ASOCIACION DE CAPACITACION INFANTIL DE SUGAMUXI

ACISUG

A C IS U G

ENCUESTA CONDICIONES ERGONOMICAS

COPIA CONTROLADA
Cdigo: F-SIG-30
Versin:01
Fecha de Aprobacin:
02/12/2016

AUTORREPORTE DE CONDICIONES ERGONOMICAS EN EL PUESTO DE

TRABAJO
NOMBRE____________________________________________________CARGO___________
FECHA____________________
1. SINTOMATOLOGA OSTEOMUSCULAR
Marque con un a X si hay molestia o dolor en las partes del cuerpo relacionadas en las figuras y
describa al frente dicha alteracin.

Parte del cuerpo

No

A
B
C

Cuello
Abdomen
Hombro, espalda y pecho derechos

Hombro, espalda y pecho izquierdos

Codo derecho
Codo izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo izquierdo
Mano y puos derechos
Mano y puos izquierdos

E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O

Si

Espalda baja / cintura

Pelvis anterior "caderas"
Nalgas
Piernas
Pies

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Especifique la molestia o el dolor

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ENCUESTA CONDICIONES ERGONOMICAS

COPIA CONTROLADA
Cdigo: F-SIG-30
Versin:01
Fecha de Aprobacin:
02/12/2016

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2. CONDICIONES DE TRABAJO
Segn su criterio, califique cada una de las condiciones de trabajo que se mencionan como Buena,
Regular o Mala. Si la pregunta no es aplicable en el desempeo de su labor, marque la casilla
correspondiente con una X. Adems, indique brevemente las molestias que se producen tanto en
su salud como en la realizacin de su trabajo.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

CONDICIONES DE TRABAJO

NO
APLICA

MOLESTIA O
ALTERACIN QUE LE
PRODUCE

Espacio de trabajo
Iluminacin
Temperatura
Mquinas y equipos
Comodidad de la silla
Manipulacin manual de Cargas
Posturas mantenidas
Movimiento Repetitivo
reas de Trabajo irregulares
Ritmo de trabajo

3. ACTIVIDAD EXTRALABORAL
PRACTICA DEPORTE

LABORES DEL HOGAR

SE CONSIDERA
SEDENTARIO

Si____

No___

Si___

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No___

Si___

No___