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Retraso Madurativo Neurologico PDF
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Introduccin. Los primeros aos de vida, esencialmente los primeros tres, estn presididos por una serie de hechos anatomofuncionales que expresan el progresivo enriquecimiento de la conducta a travs del proceso de maduracin neurolgica, expresado como el alcanzar en cada etapa del desarrollo el mximo nivel funcional a travs del aprendizaje.
Desarrollo. A partir de la experiencia personal, se abordan los principales aspectos conceptuales que definen la maduracin neurolgica tanto en los aspectos de la normalidad, es decir, sus lmites, como sus desviaciones patolgicas, precisando lmites conceptuales del llamado retraso madurativo. Se analizan los conceptos de nio de riesgo, y su control
neuroevolutivo y factores de pronstico.
Correspondencia:
Dr. Jaime Campos Castell.
Diego de Len, 59, 1. A.
E-28006 Madrid.
Conclusiones. El fin ltimo y primordial de todos los estudios longitudinales es la deteccin precoz de todas las anomalas
neurolgicas incluido el retraso madurativo que permita un tratamiento precoz, curativo o paliativo, evitando generar
falsos positivos y, si la patologa neurolgica queda definida como residual, establecer la ayuda al paciente y su entorno
familiar para que ambos se adapten adecuadamente a esta situacin.
Palabras clave. Factores predictivos. Maduracin neurolgica. Nio de alto riesgo. Pronstico global. Retraso madurativo.
Seguimiento neuroevolutivo.
Introduccin
Los primeros aos de vida del hombre estn presididos por una serie de hechos anatmicos y funcionales que expresan el progresivo enriquecimiento
de la conducta a travs del proceso de maduracin
neurolgica, expresado como el alcanzar en cada
etapa del desarrollo el mximo nivel funcional a
travs del aprendizaje [1,2]. En este proceso, que
abarca esencialmente la etapa de los primeros tres
aos, se establecen las bases sobre las que se va a
construir el comportamiento humano, a partir de
unas estructuras anatomofuncionales que se van a
perfeccionar progresivamente gracias a factores innatos genticamente determinados sobre los que
se producir el incremento de los adquiridos a travs del aprendizaje.
Este proceso, durante el que existe un enriquecimiento progresivo en la cantidad y la calidad de la
conducta, se realiza en el contexto de un perodo de
tiempo en el que el cerebro es especialmente sensible a cualquier tipo de estmulo perodo crtico
en lenguaje etolgico [1,3], en el que se estn produciendo una serie de cambios anatmicos y fisiolgicos, de los que los ms importantes son la multiplicacin neuronal y glial, y se crean redes neurogliales a travs de las cuales se va a transmitir informacin que permitir de manera progresivamente
compleja la aparicin de formas parciales de comportamiento, concebidas en su proyeccin temporoespacial como una transformacin evolutiva (criterio de evolutividad), que es la que regula el proceso de la maduracin.
Este progresivo perfeccionamiento se establece
paralelamente desde el punto de vista sociognico,
ascendiendo la actividad humana los peldaos de
las distintas categoras conductuales de manera jerarquizada, a travs de actividades prioritarias, que
sirven para conseguir un fin, sustentadas por otras
subordinadas que sirven de apoyo para esta consecucin, en dos etapas sucesivas: una de preparacin
y otra de consecucin.
En este trabajo se pretenden definir, a partir de
la experiencia personal, los principales aspectos
conceptuales que definen la maduracin neurolgica tanto en los aspectos de la normalidad, es decir,
sus lmites, como de las desviaciones patolgicas, y
precisar los lmites conceptuales del llamado retraso madurativo, y todo ello para su uso en la clnica
prctica diaria.
E-mail:
camposc@telefonica.net
Declaracin de intereses:
El autor manifiesta la inexistencia
de conflictos de inters en relacin
con este artculo.
Aceptado tras revisin externa:
31.05.13.
Cmo citar este artculo:
Campos-Castell J. Retraso
madurativo neurolgico.
Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1):
S211-9.
2013 Revista de Neurologa
Maduracin en neurobiologa
Al estudiar la conducta humana, desde el punto de
vista neurolgico, se analiza esencialmente una se-
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J. Campos-Castell
rie de cambios funcionales que corresponden a distintos niveles de integracin funcional. Estos cambios se definen, al ser estudiados de manera global,
con diversos trminos, como crecimiento, desarrollo y maduracin. Estos trminos, aparentemente
sinnimos, no lo son realmente en su aspecto definitorio: crecimiento se refiere a un aumento por
adicin (el cerebro crece, aumentando su peso y volumen), mientras que desarrollo es un incremento
que implica una organizacin (el cerebro se organiza como un rgano para que pueda soportar determinadas funciones), y maduracin supone estrictamente un crecimiento y desarrollo natural completos, es decir, una puesta a punto del rgano para
la funcin, y por ello es un trmino semnticamente superior, al comportar el alcance de una mxima
perfeccin funcional no slo teniendo en cuenta los
factores intrnsecos del sistema nervioso, sino tambin los aportados por el entorno a travs del aprendizaje, lo que culmina la relacin entre lo innato y
lo adquirido.
Desde el punto de vista neuroevolutivo, existira
una micromaduracin de carcter esencialmente
estructural o molecular a travs de redes neurogliales que se establecen de manera totalmente determinada o indeterminada, y una macromaduracin
holstica, molar y conductual, que depende de factores no slo genticos, sino tambin de los adquiridos externos o etgenos a travs del aprendizaje.
Dicho de otra manera, en la filogenia, la conducta
se regula por la evolucin, mientras que en la ontogenia los cambios cronolgicos individuales se regulan a travs de la maduracin [1].
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Patolgica
Vigilancia inadecuada
Motilidad anormal
Dificultad de succin/deglucin
Hipotona cervical
Opisttonos
Ausencia de enderezamiento
Patolgica
Perfeccionamiento visual
Inicio de la empata
Empata pobre
Motilidad anormal
Manos cerradas
Prepraxias manuales
colarizacin (idioma extranjero), se plantea con frecuencia si un nio est capacitado para aprender
dos idiomas a la vez.
En realidad, los nios bilinges comparten rasgos comunes con los monolinges, es decir, que el
aprendizaje de varias lenguas, bien sea simultnea
o sucesivamente, no se lleva a cabo de una manera
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Patolgica
Motilidad anormal
Estereotipias
Patolgica
Empata electiva
Atencin lbil
Incoordinacin oculomotora
Persistencia de gorjeo
Sedestacin slida
Reacciones paracaidistas
Hipotona axial
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Tampoco es cierto que el bilingismo predisponga o condicione una dislexia. Es cierto que el aprendizaje de una o varias lenguas no slo se refiere a su
aspecto hablado, sino tambin al lectoescrito, y en
efecto, si el bilingismo ha sido correctamente adquirido, hay que valorar otros aspectos, en especial
dispedaggicos, al no utilizarse las normas adecuadas, ajustndose a la cuota que posee cada una de
las lenguas.
El nio tambin tiene acceso al multilingismo,
situacin en la que se llega a travs de una trayectoria similar a la expuesta para el bilingismo, si bien
con lneas de razonamiento ms complejas.
Por todo lo que se ha sealado, no hay inconveniente en introducir precozmente una segunda lengua cuando se trata de nios monolinges iniciales,
ya que de esta manera se predispone y sensibiliza al
nio para su aprendizaje.
Una vez adquirido el segundo o varios lenguajes,
en la poca especialmente sensible en que el cerebro
puede realizar esta tarea, permanecen de manera
constante siempre claro est que se utilicen. Pero,
aun si se dejan de utilizar, quedan engramas en el
cerebro que permiten su reutilizacin, y un ejemplo
de ello es un adulto que, tras un accidente vascular
cerebral, perdi su lenguaje habitual y, sin embargo,
era capaz de hablar palabras de un idioma extranjero que jams utiliz pero que correspondan al
lenguaje de una niera que tuvo en la infancia.
Patolgica
Empata a distancia
Empata pobre
Ausencia de lenguaje
Indiferencia al aprendizaje
Equilibrios inadecuados
Patolgica
Afectivo pobre
Juego organizado
Atencin y concentracin
Fijacin unipersonal
Perfeccionamiento de equilibrio
Marcha liberada
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trado en numerosos trabajos, y ello es de gran inters para todos los servicios de neonatologa, que
estn especialmente interesados en tener un sistema de follow-up para conocer la bondad de su nivel
asistencial y encontrar los criterios de alto riesgo a
travs de los cuales identificar al nio que pueda
beneficiarse de una atencin temprana todava ms
estricta y perfecta. Hoy en da se define arbitrariamente como nios de alto riesgo a aquellos que sufren complicaciones pre o perinatales que pueden
determinar retrasos en su maduracin neurolgica
o dficits definitivos.
Seguimiento y pronstico
neuroevolutivo en el siglo xxi
Los criterios de mortalidad y morbilidad perinatal
han pasado a ser, en algunos casos, un problema secundario, mientras se intenta valorar aspectos de
las funciones corticales superiores cuya estimacin
debe realizarse en edades ms avanzadas de la vida.
Este hecho ha surgido al comprobarse que la mortalidad y la morbilidad no son necesariamente cifras paralelas, en especial cuando se consideran las
repercusiones a medio y largo plazo, que son las
que pueden definir con mayor precisin la calidad
de la atencin perinatal.
Por otra parte, la eficacia de la neurorrehabilitacin depende de su inicio temprano, y esto es especialmente cierto en el perodo en el que el sistema
nervioso est en fase de maduracin, perodo crtico definido como del brain growth sport, en el que
existe una mxima vulnerabilidad y al mismo tiempo una mxima sensibilidad a los estmulos para el
aprendizaje. Es un perodo, por otra parte, en el que
la existencia de una plasticidad cerebral es ms verosmil. El reconocimiento de este perodo crtico
determin la aparicin del concepto de alto riesgo,
en un intento de conseguir un diagnstico de los
trastornos del desarrollo neurolgico de manera
precoz, y en especial de los ms numerosos, representados por las secuelas de la patologa pre y perinatal, con el fin de iniciar su tratamiento, asimismo
precoz. As, se han impuesto los estudios de seguimiento mediante la utilizacin de equipos multidisciplinarios para conseguir su mxima eficacia.
Uno de los problemas ms importantes que condicionan tales estudios es el de generar una gran
cantidad de informacin cuya utilizacin inadecuada produce efectos negativos en la puesta a punto
de los programas de rehabilitacin. Entre estos efectos adversos sealaramos la eleccin inadecuada de
factores de seleccin de la muestra, la inadecuada
transferencia de informacin entre los diversos pro-
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fesionales y la creacin con ello de medicinas paralelas por la duplicacin de servicios en una misma
rea comunitaria [7]. En nuestra opinin, la muestra debe ser de una poblacin definida, y el porcentaje de casos seguidos debe alcanzar a un 80% de la
muestra seleccionada y, finalmente, abarcar un perodo no inferior a los 5-6 aos. No hay que olvidar
que los cocientes de desarrollo obtenidos antes de
esa edad no poseen una correlacin exacta con el
cociente intelectual y otras pruebas neuropsicolgicas que valoran las funciones corticales antes mencionadas. Existen otros problemas, diramos que de
carcter tcnico, y que hay que retener, como el hecho de que la realizacin de estudios de casos y controles sufre la influencia, con el paso del tiempo, de
otros factores, adems de los perinatales.
En nuestra experiencia, queremos destacar que
la primera valoracin neurolgica, si se efecta en
las primeras 24 horas de vida, se refiere bsicamente a una situacin de disfuncin neural aguda y, por
tanto, desde el punto de vista predictivo, posee un
valor pronstico vital (como el test de Apgar), mientras que los datos que se obtienen a las 72 horas de
vida poseen un valor pronstico a largo plazo.
Nuestra conclusin bsica es que la valoracin de la
situacin neurolgica en las primeras 24 horas proporciona un exceso de falsos positivos en cuanto al
valor predictivo a largo plazo.
El grado de valor predictivo, por otra parte, ha
aumentado para aquellos casos falsos negativos, al
aplicar en nios con factores de riesgo los modernos mtodos complementarios de neuroimagen,
pero este esperado aumento en la eficacia no depende de los mtodos complementarios aislados,
sino de su unin a la semiologa clnica, no debiendo valorarse aisladamente la imagen tcnica y dependiendo todava en gran medida el diagnstico
de la evaluacin clnica del paciente, a su vez dependiente de la edad gestacional, de la gravedad del
agente etiolgico y de la duracin de su efecto (el
ejemplo de la corioamnionitis y su relacin con la
leucomalacia periventricular); con ello se han descrito distintos patrones de accidente vascular cerebral isqumico y hemorrgico en el pretrmino y en
el neonato a trmino [8]. Por otra parte, y en relacin con la utilidad de la neuroimagen en el nio de
riesgo, tanto a trmino como pretrmino, los estndares de calidad [9] sealan que la ecografa cerebral es el mtodo de eleccin para el pretrmino,
mientras que la resonancia magntica es precisa
con frecuencia para la adecuada identificacin de
las lesiones en el nio a trmino, especialmente en
el caso de la encefalopata hipoxicoisqumica, a partir de la primera semana de vida del trmino previs-
Conclusin
Para terminar, sealaremos que el fin ltimo y primordial de todos los estudios longitudinales es la
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deteccin precoz de todas las anomalas neurolgicas incluido el retraso madurativo que permita
su pronto tratamiento [24-26], tanto en sus aspectos curativos como paliativos, evitando que este
tipo de seguimiento genere falsos positivos, con el
impacto sociofamiliar que ello implica; y en los casos en que la patologa neurolgica queda definida
como residual, traspasados los lmites cronopticos
de la maduracin, emitir un diagnstico definitivo
bien sindrmico, bien de una entidad bien precisada para establecer la ayuda al paciente y su entorno familiar, para que ambos se adapten adecuadamente a esta situacin.
No hay que olvidar que los handicaps asociados
se encuentran en un 40-50% de los casos de retraso
mental grave y en un 25-30% de las formas leves.
En este ltimo grupo es muy frecuente encontrar
signos neurolgicos menores (23%) y trastornos
conductuales (31%).
El hallazgo de una etiologa definida, teniendo
en cuenta la situacin esttica de las lesiones encefalopticas, no slo debe orientar hacia medidas teraputicas, sino que deben conocerse las preventivas para determinar las medidas correspondientes
para conseguir disminuir numrica y cualitativamente las causas ms frecuentes, dado su importante trasfondo socioeconmico [27].
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