ANATOMA TOMOGRFICA DE LARINGE Y CUELLO.

SU VALOR EN EL ESTADIAMIENTO QUIRRGICO DEL

CNCER LARINGEO Y LAS METSTASIS CERVICALES.

Dr. Adolfo Hidalgo Gonzlez. Especialista de Primer Grado en Otorrinolaringologa. Hospital

General Calixto Garca. Ciudad Habana. Cuba.
Msc. Jorge Luis Arteaga Gattorno. Especialista de Segundo Grado en Otorrinolaringologa.
Hospital Camilo Cienfuegos. Sancti Spritus.
Dr. Jos Manuel Ramrez Milans. Especialista de Primer Grado en Otorrinolaringologa.
Hospital Freyre Andrade. Ciudad Habana. Cuba.

La base fundamental para poder realizar un adecuado estadiamiento del cncer larngeo, es el
conocimiento de la La historia natural del cncer larngeo, es decir Cmo se propaga local y
regionalmente el tumor larngeo?, esto nos ayuda a un mejor estadiamiento y tratamiento del cncer,
aportndonos un criterio de seleccin a la hora de tratar al paciente con una u otra tcnica quirrgica,
permitindonos realizar una adecuada reseccin del tumor primario y sus metstasis en el cuello.
Uno de los autores que ms ha estudiado este tema es Kirstner llegando a la conclusin que cuando se
realiza el estadiamiento utilizando los mtodos clnicos tradicionales se puede cometer hasta un 30% de
error en el estadiamiento.
Para comprender esto hecho se deben dominar los siguientes aspectos.

A) Drenaje linftico.
B) Propagacin local.
C) Diseminacin Regional.
D) Anatoma de la laringe.

DRENAJE LINFTICO.
En drenaje linftico de la laringe es a partir de las regin supragltica y subgltica , ya que el drenaje de
la glotis es muy escaso, los vasos linfticos de la supraglotis en sentido general atraviesan la membrana
tirohioidea para drenar al nivel II y III fundamentalmente, los linfticos de la glotis atraviesan la
membrana cricotiroidea para drenar al ganglio Delfiano y los linfticos de la subglotis drenan al grupo
pretraqueal, recurrencial ( nivel VI), y tercio inferior de cadena yugular interna ( nivel IV).

PROPAGACIN LOCAL.
La invasin local del carcinoma de laringe est regida por determinadas barreras anatmicas normales
que impiden su propagacin , a pesar de esto el mismo puede franquear estas por su capacidad de
infiltracin y de empujar las paredes, en otras ocasiones lo logra escapando por vas preformadas como
puede ser el espacio paragltico.
Alonso fue el primero en plantear el origen embriolgico diferente de la regin supragltica y gltica, lo
cual sera la explicacin de que los tumores supraglticos no invadan las porciones glticas, siendo este
el fundamento de su tcnica quirrgica (La laringectoma supragltica), y efectivamente los tumores
localizados en esta parte de la laringe generalmente permanecen confinados en esta regin, pero no existe
ninguna barrera que los pueda detener en su extensin inferior.

DISEMINACIN REGIONAL.
La diseminacin regional del cncer larngeo est favorecida por mltiples factores, que varan desde el
tamao y localizacin del tumor, su grado de diferenciacin, riqueza linftica de la zona tumoral, hasta
factores dependientes de la propia clula tumoral en las cuales la capacidad de adhesividad intercelular

est disminuida, lo cual facilita su desprendimiento y capacidad de emigracin hacia los ganglios
regionales. La incidencia de metstasis ganglionares vara su comportamiento segn la regin larngea
afectada.

SUPRAGLOTIS.
La incidencia de ganglios clnicamente positivos al momento del diagnstico, oscila entre 55 y 60 %, en
el 16 % son bilaterales. En un estudio del M. D ANDERSON HOSPITAL, se encontraron los siguientes
resultados.

N0
120

N1 N2a N2b
49 15 29

N2c
11

N3
43

N1 - N3
147/ 267

TOTAL.
267

La extensin a seno piriforme, vallcula, base de lengua incrementa el riesgo de metstasis. El riesgo de
aparicin de metstasis contralateral cuando el cuello ipsilateral es positivo, es de un 37 %, la invasin del
ganglio Delfiano es infrecuente, la observacin pasiva del cuello se correlaciona con la aparicin de un
33 % de ndulos metastsicos. En disecciones electivas o de estadiamiento se encuentran ganglios
positivos en un 25 a 30 %.

CUERDA VOCAL.
Al momento del diagnstico la incidencia de metstasis es T1 0 %, T2 2 a 7 %, T3 y T4 20 %.
Mendenhall reporta una incidencia de un 16 % de enfermedad ganglionar subclnica en disecciones
electivas de cuello para lesiones T3 N0 y se incrementa a 20 % en T4 N0.
Cuando la lesin primaria est libre de enfermedad en lesiones tipo T2, un 3 % desarrollan ndulos en el
cuello y se incrementa si la movilidad se encontraba alterada, si existe recurrencia local el riesgo de
enfermedad en el cuello llega a un 22 %. La afectacin del ganglio Delfiano se correlaciona con invasin
de comisura anterior y subglotis.

SUBGLOTIS.
Lederman reporta un 10 % de metstasis en 73 pacientes con carcinoma de subglotis, especficamente
ganglios paratraqueales, Harrison reporta que es raro encontrar ganglios paratraqueales positivos despus
del tratamiento con RTP. Shaha reporta no ganglios positivos en 12 T1 y T2 y en 2 casos de 4 T4.

ANATOMA DE LA LARINGE Y CUELLO.

El conocimiento de la anatoma laringe y el cuello adquiere una nueva dimensin y orientacin con el
advenimiento de la tomografa larngea y de cuello, ya que cambia en relacin a la anatoma clsica que
conocemos y es importante aprender a correlacionar ambos conocimientos.

El advenimiento de estos estudios ha posibilitado un mejor estadiamiento de los pacientes con cncer
larngeo al permitirnos tener una idea ms clara de la verdadera extensin tumoral, que a veces puede ser
imperceptible al examen clnico.

INDICACIONES DE LA TOMOGRAFA DE LARINGE Y CUELLO.

Permite el estudio de las partes profundas de la laringe que no estn al alcance de la exploracin
laringoscpica. (Extensin local del tumor).
Ayuda a determinar el estado del cuello, ya sea en cuello NO o N+.
(Extensin regional).
Podemos pensar que si vamos a realizar un tratamiento quirrgico radical, Qu necesidad habra de
realizar TAC? La respuesta est en que es necesario an as para el estadiamiento del cuello, adems de
demostrarse extensin extralaringea la cual no siempre es posible determinar an con la pieza quirrgica,
se tendra un criterio ms para realizar una ciruga parcial de laringe y tratamiento quirrgico electivo en
el cuello.

TCNICA RADIOLGICA PARA LARINGE.

Aqu es importante la orientacin del Gantry, debe orientarse que el rayo sea paralelo al ventrculo (ver
Fig. 1). Primero se toma un escanograma lateral del cuello y se orienta el haz paralelo a la sombra oscura
del ventrculo, una seccin oblicua puede dar lugar a falsas imgenes que se interpretan como patolgicas.
Los cortes deben tener un grosor de 5 mm, salvo el la zona gltica que debe ser de 1.5 mm y la ventana
recomendada es de 300.

Fig. 1.

REAS CLAVES.

Espacio pre- epigltico: situado por delante de la epiglotis y por detrs del hioides, membrana
tirohioidea y cartlago tiroides, debe estar ocupado por grasa y presenta baja atenuacin (oscuro).
Espacio paragltico: situado entre la banda ventricular y el cartlago tiroides, se comunica por delante
con el espacio pre- epigltico y por detrs con la cara anterior del seno piriforme, contiene grasa y
presenta baja atenuacin.
Ventrculo: situado a nivel del espacio paragltico, generalmente est colapsado y no se ve, si se realiza
valsalva, puede verse aire. En los tumores supraglticos debe aparecer al menos un corte libre de tumor,
este es el criterio de laringectoma supragltica, la densidad de la banda y la cuerda son diferentes, por
presentar la banda grasa y la cuerda msculo.
Comisura anterior: El criterio de normalidad es la presencia de aire entre el cartlago y la insercin de
las cuerdas, se pueden producir falsos positivos en caso de edema de comisura anterior o poca apertura de
las cuerdas.
Cuerdas vocales: Dan una seal de hiperdensidad en comparacin con las bandas ventriculares por la
presencia del msculo y se puede observar bien las apfisis vocales de los aritenoides en su extremo
posterior. Los pequeos tumores de glotis suelen no verse al TAC, la mayora de los tumores son
hiperdensos, pero algunos son isodensos e hipodensos en comparacin con los msculos larngeos,
adems es difcil definir hasta dnde llega el tumor y dnde comienza el edema. En aquellos tumores
avanzados donde no se logra determinar el verdadero subsitio de origen, nos permite determinar el
epicentro del tumor.
Los T1 usualmente no requieren diagnstico por imagen pero en aquellos tumores que invaden la
comisura anterior es importante determinar la invasin del cartlago tiroides ya que esto podra ayudar a
cambiar nuestra actitud teraputica.
Cricoides: A este nivel se debe de producir un contacto ntimo entre el anillo cricoideo y la mucosa que
lo recubre, cualquier engrosamiento a ste nivel se considera patolgico.
Cartlago tiroides: Dada la calcificacin irregular del cartlago tiroides, podemos encontrar tres tipos de
densidades radiolgicas: cartlago cortical calcificado, grasa medular, cartlago no osificado. Los dos
primeros se distinguen bien del tumor, pero el cartlago no osificado tiene la misma densidad que las
partes blandas, La osificacin del cartlago da la falsa impresin de destruccin de cartlago en aquellas
partes que no estn osificados, por el contrario la osificacin del cartlago adyacente al tumor as como la
esclerosis son signos de probabilidad de invasin. Por tal motivo el nico criterio radiolgico seguro de
invasin es la presencia de tumor a ambos lados del cartlago.
La RMN ayuda a distinguir entre tumor y cartlago no osificado
Cartlagos aritenoides: Existen dos criterios de afectacin.
a) Esclerosis: Se manifiesta como un aumento de la densidad radiolgica, esto ocurre siempre que el
tumor entre en contacto con el aritenoides aunque no lo infiltre.
b) Aumento del hueco tiroaritenoideo: Se produce por la extensin de un tumor del seno piriforme al
espacio paragltico.

TCNICA RADIOLGICA PARA CUELLO.

En los cortes axiales los vasos y las adenopatas presentan patrones de atenuacin de partes blandas
(siendo isodensos entre s), por lo que es imprescindible administrar contraste radioopaco IV, esto
permite distinguir los vasos de las adenopatas, dado el diferente patrn de captacin del contraste. Los
vasos presentan aumento homogneo y precoz de la atenuacin, las adenopatas ms irregulares y tardas.
Es muy importante administrar el contraste justo al iniciar los cortes tomogrficos y el equipo de
tomografa debe tener una velocidad de corte rpida que permita observar la presencia de contraste en los
vasos, la demora injustificada puede alterar significativamente el resultado del proceder.
La ventana ms utilizada para el estudio de las partes blandas del cuello es de 400-500.

Criterios radiolgicos de malignidad de las adenopatas.

Tamao: Se consideran malignas las adenopatas mayores de 1.5 cm en regin submaxilar y
yugulocarotdea (ganglio de Kttner, en el resto de las cadenas se considera positiva las mayores de
1 cm. Con este criterio el 80% de las adenopatas son metastsicas, y el 20% se consideran inflamatorias.

 Densidad: La presencia de una zona de hipocaptacin central con hipercaptacin perifrica del
contraste, se considera un signo de malignidad. Ocasionalmente pueden aparecer zonas de degeneracin
grasa en adenopatas sometidas a RTP e inflamatorias, pero estas suelen ser perifricas y prximas al
hilio. La presencia de
Extensin extraganglionar: Se valora por el borramiento de la interlnea grasa entre la adenopata
y el tejido adyacentes. La ciruga previa, la RTP y los abscesos pueden hacer perder este criterio.
Infiltracin: Solo se puede plantear cuando aparece la estructura noble completamente rodeada por
el tumor. Se ha comprobado que cuando el tumor solamente contacta con la estructura noble, se
comprueba quirrgicamente que existe un plano de clivaje despegable.
Podemos pensar que si vamos a realizar un tratamiento quirrgico radical, Qu necesidad habra de
realizar TAC? La respuesta est en que es necesario an as para el estadiamiento del cuello, adems de
demostrarse extensin extralaringea la cual no siempre es posible determinar, an con la pieza
quirrgica; y se tendra un criterio ms para realizar tratamiento quirrgico radical.

CORTES TOMOGRFICOS QUE AYUDARN A COMPRENDER

LA ANATOMA TOMOGRFICA DEL CUELLO Y LOS
CRITERIOS DE EXTENSIN TUMORAL.

Epiglotis
Lig. Hioepigltico
Vallcula.
Platisma
Glndula
Submaxilar

Vena Yugular
Externa
Msc. Esternocleidomastoideo

Figura 2: Se observa el tumor que afecta el repliegue aritenoepigltico, la pared lateral y posterior de la
hipofaringe en el lado derecho marcado con un X de color verde. El corte tomogrfico se realiz a la
altura del hueso hioides, este es un punto de reparo anatmico que nos orienta muy bien en el momento
de la interpretacin de las imgenes.

Espacio Pre-Epigltico

Cartida Externa

Hueso Hioides
Cartida Interna

Vena Yugular Interna

Fig. 3: El corte tomogrfico se realiz exactamente a nivel del hueso hiedes, por detrs de este se observa
con baja atenuacin por la existencia de grasa, el espacio Pre-Epigltico y vemos el tumor marcado con
una X de color verde como se insina en el extremo posterior de este espacio. Existe una captacin por
los vasos del cuello del contraste permitindonos diferenciar estos del resto de los tejidos del cuello,
observe como en el lado izquierdo existe captacin del contraste por la vena yugular interna lo cual no
sucede igual en el lado derecho marcado con una X de color rojo, causado por una infiltracin ganglionar
del vaso. Se pueden visualizar los vasos carotideos externos e internos, ya a nivel del hioides la cartida
primitiva se ha bifurcado.
1 y 2 son adenopatas tpicamente metastsicas.

A
3
Nervio Espinal
4

Fig. 4: Podemos observar que A, B y C; se corresponden con adenopatas metastsicas que cumplen con
criterios de malignidad: 1(Tamao), 2 (Necrosis central), 3 (Hper -acentuacin capsular). En A y B no
existe ruptura capsular ni infiltracin de estructuras por estas adenopatas, ya que existe la interlnea grasa
que se observa de color oscuro que se interpone entre la adenopata y los tejidos circundantes. En C se
constata una gran adenopata que infiltra la vena yugular interna y la rodea casi en su totalidad,
observamos escasa captacin del contraste en su interior y el borramiento de la interlnea grasa, aunque la
adenopata est contactando con la cartida, se pude apreciar bien que no la infiltra.
Aqu podemos valorar las posibilidades que nos brinda la TAC en la evaluacin preoperatoria y el
estadiamiento de los pacientes con enfermedad ganglionar en cuello. En este paciente podamos palpar
estas adenopatas por su gran tamao, pero la tomografa nos permitir determinar en que lado del cuello
realizar una diseccin radical de cuello y en cual realizar un vaciamiento radical modificado para poder
preservar al menos una vena yugular interna.

Vena Yugular Anterior

Msculo Pretiroideo
Cartlago Tiroides

Banda Ventricular.

Fig. 5: En este corte tomogrfico realizado en la parte superior del cartlago tiroides podemos ver un
cartlago con diverso grado de calcificacin, siendo este uno de los elementos que ms confunde a la hora
de determinar la infiltracin tumoral del cartlago, marcado con una X de color verde se puede ver el gran
tumor que infiltra incluso los msculos prevertebrales y como existe un engrosamiento de los msculos
pretiroideos en el lado derecho signo inequvoco de infiltracin tumoral del cartlago tiroides. La banda
ventricular se puede observar con su patrn de baja atenuacin por la grasa que posee.
En 1 podemos observar una adenopata inflamatoria de pequeo tamao, no cumple con ningn criterio
infiltracin metastsica.
La gran dificultad de la TAC en la evaluacin de la extensin del tumor primario radica en que no se
puede determinar con exactitud hasta donde llega el tumor y donde comienza el edema, pero en la
prctica quirrgica el cirujano tiene la tendencia a realizar mrgenes de reseccin en zonas donde no
existe edema por la posibilidad de permeacin vascular y linftica, por tal motivo pensamos que las
imgenes tomogrficas dan una idea aproximada de los lmites de reseccin tumoral

Comisura Anterior

Espacio Paragltico

Cuerda Vocal
Aritenoides
Vena Yugular Interna

Cartida
Comn

Fig. 6: Corte tomogrfico a nivel de cuerdas vocales, se pude notar el patrn diferente de atenuacin en
comparacin a las bandas ventriculares, existe aire en comisura anterior criterio este de negatividad de
infiltracin, en el lado izquierdo se puede visualizar bien el espacio paragltico de color oscuro, no as en
el lado derecho que no se visualiza bien. Es importante comparar la distancia tiroaritenoideo que al
parecer es semejante en ambos lados, esto nos hace pensar que no hay invasin del seno piriforme de ese
lado.
Marcado en color azul se ve la regin postcricoidea y a su derecha existe tumor o edema, ante la duda hay
que complementar el estudio tomogrfico con el examen endoscpico, en este caso pensamos que se trata
de tumor porque se observa el msculo pretiroideo muy engrosado si lo comparamos con el lado opuesto.
Podemos ver como capta el contraste la cartida comn en el lado izquierdo y derecho, y comenzamos a
ver cierto grado de captacin en la vena yugular interna derecha pero a su derecha existe una gran
adenopata que borra la interlnea grasa e infiltra el msculo esternocleidomastoideo.

Subgltis

Cart. Cricoides

Cart. Tiroides
Art. Cricotiroidea
V. Yugular Int

V. Yugular Int

Adenopata

Fig. 7: Este corte tomogrfico se realiz a nivel de la articulacin cricoaritenoidea, se puede observar una
mucosa a nivel de la subgltis simtrica, ntimamente adherida al cartlago que demuestra la no existencia
de infiltracin tumoral. Este corte tomogrfico es muy adecuado para la evaluacin y diagnstico de
tumoraciones glticas que tienden a exteriorizarse entre el cartlago cricoides y tiroides, constituyendo
esto un importante criterio para definir la realizacin o no de una laringectoma subtotal.
En el lado izquierdo se visualiza mejor la yugular interna que en el lado derecho y en este lado se observa
una gran adenopata pero sin necrosis central, existiendo interlnea grasa entre esta y el msculo
esternocleidomastoideo.

Cuernos inferiores Cart

Tiroides.

Glndula Tiroides
Adenopata

Esfago

Fig. 8: En el corte tomogrfico realizado podemos observar como existe captacin del contraste yodado
por la glndula tiroides, el esfago aparece colapsado por tal motivo la TAC no es un estudio indicado
para el visualizar la patologa esofgica.
Lateral a la vena yugular interna se aprecia pequea adenopata con necrosis central en los lmites de los
niveles ganglionares del cuello III/IV.

CONCLUSIONES.
1) El estudio tomogrfico del cuello y el tumor primario es una herramienta muy importante que
mejora significativamente el estadiamiento del paciente con enfermedad tumoral de cabeza y
cuello.

PROYECCIN FUTURA.
*Proponemos la posibilidad de realizar un estudio con el objetivo de realizar una correlacin tomogrfica,
anatomoquirrgica y anatomopatolgica de pacientes con cncer de laringe ya sea con cuello N+ o NO.