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Insuficienciarespira PDF
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- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
El trmino insuficiencia respiratoria (IR) significa fallo de las funciones del aparato
respiratorio. Como que la funcin principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso
entre el paciente y el exterior, la insuficiencia respiratoria vendr determinada por el fallo del
intercambio gaseoso, es decir, por fallo de la eliminacin de C02 y/o de la oxigenacin
(ingreso de 02). Estos dos conceptos eliminacin de C02 y oxigenacin - son las dos
vertientes del intercambio gaseoso, es decir, de la respiracin (Figura 1.1).
La eliminacin C02 est estrechamente relacionada con la ventilacin (volumen de aire efectivo alveolar) y se
determina mediante la presin parcial de C02 (PaC02, expresada en mmHg), mientras que la oxigenacin tiene
relacin con la ventilacin, la difusin y la perfusin, midindose a partir de la presin parcial de 02 (Pa02,
tambin expresada en mmHg). Ambos parmetros se determinan mediante la gasometra en sangre arterial.
Actualmente, la oxigenacin tambin puede valorarse de manera rpida y sencilla mediante la pulsioximetra
(descritas ms ampliamente en el apartado tcnicas de exploracin).
Es decir, siempre que exista hipercapnia (PaC02 > 50 mmHg) o siempre que exista
hipoxemia (Pa02 < 60 mmHg) hay insuficiencia respiratoria. En la prctica, siempre que
existe hipercapnia, tambin existe hipoxemia, pero en muchas ocasiones puede haber
hipoxemia sin hipercapnia, es decir, hipoxemia con PaC02 normal o incluso baja. Por eso,
existen dos tipos de insuficiencia respiratoria: 1) IR con hipercapnia e hipoxemia, y 2) IR con
hipoxemia.
2.- ETIOLOGA
La IR es un sndrome multicausal, es decir, que pueden producirla mltiples causas,
muy numerosas y variadas que afecten a cualquier estructura del sistema respiratorio. A
modo de esquema muy resumido, podemos recoger las ms importantes y frecuentes,
agrupadas como sigue:
Tabla 1.1. Principales causas de insuficiencia respiratoria.
Enfermedades del Enfermedades de las vas Enfermedades
parnquima pulmonar areas altas extrapulmonares
Epoc, Neumona, Asma, Edema de glotis, Cuerpos AVCA, Tumores cerebrales,
Neumoconiosis, Embolismo extraos, Estenosis traqueales, Meningitis, TCE, Intoxicaciones por
pulmonar, Fibrosis, etc. drogas y psicofrmacos,
Tuberculosis, Neuropatas perifricas, Miopatas,
etc. Cifoescoliosis, etc.
3.- CLASIFICACIN
Existen muchas maneras de clasificar la IR, por ejemplo, en funcin del tipo de
trastorno gasomtrico, o en funcin del tiempo, o en funcin de la estructura afectada, etc. A
lo largo de los aos se han propuesto y utilizado diversas clasificaciones. Actualmente, una
manera sencilla y cmoda y muy utilizada es clasificar la IR segn el trastorno gasomtrico,
especificando, adems, si es aguda o crnica. Segn esto, existen dos tipos de insuficiencia
respiratoria con caractersticas y comportamiento diferentes.
7.- PRONSTICO
La respiracin es una funcin vital y, por tanto, la insuficiencia respiratoria es un
cuadro de gravedad que pone en peligro la vida de los pacientes. Por este motivo, la
actuacin del mdico en una situacin de insuficiencia respiratoria ha de ser prioritaria.
El pronstico es especialmente grave en los cuadros de IRA, debido a que el
organismo no ha tenido tiempo para desarrollar ningn tipo de mecanismo de defensa. Por
ello, tanto la hipercapnia como la hipoxemia se toleran mal, la sintomatologa suele ser
intensa y manifiesta y la sensacin de gravedad es evidente. Por tanto, la actuacin mdica
en las situaciones de IRA ha de ser considerada como una actuacin de urgencia vital.
La presencia de los siguientes signos clnicos traduce gravedad de la IRA:
Las causas que producen IR tipo I de origen extrapulmonar son las enfermedades que
afectan al sistema nervioso central, a las vas nerviosas o al la musculatura respiratoria.
Casi siempre son agudas - IRA - (hay muy pocos casos de IR crnica de este origen) y
entraan un gran peligro vital. Su pronstico depender de la gravedad de la enfermedad
causal y de la eficacia en el soporte respiratorio.
Habitualmente, encontraremos volmenes respiratorios bajos, alteraciones de la
frecuencia y del ritmo respiratorio (bradipnea, respiracin superficial, respiracin de
Cheynes-Stokes o apnusica), y complianza y resistencia de las vas areas normales. La
gasometra mostrar hipercapnia generalmente no muy elevada + hipoxemia tampoco muy
manifiesta y acidosis respiratoria (pH bajo y HCO3 normal). La radiografa de trax suele
ser normal.
El tratamiento casi siempre suele ser la VM de manera transitoria, aunque a veces,
dependiendo de la enfermedad, pueden darse situaciones de necesidad de VM de larga
duracin.
Las causas que producen IR tipo I de origen pulmonar son las enfermedades que
afectan a las vas areas altas y bajas y al parnquima pulmonar. Aunque tambin existen
casos de de IR tipo I de origen pulmonar agudos IRA - , lo ms habitual y frecuente son los
casos de insuficiencia respiratoria crnica IRC -, que en ciertas ocasiones pueden
agudizarse IRCA-. A corto y medio plazo, los cuadros de IRC son menos graves, pero a
largo plazo acaban siendo mortales, dado su carcter normalmente progresivo.
Los volmenes pulmonares son normales e incluso pueden estar aumentados y el
ritmo y la frecuencia respiratorios son normales. La complianza puede ser normal o algo
baja, y la resistencia de las vas areas est muy elevada. En la gasometra existe
igualmente hipercapnia, que puede llegar a ser muy elevada, e hipoxemia que tambin suele
ser muy manifiesta. El pH suele estar equilibrado cuando los pacientes son crnicos y estn
estabilizados, y hay acidosis respiratoria cuando es aguda o crnica agudizada. El HC03
est siempre elevado, en ocasiones de manera muy intensa.
La radiografa de trax es siempre anormal. Podremos encontrar diferentes tipos de
imgenes patolgicas segn la enfermedad causal. En las enfermedades obstructivas
(afectacin de las vas areas) se encuentra un aumento de trama broncovascular. En las
enfermedades intersticiales y alveolares (afectacin del parnquima pulmonar) suelen verse
patrones radiolgicos intersticiales o alveolares. Son frecuentes los signos de cor pulmonale
crnico, como aumento del tamao de los hilios y del tronco de la arteria pulmonar y
crecimiento de corazn derecho.
La auscultacin puede detectar ruidos sibilantes difusos en las neumopatas
obstructivas y crepitantes localizados o difusos en las neumopatas intersticiales y
alveolares.
El tratamiento habr de contemplar el de la enfermedad causal y el de la propia
insuficiencia respiratoria. Los puntos bsicos son:
- Oxigenoterapia con medios sencillos y con Fi02 bajas, generalmente de 0,24 a
0,28.
- Ventilacin mecnica, que estar indicada cuando no se corrige la hipoxemia con
los medios anteriores. En ciertos casos podr utilizarse la VMNI antes de la
utilizacin de la VM convencional. En los pacientes con IRCA la VM estar
indicada cuando existan alteraciones del estado de conciencia y/o cuando el pH
sea < a 7,25.