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Auto-descripcin de la personalidad
Cmo describira su personalidad?
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Cul es su filosofa de vida?
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PROBLEMA ACTUAL
III.
Motivo de Consulta
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Problema Actual
(Signos y Sntomas)
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Factores desencadenantes del problema actual
(Agravantes y repercusin en su vida social, riesgos
para si o para los dems)
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ltimos
tratamientos
recibidos
(Fsicos
y
psicolgicos)
Fecha: _________ Tipo: _________________________
Fecha: _________ Tipo: _________________________
Fecha: _________ Tipo: _________________________
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15.
Problemas legales
Normativa familiar / Valores
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16.
Hbitos e intereses (Consumo de alcohol,
drogas, etc.):
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8. Escolaridad
Ingreso
a
la
escuela
(Se
adapto?)_______________
Integracin
con
los
compaeros
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Comportamiento
en
el
saln
de
clases:
____________
En las horas de esparcimiento (Recreo):
__________
Relacin
con
los
dems:
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Aislamiento: Si ( ) No ( ) Explique:
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17.
Enfermedades y accidentes (desde la niez a
la actualidad)
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18.
Eleccin de profesin u oficio (Libre,
influenciado o forzado)
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19.
Historia sexual
Cuando y como aprendi por primera vez sobre el
sexo?________________________________
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Le recomendaron alguna vez en casa el tema
del
sexo? _____________________________________
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Cul era la actitud de tus padres acerca del sexo?
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Describa sus primeras experiencias sexuales
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11.
Problemas afectivos en la pubertad, cuando se
dan los cambios fisiolgicos y aumento del ritmo de
madurez (Caractersticas sexuales primarias y
secundarias):
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12.
Particularidades de la adolescencia:
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13.
Problemas afectivos o de conducta en la
adolescencia
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14.
Valores (Concepcin de la vida y el mundo)
Estilo de vida:
Sexualidad Activa e inactiva
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IV.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Rama Paterna
Abuelo:
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Abuela:
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Padre:
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Tos
paternos:
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Hermanos (as)
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Esposa (a)
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Hijos
Rama Materna
Abuelo:
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Abuela:
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Madre:
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Tos
maternos:
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Colaterales (algn familiar que haya sufrido trastornos
mentales u orgnicos, conducta delictiva, etc.)
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V.
GENOGRAMA