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Libro Casos 2011 PDF
Libro Casos 2011 PDF
LABORATORIO
Y ENFERMEDAD.
CASOS CLNICOS
DIRECTORES:
DRA. CONCEPCIN ALONSO CEREZO
DR. MIGUEL A. GARCA MONTES
I.S.B.N: 978-84-615-4307-6
Depsito legal: VA-779/2011
Ttulo: Laboratorio y enfermedad. Casos clnicos
Editor: Asociacin Espaola de Biopatologa Mdica
Maquetacin: AEBM
Imprime: Grcas Lafalpoo, S.A.
Copyright 2010
La A.E.B.M. se reserva todos los derechos. Ninguna parte de esta
publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma
o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias,
grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de
informacin sin la autorizacin por escrito de la A.E.B.M.
Endocrino
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Gentica
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Hematologa
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Infecciosas
27.
28.
29.
30.
31.
Inmunologa
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
Miscelnea
51. Falsa pleocitosis en lquido cefalorraqudeo (LCR) en paciente a tratamiento ntratecal con
Citarabina liposomal ............................................................................................................................320
52. Sndrome de Boerhaave: empiema pleural protozoario ...................................................................327
53. Mordedura de serpiente cascabel.......................................................................................................334
54. Hiponatremia severa en paciente esquizofrnico..............................................................................338
55. Quilotrax secundario a intervencin quirrgica ...............................................................................343
56. Dcit de alfa-1 antitripsina con presentacin de clnica atpica .....................................................348
Nefrologa
57.
58.
59.
60.
Neurologa
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
Oncologa
68. Pseudomixoma peritoneal secundario a neoplasia mucinosa de apndice ..........................419
69. Germinoma intracraneal en regin pineal en un nio de 6 aos ..........................................428
70. Paraganglioma carotdeo........................................................................................................433
71. Fallo heptico fulminante por metstasis heptica inducido por paracetamol ....................439
72. Polineuropata periferica en paciente con carcinoma de pulmn de clulas pequeas
asociado a anticuerpo antineuronal anti-HU .........................................................................444
Pediatra
73.
74.
75.
76.
77.
ndice de Autores
Afonso Medina, M del Pino.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn.
Las Palmas de Gran Canaria.
Agarrado Roldn, Andrea.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Aguadero Acera, Vicente.- Licenciado en Biologa. Residente de cuarto ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital de Mrida. Mrida (Badajoz).
Aguayo Gredilla, Francisco Javier.- Licenciado en Medicina. Jefe de Seccin. Servicio
de Laboratorio de 24 horas. Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya).
Aguilar Bentez, Jos Miguel.- Licenciado en Biologa. Facultativo Especialista en
Anlisis Clnicos. Laboratorio. Hospital Alta Resolucin Alcal la Real. Alcal la Real
(Jan).
Agull Re, Vanesa.- Licenciada en farmacia. Residente de primer ao. Servicio Anlisis Clnicos. Hospital General Universitario de Elche. Elche, Alicante.
Alarcn Torres, Inmaculada.- Licenciada en Farmacia. Doctora en Medicina. Facultativo Adjunto. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
Negrn. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas.
Alcaide Martn, M Jos.- Licenciada en Medicina. Facultativo especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Alonso Cerezo, Concepcin.- Doctora en Medicina y Ciruga. Facultativo Especialista
de rea. Gentica Clnica. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de La
Princesa. Madrid.
lvarez Rios, Ana.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
lvarez Vzquez, Carlos.- Doctor en Medicina y Ciruga. Facultativo Adjunto de Bioqumica. Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Andrade Lodeiro, Fernando.- Licenciado en Qumica Analtica. Doctor en Medicina.
Tcnico de Apoyo a la Investigacin del ISCIII. Laboratorio de Metabolismo. Hospital
de Cruces. Baracaldo.
Aparicio Casans, Teresa.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
Aparicio Hernndez, Beln.- Doctora en Medicina y Ciruga. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Anlisis Clnicos/Bioqumica Clnica. Complejo Asistencial Salamanca. Salamanca.
Arza Ruesga, Arantza.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio de
Bioqumica. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya.
Delgado Garca, Ana L.- Doctora en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Servicio
Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Delmiro Magdalena, Aitor.- Licenciado en Biologa y en Bioqumica. Especialista en
Bioqumica Clnica. Laboratorio de enfermedades raras, mitocondriales y neuromusculares. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Derdabi, Randa.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio de Bioqumica clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Daz Muoz, Julio A.- Licenciado en Qumica. Residente de segundo ao. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Escanlar Montesern, Esther.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto ao. Servicio de Inmunologa. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Fatela Cantillo, Daniel.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista en Anlisis Clnicos. rea de Biotecnologa. Hospital Alto Guadalquivir. Andjar (Jan).
Fernndez Codejn, Olga.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio
de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
Fernndez Pozuelo, Carmen.- Licenciada en Bioqumica. Residente de segundo ao.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital de Mrida. Mrida (Badajoz).
Fernndez Surez, Antonio.- Doctor en Biologa. Facultativo Especialista en Anlisis
Clnicos y en Inmunologa. rea de Biotecnologa. Hospital Alto Guadalquivir. Andjar
(Jan).
Fernndez Tagarro, Ernesto Jos.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Nefrologa. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno
Infantil. Las Palmas de Gran Canaria.
Ferreirs Martnez, Raquel.- Doctora en Qumica. Residente de segundo ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Fisac Herrero, Rosa Mara.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de
rea. Servicio de Hematologa y Hematoterapia. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia.
Fort Gallifa, Isabel.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Frau Socias, Cristina.- Licenciada en Medicina y Ciruga. Jefe de Servicio. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Santa Brbara. Puertollano (Ciudad Real).
Fulgencio Gonzlez, Adexe.- Licenciado en Medicina. Residente de segundo ao. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn. Las
Palmas de Gran Canaria.
Gabald Barrios, Xavier.- Licenciado en Farmacia. Residente de segundo ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Gadea Soler, Ana.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
10
11
Jan Reyes, Mara Teresa.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista en Radiodiagnstico. rea de Biotecnologa. Hospital Alto Guadalquivir. Andjar (Jan).
Jard Baiges, Anna M.- Licenciada en Farmacia. Jefe de Servicio. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Lage Medina, Sergio.- Licenciado en Qumica Analtica. Doctor en Qumica. Investigador contratado de la Red Samid (ISCIII). Laboratorio de Metabolismo. Hospital de
Cruces. Baracaldo (Vizcaya).
Lamuo Snchez, David.- Licenciado en Qumica. Residente de cuarto ao. Servicio de
Bioqumica Clnica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Laserna Mendieta, Emilio J.- Doctor en Bioqumica. Residente de segundo ao. Servicio Anlisis Clnicos y Bioqumica Clnica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Lasta, Maria E.- Bioqumica. Directora tcnica. Laboratorio de Anlisis Clnicos Dra.
Lasta. Mar del Plata (Argentina).
Lechuga Sancho, Alfonso.- Doctor en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Servicio de pediatra. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
Llorca Escun, Ismael L.- Licenciado en Medicina y Ciruga. Doctor en Medicina. Jefe
de servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Vega Baja de Orihuela. Orihuela (Alicante).
Llovet Lombarte, Mara I.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Lpez Azorn, Fernando.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Lpez Daz, Mara Carola.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Lpez Gmez, Victoria.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio de
Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
Lorenzo Lozano, Mara Carmen.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Santa Brbara. Puertollano (Ciudad
Real).
Lozano Arana, M Dolores.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Anlisis Clnicos. Unidad de Gestin Clnica de Gentica, Reproduccin y Medicina
Fetal. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Malo Yage, Marta.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto ao. Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Marcos de la Iglesia, Vernica.- Licenciada en Ciencias Qumicas. Residente de tercer
ao. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Martn guila, Adys.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto ao de Anlisis
Clnicos. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor
Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
12
13
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18
Prlogo
Mlaga, noviembre de 2011
Querido compaero:
Con verdadera satisfaccin presentamos el tercer volumen de la coleccin Laboratorio y enfermedad. Casos clnicos, formado como los anteriores por casos
reales enviados por profesionales del laboratorio clnico. Esta satisfaccin deriva de
la buena acogida que han tenido los dos volmenes anteriores y del gran nmero de
casos recibidos para este. El xito de esta actividad corresponde a cada uno de los
autores de los casos, a quienes agradecemos desde aqu su generosa colaboracin,
tanto en nuestro nombre, como directores de la obra, como en nombre de todos sus
lectores.
El inters de los profesionales del laboratorio por la clnica de los pacientes, seguramente mayor en estos tiempos que el que despiertan entre nosotros los avances
de la tecnologa (medio utilsimo pero no nalidad de nuestro ejercicio) demuestra
nuestro papel asistencial, cuestionado en algunas instancias. El facultativo del laboratorio clnico necesita saber cuanto pueda del paciente al que atiende, reejado en
la muestra que maneja pero que no se limita a ella. Su trabajo alcanzar la mxima
utilidad cuando sepa cmo encaja la informacin del paciente que obtiene en el laboratorio con el resto de datos demogrcos, clnicos, semiolgicos y evolutivos de
su proceso patolgico. Gracias a la implantacin de sistemas informticos de laboratorio conectados con todos los programas de atencin a los pacientes a cualquier
nivel, el facultativo del laboratorio tiene cada vez mayor acceso a los datos de la
historia clnica, exploraciones, otras pruebas complementarias, intervenciones, tratamientos e incidencias del paciente cuyo estudio est realizando. De esta manera,
su actuacin asistencial no se limita a emitir un informe a ciegas, sino que relaciona
los resultados obtenidos con el resto de los datos clnicos, alcanzando as la mxima
utilidad para el manejo de los pacientes. Este papel de eslabn integrado en la relacin entre el paciente y las estructuras sanitarias es lo que despierta nuestro inters
por el conocimiento integral de casos como los que muestra esta coleccin.
Nos queda felicitar y agradecer una vez ms a los autores de los casos y animar a
todos a estudiar, escribir y enviar nuevos casos para el volumen de 2012.
En nombre de la AEBM, muchas gracias a todos.
Concepcin Alonso Cerezo
19
Digestivo
1.
2.
3.
1.- Introduccin
Los pacientes alcohlicos crnicos tienen un riesgo considerable de padecer carencias nutricionales, debidas en parte a una dieta pobre y a que el alcohol produce
alteraciones en el tracto gastrointestinal que a menudo intereren directamente con
la absorcin de nutrientes. El hgado juega un papel fundamental en la transformacin y almacenamiento de muchos metabolitos entre los que se encuentran las
vitaminas, por lo que la destruccin grave de este rgano, que ocurre en los estadios
nales de la hepatopata alcohlica, se asocia con un dcit de los mismos. A continuacin describimos un caso de dcit de vitamina C en un paciente con cirrosis
heptica avanzada de origen enlico.
22
27.12 seg. (1221), tiempo de reptilase: 23.76 (1322) y tiempo de protrombina: 17.35
seg. (914.4). En la bioqumica srica destaca una disociacin urea / creatinina; urea:
94 mg/dL (10-50) y creatinina: 0.66 mg/dL (0.6-1.2). In sodio: 128 mEq/L (135-145), in
potasio: 3.58 mEq/L (3.5-5.3) y cloruro: 86 mEq/L (98-107); osmolalidad plasmtica: 284
mOsm/Kg (275-295); amoniaco: 170.4 ug/dL (0-75); T4 libre: 0.76 ng/dL (0.93-1.7). El
etanol no fue detectable. En el urianlisis se detectan urobilingeno y bilirrubina aumentada. En la bioqumica de orina los resultados fueron: in sodio: 2 mEq/L, in
potasio: 48.39 mEq/L, cloruro: 6 mEq/L y osmolalidad: 762 mOsm/Kg (50-1200).
23
2.6.- Evolucin
A pesar de que la instauracin del tratamiento fue rpida y a dosis plena ante la sospecha clnica de hipovitaminosis C, al tratarse de un paciente con cirrosis alcohlica
en estadio muy avanzado, la evolucin fue trpida desarrollando un cuadro de fallo
multiorgnico que llev al xitus.
24
4. - Bibliografa
Bacon BR. Cirrosis y sus complicaciones. En Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL,
Hauser SL, Longo DL, Jameson, JL, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina
Interna. 17 Ed. Madrid: Interamericana. McGraw-Hill; 2009:1971-80.
Dolberg OJ, Elis A, Lishner M. Scurvy in the 21st Century. Isr Med Assoc J 2010;12:
183-4
Holley AD, Osland E, Barnes J, Krishnan A, Fraser JF. Scurvy: historically a plague of
the sailor that remains a consideration in the modern intensive care unit. Intern
Med J. 2011;41(3):283-5.
Lger D. Scurvy. Reemergence of nutritional deciencies. Can Fam Physician 2008;
54:1403-6.
Magiorkinis E, Beloukas A, Diamantis A. Scurvy: Past, present and future. Eur J
Intern Med 2010; 22:147-52.
Maltos AL, Silva LL, Garcia Bernardes Junior A, Vannuchi Portari G, Ferreira da
Cunha D. Scurvy in a patient with AIDS: case report. Rev Soc Bras Med Trop
2011;44(1):122-3.
Popovich D, McAlhany A, Adewumi AO, Barnes MM. Scurvy: Forgotten but Denitely
Not Gone. J Pediatr Health Care 2009; 23:405-15.
Shenkin A, Baines M, Fell GS, Lyon TDG. Vitamins and Trace Elements. En Burtis
CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular
Diagnostics. 4 Ed. Missouri, U.S.A. Elsevier Saunders. 2006:1075 164.
25
1. Introduccin
La hiponatremia es un trastorno hidroelectrlitico que encontramos de forma
frecuente en el laboratorio clnico. Este hallazgo, adems de asociarse a determinadas enfermedades, puede por si slo producir un dao significativo. La hiponatremia se define como una concentracin plasmtica de sodio inferior a 136
mEq/L. En nuestro laboratorio niveles de sodio menores a 120 mEq/L generan
la puesta en marcha del protocolo de comunicacin de este resultado crtico al
facultativo responsable del paciente.
En el momento del diagnstico es fundamental considerar si se trata de una hiponatremia crnica o aguda, pues de ello dependern los aspectos diagnsticos y
teraputicos. Normalmente la hiponatremia crnica puede cursar de manera asintomtica o con sintomatologa inespecca, por lo que hay que tener un alto grado
de sospecha para su diagnstico y requiere una conrmacin mediante determinaciones analticas. Por ello, en la mayora de los casos es un hallazgo casual en un
examen rutinario. Respecto a la hiponatremia aguda generalmente se observa en
pacientes hospitalizados.
La hiponatremia severa es una complicacin frecuente en la cirrosis heptica que
podemos encontrar tanto en pacientes hospitalizados como en las consultas extrahospitalarias. Adems es responsable de una morbilidad signicativa y su presencia se asocia a mal pronstico en pacientes con cirrosis heptica avanzada, especialmente si va asociada a un deterioro de la funcin renal.
La hiponatremia dilucional se dene como la concentracin srica de sodio menor
de 130 mEq/L en pacientes con cirrosis y ascitis que no se encuentran deshidratados. Esta hiponatremia es debida una disminucin de la excrecin de agua libre a
nivel renal secundaria a una disfuncin circulatoria progresiva caracterstica de la
cirrosis. Como consecuencia se produce una retencin del agua corporal total que
conlleva a la dilucin de los solutos corporales normales. Se considera hiponatremia
grave cuando los valores de sodio son menores de 125 mEq/L.
26
Valores de
Referencia
Unidades
Glucosa
85
65 115
mg/dL
Urea
37
10 50
mg/dL
Creatinina
1,12
0,80 - 1,30
mg/dL
Sodio
118
135 150
mEq/L
Potasio
6,1
3,50 - 5,50
mEq/L
Protenas Totales
5,7
6,0 8,0
g/dL
Albmina
2,3
3,50 - 5,50
g/dL
Calcio
7,8
8,50 - 10,10
mg/dL
Bilirrubina Total
6,6
0,00 - 1,00
mg/dL
Bilirrubina Directa
4,01
0,00 - 0,30
mg/dL
GPT
25
10 50
UI/L
LDH
193
125 220
UI/L
Colesterol Total
54
100 200
mg/dL
Colesterol HDL
26
40 45
mg/dL
Triglicridos
41
50 160
mg/dL
Filtrado Glomerular
67
>90
mL/min/1,73 m
Parmetro
Todos los resultados obtenidos eran concordantes con analticas previas excepto
la natremia (Sodio srico 118 mEq/mL). El paciente tena una analtica realizada 3
meses antes con resultado de sodio de 124 mEq/dL. Tras comprobar tcnicamente
este resultado se decide contactar con su mdico para comentarle este resultado
crtico.
2.1.Antecedentes personales
Sobrepeso
Fumador (1 paquete/da)
Bebedor excesivo regular hasta hace 3 aos
Hipertensin en tratamiento con beta-bloqueantes
Cirrosis heptica diagnosticada a raz de un ingreso hace 3 aos por hemorragia
digestiva alta (HDA) por ulcus en el antro. La cirrosis se encuentra en estadio C-II
de Child-Pugh, con los siguientes eventos:
27
- Hipertensin portal
- Descompensacin icterotrpica con reciente ingreso con adecuada respuesta
inicial a diurticos
- Encefalopata grado II actualmente corregida y en estado de encefalopata
subclnica
28
Valores de
Referencia
Unidades
Glucosa
99
65 115
mg/dL
Urea
44
10 50
mg/dL
Creatinina
1,07
0,80 - 1,30
mg/dL
Sodio
103
135 150
mEq/L
Potasio
5,9
3,50 - 5,50
mEq/L
68
g/dL
2,4
3,50 - 5,50
g/dL
Bilirrubina Total
0,00 - 1,00
mg/dL
Bilirrubina Directa
0,00 - 0,30
mg/dL
GPT
38
10 50
UI/L
GGT
31
5 55
UI/L
LDH
227
125 220
UI/L
Filtrado Glomerular
71
>90
mL/min/1,73 m
Parmetro
Protenas Totales
Albmina
Tras recibir estos resultados y dada la situacin clnica del paciente se decide su
ingreso en el hospital. Finalmente el paciente falleci a los 4 das. Durante el ingreso
el paciente mantuvo niveles de hiponatremia severa (valores de sodio srico entre
102 y 105 mEq/L).
29
En esta grca se recoge la evolucin del sodio srico del paciente. La hiponatremia
grave (2) que diere respecto a analticas previas (1), realizada 3 meses antes) puso en
marcha la comunicacin urgente de este valor crtico al mdico solicitante. Esa misma
tarde el valor de sodio srico se conrm en el Servicio de Urgencias del Hospital. Como
puede observarse a las 72 horas (3) se produce un descenso brusco de los niveles de
sodio srico cuando el paciente vuelve al Servicio de Urgencias del Hospital por un claro
empeoramiento clnico de su patologa. Estas bajadas abruptas de sodio se asocian a
mal pronstico. Durante su ingreso y hasta su fallecimiento el paciente mantuvo niveles
de hiponatremia severa.
30
libera ADH. La ADH acta a nivel del tbulo colector favoreciendo la reabsorcin
de agua libre.
c. Sndrome hepatorrenal: aparece en pacientes con enfermedad heptica
avanzada e hipertensin portal y se caracteriza por una intensa alteracin de
la funcin renal, con cada del filtrado glomerular. La incidencia de sndrome
hepatorrenal en pacientes cirrticos con ascitis es de aproximadamente un
10%. Se asocia a mal pronstico y disminucin de la supervivencia. En este
caso el paciente no llego a desarrollar un sndrome hepatorrenal ya que las
tasas de Filtrado Glomerular se mantienen estables y dentro de la normalidad en todo momento.
Figura 2. Fisiopatologa de la hiponatremia dilucional
(Modicado de Crdenas et al).
31
4. Bibliografa
Crdenas A, Gins P. Management of patients with cirrhosis awaiting liver transplantation. Gut 2011 Mar;60(3):412-21.
Crdenas A, Gins P. Dilutional hyponatremia, hepatorenal syndrome and liver transplantation.Gastroenterol Hepatol 2008 Jan;31(1):29-36.
Gins P, Crdenas A. The management of ascites and hyponatremia in cirrhosis.
Semin Liver Dis 2008;28(1):43-58.
Lindsay A. Profound hyponatremia in cirrosis: a case report. Cases J. 2010;3:77.
32
1.- Introduccin
La enfermedad de Wilson (EW), degeneracin hepatolenticular progresiva, fue descrita por K. Wilson en 1912. Es una enfermedad hereditaria, de carcter autosmico
recesivo cuyo gen involucrado se encuentra en el cromosoma 13. Produce una alteracin del metabolismo del cobre, por la cual se van acumulando progresivamente
grandes cantidades de este metal en el organismo. Era una enfermedad irremediablemente fatal hasta que se descubri hace ms de cincuenta aos un tratamiento
ecaz a partir de agentes quelantes, capaces de eliminar el exceso de cobre que se
produce en el organismo.
33
Exploracin fsica.
Presenta un peso de 33.9 Kg (percentil 70), una talla de 143 cm (percentil >97) y un
ndice de masa corporal (IMC) de 16.6 que corresponde a un percentil 25-50. No se
observa nada anormal en la exploracin fsica.
34
Resultado
Unidades
Valores Referencia
AST/GOT
144
U/L
(4-50)
ALT/GPT
427
U/L
(5-40)
GGT
82
U/L
(7-30)
LDH
405
U/L
(140-240)
Fosfatasa Alcalina
475
U/L
(42-141)
Ceruloplasmina
2.39
mg/dL
(20-60)
Alfa 1 Antitripsina
115
mg/dL
(90-200)
Transferrina
267
mg/dL
(200-360)
Haptoglobina
26.10
mg/dL
(30-200)
16
g/dL
(60-160)
Protenas Sricas
Oligoelementos
Cobre srico
Resultados de la determinacin del cobre en orina de 24 horas en la prueba de estimulacin con D-penicilamina.
Tabla 2. Resultados cobre en orina de 24 horas previos a la estimulacin con
D-penicilamina.
Pre-estimulacin
Resultado
Unidades
Vol. diuresis
630
mL
Tiempo diuresis
24
Horas
236
g/L
148.68
g/L
Valores Referencia
Diuresis
Oligoelementos
Cobre orina
Cobre orina en 24h
10-40
Unidades
Vol. diuresis
520
mL
Tiempo diuresis
24
Horas
Cobre orina
2850
g/L
1482
g/L
Valores Referencia
Diuresis
Oligoelementos
10-40
35
36
El diagnstico precoz resulta esencial para el bien estar del paciente a largo plazo.
Los familiares de personas con EW afectados pero asintomticos cuentan con una
terapia de eliminacin de cobre que previene el desarrollo de la enfermedad neurolgica o heptica y garantiza la expectativa de vida normal. En los que presentan
manifestaciones hepticas, el diagnstico precoz y la iniciacin de la terapia evitan o
retardan signicativamente la evolucin hacia la cirrosis y la insuciencia heptica.
Adems, cuando se presenta insuciencia heptica fulminante, la EW es siempre
mortal si no se realiza un trasplante.
El clnico necesita mantener un elevado ndice de sospecha en los pacientes con
enfermedad heptica o neurolgica inexplicable y debe tener en cuenta la falta de
sensibilidad tanto de los signos clnicos como de las que, en algunos casos, presentan las pruebas diagnsticas. Actualmente, se consigue con las pruebas de ADN un
diagnstico denitivo que adems nos permite establecer un estudio para el rastreo
de la enfermedad en los familiares de las personas diagnosticadas de EW.
4.- Bibliografa
Asociacin espaola de enfermos y familiares de la enfermedad de Wilson. Disponible
en : //www.enfermedaddewilson.org. (Consulta 13-03-2011).
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(9559):397-408.
Medline-Plus. Informacin de salud para usted. Disponible en: http: //www.newsmedical.net/health/Wilson-Disease. (Consulta 13-03-2011).
37
Endocrino
4.
5.
6.
7.
8.
9.
CASO 4 PANHIPOPITUITARISMO
PRIMARIO POR HIPOPLASIA
ADENOHIPOFISARIA
David Lamuo Snchez; Miguel ngel Ruiz Gins.
Hospital Virgen de la Salud, Toledo.
1. Introduccin
La hipofuncin de la glndula hiposaria producida por enfermedad de la hipsis o
por una anomala del hipotlamo se conoce como hipopituitarismo. Esta alteracin
puede afectar a una, a varias o a todas las hormonas hiposarias. La situacin clnica en la que la hipsis no secreta hormonas de manera global y generalizada se
denomina panhipopituitarismo.
La causa ms frecuente de panhipopituitarismo en nios es el craneofaringioma,
mientras que en adultos es el adenoma hiposario. Adems, puede presentarse
panhipopituitarismo de manera secundaria a otras alteraciones entre las que destacan: apopleja (en el postparto, sndrome de Sheehan), hipositis autoinmune, silla
turca vaca, traumatismos craneoenceflicos, postciruga, radioterapia o enfermedades granulomatosas como pueden ser sarcoidosis, tuberculosis o histiocitosis X.
El cuadro clnico va a depender del grado de afectacin del eje hipotlamo-hipsis.
Los sntomas sern la suma de los dcits de cada una de las hormonas de manera
individual. Lo ms frecuente es la presencia de astenia, palidez, amenorrea y fragilidad en la piel. La presencia de niveles insucientes de hormona del crecimiento
(GH) se maniesta en nios por hipocrecimiento o enanismo, mientras que en adultos causa debilidad, obesidad, gasto cardaco reducido, hipoglucemia y una menor
tolerancia al ejercicio fsico. La falta de tirotropina (TSH), determina un hipotiroidismo central, que cursa caractersticamente sin bocio y con intolerancia al fro. La
ausencia de hormona adrenocorticotropa (ACTH) genera un estado de insuciencia
crtico-suprarrenal, sin hiperpigmentacin, causando una disminucin de la presin
arterial e hipoglucemia. En los casos en los que se produce el panhipopituitarismo
por la compresin tumoral, aparecen otros sntomas, adems de los anteriormente
mencionados, como son los secundarios a la afectacin del quiasma ptico, visin
borrosa o disminucin del campo visual.
40
palpacin por la propia paciente de un ndulo cervical. Reere que en los ltimos
das ha presentado taquicardia y nerviosismo, y en los ltimos meses ha notado
temblor distal. No prdida de peso ni diarreas. Entre los antecedentes patolgicos,
destaca una amenorrea en tratamiento hormonal sustitutivo. Fumadora de 5 cigarrillos/da, no otros hbitos txicos. No antecedentes patolgicos ni quirrgicos de
inters. No sigue ningn tratamiento a excepcin del ya comentado anteriormente.
En la exploracin fsica destaca la presencia de un soplo funcional. Estatura:
149,5 cm, peso: 47,4 kg, IMC: 21,2 y tensin arterial de 120/80 mm de Hg. En
cuello se palpa un ndulo con un tamao de aproximadamente 1,5 cm. Resto
dentro de la normalidad.
41
A la izquierda se tiene el corte sagital en T2 en el que se objetiva ausencia de la morfologa de la hipsis. A la derecha se tiene el corte coronal en T2 en el que se objetiva
ausencia de morfologa de la adenohipsis.
42
2.6.- Evolucin
La paciente se somete a tratamiento sustitutivo hormonal. Este tratamiento consiste
en la administracin de levotiroxina, levonogestrel y estradiol, adems de iniciar el
protocolo de tratamiento con hormona de crecimiento en el adulto.
En la actualidad, la paciente mantiene el tratamiento hormonal prescrito, con clara
mejora y acudiendo a revisiones de forma anual.
43
a bajas dosis, que se ir incrementando hasta conseguir la dosis con la cual se mantenga regulada de forma correcta la funcin tiroidea. El control se basa en la clnica
y en los parmetros bioqumicos (T3L y T4L). El tratamiento empleado para el dcit
de hormona del crecimiento es a base de hormona obtenida por ingeniera gentica.
Lo ms frecuente es que el tratamiento se paute en edad infantil, aunque tambin
se trata a adultos. El control de este tratamiento se realiza cada 3 a 6 meses con la
medida de la estatura, niveles de glucosa, colesterol, transaminasas y hormonas
tiroideas (pueden acompaarse de casos de hipotiroidismo). El tratamiento del hipogonadismo vara en funcin del origen del dcit hormonal, ya sea hipotalmico
o hiposario, en funcin de la edad (adolescentes o adultos) y de los objetivos de
fertilidad que se planteen. En adolescentes no se empezar a pautar tratamiento
hasta que no se alcance una estatura considerada como suciente. Por ltimo, para
el dcit en la secrecin de prolactina no hay un tratamiento especco.
4.- Bibliografa
Attanasio AF, Mo D, Erfurth EM, Tan M, Ken YH, Kleinberg D, Zimmermann A,
Chanson P. Prevalence of Metabolic Syndrome in Adult Hypopituitary Growth
44
45
CASO 5 SNDROME DE
HIPERESTIMULACIN OVRICA
Y LABORATORIO
M Dolores Lozano Arana; Carmen Gutirrez Fernndez; Beatriz Snchez Andjar;
Juan Luis Molin Rivera.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
1. Introduccin
El sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO) es una complicacin que se
produce durante la fase ltea del ciclo menstrual y que consiste en una alteracin de la permeabilidad vascular asociada generalmente a una respuesta
anormalmente elevada de los ovarios a la estimulacin hormonal que persiste y se prolonga. Esta respuesta puede presentarse casi de manera exclusiva
como una complicacin iatrognica producida por el uso de hormonas para la
estimulacin ovrica en ciclos de reproduccin asistida y desencadenada tras
la administracin de la hormona gonadotropina corinica (HCG). En el laboratorio clnico debemos saber que el sndrome, cuando es clasificado como grave,
cursa con hemoconcentracin (hematocrito mayor de 45%), leucocitosis (recuento de leucocitos mayor de 15000 x 106/L), hiponatremia (sodio < 135 mE/L)
por dilucin, aumento de enzimas hepticas y creatinina srica elevada (mayor
de 1,2 mg/dL), y que son estos parmetros analticos, junto con otros clnicos,
los que ayudan al diagnstico y la clasificacin del SHO, as como al posterior
seguimiento del paciente hospitalizado.
46
47
GRAVE
Grado A
Grado B
Grado C
Malestar abdominal
Disnea
Grado A +
Complicaciones
graves:
Nuseas
Oliguria
Distesin
Nuseas
Indicios ecogrcos de
ascitis
Aumento del tamao
de los ovarios
Perl hematolgico
normal
Perl bioqumico
normal
Distrs
respiratorio
Vmitos
Disnea grave
Trombosis venosa
Diarrea
Oliguria marcada
Fallo renal
Perl hematolgico
alterado
Perl bioqumico
alterado
48
A los 4 meses se inician los ciclos de transferencia de los embriones criopreservados. En los dos primeros ciclos no se obtienen resultados positivos, mientras que en
el tercero se le transere un embrin en estadio de blastocisto obtenindose gestacin evolutiva nica que termina en el nacimiento de una nia sana.
Epidemiologa: se presentan formas leves hasta en un 33% por cierto de las pacientes sometidas a ciclos de FIV, si bien esta forma carece de importancia, ya que
es casi constante en las pacientes sometidas a estimulacin ovrica y no necesita
49
50
Hallazgos de laboratorio: en las pacientes con SHO podemos encontrar las siguientes alteraciones analticas:
Aumento del hematocrito por encima del 45% en los casos graves; es el parmetro ms utilizado en el seguimiento de las pacientes ingresadas.
Leucocitosis superior a 15000 x 106/L debido a la hemoconcentracin y a la reaccin inamatoria sistmica.
Disminucin del aclaramiento de creatinina: creatinina srica mayor de 1,2 mg/
dL. Reeja el compromiso renal, que puede terminar en fracaso renal agudo.
Alteraciones hidroelectrolticas:
- Hiponatremia: sodio srico menor de 135 mEq/L. Se debe a la acumulacin de
lquido (hiponatremia dilucional).
- Hiperpotasemia: potasio srico mayor de 5.0 mEq/L. Se debe a que existe una
alteracin en el intercambio de hidrgeno y potasio por sodio en el rin, producindose una acidosis hiperpotasmica como evento nal.
Elevacin de las enzimas hepticas: debido a la disfuncin heptica que producen
los estrgenos, ya que tienen toxicidad directa sobre los hepatocitos. Pueden producirse elevaciones de AST, ALT, GGT o fosfatasa alcalina, que revierten despus
de la resolucin del sndrome.
Hipoalbuminemia (menor de 30 g/L).
Complicaciones:
Obsttricas:
- Aborto: est documentado que la tasa de abortos aumenta en SHO (28% tras
FIV con SHO versus 17% tras FIV sin SHO).
- Embarazo ectpico: es frecuente, y posiblemente se debe a la alteracin anatmica y funcional de las trompas por el aumento del tamao de los ovarios.
Otras complicaciones:
- Fenmeno tromboemblico: es la complicacin ms temida y est implicada en
la mayora de los casos fatales.
- Fracaso renal agudo, disfuncin heptica, derrame pleural e infecciones pulmonares.
Actitud ante el SHO y tratamiento: como siempre ocurre en medicina, el tratamiento
de una paciente de SHO debe ser individualizado, monitorizado, informado y, en caso
necesario, multidisciplinar.
SHO leve: normalmente estas pacientes no necesitan tratamiento y slo tienen
que seguir una serie de directrices: restriccin de ejercicio fsico, hidratacin
oral con lquidos isotnicos, analgesia y antiemticos, vigilancia de los signos
de agravamiento.
SHO moderado: el tratamiento que se recomienda es similar al del SHO leve adems de monitorizacin del hemograma y de las funciones renal y heptica.
SHO grave: afortunadamente es poco frecuente, pero puede tener un desenlace
fatal si no se toman las medidas oportunas. El tratamiento va encaminado a lograr un recambio circulatorio, movilizando los uidos desde el tercer espacio a
los capilares sanguneos, manteniendo el equilibrio hemodinmico y previniendo
51
la hemoconcentracin. Se combina la reposicin de lquidos con sustancias cristaloides y coloides (albmina, hidroxietilalmidonetc.), con diurticos y paracentesis evacuadora. La monitorizacin diaria en el hospital debe abarcar: constantes
vitales, peso corporal, examen clnico, medicin de la circunferencia abdominal,
balance hdrico, ecografa abdominal y vaginal, hemograma, electrolitos plasmticos, funcin renal y heptica. Cuando se necesite, se realizar radiografa de
trax y ecocardiografa.
4. Bibliografa
MacDougall MJ et al. In vitro fertilization and the ovarian hyperstimulation syndrome.
Human Reproduction, 1992;7(5): 597-600.
Martnez MC, Mndez C, Garda MN, Fernndez L, Landeras J. Sndrome de
hiperestimulacin ovrica. En Remoh J, Bellver J, Domingo J, Bosch E, Pellicer
A. Manual prctico de esterilidad y reproduccin humana. Aspectos clnicos.
Madrid : McGraw-Hill ; 2008 : 263-79.
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Ovarian
hyperestimulation syndrome. Fertility and Sterility, 2006, vol. 86, Suppl. 4
Raj Marthur, Wael Sumaya. Prevention and management of ovarian hyperstimulation
syndrome. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, 2007;18:8.
Rizk B, Aboulghar M. The outcome of assisted reproductive technology. En Marcus
SF. In vitro fertilization and assisted reproduction. New York: Brinsden PR; 1999:
311-33.
52
1. Introduccin
El fallo de medro es un motivo de consulta frecuente en pediatra, que presenta una
incidencia variable dependiendo de las series, pero que se establece alrededor del
10%. Puede llevar a desnutricin, alteraciones cognitivas y aumento de morbimortalidad. Se dene como la incapacidad para mantener una velocidad de crecimiento
normal, tanto en peso como en talla, en nios menores de 3 aos.
Se podra considerar que el fallo de medro es un sntoma ms que un diagnstico y
reeja un fracaso de crecimiento somtico. El Comit de Nutricin de la Academia
Americana de Pediatra preere mantener el trmino detencin de crecimiento para
clasicar a nios que no alcanzan a cubrir o se encuentran por debajo de los estndares correspondientes a su edad. De acuerdo con Overby, los criterios aceptados para
denir el sndrome de fallo de medro se denen en funcin de la disminucin del grado
de crecimiento conseguido (peso/edad <Percentil 3 para la edad y sexo, peso/altura <
Percentil 3 para la edad y sexo) o de la velocidad de crecimiento del nio.
En la infancia, muchas enfermedades graves conducen a un estado de fallo de medro y se debe hacer una completa evaluacin del nio que lo presenta (Tabla1). Las
pruebas complementarias slo estn justicadas tras una historia clnica detallada
y una exploracin minuciosa.
Tabla 1. Etiologa del sndrome de fallo de medro.
Ingesta calrica insuciente
Incorrecta preparacin de la leche de frmula (demasiado diluida o concentrada)
Inadecuados hbitos alimentarios (alimentos caprichosos, exceso de zumos)
Trastornos de la conducta alimentaria
Pobreza y escasez de alimentos
Negligencia
Disturbios en la relacin padre-hijo
Dicultades mecnicas para la toma de alimentos (disfuncin promotora)
Anomalas congnitas, lesiones del sistema nervioso central, reujo gastroesofgico
53
54
control de esfnteres. Dicen que es un nio inquieto muy activo, carioso con
los familiares aunque le cuesta relacionarse con extraos. No refieren astenia
ni alteracin del hbito intestinal. Come adecuadamente para su edad y an
no acude a guardera. Lo refieren como un nio sano sin especial propensin a
padecer infecciones.
Exploracin fsica: talla en percentil 4, peso en percentil 1; IMC en 2,23 DE. Piel y
mucosas bien hidratadas y perfundidas, sin manchas ni lesiones visibles. Estrabismo con endotropa del ojo izquierdo. Sudoracin profusa. Llamativo tono agudo de la
voz. Sin otras alteraciones de inters.
55
56
Valores aumentados
CO2 total
Bicarbonato srico
Urea srica
Magnesio
Potasio srico
pH arterial y en orina
Citrato en orina
Se procede al ingreso de forma programada en Pediatra para el estudio de la hiperpotasemia persistente (Tabla 2), realizndose adems:
- Bioqumica: Na: 139 mEq/L, K: 7.28 mEq/L, Cl:112 mEq/L (95-107), Ca 10.5 mg/dL,
P 6.2 mg/dL, Mg 2.2 mg/dL. Los valores de K y Cl elevados se conrman con nuevas
determinaciones.
- Hormonas: FT4: 0.906 ng/dL (0.93-1.7), TSH 6.56 UI/mL (0.27-4.2), con dosis diaria de levotiroxina de 12,5 mcg/da). Cortisol suero y orina normal
- Test del sudor: negativo (32 mEq/L)
- Gasometra: acidosis; pH=7,13 (7,35-7,45), pCO2: 32 mm Hg, HCO3: 10,1 mmol/L
(21-28), TCO2: 11,2 (22-29), con un BE -18,40
- Estudio de la funcin renal:
Diuresis normal (1,76 cc/kg/h) y ltrado glomerular (FG): 133 mL/min (normal para
su edad)
Cociente Ca u/Cre u: 0,09; resorcin tubular de fosfatos: 91% (normales)
Fraccin de excrecin de sodio y potasio normales
GTTK: disminuido 2,75. El gradiente transtubular de potasio nos da una idea del
gradiente de potasio dependiente del ujo urinario y de la aldosterona, independientemente de la carga distal de sodio. Valores superiores a 7 son indicativos de hiperpotasemia con la va de la aldosterona normal, y valores inferiores a 4 son indicativos
de hiperpotasemia con disfuncin de la aldosterona, insuciencia renal, anomalas
de la secrecin tubular de potasio, o de la presencia de frmacos que inhiben la secrecin tubular del potasio.
- Urocultivo: > 100.000 ufc/mL de Proteus mirabilis sensible a los antibiticos habituales.
- Digestin en heces: escasas gotas de grasa
- Coagulacin: actividad de protrombina >100%. Resto normal
Otras determinaciones: 1,25-Dihidroxi-vitD: 68 pg/mL (16-56), Aldosterona elevada, conrmndose en una segunda determinacin, teniendo un valor mximo de
501 pg/mL (5-150)
57
2.6. Seguimiento
Los padres le notan crecer bien aunque no gana peso. En la analtica de control persiste la hiperpotasemia (7,4 mEq/L) e hipercloremia (117 mEq/L). En la gasometra
se mantiene la acidosis metablica, con pH 7,12 y bicarbonato 16,5 mmol/L.
Unos meses despus, ingresa por gastroenteritis con hipoglucemia. Al administrar
Bicarbonato IV se normaliza el K. Se suspende el Bicarbonato oral por intolerancia
y por no conseguir normalizacin de nivel de K ni la acidosis. Desde entonces se
mantiene el tratamiento con Bicarbonato sdico IV y resina de calcio.
En controles posteriores sigue con niveles de TSH alterados, por lo que se ajusta la
dosis de levotiroxina a 25 mg/da. Tampoco se consigue normalizacin de los niveles
de pH, bicarbonato y potasio, aunque se ve discreta mejora respecto a estudios
anteriores. Se mantiene el mismo tratamiento actualmente.
58
El PHP puede ser congnito (mutacin del receptor que debe responder a la accin
de la aldosterona) o secundario al tratamiento con determinados frmacos. La falta
de aldosterona o de la accin de la misma induce hiperpotasemia y acidosis metablica hiperclormica al disminuir la eliminacin de potasio e hidrogeniones, asociado
a un cuadro de cansancio y debilidad.
El descenso de bicarbonato plasmtico es reemplazado por aumento del nivel de
cloro plasmtico para mantener la electroneutralidad. A veces aparece hipotensin
ortosttica, aunque algunos pacientes podran ser hipertensos debido a la insuciencia renal que padecen.
59
No est clara la alteracin gentica existente ni la forma de herencia (descritos casos autosmicos dominantes, recesivos y formas espordicas). En las formas de
herencia dominante la enfermedad aparece connada al tbulo renal, mientras que
las formas recesivas son ms severas e incluyen afectacin de otros rganos como
las glndulas salivares o el colon.
Fisiopatologa: la patogenia es compleja pero en algunas formas depende fundamentalmente de un defecto en la amoniognesis, causado por el hipoaldosteronismo y por la propia hiperpotasemia.
Cuadro clnico:
- Acidosis moderada aunque la hiperpotasemia puede ser grave.
- En adultos la prdida de sal y la hipovolemia no suelen ser muy marcadas, salvo
en PHP-1.
- No hay nefrocalcinosis ni litiasis. Lesiones seas slo en individuos con uremia
avanzada.
- Se diagnostica por acidosis metablica hiperclormica, con hiperpotasemia y una
capacidad intacta de la acidicacin urinaria tras sobrecarga cida. Tambin es
til medir renina y aldosterona que suelen estar bajos salvo en PHP tipo I.
- En nios suele presentarse:
- Sed excesiva o polidipsia.
- Adelgazamiento, alimentacin inadecuada, con problemas de apetito
- Retraso en el desarrollo, baja estatura o problemas esquelticos.
- Enanismo dismrco
Los tres primeros puntos se observaban en nuestro paciente.
Tratamiento:
- Disminuir la hiperpotasemia con resinas de intercambio inico o con diurticos
tipo furosemida. La disminucin de la potasemia suele mejorar la acidosis
- Si existe hipoaldosteronismo puede ser necesario administrar udrocortisona.
No en hipertensos.
- En algunos casos debe prescribirse bicarbonato sdico.
Si se trata a tiempo, la mayora de las personas no desarrollan insuficiencia
renal permanente. Por lo tanto, el objetivo es el reconocimiento temprano y el
tratamiento adecuado, que deber ser mantenido y controlado durante toda la
vida de la persona.
4.- Bibliografa
Academia Americana de Pediatra. Manual de Nutricin Peditrica. Buenos Aires:
Panamericana; 1993. p. 231-8.
DuBose TD Jr: Hyperkalemic hyperchloremic metabolic acidosis: Pathophysiologic
insights. Kidney Int 51: 591-60, 1997.
Hogg, R.J. Long term observations in a patient with pseudohypoaldosteronism.
Pediatr. Nephrol. 1991; 5: 205-10 .
60
61
1. Introduccin
Los paragangliomas (Pg) son tumores que proceden del sistema paraganglionico
extra adrenal. El sistema paraganglionico est constituido por la mdula adrenal y
una serie de paraganglios extraadrenales de distribucin difusa. Pueden presentar
diversas localizaciones; la OMS denomina feocromocitomas a los tumores endocrinos
localizados en la mdula adrenal y paragangliomas a los que tienen una localizacin
extraadrenal.
Dentro del grupo de los Pg extraadrenales hay dos tipos: Pg simpticos y parasimpticos. Los Pg simpticos se localizan en la regin axial del tronco a lo largo de
las cadenas simpticas prevertebrales y paravertebrales y en el tejido conjuntivo de
las vsceras intraplvicas, fundamentalmente en el abdomen, y ocasionalmente son
funcionantes, produciendo noradrenalina. Los Pg parasimpticos se localizan casi
exclusivamente en cabeza y cuello y suelen ser no funcionantes.
El 97% de los paragangliomas son tumores benignos, frente a tan slo un 3% que
pueden llegar a malignizarse. Muchos son asintomticos y se presentan nicamente
como una masa indolora.
62
63
bilirrubina total 0.44 mg/dL (0.2-1.2), GOT 11 U/L (4-50), GPT 10 U/L (5-40), sodio
135 mM/L (135-145), potasio 3.8 mM/L (3.5-5.0), cloro 110 mM/L (98-110).
- Hemograma: sin alteraciones a destacar.
- Orina: protenas de 30 mg/dL; resto normal. Sedimento de orina con presencia
de 3 a 5 leucocitos por campo, y cilindros hialinos y granulosos.
- Otras determinaciones: TSH 1.27 U/mL (0.35-4.95), T4 libre 1.14 ng/dL (0.71.48), T3 libre 2.31 pg/mL (1.71-4.53), hemoglobina glicosilada 10.20 % (4-6),
cromogranina A 81 U/L (2-18), PTH 56.8 pg/mL (12-65), calcitonina 2.56 pg/mL
(0-7.4), 25-hidroxivitamina D 33.6 ng/mL (19.1-57.6), 1,25-dihidroxivitamina D
41.9 pg/mL (19-48), aldosterona basal 9.3 ng/100mL (3-35.5 en ortostatismo),
actividad renina plasmtica <1 ng/mL/hora (1.9-6 en ortostatismo), GH basal
<0.05 ng/mL (0.05-6), somatomedina C 175 ng/mL (87-238), cortisol basal 22.6
ng/mL (5-25), adrenalina excretada en orina de 24 horas 12.84 ng (4-25), noradrenalina excretada en orina de 24 horas 825.03 ng (25-125), dopamina excretada en orina de 24 horas 434.81 ng (190-490) y metanefrinas excretadas en
orina de 24 horas 224 pg (50-825).
2.7. Evolucin
Tras el diagnstico denitivo de paraganglioma secretor de noradrenalina, se lleva a
cabo la reseccin quirrgica del mismo, normalizndose la tensin arterial a las 48 horas de la intervencin. La excrecin urinaria de catecolaminas result ser normal dos
semanas ms tarde, pero los valores de cromogranina A se mantuvieron elevados.
64
4. Bibliografa
Lenders JWM, Pacak K, Walther MM, y col. Biochemical diagnosis of pheocromocytoma. Which test is best? JAMA . 2002 ; 287 ( 11 ) : 1427 -34.
Marini F, Falchetti A, Del Monte F, Carbonell Sala S., Gozzini A, Luzi E and Brandi ML.
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www.mdconsult.com [Consulta: 14-12-2010].
Piecha G, Chudek J, Wiecek A. Multiple endocrine neoplasia type 1. European Journal of Internal Medicine 2008;19:99-103.
Tischler, Arthur S. Pheochromocytoma and Paraganglioma. Arch Pathol Lab Med
2008;132:1272-84
Uptodate. Disponible en: http://www.uptodate.com [Consulta: 13-12-2010].
Uptodate. Disponible en: http://www.uptodate.com [Consulta: 11-04-2011].
65
1.- Introduccin
Las hormonas tiroideas (HT), triyodotironina (T3) y tiroxina (T4), son sintetizadas en la glndula tiroides y tienen un papel muy importante en el funcionamiento del organismo, regulando entre otros aspectos el desarrollo y actividad del sistema nervioso, el metabolismo
basal, el ritmo y contractilidad cardiaca o la generacin de calor. La regulacin de la sntesis de HT se produce a travs del eje hipotlamo-hipsis por la liberacin de hormona
liberadora de tirotropina (TRH) y tirotropina (TSH). La TRH es un tripptido hipotalmico
que estimula la secrecin y sntesis de TSH y prolactina en la hipsis. La TSH es un tetrmero formado por dos subunidades especcas y 2 subunidades , comunes con la de la
hormona luteinizante (LH) y hormona folculo estimulante (FSH). As mismo, los niveles de
HT modulan la secrecin de TRH y TSH por un mecanismo de tipo feed-back negativo.
Las HT circulan unidas a protenas plasmticas, fundamentalmente a globulina
transportadora de tiroxina (TBG) (70-75%) y en menor medida a prealbmina ligadora de T4 (TBPA) (15-20%) y albmina (5-10%). Sin embargo, es la fraccin libre de las
HT la responsable de su accin, ya que penetran en el interior de las clulas y una
vez en el ncleo se unen a los receptores de hormonas tiroideas (rHT) modicando
la expresin gnica. Existen dos tipos de receptores, rHT y rHT. El primero se
distribuye preferentemente por el msculo esqueltico y cardaco, mientras que el
segundo predomina en el sistema nervioso, hgado y rin.
El sndrome de resistencia a hormonas tiroideas (RHT) es una patologa descrita por
primera vez por Refetoff en 1967 que se caracteriza por una respuesta reducida a las
HT a nivel de los tejidos. Analticamente, lo ms destacado es la aparicin de niveles
elevados de la fraccin libre de HT junto a unos niveles de TSH no suprimidos.
66
Bioqumica
78 mg/dL (76-110)
Colesterol
42,6 mg/dL (10-45)
Colesterol HDL
0,68 mg/dL (0,5-1,2)
Colesterol LDL
4,9 mg/dL (2,4-7,0)
Triglicridos
7,16 g/dL (6,0-8,0)
Bilirrubina
4,2 g/dL (3,5-5,2)
Calcio
29 mU/mL (5-37)
Fsforo
33 mU/mL (5-40)
Sodio
77 mU/mL (40-129)
Potasio
17 mU/mL (11-49)
Cloro
Perl Tiroideo
T4L
2,9 ng/dL (0,8-2,0)
T3L
9,8 pg/mL (1,7-4,0)
TSH
3,35 U/mL (0,5-4,0)
Ac Anti-TPO
0,44 UI/mL (0,0-5,6)
TSI
<1 U/L (<1)
67
Bioqumica Complementaria
2,8 ng/dL (0,8-2,0)
LH
Prolactina
11,1 pg/mL (1,7-4,0)
FSH
3,19 U/mL (0,5-4,0)
0,55 UI/mL (0,0-5,6)
-HCG
<1,0 U/L (<1)
Subunidad
649 ng/mL (1,4-78)
Sub. /TSH
1,64 UI/mL (0-4,1)
SHBG
Test de TRH
TSH basal
1,46 U/mL
TSH 30 min
15,32 U/mL
TSH 60 min
10,23 U/mL
TSH 90 min
6,37 U/mL
TSH 120 min
4,80 U/mL
TSH Basal
TSH 90 min
TSH 120 min
10,78 pg/mL
18,62 pg/mL
>30,00 pg/mL
Test de estimulacin con TRH: se aprecia una respuesta normal de los niveles de
TSH ante la estimulacin con TRH exgena (Tabla 2).
Test de supresin con T3 exgena (Cynomel): para ello se administraron 200 g/
da de T3L sinttica durante 3 das. Se observa una respuesta de la TSH conservada, pero aplanada (Tabla 2).
Mutaciones en el rHT: no se encontraron mutaciones en los exones 3-10 del gen
que codica el rHT.
68
2.6.- Evolucin
Previo al diagnstico denitivo, ante la posibilidad del TSHoma el paciente inici tratamiento con anlogos de somatostatina con el n de disminuir los niveles de TSH y
HT y valorar la reduccin en el tamao del microadenoma (ocurre aproximadamente
en un 40% de los TSHomas). Al no producirse mejoras, se suspendi el tratamiento. Actualmente, el paciente contina asintomtico y en seguimiento por el servicio
de Endocrinologa. Sera necesario proceder a la secuenciacin del gen rHT, para
identicar posibles mutaciones no descritas previamente.
69
TSHoma no se produce respuesta tras estimulacin con TRH ni supresin tras administracin de T3 (Figura 2).
Figura 1. Representacin esquemtica de los sntomas ms habituales en pacientes con
RHT. Entre parntesis se muestra el porcentaje aproximado de aparicin de cada uno de
los sntomas y signos de la RTH. SD: desviacin estndar.
Figura 2. Algoritmo diagnstico para pacientes con sospecha de RTH, adaptado de Olateju
y Vanderpump. Se muestran especialmente las pruebas de laboratorio que permiten diferenciar entre un TSHoma y una RHT.
70
4.- Bibliografa
Mitchell CS, Savage DB, Dufour S, Schoenmakers N, Murgatroyd P, Befroy D, et al.
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71
1. Introduccin
La insuficiencia suprarrenal se caracteriza por una produccin inadecuada de
hormonas que se sintetizan en las cpsulas suprarrenales: cortisol y aldosterona. Esta produccin hormonal est regulada por interacciones entre distintas
hormonas: hormona liberadora de corticotropina (CRH), corticotropina (ACTH)
y cortisol a travs del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal. La insuficiencia suprarrenal puede ser primaria o enfermedad de Addison, por lesiones o hipoactividad de las glndulas con un dficit de ambas hormonas, o secundaria como
resultado de una disfuncin hipofisaria o hipotalmica, afectando slo a los
niveles de cortisol. La inespecificidad de muchos de los sntomas de presentacin y habitualmente la ausencia de la triada clsica de hiperpigmentacin,
hipotensin e hiponatremia hacen que se requiera una alta sospecha diagnstica. A continuacin describimos un caso de insuficiencia suprarrenal primaria
diagnosticado tras un cuadro infeccioso que precipit la sintomatologa clnica
y condujo al diagnstico.
72
nuseas y vmitos que limitaron la ingesta, adems de artralgias y mialgias de predominio en cintura escapular. Present nuevamente sndrome febril con temperatura de 38 C con disuria y dolor en anco derecho. Ante la persistencia del cuadro,
que progres afectando a su capacidad funcional con imposibilidad de la marcha,
acude al servicio de urgencias de nuestro hospital.
Antecedentes personales: Ex- fumador y ex- bebedor moderado. Hipertenso con
dislipemia asociada. Osteoartrosis. Neuritis ptica isqumica derecha con prdida
de visin. Insuciencia venosa crnica. Fractura costal derecha. Vacunacin de gripe
A el mes previo al ingreso.
Antecedentes quirrgicos: safenectoma izquierda y prtesis de cadera derecha por
coxartrosis, con independencia funcional. Tratamiento previo con cido acetilsaliclico, trimetazidina, atorvastatina, ranitidina y diazepam.
Exploracin fsica: 77 latidos por minuto (lpm), tensin arterial 92/52 mmHg,
temperatura 36.9 C. Buen estado general, eupneico, consciente y orientado. No sequedad de piel ni mucosas. Auscultacin cardiopulmonar: ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado con crepitantes secos en base derecha. Abdomen anodino. Sin edemas en miembros
inferiores, presencia de pulsos pedios, sin signos de trombosis venosa profunda.
En el estudio analtico se obtienen los siguientes resultados:
Bioqumica general: glucosa: 83 mg/dL (70-110); creatinina: 0.57 mg/dL (0.6-1.4);
sodio 113 mEq/L (135-145); potasio 4.82 mEq/L (3.5-5.3); cloruro 79 mEq/L (94-110);
amilasa 63 U/L (28-100); osmolalidad plasmtica 237 mOsm/kg (275-295).
Ematimetra: hemates: 3.57 106/uL (4-5.5); hemoglobina: 10.7 g/dL (13-18); hematocrito: 30.7 % (39-54); VCM: 86.1 fL (80-98); HCM: 30.1 pg (27-33); resto de hematimetra dentro de valores de referencia.
Lo ms llamativo en la analtica es el hallazgo de una hiponatremia hipoosmolar y
una anemia normoctica normocrmica.
73
2.6. Evolucin
Se instaura tratamiento sustitutivo con hidrocortisona, con maniesta mejora clnica, siendo dado de alta para seguimiento en consultas externas de endocrinologa.
74
75
4. Bibliografa
Alemparte E, Martnez JL, Pieiro N, Castellano P, Rodrguez JC. Enfermedad de
Addison: el reto de un diagnstico precoz. An Med Interna 2005; 22:332-4.
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76
1. Introduccin
La acromegalia se caracteriza por una hipersecrecin persistente de la hormona de
crecimiento (GH) secundaria, en la mayora de los casos (ms del 90%), a un adenoma hiposario monoclonal benigno. Es una enfermedad rara, con una prevalencia
de 40-70 casos por milln de habitantes y una incidencia de 3-4 casos por milln de
habitantes/ao. La edad de presentacin se sita entre los 30 y los 50 aos, aunque
puede diagnosticarse a cualquier edad. Cuando el exceso hormonal est presente
antes del cierre de los cartlagos de crecimiento ocasiona gigantismo.
El adenoma causante de la acromegalia puede secretar nicamente GH o una combinacin de otras hormonas hiposarias (hasta un 25% cosecretan prolactina). Generalmente son macroadenomas (ms de 10 mm de dimetro) intraselares y menos
frecuentemente presentan expansin extraselar. Inmunohistoqumicamente, se distinguen diferentes tipos de adenomas, a saber: densa o escasamente granulados,
adenoma monomorfo mamosomatotropo (productor de GH y prolactina), adenoma
acidlo de clulas troncales (stem cell) y plurihormonales. El carcinoma secretor
de GH es extremadamente raro y se caracteriza por la presencia de metstasis extracraneales. La hipersecrecin de GH ectpica (extrahiposaria) slo se ha descrito
en casos muy aislados de tumores pancreticos o de linfomas. La GH induce la sntesis perifrica del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), que induce la
proliferacin e inhibe la apoptosis celular.
77
78
79
80
2.6. Evolucin
En vista de los hallazgos clnicos, analticos y neurorradiolgicos, se indic la necesidad de tratamiento quirrgico, aunque en un principio la paciente se mostr
reacia al mismo, por lo que se decidi iniciar tratamiento primario con anlogos de
la Somatostatina de vida media larga, en un intento de disminuir la produccin de
GH a nivel central y de IGF-1 a nivel perifrico. Finalmente, dada la escasa mejora clnica de la paciente y particularmente la repercusin visual que sufra, decidi
someterse a la intervencin, que fue practicada mediante abordaje transesfenoidal
endoscpico, en colaboracin con el Servicio de Otorrinolaringologa, procedindose
a extirpar de forma macroscpicamente completa la tumoracin descrita, sin incidencias intraoperatorias. El estudio neurorradiolgico de control postquirrgico
no mostr ninguna complicacin. No present diabetes inspida postquirrgica. Se
mantuvo al alta el tratamiento secundario con Lanreotido, consiguiendo cifras de
Somatomedina-C (IGF-I) en suero dentro de la normalidad (225,0 ng/mL).
81
magnesio). Estos hechos permitirn un aumento proliferativo celular y un incremento, por tanto, en la produccin hormonal. Se ha descrito otro gen, denominado
gen transformante tumoral pituitario, relacionado con adenomas inltrantes. Existen otras causas, infrecuentes, que pueden incrementar los niveles de GH, como es
la sobreproduccin de la hormona estimuladora de la GH (GHRH), en lesiones hipotalmicas, o la secrecin ectpica de GH por tumores ectpicos, como el carcinoma
epidermoide o el cncer de pulmn microctico.
La consecuencia, en cualquiera de los casos descritos, son unos niveles elevados de
GH y, por tanto, de IGF-1, traducindose en un amplio abanico de efectos trcos,
particularmente, hipertroa de partes blandas y acras (como la nariz, lengua, labios,
mandbula, orejas, regin supraciliar, manos y pies), pudiendo presentar adems
hiperhidrosis, voz gangosa, cansancio, debilidad, artralgias, deformidades seas y
sndrome del tnel carpiano, constituyendo, en su conjunto, el caracterstico fenotipo de estos pacientes, as como trastornos metablicos (incluyendo lipolisis, resistencia insulnica y retencin de compuestos nitrogenados). A estas manifestaciones
debemos aadir las derivadas de la compresin tumoral sobre estructuras vecinas y
sobre el resto de la hipsis sana. La sintomatologa secundaria al exceso hormonal
es insidiosa, lenta y progresiva, lo que frecuentemente demora el diagnstico entre
7 y 10 aos.
Los pacientes con acromegalia presentan un aumento del riesgo cardiovascular, con
elevada prevalencia de hipertensin arterial, hiperglucemia, diabetes y dislipemia
mixta. En el momento del diagnstico, el 60% de los pacientes presenta alteraciones
cardacas (principal causa de muerte en estos enfermos), entre las que destacan las
arritmias, valvulopatas e hipertensin arterial, siendo poco frecuente la cardiopata
isqumica. La apnea obstructiva del sueo, provocada por el engrosamiento de los
tejidos blandos, plipos nasales, macroglosia o por un efecto directo de la GH sobre
el centro respiratorio del sistema nervioso central, puede estar presente hasta en el
50% de los pacientes si se busca intencionadamente.
Como podemos ver, todos estos aspectos estaban presentes en la paciente objeto
de estudio.
Actualmente existe controversia sobre si est incrementada la tasa total de cncer
en la acromegalia, en comparacin con la poblacin general. Estudios prospectivos
demuestran que el riesgo de cncer de colon es el doble que en la poblacin general. Tambin se ha descrito visceromegalia y es frecuente que presenten bocio
multinodular normofuncionante (en nuestra paciente, era hiperfuncionante).
De forma secundaria a la compresin tumoral, los pacientes pueden presentar cefalea, alteraciones visuales (por compresin del quiasma ptico o ms raramente
por afectacin de los pares craneales III, IV y VI) e infrecuentemente panhipopituitarismo. Como hemos indicado las alteraciones visuales y campimtricas, as como la
cefalea, eran referidas por la paciente.
Respecto al diagnstico, el laboratorio clnico juega un papel esencial a la hora de
valorar la funcin hiposaria. As, el macroadenoma somatotropo puede causar descenso en los niveles de las restantes hormonas, particularmente, las gonadotronas,
lo que conlleva que muchas mujeres en edad frtil presenten hipogonadismo y alteraciones menstruales. Tambin se ha descrito hiperprolactinemia, que puede ser
debida a una cosecrecin con la GH (en cuyo caso los niveles superan los 200 ng/dL) o
82
por desplazamiento del tallo hiposario (niveles inferiores a 200 ng/mL). Respecto a
la ACTH, su alteracin es infrecuente. La presencia de bocio es frecuente (particularmente multinodular) y la determinacin de las correspondientes hormonas tiroideas
suele mostrar eutiroidismo o hipertiroidismo. Asimismo, el test de supresin hormonal mediante SOG es esencial en el diagnstico.
Dado que los pacientes con acromegalia presentan una elevada morbimortalidad, es
fundamental tratar la enfermedad en todos los casos, y de forma precoz.
Para el control hormonal y tumoral se dispone actualmente de tres armas teraputicas: tratamiento quirrgico del tumor, tratamiento farmacolgico y radioterapia.
Respecto a la primera opcin, la extirpacin transesfenoidal del adenoma hiposario, conservando el resto de hipsis sana, se considera el tratamiento de eleccin
para la mayora de pacientes con acromegalia. Los microadenomas y tumores intraselares presentan una tasa de curacin elevada con la ciruga.
El cuanto al tratamiento farmacolgico, los anlogos de somatostatina (Octretido
y Lanretido) son los frmacos de primera eleccin. Estn indicados como tratamiento primario (previamente al tratamiento quirrgico y, en casos seleccionados,
como tratamiento de primera lnea) y como tratamiento secundario (en pacientes
con persistencia de la hipersecrecin hormonal tras la ciruga o mientras que la
radioterapia hace efecto). Suprimen la produccin hiposaria de GH, disminuyendo
la sntesis perifrica de IGF-1, mejorando de esta forma los sntomas secundarios a
la enfermedad, mostrando una disminucin del tamao de tumor. El pegvisomant,
un anlogo sinttico de GH que acta como antagonista del receptor de GH tambin
ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la acromegalia.
La radioterapia est reservada para pacientes con persistencia de la hipersecrecin
hormonal tras la ciruga y resistentes o intolerantes a los anlogos de somatostatina. Actualmente la radioterapia esterotxica fraccionada con gamma knife es de
eleccin, por su capacidad de actuacin selectiva sobre los restos tumorales, minimizando la radiacin sobre la hipsis sana y los tejidos adyacentes.
4. Bibliografa
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83
Gentica
el sndrome de
Patau
1. Introduccin
El sndrome de blefaromosis-ptosis-epicanto inverso (BPES) es una malformacin
compleja del prpado caracterizado siempre por cumplir cuatro criterios clnicos:
blefaromosis (reduccin de la apertura palpebral horizontal), ptosis (reduccin de
la apertura palpebral vertical por cada del prpado superior debido a displasia del
msculo elevador palpebral superior), epicanto inverso ( pliegue de piel que surge
del prpado inferior y que se extiende hacia dentro y hacia arriba cubriendo parte
del canto interno) y telecanto (desplazamiento lateral del canto interno con distancia
interpupilar normal).
Se describen 2 subtipos: BPES tipo 1 que consta de los cuatro criterios clnicos junto
con infertilidad femenina por fallo ovrico precoz (POF) y el BPES tipo 2 que cursa
slo con las alteraciones palpebrales, sin infertilidad. Ambos se transmiten de forma autosmica dominante y se han descrito mutaciones en el gen FOXL2 (cromosoma 3q23) en los dos.
Presentamos el caso de una paciente con un cuadro clnico correspondiente a un
BPES que solicita asesoramiento gentico por deseo reproductivo.
86
Autosmica
Dominante
Ptosis
178300
Ptosis hereditaria
congnita 2(PTOS2)
Ligada al X
Ptosis
300245
Presumiblemente
Autosmica
Dominante
Blefaromosis ,Blefaroptosis
Discapacidad Intelectual
Defectos cardiacos congnitos
Dentadura hipoplsica
Blefaromosis ,Blefaroptosis, Epicanto
inverso, defectos corneales
Labio leporino/paladar hendido
Anormalidades esquelticas menores
Ohdo blefaromosis
sndrome
Michels sndrome
Ptosis con
oftalmoplegia
externa
Autosmica
Recesiva
Sndrome de Noonan
Autosmica
Dominante
Marden-Walker
sndrome
Schwartz-Jampel
sndrome
Autosmica
Recesiva
Dubowitz sndrome
Smith-Lemli-Opitz
sndrome
Sndrome
microdeleccin
17q21.31
249620
257920
258400
163950
248700
255800
223370
270400
610443
87
Dada la historia ginecolgica de la paciente deberamos hacer un diagnstico diferencial de las posibles causas de POF (tabla2)
Tabla 2. Causas de POF.
FACTORES NO
GENETICOS
CIRUGIA
IATROGENIA
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
HERPES ZOSTER
INFECCIONES
CITOMEGALOVIRUS
SINDROME TRIPLE X
TURNER
TRANSLOCACION ROBERTSONIANA
DEFECTOS
CROMOSOMA X
FACTORES GENETICOS
DEFECTOS
MONOGENICOS
AISLADOS
DEFECTOS
SINDROMICOS
DISGENESIA GONADAL
XX
Defectos Monognico
DENYS-DRASH
(gen WT1)
Gen SF1
PERRAULT
MARINESCOSJGREN
Ataxia Telangiectasia
DISGENESIA OVARICA
Sndrome
Nigmegen Breakage
Alteracin en la
Reparacin del ADN
Sd. de BLOOM
Sd. de WERNER
Sd. de COCKAYNE
88
89
2.6 Evolucin
En la actualidad, la paciente presenta una amenorrea secundaria al POF en tratamiento con anticonceptivos orales y se encuentra dentro de un programa de reproduccin
asistida, para someterse a una fecundacin in vitro (IVF) con donacin de ovocitos
90
Figura 2
4. Bibliografa
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91
1. Introduccin
Las amiloidosis constituyen un amplio grupo de enfermedades relacionadas con el
depsito de ciertas protenas extracelulares en varios tejidos. Este depsito, conocido como amiloide, est relacionado con un plegamiento incorrecto de las protenas
en hojas que da lugar a agregados de protenas insolubles, lo que provoca una
disfuncin orgnica en mayor o menor grado dependiendo de la cuanta del depsito.
Hasta la fecha se han identicado al menos 21 protenas como causantes de depsitos amiloides. Dependiendo del tipo de agregados proteicos, los depsitos se localizan en determinados rganos diana. As, la 2-microglobulina se deposita en las
articulaciones o la cadena de bringeno A en el rin, aunque en la amiloidosis de
cadenas ligeras los depsitos pueden incluir casi cualquier rgano. Estos depsitos
amiloides pueden ser identicados por su birrefringencia verde-manzana tras su
tincin con rojo Congo empleando un microscopio de luz polarizada, y por la presencia de bras rgidas y sin ramicaciones de 7.5 a 10 nm de dimetro en microscopa
electrnica.
Existen tres tipos de amiloidosis: primaria (AL), secundaria (AA) y familiar (AF). La
amiloisosis primaria es la ms comn. Se trata de un desorden plasmtico que afecta
mayoritariamente a la mdula sea y que no est asociado con otras enfermedades,
aunque puede aparecer asociada al mieloma mltiple. Afecta fundamentalmente
al corazn, riones, pulmones, piel, lengua, nervios e intestinos (3). La amiloidosis secundaria est asociada a inamacin crnica o a enfermedades infecciosas.
La amiloidosis familiar es rara y la nica forma heredada de la enfermedad. En la
amiloidosis familiar, la sustitucin de un nico aminocido convierte a una protena
normal en una protena amiloidognica, siendo las protenas tpicas la transtirretina
y la lisozima.
92
Antecedentes personales:
Insuciencia heptica en la infancia, hernia de hiato, bebedor habitual. Intervenido
de faquectoma bilateral por cataratas seniles bilaterales, gota rica, HTA. El paciente reere desde 2004 prdida de fuerza y sensibilidad en miembros inferiores,
imposibilidad de subir escaleras, inestabilidad, astenia, adelgazamiento de 20 Kg en
10 aos, amnesia y disfagia, sin alteraciones renales. El paciente fue estudiado en
consultas de neurologa en el ao 2005 por polineuropata perifrica sensitivo-motora desmielinizante y axonal (predominio sensitivo), habindose realizado electromiograma (EMG). El diagnstico fue de neuropata txica en tratamiento con hidroxil
y acfol, con progresin a pesar del tratamiento.
En el ao 2006 es estudiado por clnica de reujo gastroesofgico, con diagnstico
de hernia hiatal, en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Desde 2006 comienza con diarrea crnica (3-5 deposiciones al da semi-liquidas) por lo
que es estudiado en la consulta de Digestivo siendo diagnosticado de insuciencia
pancretica en tratamiento sustitutivo con Kren.
En 2008 debuta con disnea de mnimos esfuerzos, por lo que se inicia estudio en
Cardiologa. Ante la sospecha de una miocardiopata hipertrca familiar se realiz el estudio molecular de las mutaciones R403Q, G584R y V606M del gen de
la cadena pesada de la -miosina cardiaca, mediante amplicacin especca de
DNA de los exones 13 y 16 del gen, y digestin enzimtica de los productos de
amplicacin (tcnica PCR/RFLP). El resultado obtenido fue la ausencia de las 3
mutaciones estudiadas, si bien este estudio no permiti descartar el diagnstico
de miocardiopata hipertrca de origen gentico ya que actualmente se conocen
11 genes causales de la enfermedad, de los cuales el gen de la cadena pesada
de la -miosina es tan slo uno de ellos, para el que se han se descrito ms de
100 mutaciones. Por lo tanto, dado que con el anlisis realizado se descartan menos del 7 % de las mutaciones, se llev a cabo posteriormente la secuenciacin
de todos los exones codicantes y regiones intrnicas anqueantes de los genes
MYH7, MYBPC3, TNNT2 TNNI3 y TPM1, no encontrndose mutacin responsable
del origen gentico de la enfermedad, siendo la sensibilidad y especicidad de
esta prueba mayor del 95%.
Con el estudio realizado se conrman cerca del 90% de las cardiomiopatas hipertrcas de origen gentico, aunque actualmente se conocen otros genes causales
como TNNC, MYL2, MYL3 y ACTC no estudiados en el probando.
Tambin se realiz la determinacin de -galactosidasa A en plasma, que mostr
una actividad de 144.25 %, considerada como normal (entre un 0 y un 30% de la actividad es sospechoso de la enfermedad de Fabry en varones).
En el ao 2010 en una revisin de la miocardiopata se le realiz un ecocardiograma
acompaado de RMN, en el que se objetiv miocadiopata hipertrca septal asimtrica sugestiva de amiloidosis cardiaca.
Antecedentes familiares:
Padre fallecido de cncer de prstata a los 69 aos. Madre fallecida a los 63 aos
diagnosticada de neuropata perifrica y cataratas. To materno fallecido a los 80
aos, diagnosticado de amiloidosis sistmica con afectacin cardiaca, renal y neuroptica (gura 1).
93
94
fermedad inamatoria crnica primaria. Por ltimo, ante la sospecha de una amilodosis
ATTR, la secuenciacin directa del gen TTR detecta ms del 99% de los enfermos que padecen esta enfermedad por causa de mutaciones. La secuenciacin del gen completo de
TTR se puede llevar a cabo con eciencia ya que consiste solamente en 4 exones, y todas
las mutaciones hasta ahora identicadas estn presentes en los exones 2, 3 o 4.
3. Discusin
Las amiloidosis AF hereditarias son enfermedades autosmicas dominantes en donde
la protena plasmtica variante forma depsitos de amiloide que comienzan en la etapa
media de la vida. Son enfermedades raras con una incidencia calculada menor de un
caso por 100 000 personas. La forma ms comn de AF es causada por mutacin de la
transtirretina, abundante protena plasmtica (TTR, conocida tambin como prealbmina). Hasta la fecha se conocen cerca de 80 mutaciones patognicas en el gen TTR.
Se encuentran varias mutaciones especcas de TTR asociadas con afectacin cardiaca predominante. El fenotipo de la ATTR vara dependiendo de la mutacin particular
de TTR, del rea geogrca y del tipo de agregacin (endmica/no endmica).
La amiloidosis familiar relacionada con transtirretina se caracteriza por una neuropata sensitivomotora perifrica lentamente progresiva y la neuropata autonmica,
as como los cambios no neuropticos de la cardiomiopata, nefropata, opacidades
vtreas y amiloidosis del SNC. En este caso, el paciente presentaba inicialmente polineuropata perifrica, aunque sta fue atribuida al consumo abusivo de alcohol.
Posteriormente aparecieron sntomas gastrointestinales (reujo gastroesofgico y diarrea
crnica) a los que se les sum miocardiopatia hipertrca sugestiva en un primer momento de enfermedad de Fabry. Sin embargo la no deteccin de mutacin responsable
95
de la enfermedad y la realizacin de ecocardiograma y RMN posterior, sugiri la posibilidad de amiloidosis cardiaca. En este caso la aplicacin del mtodo de referencia para el
diagnstico de la amiloidosis consistente en el anlisis histolgico y la tincin Rojo Congo
de muestras biopsiadas, y la historia familiar de enfermedades neurolgicas o cardiacas
sugiere etiologa de TTR, permitiendo la deteccin de la mutacin S77Y en TTR la conrmacin del diagnstico de amiloidosis familiar relacionada con transtirretina (Figura 2).
Figura 2. Algoritmo diagnstico de amiloidosis.
Teniendo en cuenta que la protena amiloidognica mutada se produce casi exclusivamente en el hgado, el nico tratamiento consolidado para la ATTR es el trasplante heptico
ortotpico (THO), que proporciona una ``terapia gnica quirrgica para pacientes con
miocardiopata amiloide, aunque tambin es posible considerar un transplante cardiacoheptico combinado. Sin embargo, en pacientes con sntomas cardacos relacionados, el
porcentaje de pacientes que sobreviven ms de 5 aos es menor del 50%. Las complicaciones principales son fallo cardaco progresivo y muerte sbita debida a arritmia.
La penetrancia de la amiloidosis familiar TTR no es 100%; un individuo con una mutacin TTR puede ser asintomtico hasta la edad adulta tarda. La penetrancia puede
variar dependiendo de la mutacin, la regin geogrca o el grupo tnico. La mutacin
96
observada en este caso es la segunda ms prevalente. Se ha descrito que el inicio clnico se realiza entre la quinta y la sexta dcada de la vida. Esta mutacin caracteriza
un sndrome del tnel carpiano inicial y prolongado que comienza entre las dcadas
sexta y sptima. Aunque la supervivencia suele ser alta, existen casos progresivos,
candidatos a trasplante heptico antes del deterioro severo. Se ha observado fenmeno de anticipacin gentica en las familias con polineuropata amiloide endmica.
En cuanto al riesgo familiar, algunas personas con diagnstico de amiloidosis familiar TTR tienen un padre afectado. Tambin se han descrito casos de mutacin de
novo aunque su proporcin es desconocida. Teniendo en cuanta los antecedentes familiares, es probable que el paciente haya heredado la mutacin a travs de la lnea
materna. El paciente tiene una hermana cuyo riesgo depende del estado gentico
de los padres. Si un padre es portador de la mutacin, el riesgo es de un 50%. Si la
mutacin causante de la enfermedad en el probando no se puede detectar en el ADN
de cualquiera de los padres, el riesgo para los hermanos es bajo, pero mayor que el
de la poblacin en general debido a que el mosaicismo germinal sigue siendo una
posibilidad. Los hijos tienen un riesgo del 50% de heredar una mutacin en el gen
TTR. El riesgo del resto de los miembros de la familia depende del estado gentico
de los padres del probando. Si un padre est afectado o tiene una mutacin que causa la enfermedad, los miembros de su familia tienen riesgo.
Se ofrece el estudio de la mutacin familiar a los familiares de primer grado (hijos y
hermana). Esta prueba no predice la edad de inicio, la gravedad, el tipo de sntomas,
o la tasa de progresin en los individuos asintomticos. Un resultado de portador
conllevar la evaluacin y el seguimiento clnico del paciente.
En el caso de realizar un trasplante heptico de donante vivo de un familiar, se debe
realizar siempre la prueba de gentica molecular al familiar donante voluntario.
4. Bibliografa:
Blanco-Jerez CR, Jimnez-Escrig A, Gobernado JM, et al. Transthyretin Tyr77
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97
1. Introduccin
Las neuropatas hereditarias motoras y sensoriales son un grupo muy heterogneo de enfermedades, dentro de las que se encuentran la enfermedad de CharcotMarie-Tooth (CMT) o neuropata sensitivo-motora, y la neuropata hereditaria con
predisposicin a la parlisis por presin (HNPP). La HNPP se caracteriza por la
aparicin de cuadros de parlisis perifrica, recurrentes e indoloros, provocados por
compresin o traccin de naturaleza trivial y por el carcter familiar del proceso, que
se transmite de forma autosmica dominante.
La edad de aparicin es normalmente la segunda o tercera dcada de la vida y la
presentacin clnica puede ser muy variada. Los nervios que se afectan con ms frecuencia son, de forma aislada, el cubital y el peroneo en localizaciones anatmicas
de posible compresin, aunque no son raras las manifestaciones como una plexopata o una mononeuropata mltiple. Son caractersticas las recuperaciones, pero los
cuadros pueden ser de larga duracin y las recadas frecuentes.
El diagnstico de este grupo de enfermedades se realiza fundamentalmente por la
clnica y los hallazgos electrosiolgicos, as como por estudios moleculares.
98
99
100
4. Bibliografa
Hung CC, Lee CN, Lin CY, Cheng WF, Chen CA, Hsieh ST, et al. Identication of
deletion and duplication genotypes of the PMP22 gene using PCR-RFLP,
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[Consulta: 03/04/2011].
101
102
1. Introduccin
La brosis qustica (FQ) es la enfermedad autosmica recesiva ms comn en la
poblacin caucsica, siendo su prevalencia 1/2400 nacidos vivos, y encontrndose
una frecuencia de heterocigosis en la poblacin general de aproximadamente 1/25
personas, las cuales son portadoras no afectas de dicha enfermedad.
Dicha patologa est causada por una alteracin en el gen regulador de transmembrana de FQ, el gen CFT, que codica un canal de cloro y sodio en las clulas epiteliales. Es bien conocido que cursa afectando a los sistemas respiratorio, heptico,
pancretico y a las glndulas sudorparas de los individuos enfermos, pero quiz no
se conoce tanto que el 95% de los varones afectos de FQ son estriles. Entre el 1 y el
2% de los hombres infrtiles presentan ausencia congnita de los vasos deferentes
(ACVD), la cual puede ser unilateral (AUCVD) o bilateral (ABCVD). Diferentes estudios muestran una alta frecuencia de mutaciones en el gen CFTR en pacientes con
ABCVD (85%), as como una frecuencia ms baja en pacientes con AUCVD (38%).
103
104
105
106
107
108
La alta heterogeneidad mutacional del gen CFTR en pacientes con ACVD pone
de manifiesto la necesidad de un intenso conocimiento molecular del gen, lo
que permite un mejor consejo gentico a los individuos con ACVD que acuden a
la consulta de reproduccin para resolver sus problemas de fertilidad. Un adecuado consejo gentico es esencial en caso de que la pareja consiga embarazo,
debido a que la mutacin ser transmitida a la descendencia y el riesgo de que
el nio padezca FQ es elevado.
4. Bibliografa
Alonso MJ, Heine-Suer D, Calvo M, Rosell J, Gimnez J, Ramos MD, et al. Spectrum
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www.uptodate.com
109
1. Introduccin
El trmino ectrodactilia (ausencia de dedos) proviene del griego ektro (abortar) y
dktylos (dedo). La ectrodactilia es clnicamente heterognea, de penetrancia reducida y expresividad muy variable (Figura I). Puede presentarse como una malformacin aislada (SHFM1) o en forma sindrmica, como por ejemplo el sndrome de
ectrodactilia, displasia ectodrmica y sura facial o sndrome EEC.
Figura I. Variabilidad clnica de ectrodactilia. (ver en color pag: 479).
110
MIM
183600
313350
246560
603273
606708
225300
220600
Localizacin cromosmica
7q21.2-q21.3
Xq26
10q24
3q27
2q31
12q13
7q21.2-q21.3
Genes candidatos
DLX5, DLX6, DSS1
FGF13, TONDU
Dactylin, SUFU, BTRC
TP63
DLX1, DLX2
WNT10B
111
Bandas amniticas.
Sndrome de Adams-Oliver.
Sndrome de Moebius.
Anomala de Poland.
Sndrome de Holt-Oram.
Sndrome de Okihiro.
Sindrome de Miller.
Ectrodactilia.
Anomala de Duane.
Sndrome EEC.
Sndrome de Roberts.
Sndrome cubital-mamario.
Agentes externos
9
Fenitona.
Warfarina.
cido valproico.
Misoprostol.
Talidomida
112
113
extremidades, diculta la identicacin de genes candidatos a estudio de la ectrodactilia. Sin embargo, se han encontrado mutaciones en el gen TP63, posiblemente responsables de al menos un 10% de las ectrodactilias aisladas, aunque parece
presentar mayor asociacin con el sndrome EEC. Al tratarse de una enfermedad
genticamente heterognea y de expresividad muy variable, el diagnstico se basa
en la exploracin fsica del paciente, la historia familiar y el estudio radiolgico de
los miembros afectados. El diagnstico prenatal de la ectrodactilia en el segundo
trimestre del embarazo, mediante valoracin ecogrca de las posibles malformaciones, es fundamental para lograr un diagnstico precoz y establecer un adecuado
asesoramiento gentico.
4. Bibliografa.
Duijf PH, Bokhoven HV, Brunner HG. Pathogenesis of split-hand/split-foot
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114
1. Introduccin.
Hasta hace pocos aos, el cribado prenatal dependa exclusivamente de datos epidemiolgicos: historia familiar, edad materna mayor de 35 aos y antecedentes clnicos. Esto es sencillo, pero su ecacia es mnima como cribado primario.
En la actualidad se dispone de varios mtodos de cribado que seleccionan aquellas embarazadas con mayor riesgo de presentar anomalas congnitas fetales. Ello
posibilita que la paciente pueda optar a una prueba diagnstica y acogerse, si as
lo desea, a la interrupcin voluntaria de la gestacin (IVE) antes de la semana 22,
segn est recogido en la ley espaola. Dicho estudio va dirigido al estudio de las
trisomas 13,18 y 21, ya que el resto de ellas son letales y dan como resultado un
fallo en la implantacin del embrin o abortos espontneos tempranos, y al estudio
de los cromosomas sexuales X e Y, para descartar sndromes como el de Turner o
el de Klinefelter.
115
116
2.6. Evolucin
La pareja es derivada a la consulta de Gentica, para realizar consejo gentico sobre
futuras gestaciones. Para ello, se realiza cariotipo de sangre perifrica para detectar
cualquier alteracin cromosmica en los progenitores y as determinar si el fallo producido ha sido de novo o est justicado por dotacin cromosmica materna/paterna.
Se cultivan linfocitos estimulados con tohemaglutinina, sincronizados con timidina
(para obtener calidad de alta resolucin) y tincin mediante tcnica de bandas Giemnsa-Wright, observndose un cariotipo normal 46,XY en el caso paterno y un cariotipo
con una traslocacin robertsoniana balanceada 46,XX, t(13;14) en el caso materno.
3. Discusin.
El Sndrome de Patau es un sndrome congnito polimalformativo grave, con una
supervivencia que raramente supera el ao de vida, causado por la existencia de tres
copias del cromosoma 13 en el cariotipo.
La incidencia de la trisoma 13 es de aproximadamente1:12.000 nacidos vivos. La
tasa de abortos espontneos es elevada y representa alrededor del 1% del total de
abortos espontneos reconocidos, existiendo un predominio de casos del sexo femenino respecto al masculino.
Clnicamente estos nios presentan retraso del crecimiento y retraso mental severo,
con malformaciones graves del sistema nervioso central, como arrinencefalia y holoprosencefalia. La frente es inclinada, con microcefalia, microftalmia, coloboma de
iris e incluso ausencia de ojos. Las orejas suelen estar malformadas, acompaado
de paladar hendido y labio leporino. Pueden tener polidactilia y son caractersticos
en las manos el cierre del segundo dedo sobre el tercero y el quinto sobre el cuarto,
y los pies en mecedora. Internamente, son frecuentes las alteraciones cardacas y
defectos urogenitales, incluyendo criptorquidia en varones, tero bicorne y ovarios
hipoplsicos en mujeres, y riones poliqusticos en ambos sexos.
Al igual que otras trisomas humanas, la mayora de los casos de trisoma 13 se producen de novo debido a una no-disyuncin cromosmica durante la meiosis, principalmente en el gameto materno, siendo caracterstica su asociacin a una edad materna
algo incrementada. Pero existe aproximadamente un 20% de casos en que es debido
a traslocaciones balanceadas materna/paterna, siendo la t(13q14) la ms frecuente
(1/600). Este tipo de traslocaciones se origina cuando los puntos de rotura-fusin se
dan a nivel del centrmero de los cromosomas acrocntricos y por tanto los individuos
portadores de este tipo de traslocacin no tienen anomalas fenotpicas, dado que los
117
brazos cortos de dichos cromosomas presentan ADN altamente repetitivo (heterocromatina), que slo presentan genes codicantes de ARN ribosmico (delecin no
deletrea). La importancia de estas alteraciones estructurales radica en el riesgo de
producir gametos desequilibrados durante el proceso de la meiosis. Durante dicho
proceso los cromosomas se aparean formando un cuatrivalente (gura en forma de
cruz), y en anafase se pueden segregar de tres maneras posibles:
- segregacin alternante: es la usual, y produce gametos con el complemento
cromosmico normal o con los dos cromosomas traslocados (balanceada)
- segregacin adyacente-1: los centrmeros homlogos van a diferentes clulas hijas
- segregacin adyacente-2: es la ms rara, y los centrmeros homlogos van a la
misma clula hija.
De todo ello se puede deducir que es muy aconsejable realizar el cariotipo de sangre
perifrica en ambos progenitores para conrmar o descartar dicha situacin y poder
dar un consejo gentico adecuado para futuras gestaciones, ya que el riesgo de tener descendencia con una constitucin desequilibrada est aumentado.
Tabla1. Riesgo para portadores de traslocaciones robertsonianas de tener
descendencia con una constitucin desequilibrada.
ORIGEN
TIPO DE TRASLOCACIN
t(13;14) y t (13;15)
t(14;21), t(15;21) y t (13;21)
t(21;21)
t(21;22)
MATERNO
2-3%
12-15%
100%
12-15%
PATERNO
3-4%
3%
100%
3%
4. Bibliografa.
Biancotti JC, Narwani K, Buehler N et al. Human embryonic Stem Cells as models
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extra autosome. Lancet 1960; 1:790-3
118
CASO 17 SNDROME DE
WOLF- HIRSCHHORN
Elena Buces Gonzlez; Patricia Nieto-Sandoval Martn de la Sierra;
Pilar Carrasco Salas; Laura Rincn de Pablo.
Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
1. Introduccin
El sndrome de Wolf-Hirschhorn (SWH) es una enfermedad gentica causada por la
microdelecin distal del brazo corto del cromosoma 4 (4p).
El diagnstico del SWH se sospecha ante una dismora facial (cara con aspecto
de casco de guerrero griego, microcefalia, frente alta con glabela prominente,
hipertelorismo, epicanto, cejas muy arqueadas, ltrum corto, boca en carpa, orejas displsicas de implantacin baja y micrognatia), retraso del crecimiento intrauterino y postnatal, retraso mental, hipotona y convulsiones (o anomalas en el
electroencefalograma).
119
2.6 Evolucin
A los 29 das de vida, la paciente, presenta clnica compatible con reujo gastroesofgico (frecuente en los pacientes con SWH) y se inicia tratamiento mdico con domperidona y ranitidina. La paciente evoluciona favorablemente.
Se le da el alta a los 4 meses de vida y se la cita en rehabilitacin para realizar sioterapia de estimulacin neurolgica.
120
Figura 1. FISH.
Estudio de FISH de la paciente con Sndrome de Wolf-Hirschhorn. Se observa la ausencia
de la sonda locus especca para la regin crtica de Wolf-Hirschhorn, en el cromosoma 4
en 4p16.3 (regin marcada con la echa). (Ver a color pag: 479).
3. Discusin
En el caso de esta paciente se sospecha de enfermedad gentica por los rasgos dismrcos, la hipotona y el retraso en el crecimiento. Despus de descartar la patologa infecciosa como causa del retraso del crecimiento intrauterino, el diagnstico
se conrma por el anlisis citogentico que evidencia la delecin 4p16.3.
El sndrome de Wolf-Hirschhorn (SWH) (OMIM 194190) es una enfermedad gentica
causada por la microdelecin distal del brazo corto del cromosoma 4 (4p) y descrita
simultneamente en 1965, en comunicaciones independientes, por los doctores Ulrich Wolf y Kart Hirschhorn.
El diagnstico del SWH se sospecha ante una dismora facial (cara con aspecto de
casco de guerrero griego, microcefalia, frente alta con glabela prominente, hipertelorismo, epicanto, cejas muy arqueadas, ltrum corto, boca en carpa, orejas
displsicas de implantacin baja y micrognatia), retraso del crecimiento intrauterino y postnatal, retraso mental, hipotona y convulsiones. Otros hallazgos menos
frecuentes son anomalas seas (60-70%), defectos cardacos (50%) principalmente
un defecto septal atrial (27%), defectos auditivos (40%), defectos del tracto urinario
(25%), asimetra craneofacial (33%). Tambin pueden presentar dicultades en la
alimentacin y reujo gastroesofgico.
La incidencia es de 1 por cada 50000 recin nacidos vivos, con una proporcin mujer
-hombre 2:1.
El pronstico es grave; alrededor de un tercio muere antes de los 2 aos de edad por
complicaciones broncopulmonares y cardacas.
La regin crtica del SWH (WHSCR), dentro de la regin cromosmica 4p16.3, tiene
un tamao de 300- 600 Kb y se localiza a 1.9 Mb del telmero.
121
4. Bibliografa
Battaglia A, Filippi T, Carey JC. Update on the clinical features and natural
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recommendations for routine health supervision. Am J Med Genet Part C Semin
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Correlation Analysis of 80 Patients and Literature Review. Am J of Med Genet.
2008;148C:257269.
122
1. Introduccin
El hipogonadismo en hombres es una causa frecuente de consulta al endocrinlogo
y se caracteriza por una disminucin de la funcin testicular con baja produccin de
testosterona y fallo en la espermatognesis. Sus causas son mltiples, tanto adquiridas como congnitas. Estos ltimos aos los avances en gentica han permitido
identicar alteraciones responsables de un nmero creciente de desrdenes hormonales denidos tradicionalmente como idiopticos. Aqu exponemos el caso raro
de un paciente con un doble sndrome de causa gentica identicado por la clnica
caracterstica que presenta.
123
124
107
0,95
28
87
167
4,7
*1063
26
18
11
0,5
7,64
139
4,42
10
*4,6
60
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L
U/L
U/L
mg/dL
mg/dL
mEq/L
mEq/L
mg/dL
ng/dL
g/dL
10-110
0,4-1,4
10-50
50-200
100-200
2,4-7,0
160-475
0-40
0-40
7-40
0-1,2
5,8-7,8
135-148
3,6-5,1
8-11
2,7-4,5
41-161
HORMONAS
Testosterona
Prolactina
Estradiol
LH
FSH
TSH
T4 libre
*0,2
11,3
<25
*0,3
*0,4
3,61
1,26
ng/mL
ng/mL
pg/mL
mU/mL
mU/mL
U/mL
ng/dL
2,0-8,2
0-25
2-50
1,7-8,6
1,5-12,4
0,25-4,6
0,9-1,9
Basal
30 min
60 min
LH (UI/L)
1,2
0,7
0,5
FSH (UI/L)
0,8
2,2
2,5
El test de GnRH ha sido negativo para la LH lo que, a priori, podra hacer sospechar
una alteracin a nivel de la produccin de LH hiposaria. Sin embargo, est ampliamente descrita en la literatura la insensibilidad de los receptores hiposarios
tras largos periodos de inactividad. En estos casos se aconseja realizar un cebado
consistente en administrar pequeas dosis de GnRH antes de realizar el test para
estimular los receptores hiposarios.
- Cariotipo en sangre perifrica: el cariotipo realizado mediante la tincin de bandas
G present el resultado 46,XY sin apreciar ninguna anomala.
2.4 Evolucin
Tras recibir tratamiento sustitutivo de la testosterona (undecanoato de testosterona)
el paciente normaliz sus niveles (de media 5-7 ng/ml), con pequeos descensos
espordicos debidos a olvidos en la toma del frmaco
El seguimiento del metabolismo seo present los siguientes resultados:
Tabla 3. Seguimiento del metabolismo seo.
Densitometra
Cuello femoral
Lumbar L2-L4
Bioqumica
Fosfatasa alcalina
25-OH VitD
NTx
unidades
T-score
T-score
V. referencia
-1:1
-1:1
0,62
0,28
Evolucin
0,46
-0,5
0,22
-0,4
U/L
ng/ml
nmol/mmol creatinina
98-279
12-54
3-63
111
*9
50,7
115
* <5
66,1
120
32
64,1
Tras el tratamiento (a los 22 aos) el paciente present para una EC de 21,2 aos
una EO de 17 aos. Su talla fue en aumento hasta medir 188 cm y pesar 73,2 kg. La
fosfatasa alcalina ha ido descendiendo paulatinamente con el tratamiento sustituti-
125
126
sntomas neurolgicos y los otros ejes hormonales conservados descartan una afectacin central. En pacientes jvenes puede ser imposible diferenciar una causa patolgica
de un retraso de pubertad slo con el perl hormonal en cuyo caso el mantenimiento del
cuadro a lo largo del tiempo hara sospechar una causa orgnica.
Los objetivos del tratamiento son lograr el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios y, si procede, la fertilidad. En hombres, la administracin de terapia de
reemplazo hormonal con testosterona lleva al desarrollo normal de la pubertad. En
el caso de querer descendencia se debe estimular la espermatognesis mediante
gonadotropina corinica humana (hCG) y gonadotropinas o anlogos de GnRH llevando a una fertilidad normal en algunos casos. En estos casos es fundamental
acudir al especialista para recibir consejo gentico acerca de la posible transmisin
del defecto a la descendencia.
El seguimiento debe hacerse evaluando el desarrollo de la pubertad con el examen
fsico y realizando mediciones peridicas de la concentracin srica de LH, FSH,
testosterona total en hombres y estradiol en mujeres. Adicionalmente se monitoriza
la densidad mineral sea, debido a que existe un riesgo de osteoporosis secundaria
a los bajos niveles de hormonas sexuales circulantes.
4. Bibliografa
Ballabio A, Parenti G, Tippett P, Mondello C, Di Maio S, Tenore A, Andria G. X-linked
ichthyosis, due to steroid sulphatase deciency, associated with Kallmann
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Maya-Nuez G, Cuevas-Covarrubias S, Zenteno JC, Ulloa-Aguirre A, Kofman-Alfaro
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Semple RK, Topaglu AK. The recents genetics of hypogonadotrophic hypogonadismnovel insights and new questions. Clin Endocrinol 2010;72:427-35.
127
1. Introduccin
El sndrome de Beckwith-Wiedemann (SWB; OMIM 130650) es un sndrome de sobrecrecimiento caracterizado por macrosoma, macroglosia, organomegalia y anomalas
del desarrollo, en particular defectos de la pared abdominal con exnfalos/onfalocele. Su incidencia est estimada en 1 de cada 13700 nacimientos, aunque debido a la
variable expresin clnica del sndrome no se puede descartar la existencia de formas menores no diagnosticadas. El SWB es una enfermedad multignica causada por
la regulacin defectuosa de la expresin gnica en la regin cromosmica 11p15. El
diagnstico clnico se basa en los signos clnicos y requiere al menos tres criterios mayores o dos criterios mayores y uno menor (tabla 1). Debido a la expresin heterognea
de esta enfermedad el estudio gentico molecular resulta de gran importancia, ya que
permite establecer un diagnstico incluso en casos con escasos criterios clnicos.
Tabla 1. Criterios de dignstico clnico para el Sndrome de Beckwith-Wiedemann.
Criterios mayores y menores. Segn Weksberg et al. (2010) y Gicquel et al. (2005).
Criterios mayores
Macroglosia
Defectos de la pared abdominal (onfalocele, hernia umbilical)
Macrosoma o sobrecrecimiento (crecimiento prenatal y/o
postnatal superior al P97)
Visceromegalia
Tumor embrionario
Hemihiperplasia
Deformaciones caractersticas en los lbulos de las
orejas
Citomegalia de la corteza adrenal fetal
Anormalidades renales
Antecedentes familiares de SWB
Fisura palatina
128
Criterios menores
Polihidramnios durante la gestacin
Cardiomegalia. Anomalas estructurales cardiacas.
Cardiomiopata
Nevus ammeus facial
Hipoglucemia neonatal
Facies caracterstica
Diastasis de los rectos abdominales
Edad sea avanzada
Se presenta un caso de SBW diagnosticado clnicamente desde el nacimiento, conrmado mediante diagnstico gentico a los 12 aos y con tolerancia disminuida a
la glucosa.
129
130
Insulina: 2 UI/mL (basal 4-29.1 UI/mL), 16 UI/mL (30 min), 17.2 UI/mL (60 min),
25.4 UI/mL (90 min), 15.2 UI/mL (120 min).
A los 8 aos:
Glucosa en ayunas 107 mg/dL (74-106)
Insulina: 2.03 UI/mL (4-29.1)
Peptido C: 0.74 ng/mL (1.1-5)
HbA1c: 6.5% (4.4-6)
A los 10 aos:
SOG glucemia: 99 mg/dL (basal<106 mg/dL), 157 mg/dL (30 min), 141 mg/dL (60
min), 112 mg/dL (90 min), 113 mg/dL (120 min).
Insulina: 2 UI/mL (basal 4-29.1 UI/mL), 13.5 UI/mL (30 min), 14.1 UI/mL (60
min), 12.8 UI/ml (90 min), 8.25 UI/ml (120 min).
HbA1c 5.6% (4.4-6)
LH: 0.78 mUI/mL (1.26-10.05)
FSH: 1.37mUI/mL (1.37-13.58)
Testosterona: 0.56 ng/mL(< 50 aos: 1.66-8.77)
A los 11 aos:
Glucosa en ayunas 116 mg/dL (74-106)
HbA1c 6.5% (4.4-6)
Insulina: 6.96 UI/mL (2-29.1)
Test LH (en Test de Lurofan): 2.15 (basal), 12.48 (20 min), 13.45 (30 min), 10.26 (60
min) mUI/mL. Rango normal en hombres: basal (1.26-10.05 mUI/mL)
Test FSH (en Test de Luforan) : 3.98 (basal), 5.02 (20 min), 5.83 (30 min), 5.47 (60 min)
mUI/ml. Rango normal en hombres: basal 1.27-19.26 mUI/mL
Testosterona: 3.49 ng/mL (1.75-7.81), testosterona libre: 4.32 pg/mL (3.84-34.17),
androstenodiona: 1.39 ng/mL (0.3-3.1)
S-DHEA: 1.07 ng/mL (nios: 0.25-1; adultos: 0.9-3.6)
TSH y T4 normales.
INFORME GENETICO MOLECULAR (Seccin de Gentica clnica, Bioqumica, H.U.Miguel
Servet):
A los 4 meses y medio:
Cariotipo: 46XY.
A los 12 aos:
Se estudi por MS-MLPA (Methylation Specic-Multiplex Ligation Dependent Probe
Amplication) la presencia de grandes deleciones/inserciones en los genes de la regin 11p15, as como el estado de metilacin de los locus H19DMR y KvDMR. Adems
se realiz un estudio de microsatlites del cromosoma 11: D11S1984, D11S1997,
D11S2362, HUMTH01 para descartar la disoma uniparental.
RESULTADO: se encontr la existencia de hipometilacin en el locus KvDMR (Figura
1). El estudio de microsatlites conrm la presencia de informacin paterna y materna. Sin embargo hay que considerar que la disoma uniparental en esta patologa
es un evento postzigtico y presenta una distribucin en mosaico, por lo que puede
no detectarse en linfocitos de sangre perifrica.
131
Figura 1. Anlisis del grado de metilacin (%) de diferentes regiones de los locus H19DMR
y KvDMR por MS-MLPA. Se observa hipometilacin del locus KvDMR. El grado normal de
metilacin para H19DMR y KVDMR es el 50%.
Consejo genetico
El riesgo de recurrencia en la descendencia de padre con SWB con alteraciones epigenticas como la prdida de metilacin en KvDMR es probablemente bajo, segn la
literatura, aunque hoy en da incierto, ya que se desconoce la frecuencia de microdeleciones en estas regiones y no es posible realizar una estimacin del riesgo.
132
2.6 Evolucin
En la actualidad, el paciente mantiene una dieta exenta de azcares renados, normal en carbohidratos lentos. Se ha mantenido con tendencia a presentar intolerancia
disminuida a la glucosa y niveles de insulina en lmites bajos, sin iniciar tratamiento
farmacolgico en ningn momento. Ha presentado HbA1c en torno a 5.6-6.5%.
Adems presenta una pubertad adelantada. A los 12 aos present testes de 25cc y
edad sea de 13 aos. No ha desarrollado hasta el momento ningn tumor.
133
de metilacin en KCNQ1OT1 o la hipermetilacin en H19 se estima bajo aunque actualmente es incierto. Existen casos excepcionales de formas familiares de BWS que
incluyen microdeleciones en IC1 o IC2 con prdida de metilacin en KCNQ1OT1 o la
hipermetilacin en H19 que se transmiten por va materna. Estudios recientes han
demostrado la asociacin entre las tcnicas de reproduccin asistida y el incremento
del riesgo para alteraciones epigenticas y, en particular, para el SBW.
Figura 3. Algoritmo para el diagnstico gentico del Sndrome de Beckwith-Wiedemann.
4. Bibliografa
Beckwith JB: Abstract, Western Society for Pediatric Research 1963; Extreme
cytomegaly of the adrenal fetal cortex, omphalocele, hyperplasia of kidneys
and pancreas, and Leydig-cell hyperplasia: Another syndrome?. Los Angeles,
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Elliot M, Bayly R, Cole T, Temple IK, Maher ER. Clinical features and natural history
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Gicquel C, Rossignol S, Le Boucq Y. Beckwith-Wiedemann syndrome. Orphanet
encyclopedia. March 2005.
Maher ER, Brueton LA, Bowdin SC, Luharia A, Cooper W, Cole TR, Macdonald F,
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and assisted reproduction technology (ART). J. Med. Genet. 2003; 40:62-4.
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J. Clin. Invest. 2000; 105:247-52.
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Weksberg R, Shuman C, Beckwith JB. Beckwith-Wiedemann syndrome. Eur. J. Hum.
Genet. 2010. 18, 8-14
Wiedemann HR: Complexe malformatif familial avec hernie ombilicale et
macroglossia, un syndrome nouveau. J. Genet. Hum. 1964 ; 13-223-232.
134
Hematologa
20
21
22
23
Sndrome de POEMS
Enfermedad de cadenas pesadas gamma, subclase IgG3
Mieloma mltiple IgD en paciente mujer de 46 aos.
Fracaso renal agudo en mieloma mltiple Bence Jones: nuevos
tratamientos
24
25
26
Linfohistiocitosis hemofagocitica
1.- Introduccin
El sndrome de POEMS constituye un cuadro clnico poco frecuente de afectacin
multiorgnica asociado a discrasia de clulas plasmticas. Tambin conocido como
sndrome de Crow-Fukase, sndrome de Shimpo, sndrome de Takatsuki o mieloma
esclertico, la denominacin habitual del sndrome constituye un acrnimo de sus
principales afecciones, como son polineuropata (P), organomegalia (O), endocrinopata (E), componente monoclonal (M) y manifestaciones cutneas (S, del ingls skin).
Otros rasgos habituales en los pacientes aquejados de este sndrome son lesiones
osteoesclerticas, papiledema, edema perifrico, ascitis, trombocitosis, policitemia,
fatiga y ebre. La causa de esta patologa es an desconocida, aunque se postula
que puede tener su origen en una sobreproduccin de molculas pro-inamatorias
y otras citoquinas tales como la interleuquina 6, la interleuquina 1 beta, el factor
de necrosis tumoral alfa y el factor de crecimiento endotelial vascular, siendo este
ltimo el principal candidato como factor desencadenante.
137
Resultado
IR
Unidades
Bioqumica en Sangre
Glucosa
Urea
Creatinina
rico
Protenas totales
Albmina
Colesterol
Triglicridos
Bilirrubina
Sodio
Potasio
Cloro
Calcio
Fsforo
91
48,1
1,54
8,5
7,1
4,2
129
144
0,49
141,5
5,5
107,6
8,2
4
76-110
10-45
0,5-1,20
2,4-7,0
6-8
3,5-5,2
90-230
60-180
0,15-1
136-145
3,3-5,1
95-110
8,4-10,2
2,5-4,5
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
g/dL
g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mEq/L
mEq/L
mEq/L
mg/dL
mg/dL
5-37
5-40
11-49
35-104
230-480
mU/mL
mU/mL
mU/mL
mU/mL
mU/mL
0,5-4
0,8-2
uU/mL
ng/dL
4,8-10,8
4,2-5,4 (mujer)
12-16 (mujer)
37-47 (mujer)
82-97
27-31
33-37
11,5-14,5
130-350
40-74
19-48
3,4-9
0-7
0-1,5
x103/uL
x106/uL
g/dL
%
fL
pg
g/dL
%
x103/uL
%
%
%
%
%
Enzimas
GOT
GPT
GGT
F. Alcalina
LDH
10
7
26
97
305
Hormonas
THS
Tiroxina Libre
10,88
0,7
Hemograma
Leucocitos
Hemates
Hemoglobina
Hematocrito
VCM
HCM
CHCM
RDW
Plaquetas
Neutrlos
Linfocitos
Monocitos
Eosinlos
Baslos
138
7,2
5,7
15,8
45,6
79,7
27,7
34,7
15
578
63,3
26
6,7
3,1
0,9
139
2.7. Evolucin
El paciente fue sometido a tratamiento quimioterpico segn esquema BMCD (BCNU,
Melfaln, Ciclofosfamida y Dexametasona) con excelente tolerancia. Posteriormente,
se recet como tratamiento de mantenimiento 50 mg de prednisona a administrar en
das alternos. Nueve aos despus de su diagnstico su estado general es bueno y
carente de complicaciones. La presencia de componente monoclonal es actualmente
detectable mediante proteinograma en suero (Figura 1B), mostrando al mismo tiempo
140
Criterios Menores
Asociaciones
Conocidas
Asociaciones
Posibles
Polineuropata
Gammapata monoclonal
Lesiones osteoesclerticas*
Enfermedad de Castleman
Organomegalia (esplenomegalia, hepatomegalia o
linfoadenopata)
Edema (edema, efusin pleural o ascitis)
Endocrinopata (adrenal, tiroidea**, pituitaria, gonadal,
paratiroidea o pancretica**)
Cambios drmicos (hiperpigmentacin, hipertricosis,
pltora, hemangioma, uas blancas)
Papiledema
Hipocratismo digital
Prdida ponderal
Trombocitosis
Policitemia
Hiperhidrosis
Hipertensin pulmonar
Enfermedad pulmonar restrictiva
Ditesis trombtica
Artralgias
Cardiomiopata (disfuncin sistlica)
Fiebre
Bajas concentraciones de vitamina B12
Diarrea
141
142
ascitis y las efusiones pleurales suceden en aproximadamente uno de cada tres pacientes. El papiledema es relativamente frecuente (55%), traducindose en dolor de
cabeza, oscurecimiento de la visin y reduccin del campo visual.
Se ha descrito que la hipertensin pulmonar, enfermedad pulmonar restrictiva, disminucin de la capacidad de difusin de monxido de carbono, infartos de miocardio,
accidentes cerebrovasculares, isquemias, gangrena y disfuncin renal tambin pueden tener lugar en este tipo de pacientes.
3.3.- Fisiopatologa
La causa del sndrome de POEMS es an desconocida. La teora de mayor aceptacin en la actualidad implican la elevacin de citoquinas proinamatorias, tales
como la IL-1beta, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa. El principal agente
patognico lo constituye el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Este
factor se expresa en osteoblastos, tejido seo, clulas tumorales (incluyendo clulas plasmticas) y macrfagos, y tiene entre otras la capacidad de incrementar la
permeabilidad vascular, actuar como factor de crecimiento de clulas endoteliales
y participar de forma activa en la angiognesis y en la osteognesis. Sus niveles se
encuentra elevados de 10 a 50 veces con respecto a la poblacin general en el 100%
de los pacientes de sndrome de POEMS.
3.4.- Pronstico
El sndrome de POEMS es crnico, siendo su sintomatologa acumulativa a lo
largo del tiempo. El pico de incidencia de la enfermedad tiene lugar de la cuarta
a la sexta dcada de la vida. La supervivencia de los pacientes ha sido objeto de
mltiples estudios, obtenindose diferentes resultados. De esta forma, Nakanishi y cols. estiman una supervivencia media de 12 a 33 meses (N=105), mientras
que en un estudio realizado por Dispenzieri y cols. en la clnica Mayo (N=99), la
media de supervivencia alcanz los 165 meses. Existen adems en la literatura
mltiples descripciones de casos clnicos individuales en los que la supervivencia super los 60 meses, habindose realizado incluso el seguimiento de un paciente durante 25 aos.
Pese a constituir un tpico controvertido, las ltimas investigaciones sugieren que
el pronstico de la enfermedad es independiente del nmero de caractersticas patolgicas desarrolladas.
3.5.- Tratamiento
Hasta la fecha no se han realizado ensayos controlados aleatorios que permitan
denir un tratamiento ptimo para este sndrome. Sin embargo, los tratamientos
basados en la radioterapia, terapias con agentes alquilantes y terapias con corticoesteroides han demostrado ser efectivos, con tasas de mejora superiores al 50%,
40% y 15% respectivamente. Por el contrario, el tratamiento con inmunoglobulinas
intravenosas y plasmafresis no genera benecios clnicos. Actualmente se investiga la aplicacin de dosis altas de quimioterapia junto al trasplante de clulas madre
de sangre perifrica, habiendo sido obtenidos resultados prometedores con tasas de
mejora superiores al 90%.
143
4.- Bibliografa
Bardwick PA, Zvaier NJ, Gill GN, Newman D, Greenway GD, Resnick DL. Plasma
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Kulkarni GB, Mahadevan A, Taly AB, Yasha TC, Sangeetha Seshagiri K, Nalini A,
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(POEMS) syndrome. J Clin Neurosci. 2011 (20). [Epub ahead of print]
Nakanishi T, Sobue I, Toyokura Y. The Crow-Fukase syndrome: a study of 102 cases
in Japan. Neurology. 1984;34:712-20.
Tokashiki T, Hashiguchi T, Arimura K, Eiraku N, Maruyama M, Osame M. Predictive
value of serial platelet count and VEGF determination for the management of
DIC in the Crow-Fukase (POEMS) syndrome. Intern Med 2003;42:12403.
144
1. Introduccin
Las enfermedades de las cadenas pesadas (HCDs, del ingls Heavy Chain Diseases) constituyen un grupo de desordenes linfoproliferativos poco frecuentes de las
clulas B, caracterizados por la sntesis de un componente monoclonal anmalo
formado por cadenas pesadas incompletas sin cadenas ligeras asociadas. Se han
descrito HCDs relacionadas con las clases principales de inmunoglobulinas. As, la
HCD alfa es la ms frecuente y la que presenta una clnica ms uniforme. Las HCDs
gamma y mu son por su parte menos frecuentes y con una mayor variabilidad desde
un punto de vista clnico e histopatolgico. No se han descrito HCDs que impliquen
a las cadenas delta ni psilon. En el presente estudio se ha realizado el diagnstico
y seguimiento de una paciente con HCD gamma, patologa tambin conocida con el
nombre de enfermedad de Franklin. Desde su descripcin inicial por Franklin en
1964 se han publicado alrededor de 130 casos en la literatura. La enfermedad es
predominante en ancianos, aunque tambin puede presentarse en adultos y nios.
Cursa como norma general con anemia, astenia, ebre, adenopatas, esplenomegalia y hepatomegalia. El edema palatino y de la vula, debido a inltracin del anillo
de Waldeyer, es en la actualidad menos frecuente que en los primeros casos descritos. El 75% de los casos estn asociados a un linfoma no hodgkiniano (LNH), el 50%
de los pacientes presentan proteinuria, y en dos tercios de las ocasiones se observa
inltracin linfocitaria polimorfa de la mdula sea y ganglios linfticos. El cuadro
clnico se asemeja al del linfoma maligno, realizndose su diagnstico denitivo
mediante la demostracin del componente monoclonal en suero y orina mediante
inmunoelectroforesis o inmunojacin (IFE).
145
- 7,45) y una baja pO2, de 72 mmHg (IR 85 - 105 mmHg), as como una concentracin
de hemoglobina de 9.3 g/dL (IR 12-15 g/dL) y leucocitos de 3.4 x109/L (IR 4,5 - 11
x109/L). La realizacin de cultivos de orina y hemocultivos por parte de microbiologa arroj resultados negativos en ambos casos. Una radiografa de trax mostr la
presencia de osteopenia con acuamiento anterior de vrtebras dorsales medias y
mnimos inltrados pulmonares bilaterales en ambos lbulos, sin derrame pleural.
La realizacin de una ecografa abdominal revel un hgado de tamao aumentado,
con contornos regulares y ecoestructura homognea, as como esplenomegalia homognea que supera los 17 cm, con ausencia de lquido libre intraperitoneal.
146
147
148
% de pacientes
Pico monoclonal
83
Linfoadenopata
35
35
32
Esplenomegalia
30
Hepatomegalia
17
Afectacin de la piel
30
3.4. Fisiopatologa
La causa que desencadena las HCD es desconocida. Sin embargo, la alteracin
estructural que da lugar a la inmunoglobulina (Ig) anmala si ha sido determinada. Una molcula de Ig normal se compone de dos cadenas pesadas (Heavy, H) y
149
dos cadenas ligeras (Light, L), unidas entre s por puentes disulfuro (Figura 2). La regin
constante de la cadena pesada tiene tres dominios, CH1 (unin a la cadena ligera), CH2
(unin al complemento) y CH3 (unin al receptor de Fc). En ausencia de su asociacin
con la cadena ligera, el dominio CH1 se une a la protena de shock trmico 78 (heavy
chain binding protein, BiP o hsp 78), propiciando su degradacin en el proteosoma. De
esta forma, las cadenas pesadas no se secretan normalmente. En cambio, en presencia de HCD, deleciones no contiguas en la regin codicante de CH1 traen consigo la
sntesis de una cadena pesada anormal, carente de la capacidad de unin tanto con las
cadenas ligeras como con el BiP, evitando de esta forma la sntesis de Igs completas o
en su defecto la degradacin proteosmica. Estas cadenas pesadas son secretadas al
plasma sanguneo, desencadenando el cuadro clnico de la enfermedad.
Figura 2. Estructura de una molcula de inmunoglobulina.
3.5. Pronstico
El curso clnico de la HCD gamma es extremadamente variable, con rangos que
abarcan desde un estado asintomtico y benigno hasta una situacin crtica, con procesos neoplsicos progresivos que desembocan en la muerte en pocas semanas. La
media de supervivencia se ha establecido en 7,4 aos, con un rango que oscila entre
el mes y los 21 aos. Se ha descrito que la concentracin en suero del componente
monoclonal es proporcional a la gravedad del proceso maligno, habindose observado que su desaparicin est asociada a la remisin completa de la neoplasia.
3.4. Tratamiento
El tratamiento de la HCD gamma solo est indicado en pacientes sintomticos. Dada la
heterogeneidad de la enfermedad, la eleccin de la terapia depende de los hallazgos patolgicos subyacentes. Como norma general, la quimioterapia constituye el tratamiento
ms frecuente, y suele consistir en diferentes combinaciones de melfalan, clorambucil,
ciclofosfamida, vincristina y prednisona, en presencia o ausencia de doxorubicina.
El tratamiento basado en radioterapia o en extirpacin quirrgica ha demostrado su
utilidad en los casos de plasmacitomas extramedulares localizados.
150
4. Bibliografa
Franklin EC. Structural Studies of Human 7s Gamma-Globulin (G Immunoglobulin).
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151
1. Introduccin
El concepto gammapata monoclonal se reere al aumento de la concentracin
en el suero de una clase, subclase y tipo de molcula de inmunoglobulina (o fragmento de ella); es el producto de una sola familia celular o clon de clulas plasmticas o linfocitos. Las gammapatas monoclonales se encuentran en el mieloma
mltiple, algunos linfomas (incluyendo la macroglobulinemia de Waldenstrm y la
enfermedad de las cadenas pesadas), algunos pacientes con amiloidosis primaria,
unos pocos pacientes con carcinoma y algunos sin enfermedad subyacente conocida
(gammapata monoclonal benigna).
El mieloma mltiple, un tipo de discrasia de clulas plasmticas, es la proliferacin
neoplsica de clulas plasmticas, que ocurre primariamente en la mdula sea.
El mieloma mltiple es raro por debajo de los 40 aos, siendo la edad media en el
momento del diagnstico de 62 aos. La incidencia de esta enfermedad es un poco
superior en hombres. El sntoma ms frecuente es el dolor seo y son frecuentes las
fracturas espontneas.
La mayora de los pacientes con mieloma mltiple tienen anemia en el momento
del diagnstico. El clon maligno segrega protenas monoclonales, que pueden
ser detectadas en la electroforesis de protenas sricas en ms de 80% de los
pacientes. La presencia de protena monoclonal en la orina se conoce como proteinuria de Bence-Jones. La afectacin renal y la hipercalcemia son comunes y
deben ser estudiadas en todos los pacientes con mieloma mltiple. Los estudios
radiolgicos revelan por lo general la presencia de lesiones lticas en varias zonas del esqueleto.
La triada clsica del mieloma es plasmocitosis medular, lesiones osteolticas y un
componente monoclonal en el suero, en orina o en ambos.
152
153
2.3.-Exploraciones complementarias.
Se realiza ingreso hospitalario en la Unidad Clnica de Atencin Mdica Integral
(UCAMI), se solicita analtica y se plantea la realizacin de biopsia de mdula sea.
Datos del Laboratorio.
HEMATOLOGA: hemograma: hemates 3,3 x10e12/L [4-5,2]; hemoglobina 9,7 g/dL
[11,8-15,7]; hematocrito 29% [35-47]; velocidad de sedimentacin globular 68 mm/h
[1-20]. Resto normal.
BIOQUMICA: glucosa 88 mg/dL [70-110]; urea 32 mg/dL [10-40]; acido rico 6,9 mg/dL
[3,5-7]; creatinina 1,77 mg/dL [0.5-1,1]; protenas totales 6,7 g/dL [6,5-8]; calcio 10,5 mg/
dl [8,5-10,5]; CPK 102 UI/L [24-195]; LDH 204 UI/L [135-225]; sodio 141 mEq/L [135-145];
potasio 3,9 mEq/L [3,5-4,5]; magnesio 2,1 mEq/L [1,6-2,5]; PCR ultrasensible 0,5 mg/L
[<1]; beta2-microglobulina 6,7 mg/L [1,5-2,5]; bioqumica heptica normal; perl lipdico:
colesterol total 212 mg/dL [150-200]; HDL-c 82 mg/dL [39-60]; LDL-c 123 mg/dL [60-130];
triglicridos: 36 mg/dL [70-170]; ltracin glomerular (MDRD) 33 mL/min [60-110].
Estudio de autoinmunidad negativo y serologas virales: negativas.
INMUNOPROTENAS. EEF: Albmina 4,6 g/dL (60%); alfa 1-globulina 4,4% [2,1-3,5];
alfa 2-globulina 9,5%; beta-globulinas 15,3% [6,5-11,5]; gamma-globulina 10,8 [1522]; Albmina /globulina 1,5; cadenas ligeras kappa 123,2 mg/dL; cadenas ligeras
lambda 294,6 mg/dL; IgG 736 mg/dL; IgA 29,7 mg/dL; IgM 27,6 mg/dL; Cadenas ligeras libres kappa 5,9 mg/dL y lambda >160 mg/dL
2.4.-Informe de Laboratorio.
Se realiza proteinograma donde se observa la presencia de dos picos en el trazado
electrofortico con componentes monoclonales de 4% y 1,3%, se procede a la realizacin de una inmunojacin para cadenas pesadas G, A, M y cadenas ligeras kappa
y lambda. En l, slo se observa banda frente a cadena ligera Lambda.
Con el diagnstico de cadenas ligeras libres lambda en suero es obligatorio la realizacin de inmunojacin en orina para descartar Bence-Jones Lambda; se solicita
orina de 24 horas; en ella destacamos la presencia de proteinuria: 11460 mg/24 h; en
la inmunojacin en orina se observan bandas frente a lambda total y lambda libre
con un componente monoclonal del 49,8% (5708 mg/24 h). En nuestro laboratorio
se ha sustituido la cuanticacin de cadenas ligeras kappa y lambda en orina por la
cuanticacin del componente monoclonal). Estamos ante un caso de orina BenceJones positiva. Como no se detectan las cadenas pesadas de esa paraprotena, pensamos en la presencia de cadena pesada D o E; aunque los mielomas productores
de dichas cadenas pesadas son muy raros (1% IgD y an menos frecuente IgE) hay
que descartarlos para llegar al diagnstico denitivo. Se solicita cuanticacin de
inmunoglobulinas y de cadenas ligeras en suero: IgG 648,3 mg/dL [700-1600]; IgA
28,20 mg/dL [70-400]; IgM 27,20 mg/dL [70-400]; la cuanticacin de IgD sobrepas
el lmite superior de lectura del nefelmetro, >25 mg/dL [0-14]; cadena ligera kappa
115,10 mg/dL [170-370]; cadena ligera lambda 303,20 mg/dL [90-210]; cadena ligera kappa libre 5,9 mg/L [3,3-19,4]; cadena ligera lambda libre,160 mg/L [5,7-26,3]
La elevacin de IgD orienta a mieloma mltiple IgD-Lambda.
Mdula sea (estudio de citouorometra). Se detecta un 4,2% de clulas plasmticas todas ellas de fenotipo patolgico CD138+dbil CD38+dbil CD56- CD20- CD45CD117- CD19-dbil cadenas lambda+ cadenas kappa-.
154
155
4. Bibliografa
Bell A, Sallah S. Lymphoproliferative Disorders. The Morphology of Human Blood
Cells. 17th edition. Memphis: ABBOTT; 2007: 34.
Braunwald E, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J. Principios de
Medicina Interna. 15 edicin. 862-6.
Harousseau JL, Shaughnessy J Jr, Richardson P. Multiple Myeloma. Hematology
Am Soc Hematol Educ Program. 2004:237-56
Hutchison RE, Davey FR. Alteraciones de los leucocitos. En Henry JB. El Laboratorio
en el Diagnstico Clnico. 20 edicin. Madrid: ED. MARBAN; 2007:615.
Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple Myeloma. NEJM; 2004:351:1860-73
Singer, C. Multiple Myeloma and Related Disorders. NEJM; 2005:352:2460-246.
156
1. Introduccin
El mieloma mltiple de cadenas ligeras se caracteriza por la proliferacin neoplsica de
una inmunoglobulina incompleta, en la que se producen en exceso las cadenas ligeras
de la misma. Supone el 15% de todos los mielomas. La alteracin en la funcin renal se
presenta en la mitad de los pacientes con mieloma mltiple en el momento del diagnstico, y, cuando es severa, se asocia a una alta mortalidad. La toxicidad que ejercen las
cadenas ligeras libres (FLC) sobre el rin a travs de la formacin de cilindros (rin de
mieloma) y su accin directa sobre las clulas tubulares es la principal responsable del
fallo renal, que a menudo supone la primera manifestacin de la enfermedad. Se estima
que aproximadamente el 10% de los nuevos casos diagnosticados requieren dilisis, y de
ellos se calcula que el 80% no recuperarn la funcin renal.
A continuacin presentamos el primer paciente en nuestro hospital con un cuadro de
fracaso renal agudo por mieloma mltiple de cadenas ligeras sometido a dilisis con
membranas de alto cut-off. Estas nuevas membranas se caracterizan por tener un
gran tamao de poro, permitiendo una alta permeabilidad para las sustancias con
un rango de peso molecular entre 15 y 45 kDa, como las FLC. Se conseguira as una
eliminacin ms ecaz y directa de las cadenas ligeras libres que con los mtodos
convencionales. Estas membranas tienen una corta experiencia clnica pero los primeros estudios realizados hasta ahora arrojan resultados esperanzadores.
157
76,0-110,0
10,0-45,0
0,70-1,20
2,4-7,0
6,00-8,00
3,5-5,2
0,15-1
136,0-145,0
3,30-5,10
95,0/110,0
8,4-10,2
2,5-4,5
Hematologa
Leucocitos
16,5 x 10^3/L
Hematites
1,7 x 10^6/L
Hemoglobina
6,9 mg/dL
Hematocrito
16,8%
V.C.M.
98,6 fL
H.C.M.
34,5 pg
C.H.C.M.
35,0 g/dL
R.D.W.
15,8%
Plaquetas
110,0 x 10^3/L
Frmula manual
Cayados
1%
Segmentados
24%
Eosinfilos
3%
Basfilos
0%
Linfocitos
38%
Monocitos
10%
Linf. Atpicos
11%
Metamielocitos
0%
Mielocitos
1%
Promielocitos
1%
Blastos
2%
Eritroblastos
9%
158
- Los resultados de la analtica, la historia clnica y la exploracin fsica descartan el fracaso renal por factores prerrenales, mientras que la ecografa
abdominal sin hallazgos de obstruccin descarta el origen postrenal. As
pues, como primera opcin quedara el fracaso renal agudo parenquimatoso.
La ausencia de esquistocitos en sangre perifrica con valores de bilirrubina
srica normal desechan la microangiopatia trombtica. La presencia en el
paciente de sndrome constitucional (astenia, anorexia y prdida de peso),
anemia severa y formas inmaduras en el hemograma junto con linfocitos atpicos, orienta hacia una posible paraproteinemia, pero tambin se descartan
las siguientes causas:
- Procesos infecciosos
- Vasculitis
159
2.6 Evolucin
Una vez diagnosticado el paciente pasa a ser ingresado a cargo del Servicio de Hematologa con un seguimiento estrecho por parte del Servicio de Nefrologa debido al
cuadro renal grave. Se inicia tratamiento quimioterpico con bortezomib, dexametasona y doxorrubicina, pautndose hemodilisis diaria durante el periodo de ingreso,
y posteriormente tres veces por semana. Se decide emplear membranas dializadoras perdedoras de protenas Gambro Theralite High Cut-off. Para el seguimiento de
la enfermedad se toman muestras de suero del paciente antes y despus de cada
sesin de hemodilisis para la realizacin del proteinograma y de la IFE, y se recoge
peridicamente orina de 24 h para la medida de la proteinuria. Al no realizarse la
cuanticacin de FLC lambda y kappa en nuestro hospital, se utiliza la cuanticacin
de las cadenas ligeras lambda totales para la monitorizacin, solicitndose las primeras al principio pre y postdilisis y luego de forma ms espordica.
Tabla 2. Resultados pre y postdilisis del proteinograma e IFE en suero a los 20 das.
160
El paciente tuvo una respuesta al tratamiento muy buena y rpida. Durante el periodo de seguimiento se observ una clara disminucin del componente monoclonal,
lo que se reeja en los proteinogramas, aunque en las muestras de orina siempre
se objetivaron cadenas ligeras lambda libres. La proteinuria descendi signicativamente y el paciente en el momento del alta y posteriormente se encontr asintomtico. Sin embargo sigui persistiendo el fracaso renal, con valores de creatinina
al alta postdilisis en torno a 4 mg/dL, y que posteriormente ascendieron hasta casi
6 mg/dL. El porcentaje de reduccin en la cuanticacin de las cadenas lambda totales tras la dilisis estuvo entre el 50 y el 15%, disminuyendo progresivamente con
el nmero de sesiones hasta un punto en el que la medida postdilisis fue mayor
que la predilisis. En principio, esto sera debido a la redistribucin que sufren las
cadenas ligeras libres lambda entre el compartimento intravascular y el extravascular en el periodo que transcurre entre el nal de la dilisis y el establecimiento
de una nueva concentracin de equilibrio. El porcentaje de reduccin en las FLC
lambda no fue valorable al principio ya que el laboratorio externo no proporcionaba
las concentraciones concretas; cuando se pudo cuanticar el porcentaje de reduccin pre y postdilisis este se situ entre el 80 y el 20%, pero al ser pocos los valores
disponibles esto carece de signicado. Tras 20 das, las dos IFE en suero siguientes
161
continuaron siendo negativas para cadenas ligeras libres; sin embargo, en el tercer
control predilisis volvi a reaparecer, negativizndose posteriormente en la muestra postdilisis. La ltima IFE de este periodo fue negativa para cadenas ligeras
libres en suero.
Figura 2. Proteinograma e IFE al ingreso y en el ltimo anlisis del periodo a estudio.
162
163
en el suero, del periodo de hemodilisis, de los ujos que se empleen y del rea de
supercie del dializador. Es necesario por tanto realizar ms trabajos encaminados a comprobar la validez clnica de las membranas en este tipo se pacientes. Con
este n se puso en marcha en mayo del 2008 en Reino Unido y Alemania el primer
estudio europeo prospectivo, randomizado y estandarizado en este tema, cuyos
primeros resultados muestran independencia de la dilisis a los tres meses.
4. Bibliografa
Basnayake K, Hutchinson C A, Kamel D, Sheaff M, Ashman N, Cook M, Oakervee
H, Bradwell A R, Cockwell P. Resolution of cast nephropaty following free light
chain removal by hemodialysis in a patient with multiple myeloma: a case report.
Journal of Medical Case Reports 2008;2:380.
Cockwell P, Hutchison C A. Management options for cast nephropathy in multiple
myeloma. Curr Opin Nephrol Hypertens 2010;19:550-5.
Hutchinson C A, Basnayake K, Cockwell P. Serum free light chain assessment in
monoclonal gammopathy and kidney disease. Nat Rev Nepphrol 2009;5:621-7.
Hutchinson C A, Bradwell A R, Cook M, Basnayake K, Basu S, Harding S, Hattersley
J, Evans N D, Chappell M J, Sampson P, Foggensteiner L, Adu D, Cockwell
P. Treatment of acute renal failure secondary to multiple myeloma with
chemotherapy and extended high cut-off hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol
2009;4:745-54.
Hutchinson C A, Cockwell P, Reid S, Chandler K, Mead G P, Harrison J, Hattersley
J, Evans N D, Chappell M J, Cook M, Goehl H, Storr M, Bradwell A R. Efcient
removal of immunoglobulin free light chains by hemodialysis for multiple
myeloma: in vitro and in vivo studies. J Am Soc Nephrol 2007;18(3):886-95.
Snchez L. Insuciencia renal aguda. Farreras-Rozman.Medicina Interna.
Decimocuarta edicin en CD-ROM. Madrid: Harcourt; 2000.
Shum HP, Chan KC, Chow CC, Kho Bonnie CS, Yan WW. Cast nephropathy with acute
renal failure treated with high cut-off hemodialysis in a patient with multiple
myeloma. Hong Kong Med J 2010;16:489-92.
164
CASO 24 ALTERACIN DE LA
CONDUCTA, ANEMIA Y
TROMBOPENIA EN
SEGUNDO TRIMESTRE DE
GESTACIN
Marta Malo Yage; Carmen Gonzlez Gonzlez; Mara Santamara Gonzlez;
Jos Antonio Moreno Chulilla.
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
1. Introduccin
El embarazo es un periodo en el que se producen cambios siolgicos que pueden
modicar los parmetros hematolgicos. Una de estas alteraciones puede ser la
trombocitopenia, segunda alteracin hematolgica ms frecuente durante la gestacin (presente hasta en un 10% de los embarazos) despus de la anemia. Se dene
como el recuento plaquetar por debajo de 150x109/L. La etiologa se produce como
consecuencia de diferentes procesos, tanto siolgicos como patolgicos, que implican con frecuencia la destruccin de plaquetas (causa inmune o consumo) o la
disminucin de la produccin de las mismas.
Ante el hallazgo analtico de trombocitopenia y descartadas las causas ms frecuentes (autoinmunes, enfermedades sistmicas y consumo de frmacos), hemos de tener en cuenta otras entidades menos frecuentes pero clnicamente relevantes por
su elevada morbimortalidad, como las asociadas a cuadros de microangiopata [prpura trombtica trombocitopnica (PTT), sndrome hemoltico urmico (SHU), y otras
microangiopatas asociadas la gestacin como el sndrome de HELLP]. La falta de
especicidad de los signos y sntomas clnicos, la presentacin atpica de estos cuadros, as como la presencia de datos bioqumicos propios de otras patologas, hacen
que actualmente, por consenso, sean considerados como sndromes superponibles
dentro del espectro de la enfermedad, aunque con mecanismos siopatolgicos diferentes. Esto conlleva una gran dicultad diagnstica que puede demorar la instauracin de un tratamiento efectivo precoz y adecuado, lo cual puede ser devastador en
estos sndromes potencialmente mortales.
165
HEMATES
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
V.C.M
H.C.M
C.H.C.M
A.D.E
LEUCOCITOS
NEUTROFILOS
LINFOCITOS
MONOCITOS
EOSINFILOS
BASFILOS
PLAQUETAS
V.C.M
166
RESULTADO
UNIDADES
1.42
5.2
15.1
105.8
36.7
34.7
20.1
11.4
45.8
16.3
7.4
0.2
0.3
4
6.7
mil/mm3
g/dL
%
pg
g/dL
%
mil/mm3
%
%
%
%
%
mil/mm3
INTERVALO DE
REFERENCIA
3.5-5.1
12-15.3
36-45
82-98
27-31
30-34
12.0-15.0
4-11
40-75
20-45
2-10
0.0-5.0
0-2
150-400
8-11
GLUCOSA
BILIRRUBINA TOTAL
BILIRRUBINA DIRECTA
UREA
CREATININA
PROTENAS TOTALES
AST
ALT
LDH
SODIO
POTASIO
CLORO
RESULTADO
UNIDADES
INTERVALO DE REF.
112
1.4
0.3
0.33
0.8
6.1
82
21
1645
131.5
4.03
98.2
mg/dL
mg/dL
mg/dL
g/L
mg/dL
g/L
U/L
U/L
U/L
mEq/L
mEq/L
mEq/L
74 106
0.2 1
0.1 0.3
0.16 0.5
0.5 0.9
6.4 8.3
1 32
1 33
135 214
138 145
3.1 5.1
96 111
167
168
169
170
4. Bibliografa
De la Rubia J, Contreras E, Del Rio-Garma J . Prpura Trombtica Trombocitopnica.
Med Clin 2011;136:534-40
De la Rubia J. Sndrome HELLP. Med Clin 2001;117:64-68.
Han-Mou Tsai. Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura. Int J
Hematol 2010;91:1-19
Marie Scully. Inhibitory anti-ADAMS 13 antibodies: Measurement and clinical
application. Blood Rev 2010;24(1):11-16
171
1. Introduccin
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es un parmetro que se utiliza para el control rutinario de pacientes diabticos, as como para la prevencin de aparicin de complicaciones crnicas. Reeja los niveles de glucosa en sangre durante los ltimos tres meses.
Desde enero del ao 2010 la American Diabetes Association (ADA) incluye tambin como
criterio diagnstico de diabetes mellitus (D.M.) un valor de HbA1c mayor o igual a 6,5%.
Estos valores pueden verse afectados por varias causas; entre otras podramos destacar las siguientes: uremia, toma de salicilatos, hemoglobinopatas, uso crnico de
alcohol, deciencia de hierro o hiperbilirrubinemia. Otras causas de interferencia en
el resultado son todos aquellos procesos patolgicos que acorten la vida media del
hemate (Vida media = 120 das), como hemlisis o una prdida aguda de sangre.
172
2.6.- Evolucin
El estudio y seguimiento de este paciente se realiza de manera multidisciplinar,
interviniendo el servicio de digestivo, hematologa y endocrinologa.
Se inicia tratamiento inmunosupresor con ciclos de ciclofosfamida oral y corticoides.
173
174
las tablas de correlacin aceptadas por la Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT). Sin embargo, las cifras se mantienen siempre por debajo del 3%. En pacientes con hemlisis, se produce una disminucin de la supervivencia de los glbulos
rojos, originando una falsa disminucin del valor del la HbA1c.
Es muy importante que los clnicos tengan en cuenta los trastornos hematolgicos
para una correcta interpretacin de los resultados. En estos pacientes no podemos
utilizar este parmetro para el seguimiento de la diabetes y sus complicaciones.
Es necesario encontrar una alternativa en estas situaciones; existen otros marcadores como la fructosamina o la albmina glicada que podran considerarse para el
seguimiento de stos pacientes.
4. Bibliografa
Calisti L, Tognetti S. Measure of glycosylated hemoglobin. Acta Biomed. 2005; 76
Suppl 3:59-62.
Debard A, Charmion S, Ben Ameur S, Gaultier JB, Cathbras P. Inappropriate low
glycated hemoglobin and hemolysis. Rev. Med. Interne. 2009 Jun; 30(6):555-6.
Diop ME, Bastard JP, Meunier N, Thvenet S, Maachi M, Capeau J, Pialoux G,
Vigouroux C. Inappropriately low glycated hemoglobin values and hemolysis in
HIV-infected patients. AIDS Res Hum Retroviruses. 2006 Dec; 22(12):1242-7.
Kutter D, Thoma J. Hereditary spherocytosis and other hemolytic anomalies distort
diabetic control by glycated hemoglobin. Clin Lab. 2006; 52(9-10):477-81.
Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1,
January 2010.
175
CASO 26 LINFOHISTIOCITOSIS
HEMOFAGOCITICA
Olaia Rodrguez Fraga; Ana Gadea Soler; M Jos Alcaide Martn; Antonio Buo Soto.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
1.Introduccin
La linfohistiocitosis hemofagoctica es tambin conocida como linfohistiocitosis hemofagoctica familiar autosmica recesiva, linfohistiocitosis eritrofagoctica familiar,
y sndrome hemofagoctico asociado a infeccin viral. Afecta principalmente a nios
menores de 18 meses pero se han recogido casos en nios de otras edades y en
adultos. Se clasica como linfohistocitiosis hemofagoctica primaria (condicionado
por alteraciones genticas) y secundaria (desencadenado por otros procesos como
infecciones virales, enfermedades autoinmunes o linfomas). La hemofagocitosis se
reere tanto a la fagocitosis de hemates, leucocitos o plaquetas como de sus precursores, y la linfohistiocitosis hace referencia a la proliferacin descontrolada de
linfocitos T citotxicos y clulas NK (natural killer).
Este sndrome (LFH) se caracteriza por una proliferacin y acmulo tisular excesivo
de macrfagos y linfocitos T aparentemente normales. Hasta un 50% de los casos
son familiares (autosmicos recesivos) y frecuentemente asociados a consanguinidad de los progenitores. Los casos no familiares se asocian con enfermedades infecciosas, y hasta en un 20% de los pacientes no es posible demostrar hemofagocitosis
en el primer espcimen de mdula sea, realizndose 2/3 de estos diagnsticos en
los estudios postmortem.
176
177
Alteracin gentica
FHL2
FHL3
FHL4
FHL5
2.6 Evolucin
Se inici el protocolo para linfohistiocitosis hemofagoctica 2004 (HLH 2004), que
incluye dexametasona, ciclosporina y etopxido junto con plasma fresco congelado
y plasma rico en plaquetas, as como con transfusiones de concentrados de hemates, segn necesidad. Una vez iniciada la terapia tuvo una buena evolucin; el paciente estuvo en todo momento afebril con desaparicin del cuadro de hepatoesplenomegalia, producindose una completa normalizacin de la funcin heptica
con disminucin de los niveles de ferritina y bilirrubina, y bringeno normal. El
paciente cumpli criterios de respuesta clnica segn el protocolo HLH-2004, por
lo que se program un trasplante alognico de mdula sea el da 29 de marzo de
2011. Actualmente el paciente presenta indicios de reconstitucin hematolgica
con moderado ascenso de neutrlos y mantenimiento del recuento plaquetario.
178
179
Tabla 3.
Esquema general de tratamiento. Protocolos de 1994 y de 2004 para linfohistiocitosis
hemofagoctica tratamiento inicial citosttico e inmunosupresor, durante 8 semanas.
4. Bibliografa
Arico M, Janka G, Fischer A et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis. Report of
122 children from the International Registry. FHL Study Group of the Histiocyte
Society. Leukemia 1996; 10:197.
Cote M, Mnager M, Burgess A, Mahlaoui N. Munc 18-2 Deency causes familial
hemophagocytic lymphohistiocytosis type 5 and impairs cytotoxic granule
exocytosis in patient NK cells. J Clin Invest. 2009 Dec; 119(12): 3765-73.
Dapena J, Daz de Heredia C, Bastida P, Llort A, Elorza I, Oliv T, Snchez de Toledo
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Pediatr (Barc).2009; 71(2):1106.
Henter J, Samuelson-Horne A. Treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis
with HLH-94 immunochemotherapy and bone marrow transplantation. Blood
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Henter J, Horne A, Arico M, Maarten R, Filipovich A, Imashuku S, et al.
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Up to date. Hemophagocytic lymphohistiocytosis. Disponible en: http://www.
uptodate.com/. [Consulta: 6-01-2010]
180
Infecciosas
27. Neumona e insuciencia renal aguda en adulto con varicela
28.Sndrome de Lemierre: a propsito de un caso
29.Otitis externa de evolucin crnica
30.Infeccin urinaria en paciente con insuciencia renal aguda
31. Meningococemia en un paciente coinfectado con virus de la hepatitis C y
virus de la inmunodeciencia humana
39.Meningitis meningoccica
40.Monitorizacin del tratamiento
41. Rabdomiolisis por virus inuenza B con necrosis tubular aguda asociada
1. Introduccin
La varicela es un enfermedad exantemtica producida por el virus varicela-zster
(VVZ). En general es de curso benigno y propia de la infancia, pero puede afectar
al 1-2% de los adultos, siendo entonces las complicaciones y mortalidad 25 veces
mayor que en la infancia. Tiene una mortalidad del 10-30% en el adulto sano, que
aumenta en el inmunodeprimido y en la embarazada hasta un 40-45%.
La neumona varicelosa es la complicacin ms grave y frecuente en el adulto, apareciendo en un 14-16% de los casos infectados.
La afectacin renal est apenas descrita en la literatura. La presentacin conjunta
de ambas complicaciones es inusual.
182
pecha de neumona varicelosa, (ya que con gafas nasales saturaba al 87%) se decidi
su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
183
0.7 mg/dL (0.4-1.1), protenas totales: 4.8 g/dL (6.5-8), GOT: 140 UI/L (5-40), GPT:
145 UI/L (10-40), LDH: 540 UI/L (98-192), CK: 1256 UI/L (30-200), CK-MB: 4.7 ng/mL
(<6), Na: 134 mmol/L (135-148), K: 3.38 mmol/L (3.5-5), Cl: 97 mmol/L (101-111), P:
3 mg/dL (2.7-4.7), Mg: 2.4 mg/dL (1.9-2.8).
Gasometra: pH: 7.41 (7.35-7.45), pCO2: 40 mmHg (35-45), pO2:56 mmHg (90-110),
HCO3-: 25 mmol/L (24-28), EB: 0.7 (-3 -3), Sat O2: 87% (90-110).
Microbiologa: BAS, LAS y hemocultivos positivos a Staphylococcus aureus meticilin
sensible (SAMS).
Coagulacin, proteinograma, serologa, inmunoglobulinas, ANCAs y ANAs sin alteraciones.
La evolucin de los resultados ms importantes de la bioqumica desde el ingreso
del paciente en la UCI hasta el alta se muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Evolucin de la analtica desde el ingreso hasta el alta.
Parmetros
Leucocitos
(4-10miles/L)
Creatinina
(0.5-1.1mg/dL)
Urea
(20-50mg/dL)
GOT
(5-40UI/L)
GPT
(10-40UI/L)
CK
(30-200UI/L)
LDH
(98-192UI/L)
Ingreso
(da0)
Da 2
Da 3
Da 7
Da22
Da31
Al
alta
12.2
12.4
8.1
11.1
16.9
16.6
5.2
6.5
6.9
5.9
4.5
1.1
0.8
36
55
68
105
152
69
17
140
180
108
46
24
21
19
145
94
73
42
40
61
28
1256
17691
9648
562
35
25
26
553
1037
492
393
255
266
180
2.6 Evolucin
A su ingreso en UCI se continu con el tratamiento con aciclovir, y ante el empeoramiento respiratorio se decidi cubrir con antibiticos una posible sobreinfeccin
respiratoria, que posteriormente se conrm con un BAS, LAS y hemocultivos positivos a SAMS. A las 48 horas del ingreso el paciente requiri intubacin orotraqueal y
184
3. Discusin
El VVZ produce dos formas clnicas diferentes, la varicela que es la infeccin primaria y se caracteriza por una erupcin exantemtica generalizada, y el herpes zoster
que es debido a la reactivacin de la infeccin latente y se trata de una enfermedad
con afectacin cutnea localizada.
La transmisin del VVZ se produce por contacto directo y por gotitas de aerosol.
En el nio normal cursa como una dolencia benigna, que se maniesta por un exantema generalizado, ebre y malestar, generalmente sin complicaciones y de fcil
diagnstico clnico. Por el contrario, cuando la contrae un adolescente o un adulto, la
enfermedad es ms larga y grave, y las complicaciones ms frecuentes y graves.
La incidencia de complicaciones extracutneas es baja y se localizan con mayor frecuencia en el sistema nervioso central, manifestndose por una ataxia cerebelosa o
una encefalitis.
La neumona por varicela es una de las complicaciones ms grave de esta infeccin
con una frecuencia de 1 de cada 400 casos en adultos. La neumona se suele presentar al 3-4 da del inicio de la erupcin cutnea, con tos poco productiva y disnea.
Existe una disociacin clnico-radiolgica, siendo los hallazgos en la exploracin fsica escasos en comparacin con el grado de afectacin radiolgica. La evolucin va
desde casos asintomticos y con curacin espontnea hasta otros con sndrome de
distrs respiratorio del adulto y muerte.
Otras complicaciones ms raras de la varicela son: meningitis asptica, mielitis
transversal, sndrome de Guillain-Barre, glomerulonefritis, artritis, neuritis ptica,
pancreatitis, apendicitis, prpura de Schnlein-Henoch y trombocitopenia. La aparicin de manifestaciones renales es poco frecuente y suelen recogerse casos ais-
185
4. Bibliografa.
Bernabeu Mora R, Rubio Gil E, Navarro Fuentes J, Cano Snchez A, Snchez Gascn
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186
1.- Introduccin
El Sndrome de Lemierre (SL) es una septicemia poco frecuente que afecta a jvenes
inmunocompetentes y surge como complicacin de una infeccin orofarngea reciente. Consiste en una trombosis de la vena yugular interna y embolismos spticos
producida por un patgeno anaerobio, principalmente Fusobacterium necrophorum.
Da lugar a un cuadro clnico grave, siendo potencialmente fatal. Presentamos un
caso de SL ocurrido en nuestro hospital.
187
188
2.6.- Evolucin
A las 48 horas se realiza nuevo TAC torcico que muestra lesiones compatibles con
sndrome de distress respiratorio del adulto, iniciando tratamiento corticoideo con
mejora progresiva, permitiendo extubacin cuatro das despus. La evolucin con
Doripenem es excelente hasta conseguir la recuperacin completa, con 98% de saturacin de oxgeno y clara mejora radiolgica y clnica.
Al alta se pauta tratamiento con Amoxicilina/Clavulnico durante tres semanas por
va oral, y anticoagulacin durante tres meses.
En controles posteriores en consulta de ORL se sigue observando una hipertrofia importante de amgdala izquierda, por lo que se decide realizar amigdalectoma. Seis meses despus la paciente es dada de alta definitiva en el servicio
de Neumologa.
189
4. Bibliografa
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Weeks DF, Katz DS, Saxon P, Kubal WS. Lemierre syndrome: report of ve new cases
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191
1. Introduccin
Se presenta un caso de otitis externa de evolucin crnica en el que la sintomatologa y las exploraciones complementarias (otoscopia y biomicroscopa) indicaron una
etiologa infecciosa no bacteriana. En el desarrollo de la infeccin haban concurrido
ciertos factores favorecedores como baos en agua de mar, escasa higiene y tratamiento con antimicrobianos y corticoides por otitis previa. Los resultados del estudio
microbiolgico fueron concluyentes para conrmar la sospecha clnica.
192
Al microscopio se identican hifas septadas, conidiforos erectos ramicados, lides cilndricas de pared na agrupadas, algo hinchadas en la base y estrechadas
gradualmente en el pice, y conidias ovoides, hialinas, producidas en sucesin baspeta desde la lide (aloconidias), formando largas cadenas divergentes.
193
De acuerdo con estas caractersticas, el hongo se identica como Paecilomyces variotii. El estudio de sensibilidad mediante el mtodo Sensititre Yeast One (Trek Diagnostics System, UK), muestra las siguientes CMIs: anfotericina B, 4 mg/L; uconazol,
256 mg/L; itraconazol, 1 mg/L; ketoconazol, 1 mg/L; posaconazol, 1 mg/L; voriconazol, 2 mg/L; caspofungina, 8 mg/L. Segn estos datos, podemos considerar que el
hongo es resistente a anfotericina B, uconazol e itraconazol.
2.6 Evolucin
Se instaur tratamiento con succin-aspiracin bajo visin microscpica diaria y
mechas de gasa impregnadas en crema de miconazol renovadas diariamente. La
evolucin fue satisfactoria de forma progresiva hasta la curacin en 16 das. Los
cultivos de control tras tratamiento fueron negativos.
Aunque uno de los objetivos del tratamiento de la otomicosis es la reduccin de la
inamacin y del picor, la conveniencia del uso de corticoides como tratamiento
adicional es discutible; el efecto antiinamatorio del miconazol tpico, comn a muchos antifngicos, consigue una respuesta favorable en este sentido.
Como es habitual en estos casos, se aconsej al paciente seguir una serie de medidas higinicas para reducir la exposicin del conducto auditivo externo a la humedad, y evitar los traumatismos.
194
195
que puede causar ocasionalmente infecciones humanas tras procedimientos quirrgicos o implantacin de cuerpos extraos, principalmente en el ojo. Se conocen
cinco especies patgenas en el hombre: P. variotii, P. lilacinus, P. marquandii, P. viridis
y P. javanicus, de las que las dos primeras son las ms habituales. Paecilomyces variotii es un patgeno emergente que ha sido descrito en diversas infecciones: alveolitis alrgica, neumona, sinusitis, queratitis, endoftalmitis, otitis media, infecciones
cutneas y de tejidos blandos, osteomielitis y fungemia relacionada con catteres.
Se ha referido resistente in vitro a voriconazol, anidulafungina y micafungina, pero
sensible a anfotericina B y otros azoles. En nuestro caso, la cepa aislada mostr
sensibilidad disminuida a la mayora de los antifngicos ensayados, incluida anfotericina B. El paciente fue tratado con miconazol de manera efectiva. Hay que tener
en cuenta que los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro para hongos
miceliales tienen un bajo valor predictivo a nivel de respuesta clnica.
El tratamiento de las otomicosis no invasivas comprende: la limpieza cuidadosa del conducto auditivo por microaspiracin, la eliminacin del agente causal
con antimicrobianos, la reduccin de la inflamacin, edema, dolor y prurito, y la
eliminacin o control de los factores predisponentes. Para el tratamiento antimicrobiano se utiliza de manera emprica una amplia gama de agentes tpicos, que
incluye agentes queratolticos como cidos saliclico, brico, benzoico y actico,
o compuestos con efectos desecantes, como propilenglicol y alcohol etlico. Con
fines antispticos se utilizan compuestos que tambin poseen cierta actividad
antifngica, tales como violeta de genciana, agua oxigenada, mertiolato, mercurocromo, alcohol yodado y acetato de cobre. El tratamiento con antispticos
resuelve muchos procesos satisfactoriamente, sin necesidad de recurrir a la instilacin de antifngicos. La mayora de los antifngicos (polienos, imidazoles,
5-fluorocitosina y tolnaftato) han sido utilizados con resultados muy variables
y sin que haya sido establecida la duracin del tratamiento. Es muy importante
el empleo de una mecha o tira de gasa impregnada con el antifngico para asegurar el contacto del frmaco con la piel. Se aconseja mantener el tratamiento hasta conseguir una respuesta clnica satisfactoria. Las recadas se asocian
generalmente con los factores predisponentes, ms que con el desarrollo de
resistencia a los antifngicos por parte del hongo. Se recomienda, en este sentido, adoptar una serie de medidas profilcticas: evitar la exposicin al agua y las
limpiezas intempestivas, utilizar antispticos preventivos, eliminar, siempre que
sea posible, las enfermedades dermatolgicas de base y evitar los traumatismos
del conducto auditivo externo.
4. Bibliografa
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197
1. Introduccin
La infeccin del tracto urinario complicada ocurre en pacientes con anomalas funcionales y anatmicas del aparato urinario, metabolopatas, alteraciones de la inmunidad, enfermedades crnicas u otras patologas graves. A menudo se relaciona con
la instrumentacin diagnstica y teraputica y la antibioterapia. Suele estar causada
por microorganismos resistentes difciles de tratar y puede complicarse con bacteriemia. Presentamos un caso de infeccin del tracto urinario complicada en un
paciente con insuciencia renal aguda.
198
199
2.6 Evolucin
Al comprobarse la infeccin del tracto urinario y la colonizacin nasal por SARM, se
inici tratamiento sistmico con vancomicina intravenosa de acuerdo con el aclaramiento de creatinina (< 49 mL/min), administrando una dosis inicial de 15 mg/kg y
ajustando las dosis siguientes cada 48-72 horas en funcin de las concentraciones
plasmticas. Paralelamente se administr cido fusdico, 3 aplicaciones al da en
ambas fosas nasales durante 5 das, dada la resistencia a mupirocina, y se procedi
a instaurar protocolo de aislamiento respiratorio.
El resultado de la biopsia renal inform de la evolucin no favorable y difcilmente
reversible de la funcin renal, a pesar de las sesiones de plasmafresis. Se inform
al paciente del estado de la funcin renal y de la posibilidad de tratamiento sustitutivo con hemodilisis permanente. Se le dio de alta, dado su buen estado general y la
buena tolerancia al tratamiento, para seguir en programa de hemodilisis.
200
En la dcada de los 80 se identic a SARM como una causa importante de infeccin nosocomial. Actualmente este fenmeno est ampliamente extendido en todo
el mundo y constituye un problema clnico, epidemiolgico y econmico creciente,
con difcil manejo teraputico y gran morbilidad y mortalidad asociadas.
La propagacin del SARM en los hospitales se ha visto favorecida por la falta de
medidas higinicas para evitar la transmisin y por la presin selectiva que supone
el consumo excesivo de antibiticos en estos centros. Las infecciones por SARM
han propiciado tambin el abuso de determinados antibiticos con actividad frente a
ellas, lo que ha desembocado en la aparicin de cepas con sensibilidad disminuida a
glucopptidos e incluso resistencia a vancomicina. Aunque se trata de un problema
alarmante, la relevancia clnica y epidemiolgica de este hecho no est an claramente establecida.
Gracias a la epidemiologa molecular se sabe hoy que existe un ujo continuo de
cepas SARM del hospital a la comunidad y viceversa. De hecho, recientemente se ha
comunicado la introduccin y diseminacin de cepas comunitarias en los hospitales,
que estn provocando infecciones nosocomiales.
El principal reservorio de S. aureus es el ser humano, hallndose en los portadores
sanos, especialmente en las fosas nasales, as como en los pacientes infectados. La
colonizacin puede asentar sobre la mucosa nasal, orofaringe, epidermis ntegra,
lceras crnicas cutneas, heridas en fase de cicatrizacin o en la uretra de portadores de sonda. El porcentaje de portadores de S. aureus, as como la densidad de la
colonizacin, aumenta en pacientes sometidos a punciones frecuentes, hospitalizados, diabticos con dependencia de insulina, usuarios de drogas por va parenteral y
hemodializados. La infeccin se produce, en general, donde se ha alterado la barrera
mucocutnea por heridas, lceras, enfermedades dermatolgicas, intervenciones
quirrgicas, instrumentacin, drogadiccin parenteral, etc. A partir de esta fuente
endgena, S. aureus, que se comportaba hasta entonces como comensal, rompe el
delicado equilibrio que impeda su capacidad de proliferacin y ocasiona una infeccin local o generalizada. Existen factores asociados que favorecen la adquisicin
nosocomial de infeccin por SARM entre los que destacan: la manipulacin diagnstico-teraputica (catter intravascular, sondaje vesical, intubacin orotraqueal), enfermedad grave de base, antibioterapia previa, hospitalizacin prolongada, estancia
en UCI, ciruga previa o herida quirrgica, y lceras isqumicas.
La aparicin de SARM en una Unidad de Hemodilisis no constituye una situacin
excepcional. La colonizacin es frecuente en el personal sanitario. La edad media de
la poblacin con tratamiento substitutivo aumenta cada vez ms, as como su patologa asociada, ocasionando ingresos repetidos, por lo que se incrementa el riesgo
de padecer infecciones nosocomiales intermitentes y persistentes en el tiempo. Es
aconsejable tratar a todo paciente portador de SARM como potencialmente infectado, entendiendo por colonizado cualquier portador nasal, e infectado cuando presenta proceso sptico o bacteriemia. El agrupamiento de estos pacientes permite
llevar a cabo las medidas preventivas correctamente.
Diagnstico microbiolgico de las infecciones producidas por SARM
La diferenciacin de Staphylococcus aureus de otras especies se establece en el laboratorio por la tincin de Gram (cocos grampositivos en racimos), la produccin de
oxidasa (negativa) y catalasa (positiva), y el crecimiento en medios de cultivo habi-
201
tuales en aerobiosis y anaerobiosis. En agar sangre se observan colonias blanquecinas o amarillentas, redondas y convexas a las 24 horas. La identicacin a nivel
de especie es posible por su capacidad de desarrollo a altas concentraciones de
NaCl (medio selectivo de Chapman), la produccin de coagulasa y de protena A, as
como la reduccin de nitratos, la actividad ureasa, fosfatasa alcalina y arginina descarboxilasa, la produccin de desoxirribonucleasa, la fermentacin de trehalosa y
manitol, y la reaccin de Voges-Proskauer positiva. La mayora de sistemas de identicacin bacteriana, semiautomticos o automticos, utilizados en los laboratorios
de Microbiologa no presentan problemas para la identicacin de SARM.
El empleo de sistemas automatizados de microdilucin para determinar la sensibilidad a antimicrobianos obliga, por su menor sensibilidad, a conrmar la resistencia
a meticilina. sta se determina mediante la tcnica de difusin en agar MellerHinton hipersalino (NaCl al 4%) con un disco de 1 g de oxacilina (halo de inhibicin
10 mm) y un disco de 30 g de cefoxitina (halo de inhibicin 21 mm) , incubando a
35C durante 24 horas en aerobiosis. Tambin se detecta mediante el mtodo E-test
determinando la CMI con una tira de oxacilina (concentracin crtica de 6 g/mL de
oxacilina). Un mtodo alternativo, rpido y ecaz, aunque no aplicable en la rutina,
es la deteccin del gen mecA por mtodos de amplicacin mediante PCR.
La epidemiologa molecular, o tipado de las cepas, permite reconocer caractersticas genticas de las bacterias no reveladas por las tcnicas de laboratorio convencionales. Actualmente se utilizan las tcnicas de deteccin de ADN: hibridacin por
Southern blot, PCR y electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE). En los ltimos
aos se estn empleando complementariamente mtodos de anlisis secuencial del
ADN, como el tipado secuencial multidiana (multilocus sequencing typing o MLST) y
el tipado secuencial de una sola diana (single-locus sequencing typing).
Tratamiento de las infecciones por SARM
Se debe tener presente que cuando se detecta una cepa resistente a meticilina, ninguna otra penicilina, cefalosporina, combinacin de betalactmicos con inhibidores
de betalactamasa o, incluso, carbapenem, ser ecaz para el tratamiento, con independencia de que la cepa haya mostrado sensibilidad en el estudio in vitro.
Aunque en los ltimos tiempos se ha documentado el hallazgo de cepas SARM con
sensibilidad reducida a glucopptidos, la vancomicina y la teicoplanina son en la
actualidad los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de las infecciones
causadas por SARM, ya que otros antimicrobianos, incluyendo uoroquinolonas,
aminoglucsidos y cefalosporinas de tercera generacin, no son efectivos. Algunas
uoroquinolonas, como el trovaoxacino, estreptograminas como la quinupristinadalfopristina, u oxazolidinonas como el linezolid, son nuevos agentes antibacterianos con buena actividad frente al SARM.
Medidas de control y erradicacin de la colonizacin por SARM
Algunos autores deenden la puesta en marcha de sistemas de vigilancia epidemiolgica en los centros sanitarios como medio para reducir los costes derivados
de las infecciones por SARM. Asimismo, abogan por la adopcin de los principios
generales de control de la infeccin, que incluyen el aislamiento y la limpieza adecuada del paciente infectado, y la descontaminacin de las zonas comunes. Aunque
se ha descrito que los portadores de SARM presentan un mayor riesgo de infeccin
202
4. Bibliografa
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203
CASO 31 MENINGOCOCEMIA EN UN
PACIENTE COINFECTADO
CON VIRUS DE LA HEPATITIS
C Y VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA.
Daniel Fatela Cantillo; Antonio Fernndez Surez; Mara Teresa Jan Reyes.
Hospital Alto Guadalquivir. Andjar (Jan).
1. Introduccin
La meningococemia es una enfermedad grave que se asocia a una alta tasa de mortalidad. La mitad de los pacientes con sepsis mueren dentro de las primeras 12
horas de su ingreso en el hospital, y un porcentaje signicativo de los que sobreviven
requieren ciruga plstica o amputaciones. En consecuencia, el diagnstico temprano y la adecuada administracin de antimicrobianos son esenciales.
La meningococemia sin meningitis es una presentacin rara de esta enfermedad
infecciosa. El primer caso descrito de meningococemia en un paciente coinfectado
por el virus de la hepatitis C y el virus de la inmunodeciencia humana (VIH) fue
publicado en el ao 2000.
Ms de la mitad de los pacientes con VIH en Espaa tienen tambin VHC, proporcin
muy superior a la media europea. La coinfeccin VHC/VIH acelera la progresin de
la brosis heptica si se compara con la infeccin exclusiva por VHC. A su vez, la
coinfeccin con VIH puede acelerar la progresin de VHC, aunque se desconoce el
impacto de la infeccin dual en otras enfermedades infecciosas.
204
205
206
Unidades
Ingreso
Da 0
Da 1
Da 4
Alta
Da 8
Glucosa
Urea
Creatinina
Sodio
Potasio
Leucocitos
Hemates
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
Protrombina
(actividad)
TTPA
mg/dL
mg/dL
mg/dL
meq/L
meq/L
x 109/L
x 1012/L
g/L
L/L
x 109/L
130,0
36,0
1,1
138,0
3,7
24,2
4,7
151,0
0,428
174
112,0
47,0
1,0
137,0
3,7
23,2
4,3
133,0
0,389
155
95,0
19,0
0,7
139,0
3,8
9,7
4,2
130,0
0,375
193
89,0
21,0
0,7
137,0
3,7
6,0
4,2
129,0
0,384
352
96,3
-----
125,8
-----
seg
37,7
-----
34,8
-----
El da 4 se realiz gasometra arterial con pH: 7,4; pO2: 60,3 mmHg; pCO2: 39,0
mmHg; cHCO3: 24,0 mmHg; saturacin de O2: 94, 7%.
Estudios microbiolgicos: se procesaron los hemocultivos, incubndose en estufa
segn procedimiento normalizado, obteniendo un resultado positivo en las dos tomas en frasco aerobio despus de 15 horas de incubacin. En la tincin de Gram
se observaron diplococos gram negativos que se identicaron, tras crecimiento en
placa de cultivo, mediante galera APY NH (Biomerieux), como Neisseria meningitidis
realizndose antibiograma en placa con el mtodo de disco-difusin, siendo sensible a ampicilina, amoxicilina-clavulnico, cloranfenicol, cefotaxima, ciprooxacino,
cefuroxima, eritromicina, imipenem, rifampicina, cotrimoxazol y tetraciclina.
Las antigenurias de Legionella y neumococo en orina y el estudio de slis (RPR)
en suero fueron negativos. El cultivo de esputo no se curs. El laboratorio inform
207
2.6. Evolucin
La mejora hemodinmica a continuacin de los cuidados en urgencias e ingreso
en planta fue constante y progresiva. En ningn momento se detectaron signos de
afectacin neurolgica. Cabe destacar, la espectacular recuperacin clnica al aadir ceftriaxona intravenosa con objetivo de erradicacin del posible foco otorrinolaringolgico. Al alta se aade ciprooxacino 500 mg cada 12 horas durante siete das
ms con seguimiento por su mdico de cabecera y enfermedades infecciosas en su
hospital de referencia.
208
209
4. Bibliografa
Cohen C, Elvira S, Henry W, Stacey M, de Gouveia L, Klugman K, Meiring S, Govender
N, von Gottberg A. Increased incidence of meningococcal disease in HIV-infected
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210
1. Introduccin
La endocarditis candidisica es muy infrecuente pero tiene una alta morbimortalidad. Suele afectar a portadores crnicos de catteres endovasculares, portadores de
prtesis valvulares o valvulopatas, malformaciones congnitas y a adictos a drogas
por va parenteral, especialmente herona. Independientemente de su causa, todas
las endocarditis candidisicas producen fungemia y son muy embolgenas. El tratamiento es mdico y quirrgico, recomendndose mantener el tratamiento antifngico al menos 6 semanas tras el recambio valvular, el cual debera ser obligado. Si
el recambio no fuera posible, es preciso instaurar un rgimen antifngico supresor a
largo plazo, probablemente indenido. La enfermedad se adquiere por dos posibles
vas: o bien en relacin directa con el implante valvular o bien como forma tarda
secundaria a un episodio de candidemia. Si bien cualquier especie puede causarla,
la ms frecuente es C. albicans, seguida de C. parasilosis. La terapia ptima para la
endocarditis de vlvula tanto nativa como protsica en adultos es una combinacin
de sustitucin de vlvulas y una larga ronda de terapia antifngica. El papel de los
nuevos antifngicos no es bien conocido, pero dado su perl de seguridad, su posible
sinergia en combinacin con la existencia de formulacin oral de algunas molculas,
se estn usando cada vez con ms frecuencia.
El pronstico de las candidiasis diseminadas y de los rganos profundos es siempre
muy grave, y en especial el de la endocarditis, que sin ciruga es mortal en el 90% de
los casos, a pesar del establecimiento de anfotericina B como tratamiento.
Se presenta un caso de endocarditis candidisica recurrente en una paciente con
sustitucin valvular aortica.
211
to. Saturacin de oxgeno (Sat.O2): 98 %, auscultacin cardiaca (AC): rtmico con click
metlico y soplo sistlico 3/6 en foco artico. (No conocido en estudios previos). Auscultacin pulmonar (AP): MVC en ambos campos. Abdomen blando y depresible, sin
masas, megalias ni puntos dolorosos. Sin peristaltismo. Miembros inferiores (MMII):
pulsos conservados y simtricos. Lesiones petequiales en regin interna de tobillo
izquierdo, en planta y en cara externa, que no desaparecen a la vitropresin. Examen
neurolgico (NRL): sin focalidad neurolgica. Cabeza y cuello (CyC): no ingurgitacin
yugular. No reujo hepatoyugular. No adenopatas submandibulares ni laterocervicales. Lesin petequial en conjuntiva de ojo derecho. No es hipertensa ni diabtica.
La paciente est diagnosticada desde los 22 aos de una cardiopata reumtica. En el
2000 se realiz valvuloplastia mitral por estenosis severa e hipertensin portal moderada. En el 2003, sustitucin valvular artica (prtesis mecnica) por estenosis artica
severa. Adems presentaba como intervenciones quirrgicas previas apendicetoma,
histerectoma ms doble anexectomia por hiperplasia endometrial con atipias. En noviembre de 2006 ingres en el servicio de cardiologa por sospecha de miocarditis postvacunal y se le realiz un ecocardiograma transtorcico que muestra una masa mvil
adherida a la prtesis artica que genera una estenosis severa en la misma muy sugestiva de endocarditis. Se inici tratamiento antibitico en planta, sin mejora, por lo
que se realiz ciruga de recambio valvular. Adems de los hemocultivos extrados que
mostraron crecimiento de Candida albicans tambin se obtuvo crecimiento de Candida
albicans en la verruga de la prtesis extrada, por lo que se intensic el tratamiento
con uconazol con buena respuesta. En UCI la paciente permaneci hemodinamicamente estable, con buena diuresis y funcin renal normal. La paciente present
brilacin auricular mantenida con frecuencia ventricular controlada, sin arrtmias
ventriculares, por lo que fue dada de alta a cardiologa para la implantacin de un
marcapasos. Tratamiento crnico: Sintrom, seguril 40 mg/da, digoxina 1comp salvo
jueves y domingo, omeprazol, Celebrex. Adems reere haber mantenido tratamiento
con uconazol durante los siguientes tres aos tras su ltima operacin.
212
Bioqumica general: glucosa 155 mg/dL (74-106), sodio 135 mEq/L, (136-145), potasio
3.7 mEq/L (3.4-4.5), cloro 94 mEq/L (98-107), protena C reactiva 7.3 mg/dL (0-0.5),
isoenzima MB de la CK 56.59 ng/mL (0-3.77), troponina T 2.110 ng/mL (0-0.1). Resto
de resultados sin alteracin signicativa.
Hemograma: 5.35 x 106/L, (4.2-5.4 x 106), hemoglobina 13.1 g/dL (12-16), hematocrito 39 % (37-47), volumen corpuscular medio 74fL (80-96), leucocitos 12.35 x 103/
L (4-11 x 103) , neutrlos 8.24 x 103/L (1.8-7.5 x 103), eosinlos 1.54 x 103/L
(0-0.65 x 103), resto de resultados sin alteracin signicativa.
Coagulacin: bringeno derivado 487 mg/dL (150-450)
Gasometra de sangre venosa: saturacin O2 15.5% (60-80 %)
2.6 Evolucin.
La paciente en planta presenta varios episodios de arritmia completa por brilacin
auricular, mal tolerados, dolor abdominal y ebre. Se le realiza una ecografa abdominal que muestra colelitiasis y coledocolitiasis sin signos de inamacin, no se observan abscesos hepatoesplnicos. Una vez obtenidos los resultados de laboratorio
se instaur el tratamiento antifngico con anfoterinicina B.
Es ingresada en la unidad de cuidados intensivos; a los pocos das de su ingreso la
paciente sufre perdida del conocimiento, desviacin de la mirada y palidez de piel
y mucosas. Se objetiva FV, que revierte tras la 2 cardioversin elctrica y la administracin de 1 ampolla de adrenalina. Es intervenida para sustituir su prtesis
mecnica. Tanto la vlvula como el cable del catter son enviados a laboratorio para
que sean analizados.
Das ms tarde la paciente evoluciona desfavorablemente sufriendo un inltrado
pulmonar con secreciones purulentas, se le realiza un aspirado bronquial en el que
se observa ora normal y no Candida albicans. Adems sigue presentando la artritis
sptica por la que en un principio acudi al servicio de Urgencias.
Durante varias semanas la paciente sigue ingresada en la unidad de cuidados intensivos y su estado es grave. Finalmente la paciente fallece.
213
214
4. Bibliograa
Aguado J.M, Almirante B, Fortn J. Protocolos clnicos de Endocarditis e Infecciones
cardiovasculares. Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologia
Clinica. Disponible en: http://www.seimc.org/. (Consulta: 15-03-11).
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Eren. Candida Albicans endocarditis and Review of Fungal Endocarditis a case
Report. The Heart sugery Forum 2004;(7):4.
215
1. Introduccin
La orina es una disolucin en medio acuoso de una gran variedad de solutos, clulas
resultantes del recambio de los epitelios del aparato urinario, clulas hematolgicas y cilindros, cuyo estudio es de gran utilidad tanto para el diagnstico como en el
seguimiento de multitud de enfermedades.
El sedimento urinario consiste en la observacin microscpica de la orina centrifugada y concentrada. Es una de las pruebas rutinarias ms solicitada a los laboratorios clnicos debido a su bajo coste y sencillez.
En el caso de las infecciones del tracto urinario (ITU), la deteccin del agente causal es fundamental para iniciar el tratamiento especco y evitar la multiplicidad de
pruebas complementarias.
Balantidium coli (Malmsten, 1857) Stein, 1862 es el nico ciliado que parasita a los
humanos y es el agente causal de la Balantidiasis. Parasita tambin al cerdo y a los
primates, entre otros.
216
Como antecedentes urolgicos destacar que es un paciente monorreno, tras cistectomia radical y nefroureteroctoma derecha con derivacin de Bricker en Abril 2009,
debido a un carcinoma urotelial de alto grado.
Situacin actual:
En Octubre de 2009 el paciente ingresa por reagudizacin de la insuciencia renal
(IR) y con un nuevo episodio de infeccin urinaria, se trata con antibitico, se realiza
una correccin de los parmetros hidro-electrolticos y se coloca un nuevo catter
de nefrostoma. Se consigue mejora clnica y analtica y se da el alta.
Exploracin fsica y pruebas diagnosticas:
El paciente presenta un abdomen sin alteraciones signicativas y un estoma en fosa
ilaca derecha.
Ecografa: dilatacin pielocalicial izquierda II-III/IV
Gammagrafa renal: deterioro parenquimatoso, con actividad de fondo circulante de
forma persistente por IR. Ectasia pielocalicial no muy llamativa, con retencin del
trazador tambin parenquimatosa. El urter se observa algo dilatado, no obstructivo. Urocultivos: > 105 ufc/ml Enterococcus faecalis.
217
2.6. Evolucin
A los dos meses acude de nuevo al servicio de urgencias por un cuadro de astenia, hiporexia y distermia, presenta de nuevo piuria, bacteriuria y hematuria junto a
una elevacin de la creatinina srica. Se procede a abrir el cabo externo del catter
consiguiendo una mejora de la funcin renal y se instaura una antibioterapia con
Levooxacino 500 mg/24 h.
En marzo de 2010 fue ingresado nuevamente y diagnosticado de una recidiva del
cncer urotelial a nivel heptico que le provoca ictericia obstructiva y colangitis. Se
procede a la colocacin de un drenaje y prtesis biliar en conducto heptico izquierdo, que conlleva la mejora del paciente.
218
Ingresa posteriormente por ebre persistente tras tratamiento antibitico por infecciones urolgicas de repeticin por Candida albicans.
En las analticas realizadas durante todos los ingresos persiste una infeccin urinaria causada por diversos tipos de enterobacterias (Enterococcus faecalis, Pantoea
aglomerans (Enterobacter), Escherichia coli, Enterobacter cloacae) y se siguen observando frecuentes protozoos en el sedimento urinario
En octubre del 2011 consulta por deterioro progresivo de su estado general (empeoramiento del ECOG) y fallece.
219
220
Complicaciones ms frecuentes
Del tracto urinario: infeccin urinaria, uretero-hidronefrosis, insuciencia renal
Del asa intestinal: estenosis de la anastomosis uretero-intestinal, fstula del
asa intestinal
Del estoma: retraccin, hernia, irritacin cutnea
Sistmica: acidosis metablica.
En nuestro caso se trata de un paciente monorreno al que se ha realizado una derivacin urinaria para permitir la salida de la orina a una bolsa colectora exterior
mediante una ureteroileostoma cutnea: derivacin de Bricker (tabla 1) utilizando
un segmento ilaco de su propio intestino delgado.
En condiciones normales slo sera posible aislar Balantidium. coli en heces pero
debido a la intervencin quirrgica a la que es sometido el paciente los trofozotos
pasaron a orina por arrastre desde el segmento de leon infectado (utilizado en derivacin) apareciendo as en la muestra.
El paciente no ha recibido en ningn momento el tratamiento adecuado para este
agente infeccioso. Tampoco se le realizaron ms coprocultivos para llegar a aislar
los parsitos en heces.
4. Bibliografa
Cabello Benavente R, Castillo O., Pinto I., Vitagliano G., Daz M., Hernndez Fernndez
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sedimento urinario. Castilla la mancha: LABCAM (Asociacin CastellanoManchega de Anlisis Clnicos); 2010:11-2.
221
1. Introduccin
Se presenta el caso de un paciente con infeccin por Plasmodium falciparum y presencia de rasgo drepanoctico, cuya evolucin clnica fue favorable.
Destacamos la peculiaridad de que las personas heterocigotas para la drepanocitosis presentan resistencia frente a la malaria, y por ello en algunas zonas de frica
endmicas para dicho parasitismo, de un 20 a un 40% de la poblacin presenta rasgo drepanoctico.
222
A pesar de manifestar dolor articular reagudizado desde hace dos das, no existen
signos inamatorios en articulaciones. No se detectaron signos de sangrado ni lesiones purpricas.
223
Figura 1. Examen por microscopa ptica (x100 aumentos por objetivo de inmersin en
aceite), de frotis de sangre perifrica teido con May-Grunwald-Giemsa. Se observan
eritrocitos infectados con parsitos en estadio asexual (formas en anillo). Se observa un
eritrocito con forma sugerente de drepanocito. (Ver a color pag: 482).
Figura 2. Se observa una Hemoglobina S alta (pico de retencin de 3.44 min y rea bajo la
curva de 38%) compatible con rasgo drepanoctico.
Hemoglobina A2
3.2%
Hemoglobina F
1.3%
Hemoglobina S
38.5%
224
225
La drepanocitosis es una enfermedad de origen gentico y de herencia autosmica recesiva. Es decir, para padecer la enfermedad en todas sus manifestaciones, es necesario heredar dos genes alterados (uno por parte de la madre y
otro por parte del padre) que intervienen en la produccin de una hemoglobina
anmala, la hemoglobina S.
En los homocigotos (2 genes alterados), todos los hemates contienen hemoglobina
S lo que hace que stos se deformen adquiriendo una tpica forma de hoz o semiluna, debido a un proceso de polimerizacin hemoglobnica. Debido a esta alteracin,
el transporte de oxgeno est bastante afectado, y los hemates se destruyen con
facilidad, provocando anemia, vasoclusin y falta de irrigacin de los tejidos, entre
otras muchas manifestaciones. En los homocigotos suele tratarse de una enfermedad grave, que por sus complicaciones puede llevar a la muerte. Es de destacar
tambin la frecuente asociacin con otras hemoglobinopatas (p.ej. talasemia).
Sin embargo, las personas heterocigotas (rasgo drepanoctico), en general son
asintomticas, como ocurre con el paciente que nos ocupa. Sus hemates poseen
ms cantidad de hemoglobina normal (hemoglobina A), que de hemoglobina S. Sus
signos, de existir, son muy ligeros: anemia muy leve (que puede aparecer con ejercicios intensos) y, en ocasiones, puede aparecer sangre en orina. En este caso se
descubri tanto anemia leve como microhematuria. Este dato es importante para
resaltar que pacientes con drepanocitosis tienen una mayor susceptibilidad a la
aparicin de carcinoma medular renal con una supervivencia entre 6 y 12 meses
tras el diagnstico.
En algunas regiones de frica con incidencia alta de malaria los heterocigotos
presentan una cierta resistencia frente a sta, lo que no signica que no lleguen
a infectarse, sino que cuando la infeccin tiene lugar son mucho ms resistentes
a la enfermedad y sobreviven ms que los sanos o los homocigotos de drepanocitosis, debido a la presencia de alguna cantidad de hemoglobina S, que provoca
un ambiente inhspito en los glbulos rojos para el parsito. En nuestro caso, tras
cumplir con el tratamiento pautado con meoquina durante tres das, al paciente
se le realiz un nuevo frotis de sangre perifrica, no observndose parsitos, y la
deteccin del antgeno de malaria fue negativa. Adems se normaliz la cifra de
leucocitos y la de plaquetas. Vemos que la evolucin del paciente ha sido muy favorable, ponindose de maniesto la resistencia que causa el rasgo drepanoctico
frente a la infeccin por Plasmodium.
4. Bibliografa
Aportaciones del estudio
morfolgico en el diagnostico de procesos
extrahematolgicos. Soledad Woessner, Lourdes Florensa. La citologa ptica
en el diagnstico hematolgico. Cuarta edicin. Madrid: Accin Medica S.A. y
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226
Crompton PD, Traore B, Kayentao K, Doumbo S, Ongoiba A, Diakite SA, et al. Sickle Cell
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http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.html.
[Consulta: 03-04-2011]
227
1. Introduccin
La ebre acompaada de dolor abdominal es un cuadro comn en la consulta de
urgencias de cualquier hospital. Los sntomas acompaantes, la exploracin adecuada y una anamnesis detallada junto con las pruebas complementarias nos pueden ayudar a discernir entre los distintos cuadros clnicos capaces de producir esta
sintomatologa.
228
2.6. Evolucin
Desde la urgencia se instaur tratamiento antibitico con piperacilina tazobactam.
Debido a la mala evolucin del paciente, dos das despus del ingreso se realiz
una colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE) donde se evidenci una colangitis supurada secundaria a una probable fstula biliar de quiste hidatdico. En la
misma CPRE se realiz un esnterotoma, dejando drenaje biliar.
Al da siguiente el paciente fue intervenido quirrgicamente, operacin en la que se
le realiz una colecistectoma con extirpacin del quiste hidatdico. Al tratamiento
antibitico se le aadi albendazol.
Tras dos meses de ingreso el paciente fue dado de alta por mejora.
229
230
Los quistes hidatdicos se ubican con mayor frecuencia en hgado y pulmn, aunque pueden asentarse en cualquier rgano incluyendo el cerebro, el corazn y los huesos.
Los sntomas suelen relacionarse con el efecto masa que produce la presencia
del quiste.
La apertura de un quiste a va biliar o al rbol bronquial puede llevar a la expulsin
de su contenido al exterior y la posterior infeccin del quiste, fundamentalmente por
bacterias piognicas, como sucedi en nuestro caso. La rotura del quiste puede ir
asociada a reacciones analactoides graves.
El diagnstico de esta patologa se basa en las pruebas de imagen; ecografa, tomografa y resonancia magntica, acompaadas de tcnicas serolgicas: ELISA, western blot, IFI o la hemaglutinacin utilizada en nuestro caso. Estas pruebas no son
capaces de discernir entre las distintas especies de Echinococcus spp, para lo que
pueden emplearse tcnicas de PCR aplicadas sobre la muestra del quiste.
El mejor tratamiento para los quistes sintomticos es la extirpacin quirrgica administrando de manera concomitante mebendazol o albendazol para evitar la diseminacin hematgena durante la intervencin, teniendo el albendazol una mayor
actividad antiparasitaria. En el caso de quistes inoperables se recomienda la administracin de albendazol. Recientemente se ha descrito que la combinacin de
albendazol con praziquantel podra ser ms beneciosa en estos casos.
En este caso llama la atencin el cuadro, con dos enfermedades clsicas asociadas
en una presentacin poco descrita en la literatura.
4. Bibliografa
Anadol D, Ozelik U, Kiper N, Gmen A. Treatment of hydatid disease. Paediatr
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disease. Clin Microbiol Rev. 2003 Jan;16(1):18-36.
231
1. Introduccin
La histoplasmosis es una enfermedad infecciosa causada por la inhalacin de
esporas de un hongo dimrco con hifas hialinas septadas llamado Histoplasma
capsulatum. Su reservorio es la tierra con materia orgnica, en especial con deposiciones de pjaros y murcilagos. La histoplasmosis no es trasmisible de persona
a persona y su periodo de incubacin es de 5 a 25 das. Es considerada como una
enfermedad infecciosa emergente en el primer mundo por los fenmenos migratorios actuales. Su baja frecuencia epidemiolgica provoca diagnsticos tardos,
por lo que debe considerarse en el diagnstico diferencial de un caso clnico como
el que se presenta a continuacin.
2. Historia Clnica
2.1. Anamnesis
Paciente mujer, natural de Bolivia (Sudamrica), de 70 aos, con antecedentes personales de lcera gstrica y depresin. Acude al servicio de urgencias por cuadro
diarreico (3-4 deposiciones diarias con moco y sangre), vmitos incoercibles con la
ingesta, dolor abdominal difuso de una semana de evolucin, ebre con sensacin
distrmica, astenia y prdida de apetito de un mes de evolucin, ms acentuada en
la ltima semana, con prdida de 3 Kg.
232
233
148); K: 4.6 mM/L (3,5-5,5); Cl: 92 mM/L (98-110); lactato: 3.36 mM/L (0,5-2,2); PCR:
68.10mg/L (<5); PCT: 12.04 ng/mL (<0,5 Procesos no infecciosos; >2 Sepsis)); BNP:
3253.3 pg/mL (<300).
Gasometra Venosa: pH 7.11 (7,35-7,45); pCO2 29 mmHg (32-45); pO2 26 mmHg (6065); HCO3: 9.2 mM/L (22-26)
Hemograma (Figura 1): hematies: 2.89 106/L (4-5,5); hemoglobina: 8.6 g/dL (13-17);
hematocrito: 24.0% (36-47); plaquetas: 10 103/L (140-450); leucocitos: 4.90 103/L
(4-11); linfocitos: 0,1 103/L (1-3,5)
Hemostasia: actividad de protrombina 23.6 % (41); tiempo de cefalina 30.1 seg (2838) INR: 2.70 (2-3); bringeno: 231.7 mg/dL (200-400).
Analizando los datos bioqumicos cabe destacar la acidosis lctica que presenta la
paciente, junto con la elevacin de los marcadores de infeccin PCR y PCT, sobre
todo destacando sta ltima. Tambin es importante la hipoproteinemia y la hipocalcemia, que se corrige y alcanza valores no patolgicos si ajustamos la calcemia
en funcin de las protenas con la frmula Ca/((PT/18.5)+0.6). Adems, la elevacin
del BNP (pptido natriurtico tipo B) reeja el mal estado hemodinmico que ya
se haba objetivado previamente en la exploracin fsica. En cuanto a los datos del
hemograma, hay que sealar la pancitopenia tan importante que sufre la paciente, con importante disminucin del nmero de hemates, leucocitos (prcticamente
ausencia de linfocitos) y disminucin del nmero de plaquetas. Los parmetros de
coagulacin tambin se encuentran alterados de forma importante, alargndose los
tiempos de coagulacin.
Figura 1. se representa uno de los hemogramas de la paciente durante su ingreso, en
el que se conrma pancitopenia: leucopenia de 2.000/L (neutrolia, monocitopenia y
linfopenia); anemia microctica regenerativa (>2% reticulocitos); trombopenia severa con
volumen plaquetario medio elevado.
234
2.7. Evolucin
Ante la inestabilidad hemodinmica inicial la paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos para soporte con drogas vasoactivas, transfusin de hemoderivados e inicio precoz de antibioterapia emprica. Presenta mejora inicial del cuadro
desde el punto de vista hemodinmico tras el tratamiento previo, por lo que pasa a
planta para continuar con estudio etiolgico. Se procede a realizacin de aspirado/
biopsia de mdula sea (resultado en apartado previo) que conrma histolgicamente el diagnstico de presuncin clnico preliminar, ajustndose tratamiento con
Anfotericina B lipdica. La paciente presenta hemoptisis grave y fracaso heptico
progresivo, precisando nuevamente soporte con ventilacin mecnica, reinicio de
drogas vasoactivas, valoracin urgente por Servicio de Enfermedades Infecciosas y
nuevo reingreso en Unidad de Cuidados Intensivos, siendo la evolucin desfavorable
y falleciendo a los tres das del ingreso inicial.
235
En el caso de pacientes con VIH la histoplasmosis se caracteriza por ser multisistmica, con elevada frecuencia de lesiones cutneomucosas y pulmonares, baja rentabilidad de los mtodos inmunolgicos de diagnstico, frecuente aislamiento del
236
4. Bibliografa
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237
1. Introduccin
La lariasis constituye un grupo de enfermedades parasitarias tropicales causadas
por la infeccin por larias (nematodos de las familias Filariidae y Dracunculidae),
que son transmitidos en forma de larva o microlaria a travs de un artrpodo.
La lariasis es endmica en regiones tropicales de Asia, frica y Amrica del Sur y
Central.
En el mundo hay ms de 1300 millones de personas de 81 pases en riesgo de sufrir
lariasis. En la actualidad hay ms de 120 millones de personas infectadas, de los
cuales aproximadamente un 65% vive en Asia Suroriental, el 30% en frica, y los
dems en otras zonas tropicales. Esto hace que las lariasis sean reconocidas como
una de las causas principales de discapacidad permanente en los pases endmicos.
238
239
nas (p. ej. resolucin de una escarlatina o en formas crnicas de tuberculosis o lepra), enfermedades vricas (resolucin de una infeccin vrica o infeccin VIH), micosis (especialmente la coccidiomicosis) o en algunas protozoosis concretas (Isospora
belli, Dientamoeba fragilis, Sarcocystis sp y Blastocystis hominis).
A la hora de realizar el diagnstico parasitolgico hay que tener en cuenta que:
- No todos los helmintos inducen el mismo grado de eosinofilia. Existen varios
grados de afectacin: ausencia de eosinofilia (p. ej. hidatidosis no complicada); formas fluctuantes (asociadas a los movimientos del parsito en los
tejidos: Loa Loa, Dracunculus medinensis, Gnathostoma spinigerum); elevada
durante toda la infeccin (p. ej. Toxocara canis, Trichinella spiralis); limitada a un espacio parasitario (p. ej. fase larvaria de Ascaris Lumbricoides); de
intensidad variable atendiendo a las diferentes fases de parasitosis (p. ej.
esquistosomosis, estrongiloidosis o uncinariosis) o presente tras un proceso
intercurrente o durante el tratamiento (rotura de un quiste hidatdico, tratamiento de una filariasis).
- Un mismo paciente puede presentar simultneamente varias parasitosis.
- Es importante considerar los aspectos geogrcos ya que determinadas parasitosis tienen una distribucin localizada.
240
Para la diseminacin de las larias es necesaria la intermediacin de un vector (diferentes especies de mosquitos) que pica al sujeto parasitado y absorbe la microlaria presente en sangre perifrica o en el tejido subcutneo.
El ciclo biolgico de todas las larias es muy similar, empezando cuando la larva
infectiva es transmitida a travs de la piel durante la picadura del vector. La larva
entonces migra hacia las reas especcas (segn la especie) del cuerpo del hospedador, donde se desarrolla como adulto y vive durante aos. Si tanto hembras como
machos estn presentes, se aparean y producen embriones que dan lugar a microlarias las cuales alcanzan la sangre y los tejidos subcutneos donde pueden ser
aspiradas por la succin de sangre en la picadura del vector repitindose el ciclo.
Algunos autores han clasicado las larias en tres grupos en funcin del lugar donde se localizan las larvas adultas en el husped:
- Grupo cutneo: incluye L. loa, O. volvulus, M. perstans y M. streptocerca.
- Grupo linftico: W. bancrofti, B. malayi, B. timori.
- Grupo visceral: M. ozzardi
Las caractersticas diferenciales de la microlarias se recogen en la tabla 1.
Tabla 1. Caractersticas diferenciales de las microlarias.
Distribucin Tamao
Vaina
geogrca Microl.
frica
Asia
Amrica
Localizacin parsito
Adulto
Microl.
Periodicidad
Ncleos del
cuerpo
Extremo de
la cola
Vectores
Sin ncleos.
Extremo
puntiagudo
Mosquito:
Culex
Anpheles
Aedes
Clnica
200-300
m
Si
Vasos y ganglios
linfticos
Sangre
Nocturna
Gruesos y bien
separados
220 -250
m
Si
Vasos y ganglios
linfticos
Sangre
Nocturna
Gruesos y
Dos ncleos muy
tienden a
espaciados
superponerse
Punta roma
Mosquito:
Anpheles
Mansonia
Coquilletidia
frica
250-300
m
Si
Diurna
Gruesos y
Ncleos
tienden a
presentes. Punta
superponerse
redondeada
Tabnidos:
Chrysops
Edema de Calabar
Onchocerca
volvulus
frica
Asia
Amrica
250-300
m
No
Mansonella
perstans
frica
Amrica
150-200
m
No
Mansonella
streptocerca
frica
180-240
m
150-200
m
Wuchereria
bancrofti
Brugia malayi
Loa loa
Mansonella
ozzardi
Asia
Amrica
Fiebre
Adenitis
Linfadenitis
Linfoedema
Elefantiasis
Aperidica
Gruesos y
separados
Sin ncleos.
Extremo
puntiagudo.
Simulidos:
Simulium
Dermatitis.
Prurito. Ndulo
subcutneo.
Ceguera
Aperidica
Medianos
superpuestos
Ncleos. Punta
redondeada.
Moscas:
Culiocoides
Sntomas
inespeccos
No
Tejido subcutneo
Piel
Aperidica
Finos en
su mayora
separados
Ncleos.
Punta curva.
Moscas:
Culiocoides
Hipopigmentacin de la piel.
Prurito
No
Cavidades
serosas
Sangre
Aperidica
Finos en
su mayora
separados.
Sin ncleos.
Extremos
puntiagudos.
Moscas:
Culicoides.
Simulidos:
Sntomas
inespeccos
Ndulos
subcutneos
Piel
241
4. Bibliografa
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242
1.- Introduccin.
El trmino pie diabtico es utilizado para referirse a una gran variedad de patologas que pueden afectar a los pies de pacientes con diabetes. Los problemas en
los pies diabticos se han incrementado de forma considerable en los ltimos aos,
siendo la causa ms comn del ingreso hospitalario de pacientes diabticos en los
pases occidentales.
La ulceracin en los pies es bastante frecuente, afectando hasta al 25% de los pacientes diabticos a lo largo de su vida (15 veces ms riesgo que la poblacin no
diabtica); adems, la presencia previa de diabetes y lceras es la causa ms comn
de amputaciones no traumticas de extremidades inferiores en los pases desarrollados (en ms del 85% de los casos).
El mayor factor predisponente a la creacin de lceras en los pies es la neuropata
diabtica perifrica, que afecta al 50% de los pacientes con diabetes. La prdida
de sensibilidad en los pies, junto con la utilizacin de unos zapatos demasiado
pequeos puede provocar la aparicin de una herida (adems de la presencia de
enfermedad vascular perifrica, enfermedad renal o deformidades en los pies). En
los ltimos aos, la neuroisquemia y las lceras isqumicas se han incrementado
como agente causal, debido a que las lceras en el pie por neuropatas son ms
fciles de prevenir.
Entre las bacterias que colonizan e infectan lceras y heridas destacan por su importancia clnica Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp.,
Corynebacterium spp. y diversos bacilos gram negativos. Entre ellos, Pseudomonas
aeruginosa ocupa un lugar bien denido en las infecciones en los pies de enfermos
diabticos. Entre las bacterias anaerobias destacan Peptococcus spp. y Bacteroides
243
spp. Normalmente estas infecciones suelen ser mixtas; as, el 30-60% de las osteomielitis son infecciones polimicrobianas, en las que a menudo participan microorganismos anaerobios.
El pronstico de las osteomielitis crnicas es peor que el de las agudas, siendo la posibilidad de recidiva de un 20-40%. En las infecciones en el pie diabtico isqumico,
el grado de microangiopata determina el pronstico. En estos casos, un diagnstico
y un tratamiento adecuado, aunque no consigan salvar la extremidad, pueden reducir considerablemente la extensin del territorio que se ha de amputar.
244
245
2.7 Evolucin.
Se inform a la paciente de la complejidad de la lesin y la posibilidad de amputacin
si la infeccin no mejorase. La osteomielitis evolucion mal. Cada vez que la paciente nalizaba el tratamiento antibitico se presentaba un nuevo cuadro febril con
drenado de la lcera de aspecto purulento, que remita con un nuevo tratamiento antibitico. Los cultivos tambin fueron negativos tras el tratamiento. Tras recomendar
nuevamente la amputacin, la paciente preri recabar una segunda opinin. La
paciente acudi al hospital de referencia, en donde se le realiz dos semanas ms
tarde una amputacin parcial del pie.
Tabla 1. Diferentes microorganismos aislados y resistencias encontradas
durante la historia clnica del pie diabtico de la paciente.
Fecha
30/06/2009
09/06/2009
08/05/2009
07/02/2009
30/01/2009
27/01/2009
21/01/2009
Muestra microbiolgica
Aislamientos
Resistencias a antimicrobianos
Exudado herida
Cultivo positivo
Pseudomonas aeruginosa
ATM, CTX, CIP, FEP, TIC
Arcanobacterium haemolitycum
CIP
Exudado herida
Cultivo positivo
Pseudomonas aeruginosa
ATM, AMC, CEF, CTX, CXM, FEP, FOX, CIP, FOF
Enterococcus faecalis
AMK, GEN, TOB, ERY,CLI, FOF, LVX, RIF, SXT
Exudado herida
Cultivo positivo
Flora mixta aerobia
(Enterobacterias, Streptococcus spp.)
Flora mixta anaerobia
(Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)
Exudado herida
Cultivo positivo
AMP, AMC, CEF, FOX, CFZ, CXM, CIP, GEN,
Escherichia coli
TOB, PIP, TIC
Hemocultivos (2 tomas)
Cultivo negativo
Exudado herida
Cultivo positivo
Pseudomonas aeruginosa
CTX, CIP
AMP, AMC, CEF, FOX, CFZ, CXM, CIP, GEN,
Escherichia coli
TOB
Exudado herida
Cultivo positivo
Flora mixta aerobia
(Enterobacterias, Staphylococcus aureus no meticilin resistente.)
Flora mixta anaerobia
(Peptostreptococcus spp.)
Abreviaturas de antibiticos: Amicacina, AMK; amoxicilina/cido clavulnico, AMC; ampicilina, AMP; aztreonam, ATM; cefazolina, CFZ; cefepima, FEP; cefotaxima, CTX; cefoxitina, FOX; cefuroxima, CXM; cefalotina, CEF; ciprooxacino, CIP; clindamicina, CLI; eritromicina, ERY; fosfomicina, FOF; gentamicina, GEN;
levooxacino, LVX; piperacilina, PIP; rifampicina, RIF; ticarcilina, TIC; trimetoprima-sulfametoxazol, SXT;
tobramicina, TOB.
246
Las infecciones seas crnicas pueden persistir durante semanas o meses antes
de que se establezca el diagnstico. Uno de los principales inconvenientes en las
infecciones del hueso es que en su interior se generan secuestros de tejido necrtico. La osteomielitis tanto aguda como crnica es un grave problema por la elevada
dicultad para eliminar las bacterias en la zona de secuestro; en las infecciones
agudas tratadas, las bacterias pueden sobrevivir en estado de latencia y causar
infecciones recurrentes mucho tiempo despus, como probablemente ha sido en el
caso de la P. aeruginosa encontrada (Tabla 1).
247
el tipo rugoso es aislado casi de forma exclusiva en muestras del tracto respiratorio.
Adems, y de acuerdo con otros estudios ms recientes, este biotipo es el ms frecuentemente asociado con aislamientos en lceras de pie diabtico.
La experiencia clnica en el tratamiento de infecciones por Arcanobacterium haemolyticum es limitada. Aunque se trata de un microorganismo que con frecuencia se
muestra sensible a la mayora de antibiticos, se han descrito cepas resistentes a
penicilina, vancomicina, tetraciclina, macrlidos y uoroquinolonas. Estos resultados concuerdan con lo descrito en este caso clnico, en el que presenta una resistencia al ciprooxacino. Por otra parte, tambin es probable que el acceso de los
diferentes antibiticos al secuestro seo no fuese lo sucientemente intenso, y no se
pudiese alcanzar una ptima concentracin de los mismos para lograr la erradicacin de los patgenos existentes. En este sentido es importante destacar que en los
casos de infeccin severa, el desbridamiento quirrgico de los tejidos necrticos y de
huesos o fragmentos de huesos comprometidos es fundamental para la adecuada
cicatrizacin. Muchos pacientes que presentan grados de pi diabtico sin criterios
de amputacin, suelen evolucionar a grados ms severos de la enfermedad; un desbridamiento agresivo y precoz evitara la amputacin en ms del 70% de los casos.
En general, una conducta pasiva con empleo de antibacterianos sistmicos y aseos
superciales tiene una mayor tasa de fracasos. Esto, por supuesto, incrementa el
gasto sanitario, y lo que es ms importante la morbilidad y la mortalidad. Adems,
una amputacin es un episodio crtico en la vida de cualquier paciente. Por este motivo, pueden producirse lgicas resistencias por parte del mismo que retrasan este
procedimiento. Una correcta informacin por parte de los facultativos es esencial
para reconducir este proceso de una forma adecuada.
Como se ha puesto de maniesto por los diferentes datos y referencias anteriores,
debemos considerar que las infecciones por Arcanobacterium haemolyticum no tratadas adecuadamente pueden progresar y dar lugar a complicaciones graves. Los
aislamientos de este microorganismo en tejidos blandos predominan en pacientes con diabetes, pudiendo derivar en bacteriemias con origen en este tipo de foco
(mucho menos frecuentes). Este microorganismo debe ser considerado como un
potencial patgeno tanto en pacientes con enfermedad de base (como la diabetes)
como en pacientes inmunocompetentes. No obstante, es difcil determinar el papel
que A. haemolyticum juega en el desarrollo de la patologa en infecciones de tejidos
blandos, teniendo en cuenta que suele aislarse frecuentemente junto con otros patgenos acompaantes.
4. Bibliografa.
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249
CASO 39 MENINGITIS
MENINGOCOCICA
Myrna Hilda Condori Arenas; Laura Molina Esteban.
Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.
1. Introduccin
La sospecha de meningitis bacteriana es una emergencia mdica, el retraso en el
inicio de tratamiento adecuado tiene efectos deletreos en el paciente, cuyo estado
se deteriora rpidamente.
El miedo que genera la meningitis meningoccica se explica porque la Neisseria meningitidis tiende a afectar a poblacin joven, con previo buen estado de salud, y puede
progresar en horas hacia un desenlace fatal.
El diagnstico inicial de la meningitis meningoccica puede establecerse a partir
de la exploracin fsica, seguida de una puncin lumbar que muestra un lquido cefalorraqudeo (LCR) purulento. A veces se puede observar la bacteria en el examen
microscpico del LCR. La tincin Gram presenta una sensibilidad del 60% al 90%
(relacionado con una concentracin bateriana >105 UFC / mL).
La terapia antibitica no debe ser postergada, por lo que el diagnstico debe ser rpido y oportuno para establecer la causa especca. Incluso con el diagnstico temprano y tratamiento adecuado, un 5 a 10% de los pacientes fallece en las primeras
24 a 48 horas tras la aparicin de los sntomas; por otro lado, puede dejar secuelas
neurolgicas a largo plazo.
El diagnstico es respaldado o conrmado por el cultivo positivo de la sangre o del
LCR, las pruebas de aglutinacin o la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La
identicacin de los serogrupos es importante para denir las medidas de control.
250
251
2.7. Evolucin
Mejora signicativa a las 48 horas de instaurado nuevo tratamiento antibitico en
base a los resultados de laboratorio: Cefotaxima 300mg/da. La paciente se torna
activa, desaparece la irritabilidad, hemodinmicamente estable.
252
La realizacin de una puncin lumbar para estudio por tincin de Gram del LCR,
permite observar la NM en el examen microscpico (sensibilidad 60-90%), como en
el caso que presentamos, en el que identicado el germen se cambi el antibitico
resultando en una buena evolucin del caso.
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) con una sensibilidad y especicidad
cercana al 90%, la caracterizacin del serogrupo de NM es til para el control y
seguimiento. Tambin se debe intentar aislar NM en hemocultivos (sensibilidad 5060%) y otros lquidos estriles (sensibilidad 30-40%),
El tratamiento es antibioterapia apropiada contra NM: Cefalosporinas de tercera generacin (Ceftriaxona, Cefotaxima), si no existe resistencia (22.2%), o, en los pacientes alrgicos a betalactmicos, Cloranfenicol.
En Espaa aproximadamente el 50% de meningococos tienen resistencia a penicilinas, por lo cual no se utiliza en tratamiento emprico.
Los contactos tambin deben recibir prolaxis antibitica en los primeros das del
contagio, durante no ms de 15 das (Tabla 1).
Tabla 1: Prolaxis antibitica.
Medicamento
Edad
Dosis
Duracin
Rifampicina
2 das
Rifampicina
2 das
Rifampicina
Adultos
2 das
Ciprooxacino
Adultos
500 mg
1 dosis
Ceftriaxona
125 mg
1 dosis I/M
Ceftriaxona
Adultos
250 mg
1 dosis I/M
Epidemiologa:
La incidencia mundial es de 2-5 casos x 100.000 habitantes/ao; se distribuye en la
poblacin segn grupo etario: es mxima en lactantes (>3 meses) y adolescentes,
como presentamos en nuestro caso.
En Estados Unidos la incidencia es de aproximadamente 1 caso por 100.000 habitantes. El ndice de mortalidad es del 12% y es la segunda causa ms comn de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad. Un brote se caracteriza por la ocurrencia
de 3 o ms casos en un periodo de 3 meses o un episodio en al menos 10 casos por
100,000 habitantes.
La mayor frecuencia de la enfermedad se registra en el frica subsahariana, en el
llamado cinturn de la meningitis, que va desde Senegal al oeste hasta Etiopa
al este. En el ao 2002 una cepa rara causante de un brote en Burkina Faso infect
a ms de 14000 personas y mat a 1743. En la temporada epidmica de 2009, 14
pases africanos que reforzaron la vigilancia noticaron 78416 casos sospechosos,
4053 de ellos mortales, que es la cifra ms elevada desde la epidemia de 1996. Del
253
Prevencin:
Las vacunas a base de polisacridos pueden ser bivalentes (grupos A y C), trivalentes
(grupos A, C y W) o tetravalentes (grupos A, C, Y y W135). No se pueden desarrollar
vacunas contra el grupo B a base de polisacridos por el mimetismo antignico con
el tejido nervioso humano. Por consiguiente, las vacunas contra el meningococo del
grupo B desarrolladas en Cuba, Noruega y los Pases Bajos son a base de protenas
de la membrana externa. Respecto a su efectividad clnica, aunque es moderada
en los menores de 4 aos (28-47%), en las edades mayores es buena (el 74% en los
mayores de 4 aos, el 83-94% en los de 10-14 aos).
En los Estados Unidos de Amrica y Canad la vacuna conjugada tetravalente (grupos A, C, Y y W135) se administra a nios y adultos. Las vacunas conjugadas son
ms inmungenas que las vacunas a base de polisacridos y proporcionan una inmunidad ms prolongada. La reciente autorizacin de la vacuna antimeningoccica
254
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255
1. Introduccin
El SIRS (del Ingls Systemic Inammatory Response Sindrome) es una situacin clnica
de respuesta inamatoria general del organismo a una agresin, ya sea por infeccin,
traumatismo, acto quirrgico u otra etiologa. La sepsis SIRS secundario a una infeccin es una causa relevante de morbimortalidad en urgencias hospitalarias y ms
concretamente en la unidad de medicina intensiva. Por ello, se han desarrollado mltiples estudios de investigacin, encaminados a identicar y monitorizar precozmente
la aparicin de este cuadro y a tratarlo con la mxima ecacia posible.
El laboratorio contribuye al control de la evolucin del proceso sptico mediante la realizacin de diversos marcadores entre los que se incluyen la protena C reactiva (PCR) y
la procalcitonina (PCT). La determinacin de endotoxinemia se ha postulado como otro
buen marcador de sepsis y de evolucin clnica, ya que ms del 50% de sepsis bacterianas estn desencadenadas por grmenes Gram negativos productores de endotoxina.
La reciente introduccin del cartucho Toraymyxin (Toray Industries Inc.), un dispositivo que permite depurar la endotoxina de la sangre en pacientes con sepsis grave
aparece como una posible terapia coadyuvante en estos procesos, que facilitara el
tratamiento de los mismos.
A continuacin se expone el caso de un paciente con diagnstico de shock sptico severo causado por diverticulitis aguda y perforacin, la monitorizacin de sus
marcadores de infeccin a lo largo del curso clnico del paciente, y la orientacin
teraputica proporcionada por dichos datos.
256
bronquitis crnica. Ingesta etlica moderada. Obesidad (peso: 100 kg, talla: 170 cm).
Roncador muy importante con sndrome de apnea obstructiva del sueo. Estreimiento habitual.
Antecedentes familiares: sin inters.
Enfermedad actual: varn de 48 aos de edad que acude a urgencias Reere dolor
abdominal difuso de horas de evolucin y ausencia de deposicin.
Exploracin fsica: abdomen presenta defensa abdominal difusa a la palpacin.
Auscultacin cardiopulmonar: destaca taquicardia sinusal de hasta 140 latidos por
minuto. Tensin arterial: 80/35. Temperatura: 35 C.
257
Gasometra arterial basal (GAB): pH: 7,22 (7,35-7,45), PCO2: 55 mmHg (35-45), HCO3:
23,1 mmol/L (22-26), Lactato: 3,5 mg/dL (1-11), PAO2/FIO2 (PAFI): 331 (350-400).
8,1
77,8
18
268
0,63
10,2
17
24,9
3,4
65,6
27,1
196
0,71
42,8
36,1
7,1
80
14,1
102
0,17
26,8
18,8
5,3
76,8
15
51
6,6
76,1
16,8
72
11,8
77,1
12,7
244
13
77,8
13,3
314
INGRESO
14 h
Cartucho 1
30 h
Cartucho 2
3 das
11,4
4 das
7 das
0,13
12
1,25
ALTA
PCO2
(mmHg)
E. BASE
(mmol/L)
HCO3
(mmol/L)
LACTATO
(mg/dL)
PAO2/FIO2
INGRESO
7,22
55
-5,7
23,1
3,5
331
14 h
7,19
50
-8,9
18,8
2,2
178
15 h
7,22
44
-9,6
18
2,3
130
35 h
7,36
41
-2
23,1
2,8
188
7,46
38
27
1,5
198
Cartucho 1
Cartucho 2
75 h
258
Figura 1.
Cartucho
Toraymyxin
259
4. Bibliografa
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260
1. Introduccin
Ante un cuadro de rabdomiolisis se produce la liberacin de sustancias contenidas en los miocitos de la musculatura esqueltica, responsables en algunos casos de graves complicaciones como es la insuciencia renal aguda. Una correcta
orientacin diagnstica inicial y la determinacin de ciertos parmetros bioqumicos
relevantes en esta entidad, la creatinina-fosfokinasa (CPK) o la mioglobina, son indispensables para evitar una evolucin desfavorable del proceso. Existen mltiples
causas, bien de origen traumtico o no traumtico, responsables de la rabdiomiolisis. Su evolucin es favorable y casi siempre autolimitada si se instaura un correcto
tratamiento basado fundamentalmente en la reposicin del volumen hdrico. A continuacin presentamos un caso poco frecuente de rabdomiolisis por ser secundario
a infeccin por virus Inuenza B y resultar en necrosis tubular aguda. La mioglobinuria y necrosis tubular secundarias a rabdomiolisis infecciosa han sido descritas
mayoritariamente en adultos infectados por virus inuenza A. Segn la bibliografa
consultada, en nios este cuadro slo ha sido documentado previamente en dos casos y en ambos el agente etiolgico era virus inuenza A.
261
262
263
2.6 Evolucin
La nia recibe replecin intensa de lquidos endovenosos y presenta mejora clnica
progresiva, desaparicin de la ebre y normalizacin de la diuresis y de los parmetros de tensin arterial, por lo que recibe el alta a los 10 das de ingreso. Se cita a
la paciente a las 2 semanas de inicio del cuadro en consultas externas presentando
AST 29 UI/L, ALT 35 UI/L, CPK 185 UI/L, mioglobina 35 g/L y ClCr 80 mL/min, considerndose la enfermedad resuelta.
264
Entre las causas no traumticas se encuentran los desrdenes metablicos (diabetes mellitus, hipocalemia, hipofosfatemia), las enfermedades genticas (dcit
de enzimas como carnitina palmitoil transferasa, distroa de Duchenne) y las infecciones bacterianas y vricas. Slo un bajo porcentaje de casos, un 5% [Gabon et
al. 1982], se asocian a estas ltimas, y en menor proporcin a las vricas. Entre los
agentes etiolgicos bacterianos destaca Legionella spp., seguida de Streptococcus
spp., Francisella tularensis y Salmonella spp.., mientras que entre los de origen vrico
el ms comn es el virus Inuenza tipo A, seguido por el virus de la inmunodeciencia humana y los enterovirus. En la literatura se describen muchas otras especies
causantes de casos espordicos de rabdomiolisis. Parece ser que en el mecanismo
causal intervendran la produccin de toxinas y la invasin directa de estos agentes
sobre la musculatura.
Recientes estudios epidemiolgicos del virus inuenza han puesto de maniesto la
presencia de tasas superiores de infeccin en nios que en adultos. Los nios presentan una sintomatologa clnica ms inespecca y una duracin de la excrecin
viral de hasta diez das. Los principales sntomas son ebre alta, rinitis, cefalea anorexia y cuadros gastrointestinales, siendo los vmitos ms frecuentes en inuenza
B. La infeccin por virus inuenza puede presentar mltiples complicaciones, tanto
respiratorias como no respiratorias; entre las no respiratorias se encuentran las
que comprometen al sistema nervioso central y al muscular, en concreto miocarditis, miositis aguda benigna o rabdomiolisis severa.
El dao tisular y la liberacin de los enzimas intramusculares que se producen en
el curso de la rabdomiolisis puede traducirse en complicaciones tempranas como la
hipercalemia o la hipocalcemia, y en tardas como la insuciencia renal aguda en un
15 % de los casos documentados o la coagulacin intravascular diseminada.
La liberacin de mioglobina es la principal causante de esta insuciencia renal por
distintos mecanismos: toxicidad tubular directa, formacin de cilindros que obstruyen los tbulos renales, y generacin de compuestos derivados que disminuyen el
ltrado glomerular con la consiguiente oliguria. La concentracin en exceso de mioglobina da lugar a una orina colrica que presenta un resultado positivo para sangre
en las tiras reactivas de orina y que debe diferenciarse de la verdadera hemoglobinuria mediante la observacin del sedimento urinario. (En la mioglobinuria no se
visualizan eritrocitos).
Resulta tambin de gran valor diagnstico la medicin de la CPK liberada, que
se encuentra en valores elevados, as como de las actividades de AST y ALT, que
ante su elevacin sin alteracin en la funcin heptica debe hacernos sospechar
de rabdomiolisis.
Se considera fundamental para evitar el fracaso renal agudo, especialmente en
aquellos pacientes con concentraciones de CPK superior a 15.000UI/L, la reposicin
de volumen para conseguir una diuresis de 2 mL/Kg/ hora y la alcalinizacin de la
orina con monitorizacin de calcio y potasio, garantizando la estabilidad hemodinmica. Algunos autores recomiendan la administracin de manitol ya que parece
reducir la presencia de edemas en los tejidos lesionados.
265
4. Bibliografa
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266
Inmunologa
49
50
1. Introduccin
La enfermedad celiaca (EC) tambin llamada sprue o enteropatia sensible al gluten se reconoci hace muchos aos. Hace algunos aos se demostr que es una
patologa autoinmune de la cual se conoce su desencadenante (gluten). Ocasiona
un proceso inamatorio con un componente autoinmune que afecta a la mucosa
del intestino delgado, y es una enfermedad bien caracterizada del enterocito. Se
sabe que es la intolerancia alimentara mas frecuente. Tiene una etiologa multifactorial, en la que intervienen factores genticos y ambientales. La enfermedad se
maniesta por una respuesta inmunolgica anormal del intestino delgado proximal al gluten o prolaminas txicas (de trigo, cebada, centeno, avena) similares, que
est mediada por linfocitos T responsables de la inamacin crnica del intestino
y que afecta a personas genticamente predispuestas. La forma de presentacin
de la enfermedad celaca vara de modo notable de un paciente a otro, pudiendo
ser clnicamente evidente (incluyendo formas mono u oligosintomticas), subclnica o latente. Existe una fuerte asociacin gentica entre ciertas enfermedades
autoinmunes (artritis reumatoide, lupus eritematoso, enfermedad celaca y otras)
y algunos alelos o haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA).
La explicacin para este tipo de asociaciones propone que las molculas del HLA
asociadas a la enfermedad se unen de manera eciente y actan como autoantgenos involucrados en la siopatologa de la enfermedad, lo cual resulta en una
respuesta inmune perifrica, mediada por clulas T contra autoantgenos, con las
secuelas autoinmunes.
Presentamos un caso de una paciente con patologa autoinmune que desarrolla una
enfermedad celiaca.
268
269
270
271
tadoras de antgeno intestinales. Son reconocidas por clulas T derivadas del intestino de pacientes celacos. Este modelo explica por qu la mayora de los pacientes
celacos son portadores del alelo HLA-DQ2 (95%) o en su defecto HLA-DQ8. Tambin
explica la existencia de autoanticuerpos frente a antgenos tisulares, cuyos niveles
uctan en funcin de la dieta (gliadina).
Se ha estimado que la contribucin de la regin HLA al riesgo gentico total es del
40%, aunque la implicacin de otros genes por separado seria mnima. Se ha encontrado asociacin entre la EMTC y los anticuerpos anti-U1snRNP con los HLA DR4,
DR2 y DRw53. Como vemos el DR2 se asocia tambin con la enfermedad celaca.
Hace aos se identicaba a la enfermedad celiaca con sntomas gastrointestinales nicamente; en la actualidad el 80% de los pacientes con EC presentan sintomatologa atpica. Dentro de los sntomas ms frecuentes se encuentran: anemia
refractaria al tratamiento, esterilidad o abortos de repeticin, osteoporosis, hipomenorrea o amenorrea. hipogonadismo, oligospermia con alteracin en cantidad y calidad de espermatozoides, neuropatas perifricas, artritis, dermatitis
herpetiforme, hepatitis crnica, epilepsia refractaria a tratamiento, calcicaciones
occipitales, retardo en talla, anomalas endocrinolgicas (hipopituarismo secundario), aftas bucales, alteraciones en esmalte dentario o hipertransaminasemia.
Es importante destacar que muchas veces se confunde a la EC con un sndrome
de colon irritable
Debido a que la EMTC posee sntomas gastrointestinales, como afectacin del aparato digestivo, disfagia, evidencia radiolgica de dismotilidad esofgica (35-40%),
dilataciones gastroduodenales, malabsorcin y diverticulosis de colon, se debera
sospechar en todo paciente adulto con EC, descartando as la asociacin con esta
patologa autoinmnune. Nos preguntamos si esta paciente no desarroll la EMTC
por su exposicin al gluten en aos, y si la EC sera su patologa de base y luego con
los aos habra ido sumando patologas autoinmunes como lo indica la bibliografa.
Cuando el diagnstico se realiza precozmente, la dieta se instaura en la infancia y se
cumple estrictamente, la incidencia de enfermedades autoinmunes es idntica a la
de la poblacin general.
Ventura A, et al estudiaron la relacin entre la prevalencia de enfermedades autoinmunes y la duracin de exposicin al gluten. Ellos concluyeron que la prevalencia
de enfermedades autoinmunes era mayor en el grupo que estuvo expuesto al gluten
(entre 2-10 aos de exposicin al mismo) con respecto al grupo control (14% vs.
2.8%).La prevalencia de desordenes autoinmunes en pacientes celiacos se incrementa con la demora en diagnosticar la misma, de 5.1% en los diagnosticados con
menos de 2 aos a 17% en los diagnosticados entre 2-10 aos, y a 23.6% en el grupo
de mas de 10 aos.
Ante la sospecha clnica de EC se deben estudiar los anticuerpos anti-transglutaminasa IgA y cuantificar la IgA srica. Si sta da positiva se deben cuantificar
los anticuerpos antiendomisio IgA; si su resultado es positivo (100% de especificidad) se debe realizar la biopsia intestinal. Si existe dficit de IgA, se realiza
la serologa de clase IgG. Los marcadores serolgicos son de gran utilidad como
indicadores de EC, pero no deben tenerse como nico criterio diagnstico. La
sensibilidad y especificidad de los marcadores serolgicos varan segn la edad,
los factores genticos, la prevalencia de la enfermedad, los mtodos empleados,
272
la asociacin con otras enfermedades autoinmunes y el antgeno utilizado. Deben tenerse en cuenta los falsos negativos en pacientes con dficit de IgA y los
posibles falsos positivos en enfermedades gastrointestinales, sobrecrecimiento
bacteriano, pnfigo, eczema atpico, artritis reumatoidea o sndrome de Sjegren. La biopsia intestinal es el mtodo definitivo para diagnosticar la EC. Esto
es independiente de cualquier otro resultado obtenido en los marcadores serolgicos. Debemos mantener un alto ndice de sospecha ante diversas situaciones
clnicas dadas las formas monosintomaticas u oligosintomaticas, silentes, ocultas, latentes y potenciales que obligan a investigar la EC en cualquier momento
de la vida y en pacientes con patologas autoinmunes.
4. Bibliografa
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273
1. Introduccin
La dermatomiositis (DM) es una enfermedad inamatoria que afecta principalmente
al msculo y a la piel y que se encuentra dentro del grupo de las miopatas inamatorias idiopticas, grupo heterogneo de enfermedades sistmicas de etiologa
desconocida, aunque probablemente autoinmune, caracterizada por la existencia de
una lesin inamatoria muscular asociada a necrosis de clulas musculares, lo que
se traduce, en la mayora de los casos, en debilidad muscular.
Debido a su baja frecuencia la DM est considerada como una enfermedad rara. En
Espaa la tasa de incidencia es de 4,9 casos por milln de habitantes por ao, siendo mayor en el sexo femenino (proporcin 2:1). Adems presenta una distribucin
bimodal, con un pico en la juventud (entre 10 y 14 aos) y otro en la madurez (entre
45 y 65 aos).
El diagnstico clnico de la DM se conrma mediante la realizacin de tres tipos
de estudios complementarios: pruebas de laboratorio, electromiograma y biopsia
muscular. Las determinaciones de laboratorio para el estudio de la DM incluyen la
cuanticacin de enzimas o molculas que detecten el dao muscular y el proceso
inamatorio y, por otro lado, la valoracin del proceso autoinmune implicado en la
enfermedad mediante el estudio de los autoanticuerpos asociados.
La dermatomiositis puede clasicarse en enfermedad denida, probable o posible
segn cumpla, respectivamente 4, 3 o 2 de los siguientes criterios: a) debilidad simtrica de los msculos de las cinturas escapular y pelviana, exores del cuello,
progresiva en semanas o meses, con o sin disfagia y afeccin respiratoria; b) biopsia
muscular caracterstica de miopata inamatoria; c) Elevacin de enzimas musculares; d) hallazgos electrosisolgicos musculares caractersticos. Independientemente del tipo de dermatomiositis, la aparicin de lesiones cutneas patognomnicas como el signo de Gottron, eritema violceo o en heliotropo, siempre debe
cumplirse para su correcto diagnstico.
274
275
2.6 Evolucin
Tras el diagnstico de dermatomiositis, el paciente es remitido al servicio de reumatologa para su seguimiento.
276
podran actuar como desencadenantes (virus ARN, frmacos, antgenos tumorales, etc). En el caso de la DM, el mecanismo inmunognico implicado es fundamentalmente de tipo humoral mediado por linfocitos B y T CD4+. La lesin
primaria se asienta en los vasos sanguneos, dando lugar a un infiltrado inflamatorio de distribucin perivascular y perimisial. En las paredes de capilares
y arteriolas se detectan depsitos del complejo de ataque a la membrana del
complemento C5C9 que provoca trombosis.
Alteraciones de laboratorio:
Elevacin de enzimas musculares
Alteracin mioptica electrosiolgica con descargas espontneas
Biopsia muscular
Necrosis y regeneracin de bras musculares
277
Trastornos asociados:
Entrecruzamiento con esclerodermia u otras enfermedades del tejido conjuntivo
Cncer asociado (especialmente en mayores de 50 aos)
Raros: sarcoidosis, VIH, toxoplaamosis
Categoras diagnsticas
Dermatomiositis denida:
Cambios cutneos caractersticos junto con un patrn de debilidad muscular y
conrmacin histolgica. Si la biopsia es concluyente no son necesarios ms datos.
Dermatomiositis probable:
Lesiones cutneas atpicas junto con evidencia clnica y de laboratorio de miositis
y conrmacin histolgica.
Dermatomiositis posible:
Lesiones cutneas indicativas de dermatomiositis junto con evidencia clnica y
electromiograca de miositis, pero biopsia normal o inespecca.
Dermatomiositis amioptica:
Lesiones cutneas caractersticas, pero sin evidencia clnica o de laboratorio.
La enzima ms importante en el diagnstico y manejo de estas patologas es la creatina quinasa (CK) ya que es la ms sensible para medir el dao muscular. El 80-90%
de los pacientes con miositis activa presentan elevacin de la CK. Otras enzimas
tiles para medir la actividad de la enfermedad son la lactatodeshidrogenasa (LDH),
la aspartato aminotransferasa (GOT), la alanino aminotransferasa (GPT), y la aldolasa. Al menos una de estas enzimas estar elevada durante algn momento de la
enfermedad en la mayora de los pacientes.
Con respecto a los autoanticuerpos, los ANA se detectan mediante inmunouorescencia indirecta sobre clulas Hep-2 y el resto de anticuerpos mediante ELISA o
inmunoblot. Los pacientes con DM presentan anticuerpos antinucleares o anticitoplasmticos. Se dividen en dos grandes grupos: anticuerpos especcos de miositis
(MSA) y anticuerpos asociados a miositis (MAA).
a) Anticuerpos especcos de miositis: los ms importantes dentro de este grupo son
los denominados anticuerpos antisintetasa. Estn dirigidos contra las sintetasas,
unas enzimas citoplasmticas encargadas de catalizar la unin de los aminocidos
a su correspondiente ARN de transferencia de una manera dependiente de energa.
Dentro de este grupo destacan seis: anti-Jo-1 (histidil), anti-PL-7 (treonil), anti-PL12 (alanil), anti-EJ (glicil), anti-OJ (isoleucil) y anti-KS (asparaginil)[6]. La presencia
de estos anticuerpos se asocia en la mayora de los casos con el llamado sndrome
antisintetasa que se caracteriza por miosistis, poliartritis, ebre, fenmeno de Raynaud, manos de mecnico y enfermedad pulmonar intersticial. Excepto algunos
casos particulares, estos pacientes slo presentan uno de estos anticuerpos.
Otro grupo perteneciente a los MSA son los anticuerpos contra partculas de reconocimiento de seales (SRP: signal recognition particle) que reconocen a una ri-
278
4. Bibliografa
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279
1. Introducin
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune, inamatoria
crnica, multisistmica y de etiologa desconocida, que se caracteriza por presentar
manifestaciones clnicas muy diversas, con episodios clnicos de actividad y remisin, en la mayora de los casos asociados a presencia de autoanticuerpos.
Debido a esta gran variedad en los patrones de expresin y a su carcter multisistmico, el LES presenta una compleja caracterizacin clnica, por su afectacin de cualquier rgano o sistema, por lo que se requieren cuidadosos estudios diagnsticos, as
como la utilizacin de una teraputica diferenciada segn la gravedad de este cuadro.
Las alteraciones hematolgicas constituyen en su conjunto uno de los 11 criterios
necesarios para el diagnstico de LES y son: anemia hemoltica con reticulocitosis,
con hematocrito < 35%, leucopenia (<4x109/mm3 en dos o ms ocasiones), linfopenia
<1,5x109/mm3 (en dos o ms ocasiones) y trombopenia <100x109/mm3 (en ausencia
de tratamientos que la puedan causar).
280
281
2.7 Discusin
Los criterios de clasicacin del LES se establecieron en 1982 y se revisaron en 1997
de acuerdo con el Colegio Americano de Reumatologa. Cualquier combinacin de 4
o ms de los 11 criterios constituye el diagnsticos de LES con una especicidad del
95% y sensibilidad del 75%.
El curso clnico de la enfermedad es variable y puede estar caracterizado por periodos de remisin y recadas agudas o crnicas. Las mujeres, especialmente entre 20
y 40 aos, son las ms afectadas.
La linfopenia, la trombocitopenia, el sndrome antifosfolipdico y la anemia constituyen las manifestaciones hematolgicas principales, y en ocasiones pueden preceder
282
283
fermedad que se diagnostica basndose en una serie de criterios clnicos y analticos, su diagnstico no debe reducirse a una mera suma de stos sin tener en cuenta
el estado global del paciente.
3. Bibliografa
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284
1.- Introduccin
La esclerosis generalizada es un trastorno multiorgnico crnico de causa desconocida. Se caracteriza por engrosamiento de la piel (esclerodermia) y afeccin distintiva de mltiples rganos internos: pulmones, sistema gastrointestinal, corazn
y riones. Las primeras etapas de la enfermedad, que se acompaan de manifestaciones inamatorias prominentes, van sucedidas por la aparicin de alteraciones
funcionales y estructurales difusas en mltiples lechos vasculares y disfuncin gradual de rganos viscerales a consecuencia de la brosis. El engrosamiento de la piel
(esclerodermia) distingue a la esclerosis generalizada de otras enfermedades del
tejido conjuntivo.
La enfermedad es muy heterognea. Los pacientes con esclerosis generalizada se
clasican en dos subgrupos distintos que se denen por el tipo de distribucin y la
magnitud de la afeccin cutnea, lo mismo que por otras manifestaciones clnicas
y de laboratorio. La esclerosis generalizada cutnea difusa se presenta con induracin cutnea progresiva, que comienza en los dedos y asciende desde la parte distal
hasta la proximal de las extremidades, el rostro y el tronco. Estos pacientes corren
riesgo de sufrir brosis pulmonar en las primeras etapas y de afeccin renal aguda.
En la esclerosis generalizada cutnea limitada, los pacientes por lo general presentan un fenmeno de Raynaud crnico antes de que aparezcan otras manifestaciones
de esclerosis generalizada. La induracin cutnea se circunscribe a los dedos (esclerodactilia), la parte distal de las extremidades y la cara, en tanto que el tronco no
resulta afectado. Un subgrupo de pacientes presenta calcinosis cutnea prominente,
fenmeno de Raynaud, dismotilidad esofgica, esclerodactilia y telangiectasia, una
serie de manifestaciones que se denominan sndrome CREST.
285
cual inicialmente le dice que puede ser algo pasajero, pero ante la persistencia
de molestias decide acudir al Servicio de Urgencias, donde se le deriva al Servicio de Reumatologa.
Present un episodio de debilidad proximal en cinturas escapular y pelviana,
ocasionndole limitacin funcional. Refiere astenia marcada y dolor centrotorcico postprandial.
Ante la sospecha de miopata inamatoria inespecca se pauta Prednisona 30mg y
AAS 300mg, sin mejora de la sintomatologa, por lo que se decide su ingreso hospitalario para ampliar estudio.
Exploracin fsica: temperatura: 36.5C, presin arterial: 125/60 mmHg. Consciente
y orientada, normohidratada y normoperfundida. Eupnica en reposo.
Trax: murmullo vesicular conservado, no ruidos aadidos.
Cardiovascular: rtmica, no soplos.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias y ruidos conservados.
MMII: no presenta edemas y pulsos perifricos conservados.
Examen neurolgico: pupilas isocricas y normorreactivas. Pares craneales conservados. No presenta signos de focalidad. Fuerza 5/5 en MMSS y 4/5 en MMII. Sensibilidad conservada.
Piel: en 2 dedo ambas manos presenta lceras en mordedura de rata en pulpejos,
con coloracin violcea (Figura 1).
Figura 1. Mordedura de rata en pulpejos. (Ver a color pag: 484).
286
TRASTORNOS
ENDOCRINOLGICOS Y
METABLICOS
FRMACOS
INFECCIONES
ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES
MIOPATAS METABOLICAS
MISCELNEA
Enfermedades por
mitocondriales
depsito
de
glucgeno,
miopatas
287
288
2.6. Evolucin
Durante la primavera de ese ao la paciente presenta debilidad proximal en cintura
escapular y pelviana con limitacin funcional. Edemas con fvea en ambos MMII y
sensacin de distensin abdominal. Durante ese perodo de tiempo sigue en tratamiento con corticoides. Tambin se le administran inmunoglobulinas IV en Hospital
de Da de Reumatologa presentando una buena tolerancia y una evidente mejora
de la sintomatologa que presentaba: remisin completa de las lceras digitales sin
volver a presentar cambios de coloracin y no vuelve a referir disfagia.
Tras ese perodo continu siendo vista en Consultas Externas de Reumatologa donde se le pautan ciclos de inmunoglobulinas y permaneciendo estable durante un
tiempo hasta que en otoo de ese mismo ao empieza a referir dolor, edema y sensacin de tirantez en manos, adems de un empeoramiento del fenmeno de Raynaud y una mayor astenia. Tambin reere dicultad para abrir y cerrar las manos
lo que le limita sus actividades diarias.
Se evidencia edema de manos, telangiectasias en cara, esclerodactilia, piel indurada
en extremidades superiores e inferiores, con lo que se sospecha esclerodermia.
289
4.- Bibliografa
Bielsa Masdeu, A. M. Autoanticuerpos. Gua Rpida. 2010. 2 edicin.
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30-03-2011]
290
1. Introduccin
La deciencia congnita del C1-inhibidor es una de las deciencias ms frecuentes
del sistema del complemento. Esta deciencia puede ser hereditaria o adquirida,
traducindose en ataques repetidos de angioedema.
Angioedema hereditario (AEH): Su herencia es autosmica dominante. Existen
dos variantes.
Tipo I (85% casos): hay una disminucin o ausencia de C1-inhibidor; se caracteriza
porque el nivel de C1-inhibidor medido inmunoqumicamente y funcionalmente
es slo un 15-30% del valor normal. Los individuos presentan una mutacin que
impide la expresin de la protena en plasma.
Tipo II (15% casos): el nivel de C1-inhibidor detectado por mtodos inmunoqumicos es normal o elevado pero la actividad funcional est reducida a un 15-30% de
la normal debido a que estos individuos presentan una mutacin que produce la
expresin de una protena no funcional.
Angioedema adquirido (AEA): se caracteriza por un incremento en el consumo
de C1-inhibidor as como por bajas concentraciones tanto en suero como en
actividad de C1q,r, s, C2 y C4, que incluso podran ser niveles indetectables.
Existen 2 tipos:
Tipo I: se asocia a enfermedades linfoproliferativas de linfocitos B
Tipo II o autoinmune: se asocia a la existencia de autoanticuerpos frente a C1inhibidor que intereren en su actividad funcional, siendo la produccin de C1inhibidor normal o incluso levemente aumentada.
291
292
293
Figura 2. Inmunojacin en la que se observa una banda tenue en IgM sin que se
observen bandas homogneas en cadenas ligeras. (Ver a color pag: 484).
294
4. Bibliografa
Agostoni A, Cicardi M. Hereditary and Acquired C1-Inhibitor Deciency: Biological
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295
CASO 47 SNDROME DE
CHURG-STRAUSS
Daniel Pineda Tenor; Julin Carretero Gmez; Concha Tapia-Ruano Daz-Quetcuti;
Raquel Ramos Corral.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
1.- Introduccin
El sndrome de Churg-Strauss constituye un tipo de vasculitis sistmica necrotizante poco frecuente descrito originariamente en 1951 por los patlogos Churg y
Strauss. Tambin conocida como angetis alrgica y granulomatosa, su frecuencia
en la poblacin se estima entre los 2,4 y 6,8 casos por milln de habitantes y ao.
Los pacientes aquejados de esta patologa presentan como rasgos principales un
asma severo, una marcada eosinolia en sangre perifrica y sintomatologa tpica
de vasculitis, siendo frecuente la afectacin de mltiples rganos y sistemas tales
como el sistema nervioso, la piel, el corazn, el tracto gastrointestinal y el sistema
musculoesqueltico. Es posible adems que tenga lugar una elevacin en los niveles
de inmunoglobulina E (IgE) y de reactantes de fase aguda durante las crisis, as como
ebre, prdida de peso y malestar general. La presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrlo (ANCAs) asociados al antgeno mieloperoxidasa (MPO), presente
en alrededor del 70% de los casos, orienta al diagnstico frente a otros tipos de
vasculitis. El tratamiento se basa en la aplicacin de corticoesteroides, pudiendo ser
administrada ciclofosfamida como adyuvante.
296
en ambos lbulos (Figura 1A), las cuales son tambin apreciables en radiografa de
trax (Figura 1B). En este contexto, tras practicar una brobroncoscopia, se obtuvo
un aspirado homogneamente hemtico compatible con hemorragia alveolar difusa,
mientras que un estudio de resonancia magntica nuclear determin la existencia
de una extensa leucoencefalopata de probable origen vascular.
Figura 1. Infiltrados alveolares en ambos lbulos pulmonares detectables mediante
pruebas de imagen. A: TAC en el que se observan opacidades bilaterales difusas.
B: Radiografa anteroposterior de trax con reas bilaterales multifocales de
distribucin irregular.
Se solicit al laboratorio de anlisis clnicos una bioqumica general, as como sistemtico de orina, estudio de lquido cefalorraqudeo, perl tiroideo, marcadores
tumorales, proteinograma, cuanticacin de inmunoglobulinas y reactantes de fase
aguda. Los nicos hallazgos con signicacin clnica fueron una elevacin en los
niveles de PCR (92,8 mg/L. IR: 0,0-8,0 mg/L), factor reumatoide 42,8 UI/mL (0,0-20,0
UI/mL), IgE total 847 KU/L (<130) y homocisteina (15 umol/L (4,5-13,5. Deseable <
10), as como una ligera disminucin en la concentracin de protenas totales (6,14
g/dL (6,4-8,3) y albmina 3,3 g/dL (3,4-4,8). El laboratorio de hematologa realiz por
su parte un hemograma completo, as como estudios de coagulacin (incluyendo
trombolia y anticoagulante lpico). La principales alteraciones clnicas observadas
fueron una importante leucocitosis 19,1 x109/L. (4,5-11) con elevacin en los niveles
de eosinlos 10,1 x 109/L (0,02-0,6) / 52,8% (0,5-6,0), concentraciones de bringeno derivado altas (701 mg/dL (150,0-600,0) y aumento del factor VIII (211,6% (70,0150,0) y IX 213,9% (70,0-150,0) de la va intrnseca de la coagulacin.
297
298
299
trax. Como norma general estos inltrados son simtricos, con la distribucin perifrica caracterstica de neumona eosinoflica. Las efusiones pleurales estn presentes en el 29% de los casos.
A diferencia de lo que sucede con otros tipos de vasculitis necrotizantes, tales como
la granulomatosis de Wegener, el dao renal es poco frecuente (26% de los casos), y
puede incluir hematuria microscpica, proteinuria, hipertensin, glomerulonefritis,
insuciencia renal e infarto renal.
300
3.4.- Fisiopatologa
El origen del sndrome de Churg-Strauss es desconocido. Se ha postulado que la inhalacin de algn tipo de agente infeccioso o de sustancia antignica puede dar lugar
301
3.5.- Tratamiento
El tratamiento del sndrome es similar al de otras vasculitis sistmicas. La terapia
inicial debe incluir prednisona (1 mg/Kg/da) o algn esteroide equivalente. Las altas dosis de corticoesteroides deben ser aplicadas durante al menos 1 o 2 meses,
aunque los signos clnicos de vasculitis remitan con anterioridad. Si transcurrido
este periodo la enfermedad contina incontrolada, puede emplearse ciclofosfamida
como adyuvante, mediante administracin intravenosa de 750 a 1000 mg/m2 en infusin lenta 3 a 4 veces por semana durante 6 meses. El objetivo de la terapia es el de
prevenir daos orgnicos irreversibles y minimizar la sintomatologa.
3.6.- Pronstico
En ausencia de tratamiento, el ratio de mortalidad alcanza una media del 50% tras el
diagnstico de la enfermedad. Por el contrario, la introduccin de los esteroides mejora
en gran medida el pronstico de la enfermedad, de tal forma que la supervivencia media
es del 90% un ao tras el diagnstico, del 62% al 75% tras 5 aos y del 50% tras 7 aos.
4.- Bibliografa
Baldini C, Talarico R, Della Rossa A, Bombardieri S. Clinical manifestations and treatment
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302
CASO 48 GLOMERULONEFRITIS
SECUNDARIA A POLIANGETIS
MICROSCPICA EN UN
PACIENTE PEDITRICO
Ana Martnez Ruiz; Juan F. De la Torre Bulnes; Natalia Sancho Rodrguez;
Juan Gabriel Calle Luna.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
1. Introduccin
Las vasculitis son una serie de enfermedades que tienen en comn la presencia de
inamacin, necrosis e inltracin de la pared vascular. Los vasos afectados pueden
ser de cualquier tamao y localizarse en diferentes rganos o sistemas.
Las vasculitis representan un ejemplo de enfermedad autoinmune clsica en las
cuales pueden operar mecanismos humorales y celulares. La demostracin, mediante tcnicas de inmunouorescencia indirecta, de que el suero de estos pacientes
contiene autoanticuerpos reactivos contra antgenos del citoplasma de los neutrlos (ANCA) proporciona evidencias de la implicacin de mecanismos autoinmunes
en el desarrollo de las vasculitis primarias.
Las lesiones vasculares consisten en necrosis brinoide de la pared vascular con
inltracin de polimorfonucleares, eosinlos y monocitos. Las lesiones vasculares
son ms frecuentes en rin y piel, aunque pueden observarse en cualquier otro
rgano, fundamentalmente en pulmn y bazo.
La afectacin glomerular consiste en una glomerulonefritis necrotizante segmentaria con formacin de semilunas. Los glomrulos no suelen mostrar un
aumento de la celularidad. Las membranas basales glomerulares y la cpsula de
Bowman estn rotas en las reas de necrosis, las cuales presentan numerosos
polimorfonucleares.
Independientemente de la edad, hasta un 25% de los pacientes presentan factores
desencadenantes como: infecciones bacterianas o vricas, tratamientos de hipersensibilizacin, ingesta de frmacos (antiinamatorios no esteroideos, antibiticos,
diurticos, D-penicilamina, hidralazina, antitiroideos, etc.) o manifestaciones alrgicas previas. Alguna de estas vasculitis puede presentar una recurrencia coincidiendo con una infeccin intercurrente.
Un 20% de los pacientes con vasculitis renal presentan enfermedades asociadas.
A continuacin se muestra en la tabla 1 las enfermedades asociadas a las vasculitis
con afectacin renal predominante.
303
304
2.5 Evolucin
El paciente es dado de alta asintomtico en tratamiento con prednisona, omeprazol,
mastical D. En el anlisis de orina se observa: hemoglobina: ++++, protenas 213 mg/
dL, creatinina 44 mg/dL, iones en orina normales.
305
nal (de vas areas superiores y pulmn, principalmente) y en un 15% con afectacin
extrarrenal y renal combinada; la presentacin de la GW de forma exclusivamente
renal es excepcional.
3.3 Tratamiento
Los corticoides y los inmunosupresores constituyen los pilares fundamentales del
tratamiento de las vasculitis. En general se administran a dosis altas en la fase aguda de la enfermedad y a dosis menores en la fase de remisin.
La duracin del tratamiento no est estandarizada, aunque se aconseja continuarlo
al menos durante 18 meses.
Para monitorizar el tratamiento la mayora de los centros determinan los ttulos de
ANCA, aunque en algunos pacientes los niveles de ANCA pueden ser elevados sin
que exista evidencia alguna de actividad de la enfermedad; por el contrario, una pequea proporcin de pacientes tienen una vasculitis activa con ANCA negativos.
306
El pronstico renal depende de la gravedad clnica de la afectacin renal y de la severidad de las lesiones histolgicas (porcentaje de glomrulos con semilunas, porcentaje de glomrulos esclerosados, brosis intersticial extensa, atroa tubular).
Algunos pacientes que superan la fase aguda de la vasculitis llegan a la insuciencia
renal terminal y requieren dilisis. Los ms jvenes son trasplantados.
4. Bibliografa
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307
1. Introduccin
La inmunodeficiencia comn variable (IDCV) es una inmunodeficiencia primaria
que se caracteriza por anormalidades cuantitativas y cualitativas en la funcin
humoral, por expresin inmunofenotpica heterognea y por etiologa desconocida. Se ha definido clnica e inmunolgicamente por una concentracin baja de
inmunoglobulinas (Ig) en suero, un defecto en la produccin de anticuerpos (Ac)
y una susceptibilidad incrementada a infecciones bacterianas. En algunos pacientes existe una reduccin tanto en IgG como en IgA; en otros, las 3 principales
clases (IgG, IgA e IgM) de Ig se pueden encontrar reducidas. La IDCV tiene una
prevalencia de aproximadamente uno en 30000, siendo similar entre mujeres y
hombres. Los sntomas clnicos varan desde moderados hasta severos. Infecciones respiratorias frecuentes e inusuales pueden ocurrir durante la primera
infancia, adolescencia o la vida adulta, muchas veces acompaadas de otras manifestaciones clnicas por lo que su presentacin es heterognea. En la mayora
de los pacientes, sin embargo, el diagnstico no se realiza sino hasta la tercera o
la cuarta dcada de la vida. Entre el 10 y el 20% de los casos de IDCV presentan
una herencia familiar, habindose demostrado un patrn de herencia autosmica
dominante en muchos de ellos. Hasta el momento se han identificado 4 defectos
monognicos: ICOS, CD19, TACI y BAFF-R que nicamente explicaran entre el 15
y el 20% de los casos de IDCV.
308
seguido por su mdico de atencin primaria (AP) por episodios regulares de despeos diarreicos sin hematemesis, ni melenas, ni rectorragias; derivado para
estudio en el Servicio de Medicina Interna.
Caso 3. Mujer de 46 aos con antecedentes familiares de hermana fallecida por enfermedad gentica probable inmunodeciencia comn variable y consanguinidad en
segundo grado. Acude a urgencias por dolor abdominal y deposiciones lquidas.
2. 2. Exploraciones complementarias
Caso 1. Se solicit una radiografa de trax donde se observ un patrn intersticial que posteriormente se conrm mediante Tomografa Axial Computarizada
de Alta Resolucin (TACAR) de trax. No se observaron adenopatas patolgicas
a ningn nivel. Espirometra normal y test de sudor negativo. Se complemento el
estudio con hemograma, bioqumica general, proteinograma y cuanticacin de Ig
sricas. Presentaba un dcit de IgG e IgA por lo que se solicit un estudio inmunolgico completo.
Caso 2. Se solicit ecografa abdominal donde se observaron adenopatas retroperitoneales por lo que se ingres para realizar un estudio ms completo,
que incluy un TAC que confirm la presencia de adenopatas abdominales patolgicas en raz de mesenterio y en el marco clico. Se realiz una colonoscopia y una biopsia que mostr una hiperplasia nodular linfoide y una inflamacin
crnica inespecfica. Mediante laparoscopia se extirparon las adenopatas y se
observ en biopsia una adenitis reactiva inespecfica. El paciente present adems una parasitacin intestinal por Giardia lamblia. El proteinograma revel
una notable hipogammaglobulinemia por lo que se solicit un estudio inmunolgico completo.
Caso 3. Se realiz una ecografa donde se observ esplenomegalia. En el proteinograma se detect una hipogammaglobulinemia por lo que se solicit un estudio
inmunolgico completo.
El estudio inmunolgico en los 3 casos incluy la cuanticacin de Ig sricas, la cuanticacin de las protenas C3 y C4, la actividad funcional del complemento, la cuanticacin y distribucin de linfocitos T, B y NK y el ratio CD4/CD8 en sangre perifrica.
Como pruebas complementarias se cuantic mediante ELISA la respuesta inmune a
309
la vacunacin frente al toxoide tetnico y el neumococo, y se analiz mediante citometra de ujo la subpoblacin de linfocitos B de memoria (CD19+ IgD-CD27+).
310
2. 6. Evolucin
Todos los casos recibieron un tratamiento sustitutivo con Ig intravenosa (Flebogamma) con muy buena respuesta clnica y con normalidad en los valores de IgG. El
diagnstico temprano es crtico en la prevencin de dao tisular y secuelas a largo
plazo originadas por procesos inamatorios concomitantes a infecciones. El retraso
en el diagnstico as como la disminucin de linfocitos B de memoria se asocia con
complicaciones irreversibles y aumento en la mortalidad.
311
312
4. Bibliografa
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immunodeciency. Curr Allergy Asthma Rep. 2009; 9: 347-52.
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313
1. Introduccin
El trasplante renal es la alternativa teraputica de eleccin para los pacientes con
insuciencia renal crnica terminal (IRC), ofreciendo mayores tasas de supervivencia
y una mejor calidad de vida que la dilisis. La supervivencia de los injertos renales
se ve limitada por el desarrollo de una entidad clnico-patolgica de origen multifactorial denominada nefropata crnica del injerto (NCI). Los factores inmunolgicos
implicados en el desarrollo de la NCI incluyen el rechazo agudo (celular o humoral),
la presencia de anticuerpos (Acs) anti-HLA en el pretrasplante, el desarrollo posttrasplante de Acs especcos contra el donante, el grado de compatibilidad HLA, el
retrasplante y el mal cumplimiento del tratamiento inmunosupresor. Sin embargo,
aunque parece bien establecido el papel que desarrollan los Acs anti-HLA de clase I
en el rechazo humoral, no existe consenso sobre el papel que desempean los Acs
anti-HLA de clase II. Presentamos el caso de un paciente trasplantado renal con dos
identidades en HLA de clase II (HLA-DR), que sufri rechazo agudo humoral tardo
por Acs anti-HLA-DQ.
314
negativos tanto para clase I como para clase II (por CDC y luminex), y determinacin de la funcin de la inmunidad celular, Cylex Immukow test: 481 ng ATP/
mL (225-525), con creatinina de 1,6 mg/dL.
A los 8 meses post-trasplante el paciente ingresa por deterioro severo de la funcin
renal, creatinina: 3,2 mg/dL, asociado a hipertensin arterial severa no controlada
y edemas maleolares. Adems se objetiva en ecografa doppler una hidronefrosis
ligera y empeoramiento de los ndices de resistencia vasculares con respecto a los
controles previos.
315
2.6.- Evolucin
Una vez conrmado el diagnstico de rechazo agudo, se inicia tratamiento con bolos
de esteroides (500 mg/da de metilprednisolona endovenosa durante 3 das, y posteriormente 0,5 mg/kg/da de prednisona va oral en pauta descendente hasta 20 mg/
da) para tratar el componente celular del rechazo. Posteriormente se realizan 7
recambios plasmticos con infusin de rituximab a dosis de 375 mg/m2 de supercie
corporal administrada tras primera y ltima plasmafresis para el tratamiento del
componente humoral del rechazo.
Se monitoriza la determinacin de Acs anti-HLA por luminex durante el tratamiento
con rituximab y recambios plasmticos. Tras la primera infusin de rituximab se
correlaciona la recuperacin de la funcin renal con disminucin de creatinina a 2,3
mg/dL, junto con el descenso de la intensidad de los Acs anti-HLA-DQ que pasan
a IMF de 3.200. Al alta del paciente, tras dos semanas del inicio de tratamiento, la
intensidad de los Acs anti-HLA-DQ ha disminuido hasta negativizarse (IMF inferior a
1.000), recuperndose la funcin renal con creatinina de 1,8 mg/dL.
En las determinaciones de Acs anti-HLA realizadas en el seguimiento del paciente en
la consulta de trasplante esta situacin se ha mantenido (Acs anti-HLA-DQB1*02:02
negativos con IMF menor de 500), y contina 24 meses post-trasplante junto a una
buena funcin renal, creatinina: 1,7 mg/dL.
316
4.- Bibliografa
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317
Miscelnea
51
52
53
54
55
56
1. Introduccin
La meningitis linfomatosa es una inltracin menngea de clulas del tumor primario. Ocurre ms frecuentemente en la enfermedad no Hodking, como es el caso de
esta paciente con linfoma de Burkitt.
Uno de los tratamientos quimioterpicos utilizados actualmente en este proceso es
la Citarabina liposomal (Depocyte) por va intratecal.
320
la paciente slo ve una mancha central. Sin defectos groseros en el campo visual del ojo
derecho. No desviacin de la comisura bucal. No trastorno auditivo grosero. Sensibilidad
conservada. Fuerza conservada en las cuatro extremidades. No signos menngeos. Reejo plantar exor derecho, izquierdo indiferente. Exploracin cardaca: soplo sistlico
panfocal. Exploracin abdominal: globuloso blando y depresible, con cicatriz de laparotoma media. No se palpan masas ni megalias. No dolor a la palpacin. Edemas en
pies hasta regin maleolar en ambas EEII. Otras: no adenopatas perifricas salvo una
pequea adenopata inguinal derecha profunda de 1-2 cm ovoidea.
321
7.05
mmol/L
[4.16-6.38]
Urea
17.20
mmol/L
[2.84-7.51]
Creatinina
105.2
mol/L
[44.2-88.4]
141
mmol/L
[135-145]
mmol/L
Sodio
Potasio
[3.5-5]
cido rico
726
LDH
9090
U/L
[240-480]
Hierro
26.1
mol/L
[6.6-25.9]
I.B.C
41.5
mol/L
[44.7-80.5]
63
[15-40]
10.91
g/L
[0.3-4]
Saturacin de transferrina
Ferritina
mol/L
[143-339]
cido flico
2.4
ng/dL
[2.2-17.5]
Vitamina B12
4.13
pmol/L
[1.48-6.16]
1012/L
[4-5.2]
Hemoglobina
92
g/L
[120-160]
Hematocrito
27
[36-46]
HEMATOLOGA
HEMATES
89.9
fL
[80-98]
30.6
pg
[26-32]
340
g/L
[310-370]
13.8
[11.5-15.5]
LEUCOCITOS
12.2
10 /L
[4.5-11]
- Neutrlos
7.1
109/L
[1.8-8]
10 /L
[1.1-4.8]
- Monocitos
0.8
10 /L
[0.1-0.9]
- Eosinlos
0.21
109/L
[0.05-0.5]
- Baslos
0.02
109/L
[0.01-0.2]
- Neutrlos
58.4
[40-72]
- Linfocitos
32.8
[24-44]
- Monocitos
6.9
[2-8]
- Eosinlos
1.7
[0-5]
- Baslos
0.2
[0-2]
- Linfocitos
322
PLAQUETAS
30
10 /L
[130-400]
7.8
fL
[7.4-10.4]
16.6
[12-17]
PROTEINOGRAMA
PROTENAS TOTALES
50
g/L
[65-85]
Albmina
32
g/L
[37-52]
-1- globulinas
2.3
g/L
[2-5]
-2- globulinas
6.3
g/L
[4-8]
- globulinas
6.6
g/L
[5-10]
- globulinas
2.90
g/L
[3.1-3.7]
Albmina
64.10
[55-70]
-1- globulinas
4.50
[1.50-4]
-2- globulinas
12.50
[6-12.50]
- globulinas
13.10
[7.5-14]
- globulinas
5.80
[8-20]
1.79
[1.4-2.6]
Cociente Albmina/Globulinas
3.36
g/L
Inmunoglobulina A
0.78
g/L
[0.71-4]
Inmunoglobulina M
0.22
g/L
[0.60-2.63]
[6.8-15.3]
Cadenas kappa
3.0
g/L
[5.7-12.8]
Cadenas lamda
0.99
g/L
[2.69-6.38]
Cociente kappa/lambda
0.03
g/L
[0.01-0.03]
Ceruloplasmina
0.35
g/L
[0.25-0.63]
0.004
g/L
[0-0.002]
-2- microglobulina
normal
mmol/L
[0-5]
[0-0.45]
-
323
2.6. Evolucin
Se decide iniciar tratamiento quimioterpico segn protocolo Pethema Burkimab
para mayores de 55 aos. Al nalizar el primer ciclo de quimioterapia, la paciente no
presenta complicaciones y es dada de alta.
Pasado un tiempo, la paciente acude al hospital para recibir el 2 ciclo y se le somete
a una nueva puncin lumbar. Se observa mejora de la inltracin menngea. Resultados del 2 LCR - Hemates: 50/mm3, clulas nucleadas: 0/mm3, protenas: 0,24 g/
dL, glucosa 89 mg/dL (tabla 2).
Una quincena ms tarde nueva puncin lumbar, esta vez previa a la administracin
de un nuevo frmaco antineoplsico para el tratamiento de la afectacin menngea,
Citarabina liposomal (Depocyte). Resultados del 3 LCR: - Hemates: 80/mm3, clulas nucleadas: 3/mm3, protenas: 0,30 g/dL, glucosa 72 mg/dL (tabla 2).
Dos semanas ms tarde, nueva administracin de Depocyte y nuevo examen de lquido
cefalorraqudeo. Resultados del 4 LCR: - Hemates: 6/mm3, clulas nucleadas: 540/
mm3, protenas: 0,24 g/dL, glucosa 92 mg/dL (tabla 2). Los resultados obtenidos tras el
examen de LCR llaman la atencin. Se emite un comentario a la prueba de LCR (tabla 2).
Tambin se observa una marcada disminucin de la LDH srica, situndose en valores
normales. La paciente se encuentra clnicamente estable, asintomtica y sin incidencias. No obstante, se informa a la familia del mal pronstico que supone la inltracin
linfomatosa del Sistema Nervioso Central. Se administra nueva dosis de Depocyte.
Quince das ms tarde, nueva puncin lumbar tras la 2 administracin de Citarabina
liposomal. Resultados del 5 LCR - Hemates: 0/mm3, clulas nucleadas: 3500/mm3,
protenas: 0,98 g/dL, glucosa 65 mg/dL. Nuevo comentario a la prueba (tabla 2).
Los sucesivos estudios de Lquido Cefalorraqudeo realizados en el seguimiento de
la paciente resultaron no patolgicos, advirtindose de la presencia de liposomas en
los mismos.
Tabla 2- Resultados de los exmenes de Lquido Cefalorraqudeo.
1 LCR: al ingreso
Hemates
54
Clulas nucleadas
575
[0-5]
Protenas
0.29
g/L
[0-0.45]
Glucosa
3.0
mmol/L
50
[0-5]
0.24
g/L
[0-0.45]
4.94
mmol/L
324
Hemates
80
Clulas nucleadas
[0-5]
Protenas
0.30
g/L
[0-0.45]
Glucosa
4.0
mmol/L
Clulas nucleadas
540
[0-5]
Protenas
0.24
g/L
[0-0.45]
Glucosa
5.1
mmol/L
Observacin realizada por el analista:
El examen de LCR, en fresco, muestra clulas de gran tamao y morfologa atpica compatibles,
probablemente con su
proceso hematolgico. No pudo valorarse la extensin teida del LCR por algn tipo de interferencia
en la muestra.
5 LCR: 15 das despus de la 2 administracin de Citarabina liposomal (Depocyte)
Hemates
Clulas nucleadas
3500
[0-5]
Protenas
0.98
g/L
[0-0.45]
Glucosa
3.6
mmol/L
3. Discusin
Presentamos un hallazgo inusual en el examen del LCR que tiene importancia en el
seguimiento por el laboratorio de la inltracin menngea.
El antineoplsico Citarabina puede formularse suspendido en el interior de liposomas (Depocyte) para su administracin intratecal. De esta manera, el frmaco se
distribuye uniformemente por el LCR y se va liberando lentamente.
En el LCR de pacientes tratados con Citarabina liposomal se puede observar, en
el examen microscpico en fresco, la presencia de unas esfrulas (gura 1) que
semejan clulas nucleadas (clulas de morfologa atpica, lipofagos o principalmente como leucocitos) y que son contabilizadas como tales en los contadores automticos. Estas partculas son de tamao variable (3-30 micras) con un interior de
aspecto granuloso y una inclusin refringente caracterstica (gura 2). No se tien
usando el protocolo de Wright- Giemsa modicado y no se detectan por citometra
de ujo. En nuestro caso, se han visualizado despus de 15 das de la administracin
del frmaco. A da de hoy se ha detectado el mismo problema en otros pacientes en
tratamiento con Depocyte.
325
4. BIBLIOGRAFA
Boyd K, Jenner M, Treleaven J, Kenny J, Rhoades E. Liposomal cytarabine in
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post- remission therapy. Leukemia 2008; 22:2277-8.
326
1.- Introduccin
El Sndrome de Boerhaave es una entidad poco frecuente. Se dene como la rotura de esfago no relacionada con traumatismos, exploraciones invasivas, patologa
esofgica previa o cuerpos extraos. De la precocidad depende primordialmente el
pronstico, siempre muy grave, de estos enfermos.
La coleccin purulenta en la cavidad pleural o empiema, es la causa de una alta mortalidad. Habitualmente su etiologa es bacteriana; sin embargo, en un pequeo grupo de pacientes, generalmente inmunocomprometidos, puede originarse por otros
microorganismos. Muy raramente en individuos predispuestos puede ser causado
por parsitos.
En la bsqueda del factor causal el laboratorio representa un gran papel y la informacin remitida desde este con orientacin diagnostica es fundamental en los
algoritmos de decisin teraputica para el clnico.
327
2.4.- Evolucin
Descartndose origen cardiolgico se ingresa en planta con la impresin diagnostica de dolor torcico broncoaspiracin. Evolucion con ebre y aumento de la
disnea por lo que se le practic TAC torcico que inform de derrame pleural masivo
izquierdo y neumotrax, por lo que se le instaur tubo de drenaje torcico, remitiendo muestra de liquido pleural (LP) segn protocolo al laboratorio, que inform
al da siguiente como exudado segn criterios de Light (tabla 1), con presencia de
abundantes bacterias. En el informe de microbiologa se asl Morganella morganii,
comentndose posible contaminacin si la muestra se ha obtenido a travs del tubo de
drenaje. En estudios sucesivos se observan abundantes leucocitos con abundante
ora aerobia-anaerobia mixta y escasas levaduras.
328
329
TRASUDADOS
<3
>0,5
0,5
>200
200
0,6
<0,6
pH
<7,3
7,3
Glucosa (mg/dL)
<60
60
Colesterol (mg/dL)
>60
60
Leucocitos (/mm3)
>1000
1000
DIFERENCIAL
Protenas (g/dL)
Cociente protenas
pleurales/protenas sricas
LDH (UI/L)
Cociente LDH pleural/ LDH
srica
330
331
4.- Bibliograa
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Epub 2010 Jul 16
332
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Wang HK, Jerng JS, Su KE, Chang SC, Yang PC. Trichomonas empyema with
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333
1. Introduccin
De las ms de las 3.000 especies de serpientes que existen en el mundo, nicamente
375 son venenosas; stas pertenecen a cinco familias diferentes, que son las siguientes: Crotalidae, Elapidae, Viperidae, Hydrophidae, Colubridae. La mayora de las
mordeduras se producen cuando se manipula, se molesta o se juega con serpientes.
El veneno se produce en las glndulas salivales y se inyecta a travs de los colmillos
huecos de la serpiente. La mayor parte de las mordeduras ocurren en las manos o
en las piernas.
La mordedura de una serpiente venenosa no siempre provoca sntomas de intoxicacin. Alrededor del 25% de todas las serpientes de la familia de los crtalos, y del
50% de las mordeduras de cobras y de serpientes de coral, no inyecta veneno. El
veneno de las serpientes es una compleja mezcla que contiene protenas que desencadenan reacciones perjudiciales. Puede afectar a casi todos los rganos del cuerpo
de una forma directa, o indirecta.
El veneno de las serpientes de cascabel y otras vboras lesiona el tejido que rodea
la mordedura, produce cambios en las clulas sanguneas, evita que la sangre coagule y lesiona los vasos sanguneos, ocasionando prdidas a travs de los mismos.
Estos cambios pueden provocar hemorragias internas e insuciencia cardaca,
respiratoria y renal.
334
335
2.5 Evolucin
Ingresa en la unidad de cuidados intensivos y se inicia el tratamiento con suero antiofdico, presentando una buena respuesta y sin reaccin analctica. Se mantuvo
hemodinmicamente estable y a las 12 horas la coagulopata evoluciona a severa.
Estuvo ingresado 5 das en esta unidad; en la zona de la mordedura se produjo un
aumento inicial del edema, coincidiendo con la elevacin de creatinquinasa hasta un
pico de 2000 UI/L [38174], y en dos das disminuy, presentando al alta un edema
leve y hematoma perilesional.
Al alta presentaba hiperbilirrubinemia y las transaminasas altas, por lo que se decidi su hospitalizacin en medicina interna para reexploracin profunda. Se le objetivo icteria escleral y abdomen blando y depresible, con hepatomegalia palpable
de 2 cm bajo reborde costal derecho y esplenomegalia palpable hasta la fosa iliaca
izquierda. Histricamente se le objetiva un bajo recuento de plaquetas.
Permaneci estable durante su ingreso en planta sin focalidad neurolgica alguna.
No precis de la administracin de nuevas dosis de antdoto, ni tampoco soporte
hematolgico. No present sangrado a ningn nivel a pesar de las cifras extremadamente bajas de plaquetas, y de los niveles persistentes de bringeno. Se ha puesto
en relacin lo anterior ms con su hepatopata crnica y su hiperesplenismo en el
contexto de la infeccin por VHC que con el propio envenenamiento, dado que no
remontaron ni las cifras de bringeno ni la de plaquetas al cabo de las 3 semanas
de ingreso, una vez restablecido del envenenamiento.
336
4. Bibliograa:
Nancy J. Denke. Urgencias medioambientales. Sheehy. Manual de urgencia de
enfermera (6 edicin), 2007;492-511
Martin Sierra MC, Bernal Prez M. Serpientes Exticas: nueva moda, nueva urgencia.
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Manual Merck de Informacin Mdica para el Hogar. Disponible en http://www.msd.
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[ 2101 2011]
337
1. Introduccin
La hiponatremia se dene como una concentracin plasmtica de sodio inferior a
136 mEq/L. Los sntomas clnicos pueden aparecer con cifras inferiores a 130 mEq/L
y se considera un cuadro grave cuando las cifras son inferiores a 125 mEq/L. El cuadro clnico de presentacin va a depender de la magnitud de la hiponatremia y de su
velocidad de instauracin.
La hiponatremia aguda debuta con sntomas gastrointestinales. A medida que descienden las cifras de sodio, aumenta la gravedad de la sintomatologa, hasta que se
produce un edema cerebral que puede concluir en convulsiones y coma.
Existen dos mecanismos principales que explican el descenso de las cifras de sodio en sangre: la ganancia neta de agua y la prdida de sodio corporal. En base al
desequilibrio de agua y sales se establece una clasicacin de la hiponatremia en
hipervolmica o hipovolmica respectivamente.
338
RESULTADO
115
0.03
0.4
112.9
3.7
79.4
UNIDADES
mg/L
g/L
mg/dL
mEq/L
mEq/L
mEq/L
INTERVALO DE REF.
74 106
0.16 0.5
0.7 1.2
132 145
3.1 5.1
96 111
RESULTADO
UNIDADES
INTERVALO DE REF.
4.01
mill/mm3
4.5-5.9
12.9
g/dL
13-17.4
38.8
96.8
32.3
33.4
11.2
13.5
86.5
5.6
7
0.6
0.3
241
7.3
%
Fl
pg
g/dL
%
mil/mm3
%
%
%
%
%
mil/mm3
41.5-50.4
82-98
27-32
30-34
12.0-15.0
4-11
40-75
20-45
2-10
0.0-5.0
0-2
150-400
8-11
RESULTADO
7.45
59
36
93.3
25
26.1
1.3
0.9
0.7
4.5
UNIDADES
mmHg
mmHg
%
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%
%
INTERVALO DE REF.
7.33 7.43
30 50
38 - 50
0.5 2.2
0.4 1.5
Fumadores: 4.0 5.0
339
2.5 Evolucin
Al paciente se le administr solucin salina hipertnica al 3% y al da siguiente, dada
la mejora clnica y la normalizacin de los parmetros bioqumicos (sodio 133.1
mEq/L y cloro 99.2 mEq/L), se decide el alta de urgencias. (Tabla 4)
340
RESULTADO
0.06
0.6
133.1
3.79
99.2
UNIDADES
g/L
mg/Dl
mEq/L
mEq/L
mEq/L
INTERVALO DE REF.
0.16 0.5
0.7 1.2
132 145
3.1 5.1
96 111
4. Bibliografa
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341
342
1. Introduccin
El quilotrax es la presencia de linfa en la cavidad pleural. Existen dos tipos de quilotrax: el congnito, con frecuencia asociado a cromosomopatas (sndromes de
Down, Turner o Noonan), y el secundario, que es mucho ms frecuente y est producido por rotura del conducto torcico.
El mecanismo ms frecuente de produccin es el traumatismo directo del conducto
torcico durante la ciruga (atresia de esfago, hernia diafragmtica y, sobre todo, en
ciruga cardiovascular) y su incidencia oscila entre el 0,56% y el 1,9%.
La morbilidad del quilotrax es debida a sus posibles complicaciones (linfopenia,
hipoalbuminemia, malnutricin, infecciones y hospitalizacin prolongada) o por su
tratamiento (canalizacin de vas centrales, nutricin parenteral, toracocentesis y
procedimientos quirrgicos adicionales).
El diagnstico se basa en la sospecha clnica reforzada por la alteracin de la auscultacin cardiopulmonar. La radiografa de trax es obligada y la puncin y aspiracin del derrame pleural es diagnstica. Con estos datos y para identicar el origen
del quilotrax se debe realizar un scanner mediastnico.
El tratamiento inicialmente es mdico (conservador), recuperando una adecuada
funcin respiratoria. Es necesario vaciar el quilotrax por drenaje continuo o por
punciones repetidas. Cuando fracasa el tratamiento conservador se recurre al tratamiento quirrgico que consistir en la ligadura del conducto torcico (principal
vaso que transporta la linfa), establecer una derivacin pleuroperitoneal (desde el
espacio pleural a la cavidad abdominal), o favorecer la adherencia y brosis de las
hojas pleurales entre las que se encuentra el drenaje (pleurodesis).
343
tres meses de vida, con correccin quirrgica del defecto septal, y en una segunda
intervencin se corrige la comunicacin interventricular mediante cierre con parche.
Motivo de reingreso en la Unidad de Cuidados Intesivos Peditrica: evoluciona estable desde el punto de vista cardiovascular, aunque a los 5 das de la intervencin
presenta un cuadro de bronquiolitis aguda.
Exploracin fsica: T 36,9 C, frecuencia cardiaca 115 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 40 respiraciones por minuto, saturacin O2 97%, soplo sistlico en
mesocardio, hipoventilacin generalizada con subcrepitantes en ambos campos
pulmonares. En las ltimas 48 horas presenta tos, dicultad respiratoria, vmito
alimentario y rechazo parcial del alimento.
Resultado
Glucosa
Urea
Creatinina
cido rico
Protenas totales
Calcio
Alanina aminotransferasa
Aspartato aminotransferasa
Protena C reactiva
Colesterol
Triglicridos
Virus respiratorio sincitial (VRS)
Virus Inuenza A y B
105 mg/dL
23 mg/dL
0,49 mg/dL
6,0 mg/dL
4,4 g/dL
9,0 mg/dL
15 U/L
3 U/L
3,4 mg/dL
45 mg/dL
473 mg/dL
Valores de referencia
50-80 mg/dL
10-50 mg/dL
0,17-0,42 mg/dL
2,4-5,7 mg/dL
5,1-7,3 g/dL
9-11 mg/dL
5-31 U/L
5-31 U/L
0-0,5 mg/dL
50-230 mg/dL
50-200 mg/dL
Negativo
Negativo
344
Resultado
45 mg/dL
97 mg/dL
Valores de referencia
0-60 mg/dL
0-50 mg/dL
Negativo
En la imagen tomada en la radiografa de trax se puede observar el derrame pleural bilateral (Figura 1).
Figura 1. Radiografa de trax que muestra el derrame pleural bilateral de la paciente.
345
2.6 Evolucin
La paciente evolucion favorablemente con remisin del quilotrax en las posteriores revisiones. El tratamiento mdico que recibi fue conservador, requiriendo un
drenaje pleural inicial, pero posteriormente remiti a los dos das.
Se le cit en la consulta de Cardiologa Peditrica para realizar un nuevo ecocardiograma, y se le administr tratamiento para la insuciencia mitral y artica residual
hasta prxima revisin.
346
El quilotrax puede resolverse de forma espontnea, lo que suele justicar un ensayo de tratamiento no quirrgico durante 7-10 das: disminuir la produccin de quilo, suprimiendo la ingestin oral, apoyando al paciente con alimentacin parenteral
oral, y conservar expandido el pulmn contra el mediastino.
Es posible eliminar el lquido de manera intermitente mediante toracocentesis repetida o drenaje por pleurotoma mnima. Cuando estas medidas no son satisfactorias
debe recurrirse a la ligadura del conducto torcico en el diafragma. La derivacin
pleuroperitoneal es otra opcin cuando la ligadura no es posible.
Como conclusin, se debe tener en cuenta esta complicacin en las intervenciones
quirrgicas, poniendo especial inters en los pacientes peditricos como en este caso.
4. Bibliografa
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347
1. Introduccin
La 1-antitripsina (AAT) es una glucoprotena de 52 KDa formada por una cadena
polipeptdica de 394 aminocidos que se sintetiza principalmente en los hepatocitos y en menor medida en los monocitos y clulas epiteliales del tejido pulmonar.
Esta protena de fase aguda es el principal componente de la regin de las alfa1-globulinas del proteinograma. Su funcin principal consiste en la inhibicin de
las proteasas, mayoritariamente de las elastasas de los neutrlos, y protege as
a los tejidos alveolares pulmonares de la destruccin. La 1-antitripsina ejerce el
90% de esta proteccin bloqueando la accin de las proteasas liberadas por los
neutrlos, en su misin reparadora y de limpieza de agentes externos en el lugar
donde se necesita.
El gen que codica la 1-antitripsina se denomina gen de la SERPINA I (serina proteasa inhibitoria) y se encuentra en el cromosoma 14 locus q31-32.3. Este gen contiene 4 exones codicantes, 3 exones adicionales y unos elementos conocidos como
enhancers que modulan la expresin durante la inamacin.
348
Frecuencia cardaca: 140 latidos por minuto. Presin arterial: 77/49 mmHg. Temperatura axilar en el momento del ingreso: 35C. En el abdomen no se observan
megalias ni masas.
El tratamiento al que se le somete consiste en antinamatorios no esteroideos
(AINE) y amoxicilina-clavulnico.
Primer informe analtico: bioqumica: glucosa: 96 mg/dL (65-110), urea: 18 mg/
dL (10-45), creatinina 0,5 mg/dL (0,4-1,20), sodio: 139 mmol/L (135-145), potasio:
3,9 mmol/L (3,5-5,1), aspartato aminotransferasa: 32 UI/L (5-27), alanina aminotransferasa: 30 UI/L (5-40), creatina cinasa: 74 UI/L (38-234), protena C reactiva
(PCR): 83 mg/L (menor de 10). Estudio bsico de orina: pH=7, leucocitos:+, metilcetona:+, hemates:+, nitritos, protenas, glucosa, urobilingeno y bilirrubina:
negativos. Sedimento automatizado: leucocitos: 49/ L (menor de 10), hemates:
49/L (menor de 10), y bacterias: 8462/L (menor de 1500). Hemograma: hemates: 5,34 x 1012/L (4,50-5,70), hemoglobina: 15,2 g/dL (13-17,5), hematocrito:
45,2% (36-51), volumen corpuscular medio: 84,9 fL (78-92), leucocitos 8 x 109/L
(3,5-10,5), plaquetas: 429 x109/L (100-440). Hemostasia: tiempo de protrombina:
13,4 s (9-13,5), INR: 1.23 (0,80-1,20); TTPA: 29,89 s (25,20-37,80), Ratio TTPA: 1
(0,80-1,20).
349
350
Figura 1. Proteinograma.
2.6 Evolucin:
El paciente fue ingresado en medicina interna y tratado con amoxicilina-clavulnico y
AINE durante un periodo de 7 das. Tras este periodo, la lesin y la ebre desaparecieron.
El paciente fue dado de alta para seguimiento en consultas externas de neumologa.
351
352
Los individuos homocigotos Pi*S o los heterocigotos Pi*SZ tienen ms altos niveles
de 1-antitripsina en suero que los homocigotos Pi*Z o los Pi*Null, y por tanto son
menos propensos a desarrollar ensema. Cabe apuntar que estos ltimos desarrollan la enfermedad ms temprano que los homocigotos Pi*Z.
3) Desrdenes de la piel: la manifestacin cutnea es la paniculitis, durante muchos
aos llamada paniculitis de Weber-Christian por la similitud con la sintomatologa
de esta enfermedad. La paniculitis se relaciona con el fenotipo Z, es una enfermedad
inamatoria de la piel caracterizada por la formacin de ndulos dolorosos solitarios
o mltiples en la grasa del tejido subcutneo, que pueden ulcerarse y drenar un uido claro estril. Las principales zonas afectadas son glteos, brazos y extremidades.
Secundariamente, se puede producir una vasculitis que puede acabar en necrosis.
La duracin de las lesiones oscila entre una y ocho semanas y ocasiona a veces
un rea pigmentada y deprimida en el sitio afectado, como consecuencia de la
necrosis del tejido adiposo acompaante. Pueden estar acompaadas de ebre,
alteraciones en la funcin heptica, ditesis hemorrgica, lesiones pulmonares
nodulares y disfuncin pancretica.
Por ltimo, queremos destacar la contribucin del laboratorio, concretamente del
estudio electrofortico de las protenas sricas, en el diagnstico precoz de la enfermedad, en un paciente con clnica atpica y de una etnia poco relacionada con el
dcit de A1AT, ya que unas recomendaciones sobre hbitos tabquico y enlico
pueden retrasar la aparicin de la patologa respiratoria y heptica.
4. Bibliografa
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353
Nefrologa
57
58
59
60
1. Introduccin
La acidosis tubular renal (ATR) es un sndrome clnico de acidosis metablica hiperclormica debido a una incapacidad de acidicar normalmente la orina.
En las formas ms graves los sntomas se maniestan desde las primeras semanas
de vida, a travs de vmitos e interrupcin del desarrollo ponderoestatural.
La forma asociada a sordera nerviosa presenta un carcter familiar y se transmite
por herencia autosmica recesiva.
Estudios recientes han demostrado que esta tubulopata depende de mutaciones
en el gen ATP6V1B1 que codica una H-ATPasa vacuolar presente en la membrana
luminal de las clulas de la nefrona distal.
356
Gasometra
venosa
Suero
Parmetro
Valor
Valores referencia
Unidades
pH
HCO3
pCO2
Lactato
Amonio
7.13
15
39
43
383
7,34- 7,45
22-26
40-50
5-18
20-80
mM/L
mmHg
mg/dL
g/dL
Glucosa
Creatinina
Urea
GPT
Sodio
Potasio
Cloro
Procalcitonina
124
0,32
21
9
136
3,7
108
0.5
67-110
0,1-0,5
5-36
5-47
135-148
3,7-5,6
95-113
0-0.1
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
mM/L
mM/L
mM/L
ng/mL
13
28
8-16
-20-0
mEq/L
mEq/L
357
La ATR tipo 1 es conrmada con la determinacin del pH urinario que no disminuye por debajo de 5,5 aunque estemos ante una situacin de acidosis sistmica. La
acidosis puede ocurrir espontneamente o puede ser inducida mediante un test de
acidicacin urinaria mediante la administracin de cloruro amnico (100 mg/Kg
po) o furosemida. Un rin normal es capaz de reducir el pH por debajo de 5,2 tras
6 horas de acidosis.
El diagnstico diferencial con la ATR tipo 2 se realiza determinando el pH urinario y
la excrecin fraccional de bicarbonato tras una infusin de bicarbonato sdico (NaHCO3, 0.5-1 mEq/Kg/h IV). En este caso el pH aumenta hasta 7,5 y la excrecin de
bicarbonato es mayor del 15%.
Figura 1. Diagnstico diferencial de la acidosis tubular renal.
358
359
2.6 Evolucin
Tras la conrmacin de la infeccin respiratoria por VRS mediante PCR y respuesta
al tratamiento, se le retira la mascarilla de adrenalina y se normaliza la auscultacin
pulmonar. Posteriormente no presenta nuevos problemas respiratorios.
En cuanto al panorama metablico-renal la paciente se mantiene bioqumicamente compensada con suplementos de bicarbonato (5 mEq/Kg) y potasio en forma de
citrato (2,5 mEq/Kg). Se le retira el tratamiento con carbagl que se le haba instaurado debido a la hiperamoniemia, manteniendo alimentacin con 1,5 g/Kg de protenas. El control de amonio posterior es normal (60 mcg/dL).
Progresivamente se va elevando el aporte oral de protenas hasta 1,9 g/kg comprobndose una ligera elevacin de las cifras de amonio que oscilan entre 77 y 114 g/dL. La
nia permanece asintomtica con exploracin normal.
Las ecografas renales no demuestran anomalas.
Los hallazgos bioqumicos, junto con la parcial intolerancia a protenas con aumento
del amonio han hecho plantear nuevos estudios si fuera preciso, a medida que se
realicen controles y se obtengan resultados de forma ambulatoria.
360
ATR tipo II
ATR tipo IV
Defecto primario
Acidicacin distal
disminuida
Reabsorcin
proximal del
bicarbonato
disminuida
Disminucin en la
secrecin o efecto
de aldosterona
Bicarbonato
plasmtico
Variable (<10mEq/L)
14-20 mEq/L
>15 mEq/L
pH en orina
> 5.5
Variable
Potasio
plasmtico
Normal o reducido,
existen formas
hiperkalmicas
Normal o reducido
Elevado
La ATR distal primaria o de tipo 1 es la ms comnmente observada en nios. Bioqumicamente est caracterizada por la imposibilidad de los tbulos colectores de
producir una orina cida en una situacin de acidosis metablica sistmica con una
funcin renal normal. Esto es debido a una alteracin de los intercambiadores de
iones hidrgeno en el tbulo distal lo que provoca secundariamente un dcit de
excrecin de amonio. El pH urinario elevado reduce la eciencia tanto del tamponamiento de hidrgeno mediante cidos titulables, como del atrapamiento de amonio
en el lumen tubular. Esta enfermedad puede ser espordica o hereditaria, con un
patrn autosmico dominante o recesivo.
En la ATR distal hereditaria pueden estar implicados dos transportadores: la ATPasa
vacuolar de la membrana luminal, implicada en la excrecin de los iones hidrgeno,
y el intercambiador aninico AE1 en la membrana basolateral, implicado en la reabsorcin de los bicarbonatos. La forma asociada a sordera nerviosa presenta un carcter familiar y se transmite por herencia autosmica recesiva. Esta tubulopata se
debe a mutaciones en el gen ATP6V1B1 que codica la subunidad B1 de la H-ATPasa
vacuolar, de las clulas intercaladas tipo de la nefrona distal. Este gen est situado en el cromosoma 2p13.1. Se han descrito hasta 15 mutaciones diferentes, casi
todas ellas asociadas con sordera neurosensorial. Este gen tambin se expresa en
la cclea y saco endolinftico, por lo que puede deducirse que la homeostasis del pH
del lquido endolinftico es importante para alcanzar una audicin normal y que la
subunidad B1 de la H-ATPasa debe contribuir a este efecto.
En las formas ms graves los sntomas se maniestan desde las primeras semanas
o meses de vida, muchas veces asociado a un proceso agudo que puede facilitar el
diagnstico por encontrarse el rin en una situacin de sobrecarga. Hay que pensar
en una ATR ante la conjuncin de acidosis metablica y orina insucientemente cida
361
con un pH que permanece superior a 6,5-7. Existe, por otra parte, hipercalciuria, hipocitraturia y, muy a menudo, hipopotasemia, as como un trastorno de concentracin de
la orina. El citrato urinario es bajo porque se reabsorbe en el tbulo proximal para producir ms bicarbonato (1 citrato = 2 bicarbonato). La hipercalciuria puede ser atribuida
en parte debido a esta hipocitraturia y, por otra parte, a la alcalosis urinaria. La acidosis persistente y las bajas concentraciones de bicarbonato suponen frecuentemente
un retraso del desarrollo ponderoestatural y un raquitismo osteomalcico grave en
ausencia de tratamiento. Una nefrocalcinosis asociada con el aumento de excrecin
de calcio, muy visible en la ecografa, constituye un sntoma frecuente incluso en las
formas tratadas precozmente. La enfermedad puede manifestarse ms tardamente
en el adolescente o en el adulto con una presentacin ms leve.
La aplicacin de un tratamiento precoz, regular y bien controlado permite un crecimiento prcticamente normal. La nefrocalcinosis, sin embargo, persiste sin cambios a pesar
de un tratamiento adecuado. El objetivo teraputico consiste en restaurar los niveles de
bicarbonato mediante la administracin de dosis equivalentes a 1-3 mmol/Kg/da (ya que
una dosis excesiva podra favorecer la nefrocalcinosis y la litiasis) que normalmente corregir la acidosis, la hipokalemia y la hipocitraturia. Es preciso tambin reducir la calciuria
por debajo de 4,5 mg/kg/d y, eventualmente, mantener la potasemia igual o superior a 3,5
mmol/L. El citrato es generalmente mejor tolerado que el bicarbonato sdico y puede ser
administrado como sal sdica o potsica dependiendo de la severidad de la hipokaliemia.
El diagnstico de la ATR requiere una evaluacin de la funcin auditiva. Una vez conrmada la sordera el tratamiento debe instaurarse lo ms precozmente posible.
4. Bibliografa
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362
1.Introduccin
Presentamos el caso de un paciente que sufri una serie de episodios de peritonitis
eosinoflica. La peritonitis eosinoflica es una complicacin que ocurre durante la
dilisis peritoneal y que posiblemente sea inducida por estmulos qumicos que pasan a travs del catter de dilisis.
El diagnstico se realiz mediante el anlisis del lquido peritoneal en cada episodio clnico, siempre con el mismo resultado: recuento celular mayor de 100
leucocitos/mm3 con ms del 30 % de eosinfilos, cultivo del efluente peritoneal
negativo y hemograma con predominio de eosinfilos. Es importante que en el
laboratorio se conozca esta posible complicacin de la dilisis peritoneal, para
su correcto diagnstico.
Debido a esta peritonitis eosinoflica, el paciente tuvo que ser tratado con antihistamnicos por va oral, suspender la dilisis peritoneal, debido a la alergia que le
producan algunos componentes de las bolsas, y pasar a hemodilisis.
363
364
26/11/2010
25/11/2010
24/11/2010
23/11/2010
22/11/2010
21/11/2010
20/11/2010
19/11/2010
18/11/2010
Fecha
365
4. Bibliografa
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366
1. Introduccin
La cistinuria fue descrita a principios del siglo XIX e incluida entre los primeros errores congnitos del metabolismo conocidos. Es una enfermedad hereditaria, que se
trasmite con un patrn autosmico recesivo, producida por un defecto en el transporte tubular renal e intestinal de la cistina y los aminocidos dibsicos (lisina, ornitina y arginina).
Hasta la fecha, segn hallazgos moleculares recientes, se han identicado 2 genes
como responsables de esta enfermedad, que son SLC 3A1 y SLC 7A9.
Una correcta identicacin fenotpica o genotpica de los pacientes cistinricos permitir una mejor prolaxis y terapia para esta patologa.
2. Caso clnico
2.1. Anamnesis y exploracin fsica.
Presentamos el caso de un varn de 1 ao de edad que ingresa para estudio de sndrome febril con retencin urinaria, sin otra sintomatologa asociada.
No reere antecedentes familiares de litiasis renal. Abuelo paterno diagnosticado de
cncer vesical.
No presenta antecedentes personales de inters. Embarazo y parto normales. Peso
al nacer normal (3000 g). Vacunacin segn calendario. No alergias medicamentosas conocidas.
Exploracin fsica: presenta buen estado general, reactivo, sonriente. Bien hidratado
y perfundido, con buena coloracin de piel y mucosas. No presenta exantemas ni
petequias. Fontanela a punta de dedo. Eupneico. A la auscultacin cardiopulmonar
presenta buen murmullo vesicular sin ruidos patolgicos sobreaadidos. Abdomen
blando depresible, no doloroso a la palpacin, no se palpan masas ni visceromegalias, no presenta signos de peritonismo. Exploracin otorrinolaringolgica sin hallazgos patolgicos.
367
368
369
4. Bibliografa
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370
1.- Introduccin
La osteomalacia (OM) oncognica es un sndrome clnico-patolgico raro que se
caracteriza por hipofosfatemia, hiperfosfaturia y osteomalacia secundaria a neoplasia. La mayora de los casos estn causados por tumores seos y tumores benignos de partes blandas (hemangiopericitomas y otras neoplasias de origen mesenquimal con vascularizacin prominente y clulas del estroma gigantes). Tambin
se ha descrito la OM oncognica asociada a tumores hematolgicos productores
de inmunoglobulinas (mieloma mltiple, gammapata monoclonal de signicado
incierto, linfoma linfoplasmoctico, plasmocitoma y leucemia linfoctica crnica).
Es un sndrome de difcil diagnstico y manejo debido a que es difcil localizarlo
dado su pequeo tamao.
371
372
2.5.- Evolucin
La paciente es ingresada en medicina interna y reere anorexia, nuseas, vmitos
y disminucin en la ingesta de lquidos. Reere dolor generalizado por artrosis en
tratamiento con mrcos por va cutnea y dolor a la movilizacin de los miembros
inferiores con limitacin en el movimiento.
Dado el deterioro fsico y renal, se descarta por parte de anestesia la intervencin
quirrgica por estenosis de canal medular sintomtica.
Ante la presencia de osteoporosis generalizada y la presencia de dolores ante mnimos movimientos se solicita estudio de 25-OH-vitamina D 5,8 ng/mL (se considera dcit si es <7 ng/mL), 1-25 OH2 vitamina D 19,1 pg/mL (16,4-42,4 pg/mL),
hormona paratiroidea (PTH) 41,0 pg/mL (20,0-70,0). Se instaura tratamiento con
1-25 OH vitamina D.
Ante la presencia de hipocolesterolemia, anemia, hipoalbuminemia y sndrome
constitucional asociado y teniendo en cuenta la normalidad de la PTH, se solicita
factor de crecimiento de los broblastos (FGF-23) 136,0 kRU/L (26-110) para descartar osteomalacia oncognica. Se realiza gammagrafa de extensin tumoral con 111
In-octetrido. La exploracin es negativa para la presencia de lesiones tumorales
que sobreexpresen receptores de somatostatina.
Tras normalizacin de la funcin renal y los iones, se atribuye el fracaso renal agudo
a Codiovan forte (principios activos: valsartn que es un ARA II e hidroclorotiazida
-diurtico tiazdico-). Entre los posibles efectos adversos del Codiovan se encuentran deshidratacin, disminucin de la diuresis, hiponatremia e hipokaliemia.
373
Fenotipo
Fisiopatologa
Trastornos hipofosfatmicos
Raquitismo
hipofosfatmico ligado al
cromosoma X (XLH)
Raquitismo
hipofosfatmico
autosmico dominante
(ADHR)
Hipofosfatemia autosmica
recesiva (ARHP)
Hipofosfatemia, hiperfosfaturia,
disminucin de 1,25(OH)2D
o niveles inadecuadamente
normales para el fosfato srico,
osteomalacia
O defectos en la mineralizacin
Exceso de produccin de
fosfatoninas (FGF-23,sFRP-4,
MEPE, FGF-7
Mutaciones en el gen de la
endopeptidasa PHEX que
resultan en concentraciones
aumentadas de FGF-23, sFRP4 y MEPE
Mutaciones en el gen de
FGF-23 que resultan en una
forma de FGF-23 reistente a la
proteolisis
Mutaciones en el gen
de DMP-1; asociado con
concentraciones elevadas de
FGF-23
Trastornos hiperfosfatmicos
Calcinosis tumoral
Fracaso renal
374
Hiperfosfatemia, hipofosfaturia,
aumento o cifras normales de
1,25(OH)2D, calcicaciones
ectpicas
Hiperfosfatemia, hipofosfaturia,
disminucin de 1,25(OH)2D
4. Bibliografa
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375
Neurologa
61
62
63
64
65
66
67
Meningitis qumica
Sndrome de Guillain-Barr
Carcinomatosis leptomenngea derivada de cncer gstrico: estudio del
LCR.
1. Introduccin
La enfermedad de McArdle, tambin conocida como glucogenosis tipo V, es una
enfermedad de origen gentico (OMIM 232600). Su nombre proviene del Dr. Brian
McArdle quien la describi por primera vez en 1951. Se trata de una miopata metablica causada por el dcit de la enzima miofosforilasa (isoforma en el msculo
esqueltico de la enzima glucgeno fosforilasa). El caso original descrito por el Dr.
McArdle era un hombre de 30 aos de edad que presentaba intolerancia al ejercicio
con mialgias, debilidad, edema muscular con dolor y contracturas que se aliviaban
con el reposo. La contraccin repetida de los msculos del antebrazo en situacin
de isquemia (manguito de presin en el brazo a una presin mayor que la sistlica),
provocaba la aparicin de contracturas musculares en el antebrazo desprovistas de
actividad electromiogrca. Durante todo este ejercicio no se produjo la elevacin
esperada en el lactato venoso. En los pacientes afectos se observa una acumulacin
de glucgeno subsarcolemal y con frecuencia tambin en posicin intermiobrilar.
En general, la enfermedad presenta una gran heterogeneidad clnica aunque resulta
tpica la intolerancia al ejercicio que suele hacer aparicin en crisis agudas (con fatiga de aparicin temprana, mialgias, rigidez, contracturas que generan en ocasiones
rabdomiolisis y mioglobinuria) desencadenadas por ejercicios estticos o dinmicos. La enfermedad de McArdle es la alteracin ms frecuente del metabolismo de
carbohidratos en el msculo esqueltico y se considera una de las miopatas ms
frecuentes (prevalencia estimada 1:100.000).
Los pacientes con enfermedad de McArdle presentan mutaciones en ambos alelos
del gen que codica la miofosforilasa (PYGM, localizado en el cromosoma 11q13) y
en consecuencia presentan un dcit en la actividad de dicha enzima. La herencia es
autosmica recesiva y aparece por igual en ambos sexos (aunque se ha indicado en
algunos estudios que el sexo podra ser un factor modicador del fenotipo clnico).
378
379
380
2.6.- Evolucin
No existe tratamiento denitivo para esta patologa y los tratamientos farmacolgicos ensayados hasta la fecha han mostrado un efecto limitado. En este caso se
decide tratar al paciente con dosis bajas de creatina monohidrato (20g/da de creatina durante 7 das en tres tomas; posteriormente se pasar a 5g/da) y la adopcin de una dieta rica en carbohidratos complejos. Asimismo se le recomienda un
tratamiento basado en ejercicio fsico controlado que permita mantener su masa
muscular activa y sin atroa. Una vez controlada adecuadamente la glucemia (ya
que el paciente es diabtico) se propone un entrenamiento progresivo guiado por
sensaciones con una intensidad mxima de 90-95 latidos por minuto (lpm) consistente en caminar con paso rpido al menos 30 minutos al da (subiendo y bajando
cuestas si es posible). Es importante un calentamiento previo durante 15 minutos
(a menos de 90 lpm). A medio/largo plazo debera aumentarse hasta una hora de
camino. En todo momento debe mantenerse una buena hidratacin (con bebida
energtica con contenido en hidratos de carbono del 6-8%). Por otro lado, se recomienda no permanecer en ayunas durante mucho tiempo (periodos interdigestivos
menores de 2 horas).
381
Trastornos del
metabolismo
Del glucgeno
Trastornos del
metabolismo
De las purinas
Alteraciones
del
metabolismo
lipdico
Tipo
Defecto
enzimtico
Glucogenosis tipo II
(enfermedad de Pompe)
Maltasa cida
Fosforilasa
Glucogenosis tipo IV
(enfermedad de Andersen)
Glucgeno sintetasa
Glucogenosis tipo V
(enfermedad de McArdle)
Miofosforilasa
Fosfofructocinasa
Fosforilasa cinasa
Glucogenosis tipo IX
Fosfogliceratocinasa
Glucogenosis tipo X
Fosfoglicerato mutasa
Glucogenosis tipo XI
Lactato deshidrogenasa
Dcit de mioadenilato
deaminasa
Mioadenilato deaminasa
Dcit de carnitina
Carnitina
Dcit de carnitnpalmitoil-transferasa
Carnitn-palmitoiltransferasa II
Dcit acilcoenzima A
deshidrogenada
Miopatas
mitocondriales
Caractersticas Clnicas
Varias protenas de la
fosforilacin oxidativa
Encefalomiopata
mitocondrial, acidosis
lctica y episodio tipo ictus
(MELAS)
Complejo enzimtico
I de la cadena
respiratoria
382
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Por otro lado, la enfermedad de McArdle es tambin causa de dislipemia secundaria (aumento de triglicridos) debido a la imposibilidad de obtencin de energa
a partir del glucgeno. La oxidacin de los cidos grasos es un mecanismo clave
para la obtencin de energa metablica (ATP) por parte de los organismos aerbicos. Dado que los cidos grasos son molculas muy reducidas, su oxidacin libera
mucha energa. El almacenamiento en forma de triacilglicridos es ms eciente y
cuantitativamente ms importante que el almacenamiento de glcidos en forma de
glucgeno.
Por estos motivos los pacientes con deciencia de fosforilasa muscular no toleran el
ejercicio intenso y de corta duracin, pero si toleran relativamente bien los ejercicios
prolongados y de moderada intensidad. Tambin presentan una mejora objetiva en
su eciencia muscular tras algunos minutos de ejercicio inicial (fenmeno denominado Second Wind que es patognomnico de esta enfermedad).
Durante el ejercicio de moderada intensidad el msculo usa durante los primeros
minutos sus depsitos de glucgeno; pasados de 5 a 10 minutos utiliza fundamentalmente la glucosa sangunea y despus de una hora comienza a catabolizar preferentemente lpidos como sustrato energtico.
Nuestro paciente, debido a su miopata y a su imposibilidad de emplear la energa almacenada como glucgeno presentaba unos niveles elevados de triglicridos
que eran empleados como modo alternativo para obtener energa. Los problemas
musculares del paciente y la elevacin persistente de CK y aldolasa tras retirar el
tratamiento con estatinas gener la sospecha de miopata. Las estatinas se emplean
como frmacos hipolipemiantes debido a su capacidad de inhibir la enzima HMGCoA reductasa. Reducen los niveles de triglicridos, elevan la fraccin HDL y en mayor medida se produce una reduccin de la fraccin del colesterol LDL. En general,
383
las estatinas son bien toleradas, el efecto adverso ms grave est relacionado con
la afeccin muscular, que puede ir desde las mialgias (dolor muscular proximal y/o
debilidad muscular con un valor CK normal o ligeramente aumentado) hasta formas
ms graves, como la miopata (dolor o debilidad ms la presencia de CK muy elevada, generalmente superior a 10 veces el valor normal) o la rabdomiolisis (con debilidad y dolor muscular, presencia de CK muy elevada, mioglobinuria y fallo renal).
Figura 1. Principales vas metablicas en la sntesis, degradacin del glucgeno y
gluconeognesis (tomado de Pagliara AS., 1973).
(1) Glucosa-6-fosfatasa. (2) Glucocinasa. (3) Amilo-1,6-glucosidasa. (4) Fosforilasa. (5) Fosfoglucomutasa.
(6) Glucgeno sintetasa. (7) Galactocinasa. (8) Galactosa-1-fosfato uridil transferasa. (9) Uridin
difosfogalactosa-4-epimerasa. (10) Fosfofrutocinasa. (11) Fructosa 1,6-difosfatasa. (12) Fructosa 1,6difosfato aldolasa. (13) Fructocinasa. (14) Fructosa 1-fosfato aldolasa. (15) Fosfoenolpiruvato carboxicinasa.
(16) Piruvato carboxilasa.
384
La demostracin de la falta de aumento del cido lctico sanguneo durante el ejercicio en isquemia indica el defecto enzimtico y permite sospechar la enfermedad.
Durante los calambres el electrocardiograma es silencioso, despus de ellos puede
haber mioglobinuria. El diagnstico denitivo depende de la falta de actividad fosforilasa en la muestra del msculo biopsiado y del estudio molecular. Hasta la fecha
se han identicado ms de 100 mutaciones diferentes en el gen PYGM que incluyen
mutaciones con cambio de aminocido, deleciones, inserciones y corte y empalme
de exones. En la poblacin espaola, como se ha indicado anteriormente, las mutaciones ms frecuentes son: p.R50X, p.W798R, p.G205S y suponen aproximadamente
un 75% del total de casos. Este dato de epidemiologa molecular, junto a una buena
historia clnica, permite realizar el primer abordaje de diagnstico de laboratorio de
la enfermedad utilizando ADN extrado de sangre y evitando la biopsia muscular en
un gran nmero de pacientes.
Actualmente no existe un tratamiento curativo. Tan slo pueden adoptarse medidas
higinico-dietticas orientadas a prevenir las crisis de mioglobinuria. Es necesario
controlar la actividad fsica y se recomienda aumentar el contenido proteico de la dieta,
ya que mejora la resistencia y la funcionalidad muscular en la mayora de los casos.
En la actualidad se ensayan en modelos animales estrategias de reemplazo gnico
que pudiesen restaurar, al menos en parte, la funcin del gen PYGM.
4. Bibliografa
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385
1. Introduccin
El neuroblastoma es uno de los tumores slidos malignos ms frecuentes en los nios. El 95% de los casos se diagnostica antes de los 10 aos de edad y el 90% ocurre
en menores de 5 aos. Se origina en la cresta neural, durante la embriognesis, y
puede aparecer en cualquiera de los sitios anatmicos a lo largo de la cadena ganglionar simptica desde el cuello a la pelvis, as como en la glndula suprarrenal. La
afectacin de los ganglios simpticos cervicales en el cuello puede producir oculosimpaticoparesia (sndrome de Horner).
La clasicacin ms utilizada es la INSS (International Neuroblastoma Staging System),
que considera cinco estadios de la enfermedad: estadio I, cuando el tumor esta restringido al lugar de origen; estadio II, cuando se extiende fuera del rgano de origen pero
no cruza la lnea media del cuerpo; estadio III, cuando cruza la lnea media; estadio IV,
cuando el tumor se extiende y se disemina a distancia (especialmente, a huesos y mdula
sea); estadio IVS, cuando se trata de un paciente de menos de un ao de edad, con tumor de pequeo tamao que se extiende nicamente al hgado, la mdula sea o la piel.
386
a trauma del parto, otras menos frecuentes son neuroblastoma, varicela congnita,
lesiones de las arterias cartida interna o subclavia, malformaciones de tronco cerebral y tumores cervicales.
Concentracin
(4/2002)
Concentracin
(2/2010)
Intervalo de
referencia
Noradrenalina
4-310
Adrenalina
2-380
Dopamina
0-1300
Metanefrinas
23-4600
cido vanilmandlico
4-25
cido homovanlico
5.5-33
387
2.6 Evolucin
Ante la sospecha de neuroblastoma se somete al paciente a exresis parcial de tumoracin mediastnica. Se inicia tratamiento quimioterpico parenteral segn protocolo para neuroblastoma estadio III en nios menores de 1 ao con Vincristina y
Ciclofosfamida. A las 24 horas de inicio de dicha quimioterapia se evidencia debilidad
en miembro superior izquierdo, y en RMN urgente presenta aumento de componente intraraqudeo del tumor con desplazamiento de mdula espinal. Se intensica
entonces tratamiento quimioterpico con Etopsido y Carboplatino con buena respuesta, mejorando sintomatologa.
Tras la remisin total del tumor, la paciente ha permanecido libre de la enfermedad
tras 8 aos de seguimiento.
388
389
la amplificacin del oncogn N-myc. As pues, los niveles elevados de PRF son
una explicacin posible de la asociacin entre la amplificacin de N-myc y la
disminucin de la supervivencia (4).
La caracterizacin biolgica de las clulas malignas ha permitido diferenciar tres
subtipos de Neuroblastoma:
a) Neuroblastoma de bajo riesgo (30%):
Corresponde a tumores localizados en abdomen o mediastino y aparece tpicamente
en el primer ao de vida como una masa asintomtica resecable. La histologa es
ms diferenciada y no hay amplicacin del oncogn N-myc. Casi todos los pacientes se curan con reseccin tumoral. La subvariedad de neuroblastoma metastsico
IV-S se incluye en esta categora por la tendencia a regresar espontneamente.
b) Neuroblastoma de riesgo intermedio (10%):
Son tumores localmente avanzados, irresecables (estadio III), en nios de cualquier
edad y no presentan amplicacin de N-myc. La mayora remite con tratamiento
quirrgico y quimioterapia en dosis moderada.
c) Neuroblastoma de alto riesgo (60%):
Ms frecuente en nios mayores de 1 ao, con metstasis en hueso y mdula sea,
que presenta amplicacin de N-myc. Tienen el peor pronstico y reciben el tratamiento ms intenso, con quimioterapia de induccin, ciruga, radioterapia y consolidacin con ciclos de quimioterapia de alta dosis y rescate con clulas precursoras
hematopoyticas autlogas. Aun as, no ms de un 45% de estos nios consigue
remisin a largo plazo.
Los lactantes con neuroblastoma localizado suelen parecer sanos, siendo una masa
la principal caracterstica de presentacin. A la inversa, los nios mayores de un ao
suelen tener enfermedad diseminada, pudiendo presentar manifestaciones sistmicas, como ebre, prdida de peso, malestar general y fatiga. Las formas de presentacin dependen de la localizacin del tumor. Las masas torcicas son visibles
en la radiografa de trax. Las masas plvicas pueden afectar a la funcin intestinal
y vesical por compresin. Las masas cervicales suelen diagnosticarse como adenopatas. En los pacientes con sndrome de Horner o heterocroma del iris hay que
sospechar neuroblastoma.
El sndrome de Horner u oculosimpaticoparesia es causado por la interrupcin de
la va simptica que va desde el cerebro hasta el ojo. Se maniesta por la trada de
ptosis, miosis y enoftalma, pudiendo ir asociado a heterocroma, elevacin del prpado inferior y anhidrosis.
El diagnstico de neuroblastoma incluye, segn recomendacin de la segunda Conferencia Internacional sobre el Sistema de Estadicacin del Neuroblastoma:
Diagnstico anatomopatolgico inequvoco del tejido tumoral.
Aspirado de mdula sea con presencia de clulas tumorales.
Aumento de catecolaminas urinarias.
A diferencia de otros tumores embrionarios de nios, como leucemia, rabdiomiosarcoma, tumor de Wilms, linfoma y hepatoblastoma, en los que gracias a la teraputica combinada antineoplsica la supervivencia ha aumentado considerablemente, en
tumores neuroblsticos el pronstico sigue siendo incierto. Esto se debe a que estos
390
4. Bibliografa
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391
1. Introduccin
La encefalitis lmbica (EL) es un trastorno neurolgico identicado por Corsellis
en 1968, caracterizado clnicamente por alteraciones de comportamiento, trastornos de memoria reciente y crisis epilpticas. El trmino encefalitis signica
inamacin del encfalo y fue asociado en un principio a causas vricas, siendo la
encefalitis herptica la causa ms comn en el mundo occidental. Sin embargo, se
sabe que la encefalitis puede ir asociada a otro tipo de causas, como son una reaccin alrgica a vacunas, enfermedad autoinmune, presencia de bacterias (como
en el caso de la enfermedad de Lyme, de la slis o de la tuberculosis), presencia
de parsitos en pacientes con el sistema inmune debilitado, relacionada con determinados tipos de cncer.
392
siendo resultado negativo para todas ellas. En el hemograma se observan recuentos de leucocitos normales, plaquetopenia con un recuento de 78000 plaquetas/mm3
(150000 y 400000 plaquetas/mm3) y sin signos de anemia. Se realiza examen bsico
del lquido cefalorraqudeo (LCR) siendo normal, adems de investigar la presencia
de virus herpes y de enterovirus en el LCR por medio de la reaccin en cadena de la
polimerasa, siendo negativos. Se realiza un TAC craneal que tambin es normal.
La paciente es derivada a UCI debido a un empeoramiento generalizado. Se inicia
tratamiento emprico con aciclovir, ceftriaxona, ampicilina y keppra. Por otra parte,
la paciente presenta infecciones nosocomiales con disfuncin multiorgnica requiriendo soporte vasoactivo con noradrenalina. La infeccin urinaria por E. faecalis y
la neumona asociada a ventilacin mecnica por S. aureus meticilin sensible fueron
resueltas segn los cultivos de control realizados posteriormente.
393
Resultado
Valor de normalidad
200 U/L
293 U/L
23 U/mL
Positivo
Negativo
Positivo p-ANCA
111 UI/mL
0,5 UI/mL
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
40 140 U/L
11 34 U/L
0 39 U/mL
Negativo
Negativo
Negativo
<34 UI/mL
0,0 2,0 UI/mL
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
394
2.6.- Evolucin
La paciente se estabiliza mediante el uso de cuatro frmacos anticonvulsionantes
(Keppra, cido valproico, fenobarbital y fenitona) durante su estancia en UCI. Posteriormente es ingresada durante 3 meses en planta de Neurologa donde se monitoriza la evolucin mediante EEG objetivndose una mejora lenta. Las crisis parciales
complejas y los trastornos de memoria empiezan a tener un mejor control despus
de quitar el tratamiento con cido valprico y ajustar el resto de dosis. Finalmente
se medica slo con Keppra como frmaco anticonvulsionante.
Se produce buena respuesta al tratamiento de la cirrosis biliar primaria, de modo
que las transaminasas recuperan valores de normalidad.
395
4. Bibliografa
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396
1. Introduccin
La demencia se dene como un deterioro de las funciones mentales superiores
(memoria con o sin afectacin del lenguaje, pensamiento abstracto y razonamiento)
sin alteracin del nivel de consciencia.
Existen unas serie de factores predisponentes como son: edad, hipertensin arterial,
diabetes, obesidad y otros factores causales como enfermedades neurolgicas, tumores cerebrales, enfermedad de Parkinson, trastornos inmunolgicos, dcit de
vitamina B12, etc
Las demencias se clasican en:
Demencias degenerativas primarias
Demencias vasculares
Demencias secundarias
397
398
399
AFP: 1.55 mcg/L (0-11); CEA: 2.1 ng/mL (0-5); CA 15.3: 17.9 UI/mL (0-31.3); CA 19-9: < 2
UI/mL (0-37); PSA: 1.98 ng/mL (0-4); enolasa neuronal especica (NSE): 4.3 ng/mL (<16.3)
Estudio de Anticuerpos antineuronales: (2)(3)(7)
Anticuerpos anti tirocinasa musculo especca (MUSK): negativos
Anticuerpos IgG anti monosialogangliosidos GM1: negativos
Anticuerpos anti CV2(anti neuronales): negativos
Anticuerpos anti MAG ( glucoproteina asociada a mielina): negativos
Anticuerpos anti ansina( anti neuronales): negativos
Anticuerpos anti Hu (anti neuronales): negativos
Anticuerpos anti Ri ( anti neuronales): negativos
Anticuerpos anti Yo ( anti neuronales): negativos
Otras pruebas complementarias:
cidos grasos de cadena muy larga: normal
EEG: se solicita el electroencefalograma para descartar crisis comiciales. No se
evidencia actividad epileptiforme. Se evidencian algunas ondas lentas hemisfricas
izquierdas (referidas a ictus anterior)
ECO-DOPPLER: sin evidencia de imgenes que sugieran placas de riesgo. Ateromatosis leve carotidea.
Estudio neurosiologico: resultados compatibles con una polineuropata sensitivomotora crnica de tipo mixto que a nivel de miembros inferiores es de grado moderado y en miembros superiores es de grado leve, con afectacin preferentemente de
tipo sensitivo.
Puncin lumbar:
Estudio bioqumico y citoqumico del liquido cefalorraqudeo: lquido de aspecto claro, sin celularidad presente.
Glucosa: 154 mg/dL (50-80); protenas: 148 mg/dL (15-45); LDH: 14 UI/L (20-50).
(Las protenas elevadas en el lquido cefalorraqudeo pueden estar relacionadas con
sndromes paraneoplasicos).
ndice de Tibbling: 0.36 ( 0.34-0.58)
Estudio de bandas oligoclonales: no se observan.
Protena 14.3.3: negativa
Protena S100: 0.683 mcg/L (<3.3 mcg/L)
Protena TAU: 129 pg/mL (116-360 pg/mL)
Protena beta amiloide: 728 pg/mL (576-1012 pg/mL)
Rm columna: no se objetivan tumoraciones intra ni extra-medulares. Alteraciones
compatibles con discopata degenerativa que afectan fundamentalmente a la columna crvico-lumbar, sin signos de estenosis del canal.
400
1. En cuanto a las demencias degenerativas primarias quedan descartadas: enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, encefalitis
espongiforme, etc, gracias a los resultados de las pruebas bioqumicas realizadas
en el liquido cefalorraqudeo (protena beta amilode, protena Tau, protena 14.3.3,
etc.) adems de las pruebas radiolgicas y el estudio neurosiolgico realizado.
2. En cuanto a las demencias de causa vascular, ya fueron descartadas debido a los
resultados de las pruebas radiolgicas.
3. De las posibles causas de demencia secundaria, se descartaron:
- Infecciones: los resultados de hemocultivos fueron negativos y el lquido cefalorraqudeo fue normal.
- Dcits: la vitamina B12 y el cido flico estaban dentro de la normalidad
- Presencia de hidrocefalia: se realiz la resonancia magntica y no se pudo conrmar.
- Causas metablicas: no se evidencia ninguna causa metablica con los datos
de laboratorio.
- Neoplasias: no se objetivaron tumoraciones ni elevacin de marcadores tumorales.
- Estudio de bandas oligoclonales: normal. Se descarta posible deterioro por esclerosis mltiple, panencefalitis esclerosante subaguda, adrenoleucodistroa, etc.
- Bateria completa de anticuerpos antineuronales: negativos. No se evidencia
sndrome paraneoplasico.
Diagnstico denitivo: demencia subaguda de causa no liada. Se deriva al paciente
a neurociruga para completar estudio.
401
Protena S-100: descarta dao cerebral, hipoxia, accidente cerebrovascular, traumatismo craneoenceflico, etc.
Estudio de cidos grasos de cadena muy larga: un resultado dentro de los rangos
de normalidad descarta un defecto de la beta oxidacin peroxisomal, alterada en los
trastornos generalizados de la biogensis del peroxisoma (Zellweger, adrenoleucodistroa neonatal, enfermedad de Refsum, etc.)
Estudio de anticuerpos:
Anticuerpos IgG anti monosialogangliosidos GM1: son anticuerpos que se relacionan con neuropatas perifricas (sndrome de Guillen Barr).
Anticuerpos anti CV2: relacionados con neuropatas sensitivas, degeneracin
cerebelosa paraneoplsica. Los tumores ms frecuentemente relacionados con
estos anticuerpos son el carcinoma pulmonar de clulas pequeas y el timoma.
La sintomatologa de este tipo de pacientes exhibe desorganizacin del movimiento y ataxia.
Anticuerpos anti tirocinasa musculo especca (MUSK): su positividad se relaciona
con miastenias autoinmunes. Este marcador es til en aquel grupo de pacientes con
clnica de miastenia gravis y anticuerpos anti receptor de acetilcolina negativos.
Anticuerpos anti ansina: los sndromes neurolgicos asociados a estos anticuerpos son: sndrome de persona rgida, Eaton-Lambert y polineuropatias
motosensoriales. Se asocia a cncer de mama y cncer de pulmn de clulas
pequeas. En pacientes con ausencia de cncer parece relacionarse con la glutamato descarboxilasa que en muchos casos se relaciona a su vez con Diabetes
mellitus tipo I.
Anticuerpos anti-Yo, anti-Hu y anti-Ri: tambin asociados a sndromes paraneoplasicos siendo las asociaciones ms frecuentes con el cncer de mama en anticuerpos anti-Ri y anti-Yo y con cncer de pulmn de clulas pequeas para los
anticuerpos anti-Hu.
Hay que resaltar que en estos sndromes paraneoplasicos podemos encontrar diferentes patrones de positividad para varios anticuerpos antineuronales.
4. Bibliografa
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403
1. Introduccin
La meningitis consiste esencialmente en la inamacin de la piamadre y aracnoides, que
se reeja en el lquido cefalorraqudeo (LCR) que las rodea a lo largo de todo el neuroeje,
incluyendo los ventrculos cerebrales. La meningitis se identica por las alteraciones de
las caractersticas fsico-qumicas y del recuento de leucocitos en el LCR, junto a manifestaciones clnicas de un sndrome menngeo. Existen diferentes formas de clasicacin de
las meningitis. Segn la etiologa se puede clasicar como infecciosas (virales, bacterianas, parasitarias, micticas y tuberculosas) o no infecciosas. Las meningitis no infecciosas
y las virales suelen cursar con pleocitosis leves, pero en ocasiones la pleocitosis es tal
que es difcil diferenciarlas de otras causas de meningitis infecciosas. Es comn que en el
inicio de estas meningitis predomine la proporcin de linfocitos polimorfonucleares, y en la
enfermedad ms avanzada los mononucleares sean mayoritarios. Los niveles de glucosa
y de protenas del LCR son muy variables y poco especcos, si bien la glucosa suele ser
normal y las protenas habitualmente estn ligeramente aumentadas.
Algunas causas de meningitis no infecciosa son:
- Circulatorias: hemorragia subaracnoidea o intraventricular, trombosis de senos
cavernosos, hematoma subdural.
- Neoplsicas: leucemia, linfoma, tumor del sistema nervioso central (SNC).
- Inmunitarias: sarcoidosis, lupus, sndrome de Behet, enfermedad de Kawasaki
- Qumicas: inyecciones intratecales, sulfamidas, AINES, carbamacepina, tratamiento con inmunoglobulina intravenosas a altas dosis, yodo, plomo, arsnico, etc.
404
Exploracin fsica: tensin arterial 118/71 mmHg, Temperatura de 38.1C, no manchas ni petequias. Fondo de ojo: plido, papila normal. Resto de exploracin normal.
Exploracin neurolgica: consciente, colaborador, coordinacin normal. Lenguaje sin afasia, sin disartria. Nomina, obedece y repite sin dicultad. No alteraciones
campimtricas por confrontacin. Sin rigidez de nuca. Reejo fotomotor normal.
Sensibilidad tacto-algsica normal.
Pruebas radiolgicas: tomografa axial computarizada sin hallazgos de inters.
405
A la vista de los datos disponibles, el diagnstico denitivo sera meningitis (aracnoiditis) qumica y las estructuras resultaron ser liposomas de Citarabina. gura 1.
Figura 1. Parte superior izquierda se aprecia un leucocito. Parte intermedia morfologa no
liada. (Liposoma de Citarabina). (Ver a colo pag: 486).
406
4. Bibliografa
Daz S, Lpez M, Asensio J, Castillo A, Del Castillo L, Valdemoro, M. Liposomas de
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407
1. Introduccin
En el sndrome de la parlisis cida aguda, el Sndrome de Guillain-Barr (SGB)
es la causa ms frecuente e importante. Esta urgencia mdica tiene una evolucin
natural aceptable; sin embargo, en los que desarrollan parlisis respiratoria, la deteccin oportuna (ventana teraputica ideal menor de tres semanas) permite establecer un diagnstico que inuye considerablemente en la toma de decisiones, tales
como asistencia ventilatoria, IgG IV y la plasmafresis. Cada uno de los subtipos de
SGB permite establecer otros diagnsticos diferenciales. La siopatologa inmunolgica, as como la medicin de anticuerpos y el estudio del lquido cefalorraqudeo
(LCR) genera una mayor especicidad de diagnstico.
408
Enfermedades del sistema nervioso central: poliomielitis, rabia, mielitis transversa, trombosis de la arteria basilar
En la gura 1 se presenta el diagnstico diferencial de las parlisis cidas.
Figura 1. Diagnstico diferencial de la parlisis cida.
409
Tabla 1. Resultados del estudio del LCR. Los ndices se calculan segn las ecuaciones:
Parmetro
Resultado
Unidades
Val. Ref.
Albmina
Albmina LCR
Cociente Alb LCR/suero
IgG
IgG LCR
Indice IgG (LINK)
IgA
IgM
Cadena ligera Kappa
Cadena ligera Lambda
Aspecto del LCR
Leucocitos
Hemates
Glucosa
Protenas
4.29
14.6
3.45
909
1.63
0.52
202
171
932
441
Cristalino
0
220
61
0.25
g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
3.5-5.5
11-35
<9
900-1500
1-4
0.3-0.7
140-290
70-250
570-1280
270-640
cl/mm3
cl/mm3
mg/dL
g/L
0-3
0-5
50-80
0,15-0,30
mg/dL
mg/dL
2.6 Evolucin
La paciente recibe como tratamiento inmunoglobulina intravenosa. Adems recibe
cinco sesiones de plasmafresis en das alternos y tratamiento con corticoides. No
precis intubacin gracias al rpido diagnstico e instauracin del tratamiento. Los
sntomas se estabilizan en el sptimo da de evolucin. Es dada de alta el da 20 tras
el inicio del proceso, con buen estado general. Se le recomienda valoracin por rehabilitacin y sesiones de sioterapia si fueran necesarias.
410
411
El cociente albumina LCR/albmina suero va a ser muy til, como en este caso, para
estudiar la integridad de la BHE. El ndice de Link permitir investigar la sntesis
local de IgG.
El estudio de las BOC es importante porque nos va a ayudar a diferenciar:
Aumento policlonal o monoclonal de IGs en suero con paso al LCR an con barrera hematoenceflica (BHE) intacta.
Alteracin de BHE con paso de IGs desde el plasma.
Aumento por sntesis local (infecciones o inamaciones agudas o crnicas, enfermedades desmielinizantes y autoinmunes).
Los ganglisidos se encuentran en las clulas ganglionares del SNC, principalmente en las terminaciones nerviosas. Representan el 6% de los lpidos de membrana
de la materia gris del cerebro. Se localizan en la zona externa de la membrana,
donde realizan funciones de receptores de membrana.
Un nmero reciente de estudios indican que hay anticuerpos antiganglisido particulares, relacionados especcamente con subtipos de SGB. El mejor ejemplo es la
asociacin entre Millar-Fisher e IgG anti-GQB1, que se encuentran en el 90% de los
pacientes con este sndrome. Todava no se sabe si los anticuerpos antiganglisidos
estn directamente involucrados en la patognesis. Algunos estudios postulan que
pueden causar disfuncin de los canales inicos. Otro de los mecanismos postulados es la jacin y activacin del complemento.
Estudios recientes realizados en torno a los anticuerpos antiganglisidos revelan
el papel cada vez ms importante de su determinacin tanto en el diagnstico
como en la clasicacin de los diferentes subtipos del SGB. Se demuestra en este
caso la asociacin entre la presencia del IgG anti-GQB1 y la sintomatologa clnica
de la paciente.
Este caso presenta inicialmente cierta dicultad porque tanto las protenas en el
LCR como los ndices proticos estn dentro de los valores de normalidad cuando,
como hemos comentado, deberamos encontrar disociacin albmino citolgica (lo
que implica ndice de albmina elevado) e ndice de Link elevado. Como observamos
en la Figura 2, si nos basamos en los ndices obtendramos un LCR normal, que no
sera compatible con SGB. Pero si seguimos el algoritmo de las BOC (+ en LCR y
suero con patrones idnticos) llegaramos directamente al diagnstico al haberse
descartado las otras patologas relacionadas.
412
LCR: lquido cefalorraqudeo; BHE: barrera hematoenceflica; SNC: sistema nervioso central; PEES: Panencefalitis esclerosante subaguda. (Tomado de A. Prez Guirado, Potocolos de Neurologa).
4. Bibliografa
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413
CASO 67 CARCINOMATOSIS
LEPTOMENNGEA DERIVADA
DE CNCER GSTRICO:
ESTUDIO DEL LCR
Mara Hernndez lvarez; Laura Martnez Conde; Ricard Snchez Prez;
Carlos lvarez Vzquez.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
1. Introduccin
La inltracin de las leptomeninges o del espacio subaracnoideo por el cncer se
denomina carcinomatosis leptomenngea (CLM) o meningitis carcinomatosa. La
invasin neoplsica del espacio subaracnoideo suele producirse por va hematgena. La CLM es una de las complicaciones ms serias que puede tener lugar en
pacientes con cncer, apareciendo en el 5-8% de los pacientes. Las neoplasias que
con ms frecuencia desarrollan CLM son el cncer de pulmn (adenocarcinoma y el
de clulas pequeas), el cncer de mama, melanoma, leucemia linfoblstica aguda
y linfoma no Hodgkin de grado intermedio o alto. La metstasis leptomenngea est
asociada a una baja esperanza de vida y su tratamiento es frecuentemente paliativo.
El desarrollo de una CLM a partir de un cncer gstrico es muy poco frecuente, slo
se produce en el 0.06% de los casos.
Para el diagnstico de la CLM es necesario el examen del lquido cefalorraqudeo
(LCR) y el estudio de la resonancia magntica (RM). nicamente el 3% de los pacientes con carcinomatosis leptomenngea tienen un LCR normal. Existen evidencias inespeccas que podran diagnosticar incorrectamente una CLM, como la leve
hipoglucorraquia, la pleocitosis o la hiperproteinorraquia, pero la demostracin denitiva de una CLM est basada en la observacin de clulas neoplsicas en el LCR.
Se observa una citologa neoplsica positiva en el 50% de los casos en la primera
puncin lumbar; que aumenta hasta el 90% a partir de la tercera puncin lumbar. La
determinacin de marcadores tumorales en el LCR podra ayudar al diagnstico en
caso de que fueran positivos o elevados, pero nunca pueden sustituir a la citologa.
414
415
2.6 Evolucin
La paciente es derivada al servicio de Oncologa Mdica. Dada la afectacin funcional importante y las escasas posibilidades teraputicas, la paciente no es
subsidiaria de tratamiento quimioterpico sistmico o intratecal. Tras permanecer estable de su focalidad neurolgica durante las dos semanas iniciales del
ingreso, finalmente la paciente fallece en relacin con hipertensin intracraneal
no controlada.
En la autopsia se conrma el diagnstico de carcinoma gstrico con adenopatas
metastsicas y carcinomatosis menngea (gura 1B). Posteriormente, se observa la
localizacin del tumor primario en la parte externa del estmago, tal y como puede
apreciarse en la gura 1C, tras un corte histolgico observado al microscopio.
Figura 1. (Ver a color pag: 486).
416
tasis, llegando al 20% tras conrmacin por autopsia. De ellos, los que con mayor
frecuencia invaden el SNC son los adenocarcinomas de mama y pulmn, melanoma
y neoplasias gastrointestinales.
El espacio subaracnoideo, situado entre la aracnoides y la duramadre, contiene el
LCR. ste es formado por los plexos coroideos del SNC y, en situaciones siolgicas, su volumen es de 150 mL. Las clulas neoplsicas pueden acceder al LCR por
mltiples vas: extensin directa desde el tumor primario o metstasis, diseminacin hematgena, metstasis del plexo coroideo o por diseminacin perineural,
por difusin retrgrada nerviosa desde un nervio perifrico o el nervio craneal, a
travs del espacio subaracnoideo. Una vez en el LCR, las clulas pueden invadir
las meninges y otras localizaciones cerebrales. Las zonas ms comunes de desarrollo del tumor son las cisternas basales, la fosa posterior o folias cerebelosas, la
cisura de Silvio y la cauda equina. Esto es debido probablemente al menor ujo del
LCR en estas reas y al efecto de la gravedad. En la gura 1D se observa un corte
histolgico de la corteza frontal de la paciente, donde se observa la inltracin de
clulas carcinomatosas.
La meningitis carcinomatosa se presenta con sntomas poco especficos como
cefalea, cambios en la conducta y alteraciones motoras y sensitivas. Las manifestaciones clnicas pueden ser producidas por mltiples mecanismos fisiopatolgicos: las clulas neoplsicas producen oclusin del flujo del LCR, que origina
hidrocefalia e hipertensin intracraneal; la alteracin de la barrera hematoenceflica (BHE) produce edema cerebral; y las propias clulas del tumor compiten
con las clulas del cerebro en la obtencin de metabolitos esenciales (incluyendo glucosa y oxigeno).
Los signos y sntomas especcos dependen de la localizacin del tumor y estn
recogidos en la Tabla 1.
Tabla 1. Sntomas y signos en la meningitis carcinomatosa.
SNTOMAS
SIGNOS
Cerebrales
Dolor de cabeza
Alteraciones mentales
Nauseas/vmitos
Dcits cognitivos
Convulsiones
Alteraciones sensitivas
Nervios Craneales
Diplopia
Prdida auditiva y visual
Disfagia
Parestesias
Debilidad
Cervicalgia
Asimetra reeja
Prdida sensitiva
Rigidez de nuca
417
Para el diagnstico se utiliza, adems de la clnica del paciente, el anlisis del LCR,
radiologa del SNC (RM con contraste de Gadolinio o tomografa por emisin de positrones, PET) y biopsia.
En el estudio del LCR se observa un aumento de la presin de apertura (superior a 18 cm de agua), elevada concentracin de protenas (como consecuencia
del dao en la BHE), disminucin de los niveles de glucosa (probablemente por
el incremento del metabolismo por parte del tumor), elevacin leve del nmero de leucocitos, con predominio linfocitario, y citologa positiva para clulas
malignas. Se puede observar xantocroma en el caso de que el tumor primario
sea un melanoma.
La alta sensibilidad en la captacin de contraste por las leptomeninges en RM
puede ayudar al diagnstico de metstasis parenquimatosas y ndulos por acumulacin de clulas neoplsicas en el espacio subaracnoideo (en general en la
regin lumbosacra). Los hallazgos tpicos son refuerzo menngeo difuso, mltiples depsitos nodulares en el espacio subaracnoideo, folia del cerebro o de la
superficie cortical y masas tumorales, especialmente en la base del cerebro, con
o sin hidrocefalia. La captacin de contraste por las leptomeninges no es, sin
embargo, patognomnica de una CLM, ya que en procesos inflamatorios y tras
hipotensin intracraneal se puede causar la captacin de contraste en las meninges. Puede ser muy til en los casos en que no se observan clulas neoplsicas en un LCR obtenido a la tercera puncin. En pacientes con encefalopata y sin
hallazgos significativos en la RM est indicado realizar un PET, que demuestra
una utilizacin disminuida de glucosa en comparacin con un cerebro normal.
El diagnstico definitivo se realiza con la identificacin de clulas neoplsicas
en el LCR (son detectadas en el 70-89% de los casos, Figura 1A). La inmunohistoqumica puede ayudar a descubrir el lugar del tumor primario cuando ste
es desconocido.
Figura 1: A) Clulas del lquido cefalorraqudeo marcadas con MOC-31; B) Parte
superior del estmago con detalle de adenoma carcinomatoso; C) Corte histolgico del cuerpo del estmago a 4x aumentos teido con hematoxilina-eosina;
D) Corte histolgico de la corteza del lbulo frontal del cerebro a 10x aumentos
teido con hematoxilina-eosina. Detalle de la infiltracin a 20x aumentos.
El tratamiento de CLM ayuda a aumentar la supervivencia y a estabilizar la progresin de los sntomas neurolgicos. Pese al mal pronstico de la enfermedad,
aproximadamente un 20% de los pacientes tratados de manera intensiva puede esperar una respuesta sostenida de 6 meses o ms. La administracin de
quimioterapia intratecal (metotrexato, citarabina o tiotepa) expone al tumor a
grandes concentraciones de frmaco sin toxicosis generalizada, por lo que se recomienda en aquellos pacientes con buenos factores pronsticos (Tabla 2). Para
ciertos tumores en los que la quimioterapia intratecal es ineficaz, o en pacientes
con peores factores pronsticos, se utiliza radioterapia local dirigida a las zonas
afectadas. Tambin es importante la terapia sintomtica dirigida a disminuir el
dolor de cabeza, convulsiones o edema en caso de hidrocefalia, recurriendo incluso a ciruga. Por ello, y aunque el pronstico de la enfermedad es malo, es
importante estratificar a los pacientes para administrarles el tratamiento adecuado en cada caso.
418
4. Bibliografa
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419
Oncologa
68
69
70
71
72
1. Introduccin
El pseudomixoma peritoneal (PMP) es una entidad clnica de muy baja prevalencia, uno a dos casos por cada milln de habitantes al ao. Clsicamente se
caracteriza por una acumulacin difusa e intraabdominal de material gelatinoso
con localizacin de implantes mucinosos en superficies peritoneales. En la mayora de los casos son descubiertos accidentalmente durante las pruebas realizadas para diagnosticar otra patologa. En el trascurso de un PMP se produce
una diseminacin silente de clulas productoras de material mucinoso por todo
el peritoneo hasta que comienzan a aparecer los primeros sntomas, tales como
dolor abdominal, desnutricin, disnea y obstruccin intestinal. La gravedad de
estos sntomas puede llegar a producir la muerte del paciente si no se lleva a
cabo una ciruga correctora.
422
423
424
trlos 70.8% (50-70), linfocitos 17.1% (25-40), monocitos 9.8% (2.5-13), eosinlos
2.1% (0.5-6) y baslos 0.2% (0-1).
Citologa
Puncin-aspiracin de la regin apendicular del peritoneo y microbiopsia. La
citologa es negativa para clulas malignas. Se observa material mucinoso y grupos de clulas hepticas. Resultado compatible con tumor mucinoso de la regin
apendicular.
Microbiologa
Tincin Ziehl-Nelseen: no se observan bacilos a-a-r, cultivo de micobacterias: negativo, Quantifern: positivo.
2.6.- Evolucin
Tras realizarse una consulta con el Servicio de Ciruga se descarta cualquier tratamiento quirrgico por el alto riesgo que conllevara. Tampoco es candidato a quimioterapia intraabdominal debido a la edad y al estado de desnutricin severa que
presenta el paciente. Actualmente se encuentra sin dolor abdominal, con ascitis
media no tensa, molestias abdominales difusas y mantiene el apetito con adecuada tolerancia oral a la comida y a los suplementos nutricionales. Se tramita con el
Servicio de Geriatra del Hospital Virgen del Valle el seguimiento del paciente por la
Unidad de Cuidados Paliativos.
425
perforados que presentan una sintomatologa similar. En cualquier caso, todos los
autores coinciden en sealar que un paciente que presenta perforacin de apndice con existencia de clulas productoras de moco, tiene riesgo de desarrollar
en algn momento de su vida un PMP, lo cual ocurrir en la mayora de los casos
entre 2 y 5 aos despus de ocurrir la perforacin. Dado que el PMP evoluciona
de manera asintomtica durante aos, se ha sugerido la determinacin anual de
marcadores tumorales (CEA, CA-125, CA19-9) y la realizacin de un TAC toracoabdominal como el protocolo de seguimiento durante los cinco aos posteriores
al descubrimiento de una perforacin de apndice, as como la realizacin de una
laparoscopia cuando alguna de las dos pruebas anteriores den indicios del desarrollo de la enfermedad.
El tratamiento tradicional del PMP consiste en una citorreduccin peridica con el
objetivo de aliviar la sintomatologa; sin embargo, este procedimiento no tiene propsito curativo y proporciona expectativas limitadas de supervivencia a largo plazo. La baja prevalencia del PMP ha hecho adems que existan muy pocos estudios
referentes a cul es el protocolo de tratamiento ms adecuado. Se han publicado
algunos estudios en los que se muestra la supervivencia a 10 aos de grupos de
pacientes sometidos a distintas combinaciones de tratamientos, tales como citorreduccin junto con quimioterapia sistmica o citorreduccin junto con radioterapia o
quimioterapia intraperitoneal, reportando resultados sin diferencias signicativas.
Una opcin de tratamiento ms agresivo consiste en la combinacin de una citorreduccin total seguida de un tratamiento de quimioterapia hipertrmica intraperitoneal. En este caso el propsito es curativo y es apto para pacientes con depsitos
mucinosos residuales tras ciruga con un tamao inferior a 2,5 mm. Finalmente, el
seguimiento de los pacientes ir destinado a detectar posibles recidivas y a evaluar
la opcin de tratamiento ms adecuada en cada caso. La recomendacin de la mayora de los autores consiste en la determinacin anual de marcadores tumorales
y la realizacin de un TAC toraco-abdominal un ao despus de la ciruga, teniendo
siempre en cuenta que una vez que aparecen nuevas recidivas la probabilidad de
curacin es muy escasa.
4. Bibliografa
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426
427
1. Introduccin
Los tumores de la glndula pineal constituyen uno de los tumores germinales ms
frecuentes, suponiendo el 0,4-1 % de todos los tumores intracraneales y siendo ms
frecuentes en la edad peditrica (aproximadamente el 5% de los tumores en esta edad)
que en el adulto. Adems son ms frecuente en varones en una proporcin 8:1.
Dada la localizacin de los mismos, su crecimiento puede dar lugar a diferentes
sntomas tales como:
1. Sndrome de hipertensin intracraneal, por hidrocefalia (80%) causada por obstruccin del acueducto de Silvio.
2. Trastornos oculomotores: son caractersticos y aparecen muy precozmente. Se
deben a la afectacin de los ncleos oculomotores mesenceflicos.
3. Trastornos endocrinos como una pubertad precoz o diabetes inspida, que hara
sospechar la extensin del tumor hacia el hipotlamo.
4. Trastornos cerebelosos como ataxia (2-50%).
5. Afectacin medular.
Muy rara vez se ha descrito una disminucin de la audicin cuyo mecanismo se deba
al aumento de la presin intracraneal o compresin indirecta de los ncleos auditivos mesenceflicos.
428
429
Audiometra: normal.
Anlisis de isoenzimas de fosfatasa alcalina y citologa de LCR.
2.6. Evolucin
El paciente es sometido a una intervencin neuroquirrgica con ventriculostoma del
tercer ventrculo y comunicacin del mismo a cisterna basilar para disminuir as la
hidrocefalia que presentaba. Postoperatorio sin complicaciones.
El paciente comienza a continuacin con quimioterapia: protocolo SIOP CNS GCT
96 con Carboplatino, etopsido e ifosfamida. Como complicaciones presenta paresia del tercer par craneal izquierdo.
430
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4. Bibliografa
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432
CASO 70 PARAGANGLIOMA
CAROTDEO
Miguel A. Ruiz Gins; Juan A. Ruiz Gins; Isabel Sicilia Bravo.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
1. Introduccin
Los tumores del cuerpo carotdeo tambin denominados glomus carotdeo, quemodectomas o paragangliomas, son raras neoplasias originadas a partir de los rganos quimiorreceptores localizados en la adventicia de la bifurcacin carotdea.
Las clulas cromanes de la mdula suprarrenal y las ganglionares del sistema nervioso simptico derivan embriolgicamente de las clulas de la cresta neural. La mdula
suprarrenal se encuentra adecuadamente desarrollada a partir de la 12 semana de
gestacin, si bien la mayor parte de las clulas cromanes fetales se localizan dispersas fuera de la mdula, conformando estructuras paraganglionares, de predominio paraartico, denominadas en su conjunto rgano de Zuckerkandl. Tras el nacimiento se
produce la atroa progresiva, a lo largo de los tres primeros aos, de estas estructuras
extraadrenales. Sin embargo, puede ocurrir que acmulos de clulas de la cresta neural
queden acantonadas en puntos de los trayectos de migracin de las mismas. As, aquellas clulas de la cresta localizadas a nivel del plexo simptico paravertebral preartico,
que derivarn en clulas cromanes, pueden producir al proliferar el denominado paraganglioma. Las clulas de la cresta que migran a nivel de la mdula suprarrenal se
especializarn, bien en neuroblastos, que darn lugar a las clulas ganglionares simpticas y cuyo defecto migratorio puede degenerar en los neuroblastomas, bien en feocromoblastos, que acabarn madurando en las clulas cromanes medulares productoras
de adrenalina y cuyo defecto en la migracin producir los feocromocitomas. Las clulas
cromanes situadas a nivel paraganglionar son productoras predominantemente de noradrenalina, mientras que las situadas en la mdula suprarrenal suelen segregar una
mayor cantidad de adrenalina que de noradrenalina.
Constituyen el 1,6 % de los tumores de partes blandas, representando el 0,12 % de
los tumores de cabeza y cuello. Pueden ser espordicos o familiares. Son de crecimiento lento y curso indoloro. La inmensa mayora son benignos, encontrndose
malignidad en el 3-10% de los casos.
Los paragangliomas pueden ser encontrados en cuatro grandes localizaciones:
Branquimrica (o de localizacin ygulo-timpnica, carotdea, larngea, subclavia
o territorio aorto-pulmonar).
A nivel del glomus yugular.
Localizacin simptica paraartica.
A nivel del sistema nervioso autnomo visceral.
En el presente trabajo nos centraremos en un caso de paraganglioma del cuerpo carotdeo.
433
434
435
b. Angio-RMN de troncos suprarticos (TSA): lesin ovoidea en espacio carotdeo derecho de 19 x 43 x 60 mm de dimetros TR, AP y LG. La lesin se localiza en regin
posterior del espacio carotdeo derecho, a nivel de cartida interna cervical alta,
a 8 cm de la bifurcacin carotdea, anterior al espacio perivertebral y medial al
lbulo profundo parotdeo. La lesin presenta importante realce con contraste.
c. Estudio de extensin traco-abdomino-plvico: sin alteraciones, excepto angioma
heptico.
4. Estudio isotpico: se emple Meta-Yodo-Benzilguanidina como trazador, mostrando una importante captacin laterocervical derecha, compatible con el diagnstico de paraganglioma carotdeo.
5. Octreoscan: positivo para localizacin de tumor con receptores de somatostatina
a nivel mastoideo derecho.
6. Estudio anatomopatolgico preoperatorio (puncin-aspiracin con aguja na ecoguiada): no concluyente (presencia de acinos serosos sin otras alteraciones).
7. Estudio anatomopatolgico postquirrgico y estudio gentico: tumoracin de naturaleza epitelioide, brosa, con ausencia de actividad mittica y atipias, pero con
marcadores neuroendocrinos positivos (CD56, Cromogranina, Sinaptosina, Protena S-100 y Enolasa neuroespecca). Se detecta mutacin en el gen SDHAF2.
2.6. Evolucin
La evolucin del paciente va a depender de un correcto tratamiento. As, a la hora de
establecer las opciones teraputicas, es necesario considerar la velocidad de crecimiento (se considera del orden de 1 mm al ao, con un tiempo de duplicacin de
cuatro aos), el tamao de la lesin (a mayor tamao al diagnstico, mayor velocidad
de crecimiento) y las manifestaciones clnicas asociadas.
Considerando todos estos aspectos, se decidi proceder a la intervencin quirrgica,
dado que actualmente es el tratamiento de eleccin. La planicacin quirrgica debe
incluir la secrecin o no de catecolaminas (negativa en este caso), a n de proceder
a la adecuada preparacin prequirrgica, la posibilidad de embolizacin teraputica
preoperatoria con objeto de minimizar el sangrado quirrgico y la recomendacin de
extirpar todas las adenopatas posibles en las cadenas ganglionares implicadas, a
pesar del bajo riesgo de metstasis que presenta este tumor.
436
La paciente fue intervenida bajo anestesia general mediante un abordaje petrocervical, consiguindose una reseccin macroscpicamente completa de la lesin.
Como complicaciones derivadas de la ciruga se produjo una afectacin de los pares
craneales IX, X, XI y XII, as como el desarrollo de un sndrome de Horner, al afectarse la cadena simptico-cervical.
El estudio anatomopatolgico denitivo se recogi anteriormente, en el apartado
correspondiente.
La lesin recidiv, por lo que se decidi tratamiento con anlogos de la Somatostatina, muy tiles en el seguimiento post-operatorio (4). Las concentraciones de CgA
se normalizaron: 1) 445 ng/mL, 2) 184,7 ng/mL, 3) 130,1 ng/mL y 4) 75.0 ng/mL, por
lo que se objetiv el control del crecimiento tumoral. La determinacin de la CgA es
fundamental en el seguimiento de los tejidos cromanes.
437
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438
1. Introduccin
El fallo heptico fulminante (FHF) es un sndrome clnico caracterizado por un deterioro severo y agudo de la funcin heptica asociado a encefalopata, en pacientes
sin evidencia de existencia previa de enfermedad heptica.
Se produce como resultado de una destruccin masiva del parnquima heptico, que
puede tener lugar por mecanismos diversos (mediados inmunolgicamente o por
dao directo del hepatocito).
La importancia clnica de este sndrome deriva de su elevada mortalidad a corto
plazo debido a que dos tercios de los pacientes pueden llegar a fallecer en el curso
natural del mismo. Sin embargo, a diferencia de lo que acontece en los pacientes
con hepatopatas crnicas, si en el FHF cesa la necrosis hepatocitaria se inicia la
regeneracin de los hepatocitos y el paciente es capaz de superar la fase de mximo
deterioro de funcin heptica. El cuadro es potencialmente reversible, evolucionando hacia la recuperacin completa.
439
2.6. Evolucin
Desgraciadamente la evolucin concluy con su xitus al da siguiente de su ingreso.
440
441
442
En cuanto a las alteraciones bioqumicas que debemos destacar son que las transaminasas invariablemente estn altas en pacientes con FHF, siendo frecuente que
alcancen picos superiores a 50-60 veces el lmite superior de la normalidad, aunque
este dato no tiene valor pronstico. Se excepta el fallo heptico inducido por enfermedad de Wilson o por esteatosis heptica, en las que las cifras de transaminasas
estn bajas en relacin a la disfuncin heptica. Inicialmente la concentracin de
albmina puede ser normal, para descender poco despus por disminucin de la
sntesis heptica.
El FHF puede estar asociado a complicaciones que si no se resuelven a tiempo darn
lugar a un desenlace fatal, como o son:
1. Edema cerebral
2. Coagulopata y sangrados masivos
3. Sepsis
4. Insuciencia renal
5. Alteraciones metablicas, electrolticas y del equilibrio cido-base: hipoglucemia,
hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
6. Complicaciones pulmonares: sndrome del distrs respiratorio.
7. Alteraciones cardiocirculatorias: vasodilatacin.
8. Pancreatitis.
En cuanto al pronstico que cabe esperar hay un 20-25% de los casos que remiten totalmente. Las cifras de transaminasas descienden como signo del cese de
destruccin heptica y se observa mejora en otros indicadores como el tiempo de
protrombina, que son un reejo de la capacidad de sntesis heptica. Otras protenas
sricas como la alfa-fetoprotena es marcador de regeneracin heptica.
En el caso de un mal pronstico la nica solucin es el transplante heptico.
Destacar que la hepatitis ocasionada por sobredosis de paracetamol presenta una
supervivencia global del 52 %, mientras que el pronstico global de supervivencia de
las restantes hepatitis fulminantes por frmacos est alrededor de 12-15%.
4. Bibliografa
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443
1. Introduccin
Los sndromes neurolgicos paraneoplsicos (SNPN) son un grupo de disfunciones
del sistema nervioso causadas por una neoplasia maligna, pero no producidas por
la invasin tisular directa o metastsica del tumor.
Su patogenia se explica por mecanismos inmunolgicos y se piensa que la expresin
por parte del tumor de protenas normalmente restringidas a las neuronas conduce
a una respuesta inmune que se caracteriza por la presencia de ttulos altos de anticuerpos antineuronales en suero y/o lquido cefalorraqudeo (LCR).
La afectacin neurolgica paraneoplsica ocurre en menos del 1% de los pacientes con
cncer y es ms frecuente cuando se asocian a determinadas neoplasias, como en el cncer de pulmn de clulas pequeas (CPCP), que afecta al 3-5 % de los pacientes, mama
y ovario. La identicacin de un SNPN en un paciente sin cncer conocido nos permitir
diagnosticar un cncer en una etapa temprana, hacindolo potencialmente curable.
En un 70% de los pacientes con SNPN, los sntomas neurolgicos preceden el diagnstico del cncer. Adems, en algunos casos, el tratamiento ecaz del cncer puede inuir favorablemente en la evolucin del sndrome neurolgico.
Los SNPN en pacientes con una neoplasia conocida son raros, por ello debemos
descartar otras complicaciones que son ms frecuentes en estos pacientes y que se
maniestan con sntomas neurolgicos.
Presentamos el caso de una polineuropata sensitiva subaguda asociada a anticuerpos antineuronales anti-Hu en una paciente diagnosticada de CPCP.
444
Consulta en octubre del mismo ao por dolor pleurtico derecho de 10 das de evolucin, con tos seca al inicio, que posteriormente se vuelve productiva. No sndrome
constitucional, ni otros sntomas asociados.
Antecedentes personales: aneurisma cerebral sacular de la unin de la arteria
cerebral posterior con la arteria cerebelosa superior izquierda de unos 10 mm de
dimetro, diagnosticado en 2006, que se resolvi mediante tratamiento quirrgico.
Hipertensin arterial en tratamiento mdico. Fumadora de un paquete de cigarrillos
al da. No alergias conocidas.
Exploracin fsica: paciente consciente, orientada, con buena coloracin de piel y
mucosas. Se auscultan ruidos cardacos rtmicos, no soplos y murmullo vesicular
conservado. Abdomen blando depresible y sin megalias. Pulsos perifricos presentes y simtricos, sin signos de trombosis venosa profunda, ni signos trcos de insuciencia venosa. A la exploracin neurolgica no se aprecian signos de focalidad,
no nistagmo ni dismetra. La paciente reere prdida de sensibilidad en ambas extremidades inferiores.
Se realiza el estudio de extensin, resultando negativo para la deteccin de metstasis incluida la TAC y se plantea iniciar tratamiento quimioterpico.
En el momento actual la paciente presenta buen estado general y se diagnostica
polineuropata sensitiva asociada a CPCP.
445
2.6 Evolucin
La paciente fue remitida al Servicio de Oncologa de nuestro hospital dnde se decidi establecer tratamiento quimioterpico con cisplatino etopsido, administrndosele 6 ciclos entre abril y agosto de 2009 con tolerancia aceptable. En julio de 2009
446
se realiz una TAC y se observ disminucin de la masa hiliar derecha (5x2.3 cm)
y adenopatas menores de 1 cm, siendo la respuesta favorable al tratamiento con
disminucin de la masa tumoral y del colapso obstructivo.
En octubre de 2009 se apreci un buen estado general de la paciente salvo la
existencia de polineuropata sensitiva que se present clnicamente como perdida de sensibilidad en las extremidades inferiores, aprecindose en la exploracin fsica como sensacin de entumecimiento difuso de ambos miembros y que
se consider asociada a la quimioterapia. Se inici tratamiento radioterpico
con intencin paliativa. La tolerancia al tratamiento fue buena, presentando eritema seco en cuero cabelludo con prurito asociado y esofagitis a los 22 Gy que
precis tratamiento sintomtico.
En enero de 2011 es ingresada para valoracin por presentar clnica neurolgica sugestiva de afectacin metastsica, que se manifest como prdida de fuerza en las
extremidades, disminucin de la visin y cierto grado de desorientacin. Se realiz
puncin lumbar, TAC cerebral, RM dorsal y cerebral y se solicit al laboratorio el
estudio de ac. antineuronales.
A la vista de los resultados de la pruebas de imagen se concluy que se trataba
de un cuadro neurolgico en una paciente con carcinoma microctico de pulmn
en progresin pulmonar, considerndose su posible relacin con los cambios
post-radioterapia.
Los resultados del laboratorio aportaron la positividad de los ac. anti-Hu, lo que explic en el contexto clnico de la paciente, la existencia de un SNPN.
La paciente ingres nuevamente en febrero de 2011 por disminucin de conciencia
y somnolencia. Durante su ingreso permanece estable con mnimo trastorno cognitivo, prdida de la visin parcial del ojo izquierdo y fasciculaciones en la extremidad
superior derecha. Se consider no candidata a tratamiento oncolgico y se decidi el
alta para control en domicilio por la Unidad de Cuidados Paliativos.
447
35-40 kDa, protenas unidas al ARN neuronal. El ac. anti-Hu puede detectarse por
anlisis Western blot o inmunohistoqumica, siendo la primera una tcnica de mayor
sensibilidad. El mecanismo patognico de estos ac. sera por acumulacin intraneuronal en el sistema nervioso. Se han descrito ac. frente a HuD, HuC y el Hel-N1/N2.
Los ac. anti-Hu positivo con encefalomielitis y neuropata sensitiva paraneoplsica
(NSP) reaccionan frente a HuD, HuC y Hel-N1 aunque el HuD es el nico presente
en los CPCP. La patogenia de los ac. anti-Hu en la NSP se basa en la mayor facilidad
de acceder a las neuronas de los ganglios de las races dorsales, lo que explica la
evidente ataxia con pseudoatetosis.
La deteccin en suero y/o LCR de autoanticuerpos dirigidos contra antgenos localizados en las clulas tumorales y en neuronas de determinadas reas del sistema
nervioso (anticuerpos onconeuronales) apoyan la hiptesis autoinmunitaria. Esto
en la prctica clnica, proporciona marcadores diagnsticos que identican como
paraneoplsico un sndrome neurolgico. En algunos casos, estos anticuerpos se
asocian a un sndrome clnico y a un tumor especco, lo que nos orientan sobre
dnde se localiza el tumor y qu pruebas pueden ser ms ecientes. En otros
casos, un mismo anticuerpo se puede asociar a varios sndromes clnicos y a distintos tumores.
Ante la sospecha de un SNPN, debemos buscar anticuerpos onconeuronales en el
suero y/o el LCR, pero los procedimientos diagnsticos y teraputicos para la neoplasia se deben iniciar sin esperar los resultados de estas determinaciones, ya que
la ausencia de anticuerpos especcos no descarta que el sndrome sea paraneoplsico, porque estos mismos sndromes pueden presentarse con y sin anticuerpos.
La afectacin simultnea o sucesiva de distintas regiones del sistema nervioso en un
paciente nos debe hacer pensar en un SNPN. En la mayora de los SNPN se produce
un empeoramiento en das o semanas y posteriormente una estabilizacin, en la que
con frecuencia el paciente queda incapacitado, como en el caso de nuestra paciente.
Esta evolucin clnica corresponde a una fase inicial inamatoria, seguida de una
fase crnica donde el dao neuronal es irreversible. Esta es la evolucin tpica de los
SNPN asociados a ac. anti-Hu.
La neuropata sensitiva subaguda (NSS) es la manifestacin clnica ms frecuente
de la encefalomielitis paraneoplsica (EMP) asociada a anti-Hu y en un 24 % de los
pacientes se maniesta de forma aislada. En la EMP se producen prdida neuronal e
inltrados inamatorios en mltiples reas del sistema nervioso. Los pacientes con
EMP presentan durante el curso clnico sntomas y signos que se corresponden con
la afectacin de varias reas del sistema nervioso. La mayora presentan en suero
y/o LCR ac. anti-Hu y se asocian a CPCP. El sustrato anatomopatolgico de la NSS
es la lesin de las neuronas del ganglio raqudeo posterior. Los sntomas iniciales
son dolor y parestesias, de distribucin asimtrica, que afectan inicialmente ms
a brazos que a piernas. Posteriormente, hay sensacin de entumecimiento, ataxia
de extremidades y movimientos pseudoatetsicos en manos por desaferentacin.
En la exploracin, destaca la arreexia y la afectacin de todas las modalidades
sensitivas, especialmente la sensibilidad vibratoria y artrocintica. La evolucin es
subaguda, en semanas o meses, y afecta a las 4 extremidades hasta dejar al paciente gravemente incapacitado. Puede producirse una afectacin motora concomitante
por afectacin del nervio perifrico o del asta anterior.
448
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449
Pediatra
73
74
75
76
77
1. Introduccin.
El raquitismo orido era una enfermedad erradicada en Espaa, pero la llegada de
inmigrantes ha dado lugar a casos espordicos. Obedece a un fallo para mineralizar
el tejido osteoide (tejido seo no mineralizado), y slo ocurre antes de la fusin de
las epsis. Se expresa clnicamente como retardo en el crecimiento y deformidad
de huesos largos. Su etiologa se asocia a problemas carenciales, sndrome de malabsorcin, enfermedad renal, enfermedad metablica del fosfato y dependiente de
vitamina D, ya sea por resistencia (tipo II) o por deciencia (tipo I)
452
453
2.6. Evolucin.
Tras su ingreso se instaura tratamiento con nebulizaciones de salbutamol, oxigeno
en gafas nasales y pauta corta de corticoides. Por sospecha de sobreinfeccin bacteriana se aade al tratamiento cefotaxima a las dosis habituales. Queda afebril al
tercer da de su ingreso y paulatinamente se disminuyen las necesidades de oxigeno hasta suprimir. Valorado por nefrologa infantil se pauta tratamiento con fsforo
(Frmula de Joulie), Vitamina 1,25(OH)2D (Rocaltrol) y calcio oral. Se insiste en la
modicacin de los hbitos de alimentacin y se ofrece una dieta equilibrada (que es
frecuentemente rechazada, volviendo a tomar pecho materno).
454
455
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456
1. Introduccin
El sndrome hemofagoctico (SH) recibe tambin los nombres de linfohistiocitosis
fagoctica o sndrome de activacin del macrfago. Es un sndrome grave y poco
frecuente que requiere un diagnstico y tratamiento precoz para evitar una evolucin rpida y fatal. Es una enfermedad rara que predomina en nios, aunque
puede presentarse a cualquier edad. Consiste en la proliferacin benigna de macrfagos activados en mdula sea, bazo, hgado y ganglios linfticos. Se asocia
con fiebre, citopenias, esplenomegalia e hipertrigliceridemia. El diagnstico es
complicado y debe distinguirse entre primario y secundario, tanto por las posibilidades terapeticas como por el pronstico. Este ltimo siempre depender de
la causa subyacente.
A continuacin presentamos el caso de una paciente de 5 meses con este sndrome.
457
Infecciones
Neoplasias
Varias
CMV: citomegalovirus
HIV: virus de la inmunodeciencia humana
LES: lupus eritematoso sistmico
458
2.5.- Evolucin
Debido al buen estado general y a la mejora clnica (disminucin de la esplenomegalia) tras 48 horas de iniciado el tratamiento con Ambisome y debido tambin a la
mejora analtica, se decide el alta con revisiones posteriores en consultas externas.
459
Fiebre
Esplenomegalia
Citopenia en dos o ms lneas
Hemoglobina <90 g/L <100 g/L en nios < 4 semanas
Neutrolos <1*109/L
Plaquetas <100*109/L
Hipertrigliceridemia y/o hipobrinogenemia: Triglicridos > o igual 265 mg/dL
(3mmol/l y/o bringeno <1.5 g/L
Ferritina > o igual 500 g/L
sCD25 > o igual 2400 U/mL
Actividad de clulas NK disminuida o ausente
Hemofagocitosis en mdula sea, lquido cefalorraqudeo o ndulos linfoides
Otros signos clnicos de sospecha: sntomas cerebrales con moderada
pleocitosis y/o protenas elevadas, transaminasas y bilirrubina elevadas, LDH
> 1000 U/L
460
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hemophagocytic lymphohistiocytosis. Science 1999;286:1957-9.
461
CASO 75 DFICIT DE
METILACETOACETATO TIOLIASA
Raquel Ramos Corral (1); ngeles Cabezas Martnez (1); Fernando Andrade Lodeiro (2);
Sergio Lage Medina (2).
(1) Hospital Virgen de la Salud. Toledo. (2) Hospital de Cruces. Barakaldo.
1. Introduccin
El dficit de metilacetoacetato tiolasa (MAT) (OMIM 203750), tambin denominado dficit de -cetotiolasa, dficit de 3-oxotiolasa o aciduria alfametilacetoactica, es un defecto congnito del metabolismo de herencia autosmica
recesiva y penetrancia variable que afecta al catabolismo de los cuerpos cetnicos y de la isoleucina.
Clnicamente la enfermedad se caracteriza por episodios agudos de cetoacidosis
desencadenados por situaciones que cursan con aumento del metabolismo basal
tales como infecciones intercurrentes, crisis febriles o en ayuno prolongado.
La prevalencia de este raro trastorno metablico es desconocida. En la actualidad se
han publicado 40 casos y, al menos, otros 20 estn documentados.
462
6,85
21
48
3,7
46%
40 mg/dL
23 mg/L
2,40 ng/mL
5
150 mg/dL
Intervalo referencia
7,33-7,43
38-50
30-50
23-27
60-85
Intervalo referencia
50-80
0-8
0,5-2
Intervalo referencia
5-8
Negativo
463
- Carnitinas en orina: carnitina libre 223 mol/g creatinina (IR indicativo hasta
1066), carnitina estericada 613 mol/g creatinina (IR indicativo hasta 613) y carnitina total 900 mol/g creatinina (IR indicativo hasta 1710).
- cidos orgnicos en orina: elevada eliminacin de cido 3-hidroxibutrico, acompaada de grandes aumentos de tiglilglicina, 2-metil-3-hidroxibutrico, 3-metilglutacnico, adpico y subrico. (gura 1).
Figura 1. Cromatograma de cidos orgnicos en orina.
Relacin
+K+/-K+
Citrato sintetasa
(nmol/min/mg
protena)
+K+
-K+
Paciente
1.4
1.4
1.0
36.9
Control intraensayo
8.05
2.95
2.7
29.1
464
2.6 Evolucin
Tras el diagnstico, a la paciente se le instaur un tratamiento basado en medidas
dietticas hipoproteicas as como a evitar el ayuno prologado o situaciones que propicien el catabolismo (infecciones, quemaduras, cirugas, etc.). Fue remitida a la
consulta de Neurologa infantil donde se le realiza el seguimiento.
465
con ebre tales como infecciones de las vas respiratorias superiores, sarampin
u otitis media. Tambin pueden aparecer sntomas ms inespeccos como vmitos cclicos, deshidratacin, polipnea o letargia, que pueden evolucionar a coma o a
aversin a la ingesta proteica.
El dcit de MAT se transmite de forma autosmica recesiva a travs de mutaciones
en el gen ACAT1 localizado en el cromosoma 11q22.3-q23.1.
El diagnstico bioqumico se basa en la presencia de un patrn sugerente de cidos orgnicos en orina consistente en un aumento de la eliminacin de metabolitos
de la isoleucina (2-metilacetoacetato, 2-metil-3-hydroxibutirato y tiglilglicina) junto
con un marcado aumento de acetoacetato y 3-hidroxibutirato. No obstante, recientemente ha sido descrito un grupo de pacientes que no exhiben este patrn anormal
de cidos orgnicos entre los episodios agudos, cuestin que en ocasiones diculta
su diagnstico. En estas situaciones de ausencia de marcadores bioqumicos podra
ser til la sobrecarga de leucina.
Para confirmar el dficit de MAT es necesaria la realizacin del ensayo enzimtico. La MAT es la nica tiolasa que requiere de iones potasio para ejercer su
actividad. En este mtodo se mide la actividad enzimtica de la MAT en presencia
y ausencia de iones potasio usando como sustrato fibroblastos. De esta forma la
relacin de la actividad de la MAT en presencia/ausencia de iones potasio en fibroblastos es aproximadamente 1 en el caso de dficit de dicha enzima mientras
que sus valores oscilan entre 1.7-2.3 y 1.3-1.9 para los controles y los portadores
heterocigotos respectivamente.
El tratamiento no est consensuado, pero la mayora de los autores aconsejan la
restriccin proteica (aportes mximos entre 1,5 y 2 g/kg/da) y de las grasas en la
dieta y el control de las situaciones de estrs metablico, especialmente el ayuno
prolongado y los estados febriles.
Es importante el diagnstico y el tratamiento precoz del dcit de MAT para evitar
que los episodios de descompensacin puedan ser fatales o la aparicin de secuelas neurolgicas graves debidas a la acumulacin de los metabolitos de la isoleucina. El pronstico con buen control es excelente.
4. Bibliografa
Cubillo Serna I, Surez Fernndez J, Merino Arribas JM, Daz Ruiz J, Bustamante
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de debut de un dcit de 2-metil acetoacetil-CoA tiolasa mitocondrial. An Esp
Pediatr 1996;44:620-2.
467
CASO 76 COMPLICACIN EN EL
DIAGNSTICO DE UNA
PORFIRIA ERITROPOYTICA
CONGNITA
Javier Garca Villanova Ruiz (1); Rafael Poyatos Martnez (2); Jos M. Romero Noguera (1);
Jordi To Figueras (3).
(1) Hospital Virgen de las Nieves de Granada. (2) Hospital Clnico San Cecilio de Granada. (3)
Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
1. Introduccin
Las porrias son un grupo de enfermedades que se producen por alteraciones en
la va de biosntesis del grupo hemo. Esta sntesis consta de una secuencia de ocho
reacciones qumicas catalizadas por ocho enzimas distintas codicadas a su vez por
ocho genes (Figura 1)
Cada tipo de porria se asocia a un incremento de alguno de los intermediarios de
la va metablica, que es el responsable directo o indirecto de los sntomas y efectos
clnicos de estas enfermedades. Po lo tanto, los patrones de alteracin bioqumica y
el anlisis de porrinas en lquidos biolgicos como sangre, orina o heces en el laboratorio permite el diagnstico y la tipicacin de las porrias con elevada precisin.
La porria eritropoytica congnita o enfermedad de Gnther es una enfermedad
autosmica recesiva muy rara (250-300 casos descritos en el mundo). Se caracteriza
por dcit marcado, no total, de actividad de la cuarta enzima de la ruta de biosntesis del grupo hemo, uroporringeno III cosintetasa (UROS) cuyo gen est localizado
en el cromosoma 10q25.2-q26.3. Se produce una fuerte elevacin de intermediarios
no siolgicos de la serie I (uroporrina I y coproporrina I).
468
469
470
La presencia de lesiones cutneas junto con la anemia hemoltica esclareci el diagnstico. Los datos de laboratorio iniciales (Tabla 1), as como los signos clnicos de evolucin del
recin nacido en la UCI no apuntaron claramente al diagnstico denitivo. La coloracin
de la orina habra sido decisiva si el color hubiese virado hacia el rojo tpico de vino de
Oporto. Sin embargo la orina era muy hemorrgica, con altos niveles de bilirrubina. Tericamente la presencia de urobilingeno con ausencia de bilirrubina en orina es indicativo
de hemlisis, pero las tres orinas que se recibieron fueron fuertemente hemorrgicas.
Se detectaron niveles muy elevados de uroporrinas y coproporrinas en orina, por
lo que se enviaron muestra de orina al Servicio de Bioqumica y Gentica Molecular
del Hospital Clnic de Barcelona para conrmacin por HPLC:
Determinacin
Porrinas totales en orina
Uroporrina I
Uroporrina III
Heptaporrina III
Hexaporrina III
Pentaporrina III
Coproporrina I
Coproporrina III
Resultado
33.250,0 mmol /mol Creat
15.851,0 mmol /mol Creat
1.044,0 mmol /mol Creat
1.250,0 mmol /mol Creat
5,0 mmol /mol Creat
3.109,0 mmol /mol Creat
11.966,0 mmol /mol Creat
5.0 mmol /mol Creat
Valor de referencia
< 35.0
< 4.0
< 2.0
< 1.3
< 0.7
< 1.0
< 8.5
< 25.0
471
2.6. Evolucin
Una vez conocido el diagnstico, el paciente precis de dos transfusiones de concentrados de hemates irradiados, amplindose el intervalo de transfusiones desde que
se preserv de la exposicin a la luz solar. No obstante, se coloc reservorio venoso
central para facilitar sucesivas transfusiones, y continu la alimentacin con lactancia materna exclusivamente.
Se traslad a otro hospital donde fue aceptado para trasplante de progenitores hematopoyticos de acuerdo con las recomendaciones de la Asociacin Espaola contra la Porria.
La exploracin previa a la ltima transfusin manifest un peso adecuado para la edad,
buen estado general, sin lesiones cutneas, aunque an persista la hepatomegalia. El
hemograma present una hemoglobina de 4,8 g/dL y hematocrito de 13,2 %,
Cuatro meses despus del trasplante y an con tratamiento esteroideo e inmunosupresor, fue ingresado por proceso viral y en la exploracin se observ una adecuada
coloracin de piel, facies cushingoide e hipertricosis. La hematimetra mostr una
hemoglobina de 12,5 g/dL y un hematocrito de 35,4 %; normalizacin de transaminasas y abdomen sin hepatoesplenomegalia. En el ltimo anlisis de porrinas en
sangre y orina stas fueron indetectables.
Actualmente permanece en su domicilio con tolerancia progresiva a la luz, alimentacin diversicada de acuerdo a su edad, bien tolerada, y contina sin precisar
transfusiones desde el alta del trasplante.
472
4.- Bibliografa.
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Thomas Hindmarsh J, Oliveras L, Greenway DC. Biochemical Differentiation of the
Porphyrias. Clinical Biochemistry, 1999;32(8):60919
473
1. Introduccin
La hipocalcemia es la disminucin de la concentracin de calcio srico por debajo de su
valor de referencia (8.4-10.4mg/dL). Los signos de hipocalcemia se maniestan cuando el
calcio inico es inferior a 2.8 mg/dL, lo que equivale a 7.0-7.5 mg/dL de calcio srico total.
Las principales causas de la hipocalcemia crnica son la insuciencia renal crnica,
el hipoparatiroidismo hereditario y adquirido, el dcit de vitamina D, el pseudohipoparatiroidismo (PHP) y la hipomagnesemia.
Se presenta hipocalcemia transitoria en casos de septicemia grave, quemaduras,
insuciencia renal aguda y grandes transfusiones de sangre citratada.
Ciertos frmacos como protamina, heparina y glucagn pueden causar hipocalcemia
transitoria.
Las manifestaciones de la hipocalcemia consisten en espasmos musculares, espasmos carpopedios y gesticulacin facial. La severidad de los sntomas y signos se
correlaciona con la magnitud y velocidad del descenso de los niveles de calcio. En
pacientes con hipocalcemia severa puede haber hipertensin intracraneal y alteraciones mentales (irritabilidad, depresin, psicosis,).
Para conrmar la presencia de tetania se pueden explorar los signos de Chvostek
(espasmo anormal de los msculos faciales al percutir suavemente el nervio facial)
y de Trousseau (induccin del espasmo carpiano mediante presin en el brazo).
En el diagnstico diferencial de las hipocalcemias se deben cuanticar las concentraciones de paratohormona (PTH) y de fsforo. En los casos en los que adems
exista hipofosfatemia se debe cuanticar la vitamina D.
474
2.4.-Informe de laboratorio
Analtica inicial de atencin primaria ampliada por el laboratorio:
Bioqumica general: glucosa 81 mg/dL (70-110); creatinina 0.45 mg/dL (0.40-0.80);
colesterol total 159 mg/dL (<200); triglicridos 32 mg/dL (<150); GPT 8 U/L (5-41);
475
fosfatasa alcalina 251 U/L (91-390); fsforo 10.53 mg/dL (3.40-6.20); calcio 5.97 mg/
dL (8.40-10.40); sodio 142 mmol/L (135-145); potasio 4.84 mmol/L (3.50-5.10); hierro 131 g/dL (59-158); ferritina 30 ng/mL (20-200); PTH intacta 190 pg/mL (12-65);
vitamina D 25-hidroxi <4 ng/mL (ptimo >32).
Se instaura un tratamiento con calcitriol ms carbonato clcico y se controla al paciente peridicamente con la medicin de calcio total, calcio inico y fsforo en suero. Inicialmente las mediciones se realizan cada 2-3 das pasando posteriormente a
ser controlado cada 10 das.
Se observa como las concentraciones de calcio total y calcio inico se elevan desde
el inicio del tratamiento (25 de enero) hasta el ltimo da de control (7 de marzo) con
valores que van desde 4.93 mg/dL hasta 6.06 mg/dL para el calcio total y desde 2.53
mg/dL a 2.97 mg/dL para el calcio inico. En el caso de la concentracin de fsforo
se observa un descenso en sus valores desde 10.03 mg/dL al inicio a 9.70 mg/dL el
ltimo da de control.
Otros parmetros analizados:
Albmina: 4.73 g/dL (3.50-5.50)
Magnesio: 1.77 mg/dL (1.77-2.55)
pH: 7.35 (7.35-7.45)
TSH: 5.82 U/mL (0.27-4.20)
T4 libre: 12.9 pmol/L (12.0-26.0)
Cortisol 8 horas: 10.5 g/dL (5-25)
Vitamina D 1.25-dihidroxi: 40 pg/mL (16-56)
Calcio total (orina de 24 horas): 18 mg/24h (100-300)
Fsforo (orina de 24 horas): 380 mg/24h (400-1300)
2.6 Evolucin
Despus de un mes y medio de tratamiento el paciente se encuentra mejor, sin las
molestias seas que presentaba anteriormente.
En la exploracin no se observan signos de hipocalcemia latente. El signo de Chvostek se mantiene positivo pero de menor intensidad. Gana 1.5 kg de peso y 0.3 cm de
altura. (Peso 63.1 Kg, talla 165.7 cm)
Se cita al paciente para revisin pasado un mes.
476
Mutacin
Resistencia
AMPc urinario a
inactivadora
a otras
PTH
hormonas
baja
no
baja
no
no
calcio
PTH
Fenotipo
fsforo
srica
Albright
PHP Ia
PHP Ib
PHP Ic
baja
no
PHP II
no
normal
no
no
PPHP
no
normal
normal
Tipo
477
4. Bibliografa
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lvarez E, Berlanga E. Actualizacin en la exploracin bioqumica del metabolismo fosfoclcico. Barcelona: Comit de publicaciones de la SEQC; 2007:35-52.
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13 edicin. Madrid: Interamericana - Mc Graw-Hill; 1994:2477-500.
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hormonal. Mauri M, lvarez E, Berlanga E. Actualizacin en la exploracin bioqumica del metabolismo fosfoclcico. Barcelona: Comit de publicaciones de la
SEQC; 2007:13-34.
478
Anexo
Imgenes a color
479
IMAGENES A COLOR
Caso 16.
Fotografa 1. Patau Calero.
480
481
482
483
484
485
486
487
Caso 69. Figura 2. Seguimiento de ALP total y PALP-like desde el ingreso y comienzo
del tratamiento del caso en 2001. A partir de 2002, se le hacen controles del marcador,
que aunque presentaron picos de la isoenzima PLAP-like no tuvieron repercusin clnica.
488