Certificado mdico

Este documento es obligatorio para ingresar al ITESO. Es el nico formato aceptado, favor de llenar con letra legible.
Este documento deber ser llenado por el mdico familiar o el mdico de su eleccin; ante cualquier informacin falsa que se proporcione, el
ITESO no tendr ninguna responsabilidad legal. La informacin proporcionada es confidencial y slo el personal mdico y de enfermera tienen
acceso a l. Cualquier padecimiento o enfermedad que presente el solicitante, no ser motivo de rechazo en su ingreso al ITESO. Para que este
certificado sea vlido, deber contener todos los datos solicitados.

Fecha

Nombre

Expediente ITESO

Fecha de nacimiento

Lugar

Fem.

Historia personal

Masc.

Examen fsico
S

No

1. Ha presentado crisis epilpticas?

Peso

2. Ha presentado crisis asmticas?

Estatura

3. Usa lentes?

T.A.

4. Fuma habitualmente?

F.C.

5. Ingiere bebidas alcohlicas habitualmente?

F.R.

6. Ha estado hospitalizado durante el ltimo ao?

Extremidades

7. Ha tenido una ciruga, enfermedades o lesin mdica seria?

8. Alguna vez se ha desmayado o ha perdido el conocimiento?

Corazn

9. Es alrgico a algn medicamento o alimento?

10. Est bajo tratamiento mdico?

Abdomen

11. Tiene alguna limitacin para su participacin deportiva?

12. Ha tenido limitacin mdica para practicar algn deporte?

Otros

Si la respuesta de las preguntas 6 a 12 es S, favor de especificar.

Recomendaciones

Exmenes de laboratorio (Favor de anotar los nmeros, y no frases como normal o anormal. No anexar los resultados).
Qumica sangunea (en cantidades)
Glucosa

Urea

Grupo
sanguneo

cido rico

Rh

Biometra hemtica (en cantidades)

Hemoglobina

Eritrocitos

Leucocitos

Certifico haber examinado al estudiante, de lo mencionado anteriormente, y lo considero apto para continuar sus
estudios acadmicos y actividades fsicas.
Nombre del mdico
Cdula profesional

Reg. SSA
Firma

Esta rea deber ser llenada por el alumno:

En caso de emergencia mdica puedo ser trasladado al Hospital: Civil

Comunicarse con

Privado

al telfono
Firma del alumno
Entregar esta forma a la Subdireccin de Servicios Escolares.