Indice De Severidad De Adiccin 5ta Edicin

Versin Compatible Al Censo Clnica/De Entrenamiento

(Patrocinado por: Sistemas Quickstart, Inc.)
Harold C. Urshel, III, M.D.
Jacqueline Blair
A. Thomas McLellan, Ph.D.
Traduccin: Jos D. Morales

Introduccin al ISA:
Siete reas de problemas potenciales: Mdico, Empleo/Sustento,
Alcohol, Drogas, Legal, Familiar/Social y Psicolgico. Todos los
clientes reciben esta misma entrevista estndar. Toda la informacin
adquirida ser confidencial.
Discutiremos dos perodos de tiempo:
1. Durante los ltimos 30 das
2. Durante toda su vida
Escala de Evaluacin del Paciente: La participacin del paciente
es esencial. En cada rea utilize la escala a continuacin para describir
cunto le ha afectado cualquiera de los problemas en cada seccin,
tambin se le preguntar, cun importante le es recibir tratamiento en el
rea discutida.
La Escala es:
0-Nada en absoluto
1-Poco o levemente
2-Moderadamente
3-Considerablemente
4-Extremadamante
Si se siente incmodo contestando, no tiene que contestar.
!Favor de proveer informacin correcta!
Recuerde: Esto es una entrevista, no un examen.
Instrucciones al Entrevistador:
1. No deje espacios en blanco.
2. Anote todos los comentarios (si otra persona lee este ISA, ella debe de
tener una idea, relativamente completa de la percepcin del cliente y
sus problemas).
3. X=La pregunta no se contest.
N=La pregunta no se aplica.
4. Descontinue la entrevista si el cliente miente en dos secciones o ms.
5. Cuando anote comentarios, por favor anote el nmero de la pregunta .
6. Instrucciones y notas de codificacin son precedidas con >
Escala del Entrevistador:

0-1
2-3
4-5
6-7
8-9

=
=
=
=
=

No hay problema
Un problema mnimo
Un problema moderado
Un problema severo
Un problema extremo

REGLA DEL MEDIO TIEMPO:

Si una pregunta se refiere al nmero de

meses, redondee perodos de 14 das o
ms a un mes. Redondee perodos de 6
meses o ms a un ao.

EVALUACION DE VERACIDAD:
>Los ltimos dos artculos en cada
seccin
>No exagere
>La negacin no constituye falsedad
>Falsedad = contradiccin
de informacin obvia .
SONDEE Y ANOTE MUCHOS COMENTARIOS!

CATEGORIAS DE HOLLINGSHEAD:
1. Altos ejecutivos, profesionales, dueos de grandes empresas.
2. Gerentes, profesionales tales como: enfermeras, optmetras,
farmacuticos, trabajadores sociales, profesores.
3. Personal asministrativo, gerentes, profesionales, dueos de pequeos
negocios, e.j., negocios de panadera, automviles, grabacin, plomera
y floristera. Decoradores, actores, periodistas, agentes de viaje.
4. Trabajadores de oficina y vendedores, tcnicos, trabajadores de
comercios pequeos (cajeros, contadores, oficinistas, delineantes,
cronometradores, secretarios.)
5. Trabajadores diestros que normalmente reciben entrenamiento previo
(panadero, barbero, jefe de cocina, electricista, bombero, operario,
meccnico, pintor, reparador, sastre, soldador, polica, plomero).
6. Semi-diestro (ayudante de hospital, camarero de cantina, conductor de
autobs, cocinero, guardia, camarero, soldador, operador de
mquinas).
7. Trabajadores no diestros (trabajadores de servicios domstico,
ayudante de construccin, obrero sin especializacin, maletero,
desempleados.
8. Amas de casa
9. Estudiantes, personas con incapacidades, personas sin profession.

LISTA DE DROGAS COMUNMENTE USADAS:

Alcohol:
Cerveza, vino, licor
Opiceos:
Analgsicos = Morfina, Dilaudid, Demerol,
Percocet, Darvon, Talwin, Codena, Tylenol
2,3,4, Jarabes = Robitussin, Fentanyl
Barbitricos:
Nebutal, Seconal, Tuinol, Amytal, Pentobarbital,
Secobarbital, Phenobarbital, Fiorinol
Sedativos:
Benzodiazepines = Valium, Librium, Ativan,
(Hipnosedantes, Serax, Tranxene, Dalmane, Halcion,
Xanax, Tranquilizantes) Miltown. Otros = Chloral
Hydrate (Noctex), Quaaludes
Cocana:
Cocana en cristal, Crack y Cocana en forma de
Piedras
Anfetaminas:
Monstro, Crank, Benzadrine, Dexedrine, Ritalin,
Preludin, Methanfetamina
Cannabis:
Marijuana, Hashish
Alucingenicos: LSD, Hongos o Mushrooms (Pslocybin), Mescaline,
Peyote, PCP (Phencyclidine) "Angel Dust", "Ecstacy".
Inhalables:
Nitrous Oxide, Amyl Nitrate (Whippits, Poppers),
Goma de pegar/Cola, Solventes (Gasolina, etc.)
Solamente
anote el uso de: Antidepresivos
Medicamentos para las lseras = Zantac, Tagament
Medicamentos del asma = Inhalador de Ventoline,
Theodur
Otros Medicamentos: Antipsicticos, Lithium

INSTRUCCIONES RELACIONADAS AL USO DE DROGAS Y

ALCOHOL:
Las siguientes preguntas se refieren a dos perodos de tiempo: durante
los ltimos 30 das y durante toda su vida. Durante toda su vida se refiere
al perodo antes de los ltimos 30 das.
> Preguntas de 30 das slo requieren el nmero de das de uso.
> Uso durante toda la vida se refiere a uso durante perodos prolongados.
> Uso regular = 3 veces o ms por semana, borracheras o uso irregular y
problemtico donde las actividades diarias son comprometidas.
> Uso de alcohol hasta la embriaguez no necesariamente
significa borracheras, use la frase sentir los efectos, etc.
Por regla general, 5 o ms bebidas en un da o 3 bebidas seguidas
se define como embriaguez.
> Cmo preguntar:
> Cuntos das de los ltimos 30 ha usado...?
> Cuntos aos en su vida ha usado...con regularidad?

Indice De Severidad De Adiccin, 5ta Edicin

PREGUNTAS GENERALES:

INFORMACION GENERAL

14.

Identificacin:

15.

Es propiedad suya o de un familiar?

16.

Fecha de nacimiento

Fecha de Admisin:

Fecha de la Entrevista:

Hora comenzada: HORA:MINUTOS

Hora terminada: HORA:MINUTOS

Clase:

1. Admisin

Cdigo de Contacto:

1. En persona
3. Por correo
2. Por telfono
(Es necesario que el ISA de
admisin sea administrado
personalmente.)

(mes/da/ao)

17.

1-S

De qu raza se considera?
1. Blanco (no Hispano)
6. Hispano- Mexican
2. Negro (no Hispano)
7. Hispano- Puerto Rican
3. Indio/Nativo de America 8. Hispano- Cuban
4. Indio/Nativo de Alaska 9. Hispano Otro
5. Asitico/Isleo del Pacfico

18.

Tiene alguna preferencia religiosa?

1. Protestante
2. Catlica

2. Seguimiento

1. Masculino

19.

3. Juda
4. Islmica

5. Otra
6. Ninguna

Ha estado en un ambiente controlado durante

los ltimos 30 das?
1. No
4. Tratamiento Mdico
2. Encarcelado
5. Tratamiento Psiquitrico
3. Tratamiento de Drogas/Alcohol 6. Otro:______________

2. Femenino

>Un lugar sin acceso a drogas/alcohol

Nmero del Episodio de Tratamiento:

20.

Nmero Cdigo del Entrevistador:

Cuntos das?
> NN si la pregunta 6 es No. Se refiere al nmero total de
das detenido durante los ltimos 30 das.

Nobre del Entrevistador: ______________________

NOMBRE Y DIRECCION DEL PACIENTE:

__________________________________________________
Nombre

__________________________________________________
Direccin 1

__________________________________________________
Direccin 2
Ciudad

(Aos/Meses)

0-No

Nmero de Seguro Social:

Sexo:

Cunto tiempo lleva viviendo

en esta direccin?

RESULTADOS DE EXAMENES ADICIONALES

________________________
________________________
________________________
________________________

Estado

Zona Postal

__________________________________________________

________________________

Nmero telefnico corriente

COMENTARIOS SOBRE INFORMACION EN

GENERAL (Anote el nmero de la pregunta con sus notas)
Indice De Severidad
Problemas

Mdico
Empleo
Alcohol

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Drogas

__________________________________________________

Legal

__________________________________________________

Familiar
Psicolgico

Nmero de RMA _______________

Pgina 1

Indice De Severidad De Adiccin, 5ta Edicin

ESTADO MEDICO
1.

11.

0-No

5.

__________________________________________________

Tiene algn problema mdico crnico

que continua interfiriendo con su vida?

0-No 1-S

__________________________________________________

Toma algn medicamento con

regularidad, recetado para un problema fsico?

__________________________________________________

0-No 1-S
S la contestacin es S, especifique en los comentarios.
>Medicamento recetado por un doctor en medicina para una
condicin mdica, excluyendo medicinas psiquitricas.
Incluya medicamentos recetados, aunque no se lo est tomando.
El intento es de verificar problemas mdicos crnicos.

__________________________________________________

Recibe una pensin por

alguna incapacidad fsica?

0-No

1-S

Para las preguntas #7 y #8 solicite al paciente que utilize la escala

de Evaluacin del Paciente.

En los ltimos 30 das, cunto le ha preocupado

o molestado estos problemas mdicos?
>Limite la respuesta a los das problemticos del #6.

8.

9.

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

En los ltimos 30 das, cuntos das ha

tenido problemas mdicos?
>No incluya enfermedades directamente causadas por
drogas/alcohol. Incluya la gripe, resfriados, etc. y enfermedades
serias, relacionadas con el uso de drogas/alcohol las cuales
continuaran aunque estuviera abstemio (e.j., cirrosis del hgado,
abscesos causados por jeringillas, etc.).

7.

__________________________________________________
__________________________________________________

>Incluya la compensacin por desempleo, excluya incapacidad

psiquitrica.
S la contestacin es S, especifique en los comentarios.

6.

(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

__________________________________________________

S la contestacin es S, especifique en los comentarios

>Una condicin mdica crnica es una condicin fsica seria o
mdica que exije tratamiento constante (e.j., medicamento,
rgimen de dieta) impidiendo el completo aprovechamiento de
sus habilidades.

4.

COMENTARIOS MEDICOS
__________________________________________________

Cunto tiempo hace que estuvo

hospitalizado por un problema fsico:
>Si no huvo hospitalizaciones en el #1, marque NN.

3.

1-Si

(Versin Compatible Al Censo Clnica/De Entrenamiento)

Cuntas veces ha estado hospitalizado

por problemas mdicos?
>Incluya sobredosis y D.T. (Delirio Tremens). Excluya
desintoxicaciones y tratamiento psiquitrico, de drogas/alcohol y
partos (sin complicaciones). Apunte la cantidad de
hospitalizaciones de la noche a la maana por problemas mdicos.

2.

Incapacidad del paciente para comprender?

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Cun importante le es recibir tratamiento

para estos problemas mdicos?

__________________________________________________

>Se refiere a la necesidad de tratamiento mdico adicional por

parte del paciente.

__________________________________________________

Evaluacin de Severidad del Entrevistador

Cmo evlua la necesidad del paciente
de recibir tratamiento mdico?

__________________________________________________

>Refirase a la necesidad del paciente de recibir tratamiento

mdico adicional.

Evaluacin de Veracidad del Paciente

__________________________________________________
__________________________________________________

La informacin anterior est significativamente mal representada por:

__________________________________________________

10.

Nmero De RMA _______________

Intencin de parte del paciente?

0-No

1-S

Pgina 2

ESTADO DE EMPLEO / SUSTENTO

COMENTARIOS DE EMPLEO / SUSTENTO
1.

>Diploma de equivalencia general = cuarto ao

de escuela superior, anote en los comentarios.
>Solamente incluya educacin oficial.

2.

(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

Nivel de educacin completada:

Aos

Meses

__________________________________________________

Educacin tcnica o adiestramiento completado:

>Solamente adiestramiento oficial.
Para adiestramiento militar, solamente incluya
adiestramiento que se pueda utilizar en la vida
civil, e.j., electrnica versus artillera.

3.

Meses

__________________________________________________

Tiene una profesin, oficio o destreza?

0-No 1-S

Si la contestacin es S (especifique)________________
0-No 1-S

Tiene un automvil disponible?

>Si la contestacin del #4 es No, marque NN .
No requiere posesin, solamente disponibilidad con
regularidad.

6.

8.

__________________________________________________
__________________________________________________

0-No 1-S

Cul es la cantidad de tiempo ms

/
largo que ha estado empleado en un
Aos
trabajo de tiempo completo, durante todasu vida?

__________________________________________________
__________________________________________________

Meses

>Tiempo completo = 35 o ms horas semanalmente; no se refiere

necesariamente al empleo ms reciente.

7.

__________________________________________________
__________________________________________________

Tiene una licencia vlida de conducir?

>Licencia vlida; no suspendida o revocada.

5.

__________________________________________________
__________________________________________________

>Una destreza transferible/empleable adquirida por

adiestramiento.

4.

__________________________________________________

__________________________________________________
__________________________________________________

Oficio (ltimo o) principal?

(Especifique)_____________________________

__________________________________________________

(Use las categoras de Hollingshead en la pgina de referencia)

__________________________________________________

Alguien contribuye de cualquier

manera a su sustento?

__________________________________________________

0-No 1-Si

>El paciente esta recibiendo el sustento con regularidad (e.j.,

dinero, comida,vivienda) de parte de familiares/amistades. Incluya
contribuciones del cnyuge; excluya mantenimiento
institucional.

__________________________________________________

9.

Esto constituye la mayora de

su sustento? >Si el # 8 es No, marque N.

__________________________________________________

10.

Patrn usual de empleo durante los ltimos 3 aos?

0-No 1-S

__________________________________________________

__________________________________________________
1. A tiempo completo (35 o ms horas)
2. A tiempo parcial (horas regulares)
3. A tiempo parcial (horas irregulares)
4. Estudiante

5. Servicio militar
6. Jubilado/Incapacitado
7. Desempleado
8. En un ambiente controlado

>La respuesta debe representar la mayora de los ltimos 3 aos,

no la seleccin ms reciente. Si hay pocas iguales para ms de
una categora, escoja la que mejor represente la situacin ms
reciente.

11.

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Cuntos das le han pagado por su trabajo

durante los ltimos 30 das?

__________________________________________________

>Incluya empleo por debajo de la mesa, das de enfermedad

pagados y vacaciones.

__________________________________________________
__________________________________________________
Nmero de RMA _______________

Pgina 3

EMPLEO / SUSTENTO (Continuacin)

Evaluacin de Veracidad del Paciente

Cunto dinero ha recibido durante los ltimos 30 das por lo siguiente:

12.

Empleo?
>Incluya dinero pagado por debajo

La informacin anterior esta significativamente

mal representada por..

de la mesa.

13.
14.

Compensacin por desempleo?

Asistencia pblica?
>Incluya cupones de alimentos y
dinero para transportacin, provisto por
una agencia para ir y regresar a un centro de tratamiento.

15.

Pensiones, beneficios o Seguro Social?

>Incluya incapacidad, jubilacin, pensiones, beneficios de
veteranos, indemnizacin de empleo y SSI.

16.

Esposo(a), familia o amigos?

>Dinero por gastos personales,
(e.j., ropa), incluya fuentes imprevistas de ingreso (e.j.,
apuestas). Solamente anote pagos en dinero en efectivo.
Incluya dinero improvisto golpes de suerte, prstamos,
apuestas, herencias, declaraciones de ingresos, etc.

17.

18.

19.

23.

Intencin del paciente?

0-No

24.

Incapacidad del paciente

para comprender?

0-No 1-S

1-S

COMENTARIOS DE EMPLEO / SUSTENTO

(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Ilegalmente?

__________________________________________________

>Dinero en efectivo recibido por

venta de drogas, robo, venta de artculos hurtados, apuestas,
prostitucin, etc. No transfiera dinero en efectivo, el valor de
drogas ofrecidas como parte del pago.

__________________________________________________

Cuntas personas dependen de usted

para la mayora de su sustento (comida, vivienda, etc.)?

__________________________________________________

>Tiene que ser que dependa del paciente con regularidad, no

incluya pensin del cnyuge y pensin alimenticia, no incluya al
paciente o a la pareja si esta es autosuficiente.

__________________________________________________

En los ltimos 30 das, cuntos das ha

tenido problemas de empleo?
>Incluya la inhabilidad de conseguir empleo, si est activamente
buscando empleo o problemas que tenga en su trabajo actual, el
cual est poniendo a riesgo.

__________________________________________________

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Para las preguntas #20 y #21 solicite al paciente que utilize la escala
de Evaluacin del Paciente.

__________________________________________________

20.

En los ltimos 30 das cunto le ha preocupado

o molestado estos problemas de empleo?

__________________________________________________

>Si el paciente ha estado encarcelado o detenido durante los

ltimos 30 das, no tuvo problemas de empleo. En ese caso, una
respuesta con N se indica.

__________________________________________________

21.

Cun importante le es recibir consejera en

relacin a estos problemas de empleo?
>Las evaluaciones del paciente en las preguntas #20 y #21 se
refieren a la pregunta #19. Enfatize que esto se refiere a la ayuda
en encontrar o prepararse para un trabajo, no el acto de
darle un trabajo.

22.

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Evaluacin de Severidad del Entrevistador

__________________________________________________

Cmo evlua la necesidad del paciente de

recibir consejera por sus problemas de empleo?

__________________________________________________
__________________________________________________
Nmero de RMA _______________

Pgina 4

USO DE DROGAS / ALCOHOL

COMENTARIOS DE DROGAS / ALCOHOL

Vas de administracin:
1. Oral 2. Nasal 3. Fumado 4. Inyeccin (No intravenosa) 5. Inyeccion
Intravenosa. Anote la va de uso acostumbrado o corriente. Para ms de
una va, escoja la ms severa. Las vas estan enlistadas desde la menos
severa a la ms severa.
Durante los Durante la vida
Via de
ltimos 30 Das
(Aos)
administracin
1

Alcohol (cualquier uso)

Alcohol (ha embriaguez)

Herona

Metadona

Otros Opaceos/Analgsicos

Barbitricos

Sedativos/Hipnosedantes/

(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Tranquilizantes

__________________________________________________

Cocana

_________________________________________________

Anfetaminas

__________________________________________________

10

Cannabis

__________________________________________________

11

Alucingenos

__________________________________________________

12

Inhalantes

__________________________________________________

13

Ms de una sustancia al da

__________________________________________________

(incluyendo alcohol)

__________________________________________________
14

15.

De acuerdo al entrevistador, cul sustancia

constituye el problema principal?

__________________________________________________

>El entrevistador debe de determinar la droga de abuso principal.

Codifique el nmero al lado de la droga en las preguntas #1-#12,
00 = no hay problema, 15 = alcohol y una o ms drogas
16 = ms de una droga Preguntele al paciente si tiene duda.

__________________________________________________

Cunto tiempo dur la ltima abstinencia

voluntaria de esta sustancia principal?

Meses

>La ltima abstinencia que ha durado por lo meno un mes; no

necesariamente la ms larga. Perodos de hospitalizacin o
encarcelacin no cuentan. Perodos del uso de antabuse, metadona
o naltrexone durante la abstinencia cuentan. Solamente indique
perodos de 30 das o ms.
>00 = nunca abstemio.

16.

Cuntos meses hace que termin

esta abstinencia?
> Si la pregunta #15 = 00, #16 = NN.;
marque 00 si todava est abstemio

17.

Cuntas veces ha sufrido..

DTs por alcohol?
>Delerium Tremens (DTs): Suceden 24-48 horas despus de la ltima
bebida, o disminucin significativa del consumo de alcohol: temblores,
desorientacin severa, fiebre, alucinaciones que usualmente requieren
atencin mdica.

18.

Sobredosis de drogas?
>Sobredosis (SD): Requiere intervencin de alguien para recapacitar,
el dormir no disminuye los efectos, incluya intentos de suicidio por sobredosis.

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Nmero De RMA _______________

Pgina 5

DROGAS / ALCOHOL (Continuacin)

19.

Cuntas veces en su vida ha sido tratado

por abuso de acohol?
>Incluya desintoxicacin, domicilios de medio camino, consejera como paciente
interno o externo, y A.A. (si 3 o ms reuniones durante el perodo de un mes).

21.

Cuntas de estas han sido solamente

desintoxicaciones de acohol?

Evaluacin de Severidad del Entrevistador

Cmo evlua la necesidad del paciente para
recibir tratamiento:
32.

Para sus problemas de alcohol?

33.

Para sus problemas de drogas?

>Si la #19 = 00, luego la #21 = NN

23.

Cunto dinero dira que ha gastado durante los

ltimos 30 das en alcohol?
>Solamente incluya dinero en efectivo gastado.
Cul es la carga financiera causada por drogas/alcohol?

20.

Cuntas veces en su vida ha sido tratado

por abuso de drogas?
>Incluya desintoxicacin, domicilios de medio camino, consejera como paciente
interno o externo, y N.A. (si 3 o ms reuniones durante el perodo de un mes).

22.

Cuntas de estas han sido solamente

desintoxicaciones de drogas?
>Si la #20 = 00, luego la #22 = NN

Evaluacin de Veracidad del Paciente

La informacin anterior est significativamente mal
representada por:
34.

Intencin del paciente?

0-No

1-S

35.

Incapacidad del paciente para

comprender?

0-No

1-S

COMENTARIOS SOBRE DROGAS / ALCOHOL

(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

24.

Cunto dinero dira que ha gastado durante los

ltimos 30 das en drogas?
>Solamente incluya dinero en efectivo gastado.
Cul es la carga financiera causada por drogas/alcohol?

25.

26.

Cuntos de los ltimos 30 das ha sido

tratado como paciente externo por
el uso de drogas/alcohol? (Incluya a N.A. o A.A)

__________________________________________________

En los ltimos 30 das, cuantos das ha

tenido problemas de alcohol?

__________________________________________________

>Solamente incluya: Ansiedad, sntomas de abstinencia, efectos

negativos a causa del uso o deseos de descontinuar el uso, pero
inhabilidad de hacerlo.
Para las preguntas #28 y #30 solicite al paciente que utilize la escala de
Evaluacin del Paciente.
El paciente est evaluando la necesidad de tratamiento adicional por el
abuso de sustancias.

28.

__________________________________________________

En los ltimos 30 das cunto le han preocupado

o molestado estos problemas de alcohol?

30.

Cun importante les, recibir tratamiento

para estos problemas de alcohol?

27.

En los ltimos 30 das, cuantos das ha

tenido problemas de drogas?

>Solamente incluya: Ansiedad, sntomas de abstinencia, efectos

negativos a causa del uso o deseos de descontinuar el uso, pero
inhabilidad de hacerlo.
Para las preguntas #29 y #31 solicite al paciente que utilize la escala de
Evaluacin del Paciente.
El paciente est evaluando la necesidad de tratamiento adicional por el
abuso de sustancias.

29.

En los ltimos 30 das cunto le han preocupado

o molestado estos problemas de drogas?

31.

Cun importante les, recibir tratamiento

para estos problemas de drogas?

__________________________________________________

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Nmero De RMA _______________

Pgina 6

ESTADO LEGAL
1.

Esta admisin fue iniciada o sujerida

por el sistema judicial?

26.

0-No 1-S

>Incluya el haber sido detenido y puesto en libertad el mismo da.

>Juez, oficial de probatoria/libertad condicional, etc.

2.

Est en libertad condicional o probatoria?

>Anote la duracin y nivel en los comentarios.

0-No 1-S

Cuntas veces en su vida ha sido arrestado y cargado

con lo siguiente?
03 Ratera/vandalismo

10 Asalto

04 Violacion deProbatoria/
libertad condicional

11 Incendio provocado

05 Cargos de drogas

12 Violacin sexual

06 Falsificacin de documentos

13 Homicidio/Homicidio
sin premeditacin

07 Delitos de armas

COMENTARIOS SOBRE EL ESTADO LEGAL

(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

14 Prostitucin

__________________________________________________

08 Robo con allanamiento de

morada, hurto, entrada por fuerza

15 Desacato a la corte

09 Robo

16 Otro delito:____________

__________________________________________________
__________________________________________________

>Incluya el nmero total de cargos, no solamente convicciones.

No incluya crimenes juveniles (antes de los 18 aos) a menos que
fuera acusado como un adulto. Incluya solamente cargos formales.

17.

Cuntos das de los ltimos 30 ha estado

detenido o encarcelado?

__________________________________________________

Cuntos de estos cargos resultaron

en convicciones?

__________________________________________________

>Si #03 - #16 = 00, marque NN

>No incluya delitos menores en las preguntas 18-20 ms abajo.
>Convicciones incluyen: Multas, libertad condicional,
encarcelaciones, sentencias suspendidas y declaraciones de
culpabilidad.

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Cuntas veces en su vida ha sido acusado por lo siguiente?

18.

Desorden pblico, holgazanera o

intoxicacin publica?

__________________________________________________

19.

Manejar en estado de embriaguez?

__________________________________________________

20.

Infracciones mayores de trnsito?

__________________________________________________

>Violaciones de trnsito: manejando a exceso de velocidad,

imprudentemente o no poseyendo licencia de conducir, etc.

__________________________________________________

21.

Durante toda su vida, cuntos meses ha

estado encarcelado?

__________________________________________________
Meses

>Si ha estado encarcelado 2 semanas o ms, se redondea

a un mes. Anote la cantidad total de meses encarcelado.

22.

__________________________________________________

Cunto tiempo dur su ltimo

encarcelamiento?
>Marque NN si nunca estuvo encarcelado.

23.

__________________________________________________

Meses

__________________________________________________

Cul fue el cargo?

>Use el cdigo #03 - #16, #18 - #20. Si hay cargos
mltiples, use el cdigo ms severo. Marque NN
si nunca ha estado encarcelado.

24.
25.

Actualmente est esperando acusaciones, juicio

o sentencia?
0-No
Por cul violacin?
>Se refiere a la pregunta #24, si hay varios, escoja
el ms grave. No incluya casos civiles, a menos que
un delito criminal haya sido envuelto.

__________________________________________________

__________________________________________________
__________________________________________________
1-S

__________________________________________________
__________________________________________________
Nmero de RMA _______________

Pgina 7

ESTADO LEGAL (Continuacin)

27.

COMENTARIOS SOBRE EL ESTADO LEGAL

(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

Durante los ltimos 30 das, cuntos

das ha estado envuelto en actividades ilegales
para su propio provecho?
>Incluya posesin simple de drogas. Incluya ventas de drogas,
prostitucin,venta de artculos robados, etc. Se puede comprobar
con la pregunta #17 en la seccin de Empleo/Sustento.

__________________________________________________
__________________________________________________

Para las preguntas #28 y #29 solicite al paciente que utilize la Escala
de Evaluacin del Paciente.

__________________________________________________

28.

__________________________________________________

Cun serios son estos problemas legales?

>Excluya problemas civiles.

29.

30.

__________________________________________________

Cun importante le es recibir consejera

o ser referido sobre sus problemas legales?

__________________________________________________

>El paciente est evaluando la necesidad de obtener referidos

adicionales para su defensa en cargos criminales.

__________________________________________________

Evaluacin de Severidad del Entrevistador

__________________________________________________

Cmo evala la necesidad del paciente de

recibir servicios legales o consejera?

__________________________________________________
__________________________________________________

Evaluacin de Veracidad del Paciente

La informacin anterior est significativamente
malrepresentada por:
31.
Intencin del paciente?

__________________________________________________
__________________________________________________
0-No

1-S

__________________________________________________
32.

Incapacidad del paciente para comprender?

0-No

1-S

__________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR
Tiene familiares por sangre que han tenido lo que llamara un problema significativo con bebidas alcohlicas, uso de drogas o
problemas psiquitricos? Uno que provoc o hubiese provocado tratamiento.
Lado Materno

Alc. Dro. Psiq.

Lado Paterno

Alc. Dro. Psiq.

Hermanos

Abuela

Abuela

Hermano/Hermana 1

Abuelo

Abuelo

Hermano/Hermana 2

Madre

Padre

Hermano/Hermana 3

Ta

Ta

Hermano/Hermana 4

To

To

Alc. Dro. Psiq.

0 = Claramente No por todos los familiares en esa categora X = Incierto o desconocido

1 = Claramente S por todos los familiares en esa categora N = Nunca hubo un familiar
>En casos donde hay ms de una persona por categora, anote el ms severo. Acepte la opinin del paciente para estas preguntas

COMENTARIOS SOBRE LA HISTORIA FAMILIAR

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Nmero De RMA _______________

Pgina 8

FAMILIA / RELACIONES SOCIALES

1.Estado Civil:
1- Casado
2- Casado por segunda vez

3- Viudo
4- Separado

5- Divorciado
6- Nunca casado

>Casado bajo ley consensual = #1, especifique en los comentarios

2.

COMENTARIOS SOBRE LA FAMILIA /

RELACIONES SOCIALES
(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

__________________________________________________

Cunto tiempo lleva en este estado

civil (#1)?

__________________________________________________

>Si nunca ha estado casado, anote la

cantidad de tiempo desde los 18 aos.

Aos

Meses

__________________________________________________
3.

Est satisfecho con esta situacin?

Satisfecho = generalmente contento con la situacin.
Se refiere al #1 y #2.

4.

__________________________________________________
__________________________________________________

Arreglos normales de vivienda durante los

ltimos 3 aos:
1-Con la pareja sexual e hijos
2-Solamente con la pareja sexual
3-Solamente con sus hijos
4-Con padres
5-Con familiares

6-Con amistades
7-Solo
8-En un ambiente controlado
9-Sin arreglo estable

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

>Escoja el arreglo que mejor represente los ltimos 3 aos.

Si hay una divisin exacta en el tiempo, anote el arreglo ms reciente.

__________________________________________________
5.

Cunto tiempo ha vivido bajo

este arreglo?
>Si con los padres, desde los 18 aos.
>Codifique aos y meses viviendo en los
arreglos de la #4.

6.

__________________________________________________

/
Aos

Meses

__________________________________________________
__________________________________________________

Est satisfecho con estos arreglos?

0-No 1-indiferente 2-S

__________________________________________________

Vive con alguien que:

7.
Actualmente tiene un problema con
alcohol?

0-No1-S

8.

0-No1-S

Usa drogas sin receta?

(o los abusos prescribieron drogas)

9.

Con quin pasa la mayor parte

de su tiempo libre?

Est satisfecho empleando su

tiempo libre de esta manera?

0-No 1-indiferente 2-S

>Una respuesta satisfactoria tiene que indicar que la persona generalmente le gusta
la situacin. Referindose a la pregunta #7.

11.

Cuntos amigos ntimos tiene?

>Enfatize la palabra ntimo y excluya miembros familiares. Estas son relaciones
recprocas o de apoyo mutuo.

__________________________________________________
__________________________________________________

(1-Familia 2-Amistades 3-Solo)

>Si una novia/novio es considerado como familiar por el paciente, el paciente est
obligado a referirse a ellos como familiar durante toda la seccin y no como
amistad. Familiares no se consideran amigos.

10.

__________________________________________________

Dira que ha tenido relaciones ntimas y recprocas

con las siguientes personas:

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

12. Madre

15. Pareja sexual/Esposo(a)

13. Padre

16. Hijos

__________________________________________________

14. Hermanos(as)

17. Amigos

__________________________________________________

0 = Claramente No por todos en la categora X = Incierto o desconocido

1 = Claramente S por todos en la categora N = Nunca huvo un familiar
>Por recproco, se interpreta que usted hara todo lo posible por
ayudarlos y ellos haran lo mismo por udsted.

__________________________________________________
Nmero de RMA _______________

Pgina 9

referirse a insatisfaccin, conflictos u otros problemas serios.

Excluya problemas que hubisen sidos eliminados si el paciente no
estuviera abusando drogas.

FAMILIA / RELACIONES SOCIALES (Cont.)

Ha tenido periodos importantes en los que has experimentado
dificultad en las relaciones con las sigientes personas:
0-No 1-S

En los ltimos
30 das

En su vida

Evaluacin de Severidad del Entrevistador

36.
Cmo evala la necesidad del paciente de
recibir consejera familiar o social?

18.

Madre

19.

Padre

20.

Hermanos(as)

21.

Pareja Sexual/Esposo(a)

Evaluacin de Veracidad del Paciente

La informacin anterior est significativamente mal
representada por:

22.

Hijos

37.

Intencin del paciente?

23.

Otros familiares significativos

38.

Incapacidad del paciente para comprender?

(especifique)_______________
24.

Amigos ntimos

25.

Vecinos

26.

Compaeros de trabajo

0-No

Durantelos
ltimos 30 das

Emocionalmente?

28.

Fsicamente?

1-S

(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

__________________________________________________

Alguna de las personas (en preguntas #18 - #26) ha abusado de ud:

27.

1-S

COMENTARIOS SOBRE LA FAMILIA /

RELACIONES SOCIALES

Problemas serios son problemas que han puesto la relacin en peligro.

Un problema requiere contacto de una forma, por telfono o en persona.

0-No 1-S

0-No

__________________________________________________

En su vida

>Te hizo mal atravs de palabras crueles.

__________________________________________________
__________________________________________________

>Te ha causado dao fsico.

29.

Sexualmente?
>Actos/contactos sexuales forzados.

En los ltimos 30 das, cuntos das ha tenido conflictos graves:

30.
Con su familia?
Para las preguntas #32 y #34 solicite al paciente que utilize la Escala
de Evaluacin del Paciente.

En los ltimos 30 das cunto le ha preocupado o molestado

sus:
32.
Problemas familiares?
Cun importante le es recibir tratamiento o consejera para
sus:
34.
Problemas familiares?
>El paciente est evaluando la necesidad de su familia de
consejera para resolver problemas familares, y no determinando
la disposicin de su familia para participar en consejera.

En los ltimos 30 das, cuntos das ha tenido conflictos graves:

31.
Con otras personas (excluyendo a familiares)?

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Para las preguntas #33 y #35 solicite al paciente que utilize la Escala
de Evaluacin del Paciente.

__________________________________________________

En los ltimos 30 das cunto le ha preocupado o molestado

sus:
33.
Problemas sociales?
(Con personas fuera de su familia).

__________________________________________________

Cun importante le es recibir tratamiento o consejera para

sus:
35.
Problemas Sociales?
>Excluya la necesidad del paciente para solicitar tratamiento por
tales problemas sociales como soledad, inhabilidad de socializar e
insatisfaccin con las amistades. La evaluacin del paciente debe

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Nmero de RMA ______________

Pgina 10

ESTADO PSIQUIATRICO

COMENTARIOS DEL ESTADO PSIQUIATRICO

(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

Cuntas veces en su vida ha sido tratado por

cualquier problema psicolgico o emocional:
1.
En un hospital o como paciente interno?

__________________________________________________

2.

__________________________________________________

Como paciente externo o privado?

>No incluya abuso de sustancias, empleo o consejera
familiar. Episodio de tratamiento = serie de ms o menos
visitas continuas o das de tratamiento, no el nmero de visitas o
das de tratamiento.
>Anote el diagnstico en los comentarios si es conocido.

3.

Recibe una pensin por

incapacidad psiquitrica?

__________________________________________________
__________________________________________________
0-No

1-S

Ha tenido perodos significativos (que no hayan sido resultado

directo del uso de drogas o alcohol) en que haya:
Durante los
0-No 1-S

En su vida

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

ltimos30das

4.

__________________________________________________

Tenido depresin seria, tristeza, desesperacin,

prdida de inters, dificultad en llevar a cabo
las funciones diarias?

5.

Sentido ansiedad seria, tensin, preocupacin

sin razn, incapacidad de sentirse relajado?

6.

Tenido alucinaciones (visuales o auditivas)?

7.

Tenido dificultad en concentracin, retencin

o memoria?

8.

Tenido problemas controlando comportamientos

violentos incluyendo episodios de coraje o
violencia?

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

>El paciente puede estar debajo de la influencia de

alchohol/drogas.

9.

__________________________________________________

Tenido serios pensamientos de suicidio?

>El paciente seriamente consider un plan para quitarse la vida.

__________________________________________________

10.

Intentado suicidio?
>Incluye actos de suicidio, gestos o intentos.

__________________________________________________

11.

Sido recetado alguna medicina por algn

problema psiquitrico o emocional?

__________________________________________________

>Recetado al paciente por un mdico. Anote S

cuando un medicamento ha sido recetado aunque
el paciente no se lo est tomando.

12.

__________________________________________________
__________________________________________________

Durante los ltimos 30 das, cuntos das ha

tenido estos problemas psicolgicos o
emocionales?

__________________________________________________

>Esto se refiere a problemas anotados en las preguntas #4 - #10.

Para las preguntas #13 y #14 solicite al paciente que utilize la escala
de Evaluacin del Paciente.

13.

En los ltimos 30 das, cunto le ha preocupado

o molestado estos problemas psicolgicos o
emocionales?

__________________________________________________

Cun importante le es, recibir tratamiento

para estos problemas psicolgicos o emocionales?

__________________________________________________
__________________________________________________

Lo siguiente sera completado por el entrevistador:

Durante la entrevista, el paciente estaba:

15.
Evidentemente deprimido/introvertido
16.

Evidentemente hstil

__________________________________________________
__________________________________________________

>El paciente debe de indicar los das problemticos

de la pregunta #12.

14.

__________________________________________________

0-No

1-S

__________________________________________________
Nmero de RMA ______________

Pgina 11

COMENTARIOS SOBRE EL ESTADO

PSIQUIATRICO (Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

ESTADO PSIQUIATRICO (Continuacin)

17.

Evidentemente ansioso/nervioso

18.

Teniendo problemas de contacto con la realidad,

desrdenes de pensamiento, o pensamientos paranoides

__________________________________________________
__________________________________________________

19.
20.

21.

Teniendo problemas comprendiendo,

concentrndose o recordando

__________________________________________________

Teniendo pensamientos de suicidio

__________________________________________________

Evaluacin de Severidad del Entrevistador

__________________________________________________

Cmo evala ud. la necesidad del paciente

de recibir tratamiento psiquitrico/psicolgico?

__________________________________________________
__________________________________________________

Evaluacin de Veracidad del Paciente

La informacin anterior est significativamente mal
representada por:

__________________________________________________
__________________________________________________

22.

Intencin del paciente?

23.

Incapacidad del paciente para comprender?

0-No

1-S

__________________________________________________
0-No

1-S

G50. Molidad prevista de tratamiento ms apropiada

para el paciente:
1.
2.
3.
4.
5.
X

Paciente interno/residencial
Paciente externo intensivo (ms de seis horas a la semana)
Paciente externo
Mantenimiento de la metadona
No colocan al cliente. El tratamiento no es necesario.

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

G12. Especial Codigo:

1. Entrevistador cancel
2. Paciente rehus
3. Paciente incapacitado para responder
N. Entrevista completado

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Nmero de RMA ______________

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