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Antibioticoterapia en Las Infecciones Graves PDF
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ABSTRACT
INTRODUCCIN
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INFECCIONES INTRAABDOMINALES
La infeccin intraabdominal (segunda causa de mortalidad
por infeccin en la UCI), puede ser no complicada y
complicada. La forma no complicada es la que solo
est confinada al rgano de origen y no va ms all
de una inflamacin intramural; en tanto que la forma
complicada es aquella que evoluciona hacia la peritonitis
(secundaria o terciaria) o la formacin de abscesos. En
una infeccin no complicada la ciruga es resolutiva y
solo requiere profilaxis antibitica; sin embargo, si no
es tratada en forma oportuna tiene una alta probabilidad
de evolucionar a la infeccin complicada. Los factores
ms frecuentes que pueden pronosticar la evolucin
hacia una infeccin intraabdominal complicada son:
postergacin de la operacin inicial por ms de 24 horas,
edad avanzada, comorbilidad, disfuncin de otros rganos,
hipoalbuminemia, malnutricin e inmunodepresin en
general32, 33.
Peritonitis bacteriana
Peritonitis primaria. Es la peritonitis espontnea que
deriva de una traslocacin bacteriana en ausencia de la
perforacin de una vscera hueca. Puede presentarse en
pacientes con cirrosis y ascitis (10% a 30% de casos),
tuberculosis y dilisis peritoneal. Por su origen y manejo,
no corresponde a una infeccin intraabdominal complicada
de necesidad quirrgica. Los agentes microbianos ms
aislados son E. coli (40%), Streptococcus spp (30%),
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32
Colangitis aguda
Es una infeccin del rbol biliar que, por lo general, se
presenta en un paciente que ya presenta una patologa
de la va biliar, como litiasis o cncer. Clnicamente,
el 50% al 70% de pacientes presentan fiebre, ictericia
y dolor en hipocondrio derecho (triada de Charcot).
El cuadro evoluciona rpidamente al estado de sepsis
grave (disfuncin orgnica, hipotensin) y tiene una alta
mortalidad principalmente en la poblacin senil.
Debe administrarse de inmediato una combinacin
de cefalosporina de 3 generacin ms metronidazol,
o monoterapia con piperacilina/tazobactam, o con
ampicilina/sulbactam. Si se asla al enterococo, debe
asociarse vancomicina, o ampicilina en altas dosis, segn
sensibilidad documentada. Si en 48 horas no hay respuesta
clnica satisfactoria, de inmediato debe realizarse un
drenaje quirrgico o endoscpico (PCRE) o radiolgico,
del rbol biliar, y solicitar cultivo del material drenado37.
Toda infeccin biliar de origen nosocomial, debe manejarse
desde un inicio con cefepime ms metronidazol; o
piperacilina/tazobactam, o un carbapenem antipseudomona
(imipenem, meropenem). Cualquier rgimen debe
asociarse a la vancomicina33. En pacientes alrgicos a
los beta-lactmicos puede indicarse la asociacin de una
fluoroquinolona ms metronidazol ms vancomicina. El
aislamiento de un enterococo vancomicino-resistente,
requiere la administracin de linezolid33.
Fasceitis necrotizante
Regmenes recomendados
Gangrena de Fournier
Es una infeccin necrotizante de rpida evolucin que
involucra la zona perineal, el escroto y el pene o la
vulva. Es ms frecuente alrededor de los 50 aos y la
mayora de veces se asocia a trastornos de inmunidad, en
especial la diabetes. Por lo general, se inicia a partir de
una lesin perianal o gnito-urinaria. La flora patgena
es polimicrobiana e incluye al S. aureus, P. aeruginosa
y anaerobios. Los pacientes se presentan con sepsis
grave o shock y requieren una inmediata debridacin
quirrgica, adems de cobertura antibitica amplia,
fluidoterapia intensa, curaciones continuas y adecuado
soporte nutricional.
Se debe administrar regmenes combinados, como
cefalosporina antipseudomona (cefepime o cefotaxima)
ms clindamicina; o piperacilina/tazobactam ms
metronidazol. Si en 48 a 72 horas no hay respuesta adecuada,
debe administrarse un carbapenem antipseudomona
(imipenem o meropenem) ms ciprofloxacino ms
vancomicina o linezolid, segn convenga38.
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Regmenes recomendados44, 46
MENINGITIS BACTERIANA
La incidencia de la meningitis bacteriana comunitaria
es de 1 a 3 casos por 100 000 habitantes. El neumococo
y el meningococo son responsables de ms del 80% de
casos. Listeria monocytogenes (4 a 8%) puede afectar
a los mayores de 50 aos, alcohlicos o jvenes con
inmunodeficiencia celular42. La meningitis es siempre una
infeccin grave que debe sospecharse en todo paciente
que presenta fiebre y manifestaciones neurolgicas, como
cefalea intensa, signos de meningismo o convulsiones. El
pronstico del paciente, incluso un alto riesgo de secuelas
neurolgicas, depende del intervalo entre el inicio de la
enfermedad y la administracin del tratamiento adecuado.
Antes de iniciar la terapia antibitica debe solicitarse
hemocultivo y realizar la puncin lumbar (PL) para los
estudios de Gram (especificidad >97%), citoqumico
y cultivo del LCR. En los pacientes que presentan
convulsiones, enfermedad previa del SNC, papiledema,
o dficit neurolgico focal, debe solicitarse TAC
cerebral previo a la PL. Si el estudio del LCR no tiene
caractersticas de etiologa bacteriana, como glucosa
< 35 mg/dL, y leucocitos > 2000/mm3, puede solicitarse
prueba de procalcitonina debido a su alta sensibilidad
y especificidad (100%), en el estudio de la meningitis
bacteriana43.
La terapia emprica se administra por va intravenosa tan
rpido como sea posible (dentro de las primeras 1 a 3
horas) y en la dosis mxima a fin de que pueda alcanzarse
la mayor concentracin antibacteriana en el tejido cerebral
y el LCR. Si despus de 48 horas de terapia antibitica
intensa no hay respuesta clnica aceptable, debe repetirse la
PL y replantear el rgimen indicado44. La terapia adyuvante
con dexametasona debe iniciarse junto, o poco antes, a
la primera dosis de antibitico, a razn de 10 mg, cada 6
horas, durante 4 das. Su uso reduce el riesgo de secuelas,
pero no reduce la tasa general de mortalidad45.
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SEPSIS FUNGAL
Los casos de sepsis por invasin sistmica de hongos
han aumentado progresivamente en las UCI y se asocian
a una alta mortalidad (46% al 75%). Ms del 90% se
deben a las especies cndida, de las cuales predomina la
C. albicans (>80%). Se ha encontrado que ms del 35%
de casos de candidemia ocurren dentro de los primeros
cinco das de estancia en la UCI47. Segn el denominado
Score Cndida, a los factores de riesgo, como nutricin
parenteral, hallazgo de Cndida spp en dos ms lugares
que no sean la sangre, se les otorga un punto a cada uno,
en tanto que a la presencia de sepsis se le otorga dos
puntos. La suma de tres puntos o ms, tiene un alto valor
predictivo de la existencia de candidemia, a fin de iniciar
la terapia emprica48.
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No
Si
Signos de shock
Y
<5 das
Asociar una
fluoroquinolona
Estancia en UCI
>5 das
Asociar amikacina o
ciprofloxacino**
Sospecha de SAMR
Figura 1
Algoritmo para decidir el rgimen teraputico en pacientes con infecciones graves
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CORRESPONDENCIA
Aland Bisso Andrade
albian44@yahoo.es