EPIDEMIOLOGÍA

CUADERNILLO
DE TRABAJO
 EPIDEMIOLOGÍA
CUADERNILLO
DE TRABAJO

La epidemiología ha salvado más vidas que todas las

terapéuticas…

Héctor Abad Gómez.

Autores:
Mónica Cristina Luna B.
Pedro Nel Beitia Cardona.
Juan Carlos Millán.
Beitia Cardona, Pedro Nel
Epidemiología / Pedro Nel Beitia Cardona, Juan Carlos
Millán, Mónica Cristina Luna. -- Cali : Universidad Santiago de
Cali, 2017.
124 páginas : gráficas ; 24 cm.
Incluye índice temático
1. Epidemiología 2. Enfermedades 3. Prevención de la salud
I. Millán, Juan Carlos, autor II. Luna, Mónica Cristina, autora
III. Tít.
614.4 cd 21 ed.
A1562002

CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango

Epidemiología
© Universidad Santiago de Cali
© Autor: Mónica Cristina Luna Bolaños, Pedro Nel Beitia Cardona, Juan Carlos Millán.
Edición digital
Cali, Colombia - 2016
ISBN: 978-958-8920-40-5
Cuerpo Directivo Comité Editorial

Juan Portocarrero Arturo Hernán Arenas Fernández

Presidente Consejo Superior Diego Fernando Tarapués Sandino
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Prohibida la reproducción total o parcial, por cualquier medio fotográfico o digital,
incluyendo las lecturas universitarias, sin previa autorización de(l) (os) autor(es).
CUADERNILLO DE TRABAJO DE
EPIDEMIOLOGÍA

Elaborado por:

Mónica Cristina Luna Bolaños,

Terapeuta Respiratoria MSc. Epidemiología.
Pedro Nel Beitia Cardona,
Enfermero MSc. Epidemiología.
Juan Carlos Millán,
MSc. Epidemiología.

Docentes Departamento de Salud Pública,

Facultad de Salud
Universidad Santiago de Cali

Cali, 2017.
 Introducción

C Capítulo 1
Historia, definición y usos de la Epidemiología
O Capítulo 2
Medidas de frecuencia
N Capítulo 3

T Fenómenos de masa

Capítulo 4
E Vigilancia en Salud Pública

N Capítulo 5
Causalidad, medidas de riesgo y asociación

I Capítulo 6
Medidas de riesgo y asociación

D Capítulo 7
Diseños epidemiológicos
O
 INTRODUCCIÓN
La Epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes relacio-
nados con la salud y la aplicación de esos estudios a su control y otros proble-
mas de salud (OMS). En ese sentido, el curso de Epidemiología general ofrece
al estudiante las competencias necesarias que le permitan apropiar en su prác-
tica profesional, lineamientos tanto a nivel metodológico como analítico que
faciliten el entendimiento básico de los conceptos, modelos y evidencias nece-
sarias para al desarrollo de investigaciones que contribuyan en la generación
de conocimientos para la evaluación de problemas clínicos y de salud pública,
y la implementación de tecnologías y políticas en salud.

En este sentido, se presenta este cuadernillo de trabajo diseñado de manera

muy sencilla, especialmente para los estudiantes de pregrado de la Facultad
de Salud de la Universidad Santiago de Cali, que busca integrar los diferentes
usos de la Epidemiología a través de cinco capítulos, en donde se parte de una
visión general sobre el concepto, aplicaciones y usos de esta disciplina, pasan-
do por el análisis y comprensión de indicadores de salud como herramienta
fundamental de la vigilancia en Salud Pública y termina con una visión de la
investigación como principal insumo de la Epidemiología.

El objeto de este libro es especialmente pedagógico, para ello utilizan ejemplos

y actividades para desarrollar en clase o como actividad independiente del
estudiante con el fin de reforzar los conocimientos adquiridos en clase.

OBJETIVO GENERAL

Proporcionar al estudiante herramientas epidemiológicas que le permitan

identificar los factores que determinan e influencian la frecuencia y distribu-
 Epidemiología

ción de las enfermedades o eventos relacionados con la salud y sus causas en

una comunidad.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Orientar en las herramientas básicas de medición en Epidemiología.

2. Aplicar los conceptos básicos de la vigilancia Epidemiológica.
3. Utilizar los diseños epidemiológicos en el estudio de los eventos de salud-
enfermedad que afectan a las poblaciones.

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 CAPÍTULO 1

CONCEPTOS, USOS Y
APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA,
RECORRIDO HISTÓRICO
 1. ¿QUÉ ES LA EPIDEMIOLOGÍA?
Sucede con la Epidemiología, así como con muchas otras disciplinas, que re-
sulta difícil proponer una definición unívoca que permita dar cuenta de toda
la complejidad de este campo de estudio, además de aclarar que estas se en-
cuentran articuladas con el contexto en el cual surgieron.

Se podría decir en una sola frase que la Epidemiología es el estudio que se

efectúa sobre el pueblo o la comunidad, en lo referente a los procesos de salud/
enfermedad/atención.

1.1. Perspectiva Histórica

Para rastrear los orígenes de la Epidemiología habría que remontarse hasta

hace ya más de 2000 años: Hipócrates, entre otros, en “De Aires, Aguas y Lu-
gares”, planteaba la importancia de los factores ambientales y su influencia en
la aparición de la enfermedad. Sin embargo, sus orígenes se describen como
muy posteriores a esa época.

Es hacia los siglos XVIII y XIX que se reconoce el inicio, cuando el término
Epidemiología nace relacionado con la palabra “epidemia”.

Su surgimiento estuvo ligado a la necesidad de estudiar las grandes epide-

mias europeas del siglo pasado. El desarrollo acelerado de las ciudades con
la Revolución Industrial, produce transformaciones en la organización social
motivadas en las nuevas formas que adquiere la producción y el comercio. Las
migraciones desde ámbitos rurales hacia los urbanos en búsqueda de trabajo,
determinaron la aparición de problemas de hacinamiento, basurales, falta de
 Epidemiología

agua potable y de cloacas. Estas condiciones de vida y trabajo se relacionaban

con altísimas tasas de mortalidad infantil.

En 1839, William Farr, realizó el “Registro Anual de Mortalidad y Morbilidad

para Inglaterra y Gales”.

La concepción dominante en el estudio de las enfermedades era la teoría

miasmática, que postulaba que las dolencias eran causadas por las emanacio-
nes provenientes de los desechos o de otras materias putrefactas de la tierra.

En este sentido, a lo largo del período se sucedieron distintos tipos de inter-

vención estatal sobre la cuestión de la salud de la población. En Inglaterra, el
Estado proporciona servicios de atención médica. En Francia, se desarrolla
una medicina “urbana” con el fin de sanear los espacios de las ciudades. En
Alemania, se imponen reglas de higiene individual para el pueblo.

A partir del interés por conocer la relación entre condiciones de vida y salud,
surge la corriente denominada, por Guérin (médico alemán) en 1838, como
“Medicina Social”. Esta disciplina, ligada a la intervención estatal, se ocupaba
de la salud de las poblaciones a través de su preocupación por el saneamiento,
la organización de los espacios urbanos, la reglamentación de la jornada de
trabajo y de las condiciones mínimas de higiene que debían cumplir los espa-
cios laborales.

En 1854, John Snow, considerado el padre de la Epidemiología moderna, rea-

lizó un importante y fundacional trabajo sobre el riesgo de contraer cólera
en Londres, a partir del consumo de agua que suministraba cierta empresa
privada. Elaboró una teoría sobre el contagio de enfermedades infecciosas en
general y propuso que la propagación del cólera se daba a través del agua con-
taminada.

14
 Cuadernillo
de Trabajo

Este trabajo de Snow es considerado la “Primera Revolución de la Epidemiología”, en

la medida en la que se pudo predecir las características del agente aún antes de que se
desarrollara la Microbiología.

Los avances logrados a partir de los descubrimientos bacteriológicos supe-

raron los alcances de la teoría miasmática y las condiciones del ambiente de-
jaron de ser consideradas determinantes en la producción de la enfermedad.
Por lo tanto, de un período basado en los avances logrados en el control de las
enfermedades por las políticas de saneamiento ambiental, se sucede otro en el
que se impone la teoría bacteriológica a partir del descubrimiento de los gér-
menes productores de enfermedad, y en consecuencia, las medidas para en-
frentar la enfermedad se dirigieron específicamente a combatir los gérmenes.

Las bacterias fueron consideradas como las únicas causas en la producción de las
enfermedades. De esta manera, surgió la visión Unicausal. Para cada enfermedad existe
un único agente capaz de producirla. Esta concepción fortaleció la interpretación de
la enfermedad como fenómeno individual suplantando el abordaje colectivo en el tema
salud.

15
 Epidemiología

Con relación a este concepto entonces: el bacilo de Koch es la única causa de

la Tuberculosis, la enfermedad es tratada y estudiada a partir del individuo
enfermo sin tener en cuenta el contexto socioeconómico y social que también
hacen posible su aparición. Se dejan de lado, por lo tanto, las condiciones de
pobreza, hacinamiento, ausencia de higiene en las viviendas (socioeconómi-
co), las condiciones de vida y trabajo (social).

Este modelo Unicausal fue reformulado hacia 1950 y como resultado emerge
la tendencia ecológica en Epidemiología que proporcionó nuevos elementos
en la interpretación de las enfermedades.

La triada ecológica plantea la interacción del agente, el huésped y el ambiente.

• Los agentes comprenden a los organismos infecciosos (virus,

bacterias, hongos, parásitos, entre otros), agentes físicos (ra-
diaciones, por ejemplo) y agentes químicos (productos tóxi-
cos, ácidos, etc.).
• El huésped toma en cuenta las características de los individuos
como edad, sexo, raza, hábitos. También se debe tener en cuen-
ta la susceptibilidad del individuo cuando se trata de enferme-
dades infecciosas. ¿Está vacunado? ¿Ya ha tenido la enferme-
dad?
• Entre los factores ambientales se presentan aquellos que afectan la expo-
sición del huésped al agente. Pueden identificarse factores físicos (clima,
temperatura, humedad, presión, luminosidad, etc.), biológicos (vegetales
y animales, adquiriendo una importancia fundamental los piojos, pulgas
y mosquitos) y los sociales (económicos, culturales, etc).

A partir de estas concepciones, se plantea la multicausalidad en la producción de

las enfermedades, es decir, se propone la existencia de un agente causal (ya no solo
microbio) y variables relacionadas con la transmisión del agente (ambiente) y la
predisposición del huésped a enfermar.

Un hito a destacar es que en 1948 se creó la Organización Mundial de la Salud,

OMS, cuyo objetivo inicial fue llevar los beneficios de los desarrollos médicos
y científicos a las zonas más alejadas del mundo. Posteriormente a la Segunda
Guerra Mundial, el impacto de la medicina científica y de la admi- nistración
de la salud pública sobre las condiciones de vida humana, contribuyó

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 Cuadernillo
de Trabajo

a que la asistencia de la salud y enfermedad de las poblaciones se integre a las

políticas sociales de los llamados “Estados de Bienestar”.

Si bien se observó una disminución relativa de las enfermedades infecciosas

en los países industrializados, comenzaron a llamar la atención aquellas en-
fermedades no infecciosas que alcanzaban las tasas más altas de morbilidad
y mortalidad, motivo por el cual las enfermedades crónicas (reumatismo, en-
fermedades cardíacas, arteriosclerosis, hipertensión, asma, bronquitis cróni-
ca, e inclusive los traumas producidos por accidentes e intentos de suicidio),
adquieren una importancia primordial para la investigación epidemiológica.
Paralelamente, los problemas de salud atribuidos al medio ambiente (radia-
ciones, la contaminación atmosférica, las nuevas sustancias químicas indus-
triales, etc.) también adquieren relevancia epidemiológica.

Entre 1951 y 1961, Richard Doll y Austin Bradford Hill, realizaron “estudios
de casos y controles” para evaluar la relación entre el consumo de tabaco y
el cáncer de pulmón y, entre 1948 y 1974, William B. Kannel, entre otros,
trabajaron en el estudio de cohorte para analizar factores de riesgo para las
enfermedades cardiovasculares: “The Framingham heart study”.

Además, Richard Doll y Austin Bradford Hill, incorporan el método experi-

mental propiamente dicho y la asignación aleatoria de individuos. Estos tra-
bajos conforman uno de los más importantes avances de la disciplina. Hasta
entonces los estudios epidemiológicos podían calificarse de “experimentos
naturales”, en la medida en que no se efectuaba un control manipulado de
variables, sino que se aprovechaba a “observar” la realidad tal como se daba.
La producción científica en esta etapa creció considerablemente igual que la
aplicación de metodologías estadísticas cada vez más elaboradas.

Los numerosos estudios mostraban que las enfermedades no se distribuían

de manera homogénea o perfectamente al azar en la población, sino que su
ocurrencia parecía estar ligada a la condición socioeconómica de los sujetos o
grupos bajo análisis.

A partir de la década del 70, se desarrollaron corrientes que cuestionaron la

tríada ecológica por considerar a la salud como un proceso natural, y se preo-
cuparon por estudiar su desarrollo en distintos períodos históricos

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 Epidemiología

teniendo en cuenta el carácter económico y social de su producción. Estas

corrientes no niegan la predisposición biológica a enfermar que puede tener
un sujeto, pero a través de múltiples estudios han mostrado que esa predispo-
sición, aún la de carácter genético, actúa estimulada por factores relacionados
con la manera de producir y de distribuir los bienes y servicios en las socie-
dades.

Se organiza posteriormente el movimiento de Salud Comunitaria, también

conocido como Medicina Comunitaria basado en la implementación de cen-
tros comunitarios destinados a efectuar acciones preventivas y proporcionar
cuidados básicos de salud a la población residente en áreas geográficamente
delimitadas.

Con la denominada la “crisis” de la salud pública y la construcción de las ideas

de complejidad en el campo de la salud se hizo necesario una profundización
disciplinar y revisar los paradigmas y las propuestas de acción procurando
establecer la salud en el ámbito de lo “colectivo” y estrechar lazos interdisci-
plinares. De esta forma surge la Salud Colectiva como un campo científico1
donde se procura comprender las formas en las que la sociedad identifica sus
necesidades y problemas, y además como un campo de práctica centrada en
las acciones de salud como la promoción, protección, recuperación y rehabi-
litación.

Al incorporar la concepción de la Salud Colectiva para el avance de los cono-

cimientos y prácticas comunitarias se torna como desafío para enriquecer las
miradas y abordar las problemáticas desde las categorías de género, de étnia,
de equidad, entre otras.

1.2. Definiciones de Epidemiología

El término Epidemiología se utiliza ya desde 1870, aunque algunos autores

afirman que ya hacia 1850, con Snow, se había organizado una Sociedad de
Epidemiología, en Londres.

Actualmente, se dispone de una abundante cantidad de definiciones que intentan

conceptualizarla. A pesar de ello, y, en función del breve recorrido histórico realizado, se
comenzará por decir lo que la Epidemiología:

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 Cuadernillo
de Trabajo

• No es únicamente la ciencia de las grandes epidemias.

• No se interesa únicamente por las enfermedades infecciosas.
• No es ni microbiología ni estadística aplicada.
• No es ni política de salud ni una denuncia de la medicina.

Se presenta inicialmente lo que puede considerarse una clásica definición de

Epidemiología:

Definición clásica de la Epidemiología

El estudio de la distribución de las enfermedades y de sus determinantes
en las poblaciones2.

Si bien esta definición está lo suficientemente aceptada para que se la consi-

dere clásica, algunos epidemiólogos prefieren otras que incluyen además la
salud y el control de problemas sanitarios:

El estudio de la distribución y los determinantes de los estados o fenóme-

nos relacionados con la salud y su aplicación para el control de problemas
sanitarios.

Esta última alternativa desenfoca el tema de la muerte y la enfermedad para

hacer eje en el estado de salud de la población, aportando una visión más po-
sitiva y más ligada a la prevención.

En ambas propuestas es necesario advertir que el enfoque epidemiológico

está referido siempre a una población humana determinada. Puede tratarse
de una región geográfica, de un grupo de personas, por ejemplo: los traba-
jadores de una determinada empresa, o bien un país, en un momento dado,
pero esa sería la base a partir de la cual se podrían definir subgrupos en fun-
ción de distintas variables (características) como sexo y edad, entre otras.

1.3. Epidemiología: ¿es ciencia?

Como ya fuera planteado, en este campo, como en tantos otros, hay temas
en debate: existen posturas que la consideran como ciencia, en todo el sen-
tido de la palabra, porque tiene un objeto de conocimiento como es el pro-
ceso salud/enfermedad/atención (SEA) de las poblaciones; cuenta con un
paradigma3 y por tanto dispone de un método propio, premisas y categorías.

19
 Epidemiología

En esta perspectiva, se trataría de una ciencia médica básica para mejorar

la salud de la población. Para otros, en cambio, sólo se trataría de una he-
rramienta auxiliar.

El objeto de estudio de la Epidemiología es el proceso de salud/enfermedad/

atención que se sucede en las poblaciones, para lo que resulta indispensable
conocer y analizar el contexto en el que se producen.

A partir de esta concepción –que no puede ser otra más que la social– acerca
del proceso de salud/enfermedad/atención, es posible avanzar un poco más y
plantear que la Epidemiología estudia la frecuencia y las tendencias de exposi-
ción a ciertos factores o marcadores que están relacionados con la posibilidad
de producir daño o enfermedad.

Entre estos factores o marcadores, algunos pueden considerarse de “riesgo”

porque estarían vinculados con una posibilidad mayor de que ocurra cierta
enfermedad. Muchas veces no existe el modo de variar ciertos factores, por
ejemplo: la edad, el sexo, el nivel de ingresos, entre otros. No obstante, podría
ser factible controlar factores de riesgo para la prevención de enfermedades.

A modo de ejemplo, puede citarse el hábito de fumar y su relación con el cáncer

de pulmón; la exposición no controlada a los rayos del sol y el cáncer de piel.
Sintéticamente, podría afirmarse que los fumadores o bien los que se exponen a
los rayos del sol en horarios peligrosos tienen un riesgo mayor de contraer cáncer,
ya sea de pulmón o de piel, en uno y otro caso.

No toda persona expuesta a factores de riesgo necesariamente desarrollará

la enfermedad. Deberá considerarse de modo simultáneo la denominada
susceptibilidad de cada individuo para que la contraiga. Es decir entonces
que no todos los fumadores tendrán cáncer de pulmón, ni todas las perso-
nas que no tomen precauciones a la hora de exponerse a los rayos del sol
contraerán cáncer de piel.

Deben considerarse entonces distintos tipos de determinantes en el proceso

de salud y enfermedad: algunos están vinculados con el pensamiento epide-
miológico centrado en los determinantes, la población y el espacio. Por ejem-
plo, para la aparición de determinada enfermedad puede ser determinante el
estado nutricional de un individuo, pero también las características climáticas

20
 Cuadernillo
de Trabajo

de la región que habita, así como la accesibilidad a los alimentos, las condicio-
nes sociales y las representaciones sociales, entre otras.

Así como se fue modificando el modelo para abordar el proceso de salud/en-

fermedad/atención, la epidemiología fue sufriendo las mismas crisis y debió
replantearse tanto el objeto de estudio, los marcos teóricos y los métodos de
investigación:

Cuadro 1. Construcción Histórica de la Epidemiología

Desde Hacia
Enfermedad. Salud.
Determinantes de enfermedad. Estilos de vida. Modos de vida.
Objeto de estudio

Enfermedades transmisibles. Problemas sociales.

Teoría unicausal. Multicausalidad / Compleji-
dad.
Agente etiológico único. Determinantes biológicos, so-
ciales, culturales, ambientales...

Marco teórico
Biología y, especialmente, la me- Interdisciplinar (biología, an-
dicina. tropología, sociología, psicolo-
gía...).

Reduccionismo (limitado a va- Comprensión y análisis inter-

riables “medibles”). pretativo.
Campo Complejidad.
metodológico
Métodos cuantitativos (estadís- Métodos cualitativos. Triangu-
tica). lación.

Si bien el objeto de la Epidemiología en sus orígenes, se constituyó subor-

dinado al saber clínico, puede apreciarse, no obstante que se trata de un
objeto de estudio complejo y, por lo tanto, su abordaje requerirá del aporte
de diferentes disciplinas: Sociología, Psicología, Biología, Antropología,
Economía, entre otras. Este proceso es dinámico y en la práctica epide-
miológica persisten elementos de ambas columnas. Es así como en la ac-

21
 Epidemiología

tualidad se utilizan, en forma complementaria, métodos cuantitativos que

informan la extensión de un problema de salud con métodos cualitativos
que permiten analizar la profundidad de dicha problemática. Actualmen-
te, algunos centros privilegian los estudios interdisciplinarios para poder
tener una mejor comprensión del contexto en el que se despliega el proceso
social de salud- enfermedad que aporte a la construcción de los Servicios
de Salud y mejorar así las condiciones sanitarias de la población.

2. APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA
2.1. Recorrido Histórico

En el campo de la salud pública existen modos diversos de aplicar enfoques

epidemiológicos. Ya se ha señalado que los estudios pioneros estaban vincula-
dos a la causa de las enfermedades transmisibles. Se trataba de buscar el agen-
te etiológico para aplicar métodos preventivos. Trabajos similares al de Snow
siguen teniendo utilidad en la medida en que coadyuvan a mejorar la salud de
la población. Sin embargo, los estudios lineales de la causalidad tendieron a
complejizarse porque los factores etiológicos se activarían en interacción con
el ambiente. Por otro lado, también la concepción de ambiente fue ampliándo-
se, hasta llegar a aludir a cualquier tipo de factor que pudiera alterar la salud.
Fue así que, paulatinamente, la Epidemiología comenzó a utilizarse, cada vez
más, para realizar intervenciones preventivas y de promoción de la salud.

Otra de sus aplicaciones se dirigió al estudio de la evolución de las enfermeda-

des en grupos e individuos, desarrollándose así la denominada Epidemiología
Clínica. Aplicando métodos epidemiológicos para ayudar a los profesionales
a decidir la mejor conducta con un paciente en particular.

El estado de salud de determinadas poblaciones fue también otro de sus inte-

reses. De ese modo se dedicó a desarrollar programas sanitarios de prioridad
para la prevención y atención de la salud. En este marco, tanto la Epidemio-
logía Ambiental como la Ocupacional estudian poblaciones en las que habría
alguna exposición ambiental específica.

Últimamente, ha cambiado la orientación de los estudios, los que ahora se

dirigen a investigar y actuar sobre los determinantes sociales del proceso de
salud/enfermedad/atención.

22
 Cuadernillo
de Trabajo

Finalmente, una de sus últimas aplicaciones es la evaluación de la efectividad

y eficacia de los servicios de salud.

Para comprender el modo en el que las aplicaciones de la Epidemiología se

han ido ampliando habría que incluir en este relato el entrecruzamiento que
se produce con lo que –especialmente en América Latina– se denomina Me-
dicina Social. Tomaron el nombre de Guérin, pero se trata de un Movimiento
diferente, en otra época y en otro Continente. Este Movimiento, que en Brasil
recibe el nombre de Salud Comunitaria, surge a fines de la década del 60,
como respuesta a la crisis de la salud pública y al agotamiento del modelo eco-
nómico desarrollista. En ese momento histórico, las expectativas centradas en
que un desarrollo de la economía traería aparejado un desarrollo de la salud
comenzaron a perderse, en función de que –a la inversa– los indicadores de
la salud colectiva se iban deteriorando. La desigualdad y la injusticia social
eran cada vez más evidentes, así como la inequidad en el acceso al sistema
de salud y comenzaron a detectarse las enfermedades típicas de la pobreza.
No es de extrañar que este Movimiento justamente haya surgido en América
Latina, Continente en el que las desigualdades son, tal vez, las más marcadas
y dramáticas del mundo.

Así, Almeida Filho (1992) propone un claro cuestionamiento de los mode-

los positivistas. Su “Epidemiología sin números” se inspira en la lógica de las
ciencias sociales.

El discurso y las prácticas de la Medicina Social o Salud Colectiva fueron in-

corporados en la Epidemiología Crítica, la que fue apartándose de los mode-
los tradicionales o hegemónicos de investigar e intervenir en salud pública.
Estudia el proceso de salud-enfermedad en el contexto sociohistórico, toman-
do en cuenta los efectos de los cambios a lo largo del tiempo.

Jaime Breilh (2003) plantea, en el mismo marco, una visión emancipadora de

la ciencia y la Epidemiología, propia de los grupos democráticos y progre-
sistas, que no puede ser compatible con puntos de vista conservadores. Estas
perspectivas, claramente en debate, en el campo de la disciplina, responden
a diferentes supuestos sobre la salud así como sobre aspectos conceptuales y
metodológicos.

23
 Epidemiología

Según las nuevas corrientes latinoamericanas, a la Epidemiología le cabe el

rol de identificar las prioridades del sistema de atención sanitaria, sin dejar
de lado la preocupación predominante por la relación médico-paciente, pero
motivando el interés por lo colectivo. Tendría como objetivo estimular, en los
trabajadores de la salud y en la comunidad, la conciencia de las necesidades
sociales en materia salud así como la preparación para responder a las exigen-
cias que se expresarán en el ámbito de lo político, para esto cabe la definición
“el estudio de lo que está sobre el pueblo”.

En síntesis, la Epidemiología permite identificar necesidades o problemas

relevantes en salud, las causas de un nuevo síndrome; medir los riesgos
asociados con exposiciones peligrosas; determinar la efectividad de una
medida de prevención o un tratamiento; identificar las necesidades y las
tendencias en la utilización de los servicios de salud; evaluar el impacto de
los servicios de salud y otras actividades en el individuo, el medio ambien-
te y las condiciones de vida y aportar metodología que permita obtener
información útil para otras ciencias y áreas de la salud.

2.2. Campos de acción de la Epidemiología

Susser (1991) establece que la Epidemiología puede ser utilizada en casi todos
los campos de la salud humana, incluyéndola en la evaluación de las acciones,
servicios, programas y políticas de salud. Esto ha conducido a la Epidemio-
logía a campos del saber en los cuales, con anterioridad, no era concebible su
presencia, como la economía y las ciencias políticas, adquiriendo una legítima
proximidad a las ciencias sociales.

Existe un amplio consenso sobre la identificación de cuatro grandes campos

de acción de la Epidemiología:

• Estudios de la situación de salud en diferentes grupos de población y de

sus determinantes.
• Vigilancia epidemiológica de las enfermedades y otros problemas de
salud o eventos positivos de salud.
• Investigación de los determinantes de la salud y explicación de los pro-
blemas prioritarios.
• Evaluación de los servicios de salud y de las acciones o intervenciones
en las poblaciones, así como también la valoración del ambiente, de las
condiciones de vida y de la tecnología en la salud.

24
 Cuadernillo
de Trabajo

2.3. Epidemiología y Atención Primaria en Salud

Los estudios epidemiológicos permiten llevar el registro de las enfermedades

más comunes, de los factores que determinan su incidencia o prevalencia, las
medidas que podrían tomarse para prevenirlos. A la vez aportan información
relevante para determinar el tipo de servicio de salud necesario en cada co-
munidad y para evaluar la utilidad de los programas existentes en la atención
de la salud.

El trabajador de atención primaria de la salud es quien obtiene informa-

ción sobre los estados de salud y enfermedad de la comunidad. Los méto-
dos epidemiológicos permiten organizar, analizar e interpretar esos datos
siguiendo cierto tipo de patrón o modelo.

Para conocer el estado de salud o el perfil epidemiológico de la comunidad en

la que interviene, el trabajador de APS podrá construir indicadores que den
cuenta de procesos saludables o destructivos en la comunidad utilizando las
herramientas que se desarrollarán en la unidad de “análisis de situación de
salud”.

Los diseños epidemiológicos le permitirán identificar determinantes de salud/

enfermedad/ atención. En la medida en la que se conozcan, por ejemplo, los
determinantes principales de mortalidad infantil en su propia población es
que se podrá encarar un programa para su prevención o control: puede tratar-
se del hambre, pero también de la contaminación ambiental o de enfermeda-
des transmitidas por animales, como las zoonosis.

Podrá preparar, junto con la comunidad, una planificación estratégica en pro-

moción o prevención. Así plantear una intervención basada en educación
sanitaria respecto de hábitos de higiene, pero será conveniente evaluar pos-
teriormente el posible cambio de la incidencia de enfermedades gastrointesti-
nales. Los métodos epidemiológicos permiten la evaluación de intervenciones
sanitarias así como la evaluación de sistemas y servicios de salud.

25
 Epidemiología

EJERCICIO:

Defina con sus propias palabras:

1. ¿Qué es la Epidemiología?

Según las lecturas: USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA y JHON SNOW, respon-

da las preguntas 2 y 3.

2. ¿Cuáles son los usos de la Epidemiología? Explique.

3. ¿Por qué Jhon Snow, es considerado el padre de la Epidemiología mo-

derna. ¿Cuáles fueron sus aportes? Explique.

26
 Cuadernillo
de Trabajo

BIBLIOGRAFÍA

1. Mcmahon B., PUGH T.F.: “Epidemiology, principles and methods”.

Brown and Co., Boston, 1970. Citado en TERRIS M.: “La Revolución
Epidemiológica y la Medicina Social”. Siglo XXI editores, México, 1980.

2. Almeida Filho N.: “Epidemiología sin números”. Serie Paltex OPS/

OMS, 1992.

3. Breilh J.: “Epidemiología Crítica”. Buenos Aires, 2003.

4. Susser N.: “Conceptos y estrategias en epidemiología”, 1991.

27
 CAPÍTULO 2
MEDIDAS DE OCURRENCIA
DE LA ENFERMEDAD

Uno de los principales usos de la Epidemiología es describir la frecuencia con la que ocu-
rre la enfermedad y de otros estados o eventos en salud en una población. Las medidas de
frecuencia más usadas en Epidemiología representan la medición de la mortalidad o la
morbilidad en una población.
La construcción de estas medidas se realiza por medio de operaciones aritméticas simples
y de instrumentos matemáticos conocidos como razones, proporciones y tasas.
E l paso inicial de toda investigación epidemiológica es medir la frecuencia
de los eventos de salud con el fin de hacer comparaciones entre distintas
poblaciones o en la misma población a través del tiempo. La medida más ele-
mental de frecuencia de una enfermedad, o de cualquier otro evento en gene-
ral, es el número de personas que la padecen o lo presentan.

Las medidas de frecuencia son necesarias para:

• Evaluar la situación de salud de una población.

• Evaluar las necesidades de cuidado de la salud de una población.
• Proveer información para la toma de decisiones y planificación de ser-
vicios de salud, y en programas de prevención y promoción de la salud.

Para comparar adecuadamente la frecuencia de los eventos de salud es nece-

sario construir una medida que sea independiente del tamaño de la población
en la que se realiza la medición. Este tipo de medidas se obtiene, en general,
relacionando el número de casos (numerador) con el número total de indivi-
duos que componen la población (denominador).

La medición que se hace con este propósito se expresa casi siempre por tres
formas básicas:

• Razón.
• Proporción.
• Tasa.

1. La razón: En este cociente el numerador no forma parte del denominador

y no hacen referencia a una población expuesta.
R=a/b
 Epidemiología

Ejemplo:

En una población de 25.000 habitantes se diagnostican 1.500 pacientes con dia-

betes, la razón entre la población con diabetes y la población no diabética es:

Población diabética = 1.500.

Población no diabética = 25.000 – 1.500 = 23.500 R = 23.500/1.500 = 15.6.
Interpretación: Por cada 15.6 personas que no tienen la enfermedad hay 1
paciente diabético

Ejercicio:
En un municipio de Colombia para el 2014 se presentaron 4.223 muertes vio-
lentas en hombres y 453 muertes violentas en mujeres, con la información
anterior determine la razón hombre mujer por muerte violenta.

Interpretación:

3. Proporción: Es una medida que muestra la relación de una parte con el

todo, la característica es que el denominador contiene al numerador y su re-
sultado será menor que uno.
P=a/a+b

El porcentaje es una proporción multiplicada por 100.

P = a / a + b *100

Ejemplo:

a: Mujeres mayores con histerectomía.

b: Mujeres mayores de 50 años en la población.

32
 Cuadernillo
de Trabajo

4. Prevalencia: Se define como el número de personas afectadas en la pobla-

ción en un momento y lugar determinados dividido por el número de perso-
nas en la población en ese momento.

Número de casos del evento en un tiempo y lugar determinados

Número de personas en la población en ese tiempo

Con el ejemplo de diabetes dado anteriormente calcule la prevalencia de pa-

cientes diabéticos en la población:

Interpretación:

Características:

• Es una proporción, por lo tanto su valor oscila entre 0 y 1, aunque a veces

se expresa como porcentaje.
• Es un indicador estático, que se refiere a un momento del tiempo
• Indica la “carga” del evento que soporta la población, tiene su mayor uti-
lidad en los estudios de planificación de servicios de salud.
• En la prevalencia influye la velocidad de aparición del evento y su dura-
ción.

33
 Epidemiología

Relación entre prevalencia e Incidencia

Varios factores influyen en la de prevalencia:

• La gravedad de la enfermedad.
• La duración de la enfermedad.
• El número de casos nuevos.

Si los datos del evento corresponden a un punto en el tiempo, hablamos de

“prevalencia de punto”, si por el contrario, el evento se mide durante un perio-
do de tiempo determinado se conoce como “ prevalencia de periodo”, en este
caso el denominador será la población en el punto medio del periodo que se
considera.

5. Incidencia: Refleja el número de casos nuevos de un evento que se produce

en un periodo de tiempo definido en una población a riesgo de sufrir la enfer-
medad o fenómeno.

Número de casos nuevos del evento en un tiempo y lugar determinados

Población a riesgo

34
 Cuadernillo
de Trabajo

Características:

• Es una proporción.
• Depende del tiempo de seguimiento.
• Representa la probabilidad o riesgo de desarrollar la condición en un
tiempo dado.
• Requiere seguimiento en el tiempo. Los que ya tienen la condición y los
que no pueden desarrollarla deben excluirse del denominador.

Ejemplo:

En un municipio del Valle de Cauca se sigue a un grupo de gestantes con sífilis

gestacional durante el 2014, para identificar la ocurrencia de sífilis congénita,
al finalizar el seguimiento se identifican que se presentaron cinco casos de
sífilis congénita. El total de Nacidos Vivos para ese mismo año fue de 1.185.

Con el ejemplo anterior estime la Incidencia de sífilis congénita. Interpreta-

ción:

Interpretación:

6. Análisis de la mortalidad

La defunción y sus causas se registran en el Certificado de Defunción nor-

malizado que también contiene información sobre la edad, el sexo, la fecha
de nacimiento y el lugar de residencia del difunto. Este registro proporciona
información valiosa sobre las tendencias del estado de salud de la población.
Para codificar las causas de muerte se utiliza la Clasificación Internacional de
Enfermedades (versión 10) CIE 10.

35
 Epidemiología

6.1 Tasa de mortalidad general: Es el volumen de muertes ocurridas por to-

das las causas de enfermedad, en todos los grupos de edad y para ambos sexos.

Total de defunciones
XK
Total de la Población

6.2. Tasa de mortalidad específica: Cuando existen razones para suponer que
la mortalidad puede variar entre los distintos subgrupos de la población ésta
se divide para su estudio, se pude hacer el análisis de la mortalidad por gru-
pos concretos de una población definido por su edad, étnia, sexo, o causa de
muerte.

6.2.1. Tasa de Mortalidad Específica por sexo:

Total de defunciones por sexo

XK
Población masculina o femenina

6.2.2. Tasa de Mortalidad Específica por grupo de edad:

Total de defunciones por grupos de edad

XK
Población del mismo grupo de edad

6.2.3. Tasa de mortalidad infantil: se utiliza habitualmente como indicador

del nivel de salud de la comunidad. La tasa de mortalidad infantil mide la fre-
cuencia de muerte durante el primer año de vida, siendo su denominador el
número de nacidos vivos en el mismo año.

Total de defunciones en menores de un año

XK
Total de nacidos vivos

36
 Cuadernillo
de Trabajo

6.3 La letalidad: Es una medida de la gravedad de una enfermedad y se define

como la proporción de casos de una enfermedad o evento determinado que
resultan mortales en un periodo especificado.

Total de defunciones por una enfermedad en un periodo determinado

X100
Número de casos de la enfermedad en el mismo periodo

Elercicio:
A continuación se presentan los datos de mortalidad de una ciudad del Valle
de Cauca presentados durante el 2014:

• Total de la Población = 114427.

• Población hombres = 57.398.
• Población mujeres = 57.029.
• Total de nacidos vivos = 1.105.
• Total de defunciones en < 1 año = 10.
• Total de defunciones en toda la población = 410.
• Total de defunciones en hombres = 253.
• Total de defunciones en mujeres = 157.

Con los datos anteriores calcule e interprete: La Tasa de mortalidad general,

Tasa de mortalidad infantil, Tasa de mortalidad específica por sexo.

37
 Epidemiología

Desarrolle aquí el ejercicio anterior.

38
BIBLIOGRAFÍA

1. Restrepo Guillermo, González Juan. Texto básico de Biometría Comu-

nitaria. Fundación Universitaria Juan N. Corpas. Facultad de Medicina.
Departamento de Medicina Comunitaria. Bogotá – Colombia. 2010.

2. Colimom, Kahl Martin. Fundamentos de Epidemiología. Tercera Edi-

ción. Panamericana Formas e Impresos. Colombia 2010. ISBN: 978-
958-9076-35-4.

3. Bonita, Ruth; Beaglehole, Robert & Kjellström, Tord - Epidemiología

básica. Segunda edición. Washington, Organización Panamericana
de la Salud, 2008. 269p. ilus. (Publicación Científica y Técnica No. 629).
ISSN 9 789275 316290.

4. Anders Ahlbom, Staffan Norell. Fundamentos de Epidemiología. Edi-

torial: Siglo XXI de España Editores. Colección: Salud y Sociedad. 5ª
Edición.2001. ISBN 13: 9788432305856.

5. León Gordis. Epidemiología. Tercera Edición. Editorial: Madrid :

Elsevier, 2005.
 CAPÍTULO 3
HISTORIA NATURAL DE LAENFERMEDAD
Y FENÓMENOS DE MASA

La historia natural de la enfermedad es el curso normal en el desarrollo de

una enfermedad.

Los fenómenos de masa son aquellos eventos que cuando se presentan afectan y ponen
en riesgo la salud de muchas personas en la comunidad.
¿ Qué es la Historia Natural de la Enfermedad? Es la evolución de una
enfermedad, en la situación hipotética de no recibir tratamiento o en la
situación real de no existir tratamiento. Se describen dos periodos:

1. Periodo prepatogénico: se estudia la enfermedad con sus referentes antes

de que se enferme el huésped. En este momento se estudian las características
que pueden influir en la enfermedad. Supone esta fase, el que exista un equi-
librio que evita que aparezca la enfermedad y cuando éste se rompe, entonces
se crean las condiciones para que el ser humano se enferme.

2. Periodo patogénico: se estudia la enfermedad luego de que el agente ya

comprometió al huésped. Aquí se describen cuatro etapas:

• Etapa subclínica: Se dan los primeros cambios en la enfermedad, no hay

manifestaciones clínicas claras.
• Etapa prodrómica: Hay clínicas confusas que pueden alarmar al pacien-
te, es difícil hacer un diagnóstico exacto, se necesitan paraclínicos.
• Etapa clínica: donde ya a través de las manifestaciones, la enfermedad
hace su aparición.
• Etapa de desenlace: Donde la enfermedad evoluciona hacia la recupera-
ción con o sin secuelas y/o la muerte.

El desarrollo del curso normal de la enfermedad nos ubica en los niveles de

prevención de la misma.

La prevención tiene como objetivo disminuir el sufrimiento Humano manteniendo la

salud de los individuos
 Epidemiología

Prevención primaria: Son actividades de promoción y fomento de la salud y

la protección específica como, por ejemplo, las Campañas de salud, vacuna-
ción, control de plagas.

revención secundaria: Son acciones destinadas a la detección precoz de la

enfermedad y su tratamiento oportuno.

Prevención terciaria: todo acto destinado a disminuir la prevalencia de las

complicaciones y la frecuencia de las muertes ligadas a una enfermedad en
una población aquí se encuentran las actividades de Rehabilitación física, so-
cial y laboral.

La relación entre la historia natural de la enfermedad y los niveles de preven-

ción se describen a continuación:

Ejercicio:
Tome como referencia una patología desde su quehacer disciplinar o la que
sea de su preferencia y desarrolle:

1. Describa cada uno de los periodos y etapas según la historia natural de

la enfermedad.
2. Describa la historia social.
3. Proponga mínimo cinco intervenciones según los niveles de prevención
I, II, III.

44
Cuadernillo
de Trabajo

45
 Epidemiología

Fenómenos de masa:

“La enfermedad no se incrementa o transmite en el vacío, es el resultado de la

interacción de múltiples factores”.

Imagen Triada Epidemiológica

Los siguientes son factores que pueden asociarse a un mayor riesgo de desa-
rrollar la enfermedad:

CARACTERÍSTICAS FACTORES
TIPOS DE AGENTES
DEL HOSPEDERO AMBIENTALES
Edad. Sexo. Raza. Biológicos (bacterias, vi- Temperatura. Hu-
Costumbres. rus,…). medad. Altitud. Ha-
Ocupación. Químicos (veneno, humo, cinamiento. Hogar.
Antecedentes familia- alcohol,…). Vecindario. Agua,
res. Enfermedades pre- Físicos (traumatismos, fue- alimentos. Contami-
vias. Estado de inmu- go,…). nación, entre otros…
nidad. Perfil genético. Nutricionales (carencia, ex-
Susceptibilidad, ceso,…).
entre otros…

46
 Cuadernillo
de Trabajo

La diseminación de una enfermedad pude darse en dos vías:

Diseminación directa:

• persona - persona
• persona - animal
• animal - persona
• animal - animal

Diseminación indirecta:

• Vehículo (transporte inanimado).

• Vector (transporte animado o vivo).

La cadena epidemiológica: Dado que el estudio de las infecciones ha sido

una de las áreas donde la Epidemiología ha demostrado su desarrollo, la iden-
tificación de la ruta que sigue un agente infeccioso permite diseñar concep-
tualmente una cadena con los siguientes eslabones:

1. Fuente de infección.
2. Puerta de salida.
3. Vía de diseminación.
4. Puerta de entrada.
5. Susceptible.

El concepto de la cadena epidemiológica ha sido un esfuerzo poder ordenar y

así entender la trasmisión de las enfermedades infecciosas, sin embargo, falta
aún mucho por entender en las enfermedades crónicas.

47
 Epidemiología

Cadena epidemiológica

Ejercicio:

Tome como ejemplo la enfermedad del Dengue, para esto es necesario que
descargue el protocolo de la página del Instituto Nacional de Salud http://
www.ins.gov.co/, posterior a la lectura del mismo responda:

CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS FACTORES

DEL HOSPEDERO DEL AGENTE AMBIENTALES

48
 Cuadernillo
de Trabajo

Explique la cadena de trasmisión de la enfermedad, siga el mismo esquema de

la cadena epidemiológica.

En torno a las frecuencias, se entiende por ENDEMIA a la presencia habitual

o esperada de casos de una enfermedad que ocurren en un área geográfica
determinada, cuando se incrementa el número de casos de la enfermedad por
encima de los esperados, esto se conoce con el nombre de EPIDEMIA. Si ese
incremento de casos se presenta de manera súbita e inesperada se denomina
BROTE, pero si el incremento es más de lo esperado y sobrepasa las fronteras
o se esparce entonces el término es PANDEMIA.

49
 Epidemiología

Ejercicio:

Con el video presentado en clase “INFLUENZA: Pandemia de Gripe” de la

National Geographic:

Explique, a través de la triada epidemiológica, las características del agente

infeccioso, del huésped y del medio.

Haga una breve descripción de cómo inició y se desarrolló esta Pandemia.

50
 Cuadernillo
de Trabajo

BIBLIOGRAFÍA

1. Restrepo Guillermo, González Juan. Texto básico de Biometría Comu-

nitaria. Fundación Universitaria Juan N. Corpas. Facultad de Medicina.
Departamento de Medicina Comunitaria. Bogotá – Colombia.2010

2. Colimom, Kahl Martin. Fundamentos de Epidemiología. Tercera Edi-

ción. Panamericana Formas e Impresos. Colombia 2010. ISBN: 978-
958-9076-35-4.

3. Bonita, Ruth; Beaglehole, Robert & Kjellström, Tord - Epidemiología

básica. Segunda edición. Washington, Organización Panamericana
de la Salud, 2008. 269p. ilus. (Publicación Científica y Técnica No. 629).
ISSN 9789275 316290.

4. Anders Ahlbom, Staffan Norell. Fundamentos de Epidemiología. Edito-

rial: Siglo XXI de España Editores. Colección: Salud y sociedad. 5ª Edi-
ción.2001. ISBN 13:9788432305856.

5. León Gordis. Epidemiología. Tercera Edición. Editorial: Madrid:

Elsevier, 2005.

51
 CAPÍTULO 4
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA

La vigilancia de la salud pública es la función esencial de la Salud Pública asociada a la

responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud individual y colectiva con-
sistente en el proceso sistemático y constante de recolección, organización, análisis, inter-
pretación, actualización y divulgación de datos específicos relacionados con la salud y sus
determinantes, para su utilización en la planificación, ejecución y evaluación de la práctica
de la Salud Pública.
Antecedentes:

La evolución del concepto de “vigilancia” ha venido ocurriendo dentro del proceso

mayor de consolidación de la Epidemiología Moderna como disciplina básica de la
Salud Pública. Dichos cambios, por lo tanto, se han visto influenciados en cierta
 Epidemiología

medida por el cambio de paradigmas. En la práctica, el objeto bajo vigilancia se amplió

de las enfermedades transmisibles a las no-transmisibles, a ciertos factores de riesgo
y a otras condiciones de interés para la Salud Pública. Así, bajo el actual modelo de
determinantes de la salud, se considera que el término Vigilancia en Salud Pública
refleja más apropiadamente la visión integral necesaria para la puesta en práctica de la
Epidemiología en los servicios locales de salud.

DEFINICIÓN:

La Vigilancia en Salud Pública se entiende como la observación sistemática y

continuada de la frecuencia, la distribución y los determinantes de los eventos
de salud y sus tendencias en la población.

Este concepto tiene dos componentes prácticos:

La medición sistemática de problemas prioritarios de salud en la pobla-

ción, el registro y la transmisión de datos.

La comparación e interpretación de datos con el fin de detectar posibles

cambios en el estado de salud de la población y su ambiente.

Por lo tanto esta definición destaca tres características de la vigilancia:

Es un proceso continuo y sistemático.

Es un proceso de observación de tendencias.

Es un proceso de comparación, entre lo que se observa y lo que se espera,

para detectar o anticipar cambios en la frecuencia, distribución o deter-
minantes de la enfermedad en la población.

La Vigilancia es el análisis, interpretación y difusión sistemática de datos re-

colectados, generalmente usando métodos que se distinguen por ser prácticos,
uniformes y rápidos, que sirven para observar las tendencias en tiempo, lugar y
persona, con lo que pueden observarse o anticiparse cambios para realizar las
acciones oportunas, incluyendo la investigación y/o la aplicación de medidas

56
 Cuadernillo
de Trabajo

de control. El concepto de Vigilancia en salud Pública no incluye la ad-

ministración de programas de prevención y control, aunque sí incluye un
vínculo intencionado con tales programas.

¿El concepto de ¿Vigilancia en Salud Pública es igual al de Vigilancia Epide-

miológica? Justifique su respuesta.

OBJETIVOS Y USOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA:

• Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribución de las enferme-

dades.
• Identificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso
salud-enfermedad en las poblaciones.
• Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y hués-
pedes para la presencia de enfermedades.
• Detectar cambios en las prácticas de salud.
• Investigar y controlar las enfermedades.
• Planear los programas de salud.
• Evaluar las medidas de prevención y control.

Los usos de la vigilancia son los de seguimiento de los eventos de salud y los
que están vinculados con las acciones de Salud Pública:

El primer grupo describe los patrones de ocurrencia de las enfermedades e

incluyen los siguientes:

57
 Epidemiología

Usos Ejemplo Cite su propio ejemplo

Estimar la magnitud de Frecuencia de casos de den-
los eventos. gue en la ciudad de Cali.

Detectar cambios agudos Epidemias y la presencia

en la ocurrencia y distri- de problemas emergentes
bución de las enfermeda- como la fiebre del Chikun-
des. gunya.

Identificar, cuantificar y Incremento reciente de las

monitorear las tenden- enfermedades de transmi-
cias y patrones del proce- sión sexual como el VIH.
so salud-enfermedad en
las poblaciones.

Observar los cambios en Vigilancia de laboratorio

los patrones de ocurren- del virus de la influenza.
cia de los agentes y hués-
pedes para la presencia
de
Enfermedades.

Detectar cambios en las Incremento de la tasa de ce-

prácticas de salud. sáreas.

El segundo grupo tiene vínculos con la Salud Pública, usando los datos colec-
tados para facilitar la evaluación e investigación de las medidas de prevención
y control y son:

58
 Cuadernillo
de Trabajo

Usos Ejemplo Cite su propio ejemplo

Investigar y controlar las Retirar algún producto del

enfermedades, los repor- mercado, cerrar un restauran-
tes de muchas de las enfer- te.
medades sujetas a vigilancia
estimulan la acción.

Planear los programas de Vacunación. Tuberculosis.

salud, el monitorear los
cambios en la ocurrencia de
las enfermedades en tiem-
po, lugar y persona, permi-
te a los servicios anticipar
cuando y donde pueden ser
requeridos los recursos.

Evaluar las medidas de Modificación a la política de

prevención y control (por vacunación contra el saram-
ejemplo la en México, don- pión.
de después de la epidemia
de

MARCO LEGAL DE LA VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA EN

COLOMBIA:

El proceso de vigilancia en Salud Pública incluye un marco normativo bastan-

te amplio entre los cuales se incluyen:

1. Constitución Política de Colombia. Artículos 48 y 49.

2. Ley 9 de 1979: Código Sanitario Nacional (Títulos VII: vigi-
lancia y control epidemiológico).
3. Decreto 1562 de 1984, reglamenta los títulos VII y IX de la Ley 9 (COVE)

59
 Epidemiología

4. Ley 10 de 1990: por la cual se reorganizó el Sistema Nacional de Salud.

5. Ley 100 de1993: Sistema General de Seguridad Social en Salud.
6. Ley 715 de 2001: Sistema General de Participaciones en Salud.
7. Ley 1122 de 2007: Modifica el Sgsss. Capítulo VI Plan nacional de Salud
Pública
8. Decreto 2323 de 2006: reglamenta la Red de Laboratorios.
9. Decreto 3518 de 2006: por el cual se crea y reglamenta el Sistema de
Vigilancia y Control en Salud Pública.

Teniendo en cuenta el Decreto 3518 de 2006, coloque el significado de las

siguientes siglas, cite al menos dos ejemplos de cada uno:

UI:

Upgd:

Eapb:

UNM:

UND:

Según el mismo Decreto, cite las responsabilidades y funciones del sistema de

vigilancia en salud pública de los siguientes actores:

60
 Cuadernillo
de Trabajo

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS):

Upgd:

CONTEXTO DE LA ACTUACIÓN DE LA VIGILANCIA:

Está formado por tres ámbitos: la población, la Red de Servicios de Atención

de Salud y la autoridad de Salud Pública.

61
 Epidemiología

La práctica de la salud pública en el nivel local no depende solamente de la

eficiencia de los sistemas de vigilancia, sino también de la ejecución de acti-
vidades de investigación epidemiológica y la coordinación con los programas
de control. Las normas nacionales de vigilancia y control de enfermedades
prioritarias deben servir de guía para el funcionamiento entre los sistemas de
vigilancia, los programas de control y la población en general.

ETAPAS DEL SISTEMA DE VIGILANCIA:

1. Recolección de datos: En las actividades de recolección de datos están la

detección, la notificación y la confirmación de los datos del evento de salud
bajo vigilancia. La calidad de un sistema de vigilancia se mide a menudo por
la calidad de los datos recolectados.

Proceso de comunicación de los eventos de obligatorio reporte que deben

generar todos los integrantes del Sistema de Vigilancia en Salud Pública,
Sivigila, que generen información de interés en Salud Pública, dentro de los
términos de estructura de datos, responsabilidad, clasificación, periodici-
dad y observando los estándares de calidad, veracidad y oportunidad de la
información notificada”. Decreto3518de2006.

¿Cómo se hace?

• Para la identificación de los casos que serán notificados se requiere apli-

car una definición de caso estandarizada, la cual está definida en cada
uno de los protocolos de los eventos de interés en Salud Pública dados
por el Instituto Nacional de Salud. La captación del caso es responsabili-
dad de las Upgd.

El diagnóstico de un caso depende de la evidencia disponible, por lo cual la

definición de caso debe distinguir niveles con criterios específicos a distintos
grados de certeza diagnóstica como, por ejemplo, los siguientes:
Caso sospechoso: signos y síntomas compatibles con la enfermedad, sin evi-
dencia alguna de laboratorio (ausente, pendiente o negativa).
Caso probable: signos y síntomas compatibles con la enfermedad, sin eviden-
cia definitiva de laboratorio.
Caso confirmado: evidencia definitiva de laboratorio, con o sin signos y/o
síntomas compatibles con la enfermedad.

62
 Cuadernillo
de Trabajo

• Una vez identificado el caso, se debe diligenciar la ficha de notificación,

posteriormente se debe notificar el caso en el aplicativo Sivigila, este debe
estar disponible en todas las Upgd. La notificación se realiza a la unidad
notificadora municipal, con una periodicidad semanal o inmediata si el
evento lo requiere, el protocolo del evento lo especifica.

Proceso de identificación y notificación de los eventos de interés en salud

pública debe estar sujeto a los protocolos y fichas de notificación diseñados
para tal fin. Estos pueden ser consultados en la página del Instituto Nacional
de Salud .
http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion- Vigilancia/sivigila/Pa-
ginas/protocolos.aspx

¿Qué es el Sivigila? Explique.

La NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA es el proceso de comunicación de los

eventos de obligatorio reporte que deben generar todos los integrantes del
Sistema de Vigilancia en Salud Pública, Sivigila, estos eventos se clasifican así:

ENFERMEDADES
ZOONOSIS INMUNOPREVENIBLES TRANSMITIDAS
POR VECTORES
• Accidente ofídico. • Difteria. • Dengue y mortalidad.
• Agresiones Aptr. • Esavi. • Fiebre Amarilla.
• CreutzfeldJakob. • ESI-Irag. • Leishmaniasis.

63
 Epidemiología

• Encefalitis. • Lepra. • Malaria.

• Leptospirosis. • Meningitis. • Chagas.
• Peste. • Parotiditis. • Chikungunya.
• Rabia humana y ani- • PFA. • Zikv.
mal. • Rotavirus.
• Tifus. • Sarampión y Rubeola
congénita.
• Tétanos (accidental y
neonatal).
• Tosferina.
• Tuberculosis.
• Varicela.

INFECCIONESDE FACTORES DE RIESGO

NO TRANSMISIBLES
TRANSMISIÓN SEXUAL AMBIENTAL Y SANITARIO

• Anomalías congénitas.
• Hipotiroidismo.
• Lesiones por pólvora.
• Leucemia.
• Mortalidad Materna.
• Mortalidad Perinatal.
• Morbilidad materna
extrema.
• Exposición a flúor.
• Bajo peso al nacer.
• Violencia de género.
• Cólera y mortalidad.
• Hepatitis B Y C. • Etas.
• Sífilis congénita
• Fiebre Tifoidea y
y gestacional. Paratifoidea.
• VIH-Sida. • Hepatitis A.
• Intoxicaciones.
• EDA y mortalidad.

Ejercicio de aplicación: Para realizar el ejercicio en clase, el estudiante debe

contar con la ficha de notificación y el protocolo del evento de interés en salud
publica asignado por el docente.

64
 Cuadernillo
de Trabajo

¿Qué información se consigna el CARA A?

Que información se consigna el CARA B?

Con relación al protocolo: Realice una presentación del protocolo de 15 mi-

nutos donde inicialmente se muestre la situación epidemiológica del evento a
nivel local (utilizar la información más reciente) se debe presentar la defini-
ción de caso, acciones individuales y colectivas, responsabilidades y hacer un
ejercicio de aplicación con un caso clínico para realizar el diligenciamiento de
la ficha. El ejercicio se debe hacer en grupos definidos en clase.

2. Análisis de datos: El análisis involucra principalmente un proceso de des-

cripción y comparación de datos con relación a características y atributos de
tiempo, lugar y persona, así como entre los diferentes niveles organizativos del
sistema de salud y tiene el propósito de:

• Establecer las tendencias de la enfermedad a fin de detectar y anticipar la

ocurrencia de cambios en su comportamiento.
• Sugerir los factores asociados con el posible incremento o descenso de
casos y/o defunciones e identificar los grupos sujetos a mayor riesgo.
• Identificar las áreas geográficas que requieren medidas de control.

65
 Epidemiología

Difusión de información: La difusión periódica de la información que resul-

te del análisis e interpretación de los datos recolectados y de las medidas de
control tomadas, constituye una de las etapas cruciales de la vigilancia. Dado
que el análisis de datos debe realizarse en todos los niveles del sistema, la re-
troalimentación del sistema debe también llegar a esos mismos niveles. Los
datos de la vigilancia tienen una jerarquía de flujo:

TIPOS DE VIGILANCIA:

Pasiva: Procedimiento por el cual el Sistema de Vigilancia recibe información

epidemiológica en forma permanente, para su consolidación e interpretación.

66
 Cuadernillo
de Trabajo

Activa: esa que en la cual, los encargados del Sistema de Vigilancia contactan
a quienes reportan la información y las solicitan directamente a ellos o acuden
a la fuente primaria de los datos, en primera instancia o para comprobar datos
dudosos o incompletos.

Centinela: corresponde a la vigilancia de un evento de salud determinado en

una muestra de la población en riesgo, utilizando centros informantes.

Vigilancia por laboratorio: se usa para confirmar diagnósticos, vigilar agen-

tes etiológicos en término de tipificación, observar la resistencia o Susceptibi-
lidad diferentes agentes antimicrobianos, etc.

ESPACIOS DE SOCIALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN RESULTADO

DE LA VIGILANCIA:

Cove:

Covecom:

UNIDADES DE ANÁLISIS

Explique qué significa cada uno según el Decreto 3518 de 2006.

67
Epidemiología

68
BIBLIOGRAFÍA

1. http://www.ins.gov.co/

2. Ley 9 de 1979.

3. Ley 10 de 1990.

4. Ley 100 de 1993.

5. Decreto 3518 de 2016.

6. Decreto 1562 de 1984.

7. Manual SIVIGILA 2016 y anexos, disponible en:

http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/
Documentos%20SIVIGILA/Anexo%201%20Codificaci%C3%B3n%20
2016.pdf
 CAPÍTULO 5

CAUSALIDAD,
MEDIDAS DE RIESGO Y
ASOCIACIÓN
E l recorrido histórico de las distintas concepciones de la Epidemiología ha
mostrado una etapa temprana en la que fue caracterizada como la ciencia
de las epidemias. Las enfermedades de naturaleza infectocontagiosas eran las
de mayor morbimortalidad en la época y se acentuaban entonces aspectos
individuales y modelos unicausales.

Esta concepción fue cambiando a través del tiempo no sólo porque se produjo
un mayor conocimiento acerca de las enfermedades transmisibles sino por-
que se comenzaron a cuestionar los enfoques teóricos y metodológicos de la
disciplina.

Estos cambios ocurrían paralelamente a otros que se daban sobre las diferen-
tes miradas respecto del proceso social y cultural de la salud y la enfermedad.
De este modo, el estudio de las causas de enfermedad fue dejando lugar al es-
tudio de los determinantes de enfermedad y de salud, y para complejizar aún
más, en el proceso salud/enfermedad/atención (SEA).

Es claro que la evolución del conocimiento también está inmersa en la Epide-

miología, es por ello que existen ya diversos enfoques que permiten realizar
estimaciones en términos de prevención y predicción de los eventos que afec-
tan de manera directa a las poblaciones humanas.

Por ello el enfoque epidemiológico no solo interesa la descripción de los even-

tos en salud en tanto a quiénes afecta, dónde y cuándo, sino que también está
orientado a buscar las explicaciones del porqué suceden esos eventos. La tec-
nología viene haciendo su tarea de manera sistémica y viene ayudando signi-
ficativamente a identificar los posibles factores de riesgo o factores causales.
 Epidemiología

Algunos autores coinciden que es el proceso de búsqueda de la causalidad el

que permite estas aproximaciones, con el fin de orientar las medidas de inter-
vención adecuadas y la posterior evaluación de su efectividad.

El enfoque epidemiológico considera que la enfermedad en la población:

a. No ocurre por simple azar.

b. No se distribuye homogéneamente en toda la población.
c. Existen factores asociados que estos autores ya han evidenciado como
causales y que se han enmarcado en los siguientes criterios: la temporali-
dad (toda causa precede a su efecto), la fuerza de asociación, la consisten-
cia de la observación, la especificidad de la causa, el gradiente biológico
(efecto dosis-respuesta) y la plausibilidad biológica (Hill, 1965), los cua-
les trataremos más adelante.
d. Este enfoque epidemiológico también considera que la enfermedad en
la población es un fenómeno dinámico y su propagación depende de la
interacción entre la exposición y la susceptibilidad de los individuos y
grupos constituyentes de dicha población a los factores determinantes
de la presencia de enfermedad; ya es claro la afirmación que toda causa
produce un efecto, lo cual se han clasificado algunos factores y sus efectos
en: causa necesaria, causa suficiente, causa necesaria pero no suficiente,
causa suficiente pero no necesaria, causa ni necesaria ni suficiente, que
trataremos más adelante.

Uno de los conceptos más importantes a manejar en Epidemiología y que to-

davía está vigente es la triada epidemiológica (ver figura 1)
Figura 1. Triada Epidemiológica

74
 Cuadernillo
de Trabajo

Los postulados de Koch

Un ejemplo de causalidad determinística. Para probar que un organismo cau-

sa una enfermedad, se requie que:

a. El organismo deberá ser aislado en cada caso de la enfermedad (ser nece-

sario).
b. El organismo deberá crecer en un cultivo puro.
c. El organismo deberá siempre causar la enfermedad cuando es inoculado
en un animal experimental (ser suficiente).
d. El organismo deberá ser recuperado del animal experimental e identifi-
cado.

Eso nos lleva a tener criterios de causalidad, estos son usualmente aplicados
a un grupo de artículos sobre un tema, aunque en forma modificada, pueden
ser aplicados a un artículo individual.

Cinco criterios usados para evaluar causalidad en la relación exposición- en-

fermedad han sido usados por los epidemiólogos por muchos años. El artícu-
lo de Susser desarrolla esos temas con mayor detalle.

1. Fuerza: dosis respuesta: ¿Es la asociación fuerte? Tabaquismo excesivo

está asociado con 20 veces más elevada tasa de cáncer de pulmón y una
tasa doble de enfermedad coronaria. La asociación de tabaquismo con
cáncer de pulmón es, por lo tanto, más fuerte que su asociación con en-
fermedad cardíaca. Entre mayor la asociación, más probabilidad de que
verdaderamente sea causal.

Una razón para la importancia es que cualquier variable confusora debe-

rá tener una gran asociación con el resultado para ser un confusor. Entre
mayor el riesgo relativo observado, menos probable es que el confusor
con aún más grande riesgo relativo esté afectando el antecedente.

2. Secuencia temporal: La exposición al factor debe preceder al desarrollo

de la enfermedad. En las enfermedades de período de inducción largo, la
secuencia temporal es de difícil apreciación.

75
 Epidemiología

3. Especificidad: Señala que un factor causal debe dar lugar a un solo efec-
to. No puede decirse que no existe una relación causal si no se cumple
este criterio. Sin embargo, si está presente, es un argumento fuerte para
establecer una relación causal.

4. Coherencia: significa que la interpretación de la relación causal no debe

contradecir los hechos conocidos sobre la historia natural de la enferme-
dad, la biología y la Epidemiología, es decir, deben ser coherentes con lo
que se está analizando.

5. Consistencia: Se refiere a la observación repetida de resultados similares

en estudios que emplean métodos diversos, en diferentes poblaciones en
circunstancias diversas.

EL CONCEPTO DE CAUSALIDAD

Desde que la Filosofía utiliza el concepto de “causa” se refiere a la producción

de algo (el efecto) en función de ciertas normas. La causa explicaría entonces
el motivo por el que se ha producido cierto efecto.

La causalidad es uno de los principios fundamentales del pensamiento cien-

tífico, en cuanto tiene por objeto identificar las causas primarias de los acon-
tecimientos naturales.

En este sentido, dice Martínez Navarro, “La búsqueda de las causas producto-
ras de enfermedades es el objetivo fundamental de la epidemiología”. Es decir,
que la cuestión a considerar en la Epidemiología es la conceptualización u
operacionalización metodológica de la causalidad.

76
 Cuadernillo
de Trabajo

Identificar las causas, entonces es una de las formas en que el pensamiento

científico aborda la explicación de los fundamentos que originan la aparición
de los fenómenos.

Una “causa” sería un agente eficaz, cuyo análisis garantizaría un mayor

conocimiento del fenómeno estudiado. Esto significa la posibilidad de inter-
vención sobre las causas antes de que ocurran los hechos.

También podemos decir:

Una causa de una enfermedad es un acontecimiento, circunstancia, caracte-

rística o combinación de estos factores que desempeña un papel importante
en la producción de la enfermedad.

La primera operación lógica, para pensar la causalidad, es la de establecer

diferencias entre la causa y el efecto.

Es decir si llamamos C a la causa y E al efecto estos deben ser diferentes

(C≠E) y además se deberá asumir el principio de la identidad: la causa debe
ser diferente de la no causa (C≠C) e igualmente el efecto debe ser diferente
al no efecto (E≠E).

Matemáticamente, la ocurrencia del E es función de la causa o sea:

E = f (c)

La aplicación de los métodos epidemiológicos permite estudiar la asociación

que existe entre un factor de exposición y la enfermedad. Reflexionar acerca
de los factores de exposición es remitirse a los factores ambientales –en gene-
ral– que pueden provenir de alimentos, de factores climáticos, radiaciones,
factores químicos, etc.

Ahora bien, al analizar estas asociaciones surgen preguntas como ¿Esta aso-
ciación es verdadera o falsa? Generalmente solo es posible contestarla a luz del
“diseño” o de la mirada de la “metodología del estudio” aplicado.

Las relaciones causales pueden ser directas o indirectas. En las primeras el

factor “directamente” causa la enfermedad sin ningún paso intermedio:

77
 Epidemiología

Mientras que los indirectos son necesarios pasos intermedios:

2. MODELOS CAUSALES

2.1. Unicausalidad

Desde la Epidemiología es posible analizar la asociación que existe entre una

“exposición” y una “enfermedad”.

La Unicausalidad tuvo gran desarrollo especialmente en la transmisión de las

enfermedades infecciosas.

La expresión de la Unicausalidad la encontramos en los Postulados de Koch:

Un agente es la causa de la enfermedad si:

• Está presente en todos los casos de la enfermedad.

• No aparece en otra enfermedad como agente parásito fortuito y no patógeno.

78
 Cuadernillo
de Trabajo

• Se aísla en cultivo puro a partir de un animal, puede ser pasado repetida-

mente por cultivos.
• Induce la misma enfermedad en otros animales al ser inoculado.

Si lo anterior se revisa según conceptos más actuales, se pueden modificar de

la siguiente manera:

Un agente es la causa de la enfermedad si:

• Está presente en todos los casos de la enfermedad: Podría ser detectable

por amplificación de DNA (PCR). Puede ser identificada la homología de
su secuencia de DNA.
• No aparece en otra enfermedad como agente parásito fortuito y no pató-
geno: Excepto caso de portadores asintomáticos.
• Se aísla en cultivo puro a partir de un animal, puede ser pasado repetida-
mente por cultivos.
• Induce la misma enfermedad en otros animales al ser inoculado: Si son
susceptibles.
• Se presenta una respuesta específica al tratamiento con antimicrobianos.

Estos postulados implican la identificación de “microorganismos”.

El abordaje Unicausal tuvo gran desarrollo, especialmente, en la transmisión

de las enfermedades infecciosas. Mientras que la “ignorancia” respecto de los
procesos causales de las enfermedades llamadas no transmisibles o crónicas
–degenerativas– llevó a la cuantificación probabilística del riesgo.

Ahora bien, cuando se encuentra una asociación entre la exposición a un fac-

tor y el desarrollo de una enfermedad cabe efectuar la pregunta: ¿esta asocia-
ción es causal? O dicho de otra forma, ¿estos factores podrían considerarse
como etiológicos de la enfermedad?

Hulley y Cummings describen cinco explicaciones posibles para el hallazgo de

una asociación entre una causa y un efecto:

1. El azar: cuando los estudios epidemiológicos utilizan estadística, los in-

vestigadores aceptan una probabilidad de error por azar. Se entiende que

79
 Epidemiología

la probabilidad de ocurrencia es baja (generalmente menos del 5%) pero

no es imposible. Piense que 5% implica que 5 de cada 100 estudios –que
es equivalente a decir que 1 de cada 20– darán una asociación estadísti-
camente significativa sólo por azar.
2. Sesgo: un mal diseño de un estudio con errores metodológicos puede
llevar a un resultado espurio.
3. Relación efecto-causa: una relación real, pero inversa en el tiempo. Por
ejemplo: si estudiamos en un mismo momento un marcador tumoral que
consideramos causa y la presencia de un tumor (efecto), podemos con-
cluir que existe asociación pero: ¿el marcador será la causa o la conse-
cuencia del tumor? Este tipo de error es más frecuente en estudios trans-
versales donde el supuesto factor de exposición y el supuesto evento se
miden en un mismo momento en el tiempo.
4. Relación efecto-efecto: pueden existir interferencias entre diferentes cau-
sas que den por resultados asociaciones reales pero no debidas a relacio-
nes de causa-efecto. Se ha definido a estos factores como intervinientes y
el más frecuente es el fenómeno de confusión.

Fenómeno de confusión:

Un Confundidor (confounding) se puede definir como que dada una rela-

ción entre una exposición –posible factor de riesgo (FR)– y un evento (E),
se considera factor de confusión (FC) a un tercer elemento que se asocia
con la exposición en la población seleccionada al mismo tiempo que se
comporta como factor de riesgo para el evento.

Veamos cómo se representa este concepto gráficamente:

Figura: El Confundidor (FC) se asocia al factor de riesgo (FR) y al Evento (E)

80
 Cuadernillo
de Trabajo

Por ejemplo: En un estudio donde se intenta evaluar si el tomar café (FR) se

asocia en enfermedad coronaria (E) el tabaquismo se comportaría como un fac-
tor de confusión, dado que hay una relación entre tabaquismo y enfermedad
coronaria (Relación FC-E) y es posible que las personas que fuman tomen más
café (relación FC-FR). Si no se controla tabaquismo, puede resultar que las con-
clusiones no sean válidas.

5. Relación causa-efecto: en este caso se trata del tipo de asociación que se

está estudiando.

Dada la dificultad para establecer relaciones etiológicas con estos mode-

los, se han establecido una serie de criterios que fortalecen la hipótesis de
una asociación causal:

• Relación temporal: la relación temporal correcta es encontrar que la

supuesta causa estaba presente antes que se desarrollara el efecto. No
todos los estudios epidemiológicos permiten afirmar que se observó
una secuencia correcta. Se puede saber que la exposición fue previa al
evento en ensayos clínicos y estudios de cohorte, pero no pasa lo mismo
en estudios de casos y controles, por ejemplo. Esta relación temporal de
exposición y enfermedad es importante y no solo para clarificar el orden
en el que ocurren sino también al observar el intervalo de tiempo en los
que estos fenómenos suceden. Este criterio evita considerar como causa
a un efecto de la enfermedad. Por ejemplo: no podemos considerar la
causa de un evento a una determinada exposición si el evento aparece
mucho antes o mucho después que período de incubación o latencia
conocido para la afección.

• Fuerza de asociación: puede ser estimada mediante las medidas de aso-

ciación. Cuando los valores de riesgo relativo o de odds ratio son muy
altos es más probable que se deba a una relación causal. Este criterio
disminuye la probabilidad que la asociación sea por azar o por sesgo.
• Relación dosis-respuesta: si el incremento de la respuesta se encuentra
asociada a la “dosis”. Si se estudia una exposición como que incrementa
el riesgo de una enfermedad, es lógico observar que a mayor tiempo o
dosis de exposición, mayor probabilidad de enfermar. Por ejemplo: si se
establece una relación entre número de cigarrillos fumados y probabili-
dad de cáncer de pulmón.

81
 Epidemiología

• Replicación: es importante observar la relación en diferentes grupos o

poblaciones con la finalidad de conocer si se encuentran los mismos re-
sultados. Un único estudio que muestre una asociación pudo haber sido
producto del azar, pero si varios estudios en diferentes poblaciones y
ámbitos logran similares resultados, es más probable que detrás de ellos
se encuentre una relación causal.
• Biológicamente plausible: este aspecto se refiere a la coherencia con
que ocurre y de acuerdo al “cuerpo del conocimiento” que se disponga.
Este punto es el que explica por qué es importante realizar el marco teó-
rico antes de cualquier investigación. Las teorías o explicaciones de por
qué se considera como posible “causa” hacen posible la interpretación
de los resultados de un estudio.

2.2. Multicausal

La teoría Multicausal de la enfermedad se consolidó en la década del 60 y sus-

tituyó a la teoría Unicausal.

La teoría Multicausal se sustenta en que la causa de la enfermedad no es

única sino que coexiste con varias causas. Quienes sostienen esta teoría
plantean que la Epidemiología persigue el propósito de descubrir relaciones
que ofrezcan posibilidades para la prevención de la enfermedad.

Profundicemos ahora las clasificaciones de las CAUSAS. Estas pueden ser en

directas o indirectas y suficientes o necesarias.

Una causa es directa si un cambio en el factor causal es capaz de producir

un cambio en el efecto con la condición que no haya factores intervinientes
conocidos y un mismo nivel de organización en el sistema. Es decir, por
ejemplo, factores individuales y enfermos (nivel individual) o contaminación
ambiental y probabilidad de enfermedad en el grupo (nivel grupal).

Una causa es indirecta cuando entre la causa estudiada y su resultado se

intercala una secuencia de factores encadenados en diferentes niveles de or-
ganización. Ejemplo: numerosos autores han descrito la relación entre nivel
socioeconómico y mortalidad, al momento de hipotetizar sobre los vínculos
entre clase social (nivel de organización grupal) y las causas de muerte en
cada individuo (nivel individual) seguramente se identificarán una cadena
de relaciones que expliquen la relación.

82
 Cuadernillo
de Trabajo

2.2.1. Causa Necesaria

Las causas necesarias son aquellas que deben estar presentes para que se pre-
sente un evento. Es decir, cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su
ausencia.

“Si el factor (causa) está ausente, el efecto (enfermedad) no puede ocurrir”.

2.2.2. Causa Suficiente

Las causas suficientes son aquellas que por sí solas pueden causar un evento.
Es decir que inevitablemente producen o inician la enfermedad.

“Si el factor (causa) está presente, el efecto (enfermedad) siempre ocurre”.

También la literatura pudo modelar diferentes combinaciones, las relaciones

causales pueden ser:

• Necesarias y suficientes.
• Necesarias y no suficientes.
• Suficientes pero no necesarias.
• Ni necesarias ni suficientes.

2.2.3. Necesaria y suficiente

En este tipo de relación sin el factor presente no es posible el desarrollo de la

enfermedad. Situación que raramente ocurre.

Por ejemplo: para enfermar de anemia falciforme es necesario y suficiente el

tener factores genéticos (ver siguiente esquema).

83
 Epidemiología

2.2.4. Necesaria pero no suficiente

Así, múltiples factores se requieren para que ocurra la enfermedad y en una

secuencia de tiempo específica.

Un ejemplo muy simple y conocido sería que el bacilo de Koch es un factor ne-
cesario para que se produzca la enfermedad tuberculosa, esto es que sin la pre-
sencia del bacilo no puede haber enfermedad, pero este germen no es suficiente
pues no siempre que exista la presencia del Mycobacterium Tuberculosis implica
la presencia de la enfermedad. Se necesita la presencia de una serie de factores
que coadyuven para que ésta se produzca: el hambre, la desnutrición, el hacina-
miento, entre otros factores. Estos últimos revisten casi mayor importancia para
la producción de la enfermedad que el bacilo mismo. Por ello se ha comprobado
la presencia de la enfermedad en capas sociales donde predominan estos factores
que coadyuvan.

84
 Cuadernillo
de Trabajo

A continuación un ejemplo de causa necesaria pero no suficiente:

2.2.5. Suficiente pero no necesario

En este modelo un factor único puede producir la enfermedad pero la misma

puede producirse por otros factores.

En resumen, podríamos decir que una misma enfermedad puede tener dife-
rentes causas.

Por ejemplo: un daño genético puede producirse por radiaciones, químicos (ben-
ceno), campos electromagnéticos, entre otras.

85
 Epidemiología

2.2.6. Ni suficiente ni necesario

Un factor por sí mismo no es suficiente ni necesario. Es el modelo más com-

plejo pero es el más frecuente.

Este modelo se aplica frecuentemente a las enfermedades no transmisibles.

Por ejemplo, en la enfermedad coronaria donde se identifican factores de ries-

go que aumentan la probabilidad de desarrollarla pero el evento puede estar
presente con cualquier combinación de ellos y aún en ausencia de todos aque-
llos conocidos: infarto al miocardio:

86
 Cuadernillo
de Trabajo

El esquema para estudiarlo se puede denominar inferencia y predicción ya

que se basa en estimar riesgos mediante el uso de medidas de asociación “ajus-
tadas” e identificar con análisis estadísticos sofisticados (multivariado) a todos
los predictores independientes del evento.

Este modelo no busca solamente las causas necesarias y suficientes sino per-
sigue brindar una respuesta práctica, para cortar la cadena causal mediante
la intervención en alguna variable.

Ejercicio:

A partir de las fichas de notificación obligatoria, tomar una y a partir de la his-

toria natural de la enfermedad aplicar a que modelo causal que corresponde,
realizar un esquema para cada patología unicausal y multicausal:

Ejercicio:

Malaria: ficha de VE:

465 Clasificación
Unicausal.

Especificidad de la causa

Una causa es específica cuando es necesaria y suficiente para provocar una

enfermedad. Se podría decir que la Malaria tiene una única causa, la infección
por un parásito del género Plasmodium.

87
 Epidemiología

Causa necesaria: Una causa es necesaria cuando su presencia es imprescin-

dible para que se presente el efecto. La presencia del Plasmodium es causa
necesaria para que se produzca la Malaria, puesto que si está, se desarrolla la
enfermedad y si no está no se desarrolla.

Causa suficiente: Una causa suficiente es cuando por sí sola produce el efecto.
En el caso de la Malaria, la presencia del Plasmodium no es causa suficiente
para que se produzca la enfermedad, puesto que hay personas con algunos
géneros de Plasmodium que no la padecen por alguna característica genética
que les haga inmunes. Aun así, quitando a estas poblaciones especiales inmu-
nes a la Malaria, la presencia del Plasmodium sí sería causa suficiente para que
se produzca la enfermedad, puesto que no requiere ningún otro factor para
desencadenarla.

88
BIBLIOGRAFÍA

1. Gordis L. Epidemiología. 2005. Edi. El Servis.3ª Edición.España.

2. Colimom, Kahl Martin. Fundamentos de Epidemiología. Tercera edi-

ción. Corporación para Investigaciones Biológicas. Colombia, 2010.

3. Szklo Moisés y Nieto Javier. Epidemiología Intermedia, concepto y apli-

caciones. Díaz de Santos. 2003.

4. Martínez Navarro J.F.: “La causalidad en Epidemiología” Rev. San. Hig.

Púb. 56: 1139, 1982.

5. Diseño de la investigación clínica. “Un enfoque epidemiológico”. Edito-

rial Doyma. 1993.
 CAPÍTULO 6

MEDIDAS DE RIESGO Y
ASOCIACIÓN
L as Medidas de Asociación son indicadores epidemiológicos que evalúan la
fuerza con la que una determinada enfermedad o evento de salud (que se
presume como efecto) se asocia con un determinado factor (que se presume
como su causa).

Con las Medidas de Asociación se compara la ocurrencia del evento entre los
expuestos y los no expuestos, por tanto estas medidas permiten determinar
relaciones causales.

Tipos de medidas de asociación:

• Las de Razón de Riesgos: RR.

• Las de Diferencias de Riesgos: RAF.
• La Razón de Oportunidades: OR.

RIESGO RELATIVO:

La razón representa cuántas veces más o menos ocurrirá el evento en el grupo

expuesto al factor, comparado con el grupo no expuesto.

Es la razón entre la Incidencia en Expuestos y la Incidencia en no Expuestos

se conoce como Riesgo Relativo (RR).

RR= Incidencia en expuestos

Incidencia en los NO expuestos

 Epidemiología

Compara el riesgo de enfermar del grupo de expuestos (IAe) con el riesgo de

enfermar del grupo de no expuestos (IAo).

Es útil si lo que se desea es conocer el riesgo de padecer la enfermedad en fun-

ción de la exposición, y es la medida que mejor refleja su asociación.

Exposición (+) Exposición (-)

Colesterol Colesterol

Enfermedad (+) a b a+b

IAM (130) (30) (160)

Enfermedad (-) c d c+d

IAM (70) (70) (140)

200 100 300

(a + c) (b + d) (N)

El resultado se interpreta de la siguiente forma:

RR = 1 indica ausencia de asociación, no-asociación o valor nulo. RR < 1 in-

dica asociación negativa, factor protector.
RR > 1 indica asociación positiva, factor de riesgo.

94
 Cuadernillo
de Trabajo

Realice la interpretación del RR del ejercicio anterior:

Ante la Incertidumbre de la validez de los resultados en la población general

se hace necesario estimar el Intervalo de Confianza.

El resultado se compara con la inclusión del valor 1 entre los límites del In-
tervalo de Confianza, si el valor 1 está dentro de éste IC entonces no existe
asociación epidemiológica entre el evento y la exposición.

Como se calcula el IC?

• Generalmente se calcula con 95%.

• Valor nulo es 1.
• Calcular la varianza.
• Calcular el error estándar (EE).
• Utilizar constante 1.96 para 95% confianza.
• Calcular el Ln del RR.
• Exponenciar los resultados (ex).

EE = √varianza

Para el ejercicio anterior:

95
 Epidemiología

Interpretación:

En 100 estudios similares el RR en 95 ocasiones oscilara entre 1.34 y

3.45

Conclusión: Como el intervalo de confianza NO incluye el 1, entonces existe

evidencia estadísticamente significativa (5%) para rechazar la hipótesis nula
(RR=1), por lo tanto HAY evidencia para concluir que existe asociación entre
el evento y la exposición.

96
 Cuadernillo
de Trabajo

RIESGO ATRIBUIBLE: RAF

El RA estima la proporción o porcentaje de eventos en el grupo expuesto que

se pueden atribuir a la presencia del factor de exposición. Refleja el efecto que
se podría esperar en el grupo expuesto de la población en estudio si se elimi-
nara el factor de riesgo en cuestión.

Ç Ç

Interpretación:

La diferencia entre la IA en los expuestos y los no expuestos es 35%. El riesgo

del evento X atribuible a la exposición es del 35%.

97
 Epidemiología

OPORTUNIDAD – ODDS: OR

La oportunidad (odds) de un evento es definida como la razón de 2 probabi-

lidades, es decir la probabilidad de que el evento ocurra sobre la probabilidad
de que el evento no ocurra.

Exposición Exposición
(+) (-)
Enfermedad (+) a b a+b
(120) (30) (150)

Enfermedad (-) c d c+d

(50) (80) (130)

170 110 280

(a + c) (b + d) (N)

El resultado del OR se obtiene:

98
 Cuadernillo
de Trabajo

Interpretación:

La oportunidad de enfermedad en los expuestos es 6.4 veces la oportunidad

de enfermedad en los no expuestos.

Para el OR también se debe estimar el IC 95%.

Teniendo en cuenta los pasos para obtener el IC 95% dados anteriormente,

realice el cálculo para el OR de 6.4.

99
 Epidemiología

Ejercicio:

Se realizó un estudio de seguimiento para buscar asociación entre consumo

de tabaco y el desarrollo de cardiopatía coronaria (CC) de 3000 fumadores y
5000 no fumadores

Total
CC (+) CC (-)
población

Fuma 2920 3000

No fuma 50 5000

Total

a. Complete la tabla de contingencia con los datos que faltan.

b. Calcule el riesgo relativo de la asociación entre fumar cigarrillo y cardio-
patía coronaria.
c. Estime el intervalo de confianza al 95% para el RR, ¿cuál es la conclusión
del resultado obtenido? Justifique su respuesta.
d. Calcule el riesgo atribuible de la asociación.
e. Calcule la razón de oportunidades.
f. Estime el intervalo de confianza al 95% para el OR, ¿cuál es la conclusión
del resultado obtenido? Justifique su respuesta.

100
Cuadernillo
de Trabajo

101
BIBLIOGRAFÍA

1. Gordis L. Epidemiología. 2005. Edi. El Servis.3ª Edición.España.

2. Colimom, Kahl Martin. Fundamentos de Epidemiología. Tercera edi-

ción. Corporación para Investigaciones Biológicas. Colombia, 2010.

3. Szklo Moisés y Nieto Javier. Epidemiología Intermedia, concepto y apli-

caciones. Diaz de Santos. 2003.

4. Martínez Navarro J.F.: “La causalidad en Epidemiología” Rev. San. Hig.

Púb. 56: 1139, 1982.

5. Diseño de la investigación clínica. “Un enfoque epidemiológico”. Edito-

rial Doyma. 1993.
 CAPÍTULO 7

DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS
 INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA
Introducción

Si bien no hay recetas que digan cómo investigar y a investigar se aprende in-
vestigando, puede decirse que la “investigación es la transformación controla-
da o dirigida de una situación indeterminada en otra que es tan determinada
en sus distinciones y relaciones constitutivas que convierte a los elementos de
la situación original en un todo unificado”.

METODOS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLOGÍCA

La Epidemiología utiliza tres métodos de investigación:

• Epidemiología Descriptiva.
• Epidemiología Analítica Observacional.
• Epidemiología Analítica Experimental.

4.1. Epidemiología Descriptiva

Su función es describir cómo se distribuye una enfermedad o evento en cierta

población, en un lugar y durante un período de tiempo determinado. Tiene
por objetivo observar, describir e interpretar minuciosamente un hecho o fe-
nómeno tal como es. Un ejemplo de indagación descriptiva a nivel individual
es la historia clínica que se efectúa a un paciente, obteniendo información
desde su nacimiento hasta el momento de la consulta.

La Epidemiología Descriptiva considera qué población o subgrupos de-

sarrollan la enfermedad o lo hacen con más frecuencia (persona), cómo
 Epidemiología

la frecuencia de ésta varía a lo largo del tiempo y /o en poblaciones con

diferentes características (tiempo), en qué localización geográfica es más o
menos frecuente dicha enfermedad (lugar).

Las variables de persona son la edad, ocupación, sexo, grupos éticos, suscep-
tibilidad genética (aspectos genéticos, antígeno de histocompatibilidad, HLA,
etc.), estado fisiológico, clase social, historia familiar, estado civil, representa-
ciones, prácticas sociales, etc.

Algunos autores, en lugar de describir a las personas, introducen el concepto

de “sujeto”. Los sujetos transforman y a su vez son transformados por los pro-
cesos de investigación. Por ejemplo, si se le pregunta a un sujeto: ¿cuál es su
fuente de agua para tomar? Cuando éste realiza su respuesta también piensa
que existen otras fuentes, que pueden ser de diferente calidad, ¿se preguntará
si la de él será buena?

La variable clase social, atribuida a los sujetos, puede ser analizada desde di-
versas perspectivas tales como inserción en la estructura productiva, nivel de
instrucción, ingresos, vivienda (su construcción, su pertenencia, número de
cuartos, etc.). Así como también indagar la categoría “inequidad” o “género”
que no significa sólo clasificar a un individuo por su sexo sino como una cate-
goría relacional con el otro. Se puede tomar como unidad a las familias. Defi-
niendo como “familia” al grupo que vive bajo el mismo techo, compartiendo
las mismas conductas alimenticias y educacionales. Puede tener importancia
el orden del nacimiento, la inestabilidad familiar.

Cuando se analiza el lugar, interesa el área geográfica, la ciudad, o aspectos

relacionados al micro-ambiente como el acceso al abastecimiento de agua po-
table, de red cloacal, obtención de alimentos, etc. La distribución espacial de
las enfermedades puede ser atribuida a factores demográficos, genéticos, am-
bientales o socio culturales. En un principio estos factores eran de naturaleza
biológica o natural (clima, vegetación, latitud, topografía, etc.), luego se defi-
nieron otros como la polución ambiental y factores físicos como la cantidad
de radiación. Se incorporan las relaciones sociales comprendiendo entonces
al proceso de organización y las necesidades económicas.

En la actualidad en esta categoría, especialmente en las enfermedades emer-

gentes y reemergentes, y algunos autores sugieren el concepto de “geografía”

108
 Cuadernillo
de Trabajo

que se la define como una ciencia de la tierra, de la naturaleza, de la mineralo-

gía. El espacio geográfico surge, entonces, como un sistema de relaciones, al-
gunas determinadas a partir del espacio físico (clima, vegetación, topografía)
otras provenientes de las sociedades humanas responsables por la organiza-
ción del espacio (densidad demográfica, la organización social y económica),
fijada en una dimensión histórica que damos el nombre de civilización.

Con relación al tiempo, interesa conocer si determinada enfermedad ha acae-

cido en un tiempo limitado (corto) o describir si existen ritmos o ciclos anua-
les (estacionales, cada 3 o 5 años, (seculares). Lo temporal puede ser remitido
también a patrones estacionales, endémicos o epidémicos, que pueden contri-
buir al esclarecimiento de mecanismos responsables de la generación de casos
de enfermedades. También, en la actualidad es posible analizar el tiempo no
solamente en forma cronológica sino atravesado por la historia, es decir efec-
tuar una periodicidad diferente.

Es importante establecer, además, relaciones entre el lugar y el tiempo a fin

de describir el patrón de enfermedad en su expresión témporo-espacial. Esta-
blecer este nexo entre eventos es un análisis esencial para la investigación de
procesos tan dinámicos como las enfermedades infecciosas aunque el mayor
énfasis en este término se sugiere en el estudio de las enfermedades crónicas.

La estrategia descriptiva posibilita resumir, en forma sistemática, los da-

tos básicos de salud y las principales causas de la enfermedad o muerte y
permite:

• Una valoración de las tendencias en salud

• proporciona la base para planificar, prestar y valorar servicios de salud.
• Identifica problemas que van a ser estudiados por una estrategia analí-
tica.

Es importante destacar que esta estrategia no se limita a una simple recolec-

ción de datos, sino que supone además un elemento interpretativo del signi-
ficado e importancia de lo que se describe. Con frecuencia se interpreta que
esta estrategia posee un nivel bajo de abstracción haciendo notar su importan-
cia menor, pero se comete un gran error en el sentido de que permite surgir
preguntas que pueden ser respondidas a través de la Estrategia Analítica.

109
 Epidemiología

Algunos autores señalan, como una característica de esta Estrategia, que care-
ce de hipótesis. Otros autores afirman que cualquier proceso de investigación
está dirigido o guiado por una hipótesis implícita o explícita. Por lo tanto, no
acordamos que esta sea una característica esencial de estos estudios.

Los estudios descriptivos pueden estimar incidencia o prevalencia.

4.2. Epidemiología Analítica Observacional

La o las hipótesis identificadas pueden ser analizadas para fortalecerlas o re-

chazarlas con el uso de diferentes técnicas.

La labor en Epidemiología no termina con la descripción del fenómeno sino

que es necesario analizar sus causas–determinaciones. El conocimiento en un
sentido positivista tiene su eje en la búsqueda de éstas causas, así la Estrategia
Analítica tiene por objetivo demostrar la relación existente entre la enferme-
dad o condiciones de salud-enfermedad y factores supuestamente causales.
Tiene una tendencia a explicar: ¿Por qué la enfermedad ocurre en esas per-
sonas?, o ¿por qué ciertas personas hacen uso de determinados servicios de
salud?, o ¿puede la incidencia de una enfermedad decaer con la introducción
de ciertas medidas preventivas?

Los Estudios Analíticos Observacionales analizan, en diferentes grupos,

la relación existente entre la ocurrencia de una enfermedad o evento, por
un lado, y la exposición a determinados factores de protección o de riesgo,
por el otro. En los Estudios Analíticos se comparan al menos dos grupos:
ingresando por el factor de riesgo los grupos serían “expuestos y no ex-
puestos”; ingresando por evento, los grupos serían “con la enfermedad y
sin la enfermedad”.

Se describen los siguientes estudios dentro de la Estrategia Analítica:

1. Estudios Ecológicos

En los Estudios Ecológicos o de correlación, las unidades de análisis son po-

blaciones o grupos de personas en vez de individuos.

Por ejemplo, en un país se demostró una relación entre el promedio de ventas

de un fármaco antiasmático y la aparición de un número anormalmente alto

110
 Cuadernillo
de Trabajo

de defunciones por asma (Pearce et al., 1998). Para investigar este tipo de re-
laciones pueden compararse poblaciones de distintos países en un mismo pe-
riodo o la misma población en distintos periodos. Este último procedimiento
puede evitar algunos de los factores de confusión de orden socioeconómico
que siempre constituyen un problema potencial en los Estudios Ecológicos.

Aunque son fáciles de llevar a cabo y, por tanto, atractivos, los estudios eco-
lógicos suelen ser de difícil interpretación, ya que rara vez es posible analizar
directamente todas las posibles explicaciones de los datos. Los Estudios Eco-
lógicos se basan generalmente en datos recogidos para otros fines; es posible
que no se disponga de datos sobre otras exposiciones o factores socioeconó-
micos que pudieran ser pertinentes. Además, como la unidad de análisis es
una población o un grupo, no puede establecerse el vínculo individual entre
la exposición y el efecto.

2. Estudios Transversales

En un Estudio Transversal la exposición y el efecto que se miden correspon-

den al mismo periodo temporal. No resulta fácil decir qué razones podrían
justificar las asociaciones demostradas en estudios transversales. La cuestión
clave es si la exposición precede o sigue al efecto.

La realización de estudios transversales es relativamente fácil y económica y

es útil para investigar exposiciones que constituyen características fijas de los
individuos, como el grupo étnico, el nivel socioeconómico o el grupo sanguí-
neo. En los brotes repentinos de una enfermedad un Estudio Transversal en el
que se miden varias exposiciones constituye a menudo el primer paso que se
da para investigar la causa.

3. Estudios de Casos y Controles

Los Estudios de Casos y Controles son relativamente sencillos y económicos

y cada vez se usan más para investigar las causas de enfermedad, en especial
enfermedades infrecuentes. En este tipo de investigación se estudian un grupo
de personas que tiene la enfermedad u otra característica evolutiva (los “ca-
sos”) y un grupo de “controles” o “testigos” adecuados (grupo control, testigo,
de comparación o de referencia) que no tienen la enfermedad o la caracterís-
tica que se quiere estudiar. Se compara la frecuencia con la que una posible

111
 Epidemiología

causa estuvo presente en los casos, por una parte, y en los controles, por otra.
Los datos que se utilizan corresponden a varios periodos anteriores y poste-
riores en el tiempo. Los estudios de casos y controles son, pues, longitudinales,
no transversales. Se han llamado también “estudios retrospectivos”, ya que el
investigador busca “hacia atrás”, a partir de una enfermedad, la posible causa
de la misma.

Esta denominación induce a confusión, ya que los términos “retrospectivo”

y “prospectivo” se utilizan cada vez más para describir el periodo de recogi-
da de datos respecto a la fecha actual. En este sentido, un estudio de casos y
controles puede ser tanto retrospectivo, cuando todos los datos se toman del
pasado, como prospectivo, cuando la recogida de datos continúa a medida
que el tiempo va pasando.

Los estudios de casos y controles comienzan con la selección de los casos,

que deben ser representativos de todos los casos de una población determi-
nada. Lo más difícil es seleccionar los controles de manera que en cuanto a
prevalencia de exposición sean una muestra de la población que generó los
casos. Además, en la elección de los controles y de los casos no debe influir
que hayan estado o no expuestos al factor en estudio. El estado de exposición
o no exposición debe investigarse con los mismos métodos en los casos y en
los controles. No es necesario que los casos y los controles sean una muestra

112
 Cuadernillo
de Trabajo

del conjunto de la población; de hecho, pueden limitarse a un subgrupo pre-

determinado, por ejemplo ancianos, varones o mujeres. Los controles deben
ser personas que podrían haber sido designadas casos del estudio si hubieran
desarrollado la enfermedad.

Un aspecto importante de los estudios de casos y controles es la determina-

ción del comienzo y de la duración de la exposición, tanto en los casos como
en los controles. Por el diseño de estos estudios, el estado de exposición de
los casos suele determinarse después de que la enfermedad se ha desarrollado
(datos retrospectivos), en general, mediante entrevista directa a la persona en
cuestión o a un familiar o conocido. En las respuestas del informante puede
influir su conocimiento de la hipótesis que se investiga o la propia experiencia
de la enfermedad.

En los estudios de casos y controles, la asociación de una exposición y una

enfermedad se mide mediante el cálculo de la razón de posibilidades (Odds
Ratio), que es el cociente entre las posibilidades de exposición en los casos y
las posibilidades de exposición en los controles. La razón de posibilidades es
muy similar al riesgo relativo, en especial cuando se trata de una enfermedad
infrecuente.

4. Estudios de Cohortes

Los Estudios de Cohorte, también llamados estudios de seguimiento o de in-

cidencia, se inician con un grupo de personas (una cohorte) que están inicial-
mente sanas y que se clasifican en subgrupos según la exposición a una causa
potencial de enfermedad o de otro resultado final.

113
 Epidemiología

Se especifican y se miden las variables de interés y se sigue la evolución de la

totalidad de la Cohorte para ver cómo la aparición posterior de nuevos casos
de enfermedad (o el resultado que se esté estudiando) difiere entre los grupos
con y sin exposición. Como los datos recogidos hacen referencia a distintos
periodos temporales, los Estudios de Cohorte, al igual que los de casos y con-
troles, son longitudinales.

Los Estudios de Cohorte se llaman a veces “estudios prospectivos”, denomi-

nación que resulta confusa y debe evitarse. Como ya se dijo, el término “pros-
pectivo” hace referencia al periodo de recogida de datos, no a la relación entre
la exposición y el efecto. Por tanto, los Estudios de Cohorte pueden ser tanto
prospectivos como retrospectivos.

Los Estudios de Cohorte son los que proporcionan mejor información para
estudiar la causa de la enfermedad y medir directamente el riesgo de desarro-
llo de la misma. Conceptualmente son sencillos, pero en la práctica represen-
tan una tarea enorme y a menudo precisan largos periodos de seguimiento, ya
que la enfermedad puede aparecer mucho tiempo después de la exposición.

Por ejemplo, el periodo de inducción de la Leucemia provocada por radia-

ción (es decir, el tiempo necesario para que la causa específica produzca
su resultado final) son muchos años, lo que obliga a seguir la evolución
de los participantes durante un periodo igualmente largo. Muchas de las
exposiciones que se investigan son por su propia naturaleza prolongadas
y obtener información adecuada obliga a recopilar datos durante años
o decenios. Sin embargo, en el caso del consumo de tabaco, por ejemplo,
muchas personas tienen hábitos estables que permiten recoger la infor-
mación sobre la exposición previa en el mismo momento en que se define
la Cohorte.

En situaciones en las que la exposición es aguda y brusca, la relación causa- efec-

to en lo que respecta a resultados agudos puede resultar evidente, pero los Es-
tudios de Cohorte también se utilizan para investigar efectos crónicos o tardíos.

Como los Estudios de Cohorte comienzan con personas expuestas y no ex-

puestas, es importante establecer en qué medida es difícil medir la exposición
o conseguir datos ya existentes de exposición individual para determinar si
será fácil o difícil llevar a cabo el estudio. Si la enfermedad es rara, tanto en el
grupo expuesto como en el no expuesto puede resultar también difícil conse-
guir un grupo de estudio de tamaño suficiente.

114
 Cuadernillo
de Trabajo

El costo de un Estudio de Cohorte puede reducirse utilizando fuentes habi-

tuales de información para conseguir datos de mortalidad o morbilidad, por
ejemplo registros de enfermedades o registros nacionales de defunciones.

En los Estudios de Cohorte, lo ideal sería seguir directamente la evolución de

todos los sujetos, pero esto no siempre es posible.

En ocasiones es posible reducir los gastos utilizando lo que se llama “cohorte

histórica”, que es la que se forma a partir de registros de exposición previa.

Como en los Estudios de Cohorte el punto de partida son personas sanas, es

posible examinar diversas variables finales (cosa que no puede hacerse en los
estudios de casos y controles).

Por ejemplo, en el Estudio de Cohorte de Framingham, que se inició en

1948, se han investigado los factores de riesgo no solo de trastornos car-
diovasculares, sino también de otras enfermedades, por ejemplo, del siste-
ma respiratorio y del aparato locomotor.

4.3. Epidemiología Analítica Experimental

Este método también examina hipótesis, pero lo hace de un modo más “estric-
to” aún. Es analítica porque también utiliza grupos de comparación pero, en
este caso, el investigador no solo observa y analiza los datos sino que intervie-
ne activamente en el manejo y control del evento, especificando las condicio-
nes del estudio, seleccionando los grupos de tratamiento, la naturaleza de las
intervenciones, el manejo de los pacientes durante el seguimiento. En cierto
sentido “controla” el proceso de la investigación e introduce modificaciones
necesarias para su realización.

La estrategia para realizar este tipo de estudio se esquematiza de la siguiente

manera:

115
 Epidemiología

Los principales usos de este tipo de estudio son:

1. Realizar ensayos preventivos y terapéuticos. Probar la eficiencia, la efica-

cia y la efectividad de una intervención.
2. Evaluar la eficiencia, la eficacia y la efectividad de un programa de salud.
3. Evaluar diferentes tecnologías de prestación de servicios

Para el desarrollo de estos se debe de cumplir con una serie de etapas las cua-
les son de obligatorio cumplimiento. Estas son:

1. Estudios Preclínicos o de Laboratorios.

Observar particularidades del producto (Bioquímicas, Farmacológicas y
Toxicológicas).
2. Estudios Clínicos Iniciales (Voluntarios sanos o enfermos).
Determinar posibles valores terapéuticos, posológicos y profilácticos de
la sustancia.
3. Experimento
Evaluar la eficiencia, eficacia y efectividad de un producto o procedi-
miento para la prevención o tratamiento de un problema de salud.

116
 Cuadernillo
de Trabajo

Ejercicio:

Para este ejercicio utilizaremos información del estudio “FACTORES PSI-

COSOCIALES, SOCIODEMOGRÁFICOS, CULTURALES Y FAMILIARES
ASOCIADOS A SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE. Rev clín med
fam 2010; 3 (2): 78-22”

Después de leer detenidamente el artículo, responda las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es el diseño epidemiológico utilizado? Explique.

2. ¿Cuál es el objetivo (s) del estudio?

117
 Epidemiología

3. Defina la población objetivo del estudio

4. ¿Cuál fue el tamaño de muestra, como lo estimaron y cuál fue el muestreo

utilizado?

5. ¿Cuáles fueron los criterios de inclusión y exclusión?

6. ¿Cómo se hizo la recolección de la información del estudio?

7. ¿Cuál fue el plan de análisis utilizado? Software, medición de las variables

de interés.

118
 Cuadernillo
de Trabajo

8. Según los resultados presentados en el estudio, construya las tablas de con-

tingencia para cada cinco variables, tenga en cuenta que los casos son los
que desarrollaron el evento y los controles son el grupo de comparación, es
indispensable que muestre sus cálculos e interprete los resultados.

119
Epidemiología

120
BIBLIOGRAFÍA

1. Gordis L. Epidemiología. 2005. Edi. El Servis.3ª Edición.España.

2. Colimom, Kahl Martin. Fundamentos de Epidemiología. Tercera edi-

ción. Corporación para Investigaciones Biológicas. Colombia, 2010.

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caciones. Diaz de Santos. 2003.

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Púb. 56: 1139, 1982.

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rial Doyma. 1993.