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1. CONSIDERACIONES INCIALES
DEFINICIN
En 1994 la OMS, public una gua de NAC que basa el diagnstico de neumona en 5
parmetros clnicos: frecuencia respiratoria, retraccin del trax, cianosis, dificultad para
alimentarse y ausencia de sibilancias. Esta gua est destinada a pases con alta
morbimortalidad por NAC, nivel socioeconmico bajo, difcil acceso a centros hospitalarios y a
medicamentos. En la actualidad, en pases desarrollados est aceptada la conveniencia y
utilidad de la confirmacin radiolgica para establecer el diagnstico.
CLASIFICACIN
ETIOLOGA
2. EVALUACIN DIAGNSTICA
El diagnstico del proceso neumnico consta de 2 fases: establecer el diagnstico de la
enfermedad y determinar lsu etiologa.
Los hallazgos clnicos presentes en los pacientes con neumona son los siguientes:
-Sntomas: fiebre, escalofros, tos (productiva/no productiva), disnea, dolor pleurtico.
En nios pequeos el dolor abdominal puede ser el nico sntoma presente.
-Signos:
-taquipnea, taquicardia,
-en nios pequeos y lactantes: quejido, aleteo nasal, tiraje.
-al inicio del proceso: crepitantes finos localizados
-en estados ms avanzados: matidez a la percusin, frmito vocal, soplo
tubrico.
-derrame pleural: roce pleural, aumento de matidez a la percusin, hipofonesis,
egofona.
De entre los hallazgos clnicos del paciente con neumona, la presencia de taquipnea
tiene ms sensibilidad para el diagnstico que las retracciones o los crepitantes. La presencia
de retracciones indica severidad.
Existen 2 formas clnicas de neumona si bien no existe ningn dato patognomnico y
cualquier sntoma puede aparecer en las dos. Esta diferenciacin es aplicable a nios mayores
y adolescentes, ya que en neonatos y lactantes es ms difcil la distincin.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
RADIOGRAFA DE TRAX
ANALTICA
Sangre
Las neumonas tpicas suelen presentar leucocitosis con desviacin izquierda y
proteina C reactiva > 50 mg/L. Las neumonas atpicas suelen cursar con linfocitosis y la
proteina C reactiva suele ser inferior a 50 mg/L, pero no existe ningn dato especfico de
neumona tpica o atpica
Otros hallazgos analticos pueden orientar en el diagnstico etiolgico: anemia
hemoltica ( micoplasma pneumoniae ), aumento de la creatinfosfocinasa ( micoplasma
pnemoniae y legionella ), aumento de transaminasas ( virasis y fiebre Q ).
ESTUDIO MICROBIOLGICO
Cultivos:
-Hemocultivos: deben realizarse 2 hemocultivos percutneos consecutivos de
sitios diferentes.
-Cultivo de lquido pleural: en caso de derrame pleural > 10 mm de altura en
proyeccin radiolgica en decbito lateral.
-Cultivo de esputo: en nios > 5 aos colaboradores. Slo ofrece un
diagnstico etiolgico de seguridad si se aislan patgenos obligados (mycobacterium
tuberculosis, Neisseria meningitidis, legionella ). El aislamiento en el esputo de bacterias que
forman parte de la flora orofaringea habitual slo establece un diagnstico de presuncin (
streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, enterobacterias ). El aislamiento de
microorganismos no patgenos habituales debe considerarse contaminacin ( S. coagulasa
negativo, enterococos, bacilos gram positivos, streptococcus que no sean neumococo y S.
pyogenes ).
-Cultivo de muestras broncoscpicas ( lavado broncoalveolar o cepillado
bronquial protegido ): reservado a pacientes con enfermedad pulmonar grave o potencialmente
grave. En general se realiza a pacientes con ventilacin mecnica e inmunodeprimidos.
-Cultivo de muestras nasofaringeas: no existe correlacin entre los grmenes
aislados de estas muestras y el agente etiolgico.
3. ACTITUD TERAPETICA
Contina siendo difcil diferenciar segn criterios clnicos, radiolgicos y analticos las
neumonas virales de las bacterianas, e incluso entre los diferentes tipos de neumonas
bacterianas. Por esto, es difcil determinar con seguridad la necesidad de antibioterapia ante un
diagnstico de neumona y se realiza un tratamiento antibitico emprico.
CRITERIOS DE INGRESO:
EN PLANTA HOSPITALIZACIN
-Clnicos: taquipnea, aspecto sptico, dificultad respiratoria severa,
deshidratacin vmitos, dificultad para alimentacin
-Radiolgicos: afectacin multifocal, derrame pleural, patrn intersticial
importante, absceso, neumatocele.
-Otros factores: < 1 ao, no respuesta a antibioterapia oral en 48-72 h o no
cumplimentacin del tratamiento, enfermedad de base (inmunodeficiencia, fibrosis qustica,
cardiopata congnita ), ambiente familiar desfavorable
TRATAMIENTO
Medidas generales
-Sueroterapia con necesidades basales . Hay autores que recomiendan una
restriccin hdrica al 80 % de las necesidades basales por la posibilidad de desarrollar un
sndrome de secreccin inadecuada de hormona antidiurtica.
-Antitrmicos
-No recomendada la utilidad de antitusgenos ni fisioterapia respiratoria
Antibioterapia emprica (ver tabla)
Casos especiales:
-Sospecha de S.aureus: cloxacilina o vancomicina ev. como primera eleccin
-Sospecha de aspiracin: asociar cefalosporina de 3 generacin ev +
clindamicina ev. o emplear amoxicilina-clavulnico ev.
-Absceso pulmonar: Amoxicilina-clavulnico ev.
-Paciente con fibrosis qustica: sospechar etiologa por pseudomona/S.aureus.
-Derrame pleural: si>10 mm en decbito lateral indicada la toracocentesis.
4. NEUMONA RECURRENTE
-Neumona persistente con signos de infeccin: fibrosis qustica, hipo o
agammaglobulinemia, secuestro u obstruccin pulmonar.
-Alteraciones radiolgicas persistentes sin signos de infeccin: variantes
anatmicas, secuestros, lesin pleural
-Hallazgos radiolgicos persistentes que alternan con radiografas normales:
asma, aspiracin, atelectasia, inmunodeficiencia, hemosiderosis
-Segn los lbulos afectos puede haber una orientacin diagnstica:
-Afectacin de un mismo lbulo: cuerpo extrao, malformacin congnita,
obstruccin intra o extrabronquial (adenopatas, vasos )
-Afectacin de varios lbulos: asma, aspiracin, inmunodeficiencia, fibrosis
qustica, infeccin por tuberculosis u hongos, tumores, cardiopata congnita, alveolitis alrgica
extrnseca, hemosiderosis, alteraciones hematolgicas
Bibliografa: