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PSICOPATOLOGA
HISTORIA CLNICA
INTEGRANTES:
Ramos Cedano, Emanuel
Ramos Vilchez, Diana
Salazar Requena, Christian
Snchez Arteaga, Karina
Solano Zapata, Fiorela
Villacriz Noe, Luca
DOCENTE:
Dr. Glauco Valdiviezo
FECHA:
07/12/2015
PIURA - PER
HISTORIA CLNICA
I.
DATOS
II.
Fecha de HC
Lunes 01/12/2015
Hora
9:00 a.m.
Lugar
Tipo de Anamnesis
Directa
Fuente
Confiable
IDENTIFICACIN
1.
Nombre
Arellano
2.
3.
Edad
Sexo
:
:
34 aos
Femenino
4.
Fecha de nacimiento:
5.
Estado civil
6.
Raza
7.
Grado de Instruccin
tcnica incompleta
8.
Ocupacin
de peaje en aeropuerto de Piura
9.
Lugar de nacimiento
10.
Lugar de procedencia
11.
Direccin
esperanza
12.
Religin
:
:
:
Soltera
Mestiza
Superior
Cobradora
:
:
Piura
Piura
Nueva
Arevalo, Doris
6 de Junio
de 1981
III.
:
:
Catlica
ANAMNESIS
FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Hiperfagia sin tener mucha hambre
Sed: Conservada.
Orina :
Frecuencia: 1 a 2 veces por da de color amarillo claro, sin
olor desagradable,
sin presencia de espuma.
Deposiciones: Sin cambios..
Variaciones del peso: Aumento de peso, no refiere cuanto.
Sueo: Insomnio de conciliacin
ANTECEDENTES PERSONALES
NIVEL SOCIOECONMICO
Condicin econmica: Medio-Baja
Ingreso mensual familiar aproximado: s/1000
HBITOS
Hbitos de sueo: Insomnio, descansa desde las 10.00pm hasta las 5 am
Deportes: No refiere
Pasatiempos: Ver televisin
:
Consumo de alcohol : Niega
Consumo de tabaco : Niega
Consumo de cafena: Ocasionalmente, de 2 a 4 veces en la semana, por las
maanas
Drogas: Niega
ANTECEDENTES FISIOLGICOS
Paciente refiere tener alteracin en su ciclo menstrual (amenorrea primaria)
ANTECEDENTES PATOLGICOS
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MDICAS:
Paciente no refiere tener antecedentes personales ni familiares de enfermedades
mentales.
Paciente refiere tener infecciones urinarias recurrentes
INTERVENCIONES QUIRRGICAS : Niega
TRAUMATISMOS: Si, paciente recibi maltrato fsico por
parte de su anterior pareja. Adems, hace tres aos se cay del techo de su
casa afectando a sus miembros inferiores y su memoria a pesar de no haber
recibido un golpe ceflico.
ALERGIAS:
Niega.
TRANSFUSIONES: Niega
INTOXICACIONES: Niega
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: Niega
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre:
Muere a los 38 aos aproximadamente, no
refiere mas datos al respecto
Madre:
Viva, padece de HTA
Hermanos:
5 hermanos, ella es la cuarta de los hermanos
Hijos:
3 hijos: mujer de 12 aos y hombre de 4 y 14
aos, aparentemente sanos.
APRECIACIN PERSONAL
La paciente al inicio se encuentra nerviosa evidenciada en su retorcimiento de
manos y movimiento de pierna derecha a repeticin, mirada gacha y evasiva, sus
respuestas son lentas, responde en voz baja, durante el curso de la entrevista
paciente coloca una de sus manos en su cabeza, su postura es encorvada, muestra
fascie dolorosa, en las preguntas de atencin deja entrever su falta de
concentracin.
Antecedentes:
Vida afectiva: Refiere haber tenido 2 parejas sentimentales, con las cuales lleg a tener
hijos. Indica que ambas relaciones no fueron fructferas, destacando la ltima por una
duracin de slo 1,5 aos por presencia de violencia fsica y psicolgica por parte de su
pareja.
Vida escolar: Refiere haber sido muy sociable y amiguera reservada, siendo su materia
favorita las relacionadas al lenguaje.
Familiares
Paciente refiere haber tenido una muy buena relacin con su padre, y que an mantiene
muy buenas relaciones con su madre y hermanos. Niega haber recibido maltratos. Indica
que quiere mucho a sus hijos, y que son su prioridad.
Edad adulta:
Refiere tener buenas relaciones con sus compaeros de trabajo. Sin embargo, indica que
hace 2 meses tuvo un altercado con uno de ellos. A pesar de eso, refiere que desea
olvidarlo y llevar un ambiente de trabajo tranquilo.
IV.
1.
EXAMEN MENTAL
3.
LENGUAJE Y PENSAMIENTO
EMOCIONES,
ESTADO
DE
NIMO,
ACTITUDES
5.
PERCEPCIN
6.1 MEMORIA
Remota: Conservada
Reciente: Conservada
De retencin e inmediata: Conservada
6.2 CAPACIDAD DEL CLCULO: Disminuida
6.3 COMPRENSIN: Conservada
6.4 JUICIO: Conservado
7.
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
V.
DESCRIPCIN FENOMENOLGICA
Sntoma
Hipobulia
Tristeza
rea afectada
Voluntad
Afectividad
Bradipsiquia
Pensamiento
Timidez
Personalidad
Somnolencia
Tendencias instintivas
Disprosexia
Atencin
Preocupacin excesiva
Insomnio de conciliacin
Nerviosismo
Sindrome
Depresivo
Pensamiento
Tendencias Instintivas
Personalidad
Visin Borrosa
SIGNO
Sudoracin
SIGNO
Miedo inmotivado
SIGNO
Cefalea
SIGNO
Sofoco
SIGNO
Disnea
SIGNO
Sudoracin
SIGNO
Temblor
SIGNO
Fotofobia
SIGNO
Ansiedad
Dromomana
Voluntad
Pseudoalucinaciones
Percepcin
Delirio de persecucin
Pensamiento
VI. COMENTARIO
La paciente se muestra durante la entrevista de una manera colaboradora y no se percibe
ocultacin de informacin. La paciente reconoce su estado de enfermedad y est dispuesta
a ser tratada.