TEST GRAFOMOTOR DE REVISIN

PASCUAL

Test grafomotor de Pascual en nios con trastorno por dficit

de atencin con hiperactividad, tipo combinado
A. Fernndez-Jan a, B. Calleja-Prez b
PASCUAL-GRAPHOMOTOR TEST IN CHILDREN WITH ATTENTION DEFICIT
HYPERACTIVITY DISORDER, COMBINED TYPE
Summary. Introduction. Different neuropsychological batteries are used in order to define the neurocognitive profile of the patient
with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Pascual-graphomotor test has recently been presented; it is useful to study
the neurodevelopment in drawing and the non-verbal cognitive level in normal children and others with neuropsychiatric disabilities. Method. We have studied 45 patient with ADHD, combined type. Pascual and Wechsler tests were performed in all cases
before any kind of therapies. No relation was observed between the scores obtained in both tests. A linear correlation was
demonstrated between age and graphomotor score with statistical significance. Pascual-graphomotor test showed a good sensibility
in the screening of mental retardation although a low specificity. Conclusions. We propose that Pascual-graphomotor test should be
included in neuropsychological batteries which will be applied in patients with ADHD. [REV NEUROL 2003; 36: 689-91]
Key words. Attention deficit. Attention deficit hyperactivity disorder. Hyperactivity. Pascual-graphomotor test. Psychological test.

INTRODUCCIN

2003, REVISTA DE NEUROLOGA

con un cuestionario estructurado para tres profesores, que inclua

los criterios diagnsticos del DSM-IV distribuidos de forma aleatoria, as como los criterios clnicos de la versin abreviada del
cuestionario de Conners [7]. El diagnstico de presuncin se establece si la dicotomizacin del DSM-IV y el cuestionario de Conners son compatibles con el mismo. En una segunda entrevista, y
antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento, se realiza el TGP, en
presencia del neuropediatra. En un tercer paso, se realiza el test de
Wechsler, en su versin escolar o preescolar (WISC o WPPSI).
Ambas pruebas se llevan a cabo en un ambiente tranquilo, sin
factores de distraccin y sin ayuda de otras personas. Posteriormente, una tercera persona cuantifica el TGP, sin conocimiento de la
situacin clnica del paciente ni de su estudio psicomtrico.
Tras las valoraciones referidas, se incluyen de forma aleatoria
en el estudio 45 pacientes que cumplen todos los criterios de
inclusin y que se sealan en la tabla. Anotamos la presencia de
dos nios que han sido excluidos del estudio por presentar un CI
menor de 70, en los cuales el TGP revel una puntuacin por
debajo de 2 desviaciones estndar (DE) para su edad.
Los clculos estadsticos se realizan con el paquete informtico estadstico SPSS para Windows. Se calculan las medias,
intervalos, DE y correlaciones.
Las puntuaciones medias obtenidas por los pacientes en el test
de Wechsler son: cociente intelectual total (CIT) 105 (DE= 15,98),
cociente manipulativo (CIM) 102,5 (DE= 15,22) y cociente verbal (CIV) 106,3 (DE= 22,3).
Respecto a las puntuaciones medias observadas en el TGP, la
puntuacin total del test (PT) es 6,44 (DE= 5,05). El cociente
grafomotor (CG) medio de los nios menores de 11 aos es 80,73
(DE= 23,79).
Las puntuaciones de cada paciente en el test de Wechsler se
sitan dentro de las 2 DE para la poblacin general. En el TGP,
las PT se distribuyeron entre 1,88 y 11,31 DE para la poblacin
general.
No hemos observado ninguna correlacin estadsticamente
significativa entre los parmetros referidos del test de Wechsler
en relacin con los observados en el TGP. El CIT y el CG se
muestran como dos variables estadsticamente independientes y
diferentes. Del mismo modo, no son comparables ni existe una

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El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es

una enfermedad compleja caracterizada bsicamente por una inquietud motriz no propositiva, impulsividad y dispersin atencional. Para su diagnstico es preciso descartar trastornos de la esfera
neuropsiquitrica que puedan estar justificando esta situacin clnica [1,2]. Para este propsito, hacemos uso de diferentes bateras
neuropsicolgicas que estudian y encuadran el trastorno psicopatolgico del nio inquieto y desatento [3,4]. Estas bateras se realizan
fuera de la consulta del neurlogo infantil, dada su complejidad y
tiempo de duracin; generalmente incluyen la valoracin cognitiva
y la maduracin del dibujo en el nio, entre otros aspectos.
Recientemente, el Dr. Pascual elabor y valid el test grafomotor de Pascual (TGP) en la poblacin infantil sana y con diferentes
discapacidades neuropsiquitricas [5]. Este test es sencillo y rpido
en su ejecucin, y constituye un instrumento til y sensible en la
valoracin del nivel cognitivo no verbal. El objetivo de este estudio
es comprobar su utilidad en nios con TDAH combinado.
DESARROLLO
Estudio prospectivo de 45 casos diagnosticados de TDAH combinado. La distribucin varn/mujer es de 40:5. Las edades de los
pacientes se sitan entre los 5 y los 16 aos (media= 9,44). Todos
los pacientes fueron diagnosticados en el Servicio de Neuropediatra del Hospital San Rafael en el ao 2000.
El diagnstico se establece segn los criterios del DSM-IV [6],
mediante una entrevista estructurada con los padres, realizada por
un neuropediatra y un psiclogo infantil. Se completa la valoracin
Recibido: 28.05.02. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 01.08.02.
a

Seccin de Neurologa Infantil. Hospital La Zarzuela. b Pediatra. Atencin

Primaria. Madrid, Espaa.
Correspondencia: Dr. Alberto Fernndez Jan. Neurologa Infantil. Hospital La
Zarzuela. Pleyades, 25. E-28023 Aravaca (Madrid). E-mail: ferjaen@nacom.es
Agradecimientos. Agradecemos la colaboracin del Dr. Pascual, por sus
consejos y orientacin a propsito del presente estudio, as como a la Asociacin de Nios con Sndrome de Hiperactividad y Dficit de Atencin.

A. FERNNDEZ-JAN, ET AL

Tabla. Criterios de inclusin.

Antecedentes personales
Nacidos a trmino, ausencia de factores de riesgo neurolgico neonatal
(Apgar< 3 a los 5 min o pH< 7), neuroimagen patolgica, postoperados
de ciruga cardaca, examen neurolgico anormal, convulsiones,
infeccin del sistema nervioso central (SNC), ausencia de infecciones
del SNC (meningitis bacteriana, encefalitis) o TCE grave, desarrollo
psicomotor normal, sin presencia de fenmenos convulsivos en la
historia, ausencia de tratamientos psicotrpicos en su historial
Examen fsico
Exploracin neurolgica normal, ausencia de rasgos dismrficos,
normocefalia, ausencia de discromas
Valoracin neuropsicolgica
Presencia de trastorno compatible con el TDAH combinado, ausencia
de enfermedad comrbida (disocial, ansiedad, depresin), CI> 70

P. total
15

TDAH

13
11
9
7
5
3
1
-1
5

10 11 12 13 14 15 16

Edad

Figura 1. Puntuaciones medias en el test de Pascual segn la edad.

correlacin con significacin estadstica entre las DE de ambas

pruebas.
La PT se relaciona en esta serie de forma estadsticamente
significativa con la edad, y muestra una relacin lineal inversamente proporcional (p< 0,001).
La estimacin de los valores predictivos del TGP como mtodo de cribado de la ausencia de retraso mental (CI> 70) en la
poblacin en estudio es: especificidad 0,73, sensibilidad 1, valor
predictivo positivo 0,15 y valor predictivo negativo 1.
Las puntuaciones medias por edades del TGP en este estudio
se reflejan en la figura 1.
DISCUSIN
El TDAH es un trastorno heterogneo que se caracteriza por una
atencin lbil y dispersa, impulsividad e inquietud motriz exagerada para la edad del nio y sin carcter propositivo. Se muestra
como el trastorno ms frecuente en la neurologa del desarrollo.
Su prevalencia se sita alrededor del 6% de la poblacin infantil,
aunque la falta de unanimidad en la definicin del problema ha
situado la prevalencia del TDAH entre el 1 y el 24% [8-14].
La relacin segn el sexo muestra mayor prevalencia en los
varones que en las nias en la edad escolar, como secundariamente refleja nuestra serie [15].
Es preciso sealar que el diagnstico del TDAH es exclusivamente clnico. Las exploraciones complementarias pueden ser
tiles para un diagnstico de exclusin en casos dudosos. Del
mismo modo, los tests psicomtricos pueden ser tiles para esta
finalidad, as como para la clasificacin comportamental y atencional de los pacientes hiperactivos [1,16-18].
Desde el punto de vista neuropsicolgico, ningn test psicomtrico se ha mostrado especfico para este trastorno. Sin embargo, las distintas bateras neuropsicolgicas ayudan a reconocer la
enorme heterogeneidad clnica, conductual y atencional en el
TDAH, incluso dentro de cada subtipo (combinado y predominio
desatencional e hiperactivo-impulsivo) [3,17,18]. Las bateras
incluyen generalmente exmenes para valorar el nivel cognitivo
y el rendimiento en cada una de las pruebas. Otros exmenes irn
encaminados al estudio de la coordinacin visuomotora, integracin perceptiva, estilo cognitivo, control de impulsos, discriminacin atencional. Estas pruebas ayudan a encuadrar el TDAH,
aunque su utilidad diagnstica y teraputica es menor. Por otro

690

Figura 2. Copia del reloj por dos nios hiperactivos de 7 aos de edad.

lado, su tiempo de ejecucin imposibilita que se realicen en el

contexto de una consulta neuropeditrica.
Entre los exmenes ms empleados para la valoracin de la
integracin perceptiva se incluyen pruebas como el test guestltico visuomotor de Bender [19], el test de la copia de la figura
compleja de Rey [20] y la prueba de dibujo de GoodenoughHarris [21]. Estos estudios ponen de manifiesto la integracin
perceptiva y la existencia de lesiones hemisfricas. Indirectamente pueden mostrar el nivel cognitivo del nio.
El Dr. Pascual disea y valida recientemente un test no verbal,
til y fiable, que puede realizarse durante la consulta clnica [5]. Se
basa en el dibujo de ocho elementos sencillos (rombo, escalera,
cruz, flor, reloj, casa, cubo y bicicleta) y un sistema de correccin
rpido. Este test ha sido validado para la poblacin espaola sana
y con trastorno neuropsiquitrico. Se ha mostrado como un test
muy fiable y vlido para la valoracin de la maduracin normal del
dibujo. Del mismo modo, es un mtodo sensible para valorar el
nivel cognitivo en la poblacin sana. Estas caractersticas han sido
corroboradas por nuestra parte en la consulta neuropeditrica.
Nuestro estudio refleja su utilidad tambin en la poblacin
con TDAH de tipo combinado para la valoracin de la madurez
para el dibujo, y ha demostrado una relacin significativa entre
las puntuaciones obtenidas y la edad del nio.
La relacin del cociente grafomotor con el nivel cognitivo (verbal y no verbal) del test de Wechsler no ha sido adecuada en nuestro
estudio. Dada la rapidez de ejecucin del test y las observaciones
de cada caso durante su realizacin, creemos que las diferencias
individuales objetivadas entre el cociente grafomotor y el cociente
intelectual estn justificadas, en la mayor parte de los casos, por un
estilo cognitivo impulsivo predominante en la muestra (nios rpidos pero inexactos y precipitados). Esta observacin se demuestra

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TEST GRAFOMOTOR DE PASCUAL

de forma indirecta por la elevada frecuencia de errores por omisin

(Fig. 2), recogidas en los dibujos del reloj, la casa y la bicicleta, que
indujeron puntuaciones del test ms bajas. Esta circunstancia tambin se observa en otros tipos de pruebas para la valoracin del
nivel cognitivo. Si el test es prolongado, el nivel cognitivo real se
ver infravalorado, tanto por la lentitud de las respuestas (mayor
componente desatencional) como por la precipitacin de las mismas (mayor componente impulsivo-irreflexivo).
Por otra parte, el test grafomotor mostr una elevada sensibilidad en el cribado de retraso mental. Esta apreciacin debera
validarse con muestras mayores, ya que se describe a partir de dos
casos que se excluyeron del estudio por presentar un cociente

intelectual total menor de 70, en los que la puntuacin del test

grafomotor se situ por debajo de las 2 DE para la poblacin sana.
La especificidad del test en el TDAH combinado fue menor que
la observada en la poblacin sana, o en nios con trastornos psiquitricos o con dficit de atencin [5].
Concluimos que el test grafomotor es una prueba vlida para
la evaluacin de la madurez del dibujo en la infancia en nios con
TDAH. Del mismo modo, la relacin entre las variables tiempo
de realizacin/sencillez y sensibilidad/especificidad ha sido tan
interesante que creemos que el test grafomotor de Pascual debera incluirse en las bateras neuropsicolgicas generales y aplicables al TDAH.

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TEST GRAFOMOTOR DE PASCUAL EN NIOS

CON TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN
CON HIPERACTIVIDAD, TIPO COMBINADO
Resumen. Introduccin. En la actualidad empleamos diferentes
bateras neuropsicolgicas encaminadas a establecer el perfil neurocognitivo del paciente con un trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad (TDAH). Recientemente se ha presentado el test
grafomotor de Pascual. Se ha mostrado como un test til en el
estudio del desarrollo evolutivo del dibujo y el nivel cognitivo no
verbal en nios normales o con trastornos neuropsiquitricos.
Desarrollo. Hemos estudiado 45 pacientes con TDAH, en su forma
combinada, y les hemos realizado los tests de Pascual y de Wechsler, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. No se observ
ninguna relacin entre las puntuaciones totales que se obtuvieron
en los tests sealados. Sin embargo, se pudo demostrar una relacin
lineal entre la edad del paciente y la puntuacin en el test grafomotor, con validez estadstica. Igualmente, el test grafomotor de Pascual mostr una elevada sensibilidad en el despistaje del retraso
mental, aunque una menor especificidad. Conclusiones. Proponemos que el test grafomotor de Pascual debera incluirse en las
bateras neuropsicolgicas que vayan a emplearse en el estudio de
los nios con TDAH. [REV NEUROL 2003; 36: 689-91]
Palabras clave. Dficit de atencin. Hiperactividad. Test grafomotor
de Pascual. Test psicolgico. Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad.

TESTE GRAFOMOTOR DE PASCUAL EM CRIANAS

COM PERTURBAO POR DFICE ATENCIONAL
COM HIPERACTIVIDADE, TIPO COMBINADO
Resumo. Introduo. Actualmente utilizamos diferentes baterias
neuropsicolgicas dirigidas a estabelecer o perfil neurocognitivo
do doente com perturbao por dfice atencional com hiperactividade (PDAH). Recentemente, foi apresentado o teste grafomotor de
Pascual. Este revelou-se um teste til no estudo do desenvolvimento
evolutivo do desenho e o nvel cognitivo no verbal em crianas
normais ou com perturbaes neuropsiquitricas. Desenvolvimento. Estudmos 45 doentes com PDAH, na sua forma combinada, nos
quais realizmos os testes de Pascual e de Weschler, antes de iniciarmos qualquer tipo de tratamento. No se observou qualquer
relao entre as pontuaes totais que se obtiveram nos testes assinalados. Contudo, foi possvel demonstrar uma relao linear
entre a idade do doente e a pontuao no teste grafomotor, com
validade estatstica. Igualmente, o teste grafomotor de Pascual
revelou uma elevada sensibilidade no despiste do atraso mental,
embora com uma menor especificidade. Concluses. Propomos que
o teste grafomotor de Pascual seja includo nas baterias neuropsicolgicas que se venham a utilizar no estudo das crianas com
PDAH. [REV NEUROL 2003; 36: 689-91]
Palavras chave. Dfice atencional. Hiperactividade. Perturbao
por dfice atencional com hiperactividade. Teste grafomotor de
Pascual. Teste psicolgico.

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