I.

DATOS PERSONALES

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ANAMNESIS PRXIMA

IV. ANAMNESIS REMOTA

Antecedentes Mrbidos:

Hospitalizaciones Previas / Antecedentes quirrgicos:

Frmacos:

Alergias
Hbitos: 
Tabaco:
Alcohol:
Drogas:
Hbito miccional:
Hbito defecatorio
Actividad fsica:

Antecedentes Familiares:

Antecedentes psicolgicos:

Antecedentes sociales:

V. REVISIN POR SISTEMAS

VI. EXAMEN FSICO GENERAL

FC: __________________ PA: _________________ PAM: _______________ FR:
__________________ To Ax: _______________ Sat O2: ______________
Marcha o deambulacin: No se evalo
Fascie:
Peso y talla, IMC :
Piel, Fanreos y ganglios :

Pulsos:

VII. EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

Cabeza y cuello:

Posicin / Decbito:
Conciencia y Estado Psquico:

Trax

Examen Pulmonar:

Examen Cardaco:

Abdomen y pelvis

Hgado

Bazo:

Riones:

Examen Neurolgico
Estado mental y nivel de conciencia:

Pares craneanos:

Sistema Motor:

Sistema sensorial:

Signos de irritacin menngea:

Columna y extremidades

Exmenes:

Hiptesis Diagnosticas:
1.2.3.Planes por problemas
1.2.3.4.Indicaciones
1.2.3.4.5.-