CATEDRA DE SEMIOLOGIA

HISTORIA CLINICA
Hospital: Luis Vernaza
Cama:
14
Sala: Narcisa de Jess
Datos de identificacin
Nombre: NyN
Edad:
Real: 87
Sexo: Masculino

Aparente: 89

Raza: Mestiza
Estado civil:
Soltero

Casado
X

Residencia:
Anterior:

Divorciado

Ambato

Viudo

Unin libre

Actual: Guayaquil

Ocupacin: Estibador
Fecha de ingreso: Mircoles 23 de noviembre del 2016
Fecha de historia clnica: Viernes 25 de noviembre del 2016
Motivo de consulta: Parlisis hemi cara izquierda inferior
Evolucin de la enfermedad:
Paciente de 87 aos de edad del sexo masculino, refiere que la enfermedad
comenz hace 2 das con cefalea del tipo opresivo en regin frontal con
irradiacin en regin parietal, de duracin de 2 a 3 horas, la cefalea se
exacerbaba con la realizacin de actividades propias del trabajo y aliviaban
con el reposo, paciente no refiere sntomas que le acompae, familiar del
paciente refiere que 3 horas despus del reposo paciente presento parlisis
de hemicara inferior izquierda, presentndose con desviacin de la comisura
labial izquierda, desviacin lingual y paresia de lado afecto, por lo que
acude a centro de salud donde fue tratado, paciente no refiere medicacin,
paciente actualmente se encuentra estable.

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Antecedentes patolgicos:

Antecedentes patolgicos personales:

Diabetes mellitus tipo I

Antecedentes patolgicos familiares:

Padre: no refiere
Madre: no refiere
Antecedentes quirrgicos:
Colecistectoma
Hernia Inguinal en dos ocasiones

Hijo: no refiere

Habito y Encuesta Social.

Tabaco
Alcohol
Te
Caf
Drogas

(++++)
(+++)
(-)
(+++)
(-)

Alimentacin:
o HIPERCALORICA
o HIPERPROTEICA
Alrgenos:
Paciente no refiere
Vivienda:
Tipo
Nmero de habitantes
Nmero de habitaciones
Servicio higinico
Agua potable
Animales

Cemento
4
3
Cuenta con servicio higinico
Cuenta con agua potable
Un perro y un gato

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INSPECCION GENERAL
Posicin: Activa no forzada
Facie: tranquila
Biotipo Morfolgico: Normolineo
INSPECCION REGIONAL
Cabeza:
Forma: Redonda
Cabello:
Distribucin: escasa
Color: canosa
Cejas:
Color: Canosa
Distribucin: pobladas en toda su extensin
Nariz: grande con relacin al dimetro longitudinal de la cara
Orejas: pequeas, simtricas
Globo Ocular: pequeos, rasgados
Reflejo Fotomotor: presente
Reflejo de acomodacin: presente
Reflejo Consensual: presente
Reflejo Palpebral: presente
Boca:
Labios: resecos, ligera desviacin en hemilabio derecho
Encas: Plidas
Dientes: frgiles
Lengua: presencia de fistulas prominentes
Cuello: ausencia de latido carotideo
Piel: spera y escamosa.
Coloracin de la piel: de acuerdo a la raza, con manchas hper e
hipocromcas
Uas: frgiles, quebradizas
Trax: hiperestenico
Abdomen: presencia de cicatriz oblicua de abajo hacia arriba en regin de
flanco derecho y mesogastrio
Miembros superiores e inferiores: presencia de manchas hipocromcas,
hipercromicas.
Estado nutricional: hipertrfico
Estado de hidratacin: sin presencia de signos de deshidratacin.
Signos vitales:
Presin arterial: 130/85mmhg
Frecuencia respiratoria: 20resp/min
Pulso: 96pul/min

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FUNCIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO

Dolor
Trastorno Del Sueo
Trastorno
De
La
Conciencia
Trastorno De La Risa

Trastorno
De
La
Motilidad
Trastorno
De
La
Sensibilidad
Trastorno Del Lenguaje
Trastorno
Del
Esfinterismo

Exploracin
De Pares
Craneales

Exploracin
del
nervio
olfatorio (I para craneal)
exploracin del olor paciente si

Ala
huele
Paciente
s
reconoce el olor agradable.
Paciente
si
identifica el olor
Paciente
s
reconoce el olor
Exploracin del nervio ptico (II par craneal)
Agudeza visual: presentes
Visin de colores: presentes
Exploracin del campo visual: paciente presenta visin nasal y temporal
Examen de fondo de ojo
Exploracin de los nervios motor ocular comn, troclear, motor
ocular externo (pares Craneales III-IV-VI)
Nervio Motor ocular comn

Motilidad ocular:
Movimientos De seguimientos Presentes

Altura de los parpados: simtricos

Pupila midritica: presente
Reflejos foto motor: presente
Reflejo consensual: presente
Reflejo de acomodacin: presente
Nervio Troclear
Paciente dirige el ojo hacia dentro
Paciente dirige el ojo hacia abajo y afuera
Ausencia de vrtigo
Ausencia de diplopa horizontal
Nervio Motor ocular externo
Desviacin hacia dentro: ausente
Diplopa hacia fuera: ausente

Exploracin del nervio trigmino (quinto par craneal)

Exploracin sensitiva:

Sensibilidad tctil: disminuida

Sensibilidad dolorosa: presente
Sensibilidad trmica: presente

Exploracin motora:
Relieve de los msculos maseteros y temporal: presentes
Movimientos de masticacin: presentes
Reflejo corneal: presente
Reflejo nasal: presente
Reflejo farngeo: presente
Reflejo Maseterino: disminuido

Exploracin del nervio facial (VII par craneal)

Exploracin sensitiva:
Simetra de la cara: ligera asimetra en la parte inferior izquierda
Presencia de arrugas en la frente
Frunce cejas: presencia
Parpados al mismo nivel
Lagoftalma: ausente
Epifora: ausente
Surcos nasales: abolido del lado izquierdo
Comisuras labiales: desviacin hacia la derecha
Presencia de lagrimeo: ausente
Signo de Bell: ausente
M. Musculo cutneo: disminuido
Exploracin motora:

Arrugas de lado afecto: presentes

Desviacin de comisura labial: hacia el lado derecho

Desviacin de la lengua: ausente

Reflejos:
Reflejo Fotomotor: presente
Reflejo consensual: presente
Reflejo corneal: presente

Exploracin del nervio auditivo (VIII par craneal)

o Exploracin de la rama coclear

Audicin: presente
Reflejo cocleo-parpebral: presente
o Exploracin vestibular:
Nistagmo: ausente
Equilibrio esttico: a la exploracin paciente presenta buen
equilibrio esttico
Equilibrio dinmico: a la exploracin paciente presenta buen
equilibrio dinmico.
Vrtigo: ausente

 Movimientos cclicos del globo ocular: disminuidos

Exploracin del nervio glosofarngeo (IX par craneal)
o Exploracin de lengua
Lengua Simtrica
Atrofia: ausentes
Fibrilaciones: ausentes
o Motilidad lingual: presencia de todos los movimientos
o Palpacin lingual: conserva el tono
Exploracin de la motilidad
o Motilidad activa
Actitud de los miembros: activa electiva
Estado de los msculos del esqueleto: presencia de tono muscular
Cabeza y cuello: movimientos conservados
Miembro superior: movimientos conservados
Miembro inferior: movimientos conservados

o Fuerza muscular: conservada

Exploracin de Reflejos
o Reflejos profundos de los miembros inferiores
Reflejo alquilano: presente
Reflejo patelar: presente
Reflejo medio plantar: presente
Reflejo cuboideo: presente
o Reflejos profundos de los miembros superiores
Reflejo bicipital: presente
Reflejo tricipital: presente
Reflejo oleo craneano: presente
o Reflejos profundos del tronco
Reflejo medio esternal: presente
o Reflejos profundos de la cabeza
Reflejo Nasopalpebral: disminuido
Reflejo superciliar: disminuido
Reflejo Maseterino: disminuido
o Reflejos superficiales de los miembros inferiores
Reflejo plantar: presente
Signo de babinski: ausente