a p t u l o

Fisiologa fetal
J.R Figueroa

A partir del descubrimiento, a mediados del siglo xx, de que

la presin parcial de oxgeno en sangre arterial fetal es 4 a
5 veces menor que en la sangre arterial materna, se hizo
evidente la necesidad de crear una rama especial de la
isiologa para estudiar al feto in tero. A partir de esta obervacin, el avance en el conocimiento de la fisiologa fetal
ha permitido identificar perodos crticos del desarrollo fetal
durante los cuales la intervencin mdica puede mejorar
sustancialmente el pronstico del recin nacido prematuro.
Un ejemplo del profundo impacto que esta disciplina ha
tenido en la prctica de la obstetricia fue el descubrimiento
del efecto de los glucocorticoides en la maduracin pulmonar fetal. La informacin acerca del funcionamiento de
rganos y sistemas durante la vida fetal se ha obtenido
principalmente estudiando fetos de animales, entre los cuales el feto de oveja ha sido el ms usado. La oveja, con una
gestacin de 145 a 150 das, ha sido el animal de eleccin
por tener un feto de tamao similar al feto humano, que se
puede estudiar in tero en forma crnica con una muy baja
incidencia de parto prematuro. En las ltimas dcadas, el
uso ms difundido de tcnicas de diagnstico, tales como
amniocentesis, fetoscopia, ultrasonido, biopsia corinica y
cordocentesis, ha permitido obtener gran cantidad de inormacin directamente del feto humano. Sin embargo, a
pesar del gran progreso en fisiologa fetal, an quedan muchas reas por investigar; especialmente se necesita establecer cules aspectos de la informacin obtenida en otras
especies se pueden aplicar directamente al feto humano.
Este captulo tiene por objetivo presentar informacin que
est ampliamente aceptada y destacar aquellas reas en
las cuales es necesaria mayor investigacin.

Metabolismo fetal
A partir de las 30 semanas de gestacin, la demanda meablica del feto humano es aproximadamente de 100 kcal/
kg/da, equivalente a tres veces la demanda metablica del
adulto. En el adulto, gran parte de la ingesta calrica es

utilizada como fuente energtica para suplir la demanda

impuesta principalmente por el ejercicio fsico, la digestin
y la termorregulacin. El feto, por el contrario, tiene una mnima actividad fsica, no tiene alimentacin enteral y juega
un rol pasivo desde el punto de vista de la termorregulacin. De los nutrientes utilizados para el crecimiento fetal,
del 50% al 60% genera energa a travs de un metabolismo oxidativo y del 40% al 50% restante se deposita en los
tejidos en forma de tejido propiamente dicho o de reservas
metablicas, como por ejemplo glicgeno. La cantidad de
energa utilizada para la actividad fsica fetal corresponde al
15% al 20% del consumo de oxgeno.
El metabolismo fetal est bajo el control casi exclusivo
de la insulina, lo cual mantiene al feto en condiciones de
anabolismo. En el feto normal, el glucagn y las catecolaminas tienen un rol fisiolgico de poca importancia. El principal sustrato metablico para el feto, la glucosa, atraviesa
la placenta por un mecanismo de difusin facilitada. El flujo de glucosa desde la madre hacia el feto est determinado
por la gradiente de concentracin materno-fetal de glucosa
y por el consumo placentario de glucosa. El consumo de
glucosa en el tejido placentario, proporcionalmente, es de
gran magnitud, ya que puede constituir hasta el 70% de
la glucosa que difunde desde la circulacin uterina hacia el
lado fetal. No toda la glucosa en el compartimiento fetal es
oxidada para generar energa, sino que aproximadamente
el 40% es utilizada como fuente de carbono para formar
tejido en forma de protenas fundamentalmente o es depositada en los tejidos como glicgeno.
El hidrato de carbono, que sigue en importancia como
sustrato fetal, es el lactato. La concentracin de cido lctico en el plasma fetal es mayor que en el plasma materno,
no obstante, esto no implica que el feto est en condiciones
de metabolismo anaerbico. El lactato proviene en su mayora de la placenta, desde donde es transportado en forma
selectiva hacia el lado fetal de la placenta. En el compartimiento fetal, el 70% del cido lctico es utilizado como

fuente de energa, siendo metabolizado a C02; el resto se

utiliza como fuente de carbono para generar tejido fetal.
Los aminocidos se transportan por medio de un proceso
activo y se utilizan en la sntesis de protenas tisulares y tambin como fuente energtica. El suministro y disponibilidad
de aminocidos excede las necesidades bsales en el 50%,
indicando que bajo condiciones normales, el feto utiliza una
gran proporcin de aminocidos como fuente de energa.
Los lpidos en el compartimiento fetal en su mayora son
de origen materno, pero debido a las bajas concentraciones, no existe informacin fidedigna en cuanto a la cintica
transplacentaria de cidos grasos libres y de triglicridos.
Existe muy poca informacin acerca del metabolismo fetal
de cidos grasos libres y triglicridos como sustrato lipdico
primario, o de glicerol y cuerpos cetnicos que el adulto
utiliza bajo ciertas condiciones como sustratos alternativos.
La leptina es una protena que pertenece a la superfamilia de las citoquinas y se produce principalmente en el
tejido adiposo blanco. Est involucrada en el control del
peso corporal a travs de la regulacin del apetito a nivel hipotalmico. La secrecin de leptina en el adulto est
regulada por la ingesta de carbohidratos y los niveles de
cortisol, epinefrina, norepinefrina e insulina.

El retraso de crecimiento intrauterino, en general, se

clasifica en simtrico o asimtrico para destacar que en
el ltimo caso, el retraso del crecimiento de la masa enceflica ha sido de menor magnitud cuando se compara
con el retraso en el crecimiento somtico. En el animal de
experimentacin con retardo de crecimiento asimtrico, la
masa enceflica es protegida, no obstante en ningn caso
es normal (Owens y cois., 1987a; Owens y cois., 1987b).
El cerebro es de menor peso, la celularidad es menor y el
nmero de sinapsis tambin es menor, lo que indica que
la fragilidad del sistema nervioso central, durante el desarrollo, se ve acentuada en casos de retraso de crecimiento
intrauterino.
Las hormonas ms importantes en la regulacin del
crecimiento posnatal son la hormona de crecimiento (somatotrofina) y las hormonas tiroideas. El rol que cumplen
estas hormonas en la regulacin del crecimiento en el feto
humano es mnimo, y en animales vara dependiendo de la
especie que se considere. En el feto de oveja la ablacin de
la glndula tiroides produce retardo de crecimiento severo,
sin embargo, la agenesia tiroidea en el feto humano produce solamente un retardo de la maduracin del esqueleto
seo.

Factores de crecimiento. La mayor parte de los efectos de la hormona de crecimiento en el desarrollo posnatal
son mediados por la estimulacin en el hgado de la sntesis de un factor de crecimiento que ha recibido mltiples
denominaciones, tales como factor de sulfatacin, somatomedina, etc. El nombre que se utiliza en la actualidad en la
literatura anglosajona es IGF-I (insulin-like growth factor I).
Esta denominacin se debe a la homologa estructural que
presenta con la proinsulina. Estructura I mente, la IGF est
compuesta de dos cadenas polipeptdicas, A y B, conectadas por una tercera cadena peptdica C. En el feto, IGF-I
se produce en forma independiente de la concentracin de

El crecimiento fetal no est sujeto al mismo control endocrino que existe en el perodo posnatal y en la adolescencia.
El feto vive en un estado de dependencia con respecto al
suministro transplacentario de nutrientes y oxgeno, por lo
que la placenta adquiere un rol decisivo en el crecimiento
fetal. Durante la etapa embrionaria, el peso de la placenta
es mayor que el peso fetal y es slo a partir de la mitad de
la gestacin que el crecimiento fetal excede el crecimiento
placentarlo. Esta relacin de dependencia funcional tiene
un corolario antropomtrico; en todas las especies existe
una correlacin entre el peso del recin nacido y el peso
de la placenta.

La importancia de la hormona de crecimiento es aun

ms controvertida. En el feto de oveja los receptores para
hormona de crecimiento, especialmente en el hgado, aparecen despus que ha ocurrido la mayor parte del crecimiento fetal (Gluckman, 1995). En el feto humano con
deficiencia absoluta de hormona de crecimiento, el desarrollo somtico est muy levemente afectado y de no haber
antecedentes familiares, habitualmente pasa inadvertido
en el examen del recin nacido. Las hormonas prolactina
y lactgeno placentario tienen una gran homologa estructural con la somatotrofina y se encuentran en altas concentraciones en el plasma fetal, sin embargo, tampoco se ha
demostrado que tengan una importancia fundamental en
la regulacin del crecimiento fetal. El lactgeno placentario
tiene un rol importante en la modificacin del metabolismo materno. El desarrollo de resistencia a la insulina y por
ende la mayor dependencia del metabolismo materno en
el uso de lpidos como fuente calrica es mediado por el
lactgeno placentario.

Crecimiento fetal

Durante el embarazo, la placenta y la grasa parda fetal

tambin secretan leptina y se ha reportado una relacin
positiva entre los niveles de leptina en el cordn umbilical
y el peso de nacimiento y tambin con el ndice de masa
corporal (IMC) (Marchini y cois., 1998). En humanos, la
leptina fetal es detectable a las 14 semanas de gestacin
y a partir de las 34 semanas los niveles suben progresivamente, observndose los niveles ms altos en el feto de
trmino. La reduccin fisiolgica del peso en los primeros
das de vida se asocia con una disminucin de los niveles
de leptina en plasma. Sin embargo, en nios con retardo de
crecimiento, los niveles de leptina al ao de vida son ms
altos. En los recin nacidos de sexo femenino los niveles de
leptina son ms altos que en los de sexo masculino, ya que
la secrecin de leptina es inhibida por la testosterona. Este
dimorfismo sexual permanece hasta la edad adulta.

OBSTETRICIA

omatotrofina y durante toda la gestacin ios niveles plasticos son ms bajos que los del adulto.
Adems de IGF-I, en el feto se produce 1GF-II, una proena que se encuentra en mayor concentracin que la primera, y al igual que IGF-I, su produccin es independiente
e la concentracin de somatotrofina (Gluckman, 1995).
Estos factores de crecimiento tienen receptores especficos
en diversos tejidos fetales. Existe un receptor para IGF-I y
un receptor para IGF-II, sin embargo, a pesar de la nomenclatura los receptores no son selectivos y ambos ligan 1GF-1I
con mayor afinidad que IGF-I. El receptor de IGF-I presenta
cierta homologa estructural con el receptor de insulina, por
lo que es capaz de ligar insulina pero con muy baja afinidad, no as el receptor de IGF-II, que no tiene semejanza
con el receptor de insulina y no liga insulina.
En el feto humano, a partir de la semana 15 de gestacin, ambos factores de crecimiento se encuentran en el
plasma y en los tejidos. Los niveles de IGF-II son siempre
ms altos que los de IGF-I. Los niveles plasmticos de IGF-I
y IGF-II aumentan gradualmente durante la gestacin, especialmente despus de las 32 semanas, sin embargo, en
el feto humano la concentracin plasmtica fetal de ambos
es siempre menor que la del adulto. A pesar de que los
niveles de IGF-II son siempre ms altos que los de IGF-I,
especialmente en especies como la rata y la oveja, esto no
implica que IGF-II sea ms Importante para el crecimiento
del feto. No existe una correlacin entre el nivel plasmtico
de IGF-II y cualquiera de los ndices de crecimiento fetal
que se seleccione. La concentracin plasmtica de IGF-I,
por el contrario, tiene una buena correlacin con ndices
de crecimiento fetal en el humano y otras especies (Fall
y cois., 1995). Esta paradoja se explica en parte porque
estos dos factores de crecimiento no circulan en forma libre
en el plasma, sino que lo hacen asociados a una protena e transporte 1GFBP (nsulin-Hke growth factor bindng
profe/n) (Butlery cois., 1996). Hasta la fecha se han descrito seis protenas transportadoras que difieren en ciertas
caractersticas bioqumicas; de estas, slo cuatro se han
descrito en el feto humano. Las IGFBP no solamente son
protenas transportadoras, adems regulan la cantidad de
IGF-I o IGF-II que se puede ligar a cada uno de los diferentes receptores y esta caracterstica puede explicar en parte
la discordancia entre los niveles plasmticos de IGF y la
velocidad de crecimiento fetal.
En los ltimos aos se ha descubierto un gran nmero
de factores de crecimiento. En general son protenas con la
capacidad de estimular la proliferacin y la diferenciacin
celular en los rganos y tejidos en donde fueron encontrados. Habitualmente los nombres de estos factores se
refieren a la funcin biolgica que permiti identificarlos.
Es muy importante destacar que todos, en mayor o menor grado, no tienen selectividad tisular. En algunos casos
la nomenclatura es absolutamente confusa, por ejemplo,
el factor de necrosis tumoral (TNF) es tambin un factor

de crecimiento en ciertos tipos celulares. La especificidad

tisular est determinada por el hecho de que, en la mayora de los casos, estos factores se producen en pequeas
cantidades y su accin es principalmente a nivel local. Otro
factor que podra participar en la regulacin del crecimiento fetal global o de rganos especficos es la grelina. Este
factor es un pptido de 28 aminocidos que participa en
el control de la ingesta de alimentos, balance energtico
y crecimiento. La grelina se produce principalmente en el
estmago y duodeno en el adulto. Sin embargo, en el feto
se encuentran clulas especializadas que producen grelina en el pncreas, pulmn y tambin en el estmago, lo
que sugiere que este factor tiene un rol importante en el
desarrollo fetal. Aparentemente, los niveles de grelina son
estables en la ltima mitad del embarazo, ya que no se han
demostrado diferencias entre nios prematuros menores de
32 semanas, menores de 37 semanas y recin nacidos de
trmino. Sin embargo, los niveles caen rpidamente en el
perodo posnatal (Soriano-Guillen y cois., 2004).
En resumen, el crecimiento fetal est regulado fundamentalmente por el suministro de nutrientes y por factores
de crecimiento que actan a nivel sistmico y probablemente en forma ms importante a nivel local. Entre estos factores, los ms estudiados son IGF-I, IGF-II y IGFBP.
Como es de esperar, una patologa placentaria de suficiente
magnitud como para comprometer la superficie de intercambio o el flujo sanguneo uterino o umbilical trae como
consecuencia retardo de crecimiento intrauterino.
Los factores que determinan que el retraso de crecimiento sea simtrico o asimtrico son: la edad gestacional al
inicio de la insuficiencia placentaria, el sistema ms comprometido, la oxigenacin o la nutricin. Casos extremos
de malnutricin materna, como los ocurridos a consecuencia de la Segunda Guerra Mundial en Holanda tambin
pueden ocasionar retardo de crecimiento intrauterino. La
epidemia de obesidad del adulto que actualmente afecta al
mundo, ha determinado un rpido aumento en la incidencia de obesidad materna.
La obesidad materna e intolerancia a la glucosa son las
patologas metablicas ms frecuentes en pases desarrollados y ambas se asocian con recin nacidos grandes para
la edad gestacional (GEG) o francamente macrosmicos.
Aparte del aumento de las complicaciones maternas asociadas a la obesidad, existe evidencia importante para sugerir que la obesidad materna tiene adems un impacto a
largo plazo. Los recin nacidos GEG tienen un aumento en
el porcentaje de tejido adiposo, lo que indica una alteracin
en los mecanismos de depsito de grasa corporal durante la
vida fetal. Se ha demostrado que recin nacidos GEG tienen
una mayor incidencia de obesidad en la edad adulta tanto
en hombres como en mujeres (Curhan y cois., 1996a; Curhan y cois., 1996b). El factor ms determinante asociado
con un aumento del riesgo de obesidad del adulto parece
ser el peso materno al inicio del embarazo (Catalano y cois.,

2003; Ismail-Beigi y cois., 2006). El hijo de una madre

con un ndice de masa corporal (IMC) elevado ya antes
del embarazo tiene un mayor riesgo de obesidad de adulto,
comparado con el hijo de una madre con embarazo complicado con diabetes gestacional (Ismail-Belgi y cois., 2006).

Sistema endocrino fetal

En el adulto, el sistema endocrino, en una labor coordinada
con el sistema nervioso central, mantiene la constancia del
medio interno (homeostasis) al adaptarse y reaccionar a
los cambios del medio ambiente. El feto, por carecer de los
mecanismos para modificar el medio ambiente en el cual
se desarrolla, depende de la madre y de la placenta para
la mantencin de la homeostasis fetal. De los componentes del sistema endocrino fetal, el eje hipotlamo-hipfisisadrenal es el que ha recibido la mayor atencin. Esto se
debe a la importancia de la glndula adrenal fetal en la
respuesta al estrs; por su participacin en el inicio del
parto en especies como la oveja y por el papel que juega el
cortisol en la maduracin de rganos crticos para la sobrevida del recin nacido.
Hipotlamo-hipfisis. La primera estructura del cerebro anterior que se diferencia es el hipotlamo. En el feto
humano, el primer ncleo hipotalmico es visible a partir
de las seis semanas y los neurotransmisores y neurohormonas aparecen entre las semanas 8 y 16 de gestacin
(Swaab, 1995). El origen embriolgico de la hipfisis anterior es el techo de la boca primitiva, que genera la bolsa
de Rathke; este origen no est universalmente aceptado y
es as que algunos autores sostienen que el origen es la
placa neural.
El esbozo hipofisiario es visible a partir de las cuatro
semanas y a las seis semanas se pone en contacto directo
con el esbozo de la neurohipfisis. A las ocho semanas
pierde el contacto con el techo de la boca, y la glndula
presenta el aspecto tpico a las 12 semanas, incluyendo el
sistema portal hipoflsiario.
La produccin hormonal se hace evidente a partir de la
semana 11 y la actividad secretoria comienza alrededor de
la semana 14. Las hormonas hipotalmicas que regulan
la secrecin de las diferentes hormonas hipofisiarias son
activas desde el momento en que se hacen presentes en la
circulacin portal. Sin embargo, con la excepcin de CRH,
estos factores no tienen un rol importante en la regulacin
de la funcin de la glndula hipofisiaria. La capacidad de
la hipfisis fetal para responder TRH (hormona liberadora
de tirotrofina) tiene una gran importancia, ya que se puede usar como una herramienta teraputica para acelerar
la maduracin pulmonar fetal. Esta hormona, adems de
estimular la secrecin de tirotrofina (TSH) y por ende de
hormonas tiroideas, estimula la secrecin de prolactina. La
combinacin de hormonas tiroideas, prolactina y glucocor-

Captulo 9 | Fisiologa fetal

ticoides tiene un efecto supraaditivo en la estimulacin de

sntesis y secrecin del surfactante pulmonar.
Una de las caractersticas de la secrecin hormonal en el
adulto es la presencia de ritmos circadianos en la secrecin
de las hormonas. Estos ritmos son de origen endgeno,
con un ciclo de aproximadamente 24 horas (circadiano)
cuando el sujeto no est expuesto a seales que sirven
para establecer la hora del da. La seal ms importante
es el ciclo luz-oscuridad. En el feto de oveja, los niveles
plasmticos de prolactina y melatonina exhiben un ciclo de
24 horas (Vergara y cois., 1989). A pesar de que el feto
es capaz de responder a estmulos luminosos a partir de
la semana 25 y de que hay transmisin de luz a travs de
la pared uterina (Vergara y cois., 1992), no est del todo
claro si el ciclo luz-oscuridad es importante para el feto. El
hecho de que en el feto humano la actividad respiratoria y
la deglucin presenten un ritmo de 24 horas, hace factible
la posibilidad de que la secrecin de algunas hormonas
tambin lo tengan (Rivkees & Reppert, 1992).
Tiroides. En el feto humano, la deficiencia de hormonas
tiroideas durante la vida fetal tiene una baja repercusin
metablica y en la mayor parte de los casos pasa inadvertida durante el examen del recin nacido. Las consecuencias
catastrficas de la deficiencia tiroidea posnatal impulsaron
el estudio del desarrollo de esta glndula durante la vida
fetal. Las investigaciones de Fisher en la rata y en el feto de
oveja (Fisher, 1975) han proporcionado la mayor parte de
la informacin con que se cuenta en la actualidad (Fisher,
1997). La placenta tiene una gran capacidad para inactivar
tiroxina (T4) al convertirla en forma enzimtica en la forma
inactiva triiodotironina reversa (rT3). Esta alta conversin
de T4 a rT3 limita la cantidad de T4 materna que puede
llegar al feto, explica los altos niveles de rT3 en el plasma
fetal y en parte los bajos niveles de T3 en plasma fetal. En
general se acepta que la funcin tiroidea materna no tiene
un gran impacto en el desarrollo fetal. Aunque la placenta
humana no permite el paso de cantidades importantes de
T4 o T3 de la madre al feto, no se descarta que este mnimo paso transplacentario sea la explicacin de la falta
de signos fsicos de deficiencia tiroidea en el feto humano
atiroideo. En estos recin nacidos, la nica alteracin es
una concentracin de tirotrofina (TSH) elevada en la sangre
fetal. En pases con alta incidencia de insuficiencia tiroidea,
se hace la determinacin de TSH en forma rutinaria en
todos los recin nacidos. La concentracin fetal de T3, la
forma ms potente de las hormonas tiroidea, es baja debido a una inmadurez en la capacidad de sintetizar T3. La
T3 aparece en el plasma fetal alrededor de las 30 semanas,
para luego aumentar en forma gradual, posiblemente bajo
la estimulacin del cortisol. En el perodo de recin nacido
inmediato, la produccin de T3 aumenta en forma dramtica. El origen de esta T3 es la conversin de T4 a T3 en
el tejido adiposo termognico (brown fat), probablemente
bajo el control de catecolaminas.

OBSTETRICIA

Eje hipotlamo-hipfisis-adrenal. El hipotlamo

fetal sintetiza por lo menos dos sustancias que pueden
desempear el rol de hormona liberadora de corticotrofina: argmina-vasopresina (AVP) y la hormona liberadora
de corticotrofina (CRH) propiamente tal. La importancia
relativa de estos factores en la regulacin de la secrecin de
hormona adrenotrofica (ACTH) depende de la especie que
se considere. En general, ambas son capaces de estimular
la secrecin de ACTH.
Las diferencias ms importantes en el eje hipotlamohipfisis-adrenal se encuentran en la glndula suprarrenal.
En el feto humano, la mayor parte de la glndula est constituida por lo que se conoce como zona fetal y el resto es
anloga en estructura a la glndula adrenal del adulto. La
zona fetal de la glndula adrenal es deficiente en la enzima deshidrogenasa de esferoides 3a-hidroxilados, lo que
determina que el producto de secrecin sea sulfato de dihidroepiandrosterona (DHEAS). Este compuesto, un esferoide de 19 tomos de carbono, es hidroxilado en el carbono
16, en el hgado fetal, y posteriormente es utilizado como
precursor en la sntesis de estrgenos en la placenta. En
el feto de oveja no existe la zona fetal y el esferoide ms
abundante es el cortisol, hormona que juega un rol preponderante en el inicio del parto en esta especie. Durante las
ltimas dos semanas de gestacin se produce un aumento
gradual en la concentracin fetal de cortisol, aumento que
se hace ms abrupto 3 a 5 das antes del parto. El incremento en la concentracin de cortisol durante los ltimos
das estimula la maduracin de los rganos fetales y la produccin de las enzimas 17a-hidroxilasa y 17,20 liasa en la
placenta. Esta induccin enzimtica desva el metabolismo
de pregnenolona hacia 17a-hidroxiprogesterona lo que trae
como consecuencia una disminucin de la concentracin
de progesterona y un aumento de la sntesis de estrgenos.
La acumulacin de 17a-hidroxprogesterona se traduce en
un aumento en la produccin de androstenediona que, al
igual que DHEAS en los primates, es aromatizada en la placenta y se convierte en estrgenos. En la especie humana
el cortisol no estimula las enzimas 17a-hidroxilasay 17,20
liasa y por lo tanto no hay una cada de progesterona, sin
embargo existen algunas similitudes.
El rol de la glndula adrenal en el inicio del parto en
primates suscita controversia. Se ha sugerido que el incremento en los niveles de cortisol en el feto humano puede
antagonizar los efectos de la progesterona y ser responsable,
al igual que en la oveja, del inicio del parto (Fisher, 1997).
En los primates, un incremento en los niveles de estrgenos estimula una serie de sistemas que potencialmente
participan en el inicio del parto, tales como un aumento de
la secrecin de oxitocina, de receptores de oxitocina, de la
secrecin de prostaglandinasy en la protena conexna, que
forma puentes celulares (gap junctons). Experimentos en
Maccaca mulatta (mono Rhesus) han demostrado que la
administracin de androstenediona aumenta la contractilidad uterina (Figueroa y cois., 1989) y puede inducir parto

prematuro (Mecenas y cois., 1996). Los autores postulan

que el mecanismo por el cual se estimula la contractilidad
uterina y eventualmente se induce el parto prematuro es
el aumento en la concentracin de estrgenos (Giussani y
cois., 1996). An queda por establecer el rol que cumple
la produccin de DHEAS en la glndula adrenal del feto
humano de trmino al inicio del parto.
Otro aspecto del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal que
est bajo intensa investigacin es la participacin de CRH
de origen placentario en el desarrollo de la adrenal fetal.
Esta hormona se encuentra en cantidades muy altas en el
plasma del feto humano, pero su importancia fisiolgica
no se ha establecido con certeza, ya que en su mayora el
CRH est unido a protenas transportadoras. Adems de
los efectos que el CRH placentario podra tener en la adrenal fetal, se ha postulado que el CRH estara involucrado
en la mantencin del flujo uteroplacentario, en la regulacin de la contractilidad uterina y en la iniciacin del parto
(McLeany cois., 1995).

Sistema cardiovascular
La circulacin fetal, a diferencia de la circulacin del adulto, es una circulacin en paralelo, por lo que el gasto cardaco est representado por la suma del gasto de ambos
ventrculos. El gasto del ventrculo derecho es 1,5 a 2 veces
mayor que el gasto del ventrculo izquierdo y el gasto total
es de aproximadamente 500 mL/kg/min (Rudolph, 1985;
Melke& Benda, 2001).
Esta organizacin de la circulacin fetal permite el transporte y distribucin de oxgeno y nutrientes desde la placenta al organismo fetal. Sangre pobre en oxgeno y cargada de
anhdrido carbnico llega a la placenta a travs de las dos
arterias umbilicales que se originan como una continuacin
de las arterias hipogstricas. En la placenta, las arterias
umbilicales se ramifican y se capilarizan en las vellosidades
crlales para luego constituir la vena umbilical. La vena
umbilical penetra la pared abdominal y se dirige hacia el
hgado fetal, en donde se divide en el ductus venoso (conducto venoso de Arancio) y en el seno portal. La sangre del
seno portal, aproximadamente el 40% del flujo umbilical,
se distribuye en el hgado en el territorio servido por la vena
heptica izquierda. El resto de la sangre proveniente de la
vena umbilical entra directamente a la vena cava inferior,
generando una gran diferencia en la saturacin de oxgeno
entre sangre de la vena cava inferior caudal a la anastomosis del conducto venoso y la sangre en la cava ceflica a la
anastomosis. El flujo laminar en la vena cava inferior evita
que la sangre proveniente de la vena umbilical se mezcle
completamente con la del hemicuerpo inferior durante el
trayecto hacia la aurcula derecha. En la aurcula derecha,
la orientacin anatmica del foramen oval determina que la
mayor parte de la sangre proveniente de la vena cava inferior pase a la aurcula izquierda sin mezclarse con sangre
de la vena cava superior (Rudolph, 1985).

La sangre que permanece en la aurcula derecha, que

tiene una baja saturacin de oxgeno, fluye a travs del
ventrculo derecho, hacia la arteria pulmonar y el ductus
arterioso y finalmente a la aorta descendente. Una pequea fraccin del gasto cardaco del ventrculo derecho se distribuye en el territorio de la arteria pulmonar y desemboca
en la aurcula izquierda a travs de las venas pulmonares.
La sangre en el ventrculo izquierdo es impulsada a la aorta
ascendente, en donde no se mezcla con la sangre proveniente del ductus arterioso que fluye hacia la aorta descendente, manteniendo un mayor contenido de oxgeno en la
sangre que perfunde los territorios coronario y cerebral. En
resumen, la mitad inferior del cuerpo incluyendo el territorio umbilical, recibe principalmente sangre proveniente de
la vena cava superior, con menor contenido de oxgeno y
entra a la aorta descendente a travs del ductus arterioso
(gasto cardaco del ventrculo derecho). La mitad superior
del cuerpo, incluyendo el corazn, recibe sangre proveniente de la vena cava inferior, que tiene un mayor contenido
de oxgeno y entra a la aorta ascendente proveniente del
ventrculo izquierdo.
Desarrollo cardaco. El corazn se desarrolla muy
temprano en la vida fetal, con una cronologa en cuatro
fases muy caractersticas que se pueden identificar en todas las especies (Reller y cois., 1991) y que se resumen a
continuacin.
Precardiognesis. Esta fase se caracteriza por la presencia a partir de los 16 das postovulacin de una estructura tubular simtrica bilateral a lo largo del embrin, que
son los tubos endocardacos.
Fusin. Los tubos endocardacos migran hacia la lnea
media y a los 21 das postovulacin se fusionan para formar una estructura tubular nica. El extremo caudal del
tubo nico da origen inicialmente al seno venoso, que posteriormente constituir las aurculas. El extremo ceflico
origina el tronco arterial.
Plegamiento. Durante los das 25 a 30 postovulacin,
el tubo cardaco, que est fijo en sus dos extremos, crece
en forma muy rpida, formando lo que se conoce como asa
cardaca, que semeja inicialmente una letra C, luego una
letra S y finalmente a una letra U.
Formacin de tabiques, A partir de los 30 das postovulacin se inicia la formacin del tabique interventricular,
el tabique interauricular, los canales atrioventriculares y la
separacin del tronco arterial en arteria pulmonar y aorta.
Durante la vida intrauterina y el perodo neonatal la masa
ventricular crece por un aumento en el tamao y nmero
de clulas miocrdicas. La capacidad de proliferacin celular se pierde en la etapa neonatal, y es as que como en
el adulto el corazn puede aumentar de tamao solamente

Captulo 9 | Fisiologa fetal

aumentando el tamao celular (hipertrofia). El tamao del

miocito cardaco es muy similar en las diferentes especies,
de tal manera que el nmero total de clulas es uno de los
factores que determina el tamao del corazn del adulto
normal.
Factores que aceleran la maduracin del corazn fetal,
en teora, pueden tener consecuencias sobre la funcin cardaca del adulto, ya que el feto al nacer debe poseer el nmero de clulas necesarias para constituir un corazn adulto de tamao normal. Un factor importante en el desarrollo
ventricular es la presin contra la cual el ventrculo tiene
que impulsar la sangre (poscarga). Experimentalmente se
ha comprobado que al aumentar la presin en el tracto de
salida de la arteria pulmonar se produce hiperplasla e hipertrofia ventricular (Pinson y cois., 1991). Esta respuesta
adaptativa est asociada con una maduracin celular acelerada, de tal manera que, a pesar de la hiperplasia inicial,
el feto al nacer tiene un nmero de clulas miocrdicas en
el ventrculo derecho menor que lo normal (Pinson y cois.,
1991).
Por el hecho de ser una circulacin en paralelo, durante
la vida fetal, ambos ventrculos estn expuestos a la misma
presin o poscarga. Sin embargo, las diferencias en geometra intracavitaria y en el grosor de la pared ventricular libre
entre los dos ventrculos determina que la tensin a la cual
la pared ventricular est sometida sea diferente para cada
uno de los ventrculos. Estas diferencias se reflejan en el
desarrollo de los miocitos cardacos en ambos ventrculos.
En el feto de oveja, el dimetro de la clula miocrdica, la
distancia intercapilar y el dimetro capilar, son mayores en
el ventrculo izquierdo comparados con aquellos del ventrculo derecho. Estas diferencias se acentan en el perodo posnatal por los grandes cambios hemodinmicos que
ocurren al nacimiento. stos son la oclusin de los vasos
umbilicales y el cierre del ductus arterioso, al originar una
alza en la presin arterial sistmica. La posibilidad terica
de que una aceleracin en la maduracin del corazn fetal
tenga impacto en la vida de adulto necesita mayor estudio.
En una serie de estudios epidemiolgicos (Barker,
1990; Barker, 1998; Barker y cois., 2002) se ha demostrado una correlacin entre el peso del recin nacido y la
presin arterial en el adulto. Cuanto menor es el peso de
nacimiento, mayores la presin arterial. Esta asociacin de
hipertensin arterial y bajo peso al nacer ha iniciado una
multitud de estudios para tratar de establecer la relacin
causa-efecto.
Otro aspecto muy importante en el desarrollo del sistema
cardiovascular es el uso de glucorticoides para acelerar la
maduracin pulmonar. La administracin de dexametasona
o betametasona produce retardo de crecimiento intrauterino (Ikegami y cois., 1997a), aumenta de la presin arterial
fetal (Derks y cois., 1997) y reduce la masa ventricular (Wu
y cois., 1993).

OBSTETRICIA

Funcin cardaca fetal. Durante la vida intrauterina las

demandas metablicas son significativamente diferentes a
las del adulto. A pesar de que el feto se mueve y tiene
episodios de actividad inspiratoria, esta actividad muscular
constituye menos del 20% del consumo de oxgeno fetal.
La demanda metablica fetal, que est determinada casi
exclusivamente por el crecimiento de la placenta y del feto,
representa un consumo de oxgeno equivalente al doble del
de un adulto.
En el ltimo tercio de la gestacin existe una relacin
lineal entre el aumento de peso fetal y el aumento del gasto
cardaco. Si se normaliza el gasto cardaco combinado de
los dos ventrculos, al expresarlo por kilo de peso corporal,
tambin es equivalente al doble del gasto del adulto y permanece relativamente constante durante la mayor parte de
la gestacin.
Regulacin cardiovascular. El feto dispone esencialmente de dos mecanismos para aumentar el gasto cardaco
en la adaptacin a corto plazo, el aumento de frecuencia
cardaca y el aumento de contractilidad. El sistema nervioso autonmico adquiere importancia en la regulacin de la
funcin cardiovascular a partir del ltimo tercio de la gestacin (Hanson, 1988). La mayor parte de la informacin
acerca de la participacin del sistema nervioso autonmico
se obtuvo estudiando la actividad de quimio y barorreceptores en relacin con la respuesta fetal a la hipoxemia (Hanson, 1988; Rellery cois., 1989). Durante el ltimo tercio
de la gestacin, en el feto de oveja y en el feto humano, hay
un aumento gradual de la presin arterial y una disminucin de la frecuencia cardaca.

propsitos didcticos, el desarrollo pulmonar se ha dividido

en las cuatro etapas que se describen a continuacin.
Fase embrionaria. A partir de las seis semanas de gestacin se puede distinguir la estructura pulmonar primitiva,
que es la va traqueobronquial.
Fase pseudoglandular. Entre las 6 y 16 semanas se
forma el rbol bronquial, en el cual, a pesar del aspecto
acinar, se pueden distinguir cartlago y clulas musculares
lisas en las ramificaciones bronquiales.
Fase canalicular. Durante esta fase, que se extiende
desde las 16 hasta las 26 semanas, el pulmn posee una
estructura que se asemeja a la del adulto, con diferenciacin de clulas epiteliales de tipo I y II. En las mltiples
divisiones del rbol bronquial se identifica claramente el
lumen e incluso el ensanchamiento distal de los bronquiolos terminales.
Fase sacular o alveolar. Es la etapa terminal de la diferenciacin pulmonar, durante la cual el pulmn adquiere el
aspecto esponjoso caracterstico, debido al adelgazamiento
del epitelio alveolar.

Respiracin fetal. El feto inicia movimientos respiratorios a partir de la dcima semana de gestacin y durante
la mayor parte de la gestacin, predominan los perodos de
apnea. La respiracin fetal se caracteriza por ser episdica
y estar asociada con cambios en la actividad elctrica de

Desarrollo pulmonar. El pulmn fetal, aunque no es

un rgano vital para la vida intrauterina como el corazn,
tambin inicia su desarrollo temprano en la gestacin. Para

El desarrollo pulmonar est influenciado por numerosos

factores. Muy temprano en la vida embrionaria la interaccin entre el tejido epitelial progenitor y el tejido mesenquimatoso circundante determina la diferenciacin de los
diferentes tipos celulares que van a constituir no solamente
el tipo celular adecuado, sino tambin el aspecto anatmico adecuado. Entre los factores que determinan la diferenciacin del esbozo pulmonar, los ms importantes son el
factor de trascripcin tiroideo (TTF-1) y el factor nuclear de
hepatocitos 3 beta (HNF-3beta) (Stahlman y cois., 1996;
Zhou y cois., 1996). Estos factores inducen la expresin
de los genes responsables de la diferenciacin de las clulas progenitoras en clulas del rbol traqueobronquial o
clulas alveolares. La diferenciacin celular en uno u otro
tipo es la fuerza directriz para la bifurcacin y ramificacin
del rbol bronquial (Korfhagen & Whitsett, 1997; Zhang y
cois., 1997). El lquido pulmonar en el espacio bronquial y
alveolar tambin cumple un rol importante en el desarrollo
pulmonar normal. Este lquido pulmonar es producido y secretado en el epitelio bronquial con una tasa de produccin
de hasta 3 a 4 mL/h/kg. La produccin y flujo del lquido
pulmonar est bajo regulacin hormonal; entre estas, las
hormonas ms importantes son las catecolaminas circulantes y la vasopresina, estmulos muy potentes para inhibir su
produccin (Hooper & Harding, 1995; Harding & Hooper,
1996).

Los factores ms importantes para la mantencin de la

presin arterial durante este perodo son la angiotensina II
y las catecolaminas (Anderson y cois., 1994; Faber & Anderson, 1997). El bloqueo de receptores a-adrenrgicos o
la conversin de angiotensina I en angiotensina II, produce
hipotensin arterial; el bloqueo de receptores |3-adrenrgicos produce bradicardia. El mecanismo por el cual la presin arterial aumenta y la frecuencia cardaca disminuye no
est claro. Durante este perodo, en el feto de oveja no hay
un aumento en la produccin de catecolaminas o en la sensibilidad vascular a las catecolaminas, ni en la sensibilidad
a la angiotensina. La respuesta adaptativa ms importante
es la redistribucin del gasto cardaco. La vasoconstriccin
selectiva de territorios considerados de menor importancia
permite mantener un aporte de oxgeno y nutrientes al cerebro y al corazn. La redistribucin del gasto cardaco explica, en parte, la asimetra en el compromiso somtico del
retardado de crecimiento intrauterino.

Sistema respiratorio

la corteza cerebral (Jansen & Chernick, 1991). Los msculos que participan en los movimientos respiratorios son
el diafragma y los msculos intercostales y la consecuencia
mecnica es el movimiento de lquido pulmonar a lo largo
del rbol traqueobronqulal.
La duracin y frecuencia de los movimientos respiratorios fetales aumentan gradualmente a medida que avanza
la gestacin; a las 10 semanas el feto respira por no ms
de 30 minutos en todo un da; a las 19 semanas respira el
6% del da; entre las 22 y 24 semanas del 11% al 13%;
entre las 24 y 29 semanas del 12% al 24%; y durante las
ltimas semanas de gestacin del 30% al 60% del da, es
decir, 7 a 14 horas.
En este ltimo perodo de la gestacin los movimientos respiratorios presentan una asociacin temporal con la
actividad elctrica de la corteza cerebral y la presencia de
movimientos oculares rpidos. Estos episodios de actividad
cortical cerebral asincrnica, de bajo voltaje, estn asociados con movimientos oculares rpidos (MOR) y son equivalentes al perodo de sueo MOR del adulto (Nathanielsz
y cois., 1980).
En el feto de oveja de trmino, adems de existir una
correlacin entre los episodios de respiracin fetal y sueo
MOR, del 2% al 5% de los episodios de respiracin fetal
se asocian con una actividad electroencefalogrfica similar
a la actividad de vigilia. Un aspecto de la regulacin de
los movimientos respiratorios que an no est completamente esclarecido es la respuesta paradjica a la hipoxemia (Dawes, 1984). Teleolgicamente es beneficioso para
el feto disminuir funciones no vitales con el propsito de
disminuir el consumo de oxgeno. sta es un rea de gran
inters ya que se utiliza en forma emprica para evaluar el
bienestar fetal y por su posible relevancia en la etiopatogenia del sndrome de muerte sbita.
La respiracin fetal es inhibida por los narcticos, la hipoglucemia materna y las prostaglandinas. Por el contrario,
es estimulada por los inhibidores de la sntesis de prostaglandina y por la hipercapnia materna (Jansen & Chernick,
1991).
A pesar de que se han hecho intensos estudios, el mecanismo responsable del inicio de la respiracin continua,
vital para la sobrevida del recin nacido, an no se conoce.
Entre las posibilidades se ha sugerido que al momento de
nacer se induce un estado de vigilia que en combinacin
con un alza sbita de la presin parcial de oxgeno arterial
estimula al centro respiratorio. Una alternativa es que al
perder el contacto con la placenta desaparece un factor inhibidor como la prostaglandina E2 o adenosina.
El lquido pulmonar y los movimientos respiratorios
tienen un rol crucial en el desarrollo pulmonar, pues una
disminucin importante del volumen del lquido pulmonar,
como la que se observa en oligohidroamnios, se acompaa de hipoplasia pulmonar (Kitterman, 1996; Nobuhara

Captulo 9 | Fisiologa fetal

& Wilson, 1996). Esto se debe a que la falta de lquido

amnitico reduce el tamao de la cavidad uterina, lo cual
induce una flexin excesiva del feto. Al disminuir la capacidad torxica, disminuye la cantidad de lquido pulmonar y
la excursin torxica durante los movimientos inspiratorios.
Surfactante pulmonar. El surfactante pulmonar es el
componente ms crtico para una funcin pulmonar normal. En 1959, Avery y Mead describieron la asociacin
entre la falta de surfactante pulmonar y la enfermedad de
membrana hialina o sndrome de dificultad respiratoria
(SDR) del recin nacido. En ese y otros estudios se demostr que en recin nacidos prematuros con menos de 1,2
kg al nacer existe una deficiencia de surfactante pulmonar.
La incidencia de SDR es prcticamente del 100% en gestaciones de menos de 26 semanas y de aproximadamente
el 50% a las 31 semanas. La composicin del surfactante
es el 90% de lpidos y el 10% de protenas (FIGURA 9-1).
La fraccin lipdica est compuesta principalmente por
glicerofosfolpidos, de los cuales el 80% es lecitina. Lecitina
es el nombre comn para un grupo de fosfolpidos tambin
conocidos como fosfatidilcolinas, las cuales pueden estar
saturadas o no saturadas. La fosfatidilcolina ms abundante es la dipalmitoil fosfatidilcolina (DPFC), que contiene dos
molculas de cido palmtico, un cido graso saturado. La
DPFC es el lpido del surfactante pulmonar ms efectivo
para reducir la tensin superficial. Las protenas del surfactante pulmonar tambin cumplen un rol importante en
la disminucin de la tensin superficial. Estas protenas del
surfactante se sintetizan en las clulas epiteliales tipo 11 y
como se muestra en la TABLA 9-1, varan en funcin y
estructura. De las cuatro protenas descritas hasta la fecha,
PS-A y PS-B han sido las ms estudiadas (Weaver, 1991;
Weaver & Whitsett, 1991).
El gen para PS-A se encuentra en el cromosoma 10 y
codifica una protena de 248 aminocidos, que es la ms
abundante de las protenas del surfactante y que por ser
una glicoprotena tiene un peso molecular que vara entre
28 a 36 kilodaltons. El gen que codifica SP-B se encuentra
en el cromosoma 2 y codifica una protena de 42 kilodaltons que es posteriormente procesada en el interior de la
clula y termina con un peso molecular de 8 kilodaltons
(Whitsett y cois., 1995). El gen para SP-C se encuentra en
el cromosoma 8, y al igual que SP-B, se sintetiza a partir
de un progenitor de mayor peso molecular, en este caso de
21 kilodaltons, y el producto final es de 31 aminocidos
con un peso molecular de slo 5 kilodaltons. La supresin
espontnea o inducida de la expresin del gen que codifica
PS-B tiene una letalidad del 100% en recin nacidos (Clark
y cois., 1995). Esta protena es muy importante para que
el surfactante se extienda en una monocapa homognea
sobre la superficie alveolar y regula la sntesis de PS-C. En
los casos de supresin del gen para PS-B hay una deficiencia de PS-C debido a que la sntesis de PS-C no es completa, acumulndose el precursor de mayor peso molecular

OBSTETRICIA

Protenas del surfactante (A,B,C y D)

Protenas plasmticas
Lpidos neutros
Lecitinas no saturadas
Dipalmitoil fosfatidil colina (DPFC)

45%

Fosfatidil glicerol
Fosfatidil etanolamina
Otros fosfolpidos

FIGURA 9-1. Composicin del surfactante pulmonar en el feto humano de trmino.

TABLA 9-1. Caractersticas fisicoqumicas y funcionales de las protenas del surfactante pulmonar

Lipoflica.

5
43

Formacin de capa de surfactante.

Lipoflica.

PS-B
PS-C

Mantencin de la mielina tubular,

formacin de capa de surfactante.
Inhibe secrecin de surtfactante.
Estimula inmunidad local.

Glicoprotena hidroflica. Puede

ligar calcio, azcares y lpidos.
Se une a macrfagos alveolares.

28-36

PS-A

Propiedades

Peso molecular
(kilodaltons)

Protena

PD

Glicoprotena hidroflica.

(Vorbrokery cois., 1995). La supresin del gen para PS-C

tambin se acompaa del 100% de letalidad, por lo que
no est completamente establecido si slo una de estas
protenas (PS-C) o ambas representan el factor crtico para
la formacin de una monocapa lipdica funcionalmente
adecuada para permitir la sobrevida fetal. No obstante, de
presentar grandes alteraciones en la sntesis y metabolismo del componente lipdico, incluyendo una alteracin en
la formacin de mielina tubular, la supresin del gen para
PS-A no es letal (Korfhagen y cois., 1996; Ikegami y cois.,
1997b). El rol ms importante de esta protena es aparentemente inmunolgico; PS-A se une a la superficie de los
macrfagos alveolares y estimula la actividad fagoctica. La
deficiencia total o parcial de PS-A aumenta la sensibilidad a
las infecciones, especialmente por estreptococo grupo B, el
agente etiolgico ms frecuente en sepsis neonatal (LeVine
y cois., 1997).

Funciones

Formacin de capa de surfactante.

Inmunidad local?

Regulacin de la produccin de surfactante. La

produccin de surfactante empieza alrededor de la vigsima semana de gestacin, incluso antes de la etapa alveolar. Sin embargo, se secreta en forma importante slo
a partir de la 30 semana de gestacin. La prueba de diagnstico de madurez pulmonar ms usada es la razn entre
las concentraciones de lecitina y esfingomielina o ndice
L/S. La esfingomielina es un lpido que normalmente se
encuentra en la membrana celular y presenta muy poca
variacin durante la gestacin, por lo que se utiliza para
estandarizar el contenido de lecitina. Los niveles de fosfatidilglicerol en lquido amnitico tambin se usan como
indicadores de madurez pulmonar, ya que la aparicin de
este lpido en el lquido amnitico indica que el pulmn
fetal est sintetizando en forma preferencia! fosfatidilgllcerol
en vez de fosfatidilinositol, proceso que sucede solamente
al madurar el pulmn fetal.

Glucocorticoides. A partir del trabajo clsico de Liggins (Liggins, 1969; Liggins & Howie, 1972), la regulacin hormonal de la produccin de surfactante pulmonar
ha sido estudiada intensamente. Los efectos de glucocorticoides se ven reflejados en un aumento en la cantidad
de lecitina, en la maduracin acelerada de la estructura
pulmonar y en un aumento de las protenas del surfactante.
Los glucocorticoides no estimulan directamente la secrecin de surfactante, el mecanismo es indirecto al aumentar
la cantidad de lecitina y tambin por aumentar la densidad
de receptores betaadrenrgicos, cuya estimulacin resulta
en aumento de secrecin de surfactante.
De las enzimas involucradas en la sntesis de lecitina,
por lo menos cuatro son estimuladas directamente por la
administracin de betametasona. Las enzimas estimuladas
por glucocorticoides son la sintetasa de cidos grasos, colinofosfato citidiltransferasa, fosfatidato fosfatasa y la lisolecitina aciltransferasa. De estas enzimas, la colinofosfato
citldlltransferasa es la responsable de la etapa limitante en
la sntesis de lecitina, que es la incorporacin de colina a
la molcula.
La administracin de glucocorticoides tambin estimula
la sntesis de las protenas del surfactante SP-B y SP-C,
pero los efectos sobre SP-A son ms controvertidos, ya que
altas dosis Inhiben la produccin de SP-A. El uso de glucocorticoides para prevenir SDR es umversalmente aceptado.
Sin embargo, estudios recientes han demostrado que la administracin de glucocortcoides produce efectos no deseables, como retardo de crecimiento (Ikegami y cois., 1997a)
e hipertensin arterial (Derks y cois., 1997) en el feto de
oveja cuando se utiliza en dosis nica o mltiples. El retraso de crecimiento intrauterino es ms intenso cuando se
utilizan en dosis mltiples. ste es un problema al cual se
le debe dar gran importancia, ya que no se dispone de la
informacin necesaria para decidir cul es la dosis mnima
efectiva y cul es la frecuencia ptima en caso de que sea
necesario repetir la administracin (Ikegami y cois., 1996;
Polk y cois., 1997), aunque el estudio de Dalziel (Dalziel y
cois., 2005) indica que la administracin de una dosis nica de betametasona no se asocia con alteraciones cardiovasculares o hipertensin a los treinta aos de vida. Cabe
destacar que la edad gestacional media al tiempo de la
exposicin a glucocorticoides fue de 32 semanas (Liggins &
Howie, 1972; Howie & Liggins, 1977). En la actualidad el
50% de las pacientes que reciben esteroides para madurar
el pulmn fetal tienen una edad gestacional de entre 23 y
28 semanas (Wirtschafter y cois., 2006; Wapner y cois.,
2007).
Hormonas tiroideas. Los efectos de la tiroxina y la
triiodotironina en la sntesis de surfactante y tambin en
la diferenciacin del parnquima pulmonar son independientes de la concentracin de glucocorticoides presente.
El mecanismo por el cual las hormonas tiroides aceleran
la maduracin pulmonar y la sntesis de surfactante no

Captulo 9 Fisiologa fetal

est completamente establecido. Se ha demostrado que no

aumentan la cantidad de las enzimas responsables de la
sntesis del componente lipdico del surfactante y que tampoco estimulan la produccin de SP-A, como es el caso de
los glucocorticoides. La combinacin de hormona tiroidea y
glucocorticoides tiene un efecto supraaditivo sobre la sntesis de surfactante y en la diferenciacin del pulmn.
Prolactina, esteroides sexuales, insulina. Los
efectos de otras hormonas sobre la maduracin pulmonar
no estn completamente aclarados. Los efectos de la prolactina parecen actuar a travs de un mecanismo permisivo
de las acciones de los glucocorticoides y de las hormonas
tiroideas. Clnicamente se ha observado que los recin nacidos de sexo masculino tienen una mayor incidencia de
SDR y en general tienen mala respuesta a la administracin
de glucocortlcoides.
Experimentos dirigidos a establecer si los estrgenos
estimulan la maduracin pulmonar o si los andrgenos
inhiben la maduracin pulmonar han originado datos no
concluyentes.
El recin nacido de madre diabtica tambin tiene un
aumento en la incidencia de SDR. La mayor incidencia
de SDR presenta una correlacin directa con los niveles
plasmticos de glucosa en la madre. El agente causal aparentemente es el aumento de Insulina en el plasma fetal,
sin embargo, no est claramente establecido. En la mayor
parte de los casos, en el hijo de madre diabtica, la cantidad de surfactante es normal, por lo que se piensa que el
aumento de insulina fetal produce fundamentalmente una
alteracin en la composicin del surfactante.
El uso combinado de glucocorticoides y hormona liberadora de tirotrofina (TRH), que estimula la secrecin de prolactina y de hormonas tiroideas, ha disminuido la gravedad
del SDR y la incidencia de enfermedad pulmonar crnica
(Liggins, 1995).

Sistema gastrointestinal
El desarrollo del sistema digestivo ocurre a partir del endodermo fetal, que a los 22 das postovulacin se constituye en
una estructura tubular a lo largo del embrin. De este tubo
endodrmico se derivan todos los componentes epiteliales
de los rganos que origina, y es este componente epitelial
el que induce la diferenciacin del tejido mesenquimatoso
circundante, para dar origen al tejido fibroso y muscular.
Anatmicamente, y por propsitos didcticos, el tubo
endodrmlco se ha dividido en tres segmentos, anterior,
medio y distal. El segmento anterior no solamente origina los componentes del sistema digestivo, sino tambin
la faringe, el aparato respiratorio, el timo y el tiroides. Los
componentes del sistema digestivo derivados del segmento anterior son el esfago, el estmago, la parte superior

del duodeno, el hgado y el pncreas. El segmento medio

origina el resto del duodeno, el intestino delgado y los 2/3
proximales del colon transverso. El segmento distal origina
todo el resto del intestino grueso.
Probablemente por el carcter no vital de este sistema,
comparado con el pulmn fetal, el desarrollo del aparato
digestivo ha recibido menos atencin y por ende la informacin que se maneja es menor. Esta diferencia en la cantidad
de informacin es particularmente obvia en relacin con los
factores involucrados en el desarrollo y diferenciacin de
los diferentes tejidos del sistema digestivo. Gran parte de
la informacin se ha obtenido en el feto de oveja, que por
ser un rumiante, tiene un sistema digestivo anatmica y
funcionalmente difcil de comparar con el del humano.
El factor de crecimiento de clulas epidrmicas (EGF) y
el cortisol favorecen la diferenciacin celular y la expresin
de las diferentes enzimas digestivas. A partir de las once
semanas de gestacin, el feto es capaz de deglutir lquido
pulmonar y amnitico, lo cual sucede en forma episdica,
al igual que la respiracin fetal. A medida que el feto madura, la frecuencia de episodios de deglucin aumenta. El
feto de oveja, durante el ltimo tercio de la gestacin, es
capaz de ingerir 0,6 a 1 litro de lquido, por lo que constituye una va importante de prdida de lquido amnitico y
pulmonar, por lo que en casos de atresia esofgica se desarrolla polihidramnios. Inicialmente este lquido deglutido
se absorbe en el estmago, posteriormente, a partir de las
25 semanas, se organiza la motilidad gstrica e intestinal,
por lo que la absorcin ocurre a lo largo de todo el intestino.
Normalmente el feto no presenta episodios de evacuacin
intestinal in tero, y cuando ocurre, la defecacin es en
respuesta a un episodio de hipoxia. Sin embargo, ha sido
reportado que fetos aparentemente normales pueden tener
evacuacin de pequeos volmenes a partir de las 18 semanas de gestacin. Estudiando la composicin del meconio presente en el intestino grueso, se ha podido estimar
en el feto humano la capacidad de digestin y absorcin a
medida que el feto madura. Durante la primera mitad de
la gestacin el meconio est compuesto por hidratos de
carbono (70%), protenas (13%) y lpidos (8%).
En el feto de trmino no se detectan protenas, lo que
indica la aparicin de enzimas proteolticas. Las enzimas
que hidrolizan disacridos se han identificado a partir de la
dcima semana de gestacin. La enzima lactasa aumenta
en forma importante entre las 34 y 36 semanas. El feto
y ei recin nacido tienen muy baja produccin de cido
clorhdrico en el estmago, por lo que la digestin de las
protenas de la leche se realiza fundamentalmente por medio de enzimas con un pH ptimo mayor de 4.

Funcin renal fetal

El rion fetal tambin es un rgano aparentemente no vital durante la vida intrauterina, ya que la placenta es res-

202

ponsable de la eliminacin de deshechos metablicos y de

la carga acida. El flujo sanguneo renal durante el ltimo
tercio de la gestacin corresponde al 2% al 4% del gasto
cardaco combinado, que al compararse con el flujo renal,
de entre el 15% y el 18% en el perodo neonatal, confirma
la poca importancia del rion para el feto.
La produccin de orina se inicia a partir de la octava
semana de gestacin y aumenta gradualmente durante el
transcurso de ella. La tasa de filtracin glomerular es baja
durante la vida fetal y aumenta gradualmente durante el
ltimo tercio de la gestacin. Este aumento en la capacidad
de filtracin renal representa el crecimiento del rgano.
La funcin tubular est poco desarrollada y la orina que
normalmente produce el feto es hipotnica y de gran volumen (0,6 a 1,2 litros en 24 horas en el feto de oveja).
La orina se hace isotnica o hipertnica en respuesta a
la secrecin de vasopresina, como en el caso de hipoxemia aguda. La funcin ms importante del rion fetal es
la mantencin del volumen de lquido amnitico y de la
presin arterial fetal. La inervacin renal no es importante
en la regulacin del flujo sanguneo renal en condiciones
bsales, sin embargo, juega un papel preponderante en la
respuesta de adaptacin a la hipoxemia (Robillard y cois.,
1993).
El rion fetal produce renina a partir de la mitad de la
gestacin. El ARN mensajero para renina tiene una evolucin muy interesante durante el ltimo tercio de la gestacin. En el feto de oveja, a los 100 das de gestacin,
lo cual corresponde aproximadamente a 28 semanas de
gestacin en el humano, los niveles de ARNm para renina
son equivalentes a los niveles del adulto. A medida que
el feto madura los niveles aumentan llegando a doblar el
nivel del adulto y permanecen elevados durante la etapa de
recin nacido (Carbone y cois., 1993). Los niveles de ARN
mensajero tienen una correlacin directa con el contenido
renal de renina, indicando que la produccin renal de renina durante el ltimo tercio de la gestacin juega un papel
importante en la mantencin de la presin arterial fetal. La
inhibicin de la conversin de angiotensina I a angiotensina II produce hipotensin fetal. La hiptesis de Barker
(Barker y cois., 1989; Barker, 1990) ha determinado que
el desarrollo del rion fetal adquiera mayor importancia.
Tanto en prematuros como en nios de bajo peso al nacer, se ha demostrado un nmero menor de nefronas. Se
considera que esta disminucin tiene un rol central en el
desarrollo de hipertensin en el adulto (Brenner & Mackenzie, 1997; Hoy y cois., 2005).
En el rion definitivo del humano las primeras nefronas
aparecen a las 12 semanas, la mayor proliferacin se observa a las 24 semanas y de las 32 a las 34 semanas se
establece el nmero total de nefronas. En varios animales
de experimentacin se ha demostrado que la administracin de glucocorticoides en dosis equivalentes a las usadas

clnicamente para inducir maduracin pulmonar fetal produce una disminucin del nmero de nefronas de hasta el
30% (Wintoury cois., 2003; Figueroa y cois., 2005).

Sistema nervioso central

El cerebro fetal depende estrictamente del suministro de
glucosa como fuente de energa y el flujo sanguneo cerebral se preserva durante condiciones de hipoxia aguda
y crnica. Sin embargo, en el retardo de crecimiento intrauterino asimtrico, en que se supone que el cerebro ha
sido protegido, se ha demostrado una disminucin de masa
enceflica y del nmero de clulas. El nmero de clulas en
el cerebro de un adulto se ha calculado que es de 1.011
clulas, de las cuales, la totalidad o al menos la mayora
estn presentes al momento de nacer. Para que esto suceda, durante las cuarenta semanas de gestacin el feto tiene
que generar, en promedio, la astronmica cifra de 250.000
clulas nuevas por minuto. Sin embargo, aun considerando
que el nmero de clulas aumenta en forma logartmica y
ocurre en ciertos perodos del desarrollo, esta alta tasa de
proliferacin celular nos hace conscientes de la fragilidad
del sistema nervioso durante la gestacin.
La mayor parte de la divisin celular ocurre en la capa
celular adyacente al lumen del tubo neural y cuando la
clula se ha diferenciado, y por lo tanto no puede dividirse,
inicia la migracin hacia su lugar de destino. En el cerebro anterior (prosencfalo) y en el cerebelo adems hay
proliferacin celular en reas alejadas del lumen del tubo
neural, es decir, clulas de los ganglios bsales y clulas
reticulares.
La proliferacin celular en el cerebro ocurre en diferentes
etapas para las diferentes reas del sistema nervioso. En el
feto humano, las neuronas de la corteza cerebral aparecen
por primera vez a las siete semanas y se siguen dividiendo
hasta las 18 semanas. Esto significa que en ciertas etapas
del desarrollo, en algunas reas especificas del cerebro la
tasa de proliferacin celular es an ms alta que 250.000
clulas nuevas por minuto. Existe muy poca informacin
en primates acerca de los mecanismos que regulan la diferenciacin y migracin celular en las diferentes reas del
sistema nervioso central.
Quizs tan importante como la proliferacin celular es
la regulacin de la muerte celular programada (apoptosis).
En el sistema nervioso central un nmero importante de
clulas son eliminadas durante el desarrollo prenatal y
posnatal. La interpretacin es que el sistema se desarrolla
con una redundancia exuberante para prevenir errores de
conexin. Cuando un rea en particular del sistema nervioso est completamente estructurada, aquellas neuronas en
exceso o que tengan una mala conexin son eliminadas. En
algunas reas especficas la muerte celular est regulada
por la presencia o ausencia de hormonas. Un ejemplo es el

ncleo dienceflico que exhibe dimorfismo sexual (Hofman

&Swaab, 1989).
Existe muy poca informacin acerca del desarrollo somatosensorial en el feto humano. Se sabe que el feto es
capaz de reaccionar a estmulos vibroacsticos a partir de
las 25 semanas y responde a estimulacin ftica a partir
de las 28 semanas. La presencia de movimientos fetales
somticos y de respiracin fetal son un ndice de la maduracin de la corteza motora y del tronco enceflico.

Sistema inmunitario
Los dos componentes del sistema inmunitario adaptativo
(linfocitos T y B) se clasifican en base a la expresin de
receptores de superficie. Los linfocitos T expresan receptores (TCR) que se denominan basndose en la clasificacin
CD (cluster of differenciation). Es as que linfocitos que
expresan el CD8 se conocen como linfocitos T citollticos
(killer cells) por su propiedad de eliminar clulas infectadas por virus. Linfocitos T que expresan CD4 se conocen
como clulas ayudantes (helper T cells) y son importantes
en la organizacin de la respuesta inmune por medio de
la secrecin de citoquinas y estimulacin de clulas CD8
y linfocitos B. Las clulas T se originan en la mdula sea
para luego migrar al timo, en donde se seleccionan para
ser distribuidas a la circulacin general y a los rganos linfticos. Los linfocitos B se clasifican tambin segn el tipo
de receptores en la superficie celular. Cabe destacar que
en este caso se trata de una molcula de inmunoglobulina.
Los linfocitos se producen y maduran en la mdula sea.
Los precursores de clulas T se han detectado en el hgado fetal a las siete semanas de gestacin. Sin embargo,
estas clulas primitivas an no expresan CD4, CD8 u otros
TCR. Los precursores de clulas T aparecen en el timo entre
las 8 y 9 semanas, y a la semana 18 ambos CD4 y CD8
pueden ser detectados. En el recin nacido de trmino las
clulas T representan entre el 19% y el 16% de los leucocitos perifricos, con un predominio de CD 4 sobre CD8 de
2:1. Las clulas precursoras de linfocitos B aparecen en el
hgado y en el omento alrededor de las 8 a 10 semanas
de gestacin y a partir de las 20 semanas la generacin
de linfocitos B ocurre en la mdula sea y las clulas B ya
han colonizado el tejido linftico. La produccin de inmunoglobulinas, fundamentalmente de tipo IgM, comienza a
las 10 semanas de gestacin. La IgG en el plasma fetal es
predominantemente de origen materno, a pesar de que el
feto es capaz de producirlas. Temprano en la gestacin las
clulas B en su mayora expresan CD5, que es un marcador de linfocitos B inmaduros. Incluso a trmino, ms del
50% de los linfocitos B son clulas CD5. En general, las
clulas B representan del 3% al 4% de los leucocitos en la
sangre perifrica. En comparacin con el adulto, el recin
nacido tiene una capacidad significativamente menor de
montar una respuesta inmune.

203

TABLA 9-2. Valores tpicos de presin parcial de oxgeno en vasos maternos y fetales (mmHg)

Oveja
Humano

Arteria uterina

Vena uterina

Arteria umbilical

Vena umbilical

95
95

57
50

20
29

35
41

Intercambio gaseoso materno-fetal

El feto ha sido comparado con un individuo en la cumbre del monte Everest. Esta comparacin, aunque correcta
desde el punto de vista de los valores de presin parcial
de oxgeno en sangre arterial, no lo es desde el punto de
vista metablico. En condiciones normales, la cantidad de
oxgeno que la madre suministra al feto excede la demanda
metablica fetal. El feto presenta un consumo de oxgeno
ms alto que el de un adulto y obtiene el oxgeno suficiente
para suplir las demandas metablicas utilizando una extraccin de oxgeno de slo el 30%. En condiciones extremas, el feto es capaz de aumentar la extraccin de oxgeno
hasta en el 80%. Esta capacidad constituye la reserva de
oxgeno fetal.
La organizacin de la circulacin placentaria determina
que la presin parcial de oxgeno en la sangre arterial fetal
sea diferente de acuerdo al lugar anatmico en que se tome
la muestra. Los valores de Pa02 ms altos se encuentran en
la arteria cartida y los ms bajos en la arteria umbilical.
En la TABLA 9-2 se muestran valores tpicos de presin
parcial de oxgeno bsales en la circulacin uterina y umbilical en ovejas y en humanos. La vena umbilical es donde
se encuentra la presin parcial de oxgeno ms alta en la
circulacin fetal.
Transferencia de oxgeno. El transporte de oxgeno
placentario est determinado principalmente por la gradiente de la presin parcial de oxgeno a travs de la placenta. La alta permeabilidad de la placenta para el 02 y ei
C02 determina que bajo condiciones normales, la difusin
de estos gases a travs de la placenta no sea un factor
limitante en la transferencia a travs de la membrana de
intercambio. En la FIGURA 9-2 se muestra un esquema del
intercambio gaseoso materno-fetal.
El suministro de oxgeno (S02) est determinado por el
producto del flujo sanguneo uterino (Qut) y del contenido de oxgeno en la arteria uterina ([02]Aut). El contenido
de oxgeno, a su vez, depende de la Pa2 y de la concentracin de hemoglobina. En ausencia de enfermedad
respiratoria materna o anemia, el suministro de oxgeno
est determinado fundamentalmente por el flujo sanguneo
uterino. En el lado fetal, la disponibilidad de oxgeno fetal
(D02) depende del producto del flujo sanguneo umbilical
(QUm) y el contenido de oxgeno en la vena umbilical [02]

204

= Qutx(02)Aut

umbilical

umbilical

D02 = Q U m x ( 0 2 ) V U m
FIGURA 9-2. Diagrama del intercambio de oxgeno transplacentario. Flujo uterino (Qm), Suministro de oxgeno
(SO 2 ), Flujo umbilical (Q um ), Disponibilidad de oxgeno
(DO2), Contenido de oxgeno [OJ, Arteria uterina (A u[ ),
Vena umbilical (V ).

TABLA 9-3. Factores maternos y fetales determinantes

que participan en el transporte transplacentario de oxgeno
Presin parcial de oxgeno en sangre materna
Presin parcial de oxgeno en sangre fetal
Flujo sanguneo uterino
Flujo sanguneo umbilical
Superficie placentaria
Consumo de oxgeno placentario
Afinidad de la hemoglobina fetal por el oxgeno
Capacidad de transporte de la sangre fetal
Efecto Bohr

VUni. El contenido de oxgeno, al igual que en el lado materno, est determinado por la presin parcial de oxgeno
y la concentracin de hemoglobina. En la TABLA 9-3 se
resumen los factores maternos y fetales que determinan el
paso transplacentario de gases.

Flujo sanguneo uterino. La cantidad mxima de oxgeno que puede ser transportada hacia el lado fetal est
determinada por el producto del contenido de oxgeno en
la sangre materna, por el flujo sanguneo uterino, menos
el consumo de oxgeno por parte del tejido placentario.
Una disminucin de flujo sanguneo uterino como la que
se observa en condiciones de hipotensin arterial materna,
contraccin uterina, compresin de la vena cava inferior o
vasoconstriccin uterina, produce una disminucin en el
suministro de oxgeno y, por ende, una cada en la presin
parcial de oxgeno en la vena umbilical. Esto ltimo resulta
en una disminucin en el contenido o disponibilidad de
oxgeno. La extraccin de oxgeno por parte de la placenta
aumenta para mantener constante su consumo de oxgeno
y por lo tanto, se exagera el efecto de la disminucin del
flujo sanguneo uterino en la oxigenacin fetal.
Flujo sanguneo umbilical. La disminucin de flujo
umbilical tambin se acompaa de una cada en la disponibilidad de oxgeno, pero a diferencia de la disminucin
de flujo sanguneo uterino, en este caso la presin parcial
de oxgeno en la vena umbilical es normal. El volumen de
sangre que retorna a la circulacin fetal por la vena umbilical es menor que lo normal y se mezcla con una mayor
proporcin de sangre con baja presin parcial de oxgeno
al nivel de la vena cava inferior. En la arteria umbilical es
donde se refleja mejor el impacto de la disminucin del
flujo sanguneo umbilical en la oxigenacin fetal.
Hemoglobina fetal. Comparada con la hemoglobina
materna, la hemoglobina fetal presenta una mayor afinidad
por el oxgeno, lo que facilita el transporte de oxgeno hacia
el lado fetal. En la especie humana, la presin parcial a la
cual la hemoglobina se encuentra saturada al 50% (P50)
es de 26 milmetros de mercurio (mmHg) para la madre
y de 22 mmHg para el feto. Es decir, a la misma presin
parcial de oxgeno, la hemoglobina fetal tiene una mayor
saturacin de oxgeno.
Los cambios de pH asociados con el intercambio de
C02 determinan que a medida que el pH aumenta por la
prdida de C02, la afinidad de la hemoglobina fetal por el
oxgeno aumente an ms. En el lado materno ocurre el
proceso inverso, es decir, a medida que el pH disminuye
por el aumento de C02, la afinidad de la hemoglobina materna por el oxgeno disminuye an ms. La capacidad de
transporte de oxgeno en la sangre fetal es mayor que en
la sangre materna, 21,4 mL de 02 por 100 mL de sangre
fetal comparado con 16,2 mL de 02 por 100 mL en sangre
materna. Esta diferencia se debe a que el feto, adems de
tener una hemoglobina con mayor afinidad por el oxgeno,
tambin tiene una mayor concentracin de hemoglobina.
Estas caractersticas de la hemoglobina fetal determinan
que normalmente el contenido de oxgeno en la vena umbilical, que en promedio es de 14,5 mL por 100 mL de
sangre, no sea mucho menor que el de la arteria uterina

(15,8 mL por 100 mL). Esta pequea diferencia est determinada por el oxgeno que consume el tejido placentario y
por la existencia de cortocircuitos arteriovenosos en el lado
fetal de la placenta.

Respuesta fetal a la hipoxia

El feto depende estrictamente del flujo uteroplacentarlo
para la obtencin de oxgeno y tiene una reserva de oxgeno suficiente para suplir las demandas metabllcas por
1 6 2 minutos. Esta dependencia absoluta lo sita en una
posicin muy precaria en cuanto a las posibilidades de
compensacin para aumentar el suministro de oxgeno a
los tejidos. El insulto hipxico evoca una respuesta compensatoria general, no obstante se ha prestado ms atencin a aquellos sistemas cuya adaptacin tienen un mayor
impacto en la sobrevida fetal.
El sistema cardiovascular es obviamente el que tiene el
rol central en la respuesta compensatoria a la hipoxia y
ser el rea de mayor nfasis en esta seccin. La respuesta
fetal a la hipoxia depende de la magnitud, del origen y la
duracin del insulto hipxico. La respuesta tpica a la hipoxemia aguda es bradicardia inicial, aumento de presin
arterial, aumento del flujo cerebral y coronarlo y cese de
la actividad respiratoria. Estas respuestas fetales, en parte,
reflejan las cuatro estrategias que el feto posee para enfrentar la hipoxemia: aumento de la extraccin de oxgeno;
redistribucin del gasto cardaco; aumento de la capacidad
de transporte de oxgeno; y disminucin del consumo de
oxgeno.
El feto es capaz de mantener un metabolismo aerbico
con disminuciones en el aporte de oxgeno hasta del 50%.
Cuando el Insulto hipxico supera la capacidad compensatoria fetal se produce una disminucin del consumo de
oxgeno, que puede llegar a ser hasta del 25%. Como se
mencion anteriormente, el crecimiento fetal es cuantitativamente el factor ms importante de la demanda metablica, por lo que una manera muy eficiente de disminuir el
consumo de oxgeno es disminuir la tasa de crecimiento.
Aunque la actividad fsica no es una demanda metablica
muy importante para el feto, el feto hlpoxmico limita su
actividad fsica, que es fundamentalmente la respiracin.
Esta respuesta fetal ha sido la base para establecer los criterios usados en el monltoreo fetal (Patrick, 1989).
La capacidad de aumentar la extraccin de oxgeno
est limitada por la difusin de oxgeno a nivel capilar y
no puede ser mayor que el 75% al 80%, lo que Implica
que este mecanismo por s solo no es capaz de mantener
el suministro de oxgeno a los tejidos en forma prolongada.
La presin parcial de oxgeno en la sangre arterial fetal no
es constante, incluso en el feto normal. El uso de sensores
de P02 Introducidos en forma crnica en una arteria fetal
permiti establecer que normalmente existen oscilaciones
en la presin parcial de oxgeno fetal. En el feto de oveja

205

OBSTETRICIA

se observan disminuciones de 3 a 5 mmHg en la P02 de

la arteria cartida o en la aorta descendente, que estn
asociadas temporalmente a aumentos en la contractilidad
uterina y cadas del flujo sanguneo uterino. Esta actividad
contrctil se denomina contracturas, por ser de menor intensidad (3 a 8 mmHg) y de mayor duracin (3 a 8 minutos) que las contracciones presentes al momento del parto.
Las contracturas ocurren en forma regular durante la ltima
mitad de la gestacin, tienen una frecuencia de 1 a 2 por
hora y una intensidad equivalente a entre el 10% y el 20%
de las contracciones de parto (Figueroa y cois., 1985). Por
su baja frecuencia e intensidad ha sido difcil demostrarlas en la especie humana, sin embargo, no se pone en
duda que ocurran, ya que se ha demostrado que existen
en por lo menos tres especies de primates: Macacoa mulata (rhesus), M. fasdculars (cinomolgus) y Papio anubis
(mandril), y en muchas otras especies tales como vacas y
ovejas, caballos, cerdos, cobayos y ratas.
La otra causa que disminuye la P02 fetal es la actividad
muscular fetal asociada a los episodios de respiracin. Por
el aumento en el consumo de oxgeno tambin se produce
una disminucin de 3 a 5 mmHg en la P02 de la arteria
cartida. Estas disminuciones repetidas de la P02 impactan
en el suministro de oxgeno en el feto hipxico, por lo que
es necesario que el feto utilice los otros mecanismos de
compensacin que estn a su disposicin para garantizar
su sobrevida en caso de que el insulto hipxico sea prolongado.
El aumento de la capacidad de transporte de oxgeno
en la hipoxemia aguda puede ocurrir por dos mecanismos:
liberacin de glbulos rojos secuestrados en rganos fetales, principalmente en el bazo, y disminucin del volumen
plasmtico para concentrar los glbulos rojos. La utilizacin
de glbulos rojos secuestrados es la respuesta a la hipoxia
caracterstica de mamferos marinos, como la foca, que
permanecen bajo la superficie del agua por perodos de
una hora o ms. No est claramente establecido si la contraccin del bazo es importante en la especie humana, ya
que proporcionalmente es un rgano ms pequeo que el
de la foca, oveja o caballo y no es capaz de secuestrar ms
del 10% de los glbulos rojos circulantes, comparado con
el 60% en la foca, el 26% en la oveja y el 50% en el caballo. La hipoxia crnica tambin estimula la produccin de
eritropoyetina, lo que aumenta el nmero de glbulos rojos,
y por lo tanto la capacidad de transporte de oxgeno. El beneficio de esta respuesta est limitado por los efectos que
la policitemia tiene en la viscosidad de la sangre. Cuando el
hematocrito fetal, que normalmente es ms alto que el de
un adulto, llega a niveles mayores al 60%, la viscosidad es
tan alta que se altera el flujo sanguneo.
La bradicardia inicial que se observa en la hipoxia aguda
ocurre antes que el aumento de la presin arterial, indicando que la estimulacin vagal es una respuesta directa a la
hipoxemia. El mecanismo de estimulacin es a travs de

206

los quimorreceptores carotdeos y no en respuesta al alza

de presin arterial por accin de los barorreceptores. La
bradicardia es transitoria, ya que en respuesta a la hipoxia
se produce liberacin de catecolaminas, que estimulan los
receptores betaadrenrgicos cardacos. Una bradicardia
prolongada o que reaparece, indica que la hipoxia es severa y se ha producido acidosis o hipoxia miocrdica. Si la
magnitud del episodio hipxico no sobrepasa una reduccin del 50% de la disponibilidad de oxgeno, el gasto cardaco combinado se mantiene constante o incluso puede
aumentar levemente. Bajo estas condiciones, el flujo sanguneo al corazn, cerebro y adrenales aumenta en forma
importante y el aporte de oxgeno puede ser mayor que en
condiciones normales. Cabe destacar que el flujo umbilical
se mantiene constante. Teleolgicamente, un aumento de
flujo umbilical no produce ningn beneficio por el hecho
de que bajo condiciones normales se extrae todo el oxgeno
que difunde a travs de la placenta. Por la misma razn, el
feto hipoxmico no debe disminuir el flujo sanguneo umbilical, por ser su nica fuente para el suministro de oxgeno.
Experimentalmente se ha demostrado una cada en el flujo
umbilical en casos de hipoxemia y acidosis severa.
La hipoxia siempre se acompaa de un aumento en la
resistencia en la circulacin umbilical inducida por angiotensina II, vasopresina o catecolaminas; sin embargo, en
la mayora de los casos la hipertensin es suficiente para
mantener el flujo. Para garantizar el suministro de oxgeno a
los rganos vitales se produce una reduccin importante en
el flujo sanguneo hacia los territorios renal, mesentrico,
musculoesqueltico, cutneo y pulmonar.
Un componente importante en la compensacin a la hipoxia aguda es la disminucin en la proporcin de la sangre de la vena umbilical que perfunde al lbulo izquierdo
del hgado. Normalmente, el hgado recibe el 40% del flujo
venoso umbilical y este valor se reduce del 10% al 20%
en respuesta a la hipoxemia. Si el insulto hipxico produce
una reduccin de la disponibilidad de oxgeno mayor que
el 50%, el feto no es capaz de compensar por perodos
prolongados. En esas condiciones, el gasto cardaco disminuye y tambin disminuye el flujo sanguneo cerebral
y adrenal. La baja prolongada en el aporte de oxgeno al
tejido cerebral resulta en dao irreversible, especialmente
en la sustancia blanca periventricular y si el insulto es an
ms prolongado, se produce dao cortical (Mallard y cois.,
1994; Mallard y cois., 1995a). En el feto de oveja se ha
determinado experimentalmente que una oclusin completa de cordn umbilical de 5 minutos de duracin, repetida
cuatro veces en media hora, produce dao neuronal especialmente en el ncleo estriado (Mallard y cois., 1995b).
La respuesta cardiovascular fetal a la hipoxia es diferente si el insulto es por oclusin del cordn umbilical, hemorragia fetal, o por disminucin del flujo sanguneo uterino.
En cada una de estas situaciones los cambios hemodinmicos asociados con el insulto determinan en gran parte la

respuesta cardiovascular. Una reduccin en el volumen circulante, como en el caso de la hemorragia, limita la capacidad compensatoria de la redistribucin del gasto cardaco.
Dependiendo de la magnitud de la hemorragia, el feto
puede llegar a ser incapaz de aumentar el flujo sanguneo
cerebral y mantener el flujo umbilical al mismo tiempo. En
estas condiciones el feto entra en un crculo vicioso, ya
que al disminuir el flujo sanguneo umbilical se agrava la
hipoxia lo que reduce el gasto cardaco an ms. La compresin del cordn umbilical tiene algunas de las caractersticas de la hipovolemia.
La presin hidrosttica en la vena umbilical es menor
que la presin en la arteria umbilical, por lo que en casos
de compresin incompleta del cordn umbilical el flujo a
travs de la vena umbilical es menor y se produce una
acumulacin de sangre en la placenta.
La distribucin selectiva de sangre con mayor contenido
de oxgeno al territorio coronario y cerebral depende de la
existencia de flujo laminar a lo largo de la vena cava inferior,
lo que evita la mezcla de sangre umbilical con la sangre del
territorio ilaco. La compresin de la vena umbilical altera
este patrn de flujo y por lo tanto, al mezclarse la sangre
disminuye la P02 de la sangre que perfunde el cerebro.
Reducciones del flujo uterino no producen una alteracin
hemodinmica directa en el feto y, en teora, es el tipo de
hipoxemia que el feto puede compensar con ms xito. Sin
embargo, datos experimentales indican que la hipoxemia
de baja intensidad (reduccin del 25% en la Pa02 fetal) se
asocia con alteraciones en la regulacin cardiovascular y en
la actividad elctrica del cerebro fetal (Pulgar y cois., 2006;
Pulgar y cois., 2007).
La etiopatogenia del retraso de crecimiento intrauterino
incluye numerosos factores; el componente que en general
se acepta como el ms importante es la disminucin lenta
y progresiva del flujo uteroplacentario (Gluckman y cois.,
1996; Gluckman & Harding, 1997).

Bibliografa
Anderson DF, Barbera A, Faber JJ. Substantial reductions in blood
pressure after bilateral nephrectomy in fetal sheep. Am J Physiol
1994; 266:H17-H20.
Avery ME, Mead J.Surface properties in relation to atelectasis and
hyaline membrane disease. Am J Dis Child 1959; 97:517.

Brenner BM, Mackenzie HS. Nephron mass as a risk factor for progression of renal disease. Kldney int 1997; 63:S124-S27.
Butler AA, Gallaher BW, Ambler GR, Gluckman PD, Breier BH. IGF-I
and IGF-binding protein-3 in plasma of GH-deficient rats. J Endocrinol 1996; 150:67-76.
Carbone GM, Sheikh AU, Rogers S, Brewer G, Rose JC. Developmental changes in renin gene expression in ovine kidney cortex.
Am J Physiol 1993; 264:R591-R596.
Catalano PM, Kirwan JP, Haugel-de MS, King J. Gestational diabetes
and insulin resistance: role in short- and long-term implications
for mother and fetus. J Nutr 2003; 133:16745-16833.
Clark JC, Wert SE, Bachurski CJ, Stahlman MT, Stripp BR, Weaver
TE e al. Targeted disruption of the surfactant protein B gene
disrupts surfactant homeostasis, causing respiratory failure n
newborn mice. Proc Nati Acad Sci U.S.A 1995; 92:7794-798.
Curhan GC, Chertow GM, Willett WC, Spiegelman D, Colditz GA,
Manson JEef al. Birth weightand adult hypertension and obesity
n women. Circulation 1996a; 94:1310-315.
Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Spiegelman D, Ascherio AL,
Stampfer MJ. Birth weight and adult hypertension, diabetes mellitus, and obesity n US men. Circulation 1996b; 94:3246-250.
Dalziel SR, Walker NK, Parag V, Mantell C, Rea HH, Rodgers A e al.
Cardiovascular risk factors after antenatal exposure to betamethasone: 30-year follow-up of a randomised controlled trial. The
Lancet 2005; 365:1856-862.
Dawes GS. The central control of fetal breathing and skeletal muscle
movements. J Physiol 1984; 346:1-18.
Derks JB, Giussani DA, Jenklns SL, Wentworth RA, Visser GH, Padbury JF e al. A comparativo study of cardiovascular, endocrine
and behavioural effects of betamethasone and dexamethasone
administration to fetal sheep. J Physiol 1997; 499(Pt 1):21726.
Faber JJ, Anderson DF. Anglotensin mediated interaction of fetal kidney and placenta in the control of fetal arterial pressure and ts
role n hydrops fetalis. Placenta 1997; 18:313-26.
Fall CH, Pandit AN, Law CM, Yajnik CS, Clark PM, Breier B e al.
Size at birth and plasma insulin-like growth factor-1 concentrations. Arch Dis Child 1995; 73:287-93.
Figueroa JP, Rose JC, Massmann GA, Zhang J, Acua G. Alterations in fetal kidney development and elevations n arterial blood
pressure n young adult sheep after clinical doses of antenatal
glucocorticoids. Pediatr Res 2005; 58:510-15.
Figueroa JP, Honnebier MBOM, Binienda Z, Wimsatt J, Nathanielsz
PW. Effect of 48 hour ntravenous Delta4-androstenedione infusin on he pregnant rhesus monkey in the last third of gestation:
Changes n maternal plasma estradiol concentrations and myometrial contractility. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:481-86.
Figueroa JP, Mahan S, Poore ER, Nathanielsz PW. Characteristics
and analysis of uterine electromyographic activity in the pregnant
sheep. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:524-31.

Barker DJ, Eriksson JG, Forsen T, Osmond C. Fetal origins of adult

disease: Strength of effects and biological basis. Int J Epidemiol
2002; 31:235-39.

Fisher DA. Fetal thyroid function: diagnosis and management of fetal

thyroid disorders. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:16-31.

Barker DJ. In tero programming of chronic disease. Clin Sci 1998;

Fisher DA. Thyroid function in the fetus and newborn. Med Clin
North Am 1975; 59: 1099-107.

95:115-28.
Barker DJ. The fetal and infant origins of adult disease. BMJ 1990;
301:1111.
Barker DJ, Osmond C, Golding J, Kuh D, Wadsworth ME. Growth in
tero, blood pressure n childhood and adult life, and mortality
from cardiovascular disease. BMJ 1989; 298;564-67.

Giussani DA, JenkinsSL, Mecenas CA, Winter JA, Honnebier MBOM,

Wu W ef al. Daily and hourly temporal association between Delta4- androstenedione-induced preterm myometrial contractions
and maternal plasma estradiol and oxytocin concentrations in the
0.8 gestation rhesus monkey. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:
1050-55.

207