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Fecha de elaboracin
Entre septiembre del 2008 y mayo del 2009. Se
sugiere la revisin de esta gua en el primer semestre del
2014.
Conflicto de intereses
Los doctores Martin Alonso Pinzn Navarro y Jorge
Luis Herrera Ariza, no tienen ningn conflicto de inters
que declarar. El costo de elaboracin de la gua fue
asumido en parte por la ACORL y el tiempo de la
Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud.
Calidad de la evidencia
RECOMENDACIONES CON BASE
EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
GRADO A. Condiciones para las cuales hay evidencia
contundente y definitiva para favorecer la prctica de una
intervencin.
BASADAS EN LA EVIDENCIA
Estrategia de bsqueda
Se realiz una bsqueda inicial de las mejores guas
disponibles para el diagnstico y tratamiento de la
parlisis facial, en varias bases de datos, con el requisito
de que estuviesen publicadas en ingls, espaol o
portugus entre los aos 2000 a 2008 y luego fueron
enviadas a diferentes expertos, miembros de ACORL,
quienes las calificaron teniendo en cuenta el documento
AGREE para evaluacin de la calidad de guas, y
escogieron las mejores. Se consult a miembros de
ACORL sobre aspectos de la parlisis facial que deberan
ser resueltos por una gua de diagnstico y tratamiento.
Esta evaluacin, las guas seleccionadas y las preguntas
realizadas fueron enviadas al Servicio de
Otorrinolaringologa de la Fundacin Universitaria de
Ciencias de la Salud, para su redaccin final, bsqueda
basada en la evidencia de aspectos no cubiertos por las
guas de referencia y preguntados por los expertos.
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Normal
II
Disfuncin leve
Disfuncin moderada
Definicin
Incidencia
Se presenta entre 20 y 40 pacientes por 100.000
habitantes. El pico de incidencia se registra en mayores de
65 aos, y la menor frecuencia en nios por debajo de
trece aos. Relacin hombre a mujer 1:1, con igual
compromiso derecho/izquierdo. En un 9% puede existir
antecedente de parlisis facial y tambin se da una
relacin con antecedente familiar en un 8% de los casos
(1, 2).
Orientacin diagnstica
Pacientes con parlisis facial perifrica unilateral, de
instauracin aguda en 48-72 horas.
Clasificacin
Clasificacin de Seddon (7)
Neuropraxia. Existe un bloqueo fisiolgico capaz
de desencadenar una parlisis, pero no degeneracin
walleriana. Al lograrse la recuperacin, se observa una
regeneracin completa de los axones, sin dejar secuelas.
Axonotmesis. Existe un compromiso parcial de los
axones y vainas de mielina y puede haber regeneracin o
no de la fibra nerviosa, posterior a la recuperacin.
Neurotmesis. Interrupcin completa del nervio, sin
posibilidad de regeneracin.
Movimiento:
Frente: funcin buena a
moderada.
Ojo: cierre completo con
esfuerzo mnimo.
Boca: ligera asimetra.
III
IV
VI
Disfuncin moderada
grave
Disfuncin grave
Parlisis total
Macroscpica:
Movimiento:
Frente: movimiento
ligero a moderado.
Macroscpica:
Frente: ninguno.
Asimetra en reposo.
Boca: movimiento
ligero.
No hay movimiento
Etiologa
Se han planteado diferentes tipos de teoras, entre las
cuales figuran el dao microcirculatorio (diabetes
mellitus, hipertensin arterial), una patologa de origen
viral o una reaccin de tipo autoinmune. Todas estas
ocasionan vasoespasmo, que conducira a isquemia y
edema del nervio facial y como efecto secundario la
compresin del mismo a nivel del foramen meatal, donde
el nervio ocupa la mayor parte del canal de Falopio en su
trayecto intrapetroso (4, 5).
Hispatologa
En los estudios realizados en cortes histolgicos se
ha aislado el virus del herpes simple a nivel de los ganglios
geniculado y de Gasser. O'Donoghue y Michaels, al
realizar sus estudios, encontraron degeneracin de
mielina en el tracto intratemporal y especficamente
compresin a nivel del foramen meatal de la porcin
laberntica del nervio facial (8).
BASADAS EN LA EVIDENCIA
Fisiologa (9)
El nervio facial es de composicin mixta, por lo cual
ejerce importantes funciones:
Motora. Msculos de la expresin facial y msculo
estapedial.
Secretora. Para la glndula lagrimal y las glndulas
salivales.
BASADAS EN LA EVIDENCIA
Clnica
La presentacin clnica se define como una paresia o
parlisis facial de todos los msculos faciales de un lado,
con una rpida instauracin: menor de 72 horas, ausencia
de signos de patologa de origen central y recuperacin
espontnea en el curso de tres semanas a tres meses, en un
70 a 80% de los casos. El diagnstico se realiza por
exclusin de otras posibilidades de parlisis facial; aun
as, la parlisis de Bell contina siendo el diagnstico ms
comn de parlisis facial perifrica (3, 6).
Lagoftalmos
Apertura permanente del ojo afectado, con
incapacidad para su oclusin y cada del prpado inferior.
Es consecuencia de la parlisis del orbicular de los
prpados. Persiste el tono del msculo elevador del
prpado superior, que est inervado por un ramo del motor
ocular comn (III par). La cada del prpado inferior deja
al descubierto y sin proteccin la crnea y la conjuntiva.
Epifora
Aparece en un 70% de los casos y es tambin un
sntoma motor. No es producida por un aumento de la
secrecin, sino por rebosamiento, debido a la laxitud de
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Alteraciones en el habla
No hay que confundir la presencia de una autntica
disartria, que hara pensar en otros problemas
neurolgicos, con pequeas alteraciones en la emisin de
la palabra, que aparece los primeros das, hasta que el
enfermo lo compensa y se acostumbra a hablar de lado:
disglosia labial.
Examen fsico
Sialorrea
Exmenes (3, 6)
Topodiagnstico
Test de Schrimer. Evala la funcin del nervio petroso
superficial mayor, al medir la secrecin lagrimal con un
papel de filtro de 5 mm de ancho y 50 mm de longitud,
que se ubica en el saco conjuntival durante cinco
minutos; la prueba se considera normal si las lgrimas
humedecen 15 mm de la tira.
Hiperacusia o fotofobia
Aparece en el 30% de los casos. Es consecuencia de
la parlisis de la rama estapedial. Tambin se ha postulado
la existencia de un compromiso del VIII par.
Esta exploracin motora se puede objetivizar al encontrar
alguno de los signos motores descritos como tpicos de la
parlisis facial:
Signo de Bell. Al intentar cerrar el ojo del lado
afectado, el globo ocular se desva hacia arriba y afuera,
ocultando la pupila debajo del prpado.
Signo de Dupuy Dutems y Cestan. Al mirar hacia
abajo, el prpado paralizado se eleva, en vez de bajar.
Signo de Babinski o parlisis del msculo cutneo del
cuello.
Signo de Pitres. Forma de raqueta al ensear los
dientes.
Una historia clnica completa permite descartar los
diagnsticos diferenciales y reduce el nmero de
imgenes radiolgicas y estudios serolgicos. La mayora
de las parlisis faciales se recuperan en un tiempo variable
BASADAS EN LA EVIDENCIA
Msculo en reposo
Normal. Silencio elctrico.
Denervado. Fibrilaciones, es decir, descargas
elctricas debidas a contracciones espontneas
involuntarias de baja amplitud, 0'1-0'2 mV:
degeneracin de la inervacin muscular.
BASADAS EN LA EVIDENCIA
Orientacin teraputica
Prednisolona: 1 mg/kg/da por siete das o ciclo,
disminuyendo la dosis inicial 10 mg cada da
(recomendacin B) (14).
Aciclovir: 400-800 mg VO/cada cinco horas durante
siete das. Uso temprano, siempre asociado con
esteroides (recomendacin C) (14)
Cuidados oculares. En tanto no se recupere el cierre
espontneo del ojo, se debe evitar la resequedad y el
dao corneal, sobre todo si hay disminucin de la
lagrimacin, anestesia corneal y signo de Bell positivo;
entonces, es conveniente utilizar gafas de sol, gotas
diurnas (lgrimas artificiales durante el da). Cierre
palpebral nocturno. La tarsorrafia puede ser necesaria
en casos de lagoftalmos prolongados y la remisin al
oftalmlogo en caso de complicaciones oculares, como
lcera de crnea (recomendacin C) (17, 18, 19, 20).
Terapia de rehabilitacin facial (recomendacin B)
(15, 16).
Seguimiento estricto por consulta externa, para
determinar grado de recuperacin del paciente despus
del tratamiento mdico; de lo contrario, definir
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N ac im ie nto po r f rc e ps
D is tro fia m io t nic a
Sndro m e de M o e bius
G e n tic as
Sn d ro me d e Go ld e n h a r
D ia b e te s me llitu s
H ip e rtiro id is mo
Emb a ra zo
H ip e rte n s i n
Infe c c io s as :
Vas c ulare s :
Gra n u lo ma s
Se n o s ig mo id e a n ma lo
Co le s te a to ma
H ip e rte n s i n e n d o c ra n e a n a b e n ig n a
M a s to id itis
M e n in g itis
Pa ro tid itis
Sa ra mp i n
N e o plas ias :
Ra ms a y H u n t
N e u rin o ma d e l a c s tic o
En c e fa litis
Glo mu s y u g u la r
Le u c e mia
M o n o n u c le o s is
M e n in g io ma
Le p ra
H e ma n g io b la s to ma
VIH
Sa rc o ma
Sfilis
Gra n u lo ma d e c o le s te ro l
M a la ria
Ca rc in o ma me ta s t s ic o (p u lm n , ri n ,
ma ma , g s tric o , la rin g e , p r s ta ta , tiro id e s )
T u b e rc u lo s is
M u c o rmic o s is
En fe rme d a d d e Ly me
T x ic as :
T ta n o s
Iatro g nic as :
D ifte ria
Blo q u e o ma n d ib u la r a n e s t s ic o
M o n xid o d e c a rb o n o
Su e ro a n tite t n ic o
Va c u n a p a ra la ra b ia
Ciru g a o to l g ic a , n e u ro to l g ic a , b a s e
d e c r n e o , p a r tid a , io n to fo re s is
Snd. de M e lk e rs s o n R o s e nthal
Sndro m e de G uillain-B arr
E s c le ro s is m ltiple
M ias te nia g rav is
Sarc o ido s is
G ranulo m ato s is de W e g e ne r
A m ilo ido s is
H ipe ro s to s is (e nfe rm e dad de
P ag e t)
E nfe rm e dad de K awas ak i
BASADAS EN LA EVIDENCIA
Algoritmo
INICIO
3
S
4 Mejora clnica.
No
Electroneuronografa da 14-21
Electromiografa: postda 21
No
6 Considerar descompresin
6
S
8 Fin
BASADAS EN LA EVIDENCIA
FIN
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BASADAS EN LA EVIDENCIA
BASADAS EN LA EVIDENCIA
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Parlisis progresiva ( 2)
La parlisis lentamente progresiva no es la de Bell. El
diagnstico diferencial incluye neuromas primarios del
nervio facial, las metstasis de carcinomas de clulas
escamosas y melanomas de la cara y cuero cabelludo, y en
ocasiones metstasis a distancia de rin, mama, pulmn
y prstata. La parlisis facial progresiva tambin puede
producirse a partir de otras lesiones de hueso temporal y
ngulo cerebeloso y aneurismas de la arteria cartida. En
todos estos casos debe excluirse un tumor, empezando por
el examen fsico para el neuroma de ramas perifricas del
nervio facial y continuar con la TAC con gadolinio y
resonancia magntica, para observar la porcin
intracraneal e infratemporal del nervio. Si estos estudios
son negativos, algunos autores abogan por la exploracin
de los nervios perifricos a travs del hueso temporal. Por
lo menos los pacientes con resultado negativo inicial
requerirn una serie de evaluaciones y la observacin de
imgenes.
Bibliografa
1. Lawani, Anil K. Current Diagnosis and Treatment
in Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2004.
2. Cummings, C. W. Otolaryngology: Head and Neck
th
Surgery, 4 ed. 2005.
3. Coker, N. J.; Vrabec, J. T. Acute Paralysis of the
Facial Nerve. In Bailey, B. J. (Ed.). Head and Neck
Surgery-Otolaryngology. Philadelphia: Lippincott,
2001.
4. McGovern, F. H.; Hansel, J. S. Decompression of
the facial nerve in experimental Bell's palsy.
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