Instituto de Educacin Superior Pedaggico Pblico

INDOAMRICA

ANAMNESIS

I. DATOS INFORMATIVOS:
1.1. Apellidos y Nombres del nio

__________________________________

1.2. Fecha de Nacimiento

: __________________________________

1.3. Lugar de nacimiento

: __________________________________

1.4. Edad Cronolgica

: __________________________________

1.5. Domicilio

: __________________________________

1.6. Fecha de Entrevista

: __________________________________

1.7. Nombre del Informante

: __________________________________

II. DATOS PRE-NATALES:

2.1. Su embarazo fue deseado? ____________________________________
2.2. Cmo fue su embarazo? ______________________________________
2.3. Recibi control mdico

____

desde cundo? ____________________

Dnde? __________________________________________________
2.4. Tiempo de gestacin: __________________________________________
2.5. Fecha probable de parto: _______________________________________
COMENTARIO: ___________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
III. DATOS NATALES:
3.1. Dnde dio a luz? _____________________________________________
3.2. Por quin fue atendida? ______________________________________
3.3. Tipo de parto:
Eutcico (normal) ( ___ )

Distcico (cesrea) ( ___ )

3.4. Presentacin del Nio:

Ceflica ( )

Podlica ( )

Otro: ..................................

3.5. Complicaciones durante el parto: __________________________________

3.6. Edad de la madre al nacimiento del nio: _____________________________

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IV. DATOS NEONATALES:
4.1. Peso

: _______________________

Talla

: _______________________

Pr. Cef.

: ____________________ cms.

APGAR

: 1___ 5____

4.2. Evidencia de algunos problemas del nio al nacer:

Coloracin morada de la piel? si ( )

no ( )

ictrico?

si ( )

no ( )

llor al nacer?

si ( )

no ( )

Fue necesario aplicarle oxgeno?

4.3. Fue colocado en incubadora? si ( )

si ( )

no ( )
no ( )

Cuntos das?
4.4. A cunto tiempo de nacido hubo contacto madre-nio? _____________________
4.5. Tipo de lactancia:
Materna

si ( )

no ( )

Artificial

si ( )

no ( )

Mixta

si ( )

no ( )

Motivo: ________________________

Destete: ________________________________________________
4.6. Present problemas al succionar? __________________________________
COMENTARIO:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
V. DESARROLLO DEL NIO:
A. CONDUCTA MOTORA GRUESA:
1. A qu edad levant la cabeza estando en posicin prona? ____________________
2. A qu edad control la cabeza? _______________________________________
3. A qu edad se quedaba sentado solo? ___________________________________
4. A qu edad inici el gateo? ___________________________________________
5. A qu edad camin solo? ____________________________________________
6. Dominancia manual :

Diestro ( ) Zurdo ( ) Ambidiestro ( )

B. LENGUAJE:
1. Edad en que comenz el balbuceo: ___________________________________

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2. Edad en que dijo la primera palabra : _________________________________
3. Presenta defectos de articulacin ? ________________________________
4. Cmo es su lenguaje actual? ______________________________________
C. PERSONAL-SOCIAL
1. Come de todo? ______ Dieta: ____________________________________
2. Se alimenta por s solo? ______ desde qu edad ? ____________________
3. Tiene control de esfnter vesical? _____ desde qu edad? _____________
4. Tiene control de esfnter anal? ______ desde qu edad? ______________
D. HABITOS Y REACCION EMOCIONAL:
1. Fue un lactante tranquilo?

si ( )

no ( )

2. Actualmente es:
Alegre
triste

( )
( )

sociable

tranquilo

llorn

intranquilo

rebelde

miedoso

( )

agresivo

llora mucho

( )

irritable

carioso

( )

variable

caprichoso

( )

( )

Otro: _________

3. Cmo es su sueo?
Tranquilo

( )

Intranquilo

asomniloquio ( )

( )

Pavor nocturno ( )

N de horas que duerme: __________________________

Con quin duerme el nio? ________________________
4. Se succiona el dedo? _______ Cul?___________________
5. Se come las uas? ________________
6. Balancea el cuerpo? _______________
7. Rechina los dientes? __________de da___________de noche _____________
8. Rabietas? __________

pataletas ? __________________

VI. ANTECEDENTES DE:

6.1. Vacunas que ha recibido:
BCG

____________

DTP

____________

Antipolio

____________

Antisarampin:

____________

6.2. Enfermedades que ha padecido: _______________________________

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6.3. Convulsiones? ________ desde qu edad? _____________________
6.4. Toma medicamentos? ______________________________________.
6.5. Accidentes que ha sufrido: ___________________________________
6.6. Operaciones a las que ha sido sometido: __________________________
6.7. Ha recibido otro tipo de ayuda?
Mdico-Peditrica

si ( )

no ( )

Mdico-neurolgica

si ( )

no ( )

Psicolgica

si ( )

Estimulacin Temprana: si ( )

no ( ) dnde? _______________________
no ( )

Dnde? ___________________

Desde que edad? _________________________________________

COMENTARIO:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VII. DATOS FAMILIARES:
7.1. Hubo o hay en la familia alguien con algn tipo de problema?
Enfermos mentales

( )

Retardados Mentales

( )

Alcohlicos

( )

Ceguera

( )

Sordera

( )

Hablan con dificultas o han tardado en hablar

( )

Tuvieron dificultades para aprender a leer y a escribir

Asmtico

( )

Hepatitis

( )

( )

7.2. Datos de los Padres:

DATOS
NOMBRES
EDAD
ESTADO CIVIL
NACIONALIDAD
GRADO DE
INSTRUC.

PADRE

MADRE

APODERADO

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OCUPACION
CENTRO DE
TRABAJO

7.3. Subsiste el hogar?_____________________________________

7.4. Con

quin vive el nio? ___________________________________

7.5. Qu otros familiares viven en el hogar_______________________

7.6. N de hijos: ____ Vivos: ____ Muertos: ______
7.7. Datos de los Hijos:
NOMBRES

SEXO

EDAD

GRADO DE
INSTRUCCION

OBSERVACIONES

COMENTARIO:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VIII. VIVIENDA:
8.1. Tipo de Vivienda:
Independiente ( )

Quinta ( )

Otro: __________________

8.2. Tenencia:
Propia ( ) Alquilada ( ) Otro: ________________________
8.3. N de habitaciones: ________________________
8.4. Servicios con que cuenta:
Agua ( )

Desag ( ) Luz ( )

Telfono ( )

internet ( )

8.5. N de personas que viven en el hogar: __________________________

8.6. Cuenta el nio con espacio para jugar? _________________________
IX. OTRAS OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________