Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Hiperglicemia e Hipoglicemia
Claudia Corts Bravo.

:: Caso Clnico
11:00 AM, Se recibe llamado por paciente masculino de 75 aos con compromiso
de consciencia, hipertenso y diabtico, a la llegada paciente reacciona levemente
al dolor, plido, diaforesis moderada, se consulta a familiares por tipo de diabetes y
refieren que usan comprimidos orales para su tratamiento. Presenta una presin
arterial 160/90mmHg, una frecuencia cardaca de 90 por minuto regular.
Qu es lo prximo que realizara Ud. con este paciente?

OBJETIVOS DEL CAPITULO

APOYO TEMATICO

Al final del captulo el alumno debe ser capaz de:

Describir la fisiopatologia de la diabetes tipo I y la diabetes tipo II
Comprender la funcin de la insulina y los hipoglicemiantes orales en
el tratamiento de la diabetes
Identificar los aspectos clnicos de la hiperglicemia y la hipoglicemia
Describir el tratamiento prehospitalario de la hipoglicemia
Describir el tratamiento prehospitalario de la hiperglicemia.

Introduccin
La diabetes es una patologa producto de una serie
de anormalidades en el metabolismo de carbohidratos,
protenas y grasas, que se deben a falta de insulina o a
disminucin de la cantidad de esta hormona producida
por el pncreas. Es una enfermedad crnica que muchos
pacientes padecen y es una de las patologas mdicas
que ms se observan en el prehospitalario, motivo por el
cual es imprescindible reconocer y tratar rpidamente al
paciente diabtico, para disminuir al mximo sus
complicaciones a corto y largo plazo.
Metabolismo de la glucosa
De toda la glucosa que entra a las clulas cerca del
50% se transforma en lactato, antes de pasar al torrente
sanguneo por medio de un proceso denominado
Gluclisis. El proceso se completar en el hgado, cuando
mediante el proceso llamado Gluconeognesis, el lactato
se vuelve a convertir en glucosa, con el aporte de energa
en forma de ATP.
Diabetes Mellitus.
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina ms
frecuente, se caracteriza por anomalas metablicas y

Para mejorar la comprensin del

capitulo, se recomienda revisar
conceptos tales como:
Fisiologa y fisiopatologia del
sistema endocrino y conceptos tales como glucosa e insulina
Conocimiento sobre la composicin de cada una de las
presentaciones del suero glucosado al 5%, 10% y 30%.

complicaciones sistmicas a largo plazo.

La insulina controla la concentracin de glucosa en la
sangre al regular su produccin y almacenamiento. En la
diabetes se reduce la capacidad del cuerpo para responder a la insulina o el pncreas deja de producirla. Se
cree que el mecanismo operativo de la diabetes consiste
en la descarga de adrenalina, esta bloquea la secrecin
de insulina, estimula la liberacin de glucagn, activa la
degradacin de glucgeno y altera la accin de la insulina
en los tejidos efectores de forma que se eleva la
produccin heptica de glucosa y se reduce la capacidad
para eliminar la sobrecarga exgena de glucosa. La forma
ms frecuente de clasificar la diabetes es Diabetes mellitus tipo I o insulino dependiente y Diabetes mellitus tipo
II o no insulino dependiente.
Diabetes Mellitus Insulino Dependiente.
Aqu hay una deficiencia marcada de la produccin de
Insulina por las clulas B del pncreas. Ocurre
hiperglicemia como resultado de la produccin
desenfrenada de glucosa por el hgado, adems de
glucosa derivada de los alimentos, no se puede
almacenar, sino que permanece en el torrente sanguneo.
Si la concentracin de glucosa en la sangre es

Emergencias No Traumticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia

243

Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

suficientemente alta, los riones no pueden reabsorber

todo lo que filtra y entonces ocurre glucosuria, cuando se
excreta el exceso de glucosa por la orina, tambin hay
prdida excesiva de lquidos y electrolitos(diresis
osmtica), como resultado de la prdida elevada de lquidos
el paciente presenta poliuria y polidipsia. La deficiencia de
insulina tambin altera el metabolismo de protenas y
grasas que conlleva a prdida de peso; Los pacientes
experimentan polifagia debido a que almacenan menos
caloras, Este tipo de diabetes se caracteriza por ser de
inicio sbito y por lo regular antes de los 30 aos de edad.
Diabetes Mellitus no Insulino Dependiente.
Aqu se presentan dos defectos fisiolgicos
Resistencia insulnica, que es la disminucin de la
sensibilidad de los tejidos a la insulina, por lo que
esta se vuelve menos eficaz para estimular la captacin de glucosa por los tejidos.
La alteracin de la secrecin de insulina, por lo tanto
en este tipo de diabetes la concentracin de glucosa
esta disminuida. Este tipo ocurre con mayor frecuencia en personas mayores de 30 aos y en obesos,
los sntomas se dan en forma gradual (ver tabla 1).
Hiperglicemia
El coma hiperglicmico en el diabtico puede ser
cetoacidtico o hiperosmolar no cetoacidtico que ocurre
Diabetes Mellitus Tipo I
Aumento de la sed
Aumento de la miccin
Prdida de peso, a pesar de un Aumento
del apetito
Fatiga
Nuseas
Vmitos

en la diabetes tipo I y tipo II respectivamente, el

diagnstico diferencial entre ambos en la atencin
prehospitalaria es difcil, pero su tratamiento inicial es
idntico.
Cetoacidosis Diabtica
Suele ser una complicacin de la diabetes insulino
dependiente. Esta es causada por una combinacin de
un dficit de insulina y un aumento relativo de la
concentracin de glucagn, esto produce alteraciones en
el metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas. Este
estado suele producirse al suspender la insulina o como
consecuencia del estrs fsico o emocional.
Las tres caractersticas clnicas principales de la
cetoacidosis son: Deshidratacin, prdida de electrolitos
y acidosis.
Cuando falta insulina, la cantidad de glucosa que entra
en las clulas es reducida y adems hay una produccin
irrestringida por el hgado, los dos factores conducen a
hiperglicemia, al tratar de eliminar el exceso de glucosa,
los riones la excretan junto con agua y electrolitos (como
Na y K), esta diuresis osmtica que se caracteriza por
poliuria, produce deshidratacin y prdida marcada de
electrolitos. Otro factor de deficiencia insulina es la
degradacin de grasas (lipolisis) en cidos grasos libres
y glicerol; El hgado convierte estos en cidos y cuando
se acumulan en la circulacin producen acidosis
Diabetes Mellitus Tipo II
Aumento de la sed
Aumento de la miccin
Aumento del apetito

Fatiga
Visin borrosa
Infecciones que sanan lentamente
Impotencia en los hombres

Tabla1: Manifstaciones clnicas de la Hipoglicemia.

Hiperglicemia
Policipsia, polifagia, poliuria y prdida de
peso
Glucosuria del apetito
Debilidad general

Cetoacidosis Diabtica
Respiracin de Kussmaul, el paciente presenta
hiperventilacin con respiraciones muy profundas
pero no laboriosas
Olor a acetonas (como de fruta), de la respiracin,
se debe a los niveles elevados de cuerpos
cetnicos.
Centonuria
Vmitos
La respiracin del paciente es un intento del
cuerpo para disminuir la acidosis metablica y
contrarrestrar el efecto de la produccin de cetonas
Los cambios en el estado mental, varan ampliamente entre cada paciente. Los sujetos pueden
estar alertas, letrgicos o comatosos, lo que
dependen gran medida de la osmolaridad del
plasma.

Tabla 2: Manifstaciones clnicas de la Hiperglicemia.

244

Emergencias No Traumticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia

Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

metablica. Lo que no debemos olvidar que la

liberacin de cidos grasos libres es directamente
estimulada por el dficit de insulina.
Diagnstico.
Se confirma en base a la historia clnica del paciente,
examen fsico y hemoglucotest (ver tabla 2).
La caracterstica de la Cetoacidosis es:
Glicemias superior a 250 mg/dl
Hipokalemia, aunque puede encontrarse normal o
aumentada por la acidosis metablica.
Cetonuria.
Tratamiento.
Esta dirigido a corregir tres problemas principales, que
por motivo de tiempo no son resueltos en gran medida
en la etapa prehospitalaria y son deshidratacin, prdida
de electrolitos y acidosis.
En la etapa prehospitalaria tenemos que tratar al
paciente que cursa con cetoacidosis en forma similar a
un paciente con compromiso de conciencia y por lo tanto
evaluar y reevaluar el ABC.
Posicin supino o de seguridad
Garantizar ABC
Permeabilizar va area
Administracin de oxigeno, si hubiese compromiso
de conciencia y/o inestabilidad hemodinamica
Signos de hipoperfucin: Instalar vvp, para iniciar la
rehidratacin del paciente. Para mantener la perfucin tisular se administra solucin salina a 0.9%
Adulto: 1000cc en la primera hora
Peditrico: 20cc/Kg en 30 a 60 minutos, evaluando
respuesta.
Controlar glicemia con Hemoglucotest para realizar
diagnstico diferencial
El paciente con cetoacidosis debe ser remitido al centro hospitalario ms cercano, en donde continuar
el tratamiento . No debemos olvidar que lo ms importante en la etapa prehospitalaria es garantizar la estabilizacin fisiologica mediante el manejo del ABC.
Buscar causa de descompensacin diabtica, que
sirva para orientar en el diagnstico en la etapa prehospitalaria como por ejemplo: disminucin u olvido
de la dosis de la insulina, enfermedad o infeccin, la
manifestacin inicial de diabetes sin diagnstico y
sin tratamiento.
Coma Hiperosmolar.
Suele ser una complicacin de la diabetes no insulino
dependiente, caracterizada por deshidratacin,
hiperglicemia grave e hiperosmolaridad sin cetoacidosis.
El dficit de insulina y el exceso relativo de hormonas
con accin antagnica a la insulina como el cortisol y el
glucagn, constituyen aspectos fundamentales de la
fisiopatologa del coma hiperosmolar, la consecuencia de
esta interaccin es la produccin elevada de glucosa y
su poca utilizacin, al mismo tiempo la cetosis es mnima

o no existe, la hiperglicemia preexistente causa diuresis

osmtica, lo que conduce a prdida de agua y electrolitos.
Manifestaciones clnicas
El coma hiperosmolar aparece principalmente en personas de edad avanzada, con promedio de 65 aos, los
sntomas ms frecuentes son poliuria, polidipsia y en
ocasiones polifagia, taquicardia, hipotensin arterial,
deshidratacin grave junto con signos dependientes del
SNC que oscilan desde disminucin del nivel de
consciencia hasta coma, son comunes los signos focales
del ACV, como el signo de babinski, que generalmente
remite con el tratamiento.
Diagnstico.
El diagnstico se confirma en base a:
Laboratorio
Glicemias superiores a 600 mg/dl
Glucosuria positiva sin cetonuria
Osmolaridad srica mayor de 330 mos mol/Kg.
Anamnesis
Personas mayores de 65 aos
Diabetes mellitus no insulino dependiente
Tratamiento.
Al igual que en la cetoacidosis diabtica en la etapa
prehospitalaria debemos dar nfasis en el ABC del
paciente y luego ser remitido a un centro hospitalario para
continuar su tratamiento.
Lo que no debemos olvidar es que la diferencia entre
sndrome hiperosmolar no cetnico y cetoacidosis es que
en el primero caso no hay cetosis ni acidosis. En la
cetoacidosis casi no hay insulina por lo tanto ocurre
degradacin de la glucosa almacenada, protenas y
grasas (Esta ltima ocasiona la produccin de cuerpos
cetnicos y la cetoacidosis subsecuente).En el sndrome
hiperosmolar el nivel de insulina no esta tan bajo, la
pequea cantidad de insulina presente es suficiente para
evitarla degradacin de grasas (ver tabla 3).
Hipoglicemia
Se define como la reduccin en el nivel de glucosa
sangunea capaz de inducir sntomas, esto significa que
la cantidad de azcar en su sangre no es suficiente para
darle a las clulas del cerebro o a los msculos la energa
que necesitan para funcionar.Se usa la triada de Whipple
para establecer el diagnstico de hipoglicemia:
Glicemias menor de 50 mg/dl (Existe controversia acerca del nivel de glucosa sangunea necesaria para
hacer el diagnstico. En general se acepta valores
menores a 50 mg/dl tanto para hombres y mujeres ).
Adulto: 50 mg/dl
Peditrico: 40 mg/dl
Neonatal: 40 mg/dl
Sntomas compatibles con hipoglicemia
Reversin de los sntomas cuando el nivel de glucosa
retorna a su valor normal.
Los factores precipitantes son:

Emergencias No Traumticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia

245

Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Tabla 3: Problemas de descompensacin aguda del diabtico.

Veanse los principios del tratamiento

Paciente muy grave

No aliento cetnica
sed discreta o o consciente

Paciente grave

Solucin salina a 0.9% por via

ev. 500 ev
(valorizacin individual)

Alieinto cetnico

Aliento cetnico
Hipotensin
Alteracin de la consciencia
Oligoanuria
Respiracin Kussmaul
Sed importante
Deshidratado

Solucin salina 1.000 ml.

Mejora

SI

Garantizar A, B, C
Solucin salina 1.00 - 1.500 ml.

NO

Traslado

Dosis excesiva de insulina o de hipoglicemiantes orales

Retraso en la ingestin de algunas comidas
Ejercicio fsico exagerado
Mecanismos contrareguladores alterados por neuropatias autonmicas
Sepsis o ingesta de drogas que interfieren con la
contra regulacin(alcohol, bloqueadores B)
La disminucin de los niveles de glucosa inducen la
secrecin de hormonas contrareguladoras (glucagon,
epinefrina, norepinefrina, cortisol y hormona del
crecimiento), que actan conjuntamente para restaurar
la normoglicemia
Manifestaciones clnicas
Los signos y sntomas de la hipoglicemia se clasifican
en adrenrgicos y neuroglucopnicos, siendo los primeros
los que preceden en una hipoglicemia
Adrenrgicos: Sudoracin, taquicardia y ansiedad
Neurolgicos: Debilidad, fatiga, mareos, confusin,
visin borrosa, en casos extremos coma y muerte.
El conocimiento del tiempo de inicio de los sntomas es
crucial en la evaluacin diagnostica. Debe ser
rpidamente establecido midiendo la glicemia con un
hemoglucotest, una vez confirmado se debe tratar al
246

Evaluar bajo sostn vital

paciente y luego determinar su respuesta al tratamiento

y diferenciar que tipo de diabetes presenta el paciente, lo
cual determina el traslado de este a alguno de los
eslabones de la red de urgencia.
Tratamiento
Garantizar ABC
Controlar glicemia con hemoglucotest
Paciente consciente: Se administra azcar, caramelos o bebidas que contengan azcar
Paciente inconsciente o que no despierta tras los estmulos, se administra glucosa intravenosa.
Administrar solucin glucosada hipertonica endovenosa en forma rpida
Adulto: 25 a 50grs. De glucosa o 0.5 a 1gr/kg de solucin glucosada al 30%, seguida de una infusin continua de solucin glucosada al 10%
Nios: 25 a 50 grs de solucin glucosada al 10%,
seguida de una infusin continua de solucin glucosada al 10%
Neonatal: 2cc/Kg de suero glucosado al 10% en un
bolo de 15 minutos, luego infusin de glucosa a 8mg/
Kg/minuto
Es importante destacar el tipo de diabetes que presenta
el paciente, para que una vez recobrado su estado basal

Emergencias No Traumticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia

Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

de conciencia, determinar el traslado o no hacia un centro

hospitalario. Los pacientes con diabetes mellitus tipo I o
insulino dependiente presentan varias causas que los
llevan a presentar hipoglicemia, entre los cuales se
identifican:
Mala tcnica al administrar la insulina
No administrar la insulina en los sitios de puncin
con mayor absorcin a la hormona
No cargar bien la insulina
Problemas con la dosis de la insulina
Los pacientes ancianos, que con frecuencia viven solos no reconocen los sntomas de la hipoglicemia, la
disminucin de la agudeza visual conduce errores
en la administracin de insulina.
Por todos estos motivos, despus de evaluar el ABC
del paciente, su hemodinamia, su condicin basal y estilo
de vida podemos dejarlo en su hogar a cargo de sus
familiares, tomando en cuenta que la hipoglicemia fue
producida por un evento externo, siempre procurando
que el familiar observe el comportamiento del paciente.
Manejo especial ameritan los pacientes con diabetes

mellitus tipo II o no insulino dependiente que presentan

hipoglicemia causada por hipoglicemiantes orales, estos
son comprimidos usados para reducir el azcar en la
sangre.
Los hipoglicemiantes orales se utilizan en la diabetes
tipo II cuando los niveles de azcar continan siendo altos pese a la dieta y el ejercicio practicados por el paciente.
La clase ms comn de medicamentos orales para la
diabetes es llamada Sulfonilreas, estas reducen los
niveles de azcar en la sangre debido a que: Estimulan
el pncreas para segregar ms insulina y hacen que los
tejidos del cuerpo sean ms sensibles a la insulina
producida, este es el motivo de que el paciente que cursa
hipoglicemia por hipoglicemiantes una vez recuperado
su estado basal de conciencia debe ser trasladado a un
centro hospitalario, ya que la hipoglicemia no es causada
por un agente externo, sino por un desbalance a nivel
plasmtico del frmaco, por lo que requiere de
observacin por lo menos durante 48 hrs. y adems
ajustar la dosis de hipoglicemiantes orales.

Tabla 4: Arbol de decisiones para el manejo de la

Hipoglicemia.
Sospecha clnica de Hipoglicemia

Garantizar ABC
Buscar causa:
Dosis excesiva de insulina o hipogliciantes orales
Ejercicios exagerados
Ingestin de bebidas alcohlicas
Omisin de comidas
Canalizar vias perifricas rapidamente
Si no es posible y estn las condiciones
creadas canalizar vena profunda

Evaluar conciencia

Sensorio no conservado

Existe mejora?

Opciones teraputicas

Adulto

Peditrico

Neonatal

Sensorio conservado

Administrar 20 50 g de azucar
por via oral

SI

Ingreso domiciliario: cuando

el paciente sea
insulinodependiene

NO

Traslado centro hospitalario ms cercano

Emergencias No Traumticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia

247

Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Resumen.
La diabetes se origina por anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas, que
se deben a la falta de insulina o a disminucin de la cantidad de esta hormona que produce el pncreas.
Es una enfermedad crnica que muchos pacientes padecen y es una de las patologas mdicas que
ms de observan en el prehospitalario, motivo por el cual es importante diagnosticas y tratar rpidamente,
para disminuir al mximo sus complicaciones a corto y largo plazo.

Caso clnico inicial: resolucin

Se toma hemoglucotest el cual arroja 32 mg/dl, se garantiza ABC, se administra oxgeno por mascarilla
con reservario, se instala vvp administrando SG 30%, luego de un rato paciente con buena respuesta
al tratamiento, consciente, refiere que su ltima comida fue a las 20:00 hrs. del da anterior y hoy al
despertar se tomo sus medicamentos de costumbre, presenta buena hemodinamia, al examen pulmonar
sin ruidos agregados. se traslada al centro hospitalario para observacin.
Preguntas
1. El tratamiento de la cetoacidosis diabtica esta
dirigido a corregir tres problemas
a) Deshitratacin, hipoglicemia, alteraciones electrolticas.
b) Deshitratacin, prdida de electrolitos y acidosis.
c) Deshidratacin, hiperglicemia y acidosis.
d) Acidosis, compromiso de consciencia y alteraciones
electrolticas.
e) Hiperglicemia, acidosis, hipotensin arterial.
2. Se recibe llamado; paciente masculino 65 aos,
diabtico tipo I. A la evaluacin: Sudoroso, plido, presin
arterial 89/50 mmHg, hemoglucotest 24 mg/dl.
Ud administra:
a) 2cc/Kg de solucin glucosada al 30%.

b) 2cc/Kg de solucin glucosada al 10%

c) Solucion fisiolgica al 0,9%, bolo 250 cc.
d) Solucin glucosada 30%, 0,5 a 1 gramo por kilo de peso
e) Ninguna de las anteriores.
3. Asiste a un llamado por un paciente diabtico,
hipertenso, con compromiso de consciencia. A la llegada
del mvil ud. encuentra al paciente inconsciente, plido,
diafortico, frecuencia respiratoria 15 x min. Familiar
refiere que desde el da anterior que no come y hoy en la
maana se administr insulina. Cul es su secuencia
de accin?
a) Hemoglucotest, control de presin arterial, administracin de fluidos
b) Hemoglucotest, administracin de fluidos, ABC
c) ABC, hemoglucotest, adminitsracin de fluidos
d) Intubacin endotraqueal, ABC, hemoglucotest
e) Ninguna de las anteriores

Bibliografa
1. Atencin prehospitalaria avanzada APHA, manual del curso,
SAMU metropolitano. Octubre 2002
2. Principios de medicina interna. Interamericana McGrau-Hill Harrison 13 ed, vol II, Cap 337.
3. Fisiologia medica. William F. Ganong, 17 edicin, Manual moderno
4. Semiologia Medica y tecnica exploratoria, Juan Suros, Antonio
Suros, 7 ed. Salvat
5. Manual de medicina intensiva. J.C. Montejo, A Garca de Lorenzo,
C Ortiz Leyba, M Planas, Harcourt Brace.
Sitios web
http//www.aibarra.org/guias/4-1.htm
Rescatado 02 septiembre 2004

http//www.viatusalud.com/documento.asp?id=7i
Rescatado 05 septiembre 2004
http//www.fepagen.org.ve/guias_de_urgencias
Rescatado 10 octubre 2004
h t t p / / w w w. s o c i e d a d m e d i c a l l a n q u i h u e . c l / n e o n a t o l o g a /
guiaspracticaclinica/protocolohipoglicemia
Rescatado 03 octubre 2004
http//www.geocities.com/amirhali/_fpclass/DIABETES.htm
Rescatado 15 noviembre 2004
http//www.buenasalud.com/lib/emailorprint.cfm?id=2842&type=lib
Rescatado 10 noviembre 2004.

:: Apuntes

248

Emergencias No Traumticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia