EL PRURITO

Autores:
Dra. Soledad Saenz Guirado, R4 de Dermatologa. HCU de Mlaga
Dr. Guillermo Ruiz del Portal Lopez-Bryan. Adjunto del Servicio de Dermatologa.
Hospital Clnico Universitario de Mlaga

INDICE:
I. LESIONES CUTNEAS SECUNDARIAS
II. CLASIFICACION DEL PRURITO
III. PRURITO GENERALIZADO
IV. PRURITO LOCALIZADO
V. DERMATOSIS PRURIGINOSAS
VI. EVALUACIN DE UN PACIENTE CON PRURITO
VII. TRATAMIENTO

El picor o prurito es uno de los sntomas ms frecuentes en Dermatologa y consiste en

una sensacin cutnea que cuando es moderada o intensa desencadena una respuesta motora,
ms o menos enrgica, que es el rascado.
Naturalmente, la severidad del prurito y, por ende, el rascado que induce, depende de los
estmulos desencadenantes, del estado de las terminaciones y vas nerviosas donde se captan y
por las que se transmiten stos, y de la capacidad de percepcin de los centros
talamocorticales correspondientes. Los episodios leves y de corta duracin, aun cuando
puedan recidivar durante cierto tiempo, apenas causan trastornos. Por el contrario, cuando el
picor es intenso, prolongado y/o recurrente origina importantes lesiones cutneas
secundarias e incluso es capaz de afectar a la personalidad.
El prurito no debe considerarse como una enfermedad sino como un sntoma, y como tal debe
realizarse un diagnstico etiolgico que nos posibilitar un enfoque teraputico adecuado y la
deteccin precoz de procesos de elevada morbimortalidad.
I.

LESIONES CUTNEAS SECUNDARIAS

Los pacientes con prurito intentan aliviar dicha molestia con el rascado, que a veces

puede modificar de forma importante el aspecto original de una dermatosis, o cuando el

rascado ha sido de cierta violencia

o se ha mantenido durante un espacio de tiempo

prolongado, acaban apareciendo una serie de signos que llamamos lesiones secundarias, que
a veces son el nico hallazgo a la exploracin del enfermo. Es importante conocer estas
lesiones secundarias y saber diferenciarlas de las lesiones que producen el picor y
reconocerlas en las causas sistmicas de prurito, donde no existe dermatosis que lo produzca.
Las lesiones secundarias ms importantes son:
Eritema local: enrojecimiento local, ms o menos pasajero, como consecuencia de una
hiperemia reactiva.
Erosiones: pequeas prdidas de sustancia producidas generalmente por la uas, superficiales
que curan sin dejar cicatriz.
Costras: aparecen por desecacin de serosidad y sangre sobre las erosiones. Pueden
observarse fenmenos de impetiginizacin secundaria. Esta complicacin es frecuente en
nios.
Eczematizacin: frecuentemente por el uso de tratamiento tpicos no adecuados.

Equimosis.
Seccin del pelo y foliculitis: como consecuencia del rascado incesante se descubre a veces
en reas pilosas numerosos tallos pilosos fracturados a diversos niveles, y con frecuencia
episodios de foliculitis.
Hiperhipopigmentaciones: es una de las alteraciones ms tardas en aquellos casos de prurito
crnico.
Liquenificacin secundaria: consiste en un engrosamiento de la piel a causa del rascado
persistente y prolongado en el tiempo, de manera que los pliegues cutneos se exageran y la
piel toma un aspecto reticulado muy caracterstico. Es habitual la presencia de escamas
blanquecinas o grisceas adherentes, excoriaciones mltiples y costras.
Cuando no existe una causa aparente que justifique el picor, la liquenificacin se convierte en
una lesin primaria, hablando entonces de liquenificacin primaria o liquen simple
crnico. Clnicamente, el liquen simple crnico y la liquenificacin secundaria, son dos
procesos indistinguibles, salvo por la existencia en sta de signos de la dermatosis primaria
causante.
Alteraciones ungueales: como consecuencia del rascado, aparecen cambios en el borde libre
de la lmina ungueal, destacando un aspecto brillante, pulido y biselado de las uas.
Adenopatas.
II.

CLASIFICACIN DEL PRURITO.

Existen diferentes clasificaciones del prurito, sin embargo creemos que la clasificacin

ms prctica es aquella que lo diferencia segn la localizacin y la extensin del mismo y

segn la etiologa:
Segn la topografa:
Generalizado: afecta a la mayor parte de la superficie cutnea.
Localizado: interesa nicamente ciertas regiones corporales (anal, vulvar, etc).
Segn la etiopatogenia:
Primitivo: su gnesis obedece a factores internos o sistmicos y/o ignorados.
Secundarios: si se relacionan con una dermatosis concreta.

III.

PRURITO GENERALIZADO.
Existen una serie de patologas sistmicas, que sin presentar ninguna sintomatologa

cutnea, se manifiestan con prurito generalizado. La potencial gravedad de estas

enfermedades hace necesario un estudio exhaustivo del paciente para descartarlas. En el
siguiente cuadro, se relacionan las causas sistmicas ms importantes que pueden cursar con
prurito:
Tabla 1. Causas sistmicas de prurito generalizado.
Alteraciones metablicas:

Enfermedades hematolgicas:

Hipertiroidismo.

Policitemia vera.

Diabetes mellitus.

Paraproteinemia.

Sndrome carcinoide.

Deficiencia de hierro.

Neoplasias malignas:

Enfermedades hepticas:

Linfoma y leucemia.

Obstruccin biliar.

Carcinoma abdominal.

Embarazo (colestasis).

Tumores SNC (prurito nasal).

Mieloma mltiple.
Micosis fungoide.

Infestaciones:

Estados psicgenos:

Anquilostomiasis.

Estrs emocional.

Oncocerciasis.

Parasitosis imaginaria.

Ascaridiasis.

Excoriaciones neurticas.

Algunas zoonosis.

Enfermedad renal:
-

Insuficiencia renal crnica.

Otros:
Xerosis.
Prurito senil.
Mastocitosis.

La posible relacin de un prurito de origen desconocido con una enfermedad sistmica

no revelada, obliga al mdico a la realizacin de una anamnesis y una exploracin muy
meticulosas, acompaada de una analtica bsica. Se ha de valorar adecuadamente los
antecedentes, la forma de presentacin del prurito, sus caractersticas, los posibles factores
desencadenantes y la respuesta a los tratamientos ya instaurados. Es fundamental el descartar
la existencia de erupciones o de alteraciones cutneas que pudieran justificar el picor o que
fueran compatibles con alguna dermatosis.
El prurito puede ser la primera manifestacin de la diabetes mellitus, aunque ste
suele ser localizado en la regin perineo-gltea. No existe relacin entre la intensidad del
prurito y la gravedad de la diabetes, aunque se suele aliviar con el control metablico de la
misma. Parecer ser que la neuropata que sufren los pacientes afectos de diabetes tambin est
relacionada con el prurito.
El prurito en pacientes con hiperfuncin tiroidea afecta de un 4 a un 11% de los
mismos, siendo ms frecuente en pacientes con enfermedad de Graves o con hipertiroidismo
prolongado no tratado. La causa de este prurito parece ser el aumento de la vascularizacin
cutnea y el aumento de temperatura de la piel. El prurito tambin suele corregirse con el
control de la enfermedad. Tambin los casos de hipotiroidismo pueden asociarse a prurito
generalizado, lo que guarda relacin directa con el grado de sequedad cutnea que presentan
estos pacientes.
La enfermedad hepatobiliar puede presentarse acompaada de prurito cuando existe
una obstruccin biliar, que al contrario de lo que se ha pensado durante mucho tiempo, no est
relacionado con los niveles sricos de sales biliares. Sin embargo, frmacos que disminuyan
los niveles de sales biliares en sangre como la colestiramina, disminuyen la intensidad del
prurito. Tambin se han implicado ciertos metabolitos del colesterol, sin llegar a confirmarlos,
por lo que la patogenia del prurito en estos cuadros sigue siendo una cuestin desconocida.
El prurito es el sntoma principal en la cirrosis biliar primaria, donde adems, puede ser el
sntoma ms precoz.
En los pacientes con insuficiencia renal y/o hemodilisis crnica, el prurito es un
sntoma frecuente, que puede aparecer hasta en un 40% de los pacientes. En estos casos, el
prurito no est relacionado con los niveles sricos de urea ni de creatinina, ya que en pacientes
6

con insuficiencia renal aguda, con niveles de urea mucho ms altos no existe picor. Parece
que la sequedad de la piel y el hiperparatiroidismo, son algunos de los factores responsables.
Los antihistamnicos rara vez resuelven el prurito en estos pacientes. El trasplante renal alivia
este sntoma.
Entre los procesos hematolgicos o neoplsicos, la deficiencia crnica de hierro es
capaz de desencadenar el prurito, y en la mayora de los casos, se corrige con la reposicin de
los niveles del mismo. Es caracterstico, en los pacientes con policitemia vera el desarrollo del
picor tras la ducha con agua caliente, aunque no constituye un sntoma especfico.
En la enfermedad de Hodgkin, hasta un 30% de los pacientes refieren un intenso prurito, que
puede ser de aparicin precoz, siendo el motivo de consulta, y constituye un signo de mal
pronstico, aumentando a medida que avanza la enfermedad.
En las neoplasias viscerales, el prurito puede ser una manifestacin importante aunque
infrecuente, de carcinomatosis, y aparecer cuando el tumor primario invade la piel. Se asocia
con mayor frecuencia a adenocarcinomas y a carcinomas de clulas escamosas. En caso de
tumores del sistema nervioso central, es caracterstico el prurito nasal.
En cuanto a las enfermedades neuropsiquitricas, cualquier tipo de prurito puede ser
intensificado por el estrs emocional, siendo en algunas ocasiones el nico sntoma de un
estado de tensin. La parasitosis delusoria puede ser una manifestacin de psicosis
hipocondraca monosintomtica.
Para eliminar el picor generalizado en estas patologas se deben realizar una serie de
medidas generales como usar ropa ligera que no de mucho calor, tomar duchas o baos con
agua fresca y utilizar lociones refrescantes de calamina, mentol, fenol, etc.
En el prurito producido por colestasis, puede usarse colestiramina o anitihitamnicos
H1 no sedantes.
En el prurito que acompaa a las enfermedades renales, es importante una buena
hidratacin de la piel. Cuando se debe a un hiperparatiroidismo secundario, la
hiperparatiroidectoma es muy eficaz. La hemodialisis tambin puede reducir el picor. La
fototerapia con UVB es muy efectiva, tanto para el prurito localizado como para el
generalizado. Los antihistamnicos reducen pobremente el prurito en estos pacientes.

En la anamnesis es fundamental descartar la toma de frmacos que, por s solos,

pudieran constituir la causa del picor. Los principios activos que ms frecuentemente se han
relacionado con la produccin de picor son los siguientes:
Tabla 2. Frmacos que provocan prurito.

* Opiceos y derivados:
Cocana.
Morfina.
Butorfanol.
* Por colestasis:
Fenotiazinas.
Tolbutamida.
Eritromicina.
Hormonas anablicas.
Estrgenos.
Progestgenos.
Testosterona.
* Aspirina.
* Quinidina.
* Sensibilidad subclnica a cualquier frmaco.

En cuanto a las pruebas analticas a realizar en un prurito de origen desconocido, persistente y

generalizado, deberamos incluir:
Hemograma completo y velocidad de sedimentacin glomerular.
Pruebas de funcin hepatobiliar: transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina.
Urea, creatinina, cido rico y fosfatasa cida.
Glucemia.
Hormonas tiroideas.
Orina: albmina, glucosa, sedimento.
Heces: sangre y parsitos.
Radiografa de trax.

IV.

PRURITO LOCALIZADO.
Ciertas dermatosis pruriginosas tienen predileccin por localizarse en regiones

anatmicas concretas, que junto a la frecuencia con la que ocurre permite considerarlas como
zonas pruriginosas en s mismas.
Prurito anal.
Aparece frecuentemente en varones blancos de edad media. Puede aparecer sin
relacin aparente con ninguna patologa de la zona, con signos de rascado secundario. En este
tipo de prurito hay que descartar la presencia de hemorroides o fisuras anales como causas del
mismo; las infecciones bacterianas, ciertas comidas como picantes, y factores psicolgicos
tambin pueden influir en la aparicin del prurito anal.
Prurito vulvar.
Se delimita a la regin vulvar y perineal. Puede acompaar a algunas dermatosis de la
zona a patologa general.
La escabiosis, pediculosis, micosis y la dermatitis de contacto son causas frecuentes de prurito
vulvar. Con menor frecuencia, tambin pueden producirlo el liquen escleroatrfico,
leucoplasia y carcinomas.
El liquen escleroatrfico es una enfermedad muy pruriginosa que puede afectar tanto a la
vulva como al pene, que se caracteriza por la formacin de lesiones de pequeo tamao, que
van confluyendo hasta formar placas, de coloracin blanquecina y atrficas que a menudo
presentan una retraccin cicatricial. La evolucin es crnica o intermitente y puede
estacionarse espontneamente. Si coincide con la existencia de leucoplaquia en la regin
vulvar o en pene, existe la posibilidad de que se desarrolle un carcinoma escamoso. El
tratamiento no es muy eficaz. Se realiza con corticoides tpicos y con preparados de
testosterona al 2%, sobre todo en varones ya que en mujeres pueden aparecer signos de
virilizacin.
En otras ocasiones no existe una dermatosis especfica que lo produzca, siendo la
diabetes una causa frecuente de esta situacin.

V.

DERMATOSIS PRURIGINOSAS.
Siempre que estemos frente a un paciente con prurito, lo primero que debemos hacer

es una buena historia clnica y una buena exploracin de la superficie cutnea para descartar
una de la mltiples dermatosis pruriginosas que pueden producirlo.
Las diferentes patologas cutneas que pueden producir prurito como sntoma
ms importante, son las siguientes:
Tabla 3. Etiologa del prurito de origen dermatolgico:
Pediculosis.
Escabiosis.
INFESTACIONES

Picaduras de insectos.
Infestacin por animales de compaa.
Parsitos (oxiuros).
Penfigoide.
Dermatitis herpetiforme.
Dermatitis atpica.
Psoriasis.
Milaria.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

Urticaria.
Prurito acuagnico.
Hipersensibilidad por frmacos.
Erupcin lumnica polimorfa.
Liquen escleroso y atrfico.
Liquen plano.
Dermatofitos.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Varicela.
SIDA.
Candidiasis.
Piel seca.
Piel senil.
Mastocitosis cutnea.

OTROS

Micosis fungoide.
Quemadura solar.
Dermatitis exfoliativa.

10

V.1.

Pediculosis.

Los piojos son insectos capaces de parasitar al hombre. Existen diferentes tipos
de infestaciones por piojos:
Piojo de la cabeza: Pediculos capitis.
Piojo del cuerpo (ropa): Pediculus corporis.
Piojo del pubis: Phthirus pubis.
La Pediculosis capitis se caracteriza por prurito intenso en cuero cabelludo,
especialmente en regin occipital y retroauricular , con frecuentes impetiginizaciones
secundarias por rascado. Es frecuente en los nios, y se transmite de persona a persona,
siendo ms fcil la transmisin en individuos con pelo largo.
Las lesiones consisten en ppulas urticariformes, eritematosas, que son intensamente
pruriginosas.
El diagnstico se realiza a travs de la visualizacin del insecto adulto o de sus
liendres.
El tratamiento de la Pediculosis capitis pude hacerse bien con lindane al 1% o bien
con permetrina al 1% en locin o en champ, repitiendo la aplicacin en una semana.
La Pediculosis corporis se caracteriza por un prurito intenso y generalizado producido
por la presencia del insecto en los pliegues y costuras de la ropa. Puede aparecer eritema,
habones o ndulos. La piel pronto queda cubierta de escoriaciones lineales, lo que se conoce
como enfermedad del vagabundo.
El diagnstico se hace con la demostracin del insecto en la ropa.
En cuanto al tratamiento, es suficiente con medidas de higiene habituales, tanto
personales como personales como con la ropa.
La Pediculosis pubis se contrae a travs de relaciones sexuales y ms raramente a travs de la
ropa, sbanas o toallas. Puede afectar no slo al pubis, sino tambin a axilas, rea anogenital,
y a reas muy pilosas del tronco y el abdomen. El prurito es moderado y suele ser ms intenso
por la noche. No suelen observarse lesiones de rascado, pero pueden apreciarse picaduras del
insecto, como mculas azuladas que oscilan entre 3 y 10 mm. La presencia de estas mculas
son muy tiles para el diagnstico, adems de la demostracin de la presencia del insecto.
El tratamiento de la Pediculosis pubis es el mismo que el de la Pediculosis capitis.
11

V.2.

Sarna o escabiosis
La sarna humana est producida por el Sarcoptes scabiei. Es una enfermedad

extremadamente contagiosa, que se transmite por contacto ntimo (sobre todo, con relaciones
sexuales) y, menos frecuentemente, a travs de vestidos y ropas de cama. Desde un punto de
vista clnico, se caracteriza por un prurito generalizado, con predominio nocturno, y que
respeta la cara y el cuero cabelludo. Tiene carcter familiar.
A la exploracin fsica, destacan los surcos acarinos, que son finas lneas de trayecto
sinuoso o recto, que pueden medir de 5 a 20 mm de longitud, de color gris parduzco, y con
una elevacin o eminencia acarina en uno de sus extremos. Tambin son caractersticas la
presencia de vesculas perladas.
Todos estos rasgos deben buscarse en los espacios interdigitales, en la superficie ventral de
las muecas, en la areola mamaria en mujeres, en genitales externos y glteos en varones, y
en la planta de los pies en los nios.
En los lactantes, las lesiones pueden tomar un aspecto nodular.
Adems de estas lesiones especficas, es caracterstico la presencia de lesiones de
rascado, impetiginizacin , eczematizacin, etc.
La sarna noruega es una variante rara de la sarna con lesiones cutneas muy aparatosas y
extensas. Se caracteriza por la presencia de queratosis y costras grisceas de distribucin
simtrica, especialmente en las manos, codos, rodillas y tobillos, pudiendo afectar a reas
normalmente indemnes en la sarna clsica como es el cuero cabelludo. Esta forma de sarna
afecta sobre todo a pacientes con una inmunodeficiencia importante, como en pacientes con
SIDA, leucemias
Para el diagnstico es suficiente con una buena historia clnica y con la exploracin
del paciente, localizando los rasgos especficos de esta patologa. Adems, como en cualquier
parasitosis nos podemos encontrar un aumento de eosinfilos y de IgE.
Y en cuanto al tratamiento, existen diferentes opciones:
Hexaclorogammahexano (lindane) al 1%: deben hacerlo todos los miembros de la familia,
aplicndolo desde el cuello hasta los pies antes de acostarse, dejndolo actuar durante toda la
noche, seguido de un bao al da siguiente. Hay que repetirlo durante dos noches
consecutivas, y repetir pasada una semana si fuera necesario. No es conveniente su uso en
nios ni en embarazadas.
Permetrina al 5%: igualmente hay que aplicarla durante tres noches consecutivas, desde el
cuello a los pies, y repetir a la semana una noche si no hubieran cedido los sntomas. Dada su
12

escasa toxicidad, puede emplearse en nios y en embarazadas, teniendo una eficacia igual que
el lindane.
El tratamiento con antihistamnicos tambin es recomendable, mientras los escabicidas hacen
su funcin.
Adems del tratamiento farmacolgico, son necesarias una serie de medidas de higiene como
el lavado de las sbanas y de la ropa.
V.3.

Picaduras de insectos.

Las picaduras de los diferentes tipos de insectos dan lugar a distintos tipos de lesiones
cutneas, la mayora de ellas muy pruriginosas. Estas reacciones locales pueden manifestarse
de varias formas:
Roncha urticariada de muy breve duracin (3 4 horas).
Ppulas firmes, a veces con un punto hemorrgico central, que persisten pocos das.
Ppulas eritematosas, duras, con una diminuta vescula en su superficie (prurigo agudo).
Lesiones ampollosas, especialmente en las extremidades inferiores y en nios.
El diagnstico de picadura de insecto debe considerarse siempre y cuando se observen
habones, ppulas o elementos tipo prrigo distribuidos asimtricamente con agrupacin
caracterstica, en forma de brotes de ritmo estacional o relacionados con actividades o
ambientes especficos (contacto con plantas, estancia en el campo).
El tratamiento consiste en medidas generales de desinseccin de habitaciones y
animales domsticos, el uso de repelentes de insectos y antihistamnicos orales (nunca
tpicos).
V.4.

Prrigo.

El prrigo se caracteriza por la presencia de unas lesiones primarias que consisten en

unas seroppulas uricariformes, ppulas urticariformes o papulondulos que llegan a
excoriarse con el rascado.
Podemos diferenciar varios tipos de prrigo:
A/.

Prrigo agudo de la infancia

Es una reaccin recurrente, generalmente debida a insectos, que ocurre de

forma especial en los nios. Aparece sobre todo en verano y en otoo. La frecuencia
13

de la enfermedad es muy alta en regiones rurales, y el predominio estacional se

relaciona con los hbitos de picaduras de insectos.
Clnicamente se caracteriza por la aparicin, de forma aguda, de una
seroppulas pruriginosas en los miembros y en el tronco, con una areola sobreelevada
eritematosa. No hay sntomas sistmicos acompaantes. Esta seroppula puede
desarrollar una pequea vescula central, y a veces pueden aparecer ampollas (prrigo
ampolloso). Generalmente, con el rascado aparecen ppulas excoriadas infiltradas y
con costra. A causa de las escoriaciones pueden producirse impetiginizacin de las
lesiones.
El tratamiento se base en antihistamnicos orales y medidas higinicas junto
con la desinfeccin de la habitacin
El tratamiento se basa en antihistamnicos orales y pueden utilizarse repelentes
de insectos para evitar nuevas picaduras.
B/

Prrigo subagudo

Es una dermatosis inflamatoria, con prurito y lesiones cutneas que se

caracterizan por ser ppulas uriticariformes similares a picaduras de insectos con una
vescula tensa central, con una disposicin simtrica en miembros superiores, espalda
y muslos. Igualmente aparecen frecuentemente cubiertas por una costra debido al
rascado. Las lesiones residuales son hiperpigmentadas. Tiene una evolucin crnica de
meses e incluso de aos.
El tratamiento consiste en antihistamnicos orales con efectos sedativo. Las
pautas cortas de corticoides orales tambin pueden ser tiles.
En algunos casos de ha relacionado con la toma de anticonceptivos orales, con
problemas a nivel heptico, con infestaciones (ascariasis, oxiuriasis), con alteraciones
ginecolgicas, alteraciones gastrointestinalesLa eliminacin de la causa cuando se
identifique es primordial para la resolucin del cuadro.
C/

Prrigo crnico

Es una enfermedad que aparece en mujeres adultas y que se caracteriza por la

presencia de ppulas urticariformes y ndulos con prurito intenso y excoriaciones
severas. Las extremidades es lo que aparece afecto ms frecuentemente. Aparecen
ndulos eritematosos, inflamatorios con queratosis leve; son hiperpigmentados y
muestran una erosin central secundaria.
14

En cuanto al tratamiento, se deben considerar mltiples causas, en especial, las

enfermedades hematolgicas, la diabetes mellitus y la insuficiencia renal crnica. La
talidomida a dosis de 100-200 mg/da suele ser un tratamiento vlido, a dems de un
tratamiento tpico con corticoides que pueden aplicarse intralesionalmente en aquellas
lesiones de mayor tamao.
D/

Prrigo nodular de Hyde

Es una enfermedad muy pruriginosa que se caracteriza por la presencia de

ndulos redondeados sin tendencia a la regresin. Se afectan principalmente la
superficie de extensin de las extremidades. Son ndulos slidos, de 0,5 a 3 cm de
dimetro. El tratamiento se basa en antihistamnicos con efecto sedativo, y en los
casos ms resistentes, la talidomida. El tratamiento tpico se realiza con corticoides,
que pueden aplicarse intralesionalmente. Los ndulos ms molestos pueden extirparse
quirrgicamente.

Tabla 4. Diagnstico diferencial de los distintos tipos de prrigo.

Signo/sntoma P. agudo.
Lesin

Seroppulas

primaria

P. subagudo.

P. crnico.

Seroppulas

o Seroppulas

Ndulos

ppulas

urticariformes de hiperpigmentados

urticariformes

mayor tamao

Lesiones

Ndulos

Lesin

Lesiones

secundaria

variceliformes excoriadas con inflamatorios

y

P. de Hyde.

ppulas costra

hiperpigmentado

costrosas

hemorrgica

Lesin

Manchas

Manchas

No hay regresin No hay regresin

Residual

hiper-

o hipopigmentada espontnea

hipopigmenta s
Picor

con

espontnea.

atrofia

das

central

Rascado

Severo. No hay Severo.

Severo. Excoriacin

severo

signos

de

de

ndulos.

rascado en piel

rascado

normal.

normal.

en

No
piel

15

V.5.

Penfigoide ampolloso.

Es una enfermedad ampollosa crnica que aparece en personas mayores, y que se

caracteriza por la presencia de ampollas voluminosas, tensas, que pueden aparecer sobre piel
sana o sobre placas congestivas urticariformes. Se localizan preferentemente y de forma
simtrica en cuello, axilas, pliegues inguinales, cara interna de muslos y porcin superior del
abdomen. Las erosiones resultantes por la rotura de las ampollas presentan costras
hemorrgicas. En un 20-30% de los casos puede afectar a mucosa oral. Las lesiones
incipientes son muy pruriginosas y cuando se producen erosiones, stas provocan dolor. El
estado general suele ser bueno. El curso de la enfermedad es crnico, con brotes y remisiones
en el transcurso de meses o aos.
Tratamiento: se realiza con corticoides sistmicos a dosis de 40-80 mg al da de prednisolona,
disminuyendo progresivamente una vez conseguida la remisin. En cuanto al tratamiento
tpico, es importante evitar la infeccin de las lesiones a travs de desinfectantes o
antibiticos tpicos.
V.6.

Dermatitis herpetiforme.

Se trata de una dermatosis benigna, simtrica, recidivante y crnica, que da lugar a una
vesiculacin herpetiforme con sensacin de quemazn y prurito. A menudo se asocia a
enteropata sensible a gluten.
La enfermedad puede iniciarse de forma sbita o progresiva. Habitualmente se afectan
de forma simtrica la cintura escpular, la regin gltea y el cuero cabelludo, as como las
superficies de extensin. Es raro la afectacin de la mucosa oral. En primer lugar aparecen
mculas eritematosas uriticariformes, y luego una agrupacin de vesculas herpetiformes. Es
tpico la presencia de prurito intenso, particularmente en la reas afectadas. Tambin es
caracterstico la sensibilidad al yodo, que provoca de forma inespecfica la erupcin. Es
importante hacer el diagnstico diferencial con el penfigoide ampolloso.
La enfermedad puede persistir durante aos, con episodios recidivantes con perodos
interrecurrentes libres de enfermedad.
El tratamiento de eleccin son la sulfonas, dosis de 100 a 200 mg/da, manteniendo
posteriormente las dosis ms bajas para el control de la enfermedad. Los corticoides producen
una mejora moderada a dosis muy altas, por lo que no estn indicados. Es importante el hacer
una dieta libre de gluten, no slo en pacientes con una enteropata asociada.
16

Tabla 5. Diagnstico diferencial entre el penfigoide ampolloso y la dermatitis herpetiforme.

Penfigoide ampolloso

Dermatitis herpetiforme

Edad

60-80 aos

30-40 aos

Prurito

+++

Ampollas

De gran tamao

De pequeo tamao

Localizacin

Grandes pliegues

Planos de extensin

Distribucin

Asimtrica

Simtrica

Mucosas

Si

No

Evolucin

Meses - aos

De por vida

Tratamiento

Corticoides

Sulfonas

V.7.

Dermatitis atpica.

La atopia es un estado constitucional de hiperreactividad a diferentes estmulos y que

puede manifestarse como eczema, como asma, como rinitis o conjuntivitis. Es una reaccin
de hipersensibilidad tipo I, con un aumento de inmunoglobulinas del tipo E.
La dermatitis atpica o eczema atpico es una enfermedad cutnea inflamatoria,
crnica o crnica recurrente, con prurito intenso y variabilidad en la morfologa de las
lesiones y en la evolucin. Tiene carcter hereditario. La expresin morfolgica
habitualmente cambia con la edad del paciente y con la agudeza de las manifestaciones
cutneas.
Se caracteriza por un prurito intenso con lesiones de rascado, lesiones eczematosas
papulovesiculosas y a veces costrosas, ppulas pruriginosas, ndulos y liquenificacin.
En la primera infancia predominan lesiones exudativo-eczematosas, mientras que en la edad
escolar y en el adulto son ms importantes el prurito, las lesiones papulares liquenoides
pruriginosas y la liquenificacin.
A/

Eczema atpico en edad neonatal

Aparece, por lo general, en el tercer mes de vida, empezando por las mejillas y
el

cuero

cabelludo.

Se

desarrolla

un

eritema

circunscrito

con

lesiones

17

papulovesiculosas, que provoca el rascado y desencadena lesiones cutneas

inflamatorio costrosas.
Durante el perodo de gateo, las rodillas pueden verse afectadas. Hay una gran
tendencia a infecciones secundarias. El 50% de las lesiones curarn hacia el segundo
ao de vida.
B/

Eczema atpico en la infancia

En este caso la zona de predileccin de las lesiones son los grandes pliegues
flexurales, en la nuca, y dorso de los pies y de las manos. Se aprecian eritemas
inflamatorios mal delimitados y ppulas, as como marcas de rascado lineares con
costras e infiltracin infamatoria inicial y liquenificacin. En los pliegues de las
flexuras aparece una tendencia a ppulas liquenoides pruriginosas. En otras
localizaciones como el dorso de las manos, las lesiones suelen ser ms exudativas, y
pueden llegar incluso a la onicodistrofia.
C/

Eczema atpico en adolescente y adulto

Las lesiones cutneas son simtricas y se localizan en cara, parte alta del trax
y hombros, grandes pliegues flexurales y dorso de manos. La clnica ms prominente
en el tronco son la lesiones planas inflamatorias infiltradas, con tendencia a confluir y
pueden mostrar una marcada hiperpigmentacin secundaria. Toda la piel muestra un
eritema difuso inflamatorio y engrosamiento con aspecto spera y descamativa. Las
lesiones erosivas y escoriaciones con costras hemorrgicas son tpicas y son el
resultado de un rascado intenso. Las crisis pruriginosas nocturnas provocan insomnio
y agotamiento.
En el tratamiento del eczema atpico podemos diferenciar:
Tratamiento sistmico: esencialmente es un tratamiento sintomtico; cuando haya
infecciones bacterianas secundarias, ser necesaria la administracin de antibiticos. Los
antihistamnicos son muy importantes en el tratamiento del eczema atpico ya que el prurito
intenso es el sntoma principal. Hay que usar antihistamnicos no sedativos durante un perodo
de 4 a 6 semanas. Los corticoides sistmicos se reservan para aquellos casos de afectacin
extensa a dosis de 40 mg de prednisolona o equivalentes.
Tratamiento tpico: los glucocorticoides tpicos son efectivos en el tratamiento del
eczema atpico. Hay que tener en cuenta la potencia del corticoide aplicado y la extensin de
18

la lesin a tratar, ya que corticoides de alta potencia en nios pequeos pueden producir una
supresin adrenal.
Medidas higinicas: es muy importante en los pacientes atpicos una buena
hidratacin de la piel, mediante baos de avena o de aceite de oliva y la aplicacin de
emolientes de manera frecuente, dada la tendencia a secarse de la piel en estos casos. Las
habitaciones no deben estar excesivamente resecas, y normalmente empeoran con el polvo
(alfombras, cortinas, ) o con animales caseros (gatos, perros, pjaros, ), sobre todo
cuando el eczema atpico se acompaa de asma, rinitis o conjuntivitis.
V.8.

Dermatitis de contacto

Consiste en una inflamacin aguda de la piel, causada por agentes externos y

caracterizada por prurito o quemazn. La reaccin se inicia a las 24 48 horas, y los cambios
inflamatorios agudos tienen un curso regular y secuencial.
Estadio eritematoso: se caracteriza por una reaccin inflamatoria exudativa vascular
con marcado enrojecimiento y tumefaccin edematosa de la zona de contacto. El
edema cutneo puede ser masivo en regiones con tejido conectivo poco denso como
los prpados..
Estadio vesicular: aparecen vesculas de diferente tamao como resultado de los
cambios exudativos inflamatorios.
Estadio exudativo: consiste en reas enrojecidas e inflamadas con erosiones y
exudacin.
Estadio costroso: se produce al secarse la secrecin. Habitualmente son costras
amarillentas y trasparentes, aunque cuando hay infecciones secundarias pueden ser
purulentas o serohemorrgicas.
Estadio descamativo: por la eliminacin cutnea del alergeno y la regeneracin de la
dermis.
Estadio de curacin: eritema persistente en la zona de contacto por la reaccin
inflamatoria aguda previa.
Cuando la dermatitis de contacto aguda se hace crnica, la piel se muestra engrosada,
con produccin de una capa crnea aumentada, mostrando, en algunos casos liquenificacin.
Existe una tendencia del eczema de contacto crnico a diseminarse por zonas distantes.
Los principales sntomas que presentan las dermatitis de contacto son la irritacin de la piel y
el prurito.
19

El tratamiento del eczema de contacto se basa, en primer lugar, en reconocer el alrgeno

causante y evitarlo. Para ello se recurre a las pruebas epicutneas, que consiste en aplicar una
batera de sustancias sobre la piel del paciente haciendo lecturas a las 48 y 96 horas, vigilando
si alguna de stas provoca irritacin cutnea.
Para el tratamiento especfico del eczema, es muy importante elegir de forma adecuada el
vehculo que se va a usar. Cuando nos encontramos ante un eczema en estadio de
vesiculacin, hay que usar lociones o pastas secantes, o cremas del tipo aceite en agua. Se
pueden utilizar corticoides tpicos o algn antibitico tpico en el caso de que haya signos de
infeccin.
Y si nos encontramos un ezcema crnico, con liqenificacin, cuanto ms graso sea el
vehculo, mejor; si es posible, hay que utilizar ungentos o pomadas. Son preferibles los
tratamientos oclusivos que facilitan la penetracin y la absorcin de la piel enferma.
El tratamiento con corticoides sistmicos se reserva para casos graves por su extensin o por
el grado de inflamacin que presenten. Se utilizan a dosis de 40 a 60 mg de prednisolona o
equivalentes.
El uso de antihistamnicos orales para el prurito tambin es til.
V.9.

Psoriasis.

El psoriasis es una enfermedad cutnea inflamatoria consistente en lesiones en forma

de placas eritematosas bien delimitadas, con forma variable y con una descamacin plateada
caracterstica.
Pueden aparecer en cualquier localizacin. Las lesiones eritematodescamativas pueden
estar limitadas a algunas mculas o confluir en grandes reas o incluso presentar una
distribucin universal. La afectacin de uas es frecuente y puede observarse asociada a una
artropata.
Por lo general, el psoriasis vulgar no es pruriginoso, pero en fase eruptivas, puede
producirse un prurito intenso. En el caso de la eritrodermia psorisica, con afectacin de la
totalidad o casi totalidad del tegumento, es frecuente el prurito intenso.
En el tratamiento del psoriasis, hay que considerar un tratamiento tpico y sistmico.
El tratamiento tpico es el ms importante en esta patologa, reservando el sistmico
para psoriasis muy extensos o cuando hay afectacin extracutnea como la artropata. Los
principales agentes tpicos son:

20

queratolticos: que permitan eliminar las escamas permitiendo la accin a los tratamientos
antipsorisicos especficos: cido saliclico, urea a concentraciones altas
corticoides tpicos: sin prolongar el tratamiento ms de 8 o 10 das debido a los efectos
adversos locales que producen stos.
Derivados de la vitamina D: calcipotriol o tacalcitol.
Derivados de la vitamina A: tazaroteno.
Antralinas como el ditranol.
El tratamiento sistmico se basa en derivados de la vitamina A (acitretina) o
inmunosupresores como la ciclosporina o el metotrexate. Se utilizan en psoriasis que afecten a
la totalidad o casi la totalidad del tegumento o presenten manifestaciones extracutneas como
la artropata psoriasica.
V.10 Liquen Plano.
Es una dermatosis papular inflamatoria, no contagiosa, clnica e histologicamente muy
caracterstica, de curso progresivo subagudo o crnico, que determina un intenso prurito y
tiende a desarrollarse en mucosas.
Las lesiones cutneas tienen una morfologa poligonal, bien delimitadas por los
pliegues cutneos, con un reborde sobreelevado y con superficie plana y brillo metlico
caracterstico con el reflejo de la luz. La presencia de estras conocidas como estras de
Wickham es un dato de gran valor diagnstico.
Las localizaciones caractersticas son las articulaciones de la mano y el antebrazo, las
caras laterales del cuello, las nalgas, el sacro y los tobillos.
En un 25 a un 70% de los pacientes presentan alteraciones en las mucosas que se
manifiestan, sobre todo en la mucosa oral, como una placas blanquecinas reticuladas, que
pueden pasar inadvertidas por el paciente.
Con frecuencia se pueden producir erosiones dolorosas, lo que se denomina liquen
plano erosivo de mucosas.
Tambin puede manifestarse en la mucosa genital, como ppulas sobreelevadas, bien
circunscritas, que curan por el centro, dando un aspecto anular.
El liquen plano se asocia caractersticamente con infeccin por el virus de la hepatits C.
En el tratamiento del liquen plano cutneo se usan los corticoides tpicos de alta
potencia, y pueden utilizarse mediante cura oclusiva. Tambin se ha utilizado la tretinona con
21

buenos resultados. En el caso del liquen plano de mucosa, se utilizan corticoides en orabase,
que forma una pelcula en la mucosa que permite el contacto del corticoide con la lesin. En
el caso del liquen erosivo de mucosa, se pueden utilizar anestsicos tpicos (lidocana) para
disminuir el dolor, sobre todo a la hora de la ingesta.
La administracin de corticoides sistmicos durante 2 a 6 semanas tambin ha
disminuido los sntomas del liquen en la mayora de los casos.
V.11 Dermatosis pruriginosas del embarazo
Existe un grupo de dermatosis pruriginosas asociadas al embarazo, cuyo diagnstico y
tratamiento precoces son importantes por las repercusiones que pueden tener tanto para la
madre como para el feto.
Tabla 6. Prurito en el embarazo.
Sin lesiones cutneas
Colestasis

recurrente

del

Asociado a dermatosis
embarazo Dermatosis preexistente o coincidente.

(pruritus gravidarum).

Dermatosis especfica:

Idioptico.

Herpes gestationis.
Ppulas

placas

urticarianas

pruriginosas del embarazo (PPUPE).

Prrigo del embarazo.
A/

Herpes gestationis

Es una dermatosis ampollosa e intensamente pruriginosa que se produce hacia

el final del embarazo y en el perodo postparto. Cura espontneamente pero puede
recidivar en embarazos posteriores.
Los estudios inmunolgicos demuestran el depsito de anticuerpos IgG en la
zona de la membrana basal y la activacin del complemento. Estos anticuerpos se
pueden transmitir al feto va placentaria, lo que explica la frecuencia de partos
prematuros y fetos muertos en las madres afectas.
Clnicamente se caracteriza por una erupcin polimorfa, semejante al
penfigoide ampolloso, con mculas de eritema sobreelevado o urticariforme y
vesculas y ampollas tensas, especialmente localizadas en la zona periumbilical y en la
porcin distal de las extremidades. Puede acompaar al cuadro algunas
22

manifestaciones sistmicas como debilidad, fiebre, y en la analtica suele existir

eosinofilia.
La enfermedad se exscerba alrededor del parto y comienza la involucin unas 2
3 semanas despus del mismo.
El tratamiento consiste, en los casos ms graves, en corticoides sistmicos a
dosis de 20 a 80 mg de prednisolona al da. Despus del parto, hay que tener cuidado
con los anticonceptivos orales. En cuanto al tratamiento tpico, pueden usarse
corticoides tpicos y lociones de zinc.
B/

Ppulas y placas urticariales y pruriginosas del embarazo (PPUPE)

Es una enfermedad intensamente pruriginosa, que se inicia en tercer trimestre

del embaraza, y que se manifiesta con ppulas y placas urticariformes, que se inician
en el abdomen y desaparecen despus del parto. Se extienden por las piernas, nalgas,
brazos y caras laterales del tronco y suelen desaparecer a los pocos das. No existen
alteraciones de laboratorio. Excepcionalmente, las lesiones pueden recurrir en
posteriores embarazos. El tratamiento se basa en antihistamnicos (el ms indicados
durante el embarazo es la dexclorfeniramina) orales, y slo en casos graves pueden
utilizarse corticoides orales a dosis bajas.
C/

Prrigo gestationis

Se caracteriza por la presencia de pequeas ppulas, la mayora excoriadas por

el rascado, que se localizan en la parte superior del tronco y en la raz de las
extremidades, que producen un picor generalizado muy intenso. Suele aparecer en el
segundo trimestre del embarazo o fases ms avanzadas. No existe afectacin fetal. El
tratamiento debe ser poco agresivo, recurriendo slo a medidas antipruriginosas
(antihistamnicos orales, corticoides tpicos).
V.12 Erupcin lumnica polimorfa
Es una enfermedad cutnea relativamente frecuente, de patogenia desconocida, que se
caracteriza por la presencia de eritema, dermatitis y lesiones dispersas pobremente definidas,
que aparecen habitualmente con la primera exposicin solar. Slo se afectan las reas
expuestas, siendo los sitios de predileccin la cara, el cuello y las caras laterales de los

23

antebrazos. Las lesiones pueden ser con forma de ppula, urticariforme, similar a un eritema
polimorfo o a un prrigo.
Para evitar la aparicin de esta erupcin es importante el uso de protectores solares, con buena
absorcin de los UVA. El empleo de corticoides tpicos slo produce un alivio del prurito.

VI.

EVALUACIN DE UN PACIENTE CON PRURITO.

Ante un paciente con prurito es importante hacer una buena historia clnica,

investigando las caractersticas de ste, su intensidad, su cronologa, si es o no de carcter

familiar... y una buena exploracin fsica, para determinar la presencia de lesiones cutneas
responsables del picor, la existencia de lesiones secundarias al rascado, diferencindolas de
las primeras o, por el contrario, descartar una causa cutnea determinante del picor.
Historia clnica: antes de dirigir la anamnesis hacia posibles causas de prurito, es importante
detallar las caractersticas del mismo. La gravedad del prurito puede valorarse en funcin de
la modificacin que ste sea capaz de producir en la conducta del paciente; el que interfiera
con el sueo, hace que haya que considerarlo como un prurito grave. Es importante conocer si
el prurito aumenta en determinadas pocas del ao, confiriendo al prurito un carcter
estacional; si existe algn factor que empeore o mejore el picor, si hay ms miembros de su
familia afectados. La realizacin de tratamientos previos y si han sido efectivos o no tambin
puede ser de utilidad para llegar a un diagnstico.
Es tambin importante indagar en los hbitos del paciente, en sus actividades habituales.
Exploracin fsica: ha de ser muy meticulosa. Es importante explorar todo el tegumento del
paciente, por lo que se ha de pedir al paciente que se descubra completamente. Como ya
hemos comentado anteriormente, es fundamental diferenciar las lesiones cutneas causantes
del prurito de aquellas provocadas por el propio rascado.
Estudios analticos y pruebas complementarias: ante un paciente con prurito generalizado, es
importante contar con un hemograma completo, velocidad de sedimentacin glomerular,
bioqumica, pruebas de funcin heptica, renal y tiroidea; anlisis de orina y de heces (sangre,
huevos y parsitos) y Rx de trax.
El siguiente algoritmo trata de representar de forma sencilla que patologas debemos
sospechar cuando nos encontremos a un paciente con prurito importante asociado o no a
lesiones.

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Afectacin de contactos
Animales de compaa
Salidas al campo
Viajes a pases tropicales
Conductas de riesgo

Lesiones vesculo-ampollosas

Ppulas, escamas y costras

Sospechar infectaciones o
infecciones
Penfigoide
D. Herpetiforme
Miliaria

Psoriasis
D. Atpica
D. Contacto
Liquen escleroatrfico
Liquen plano

Piel seca o edad avanzada

Prurito senil
Xerosis cutnea

Habones evanescentes

Urticaria
Mastocitosis

LESIONES
PRIMARIAS
DRMICAS

Mculas o placas en rea del

baador

Por contacto con agua

Prurito acuagnico

Exposicin solar

Erupcin lumnica polimorfa

Quemadura solar

Ingesta de frmacos

Frmacos

Embarazo

SIN LESIONES DRMICAS O

SECUNDARIAS AL
RASCADO

Micosis fungoide

Hipersensibilidad
Dermatitis exfoliativa

Prurito farmacolgico

Prurito del embarazo

Enfermedad sistmica conocida

Prurito de origen sistmico

Adenopatas, esplenomegalia, sd.

constitucional

Prurito neoplsico

Trastornos psquicos

Prurito psicgeno

Prurito con el bao

Policitemia vera

25

VII.

TRATAMIENTO
En el tratamiento de las dermatosis que producen prurito, lo primero que hay que tener

en cuenta es la causa que lo est produciendo, y tratarla directamente como hemos visto en
cada una de las patologas.
Sin embargo, la sintomatologa que presentan estas enfermedades de la piel puede
llegar a ser tan importante que discapacite al paciente para llevar una vida normal, por lo que
el tratamiento del picor es tan importante como el tratamiento de la propia enfermedad.
Para tratar el prurito actualmente se pueden utilizar o bien antihistamnico o lociones
refrescantes que eliminan este sntoma de forma transitoria (mentol, emolientes, calamina,
etc).
Los antihistamnicos son frmacos que bloquean los receptores de la histamina.
Actualmente existen dos tipos de antihistamnicos, segn bloqueen los receptores H1 o los
H2. Los primeros son los ms antiguos, y su principal inconveniente es que bloquean los
receptores a nivel del sistema nervioso central, por lo que producen sedacin, aunque en
aquellas patologas en que el prurito sea ms intenso por la noche o que imposibiliten el
sueo, este inconveniente puede mejorar la calidad de vida del paciente.
En el capitulo de urticarias se explica de forma ms detallada los tipos de
antihistamnicos, sus efectos secundarios y la forma de administracin.

26

BIBLIOGRAFA:
1. Formento JA. Prurito. Fomeco 199; 3 (3): 169-175.
2. Bernhard JD.: Clinical aspects of pruritus. En Fitzpatrick TB. y col. (eds), Dermatology en
General Medicina, 2 vol., 3 ed., McGraw-Hill Book Con., New York, 1987.
3. Denman ST.: A review or pruritus. J Am Aced Dermatol 1986; 14: 375-392.
4. Leppard B, Ashton R. Tratamiento en sdermatologa. Oxford Radcliffe Medical Press
1994.
5. Armijo M, Camacho F. Dermatologa 1 ed. Madrid Ed. Cea 1987:105-110.
6. Braun-Falco y col. Dermatologa 1995. Springer-Verlag Ibrica.
7. Carretero G, Gmez JM, Armijo M. Picor: del signo y/o el sntoma al diagnstico en
dermatologa. Madrid, Ed. Cea 1990.

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Liquenificacin

Dermatitis atpica

Liquenificacin

Dermatitis atpica. Onico

Dermatitis de contacto por cemento

Dermatitis herpetiforme

Estadio costroso descamativo

Sarna

Sarna

Penfigoide

Picadura

Prurigo ampolloso

Prurigo agudo