Ateneo 2000; 1(1):50-5

LA HISTORIA CLNICA: DOCUMENTO CIENTFICO

DEL MDICO
Jess Barreto Peni
Dentro del marco de las temticas tratadas en este evento, expondremos algunas consideraciones y reflexiones en relacin con un aspecto sumamente importante, que puede considerarse una sntesis y
concrecin de todos los temas tratados con
anterioridad, y conociendo que en la actualidad no existe un acuerdo unnime en
cuanto a la concepcin de una historia clnica "ideal".Segnseala el prof esor
Raimundo Llanio en su libro de Propedutica
Clnica y Fisiopatologa la historia clnica
sirve para realizar una recoleccin ordenada de datos de identidad, sntomas, signos
y otros elementos que permitan al mdico
plantear un diagnstico clnico sindrmico
y nosolgico, que puede ser provisional en
su primera etapa, y se afirmar o negar con
el anlisis del resultado de las investigaciones de laboratorio clnico, radiogrficas,
endoscpicas o de otro tipo. 1 De igual forma, considera la historia clnica como el
documento bsico en todas las etapas del
paradigma de la atencin mdica y debe ser
apreciada como una gua metodolgica para
la identificacin integral de los problemas de
salud de cada persona que establece todas
sus necesidades; tambin se emplea para el
planeamiento, ejecucin y control de las acciones destinadas al fomento, recuperacin,
y rehabilitacin de la salud.
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Algunos la definen ms como un expediente clnico que como historia clnica,

debido a que el documento no slo recoge
una exposicin sistemtica de acontecimientos clnicos pasados y presentes, sino
adems puede reunir informacin de ndole variada.
Este documento en algunos aspectos
puede ser comparado con la libreta de notas del cientfico, pero a diferencia de ste,
el tipo de anotaciones e informacin almacenada deben cumplir determinadas exigencias metodolgicas en todos los casos.
El cientfico experimental observa, anota y
tabula utilizando un lenguaje fundamentalmente simblico y a la hora del informe
final es que convierte estos smbolos en lenguaje expresivo comprensible para todos.
El mdico tambin observa, anota y tabula,
pero su lenguaje tiene que ser menos simblico, debido a que -a diferencia del cientfico fsico, qumico y bilgo-, su objeto de
estudio es a la vez sujeto, por tanto, se deben
reflejar las interacciones recprocas que se
establecen con cada enfermo; tambin el trabajo en equipos multi e interdisciplinarios
de los tiempos actuales obliga a que la informacin obtenida de cada paciente sea igualmente comprensible para todos sus miembros, sobre todo para el personal no mdico
que lo compone.

De aqu se deduce la notable importancia que tiene el hecho de que nuestros mdicos hagan buenas historias clnicas y cmo
la realidad se aleja de estos objetivos. En los
ltimos 25 aos se han realizado estudios
en numerosos centros hospitalarios del pas
y de forma reiterada han mostrado serias
deficiencias en la calidad de las historias
clnicas. Este fenmeno ha adquirido dimensiones alarmantes, al extremo de que muchos docentes plantean que las historias clnicas actuales carecen de valor cientfico.
Estas deficiencias han sido divididas en 2
grandes grupos:2
Administrativas por incumplimiento de
las normas de bibliotecologa para el registro de los datos.
Mdicas que se relacionan con el procesamiento de los datos, diagnstico mdico, juicio clnico y la toma de decisin mdica (diagnstica, teraputica y
pronstica).

relacin mdico-paciente, anamnesisy examen fsico.

e. Falta de supervisin y control de las historias clnicas en forma diaria y permanente.
f. Aumento de las especialidades y la fragmentacin incoordinada de la atencin
mdica individual.
g. Deficiencias organizativas y de direccin
en muchos de los servicios mdicos actuales.

Deficiencias similares han sido puestas

en relieve por diversos autores en investigaciones realizadas en otras latitudes, por lo
que no son exclusivas de nuestro medio.
A continuacin enunciaremos algunas
de las causas que se consideran afectan la
calidad del expediente clnico:
a. La concepcin puramente biomdica de
la medicina con su tecnologa sofisticada
y su farmacologa compleja.
b. El crecimiento exponencial de los conocimientos y la informacin a emplear
por el equipo de salud y la no utilizacin
de mtodos administrativos apropiados
para la organizacin de stos en el expediente clnico.
c. La subestimacin de gran parte de los
mdicos y profesores de la tecnologa
cognoscitiva y del mtodo clnico.
d. Sobrevaloracin de los datos de las investigaciones mdicas en detrimento de la

Desde finales del siglo pasado y la

primera mitad del presente, existieron intentos de organizar la informacin procedente de los pacientes. As, E. A. Codman
(1869-1940) cre la historia llamada "de resultado final", que estableci las races de la
auditora y supervisin actuales, pues se trataba de definir si un mal resultado quirrgico se deba a fallas diagnsticas, teraputicas o al curso de la enfermedad.3 En 1931
P. D. White (1886-1973) planteaba en sus
escritos que los datos a obtener del enfermo deban determinarse con anterioridad y
estableci qu tipo de informacin quera
recoger mediante el interrogatorio, la exploracin fsica y los estudios de laboratorio; adems indicaba cmo y cundo iba a
ver de nuevo al enfermo, y recoga las caractersticas que revelaban la personalidad
del paciente.4,5
Hoy en da podemos identificar 2 tipos
de historias clnicas: la estructurada segn

En el momento presente a la historia o

expediente clnico se le reconocen los valores siguientes (casi todos ellos ausentes en
la historia clnica actual):

Cientfico.
Docente.
Investigativo.
Administrativo.
Legal.

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las fuentes de informacin y la estructurada

segn los problemas de salud.
I. Estructurada segn las fuentes de informacin.
Tambin conocida como historia clnica tradicional o de viejo estilo. En este tipo
de expediente los datos se registran en secuencia cronolgica. Sus secciones se titulan segn el personal fuente de los datos
como sigue: notas mdicas, notas de enfermera, historia psicosocial, reporte de exmenes complementarios y notas administrativas. En este formato se refieren los datos y
problemas del enfermo de ndole diversa,
como anotaciones en orden cronolgico de
muchas personas del equipo de salud que
deben ser sintetizadas por el mdico de asistencia, quien a su vez har una evaluacin
integral de las dificultades encontradas y
planificar, coordinara y preparar las decisiones y eventos que sern recogidos
como notas de evolucin.
A. Datos administrativos.
B. Anamnesis.
Datos de identidad.
Motivo de consulta/ingreso.
Historia de la enfermedad actual.
Antecedentes patolgicos personales
y familiares.
Hbitos txicos y datos ambientales.
Historia psicosocial.
Interrogatorio por sistemas y sntomas generales.
C. Examen fsico.
General.
Regional.
Por sistemas.
D. Historia psicosocial.
Nacimiento y desarrollo psicomotor.
Datos sobre edades preescolar y escolar.
Historia educacional.
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E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.

Historia psicosexual y matrimonial.

Adaptabilidad social.
Actividades generales e intereses.
Historia mdica psicopatolgica anterior.
Historia socioeconmica.
Discusin diagnstica.
Control de laboratorio.
Evolucin.
Hoja de especialidades.
Indicaciones mdicas.
Observaciones de enfermera.
Hoja de egreso.

Este tipo de historia clnica se critica

entre otras cuestiones por lo siguiente:
1. No relaciona con claridad los problemas individuales con los planes apropiados para darles solucin.
2. La lgica de las acciones del equipo de
salud no se manifiesta de manera continua.
3. Lo anterior podra traer como consecuencia que la retroalimentacin que
debe existir entre las Ciencias Bsicas y
la Medicina Clnica se rompa, de modo
que los principios tericos y la prctica
mdica deambulen separadamente.
II. Estructurada por problemas de salud.
Denominada de nuevo estilo; como
caracterstica distintiva est estructurada
por problemas de salud conservando la secuencia cronolgica y los datos estn organizados dentro de problemas diversos,
identificados por las diferentes fuentes.
Las notas de evolucin estarn incluidas dentro de cada problema identificado y se confeccionan siguiendo la cronologa ya especificada.
Su autor, Lawrence L. Weed, postul que
el mdico deba organizar sus historias de
forma que quede constancia permanente de
la informacin bsica obtenida en todos los

enfermos. En stos quedan identificados

problemas de salud que reciben un ttulo,
cdigo y nmero, y a cada uno de ellos se
les realizan planes de tipo diagnsticos, teraputicos y de educacin al paciente.
En el expediente clnico estructurado
por problemas de salud, los componentes son:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.

Datos administrativos.
Informacin bsica.
Listado inicial de problemas. Lista maestra.
Discusin diagnstica/patoflujograma.
Planes iniciales.
Notas de evolucin y consultacin.
Indicaciones mdicas.
Anotaciones de enfermera.
Resumen al egreso.

INFORMACIN BSICA (BASE

DE DATOS)
Motivo de ingreso o consulta.
Anamnesis reciente. Historia de las
enfermedades actuales.
Anamnesis remota. Antecedentes patolgicos personales y familiares.
Perfil del paciente.
Interrogatorio por sistemas y aparatos.
Examen fsico.
PERFIL DEL PACIENTE

Situacin conyugal.
Situacin familiar.
Situacin psiquitrica.
Situacin laboral.
Situacin econmica.
Situacin poltica.

A este expediente se le reconocen las

siguientes ventajas:

Es congruente con el mtodo clnico y

su lgica.
Facilita el acceso a la informacin del
expediente.

Puede ser comprendido por el enfermo

y el personal mdico.
Facilita la comunicacin entre los miembros del equipo de salud.
Facilita el empleo de las tcnicas de control de la calidad.
Facilita la aplicacin de las tcnicas de
computadorizacin.

Al igual que a la historia clnica tradicional se le han dirigido las siguientes crticas:
1. El trmino"problema" no es posible
estandarizarlo.
2. Se le dedica ms tiempo a la historia clnica que al paciente.
3. No resuelve las situaciones apremiantes
de la medicina clnica:2,6
La validez, calidad y uniformidad del
dato clnico que se obtiene del paciente.
Las deficiencias en el procesamiento
de los datos para realizar el diagnstico, la toma de decisin y el juicio clnico.
En general, se considera que en ambos
formatos existe una "orientacin" hacia la solucin de problemas y que las diferencias
esenciales radican en cmo se estructuran y
disponen los datos bsicos. Ms adelante nos
referiremos a las facilidades en aplicar las
tcnicas de control de la calidad.
An en nuestros das, constituye un desafo la creacin de un expediente clnico
que se ajuste a las concepciones ms actualizadas del trabajo mdico y que obligatoriamente debe reflejar la esencia del complejo integral salud-enfermedad-entorno, en
estrecha relacin e interaccin con las no
menos compleja dimensin biopsicosocial
del ser humano. Hasta ahora, esos intentos
no han cumplido todas las expectativas.
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Se plantea que la historia clnica en s

no determina la calidad de la atencin mdica. No compartimos este criterio en su
totalidad, pues la experiencia ha demostrado que mediante el documento es posible
seguir paso a paso la conducta del mdico,
y si bien es cierto que puede existir la situacin de que una buena atencin no est
recogida ni reflejada en el expediente, lo
habitual es que mediante el anlisis crtico
de ste se puedan determinar fallas en la
atencin general del paciente. La historia
clnica como documento del mdico, que
ejerce la doble funcin de profesional y cientfico de la ciencia clnica,7 debe ser expresin fiel de las concepciones ya expuestas.
El formato del expediente clnico que se
adopte debe recoger el legado de la experiencia internacional junto a la nacional,
pues durante decenios, se han formado varias generaciones de profesionales mdicos
en los procedimientos para realizar la historia clnica y esto debe tenerse en cuenta
siempre.
Para evitar contradicciones estriles, es
necesario definir, precisar y conciliar las
diferencias de objetivos que existen entre
la confeccin de la historia clnica y la educacin del estudiante: por un lado, ensearle cmo hacerla adecuadamente, y por
el otro, el del mdico prctico, que debe
recoger la informacin bsica esencial para
llegar a un diagnstico total global e integral, establecer la teraputica y pronstico
de la situacin clnica de sus pacientes y
brindar distintos niveles de solucin.
En las condiciones de la prctica mdica presente, resulta casi imposible la obtencin de una base de datos completa debido
a que el nmero de preguntas, tcnicas y
maniobras seran agotadoras y muchas innecesarias para un caso particular. Por consiguiente, se hace indispensable llegar a un
compromiso prctico y definir tanto al nivel nacional como en los diferentes estratos acadmicos y hospitalarios, la cantidad
y calidad de la informacin bsica a obtener en cada paciente adulto y peditrico.7
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En cuanto al control de calidad de las

historias clnicas, durante largo tiempo ha
prevalecido el criterio de que una historia
clnica "completa" es sinnimo de buena atencin mdica, pero si recordamos los diferentes valores del expediente clnico, podemos percatarnos de que el asunto rebasa la
aparente sencillez y entonces la evaluacin
integral del documento casi constituye una
especialidad, donde deben conjugarse con
sabidura los criterios cientficos, docentes,
investigativo, administrativo, legal, tico e
inclusive econmico.
Los intentos actuales de una evaluacin
cuantitativa y cualitativa de las historias clnicas obedecen ms a requerimientos administrativos que de otra ndole y evalan
la labor del mdico y su equipo de trabajo
de forma incompleta con ausencia de aspectos importantes como la eficacia y presencia o no de sentido analtico. La verdadera auditora debe realizarse diariamente
al pie de la cama del enfermo. Otro criterio
que debe prevalecer es que la auditora
mdica no es para reprimir o castigar a los
mdicos, sino que constituye un elemento
educativo insustituible en manos hbiles y
en momentos en que la sobrecarga de trabajo del mdico limita sobremanera sus
posibilidades de superacin.8
Hasta el momento, nos hemos referido a los problemas prcticos de la teora de
la historia o expediente clnico como documento, a continuacin expondremos brevemente lo que consideramos como problemas tericos de la prctica en la confeccin
de la historia clnica:
1. Deficiente utilizacin del lenguaje mdico con su terminologa y errores gramaticales graves.
2. Empleo de formas puramente descriptivas con ausencia total y reiterada de
pensamiento mdico y juicio clnico.
3. Presencia de informacin no vlida
abundante.

4. La concepcin del expediente clnico

como un elemento esttico.
5. Ausencia total del carcter explcito de
las decisiones mdicas.
Aunque se trata de una situacin cuya
solucin no forma parte del objetivo cen-

tral de este coloquio, considero que no

podemos llegar al Tercer Milenio arrastrando esta pesada cadena, por lo que
se impone la bsqueda rpida, pero
mesurada de una salida que al menos
alivie esta problemtica en nuestro
medio.

REFERENCIAS
1. Llanio R et al. Propedutica Clnica y Fisiopatologa. Tomo I. Ed. Pueblo y Educacin, La Habana,1992.
2. Ilizstigui Dupuy F. El expediente mdico orientado al problema y la familia.ISCM-H. La Habana,
1991.
3. Codman EA. A study in hospital efficiency. Thomas Tood Co., Printers, Boston, 1918.
4. White PD. Heart disease. The Macmillan Company, New York , 1931.
5. Hurst W. El corazn. Tomo I. Ed. Revolucionaria, La Habana, 1983.
6. Feinstein AR. The problems of the Problem-Oriented Medical Record. Annals of Internal Medicina 78:751-62, 1973.
7. Ilizstigui Dupuy F. Nuevo formato de historia clnica para las instituciones hospitalarias del MINSAP.
La Habana, 1989.
8. Weed LL. Medical records, medical education, and patient care. The Problem-Oriented Record as
a basic Tool. Chicago Year Book Medical Publisher.

Jess Barreto Peni

Mdico, Internista, Mster en Nutricin y
Salud Pblica.
Hospital Hermanos Ameijeiras.
San Lzaro 701, Ciudad de La Habana.

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