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Guide Inpatient Esp
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Esta
publicacin contiene directrices simples y prcticas que tienen en cuenta la
limitacin de recursos de muchos hospitales y centros sanitarios de pases
en desarrollo para tratar eficazmente a estos nios. Es una referencia para
mdicos, enfermeras, dietistas y otros tcnicos sanitarios que se ocupan
de la atencin mdica y alimentaria de nios muy malnutridos, y tambin
para sus instructores y supervisores. Son orientaciones autorizadas que
han permitido reducir considerablemente la mortalidad en los hospitales, de
un 30-50% a un 5-15%. Las instrucciones son claras, concisas y fciles de
observar, basadas en informacin que sigue la lnea de otras publicaciones
de la OMS. El objetivo es contribuir a mejorar la calidad de la atencin de
enfermos ingresados para evitar una mortalidad excesiva.
Estas directrices se podrn utilizar como un instrumento prctico de
tratamiento en diez pasos o como material complementario en los cursos de
la OMS sobre el tratamiento de la malnutricin grave.
Directrices
para el tratamiento
hospitalario de los
nios con malnutricin
grave
Organizacin Mundial
de la Salud
Directrices
para el tratamiento
hospitalario de los
nios con malnutricin
grave
Autores
Ann Ashworth*
Sultana Khanum
Alan Jackson
Claire Schofield
* Dra Sultana Khanum, Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo, OMS, Ginebra
Profesora Ann Ashworth y Sra. Claire Schofield, London School of Hygiene and Tropical Medicine
Profesor Alan Jackson, Universidad de Southampton
ndice
Prefacio
Agradecimientos
Introduccin
A. Principios generales del tratamiento sistemtico
(los diez pasos)
Paso 1. Tratar/prevenir la hipoglucemia
Paso 2. Tratar/prevenir la hipotermia
Paso 3. Tratar/prevenir la deshidratacin
Paso 4. Corregir los desequilibrios electrolticos
Paso 5. Tratar/prevenir las infecciones
Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes
Paso 7. Empezar a alimentar prudentemente
Paso 8. Lograr la recuperacin del crecimiento
Paso 9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo
emocional
Paso 10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin
B. Tratamiento de emergencia del choque y de la anemia
grave
1. Estado de choque en nios con malnutricin grave
2. Anemia grave en nios malnutridos
C. Tratamiento de las afecciones asociadas
1. Carencia de vitamina A
2. Dermatosis
3. Parsitos intestinales
4. Diarrea persistente
5. Tuberculosis
D. Ausencia de respuesta al tratamiento
1. Alta mortalidad
2. Escaso aumento de peso durante la fase de
rehabilitacin
E. Alta antes de la recuperacin completa
Apndice 1. Valores de referencia del peso para la talla
Apndice 2. Fichas de vigilancia
Apndice 3. Composicin de la solucin ReSoMal y de la
solucin de electrolitos/minerales
Apndice 4. Cuadro de referencia de antibiticos
Apndice 5. Composicin de los regmenes inicial y de
recuperacin
Apndice 6. Volumen de F-75 que se debe administrar en
funcin del peso del nio
Apndice 7. Volumen de F-75 que se debe administrar a los
nios con edema grave (+++)
Apndice 8. Intervalo de volmenes de la alimentacin libre
con F-100
Apndice 9. Modelo de grfica de registro del peso
Apndice 10. Actividades ldicas estructuradas
Apndice 11. Formulario de alta
5
7
9
10
11
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16
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22
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24
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25
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37
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42
43
44
45
46
49
Prefacio
Las carencias alimentarias afectan gravemente el desarrollo personal,
social y nacional. El problema es ms evidente entre la poblacin pobre
y desfavorecida y su consecuencia es que hay millones de nios con
malnutricin grave en todo el mundo. Se calcula que la malnutricin
afecta a 50,6 millones de nios de menos de cinco aos en los pases en
desarrollo. Algunos padecen malnutricin grave y son ingresados, pero,
lamentablemente, la tasa de mortalidad durante el tratamiento puede
llegar al 30-50% en algunos hospitales. El tratamiento apropiado descrito
en estas directrices permite reducir esta tasa de mortalidad inaceptable a
menos del 5%. La prevencin y el tratamiento eficaces se fundamentan
en datos cientficos indiscutibles, pero no se ponen en prctica.
Los datos de 67 estudios realizados en todo el mundo revelan que la
tasa de letalidad mediana no ha cambiado durante los cinco ltimos
decenios y que en los aos noventa uno de cada cuatro nios con
malnutricin grave falleca durante el tratamiento. No obstante, en
todos los decenios considerados ha habido centros que han obtenido
buenos resultados (mortalidad < 5%), y otros que no (mortalidad de
aproximadamente un 50%). Esta diferencia no refleja una reparticin
desigual del nmero de casos de malnutricin grave, sino la calidad del
tratamiento. Los centros con baja mortalidad han aplicado una serie de
principios bsicos. Los centros donde la malnutricin grave no se trata
por fases y no se reconoce la importancia de tratar los problemas en un
determinado orden presentan altas tasas de letalidad y no consiguen
que los nios aumenten de peso satisfactoriamente:
Agradecimientos
Los autores agradecen las contribuciones y sugerencias de los Drs.
Graeme Clugston, Djamil Benbouzid y Olivier Fontaine (OMS, Ginebra),
as como del Profesor Michael Golden (Universidad de Aberdeen).
Agradecen igualmente a la Profesora Sally Grantham-McGregor (Institute
of Child Health) por su contribucin al tema de las actividades ldicas,
y a los Profesores John Waterlow y Joe Millward, al Dr. Harry Campbell
y a Ann Burgess y Patricia Whitesell por su asesoramiento y estmulo.
Adems, la OMS agradece el apoyo econmico del Organismo
Canadiense de Desarrollo Internacional (CIDA) y del Departamento para
el Desarrollo Internacional (DPDI) del Reino Unido a la publicacin de
este documento.
Introduccin
Cada ao mueren aproximadamente 10,6 millones de nios menores
de cinco aos. Siete de cada diez de estas muertes se deben a diarrea,
neumona, sarampin, paludismo o malnutricin. El objetivo del manual
de la OMS Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y
otros profesionales sanitarios superiores y de estas directrices conexas
es mejorar el tratamiento hospitalario de la malnutricin grave. La
estrategia OMS/UNICEF de Atencin Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI) tambin tiene por objetivo la reduccin
de estas muertes a travs de un mejor tratamiento.
El tratamiento de la malnutricin infantil necesita unas directrices
especiales que tengan en cuenta las profundas modificaciones
fisiolgicas y metablicas que afectan a todas las clulas, rganos y
sistemas. Los nios malnutridos sufren un proceso de adaptacin
reductiva, no responden al tratamiento mdico como los nios bien
alimentados y tienen muchas ms probabilidades de morir, con o sin
complicaciones. Con un tratamiento apropiado en un hospital y un
seguimiento ulterior pueden salvarse muchos nios.
En estas directrices se dan instrucciones simples y concretas para el
tratamiento de los nios con malnutricin grave. Su objetivo consiste en
proporcionar ayuda prctica a los responsables de la atencin mdica
y alimentaria de estos nios. Las consecuencias de una atencin
inadecuada son diarrea, falta de apetito, recuperacin ms lenta y
elevada mortalidad. La observancia de algunos principios bsicos
permite superar estos problemas.
En estas directrices se entiende por malnutricin grave la presencia
de emaciacin grave (peso para la talla < 70% o < -3 DE) y/o edema
en ambos pies. (En el apndice 1 se dan los valores de referencia del
peso para la talla.)
Estas directrices estn divididas en cinco apartados:
A.
Principios generales del tratamiento sistemtico (los
diez pasos)
B.
Tratamiento de emergencia del choque y de la anemia
grave
C.
Tratamiento de las afecciones asociadas
D.
Ausencia de respuesta al tratamiento
E.
Alta antes de la recuperacin completa
Directrices para el tratamiento hospitalario de los nios con malnutricin grave
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Hipoglucemia
Hipotermia
Deshidratacin
Electrolitos
Infeccin
Micronutrientes
Alimentacin prudente
Recuperacin del crecimiento
Estimulacin sensorial
Preparacin para el seguimiento
Das 1-2
Das 3-7
sin hierro
REHABILITACIN
Semanas 2-6
con hierro
Ashworth A, Jackson A, Khanum S, Schofield C. Ten steps to recovery: Child health dialogue,
nmeros 3 y 4, 1996.
10
11
12
13
15
O
b) Si el nio est grave (apata, letargo) o presenta complicaciones
(hipoglucemia, hipotermia, piel agrietada, infeccin respiratoria o
urinaria), administre:
50 mg/kg de ampicilina por va intramuscular (IM) o IV cada
6 horas durante 2 das, y despus 15 mg/kg de amoxicilina cada
8 horas durante 5 das, por va oral; si no dispone de amoxicilina,
siga administrando ampicilina, pero a dosis de 50 mg/kg cada
6 horas por va oral.
Y
7,5 mg/kg de gentamicina, por va IM o IV, una vez al da durante
7 das.
Si el nio no presenta mejora clnica a las 48 horas, AADA:
25 mg/kg de cloranfenicol, por va IM o IV, cada 8 horas durante
5 das.
Si se identifican infecciones especficas, AADA:
Antibiticos especficos, si corresponde.
Tratamiento antipaldico en caso de que el nio presente parsitos
del paludismo en el frotis de sangre.
Si la anorexia persiste tras 5 das de tratamiento con antibiticos,
contine con el tratamiento hasta 10 das. Si aun as la anorexia persiste,
vuelva a realizar una evaluacin completa del nio para comprobar si
hay focos infecciosos o microorganismos posiblemente resistentes, y
asegrese de que los suplementos de vitaminas y minerales se han
administrado correctamente.
17
Frecuencia
Cada 2 horas
Cada 3 horas
Cada 4 horas
Vol/kg/toma
11 ml
16 ml
22 ml
Vol/kg/da
130 ml
130 ml
130 ml
19
20
21
23
1. Carencia de vitamina A
Si el nio presenta alguno de los signos oculares de carencia, debe
administrar por va oral:
Vitamina A los das 1, 2 y 14 (200 000 UI para los nios mayores
de 12 meses; 100 000 UI para los de 6 a 12 meses, y 50 000 UI
para los de 0 a 5 meses). Si el nio recibi una primera dosis en
el centro que lo remite, administre nicamente las dosis de los
das 1 y 14.
Si presenta opacidad o ulceracin corneal, administre un tratamiento
oftalmolgico adicional para evitar la extrusin del cristalino:
Instile gotas oftlmicas de cloranfenicol o tetraciclina (1%) en el ojo
afectado cada 2 3 horas, segn el caso, durante 7-10 das.
Instile gotas oftlmicas de atropina (1%), una gota tres veces al
da durante 3-5 das.
Cubra con compresas oculares empapadas en solucin salina y
una venda.
Nota: es probable que los nios con carencia de vitamina A padezcan
fotofobia y tengan los ojos cerrados. Hay que ser muy cuidadoso al
examinar los ojos para evitar la rotura.
2. Dermatosis
Signos:
Hipopigmentacin o hiperpigmentacin.
Descamacin.
Ulceraciones (en las extremidades, muslos, genitales, ingles y
detrs de las orejas).
Lesiones exudativas (similares a quemaduras graves),
frecuentemente con infeccin secundaria, que puede ser por
Candida.
24
3. Parsitos intestinales
4. Diarrea persistente
La diarrea es frecuente en la malnutricin, pero debera remitir durante
la primera semana de tratamiento con alimentacin adecuada. La
presencia de heces sueltas, sin consistencia, durante la fase de
rehabilitacin no es preocupante, siempre que el nio aumente de peso
satisfactoriamente.
Las lesiones de las mucosas y la giardiasis son causas frecuentes
de diarrea persistente. Conviene examinar las heces al microscopio, si
es posible, y administrar:
Metronidazol (7,5 mg/kg cada 8 horas durante 7 das) si no se ha
administrado antes.
Intolerancia a la lactosa. La diarrea raramente se debe a intolerancia
a la lactosa, que slo debe tratarse si la diarrea persistente impide la
mejora general. El rgimen inicial F-75 es pobre en lactosa. En casos
excepcionales:
Sustituya los alimentos a base de leche por yogur o por una
preparacin infantil sin lactosa.
Introduzca gradualmente alimentos a base de leche durante la
fase de rehabilitacin.
25
5. Tuberculosis
Si hay una fuerte sospecha de tuberculosis (contacto con adultos
enfermos de tuberculosis, desarrollo insuficiente aunque come bien, tos
crnica, infeccin torcica que no responde a los antibiticos):
Haga la prueba de Mantoux (son frecuentes los falsos
negativos).
Haga una radiografa del trax si es posible.
Si la prueba es positiva o hay una fuerte sospecha de tuberculosis, siga
las directrices nacionales para el tratamiento de esta enfermedad.
26
D. AUSENCIA DE RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
El fracaso del tratamiento se manifiesta por:
1. Alta mortalidad
La tasa de letalidad puede variar mucho: ms de un 20% debe
considerarse inaceptable; 11-20%, mala; 5-10%, moderada, y menos
del 5%, buena.
Si la mortalidad es > 5%, compruebe si la mayora de las defunciones
ocurren:
Durante las primeras 24 horas: las causas probables son la
ausencia o retraso del tratamiento de la hipoglucemia, hipotermia,
septicemia y anemia grave o la rehidratacin con un lquido o un
volumen incorrectos.
Durante las primeras 72 horas: compruebe si el volumen de
alimento es excesivo o se utiliza un rgimen inadecuado.
Durante la noche: probablemente por hipotermia (nio mal
abrigado) o falta de alimentacin durante la noche.
Al pasar al rgimen de recuperacin F-100: probablemente por
una transicin demasiado rpida.
< 5 g/kg/da
5-10 g/kg/da
> 10 g/kg/da
27
28
Por consiguiente:
Vuelva a realizar un examen exhaustivo.
Repita el anlisis de orina en busca de leucocituria.
Examine las heces.
Si es posible, haga una radiografa de trax.
No modifique el rgimen de antibiticos (paso 5), a no ser que detecte
una infeccin especfica.
d) VIH/SIDA
Los nios con VIH/SIDA pueden recuperarse de la malnutricin, pero
el tratamiento puede tomar ms tiempo y muchas veces no es eficaz.
En los casos graves de diarrea crnica por VIH hay intolerancia a
la lactosa. Estos nios deben recibir el mismo tratamiento que los
nios VIH negativos.
e) Problemas psicolgicos
Compruebe:
Si el comportamiento es anormal: por ejemplo, movimientos
estereotipados (balanceo), rumiacin (autoestimulacin por
regurgitacin) y bsqueda de atencin.
El tratamiento consiste en mostrar al nio mayor atencin, afecto e
inters. En caso de rumiacin, podra obtener resultados con mayor
firmeza, pero siempre con afecto y sin amenazas.
29
30
(al menos 4 g/kg/da). Para ello debe darle como mnimo cinco
comidas al da, con alimentos que contengan aproximadamente 100
kcal y 2-3 g de protenas por 100 g. La comida casera habitual puede
modificarse fcilmente, y en casa se pueden seguir administrando los
suplementos de vitaminas, hierro y electrolitos/minerales. El cuidador
debe aprender a:
Dar al nio comidas apropiadas como mnimo cinco veces al
da.
Darle otros alimentos entre las comidas (por ejemplo leche,
pltanos, pan, galletas, manteca de cacahuete).
Ayudar y alentar al nio a terminar todas las comidas.
Administrar suplementos de electrolitos y micronutrientes.
Debe dar al nio 20 ml (cuatro cucharaditas) de la solucin de
electrolitos/minerales todos los das. Como esta solucin sabe
mal, probablemente tendr que incorporarla en una papilla o en
la leche (una cucharadita por 200 ml de lquido).
Amamantar con la frecuencia que el nio lo reclame.
Bibliografa complementaria:
Organizacin Mundial de la Salud, Tratamiento de la malnutricin
grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios
superiores. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1999.
World Health Organization, Management of the child with a
serious infection or severe malnutrition: guidelines for care at the
fist-referral level in developing countries. Ginebra: Organizacin
Mundial de la Salud, 2000 (OMS/FCH/CAH/00.1)
31
Apndice 1
Valores de referencia del peso para la talla
Peso de los nios (kg)
Longituda (cm)
-4 DEb -3 DE -2 DE -1 DE Mediana
(60%) (70%) (80%) (90%)
1,8
1,8
1,8
1,9
1,9
2,0
2,2
2,3
2,5
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,1
5,3
5,5
5,8
6,0
6,2
6,4
6,6
6,8
7,0
7,1
7,3
7,5
7,6
7,8
7,9
8,1
7,8
7,9
8,1
2,1
2,2
2,2
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
4,0
4,2
4,5
4,7
5,0
5,3
5,5
5,8
6,0
6,3
6,5
6,8
7,0
7,2
7,4
7,6
7,8
8,0
8,2
8,3
8,5
8,7
8,8
9,0
8,9
9,0
9,2
2,5
2,5
2,6
2,8
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,4
4,6
4,9
5,2
5,4
5,7
6,0
6,2
6,5
6,8
7,0
7,3
7,5
7,8
8,0
8,2
8,4
8,6
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,7
9,9
9,9
10,1
10,3
2,8
2,9
3,1
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0
5,3
5,6
5,8
6,1
6,4
6,7
7,0
7,3
7,5
7,8
8,1
8,3
8,6
8,8
9,0
9,2
9,4
9,7
9,9
10,1
10,2
10,4
10,6
10,8
11,0
11,2
11,5
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,6
4,8
5,1
5,4
5,7
5,9
6,2
6,5
6,8
7,1
7,4
7,7
8,0
8,3
8,5
8,8
9,1
9,3
9,6
9,8
10,0
10,3
10,5
10,7
10,9
11,1
11,3
11,5
11,7
12,1
12,3
12,6
Mediana -1 DE -2 DE -3 DE -4 DE
(90%) (80%) (70%) (60%)
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
3,3
3,4
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,5
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8
6,1
6,4
6,7
7,0
7,3
7,5
7,8
8,1
8,4
8,6
8,9
9,1
9,4
9,6
9,8
10,0
10,2
10,4
10,6
10,8
11,0
11,2
11,4
11,8
12,0
12,3
2,9
3,0
3,1
3,3
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,7
4,9
5,2
5,4
5,7
6,0
6,3
6,5
6,8
7,1
7,3
7,6
7,8
8,1
8,3
8,5
8,7
8,9
9,1
9,3
9,5
9,7
9,9
10,1
10,3
10,5
10,8
11,0
11,2
2,6
2,6
2,7
2,8
3,0
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,6
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8
6,0
6,3
6,5
6,8
7,0
7,2
7,5
7,7
7,9
8,1
8,3
8,5
8,7
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,7
9,9
10,1
2,2
2,3
2,3
2,4
2,5
2,7
2,8
3,0
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,4
4,6
4,8
5,1
5,3
5,5
5,8
6,0
6,2
6,4
6,6
6,8
7,0
7,2
7,4
7,6
7,8
8,0
8,1
8,3
8,5
8,7
8,6
8,8
9,0
1,8
1,9
1,9
2,0
2,1
2,2
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,5
4,8
5,0
5,2
5,4
5,6
5,8
6,0
6,2
6,4
6,6
6,7
6,9
7,1
7,2
7,4
7,6
7,7
7,6
7,7
7,9
a
Se mide la longitud si el nio tiene menos de 85 cm, y la talla si tiene 85 cm o ms. La longitud en decbito es, por
trmino medio, 0,5 cm mayor que la talla de pie. Aunque la diferencia carece de importancia en casos individuales, cuando no se
pueda medir la talla de pie, es posible hacer una correccin sustrayendo 0,5 cm a todas las longitudes superiores a 84,9 cm.
b
DE: ndice de desviacin estndar (o ndice Z). Aunque la interpretacin de un determinado valor porcentual de la mediana vara
con la edad y la talla, y aunque generalmente no se pueden comparar las dos escalas, los valores porcentuales de la mediana
aproximados que corresponden a 1 y 2 DE son el 90% y el 80% de la mediana, respectivamente (Gorstein J. et al. Issues in the
assessment of nutritional status using anthropometry. Bullletin of the World Health Organization, 1994, 72:273-283).
32
Longituda (cm)
-4 DEb -3 DE -2 DE -1 DE Mediana
(60%) (70%) (80%) (90%)
8,3
8,4
8,6
8,8
8,9
9,1
9,2
9,4
9,6
9,7
9,9
10,1
10,3
10,4
10,6
10,8
11,0
11,2
11,4
11,6
11,8
12,0
12,2
12,5
12,7
12,9
13,2
13,5
13,7
14,0
14,3
14,6
14,9
15,2
15,5
15,8
16,1
16,4
16,7
17,0
17,3
17,6
17,9
9,4
9,6
9,8
9,9
10,1
10,3
10,5
10,7
10,9
11,0
11,2
11,4
11,6
11,8
12,0
12,2
12,4
12,7
12,9
13,1
13,4
13,6
13,8
14,1
14,4
14,6
14,9
15,2
15,5
15,8
16,1
16,4
16,7
17,0
17,4
17,7
18,0
18,4
18,7
19,1
19,4
19,8
20,1
10,5
10,7
10,9
11,1
11,3
11,5
11,7
11,9
12,1
12,4
12,6
12,8
13,0
13,2
13,4
13,7
13,9
14,2
14,4
14,7
14,9
15,2
15,4
15,7
16,0
16,3
16,6
16,9
17,2
17,5
17,9
18,2
18,5
18,9
19,2
19,6
20,0
20,4
20,7
21,1
21,5
21,9
22,3
11,7
11,9
12,1
12,3
12,5
12,8
13,0
13,2
13,4
13,7
13,9
14,1
14,4
14,6
14,9
15,1
15,4
15,6
15,9
16,2
16,5
16,8
17,1
17,4
17,7
18,0
18,3
18,6
18,9
19,3
19,6
20,0
20,4
20,7
21,1
21,5
21,9
22,3
22,8
23,2
23,6
24,1
24,5
12,8
13,0
13,3
13,5
13,7
14,0
14,2
14,5
14,7
15,0
15,2
15,5
15,7
16,0
16,3
16,6
16,9
17,1
17,4
17,7
18,0
18,3
18,7
19,0
19,3
19,6
20,0
20,3
20,7
21,1
21,4
21,8
22,2
22,6
23,0
23,4
23,9
24,3
24,8
25,2
25,7
26,2
26,8
Mediana -1 DE -2 DE -3 DE -4 DE
(90%) (80%) (70%) (60%)
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
12,5
12,7
12,9
13,2
13,4
13,6
13,9
14,1
14,3
14,6
14,9
15,1
15,4
15,6
15,9
16,2
16,5
16,7
17,0
17,3
17,6
17,9
18,2
18,6
18,9
19,2
19,5
19,9
20,3
20,6
21,0
21,4
21,8
22,2
22,7
23,1
23,6
24,1
24,6
25,1
25,7
26,2
26,8
11,4
11,6
11,8
12,0
12,2
12,4
12,6
12,9
13,1
13,3
13,5
13,8
14,0
14,3
14,5
14,7
15,0
15,3
15,5
15,8
16,1
16,4
16,6
16,9
17,2
17,5
17,9
18,2
18,5
18,9
19,2
19,6
20,0
20,3
20,7
21,1
21,6
22,0
22,4
22,9
23,3
23,8
24,3
10,3
10,5
10,7
10,8
11,0
11,2
11,4
11,6
11,8
12,0
12,2
12,4
12,7
12,9
13,1
13,3
13,5
13,8
14,0
14,3
14,5
14,8
15,0
15,3
15,6
15,9
16,2
16,5
16,8
17,1
17,4
17,7
18,1
18,4
18,8
19,1
19,5
19,9
20,2
20,6
21,0
21,4
21,8
9,2
9,3
9,5
9,7
9,9
10,0
10,2
10,4
10,6
10,7
10,9
11,1
11,3
11,5
11,7
11,9
12,1
12,3
12,5
12,7
13,0
13,2
13,4
13,7
14,0
14,2
14,5
14,8
15,0
15,3
15,6
15,9
16,2
16,5
16,8
17,1
17,4
17,8
18,1
18,4
18,7
19,0
19,4
8,1
8,2
8,4
8,5
8,7
8,8
9,0
9,1
9,3
9,5
9,6
9,8
9,9
10,1
10,3
10,5
10,6
10,8
11,0
11,2
11,4
11,6
11,9
12,1
12,3
12,6
12,8
13,0
13,3
13,6
13,8
14,1
14,3
14,6
14,9
15,1
15,4
15,6
15,9
16,2
16,4
16,7
16,9
Se mide la longitud si el nio tiene menos de 85 cm, y la talla si tiene 85 cm o ms. La longitud en decbito es, por
trmino medio, 0,5 cm mayor que la talla de pie. Aunque la diferencia carece de importancia en casos individuales, cuando no se
pueda medir la talla de pie, es posible hacer una correccin sustrayendo 0,5 cm a todas las longitudes superiores a 84,9 cm.
b
DE: ndice de desviacin estndar (o ndice Z). Aunque la interpretacin de un determinado valor porcentual de la mediana vara
con la edad y la talla, y aunque generalmente no se pueden comparar las dos escalas, los valores porcentuales de la mediana
aproximados que corresponden a 1 y 2 DE son el 90% y el 80% de la mediana, respectivamente (Gorstein J. et al. Issues in the
assessment of nutritional status using anthropometry. Bullletin of the World Health Organization, 1994, 72:273-283).
a
33
34
Fecha/Hora
Pulsaciones/
minuto
Respiraciones/
minuto
Vigile la frecuencia respiratoria, la frecuencia del pulso y la temperatura cada 2 a 4 horas hasta que el paciente se haya estabilizado y se haya producido la
transicin al rgimen F-100. Posteriormente la vigilancia puede ser menos frecuente (por ejemplo, dos veces al da).
Signos de alarma: est atento a los aumentos de la frecuencia respiratoria o del pulso, a la respiracin rpida o dificultosa, a las disminuciones o aumentos bruscos de la temperatura,
a las temperaturas rectales inferiores a 35,5 C, y a otros cambios del estado del paciente.
Temperatura
Frecuencia respiratoria
FICHA DE VIGILANCIA
Apndice 2
Fichas de vigilancia (temperatura,
frecuencia respiratoria y frecuencia del pulso)
Apndice 3
Composicin de la solucin ReSoMal y de la
solucin de electrolitos/minerales
Composicin de la solucin de rehidratacin oral
ReSoMal
Ingredientes
Agua (hervir y dejar enfriar)
Solucin de rehidratacin oral de la OMS
Azcar
Solucin de electrolitos/minerales
(vase ms adelante)
Cantidad
2 litros
Un paquete de 1 litro*
50 g
40 ml
35
36
Apndice 4
Cuadro de referencia de antibiticos
Resumen: antibiticos para nios con malnutricin
grave
SI:
ADMINISTRE:
Si el nio no mejora en
48 horas, AADA:
Ampicilina IV o IM
Seguida de amoxicilina2
(50 mg/kg) cada
oral (15 mg/kg) cada
6 horas durante 2 das 8 hors durante 5 das
37
ANTIBITICO
Amoxicilina
Ampicilina
VA/ DOSIS/
FRECUENCIA/ FORMULACIN
DURACIN
3 a 6 kg
6 a 8 kg
8 a 10 kg
Oral: 15 mg/kg
Comprimidos, 250 mg
cada 8 horas
2,5 ml
5 ml
5 ml
durante 5 das
1,5 ml
2 ml
2,5 ml
Oral: 50 mg/kg
Comprimidos,
1 comprimido
cada 6 horas
250 mg
durante 5 das
IV o IM:
50 mg/kg
cada 6 horas
durante 2 das
(sulfametoxazol
+ trimetoprim
cada 12 horas
SMX + TMP)
durante 5 das
40 mg TMP/5 ml
Metronidazol
1,75 ml
2,25 ml
Cotrimoxazol
1 ml
1 comprimido
2,5 ml
1 ml
5 ml
1,25 ml
1,5 ml
200 mg/5ml
durante 7 das
cido nalidxico Oral: 15 mg/kg
Comprimidos, 250 mg
cada 6 horas
durante 5 das
Benzilpenicilina
38
3,5 ml
4,5 ml
0,7 ml
0,9 ml
ANTIBITICO
VA/ DOSIS/
FRECUENCIA/ FORMA
DURACIN
FARMACUTICA
Cloranfenicol
Gentamicina
IV o IM:
25 mg/kg
cada 8 horas
(o cada
6 horas si
hay sospecha
de meningits)
durante
5 das
IV o IM:
7,5 mg/kg
una vez al
da durante
7 das
IV: vial de 1 g
mezclado con 9,2 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 2,5 2,75
ml de agua estril
(concentracin de
1g/10 ml)
IM: vial de 1 g
mezclado con 3,2 ml 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
1,1
de agua estril
(concentracin de
1 g/4 ml)
IV/IM: vial de
20 mg (2 ml a una 2,25 3 3,75 4,5 5,25 6 6,75 7,5 8,25
concentracin de
10 mg/ml) no diluido
IV/IM: vial de
80 mg (2 ml a una 2,25 3 3,75 4,5 5,25 6 6,75 7,5
concentracin de
40 mg/ml) mezclado
con 6 ml de agua
estril (concentracin
de 80 mg/8 ml)
IV/IM: vial de
80 mg (2 ml a una 0,5 0,75 0,9 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9
concentracin de
40 mg/ml) no
diluido
1,2
8,25
2,25
3 - 6 kg
6 - 10 kg
10 - 15 kg
39
Apndice 5
Composicin de los regmenes inicial y de
recuperacin
F-75
(inicial)
25
100
30 ( 35 ml)
F-100
(recuperacin)
80
50
60 ( 70 ml)
F-135
(recuperacin)
90
65
85 ( 95 ml)
20
1000 ml
20
1000 ml
20
1000 ml
75
0,9
1,3
4,0
0,6
0,43
2,0
0,25
5
36
413
100
2,9
4,2
6,3
1,9
0,73
2,3
0,25
12
53
419
135
3,3
4,8
7,7
2,2
0,8
3,0
0,34
10
57
508
Preparacin:
Con batidora elctrica: vierta un poco de agua hervida todava
caliente en la batidora, aada la leche en polvo, el azcar, el aceite
y la solucin de electrolitos/minerales. Prepare 1000 ml y haga la
mezcla a alta velocidad.
Si no tiene batidora elctrica: mezcle primero la leche, el azcar,
el aceite y la solucin de electrolitos/minerales hasta formar una
pasta, y despus aada lentamente el resto de agua hervida,
todava caliente, y mzclelo enrgicamente con un batidor.
Si es posible, conserve la preparacin en la nevera.
* En la pgina 41 se mencionan otras preparaciones con leche entera en polvo o leche de vaca
lquida.
40
41
Apndice 6
Volumen de F-75 que se debe administrar en funcin del peso del nio
[vase el apndice 7 para el caso de nios con edema grave (+++)]
Volumen de F-75 por toma (ml)a
Peso
del nio Cada 2 horasb Cada 3 horasc Cada 4 horas
(kg)
(6 tomas)
(12 tomas)
(8 tomas)
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0
5,2
5,4
5,6
5,8
6,0
6,2
6,4
6,6
6,8
7,0
7,2
7,4
7,6
7,8
8,0
8,2
8,4
8,6
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,8
10,0
20
25
25
30
30
35
35
35
40
40
45
45
50
50
55
55
55
60
60
65
65
70
70
75
75
75
80
80
85
85
90
90
90
95
95
100
100
105
105
110
110
30
35
40
45
45
50
55
55
60
60
65
70
70
75
80
80
85
90
90
95
100
100
105
110
110
115
120
120
125
130
130
135
140
140
145
145
150
155
155
160
160
45
50
55
55
60
65
70
75
80
85
90
90
95
100
105
110
115
120
125
130
130
135
140
145
150
155
160
160
165
170
175
180
185
190
195
200
200
205
210
215
220
Total diario
(130 ml/kg)
260
286
312
338
364
390
416
442
468
494
520
546
572
598
624
650
676
702
728
754
780
806
832
858
884
910
936
962
988
1014
1040
1066
1092
1118
1144
1170
1196
1222
1248
1274
1300
210
230
250
265
290
310
335
355
375
395
415
435
460
480
500
520
540
560
580
605
625
645
665
685
705
730
750
770
790
810
830
855
875
895
915
935
960
980
1000
1020
1040
Los volmenes que figuran en estas columnas estn redondeados en intervalos de 5 ml.
Alimentar cada 2 horas, al menos durante el primer da. Despus, si el nio no vomita o vomita muy poco, la diarrea
es moderada (menos de 5 defecaciones acuosas por da) y casi siempre termina las comidas, puede espaciar las
comidas cada 3 horas.
c
Despus de alimentar cada 3 horas durante un da, si el nio no vomita, tiene menos diarrea y casi siempre termina
las comidas, puede espaciar las comidas cada 4 horas.
a
42
Apndice 7
Volumen de F-75 que se debe administrar a los nios con edema grave (+++)
Volumen de F-75 por toma (ml)a
Peso del nio
con
Cada 2 horasb Cada 3 horasc Cada 4 horas
endema +++ (kg) (12 tomas)
(6 tomas)
(8 tomas)
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0
5,2
5,4
5,6
5,8
6,0
6,2
6,4
6,6
6,8
7,0
7,2
7,4
7,6
7,8
8,0
8,2
8,4
8,6
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,8
10,0
10,2
10,4
10,6
10,8
11,0
11,2
11,4
11,6
11,8
12,0
25
25
30
30
30
35
35
35
40
40
40
45
45
45
50
50
50
55
55
55
60
60
60
65
65
65
70
70
70
75
75
75
80
80
80
85
85
85
90
90
90
95
95
95
100
100
40
40
45
45
50
50
55
55
60
60
65
65
70
70
75
75
80
80
85
85
90
90
95
95
100
100
105
105
110
110
115
115
120
120
125
125
130
130
135
135
140
140
145
145
150
150
50
55
60
60
65
65
70
75
75
80
85
85
90
95
95
100
105
105
110
115
115
120
125
125
130
135
135
140
145
145
150
155
155
160
165
165
170
175
175
180
185
185
190
195
195
200
Total diario
(100 ml/kg)
300
320
340
360
380
400
420
440
460
480
500
520
540
560
580
600
620
640
660
680
700
720
740
760
780
800
820
840
860
880
900
920
940
960
980
1000
1020
1040
1060
1080
1100
1120
1140
1160
1180
1200
240
255
270
290
305
320
335
350
370
385
400
415
430
450
465
480
495
510
530
545
560
575
590
610
625
640
655
670
690
705
720
735
750
770
785
800
815
830
850
865
880
895
910
930
945
960
Los volmenes que figuran en estas columnas estn redondeados en intervalos de 5 ml.
Alimentar cada 2 horas, al menos durante el primer da. Despus, si el nio no vomita o vomita muy poco, la diarrea
es moderada (menos de 5 defecaciones acuosas por da) y casi siempre termina las comidas, puede espaciar las
comidas cada 3 horas.
c
Despus de alimentar cada 3 horas durante un da, si el nio no vomita, tiene menos diarrea y casi siempre termina
las comidas, puede espaciar las comidas cada 4 horas.
a
43
Apndice 8
Intervalo de volmenes de la
alimentacin libre con F-100
Peso del nio
(kg)
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0
5,2
5,4
5,6
5,8
6,0
6,2
6,4
6,6
6,8
7,0
7,2
7,4
7,6
7,8
8,0
8,2
8,4
8,6
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,8
10,0
a
Mximo (ml) a
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
180
185
190
195
200
205
210
215
220
225
230
235
240
245
250
75
80
90
95
105
110
115
125
130
140
145
155
160
170
175
185
190
200
205
215
220
230
235
240
250
255
265
270
280
285
295
300
310
315
325
330
335
345
350
360
365
Mximo
(220 ml/kg/da)
440
484
528
572
616
660
704
748
792
836
880
924
968
1012
1056
1100
1144
1188
1232
1276
1320
1364
1408
1452
1496
1540
1588
1628
1672
1716
1760
1804
1848
1892
1936
1980
2024
2068
2112
2156
2200
44
Apndice 9
Modelo de grfica de registro del peso
Peso (kg)
RGIMEN DE
RECUPERACIN
Das
45
Apndice 10
Actividades ldicas estructuradas
El objetivo de la ludoterapia es desarrollar la capacidad de lenguaje y
realizar actividades motoras con juguetes bsicos. Esta terapia requiere
un entorno afectuoso, tranquilo y estimulante.
Capacidad de lenguaje
En cada sesin de juegos:
Ensee al nio canciones locales y juegos empleando los dedos
de las manos y los pies.
Anmele para que se ra y vocalice; repita lo que dice.
Escriba todas las actividades.
Ensele a decir palabras que corresponden a lo que hace, por
ejemplo: golpear cuando toca el tambor, hasta luego al agitar
la mano, etc...
Aproveche toda oportunidad para ensearle conceptos (a
continuacin aparecen ejemplos en cursiva).
Actividades motoras
Anime al nio a alcanzar el siguiente hito del desarrollo motor. Por
ejemplo:
Tenga al nio por las axilas y levntelo repetidamente, siempre
con los pies sustentando su peso.
Aydele a mantenerse sentado, aleje los juguetes y anmele a
gatear tras ellos.
Sujtelo de las manos y aydele a caminar.
Cuando empiece a andar sin ayuda, dele un juguete de tirar y
luego otro de empujar.
Actividades con juguetes
Puede hacer juguetes sencillos con objetos comunes y utilizarlos para
distintas actividades motoras:
Aro en una cuerda
Balancee el aro al alcance del nio y anmelo a asirlo.
Suspenda el aro sobre la cuna del nio y anmelo a golpearlo y
balancearlo.
Deje que el nio examine el aro y despus colquelo a cierta
distancia, pero a su alcance y con la cuerda en su direccin, y
anmelo a asir el aro tirando de la cuerda horizontalmente.
46
Sonajero y tambor
Deje que el nio examine el sonajero. Ensele a hacerlo sonar
dicindole al mismo tiempo mueve.
Anime al nio a hacer sonar el juguete dicindole mueve, pero
sin ensear el movimiento.
Ensee al nio a golpear el tambor, dicindole golpea.
Aleje el tambor y anime al nio a gatear tras l, dicindole
toma.
Anime al nio a repetir golpea a medida que golpea el
tambor.
Juguete con bloques de meter y sacar
Deje que el nio examine el recipiente y los bloques. Ponga los
bloques dentro del recipiente y sacdalo. Luego ensee al nio
a sacarlos uno por uno, dicindole cada vez toma y dame.
Ensee al nio a sacar los bloques dando la vuelta al
recipiente.
Ensee al nio a tener un bloque en cada mano y golpearlos uno
contra otro.
Ensee al nio a poner los bloques en el recipiente y sacarlos de
nuevo, dicindole cada vez dentro y fuera.
Tape los bloques con el recipiente y diga Dnde estn? Estn
debajo. Deje que el nio los descubra. Luego escndalos bajo
dos o tres capas de algo, por ejemplo telas.
Ponga el recipiente boca abajo y ensee al nio a poner los
bloques encima.
Ensee al nio a apilar los bloques: primero dos y luego ms.
Ensele el significado de las palabras levantar cuando apile
los bloques, y tirar al derribarlos. Hgalo como un juego.
Coloque los bloques uno tras otro horizontalmente, primero
dos y luego ms. Ensele a empujarlos, haciendo el ruido de
un tren o un coche. Si la edad del nio lo permite, ensele el
significado de las palabras parar, avanzar, rpido, lento y
junto a. Despus ensele a reunir los bloques por colores,
47
48
Tiene convulsiones
Sarampin
Fecha
Dosis necesaria(s)
Siguiente inmunizacin
Inmunizaciones administradas
Fecha:
Peso (kg)
Otras indicaciones:
Dar
Dar
(preparado multivitamnico) con la comida una vez al da.
gotas
Dar un comprimido de acido folico
das.
Dar un comprimido de cido flico una vez al da durante
Medicamentos y suplementos
Ingreso
Alta
Apndice 11
Informe de alta
49
50
Comunicacin: responda a los sonidos y a los intereses del nio. Dgale los
nombres de las cosas y las personas.
2 aos
o ms
De 12 meses a
2 aos
- 3 veces al da si amamanta
- 5 veces al da si no amamanta
- aada otros alimentos nutritivos.
De 6 a 12
meses
Si le da otra leche:
sustityala por mayor lactancia natural, O
sustityala por productos lcteos fermentados, como el yogur, O
sustituya la mitad de esa leche por alimentos semislidos ricos en nutrientes.
Para otros alimentos, siga las recomendaciones correspondientes a la edad del nio.
De 4 a 6 meses
Juegos: acerque objetos grandes y
Ilamativos para que el nio los tome, y
hgale ver cosas nuevas.
Amamantar las veces que el nio lo reclame, da y noche, como mnimo 8 veces
en 24 horas.
La cantidad diaria ha de ser suficiente y el rgimen debe incluir alimentos ricos en energa (por ejemplo, papilla de cereales con aceite incorporado), carne, pescado,
huevos o legumbres, frutas y verduras.
Apndice 11
Informe de alta
51
52