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Protocolos de la
Vigilancia Epidemiolgica
Parte I
PERU/MINSA/OGE - 04/001 & Serie normas de vigilancia

epidemiolgica en salud pblica
Mayo del 2005
Lima, Per
Serie normas de vigilancia epidemiolgica en salud pblica N 001

Ministerio de Salud del Per
Oficina General de Epidemiologa
Camilo Carrillo # 402, Jess Mara - Lima 11
Telfono 433-6140 / 330-3403
Telefax 433-5428 / 433-0081 / 330-1534
Hecho el depsito Legal N: 1501012004 - 5818
ISBN: 9972-820-48-3
URL: http://www.oge.sld.pe
postmaster@oge.sld.pe
Per. Ministerio de Salud

Protocolos de vigilancia epidemiolgica. Parte I. Lima: Oficina General de Epidemiologa; 2004
N de pg. 202; mapas; figuras; tablas
PROTOCOLOS/VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA/ DEFINICIONES DE CASO/ MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL/
NORMAS EN SALUD PBLICA/PER.
Se autoriza la reproduccin total o parcial bajo cualquier forma siempre y cuando se cite la fuente de procedencia y con
la debida autorizacin del Ministerio de Salud. La Oficina General de Epidemiologa agradecer cualquier comentario o
sugerencia al presente documento.
Portada:
De izquierda a derecha una nia con el signo de Romaa tomado del captulo de la enfermedad de Chagas, personal de
epidemiologa de la Direccin de Salud de Chota en trabajo de campo, cortesa del Dr. Carlos Gambirazio, finalmente, un
criadero de Anopheles sp., tomado del captulo de malaria
Diseo de portada: Juan Gabriel Pardo Sotelo.
Ministerio de Salud
Oficina General de Epidemiologa
ALTA DIRECCIN
Dra. Pilar Mazzetti Soler
Ministra de Salud
Dr. Jos Del Carmen Sara
Vice Ministro de Salud
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Dr. Luis Antonio Nicols Surez Ognio
Director General
Dr. Luis Beingolea More
Director Ejecutivo
Oficina Ejecutiva de Vigilancia Epidemiolgica
Dr. Jos Bolarte Espinoza
Director Sectorial
Oficina Sectorial de Vigilancia Epidemiolgica
Compiladores
Dr. Luis Surez Ognio

Mdico Epidemilogo PREC
Dra. Isabel Nakamoto Tamashiro
Dr. Jos Bolarte Espinoza
Blgo. Rufino Cabrera Champe
Bilogo, estudios de Maestra en Epidemiologa
Cuidado de Edicin
Blgo. Rufino Cabrera Champe

Diseo y Diagramacin
Sr. Juan Gabriel Pardo Sotelo
Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I
Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud
Presentacin
La vigilancia epidemiolgica, ha demostrado en las ltimas dcadas ser una de las herramientas mas importantes con que cuenta la salud pblica que nos permite tener un conocimiento actualizado del estado de salud de la poblacin, permitiendo identificar
precozmente los brotes o epidemias para su oportuna intervencin y control. Asimismo,
conocer la tendencia de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica, su evolucin mediante la observacin de la curva epidmica, las regiones geogrficas comprome. y los grupos poblacionales que tienen las mayores tasas de incidencia; no solo nos
tidas
brindan las evidencias cientficas necesarias a quienes tenemos la responsabilidad de
.
tomar
decisiones en la gestin sanitaria, sino tambin, nos permite evaluar los resultados
de las intervenciones e inversiones que el sector salud realiza en la prevencin y el control de las enfermedades.
.
En 1991 ocurrieron dos sucesos importantes en la salud pblica peruana, por un lado se
inici la epidemia del clera, una de las epidemias mas grandes que sufri la poblacin
peruana, donde solo en el primer ao de la epidemia, fueron notificados al Ministerio de
Salud ms de 300 000 casos incluyendo 3000 muertes. De otro lado, en este ao se notificaba el ltimo caso de poliomielitis aguda en nuestro pas. En ambos casos la vigilancia
epidemiolgica jug un papel importante; en el caso de la epidemia del clera, permiti
determinar el patrn de diseminacin y orientar la atencin de los pacientes y las medidas de prevencin y control. En el caso de la poliomielitis aguda, la vigilancia de las
parlisis flcidas permiti detectar los ltimos casos, alrededor de los cuales se realizaron
las estrategias de vacunacin que incluyeron los barridos nacionales. Estas dos situaciones son solo ejemplos de la contribucin de la vigilancia epidemiolgica a la salud pblica.
La vigilancia epidemiolgica se inicia desde los servicios de salud, donde los profesionales y otros trabajadores de la salud aplican el protocolo de vigilancia con la "sospecha" de
un caso de una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiolgica, luego se inicia inmediatamente la investigacin del caso que permite reclasificarlo como "probable" y luego como
"confirmado" o "descartado"; en cada uno de estos pasos se cumplen normas de notificacin, evaluacin clnica, investigacin de antecedentes, investigacin de contactos, se
obtienen las muestras para laboratorio, y finalmente se efectan las medidas de prevencin y control en el ncleo familiar y la comunidad. Esta informacin fluye rpidamente
a travs de las redes de servicios de salud, las oficinas de epidemiologa de las direcciones
regionales de salud, y finalmente llega a la Oficina General de Epidemiologa donde, una
vez procesadas y analizadas se toman las decisiones ms adecuadas y se informa a la
Alta Direccin del Ministerio de Salud y a los organismos internacionales de salud en
cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional y otros acuerdos internacionales
de salud.
La Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud ha preparado el presente
documento tcnico "Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica", que en esta primera parte
nos presentan los protocolos que corresponden a 13 enfermedades y daos prioritarios
para la salud pblica peruana. Este documento nos presenta en forma muy esquemtica
y prctica las medidas que deben ser realizadas por el personal de los servicios de salud,
desde la sospecha del caso; adems de tener la fortaleza por ser fruto de la experiencia
de los epidemilogos peruanos que en los ltimos 15 aos han sido los responsables de
conducir la vigilancia epidemiolgica en el Per en el nivel local, regional y nacional.
El MINSA presenta ante el Sector Salud y de la sociedad peruana este documento tcnico, que estoy segura es una herramienta importante para el mejor desempeo en nuestro trabajo por la salud de los peruanos.
Dra. Pilar Mazzetti Soler

Ministra de Salud
Agradecimientos
La Oficina General de Epidemiologa agradece la participacin de las personas que han
hecho posible esta publicacin al Dr. Rogger Zapata, Blgo. Fernando Chapilliqun y
Dr. Carlos Gambirazio que han contribuido significativamente al plan de elaboracin
de este documento y que ha sido prcticamente la columna vertebral para su elaboracin.
En la redaccin del documento al Dr. Manuel Espinoza y Dr. Eduardo Ticona del Hospital Nacional Dos de Mayo, por la elaboracin de las primeras versiones de los algoritmos
y revisin del texto de algunos protocolos. Asimismo, a los alumnos de la cuarta promocin del Programa de Entrenamiento de Epidemiologa de Campo (PREC) que participaron en este proceso.
Al Dr. Carlos Gambirazio Carbajal, por haber redactado los primeros borradores del
protocolo de clera y al Blgo. Miguel Luna por haber elaborado los grficos y mapas.
Al Lic. Luis Roldn por el apoyo en la estandarizacin de las fichas clnicoepidemiolgicas y por la elaboracin de los grficos para la seccin de situacin
epidemiolgica y tendencias.
Asimismo, se agradece a los epidemilogos que realizaron sugerencias a los protocolos
durante la RENACE 2003, en la ciudad de Ica, que ha permito mejorar la presentacin
del documento en cuanto a su estructura y contenido. A la Dra. Liduvina Gonzles por
las acertadas observaciones a algunos protocolos.
A todos los revisores annimos de nuestra oficina y de otras instituciones que han permitido mejorar el contenido, la calidad y la legibilidad de los protocolos de vigilancia
epidemiolgica.
Al equipo tcnico de la Direccin de Salud de Lima Ciudad y a sus Redes por haber
participado en la validacin del protocolo de Sarampin/Rubola.
Al Dr. Alan Bisso por le revisin de las versiones finales de los protocolos.
Tambin se agradece la participacin de la TM. Carmen Aranzamendi por haber participado en la recopilacin de la informacin bibliogrfica y elaboracin de los primeros
borradores de algunos protocolos.
Contenido
Presentacin
...................................................................................................................................
Fiebre amarilla.........................................................................................................
Rogger Zapata Torres
Julio Ruiz Olano
Clera .......................................................................................................................
Luis Surez Ognio
Peste...........................................................................................................................
Jorge Gmez Benavides
Malaria......................................................................................................................
Luis Beingolea More
Fernando Chapilliqun Alban
Rufino Cabrera Champe
Carlos Marios Anticona
Dengue y dengue hemorrgico................................................................................
Luis Beingolea More
Fernando Chapilliqun Alban
Carlos Marios Anticona
Leishmaniasis............................................................................................................
Enfermedad de Chagas............................................................................................
Sarampin y Rubela...............................................................................................
Rogger Zapata Torres
Maria Ticona Zegarra
Carbunco o ntrax....................................................................................................
Rabia urbana y silvestre............................................................................................
Ofidismo....................................................................................................................
Muerte materna........................................................................................................
Omar Napanga Saldaa
Judith Fabain Manzano
Fichas de notificacin e investigacin (Anexo).......................................................
Glosario ....................................................................................................................
Siglas y acrnimos usados en este documento
INS
Instituto Nacional de Salud.
INRENA
Instituto Nacional de Recursos Naturales.
MINSA
Ministerio de Salud.
OGE
Oficina General de Epidemiologa.
OMS
Organizacin Mundial de la Salud.
OPS
Organizacin Panamericana de la Salud.
PREC
Programa de Especializacin en Epidemiologa de

Campo.
RENACE
Red Nacional de Epidemiologa.
SENASA
Servicio Nacional de Sanidad Agraria.
Caractersticas clnicas y
epidemiolgicas
Descripcin
Enfermedad febril aguda de corta duracin,
trasmitida por mosquitos y causada por el virus de la fiebre amarilla1. Es enzotico y no
tiene tratamiento especfico, pero puede prevenirse mediante la vacunacin. El cuadro clnico vara desde formas asintomticas -o enfermedad febril moderada (90%) de evolucin
favorable- hasta formas graves con sangrado
masivo con una letalidad hasta 50% 2.
Se reconocen tres fases:
Congestiva o roja.
Dura aproximadamente 3 das. Es de inicio
brusco y se manifiesta con sntomas generales, como: fiebre, escalofros, cefalea intensa, lumbalgia, postracin, eritema facial, inyeccin conjuntival, nuseas y vmitos. En
esta fase hay presencia del virus en la sangre (viremia)3.
Remisin.
Dura de horas hasta 2 das. Se observa cada de la temperatura y disminucin de los
sntomas que provocan una sensacin de
mejora en el paciente1.
Intoxicacin, amarilla o icterohemorrgica.
Dura hasta 10 das. Reaparecen los sntomas generales, predomina la insuficiencia
heptica caracterizada por ictericia y manifestaciones hemorrgicas como hematemesis
("vmito negro"), melena, epistaxis, y hemorragias de cavidad oral. Adems, hay compromiso renal caracterizado por manifestaciones de oliguria/anuria, albuminuria y
postracin intensa. El pulso es lento, a pesar de la fiebre elevada (signo de Faget) y
finalmente, aparece encefalopata heptica,
choque y muerte3-4.
Complicaciones
Los pacientes pueden presentar parotiditis
supurativa, neumona bacteriana o morir
durante la convalecencia, debido a dao del
miocardio o arritmia cardaca.
Diagnstico diferencial
Las formas leves y moderadas de la fiebre
amarilla son difciles de diferenciar de otras
enfermedades febriles, por lo cual es importante conocer bien el cuadro clnico y los
antecedentes epidemiolgicos. Las formas
severas o fulminantes deben diferenciarse de
la malaria por Plasmodium vivax o P.
falciparum, leptospirosis, formas fulminantes
de hepatitis B y D, dengue clsico o hemorrgico, bartonelosis y septicemias4.
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Agente etiolgico
La fiebre amarilla es producida por un virus
ARN del grupo de Arbovirus, familia
Flaviviridae, gnero Flavivirus, al cual tambin pertenecen otros virus como del dengue,
virus del Nilo del Este y del Oeste, virus encefalitis de Saint Louis, entre otros, por lo cual
existe la posibilidad de una reaccin cruzada con estos virus2. El virus de la fiebre amarilla tiene un solo serotipo.
Distribucin
La fiebre amarilla silvestre est distribuida en las regiones tropicales de Amrica
Latina (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador
y Per) y del frica 5. En nuestro pas se
han identificado 12 cuencas endmicas
ubicadas en la vertiente oriental de los
Andes en la regin selva baja (80 a 400
msnm) y selva alta (400 a 1000 msnm).
Ellas son: 1.Ro Huallaga (Hunuco y San
Martn); 2. Ro Urubamba (Cusco); 3. Ro
Tambo (Junn); 4. Ro Maran - Bajo
Huallaga - Amazonas (Amazonas y
Loreto); 5. Ros Tambopata - Alto Inambari
(Madre de Dios y Puno); 6. Ro Apurimac
- Ene (Ayacucho y Cusco); 7. Ro Pachitea
(Huanuco, Pasco y Ucayali); 8. Ro Madre
de Dios (Madre de Dios); 9.Ro Ucayali
(Ucayali); 10. Ros Mantaro - Ene (Junn);
11. Ros Santiago y Cenepa; 12.Ro
Chinchipe. (Mapa)
Reservorio
El hombre infectado es el reservorio de la fiebre amarilla urbana. En el ciclo selvtico son
los primates no-humanos (monos) y, posiblemente, algunos marsupiales arborcolas4.
Modo de transmisin
No se ha comprobado transmisin de persona a persona, se transmite a humanos por
picadura de mosquitos infectados (Figura 1).
Se describen dos ciclos:
a) Urbano. Transmitido por el mosquito domstico Aedes aegypti infectado con el virus
por alimentarse de sangre de personas enfermas.
b) Selvtico. Transmitido por mosquitos silvestres pertenecientes al gnero Haemagogus
y Sabethes y otros que han picado animales
enfermos. En el Per, se han identificado el
H. janthinomys, S. belisarioi y A. fulvus7.
puede transmitir el virus al mosquito y esto

ocurre entre 24 y 48 horas antes de que
presente la fiebre hasta los primeros 5 das
de la enfermedad.
Susceptibilidad
Todas las personas que no han sido
inmunizadas son susceptibles de infectarse.
Inmunidad
Figura 1. Ciclo de transmisin de la fiebre amarilla
Perodo de incubacin
En el ser humano es entre 3 y 6 das despus
de ser picado por el vector. En A. aegypti el
perodo de incubacin es entre 9 y 12 das1.
El mosquito se mantiene infectado el resto
de su vida (50% de vectores mueren en 7
das y 95% mueren en un mes).
Perodo de transmisibilidad
Es el tiempo en que una persona infectada
La inmunidad es permanente cuando una

persona adquiere la infeccin en forma natural1. La vacuna protege emtre 30 y 35 aos
y probablemente de por vida 8-9. La resistencia para adquirir la fiebre amarilla puede
estar asociada con inmunidad cruzada al
dengue u otros flavivirus10.
Letalidad
En la forma clsica vara entre 20% y 50%.
El paciente fallece, generalmente, entre el
7mo al 10mo da10, situacin que depende
de la fase clnica en que se encontraba en el
momento de su captacin.
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Situacin epidemiolgica y tendencias en el pas

Mapa. Distribucin de casos notificados
de Fiebre Amarilla.
Per 1994-2003
Cdigo*
Departamento
1
5
8
10
12
16
17
19
21
22
25
Amazonas
Ayacucho
Cusco
Hunuco
Junn
Loreto
Madre de Dios
Pasco
Puno
San Martn
Ucayali
Fuente: MINSA OGE-RENACE

* Cdigo por departamentos.
En el mapa se presenta los distritos que notificaron casos de fiebre amarilla en el Sistema de Vigilancia de la OGE/RENACE entre 1994 y 2003.
Como se aprecia, los casos proceden de la cuenca
amaznica.
En el grfico siguiente se muestra la tendencia
por semana epidemiolgica de los casos de fiebre amarilla. El mayor nmero de casos se ha
reportado en el ao 1995, despus de ese ao la
curva se ha mantenido en forma sostenida, a excepcin del ao 2000.
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Vigilancia epidemiolgica
Antecedentes y justificacin
La fiebre amarilla ocurre en regiones selvticas y es mantenida por la transmisin
del virus entre monos, u otros mamferos,
con la participacin de los mosquitos. La
transmisin a los humanos ocurre en localidades intermedias (zonas de transicin)
entre reas urbanas y selvticas, a partir
de estas puede ingresar al ciclo urbano a
travs del A. Aegypti cuando se dan factores de riesgo predisponentes como coberturas bajas de vacunacin o ndice adico
superior al 5 %. Las epidemias se presentan en forma cclica con intervalos de silencio epidemiolgico entre 5 y 10 aos.
Entre 1987 y 1998 se produjeron las tres
ms grandes epidemias en el Per . Desde
los aos 50 no se presenta el ciclo urbano
de la enfermedad en el Per.
La vigilancia epidemiolgica de la fiebre
amarilla debe comprometer a todos los sectores involucradas en ella y debe ser capaz de predecir y detectar tempranamente un brote antes que estos afecten a la
poblacin, para ello se requiere coordinar

y anticipar estratgicamente las acciones
de vigilancia. De otro lado, esta enfermedad es de importancia para la salud pblica internacional y es objeto de vigilancia y
notificacin internacional; su reporte inmediato es requerido universalmente de
acuerdo al Reglamento Sanitario Internacional.
Objetivos
General
Detectar precozmente reas de transmisin del
virus salvaje de la fiebre amarilla.
Especficos
a. Notificar inmediatamente un caso de fiebre amarilla selvtica.
b. Vigilar los factores de riesgo en la poblacin residente y migrante, epizootias y densidad vectorial.
c. Evitar la reurbanizacin de la fiebre amarilla selvtica.
d. Evaluar la efectividad de las medidas de
control.
Definicin de caso: fiebre amarilla

Caso probable
Toda persona de cualquier edad procedente
de zona endmica de fiebre amarilla, que
presenta fiebre de inicio agudo seguido por
ictericia y/o uno de los siguiente criterios: 1)
sangrado de mucosa nasal y de encas, o sangrado digestivo alto (hematemesis o melena);
2) muerte 3 semanas despus de haberse instalado la enfermedad.
Caso confirmado
Por laboratorio
Todo caso probable cuyo resultado de laboratorio es positivo por uno o ms de los mtodos siguientes:
En suero
Aislamiento del virus de la fiebre amarilla
Presencia de IgM especfica para fiebre
amarilla o un aumento de 4 veces o ms
de los niveles de IgG en muestras de suero
pareadas (agudo y convaleciente)
Deteccin del secuenciamiento gentico del
virus de fiebre amarilla en suero por PCR
(reaccin en cadena de la polimerasa).
En tejidos
Muestra de hgado por inmunohistoqumica (postmortem).
6
Deteccin del secuenciamiento gentico del

virus de fiebre amarilla por PCR (reaccin
en cadena de la polimerasa).
Por nexo epidemiolgico
Contacto de uno o ms casos probables
con uno o ms casos confirmados, procedentes de la misma rea endemo enzotica.
Contacto de un caso probable que fallece
en menos de 10 das, sin confirmacin
laboratorial y que provenga de rea donde hay casos confirmados.
Caso confirmado
Todo caso que despus de la investigacin
no cumple con el criterio de caso probable o
que tiene resultados negativos en el laboratorio.
Caso sospechoso*
Es todo paciente con fiebre e ictericia de inicio agudo y procedente de zona enzotica.
Caso asociado a vacuna**
Caso probable con antecedente de haber sido
vacunado 10 das antes del inicio de la ictericia.
fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Caso sospechoso*
Slo se usa en:
a. Caso de epidemia con la finalidad de captar oportunamente una mayor cantidad
de casos.
b. Lugares donde se sospeche pueda ocurrir
un incremento de la actividad epidmica.
Caso asociado a vacuna **

En estos casos en que se sospeche la asociacin a la vacuna ser muy importante documentar la vacunacin y tomar muestras para
asilamiento viral. Su investigacin se manejar como ESAVI.
Notificacin
Los casos probables de fiebre amarilla urbana o selvtica son de notificacin individual
Medidas de prevencin y
control
Medidas de prevencin
Existen dos escenarios geogrficamente diferentes, pero ligados por fenmenos sociales y econmicos: i) zonas enzoticas (endmicas) y ii) zonas expulsoras (no endmicas)
en las cuales se implementarn oportunamente estas medidas.
Prevencin para zonas enzoticas
a. Inmunizacin
La vacuna antiamarlica (17 D de virus atenuado) es la forma ms efectiva para prevenir y evitar la dispersin de los casos humanos. Se aplica 0,5 mL de la vacuna por
una sola vez, por va subcutnea, a personas susceptibles mayores de 9 meses de
edad (residentes, turistas, migrantes u
otros grupos de riesgo no vacunados). Se
debe vacunar 10 das antes de ingresar a
zonas enzoticas. La eficacia de la vacuna es cercana al 100 %11.
No se deben vacunar a los menores de 9
meses, a mujeres durante el primer trimestre de embarazo3, ni a pacientes con compromiso inmunolgico.
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
inmediata y obligatoria por la va ms rpida (telfono, fax o correo electrnico) al nivel inmediato superior y dentro de las 24
horas de conocido el caso. La ficha de investigacin clnico-epidemiolgica debe enviarse
obligatoriamente a OGE-MINSA.
El cumplimiento de una adecuada notificacin es responsabilidad de las autoridades
de salud regionales y nacionales. Todo caso
ser investigado y finalmente clasificado
como caso confirmado o descartado.
Flujo de notificacin
En el sector pblico el flujo ser ascendente
a partir del nivel en donde se detecta un caso
(puesto de salud, centro de salud; microrred,
red, epidemiologa DISA, Oficina General de
Epidemiologa (OGE), Direccin General de
Salud a las Personas, Instituto Nacional de
Salud (INS), OPS y OMS. El sector privado
notificar al nivel que se establezca en coordinacin con la DIRESA o con quin designe.
Se debe vacunar a travs de:

Puesto fijo. Ubicados en zonas de acceso
obligado de migrantes hacia zonas endemo
- enzoticas. Deben ser permanentes y funcionar en horarios que aseguren la mayor
captacin de personas a vacunar.
Vacunacin regular. Ofertar la vacuna
antiamarlica en todos los establecimientos de salud a personas susceptibles (no
vacunadas).
b. Vigilancia de los factores de riesgo
Vigilancia de epizootias. Coordinar con
SENASA, INRENA u otras entidades a nivel local para establecer la vigilancia de
muerte de monos o de marsupiales por fiebre amarilla (epizootia). La vigilancia comunal con participacin de promotores, lderes comunales, autoridades, entre otros, es
til para desarrollar esta actividad.
Coberturas de vacunacin. Monitorear las
coberturas por localidad o distrito. Ser necesaria la participacin de promotores y
lderes comunales.
Identificar reas de expansin de frontera agrcola. Registrar esta informacin
a travs de lderes comunales, autoridades
locales o de agricultura. La identificacin
y extensin de estas reas debe graficarse
en un mapa.
Establecer el flujo migracional. Tiene el
propsito de identificar los lugares de procedencia de la poblacin migrante para
7
focalizar la vacunacin. Se realizar dos

veces al ao: uno entre febrero y marzo, y
otra entre octubre y noviembre.
Procedimiento:
1. Aplicar la encuesta (Anexo 1) en horas
y puntos de llegada de los medios de
transporte.
2. Identificar y registrar los colaterales en
la ficha de investigacin de un caso sospechoso o confirmado.
3. Consolidar los datos del tem "Trabajo
de campo" de la ficha de investigacin
por localidad, distrito y departamento.
4. Enviar los consolidados a la OGE al trmino de cada perodo. (Abril y diciembre).
5. OGE canalizar la informacin consolidada al nivel central y DISAS expulsoras.
c. Educacin sanitaria
Se impartir en lugares de mayor ingreso
de migrantes en las zonas enzoticas o de
salida en reas expulsoras. Es una actividad permanente, para ello se establecern
coordinaciones inter e intrasectoriales. La
oficina de comunicaciones de la DISA debe
garantizar que las acciones y mensajes se
preparen con la debida anticipacin
. Objetivo. Educar a la poblacin sobre:
1. Riesgo de enfermar o morir si se ingresa a zonas enzoticas sin haber
sido vacunado por lo menos 10 das
antes, y
2. Identificar signos de alarma para demandar una atencin inmediata.
. Estrategias. Comunicacin inter personal en establecimientos de salud: charlas informativas en salas de espera, uso
de medios masivos de comunicacin:
perifoneo, diarios locales, radio, declaracin de autoridades locales, sermones
dominicales, entre otros.
d. Saneamiento bsico y vigilancia
entomolgica
Con el objetivo de prevenir sistemticamente el incremento de la poblacin
vectorial se debe evaluar peridicamente
el ndice adico. (Ver medidas de prevencin de dengue y dengue hemorrgico)
Prevencin para zonas expulsoras
a. Inmunizacin
Se vacunar rutinariamente, o en campaa, a la poblacin de localidades identificadas como expulsoras de migrantes por
el estudio de procedencia.
b. Educacin Sanitaria
Se impartir los mismos contenidos descritos para zonas enzoticas, priorizando
la promocin de la vacunacin.
VIGILANCIA
La fiebre amarilla est asociada a la migracin y tiene un comportamiento estacional
que permite estimar el periodo de aparicin
o incremento de casos; por este motivo la vigilancia (Figura 2) se plantea en dos situaciones:
I. Perodo de pre brote o interepidmico
Epidemia
Aparicin de un caso confirmado de fiebre
amarilla en reas endmicas o enzoticas.
Sospecha de brote
Se sospechar de un probable brote cuando
exista uno o ms de los siguiente elementos:
i) incremento inusual de notificacin de casos sospechosos (posibles); ii) desviacin del
comportamiento usual de sndromes febriles, ictricos, o hemorrgicos; iii) epizootias
en zonas enzoticas; iv) zonas de silencio
epidemiolgico en las ltimas 52 semanas
epidemiolgicas.
Este concepto permitir identificar reas donde hay un comportamiento anormal de algunas patologas o sndromes y donde la vigilancia debe hacer ms sensible.
Objetivos
a. Identificar el comportamiento inusual de
patologas consideradas en el diagnstico diferencial de fiebre amarilla.
b. Identificar el comportamiento anormal
de sndromes relacionados: febril, ictrico, hemorrgicos febriles, etc.
c. Reconocer las reas geogrficas potenciales de transmisin activa.
d. Intensificar las acciones de vigilancia y
vacunacin en las reas identificadas.
Procedimiento
a. Anlisis de la morbilidad/mortalidad.
La mayora de los casos de fiebre amarilla
el cuadro clnico es leve o subclnico y es
similar a otras enfermedades; por esta razn, el personal de las DISAs deben mantener un elevado ndice de sospecha y analizar oportuna y sistemticamente los casos de fiebre que no responden a
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
antimalricos o antibiticos. Tambin se

evaluar el incremento en la incidencia de
fallecidos por hepatitis o muertes no explicadas en presencia de fiebre .
Figura 2. Etapas de la vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla
b. Deteccin precoz de un caso.

En reas enzoticas el personal, especialmente mdico, buscarn en los pacientes
que acudan a consulta con enfermedad
leva o moderada, signos sugestivos de fiebre amarilla: fiebre casi siempre presente,
signo de Faget`s: frecuencia cardiaca lenta en relacin a fiebre elevada, congestin
de conjuntiva, cara y cuello, enrojecimiento de la lengua y su borde y punta, y discretas hemorragias gingivales12. Se tendrn
en cuenta que estas formas pueden ocurrir en nios de corta edad que recibieron
anticuerpos va transplacentaria. En nuestro pas hubo un ligero incremento en el
nmero de casos en menores de 15 aos
en las primeras semanas epidemiolgicas
del ao 200413.
c. Vigilancia del sndrome cterohemo rrgico.
En pacientes portadores de este sndrome
se priorizar el descarte de fiebre amarilla
mediante exmenes de laboratorio.
Se recomienda el uso de la definicin de caso
sospechoso en lugares identificados en este
momento, donde hay un "comportamiento
anormal" es recomendable.
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
II. Perodo epidmico

Objetivo
Evaluar la posible expansin del brote y la
posibilidad de controlar el mismo.
Procedimiento
Generar la alerta epidemiolgica para todos los establecimientos involucrados o
segn la magnitud a toda la DIRESA.
Ampliar el uso de la definicin de caso.
Anlisis conjunto con el personal de los
establecimientos de salud de la epidemia
priorizando aspectos relacionados con su
tendencia, sus posibilidades de control y
recursos disponibles para ello.
INVESTIGACIN
Los casos captados deben investigarse en
considerando siete pasos bsicos:
1. Notificacin inmediata, antes de las 24 horas de conocido el caso
2. Elaboracin de la ficha de investigacin:
llenado completo de datos solicitados. Es
muy importante conocer el estado vacunal
y debe ser documentado.
3. Obtener muestra de suero para exmenes

de serologa y cultivo y/o de segunda
muestra de suero si es necesario. Si es fallecido actuar de acuerdo a lo indicado.
4. En un mapa o croquis construir el rea de
transmisin. Sealar reas de expansin
agrcola.
5. Elaborar un listado de los colaterales a partir de la ficha epidemiolgica y programar
su seguimiento hasta por una semana.
6. Medidas de control. Son de inicio inmediato, no se espera resultado de laboratorio.
Vacunacin de bloqueo
Bsqueda activa de febriles con la definicin de caso sospechoso y obtener
muestras para laboratorio.
Monitoreo rpido de coberturas.
7. Investigacin entomolgica en busca del
vector y enviar muestras al laboratorio regional y/o al INS.
8. Clasificacin final de casos
Dos aspectos muy importantes que no se debe
dejar de hacer es:
a. Evaluar la capacidad de respuesta local.
Hay un adecuado manejo de las muestras?, El (os) casos estn siendo tratados
adecuadamente?, Hay suficientes
insumos y personal (trabajadores capacitados, lquidos EV, vacunas, mosquiteros,
etc.)?. El personal Puede intervenir sobre
la poblacin de vectores y criaderos? y
Pueden conducir una campaa de vacunacin?. Las recomendaciones que se den
para el control siempre deben considerar:
Promocin, vacunacin, vigilancia, y seguimiento de "colaterales" o contactos.
b. Anlisis en tiempo espacio y persona,
considerar:
Persona: Cuantos casos y/o fallecidos
hay? Cul es la tasa de letalidad?, Cul
es la tasa de ataque especfica por edad y
sexo?, Cul es el estado vacunal por edades? y Cul es la tasa de ataque segn
estado vacunal?.
Lugar: Establecer los corredores sociales y
econmicos de la zona donde ocurren los
casos. El brote puede o se est diseminando a nuevas reas?, Hay establecimientos de salud accesibles en la zona afectada? y Hay dificultades para la referencia
contrarreferencia?.
Tiempo: Construir grficos mostrando el
nmero de casos y fallecidos por semana
epidemiolgica.
10
MEDIDAS DE CONTROL EN ZONAS

ENZOTICAS
Participacin de otros actores sociales.
La fiebre amarilla se abordar en forma
multisectorial (agricultura, transporte, educacin, etc.); y con participacin de las organizaciones de base. Una primera accin es
organizar o convocar al comit local de lucha contra la fiebre amarilla (COLFA). Se
recomienda:
Presentar la situacin actual, los riesgos,
epizootias y acciones a seguir.
Negociar responsabilidades del comit: difusin logstica, presupuesto, etc.
Evaluar la respuesta y presentar los resultados al comit.
Planificar actividades comunicacionales.
Mantener informado regularmente al comit.
Medidas especficas para evitar la evitar
la expansin del brote
Vacunacin antiamarilica de bloqueo.
Vacunar a los migrantes, agricultores, turistas, etc en toda la comunidad donde se
present el caso o centros laborales accesibles. La mejor estrategia es casa por casa.
Vigilancia de febriles. Monitorear la aparicin de febriles hasta 14 das despus de
haber vacunado al ltimo poblador.
Control vectorial. Un aumento en la densidad vectorial y de los casos confirmados
incrementan el riesgo de urbanizacin de
la fiebre amarilla. Debe realizarse la destruccin de criaderos y rociado qumico
(ver dengue) y uso de mosquiteros con la
participacin de la comunidad.
Disminucin de la letalidad y manejo
clnico
Los servicios deben establecer un sistema de
referencia y contrarreferencia institucional
y comunitario que asegure el traslado oportuno y tratamiento precoz del paciente.
La captacin precoz y tratamiento protocolizado oportuno contribuye a disminuir la
letalidad
No existe tratamiento especfico. En forma
general se recomienda:
Evaluacin clnica y obtencin de un perfil hematolgico, bioqumico y urinario.
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
En la fase inicial el paciente debe estar

en reposo absoluto y cubierto con mosquitero para ser protegido de las picaduras y evitar la diseminacin de la enfermedad.
Hidratar con suero oral.
Evaluar la funcin renal (evitar o tratar
el desequilibrio hidroelectroltico) y la
albuminuria, ambos son indicadores de
gravedad del paciente. Los cuadros clsicos o fulminantes requieren hospitalizacin inmediata para tratamiento de soporte.
En cuadros severos seguir el protocolo
de tratamiento de la encefalopata heptica y hemorragia digestiva para prevenir la hipovolemia y el shock 2.
Nunca aplicar inyecciones intramusculares
Informacin NOTI
Todos los casos se ingresan a la base NOTI.
Se obtendrn reportes semanales sobre la situacin de la fiebre amarilla, el cumplimiento de los indicadores y clasificacin de los
casos para adoptar las medidas pertinentes.
La base se actualizar continuamente para
evitar la acumulacin de casos en condicin
de probables.
Monitoreo
Se har empleando la tabla semanal de clasificacin de casos y cumplimiento de
indicadores (Anexo 2) esta ltima es de distribucin nacional y se trabajar conjuntamente con el INS.
Diagnstico de laboratorio
Consideraciones
Los laboratorios de referencia regional realizan la prueba por ELISA de deteccin de Ig
M de la fiebre amarilla. Slo si el laboratorio
cumple con las normas de control de calidad del diagnstico est autorizado para
emitir resultados de este tipo. Estos laboratorios deben enviar al INS las muestras de
suero y tejidos para aislamiento viral, deteccin de ARN viral, estudio anatomopatolgico e inmunohistoqumico.
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Indicadores para la evaluacin de la

vigilancia epidemiolgica
Se proponen los siguientes indicadores:
a. Tasa de incidencia:
Nmero de casos de fiebre amarilla en un perodo x 100 000
Nmero de poblacin total expuesta en este perodo
b. Tasa de letalidad:
Nmero de fallecidos por fiebre amarilla
x 100 000
Nmero de personas enfermas por fiebre amarilla
c. Porcentaje de casos con notificacin inmediata: estndar 100 %.

d. Porcentaje de casos investigados en las primeras 48 horas de notificado: estndar:
100%.
e. Porcentaje de casos con investigacin completa (visita domiciliaria, ficha clnicoepidemiolgica completa y censo de colaterales) estndar: 100 %.
d. Porcentaje de casos con medidas de control ejecutadas, estndar: 100 %.
f. Porcentaje de casos probables con muestras adecuadas de suero enviada a laboratorio referencial o INS dentro de las 72
horas de haber sido notificado, estndar:
> 80%.
g. Porcentaje de resultados de laboratorio enviados al laboratorio regional o INS en un
tiempo menor de 2 das de haber recibido,
estndar: > 80%.
h. Porcentaje de cobertura vacunal con vacuna antiamarlica en poblacin residente en reas de riesgo, estndar: 100 %.
i. Porcentaje de casos fatales con necropsia
y obtencin de muestra para inmuno
histoqumica: 100 %.
Muestras para examen serolgico (ELISA
de captura IgM)
Obtencin de suero
Colectar 10 mL de sangre venosa y luego
proceder a su centrifugacin, si no se dispone de centrfuga dejar reposar la muestra y
esperar la retraccin del cogulo, luego separar el suero en dos partes iguales
(alcuotas). Todo caso debe tener siempre
sueros pareados:
Primera muestra obtenida de un paciente
que tenga no ms de 7 das de enfermedad (fase aguda).
11
Una segunda muestra de un paciente en

fase convaleciente entre los 8 y 15 das
(mximo 30 das) despus de obtener la
primera muestra. Si est hospitalizado
debe obtener la segunda muestra antes del
alta o de un posible deceso del paciente.
Conservacin
Mantener el suero en refrigeracin entre 4
y 8 C.
Envo
La muestra debe enviarse de inmediato al
laboratorio regional y/o al INS en condiciones de refrigeracin, debidamente rotulada
y acompaada de su respectiva ficha clnico-epidemiolgica .
Ante un resultado indeterminado se obtendr
una muestra adicional, si carece de ella se analizar el cuadro clnico y epidemiolgico para
confirmarlo o descartarlo.
Muestras para aislamiento viral y
deteccin de ARN viral (diagnstico
molecular)
Obtencin de sangre
Obtener la sangre, como se ha descrito anteriormente, de un paciente en fase aguda y
proceder a separar el suero de inmediato.
Conservacin
Las muestras, desde su obtencin, deben
conservarse en medios estriles.
De preferencia deben congelarse entre -20
y -70 C, si no fuera as, enviar inmediatamente en un recipiente que mantenga una
temperatura entre 4 y 8 C, empleando
cojines de hielo.
Coordinar con el laboratorio de referencia
para el apoyo respectivo y se garantice la
conservacin de la muestra.
Evitar los cambios bruscos de temperatura
porque pueden alterar los resultados.
12
Envo
La muestra debe enviarse al INS inmediatamente despus de haber sido obtenida y acompaada de la ficha clnico-epidemiolgica.
Muestras para examen de histopatologa
e inmunohistopatologa.
Obtencin
La muestra para la prueba de inmunoperoxidasa debe obtenerse por necropsia total o parcial:
Total (anatoma patolgica). Se obtiene tejido de hgado, bazo o rin de 3 a 2 cm
por lado, si el cadver esta al medio ambiente dentro de las 24 horas de fallecido
el caso, pero si est en cmara fra el tejido puede obtenerse hasta 48 horas despus
del deceso.
Parcial (biopsia). Se puede usar el viscertomo. Obtener fragmentos de hgado,
bazo o rin enteros no mutilados.
Conservacin
La muestra no requiere refrigeracin para su
conservacin, se coloca inmediatamente en
formol al 10% en un volumen cinco veces
mayor que el volumen de la muestra. Si no
hay formol puede ser fijada en alcohol corriente.
Envo
Como se ha descrito para el aislamiento viral
o el diagnstico molecular; sin embargo, debe
asegurarse que el frasco est hermticamente cerrado.
Rotulacin
Toda muestra debe ser rotulada con los siguientes datos: nombre, edad, localidad, fecha de toma, fecha de envo, dirigido al laboratorio regional o al INS.
Muestra postmorten de monos
La muestra debe obtenerse bajo los mismos
procedimientos establecidos para humanos
y procesars para el aislamiento viral, la deteccin de ARN viral y el diagnstico
anatomopatolgico.
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la fiebre

amarilla
1. Identificar aparicin
de casos
Evaluacin de los casos segn

semanas epidemiolgicas
PRE- BROTE
2. Incrementar ndice
de sospecha
Estudio migracin.
Revisin de morbilidad.
Alertar personal mdico.
Evaluar
condicin
clnica
NO
Hospitalizacin
BROTE
Caso probable fiebre amarilla

Notificacin dentro de 24 hrs
al nivel inmediato superior.
SI
Asegurar
seguimiento
Manejo
segn
protocolo
Investigacin
antes de 48 h.
- Referencial: serologa.
- INS: aislamiento/cultivo.
Notificacin dentro de 24 h al
nivel inmediato superior.
Coordinar
con Lab
Ref y/o INS
NO
Ficha completa
Obtener muestras pareadas
Medidas de control.
Identificar rea de transmisin.
Resultado
serologa en 2
das
SI
NEGATIVO
IgM (-)
Valor
indeterminado
POSITIVO
IgM (+)
Post vacunal
(?)
Descartar el caso
Reforzar vigilancia
Obtener segunda
muestra
Caso confirmado
(emergencia
sanitaria)
Investigar como
ESAVI
NEGATIVO
IgM (-)
Identificar reas
de transmisin
Bsqueda
activa
Seguir
colaterales por
1 semana
Nuevo caso(s)
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Vacunar en
corredores
sociales
Evaluar
capacidad
respuesta EE SS
Evaluar uso de definicin

de caso sospechoso
13
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Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
15
16
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
epidemiolgicas
toxignica cuando est infectado con este

virus5.
Descripcin
Distribucin
Enfermedad bacteriana intestinal aguda causada por la enterotoxina de Vibrio cholerae.

Clnicamente, se caracteriza por presentar
comienzo repentino, diarrea acuosa, profusa, generalmente, sin dolor abdominal, nuseas y vmitos, luego, las heces adquieren el
tpico aspecto de "agua de arroz". El clera
es una de las enfermedades que evoluciona
rpidamente a una severa deshidratacin,
choque y muerte si el paciente no recibe tratamiento oportuno 1-2. El cuadro clnico se
debe a la prdida de agua y sales de los espacios intravasculares y extravasculares.
Aproximadamente, solo 2% de los infectados por V. cholerae "El Tor" desarrollan formas graves de la enfermedad, 5% formas
moderadas, 18% formas leves y hasta 75%
formas inaparentes o asintomticas; en los
infectados con el biotipo "Clsico" las formas
graves llegan al 11%, las moderadas y leves
15% cada una respectivamente y las
inaparentes 59% (Figura 1)3.
Hasta mediados del siglo XVIII el clera

estaba limitado a la India y Bangladesh,
desde ah se ha extendido al mundo en seis
pandemias grandes. En 1961 en Indonesia
se inici la sptima pandemia, a diferencia de las anteriores sta fue causada por
el biotipo "El Tor" O1 toxignico, que se
extendi a gran parte de Asia, luego a Europa oriental y al frica.
En enero de 1991, se inici en el Per la
ms grande epidemia latinoamericana desde la ltima descrita en 1864; los primeros
brotes ocurrieron casi simultneamente en
Chancay, Chimbote y Piura6, luego se disemin rpidamente a toda la costa, sierra, y tambin a los pases vecinos7. Fueron ms vulnerables las poblaciones ms
pobres de las zonas urbanomarginales
"pueblos jvenes" y las zonas rurales, que
no cuentan con agua potable ni servicio de
alcantarillado8-9; la epidemia en la regin
andina del Per se transmiti principalmente a travs de los alimentos contaminados que se servan durante los funerales, y a la selva afectando tambin a la poblacin riberea pobre que no contaba con
agua potable.
A fines de 1996, se haba extendido a 21
pases de Amrica Latina y caus ms de
1 milln de casos y alrededor de 12 000
muertes 10 . Despus de la epidemia entre
1991 y 1995, la actividad disminuy notablemente entre 1996 y 1997.
Figura 1. Espectro clnico del clera (Gangarosa, 1974)3 .
Agente etiolgico
El clera es causado por Vibrio cholerae O1 y
V. cholerae O139, el V. cholerae serogrupo O1
es un bacilo Gram-negativo, tiene dos
biotipos: Clsico y El Tor, cada uno de ellos
tiene los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima1.
El V. cholerae serogrupo O139 llamado "vibrio
Bengala" fue identificado por primera vez en
Madras (India) en 1992 como agente del clera epidmico4. El bacterifago CTX (virus)
es el responsable de transmitir al V. cholerae
el gen de la enterotoxina, la bacteria solo es
Clera
Clera
En 1998, en el Per durante el fenmeno

de El Nio se observ un nuevo incremento de la incidencia y aparicin de brotes,
favorecidos probablemente por la temperatura ambiental elevada11. En los aos siguientes la actividad del clera disminuy
progresivamente, el 2002 se confirmaron
solo 2 casos entre todos los sospechosos notificados, y el 2003 no se confirm ningn
caso. Actualmente, se mantiene activa la
vigilancia epidemiolgica del clera en el
Per, en todos los servicios de salud.
El serogrupo V. cholerae O139 "Vibrio Bengala" ocasion brotes en 11 pases de Asia,
actualmente los casos por este serotipo solo
se presentan en Asia, y hasta la fecha no
se han reportado brotes de clera en las

Amricas. Se han reportado casos aislados de V. cholerae O139 en Mxico, Argentina y Per 12, pero an se desconoce
su importancia epidemiolgica.
Reservorio
El reservorio del V. cholerae es el hombre.
Durante la epidemia el hombre propaga y
excreta los vibrios hasta 2 semanas despus
de la enfermedad; los portadores crnicos
albergan la bacteria en la vescula biliar y
pueden excretarlos por las heces durante
meses. El V. cholerae serogrupo O1 tambin
puede encontrarse en el fitoplancton y
zooplancton en aguas salinas y dulces13.
Modo de transmisin
El principal mecanismo de transmisin es a
travs de la ingesta de agua contaminada con
heces de los enfermos de clera o portadores, tambin se puede trasmitir por ingerir
alimentos, en especial los que contienen gran
cantidad de agua como el arroz14 o el mote
"maz cocido" contaminados despus de la
coccin, las ensaladas preparadas con vegetales de tallo corto regadas con aguas contaminadas con el vibrio han sido considerados
como vehculos potenciales. Los alimentos se
pueden contaminar en forma directa o indirecta con las heces o vmitos de pacientes
infectados. La dosis infectante (inculo) requerida para la transmisin del clera es 109
(1 000 000 000) bacterias, a diferencia de
otras bacterias como Salmonella typhi y
Shigella spp., que requieren 105 y 102 bacterias, respectivamente3. Estas caractersticas
microbiolgicas explican la dinmica de
transmisin del clera, principalmente a travs del agua contaminada, donde el vibrio
puede alcanzar grandes inculos sobre todo
en el verano.
Al inicio de la epidemia en el Per fue
involucrado como fuente de infeccin al
"cebiche" plato preparado con carne de pescado de origen marino o marisco crudo macerado con jugo de limn; sin embargo, no
se logr comprobar esta hiptesis, por el contrario, se ha demostrado la actividad
vibriocida del jugo de limn, por lo tanto, la
reduccin del consumo del "cebiche" por la
poblacin no modific la curva epidmica.
Estudios realizados en diferentes partes del
pas encontraron que los casos de clera y el
consumo de "cebiche" no se asociaron, pero
s lo estuvieron al consumo de agua no
4
hervida o no clorada y previamente almacenada en lugares sin abastecimiento de agua

potable o donde haba deficiencias en el saneamiento ambiental.
En la regin andina del Per, el clera se
transmiti principalmente, durante los funerales de muertos por clera, cuando los asistentes al velatorio consumieron alimentos y
agua contaminados con la bacteria, manipulados por los familiares que haban tenido
contacto con el cadver durante los ritos funerarios15. En la Amazonia la transmisin
fue fundamentalmente por agua contaminada16, la ms afectada fue la poblacin que se
abasteca agua del ro.
Los primeros en enfermar en una familia fueron, generalmente, varones entre 15 y 50
aos. Los segundos en enfermar en una familia, frecuentemente, fueron mujeres que se
contaminaban al atender a los casos ndices
al entrar en contacto con la diarrea o los vmitos, los nios fueron los casos terciarios que
se contaminaban por consumir alimentos preparados por sus madres17.
Perodo de incubacin
De 3 4 horas a 5 das, por lo comn, de 2 a
3 das, es ms corta cuando el inculo ingerido fue mayor1.
Dura mientras persiste el estado de portador de heces positivas a V. cholerae, que suele ser de unos pocos das despus del restablecimiento, pero puede persistir por meses
en las vesculas biliares de los portadores crnicos. El tratamiento con antibiticos adecuados reduce significativamente el riesgo de
tiempo de excrecin del vibrio, por lo tanto,
tiene importancia en el control
epidemiolgico.
Suceptibilidad
La susceptibilidad es variable, en un rea que
nunca ha tenido transmisin de clera el
100% de la poblacin es susceptible, mientras que en una poblacin que ha sido afectada anteriormente es mucho menor. En poblaciones que recientemente han sufrido
grandes epidemias (la tasa de ataque puede
alcanzar hasta 2%) considerando los casos
leves y asintomticos, es probable que queden pocos susceptibles. Los anticuerpos son
transferidos a los lactantes a travs de la lac-
Clera
Clera
tancia materna que tienen un efecto

protector. La hipoclorhidria favorece la infeccin por inculos pequeos. Los casos severos
de clera por el biotipo "El Tor" se han asociado a una mayor susceptibilidad del grupo sanguneo "O" positivo, lo mismo se ha observado
en los infectados con el serogrupo O139 1,18
Inmunidad
La infeccin por V. cholerae O1 u O139 provoca el aumento de anticuerpos aglutinantes
y antitxicos, al parecer la inmunidad es muy
duradera y protege de una nueva infeccin;
las reinfecciones fueron extremadamente
raras en el Per entre 1991 y 1998.
Letalidad
En los casos graves que no reciben tratamien-
Clera
Clera
to la muerte se produce en horas y la tasa de

letalidad puede superar el 50%, en cambio
con tratamiento oportuno es menos del 1%.
En el Per entre 1991 y 1995, la letalidad en
la costa donde hubo mayor probabilidad de
atencin oportuna de los enfermos la
letalidad fue menor del 1%; sin embargo, fue
ms elevada en la regin andina que vari
entre 5 y 20% porque el acceso al tratamiento fue ms difcil. Las tasas de ataque ms
elevadas entre 1991 y 1995 se presentaron
en mayores de 65 aos.
Adems de la rehidratacin oportuna es importante reconocer precozmente la insuficiencia renal aguda, sobre todo en pacientes que
han desarrollado una deshidratacin severa
o shock, especialmente si son ancianos, el no
reconocimiento y tratamiento oportuno
incrementa la letalidad intrahospitalaria.

Mapas (1-8). Evolucin de clera en el Per por tasa de ataque entre 1991 y 1998
1992
1991
Estratificacin
segn tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
1994
1993
Estratificacin
segn tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
1996
1995
Estratificacin
segn tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
Clera
Clera
1997
1998
Estratificacin
segn tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
Grfico 1. Casos de clera segn notificacin, Per 1991-2004
Hasta 1998, se consideraban como casos notificados la suma de los casos confirmados por laboratorio ms los casos probables, pero la confirmacin solo se haca por nexo epidemiolgico; sin embargo, a partir de
1999, cuando disminuy significativamente el nmero de casos reportados, las muestras de heces de los casos reportados fueron examinadas por coprocultivo, por lo tanto, un caso confirmado tena examen
positivo por laboratorio.
Clera
Clera
El clera es una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiolgica internacional y de notificacin obligatoria e inmediata en el Per.
La vigilancia en el pas ha permitido conocer la evolucin de la epidemia que se inici
en 1991.
En el Per la vigilancia del clera se justifica
por el riesgo de reaparicin de epidemias
nuevas por el serogrupo O1 y por la introduccin del serogrupo O139, por el impacto
econmico y social en la poblacin.
Objetivos
1. Detectar oportunamente la ocurrencia
de casos y brotes por clera para su rpida intervencin.
2. Evitar las muertes por clera y disminuir la letalidad.
3. Identificar precozmente la fuente de infeccin para cortar la cadena de transmisin.
4. Evaluar el impacto de las medidas de
intervencin.
5. Identificar los serogrupos circulantes.
Definicin de caso clera

Caso sospechoso
Persona de cualquier edad que presenta un
cuadro de diarreas acuosas de aparicin
brusca que lleva rpidamente a la deshidratacin.
Esta definicin tiene mayor utilidad durante un
brote o epidemia con el fin de captar precozmente
los casos.
Caso probable
Persona de cualquier edad que presenta bruscamente un cuadro clnico de
diarrea acuosa con o sin vmitos, con
deshidratacin severa o shock, y sin
presencia de fiebre o
Persona de cualquier edad que muere
por un cuadro de enfermedad diarreica
aguda acuosa.
Esta definicin tiene mayor utilidad en ausencia
de actividad epidmica o cuando la incidencia es
baja, cada caso debe ser investigado.
Caso confirmado
Caso sospechoso o probable con aislamiento por coprocultivo de Vibrio
cholerae O1 u O139 u otro mtodo de
Vigilancia sindrmica de brotes o
epidemias
Vigilancia del Sndrome Diarreico Agudo
Grave (SDA).
Los brotes de clera son generalmente "explosivos", en muy pocas horas pueden comprometer a gran parte de la poblacin del
8
diagnstico (PCR, etc).

Todo caso probable en una localidad
donde se han confirmado casos de clera en las ltimas 2 semanas.
Todo caso probable durante un brote
epidmico donde se han confirmado el
Vibrio cholerae O1 u O139 en los nuevos casos.
Todo caso probable contacto familiar de
un caso confirmado.
Caso compatible
Cualquier caso clasificado como sospechoso
o probable que no puede ser confirmado o
descartado en un lapso de 30 das posteriores a la clasificacin inicial
Portador asintomtico de Vibrio cholerae
Toda persona en quien se ha aislado V.
cholerae O1 u O139, sin evidencia de cuadro
clnico.
Caso descartado
Todo caso sospechoso o probable sin aislamiento por coprocultivo de V. cholerae o confirmacin de otro mtodo y sin nexo
epidemiolgico.
clera
lugar afectado, y pueden iniciarse en lugares alejados donde no hay profesionales de
la salud. El personal tcnico y los agentes comunitarios deben estar capacitados para reportar el brote de inmediato en los siguientes casos:
Todo incremento inesperado de casos
de enfermedad diarreica acuosa.
Todo caso de enfermedad diarreica con
deshidratacin severa.
Clera
Clera
Toda muerte por enfermedad diarreica

a cualquier edad.
Vigilancia comunal a travs de promotores de salud
Durante la epidemia de clera en el Per se
observaron brotes sorpresivos en reas rurales, principalmente, en la regin andina con
una letalidad relativamente elevada. Es de
suma importancia mantener una red de vigilancia epidemiolgica de base comunal integrada por promotores de salud, Unidades
de Rehidratacin Oral Comunales (UROCs)
y otros agentes comunitarios quienes deben
notificar inmediatamente al establecimiento
de salud ms cercano la presentacin de:
Casos sospechosos de clera.
Todo fallecimiento por EDA.
Cualquier incremento inusual de casos
de EDA.
La vigilancia debe estar asociada a un fortalecimiento de la capacidad local para atender inmediatamente casos de enfermedad
diarreica aguda con sales de rehidratacin
oral. Es necesario la capacitacin y abastecimiento con sales de rehidratacin (SRO) y
los insumos necesarios para su administracin a travs de UROs.
Vigilancia centinela
Cada regin del pas debe contar con laboratorios con capacidad para aislar y
serotipificar V. cholerae, con la finalidad de
conocer la circulacin de serotipos y el patrn de resistencia antimicrobiana. En la etapa interepidmica o de baja incidencia es
importante el papel de los centros de vigilancia centinela quienes deben mantener la
vigilancia de la reaparicin de V. cholerae
como agente etiolgico de la EDA acuosa.
Vigilancia ambiental
Se ha demostrado la circulacin de V.
cholerae en aguas residuales y aguas continentales (ros, lagos y lagunas) en especial
cuando estos son contaminados por los desages de las ciudades. Es importante realizar estudios peridicos para vigilar la circulacin de vibrios en el ambiente, ya que suele
anteceder a la aparicin de epidemias. Las
tcnicas recomendadas para el aislamiento
de V. cholerae son la del Hisopo de Moore
(para aguas corrientes) o la del Hisopo de
Spira (para aguas estancadas)19.
Clera
Clera
Investigacin de brotes
La investigacin de brotes de clera debe ser
dirigido principalmente a la identificacin de
la fuente de infeccin primaria de los casos,
generalmente es el agua o alimentos contaminados con la bacteria.
Para identificar las fuentes de infeccin se
deben disear estudios de casos y controles,
que fueron fundamentales durante los brotes ocurridos en el Per, porque han permitido identificar al agua contaminada y algunos alimentos de venta ambulatoria como las
principales fuentes de infeccin en la costa9,20
y la selva16, mientras que en la regin andina
los alimentos ofrecidos durante los funerales
fue la fuente de infeccin mas importante15.
Despus del inicio de un brote puede existir
tambin transmisin secundaria a travs de
la contaminacin de agua y alimentos en el
hogar por las heces y vmitos de los casos
ndices familiares. Notificar el brote en forma inmediata al sistema de vigilancia
epidemiolgica dentro de las 24 horas de
conocido el caso e iniciar la bsqueda activa
de contactos.
Indicadores para la vigilancia epidemiolgica en salud pblica
Para evaluar la vigilancia epidemiolgica en
salud pblica de clera se usarn los siguientes indicadores:
Sensibilidad de la vigilancia:
Nmero de casos sospechosos + nmero de

casos probables
x 100 000
Poblacin vigilada
Circulacin del V. cholerae:

=
Nmero de casos confirmados por laboratorio
x 100
Nmero total de casos notificados de clera
Eficiencia de la vigilancia (compatibles):

=
Nmero de casos descartados
x 100
Nmero de casos probables notificados de clera
Severidad de casos de EDA

=
Nmero de casos de EDA tratados con Plan C
x 100
Nmero de casos tratados con

Plan A + Plan B + Plan C
Estratificacin de riesgo comunitario
Prevencin domstica
Nmero de muestras de agua almacenada en
intradomicilio con cloracin adecuada
x 100
Nmero total de muestras tomadas
Nmero de viviendas que cuentan con conexin

de agua potable
x 100
=
Nmero total de viviendas en la localidad o distrito
Determinante ecolgico
= Temperatura promedio mximo semanal
El cultivo microbiolgico de heces
(coprocultivo) es la prueba de laboratorio
recomendada para confirmar o descartar un
caso sospechoso o probable de clera2, tambin se puede cultivar muestras de vmitos.
Obtencin de la muestra
Para la obtencin de la muestra se debe usar
mandil de manga larga, mascarilla y guantes21. La muestra de heces se puede colectar
por dos tcnicas:
La muestra de heces debe colectarse antes
de la administracin de cualquier tratamiento
antibitico (INS, 1997)21
a. Hisopado rectal. Previamente debe disponerse de un hisopo de algodn estril, un tubo de ensayo o frasco pequeo
con medio de transporte Cary-Blair o
Amies y guantes19.
Procedimiento21-22:
1. Si el paciente es ambulatorio visitar
a su domicilio, en cambio si se encuentra en el establecimiento de salud debe identificarse el establecimiento y el servicio donde se encuentra.
2. Verificar los datos de la ficha de laboratorio y la ficha clnicoepidemiolgica, luego rotular el frasco donde se colectar la muestra
registrando los nombres y apellidos,
fecha y hora de toma de la muestra.
3. Colocarse los guantes y pedir al paciente que adopte una posicin de
decbito ventral (boca abajo) o de-
10
cbito lateral (de costado), sta ltima se recomienda para mayor comodidad del personal de salud que
toma la muestra y para el paciente.
4. Retirar la cubierta o proteccin del
hisopo estril y se introduce en el
medio de transporte con el fin de
embeberlo, inmediatamente, con una
de las manos abrir ligeramente el espacio interglteo para ubicar la posicin del ano e introducir el hisopo
entre 2 y 3 cm, luego inclinar el hisopo y rotar el hisopo sobre su eje y
sobre la pared del ano.
5. Se retira suavemente el hisopo del
ano y se introduce en el tubo de Cary
Blair o en el medio Amies, el palito
sobrante del hisopo se rompe para
tapar el tubo fuertemente o cerrarlo
con un tapn de algodn, si no sobresale el palito del hisopo sellarlo
adecuadamente.
b. Colecta de materia fecal. El procedimiento es el siguiente:
1. Si el paciente no presenta shock, pedirle que coloque sus deposiciones en
un recipiente seco y limpio22.
2. Tomar una muestra de heces con la
ayuda del baja lengua, aproximadamente, entre 10 y 12 mL o entre 8 y
10 g de heces diarreicas y depositarlo en un frasco de boca ancha y taparlo hermticamente.
Si el paciente esta en estado de shock o
con deshidratacin grave o severa se
puede recoger la muestra directamente
del depsito que se usa para colectar las
heces. Provisto de guantes y un hisopo
estril sumergirlo en las heces, luego
introducirlo en el medio de transporte
como se ha descrito anteriormente.
Clera
Clera
Transporte y envo de muestras.

Las muestras obtenidas por cualquiera de los
procedimientos descritos deben enviarse debidamente rotuladas acompaada de la ficha clnico-epidemiolgica (Anexo). Las
muestras conservadas en el medio de transporte Cary-Blair o Amies se pueden mantener a temperatura ambiente19 si se procesara dentro de las 24 h o en refrigeracin a 4C
si el procesamiento demorara mas de 24 h.
Las cajas para el envo de las muestras deben ser de madera o cartn duro, indicando
en el exterior, la posicin de la muestra y en
una etiqueta la direccin del laboratorio que
procesar la muestra. Las muestras sern enviadas al Laboratorio de Referencia Regional o al Instituto Nacional de Salud. Se recomienda que las muestras deben llegar antes
de las 24 h al laboratorio para su procesamiento.
control
Medidas de control y prevencin en caso

de epidemia:
Medidas de prevencin:
Durante las epidemias las acciones de control deben de dirigirse simultneamente a

reducir el riesgo de enfermar en grupos de
mayor riesgo y a brindar atencin oportuna
y adecuada a los enfermos.
1. El mejoramiento del sistema comunal

de abastecimiento de agua y saneamiento bsico son las medidas de mayor eficacia y de mayor sostenibilidad
para la prevencin y proteccin del
clera23. El Ministerio de Salud debe vigilar permanentemente la calidad del
agua de consumo.
2. En lugares que no cuentan con suministro continuo de agua, donde se abastecen de pilones pblicos o donde se distribuye el agua a travs de camiones
cisterna y la poblacin est obligada a
almacenar el agua, debe de educarse a
la poblacin sobre las formas para proteger el agua y mantenerla potable recomendndose su cloracin o hervido,
previo al consumo.
3. En los lugares donde no se cuenta con
sistemas de suministro de agua domstico o pblico, y la poblacin se abastece de fuentes naturales: ros, acequias,
pozos, manantiales, debe de mantenerse programas permanentes de supervisin de descontaminacin del agua con
tabletas de cloro, asociadas a programas de letrinizacin, medidas de higiene personal y de higiene de los alimentos.
4. Deben educarse sobre los modos de transmisin del clera, la importancia de la desinfeccin del agua, las medidas de higiene personal (lavarse las manos despus
de las deposiciones, y antes y durante la
preparacin de alimentos) en la escuela
y en las poblaciones con dficit de saneamiento ambiental como parte de informacin sobre salud.
Clera
Clera
Reducir el riesgo de enfermar en grupos

de mayor riesgo
1. Identificar el vehculo y las circunstancias de la transmisin y en base a los
datos obtenidos, plantear adecuadamente las medidas de control. Se recomiendan estudios de casos y controles
o transversales analticos.
2. Garantizar que el agua que dispone la
poblacin para consumo est adecuadamente desinfectada, la manera ms
prctica es a travs de la cloracin. Puede utilizarse hipoclorito de calcio en
tabletas o granulado o hipoclorito de
sodio (leja o blanqueador). Existen
otras formas de desinfeccin rpida
como la plata coloidal y otros. En un
brote la desinfeccin del agua debe de
ser supervisada por tcnicos sanitarios
entrenados y organizar a la comunidad
para la supervisin posterior a la intervencin.
3. Abastecer a la poblacin afectada de
jabn para el lavado de manos y de informacin adecuada para evitar la
transmisin intrafamiliar, en especial
cuando hay enfermos en la casa, generalmente, las personas que atienden a
los enfermos son las mismas que preparan los alimentos.
4. Los muertos por clera deben de enterrase lo ms pronto posible, recomendar a los familiares la desinfeccin de
las ropas o utensilios contaminados con
heces o vmitos por hervido o con leja.
11
Es muy difcil suspender los ritos funerarios como el lavado del cadver y sus
ropas en los ros en las regiones
andinas15. En lo posible personal de salud pblica debe realizar la desinfeccin
general, cloracin del agua y recomendar consumo de alimentos recin cocinados.
5. Se recomienda la quimioprofilaxis
antibitica a los asistentes al funeral,
sta es efectiva cuando se han identificado personas en alto riesgo o que han
sido expuestas a una fuente contaminada. Debe ser utilizada en casos ndices identificados en una familia, asistentes a un funeral de un muerto por
clera, en brotes en poblaciones cautivas (crceles, orfanatorios, asilos, sanatorios mentales, cuarteles etc.), en estas
circunstancias la fuente de infeccin
comn es altamente probable. Se recomienda el siguiente esquema de
quimioprofilaxis:
a. Mayores de 8 aos:
Ciprofloxacino 500 mg en dosis
nica o
Doxiciclina 100 mg en dosis nica o
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
durante 3 das.
b. Nios: (Menores de 8 aos)
Cotrimoxazol. (trimetropinsulfametoxazol), 10 mg/kg/da,
dividido en dos dosis durante 3
das.
Atencin oportuna y adecuada a los enfermos.
El principal objetivo del control del brote de
clera debe ser evitar muertes, esto depender de la rpida y adecuada atencin mdica de los casos.
1. Implementar instalaciones eficaces para
la atencin y tratamiento de pacientes
con el clera. En el Per se
implementaron las Unidades de Atencin de Clera (UTC) en todos los hospitales, puestos y centros de salud, donde se concentraban esfuerzos y recursos para el tratamiento de los pacientes.
2. Las UTC deben abastecerse de soluciones orales (Sales de Rehidratacin Oral)
12
3.
4.
5.
6.
7.
y fluidos parenterales (cloruro de sodio

al 9 por 1000 y soluciones polielectrolticas como la solucin de lactato
de Ringer u otras).
Tratamiento con antibiticos.- La
antibioticoterapia precoz reduce la gravedad de la enfermedad y el perodo de
excrecin de vibrios despus de la enfermedad. Se debe administrar bajo el
esquema siguiente:
a. Para mayores de 8 aos:
Tetraciclina por va oral (VO), 500
mg cada 6 h por 3 das (si el enfermo pesa menos de 40 kilos, administrar a razn de 50 mg/kg/
da)
Ciprofloxacina 500 mg VO en
dosis nica diaria por 3 das.
Doxiciclina 500 mg VO en dosis
nica diaria por 3 das.
b. Para menores de 8 aos:
Cotrimoxazol
(trimetropinsulfametoxazol), 10 mg/kg/da,
dividido en dos dosis por 3 das.
Furazolidona por va oral, 7,5
mg/kg/da, divido en 4 tomas
por 3 das.
Las gestantes y las madres
lactantes recibirn el mismo esquema antibitico que los adultos.
Los ancianos o las personas que han
permanecido varias horas con una deshidratacin severa o en estado de shock
pueden desarrollar una insuficiencia
renal aguda (prerenal), y si no se trata,
puede presentar complicaciones durante la rehidratacin en especial el edema
agudo de pulmn.
Para aspectos logsticos debe de considerarse un tratamiento promedio por
paciente consistente en: 10 Lt de fluido
IV, 8 sobres de Sales de Rehidratacin
Oral, un esquema antibitico bsico, 2
equipos de venoclisis y 2 abocat nmero 18.
Durante la actividad epidmica en lugares donde existe el riesgo de expansin de la epidemia a reas rurales dispersas sin infraestructura hospitalaria,
deben formarse brigadas para desplazarse rpidamente e instalar el tratamiento endovenoso.
La clasificacin de la deshidratacin y
el manejo de los pacientes se describen
en el cuadro 1 y grfico 2.
Clera
Clera
Cuadro 1. Evaluacin del estado de hidratacin del paciente con diarrea (modificado)23.
ACCIONES
Estado de conciencia
Bien, alerta
Intranquilo, irritable
Comatoso hipotnico*
Ojos
Normales
Hundidos
Muy hundidos y secos
Lgrimas
Presentes
Escasas o ausentes
Ausentes
Boca y lengua
Hmedas
Secas
Muy secas
Bebe normal, sin sed
Sediento bebe rpido y

vidamente
Bebe mal o no es capaz

de beber*
Desaparece rpidamente
Desaparece lentamente
Desaparece muy lentamente (> 2 segundos)
No tiene deshidratacin
Si presenta dos o ms
signos tiene algn grado
de deshidratacin
Si se presentan dos o ms
signos incluyendo por lo
menos un signo clave*
tiene DESHIDRATACIN SEVERA
Use plan A
Use plan B.
Pese al paciente
Use plan C, vigile la

funcin renal y equilibrio hidroelectroltico,
pese al paciente
Observe
Sed
Explore
Signo del pliege
Decida
Trate
(*) La presencia de estos signos indica shock hipovolmico

(1) El signo del pliegue debe ser cuidadosamente evaluado en el desnutrido severo, obeso edematoso y anciano porque
puede dar datos falsos. El pulso puede ser empleado en mayores de 5 aos.
() Puede estar hmeda si ha vomitado recientemente.
Grfico 2. Flujo del manejo del paciente deshidratado con shock, incluido clera23
Puede administrar lquidos por
va EV inmediatamente?
SI
Inicie rpidamente infusin intravenosa con solucin

polielectroltica o lactado de Ringer (*) a 50 mL/kg hora
por 1 hora, luego a 25 mL/kg/hora por 2 horas. Segn el
siguiente esquema:
1 hora
50 mL/kg
3 horas
25 mL/kg
Evaluar continuamente al paciente. Si no mejora aumente

la velocidad de infusin.
Iniciar lo ms rpido posible la administracin de
SRO, apenas el paciente pueda beber.
Al terminar el EV, evale al paciente para continuar con el plan A, plan B o repetir el plan C.
NO
Puede referirlo a un establecimiento de salud cercano? (a 30

minutos de distancia).
2 horas
25 mL/kg
SI
Refiralo inmediatamente, administrndole salvadora

(SRO) por gastroclisis, con jeringa o gotero durante el
traslado.
NO
Sabe usar sonda Nasigstrica?
NO
Urgente refiera para EV o
Gastroclisis al establecimiento
ms cercano, administrando
SRO con jeringa.
SI
Administre salvadora (SRO) por sonda nasogstrica a

razn de: 0,5 mL/kg/ minuto o 10 gotas/kg/ minuto.
Si tolera incrementar a:
1 mL/kg/ minuto 20 gotas/kg/ minuto continuar hasta
rehidratarlo.
Si no mejora despus de 2 horas, refiralo para tratamiento EV al establecimiento ms cercano.
(*) De no disponer de estas soluciones puede usarse solucin salina fisiolgica (ClNa 0,9%) con el mismo
esquema.
Clera
Clera
13
Notificacin
Los casos sospechosos y confirmados de
clera deben ser notificados en forma individual e inmediata (dentro de las 24 h
de tener conocimiento del caso) por la va
ms rpida (telfono, fax o correo electrnico) a la oficina de epidemiologa correspondiente, bajo responsabilidad de las autoridades regionales y nacionales en el formato de notificacin individual (Anexo).
14
La Oficina General de Epidemiologa notifica

los casos de clera confirmados del pas a la sede
de la Organizacin Panamericana de la Salud
en cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional.
La investigacin se hace a partir de casos
sospechosos a travs de la ficha clnicoepidemiolgica que debe enviarse junto con
las muestras hasta las Direcciones de Salud
Clera
Clera
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del clera

en situacin de epidemia establecida
Caso de diarrea aguda
Verificar si cumple la definicin de CASO SOSPECHOSO
Cumple la
definicin
No
- Manejo de EDA segn

plan de tratamiento.
- Ingresa a notificacin
colectiva
Si
CASO SOSPECHOSO DE
CLERA
(el objetivo es detectar
oportunamente los casos para
que reciban tratamiento
oportuno y adecuado)
Laboratorio
Tratamiento
Obtener muestra
de heces o vmitos
y enviar para
cultivo de Vibrio.
cholerae*
Tratamiento
y rehidratacin
segn plan A,
B o C.
Vigilancia
- Notificacin individual
en 24 horas hasta OGE.
- Llenar ficha clnico
epidemiolgica
Medidas de
prevencin y
control
INDIVIDUAL:
Evitar que contamine el entorno a travs de
medidas de bioseguridad.
Verificar si est asociado a otro
caso confirmado en la misma
localidad (nexo epidemiolgico)
No
Tiene
muestra
Si
Enviar al
laboratorio
Asociado
Si
No
CASO
DESCARTADO
Actualizar base
de datos
CASO
CONFIRMADO
CLERA
No
Muestra
positiva
Si
Investigacin
Investigacin
en brote
Investigar los
factores asociados a la infeccin
con el diseo de
casos y controles
FAMILIAR:
Quimioprofilaxis a los miembros de la familia bajo el siguiente esquema:
> de 8 aos:
Ciprofloxacina a 500 mg en dosis nica. V.O.
Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 das. V.O.
< de 8 aos:
Cotrimoxazol 10 mg/kg/da en 2 dosis x 3 das
Educacin sanitaria por visita domiciliaria.
Medidas preventivas:
Lavado frecuente de manos con jabn,
desinfeccin con cloro o hervir la ropa u otros
objetos posiblemente contaminados.
Clorar el agua.
Cuidado del paciente.
COMUNITARIO:
Quimioprofilaxis solo a poblaciones cerradas
(colegios, presos, albergues, etc.).
Supervisar la cloracin del sistema de
abastecimiento de agua.
Educacin sanitaria por medios masivos.
Medidas preventivas: las mismas recomendaciones para el grupo familiar.
(*) La muestra est indicada para los primeros casos en un brote que se presenta por primera vez en el ao y en el
rea o en un brote en una poblacin cerrada (colegios, presos, albergues, etc.), dependiendo de la disponibilidad del
laboratorio.
Clera
Clera
15
Algoritmo para la vigilancia epidemiologica del clera

en ausencia de epidemia o en una epidemia inicial
Caso de diarrea aguda
Verificar si cumple la definicin de CASO PROBABLE
Cumple la
definicin
No
- Manejo de EDA segn

plan de tratamiento.
- Ingresa a notificacin
colectiva
Si
CASO PROBABLE DE
CLERA
(el objetivo es detectar la
circulacin de Vibrio cholerae
O1 y evitar la introduccin del
serotipo O139)
Vigilancia
- Notificacin
individual
en 24 horas hasta
OGE.
- Llenar ficha
clnico epidemiolgica
CASO
DESCARTADO
Actualizar base
de datos
Actualizar la
base de datos
Laboratorio
Tratamiento
Investigacin
Obtener muestra
de heces o vmitos
y enviar para
cultivo de V.
cholerae*
Tratamiento
y rehidratacin
segn plan A,
B o C.
Investigacin
individual
No
Prueba
positiva
Si
Establecer cadena de
transmisin a travs
de investigacin de
caso (viajes, alimentacin fuera de la casa,
contacto con un
pariente con EDA o
con muertos por EDA
en los ltimos 7 das)
CASO
CONFIRMADO**
Medidas de
prevencin y
control
INDIVIDUAL:
Evitar que contamine el
entorno a travs de medidas
de bioseguridad.
FAMILIAR:
Quimioprofilaxis a los miembros de la
familia bajo el siguiente esquema:
> de 8 aos:
Ciprofloxacina a 500 mg en dosis nica.
V.O.
Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 das. V.O.
< de 8 aos:
Cotrimoxazol 10 mg/kg/da en 2 dosis x 3
das.
Educacin sanitaria por visita domiciliaria.
Medidas preventivas:
Lavado frecuente de manos con jabn,
desinfeccin con cloro o hervir la ropa u
otros objetos posiblemente contaminados..
Clorar el agua.
Cuidado del paciente.
COMUNITARIO:
Quimioprofilaxis solo a
poblaciones cerradas (colegios, presos, albergues, etc.) y
a los contactos que participan
en los funerales de muertos
por clera.
Supervisar la cloracin del
sistema de abastecimiento de
agua.
Educacin sanitaria a travs
de medios masivos.
Medidas preventivas: las
mismas recomendaciones
para el grupo familiar.
(*) Todo caso probable de clera debe tener obligatoriamente una muestra para confirmarse o descartarse.
(**) La confirmacin de dos o ms casos asociados constituye un brote, por lo tanto, debe usarse el algoritmo en
situacin epidmica.
16
Clera
Clera
1.
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Clera
Clera
epidemiolgicas
Descripcin
La peste es una infeccin zoontica bacteriana aguda que afecta principalmente a los
roedores, quienes pueden transmitirla a otros
mamferos y accidentalmente al ser humano
a travs de la picadura de la pulga.
La peste se presenta en las siguientes formas
clnicas1:
a) Bubnica
Es la forma ms frecuente y en el Per representa ms del 95% de los casos. Es de
inicio brusco, con manifestaciones de fiebre elevada (39 a 40 C), escalofros, cefalea, dolores generalizados y malestar general; simultneamente aparece un bubn
(tumefaccin dolorosa de ganglios
linfticos) relacionado con el sitio de la
picadura de la pulga infectada1 (Figura
1). Las localizaciones ms frecuentes son:
inguinal, crural o femoral, axilar, cervical, postauricular, popltea y epitroclear.
La bacteria se multiplica causando
necrosis y abscesos, los mismos que pueden fistulizarse y drenar al exterior, o
involucionar lentamente. En los casos sin
tratamiento oportuno pueden presentarse
bacteriemia y diseminacin al bazo, hgado, pulmones y al sistema nervioso central.
b) Septicmica
Est determinada por una bacteriemia
masiva con compromiso sistmico y se
presenta como:
Peste septicmica secundaria. Se desarrolla a partir de la forma bubnica. El
compromiso del estado general es mayor;
adems, ocasiona toxemia, hemorragias
de la piel y deshidratacin.
Peste septicmica primaria. Se produce
bacteriemia sin presencia de bubones. En
un brote de peste todo paciente febril debe
ser tratado como caso, porque puede progresar muy rpidamente a la muerte.
c) Peste neumnica
Se manifiesta con focos infecciosos de localizacin pulmonar. En forma brusca
aparece fiebre alta, tos, expectoracin
purulenta, dolor torcico y a menudo,
hemoptisis. Adems de tener una alta
letalidad -la muerte se produce entre 2 y
3 das despus de iniciada la enfermedad
Figura 1. Ntese el bubn en la regin inguinal. Cortesa

del Dr. Carlos Gambirazio - Oficina General de Epidemiologa.
la peste neumnica es altamente contagiosa y se clasifica en:

Peste neumnica secundaria. La infeccin llega a los pulmones por diseminacin hematgena de la Yersinia pestis desde el bubn. Es ocasionada por un retraso en el diagnstico o por un inadecuado
tratamiento de la peste bubnica o
septicmica primaria.
Peste neumnica primaria. Se adquiere
por va area a partir de un enfermo con
peste neumnica. Este tipo de peste puede producir brotes localizados o epidemias
devastadoras.
d) Peste tonsilar o amigdaliana.
Afecta a las amgdalas, las cuales se
hipertrofian y alcanzan el tamao de una
nuez.
e) Peste cutnea o carbn pestoso.
Se observan ndulos negruzcos de aproximadamente 2 cm de dimetro que producen un dolor discreto.
La peste bubnica debe distinguirse de la
sfilis, el linfogranuloma venreo y las
adenitis regionales supurativas. La forma
septicmica debe diferenciarse de las septicemias bacterianas, el tifus exantemtico
y el tifus murino.
Agente etiolgico
Es la Yersinia pestis, un bacilo gramnegativo2.
Peste
Peste
Distribucin
La peste se extiende en todo el mundo en zonas enzoticas. La infeccin se mantiene en
roedores silvestres y se puede transmitir ocasionalmente a ratas sinantrpicas o a roedores domsticos2.
En el Per, los brotes se han presentado, luego de varias dcadas de silencio epidemiolgico, en Piura, Lambayeque, Cajamarca y La Libertad3. El brote de mayor
importancia se present en el Distrito de
Mrrope, Departamento de Lambayeque,
donde se reactiv un foco despus de 80 aos.
Se ha planteado la hiptesis de que estara
asociada con el fenmeno de "El Nio"4.
Reservorio
En el Per, los reservorios son roedores silvestres de los gneros Akodon, Oryzomys,
Sigmodon,
Thomasomys,
Phillotys,
Olygoryzomys, Rattus, Mus y Sciurus, los cuales pueden mantener los ciclos enzoticos.
Adems, los gneros Lepus y Cavia pueden
ser afectados cuando los roedores sinantrpicos (Rattus rattus y R. norvegicus) son
infectados 3. Es probable que el gato este
involucrado en la transmisin de la forma
neumnica al hombre5.
Modo de transmisin
La transmisin del agente etiolgico se produce por la picadura de la pulga infectante
de la especie Xenopsylla cheopis. En el campo
y en el laboratorio la transmisin se produce

rara vez por contacto directo de heridas o
mucosas con tejidos de animales infectados3.
La forma neumnica se adquiere por la va
respiratoria (gotas de Pflge) mediante transmisin de persona a persona.
Perodo de incubacin
Es entre 2 y 6 das, para la forma bubnica y
entre 2 y 3 das para la forma neumnica1.
Las pulgas se vuelven infectantes entre 3 y 5
das despus de contraer la infeccin y pueden permanecer as en condiciones propicias
de temperatura y humedad durante das,
semanas o meses.
Susceptibilidad
Todos los seres humanos son susceptibles2.
Inmunidad
La inmunidad es relativa y temporal, y las
personas que han sufrido la enfermedad
pueden volver a adquirirla1.
Letalidad
La peste no tratada puede tener una letalidad
de ms de 50% y puede evolucionar hacia
una enfermedad complicada como septicemia o shock sptico1.
Peste
Peste
Situacin epidemiolgica y tendencias en el Per

Mapa. Distribucin de casos
notificados de peste
Per 2004
Cdigo
Departamento
6
14
Cajamarca
Lambayeque
En el mapa se indica los distritos enzoticos que notificaron casos de peste

en el 2004. Como se aprecia la peste se
ha presentado en cuatro departamentos al norte del pas.
En el grfico se presentan los casos notificados de peste por semana epidemiolgica. Se observa que despus de
la epidemia de peste en 1994, su presencia ha sido espordica, con brotes
pequeos y localizados.
Leyenda
Distritos con casos
Distritos sin casos
Grfico. Casos notificados de peste.

Per. 1994-2004
Peste
Peste
La peste ingres al Per en 1903, por los
puertos de Pisco y Callao. En 1969, el Reglamento Sanitario Internacional declara a la
peste como enfermedad de notificacin internacional obligatoria.
En el Per, la vigilancia se inici a partir de
1971 y desde entonces es de notificacin obligatoria inmediata en el nivel nacional. La vigilancia nos permite conocer la distribucin
de la enfermedad, los factores de riesgo, los
reservorios, vectores y la tendencia, para
orientar de manera oportuna y adecuada las
medidas de prevencin y control, y reducir
la letalidad de la peste ya que se presenta en
forma de brotes.
La vigilancia de la peste se justifica por el
potencial epidmico y su alta letalidad. Ocasiona prdidas en la productividad de los

pacientes y por el elevado costo para el Ministerio de Salud y las familias afectadas. El
costo total de los casos de peste entre los aos
1994 y 1999, en las provincias de San Miguel, San Pablo y Contumaz ascendi a
2,333 169 dlares americanos6.
Objetivos
1. Detectar rpidamente un brote de peste
para implementar oportunamente medidas de prevencin y control y disminuir
la letalidad.
2. Identificar a los reservorios que son la
fuente de infeccin para cortar la cadena de transmisin.
Definiciones de caso3
Definicin de caso: peste

Caso probable de peste bubnica
Todo sujeto con antecedente epidemiolgico
de residencia o procedencia de rea endmica de peste que presente cuadro febril (39 a
40 C) de inicio sbito y dolor en zona ganglionar y/o linfoadenopata regional.
Caso probable de peste neumnica
Todo sujeto con antecedente epidemiolgico
de residencia o procedencia de rea endmica de peste que se presente con cuadro febril
(39 a 40 C) de inicio brusco, tos con expec-
Contacto
Todo caso que ha permanecido en la misma
casa del enfermo por un perodo de 7 das
antes y 14 das despus de la fecha de inicio
de la enfermedad del primer y ltimo caso
de esa vivienda. Tambin debe considerarse
como contacto a toda persona que hubiera
asistido al velatorio de un difunto pestoso o
haber atendido el caso.
Caracterizacin de reas de riesgo
La vigilancia de peste se debe realizar de
acuerdo a las siguientes reas3:
rea infectada. reas donde se detecta cir-
toracin hemoptoica y dificultad respiratoria de evolucin rpida y progresiva.

Caso confirmado7
Todo caso probable con:
1. Aislamiento de Yersinia pestis de un espcimen clnico, o
2. Cuadruplicacin o un cambio grande de
los ttulos serolgicos de anticuerpos para
la fraccin-1 (F-1) del antgeno de Yersinia
pestis.
Peste
culacin de Y. pestis por presencia de casos

humanos o animales, o serologa positiva en
un periodo igual o menor de un ao.
rea en silencio epidemiolgico. reas con
antecedente de peste en su historia, sin casos actuales y sin serologa positiva, en animales por un perodo mayor de un ao.
rea sin antecedente de peste. reas donde no se tienen reportes de casos en su historia.
Brote
En el Per, los brotes ocurren por el ingreso
de personas al nicho ecolgico de la enfermedad o por el contacto de reservorios silvestres con roedores sinantrpicos o domsticos.
Peste
Peste
Notificacin y flujo de informacin

Se debe notificar todos los casos probables y
confirmados por laboratorio, dentro de las
primeras 24 h, en los formatos de notificacin individual, por la va ms rpida (telfono, radio, telegrama, fax, correo electrnico) del establecimiento de salud donde se
detect, a la direccin de salud y a la Oficina
General de Epidemiologa.
Como enfermedad sujeta al Reglamento Sanitario Internacional, se notificar obligatoriamente a la Organizacin Panamericana
de la Salud, Organizacin Mundial de la
Salud y a los pases vecinos, el primer caso
importado, transferido o autctono de cualquier zona donde antes no se haba presentado8. La investigacin de los casos se inicia
con los casos probables y se realiza en la ficha de investigacin clnico-epidemiolgica
(Anexo).
Vigilancia en reservorios3
Se debe realizar en reas afectadas y en las
que han tenido antecedentes de peste.
Estimacin de la densidad poblacional
de roedores. Estimar la poblacin de roedores a travs del ndice de Atrape o de
Captura en reas de silencio epidemiolgico y con antecedente de peste de
acuerdo a las condiciones ambientales,
estacionalidad y para evaluar el impacto
de las actividades de control. Se considera
que la poblacin de roedores es elevada
cuando el ndice es igual o mayor a 5%.
ndice de Atrape (IA). Es la proporcin
que existe entre el nmero de trampas positivas. Es decir, el nmero de trampas con
roedores y el nmero de trampas colocadas por 100. La frmula es:
IA=
Nmero de trampas con roedores

Nmero de trampas colocadas
x 100
Vigilancia de vectores
Vigilar la densidad poblacional de pulgas en
forma trimestral, para conocer como vara
la tendencia. La vigilancia se debe realizar
mediante los siguientes indicadores3:
ndice Especfico (IE). Se calcula dividiendo el nmero de pulgas de una especie
Peste
Peste
particular entre el nmero total de roedores de una especie particular.

IE=
Nmero de pulgas por especie

Nmero de roedores por especie
IE >1, con relacin a la Xenopsilla cheopis,

significa situacin de riesgo.
ndice porcentual (IP). Se calcula dividiendo el nmero encontrado de huspedes
roedores especficos infestados de una especie de pulga particular, entre el nmero
total de los roedores especficos capturados por 100.
IP=
Nmero de roedores especficos infestados por

una especie de pulga especfica
Nmero de roedores especficos capturados
x 100
ndice General de Pulgas (IGP). Se calcula dividiendo el nmero de pulgas colectadas entre el nmero de roedores capturados.
IGP=
Nmero de pulgas colectadas

Nmero de roedores capturados
ndice de Infestacin de pulgas por vivienda (IIPP). Nos permite medir el grado de infestacin de una vivienda y la efectividad de la desinsectacin en la misma.
Se obtiene dividiendo el nmero de pulgas colectadas entre el nmero de especies
(*) espulgadas.
IIPP=
Nmero de pulgas colectadas

Nmero de especies(*) espulgadas
Especies(*): Animales domsticos y objetos.

Vigilancia serolgica en perros centinela
Se debe realizar la vigilancia de la circulacin de anticuerpos anti F1 de Y. pestis, en
perros de 6 meses a un ao. La muestra de
sangre se obtiene con una jeringa de 2 mL
con aguja N 20. La puncin se realiza en la
vena ms accesible y luego se impregna la
parte A de la tira de Nobuto, cuidando que
la absorcin sea uniforme. Luego, dejar secar a temperatura ambiente, anotar los datos en la parte B e introducirlo en un sobre
para enviarlo al laboratorio regional3.
7

Nmero casos nuevos de peste en un perodo

Nmero de la poblacin total de un perodo
Nmero de personas fallecidas por peste
x 100
Nmero total de personas afectadas por peste
x 100 000
Los mtodos de diagnstico presuntivo en el
hombre son: inmunofluorescencia directa
(IFD), cultivo de muestras de exudado de
bubn, esputo u rganos, y la aglutinacin
por ltex del suero. La confirmacin del diagnstico se realiza por serologa (ELISA) por
deteccin de anticuerpos contra Y. pestis y
cultivo.
Obtencin y envo de bubn para
diagnstico serolgico y aislamiento9.
1. Seleccionar un bubn de 3 cm de dimetro, desinfectar la piel con alcohol yodado
y alcohol al 70% y dejar secar.
2. Aspirar 0,5 mL de solucin salina estril
con una aguja N 20 y una jeringa de 10
mL.
3. Sosteniendo la jeringa entre el ndice y el
pulgar de la mano derecha, introducir la
aguja en el bubn.
4. Con la mano izquierda tirar lentamente
del mbolo de la jeringa, para obtener un
lquido seroso. En caso de no obtener una
muestra, inyecte la solucin en el bubn,
empuje suavemente el mbolo con el pulgar y aspire lentamente.
5. Retirar la jeringa y limpiar con alcohol al
70% el sitio de la puncin. Inocular, con
la aguja hacia abajo, parte del aspirado
en el medio de transporte Cary Blair.
6. Con una gota del exudado del bubn realizar un frotis en una lmina; luego dejar
secar y enviar al laboratorio de referencia, para la prueba de IFD.
7. Descartar el material contaminado sumergindolo en una solucin de fenol al
5%, extrayendo suavemente el mbolo.
Obtencin de sangre para diagnstico
serolgico y aislamiento9
1. Para hemocultivo debe obtenerse cuatro
muestras seriadas, tomadas en 90 minutos, de pacientes febriles en fase septicmica. La primera debe ser 10 mL (cinco
para serologa y cinco para cultivo) y los
restantes de 5 mL cada uno, para cultivo.
8
Tasa de letalidad (TL):

IA=
Tasa de incidencia (TI):

TI=
2. Limpiar la tapa del frasco con alcohol

yodado y luego con alcohol 70% dejndolo secar hasta obtener la sangre.
3. Desinfectar la vena con alcohol yodado dos
veces y la ltima con alcohol 70%.
4. Obtener 10 mL de sangre en adultos y 5
mL en nios, retirar el algodn con alcohol al 70% e inocular a travs del tapn 5
mL en adultos y 2,5 mL en nios. El resto
depositarlo en un tubo de ensayo sin
anticoagulante.
5. Dejar coagular y separar el suero; luego
enviar en crioviales con hielo seco al laboratorio de referencia, para la prueba de
aglutinacin de ltex.
Obtencin y envo de muestras de esputo
para diagnstico serolgico y
aislamiento9
La muestra de esputo deber tomarse slo
en pacientes con sospecha de peste
neumnica y de quienes tambin se tomarn muestras para hemocultivo y examen
serolgico.
1. Solicitar al paciente que expectore dentro de un recipiente estril, con tapa rosca
y de boca ancha, tomando en cuenta las
medidas de bioseguridad y rotular con
los datos del paciente.
2. Flamear el asa de siembra y realizar un
frotis en una lmina portaobjeto limpia,
tratando de realizar movimientos de vaivn para obtener una muestra homognea.
3. Dejar secar a temperatura ambiente y fijar al calor. Despus del frotis el asa debe
flamearse en el mechero; luego, colocar
en un frasco con arena y fenol al 5%
antes de autoclavar. Enviar el frots con
la ficha de investigacin al laboratorio
de referencia para la prueba de IFD.
Parte de la muestra de esputo debe inocularse un en frasco con Cary Blair y enviarlo al laboratorio de referencia con hielo
seco para su cultivo acompaado de la ficha clnico-epidemiolgica.
Peste
Peste
Toma de muestras de rganos de

fallecidos
Se debe tomar una muestra de tejido de hgado, bazo y bubn, para un frotis por necropsia, a los cuerpos no refrigerados de los
fallecidos entre 24 y 48 horas. El resto debe
conservarse y enviar con hielo seco en Cary
Blair para el cultivo respectivo.
En los fallecidos que tengan ms de 48 horas
sin refrigeracin, las muestras deben
procesarse inmediatamente.
Obtencin y envo de muestras de

animales
Captura de roedores.
Se realiza con cebos (pulpa fresca de coco,
guayaba, pltano, camote, yuca, maz y pescado seco) en puertos y caletas, de reas en
silencio epidemiolgico, debe realizarse trimestralmente durante dos noches consecutivas. Instalar al menos 100 trampas por noche y contar con no menos de cuatro personas. La captura en zonas sin antecedente de
peste debe hacerse cada 6 meses. Para la captura de roedores vivos se usarn trampas de
metal u otro material (Tomahawk o
Sherman), y para obtener roedores muertos,
se usan trampas tipo guillotina3.
La captura es:
Captura intradomiciliaria. Instalar en el
interior de la vivienda el 5% del total de
trampas.
Captura en el peridomicilio. Se considera peridomicilio a la zona circundante a
la vivienda, hasta un radio de 25 metros
de distancia. Debe instalarse el 25% del
total de trampas y a una distancia entre
trampas de 10 metros.
Captura extradomiciliaria o silvestre. El
resto de trampas (70%) debe colocarse a
una distancia de 100 metros del rea habitada a lo largo de las cercas, acueductos
de irrigacin, quebradas, pequeos valles,
carreteras, trochas y la distancia entre las
trampas debe ser de 10 metros. Las trampas deben observarse cada 2 a 3 horas,
para colectar los roedores capturados y
evitar la rapia por otros animales.
Recoleccin de pulgas3.
Los roedores muertos deben ser introducidos
individualmente en bolsas de polietileno, con
insecticida, acompaado de la ficha de in-
Peste
Peste
vestigacin. Los roedores vivos (ratas y

cuyes), deben ser introducidos en un saco de
tela con algodn empapado con ter o cloroformo e insecticida. Luego, el animal, colocarlo en una bandeja de fondo claro, all se
realiza la bsqueda y recuento de pulgas con
la ayuda de un peine. Las pulgas para aislamiento se depositarn en frascos con solucin salina estril con Tween 80 y para la
identificacin taxonmica se fijarn con alcohol al 70%.
Tambin se debe recolectar pulgas de la ropa
de cama espolvoreada con insecticida; y, de
igual modo, proceder en los perros, gatos y
conejos. Rotular y enviar al laboratorio regional e Instituto Nacional de Salud para el
aislamiento de la Y. pestis.
Los animales vivos anestesiados se colocan
sobre una mesa de diseccin y se anotan las
caractersticas del pelaje, sexo, peso, entre
otros (Figura 2). Tambin se debe colectar
sangre en papel filtro (tiras de Nobuto) de la
cola u oreja y anotar con lpiz los datos del
animal; luego, dejar secar a temperatura de
ambiente las tiras y enviarlas en un sobre con
la ficha al laboratorio de referencia 9. Las
muestras deben remitirse inmediatamente al
laboratorio de referencia para su procesamiento.
Figura 2. Medicin de un roedor. Cortesa del Dr. Carlos

Gambirazio - Oficina General de Epidemiologa, Lima.
Per.
Nunca debe mezclarse las pulgas de un roedor con otro y siempre mantener en frascos
separados con los siguientes datos: nmero
de identificacin, lugar de captura, fecha y
hospedero (roedor).
9
control
Medidas preventivas
1. Educar a la poblacin de zonas enzoticas
sobre los modos de transmisin de la peste. En situacin de brote debe educarse a
la poblacin para que reconozcan los sntomas y signos de la peste, conozcan los
mecanismos de transmisin y acudan
oportunamente a consulta para que reciban tratamiento. Adems, la capacitacin
del personal de salud en diagnstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad.
2. Realizar evaluaciones peridicas de la poblacin de roedores, as como el control de
ratas en barcos y muelles
Medidas de control
1. Notificacin a la autoridad de salud local.
2. Tratamiento de casos3
Caso grave. Administrar estreptomicina
15 mg/kg, va intramuscular (IM), cada
12 horas, hasta que el paciente supere los
sntomas severos (dosis mxima: 2g/da);
luego, continuar con cloramfenicol 50 mg/
kg/da, va oral (VO), dividido en cuatro
dosis, una cada 6 horas, hasta el sptimo
da del inicio del tratamiento (dosis mxima 3 g/da).
10
Peste neumnica. Tratar inmediatamente con estreptomicina 15 mg/kg, va IM

cada 12 horas y cloramfenicol en dosis inicial de 25mg/kg/da, va endovenosa
(EV), y continuar con 50 mg/kg/da, va
EV, dividido en tres dosis, una cada 8 horas, hasta lograr una evolucin favorable.
Caso no grave. Estreptomicina 15 mg/kg,
va IM, cada 12 horas, slo el primer da y
continuar con cloramfenicol, VO, hasta el
7mo da, en dosis de 50 mg/kg/da, dividido en cuatro dosis, una cada 6 horas.
En los menores de 6 meses slo debe administrarse estreptomicina.
3. Atencin de contactos. En menores de 8
aos y en gestantes administrar
cotrimoxazol y en mayores de 8 aos administrar cotrimozaxol o tetraciclinas a
dosis estndar. No se debe administrar
tetraciclinas en menores de 8 aos.
4. Aplicacin de un insecticida de accin residual contra las pulgas (Carbaryl al 5%),
por espolvoreo, en las paredes de las casas (intra y peridomiciliario), hasta una
altura de 50 cm. Previamente se debe barrer la casa3.
5. Desinfeccin concurrente del esputo,
secreciones purulentas y objetos contaminados con ellas. Los cadveres de personas y animales deben manejarse con precaucin y asepsia.
6. Aislamiento. Es para los contactos de los
pacientes de peste neumnica y acompaado de quimioprofilaxis.
Peste
Peste
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de peste

Identificacin de
caso probable de peste
Evaluacin clnica
Cumple con
la definicin de
caso de peste?
Notificacin de
caso probable de
peste
Actividades de
control de brote
- Reevaluacin clnica
- Observacin
- Atencin segn corresponda
No
Si
Atencin individual
inmediata
Toma de muestra y
remisin al laboratorio
Aspirado de bubn
o de rganos
Suero
Bsqueda activa de
casos y atencin
Bsqueda activa
de contactos y
quimioprofilaxis
Control de
vectores
Control de
roedores
Educacin
sanitaria
Peste
Peste
Aislamiento e
identificacin de
Yersinia pestis en
aspirado de bubn
o muestra de
rganos?
No
Diferencia en 4
ttulos o ms en 2
muestras de suero
tomadas con un
intervalo de 1 mes?
Si
No
CASO DESCARTADO
Si
CASO CONFIRMADO
11
1.
2.
3.
4.
12
Butler T. Especies de Yersinia (incluida

Y. pestis). En: Mandell GL, Bennett JE,
Dolin R, editores. Enfermedades infecciosas: Principios y prctica. 4ta ed.
Buenos Aires: Panamericana SA, 1997.
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Chin J, editor. El control de las enfermedades transmisibles. 17ma ed. Washington D.C.: Organizacin Panamericana de
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Tcnica 581.
Per. Ministerio de Salud. Direccin
General de Salud de las Personas/Direccin de Programas de Control de
Enfermedades Transmisibles/Programa Nacional de Control de Zoonosis.
Normas y procedimientos para la prevencin y control de la Peste en el Per.
Lima: Ministerio de Salud; 2001.
Alva DV, Arrieta TM, Olgun MC, Laguna-Torres VA, Pun CM. Surto de
peste bubnica na localidade de
Jacocha, Huancabamba, Per. Rev Soc
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5.
6.
7.
8.
9.
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infectious conditions under public
health surveillance. MMWR 1997; 46
(10):25-26.
Per. Ministerio de Salud. Manual de
procedimientos de laboratorio para el
diagnstico de Peste. Lima: Ministerio
de Salud, Instituto Nacional de Salud;
1997. Serie de Normas Tcnicas 12.
Per. Ministerio de Salud. Vigilancia
epide miolgica de las enfermedades
transmisibles. Gua para el nivel local.
Lima: Oficina General de Epidemiologa,
Ministerio de Salud; 1997.
Peste
Peste
epidemiolgicas
Descripcin
Conocida tambin como paludismo o terciana,
la malaria es una parasitosis febril aguda ocasionada por parsitos perteneciente al gnero
Plasmodium.
El paroxismo paldico es un cuadro propio de
la malaria que despus de un prdromo de varias horas se presenta tpicamente en tres fases: fro o escalofros, elevacin de la temperatura y sudoracin1. La forma ms grave es producida por el P. falciparum (terciana maligna),
la cual se caracteriza por fiebre, escalofros,
cefalea, sudoracin, vmitos, hepatomegalia,
palidez, ictericia y alteracin del sensorio2. La
malaria cerebral, convulsiones, coma, insuficiencia renal aguda, anemia severa y edema
pulmonar, son tambin complicaciones del
paludismo por P. falciparum. La ruptura del
bazo es una complicacin que se ha reportado
en algunos casos de malaria por P. vivax1
Figura 2. Criadero temporal de especies de Anopheles en

una zona de la selva baja. Cortesa Dr. Luis Surez Ognio
Distribucin
Se distribuye en las zonas tropicales y
subtropicales3. En el Per, la malaria por
P. falciparum es principalmente endmica
en Loreto, Piura y Tumbes4; en cambio, la
malaria por P. vivax se distribuye en todo
el pas, observndose casos espordicos en
los valles de la costa sur (de Ica a Tacna).
(mapa).
Reservorio
El hombre infectado es el nico reservorio
conocido3.
Modo de transmisin
Figura 1. Criadero temporal de Anopheles pseudo

punctipennis en un valle interandino occidental. Cortesa
Blgo. Rufino Cabrera, Oficina General de Epidemiologa.
Agente etiolgico
Se considera a cuatro especies de protozoarios sanguneos del gnero Plasmodium: P.
falciparum, P.vivax, P. malariae y P. ovale. En el
Per, la malaria es ocasionada por P.
falciparum, P. vivax y, ocasionalmente, por P.
malariae. No se ha reportado infecciones por
P. ovale.
Malaria
Malaria
La malaria se transmite a travs de la picadura de una hembra del mosquito del gnero Anopheles infectada con las formas de
Plasmodium infectantes para el hombre
(esporozoitos). Tambin se transmite de
madre a feto a travs de la placenta y por
transfusin sangunea3. En el Per, los vectores principales son: An. pseudopunctipennis,
ubicado en los valles interandinos costeros
y selva alta, An. albimanus, ubicado en las
regin nororiental y la costa (de Tumbes a
Lima), An. darlingi, ubicado en la regin
oriental de Loreto y Madre de Dios, y An.
benarrochi, ubicado en la regin oriental y
en la selva baja 5.
Perodo de incubacin
Susceptibilidad
El perodo de incubacin vara entre 8 y

30 das, de acuerdo a la especie de
Plasmodium 3.
Todos los humanos son susceptibles; sin embargo, la raza negra africana es resistente al P.
vivax3.
Son factores de riesgo para adquirir la malaria: la cercana de las viviendas a las irrigaciones6, criaderos naturales y artificiales de
larvas (Figura 1 y 2), y habitar en viviendas
desprotegidas7.
Los pacientes no tratados, o aquellos que

no completan el esquema de tratamiento,
son fuente de infeccin para los mosquitos
debido a la circulacin de los gametocitos
en la sangre. El mosquito permanece
infectante durante toda su vida (30 a 45
das, aproximadamente). El parsito puede permanecer infectante durante un mes
en el contenido de las bolsas de los bancos
de sangre3.
Inmunidad
La infeccin por una especie no protege contra las dems.
Letalidad
La tasa de letalidad de la malaria por P.
falciparum en el Per es menor de 0,1%.
Malaria
Malaria

Mapa 1. Indice Parasitario Anual de los
casos notificados por Plasmodium vivax
Per 2004*
Cdigo
Departamento
1
2
3
5
6
8
9
10
12
13
14
16
17
19
20
21
22
24
25
Amazonas
Ancash
Apurmac
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
Hunuco
Junn
La Libertad
Lambayeque
Loreto
Madre de Dios
Pasco
Piura
Puno
San Martn
Tumbes
Ucayali

(*) IPA x 1000 habitantes
Leyenda mapa 1
IPA de malaria por
P. vivax
50 - = >
10 - 50 >
1 - 10 >
<1
No hay riesgo
El mapa 1 presenta el ndice Parasitario Anual

(IPA) de los casos notificados de malaria por
Plasmodium vivax en el 2004. Los casos se concentran a la costa norte y la selva peruana, con muy
pocos casos en los valles de la costa sur.
Grfico 1. Casos notificados

de malaria P. vivax.
Per 1996-2004
Malaria
Malaria
Mapa 2. Indice Parasitario Anual de los casos

notificados por Plasmodium falciparum
Per 2004*
Cdigo
Departamento
1
6
8
10
13
14
16
17
20
22
24
25
Amazonas
Cajamarca
Cusco
Hunuco
La Libertad
Lambayeque
Loreto
Madre de Dios
Piura
San Martn
Tumbes
Ucayali

(*) IPA x 1000 habitantes
Leyenda mapa 2
IPA de malaria por
P. falciparum
50 - = >
10 - 50 >
1 - 10 >
<1
No hay riesgo
El mapa 2 presenta el ndice Parasitario Anual

(IPA) de los casos notificados de malaria por P.
falciparum en el ao 2004. Los casos se concentran
a la costa norte y la selva peruana.
En el grfico se seala la tendencia semanal de
casos de malaria por especies de parsitos en el
pas, entre 1999 y 2004. El pico ms elevado se
report en 1999; sin embargo, tiene un comportamiento estacional en todos los aos.
Grfico 2. Casos notificados

de malaria P. falciparum.
Per 1999-2004
Malaria
Malaria
Objetivos
1. Determinar las tendencias de la malaria en

el nivel nacional.
2. Identificar oportunamente un brote para
cortar la cadena de transmisin.
3. Vigilar los factores asociados al riesgo de contraer la infeccin, tales como: resistencia parasitaria a los frmacos, resistencia de pesticidas del vector y migracin de la poblacin*.
4. Identificar el riesgo de transmisin a travs
del monitoreo de la densidad vectorial de
anofelinos.
En el Per, la Oficina General de Epidemiologa vigila la malaria por P. falciparum

desde 1994, y la malaria por P. vivax desde 1998. Debido a su elevada incidencia,
la malaria es considerada un problema
prioritario de salud pblica y por esta razn es importante fortalecer su vigilancia
epidemiolgica a fin de conocer su distribucin, magnitud, factores de riesgo, evolucin y cambios en la tendencia, para tomar las medidas adecuadas de prevencin
y control.
(*) Esta informacin es generada por diferentes fuentes y es til para el anlisis integral compartido de los factores de riesgo de la malaria
en el Per.
Definicin de caso: malaria

Caso probable
Toda persona con fiebre, escalofros, cefalea
y malestar general, con antecedente de exposicin, procedencia -o residencia- en reas
endmicas de transmisin de la malaria.
Caso confirmado8
Toda persona notificada como caso probable ms el hallazgo del parsito por gota
gruesa o por cualquier otro mtodo de diagnstico de laboratorio.
Caso confirmado de malaria complicada8
Todo caso confirmado que presenta uno o
ms de los siguientes signos de alarma: deterioro del estado de conciencia, anemia severa, parasitemia elevada, signos de insuficiencia aislada -o asociada- de tipo renal, cardiovascular, heptica, pulmonar que requiere
Brote
Es el incremento inusual y sbito del nmero de casos autctonos de malaria por P.
falciparum y/o P. vivax en un lugar y tiempo
establecidos en un rea endmica, o en aquellas que no han reportado casos anteriormente.
Notificacin
Es de carcter obligatorio y se realiza en forma semanal. Se notifica todo caso confirmado de malaria por P. vivax en forma colecti-
Malaria
Malaria
inmediata hospitalizacin y tratamiento especializado.

Muerte por malaria confirmada8
Muerte de un paciente con sntomas y/o signos de malaria complicada y confirmada por
laboratorio.
Fracaso teraputico de la malaria8
Paciente con diagnstico confirmado de
malaria, no complicada, sin sntomas que indiquen otra enfermedad concomitante,
quien ya ha ingerido la dosis correcta de
antimalricos, pero presenta deterioro clnico o recurrencia de los sntomas dentro de
los 14 das siguientes desde el inicio del tratamiento, en combinacin con el hallazgo de
parasitemia (formas asexuadas).
malaria
va y con informacin de la localidad. A travs de los formatos de notificacin oficial se
realiza la notificacin al nivel inmediato superior y a nivel nacional. La notificacin de
todo caso confirmado de P. falciparum es individual e inmediata, referida al nivel inmediato superior y a nivel nacional. La investigacin se realiza a travs de la ficha (anexo).
La ficha clnico-epidemiolgica debe ser usada slo para malaria por P. falciparum, en
situacin de brotes y en malaria complicada
(Anexo).
Flujo de informacin
La notificacin de casos de malaria se debe
realizar desde el puesto de salud al centro de
salud, luego a la Microrred, a las cabeceras de
Red y de ah a la Direccin de Salud (DISA).
La notificacin a la Oficina General de
Epidemiologa se realiza en formato electrnico. Sin embargo, las DISAs deben consolidar
la informacin recogida en las fichas de investigacin epidemiolgica.
vigilancia
Se realizar una evaluacin anual de la
Obtencin, fijacin y procedimiento de
la gota gruesa y frotis9-10
1. Limpiar el dedo con algodn ligeramente
humedecido en alcohol al 70%, punzar la
yema del dedo medio con lanceta estril (mediante un movimiento rpido), dejar salir la
primera gota de sangre y limpiarla con algodn seco.
2. Colocar una gota de sangre en el centro del
tercio externo de la lmina portaobjeto limpia y desengrasada (para la gota gruesa), y
la otra en el centro de la lmina para el frotis,
en cada caso aplicar una suave presin.
3. Con el borde menor de otro portaobjeto, realizar rpidamente entre 3 y 6 movimientos
circulares en la lmina con la muestra de
sangre en el tercio externo, para distribuir
la sangre de manera uniforme en un crculo
de, aproximadamente, 1 cm de dimetro.
4. Con el borde de la lmina auxiliar formar
un ngulo de 45 o con la lmina que contiene la gota del frotis, luego, hacer correr la
lmina auxiliar sobre la superficie desde la
gota hacia el externo opuesto. Se recomienda que el frotis est formado por una capa
muy delgada y fina.
5. Fijar slo el frotis con metanol durante 3 segundos, luego, secar sobre una superficie
protegida de los insectos, polvo y de la luz
solar.
6. Marcar la lmina con lpiz de cera o carbn. Colorear la gota gruesa y el frotis con
Giemsa, sta debe colorearse en los tres primeros das de haberse fijado la lmina segn el manual del INS9-10.
Examinar la gota gruesa y el frotis por observacin microscpica.
8
vigilancia epidemiolgica de malaria a travs del ndice Parasitario Anual (IPA) y otros
indicadores:
IPA=
Nmero de casos con gota gruesa positiva
x 1000
Poblacin total de la jurisdiccin en el perodo
de un ao
Cobertura de laboratorio adecuado en establecimientos de salud hasta nivel de

Micro-Red
Casos de malaria con gota gruesa (+) que
reciben tratamiento completo
Cobertura de promotores de salud implementados a nivel de Micro-Red
7. La presencia de las especies de Plasmodium

en la muestra de sangre confirma los casos
de malaria.
8. Para mayor detalle revisar los documentos
de diagnstico de laboratorio del INS9-10
Diagnstico inmunolgico
Pruebas rpidas
1. Mediante una puncin en el dedo obtener
sangre total en un capilar con heparina.
2. Colocar 30 l de solucin tamponada en
el pocillo de la muestra. Agregar 10 l de
sangre total (capilar) al pocillo y mezclar
durante 60 segundos.
3. Colocar una tira de la prueba rpida (la
parte mas delgada hacia abajo) dentro del
pocillo de la muestra y dejar que la muestra sea absorbida completamente por la tira
(esto toma 10 minutos). Si la muestra demora en absorberse dejarlo por 5 minutos
ms.
4. Llevar la tira de la prueba rpida a un segundo pocillo, para el lavado de la muestra conteniendo 100 l (4 5 gotas) de buffer. Dejar que el buffer sea absorbido por
la tira. Leer la tira despus de que el color
de la sangre se haya aclarado (10 minutos).
5. La prueba completa se lleva a cabo en 15
a 20 minutos
La presencia de bandas especficas confirma el caso de malaria.
Existen pruebas rpidas que utilizan diferentes volmenes de sangre o plasma y las especificaciones vienen en el kit respectivo.
Malaria
Malaria
control
Medidas de prevencin y control
comunitario
1. Realizar el examen de gota gruesa a todo
paciente febril y descartar la malaria en
zonas endmicas.
2. Diagnstico y tratamiento oportuno de los
pacientes de malaria por los servicios de
salud de acuerdo al esquema de tratamiento del MINSA.
3. Control del vector
Control de larvas:
Control fsico. Eliminar charcos, rellenos y drenaje; modificar el flujo del
agua, limpiar la vegetacin de canales,
estanques y ros.
Control qumico. Aplicar larvicidas11
como el Temephos al 1%, en concentracin de 1 g/10 L de volumen de
agua, con prioridad en ciraderos permanentes.
Control de mosquitos adultos:
Control qumico. En casos de brotes, o
desastres, y en reas con alta densidad
vectorial realizar el rociamiento
intradomiciliario con insecticidas de
accin residual12 y tratamiento espacial
(fumigacin) (ULV).
4. Proteger las puertas y ventanas de las viviendas con mallas, para evitar el ingreso
de "zancudos" o "mosquitos"6.
5. Vigilar a quienes viajan de zonas no endmicas a las zonas de riesgo y viceversa.

6. En reas endmicas se debe monitorear la
densidad vectorial (poblacin de mosquitos), para mantener niveles que no signifiquen riesgo.
7. En epidemias, desastres o cuando ocurra
cambios climticos, evaluar su naturaleza
y extensin e intensificar la bsqueda de
casos, la vigilancia y el control de los vectores3.
Medidas de prevencin y control
personales
1. Usar mosquiteros impregnados con insecticidas, as como ropa de manga larga y
repelentes6.
2. Administrar quimioprofilaxis a los viajeros o turistas (adultos) a zonas de riesgo.
Dos semanas antes de que ingresen a la
zona endmica deben recibir cloroquina
(300 mg) dos tabletas por semana por va
oral y despus de haber salido del rea,
igual dosis, durante dos semanas.
3. Educacin sanitaria sobre el riesgo de infeccin y sobre las medidas de prevencin
antes indicadas en reas endmicas.
4. Educacin sanitaria en situacin de brote:
debe educarse a la poblacin para que reconozcan los sntomas y signos, conozcan los mecanismos de transmisin y acudan oportunamente a consulta para que
reciban tratamiento oportuno. Finalmente capacitar al personal de salud en diagnstico, tratamiento, control y vigilancia
de la enfermedad.
5. Tratamiento. Ver tabla.
Tabla 1. Tratamiento de malaria por Plasmodium vivax
Nios*
Adultos
Grupo
Medicamentos
N
total
das
12
Das
1
4
tabletas
10 mg/
kg/da
4
tabletas
10 mg/
kg/da
2
tabletas
5 mg/
kg/da
2
tabletas
0,5 mg/
kg/da
4
tabletas
2
tabletas
0,5 mg/
kg/da
4
tabletas
2
tabletas
0,5 mg/
kg/da
4
tabletas
Cloroquina Tableta
x 250 mg (150 mg
base)
Primaquina Tableta
x 15mg 7.5mg
Cloroquina mg
base/kg
10 mg
base/kg
10 mg
base/kg
5 mg
base/kg
Primaquina mg/kg
0,5 mg/
kg
0,5 mg/
kg
0,5 mg/
kg
2
tabletas
0,5 mg/
kg/da
4
tabletas
2
tabletas
0,5 mg/
kg/da
4
tabletas
2
tabletas
0,5 mg/
kg/da
4
tabletas
2
tabletas
0,5 mg/
kg/da
4
tabletas
0,5 mg/
kg
0,5 mg/
kg
0,5 mg/
kg
0,5 mg/
kg
(*) A los nios menores de 1 ao no se les administra primaquina.

FUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atencin curativa de la malaria, nuevos esquemas teraputicos del
tratamiento de la malaria en el Per12
Malaria
Malaria
Gestantes
Administrar solo cloroquina 10 mg/kg/da;
luego, una dosis semanal de dos tabletas 5
mg/kg de peso hasta la semana del parto.
Despus del parto se administrar primaquina 15 mg/da, durante 7 das.
Todo paciente con tratamiento de malaria

por P. vivax debe ser evaluado clnica y parasitolgicamente el da 14. Para mayor informacin revisar la norma de tratamiento12.
Tabla 2. Tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina
Nios*
Adultos
Grupo
Das
Medicamentos
N total
das
Sulfadoxina 500 mg +
Primetamina 25 mg
(tableta)
3 tabletas
S (25 mg/kg/da)
P (1,25mg/kg/da)
Artesunato
(tableta)
5 tabletas
4 mg/kg/da
Sulfadoxina 500 mg +
Pirimetamina 25 mg
(mg S + mg/kg)
25 + 1,25 mg/kg
Artesunato 50 mg mg/kg
4 mg/kg/da
50
11
mg
5 tabletas
4 mg/kg/da
5 tabletas
4 mg/kg/da
4 mg/kg/da
4 mg/kg/da
Las gestantes, nios < 6 meses y personas con alergia no deben recibir sulfadoxina + pirimetamina
FUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atencin curativa de la malaria, nuevos esquemas teraputicos del
tratamiento de la malaria en el Per 12
Malaria resistente a la sulfadoxina-piremetamina

Adultos y nios. Artesunato 4 mg/kg/da,
durante 3 das, en dosis nica diaria.
Mefloquina 12,5 mg/kg/da, en dosis nica
el segundo y tercer da del tratamiento, los
dos frmacos se administrarn en una sola
toma, cada da del esquema de tratamiento.
Malaria resistente al artesunato-mefloquina
Adultos12. Administrar seis tabletas de quinina por da (30 mg/kg/da), dividido en tres
dosis de dos tabletas cada una (10 mg/kg/
dosis), durante 7 das (total: 42 tabletas).
Clindamicina cuatro cpsulas por da (20
mg/kg/da), dividido en dos dosis de dos
cpsulas cada una (10 mg/kg/dosis) durante
el 3 al 7 da de tratamiento (total: 20 cpsulas). El tercer da de tratamiento debe administrarse primaquina (tableta de 15 mg)
en dosis de 45 mg (tres tabletas), a razn de
0,75 mg/kg, en una sola toma.
Todo paciente con tratamiento de malaria por
P. faciparum debe ser evaluado clnica y parasitolgicamente a los 3, 7 y 14 das del tratamiento.
10
Intervencin en un brote y epidemia

1. Notificar el brote a las instancias superiores en la semana epidemiolgica correspondiente
2. Realizar coordinaciones intra e inter sectoriales y con la comunidad organizada
3. Implementar una sala situacional, para
una adecuada toma de decisin en el control
4. Realizar el diagnstico a travs de gota
gruesa o frotis o aplicacin de pruebas rpidas de las muestras de los pacientes febriles
5. El barrido hemtico (gota gruesa y frotis)
slo se har en poblaciones cerradas o pequeas y de ninguna manera ser la intervencin de eleccin en el control de brotes. La bsqueda de pacientes febriles se
har de preferencia en la poblacin afectada. Las pruebas rpidas se harn en poblaciones que se encuentran en zonas alejadas que no dispongan del diagnstico
por gota gruesa o frotis.
6. Monitorear diariamente la tendencia de los
pacientes febriles y determinar la magnitud y extensin del brote.
Malaria
Malaria
7. Todos los casos confirmados de malaria

deben tratarse segn la especie y de acuerdo a la norma establecida
8. Estratificar el rea de riesgo de acuerdo al
ndice Parasitario Anual (IPA), IFA e IVA
con datos de los casos que han ocurrido
en el mes y por localidades, y no con los
acumulados en el ao
Malaria
Malaria
9. Realizar el control vectorial integrado

10. Evaluar la pertinencia del tratamiento espacial (fumigacin)
11. Evaluar el impacto de las medidas de control
12. Elevar un informe al nivel inmediato
superior al finalizar el control del brote.
11
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la malaria

Paciente febril
Evaluar si cumple con la

denificin de caso probable
No
Cumple
- No se notifica
- Buscar otras
causas.
Si
CASO PROBABLE

epidemiolgica.
CASO CONFIRMADO
Notificar segn
tipo de malaria
Bsqueda de
colaterales
CASO CONFIRMADO
DE MALARIA
COMPLICADA
Actualizar base de
datos
Examen de laboratorio
Si
Positivo
No
CASO DESCARTADO
Buscar otras causas
Evaluar clnicamente
Si
Manejo clnico y
tratamiento segn
especie
MUERE
Complicado
Medidas de
prevencin y
control(*)
No
No
Actualizar base de
datos
CASO CONFIRMADO
DE MALARIA NO
COMPLICADA
Manejo clnico y
tratamiento segn
especie
No
- Informar.
- Dar de alta
Si
CASO CONFIRMADO
DE MUERTE POR
MALARIA
Actualizar base de
datos
Medidas de
prevencin
Curado
FRACASO
TERAPUTICO
DE LA MALARIA
Si
Informar.
Actualizar base de
datos
Otro esquema
esquema de
de
Otro
tratamiento segn
tratamientos
egn
protocolo
protocolo
(*) Control vectorial en caso de brotes de acuerdo al protocolo
12
Malaria
Malaria
1.
2.
3.
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Salud; 2001.
13
epidemiolgicas
de 20 mmHg) o hipotensin, piel fra y hmeda, y alteracin del estado mental1.
Descripcin
El dengue es una enfermedad viral que puede evolucionar en forma asintomtica o presentar sntomas como un proceso febril indiferenciado 1 .
El dengue clsico debe diferenciarse, principalmente, de la influenza, la bartonelosis,

el tifus exantemtico, la fiebre de Oropouche, la fiebre tifoidea, la brucelosis, la
rubola y el sarampin; en tanto que el
dengue hemorrgico debe distinguirse de
la leptospirosis, la fiebre amarilla, la malaria por Plasmodium falciparum, la hepatitis viral y la influenza.
Los pacientes que presentan cuadro clnico

se pueden distinguir en:
Dengue (CIE-10: A90).
Enfermedad aguda conocida como fiebre
rompehuesos que en las zonas urbanas
es trasmitida al hombre por el mosquito
Aedes aegypti2 . Se caracteriza por tener inicio brusco con fiebre alta (39 a 40 C) de 3
a 5 das de duracin -rara vez ms de 7-,
cefalea severa, dolor retroocular, mialgias,
artralgias, anorexia, nuseas, alteraciones
del gusto y erupcin mculo papular generalizada (rash) entre el tercer y sexto da
de la enfermedad3-4 . Tambin se pueden
presentar hemorragia de poca intensidad,
petequias, epistaxis y gingivorragia3.
Dengue hemorrgico (CIE-10: A91).
Enfermedad aguda y grave, trasmitida
tambin por el Ae. aegypti. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda para su diagnstico el cumplimiento de
los siguientes criterios:
1. Fiebre o antecedente reciente de haberla
padecido.
2. Manifestaciones hemorrgicas que incluyan al menos uno de los siguientes
aspectos: prueba del torniquete positivo; presencia de petequias, equimosis o
prpura; hemorragias en mucosas, va
gastrointestinal y en lugares de puncin.
(recuento
de
3. Trombocitopenia
plaquetas igual o menor a 100 000 /
mm3)
4. Extravasacin del plasma con aumento mayor del 20% del hematcrito -segn la edad y sexo- y disminucin del
hematocrito en 20%, o ms, despus de
la reposicin de las prdidas en comparacin con el nivel basal1.
Sndrome de choque por dengue
Los cuatro criterios recomendados por la
OMS, anteriormente descritos, ms evidencia de colapso circulatorio caracterizado
por presencia pulso rpido y dbil, disminucin de la presin arterial diferencial (<
Agente etiolgico
Cuatro serotipos de virus diferentes denominados DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4 que
pertenecen al grupo B del Arbovirus, gnero
Flavivirus y miembro de la familia
Togaviridae2
Distribucin
El dengue clsico y el hemorrgico se distribuye en pases tropicales4. En el Per, la forma clsica es endmica en Tumbes, Piura
(Sullana ha sido el mayor foco en la Costa),
Loreto, Ucayali y San Martn. Se han reportado brotes en Bagua (Amazonas), Trujillo
(La Libertad), Casma (An-cash), Olmos y
Jos Leonardo Ortiz (Lam-bayeque) (Mapa
1). A inicios del ao 2004 ha ocurrido una
epidemia en los distritos de Ptapo, Motupe,
Cayalt, Tumn y Olmos en Lambayeque. El
14 de abril de 2005 detectado el brote de
dengue en Comas (Lima).
El dengue hemorrgico se presenta en forma epidmica4. En el Per, se han reportado brotes en Ucayali y Hunuco en el 2002 5
y en Sullana (Piura) en el 2003 (ver Mapa 2)
El Mapa 1 muestra los serotipos circulantes
por departamentos (ver Mapa)6
Hasta la actualidad, el nico vector reportado es el Ae. aegypti; el mismo que se distribuye en 19 direcciones de salud3 y en 15 departamentos. An no se ha notificado su presencia en Ica, Arequipa, Moquegua, Tacna,
Apurmac, Huancavelica, Ayacu-cho, Cusco
y Puno.
El Ae. albopictus es considerado como vector
extradomiciliario del dengue y est presente
en las zonas fronterizas entre Colombia y
Brasil.
Dengue clsico y dengue hemorrgico

Dengue clsico y dengue hemorragico
Para orientar las medidas de prevencin y

control en el Per, se ha determinado tres
escenarios epidemiolgicos dinmicos (una

rea geogrfica puede cambiar de escenario)3, 7 .
Tabla. Escenario epidemiolgico para el control y vigilancia del dengue en el Per

Escenario
Caractersticas del escenario
Donde no est presente el vector ni la enfermedad
II
Presencia del vector sin presencia de casos autctonos.
III
Presencia del vector, la enfermedad y mbito geogrfico (distrito, localidad) con

factores de riesgo de tipo ambiental, presencia del mosquito Aedes aegypti, casos
autctonos de dengue y circulacin del virus de dengue
Escenario III - A endmico:
reas geogrficas en la que existe el A. aegypti y el dengue es permanente y existe
incremento peridico.
Escenario III - B epidmico:
reas geogrficas en la que se presenta un brote de dengue y se diferencia por la
magnitud y severidad en dengue clsico y dengue hemorrgico
Reservorio
El hombre es el reservorio ms importante,

pero tambin lo es el mosquito Ae. aegypti (figura) y algunos primates no humanos (monos)3.
Los pacientes que presentan virus en la sangre (virmicos) sirven como fuente para infectar a los mosquitos, los cuales se vuelven
infectantes entre 8 y 12 das despus de alimentarse con sangre infectada y permanecen as el resto de su vida que, en promedio,
es de 30 das4.
Susceptibilidad
Todos somos susceptibles, pero los nios suelen desarrollar una enfermedad ms leve que
los adultos4.
Inmunidad
Figura. Ciclo de transmisin de dengue
Modo de transmisin
La enfermedad se transmite por la picadura
del mosquito hembra denominado Ae.
aegypti infectado con el virus del dengue en
las zonas urbanas.
Perodo de incubacin
Vara entre 3 y 14 das, en la mayora de los
casos entre 4 y 6 das3.
La infeccin con uno de los serotipos proporciona una inmunidad duradera para esa
cepa, pero no protege contra las otras2. Los
nios eutrficos (bien nutridos) tienen mayor riesgo de adquirir el dengue hemorrgico
que los dems grupos.
Letalidad
La letalidad es menor del 1% en la forma clsica1, pero es mayor del 10% en la forma
hemorrgica y el sndrome de choque si el
tratamiento es inadecuado8.


Mapa 1. Incidencia acumulada de
casos notificados de dengue clsico en
el Per, 2004*
Cdigo
1
2
6
7
10
12
13
14
15
16
17
19
20
22
24
25
Leyenda
Incidencia de dengue
clsico
66,29 - 3812,16
17,62 - 66,29
0,85 - 17,62
Sin datos
Serotipos del virus

dengue que han
circulado en el Per
DEN-1
DEN-2
DEN-3
DEN-4
Departamento
Amazonas
Ancash
Cajamarca
Callao(**)
Hunuco
Junn
La Libertad
Lambayeque
Lima(**)
Loreto
Madre de Dios
Pasco
Piura
San Martn
Tumbes
Ucayali

(*) Incidencia Acumulada por 100 000
habitantes.
(**) Casos importados.
En el mapa 1 se presenta la incidencia acumulada de los casos notificados de dengue

clsico en el 2004.
Tambin se presenta los serotipos del virus
del dengue que han circulado en el pas desde 1994 hasta el 2004. Ntese que algunos
departamentos tienen cuatro serotipos, lo
cual incrementa el riesgo del dengue
hemorrgico.
En el grfico 1 se presenta el nmero de casos anuales de dengue que han sido notificados desde el 1994 hasta el 2004.
Grfico 1. Distribucin anual de casos

notificados de dengue.
Per 1994 - 2004

Mapa 2. Distribucin de casos de

dengue hemorrgico
Per 2004
Cdigo
16
22
24
25
Departamento
Loreto
San Martn
Tumbes
Ucayali
El mapa 2 muestra los distritos que

notifican casos de dengue hemorrgico
por OGE/RENACE desde la semana
epidemiolgica (SE) 1 del 2001 hasta la
SE 53 de 2003.
Leyenda
Casos de dengue
hemorrgico
El grfico 2 presenta la tendencia de

dengue hemorrgico por semana
epidemiolgica. Durante el 2001 se notificaron ms casos que en los dos ltimos aos como consecuencia del brote
en la costa norte.
Distritos con casos

Distritos sin casos
Grfico 2. Casos notificados de

dengue hemorrgico.
Per 1994 - 2004

Objetivos
1. Conocer la magnitud, distribucin y evolucin de las tendencias, para disminuir

la morbilidad del dengue y prevenir la
mortalidad
2. Detectar oportunamente los brotes y cortar la cadena de transmisin.
3. Identificar la circulacin del serotipo del
virus dengue.
4. Monitorear los indicadores entomolgicos
(ndice adico, ndice de Breteau e ndice
de recipientes), para conocer el comportamiento y la distribucin del vector segn
escenarios epidemiolgicos a fin de orientar las actividades de control.
5. Incorporar la vigilancia comunal a travs
de la participacin de la poblacin organizada, para contribuir a la prevencin y
el control del vector.
En el Per, el dengue es una enfermedad

emergente que se vigila desde 1990. Desde
entonces, y hasta la actualidad, se ha dispersado en forma sostenida a todas las regiones del pas con una elevada incidencia
en las grandes ciudades de la selva y de la
costa norte.
La vigilancia permite conocer el comportamiento del agente etiolgico, la distribucin de
los casos, el vector y los factores de riesgo asociados a la infeccin, a fin de realizar una efectiva toma de decisiones para la prevencin y
control.
Definiciones de caso9-10
Definicin de caso: Dengue clsico

Caso probable
Todo caso con antecedente reciente de fiebre de 2 a 7 das de duracin y dos o ms de
los siguientes sntomas:
1. Cefalea
2. Dolor retroocular
3. Mialgias
4. Artralgias
5. Rash
6. Pueden haber manifestaciones
hemorrgicas
Caso confirmado
Todo caso probable de dengue clsico con
cualquiera de lo siguiente:
1. Aislamiento del virus del dengue del
suero.
2. Demostracin de un cambio en el ttulo
de anticuerpos IgG o IgM en cuatro veces o ms en muestras de suero pareadas.

3. Deteccin del secuenciamiento gentico
viral por reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) en muestras de suero
u otro.
4. Demostracin del antgeno de virus dengue en tejidos de necropsia por
inmunohistoqumica o inmunofluorescencia, o en suero por la prueba ELISA.
5. Nexo epidemiolgico:
Caso que cumpla con la definicin de
caso probable que resida o provenga de
una localidad con transmisin confirmada (presencia de casos de dengue confirmados) por laboratorio en los ltimos
15 das y con presencia del vector11.
Dengue clsico
Definicin de caso: Dengue hemorrgico

Caso probable
Todo caso que presente cuatro de los siguientes criterios:
1. Fiebre
2. Presencia de manifestaciones hemorrgicas, con uno o ms de lo siguientes:
Prueba de lazo positiva (>20 petequias
en una pulgada cuadrada y/o >3
petequias en 1 cm2.
Petequias
Equimosis o prpura
Hemorragias espontneas a nivel de
mucosas, zonas de puncin, genitourinario o gastrointestinal
3. Trombocitopenia: plaquetas < 100 000
mm 3
4. Extravasacin del plasma por aumento de
la permeabilidad capilar, manifestado por
Dengue hemorrgico

al menos uno de los siguientes: hematocrito

> 20% del basal; segn edad, y procedencia, o descenso del 20 % o ms del
hematocrito postratamiento. Signos asociados a la extravasacin del plasma: derrame pleural, ascitis, hipoproteinemia.
Caso sndrome de choque del dengue
Todo caso con los cuatro criterios anteriores,
ms evidencia de colapso circulatorio caracterizado por pulso rpido y dbil, presin
Notificacin
Los casos probables de dengue clsico deben
notificarse obligatoriamente en forma semanal e individual en los formatos de notificacin (Anexo). En situacin de brote debe
notificarse en forma diaria al nivel inmediato superior. En todos los escenarios se determinar el lugar probable de la infeccin y
deben ser clasificados como casos autctonos
o importados.
Los casos probables de dengue hemorrgico
deben ser notificados obligatoriamente en forma inmediata. La investigacin de los casos
debe hacerse en la ficha clnico-epidemiolgica
(Anexo), la cual debe ser enviada de cualquier
unidad notificante hasta la DISA correspondiente, para ser analizada.
Flujo de notificacin
La notificacin de los casos probables de dengue se har desde el puesto de salud al centro de salud, luego a la microrred, a las cabeceras de red y de ah a la direccin de salud.
La notificacin a la Oficina General de
Epidemiologa se realiza a travs de un formato electrnico.
arterial diferencial disminuida (20 mmHg o

menos) o hipotensin, piel fra y hmeda, y
alteracin del estado mental.
Caso confirmado dengue hemorrgico
Todo caso probable de dengue hemorrgico
con resultados de laboratorios positivos (similares al dengue clsico).
Dengue hemorrgico
La evaluacin de la vigilancia epidemiolgica
del dengue es anual y a travs de la incidencia de los casos. Adems, se incluye los siguientes indicadores:
N de establecimientos con adecuado diagnstico de virus circulante.
Deteccin de nuevas cepas circulantes de
virus de dengue.
N de establecimientos con personal capacitado y manejo de pacientes.
ndice de infestacin domiciliaria:
=
Nmero casas positivas a larvas de Aedes

Nmero total de casas inspeccionadas
x 100
Porcentaje de casas con control vectorial:

=
Nmero casas que han tenido control vectorial

Total de casas infestadas con el vector
x 100
2. Una vez retrado el cogulo centrifugar y

separar el suero en dos alcuotas y manteCriterios de seleccin de pacientes para toma
nerlas refrigeradas.
de muestra:
3. Enviar las muestras debidamente rotulaQue procedan de reas nuevas.
das, en cadena de fro a 4 C acompaaIncremento en la curva de febriles; en este
das con su respectiva ficha.
caso debe tomarse slo el 10%.
4. Si el envo al laboratorio va ha demorar
Caso complicado.
debe congelarse a -20 C12.
Obtencin de muestra, conservacin y
envo para estudio serolgico
1. Obtener 10 mL de sangre por venopuncin
con tubo al vaco y dejar reposar.
Obtener dos muestras de sangre, una en la

fase aguda (perodo de viremia) y otra en la
fase de convalecencia, 10 a 15 das despus
de la primera muestra12.

En la fase aguda se busca la IgM por la prueba ELISA (MAC-ELISA) y en la fase de convalecencia se investiga la IgG tambin por la
prueba ELISA (GAC-ELISA). Para estudios
de seroprevalencia se determinan y cuantifican anticuerpos totales3.
Obtencin de muestra, conservacin y
envo para aislamiento viral
1. En fase aguda (1 a 5 das de enfermedad)
tomar 10 mL de sangre y dejar reposar
durante 2 a 6 horas.
2. Una vez retrado el cogulo, centrifugar,
separar el suero en alcuotas y enviar la
muestra al laboratorio en cadena de fro a
4 C.
3. Si no se va ha enviar la muestra en forma
inmediata, debe ser mantenida en congelacin a - 20 C.
4. El transporte de la muestra al laboratorio
control
Escenario I
1. Educar a la poblacin para evitar la infestacin por el vector (tapar los recipientes
de agua de consumo y evitar almacenar
agua por ms de 3 das) e informar sobre
los mecanismos de transmisin y prevencin de la enfermedad.
2. Realizar la vigilancia entomolgica trimestral de las larvas de Ae. aegypti a travs de
un muestreo probabilstico, para conocer
la magnitud de los indicadores entomolgicos: Indice de Infestacin Adica, Indice de Recipientes y el ndice de Bretau12.
3. Vigilar a los pacientes febriles a travs de
la vigilancia clnica y serolgica en forma
pasiva, para detectar los casos importados
de dengue y el dengue hemorrgico3.
En el caso que este escenario tenga zonas
fronterizas con el escenario II (presencia del
vector) o con el III (presencia de casos
autctonos), las actividades que podran desarrollarse en las zonas fronterizas correspondern al escenario II III, segn el caso.
Ante la presencia de un caso de dengue clsico o hemorrgico en una localidad determinada, debe investigarse la presencia del vector
de referencia o al Instituto Nacional de

Salud (INS) debe ser con hielo seco. Debe
evitarse los cambios bruscos de temperatura para su cultivo en lneas celulares de
mosquitos3.
5. En los casos fatales debe enviarse una
muestra de 2 x 1 cm2 de hgado, bazo y
rin dentro de las 10 primeras h del fallecimiento, estas muestras se conservarn
con hielo seco y se enviarn inmediatamente al laboratorio de referencia para su aislamiento3.
Obtencin de muestras, conservacin y
envo para histopatologa
En los casos fatales, debe enviarse una muestra de 2 x 1 cm2 de hgado, bazo y rin fijadas en formol neutro al 10% dentro de las
primeras 10 h despus del fallecimiento3.
Escenario II y III
1. Educacin sanitaria sobre las medidas de
prevencin, para controlar la infestacin
del vector. En situacin de brote debe educarse a la poblacin para que reconozcan
los sntomas y signos del dengue clsico o
hemorrgico, conozcan los mecanismos de
transmisin y acudan oportunamente a
consulta para que reciban tratamiento. Finalmente la capacitacin del personal de
salud en diagnstico, tratamiento, control
y vigilancia de la enfermedad.
2. Control vectorial. Se realiza mediante controles fsicos y qumicos.
Control fsico. Destruir o eliminar los
criaderos (inservibles) de las larvas del
vector o tapar hermticamente los cilindros, baldes y otros recipientes donde
se almacena el agua. Debe desecharse o
vaciar el agua permanentemente3,13.
Control qumico. Mediante el uso de larvicidas y adulticidas. El uso de larvicidas requiere la inspeccin del 100% de
las viviendas y el tratamiento focal con
Temephos de los recipientes que no se
puedan destruir como los cilindros,"chavos", tanques. Aplicar 1 g (Temephos 1% G) por cada 10 L de agua.
Los adulticidas se usan contra los mosquitos adultos mediante tratamientos espaciales con insecticidas en formulacin
de emulsin concentrada, dependiendo
de la densidad vectorial3, 4.

3. Vigilancia entomolgica de las larvas de

Ae. aegypti debe ser mensual y por
muestreo al 33% del nmero total de viviendas habitadas. En forma opcional
puede hacerse por muestreo probabilstico, el cual depender de los recursos y factibilidad de las direcciones de
salud.
4. Evaluacin del impacto de las intervenciones a travs de los indicadores entomolgicos3.
5. Vigilancia epidemiolgica activa y pasiva de los casos febriles por los establecimientos de salud, para el diagnstico
serolgico, virolgico y de tipificacin
del serotipo de virus que circula. La medida se realiza en coordinacin con los
laboratorios de referencia de salud pblica 3.
6. Control del paciente mediante la implementacin de un protocolo de atencin.
El choque hipovolmico requiere la administracin de oxgeno y la reposicin
rpida de lquidos. Los casos ms graves pueden necesitar expansores del
plasma o ambos.
10
7. Participacin comunitaria en la vigilancia

entomolgica. Lograr cambios de conducta
en la poblacin, para prevenir el riesgo de
la infestacin vectorial y contraer la enfermedad13.
Intervencin en situacin de brotes
1. Instalar una sala situacional de emergencia, lo cual implica recoger informacin
sobre infraestructura, recursos humanos,
mapas locales con datos especficos y caracterizar la distribucin del brote en tiempo espacio y persona, informacin que
debe ser actualizada diariamente.
2. Identificar el serotipo circulante en el brote
3. Identificar y delimitar las localidades afectadas, as como el ndice adico y otros
indicadores entomolgicos.
4. Implementar las acciones de control
vectorial ya sealadas. Contra los adultos
se aplicarn tratamientos espaciales (mnimo: tres ciclos) usando formulaciones de
emulsin concentrada.
5. Manejo de pacientes de acuerdo al protocolo establecido.

Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del dengue clsico

y dengue hemorrgico
Sujeto sintomtico
de dengue
Evaluar trastornos hemorrgicos

y de coagulacin
CASO PROBABLE DE
DENGUE
HEMORRGICO
- Llenar ficha
- Notificar
Examen de
laboratorio
Positivo
Si
Trastornos
Manejo clnico
No
CASO PROBABLE DE
DENGUE CLSICO
- Llenar ficha
- Notificar
Examen de
laboratorio (*)
No
Positivo
Si
Manejo clnico y
tratamiento
No
Caso
DESCARTADO
Actualizar
base de
datos
Si
CASO CONFIRMADO
CASO CONFIRMADO
Actualizar base
de datos
Procedencia de
escenario III
Medidas de
prevencin y
control (ver
protocolo)
Actualizar
base de datos
Tratamiento
(ver protocolo)
Medidas de
prevencin
Control
vectorial (ver
protocolo)
(*) Slo tomar el 10% del total de casos probables.

11
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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epidemiolgicas
Descripcin
La leishmaniasis es una enfermedad de
evolucin crnica que se adquiere en zonas rurales y es producida por parsitos
del gnero Leishmania.
El cuadro clnico vara de acuerdo al tipo
del parsito, al medio ambiente y a la respuesta inmune del husped1. Se distinguen
cuatro formas clnicas:
Leishmaniasis cutnea (CIE 10: B55.1)
Se presenta con una lesin inicial nica o
mltiple denominada "uta", la cual se inicia como una ppula eritematosa de 3 mm
en un rea expuesta del cuerpo y evoluciona a una lesin ulcerosa de bordes ntidos y elevados, semejante a un crter 1 (Figura 1). Algunas veces puede presentarse
en forma costrosa o como grandes lceras
mutilantes 2.
Figura 2. Leishmaniasis mucocutnea. Cortesa del Dr.

Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de San
Marcos, Lima, Per.
Leishmaniasis cutnea difusa

Se caracteriza por presentar ndulos cutneos aislados o agrupados, as como ppulas,
placas infiltradas y lesiones verrucosas. Estas ltimas no curan espontneamente y tienden a la recada despus del tratamiento. Se
ha sugerido que esta forma de leishmaniasis
se relaciona con un estado inmunolgico
deprimido del paciente1.
La forma cutnea y mucocutnea se conoce
tambin como leishmaniasis tegumentaria.
Leishmaniasis visceral
Conocida como "Kala-azar", se caracteriza
por manifestaciones de hepatoesplenomegalia, fiebre, debilidad y anorexia2. No se
han reportado casos de leishmaniasis visceral
en el Per; sin embargo, existe el riesgo de su
ingreso al pas por las zonas fronterizas con
Brasil y Bolivia.
Figura 1. Caso de Leishmaniasis cutnea Cortesa del

Dr. Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de
San Marcos. Lima, Per.
Leishmaniasis mucocutnea (CIE 10: B55.2)

Denominada "espundia", esta forma de
leishmaniasis se presenta despus de haberse manifestado la forma cutnea. Se localiza
principalmente en las vas areas superiores
en forma de lesiones lcero-granulomatosas
que destruyen al tabique nasal, incluso con
cada de la punta de la nariz ("nariz huanacoide", "nariz tapiroide"), o con compromiso de la vula y el paladar1. (Figura 2)
Leishmaniasis
Leishmaniasis
La leishmaniasis cutnea debe diferenciarse

de las lceras traumticas, la hanseniasis, la
tuberculosis cutnea, la esporotricosis, el
paracoccidiomicosis, las neoplasias cutneas
y la sfilis terciaria. La forma mucocutnea
debe diferenciarse del rinoescleroma, las
neoplasias, el paracoccidiomicosis, la tuberculosis nasal y el pin1.
Agente etiolgico
Parsitos del gnero Leishmania. Las especies
ms importantes en el Per son: Leishmania
(Viannia) peruviana, agente de la "uta", y L.
(V.) brazileinsis, agente de la "espundia"3.
Distribucin
Perodo de incubacin
La leishmaniasis est distribuida en 88 pases, con excepcin de Chile y Uruguay, est

presente en Amrica del Sur y Amrica Central. En el Per, la mayora de los casos de la
forma cutnea andina "uta" y de la forma
mucocutnea "espundia", se notifican en el
Cusco, Madre de Dios, Loreto y Hunuco3-4.
(Mapas 1 y 2).
Es variado puede ser desde de 2 semanas hasta varios meses1.
Reservorio
Mamferos silvestres y domsticos, y el hombre. En el Per, los reservorios de la L.
peruviana (agente de la forma cutnea "uta")
son el perro5, zarigeyas y roedores domsticos1.
Modo de transmisin
No existe transmisin de persona a persona.
El parsito se transmite por la picadura de
un flebtomo (mosquito) hembra infectada
con Leishmania. En el Per, los vectores tienen diferentes nombres, "titira" o "manta
blanca" en Hunuco; "angelillo" o "capa blanca" en Ayacucho; "pumamanchachi" o
"chuspi" en Ancash; "lalapo" en Cajamarca
y "quitis" en el Cusco6. Se sospecha que los
vectores principales de la leishmaniasis cutnea en los valles occidentales1 son los mosquitos Lutzomyia peruensis y Lutzomya
verrucarum, ambos de hbitos antropoflicos
(pican al hombre) y endoflicos (pican dentro de la casa); en cambio, los vectores de la
forma mucocutnea en la regin oriental son
los mosquitos Lutzomya tejadai y Lutzomyia
maranonensis.
Mientras las lesiones de una persona no curen, existe el riesgo que los mosquitos flebotmos se infecten y puedan seguir infectando a otras personas sanas.
Susceptibilidad
Todos los seres humanos son susceptibles. En
el Per, la forma cutnea andina se presenta
generalmente en menores de 15 aos1, 3, 7, lo
cual estara asociado con el tipo de vestido.
La forma mucocutnea afecta ms a los adultos jvenes1,3 que viajan a zonas endmicas
para desarrollar actividades econmicas.
Inmunidad
La infeccin por especies de Leishmania existentes en el pas, al parecer no protege contra otra exposicin y se cree que la forma diseminada est asociada a estados de inmunodepresin.
Letalidad
La letalidad de la leishmaniasis cutnea y
mucocutnea es muy baja, pero es elevada
en la forma diseminada.
Leishmaniasis
Leishmanisis

Mapa 1. Distribucin de casos de leishmaniasis
cutnea
Per 1999-2003
Cdigo
Departamento
1
2
3
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
16
17
19
20
21
22
25
Amazonas
Ancash
Apurmac
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Cusco
Huancavelica
Hunuco
Junn
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Pasco
Piura
Puno
San Martn
Ucayali
Leyenda de leishmaniasis
cutnea (IA)
283,46-7189,54
89,43-283,46
24,95-89,43
0,66-24,95
Sin casos
En el mapa 1 se presenta la incidencia acumulada

de casos los notificados de leishmaniasis cutnea
por OGE/RENACE en el ao 2003. Los valles
interandinos accidentales y la selva amaznica son
reas de mayor riesgo.
El grfico 1 seala la tendencia anual de los casos
de leishmaniasis cutnea en el pas desde el ao
1999 hasta el 2003. En los dos ltimos aos comparados con los anteriores se ha notificado un
mayor nmero de casos.
Grfico 1. Distribucin anual de casos notificados

de leishmaniasis cutnea. Per 1999-2003
Leishmaniasis
Leishmaniasis
Mapa 2. Distribucin de casos de

leishmaniasis mucocutnea
Per 1999-2003
Cdigo
Departamento
1
2
3
5
6
8
10
12
14
15
16
17
19
20
21
22
25
Amazonas
Ancash
Apurmac
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Hunuco
Junn
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Pasco
Piura
Puno
San Martn
Ucayali
(*) Incidencia Acumulada por 100 000

habitantes.
Leyenda de leishmaniasis
mucocutnea (IA)
33,78-257,33
15,02-33,78
7,17-15,02
0,62-7,17
Sin casos
En el mapa 2 se presenta la incidencia acumulada

de los casos notificados de leishmaniasis
mucocutnea por OGE/RENACE en el ao 2003.
La mayora de los casos provienen de la selva
amaznica.
En el grfico 2 seala la distribucin anual de los
casos de leishmaniasis mucocutnea en el pas.
El grfico muestra una tendencia hacia una disminucin de los casos a partir del ao 2001.
Grfico 2. Distribucin anual de casos notificados

de leishmaniasis mucocutnea. Per 1999-2003
Leishmaniasis
Leishmanisis
En 1999, la Oficina General de Epidemiologa
inici la vigilancia de la leishmaniasis como
una enfermedad de notificacin regional. La
vigilancia proporciona informacin sobre la
magnitud y distribucin de la enfermedad,
lo cual permite identificar a los grupos de
riesgo, detectar oportunamente los brotes y
cambios en la tendencia, y orientar para las
medidas de prevencin y control.
La deteccin temprana de los casos permite
el tratamiento adecuado, as disminuye el
riesgo de evolucin de las lesiones a formas
destructivas e incapacitantes y reduce el impacto psicolgico, social y econmico en la

poblacin afectada.
Objetivos
1. Identificar precozmente un caso de
leishmaniasis, para su tratamiento oportuno y evitar la progresin de la lesin.
2. Monitorear los indicadores entomolgicos,
para determinar la densidad vectorial y la
distribucin de los vectores*.
(*) Esta informacin generada por otras fuentes es til para el anlisis integral de los factores de riesgo de la leishmaniasis en el pas.
Definicin de caso: leishmaniasis cutnea

Caso sospechoso
Toda persona con una lesin de lcera cutnea nica o mltiple, procedente -o residente- en una zona endmica de leishmaniasis.
Caso probable8-9
Toda persona procedente -o residente- en
una zona endmica de leishmaniasis con
cuadro clnico caracterizado por la presencia de una o mltiples lesiones cutneas que
se inician en forma de ndulos (pruriginosos
o no) con progresin a lesiones ulcerativas o
ulcerocostrosas, poco profundas, de aspecto
redondeado, no dolorosas, de bordes bien
definidos y signos inflamatorios; con tiempo
de evolucin no menor de 4 semanas y con
falta de respuesta al tratamiento convencional.
Caso confirmado
Todo caso probable de leishmaniasis cutnea que a los exmenes (parasitolgico,
inmunolgico, histopatolgico o cultivo) demuestra la leishmania

Caso compatible
Toda persona notificada como caso probable de leishmaniasis cutnea que se pierda al
seguimiento por cualquier causa y no se logre obtener una muestra de frotis y/o biopsia, para realizar los exmenes parasitolgicos, o no se logre realizar las pruebas
serolgicas.
Caso descartado
Se define como caso descartado de
leishmaniasis cutnea a los siguientes:
a. Toda persona con resultado negativo a
uno o ms exmenes parasitolgicos y/o
a dos pruebas serolgicas (IFI e intradermoreaccin).
b. Cuando las lesiones son producidas por
otras causas.
Leishmaniasis cutnea
Definicin de caso: leishmaniasis mucocutnea

Caso sospechoso
Toda persona con una o varias lesiones
mucosas en la nariz, boca, faringe, laringe o
trquea, procedente -o residente- en zonas
endmicas de leishmaniasis.
Caso probable
Toda persona con cuadro clnico caracterizado por lesiones granulomatosas elevadas
o ulcerosas de la mucosa nasal, boca, paladar blando, faringe, laringe o trquea. Los
sujetos afectados manifiestan antecedentes
de lesiones cutneas activas o cicatrices y
Leishmaniasis
Leishmaniasis
proceden -o residen- en zonas endmicas de

leishmaniasis espndica de la Selva Alta o
Baja.
Caso compatible
Toda persona notificada como caso probable de leishmaniasis mucocutnea que se
pierda a la investigacin por cualquier causa y de quien no se logre obtener una muestra de frotis y/o biopsia, para realizar los
exmenes parasitolgicos o no se logre realizar las pruebas serolgicas.
Leishmaniasis mucocutnea
7
Caso confirmado
Todo caso probable de leishmaniasis
mucocutnea, que sometido a un examen
parasitolgico,
inmunolgico,
histopatolgico o cultivo demuestre resultado
positivo para Leishmania.
Caso descartado
Se define as a los siguientes:
a. Toda persona con resultado negativo a
uno o ms exmenes parasitolgicos y a
dos pruebas serolgicas (IFI e intradermoreaccin).
b. Cuando las lesiones son producidas por
otras causas, como: paracoccidiomicosis,
sfilis y neoplasias.
Leishmaniasis mucocutnea
Brote
Evaluacin de la vigilancia
En el Per no se han comunicado brotes. Slo

en algunas reas endmicas de Brasil se han
producido brotes asociados a colonizacin
por inmigrantes10.
La evaluacin de la vigilancia epidemiolgica

de la leishmaniasis cutnea y mucocutnea
se realiza a travs de la tasa de incidencia
acumulada y tambin a travs de los siguientes indicadores: proporcin de los casos confirmados por mes de acuerdo a la clasificacin y proporcin de los casos compatibles,
los cuales se expresan de la siguiente forma:
Notificacin
Todo caso probable de leishmaniasis cutnea y mucocutnea debe notificarse mensualmente, en forma obligatoria, al nivel inmediato superior y a nivel nacional, a travs
del formato de notificacin individual
(Anexo). La investigacin debe reportarse en
la ficha clnico-epidemiolgica (Anexo), la
misma que deber enviarse con las muestras
al laboratorio regional o al Instituto Nacional de Salud y obligatoriamente a las DISAs
correspondientes.
Se notificar una misma persona como un
nuevo caso si la lesin est en un sitio diferente del anterior y si sta apareci despus
de los 3 meses de la primera lesin.
Proporcin de casos compatibles :

Casos compatibles notificados
Total de casos probables notificados
x 100
Proporcin de casos confirmados:

Casos conformados notificados
x 100
Total de casos probables notificados
Tasa de incidencia acumulada de leishmaniasis cutnea:

Casos leishmaniasis cutnea notificados
en un perodo
x 100 000 hab
Poblacin total en este perodo
Flujo de informacin
El flujo de la notificacin debe ser del puesto
de salud al centro de salud, luego, a la
microrred, a las cabeceras de red, de ah a la
direccin de salud y en formato electrnico
a la Oficina General de Epidemiologa.
Es obligatorio que los casos detectados en
otras direcciones de salud se notifiquen a la
direccin de salud en cuya jurisdiccin se ha
infectado la persona.
Tasa de incidencia acumulada de leishmaniasis mucocutnea:

Casos leishmaniasis mucocutnea
notificados en un perodo
x 100 000 hab
Poblacin total en este perodo
Leishmaniasis
Leishmanisis
Diagnstico parasitolgico11
Obtencin, conservacin y procesamiento
de muestra para frotis
1. Lavar la lesin con agua y jabn, desinfectar los bordes con alcohol al 70%.
2. Presionar firmemente los bordes y hacer
una incisin con bistur.
3. Secar la sangre, raspar la piel y realizar
un frotis en una lmina procurando dejar
una pelcula delgada.
4. Fijar en alcohol metlico por 3 minutos y
colorear con Giemsa. El frotis tambin se
puede realizar con el lquido tisular, biopsia o raspado de mucosas.
5. Cuando no se obtuviera los materiales
para colorear, debe enviarse las lminas
rotuladas y acompaadas de su ficha clnico-epidemiolgica al laboratorio de referencia.
Obtencin, conservacin y envo de muestra para cultivo
1. Para obtener muestras de tejido, el procedimiento de limpieza es igual que para el
frotis, pero debe hacerse la desinfeccin
con agua oxigenada.
2. Administrar anestesia con 0,5 mL de
lidocana, introducir el punch en el borde
y girar varias veces
3. Extraer el punch y la hoja de bistur, cortar la base del tejido, presionar la lesin
hasta que deje de sangrar, cubrir la herida y secar la sangre.
4. Colocar el material en un vial con
antibiticos y enviar con hielo seco al laboratorio de referencia, para cultivo con
Agar sangre, NNN o Seneckjie, adjuntando su ficha clnico-epidemiolgica.
5. Para obtener muestra de linfa, el procedimiento es similar, pero con la diferencia
que se requiere una jeringa de tuberculina,
la cual se carga con 0,2 mL de SSF estril
ms antibiticos11.
Leishmaniasis
Leishmaniasis
Obtencin, y fijacin de muestras de biopsia para estudio histopalgico

1. Las muestras se toman de la lesin ulcerada
de piel o mucosas. Si es menor de 0,5 cm de
dimetro se retirar toda la lesin y si es ms
grande se dividir en cuatro cuadrantes para
tomar una muestra de cada uno de ellos.
2. Las muestras deben ser fijadas en formol al
10%; luego, rotular y enviar al laboratorio
de referencia.
La biopsia slo se tomar en los establecimientos que tengan material y personal entrenado.
Diagnstico inmunolgico11
Intradermorreaccin de Montenegro
1. Desinfectar la superficie ventral del tercio
anterior del antebrazo izquierdo con alcohol al 70%.
2. Inyectar 0,1 mL de leishmanina (antgeno
preparado a base de promastigotes del parsito), va intradrmica.
3. Llenar la ficha clnico-epidemiolgica del
paciente.
4. Recomendar al paciente no ingerir bebidas
alcohlicas, ni fumar, ni frotarse en la zona
de aplicacin hasta despus de evaluar la
reaccin.
5. La lectura debe realizarse a las 48 horas despus de la aplicacin. Se considera la reaccin como positiva cuando el dimetro de
la ppula es >5 mm en el lugar del inculo12.
Obtencin de suero para diagnstico por
inmunofluorescencia indirecta (IFI)11
Se recomienda slo para los pacientes con
leishmaniasis mucocutnea y cuando los exmenes parasitolgicos son negativos.
1. Obtener entre 5 y 10 mL de sangre venosa
en un tubo al vaco.
2. Centrifugar, separar y conservar el suero
en refrigeracin a 4 C en dos alcuotas.
3. Enviar la muestra en refrigeracin al laboratorio de referencia, adjuntando la ficha clnico-epidemiolgica.
control
Medidas personales y comunitarias1
1. Educar sobre las medidas de prevencin a
la comunidad de las zonas endmicas; a
madereros, extractores de oro, agricultores
y turistas que viajan a las reas de riesgo.
2. Las personas deben usar mosquiteros de
malla fina impregnados con insecticidas,
vestir ropa delgada de manga larga y usar
repelentes, para protegerse de la picadura
de los zancudos o mosquitos
3. Las familias que habitan en las zonas endmicas deben colocar telas y mallas finas en
las puertas y ventanas, para evitar el ingreso de mosquitos a sus habitaciones.
Medidas de control1
1. Control de los mosquitos
a. Control fsico. Deforestar hasta alrededor de 300 m a la redonda de las casas,
para disminuir la densidad (poblacin)
de los mosquitos transmisores, as como
limpiar las malezas, piedras y troncos
de las viviendas.
b. Control qumico. En zonas de transmisin activa realizar el rociado intra domiciliario y peridomiciliario de insecticidas de accin residual hasta 300 m a
la redonda.
2. Control de los reservorios
El control de los perros es importante, para
prevenir el riesgo de la transmisin al hombre.
10
3. Control de los pacientes

Es importante el diagnstico oportuno y el
tratamiento adecuado de los casos de acuerdo a la forma clnica8:
a. Leishmaniasis cutnea o "uta". Administrar antimoniales pentavalentes
(Antimoniato de N-glucamina o estibogluconato de sodio) en dosis de 20
mg de Sbv/kg/da, durante 20 das consecutivos, por va intramuscular (IM) o
endovenosa (EV)13. La saturacin intralesional puede utilizarse en lesiones nicas no inflamadas (ausencia de celulitis y linfadenitis) y cuando el tratamiento no requiera ms de una ampolla diaria14. En caso de leishmaniasis cutnea
selvtica se debe administrar 20 mg de
Sbv/kg/da, durante 20 das, por va
IM o EV.
b. Leishmaniasis mucocutnea o "espundia". Administrar 20 mg de Sbv/kg/da,
durante 30 das consecutivos por va
IM o EV.
Para mayor informacin revisar la norma
nacional del MINSA sobre aplicacin y uso
del antimonial pentavalente estibogluconato
de sodio en el tratamiento de la leishmaniasis14.
La administracin por va intravenosa ser
utilizada solamente bajo indicacin mdica
y supervisin de una enfermera entrenada13
Leishmaniasis
Leishmanisis
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la

leishmaniasis
CASO SOSPECHOSO
Evaluar si cumple o no con la

definicin de caso probable
No
Cumple
No se notifica
Si
CASO PROBABLE
- Notificar.
- Llenar ficha
Examen de
laboratorio
Se pierde
al seguimiento
CASO
COMPATIBLE
Positivo
No
Si
CASO
DESCARTADO
Actualizar la
base de datos
Actualizar la
base de datos
CASO CONFIRMADO
Actualizar base
de datos
Manejo clnico y
tratamiento (ver
protocolo)
Leishmaniasis
Leishmaniasis
y control si es pertinente (ver protocolo)
11
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
12
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en el tratamiento de la leishmaniasis.
6pp.
Leishmaniasis
Leishmanisis
SARAMPIN
epidemigicas
Descripcin (CIE-10).
Es una enfermedad febril, aguda,
exantemtica, causada por el virus del sarampin, es sumamente contagioso1. Evoluciona en forma caracterstica en tres fases:
a. Prodrmica.
Dura de cuatro a cinco das. Se caracteriza por malestar general, fiebre alta,
tos, coriza conjuntivitis, falta de apetito, puntos de color gris azulado sobre
una base roja en la mucosa de la boca
conocida como "manchas de Koplik".
b. Eruptiva.
Dura alrededor de cinco das. La erupcin es eritematosa y se inicia en la regin retroauricular (detrs de la oreja),
luego compromete la cara y el cuello,
en los tres das siguientes se extiende
gradualmente hacia el tronco y las extremidades, no afecta la palma de las
manos ni la planta de los pies.
c. Convalecencia.
La erupcin disminuye progresivamente en el mismo orden en que apareci
desde la cabeza a las extremidades, presentan descamacin fina, la piel queda
con manchas de color caf claro.
Complicaciones
Es frecuente observar otitis media, neumona, laringotraqueobronquitis, diarrea con prdida de protenas que puede llevar a la desnutricin, lcera
corneal y encefalitis. Las personas
inmunocomprometidas (p.e. infeccin
por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana), pueden desarrollar neumona sin evidencia de erupcin. En las
gestantes el sarampin se asocia con el
aborto espontneo y parto prematuro.
Se deben distinguir de las siguientes enfermedades: rubola, eritema infeccioso,
parvovirus B19, exantema sbito, escarlatina (Tabla 1) y dengue (ver dengue).
calor, luz, pH cido, ter y tripsina y tiene

un perodo corto de vida en el aire o sobre
objetos o superficies (<2 horas). El
secuenciamiento del genoma permite diferenciar entre sarampin salvaje y vacunal2.
Distribucin
Se ha modificado de manera importante
como consecuencia de los esfuerzos de erradicacin que se desarrollan en todo el mundo, especialmente en las Amricas. Actualmente existen casos en algunos pases europeos como Alemania, Francia, Suiza y otros,
de estos pases es posible que ingresen casos
importados.
Reservorio
El nico conocido es el hombre1.
Modo de transmisin
El virus se transmite de persona a persona
por contacto directo con las gotitas eliminadas en secreciones respiratorias o por contacto directo con artculos recin contaminados con secreciones nasales o farngeas de
personas infectadas1.
Perodo de incubacin
Vara entre 7 y 18 das desde la exposicin
hasta el inicio de la fiebre, y de unos 14 das
hasta que aparece el exantema.
La mxima contagiosidad es 7 das antes y
hasta 5 das despus de la aparicin del exantema.
Suceptibilidad e inmunidad
Son susceptibles todas las personas que no han
padecido la enfermedad o aquellos que no han
sido vacunados adecuadamente1. La inmunidad adquirida despus de la enfermedad es
permanente. Los lactantes tienen anticuerpos
maternos transferidos a travs de la placenta,
esto les confiere proteccin temporal contra el
sarampin que puede persistir hasta el ao de
edad. La vacuna confiere inmunidad activa en
el 98 % de personas susceptibles y tal vez por
toda la vida1-2.
Agente etiolgico
Letalidad
Es el virus del sarampin que pertenece a la

familia Paramyxoviridae, gnero Morbillivirus.
El virus es rpidamente inactivado por el
La letalidad de la epidemia que ocurri en el

Per en 1992 fue 1,49% ( 347/22 605 casos).
Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
RUBELA
epidemigicas
Descripcin (CIE-10 B6).
Es una infeccin aguda exantemtica de nios y adultos, generalmente de poca intensidad, causada por virus de la rubola.
Clnicamente se distinguen dos formas:
a. Rubela adquirida o postnatal
Muchos casos son subclnicos. Los nios no experimentan la fase
prodrmica pero los adultos pueden
presentar malestar, fiebre y anorexia
por algunos das. La manifestacin
principal es rash y adenopatas
posauriculares, cervicales posteriores, y
cadena suboccipital, estas duran algunas semanas; ocasionalmente ocurre
esplenomegalia. El rash se inicia en cara
y se desplaza hacia abajo, es maculopapular pero no confluente, puede
acompaarse de coriza leve y conjuntivitis, usualmente dura entre 3 y 5 das.
La fiebre, si est presente. En la fase de
convalecencia se puede presentar descamacin. Se describe un enantema
consistente en lesiones petequiales en el
paladar blando (manchas de
Forscheimer) pero este no tiene valor
diagnstico.
las manifestaciones hemorrgicas es de

1 por 3,000 casos, afecta ms a nios
que adultos, pueden ser secundarias la
disminucin de plaquetas y dao
vascular, con prpura como la manifestacin comn. Tambin se observa
hemorragia gastroin-testinal, cerebral,
o intrarenal, orquitis, neuritis, y rara vez
panencefalitis progresiva2-5.
Diagnstico diferencial de rubola
posnatal.
Se debe diferenciar de sarampin, escarlatina, parvovirus B19, exantema
sbito, rosola infantil, Coxsackie y
Echo virus y ciertas infecciones por
Toxoplasma gondii o enterovirus4 (Tabla
1) y dengue (Ver dengue).
b. Rubola congnita o Sndrome de
Rubola Congnita (SRC)
La rubola puede ocasionar defectos
congnitos durante la gestacin temprana y cuya aparicin puede tardar entre
2 y 4 aos o producir hasta la muerte
fetal. Las deficiencias congnitas ocasionan sordera que es la ms comn y
a menudo la nica manifestacin, cataratas, glaucoma, retinopata,
microftalmia, ductus arterioso persistente, defectos del septum ventricular,
estenosis pulmonar y coartacin de aorta. En el sistema nervioso ocasiona retardo mental, microcefalia. Otras ano-
Tabla 1. Diagnstico diferencial de las principales enfermedades febriles eruptivas
Complicaciones
Artritis o artralgia hasta en 70 % de
mujeres adultas, es raro en nios y adultos varones3, se presenta en el mismo
momento o poco despus del rash y
dura hasta un mes. Encefalitis su frecuencia es de 1 en 5000 casos, es ms
usual en mujeres adultas, la mortalidad
vara entre 0 y 50%. La frecuencia de
4
malas son lesiones seas, esplenomegalia, hepatitis y trombocitopenia

con prpura y diabetes mellitus que
aparece con frecuencia en la niez tarda.
Diagnstico diferencial del SRC
Debe descartarse de las infecciones congnitas por Toxoplasma gondii,
Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
citomegalovirus, de la sfilis, herpes y

otros. En nuestro pas el Sndrome de
Rubola Congnita se realiza la vigilancia centinela en establecimientos5.
Agente etilgico
El virus de la rubola pertenece a la familia
Togaviridae, gnero Rubivirus. El virus es relativamente inestable y es inactivado por solventes grasos, tripsina, formalina, y luz
ultravioleta, calor y pH extremos y
amantadina 6.
Distribucin
Se ha modificado notablemente en los pases
que consideran la vacuna antirubelica en
su calendario de vacunacin y en aquellos
que han iniciado campaas de erradicacin
del Sndrome de Rubola Congnita. En
nuestro pas se distribuye en todo el territorio nacional. Hasta la semana epidemiolgica
11 del 2004, la DISA Lima Este tena la tasa
de incidencia ms alta.
Reservorio
El nico conocido es el ser humano1.
Modo de transmisin
El virus se transmite de persona a persona
por contacto directo a travs de gotitas eli-
Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
minadas en secreciones respiratorias. En poblaciones cautivas (cerradas) como escuelas,

centros militares, etc, pueden infectarse todas las personas susceptibles expuestas. Los
lactantes con SRC expulsan grandes cantidades de virus por secreciones farngeas y
en la orina que es la fuente de infeccin para
sus contactos1.
Perodo de incubacin
Vara entre 14 y 17 das.
La mxima contagiosidad es hasta 7 das
antes y hasta 4 despus de la aparicin del
exantema.
Suceptibilidad
Toda persona que no ha padecido la enfermedad o que no ha sido vacunado adecuadamente1.
Inmunidad
Parece ser de por vida despus que una persona tuvo la enfermedad o fue vacunado1.
Los lactantes hijos de mujeres inmunes suelen estar protegidos por 6 a 9 meses segn la
cantidad de anticuerpos maternos transferidos a travs de la placenta.
Situacin epidemiolgica y tendencia del sarampin en el pas

En marzo de 2005 se cumplieron 5 aos desde que fue notificado el ltimo caso confirmado
de sarampin en el Callao. Hasta este momento no hay evidencias de la circulacin del
virus salvaje de sarampin. Este impacto es el resultado del esfuerzo sostenido y del trabajo
conjunto de todos los trabajadores de salud y la comunidad en el mbito nacional.
La tendencia actual en nuestro pas y Amrica es la erradicacin definitiva, para ello es
necesario contar con un sistema de vigilancia epidemiolgica activa muy sensible y capaz
de responder frente a la notificacin de un caso sospechoso de sarampin.
Mapas. Casos confirmados de sarampin por direcciones de salud. Per 1992-2004
Grfico 1. Tasa de incidencia de sarampin y cobertura de vacunacin en el grupo de

edad de 1 ao. Per. 1986-2004*
Situacin epidemiolgica y tendencia de la rubela en el pas

La rubola es endmica en el Per y ha mostrado actividad permanente entre el 2000 y
2001, poca donde se present una epidemia en todo el pas que comprometi con mayor
intensidad a los departamentos de Arequipa e Ica. La vigilancia conjunta del sarampin y
rubola se viene realizando desde el 2000, lo cual ha permitido conocer mejor el comportamiento de esta enfermedad, la introduccin de la vacuna trivrica (SPR) y el compromiso de
eliminar la rubola y el Sndrome de la Rubola Congnita.
6
Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
Vigilancia Epidemiolgica
conjunta de Sarampin Rubela
En 1994, los ministros de salud de las Amricas aprobaron la meta de erradicar el sarampin del continente para fines de 2000.
El ltimo caso autctono en Amrica ocurri en Venezuela en la semana
epidemiolgica (SE) 47 de 2002. En nuestro
pas, la ltima gran epidemia de sarampin
se present en 1992, no se han reportado casos confirmados desde hace 5 aos. El ltimo caso confirmado ocurri en Ventanilla
(Callao) en la SE 13 del 2000.
La erradicacin del sarampin en el Per es
una prioridad de poltica sanitaria, en este
contexto se desarrollan intensas actividades
de vacunacin y de vigilancia epidemiolgica
con miras a consolidar este proceso y lograr
la certificacin internacional, para ello es
necesario mantener coberturas superiores a
95% con vacuna antisarampionosa, y contar con un sistema de vigilancia epidemio-
lgica altamente sensible que permita identificar un caso, cualquiera sea su procedencia, e impedir la transmisin secundaria.
Con relacin a rubola, sta an circula libremente, muchos casos notificados como
sarampin finalmente son confirmados como
rubola. En el pas se ha integrado la vigilancia de estas enfermedades desde el 2000
y desde el 2003, ha asumido el compromiso
de erradicar la rubola y el sndrome de la
rubola congnita del territorio peruano y
desde abril de 2004, se ha implementado la
vigilancia centinela del sndrome de rubola
congnita.
Objetivos de la vigilancia
1. En sarampin: Detectar oportunamente
un caso primario de cualquier procedencia (autctono o importado) para interrumpir la cadena de transmisin.
2. En rubola: Detectar precozmente la circulacin del virus de la rubola.
3. Monitorear la cobertura de vacunacin
segn niveles para evaluar el impacto de
la inmunizacin.
Definicin de caso5
Caso sospechoso de Sarampin-Rubela
Toda persona de cualquier edad, de quin
un trabajador de salud sospecha que tiene
sarampin o rubola o todo caso que presente fiebre y erupcin exantemtica maculo
papular generalizada, NO vesicular.
epidemiolgica. Se incluyen aqu los casos que no tienen muestra para serologa
o muestras inadecuadas (> de 30 das,
hemolizadas, contaminadas o mal conservadas) y en los que no se demuestre el nexo
epidemiolgico.
Todo caso al trmino de la investigacin debe ser

clasificado en algunas de las siguientes categoras
segn corresponda
Caso descartado
Todo caso sospechoso se descarta como:
a. Sarampin, si el resultado IgM es negativo por mtodo de ELISA indirecto, o
b. Rubola, si el resultado es IgM negativo
por mtodo de ELISA directo.
Caso confirmado
Todo caso sospechoso se confirmar:
a. Por laboratorio:
. Es sarampin: Si el resultado es IgM (+)
por el mtodo ELISA indirecto, o
. Es rubola: Si el resultado es IgM (+) por
el mtodo ELISA directa.
b. Por nexo epidemiolgico:
. Es sarampin: si el caso sospechoso tuvo
contacto con un caso confirmado por laboratorio como sarampin.
. Es rubola: si el caso sospechoso tuvo contacto con un caso confirmado por laboratorio como rubola.
c. Por clnica:
Un caso solo se puede clasificar como tal,
luego de ampliar la investigacin clnica
Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
Caso importado de sarampin

Es un caso confirmado de sarampin por laboratorio, en una persona que viaj a otro pas
(entre 7 y 18 das antes de la aparicin de la
erupcin) donde circula el virus del sarampin.
Caso asociado a la vacuna
Es todo caso sospechoso de sarampin confirmado por laboratorio y que tiene como
antecedente haber recibido vacuna
antisarampionosa entre 7 y 18 das antes de
la erupcin. Este antecedente debe ser verificado con el carn o a travs de los registros
del establecimiento de salud.
sarampin/rubela
7
Notificacin
Todo caso sospechoso de sarampin se notificar obligatoriamente dentro de las 24 horas (inmediata) por cualquier medio o va de
comunicacin disponible a travs del formato de notificacin individual (Anexo), tambin se notificar en forma semanal an
cuando no se notifiquen casos. La investigacin se har a travs de la ficha clnicoepidemiolgica respectiva (Anexo).
Semanalmente, analizar reportes simultneos del MESS - NOTI para monitorear la
calidad de la informacin, los indicadores,
clasificar los casos y adoptar las medidas
pertinentes.
Flujo de informacin
Todo caso sospechoso de sarampin se notificar del puesto de salud al centro de salud,
de sta a la Microrred, Red y de sta a la
DISA, en determinados casos debido a criterios de accesibilidad, esta notificacin se realiza de acuerdo a lo establecido por la DISA;
estas notifican a la Oficina General de
Epidemiologa (OGE), quin notifica a los
organismos internacionales en el marco del
cumplimiento de los compromisos asumidos
por el pas.
Diagnstico de laboratorio7-8
Obtencin de muestra para examen por
ELISA indirecta
1. Extraer 5 mL de sangre venosa sin
anticoagulante.
2. Centrifugar a 2500 rpm durante 10 minutos, si no hay centrfuga dejar el tubo en
reposo por 2 horas para que se separe el
cogulo del suero.
3. Trasvasar entre 0,5 y 2 mL a un vial estril.
4. Hasta 30 das despus de la erupcin tomar una muestra de sangre del primer contacto.
en casos posvacunales. Se colecta muestra de

orina o secrecin nasofarngea entre 1 y 5
das despus de iniciada la erupcin.
Todo caso sospechoso de sarampin debe
tener muestra para aislamiento viral
Orina:
En un frasco estril colectar entre 50 y 100
mL de orina, de preferencia la primera de
la maana y del chorro intermedio.
Centrifugar y colocar el sedimento en medio de transporte viral (MTV).
No congelar la muestra de orina.
La segunda muestra: Slo ser necesaria

cuando:
La muestra est contaminada, hemolizada
o es insuficiente para el diagnstico, en este
caso, obtener una muestra adicional de inmediato.
Al examen de ELISA es indeterminado o
es un caso posvacunal, en este caso debe
tomarse la muestra 15 das despus de la
primera muestra para evaluar la
seroconversin.
Hisopado nasal o farngeo:

Humedecer hisopo de dacrn estril con
medio de transporte viral.
Introducir en orificios nasales o frotar regin farngea.
Retirar y colocar la muestra en MTV.
Para tapar el vial romper primero el mango de madera sobrante del hisopo.
Se tomar una tercera muestra al mes de

haber sido obtenida la primera cuando sea
estrictamente necesaria.
Conservacin. El suero y las muestras para

aislamiento viral se mantienen a temperatura entre 2 y 8 C.
Obtencin de muestra para aislamiento

viral:
Identificar la cepa viral circulante lo que tiene importancia en casos confirmados, sobre
todo si son importados, en indeterminados o
Envo de muestras. El suero, orina o

hisopado se enva inmediatamente en caja
trmica conservadas a temperatura indicada al laboratorio de referencia regional, y
luego al Instituto Nacional de Salud.
Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
Ninguna muestra debe permanecer mas de

un da en el establecimiento de salud.
control
Prevencin:
1. Prevencin de la enfermedad
Administrar 0,5 mL por va subcutnea de
la vacuna antisarampionosa al ao de
edad. La eficacia vacunal es del 95 %. A
partir del 2003, se ha universalizado en el
Per el uso de la vacuna trivrica (sarampin, papera, rubola o SPR), la divrica
SR (sarampin, rubola) se usa, preferentemente, en mujeres en edad frtil.
2. Prevencin del riesgo
A travs de:
a. Bsqueda activa. Para detectar un caso
que no haya sido captado por el sistema
formal de vigilancia epidemiolgica. A
travs de la revisin de los diagnsticos
de un perodo determinado o comunitaria a travs de entrevistas con autoridades locales, profesores o lderes comunales. Se buscar todo caso sospechoso, o
peridicamente en lugares en silencio
epidemiolgico, reas con coberturas
bajas, etc. Generalmente, se debe desarrollar en paralelo con el monitoreo rpido de coberturas. (Ver gua tcnica de
bsqueda activa).
b. Monitoreo rpido de coberturas. Para
conocer el estado vacunal se estiman las
coberturas de vacunacin de una localidad, por visita casa por casa a travs del
carn. No tiene en cuenta la poblacin y
tampoco se puede inferir. El monitoreo
Rotulacin. Rotular el frasco con los datos

de: nombre, edad del paciente, fecha de obtencin, fecha de vacunacin y direccin de
salud remitente.
debe hacerse en:
Durante la investigacin de cada caso
sospechoso.
Al finalizar la campaa de vacunacin para medir el impacto, y
Peridicamente en lugares en silencio
epidemiolgico, reas con coberturas
bajas, etc. (Ver gua tcnica de
monitoreo rpido).
c. Estimacin del ndice de riesgo (IR).
Calcular trimestralmente en redes y
microrredes el nmero de susceptibles
por distritos o establecimientos para
identificar las reas de riesgo con el fin
de focalizar las intervenciones y evitar
la circulacin del virus salvaje de sarampin. El clculo se hace a partir del ltimo barrido, eventualmente de los ltimos 5 aos (Tabla 2).
Procedimiento:
1 Dividir el nmero total de susceptibles
encontrados en la poblacin menor de
un ao, del ltimo ao considerado para
el clculo.
2 Luego, agrupar los distritos o establecimientos en orden descendente (de mayor a menor) de acuerdo a los ndices de
riesgo obtenidos.
3 Comparar los resultados obtenidos con
los datos de monitoreo rpido de coberturas, notificacin de casos, y distritos
notificantes.
4 Graficar en un mapa los resultados (Rojo
alto riesgo, amarillo bajo riesgo).
Tabla 2. Formato para calcular el ndice de riesgo en sarampin.
Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
d. Intervenciones segn el ndice de riesgo. En la tabla 3 se mencionan las acciones principales que se deben realizar de
acuerdo a los ndices obtenidos en los

distritos o establecimientos con el propsito de disminuir el IR a 0,50.
Tabla 3. Actividades a desarrollar de acuerdo al ndice de riesgo.
Brote
. En sarampin: Es la presencia de un caso
sospechoso de sarampin.
En rubola: Es la presencia en un rea
geogrfica determinada, de uno o mas
casos confirmados por laboratorio.
Epidemia
Sarampin: La presencia de un solo
caso confirmado por laboratorio se considera como epidemia y constituye una
emergencia sanitaria.
Investigacin
En caso de brote
1. Notificar el caso dentro de las 24 horas.
2. Llenar todos los datos en la ficha de investigacin.
3. Obtener muestra de suero y sangre para
serologa y aislamiento, respectivamente, en el primer contacto con el paciente.
4. Construir la cadena de transmisin e
identificar los contactos y registrarlos en
la ficha.
5. Aplicar las medidas de control (Vacunacin de bloqueo, bsqueda activa y
monitoreo rpido de coberturas).
6. Seguir a los contactos hasta por 3 semanas si el caso se confirma.
7. Clasificacin final de casos.
En casos especiales
Si el resultado para la deteccin de IgM para
sarampin es indeterminado o es un caso
posvacunal o exista inconsistencias en el proceso de investigacin, se proceder a:
10
1. Ampliar anamnsis y antecedentes personales.

2. Examinar clnicamente en forma minuciosa.
3. Tomar la segunda muestra de suero (Ver
laboratorio).
4. Ampliar el mbito de la bsqueda activa institucional y comunitaria.
5. Caracterizar el brote por espacio, tiempo y persona (grupo de edad, estado
vacunal, tasa de ataque en vacunados,
tasa de ataque por edad, etc).
6. Calcular el acmulo de susceptibles.
7. Verificar circulacin de otros agentes
virales, por ejemplo, varicela.
En caso de epidemia
1. Todo lo sealado anteriormente en los
puntos a o b.
de
los
contactos
2. Seguimiento
asintomticos del caso confirmado hasta por 3 semanas con una visita semanal. Usar la cadena de transmisin.
3. Tomar muestras para aislamiento de los
contactos que inicien erupcin
maculopapular.
En los casos en que se detecte una gestante
vacunada inadvertidamente sta ser captada y referida a los servicios de salud correspondientes de acuerdo al protocolo establecido.
Investigacin de la cadena de transmisin
Investigar todos los puntos de contacto de
un caso sospechoso y confirmado de sarampin o y tambin los puntos de los primeros
Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
casos de un brote de rubola. El rea de circulacin se define la zona donde se ha confirmado un caso. El objetivo es identificar
posibles reas geogrficas de transmisin.
Procedimiento:
a. Identificar la fecha de inicio de la erupcin (rash).
b. Preguntar por los contactos individuales o colectivos (asistencia a la escuela,
espectculos pblicos, fiestas familiares,
etc.) que hayan ocurrido 18 das antes y
hasta 7 das despus de la aparicin del
rash.
c. Registrar en la ficha de investigacin y
graficar segn se muestra en el esquema
(Figura 1).
Conocer la cadena de transmisin es de utilidad para:

a. Vacunar en todos los puntos de contacto.
b. Si hubo contactos fuera de su jurisdiccin o si stos migraron comunicar el
hecho a los establecimientos o DISAS a
los que corresponda.
c. En las viviendas donde estuvo el caso
evaluar la posibilidad de vacunar a los
adultos coordinar con la Direccin de
Salud de las Personas.
d. En instituciones vacunar bajo listado y
en las localidades rurales vacunar en los
corredores sociales o econmicos.
e. Realizar seguimiento de contactos
asintomticos.
Figura 1. Esquema de la investigacin de una cadena de transmisin.
Medidas de control
Las medidas de control se inician inmediatamente, no se debe esperar el resultado de
laboratorio.
a. Bloqueo. Ante un caso sospechoso de sarampin (brote):
Zona urbana: se vacunar a todo nio
susceptible entre 1 y 4 aos, en un radio
Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
de 5 manzanas alrededor del domicilio

del caso, es decir 20 manzanas.
Zona rural: se vacunar a todo nio susceptible entre 1 y 4 aos, de todos los caseros o comunidades que se encuentren
vinculados al lugar de donde procede el
caso por corredores sociales y econmicos (ferias, fiestas patronales, etc).
b. Barrido. Ante un caso confirmado de sarampin (epidemia), generalmente, es
ampliacin del bloqueo ya iniciado.
11
Vacunar a todo menor de 5 aos independientemente de su estado vacunal,

para la vacunacin de los adultos coordinar con el componente de
inmunizaciones de la Direccin de Salud de las Personas. El barrido puede ser
distrital, provincial, departamental o regional.
Indicadores de evaluacin epidemiolgica
Indicadores Internacionales.
El Per para lograr la erradicacin del sarampin debe cumplir con los siguientes
indicadores:
1. Tasa ajustada de notificacin
2. Notificacin oportuna semanal.
3. Porcentaje de casos investigados adecuadamente (llenado de ficha e investigacin).
4. Porcentaje de muestras que llegan al
INS dentro de los 5 das de haber sido
tomadas.
5. Porcentaje de resultados en la DISA
dentro de los 4 das de haber sido recibidas por el laboratorio.
Estos indicadores son enviados semanalmente a la Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS), Organizacin Mundial de
la salud (OMS) y al Organismo Andino de
Salud - Convenio Hiplito Unanue
(CONHU).
Indicadores nacionales.
Contribuyen con el cumplimiento de los
indicadores internacionales y en el nivel
local asegura una investigacin de calidad.
El distrito con notificacin negativa o en
silencio epidemiolgico durante 12 semanas consecutivas debe realizar la bsqueda activa institucional y comunitaria.
12
TM=
N de distritos en silencio epidemiolgico o con

notificacin negativa de sarampin o rubola
Total de distritos
x 100
El 100% de los casos sospechosos de sarampin o rubola se notificarn antes de las 24

horas por la va de comunicacin disponible.
TM=
N casos sospechosos de sarampin o rubola

notificados antes de 24 horas
Total de casos sospechosos de sarampin o
rubola notificados
x 100
En 80% del total de sospechosos sarampin

o rubola debe realizarse visita domiciliaria
y elaborar la cadena de transmisin antes de
las 48 horas.
TM=
N de casos sospechosos sarampin o rubola con cadena

de transmisin conocida antes de las 48 horas
x 100
Total de casos sospechosos de sarampin
o rubola notificados
El 100% de los sospechosos de sarampin o

rubola se clasificar antes de los 15 das en
la base del NOTI, en su ficha de investigacin epidemiolgica y en el MESS.
TM=
N de casos sospechosos de sarampin o rubola

con clasificacin final de casos antes de los 15 das
Total de casos sospechosos de sarampin
o rubola notificados
x 100
Para conocer la eficiencia del sistema de vigilancia del sarampin se har un monitoreo
a travs de los indicadores y clasificacin de
los casos que indica el riesgo actual de las
DISAS, es de circulacin nacional y su frecuencia es semanal (ver formato).
Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
Tabla 4. Monitoreo de los indicadores de vigilancia epidemiolgica y estimacin del

riesgo en sarampin y rubola.
(1) Datos de vacuna proporcionados por DISAs

(2 y 3) Porcentaje de menores de 80% indica el no cumplimiento de los indicadores
(----) No se cuenta con informacin
Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
13
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del sarampin

CASO CON FIEBRE Y ERUPCIN EXANTEMTICA
Verificar si cumple la definicin
de caso sospechoso de Sarampin/Rubela
Cumple
No
Buscar otras causas
Si
CASO SOSPECHOSO DE
SARAMPIN/RUBELA
Notificar dentro de
las 24 h al nivel
superior
Investigar antes
de las 48 horas
Confirmar por clnica
No
- Llenar la ficha
- Medidas de control
- Construir cadena de
transmisin
Obtener muestra y enviar al

laboratorio
Investigar como caso

especial
Si
Coordinar con
laboratorio
referencial o del INS
No
Resultado en
DISA en 4 das
Si
Negativo IgM (-)
CASO DESCARTADO
Reforzar la vigilancia
Valor lmite (indeterminado)
Postvacunal

especial
Positivo IgM (+)

especial
Negativo IgM (-)

CASO CONFIRMADO
(emergencia sanitaria)
Seguimiento de
cadena de transmisin (*)
Seguir contactos
por 4 semanas
Barrido
Vacunar en puntos
de contacto
Nuevo caso: necesario

muestra para aislamiento
Confirmado por nexo
14
Actualizar base de
datos
Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
1.
2.
3.
4.
Chin J, editor. El Control de las enfermedades transmisibles. 17ma ed. Organizacin Panamericana de la Salud.
Gherson AA. Virus del sarampin. En:
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Cutts FT, Best J, Siqueira MM, Engstrom
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surveillance of congenital rubella
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Sarampin/Rubela
Sarampin/Rubela
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diagnstico de laboratorio de las enfermedades febriles eruptivas. Instituto
Nacional de Salud. Serie de Normas
Tcnicas N11. Lima: Instituto Nacional de Salud; 1995.
Per, Ministerio de Salud. Sarampin.
Mdulos tcnicos. Serie de documentos
monogrficos N9. Lima: Instituto Nacional de Salud, Oficina General de
Epidemiologa; 2000
15
epidemiolgicas
Descripcin
Carbunco o "ntrax" es una zoonosis bacteriana aguda causada por el ingreso de esporas de Bacillus anthracis a travs de abrasiones
en la piel, o por inhalacin o ingesta de las
mismas1. Las formas clnicas dependen de la
va de ingreso2 y se describen de la siguiente
manera:
a. Localizado
Se adquiere por contacto y se presenta
como una lesin papular, pruginosa, que
entre 1 y 2 das se transforma en una lcera rodeada de vesculas, que evoluciona a
una lcera con fondo necrtico "lesin
carbonosa" (Figura 1 y 2), acompaada de
edema perilesional y puede presentar
linfangitis, linfadenopata regional y fiebre1. Una variante es el "edema maligno"
caracterizado por la presencia de un edema extenso y toxemia grave3. La lesin
usualmente no es dolorosa4 (Figura 3 y 4).
Figura 2. Lesin cutnea tpica. Cortesa Dr. Jorge Gmez.

de esporas de B. anthracis; la sintomatologa es inespecfica al inicio y por un

perodo breve, se asemeja a una enfermedad respiratoria viral aguda, seguida por
disnea, hipoxia y fiebre alta. La forma
menngea es de rpida aparicin y se presenta con fiebre alta, convulsiones, prdida de conciencia, signos menngeos y
muerte.
Figura 1. Lesin cutnea tpica. Cortesa Dr. Carlos Gambirazio

y Miguel Luna. Oficina General de Epidemiologa.
b. Sistmica
La forma intestinal se adquiere por ingesta
de alimentos contaminados con esporas
de B. anthracis. Su presentacin es rara y
el cuadro clnico se caracteriza por malestar abdominal, nuseas, vmitos y anorexia, seguidos por fiebre. Progresivamente, se desarrolla hemorragia digestiva,
toxemia, shock, cianosis y muerte5. La forma pulmonar se adquiere por inhalacin
Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
Figura 3. Edema maligno. Cortesa Blgo. Miguel Luna Pineda.

Oficina de Epidemiologa. Direccin de Salud de Ica.
El carbunco debe distinguirse principalmente del loxoscelismo (mordedura de araa), el
cual se presenta como una lesin dolorosa
plida, equimtica y que rpidamente adquiere un color prpura3.
Agente etiolgico
Modo de transmisin
Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo,

aerbico o anaerbico facultativo (puede vivir en presencia de oxgeno o sin l) y con
capacidad para formar esporas6-7.
El carbunco cutneo se adquiere por manipulacin del ganado vacuno que ha muerto
por ntrax3. La forma pulmonar se adquiere
por inhalacin de esporas; la forma intestinal y orofarngea se adquiere por ingesta de
carne contaminada insuficientemente cocida, ahumada o salada5,9. En el Per, el ntrax cutneo se adquiere principalmente por
el faenado clandestino de ganado enfermo o
muerto por carbunco, o por la manipulacin
de carne o sangre contaminada con la bacteria.
Perodo de incubacin
El perodo de incubacin de la forma cutnea es entre 1 y 7 das, pero en el ntrax
inhalatorio este perodo es desconocido y se
consideran hasta 43 das10,11.
Figura 4. Edema maligno. Ntese las vesculas. Cortesa Blgo.

Miguel Luna Pineda. Oficina de Epidemiologa. Direccin de
Salud de Ica.
La transmisin de una persona a otra es muy

rara. Los objetos y los suelos contaminados
por esporas pueden permanecer infectantes
durante dcadas8.
Distribucin
Susceptibilidad
El carbunco humano es endmico en regiones

agrcolas donde la enfermedad es comn en
los animales8. Es un riesgo ocupacional para
ganaderos y matarifes que manipulan animales infectados, as como para los trabajadores
que preparan pieles, pelos, huesos u otros productos, y en los veterinarios8. En el Per, el
carbunco es enzotico en las zonas rurales
agrcolas de Lima, Ica, Huancavelica,
Cajamarca, Ayacucho3, etc. (Mapa).
La susceptibilidad es indeterminada8, es decir no se sabe si una primera infeccin protege contra una siguiente.
Reservorio
El suelo contaminado con esporas y los herbvoros domsticos (bovinos, caprinos,
ovinos, equinos y porcinos) y herbvoros silvestres infectados. Los animales enfermos
contaminan el ambiente al expulsar el B.
anthracis en hemorragias terminales (antes
de morir). Las formas vegetativas de B.
anthracis esporulan cuando se exponen al
aire5.
Inmunidad
En los Estados Unidos existe una vacuna de
exotoxina obtenida a partir de bacilos muertos que confiere una proteccin del 92,5%5.
Letalidad
El carbunco cutneo sin tratamiento antibitico tiene una letalidad de 20%, pero en la
forma inhalatoria se ha reportado cifras entre 86% y 89%. En el brote de ntrax
inhalatorio, asociado con la liberacin intencional de esporas de B. anthraccis, la letalidad
fue de 45%11. La letalidad por carbunco cutneo en un hospital nacional en el Per,
entre 1969 y 1987, fue de 4,4% y de 75% respectivamente en los casos que se presentaron con meningoencefalitis12.
Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax

Mapa. Distribucin de casos de
Carbunco
Per 2004
Cdigo
11
15
20
23
Departamento
Ica
Lima
Piura
Tacna
En el mapa se seala la distribucin geogrfica de los distritos que notificaron

casos de carbunco por OGE/RENACE
durante el 2004.
Leyenda de casos de
carbunco humano
En cambio, en el grfico se muestra la

tendencia semanal de los casos de carbunco notificados a travs del sistema
de vigilancia epidemiolgica. La notificacin de los casos es espordica.
Distritos con casos

Distritos sin casos
Grfico. Casos notificados de ntrax o

carbunco. Per 2000-2004
Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
En el Per, el carbunco o "ntrax" se convierte en una enfermedad de notificacin
nacional por la Oficina General de Epidemiologa despus del brote de carbunco en
el Callao en enero de 199513; sin embargo,
ya vena vigilandose en el nivel regional. En
nuestro pas, casi todos los casos son de la
forma cutnea, algunos se presentan como
septicemias casi siempre letales. La Libertad
es el nico departamento que ha reportado
un brote de carbunco cutneo donde un caso
present compromiso intestinal14.
La vigilancia del carbunco nos permite conocer su distribucin, factores de riesgo y su
comportamiento en el tiempo, as como de-
tectar la presentacin de los brotes para

orientar las medidas de prevencin y control, y reducir su letalidad. Si bien, la magnitud de la enfermedad ha disminuido a partir de los primeros aos de los 90, el carbunco es un problema de salud pblica por el
potencial epidmico que posee, sobre todo en
las formas adquiridas por va digestiva o
inhalatoria.
Objetivos
1. Detectar precozmente un brote de carbunco para establecer las medidas de control,
y facilitar la prevencin en forma oportuna.
2. Identificar en forma oportuna la fuente de
transmisin, a fin de cortar la cadena de
transmisin.
Definicin de caso: carbunco o ntrax2

Caso probable de carbunco cutneo
Todo caso con antecedente de contacto directo con animales infectados (vivos, muertos o con sus productos) que presenta lesin
cutnea que en el curso de 1 y 6 das evoluciona de una etapa papular a una vesicular
y, finalmente, se convierte en una escara negra, deprimida y acompaada de edema leve
o extenso.
Caso probable de carbunco intestinal
Todo caso que presente nuseas, vmitos y
anorexia, seguidos de fiebre, luego de haber
ingerido carne procedente de animales infectados.
Caso probable de carbunco inhalatorio
Todo caso con antecedente de contacto con
un caso confirmado -o sospechoso- en animales o con productos de origen animal contaminados que luego de un prdromo breve
que se asemeja a una infeccin respiratoria
viral aguda, evoluciona rpidamente a las
manifestaciones de hipoxia, disnea y fiebre
alta, y cuyo examen radiogrfico de pulmones muestra ensanchamiento de mediastino.
Brote
En el Per, los brotes usualmente se presentan por el faenado de animales infectados y
la carne puede ser transportada desde de un
lugar a otro presentndose casos en zonas
no endmicas.
6
Caso probable de carbunco menngeo

Todo caso con antecedente de contacto con
un caso confirmado -o sospechoso- en animales o con productos de origen animal contaminados que se presenta con un cuadro
agudo de fiebre alta, convulsiones, prdida
de la conciencia y signos menngeos.
Caso confirmado de carbunco
Todo caso probable que es confirmado por
uno
. o varios de los siguientes elementos:
Aislamiento de Bacillus anthracis de un espcimen clnico (por ejemplo, sangre, le. siones, exudados)
Comprobacin de la presencia de B.
anthracis en un espcimen clnico mediante el examen microscpico de frotis teidos de lquido vesicular, sangre, lquido
cefalorraqudeo, lquido pleural, heces, u
. otro fluido.
Serologa positiva (ELISA, Western Blot,
deteccin de toxinas, ensayo cromatogrfico, prueba de anticuerpos fluores. centes)
PCR (reaccin en cadena de la polimerasa)
positiva.
carbunco o antrax
En situacin de brote, para el carbunco cutneo se puede utilizar una definicin de caso
sospechoso y evaluar si la lesin evoluciona
o no a la necrosis.
Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
Caso sospechoso
Todo paciente con lesin cutnea con antecedente de contacto directo con animales
infectados (vivos, muertos, o sus productos).
Notificacin y flujo de informacin
Notificacin inmediata y obligatoria de todo
caso probable o confirmado de carbunco,
mediante los formatos de notificacin individual al nivel inmediato superior, a nivel
nacional hasta la Oficina General de
Epidemiologa.
La notificacin debe ser por la va ms rpida (fax, correo electrnico, telfono, radio, u
otro medio). La investigacin de los casos
humanos debe hacerse en la ficha clnicoepidemiolgica (Anexo)
Un resultado negativo de tincin Gram, o de
cultivo, no descarta un caso cuando existe
cuadro clnico y epidemiolgico compatible,
debido a que estos exmenes tienen baja sen-
1. Obtencin, conservacin y envo de
muestras de humanos y animales no
tratados.
Para muestras de lesiones cutneas en
humanos:
1. Limpiar cuidadosamente la piel alrededor
de la vescula o escara con alcohol al 70%,
o con jabn lquido.
2. Enjuagar con agua bidestilada, secar con
una gasa estril y embeber dos hisopos estriles secos (de preferencia con punta de
dacrn) en el fluido de una vescula intacta (lquido seroso).
3. Introducir uno de los hisopos con la muestra en un tubo estril en el medio de transporte Amies o Cary Blair, con el otro hisopo, realizar dos extensiones en la parte
central de la lmina portaobjeto limpia,
fijar con metanol al 95% durante 30 a 60
segundos y dejar secar. Una vez terminado, colocar el hisopo en otro tubo estril.
4. En el caso de la escara rotar dos hisopos
debajo de ella sin removerla y proceder
como se ha descrito para la vescula15.
5. Rotular con los datos del paciente la fecha
Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
sibilidad, y ms an si hubo tratamiento previo.

El Servicio Nacional de Sanidad Agraria
(SENASA), organismo del Ministerio de Agricultura, realiza la vigilancia y el control de
los casos de carbunco animal. La informacin es recogida a travs de las agencias agrarias que informan a las sedes departamentales, stas, a su vez, informan al SENASA14.
Es importante la coordinacin entre las oficinas de epidemiologa y las sedes departamentales del SENASA para el control de las
epizootias.
Indicadores de vigilancia de ntrax o
carbunco:
N de casos de ntrax o carbunco humano (probables y confirmados)
N de casos de ntrax o carbunco en animales por especies
Tasa de letalidad de ntrax o carbunco en
humanos
TL=
Nmero de persona fallecidas por ntrax

x 100
Nmero de personas enfermas por ntrax
y procedencia, y enviar junto con la ficha

al laboratorio de referencia para su coloracin por Gram y cultivo en agar15.
Las muestras tomadas con hisopos nunca
deben enviarse refrigeradas.
Para muestras de lesiones en animales
1. Las muestras se toman directamente de los
orificios naturales cuando se presentan con
hemorragias y la sangre se colecta cuando
el animal ha sido sacrificado, o a travs de
un pequeo corte de oreja. Las muestras
deben obtenerse a las pocas horas de la
muerte del animal.
2. Se preparan frotices de la sangre obtenida
con hisopos y luego se flamea. Enviar la
muestra en un tubo con medio de transporte al laboratorio regional dentro de las
primeras 6 horas de haber tomado la muestra, para su coloracin de la cpsula por
el mtodo de M'Fadyean (azul de metileno
policromo)7.
3. Realizar un frotis fino de sangre desfibrinada, o de exudado de tejido, formando una capa delgada sobre una lmina
portaobjeto limpia.
7
4. Luego fijar con metanol al 95% durante

30 a 60 segundos, dejar secar y enviar con
la ficha clnico-epidemiolgica al laboratorio de referencia, para su procesamiento y lectura. En todo el proceso se debe tener en cuenta las medidas de bioseguridad.
Muestra de sangre humana para cultivo:
1. Entre 2 y 8 das despus de la exposicin,
obtener 10 mL de sangre venosa en tubo
al vaco, desfibrinar 2,5 mL y luego enviar
tan pronto como sea posible al laboratorio
de referencia para su cultivo en agar, de
acuerdo al protocolo establecido15.
2. Las muestras no deben transportarse en
cadena de fro.
3. La formacin de cpsulas de B. anthracis
se evidenciar por la formacin de colo-
control
Medidas preventivas
1. La prevencin del carbunco se basa en la
vacunacin anticarbonosa del ganado, el
cual es ejecutada por SENASA. La vacuna
de uso humano slo est disponible en algunos pases.
2. Higiene industrial para reducir la exposicin
del trabajador a materiales infecciosos y
aerosoles5.
3. Vigilancia en grupos de alto riesgo (matarifes, carniceros, ganaderos y veterinarios)8.
4. Educacin sanitaria a trabajadores que manipulan productos que pueden estar contaminados. Educacin sobre los modos de trasmisin, cuidado de las lesiones cutneas y
el aseo personal.
Medidas de control
1. Notificacin inmediata del brote. Realizar
la investigacin del brote para determinar
la fuente de transmisin, as como la bsqueda activa de casos y contactos, a fin de
brindar una atencin oportuna8.
2. Los cadveres de animales deben ser enterrados a 2 m bajo tierra y sobre una
nias mucoides. Se tomar una muestra

para colorear la cpsula por la tcnica de
coloracin antes descrita. El tratamiento
antibitico previo reduce la probabilidad
de aislamiento del B. anthracis.
Muestras en la forma inhalatoria
Obtener muestras de esputo. Es mejor si se
obtienen en la primera etapa de la enfermedad.
Muestras en la forma gastrointestinal
Las heces son la muestra ideal durante la
primera etapa de la enfermedad.
En algunos casos de meningitis se puede procesar el lquido cefaloraqudeo (LCR) del paciente.
"cama" de cal viva. La manipulacin debe
realizarse con guantes.
3. Tratamiento
a. Edema maligno, meningitis por carbunco, carbunco intestinal o inhalatoria*:
Adultos. Administrar penicilina G
sdica, 2000 000 UI cada 4 horas por
va endovenosa (EV) durante 7 a 10
das. Alternativas: cloramfenicol EV,
o ciprofloxacina EV, o doxiciclina
Nios. Administrar penicilina G
sdica, 200 000 a 300 000 UI/kg/
da, EV, fraccionada en 4 a 6 dosis
por 7 a 10 das. Alterativa:
cloramfenicol 50 a 100 mg/kg/da,
EV, fraccionada en 4 dosis por 7 a
10 das.
(*) La forma inhalatoria requiere no
menos de 60 das de tratamiento
antibitico.
b. Carbunco cutneo. Administrar penicilina clemizol o procanica, 1000 000
UI/d por va intramuscular por 7 das.
Alternativas: eritromicina, o tetraciclina, o doxiciclina, o cloranfenicol, o
ciprofloxacina, por va oral, por 7 das,
como mnimo. En nios no se recomienda administrar tetraciclinas ni quinolonas.
Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del carbunco o ntrax humano

Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
Identificacin de caso
probable de carbunco
humano
Investigacin
epidemiolgica
No
Se verifica el
brote de
carbunco?
Notificacin de caso
humano a Epidemiologa
Identificacin de caso
probable de carbunco animal
Descartar brote de
carbunco humano
Si
Se verifica
epizootia
de carbunco?
Bsqueda activa de
casos humanos
Identificar fuente de
transmisin
transmisin
Bsqueda de casos de
carbunco animal
Educacin sanitaria
de la comunidad
No
Caleado:
De reas contaminadas y
Del ingreso y salida del predio
Medidas de control
de infecciones y
bioseguridad
Vacunacin focal y perifocal

del ganado suceptible por
SENASA
Bsqueda activa de
contactos
Evaluar coberturas de
vacunacin anticarbonosa
en el ganado
Educacin sanitaria a
la comunidad
Continuar investigacin.
Un resultado negativo no
descarta el caso
No
Si
Toma de muestras:
Oreja del animal
muerto
Resultado
positivo?
Continuar investigacin. Diagnstico

diferencial y manejo
veterinario
Cuarentena del
predio
Evaluar coberturas de
vacunacin anticarbonosa
en el ganado
Confirmar brote
de carbunco
Si
Confirmar caso de
carbunco humano
Bsqueda activa de
casos animales
Animales
muertos?
Control de foco de
carbunco animal
Atencin de personas
y tratamiento
antibitico
Toma de muestras de lesin

cutnea para Gram y Cultivo
antes de iniciar tratamiento
antibitico o hemocultivo en las
otras formas clnicas
Brote de carbunco humano

por contacto con materiales
contaminados: suelos,
cuero, peo, lana, etc.
Notificacin de caso
animal a SENASA
Si
Control de brote de
carbunco humano
Resultado
positivo?
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
10
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Carbunco o ntrax
Carbunco o ntrax
epidemiolgicas
Descripcin
La rabia, conocida tambin como "hidrofobia", es una infeccin viral aguda del sistema nervioso central que ocasiona una encefalitis, o encefalomielitis, casi siempre letal
una vez que se inician los sntomas clnicos1,2.
Se conocen dos ciclos de transmisin: el ciclo
urbano, o "rabia urbana", que tiene como
reservorio al perro, y el ciclo silvestre, o "rabia silvestre", que tiene como reservorio a animales silvestres.
Aunque los pacientes con rabia pueden mostrar una amplia variedad de manifestaciones clnicas, la enfermedad sigue una evolucin caracterstica con una duracin entre 7
y 14 das3. La muerte, a menudo, sobreviene
por parlisis respiratoria1.
Diagnstico diferencial5
El cuadro clnico de la rabia puede diferenciarse en rabia furiosa, cuando predomina
la sintomatologa de la fase de excitacin, y
en rabia paraltica, cuando predomina la fase
de parlisis. Si se considera la rabia furiosa
se debe realizar el diagnstico diferencial con
otras encefalitis infecciosas. Es as como se
puede confundir con el ttanos, ya que en
ambos casos se pueden presentar opisttonos
(la cabeza y los talones se doblan hacia atrs
y el cuerpo hacia delante). En cambio, la rabia paraltica puede confundirse con
polineuropata inflamatoria aguda, mielitis
transversa, poliomielitis y con la
encefalomielitis posvacunal, la cual se puede presentar despus de la aplicacin de la
vacuna antirrbica producida con tejido nervioso.
Agente etiolgico
El virus de la rabia pertenece al gnero
Lyssavirus de la familia Rabdoviridae3.
Cuadro 1. Perodos clnicos de la rabia en humanos4

Exposicin
Perodos clnicos
Perodos de estado
Fase de
parlisis
Perodos
clnicos
Perodos de
incubacin
Perodo
prodromico
Duracin
(promedio)
42 das
3 a 6 das
3 a 5 das
1 a 2 das
Sntomas
Ninguno
Locales:
Dolor
Ardor
Parestesias
Nerviosismo
Ansiedad
Desasosiego
Intranquilidad
Insomnio
Logorrea
Gritos
Coma
Fiebre
Hidrofobia
Aerofobia
Fotofobia
Sialorrea
Paresia
Parlisis
flcida
Generales:
Anorexia
Fiebre
Cefalea
Irritabilidad
Depresin
Vmitos
Cambios de
conducta
Signos
Ninguno
Convulsiones
Hiperreflexia
Taquicardia
Estimulacin
del simptico
Fase de
excitacin
Rabia urbana y silvestre

Muerte
65 das
Distribucin
La rabia tiene distribucin mundial1. En el
Per, la rabia urbana ha sido enzotica en
muchos departamentos. En los dos ltimos
aos se ha notificado rabia canina en La Libertad, Piura, Puno, Lambayeque y Lima. La
rabia silvestre es enzotica en la selva y en
algunos valles interandinos, como el valle del
ro Pampas, entre los departamentos de
Ayacucho y Apurmac. La distribucin de
los casos humanos se presenta en el mapa.
Reservorio
El perro es el reservorio principal de la rabia
urbana en los pases en desarrollo. Los principales reservorios de la rabia silvestre incluyen al murcilago hematfago, en Amrica
Latina; la mangosta y al chacal, en el frica;
el zorro, en Europa, Canad y las regiones
rticas y Subrticas; y el lobo, en el oeste de
Asia3,6. En los Estados Unidos los reservorios
del virus son: mapaches, zorrillos, murcilagos insectvoros y zorros7. En nuestro pas,
el reservorio principal de la rabia silvestre es
el murcilago hematfago Desmodus rotundus
o "vampiro"8 (Figura 1).
Figura 1. Un especmen de Desmodus rotundus. Cortesa

del Dr. Jorge Gmez Benavides. Oficina General de Epidemiologa.
En perros y gatos es entre 3 y 7 das antes de
que comiencen los signos clnicos, y durante
todo el curso de la enfermedad1.
Modo de transmisin
Susceptibilidad
La transmisin del virus de la rabia se produce a travs de la mordedura o rasguo de

un carnvoro o quirptero rabioso (el virus
rbico se encuentra en la saliva), o por contacto de la saliva con una lesin reciente o
con mucosas1.
Todos los mamferos incluyendo al hombre

son susceptibles, pero puede estar influenciada por la variante de virus1.
Perodo de incubacin
Dura entre 20 y 90 das despus del contagio3. Es raro que sea mayor de un ao9. En el
Per se ha reportado rangos entre 10 y 312
das. Este perodo depende de la magnitud
de la herida, ubicacin de la lesin
(inervacin y la distancia al encfalo),
inculo, cepa de virus y proteccin conferida por la vestimenta.
Inmunidad
En las infecciones naturales la respuesta inmune est retardada porque el virus permanece secuestrado en el sistema nervioso y se
considera que la inmunidad celular puede
estar deteriorada3.
Letalidad
La tasa de letalidad de la rabia es de 100%
en los casos diagnosticados. Excepcionalmente sobreviven a la enfermedad.


Mapa. Distribucin de casos notificados de rabia urbana y silvestre
Per 2002-2004
Cdigo
1
3
5
6
8
10
12
13
14
15
16
17
19
20
21
22
25
Departamento
Amazonas
Apurmac
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Hunuco
Junn
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Pasco
Piura
Puno
San Martn
Ucayali
Leyenda de casos de rabia

urbana y silvestre
Rabia urbana (canes)
Rabia silvestre (murcilagos
y animales de importancia
econmica)
Rabia silvestre (humanos)

En el mapa que se muestra los distritos

enzoticos que notificaron casos de Rabia humana silvestre a travs de la vigilancia epidemiolgica entre 2002 y
2004.
En el grfico se presenta la distribucin
anual de los casos desde 1970. El nmero de casos notificados ha disminuido desde el ao 1999.
Grfico. Casos de rabia humana urbana y silvestre. Per 1970-2005 (*)
control, y reducir la mortalidad cuando se interviene un brote en forma oportuna.
En el Per, los casos probables o confirmados
de rabia humana, as como los casos confirmados de rabia en animales, son de notificacin inmediata y obligatoria a nivel nacional.
La vigilancia nos permite conocer la distribucin, factores de riesgo, reservorios y el comportamiento de las tendencias, para orientar
adecuadamente las medidas de prevencin y
Objetivos
1. Detectar precozmente las epizootias o brotes de rabia a fin de realizar una intervencin oportuna y reducir la mortalidad.
2. Detectar en forma oportuna las epizootias
de rabia para implementar acciones de
prevencin y control.
3. Identificar la fuente de infeccin
(reservorios) y los mecanismos de transmisin para cortar la cadena de transmisin.
Definicin de caso: rabia humana10,11

Con fines de notificacin se utilizar las siguientes definiciones:
Caso probable
Todo caso que presenta sndrome neurolgico agudo (encefalitis) caracterizado por
formas de hiperactividad seguidos por una
parlisis que progresa hacia el coma y la
muerte. La muerte se genera por insuficiencia respiratoria entre los 4 y 7 das despus
de la aparicin del primer sntoma, en caso
de no administrarse un tratamiento intensivo. Puede existir o no el antecedente de mordedura o contacto con un animal presuntamente rabioso.
rabia urbana y silvestre

Caso confirmado
Todo caso probable que es confirmado por:
1. Deteccin del virus rbico por inmunofluorescencia directa (IFD) en tejido cerebral (obtenido postmortem)
2. Deteccin del virus rbico por IFD en biopsia cutnea o frotis corneal (obtenido ante
mortem).
3. Deteccin de virus rbico por IFD en cerebros de ratones adultos o en lactantes y en
cultivo celular, despus de la inoculacin
con tejido cerebral, saliva o lquido
cefalorraqudeo (LCR) del caso.
4. Deteccin de anticuerpos neutralizantes
del virus rbico en el LCR de una persona
no vacunada.
5. Identificacin de antgenos vricos por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)

en tejido fijo obtenido post mortem o en
un espcimen clnico (tejido cerebral o cutneo, crnea o saliva)
Brote
microrred, cabeceras de red, de ah a la Direccin de Salud y en formato electrnico a

la Oficina General de Epidemiologa.
La presentacin de uno o ms casos probable de rabia humana en un lugar y tiempo

determinado es un brote de rabia.
Epizootia
La presentacin de uno o ms casos probable o confirmados de rabia en animales. Las
epizootias confirmadas por laboratorio son
de notificacin inmediata y obligatoria.
Caso sospechoso
Durante un brote, o en una zona enzotica
de rabia silvestre, para la bsqueda de casos, se puede utilizar la siguiente definicin:
Todo paciente con un sndrome neurolgico
agudo (de encefalitis o parlisis flcida) con
o sin antecedente de mordedura o contacto
con un animal presuntamente rabioso.
rabia urbana y silvestre

vigilancia epidemiolgica de la rabia
Los indicadores que se usarn son los siguientes:
N de casos de rabia humana (probables y
confirmados)
N de casos de rabia en animales:
N de casos confirmados de rabia canina
N de casos confirmados de rabia bovina
N de casos confirmados de rabia en murcilagos (hematfagos y no hematfagos)
N de casos confirmados de rabia en otros
animales.
Notificacin
Luego de identificar un caso probable de rabia humana la notificacin inmediata es obligatoria al nivel inmediato superior y a nivel
nacional, en el formato de notificacin individual (Anexo).
La investigacin debe hacerse con los casos
probables a travs de la ficha clnicoepidemiolgica (Anexo), la cual debe ser enviada de cualquier unidad notificante hasta la
DISA correspondiente a fin de ser analizada.
Para descartar un caso notificado como probable se debe tener un resultado negativo a
virus rbico por IFD en la muestra obtenida
posmortem; la impronta de crnea o la biopsia cutnea no descartan un caso clnico,
debido a que su sensibilidad es baja.
Flujo de la informacin
La notificacin de los casos se har del puesto de salud al centro de salud, luego, a la
Tasa de mordeduras en humanos:

TM=
Nmero de personas mordidas x 100 000

Poblacin
En comunidades rurales se puede utilizar la

tasa de ataque de mordeduras por murcilago hematfago
TM=
Nmero de personas mordidas por

murcilago hematfogo
Poblacin de la comunidad
x 100
Tasa de mordeduras por murcilago en bovinos:

TM=

Nmero de bovinos mordidos por murcilago

x 100
Poblacin de bovinos del hato
Obtencin de muestras animales, conservacin y envo
1. Extraer cuidadosamente la masa enceflica (cerebro, cerebelo y tronco enceflico)
de murcilagos, ratones y hamsters, tomando en cuenta las normas de
bioseguridad.
2. Rotular el recipiente y enviarlo acompaado de la ficha con los datos del animal
examinado y de la(s) persona(s) o
animal(es) mordido(s). En el caso de animales menores (perros y gatos) y mayores
(bovinos y equinos), debe utilizarse cuchillo y una sierra12.
Procedimiento en animales menores
1. Sobre una mesa de diseccin fijar la cabeza del animal con la cara dorsal hacia arriba; sujetar la piel de la parte posterior de
la cabeza y realizar un corte con la tijera
abriendo la piel y extender hasta la rbita
de los ojos.
2. Sujetar con la pinza de ratn la cabeza
del animal, tomndolo por la rbita; luego introducir por la parte posterior del crneo con la punta de la tijera y cortar alrededor del crneo.
3. Retirar la tapa del crneo dejando expuesto el cerebro y con la ayuda de una tijera,
extraer el cerebro, cerebelo y tronco enceflico; luego colocar la muestra en un frasco y rotular.
Procedimiento en animales medianos12
1. En perros y gatos, de preferencia realizar la diseccin en una madera de 30 x
40 x 3 cm que tenga dos agujeros en el
centro por donde se introducir un
alambre para sujetar firmemente el hocico del animal.
2. Realizar una incisin profunda a lo largo
de la lnea media del crneo, empezando
por delante y encima de los ojos hasta la
base del crneo o cuello, a travs de la piel,
la fascia y el msculo.
3. Separar la piel lo mximo posible, exponiendo los msculos temporales que estn
adosados al crneo; luego cortar los msculos temporales y levantarlos lateralmente para exponer el crneo.
4. Realizar cortes al crneo con la sierra, un
corte transversal inmediatamente por detrs de la rbita ocular, otro en la base del
occipital y dos longitudinales en ambos

parietales uniendo los cortes, y tratando
de formar un rectngulo.
5. Levantar la tapa del crneo y exponer el
cerebro, cortar las meninges, con la ayuda
de una pinza levantar el cerebro hasta llegar al bulbo y cortar a ese nivel, para retirar el cerebro, cerebelo y tronco enceflico. Depositar todas las muestras en un frasco con tapa hermtica.
Procedimiento en animales grandes
Es similar al de los animales medianos. Debe
tomarse una muestra del tamao del cerebro de un canino. Extraer muestras de corteza, cerebro, carebelo, Asta Ammon y mdula, y colocarlos en un frasco rotulado12.
Conservacin, embalaje y transporte de
muestras
Para conservar las muestras por varios das
deben depositarse en un recipiente de plstico resistente, de tapa hermtica y de boca
ancha con 50% de glicerina y 50% solucin
fisiolgica estril (proporcin 1:1), agua destilada o en su defecto agua hervida. Las
muestras que no puedan trabajarse en el da
y que no estn conservadas, se podrn congelar a - 20 C, o menos, de temperatura.
No se recomienda usar formol ni alcohol.
Las muestras deben embalarse en tres envases: uno de plstico, con tapa rosca hermtica, rotulado y que debe envolverse con material absorbente (toallas o algodn hidrfilo);
otro resistente, impermeable, a prueba de filtraciones; y, finalmente, uno como envoltura de envo (caja de tecnopor forrada con
cartn), que debe ser rotulado y con la etiqueta de material biolgico. Enviar con las
fichas correspondientes al laboratorio de referencia regional o al Instituto Nacional de
Salud, para que se realicen las pruebas de
inmunofluorescencia directa (IFD) y la inoculacin en ratones (IR)12. Las muestras de
bovinos pueden enviarse al laboratorio de
SENASA, Ministerio de Agricultura.
Muestras de humanos para diagnstico
En caso de que fallezca una persona con
diagnstico presuntivo de rabia, se debe enviar una muestra de la masa enceflica, siguiendo los mismos procedimientos descritos para muestras de animales.

control
antirrbico): 14 dosis aplicados por va

SC en forma diaria e ininterrumpida, y
dos refuerzos a los 10 y 20 das, contados a partir de la 14va dosis.
Vacunas de cultivo de tejidos. Esquema intramuscular estndar segn la
OMS: una dosis administrada los das
0, 3, 7, 14 y 28. Todas las inyecciones
deben ser aplicadas en la regin deltoidea. En el caso de nios pequeos la
vacuna debe aplicarse en la cara anterolateral del muslo. La vacuna nunca
debe ser aplicada en la regin gltea 13,
14 , 4
. Esquema 2-1-1: puede ser utilizado
como una alternativa, siempre y cuando no se haya indicado suero
antirrbico. Se aplican dos dosis el da
0, una en la regin deltoidea derecha y
otra en la izquierda. Dosis adicionales
son aplicadas en la regin deltoidea los
das 7 y 214.
Educacin sanitaria en la comunidad.
En situacin de brote: debe educarse a
la poblacin para que reconozcan los
sntomas y signos de la rabia, conozcan los mecanismos de transmisin y
acudan oportunamente a consulta para
que reciban manejo adecuado. Finalmente la capacitacin del personal de
salud en diagnstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad.
Para la rabia urbana

1. Vacunacin antirrbica canina.
2. Eliminacin selectiva de canes vagos y de
animales mordidos por un animal rabioso
3. Mantener una vigilancia activa de la dinmica poblacional canina.
4. Observacin clnica del animal mordedor
(perros, gatos) durante 10 das y sacrificarlo ante la presencia de signos sospechosos. Remitir la cabeza del animal, con hielo seco para su examen de laboratorio. Si
se requiere dos o ms das para que llegue
al laboratorio, remitir la muestra de masa
enceflica en glicerina al 50%.
5. Las personas con riesgo ocupacional (veterinarios, personal tcnico de centros
antirrbicos, personal de laboratorios que
trabajan con virus rbico, vacunadores de
campaas antirrbicas) deben recibir tratamiento de preexposicin de tres dosis a
los 0, 7 y 21 das, utilizando la vacuna de
cerebro de ratn lactante (CRL) seguido
de un refuerzo a los 90 das y posteriormente en forma anual.
6. Prevencin de la rabia despus de la mordedura. Tratamiento de post-exposicin:
Lavado inmediato de la herida con
abundante agua y jabn.
Proteccin con suero antirrbico, de
acuerdo a la norma nacional.
Administrar suero de origen humano
(20 UI/kg de peso) o equino (40 UI/kg
de peso), tan pronto como sea posible
despus de la exposicin.
Vacuna de CRL. Esquema reducido: siete dosis administrados por va subcutnea (SC) en forma diaria e ininterrumpida, y tres refuerzos a los 10, 20 y 60
das, contados a partir de la 7ma dosis.
Esquema clsico (slo si se utiliza suero
Para rabia silvestre

Adems de lo recomendado anteriormente
se debe realizar:
1. Vigilancia peridica de la circulacin de
virus rbico en murcilagos en reas de
riesgo.
2. Vigilancia de mordeduras por murcilagos
en personas y ganado bovino en reas de
riesgo.
3. Eliminacin selectiva de murcilagos
hematfagos con vampiricidas.

Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la rabia urbana

y silvestre
MANEJO DE LA EXPOSICIN A VIRUS RBICO
Exposicin a virus rbico. Mordedura o contacto
Mordedura por animal

silvestre, huido o
sospechoso de rabia o
rabioso? o
M. localizada en CCC o
PD o M. profunda o
mltiple?
No(**)
Exposicin leve
Observacin del perro o gato

mordedor por 10 das
Si (*)
Atencin de la herida.
Antibitico.
Profilaxis antitetnica.
Exposicin grave
Animal
enferma, se
escapa o muere?
Provocada por perro o gato
conocido y aparentemente
sano
Mordedura por animal

silvestre, perro o gato huido,
animal sospechoso de rabia o
rabioso
Mordedura por
animal silvestre?
Mordedura
ubicada en CCC
PD?
No
Si
Si
Ordenar su sacrificio y
remisin de muestra al
laboratorio
Suero AR + Esquema clsico

de vacunacin
CCC= Cara, cabeza, cuello.

PD= Pulpejo de dedos.
AR= Antirrbico.
M= Mordedura.
(*) Si a cualquiera de las preguntas
(**) No a todas las preguntas
10
Alta al paciente
Si
Iniciar o continuar
tratamiento AR
Vacunacin AR
hasta el 5 da
No
Si ha muerto enviar
muestra de encfalo al
laboratorio
Observacin
del animal
mordedor
Esquema reducido de
vacunacin
Positivo
No
Continuar
tratamiento AR
Si
Control de foco
Esquema reducido= 7 dosis + 3 refuerzos.

Esquema clsico= 14 dosis + 2 refuerzos.
Suero AR equino= 40 UI/Kg/peso

Algoritmo para la vigilancia y control de la rabia
Continuar (*)
Investigacin
epidemiolgica
Investigacin
epidemiolgica
Necropsia del
animal y envo de
muestra de masa
enceflica para
laboratorio
Resultado
positivo?
Caso probable de rabia

en canes o gatos
Identificacin de un caso
probable de rabia humana
No
Antecedente
de mordedura por
murcilago u otro
animal silvestre?
procede de rea
enzotica de
rabia
silvestre?
Descartar
caso
Si
Notificacin de caso
probable de RS
Vigilancia circulacin virus rbico:

. 50% de murcilagos hematfagos
. 10 a 20% de otros murcilagos
Uso de
mosquiteros
Proteccin de
viviendas
Si
Caso probable de
rabia urbana (RU)
Control de foco de
rabia urbana
Control de foco de
rabia silvestre
Fallecido?
No
transmisin
Evitar mordeduras
en las personas
Eduacin sanitaria
de la comunidad
Descartar
caso
No
Notificacin de caso
probable de rabia
urbana
Positivo
Si
Confirmar epizootia
de rabia urbana
Atencin de personas
expuestas
Si
Necropsia y
envo de muestra
al laboratorio
Repetir
Impronta
de crnea o
biopsia de piel
o nuca
Notificacin de
epizootias de
rabia urbana
transmisin
Determinar extensin
focal
Eliminacin de animales
mordidos por animales rabiosos
y de canes o gatos callejeros
Captura de
murcilagos
Vacunacin de ganado
susceptible
No
Bsqueda activa de
casos humanos
Bsqueda activa de casos

humanos y animales
Atencin de personas
expuestas (mordidas por
murcilago en los 3-6 meses
anteriores)
Necropsia del
animal y envo de
muestra de masa
enceflica para
laboratorio
Positivo
Si
Confirmar caso de
rabia humana
No
Descartar
caso
Positivo
Si
No
Vacunacin de animales
susceptibles (perros,
gatos, ganado)
Vigilancia circulacin virus
rbico (mensual x 6m)
Educacin sanitaria de la
comunidad
11
(*) Puede suceder que no hay antecedentes de mordeduras (no hay informacin), calificar el caso de acuerdo al contexto epidemiolgico
(**) Cuando se presente rabia en animales silvestres, solicitar al INS examen con anticuerpos monoclonales (AcMo) en la muestra.
Si existe el antecedente de mordedura por can y el contexto epidemiolgico es de un brote de rabia urbana, calificar el brote como epizootia de rabia urbana y
solicitar examen de AcMo al INS.
Eliminacin selectiva con

vampiricida de murcilagos
hematfagos (50%)
Antecedente de
mordedura por
perro o gato? o
procede de rea
enzootica de
rabia
urbana
No
Si
Caso probable de rabia
silvestre (RS) transmitido por murcilago
hematfago
Confirmar epizootia
de rabia silvestre
Notificacin de
epizootias de rabia
silvestre
Investigacin
epidemiolgica

Caso probable de rabia en

bovinos o animales silvestres
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Geneva:
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Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica
epidemiolgicas
Descripcin
El ofidismo es un accidente provocado por
el veneno inoculado por la mordedura de una
serpiente venenosa1, 2. De acuerdo al tipo de
serpiente agresora los accidentes se dividen
en:
a. Accidente botrpico.
Ocasionado por especies del gnero
Bothrops, Bothrocophia y Bothriopsis. El veneno es proteoltico (degrada las protenas),
coagulante, vasculotxico3 y nefro-txico2.
El cuadro se caracteriza por dolor, edema,
equimosis, eritema y ne-crosis. En los casos
graves puede presentarse vesculas o ampollas de contenido seroso y hemorrgico, as
como hema-temesis y choque1, 2, 3,4 5, 6 .
Figura 2. Un espcimen de Lachesis muta muta "shushupe".

Cortesa de Blgo. Vctor Velsquez. Universidad Amaznica de Madre de Dios
c. Accidente crotlico.
Crotalus. El veneno tiene propiedades
necrotxicas y mionecrticas 3. Los sntomas se caracterizan por manifestaciones de fascies miastnica con ptosis
palpebral, oftalmopleja (parlisis de los
msculos oculares), anisocoria, y parlisis muscular y respiratoria2.
d. Accidente elapdico.
Micrurus. Sus toxinas tienen accin neurotxica y hemotxica3. Los sntomas son
similares al accidente crotlico, pero
adems se presenta parlisis velopalatina
y parlisis flcida de las extremidades2.
Figura 1. Un espcimen de Bothrops atrox. Cortesa de

Blgo. Vctor Velsquez. Universidad Amaznica de
Madre de Dios.
b. Accidente lachsico.
Ocasionado por especies del gnero Lachesis.
El veneno es proteoltico, coagulante,
necrotizante local y capaz de ocasionar hemorragia local y sistmica3. El cuadro es similar al accidente botrpico, pero adems
se observa sndrome de excitacin vagal con
manifestaciones de diarrea, bradicardia e
hipotensin arterial2.
Ofidismo
Ofidismo
Salvo excepciones, casi siempre est presente el antecedente de haber sido atacado por una serpiente. Si el ataque se produjo durante la noche y no fue posible
visualizar al animal atacante, es necesario
descartar como agresoras a otras familias
de ofidios. Por lo general, el diagnstico
diferencial deber establecerse para sospechar el gnero y la especie del animal atacante, a travs de los siguientes parmetros:
longitud aproximada de la especie, localizacin de las lesiones y el sindrome clnico
manifestado 2.
Agente causal
Reservorio
Es el veneno de las serpientes venenosas. En

el Per, existen 35 especies de serpientes venenosas agrupadas en tres familias:
Viperidae, que incluye al gnero Bothrops y
cuyas especies ms importantes son B. pictus
y B. atrox (Figura 1); Lachesis muta muta, llamada "shushupe" (Figura 2) y el Crotalus
durissus sp., llamada "cascabel". La familia
Elapidae, con el gnero Micrurus "naca naca",
o "coralillo" y "shakira", cuyas especies importantes son: M. filiformis, M annellatua
anellatus, M. annellatus mentanus. La familia
Hidrophiidae, con el nico gnero y especie,
Pelamis platurus o "serpiente marina"1,2,4,6.
No tiene reservorio. El accidente es producido por especies de serpientes venenosas que

poseen el aparato inoculador7.
Distribucin
El ofidismo se reporta en el Per en las regiones con altitud menor a los 3000 msnm7.
La mayora de los accidentes se producen
en la regin amaznica, el 90% son causados por especies de Bothrops, principalmente por B. atrox, llamado "jergn" y B.
bilineatus, llamado "loro machaco"6.
Los departamentos que registran la mayora de casos son: Loreto, Ucayali, Hunuco,
Cusco, Pasco, Ucayali y Madre de Dios2, 8.
En la costa, los accidentes son ocasionados
por B. barnetti, llamado "macanche" o "macanchillo" y B. pictus, llamado "jergn de la
costa" o "vbora" o "sancarranca", sta ltima es frecuente en Lima, Ica, Piura, Lambayeque, La Libertad, Huancavelica y
Ayacucho2, 5 (Mapa).
Modo de transmisin
La intoxicacin por el veneno de serpiente
no se trasmite de persona a persona, se produce por inoculacin accidental de sustancias venenosas a travs de la mordedura de
serpientes venenosas.
Perodo de incubacin
No tiene un perodo de incubacin; sin embargo, los sntomas y signos se presentan inmediatamente7.
No tiene un perodo de transmisibilidad.
Susceptibilidad
Los agricultores de las zonas rurales y semirurales tienen mayor riesgo, principalmente
los varones entre 10 y 50 aos2, 9.
Inmunidad
El veneno de la serpiente produce una elevada respuesta de anticuerpos, pero es muy
variable. Al parecer, una mordedura no confiere inmunidad duradera contra los efectos de otra2.
Letalidad
En el Per, la letalidad promedio por ofidismo
fue 2,15% de 7 717 accidentes reportados entre 1998 y el 20017.
Ofidismo
Ofidismo

Mapa. Incidencia acumulada de casos
notificados de ofidismo en el Per,
2003*
Cdigo
1
2
5
6
7
8
10
12
13
14
15
16
17
19
20
21
22
24
25
Leyenda de casos de
ofidismo
126,71-982
45,31-126,71
14,94-45,31
0,32-14,94
Sin casos
Departamento
Amazonas
Ancash
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Cusco
Hunuco
Junn
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Pasco
Piura
Puno
San Martn
Tumbes
Ucayali
(*) Incidencia Acumulada por 100 000 habitan-
tes.
En el mapa se presenta la estratificacin de

riesgo de ofidismo por incidencia acumulada en el ao 2003. Las reas de mayor riesgo
se encuentran en la selva.
En el grfico se muestra los casos de ofidismo
por ao. Se observa un incremento en el nmero de casos en todos los aos, que se relaciona con una mejora en la notificacin.
Grfico. Distribucin anual de casos de

ofidismo. Per 1999-2003
Ofidismo
Ofidismo
En el Per, los accidentes ofdicos se vigilan
desde 1996, pero la Oficina General de Epidemiologa la realiza desde 1999. Esta vigilancia permite conocer su distribucin, grupos de riesgo, factores de riesgo y evolucin
de la tendencia, para orientar adecuadamente las medidas de prevencin y control.
La vigilancia del accidente ofdico se justifica por que puede producir invalidez o muerte de la persona y afecta principalmente a la
poblacin de la zona rural, con menor accesibilidad.

Objetivos
1. Detectar en forma precoz un accidente por
ofidios, para su tratamiento oportuno y eficiente.
2. Determinar la serpiente venenosa implicada en el accidente, para conocer su distribucin y orientar mejor la produccin de
biolgicos especficos.
Definiciones de caso10
Definicin de caso: ofidismo

Caso probable
Toda persona mordida por una serpiente en
reas donde existen especies venenosas.
Caso confirmado
Caso probable en el que se comprueba morBrote
Brote
dedura por serpiente del gnero Bothrops,

Crotalus, Lachesis o Micrurus, y otras especies de serpientes venenosas o se instala un
cuadro de descompensacin hemodinmica
y sntomas neurolgicos o de dermonecrosis.
ofidismo
dad notificante hasta la DISA correspondiente, para ser analizada.
El accidente por ofidismo no se presenta en

forma de brotes.
Indicadores de vigilancia epidemiolgica:
Notificacin
Tasa de accidentes ofidicos (TAO):
Notificar todo caso probable de accidente por

ofidios en forma obligatoria, y semanal, al
nivel inmediato superior en los formatos de
notificacin (Anexo). La informacin se har
llegar a la Oficina General de Epidemiologa
y a la Direccin General de Salud de las Personas.
La investigacin de los casos debe hacerse
en la ficha clnico epidemiolgica (Anexo),
la cual debe ser enviada de cualquier uni-
Identificacin de la especie y
exmenes de laboratorio
Cuando se conoce a la serpiente agresora se
debe establecer el gnero y la especie en base
a las siguientes caractersticas:
1. Longitud aproximada: > 2 m puede ser
Lachesis "shushupe" y < 2 m pueden ser
otros vipridos).
2. Localizacin de las lesiones: mordedura en
miembros superiores sugiere a la
Bothriopsis "loro machaco" y otras especies
6
N de personas con accidente ofdico

x 105
Poblacin
Tasa de letalidad (TL):

N de personas con accidente ofdico fallecidos
x 100
N de personas con accidente ofdico
arborcolas, y en caso de lesiones en miembros inferiores puede sospecharse de

Bothrops, Lachesis y Porthidium.
3. Cuadro clnico2.
La identificacin se hace para aplicar el suero antiofdico especfico. En el caso de que
no se haya visto al animal agresor, se debe
descartar mordedura de otros agresores.
Ocasionalmente, los pacientes traen consigo
a la serpiente agresora, la cual debe ser identificada para realizar la sueroterapia.
Ofidismo
Ofidismo
Exmenes auxiliares de laboratorio

Estos exmenes dependen del tipo de accidente y deben ser realizados en el momento
de la admisin del paciente y monitorizados
diariamente o cuando sea indicado, y de
acuerdo a la disponibilidad de materiales.
Adems de un electrocardiograma se deben
realizar los siguientes exmenes de laboratorio:
control
Medidas preventivas2
Educacin sanitaria
1. Las personas que caminen o trabajen en
zonas boscosas deben usar botas de jebe
de caa alta y en lo posible usar un "bastn", especialmente en la selva, en pocas
de cosecha y lluvias.
2. No se recomienda caminar de noche; si
fuera as, acompaarse de otra persona y
tomar precauciones extremas en reas con
mucha vegetacin.
3. Evitar el trepamiento de los rboles, por el
riesgo de accidentes por serpientes venenosas arborcolas.
4. No introducir nunca las manos en rboles
huecos, hendiduras en las piedras ni orificios en la maleza, porque pueden ser mordidos por ofidios venenosos.
5. Las viviendas deben construirse sobre tarimas con ponas que no tengan elementos
que sirvan como "trepaderas" para las serpientes.
6. Se recomienda la crianza de aves, para que
ahuyenten a las serpientes.
7. Evitar el capturar viva a una especie venenosa; adems, se debe tener extremo cuidado cuando se tiene un ejemplar aparentemente muerto, porque puede ser simulador o estar moribundo.
8. Difundir a la poblacin normas de prevencin de acuerdo a la realidad local y normas de primeros auxilios.
Medidas de control
Manejo inicial2
1. Mantener en observacin al accidentado
por 12 a 24 horas, an cuando no tenga
signos o sntomas de envenenamiento.
Ofidismo
Ofidismo
Hemograma: frmula, numeracin y recuento de plaquetas.

Perfil de coagulacin: Tiempo de
Protrombina (TP),TTP, fibringeno.
Examen completo de orina
Grupo sanguneo y factor Rh.
Electrolitos sricos, urea, creatinina srica.
Transaminasa glutmico oxalactica
(TGO), transaminasa glutmico pirvica
(TGP)
2. Si presenta sintomatologa inmovilizarlo
inmediatamente empleando una frula,
entablillado u otro. No se recomienda la sangra, torniquetes ni la aplicacin de hielo.
3. Lavar la zona de la mordedura con abundante agua y jabn.
4. Trasladar al paciente al centro o puesto de
salud ms cercano (cargado o en camilla)
5. Administrar analgsicos y ansiolticos, si
fuera necesario y administrar hidratacin
por va endovenosa.
6. Si el paciente no est vacunado contra el
ttano, o tiene un esquema incompleto,
aplicar 500 UI de toxoide tetnico por va
intramuscular y suero antitetnico homlogo, de preferencia junto con el suero
antiofdico especfico.
7. Manejar al paciente de acuerdo al protocolo establecido7.
Tratamiento
1. Aplicar una dosis nica de suero
antiofdico especfico por va endovenosa,
con lentitud (30 a 60 minutos), diluido en
500 mL de cloruro de sodio al 0,9% (suero
fisiolgico) o dextrosa al 5% y observar al
paciente en las primeras seis a ocho horas
del envenenamiento.
2. Para neutralizar un mnimo de 30 a 100
mg de veneno ofdico, aplicar entre uno a
cuatro frascos/paciente. En las especies de
L. muta muta y B. brazili, las dosis de suero
a aplicarse sern proporcionalmente mayores. El volumen de diluyente (dextrosa,
cloruro de sodio) deber reducirse en los
pacientes peditricos hasta 100 mL7.
3. El suero antibotrpico polivalente (ABP),
antilachsico monovalente (ALM) y el
anticrotlico monovalente (ACM), deben
garantizar la neutralizacin de por lo menos la cantidad promedio de veneno inyectado en el paciente en el momento de
la mordedura. La dosis neutralizante es 25
a 50 mg de veneno/frasco de suero6,11,12.
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de ofidismo

CASO PROBABLE
- Notificar
epidemiolgica
Manejo clnico
(ver protocolo)
Identificar a la serpiente
agresora
Exmenes para evaluar trastornos sanguneos y

neurolgicos o signos de dermonecrosis
No
Serpiente
identificada
Trastornos o
signos
Si
CASO
CONFIRMADO
Manejo clnico
Aplicar suero
antiofdico especfico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Zavaleta A, Alvarez H, Maguia C, Sanabria H. Ofidismo en Lima por

Bothrops pictus "jergn de la costa" Aspectos clnicos- epidemiolgicos.
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CASO
DESCARTADO
Actualizar base de
datos
Si
Actualizar base de
datos
No
7.
8.
9.
10.
11.
12.
estudio clnico-epidemiolgico. Diagnstico 2000; 39 (5):261-265.

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operativa sobre prevencin y tratamiento de accidentes por animales ponzoosos. Lima: Ministerio de Salud; 1995.
Ofidismo
Ofidismo
epidemiolgicas
go de su vida es ms elevada en pases de

frica, Asia, Amrica Latina y el Caribe.
Definicin
Las causas ms frecuentes de muerte materna son: hemorragias, enfermedad hipertensiva del embarazo, infecciones y aborto.
En el Per, 2 140 mujeres se embarazan diariamente y de ellas 856 sufren complicaciones del embarazo, parto y puerperio, 94 se
atienden por aborto y dos mueren por complicaciones antes mencionadas. De acuerdo
con los datos obtenidos por el sistema de vigilancia epidemiolgica hasta el ao 2002,
80% de muertes maternas proceden de 16
direcciones de salud (Ancash, Ayacucho,
Cajamarca I, Cusco, Puno, Huancavelica,
Hunuco, La Libertad, Lambayeque, Junn,
Piura I, Jan, San Martn, Loreto, Cajamarca
II y Luciano Castillo), y 20% corresponde a
las 18 direcciones restantes 3. Las muertes
relacionadas con el embarazo son ms frecuentes en las reas rurales y en zonas deprimidas de las ciudades4.
Distribucin
Factores de riesgo asociados
Segn la OMS, la muerte materna constituye la mayor inequidad en salud que enfrenta la mujer de los pases en desarrollo. La
probabilidad de que una mujer muera por
causas relativas al embarazo y parto a lo lar-
Los factores son mltiples dentro de ellos se

mencionan: multiparidad, embarazos no
deseados, intervalo intergensico corto, embarazo en la adolescencia, ausencia de control prenatal, desconocimiento de los signos
Es la muerte de una mujer mientras est

embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independiente de su duracin y lugar, debida a cualquier causa relacionada con la gestacin - o
agravada por sta - o con su forma de atencin, pero no por causas accidentales o incidentales1. Las muertes maternas pueden ser
directas o indirectas (cuadro 1 y 2).
Causas
Cuadro 1. Esquema de clasificacin de las muertes maternas directas ms comunes2

Dagnstico bsico
1. Muerte durante el embarazo temprano.
2. Sangrado antes del parto.
3. Sangrado durante el parto.
4. Sangrado posparto.
5. Parto obstruido.
6. Enfermedad hipertensiva.
7. Sepsis.
Muerte Materna
Muerte Materna
Diagnstico especfico
a) Ectpico
b) Aborto:
1. Espontneo, 2. Inducido y 3. Sptico
a) Placenta previa
b) Desprendimiento prematuro de placenta
a) Placenta retenida
a) Atona uterina
b) Trauma
c) Retencin de restos placentarios
a) Ruptura del tero
b) Otra causa
a) Preeclampsia
b) Eclampsia
c) Hipertensin crnica
a) Relacionadas con RPM
b) Tejido placentario retenido
c) Va urinaria
d) Posoperatoria
Cuadro 2. Esquema de clasificacin de las muertes maternas indirectas ms comunes2

Diagnstico bsico
1. Enfermedades de la sangre y de los rganos
hematopoyticos
2. Enfermedades endocrinas, nutricionales y
metablicas
3. Enfermedades del sistema circulatorio
4. Enfermedades del sistema respiratorio
5. Enfermedades del sistema digestivo
6. Otras
de alarma del embarazo, parto y puerperio,

demora en acudir al establecimiento de salud en busca de ayuda, entre otros. Sin embargo, tambin podemos clasificarlos en factores de riesgo sociales, econmicos, ambientales, educacionales, culturales, biolgicos y
otros. A continuacin se presentan los factores agrupados en:
Biomdicos. Hemorragia, complicaciones
del aborto, hipertensin del embarazo, infeccin y complicaciones del parto.
Obsttricos indirectos. Malaria, hepatitis, anemia o enfermedad cardiaca postreumtica, tuberculosis, diabetes, anemia
y desnutricin, entre otros.
Econmicos. Una poblacin sin empleo o subempleada- carece de los ingresos necesarios para acceder a un mnimo de bienestar en salud y satisfacer otras necesidades como educacin y alimentacin.
Vivienda y servicios bsicos. Las malas
condiciones del piso, techo, iluminacin y
ventilacin; el escaso nmero de habitaciones, escasa disponibilidad de agua potable y alcantarillado, favorecen la aparicin de riesgos asociados a patologas comunes.
Educacin. Las tradiciones, creencias, hbitos y costumbres de los habitantes ejercen gran influencia sobre el estado de
4
Diagnstico especfico
a) Anemia hemoltica
b) Defectos de la coagulacin
c) Prpura y otras afecciones hemorrgicas
d) Leucemias y linfomas
a) Enfermedades tiroideas
b) Diabetes mellitus
a) Insuficiencia cardaca
b) Hipertensin arterial crnica
c) Coronariopatas
d) Cardiomiopatas.
e) Arritmias cardacas.
f) Malformaciones arteriovenosas.
a) Tuberculosis
b) Neumonas
c) Otras infecciones
d) Insuficiencia respiratoria
a) lcera gastroduodenal
b) Apendicitis
c) Hepatopatas
d) Colecistopatas
Patologas presentes desde antes del embarazo
que son agravadas por la gestacin, parto o
puerperio.
salud de las personas.

Sociales. La condicin social, la educacin,
el estilo y la calidad de vida de las familias
influyen en el proceso salud-enfermedad
de las mujeres embarazadas. Los factores
sociales que condicionan la salud de los
habitantes son:
Ambiente. Tiene una gran influencia sobre nuestro bienestar y es de dos tipos: el
ambiente asociado a la pobreza extrema
y el ligado al desarrollo e industrializacin.
Estado de salud. Dado por la conducta y
los cuidados de la salud, por ejemplo, la
anemia puede ser el resultado de falta de
dinero (estado socioeconmico) o de hbitos alimentarios deficientes.
Accesibilidad y calidad de la atencin de
salud. El acceso deficiente a una atencin
de salud de calidad, por razones de transporte, costo o por las caractersticas de
los servicios disponibles, tiene gran impacto sobre la salud materna.
Comportamiento en materia de procreacin. Son las relaciones entre la muerte
materna y condiciones como la edad, paridad, intervalo intergensico y deseo del
embarazo, entre otros.
Mujeres que viven solas o que no reciben
ayuda.
Muerte Materna
Muerte Materna
Situacin epidemiolgica y. tendencias en el pas

Razn de la muerte materna segn quinquenios 1955-2000, Per
Fuente: INEI - Encuestas Nacionales Demogrficas y de Salud4
Muertes maternas notificadas por direcciones de salud. Ao 2004
Fuente: OGE/RENACE/MINSA
Muerte Materna
Muerte Materna
Mapas de estatificacin de muerte materna. Aos 2002, 2003
2003
2002
Fuente: OGE/RENACE/MINSA
Objetivos
General
En el Per, la vigilancia epidemiolgica de la

muerte materna se incorpora a la Red Nacional de Epidemiologa (RENACE) en marzo de 1999, pero recin desde agosto de ese
mismo ao se reciben ms datos a travs de
la ficha de investigacin epidemiolgica de
muerte materna5.
La vigilancia de la muerte materna permite
identificar, notificar, determinar y cuantificar las causas de las muertes con el objeto de
desarrollar medidas de prevencin y programas de intervencin para mejorar la salud
de la madre, reducir la morbilidad materna
y mejorar la calidad en la atencin de la salud de la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio2.
La muerte de una madre tiene un efecto devastador sobre el bienestar y el equilibrio
emocional de la familia. Este efecto puede
tener consecuencias sobre la salud fsica de
los sobrevivientes, el ingreso econmico del
hogar y el cuidado de los hijos; por ello, se
justifica su vigilancia.
Fortalecer la vigilancia epidemiolgica de la

mortalidad materna, dentro del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, para
orientar la toma de decisiones y ejecutar acciones oportunas dirigidas a la disminucin
de los problemas de la salud pblica.
Especficos
1 Contar con instrumentos estandarizados
y con metodologas de anlisis que permitan obtener datos estadsticos comparables
a nivel regional, nacional e internacional
sobre mortalidad materna a fin de lograr
una adecuada toma de decisiones.
2 Establecer mecanismos adecuados de recoleccin, registro y notificacin oportuna de las muertes maternas
3 Identificar e investigar toda sospecha de
muerte materna de mujeres en edad frtil
y formular recomendaciones para realizar
una intervencin adecuada y oportuna.
Muerte Materna
Muerte Materna
Definicin de caso: muerte materna1

Muerte o defuncin materna
Es la muerte de una mujer mientras est
embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independiente de su duracin y lugar, debida a cualquier causa relacionada con la gestacin -o
agravada por esta- o con su forma de atencin, pero no por causas accidentales o incidentales.
Muerte materna tarda
Es la muerte de una mujer por causas obsttricas directas o indirectas, despus de los 42 das
siguientes a la terminacin del embarazo.
La muerte materna puede subdividirse en
dos grupos:
Muerte materna directa. Es la que resulta de complicaciones obsttricas del em-
barazo, parto y puerperio, as como de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas.
Muerte materna indirecta. Es la que resulta de una enfermedad existente desde
antes del embarazo o de una enfermedad
que evoluciona durante este, no debida a
causas obsttricas directas, pero s agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo
Muerte no relacionada con el embarazo
Es la muerte materna debida a causas accidentales e incidentales. Usualmente, incluye a las muertes por accidentes, suicidios,
homicidios y por violencia familiar.
muerte materna
Notificacin
Ante la ocurrencia de una muerte materna
institucional, o tomado el conocimiento de
una muerte materna en la comunidad, el
personal de salud del establecimiento debe
notificar en forma inmediata al responsable
de epidemiologa de su instancia superior,
quien a su vez, notificar a su instancia superior hasta notificar a la DISA, de acuerdo
con los medios disponibles.
A travs de la Red Nacional de Epidemiologa
(RENACE), se debe realizar la notificacin
semanal de muertes maternas desde el nivel
local hasta el nivel central, incluyendo la
notificacin negativa, con el cdigo CIE10:
095 (Muerte obsttrica de causa no especificada)1 y luego de la investigacin de la muerte materna -a travs de la ficha de investigacin epidemiolgica- se determinar si fue
de causa directa, indirecta o no relacionada,
lo cual garantiza que la vigilancia se est realizando. Para este fin, se debe utilizar el "Registro semanal de notificacin epidemiolgica individual" (Anexo).
Para que la notificacin semanal sea considerada oportuna, debe llegar al nivel superior hasta las 13 horas del da lunes de la
semana siguiente y a la Oficina General de
Epidemiologa (OGE) hasta las 17 horas del
da martes.
Muerte Materna
Muerte Materna
En el nivel regional (Direccin de Salud) la

Direccin de Epidemiologa es la responsable de informar en forma inmediata la ocurrencia de una muerte materna a la Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas y a
la Oficina de Estadstica e Informtica. El
responsable del llenado de la ficha de investigacin epidemiolgica de muerte materna
es el personal de salud de la instancia correspondiente (Anexo).
La ficha de investigacin epidemiolgica de
muerte materna y el certificado de defuncin,
sern canalizados a los niveles correspondientes y deben llegar a la Direccin Regional de Salud en un plazo no mayor de 15
das de ocurrida la muerte. La ficha de investigacin epidemiolgica ser enviada a la
Oficina General de Epidemiologa en un plazo no mayor de 30 das luego de ocurrida la
muerte, previo control de calidad en los diferentes niveles y debiendo contar con la firma y sello del Director General de la Direccin de Salud.
Flujo de informacin
La notificacin de las muertes maternas se realizarn desde los establecimientos de salud
hacia los niveles inmediatos superiores (segn
el flujo establecido), (unidad notificante, red,
microrred, Direccin de Salud) y al Ministerio
de Salud, a travs de la RENACE, incluyendo
la notificacin negativa.
7
La ficha de investigacin epidemiolgica debe

enviarse hasta la Direccin Regional de Salud en un plazo no mayor de 15 das despus
de haber notificado el caso y a la OGE en un
plazo no mayor a 30 das de ocurrida la muerte, previo control de calidad en la Direccin
de Salud
La ficha de investigacin epidemiolgica es
un formato oficial que est establecida segn
la normatividad vigente del Ministerio de Salud y por lo cual no debe ser modificada bajo
ninguna circunstancia (Ver flujo gramas).
Investigacin de la muerte materna
Toda muerte materna detectada por el sistema de vigilancia deber ser investigada
en forma inmediata por el comit de prevencin de la muerte materna del nivel ms
cercano donde se detect el hecho, quienes remitirn lo actuado al nivel inmediato superior y debiendo, a su vez, dejar una
copia del informe al establecimiento donde ocurri la muerte.
El comit de prevencin de muerte materna analiza los factores que contribuyeron
a la muerte con la ficha de investigacin
epidemiolgica y todas las fuentes que
existen sobre ella (historia clnica, reporte
de emergencia, carn de control prenatal
y otros). El responsable de epidemiologa
consolidar el resultado de la investigacin
y el anlisis y, siguiendo el flujo de la Red
Nacional de Epidemiologa, remitir un
informe tcnico a la Direccin Regional de
Salud respectiva, junto con la ficha y dentro de los plazos establecidos en la presente norma tcnica. El responsable del rea
de salud de la mujer es quien debe realizar el anlisis y el registro del informe de
la investigacin y de la muerte materna en
el libro de actas.
Los elementos aportados por el anlisis deben:
Identificar si es o no muerte materna y

si es directa o indirecta.
Identificar los factores determinantes o
de riesgo.
Establecer las condiciones que pudieron evitar la muerte.
Establecer intervenciones para evitar
muertes similares en el futuro.
Definir las recomendaciones necesarias.
Para efectos del anlisis se tomar en cuenta el modelo de las "demoras". Estas demoras pueden ocurrir segn el lugar y no tienen que ser secuenciales. En algunos lugares solamente una demora ser una barrera.
Primera demora : En reconocer la gravedad del problema.
Segunda demora: En decidir el buscar
ayuda o atencin.
Tercera demora: En acudir al establecimiento de salud.
Cuarta demora: En recibir tratamiento
en un establecimiento de salud.
Indicadores para medir la mortalidad
materna
El indicador ms comn en la descripcin
del riesgo de muerte por embarazo es la razn de mortalidad materna (RMM), sta requiere informacin sobre el nmero de muertes maternas (el numerador) y el nmero de
nacidos vivos (el denominador) para cada
grupo y perodo que se comparan.
Razn de mortalidad materna:
RMM =
Muertes maternas
(directas e indirectas)
N de nacidos vivos
x 100 000 hab.
Tasa de mortalidad materna:

Muertes maternas
(directas e indirectas)
x 100 000 hab.

TMM=
N de mujeres en edad frtil (15 a 49 aos)
Identificar la causa o causas de la muerte.
Muerte Materna
Muerte Materna
Suministrar a los comits de prevencin
de la muerte materna y perinatal toda la
informacin necesaria y de manera oportuna, para realizar el anlisis y tomar las
medidas preventivas.
Implementar la vigilancia comunitaria de
la muerte materna para identificar reas
de alto riesgo.
Fortalecer los sistemas de vigilancia
epidemiolgica de muerte materna de los
establecimientos de salud
Muerte Materna
Muerte Materna
Realizar la asistencia tcnica en las redes

a fin que los equipos de VEA se fortalezcan en sus competencias.
Participar activamente en los comits de
prevencin de la muerte materna y
perinatal.
Desarrollar acciones para mejorar el acceso a la atencin calificada del parto, tales
como: capacidad resolutiva de los establecimientos, competencias tcnicas de los recursos humanos, transporte, humanizacin del parto, casas de espera y procesos de mejora continua de la calidad,
entre otros.
Flujograma de la secuencia de investigacin de una muerte

materna
Muerte de una mujer en edad reproductiva
Muerte no relacionada con

el embarazo
Muerte relacionada con el

embarazo
Fuera del establecimiento

de salud
En el establecimiento de
salud
Llenar la ficha de investigacin epidemiolgica con autopsia verbal (llenado por el

responsable de registrar las
muertes comunitarias)
Llenar la ficha de investigacin epidemiolgica con autopsia verbal (llenado por el

responsable de registrar las
muertes comunitarias)
Comit regional o local

Establece la causa de la muerte.
Determina las causas no mdicas de la muerte.
Evala la calidad de la atencin en el E.S.
Determina la probabilidad de prevencin.
Formula recomendaciones para evitar casos similares.
Acciones en el nivel local y

en el hospital
Investigaciones compiladas
Retroalimentacin con la
comunidad
Revisin mensual de las muertes por el comit regional de

prevencin de MM. Recomendaciones, acciones, investigaciones compiladas remitidas al
Comit Nacional.
Revisin anual de las MM.

Recomendaciones, aciones
regionales.
Acciones en el nivel
nacional.
Retroalimentacin a las
regiones.
10
Muerte Materna
Muerte Materna
Flujograma de notificacin de la muerte materna

COMUNIDAD, PARTERA, PROMOTOR, AUTORIDAD, FAMILIARES
Establecimiento de Salud
24 horas
Investigacin por el comit
de prevencin de morbilidad
materna, fetal y neonatal
Notificacin a la
microrred
Llenado de ficha de investigacin epidemiolgica por

equipo designado
07 das
Notificacin a la
red
15 das
Notificacin a la
direccin de salud
30 das
Direccin
General de Salud
de las Personas
Oficina General
de Epidemiologa
Oficina General
de Estadstica e
Informtica
Informacin
consolidada
Alta direccin del

Ministerio de
Salud
Muerte Materna
Muerte Materna
11
1.
2.
12
Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin estadstica internacional de

enfermedades y problemas relacionados
con la salud. - 10ma. revisin. vol 3. Lista
tabular. Washington, D.C.:OPS; 1995.
(Publicacin cientfica 554).
Berg C, Danel I, Mora G. Guas para la
vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna. Washigton, D.C., :OPS;
1999.
3.
4.
5.
Per. Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiologa. Vigilancia de

la mortalidad materna. Reporte semanal.
Per. Instituto Nacional de Estadstica
e Informtica. Encuesta demogrfica y
de salud familiar (ENDES). Lima: INEI;
2001.
Per. Ministerio de Salud. Directiva
OGE-DGSP N 002-99,1999 - Lima:
MINSA; 26 de enero de 1999.
Muerte Materna
Muerte Materna
REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIN EPIDEMIOLGICA INDIVIDUAL
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN SALUD PBLICA
1. DISA
2. RED
3. ESTABLECIMIENTO
4. SEMANA DE NOTIFICACION
5. Apellidos y Nombres
6. Edad
y Sexo
M
7. Lugar probable de infeccin

Probable
Distrito
Localidad
Direccin
8.
Diagnstico
CIE 10
9. Tipo de 10. Protegido

Dx (C.P o (vacuna)
D)*
SI NO IGN
12. Ficha de
Investigacin
11. Fecha de
Inicio
Sintomas
Defuncin
Notificacin
SI
NO
Fichas clnico
epidemiolgicas
* Tipo de diagnstico: C: Confirmado, P: Probable, D: Descartado
13. DAOS SUJETOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

A00 Clera
A17.0 Meningitis Tuberculosa
A20 Peste
A22 Carbunco
A33 Ttanos Neo-Natal
A35 Tetanos
A36 Difteria
A37 Tos Ferina
A39.0 Meningitis Meningococica
A44. Bartonelosis Anmica

A44.1 Bartonelosis Eruptiva.
A50 Sifilis Congnita
A75.0 Tifus Exantemtico
A80.3 Parlisis Flcida Aguda
A82.0 Rabia Humana Silvestre
A82.1 Rabia Humana Urbana
A90 Dengue Clsico
A91 Dengue Hemorrgico
A95.0. Fiebre Amarilla

B05 Sarampin
B06
Rubela
B16 Hepatitis B
B50 Malaria P. falciparum
B52
Malaria P. malariae
B501 Malaria mixta
B55.1 Leishmaniasis Cutnea
B55.2 Leishmaniais Mucocutnea
13. Firma y Sello de la persona que notifica

B57 Chagas Agudo
O95 Mortalidad Materna
P35.0 Sind. Rubela Congnita
ESV ESAVI (Evento Supuestamente
Atribuido a Vacunacin o
Inmunizacin)
X20 Ofidismo
14. Director o Jefe del Establecimiento
REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIN EPIDEMIOLGICA INDIVIDUAL

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN SALUD PBLICA
1. DISA
2. RED
3. ESTABLECIMIENTO
4. SEMANA DE NOTIFICACION
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
DIARREA ACUOSA AGUDA
(NO INCLUYE SOSPECHOSOS DE COLERA)
LUGAR PROBABLE DE INFECCION

5. PROVINCIA
6. DISTRITOS
7 N DE CASOS
< 1a.
1-4a
5a+
6 N DE DEF.
< 1a.
1-4a
9 N DE HOSP.
5a+
< 1a.
1-4a
5a+
11. N DE DEF
10. N DE CASOS
< 1a.
1-4a
5a+
< 1a.
1-4a
12. N DE HOSP
5a+
< 1a.
1-4a
5a+
IRAS, ASMA Y SOB

15. Casos de IRAS
(No neumona)
13. PROVINCIA
16. Casos de
Neumona (No
graves)
17. Casos de
NG+EMG
17. Hospitalizacin
NG+EMG
14. DISTRITOS
< 2m
2-11
m.
1-4a
2-11
m.
1-4a
< 2m
2-11
m.
1-4a
< 2m
2-11
m.
1-4a
19. Defuncin Intra

hospitalaria
(N+NG+EMG)*
< 2m
2-11
m.
1-4a
20. Defuncin Extra

hospitalaria
(N+NG+EMG)*
< 2m
2-11
m.
1-4a
21. Casos de
SOB/ASMA
< 2a
2-4a
Fichas clnico
epidemiolgicas
MALARIA VIVAX
22. PROVINCIA
23. DISTRITOS
26. Firma y sello de la persona que notifica
* Defunciones por neumonas no graves + NG + EMG ocurridas en el hospital o EESS

** Defunciones por neumona + NG + EMG que hayan ocurrido fuera del hospital o EESS
24. LOCALIDAD
25. CASOS
CONFIRMADOS P. Vivax
27. Director o jefe del establecimiento
FIEBRE AMARILLA
(CIE-10: A95.0)
MINISTERIODESALUD
OFICINA
GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
FICHACLNICO-EPIDEMIOLGICA
Cdigo:Fechadenotificacinalnivelinmediatosuperior____/____/____Fechadeinvestigacindelcaso___/____/____
I.DA TOSGENERALES
DISARed
Captacindelcaso:Pasiva()
Establecimientonotificante
Activa()
II.DA TOSDEL P ACIENTE

Apellidopaterno
Apellidomaterno:Nombre:
Edad:Aos()Sexo:M()F()
Meses()Siesmenorde1aoanotarmeses
Das()Siesmenorde1mesanotardas
Siesmenordeedad,anotarelnombredelpadre,madreoapoderado:
Ocupacin:
Domicilioactual
Zona:[]
Provincia
(especificarnombre)
8
Departamento
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Zonaderesidencia:Urbana()Rural()
Int/Dep/Lote
Paralosresidentesenotrospases:
Pasdeorigen:Fechadeingresoalpas___/____/____
III. ANTECEDENTESEPIDEMIOLGICOS
Cuntotiempoviveenestevalle?Das()Semanas()Meses()Siempre()
Siessemanasomeses,preguntar:Dedndevieneoprocedeusted?(Paraidentificaraunmigrante)
Distrito:Provincia:
Departamento:
Culhasidoelmotivodesupresenciaenestevalle?
Hasidovacunadocontralafiebreamarilla?:Si()No()Ignorado().V
erificarconelcarn.
Lugarprobabledeinfeccin:
Haviajadoenlosltimos10dasantesdeenfermar?:Si()No()A
qulugar?
Enqulocalidadopueblotuvoelcontacto?
Zona:[]
Provincia
(especificarnombre)
8
Departamento
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
Enlosltimos10dashavistoapersonasconfiebreylapielamarilla?:Si()No()Ignorado()
Enlosltimos10dashavistooescuchadodepersonasquehanfallecidoconvmitonegro?:Si()No()Ignorado()
Enlosltimos30dashavistooescuchadodemonosmuertos?:Si()No()Ignorado()
IV.CUADROCLNICO YMANEJO (MarqueconunaXlossntomasquepresenta)
Sntomasysignos
Ictericia(pielomucosasamarillas
Fiebre)temperaturamayora38C
Pulsolentoconfiebrealta
Hemorragianasal
Melena(sangrenegraquesale
porelrecto)
Fechadeiniciodesntomas:____/_______/_____
[]
[]
[]
[]
[]
Hematemesis(vmitoconsangre)
Petequias(puntososcurosenlapiel)
Diarrea
Hipotensin(tensinarterialbaja)
Oliguria(orinaescasa)
[]
[]
[]
[]
[]
CdigosdeZona:[1]Urbanizacin,[2]V
illa,[3]Cooperativa,[4]ProyMunicipalvivienda,[5]PPJJ/AAHH,[6]otro
Va:[1] Avenida,[2]Calle,[3]Pasaje,[4]Jirn,[5]Otro
Proteinuria(orinaespumosa)
Coluria(orinaoscura)
Hepatomegalia(hgadogrande)
Nuseas
Otro:
[]
[]
[]
[]
[]
Hospitalizacin
El paciente fue hospitalizado Si [ ] No [ ] Establecimiento:
N Historia clnica
Fecha: ___/____/___
Tiempo de enfermedad al ingreso:
Tiempo de traslado al hospital:
Diagnstico (s) de ingreso:
Evolucin: Recuperado [ ] Fecha de alta: ___/____/___
Fallecido [ ] Fecha: ___/____/___
V.LABORA TORIO
Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvoallaboratorio___/_____/____
Muestra
Establecimientode
Salud
Examenrealizado
Resultado
PCR
[]
[]
[]
Positivo:SiNo
[]
Reactivo:SiNo
Suero(faseaguda)
ELISA
[]
Genotipo:
IgM:(Ttulo):
Suero(segundamuestra
depacientesenfase
convaleciente)
ELISA
[]
IgG:(Ttulo):
Biopsiadehgado,bazo
orion
Inmunohistoqumica []
Anatoma
patolgica
[]
Primeramuestra:
Sangre(faseaguda)
Cultivo
Fechadeexamen
[]
[]
Hallazgosdenecropsia:
Elcasodefiebreamarillafueconfirmadoporlaboratorio:Si()No()
VI.TRABAJODECAMPO
COLATERALES (familiares,compaerosdetrabajo,etc.)
N
Procedencia/lugarde
dondehavenidoatrabajar)
Apellidosynombres
Localidad
Distrito
Ocupacin
Fechade
vacunacin(1)
Departamento
Tiempoqueresideen
ellugardondevivey
trabajaactualmente
(1)Sitienemsdedosdosiscolocarlafechadeaplicacindelaltimadosis.
ACTIVIDADES DE CONTROL (cuando se presenta un caso probable)
Bsqueda activa (otros casos de la zona): N de casos hallados:
Ingresan al sistema:
Se descartan:
(por no cumplir el criterio) Vacunacin susceptibles: Si( ) No( )
Fecha de inicio: ____/___/___Localidad:
Distrito:
N total de vacunados migrantes:
N de vacunados residentes:
VI.CLASIFICACIN (MarqueconunaX)
ClasificacinConfirmado
Fiebre Amarilla
Procedenciadelcaso:
Clasificacinfinaldelcasoprobable:Fecha:____/___/___
Casodescartado[
Anotarlacausa]
[]
Autctono[]Importado[]
VII.OBSER VACIONES
Nombredelapersonaqueinvestigaelcaso:
CargoFirma
OficinaGeneraldeEpidemiologa-MINSA
Correoelectrnico:notificacion@oge.sld.pe
Telefax01-4330081
Jr.CamiloCarrillo402JessMaraLima1
1
Direccinelectrnica:http://www .oge.sld.pe
INFOSALUD0800-10828
EsunalneagratuitadenotificacindesdecualquiertelfonofijoopblicodeT
elefnica
CLERA
(CIE10: A00)
MINISTERIODESALUD
OFICINA
GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
I.DA TOSGENERALES
DISARed
Activa()V
igilanciacomunal()

Apellidopaterno
Ocupacin:
Domicilioactual
Zona:[]
Provincia
(especificarnombre)
Distrito
Departamento
Va:[]
(especificarnombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
Establecerlafuentedeinfeccin
3.5.V erificarsilosrecipientestienentapa
3.1.Enlosltimos3daselaguaquetom,dedndela
obtuvo?
Delcaodentrodesucasa
Delcaopblico
Deunpozo
Deunro
Deunpuquial(manantial)
Deuncamincisterna
Fueembotellada
()
()
()
()
()
()
()
3.6.Enlosltimostresdasdndehaconsumidoalimentos?
Sololosquehansidopreparadosenmicasa
Enunrestaurante
Enunapensin
Enunmercado
Enunambulante
()
()
()
()
()
3.7.Paralosmenoresde2aos
3.2.Almacenaelaguadeconsumodomstico?
3.3.Enqutipoderecipienteloalmacena?
Ingierelecheenbibern
Consumelosmismosalimentosquelosadultosen
lacasa
Recibelactanciamaterna
3.4.V erificarsielaguaestcloradaatravsdelcomparador
(anotarelniveldecloro):
3.8.Laeliminacindelasexcretassehacepor:
Redpblicadentrodelavivienda(alcantarillado)
Redpblicafueradelaviviendaperodentrodeledificio(alcantarillado)
Pozonegroociegoosilo/letrina
Otro:
Sinservicio
()
()
()
()
()
3.9. Algnmiembrodesufamiliahasufridodediarreaenlosltimos3das?:Si()No()
Sntomasysignos
Fechadeiniciodeladiarrea___/____/____
()
Nmerodedasdeduracindeladiarrea:
Fiebre
()
Consistenciadeladeposicin:
Diarrea
()
()
Acuosaolquida
Vmitos
()
()
Grumosa
Calambres
()
()
Pastosa
Dolorabdominal
()
Artralgias
8
()
()
()
Caractersticasdeladiarrea:
Tipodediarrea:EDA acuosa ()
()
Presenciade:moco
Clasificacin:
()
Condeshidratacin
()
Condeshidratacinleve
Tratamiento:
Plandetratamiento:
Antibiticousado:
Cloranfenicol ()
EDAdisentrica()
Sangre()Mocoysangre()
NHistoriaclnica
EDApersistente()
Nmerodedeposicionesporda
Sindeshidratacin()
Condeshidratacinmoderada()
Condeshidratacinmoderada()Shock()
()
() Tratamientoantibitico:SiNo
()
()
BC
A ()
()
()
CotrimoxazolDoxiciclina
Ciprofloxacina
Tetraciclina ()
Otro:
()
Evolucindelpaciente:
Alta:Si()No()Hospitalizado:Si()No()Complicaciones:Si()No()Ignorado()
Complicaciones:
Shockhipervolmico
Acidosis
Insuficienciarenal
Edemaagudodepulmn
Resultado:Si[]No[]HoraFecha
:___/____/___
Lugardefallecimiento:Enelestablecimientodesalud[]Casa[]
Transferido:Si[]No[]
Parahospitalizacin[]Paradilisis[]
()
()
()
V.LABORA TORIO
Fechaderecepcinenlaboratorio___/_____/____
Establecimiento
deSalud
Muestra
Examenrealizado
Resultado
Positivo
Serogrupo
Negativo
[]
[]
Cultivo
Otro:
[]
[]
[]
[]
O1
Vmitos []
Cultivo
Otro:
[]
[]
[]
[]
O139 []
Heces
Suero
Serotipo
Otromicroorganismoaislado:
)
Elcasodeclerafueconfirmadoporlaboratorio:Nexo(epidemiolgico
deuncasoconfirmado:
[]
Ogawa []
[]
Inaba
Hikojima: []
()
SospechosoProbableConfirmadoCompatibleCasodescartado[
[]
[]
[]
Anotarlacausa]
[]
VII.OBSER VACIONES
CargoFirma
Telefax01-4330081
1
INFOSALUD0800-10828
elefnica
PESTE
(CIE-10: A20.9)
MINISTERIODESALUD
OFICINA
GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
I.DA TOSGENERALES
DISARed
Activa()

Apellidopaterno
Ocupacin:
Domicilioactual
Zona:[]
Provincia
(especificarnombre)
8
Departamento
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
Iniciodelaenfermedad:___/___/___
Iniciodelaatencin:___/___/___
Notificacin:
Defuncin
Lugardondeestuvo15dasantesdeenfermar:
Asistiaunvelorio?:
Cundo?:
Ocurrenciaanteriordepeste:
Ndecasos:..........................
Enlavivienda
:SI[]NO[]
Fecha:___/___/___
Enlalocalidad
:SI[]NO[]
Fecha:___/___/___
Ndecasos:..........................
Caractersticasdelavivienda:
Piso...............................
Alimentosalmacenados: []
[]
Basuras:
Paredes:.....................
Protegido: []
Abundante: []
Techo:.............................
Desprotegido:[]
[]
Escasa:
Ndepersonasenlavivienda:
Ndehabitaciones:
Ndedormitorios:
Presenciaderoedores
Presenciadepulgas
Presenciadecuyes
Epizootiaenroedores
Epizootiaencuyes
Referida
Referida
Encasa
Referida
Referida
:[]
:[]
:[]
:[]
:[]
:[]
:[]
:[]
:[]
:[]
Verificada
Verificada
Fueradecasa
Verificada
Verificada
:[]
:[]
:[]
:[]
:[]

Sntomasysignos
Fiebre
Escalofro
Dolordecabeza
Vmito
Mareos
Fechadeiniciodesntomas:____/_____/___
[]
[]
[]
[]
[]
Dolorenzonaganglionar
Dolorpectoral
Tos
Expectoracin
Cianosis
[]
[]
[]
[]
[]
Dificultadrespiratoria
Delirio
Postracin
Coma
[]
[]
[]
[]
BUBN:Indicarlocalizacin,tamaoydolor
A:Postauricular
A:Postauricular
B:Pre-auricular
B:Pre-auricular
C:Submandibular
C:Submandibular
D:Epitroclear
D:Epitroclear
E:Cervical
E:Cervical
F: Axilar
F: Axilar
G:Inguinal
G:Inguinal
H:Popliteal
H:Popliteal
V. ACTIVIDADESDECONTROL REALIZADAS
:[]
:[]
:[]
:[]
:[]
Desinsectacin
Desratizacin
Casa
Limpieza:
Terrenos
Canalesde
regado
Fecha:___/___/___
Fecha:___/___/___
Fecha:___/___/___
Fecha:___/___/___
Fecha:___/___/___
Insecticidautilizado:.........................................
Mtodo:.............................................................
VI.CLASIFICACION (MarqueconunaX)
ClasificacinProbablePresuntivoDefinitivo
Pestebubnica
Pestesepticmica
Pesteneumnica
Procedenciadelcaso:
[]
[]
[]
Casodescartado [ Anotarcausa]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
VII.OBSER VACIONES
CargoFirma
Telefax01-4330081
1
INFOSALUD0800-10828
elefnica
MALARIA*
CIE10B50-B54
MINISTERIODESALUD
OFICINA
GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
I.DA TOSGENERALES
DISARed
Activa()

Apellidopaterno
Ocupacin:
Domicilioactual
Zona:[]
Provincia
(especificarnombre)
8
Departamento
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
Antecedentesdehaberestadoenfermopormalaria?:Si[]No[]Fecha:Mes
Ao:
Fueatendidoporunestablecimientodesalud?:Si[]No[]
Haviajadoareascontransmisindemalariaopaludismoenlosltimos15das?(lugarprobabledecontagio):Si[]No[]
Ignorado[]A
qulugar?
Fechade
viaje
Localidad
Valleoro
Distrito
Provincia
Tiempo
permanencia
Das
Semanas
Dondevivenloszancudosomosquitos?:
Usamosquiteroparaprotegersedelosmosquitosozancudoscuandoduerme?:Si[]No[]
Existe(n)otra(s)persona(s)consntomassimilaresenlalocalidaddondeviveodondeviaj?:Si[]No[]Ignorado[]
Investigacindecolaterales:Cuantaspersonasvivenensucasa?(verificarmediantevisitaalavivienda):
Si1omscolateralesseconfirmaporlaboratoriodebenotificarseydeberegistrarseenotraficha.
Sexo/Edad
Apellidosynombres
Gotafresca
Parentesco
(*)=Estafichaesparausoexclusivoparalamalariapor
lainfeccinporP . vivaxcuandoseauncasocomplicado.
Fiebre
Sinfiebre
Positivo
Plasmodiumfalciparum ,excepcionalmentepuedeusarsehastaelniveldeDISA
Resultado
Fechadetoma
demuestra
Negativo
para

Sntomasysignos
Dolordecabeza
Doloresmusculares
Escalofros
[]
[]
[]
Palidez
Hepatomegalia
Esplenomegalia
[]
[]
[]
[]
[]
Coma
Fiebre
[]
[]
[]
Sudoracin
Ictericia
Otro:
Cadaquetiempopresentafiebre,sudoracinyescalofros?:Cada24horas[]Cada48horas[]Cada72horas[]
Hospitalizado:Si()No()NdeHistoriaclnica:Fechadehospitalizacin:____/_____/____
Tratamientodelpaciente:Fechadeinicio:____/______/____Medicamento:
Resultadodeltratamiento:Curado()
Tratamientoincompleto()Resistente()Fallecido()
Fechadefallecimiento:____/____/_____
Causasdeltratamientoincompleto:Vmitos[]Diarrea[]
Abandono[]Otro:[]
V.LABORA TORIO
Establecimientode
Salud
Muestra
Sangre
Suero
Exmenrealizado
Resultado
Positivo
[]
[]
Fechadeexamen
Negativo
[]
[]
Gotafresca
Frotis
Pruebasrpidas(tiras
reactivas)
PCR
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
IFI
[]
[]
[]
Controlparasitolgicopostratamiento:7das()14das()21das()28das()Resultado:
ClasificacinProbableConfirmado
[]
Malariagraveocomplicada
[]
Muertepormalaria
[]
Fracasoaltratamientoteraputico
Procedenciadelcaso:
Casodescartado[
Anotarlacausa]
[]
[]
[]
VII.OBSER VACIONES
CargoFirma
Telefax01-4330081
1
INFOSALUD0800-10828
elefnica
DENGUE
MINISTERIODESALUD
Clsico (CIE-10: A90) - Hemorrgico (CIE-10: A91)
OFICINA
GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA
I.DA TOSGENERALES
DISARed
Activa()

Apellidopaterno
Ocupacin:
Domicilioactual
Zona:[]
Provincia
(especificarnombre)
8
Departamento
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
Anteriormentetuvodengue?Si()No()
Existe(n)otra(s)persona(s)consntomassimilaresenlalocalidaddondevive?:Si[]No[]Ignorado[]
Haviajadoenlosltimos10dasantesdeenfermar?:Si[]No[]Ignorado[]A
qulugar?
Lugarprobabledeinfeccin:
Zona:[]
Provincia
(especificarnombre)
8
Departamento
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
Haymosquitosdeldengue( Aedes)enlalocalidaddondevive?:Si[]No[]Ignorado[]
Dedndeobtieneelaguaqueconsume?Red()Pozo()Cisterna()Otro:()
Almacenaelaguadeconsumodomstico?Si[]No[]
Sntomasysignos
Fiebre
Dolordecabeza
Dolordeojos
Dolordecuerpo
Dolordehuesos
Dolorabdominal
Erupcincutnea
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Hematemesis(vmitoconsangre)
Gingivorragia(sangradodeencas)
Ginecorragia(sangradovaginal)
Hematuria(sangreenlaorina)
Ascitis(lquidoenlacavidadabdominal)
Derramepleural
Hipotensinortosttica
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Palidez
Pielfrayhmeda
Pulsorpidoydbil
Alteracionesdelsensorio
DiferencialdelaP A<20mm
Inapetencia(faltadeapetito)
Hematocrito20 %msdelonormal
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Pruebadellazopositivaomanguito
Petequias
Epixtasis(sangradonasal)
[]
[]
[]
Plaquetas<100,000
Escalofros
Congestinnasal
[]
[]
[]
Ictericia
Diarrea
Nuseasy/ovmitos
Otro:
[]
[]
[]
[]
Hospitalizacin
ElpacientefuehospitalizadoSi[]No[]NHistoriaclnica:Fecha:___/____/___
Recibitratamiento:Si[]No[]Fechadeiniciodetratamiento:___/____/___
Resultado:Curado[]Fallecido[]Fecha:___/____/___
V.LABORA TORIO
Muestra
Establecimientode
Salud
Primeramuestra:
Sangre(faseaguda)
Examenrealizado
[]
[]
Cultivo
PCR
Resultado
[]
Positivo:SiNo
[]
Reactivo:SiNo
Fechadeexamen
[]
[]
Serotipo:
Genotipo:
Suero(faseaguda)
ELISA
[]
IgM:(Ttulo):
Segundamuestra:
Suero
ELISA
[]
IgM:(Ttulo):
Elcasodedenguefueconfirmadoporlaboratorio:Si()No(),siesS,especificar:
Nexoepidemiolgico:
[]
Dengueclsico
[]
Denguehemorrgico
Conmanifestacioneshemorrgicas []
[]
Sndromedeshockpordengue
Procedenciadelcaso:
Casodescartado[
Anotarlacausa]
[]
[]
[]
[]
VII.OBSER VACIONES
CargoFirma
Telefax01-4330081
1
INFOSALUD0800-10828
elefnica
LEISHMANIASIS
Cutnea(B55.1)-Mucocutnea(B55.2)
MINISTERIODESALUD
OFICINA
GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
I.DA TOSGENERALES
DISARed
Activa()

Apellidopaterno
Ocupacin:
Domicilioactual
Zona:[]
Provincia
(especificarnombre)
8
Departamento
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
Antecedentedepresentarenfermedadinmunosupresora?:Si[]No[]SiesS,especificar:
Viajesareascontransmisindeleishmaniasisenlosltimos30das(lugarprobabledeinfeccin)?:Si[]No[]
Fecha
deviaje
Localidad
Valleoro
Distrito
Tiempo
permanencia
Das
Semanas
Provincia
Havistootrapersonaconutaoespundiaenlalocalidaddondevive?:Si[]No[]Ignorado[]
Havistotitiraomantablancaolalapooquitisenlalocalidaddondevive?:Si[]No[]Ignorado[]
Usamosquiteroparaprotegersedelosmosquitosozancudoscuandoduerme?:Si[]No[]
Sntomasysignos
Dolorenlalesin
Pruritolocal
Tupideznasal
[]
[]
[]
Disfona(ronquera)
Prdidadepeso
[]
[]
[]
Cicatrizosecuela
Otro:
[]
[]
Lesin cutnea activa:

Nmero de lesiones:
Secuela: Si [ ] No [ ]
Localizacin de la lesin activa (Marcar con una X): Cara/Cuello [ ]
Miembro superior [ ] Tronco [ ]
Miembro inferior [ ]
Lesin mucocutnea activa:

Nmero de lesiones:
Secuela: Si [ ] No [ ]
Localizacin de la lesin (Marcar con una X): vula [ ] Paladar [ ] Faringe [ ] Epiglotis [ ] Fosas nasales [ ] Septum nasal [ ]
Tratamiento:
Sloparalosquehanpadecidolaenfermedadanteriormente:
Harecibidotratamientocontralautaoespundia:Si[]No[]RecibitratamientoSi[]No[]
Recibiorecibetratamientoactual:Si[]No[]
Medicamento
Vadeadministracin
Ciclo
Fechadeinicio
Resultadodeltratamientoactual:CuradoSi[]No[]
Fechadetrmino
Efectoscolaterales
Nmerodehistoriaclnica:
V.LABORA TORIO
Establecimientode
Salud
Muestra
Examenrealizado
Resultado
Positivo
Negativo
[]
[]
Frotis
Tejido
Microscpico
[]
Histopatologa
Cultivo
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Suero
IFI
[]
[]
[]
Infradermorreaccin
[]
[]
[]
Leishmania
Fechadeexamen
Elcasodeleishmaniasisfueconfirmadoporlaboratorio:Si()No()
CLASIFICACINProbableConfirmadoCompatibleDescartado[Motivodedescarte]
[]
Leishmaniasiscutnea
Leishmaniasismucocutnea []
Procedenciadelcaso:
[]
[]
[]
[]
VII.OBSER VACIONES
Nombredelapersonaqueinvestigaelcaso
Cargo
Firma
Telefax01-4330081
1
INFOSALUD0800-10828
elefnica
SARAMPIN(CIE10:B05)
RUBELA(CIE-10:B06)
MINISTERIODESALUD
OFICINA
GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
I.DA TOSGENERALES
DISARed
Activa()

Apellidopaterno
Ocupacin:
Domicilioactual
Zona:[]
Provincia
(especificarnombre)
8
Departamento
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
[]
A.Hubieroncasosreportadosdesarampinenlosltimos30dasensujurisdiccin?:SiNo
B.Sehanreportadootraseruptivasfebriles(varicela,exantemasbito,etc.)ensujurisdiccin?:SiNo
Cul(es)?
[]
[]
[]
Zona:[]
Provincia
(especificarnombre)
8
Departamento
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote

Fechadeiniciodefiebre:___/____/____
Ndedasdeduracin
Temperatura
Fechadeiniciodeerupcinmculopapular:___/____/____
Ndedasdeduracin
Sntomasysignos(marqueconX)
Tos
Coriza
Agrandamientodeganglioscervicales
Agrandamientodegangliosretroauriculares
Conjuntivitis
Complicaciones
[]
[]
[]
[]
[]
Rinorrea
Artralgias
Otros
[]
[]
[]
Lactanciamaterna<1ao
[]
Otitismedia
Neumona
Diarrea
Convulsiones
Otras
[]
[]
[]
[]
[]
Describirlaerupcin(color ,inicio,distribucin,duracin,prurito,secuela,etc.)
Hospitalizacin
ElpacientefuehospitalizadoSi[]No[]NHistoriaclnica
:
[
]
[
]
Gestante:SiNoNdesemanasdegestacin:Estecasotuvocontactocongestante:SiNo
NSemanasdegestacinenquesucedielcontacto:
Recibitratamiento:Si[]No[]Fechadeiniciodetratamiento:
___/____/___
Resultado:Fallecido[]Fecha
:___/____/___
Causa:
Fecha: ___/____/___
[]
[]
Antecedentesvacunales
Sloconsiderardosisdevacunaconcomponenteantisarampionoso(ASA,SRP
sinolohubiera,investigarenarchivosdeestablecimientodesaluddondesevacun.
,SR)documentadasconelcarndevacunacin,
[] SR:N
[]dedosis
[] recibidas:Fechadelaltimadosis:
A.V acunadocon ASASPR
Establecimientodesaluddondesevacun:
B.NovacunadoIgnorado
(seconsidera
comotalsinohaycarndevacunacin).
[]
[]
___/_____/____
Ndelote:
V.LABORA TORIO
Fechade
obtencinde
lamuestra
Tipode
muestra
Fechademuestra
adicional
2da
3ra
Fechade
envoEESS
Red/Microred
Fechade
envo
DISAaINS
Fechaderecepcin
resultadosen
EpidemiologaDISA
Fechadeemisin
resultadoINS
Suero
Orina
Hisopado
nasofaringeo
VI.CLASIFICACIN
Fechadeclasificacin:____/___/___
Caso confirmado como: Sarampin [ ] Se confirma por: Laboratorio: IgM Captura (+)[] IgM Directa (+) []
Posvacunal (*) []
[ ]
[]
Rubela
Clnica (*)
[]
Descartado [ ]
Nexo epidemiolgico
(*)Estoscasosslopodrnserclasificadoscomotalluegodehacerseelestudioadicionalcorrespondientesegnloprevisto
enelBUHO
VII. ACTIVIDADESDECAMPO
1.-Cadenadetransmisin:Objetivo:Identificaralcasoprimario.Instrucciones:
A.- Tomarcomoreferencialafechadeiniciodeerupcindelcaso.
B.-Identificarloscontactosindividualesodegrupoquetuvoelcaso18dasantesy7dasdespusdeliniciodelaerupcin.
C.-Enumerarenordencronolgicoenlasiguientetabla.
D.-Programarelseguimientodeloscontactosasintomticoshastapor18dasapartirdesucaptacin,paralosqueinician
erupcinseaperturanuevasfechas.
Fechadel
contacto
Lugardecontacto:puede
sersudomicilio,uncolegio,
etc.enunalocalidado
distrito
Nombredel
contacto
Edad
Fechade
inicio
erupcin
Vacunacincon ASA,SRP
oSR
NDosis
Fechaltima
vacunacin
Fecha
obtencin
demuestra
del
contacto
2.-Accionesdecontrol (iniciardeinmediatocuandosepresentauncasoprobable)
BloqueoLocalidad(es)
Fechadeinicio:
<1ao
1-4
aos
5-14
aos
Bsquedaactiva (otroscasossimilaresenelreaolocalidadesvecinas)
NcasoshalladosIngresanalsistemaSedescartan(nocumplencriterio)
>15aos
Total
vacunados
Casasabiertas
(casasdondese
vacun)
Casascerradas
(susresidenteshansalido)
Casas
Abandonadas
IX.OBSER VACIONES
CargoFirma
Telefax01-4330081
1
INFOSALUD0800-10828
elefnica
Total
casas
NTRAXOCARBUNCO
(CIE10: A22)
MINISTERIODESALUD
OFICINA
GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
I.DA TOSGENERALES
DISARed
Activa()

Apellidopaterno
Ocupacin:
Domicilioactual
Zona:[]
Provincia
(especificarnombre)
8
Departamento
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
Posiblecontactoenlosltimos14dasanterioresaliniciodelaenfermedad:Si[]No[]
encasoafirmativomarqueconunaXla(s)alternativa(s)
Exposicin(contacto)
Especie(tipodeanimal)
Participointervinoenelsacrificiodeunanimalenfermo?
Participeneldescuartizamientodeunanimalmuerto?
Tuvocontactoconcuero,piel,lana,pelo,harinadecarneyhueso?
Consumicarney/ovisceras(menudencia)deanimalenfermo?
Manipulcarney/ovisceras(menudencia)deanimalenfermo?
Otrotipodecontacto:
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Vacuno
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Ovino
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Caprino
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Equino
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Otro
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Zona:[]
Provincia
(especificarnombre)
8
Departamento
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
Quotraspersonashanestadoexpuestas(contactos)?
Apellidosynombres
Sexo/Edad
M
Tipodecontacto
(exposicin)
Direccin
Localidad

Sntomasysignos
Lesincutnea:Si()No(),encasoafirmativoindicarelnmerodelesiones:
Localizacindelalesin:Cara/Cuello()Miembrosuperior()
Tronco()Miembroinferior()
Caractersticasdelalesin:
Prurito
Enrojecimiento
Ampollasovesculas
Edemaperilesional
Fiebre
Doloresarticulares
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Edemaextenso(puedeabarcarlaextremidadsuperioroinferior)
Dolorabdominal
Tos
Expectoracin
Expectoracinhemoptoicaohemoptisis
Diarrea:Si[]No[],encasoafirmativoindicarcaractersticas:
Acuosa[]Moco[]Sangre[]
Hospitalizacin
ElpacientefuehospitalizadoSi[]No[]NHistoriaclnica
Recibitratamiento:Si[]No[]Fechadeiniciodetratamiento:
Resultado:Curado[]Fallecido[]Fecha
:___/____/___
Fecha: ___/____/___
___/____/___
V.LABORA TORIO
Muestra
Establecimiento
deSalud
Examenrealizado
Resultado
GramCultivoOtro
[]
[]
[]
[]
[]
Lquidoseroso
Exudadodelesin
Heces
Esputo
Otra:
[]
[]
[]
[]
[]
Positivo
[]
[]
[]
[]
[]
Fechadeexamen
Negativo
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Elcasodecarbuncofueconfirmadoporlaboratorio:Si[]No[]
Carbuncocutneo
Carbuncogastro-intestinal
Carbuncomenngeo
Carbuncoinhalatorio
Carbuncosepticmico
Casodescartado[
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Anotarlacausa]
VII.OBSER VACIONES
CargoFirma
Telefax01-4330081
1
INFOSALUD0800-10828
elefnica
RABIA URBANA Y SILVESTRE

(CIE10: A82.1, CIE10: A82.0)
MINISTERIODESALUD
OFICINA
GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
FICHA CLNICO-EPIDEMIOLGICA
I.DA TOSGENERALES
DISARed
Activa()

Apellidopaterno
Ocupacin:
Domicilioactual
Zona:[]
Provincia
(especificarnombre)
Distrito
Departamento
Va:[]
(especificarnombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
Zona:[]
Provincia
(especificarnombre)
Distrito
Departamento
Va:[]
(especificarnombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
DATOS DE LA INFECCIN RBICA Y TRATAMIENTO

Exposicin al virus por:
Mordedura ( ) Contacto ( ) Ignorado ( )
Si es mordedura:
Localizacin
Herida: nica ( ) mltiple ( )
Tipo: superficial ( ) profunda ( )
Fecha de la exposicin: ___/____/____

Tena vacunacin anterior: Si ( ) No ( ) Desconocido ( )
Se aplic antirrbica: Si ( ) No ( ) Desconocido ( )
Fecha de aplicacin del suero: ___/____/____
Fecha de la 1era dosis de vacuna: ___/____/___
Fecha ltima dosis de vacuna: ___/____/____
Nmero de dosis aplicadas: ___/____/____
DATOS DE LA ENFERMEDAD
DATOS DE LA VACUNA UTILIZADA
Fecha de inicio de los primeros sntomas: ___/____/____

Fecha de la muerte: ___/____/____
Tipo de vacuna:
Laboratorio productor:
N de lote:
Medios de confirmacin diagnstica:
DATOS DEL ANIMAL CAUSANTE DE LA EXPOSICIN

Especie
Condicin del animal mordedor:
Si es rabioso se confirm por laboratorio:
Perro ( )
Escapado ( ) Observado ( ) No se inform ( ) Si ( )
Gato ( )
Rabioso: Si ( ) No ( ) No se inform ( )
No ( )
Otro ( ) Especificar:
No se inform ( )
Desconocido ( )
C digosd eZ ona: [ 1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [ 4] ProyM unicipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
V a: [ 1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro
IV) DATOS PARA INVESTIGACIN (SI EL PACIENTE RECIBI VACUNA)

Existen muestras disponibles de
vacuna utilizada?
Suero sanguneo del paciente
A quin se puede solicitar la muestra?
Si ( ) No ( ) No sabe ( )
Tejido nervioso?
Lquido Cfaloraqudeo del paciente?
VI. CLASIFICACIN (Marque con una X )
Clasificacin del caso probable: Fecha: ____/___/___
Clasificacin
Sospechoso
[ ]
Rabia
Probable
[ ]
Confirmado
Caso descartado [ Anotar la causa ]
[ ]
VI) OBSERVACIONES
Nombre de la persona que investiga el caso:

Cargo
Firma
Oficina General de Epidemiologa - MINSA

Correo electrnico: notificacion@oge.sld.pe Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11
Direccin electrnica: http://www.oge.sld.pe
INFOSALUD 0800-10828
Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo o pblico de Telefnica
OFIDISMO
CIE-10:X20
MINISTERIODESALUD
OFICINA
GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
I.DA TOSGENERALES
DISARed
Activa()

Apellidopaterno
Ocupacin:
Domicilioactual
Zona:[]
Provincia
(especificarnombre)
8
Departamento
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
Datosdelanimalagresor:
Serpiente:
Gnero
Especie
Nombrecomn
Lesin:
Localizacin:
Fecha: ____/_____/___Horadeproducidalamordedura:
Sntomasysignos
Fechadeiniciodesntomas:____/_____/___
Locales
[]
EdemaEritemaEquimosis
[]
DolorParestesiaNecrosis
[]
[]
[]
[]
Sistmicos
[]
[]
SudoracinSialorreaMialgia
[]
[]
CefaleaMareosVmitos
[]
[]
Hipotensinarterial
AnuriaFasciesneurotxica
[] Gingivorragia
[]
DolorabdominalEpistaxis
[] Hemoptisis
[]
HematuriaHematemesis
[]
[]
MelenaOliguriaHipertensin
arterial
HOSPITALIZADO
SINO
Fecha____/_____/___Hospital
Tiempodeenfermedadalmomentodehospitalizacin(endas)
TiempoensertrasladadoalhospitaldesdesudomicilioHoras
Minutos
Diagnsticodeingreso:1
[]
[]
[]
[]
[]
[]
AMBULATORIOSINO
H.C.
Evolucin:
Condicindeegreso
Alta/RecuperadoFallecidoIncapacidadfsica
Diagnstico
Fecha___/____/____
Fecha___/____/____SiNo
V.LABORA TORIO
Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvoallaboratorio___/_____/____NombreLaboratorio
PRUEBAS
RESULTADOS
Tiempodecoagulacin
Hemograma
Creatinina
Orinacompleto
VI.TRA TAMIENTO
AntibotrpicopolivalenteINS
AntibotrpicobivalenteINS
AntilachsicoINS
AntiloxoclicoINS
Otro
DosisFrascos
VII.OBSER VACIONES
CargoFirma
Telefax01-4330081
1
INFOSALUD0800-10828
elefnica
MUERTE MATERNA
(CIE-10: O95; O96; O97)
MINISTERIODESALUD
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Institucin de procedencia
1) MINSA
4) PNP
2) ESSALUD
5) Privado
3) FF.AA.
6) Otro
II. DATOS DE LA FALLECIDA
Identificacin de la fallecida
Apellido paterno
Apellido materno
Nombres
Edad
Doc. Identidad
Religin
FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA
Conocimiento del caso:

1) Notificacin
2) Bsqueda activa
Estado conyugal/marital:
1) Conviviente
2) Casada
3) Viuda
4) Divorciada
5) Separada
6) Soltera
7) Ignorado
Ubicacin del establecimiento:

Red de salud
Departamento
Micro red de salud
Provincia
Establecimiento
Distrito
Condicin laboral:
1) Su casa
2) Eventual
3) Estable
4) Ignorado
Grado de instruccin:
1) Sin educacin
2) Primaria
3) Secundaria
4) Superior
5) Ignorado
Idioma:
1) Castellano
2) Bilinge
3) Solo lengua
materna
Sabe leer y escribir:
1) Si
2) No
Afiliado al SIS:
1) Si
2) No
Cdigo de afiliacin
Domicilioactual
Zona:[]
Provincia
(especificarnombre)
8
Departamento
Va:[]
Distrito
(especificarnombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
Apellidos y nombres:
Datos:
Se ignora:
Si
No
Sabe leer y escribir: 1)
2)
Edad
Condicin laboral:
1) Desocupado
3) Estable
2) Eventual
Grado de Instruccin:
1) Sin educacin
4) Superior
2) Primaria
5) Ignorado
3) Secundaria
4) Ignorado
IV. ANTECEDENTES
Datos de embarazos anteriores:
Gestas
Abortos
Nacidos a trmino
Nacidos muertos
Nacidos pretermino
Hijos vivos act.
Perodo intergensico
1) < 2 aos
3) > 4 aos
2) 2-4 aos
4) No aplica
Antecedentes patolgicos de la fallecida:

1) Ninguno
4) Hiper Art.
7) Infecc. Urinaria
2) Anmica
5) Diabetes
8) Ciruga tero
3) TBC
6) Infertilidad
9) Ignorado
10) Otra
V. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO ACTUAL

Control prenatal
1) Si
2) No
3) Ignorado
Lugar del control

prenatal:
1) P.S.
2) C.S.
3) Hospital
4) Otro
Especifique:
N CPN:
Si
Referido: 1)
Fecha de la ltima regla:

Da
Ignorado
Edad gestacional
al fallecer:
Semanas
Tuvo visitas domiciliarias: 1) Si
No
2)
Motivo de Referencia:
Diagnstico de Ingreso:
Mes
Nombre del establecimiento que refiere:
Ao
2) No
ltima hosp. Embarazo actual:

(complicaciones durante el mismo)
1) Si
2) No
Da
Mes
Ao
Tiempo de permanencia: Das
No aplica:
VI. DATOS DEL ABORTO O PARTO

Aborto:
Lugar:
1) Si
2) No
Fecha:
1) P.S.
2) C.S.
3) Hosp
Hora:
Especifique
Parto:
1) Si
2) No
Fecha:
Lugar:
1) P.S.
2) C.S.
3) Hosp
Hora:
Especifique
Inicio de trabajo
de parto:
1) No hubo
2) Espontneo
3) Inducido
4) Clnica
5) Cons. Part
6) Domic.
7) Otro
Tipo de aborto: Atendi el aborto

o evacuacin:
1) Espontneo 1) Ginecobstetra
2) Mdico
2) Inducido
3) Otro
Aborto complicado
con:
1) Hemorragia
2) Infeccin
3) Se ignora
4) Otro
Evacuacin
Uterina:
1) No
2) Iegrado
3) AMEU
4) Asp. Elect
Anestesia:
1) No
2) Gen
3) Epid
4) Analog
5) Otro
Especifique
4) Clnica
5) Cons. Part
6) Domic.
7) Otro
Tipo:
1) Eutcico
2) Distcico
Atendi el parto:
Tipo de parto Distcico:

4) Podlico
1) Cesrea
5) Mltiple
2) Forceps
6) Otro
3) Vacumm
1) G-O
2) Mdico
3) Obst
4) Enferm
5) Tcnico
6) Partera
7) Pareja/familiar
8) Otro
Especifique
N Inducciones
Tiempo de induccin: Rotura prematura de Memb.
Tiempo trabajo de parto:
Indicacin mdica
1) Si
2) No
Horas
1) Prolongado
> 12 hrs
3) Se ignora
5) Especifique
Minutos
0 Ignora:
1 Si
2 No
Tiempo antes del parto:
Das
Horas
2) Precipitado
< 3 hrs
4) Otro
Indicacin de la cesrea:
Tipo de cesrea:
1) Electiva
2) Emergencia
Momento:
1) Anteparto
2) Intraparto
Tiempo operatorio Tipo de Anestesia:

1) General
3) Epidural
2) Raqudea
4) Otra
VII. DATOS DEL ALUMBRAMIENTO

Alumbramiento:
Lugar:
1) Si
1) P.S.
4) Clnica
2) No
2) C.S.
5) Cons. Part
Fecha
3) Hosp
6) Domic.
Hora de Alum.
Expulsin de la placenta:
1) Completa
3) Plac. Ret
> 30 m
2) Incompleta
4) Otra
Profesional que administra la anestesia:

1) Anestesilogo
3) Enfermera
2) Mdico general
4) Otro
Complicaciones durante el
alumbramiento:
1) Si
2) No
Especifique
7) Otro
VIII. DATOS DEL PUERPERIO
Puerperio:
1) Normal
2) Atona
3) Hemorragia por desgarro
4) Endometritis
5)Eclampsia
6) Otro
IX. OTROS PROCEDIMIENTOS

Procedimientos:
1) No
2) Cuidocentesis
3) Revisin de cavidad
4) Legrado puerperal
5) Histerectoma
6) Salpingooforect.
Unilateral
7) Salpingooforect
Bilateral
8) Otro
Especifique
Complicaciones durante
el procedimiento:
1) No
5) Sangrado
2) Vejiga
6) Shock Hemorr.
3) Ureter
7) Anestesia
4) Intestino
8) Coagul. Intrav.
Disem.
9) Otro
Complicaciones despus
el procedimiento:
1) Shock Hemorr.
3) CID
2) Shock Sptico
4) Otro
Especifique
X. EVOLUCIN Y TRATAMIENTO: (incluya operaciones, tipo, tiempo y consignar datos de hospitalizaciones previas al embarazo actual)
Expansores plsticos:
1) Si
2) No
Especifique
Requirio sangre:
1) Si
2) No
Transfusin:
1) Si
2) No
Volumen:
XI. DATOS DEL FALLECIMIENTO MATERNO

Fecha:
Dificultad para obtener sangre:

1) Si
2) No
Porqu?
Lugar de fallecimiento:
Momento del fallecimiento
Embarazo:
Parto:
Puerperio
1) Trayecto
4) C.S.
1) Antes 22 Sem.
1) Trab. de parto
1) < 2 primeras Hr
2) Domicilio
5) Hosp.
2) De las 2 Hr a >
de 24 Hr sig.
3) De las 24 Hr a los
42 das
3) P.S.
6) otro
Hora
Semana Epidemiolgica:
2) 22-36 Sem.
3) 37-40 Sem.
Departamento
2) Alumbramiento
Provincia
Especifique
Distrito
Localidad
Causas de muerte (llenar por el profesional de la investigacin)

Causa genrica
Causa Terminal
Muerte materna:
Cdigo CIE X
1) Hemorrgica
1) Directa
Causa Intermedia
2) Toxemia
2) Indirecta
3) Infeccin
3) Muerte incidental o accidental
Causa Intermedia:
4) Aborto
4) Muerte tarda
Causa Bsica
5) Parto Obst
6) Otro
Necropsia:
1) Si
2) No
Dx Anatomo Patolgico
Causa Contributoria
7) Especifique
XII. DATOS DEL RECIN NACIDO
Apgar:
Obito:
Nacido vivo:
1 Min
1) Si
1)
Anteparto
2) No
2)
Edad gestacional (capurro):
1)
Sexo:
Fallecido:
Si
1)
5 Min
Causa del fallecimiento:

No
2)
Fecha:
Si
Traslado:
Varn
Intraparto
Mujer
Sem.
1)
No
2)
Hora:
Especifique:
Peso:
gr
2)
XIII. FACTORES RELACIONADOS CON LA MUERTE MATERNA

Decisin para acudir
a la atencin:
Tiempo que demora en

reconocer el problema:
5) Nadie
1) Propia
1) < 1 hora
6) Autoridad
local
7) Ignorado
2) Pareja
familiar
3) ACS
2) 1 a menos de 2h
Tiempo de desplazamiento
del paciente al Est. De Salud
Quin reconoci la
gravedad de la enfermedad?
1) < 1 hora
1) Ella misma
2) 1 a menos 2 h
2) Pareja
familiar
3) ACS
3) 2 a menos de 5 h
Tiempo que demora

desde en inicio de
las molestias hasta
que decidi pedir
atencin:
Das
3) 2 a menos de 5h
Horas
4) 5 menos de 10 h
5) > 10 h
6) No determ.
4) Personal
Salud
4) Personal
Salud
5) Autoridad
local
6) Ignorado
4) 5 a menos 10 h
5) > 10 h
6) Ignorado
No decidi buscar
ayuda
Tiempo que demora desde

que decide buscar ayuda
hasta llegar al establec.
Viva con su pareja?: Quien toma la decisin para que

Tiempo de demora desde que llega
la fallecida no acuda al
al establec. hasta que recibe atencin
1) Si
establecimiento de Salud
1) < 1 hora
1) < 10 min
2) 1 a menos 2 h
2) 10 a 30 min
2) Pareja/familiar
3) 2 a menos de 5 h
3) > 30 min
3) ACS
4) 5 menos de 10 h
4) No recibi at
4) Personal de Salud
5) > 10 h
5) Ignorado
5) Autoridad local
2) No
1) Propia
6) Ignorado
6) No determ.
XIV. DATOS SOBRE LA DEMORA EN LA ATENCIN
Limitaciones para la atencin de la Emergencia en el EESS:
1) Experiencia negativa
4) Falta de apoyo familiar o comunitario
7) Otras
2) Transporte
5) Econmica
Especifique
3) Culturales
6) No lleg al establecimiento de Salud
XV. CONSIDERA USTED QUE HUBO DEMORA EN (PREGUNTAR AL FAMILIAR)

Reconocimiento del problema por la familia:
1) Si
1) No
Porqu?
Traslado del paciente al EESS
2) Si
2) No
Porqu?
La atencin en el EESS
3) Si
3) No
Porqu?
XVI OTROS DATOS DE IMPORTANCIA (REFERENTE A LAS DEMORAS)
XVII DATOS DEL INFORMANTE E INVESTIGADOR

Nombre del informante:
Parentesco o relacin:
Nombre del investigador:
Fecha de la entrevista:
Oficina General de Epidemiologa - MINSA

Correo electrnico: notificacion@oge.sld.pe Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11
Direccin electrnica: http://www.oge.sld.pe
INFOSALUD 0800-10828
Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo o pblico de Telefnica
Glosario
Agente etiolgico
Organismo biolgico (virus, bacteria, hongo
o parsito) capaz de producir enfermedad
ya sea en forma directa o a travs de sus
toxinas.
Aislamiento
Es la separacin de personas o animales infectados, de los dems, durante el perodo
de transmisibilidad de la enfermedad, a lugares y condiciones tales que eviten o limiten la transmisin directa o indirecta del agente infeccioso a las personas susceptibles de
infectarse o que puedan transmitir la enfermedad a otras
Anticuerpo
Molcula de protena formada en respuesta
a un "cuerpo" o a agentes extraos, por ejemplo, frente a los microorganismos invasores
responsables de la infeccin o a la inmunizacin activa. Son conocidos como
inmunoglobulinas (Ig A, Ig E, Ig G, Ig M,
entre otros).
Antgeno
Cualquier sustancia capaz de inducir una
respuesta inmune especfica y de reaccionar
con los productos de dicha respuesta, esto
es, con anticuerpos o con linfocitos T
especficamente sensibilizados, o ambos.
Antitoxina
Anticuerpo producido en respuesta a una
toxina de origen bacteriana (habitualmente
una exotoxina), animal (zootoxina) o vegetal (fitotoxina), que neutraliza los efectos de
una toxina.
Artrpodo
Organismos con cuerpo duro y segmentado
que llevan patas articuladas, tales como araas, crustceos, insectos, entre otros. Algunos de ellos son parsitos o vectores de organismos que ocasionan enfermedades.
Bacteriemia
Presencia de bacterias patgenas en la sangre.
Brote
Una epidemia localizada o un aumento localizado en la incidencia de una enfermedad en una localidad, pueblo o una institucin cerrada.
Glosario
Glosario
Cadena epidemiolgica
Secuencia a travs de la cual se produce la
transmisin de la infeccin. Comprende al
agente etiolgico, el reservorio, el lugar de
salida, el mecanismo de transmisin, el lugar de entrada y el husped susceptible.
Caso
En epidemiologa se refiere a una persona de
la poblacin, o de un grupo de estudio, que
posee una enfermedad particular, trastorno
sanitario o un proceso que est sometido a
investigacin.
Caso autctono
En epidemiologa de una enfermedad infecciosa, un caso de origen local. Literalmente,
una infeccin adquirida localmente.
Caso importado
En epidemiologa de una enfermedad infecciosa, un caso que ha ingresado a una regin por tierra, mar o por transporte areo,
a diferencia de uno adquirido localmente.
Caso ndice
Es el primer caso de una enfermedad en una
familia o un grupo definido que se somete a
la atencin del investigador.
Caso primario
Individuo que introduce la enfermedad en
la familia o al grupo bajo estudio. No necesariamente es el primer caso diagnosticado
en la familia o grupo.
Cobertura
Porcentaje de la poblacin programada que
recibi o recibe una determinada atencin o
servicio efectivo.
Cobertura til
Cobertura que disminuye al mnimo el nmero de sujetos susceptibles para interrumpir la transmisin de la enfermedad. El trmino se utiliza en el campo de las enfermedades inmunoprevenibles.
Contacto
Cualquier persona o animal cuya asociacin
con un individuo o animal infectado, o con
un ambiente contaminado, haya creado la
posibilidad de contraer la infeccin.
Contaminacin
Presencia de un agente infeccioso, o txico,
en la superficie del cuerpo, vestimenta, ropa

de cama, juguetes, instrumentos quirrgicos,
apsitos u otros objetos inanimados o sustancias, incluidos el agua y los alimentos.
Cuarentena
Restriccin de las actividades de personas o
animales sanos que hayan estado expuestos
a un caso de enfermedad transmisible durante el perodo de transmisibilidad o contagio (como los contactos), a fin de evitar la
transmisin de la enfermedad durante el
perodo de incubacin en caso de que haya
ocurrido la infeccin.
Cultivo
Propagacin de microorganismos o clulas
vivas en medios propicios para su desarrollo.
Eficacia
Grado en el que una determinada intervencin, procedimiento, rgimen o servicio origina un resultado beneficioso.
Endemia
Presencia continua de una enfermedad o un
agente infeccioso en una zona geogrfica
determinada. Tambin puede denotar la prevalencia usual de una enfermedad particular en dicha zona.
Enfermedad infecciosa
Ver enfermedad transmisible.
Enfermedad metaxnica
Cuyos agentes causales cumplen su ciclo evolutivo en dos o ms huspedes de distintas
especies. Principalmente, cuando interviene
como
husped
intermediario
un
invertebrado artrpodo.
Enfermedad transmisible
Cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso especfico, o sus productos txicos, que se manifiesta por la transmisin del
mismo agente o sus productos, de una persona o animal infectado o de un reservorio
inanimado a un husped susceptible. La
transmisin puede ser en forma directa o indirecta a travs de un husped intermediario (de naturaleza vegetal o animal) o por
un vector o por un agente inanimado.
Enzootia
Presencia constante, o prevalencia usual, de
una enfermedad o agente infeccioso en po-
blaciones animales en un rea geogrfica

determinada.
Epidemia
Manifestacin de casos de una enfermedad
(o un brote), en una comunidad o regin, con
una frecuencia que exceda netamente a la
incidencia normal prevista.
Epidemia por fuente comn
Cuando un humano o animal o vehculo especfico ha sido el principal medio de transmisin del agente hacia los casos identificados.
Epidemia por fuente propagada
Cuando las infecciones son transmitidas de
persona a persona o de animal en animal,
de tal modo que los casos identificados no
pueden atribuirse al agente trasmitido a partir de una fuente comn.
Epizootia
Es el brote (epidemia) de una enfermedad en
una poblacin animal con la connotacin que
a menudo puede afectar tambin a la poblacin humana.
Especificidad
Es la proporcin de personas verdaderamente no enfermas que se catalogan as por medio de una prueba de tamizaje.
Estratificacin epidemiolgica
Proceso continuo de identificacin (diagnstico), intervencin y evaluacin de los distintos riesgos de enfermar, morir o transmitir la enfermedad en una poblacin, clasificndolos en estratos de riesgo similares para
seleccionar y aplicar las intervenciones ms
adecuadas a fin de disminuir o eliminar los
factores de riesgo ms importantes.
Definicin de caso
Es el conjunto de criterios de diagnstico que
se debe cumplir con el propsito de identificar una persona como un caso de una enfermedad en particular. La definicin puede
basarse en criterios clnicos, de laboratorio o
ambos, o como un sistema de puntuacin
para cada criterio del cuadro clnico de la
enfermedad.
Desinfestacin
Cualquier proceso fsico o qumico realizado
para destruir o eliminar animales pequeos
indeseables, en particular roedores, o artr-
Glosario
Glosario
podos que se encuentren en el cuerpo o vestimenta de una persona.

Factor de riesgo
Comportamiento personal, exposicin ambiental o caractersticas que se asocian a procesos relacionados con la salud y cuya aparicin es muy importante evitar.
Fuente de infeccin
Persona, animal, objeto o sustancia, desde el
cual el agente infeccioso pasa a un hospedero.
Fumigacin
Cualquier procedimiento que por medio de
sustancias gaseosas logra la eliminacin de
animales, especialmente artrpodos y roedores.
Germicida
Agente qumico que destruye a los
microorganismos que se encuentran en objetos inanimados o sobre tejido viviente.
Hiperendmica
Trmino que caracteriza a una enfermedad
de constante presencia y elevada incidencia
Hospedero o hesped
Persona o animal vivo, incluidos aves y artrpodos, que en circunstancias naturales (en
comparacin con las experimentales) permiten la subsistencia o el alojamiento de un
agente infeccioso.
Hospedero accidental
Cuando el parsito llega accidentalmente y
no tiene ningn rol en la propagacin o
transmisin de un agente infeccioso.
Hospedero definitivo
Hospedero en el cual el parsito llega a su
madurez o pasa su estadio sexuado.
Hospedero intermediario
Hospedero en el cual el parsito se encuentra en fase larvaria
Incidencia
Es el nmero de casos nuevos que aparecen
en un perodo de tiempo dado, en una poblacin conocida.
Infeccin
Ingreso y multiplicacin o desarrollo de un
agente infeccioso en el organismo humano o
animal.
Glosario
Glosario
Infeccin aparente
Presencia de signos y sntomas clnicos. Determinan la presencia de enfermedad.
Infeccin inaparente
Infeccin sin signos ni sntomas clnicos evidentes.
Infeccin nosocomial
Infeccin que se desarrolla en un paciente
internado en un hospital u otro servicio de
atencin de salud, y que la persona infectada no padeca ni estaba incubando en el
momento de la hospitalizacin anterior. Tambin incluye las infecciones contradas en el
hospital, pero que aparecen despus de que
el paciente ha sido dado de alta, y las que se
registran entre el personal y los visitantes del
hospital.
Infeccin oportunista
Infeccin por microorganismos que son normalmente inocuos (Vg. grmenes comensales en el ser humano), pero que se vuelven
patgenos cuando est comprometido el sistema inmunitario del organismo.
Infestacin
Colonizacin, desarrollo y reproduccin de
artrpodos en el cuerpo, vestimenta, ropa de
cama, entre otros. Los objetos infestados, incluyendo las viviendas, son aquellos que albergan animales, especialmente artrpodos
(insectos, caros, garrapatas) y roedores.
Inmunidad
Es el estado de resistencia, generalmente asociado a la presencia de anticuerpos, que posee accin especfica sobre el agente responsable de una enfermedad infecciosa especfica o sobre sus toxinas.
Inmunodeficiencia
Falta de capacidad para producir anticuerpos en
respuesta a un antgeno (elemento extrao).
Insecticida
Son aquellos pesticidas (compuestos qumicos) que sirven al hombre para disminuir o
eliminar las poblaciones de insectos perjudiciales. En salud pblica se combate contra los
insectos vectores de las enfermedades que
afectan al hombre.
Letalidad
Nmero de defunciones ocurridas en un grupo afectado por un dao determinado.
Melena
Excrecin rectal de sangre ennegrecida, sola
o mezclada con las heces, debido a hemorragia gastrointestinal, generalmente procedente de la va digestiva alta.
puede ser transferido, directa o indirectamente, de una persona a otra, o de un animal infectado a un ser humano o de una
persona infectada a un animal, incluido los
artrpodos.
Morbilidad
Cualquier cambio en el estado de bienestar
fsico o mental. Puede expresarse en trminos de personas enfermas.
Poblacin
Todos los habitantes de un pas o rea determinada, considerado en conjunto. Nmero
de habitantes de un pas o rea. En un
muestreo se refiere a la coleccin completa
de unidades de las cuales se puede extraer
una muestra y no necesariamente referida a
una poblacin de personas. Las unidades
pueden ser instituciones, registros o hechos.
Mortalidad
Defunciones ocurridas en la poblacin (sana
o enferma), en un perodo y lugar determinados.
Notificacin de una enfermedad
Comunicacin oficial, a la autoridad correspondiente, de la existencia de una enfermedad transmisible o de otra naturaleza en seres humanos y animales.
Pandemia
Epidemia que ocurre en todo el mundo o
afecta un rea muy amplia; cruzan los lmites internacionales y afecta a un nmero
grande de personas.
Parsito
Organismo vegetal o animal que vive a expensas del hospedero donde reside ya sea en
su exterior o interior. Los parsitos no son
necesariamente dainos para su husped.
Parestesia
Sntoma neurolgico que se manifiesta por
la percepcin sensitiva anormal de cosquilleo, escozor, fro, entre otros, en determinada rea del cuerpo.
Patogenicidad
Propiedad de un organismo que determina
el grado de severidad de enfermedad en una
poblacin infectada. Tambin se refiere a la
potencia de un organismo para producir
enfermedad.
Perodo de incubacin
Lapso que transcurre entre la exposicin inicial a un agente infeccioso y la aparicin de
sntomas de la enfermedad que el mismo
agente produce.
Perodo de transmisibilidad o
contagiosidad
Lapso durante el cual un agente infeccioso
Poblacin en riesgo
Grupo de habitantes de un pas o rea determinada que presentan factores personales,
sociales y/o ambientales que condicionan o
facilitan la adquisicin de una o ms enfermedades.
Portador
Persona o animal que alberga un agente infeccioso especfico, en ausencia de enfermedad clnica aparente, y que puede servir de
fuente de contagio. El estado de portador
puede ser de corta o larga duracin (temporal o transitorio, o crnico).
Prevalencia
Nmero de casos en una poblacin determinada en un momento especfico de tiempo.
Quimioprofilaxis
Administracin de una sustancia qumica,
incluyendo antibiticos, para prevenir el desarrollo de una infeccin o la progresin de
una infeccin o enfermedad clnica.
Reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR)
Tcnica rpida para la amplificacin in vitro
de secuencias especficas de ADN o ARN que
permite analizar cantidades pequeas de
secuencias cortas.
Reservorio
Cualquier persona, animal, vegetal, materia
inorgnica, sustancia o combinacin de los
mencionados, en donde un agente infeccioso
vive, se multiplica y del que depende para su
supervivencia y reproduccin de modo que
pueda trasmitirse a un husped susceptible.
Glosario
Glosario
Riesgo
Probabilidad de que ocurra un hecho, por
ejemplo, de que un individuo enferme o
muera, dentro de un perodo de tiempo o
edad determinados.
Sensibilidad
Es la proporcin de personas verdaderamente enfermas, en la poblacin sometida a
tamizaje, que se han catalogado como tales
con dicha prueba.
Serotipificacin
Caracterizacin de un microorganismo mediante la identificacin de los antgenos que
posee. Se utiliza para diferenciar cepas dentro de una misma especie.
Sndrome
Conjunto de signos y sntomas que caracterizan a una enfermedad en particular. Un
sndrome puede deberse a varias etiologas
que tienen en comn el compartir diversos
mecanismos fisiopatolgicos.
Susceptible
Es cualquier persona o animal que no posee
suficiente resistencia contra un agente patgeno determinado y que lo proteja contra la
enfermedad en el caso de ponerse en contacto con ese agente.
Tasa
Es la medida de frecuencia con la que ocurre
un evento en una poblacin determinada, ya
sea en algn instante o durante un perodo
de tiempo en particular.
Tasa de ataque
Es el nmero de personas que contraen la
enfermedad en relacin a todo el grupo expuesto a dicha enfermedad. Se expresa en
porcentaje.
Tasa de incidencia
Es la tasa de nuevos acontecimientos en una
poblacin. El numerador es el nmero de
nuevos acontecimientos que se producen en
un perodo determinado y el denominador
es la poblacin en riesgo de presentar el evento de inters durante dicho perodo.
Tasa de letalidad
Proporcin de casos de una determinada
afeccin cuya evolucin es mortal dentro de
un perodo especfico de tiempo.
Glosario
Glosario
Tasa de morbilidad
Es la frecuencia (incidencia o prevalencia)
de la enfermedad o dao en una poblacin.
Tasa de mortalidad
Proporcin de poblacin que fallece durante
un perodo especfico. El numerador es el
nmero de personas que mueren en este perodo y el denominador es el tamao de la
poblacin.
Tendencia temporal
Cambios producidos durante un perodo
prolongado de tiempo, generalmente en aos
o dcadas.
Toxoide
Una toxina bacteriana modificada que perdi su toxicidad, pero que mantiene la capacidad para estimular la formacin de antitoxinas.
Transicin demogrfica
Es la transicin desde unas tasas elevadas de
fertilidad y mortalidad hasta otras bajas.
Generalmente est relacionada a los cambios
tecnolgicos y a la industrializacin.
Transmisin
Es la transmisin de agentes infecciosos. Se
refiere a cualquier mecanismo mediante el
cual un agente infeccioso es diseminado desde una fuente o reservorio a una persona.
La transmisin puede ser de dos tipos:
a. Directa. Es la difusin directa por roces,
besos, o por proyeccin de gotitas sobre la
conjuntiva, u otras mucosas, al estornudar, toser, hablar, gritar, entre otros.
b. Indirecta. Es la difusin por vehculos de
diversos materiales u objetos contaminados denominados fomites (juguetes, pauelos, ropa, etc). Tambin se refiere a la difusin a travs de vectores.
Vacuna
Una suspensin de microorganismos vivos
atenuados o muertos (bacterias, virus o
ricketsias), o fracciones de ellos, que se administran para inducir inmunidad y, por lo
tanto, prevenir una enfermedad infecciosa.
Vector
Portador que transfiere un agente infeccioso
de un husped a otro. Principalmente es un
animal (generalmente un artrpodo).
Vehculo
Objeto o sustancia que acta como una fuente
de infeccin o intoxicacin. Ejemplo: agua.
Zoonosis
Una infeccin o enfermedad infecciosa transmisible, en condiciones naturales, de los animales vertebrados a los seres humanos.
3.
1.
2.
Ministerio de Salud. Vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles. Gua para el nivel local. Oficina
General de Epidemiologa. Programa de
Salud Bsica para Todos. Lima, 1997.
Last JM. Dictionary of epidemiology. 4th
ed. International Epidemiological
Association Inc. Oxford University
Press, New York, 2001.
4.
Diccionario mdico de bolsillo Dorland.

25a ed. McGraw-Hill - Interamerican de
Espaa, SAU. Madrid, 1998.
Zaidi M, Wenzel RP. Desinfeccin, esterilizacin y control de desechos
nosocomiales. En: Mandell GL, Bennett
JE, Dolin R. editores. Enfermedades infecciosas: principios y prctica. 5a ed.
Buenos Aires: Panamericana SA, 2001.
p.3612-3624.
Glosario
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Protocolos de la

PERU/MINSA/OGE - 04/001 & Serie normas de vigilancia

Mayo del 2005

Serie normas de vigilancia epidemiolgica en salud pblica N 001

Per. Ministerio de Salud

OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Dr. Luis Surez Ognio

Blgo. Rufino Cabrera Champe

Sr. Juan Gabriel Pardo Sotelo

Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I

Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

Dra. Pilar Mazzetti Soler

Siglas y acrnimos usados en este documento

Instituto Nacional de Salud.

Instituto Nacional de Recursos Naturales.

Oficina General de Epidemiologa.

Organizacin Mundial de la Salud.

Organizacin Panamericana de la Salud.

Programa de Especializacin en Epidemiologa de

Red Nacional de Epidemiologa.

Servicio Nacional de Sanidad Agraria.

Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I

Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I

Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

puede transmitir el virus al mosquito y esto

La inmunidad es permanente cuando una

Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I

Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

Situacin epidemiolgica y tendencias en el pas

Fuente: MINSA OGE-RENACE

Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I

Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

poblacin, para ello se requiere coordinar

Definicin de caso: fiebre amarilla

Deteccin del secuenciamiento gentico del

Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I

Caso asociado a vacuna **

Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

Se debe vacunar a travs de:

Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I

focalizar la vacunacin. Se realizar dos

Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I

antimalricos o antibiticos. Tambin se

Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

fallecidos por hepatitis o muertes no explicadas en presencia de fiebre .

Figura 2. Etapas de la vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla

b. Deteccin precoz de un caso.

II. Perodo epidmico

Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I

3. Obtener muestra de suero para exmenes

Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

MEDIDAS DE CONTROL EN ZONAS

Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I

En la fase inicial el paciente debe estar

Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

Indicadores para la evaluacin de la

c. Porcentaje de casos con notificacin inmediata: estndar 100 %.

Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I

Una segunda muestra de un paciente en

Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I