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La Esquizofrenia y A Escritura PDF
La Esquizofrenia y A Escritura PDF
Autores:
Nicols Arena (Calgrafo Pblico),
Eliana Denin (Mdica Psiquiatra)
2010
NDICE
Titulo de la investigacin:
La esquizofrenia y la escritura. Consideraciones a tener en cuenta por el perito
calgrafo desde un abordaje interdisciplinario.
Formulacin del tema
Las modificaciones naturales de la escritura ocupan un lugar importante dentro de
los interrogantes estudiados por los grandes autores de la ciencia caligrfica,
teniendo en cuenta adems el avance de sta patologa en las sociedades
actuales, los subtipos existentes y las distintas variantes teraputicas disponibles,
resulta til establecer cual es la influencia de cada uno de stos factores sobre el
individuo y como se puede traducir a travs de su manifestacin externa en la
escritura.
Objetivos de la investigacin.
Investigar cuales son las posibles variaciones que pueden llegar a sufrir la
escritura de este tipo de poblacin, teniendo en cuenta la patologa de base,
tratamiento indicado y aspectos personales del paciente. Informando los cambios
potenciales que se pueden verificar en los pacientes tratados por ste tipo de
enfermedad
Justificacin y limitaciones.
La esquizofrenia es una de las patologas que ofrece mayores variantes y formas
de abordaje, de igual forma, la escritura es un aspecto humano que tambin
depende de numerosas variantes, por eso la presente investigacin no tiene por
fin establecer resultados absolutos, sino el de brindar consideraciones que pueden
resultar tiles al perito calgrafo al encontrarse frente a un escrito realizado por una
persona tratada por sta creciente enfermedad, asimismo, resulta til conocer
como la accin de los medicamentos puede modificar al escribiente, tanto por sus
efectos deseados, como por sus contraindicaciones. El principal fin es el de ilustrar
y explicar a escala interdisciplinaria como interactan los factores mdicos,
farmacolgicos y caligrficos.
Marco de referencia.
La escritura y sus modificaciones. Modificaciones naturales.
El acto de escribir es un acto extraordinariamente complejo. Es, en primer lugar,
un acto psquico y como tal, reflejo de su autor: el alma; pero para realizar dicho
acto, el alma se sirve del cuerpo como instrumento que le ayudan a realizar,
cmoda y eficazmente, dicho acto. Alma, cuerpo y materia escriptoria son, pues,
los tres elementos principales que intervienen en el acto de escribir. Los tres dejan
su huella en el escrito y le imprimen su fisonoma peculiar.
En el estado normal, prescindiendo del tercer factor: materia escriptoria, los otros
factores, alma y cuerpo, estn muy lejos de imprimir a la escritura una fijeza
absoluta. El hombre no es una mquina y, por tanto, no se puede exigir a sus
obras, en este caso la escritura, la fijeza de la mquina.
Puede afirmarse, sin exageracin, que el hombre no es igual a s mismo en ningn
momento. El complejo psicosomtico est hablando grficamente. Consecuencia:
la escritura tampoco es igual a s misma en cada momento, lo que quiere decir
que existe en la escritura espontnea de una misma persona una cierta
variabilidad en sus elementos, dentro de cierto margen, ms o menos amplio
segn los individuos.
Esta variabilidad, consustancial con la escritura de cada individuo, lejos de
anularlos, contribuye a reforzar los caracteres de la personalidad. Interesa, pues,
al perito conocer esta circunstancia y, en su caso, el margen de variacin
personal, el cual puede ser de gran utilidad en el cotejo de las escrituras.
Las causas naturales modificadoras del grafismo pueden agruparse en dos:
permanentes y transitorias, entendiendo que son lo suficientemente intensas para
producir un trastorno apreciable en el grafismo.
Cuarta ley
El escritor que acta en circunstancias en que el acto de escribir es
particularmente difcil, traza instintivamente formas de letras que le son ms
habituales o ms simples, de esquema ms fcil de ser construido
El principio fundamental
El grafismo es individual e inconfundible. Ese principio no fue consignado por
Solange Pellat, aunque se revele en todas sus disertaciones. Todo lo que emerge
del hombre lleva la marca de su personalidad, afirm Ludwig Kalges, al estudiar la
materia desde el punto de vista puramente filosfico. La escritura no pasa de un
gesto, pero, de todos los gestos humanos, es el ms ntimamente ligado a su
formacin psquica superior. Constituye adems, una caracterstica del hombre y
queda grabado de forma permanente, pudiendo ser analizado en cualquier tiempo
y por cualquier persona.
Negar la individualidad del gesto grfico sera repudiar el reconocimiento de la
personalidad humana. Del principio fundamental enunciado surge la imposibilidad
de la imitacin grfica perfecta.
Primera ley del grafismo (subordinacin del gesto grfico)
Con esta ley se pretende dejar en claro que las caractersticas grficas no estn
dependiendo del organismo muscular del hombre. Es nuestro cerebro, esto es,
nuestra formacin psquica superior, la encargada de presidir la produccin de la
escritura. Con todo, las rdenes emanadas del cerebro se materializan a travs
del mecanismo muscular. Si ste no funciona normalmente, o no se encuentra
adaptado a su funcin, los movimientos no sern ejecutados con facilidad,
producindose desfiguraciones o desvos.
Segunda ley del grafismo
sta es la ley que regula el automatismo de los gestos grficos. Siempre que la
voluntad interfiere, se verifica un esfuerzo. En el inicio, la escritura es un acto
consciente. Los movimientos, sin embargo, se suceden sin demandar ninguna
atencin del escritor.
Tercera ley del grafismo
Es la ley que preside los disfraces y las imitaciones lentas. En el trazado quedar
siempre la seal de la interferencia de la voluntad en el automatismo grfico.
Cuarta ley del grafismo
Es la ley que preside las simplificaciones de los gestos grficos. Adems, no pasa
sino como consecuencia de la llamada ley del menor esfuerzo. Se verifica
particularmente en escrituras producidas en condiciones anormales.
Esquizofrenia. Generalidades.
La esquizofrenia es un trastorno psictico con un curso y evolucin variables, a
menudo es crnica y discapacitante, dado que tiene consecuencias devastadoras
sobre varios aspectos vitales, y presenta alto riesgo de mortalidad (por suicidio y
otras causas)
Es, adems, un problema de salud de primera magnitud en todo el mundo,
teniendo mayor prevalencia que la enfermedad de Alzheimer, la diabetes o la
esclerosis mltiple.
La medicacin es una parte esencial de su tratamiento, pero adems la atencin
de la mayora de los pacientes esquizofrnicos involucra mltiples esfuerzos y
hace necesaria una aproximacin multidisciplinaria para lograr disminuir la
frecuencia, duracin y la severidad de los episodios agudos, reducir la morbilidad y
la mortalidad y mejorar el funcionamiento psicosocial y la calidad de vida de la
persona afectada. Con frecuencia, los cuidados que requieren estos pacientes son
continuos a lo largo de su vida. Es beneficioso entonces que los familiares y otros
allegados se comprometan y colaboren en el esfuerzo teraputico.
Manifestaciones clnicas.
Segn el DSM-IV-TR en este trastorno se observan signos y sntomas
caractersticos que han estado presente durante un mes (o menos si hubo un
tratamiento exitoso) persistiendo algunos de ellos durante por lo menos seis
meses. Los signos y sntomas no son patognomnicos de la esquizofrenia y
afectan mltiples funciones mentales como la percepcin (por ej. alucinaciones) la
ideacin y el juicio de la realidad (ideas delirantes) los procesos de asociacin del
pensamiento (prdida de la idea directriz) los sentimientos (aplanamiento afectivo)
la conducta (catatona, conducta desorganizada) la atencin, la concentracin, la
motivacin (abulia, alteracin en la intencionalidad, planeamiento de los actos) y el
juicio. Estas manifestaciones se asocian con una variedad de alteraciones en el
funcionamiento ocupacional y social.
Es frecuente dividir a los sntomas de la esquizofrenia en dos categoras
principales: los sntomas positivos y sntomas negativos (tambin denominados
deficitarios) Una tercera categora, la de desorganizacin, fue agregada mas
recientemente a partir de que los anlisis estadsticos revelaron que era una
dimensin independiente de la categora de los sntomas positivos, donde se la
inclua anteriormente.
Los sntomas positivos pueden ser conceptualizados como una distorsin o
exageracin de funciones psicolgicas normales, y entre ellos se encuentran las
ideas delirantes y las alucinaciones, los sntomas de desorganizacin incluyen el
discurso y la conducta desorganizados y las dificultades atencionales. Los
sntomas negativos representan una disminucin de otras funciones, entre ellos se
encuentran la restriccin de la expresin emocional (aplanamiento afectivo) la
disminucin de la productividad del pensamiento y el discurso (alogia) la
anhedonia, la falta de sociabilidad y la abulia. Los sntomas negativos, a su vez,
suelen ser clasificados como primarios y secundarios. Estos ltimos aparecen
como consecuencia de sntomas positivos, de efectos adversos de los
Evolucin.
Este trastorno comienza, tpicamente, en la adolescencia o en la adultez temprana
y su curso, a grandes rasgos, se caracteriza por tres fases que se continan una
con otra sin limites claros entre ellas
Fase aguda: durante sta fase florida, el paciente exhibe sntomas psicticos
severos, como los delirios y/o alucinaciones, pensamiento severamente
Pronstico
Si bien la evolucin de la esquizofrenia no puede ser predicha para los casos
individuales, existen algunas variables que se pueden considerar: La mejor
evolucin se asocia, en general, con gnero femenino, historia familiar de
trastornos afectivos, ausencia de historia familiar de esquizofrenia, buen
funcionamiento premrbido, alto coeficiente intelectual, estar casado, comienzo
agudo de la enfermedad con un estrs precipitante, bajo nmero de episodios
previos (tanto en nmero como en duracin) patrn fsico de episodios y
remisiones, edad avanzada, comorbilidad mnima, subtipo paranoide, y sntomas
predominantemente positivos y no desorganizados ni negativos. Tambin se
conocen algunos predictores de recadas tempranas, que se asocian con gnero
masculino, edad joven, nivel educativo alto, comienzo insidioso, necesidad de
Neurobiologa
La esquizofrenia es una enfermedad de la que se han informado alteraciones en la
estructura, la funcin y la neuroqumica cerebrales. Pese a que algunos hallazgos
neurobiolgicos han sido observados de manera bastante constante, no se ha
podido identificar ninguna lesin esquizofrenica o base patolgica confirmada
para ninguno de sus componentes o de sus sntomas. Desde el punto de vista de
la neuroqumica, la hiptesis dopaminrgica ha dominado la investigacin durante
cuatro dcadas, y ninguna droga sin actividad bloqueante dopaminrgica ha
resultado ser un antipsictico eficaz. Sin embargo, se dispone de poca evidencia
que pruebe una alteracin en el funcionamiento dopaminrgico en los
esquizofrnicos. Ms an, mientras que los datos farmacolgicos sugieren una
actividad dopaminrgica aumentada en la gnesis de los sntomas positivos,
existe mnima asociacin entre este aumento y los sntomas negativos o
cognitivos. En los ltimos aos han comenzado a obtener atencin otros
neurotransmisores y modelos de interaccin, como la que hay entre dopamina
(DA) y serotonina (5-HT) dopamina y glutamato (Glu) y dopamina y acetilcolina
(Ach) Las vas serotoninrgicas son de especial inters para explicar la accin de
los antipsicticos atpicos.
Con respecto a la serotonina (5-HT) se deben mencionar al menos cinco vas, que
se originan en los ncleos del rafe y se dirigen a la corteza prefrontal (esta va
podra intervenir en los efectos de la 5-HT sobre las funciones cognitivas) a la
corteza lmbica (relacionada con las emociones, la ansiedad, el pnico y la
memoria) a los ganglios de la base (vinculada a las acciones de la 5-HT sobre los
movimientos y a los efectos de los frmacos sobre el trastorno obsesivo
compulsivo) al hipotlamo (mediara las acciones de la 5-HT sobre la conducta
alimentaria y el apetito) y a la mdula espinal (relacionada con la funcin sexual)
Adems, otros centros en el tronco cerebral mediaran el control serotoninrgico
del ciclo sueo-vigilia. Como se ve, existen tanto vas dopaminrgicas como
Tratamiento farmacolgico
Luego de la introduccin de los primeros antipsicticos a principios de la dcada
de 1960, la farmacoterapia de la esquizofrenia se estanc por largo tiempo. Sin
embargo. Sin embargo, en los ltimos aos se introdujeron varios compuestos que
han cambiado considerablemente el tratamiento, con los nuevos frmacos los
pacientes llegan a tener sntomas menos severos y menos efectos adversos, lo
que redunda en mayor aceptacin del tratamiento.
Los objetivos y las estrategias de tratamiento varan de acuerdo con la fase y con
la severidad de la enfermedad. El principio general en apuntar a reducir lo ms
posible los sntomas positivos, mientras algn grado de disminucin en los otros
dominios sintomticos acompaa a esa mejora. Si se alcanz la mxima mejora
en los sntomas positivos, entonces se dirige un tratamiento especfico hacia los
sntomas residuales de otros dominios. Hasta el presente no existen estrategias
especficas para los distintos subtipos de esquizofrenia, excepto el uso de
benzodiazepinas para la catatona.
Objetivos
Los objetivos del tratamiento en la fase aguda sern prevenir daos, controlar la
conducta alterada, suprimir sntomas positivos, retornar lo ms rpido posible al
mejor nivel de funcionamiento, desarrollar una alianza con el paciente y la familia y
formular planes de tratamiento a corto y a largo plazo.
Eleccin del antipsictico
Al elegir un antipsictico, se deben tener en consideracin las respuestas a
tratamientos previos, el perfil de efectos adversos de cada droga, las preferencias
del paciente y la va de administracin que se piensa utilizar. Los pacientes que
cursan un primer episodio esquizofrnico son en general ms sensibles a los
efectos teraputicos y adversos de los antipsicticos y a menudo requieren dosis
menores que los pacientes crnicos.
Los primeros antipsicticos de que se dispuso (los llamados neurolpticos o
antipsicticos tpicos o de primera generacin) son muy eficaces, pero presentan
el riesgo de que el paciente sufra efectos adversos molestos, particularmente de
tipo extrapiramidal. Actualmente se dispone de antipsicticos ms nuevos (de
segunda generacin o atpicos) que presentan algunas ventajas con respecto a los
antiguos frmacos. Si bien no existe un consenso acerca de que son los
antipsicticos atpicos, todas las definiciones coinciden en que son drogas que
producen un efecto antipsictico en dosis que no causan efectos extrapiramidales
agudos o subagudos significativos. Otras caractersticas, incluidas en algunas
definiciones, son la eficacia superior a los tpicos sobre los sntomas positivos y
negativos de la esquizofrenia, la falta de produccin de sndromes tardos luego de
su administracin crnica y la no-produccin de hiperprolactinemia. Estos ltimos
rasgos se pueden encontrar de manera aislada pero no en todo el grupo (Jufe,
2001) A medida que se va acumulando experiencia con la utilizacin de estos
frmacos, se observa que con su uso prolongado, si bien es menor el riesgo de
trastornos tardos del movimiento, los pacientes pueden sufrir otro tipo de efectos
adversos, sobre todo de tipo metablico. As, hoy se piensa que las caractersticas
de un antipsictico atpico ideal deben incluir eficacia superior a la de los tpicos
para sntomas positivos y negativos, baja incidencia de sntomas extrapiramidales
y discinesias tardas, no-alteracin de los niveles de prolactina y efectos
metablicos mnimos.
Por las ventajas que presentan, actualmente se suele preferir a los antipsicticos
atpicos como primera eleccin de tratamiento. Los antipsicticos tpicos se utilizan
en general desde el inicio para los pacientes que han sido tratados exitosamente
con ellos en el pasado, o que los prefieren. Con la posible excepcin de la
Clozapina para pacientes con sntomas resistentes, en general los antipsicticos
(tpicos y atpicos) tienen una eficacia similar para tratar los sntomas positivos de
la esquizofrenia, aunque hay cada vez mas evidencia de que los atpicos pueden
tener una eficacia superior para mejorar la psicopatologa global y los sntomas
cognitivos, negativos y afectivos. A pesar de que cada paciente tomado en forma
individual puede exhibir diferencias en las respuestas todos los anlisis indican
que cuando se consideran los datos de los estudios aleatorizados, controlados, en
pacientes esquizofrnicos y con trastorno esquizoafectivo, los nuevos
antipsicticos atpicos (risperidona, olanzapina, ziprasidona, quetiapina y
aripiprazol) son esencialmente similares entre s en su eficacia general y no
presentan diferencias sustanciales en cuanto a la eficacia especfica sobre
sntomas positivos y negativos. Con el tiempo si se fueron haciendo evidentes las
diferencias entre los efectos colaterales de las drogas, que hacen que la eleccin
entre ellas se puede ajustar a las necesidades de cada individuo.
Los antipsicticos disponibles (tanto tpicos como atpicos) se asocian con
distintos riesgos de producir una variedad de efectos adversos, incluyendo los de
tipo neurolgico, metablico, sexual, endocrino, sedativo y cardiovascular. El perfil
de efectos adversos esperable de cada antipsictico orientar la eleccin en
pacientes que presenten situaciones medicas particulares.
1) Los antipsicticos atpicos tienen menor riesgo que los tpicos de generar
sntomas extrapiramidales agudos y subagudos, por lo que se han
convertido en las drogas de eleccin en general, y en particular en
pacientes con riesgo aumentado para este tipo de efectos adversos, como
los que padecen trastornos neurolgicos. Entre los atpicos, adems, el
menor riesgo lo presentan la clozapina y la quetiapia, y el mayor risgo la
risperidona, por cuya razn debe utilizarse en la menor dosis posible.
Tiempo de espera
El tratamiento antipsictico debe comenzar rpidamente debido al riesgo de
suicidio y otras situaciones peligrosas, y tambin por la relacin ya mencionada de
la mayor duracin del primer episodio esquizofrnico no tratado y la escasa
respuesta al tratamiento con la peor evolucin a largo plazo.
En general, la administracin de un antipsictico comienza con dosis bajas, que
deben aumentarse tan rpido como la tolerabilidad lo permita hasta llegar a la
dosis teraputica, y a menos que aparezcan efectos adversos molestos se debe
evaluar la evolucin del paciente durante 2 a 4 semanas. En ste lapso es
importante tener paciencia y resistir la tentacin de aumentar la dosis en los casos
en que la respuesta es lenta. Se debe evitar el uso de altas dosis durante los
primeros das del tratamiento debido a que no aportan una mayor eficacia y s
mayor riesgo de efectos adversos. Al esperar la respuesta, es necesario tener
presente que los sntomas responden a los antipsicticos con distintas latencias: la
agitacin y los trastornos del sueo y del apetito a menudo mejoran durante las
primeras dos semanas, mientras que la higiene personal y la socializacin pueden
hacerlo ms lentamente y demorar de 2 a 3 semanas en producirse. Los sntomas
psicticos pueden disminuir gradualmente a lo largo de 2 a 6 semanas o ms, y
los sntomas residuales pueden continuar mejorando durante 6 a 12 semanas. Los
pacientes crnicos pueden mostrar respuestas ms lentas de todos los sntomas
(TIMA) Por lo tanto, en general, se propone un lapso de 3 a 6 semanas como un
ensayo adecuado para esperar la respuesta a un antipsictico, extendindolo un
poco ms (hasta 4 a 10 semanas) antes de hacer un cambio importante (como
aumentar la dosis o cambiar de frmaco) si se obtuvo una respuesta parcial.
Cuando ya se decidi cambiar de frmaco, para observar la respuesta al segundo
antipsictico se propone esperar un tiempo ms prolongado.
Implementacin
Se basa en la observacin clnica de que los pacientes recaen abruptamente
cuando, durante esta etapa, se suspende la medicacin. Si el paciente mejor con
una medicacin en particular, se debe continuar en lo posible con el mismo
frmaco y en la misma dosis durante los seis meses siguientes antes de
considerar el uso de una dosis menor como mantenimiento. En sta etapa se debe
evaluar tambin la necesidad de continuar o no con cualquier medicacin que se
haya utilizado como coadyuvante en el tratamiento de la fase aguda.
Sntomas cognitivos
Tal como ya se ha mencionado, el impacto que tienen los sntomas cognitivos
sobre la evolucin de la esquizofrenia es ms sustancial que el de los sntomas
positivos y negativos, por lo que se ha pensado que la mejora en la evolucin de
esos dficit lleva una mejora en la evolucin de la enfermedad. Los antipsicticos
tpicos no remedian los sntomas cognitivos; la mayora de los pacientes
experimenta alteraciones cognitivas a pesar de haber alcanzado la remisin de los
sntomas positivos. Inclusive, el tratamiento agudo con neurolpticos altera la
atencin y el procesamiento motor, aunque estos efectos negativos disminuyen
con el tratamiento a largo plazo. Adems, el tratamiento ms frecuente de los
sntomas extrapiramidales es la administracin de drogas anticolinrgicas, que
causan problemas cognitivos adicionales, alterando la memoria y el aprendizaje.
La hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia propone la coexistencia de un
estado hiperdopaminrgico en la va mesolmbica junto con hipodopaminergia en
la va mesocortical. Los sntomas positivos son inducidos por un aumento de
dopamina en el sistema lmbico, mientras que los sntomas negativos y los
cognitivos se deberan a una disminucin de la funcin dopaminrgica prefrontal.
Si bien en la actualidad an se comprenden poco las complejas interacciones que
hay entre los efectos de los antipsicticos atpicos sobre los neurotransmisores en
las distintas regiones cerebrales y las funciones cognitivas, el mecanismo por el
cual los antagonistas serotoninrgicos/ dopaminrgicos mejoran los sntomas
cognitivos puede ser un aumento de liberacin de dopamina en la va mesocortical
(corteza prefrontal) Los sntomas mas afectados por este mecanismo seran las
alteraciones en la atencin, la funcin ejecutiva y la memoria de trabajo.
Otras propiedades de los atpicos que pueden estar involucradas en su eficacia
para mejorar los dficit cognitivos de la esquizofrenia son, en alguno de stos
frmacos, la falta de accin anticolinrgica. Sin embargo llam la atencin que la
olanzapina, que tiene propiedades antimuscarnicas, no parece empeorar el
aprendizaje y la memoria. Esto se explicara porque su antagonismo 5-HT2 podra
contrarrestar el efecto negativo del bloqueo muscarnico. Adems, coincidiendo
con la hiptesis de que la disminucin de la funcin dopaminrgica prefrontal est
vinculada con los sntomas cognitivos, las drogas que activan receptores D1 en
sta regin pueden mejorar los dficit cognitivos prefrontales, como la memoria de
trabajo y la funcin ejecutiva. Algunos investigadores proponen que los
antipsicticos atpicos aumentan la liberacin de dopamina no solo en la corteza
prefrontal sino tambin en el hipocampo, y que conjuntamente aumentan en
ambas zonas la liberacin de acetilcolina (Ach) Esto sucede, por ejemplo, con la
clozapina pero no con el haloperidol. El mecanismo por el que los antipsicticos
atpicos aumentan la liberacin de dopamina cortical obedece en parte a su
capacidad de bloquear de modo potente los receptores 5-HT 2a y dbilmente los
D2, pero se ha observado que ste efecto es dependiente de la estimulacin de
los receptores 5-HT 1a lo que coincide con la capacidad adicional que tiene el
Sntomas depresivos
Dependiendo de los criterios aplicados para su diagnstico y de las muestras de
poblacin estudiadas, se pueden encontrar sntomas depresivos en el 7 al 70% de
los pacientes con esquizofrenia. Existen varias explicaciones para su aparicin,
entre ellas: una reaccin subjetiva a la enfermedad, el abuso de sustancias como
patologa comrbida, la comorbilidad con trastorno depresivo mayor y la disforia
producida por neurolpticos. Tambin se ha sugerido que los sntomas depresivos
experimentados en el episodio agudo son un rasgo nuclear de la misma
enfermedad. Adems, los sntomas depresivos pueden ser en s mismos un
estresor que gatille un episodio psictico. Si bien hay informes contradictorios
Sntomas obsesivos-compulsivos
Los estudios ms recientes comunican tasas de comorbilidad de la esquizofrenia
con sntomas obsesivo-compulsivos de 10 a 25%. Es importante identificar los
sntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con esquizofrenia porque parecen
tener valor pronstico. En los pacientes con trastorno del pensamiento puede ser
difcil diferenciar entre ideas delirantes, obsesiones, rumiaciones y
preocupaciones. En los pacientes con esquizofrenia se han descrito tres patrones
de sntomas obsesivos-compulsivos: pacientes con sntomas obsesivocompulsivos que se desarrollan conjuntamente o luego del comienzo de la
esquizofrenia, y pacientes con sntomas obsesivo-compulsivos transitorios que
aparecen a lo largo del curso de la esquizofrenia. A pesar de que algunos autores
han considerado a los sntomas obsesivo-compulsivos como una defensa contra
la desintegracin de la personalidad y un indicador pronstico positivo, los
estudios ms recientes sugieren que los sntomas obsesivos-compulsivos en la
esquizofrenia se asocian con una mayor psicopatologa y pero evolucin.
Los pacientes con sntomas obsesivo-compulsivos tienden a estar mas aislados
socialmente, a tener internaciones ms prolongadas y a responder menos al
tratamiento habitual que los pacientes sin esos sntomas. Algunos autores hallaron
que los pacientes con esquizofrenia y sntomas obsesivo-compulsivos tienen mas
sntomas positivos y negativos que los pacientes sin sntomas obsesivocompulsivos, y varios sugirieron que existe una asociacin entre sntomas
obsesivo-compulsivos y disfuncin cognitiva en la esquizofrenia.
Los antipsicticos atpicos parecen tener un valor limitado en el tratamiento de
estos sntomas en la esquizofrenia, pero hay datos que sugieren que los ISRS
agregados a un antipsictico atpico, puede ser un tratamiento exitoso.
Aunque la terapia cognitivo-conductual tiene en general un papel importante en el
tratamiento del TOC, los enfoques no farmacolgicos de estos sntomas en la
Riesgo suicida
Las personas con esquizofrenia viven en promedio 15 aos menos que la
poblacin general, y mueren prematuramente por causas naturales (como
enfermedades cardiovasculares) o no naturales, como el suicidio. El suicidio es la
principal causa de muerte prematura en pacientes con esquizofrenia.
La incidencia de suicidio consumado es de 10 a 13% (10 veces mayor que en la
poblacin general y tan alta como en los pacientes con trastornos afectivos) y la
de los intentos de suicidio es de 18 a 55%. Se han podido detectar algunos
factores de riesgo suicida en esta enfermedad. Algunos de ellos son comunes a la
poblacin general, como el gnero masculino, ser blanco, estar solo, tener
aislamiento social, estar deprimido o desesperanzado, desempleado, con
dependencia de sustancias, haber experimentado una perdida significativa
reciente, tener una historia personal de intentos de suicidio o antecedentes
familiares de suicidio. Pero adems, los pacientes esquizofrnicos tienen factores
de riesgo especficos: edad joven, estar en los 6 aos posteriores a la primera
internacin, coeficiente intelectual alto, altas aspiraciones, alto nivel de logro
escolar premrbido, presentar una enfermedad con curso crnico y deteriorante
con varias exacerbaciones, y tener conciencia de la prdida de habilidades
funcionales.
Otros autores mencionan que el riesgo de suicidio est aumentado luego de una
externacin psiquitrica, y que puede continuar alto durante los tres meses
posteriores. Factores adicionales son la presencia de ideas suicidas y de
alucinaciones que ordenan matarse. Sin embargo, varios pacientes presentan uno
o ms de esos factores y no intentan suicidarse, y otros lo hacen inesperadamente
sin evidencia previa de riesgo. No es posible entonces predecir el riesgo de un
paciente en particular y, para peor, puede ser difcil detectar la ideacin suicida en
pacientes esquizofrnicos. Del 49 al 96% de los esquizofrnicos que se suicidan
han sido vistos por un profesional de la salud en los tres meses previos, y al
menos el 50% ha sido atendido en la semana anterior.
Una proporcin significativa de suicidios en pacientes esquizofrnicos se produce
durante un perodo de remisin luego de 5 a 10 aos de enfermedad, reflejando
quizs lo que se ha denominado una conciencia desesperanzada de la propia
patologa. Incluso se ha sugerido que el suicidio, en la esquizofrenia, es una
reaccin no psictica a una enfermedad severa.
Los pacientes que presentan alto riesgo suicida deben ser internados y se deben
tomar precauciones al respecto. Es importante maximizar el tratamiento de los
sntomas psicticos y de la depresin. Tanto los antipsicticos tpicos como los
atpicos pueden disminuir el riesgo de suicidio, pero los atpicos parecen tener un
efecto ms beneficioso. La clozapina es el ms estudiado y mostr tener el mayor
efecto teraputico sobre la conducta suicida, reduciendo las tasas de suicidio
probablemente entre 75 y 85%. Por esto suele ser el antipsictico de eleccin para
Conducta violenta
Esta conducta no es rara en los esquizofrnicos. Los factores de riesgo para su
aparicin son los antecedentes de violencia, el abuso de sustancias, las
alucinaciones, las ideas delirantes o conductas extravagantes, la presencia de
alteraciones neurolgicas, el gnero masculino, la pobreza, no estar casado y
tener bajo nivel educacional. Para el manejo de las conductas violentas a veces es
suficiente con el tratamiento conductual y la demarcacin de lmites. Los pilares
del tratamiento farmacolgico son los antipsicticos, aunque se ha observado
alguna utilidad para los antiepilpticos, el litio y altas dosis de propranolol. Hay
estudios que demuestran que la clozapina podra ser ms beneficiosa que otros
antipsicticos (incluido algunos atpicos) y de manera independiente de su afecto
antipsictico. En la situacin de emergencia se debe indicar sedacin, contencin
fsica y aislamiento. En general, para la sedacin se suele utilizar lorazepam 1 a
2mg por va IM repetidos cada hora segn necesidad. El lorazepam, 1 a 2mg por
va IM u oral tambin puede combinarse con una dosis de 5mg de haloperidol u
otro antipsictico de alta potencia pero algunos profesionales prefieren como
primera eleccin a la risperidona o la clozapina y, como segunda opcin, a la
olanzapina.
Abuso de sustancias
Los trastornos por abuso de sustancias son un factor de morbilidad importante
cuando aparecen junto con la esquizofrenia. Se estima que se presentan en el
40% de los esquizofrnicos, y que la incidencia a lo largo de la vida es an mayor,
llegando al 60% en algunos estudios pero es conveniente que los profesionales
indaguen especficamente sobre el tema, ya que suele ser omitido o negado por
los pacientes. Se los asocia con internaciones ms frecuentes y prolongadas, y
con otras evoluciones negativas, como participacin en hechos violentos,
encarcelamiento, infecciones por HIV o suicidio. Las sustancias ms comnmente
utilizadas son alcohol, psicoestimulantes, cocana, nicotina, canabis, fenciclidina y
cido lisrgico.
Los objetivos del tratamiento de pacientes con esta comorbilidad son los mismos
que los del tratamiento de la esquizofrenia sin comorbilidad, pero con el agregado
de los objetivos del tratamiento del abuso de sustancias.
el sexto paso, un tratamiento combinado, esta vez con un antipsictico tpico mas
un atpico, combinacin de dos atpicos, cualquier antipsictico sumado a otro tipo
de agente. Hay que considerar que estas opciones se ubican como sexto (y
ltimo) paso debido a que la evidencia de su eficacia se basa en informes de
casos, y en estudios no controlados de combinaciones en el tratamiento de la
esquizofrenia.
Esta gua de tratamiento considera adems que si en cualquier punto se detecta
falta de adhesin, se debe pasar a utilizar medicacin de depsito.
Otra gua de tratamiento remarca que antes de cambiar de antipsictico es
conveniente intentar mejorar la respuesta aumentando la dosis de los
antipsicticos atpicos. No proponen lo mismo de los antipsicticos tpicos,
probablemente debido a la preocupacin por los efectos adversos que surgen con
dosis mayores de estos frmacos.
Va o
estructura
Nigro-estriada
Mesolmbica
Sndrome amotivacional,
aplanamiento afectivo
Mesocortical
Anergia psquica.
Disminucin de la iniciativa
Hiperprolactinemia
Tberoinfundibular
ZQRG
Tto. Enfermedad de
Huntington
Antipsictico
antipsictico
-Antiemtico
Canales de
calcio
SEP: sntomas extrapiramidales
Antipsicticos atpicos
Consecuencias clnicas del bloqueo D1, 5-HT2a, 5HT2c, 2 y de la recaptacin I
de NA y 5-HT
Bloqueo
Efecto clnico
Dbil: posible memoria
D1
Intenso: posible hipofrontalidad; alteracin de funciones
cognitivas
sntomas negativos; funciones cognitivas; efecto AD?; SEP
5-HT2a
Potencial ansioltico; atena prolactina; peso
5-HT2c
2
Posible efecto AD; contribuye a la atipicidad?
Recap. I Na y Efecto AD
5-HT
AD: antidepresivo
SEP: sntomas extrapiramidales Recap.: recaptacin
Haloperidol ++++
Clozapina
++
Risperidona ++++
Olanzapina +++
Quetiapina
++
Ziprasidona +++
0: ninguna afinidad
5-HT2A
0
+++
++++
+++
+
++++
: dbil
5-HT2C
+++
++
+++
++
++++
+: baja
Agonismo Dosis
(mg/da)
H1
M1
Recap 5-HT1A
1
I NA y
5-HT
+
0
0
0
0
5-60
++++ +++ ++++
0
0
75-900
++ +++
0
0
0
2-6
+++ ++
++++
0
0
5-20
++++ +++
+
0
0
250-750
++
+
0
+
++
80-160
++: moderada +++: alta / moderada ++++: alta
Dosis recomendadas para los nuevos antipsicticos atpicos para los distintos
momentos del tratamiento de la esquizofrenia
Droga
Comienzo
Primer
Episodio
Mantenimiento
episodio
recurrente
Risperidona
1mg/da (a)
3-4mg/da
6mg/da
4-6mg/da
Olanzapina
5-10mg/da
10-15mg/da
15-20mg/da
10-20mg/da
(b)
Quetiapina
50mg/da (a)
300mg/da
300-600mg/da 300-400mg/da
Ziprasidona
40-80mg/da (a) 80-120 mg/da 160 mg/da
80-120mg/da
a. generalmente fraccionado
b. la olanzapina, en casos severos, se utiliza a veces en dosis mayores a
20mg/da, aunque no es lo estudiado.
CONCLUSIONES.
ANEXO ILUSTRATIVO
Poblacin y muestra.
Se han seleccionado para el presente trabajo las siguientes muestras con carcter
ilustrativo. Una prxima etapa comprender la recoleccin de mayor cantidad de
material tanto contemporneo como anterior de cada paciente para poder as
efectuar un anlisis cronolgico de cada uno de ellos y verificar las variaciones
observadas en su escritura.
No obstante podrn verse algunas de las caractersticas mencionadas ya que la
caligrafa de ste tipo de poblacin suele ser muy rica en particularidades.
Bibliografa
Grafocrtica. El documento, la escritura y su proyeccin forense. Del Val
Latierro, Flix. Editorial Tecnos S.A. 1963.
El tratamiento farmacolgico en psiquiatra: indicaciones, esquemas
teraputicos y elementos para su aplicacin racional. Jufe, Gabriela y
Wikinski, Silvia. Editorial Mdica Panamericana 2005
Psicofarmacologa prctica. Jufe, Gabriela. Editorial Polemos 2002
Manual Merck de informacin medica para el hogar. Berkow, Robert; Brees,
Mark; Fletcher, Andrew. Editorial Ocano 1997
Tratado de documentoscopa (la falsedad documental). Del Picchia, Jos
(hijo); Del Picchia, Celso Mauro. Ediciones La Rocca, 1993
DSM-IV Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Edicin
en espaol.