Manual

bsico de
Epidemiologia en alimentacin
y nutricin
Autor : Ivana Olivero

NDICE

CAPITULO 1 Epidemiologa: Concepto y aplicaciones

CAPITULO 2 Medidas y diseos metodolgicos

CAPITULO 3 De la causalidad a la determinacin

CAPITULO 4 Metodologa de la investigacin

CAPITULO 5 Mtodos cualitativos

CAPITULO 6 Vigilancia Epidemiolgica

CAPITULO 7 Transicin Epidemiolgica

CAPITULO 8 - Epidemiologia en alimentacin y nutricin

BIBLIOGRAFIA

GLOSARIO




PRLOGO

La epidemiologia , como ciencia, se ocupa del estudio de la salud de las poblaciones, en
un sentido social y acologico. Se ocupa de estudiar los cambios d los patrones de salud de las
poblaciones, la distribucion de los procesos salud enfermedad, asi como de su bienestar, al
interior de cada sociedad y entre sociedade, a traves del tiempo, espacio y lugares.
Este manual es basico para la aplicacion de los licenciados en nutricion de la
epidemiologia a su campo de estudio , la epidemiologia permite tener un panorama global de la
situacion alimentaria nutricional a nivel de las poblaciones, y su estudio es de especial importancia
para el desarrollo de este campo disciplinar.



CAPITULO 1

CONCEPTO Y APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGA


1.1

INTRODUCCIN

La Epidemiologa como disciplina es un campo no exento de controversias, por lo tanto

diferentes profesionales pueden sostener distintos puntos de vista acerca de su objeto de estudio,
su metodologa y sus aplicaciones. Podra decirse que muchas de las controversias se presentan a
partir de las diferentes posiciones epistemolgicas y de la evolucin histrica respecto de estos
conceptos.
Respecto de la Epidemiologa podra decirse que:

No posee una nica definicin.

Las concepciones acerca de ella han ido variado a lo largo de la historia en funcin

de aspectos ligados a los discursos y las prcticas de la salud pblica, pero estos cambios fueron
tambin efecto de las condiciones, externas a la propia disciplina, que la atraviesan.

Sucede con la Epidemiologa, as como con muchas otras disciplinas, que resulta difcil
proponer una definicin unvoca que permita dar cuenta de toda la complejidad de este campo de
estudio, adems de aclarar que estas se encuentran articuladas con el contexto en el cual
surgieron.
Se podra decir en una sola frase que la epidemiologa es el estudio que se efecta sobre
el pueblo o la comunidad, en lo referente a los procesos de salud/enfermedad/atencin.


1.2

PERSPECTIVA HISTRICA DEL CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGIA

Por qu es importante conocer la historia de la epidemiologa?

Para rastrear los orgenes de la epidemiologa habra que remontarse hasta hace ya ms
de 2000 aos: Hipcrates, entre otros, en De Aires, Aguas y Lugares planteaba la importancia de
los factores ambientales y su influencia en la aparicin de la enfermedad. Sin embargo, sus orgenes
se describen como muy posteriores a esa poca.
Es hacia los siglos XVIII y XIX que se reconoce el inicio, cuando el trmino
epidemiologa nace relacionado con la palabra epidemia.
Su surgimiento estuvo ligado a la necesidad de estudiar las grandes epidemias europeas
del siglo pasado. El desarrollo acelerado de las ciudades con la Revolucin Industrial, produce
transformaciones en la organizacin social motivadas en las nuevas formas que adquiere la
produccin y el comercio. Las migraciones desde mbitos rurales hacia los urbanos en bsqueda
de trabajo, determinaron la aparicin de problemas de hacinamiento, basurales, falta de agua
potable y de cloacas. Estas condiciones de vida y trabajo se relacionaban con altsimas tasas de
mortalidad infantil.
En 1839, William Farr, realiz el Registro Anual de Mortalidad y Morbilidad para Inglaterra
y Gales.
La concepcin dominante en el estudio de las enfermedades era la teora miasmtica,
que postulaba que las dolencias eran causadas por las emanaciones provenientes de los desechos
o de otras materias putrefactas de la tierra.
En este sentido, a lo largo del perodo se sucedieron distintos tipos de intervencin
estatal sobre la cuestin de la salud de la poblacin. En Inglaterra, el Estado proporciona servicios
de atencin mdica. En Francia, se desarrolla una medicina "urbana" con el fin de sanear los es-
pacios de las ciudades. En Alemania, se imponen reglas de higiene individual para el pueblo.
A partir del inters por conocer la relacin entre condiciones de vida y salud, surge la
corriente denominada, por Gurin (mdico alemn) en 1838, como "Medicina Social". Esta
disciplina ligada a la intervencin estatal se ocupaba de la salud de las poblaciones a travs de su
preocupacin por el saneamiento, la organizacin de los espacios urbanos, la reglamentacin de la
jornada de trabajo y de las condiciones mnimas de higiene que deban cumplir los espacios
laborales.

En 1854, John Snow, considerado el padre de la epidemiologa moderna, realiz un

importante y fundacional trabajo sobre el riesgo de contraer clera en Londres, a partir del
consumo de agua que suministraba cierta empresa privada. Elabor una teora sobre el contagio
de enfermedades infecciosas en general y propuso que la propagacin del clera se daba a travs
del agua contaminada.
Este trabajo de Snow es considerado la Primera Revolucin de la Epidemiologa,
en la medida en que se pudo predecir las caractersticas del agente an antes de que se
desarrollara la Microbiologa.
Los avances logrados a partir de los descubrimientos bactereolgicos superaron los
alcances de la teora miasmtica y las condiciones del ambiente dejaron de ser consideradas
determinantes en de la teora miasmtica y las condiciones del ambiente dejaron de ser
consideradas determinantes en la produccin de la enfermedad. Por lo tanto, de un perodo
basado en los avances logrados en el control de las enfermedades por las polticas de saneamiento
ambiental, se sucede otro en el que se impone la teora bacteriolgica a partir del descubrimiento
de los grmenes productores de enfermedad, y en consecuencia, las medidas para enfrentar la
enfermedad se dirigieron especficamente a combatir los grmenes.
Las bacterias fueron consideradas como las nicas causas en la produccin de las
enfermedades. De esta manera, surgi la visin unicausal. Para cada enfermedad existe
un nico agente capaz de producirla.
Esta concepcin fortaleci la interpretacin de la enfermedad como fenmeno
individual suplantando el abordaje colectivo en el tema salud.
En relacin a este concepto entonces: el bacilo de Koch es la nica causa de la
tuberculosis, la enfermedad es tratada y estudiada a partir del individuo enfermo sin tener en
cuenta el contexto socioeconmico y social que tambin hacen posible su aparicin. Se dejan de
lado, por lo tanto, las condiciones de pobreza, hacinamiento, ausencia de higiene en las viviendas
(socioeconmico), las condiciones de vida y trabajo (social).
Este modelo unicausal fue reformulado hacia 1950 y como resultado emerge la
tendencia ecolgica en epidemiologa que proporcion nuevos elementos en la interpretacin de
las enfermedades.
La teora ecolgica plantea la interaccin del agente, el husped y el ambiente.

Los agentes comprenden a los organismos infecciosos (virus, bacterias, hongos,

parsitos, entre otros), agentes fsicos (radiaciones, por ejemplo) y agentes qumicos (productos
txicos, cidos, etc.).

El husped toma en cuenta las caractersticas de los individuos como edad, sexo,

raza, hbitos. Tambin se debe tener en cuenta la susceptibilidad del individuo cuando se trata de
enfermedades infecciosas. Est vacunado? Ya ha tenido la enfermedad?

Entre los factores ambientales se presentan aquellos que afectan la exposicin del

husped al agente. Pueden identificarse factores fsicos (clima, temperatura, humedad, presin,
luminosidad, etc.), biolgicos (vegetales y animales, adquiriendo una importancia fundamental los
piojos, pulgas y mosquitos) y los sociales (econmicos, culturales, etc.).
A partir de estas concepciones, se plantea la multicausalidad en la produccin de
las enfermedades, es decir, se propone la existencia de un agente causal (ya no solo
microbio) y variables relacionadas con la transmisin del agente (ambiente) y la
predisposicin del husped a enfermar.
Un hito a destacar es que en 1948 se cre la Organizacin Mundial de la Salud cuyo
objetivo inicial fue llevar los beneficios de los desarrollos mdicos y cientficos a las zonas ms
postergadas del mundo. Posteriormente a la Segunda Guerra Mundial, el impacto de la medicina
cientfica y de la administracin de la salud pblica sobre las condiciones de vida humana,
contribuy a que la asistencia de la salud y enfermedad de las poblaciones se integre a las polticas
sociales de los llamados Estados de Bienestar.
Si bien se observ una disminucin relativa de las enfermedades infecciosas en los pases
industrializados, comenzaron a llamar la atencin aquellas enfermedades no infecciosas que
alcanzaban las tasas ms altas de morbilidad y mortalidad, motivo por el cual las enfermedades
crnicas (reumatismo, enfermedades cardacas, arteriosclerosis, hipertensin, asma, bronquitis
crnica, e inclusive los traumas producidos por accidentes e intentos de suicidio), adquieren una
importancia primordial para la investigacin epidemiolgica. Paralelamente, los problemas de
salud atribuidos al medio ambiente (radiaciones, la contaminacin atmosfrica, las nuevas sus-
tancias qumicas industriales, etc.) tambin adquieren relevancia epidemiolgica.
Entre 1951 y 1961, Richard Doll y Austin Bradford Hill, realizaron estudios de casos y
controles para evaluar la relacin entre el consumo de tabaco y el cncer de pulmn y entre 1948
y 1974, William B. Kannel y otros trabajaron en el estudio de cohorte para analizar factores de
riesgo para las enfermedades cardiovasculares: The Framingham heart study.
8

Adems, Richard Doll y Austin Bradford Hill incorporan el mtodo experimental

propiamente dicho y la asignacin aleatoria de individuos. Estos trabajos conforman uno de los
ms importantes avances de la disciplina. Hasta entonces los estudios epidemiolgicos podan
calificarse de experimentos naturales, en la medida en que no se efectuaba un control
manipulado de variables, sino que se aprovechaba a observar la realidad tal como se daba.
Algunos consideran el aporte de Doll y Hill como la Segunda Revolucin y el
Renacimiento de la Epidemiologa.
La produccin cientfica en esta etapa creci considerablemente igual que la aplicacin de
metodologas estadsticas cada vez ms elaboradas.
Los numerosos estudios mostraban que las enfermedades no se distribuan de manera
homognea o perfectamente al azar en la poblacin, sino que su ocurrencia pareca estar ligada a
la condicin socioeconmica de los sujetos o grupos bajo anlisis.
A partir de la dcada del setenta, se desarrollaron corrientes que cuestionaron la trada
ecolgica por considerar a la salud como un proceso natural, y se preocuparon por estudiar su
desarrollo en distintos perodos histricos teniendo en cuenta el carcter econmico y social de su
produccin. Estas corrientes no niegan la predisposicin biolgica a enfermar que puede tener un
sujeto, pero a travs de mltiples estudios han mostrado que esa predisposicin, an la de
carcter gentico, acta estimulada por factores relacionados con la manera de producir y de
distribuir los bienes y servicios en las sociedades.
Se organiza posteriormente el movimiento de salud comunitaria tambin conocido
como medicina comunitaria basado en la implementacin de centros comunitarios destinados a
efectuar acciones preventivas y proporcionar cuidados bsicos de salud a la poblacin residente
en reas geogrficamente delimitadas.
Con la denominada la crisis de la salud pblica y la construccin de las ideas de
complejidad en el campo de la salud se hizo necesario una profundizacin disciplinar y revisar los
paradigmas y las propuestas de accin procurando establecer la salud en el mbito de lo
colectivo y estrechar lazos interdisciplinares. De esta forma surge la salud colectiva como un
campo cientfico1 donde se procura comprender las formas en que la sociedad identifica sus
necesidades y problemas; y adems como un campo de prctica centrada en las acciones de salud
como la promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin.
1

La definicin de campo se remite a BOURDIEU P.

Al incorporar la concepcin de la Salud Colectiva para el avance de los conocimientos y

prcticas comunitarias se torna como desafo para enriquecer las miradas y abordar las
problemticas desde las categoras de gnero, de etnia, de equidad entre otras.
PARADIG

10


1.3

DEFINICIONES DE EPIDEMIOLOGA

El trmino Epidemiologa se utiliza ya desde 1870, aunque algunos autores afirman que ya
hacia 1850, con Snow, se haba organizado una Sociedad de Epidemiologa en Londres.
Actualmente, se dispone de una abundante cantidad de definiciones que
intentan conceptualizarla. A pesar de ello, y, en funcin del breve recorrido histrico
realizado, se comenzar por decir lo que la Epidemiologa:
-

no es nicamente la ciencia de las grandes epidemias

no se interesa nicamente por las enfermedades infecciosas

no es ni microbiologa ni estadstica aplicada

no es ni poltica de salud ni una denuncia de la medicina

Se presenta inicialmente lo que puede considerarse una clsica definicin de

epidemiologa:2
Definicin clsica de la epidemiologa
2
El estudio de la distribucin de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones.

Si bien esta definicin est lo suficientemente aceptada para que se la considere

clsica, algunos epidemilogos prefieren otras que incluyen adems la salud y el control de
problemas sanitarios:
El estudio de la distribucin y los determinantes de los estados o fenmenos relacionados con
la salud y su aplicacin para el control de problemas sanitarios.

Esta ltima alternativa desenfoca el tema de la muerte y la enfermedad para hacer eje en
el estado de salud de la poblacin, aportando una visin ms positiva y ms ligada a la prevencin.
En ambas propuestas es necesario advertir que el enfoque epidemiolgico est
referido siempre a una poblacin humana determinada. Puede tratarse de una regin
geogrfica, de un grupo de personas, por ejemplo: los trabajadores de una determinada
empresa, o bien un pas, en un momento dado; pero esa sera la base a partir de la cual se
2

MCMAHON B., PUGH T.F.: Epidemiology, principles and methods. Brown and Co., Boston, 1970. Citado en TERRIS
M.: La Revolucin Epidemiolgica y la Medicina Social. Siglo XXI editores, Mxico, 1980.

11

podran definir subgrupos en funcin de distintas variables (caractersticas) como sexo y

edad, entre otras.

La epidemiologa es la disciplina cientfica que estudia la frecuencia y distribucin de
fenmenos relacionados con la salud y sus determinantes en poblaciones especficas, y la
aplicacin de este estudio al control de problemas de salud.
El trmino disciplina alude a un cuerpo de conocimientos que han sido recogidos en
libros.
El trmino cientfico se refiere a que dichos conocimientos fueron obtenidos a travs de
un camino sistemtico o mtodo, que pretende garantizar cierta validez y fiabilidad.
El estudio incluye las investigaciones caracterizadas por la simple vigilancia y observacin
de fenmenos para medir su magnitud y sugerir hiptesis sobre su origen. Este tipo de
investigaciones reciben el calificativo de descriptivas. Pero tambin incluye las investigaciones
dirigidas a contrastar estas hiptesis mediante estudios observacionales y experimentales. Estas
investigaciones reciben el nombre de analticas.
Distribucin significa la medida de la frecuencia y variacin de un fenmeno en grupos de
poblacin a lo largo del tiempo, en diferentes lugares o formados por diferentes tipos de personas.
La epidemiologa no slo estudia enfermedades sino todo tipo de fenmenos
relacionados con la salud, entre los que se encuentran causas de muerte como los accidentes o
suicidios, hbitos de vida como el consumo de tabaco o la dieta y el uso de servicios de salud o la
calidad de vida relacionada con la salud, entre otros. Los determinantes de estos fenmenos son
todos los factores fsicos, biolgicos, sociales, culturales y de comportamiento que influyen sobre
la salud.
Los fenmenos relacionados con la salud y sus posibles determinantes dan lugar a algunas
de las clasificaciones de las ramas de la epidemiologa. As, cuando el eje de clasificacin son los
fenmenos sanitarios surgen ramas como la epidemiologa cardiovascular, del cncer, o de los
servicios sanitarios.

12

Cuando el eje son los determinantes, surgen la epidemiologa nutricional, laboral, o social.
La epidemiologa es una disciplina bsica de la salud pblica y de la medicina clnica,
porque sus conocimientos pueden y deben ser aplicados al control de problemas de salud en
ambos campos.
La distincin entre ambas ramas no estriba tanto en las tcnicas utilizadas como en la
porcin de la historia natural de la enfermedad que es estudiada por cada una de ellas.
La historia natural de una enfermedad es el conjunto de sucesos que van desde que un
sujeto o grupo de sujetos resulta expuesto a las primeras causas de una enfermedad hasta que
sta se desarrolla y finalmente se resuelve con la curacin total, la curacin con secuelas o la
muerte
La epidemiologa de salud pblica estudia la primera parte de esta cadena de sucesos, es
decir, la frecuencia y distribucin de la enfermedad y sus determinantes, factores de riesgo o
proteccin. Para ello se fija en sujetos sanos, generalmente viviendo en la comunidad, a los que
sigue para observar como enferman.
La epidemiologa clnica estudia la frecuencia y distribucin de las consecuencias de la
enfermedad y sus determinantes, los factores pronsticos. Para ello, suele fijarse en sujetos
enfermos en los que mide posibles factores pronsticos y los sigue para observar la evolucin de la
enfermedad.

1.3. Epidemiologa: es ciencia?
Como ya fuera planteado, en este campo, como en tantos otros, hay temas en debate:
existen posturas que la consideran como ciencia, en todo el sentido de la palabra, porque tiene un
objeto de conocimiento como es el proceso salud/enfermedad/atencin (SEA) de las poblaciones;
cuenta con un paradigma3 y por tanto dispone de un mtodo propio, premisas y categoras.

El concepto de paradigma ha sido acuado en la dcada del 60 por Thomas Khun, quien puede ser considerado un
socilogo de la ciencia. Este concepto permite advertir el importante papel de la historia en el desarrollo cientfico.
Puede sintetizarse como un modelo o patrn aceptado dentro de una comunidad cientfica por un determinado
tiempo para plantearse problemas y buscar soluciones. Si bien se instala este criterio sociolgico de la ciencia hacia
la dcada del 60, tiene gran vigencia an en la actualidad

13

En esta perspectiva, se tratara de una ciencia mdica bsica para mejorar la salud
de la poblacin. Para otros, en cambio, slo se tratara de una herramienta auxiliar.
El objeto de estudio de la Epidemiologa es el proceso de salud/enfermedad/atencin que
se sucede en las poblaciones, para lo que resulta indispensable conocer y analizar el contexto en el
que se producen.
A partir de esta concepcin que no puede ser otra ms que la social acerca del proceso
de salud/enfermedad/atencin, es posible avanzar un poco ms y plantear que la Epidemiologa
estudia la frecuencia y las tendencias de exposicin a ciertos factores o marcadores que estn
relacionados con la posibilidad de producir dao o enfermedad.
Entre estos factores o marcadores, algunos pueden considerarse de riesgo porque
estaran vinculados con una posibilidad mayor de que ocurra cierta enfermedad. Muchas veces no
existe el modo de variar ciertos factores, por ejemplo: la edad, el sexo, el nivel de ingresos,
entre otros. No
obstante, podra ser factible controlar factores de riesgo para la prevencin de
enfermedades.
A modo de ejemplo, puede citarse el hbito de fumar y su relacin con el cncer de
pulmn; la exposicin no controlada a los rayos del sol y el cncer de piel. Sintticamente, podra
afirmarse que los fumadores o bien los que se exponen a los rayos del sol en horarios peligrosos
tienen un riesgo mayor de contraer cncer, ya sea de pulmn o de piel, en uno y otro caso.
No toda persona expuesta a factores de riesgo necesariamente desarrollar la
enfermedad. Deber considerarse de modo simultneo la denominada susceptibilidad de
cada individuo para que la contraiga. Es decir entonces que no todos los fumadores tendrn
cncer de pulmn, ni todas las personas que no tomen precauciones a la hora de exponerse
a los rayos del sol contraern cncer de piel.
Deben considerarse entonces distintos tipos de determinantes en el proceso de salud y
enfermedad: algunos estn vinculados con el pensamiento epidemiolgico centrado en los
determinantes, la poblacin y el espacio. Por ejemplo, para la aparicin de determinada
enfermedad puede ser determinante el estado nutricional de un individuo, pero tambin las
caractersticas climticas de la regin que habita, as como la accesibilidad a los alimentos, las
condiciones sociales y las representaciones sociales entre otras.

14

As como se fue modificando el modelo para abordar el proceso de

salud/enfermedad/atencin, la epidemiologa fue sufriendo las mismas crisis y debi replantearse
tanto el objeto de estudio, los marcos tericos y los mtodos de investigacin:

15

Cuadro 1. Construccin histrica de la epidemiologa

Objeto

de

estudio

Desde

Hacia

Enfermedad

Salud

Determinantes

de

enfermedad

Estilos de vida. Modos de

vida

Enfermedades

Problemas sociales

transmisibles
Teora unicausal

Multicausalidad

Complejidad

Marco terico
Agente etiolgico nico

Determinantes biolgicos,
sociales, culturales, ambientales...

Biologa y, especialmente,
la medicina

Interdisciplina
antropologa,

(biologa,
sociologa,

psicologa...)
Campo
metodolgico

Reduccionismo (limitado a
variables medibles)

Comprensin

anlisis

interpretativo.
Complejidad

Mtodos
(estadstica).

cuantitativos

Mtodos

cualitativos.

Triangulacin.

Si bien el objeto de la epidemiologa en sus orgenes, se constituy subordinado
al saber clnico, puede apreciarse, no obstante que se trata de un objeto de estudio
complejo y, por lo tanto, su abordaje requerir del aporte de diferentes disciplinas:
Sociologa, Psicologa, Biologa, Antropologa, Economa, entre otras. Este proceso es
dinmico y en la prctica epidemiolgica persisten elementos de ambas columnas. Es as
como en la actualidad se utilizan en forma complementaria mtodos cuantitativos que
informan la extensin de un problema de salud con mtodos cualitativos que permiten
analizar la profundidad de dicha problemtica. Actualmente, algunos centros privilegian los
estudios interdisciplinarios para poder tener una mejor comprensin del contexto en el
que se despliega el proceso social de salud-enfermedad que aporte a la construccin de
los Servicios de Salud y mejorar as las condiciones sanitarias de la poblacin.

16



1.4. APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGA
1.4.1. Recorrido Histrico
En el campo de la salud pblica existen modos diversos de aplicar enfoques
epidemiolgicos. Ya se ha sealado que los estudios pioneros estaban vinculados a la causa de las
enfermedades transmisibles. Se trataba de buscar el agente etiolgico para aplicar mtodos
preventivos. Trabajos similares al de Snow siguen teniendo utilidad en la medida en que
coadyuvan a mejorar la salud de la poblacin. Sin embargo, los estudios lineales de la causalidad
tendieron a complejizarse porque los factores etiolgicos se activaran en interaccin con el
ambiente. Por otro lado, tambin la concepcin de ambiente fue amplindose, hasta llegar a aludir
a cualquier tipo de factor que pudiera alterar la salud. Fue as que, paulatinamente, la
Epidemiologa comenz a utilizarse, cada vez ms, para realizar intervenciones preventivas y de
promocin de la salud.
Otra de sus aplicaciones se dirigi al estudio de la evolucin de las enfermedades en
grupos e individuos, desarrollndose as la denominada epidemiologa clnica. Aplicando mtodos
epidemiolgicos para ayudar a los profesionales a decidir la mejor conducta con un paciente en
particular.
El estado de salud de determinadas poblaciones fue tambin otro de sus intereses. De ese
modo se dedic a desarrollar programas sanitarios de prioridad para la prevencin y atencin de
la salud. En este marco, tanto la Epidemiologa Ambiental como la Ocupacional estudian
poblaciones en las que habra alguna exposicin ambiental especfica.
ltimamente, ha cambiado la orientacin de los estudios, los que ahora se dirigen a
investigar y actuar sobre los determinantes sociales del proceso de salud/enfermedad/atencin.
Finalmente, una de sus ltimas aplicaciones es la evaluacin de la efectividad y eficacia
de los servicios de salud.
Para comprender el modo en que las aplicaciones de la Epidemiologa se han ido
ampliando habra que incluir en este relato el entrecruzamiento que se produce con lo que
especialmente en Amrica Latina se denomina Medicina Social. Tomaron el nombre de Gurin
pero se trata de un movimiento diferente, en otra poca y en otro continente. Este movimiento,
que en Brasil recibe el nombre de Salud Comunitaria, surge a fines de la dcada del 60 como
respuesta a la crisis de la salud pblica y al agotamiento del modelo econmico desarrollista. En
17

ese momento histrico, las expectativas centradas en que un desarrollo de la economa traera
aparejado un desarrollo de la salud comenzaron a perderse, en funcin de que a la inversa los
indicadores de la salud colectiva se iban deteriorando. La desigualdad y la injusticia social eran
cada vez ms evidentes, as como la inequidad en el acceso al sistema de salud y comenzaron a
detectarse las enfermedades tpicas de la pobreza. No es de extraar que este movimiento
justamente haya surgido en Amrica Latina, continente en el que las desigualdades son, tal vez, las
ms marcadas y dramticas del mundo.
As, Almeida Filho4 (1992) propone un claro cuestionamiento de los modelos positivistas.
Su epidemiologa sin nmeros se inspira en la lgica de las ciencias sociales.
El discurso y las prcticas de la Medicina Social o Salud Colectiva fueron incorporados en
la Epidemiologa Crtica, la que fue apartndose de los modelos tradicionales o hegemnicos de
investigar e intervenir en salud pblica. Estudia el proceso de salud enfermedad en el contexto
socio-histrico, tomando en cuenta los efectos de los cambios a lo largo del tiempo.
Jaime Breilh5 (2003) plantea en el mismo marco una visin emancipadora de la ciencia y la
epidemiologa, propia de los grupos democrticos y progresistas, que no puede ser compatible con
puntos de vista conservadores. Estas perspectivas, claramente en debate, en el campo de la
disciplina, responden a diferentes supuestos sobre la salud as como sobre aspectos conceptuales y
metodolgicos.
Segn las nuevas corrientes latinoamericanas, a la Epidemiologa le cabe el rol de
identificar las prioridades del sistema de atencin sanitaria, sin dejar de lado la preocupacin
predominante por la relacin mdico-paciente, pero motivando el inters por lo colectivo. Tendra
como objetivo estimular, en los trabajadores de la salud y en la comunidad, la conciencia de las
necesidades sociales en materia salud as como la preparacin para responder a las exigencias que
se expresarn en el mbito de lo poltico, para esto cabe la definicin el estudio de lo que est
sobre el pueblo.
En sntesis, la Epidemiologa permite identificar necesidades o problemas relevantes
en salud, las causas de un nuevo sndrome; medir los riesgos asociados con exposiciones
peligrosas; determinar la efectividad de una medida de prevencin o un tratamiento;
identificar las necesidades y las tendencias en la utilizacin de los servicios de salud; evaluar
el impacto de los servicios de salud y otras actividades en el individuo, el medio ambiente y

4
5

ALMEIDA FILHO N.: Epidemiologa sin nmeros. Serie Paltex OPS/OMS, 1992.
BREILH J.: Epidemiologa Crtica. Buenos Aires, 2003.

18

las condiciones de vida y aportar metodologa que permita obtener informacin til para otras
ciencias y reas de la salud.
1.4.2 Aplicaciones de la Epidemiologia
El desarrollo permanente del mtodo epidemiolgico y su cuerpo de conocimientos ha
permitido diversificar sus usos y aplicaciones, algunos de los cuales se detallan a continuacin
1.4.2.1. Medicin del nivel de salud de poblaciones

Determinar la carga de enfermedad para planificar los requerimientos de servicios y

la prioridad para la asignacin de recursos.

Deteccin de tendencias en la incidencia o prevalencia de enfermedades.

Identificacin de cambios en los patrones de una enfermedad y sus consecuencias.

Identificacin de grupos de riesgo en la poblacin.

Determinacin del estado de salud, la magnitud de capacidad o de la discapacidad.

1.4.2.2. Descripcin de la historia natural del proceso salud- enfermedad

Definicin de rangos de normalidad y/o valores esperados.

Completar el cuadro clnico de una enfermedad e identificar condiciones

predisponentes. Identificar extensin de periodos de etapa pre-sintomtica.

Ayudar en la prediccin (pronstico) en la mejora clnica con y sin intervenciones.

1.4.2.3. Identificacin de los determinantes del proceso salud-enfermedades

Este objetivo de investigacin busca establecer la relacin entre determinantes y condiciones
relacionadas con la salud. Esto debiera permitir distinguir entre:

Asociaciones de dependencia estadstica - entre dos o ms eventos, caractersticas o

variables. Estas asociaciones pueden o no estar en relacin causal y,

Determinantes, vale decir, factores que pueden producir cambios en las condiciones

de salud. Estos son factores que tienen una relacin causal directa con problemas de salud.
1.4.2.4. Control y prevencin de la enfermedad

19

Removiendo o eliminando agentes primarios, dependiendo del reservorio natural,

modo de diseminacin y sitio de accin

Proteccin del ser humano mejorando las condiciones del medio (higiene) "

Incrementando la resistencia del husped (inmunizacin, incremento de la resistencia biolgica)

Modificacin del comportamiento humano para impedir riesgos o promover

acciones saludables.
1.4.2.5. En la seleccin de mtodos de control y prevencin:

Identificando (estudios descriptivos), grupos de mayor riesgo.

Identificando factores cuantitativamente importantes (epidemiologa analtica)

Mtodos efectivos para el control y prevencin (estudios experimentales).

1.4.2.6.

Planificacin

evaluacin

de

servicios

de

salud

En el pasado los servicios eran planificados y los recursos asignados sobre la base de la utilizacin
histrica. La planificacin lgica y la efectiva administracin de los servicios de salud dependen de
la estimacin de las necesidades y de las demandas estimadas. Para esto se requiere informacin
referente a :

Identificacin de los principales riesgos para la salud de la comunidad

Conocimiento de la eficacia de las intervenciones

Evaluacin de la eficacia y efectividad de las intervenciones propuestas

1.4.2.7. Otras

Lectura crtica de informacin cientfica

Prediccin de escenarios sanitarios

Estudio de la forma en que se distribuyen los recursos de acuerdo con las

necesidades de la poblacin

Aplicacin de sus mtodos al escenario clnico.

20


1.4.3 Campos de Accin de la Epidemiologa
Susser (1991) establece que la epidemiologa puede ser utilizada en casi todos los campos
de la salud humana, incluyndola en la evaluacin de las acciones, servicios, programas y polticas
de salud. Esto a conducido a la epidemiologa a campos de saber en los cuales con anterioridad no
era concebible su presencia, como la economa y las ciencias polticas, adquiriendo una legitima
proximidad a las ciencias sociales.
Existe un amplio consenso sobre la identificacin de 4 grandes campos de accin de la
Epidemiologa:

Estudios de la situacin de salud en diferentes grupos de poblacin y de sus

determinantes.

Vigilancia epidemiolgica de las enfermedades y otros problemas de salud o

eventos positivos de salud.

Investigacin de los determinantes de la salud y explicacin de los problemas

prioritarios.

Evaluacin de los servicios de salud y de las acciones o intervenciones en las

poblaciones, as como tambin la valoracin del ambiente, de las condiciones de vida y de la

tecnologa en la salud.

21

1.4.4 Epidemiologa y APS

Los estudios epidemiolgicos permiten llevar registro de las enfermedades ms comunes,
de los factores que determinan su incidencia o prevalencia, las medidas que podran tomarse para
prevenirlos. A la vez aportan informacin relevante para determinar el tipo de servicio de salud
necesario en cada comunidad y para evaluar la utilidad de los programas existentes en la atencin
de la salud.
El trabajador de atencin primaria de la salud es quien obtiene informacin sobre los
estados de salud y enfermedad de la comunidad. Los mtodos epidemiolgicos permiten
organizar, analizar e interpretar esos datos siguiendo cierto tipo de patrn o modelo.
Para conocer el estado de salud o el perfil epidemiolgico de la comunidad en la que
interviene, el trabajador de APS podr construir indicadores que den cuenta de procesos
saludables o destructivos en la comunidad utilizando las herramientas que se desarrollarn en la
unidad de anlisis de situacin de salud.
Los diseos epidemiolgicos le permitirn identificar determinantes de salud/enfermedad/
atencin. En la medida en que conozca, por ejemplo, los determinantes principales de mortalidad
infantil en su propia poblacin es que podr encarar un programa para su prevencin o control:
puede tratarse del hambre pero tambin de la contaminacin ambiental o de enfermedades
trasmitidas por animales, como las zoonosis.
Podr preparar, junto con la comunidad, una planificacin estratgica en promocin o
prevencin. As plantear una intervencin basada en educacin sanitaria respecto de hbitos de
higiene, pero ser conveniente evaluar posteriormente el posible cambio de la incidencia de
enfermedades gastrointestinales. Los mtodos epidemiolgicos permiten la evaluacin de intervenciones
sanitarias as como la evaluacin de sistemas y servicios de salud.

22



CAPITULO 2

MEDIDAS Y DISEOS METODOLGICOS

2.1 INTRODUCCIN
Se reconoce que, si bien en la actualidad, coexisten diferentes marcos epistemolgicos
aceptados, en trminos generales la Investigacin en Epidemiologa posee los siguientes usos
principales:

Servir para el diagnstico, es decir pueden efectuar un diagnstico de la comunidad

o de grupo. Provee la informacin requerida acerca de los determinantes de la salud de la

poblacin.

Ayudar a identificar la etiologa, contribuir a conocer la enfermedad, su desarrollo,

etc. para predecir el nmero de casos y su distribucin en las poblaciones para poder controlar o
mitigar esta distribucin.

Contribuir a la evaluacin de la atencin de la salud, a monitorear acciones, evaluar

servicios, etc.

2.1. MEDIDAS DE FRECUENCIA
Las medidas de frecuencia son necesarias para:

evaluar la situacin de salud de una poblacin

evaluar las necesidades de cuidado de la salud de una poblacin

proveer informacin para la toma de decisiones y planificacin de servicios de

salud, y en programas de prevencin y promocin de la salud

La medicin que se hace con este propsito se expresa casi siempre por tres formas
bsicas:

Razn

Proporcin

Tasa

23

En un sentido amplio, una razn es un cociente entre dos magnitudes de naturaleza

diferente, o dos magnitudes de un mismo suceso, con el propsito de expresar una relacin
existente entre ellas:

R = a / b
Lo principal es que el numerador y el denominador no se superponen; un ejemplo tpico
es la razn Varn / Mujer.
La proporcin en sentido estricto es una medida que seala la relacin de una parte con
el todo. Es un cociente cuya caracterstica es que el denominador contiene al numerador:
P = a / a + b
Se puede decir que relaciona el nmero de observaciones con una caracterstica
respecto al
total de observaciones.
Un porcentaje es una proporcin multiplicada por 100, que es la forma ms frecuente de
informar este tipo de datos.
La tasa en el campo de la salud es una medida relativa que expresa en el numerador el
nmero de eventos ocurridos, y en el denominador la poblacin expuesta a experimentar dicho
evento en un determinado lapso de tiempo.
Para el correcto clculo de una tasa es necesario definir con precisin el caso o evento de
inters que se incorpora al numerador, la poblacin bajo estudio que se halla en el denominador,
y el periodo de tiempo involucrado. En el clculo de una tasa el denominador puede o no contener
al numerador.
Por ejemplo: la tasa de mortalidad infantil es igual al nmero de muertes en menores de
un ao en un lugar y perodo de tiempo determinados sobre el nmero de nacidos vivos en igual
tiempo y espacio.
Ahora bien: A qu llamamos indicador?
Qu es un ndice?
Para responder a estos interrogantes lo invitamos a leer la adaptacin del texto de:
ORTIZ Z., ESANDI M.E., BORTMAN M.: Mdulos de epidemiologa bsica y vigilancia de la
salud. Mdulo 2: Tipos de estudios epidemiolgicos. Programa Vigi+a-OPS-OMS, 2001.

Indicadores e ndices de Salud
24

Qu es un indicador?
Es una expresin que resume o refleja un determinado aspecto de una poblacin en lugar
y tiempo determinado. Existen indicadores cualitativos y cuantitativos. Los primeros son difciles
de objetivar y medir, pero que en algunas situaciones son los nicos que se pueden utilizar, como
por ejemplo los indicadores de nivel cultural.
Los indicadores cuantitativos son una expresin matemtica que busca reflejar en forma
resumida, oportuna, sensible y especifica las caractersticas de un factor de riesgo, de un factor de
proteccin, o de un problema de salud especfico en una poblacin en lugar y tiempo
determinado. Las medidas que ms frecuentemente se utilizan como indicador: tasa, razn,
proporcin, etc.

Qu es un ndice?
Algunas veces se toma a los indicadores e ndices como sinnimos. Algunos autores
reservan este ltimo trmino para una expresin matemtica resumen elaborado en base a dos o
ms indicadores.
Por ejemplo, el ndice de Nivel Econmico-Social (NES) se basa en tres indicadores: nivel
educacional, ingresos y ocupacin.
Lo invitamos a leer algunas consideraciones extradas del captulo 2: Medicin de la
salud y la enfermedad del libro Epidemiologa Bsica de Beaglehole, Bonita y Kjellstrn (2003,
reimpresin actualizada, OPS).
Encontrar intercalado en el texto ejemplos con datos de nuestro pas que no
corresponden al libro:

Medicin de la frecuencia de la enfermedad
Poblacin expuesta al riesgo
Se usan diversas medidas de frecuencia de enfermedad basadas en los conceptos
fundamentales de prevalencia e incidencia.
La parte de la poblacin que puede contraer una enfermedad se denomina poblacin
expuesta al riesgo (fig. 2.1) y puede definirse segn factores demogrficos o ambientales. As, las
lesiones y enfermedades profesionales solo afectan a las personas que trabajan en el medio
correspondiente, por lo que la poblacin expuesta al riesgo es la poblacin activa. En algunos

25

pases, la brucelosis solo afecta a las personas que manipulan animales infectados, por lo que la
poblacin expuesta al riesgo est formada por quienes trabajan en granjas o mataderos.

Fig. 2.1. Poblacin expuesta al riesgo en un estudio de carcinoma de cuello uterino

Prevalencia e incidencia
La prevalencia de una enfermedad es el nmero de casos de la misma en una poblacin y
en un momento dados, mientras que su incidencia es el nmero de casos nuevos que se producen
durante un periodo determinado en una poblacin especificada.
La prevalencia informa sobre la probabilidad de un individuo de tener una
enfermedad o condicin en un momento dado por el solo hecho de pertenecer a dicha
poblacin. La incidencia le informa sobre la probabilidad que una persona hoy libre de la
enfermedad o condicin la desarrolle en el curso de cierto tiempo por el hecho de
pertenecer a esa poblacin.
Se trata de medidas esencialmente distintas de la frecuencia de enfermedad, y la relacin
entre ellas vara de unas enfermedades a otras. Hay enfermedades de alta prevalencia y baja
incidencia, como la diabetes, o de baja prevalencia y alta incidencia, como el resfriado comn. El
resfriado comn se produce ms frecuentemente que la diabetes, pero dura solo unos das,
mientras que la diabetes, una vez que aparece, es permanente.
Determinar la prevalencia y la incidencia implica bsicamente contar los casos en una
poblacin determinada expuesta al riesgo. El nmero de casos por s solo, sin referencia a la
26

poblacin expuesta al riesgo, puede dar a veces una idea de la magnitud general de un problema
sanitario, o de las tendencias a corto plazo en una poblacin.
Los datos de prevalencia e incidencia son mucho ms tiles cuando se convierten en
tasas. La tasa se calcula dividiendo el nmero de casos por la poblacin correspondiente expuesta
al riesgo y se expresa en casos por 10n personas.

Tasa de prevalencia
La tasa de prevalencia (P) de una enfermedad se calcula de la siguiente manera:

El nmero de integrantes de la poblacin expuesta al riesgo a menudo no se conoce y
entonces se utiliza como aproximacin la poblacin total de la zona estudiada.
La tasa de prevalencia P a menudo se expresa en casos por 1000 o por 100 personas. Para
ello la fraccin se multiplica por el factor apropiado 10n. Si los datos corresponden a un punto en
el tiempo, P es la "tasa de prevalencia puntual" (o "instantnea" o "momentnea"). A veces es ms
conveniente usar la "tasa de prevalencia de periodo", que es el total de personas que se sabe
tuvieron la enfermedad o el atributo en cuestin durante un periodo determinado, dividido por la
poblacin a riesgo de tener la enfermedad o el atributo que fuere en el punto medio del periodo
que se considera.
Varios factores influyen en la tasa de prevalencia. En concreto:

la gravedad de la enfermedad (porque la prevalencia disminuye si mueren muchos

de los que contraen la enfermedad);

la duracin de la enfermedad (porque cuando una enfermedad dura poco, su tasa

de prevalencia ser menor que si persiste durante ms tiempo);

el nmero de casos nuevos (si son muchos quienes desarrollan la enfermedad, su

tasa de prevalencia ser mayor que si son pocas las personas que la contraen).
La figura 2.2. resume los factores que influyen sobre las tasas de prevalencia.

Fig. 2.2. Factores que influyen sobre la tasa de prevalencia

27



Como las tasas de prevalencia dependen de tantos factores no relacionados con el
proceso de causacin de la enfermedad, los estudios de prevalencia no suelen proporcionar
pruebas claras de causalidad. Sin embargo, las tasas de prevalencia son tiles para valorar la
necesidad de atencin sanitaria y planificar los servicios de salud.
Si conoce la prevalencia de una condicin en la poblacin, podr saber cuntas
personas tienen dicha condicin en un momento dado y, por lo tanto, podr calcular cuntos
recursos necesita para atenderlos correctamente.
En la prctica diaria, el personal de salud, a travs de la experiencia, generalmente
conoce si las patologas son prevalentes (frecuentes) en la poblacin que asiste habitualmente.

Tasa de incidencia
En la tasa de incidencia, el numerador es el nmero de casos o "episodios" nuevos que se
producen en un periodo temporal definido y el denominador es la poblacin expuesta al riesgo de
sufrir la enfermedad o fenmeno correspondiente durante dicho periodo. La forma ms exacta de
calcular la tasa de incidencia consiste en calcular lo que Last (1995) llama "tasa de incidencia por
personas-tiempo"6. Cada persona de la poblacin en estudio contribuye un ao-persona al

Person-time incidence rate en ingls. En castellano suele hablarse de incidencia por "personas-tiempo", aunque a
veces se ve tambin la expresin "tiempo-personas" (N. del T.).

28

denominador por cada ao de observacin hasta que se inicia la enfermedad o se deja de tener
constancia de la evolucin de la persona (prdida de seguimiento).
La tasa de incidencia (I) se calcula de la forma siguiente:

El numerador se refiere estrictamente a los episodios nuevos de enfermedad. Las
unidades de la tasa de incidencia deben expresar siempre una dimensin temporal (da, mes, ao,
segn la tasa sea de incidencia diaria, mensual, anual, etc.).
Cada persona de la poblacin se considera expuesta al riesgo durante el periodo en el que
est en observacin y sin enfermedad. El denominador para el clculo de la tasa de incidencia es la
suma de todos los periodos libres de enfermedad durante el periodo definido en el estudio.
La tasa de incidencia toma en consideracin los periodos variables durante los cuales las
personas no tienen la enfermedad y, por tanto, estn expuestas al riesgo de desarrollarla. Como
muchas veces no es posible medir con precisin los periodos libres de enfermedad, a menudo el
denominador se calcula de forma aproximada, multiplicando el tamao medio de la poblacin en
estudio por la longitud del periodo observado. Esta opcin es razonablemente exacta cuando el
tamao de la poblacin es estable y la tasa de incidencia es baja.

Tasa de incidencia acumulada o riesgo acumulado
La tasa de incidencia acumulada es una medida ms sencilla de la frecuencia con que
ocurre una enfermedad o estado de salud. A diferencia de la tasa de incidencia, en la tasa de
incidencia acumulada el denominador solo se mide al iniciar el estudio.
La tasa de incidencia acumulada (IA) puede calcularse de la forma siguiente:

La tasa de incidencia acumulada suele darse en casos por 1000 personas. Desde un punto
de vista estadstico, la incidencia acumulada es la probabilidad o riesgo que tienen las personas de
la poblacin estudiada de contraer la enfermedad durante el periodo especificado.
El periodo considerado puede ser de cualquier duracin, pero suelen ser varios aos o,
incluso, toda la vida. Por tanto, la tasa de incidencia acumulada es similar al "riesgo de muerte"
que se usa en los clculos actuariales y en las tablas de mortalidad. Las tasas de incidencia

29

acumulada son tan simples que resultan adecuadas para comunicar la informacin sanitaria a las
autoridades encargadas de tomar decisiones.
La tasa de mortalidad acumulada o riesgo de muerte, es una medida simple y til para
comparar los riesgos sanitarios de distintas poblaciones.

Letalidad
La letalidad es una medida de la gravedad de una enfermedad y se define como la
proporcin de casos de una enfermedad o evento determinado que resultan mortales en un periodo
especificado.

En sentido estricto, la letalidad es realmente la cociente defunciones/casos, pero a me-
nudo se denomina "tasa de letalidad".
Interrelaciones de las distintas medidas
La tasa de prevalencia (P) depende de la tasa de incidencia (I) y de la duracin (D) de la
enfermedad. Siempre que la tasa de prevalencia sea baja y no vare considerablemente a lo largo
del tiempo, puede calcularse de forma aproximada mediante la ecuacin P = I x D, que significa
que la tasa de prevalencia es igual a la tasa de incidencia multiplicada por la duracin promedio de
la enfermedad.
La tasa de incidencia acumulada de una enfermedad depende tanto de la tasa de in-
cidencia como de la duracin del periodo de estudio. Como la tasa de incidencia suele variar con la
edad, a menudo hay que considerar tasas de incidencia especficas para cada edad. La tasa de
incidencia acumulada es una aproximacin conveniente a la tasa de incidencia cuando se trata de
tasas pequeas o el periodo de estudio es corto.
Ejemplo:

Consideremos ahora las diversas medidas de frecuencia de enfermedad en

un ejemplo hipottico de siete personas estudiadas durante siete aos.

30

Fig. 2.3. Ejemplo de clculo de medidas de frecuencia de una enfermedad

En la figura 2.3 puede verse que:

la tasa de incidencia de la enfermedad durante el periodo de siete aos es el n-

mero de casos nuevos (3) dividido por la suma de los periodos de riesgo de contraer la
enfermedad en toda la poblacin (33 personas- ao), es decir, 9,1 por 100 personas-aos;

la tasa de incidencia acumulada son los casos nuevos (3) divididos por la poblacin

expuesta al riesgo y sin enfermedad al inicio del periodo de estudio (7), es decir, 43 casos por 100
personas durante los siete aos;

la duracin media de la enfermedad es el total de aos de enfermedad dividido por

el nmero de casos, es decir, 10/3 = 3,3 aos;

la tasa de prevalencia es distinta segn cundo se determine; a los cuatro aos del

inicio del estudio, por ejemplo, es la razn entre el nmero de personas con enfermedad (2) y el
nmero de personas observadas en ese momento (6), es decir 33% o 33 casos por 100 personas;

la frmula para la tasa de prevalencia dara una prevalencia promedio de 30 casos

por 100 personas (9,1 x 3,3).

Uso de la informacin disponible
Mortalidad

31

A menudo, los epidemilogos comienzan su investigacin del estado de salud de una

poblacin a partir de la informacin de la que habitualmente se dispone. En muchos pases, la
defuncin y su causa se registran en un certificado de defuncin normalizado que tambin
contiene informacin sobre la edad, el sexo, la fecha de nacimiento y el lugar de residencia del
difunto. Esta informacin puede contener errores de distintas causas pero, desde una perspectiva
epidemiolgica, suele proporcionar informacin valiosa sobre las tendencias del estado de salud
de la poblacin. La utilidad de estos datos depende de muchos factores, entre ellos el grado de
cobertura de los registros y la exactitud con que se asignan las causas de muerte.
Para codificar las causas de muerte se utilizan procedimientos de clasificacin acordados
internacionalmente, recogidos en la Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud (WHO, 1992), y revisados peridicamente para tomar en consideracin
la aparicin de nuevas enfermedades y las modificaciones de criterios para las ya establecidas. Los
datos se expresan en forma de tasas de mortalidad.
En Argentina la Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud del Ministerio de
Salud y Ambiente de la Nacin utiliza la Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud CIE-10.
La mortalidad bruta o tasa bruta de mortalidad se calcula de la forma siguiente:

Las tasas crudas de mortalidad se calcularon por 1000 habitantes.
Los datos de poblacin utilizados en el clculo de las tasas fueron proporcionados por la
Direccin de Estadsticas Poblacionales del Instituto Nacional de Estadstica y Censos (INDEC).
El inconveniente principal de la tasa bruta de mortalidad es que no tiene en cuenta que
las posibilidades de que una persona muera varan segn su edad, sexo, raza, clase
socioeconmica y otros factores. En general, no es adecuado comparar la tasa bruta de mortalidad
de distintos periodos temporales o zonas geogrficas.
Por ejemplo, es probable que los patrones de mortalidad en urbanizaciones nuevas
donde residen muchas familias jvenes sean muy diferentes de los de zonas residenciales costeras
a las que van a vivir muchas personas jubiladas. Las comparaciones de las tasas de mortalidad
entre grupos de distinta estructura de edades suelen basarse en tasas estandarizadas para la edad.

32

Pueden calcularse tasas especficas de mortalidad de grupos concretos de una poblacin

definidos por su edad, raza, sexo, ocupacin o localizacin geogrfica, o tasas especficas de
mortalidad debida a una causa de muerte.
Por ejemplo, una tasa de mortalidad especfica por edad y sexo se define de la siguiente
forma:
Total de defunciones en un grupo especfico, segn edad y sexo, de
la poblacin de una zona determinada durante un perodo especificado
Poblacin total a mitad del perodo de ese grupo especfico de edad

(x10n)

y sexo en esa misma zona

Una manera alternativa a las tasas especficas y que permite hacer comparables
tasas de diferentes poblaciones (tenga en cuenta que pueden ser de hospitales o centros de
salud) es la estandarizacin. Hay dos maneras la estandarizacin directa e indirecta que no
van a desarrollarse en este mdulo pero que, si lo desea, puede consultar en el libro de
Riegelman: Cmo estudiar un estudio y probar una prueba, de la OPS.
A veces la mortalidad de una poblacin se describe utilizando la mortalidad
proporcional,
proporcin que realmente es el nmero de muertes debidas a una causa determinada por
cada 100 o 1000 muertes ocurridas en el mismo periodo.
La mortalidad proporcional no expresa el riesgo que corren los miembros de una po-
blacin de contraer una enfermedad o morir por ella. Las comparaciones de mortalidad
proporcional entre grupos pueden hacer aflorar interesantes diferencias. Sin embargo, a menos
que se conozca la tasa de mortalidad bruta o especfica del grupo, no ser posible dilucidar si la
diferencia entre los grupos se debe a las variaciones en los numeradores o en los denominadores.
Por ejemplo, en los pases desarrollados tpicos en los que gran parte de la poblacin es de edad
avanzada, la mortalidad proporcional por cncer es mucho mayor que en los pases en desarrollo
en los que hay pocos ancianos, aunque el riesgo real de contraer cncer a lo largo de la vida sea el
mismo.

Mortalidad antes e inmediatamente despus del nacimiento

33

La tasa de mortalidad infantil se utiliza habitualmente como indicador del nivel de salud
de la comunidad. La tasa de mortalidad infantil mide la frecuencia de muerte durante el primer
ao de vida, siendo su denominador el nmero de nacidos vivos en el mismo ao.
Se calcula as:
Tasa

de

mortalidad infantil

Nmero de defunciones de menores de un ao de edad

=
durante un ao determinado
1000
Nmero de nacidos vivos ese mismo ao

El uso de la tasa de mortalidad infantil como ndice del estado de salud global de una
poblacin se basa en que se supone que es un dato especialmente sensible a los cambios
socioeconmicos y a las intervenciones de atencin sanitaria. Una mortalidad infantil elevada
debe alertar a los profesionales de la salud sobre la necesidad de investigar y emprender acciones
preventivas en diversos terrenos.
La tasa de mortalidad neonatal, se calcula como sigue:
Tasa

de

mortalidad neonatal

Nmero de defunciones de menores de 28 das de

=
edad durante un ao determinado
1000
Nmero de nacidos vivos ese mismo ao

La tasa de mortalidad perinatal, se calcula como sigue:
Nmero de defunciones de menores de 28 das de
Tasa

de

mortalidad perinatal

edad + =
nacidos muertos durante un ao determinado
Nmero de nacidos vivos ese mismo ao

1000

La tasa de mortalidad materna es un dato estadstico importante que a menudo no se
hace constar por ser difcil su clculo exacto. Se calcula de la forma siguiente:
Nmero de defunciones de mujeres por causas
Tasa

de

mortalidad materna

=
relacionadas
con el embarazo, parto y puerperio durante un
ao determinado

(
x10n)

Nmero de nacidos vivos ese mismo ao

34

La tasa de mortalidad materna vara enormemente, de alrededor de 10 por 100.000 en

Europa a ms de 500 por 100.000 en frica. Ni siquiera esta comparacin refleja fielmente el
riesgo de muerte por causas relacionadas con la gestacin, que es mucho mayor en frica. El
nmero medio de nacimientos por mujer es mucho mayor en frica, por lo que el riesgo de que
una mujer muera por causas relacionadas con el embarazo puede ser en algunos pases en
desarrollo 400 veces mayor que en pases desarrollados.
Las tasas de natalidad son por 1.000 habitantes, las de mortalidad infantil por 1.000
nacidos vivos y las de mortalidad materna por 10.000 nacidos vivos.

Esperanza de vida
La esperanza de vida 7 es otra de las estadsticas descriptivas del estado de salud
de l a
poblacin. Se utiliza muy a menudo y se define como el nmero de aos que cabe esperar
que viva una persona de una edad determinada si se mantienen las tasas de mortalidad actuales.
No siempre es fcil interpretar las razones que subyacen a las diferencias de esperanza de vida
entre unos pases y otros; segn las medidas que se utilicen, pueden surgir patrones diferentes. La
esperanza de vida al nacer, como medida general del estado de salud, da mayor importancia a las
muertes infantiles que a las que se producen en etapas posteriores de la vida.
Se han propuesto otras medidas del estado de salud elaboradas a partir de datos de
mortalidad. Los aos potenciales de vida perdidos son los aos de vida que se pierden a causa de
muerte prematura (antes de una edad arbitrariamente establecida). En otras medidas ms
complejas -como la esperanza de vida sin discapacidad, los aos de vida ajustados por calidad
(AVAC) y los aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD)- no solo se considera la duracin de
la vida sino que se tiene tambin en cuenta cierta nocin de su calidad. Los AVAD se utilizan cada
vez ms para calcular la efectividad en funcin de los costos de distintos procedimientos.

Morbilidad
Las tasas de mortalidad son particularmente tiles para investigar enfermedades con una
tasa de letalidad elevada. Sin embargo, muchas enfermedades tienen una letalidad baja. Si se
trata de varices venosas, artritis reumatoide, sarampin o paperas, los datos de morbilidad, es
decir, de frecuencia de la enfermedad, son mucho ms tiles que los de mortalidad.
7

A veces se usa "longevidad" con este mismo sentido equivalente al ingls life expectancy (N. del T.).

35

Piense adems que puede hablar de incidencia o prevalencia de condiciones, adems

de enfermedades. Ejemplos: incidencia de embarazo adolescente - prevalencia de conductas de
riesgo.
En muchos pases se recopilan algunos datos de morbilidad para cumplir con dis-
posiciones legales, por ejemplo en lo que respecta a enfermedades de notificacin obligatoria. Que
la notificacin tenga lugar depende de que el paciente busque atencin mdica, de que se haga el
diagnstico correcto y de que la notificacin se registre y se enve a las autoridades sanitarias.
Muchos casos nunca se notifican.
Las enfermedades de notificacin obligatoria en Argentina son numerosas y las
definiciones de caso y las normas de procedimiento para la notificacin y control se encuentran en
el Manual de Normas y Procedimientos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. La
informacin resultante se publica en boletines semanales, peridicos, anuales desde las
Direcciones de Epidemiologa de diferentes niveles: nacional, provincial o local (municipal).
Otras fuentes de informacin sobre morbilidad son los datos sobre ingresos y altas
hospitalarias, consultas en centros de atencin ambulatoria o atencin primaria y servicios
especializados (por ejemplo, centros de tratamiento de accidentes) y registros de fenmenos
patolgicos como cnceres y malformaciones congnitas. Para que sean tiles en la investigacin
epidemiolgica los datos deben ser relevantes y fcilmente accesibles.

Comparaciones de la frecuencia de enfermedad
Medir la frecuencia de enfermedades u otros estados de salud es solo el comienzo del
proceso epidemiolgico. El paso esencial siguiente es comparar la frecuencia en dos o ms grupos
de personas que hayan tenido distintas exposiciones. En sentido cualitativo, una persona puede
haber estado o no expuesta a un factor que se quiere investigar. A menudo se utiliza como grupo
de referencia un grupo de no expuestos.
La comparacin de las frecuencias de enfermedad puede utilizarse para calcular el riesgo
de que una exposicin d lugar a un efecto sobre la salud. Pueden establecerse comparaciones
absolutas o relativas; las medidas resultantes describen la fuerza con la que se asocia una
exposicin a una determinada evolucin.

36

Comparacin absoluta
Diferencia de riesgos
La diferencia de riesgos, tambin llamada exceso de riesgo denominacin esta ltima
que no es apropiada, es la diferencia entre la frecuencia en el grupo expuesto y en el grupo de no
expuestos. Es una medida til de la magnitud del problema de salud pblica que causa la exposicin.
Ejemplo:

En un estudio se determin la tasa de incidencia de accidente cerebrovascular

en 118.539 mujeres que en 1976 tenan edades comprendidas entre 30 y 55 aos y no padecan
cardiopata isqumica, ni tenan antecedentes de accidente cerebrovascular o cncer.
Se detectaron un total de 274 accidentes cerebrovasculares en ocho aos de seguimiento
(908.447 personas-ao).

Cuadro 2.3. Relacin entre el consumo de tabaco y la tasa de incidencia de

accidente cerebrovascular en una cohorte de 118.539 mujeres
Cat
egora

N
casos

No
fumadoras
Ex
fumadoras

de

Aos-

de persona

Tasa de incidencia
de de accidente cerebrovascular

accidente

observacin (ms de (por 100.000 aos-persona)

cerebrovascular

8 aos)

70

395.594

17,7

65

232.712

27,9

139

280.141

49,6

274

906.447

30,2

Fum
adoras
Tota
l
Fuente: Colditz et al., 1988. Reproducido con autorizacin.

La tasa de incidencia global de accidente cerebrovascular fue de 30,2 por 100.000

personas-ao de observacin. La incidencia fue mayor en las fumadoras que en las no fumadoras e
intermedia en las ex-fumadoras.

37

Se deduce que la diferencia de riesgo correspondiente a las tasas de incidencia de

accidente cerebrovascular en fumadoras y mujeres que nunca fumaron es de 31,9 por 100.000
personas-aos (o sea, la diferencia 49,6 - 17,7).

Fraccin atribuible (en los expuestos)
La fraccin atribuible (en los expuestos) o fraccin etiolgica (en los expuestos) se
determina dividiendo la diferencia de riesgo por la frecuencia en la poblacin expuesta.
Ejemplo:

Del cuadro 2.3 se deduce que la fraccin atribuible al consumo de tabaco para

el accidente cerebrovascular en las mujeres fumadoras es (49,6 - 17,7)/49,6 x 100 = 64%.

Cuando se considera que una exposicin es la causa de una enfermedad determinada, la
fraccin atribuible es la proporcin de la enfermedad en la poblacin especfica que se eliminara
si no existiera exposicin. En el ejemplo anterior, partiendo de los supuestos que el tabaco es un
factor causal y a la vez un factor prevenible, sera de esperar que el riesgo de accidente
cerebrovascular en fumadoras se redujera en un 64% si dejaran de fumar. La fraccin atribuible es
til para valorar las prioridades de accin en salud pblica. Por ejemplo, tanto el tabaco como la
contaminacin atmosfrica son causas de cncer de pulmn, pero la fraccin atribuible al tabaco
suele ser mucho mayor que la fraccin atribuible a la contaminacin atmosfrica. Solo en
comunidades con muy baja prevalencia de hbito de fumar y una grave contaminacin
atmosfrica, tanto del aire libre como del aire de los lugares cerrados, es probable que los
contaminantes areos sean una causa importante de cncer de pulmn.
En la mayora de los pases, el control del hbito de fumar debe ser prioritario en los
programas de prevencin del cncer de pulmn.


Riesgo atribuible poblacional
El riesgo atribuible poblacional de una enfermedad es la incidencia asociada con (o
atribuible a) la exposicin al factor de riesgo (Last, 1995). Esta medida es til para determinar la
importancia relativa de la exposicin para la poblacin en conjunto y puede definirse como la
proporcin en la que se reducira la tasa de incidencia de la enfermedad en el conjunto de la
poblacin si se eliminara la exposicin. Suele expresarse en porcentaje y se calcula mediante la
frmula:

38

Riesgo

atribuible

poblacional

p - In
I
p

en la que Ip es la tasa de, incidencia de enfermedad en el conjunto de la poblacin e In es
la tasa de incidencia de enfermedad en el grupo de no expuestos.
Ejemplo:

A partir de los datos del cuadro 2.3 puede calcularse el riesgo atribuible

poblacional o fraccin atribuible (en la poblacin), que ser (30,2 - 17,7)/30,2 = 0,414, o sea,
41,4%.

Comparacin relativa
La razn de riesgos o riesgo relativo es la razn de riesgo en expuestos a riesgos y en no
expuestos, o sea, el cociente entre los riesgos de que ocurra una enfermedad en el grupo expuesto
y en el no expuesto.
Ejemplo:

El riesgo relativo de accidente cerebrovascular en las mujeres fumadoras en

comparacin con las no fumadoras es 2,8 (= 49,6/17,7).

El riesgo relativo o razn de riesgos es mejor indicador de la fuerza de una asociacin que
la diferencia de riesgos, ya que se expresa en relacin con un nivel basal de frecuencia. Se
relaciona as con la magnitud de la tasa de incidencia basal, cosa que no ocurre en la diferencia de
riesgos. En poblaciones en las que las diferencias de riesgo son similares los riesgos relativos
pueden ser muy distintos, dependiendo de la magnitud de las tasas basales. El riesgo relativo se
utiliza para evaluar la verosimilitud de que una asociacin represente una relacin causal.
Por ejemplo, el riesgo relativo de cncer de pulmn en grandes fumadores con mucho
tiempo de exposicin es, en comparacin con los no fumadores, de alrededor de 20. Esta es una
cifra muy alta, que indica que no es probable que la asociacin sea un hallazgo casual. Por
supuesto que riesgos relativos menores pueden ser tambin indicativos de una relacin causal,
pero en ese caso hay que prestar mucha atencin a otras posibles explicaciones.
Recuerde la diferencia entre el Riesgo o Incidencia Acumulada y Tasa de Incidencia o
Densidad de Incidencia. En las dos medidas, Riesgo y Tasa tienen como numerador al nmero

39

de casos nuevos ocurridos en una poblacin, pero diferentes denominadores. En el Riesgo los
casos estn relacionados a la poblacin al comienzo del periodo. En la Tasa los casos se
relacionan a una medida mas precisa del tamao de la poblacin expuesta durante el periodo
estudiado, expresada en unidades persona-tiempo. La diferencia entre riesgo y tasa de
incidencia se hace ms evidente, cuanto ms frecuente ocurre el evento, y cuanto ms frecuente
son los cambios en la poblacin. Pero cuando estudiamos poblaciones estables, donde los
cambios en la poblacin expuesta son pequeos, y particularmente si el evento es raro, la Tasa y
el Riesgo para el mismo periodo de tiempo tienden a ser numricamente similares. En este caso
el uso de una u otra medida es casi indiferente.

40

2.2. MEDIDAS DE ASOCIACIN

Para poder cuantificar el riesgo de un determinado dao en presencia de un factor de
exposicin se utilizan las medidas de efecto o de asociacin que, como su nombre lo indica,
permiten determinar la magnitud o la fuerza de la relacin existente entre el factor y el dao.
La principal ventaja de estas medidas es que permiten describir en un solo
parmetro la asociacin existente entre una particular exposicin y el riesgo de
desarrollar un determinado evento.
A pesar que clsicamente se describe una relacin entre un factor y un dao, es
importante remarcar que el evento o desenlace puede tratarse de un hecho deseado o
esperado. Por ejemplo: un embarazo en poblacin de parejas con problemas de fecundidad es
un evento deseado. Las medidas utilizadas para identificar los factores posiblemente asociados
al evento son las mismas.
Las medidas de Efecto o Asociacin clsicas son: Riesgo Relativo (RR)

Odds Ratio (OR)

Riesgo Atribuible (RA)

Riesgo relativo, Odds Ratio y Riesgo atribuible

El RR es la incidencia en los expuestos a un factor sobre la incidencia en los no expuestos a
dicho factor.
El OR es un estimador del RR que se utiliza cuando no es posible calcular incidencias.
El RA, que recibe tambin el nombre de diferencia de riesgos, es diferencia de la incidencia
del dao en la poblacin expuesta a un factor de riesgo y la incidencia en la poblacin no
expuesta a dicho factor.

En casos donde se espera que los expuestos presenten ms eventos el RR ser
mayor que 1 y se intentar identificar un factor de riesgo (FR).

En los estudios en los que se espera que los expuestos presenten menos eventos
el RR ser menor que 1 y se estar buscando un factor de proteccin (FP).

En sntesis:
RR > 1: indica que la exposicin es un FR para el evento.
RR < 1: indica que la exposicin es un FP para el evento.
41

RR = 1: indica que no hay relacin entre la exposicin y el evento.

Para comprender mejor los conceptos de estas medidas es indispensable
relacionarlos con los diseos de investigacin. Usted ver que el RR se puede utilizar cuando
el diseo permite calcular incidencias como en estudios de cohorte y ensayos clnicos. El OR
se utiliza en estudios donde no es posible calcular incidencias como en los estudios
transversales y en estudios de casos y controles.
El RA (diferencia de riesgos) nos da informacin sobre el posible impacto que se
obtendra si se puede controlar la exposicin.
Ejemplo: El riesgo atribuible calculado como la diferencia de incidencia de enfermedad
coronaria en expuestos a tabaquismos menos la incidencia de enfermedad coronaria en no
expuestos: nos informa la magnitud de reduccin de la enfermedad coronaria si se lograra que no
hubiera ms fumadores.

42

CAPITULO 3

DE LA CAUSALIDAD A LA DETERMINACIN


3.1. INTRODUCCIN
El recorrido histrico de las distintas concepciones de la Epidemiologa ha mostrado una
etapa temprana en la que fue caracterizada como la ciencia de las epidemias. Las enfermedades
de naturaleza infectocontagiosas eran las de mayor morbi-mortalidad en la poca y se acentuaban
entonces aspectos individuales y modelos unicausalistas.
Esta concepcin fue cambiando a travs del tiempo no slo porque se produjo un mayor
conocimiento acerca de las enfermedades transmisibles sino porque se comenzaron a cuestionar
los enfoques tericos y metodolgicos de la disciplina. Estos cambios ocurran paralelamente a
otros que se daban sobre las diferentes miradas respecto del proceso social y cultural de la salud y
la enfermedad. De este modo, el estudio de las causas de enfermedad fue dejando lugar al
estudio de los determinantes de enfermedad y de salud, y para complejizar an ms, en el
proceso salud/enfermedad/atencin (SEA).
El peso que las tradiciones filosficas tienen en nuestra cultura produce efectos difciles
de modificar y algo as sucede con la cultura positivista que si bien est cuestionada por los ms
importantes y actuales filsofos de la ciencia sin embargo, permanece internalizada en los
sujetos sociales y por la tanto, puede evidenciarse en las prcticas profesionales y cientficas de los
distintos actores sociales del sistema de salud. Pero lo que se pretende es alcanzar la comprensin
del sistema de salud y de las necesidades poblacionales de una manera ms abarcativa y desde
epistemologas alternativas.

43



3.2. EL CONCEPTO DE CAUSALIDAD
Desde que la Filosofa utiliza el concepto de causa se refiere a la produccin de algo (el
efecto) en funcin de ciertas normas. La causa explicara entonces el motivo por el que se ha
producido cierto efecto.
La causalidad es uno de los principios fundamentales del pensamiento cientfico, en
cuanto tiene por objeto identificar las causas primarias de los acontecimientos naturales.
En este sentido, dice Martinez Navarro8, "la bsqueda de las causas productoras de
enfermedades es el objetivo fundamental de la epidemiologa".

Es decir que la cuestin a considerar en la Epidemiologa es la conceptualizacin u

operacionalizacin metodolgica de la causalidad.

Identificar las causas, entonces es una de las formas en que el pensamiento cientfico
aborda la explicacin de los fundamentos que originan la aparicin de los fenmenos.
Una causa sera un agente eficaz, cuyo anlisis garantizara un mayor conocimiento
del fenmeno estudiado. Esto significa la posibilidad de intervencin sobre las causas antes
de que ocurran los hechos.
La primera operacin lgica, para pensar la causalidad, es la de establecer diferencias
entre la causa y el efecto.
Es decir si llamamos C a la causa y E al efecto estos deben ser diferentes (CE) y
adems
se deber asumir el principio de la identidad: la causa debe ser diferente de la no causa
(CC) e igualmente el efecto debe ser diferente al no efecto (EE).
Otro punto a destacar es tomar en cuenta el nexo: la reunin del antecedente causa
con el consecuente efecto.
Este nexo es un lazo, relacin, conexin, vnculo entre los eventos. El nexo causal es
pensado como una conexin lineal, no compleja, unvoca y dimensionable.
Matemticamente, la ocurrencia del E es funcin de la causa o sea:
8

MARTINEZ NAVARRO J.F.: La causalidad en Epidemiologa Rev. San. Hig. Pb. 56: 1139, 1982.

44

E = f (c)
La aplicacin de los mtodos epidemiolgicos permite estudiar la asociacin que existe
entre un factor de exposicin y la enfermedad. Reflexionar acerca de los factores de exposicin es
remitirse a los factores ambientales en general que pueden provenir de alimentos, de factores
climticos, radiaciones, factores qumicos, etc.
Ahora bien, al analizar estas asociaciones surgen preguntas como Esta asociacin es
verdadera o falsa? Generalmente solo es posible contestarla a luz del diseo o de la mirada de la
metodologa del estudio aplicado.
Las relaciones causales pueden ser directas o indirectas. En las primeras el factor
directamente causa la enfermedad sin ningn paso intermedio:

FACTOR

ENFERMEDAD

Mientras que los indirectos son necesarios pasos intermedios:

FACTOR

PASO 1

PASO 2

PASO n

ENFERMEDAD

3.2.1 EPISTEMOLOGA Y CAUSALIDAD
Para interpretar los diferentes modelos propuestos para el estudio de las causas es
necesario conocer bsicamente el marco epistemolgico en el que fueron formulados.
El discurso cientfico (positivista) fue cobrando hegemona y fue dominante en el siglo
pasado.
Repasemos los rasgos ms importantes del positivismo:

La proscripcin de toda metafsica.

La exigencia rigurosa de atenerse a los hechos.

Los hechos son cosas o acontecimientos accesibles a la observacin o son

fenmenos u objetos de experiencia.

Todo presunto conocimiento debe responder a la normalidad metodolgica(un

nico mtodo).

Propone la precisin frente a la vaguedad: el conocimiento no puede ser arbitrario.

Fue y es considerado como un ideal de lo objetivo, de la unidad, del progreso.

45

La verdad cientfica considerada como un bien social.

No hay ms saber que el cientfico.

El positivismo est incorporado en la cultura y, si usted presta atencin, puede

reconocerlo cuando percibe que se prioriza la neutralidad, cuando la idea de subjetividad es
considerada anticientfica, aun cuando el objeto que se estudie est inserto en el campo de las
ciencias sociales.
El discurso de la epistemologa fue cambiando en la medida en que el siglo XX fue
transcurriendo; sin embargo, estos cambios no pueden ser atribuidos de modo exclusivo a razones
cientficas.
En el anlisis del campo de la salud se hizo indispensable integrar otras formas de
determinacin que contemplen los procesos de diferentes esferas de la realidad permitiendo
incorporar elementos de marcos epistemolgicos distintos al positivismo que se adaptan mejor
para el estudio de determinantes sociales y culturales de este campo.
El surgimiento de lo social en la explicacin de la enfermedad, que ya haba estado
presente en los anlisis de la disminucin de la mortalidad y morbilidad que ocurrieron en ciertos
grupos sociales europeos con la accin del Estado sobre la dinmica de la poblacin, toma un
nuevo protagonismo.
Es interesante introducir aqu a Enrique Njera que en 1988 propuso utilizar a una obra
teatral como metfora para de comprender el concepto de red de causalidad. El autor expres: en
algunas como metfora para de comprender el concepto de red de causalidad. El autor expres:
en algunas obras, un actor es el personaje principal y lleva el desarrollo de toda la obra pensando
en un agente causal; mientras que en otras existen numerosos actores con papeles igualmente
importantes y se requiere de todos para que la obra se cumpla con el objetivo. Esta ltima
situacin sera comparable a pensar la causalidad en trminos de una red o trama complicada.

3.2.1.1. La unicausalidad
Desde la Epidemiologa es posible analizar la asociacin que existe entre una exposicin
y una enfermedad.
CAUSA EFECTO
La unicausalidad tuvo gran desarrollo especialmente en la transmisin de las
enfermedades infecciosas.

46

La expresin de la unicausalidad la encontramos en los Postulados de Koch:

Un agente es la causa de la enfermedad si:

Est presente en todos los casos de la enfermedad.

No aparece en otra enfermedad como agente parsito fortuito y no patgeno.

Se asla en cultivo puro a partir de un animal, puede ser pasado repetidamente por

cultivos.

Induce la misma enfermedad en otros animales al ser inoculado.

Si lo anterior se revisa segn conceptos ms actuales, se pueden modificar de la siguiente

manera:
Un agente es la causa de la enfermedad si:

Est presente en todos los casos de la enfermedad: Podra ser detectable por

amplificacin de DNA (PCR). Puede ser identificada la homologa de su secuencia de DNA.

No aparece en otra enfermedad como agente parsito fortuito y no patgeno:

Excepto caso de portadores asintomticos.

Se asla en cultivo puro a partir de un animal, puede ser pasado repetidamente por

cultivos.

Induce la misma enfermedad en otros animales al ser inoculado: Si son susceptibles.

Se presenta una respuesta especfica al tratamiento con antimicrobianos.

Estos postulados implican la identificacin de "microorganismos.

El abordaje unicausal tuvo gran desarrollo especialmente en la transmisin de las
enfermedades infecciosas. Mientras que la ignorancia respecto de los procesos causales de
las enfermedades llamadas no transmisibles o crnicas degenerativas llev a la
cuantificacin probabilstica del riesgo.
Ahora bien, cuando se encuentra una asociacin entre la exposicin a un factor y el
desarrollo de una enfermedad cabe efectuar la pregunta: esta asociacin es causal? O dicho
de otra forma, estos factores podran considerarse como etiolgicos de la enfermedad?
Hulley y Cummings9 describen cinco explicaciones posibles para el hallazgo de una
asociacin entre una supuesta causa y un efecto:

En su libro Diseo de la investigacin clnica. Un enfoque epidemiolgico. Editorial Doyma. 1993.

47

1.

El azar: cuando los estudios epidemiolgicos utilizan estadstica, los investigadores

aceptan una probabilidad de error por azar. Se entiende que la probabilidad de ocurrencia es baja
(generalmente menos del 5%) pero no es imposible. Piense que 5% implica que 5 de cada 100
estudios que es equivalente a decir que 1 de cada 20 darn una asociacin estadsticamente
significativa slo por azar.
2.

Sesgo: un mal diseo de un estudio con errores metodolgicos puede llevar a un

resultado espurio.
3.

Relacin efecto-causa: una relacin real pero inversa en el tiempo. Por ejemplo: si

estudiamos
en un mismo momento un marcador tumoral que consideramos causa y la presencia de
un tumor (efecto), podemos concluir que existe asociacin pero: el marcador ser la causa o la
consecuencia del tumor? Este tipo de error es ms frecuente en estudios transversales donde el
supuesto factor de exposicin y el supuesto evento se miden en un mismo momento en el tiempo.
4.

Relacin efecto-efecto: pueden existir interferencias entre diferentes causas que den

por resultados asociaciones reales pero no debidas a relaciones de causa-efecto. Se ha definido a

Fenmeno de confusin
Un Confundidor (confounding) se puede definir como que dada una relacin entre una exposicin
posible factor de riesgo (FR) y un evento (E), se considera factor de confusin (FC) a un
tercer elemento que se asocia con la exposicin en la poblacin seleccionada al mismo tiempo
que se comporta como factor de riesgo para el evento.

estos factores como intervinientes y el ms frecuente es el fenmeno de confusin.

Veamos como se representa este concepto grficamente:








Figura 1: El Confundidor (FC) se asocia al factor de riesgo (FR) y al Evento (E)
48


Por ejemplo: En un estudio donde se intenta evaluar si el tomar caf (FR) se asocia en
enfermedad coronaria (E) el tabaquismo se comportara como un factor de confusin, dado que hay
una relacin entre tabaquismo y enfermedad coronaria (Relacin FC-E) y es posible que las
personas que fuman tomen ms caf (relacin FC-FR). Si no se controla tabaquismo, puede resultar
que las conclusiones no sean vlidas.

5.

Relacin causa-efecto: en este caso se trata del tipo de asociacin que se est

estudiando.

Dada la dificultad para establecer relaciones etiolgicas con estos modelos, se han
establecido una serie de criterios que fortalecen la hiptesis de una asociacin causal:

Relacin temporal: la relacin temporal correcta es encontrar que la supuesta

causa estaba presente antes que se desarrollara el efecto. No todos los estudios epidemiolgicos
permiten afirmar que se observ una secuencia correcta. Se puede saber que la exposicin fue
previa al evento en ensayos clnicos y estudios de cohorte prospectivas, pero no pasa lo mismo en
estudios de casos y controles, por ejemplo. Esta relacin temporal de exposicin y enfermedad es
importante y no solo para clarificar el orden en que ocurren sino tambin al observar el intervalo
de tiempo en que estos fenmenos suceden. Este criterio evita considerar como causa a un efecto
de la enfermedad. Por ejemplo: no podemos considerar la causa de un evento a una determinada
exposicin si el evento aparece mucho antes o mucho despus que perodo de incubacin o
latencia conocido para la afeccin.

Fuerza de asociacin: puede ser estimada mediante las medidas de asociacin.

Cuando los valores de riesgo relativo o de odds ratio son muy altos es ms probable que se deba a
una relacin causal. Este criterio disminuye la probabilidad que la asociacin sea por azar o por
sesgo.

Relacin dosis-respuesta: si el incremento de la respuesta se encuentra asociada a

la dosis. Si
se estudia una exposicin como que incrementa el riesgo de una enfermedad, es lgico
observar que a mayor tiempo o dosis de exposicin, mayor probabilidad de enfermar. Por
ejemplo: si se establece una relacin entre nmero de cigarrillos fumados y probabilidad de cncer
de pulmn.
49

Replicacin: es importante observar la relacin en diferentes grupos o poblaciones

con la finalidad de conocer si se encuentran los mismos resultados. Un nico estudio que muestre
una asociacin pudo haber sido producto del azar pero si varios estudios en diferentes
poblaciones y mbitos logran similares resultados, es ms probable que detrs de ellos se
encuentre una relacin causal.

Biolgicamente plausible: este aspecto se refiere a la coherencia con que ocurre y

de acuerdo al cuerpo del conocimiento que se disponga. Este punto es el que explica por qu es
importante realizar el marco terico antes de cualquier investigacin. Las teoras o explicaciones
de por qu se considera como posible causa hacen posible la interpretacin de los resultados de
un estudio.

1.2. La Multicausalidad
La teora multicausal de la enfermedad se consolid en la dcada del 60 y sustituy a la
teora unicausal.
La teora multicausal se sustenta en que la causa de la enfermedad no es nica sino
que coexiste con varias causas. Quienes sostienen esta teora plantean que la epidemiologa
persigue el propsito de descubrir relaciones que ofrezcan posibilidades para la prevencin de la
enfermedad.
Profundicemos ahora las clasificaciones de las CAUSAS. Estas pueden ser en directas o
indirectas y suficientes o necesarias.
Una causa es directa si un cambio en el factor causal es capaz de producir un cambio
en el efecto con la condicin que no haya factores intervinientes conocidos y un mismo nivel de
organizacin en el sistema. Es decir, por ejemplo, factores individuales y enfermos (nivel
individual) o contaminacin ambiental y probabilidad de enfermedad en el grupo (nivel grupal).
Una causa es indirecta cuando entre la causa estudiada y su resultado se intercala una
secuencia de factores encadenados en diferentes niveles de organizacin. Ejemplo: numerosos
autores han descrito la relacin entre nivel socioeconmico y mortalidad, al momento de
hipotetizar sobre los vnculos entre clase social (nivel de organizacin grupal) y las causas de
muerte en cada individuo (nivel individual) seguramente se identificarn una cadena de
relaciones que expliquen la relacin.

50

Las causas necesarias son aquellas que deben estar presentes para que se presente un
evento. Es decir, cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia.
Las causas suficientes son aquellas que por s solas pueden causar un evento. Es decir
que inevitablemente producen o inician la enfermedad.
Entonces se plantea que, con diferentes combinaciones, las relaciones causales pueden ser:

Necesarias y suficientes.

Necesarias y no suficientes.

Suficientes pero no necesarias.

Ni necesarias ni suficientes.

Necesaria y suficiente
En este tipo de relacin sin el factor presente no es posible el desarrollo de la
enfermedad. Situacin que raramente ocurre.
FACTOR

ENFERMEDAD

Por ejemplo: para enfermar de rabia es necesario y suficiente el contacto con el agente (va
un animal infectado).
Este esquema prcticamente es idntico al modelo unicausal.

Necesaria pero no suficiente
As, mltiples factores se requieren para que ocurra la enfermedad y en una secuencia de
tiempo especfica.

Factor A
+
Factor
B

+

Factor
C

ENFERMEDAD

Un ejemplo muy simple y conocido sera que el bacilo de Koch es un factor necesario para
que se produzca la enfermedad tuberculosa, esto es que sin la presencia del bacilo no puede haber
enfermedad, pero este germen no es suficiente pues no siempre que exista la presencia del
51

Mycobacterium tuberculosis implica la presencia de la enfermedad. Se necesita la presencia de una

serie de factores que coadyuven para que sta se produzca: el hambre, la desnutricin, el
hacinamiento, entre otros factores. Estos ltimos revisten casi mayor importancia para la produccin
de la enfermedad que el bacilo mismo. Por ello se ha comprobado la presencia de la enfermedad
en capas sociales donde predominan estos factores que coadyuvan.

Suficiente pero no necesario
En este modelo un factor nico puede producir la enfermedad pero la misma puede
producirse por otros factores.
Factor A


O

Factor B
O


En resumen, podramos decir que una misma enfermedad puede tener diferentes causas.
Por ejemplo: un dao gentico puede producirse por radiaciones, qumicos, etc...
Factor C + Factor D
Ni suficiente ni necesario

ENFERMEDAD

FactorUn factor por s mismo no es suficiente ni necesario. Es el modelo ms complejo pero es

E + Factor F
el ms frecuente.
Factor
B
Factor A +
O

O

Este modelo se aplica frecuentemente a las enfermedades no transmisibles.

52

Por ejemplo, en la enfermedad coronaria donde se identifican factores de riesgo que

aumentan la probabilidad de desarrollarla pero el evento puede estar presente con cualquier
combinacin de ellos y an en ausencia de todos aquellos conocidos.
El esquema para estudiarlo se puede denominar inferencia y prediccin ya que se basa
en estimar riesgos mediante el uso de medidas de asociacin ajustadas e identificar con anlisis
estadsticos sofisticados (multivariables) a todos los predictores independientes del evento.
Este modelo no busca solamente las causas necesarias y suficientes sino persigue
brindar una respuesta prctica, para cortar la cadena causal mediante la intervencin en
alguna variable.
Una variante ms dinmica y desarrollada del modelo multicausal es el esquema
propuesto por Leavell Clark, denominado la Historia Natural de la Enfermedad, donde se
distinguen tres perodos definidos como: perodo prepatognico, patognico y de resultados.

El perodo prepatognico o de susceptibilidad se caracteriza por la presencia de factores
que favorecen o determinan el desarrollo de la enfermedad. Las causas se ordenan dentro de tres
posibilidades: el agente, el husped y el ambiente que se hallan interrelacionados en constante
equilibrio. Al romperse este equilibrio se producira la enfermedad.
En esta propuesta se reduce el elemento hombre o husped a una dimensin animal y
las condiciones ambientales significan la insercin del hombre en la naturaleza. Las condiciones
ambientales y los factores del agente solo establecen conexiones externas con el factor humano,
segn las concepciones del modelo ecolgico.

En el perodo patognico se presentan dos estados: el presintomtico y el de
enfermedad clnica. Durante el primero, no hay signos clnicos de la enfermedad, pero como
consecuencia del estmulo causal se han iniciado ya cambios anatomopatolgicos responsables de
la enfermedad. En el estadio clnico los cambios en los rganos y tejidos son ya importantes como
para que se produzcan los signos y sntomas de la enfermedad.

En el perodo de resultado se refleja cmo puede desencadenarse o finalizar esta
historia: por la muerte, la recuperacin de la salud o la incapacidad permanente o transitoria
producida por las secuelas. A partir de este modelo se proponen acciones de prevencin primaria,
53

secundaria y terciaria para el perodo prepatognico, patognico y de resultados,

respectivamente.

Se grafica de la siguiente manera:





Estado
de

No

la enfermedad

Pre
Patognico

Pato
gnico

Res

ultado

enfermedad

enferm

MUERTE

CRONICID

horizon

clnico

DISCAPAC

enferm

edad

te

edad

AD

IDAD

RESIDUAL

inapare

nte

NUEVO
NIVEL DE SALUD
cambio

pre

Patognico

Res

54

s en

patognico

olucin

el
organismo
NIVELE
S DE

PRIM

SECU

ARIA

TERCIARIA

NDARIA

PREVEN
CIN
PROM
MODOS OCINde
DE

DIAG
PRE LIMITACIN DE LA INCAPACIDAD

Salud
INTERVE

NCIN

TRATAMIENTO Y REHABILITACIN O

la NSTICO
COZ

PROTE
CCIN

TRAT

espec AMIENTO
fica

OPORTUNO

En este modelo la idea de "condicin social" est ubicada en la red pero con la misma
relevancia que las dems condiciones (reducida a una variable ms), en tanto que puede pensarse
como desdibujada en el terreno de las explicaciones causales.
El lugar para lo social, en las investigaciones epidemiolgicas, se produjo a partir de la
incorporacin de variables sociales, comprendidas como nivel socio econmico y este concepto
fue operado a travs de los indicadores de ingreso familiar, nivel de instruccin, lugar de residencia,
entre otros.

3.2.2. De la causa a la determinacin
Se ha comentado que la postura positivista y el causalismo fueron y son objeto de
numerosas crticas.
Las principales crticas a la Epidemiologa clsica se pueden resumir en los siguientes
puntos:

Interpretacin

causalista

reduccionista

del

proceso

de

salud/enfermedad/atencin.

55

Reducir la mirada del Proceso de salud/enfemedad/atencin al estudio de las

enfermedades se limita al plano emprico o a lo directamente observable.

La enfermedad se reduce a lo individual biolgico.

En este sentido, el reduccionismo causalista no permitira conocer un mundo

caracterizado por la transformacin, por la diversidad, por la ausencia de regularidades absolutas
en donde las asociaciones slo son un parte menor y no permanente de la realidad.
Si entendemos que el proceso de Salud enfermedad atencin (SEA) como un
proceso biolgico, psicolgico y social, y si se acepta el presupuesto de que los procesos
sociales son histricos, complejos, fragmentados, conflictivos, dependientes e inciertos
entonces los modelos causales no son los dispositivos ms adecuados para enfrentar tales
objetos.

El surgimiento de lo social en la explicacin de la enfermedad a partir de los

anlisis de la disminucin de la mortalidad y morbilidad que ocurren en los grupos sociales

europeos permitieron definir la accin del Estado sobre la dinmica de la poblacin. As lo social es
es momento significaba condiciones ambientales, sociales y econmicas y la enfermedad qued
determinada por esas condiciones y en particular las epidemias eran tambin consecuencia de la
desorganizacin social, de los excesos y hbitos de vida desordenados, en los momentos de
conflicto. El lugar de lo social, en las investigaciones epidemiolgicas se dio a partir de la
incorporacin de variables sociales, comprendidas como nivel socio econmico y este concepto
fue operado a travs de los indicadores de ingreso familiar, nivel de instruccin, lugar de
residencia, etc.

En este contexto Enrique Njera propone utilizar a una obra teatral como metfora

de manera de comprender el concepto de red de causalidad. En algunas obras un actor por

ejemplo- es el personaje principal y lleva el desarrollo de toda la obra pensando en un agente
causal- mientras que en otras existen numerosos papeles igualmente importantes y se requiere de
todos para que la obra cumpla con el objetivo. Esta ltima situacin sera comparable a pensar la
causalidad en trminos de una red o trama complicada.

Para superar la reduccin causalista que solo correlaciona exteriormente los

factores, se hizo indispensable integrar otras formas de determinacin que contemple los
procesos de diferentes esferas de la realidad en un movimiento dialctico en los que los
componentes esenciales de la determinacin se sometan a los diferentes vnculos posibles
56

Esta postura permiti explicar como: los determinantes pueden constituirse en factores,
cualquiera sea el evento, caracterstica u otra categora definible, siempre que traiga aparejado
un cambio de las condiciones de salud / enfermedad / atencin en las poblaciones, ya sea
favorable o no.
La determinacin, entonces, no tiene por qu verse limitada a variaciones cuantitativas;
todo lo que hace falta para sostener la determinacin, en sentido general es admitir que los
acontecimientos ocurren en una o ms formas definidas (determinadas), que tales formas de
devenir no son arbitrarias sino legales y que los procesos a travs de los cuales todo objeto adquiere
sus caractersticas se desarrollan a partir de condiciones pre-existentes (Bunge, M) .
La determinacin acepta la posibilidad de tratar a la realidad como compleja, implica
considerar la incertidumbre, la pluridimensionalidad de tal forma que incorpore todas las posibilidades
y ninguna de ellas se asuma como un principio absoluto.
La crtica al causalismo fue necesaria para plantear la teora de determinacin que
integra la visin de la distribucin epidemiolgica basada en el concepto dialctico de
equidad / inequidad que condiciona el derecho al acceso de los bienes de los que depende la
calidad de vida de los ciudadanos.
Para ello se torna necesario la comprensin de la triple inequidad de la que forman parte
los fenmenos de clase social, gnero y etnia.

Desde la epidemiologa crtica
En la epidemiologa crtica la concepcin de la realidad como proceso es como un
movimiento organizador alrededor de los modos de vida o de la reproduccin social, con sus
contradicciones y relaciones entendiendo esto como un recurso terico para comprender el
proceso de determinacin epidemiolgica. Esta concepcin dialctica de que esos son modos de
devenir o determinaciones de las condiciones de vida y de las confrontaciones que finalmente
ocurren en nuestros genotipos y fenotipos constituyen una proyeccin de la accin en salud como
una ruptura contra los procesos que tanto destruyen nuestra salud como se comportan a favor de
los procesos que nos protegen y perfeccionan a nivel de lo colectivo o individualmente.
La principal crtica que se hace al modelo tradicional desde la Epidemiologa Crtica es
que se privilegia un tipo de mtodo, un tipo de determinacin y un modo particular de
interpretar la realidad social. Modelos unicausales y multicausales no tendran en esta

57

perspectiva grandes diferencias entre s. El punto en discusin es que la Epidemiologa Clsica no

quiere alejarse del ideal de las ciencias naturales y, en esta perspectiva, rechaza la incorporacin
del de las ciencias sociales (Almeida Filho, 2003).
Los modos de vida pertenecen a una dimensin particular e intransferible de cada uno de
los grupos que se mueven como sujetos colectivos histricos y en una cotidianeidad que le es
propia.
Por otra parte, la reproduccin social permite desprender la categora de perfil
epidemiolgico
como fundamento de la salud colectiva. Tambin puede ser considerada como un
movimiento de produccin y consumo de forma tal que permita establecer un movimiento
interdependiente entre las dimensiones de la vida econmica y las dimensiones de la vida cultural,
de la vida organizativa poltica y de la vida ecolgica de los grupos.
Es decir que es necesario recuperar y desarrollar diseos complejos de investigacin que
den cuenta de que la situacin de salud no se encuentra determinada slo por los procesos
biolgicos que se expresan a nivel de lo individual sino que se torna imprescindible conocer los
procesos sociales y culturales modos de vida que concretamente determinan de manera
compleja los procesos de salud colectiva en la cotidianeidad de los grupos sociales.
El proceso de la salud, enfermedad y atencin como objeto de anlisis de la
epidemiologa sera la aproximacin al conocimiento de un proceso tanto individual como
colectivo que se determina mutuamente.
Por ejemplo: para la epidemiologa crtica, analizar el proceso de una infeccin respiratoria
aguda (IRA) o un Sndrome obstructivo bronquial infantil permitira en primera instancia la
descripcin de los cuadros clnicos: cundo estos cuadros son ms frecuentes, por ejemplo. Pero es
necesario adems buscar explicaciones tanto en las formas culturales en los modos de vida
colectivos en el marco de los estilos de vida individuales que acumulan la historia de un grupo
social en un momento para comprender los determinantes estructurales de los procesos especficos
que lo producen. Este conocimiento permitira avanzar sobre las acciones de atencin as como
tambin planear estrategias para la promocin y prevencin de la enfermedad.
Por lo tanto se debe tener en cuenta que la epidemiologa crtica, es una interdisciplina
que dispone de un arsenal conceptual y prctico que nos lleva a una complejidad para actuar a
favor de la equidad y que se coloque al servicio del robustecimiento o empoderamiento de la

58

poblacin, para que esta se apropie de los determinantes de su estado (situacin) de salud para
fortalecer la accin comunitaria y fijar sus propias prioridades.
De esta forma, se propone adems trabajar hacia un esfuerzo ms que es la
conceptualizacin positiva de la salud es decir hablar de salud en sentido positivo (no de
mortalidad y morbilidad) tanto en el campo de la formacin de recursos como de los derechos a la
salud de los ciudadanos.
En sntesis: la epidemiologa crtica plantea que el conocimiento epidemiolgico no
puede reducirse a la seleccin de variables y a la bsqueda de sus asociaciones ya que este
pensamiento implica un reduccionismo de los fenmenos. No es ver, entonces, la salud
enfermedad - directamente observable: paciente con signos y sntomas, sino es pensar la
salud como una dimensin que abarca tanto los modos de vida de las clases sociales como los
determinantes ms generales o macro.

59




CAPITULO 4

METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN


4.1 INTRODUCCIN
Si bien no hay recetas que digan cmo investigar y a investigar se aprende investigando,
puede decirse que la investigacin es la transformacin controlada o dirigida de una situacin
indeterminada en otra que es tan determinada en sus distinciones y relaciones constitutivas que
convierte a los elementos de la situacin original en un todo unificado.

Una pregunta posible a efectuarse es:

Cuntas variables deben considerarse en un estudio en particular?

La nica respuesta a esta pregunta es: tantas como sean necesarias. No hay un nmero
de variables a considerar en una investigacin. Sin embargo, es til que recuerde que en principio
suele seleccionarse una lista enorme de variables, a la que de a poco debemos acotar con sentido
comn y determinando la relevancia que podra tener la informacin aportada por cada variable
seleccionada. Por otra parte, recuerde que siempre deber tambin tener en cuenta la factibilidad
para la recoleccin y el procesamiento de los datos en el momento de seleccionar las variables de
su investigacin.

Cmo se miden las variables? 10
Para poder medir, cuantificar o clasificar las variables que seleccionamos en nuestra
investigacin debemos tener en cuenta que existen diferentes escalas de medicin.
As por ejemplo, si estamos evaluando el sexo de las personas y su edad, rpidamente
percibiremos que ambas variables son diferentes: mientras que la edad puede expresarse en
nmeros, el sexo slo puede medirse en dos alternativas, masculino y femenino.
10

Puede consultar con la bibliografa presentada en la instrumental Metodologa de la Investigacin.

60

Se reconocen tres tipos de escalas de medicin: nominal, ordinal, intervalo y por razn.

Otro aspecto importante a destacar es:

Dnde y cmo obtener los datos para la investigacin?

Se reconocen dos tipos de fuentes de datos:
-

fuentes secundarias o documentales, de las que obtendremos datos ya

existentes y que son elaboradas por otras personas o instituciones con fines diferentes a los
planteados para una determinada investigacin. Como ejemplo pueden citarse los certificados de
defuncin, publicaciones del censo, registros personales, clnicos y de otros tipos
-

fuentes primarias o de recoleccin directa, constituidas por el conjunto de datos

obtenidos por medio de diferentes mtodos planeados y provocados por el mismo investigador
de acuerdo a los fines de su estudio. Como ejemplo pueden citarse los datos obtenidos por medio
de observaciones, encuestas personales y encuestas auto administradas.

Diseo de un cuestionario
El cuestionario se elabora sobre la base de las variables que fueron seleccionadas. Cada
pregunta o grupos de preguntas deben dirigirse a captar los correspondientes valores de la
variable.
El vocabulario debe ser seleccionado, es decir buscando la claridad de las expresiones y su
verdadera comprensin. Se debe evitar utilizar un vocabulario que el comn de las personas o a
quienes se dirija el cuestionario no comprendan.
Las preguntas pueden ser clasificadas como:
-

Cerradas: cuando se brindan las opciones de respuesta como: si y no, bueno, regular

y malo, etc.
Poseen la ventaja de ser fciles de codificar mientras que la respuesta es limitada y slo
es una de las alternativas ofrecidas por el investigador.
Ejemplo: SI NO
Cuando en este tipo de preguntas pueden seleccionarse ms de una de las propuestas, la
codificacin es diferente dado que, en algunos casos, debera considerarse a cada respuesta como
una variable.

61

Por ejemplo: Cules son, a su criterio, los elementos ms importantes que posee el
Centro de Salud X? Marque todas las que correspondan:
-

su atencin

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO
-

su ubicacin
NO

su estructura
NO

su horario de atencin
NO

su eficacia
NO

la cordialidad del equipo de

salud

NO
-

la limpieza
NO

la diversidad de especialistas

que posee

NO

Semicerradas: se utilizan cuando no se est seguro si lo que se ofrece como

alternativa son todas, cabe entonces dejar lugar para aquellas que se hallen poco frecuentes o no
contempladas a priori. Se describen opciones.
Por ejemplo:

Cul es su profesin? (marque slo una)

mdico/a

enfermero/a

cientista social

otros (especificar)

Abiertas: en el caso de que se le permita al encuestado hablar sobre el tema. Son

las ms ricas en cuanto a su respuesta porque surgen de lo que el encuestado desea decir o
ponderar en la entrevista, pero requieren un tratamiento ms detallado y que el entrevistador
refleje textualmente la respuesta del entrevistado, lo que implica mayor tiempo en la entrevista.
62

Ejemplo: En cul/es situacin/es Ud. se sinti mejor atendido?

Debe tenerse en cuenta que para construir el cuestionario pueden existir, en lo

posible, preguntas control. Es decir, para determinar si existe falsedad en alguna respuesta o
asegurarse que el sentido de sta sea correcto.
Por ejemplo:

Edad: ........... Fecha de nacimiento: ........... Fecha de encuesta:

.............
Podr calcular la edad haciendo la diferencia de la fecha actual con la fecha de
nacimiento.
A las preguntas control es posible colocarlas intercaladas con otros temas permitiendo as
una mejor calidad en las respuestas.
Adems existen preguntas que pueden ser consecuencias de otras. En estos casos, el
diseo del cuestionario debe ayudar a relacionarlas:
Por ejemplo:
1. Participa de actividades en la comunidad? SI NO

Cmo? ...........................

Otra forma de efectuarlo es:

1. Participa de actividades en la comunidad? SI NO (pasar a preg. 3)

2. Cmo?......................................................................
3. .

Se deben evitar preguntas:

que puedan interpretarse desde diferentes lugares.

Por ejemplo: Qu otra actividad realiza?, las respuestas pueden ser dentro del propio
trabajo, cuando sale del mbito laboral, las que son puramente recreativas, etc.

que posean dos preguntas simultneas.

Ej.: En el ocio, le gusta leer o pintar? SI NO

que induzcan las respuestas.

Ej.: Los anticonceptivos son adecuados para controlar la natalidad? SI NO

63

que molesten o incomoden a los informantes.

Ej.: Es Ud. homosexual? SI NO

La modalidad de la no respuesta: aunque estas expresiones pueden querer decir
diferentes situaciones, la no repuesta, en determinadas oportunidades, puede considerarse
tambin como una forma de respuesta. Es recomendable colocarla como una categora de
respuesta no sabe / no responde.
Las formas de administrar un cuestionario pueden ser:

autoadministrada: que el entrevistado complete el formulario. El cuestionario

puede enviarse por correo pero cabe pensar que responde slo un 50% de los entrevistados,
aproximadamente.

por encuestador: cuando otra persona, que debe estar entrenada, lee el

cuestionario y anota las respuestas. La entrevista puede realizarse por telfono o cara a cara.
La utilizacin de diferentes tipos de preguntas y formas de administracin del cuestionario
depende de la naturaleza del problema a tratar y el grupo al cual est dirigido.

3.

MTODOS DE INVESTIGACIN EN EPIDEMIOLOGA

Clsicamente, la Epidemiologa CUANTITATIVA utiliza tres mtodos de investigacin:

Epidemiologa descriptiva

Epidemiologa analtica observacional

Epidemiologa analtica experimental

3.1. Epidemiologa descriptiva
Su funcin es describir cmo se distribuye una enfermedad o evento en cierta poblacin,
en un lugar y durante un perodo de tiempo determinado.
La estrategia descriptiva tiene por objetivo observar, describir e interpretar
minuciosamente un hecho o fenmeno tal como es. Un ejemplo de indagacin descriptiva a nivel
individual es la historia clnica que se efecta a un paciente, obteniendo informacin desde su
nacimiento hasta el momento de la consulta.

64

La epidemiologa descriptiva considera qu poblacin o subgrupos desarrollan la

enfermedad o lo hacen con ms frecuencia (persona), cmo la frecuencia de sta vara a lo
largo del tiempo y /o en poblaciones con diferentes caractersticas (tiempo), en qu
localizacin geogrfica es ms o menos frecuente dicha enfermedad (lugar).
Las variables de persona son la edad, ocupacin, sexo, grupos ticos, susceptibilidad
gentica (aspectos genticos, antgenos de histocompatibilidad, HLA, etc.), estado fisiolgico, clase
social, historia familiar, estado civil, representaciones, prcticas sociales, etc.

Algunos autores, en lugar de describir a las personas, introducen el concepto de sujeto.
Los sujetos transforman y a su vez son transformados por los procesos de investigacin. Por
ejemplo, si se le pregunta a un sujeto: cul es su fuente de agua para beber?. Cuando ste realiza
su respuesta tambin piensa que existen otras fuentes, que pueden ser de diferente calidad, se
preguntar si la de l ser buena?, etc.
La variable clase social, atribuida a los sujetos, puede ser analizada desde diversas
perspectivas tales como insercin en la estructura productiva, nivel de instruccin, ingresos, vivienda
(su construccin, su pertenencia, nmero de cuartos, etc.). As como tambin indagar la categora
inequidad o genero que no significa slo clasificar a un individuo por su sexo sino como una
categora relacional con el otro. Se puede tomar como unidad a las familias. Definiendo como
familia al grupo que vive bajo el mismo techo, compartiendo las mismas conductas alimenticias y
educacionales. Puede tener importancia el orden del nacimiento, la inestabilidad familiar, etc.
Cuando se analiza el lugar, interesa el rea geogrfica, la ciudad, o aspectos relacionados
al micro-ambiente como el acceso al abastecimiento de agua potable, de red cloacal, obtencin de
alimentos, etc. La distribucin espacial de las enfermedades puede ser atribuida a factores
demogrficos, genticos, ambientales o socio culturales. En un principio estos factores eran de
naturaleza biolgica o natural (clima, vegetacin, latitud, topografa, etc.), luego se definieron
otros como la polucin ambiental y factores fsicos como la cantidad de radiacin. Se incorporan
las relaciones sociales comprendiendo entonces al proceso de organizacin y las necesidades
econmicas.
En la actualidad en esta categora, especialmente en las enfermedades emergentes y re-
emergentes, y algunos autores sugieren el concepto de geografa que se la define como una
ciencia de la tierra, de la naturaleza, de la mineraloga, etc. El espacio geogrfico surge, entonces,
como un sistema de relaciones, algunas determinadas a partir del espacio fsico (clima, vegetacin,
65

topografa) otras provenientes de las sociedades humanas responsables por la organizacin del
espacio (densidad demogrfica, la organizacin social y econmica), fijada en una dimensin
histrica que damos el nombre de civilizacin.
En relacin al tiempo, interesa conocer si determinada enfermedad ha acaecido en un
tiempo limitado (corto) o describir si existen ritmos o ciclos anuales (estacionales, cada 3 o 5 aos,
(seculares), etc. Lo temporal puede ser remitido tambin a patrones estacionales, endmicos o
epidmicos, que pueden contribuir al esclarecimiento de mecanismos responsables de la
generacin de casos de enfermedades. Tambin, en la actualidad es posible analizar el tiempo no
solamente en forma cronolgica sino atravesado por la historia, es decir efectuar una periodicidad
diferente.
Es importante establecer adems, relaciones entre el lugar y el tiempo a fin de describir el
patrn de enfermedad en su expresin tmporo-espacial. Establecer este nexo entre eventos es
un anlisis esencial para la investigacin de procesos tan dinmicos como las enfermedades
infecciosas aunque el mayor nfasis en este trmino se sugiere en el estudio de las enfermedades
crnicas.
La estrategia descriptiva posibilita resumir, en forma sistemtica, los datos bsicos
de salud y las principales causas de la enfermedad o muerte y permite:
-

una valoracin de las tendencias en salud

proporciona la base para planificar, prestar y valorar servicios de salud.

identifica problemas que van a ser estudiados por una estrategia analtica.

Es importante destacar que esta estrategia no se limita a una simple recoleccin de datos,
sino que supone adems un elemento interpretativo del significado e importancia de lo que se
describe. Con frecuencia se interpreta que esta estrategia posee un nivel bajo de abstraccin
haciendo notar su importancia menor, pero se comete un gran error en el sentido de que permite
surgir preguntas que pueden ser respondidas a travs de la estrategia Analtica.
Algunos autores sealan, como una caracterstica de esta estrategia, que carece de
hiptesis. Otros autores afirman que cualquier proceso de investigacin est dirigido o guiado por
una hiptesis implcita o explcita. Por lo tanto, no acordamos que esta sea una caracterstica
esencial de estos estudios.
Los estudios descriptivos pueden estimar incidencia o prevalencia.
3.2. Epidemiologa analtica observacional

66

La o las hiptesis identificadas pueden ser analizadas para fortalecerlas o rechazarlas con
el uso de diferentes tcnicas.
La labor en epidemiologa no termina con la descripcin del fenmeno sino que es
necesario analizar sus causasdeterminaciones. El conocimiento en un sentido positivista tiene
su eje en la bsqueda de stas causas, as la estrategia analtica tiene por objetivo demostrar la
relacin existente entre la enfermedad o condiciones de salud-enfermedad y factores supuestamente
causales. Tiene una tendencia a explicar: Por qu la enfermedad ocurre en esas personas?, o
por qu ciertas personas hacen uso de determinados servicios de salud?, o puede la incidencia
de una enfermedad decaer con la introduccin de ciertas medidas preventivas?, etc.
Los estudios analticos observacionales analizan, en diferentes grupos, la relacin
existente entre la ocurrencia de una enfermedad o evento, por un lado, y la exposicin a
determinados factores de proteccin o de riesgo, por el otro. En los estudios analticos se
comparan al menos dos grupos: ingresando por el factor de riesgo los grupos seran expuestos
y no expuestos; ingresando por evento, los grupos seran con la enfermedad y sin la
enfermedad.
Se describen los siguientes estudios dentro de la estrategia analtica:
1.

Estudios ecolgicos

En los estudios ecolgicos o de correlacin las unidades de anlisis son poblaciones o

grupos de personas en vez de individuos.
Por ejemplo, en un pas se demostr una relacin entre el promedio de ventas de un
frmaco antiasmtico y la aparicin de un nmero anormalmente alto de defunciones por asma
(Pearce et al., 1998). Para investigar este tipo de relaciones pueden compararse poblaciones de
distintos pases en un mismo periodo o la misma poblacin en distintos periodos. Este ltimo
procedimiento puede evitar algunos de los factores de confusin de orden socioeconmico que
siempre constituyen un problema potencial en los estudios ecolgicos.
Aunque son fciles de llevar a cabo y, por tanto, atractivos, los estudios ecolgicos suelen
ser de difcil interpretacin, ya que rara vez es posible analizar directamente todas las posibles
explicaciones de los datos. Los estudios ecolgicos se basan generalmente en datos recogidos para
otros fines; es posible que no se disponga de datos sobre otras exposiciones o factores
socioeconmicos que pudieran ser pertinentes. Adems, como la unidad de anlisis es una
poblacin o un grupo, no puede establecerse el vnculo individual entre la exposicin y el efecto.

67

2.

Estudios transversales

En un estudio transversal la exposicin y el efecto que se miden corresponden al mismo

periodo temporal. No resulta fcil decir qu razones podran justificar las asociaciones
demostradas en estudios transversales. La cuestin clave es si la exposicin precede o sigue al
efecto.
La realizacin de estudios transversales es relativamente fcil y econmica y es til para
investigar exposiciones que constituyen caractersticas fijas de los individuos, como el grupo
tnico, el nivel socioeconmico o el grupo sanguneo. En los brotes repentinos de una enfermedad
un estudio transversal en el que se miden varias exposiciones constituye a menudo el primer paso
que se da para investigar la causa.
3.

Estudios de casos y controles

68

Los estudios de casos y controles son relativamente sencillos y econmicos y cada vez se
usan ms para investigar las causas de enfermedad, en especial enfermedades infrecuentes. En
este tipo de investigacin se estudian un grupo de personas que tiene la enfermedad u otra
caracterstica evolutiva (los "casos") y un grupo de "controles" o "testigos" adecuados (grupo
control, testigo, de comparacin o de referencia) que no tienen la enfermedad o la caracterstica

que se quiere estudiar. Se compara la frecuencia con la que una posible causa estuvo presente en
los casos por una parte y en los controles por otra. Los datos que se utilizan corresponden a varios
periodos anteriores y posteriores en el tiempo. Los estudios de casos y controles son, pues,
longitudinales, no transversales. Se han llamado tambin "estudios retrospectivos", ya que el
investigador busca "hacia atrs", a partir de una enfermedad, la posible causa de la misma. Esta
denominacin induce a confusin, ya que los trminos "retrospectivo" y "prospectivo" se utilizan
cada vez ms para describir el periodo de recogida de datos respecto a la fecha actual. En este
sentido, un estudio de casos y controles puede ser tanto retrospectivo, cuando todos los datos se
toman del pasado, como prospectivo, cuando la recogida de datos contina a medida que el
tiempo va pasando.
Los estudios de casos y controles comienzan con la seleccin de los casos, que deben ser
representativos de todos los casos de una poblacin determinada. Lo ms difcil es seleccionar los
controles de manera que en cuanto a prevalencia de exposicin sean una muestra de la poblacin
que gener los casos. Adems, en la eleccin de los controles y de los casos no debe influir que
hayan estado o no expuestos al factor en estudio. El estado de exposicin o no exposicin debe
investigarse con los mismos mtodos en los casos y en los controles. No es necesario que los casos

69

y los controles sean una muestra del conjunto de la poblacin; de hecho, pueden limitarse a un
subgrupo predeterminado, por ejemplo ancianos, varones o mujeres.
Los controles deben ser personas que podran haber sido designadas casos del estudio si
hubieran desarrollado la enfermedad.
Un aspecto importante de los estudios de casos y controles es la determinacin del
comienzo y de la duracin de la exposicin, tanto en los casos como en los controles. Por el diseo
de estos estudios, el estado de exposicin de los casos suele determinarse despus de que la
enfermedad se ha desarrollado (datos retrospectivos), en general, mediante entrevista directa a la
persona en cuestin o a un familiar o conocido. En las respuestas del informante puede influir su
conocimiento de la hiptesis que se investiga o la propia experiencia de la enfermedad.
En los estudios de casos y controles, la asociacin de una exposicin y una enfermedad se
mide mediante el clculo de la razn de posibilidades (Odds Ratio), que es el cociente entre las
posibilidades de exposicin en los casos y las posibilidades de exposicin en los controles. La razn
de posibilidades es muy similar al riesgo relativo, en especial cuando se trata de una enfermedad
infrecuente.
4.

Estudios de cohortes

Los estudios de cohorte, tambin llamados estudios de seguimiento o de incidencia, se

inician con un grupo de personas (una cohorte) que estn inicialmente sanas y que se clasifican en
subgrupos segn la exposicin a una causa potencial de enfermedad o de otro resultado final.

Se especifican y se miden las variables de inters y se sigue la evolucin de la totalidad de
la cohorte para ver cmo la aparicin posterior de nuevos casos de enfermedad (o el resultado
que se est estudiando) difiere entre los grupos con y sin exposicin. Como los datos recogidos

70

hacen referencia a distintos periodos temporales, los estudios de cohorte, al igual que los de casos
y controles, son longitudinales.
Los estudios de cohorte se llaman a veces "estudios prospectivos", denominacin que
resulta confusa y debe evitarse. Como ya se dijo, el trmino "prospectivo" hace referencia al
periodo de recogida de datos, no a la relacin entre la exposicin y el efecto. Por tanto, los
estudios de cohorte pueden ser tanto prospectivos como retrospectivos.
Los estudios de cohorte son los que proporcionan mejor informacin para estudiar la
causacin de la enfermedad y medir directamente el riesgo de desarrollo de la misma.
Conceptualmente son sencillos, pero en la prctica representan una tarea enorme y a menudo
precisan largos periodos de seguimiento, ya que la enfermedad puede aparecer mucho tiempo
despus de la exposicin.
Por ejemplo, el periodo de induccin de la leucemia provocada por radiacin (es decir, el
tiempo necesario para que la causa especfica produzca su resultado final) son muchos aos, lo
que obliga a seguir la evolucin de los participantes durante un periodo igualmente largo. Muchas
de las exposiciones que se investigan son por su propia naturaleza prolongadas y obtener
informacin adecuada obliga a recopilar datos durante aos o decenios. Sin embargo, en el caso
del consumo de tabaco, por ejemplo, muchas personas tienen hbitos estables que permiten
recoger la informacin sobre la exposicin previa en el mismo momento en que se define la
cohorte.
En situaciones en las que la exposicin es aguda y brusca, la relacin causa-efecto en lo
que respecta a resultados agudos puede resultar evidente, pero los estudios de cohorte tambin
se utilizan para investigar efectos crnicos o tardos.
Como los estudios de cohorte comienzan con personas expuestas y no expuestas, es
importante establecer en qu medida es difcil medir la exposicin o conseguir datos ya existentes
de exposicin individual para determinar si ser fcil o difcil llevar a cabo el estudio. Si la
enfermedad es rara, tanto en el grupo expuesto como en el no expuesto puede resultar tambin
difcil conseguir un grupo de estudio de tamao suficiente.
El costo de un estudio de cohorte puede reducirse utilizando fuentes habituales de
informacin para conseguir datos de mortalidad o morbilidad, por ejemplo registros de
enfermedades o registros nacionales de defunciones.
En los estudios de cohorte, lo ideal sera seguir directamente la evolucin de todos los
sujetos, pero esto no siempre es posible.

71

En ocasiones es posible reducir los gastos utilizando lo que se llama "cohorte histrica",
que es la que se forma a partir de registros de exposicin previa.
Como en los estudios de cohorte el punto de partida son personas sanas, es posible
examinar diversas variables finales (cosa que no puede hacerse en los estudios de casos y
controles).
Por ejemplo, en el estudio de cohorte de Framingham, que se inici en 1948, se han
investigado los factores de riesgo no solo de trastornos cardiovasculares, sino tambin de otras
enfermedades, por ejemplo del sistema respiratorio y del aparato locomotor.
Para que le resulte ms fcil recordar le presentamos una analoga entre los diseos
epidemiolgicos y distintas formas de mostrar imgenes:
-

Estudio Transversal: Fotografa, ya que es una imagen fija en el tiempo de lo

que ocurre. Se valoran todas las variables en un mismo momento.

-

Estudio de Cohorte: Video mostrando las imgenes en la misma secuencia en la

que ocurrieron: hacia delante. As partimos de la exposicin y vamos hacia delante en el

tiempo para valorar la presencia del evento.
-

Estudio de Casos y Controles: Video mostrando las imgenes en secuencia

inversa a la que ocurrieron: hacia atrs. As partimos del evento y vamos hacia atrs en el
tiempo para valoracin.

3.3. Epidemiologa analtica experimental
Este mtodo tambin examina hiptesis, pero lo hace de un modo ms estricto an. Es
analtica porque tambin utiliza grupos de comparacin pero, en este caso, el investigador no
solo observa y analiza los datos sino que interviene activamente en el manejo y control del
evento, especificando las condiciones del estudio, seleccionando los grupos de tratamiento, la
naturaleza de las intervenciones, el manejo de los pacientes durante el seguimiento, etc. En
cierto sentido controla el proceso de la investigacin e introduce modificaciones necesarias para
su realizacin.

72

CAPITULO 5

INVESTIGACIN CUALITATIVA

Introduccin
Einstein deca que para alcanzar nuevas preguntas, nuevas posibilidades y para considerar
viejos problemas desde un nuevo ngulo y as poder marcar nuevos avances en la ciencia se requiere
de creatividad e imaginacin. En el mismo sentido se propone para la epidemiologa la creatividad
como tarea fundamental.

Es posible distinguir entre las estrategias metodolgicas cuantitativa y cualitativa. La

primera se basa en el carcter de la medicin, y en la necesidad de generalizar es por ello que las
unidades de anlisis deben ser elegidas en forma aleatoria y poseer la caracterstica de
representacin. Se considera a la medicin como el intento de especificar el tipo y/o nivel de ciertos
objetos, propiedades o comportamientos segn una escala de medicin.

En la segunda estrategia es posible pensar a los hechos como una narracin

discurso, es decir existe una relacin diferente entre el investigador y el investigado y el objetivo
de la investigacin es fundamentalmente alcanzar la explicacin de los fenmenos para
transformar una situacin determinada. En esta se enhebran las representaciones de los sujetos y
sus dimensiones (general, particular y singular).
Los mtodos cualitativos, por lo tanto, permiten considerar dimensiones de la interaccin
social que difcilmente pueden ser abordadas por otros mtodos. Adems son adecuados para
identificar elementos que influyen de manera importante en las concepciones y prcticas de
quienes intervienen en el proceso de planeacin, otorgamiento y recepcin de los servicios
mdicos.

1.

LOS MTODOS CUALITATIVOS

Los mtodos cualitativos dentro del campo de la salud no han sido utilizados.
Las crticas a los mtodos cualitativos surgen, desde la perspectiva positivista,
fundamentalmente porque el investigador puede introducir su propia mirada (subjetividad). Sin
embargo, este problema no es privativo del mtodo sino del conocimiento; ya que este posee el

73

carcter de intersubjetivo. Esto es la comunidad cientfica acuerda en decir que un evento es

lo que es.
La relacin de predominio que tienen los mtodos cuantitativos sobre los cualitativos
no tiene un sustento epistemolgico. Ms an, de acuerdo con Agar el problema es que existen
diferentes estilos de hacer investigacin.
Desde el positivismo se estableci la necesidad de un lenguaje dominante que es lo que
se podra llamar la "visin aceptada" de la ciencia, que se centra en la prueba sistemtica de
hiptesis explcitas, es decir, establece el predominio de una forma de anlisis deductivo, como
si fuera la nica forma que se apega al mtodo cientfico.
Ahora bien, es comn observar que el investigador, en el campo de la salud, se enfrenta a
problemas cuya naturaleza y complejidad no pueden ser resueltos a partir de un pensamiento
lineal.
Por ejemplo, cuando uno lee una nota sobre el descontento de los jvenes mdicos con
su profesin, se pregunta: qu sucede? Para muchos investigadores el primer impulso es
establecer hiptesis, obtener muestras representativas, disear instrumentos para cuantificar el
fenmeno y proceder a su medicin. Otros autores sostienen que esta secuencia de pasos no es
necesariamente la correcta para comprender el problema y propone que es necesario "aprender
acerca de un mundo que no se entiende, a partir de introducirse en el campo, es decir
etnogrficamente, y tratando de dar a esta experiencia algn sentido". Dicho de otra manera,
cuantificar no es necesariamente el primer paso para acceder al conocimiento de un fenmeno
que no se conoce.


A modo de ejemplo
El descubrimiento del mecanismo de transmisin del virus del Kuru entre los Fore de
Nueva Guinea
Esta enfermedad letal, producida por un virus de desarrollo lento, es transmitida por la
ingestin de carne humana. La aplicacin de mtodos cualitativos permiti desarrollar la hiptesis
de la transmisin va canibalismo que sustituy a la desarrollada anteriormente por cientficos
biomdicos basada en patrones de transmisin gentica.

74

La antroploga S. Lindenbaum, y antes que ella el antroplogo australiano J. Berndt,

haban estudiado retrospectivamente la conformacin de los patrones de estructura familiar entre
los Fore. Encontraron que la enfermedad se distribua principalmente entre mujeres y nios
quienes adems eran los nicos a los que se les permita ingerir, en festividades rituales, la carne
de familiares muertos.

Al relacionar estos hechos se desarroll la hiptesis de la transmisin por ingestin

de carne humana. Ms tarde, macerados de cerebro de personas muertas por Kuru se inocularon
en animales de experimentacin, que meses despus desarrollaron la enfermedad.
De estas experiencias se deriva como una de las enseanzas ms importantes en el
campo de la salud que los mtodos cualitativos contribuyen a entender e interpretar fenmenos
complejos.
Otro ejemplo de aplicacin de estos mtodos seran el anlisis de la interaccin entre el
mdico y el paciente, o las conductas de la poblacin ante el riesgo de adquirir ciertas
enfermedades, o los factores que intervienen en la bsqueda de atencin mdica, son todava muy
poco conocidos. Sera necesario establecer cul es su naturaleza y para ello, el uso de los mtodos
cualitativos es posible.

2.

CUANTITATIVO - CUALITATIVO

La investigacin cuantitativa es aquella en la que se recogen y analizan datos

cuantitativos sobre variables.
La investigacin cualitativa no necesita la cuantificacin. Los investigadores cualitativos
hacen registros narrativos de los fenmenos que son estudiados mediante tcnicas como la
observacin participante y las entrevistas semiestructuradas o no estructuradas.
La diferencia fundamental entre ambas metodologas es que la cuantitativa estudia la
asociacin o relacin entre variables cuantificadas y la cualitativa lo hace en contextos
estructurales y situacionales.
La investigacin cualitativa fundamentalmente trata de identificar la naturaleza profunda
de las realidades, su sistema de relaciones, su estructura dinmica.

3.

EL INFORMANTE Y SU ENTORNO SOCIAL, UN MUNDO POR DESCUBRIR

75

Los mtodos cualitativos mantienen como una de sus premisas fundamentales que la
investigacin slo podr acceder al conocimiento de la realidad comprendiendo el punto de vista
del informante.
Como Stein seala. "uno intenta ver cmo los miembros de un grupo ven, sienten,
experimentan y construyen su mundo cognitivamente, esto es, comprender el punto de vista
(del otro). Esta construccin cultural de la realidad comnmente difiere de manera muy
marcada del punto de vista externo del observador".
Dentro del marco de las investigaciones sociales se entiende por Etnografa el uso de la
observacin directa y de la investigacin detallada en el lugar donde los hechos se producen, a fin
de realizar una descripcin naturalista y "densa" de la gente y su cultura. La etnografa intenta
descubrir los smbolos y categoras que una cultura dada usa para interpretar el mundo, por lo que
preserva as la integridad y las propiedades inherentes a un fenmeno cultural. Representa, pues,
una forma de conocer la realidad construida por una sociedad de acuerdo con sus propias
normas y una manera de entender cmo las formas de pensamiento y la conducta se ajustan a
esta construccin.
El etngrafo, al realizar este trabajo, inevitablemente pone en juego sus propias normas y
valores por lo que debe diferenciar claramente ambos universos. De hecho, Giddens seala que en
esencia la etnografa permite arribar a una "mediacin entre marcos de significados".
Una meta del trabajo etnogrfico es obtener cmulos de informacin de gran riqueza
derivados de los informantes, para desarrollar una teora que explique las caractersticas de las
culturas y las variaciones que existen entre ellas.
Idealmente, estos mtodos y modelos nos deben ayudar a reconocer lo que es especfico
de una cultura y lo que es lo comn a algunas de ellas.
Entre los problemas ms importantes de la aplicacin de los mtodos cualitativos, se
encuentran la capacidad de interpretacin por parte del investigador, su formacin profesional, su
experiencia y la proyeccin de ciertos valores raciales, sociales, familiares, entre otros.
Investigadores como Eisenberg y Fbrega, ampliamente familiarizados con el campo de
las ciencias biomdicas, han logrado incorporar a sus esquemas de trabajo los mtodos
cualitativos, y han sido capaces de establecer las diferencias entre la enfermedad y el
padecimiento -sickness and illness tal como han sido denominados en ingls.
La enfermedad encuentra su fundamento en el modelo biomdico occidental que
construye sus entidades u objetos de estudio a partir de la definicin de estados anatomo-

76

fisiolgicos que entran o salen de las normas. Es decir, con este acercamiento la enfermedad se
define a travs del uso de escalas de medicin y de instrumentos que establecen los valores
independientemente de la opinin del enfermo.
El segundo concepto encuentra su fundamento en lo que Fbrega denomina la "teora
etnomdica del padecimiento". As, el concepto de padecimiento se basa en la definicin de la
persona que lo sufre, rebasando los lmites de lo biolgico y penetrando en el campo de lo social,
cultural y del psiquismo.
La teora etnomdica del padecimiento se puede definir como un conjunto de creencias
interrelacionadas en una estructura lgica y cuya funcin es la de proveer su entendimiento y de
los problemas que lo rodean. As, esta teora se puede separar de los factores sociales y culturales
que le dan contexto.
A partir de este anlisis se hace necesario identificar las concepciones de salud-
enfermedad-atencin (SEA) de las poblaciones. Establecer la red de estrategias que la poblacin
posee para hacer frente a sus padecimientos, conocer cul es la accesibilidad y respuestas que
posee en sistema de salud local en funcin de las demandas, como as tambin analizar la
construccin colectiva de salud y el grado de participacin de los ciudadanos para hacer uso
de sus derechos a la salud.

4.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS MTODOS

En general, los mtodos cuantitativos son muy potentes en trminos de validez externa
ya que con una muestra representativa de la poblacin es posible efectuar inferencias a dicha
poblacin con una seguridad y precisin definida. En tanto una limitacin de los mtodos
cualitativos es su dificultad para generalizar.
La investigacin cuantitativa con los test de hiptesis no slo permite eliminar el papel del
azar para descartar o rechazar una hiptesis, sino que permite cuantificar la relevancia clnica de
un fenmeno midiendo la reduccin relativa del riesgo, la reduccin absoluta del riesgo y el
nmero necesario de pacientes a tratar para evitar un evento.
Sin embargo, la pregunta que evidentemente hacen los investigadores cualitativos a los
cuantitativos es: cun particularizables son sus generalidades...?

5.

TCNICAS CUALITATIVAS

77

Cabe recordar que la introduccin del concepto de metodologas cualitativas nos

inducen a
pensarlas no solo como una alternativa ideolgica de los abordajes cuantitativos sino para
profundizar el conocimiento que se da en forma parcial e inacabado del carcter social de los
problemas de salud. En stas deben distinguirse dos momentos del proceso de investigacin:

uno que es la recoleccin y produccin del dato cientfico, y

otro que es la interpretacin o construccin de una teora o contrastacin de una

hiptesis, esta ltima debe captar el sentido de accin de los participantes y supone el paso de la
observacin a la comprensin.

La concepcin de las metodologas cualitativas es, entonces, que la investigacin

tiene que ser "ms fiel al fenmeno que se estudia que a un conjunto de principios
metodolgicos", depende de la observacin de los actores en su escenario y de la interaccin con
ellos en su lenguaje.

As, las tcnicas ms utilizadas son:

a-

la Entrevista: es una forma clsica de investigacin social y posee diferentes

antecedentes. No debe ser confundida por la Encuesta11 que es una tcnica que consiste en
recopilar informacin de una parte de la poblacin, denominada muestra. Se efecta a travs de
un instrumento (cuestionario) que puede ser creado con estructura fija es decir diseado con
preguntas totalmente cerradas, y es posible efectuar una pre codificacin o por un cuestionario
semi estructurado. Este ltimo es cuando adems se incorporan preguntas abiertas que deben ser
codificadas o analizadas a posteriori.
Autores afirman que la entrevista no estructurada es un "proceso de interaccin social",
donde es importante el entendimiento o la sensibilidad del entrevistador, para lograr respuestas
francas a las preguntas del estudio. Es por ello que se requieren algunas caractersticas del
entrevistador para hacer de sta un instrumento de confiabilidad y validez, como por ejemplo
prepararlo en el manejo interpersonal, para que pueda conocer el mayor nmero de situaciones o
dificultades que se le pueden presentar.
Aparentemente, en esta tcnica, todo parece que se desarrolla sin determinaciones
precisas, cada entrevista es un caso en particular. La hiptesis que est en juego es que en toda
conducta improvisada, por ser ignorada por el autor, stos dejan de ser los verdaderos dueos.
11

La confeccin de un cuestionario ya fue tratado anteriormente.

78

A.Banchet propone una metodologa para analizar las intervenciones del entrevistador y el
discurso del entrevistado para conocer el modo de intervencin de cada entrevistador.
b-

Estudios de Casos: Es el anlisis de los "casos" que se hallan bajo la necesidad de

producir conocimientos sobre ellos. Es el estudio de unidades concretas en un tiempo y en un

espacio determinado.
Tanto las entrevistas como los estudios se casos pueden efectuarse a travs de debate de
grupos (en el caso de organizaciones, reas de trabajo, etc.). Se requiere establecer previamente
los temas de discusin y la dinmica ms adecuada para lograr el consenso, se puede requerir,
adems, de varias sesiones.
c-

Observacin participante: Puede ser comprendida "como un proceso en el que se

mantiene la presencia del observador en una situacin social, este se halla como en una relacin
de iguales recogiendo datos al participar con ellos dentro del marco de su vida natural. As, el
observador se convierte en parte del contexto que observa, y ste es modificado y a su vez
influencia al observador.
Segn se establezca la relacin entre el observador y el grupo pueden existir diferentes
grados en que el observador participe dentro de ste. Desde ser una participacin pasiva hasta
activa, de acuerdo al grado de aceptacin o interaccin e inters para conocer las experiencias
grupales, ya que esta participacin posee ventajas y desventajas a la hora de efectuar los anlisis e
interpretar el medio.
d-

Grupos focales o entrevistas con grupos: consiste en discusiones abiertas guiadas

con grupos de
informantes pequeos y homogneos. El investigador debe asegurarse que todos los
integrantes del grupo sean capaces de responder a la gua de preguntas buscando que la
conversacin grupal facilite la emisin de informacin.
e-

Trabajo de Campo: Un trabajo de campo contempla las siguientes actividades:

la eleccin del espacio de investigacin o continente.

la eleccin del grupo de investigacin o lugar.

establecer los criterio de abordaje.

establecer la estrategia de entrada en el campo.

Es la actividad central del trabajo etnogrfico y requiere de una fuerte codificacin para
"aprender todo sobre una cultura" y es una excelente oportunidad para recoger hechos especficos y
79

profundizar la comprensin de un grupo social. Para los etngrafos este trabajo est interpretado
como el perodo anterior a los datos.
Su interpretacin se efecta, mientras se acumula la evidencia y una vez finalizado este
momento se debe dejar el campo, para comenzar la fase de explicacin del proceso etnogrfico.
En cuanto al momento de interpretacin, explicacin o construccin de una teora
existiran distintas tcnicas o posibilidades. Cabe destacar que estos momentos pueden darse
simultneamente.
f-

Mtodo Etnogrfico:

Clsicamente, este mtodo se utiliz para el estudio y anlisis de las culturas,

posteriormente esta perspectiva se transfiri al estudio de sectores urbanos, de sociedades
complejas, de subculturas (drogadiccin, alcoholismo, etc.), en el mbito educativo por enumerar
algunos espacios.
La palabra etnografa tanto se refiere a la forma de proceder en la investigacin de campo
(trabajo de campo) como al producto final de la investigacin. Es por ello que se insiste que es un
"enfoque" o una "perspectiva".
Como rasgo esencial de la etnografa podra plantearse que como meta tiene al de
"conocer el mundo tal como lo conocen los sujetos que lo experimentan cotidianamente".
Autores debaten si la etnografa es un proceso de recoleccin de informacin o materia
prima nicamente es decir que se la interpreta como una simple tcnica o si adems se establecen
relaciones, estructuras o leyes produciendo un conocimiento cientfico, considerarla como un
mtodo.
Los estudios etnogrficos posen las siguientes caractersticas:

posibilitan abordar fenmenos a partir de sus relaciones.

permiten la construccin de un presente histrico, en lugar de un presente

sistmico. Un presente donde se reconozcan las huellas y las contradicciones de los procesos de
construccin histrica.

se asienta en la "concepcin de categoras sociales", explcitas e implcitas, definidas

dentro de un marco terico y se debe tener en cuenta que pueden revelar u ocultar relaciones
sociales existentes.

no requiere de la definicin inicial de un modelo terico acabado que funcione

como marco, es decir que se delimite el proceso de observacin, como lo necesitan otras
metodologas en las cuales es imprescindible la definicin de variables. En el enfoque etnogrfico

80

las categoras se van construyendo en un proceso abierto y artesanal; se observa e interpreta

paralelamente.
Sin embargo, cabra analizar que los procesos histrico - sociales, lejos de determinar "en
alguna medida" al fenmeno particular observado, lo determinan mltiples y diversos niveles
entrelazados dialcticamente que resulta necesario circunscribir y analizar a los fines investigativos.12
Por lo tanto, se considera que no basta con ubicar la informacin sobre otros rdenes sociales en
el lugar de un complemento, pues constituye el sustrato esencial en cuya trama adquieren significacin
los hechos particulares.
Estos niveles, no pueden observarse, adems, como elementos externos, pues la
dimensin histrico-social no se puede situar como una relacin de exterioridad, esto conlleva al
serio riesgo de quedar atrapados en una simple lectura fenomenolgica de los acontecimientos
que en apariencia se encuentran aislados sin poder analizar sus particularidades significativas.
g-

Investigacin Accin:

Llamado, tambin, mtodo de Estudio-Accin. Se basa en que tanto los investigadores

como la poblacin participan a un mismo nivel, como agentes de cambio. Se debe confrontar
constantemente el modelo terico o metodolgico con la prctica a fin de ajustarlo a la realidad
que se quiere transformar y pueda servir para orientar programas de accin.
El investigador es, adems de investigador propiamente dicho, actor de lo que estudia. Su
funcin aparece como la de iniciador de un proceso.
Se distingue de la observacin participante porque el investigador no hace una simulacin
con su accin para observar la comunidad, sino una identificacin, una fusin de participantes que
permita dar a la investigacin el papel de la racionalizacin conjunta con la prctica. La
investigacin as planteada toma el carcter de experimento; pero no de experimento en sentido
clsico, sino ms flexible a la comunicacin.
En resumen, los "principales objetivos de la investigacin accin son:

remarcar la relevancia del conocimiento cientfico como generador de una

conciencia crtica de la realidad.

preservar el carcter de totalidad concreta de la realidad y sus rasgos dinmicos,

cualquiera sea la dimensin analtica desde donde se aborde.

12

Cabe repensar en este aspecto a los niveles de Pl. Castellanos.

81

asegurar la unidad esencial de teora y praxis, en el proceso generador de un

conocimiento transformador".
h-

Historia de Vida:

Denzin define a "la historia de vida" como aquella que "se presenta como las experiencias
vividas por una persona, un grupo o una organizacin o cmo sta persona, sta organizacin o
ste grupo interpretan su experiencia".
Se pueden encontrar tres perspectivas, al menos, de esta metodologa.
Daniel Bertaux, es un autor que investiga esta tcnica, desde una perspectiva dialctica
las sociedades industriales. Las historias de vida son su instrumento con el objetivo de establecer
las relaciones socioestructurales y su movimiento histrico.
Este autor no plantea muestras representativas sino rene relatos de vida en una
estrategia que denomina "estrategia en bola de nieve". El primer relato ensea mucho, el segundo
tambin y as sucesivamente. Si nuevos relatos confirman lo que se comprende, aportando slo
pequeas variaciones individuales, se detiene la recoleccin. Alcanzando de este modo un proceso
de "saturacin del conocimiento". Este proceso el autor lo plantea como una idea de
representatividad, diferente a la concepcin estadstica de este trmino.
En cuanto a las entrevistas, prcticamente el informante es el que toma control de la
situacin de entrevista y habla libremente. Sin embargo es til que el entrevistador tenga una gua
en su mente para dirigir al entrevistado.
Las historias de vida se convierten en la mejor herramienta para "expresar lo que la gente
ya sabe acerca de la vida social".
En cambio, Ferrarotti plantea las historias de vida como expresin de situaciones de
involucramiento colectivo, vincula la historia oral con la memoria colectiva, es por ello que su
estrategia es la "biografa grupal", unidos por una praxis y una historia de situaciones
estructurales.
Otro autor estudioso de esta metodologa es Baln, quien plantea que "las historias
vitales ofrecen riqueza y sentido concreto de detalle y, sobre todo, la oportunidad de examinar la
secuencia de comportamiento dentro del ms amplio contexto de la vida de la persona". Pero
propone una modificacin "historias parciales" es decir focalizar el inters en algunos aspectos de
la vida o parte del perodo vital.
i-

Triangulacin:

82

Denzin la define como la "combinacin metodolgica para el estudio de un mismo

fenmeno". Adems es donde se combinan en un mismo proceso de investigacin varias
observaciones, perspectivas tericas, fuentes de datos y metodologas, lo que se trata de lograr es
una integracin.
La triangulacin tambin es llamada "convergencia metodolgica", "mtodo mltiple" o
"validacin convergente" pero en todas estas denominaciones se consideran a los mtodos
cualitativos y cuantitativos no como rivales sino como metodologas complementarias.
Cuando se utiliza la triangulacin uno de los objetivos es para confrontar desde distintas
metodologas la medicin de algn fenmeno, as se puede establecer la "validez" de un mtodo
determinado de medicin a la luz de otros mtodos. etc.
Se podran observar distintos tipos bsicos de triangulacin:

Triangulacin de datos: que comprende la combinacin de diseos, transversales y

longitudinales, por ejemplo, en este sentido se utilizara con la premisa de que existen debilidades
en cada mtodo en particular.

Triangulacin de investigadores: que consiste en la observacin de un mismo

fenmeno por ms de un investigador.

Triangulacin metodolgica: que implica la utilizacin de distintas estrategias

metodolgicas. Por ejemplo, el uso de la metodologa cuali y cuantitativa. Esta ltima puede ser
usada en el proceso de validacin para reflejar que la variancia reflejada sea la del rasgo estudiado
y no la del mtodo, este es el uso ms popular del mtodo.
Esta estrategia metodolgica permite al investigador tomar una posicin crtica de su
material, identificar debilidades, incrementar confianza, estimular la creacin de mtodos
inventivos, ayudar a descubrir nuevas dimensiones del fenmeno, etc. Tambin posee algunas
limitaciones, entre ellas que la posibilidad de replicacin es difcil y no debe ser utilizada para
legitimar un mtodo dominante.
Esta estrategia no requerira ser implementada cuando el investigador reconoce la validez
y confiabilidad del mtodo elegido.
En cuanto al anlisis de material o de la materia prima recolectada a travs de las tcnicas
cualitativas, pueden efectuarse, por ejemplo, a travs de un anlisis del contenido o un anlisis del
discurso. Este ltimo se lo considera como el punto de interseccin entre la lingstica y otras ciencias.
El anlisis del discurso es interdisciplinario, es una comprensin del texto y se lo
considera un acto del habla. Por lo tanto se requiere recurrir a examinar otras disciplinas como la

83

psicologa social. El propsito es "lograr construir procedimientos que puedan desarrollar los
hablantes para detectar la accin estratgica de los sujetos productores del discurso y para
descubrir en lo dicho los implcitos (lo no dicho).

84



CAPITULO 6

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

1.1 Qu es la Vigilancia Epidemiolgica?
Desde una perspectiva individual y clnica, el trmino vigilancia se refiere a una actitud de
alerta responsable sobre el estado de salud de un individuo por parte de los agentes de salud. Esta
actitud requiere de observaciones sistemticas orientadas a la toma de decisiones sobre las
medidas concretas que se deben implementar, en cada caso en particular, para la prevencin,
atencin y mejoramiento del estado de salud.
En cambio, para aludir al inters por vigilar el estado de salud de la poblacin, y no el de
un individuo en particular, se utiliza el trmino Vigilancia Epidemiolgica.
La Vigilancia Epidemiolgica implica la produccin sistemtica de informacin sobre el
comportamiento de eventos de salud-enfermedad de la poblacin y los factores que los
condicionan, para orientar el proceso de toma de decisiones dirigidas a mejorar la calidad de la
salud de la poblacin.
Si bien el concepto de Vigilancia Epidemiolgica originalmente se aplic a la observacin y
control de las enfermedades transmisibles, en la actualidad su uso se ha extendido al estudio de
otros problemas sanitarios tales como el deterioro del medio por la contaminacin ambiental, las
radiaciones ionizantes, las adicciones, los accidentes de trnsito y las enfermedades no
transmisibles (cncer, enfermedades crnicas degenerativas, obesidad, etctera).

La Vigilancia Epidemiolgica se ocupa de recopilar datos en forma oportuna, sistemtica
y ordenada; los analiza e interpreta para observar o registrar cambios en la tendencia o
distribucin de los problemas de salud y sus factores asociados, con el fin de recomendar
medidas de prevencin y control de las enfermedades o de promocin de la salud para una
poblacin.

En sntesis, la Vigilancia Epidemiolgica es un sistema que produce informacin para la
accin.
85


En este sentido presenta diferencias con la investigacin epidemiolgica. Les ofrecemos
un cuadro comparativo al respecto.

Tabla 1. Comparacin entre Vigilancia Epidemiolgica e Investigacin Epidemiolgica

Caractersticas
Tiempo

Vigilancia

Investigacin

de

Continua

Limitada

de

Rutinario

recoleccin de datos
Mtodo
Recoleccin de datos

con

muchos participantes

Especialmente
diseado,

pocas

personas

involucradas
Cantidad de datos

Mnimos

Detallados

Continua,

Espordica

requerida por caso

Difusin

de

Informacin

la
permite

la

toma

de

decisiones rpidamente
Uso de los datos

Genera hiptesis,
define

Genera

verifica

problemas, hiptesis, describe problemas

monitorea tendencias

en detalle,
monitorea tendencias

En la Argentina, la vigilancia epidemiolgica se viene desarrollando desde 1960. Ese ao,
se promulg la Ley 15.465 De Notificaciones Mdicas Obligatorias a travs del decreto del
Poder Ejecutivo nmero 12.833 del 31/10/60 para promover la notificacin de eventos bajo
vigilancia. En 1966, se modific esta Ley y su reglamento, realizndose en 1979 el ltimo cambio a
travs del decreto N 2.771 referente a un nuevo agrupamiento de enfermedades, no
interfiriendo en el espritu de la Ley. En 1993, se establecen acuerdos sobre conceptos generales e
instrumentos de la vigilancia, dando lugar a la Resolucin Ministerial N 394 que incorpora las
Normas del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica al Programa Nacional de Garanta de
Calidad de la Atencin Mdica. En mayo de 1995, mediante la Resolucin del Secretario de Salud
N 88, se constituye la Comisin Asesora sobre Vigilancia Epidemiolgica, la que debe orientar

86

acerca de aspectos operativos y de procedimiento. A fines de ese mismo ao, se publica la primera
edicin del Manual de Normas y Procedimientos para la Vigilancia Epidemiolgica, que se revisa y
actualiza cinco aos ms tarde.

1.2 El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SI.NA.V.E.) dependiente de la
Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud de la Nacin, est conformado por un
subsistema general y algunos subsistemas especficos.

El subsistema general corresponde a la consolidacin semanal de la informacin de todas
las enfermedades de notificacin obligatoria con datos de laboratorio segn corresponda.
Los subsistemas especficos comprenden la notificacin de algunas enfermedades a
travs de fichas especificas que incluye informacin de laboratorio.
Cada subsistema tiene sus propios objetivos especficos y necesidades de informacin
particular, por lo tanto requieren de estrategias de vigilancia diferentes.
El SI.NA.V.E recibe, adems, de manera anual consolidada, la informacin remitida por los
Programas Especficos de Lepra, Chagas, TBC (tuberculosis), SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida), FHA (Fiebre Hemorrgica Argentina) y Rabia.

El sistema de vigilancia est organizado en tres niveles (local, jurisdiccional o central
provincial y nacional) y ejerce acciones sobre la poblacin del pas (toda persona que habita en
territorio argentino).
Nivel local: comprende a los profesionales de la salud que estn en contacto directo con
la poblacin atendida. Se corresponde con la atencin primaria y es un nivel de la vigilancia no
especializado, que acta sobre los individuos. Genera la informacin a travs del diagnstico, la
notificacin y el control de los casos. En algunas jurisdicciones existen niveles intermedios que
engloban varios niveles locales. Este nivel enva datos en formato de planillas C2 y fichas
especificas de acuerdo a las enfermedades de notificacin obligatoria y, mediante un proceso de
anlisis primario de la informacin cuantitativa, produce la primera sntesis informativa. En el nivel
local, la intervencin es de tipo individual cuando se asiste mdicamente al enfermo y se notifica
su patologa y es de tipo familiar (o grupal), sobre todo, cuando se est en presencia de brotes.
Nivel central provincial o jurisdiccional: comprende a los integrantes de la Direccin
Provincial de Epidemiologa. Este nivel remite la informacin consolidada en planillas y fichas

87

especficas de acuerdo a la enfermedad de notificacin obligatoria y, mediante la agregacin de la

informacin, puede identificar y estudiar brotes, realizar anlisis de situacin y tendencias en
materia de salud, as como la construccin de mapas de riesgo. Le corresponde la realizacin de
encuestas epidemiolgicas, estudios etiolgicos, y el seguimiento de las medidas de control de las
enfermedades y los casos.
El flujo de la informacin se dirige hacia el nivel central nacional para su consolidacin y
hacia el nivel local para su difusin, aplicacin e interpretacin. Al igual que en el nivel local, en
este nivel la intervencin es del tipo individual y poblacional.
Nivel central nacional: este nivel de organizacin se encuentra dentro de la estructura del
Ministerio de Salud de la Nacin con el nombre de Direccin de Epidemiologa. El nivel central
remite informacin a organismos internacionales, segn lo establecido por las Normas y
Procedimientos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Su intervencin es del tipo
poblacional y normativo pues establece las formas de notificacin y las recomendaciones para la
prevencin y el control de eventos.

88


2. Atributos que deben reunir los sistemas de Vigilancia Epidemiolgica
Para poder cumplir sus objetivos el sistema de vigilancia debe disponer de estos
atributos:

Simplicidad: Facilidad con que funciona un sistema de vigilancia.

Sensibilidad: Capacidad del sistema para detectar brotes y epidemias a nivel

comunitario.

Representatividad: Posibilidad de aplicar a la poblacin las observaciones obtenidas

de una muestra de la misma.

Oportunidad de la informacin: Est en relacin con los tiempos requeridos para

realizar intervenciones.

Difusin de la informacin por l generada: Fundamental para la prevencin y

control; estimula a mejorar la recoleccin de datos en los niveles locales (retroalimentacin) y

sirve de fuente de datos de otras investigaciones.

Aceptabilidad: Hace referencia a la actitud que los trabajadores de salud puedan

tener con relacin a las tareas de vigilancia, y el grado de participacin que la poblacin pueda
mostrar ante diferentes estudios epidemiolgicos.

Adaptabilidad: Capacidad de adaptarse a nuevos requerimientos.

Prediccin positiva: Capacidad del sistema de captar verdaderos casos positivos

entre los casos notificados. Refleja la sensibilidad del sistema y especificidad del diagnstico del
caso definido y depende de su prevalencia.

89


3. Usos de la Vigilancia Epidemiolgica
Los principales usos de la Vigilancia Epidemiolgica en la Salud Pblica son:.

Cuantificar y calificar en cuanto a su gravedad a los problemas de salud: determinar

la frecuencia y la tendencia de eventos no deseados: morbilidad, mortalidad y discapacidad.

Conocer la historia natural de las enfermedades: sus causas, formas de

presentacin, evolucin y pronstico para establecer las etapas necesarias para prevenirlas o
controlarlas con mayor eficacia: cuantificar y calificar los factores, marcadores y grupos de riesgo

Determinar la frecuencia y las tendencias de exposicin a factores o marcadores de

riesgo que se asocian con una enfermedad o dao, pues existen ciertos atributos que se asocian
con una mayor ocurrencia a una enfermedad: identificar grupos o poblacin de riesgo - poblacin
o grupos de personas expuestos a un determinado factor de riesgo, con mayor susceptibilidad de
presentar una determinada enfermedad o evento-.

Identificar factores favorables al estado de salud: esta identificacin de los factores

favorables al estado de salud (lactancia materna, agua potable, etc.) est orientada a calificarlos
como protectores y a promover su presencia.

Determinar prioridades para Salud Pblica respecto de los eventos que vigila :la

vigilancia proporciona un fundamento cientfico para la determinacin de los principales

problemas de una zona determinada (prioridades). Contar con informacin o evidencia permite
tomar decisiones fundamentadas en hechos que avalan la decisin.

Establecer polticas y programas de prevencin y control :a travs de la Vigilancia

Epidemiolgica se pueden organizar programas de prevencin de eventos (accidentes de trnsito)

o de enfermedades no deseadas. Tambin, se pueden instaurar mecanismos de control para
evaluar el cumplimiento de las acciones, y la eficacia, seguridad e impacto de las intervenciones de
un programa.

Determinar cambios en la frecuencia de enfermedad o eventos no deseadas:a

travs de la observacin sistemtica se puede conocer el comportamiento de eventos no deseados

o enfermedades en el tiempo, lo que permite hacer predicciones sobre su presentacin en el
futuro.

Deteccin y control de brotes epidmicos: se est en presencia de un brote o

epidemia, cuando se presentan un nmero de eventos o casos de una enfermedad por encima de
lo habitual o esperado, en un tiempo y en un lugar determinado.

90

Evaluar los Servicios de Salud: la vigilancia permite conocer acerca de los procesos y

resultados que se logran en los servicios de salud, y a partir de este conocimiento evaluar su
desempeo. Este sistema es muy utilizado para detectar lo que se conoce como la epidemiologa
del error mdico, los accidentes de trabajo o las tasas de infecciones nosocomiales.

Proveer de informacin y generar hiptesis para realizar investigaciones especiales:

el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica aporta, por lo general, estudios descriptivos. A partir de los
resultados del anlisis de la informacin recolectada surgen ideas o hiptesis que pueden ser
demostradas en investigaciones particulares. Habitualmente, se utilizan estudios analticos del tipo
de casos y controles, y menos frecuentemente de cohorte.

91


4. Etapas de la organizacin de los sistemas de Vigilancia Epidemiolgica
Es importante comprender que la organizacin de un sistema de vigilancia, en una
poblacin determinada, implica la concrecin de una serie de etapas que se inician con la
determinacin de prioridades.
Tabla 2 Etapas de organizacin de los Sistemas de Vigilancia Epidemiolgica.

Determinacin de prioridades.

Etapas

en

la

organizacin

Formulacin de objetivos.

De los Sistemas

De Vigilancia
Epidemiolgica

Determinacin de prioridades.

Etapas

en

organizacin

la

Formulacin de objetivos.

De los Sistemas

De Vigilancia

Determinacin de las necesidades de

Epidemiolgica

informacin para el logro de los objetivos.

Determinacin de estrategias.
Fuentes de informacin.
Estrategias

de

Vigilancia

Epidemiolgica.

Anlisis e Interpretacin de la
informacin.

Difusin de la informacin.

92

Evaluacin de los sistemas de
Vigilancia Epidemiolgica.

93

4.1. Determinacin de Prioridades

Fundamentalmente, en esta etapa se trata de seleccionar los eventos de mayor
relevancia en Salud Pblica.
En la tabla siguiente, enumeramos algunos criterios de importancia para la determinacin
de prioridades acompaados por una serie de indicadores que reflejan la dimensin del problema.

Tabla 3 .

Criterios para la inclusin de eventos en la Vigilancia en Salud Pblica

CRITERIOS

INDICADORES

MAGNITUD DEL PROBLEMA

DE SALUD

Nmero

absoluto

de

personas afectadas.
Tasas de incidencia y
prevalencia

POTENCIALIDAD

Nmero de susceptibles.

DEL PROBLEMA DE SALUD

Tendencia y proyecciones

Morbilidad

GRAVEDAD DEL DAO

Mortalidad

AVPP (Aos de Vida

Potencial Perdidos)
Mortalidad proporcional
Letalidad
Discapacidad

Posibilidad de prevencin

POSIBILIDAD DE

primaria, secundaria y de las

INTERVENCIN

eventuales secuelas.

(VULNERABILIDAD)

Tecnologa

adecuada

disponible.

94

IMPACTO ECONMICO

Costos de tratamiento,

prdida de capacidad laboral,

afectacin del turismo.

IMPACTO SOCIAL

Percepcin

efectos

sociales del problema.

Todos estos criterios son relevantes al momento de decidir las necesidades prioritarias en
Salud Pblica. Sin embargo, tres de ellos son claves en esta etapa de la organizacin de los
sistemas de vigilancia

(Tabla 4).
Tabla 4. Criterios Clave para priorizar

Criterios
Claves

Magnitud real o potencial de un dao.

Gravedad.
Posibilidad de intervencin.

Qu sucede en la Argentina respecto a la notificacin de enfermedades?
En nuestro pas, como en la mayora de los pases que poseen un sistema de Vigilancia
Epidemiolgica, se cuenta con un Manual de Normas y Procedimientos para la Vigilancia
Epidemiolgica en el cual se establece la justificacin de la vigilancia, se describe la enfermedad, el
agente, la transmisin, el reservorio, la distribucin, la definicin de caso, la modalidad de
vigilancia, las medidas de control y las medidas a tomar en caso de epidemias. Es importante
reconocer que los eventos bajo vigilancia pueden cambiar: un evento que hoy se notifica, maana
puede resultar innecesario hacerlo; al mismo tiempo, otros eventos que no figuran en este listado
pueden ser incluidos si el comportamiento epidemiolgico lo define como una prioridad para ser
controlado. Esto se conoce como adaptabilidad o flexibilidad del sistema de Vigilancia
Epidemiolgica.

4.1.1. Magnitud real o potencial de un dao

95


La magnitud real de un evento est dada por el nmero de personas que son afectadas
por el problema con relacin a la poblacin general de ese lugar, en una unidad de tiempo
determinada (por ejemplo, en un ao). Las medidas ms utilizadas para determinar la magnitud
del dao son las medidas de frecuencia. Entre ellas se hallan la frecuencia absoluta, relativa,
acumulada, razn y tasa.
La magnitud real del dao cobra importancia cuando se puede establecer la incidencia de
la enfermedad de una poblacin dada, ms que la prevalencia, pues la incidencia posibilita estimar
la poblacin susceptible de padecer el dao o enfermedad. La incidencia permite discernir que,
an cuando un evento presenta baja letalidad y baja discapacidad temporaria o permanente, si se
trata de un problema de alta incidencia, afectar a una alta proporcin de los individuos y el
impacto final del problema ser importante (gripe, diarreas, etc.).

La magnitud potencial est dada por el impacto hipottico que se prev que este dao
ocasionar de no mediar cambios en los escenarios donde el problema se desarrolla. Depende del
nmero de susceptibles y la capacidad de propagarse del evento


4.2. Formulacin de Objetivos
El objetivo fundamental de todo sistema de Vigilancia Epidemiolgica es:
Actualizar permanentemente el conocimiento del comportamiento de las
enfermedades de una zona geogrfica (pas, regin o localidad) con el fin ltimo de controlar y
prevenir enfermedades.

La informacin recolectada permite:

Apoyar la planificacin y prestacin de los servicios de salud

Evaluar el impacto de las intervenciones en salud

Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la poblacin para contraer enfermedades

bajo vigilancia

Conocer los eventos que requieren de investigacin epidemiolgica

96

El sistema de Vigilancia est formado por subsistemas que vigilan y controlan uno o varios
eventos o patologas. Para ello, estos susbsistemas generalmente definen objetivos adicionales
propios. Por ejemplo, para la erradicacin de la Poliomielitis, el subsistema debe conocer y
estudiar todos los casos sospechosos de la enfermedad hasta establecer la etiologa del cuadro
paraltico; de igual manera, para la eliminacin del sarampin se debe establecer la etiologa de la
enfermedad febril eruptiva. En otras palabras, el /los objetivo/s especfico/s de la vigilancia est/n
relacionado/s con las caractersticas de la enfermedad y con las medidas de control.

4.3. Necesidades de Informacin para el logro de los Objetivos
De acuerdo con los objetivos del sistema o subsistema de vigilancia correspondiente, ste
tendr requerimientos de informacin especficos.
En el planeamiento de los sistemas de vigilancia es esencial establecer con claridad y
precisin las necesidades de informacin especficas, a partir de los cuales se disear el
subsistema de vigilancia
A continuacin, presentamos en la tabla siguiente, a modo de ejemplo, los datos
requeridos para la vigilancia de accidentes de trnsito
Tabla 5: Datos necesarios para la vigilancia de accidentes de trnsito
CATEGORA
DATOS REQUERIDOS:
TIEMPO: Fecha y hora del accidente
LUGAR: Calle, ruta, autopista, zona rural, etc.
PERSONA: Caractersticas demogrficas de las personas accidentadas y no accidentadas:
edad, sexo, raza, nivel socioeconmico, caractersticas fsicas, ocupacin, lugar de residencia, etc.
EVENTO VIGILADO: Tipo y gravedad de los accidentes clasificados de acuerdo a CIE 10.
por ejemplo: peatn lesionado en accidente de transporte por motociclista.
FACTORES DE RIESGO: Persona: pericia en la conduccin, consumo de alcohol
Tiempo: hora, factores climticos
Lugar: estado de caminos, seales viales
Otros: condiciones del vehculo
MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL
Resucitacin, servicios de urgencia mdica, hospitalizacin, rehabilitacin, cuidados a
largo plazo, etc.

97

CONSECUENCIAS DEL EVENTO

Clnicas: muerte, amputacin, incapacidad permanente, traumatismo superficial de la
cabeza. Econmicas: das de incapacidad, costes, etc.

98


4.4. Determinacin de Estrategias
Una vez establecidos los objetivos del sistema o subsistema de Vigilancia Epidemiolgica y
los requerimientos de informacin, es necesario definir la estrategia que se adoptar para el logro
de los objetivos de Vigilancia Epidemiolgica propuestos. Esto implica definir de dnde se
obtendr la informacin (fuentes de informacin) y cmo se recolectar y analizar la informacin
de los casos que presentan el evento (procedimientos).
4.4.1. Fuentes de informacin en los sistemas de Vigilancia Epidemiolgica
La recoleccin de informacin implica un proceso de notificacin, la existencia de canales
de comunicacin y un sistema continuo y sistemtico de registro de datos.
Debe considerarse no slo la informacin proveniente del propio sistema de salud, sino
tambin aquella proveniente de otras fuentes o instituciones que potencialmente podran
utilizarse a los fines de la vigilancia. En este sentido, debe destacarse que si bien existe un marco
legal que obliga a los profesionales a denunciar una serie de enfermedades incluidas en los
sistemas de vigilancia, las fuentes de informacin utilizadas en un Sistema de Vigilancia en Salud
Pblica exceden este marco.
Cules son las fuentes de datos que se pueden utilizar?

Unidades de salud de los sectores pblico, social y privado: Planillas de consultorio

externo, guardia e internacin, farmacia, medicina por imgenes, registros administrativos,

servicio social, libros de partos, otros.

Estadsticas vitales: Comprenden, entre otras, las tasas de mortalidad y natalidad

elaboradas por el Ministerio de Salud. Se encuentran publicadas en la pgina web

(www.msal.gov.ar). All se presentan las tasas de mortalidad cruda, infantil, materna, globales y
por provincia. Adems se encuentran las tasas de natalidad global y por provincia y los porcentajes
de recin nacidos de bajo peso y de madres adolescentes entre otros datos.

Datos administrativos: Registros de obras sociales, compaas de seguro, registros

de ausencia de personal o escolares, exmenes prelaborales y prenupciales, otros.

Laboratorios. Registros de los resultados de anlisis bacteriolgicos o de pruebas

serolgicas especiales.

Bancos de sangre. Registro de donantes con pruebas serolgicas positivas para el

VIH, Chagas, Sfilis, etc.

99

Registros especiales: realizados por sociedades cientficas, clnicas y hospitales

sobre tumores, diabetes, malformaciones, etctera.

Otras fuentes: Encuestas especiales, medios de difusin, rumores, etctera.

El objetivo de la vigilancia condiciona la eleccin de las fuentes de datos. Se trata de
buscar la fuente ms apropiada de acuerdo a la estrategia de vigilancia utilizada.

Con el fin de poder comparar la informacin, es necesario aplicar criterios homogneos.
Esto se logra con la definicin de caso (Tabla 6). sta debe ser clara y fcil de aplicar en cualquiera
de los niveles del sistema asistencial (central y local). La definicin de caso debe incluir
informacin sobre los determinantes de persona (no slo acerca de las variables universales, sino
tambin sobre otras tales como los riesgos de padecer el evento en una determinada poblacin; el
uso de los servicios asistenciales por parte de la poblacin; etctera.), lugar, tiempo y al menos
dos tipos de diagnstico: el clnico y el de laboratorio. Cuando no se tiene certeza, el diagnstico
debe ser considerado sospechoso o probable.
La definicin adoptada, depender (entre otras cosas) de la sensibilidad que queremos
del subsistema. Por ejemplo en el momento que se intenta lograr el control de un foco de
enfermedad meningocccica, la definicin de caso sospechoso puede ser: toda aquella persona
contacto del caso primario, que presente fiebre y cefalea. Esto implica que en estos casos se
efectuarn pruebas para descartar enfermedad. La idea es que los criterios clnicos, de laboratorio
y epidemiolgico se modifican de acuerdo al propsito u objetivo fundamental del subsistema
Tabla 6

Diferentes tipos de casos.

Casos sospechosos: aquellos que presentan nicamente
evidencia clnica
Casos probables: aquellos que presentan una evidencia clnica
ms un indicativo de laboratorio no confirmatorio. Ej. dengue, psitacosis,
rabia.
Casos confirmados por laboratorio: aquellos que presentan
evidencia clnica y con confirmacin de laboratorio.

100

Casos confirmados criterios clnico - epidemiolgicos: aquellos

con evidencia clnica y nexo con casos confirmados por laboratorio.


Los datos primarios de la vigilancia proceden de los diagnsticos clnicos y etiolgicos
generados por las actividades mdicas.

Para tener en cuenta en el proceso de notificacin de un evento

El sistema de vigilancia epidemiolgica debe ser mantenido con la
colaboracin de todos los profesionales de la salud. El proceso de notificacin es
simple, y slo requiere de voluntad y conciencia de la importancia que tiene el
poder contar con datos en forma oportuna y sistemtica para la toma de
decisiones en salud. Segn cul sea el evento, la modalidad de notificacin puede
ser: numrica (cantidad de casos) o individualizada (con los datos del paciente),
puede ser necesario la notificacin negativa (esto es informar que no hubo casos
de enfermedad) . Del mismo modo, los intervalos de notificacin varan siendo
algunas patologas de notificacin inmediata, telefnica y otras semanal. La
aplicacin de estas modalidades, segn el evento estn dictadas por las
prioridades del sistema y el sentido comn. A continuacin, se describe en forma
sinttica el proceso de notificacin.

101


PROCESO DE NOTIFICACIN
Quin notifica?
El mdico que atiende al paciente o reconoce el cadver. Tambin debe
notificarlo el laboratorista o el anatomopatlogo al lograr el diagnstico de
certeza. En casos animales el veterinario es quien debe notificar. Estn obligados
a comunicar casos sospechosos: odontlogos, obsttricas, kinesilogos y en
general cualquier auxiliar del arte de curar que tenga acceso a los mismos
Qu se notifica?
Cualquier enfermedad con sospecha clnica o con certeza de laboratorio
que se encuentre en la lista de eventos bajo Vigilancia en el Manual de Normas y
Procedimientos
Cundo se notifica?
Ante la sospecha que se origina en la clnica o ante la certeza diagnstica
que se origina en el laboratorio.
Cmo se notifica?
En los formatos disponibles (planillas C2 y L2); por telfono o por fax si la
declaracin es urgente y as es requerida por la autoridad sanitaria; tambin
podr hacerse en un futuro por correo electrnico o Internet
(www.direpivigia.org.ar)
A quin se notifica?
A la autoridad sanitaria inmediata superior local ms prxima.
Por qu se notifica?
Para tomar las medidas sanitarias apropiadas, investigar y controlar la
transmisin de las enfermedades y suministrar datos a los niveles superiores de
vigilancia.

102


4.4.2. Diferentes tipos de procedimientos de Vigilancia Epidemiolgica
Algunas de las fuentes de informacin epidemiolgica, antes enumeradas, pueden ser
utilizadas en s mismas como estrategias o procedimientos de vigilancia, segn sean los
mecanismos de obtencin y utilizacin de datos.

MODALIDAD DE NOTIFICACION
PERIODICIDAD

TIPOS

FORMAS

Inmediata

Individualizado Notif Positiva

Semanal

Numrico

Por Brotes

Notif. Negativa

Es evidente que resulta prcticamente inviable que un sistema de Vigilancia en Salud
Pblica abarque con profundidad y detalle todos los aspectos vinculados a la salud de las
poblaciones.
La estructura y el funcionamiento de estos sistemas o subsistemas debern ajustarse a las
caractersticas de los eventos que se desean vigilar y as optimizar los atributos propios de un
sistema de vigilancia. Estos atributos estn vinculados entre s, y mejorar uno de ellos puede
resultar en un menor cumplimiento del otro. Lo importante es lograr un equilibrio entre todos
ellos, para poder cumplir con los objetivos del sistema adoptando la estrategia de vigilancia
adecuada para cada situacin en particular.
Las estrategias de los sistemas de vigilancia son muy variadas, aunque bsicamente
pueden agruparse de acuerdo a su principal propsito: simplificar procedimientos y aumentar la
eficiencia del sistema, aumentar la cobertura del sistema o investigar en profundidad un evento
en la poblacin.

4.5. Anlisis e Interpretacin de los datos
Dentro del planeamiento y diseo de un sistema de vigilancia en salud es necesario
prever el tipo de anlisis que se har de los datos y, por lo tanto, los recursos necesarios para este
propsito, evitando recolectar datos que no sern utilizados.
El anlisis de los datos obtenidos depender de los objetivos del sistema de vigilancia, las
fuentes de informacin y las estrategias (procedimientos).

103

La esencia del anlisis de los sistemas de vigilancia es la descripcin en tiempo, espacio

(lugar) y poblacin de los eventos bajo vigilancia. Este simple ejercicio permite establecer
comparaciones entre los grupos observados y el clculo de tasas, como indicador bsico de riesgo.
Anlisis ms elaborados pueden determinar fuerza de asociacin, causalidad y potencial impacto
de las diferentes medidas de accin. Los datos deben ser sometidos a un proceso de control de
calidad que asegure su validez, esto es si representan el evento tal cual ocurri o existen
inconsistencias internas.
Un estudio adecuado del espacio, debe permitir efectuar comparaciones entre zonas Es
muy prctico utilizar tcnicas de georeferenciamiento o representacin con mapas de punto con
referencias semanales, trimestrales y anuales. Para que las comparaciones sean vlidas es
necesario utilizar tasas estandarizadas o ajustadas a variables de confusin, como la edad, tiempo
de observacin, etctera. La informacin epidemiolgica referida a las personas incluye la
consideracin de: caractersticas de gnero, edad, residencia, profesin, lugar de trabajo, etctera,
siempre en funcin de los criterios de riesgo. El anlisis de estos datos debe permitir cumplir con
los objetivos de la vigilancia epidemiolgica ya sealados. La interpretacin de la informacin
obtenida debe permitir detectar cualquier artefacto como modificaciones espurias de tasas de
incidencia debido a modificacin de definicin de casos, bsqueda activa de los mismos, etc.
Para que la utilizacin de la informacin analizada sea til, es indispensable presentarla
en forma adecuada, en el momento oportuno y a las personas indicadas. Esta es, tal vez, una de
las deficiencias ms generalizadas de los sistemas de vigilancia. Sin duda, las autoridades de salud
en los distintos niveles son quienes posibilitarn responder a las necesidades que surgen a partir
de la informacin analizada. Los responsables de la informacin estn a nivel local y son los que
responden en situaciones que requieren de acciones inmediatas.

4.6. Difusin de la Informacin
Este punto se refiere a la difusin de la informacin, cmo se presenta su anlisis y las
recomendaciones derivadas. Para organizar la difusin de la informacin se debe tener en cuenta
que la vigilancia es un proceso que se caracteriza por suministrar informacin para la accin" . La
informacin debe estar disponibles para:

las fuentes que notifican o aportan datos primarios. Los datos se presentan de

forma tal que resulten fciles de leer, utilizando, por ejemplo, tablas, grficos, informes, etctera.

104

El objetivo es estimular a travs de un mecanismo de retroalimentacin la participacin tanto en

el control de problema como en la remisin de datos futuros;

las personas e instituciones con funciones de planificacin; ambos requieren de un

anlisis que permita la interpretacin de lo que ocurre y la toma de decisiones;

los investigadores y

el pblico en general.

Los medios habituales de difusin de la informacin de la Vigilancia Epidemiolgica son el
Boletn de Semanal de Notificaciones y el Boletn Epidemiolgico Anual, elaborados por el
SI.NA.V.E., que actualmente se difunden por Internet.
Su objetivo principal es la difusin, el anlisis, y la consolidacin de la informacin que se
recibe de los niveles centrales provinciales. Se propone para el nivel provincial o jurisdiccional
adems un Boletn Semanal de Notificaciones y Boletn Epidemiolgico Provincial con distribucin
a niveles locales y provinciales

4.7. Evaluacin de los Sistemas de Vigilancia Epidemiolgica
Como en todo proceso administrativo, la evaluacin de las actividades -de su
planeamiento, de su operacin y de los resultados logrados con su ejecucin- es una parte
fundamental para conocer los defectos en el diseo, las dificultades en la operacin y las
necesidades de apoyo y refuerzo en la estructura que permitan una mayor eficiencia y efectividad.
Los sistemas de vigilancia no estn exentos de esta actividad: la supervisin y evaluacin como
mecanismos de control permiten establecer el grado de cumplimiento de los objetivos y las
desviaciones en los procedimientos que limitan estos logros, dando lugar a la aplicacin de
correcciones.
La evaluacin puede ser directa, a travs de visitas, o indirecta, a travs de la informacin
proporcionada por los informes de actividades.
Los indicadores de vigilancia son parmetros determinados que permiten observar y
evaluar de manera continua el funcionamiento de los sistemas de vigilancia y pueden ser
construidos y utilizados tanto para los sistemas generales como para los especficos.
A su vez, el sistema de vigilancia est organizado en tres niveles (local, jurisdiccional o
central provincial y nacional) que actan sobre la poblacin de nuestro pas y cada uno de ellos

105

tiene responsabilidades propias. Su consideracin es un criterio bsico para la construccin de

indicadores de evaluacin.

106


VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA EN ARGENTINA


En la Argentina la notificacin de las enfermedades transmisibles est reglada por la ley
nacional 15.465 (1960), actualizada por el Decreto 2771 (1979)4.
Posteriormente por la Resolucin del Ministerio de Salud y Accin Social de laNacin N0
394 (1994), se incorporan las Normas del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, que
clasifica a las enfermedades a notificar semanalmente a travsde la Planilla de consulta diaria:
Patologas de notificacin individual, la que puede ser inmediata osemanal. La
inmediata se hace el mismo da por telfono o fax y seconsigna adems en la planilla
semanal con todos los datos completos de la persona enferma.
Patologas de notificacin por grupos de edad y de las que solo se notifica el nmero
de casos.
Los casos de las enfermedades incluidas son publicadas por el Ministerio de Salud a travs
del Boletn Epidemiolgico, que es actualizado con los datos de cada semana epidemiolgica.
Las semanas epidemiolgicas empiezan el domingo y terminan el sbado. La divisin de
los 365 das del ao en semanas epidemiolgicas conforman el calendario epidemiolgico.
El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, se forma desde el registro en el nivel
local de aquellas patologas definidas para todo el pas bajo vigilancia pasando a los distintos
niveles y conformando los registros locales, provinciales y nacionales.
Todas las semanas del ao (cada una corresponde a una semana epidemiolgica que
tiene un nmero definido de 1 a 52 (desde el 1 enero al 31 de diciembre) se recibe informacin de
enfermedades de notificacin obligatoria a veces con datos de laboratorio si corresponde.
Algunas enfermedades se notifican por el nmero solo y el grupo de edad de la persona y
otras por registros especiales para esa patologa que se llaman Fichas Especificas.
Algunas enfermedades como, Sarampin, Dengue, Meningitis requieren de acciones del
sistema de salud tan urgente que no se espera la finalizacin de la semana epidemiolgica para
informarlas sino que se debe llamar de manera urgente a la Autoridad Sanitaria del Nivel superior
al Centro de Salud que trabaja con ese sistema.
En el Centro de Salud muchas veces lo que se obtiene despus de una buenaevaluacin
clnica de una persona es la sospecha de un diagnostico sin posibilidadde confirmarlo, esta

107

sospecha es suficiente para poner en marcha el mecanismo de notificacin que luego se

confirmar o descartar de acuerdo a los estudios que se sigan haciendo.
La persona que tiene una sospecha de enfermedad bajo Vigilancia debe ser informada
como as tambin registrado en la ficha que corresponda la que se enviar la autoridad sanitaria
local.
En el Centro de Salud se debe actuar de acuerdo a las acciones que requiera esa
enfermedad para intentar que los de alrededor no contraigan la misma (acciones de bloqueo), por
lo tanto vamos a ir a los domicilios que corresponda para junto con la comunidad disminuir la
posibilidad de ese dao. Dentro de las acciones de bloqueo se encuentran el tratamiento de la
enfermedad, el aislamiento de la persona cuando la situacin lo requiera, la vacunacin de los
contactos y las medidas socioambientales que correspondan a la misma.

108


CAPITULO 7

TRANSICIN EPIDEMIOLGICA


Introduccin
Transicin epidemiolgica es una expresin acuada por Omran (1971) para explicar
la dinmica del cambio de las causas de defuncin a travs del tiempo. El proceso se
desencaden en el siglo XVIII en los pases de Europa Occidental por la reduccin de la
mortalidad que produjo un envejecimiento de la poblacin y cambios en las causas de
muerte: menor incidencia de las enfermedades infecciosas y parasitarias y aumento de las
tasas de morbilidad y mortalidad de la enfermedades crnicas, degenerativas y por causas
externas. Segn McKeown (1976), esta primera reduccin de la mortalidad se produjo por la
modernizacin agrcola que introdujo mejoras en la nutricin tales como el aumento de la
cantidad de alimentos disponibles y cambios en los criterios de higiene del agua y la leche, as
como la construccin de desages.

A fines del siglo XIX y primera mitad del XX, los avances de la medicina, en especial el
desarrollo de la inmunologa y la quimioterapia disminuyeron substancialmente la mortalidad.
Entre 1886 y 1890 la antisepsis, la asepsis, el uso de guantes y de mscaras redujeron la
mortalidad quirrgica del 50% al 6%. En 1890/92 la inmunologa desarroll las primeras
antitoxinas (ttanos y difteria) y abri la posibilidad a la posterior elaboracin de vacunas: BCG
en 1908, la difteria en 1920, fiebre amarilla y ttanos en los 30, gripe en los 40, polio,
sarampin y rubola en los 60. El desarrollo de la quimioterapia en los 30 y la aplicacin del
salvarsan, sulfamidas y penicilina permitieron el tratamiento de enfermedades como la sfilis y
la septicemia; el DDT y los antimalricos, los sulfones y la estreptomicina en los 40 redujeron la
mortalidad por malaria, lepra y TBC y los derivados de la penicilina en los 50 controlaron la
mortalidad postquirrgica por infecciones.

Modelos

de

Transicin

Epidemiolgica

109

La teora desarrollada por Omran (1971) reconoce tres modelos (clsico, acelerado, y
demorado)que tienen como variable el tiempo de desarrollo.

1) El modelo Clsico o de los pases occidentales que ocurri a lo largo de 200 aos
en cuatro fases: 1 fase de las pestilencias y hambrunas, 2 fase de disminucin de las
pandemias, 3 fase de las enfermedades crnicas y degenerativas y por ltimo, una 4 fase
caracterizada por la disminucin de las patologas crnicas y degenerativas y un aumento de las
patologas sociales, accidentes y causas violentas.

2) El Modelo Acelerado en el que la transicin ocurri en los ltimos 50 aos (Japn,
pases del Este de Europa y la ex Unin Sovitica) y fue determinada por la introduccin de los
adelantos de la medicina occidental.

3) El Modelo Demorado que corresponde a la mayor parte de los pases del tercer
mundo en los que la mortalidad comenz a disminuir despus de la segunda guerra mundial
influenciada por la moderna tecnologa mdica, el uso de insecticidas, la quimioterapia,
los antibiticos y la implementacin de programas de erradicacin o control de importantes
patologas, pero en los que
la

natalidad

permanece alta.

Roger & Hackenberg, (1988) proponen una etapa hbrida para aquellos pases
donde el desarrollo se ha interrumpido o ha afectado solo a ciertos grupos, sectores o reas, y
en consecuencia existen comunidades que se encuentran en la 4a fase del modelo clsico de
Omran aunque aun no han pasado completamente por la tercera. Otro caso al que se aplica
esta etapa es cuando las causas de muerte presentan caractersticas de retorno hacia fases
anteriores por la importancia que adquieren enfermedades emergentes como el SIDA o el
Ebola y las reemergentes como el clera o el dengue.

4) Existe otro modelo denominado por Frenk et al (1989) Modelo prolongado-
polarizado para pases de ingresos medios en los que la declinacin de la mortalidad ocurri en
periodos menores de

110

70 aos (desde mediados hasta el final del siglo XX). En ellos se produjeron
reducciones significativas de las enfermedades infecciosas, pero aun no estn bajo
control y sus tasas permanecen relativamente altas. Tambin se producen numerosos casos
de patologas que en los pases desarrollados ya han sido erradicadas. Este modelo describira la
situacin de Amrica Latina donde las cuatro fases que en el modelo clsico de Omran son
secuenciales, aqu coexisten en tiempo y espacio. En algunos pases la mortalidad por
enfermedades infecciosas y parasitarias ya no es la dominante, aunque persiste como efecto
residual de los rpidos cambios sociales econmicos y polticos (Curto de Casas, 1994). El
predominio de la mortalidad por enfermedades crnicas y degenerativas (Fase 3 del modelo
clsico de Omran) caracteriza a aquellos pases del continente donde se est produciendo
un envejecimiento de la poblacin y un acelerado proceso de urbanizacin. Los
accidentes y causas violentas, (Fase 4 del modelo clsico de Omran, asociada a sociedades
postindustriales) constituyen la primera causa de muerte para los grupos de 5 a 44 aos en 21
pases latinoamericanos. Adems, se han incrementado las enfermedades sociopatgenas; el
alcohol, el tabaco y las drogas estn en aumento entre los jvenes y los adultos; la cocana
es consumida por muchos estudiantes, por los adultos de los estratos sociales medios y altos, y
por las personas entre 12 y 45 aos en los barrios marginales. La inhalacin de pinturas,
pegamentos y solventes industriales como el nitrato de amilo estn en aumento entre los
preadolescentes y los nios (OPS, 1990).


TRANSICIN EPIDEMIOLGICA EN LA ARGENTINA

En relacin a la duracin de la Fase 1 (pestilencia y hambre).no hay informacin
correspondiente al siglo XIX.

111


Fase 2: (disminucin de pandemias)
La mortalidad por enfermedades crnicas y degenerativas comienza a aumentar en
1916 hasta llegar al 50% de todas las muertes en 1956 (50% de crnicas y degenerativas
contra 8% de infecciosas y parasitarias. Podra considerarse que esta fase tiene una duracin
de por lo menos 40 aos.

Consolidada al comienzo por un modelo de salud pblica basado en la ingeniera
sanitaria y la vacunacin. Mas tarde, en 1946, se crea la Secretara de Salud Pblica de la
Nacin, a cargo del Dr. Ramn Carrillo quien se fij como meta insertar la Salud Pblica en el
contexto de la Previsin, Seguridad y Bienestar Social. Los objetivos fueron: dotar al pas de 1
cama/100 habitantes, organizar la profesin medica, realizar campaas integrales para
erradicar las enfermedades endmicas y perfeccionar el Cdigo Sanitario. Se cre el Ministerio
de Salud a partir de la reforma constitucional de 1948, se dot a las provincias con modernas
unidades hospitalarias y se logr el control del paludismo en 1949. Al mismo tiempo se
control tambin la fiebre amarilla, la anquilostomiasis y el bocio. Mas tarde, en 1950, la
introduccin del DDT aceler la reduccin de las reas endmicas de malaria y fiebre amarilla.
Estas acciones disminuyeron la mortalidad de los adultos pero las tasas de mortalidad infantil
permanecieron elevadas.

Fase 3: (predominio de crnicas y degenerativas)

A partir de 1956 la tendencia de la curva de infecciosas y parasitarias se mantiene
con menos del 10% y las crnicas y degenerativas aumentan hasta un 82% en 1982. Esta fase
tendra una duracin aproximada de 32 aos.

En los 60 comenz la inmunizacin masiva para el control de la poliomielitis, la
difteria y el ttanos y en la dcada de los 70 se desarrollaron campaas masivas de
inmunizacin en nios que posibilitaron la reduccin de la mortalidad infantil por infecciosas. Las
acciones de proteccin especfica (prevencin primaria) sobre las enfermedades infecciosas
como son las inmunizaciones contribuyeron a la disminucin de la mortalidad por esta causa.

112

El predominio de crnicas y degenerativas est asociado al aumento de la esperanza

de vida (67,7 aos en 1980, 70,6 aos en el perodo 1985-90 y 73.1 en el 95-2000). La vida
sedentaria (75% de la poblacin) y el tabaquismo (afecta al 40-50% de los hombres y el
25-35% de las mujeres) constituyen factores de riesgo para enfermedades como las
cardiovasculares, cerebrovasculares y cncer de vas respiratorias. Sin embargo, no podramos
dilucidar cun importantes son dado que el aire suele estar contaminado 6 veces mas de lo que
las normas permiten. Los tumores constituyen la
2da causa de muerte con prevalencia de los de las vas respiratorias para los varones
(OPS,1998). El predominio de las enfermedades cardiovasculares, el cncer y los accidentes
cerebrovasculares necesita de la decisin individual como instrumento de prevencin.

Fase 4: (disminucin de las crnicas y degenerativas y aumento de las
sociopatgenas).

A partir de 1982 las crnicas disminuyen llegando a un 72% en el ao 1999. Por otra
parte las sociopatgenas registran altas tasas desde comienzos del siglo (4% en 1916) y
aumentan al doble al final del mismo (7.5% en 1999). Esta fase tendra una duracin de 17 aos.

Las enfermedades de carencia se mantienen bajas a lo largo de todo el proceso aunque
muestran una disminucin desde el siglo pasado.

En la ltima dcada los nuevos medicamentos as como estilos de vida ms sanos
popularizados por las revistas y los peridicos, la moda de las dietas y los deportes, los
alimentos y bebidas light o diet probablemente sean la causa de la disminucin de los
porcentajes correspondientes a enfermedades crnicas y degenerativas (80,2% en 1992, 75%
en 1999). Por otra parte, la urbanizacin acelerada ocurrida a partir de 1947 cre un patrn de
crecimiento catico y desorganizado de las ciudades que contribuy al deterioro del hbitat y de
la calidad de vida. El fenmeno de urbanizacin contina y se estima que en el 2003 llegar al
90% (CELADE, 1997). La infraestructura urbana no pudo afrontar el aumento de la
demanda y as el dficit de vivienda condujo al hacinamiento, la segregacin y
marginalidad de grandes sectores de la poblacin con el consecuente aumento de las patologas
sociales. Los accidentes, en especial los de trnsito se han transformado en la 1 causa de

113

muerte en el grupo de edad de 1 a 44 aos (OPS 1990) y se increment en forma notable entre
los menores de 1 a 9 aos. Lo mismo ocurre con los jvenes (10 a 19 aos) pero con un
incremento de los suicidios y homicidios (OPS,1998). Las afecciones psicolgicas afectan al grupo
de 30 a 55 aos con elevada incidencia entre los trabajadores del transporte. El alcoholismo es
importante en los varones econmicamente activos (30-59%) y en los adolescentes, ya que el
70% consumen cerveza diariamente (OPS,1998). Los cambios en la prevalencia de trastornos
neuropsiquitricos como las neurosis y el aumento del nmero de suicidios podran atribuirse
con cierta razn a la persistencia de la crisis econmica.

No debe esperarse una mayor disminucin de la proporcin de infecciosas y parasitarias
debido a la aparicin de nuevas enfermedades como el clera (1992) y el dengue (1998). La
aparicin del HIV inici una epidemia en 1982 que a la actualidad lleva 18824 casos
denunciados al 31/12/2000 (Ministerio de Salud, 2001b). Representa la 3 causa de muerte en
el grupo de 15 a 44 aos en el pas, la 1 en la Ciudad de Buenos Aires y la 2 en la provincia de
Buenos Aires, aunque all el 70% de los casos corresponden al Gran Buenos Aires (OPS,
1998). La infeccin con HIV adems interacta con enfermedades viejas produciendo
manifestaciones clnicas variadas, como ocurre con la tuberculosis (forma pulmonar activa con
farmacoresistencia mltiple), con la enfermedad de Chagas (compromiso cerebral) y algunas
micosis como las criptococosis e histoplasmosis (mayor incidencia y cambio de su aspecto
clnico). Adems otros virus nuevos como el virus Junn, causante de la fiebre hemorrgica
argentina o mal de los rastrojos y el virus Andes causante del sndrome pulmonar por hanta
virus han entrado en contacto con el hombre por la expansin de la frontera agrcola y la
deforestacin, as como por alteraciones en los ecosistemas producidas por cambios climticos
o incendios. Tambin hay que considerar los altos porcentajes de defunciones por
infecciones y neumona (4,7%) e infecciones intestinales (3,7%) en los menores de 1
ao
(OPS
,1998).

Una causa de muerte que no es mencionada en los modelos propuestos por los Omran.
Freenk et al y Rogers & Hackenberg es la alta mortalidad materna (en un 80% ocurrida por
causas evitables como el aborto y las causas obsttricas directas) que pone bajo mayor riesgo a

114

las madres menores de 15 aos y mayores de 35 y de clase social baja. En el periodo 1985-93
el aumento de hijos de madres menores de 19 aos fue de 13.3% al 15,7% (OPS,1998).

Una peculiar caracterstica es la virtual ausencia de enfermedades de carencia
probablemente debido a la abundancia de alimentos y productos agrcolas disponibles para
una poblacin relativamente escasa.

El modelo de transicin epidemiolgica de la Argentina presenta (que posee grandes
diferencias sanitarias que presentan sus regiones) responde al modelo europeo clsico con sus
4 fases,

115


CAPITULO 8

TRANSICION ALIMENTARIA NUTRICIONAL

Entendemos por proceso de transicin epidemiolgica a aquel caracterizado por cambios
en los patrones de morbimortalidad de las poblaciones, que progresivamente pasan de presentar
perfiles con preeminencia de causas agudas, fundamentalmente infecciosas a situaciones en las
que

prevalecen

enfermedades

crnicas

no

transmisibles.

Las caractersticas epidemiolgicas de las poblaciones, si bien ms homogneas en las etapas

extremas del proceso, tienden a ser mucho ms complejas en las etapas intermedias, donde ms
que en"blanco y negro", la realidad se presenta en una "escala de grises"..

EN EL MUNDO

La Transicin Nutricional (TN) est acompaada o es precedida por la Transicin
Demogrfica (el cambio de un patrn de una alta fertilidad y una alta mortalidad a un patrn
de baja fertilidad y baja mortalidad) y por la Transicin Epidemiolgica, descrita por primera
vez por Omran en 1971: el cambio de un patrn en el cual la insalubridad y las hambrunas
llevaban a una alta prevalencia de enfermedades infecciosas y de desnutricin, a un patrn de
altas prevalencias de las llamadas Enfermedades Crnicas No TransmisiblesECNT (( Popkin,
BM. 1994)
ETAPAS .
En trminos generales se ha producido una confluencia mundial hacia la "dieta
occidental", un patrn diettico alto en grasas, en especial grasas saturadas y colesterol,
azcares y carbohidratos refinados y bajo en cereales, en fibra diettica, en grasas poli
insaturadas y en micronutrientes.
PATRONES. En la TN se observan cinco patrones:
1.

Recolectores y cazadores: dieta alta en carbohidratos, fibra y hierro y baja en

grasas en particular las saturadas (debido al contenido cidos grasas poli-insaturados de los
animales salvajes en contraste con los domesticados).

116

2.

Hambrunas debido a que la comida escaseacompaando la "revolucin

agrcola" y persistieron en Europa hasta el Siglo XVIIIactualmente, solo se producen en

frica.
3.

El final de las hambrunasdieta alta en protenas, frutas y vegetales y baja en

carbohidratos
4.

Dieta de tipo "occidental" que resulta en las Enfermedades Crnicas No

Transmisibles (ECNT),adems de hbitos inadecuados, como el sedentarismo

5.

Toma de conciencia y cambio de comportamiento que se asemeja ms al patrn

1 que el patrn 4, adems de un aumento en la actividad fsica ( Popkin, BM. 1994)

6.
MODELOS. En la TN se observan dos modelos:
1.

El modelo occidental en pases de alto ingreso (Europa, USA) el cual se

caracteriza por una transicin gradual.

El modelo de pases con mediano y bajo ingreso (Asia, Amrica Latina) que se
caracteriza por una transicin acelerada. Adems, porque coexisten el sobrepeso y el dficit de
peso ( Popkin, BM. 1994)
2.
Recientemente Doak, Adair, Monteiro y Popkin, estudiaron esta coexistencia de
sobrepeso y dficit de peso a nivel nacional, de la comunidad y del hogar. Se defini un hogar
con Sobrepeso y Bajo Peso (SP/BP) tomando en cuenta a todos los miembros de la familia
menos a las embarazadas y a los menores de 2 aos. La prevalencia fue mayor en Brasil
(11%) donde est ocurriendo una TN acelerada y es ms baja en Rusia y China: 9 y 6 %,
respectivamente. La epidemia de sobrepeso y obesidad es pues un fenmeno mundial y ms
que una transicin, es una superposicin alimentaria y nutricional por cuanto coexisten tanto el
exceso como el dficit (Doak CM, Adair L, Monteiro C, Popkin BM, 2000)

La transicin alimentaria y nutricional comenz en los pases desarrollados y fue ms

notoria en USA y en Inglaterra en la ltima mitad del siglo XX. Sin embargo, en Brasil, en 15
aos, el sobrepeso se duplic en los hombres y aument en un 200% en las mujeres. Entre los
factores causales, adems de los cambios acelerados en el patrn de consumo, est la
disminucin en la actividad fsica como resultado de la urbanizacin: mejoras en el transporte
para el colegio y para el trabajo, mejoras en la tecnologa del hogar y una recreacin ms
pasiva (TV, computadoras y videojuegos) . (Popkin,BM, Doak,C . 1998)

117

En los pases en desarrollo, donde se observa una transicin acelerada, existen

diferencias urbano-rurales en el consumo: en el rea urbana hay mayor diversidad, mayor
penetracin de comidas procesadas, mayor nmero de personas que comen fuera del hogar,
mayor nmero de mujeres que trabajan dificultando la preparacin de comidas a nios y
adultos mayores; adems, se consume ms azcar, grasas y alimentos de origen animal. Este
patrn, unido a una menor actividad fsica, explica porqu la TN es mayor en el rea urbana (
Popkin,BM 2001)

Qu es lo especial de la TN en pases con mediano-bajo ingreso y menos

industrializados con relacin a los ms industrializados?
1.

La velocidad en el cambio: es mayor y est ocurriendo en 10 a 20 aos cuando

en Europa tom varias dcadas. Los cambios en los patrones de consumo estn ocurriendo
ms rpidamente, as como los cambios en la actividad fsica. Igualmente los cambios
demogrficos, en especial la urbanizacin y los cambios en la pirmide poblacional. Un hallazgo
de importancia es que, al mismo nivel de ingreso, la adquisicin de alimentos altos en grasa y
azcares y muy refinados, es mucho mayor.
2.

La coexistencia de sobrepeso y bajo peso a nivel de la comunidad y del hogar

traduce la presencia de inseguridad alimentaria adems de un desbalance energtico.

La posibilidad de diferencias biolgicas entre poblaciones, con diferencias en la
respuesta; por ejemplo, la edad de comienzo de la Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente
DMNIN o DM2 es ms baja en poblaciones susceptibles en los pases en desarrollo. Las
diferencias biolgicas entre poblaciones tambin implica lo inadecuado que pueden ser algunos
puntos de corte de indicadores que miden riesgo (Popkin, BM, 2002)

Los factores que contribuyen a la transicin nutricional, los cambios propiamente

dietticos y sus consecuencias han sido resumidos por un grupo de investigadores de Sur
frica . Como se puede apreciar, no se trata de un simple cambio alimentario; son procesos
multifactoriales, a menudo interconectados, que reflejan cambios socioculturales, econmicos y
de comportamiento individual y estilos de vida. Por ejemplo, un factor contribuyente
importante es el mayor acceso a grasas vegetales relativamente econmicas y a la comida
rpida, lo cual ha aumentado el consumo de grasas en pases en desarrollo con ingresos
moderados y bajos y que se acelera por la urbanizacin; adems, los medios de comunicacin
refuerzan ese comportamiento. Entre las consecuencias hay que destacar que en pases
desarrollados y en los estratos altos de los pases en desarrollo, se est produciendo una toma
de conciencia y un cambio de estilo de vida reemplazando el consumo de una dieta adecuada

118

pero imprudente (la dieta opulenta, moderna, "occidental") por una dieta adecuada pero
prudente y que contiene muchas de las caractersticas de la dieta tradicional, lo cual puede
resultar en un estado nutricional ptimo

(Vorster H, Bourne LT, Venter CH, Oosthuizen W.

1999)

119

TRANSICIN ALIMENTARIA NUTRICIONAL EN AMERICA LATINA

La Transicin Alimentaria en Amrica Latina.
La transicin demogrfica y nutricional en Amrica Latina ha sido muy rpida, para el ao 2001
Guatemala estaba iniciando la transicin, Mxico estaba en el medio del proceso, Chile se
encontraba al final de la transicin y Uruguay estaba ya en la post-transicin (Uauy, R, Albala,
C, Kain J 2001)
Igual que en resto del mundo, al aumentar el ingreso, aumenta el consumo total, la grasa
total, las grasas saturadas y los alimentos procesados. La urbanizacin y los medios de
comunicacin promueven estos cambios. En especial en los estratos ms bajos al aumentar su
ingreso comienzan a consumir ms grasas, azcares y carbohidratos mas procesados. En estas
circunstancias desarrollan obesidad, resistencia a la insulina y, eventualmente, Diabetes
Mellitus No Insulino Dependiente (DMNID) o DM2.
Las ms afectadas son las mujeres urbanas, aunque afecta los dos gneros. Adems de las
causas conocidas, es importante considerar que nios con una talla edad normal o baja a los
cuales se les suplementa con una ingesta adicional pueden volverse obesos (Uauy, R, Albala,
C, Kain J 2001)

La TN en Amrica Latina, en forma similar a otros pases en vas de desarrollo, tiene como
ventaja una reduccin en las formas graves de desnutricin y en la mortalidad por esta causa
aunque persisten las deficiencias por micronutrientes, en especial los dficit de hierro y
Vitamina A. Por otro lado, aumentan las prevalencias de sobrepeso y obesidad en especial en
el sexo femenino mayores de 14 aos, como se observa a continuacin en el cuadro 1 (Uauy,
R, Albala, C, Kain J 2001)

Cuadro 1. Prevalencias de sobrepeso y obesidad en mujeres de 15 a 49 aos en Amrica

Latina y el Caribe
Pas/ao

"n"

SP (25-29,9 kg/m2)

OB (+30kg/m2)

Bolivia/1994

2347

26.2

7.6

Brasil/1996

3158

25.0

9.7

Colombia/1995

3319

31.4

9.2

Guatemala/1995

4978

26.2

8.0

Mxico/1987

3681

23.1

10.4

120

Per/1996
Rep Domi/1996

10747
7356

35.5
26.0

9.4
12.1

Fuente: Martorell et al citado por Pea y Bacallao, 2000

Pea y Bacallao afirman que las asociaciones de la desnutricin y las enfermedades infecciosas
con la pobreza y, por otro lado, de la obesidad y las ECNT con el bienestar econmico, ya no
son verdad en los pases desarrollados y que, adems estas asociaciones se reducen cada da
en los pases en desarrollo. En las reas marginales de las grandes ciudades puede hallarse un
padre hipertenso, posiblemente obeso, de talla baja y con antecedentes de desnutricin, una
madre anmica de talla baja e hijos con retraso del crecimiento. En las sociedades
desarrolladas la prevalencia de obesidad es ms alta en los ESE bajos y ms baja en los ESE
altos. En las sociedades en desarrollo, la prevalencia de obesidad es ms baja en los ESE bajos
y ms alta en los ESE altos, aunque esto est cambiando (Pea y Bacallao, 2000).
Entre los factores que podran explicar la existencia y el aumento de los "obesos pobres"
estn:
1. Los gentico-adaptativos. El llamado "fenotipo de ahorro o adaptativo" que implica una
adaptacin metablica al dficit nutricional temprano, fetal o infantil, que a la larga
puede ser perjudicial para el individuo, ya que estas carencias nutricionales, seguidas
de una relativa prosperidad, aumentan el riesgo de enfermedades crnicas en el adulto.
2. Alimentarios. La tendencia hacia la "dieta "occidental" con la aparicin de alimentos
procesados de alta densidad muy gustosos y de bajo costo.
3. Socioculturales. La disminucin de la actividad fsica como resultado de la urbanizacin,
la dificultad de practicar deportes por la inseguridad y la falta de infraestructura.
4. La llamada "aculturacin a distancia": el progreso en los sistemas de comunicacin y la
manipulacin de la publicidad promueven estilos de vida como ideales que al final
resultan en hbitos inadecuados. Esto tiene su mayor efecto en los pobres.
5. Diferencias de gnero. Las mayores prevalencias en las mujeres encontradas en la
poblacin general, son an ms altas en relacin al sexo masculino en los ESE bajos y
se explica por la mayor carga social, por la baja autoestima y porque tienen
oportunidades ms limitadas que los hombres.
Aguirre nos recuerda que los pobres no comen lo que quieren sino lo que pueden; estn
desnutridos porque no tienen suficiente y estn obesos porque se alimentan mal.
Tienen a su alcance alimentos procesados de produccin masiva y bajo costo. Ellos
seleccionan alimentos altos en carbohidratos y grasas y la industria alimentaria favorece
ese comportamiento. La mujer pobre no se cuida, tiene una baja autoestima, est
cansada, tiene tendencia a la depresin y se satisface con fculas y alimentos ricos en

121

azcares y adems, tienen menos actividad fsica que los hombres de su mismo nivel
social. (Aguirre,2003)

122


Evolucin del estado nutricional
El dficit nutricional

La tendencia del bajo peso al nacer (BPN) ha mostrado diferente patrn de
comportamiento en los quinquenios comprendidos entre 1990 y 2002. Entre 1990 y 1995 se
observaron discretas disminuciones en Chile, Costa Rica, Venezuela y Trinidad y Tobago mientras
Cuba y Nicaragua permanecieron estables. La reduccin del BPN se ha observado para la mayora
de los pases en el periodo 1995-2002 destacando la mostrada por Colombia y Venezuela mientras
aument en Costa Rica, Trinidad y Tobago y Nicaragua; los dos primeros haban evidenciado
disminucin en el periodo anterior (Figura 1).

FIGURA 1
Tendencia de bajo peso de nacimiento en pases de Latinoamrica y el Caribe(27)

Fuente: Barra Mauricio., Amigo Hugo , 2006

123

Entre los pases que poseen al menos 2 mediciones en el tiempo, se destacan las altas prevalencias
de emaciacin para Guatemala y Hait y una importante disminucin de un 54% mostr Brasil,
Repblica Dominicana tambin mostr una fuerte reduccin. De manera global, todos los pases
analizados presentaron una disminucin (Tabla 1). El dficit de crecimiento (talla) tambin
disminuy, siendo Repblica Dominicana y Brasil los que evidenciaron las mayores variaciones.
Datos de encuestas nacionales desde 1986 a 1999 publicados en el trabajo de Rivera et al. (9)
muestran como la prevalencia de retardo en el crecimiento en menores de 3 aos ha disminuido
en la mayora de los pases a excepcin de El Salvador que muestra un leve incremento (dato no
mostrado). Sin embargo, esta condicin sigue siendo un problema de Salud Pblica en vista de que
los ltimos datos disponibles muestran prevalencias no inferiores a 8% y llegando a ms del 40%
en

Guatemala.

Para los pases con informacin disponible de bajo peso en mujeres adultas (IMC = 18,5) se
observ para la mayora (7 de 9) una reduccin de la prevalencia mientras Per y Bolivia
mostraron leves incrementos. Hait mostr la reduccin ms significativa evidenciando una
variacin de 36% en el periodo (Figura 2).
TABLA 1
Prevalencia y variacin de bajo peso y dficit de crecimiento en nios menores
de 5 aos en algunos pases latinoamericanos y del Caribe(28)

Pas

Ao

(%)

Bajo Peso

Dficit de crecimiento
(Talla)

Prevalencia Variacin Prevalencia Variacin

(%)

(%)

(%)

Bolivia

Brasil
Colombia

1989

13,2

-44

1998

7,6

26,8

2003

7,4

26,4

1986

12,4

1996

5,7

1986

12

-54

37,9

29,8

-30

-65

10,5
-44

25,4

-47

124

1995

8,4

15

2000

6,7

13,5

1987

33,2

1995

26,6

49,7

1998/99

24,2

46,4

1992

10,7

1996

7,8

25,8

2000

7,1

25,4

1994/95

27,5

2000

16,8

1997/98

12,2

2001

9,7

Republica

1991

10,3

Dominicana

1996

5,9

10,7

2002

5,1

8,8

Guatemala

Per

Hait
Nicaragua

-27

-34

-39

57,8

31,8

31,9

-20

-20

-31

21,9
-20

24,9

-19

20,1
-50

16,5

-47

Fuente: Barra Mauricio., Amigo Hugo , 2006
FIGURA 2
Prevalencia y variacin de bajo peso en mujeres de pases latinoamericanos

125

seleccionados (10,11,13-26,29,30)

Fuente: Barra Mauricio., Amigo Hugo , 2006
Exceso de peso
En las mujeres mayores de 15 aos se observaron altas prevalencias de sobrepeso y obesidad. Las
informaciones analizadas de 8 pases muestran que existe una alta prevalencia de exceso de peso
en mujeres en edad frtil superando el 30% en los pases analizados, llamando la atencin que en
Paraguay ste supera el 70%. En este pas, Chile, y Mxico slo la condicin de obesidad supera el
20% (Barra Mauricio., Amigo Hugo , 2006).

En los casos en que se cont con al menos dos mediciones se observ una tendencia al aumento
en la mayora de los pases (Figura 3). En Mxico la obesidad se duplic en 10 aos mientras en
Chile, hay una tendencia ascendente pasando desde un 14% a un 27,3% aunque el incremento en
la ltima dcada ha sido menor ( Barra Mauricio., Amigo Hugo , 2006).
FIGURA 3
Tendencia de la obesidad en mujeres latinoamericanas de
pases seleccionados

126

Respecto a la poblacin infantil, los datos dan cuenta de que Argentina, Chile, Per, Repblica
Dominicana y Uruguay superan el 6% de obesidad. Los pases que disponan de dos mediciones en
el tiempo mostraron un aumento en las prevalencias de obesidad salvo Uruguay que permaneci
estable (Figura 4).
FIGURA 4
Prevalencia de obesidad en nios latinoamericanos de 0-5 aos
y variacin para pases seleccionados (27,36)

* Fuente: Ministerio de Salud de Chile, DEIS. http://deis.minsal.cl/deis/nutricion/tot1A.asp

127

Condicionantes del estado nutricional

Disponibilidad de caloras
Basado en la informacin publicada por la FAO (37) para los periodos 1990-992 al 2000-2002 se
observ un aumento de la disponibilidad de caloras. Las mayores alzas ocurrieron en Per, Hait y
Cuba con un 30, 17 y 10% respectivamente. Argentina, Brasil y Mxico por su parte superan las
3000 Kcal/da/persona. Venezuela y Guatemala mostraron reduccin (Tabla 2). Hasta 1986 la
disponibilidad de caloras basada en hidratos de carbono era variable para los distintos pases. Sin
embargo a partir de este ao y hasta 1998 la tendencia fue decreciente para la mayora de los
pases exceptuando Argentina, Venezuela y Per, este ltimo quien presenta la mayor
disponibilidad de carbohidratos. Al contrario, el caso de la disponibilidad de caloras por grasas
aument en la mayora de los pases salvo discretos descensos en Venezuela y Brasil. Por ltimo, la
tendencia del aporte de protena fue creciente pero de menor variacin (Figura 5).
TABLA 2
Disponibilidad de caloras y variacin perodo 1990- 1992 / 2000-2002
en pases latinoamericanos y del Caribe (37)


Pas

Disponibilidad de Alimentos
SEA* Kcal./d/persona
1990/92

2000/2002

Variacin
Periodo
Relativa (%)

Argentina

2990

3070

2,7

Bolivia

2110

2250

6,6

Brasil

2810

3010

7,1

Chile

2610

2850

9,2

Colombia

2440

2580

5,7

Costa Rica

2710

2860

5,5

Cuba

2720

3000

10,3

R. Dominicana

2260

2320

2,7

Ecuador

2510

2740

9,2

El Salvador

2490

2550

2,4

128

Guatemala

2350

2190

-6,8

Hait

1780

2080

16,9

Honduras

2310

2350

1,7

Jamaica

2500

2670

6,8

Mxico

3100

3160

1,9

Nicaragua

2220

2280

2,7

Panam

2320

2240

-3,4

Paraguay

2400

2560

6,7

Per

1960

2550

30,1

Trinidad y

2640

2730

3,4

Tobago

2660

2830

6,4

Uruguay

2460

2350

-4,5

Venezuela

*Suministro de Energa Alimentaria
Fuente: Barra Mauricio., Amigo Hugo , 2006
FIGURA 5
Tendencia del porcentaje de suministro de energa aportado
por carbohidratos, lpidos y protenas (38)

129

130

Fuente: Barra Mauricio., Amigo Hugo , 2006
Contexto socioeconmico y demogrfico
Indicadores como el ingreso econmico per capita, nivel de pobreza e indigencia, urbanizacin y
tasa de fecundidad, entre otros, son considerados reflejo de la condicin de un pas en el contexto
de los determinantes de salud, nutricin y estilos de vida. El ltimo informe del Banco Mundial (39)
indica que los pases mejor posicionados en el contexto latinoamericano corresponden a Mxico,
Chile, Venezuela, Argentina y Uruguay que se encuentran en el rango de ingreso medio alto, es
decir entre U$3.256 y U$10.065. El resto de pases se encuentran en el rango de ingreso medio
bajo (U$826 - U$3.255) siendo los de menor ingreso en este grupo Colombia, Bolivia y Paraguay.
Hait por su parte corresponde a la economa de menor ingreso en la regin siendo este inferior a
U$ 826. La variacin de la poblacin bajo lnea de pobreza y de indigencia se muestra en la Tabla 3
para aquellos pases que disponan de al menos dos mediciones en el tiempo. La poblacin en
condicin de pobreza supera el 60% en Honduras, Nicaragua y Guatemala, siendo los dos primeros

131

quienes presentan tambin el mayor porcentaje de indigencia. En Sudamrica, Per y Colombia

superan el 50% de poblacin pobre. La reduccin ms importante a pesar de mantener ms de un
30% de indigencia se observ en Guatemala. Los menores niveles se presentan en Chile y Costa
Rica.
TABLA 3
Proporcin de poblacin bajo lnea de pobreza y de indigencia (40)

Pas

Ao

Lnea de

Lnea de

pobreza

indigencia

Brasil

1996

35,8

13,9

2001

37,5

13,2

Chile

1994

27,5

7,6

2003

18,8

4,7

Colombia

1991

56,1

26,1

2002

51,1

24,6

Costa Rica

1990

26,3

9,9

2002

20,3

8,2

El Salvador

1997

55,5

23,3

2001

48,9

22,1

Guatemala

1986

73,2

48,5

2002

60,2

30,9

Honduras

1997

79,1

54,4

2002

77,3

54,4

Mxico

1994

45,1

16,8

2002

39,4

12,6

Nicaragua

1998

69,9

44,6

2001

69,4

42,4

Panam

1991

43,1

19,4

2002

34

17,4

Per

1997

47,6

25,1

132

2001

54,8

24,4

R. Dominicana

1997

37,2

14,4

2002

44,9

20,3

Venezuela

1992

37,1

13

2002

48,6

22,2

Fuente: Barra Mauricio., Amigo Hugo , 2006

La urbanizacin ha sido un factor que se ha vinculado a la transformacin de hbitos y estilos de
vida. La proporcin de poblacin que vive en grandes centros urbanos ha aumentado en todos los
pases de la regin. Estimaciones para el ao 2010 muestran que pases como Argentina, Chile,
Uruguay y Venezuela superaran el 85% de poblacin urbana. La mayor variacin relativa desde
1990 hasta la estimacin a 2010 la evidencian Hait, Honduras, Paraguay y Bolivia (Tabla 4).
TABLA 4
Urbanizacin y variacin perodo 1990/2010 en
pases latinoamericanos y del Caribe (40)

Pas

Variacin

Ao
1990

1995

2000

periodo
2005

2010

(%)

Argentina

86,9

88,3

89,6

90,6

91,4

5,2

Bolivia

55,6

60,4

64,6

68,2

71

27,7

Brasil

74,7

77,5

79,9

81,7

83,1

11,2

Chile

82,8

84,4

85,7

86,9

87,9

6,2

Colombia

69,4

71,7

74,5

76,6

78,4

13,0

Costa Rica

46,7

48,5

50,4

52,3

54,2

16,1

Ecuador

55,4

59,2

62,7

65,8

68,5

23,6

El Salvador

49,8

52,5

55,2

57,8

60,3

21,1

Guatemala

38

38,6

39,4

39,9

40,5

6,6

133

Hait

30,5

34,3

38,1

41,8

45,3

48,5

Honduras

40,8

44,4

48,2

52,1

55,9

37,0

Mxico

71,4

73,4

75,4

77,2

78,8

10,4

Nicaragua

52,5

53,9

55,3

56,7

58,1

10,7

Panam

53,8

55,7

57,6

59,5

61,2

13,8

Paraguay

48,6

52,4

56,1

59,6

62,9

29,4

Per

68,7

71,2

72,3

73,5

74,6

8,6

Trinidad y Tobago

69,1

71,7

74,1

76,2

78,1

13,0

Uruguay

90,5

91,7

92,6

93,1

93,7

3,5

Venezuela

83,9

85,8

87,4

88,8

89,9

7,2

Fuente: Barra Mauricio., Amigo Hugo , 2006

La tasa global de fecundidad (TGF) aporta informacin relevante por sus repercusiones en el
tamao de la familia y en los espacios intergensicos entre los hijos (a travs de ello podra haber
un potencial efecto sobre el estado nutricional). En este sentido, se observ una reduccin de la
TGF en todos los pases pero con ritmo diferente para los quinquenios comprendidos entre 1990 y
2005 (40). La TGF ms baja para el quinquenio 2000 2005 la presentan Cuba y Trinidad y Tobago
(1.6), Chile (2.0), Brasil y Uruguay (2.3). Por el contrario Bolivia, Paraguay y Guatemala superan una
TGF de 3.5. Las reducciones ms significativas para el periodo 1990 - 2005 la presentan Nicaragua
(-1.3),

Guatemala

(-0.9),

Bolivia,

Paraguay

Per

(-0.8).

Variacin

en

el

gasto

energtico

Dado que no se dispone de informacin directa del nivel de sedentarismo, se analiz la

informacin referida a condiciones que favorecen la disminucin del gasto energtico. El anlisis
se bas en la informacin sobre uso de automvil a travs de datos de parque automotriz,
televisores

computadores.

Para los pases que contaban con informacin sobre parque automotriz se observ un incremento
en todos ellos, destacndose que ste supera el 50% en Bolivia, Colombia y Per (41).

El nmero de televisores para el periodo 1996 2003 tambin aument, solo un pas disminuy el

134

nmero de ellos y en Chile se evidenci un alza relativa de 87%. Adems, Brasil, Colombia, Jamaica
y Trinidad y Tobago superan los 300 televisores por mil personas. Todos los pases aumentaron el
uso de computadores personales, siendo Chile y Trinidad y Tobago quienes presentan el mayor
nmero de estos equipos con 119 y 79,5 computadores por mil personas respectivamente (Figura
6).
FIGURA 6
Televisores (TV) en uso y Computadores personales (PC)
por mil personas en pases seleccionados de
Latinoamrica y el Caribe periodo 1996 2003 (39,42)
Transicin nutricional: una revisin del perfil latinoamericano




.Fuente: Barra Mauricio., Amigo Hugo , 2006

135



TRANSICION ALIMENTARIA NUTRICIONAL EN LA ARGENTINA
En Argentina, los diferentes estudios epidemiolgicos desarrollados dan cuenta de un
patrn comn en trminos de los principales problemas nutricionales en la poblacin infantil. Baja
prevalencia de desnutricin aguda, moderada prevalencia de retardo del crecimiento lineal,
aunque con importante variabilidad entre las poblaciones estudiadas, prevalencias crecientes de
sobrepeso y obesidad y deficiencias de micronutrientes, constituyen las condiciones ms
prevalentes.
Orden y colaboradores presentan informacin sobre el estado nutricional de nios escolares de la
Ciudad de Brandsen que permite identificar un perfil nutricional en el contexto del proceso de
transicin. Si bien algunas de las frecuencias observadas son llamativamente bajas con respecto a
lo esperado, como es el caso de la frecuencia de baja talla, los resultados presentados dan cuenta
de una situacin que es observable en otras poblaciones similares. ( Orden A, Torres MF, Luis MA.
2005; )
Por su magnitud, complejidad y consecuencias a mediano y largo plazo, las condiciones
que caracterizan el proceso de transicin requieren de un tratamiento complejo y especfico. Si se
considera una prevalencia promedio de 10%, en Argentina existiran alrededor de un milln de
nios entre 5 y 19 aos obesos. Desde el punto de vista de las consecuencias, considerando
exclusivamente la mortalidad, en Argentina algo ms de 50% de las defunciones corresponden a
tumores, enfermedad cardiovascular o diabetes, que en trminos absolutos representan 160.000
defunciones.
Qu ponen de manifiesto estas consideraciones y qu implican desde el punto de vista de la salud
pblica? Si valorramos la evolucin histrica de los problemas y enfoques, podramos decir en
forma simplificada que durante los aos '70 el enfoque se centr en el dficit de macronutrientes;
en los '80 y '90 en la relacin entre dficit de micronutrientes y condiciones de salud, crecimiento y
desarrollo. Progresivamente, a partir de los aos '90, se ha ido incorporando una mirada integral
en la que la complejidad en los condicionantes y consecuencias y la coexistencia de situaciones de
dficit y exceso implican un desafo en trminos del planteo de intervenciones para la prevencin
o

resolucin

de

los

problemas

observados.

Los programas de complementacin alimentaria tienen en cuenta al mismo tiempo las

prevalencias crecientes de obesidad? Si se considera la coexistencia dficit-exceso en los mismos
136

hogares, las intervenciones deben orientarse a nivel individual o familiar? Estas y otras preguntas
son hacia donde deberan orientarse los esfuerzos, sobre la base de la informacin disponible.
Si bien el proceso de transicin epidemiolgica nutricional involucra a toda la poblacin, las
intervenciones tempranas y oportunas permitirn reducir el impacto que la situacin actual
significar a futuro. En tal sentido, un "leve aleteo" en los primeros aos de la vida significar un
importante impacto en la edad adulta, al igual que las consecuencias de las intervenciones que se
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151



GLOSARIO
La historia natural de una enfermedad: es el conjunto de sucesos que van desde que un
sujeto o grupo de sujetos resulta expuesto a las primeras causas de una enfermedad hasta que
sta se desarrolla y finalmente se resuelve con la curacin total, la curacin con secuelas o la
muerte
Distribucin significa la medida de la frecuencia y variacin de un fenmeno en grupos de
poblacin a lo largo del tiempo, en diferentes lugares o formados por diferentes tipos de personas.
La epidemiologa de salud pblica estudia la primera parte de esta cadena de sucesos, es
decir, la frecuencia y distribucin de la enfermedad y sus determinantes, factores de riesgo o
proteccin. Para ello se fija en sujetos sanos, generalmente viviendo en la comunidad, a los que
sigue para observar como enferman.
La epidemiologa clnica estudia la frecuencia y distribucin de las consecuencias de la
enfermedad y sus determinantes, los factores pronsticos. Para ello, suele fijarse en sujetos
enfermos en los que mide posibles factores pronsticos y los sigue para observar la evolucin de la
enfermedad.
Tendencias de exposicin nos referimos a cunto- ms o menos seencuentra una persona
expuesta a determinado factor, por ejemplola exposicin de un nio al humo del cigarrillo, si este
vive en unambiente de fumadores, de aquel que slo se expone al humo decigarrillo casualmente.
Marcadores de riesgo a aquellas condiciones que se asocian con un riesgo mayor de que
aparezca de una determinada enfermedad y que no pueden ser modificados (sexo, edad, etnia).
Factores de riesgo a toda circunstancia o situacin que aumenta las probabilidades de
una persona de contraer una enfermedad.

152

Manual bsico de epidemiologa