un formulario inentendible con pretendido afán de práctica de la medicina a la defensa de las mejores con-
exculpatorio. Es preciso también resignificar el valor tera- diciones del trabajo médico y de la promoción del derecho
péutico de la palabra para desplazar el ideario fantástico a la mejor salud disponible para todos; cuestiones sustan-
de creer que mejor se cura donde más aparatos existan. ciales que no son antagónicas, sino dos caras de la misma
El Estado no puede estar ausente frente a las conse- moneda.
cuencias nefastas de la práctica de la medicina a la defensi-
va; los costos de salud se reproducen en forma inequitati-
Bibliografía
va, y se resiente la accesibilidad y el verdadero sentido de
la salud. Para modificar ese escenario es imperativo que el
1. Smith-Bindman R. “Is computed tomography safe”. New
médico pueda trabajar tranquilo, pensando solamente en Engl J Medicine June 28, 2010. URL: www.nejm.org on
no dañar y en beneficiar a cada paciente. Para ello deben 2. Hillman BJ, Goldsmith JC. “The Uncritical Use of High-
implementarse activas políticas públicas que mejoren las Tech Medical Imaging”. New Engl J Medicine June 28, 2010.
condiciones laborales y que dignifiquen la tarea desplega- URL: www.nejm.org on
da por los trabajadores de la salud. 3. Fundación ISALUD. Bs. As. 2004.
En los tiempos que corren, deberíamos bregar por la 4. Brennan TA, et al. In Incidence of Adverse Events and Negli-
transmutación de la medicina a la defensiva en un modelo gence Hospitalized Patients, NEJM 1991; 324(6):377-384.

8
[ artículo original ]

Prevalencia de psoriasis secundaria a agentes


biológicos en pacientes con artritis reumatoidea
L. Gonzalez Lucero, W. Spindler, A.L. Barbaglia, M.V. Gandur, M. Guardia, V. Bellomio, H. Berman, R. Sueldo,
A. Berman, E. Lucero, A. Spindler
Servicio – Postgrado de Reumatología, Universidad Nacional de Tucumán, Hospital Padilla, Tucumán.

Resumen Summary
Los objetivos del estudio fueron determinar la prevalencia de The objectives of this study were to determine the prevalence of
psoriasis en pacientes con Artritis Reumatoidea (AR) tratados con psoriasis in patients with rheumatoid arthritis (RA) who were trea-
Agentes Biológicos (AB) y analizar sus características clínicas en ted with biological agents (BA) and analize its clinical features in a
una población de Tucumán. population of Tucumán.
Se incluyeron 284 pacientes con AR. Ciento cuarenta y ocho en We included 284 patients with RA. One hundred and forty-eight pa-
tratamiento con AB y 136 pacientes en tratamiento con Drogas tients received treated with AB and 136 patients were treated with
Modificadoras de AR (DMAR), seleccionados por muestreo aleatorio disease modifying anti-rheumatic drugs (DMARD), and they were
simple. selected by simple random sampling.
De los 284 pacientes evaluados, 242 (85%) fueron de sexo femeni- Of the 284 patients evaluated, 242 (85%) were female, mean age
no, edad media de 56,4 años ± 13,4, la edad media al diagnóstico was 56.4 ± 13.4 years, mean age at diagnosis of RA was 42.3 ±
de AR fue de 42,3 años ± 16,7 con un tiempo de evolución de la en- 16.7 years with a mean time of disease progression of 11.9 ± 8.5
fermedad de 11,9 años ± 8,5. Doscientos cuarenta y un pacientes years. Two hundred and fourty-one patients (85%) were seroposi-
(85%) fueron seropositivos para Factor Reumatoideo (FR). Ciento tive for rheumatoid factor. One hundred thirty-six patients (48%)
treinta y seis (48%) fueron tratados con DMAR y 148 (52%) con were treated with DMARD and 148 (52%) received BA. When we
AB. Al comparar ambos grupos, no hubo diferencias significativas compared both groups, there was no significant difference between
entre edad media, edad media al diagnóstico de AR y presencia de mean age, age at diagnosis of RA and presence of rheumatoid fac-
factor reumatoideo. Cinco de los 148 pacientes en tratamiento bio- tor. Five of 148 patients developed psoriasis in the BA group, after
lógico desarrollaron psoriasis. La prevalencia de psoriasis cutánea receiving the first BA. The prevalence of cutaneous psoriasis was
fue 3,4% (IC 95% 1,1-7,7). La mayoría de los casos se presentaron 3.4% (95% CI 1.1-7.7). Most cases were presented as gutata pso-
como psoriasis gutata. La duración media del tratamiento hasta la riasis. The average duration of treatment to onset of psoriasis was
aparición de psoriasis fue de 31,6 meses (DS 26,8). Un paciente te- 31.6 months (SD 26.8). One patient had a family history of psoriasis.
nía antecedentes familiares de psoriasis. Ningún paciente del grupo In the group with DMARD, neither patient developed psoriasis (p
DMAR desarrolló psoriasis (p <0,0001). En 2 pacientes que suspen- <0.0001). Remission of the cutaneous manifestation was observed
dieron el AB hubo remisión completa de la manifestación cutánea y in 2 patients that discontinued the BA and 3 maintained treatment
en 3 pacientes que mantuvieron el tratamiento las manifestaciones with persistance of the symptoms. No association was found bet-
cutáneas persistieron. No se encontró asociación entre el desarrollo ween the development of psoriasis and age at diagnosis, RA dura-
de psoriasis y edad al diagnóstico, tiempo de evolución de AR y tion and treatment time with BA (p = NS).
tiempo de tratamiento con AB (p = NS). We conclude that the prevalence of psoriasis in patients treated
Concluimos que la prevalencia de psoriasis en pacientes tratados with BA (etanercept, adalimumab and abatacept) was 3.4%. The
con AB (etanercept, adalimumab y abatacept) fue 3,4%. El desarro- development of skin psoriasis was not associated with age at diag-

Correspondencia
Luciana Gonzalez Lucero, Las Piedras 108 PB,
4000 San Miguel de Tucumán
E-mail: lucianagl@hotmail.com

10
llo de psoriasis cutánea no se asoció a edad al diagnóstico, tiempo nosis, RA duration or time of treatment with biological agents.
de evolución de AR ni tiempo de tratamiento con agentes biológicos.
Key words: rheumatoid arthritis, psoriasis, biological agents, anti-
Palabras clave: artritis reumatoidea, psoriasis, agentes biológicos, tumor necrosis factor antibody.
anticuerpo anti-factor de necrosis tumoral α.

Introducción
La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad crónica de células T, gatilla señales intracelulares a través del factor
que afecta entre el 0,2 y 1% de la población1,2, produce de transcripción NF-ΚB activando a estos linfocitos e in-
daño estructural del hueso y el cartílago con alteración en crementando la producción de una variedad de citoquinas
la funcionalidad. Las estrategias de tratamiento actuales proinflamatorias tales como IL1, IL6 e IL8. Por otro lado,
se basan en el uso temprano de DMAR (Drogas Modi- también disminuye la apoptosis de estas células y del ciclo
ficadoras de AR), ya que la supresión de la actividad de celular lo cual contribuye a hipertrofia epidérmica18,19.
la enfermedad se correlaciona con disminución del daño Todo esto avala el empleo de anti-TNF-α en psoria-
radiológico3. El retardo en el inicio del tratamiento lleva a sis. Múltiples estudios clínicos demostraron la eficacia de
progresión de daño articular4. drogas anti-TNF-α en psoriasis cutánea19.
El TNF-α (Factor de Necrosis Tumoral alfa) es una Diversos trabajos publicados en la literatura mencio-
citoquina que juega un rol fundamental en la patogénesis nan algunos casos de aparición de lesiones psoriasiformes
de la AR 5-7. Estimula la producción de otras citoquinas en pacientes con AR tratados con inhibidores del TNF-α
proinflamatorias como la Interleuquina 6, aumenta la mi- y abatacept 20-23.
gración celular por incremento en la producción de mo- Los objetivos de este trabajo fueron determinar la pre-
léculas de adhesión, así como el rango de remodelación valencia de psoriasis en pacientes con artritis reumatoidea
tisular por proteasas degradantes de la matriz8-11. tratados con Agentes Biológicos (AB) y analizar sus ca-
En la última década, estudios controlados en AR de- racterísticas clínicas en una población de Tucumán.
mostraron la eficacia de drogas inhibidoras del TNF-α:
dos anticuerpos monoclonales (infliximab y adalimumab) Materiales y métodos
y un receptor recombinante del TNF-α (etanercept) para
De un total de 1007 pacientes con AR (ACR 1987), de
reducir la actividad de la enfermedad y la progresión ra-
una población de Tucumán, Argentina, se incluyeron
diológica12.
284. Ciento cuarenta y ocho (127 mujeres y 21 varones)
En adición, abatacept, proteína de fusión soluble que
se encontraban en tratamiento con agentes biológicos ta-
consiste en el dominio extracelular del antígeno 4 aso-
les como etanercept, adalimumab, infliximab, abatacept o
ciado a los linfocitos T citotóxicos humanos (CTLA-4),
rituximab. Ciento treinta y seis pacientes con AR en tra-
y rituximab, anticuerpo monoclonal quimérico murino/
tamiento con DMAR (115 mujeres y 21 varones) fueron
humano que se une específicamente al antígeno trasmem-
seleccionados por muestreo aleatorio simple como grupo
brana CD20, demostraron su eficacia en AR13.
control. Todos presentaban un seguimiento mínimo de 3
La psoriasis cutánea es una enfermedad de distribu-
visitas entre el 1 de agosto de 2000 y 31 de julio de 2008.
ción mundial y su prevalencia varía en distintas series pu-
Se analizaron variables demográficas (edad, sexo);
blicadas siendo entre 1 y 3%14-16. edad al diagnóstico de AR; presencia de Factor Reuma-
En las lesiones dérmicas se encuentra un infiltrado toideo (FR) por técnica de Látex (VN: <1:160); tiempo de
linfocítico B predominantemente perivascular y de células evolución de AR en años; DMAR recibidos, monoterapia
T. Las células T actúan mediante un efecto directo o indi- y combinados con terapia biológica y tipos de agentes bio-
recto a través de las quimoquinas y citoquinas incluyen- lógicos utilizados.
do el TNF-α17, el cual induce la expresión de moléculas de En todos los pacientes se investigó la presencia de pso-
adhesión sobre la superficie de células endoteliales, kera- riasis como evento adverso sospechado por el reumatólo-
tinocitos y células dendríticas promoviendo la migración go y en todos los casos se consultó con un dermatólogo.
leucocitaria. Por interacción con receptores de la superficie En algunos fue confirmada por biopsia de la lesión.

12
Se registró edad al diagnóstico de psoriasis; duración Grupo DMAR Grupo AB p
del tratamiento con AB hasta la aparición de psoriasis; Edad media (años) 55,8 ± 14,8 56,9 ± 12 NS
suspensión del tratamiento luego de la aparición de pso- Tiempo medio 10,8 ± 9,2 12,8 ± 7,8 0,05
riasis; tiempo de seguimiento de la lesión cutánea en me-
de evolución de AR (años)
ses; evolución y tipo de psoriasis.
FR positivo 111 130 NS
Análisis estadístico Edad media al diagnóstico 43,5 ± 17,7 41,1 ± 15,6 NS
Se aplicó estadística descriptiva (frecuencias absoluta, re- de AR (años)
lativa, intervalos de confianza) y se utilizó Test T no pa-
AR: Artritis Reumatoidea, FR: Factor Reumatoideo, AB: Agentes Biológicos, DMAR:
reado, Test Mann-Whitney y Test Kruskal-Wallis para las Drogas Modificadoras de Artritis Reumatoidea, NS: No significativo.
variables cuantitativas.
Tabla 2. Datos demográficos, comparación entre ambos grupos.

Resultados
En el grupo DMAR, 127 (93%) recibieron metotrexa-
De los 284 pacientes evaluados, 242 (85%) fueron de sexo to, 71 (52%) leflunomida, 32 (23,5%), hidroxicloroquina,
femenino. La edad media fue de 56,4 años ± 13,4, la edad 26 (19,2%) terapia combinada, 6 (4,4%) sulfasalazina y 2
media al diagnóstico de AR fue de 42,3 años ± 16,7 con un (1,5%) azatioprina. En el grupo AB, 77 (52%) recibieron
tiempo de evolución de la enfermedad de 11,9 años ± 8,5. etanercept, 43 (29%) adalimumab, 42 (28,4%) infliximab,
Doscientos cuarenta y un pacientes (85%) fueron seropo- 32 (21,6%) rituximab y 19 (12,8%) abatacept. Cincuenta y
sitivos para FR (Tabla 1). dos pacientes (35%) utilizaron más de un agente biológico
sin presentar lesiones psoriásicas.
Ningún paciente del grupo DMAR desarrolló pso-
Sexo 242 fem/42 masc riasis (p <0,0001). Cinco de 148 pacientes desarrollaron
Edad media, años 56,4 ± 13,4 psoriasis en el grupo AB, al recibir el primer AB. La pre-
Tiempo medio evolución de AR, años 11,9 ± 8,5 valencia fue 3,4% (IC 95% 1,1-7,7). De estos 5 pacientes, 4
fueron mujeres, 2 estaban recibiendo tratamiento con eta-
Edad media al diagnóstico. AR, años 42,3 ± 16,7
nercept, 2 con abatacept y 1 con adalimumab. La duración
FR (+) 241 (85%)
media del tratamiento hasta la aparición de psoriasis fue
AB (n) 148 pacientes de 31,6 meses (DS 26,8).
207 tratamientos Al evaluar la presentación clínica, el tipo de psoriasis
DMAR (n) 136 más frecuente fue gutata en 4 pacientes y sólo un paciente
presentó psoriasis pustular. Un paciente tenía anteceden-
AR: Artritis Reumatoidea, FR: Factor Reumatoideo, AB: Agentes Biológicos,
DMAR: Drogas Modificadoras de Artritis Reumatoidea.
tes familiares de psoriasis. Dos pacientes suspendieron el
AB con desaparición de la manifestación cutánea, mientras
Tabla 1. Variables demográficas. que los 3 restantes mantuvieron terapia biológica, debido a
la actividad de la enfermedad, sin remisión de las lesiones
Ciento cuarenta y ocho (52%) estaban tratados con psoriasiformes. No se encontró asociación entre el desa-
AB y 136 (48%) con DMAR como grupo control. rrollo de psoriasis y edad al diagnóstico, tiempo de evo-
Al comparar ambos grupos DMAR vs. AB, no hubo lución de AR y tiempo de tratamiento con AB (p = NS).
diferencias significativas entre edad media (55,8 ± 14,8 vs.
56,9 ± 12,0), edad media al diagnóstico de AR (43,4 ± 17,7
Discusión
vs. 41,1 ± 15,6) y presencia de FR (86% vs. 89%). El tiempo
de evolución de la enfermedad fue de 10,8 años ± 9,2 vs. En este estudio, se observó una prevalencia de psoriasis
12,8 años ± 7,8 (p = 0,049) (Tabla 2). cutánea de 3,4% en pacientes con AR en tratamiento con
agentes biológicos. Ninguno de estos pacientes había pre-
sentado evidencia clínica previa de psoriasis o lesiones
psoriásicas en piel o uñas. Sólo un paciente tenía antece-
dentes familiares de psoriasis.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 3 13


No existe, hasta el presente, una explicación convin- Esto contradice la acción benéfica del anti-TNF-α
cente para la ocurrencia de psoriasis posterior a terapia en psoriasis, lo que demuestra la heterogeneidad de esta
biológica. La asociación temporal entre el inicio del tra- enfermedad y el complejo mecanismo en marcha para la
tamiento con anti-TNF-α y el comienzo de las lesiones expresión de psoriasis.
cutáneas no fue evidente, lo cual podría excluir una reac- Abrams en 2000 demostró que el bloqueo de la señal
ción alérgica. No obstante, la desaparición de las lesiones co-estimulatoria de las células T lleva a una disminución
psoriasiformes al suspender el tratamiento en dos pacien- progresiva en el número, estado de activación y elabora-
tes, así como la persistencia de las mismas con el manteni- ción de citoquinas en las células T lesionales, con efecto
miento de la terapia en los 3 restantes, implica una relación secundario sobre la activación de los keratinocitos y de la
causa efecto. liberación de citoquinas. Bajo este escenario, las células
Existen numerosos casos publicados de lesiones pso- dendríticas inmaduras reclutadas en la piel lesionada lue-
riasiformes inducidas por anti-TNF-α en la literatura y go de la administración de abatacept presumiblemente no
el tiempo medio de administración del mismo hasta la podrían adquirir suficiente estímulo para ser activadas en
aparición de la lesión cutánea varía desde un mes a dos forma óptima, comprometiendo las señales de activación
años20,21,28,29. En nuestro trabajo fue similar alcanzando los de células T. Esto avala ampliamente el uso de abatacept
31,6 meses (DS 26,8). en psoriasis. La paradójica aparición de estas lesiones en
A diferencia de Harrison y cols., quienes mostraron pacientes con AR tratados con esta terapia biológica aún
una mayor incidencia de psoriasis en pacientes tratados no fue esclarecida 31.
con adalimumab, en el presente estudio no hubo una di-
ferencia significativa en la aparición de psoriasis entre los
Conclusiones
agentes biológicos20.
Está descrito que el tipo de psoriasis por AB es del tipo Concluimos que la prevalencia de psoriasis en pacientes
pustular, mientras que en nuestro trabajo se encontró ma- tratados con AB (etanercept, adalimumab y abatacept) fue
yor prevalencia de psoriasis gutata. La aparición de este 3,4%. La mayoría de los casos se presentaron como pso-
tipo de psoriasis se asocia a infección estreptocócica 20, sin riasis gutata, y el desarrollo de las lesiones no se asoció a
embargo ninguno de nuestros pacientes presentó antece- edad al diagnóstico, tiempo de evolución de AR ni tiempo
dentes o clínica al momento del evento de dicha infección. de tratamiento con agentes biológicos.
No se demostró aún el mecanismo fisiopatológico res-
ponsable de esta reacción paradójica. Existen evidencias Bibliografía
que demuestran el rol fundamental de las células dendríti-
cas dérmicas en la producción de IFN-α que interviene en
1. Spindler A, Bellomio V, Berman A, et al. Prevalence of
la inducción de lesiones cutáneas psoriásicas en estadios
Rheumatoid Artritis in Tucumán, Argentina. J Rheumat
tempranos19,24.
2002;29:1166-70.
El TNF-α regula la producción de IFN-α. La inhibi- 2. Silman AJ, Hochberg MC. Epidemiology of the rheumatic
ción de TNF-α podría inducir localmente la producción diseases. New York: Oxford University Press, 1993.
de IFN-α sostenidamente en aquellos pacientes que desa- 3. Plant MJ, Williams AL, O´Sullivan MM, Lewis PA, Coles EC,
rrollan psoriasis cuando reciben esta terapia 25,26,30. Jessop JD. Relationship between time integrated C-Reactive
Por otro lado, se ha sugerido que bajo ciertas condi- Protein levels and radiographic progression in patients with
ciones el tratamiento con anti-TNF-α promueve la acti- Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 2000;43:1473-77.
vación de células T autorreactivas, lo cual provoca daño 4. Breedveld FC, Emery P, Keystone E, Patel K, Furst DE,
tisular por mecanismos autoinmunes en pacientes pre- Kalden JR, et al. Infliximab in active early Rheumatoid Ar-
dispuestos27. En los pacientes tratados con anti-TNF-α thritis. Ann Rheum Dis 2004;63:149-55.
5. Brennan FM, Chantry D, Jackson A, Maini R, Feldman M.
se inhibiría el rol supresivo regulatorio de células T au-
Inhibitory effect of Tumor Necrosis Factor alpha antibodies
torreactivas específicas que contienen antígeno leucocita-
on synovial cell interleukin 1 production in Rheumatoid Ar-
rio cutáneo expresado en un subgrupo de células T21 y
thritis. Lancet 1989;2:244-47.
además podría incrementar la expresión de receptores de 6. Ared WP, Dayer JM. Inhibition of the production and effects
quimoquinas como el CXCR3 que, a su vez, promueve la on interleukin 1 and Tumor Necrosis Factor alpha in Rheu-
infiltración de células T autorreactivas27. matoid Arthritis. Arthritis Rheum 1995;38:151-60.

14
7. Choy EH, Panayi GS. Cytokine pathways and joint inflama- matoid Arthritis receiving anti-tumor necrosis factor alpha
tion in Rheumatoid Arthritis. N Eng J Med 2001;344:907-16. therapy: results from the British Society for Rheumatology
8. Bathon JM, Martin RW, Fleischmann, Tesser JR, Schiff MH, Biologics Register. Ann Rheum Dis 2009;68:209-15.
Keystone EC, et al. A comparison of Etanercept and Metho- 21. De Gannes Gc, Ghoreishi M, Pope J, Russell A, bell D, Adam
trexate in patients with early Rheumatoid Arthritis. N Eng J S, et al. Psoriasis and pustular dermatitis triggered by TNF α
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Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 3 15


[ artículo original ]

Signo de la tecla en pacientes con artritis


reumatoidea: su correlación ecográfica
F.A. Sommerfleck1, C. Waimann1, M.V. Lencina1, A. Ariani2, M. Gutiérrez2, E. Filippucci2, J.A. Maldonado Cocco1,
G. Citera1, M.G. Rosemffet1
1
Servicio de Reumatología - Instituto de Rehabilitación Psicofísica. 2Departamentos de Reumatología de la Universidad Politécnica delle
Marche (Italia).

Resumen Summary
Objetivo: Evaluar ecográficamente el carpo y su quinto y sexto Objective: To evaluate the wrist and his fifth and sixth extensor
compartimento extensor en pacientes con artritis reumatoidea (AR), compartments in patients with rheumatoid arthritis (RA) using ul-
correlacionando los hallazgos con la presencia del signo clínico de trasound (US) and compared the findings with the “piano key sign”.
la “tecla de piano”. Methods: Consecutive adult patients with RA who attended the
Métodos: Se incluyeron pacientes con diagnóstico de AR que acu- outpatient clinic at the rheumatology section of our center from
dieron a la consulta ambulatoria entre enero y junio de 2009. Se January to June 2009 were included.
recolectaron datos sociodemográficos, clínicos, y parámetros de We recorded socio-demographic, clinical and disease activity data.
actividad de la enfermedad. Se realizó examen físico a cargo de un A rheumatologist carried out a physical examination to evaluate the
evaluador, quien constataba la presencia del signo de la tecla. Las presence of the “piano key sign”.
evaluaciones ecográficas fueron realizadas en forma ciega por un US assessment was performed by a single rheumatologist the same
único médico el mismo día de la consulta, evaluando la presencia day and evaluates the presence of wrist’s synovitis and fifth and
de sinovitis a nivel de carpo y el compromiso del quinto y sexto sixth extensor compartment damage.
compartimento extensor. Results: 34 patients were included, 80% female, median age 56
Resultados: Se incluyeron 34 pacientes, el 80% eran de sexo years (IQR: 30-84). The median disease duration was 114 months
femenino y la mediana de edad fue de 56 años (RIQ: 30-84). La (IQR: 14-540). 68 wrists were evaluated. The piano key sign was
mediana de tiempo de evolución de la artritis fue de 114 meses observed in 36.7%. In wrists with the piano key sign, US synovitis
(RIQ: 14-540). Se evaluaron 68 carpos observándose clínicamente was observed in 96% and at the wrists without the sign we ob-
la presencia de tecla cubital positiva en el 36,7%. En los carpos served synovitis in 83.7%. At the sixth compartment, we observed
con signo de la tecla positivo se observó sinovitis en un 96% y en tendinosis in 16% of the patient who had the piano key sign vs.
los que tenían signo de la tecla negativo, 83,7%. A nivel del sexto 28% without the sign, and tenosynovitis in 28% vs. 14, respectively.
compartimento se evidenció tendinosis en un 16% de los pacientes Conclusions: This study is the first in our country to compare the
con tecla positiva vs. 28% en los de tecla negativa, y tenosinovitis presence of the piano key sign with the ultrasonographic findings in
en un 28% vs. 14%, respectivamente. de wrist and his fifth and sixth extensor compartment.
Conclusiones: Este es el primer estudio en nuestro país en correla- The data collected enables us to suppose that there is no associa-
cionar la presencia del signo de la tecla y los hallazgos ecográficos tion between the presence of the clinical sign and the ultrasonogra-
del carpo y su quinto y sexto compartimento extensor. phic findings.
Los datos recolectados nos hacen suponer que no existe asociación
entre la presencia del signo clínico evaluado y las manifestaciones
ecográficas.

Correspondencia
Dr. Marcos Rosemffet
E-mail: marcosgros@fibertel.com.ar
Instituto de Rehabilitación Psicofísica

16
Introducción
La artritis reumatoidea es una enfermedad sistémica, au- tales y el ligamento colateral cubital4. La desorganización
toinmune que cursa con inflamación crónica de las articu- de la articulación radiocubital inferior predispone a la su-
laciones. El compromiso de la muñeca es frecuente y varios bluxación dorsal del cúbito generando el signo de la “tecla
autores coinciden que más del 66% de los pacientes presen- de piano”. El extremo del cúbito protruye hacia el dorso,
tan algún síntoma a dicho nivel en los primeros dos años de
donde queda “flotando” y puede ser deprimido fácilmente
evolución y más del 90% durante los primeros 10 años de
la enfermedad1, 2, 3. ejerciendo una presión local. Esta subluxación acompaña-
En los pacientes con inflamación articular, la integridad da de la inflamación a nivel del carpo puede producir, por
de la articulación radiocubital distal se ve alterada por la atricción sobre el cúbito dislocado, ruptura de los tendones
sinovitis que también distiende los ligamentos radiocubi- extensores del cuarto y quinto dedo (Figuras 1 y 2).

Figura 1 A. La desorganización de la articulación radiocubital in- Figura 1 B. La subluxación acompañada de la inflamación a nivel
ferior predispone a la subluxación dorsal del cúbito, generando el del carpo puede producir por atricción sobre el cúbito dislocado,
signo de la “tecla de piano”. ruptura de los tendones extensores del cuarto y quinto dedo.

Figura 2.

18
En 1948, Vaughan-Jackson fueron los primeros en re- (EVA) global del paciente y del médico.
portar la asociación entre la ruptura del tendón y la su- Se realizó examen físico a cargo de un evaluador, quien
bluxación cubital en 2 pacientes sin artritis reumatoidea5. constataba la presencia del signo de la tecla.
Luego varios autores reportaron la asociación de esta pato- Las evaluaciones ecográficas del carpo y de los com-
logía en pacientes con artritis reumatoidea6, 7. partimentos quinto y sexto fueron realizadas en forma
En muchos casos, la afectación del carpo y sus com- ciega por un único médico el mismo día de la consulta.
partimentos extensores es imperceptible al examen físico, Siguiendo los lineamientos de OMERACT9 se definió: 1)
siendo necesario en estas circunstancias buscar otras alter- sinovitis por la presencia de líquido, hipertrofia sinovial o
nativas que permitan en forma precoz identificar el com- doppler; 2) tendinosis como engrosamiento, borramiento
promiso anatómico, para poder así implementar las medi- de los bordes o alteraciones ecogénicas de la estructura
das necesarias. La utilización de métodos complementarios tendinosa; 3) tenosinovitis al engrosamiento tisular hi-
de diagnóstico, como la resonancia magnética o la ultraso- poecoico o anecoico, con o sin líquido sinovial dentro de
nografía, permiten una mejor exploración de las articula- la vaina tendinosa, vista en dos planos perpendiculares,
ciones y estructuras musculotendinosas. La ecografía es ac- que puede mostrar señal Doppler.
cesible, inocua y permite la exploración en tiempo real del
carpo y sus compartimentos extensores, transformándose Análisis estadístico
en los últimos tiempos en una herramienta de valor en la Se realizó estadística descriptiva. Las variables continuas
evaluación de los pacientes con enfermedades reumáticas. fueron expresadas como medianas con su correspondiente
rango intercuartilo (RIQ). Se compararon las variables ca-
tegóricas con el Test de Chi cuadrado o test exacto de Fis-
Objetivo
her y las variables continuas con el Test de Mann-Whitney.
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar ecográficamente Se consideró significativa una p <0,05. El análisis fue
el carpo y su quinto y sexto compartimento extensor en realizado con el software SPSS.
pacientes con artritis reumatoidea, correlacionando los
hallazgos con la presencia del signo clínico de la “tecla de
Resultados
piano”.
Se incluyeron 34 pacientes, 27 (80%) fueron de sexo fe-
menino.
Material y métodos
La mediana de edad fue de 56 años (RIQ: 30-84). La
Se realizó un estudio en 2 centros de corte transversal, mediana de tiempo de evolución de la artritis fue de 114
donde se incluyeron pacientes consecutivos, mayores de meses (RIQ: 14-540). Veintiocho pacientes (82,4%) eran
16 años, con diagnóstico de AR que cumplieron criterios seropositivos para factor reumatoideo y sólo 6 pacientes
de clasificación según ACR 19878. presentaban nódulos al examen físico.
Fueron excluidos aquellos pacientes con traumatismos Las características demográficas y clínicas de los pa-
o cirugía articular en manos y carpos y los que presenta- cientes incluidos se describen en la Tabla 1.
ban subluxación del carpo.
Fueron reclutados pacientes consecutivos que concu-
rrieron a la consulta ambulatoria de los Departamentos de Características AR (n = 34)
Reumatología de la Universidad Politécnica delle Marche
Sexo femenino n (%) 27 (79,4%)
(Italia) y del Instituto de Rehabilitación Psicofísica (Ar-
Edad (años) m (RIQ) 56 (49-64)
gentina) entre los meses de marzo y agosto de 2009.
Tiempo de evolución de AR (meses) m (RIQ) 114 (48-171)
Los datos de cada paciente fueron recolectados en una
Factor reumatoideo (+) n (%) 28 (82,4%)
planilla preestablecida y común para ambos centros, te-
Nódulos n (%) 6 (22,2%)
niendo en cuenta las siguientes variables:
Eritrosedimentación m (RIQ) 12 (8-21)
Sociodemográficas: sexo, edad, estado civil, escolari-
Vas actividad global m (RIQ) 35 (8-60)
dad.
Vas dolor general m (RIQ) 35 (10-50)
Relacionadas a la enfermedad: tiempo de evolución,
Vas actividad médico m (RIQ) 10 (0-20)
presencia de nódulos y factor reumatoideo, actividad de
la enfermedad medida a través de escala visual análoga
Tabla 1.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 3 19


Se evaluaron 68 carpos, observándose clínicamente la Por ultrasonografía, en los carpos con signo de la tecla
presencia de tecla cubital positiva en 25 (36,7%) y nega- positiva se observó sinovitis en un 96% y en los que te-
tiva en 43 (63,3%). Se compararon las características so- nían signo de la tecla negativa fue del 83,7% (p = NS). A
ciodemográficas y relacionadas con la enfermedad entre nivel del sexto compartimento, se evidenció tendinosis en
los pacientes con signo de la tecla positiva y negativa. En un 16% de los pacientes con tecla positiva vs. 28% en los
general, los pacientes con signo de la tecla positiva presen- de tecla negativa, y tenosinovitis en un 28% vs. 14%, res-
taron mayores parámetros de actividad de la enfermedad pectivamente, siendo la p = NS en ambos compartimentos
(Tabla 2). (Figura 3).

Características Signo de la tecla negativo Signo de la tecla positivo P

Edad (años) m (RIQ) 56,5 (46,8-62,5) 56,5 (49,8-64) 0,523

Tiempo de evolución de AR (meses) m (RIQ) 72 (48-219) 120 (69-156) 0,003

Rigidez matinal (minutos) media (RIQ) 18 (0-22,5) 44,4 (0-52,5) 0,044

Articulaciones dolorosas media (RIQ) 2,4 (0-1,25) 4,4 (0-6,75) 0,356

Articulaciones inflamadas media (RIQ) 0,33 (0-1) 3,38 (0-4,5) 0,004

Vas actividad global m (RIQ) 25 (7,5-50) 40,6 (2,5-67,5) 0,376

Vas dolor general m (RIQ) 20 (0-50) 40 (21-57,5) 0,133

Vas actividad médico m (RIQ) 5 (0-10) 20 (10-37,5) 0,003

Tabla 2.

Conclusiones
El carpo es una articulación que se compromete habitual-
mente en la artritis reumatoidea. El proceso inflamatorio
compromete además de la articulación a los elementos de
sostén de la misma.
La desorganización a nivel de la articulación radiocu-
bital inferior predispone a la subluxación dorsal del cú-
bito, lo que genera el signo de la “tecla de piano” que se
comprueba al comprimir dorsalmente la cabeza del cúbito
luxada, obteniéndose la reducción articular acompañada
de dolor.
Escasos estudios han evaluado la subluxación dorsal
del cúbito mediante métodos complementarios de diag-
nóstico10, 11,12.
En un estudio realizado por Henmi y col. se desarro-
lló el RASR, un método que permite cuantificar el grado
de subluxación utilizando la tomografía axial computada
(Reumatoid Arthritis Subluxation Ratio). En este método
Figura 3.

20
se cuantifica la subluxación dorsal según cuanto se aleja 3. Shapiro JS: The wrist in rheumatoid arthritis. Hand Clin 1996;
el cúbito de su posición habitual. Se observó que los pa- 12:477-495.
cientes con mayor RASR tenían mayor riesgo de ruptura 4. Wilson RL, DeVito MC: Extensor tendon problems in rheu-
tendinosa13. matoid arthritis. Hand Clin. 1996; 12:551-559.
La ultrasonografía (US) del aparato musculoesquelé- 5. Vaughan-Jackson OJ: Rupture of extensor tendons by attrition
tico en los últimos años ha ido adquiriendo cada vez ma- at the inferior radio-ulnar joint: Report of two cases. J Bone
Joint Surg Br. 1948; 30:528-530.
yor popularidad entre los reumatólogos, llegando a ser
6. Leak RS, Rayan GM, Arthur RE: Longitudinal radiographic
un método utilizado rutinariamente en la práctica clínica
analysis of rheumatoid arthritis in the hand and wrist. J Hand
cotidiana.
Surg [Am] 2003; 28:427-434.
La US permite una evaluación detallada y reproduci- 7. Williamson L, Mowat A, Burge P: Screening for extensor ten-
ble de las características morfoestructurales de las articu- don rupture in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford)
laciones y de los tejidos blandos de nuestros pacientes. 2001; 40:420-423.
La sensibilidad de la ecografía para detectar hallazgos 8. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American
patológicos esenciales en reumatología ha demostrado ser Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classifica-
superior a la de los métodos convencionales como la ex- tion of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988; 31:315-23.
ploración física y la radiología14,15, 16,17. 9. Wakefield RJ, Balint PV, Szkudlarek M, Filippucci E, Back-
Por dichas razones, nos propusimos evaluar ecográfi- haus M, D’Agostino MA, et-al. OMERACT 7 Special Interest
camente el carpo y su quinto y sexto compartimento ex- Group. J Rheumatol. 2005; 32:24.
10. Scire CA, Montecucco C: Ultrasonographic evaluation of joint
tensor en pacientes con artritis reumatoidea, correlacio-
involvement in early rheumatoid arthritis in clinical remission:
nando los hallazgos con la presencia del signo clínico de
power Doppler signal predicts short-term relapse. Rheumatol-
la “tecla de piano”.
ogy 2009; 48:1092-1097.
En nuestro estudio, hemos podido observar que los 11. Peter Cheung, Maxime Dougados: Reliability of clinical self-
pacientes que presentaban signo de la tecla positivo te- evaluation of swollen and tender joints in rheumatoid arthritis:
nían mayor porcentaje de sinovitis en el carpo que los que A comparision study study with ultrasonography, physician
presentaban signo de la tecla negativo (96% vs. 84%). Sin and nurse assessments. Arthritis Care & Research On line first
embargo, la diferencia encontrada no es significativa, pero Feb 2010.
no descartamos la posibilidad de un error tipo 2 debido al 12. Peter Cheung, Maxime Dougados, Laure Gossec: Reliability of
número de pacientes estudiados. Ultrasonography to Detect Synovitis in Rheumatoid Arthritis: A
Tampoco se encontró diferencia significativa en rela- Systematic Literature Review of 35 Studies (1,415 Patients). Ar-
ción a las alteraciones encontradas en el quinto y sexto thritis Care & Research Vol. 62, No. 3, March 2010, pp 323-334.
13. Shunichi Henmi, Kazuo Yonenobu, Shosuke Akita: Diagnosis
compartimento.
of distal radioulnar joint subluxation in patients with rheuma-
Según nuestro conocimiento, este estudio es el prime-
toid wrist by computed tomography. Mod Rheumatol. 2007;
ro en nuestro país en correlacionar la presencia del signo
17:279-282.
de la tecla y los hallazgos ecográficos en el carpo y sus 14. Perez Alamino R, Rosemffet MG, Maldonado Cocco JA, Ci-
compartimentos extensores quinto y sexto. tera G: Remisión clínica en Artritis Reumatoidea, realmente ex-
Los datos recolectados nos hacen suponer que no exis- iste? Congreso Argentino de Reumatología Septiembre 2009.
te asociación entre la presencia del signo clínico evaluado Presentación oral N° 7.
y las manifestaciones ecográficas. 15. Hajime Ishikawa, Asami Abe, Eiko Seki: Rheumatoid wrist
deformity and risk of extensor tendon rupture evaluated by
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Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 3 21


[ artículo original ]

Valor de la determinación de los niveles


de moléculas de adhesión solubles
en el diagnóstico de la vasculitis reumatoidea
M. Salcedo1, E.E. Schneeberger1, M. Lapeña1, J.A. Maldonado Cocco1, M.C. Musumesi2, J.C. Marcos2, G. Citera1
1
Sección Reumatología y Servicio de Laboratorio, Instituto de Rehabilitación Psicofísica. 2Sección Reumatología Hospital San Martín
de La Plata. Beca Asociación de Reumatología de la Ciudad de Buenos Aires.

Resumen Summary
La Vasculitis Reumatoidea (VR) es una complicación severa de la Rheumatoid vasculitis (RV) is a severe complication in patients with
Artritis Reumatoidea (AR). Varios estudios demuestran que las mo- RA. Some studies demonstrated that the soluble adhesion molecu-
léculas de adhesión soluble serían indicadores de activación endo- les are associated with endothelial activation and vascular damage.
telial y se asociarían a daño vascular. Objective: To measure serum levels of soluble adhesion molecules
Objetivo: Medir los niveles séricos de moléculas de adhesión solu- in RA patients with RV and to evaluate their utility for monitoring the
bles en pacientes con VR y evaluar la utilidad de las mismas para el therapeutic response.
monitoreo de la respuesta terapéutica. Material and methods: Consecutive patients with RA (ACR’87) and
Material y métodos: Se incluyeron en forma consecutiva pacientes RV were included. For each patient with RV, 2 patients with RA and
con AR según criterios ACR’87 y diagnóstico VR. Por cada paciente without RV matched by age, sex and disease duration were used as
con VR, se evaluaron 2 pacientes con AR sin vasculitis apareados controls. Demographical data, toxic habits, comorbidities, labora-
por edad, sexo y tiempo de evolución de la enfermedad. Se consig- tory, RA characteristics were registered previously vasculitis, in the
naron datos demográficos, hábitos tóxicos, enfermedades comór- active period and 6 months after the beginning of the specific vas-
bidas, parámetros de laboratorio, datos relacionados a la AR, en culitis treatment. The adhesion molecules VCAM-1 and E-selectin
el momento previo al proceso vasculítico, en el período activo y 6 were measured by ELISA, in both groups, basally and 6 months after
meses posterior al inicio del tratamiento específico para vasculitis. of the therapy beginning.
Las moléculas de adhesión VCAM-1 y E-selectina fueron medidas Results: RV patients (n = 10) median age 51 years (IQR 42.2-
por método de ELISA, en ambos grupos basalmente y luego de 6 55.2) and median disease duration 84 months (IQR 69-180) and
meses de iniciado el tratamiento. 80% female sex. RA patients without RV (n = 20) had comparable
Resultados: Los pacientes con VR (n = 10) tenían una edad media- demographical and disease duration. 80% RV patients had skin
na de 51 años (RIC 42,2-55,2) y un tiempo mediano de evolución de involvement. 100% had neurological involvement. All the patients
la enfermedad de 84 meses (RIC 69-180). El 80% era de sexo fe- received steroids treatment, 9 IV cyclophosphamide and 1 azathio-
menino. Los pacientes con AR sin VR (n = 20) tenían características prine. VCAM-1 levels were significantly greater in RV patients vs.
demográficas y tiempo de evolución de la enfermedad compara- controls (765 μg/ml vs. 595 μg/ml, p = 0.033). E-selectin levels
bles. El 80% de los pacientes con VR presentaban compromiso cu- were also greater in vasculitis vs. controls (49.25 μg/ml vs. 40.3 μg/
táneo. El 100% tenía compromiso neurológico. Todos los pacientes ml), but this difference did not reach statistical significance. VCAM-
recibieron tratamiento con esteroides, 9 pulsos de ciclofosfamida y 1 levels significantly decreased after 6 months of treatment, 765
1 azatioprina. Los niveles de VCAM-1 fueron significativamente ma- μg/ml (592.5-975) vs. 555 μg/ml (455-685), p = 0.01. We did not
yores en pacientes con VR vs. controles (765 μg/ml vs. 595 μg/ml, observe difference in E-selectin levels.
p = 0,033). Los valores de E-selectina fueron mayores en vasculitis Conclusion: VCAM-1 levels are increased in RV patients versus RA

Correspondencia
Gustavo Citera, IREP
E-mail: gustavocitera@gmail.com

22
vs. controles (49,25 μg/ml vs. 40,3 μg/ml), pero esta diferencia no patients without RV and these soluble adhesion molecules decrea-
alcanzó significancia estadística. Los niveles VCAM-1 también dis- sed after treatment. The VCAM-1 measurement could be a useful
minuyeron en forma significativa luego de 6 meses de tratamiento, vascular inflammation indicator in RV and would allow to monitoring
765 μg/ml (592,5-975) vs. 555 μg/ml (455-685), p = 0,01, no ob- treatment.
servándose diferencia en los niveles de E-selectina.
Conclusión: Los niveles de VCAM-1 están elevados en pacientes Key words: rheumatoid arthritis, rheumatoid vasculitis, soluble ad-
con VR versus pacientes con AR sin VR y estos disminuyen luego del hesion molecules.
tratamiento. La medición de VCAM-1 podría ser útil como marcador
de inflamación vascular en pacientes con VR y para monitoreo del
tratamiento.

Palabras clave: artritis reumatoidea, vasculitis reumatoidea, molé-


culas de adhesión.

Introducción
La Vasculitis Reumatoidea (VR) es una complicación po- En este trabajo, nos propusimos determinar los niveles
tencialmente fatal de la Artritis Reumatoidea (AR) que se séricos de moléculas de adhesión solubles en pacientes con
observa en aproximadamente 1% de estos pacientes1. Com- VR y evaluar la utilidad de las mismas para el monitoreo de
promete principalmente a la piel y al sistema nervioso pe- la respuesta terapéutica.
riférico y ocasionalmente otros órganos. La extensión y la
gravedad del cuadro clínico dependen del número, del ta-
Material y métodos
maño y de la localización del vaso afectado2,3. Surge como
consecuencia del compromiso vascular inflamatorio de las Se incluyeron pacientes de la Sección Reumatología del Ins-
arterias de pequeño y mediano calibre y el rol de las molé- tituto de Rehabilitación Psicofísica y del Hospital San Mar-
culas de adhesión en la interacción leucocito–endotelio es tín de La Plata, con diagnóstico de AR según los criterios
clave en el desarrollo de este proceso4-5. Diferentes estudios ACR ´87 que desarrollaron vasculitis clínica con compro-
demostraron niveles significativamente mayores de dichos miso cutáneo y/o neurológico confirmado por biopsia del
mediadores en pacientes con AR y VR. Estas moléculas tejido afectado. Por cada paciente con VR, 2 pacientes con
serían indicadores de activación endotelial y se asociarían AR sin vasculitis apareados por edad, sexo y tiempo de evo-
a daño vascular. Las más estudiadas fueron las moléculas lución de la enfermedad sirvieron como grupo control. Se
de adhesión intercelular circulante ICAM1, la molécula de excluyeron aquellos pacientes con otra enfermedad del te-
adhesión vascular celular soluble sVCAM-1 y la molécu- jido conectivo, excepto el Síndrome de Sjögren secundario.
la de adhesión del leucocito endotelial sE-selectina6-11. Si En todos los pacientes se consignaron los datos demo-
bien para la confirmación diagnóstica es necesario realizar gráficos y todas las manifestaciones extraarticulares de la
la biopsia del tejido comprometido, esto genera inconve- AR. La actividad de la enfermedad se determinó por el re-
nientes en la práctica clínica, ya que ciertos tejidos como cuento de las articulaciones inflamadas y dolorosas, la es-
piel o músculo, aunque son de fácil acceso a la biopsia, en cala visual análoga de actividad por el médico y el paciente
ocasiones no están involucrados para llegar al diagnósti- y la capacidad funcional por HAQ-A (Health Assessment
co12-19. Hoy en día, la biopsia del nervio sural es considerada Questionnaire, versión Argentina). Se registró la exposi-
el método de elección para el diagnóstico cuando existen ción a tóxicos, alcohol y consumo de tabaco, y se consideró
manifestaciones neurológicas, sin embargo ha sido cuestio- la presencia de enfermedades comórbidas como diabetes,
nada por las potenciales desventajas que conlleva su reali- enfermedad aterosclerótica y neoplasias. Como parámetros
zación en los pacientes con VR, por lo cual no disponemos de laboratorio se evaluaron: hematocrito, hemoglobina, re-
de un método no cruento para la evaluación en la respuesta cuento de leucocitos, velocidad de sedimentación globular
al tratamiento. (VSG), proteína C reactiva (PCR), recuento de plaquetas,

24
proteinograma, complemento (C3 y C4), crioglobulinas, utilizando el estándar de calidad provisto por el fabricante.
Factor Reumatoideo (FR) (por nefelometría), la presencia En los pacientes con vasculitis se realizaron 2 determina-
de anticuerpos antinucleares (ANAs) (por inmunofluores- ciones; en el momento del diagnóstico y luego de 6 meses
cencia indirecta). Otros autoanticuerpos fueron determi- de tratamiento. Se registró el tratamiento específico para
nados solamente si el cuadro clínico lo requería. VR, la presencia de efectos adversos (aplastamientos ver-
En los pacientes con sospecha de VR, el diagnóstico se tebrales, osteonecrosis, cistitis hemorrágica, amenorrea/
estableció por el cuadro clínico con el compromiso princi- esterilidad, infecciones y citopenias). La respuesta al tra-
palmente de piel (infartos periungueales, gangrena digital, tamiento se evaluó a los 6 meses. Se consideró mejoría clí-
púrpura palpable y úlceras) y/o nervios periféricos (mono- nica completa a la desaparición de los signos y/o síntomas
neuritis múltiple y polineuropatías), aunque se registró la que motivaron el inicio del tratamiento, parcial a la mejoría
presencia de otras manifestaciones clínicas que pudieran ser pero no a la desaparición de dicho cuadro, y no respuesta a
atribuidas a VR; se realizó electromiograma con velocidad la persistencia o empeoramiento del mismo. Se evaluó ade-
de conducción sensitivo-motora y biopsia de piel, de otro más la recurrencia de enfermedad, número de las mismas
tejido comprometido y de nervio sural20. Las biopsias fue- y el tiempo en que ocurrió dicho evento desde el inicio del
ron examinadas por microscopia óptica con coloración he- tratamiento de la vasculitis. Se registraron las muertes ocu-
matoxilina eosina por un observador independiente, quien rridas por VR y se analizó la causa de muerte y el tiempo
desconocía las características clínicas de los pacientes. que transcurrió desde el diagnóstico de la vasculitis.
Tanto los datos clínicos como los de laboratorio se re-
gistraron en el momento previo al proceso vasculítico, en Análisis estadístico: Los datos se analizaron en el pro-
el período activo y en un tiempo arbitrario de 6 meses pos- grama SPSS versión 10. Las variables continuas fueron
terior al diagnóstico de vasculitis, con el fin de evaluar la expresadas como medianas con su correspondiente rango
respuesta al tratamiento. intercuartilo (RIC). Se realizaron test no paramétricos. Las
En ambos grupos de pacientes se tomaron muestras de variables continuas independientes fueron comparadas por
suero para la determinación de las moléculas de adhesión test de Mann-Whitney. Las variables continuas dependien-
VCAM-1 y E-selectina. Estas moléculas de adhesión fue- tes por test de rangos señalados de Wilcoxon y las cate-
ron medidas por método de ELISA (kits comerciales R&D góricas por test exacto de Fisher. Un valor de p <0,05 fue
Systems), y fueron previamente testeados en sujetos sanos considerado significativo.

Variables AR (n = 20) VR (n = 10) p


Sexo femenino n (%) 16 (80) 8 (80) NS
Edad (años) m (RIC) 51,5 (43,7-59,2) 53,5 (43,5-56,2) NS
Edad diagnóstico de AR (años) m (RIC) 41,5 (30-46,5) 36,5 (31,7-46,5) NS
Tiempo evolución AR (meses) m (RIC) 108 (72-207) 111 (75-207) NS
Manifestaciones extraarticulares n (%) 12 (60) 10 (100) 0,029
FR positivo n (%) 15 (83,3) 10 (100) NS

AR: Artritis Reumatoidea, VR: Vasculitis Reumatoidea.

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes con y sin VR.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 3 25


Resultados
Se incluyeron 10 pacientes con VR y 20 pacientes con AR realizó biopsia de piel en 7 pacientes, evidenciándose: vas-
sin vasculitis. No se observaron diferencias significativas culitis leucocitoclástica en 6 de ellos (85,7%) y vasculitis
respecto a las características clínicas y demográficas entre necrotizante sólo en un paciente. En 6 de las 7 biopsias de
los grupos, excepto que los pacientes con VR presentaron nervio sural que se realizaron, el patrón histológico corres-
con más frecuencia manifestaciones extraarticulares (10 pondió a arteritis necrotizante. En 3 pacientes se realizó
(100%) vs. 12 (60%) p = 0,029) (Tabla 1). La edad mediana además biopsia muscular, 2 en músculo cuádriceps y una en
al diagnóstico de la VR fue de 51 años (RIC 42,2-55,2), el miocardio (paciente fallecido), observándose arteritis ne-
tiempo de evolución mediano de la AR al diagnóstico de crotizante en los 3 casos. En el momento del diagnóstico de
VR fue de 84 meses (RIC 69-180) y el tiempo transcurrido la VR, el 90% de los pacientes recibían esteroides y el 60%
entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de VR fue alguna DMAR (Droga Modificadoras de la AR). Para el
2,5 meses (RIC 1-9,75). El 80% de los pacientes tuvieron tratamiento de la VR, 9 pacientes utilizaron ciclofosfamida
compromiso cutáneo. La lesión más frecuentemente ob- y 1 paciente azatioprina. El tiempo mediano de tratamiento
servada fueron las úlceras de miembros inferiores (50%). con esteroides fue de 11 meses (RIC 6,5-17) y con ciclofos-
Neuropatía periférica se observó en todos los pacientes famida de 6 meses (RIC 4-11,25) (Tabla 3). Ocho pacientes
(Tabla 2). El patrón electromiográfico más frecuentemen- presentaron eventos adversos, las infecciones ocurrieron en
te hallado fue el de polineuropatía sensitiva simétrica en 7 de ellos (87,5%) y fueron infecciones serias en el 57% de
5 pacientes (50%), 1 paciente presentó mononeuritis múl- los casos. En tres pacientes la respuesta al tratamiento fue
tiple y el resto polineuritis sensitivomotora simétrica. Se completa, en 4 fue parcial, un paciente fue no respondedor

Variables m (RIC)
Edad diagnóstico VR (años) 51 (42,2-55,2)
Tiempo evolución AR al diagnóstico de VR (meses) 84 (69-180)
Tiempo inicio síntomas y diagnóstico (meses) 2,5 (1-9,75)

Manifestaciones clínicas n (%)


Cutáneas 8 (80%)
Úlceras 5 (50)
Púrpura 2 (20)
Otras 2 (20)
Neurológicas 10 (100%)
Síntomas sensitivo-motores 3 (30)
Síntomas sensitivos 7 (70)
Síntomas motores 0 (0)
Sistémicas 10 (100%)
Fiebre 3 (30)
Pérdida de peso 7 (70)

AR: Artritis Reumatoidea, VR: Vasculitis Reumatoidea.

Tabla 2. Características clínicas de los pacientes con vasculitis reumatoidea.

26
Tratamiento para la VR n (%)
Esteroides 10 (100)
Inmunosupresor 10 (100)
Ciclofosfamida 9 (90)
Azatioprina 1 (10)

m (RIC)
Dosis de inicio esteroides (mg) 40 (20-45)
Dosis acumulada esteroides (mg) 8175 (3750-10.425)
Tiempo de tratamiento esteroides (meses) 11 (6,5-17)
Dosis acumulada ciclofosfamida (gr) 4 (2,75-8,25)
Tiempo de tratamiento ciclofosfamida (meses) 6 (4-11,25)

VR: Vasculitis Reumatoidea.

Tabla 3. Tratamiento recibido por los pacientes con vasculitis reumatoidea.

y dos pacientes fallecieron. Las causas de muerte fueron sólo para VCAM-1 (Figura 1). Al comparar los datos de
vasculitis coronaria en uno y fallo multiorgánico en el otro. laboratorio antes y después del tratamiento en los pacientes
Las recaídas de VR se observaron en el 50% de los casos. con VR se observó que los niveles de ERS, PCR, recuento
La mediana de tiempo desde el inicio del tratamiento a la de plaquetas y la fracción C3 del complemento disminu-
recaída de VR fue de 6 meses (RIC 4-11). La actividad de la yeron en forma significativa luego del mismo. Los niveles
enfermedad en el grupo VR fue significativamente mayor de VCAM-1 también disminuyeron en forma significativa
respecto del grupo AR sin VR. También se observó mayor luego de 6 meses de tratamiento, 765 μg/ml (592,5-975) vs.
discapacidad funcional en los pacientes con vasculitis (Ta- 555 μg/ml (455-685), p = 0,01. No se observaron diferen-
bla 4). Al comparar la actividad de la artritis se observó que cias significativas en los niveles de E-selectina (Tabla 6). No
los pacientes con VR tenían un número significativamente hubo correlación entre los niveles de moléculas de adhesión
mayor de articulaciones dolorosas (1 (0-8,5) vs. 6 (3- 8,5) p y los parámetros de actividad de la enfermedad.
= 0,04) y peor score de HAQ (1,6 (0,2-2,4) vs. 2 (1-2,4) p =
0,04) durante el período de actividad de la VR respecto del
Discusión
momento previo al desarrollo de la misma. En los pacientes
con VR, los niveles de reactantes de fase aguda fueron sig- Las alteraciones vasculares que complican a la AR fueron
nificativamente mayores que en los controles (Tabla 5). Los descritas por primera vez en 1898. Los vasos sanguíneos
valores de E-selectina y VCAM-1 fueron superiores en los de cualquier calibre pueden afectarse, aunque preferente-
pacientes con VR alcanzando una significancia estadística mente las arterias de pequeño y mediano calibre, por con-

Variable AR (n = 20) VR (n = 10) p


Articulaciones inflamadas m (RIC) 1 (0-3,75) 5,5 (1,5-8,5) 0,06
Articulaciones dolorosas m (RIC) 0 (0-1,25) 6 (3-8,5) 0,01
HAQ-A m (RIC) 0,13 (0-1,19) 2,06 (1-2,44) 0,003

AR: Artritis Reumatoidea, VR: Vasculitis Reumatoidea, HAQ-A: Health Assessment Questionnaire, versión Argentina, m (mediana), RIC (rango intercuartilo).

Tabla 4. Actividad de la enfermedad en pacientes con y sin vasculitis reumatoidea.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 3 27


Variables AR (n = 20) VR (n = 10) p
Hematocrito (%) m (RIC) 38 (35-40,2) 36 (30-41,2) NS
Hemoglobina (g%) m (RIC) 13,2 (12,4-14) 12,3 (10,6-14,2) NS
ERS (mm/h) m (RIC) 15 (11-24,2) 69,5 (49,7-90,5) 0,0001
Leucocitos (/mm3) m (RIC) 8,1 (5,4-9,7) 8,8 (6,2-12,3) NS
VCAM-1 (μg/ml) m (RIC) 595 (486,2-687,5) 765 (592,5-975) 0,033
E-selectina (μg/ml) m (RIC) 40,3 (33,1-49,7) 49,2 (36,3-57,4) NS

AR: Artritis Reumatoidea, VR: Vasculitis Reumatoidea.

Tabla 5. Datos de laboratorio en pacientes con y sin vasculitis reumatoidea.

siguiente cualquier tejido puede evidenciar fenómenos de inconvenientes en la práctica clínica, ya que ciertos teji-
vasculitis. Las úlceras cutáneas y el compromiso neuroló- dos como piel y músculo, aunque son de fácil acceso a la
gico periférico son las manifestaciones más frecuentes de biopsia, en ocasiones no están involucrados. A lo largo de
la VR, como describe Vollersten y col13. Muchos de nues- los años, se ha postulado la realización de biopsia en otros
tros pacientes presentan úlceras en miembros inferiores, las tejidos como glándulas salivales menores de labio, recto y
cuales coexisten con otros factores sistémicos asociados y nervio sural. Esta última es considerada hoy en día el mé-
en las cuales es difícil determinar si las mismas son debidas todo de elección cuando existen manifestaciones neuroló-
a la vasculitis o no. Según Scott y col. sólo las úlceras cutá- gicas. Sus ventajas son el fácil acceso, y que el sural es un
neas, profundas y que no curan son representativas de vas- nervio sensitivo puro y muy comúnmente involucrado22.
culitis sistémica, pero las crónicas y superficiales requieren A pesar de esto, la utilidad clínica de la biopsia del ner-
de síntomas y/o signos asociados tales como neuropatías vio sural ha sido cuestionada por potenciales desventajas
o una biopsia positiva para poder ser consideradas como como el retardo en la cicatrización de la herida quirúrgica
manifestación de VR 3,21. Si bien el número de pacientes debido a la vasculitis subyacente o al uso de corticoterapia
que analizamos en nuestro estudio es escaso, nuestros ha- prolongada y la mayor susceptibilidad a la infección en es-
llazgos clínicos se correlacionan con lo descrito por estos tos enfermos. Algunos pacientes presentan también, luego
autores. La VR requiere del estudio histopatológico para de la biopsia, un área de hipoestesia en la cara lateral del
su confirmación diagnóstica12,19; esto genera muchas veces pie23. La fisiopatogenia de la injuria vascular es compleja,

Figura 1. Niveles de moléculas de adhesión en pacientes con y sin vasculitis reumatoidea.

28
Variables VR Pretratamiento VR Postratamiento P
m (RIC) m (RIC)
Hematocrito (%) 36 (30-41,2) 39 (32,2-41,5) NS
Hemoglobina (g%) 12,3 (10,6-14,2) 13,7 (11,2-14,5) NS
ERS (mm/h) 69,5 (49,7-90,5) 46 (33,2-70,7) 0,042
PCR (mg /l) 3,8 (2,2-5,2) 0,88 (0,42-1,86) 0,028
Plaquetas (/mm ) 3
303 (263-382,7) 274 (250-372) 0,012
C3 (mg%) 126 (80-175) 112 (80,25-152,3) 0,02
C4 (mg%) 20,5 (13,1-35,8) 20,85 (11,5-37,5) NS
VCAM-1 (μg/ml) 765 (592,5-975) 555 (455-685) 0,01
E-selectina (μg/ml) 49,25 (36,3-57,47) 54,4 (45,4-59,37) NS

AR: Artritis Reumatoidea, VR: Vasculitis Reumatoidea.

Tabla 6. Datos de laboratorio previos y luego del tratamiento en pacientes con vasculitis reumatoidea.

pero se supone que en el contexto de la AR, un desbalan- Los niveles de VCAM-1 están elevados en pacientes con
ce de citoquinas, principalmente IL-1, IL-6 y TNF-α y la VR versus pacientes con AR sin VR y estos disminuyen
formación de complejos inmunes podrían estimular la ac- luego del tratamiento. La medición de VCAM-1 podría ser
tivación de las células endoteliales. Algunos estudios más útil como marcador de inflamación vascular en pacientes
recientes han demostrado que los pacientes con VR presen- con VR y para monitoreo del tratamiento.
tan niveles circulantes de algunas moléculas de adhesión Teniendo en cuenta que existen controversias con res-
significativamente mayores que los pacientes con AR sin pecto a los criterios utilizados para el diagnóstico de vas-
vasculitis6-11. Estas moléculas aumentarían su expresión en culitis reumatoidea y que la confirmación diagnóstica re-
la superficie de las células endoteliales como consecuencia quiere de procedimientos invasivos, la determinación de las
de la activación de las mismas y favorecerían la migración moléculas de adhesión solubles podría ser una herramienta
transendotelial leucocitaria, principalmente de linfocitos alternativa en el proceso diagnóstico. Sin embargo, dado
T CD4 y CD8, así como de macrófagos. El acúmulo y la en pequeño número de pacientes en nuestro estudio, para
activación de estas células a nivel del endotelio y tejidos confirmar estos datos requeriríamos de estudios controla-
circundantes lograrían expandir la respuesta inmune pro- dos con mayor número de pacientes.
duciendo mayor expresión de las moléculas de adhesión,
aumento de los niveles de citoquinas, activación del com-
Bibliografía
plemento y la perpetuación del proceso con el consecuente
daño orgánico. La participación de las moléculas de adhe- 1. Goronzy JJ and Weyand CM: Vasculitis in rheumatoid arthri-
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de ser clivadas de la superficie celular6. Algunos estudios culitis: A clinical and laboratory study of 50 cases. Medicine
han observado una predisposición genética en pacientes 1981;60:288-96.
con AR que desarrollan vasculitis, asociada al HLA-DRB1 4. Wagner D: Adhesion molecules – First of two parts. N Engl J
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0401, principalmente en homocigotas24. Las moléculas de
5. Wagner D: Adhesion molecules – Blood vessels and blood
adhesión intercelular circulante más estudiadas fueron las cells – Second of two parts. N Engl J Med 1996;335:43-5.
ICAM1 e ICAM3, la molécula de adhesión vascular celular 6. Voskuyl AE, Martin S, Melchers I, Zwinderman AH, Weich-
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endotelial sE-selectina7-11. lar adhesion molecules-1 and -3 but not circulating endothe-

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 3 29


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30
[ actualización ]

Agentes biológicos y manifestaciones


extraarticulares de la artritis reumatoidea
José A. Maldonado Cocco
Director de Carrera de Especialistas en Reumatología de la Facultad de Medicina de la UBA.
Consultor en Reumatología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica de la Ciudad de Buenos Aires

La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad infla- Otras manifestaciones, como anemia crónica, osteo-
matoria sistémica caracterizada por su compromiso po- porosis y amiloidosis, son complicaciones que se presen-
liarticular, pero además también por presentar manifesta- tan también en otras diversas enfermedades inflamatorias
ciones extraarticulares características. Algunas de dichas crónicas.
manifestaciones son reconocidas por su importancia clí-
nica y por la implicancia que las mismas tienen en el pro- Nódulos subcutáneos reumatoideos
nóstico de estos enfermos. En el caso de los nódulos subcutáneos, sólo hay una serie
Las terapias biológicas, especialmente las de mayor de 82 pacientes en los que la presencia de nódulos reuma-
tiempo en uso clínico como los antagonistas del factor de toideos fue sistemáticamente registrada antes de comen-
necrosis tumoral alfa (TNF-α), son ampliamente usadas zar tratamiento con etanercept y evaluada mensualmente
en el tratamiento de la AR. Su eficacia ha sido muy bien durante un período de 6 meses3. Se observó que los nó-
comprobada en la mejoría de los síntomas y signos deriva- dulos preexistentes no desaparecieron ni aparecieron nue-
dos de la inflamación articular. vos nódulos, concluyendo que el etanercept no tuvo un
Sin embargo, la eficacia de estos agentes en el trata- efecto beneficioso ni deletéreo sobre los mismos y que su
miento de las manifestaciones extraarticulares no ha sido evolución parecía ser independiente del tratamiento. Sin
específicamente evaluada en ningún estudio terapéutico embargo, con posterioridad se comunicaron varios casos
randomizado, placebo-controlado. de pacientes que desarrollaron nódulos durante el trata-
De modo que la información disponible sobre la ac- miento con etanercept, e incluso algunos pacientes que
ción de los biológicos en el compromiso extraarticular desarrollaron aceleradamente nódulos en codos y manos4.
proviene principalmente del reporte de casos individuales También se han observado pacientes que desarrollaron
o de un pequeño número de casos observados. una nodulosis cutánea acelerada durante tratamiento con
Las manifestaciones extraarticulares más caracterís- infliximab y con adalimumab5,6.
ticas incluyen los nódulos reumatoideos subcutáneos, el Baeten y col. estudiaron la histopatología de nódulos
compromiso ocular (queratoconjuntivitis sicca, epiescle- reumatoideos de pacientes que no habían recibido inflixi-
ritis, escleritis, queratitis ulcerativa periférica), serositis mab y de pacientes luego de recibirlo, junto con observa-
(pericarditis, pleuritis), compromiso pulmonar (enferme- ciones apareadas de muestras de tejido de nódulos antes
dad pulmonar intersticial con fibrosis, trastornos de vía y después del tratamiento7. El examen histopatológico
aérea como la bronquiolitis obliterante con neumonía or- habitual y el inmunohistoquímico para marcadores de
ganizativa (BOOP), vasculitis cutánea y vasculitis necro- poblaciones celulares y moléculas de adhesión fue simi-
tizante sistémica1,2. lar, independientemente del tiempo en que se habían de-
El síndrome de Felty es un cuadro infrecuente que reúne sarrollado los nódulos, antes o durante el tratamiento con
diversas manifestaciones extraarticulares de la enfermedad. infliximab.

Correspondencia
E-mail: maldonado.cocco@fibertel.com.ar

32
Es probable que, aunque el TNF-α pueda tener algún Compromiso pulmonar
rol en la nodulosis, el mecanismo principal de estas lesio- Otra área de controversia en la acción de los biológicos
nes sea independiente de la acción del TNF, avalando el anti-TNF-α sobre las manifestaciones extraarticulares
concepto de que la inflamación sinovial y la formación del de la AR es el pulmón. A este nivel, 3 hechos clínicos no
nódulo reumatoideo son al menos parcialmente mediadas infecciosos han sido observados: la aparición de nódulos
por mecanismos diferentes. reumatoideos pulmonares, una enfermedad inflamatoria
granulomatosa y la neumonitis intersticial / fibrosis.
Compromiso ocular
La escleritis necrotizante es la forma más grave del com- a) Nódulos pulmonares:
promiso ocular, con considerable morbilidad y a ve- Varios casos de aparición de nódulos reumatoideos pul-
ces pérdida del ojo. Todos los tipos de escleritis pueden monares han sido observados; la mayoría con etanercept,
además comprometer la córnea, causando infiltración y pero también con infliximab y adalimumab20-24. No todos
queratitis ulcerativa habitualmente periférica. Su trata- los pacientes tenían síntomas clínicos. Las radiografías o
miento generalmente requiere terapia sistémica con altas TAC de pulmón mostraron nódulos solitarios o múltiples,
dosis de corticoides y agentes inmunosupresores (MTX, observados en áreas basales o apicales del pulmón, y en
ciclofosfamida, ciclosporina)8. Aquellas formas de escle- algunos casos subpleurales. La biopsia de las lesiones no-
ritis resistentes al tratamiento son habitualmente un serio dulares revelaron un típico nódulo reumatoideo. En todos
problema, tanto para la visión como por la toxicidad de los casos se descartaron infecciones por micobacterias o
la terapéutica empleada. Los agentes biológicos han sido gérmenes oportunistas.
usados con éxito en esta manifestación, habiendo comuni- En la serie más numerosa publicada (11 casos), las lesio-
caciones de casos exitosos empleando etanercept9 y sobre nes pulmonares nodulares se vieron luego de un período
todo infliximab10,11. Con etanercept hay cierta incertidum- medio de tratamiento de 23,3 ± 15,3 meses25. En la mayo-
bre, dado que se han reportado casos que no respondieron ría de los casos, incluyendo aquellos que continuaron con
a este agente, e incluso pacientes que desarrollaron escle- el anti-TNF y luego de un período medio de observación
ritis después de estar recibiendo etanercept12,13. de 2 años, no hubo evidencias de progresión del nódulo
En cambio, hay mayor número de casos con mejor y pulmonar; en algún caso desaparecieron al suspender la
más rápida mejoría de escleritis severas con dosis más ele- droga y en otros reaparecieron luego de la reintroducción
vadas de infliximab (5 mg/kg)14; hay un solo caso de tra- del anti-TNF. Es de notar que en 2 casos que suspendie-
tamiento exitoso con adalimumab de una severa escleritis ron el anti-TNF, los nódulos desaparecieron luego de re-
nodular15. cibir rituximab25.
Con otros tipos de biológicos hay al menos 3 casos
publicados de escleritis reumatoidea que fallaron a ciclo- b) Enfermedad granulomatosa:
fosfamida o a etanercept y respondieron exitosamente a Se han publicado varios casos del desarrollo de inflama-
rituximab16. ción granulomatosa luego de la administración de etaner-
cept e infliximab26. En estos casos, la lesión granulomatosa
Serositis puede a veces tener un centro con necrosis fibrinoide y en
La pericarditis es una manifestación frecuente de la AR ocasiones adenopatías hiliares. Estos casos de inflamación
(30 a 50% de todos los pacientes), si bien en sólo un 1 a 2% granulomatosa no caseificante tienen algunas característi-
la misma es sintomática. Las formas severas, con gran de- cas semejantes al granuloma de la sarcoidosis y han sido
rrame pericárdico, y las recurrentes o crónicas, constric-
vistos casi exclusivamente con etanercept. La suspensión
tivas, pueden poner en peligro la vida por taponamiento y
del etanercept resultó en rápida mejoría del infiltrado (las
grave insuficiencia cardíaca. Los anti-TNF han sido usa-
lesiones granulomatosas parecen ser diferentes a las de la
dos en pocos casos, aquellos sin respuesta a corticoides.
sarcoidosis, en la que los linfocitos se hallan principal-
También aquí la información es ambigua, con un caso con
mente dentro y no rodeando al granuloma).
signos clínicos de taponamiento que mejoró con etaner-
Los mecanismos propuestos para explicar estas reac-
cept17, mientras que otros 3 casos desarrollaron pericar-
ditis estando en tratamiento con etanercept e infliximab, ciones sarcoideas o “sarcoid like” semeja a aquellas que
evidenciando cuán poco efectivos son los anti-TNF en llevan a formar nódulos reumatoideos, es decir mecanis-
prevenir o controlar esta manifestación extraarticular18,19. mos inmunológicos diferentes, o diferente modo de acción

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 3 33


del etanercept y de los anti-TNF monoclonales (incluyen- El mecanismo patogénico preciso comprometido en el
do binding avidity, clearance, unión al TNF de membra- desarrollo o progresión de la fibrosis pulmonar luego del
na y binding, o linfotoxicidad alfa). Además, variaciones bloqueo del TNF es desconocido. En AR, tanto las cito-
en la concentración de citoquinas durante el tratamiento quinas proinflamatorias y las antiinflamatorias están so-
con anti-TNF-α pueden jugar un rol: ciertamente los an- brerreguladas, pero sólo las proinflamatorias son frenadas
ticuerpos anti-TNF monoclonales inhiben la expresión por el bloqueo con anti-TNF. Es concebible que un shift
sistémico o pulmonar hacia citoquinas antiinflamatorias,
del interferón-gamma, en contraste con el etanercept y es
tal como el factor de transformación de crecimiento beta
sabido que el interferón-gamma contribuye a la formación
(TGFβ), resulte en un estado profibrótico. Asimismo, la
del granuloma 27.
interacción del TNF con la IL-1 o el interferón-gamma
modula la proliferación de fibroblastos; en consecuencia,
c) Neumonitis intersticial/fibrosis: la inhibición del TNF puede alterar la relación resultando
Una neumonitis intersticial es frecuente en AR y en mu- en aumento de los efectos proinflamatorios para IL-1 o el
chos casos es asintomática y evoluciona sin ser detectada interferón-gamma. Esta teoría explicaría el deterioro de la
durante largo tiempo. Empleando TAC de alta resolución, fibrosis pulmonar en pacientes que ya tienen compromiso
su frecuencia ha sido estimada entre 19% y 37%28,29. pulmonar o aumentaría el riesgo de desarrollar fibrosis en
Las opciones de tratamiento para la fibrosis pulmonar aquellos tratados con MTX 33.
asociada a AR son limitadas. El primer caso en que se in- Información provista por el Registro de Biológicos de
dicó infliximab a un paciente específicamente por com- la Sociedad Británica de Reumatología revela que, luego
promiso pulmonar intersticial fue en 200230, observándo- del tratamiento con cualquier agente biológico, los pacien-
se una mejoría sostenida de los síntomas y estabilización tes con enfermedad pulmonar preexistente (definida como
de los parámetros pulmonares. Poco después se comunicó cualquier patología pulmonar de base) tuvieron durante el
seguimiento una tasa de mortalidad de 90 por 1000 perso-
la aparición de daño pulmonar en pacientes que estaban
nas-año, comparados con aquellos sin tratamiento bioló-
recibiendo infliximab31, o etanercept 32 y posteriormente
gico (14 por 1000 personas-año). Esto representa una tasa
se conocieron varios casos más tratados con los tres anti-
de mortalidad 4,4 veces mayor entre pacientes que reciben
TNF, con rápida exacerbación de alveolitis fibrosante33-35. biológicos (IC 95% 1,8-10,7). El Odds Ratio de enfermos
Muchos de estos pacientes ya presentaban antecedentes de con AR y enfermedad intersticial tratados con cualquier
alveolitis fibrosante. biológico comparados con los que no recibieron biológi-
Una reciente revisión analiza los casos comunicados cos fue de 2,42 (IC 95% 1,47-4,00)36. Sin embargo, sigue
de exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar in- siendo incierto afirmar una relación causal.
tersticial en pacientes con AR tratados con anti-TNF: in- El compromiso pulmonar en un paciente con AR
fliximab 17, etanercept 7, adalimumab 1 (pero hay otros siempre despierta la sospecha de su asociación con otras
7 denunciados pero no publicados)34. El comienzo de los drogas empleadas en la AR (sulfasalazina, metotrexato,
síntomas pulmonares ocurrió en la mayoría de los casos azatioprina, leflunomida, entre otras). Wolf ha realizado
dentro de los 3 primeros meses de comenzar con el bioló- una interesante búsqueda en su gran base de datos del
gico. Casi todos los casos han seguido una patente clíni- National Data Bank for Rheumatic Diseases, y no halló
ca similar. Todos estaban tratados concurrentemente con asociación entre tratamiento de la AR y enfermedad in-
DMAR. La edad de los pacientes osciló de 49 a 84 años, tersticial pulmonar37.
y la cronicidad de la AR de 4 a 33 años. Las imágenes y la
Bronquiolitis obliterante
patología fueron consistentes con enfermedad intersticial
Hay muy pocos casos mencionados en la literatura con
y neumonitis, y la búsqueda de infecciones fue negativa.
esta manifestación en relación con la administración de
Mientras varios pacientes tuvieron una respuesta com-
biológicos: en uno de ellos el cuadro se exacerbó33 y en
pleta a la metilprednisolona y uno sobrevivió con grave otro mejoró con la administración del anti-TNF-α 38.
enfermedad pulmonar residual, la mayoría murió a pesar
de recibir antibióticos y corticoides. La mayoría de los pa- Vasculitis reumatoidea
cientes que fallecieron tenían historia de enfermedad pul- El rol de los agentes anti-TNF en el tratamiento de la
monar reumatoidea preexistente. vasculitis reumatoidea o bien en desencadenar la misma
Los factores que estuvieron asociados con un mayor es también poco claro al presente. Algunos reportes vin-
riesgo de desarrollar neumonitis intersticial luego de co- cularon a los anti-TNF en el desarrollo de vasculitis en
menzar el tratamiento fueron mayor edad y compromiso pacientes con AR 39-42. Otros, por lo contrario, pregonan
pulmonar preexistente34. su utilidad43.

34
Hay más de 20 casos publicados de vasculitis sistémica biológicos sobre las manifestaciones extraarticulares más
reumatoidea en los que los anti-TNF han demostrado uti- prevalentes en la artritis reumatoidea. Sin embargo, hay
lidad. La serie más numerosa es de un estudio francés de publicaciones que indicarían que los agentes anti-TNF no
9 pacientes con vasculitis reumatoidea refractaria a altas parecen tener efecto beneficioso sobre los nódulos reuma-
dosis de corticoides y ciclofosfamida previo al uso de anti- toideos, siendo ambigua la información de su efecto sobre
TNF. Los autores reportaron que a los 6 meses de trata- la pericarditis.
miento 6 pacientes estaban en remisión, 1 paciente había El infliximab parecería eficaz en el tratamiento de la
fallado al tratamiento y otros 2 habían discontinuado por escleritis necrotizante. A nivel pulmonar podría favorecer
efectos colaterales43. la aparición de nódulos y de una enfermedad granuloma-
Con respecto al rituximab, hay varias publicaciones de tosa, especialmente comunicada con etanercept. Los tres
pacientes con vasculitis reumatoidea que tuvieron buena anti-TNF más usados podrían acelerar el desarrollo de la
respuesta al tratamiento con este agente 44,45. Dado el rol enfermedad intersticial. Su acción también es controver-
de niveles elevados de factor reumatoideo, de complejos tida con respecto a la vasculitis reumatoidea, pudiendo
inmunes y de anticuerpos anti-CCP, hay justificación ra- tener acción benéfica en general.
cional para tratar la vasculitis con agentes dirigidos contra En cuanto al rituximab, este agente parece ser efectivo
células B o células T. Por lo tanto, el rituximab puede ser en el tratamiento de la escleritis necrotizante, los nódulos
una alternativa en enfermos con vasculitis reumatoidea pulmonares y la vasculitis reumatoidea.
severa cuando los agentes citotóxicos y quizá los anti-
TNF hayan fallado o estén contraindicados.
Bibliografía
Finalmente, es importante destacar un estudio que
evaluó los riesgos de desarrollar manifestaciones extraar- 1. Matteson E, Cohen M, Conn D. Clinical features and sys-
temic involvement of rheumatoid artritis. En Klippel J, Dieppe
ticulares severas en pacientes tratados con anti-TNF46. De
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una cohorte nacional de 67.208 pacientes con AR, iden- 4.1-4.8.
tifican 5299 del registro Sueco de Biológicos (ARTIS) 2. Turesson C, Jacobsson LTH. Epidemiology of extra-articu-
que comenzaron tratamiento con agentes anti-TNF en- lar manifestations in rheumatoid artritis.Scand J Rheumatol
tre 1998-2005 y aparean a cada paciente en biológico con 2004;33:65-72.
3. Kaiser MJ, Bozonnat MC, Jorgensen C. Effect of etanercept
4 enfermos con AR sin biológico tomados al azar como
on tenosynovitis and nodules in rheumatoid arthritis. Arthritis
grupo control (21.084), buscando la primera hospitaliza- Rheum 2002;46:559-60.
ción debida a alguna manifestación extraarticular severa 4. Cunnane G, Warnock M, Fye K, et al. Accelerated nodulosis
durante el seguimiento. and Vasculitis following etanercept therapy for rheumatoid ar-
En total 122 pacientes fueron hospitalizados: hubo 51 thritis. Arthritis Care & Res 2002;47:445-449.
5. Mackley C, Ostrow B, Ioffreda M. Accelerated cutaneous nod-
casos con enfermedad pulmonar intersticial, 48 casos con
ulosis during infliximab therapy in a patient with rheumatoid
vasculitis y 26 casos con serositis. Al comparar los enfer- arthritis. J Clin Rheumatol 2004;10:336-338.
mos tratados con anti-TNF con sus controles, el riesgo 6. Scrivo R, Spadaro A, Iagnocco A, et al. Appearance of rheuma-
relativo ajustado para manifestaciones extraarticulares toid nodules following anti-tumor necrosis factor α treatment
en general fue similar entre ambos grupos (RR 1,08; IC with adalimumab for rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheuma-
tol 2007;25:117.
95% 0,71-1,63). La incidencia general de manifestaciones
7. Baeten D, De Keyser F, Veys E, et al. Tumor necrosis factor α
extraarticulares severas durante el período de observación independent disease mechanisms in rheumatoid artritis: a his-
fue de 0,21/100 personas-año. topathological study on the effect of infliximab in rheumatoid
Hubo un riesgo reducido de vasculitis entre aquellos nodules. Ann Rheum Dis 2004;63:489-493.
tratados con anti-TNF (RR 0,18; IC 95% 0,04-0,73), con 8. Foster C, Forstot S, Wilson L. Mortality rate in rheumatoid
arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral
similar tendencia para serositis (RR 0,16; IC95% 0,02-
ulcerative keratitis. Effects of systemic immunosuppression.
1,21), mientras que el riesgo de enfermedad pulmonar in- Ophthalmology 1984;91:1253-1263.
tersticial estuvo aumentado en los pacientes con inhibido- 9. Hernandez-Hillas M, Tozman E, Fulcher S, et al. Recombinant
res del TNF (RR 2,56; IC 95% 1,40-4,68). human Tumor necrosis factor receptor Fc fusion protein (Etan-
Concluyendo, a modo de resumen podemos decir ercept): experience as a therapy for sight-threatening scleritis
and steril corneal ulceration. Eye contact lens 2004;30:2-5.
que no hay estudios prospectivos que permitan sacar
10. Ashok D, Ayliffe W, Kiely P. Necrotizing scleritis associated
conclusiones valederas acerca de la acción de los agentes with rheumatoid arthritis: long-term remission with high-dose

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 3 35


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36
[ caso clínico ]

Strongyloides stercolaris:
manifestaciones sistémicas de la parasitosis
F. Beduino, J. Vada, E. Miliotto, M. Wulfsohn, F. Fiorili, M. Sacnúm, S. Navarro, R. Casabone, G. Gálvez, A. Có
Servicio Clínica Médica - Servicio Reumatología - Servicio Anatomía Patológica-Parasitología Laboratorio Central. Hospital Provincial
Rosario. Alem 1450. Rosario, Santa Fe.

Resumen Summary
Se describen tres casos de pacientes portadores crónicos de Stron- Three clinic cases of patients with chronic hidden gastrointestinal
gyloides stercolaris gastrointestinal oculto, con manifestaciones Strongyloides stercolaris infection are described, with clinical ma-
clínicas y de laboratorio que mimetizan patologías autoinmunes, en nifestations and analysis results pretending auto-immune diseases.
quienes el tratamiento inmunosupresor ocasionó empeoramiento In these patients, the immunosuppressive therapy made those ma-
de la sintomatología hasta el óbito en uno de los mismos. nifestations got worse and even caused death in one of them.

Palabras clave: Strongyloides, anticuerpos, hiperinfección. Key words: Strongyloides, antibodies, hyperinfection.

Introducción
El Strongyloides stercolaris (SS) es un nematodo de dis- tes etapas del ciclo del agente infeccioso.
tribución mundial localizado en áreas tropicales y sub- Se describen tres casos de infección por Strongyloides
tropicales1,2. stercolaris y las manifestaciones clínicas asociadas.
En el continente americano se extiende desde el sur de
Estados Unidos hasta Argentina. En nuestro país se han Caso 1
registrado casos en Salta, Chaco, Misiones, Corrientes y Paciente varón de 49 años de edad, nativo de Corrientes,
Córdoba. que consulta por hipertensión arterial y hematuria ma-
El SS tiene un único ciclo de vida caracterizado por au- croscópica de 15 días de evolución. Al examen físico se
toinfección y puede persistir asintomático en el huésped hallaba hipertenso, disneico, afebril y en anasarca. En el
por décadas. laboratorio de ingreso se encontró: hematocrito de 39%,
Produce principalmente manifestaciones gastroin- hemoglobina de 13,5 g/dl, glóbulos blancos de 7.300/mm3,
testinales en inmunocompetentes pero puede involucrar neutrófilos 60%, linfocitos 26%, plaquetas 151.000/mm3,
prácticamente todos los tejidos y ocasionar la muerte por eritrosedimentación de 120 mm/h, uremia 118 mg/dl, crea-
strongiloidiasis diseminada y sobreinfección por gérmenes tininemia 2,29 mg/dl, sodio sérico 136 mEq/l, potasio séri-
gram (-) en inmunocomprometidos3,4. co 4,5 mEq/l, transaminasa glutámico oxalacética 77 UI/l
Se ha descrito glomerulopatía asociada a infecciones pa- (vn: 40 UI/l), transaminasa glutámico pirúvica 26 UI/l (vn:
rasitarias múltiples, pero es escasa la bibliografía referente a 40 UI/l), fosfatasa alcalina 254 MUI/l (vn: 240), proteínas
daño renal y a otras manifestaciones inmunológicas asocia- totales 4,7 g/dl, albúmina 1,96 g/dl.
das a Strongyloides stercolaris5. Test de Hamburger: leucocitos 360.000, hematíes
Muchas de las infecciones parasitarias son crónicas y 553.000, cilindros 1.503 (vn: 0-1.000, 0-1.000, 0-3 vol/´ res-
subclínicas provocando la formación de anticuerpos frente pectivamente), proteinuria orina de 24 horas: 6,5 g.
a distintos antígenos parasitarios expuestos en las diferen- Anticuerpo contra virus de inmunodeficiencia huma-

Correspondencia
Dra. Adriana Có
E-mail: adrianaandreaco@ live.com.ar

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 3 37


na (HIV) negativo, Antígeno de superficie de hepatitis B Caso 2
(HbsAg) negativo, Antígeno contra core hepatitis B (Hb- Mujer de 27 años de edad sin antecedentes patológicos pre-
cAg) negativo, test de ELISA y Polimerasa Chain reaction vios, nativa de Chaco, que consulta por disnea de esfuerzo
(PCR) para hepatitis C negativo. de grado II. Al momento del ingreso se encontraba afebril,
Factor antinuclear (FAN) negativo C3 24 mg/dl (vn: normotensa, FC: 100/minuto, FR: 20/minuto; como datos
80-120 mg/dl), C4 7 mg/dl (vn: 15-45 mg/dl), Anticuerpo positivos presentaba segundo ruido cardíaco hiperfonéti-
antimembrana basal glomerular (MBG) negativo, Anti- co y soplo sistólico intensidad 2/6 en foco pulmonar. La-
cuerpo anticitoplasma neutrófilo (ANCA) negativo, crio- boratorio de ingreso: Hto 32%, Hb 10 g/dl, GB 14.000/
globulinas negativo. mm3, eosinófilos 6.000/mm3, plaquetas 199.000/mm3, eri-
Radiografía de tórax con leve sobrecarga hídrica, eco- trosedimentación 80 mm/hora, uremia 12 mg/dl, glicemia
cardiograma transesofágico sin alteraciones. 90 mg/dl, GOT 42 UI/l, GPT 39 UI/l, fosfatasa alcalina
Punción biopsia renal: glomerulopatía proliferativa di- 532 MUI/l, Test Hamburger: leucocitos 21.700, hematíes
fusa mesangiocapilar con semilunas epiteliales en 20% de 49.000, cilindros 0/vol´. Dosaje de IgE: 7.902 UI/ml, pro-
glomérulos. Inmunofluorescencia: depósitos granulares en teinograma por electroforesis: hipergamma globulinemia
mesangio, membrana basal y paredes capilares de C3 inten- policlonal con albúmina de 3,20 g/dl.
sidad +++. (Figura 1) HbsAg (-), HbcAg (-), HVC (-).
Parasitológico seriado materia fecal (-).
Laboratorio inmunológico: FAN (-), AcADN (-), ENA
(-), ACA (-), Ac anti Sclero 70 (-), Anti centrómero (-), C3
213 mg/dl, C4 24 mg/dl.
ANCA (+) antimieloperoxidasa 33,3 U/ml (vn: <3,5 U/
ml), antiproteinasa 3: 30 U/ml (vn: <9U/ml), patrón inmu-
nofluorescencia: atípico.
Tomografía de tórax de alta resolución: imágenes in-
tersticiales retículo-nodulillares bibasales.
Ecocardiograma Doppler: insuficiencia tricuspídea
moderada. Presión sistólica de arteria pulmonar (PSAP):
72 mmHg (vn: 20 mmHg).
Biopsia por toracotomía mínima: parénquima pulmo-
nar con fibrosis leve subpleural con engrosamiento septal,
Figura 1. Biopsia. componente exudativo mononuclear intraalveolar, focos
de inflamación peribronquial con componente mononu-
PCR para Strongyloides stercolaris en tejido renal ne- clear sin formación de granulomas, engrosamiento de pa-
gativo. redes vasculares leve sin constituir un cuadro compatible
Por falla renal progresiva, incremento de uremia de con vasculitis. (Figura 2)
138 mg/dl a 223 mg/dl y creatininemia de 2,3 mg/dl a 3,03
mg/dl, se comienza pulso de Metilprednisolona 500 mg/
día durante tres días y 1000 mg de Ciclofosfamida; luego
de esta terapéutica el paciente presenta dolor abdominal y
enterorragia. Se toman muestras seriadas de materia fecal
donde se identifica Strongyloides stercolaris, hemoculti-
vos y urocultivo que fueron positivos para Acinectobacter
baumannii. Se decide tratar la parasitosis con doble plan
antihelmíntico sumado antibioticoterapia dirigido según
antibiograma y bajar progresivamente la dosis de corticoi-
des; es dado de alta con uremia de 122 mg/dl, creatininemia
de 3,2 mg/dl y prednisona oral de 30 mg/día sin continuar
el tratamiento habitual de GMN membrano-proliferativa.
Habiendo negativizado el parasitológico a los 5 meses del
tratamiento antihelmíntico, presentaba uremia de 68 mg/dl
y creatininemia de 1,25 mg/dl. Figura 2. Biopsia.

40
Por persistencia de eosinofilia y sin poder definir el lulares mononucleares en la interfase, vacuolopatía basal,
diagnóstico como un cuadro típico de vasculitis ANCA cuerpos apoptóticos intraepiteliales. (Figura 3)
positivo, se realizó endoscopia digestiva alta encontrándo-
se una mucosa gástrica con intensa infiltración linfoplas-
mocitaria de la lámina propia con presencia de numerosos
eosinófilos, mucosa intestinal con severa atrofia vellosita-
ria, marcada distorsión de la arquitectura y migración in-
traepitelial de linfocitos y eosinófilos. Se informa histopa-
tología compatible con enfermedad celíaca, gastroenteritis
eosinofílica o parasitosis.
AC antiendomisio y antiglidina (+).
Sondaje duodenal: Strongyloides stercolaris.
Se inició tratamiento con Ivermectina.

Caso 3
Mujer de 37 años de edad nativa de Entre Ríos, con antece-
Figura 3. Biopsia.
dentes de colagenopatía indeterminada de once años de du-
ración, en tratamiento con Hidroxicloroquina 100 mg/12 Por cuadro de falla renal aguda y anemia hemolítica
horas, que consulta por cuadro clínico de 2 semanas de autoinmune se realiza pulso de Metilprednisolona 1 g/3
evolución de debilidad de cintura escapular y pelviana con días; luego del mismo, la paciente empeora la disnea, au-
impotencia funcional, poliartralgia, hiporexia no selectiva mentando los infiltrados en la Rx de tórax, con parámetros
y disnea de grado II. Presentaba lesiones cutáneas difusas a de insuficiencia respiratoria aguda, y es conectada a respi-
predominio de miembros inferiores hipo e hiperpigmenta- rador. Del lavado broncoalveolar se obtiene Strongyloides
das con zonas atróficas lineales y rash malar fotosensible. stercolaris.
Laboratorio de ingreso: Hb 10 g/dl, Hto 32%, GB Se trata con plan de antibióticos de amplio espectro
7.800/mm3, fórmula conservada, plaquetas 229.000/mm3, para infección intrahospitalaria más Ivermectina y Alben-
glicemia 100 mg/dl, uremia 60 mg/dl, creatininemia 1,36 dazol, comienza diálisis, produciéndose el óbito sin posi-
mg/dl, ionograma sérico: NA 134 mEq/l, K 2,3 mEq/l, Cl bilidad de realizar biopsia renal.
104 mEq/l, PT 6,31 g/dl, albúmina 3,37 g/dl, GOT 13 UI/l,
GPT 8 UI/l, bilirrubina total 0,43 mg/dl, orina completa
Discusión
sin alteraciones.
A las 48 horas del ingreso, agrega falla renal progresiva Se conoce que numerosas enfermedades autoinmunes son
hasta oliguria, caída del hematocrito con signos de hemóli- la expresión de patologías infecciosas, algunas de ellas
sis, rales crepitantes bibasales y mialgias generalizadas, en- comprobables como en el caso de la crioglobulinemia mix-
contrándose los siguientes datos de laboratorio: Hto 19%, ta asociada a HVC, sinovitis crónica al virus linfotropo
Hb 5,8 g/dl, Test de Coombs Directo (+), uremia 216 mg/dl, humano (HTV1), anemia hemolítica autoinmune por crio-
creatininemia 3,36 mg/dl, K 6,6 mEq/l. aglutininas a Mycoplasma pneumoniae; en otros casos se
Laboratorio inmunológico: FAN (-), Ac anti ADN (-) mantiene la sospecha sobre el agente infeccioso desencade-
ENA (-), ACA (-), C3-11 mg/dl, C4-45 mg/dl. nante aunque no se ha podido confirmar en forma directa
Proteinuria orina 24 hs: 5 g, Hamburger: leucocitos tal relación.
48.000, hematíes 500.000, cilindros 444 vol/´. Los agentes parasitarios han sido asociados a diversas
Rx tórax: imágenes intersticiales reticulonodulillares formas de glomerulopatía, cubriendo un amplio rango de
paracardíacas bilaterales. lesiones, desde formas proliferativas puras hasta GMN a
Ecografía abdominal: riñones de tamaño normal con cambios mínimos6.
aumento de la ecogenicidad de la corteza. El depósito de inmunocomplejos a nivel glomerular ha
Ecodoppler cardíaco: PSAP 45 mmHg, resto sin sido claramente identificado en infestaciones parasitarias
alteraciones. por Schistosoma y Malaria, sin embargo hay pocos reportes
Biopsia de piel: proceso inflamatorio con infiltrados ce- de asociación de Strongyloides stercolaris con nefropatía7.

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En los pocos casos citados, los pacientes desarrollan había sido diagnosticado como colagenopatía indetermi-
clínicamente síndrome nefrótico con proteinuria masiva nada, cumpliendo con tres criterios para LES según clasi-
y falla renal que empeora durante el tratamiento inmu- ficación del American College of Rheumatology (anemia
nosupresor, causando ocasionalmente el óbito por stron- hemolítica Coombs +, proteinuria en orina de 24 hs >500
giloidiasis diseminada y sepsis a gérmenes gram negativo. mg, lesiones cutáneas fotosensibles), presentaba en forma
Contrariamente, mejoran con tratamiento específico anti- reiterada FAN (-) con anticuerpos anti ADN (-), siendo el
helmíntico; evolución similar a la observada en el primer lupus FAN (-) muy poco frecuente, teniendo una prevalen-
caso de esta presentación. Es importante destacar que no cia de aproximadamente 0,14% de los casos13,14.
ha sido comunicada la alteración histológica membrano- Se han descrito lesiones cutáneas por Strongyloides ster-
proliferativa asociada a Strongyloides stercolaris. colaris de larga duración en pacientes parasitados por más
La strongiloidiasis sistémica puede involucrar a prác- de 65 años15; la forma más común de lesión cutánea es la lar-
ticamente todos los órganos o sistemas, no sólo al aparato va currens, una lesión serpinginosa urticariana que avanza
digestivo donde puede simular las más diversas patologías rápidamente desde la zona perianal a un velocidad de 15
desde enfermedad celíaca, gastroenteritis eosinofílica has- cm/hora. Lesiones similares pueden verse en muslo y tron-
ta enfermedad inflamatoria intestinal8. co. También se han observado lesiones purpúricas en abdo-
Otros tejidos afectados que han sido descritos son: men con hallazgo histólogico de granulomas eosinofílicos
SNC con abscesos cerebrales y meningitis aséptica, parén- cutáneos que contenían la larva filariforme en su interior16.
quima pulmonar con infiltrados eosinofílicos, formación Tanto en la infección aguda como crónica, la biopsia de
de granulomas y fibrosis9,10, y depósitos de inmunocomple- piel rara vez muestra la larva y cuando se ve es difícil de es-
jos a nivel sinovial en artritis por Strongyloides stercolaris11. pecificar; en la infección severa, la biopsia de piel puede ser
En el caso 2, la paciente presenta compromiso pulmo- útil porque la larva puede ser observada en todo el espesor
nar con infiltrado inflamatorio intersticial mononuclear, de la dermis inclusive en el celular subcutáneo, otros ha-
hipertensión pulmonar severa y compromiso gastrointes- llazgos descritos son: edema, extravasación de eritrocitos,
tinal con múltiples anticuerpos positivos como ANCA eosinófilos y linfocitos en dermis superficial17.
C y P con test de Elisa (+) para antiproteinasa 3 y mie- La biopsia de piel de la paciente mostraba una dermatitis
loperoxidasa respectivamente e inmunofluorescencia con inflamatoria de interfase, que orientada por los datos clíni-
patrón atípico y anticuerpos antigliadina y antiendomisio cos inclinó el diagnóstico como probable “lupus cutáneo”.
(+), simulando desde una vasculitis pulmonar hasta una En este caso, el Stongyloides stercolaris es obtenido del
enfermedad celíaca. lavado broncoalveolar luego de la conexión de la paciente
Se ha investigado la prevalencia de distintos autoanti- a respirador, por insuficiencia respiratoria aguda posterior
cuerpos en pacientes con enfermedad celíaca, los que pue- al pulso de metilprednisolona por falla renal progresiva. Se
den reaccionar con diferentes antígenos intestinales tanto realiza tratamiento antiparasitario específico con Ivermec-
intracelulares (núcleo, membrana y citoplasma) como in- tina-Albendazol con evolución desfavorable y óbito.
tercelulares (matriz). Se debe considerar que, en condiciones de parasitosis
En un estudio de 35 pacientes celíacos y grupo con- crónica asintomático, el SS en su forma adulta produce 10 a
trol de 35 individuos saludables, los resultados arrojaron 15 huevos por día, y que un parasitológico seriado de ma-
una prevalencia incrementada en los primeros de 14% para teria fecal solamente tiene una sensibilidad del 50%. Las
anticuerpo anti ADN doble cadena del 23%, anticuerpo técnicas de Boermann y etilformalin acetato concentrado y
anticardiolipina IGA del 14% y anticuerpo antiendomisio las placas de agar aumentan la sensibilidad del método pero
de 63%. No se registró presencia de ANCA12. aún pueden seguir siendo negativo.
En esta paciente, el Strongyloides stercolaris fue resca- Los test serológicos en sangre son sensibles (84-92%)
tado solo por sondaje duodenal, habiendo tenido múltiples pero de baja especificidad, pudiendo dar reacción cruzada
parasitológicos de materia fecal negativos. Fue tratada con con especies de otras filarias y Ascaris18.
Ivermectina. En pacientes portadores de HTLV1 y en inmunocom-
Cabe aquí cuestionarse si el parásito es sólo un comen- prometidos, los tests serológicos pueden ser negativos
sal en una paciente con patología autoinmune o es agente y de dar positivos no distinguen la infestación actual
causal de muchas de las manifestaciones inmunológicas. de la pasada.
El tercer caso aún más complejo y con desenlace fatal Frente a estos hechos nos preguntamos: ¿cuántos de los

42
pacientes inmunocomprometidos por su patología de base pressed host. Arch Intern Med. 1980; 140: 1061-3.
o por el tratamiento inmunosupresor se encuentran para- 5. Van Velthuysen MLF, Florquin S. Glomerulopathy associated
parasitic infection. Clinical Microbiology Reviews. Jan. 2000;
sitados en nuestro medio? ¿Ha habido algún corrimiento
P 55-66.
geográfico de la zona endémica de esta parasitosis en re-
6. Van Velthuysen MLF, Florquin S. Glomerulophaty associated
lacción con el cambio climático? Y, por último, ¿sería pru- parasitic infection. Clinical Microbiology Reviews. Jan. 2000;
dente realizar a estos pacientes de riesgo sondaje gastro- P 55-66.
duodenal en busca del parásito, ya que los otros métodos 7. Wong T, Szato CC, Fernand FM, et al. Nephrotic Syndrome
diagnósticos pueden dar falsos negativos? in Strongyloidiasis. Remission after eradication with antihel-
mintic agents. Nephron. Jul 1998, 79; 3: 333.
8. Choudhry V, Choudhry R, Ramo D, et al. Strongyloidiasis:
Conclusión new endoscopic findings. Gastrointestinal Endoscopy 1995;
42(2): 170-173.
La strongiloidiasis diseminada tiene una mortalidad que 9. Janssen R, Vlaminckx B, et al. Strongyloidosis stercolaris hy-
puede ser tan elevada como del 80%, aún empleando tra- perinfection mimicking accelerated form of idiopathic pul-
tamiento antihelmíntico combinado (Ivermectina-Tiaben- monary fibrosis. Lancet Infect Dis. 2008; 8, issue 7: 456.
dazol) asociado a tratamiento antibiótico de amplio espec- 10. Lin A, Kessimian N, et al. Restrictive pulmonary disease due
to interlobular septal fibrosis associated with disseminated
tro contra gérmenes gram (-).
infection by Strongyloides Stercolaris. Am J Crit Care Med.
Se debe enfatizar la búsqueda del agente infeccioso por 1995; 151: 205-9.
la metodología que sea más apropiada, en todos los pa- 11. Thompson B, Fry L, Wells C, et al. The spectrum of gastro-
cientes con patología que comprometa fundamentalmente intestinal strongyloidiasis: an endoscopic – pathologic study.
la inmunidad celular y en aquellos que serán sometidos a Gastrointestinal Endoscopy 2004; 59(7).
12. Lerner A, Blank M, Lahat N, et al. Increased prevalence of
tratamiento inmunosupresor.
auto antibodies in celiac disease. Digestive diseases and sci-
Se necesitan estudios más concluyentes para poder
ences April 1998; 143(4).
atribuirle a este agente infeccioso un papel patogénico en 13. Shield AU, Jason M, et al. SLE –FAN (-) J Rheumatol. Jun
enfermedades autoinmunes que se manifiestan en forma 1989; 16(6): 782-5.
atípica, en pacientes que provengan de zonas endémicas. 14. Selection and interpretation of diagnostic test and proceders.
Ann Inter Med. 1981; 94: 557.
15. Leighton PM, Mac Sweden HN, et al. Strongyloides Sterco-
Bibliografía laris: The cause of an urticarial – like eruption of 65 years du-
ration. Arch Intern Med. 1990; 150: 1774-8.
1. Mohmoud AA. Strongyloidiasis. Clin Infect Dis.1996: 949-
16. Gordon S, Gal A, et al. Disseminated strongyloidiasis with
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