IDENTIDAD MEDICINA-UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

HISTORIA CLINICA
I.

ECTOSCOPIA:

Paciente en estado............................................................., edad aparente.., signos destacados:.

..
II.

ANAMNESIS: (Directa, indirecta, mixta)

2.1 FILIACION
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Domicilio actual:
Grado de instruccin:
Estado civil:
Ocupacin:
Religin:
Idioma:
Fecha de ingreso:
Modo de ingreso:
Persona responsable:
Sala:
Cama:
Fecha de elaboracin de historia clnica:
2.2 ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad:
Episodio actual:

Hiperagudo:<7d
Agudo: <1m
Subagudo: 1-6m
Crnico: >6m (exc.diarrea
y meningitis >4s)
Crnico reagudizado

Forma de inicio:
Curso de la enfermedad:
Sntomas principales:
..

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Relato cronolgico:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2.3 FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito:
Sed:
Orina:
Color:volumen:.Frecuencia:.Ritmo:...
Deposiciones:
Color:..Consistencia:Frecuencia:..
Sueo:
Sudoracin:
Variacin de peso:
Estado de nimo:

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2.4 ANTECEDENTES:

Personales:
Generales:
Vivienda:
Material de construccin.......piso:.techo:.
N habitaciones. N personasndice de hacinamiento:.... Agua ( ) luz ( )
desage ( ) crianza de animales......
Residencias anteriores:......................................................................................
Ocupaciones anteriores:..
Vestido (de acuerdo o no a la estacin).
Higiene:
Alimentacin: N de comidasComida habitual
Frutas ( ) Vegetales ( ) carnes ( ) pescado ( ) alergia.
Hbitos nocivos:
Alcohol: Tipo de bebidafrecuenciacantidad.
Desde cuando..hasta cuando..
Tabaco: frecuencia. Desde cuando..hasta cuando
Caf: frecuencia...Desde cuandohasta cuando
Drogas: Tipo de droga frecuencia..cantidad..
Desde cuando..hasta cuando..
Inmunizaciones:
Transfusiones: (

) fecha..razn..

Grupo sanguneo:

Fisiolgicos:
Antecedentes prenatales:
Gestacin (patologas)..Control prenatal.
Antecedentes posnatales:
Parto (eutcico, distcico, paraeutocico)..........Peso y talla al
nacer.... lactancia........ablactanciaedad de primeros pasosedad
primeras palabrasRendimiento escolarprimera relacin
sexualpreferencia sexual..N de parejas sexuales..Ultima
relacin sexual. uso de anticonceptivos.

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Antecedentes Gineco-obstetricos:
MenarquaFecha de ultima regla....Menopausia....
Rgimen catamenial (N de das de menstruacin duracin del ciclo)..
Dismenorrea (

) dispareunia ( ) leucorrea ( )

Formula obsttrica Ga Pbcde

N de gestaciones ( ) Nacidos a trmino (
Hijos vivos (

) Nacidos prematuros (

) Abortos ( )

Fecha de ultimo partopreclampsia, eclampsia.lactancia a

los hijosUltimo examen ginecolgico.ultimo
PapanicolaouIntervenciones quirrgicas gineco-obstetricas

Patolgicos: (que, cuando, donde, resultados, tratamiento y cumplim. del mismo)

Enfermedades congnitas (malformaciones, criptorquidia).
.
Enfermedades de la infancia y adolescencia (difteria, escarlatina, parotiditis,
rubeola, sarampin, tos ferina, varicela)...........................
.
Enfermedades de la juventud y adultez
....
Intervenciones quirrgicas..
Eliminacin de parsitos
Accidentes y secuelas..
Alergia medicamentosa (tipo de reaccin alrgica)
Intoxicaciones
HTA ( ) DM ( ) TBC ( ) Asma ( ) Hepatitis B ( ) Fiebre tifoidea ( )

Familiares:
Ascendentes
Padre
Madre.
Consanguneos
.

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Descendientes.
.
Pareja.
III. EXAMEN CLINICO
3.1 EXAMEN GENERAL

Funciones vitales
Temperatura:
Frecuencia respiratoria:
Frecuencia cardiaca:
Pulso:
Presin arterial:

PA posicin decbito dorsal: BD:

BI:

PA posicin sentado:

BI:

Somatometria: Peso:

BD:

Talla:

IMC:

Aspecto General
Paciente en .estado general, estado de nutricin,
estado de hidratacin, facies .., grado de enfermedad
, signo destacado .. Tipo constitucional.
Orientacin en tiempo, espacio y persona. Escala de Glasgow .., en posicin
, nivel de sensorio ., estado de nimo .. grado de
colaboracin ..

Piel
Color., temperatura , elasticidad .,
anormalidades
..............................................................................................................

Uas
Color., forma, estras (longitudinales, transversales)
.., llenado capilar.

Sistema piloso
Color, sequedad., fragilidad..,
distribucin (hirsutismo, alopecia)..

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Tejido celular subcutneo

Cantidad..distribucin.tumoraciones
ndulos..edema..enfisema..

Sistema Osteomioarticular
Columna:
Miembro superior:
Miembro inferior:
Signo del tempano ( ) signo del cajn ( ) signo de Lasegue ( ) signo de Bragard ( )

Evaluar adenomegalias, Nmero,

situacin, forma, tamao,
consistencia, movilidad, dolorabilidad,
hiperestesia, Temperatura,
adherencia a planos superficiales y
profundos, estado de superficie
cutnea

Signo de Neri ( )

Sistema linftico...........................................................................................................
.
.......................................................................................................................................

3.2 EXAMEN REGIONAL:

Cabeza
Crneo:
Forma..Tamao..Simetra.cabellos
caractersticas..frente (lneas de expresin)
Parpados: (edema, ptosis, tamao de la hendidura palpebral)...........
..
Ojos: (exoftalmos, enoftalmo, estrabismo, nistagmos, glndula
lagrimal)...
.Conjuntiva (palidez, congestin, ictericia, petequias, hemorragias
subconjuntivales)
Esclerotica (color)..Cornea (opacidades, cicatrices,
ulceraciones, arco senil, deformaciones)..
Pupilas: simetratamao.forma
Reflejo fotomotor ( ) Reflejo consensual ( ) Reflejo acomodacin ( )
Cristalino (cataratas).
Nariz: FormaAleteo nasal.Mucosa nasal (congestin,
secrecin, hemorragias, plipos)
Tabique (desviacin, perforacin)

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Odos: Pabellones auriculares (simetra, implantacin, deformaciones, tofos)

..Conducto auditivo externo (permeabilidad, alteraciones)

Boca: Olor del alientoLabios (simetra, cianosis, queilosis, herpes)

..Dientes (forma, caries, piezas que
faltan, prtesis parciales o totales)..
Encas (palidez, tumefaccin, supuracin, sangrado, pigmentaciones, hiperplasia)
.
Mucosa oral (color, palidez, enantemas, ulceraciones, pigmentaciones, petequias,
varices, Muguet, secreciones)
Lengua (tamao, color, superficie, atrofia papilar, humedad, saburra, ulceraciones,
posicin, tremor, fasciculaciones, base de lengua)..
.
Orofaringe (color, exudados, paladar duro y blando, vula, pilares, amgdalas,
orificio farngeo)..
Glndulas salivales (hipertrofias, sensibilidad)...

Cuello
Longitud.Forma.Movilidad........
Rigidez..DolorCicatrices
Tumoraciones.
Tiroides
Tamao.simetra..consistencia
Movilidad ndulossensibilidadsoplos
Trquea
Posicin.Movilidad
Examen del sistema vascular del cuello (frmitos, soplos)

Mamas
Desarrollo..simetra.caractersticas de los pezones
y areolas.Secreciones.Ulceraciones
..pigmentacinsensibilidadinflamacin
..Tumoracin (localizacin, consistencia, tamao, movilidad)

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Trax y pulmones
a)

Inspeccin

Inspeccin esttica

Forma, simetra, tamao, dimetro antero posterior y

transverso

Direccin de las costillas:

Angulo subcostal:.

Deformidades:

Inspeccin dinmica
Tipo de respiracin (normal, Kussamul, atxica, Biot, apneustica, respiracin
enfisematosa).
Frecuencia respiratoria:.
Amplitud:.
Ritmos respiratorios (bradipnea, taquipnea, polipnea, batipnea):....
Retracciones (supraclavicular, supraesternal, intercostal,
subcostal):..
b) Palpacin
Amplexacin:.. VV: Dolorabilidad, frmitos, enfisema
subcutneo:..
c)

Percusin:

Sonoridad:
d) Auscultacin:
Ruidos respiratorios normales:
Ruido traqueal:.Ruido traqueobronquial:
MV:
Ruidos respiratorios anormales:
Soplos: Tubario, cavernoso,
anforico, pleural
Ruidos agregados:
Roncantes, Sibilantes,
Subcrepitantes, Crepitantes

Soplos:
Ruidos agregados:
Frote pleural:

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Alteraciones de la auscultacin de la voz:

Broncofonia:..Pectoriloquia:.
Pectoriloquia afona:.Egofona:
Auscultacin de la tos:Percusin auscultatoria:

Cardiovascular
Regin del cuello
Examen de vasos arteriales y venosos (latidos normales y patolgicos)
.. ingurgitacin yugularfrmitos
Soplos
Regin precordial
Inspeccin: choque de punta (situacin: V EIC izq a nivel de lnea media clavicular
izquierda)deformaciones

Palpacin: choque de punta (situacin)

Vibraciones valvularesfrmitos

Intensidad de los soplos

Grado I: Apenas audible
Grado II: Leve pero audible
Grado III: Moderado, sin frmito
Grado IV: Moderado, con frmito
Grado V: Fuerte, con frmito
Grado VI: audible con el estetoscopio
ligeramente separado del trax

Auscultacin: intensidad primer y segundo ruido., frote

pericardico.chasquidossoplos

1 y 2 ruido)

.........................................................................desdoblamientos Diastlico

(entre 2 y 1)

Presencia de 3er 4to ruido

Continuo (todo
ciclo cardiaco)

Regin epigstrica
Latidos articos, ventricular derecho, heptico..reflujo
hepatoyugular..

F=frecuencia, R=ritmo,
A= amplitud, F=forma,
I= igualdad, T=tensin,
E= estado de pared
arterial, soplos

Soplos:
Sistlico (entre

Regin Examen del pulso arterial perifrico

Evaluar (a. temporales, cartidas, humerales, radiales, femorales, poplteas,
tbiales posteriores y pedias)

Examen del sistema venoso

Varices, dilatacin venosa, flebitis, ulceras varicosas, cambios trficos, signo de
Hoffman

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Abdomen
Inspeccin
Forma, Volumen, simetra, movilidad, cicatrices, circulacin colateral, caput
medusae, peristaltismo visible.

Regin umbilical, retracciones, desplazamientos..

Auscultacin
Ruidos hidroareos..Soplos...
Frotes.Signo del Bazuqueo.
Palpacin
Superficial (tono, tensin abdominal, contracturas musculares, sensibilidad).

Profunda (rganos intraabdominales: tamao, forma, consistencia, movilidad,

Dolorabilidad, desplazamiento a la
inspiracin)..

Puntos dolorosos: Murphy ( ) Mc Burney ( ) Blumberg ( ) Chauffard ( ) Signo

de la oleada (

) signo del peloteo (

Hgado (borde superficie.distancia en centmetros del

reborde costal derecho a nivel de la lnea medio clavicular
Altura heptica..
Bazo, palpacin renal (peloteo renal).
Globo vesical, tero..Tumoraciones abdominales
(Descripcin, movilizacin con la inspiracin, hernias (inguinal, umbilical, crural)
.Eventraciones.
Tacto rectal..
Percusin
Matidez desplazable, sonoro, hipersonoro, timpanismo
Signo de la oleada..rea de matidez heptica
Espacio de Traube..

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Genitourinario
Inspeccin
Regin inguinal (tumoraciones, alteraciones)
Pene (lesiones glande, cuerpo, surco balanoprepucial, meato urinario)
.
Testculos (varicocele, hidrocele)
Palpacin:
Rionesvejiga..puntos renoureterales
Superior ( ) inferior ( ) Anillos inguinales (sensibilidad, herniaciones)
Testculo y epiddimo (tamao, sensibilidad, alterac.)
.
Percusin:
Puo percusin lumbar superior ( ) inferior ( )
Auscultacin: (soplos flancos).
Tacto rectal: .

Sistema nervioso
Exploracin de la funcin mental
General
Nivel de conciencia (alerta, somnoliento, soporoso, estuporoso, encomatoso).
......Escala de GlasgowOrientacin (en persona, tiempo y
espacio)Estado emocional (ansiedad,
depresin, hostilidad, euforia)...Test Mini mental de
Folstein.

Agnosia: Falta de reconocimiento

Apraxia: Perdida de la capacidad
para ejecutar acciones
Afasia: Cuando el paciente no
comprende lo que se le dice pero
si puede expresarlo

Especifica
Interpretacin sensorial cortical (agnosias visual, auditiva y tctil)..
.integracin motora cortical (apraxias)..
Lenguaje (afasias motora y de expresin)
Exploracin de los nervios craneales
I PAR (OLFATORIO)
Reconocer olores

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II PAR (PTICO)
Agudeza visual (carta de Snellen), visin de colores (tabla de Ishihara),
campimetria, fondo de ojo

..
III PAR (OCULAR MOTOR COMUN); IV PAR (PATETICO) VI PAR (MOTOR OCULAR
EXTERNO)
Alteraciones pupilares (miosis,
midriasis, anisocoria, pupila de
Argyll Robertson, pupila tnica
de Adie)

Posicin y motilidad de los parpados, reflejo fotomotor, reflejo consensual,

reflejo de acomodacin y convergencia .
.
V PAR (TRIGEMINO)
Parte sensitiva (rama oftlmica, rama maxilar superior y rama maxilar inferior),
reflejo corneal............................

Parte motora (msculos de la masticacin: maseteros y pterigoideos)

..

Arrugar la frente
Cerrar los ojos contrarresistencia
Insufle mejas
Muestre los dientes
Mueva hacia ambos lados las
comisuras labiales

VII PAR (FACIAL)

Porcin motora..

Porcin sensorial (reconocer sabores en los 23 anteriores de la lengua).

...
VIII PAR (ACUSTICO)
Componente vestibular (nistagmos horizontal, nistagmos vertical rotatorio,
prueba de Romberg).
Componente coclear (voz cuchicheada, prueba de Weber, Prueba de Rinne).

IX PAR (GLOSOFARINGEO)
Posicin de la vula (central), movilidad del paladar blando, gusto tercio posterior
de la lengua

X PAR (NEUMOGASTRICO)
Deglucin, fonacin, reflejo nauseoso, capacidad para la
tos..

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XI PAR (ESPINAL)
Fuerza muscular del esternocleidomastoideo y trapecio.

XII PAR (HIPOGLOSO)

Motilidad de la lengua
Evaluacin de la funcin motora:
Fuerza Muscular
Cabeza y cuello

Fuerza muscular.. ( /5)

Tronco

Fuerza muscular.. ( /5)

Cinturn escapular y brazo:

Escapula, Hombro, codo ( /5) FM..
Mueca y dedos ( /5) FM.
Cinturn iliaco y pierna:
Cadera y rodilla ( /5) FM..
Tobillo, dedos del pie ( /5) FM.
Tono muscular:
MMSS y MMII
Prueba de funcin cerebelar
Coordinacin esttica
Prueba de Romberg

( )

Coordinacin dinmica
Prueba ndice nariz

Prueba taln rodilla

Diadococinesia

Reflejos
Reflejos osteotendinosos
Osteotendinosos (monosinpticos)
Maseterino

/++++)

Bicipital

/++++)

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Tricipital

/++++)

Estiloradial

/++++)

Rotuliano

/++++)

Aquiliano

/++++)

Reflejos Superficiales (polisinpticos):

Cutneo abdominal

/++++)

Cremasteriano

/++++)

Plantar

/++++)

Reflejos anormales
Reflejos de liberacin piramidal
Babinski

( )

Chaddock

( )

Oppenheim

( )

Schaeffer

( )

Gordon

( )

Hoffman

( )

Signos de Frontalizacin
Succin

( )

Prehensin

( )

Palmomentoniano ( )
Evaluacin de la sensibilidad
Sensibilidad superficial
Sensibilidad tctil (Hipoestesia, anestesia, hiperestesia)..

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Sensibilidad dolorosa (hipoalgesia, analgesia, hiperalgesia).

Sensibilidad termoalgsica.
Sensibilidad profunda
Sensibilidad vibratoria (palestesia)

Sensibilidad Propioceptiva..

Sensibilidad discriminativa
Localizacin de dos puntos simtricamente.Estereognosia
Grafestesia.Topognosia..
Barognosia
Signos menngeos
Rigidez de nuca

( )

Kernig

( )

Brudzinsky

( )

IV. PRESUNCION DIAGNOSTICA (sndromes y problemas)

V. PLAN DE TRABAJO

VI. INDICACIONES

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VII. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

VIII. NOTAS DE EVOLUCION

IX. FORMATOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

X. ORDEN REFERENCIAL PARA LA HISTORIA CLINICA

I.

Hoja de funciones vitales

II.

Anamnesis

III. Examen fsico

IV. Resumen de historia clnica
V. Impresin diagnostica
VI. Nota de ingreso
VII. Plan de trabajo
VIII. Hoja de exmenes auxiliares
IX. Evolucin medica
X.

Consentimientos informados

XI. Orden de hospitalizacin

XII. Anotaciones de enfermera
XIII. Hoja de estadstica
XIV. Epicrisis

Vistanos:
identidadmedicinaurp.blogspot.com
identidad_medicinaurp@hotmail.com