Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
INFECTOLOGIA
CLNICA
K u m a t i- G u t ir r ei
MENDEZ
EDITORES
INFECTOLOQA CLNICA
KUMATE-QUTIRREZ
Decimosptima edicin
2013
M n d e z E d it o r e s
Francisco M n de z O te o - Francisco M ndez Cervantes
M xico,
D.F
EDITORES SENIOR
Jess Kumate
Gonzalo Gutirrez
Pediatra Infectlogo;
Investigador Nacional Emrito SNI;
Miembro del Colegio Nacional;
Presidente Fundacin IMSS
Pediatra Infectlogo;
Salubrista;
Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez
EDITORES
Onofre Muoz
Pediatra Infectlogo;
Director de Investigacin Hospital Infantil
de Mxico "Federico Gmez";
Profesor del Programa de Maestra y
Doctorado de Ciencias Mdicas,
Facultad de Medicina, UNAM;
Miembro Titular de la Academia
Nacional de Medicina
Investigador Nacional, SNI-CONACYT
Pediatra Infectlogo;
Director General del Hospital Infantil de
Mxico "Federico Gmez"; Profesor del
Programa de Maestra y Doctorado en
Ciencias Mdicas, Facultad de
Medicina, UNAM;
Miembro Titular de la
Academia Nacional de Medicina,
Investigador Nacional, SNI-CONACYT
Pediatra Infectlogo;
Director Mdico, Hospital de Pediatra,
CMN Siglo XXI, IMSS;
Tutor del Programa de Maestra y
Doctorado de Ciencias Mdicas,
Facultad de Medicina, UNAM;
Profesor Titular de Infectologa,
UNAM-IMSS; Investigador
Nacional, SNI-CONACYT
Pediatra Infectloga;
Investigadora Titular "A", Unidad de
Investigacin en Epidemiologa
Hospitalaria, Hospital de Pediatra,
CMN Siglo XXL IMSS;
Tutor del Programa de Maestra y
Doctorado de Ciencias Mdicas,
Facultad de Medicina, UNAM;
Investigador Nacional, SNI-CONACYT
COAUTORES
D. en C. Celia Alpuche Aranda
Internista Infectlogo;
Jefe de Infectologa del Hospital Civil de
Guadalajara "Fray Antonio Alcalde";
Profesor Investigador Titular "C", Centro
Universitario Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara;
Miembro Academia
Nacional de Medicina;
COLABORADORES
Dra. Julia Dolores Estrada Guzmn
Pediatra Infectloga;
Profesor Ordinario de Carrera de
Tiempo Completo Titular Nivel "A",
Facultad de Medicina Mexicali, UABC,
Mexicali, Baja California
Pediatra Infectloga;
Profesor Asociado "C"
Unidad de Medicina Experimental,
Facultad de Medicina, UNAM
Al Maestro
Federico Gmez
Director Fundador del
Hospital Infantil de Mxico (1943) y del
Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional del IMSS (1963)
PRLOGO
IAAR
GEA
76,916
58,321
2006 Diferencia
14,055
62.861
3,941
54,380
Dism inucin %
81.7
93.2
1 ao
1-4 aos
2006
1,734
932
D iferencia
39,056
30,602
Disminucin %
95.7
97.0
IAAR
GEA
1973
40,790
31,514
IAAR
10,802
467
10,355
95.7
GEA
13,241
433
12,808
96.7
INTRODUCCIN
CONTENIDO
RELACIN HUSPED-PARSITO
3
13
23
33
47
51
63
71
V. APARATO GENITOURINARIO
32.
33.
Endocarditis infecciosa......................................................................................................................391
Miocarditis y pericarditis...................................................................................................................399
Rubola................................................................................................................................................407
Sarampin........................................................................................................................................... 413
Varicela zoster..................................................................................................................................... 421
Otras enfermedades exantemticas...................................................................................................433
Enfermedad de H ansen......................................................................................................................445
Infecciones de piel y tejidos blandos............................................................................................... 455
Micosis superficiales.......................................................................................................................... 469
Ectoparasitosis....................................................................................................................................475
X. INFECCIONES OSTEOARTICULARES
45.
46.
Rickettsiosis........................................................................................................................................ 557
Borreliosis........................................................................................................................................... 567
Leptospirosis....................................................................................................................................... 577
Influenza.............................................................................................................................................. 583
D engue................................................................................................................................................ 591
Infeccin por citomegalovirus.......................................................................................................... 603
Infecciones por herpes virus humanos 1 y 2 ................................................................................... 609
Mononucleosis infecciosa..................................................................................................................617
Parotiditis............................................................................................................................................ 625
Aspergilosis......................................................................................................................................... 655
Candidiasis.......................................................................................................................................... 661
Coccidioidomicosis............................................................................................................................ 667
Histoplasmosis....................................................................................................................................673
Mucormicosis...................................................................................................................................... 681
Cisticercosis........................................................................................................................................ 689
Leishmaniosis......................................................................................................................................697
Oncocercosis.......................................................................................................................................709
69.
70.
71.
72.
Paludismo............................................................................................................................................ 717
Toxoplasmosis..................................................................................................................................... 731
Trypanosomosis americana (Enfermedad de Chagas)................................................................... 745
Trichinellosis.......................................................................................................................................751
84.
SECCIN
85.
Inmunizaciones y vacunas..................................................................................................................917
NDICE ALFABTICO
ndice alfabtico
931
SECCIN A
PRINCIPIOS GENERALES
I. RELACIN HUSPEDPARSITO
Captulo 1
ORIGEN Y EVOLUCION
DE LAS ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
Formas
subcinicas
Formas
crnicas
Contagiosidad
M orbilidad
+ + +/+ + + +
++++
+ +++
+++
+ +++
++
+ ++
++ +++
M ortalidad
0
++++
Portadores
Reservorios
animales
+++
+
0
++++
0
(I) Virales: poliomielitis, hepatitis, rubola, sarampin, varicea-zoster, parotiditis, mononucleosis, etc.
Bacterianas: infecciones pigenas, tuberculosis, fiebre tifoidea, difteria, tifos, etc.
(II) Virales: fiebre amarilla, encefalitis, influenza, fiebres hemorrgicas, rabie.
Bacterianas: brucelosis, peste, tularemia, toxoplasmosis, ornitosis, muermo.
(III) Ttanos, botulismo, gangrena gaseosa, ntrax, rabia.
10
atenuacin secular
mutacin: VIH, vacunas
hibridacin: EEE*+Sindbis=EEO**
rearreglos: influenza A
erradicacin: viruela
desaparicin: encefalitis Economo
mimetismo antignico
latencia, esporas
transformacin, transduccin
auxotrofismo, toxinognesis
viroide, virusoide,
RNA, DNA virus
antibiosis
GEOGRAFA MDICA
Paludismo, Chagas
oncocercosis, leishmaniosis
esquistosomiasis
cisticercosis, hidatidosis
bartonelosis, borreliosis
pinto, frambesia
dengue, fiebre amarilla
encefalitis equinas
* encefalitis equina del este
** encefalitis equina del oeste
COEVOLUCION
INFECCION
ENFERMEDAD
latente, emergente,
reemergente,
crnica, recurrente,
epidemia, endemia, pandemia,
RECUPERACIN,
MALFORMACIONES CONGNITAS,
DISCAPACIDAD,
MUERTE
ADAPTACIN
pigmentos melnicos
hiperglobulia de las alturas
habitat
hbitos higinicos
vestido
socioeconoma
exposicin a los microbios
proteccin de los vectores
uso y abuso de antibiticos
pesticidas
^MBIENfc
FIGURA 1-1. Origen y evolucin de las enfermedades. Esquema conceptual.
celular, as como las respuestas linfocitarias auxiliares Th,
y Th, se sum an a los estados de in m unodeficiencias
primarias, amn de los tratamientos inmunosupresores para
integrar un espectro muy amplio de manifestaciones clnicas
con evolucin y resolucin muy dismbolas.
Un factor modulante del espectro clnico de las infecciones es
la antigedad de la relacin husped microbio; las enfermedades
propias del hombre las antroponosis como el herpes simple, la
varicela-zoster, las citom egalovirosis, la mononucleosis
infecciosa, la hepatitis B y la poliomielitis han acompaado a
nuestra especie muy probablemente desde hace 3 millones
de aos. Se cuenta con vacunas y la letalidad es baja
BIBLIOGRAFA
Black, F.L.: Infectious diseases in prim itive societies.
Science, 1975, 187: 55.
Cockburn, T.A.: Where did our infectious diseases arise? En:
Health and Disease in Tribal Societies. Ciba Foundation
Symposium 49. Amsterdam. Elsevier, 1977, p. 103.
11
Captulo 2
MICROBIOTA
NORMAL
INTRODUCCIN
CLASIFICACIN
14
MICROBIOTA NORMAL
Flora normal
Es importante conocer primero la flora normal de nuestro
cuerpo antes de adjudicar cualquier papel patognico a un
microorganismo desconocido. Los practicantes de medicina,
en cualquiera de sus modalidades (mdico general, cirujano,
pediatra, gineclogo o an dermatlogos y dentistas, etc.)
son afectados de una manera u otra por la naturaleza y la
frecuencia de los microorganismos que componen la flora
normal de cualquier parte del cuerpo.
El origen de estos m icroorganism os es el am biente
inmediato del infante. Durante el proceso del parto, la piel,
la nariz, la boca y la co n ju n tiv a se contam inan con
organismos del pasaje genital de la madre, y en pocas horas
despus de nacido, los organismos estn proliferando en el
tracto digestivo.
De los organismos que entran en contacto con el infante,
algunos son incapaces de establecerse; mientras que otros
se adaptan a sitios muy especficos y desarrollan una relacin
tan ntim a con el tejido que difcilm ente se les puede
desplazar. As por ejemplo, los cocos grampositivos aerobios
prefieren la piel y los coliformes el intestino. Algunos de los
factores propios de cada superficie del husped y que
determ inan esta seleccin o tropism o son: presencia o
ausencia de nutrientes especficos, grado de humedad,
temperatura, pH, potencial xido-reduccin; produccin de
sustancias que pueden ejercer una accin estimulante o
inhibitoria sobre el crecimiento de los microorganismos
como: cidos grasos, lisozima de superficies mucosas (jugos
intestinales y gstricos), la acidez del jugo gstrico y de la
orina; as como la presencia de diferentes honnonas. Las
caractersticas del m icroorganism o tam bin definen la
com posicin de la flora en diferentes tejidos. As por
ejemplo, la pared celular de grampositivos est compuesta
de una gruesa capa de peptidoglican, lo que les confiere
estabilidad osmtica y les permite colonizar superficies secas
como la piel; por otro lado, las bacterias gramnegativas tienen
una capa muy delgada de peptidoglican y una membrana
externa de lipoprotenas, por lo que son ms susceptibles a
cambios osmticos y solo pueden colonizar ambientes ms
hmedos y ms protegidos, como el intestino. Finalmente,
hay que sealar que la colonizacin y el establecimiento de
flora normal es un proceso continuo que ocurre durante toda
la vida de un individuo, de tal manera que la flora normal
del nio es diferente de la del adolescente y de la del adulto.
Con la edad hay un cambio constante de nuestra dieta,
nuestros hbitos, nuestra vida sexual, nuestros niveles
hormonales y todos estos factores, adems de los expuestos
anteriormente influyen en el tipo de microorganismos que
pueden colonizamos.
Una vez establecida, la flora normal puede considerarse
parte de los mecanismos de defensa del husped, porque
ocupa nichos que de otra manera pudieran ser ocupados por
microorganismos invasores, o porque produce substancias
que inhiben el crecimiento de organismos extraos. Por
ejemplo, Clostridium difficile es una bacteria que causa
15
Piel
Los dos metros cuadrados del rea de la piel de un adulto
humano pueden considerarse como un imperio en el que los
contrastes en territorio y clima son tan variados como los de
la tierra misma. Sin embargo, a pesar de esta gran diversidad,
slo algunos tipos de microorganismos pertenecientes a unos
cuantos gneros, son capaces de colonizar los diferentes
hbitats. Cuando existen diferencias, stas son ms bien
cuantitativas que cualitativas. Con pocas excepciones, la
densidad de la poblacin m icrobiana de la piel es baja,
generalmente de cientos o miles por centmetro cuadrado.
D ebido a la d ific u lta d t c n ic a de c u a n tific a r los
microorganismos en la piel y a la gran variedad existente
entre un individuo y otro, es difcil definir el grado de
colonizacin por unidad de rea. Es importante sealar que
existen grandes variaciones en el tamao de poblaciones
cutneas entre cada individuo y an en un mismo individuo
de un da para otro.
Aunque la mayor parte de la flora vive en las capas ms
superficiales de la epiderm is (estrato crneo y partes
superiores de folculos pilosos); una proporcin se localiza
tan profundo en los canales foliculares que aproximadamente
16
Tracto respiratorio
Los residentes de las fosas nasales son relativamente pocos
y predominan Staphylococcus aureus y coagulasa-negativa,
Coiynebacterium, Peptostreptococcus y Fusobacterium.
P ueden a isla rse otro s m icro o rg an ism o s, pero estos
representan com nm ente organism os en trnsito. En
nasofaringe son comunes los estreptococos y especies de
Neisseria; entre ellos Streptococcus salivaris, Streptococcus
parasanguis y Streptococcus pnumoniae, N. meningitidis,
N. subflava, N. sicca, N. mucosa y N. lactamica. Otros
cocobacilos gramnegativos que tambin se encuentran son
M oraxella catarrhalis y K ingella spp., as com o H.
influenzae y Cardiobacterium hominis.
MICROBIOTA NORMAL
La orofaringe est compuesta por diversos ecosistemas y
cada uno est colonizado por d iferentes poblaciones
m icrobianas. Predom inan los cocos gram positivos y
gramnegativos y la proporcin de anaerobios a aerobios es de
100 a 1. Los anaerobios ms comunes son Peptostreptococcus.
Veillonella, Actinomyces y Fusobaceriwn, mientras que los
aerobios ms comunes son Streptococcus y Neisseria. Los
hongos que co lo n izan o ro farin g e son levaduras,
principalmente Candida albicans, aunque tambin puede
encontrarse Ciyptococcus albidus. Los protozoarios que
pueden identificarse son Entamoebagingivalis y Trichomoncis
tenca. Ms adelante se describe en detalle la flora oral. La
colonizacin de vas respiratorias bajas (trquea, laringe,
bronquios y pulmones) es normalmente transitoria y en
nmeros bajos.
Tracto gastrointestinal
La boca no puede ser considerada como un medio ambiente
nico y uniforme, sino que presenta diferentes ecosistemas,
cada una de los cuales puede ser favorable para el crecimiento
de diferentes microorganismos. Adems la naturaleza de
estos microambientes dentro de la boca vara de un tiempo a
otro durante la vida de un individuo.
Las siguientes cuatro reas constituyen ambientes ms o
m enos diferentes: labios, m ejilla y paladar; lengua; la
superficie de los dientes y la saliva.
En un estudio sobre la flora cultivable de la lengua, se
en co n tr que S tre p to c o c c u s s a liv a r a s co m p ren d a
aproxim ad am en te el 53% del total de estreptococos
facultativos crecidos anaerbicam ente. Estas especies
comprendieron el 8.2% del total de la flora cultivable. No
se encontraron espiroquetas ni Bacteroides melaninogenicus.
Un coco grampositivo abundante en lengua, pero escaso en
otras regiones de la boca es Micrococcus mucilagenosus.
Son tam bin abundantes algunos bacilos facultativos
grampositivos y cocos anaerobios gramnegativos y son poco
abundantes los bacilos facultativos gramnegativos. En la
saliva se ha encontrado como grupo predominante a los
estreptococos y entre ellos a Streptococcus salivarius. Otros
m ic ro o rg a n ism o s que se han e n co n trad o en
aproximadamente un 15% de la flora cultivable son: cocos
anaerobios gram positivos, Veillonella sp. y bacilos y
organismos filamentosos grampositivos; tambin aqu son
escasos los bacilos facultativos gramnegativos.
La placa dental consiste esencialm ente de bacterias
e m b eb id as en una m a triz o rg n ic a c o m p u esta de
glicoprotenas de saliva y de polmeros extracelulares de
origen microbiano; los detritos de alimentos no parecen
contribuir significativamente.
Se ha observado que cuando empieza a formarse la placa,
consiste principalmente de estreptococos, Neisseria y unos
pocos bacilos y filamentos grampositivos. Conforme se va
desarrollando, el nmero de anaerobios y la proporcin de
estreptococos tienden a disminuir. En una placa dental
madura, los dos grupos de bacterias ms abundantes parecen
17
18
MICROBIO TA NORMAL
19
% de la poblacin con
aislamiento0 para ca d a
grupo
Clostridium
100
Bacteroides
99
Bifidobacterium
74
Eubacterium
94
Especie ms comn
C. ramosum
B. thetaiotam icrom
B. adolescentis group
E. aerofaciens
Fusobacterium
18
10.7
8.4
Cocos anaerobios
94
10.7
Actinomyces
9.2
A. naeslundii
Arachnia-Propionibacterium
8.9
P. acns
98
8.7
E. coli
93
6.8
Bacilus spp.
Lactobacilus
78
9.6
L. acidophilus
Streptococcus
99
8.9
S. tecalis
Variable
Peptostreptococcus productus
20
Producto:
Produccin de gas
Producto:
Produccin de olor
Producto:
Producto:
Fijacin ae nitrgeno
Especie:
Reaccin de glicosidasa
Enzima:
Metabolismos de esterol
Proceso:
Tracto genitourinario
El tracto genitourinario es relativam ente estril, con la
excepcin de la uretra y vagina femeninos. En ocasiones
hay migracin de microorganismos, sobre todo de origen
fecal hacia la uretra y la vejiga, pero son eliminados por la
actividad antim icrobiana de las clulas epiteliales, por
anticuerpos y por el chorro de la orina. Sin embargo, en la
u re tra fem en in a se p u ed en e n c o n tra r la c to b a c ilo s,
estreptococos y estafilococos coagulasa-negativos.
La microbiota de la vagina, desde la menarca hasta la
m enopausia es dom inada por Lactobacillus (bacilo de
Dederlein) mientras que las nias pre-menstruales, poco
despus de nacer, y las mujeres post-m enopusicas son
colonizadas en esta regin por microflora de la piel. La flora
de la vagina es muy numerosa y diversa, aunque los ms
abundantes son los lactobacilos porque son capaces de
proliferar en un ambiente cido y las especies ms comunes
Otros fluidos
Es importante sealar que los fluidos corporales sangre,
lquido cerebro-espinal, sinovial, pleural, pericardial y
peritoneal son normalmente estriles, aunque en ocasiones
la flora del tracto gastrointestinal puede invadir torrente
sanguneo (por ejemplo durante el lavado de dientes o
durante movimientos del intestino) pero son rpidamente
eliminados y normalmente no tienen significado clnico. As
que el aislamiento de cualquier microorganismo de estos
fluidos debe considerarse importante, despus de descartar
posible contaminacin durante el proceso de coleccin de
la muestra.
BIBLIOGRAFA
Brenner. D.J. Taxonomy, classification and nomenclature of
bacteria. Lennette, E.H. (ed). M anual o f clinical
microbiology. 4th ed. W ashington, D.C. American
Sociely fo r Microbiology. 1985.
Buchanan, R.E., y Gibbons, N.E. (ed) Bergeys. Manual of
determinative bacteriology. 8th ed. Baltimore. The
Williams and Wilkins Co. 1974.
MICROBIOTA NORMAL
Cooperstoclc, M.S. y Zeed, A.J. Intestinal flora o f infants.
Hentges D J . (ed) Human intestinal microflora in health
and disease. New York. Academic Press. 1983.
Davis, B.D. Evolution o f microbiology and microbes. Davis,
B.D., Dulbeccon, R. Eisen, H.N., y Ginsberg, H.S. (ed)
M ic ro b io lo g y 3rd. ed. M ary lan d . H a rp er
International Edition. 1980, 1-13.
Finegold, S.M., Sutter, V.L. y M athiesen, G.E. Normal
indigenus intestinal flora. Hentges, D.J. (ed) Human
Intestinal flora in health and disease. New York.
Academic Press. 1983,3-31.
Fox, G.E., Stackebrandt, E., H espell, R.B. et al: The
phylogeny of prokaiyotes. Science. 209:457-463,1980.
Hardie, J.M., y Bowden, G.H.: The normal microbial flora
ofthe mouth. Skenner, I.A., Cari, l.G. (ed). The normal
microbial flora o f m an. 3rd. printing. Society for
applied bacteriology. New York. Academic Press. 1976.
Isenberg, H.D., y Painter, B.G.: Indigenous and pathogenic
microorganisms o f humans. Lennette, E.H., Balows,
A., Hauster, W.J. and Truant, S.P. (ed). Manual o f
clinical m icrobiology 3rd. ed. W ashington, D.C.
American Society for Microbiology. 1980; 25-39.
Kligman, A.M.: The bacteriology o f normal skin. Maibach,
H.I., y Hildick-Smith, G. (ed). Skin bacteria and their
role in infection. New York. McGraw-Hill. 1965.
Loeschc, W.J.: Bacterial succesion in dental plaque: role in
dental disease. M icrobiology. W ashington, D.C.
American Society fo r Microbiology. 1975; 132-136.
M arples, M.J.: The normal m icrobial flora o f the skin.
Skenner, F.A., Carr, J.G. (ed). The normal microbial
21
Captulo 3
MECANISMOS
PATOGNICOS
24
Transformacin SR
En los neumococos el proceso se asocia a la presencia (S) y
ausencia (R) de cpsula, caracterstica del grupo serolgico
y cuya existencia es necesaria para expresar la virulencia;
los neumococos no-capsulados son avirulentos.
Variacin V-W
En S. typhi la presencia del antgcno Vi es caracterstica
universal de todos los bacilos tficos aislados en hemocultivo;
las vacunas tifodicas sin antgeno Vi son menos protectoras
que aqullas que lo poseen. En las infecciones en ratones y
en voluntarios humanos, las cepas con antgeno Vi por lo
general han resultado ms virulentas que las carentes de ese
antgeno.
en
INFLUENCIAS ECOLGICAS
Los microbios tienden a multiplicarse en forma exponencial
cuando existen condiciones nutricionales ptimas; as E. coli
tarda 20 minutos en doblar su nmero, S. aureus 30 minutos
y T. pallidum ocupa 30 horas: de hecho si el crecimiento no
se viera detenido por otros factores, las bacterias agotaran
en pocas horas las fuentes energticas del planeta. Algunos
de los factores limitantes del desarrollo ilimitado son las
mismas bacterias a travs de:
a. Antagonismos de otras bacterias dentro del mismo sistema
ecolgico mediado por antibiticos, generacin de pH o
potenciales redox incom patibles con el crecim iento
microbiano o la competencia por los sustratos nutricios
disponibles.
b. M ecanism os defensivos por parte del husped, que
im piden la proliferacin y an la presencia de los
microbios.
c. Las modificaciones del ambiente mediante la operacin
de p o ta b iliz a c i n , e ste riliz a ci n , p a ste u riz a ci n ,
antibiticos, preservativos, radiaciones, cam bios de
temperatura y eliminacin de substancias contaminantes,
cada vez ms numerosas en la vida actual.
La patogenicidad de las bacterias se ejerce a travs de tres
clases fundamentales de acciones: (1) la capacidad para
interferir con la fagocitosis; (2) la produccin de toxinas; y
(3) la resistencia a la digestin fagolisosomal. En muchos
casos los efectos patognicos se ejercen mediante dos o aun
los tres mecanismos en grado variable, segn la bacteria
MECANISMOS PATOGNICOS
involucrada, por lo que resulta dem asiado sim ple el
visualizar una infeccin determinada como resultante de uno
u otro de los modelos patognicos descritos.
En el caso de las virosis, se haba aceptado que todos los
eventos que conducen a la expresin patognica, salvo la
implantacin inicial en los receptores de la membrana celular,
eran intracelulares; sin embargo, se tiene evidencia sugestiva
que parte del dao tisular puede tener su gnesis en la
respuesta inmunitaria del husped.
MECANISMOS DE ADHERENCIA
La primera interaccin importante entre los microorganismos
patgenos y el husped es la adherencia a la superficie de
c lu la s e u c a ri tic a s . A lg u n o s m ic ro o rg a n ism o s se
multiplican y permanecen en la superficie del husped, en
tanto que otros emplean sus mecanismos de adhesividad
como primer paso esencial antes de invadir a la clula.
En su forma ms simple, la adherencia microbiana requiere
la participacin de dos factores: un receptor y una adhesina.
Los receptores habitualm ente se componen de residuos
especficos de carbohidratos en la superficie de clulas
eucariticas. Las adhesinas microbianas son protenas que
se encuentran en la superficie celular y que interactan con
los receptores de la clula husped. Las estructuras mejor
estudiadas que intervienen en la adhesividad son los pili o
fimbria tipo I que se encuentran en muchas especies de las
Enterobcicteriaceae, los cuales semejan apndices en forma
de fimbria y que se unen a residuos de d-manosa de clulas
eucariticas a travs de protenas ubicadas en sus extremos.
Algunas cepas de E. coli que causan pielonefritis tienen
fimbrias que reconocen otros carbohidratos como galactosa
y cido silico.
El papel de las fimbrias tipo I en la patognesis de la
infeccin es difcil de valorar, ya que, por ejemplo, las cepas
de Salmonella typhimurium que no tienen fimbrias son tan
virulentas como las que s las tienen cuando se administran
por va oral a ratones.
Los pili de N-metilfenilalanina se encuentran en algunas
bacterias gramnegativas como Pseudomonas, Neisseria,
Moraxella, Bacteroides y Vibrio, y cuando menos en un caso
se ha establecido que estos pili representan factores de
virulencia.
Existen otros tipos de adhesinas que son fimbrias, como
las de 51.p yogenesy S. aureus, que se unen a la fibronectina
de las clulas eucariticas. En este caso, aunque el receptor
es el mismo, la estructura molecular de las adhesinas de
ambos grmenes es diferente. El fenmeno de adherencia
no es exclusivo de las bacterias; se ha observado que este
m ecanism o puede ser im portante en infecciones por
protozoarios como E. histolytica y G. lamblia.
INTERFERENCIA EN LA FAGOCITOSIS
En general, los microbios que no son patgenos para el
hombre, son destruidos fcilmente por los fagocitos, ya sean
25
Inhibicin de la fagocitosis
En algunas ocasiones la resistencia a la fagocitosis se debe a
los componentes de las membranas externas de las bacterias.
Estas sustancias no son txicas per se. Las cpsulas de las
bacterias contienen geles hidroflicos que repelen a las
m em branas hidrfobas de ios fagocitos; cuando estas
sustancias son inrnunognicas, los anticuerpos (opsoninas)
resultan protectores. Los ejemplos clsicos de sustancias
antifagocticas presentes en la superficie microbiana incluyen
la protena M de los estreptococos, los polisacridos
capsulares de los neumococos, la fraccin 1 de Yersiniapestis
y los p o lisa c rid o s de K le b sie lla p n e u m o n ia e , de
Haemophilus influenzae o de los estafilococos. Los pacientes
con a g am m ag lo b u lin em ia pueden ten e r in fecciones
frecuentes por algunos de estas bacterias, especialmente por
estreptococos y estafilococos.
En la cpsula de Bacillus antracis existe un compuesto, el
cido poli-d-glutmico, que es muy poco antignico y cuando
se producen anticuerpos, stos no son protectores. Otros
compuestos que no son antignicos ni txicos, como el cido
hialurnico y la fibrina, interfieren con la fagocitosis de
manera que la respuesta inmunitaria es ineficaz.
26
PRODUCCIN DE EXOTOXINAS
Hemolisis
Necrosis
La exotoxina de Coiynebacterium diphtheriae, las toxinas
alfa de C. perfringens y de C. novyi, las toxinas alfa y gamma
de S. aureus, la de Y. pestis y la dermonecrtica de Bordetella
pertussis, interfieren con la biosntesis de protenas y
producen grados variables de necrosis y degeneracin de
las clulas afectadas.
27
MECANISMOS PATOGNICOS
Leuclisis
S. pyogenes y S. aureus poseen leucolisinas que vuelven
lbil la membrana de los lisosomas y la liberacin de sus
enzimas destruye el citoplasma.
Neurotoxinas
C. b o tu lin u m y S. d y s e n te ria e p ro d u ce n to x in a s
paralitgenas; en el caso de la ltima, el efecto es sobre los
endotelios vasculares y sobre las neuronas de las astas
anteriores de la mdula, en las que produce cromatlisis. La
tetanoespasmina de C. tetani es la que origina los espasmos
y contracturas que dominan el cuadro clnico en el ttanos.
Colagenasas
C. welchii posee una colagenasa que destruye el tejido
reticular y es la causa de las miositis observadas en esa
infeccin; la toxina lambda de C. novyi es proteo/tica sin
especificidad para las protenas de la colgena.
Cardiotoxinas
S- pyogenes produce una enzima que degrada al NAD
(nicotn-adenn-dinucletido) y se le asocia con fenmenos
txicos en el miocardio; la toxina teta de C. novyi produce
efectos cardiotxicos.
Enterotoxinas
Se han reconocido enteroxinas que producen diarrea copiosa
en las siguientes bacterias: Vibrio cholerae, S. aureus. C.
perfringens. S. dysenteriae, E. coli y V. parahemolvticus.
El modelo mejor estudiado es el clera: la enterotoxina
suele provocar prdida de lquidos por diarrea del orden de
1 L/h que, en poco tiempo, lleva a un estado de deshidratacin
grave, colapso vascular por hipovolemia y muerte. La toxina
no produce lesiones histolgicas de la mucosa intestinal,
requiere de un periodo de latencia (30 m inutos) y de
receptores especficos (ganglisidos) en la membrana de las
clulas epiteliales del intestino. La fijacin de la toxina es
muy rpida y casi irreversible, ya que un toxoide natural, el
c o le ra g e n o id e , puede d e s a lo ja r p a rc ia lm e n te a la
enterotoxina fijada. La prdida de lquido ocurre en las partes
altas del intestino delgado (duodeno y yeyuno) y las
funciones de reabsorcin de agua en el colon no estn
afectadas.
Las enterotoxinas de V. parahemolyticus, y las de E. coli
han sido identificadas como liberadoras de AM Pc; no
producen lesiones hsticas y las diferencias con la toxina del
vibrin colrico radican en el menor tiempo de latencia y,
como era de esperarse, en que no son neutralizadas por los
ganglisidos ni por el coleragenoide o la antitoxina de V.
cholerae.
La e n te ro to x in a de S. d y se n te ria e no ac tiv a a la
adenilciclasa y produce lesiones muy graves en la mucosa
intestinal. En el conejo ocasiona edema gelatinoide del ciego
TOXIGNESIS
Es difcil en nuestros das proponer una explicacin para el
fenmeno de la toxignesis. Los productos txicos no tienen
una funcin primaria ya que ni forman parte de estructuras
vitales, ni tienen actividades antibiticas o txicas para otras
bacterias. Se ha propuesto que pudieran ser reliquias de la
evolucin m icrobiana; no parece que as sea, ya que
habitualmente no se conserva informacin intil en el genoma.
La posibilidad de que se trate de productos metablicos
normales no es creble, dado que las toxinas no se producen
de continuo, sino nicamente durante un lapso muy limitado
del ciclo vital. Los estudios metablicos han demostrado que
no se trata de productos degradativos ni son material de
reserva. Woodruff propone que las toxinas y los metabolitos
secundarios son productos que resultan de otros metabolitos
txicos que aparecen al cesar la divisin celular y que en caso
de no disponerse la divisin celular y que en caso de no
disponerse adecuadamente, llevaran a la muerte de la bacteria
Catarro comn
Hepatitis A
Poliomielitis
Rubola
Herpes simple
i Sarampin
Parotiditis
1Varicela
Fiebre tifoidea
| Viruela
Clera
Meningitis
bacteriana
Ttanos
Peste
Ebola
Rabia
Priones
] INAPARENTE
J (subclnica)
I ORDINARIA
[_ J (benigna)
E l GRAVE
l i l i (complicada)
MORTAL
(fulminante)
28
Efecto letal
Las endotoxinas pueden producir la m uerte cuando se
administran por va endovenosa; por va oral son inocuas.
Los animales de laboratorio exhiben grandes diferencias
segn las especies, v. gr:. el conejo es 1,000 veces ms
sensible que los ratones y dentro de la misma especie hay
diferencias segn la edad; as, los conejos recin nacidos
son 50 veces ms resistentes que los adultos y en los
embriones de pollo la susceptibilidad se manifiesta slo entre
el octavo y el duodcim o da de incubacin. La flora
microbiana intestinal parece sensibilizar al efecto letal, ya
que los animales criados libres de microorganismos son ms
resistentes que los alimentados con dietas convencionales.
Efecto pirognico
Dosis del orden de 0.005 mg en el conejo y de 0.1 mg en el
hom bre pueden inducir un efecto pirognico con las
siguientes caractersticas: perodo de latencia de 15 a 30
minutos, elevacin hasta de 3o C en un lapso de 30 a 45
minutos declinacin transitoria para una segunda elevacin
y normalizacin de la temperatura al cabo de cuatro a cinco
horas.
La administracin repetida de las endotoxinas conlleva un
estado refractario que se extiende a todas las endotoxinas.
Se acepta que el sistema reticuloendotelial (SRE) origina
una depuracin ms acelerada y un menor efecto pirognico,
ya que cuando se bloquea al SRE con dixido de torio
coloidal queda abrogado el estado de resistencia a las
endotoxinas. Sigue siendo vlido el que los anticuerpos no
intervienen en la inactivacin endotxica y que la resistencia
a las endotoxinas no puede transferirse por suero, aunque
hay indicaciones de que ocurre cierta inactivacin mediada
por anticuerpos y que las infusiones del plasma de un animal
to leran te pueden c o n fe rir resisten c ia lim itada a las
endotoxinas.
Fenmenos de Sanarelli-Schwartzman
La administracin de endotoxinas en la piel de un conejo,
seguida de una segunda dosis de endotoxina o de un material
de alto peso molecular, v.gr.: una endotoxina diferente,
glucgeno o extractos de bacterias grampositivas, producen
en un lapso de dos a seis horas necrosis hemorrgica en el
MECANISMOS PATOGNICOS
sitio de aplicacin de la dosis preparadora; al conjunto de
eventos se denomina fenmeno de Schwartzman local.
Si la prim era dosis de endotoxina se inyecta por va
endovenosa y 18 a 22 horas despus se administra una
segunda dosis por la misma ruta, la alteracin patolgica
consiste en necrosis cortical bilateral y se habla de fenmeno
de Schwartzman generalizado. Las lesiones consisten en la
oclusin de los capilares glom erulares con un material
am orfo c o n stitu id o p o r fib rin a . No hay fenm enos
inflamatorios tal como ocurre en la piel del fenmeno local
y la inyeccin desencadenante tiene que ser una endotoxina.
La patogenia del fenmeno general consiste en un estado
de coagulacin intravascular diseminada, que en los conejos
afecta a la corteza renal. Las endotoxinas de la inyeccin
preparadora lesionan a las plaquetas; liberan factores
tromboplsticos que activan a la trombina y se llega a la
produccin de fibrina cuyos agregados son depurados de la
circulacin por el SRE. La dosis desencadenante produce
los mismos efectos, pero el SRE no acta en esta ocasin
con la misma eficiencia. La trombina circula durante un
tiempo ms prolongado y produce mayores cantidades de
fibrina cuyos trombos van a ocluir los capilares de los
pulmones, del hgado, del bazo y muy particularmente de
los glomrulos renales.
Durante el embarazo, en los casos que se han recibido
corticosteroides, en los bloqueos del SRE y en lesiones
placentarias por dietas pobres en vitamina E, la aplicacin
de una sola dosis de endotoxina puede producir el fenmeno
general. La explicacin ms plausible consiste en factores
de la coagulacin que se encuentran en la circulacin en
cantidades mayores que, al ser reforzados por los fosfolpidos
procedentes de las plaquetas lesionadas por la endotoxina.
desencadenan el fenmeno general sin necesidad de una
segunda dosis.
Una variante del fenmeno local es el re forzamiento de la
accin adrenalnica cuando se inyecta en la piel y que produce
una necrosis hemorrgica. El fenmeno no es idntico al de
Schwartzman local ya que la heparina y las mostazas que
protegen contra este ltimo, no evitan la accin necrosante
de la adrenalina y la cortisona. La clorpromazina que bloquea
el efecto de la adrenalina, no interfiere con el fenmeno de
Schwartzman.
29
Efectos metablicos
Las alteraciones metablicas abarcan todos los ciclos, v. gr.:
hiperglicemia seguida de hipoglucemia que puede ser muy
acentuada en la etapa terminal, disminucin del glucgeno
h e p tico , aum ento del cido lctic o , h ip o fe rre m ia ,
dism inucin de la ingestin de agua, aum entos de la
triptfano-pirrolasa, de la fosfatasa cida srica, etc.
Efectos citotxicos
Se han descrito efectos citopticos frente a las plaquetas y
las clulas linfoides. La aplicacin intraarticular en la bolsa
suprapatelar de los conejos, produce artritis en dosis de
picogramos.
MIMETISMOS ANTIGNICOS
La materia prima para la biosntesis del material biolgico
es la misma en todos los seres vivos, cuando se la considera
al nivel de las unidades fundamentales, i.e.: monosacridos,
cidos grasos, aminocidos, bases pricas y pirimdicas. Es
natural que resu lten co m puestos con d eterm in an tes
antignicos semejantes o aun idnticos en organismos muy
alejados en la escala filogentica. Esta es la base para la
existencia de los antgenos heterfilos, heterogenticos,
comunes, especficos de rgano, especficos de especie,
isoantgenos y de antgenos idiotpicos.
La ocurrencia de tales coincidencias biolgicas no
pasara del mero inters acadmico o de su utilidad en
pruebas diagnsticas como la de Paul-Bunnell y de la WeilFlix, entre otras, si no fuera porque en ese mimetismo
antignico puede alterar la respuesta inmunitaria; en algunos
casos para beneficio del organismo infectado y en otros en
su detrimento.
El que los estreptococos del grupo A y el miocardio
compartan antgenos se ha postulado como base de la carditis
re u m tic a p o ste stre p to c c c ic a . La com u n i n de
determinantes antignicos entre E. col i 014 y la mucosa
colnica y la mucosa ileal se ha propuesto como determinante
de la patogenia en la colitis ulcerosa inespecfica y de las
diarreas del recin nacido. La similitud antignica entre la
SSS capsular del neumococo XIV y la sustancia del grupo A
en los eritrocitos, podra ser la causa de episodios hemolticos
durante las neumonas por ese serotipo de neumococo.
INFECCIONES VIRALES
Los virus al penetrar al organismo deben encontrar un
a lo ja m ie n to in tra c e lu la r, ya que son in cap aces de
30
MECANISMOS PATOGNICOS
sincicial respiratorio, de la anemia y de la leucopenia
que se presentan en muchas infecciones virales.
h. En otras ocasiones la formacin de complejos antgeno
(virus)/anticuerpo que no se eliminan con eficiencia y
rapidez de la circulacin puede conducir a su depsito
en los endotelios vasculares (glomrulo renal, capilares,
sinovial articular, etc.). La fijacin del complemento es
causa de la infiltracin leucocitaria, del aumento de la
permeabilidad capilar y de las alteraciones en el sistema
de la coagulacin, y acaba por desencadenar estado de
choque. Hay datos indicativos que el dengue, las fiebres
hemorrgicas, la hepatitis por virus B, la mononucleosis
infecciosa, algunas glomerulonefritis no estreptocccicas,
las artritis y los exantemas virales, tienen como base
patognica la formacin y el depsito intravascular de
complejos antgeno/anticuerpo.
i. Desde 1908 von Pirquet describi la anergia tuberculnica
durante el sarampin y la observacin se ha extendido a
otras virosis, Le.: varicela, influenza, parotiditis, vacuna
de poliovirus 2 atenuado, fiebre am arilla, rubola y
m o n o n u c le o sis in fe c c io sa , en tre o tras. El efecto
hipoergizante o anergizante es transitorio (cuatro a seis
sem anas) y se considera resultado de lesin en los
macrfagos que no efectan la adecuada interaccin con
los linfocitos T (dispepsia de los m acrfagos). Las
consecuencias al nivel clnico no se han definido a
satisfaccin, aunque hay indicio que el estado hiporgico
de la inm unidad dependiente del tim o favorece el
d esarro llo de otras in feccio n es o bien agrava las
preexistentes, como en la tuberculosis y el sarampin. Se
trata de sinergias negativas, como las descritas en las
infecciones humanas por Trypanosoma gambiense, en
donde ocurre un aumento de la frecuencia de neumonas
lobares agudas, y otras infecciones secundarias o la
registrada por Greemvood en nios con malaria, los que
responden pobremente a la estimulacin antignica con
toxoide tetnico o antgenos O de Salmonella typhi.
Algunas infecciones tienen como efecto la supresin de
la respuesta inm unitaria del husped y lo vuelven ms
vulnerable a otros agentes infecciosos. El mejor ejemplo es
uno de gran actualidad, el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH-I).
El VIH infecta a una subpoblacin de linfocitos, las clulas
T4 cooperadoras. La infeccin de estas clulas y la deplecin
de las mismas va mano a mano con una reduccin en el
nmero de stas y una alteracin de otras funciones en las
inm unitarias que vuelven al husped ms vulnerable a
infecciones oportunistas y a procesos malignos.
31
32
BIBLIOGRAFA
Alpuche-Aranda C.M., Racoosin E. Z.. Swanson J.A., Miller
S.I.,: Salmonella stimulate macrophage macropinocytosis
and persist within spacious phagosomes. J. Exp. Mec..
1994, 179: 601.
Beveridge, T.J. .: Bacterial structure and its implications in
the mechanism o f infections: a short review. Can. J.
Microbiol., 1980, 26: 643.
Bullock, W.E.: Anergy and infection. En: Advances in
Infernal Medicine., 1976, Vol. 21, p. 149.
C arrillo, J., H ashim oto, B. y K um ate. J.: C ontent o f
heterogenetic antigen in E. coli and diarrhea in newbom
infants. J. Infec. Dis., 1966, 116: 285.
Carpenter, C.C.J.: Cholera and other enterotoxins related
diarrhea disease. J. Infec. Dis.. 1972, 126: 551.
Change, T.W..: Recurrent viral infection (reinfection). N.
Eng. J. Med., 1971, 284: 765.
CDC. Antrax as a biological weapon. Medical and public
health management JAMA, 1999.281: 1335-1344.
CDC. Smallpox as a biological weapon. Medical and public
health management. JAMA, 1999, 281: 2127-2138.
Cox, F.E.G.: How parasites evade the immune response.
Immunol. Today, 1986, 5: 29.
Finlay, B., Falkow, S.: C om m on them es in m icrobial
pathogenicity. Microbiol. Rev., 1989, 53: 210.
Fuccillo; D.A. y Sever, J.L.: Viral teratology Bact. Revs.,
1973, 37: 19.
Captulo 4
MECANISMOS
DEFENSIVOS
34
FASE DE COLONIZACIN
La piel y las mucosas son las primeras barreras defensivas,
que impiden no slo la implantacin, sino que mantienen la
colonizacin de microbios comensales residentes dentro de
los lmites aceptables o convenientes.
Factores mecnicos
La motilidad intestinal es un factor importante para controlar
la flora ya que las bacterias depositadas en la luz intestinal
junto con un marcador no absorbible desaparecen a la misma
velocidad, y en las condiciones clnicas asociadas a
hipomotilidad la administracin de antibiticos tiene efectos
favorables. En los cobayos la forma de tornar invasora la
infeccin por shigelas introducidas por sonda al leon es
adm inistrar el elxir paregrico que inhibe la motilidad
in testin al. Igualm ente, la h ip om otilidad se asocia a
sobrecrecimiento de las bacterias intestinales en el tubo
digestivo superior.
Las vas respiratorias disponen de un sistema de filtracin
a e ro d in m ico de las p a rtc u la s in h a lad a s; por las
caractersticas anatmicas del rbol respiratorio, el flujo del
aire es muy turbulento, lo cual hace que las grandes partculas
impacten contra la superficie mucosa. Los movimientos
CUADRO 4-1
Inmunidad
Clulas poytlcas
Receptores
Ligandos
Efectores
Innata
macrfagos
TLR*
<103
defensinas, catelicidinas
monocitos
lectinas, colectinas,
fagocitos
linfocitos
rFc
1018 para T
anticuerpos (Ig)
T,B
MHC I, II-
1014 para B
C 1 clsico, alterna
MASP, linfocinas
citotoxicidad
quimiocinas
* TLR= receptores Toll; ** MASP= serin proteasa ligante de maosa; *** H5P= protenas de choque trmico; **** TNF= factor de necrosis tumoral
MECANISMOS DEFENSIVOS
ciliares y la secrecin de moco arrastran mecnicamente las
partculas atrapadas en el moco y constituyen un sistema de
limpieza continuo de los epitelios ciliados. Igualmente la
tos constituye un mecanismo adicional de defensa, ya que
facilita la expulsin de las partculas que penetraron en el
sistem a respiratorio. Las alteraciones en el mecanismo
adicional de defensa de la tos (por ejemplo en pacientes
anestesiados o comatosos), as como los trastornos en el flujo
de moco (como en pacientes con tabaquism o crnico,
condiciones de polucin ambiental, obstruccin de las vas
respiratorias, carcinoma bronquial, cuerpos extraos, como
en los p acien tes con m u c o v isc id o sis), se asocian a
infecciones frecuentes del rbol respiratorio.
En el suero de pacientes con mucoviscidosis o fbrosis
qustica del pncreas, se encuentra un factor denominado
ciliotxico, de naturaleza polipeptdica, asociado de manera
no-covalente con la Ig G p que produce asincrona del
movimiento ciliar en preparaciones de trquea de conejo o
detencin en las branquias de ostras. Los cultivos de
fibroblastos, clulas amniticas o linfocitos de homocigotos
de la mucoviscidosis producen y liberan al medio de cultivo
el fa c to r c ilio t x ic o , en ta n to que en las c lu las
correspondientes a individuos sin fbrosis qustica, son
inactivas.
El flujo urinario favorece la eliminacin de microbios que
pueden estar presentes en todos los segmentos de la va
urinaria; la estasis a cualquier nivel, la existencia de reflujo
vesicoureteral o las insuficiencias esfinterianas dan como
resultado infecciones crnicas y rebeldes al tratamiento
antimicrobiano hasta que se resuelve el problema obstructivo.
La extensin de la uretra masculina (20 cm en el adulto)
tambin constituye un mecanismo adicional de proteccin, y
las bacterias rara vez alcanzan la vejiga del hombre, a menos
que sean introducidas por instrumentacin (cateterismo). La
uretra femenina mucho ms corta (5 cm en el adulto) ofrece
menos dificultad mecnica a las bacterias, lo cual puede ser
una de las razones que las infecciones urinarias sean mucho
ms frecuentes en la mujer que en el hombre.
La descam acin drmica y epitelial es otro factor de
eliminacin microbiana que impide una penetracin ms
profunda.
En el ojo las lgrimas constituyen un eficaz medio de
defensa. Los diferentes cuerpos extraos que penetran en el
ojo son diluidos y arrastrados por las lgrimas va el conducto
lagrimal a la cavidad nasal.
Factores fisicoqumicos
pH
El cido clorhdrico del estmago es la barrera que detiene
la mayora de las bacterias presentes en alimentos y bebidas
contaminadas: con pH que flucta alrededor de 2.5, un
inoculo de( 10 S. typhi queda inactivado en 30 min. Los
cultivos enjugo gstrico raras veces dan 1.000 bacterias/ml
y en muchas ocasiones resultan estriles. La neutralizacin
de este pH cido por la administracin de inhibidores de la
35
Potencial de xido-reduccin
Los microorganismos anaerobios requieren de potenciales
redox bajos que solamente es posible obtener en colon y
segmentos terminales del leon, en donde se encuentran
grandes cantidades de Bacteroides, B ifidobacterium ,
P eptococcus y C lostridia. Estas bacterias anaerobias
producen cidos grasos de cadena corta que resultan
antimicrobianos para otra flora. En el ratn la supresin de
las bacterias anaerobias reduce la magnitud del inoculo
necesario para infectarlo con Salmonella enteritidis y en los
seres humanos la administracin de estreptomicina hace que
una dosis no infectante de 5. typhi produzca fiebre tifoidea.
La circulacin sangunea y la difusin del oxgeno impiden
la proliferacin de Clostridium tetani en la piel y tejido
celular subcutneo. Cuando los tejidos heridos han sido
traumatizados gravemente y se agrega infeccin por bacterias
a n a e ro b ia s, el ap o rte de o x g en o d e fic ie n te por el
traumatismo y machacamiento, se agota por el consumo
bacteriano, crendose condiciones de anaerobiosis, lo que
favorece el desarrollo de C. tetani y los Clostridia de la
gangrena gaseosa.
Osmolaridad
El medio hipertnico constituye un ambiente desfavorable
para muchos microorganismos. En este sentido la mdula
renal, si bien fcilmente es accesible a los microorganismos
ascendentes por las vas urinarias, por su hipertonicidad se
opone a la colonizacin microbiana.
Antibiticos de superficie
En las secreciones sebceas se encuentran cidos grasos que
exhiben propiedades antibiticas de tipo detergente; los
cidos grasos no saturados resultan bactericidas para los
estreptococos y el cido pelargnico es un antibitico para
los hongos de las tias; est ausente en los nios y aparece
hasta la pubertad lo que explica la susceptibilidad de los
preescolares y escolares a las tias.
En el intestino los lactobacilos producen cidos grasos de
cadena corta (actico, lctico y butrico) que interfieren en
el desarrollo de Clostridia y de Candida albicans.
36
La e sp e rm in a y sus p ro d u c to s de o x id a c i n son
compuestos con actividad tuberculosttica lo que explica la
relativa inm unidad del rin del cobayo a la infeccin
tuberculosa
Las colicinas son antibiticos producidos por diversas
enterobacterias que inhiben a ciertos tipos de E. coli. La
microcina de Micrococcus varians detiene el desarrollo de
estreptococos y estafilococos
Una de las ms potentes substancias antimicrobianas es la
lisozima, la cual se encuentra presente en las secreciones
lacrimal, nasal y salival. Es una enzima que produce lisis de
las b a c te ria s po r d e g ra d a c i n del m u co p p tid o
aminoacetilado de la pared celular de microorganismos,
principalmente grampositivos, como Micrococcus, Sarcina,
Staphylococcus y Bacillus.
Anticuerpos de superficie
El concepto de inmunidad local mediada por anticuerpos
iniciado por Besredka y adelantado por Francis ha sido
aclarado por los trabajos de Tomasi. En las mucosas existe
un sistema inmunitario que produce una clase especial de
IgA, la IgA secretoria (IgAs), la cual muestra una estructura
ms compleja que la IgA srica.
Inicialmente la IgA es sintetizada como un dmero de IgA
por clulas plasmticas de la submucosa. Posteriormente se
une a un receptor presente en las clulas epiteliales y emigra
a la luz del rgano correspondiente a travs de vesculas de
transporte. Al desprenderse de la superficie celular le queda
adherido un fragm ento del receptor, que se denom ina
componente secretorio (CS) el cual protege a la molcula
de la accin de las proteasas. Las clulas productoras de
IgA emigran a otras mucosas y rganos, lo cual explica por
qu es posible encontrar IgA con la misma especificidad en
secreciones sin aparente relacin anatmica como saliva,
calostro, secreciones bronquiales, lgrimas, bilis y heces.
La IgAs puede transportarse a travs de los epitelios por lo
que su concentracin es alta en casi todas las secreciones lo
que aunado a su mayor resistencia a las enzimas proteolticas
en comparacin con las otras inmunoglobulinas, le permiten
ejercer su accin durante un tiempo mayor en la luz intestinal,
sitio donde las proteasas son ms activas.
Se acepta que la capacidad para impedir la colonizacin y
subsecuente agresin microbiana a nivel de los epitelios
guarda estrecha relacin con los niveles de IgA y muy escasa
con los ttulos de los anticuerpos sricos. El origen de la IgA
es local; clulas plasmticas de la lmina propia y clulas
epiteliales, sin ninguna conexin con las IgA del suero; el
estmulo para su formacin tambin es bsicamente local.
Los coproanticuerpos en el clera y la poliomielitis juegan
un papel clave en la proteccin contra nuevas infecciones y
probablemente en enterobactericeas haya participacin de
este sistema defensivo local.
En el rbol respiratorio los anticuerpos secretorios son los
baluartes contra la infecciones por virus como la influenza,
de la parainfluenza y sincicial respiratorio. Ogra y Karzon
Equilibrio de la flora
La flora juega un papel importante en la proteccin del
husp ed fren te a la in v asi n - m ic ro b ia n a por
microorganismos patgenos, mediante varios mecanismos.
Como competencia por los mismos nutrimentos y por los
mismos receptores de la clula del husped, produccin de
substancias que tienen propiedades antibacterianas frente a
MECANISMOS DEFENSIVOS
otras especies (bacteriocinas), estimulacin de la produccin
de factores inmunitarios humorales de reactividad cruzada
(anticuerpos naturales) y estim ulacin perm anente del
siste m a in m u n ita rio , de tal fo rm a que las c lu las
presentadoras de antgenos (macrfagos y otras clulas
accesorias) se hallan en condiciones ms propicias para
procesar a los mismos.
La eliminacin de la flora indgena normal (por el uso de
antibiticos de amplio espectro) trae como consecuencia que
el husped sea ms fcilmente colonizado por grmenes
patgenos. La flora microbiana normal del husped puede
aislarse de diferentes sitios del organism o. Esta flora
indgena se halla representada principalmente por bacterias
y hongos. Los virus y micoplasmas son menos frecuentes,
al igual que los protozoarios.
Los microbios de las floras residentes guardan entre s un
complejo balance, resultado de numerosos factores algunos
de los cuales ya han sido descritos, v. gr: pH. potencial redox,
antibiticos locales, metabolitos antimicrobianos, motilidad.
dieta, condiciones sanitarias, hbitos higinicos, igualmente
la flora normal est sujeta a la influencia de las hormonas.
Muestra de esto es la variabilidad de la flora vaginal durante
el ciclo menstrual. Por otra parte la proliferacin de la flora
bacteriana indgena se controla por el husped, prueba de
ello es que despus de la muerte, las bacterias en el tubo
d ig e stiv o se p ro d u cen sin c o n tro l h asta a g o ta r las
posibilidades nutritivas y despus invaden los tejidos
vecinos.
FASE DE PENETRACIN
Los tejidos presentan receptores que permiten la adherencia
selectiva de microorganismos, lo cual va a depender de la
presencia en stos de un ligando complementario o adhesina.
De ah que los organismos tienden a colonizar de preferencia
ciertos tejidos, fenmeno conocido con el nombre de tropismo
tisular. Por ejemplo el virus de la influenza se adhiere
preferencialmente a las clulas del epitelio respiratorio. E.
coli a las clulas intestinales, 5. mutans al esmalte dental. Por
otra parte los receptores en las clulas del husped pueden
cambiar. As existen algunas evidencias que sugieren que
despus de una infeccin respiratoria viral, el rbol respiratorio
es ms fcilmente colonizado por agentes bacterianos.
Una vez realizada la adherencia del microorganismo, el
siguiente paso es la penetracin. La capacidad de penetracin
de los microorganismos o su habilidad para vencer las barreras
de la piel y de las mucosas, guarda una relacin directa con la
patogenicidad; v. gr.: en el caso de las enterobacterias y el
epitelio intestinal, las salmonelas penetran con mayor facilidad
y mayor profundidad que las shigelas, en tanto que los
colibacilos muestran tendencia a permanecer en la luz intestinal
con penetracin muy lim itada. Resulta lgico que las
septicemias por salm onela sean ms frecuentes que las
producidas por shigelas y que en los colibacilos la posibilidad
de invasiones septicmicas ocurra con mayor frecuencia en el
periodo neonatal. Los protozoarios patgenos para el hombre
37
Respuesta inmunitaria
La resistencia a las infecciones puede ser de base inespecfica
y no inducible, lo que corresponde a resistencia natural y se
le considera inespecfica porque acta por igual contra una
gran variedad de agentes infecciosos y su intervencin es
inmediata ante la sola presencia de un agente. Ejemplo de
molculas protectoras inespecficas son las mucinas, la
transferrina y lactoferrina, la lisozima, los cidos grasos con
accin m icosttica, etc. Como ejem plo de clulas que
participan en esta fase estn las clulas NK (del ingls natural
killer, asesina natural) que destruyen clulas alteradas como
son las infectadas intracelularmente. La proteccin contra
agentes infecciosos tambin puede ser de fase inespecfica
inducible pero sin memoria. En esta fase se activan sistemas
moleculares que habitualmente estn inactivos, como son
los sistemas del complemento, la coagulacin, la fibrinlisis
y otros. Tambin se activan clulas como las clulas cebadas,
macrfagos, polimorfonucleares, clulas NK, etc. y como
resultado de su activacin se liberan molculas, como las
citocinas. que actan directamente sobre el agente infeccioso
o son mediadoras de procesos generales o locales.
38
Reaccin inflamatoria
Es caracterstica de todos los metazoarios el responder a la
introduccin de cuerpos extraos viables o inertes con la
movilizacin de clulas fncionalmente capacitadas para
englobar partculas o clulas. En los animales con sistema
circulatorio y en particular en los vertebrados, el conjunto de
operaciones de la reaccin inflamatoria incluye: aumento del
gasto circulatorio en el rea inflamada, aum ento de la
permeabilidad vascular (capilar) con salida de protenas
plasmticas al foco de inflamacin y migracin dirigida de
leucocitos polimorfonucleares al sitio de flogosis. Desde el
punto de vista finalista, la inflamacin tiende a destruir o
inactivar in situ a los microbios invasores y a localizar la
agresin mediante la coagulacin del fibringeno extravasado.
Las clulas fagocticas llevan a cabo una serie de
fenmenos en el sitio inflamatorio, como adherencia al
microorganismo para ser ingerido, ingestin, formacin de
la vacuola fagoctica, fagolisosmica, activacin de los
m ecanism os m icrobicidas oxidativos com o 0 2, H ,0 ,,
singletes de oxgeno (fenmeno conocido con el nombre
estallido respiratorio) y no oxidativos, lo que conduce
finalmente a la muerte y digestin del microorganismo
39
MECANISMOS DEFENSIVOS
ingerido. La presencia de anticuerpos especficos de tipo
IgG y componentes activados del complemento (C3b, C3bi)
constituyen factores crticos para que el proceso fagoctico
tenga lugar en condiciones ptimas. Estas substancias actan
de m an era de p u en te u n i n d o se por un a p arte al
microorganismo y por otra a la clula fagoctica. la cual
posee receptores especficos para los mismos (FcR. CRI.
CR3 receptores de IgG, C3b, y C3bi. respectivam ente)
(figura 4-1). En estudios con PMNs de nios desnutridos
se ha observado que la expresin funcional de estos
receptores se halla disminuida, lo cual podra constituir una
explicacin adicional a la menor capacidad fagoctica de
los neutrfilos en desnutricin y condicionar una mayor
susceptibilidad a las infecciones.
El englobamiento de los microbios depende de la especie
del agresor, del nmero disponible de fagocitos, del tiempo
transcurrido desde el inicio de la invasin y de la existencia
de infecciones anteriores que hayan generado opsoninas. La
resistencia de los m icrobios fagocitados a la accin
b a c te ric id a es m uy v a ria b le , v.gr.: los neum ococos
fa g o c ita d o s son d e stru id o s casi de in m ed ia to , los
estafilococos exhiben una resistencia intermedia en tanto que
S. typhi, las brcelas y M. tuberculosis son de difcil
inactivacin que se traduce en infecciones crnicas, recadas
y fracasos teraputicos.
Factores fisicoqumicos
La produccin de las principales exotoxinas, i.e.:diftrica,
tetnica, enterotoxina estafilocccica, la neurotoxina de
S h ig e lla d y se n te ria e y las p io c in a s, re q u ie re n de
concentraciones crticas de algunos metales (Fe**, Zn++ y
M n'). Si las concentraciones tisulares del catin esencial no
corresponden a los requerimientos ptimos, no ocurre la
produccin de toxinas; por lo tanto, la existencia de
mecanismos reguladores de la concentracin de Fe", como
la transferrina y la lacloferrina, y de otras substancias capaces
de secuestrar hierro, son sistemas defensivos ante la agresin
de bacterias toxignicas.
La temperatura es importante para el desarrollo de microbios
que han vencido las barreras superficiales. Los neumococos
son destruidos a temperaturas de 41 C y la resistencia natural
de las aves a las neumococcias se explica por sus temperaturas
fisiolgicas de 41.5 C. En las infecciones por Neisseria
gonorrhoeae, la fiebre artificial dio resultados alentadores en
el tratamiento de uretritis, artritis y oftalmas. Las infecciones
por virus Coxsackie B en ratones mantenidos a 25 C dan
como resultado pancreatitis y raras veces la muerte del animal,
pero si la temperatura ambiente es de 4o C (que produce Io C
de disminucin en la temperatura rectal), la inoculacin del
virus invariablemente es letal.
Respuesta
inflamatoria
Monocinas
' - '
Factores
IL-1,
TNFa, G-CSF
IFNa, GM-CSF
Linfocito
Macrfago
Cooperador
Linfocinas
. s
IL-2, 3, 4, 5,
, 9, 10
IFNa
GM-CSF
TNFa, (3
Clula
plasmtica
Antgeno
Linfocito
FIGURA 4-1. Cooperacin de clulas T, clulas B y macrfagos en las respuestas inmunitaria e inflamatoria.
40
Anticuerpos tisulares
Las inm unoglobulinas que pueden salir de los vasos
sanguneos y estar presentes en los fluidos intersticiales son
las IgG y en menor grado la IgA, las IgM son estrictamente
intravasculares. Las acciones antim icrobianas de las Ig
tisulares pueden describirse en cuatro apartados:
1) Neutralizacin in situ de las toxinas bacterianas: es una
de las operaciones fundamentales de la inmunidad en la
difteria y el ttanos.
2) Inmovilizacin de los microbios: en las neumonas, las
aglutininas inmovilizan a las bacterias en los alvolos y
detienen la diseminacin de la lesin neumnica.
3) Facilitacin de los fagocitos u opsonizacin (del griego
opsono, preparar para comer): los anticuerpos de tipo IgG
y de tipo IgM en presencia de complemento refuerzan la
cap acid ad fa g o c ita ria de los g ran u lo cito s, de los
monocitos y macrfagos, al actuar a manera de puente
entre el m icroorganism o a ser ingerido y la clula
fagoctica.
4) Destruccin in situ de los microbios: en presencia de
com p lem en to , la reacci n del an ticu erp o con los
m icrobios produce lesiones destructivas de la pared
celular y hay bacteriolisis.
Todas las acciones destructivas implican la presencia de
anticuerpos, resultado de agresiones previas por los mismos
microbios o por lo menos de un germen antignicamente
relacionado. En este ltimo caso se habla de anticuerpos
naturales, los cuales son anticuerpos especficos encontrados
en personas sanas sin historia previa de infeccin compatible.
Estos anticuerpos son de gran importancia en la inmunidad
frente a diversas bacterias, principalmente capsuladas y son
producidas en respuestas a grmenes que colonizan orofaringe,
intestinos u otros sitios del organismo y que comparten
antgenos similares con el microorganismo actualmente
considerado. As, ms de 80% de los nios al ao de edad
tienen anticuerpos contra el neumococo tipo VII, aunque el
porcentaje de portadores a esa edad sea de 1%, la explicacin
parece ser que 90% estn colonizados por Streptococcus
viridans el cual posee un antgeno comn con el neumococo
VIL En sentido estricto no hay anticuerpos naturales, todas
las Ig resultan de una estimulacin inmunognica.
Antgenos de histocompatibiiidad
El conocimiento de este fenmeno proviene de estudios
experimentales de trasplantes de tejidos. As, si un ratn A
recibe un injerto cutneo B, rechazar el injerto; en este caso
se demostrar en l la presencia de anticuerpos especficos
y clulas citotxicas que puedan destruir a las clulas del
ratn A. Los antgenos de membrana reconocidos por tales
anticuerpos y clulas son codificados por genes que se
MECANISMOS DEFENSIVOS
HLA son antgenos de superficie, es muy probable que
puedan interv enir ya sea como receptores o bien bloqueando
los receptores naturales.
Citocinas
El sistema inmunitario est bajo la modulacin de una serie
de mediadores conocidos genricamente con el nombre de
41
42
Activacin Monocito-Macrfago
Clulas B
Pirgeno endgeno, medidor
endgeno de leucocitos
Factor activador de linfocitos
Factor de clulas mononucleares
I
Mdula sea
Activacin,
produccin Ac
Clulas T
Interleucina - 1
Neutrofilia
-
Activacin,
produccin de
linfocinas IL-2
-v -
Neutrfilos
Fibrobiastos
Activacin
Proliferacin
Msculo
Hgado
Liberacin de
aminocidos
Protenas de
fase aguda
FIGURA 4-2. La "cascada de las citocinas" (Reproducido con autorizacin de: Dinarello, C. N. Engl. J. Med.
317: 940, 1987)
de ser estimulante hemotopoytico, estimula la sntesis de
los factores estim u lan tes de co lo n ias, cito cin as que
incrementan la respuesta de la mdula sea durante la
inflam acin; a nivel del tejido linfoide. es elem ento
indispensable para la activacin de los linfocitos T durante
la presentacin de antgenos a los m ism os, e induce
simultneamente a la secrecin de linfocinas (como la IL-2)
por estas clulas; por otra parte, acta en asociacin con
otras linfocinas sobre los linfocitos B y da lugar a la
proliferacin y diferenciacin celular, sobre los macrfagos
incrementan su capacidad citotxica.
FASE DE DISEMINACIN
Los estreptococos, los neumococos, el virus de la varicela y
los meningococos, por citar unos cuantos, se implantan y
reproducen in icialm ente en la parte alta del aparato
respiratorio. Las manifestaciones clnicas ms objetivas se
localizan en la faringe para los neumococos, en la piel para
el virus de la varicela-zoster y en las meninges para los
meningococos. A la penetracin e invasin sigue una fase
de diseminacin matizada por el tropismo de los microbios.
Las rutas de invasin tisular bsicamente son los linfticos,
los vaso s sa n g u n e o s y los tra y e c to s n e rv io so s. A
continuacin, se enuncian algunos de los m ecanism os
defensivos en la etapa de diseminacin.
MECANISMOS DEFENSIVOS
43
Sinnimo
Origen
Propiedades biolgicas
Interleucina - 1
Pirgeno endgeno
Macrfagos;
clulas
epiteliales,
fibroblastos y
otros tipos
celulares
Interleucina - 2
Factor de crecimiento de
linfocitos T
Linfocitos T
activados
Interleucina - 3
Multi -CSF
Interleucina - 4
BCGF
BSF-1
Linfocitos T
activados
Linfocitos T
Interleucina - 5
BCGF-II
Linfocitos T
activados
Interleucina -
BCDF
IFN
Factor estimulante de
hepatocitos
Macrfagos;
fibroblastos
Linfocitos T
Interleucina - 7
Interleucina - 8
Interleucina - 9
Interleucina - 10
Macrfagos y
clulas epiteliales
Linfocitos T
Linfocitos T
cooperadores
Interleucina - 11
Estroma de la
mdula sea
Interleucina - 12
Linfocitos T
Interleucina - 13
Linfocitos T
cooperadores
Macrfagos
Factor proauctor de
necrosis tumoral (TNF)
Caquectina
Leucocitos,
fibroblastos
Inferieron gam m a
Linfocitos T
activados
Factor estimulante de
colonias de
granulocitos (G-CSF)
Macrfagos;
clulas
endoteliales
Factor estimulante de
colonias de
granulocitos y
macrfagos (GMCSF)
Linfocitos T
activados, clulas
endoteliales
Factor estimulante de
colonias de
macrfagbs (M-CSF)
Linfocitos T
activados
44
Anticuerpos circulantes
Opsoninas
Las opsoninas son anticuerpos que favorecen la fagocitosis
de las b acterias circu lan tes. En las in feccio n es por
neum ococos, estreptococos, o K lebsiella, la virulencia
depende de factores de superficie que contrarresten la
fagocitosis para que una vez ingeridas las bacterias, stas
sean destruidas; la presencia y la correcta funcin de las
opsoninas son decisivas en la defensa antibacteriana. Se
reconocen tres clases de opsoninas:
1) Anticuerpos anticapsulares: son anticuerpos del tipo IgG
que neutralizan las substancias de superficie antifagoctica
y que en ausencia de complemento producen accin
opsonizante.
2) Complemento C3: es la segunda opsonina de mayor
cuanta en el suero y una vez activado es capaz de iniciar
la fagocitosis.
3) Opsoninas termolbiles: son inmunoglobulinas de 7S
anticapsulares inespecficas, que activan el sistema alterno
del complemento.
Anticuerpos neutralizantes
Estos son de la clase IgG y contrarrestan la accin de
exotoxinas circulantes, v. gr.: tetnica, diftrica, botulnica,
etc. En las virosis los anticuerpos circulantes son claves para
prevenir o para terminar la fase virmica.
Los anticuerpos circulantes son cruciales para limitar o evitar
los enterovirus (poliovirus), paramixovirus (sarampin) y
flavivirus (fiebre amarilla). La IgAs son fundamentales para
localizar la agresin de los virus: influenza, parainfluenza,
sincicial respiratorio, rinovirus, etc. La inmunidad celular es
de capital im portancia para co n tro lar las agresiones
microbianas por virus como los de viruela, vaccinia, varicelazoster. citomegalovirus. herpes simple y el de Epstein-Barr.
Los anticuerpos neutralizantes de los virus y los inhibidores
de la hemoaglutinacin son equivalentes y persisten durante
tiempo ms prolongado que los fijadores de complemento
que desaparecen o disminuyen importantemente al trmino
de seis meses despus de iniciada la infeccin.
Bacterilisis
Esta requiere de anticuerpos fijadores del complemento (IgG
e IgM): la destruccin de las enterobactericeas es mediada
por este sistema.
Aglutinacin intravascular
La aglutinacin sin bacterilisis es suficiente para promover
la fagocitosis y la depuracin ms expedita de las bacterias.
Inmunoconglutininas
Son anticuerpos de la clase IgiM y en menor grado de la
clase IgG cuya actividad est dirigida contra determinantes
de C3 que se exponen durante la fijacin del complemento
en complejos antgeno (microbio)-anticuerpo.
Coombs ha dem ostrado una relacin directa entre la
evolucin hacia la curacin de varias infecciones animales
(tripanosom iasis del ratn) y los niveles elevados de
inmunoconglutininas.
45
MECANISMOS DEFENSIVOS
Transferrina (siderofilina)
Protena presente normalmente en el plasma, en donde se
pensaba sus funciones seran nonnalmente en el transporte
de hierro. Existe en concentraciones de 30 mM y puede
combinarse con dos tomos de Fe++. El secuestro de 60 mM
de hierro, elemento necesario para el desarrollo de numerosas
bacterias ptgenas, como por ejem plo estafilococos,
salmonelas, colibacilos, clostridia o Pasteure/lapestis. puede
tener efectos bacteriostticos in vivo.
............
Properdina
Es una protena del suero que en unin con otras protenas
constituye un sistem a activo en el control de algunas
in fe c c io n e s com o las o rig in a d as por P seu d o m o n a s
aeruginosa. La deficiencia se asocia clnicam ente a un
aumento de las infecciones y disminucin considerable en
la capacidad opsonizante, quimiotctica y bactericida del
suero.
tiiiuJiiiiiailijiM
II
46
Fibronectina
Es una glicoprotena de alto peso molecular, que se encuentra
en el plasma y en la matriz de tejido conjuntivo del organismo.
Inicialmente se consider que era una opsonina (es decir, que
mediaba la unin del microorganismo a la clula fagoctica),
facilitando el proceso fagoctico, sin embargo, actualmente
est dem ostrado que esta substancia acta m s bien
incrementando la capacidad funcional de las clulas fagocticas
en sus diferentes aspectos funcionales, como adherencia,
quimiotaxis, ingestin y estallido respiratorio. El mecanismo
probablemente sea a travs del incremento de la expresin de
receptores celulares que intervienen en las diferentes funciones
m encionadas. De m anera sim ilar actuara otra protena
presente en la matriz del tejido conjuntivo y conocida con el
nombre de laminina. Por otra parte, la fibronectina puede
bloquear la adherencia de algunos microorganismos a las
clulas del husped, en este sentido, la mayor frecuencia de
colonizacin de la orofaringe por Pseudomonas aeruginosa
en pacientes graves se ha relacionado con la disminucin de
los niveles de fibronectina en la secrecin de la orofaringe.
BIBLIOGRAFA
A rb o , A ., S a n to s, J. I.: D ia rrh e a l d ise a se s in the
immunocompromised host. Pediatr. Infec. Dis. J.,
1987, 6:849.
Arellano J., Granados J., Prez E., Flix C., Kretschmer R.:
HLA, complotipos y absceso heptico amibiano en
mestizos mexicanos. Arch. Inves M ed (Mex), 1990,
21 (supl 1): 1 1 .
Beutler, B: Innate Im m unity: an overview. M olecular
Immunology, 2004, 40: 845-859.
Bogdan, C.: Nutric oxide and the immune response. Nature
Immunology, 2001, 2:907-916.
Brandtzael, P.: Immune functions o f human nasal mucosa
and tonsils in health and disease. En: Bienenstock, J.:
Immunology o f the lung and upper respiratory tract.
McGraw HUI, Ontario, Caada, 1984: p.28.
Burke, F., Naylor, M.S., Davies, B., Balkwill, F. The cytokine
wall chart. Immunology Today, 1993, 14: 165.
Chromek, M., Slamova, Z; Bergman, P; eal:. The antimicrobial
peptide cathelicidin protects the urinary tract against
bacterial infectien. Nature Med., 2006,12: 636-341.
Clardy, Ch. W., Edw ards, K.M .. Gay, J.C.: Increased
susceptibility to infection in hypothermic children.
Captulo 5
INMUNODEFICIENCIAS
E INFECCIONES
Epidemiologa
La frecuencia de presentacin vara desde 1:300 de la
deficiencia en IgA, hasta 1:100,000 1:500,000 en la
inmunodeficiencia grave combinada (IDGC) pasando por
1:2,000 en C2, 1:4,000 en el DiGeorge y 1:50,000 en la
agammablogulinemia. Durante la infancia la relacin nio/
nia es de 5:1, en los adultos hay predominio de mujeres 1.4
por cada hombre.
En el Instituto Nacional de Pediatra en Mxico, un centro
de referencia para pacientes con inmunodeficiencia, de enero
de 1970-2001 se co n firm aro n 171 casos, 26 fueron
inmunodeficiencias combinadas severas, 43 sndromes de
deficiencia de anticuerpos, 62 inmunodeficiencias asociadas,
23 con defectos de fagocitosis y 2 con deficiencias de
complemento. En 1,428 casos registrados en el Grupo Latino
Am ericano para Enfermedades por Inm unodeficiencias
Primarias se'catalogaron 835 deficiencias de anticuerpos
(5 8 .5 % ), 256 d e fic ie n c ia s B y T a so c iad a s a o tras
anormalidades (17.9%), 122 defectos fagocitarios (8 .6 %),
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
De las 150 formas de inm unodeficiencias descritas, se
destacan algunas por su susceptibilidad a las infecciones de
acuerdo al tipo del defecto. En casos en que estn afectadas
las clulas B y por consiguiente la produccin de anticuerpos,
predominan las infecciones bacterianas graves o recurrentes.
48
En el DAL-2 los cuadros infecciosos son similares al DAL1 a las que se agregan estatura baja, retraso m ental
importante, fascies caracterstica y fenotipo eritroctico
Bombay (hh). La leucocitosis puede llegar a 150,000/mm3,
pero en las celulitis no hay formacin de pus.
Enfermedad granulomatosa crnica. Se destacan las
infecciones supurativas en pulmn, hgado, tubo digestivo,
piel y nodulos linfticos por bacterias catalasa positivas como
S. aureus, E. coli. 5. marcescens, Nocardia y hongos como
Aspergil/us sp. Las infecciones por bacterias catalasa
negativas v. gr.: estreptococos, neumococos y H. influenzae
son controladas normalmente; en la variante ligada a X la
variante fenotpica Me Leod incluye retinitis pigmentosa y
distrofia muscular tipo Duchenne.
Sndrome de Wiscott-AIdrich. Cursa con disminucin
progresiva de clulas T, disminucin de IgM, anticuerpos
disminuidos contra los polisacridos, aumento de IgA e IgE,
trombocitopenia con plaquetas pequeas, linfoma, trastornos
au to in m u n es y m ayor su sc ep tib ilid ad a in fecciones
bacterianas y virales.
Ataxia telangiectasia. Disminucin progresiva de clulas
T, IgA, IgE y subclases de IgG. Increm ento en alfafetoprotena. neoplasias, inestabilidad cromosmica.
S n d rom e de B loom . C lu las T y B n o rm a les,
inm unoglobulinas dism inuidas, hipersensibilidad solar,
neoplasias, falla medular, talla baja.
Sndrom e de N ijm egen. D ism inucin progresiva de
clulas T, IgA, IgE y subclases de IgG dism inuidas
microcefalia, linfomas, inestabilidad cromosmica.
Defectos tm icos-Anom ala de DiGeorge. Clulas T
dism inuidas o norm ales, inm unoglobulinas normales o
disminuidas, hipoparatiroidismo, defectos cardiacos, atresia
e so f g ic a , a lte ra c io n es fa c ia le s, todo d eb id o a
dismorfognesis del 3o y 4o arcos branquiales. Existe delecin
en el cromosoma 2 2 .
Deficiencias de inmunoglobulinas
Sndromes hiper-lgE
Sndrome de Job. Las clulas T y B son normales, con IgE
elevada, se asocia a infecciones recurrentes en piel y pulmn
49
INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES
por Staphylococcus aureus, candidiasis, facies caracterstica,
articulaciones hiperflexibles.
Hiper-IgE, con infecciones por micobacterias y virus.
Susceptibilidad a bacterias intracelulares (micobacterias,
Salmonella), hongos, y virus.
C andidiasis m ucocutnea crnica. C lulas T, B e
inmunoglobulinas normales. Hipersensibilidad retardada a
antgenos de Candida. Autoinmunidad.
En el cuadro 5-1 se resumen los hallazgos clnicos ms
frecuentes por subgrupo de inmunodeficiencias primarias.
DIAGNSTICO
La sospecha clnica es fundam ental para realizar una
investigacin adecuada en un paciente que acude a consulta
por infeccin. Se deben solicitar estudios para descartar
inmunodeficiencia si se presentan ms de 8 episodios de
otitis al ao, dos o ms episodios de sinusitis grave al ao,
dos o ms eventos de neum ona en un ao, dos o ms
infecciones profundas o en sitios poco comunes, abscesos
recurrentes e infecciones profundas en piel, necesidad de
tratamiento intravenoso para control de las infecciones,
infecciones con microorganismos poco comunes e historia
familiar de inmunodeficiencia primaria.
Los datos clnicos que se identifican son retraso en el
crecimiento, falla para crecer, ausencia de ganglios linfticos
o amgdalas, telangiectasias, petequias, dermatomiositis,
exantema similar al de lupus, candidiasis oral despus del
ao de edad, ataxia (con telangiectasias) y lceras orales
entre otros.
Debido al nmero, complejidad, avance en el conocimiento
de los mecanismos que ocasionan la deficiencia y el creciente
n m ero de a lte ra c io n es es im p o sib le m an ten er una
actualizacin a la par de la evidencia cientfica existente.
Los estudios de laboratorio que deben solicitarse son
biometra hemtica completa con diferencial manual, pruebas
cutneas, niveles de inmunoglobulinas sricas, anticuerpos
especficos a inmungenos administrados, complemento
hemolitico total (CH50), C3 y C4.
TRATAMIENTO
Una de las medidas de mayor utilidad en pacientes con
inm unodeficiencias primarias y secundarias que tienen
Defectos mixtos
clulas T y B.
Defectos de los
fagocitos
Edad de inicio
A partir de la edad de
lactante
*
Defectos del
complemento
Otros datos
Agente infeccioso
50
a lte ra c i n en la p ro d u c c i n de a n tic u e rp o s es la
administracin de gammaglobulina intravenosa. Ya que el
re cu rso es lim itad o y de co sto e le v a d o , e x iste n
recom endaciones especficas que se fundamentan en la
evidencia disponible. Su beneficio es definitivo para defectos
con ausencia de clulas B, hip o g am ag lo b u lin em ia e
incapacidad para producir anticuerpos especficos. Puede
ser de utilidad para pacientes con cifras norm ales de
globulinas, pero alteraciones en la produccin de anticuerpos
especficos. No se ha demostrado beneficio para pacientes
con deficiencias aisladas de IgA, o IgG4.
La administracin se realiza cada 3 a 4 semanas, en dosis
inicial de 0.4 a 0.6 g/kg,para mantener niveles de IgG superiores
a 500 mg/dl en pacientes con agammaglobulinemia. En
pacientes con infecciones de repeticin, sobre todo a nivel
pulmonar, el nivel de IgG recomendado es de 800 mg/dl para
observar mejora.
El trasplante de mdula sea es la nica opcin curativa
en pacientes con inmunodeficiencias celulares, como la
inm unodeficiencia com binada severa, el sndrom e de
Wiskott-Aldrich, el sndrome de Di George y puede ser til
en enfermedad granulomatosa crnica. Para otro tipo de
inmunodeficiencias una alternativa en un futuro prximo
es la terapia gnica.
Antimicrobianos
Es importante el tratamiento adecuado de las infecciones,
solos o en conjunto con la gammaglobulina intravenosa. En
algunas condiciones, como la enfermedad granulomatosa
crnica, se recomienda el uso profilctico de trimetoprim/
sulfametoxazol, ya que reduce la frecuencia de infeccin
en un 50%,
Es im portante adm inistrar las inm unizaciones contra
bacterias capsuladas (S. pneumoniae y H. influenzae tipo b).
P recau cio n es: re c o rd a r que las v a cu n as con
microorganismos vivos estn contraindicadas para pacientes
con diagnstico de inm unodeficiencia, sus contactos
domiciliarios tampoco deben recibir vacuna de polio oral
(Sabin), debido a la excrecin del virus. Idealmente los
pacientes con deficiencias de clulas T deberan recibir
productos sanguneos irradiados negativos a CMV, por el
riesgo de infeccin y de enfermedad injerto contra husped.
Los pacientes con deficiencias de IgA deben tener cuidado
con las reacciones transfusionales, debido a la presencia de
anticuerpos contra IgA.
BIBLIOGRAFA
Buckley, R.H., et. al.: Human severe immunodeficiency:
genetic, phenotypic, and functional diversity in one
hundred eight infants. J. Pediat., 1997, 130: 378-387.
Buckley, R.H.: Primary Immunodeficiency diseases. En:
Fundam ental I m m u n o l o g y 4th. Ed. W. J. Paul.
Philadelphia, Lippincott Raven Pub., 1999, p.p. 1427-1453.
Captulo 6
NUTRICION,
INFECCIN E
INMUNIDAD
DESNUTRICIN
Tanto en los pases en desarrollo como en las zonas
marginadas de ciudades industrializadas las causas de la
desnutricin son similares, cambiando en algunas ocasiones
el orden de frecuencia:
1) La desnutricin prim aria por aporte de nutrim entos
inadecuado por ingesta insuficiente, malos hbitos de
alimentacin o restriccin de la misma por costumbres
culturales o religiosas as como trastornos alimenticios.
2) La desnutricin secundaria por la inadecuada utilizacin
de los nutrimentos, por problemas de absorcin deficiente
(fb ro sis q u stica, en ferm ed ad es inflam ato rias
g a stro in te stin a le s, d e fic ie n c ias en zim ticas). La
desnutricin secundaria tambin obedece al incremento de
la demanda de nutrimentos, que puede ser por efecto
directo, como en el caso de neoplasias, hipertiroidismo,
infecciones agudas o crnicas y situaciones de estrs como
trauma y ciruga. Este incremento de la demanda puede
ser indirecto a causa de enferm edades crnicas que
condicionen, por s mismas o por efecto del tratamiento,
anorexia la cual disminuye la ingesta, o bien, a consecuencia
de infecciones de repeticin o crnicas de difcil control,
como en las neoplasias mismas, o de enferm edades
degenerativas de la colgena, cardiopatas congnitas.
insuficiencia renal crnica, inmunodeficiencias primarias
o adquiridas, incluido el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida por el VIH.
3) Estudios sugieren que el antecedente de bajo peso al nacer
y el impacto que eso tiene sobre la leptina, que acta
NUTRICIN-INFECCIN-INMUNIDAD
La trada: nutricin- infeccin- inmunidad se ha descrito a
travs de la historia de la humanidad. La desnutricin aunada
a procesos infecciosos es la principal causa de morbilidad y
m ortalidad peditrica en los pases en desarrollo y la
desnutricin primaria causada por la ingesta inadecuada de
macronutrientes como son los carbohidratos, protenas y
lpidos o micronutrientes selectivos (vitamina A, hierro, E,
B, folatos, zinc, cobre y selenio) es la causa principal de
inmunodeficiencia secundaria en el mundo.
Son tres los principios bsicos en la trada de nutricin,
infeccin e inmunidad:
1) Las infecciones alteran el estado nutricional.
2) La respuesta aguda del husped a la infeccin incrementa
la demanda de nutrientes.
3) La alteracin del estado nutricional tiene un efecto
negativo sobre la respuesta inmunolgica e incrementa
la susceptibilidad a la infeccin.
52
15
14
13
12
11
BC= Bronquitis
BN= Bronconeumona
CEL= Celulitis
CONJ= Conjuntivitis
D= Diarrea
FOD= Fiebre de Origen Desconocido
l= Imptigo
S= Sarampin
E= Estomatitis
A= Algodoncillo
iRA= Infeccin Vas Areas Superiores
PESO ESPERADO
10
9
U)
8
<D
Cl
7
i
ASCARIS
E. HISTOLYTICA
GIARDIA
SHIGELLA
*
ENTEROPATH. E. COLI
o ADENOVIRUS
ENTEROVIRUS
*i
"T ~
r~
12
15
18
21
24
30
33
36
Edad (meses)
Vitamina A
Zinc
Micronutriente
53
Hierro
FIGURA 6-2. Respuesta de fase aguda a la infeccin y concentraciones sricas de tres micronutrientes.
54
55
Fuente: J.l. Santos. Nutrition infection and immunocompetence. Infectious Disease Clinics ofNorth America. Marzo 1994.
56
Nios eutrficos
Adherencia (%)
Quimiotaxis (jum)
Nios desnutridos
Significancia
69.600*
86.200
P < 0.001
4 .1 0 0
5.600
101.000
87.000
5.190
6 .1 9 0
0.463
0.367
0.020
0.030
C apacidad bactericida
2:16.00
1:700
(ndice de UFC)
0.180
0 .1 3 0
P < 0.05
P < 0.01
P < 0.05
*X E
D.O.= Dilucin ptica
Fuente: J.l. Santos. Nutrition, infection and im m unocom petence. Infections Disease Clinics o f North Am erica. Marzo 1994
CUADRO 6-3. Actividad fagoctica de PMN de nios desnutridos infectados durante la primera semana de
hospitalizacin.
Da 0
Fagocitosis (% X DE]
Da 3
Da 7
33.45 2.85
33.45 2.25
28.88 1.67
46.73 1.73*
*P <0.05
Fuente: J.l. Santos: Nutrition, infection and im m unocom petence. Infections Disease Clinics o f North Am erica. Marzo 1994.
Alimentacin enteral
Se han efectuado num erosos estudios para evaluar la
efectividad de nutricin enteral como inmunomodulador y
su impacto sobre m ortalidad en pacientes crticam ente
enfermos. Beale y cois, realizaron un meta-anlisis de 12
57
Vitamina A
cido ascrbico
La vitamina C (cido ascrbico) es un compuesto esencial
para todas las clulas. La vitamina C se encuentra en altas
concentraciones en los leucocitos PMN como requerimiento
para prevenir el dao oxidativo a la clula durante el proceso
de fagocitosis y actividad microbicida. Una de las mejores
form as para determ inar los niveles de vitam ina C es
midiendo su concentracin en leucocitos PMN. Deficiencia
de esta vitamina como en el caso de escorbuto, se asocia a
una alteracin en la respuesta inmune. No obstante, los
estudios sobre su efecto modulador en la prevencin de
infecciones, an no est esclarecido.
Vitamina E
La vitamina E (a-tocoferol) acta en forma sinrgica con el
elemento traza Selenio (Se) (por medio de mecanismos
independientes pero relacionados) actuando para disminuir
el dao a las membranas lipdicos de los tejidos mediante la
formacin de radicales de oxgeno (ROS) durante procesos
infecciosos. Shigeoka y cois, encontraron que el D-alfatocoferol, la vitamina E y el cido 2, 3-dinhidrobenzoico
corrige el estallido respiratorio de PMN, deficiente en
neonatos con estrs. Datos similares se han descrito en PMN
de nios prematuros, suplementados con vitamina E. No
obstante que la suplem entacin con vitam ina E puede
mejorar la respuesta inmune, altas dosis ministradas por
periodos prolongados se asocia a una disminucin en la
capacidad microbicida de leucocitos polimorfonucleares.
Riesgo relativo
Aceh, Indonesia
Ghana
Hyderabad, India
Jumla, Nepal
MSG,Indonesia
Sarlahi, Nepal
Sudn
Tamil Nadu, India
0.73
0.82
0.94
0.74
0.70
0.71
1.04
0.50
0.024
0.005
0.817
0.058
0.001
0.003
0.756
0.001
Resumen
0.775
3 x 10'9
58
Deficiencias de minerales
Se ha docum entado que las deficiencias de m inerales
incluyendo hierro, selenio y zinc, alteran la respuesta inmune
tanto en modelos de experim entacin animal como en
humanos. Uno de los mecanismos propuestos tiene que ver
con su funcin en mtalo enzimas que son esenciales para la
sntesis de cidos nucleicos y replicacin celular. La
deficiencia de cualquiera de estos minerales representa una
barrera para la respuesta inmediata del husped de clonas
especficas de linfocitos activados ante un antgeno as como
Deficiencia
A
D
Deficiencia
Suplementacin
------
++
+
++
--
Bi 2
E
C
B
Folato
Respuesta Th2
Suplementacin
+++
++
++
+ Incremento; - Reduccin
Tomado de: Long, K. ana
-+
Santos J.
I. Vitamins
and
the
regulaion
of the
immune
response.
18:223,
1999.
59
CUADRO 6-6. Impacto de vitamina A sobre la frecuencia de diarrea y fiebre asociadas al aislamiento de diferentes
enteropatgenos
Vitamina A
. Patgeno
Placebo
No. episodios/No. nios
Razn
10/35
3/35
17/43
13/43
0.41 (0.16-1.00)
0.15 (0.02-0.98)
0.05
0.03
12/33
7/33
9/34/
3/34
1.44 (0.74-2.81)
1.01 (0.31-3.29)
0.28
0.97
7/30
4/30
6/23
7/23
0.25 (0.05-1.1 7)
0.27 (0.13-0.80)
0.08
0.01
EPEC
Diarrea
Fiebre
ETEC
Diarrea
Fiebre
G. lam blia
Diarrea
Fiebre
Aclaracin: La razn fue calculada con modelo de regresin; a variable de resultado es el nmero de episodios, la uniaad de anlisis es el nmero de
coprocultivos positivos
' Nmero total de episodios de diarrea o fiebre en un lapso ae siete das del coprocuitivo positivo.
2Nmero de nios con al menos un episodio de morbilidad.
Tomado de Long K., Santos J.l. et al.
Hierro
La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional mas
prevalente en el mundo entero afectando entre el 30 y el
50% de la poblacin. En la ltima Encuesta Nacional de
Salud y Nutricin (ENSANUT) cerca del 50% de los nios
mexicanos menores de cinco aos presentan anemia.
Los efectos fisiolgicos de la deficiencia de hierro inciden
sobre casi todo el organismo humano incluyendo el sistema
inmunolgico. Se sabe que durante el proceso infeccioso el
husped secuestra hierro, en parte porque se requiere en
metaloenzimas para montar la respuesta inflamatoria y por
otro lado al depositarlo en el sistema reticuloendotelial. el
husped limita con ello su disponibilidad para el agente
infeccioso.
La deficiencia de hierro representa uno de los grandes retos
de la salud pblica, sin embargo, la relacin entre deficiencia
de hierro, la suplementacin, las implicaciones que esta
puede tener durante un proceso infeccioso y la respuesta
inmune es demasiado compleja. Basta decir que existen
textos dedicados a este tema as como algunas revisiones
recientes que le pueden permitir al lector profundizar sobre
el tema
Selenio
El Selenio (Se) es esencial para varias metaloprotenas o
se len io p ro ten as porque resid u o s de selen io cy sten a
contienen los sitios que modulan la actividad de diferentes
enzimas. En manera de ejemplo, glutatin peroxidasa (GPX)
es una selenioproteasa que capta radicales libres de oxgeno
d u ran te la a c tiv id a d m ic ro b ic id a de los fa g o cito s,
protegiendo a las clulas de dao oxidativo de peroxidasas.
Al igual que en el caso de Vitamina E, Selenio es esencial
para la resp u esta inm une y am bos se utilizan com o
Zinc
La deficiencia clnica de Zinc es ms comn en nios que en
adultos pero se estima que la mayora de la poblacin es
susceptible a presentar deficiencia. Dentro de los mecanismos
propuestos de como el Zinc afecta la respuesta inmune, se
incluye la generacin de radicales de oxgeno, maduracin
de los linfocitos, produccin de citoquinas, la regulacin de
apoptosis y la expresin gnica. La deficiencia de en modelo
experimental resulta en alteraciones en la funcin de linfocitos
auxiliadores Th 1 y Th2. Adems, la produccin de inlerfern7 e interleuquina (IL)-2 (productos de T h l) se vieron
disminuidos mientras que la produccin de IL-4, IL-6 , e IL10 (productos de Th2) no fueron afectados. Finalmente la
deficiencia de zinc disminuy la actividad ltica de clulas
asesinas NK as como el porcentaje de los precursores de
clulas citolticas T. Derivado de estas y otras observaciones
repolladas en la literatura. Nuestro grupo ha evaluado el
impacto de suplementar a nios con vitamina A y zinc en
forma longitudinal a una cohorte de 740 nios entre 6 y 15
meses de edad en un estudio doble ciego y placebo controlado.
Una de las mediciones, durante el seguimiento de 12 meses
fue de evaluar el impacto de suplem entacin sobre la
prevalencia de tres parsitos intestinales frecuentes: Gicirdia
Icimblia, Ascaris lumbricoides y Entamoeba histolytica. El
grupo de estudio fue aleatorizado a cuatro subgrupos: el grupo
de vitamina A que fue suplementado con 45,000 IU cada dos
meses; otro grupo fue suplementado con 2 0 mg de zinc
metionina cada da; el tercer grupo recibi la combinacin de
vitamina A y zinc, y el cuarto grupo recibi placebo. Una vez
por mes se coleccion material fecal para coprocultivos y
copro-parasitoscpicos, que fueron analizados para E.
60
Parsito
Tasas de
diarrea,
asociados
a parsito
No. (%)1
RR (95% C1)2
Anlisis
factorial
RR (95% C1)2- 3
P Por
inter
accin
Entamoeba histolytica
Vitam ina A
Vitam ina A-Zinc
Zinc
P la c e b o
5 (19.42)
(28.5)
4 (11.4)
7(33.3)
0.71 (0.25-2.21)
0.43 (0.12-1.50)
0.24 (0.06-1.01)
1
0.53
0.18
0.05
Vitamina A
0.97 (0.38-2.43)
0.95
Zinc
0.40 (0.15-0.97)
0.04
4(7.4)
12 (23.5)
8 (14.8)
11 (25.5)
1.10 (0.58-2.10)
0.27 (0.08-0.83)
0.86 (0.38-1.93)
1
0.75
0.02
0.72
Vitamina A
0.68 (0.36-1.27)
0.23
Zinc
0.53 (0.26-1.06)
0.07
10
13
19
l
1.44 (0.75-2.74)
1.03 (0.48-2.19)
0.93 (0.44-1.99)
1
0.26
0.92
0.86
Vitamina A
1.24 (0.73-2.10)
0.41
Zinc
0.82 (0.50-1.37)
0.46
0.05
Ascaris lumbricoides
Vitam ina A
Vitam ina A-Zinc
Zinc
P lacebo
0,07
(13.8)
(16.6)
(23.3)
(20.2)
0.38
1Nmero de cuadros diarreicos despus de 7 das del aislamiento o Identificacin del germen.
J La tasa e intervalos de confianza al 95% se calcularon con modelo de regresin de Poisson utilizando el nmero de cuadros diarreicos.
0 En el anlisis factorial las tasas representan la comparacin de los dos grupos con suplementacin con los dos que no la recibieron.
Tomado de Long, Santos et al. Pediatrics, 2007 Oct; 120 (4); e 846-55
CONCLUSIONES
El estad o n u tric io n a l de un in d iv id u o es un fa cto r
determ inante en la susceptibilidad a la infeccin. La
infeccin por s misma es causante de gasto energtico y de
nutrimentos que puede inducir desnutricin, y en el caso
del husped previamente desnutrido, agravar su ya precario
estado nutricional. De tal manera que la interrelacin de los
aspectos nutricin-inmunidad-infeccin puede entrar en un
crculo vicioso a travs de cualquiera de los tres puntos antes
mencionados, y una vez conform ado, el conjunto total
repercutir directamente sobre la morbilidad y la mortalidad
en este tipo de husped.
As m ism o, ex iste ev id e n c ia de la p o sib ilid a d de
m o d u laci n se le c tiv a de la re sp u e sta in m u n ita ria
(in c re m e n tan d o o d ism in u y n d o la ) m ed ian te la
administracin o restriccin de nutrimentos especficos de
acuerdo al tipo de infeccin y estado nutricional del husped.
BIBLIOGRAFA
Beisel, W. R.: Magnitude o f host nutritional responses to
infection. Am. J. Clin. Nutr., 1977, 30:1236.
Beisel, W. R., Wannemacher, R. W. Jr.: Gluconeogenesis,
Ureagenesis, and Ketogenesis during sepsis. JPEN ;
1980, 4:277.
Beisel, W. R., Edelman, R., Nauss, K., Suskind, R.: Single
nutrient effects on Immunological Functions. JAM A;
1981, 245:53.
61
62
Captulo 7
SNDROME FEBRIL
LA TEMPERATURA CORPORAL
La temperatura corporal es la resultante del calor originado
por las reacciones bioqumicas a nivel celular, entre las que
destaca la fosforilacin oxidativa para convenir el adenosin
difosfato en adenosin trifosfato; y las reacciones bioqumicas
necesarias para mantener la integridad estructural y funcional
de rganos y sistemas. En suma, la serie de fenmenos
bioqumicos necesarios para mantener la vida, en este caso
de los seres humanos, se traduce en generacin de calor;
estos fenmenos suceden de manera coordinada y regulada.
La teora con mayor aceptacin acerca de la termorregulacin
implica la existencia de un centro termorregulador el cual
mantiene la temperatura corporal mediante un proceso de
interconexin neuroendcrina entre estructuras del sistema
nervioso central, hipotlamo, sistema lmbico y tallo cerebral,
64
TERMOMETRA
37.6
O
0
37.
2
o
37.
c
O
o
3
O
36.
36.
36.
36.2
10
12
14
Ho r a s d e l d a
16
18
20
22
24
FIGURA 7-1. Variacin diaria de la temperatura rectal promedio en nios de 2 1/2 a 5 aos de edad.
SNDROME FEBRIL
CUADRO 7-2. Sitios anatmicos recomendados para
registro de temperatura corporal.
Edad
RN - 2 aos
2 - 5 aos
> 5 aos
Sitio
recom endado
Rectal
Rectal
Oral
Alternativa
Axilar
Axilar, Odo, Arteria Temporal
Axilar, Odo, Arteria Temporal
FIEBRE
En trminos fisiopatolgicos la fiebre es un estado durante
el cual la temperatura central del cuerpo se encuentra elevada
en respuesta, la mayora de las veces, a la invasin de
microorganismos o materia inanimada que son reconocidos
como material extrao, por el sistema inmune. A diferencia
de la hipertermia, la fiebre es un proceso termorregulado.
La hipertermia representa un estado patolgico en el cual se
ha perdido la capacidad termorregulatoria.
Por o tra p a rte , la re sp u e sta feb ril es un p ro ceso
fisiopatolgico de respuesta a la enferm edad en el que
adems de la elevacin de la temperatura corporal mediada
por citocinas hay incremento en la produccin de reactantes
de fase aguda y activacin de sistemas inmune y endocrino.
La fiebre se genera a partir de la compleja interaccin entre
p ir g en o s ex g en o s, p ir g en o s en d g enos y centro
termorregulador. Los pirgenos exgenos son bsicamente
virus, bacterias, toxinas o componentes estructurales de las
bacterias. Los pirgenos endgenos son citocinas producidas
por clulas m onocito/m acrfago, clulas endoteliales y
astrocitos; las citocinas involucradas en la produccin de
fiebre son interleucina-1 (IL-lcx e IL-/3) e interleucina -6
(IL-6 ), factor de necrosis tumoral alfa (TNF- a ) factor
neurotrpico ciliar (CNF) e interfern (1FN). En general se
postula que la presencia de pirgenos exgenos estimula a
las clulas productoras de citocinas para posteriormente
inducir cambios en el centro termoregulador; la excepcin
lo constituye el que lipopolisacridos bacterianos inducen
fiebre al interactuar con las clulas de Kupffer e inician
seales pirognicas que son transmitidas va nerviosa a travs
de la rama heptica del vago hasta el rea preptica del
hipotlamo, esto ha sido observado en experimentos con
cobayos.
En suma, para que se produzca fiebre una vez que se ha
desencadenado la produccin de pirgenos endgenos, stos
actan directamente sobre el endotelio del rea preptica
del hipotlamo, producen un incremento en la prostaglandina
65
CAUSAS DE FIEBRE
La fiebre es una de las manifestaciones clnicas ms frecuente
de enfennedad. En su gran mayora la fiebre es parte del cuadro
clnico de enfennedades infecciosas; en menor proporcin es
la expresin clnica de otras enfermedades como cncer,
alergias, las m ediadas por autoinm unidad o trastornos
endocrinos.
66
Activadores
- Infeccin
- Toxinas
- Inflam acin
- Ag-Ac
PIROGENOS
ENDOGENOS
Centro vasomotor I
C ontraccin
muscular
(escalofro)
- Interfern3
- Factor de necrosis
tumoral
- Interleucina 1
Vasoconstriccin
Conserva calor
Produccin
de calor
LAF
Interleucina 2
#!
Macrfagos
Linfocitos
Clulas
endoteliales
T
T
Linfocinas
T
T
Aumenta la generacin
de linfocitos T
cooperadores
67
SNDROME FEBRIL
CUADRO 7-3. Escala de Yale.
Variables
Calidad del llanto
Reaccin ante estmulos de los padres
Estado de Alerta
Color de la piel
Si est despierto:
permcnece despierto
Si est dormido: despierta
fcilmente
Sonrosada
Estado de Hidratacin
Sonre
3
Alteracin m oderada
1
N ormal
Llanto vigoroso.
Contento
Interrumpe el llanto
Resultado normal
5,000 / mm3 y < de 15,000 / mm3
Relacin Bandas / neutrfilos: < 0.2
< 10 leucocitos / objetivo de alto
poder
< 8 leucocitos / mm3
Negativo: Tincin de Gram
Sin infiltrados
< 5 mg / dL
< 0.5 ng / mL
5
Alteracin grave
Sollozo
Llanto incoercible
o difcilmente responde
No se despierta
Somnoliento o dificultad
para despertarlo
Palidez en extremidades o
acrocianosis
Boca seca
Fiebre prolongada
El criterio para clasificar un proceso febril como prolongado
no es uniforme. Considerando la patologa ms frecuente
en nuestro medio, se ha definido como tal cuando ese
proceso dura ms de una semana y la exploracin fsica no
revela datos que permitan un diagnstico nosolgico. Las
causas ms frecuentes de fiebre prolongada que han sido
identificadas son:
1) Fiebre prolongada esprea, en sujetos cuya curva trmica
es normal y ha sido interpretada errneamente, tal como
antes se mencion, o bien, en pacientes con infecciones
agudas repetidas, casi siem pre respiratorias, que se
confunden con un solo proceso patolgico. Estas
situaciones se observan con ms frecuencia en individuos
ansiosos o en nios con fam iliares angustiados. Un
interrogatorio correcto casi siempre permite establecer
el diagnstico.
2) Padecimientos infecciosos: Fiebre tifoidea, tuberculosis,
paludism o, neum onas, absceso heptico am ibiano.
triquinosis, salm onelosis no tfica, m ononucleosis
68
Exmenes
Primera
Obligados
Biometra hem tica com pleta, incluidos
reticulocitos y plaquetas
Examen general de orina
Reacciones febriles
PPD
Hemocultivos (3)
Radiografa de trax
Opcionales
Bsqueda de Plasmodium
Monotest o Paul Burell
Rx de senos paranasales
Coprocultivo
Urocultivo
LCR (citoquimico y cultivo)
BAAR en expectoracin, jugo gstrico u orina
ELISA para toxoplasma o Sabin y Felman
ELISA para VIH
Cultivos especiales
Segunda
Obligados
Factor reumatoide
Clulas LE
Anticuerpos antincleo
C omplem ento hemoltico
Protena C reactiva
Opcionales
Exudado farngeo
Antiestreptolisinas
Protenas sricas por electroforesis
Inmunoglobulinas
Urea y creatinina
Rx comparativos de manos
Rx de columna
Tercera
Cuarta
SNDROME FEBRIL
Si el paciente est sin deterioro clnico se ha eliminado la
p o sib ilid ad de en d o card itis, no existen hallazgos de
enfermedad por tomografa abdominal y/o gammagrafa con
Te", y en los pacientes mayores a 50 aos de edad se han
eliminado las entidades nosolgicas mencionadas para este
grupo etario en particular, lo recomendable es seguimiento
clnico de los pacientes, con revisiones peridicas hasta que
remite la fiebre o aparecen signos y sntomas que permitan
orientar el diagnstico etiolgico; en 51 a 100% de los casos
en que no se encuentra la causa de fiebre, de acuerdo a
distintas series de casos, la fiebre remite. No se aconseja el
uso e m p rico de a n tib i tic o s , a n tifm ic o s, ni de
corticoesteroides.
Drogas antipirticas
La principal razn para utilizar los agentes antipirticos es
la de disminuir el malestar de los pacientes y la angustia de
los familiares. En un nio con fiebre pero sin malestar no
deben de emplearse. Los medicamentos ms recomendados
son paracetamol e ibuprofeno.
BIBLIOGRAFA
A ndreola, B., Bressan, S., Callegaro, S., Liverani, A.,
Plebani, M., Da Dalt, L.: Procalcitonin and C-reactive
protein as diagnostic m arkers o f severe bacterial
infections in febrile in fants and children in the
em ergeney departm en t. Pediatr. Infec. Dis. J.,
2007;26:672-7.
Baker, M.D., Bell, L.M., Avner, J.R.: The efficacy ofroutine
outpatient management without antibiotics o f fever in
selected infants. Pediatrics, 1999; 103; 627-31.
B andyopadhyay, S., B erg h o lte, J., B lackw ell, C .D .,
Friedlander, J.R., Hennes, H.: Risk o f serious bacterial
infection in children with fever without a source in the
post-Haemophilus influenzae era when antibiotics are
reserved for culture-proven bacteremia. Arch. Pediatr.
Adolesc. Med., 2002;156:512-7.
Benito-Fernndez, J., Raso, S.M., Pocheville-Gurutzeta, I.,
Snchez-Etxaniz, J., Azcunaga-Santibaez, B., CapapZache, S.: Pneumococcal bacteremia among infants
69
70
Captulo 8
EL LABORATORIO
EN EL DIAGNSTICO DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
PRUEBAS DE DIAGNSTICO
Tinciones
En toda muestra clnica ya sea de productos habitualmente
estriles o no estriles se recomienda como primer paso el
realizar alguna tincin. La ms utilizada es la tincin de
Gram (cuadro 8-1) que perm ite por la afinidad de los
colorantes empicados hacia estructuras de la pared celular,
separar en dos grandes grupos bacterianos: bacterias
grampositivas (resisten la decoloracin con etanol/acetona)
y gram negativas, que en conjunto con la m orfologa
bacteriana (coco o bacilo) permiten al clnico una orientacin
inicial, sum ada a los hallazgos clnicos e inform acin
epidem iolgica. Para la visualizacin de las laminillas
teidas con tcnica de Gram se requiere un microscopio de
luz, el cual est disponible en todos los laboratorios. En
algunas ocasiones cuando en la muestra existe gran cantidad
de detritus o protenas se ha utilizado la tincin con naranja
de acridina, cuya limitacin especial para los laboratorios
es que requiere de un microscopio de luz ultravioleta que
permita ver la fluorescencia de las bacterias. Con esta tcnica
no es posible diferenciar entre bacterias grampositi'
negativas. Tiene la ventaja que puede detectar un
nmero de bacterias.
72
_____
Cultivos
Para el aislam iento de los m icroorganism os se utilizan
diversos m edios de cultivo (lquidos, slidos) o lneas
celulares que permiten el crecimiento de microorganismos
intracelu ares (ej. C hlam ydi). D ependiendo del sitio
anatmico donde se sospeche que existe la infeccin, ser
el tipo de muestra a tomar. A continuacin se describen
aquellas que son ms utilizadas.
Mielocultivo
En enfermedades como brucelosis, fiebre tifoidea, etc. la
recuperacin bacteriana es mejor cuando se realiza cultivo
de aspirado de mdula sea.
73
Urocultivo
Existen bsicamente cuatro formas de tomar la muestra de
orina: muestra de chorro medio, con sonda transuretral, por
p u ncin su p rap b ic a y con b o lsa c o le cto ra . Por la
confiabilidad de resultados al evitar la contaminacin con
microorganismos periuretrales o perineales, la forma ideal
es por puncin suprapbica, sin embargo, sta es una tcnica
74
Coprocultivo
Al igual que con el cultivo de exudado farngeo, existe un
gran abuso en la indicacin de coprocultivo. En los casos de
diarrea aguda estar indicada su solicitud en todos los casos
de diarrea con sangre, en diarrea secretoria por la posibilidad
de participacin de Vibrio cholerae, en diarrea del recin
nacido, diarrea en el paciente inmunocomprometido, en
sndrome urmico hemoltico y como parte de estudios
ep id em io l g ico s. Es de u tilid ad en la detecci n de
portadores asintomticos de Salmonella typhi y en la etapa
aguda de fiebre tifoidea. Las muestras de materia fecal no
son estriles y por lo tanto pueden recuperarse mltiples
bacterias. Las bacterias de importancia clnica son: Shigella
sp., Salmonella sp., Campylobacter sp., Yersinia sp., Vibrio
cholerae y en casos especiales E scherichia coli. La
participacin de Aeromonas y Plesiomonas en pacientes
inm unocom prom etidos tam bin ha sido descrita. Las
muestras pueden ser tomadas directamente del recto con un
hisopo, el cual se coloca en medio de transporte de Stuart o
preferentemente en medio Cary-Blair. Algunos laboratorios
solicitan la materia fecal recin emitida en frascos estriles
de boca ancha.
Existen en general tres tipos de medios de cultivo que
pueden ser utilizados en los laboratorios de microbiologa :
1) Medios no selectivos que permiten el crecimiento de una
gran variedad de microorganismos, en corto tiempo,
algunos incluso pueden estar en riq uecidos, com o
75
76
Organismo
Deteccin
directa en
muestras clnicas
Chlamydia trachomatis
Estreptococo dei grupo A
M ycobacterium tuberculosis
Neisseria gonorrhoeae
Papilomavirus
Confirmacin de
cultivos
Coccidioides immitis
Haemophilus influenzae
Histoplasma capsulatum
M ycobacterium tuberculosis com plex
Listeria monocyfogenes
CUADRO 8-5. Pruebas de RCP y TR-RCP para diagnstico clnico disponibles comercialmente.
Organismo
HIV-1
HIV-1
HCV
Nombre de
la prueba
Amplicor
Monitor
M todo
RCP
RCP cuantitativo
RCP cuantitativo
Lmite de deteccin
< 100 copias/ml
Aplicacin
Prueba confirmatoria
Cuantificacin durante terapia
400-750,000 copias/ml
200-107copias/ml
>20 organismos/ reaccin
baciloscopia +
Confirmacin y monitoreo
Confirmacin y monitoreo
Quantiplex
RCP
RCP
DNA-ramificado
Quantiplex
LCX
DNA-ramificado
LCR
M, tuberculosis
Monitor
Amplicor
C. trachomatis
Amplicor
Enterovirus
Virus de la hepatitis C
Virus de la hepatitis B
N. gonorrhoeae
Amplicor
RCP
200,000-120 X 10copias/ml
77
El uso de la genotipificacin
Los mtodos de tipificacin molecular son una herramienta
con mucha utilidad en la vigilancia y control de infecciones
intrahospitalarias y en la deteccin de brotes comunitarios.
En ambos casos la identificacin de una fuente comn de
infeccin o la paricin de brotes causados por una sola cepa
debe ser rpida y precisa para tomar las medidas necesarias.
M uchas de las t cn ica s de tip ific ac i n se basan en
amplificacin inicial del producto por RCP, seguida de la
generacin de huellas digitales a partir del producto de
amplificacin. Estas huellas se generan tomando como base
la diversidad en la secuencia del gen amplificado entre cepas
de una misma especie. Por ejemplo, la diversidad en la
secu en cia de bases puede re su lta r en una d iferen te
sensibilidad a enzimas de restriccin que cortan el ADN en
sitios con una composicin muy especfica de bases; el gen
de cada cepa ser cortado por diferentes enzimas dando lugar
a un nmero variable de segmentos de ADN con diferentes
tamaos. Estos productos se analizan por electroforesis en
geles de agarosa y el patrn de bandas ser la huella digital
de cada cepa. Otra posibilidad es secuenciar el producto de
amplificacin y comparar las secuencias originadas a partir
de cada cepa para determinar el grado de heterogeneidad
entre ellas. La nobleza de estas tcnicas es que se pueden
realizar a partir de muestras clnicas, sin la necesidad de
cultivar el microorganismo; se puede amplificar el gen a
partir de las muestras y al producto amplificado se le aplica
anlisis de restriccin o determinacin de la secuencia.
Algunos mtodos generan huellas digitales usando el
genoma sin amplificacin, al que se somete a enzimas de
restriccin y el patrn de bandas generado se analiza por
electroforesis en geles de agarosa, o usando tcnicas ms
so fistic a d a s com o la m ig rac i n de las b andas en
electroforesis en campos pulsados, que permite analizar
bandas de tamaos muy diversos, desde muy altos hasta
muy bajos. Estos mtodos, a diferencia de los anteriores, si
requieren del aislamiento del microorganismo.
El futuro inmediato
Hay d iferen te s escen ario s en donde lab o rato rio s de
investigacin han m ostrado la utilidad del diagnstico
molecular y que en un futuro inmediato estarn disponibles
para laboratorios clnicos. Por ejemplo, hay infecciones que
son raras en la comunidad o an en la regin; cuando un
78
BIBLIOGRAFA
Daz, P.H., Solrzano, S.F., Ruiz, R.A., Snchez, H.G.,
Rosas, M.S., Alemn, V.P., Torres. F.J., Muoz, H.O.:
Indirect immunofluorescent assay (IFA) in buffy-coat,
a rapid diagnostic test for invasive candidiasis. Arch.
Med. Res., 1995;26(Suppl):S41-S46.
Eisenstein, B.I.: The polymerase chain reaction. A new
m ethod o f using m olecular genetics for m edical
diagnosis. N. Engl. J. Med., 1990; 322: 178- 183.
Fredricks, D.N., Relman, D.A.: Application o f polymerase
chain reaction to the diagnosis o f infectious diseases.
Clin. Infec. Dis., 1999; 29: 475-488.
Friedman, A.D., Ray CG. Rapid laboratory diagnosis of
infections. Pediatr. Infec. Dis., 1982; 1:366
Hill, H.R., Matsen, J.M.: Enzyme-linked immunosorbent
assay and radioimmunoassay in the serologic diagnosis
o f infectious diseases. J. Infec. Dis., 1983;147:258
leven, M., and Goossens, H.: Relevance o f nuclcic acid
amplification techniques for diagnosis o f respiratory
tract in fectio n s in the c lin ical laboratory. Clin.
Microbiol. Rev., 1997; 10: 242-256.
Innis, M.A., Myambo, K.B., Gelfand, D.H., and Brow, M.A.:
DNA sequencing w ith Therm us aquaicus DNA
polymerase and direct sequencing o f polymerase chain
reaction-amplified DNA. Proc. Nal. Acad. Sci., 1988:
85: 9436-9440.
James, K.: Immunoserology o f infectious diseases. Clin.
Microb. Rev., 1990;3:132
79
Lewis, J.S., Fakile, O., Foss, E., Legarza, G., Leskys, A.,
Lowe, K., and Powning, D.: Direct DNA probe assay
for Neisseria gonorrhoeae in pharyngeal and rectal
specimens. J. Clin. Microbiol., 1993; 31: 2783-2785.
Pednaeult, L., Cam pos, J.M ., Jenson, H.B.: Serologic
Diagnosis of Infectious Diseases. En: Jenson, H.B.,
Baltimore RS (Eds.) Pediatric Infectious Diseases.
Principies and practice. Appleon andLange. Norwalk,
Connecticut 1995:67-93.
Persing, D.H.: Polym erase chain reaction: trenches to
benches. J. Clin. Microbiol. 1991; 29: 1281-1285.
Pfaller, M.A., and Cormican, M.G.: Role ofthe microbiology
laboratory in monitoring and identifying resistance: use
o f molecular biology. New Horizons, 1996; 4: 361-369.
Reller, L.B.. Murray, P.R., MacLowry, J.D.: Blood culture
II. Cumiech 1A. Washington D.C., American Society
for Microbiology, 1982.
Salom on, R.N .: Intro d u ctio n to q u an titativ e reverse
transcription polymerase chain reaction. Diagn. Mol.
Pahol., 1995; 4: 82-84.
Solrzano, S.F., Miranda, N.M.G., Leaos, M.B., Daz, P.H.,
Palacios, S.G.: A blood micro-culture system for the
diagnosis o f bacteremia in pediatric patients. Scand. J.
Infec. Dis. 1998;30:481-483.
Tang, Y.W., and Persing, D.H.: Molecular detection and
identification o f m icroorganism s. En: M anual o f
Clinical Microbiology. Seventh edition. Murray PR
(ed.). 1999. ASM Press-, Washington, DC. Pp: 215-244.
Tang, Y.W., Procp, G.W., and Persing, D.H. M olecular
diagnosis o f infectious diseases. Clin. Chem., 1997;
43: 2021-2038.
Tenover, F.C., Arbeit, R.D., and Goering, R.V.: How to select
and interpret m olecular strain typing m ethods for
epidemiological studies ofbacterial infections: areview
for healthcare epidemiologists. Infec. Control. Hosp.
Epidemiol., 1997; 18. 426-439.
Wiedbrauk, D.L.: Molecular methods for virus detection.
Lab. Med., 1992; 23: 737-742.
SECCION B
INFECCIONES DE
RGANOS Y SISTEMAS
Captulo 9
INFECCIONES DE LAS
VAS RESPIRATORIAS
SUPERIORES
ETIOLOGA
Las causas de estas infecciones son diversas y se resumen
en el cuadro 9-1.
Las infecciones de las vas respiratorias superiores en su
mayor parte tienen una causa viral primaria. Algunos autores
consideran que 90% o ms son originalmente virales y slo
10% o menos tienen un origen bacteriano primario.
Los rhinovirus, de los cuales se han podido identificar ms
de 100 serotipos, producen 20% a 40% de las rinofaringitis
en los adultos y 8% a 10% en los nios; suelen originar cuadros
poco graves.
Los coronavims son un grupo descubierto recientemente,
que parece ser causante de una proporcin importante de
infecciones respiratorias, ya que se han encontrado anticuerpos
sricos en 90% de la poblacin estudiada. Se han relacionado
84
CUADRO 9-1. Agentes causales de los sndromes infecciosos de las vas respiratorias superiores.
Agente etiolgico
Sndrome clnico
Rinofaringitis
Virus
Bacterias
Rhinovirus
Influenza*
Coronavirus
B. pertussis
Parainfluenza
M. pneum oniae**
Sincicial respiratorio
ECHO
Adenovirus
Reovirus
Herpes simple
Sinusitis
Faringoamigdalitis
Purulenta-membranosa
Vesicular o ulcerosa
Laringotraquetis
Rhinovirus
S. pneum oniae
Influenza
Parainfluenza
Adenovirus
Adenovirus,
C. diphtheriae
Coxsackie A
Epiglotitis
*
H. influenzae tipo b
** Grupo Mycoplasma
85
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones respiratorias agudas tienen una frecuencia
muy elevada en personas de todas las edades y constituyen
el principal motivo de consulta en todos los pases y en todos
los estratos socioeconmicos. Son ms frecuentes en los
nios menores de 5 aos, sobre todo en los desnutridos y en
los que viv en en m alas c o n d ic io n e s sa n ita ria s con
hacinamiento. Su frecuencia tambin es significativamente
mayor cuando el nio ingresa a la escuela o a la guardera.
Diversos estudios epidem iolgicos han sealado que el
nmero de episodios infecciosos respiratorios agudos que
un individuo puede sufrir durante un ao es muy variable,
pero en trminos generales oscila entre dos y seis. Los nios
menores de 1 ao de la Ciudad de Mxico que permanecen
en el hogar tienen 6.1 episodios por ao de infeccin
respiratoria aguda, en tanto que en los nios de guardera la
incidencia es de 14.2 episodios de IRA por ao. En los
primeros hay un franco predominio estacional (invierno)
mientras que la de los segundos no lo hay (figura 9-1).
En M xico se re g istra n cad a ao m s de 25 ,0 0 0
defunciones por padecimientos respiratorios agudos y cerca
de 50% ocurren en nios menores de 5 aos.
El hospedero, el reservorio, la fuente y el portador de estas
infecciones es el ser humano. Los objetos slo como excepcin
son causa de la transmisin, ya que es requisito indispensable
PATOGENIA
La nasofaringe es la puerta de entrada de las infecciones de
las vas respiratorias superiores. El agente patgeno se
im planta directam ente sobre la m ucosa y produce las
manifestaciones clnicas por accin directa, como en el caso
de los virus, o por medio de toxinas, como ocurre con las
bacterias. La diseminacin es por contigidad.
ANATOMA PATOLGICA
En la rinofaringitis y en la sinusitis los vasos de la mucosa
estn aumentados de calibre y la mucosa en general est
edem atosa; hay in filtrad o difuso de neu tr filo s, con
hiperactividad de las glndulas. Cuando hay infeccin
bacteriana aumenta notablemente el nmero de neutrfilos
en el exudado inflam atorio. Puede haber considerable
O
</3
Q
ENE
FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV D!C
Hogar
TOTAL
ANUAL
Guardera
FIGURA 9-1. Incidencia de infecciones respiratorias agudas en nios menores de 1 ao de edad en la Ciudad de
Mxico. Fuente: Flores y col. 1996 (ver bibliografa).
86
CUADROS CLNICOS
Rinofaringitis
Suele comenzar con estornudos, rinorrea hialina, sensacin
de cosquilleo y dolor en faringe, congestin y edema de
la mucosa nasofarngea, enrojecimiento de conjuntivas y
ep fo ra. E ste co n ju n to de sig n o s y sn to m as puede
acom paarse de fiebre, m ialgias, artralgias, cefalea y
anorexia. La evolucin natural del padecimiento es hacia la
curacin en un tiempo variable, generalmente de tres a cuatro
das. En ocasiones no hay rinorrea ni obstruccin nasal y
quedan com o sntom as p rin cip ales d o lo r farngeo o
hiperem ia de la mucosa; estos casos con frecuencia se
asocian a conjuntivitis y linfadenitis de las cadenas del
cuello.
Sinusitis
A p ro x im ad am en te, un 0.5% de las rin o fa rin g itis se
complican con sinusitis. Se debe sospechar su presencia,
cuando se identifica rinorrea muco-purulenta retrofarngea
y tos de predominio nocturno despus de 7 das de evolucin
de una rinofaringitis. Puede haber fiebre en un 20 a 50% de
los casos y en los escolares y adultos es frecuente que se
presente cefalea y dolor retroocular y en el rea de los senos
afectados.
Faringoamigdalitis
Se caracteriza por fiebre de intensidad variable; sntomas
generales como m ialgias, artralgias, anorexia, cefalea;
sensacin de cosquilleo en faringe; y dolor, que puede ser
tan intenso que dificulte o an impida la deglucin. En la
exploracin fsica el aspecto de la faringe es hipermico,
edematoso, con exudado purulento, membranas o lceras
segn la forma clnica; generalmente hay crecimiento de
ganglios linfticos de las cadenas cervicales. Cuando se
forman membranas se sospecha un origen estreptoccico,
son de color blanco/gris y pueden estar circunscritas a la
Laringotraquetis o crup
Se inicia generalmente con rinorrea hialina y tos sin carcter
especial; puede haber fiebre elevada y en dos o tres das
aparece disfona, tos traqueal, estridor larngeo, signos de
insuficiencia respiratoria de intensidad variable de acuerdo
con el grado de obstruccin, principalmente aleteo nasal,
tiros supraestemal y supraclavicular, retraccin xifoidea y
disociacin toracoabdominal. El murmullo vesicular est
disminuido en ambos campos pulmonares y esto constituye
uno de los datos ms tiles para valorar la entrada de aire en
los pulmones y por tanto al grado de obstruccin. En los
casos graves aparecen signos de hipoxemia, como cianosis,
ataque al estado general, sudacin y, si aumenta la hipoxemia,
somnolencia que evoluciona a coma, bradicardia, hipotensin
arterial y finalmente muerte del paciente.
Epiglotitis aguda
Mejor llamada supraglotitis, es de inicio muy agudo y se
caracteriza por fiebre alta, faringe hipermica y signos y
sntom as de obstruccin respiratoria. Los nios con
epiglotitis son en general mayores (comparados con el crup)
y presentan un curso rpido y progresivo de obstruccin
supragltica que se ha caracterizado m orfolgicam ente
como una epiglotis rojo cereza. El paciente se encuentra
inquieto, inclinado hacia adelante con el cuello extendido,
haciendo el mayor esfuerzo para respirar; la disfagia y la
sialorrea son comunes y el estridor puede estar acentuado o
no presentarse. La epiglotitis suele ser una infeccin
bacteriana; Haem ophilus influenzae tipo b es el agente
etiolgico en la m ayora de los casos y los pacientes
generalmente presentan bacteremia.
COMPLICACIONES
En las infecciones de origen viral, la complicacin ms
frecuente es la infeccin bacteriana. Otras complicaciones
son: otitis, sinusitis, absceso periamigdalino o retrofarngeo,
bronquitis y neum ona. En los casos de infeccin por
estreptococo beta hemoltico del grupo A, las complicaciones
ta rd a s son fieb re re u m tic a y g lo m e ru lo n e fritis
postinfecciosa. En el caso especial de la laringotraquetis y
DIAGNSTICO
El diagnstico de rinofaringitis es clnico. El cultivo y el
estudio serolgico para investigar infeccin viral se usan
nicamente con fines epidemiolgicos.
El diagnstico de sinusitis se confirm a m ediante las
radiografas de los senos paranasales. En los nios menores
de un ao de edad esto no es conveniente pues con frecuencia
los senos m axilares poco desarrollados estn opacos,
prestndose el diagnstico a confusiones. En nios mayores
a esta edad, una radiografa lateral de cuello y una nasoplaca
(Waters) son convenientes. En nios escolares y adultos
tambin debe tomarse una frontoplaca (Cadwell) para poder
observar los senos frontales y esfenoidales, ya entonces
desarrollados. Actualmente el diagnstico puede establecerse
con certeza an en lactantes menores con tomografia axial
computada o resonancia magntica, los cuales son costosos
y deben reservarse cuando se sospechen complicaciones. El
cultivo de la secrecin de los senos paranasales slo debe
tomarse por puncin de los mismos en casos especiales, como
infeccin sistmica, fracaso al tratamiento o complicaciones
como la extensin de la infeccin a sitios vecinos: abscesos,
celulitis, meningitis, etc. En ese caso, el material obtenido
debe de sembrarse en medios de cultivo para aerobios y
anaerobios.
En la faringoamigdalitis el diagnstico tambin se basa en
los datos clnicos. El cultivo para pigenos de exudado
farngeo debe restringirse a los casos donde se sospeche
estreptococo del grupo A, o complicaciones como fiebre
reumtica, glomerulonefritis difusa aguda, escarlatina, sepsis
con puerta de entrada por faringe y difteria. La determinacin
de antiestreptolisinas es de utilidad en la convalecencia,
cu an d o se in v e stig a e tio lo g a e stre p to c c ic a . La
identificacin de Streptococcus beta hemoltico por medio
de coaglutinacin o aglutinacin de ltex es una prueba til,
pero en la prctica clnica no ofrece ventajas sobre el criterio
clnico y, en cambio, es costosa. El estudio virolgico debe
quedar para fines epidemiolgicos o casos muy especiales.
Las radiografas son tiles cuando se sospecha alguna
complicacin como neumona, absceso retrofarngeo, etc.
La la rin g o tra q u e tis o crup se d iag n o stica por las
manifestaciones clnicas. El cultivo para microorganismos
pigenos est indicado en los casos en que se sospecha
epiglotitis; se toma el exudado directamente de la epiglotis
en el mome'nto de efectuar la laringoscopia. El cultivo y el
estudio serolgico para investigar virus causales queda para
fines epidemiolgicos. Las radiografas son tiles cuando
87
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Rinofaringitis
Es preciso distinguirla de todos los padecimientos que se
inician con esta entidad (los ms comunes son sarampin,
tos ferina, poliomielitis, sfilis y difteria), y de los trastornos
alrgicos que producen rinitis. Uno de los problemas ms
frecuentes en el diagnstico diferencial de la rinofaringitis
es dilucidar si la causa es viral o bacteriana, ya que de ello
depende el administrar o no antimicrobianos. La evolucin
natural en las infecciones virales generalmente es corta,
benigna y a la curacin espontnea; de tal modo que si el
padecimiento se prolonga ms de lo esperado o aparece fiebre
cuando se espera que est en remisin, debe sospecharse
infeccin bacteriana agregada a un proceso viral.
Sinusitis
Debe hacerse la diferencia entre sinusitis y rinitis alrgica,
cuerpos extraos en cavidad nasal, plipos e infecciones
dentales. Estas ltimas por si mismas pueden ocasionar
sinusitis por extensin directa.
Faringoamigdalitis
En el diagnstico diferencial de la faringoam igdalitis
p u ru le n ta -m e m b ran o sa debe c o n sid e ra rse d ifte ria ,
mononucleosis, escarlatina, padecimientos malignos como
leucem ia, y agranulocitosis. La form a vesiculosa no
representa problema de diagnstico diferencial.
Laringotraquetis
El d iag nstico diferen cial de la rin g o traq u e tis debe
establecerse fundamentalmente con cuerpo extrao en vas
areas, absceso retrofarngeo y difteria. La diferenciacin
entre un origen viral o bacteriano se basa en cuadro clnico,
datos radiolgicos y laringoscopia. La comprobacin se hace
con el cultivo de exudado tomado directamente de epiglotis;
la biometra hemtica es de ayuda si muestra leucocitosis
con neutroflia. No debe hacerse diagnstico diferencial
basndose nicamente en la frmula blanca porque esto
conlleva errores.
88
TRATAMIENTO
Rinofaringitis, sinusitis y faringoamigdalitis
El tratam iento de estas entidades es el mismo y puede
dividirse en general y especfico.
El tratam iento general consiste en brindar un aporte
suficiente de lquidos y caloras, controlar la fiebre y
mantener permeables las vas areas. En los casos de origen
viral no est justificado el tratamiento profilctico con
antimicrobianos.
El tratamiento especfico se aplica slo en los casos en
que se sospecha una causa bacteriana desde el inicio o
complicando a una infeccin viral.
C abe se a la r que S ta p h y lo c o c c u s a u reu s es un
microorganismo habitual de la microbiota nasofarngea y
que en la actualidad est demostrado que no es un agente
etiolgico de la faringoamigdalitis, por lo que no se justifica
el tratam iento, de hecho, el nico resultado que debe
informarse en un cultivo de exudado farngeo es la presencia
o ausencia de estreptococo del grupo A.
Tambin es importante destacar que la mayora de las
infecciones respiratorias agudas son causadas por agentes
virales y en stas no est indicado el tratamiento antibitico,
ni siquiera com o p rofilctico de infeccin bacteriana
agregada, pues no se ha demostrado su utilidad y en cambio
s se conocen sus mltiples efectos colaterales adversos,
adems de incrementar los costos de atencin mdica y
repercutir en la resistencia encontrada en los patgenos
respiratorios en las ltimas dcadas.
Cuando se considera que existe sinusitis se recomienda
iniciar antimicrobianos, ya que en ms del 90% de los casos,
aunque se haya iniciado con una infeccin viral, ya hay un
componente bacteriano agregado. En la mayora de los casos,
com o se pued e v e r en el cu ad ro 9-1, las b a c te ria s
involucradas son S. pneumoniae, H. influenzae no tipificable
y M oraxella catarrhalis, por lo que los antibiticos de
eleccin son la am picilina, am oxicilina, am oxicilina/
clavulanato, trimetoprim/sulfametoxazol, o un macrlido
como claritromicina por 7 a 10 das. A pesar de la resistencia
informada en Mxico de Spneumoniae, la mayora de los
estu d io s no ha d em o strad o una su p e rio rid a d de las
cefalosporinas orales o las quinolonas respiratorias en
comparacin con los frmacos de primera eleccin. Sin
embargo si un paciente tiene el antecedente de haber recibido
tratamientos antimicrobianos en forma repetida en los 6
meses previos, se debe considerar el uso de un frmaco con
mayor actividad ya que la probabilidad de resistencia es
mayor.
Laringotraquetis y epiglotitis
El tratamiento de la laringotraquetis y la epiglotitis se puede
dividir en: (1) tratamiento general, (2) tratamiento de la
obstruccin larngea* y (3) tratamiento especfico.
El tratamiento general es el mismo que se mencion para
la rinofaringitis, sinusitis y la faringoamigdalitis.
89
Otitis m e d ia
Sinusitis
Am oxicilina o
TMP/SMZ
*
**
***
C ontados a partir del inicio d e la sintom atologa con exce p cin d e faringitis vesiculosa en la cual la fiebre
pu e d e durar hasta siete das.
Indicaciones para exudado farngeo: 1) Faringoamigdalitis purulenta q ue no responde al tratam iento con
penicilina; 2) sospecha diagnstica d e fiebre reum tica glomerulonefritis e streptoccica o escarlatina. No est
in d ica d o en infecciones respiratorias agudas virales d e repeticin.
Utilizar eritromicina por 10 das slo en casos d e alergia a la penicilina.
Dosificacin d e antibiticos
1.
2.
3.
4.
5.
Penicilina procana; Menores d e un ao: 400,000 U.l. y mayores d e un ao: 800,000 U.l. c a d a 24 horas.
Penicilina benzatnica: Menores d e cuatro aos: 600,000 U.l. y mayores d e cuatro aos: 1,200,000 U.l.
Eritromicina: Nios: 40 m g/kg/da; adultos; 500 m g c/8 horas.
Amoxicilina: Nios: 40 m g/kg/da c/12h; adultos l g c/8 horas.
TMP/SMZ: Nios: 7/35 m g/kg/da; adultos: 2 tabletas c /1 2 horas.
FIGURA 9-2. Esquemas teraputicos que se utilizan en las infecciones respiratorias agudas.
PRONSTICO
En g eneral es fa v o ra b le, excep to en p a cie n te s con
complicaciones y aquellos que presentan hipoxemia grave.
PREVENCIN
Durante la infeccin respiratoria se produce elevacin de
anticuerpos humorales y anticuerpos secretorios locales en
la mucosa. Se ha encontrado que estos ltimos tienen gran
90
BIBLIOGRAFA
Bartlett, J.: Appropriate Use o f A ntibiotics: Success o f
Current Strategies and Future Directions. Infectious
Diseases in ClinicalPractice. 2006:14(4) Suppl. 4:S 19.
Bisno, AL., Gerber, M.A., Gwaltney J.M.,, Jr., Kaplan. E.L.,
Schwartz, R.H.: Practice Guidelines for the Diagnosis
and Management o f Group A Streptococcal Pharyngitis.
C I D , 2002; 35:113-25
De S u tter, A .I.M ., L em ien g re M ., C am p b ell, H.:
A ntihistam ines for the com m on coid. C ochrane
Database o f Systematic Reviews, 2003, Issue 3. Art.
No.: CD001267. DOI: 10.1002/14651858.CD001267.
Diament, M.J.: The diagnostic o f sinusitis in infants and
children: X-ray, computed tomografy, and magnetic
reso n a n c e im ag in g . J. A lle r g y C lin. Im m unol.,
1992;90:442-4.
Flores, S., Reyes, H., Prez-Cuevas, R., Guiscafr, H.: The
day care center as a risk factor for acute respiratorv
infections. Arch. Med. Res., 1999;30:216-223.
Guiscafr, H., Martnez, H., Reyes, H., Prez-Cuevas, R.,
Castro, R., Muoz, O., Gutirrez, G.: From research to
Public Health Interventions. I. Impact o f an educational
Captulo 10
OTITIS MEDIA
ETIOLOGA
Desde un punto de vista prctico ms de la mitad de los
casos de otitis media supurada pueden atribuirse a infeccin
por bacterias patgenas (cuadro 10-1). Sin embargo, aun
u tiliz a n d o c u id a d o sa s t c n ic a s m ic ro b io l g ic a s, en
aproximadamente 25% de los pacientes no se logra cultivar
ningn organismo; es posible que en estos casos intervengan
algunos virus o Mycoplasma pneumoniae.
La mayora de los casos de otitis media aguda (OMA) se
d eben a in fecci n p o r Strep to co ccu s p n e u m o n ia e o
Haemophilus influenzae no capsulado o no tipificable (NT).
Predomina el primero en todas las edades, incluidos los
lactantes, si bien su frecuencia tiende a aumentar conforme
es m ayor la edad de los pacientes. Los serotipos de S.
pneumoniae que se aslan con mayor frecuencia son: 1, 3, 6,
7, 14, 18, 19 y 23, lo cual define aquellos utilizados en una
vacuna. Aunque existe una vacuna conjugada con los 7
serotipos ms prevalentes en los Estados Unidos de Amrica,
en breve estar otra disponible con 10 serotipos de neumococo
y con antgenos para H. influenzae no tipificable.
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones del odo medio constituyen uno de los motivos
ms frecuentes de consulta peditrica, pues el padecimiento
se presenta fundamentalmente en individuos menores de 8
aos, con predominio entre los 6 y los 24 meses de edad.
Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado que la
mayora de los pacientes han padecido al menos un episodio
de otitis media durante la infancia y que 85% han sufrido dos
o ms. En un estudio llevado a cabo en la ciudad de Galveston
en Estados Unidos de Amrica, se encontr que la incidencia
anual en menores de 8 aos fue de 55%, la cual aument
hasta 114% en los menores de 2 aos, y que el riesgo de
92
1 mes a 5 aos
> 5 aos
20
30-40
35
15
20-30
30
Moraxella catarrhalis
8-18
4-8
1-2
1-2
12-20
Estril
30-40
25-35
20
Streptococcus pneumoniae
Otros microorganismos: Anaerobios 5%, virus 20% Ocasionales: M ycoplasm a pneum oniae, Chlam ydia trachomatis. Fuente: Wald, E.: Otitis
Media. En Rakel, R.: Current Therapy. W.E. Saunders Company, Phiiadelphia.
PATOGENIA
OTITIS MEDIA
y en la que en ocasiones se visualizan burbujas. Aunque no
es bacteriolgicamente estril" (30% a 66% de los casos
es posible aislar bacterias, sobre todo H. influenzae y S.
pneumoniae) no requiere de manejo antibitico.
En las otitis crnicas, los cambios en el odo medio van
desde la hiperplasia de la mucosa y el engrasamiento de la
misma con aumento de las glndulas subepiteales y de las
clulas epiteliales secretorias, hasta la otitis adhesiva, la
fo rm aci n de c o le ste a to m a y la d e stru c ci n de los
huesecillos.
La progresin de la infeccin del odo medio hacia los
tejidos vecinos puede originar m astoiditis. laberintitis,
absceso cerebral y meningitis.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de la otitis media aguda pueden
clasificarse en sistmicas y localizadas. Las primeras suelen
ir asociadas a las de un episodio gripal o de cualquier otra
infeccin de las vas respiratorias superiores. La ms
frecuente es la fiebre; sin embargo, puede no presentarse y
es posible que tambin ocurra anorexia, irritabilidad, letarga
y, en raras ocasiones, diarrea.
Las manifestaciones clnicas localizadas son: la otalgia y
en ocasiones la otorrea, de uno o de ambos odos; la primera
es de gran valor clnico y frecuentem ente de aparicin
nocturna, pero difcil de identificar en los nios pequeos
(que en ocasiones slo se frotan un odo); la otorrea
ca ra c te rstic a puede ser p u ru len ta o de tipo seroso,
dependiendo del agente causal. La exploracin del odo con
el otoneumatoscopio permite establecer el diagnstico al
visualizar una membrana timpnica eritematosa, abombada
y con dism inucin de la movilidad (lo que confirma la
presencia de lquido en odo medio), pudiendo visualizarse
adems una pequea perforacin de la misma con otorrea.
Es im portante m encionar que la sola colocacin del
otoscopio produce un reflejo de vasodilatacin en el
conducto auditivo y en la porcin marginal de la membrana
tim pnica que no debe ser confundido con hiperem ia
timpnica secundaria a OMA. En estos casos es primordial
la valoracin del movimiento de la membrana timpnica
(movimiento rpido) con otoneumatoscopio que descarta la
presencia de lquido en el odo medio.
De acuerdo con la evolucin clnica se identifican tres tipos
de otitis media:
Otitis media aguda.
Otitis media aguda recurrente.
Otitis media crnica.
En la forma aguda, los sntomas desaparecen en menos de
dos semanas en 50% de los casos, pero persiste el lquido en
el odo medio hasta por tres meses. La forma recurrente indica
episodios de OMA con periodos intermedios de completa
normalidad del odo medio. La forma crnica se acompaa
de una perforacin importante de la membrana timpnica y
otorrea de ms de 3 semanas de evolucin.
93
COMPLICACIONES Y SECUELAS
Las complicaciones ms frecuentes son las que ocurren
dentro de la cavidad tica: otitis adhesiva, discontinuidad
osicular y colesteatoma. Otras complicaciones sistmicas
son la mastoiditis, la meningitis y el absceso cerebral.
La disminucin de la agudeza auditiva es con mucho la
complicacin y secuela ms frecuente. Acompaa a todo
tipo de otitis y su magnitud y persistencia van de acuerdo
con la evolucin de la misma. En casos graves y prolongados
p o d ra in te rfe rir con las fu n ciones co g n o sc itiv as y
lin g stic a s y p o r c o n sig u ie n te , con el d e sa rro llo
neurolgico.
DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico y se establece por medio de la
exploracin fsica del odo. El instrumento ms comnmente
utilizado es el otoscopio simple (sin bombilla neumtica),
el cual slo permite visualizar el conducto auditivo externo
y el tmpano que puede mostrar eritema y abombamiento,
sin poder confirmar la presencia o ausencia de lquido en el
odo medio (que es lo que establece el diagnstico de
certeza). Para lograr la correcta visualizacin de dicha
m em brana es necesario que el conducto est libre de
secreciones por lo que en ocasiones es necesario realizar su
lim pieza cuidadosa slo si se tiene experiencia y el
instrum ental apropiados (de lo contrario debe hacerlo
nicamente el otorrinolaringlogo) para evitar un posible
dao de la membrana timpnica o causar traumatismo en la
cadena osicular. La exploracin con el otoscopio neumtico
permite visualizar tanto las caractersticas de la membrana
tim pnica com o su m ovilidad, logrando establecer el
diagnstico de certeza ya que su sensibilidad y especificidad
es muy cercana a la de un estudio de tim panom etra o
reflectometra acstica. Su uso debe ser del dominio tanto
del mdico general y familiar como del especialista.
Debido a que es predecible la bacteriologa del odo medio
en casos de OMA y su patrn de susceptibilidad, la
realizacin de la timpanocentesis para el estudio del lquido
del odo medio slo est indicada en los siguientes casos:
Sntom as generales que sugieran enferm edad grave
(septicemia).
Presencia de com plicaciones tales como m astoiditis,
meningitis o absceso cerebral.
Paciente con inmunodeficiencia.
Fracaso teraputico despus (72 horas) de la utilizacin
de un esquema antibitico emprico apropiado.
Recin nacidos.
La tcnica de tim panocentesis requiere del aseo del
conducto auditivo externo mediante su llenado con alcohol
al 70% (por 3 minutos), seguido de su aspiracin y toma de
un cultivo para verificar su esterilidad. Posteriormente se
coloca un cabezal quirrgico estril para visualizar la
membrana timpnica y proceder entonces con la puncin
de la misma en el cuadrante inferior y posterior con una
aguja del calibre 18 (para puncin lumbar) en forma de
94
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la prctica clnica diaria, una buena historia clnica y la
ex p lo raci n c u id ad o sa del odo m ed ian te o to scopa
neumtica, permiten confirmar o descartar el diagnstico en
la mayora de los casos. Conviene, sin embargo, recordar
que es necesario no confundir los casos iniciales, con los de
la otitis externa (se puede reproducir el dolor al movilizar el
pabelln auricular), ahora tan frecuentes en los nadadores.
Tampoco debe confundirse con la congestin timpnica
producida por la introduccin del otoscopio (no existe
alteracin de la movilidad de la membrana).
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
Debido a que estudios cuidadosos de m eta-anlisis de
ensayos clnicos aleatorizados con placebo en nios con otitis
media aguda, han demostrado que un buen nmero de casos
(~ 80%) evolucionan espontneamente hacia la curacin slo
con el placebo, se tiene un consenso diferente al de aos
recientes respecto a si debe o no incluir antibiticos en el
tratamiento de pacientes con otitis media aguda. Acorde a lo
anterior, los expertos en el rea recomiendan que todos los
casos de otitis media aguda supurada en nios menores de 2
aos, aquellos con inmunocompromiso, en nios mayores
de 2 aos pero con ataque al estado general y aquellos con
OMA recurrente o bilateral, deben recibir tratam iento
antibitico. Por el contrario, nios mayores de 2 aos con
OMA no complicada, unilateral, en poca del ao de baja
incidencia (marzo a agosto), se recom ienda utilizar un
antiinflamatorio no esteroideo durante 3 das, e indicar a
los familiares que utilicen un antibitico slo si el cuadro
em peora o no m ejora despus de 72 horas de m anejo
conservador.
La seleccin del antibitico se hace de manera emprica,
cubriendo las posibilidades de los agentes ms comnmente
implicados en la OMA tales como el S. pneumoniae y el H.
influenzae. Debido a la baja probabilidad (<8%) de fracaso
al tratam ien to d ebido a la p resen cia de cepas de S.
pneum oniae resistentes a penicilina o de Haemophilus
influenzae productor de (3-lactam asas, la am oxicilina
contina siendo el antibitico de primera eleccin a dosis
de 80 mg/kg/da en 3 tomas durante 7 a 10 das. En los
individuos alrgicos a las penicilinas o como esquemas de
segunda eleccin se recom ienda el uso de eritromicina/
sulfisoxazol o una cefalosporina de segunda generacin
com o el cefaclor o la acetil cefuroxim a, as com o el
trim e to p rim -su lfa m e to x a z o l. En el caso de fracaso
teraputico (mala evolucin clnica despus de 72 horas de
tratamiento) o ante' sospecha de cepas de H. influenzae o M.
catarrhalis productoras de /S-lactamasas, se puede elegir la
amoxicilina/clavulanato.
OTITIS MEDIA
BIBLIOGRAFA
Alho, O.P., Laara E., Oja, H.: What is the natural history of
recurrent acute otitis media in infancy? J. Fam. Pract.,
1996; 43:258-64.
Alho, O.P., Laara, E., Oja, H.: How should relative risk
estimates for acute otitis media in children aged less
than 2 years be perceived? J. Clin. EpidemioL, 1996;
49:9-14.
Arvalo-Silva, C.A., Villaseor-Sierra, A., Kuri-Morales,
P., S antos-Preciado, J.I.: O titis M edia A guda en
Mxico: casos reportados durante el periodo de 1995
a 1998. Gaceta Mdica de Mxico 1999;135:541-543.
Arriaga, M. A., Eavy, R., Stool, S. E., Guerrero, J., Odio, C.
N ., S an to s, J.I.: P ro g ram a E d u cacio n al y de
Investigacin sobre Diagnstico y Tratamiento de Otitis
Media en Latinoamrica. Bol. Md. Hosp. lnfant. Mx.,
1990, 47:116-119.
Bauchner, H., Adams, W., Bamett, E., Klein, J.: Therapy
for acute otitis media. Psreference o f parents for oral
or parenteral antibiotic. Arch. Pediatr. Adolesc. Med.,
1996; 150: 396-9.
Bluestone, C. D.: Otitis media in children: to treat or no to
treat? N. Engl. J. Med., 396:1399; 1982.
Biles, R. W., Buffler, P. A. y O Donell, A. A.: Epidemiology
o f otitis media: a com m unity study. 1980, APJH,
70:593.
Bluestone, C. D.: Management o f otitis media in infants
and children: current role o f od and now antimicrobial
agents. Pediatr. Infect. Dis., 1988, 7:S 120-S136.
Brook, I.: Chronic otitis media in children. Am. J. Dis. Child.,
1980, 134:564.
Chan, K., Mandel, E., Rockette, H. y col.: A comparative
study o f am oxicillin-clavulanate and am oxicillin.
T reatm en t o f o titis m edia w ith effu sio n . Arch.
Otolaryngol. H ead Neck Surg., 1988, 114, 142.
Chonmaitree, T., Owen, M. J., Howic, V. M.: Respiratory
V iruses Interfase w ith Bacteriologic R esponse to
Antibiotic in Children with Acute Otitis Media. J.
Infec. Dis., 1990, 162:546-549.
Chonmaitree, T., Owen, M.J., Patel, J.A., Hedgpeth, D.,
Horlick, D., Howie, V.M.: Effect o f viral respiratory
tract infection on outcome o f acute otitis media. J.
Pediatr., 1992;120:856-62.
Chonmaitree, T., Saeed, K., Uchida, T. et al.: Arandomized,
placebo-controlled trial of the effect o f antihistamine
or corticosteroid treatm ent in acute otitis media. J
Pediar 2003; 143: 377-85.
Domnguez-Rovira, S., Mainou-Cid, C., Claros-Blanch, A.,
Latorre-Otin, C., Camarasa-Piquer, F., Corretger-Rauet,
J.M.: Clinical and microbiological study o f otitis media
in infants. Ann. Esp. Pediar., 1996; 44: 341-4.
Feldman, W., Dulberg, M.: Trimethoprim-sulfamethoxazole:
a frst-line drug for acute otitis media. AJDC, 1988,
142:556.
Guiscafr, H., Sierra, G., Ziga, V., Vivar, G., Hurtado, J. y
Muoz, O.: Microbiologa de la otitis crnica en nios
95
96
c
Captulo 11
BRONQUITIS
AGUDA Y CRNICA
DEFINICIN
La bronquitis se define como la inflamacin de la mucosa
bronquial. La bronquitis aguda se manifiesta por el desarrollo
de tos, con o sin expectoracin, que tpicamente se presenta
durante el curso de una infeccin viral aguda. Dicha tos se
desarrolla durante la primera semana de la infeccin. Muy
frecuentem ente se presenta bronquitis aguda durante la
infeccin por el virus influenza A. La mayora de los pacientes
son tratados con antibiticos durante estos episodios.
La bronquitis crnica se define como una inflamacin del
epitelio bronquial caracterizada por tos productiva con gran
produccin crnica de esputo durante 3 meses o ms por
ao durante al menos 2 aos sucesivos. La bronquitis crnica
se puede presentar durante un perodo largo o recurrir de
manera repetitiva. Algunos de estos pacientes tienen signos
funcionales de obstruccin bronquial por lo que se pueden
agrupar com o una categora m ayor de la enferm edad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
EPIDEMIOLOGA
La bronquitis crnica afecta a personas de todas las edades,
pero es ms comn en los individuos mayores de 45 aos de
98
Poco comunes
Chlamydia pneumoniae
Klebsiella pneum oniae
Mycoplasma pneum oniae
Pseudomonas aeruginosa
ETIOLOGA
La bronquitis aguda es ms frecuente asociada a infeccin
del epitelio resp irato rio por virus, com o rh inovirus,
adenovirus e influenza (cuadro 11-1). Tambin se ha asociado
a M ycoplasm a p neum oniae, Chlam ydia pneum oniae o
Bordetella pertussis, los cuales ocasionan dao directo al
e p ite lio re s p ira to rio , con lib e ra c i n de c ito c in a s
proinflamatorias, incremento en la produccin de secreciones
y alteraciones en la limpieza mucociliar. El papel de las
infecciones bacterianas secundarias en la presentacin de
los sntomas no es claro.
En las exacerbaciones agudas de la bronquitis crnica, el
papel de bacterias patgenas es controversial, sin embargo se
ha estimado que entre el 50 a 70% de estas exacerbaciones
son de origen bacteriano. Se han identificado como patgenos
frecu en tes: las b acterias aero b ias (g ra m p o sitiv a s y
gramnegativas), los virus respiratorios y las bacterias atpicas.
Las bacterias aerobias se identifican en la mitad de los casos
y los virus en una tercera parte. Las bacterias aerobias
predominantes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y M oraxella catarrhalis, en pacientes con
exacerbaciones muy graves se han aislado con ms frecuencia
Pseudomonrs aeruginosay otros bacilos gramnegativos. Las
infecciones mixtas ocurren en un porcentaje bajo de los casos.
En un estudio se encontr que en el 64% de las exacerbaciones
exista como antecedente un proceso catarral agudo en las
ltimas 2 semanas, estos pacientes durante el catarro comn
tuvieron m ayor disnea, mayores sntomas y tardaron en
recuperarse en promedio 13 das, los virus que se asocian con
mas frecuencia son los rinovirus, virus sincicial respiratorio,
coronavirus y virus de la infuenza A. De las bacterias atpicas
la mas frecuente es Chlamydophilapneumoniae y con menor
fre c u e n cia M yco p la sm a p n e u m o n ia e y L eg io n ella
pneumophila.
Va area
perifrica
Va area
central
FISIOPATOGENIA
La bronquitis crnica se desarrolla como resultado del dao
persistente o recurrente producido por factores como el
MANIFESTACIONES CLNICAS
La aparicin de tos con expectoracin en la bronquitis aguda
est precedida comnmente de faringitis, coriza, febrcula y
malestar general. La disnea es poco comn, si no existe
enfermedad pulmonar subyacente, los sntomas desaparecen
en algunos das, pero la tos puede persistir por semanas
incluso meses. La cantidad de esputo y la frecuencia de la
tos disminuyen con el tiempo y no hay secuelas posteriores.
Los sntomas en individuos con bronquitis crnica son la
tos persistente con expectoracin, sibilancias y disnea de
ejercicio. El paciente est persistentem ente tratando de
aclarar o despejar su garganta, durante una conversacin o
al rer se puede precipitar un episodio de tos. Estos sntomas
son insidiosos, y duran aos. Muchos pacientes expectoran
en forma peridica durante el da, aunque la tos y la
expectoracin pueden ser mayores durante la maana. El
esputo es purulento, verde o amarillo y puede tener estras
de sangre. Los volmenes diarios varan de escaso hasta 60
m ililitros. A lgunos pacientes tienen en form a asociada
obstruccin nasal y halitosis. Los pacientes asisten al mdico
durante las exacerbaciones. Al interrogatorio se refieren los
datos de episodios anteriores similares. La fatiga y disnea
de e sfu erz o so la m e n te se p re se n ta n d u ran te las
exacerbaciones y al avanzar la enferm edad se vuelven
persistentes lo cual est estrechamente relacionado con el
grado de dao pulm onar existente. El riesgo durante el
periodo agudo depende de la situacin funcional de cada
paciente, que est basado en la FEV1 y en su situacin clnica
(cuadro 11-3).
Situacin clnica
Leve 60-79%
Moderado 40-59%
Grave <40%
99
DIAGNSTICO
Se establece desde el punto de vista clnico. Los antecedentes
como el tabaquismo y enfermedades previas de la va area
(asma) incrementan el riesgo de desarrollo de bronquitis
crnica. A la exploracin fsica se encuentra taquipnea y
sibilancias espiratorias. En pacientes con enferm edad
avanzada hay incremento en el dimetro antero-posterior
del trax y el diafragma est deprimido, con disminucin
de los ruidos respiratorio y cardiaco. En pacientes con exceso
de secreciones se auscultan estertores gruesos y bronquiales.
En casos avanzados se agregan los datos de insuficiencia
cardiaca con g estiv a derecha (in g u rg itaci n yugular,
hepatomegalia, disnea, edema perifrico) y cianosis.
De los estudios de laboratorio, puede realizarse estudio
del esputo, cuando durante una exacerbacin, en l se
observa una gran cantidad de clulas inflam atorias, la
posibilidad de que sea por una infeccin bacteriana es muy
elevada. La utilidad de los cultivos en estas condiciones es
muy controversial porque se pueden recuperar diversos
microorganismos del esputo que estn slo colonizando la
va area o corresponden a grmenes que son arrastrados de
la nasofaringe. Los cultivos repetidos de esputo pueden estar
indicados cuando en una exacerbacin aguda no hay
adecuada respuesta al tratamiento, en cuyo casos se buscaran
intencionadam ente bacilos gram negativos aerobios y
grmenes atpicos. La utilizacin de algunos marcadores de
inflamacin como la interleucina-6, interleucina-8, factor
de necrosis tumoral, etc. aunque en estudios de investigacin
han resultado de utilidad, no se recom iendan para uso
rutinario. La radiografa de trax no se recomienda para el
diagnstico de una exacerbacin de la bronquitis crnica y
slo deber solicitarse cuando se sospecha de alguna
complicacin, cuando el comportamiento est siendo atpico
o se sospechan comorbilidades. Las radiografas de trax
muestran atrapamiento de aire y disminucin de la trama
broncovascular. Es importante en la evaluacin clnica
realizar determinacin de gases arteriales para poder definir
si requieren oxgeno suplementario o requerir asistencia
ventilatoria. La gasometra revela acidosis respiratoria con
alcalosis metablica compensatoria. En algunas salas de
urgencias se recomienda la utilizacin de oximetra de pulso
100
TRATAMIENTO
Para la bronquitis aguda solamente est indicado tratamiento
sin to m tico . Los a n tiin fla m a to rio s no estero id eo s y
descongestionantes son tiles para la coriza, sinusitis y
faringitis. Los antibiticos tienen escasa o nula utilidad, como
se demuestra en un metaanlisis reciente, donde se concluye
que el tratamiento con estos frmacos no est justificado.
Conociendo el grado de participacin del tabaquismo en
la bronquitis crnica es vital dejar de fumar como una medida
para evitar la progresin de la misma. Cuando se han
identificado factores del ambiente laboral es preciso cambiar
de am biente al trabajador y evitar todos los irritantes
respiratorios. No existe cura para la bronquitis crnica por
lo tanto el objetivo del tratamiento es mejorar los sntomas
y prevenir complicaciones.
Los ag o n istas in h alad o s b eta a d re n rg ic o s y los
anticolinrgicos pueden ser tiles en pacientes con enfermedad
reactiva de la va area demostrada por las pruebas de funcin
pulmonar. Se han propuesto diversos frmacos que en forma
conjunta pueden ser utilizados. Dentro de estos medicamentos
se incluyen los inhalados cuyo objetivo es dilatar las vas
respiratorias y disminuir la inflamacin: los broncodilatadores
(Bromuro de pratropio, Fenoterol, Clenbuterol. Salbutamol)
actan evitando y controlando el broncoespasm o. Los
corticoesteroides inhalados se llegan a asociar por su efecto
an ti inflamatorio y en casos graves se llegan a administrar en
forma sistmica. La teofilina se indica en pacientes con
sntomas nocturnos o hiperinflacin y fatiga respiratoria. Si
bien los corticoesteroides inhalados o sistmicos reducen la
inflamacin de la va area, deber hacerse un balance riesgobeneficio, ya que su uso prolongado se asocia a osteoporosis,
obesidad e intolerancia a la glucosa. Los mucolticos y
expectorantes activan el movimiento de los cilios y de esta
manera se mejora la limpieza bronquial, ayudan a que el moco
sea menos espeso y de esta forma se facilita su expulsin. En
una revisin sistem tica reciente se encontr que los
Bronquitis aguda
Ninguno
Bronquitis crnica
simple
Bronquitis crnica
com plicada
EXACERBACIONES DE LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
La definicin habitualmente utilizada de exacerbacin aguda
de bronquitis crnica es un subjetivo incremento de los
sntomas existentes. Estos sntomas incluyen disnea, tos,
produccin de esputo, esputo purulento y cantidad del esputo.
Anthonisen y cois, proponen una serie de criterios que deben
cumplirse para considerarlo exacerbacin.
El incremento de uno o ms de los siguientes sntomas:
Disnea
Volumen de la expectoracin
Consistencia de la expectoracin (purulenta)
Acompaado de al menos uno de los siguientes:
Infeccin del tracto respiratorio dentro de los cinco das
previos
Incremento en la tos
Incremento en las sibilancias
Incremento en la frecuencia respiratoria o cardiaca, por
arriba del 20% de la medicin basal
Otros trastornos pueden ocasionar increm ento de los
sntomas y deben excluirse. Los diagnsticos diferenciales
101
BIBLIOGRAFA
American Thoracic Society: Standards for the diagnosis and
care of patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Am. J. Respir Crit. Care. Med; 1995, 152:S77.
Bennett, W.D., Almond, M.A., Zeman, K.L., Johnson, J.G.,
Donohue, J.F.: Effect o f salmeterol on mucociliary and
cough c le ara n ce in ch ro n ic b ro n c h itis. Pulm .
Pharmacol. Ther., 2006;19:96-100.
Brunton, S., Carmichael, B.P., Colgan, R., Feeney, A.S.,
F e n d ric k , M ., Q u in tilia n i, R, S co tt, G.: A cute
Exacerbation o f Chronic Bronchitis: A Primary Care
Consensus Guideline. Am. J. Manag. Care, 2004; 10:
689-696.
Eisner, M., Balmes, J., Katz, P , Trupin, L., Yelin, E., Blanc,
P: Lifetime environmental tobceo smoke exposure and
the risk o f chronic obstructive pulmonary disease.
E nvironm ental H ealth: A G lobal A ccess Science
Source, 2005, 4:7.
Gonzales, R., Steiner, J.F., Sande, Ma.: Antibiotic prescribing
for adults with colds, upper respiratory tract infections
and bronchitis by ambulatory care physicians. JAM A;
1997, 278:901.
Poole, P.J., Black, P.N.: M ucolytic agents for chronic
bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease.
Cochrane Database Syst. Rev., 2006;3:CD001287.
Review: antibiotics have a slight benefcial effect on acute
b ro n c h itis. A C P J o u rn a l club. M ar-A p r 2000,
V132(2):p48.
Review: oral mucolytic agents reduce exacerbations and sick
days in chronic bronchitis. ACP Journal Club. JulyAug 1999, V131: p.14.
Sethi, S. Infectious etiology o f acute exacerbations of chronic
bronchitis. Chest; 2000, 117:380S.
Siem pos, II, Dim opoulos, G., K orbila, IP., M anta, K.,
Falagas, M.E.: Macrolides, quinolones and amoxiciilin/
clavulanate for chronic bronchitis: a meta-analysis. Eur.
Respir. J., 2007;29:1127-37.
Staykova, T., Black, P , Chacko, E., Ram, F.S.F., Poole, P:
Tratam iento profilctico con antibiticos para la
bronquitis crnica (Revisin Cochrane traducida). En:
La B iblioteca Cochrane Plus, nm ero 4. 2005.
Oxford, Update Software Ltd.
Captulo 12
NEUMONAS
ETIOLOGA
Las neum onas son causadas por una gran variedad de
agentes etiolgicos, siendo los principales los siguientes:
1) Virus: Influenza (A, B), parainfluenza (1,2,3), adenovirus
y sincicial respiratorio.
2) Bacterias: Streptococcus pneum oniae, H aem ophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, y Legionella entre otras.
3) Otros: Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis,
C hlam ydophila pneum o n ia e, M etapneum onovirus,
Toxoplasma gondii, Histoplasma capsulatum, Coccidioidis
immitis, Pneumocystis jiroveciiy Chlamydia trachomatis.
Otros agentes, como los del sarampin, rubola, tifoidea,
etc., pueden producir neumona en forma secundaria.
Los agentes causales ms frecuentes de neumona varan
de acuerdo con la edad, las estaciones del ao, el estado
104
CUADRO 12-1. Etiologa de las neumonas de acuerdo con la edad del paciente.
<2 semanas
2 semanas-3 meses
4 meses-5 aos
> de aos
++++
+++
+++
++
Virus
T+++
++++
Mycoplasma
~r
++++
Clamidia
+++
+ (?)
Pneumocistis
Tuberculosis
-L
~r
Bacterias
Hongos
EPIDEMIOLOGA
Las neumonas junto con la dian'ea y el sarampin, asociados
a la desnutricin, son la primera causa de muerte en los nios
pequeos en los pases en desarrollo, es decir, en cualquier
lugar con bajos niveles de vida, m al saneam iento y
desnutricin prevalente. En 1988, en Mxico, la neumona
fue causa de ms de 19,000 muertes anuales, de las cuales
poco ms de 50% ocurrieron en menores de 5 aos de edad.
Junto con las enfermedades diarreicas, son la causa ms
comn de hospitalizacin en las salas de pediatra de los
hospitales generales. Se observan con ms frecuencia en el
recin n acido y en el lactan te, sobre todo en nios
desnutridos. Desde la dcada de los 8 0 s dism inuy la
m o rta lid a d p o r in fe c c io n e s re sp ira to ria s ag u d as,
principalmente debido a un mayor acceso de la poblacin
latinoamericana a los servicios de atencin a la salud. En
Mxico la reduccin fue en particular significativa, pues la
tasa de mortalidad por 100,000 habitantes se redujo de 172.6
en 1979, a 54.0 en 1980, a 36.1 en 1983, a 23.4 en 1988, a
20.69 en 1998 y a 11.72 en 2004. La disminucin es an
ms evidente para la poblacin de mayor riesgo (menores
de cinco aos y mayores de 60 aos). La tasa para los
pacientes mayores ha sufrido variaciones y se increment a
partir de 2003. En forma similar el nmero de defunciones
registradas en la poblacin derechohabiente del Instituto
Mexicano del Seguro Social mayor de 59 aos increment
en los ltimos dos aos (figuras 12-1 y 12-2). La tasa en la
poblacin derechohabiente es mucho m enor que la tasa
registrada en la poblacin general.
La morbilidad de las neumonas an es elevada. Los casos
notificados a la Direccin General de Epidemiologa de la
Secretara de Salud son aproximadamente 170,000 al ao, y
50.9%) de ellos se reportan en nios menores de 5 aos.
PATOGENIA
Los agentes microbianos pueden llegar a los pulmones
directamente por va area y en este caso hablamos de
neum ona prim aria. Tam bin pueden hacerlo por va
hematgena, linftica o por contigidad y en tal caso se les
llama neumonas secundarias. Es muy probable que la
mayora de ellas sean inicialmente virales y que despus se
superponga la infeccin secundaria con bacterias. En las
neumonas primarias el periodo de incubacin es variable
de acuerdo con el agente etiolgico, oscilando entre uno y
siete das. Son determinantes los mecanismos de defensa
inespecficos y especficos, como la movilidad ciliar, el
moco, la integridad de la mucosa epitelial respiratoria, la
IgA secretoria, la calidad y cantidad de inmunoglobulinas
producidas, la actividad fagoctica de polimorfonucleares y
macrfagos pulmonares, alveolares y pleurales, as como la
actividad citotxica antiviral de los linfocitos T, contra la
invasin por cualquiera de los microorganismos causantes
105
NEUMONAS
Aos
FIGURA 12-1. Mortalidad por neumonas en poblacin general, menores de cinco aos y adultos mayores en
Mxico 1990-2004. Fuente: Anuario de mortalidad.
Defunciones
Ao
N o c io n a l
2000
1,413
2001
1,294
2002
1,428
2003
1,742
2004
1,747
2005
1,911
Aos
Por 100,000 derechohabientes mayores de 59 aos adscritos a mdico familiar
FIGURA 12-2. Mortalidad por neumonas en adultos mayores de 59 aos en el IMSS, 2000-2005. Fuente:
SISMOR.
de neumona. De tal manera que al fallar cualquiera de estos
mecanismos, se favorece la colonizacin de las vas areas
por estos m icroorganism os, su adherencia, migracin e
invasin, con la consecuente produccin de la enfermedad.
ANATOMA PATOLGICA
Desde el punto de vista histopatolgico las neumonas se
clasifican en cuatro tipos fundamentales:
106
DIAGNSTICO
El diagnstico de neumona es fundamentalmente clnico,
los signos que se presentan en ms del 90% de los casos son
tos y fiebre, y a la exploracin fsica, antes de que se presente
dificultad respiratoria se registra un aumento en la frecuencia
respiratoria. La radiografa es de gran valor para precisar el
diagnstico. En la neum ona lobulillar se observa el
infiltrado nodular intraalveolar diseminado; en la intersticial
el infiltrado del mismo nombre como una red fina, as como
datos de enfisema; y en la lobar o segmentaria, las opacidades
homogneas que comprenden un lbulo o un segmento. El
cultivo de exudado farngeo no es de utilidad para identificar
el agente etiolgico. Los cultivos de expectoracin se
contaminan con los microorganismos de las vas respiratorias
superiores.
Los cultivos deben efectuarse antes del inicio del
tratam iento antim icrobiano. Si bien el porcentaje de
recuperacin de bacterias en sangre es baja (2-5%), los
resultados son tiles para fines epidemiolgicos. Cuando
existe neum ona com plicada con derram e pleural, la
toracocentesis es diagnstica tanto como teraputica.
Los estudios deben solicitarse de acuerdo a la edad y tipo
de neumona, por ejemplo, determinacin de crioaglutininas
y /o determinacin de anticuerpos -IgM - para Mycoplasma
pneumoniae (neumona en escolares), lavado nasofarngeo
para bsqueda de virus sincicial respiratorio, influenza,
adenovirus, parainfluenza) en bronquiolitis, neum ona
intersticial, Chlamydia trachomatis por inmunofluorescencia
directa en menores de 3 meses, entre otros.
Los procedimientos invasivos, como aspiracin bronquial
por broncoscopia, puncin transtraqueal, biopsia pulmonar,
incrementan la posibilidad de establecer el diagnstico
etiolgico, pero en la mayora de los casos de neumona
c o m u n ita ria no son n e c esario s. En cam b io , deben
considerarse en todos los pacientes inmunocomprometidos
en quienes el tratamiento especfico y temprano es primordial
para la sobrevida. En este caso las tinciones rpidas, como
Gram, Giemsa, Groccot y Ziehl-Neelsen, entre otras, pueden
p ro p o rc io n a r ev id e n cia de b ac terias g ra m p o sitiv as,
levaduras, hifas, Pneumocystis jirovecii y bacilos cidoalcohol resistentes.
Para la identificacin viral pueden realizarse cultivos de
clulas Hep-2, KB y fibroblastos de pulmn fetal, inoculando
los especmenes inmediatamente sin congelar. Se observa el
efecto citoptico que produce el virus sincicial respiratorio
sobre estas clulas. Los virus parainfluenza pueden detectarse
NEUMONAS
mediante cultivos de tejidos en clulas RMK. Chlamydia
trachomatis tambin puede detectarse en secrecin nasal y
farngea sometida a cultivos de clulas HeLa o McCoy.
La biometra hemtica muestra leucocitosis y neutroflia,
velocidad de sedimentacin globular elevada en neumonas
bacterianas y leucocitosis o leucopenia con linfocitosis en
neumonas virales, pero hay muchas excepciones a esta
norma. En las neumonas graves, es de gran utilidad la
determinacin de pH, electrlitos sricos y la gasometra
arterial, a fin de tratar mejor los desequilibrios cido-base,
hipoxemia e hipercapnia.
La O rg a n iz a c i n M u n d ial de la S alud (O M S ) ha
promovido una serie de estudios para evaluar los datos
clnicos ms sensibles y especficos para detectar neumona.
Con base en estos estudios la OMS ha diseado una carta
descriptiva para la atencin de casos de pases en desarrollo,
donde no existen recursos suficientes. Esta carta descriptiva
no incluye el uso de la radiografa de trax, debido a que en
los lugares con mayor mortalidad por neumona no se cuenta
con este recurso. Nosotros consideramos que la radiografa
de trax, cuando es factible su realizacin, puede ser de
gran ayuda para el mdico, en los casos de difcil diagnstico.
La OMS presenta una carta descriptiva para nios menores
de 2 meses y otra para nios de 2 meses a 5 aos, utilizando
la frecuencia respiratoria como el principal signo diferencial,
con el fin de que pueda ser fcilmente manejada por los
tcnicos en salud. As, se debe considerar como probable
neumona si se identifica taquipnea (ms de 60 x en nios
menores de 2 meses de edad, ms de 50 x en nios de 2
meses a 12 meses y ms de 40 x en nios de 1 a 4 aos de
edad). En los cuadros 12-2 a 12-4 mostramos esquemas
m odificados que consideram os de ms fcil aplicacin
clnica, pero que en esencia utilizan este mismo criterio.
107
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En los nios se establece el diagnstico diferencial con
bronquitis, laringotraquetis, asm a bronquial, acidosis
m etablica y cuerpo extrao en bronquios. En los tres
primeros el tipo de estertores y la radiografa de trax ayudan
a establecer el diagnstico. En el caso de la acidosis
metablica, tambin la radiografa de trax, la gasometra
arterial y los electrlitos sricos establecen la diferencia. El
cuerpo extrao en bronquios generalmente da signos de
in sta u ra c i n r p id a y m a n ife sta c io n e s c ln ic a s y
radiogrficas unilaterales.
TRATAMIENTO
Es importante determinar cul paciente con neumona requiere
ingresar a un hospital y cul puede tratarse en forma
ambulatoria. La presentacin clnica de neumona, con o sin
insuficiencia respiratoria leve, permite que un paciente pueda
atenderse sin hospitalizarse, en tanto que la insuficiencia
re sp ira to ria m oderada o grave im plican tratam ien to
hospitalario. Los pacientes inmunodeprimidos (leucemias,
linfomas, con quim ioterapia, deficiencias inmunitarias,
desnutridos de tercer grado y pacientes con SIDA, entre otros),
necesitan tratamiento intrahospitalario.
El uso de antibiticos es necesario siempre que se sospeche
un origen bacteriano, lo cual sucede en toda neumona
lobulillar, lobar o segm entaria. Esto no ocurre en la
bronquiolitis, la cual suele ser viral, y solam ente est
indicado el tratamiento antibitico cuando existe infeccin
bacteriana agregada. Es posible sospecharla cuando los
signos de insuficiencia respiratoria se prolongan ms de lo
comn en la evolucin natural de la enfermedad (dos o tres
das), o cuando se presenten o aumenten los estertores
Clasificacin
Neumona grave
Tratamiento
(Plan C)
Hospitalizacin
Oxgeno
Antibiticos: penicilina sdica cristalina I.V. Ampicilina ms amikacina en menores de
dos meses de edad.
Trate la fiebre y las sibilancias en caso de existir__________________________________
Clasificacin
Neumona no grave
Tratamiento
(Plan B)
Manejo ambulatorio
Antibiticos: TMP-SMX, amoxicilina, am picilina o penicilina procanica
Trate la fiebre y las sibilancias en caso de existir
Reevale a las 48 horas
Oriente al familiar acerca de los signos de alarma e indique que acua a
reevaluacin inmediata en caso de observar empeoram iento_____________________
108
Clasificacin
Sin neumona
Infeccin de vas respiratorias superiores*
Tratamiento
(Plan A)
109
NEUMONAS
CUADRO 12-5. Uso de antimicrobianos en neumona.
Situacin clnica
Recomendacin
M icroorganismo probable
Eleccin
Alternativas
Bronconeumona
(comunitaria)
S. pneum oniae
Streptococcus beta
hemoltico
H. influenzae tipo b
Penicilina
Cefuroxima*
Neumona iobar o
segmentaria
S. pneumoniae
Penicilina
Cefuroxima*
Neumona por
aspiracin
Microbiota de la faringe
Penicilina
o clindam icina
Penicilina +
aminoglucsido
(intrahospitalaria)
Neumona con
derrame
S. pneumoniae
S. aureus
Cefuroxima
Cefotaxima o
vancom icina
Neumona de focos
mltiples
S. aureus
Enterobacterias
Dicloxacilina +
amikacina
Vancomicina o
C efotaxim a***
Enterobacterias
Streptococcus B
Ampicilina +
amikacina
Imipenem
Neumona
intrahospitalaria
Staphylococcus
Enterobacterias
Cefalotina o
Dicloxacilina +
amikacina
Vancomicina +
Cefotaxima
Neumona y
neutropenia grave**
(< de 500 neutrfilos por mi)
Pseudomonas
Enterobacterias
Staphylococcus
Piperacilina/tazobactam +
amikacina
Vancomicina +
Imipenem
Medidas generales
Estas consisten en:
1) Aporte adecuado de lquidos, electrlitos y caloras.
2) D ism inucin de la fiebre por m edios fsicos o con
antipirticos.
3) Tratamiento de la acidosis.
4) Tratamiento de las complicaciones.
En general, se recomienda utilizar la venoclisis el menor
tiempo posible, slo mientras la dificultad respiratoria sea
grave. No hay que dejarla para la ad m inistracin de
antibiticos; es preferible la administracin de stos por va
oral o intramuscular, si es posible.
Es conveniente evitar el uso prolongado innecesario de
oxgeno o nebulizadores. Estos son m edio de cultivo
excelente para microorganismos intrahospitalarios como
especies del gnero Pseudomonas.
PRONSTICO
De las infecciones respiratorias que causan la muerte, 70%
corresponden a neumonas. En pacientes inmunocompetentes
la letalidad por neumona es de 5%, aproximadamente. En
recin nacidos y en inmunocomprometidos la letalidad puede
variar entre 20% y 50%. La mayora de los pacientes con
derrame pleural tratados en forma adecuada se recuperan
ntegramente al cabo de tres a cuatro semanas. Aquellos en
PREVENCIN
Medidas especficas
Se dispone ya de vacunas eficaces para la prevencin de
algunas infecciones respiratorias virales (en especial
influenza), estos aspectos son tratados ms ampliamente en
los captulos sobre vacunas. En lo referente a la vacuna
neumoccica que contiene el polisacrido capsular de los
23 serotipos ms frecuentes, se utiliza en individuos mayores
de 18 meses que presentan condiciones de riesgo como son
pacientes con sndrome nefrtico, asplenia funcional o
quirrgica, enfermedad pulmonar crnica, enfermedades
linfoproliferativas o bajo tratamiento inmunosupresor, y en
mayores de 60 aos; y la vacuna conjugada con 7 serotipos
para nios m enores, que se introduce al esquem a de
vacunacin en nios mexicanos a partir de 2006 (poblacin
marginada) y a nivel nacional a partir de 2007.
Medidas generales
Se refieren fundam entalm ente al m ejoram iento de la
nutricin, de la higiene de la vivienda y de la contaminacin
110
BIBLIOGRAFA
Addo-Yobo, E., Chisaka, N., Hassan, M., Hibberd, P., Lozano,
J.M., Jeena, R, MacLeod, W.B., Malen, I., Patel, A.,
Qazi, S., Thea, D.M., Nguyen: Oral amoxicillin versus
injectable penicillin for severe pneumona in children
aged 3 to 59 m onths: a rand o m ised m u lticentre
equivalency study. Lancet, 2004:364:1141.
A urangzeb, B., H am eed, A.: C om parative efficacy o f
am oxicillin, cefuroxim e and clarithrom ycin in the
treatm ent o f com m unity -acquired pneum ona in
children. Journal o f the College o f Physicians and
Surgeons Pakistan. JCPSP, 2003;13:704-7.
Claesson. B., Trollfors, B., Brolin, I. y col.: Etiology o f
community acquired pneumona in children based on
antibody responses to bacterial and viral antigens.
Pediatr. Infec. Dis. J., 1989, 8:856.
Direccin General de Medicina Preventiva. Secretara de
Salud: Manual de Normas para el raiamieno de las
infecciones agudas en los nios. Mxico, 1991.
Gtiekel, C., Benz-Bohm, G., Widemann, B.: Mycoplasmal
pneum onas in childhood. Pediatr. Radiol., 1989,
19:499.
Guiscafr, H., Muoz, O., Gutirrez, G.: Normas para el
tratamiento de las infecciones respiratorias agudas.
Propuesta de un esquema con base en el diagnstico
sindromtico. Bol. Md. Hosp. Infan. (Mx.), 1987,44:58.
Hortal, M., Lovgren, M., De la Hoz,
Agudelo, C.I. and
the PAHO SIPJEVA-VIGA Study Groups: Antibiotic
Resistance in Sreptococcus pneumoniae in Six Latn
American Countries: 1993-1999 Surveillance. Microb.
Drug Resis.: 2001 ;7:391.
Isaacs, D.: P roblem s in d eterm in in g the etio logy o f
community acquired childhood pneumona. Pediar.
Infec. Dis. J., 1989, 8:143.
Mandell, L.,A, Wunderink. R.G, Anzueto, A., Bartlett, J.G.,
Campbell, G., Dean, N.C., Dowell, S.F., File, T.M.,
Musher, D.M., Niederman, M.S., Torres, A., Whitney,
C.G.: Infectious Diseases Society o f America/American
T h o racic S o ciety C o n sen su s G u id elin es on the
Management o f Community-Acquired Pneumona in
Adults. Clin. Infec. Dis., 2007, 44:S27.
Miranda-Novales, M.G., Solrzano-Santos, F., GuiscafxGal lardo, H., Lean os-M iranda, B., Echaniz-Avils, G.,
Camalla-Barajas, M.N., Palafox-Torres, M., MuozH ernndez, O.: Srepococcus p n e u m o n ia e: Low
frequency o f penicillin resistance and high resistance
to trimethoprim-sulphametoxazole in nasopharyngeal
Captulo 13
TOS FERINA
INTRODUCCIN
La tos ferina o Coqueluche es una enfermedad respiratoria
producida por Bordetellapertussis, caracterizada por accesos
de tos paroxsticos acompaado de un estridor al final de la
inspiracin. E xiste adem s un cuadro clnico sim ilar
producido por una gran variedad de microorganismos, entre
ellos: A denovirus; Virus parainfluenza 1, 2 y 3; Virus
Sincicial Respiratorio, M ycoplasm a pneum oniae, Virus
Epstein Barr. Lo que se llama Sndrome Coqueluchoide.
La primera descripcin que se conoce de esta enfermedad
se debe a Guillaume De Baillou quien describi una epidemia
que ocurri en Pars en el ao de 1578 y que afect
predominantemente a nios pequeos.
ETIOLOGA
Bordetella pertussis es un bacilo gramnegativo, aerobio,
pequeo, no mvil y pleomrfico, considerado fastidioso por
los requerimientos especiales para su crecimiento, el medio
originalmente empleado utilizado por Borde y Gengou incluye
agar-sangre glicerina y papa posteriormente adicionado con
p e n ic ilin a . D os m icro o rg an ism o s relacio n ad o s m uy
cercanamente del gnero Bordetella son B. parapertussis y
B. bronchioseptica, que producen un sndrome semejante a
tos ferina en humanos pero de menor intensidad y que afectan
predominantemente a animales domsticos.
Bordetella p ertussis presenta un marcado tropismo por las
clulas ciliadas del epitelio respiratorio, es internalizada por
las clulas epiteliales pero no penetra las clulas submucosas
EPIDEMIOLOGA
De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
en la dcada de los 90s globalmente ocurrieron entre 20 y
112
Situacin en Mxico
A pesar de ser una enfermedad de notificacin obligatoria,
al igual que otros pases, existe un subregistro importante,
reportndose tasas de incidencia de 3/100,000 habitantes en
1985 a 0.5 y 1/100,000 en 1993 y 1994.
Datos de una encuesta serolgica llevada a cabo en la
Ciudad de Mxico mostr evidencia de infeccin previa en
12.9%) de la poblacin menor de 16 aos, con variacin de
7.8% en el grupo de < de 1 ao, hasta 20% entre los 11 y 15
aos de edad.
Los datos de la Direccin General de Epidemiologa (DGE)
y el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia (CENSIA) de la Secretaria de Salud muestran
una reduccin importante de casos, sobre todo en la ultima
dcada (figura 13-1). Sin embargo segn la experiencia de
otros pases seguramente existe un nmero mayor de casos
no identificados, sobre todo en adolescentes y adultos
jvenes con presencia de formas clnicas atpicas.
PATOGENIA
La tos ferina es primariamente una enfermedad mediada por
toxinas, el actual conocimiento de los componentes de B.
pertussis y sus acciones, permite construir una hiptesis
razonable sobre su patogenia.
La fuente de infeccin es la secrecin respiratoria de las
personas infectadas mediante contacto directo. La bacteria
aerolizada, se adhiere y coloniza el epitelio nasofarngeo
donde prolifera y se disemina al epitelio traqueo-bronquial.
El microorganismo se adhiere fuertemente a las clulas
c ilia d a s m ed ian te v arias ad h esin as, p rin c ip a lm e n te
Pertactina, BrkA, y fimbrias, aunque tambin participan TP
y HFA. B sicam ente el resultado es parlisis ciliar e
interferencia con la depuracin de secreciones bronquiales.
B. pertussis no invade el epitelio pero TP acta como una
exotoxina y entra al torrente sanguneo produciendo sus
efectos biolgicos en forma sistmica. Adems TP, AC y
BrkA tienen efecto sobre la funcin inmune. TP tiene efecto
sobre quimiotaxis y fagocitosis. AC induce producin de
AM P cclico en clulas efectoras del sistem a inmune
alterando su funcin y BrKA protege a B. pertussis de lisis
mediada por la va clsica del complemento. Finalmente
113
TOS FERINA
2,500
2,000
"5T
=| 1,500
ir>
o 1,000
500
o
^
^ b
Aqp ^
jp
aoOa ^
r& ^ b
Ao
MANIFESTACIONES CLNICAS
Se trata de una enfermedad que se presenta en forma variable,
fuera de la etapa neonatal y hasta la pubertad se presenta el
cuadro tpico que consta de tres fases bien descritas: catarral,
paroxstica o de estado y convalecencia.
Fase catarral
Posterior a un periodo de incubacin de 7 a 10 das (rango
de 4 a 21), inicia con rinorrea, estornudos, lagrim eo,
generalmente sin fiebre o de poca intensidad, y tos leve que
a travs de los das aumenta en intensidad y frecuencia hasta
que se torna paroxstica, la duracin es entre una y dos
semanas y es el periodo de mayor contagiosidad.
Fase de convalecencia
Inicia en el momento que los accesos de tos dejan de ser
espasmdicos y se extiende durante varias semanas, durante
esta fase los accesos pueden exacerbarse si el paciente
presenta infeccin de vas areas superiores intercurrente.
En recin nacidos y lactantes menores de tres meses, la
presentacin clnica puede ser similar a la de nios mayores,
el signo inicial es la presencia de accesos de tos progresiva,
paroxstica, y emetizante, sin embargo el estridor inspiratorio
final suele no presentarse a esta edad. En cuadros ms severos
predominan los datos de dificultad respiratoria, cianosis y
apnea ms que los accesos de tos.
En adolescentes y adultos jvenes se presenta un gran reto
ya que existe la percepcin generalizada de que la tos ferina
es slo una enfermedad de nios. A esta edad se puede
presentar desde una forma asintomtica hasta el cuadro tpico
114
COMPLICACIONES
La ms frecuente y que causa la mayora de las muertes
relacionadas con la tos ferina es la neumona bacteriana
secundaria, los nios pequeos tienen mayor riesgo, en los
datos del CDC del ao 2001 a 2003, la neumona se present
en cerca del 5% de los casos en todas las edades, pero
represent complicacin en el 12% de los casos en menores
de 6 meses de edad. Otras complicaciones se presentan con
mucha menor frecuencia e incluyen: crisis convulsivas en
0.7%) y e n c e fa lo p a ta en 0.1% , la n e c e sid ad de
hospitalizacin fue del 16%.
Adolescentes y adultos en forma frecuente requieren varias
valoraciones mdicas. De 2,472 casos en Massachussets,
35% de los pacientes requirieron tres o ms visitas mdicas.
En Australia se reportaron un promedio de 3.7 visitas por
paciente y en Qubec 2.5. En cunto a repercusiones
laborales entre el 65 y 78% de los pacientes tuvieron en
promedio entre 10 y 16 das de prdida de das de trabajo
DIAGNSTICO
Debido a la heterogneo de la expresin clnica de la tos ferina
y a la aparicin frecuente de formas atpicas, el diagnstico
est basado en criterios clnicos y confirmacin por estudios de
laboratorio. En la prctica clnica cotidiana donde es
trascendente una intervencin temprana para reducir la gravedad
de la enfermedad y prevenir diseminacin de la misma, el criterio
diagnstico aplicado debe ser muy sensible, aunque la
especificidad sea comprometida, En cambio en situaciones
diferentes como estudios epidemiolgicos, o ensayos de eficacia
de vacunas se requiere de criterios sensibles as como con alta
especificidad. Con esta intencin se han propuesto tanto por la
OMS como por los CDC en las dos ltimas dcadas diferentes
criterios de definicin de caso (cuadro 13-1).
Existen algunas lim itaciones en los m todos para el
diagnstico de tos ferina, algunos factores afectan su
especificidad, sensibilidad e interpretacin, y que incluyen:
el estadio de la enfermedad, la administracin previa de
antimicrobianos, la calidad de la tcnica utilizada para la
coleccin de muestras, as como las condiciones y experiencia
de cada laboratorio.
Objetivos
Definicin
Evaluacin de la
eficacia en vacunas
de tos ferina acelular
CDC, 1997
Caso clnico: Tos por > 14 das y por lo menos uno e los siguientes
sntomas:
1. Tos paroxstica
2. Estridor inspiratorio
3. Tos emetizante
Caso confirm ado: Cultivo positivo o prueba positiva de PCR o paciente
con definicin de caso clnico de tos ferina ms contacto directo con una
persona con tos ferina confirm ado por laboratorio.
OMS, 2000
TOS FERINA
Cultivo
El aislamiento de B. pertussis es 100% especfico, en cambio
la sensibilidad es muy variable, alcanzando de 80 a 90% en
condiciones ptimas, sin embargo en la prctica diaria el
rango vara de 30 a 60% ya que la posibilidad de positividad
declina en forma importante si la muestra se toma despus
de dos o ms semanas del inicio de la sintomatologa, si se
toma posterior al inicio de antimicrobiano o si el paciente se
encontraba parcialmente inmune por vacunacin previa. Tres
semanas posteriores al inicio la sensibilidad del cultivo es
slo de 1-3%) Para la toma de muestra es importante la
utilizacin de torundas con dacrn o, alginato de calcio, no
de algodn, y tomar la muestra de la nasofaringe posterior e
inocular inmediatamente en medios especiales como el de
Bordet-Gengou o de Regan-Lowe. Aunque B. pertussis
puede mostrar crecimiento tan tempranamente como 72 hrs.,
se requiere dejar de una a dos semanas para descartarlo en
forma definitiva como negativo.
Amplificacin de DNA
Mediante reaccin en cadena de polimerasa (PCR por sus
iniciales en ingls) se ha incrementado la sensibilidad pero
hasta ahora no se acepta como mtodo exclusivo y no debe
sustituir al cultivo ya que existen mucha variabilidad en los
resultados y no existe hasta ahora un protocolo estandarizado
y la clasificacin definitiva de un caso PCR positivo y cultivo
negativo no es posible distinguir si es un falso positivo o un
verdadero positivo.
Serologa
Se requiere dem ostracin de una elevacin sustancial
(4 veces) de los ttulos de anticuerpos contra diferentes
antgenos de B. pertussis, comparando la primera muestra
en la fase aguda (< 2 semanas del inicio de los accesos de
tos) y la segunda muestra 4 semanas despus, por lo que el
resultado est disponible tardam ente en el curso de la
enfermedad. La determinacin de una sola muestra no se
encuentra estandarizada para diferenciar la respuesta de
anticuerpos a enferm edad actual, enferm edad previa o
vacunacin, por lo que actualmente la serologa tampoco se
considera criterio de confirmacin de la enfermedad.
TRATAMIENTO
Del 80 a 90% de los pacientes con tos ferina sin tratamiento,
depurarn espontneamente B. pertussis de nasofaringe en
115
Profilaxis postexposicin
Contactos asintomticos de un caso ndice que se encuentre
dentro de los primeros 21 das del inicio de los accesos de
tos, deber recibir profilaxis para prevenir enfermedad
sintomtica, con los antibiticos descritos para tratamiento.
PREVENCIN
Vacuna de clulas completas
Se trata de una suspensin de clulas de B. pertussis,
inactivada con formalina, y utilizada ampliamente desde la
dcada de los 1940s, en una preparacin combinada con
toxoide tetnico y toxoide diftrico (DPT).
Diferentes estudios de eficacia con series primarias de
cuatro dosis, han mostrado resultados de 70%) a 90% en
prevenir enfermedad grave, la proteccin diminuye con el
tiempo de tal manera que en un periodo de 10 a 12 aos esta
disminuye en un 50%, estos datos son consistentes con los
datos epidem iolgicos que sugieren un aum ento en la
incidencia de tos ferina en adolescentes y adultos jvenes.
116
Vacunas acelulares
Se trata de vacunas com puestas de subunidades que
contienen componentes purificados de B. pertussis. Entre
estos se encuentra: TP, FHA Pertactina y Fimbria tipo 2 y
tipo 3. Algunas vacunas contienen los 5 componentes y otras
solo tres o dos. Todas ellas incluyen a TP y FHA. Los estudios
de eficacia muestran rangos de 80 a 85% y parece ser que
ninguna es ms efectiva que otra. La principal ventaja de las
vacunas acelulares sobre la vacuna de clulas completas es
la menor incidencia de aparicin de efectos adversos.
BIBLIOGRAFA
Bortolussi. R., Miller, B., Ledwith, M., Halperin, S.: Clinical
course o f pertussis in immunized children, Pediatr.
Infect. Dis. J., 1995;14:870-874.
Cattaneo, L.A., Edwards, K.M.: Bordetella pertussis (whooping
cough). Sem. Ped. Infect. Dis., 1995.18: 505-11.
CDC: Pertussis-United States, 2001-2003. MMWR. 2005;
54:1283-6.
CDC: Recommended Antimicrobial Agents for Treatment
and Postexposure Prophylaxis o f Pertussis. MMWR,
2005;54:(RR-14) 1.
CENSIA. www.gob.mx/unidades/conava.2007
Centers for Diseases Control and Prevention. Pertussis:
United States, 1997-2000. MMWR, 2002; 51:73-76.
Cherry, J.D ., G rim prel, E., G uiso, N., H eininger, U.,
Mertsola, J.: Defming Pertussis epidemiology: clinical,
microbiologic and serologic perspectives. Ped. Infect.
Dis. J., 2005;24: S25-S34.
Cody, C.L., Baraff, L.J., Cherry', J.D. et al.: Nature and rates
o f adverse reactions associated with DPT and DT
immunization in infants and children. Pediatrics, 1981;
68:650-60.
Edwards, K.M., Decker, M.: Pertussis vaccine. En Plotkin,
S.A., Orenstein, W.A. Eds.: Vaccines. 4th edition.
Philadelphia: Saunders, 2003:471-528.
Farizo, K.M., Cochi, S.L., Zell, E.R., Brink, E.W. et al.:
Epidemiological features o f pertussis en the United
States. 1980-1989. Clin. Infec. Dis., 1992; 14:708-19.
Fine, P.E., Clarkson, J.A.: Reflections on the efficacy of
pertussis vaccines. Rev. Infec. D/5.,1987;9.866-883.
Global programme on Vaccines. State o f the World Vaccines
and immunization. Geneva. World Health Organization;
and New York, UNICEF, 1996.
G o rd o n , M ., D av ies, H .D ., G old, R.: C lin ic a l and
m icrobiologic features o f children presenting with
pertussis to a Canadian pediatric hospital during un
eleven year period. Pediar. Infec. Dis. J., 1994;
13:617-22.
G reenberg, D.P.: Pertussis in adolescents: increasing
incidence brings attention to the need for booster
im m unization o f adolescents. Ped. Infec. Dis. J. :
2005;24:721-8.
TOS FERINA
Hallander, H.A.: Microbiological and serological diagnosis
o f pertussis. Clin. Infec. Dis., 1999;28:S99-S106.
Hewlett, E.L.: Bordetella species. En Mandell, G.L., Bennett,
J.E., Dolin, R. (eds). Mandell, Douglas and Bennett,
S., Principies and Practice o f Infectious Diseases (4*
ed) New York, Churchill Livingstone, 1995, pp.20782073.
Hewlett, E.L.: Pertussis: Currentconcepts o f patognesis and
p re v e n tio n . P ediar. In fe c . D is. J ., 1997.16(4
suppl):S78-S64.
Hoppe, J.E.: Neonatal pertussis. Pediatr. Infec. Dis. J.,
2000;19:244-51.
Keller, M.A., Afandenialis, R., Connor, J.D.: Etiology of
Pertussis Syndrome. Pediar A9%0; 66:50-6.
K retrsinger, K., B roder, K .R ., C rtese, M .M ., e al.:
Preventing Tetanus, Diphterria, and Pertussis Among
Adults: Use o f Tetanus Toxoid. Reduced Diphteria
Toxoid and Acellular Pertussis Vaccine. MMWR, 2006;
/55(RR 17)1-33.
Lebel, M.H., Mehra, S.: Clarithromycin vs. erythromycin in
pertussis. Pediar. Infec. Dis. J., 2001; 20:1149-54.
Lind-Bmdberg, L., Wellinder-Olson, C., Laggergard, T. et
al.: Evaluation o f PCR for diagnosis of Bordetella
pertussis and Bordetella parapertussis infections. J.
Clin. M icrobio!, 1998; 36:679-83.
Loeffelholtz, M.J., Thompson, C.J., Long, K.S., Gilchrist,
M .J.R.: C om parison o f PCR, culture, and direct
fluorescent-antibody testing for detection o f Bordetella
117
Captulo 14
DIFTERIA
ETIOLOGA
Cotynebacterium diphtheriae es un bacilo grampositivo, sin
cpsula y pleomrfico. Su nombre deriva del griego korynee
o en forma de clava y diphthera, que significa cuero por
la membrana farngea de aspecto correoso que produce. Posee
grnulos metacromticos y se agrupa en empalizadas lo que
semejan caracteres cuneiformes o chinos que le diferencian
de otras corinebacterias. Carece de motilidad, de esporas y
no es cido-resistente; mide 2.7 por 0.5 j. de ancho. Es una
bacteria altamente pleomrfica, aun en la misma cepa cultivada
en diferentes condiciones. Se requiere de medios de cultivo
especiales como el de Lffler o de Tindale.
El medio de Lffler contiene una mezcla calentada y
coagulada de 75% de suero y 25% de caldo, adems de
glucosa. El crecimiento de C. diphtheriae puede observarse
a las 12-18 h pues crece ms que el resto de la flora que se
localiza en faringe.
120
EPIDEMIOLOGA
El contagio de la difteria se realiza por contacto directo con
los enfermos y los portadores. No existen intermediarios o
reservnos animales; los brotes de difteria por la leche los
ocasionan los vaqueros que infectan a las ubres de las vacas
y la leche se contamina secundariamente. El periodo de
contagiosidad es variable, hasta que los bacilos virulentos
desaparecen de las lesiones, habitualm ente entre 2 y 4
semanas; el tratamiento antibitico lo reduce. El periodo de
incubacin es de dos a seis das.
Si las madres fueron inmunizadas o padecieron la infeccin
y poseen antitoxina en la circulacin, los recin nacidos
tendrn esos anticuerpos transferidos a travs de la placenta;
los niveles disminuyen de acuerdo con la vida media de las
inmunoglobulinas G (tres semanas), de tal suerte que en un
trmino de tres a cuatro meses no se encuentran niveles
c u a n tific a b le s de la a n tito x in a . L as se c re c io n es
nasofarngeas, las secreciones ticas y las cutneas o de las
mucosas son infectantes, aunque se requiere un contacto muy
prximo para que tenga lugar la infeccin; se considera que
el hogar o la escuela son los lugares adecuados para la
transmisin. Los fomites pueden intervenir en la transmisin
pero no se ha aclarado cul puede ser su eficacia relativa
respecto a las secreciones antes mencionadas.
En las encuestas practicadas en poblaciones infantiles, se
encuentran porcentajes variables entre 5% y 50% que exhiben
inmunidad serolgica, ya sea por pruebas de Schick negativas
o por niveles de antitoxina diftrica superiores a 0.01 u/ml, que
no tienen antecedentes de inmunizacin o de haber padecido
la difteria. Se han planteado las posibilidades de que haya
ocurrido una difteria subclnica con un germen toxignico a
edades en las que haba antitoxina de origen materno que atenu
121
DIFTERIA
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
Aos
FIGURA 14-1. Casos notificados de difteria en Mxico, 1984-2004. Fuente: Anuario de morbilidad, SSA.
Aos
FIGURA 14-2. Casos notificados de difteria en las Amricas, 1974-2002. Fuente: Boletn epidemiolgico OPS.
to x ig n ic a 'e n piel en el 13.9% y 1.19% con cepas
toxignicas. La ausencia de difteria aun con programas de
inmunizacin inexistentes o muy deficientes en algunos
122
Nmero
Vacunacin Universal
(menores de un ao y
refuerzos a los dos y
cuatro aos)
Refuerzo
(doce aos)
PREVENIMSS
o
Casos
Ao
<1
1a4
5 a l4
15y mas
Aos de edad
FIGURA 14-3. CaS'os registrados de difteria en la poblacin derechohabiente del IMSS. 1973-2005.
DIFTERIA
Wildfiihr ha encontrado que durante el invierno los niveles
de antitoxina son menores que en las otras estaciones, as
como las respuestas inmunitarias son menos acentuadas, lo
que indica que amn del hacinamiento, las condiciones de
menor reactividad inmunitaria propician el desarrollo de la
difteria en los meses fros.
En los ltimos 10 aos C. diphtheriae se ha encontrado
en sitios anatmicos inusuales tales como odo, conjuntiva
y v ag in a . L os u su a rio s de d ro g a s in tra v e n o sa s,
hom osexuales, bisexuales y pacientes con SIDA son
poblaciones con m ayor riesgo de adquirir este tipo de
infecciones, hay reportes donde C. diphtheriae se aisl de
esp erm a y lceras c u t n e a s d eb id as a L e ish m a n ia
b ra silien sis. La p ersisten cia de C. diphtheriae en la
poblacin general en Brasil podra producir un potencial
riesgo para pacientes con inmunocompromiso.
PATOGENIA
El bacilo diftrico, para producir la exotoxina que ocasiona
la gravedad clnica, debe estar infectado por el bacterifago
beta en forma de asociacin no virulenta (fase lisognica).
La bacteria sufre la llamada transform acin lisognica,
durante la cual adquiere la capacidad de producir la
exotoxina. El bacterifago adopta la condicin de profago
que controla la nueva propiedad de la bacteria; si se elimina
el fago, hay curacin, o sea, se pierde la capacidad de
producir toxina diftrica.
C. diphtheriae, para producir exotoxina, amn de la
conversi n lisognica, debe crecer en presencia de
concentraciones muy especficas de hierro; cualquier desviacin
por abajo o por arriba, da como resultado la detencin en la
biosntesis de la toxina. No estn aclaradas las relaciones entre
la lisogenia y la toxinognesis; se sabe que la toxina diftrica
es una protena que se sintetiza de novo cuando disminuye la
concentracin de hierro y que la clula bacteriana no se destruye
al producirla ni el profago pasa a la fase vegetativa.
La bacteria se aloja en las mucosas del rbol respiratorio
superior y se cree que la produccin de exotoxina facilita las
condiciones para el ulterior desarrollo bacteriano mediante la
produccin de necrosis limitada e inflamacin tambin local.
Se ha postulado la necesidad de un factor de diseminacin,
probablemente la hialuronidasa, que favorecera la propagacin
del germen y de la exotoxina (factor letal). La produccin de la
exotoxina est restringida al sitio de la inoculacin inicial. En
algunos trabajos se ha comunicado la existencia de una fase
bactermica, v. gi:: Paschlau encuentra 71% de hemocultivos
positivos en 405 casos y en la necropsia de 190 casos cultiv
C. diphtheriae en 72%, y en otra serie de 361 pacientes se aisl
el germen en la orina en 28.9%. Los rganos donde se encuentra
con ms frecuencia la bacteria son: los pulmones, los ganglios
cervicales y el miocardio.
En la figura 14-4 se presenta en forma esquemtica la
interaccin de C. diphteriae y el husped susceptible. La
exotoxina diftrica es una protena con peso molecular de
123
ANATOMA PATOLGICA
La pseudomembrana diftrica de la nasofaringe, trquea o
bronquios es la lesin caracterstica; consiste en exudado
inflamatorio en el que la fibrina ha englobado clulas de
infiltracin y detritus celulares. La membrana se adhiere
firmemente, pero en los bronquios y la trquea la aposicin
es ms laxa y puede desprenderse como un molde en el curso
de una expectoracin violenta.
Las lesiones del m iocardio consisten en infiltracin
adiposa, inflamacin y degeneracin fibrilar; en caso de
sobrevida quedan seales de fibrosis. Las lesiones del sistema
nervioso afectan fundamentalmente a los nervios y a sus
ncleos; en los nervios perifricos las lesiones consisten en
acumulacin de tejido adiposo en las vainas y degeneracin
de las ramas motoras y sensoriales. Los cambios patolgicos
en los ncleos centrales son irregulares en su presentacin.
Los otros rganos afectados exhiben cam bios poco
conspicuos por ejemplo: edema, congestin y ocasionalmente
degeneracin y hemorragias.
124
COMPLICACIONES
Cardiovasculares
Pueden ser centrales (miocarditis) y perifricas (estado de
choque). La frecuencia de su aparicin vara desde 10%
hasta 25%> segn las series; es la causa ms frecuente de
muerte en la difteria. En la serie de 1,433 casos observados
en Los ngeles, California, de 1940 a 1950, el porcentaje
de mortalidad en las difterias complicadas con miocarditis
fue de 52.5%. La mortalidad en el grupo menor de 10 aos
fue de 67.2% vs. 26.9% en los enfermos con edades entre
DIFTERIA
10 y 30 aos. El diagnstico se hace por los tonos velados,
bradicardia, cuando hay bloqueos, oliguria, mala perfusin
perifrica (extremidades fras). El dolor precordial y los
vmitos se presentan en los casos muy graves.
La aparicin de la miocarditis ocurre en la tercera semana.
Las a lte ra c io n e s e le c tro c a rd io g r fic a s co n sisten en
aplanamiento e inversin de la onda T y alargamiento de
los intervalos P-R o Q-T. Cuando aparecen bloqueos
completos o incompletos la mortalidad es mayor que cuando
o cu rren a lte ra c io n e s sim p les de la c o n d u c ci n o
modificaciones en la onda T. Si el paciente sobrevive la
recuperacin puede ser completa.
Surez y Hernndez, en San Salvador, al estudiar 112
casos de miocarditis diftrica aguda en nios durante el
lapso 1968-1970, proponen considerar dos situaciones, a
saber: (1) m iocarditis benigna, con taquicardia, ruidos
card iaco s y tran sam in asas norm ales, sin soplos, sin
insuficiencia cardiaca, ni trastornos de la conduccin
intraventricular (bloqueos), con ondas T negativas de ramas
simtricas de VI a V 5 o V 6 y mortalidad nula, 2) miocarditis
grave, con ruidos cardiacos apagados, insuficiencia cardiaca,
transaminasas elevadas, bloqueos y mortalidad de 80% ms.
Tahemia, en Irn, ha correlacionado la presencia o ausencia
de m iocarditis con los niveles sricos de transaminasas
glutmico-oxalactica (GO) y glutmico-pirvica (GP) en
nios con difteria. En los enfermos sin miocarditis los valores
de las transaminasas fueron normales con promedios de 40
para la GO y 24 para la GP en 25 nios con difteria; en 11
pacientes con miocarditis y con alteraciones muy leves en
el electrocardiograma, los promedios fueron de 114 para
GO y de 56 para GP y en 10 casos con anormalidades en la
formacin y conduccin del impulso, las cifras fueron de
262 y de 143 para GO y GP, respectivamente.
El estado de choque casi siempre es consecuencia de una
miocarditis grave o de lesiones de rganos como las glndulas
suprarrenales o el endotelio vascular; en ocasiones el colapso
vascular aparece en ausencia de miocarditis, casi siempre en
los primeros 10 das de la enfermedad y se acompaa de
hemorragias en la piel, dolor abdominal y vmitos.
Neurolgicas
Adoptan la forma de parlisis, ocurren en 5% y aparecen en
ms de la mitad de los casos despus de los 30 das. El orden
de aparicin es: palatina, ocular, farngea, larngea, de los
msculos respiratorios y perifricos. Las ms frecuentes son
las palatinas y farngeas; el paciente no puede pronunciar
los sonidos lab iales, los lq u id o s no son deglutidos
correctamente y pueden escurrir por la nariz, no se puede
elevar el paladar y la vula se. desva hacia el lado sano.
Aparecen una o dos semanas despus de las palatinas y
pueden prolongarse hasta por cuatro a cinco semanas.
La afeccin de los nervios respiratorios puede poner en
peligro la vida en la fase de convalecencia cuando se ha
superado la fase de toxemia y deben considerarse en la
elaboracin del pronstico. Las parlisis perifricas ocurren
en la sptijua o dcima sem ana, cuando el enfermo se
125
DIAGNSTICO
El diagnstico de la difteria debe hacerse sobre bases clnicas
y epidemiolgicas; nunca debe supeditarse la administracin
de la antitoxina diftrica al aislamiento de C. diphtheriae;
la p se u d o m e m b ra n a , au nque c a ra c te rstic a , no es
patognomnica, y en la mayora de los casos se plantea el
d ia g n stic o d ife re n c ia l con a n g in a de V incent,
farin g o am ig d alitis estreptoccica, candidiasis oral y
mononucleosis infecciosa. La pseudomembrana diftrica es
b lan q u e cin a, sangra al d e sp re n d erla, no se lo caliza
nicamente en las amgdalas; se percibe mal olor en muchos
casos y la adenitis cervical casi siempre es manifiesta.
126
3o
5o
0.0
4.2
11.1
17.3
18.7
4.2
5.2
9.2
10.8
0.0
4.0
16.1
17.6
7o
8o
13.4
12.3
12.5
20.2
20.0
21.4
29.9
CUADRO 14-2. Formas clnicas e inmunizacin con C. diphteriae toxignicos en Estados Unidos de Amrica,
1959-1970.
Situacin
inmunitaria
No. de casos
Evolucin clnica
Benigna
Ordinaria
Grave
Mortal
No. (%)
No. (%)
No. (%)
No. (%)
Inmunizacin
actualizada*
203
131 (64.5)
60 (29.6)
9 (4.4)
3 (1.5)
Inmunizacin
incom pleta o
vencida**
465
253 (54.4)
150 (32.3)
45 (9.7)
17(3.7)
Ninguna
inmunizacin
1,300
51 7 (39.8)
422 (32.5)
194 (14.9)
167 (12.8)
* Tres o ms dosis.
** Una a dos dosis o sin refuerzo en los ltimos 10 aos.
Brooks, G. F., Bennet, J. V. y Feldman, R. A.: Diphteria in the United States of America, 1959-1970. J. Infecs. Dis., 129: 172; 1974.
Prueba de Shick
Shick desarroll en 1913 una prueba intradmiica en la que
la inyeccin de una cantidad conocida de toxina diftrica
provoca una reaccin inflamatoria cuando no existe un nivel
mnimo de antitoxina en la circulacin (0.01 u./ml). La
reaccin de Schick positiva indica falta de inmunidad para
la difteria y es negativa cuando la antitoxina circulante es
Reaccin positiva
En el sitio de aplicacin de la toxina aparece eritema en las
primeras 24 horas, el cual llega al mximo de extensin en
el sptimo da, en que puede tener un dimetro de 3 cm con
induracin moderada y dolorosa a la palpacin. Es frecuente
que el centro del rea eritematosa sea de color rojo ms
oscuro y que descame finamente. En el sitio donde se aplic
el toxoide no hay signos de eritema. La interpretacin de la
prueba positiva es que el sujeto carece de antitoxina
circulante y que es susceptible a la difteria.
DIFTERIA
Reaccin negativa
No hay aparicin de eritema en los sitios de inyeccin de la
toxina y del toxoide; se interpreta como prueba de que el
individuo tiene por lo menos 0.01 u./m l de antitoxina
diftrica y que est inmune contra la difteria. Se dan casos
en los que con antecedentes de inmunizacin antidiftrica y
prueba de Schick negativa aparece difteria clnica: en esas
ocasiones se trata de cuadros muy atenuados que en general
exhiben una mortalidad 10 veces menor que en la difteria
en sujetos no inmunizados y no aparecen complicaciones
como miocarditis y parlisis.
Es posible que la separacin entre susceptibles e inmunes
no sea tan definida y que existan individuos con inmunidad
intermedia en quienes la prueba de Schick no discrimine con
exactitud respecto a un estado inmunitario frente a la difteria.
Reaccin falsa
En los sitios donde se aplicaron la toxina y el toxoide aparece
eritema temprano (12 horas) que alcanza el mximo en 48 a
72 horas y desaparece al tiempo en que una reaccin de
Schick positiva estara en el acm. Se trata de sujetos
hipersensibles al toxoide pero que son inmunes a la difteria.
Reaccin combinada
En las primeras 48 a 72 horas evoluciona como la reaccin
falsa, pero en el lugar de inyeccin de la toxina, persiste y
aumenta el rea del eritema tal como en el caso de la reaccin
positiva. Se trata de individuos que son alrgicos al toxoide
y que no tienen antitoxina circulante para im pedir el
d e sa rro llo de una re a c c i n p o sitiv a ; son p erso n as
susceptibles a la difteria.
TRATAMIENTO
El manejo de la difteria est dirigido a dar tratamiento con
antitoxina diftrica, antibitico y de sostn o sintomtico.
La indicacin teraputica fundamental es la aplicacin de
la antitoxina diftrica lo ms pronto posible, en cantidades
adecuadas y por va intravenosa. Las dosis pueden fundarse
en la extensin y signos concomitantes de gravedad. Si la
antitoxina se aplica en los primeros dos das y las membranas
estn localizadas en las amgdalas, la dosis mnima es de
20,000 U. Si hay membranas en nariz y faringe, el mnimo
son 40,000 U; despus del segundo da, y en particular si
hay cuello proconsular, la dosis mnima debe ser de 80,000
U. La antitoxina se produce en caballos y la IgM (fraccin
T) se refina por tratamiento con pepsina. Existe la posibilidad
de reacciones de hipersensibilidad inmediata, por lo cual se
debe practicar en todos los casos una prueba de sensibilidad
intradrmica con 0.1 mi de antitoxina diluida l: 100 y lectura
del sitio de la reaccin en los siguientes 30 minutos; en caso
de ser positiva es preciso desensibilizar (vase el Captulo
26 Ttanos).
No hay justificacin para administrar por va intramuscular
la antitoxina, ya que en la saliva se encuentra toxina diftrica
127
128
PREVENCIN
El desarrollo de los toxoides en 1923 por Ramn, ha hecho
posible disponer de un medio eficiente y seguro para inducir
la produccin de antitoxina diftrica en todos los vacunados.
En efecto, la adicin de formol a la toxina diftrica suprime
sus efectos txicos sin disminuir su inmunogenicidad, y
cuando se mezcla el producto destoxificado (anatoxina o
toxoide) con un alumbre, se obtiene una mezcla antignica
muy inmunognica.
Las recomendaciones para la inmunizacin con el toxoide
diftrico son:
1) Iniciar la inmunizacin al segundo mes de vida, despus
que las antitoxinas de origen materno hayan desaparecido,
con tres dosis de 5-10 L f por va intram uscular, a
intervalos de cuatro o seis semanas y una dosis de refuerzo
un ao despus de la ltima aplicacin; se recomienda
BIBLIOGRAFA
Araujo, J. A., Campelo, A. L., Maia, C, M. y cois.: Malignant
diphteric miocarditis Arq. Bras. Cardiol. 1990,54:117.
Bannister, B., Cordel, M. J.: The effect o f Schick testing on
diphteria antitoxin status. J. Infect., 1991, 22:11.
B azaral, M ., G o scien sk i, P. J. y H am burger, R. N.:
Characteristics o f human antibody to diphtheria toxin.
Infect. Immnun., 1973, 7:130.
Beley, M. A., Sincalir, M., Roder, M. R. y Le Blanc D. R.:
Corynebacterium diphtheriae skin infections in Alabama
and L ouisiana. A factor in the epidem iology o f
diphtheria. New Eng. J. Med., 1969, 280:135.
Belsey, M. A. y Le Blanc, D. R.: Skin infections and the
epidemiology of diphtheria: acquisition and persistence
o f C. diphtheriae infections. Am. J. Epidem., 1975,
102:179.
Carridge, J.E., Popovic, T., Inzana, T.J., Diptheria and other
corynebacterial and coryneform infection. Vol. 3 In:
Topley and W ilson's Microbiology
and Microbial
Infections, Hauser, W.J., Sussman, M. (eds) Oxford
University Press New York, 1998, p. 347.
CDC: Diphtheria, tetanus and pertussis: Recomendations for
v accine use and o th er p re v en tiv e m easures:
Recomendations of the Immunization Practices Advisory
Committes (ACIP). MMWR, 1991, 40: 1, 8, 19.
DIFTERIA
Colman, G.; Weaver, E; Efstratio, A.: Screening test for
pathogenic corynebacteria. J. Clin. Pathol., 1992, Jan;
45 (1): 4 6 - 8 .
Chiarini A.; Giammanco A.; Stroffolini T.:Immunity to
diphteria in the 3-19 year age group in Italy. Vaccine,
1991, 9:837.
Challoner, R., Mandelbaum, 1. y Elliot, W.: Protective effect
o f 1-carnitine in experim ental in toxication w ith
diphtheria toxin. J. Lab. Clin. M ed .,\9 1 \, 77:616.
Christenson B. Is diphtheria coming back? An. Clin. Res.,
1986;18:69-70.
Dobie, R. A., Tobey, C. N.: Clinical features of diphtheria
in the respiratory tract. JAMA, 1979, 242:2197.
Efstratiou A; Engler KH; Mazurova IK; Glushkevich T;
Vuopio-Varkila J; Popovic T.: Current approaches to
the Laboratory diagnosis o f diphtheria J. Infec. Dis.,
2000, feb; 181 Suppl 1:S 138-45.
Finkelstein, A.: Channels formed in phospholipid bilayer
m em branes by diphtheria. tetanus, botulinum and
anthrax toxin. J. Physiol (Pars); 1990, 84:188.
Havaldar P. V.; Diphteria in the eighties: experience in a
south Indian district hospital. J. Indian Med. Assoc.,
1992, 90:155.
Kjeldsen, K., Simmonsen, O., Heron, I.: Immunity against
diphtheria 25-30 years after primary vaccination in
childhood. Lance, 1985, 1:900.
Kleinman, L. C.: To end an epidemic. Lessons from the
history o f diphteria. N. Engl. J. Med., 1992, 326:773.
K oopm an, J. J., C am pbell, J.: The role o f cutaneous
diphtheria infections in a diphtheria epidemic. J. Infec.
Dis., 1975, 131:239.
Lang, S. D., Singh, K.: The sore throat. When to investigase
and when to prescribe. Drugs, 1990, 40:854.
M cA dam , A .J., Sharpe, A.H.: Patologa Estructural y
Funcional. C aptulo 8. Enferm edades infecciosas.
Nelson, F., Ed. 7a. Edicin. Ed. Saunders. Elsevier,
2005, Pag. 347-418.
McCloskey, R. J., Eller, J. J., Green, M., Mauney, C. U. y
Richards, S. E. M.: The 1970 epidemic of diphtheria
in San Antonio. Ann. In Med., 1971, 75:495.
M ac G regor, R.R.: C o rynebacerium d ip h fe ria e, In:
Principies and Practice o f Infectious D iseases ,
Mandell, G.L., Bennett, J.E., DoLin, R., (Eds) Churchill
Livingsone, Philadelphia 2000, Captulo 193.
Mattos-Guaraldi, A.L., Formiga, L.C.D., Camello, T.C.F.,
Pereira, G.A., Hirata, Jr. R., Faria, L.M.D., Halpem,
M.: Corynebacerium diphtheriae threats in cncer
patients. Rev. Argentina Microbiol., 2001, 33:96-100.
129
Captulo 15
TUBERCULOSIS E
INFECCIONES POR
MICOBACTERIAS ATPICAS
ETIOLOGA
El gnero M ycobacterium com prende m icroorganismos
bacilares, inmviles, no capsulados, aerobios estrictos, que
se tien con dificultad, pero una vez teidos resisten la
decoloracin con cidos fuertes y alcohol. La tincin ms
usada para observarlos es la de Ziehl-Neelsen. El complejo
M. tuberculosis se compone de M. tuberculosis, M. bovis,
M. africanum , M. m icroti y M. canetti. De ellos los
principales tipos de bacilos tuberculosos patgenos para el
hombre son: M. tuberculosis, que tambin puede infectar a
monos, cerdos, perros, loros y es el agente causal de la
tuberculosis del ser humano en ms de 95% de los casos;
132
EPIDEMIOLOGA
La distribucin de la tuberculosis es mundial. En el 2005 la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS, por sus siglas en
espaol) refiere que hubo 8.8 millones de casos nuevos de
tuberculosis, de los cuales 7.4 millones en Asia y Africa
subsahariana. Esta enferm edad caus la muerte de 1.6
millones de personas, entre ellas 195,000 infectadas con VIH
(WHO Report 2007).
En la figura 15-1 se muestra la magnitud del problema de
la tuberculosis en el mundo para tiempos pasados, en donde
se aprecia que 25% de la poblacin mundial ha sido infectada
en alguna etapa de su vida y cada ao mueren por este
problema 3 millones de personas. Es la causa ms frecuente
de mortalidad a nivel mundial producida por un solo agente
FIGURA 15-1. Magnitud y dinmica del problema de la tuberculosis en el mundo (Snider, D.: Research towards
global control and prevention of tuberculosis with an emphasis on vaccine development. Introducction. Rev.
Infect. Dis., (Suppl. 2): S339; 1989).
133
16
14
O
c 12
O
'
o 10
_c
o
o
o
o
o
8
------
4
2
TB menngea
TB otras formas
TB respiratoria
Forma de la enfermedad
FIGURA 15-2. Comparacin de tasas de ncidencia/100,000 habitantes para las distintas formas de tuberculosis.
Poblacin general. Fuente: SUIVE/DGE/Secretara de salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.
134
Edad
TB m enngea
TB otras formas
TB respiratoria
FIGURA 15-3/A. Incidencia de casos nuevos de enfermedad por grupo de edad. Poblacin general.
Fuente: SUIVE/DGE/Secretara de salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.
FIGURA 15-3/B. Posicin de la tuberculosis entre las principales causas de mortalidad en edad reproductiva
(15 a 64 aos). Nacional. Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/Secretara de
salud. Direccin General de Informacin en Salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.
135
7 -1
Q)
c
O
n
o
6 5 -
sz
o
o
o
o
o
4 ~
3 -
Q.
o
<LO
1 -
Mujeres
FIGURA 15-3/C. Distribucin de las tasas de mortalidad nacional de tuberculosis por sexo en los ltimos 6
aos. Tasa por 100,000 habitantes estandarizada por el mtodo directo usando la poblacin mundial estndar
Organizacin Mundial de Salud. Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI /Secretara
de Salud. Direccin General de Informacin en Salud/Estados Unidos Mexicanos-2005.
medidas de saneamiento ambiental. A pesar de lo anterior
se considera que la tuberculosis causa cerca del 25% de
m u ertes e v ita b le s en el m undo. A n en los pases
desarrollados como los Estados Unidos, los CDC (Centros
para Control de Enfermedades) en Atlanta, han comunicado
un inesperado increm ento en el nm ero de casos de
tuberculosis pulmonar y diseminada desde mediados de
1970, lo cual se debe en parte al incremento de inmigrantes
asiticos donde el ndice de infeccin tuberculosa es alto.
El ms reciente aum ento, a partir de m ediados de los
ochentas, se debe a la epidemia de SIDA, e involucra a
individuos de raza negra, hispanos, asiticos, alcohlicos,
mendigos y drogadictos.
Se ha observado que un 5% de los individuos infectados
presentar TB primaria progresiva y un 5%> presentar la
enfermedad en estados tardos de su vida (lo que se conoce
como TB de reactivacin o post primaria). A diferencia de
los sujetos con VIH donde se estima que el 50-60% de los
infectados por M. tuberculosis acabar padeciendo TB activa
en algn momento de su vida.
Adicionalmente del 35% a 55% de los pacientes con SIDA
manifiestan alguna forma de infeccin tuberculosa durante
el transcurso de su enfermedad y en stos slo 5% de las
micobacterias aisladas son M. tuberculosis, 90% M. avium
serovar 1, 4 y 8 y m enos de 5% son otras especies,
p rin c ip a lm e n te M. ka n sa sii, M. in tra c ellu la re y M.
136
C uracin
---------------- -A * ---------------- 1
137
MANIFESTACIONES CLNICAS
Tuberculosis pulmonar primaria
La tuberculosis primaria incluye el complejo primario o de
Ranke (neumonitis, linfangitis y adenitis) y la progresin
de cualquiera de sus componentes. Es asintomtica en la
mayora de los casos, o bien, la sintomatologa es muy pobre
y se puede con fu n d ir con una infecci n de las vas
respiratorias superiores. Cuando hay sntomas, se presenta
fiebre de predominio vespertino de una a dos semanas de
duracin, asociada a signos de infeccin de vas respiratorias
superiores, anorexia y astenia; la exploracin fsica de los
cam pos pulm onares rara vez revela alteraciones y en
ocasiones se aprecia disminucin de los ruidos respiratorios.
Muerte
Muerte
-------------- ) -------------- ,
Tuberculosis
secundaria
o de
reinfeccin
----- .. .. r 7 _____
Muerte
------------- AA-------------- l
C uracin
138
COMPLICACIONES
Las com plicaciones ms frecuentes de la tuberculosis
pulm onar primaria son las inmediatas o tempranas, que
suelen presentarse en los primeros seis meses consecutivos
al inicio de la infeccin: linfadenitis perifrica, derrame
pleural y tuberculosis miliar y menngea. Las complicaciones
tardas son m enos frecuentes: tuberculosis sea, renal,
cutnea, peritoneal, ocular, genital, de mastoides y odo
medio. La tuberculosis pulm onar crnica generalmente
permanece localizada como una enfermedad pulmonar.
Derrame pleural
Se presenta en 5% a 8% de los pacientes con tuberculosis,
principalm ente en los escolares y adolescentes y est
d eterm inado por la ex ten si n directa de una lesin
parenquimatosa, si bien, cuando acompaa a la forma miliar
resulta de diseminacin hematgena. El inicio puede ser
insidioso, pero generalmente es agudo, con fiebre elevada,
dolor torcico que se increm enta con los movim ientos
respiratorios y en ocasiones dolor abdominal. Al examen
fsico se encuentra sndrom e de derram e pleural. La
toracocentesis es til para aliviar los sntomas, as como
para cultivar el bacilo, lo cual se logra en ms del 50%) de
los casos; la biopsia de la pleura parietal muestra tubrculos
en ms de 80% de los casos. El pronstico es bueno en la
mayora de los casos y la decorticacin debe considerarse
en los caso s con p ro b le m as re stric tiv o s p o r gran
engrosamiento pleural. Otras pruebas de ayuda diagnstica
son Adenosina desaminasa (ADA) y reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR) son tiles en ms del 90% de los casos.
Linfadenitis perifrica
Es la complicacin ms frecuente de la tuberculosis primaria
en los nios. La localizacin ms frecuente es la cervical y se
presenta sobre todo en preescolares y escolares. Se caracteriza
por una tumoracin cervical, principalmente del lado derecho,
que despus se transforma en absceso, se fistuliza, se calcifica
y se acompaa de fiebre moderada; slo en 50% de los casos
se observan lesiones pulmonares. La biopsia ganglionar
proporciona material para estudio histolgico y bacteriolgico,
ya que es necesario diferenciarlo de las lesiones producidas
por bacilo tuberculosis y en ocasiones de la enfermedad de
H odgkin y la actin o m ico sis. En algunos casos es
recomendable la extirpacin quirrgica del tejido necrtico y
de los nodulos caseosos junto con el tratamiento especfico,
lo cual permite acortar la duracin del tratamiento y obtener
mejores resultados estticos.
Tuberculosis miliar
Es una de las complicaciones ms frecuentes y graves de la
tuberculosis primaria; por lo general aparece en los primeros
seis meses que siguen al inicio de la infeccin tuberculosa;
se presenta principalmente en los lactantes y se sospecha en
los casos de tu b e rc u lo sis con ag rav am ien to sbito,
acompaado de fiebre elevada, sintomatologa respiratoria
y hepatosplenomegalia. A la exploracin fsica se encuentra
ataque al estado general, decaim iento, fiebre y signos
m oderados o severos de insuficiencia respiratoria. El
diagnstico oportuno requiere un alto ndice de sospecha.
El antecedente de exposicin a un adulto con tuberculosis
infecciosa es muy importante, la radiografa de trax muestra
un moteado difuso bilateral, la prueba tuberculnica es
positiva solamente en 65% de los casos. Tambin pueden
observarse tubrculos en las coroides y granulomas en la
biopsia de hgado. El cultivo para M. tuberculosis resulta
positivo en 70%> de los casos, segn nuestra experiencia. Se
asocia a meningoencefalitis en 25% de los casos.
Meningitis tuberculosa
Es la complicacin ms grave de la tuberculosis primaria y la
causa ms frecuente de muerte por tuberculosis en los nios,
sin embargo su incidencia ha disminuido paulatinamente a
travs de los aos (figura 15-5). Se presenta sobre todo en
menores de 4 aos y su letalidad oscila entre 20% y 40%, a
pesar de los recursos teraputicos con los que se cuenta en la
actualidad. Esto se debe ms que nada al diagnstico tardo.
M. tuberculosis puede llegar a las meninges y al cerebro por
va linfohematgena a partir de la infeccin primaria, por
diseminacin hematgena de una lesin primaria situada en
el pulmn o en el abdomen o por extensin directa de
espondilitis u otitis tuberculosa. La teora patognica ms
aceptada es la de Rich y McCordock, quienes sugieren que la
enfermedad se origina al romperse pequeos tubrculos
caseosos en el espacio subaracnoideo, los cuales se implantan
en el cerebro y las meninges, durante la bacilemia temprana
que acompaa a la primoinfeccin respiratoria.
139
120
100
60
1990 1991
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Ao
FIGURA 15-5. Casos de tuberculosis menngea en Mxico en los ltimos 10 anos. Fuente: Direccin General
de Epidemiologa.
Los cambios anatom opatolgicos ms im portantes se
encuentran en la base del cerebro, en la cual las cisternas
estn llenas de exudado gelatinoso, grisceo y las meninges
se observan turbias, con fenm enos inflamatorios. Hay
adem s inflam acin de los plexos coroides, dilatacin
ventricular y, con cierta frecuencia, lesin de los nervios
craneanos y espinales. El exudado gelatinoso de las cisternas
est formado por fibrina, linfocitos, histiocitos y clulas
plasmticas y por los tubrculos con necrosis caseosa central
rodeada de clulas epitelioides y de clulas gigantes tipo
Langhans, que contienen a menudo bacilos tuberculosos.
La angetis incluye todas las capas y puede progresar a la
necrosis caseosa o fibrinoide, acompaada de infarto.
Las manifestaciones clnicas comienzan generalmente en
forma insidiosa, con aumento gradual de la sintomatologa,
pero en los nios menores de 2 aos la signologa puede
aparecer en forma brusca con crisis convulsivas. Para fines
prcticos se divide el cuadro clnico en tres estadios.
El primer estadio o temprano, se caracteriza por fiebre
moderada continua, irritabilidad, anorexia, estreimiento y
vmito ocasional. No hay signos evidentes de ataque al
sistema nervioso central.
En el segundo estadio o intermedio aparecen signos de
irritacin menngea o de hipertensin intracraneana, o de
ambas a la vez, crisis convulsivas, cefalea, vmitos en
proyectil, somnolencia con buena respuesta a estmulos y
signos neurofgicos de localizacin debidos a la aracnoiditis
basal (parlisis de los nervios II, III, IV y VI) o lesiones
cerebrovasculares (parlisis de extremidades).
140
Complicaciones y secuelas
Tempranas
La ms frecuente e inmediata es la aracnoiditis basal obstructiva,
que provoca hipertensin intracraneana e hidrocefalia y que se
puede descubrir tem pranam ente porque en el lquido
141
M. marinum
M. haemophillum
Se relaciona con lesiones drm icas en pacientes bajo
tratamiento inmunosupresor.
Complejo M. fortuitum-chelonae
Estas dos especies tambin se han agrupado as por compartir
caractersticas bioqumicas y de crecimiento muy similares.
Existen pruebas especficas para su diferenciacin. Ambas
se han relacionado con enfermedad pulmonar, abscesos,
infecciones de heridas quirrgicas, infecciones de prtesis,
endocarditis, meningitis y osteomielitis. Son resistentes a
los esquemas antituberculosos usuales.
M. simiae
CLASIFICACIN
C o m p le jo M A IS :
scrofulaceum
M.
kiuu
y
liliiiiiilliii
iiJiiilili
WfMP i'T P P
142
DIAGNSTICO
El diagnstico de certeza de tuberculosis slo puede hacerse
mediante el cultivo de M. tuberculosis, utilizando material
biolgico diverso: exudado traqueal, jugo gstrico, lquido
pleural, peritoneal o cefalorraqudeo, orina, mdula sea y
en biopsia de tejidos entre otros. An utilizando el medio
de agar-cido oleico de Middlebrook y una incubadora de
CO se requieren de dos a tres semanas para obtener un
cultivo positivo; este tiem po es m ayor si se utiliza el
tradicional medio de Lowenstein-Jensen.
La p ru e b a tu b e rc u ln ic a es el p ro to tip o de la
hipersensibilidad retardada producida por una respuesta
inmunitaria mediada por clulas (alergia tipo IV) y es de
gran ayuda para el diagnstico, ya que una reaccin positiva
indica infeccin tuberculosa.
Existen dos formas de presentacin de PPD (Derivado
Proteico Purificado) adoptadas por la OMS como referencia
in te rn a c io n a l. E llas son PPD -S (D e riv a d o P ro teico
Purificado Estndar) y PPD-RT23 (D erivado Proteico
Purificado del Instituto Serolgico de Copenhague) que
presentan la m ism a,b io d isp o n ib ilid ad entre ellas. La
aplicacin de la prueba es de 0.1 mi, intradrmica en la cara
externa del antebrazo con lectura posterior a las 72 h por
TRATAMIENTO
Bases de la quimioterapia para la tuberculosis
La tuberculosis se localiza primariamente en el pulmn y la
lesin principal en el adulto son las cavidades pulmonares
(cavernas), que contienen un gran nmero de micobacterias:
alrededor de 100 millones de unidades formadoras de colonias
(UFC). Entre estos organismos, que suelen ser sensibles a las
drogas antituberculosas, aparecen mutantes farmacorresistentes
con una frecuencia de 1 en un milln. En la cavidad pulmonar,
un gran nmero de bacilos se localiza en la delgada capa lquida
caseosa que cubre la pared interna de la cavidad. Estos bacilos
son extracelulares y se multiplican con rapidez, ya que la tensin
de oxgeno y la cantidad de nutrimentos son favorables. Adems
de esta gran poblacin bacilar, existen cuando menos otros dos
tipos de poblaciones, una de ellas en el interior de las macrfagos
y la otra en el interior de las lesiones caseosas slidas. En ambas
condiciones, el nmero de los bacilos es pequeo ya que el
ambiente es desfavorable para su desarrollo.
C uando se da tra ta m ie n to con una sola droga, se
seleccionan mutantes resistentes, lo que condiciona fracaso
143
Tratamiento de la tuberculosis
Tratam iento de acuerdo a la N orm a O ficial M exicana
(NOM-006-SSA2-1993) Para la prevencin y control de la
tuberculosis en la atencin primaria a la salud. Refiere que
el tratamiento se prescribe por el personal de salud para
Dosis
mxima
/dd
300 mg
15
10
600 mg
Comprimido
500 mg
Frasco mpula 1 g
25-30
20-30
1.5 - 2 g
50
2.5 g
20-30
15
ig
18
ig
Comprimido
400 mg
20-30
15-25
1,200 mg
50
2,400 mg
Frmacos
Presentacin
Isoniazida (H)
Comprimido
100 mg
Cpsulas 300 mg
Jarabe
100 mg x 5 mi
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z)
Estreptomicina
jgj ** ***
Etambutol (E) ****
Dosis intermitentes*
Adultos
Nios
dosis total
mg/kg
mxima
peso
15-20
600-800
mg
600 mg
15-20
Nios
mg/kg
peso
5-10
Reacciones adversas
Neuropata perifrica
Hepatitis
Hepatitis
Hipersensibilidad
Interacciones
medicamentosas
Gota
Hepatitis
Vrtigo
Hipoacusia
Dermatosis
Alteracin ae la visin
144
recada a retratamlento
3Cip Z Pth Kn/15 Cip Z Pth
primario
Retratamiento individualizado
Abandono, fracaso o
recada a retratamiento
estandarizado.
' Excepto formas graves: menngeas, seas y miliar (diseminada). En estas formas debe ser de 1 ao: Fase Intensiva (2 meses diario de
lunes a sbado HRZE) y Fase de sostn 10 meses (intermitente 3 veces a la semana con HR)
145
Resistencia a drogas-antituberculosas
Se ha docum entado entre los factores de riesgo para
resistencia a drogas antituberculosas el antecedente de
tratam iento para tuberculosis activa con tratam ientos
inadecuados (incom pletos o incorrectos), contacto con
pacientes infectados con bacterias resistentes, en Estados
Unidos de Amrica se considera tambin ser nativo de pas
extranjero con alta prevalencia y pacientes en quienes la
fuente de contacto contine p o sitivos los cultivos o
baciloscopia luego de 2 meses de tratamiento.
Es importante recordar las definiciones de los distintos
tipos de resistencias:
Resistencia primaria es la que presentan los bacilos en
un paciente que no us medicacin antituberculosa. Incluye
resistencia a cepas salvajes las cuales nunca estuvieron en
contacto con medicacin antituberculosa y la resistencia que
ocurre como resultado de la exposicin de las cepas a drogas
antituberculosas pero en otros pacientes (es decir que estos
p a cien te s fuero n in fe c ta d o s p o r b ac ilo s re siste n te s
provenientes de otros pacientes). Este tipo de resistencia
manifiesta deficiencias del tratamiento en el pasado.
Resistencia inicial es la resistencia en un paciente que
refiere no haber tomado nunca medicacin antituberculosa.
Incluye resistencia primaria y resistencia por tratamiento
oculto o desconocido por el paciente.
Resistencia adquirida (secundaria) es la que se desarrolla
debido a la exposicin de las cepas a drogas antituberculosas
con la consecuente seleccin bacilos mutantes resistentes.
Refleja problemas actuales en el tratamiento.
Frmacorresistencia: es el concepto microbiolgico en
el cual un microorganismo del complejo M. tuberculosis,
aislado en un enfermo, no es susceptible a la accin de uno
o varios frmacos antituberculosos.
146
PREVENCIN
Quimioprofilaxis
El concepto de quim ioprofilaxis no est correctam ente
aplicado en el caso de la tuberculosis, ya que no se trata de
prevenir la infeccin, sino de evitar el desarrollo de la
enfermedad en los sujetos que han sido infectados. La nica
droga antituberculosa que ha demostrado eficacia en este
tipo de profilaxis es la isoniazida, a la dosis de 10 mg/kg/
da en hasta una dosis mxima de 300 mg/da. En los adultos
la duracin es de 6 meses.
Los grupos de poblacin con mayor riesgo de desarrollar
tuberculosis activa, de acuerdo con los Centros para el
Control de las Enfermedades Infecciosas de los EE.UU. son:
los in d iv id u o s tu b e rc u lin a -p o sitiv o s re c ie n te s, con
conversin de la prueba en el ltimo ao (1 en 30); los
contactos domiciliarios tuberculina-positivos de un caso de
tuberculosis recin diagnosticada (1 en 37); los individuos
con tuberculosis previa, cultivo de esputo negativo y
tratamiento inadecuado (1 en 79); los individuos tuberculinapositivos con radiografa de trax anormal (1 en 125) y los
adolescentes tuberculina-positivos con radiografa de trax
normal o con calcificaciones parenquimatosas (1 en 490).
Los grupos de poblacin con prioridad para recibir
tratamiento preventivo con isoniazida, son los que tienen
mayor riesgo de desarrollar tuberculosis; a saber:
1) Contactos familiares intradomiciliarios y otras personas
que llevan relacin estrecha con un individuo con
enfermedad tuberculosa recin diagnosticada.
2) Individuos tu b ercu lin a -p o sitiv o s con alteracio n es
radiogrficas sugestivas de enfermedad tuberculosa no
p ro g re siv a y en quienes no haya an te ce d en te de
bacteriologa positiva o tratamiento inadecuado.
3) Individuos recin infectados, lo cual se haya determinado
mediante conversin a reaccin positiva a la tuberculina
en el ltimo ao.
4) Personas con reaccin positiva a la tuberculina en
situaciones clnicas especiales: tratamiento prolongado
con esteroides, teraputica inm unosupresora, SIDA,
leucemia, enfermedad de Hodgkin, diabetes mellitus,
silicosis, gastrectom izados, saram pin o vacunacin
contra esta enfermedad.
5) El personal tu b erculina-negativo que se expone a
contagio durante sus labores.
La isoniazida a la dosis recomendada para prevencin
puede producir hepatitis; la posibilidad de que esto ocurra
est relacionada con la edad, ya que en los menores de 35
Vacunas a futuro
Recientes avances en tecnologa de ADN recombinante han
hecho posible la clonacin de genes de M. tuberculosis que
intervienen en la produccin de antgenos protectores. Estos
genes pueden ser transferidos a vectores (plsmidos) que se
introducen en bacterias como E. coli o Salmonella atenuadas,
tambin mediante tcnicas de ingeniera gentica, y de esta
manera estos genes son reproducidos dentro de las bacterias
y m s a son a c a rrea d o s d e n tro de clu las com o
macrfagos, para que estos antgenos sean presentados de
una manera ms apropiada y especfica para el desarrollo
147
PRONSTICO
Depende del diagnstico y tratamiento oportunos, del tipo de
lesi n ,
lo c aliza ci n ,
ex ten si n ,
ap arici n
de
farmacorresistencia, de la asociacin con otros padecimientos
infecciosos como sarampin y tos ferina o con padecimientos
que alteran la inmunidad como SIDA, agamaglobulinemia,
linfomas y tratamiento con esteroides e inmunosupresores.
Los pacientes diagnosticados y tratados en forma adecuada
en las etapas iniciales de la enfermedad, prcticamente no
requieren de la ayuda quirrgica. Curan con el tratamiento
mdico 95% a 97% de los casos, aproximadamente, y slo
3% a 5%> requieren intervencin quirrgica por lesiones
residuales. La letalidad es muy baja en los casos tratados,
excepto en la tuberculosis miliar y la menngea.
BIBLIOGRAFA
lvarez Gordillo, G.C., Sandoval Trujillo, H., Bojalil Jaber,
L.F.: T u b erc u lo sis re sista n t to tre a tm e n t w ith
antitubercular drugs study in the state o f Chiapas,
Mxico. At. Primaria, 1999, 24: 209-14.
Bcllamy, R., Ruwende, C.. Corrah, T,: Variation in the
NRAMP1 gene and susceptibility to tuberculosis in
West Africans. N. Eng. J. Med., 1998;338:640-644.
Garca Garca, M.L., Ponce de Len, A., Jimnez Corona,
M.E., y col.: Clinical consequences and transmissibility
o f drug-resistant tuberculosis in Southern Mxico. Arch.
Intern. Med., 2000, 160: 630-6.
Garca Garca, M.L., Small, P.M., Garca Sancho, C., et al.:
Tuberculosis epidemiology and control in Veracruz,
Mxico. Int. J. Epidemiol., 1999, 28: 135-140.
American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: Peter
G,
de. 1997 Red Book: Report o f the Committee on
Infectious Diseases. 24th de. Elk Grove Village, IL:
American Academy o f Pediatrics', 1997:541.
Blancarte, L., A nzaldo, G., Serna, S., Balandrano, S.,
Soriano, F., Soriano, C.: Micobacterias atpicas en la
Repblica Mexicana. Neumol. Cirug. Trax (Mx.),
1988, 47:7.
148
Martnez, M., Guiscafr, H., Fleitas, E., Cedillo, M., MuozCota, M., M uoz, O.: Factores que influyen en el
abandono del tratamiento antituberculoso y valoracin
de un programa de vigilancia familiar. Rev. Med. IMSS
(Mx.), 1982,20:667.
Mitchell, J. R.,: Isoniazid liver injury: Clinical spectrum,
pathology and probable pathogenesis. Ann. Intern.
Med., 1975, 84:181.
Norma Oficial Mexicana. NOM-006-SSA2-1993. Para la
prevencin y control de la tuberculosis en la atencin
primaria a la salud.
Olvera, C.R. Farmacorresistencia secundaria en tuberculosis.
Tendencia en el Instituto Nacional de Enfermedades
respiratorias. Rev. Inst. Nal. Enf. Resp. Mx., 2001;
14(3): 151-159.
Proceeding o f the Meeting on TB D rug Development. Cape
Town, South Africa 2000. The Rockefeller Foundation.
Raviglione, M., Smith, I.: XDR-Tuberculosis- lmplicationfor
Global Public Health. 2007. N. Engl. J. Med., 356-359.
R ich, A ., M cC o rd o ck , H. A.: The p a th o g e n e sis o f
tuberculous meningitis. Bull. Johns Hopkins Hosp.,
1933, 52:5.
Rietbroek, R., Dahlmans, R., Smedts, F., Frantsen, R.,
Koopman, J. Van der Meer, J.: Tuberculosis Cutis
Milliaris Disseminata as a Manifestation o f Miliary
Tuberculosis: Literature Review and report o f a Case
o f Recurrent Skin Lesions. Clin. Infect. Dis., 1991,
13:265-269.
Sada, E., Ruiz-Palacios, G., Lpez-Vidal, Y., Ponce de Len,
S.: Detection of mycobacterial antigens in cerebrospinal
fluid of patients with tuberculous meningitis by enzyme
linked immunosorbent assay. Lancet, 1983, 2:651.
Sanders, E. Jr.: Mycobacterium tuberculosis. En Mandell,
G., Douglas, R. Jr., Bennett, J. (Eds.) Principies and
Practice o f Infectious Diseases. Churchill Livingston,
2000, Nueva York, N. Y. pp. 2576-2607.
Sharma, S.K., Mohn, A.: Multidrug-resistant tuberculosis.
Review Ardele. Indian J. Med. Res., 120, October 2004,
pp 354-376.
Sifuentes Osomio, J., Ponce de Len, A., Camacho, M.F. et
al. Resistencia de M ycobacterium tuberculosis en
pacientes mexicanos. Caractersticas clnicas y factores
de riesgo. Rev. Invest. Clin., 1995; 47(4): 273-281.
Sewell, E., O Hare, D., Kending, E.: The tuberculin test.
Pediatiics, 1974, 54:5.
Snider, D.: Research towards global control and prevention
o f tu b e rc u lo sis w ith an em p h a sis on v a ccin e
development. Introduction. Rev. Infect. Dis., 1989, 11
(Supp. 2):S337.
Styblo, K.: Overview and epidemiologic assesment o f the
current global tuberculosis situation with an emphasis
on control in developing countries. Rev. Infect. Dis.,
1989, 11 (Suppl. 2):S339.
W HO R ep o rt 2007. G lo b al T u b e rcu lo sis C o ntrol.
Surveillance, Planning, Financing. World H ealth
Organization.
Captulo 16
INFECCIONES RESPIRATORIAS
NUEVAS EMERGENTES
Y REEMERGENTES
Introduccin
En las ltimas dcadas hemos sido testigos de la emergencia
de varios nuevos virus capaces de producir infeccin de las
vas resp irato rias bajas con p ro g resi n rpida hacia
in s u fic ie n c ia
re s p ira to ria
d eb id o
al
pro ceso
necroinflamatorio ocasionado. La historia reciente de la
emergencia de infecciones virales capaces de ocasionar
importante morbilidad y mortalidad al inflingir dao en el
aparato respiratorio en humanos es actualmente considerado
com o una p rio rid a d de salud p b lica m undial y de
investigacin biomdica.
Quizs el caso ms ilustrativo ha sido el de la influenza
aviar en humanos. Desde 1997 y ms recientemente, la
diseminacin en varias reas del mundo de la cepa H5N1 de
la influenza aviar a travs de ciclos de migracin entre aves
silvestres y la epizoonosis consecuente en aves domsticas.
La aparicin de casos de neumona severa en humanos en
personas que han tenido contacto directo con aves enfermas,
ha demostrado que algunos de los virus causantes de la
influenza aviar tienen la capacidad de brincar la barrera
humana sin la necesidad de desarrollar grandes mutaciones
para infectar y ocasionar enfermedad severa en poblaciones
humanas susceptibles. Sin embargo, el riesgo radica en la
capacidad potencial de estas cepas virales de ocasionar una
pandemia. Este fenmeno puede ocurrir a travs de dos
posibles mecanismos: adaptacin molecular viral al epitelio
respiratorio humano o por recombinacin gentica del virus
H 5N 1 con cepas de influenza que circulan entre humanos
(H 3N 2) y por lo tan to a d q u irir la cap acid ad de ser
150
Influenza aviar
Los virus asociados a la influenza humana son tres ARN
virus miembros de la familia Orthomyxoviridae (Influenza
A, B, y C). Los virus de la influenza A se clasifican en
su b tip o s de acu erd o a dos a n tg en o s de su p erficie:
H em aglutinina (H) y N euram inidasa (N). Estudios de
epidemiologa molecular han demostrado que los subtipos
HjNr H,N2, y H3N2 son los que han circulado en los ltimos
aos, mientras que el subtipo H2N 2 circul en humanos en la
dcada de los noventas. Sin embargo, se han aislado subtipos
de influenza A en aves que contienen alguno de los 15
posibles subtipos de hemaglutininas y de los 9 subtipos de
neuraminidasas. Es por lo cual, que las aves constituyen un
reservorio potencial de intercambio gentico para los virus
de la influenza y cuyo impacto a nivel poblacional radica el
riesgo latente de pandemias. Nuevas variantes de los virus
de influenza resultan por cambios antignicos debido a
mutaciones puntuales que ocurren durante la replicacin del
virus en sus dos antgenos de superficie.
Este dinmico proceso de variaciones antignicas asegura
la renovacin constante de huspedes susceptibles en las
poblaciones y constituye tambin la base virolgica para las
epidemias. Esta es la razn para la incorporacin de tres
cepas diferentes en la vacuna correspondiente a cada perodo
de actividad de influenza. La presencia de inmunidad en las
poblaciones a los antgenos de superficie reduce el riesgo
de infeccin y en el caso de que se establezca la infeccin,
disminuye la severidad de la enfermedad. En ocasiones
p u ed en o c u rrir v a ria c io n e s a n tig n ic a s m ay o res o
sustituciones antignicas que implica el cambio total del
antgeno H o el antgeno N, o ambos. Estos cambios dan
lugar a un subtipo de in flu en za que no ha afectado
previam ente a las poblaciones y para el cual no existe
inmunidad poblacional. Estas variaciones mayores se han
asociado a pandemias.
La transmisin entre especies de los virus de la influenza ha
sido documentada y puede ocasionar cuadros graves de
influenza en humanos como la reportada en 1997 con la
transmisin de influenza A (H.N,) en Hong Kong y ms
recientemente por otra cepa de la influenza A (H.N ) desde
principios del 2004 hasta el momento con mltiples casos y
una mortalidad arriba del 50%. La aparicin repentina de esta
variante entre finales del 2003 y principios del 2004 en pollos
y patos que ha continuado hasta principios del 2005, constituye
un evento sin p reced en te en el su reste asitico .
Sorpresivamente, este virus ha sido capaz de cruzar la barrera
humana y ha dado lugar a ms de 200 casos humanos de
influenza aviaria con una letalidad de ms del 50%. Las
repercusiones econmicas de la infeccin de aves en el sureste
asitico y en Europa Oriental son incalculables, ocasionando
el sacrificio de ms de 200 millones de aves domsticas como
principal medida de control de la epizoonosis.
151
152
153
154
Metaneumovirus
Es bien reconocido que muchas de las infecciones respiratorias
que ocurren en la edad peditrica son causadas por patgenos
virales. En este contexto, el virus sincicial respiratorio es el
virus ms frecuentemente implicado, seguido de los virus de
parain flu en za, am bos virus p erten ecientes la fam ilia
P aram yxoviridae. A s m ism o, varios adenovirus son
responsable de otra im portante proporcin de casos de
infecciones virales respiratorios en nios.
En la a c tu a lid a d tam b in se ha re c o n o c id o al
metaneumovirus humano como una importante causa de
infecciones respiratorias de origen viral que ocurren durante
la infancia. Este virus fue inicialmente reportado en el 2001
en nios en Holanda que padecan cuadros respiratorias
similar a los inducidos por el virus sincicial respiratorio.
Existe evidencia que este virus tiene una distribucin
mundial, produciendo cuadros respiratorios durante la poca
de invierno y los meses de primavera en los pases con clima
templado.
En cuanto a la virologa, la familia Paramyxoviridae tiene
dos subfamilias que incluye, la subfamilia Pneumovirinae y
P a ra m yxo virin a e. A n lisis filo g en tico s virales han
demostrado que el metaneumovirus humano pertenece a la
familia Pneumovirinae junto al otro importante miembro de
esta subfamilia, el virus sincicial respiratorio. Es un virus
cubierto con un genoma de ARN con sentido-negativo con
parecido filogentico al metaneumovirus aviar. El genoma
completo del virus ha sido recientemente secuenciado y
actualm ente se reconocen que existen dos grupos de
m etaneum ovirus, el grupo y el grupo B que circulan
concurrentemente en poblaciones humanas. Su transmisin
ocurre por contacto directo o por secreciones contaminadas
e involucra partculas grandes de aerosoles, por gotas, o
fomites. As mismo, se han reportado varias series de casos
de transmisin por gotas a nivel intrahospitalario.
El metaneumovirus humano ha sido implicado como agente
causal de diversos sndromes clnicos en pacientes inmunocompetetentes que incluyen: resfriado comn; bronquiolitis;
exacerbaciones de asma bronquial, de bronquitis crnica, y
de enfisem a bronquial; neum onas, y ocasionalm ente
neumonas severas en pacientes con diversos estados de
inmunsupresin como en pacientes transplantados o en
pacientes que reciben tratamientos de inmunosupresin. La
mayora de los casos descritos en la literatura de sndromes
respiratorios asociados a infeccin por el metaneumovirus
humano ocurren en nios menores de 5 aos, aunque pueden
ocurrir a cualquier edad.
155
Bocavirus humano
En el 2005, se identific una nueva clase de parvovirus
humano aislado del tracto respiratorio de individuos con
manifestaciones clnicas respiratorias. Esta nueva clase de
virus fue descubierta por tcnicas genomitas de secuencias
virales de amplificacin no especfica. Estos virus fueron
clasificados dentro de los Bocavirus (familia Parvoviridae).
Esta familia incluye a parvovirus bovinos o caninos, y por
ello los prefijos Bo (bovino) y Ca (canino) y se ha designado
actualmente como Bocavirus humano (HBoV). Hasta el
momento se encuentran ms de 20 reportes en la literatura
de E u ropa, N o rte a m ric a , M edio O rien te, y A frica
156
Bibliografa
Anand, K.Z., Washwani, P., Mesters, J.R., Hilgenfeld, R.:
Coronavirus main-proteinase (3Clpro) Structure: basis
for desig n o f anti-S A R S drugs. Science, 2003;
disponible en: http://wvvw.sciencemag.org (doi. 1126/
Science. 1084658).
Bolvin, G., Abed, Y., Pelletier, G.: Virological features and
clin ic a l m a n ife sta tio n s a sso c ia te d w ith hum an
metapneumovirus: a new paramyxovirus responsible for
acute respiratory-tract infections in all age groups. J.
Infec. Dis., 2002; 186:1330-1334.
CD C U pdate: O u tb reak o f severe acu te resp irato ry
sy n d ro m e-W o rld w id e, 2 003. M M W R , 2003;
52(13):269-272.
CDC: Prevention and control o f influenza. Recommendations
o f the Advisory Committee on Immunizations Practices
(ACIP). MMWR, 2003, 52 (RR-8):l-34.
CDC: Prevention and Control o f Influenza. Recommendations
o f the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP). MMWR, 2004, 53(RR06):l-40.
C h an o , F., R o u sse a u , C ., L a fe rrie re , C ., et al.:
Epidemiological survey o f human metapneumovirus
infection in a large pediatric tertiary care center. J. Clin.
Microbiol., 2005; 43: 5520-5525.
Cyranoski, D., Abbot, A.: Apartment complex holds clues to
pandemic potential of SARS. Nature, 2003; 423:3-4.
157
Captulo 17
ENFERMEDAD
DIARREICA
La en fe rm e d ad d ia rre ic a , ta m b i n d en o m in ad a
gastroenteritis infecciosa, es una entidad clnica que se
manifiesta por evacuaciones lquidas o acuosas. Desde el
punto de vista fisiopatolgico corresponde a un proceso de
secrecin activa intestinal en el que se conserva la capacidad
de absorcin. La mayor parte de las veces, la enfermedad
diarreica es de origen infeccioso. Es ms frecuente en los
nios menores de 5 aos. La enfermedad casi siempre cede
en forma espontnea y la mortalidad se relaciona con las
com plicaciones, de las cuales la m s frecuente es la
deshidratacin.
El tratamiento actual se basa en el uso de la hidratacin
oral, la alimentacin con la dieta habitual y la educacin de
los pacientes o sus fam iliares sobre el reconocim iento
temprano de los signos de deshidratacin y otros signos de
alarma. Con la atencin eficaz a los pacientes se logra, a un
costo mnimo, evitar ms de 90% de las muertes.
Aunque el clera corresponde tambin a una enfermedad
d ia rre ic a, p o r su im p o rtan cia e p id e m io l g ica y sus
caractersticas peculiares ser tratado en otro captulo.
ETIOLOGA
Se han identificado diversos m icroorganism os -virus,
bacterias y parsitos- como causantes de la enfermedad
diarreica. Hasta hace pocos aos, slo se lograba identificar
el agente causante en 25%) de los casos. En la actualidad, en
'.os laboratorios de investigacin, utilizando nuevas tcnicas
de laboratorio y con personal experimentado, es posible
identificar microorganismos patgenos en aproximadamente
162
CUADRO 17-1. Frecuencia relativa (%) de aislamiento de agentes patgenos en nios con diarrea infecciosa
aguda en tres reas geogrficas.
Agente infeccioso
EE.UU.
Brasil
Ciuddd de Mxico
Rotavirus
8-50
5-45
12-20
Virus Norwalk
10-27
1-2
5-10
1-7
**
7-50
10-22
4.6
5-10
Virus Mxico*
Adenovirus
ETEC
EPEC
Cam pylobacter jejuni
1-7
2-14
12-15
Shigella
1-25
5-16
8-12
Salmonella
2-4
0-15
2-6
Yersinia enterocoltica
1-3
1-3*
1-3
3.7
1-7
2-6
Entamoeba histolytica
0.6
Cryptosporidium
2.8
4-8
* = Frecuencia no establecida
** = Juega papel importante en brotes epidm icos durante el periodo neonatal
t = Incluye Aeromonas y C. difficile
ETEC = Escherichia c o li enterotoxignica
EPEC = Escherichia co li enteropatognica
EPIDEMIOLOGA
Se calcula que en el mundo cada ao mueren por diarrea
alrededor de cuatro millones de nios menores de 5 aos.
La enfermedad diarreica constituye uno de los principales
problemas de salud en casi todos los pases de Amrica
Latina, sobre todo en los nios del grupo de edad antes
mencionado.
En Mxico, diversas encuestas realizadas en los ltimos
aos han dem ostrado una franca dism in u ci n en la
mortalidad asociada a los episodios diarreicos en los nios
menores de cinco aos, (figuras 17-1 y 17-2) relacionada
con diversas acciones preventivas, fundamentalmente la
cloracin del agua. Dentro del grupo de menores de 5 aos,
la tasa ms alta se encuentra en los nios de 6 a 11 meses de
edad y est relacionada con la disminucin de los anticuerpos
maternos, la falta de inmunidad activa, la alimentacin con
frmulas industrializadas en lugar de leche materna y la
introduccin de alimentos diferentes a la frmula que pueden
estar contam inados con enteropatgenos. En algunas
regiones del pas, las tasas an son elevadas. En los pacientes
atendidos en el Instituto Mexicano del Seguro Social, la tasa
de mortalidad para menores de 5 aos fue de 1.1 a 2.0 en los
aos 2000-2005 (figura 17-3). La inmunidad parcial que
producen las infecciones previas, probablemente explique
la disminucin de la frecuencia en los nios mayores y en
los adultos.
163
ENFERMEDAD DIARREICA
Aos
FIGURA 17-1. Mortalidad por enfermedad diarreica en menores de cinco aos.Mxico 1990-2004. Fuente:
Anuario de mortalidad, S.S.A.
1990
134.5-282.4
2004
FIGURA 17-2. Tasa de mortalidad por enfermedad diarreica en menores de cinco aos. Comparacin por
entidades federativas 1990 y 2004. Fuente: Anuario de mortalidad, S.S.A.
164
EDAD
EN
AOS
2000
2001
2002
2003
2004
2005
35
32
33
18
20
18
11
10
12
3.
44
51
31
33
38
TOTAL
47
FIGURA 17-3. Mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales en nios de uno a cuatro aos. IMSS 20002005. Fuente: Sistema de mortalidad del IMSS (SISMOR).
La enfermedad diarreica tiene variaciones estacionales, con
incremento de los episodios de etiologa bacteriana durante
los meses calurosos y lluviosos, y de los de naturaleza viral,
fundamentalmente por rotavirus. durante el invierno. En
Mxico, hasta hace pocos aos el mayor nmero de casos y
de muertes se registraba durante el verano pero este patrn se
ha modificado y ahora, el mayor nmero de defunciones ocurre
durante el invierno. En las diarreas causadas por rotavirus,
con mayor incidencia en el invierno, la terapia de hidratacin
oral es menos efectiva y las acciones sanitarias como la
potabilizacin del agua, menos eficaces para su prevencin.
La mortalidad por enfermedad diarreica es ms elevada
tambin en los pacientes mayores de 60 aos. Lo anterior se
relacio n a con d eficien cias en el saneam iento bsico
(abastecimiento de agua potable y correcta eliminacin de
excretas) hbitos higinicos defectuosos y mala calidad de
la atencin mdica.
Los agentes infecciosos causantes de la diarrea se transmiten
habitualmente por la va fecal-oral. lo cual incluye la ingestin
de agua o alimentos contaminados con heces fecales o el
contacto directo con heces de un paciente infectado. Algunas
de las conductas especficas ms importantes que incrementan
el riesgo de enfermar de diarrea son:
No alimentar al lactante con leche materna exclusiva
durante los primeros 4 a 6 meses de vida. Tanto el riesgo
de enfermar como qI de morir es mayor en los nios que
no reciben pecho materno y en aquellos que lo reciben
pero que adems reciben otros alimentos.
ENFERMEDAD DIARREICA
165
U
D entro de la seg u n d a c a te g o ra , p ro d u c c i n de
enterotoxinas, existe m ultiplicacin en el intestino, sin
invasin de la m ucosa, predom inan diversas cepas de
Escherichia coli capaces de producir cuando menos dos tipos
de enterotoxinas. una tennolbil y otra lermoestable. La
primera tiene un mecanismo de accin semejante a la de
Vibrio cholerae, y ejerce su efecto patgeno al estimular la
adenilciclasa de las clulas epiteliales del intestino delgado,
lo que causa aumento de la concentracin intracelular de
AMP cclico y como efecto final, inhibicin de la absorcin
de sodio e increm ento en la secreci n de clo ru ro s,
bicarbonato, potasio y agua, hacia la luz intestinal, todo ello
sin alteraciones histolgicas aparentes en la mucosa. El
mecanismo de accin de la toxina termoestable es a travs
de la estimulacin de la guanilciclasa. La informacin para
sintetizar estas enterotoxinas radica en diferentes plsmidos
o episomas que pueden adquirirse o perderse con relativa
facilidad, as como transferirse a otras bacterias, por
conjugacin sexual, en tal forma que se conocen ya cepas
de Klebsiella, Citrobacter y Yersinia enterocolitica, capaces
de producir diarrea por este mecanismo. Se ha descrito otro
mecanismo de patogenicidad en diversas cepas de E. coli
conocido como factor de colonizacin. Otras bacterias
e n te ro p a t g e n a s tien en com o m ecan ism o in icial
indispensable de patogenicidad a la adherencia; ste les
permite a las bacterias adherirse a la mucosa intestinal y
adems multiplicarse. Este factor tambin est regulado por
un plsmido que determina la formacin de estructuras en la
superficie de las bacterias conocidas como p ili o fimbria.
ADHERENCIA
E. coli enteroadherente
INVASION
ENTEROTOXIGEN1CIDAD
Salmonella
Shigella
Cam pylobacter
E. coli enteroinvasiva
Y. enterocolitica
Vibrios
E. coli enterotoxignica
Cam pylobacter jejuni
Y. enterocolitica
Aeromonas hidrophila
K. pneumoniae
C. freundii
CITOTOXICIDAD
Clostridium difficile
Shigella
E. coli enterohemorrgica
'166
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los datos clnicos observados en la gastroenteritis se agrupan
convencionalmente en cuatro sndromes o grupos:
sndrome diarreico
sndrome disentrico
sndrome infeccioso
complicaciones
El sndrome diarreico se manifiesta como un aumento
repentino en el nmero de las evacuaciones y en el contenido
lquido de las mismas; puede haber sangre y moco en ellas y
pueden acompaarse de clicos. El sndrome disentrico se
caracteriza por evacuaciones num erosas, com puestas
fundamentalmente de moco y sangre, con escasa materia
fecal y casi siempre se acompaa de clicos, pujo y tenesmo.
El sndrome infeccioso se caracteriza por fiebre, anorexia.
vmitos y ataque al estado general.
Estos sndromes pueden presentarse en forma simultnea
o sucesiva en un mismo paciente o bien el cuadro clnico
puede corresponder a uno solo; sin embargo, para establecer
el diagnstico es necesario que haya diarrea o disentera.
COMPLICACIONES
De los nios menores de 5 aos que fallecen por enfermedad
diarreica, 70%) mueren por deshidratacin, 20% por diarrea
persistente y 10% por otras complicaciones.
Deshidratacin
Es la ms frecuente de todas las complicaciones y constituye
la principal causa de muerte cuando no es diagnosticada y
tratada oportunamente. Puede ocasionar diferentes tipos de
desequilibrio hidroelectroltico y cidobsico, siendo el
patrn m s frecuente, en la deshidratacin grave, la
hipopotasemia con acidosis metablica. Es ms comn en
los nios menores de 1 ao y sobre todo en los menores de
seis meses. Su gravedad se relaciona directamente con el
nmero y volumen de las evacuaciones y con la presentacin
de vmitos. Puede llevar al paciente a choque hipovolmico.
En el cuadro 17-2 se muestran los principales datos clnicos
relacionados con esta complicacin.
Diarrea persistente
En nuestro medio solamente entre uno y dos por ciento de las
diarreas agudas evolucionan a diarrea persistente. Casi siempre
se trata de nios pequeos (m enores de 6 m eses) con
desnutricin previa o con desnutricin aguda agravadas por
167
ENFERMEDAD DIARREICA
CUADRO 17-2. Evaluacin del estado de hidratacin y planes de tratamiento.
Sntomas o signos
Bien hidratado
Deshidratado
[> 2 signos)
Inspeccin
Estado general
Alerta
Inquieto o irritable
Inconsciente, hipotnico
Ojos
Muy hundidos
Boca y lengua
Flmedos
Muy secas
Respiracin
Normal
Rpia
Acelerada y profunda
Sed
Normal
No puede beber
Elasticidad de la piel
Normal
Pulso
Normal
Rpido
Llenado capilar
< 2 segunaos
3 a 5 segundos
> 5 segundos
Fontanela (lactantes)
Normal
Hunaiaa
Muy hundida
Exploracin
Plan de tratamiento
Otras complicaciones
Aunque con menor frecuencia, se pueden presentar otras
complicaciones de la enfermedad diarreica que a continuacin
describimos brevemente.
Sepsis
Debe sospecharse en caso de fiebre intensa o hipotermia,
asociada a ataque al estado general, con alteraciones
hem odinm icas y hem atolgicas. Es ms frecuente en
lactantes y en pacientes con inmunocompromiso. En estas
circunstancias deben tomarse hemocultivos.
Insuficiencia renal
Esta puede ser funcional u orgnica por necrosis tubular
secundaria a la'deshidratacin grave. La vigilancia del
volumen urinario, la determinacin de urea y creatinina
sricas y el exam en de orina, ayudan a establecer el
diagnstico.
leo paraltico
La distensin abdominal con ausencia o disminucin de los
ruidos peristlticos deben ser motivo para sospechar esta
Complicaciones quirrgicas
El infarto y la perforacin intestinal pueden presentarse
cuando las lesiones son muy extensas y hay compromiso
vascular. El cuadro clnico es de oclusin intestinal y
peritonitis, con evacuaciones sanguinolentas, melena y en
ocasiones timpanismo en la regin heptica. La radiografa
simple de abdomen es muy til y puede mostrar la imagen
de asa centinela o aire libre subdiafragmtico.
DIAGNSTICO
El diagnstico de enfermedad diarreica es relativamente fcil
de establecer. Se considera que un paciente tiene diarrea
cuando presenta ms de tres evacuaciones en 24 horas,
disminuidas de consistencia en relacin a su patrn habitual.
Es frecuente que los recin nacidos que reciben lactancia
materna evacen de siete a 10 veces al da, de consistencia
semilquida, por lo que en ellos el diagnstico se debe
establecer solamente si existe un mayor incremento en el
nmero de evacuaciones y en la cantidad de lquido, tambin
en relacin con lo habityalmente observado.
A diferencia de otros padecimientos infecciosos, en los
que lo ms importante es tratar de identificar el agente
etiolgico para prescribir el tratamiento especfico, en la
t.
168
ENFERMEDAD DIARREICA
En Mxico esta frmula se distribuye en forma gratuita
en sobres con polvo para disolver en 1 litro de agua, con el
nombre oficial de Vida Stiero Oral. Recientemente se ha
puesto a disposicin de las farmacias privadas y ah puede
adquirirlo el pblico a precios mdicos.
Si la evaluacin del paciente (cuadro 17-2) indica que ste
no est deshidratado, se selecciona el plan A de tratamiento
(cuadro 17-3). Este consiste en prev enir la deshidratacin
mediante la administracin de una mayor cantidad de lquidos
y el ofrecimiento de Vida Suero Oral. De los lquidos que
ingiere habitualmente el paciente se debe dar preferencia a
los siguientes: atole de arroz o de maz, sopa de zanahoria,
de lenteja o de papa, caldo de pollo, agua de coco, yogurt,
ts de manzanilla, guayaba, limn o hierbabuena y aguas de
frutas frescas. Se debe evitar el uso de lquidos azucarados,
jugos embotellados o enlatados y bebidas gaseosas, ya que
su alta osmolaridad (por la elevada concentracin de azcar)
puede agravar la diarrea. Adems de los lquidos anteriores
se debe ofrecer Vida Suero Oral a libre demanda despus
de cada evacuacin diarreica con taza y cucharita o gotero,
m ientras persista la diarrea. De esa form a se ofrecen
cantidades pequeas y uniform es que no propician la
deglucin de aire, ni el vmito, ni la contaminacin, frecuente
esta ltima en los biberones mal aseados. Se debe explicar a
la madre que si el nio no acepta el Vida Suerp Oral,
simplemente es que no tien\,sed y no lo necesita en ese
momento, pero que debe seguir ofrecindoselo despus de
cada evacuacin.
Si la evacuacin del paciente indica que s est deshidratado
pero sin choque, se prescribe el plan B (cuadro 17-3). Este
consiste en la hidratacin por va bucal con Vida Suero Oral,
a la dosis de 100 ml/kg de peso para 4 horas, fraccionando
la cantidad cada 30 minutos y administrndola con taza y
cucharita. Sin embargo, el nio, de acuerdo a su sed, puede
tomarse con mayor rapidez o lentitud la cantidad indicada.
Es preciso valorar al paciente cada 20 minutos la primera
hora y despus cada hora hasta completar la hidratacin. La
valoracin horaria perm ite increm entar o dism inuir la
cantidad de la solucin de acuerdo con las condiciones del
p a c ie n te . R ec ie n te m e n te se ha d e m o strad o que la
administracin a libre demanda en vez de fraccionada tiene
los m ism os resultados. Si a las cuatro horas persiste
169
Plan B
(Tratamiento de Id deshidratacin)
1, Clculo de prdidas previas (prdida de peso 5-8%, ms
actuales -gasto fecal 5-20 ml/kg/h-) aproximadamente 70160 ml/kg
2. Iniciar con Vida Suero Oral 100 ml/kg para cuatro horas
170
Puede
administrar
lquidos V
inmediatamente?
SEGUNDA HORA
TERCERA HORA
50 ml/kg
25 mg/kg
25 ml/kg
NO
Pueae referir a
un lugar
cercano? (A
menos de 30 *
minutos)
* Refiera inmediatamente.
* Prepare VSO y ensee como darlo con jeringa en el camino.
NO
* Comience VSO, 20-30 ml/kg/h, durante cuatro horas (hasta
120 ml/kg).
* Evale al paciente caaa hora.
- Si vomita o tiene distensin abdominal, dele 5-20 ml/kg/h
- Si no mejora en dos horas remtalo para tratamiento IV.
----------- V 1----------
---- O----
NO
URGENTE: Refiera
para IV o sonda
nasogstrica
1
/
FIGURA 17-5. Esquema para la atencin al paciente deshidratado y en estado de choque a consecuencia de
. diarrea. Fuente: Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atencin a la salud del nio.
'i
ENFERMEDAD DIARREICA
No interrupcin de la alimentacin habitual del
paciente
Es muy importante la alimentacin adecuada de los nios
con enfermedad diarreica durante y despus del episodio.
Se debe entender que los lquidos no reemplazan la necesidad
de dar alim entos. La conducta de suspender alimentos
durante la enfermedad diarreica debe quedar en el olvido.
Se deben seguir administrando todos los alimentos que el
nio acostumbraba comer antes de presentar la diarrea. Por
n in g n m o tiv o se ju s tif ic a su sp e n d er, au nque sea
temporalmente, el seno materno. Si el nio toma leche de
vaca, continuar con ella; se ha dem ostrado que no es
n e c e sa ria su d ilu c i n , com o se a c o stu m b ra b a con
anterioridad. Slo est justificado suspender por unos cuantos
das la leche de vaca cuando se identifica claramente un
cuadro clnico de intolerancia a la lactosa (evacuaciones
explosivas, con meteorismo y evidente eritema perianal).
Gracias a la alimentacin normal de los nios con diarrea
este cuadro cada vez es menos frecuente. La identificacin
de azcares reductores en heces, mediante tira reactiva, sin
cuadro clnico evidente, no justifica la restriccin diettica.
Se debe estimular a los nios a comer todo lo que quieran.
Es m ejor dar com idas en poca cantidad y con m ayor
frecuencia. No es conveniente introducir nuevos alimentos
mientras persista la diarrea y slo es conveniente evitar los
m uy azucarados (hiperosm olares). Durante una o dos
semanas despus que desaparece la diarrea, es conveniente
darle al paciente una a dos comidas adicionales al da, con
el fin de recuperar el dficit nutricional ocasionado por la
enfermedad.
En la diarrea persistente el tratamiento ms importante
consiste en la recuperacin paulatina del estado nutricional.
D eben reintroducirse paulatinam ente los alim entos de
acuerdo con la tolerancia. La alimentacin parenteral es un
recurso til slo en casos extremos.
171
172
PREVENCIN
PRONSTICO
El pronstico depende de la edad del paciente, de su estado
nutricional, de la gravedad del cuadro, de la teraputica
previa, del diagnstico oportuno y de la existencia de
complicaciones. No se conoce con exactitud la letalidad de
la enfermedad. En general es baja, pero por lo frecuente del
padecimiento, todava ocasiona un alto nmero de muertes.
La letalidad ms alta se ha observado en recin nacidos y
lactantes pequeos, en desnutridos graves, en pacientes
inm unocom prom etidos, en aquellos con tratam ientos
inadecuados y en casos con complicaciones. Entre 1% y 2%
de las diarreas agudas evolucionan a diarrea persistente. En
poblaciones con prevalencias'altas de desnutricin este
porcentaje puede llegar hasta 10%. En stos la letalidad
puede variar entre 2% y 30%, dependiendo del grado de
desnutricin del paciente y de la necesidad de alimentacin
paren teral.
ENFERMEDAD DIARREICA
Etapa I 1978-83:
500
o
o
o
o
o
Etapa II 1984-89:
Etapa III 1990-93:
173
300
a
~o
o
S
O
t
O
0
~o
O
150
Programa Terapia d e Hidratacin Oral
O)
5 0 ___ i___ i___ i___ i___ i___ i___ i___ i___ i----- 1------1----- 1----- i----- 1------1
78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93
FIGURA 17-6. Tendencia de ia mortalidad por enfermedad diarreica en menores de cinco aos en Mxico, en
tres etapas del periodo 1978-1993. Fuente: Gutirrez, G., Tapia-Conyer, R., Guiscafr, H., Reyes, H., Martnez,
H. & Kumate, J.: Impact of oral rehydration and selected public health interventions on reduction of mortality from
childhood diarrhoeal diseases in Mxico. Bulletin of the World Health Organization, 1996, 74(2):189-197.
infectar a otros nios o adultos de la familia. Es importante
insistir en un manejo adecuado de los paales y en el lavado
de manos despus del aseo de los nios.
Los nios con sarampin o que han tenido la enfermedad
recientemente (cuatro semanas previas) presentan mayor
riesgo de desarrollar diarrea grave o disentera. Es por ello
que la aplicacin masiva de la vacuna antjsarampionosa, dada
su elevada eficacia y su bajo costo, se encuentra entre las
intervenciones de salud pblica con mejor relacin costoeficacia. Hace algunos aos, la suplementacin masiva con
vitam ina A se haba prom ovido como una medida para
reducir la mortalidad por enfermedades diarreicas en los
nios, sin embargo publicaciones recientes han encontrado
resultados diferentes de acuerdo a los subgrupos de poblacin
(rural, urbana, suburbana) y al tipo de patgeno, por lo que
ya no se administra como suplementacin masiva.
En M xico, el descenso secular de la mortalidad por
enfermedad diarreica est relacionado con todos los factores
antes mencionados, pero las medidas que resultaron ms
eficaces fueron la vacunacin contra el sarampin dentro
del Programa de Vacunacin Universal a partir de 1990 y la
correcta cloracin del agua para consumo humano a partir
174
BIBLIOGRAFA
Annimo: Information for healthcare providers. Guidelines
for the management o f acute diarrhea. Department of
Health and Human Services. Centerfor Disease Control
and Prevention. Sept 2005, 1-4.
A rb o , A. y S an to s, J. L: D ia rrh e a l d ise a se in the
immunocompromised host. Pediatr. Infec. Dis., 1987,
6:894.
EBM Reviews - Database of Abstracts o f Reviews ofEffects
Centre for Reviews and Dissemination: Efficacy o f
probiotic use in acute diarrhea in children: a metaanalysis. Database o f Abstracts o f Reviews ofEffects.
Issue 3, 2007.
Guerrant, R.L., Van Gilder, T., Steiner, T.S., et al.: Practice
Guidelines for the Management o f Infectious Diarrhea.
Clin. Infect. Dis., 2001,32:331.
Gorbach, S. L., Kean, B. H., Evans, D. G., Evans, D. J. y
B essudo, D.: T ra v e le rs d ia rrh e a and to x igenic
Escherichia coli. N. Engl. J. Med., 1975, 292:933.
Gutirrez, G., Guiscafr, H., Muoz, O., Reyes, H., PrezCuevas, R., Libreros, V. y Tom, P.: Patrones de
prescripcin teraputica en diarrea e infecciones
respiratorias agudas en dos instituciones de salud: SSA
e IMSS. Gac. Md. Mx., 1992, 128:505.
Gutirrez, G., Tapia-Conyer, R., Guiscafr, H., Reyes, H.,
Martnez, H., Kumate, J.: Impact o f oral rehydration
and selective pubiic health interventions on reduction
o f m ortality from childhood diarrhoeal diseases in
Mxico. Bull WHO, 1996, 74:189-197.
Jiang, X., Matson F.R., Velazquez, J.J. y col.: Study o f
Norwalk-Related Virases in Mexican children. J. Med.
Virol., 1995, 47:309-316.
Long, K.Z., Montoya, Y., Hertzmark, E., Santos, J.I., Rosado,
J.L.: A double-blind, randomized. clinical trial o f the
effect o f vitam in A and zinc supplem entation on
diarrheal disease and respiratory tract infections in
children in Mxico City, Mxico. Am. J. Clin. Nutr,
2006, 83:693.
Long, K.Z., Santos, J.I., Rosado, J.L., Lopez-Saucedo, C.,
Thom pson-Bonilla, R., Abonce, M., DuPont, H.L.,
Hertzmark, E., Estrada-Garcia, T: Impact o f vitamin A
on selected gastrointestinal pathogen infections and
Captulo 18
HELICOBACTER
PYLORI
INTRODUCCIN
El descubrimiento de Helicobacterpylori como un patgeno
gastroduodenal ha revolucionado el manejo de diversas
enfermedades gastroentricas, en especial de lcera duodenal
y de lcera gstrica. En 1983, Warren y Marshall reportaron
la identificacin de bacilos curvos en el estm ago de
pacientes con gastritis y lcera pptica. Por su semejanza
con C a m p y lo b a c te r, o rig in a lm e n te se le denom in
Campylobacter pyloriis, hasta que en 1989 se clasifica
como Helicobacter pylori.
Antes del descubrimiento de la etiologa infecciosa de
lcera duodenal, el tratamiento para estos pacientes se basaba
en contrarrestar la acidez gstrica con antagonistas de
receptores H,, compuestos de bismuto o ms recientemente
con inhibidores de la bomba de protones. La caracterstica
comn en estos casos era las continuas recadas, por lo que
los tratamientos eran prolongados y costosos; y en casos
severos la ciruga era el ltimo recurso. Al reconocer que la
enfermedad era causada por una infeccin, el tratamiento
cambia drsticamente y ahora la terapia combinada de un
anticido para favorecer cicatrizacin, con antibiticos para
elim inar la infeccin, aplicada por mximo 14 das es
suficiente para curar y para evitar recadas. En la actualidad
se estn buscando esquemas de tratamiento ms cortos y se
investigan activamente prospectos para vacunas.
LA BACTERIA
H. pylori es una bacteria Gram (-) curva o ligeramente espiral
que mide 0.6 X 3.5 /im ; con 4 a 6 flagelos unipolares de
176
EPIDEMIOLOGA
H. pylori infecta a ms de la mitad de la poblacin mundial;
aunque la prevalencia vara en diferentes pases y en
diferentes grupos dentro de un mismo pas. La infeccin es
ms comn en pases en vas de desarrollo y se adquiere en
edades tempranas, de tal manera que a los 5 aos de edad
ms del 20% de los nios pueden estar infectados y a los 20
aos ms del 80% de la poblacin est infectada. Mientras
que en pases desarrollados la prevalencia es menor, y la
infeccin es poco frecuente en nios; adems, la prevalencia
incrementa continuamente con la edad de tal manera que a
los 60 aos, menos del 50% de la poblacin puede estar
infectada. La infeccin se adquiere principalmente en la
infancia y se ha documentado que la tasa de adquisicin en
nios menores de 8 aos de pases en vas de desarrollo es
de aproximadamente 10% anual, mientras que en pases
desarrollados la tasa es menor al 1%. Estas observaciones
explican las d iferen cias en p rev alen cia entre pases
desarrollados y en vas de desarrollo. El incremento de la
prevalencia con la edad en adultos puede explicarse por un
fenmeno de cohortes que supondra que los sujetos ms
grandes nacieron en pocas con condiciones socioeconmicas
mas bajas y altas tasas de adquisicin.
An dentro de pases desarrollados la prevalencia de la
infeccin varia entre los diferentes grupos sociales, y los
in d iv id u o s con bajo n iv el s o c io e c o n m ic o , m ay o r
hacinamiento y pobres condiciones sanitarias presentan
prevalencias tan altas como las observadas en pases en vas
de desarrollo. La residencia en comunidades cerradas como
casas para discapacitados, hospitales para enfermos crnicos
o guarderas, tambin incrementa el riesgo.
En Mxico se hizo una encuesta nacional seroepidemiolgica
para estudiar la prevalencia de la infeccin y se encontr que
el 66% de la poblacin mexicana estaba infectada. A la edad
de un ao, el 20% de los infantes estaba infectado y a los 10
aos el 50%> de los nios ya tena la infeccin. La edad fue el
factor de riesgo ms fuerte para infeccin, seguido de bajo
nivel de educacin, bajo nivel socioeconmico y hacinamiento.
La prevalencia fue similar en poblaciones urbanas y rurales.
Una vez adquirida, la infeccin persiste por aos o aun
por el resto de vida del husped, a menos que se elimine por
tratamiento antimicrobiano especfico contra H. pylori o
adm inistrado por otras causas. La m ayor parte de los
individuos infectados permanece sin sntomas y solo una
proporcin de 10 a 20%> presentar lcera pptica y menos
del 3%> desarrollar cncer gstrico. Las posibles razones
que expliquen porqu slo una proporcin de individuos
colonizados desarrolla enfermedad sern discutidas ms
adelante.
Se desconocen los mecanismos de transmisin; aunque hay
evidencias epidemiolgicas que sugieren como probables
vas la fecal-oral, la oral-oral o la gastro-oral (por contacto
con vmito de nios o pacientes infectados). En apoyo a
esta hiptesis, recientemente se ha logrado aislar la bacteria
de heces y de vm ito de individuos infectados. Estas
o b se rv a c io n e s'c o n c u e rd a n con los estu d io s que han
ENFERMEDADES ASOCIADAS
La co lo nizacin del estm ago por H. p y lo r i induce
invariablemente inflamacin o gastritis. Cuando la infeccin
y por lo tanto la inflamacin estn presentes por aos en un
individuo, se incrementa el riesgo de que se presenten otras
enfermedades asociadas a gastritis como lcera duodenal,
lcera gstrica, adenocarcinoma gstrico o linfoma gstrico
primario de clulas B (maltoma). Todava es muy discutido
el papel de H. pylori en cuadros de dispepsia no ulcerosa (o
dispepsia disfuncional). Del total de individuos infectados,
se estima que de un 10a un 20% presentarn lcera pptica
en algn momento, mientras que menos del 3%> desarrollarn
cncer gstrico y menos del l%o presentarn maltomas.
Una de las evidencias ms fuertes del papel etiolgico de
H. pylori en lcera pptica es el hecho de que la eliminacin
de la infeccin con tratamiento antimicrobiano resulta en
cura de la lcera y en prevencin de recadas. De manera
similar, en la mayora de los casos de maltomas, despus de
la erradicacin de la bacteria hay remisin del linfoma; la
resolucin completa de la lesin ocurre en 6 a 12 meses.
D esafortunadam ente, el adenocarcinom a gstrico no se
puede curar elim inando la infeccin por H. pylori', sin
embargo hay estudios que sugieren que una dieta rica en
antioxidantes, puede reducir la frecuencia de cncer gstrico
en pases de alta incidencia.
El dao a la mucosa gstrica causado por la inflamacin
crnica puede provocar hipoclorhidria, lo que incrementara
el riesgo de infecciones entricas y reducira la absorcin de
nutrientes como fierro y vitamina B 12; de hecho, se ha
propuesto que la infeccin en nios es causa de algunos casos
de anemia.
La fuerza de la asociacin de la infeccin con las diferentes
enfermedades se ilustra en la figura 18-1.
PATOGNESIS
Para lograr colonizar con xito la mucosa gstrica, H. pylori
tiene que ser capaz de resistir el pH cido del lumen, atravesar
la capa de moco y adherirse a las clulas epiteliales. Para
contrarrestar el ambiente cido, la bacteria produce ureasa
que es una enzima que degrada urea y produce amonio y
CO.,. El amonio forma una nube alcalina alrededor de la
bacteria que le permite neutralizar el cido. Cuando la ureasa
se produce en exceso, su actividad es txica para la mucosa
ya que es capas de activar fagocitos y de inducir la
liberacin de mediadores de inflamacin como IL-1, IL-6,
IL-8 y T N F -a. Mucho amonio tambin es txico para las
clulas gstricas.
HELICOBACTER PYLORI
177
Fenmeno primario
Fenmeno
secundario
Diagnstico
clnico
---------- v -----------U
3-6
--------- V ----------- L
6-20
-----------v ---------- k
0.3-0.6
H.
pylori atraviesa la capa de moco gracias a su gran
movilidad dada por sus 4 a 8 flagelos unipolares y a su forma
helicoidal. Tanto la ureasa como los flagelos son esenciales
para que se logre la colonizacin, como lo demuestra el
hecho de que todas las cepas tienen estos genes y de que
mutaciones en cualquiera de ellos resulta en cepas incapaces
de infectar. Es capaz de degradar el moco y de obtener
nutrientes gracias a enzimas como mucinasas, proteasas o
fosfolipasas; esta actividad destruye tambin la propiedad
protectora de la capa de moco sobre el epitelio gstrico.
Una vez que atraviesa el moco, la bacteria se adhiere
especficamente a receptores sobre la superficie de clulas
epiteliales como antgenos de grupo sanguneo, utilizando
algunas protenas de membrana externa como adhesinas.
Una vez alcanzada la proximidad del epitelio, la bacteria
logra colonizar un sitio protegido de la acidez por la capa
de moco y rico en nutrientes por su cercana con las clulas
gstricas.
Los genes de ureasa, flagelares y de algunas enzimas estn
p re se n te s en to d as las cepas p o r lo que no pueden
considerarse como m arcadores de virulencia. Como lo
sealam os anteriorm ente, la m ayora de los individuos
infectados no desarrollan enfermedad y slo un 10 a 20%
de los casos presentar lcera pptica y menos del 1% cncer
gstrico. Los factores que determinan quien enferma o no,
son mltiples y pueden ser relacionados con el paciente,
con la dieta, con el ambiente, o con la virulencia de la
bacteria.
178
Presentes en cepas
asociadas a enferm edad
Ureasa
Flagelos
Adhesinas
Lipopolisacrido
Protenas de choque
trmico
Protena de membrana
externa, OipA
Proteina pro-inflamatoria,
NAP
HELICOBACTER PYLORI
histamina activan a clulas parietales para que produzcan ms
cido. El exceso de cido llega al duodeno donde neutraliza
las sales biliares que normalmente inhiben a H.pylori; la carga
de cido tambin induce metaplasia gstrica en duodeno.
Helicobacter coloniza este tejido m etaplsico e induce
inflamacin ahora en el duodeno. La inflamacin y el exceso
de cido daan la integridad de la m ucosa duodenal y
favorecen el desarrollo de lcera.
Una de las evidencias fuertes del papel causal de H. pylori
en lcera duodenal es el hecho de que la erradicacin de la
infeccin con un tratamiento adecuado (ver ms adelante)
resulta en cicatrizacin de la lcera, hay resolucin de la
inflamacin, la gastrina baja a niveles normales, y hay un
incremento en la densidad de clulas D y en la concentracin
de somatostatina.
En cambio, pacientes con gastritis predominante en el
cuerpo, tienden a tener una produccin baja de cido y a
desarrollar atrofia gstrica, que puede progresar a lcera
gstrica o a cncer gstrico distal. Una inflamacin crnica
prolongada puede term inar en atrofia y dao a clulas
parietales, lo que origina una disminucin en la secrecin
de cido y desarrollo de aclorhidria. La baja concentracin
de cido, sumada a el dao ocasionado por una constante
inflamacin, favorecen metaplasia intestinal y esta a su vez
a displasia; una vez que se presenta displasia, el desarrollo
de cncer gstrico es muy probable. Hay otros factores que
influyen en el proceso; H. pylori causa una disminucin
significativa de los niveles de ascorbato enjugo gstrico, un
antioxidante que protege contra agentes mutagnicos. Se ha
sugerido que entre ms temprano se adquiere la infeccin,
mayor ser el riesgo de desarrollar cncer gstrico. En nios
con deficiencia vitamnica o con dieta pobre en frutas y
vegetales, la infeccin por H. pylori puede resultar en gastritis
del cu erp o , que com o lo se alam o s a n terio rm e n te,
predispone al desarrollo de atrofia gstrica, presentndose
a edad temprana un factor predisponente de cncer.
Recientemente, a las evidencias clnicas y epidemiolgicas
se sum la evidencia experimental sobre el desarrollo de
adenocarcinoma gstrico en jerbos mongolianos infectados
con H. pylori. Se observ que despus de 62 semanas de
infeccin, el 37% de los animales infectados evolucionaban
a adenocarcinoma gstrico. Esta importante observacin
apoya la hiptesis de que H. pylori induce cncer gstrico.
En el caso de linfoma gstrico primario (maltoma) poco se
sabe de su gnesis: la mucosa del estmago normalmente
carece de tejido linfoide; sin embargo, despus de la infeccin
por H. pylori aparece tejido linfoide, quiz debido a la continua
estimulacin antignica por productos de H. pylori. Este tejido
linfoide puede sufrir dao gentico y transformarse en linfoma
gstrico. Estos maltomas son linfomas de bajo grado de
proliferaciones monoclonales de clulas B.
DIAGNSTICO
Las pruebas diagnsticas existentes se dividen en dos tipos,
invasivas que detectan la bacteria en biopsias obtenidas por
179
Pruebas invasivas
Considerando que la infeccin puede ser en parches, es
recomendable tomar biopsias de al menos dos sitios, de antro
y de cuerpo. H. pylori no coloniza donde hay metaplasia
intestinal o donde la atrofia del tejido es muy intensa, por lo
que es re co m e n d a b le b u sca r reas con ap a rie n c ia
endoscpica normal. La muestra debe permanecer hmeda
m ientras se transporta al laboratorio; se recom ienda
transportarla en solucin salina y procesarla en menos de
dos horas. Si esto no es posible, entonces debe transportarse
en caldo de cultivo y glicerol para congelarse hasta su uso.
Histologa
La sensibilidad y especificidad de esta prueba depende de
la experiencia del patlogo, pero generalmente es mayor al
90%. La tincin ms usada es la de hematoxilina-eosina,
pero es recomendable realizar una segunda tincin como
Giem sa o Warthin-Starry. Para uniform ar el reporte es
recom endable hacerlo usando el sistem a propuesto por
Sydney. La histologa tiene la ventaja de ofrecer informacin
adicional sobre el estado del tejido en cuanto a inflamacin,
o presencia de atrofia, metaplasia o displasia. Las desventajas
son que el resultado depende de la habilidad del endoscopista
para tomar una buena muestra y luego de la experiencia del
patlogo para procesar y observar la preparacin.
Cultivo
Para obtener un mejor resultado se debe inocular la biopsia
en m enos de dos horas en m edio de c u ltiv o . El
homogeneizado se siembra en medios de gelosa sangre con
o sin a n tib i tic o y se in c u b a en una a tm sfe ra de
microaerofilia (5-10%> de CO?) con alta humedad y a 37C.
Las placas se observan para crecim iento de colonias
caractersticas por hasta 10 das antes de descartarse. La
prueba es 100% especfica pero su sensibilidad vara mucho
dependiendo de la experiencia del laboratorio. En nios la
sensibilidad puede ser menor si la infeccin se adquiri
Cultivo
Histologa
Prueba rpida de la ureasa
(PRU)
Examen de impronta
PCR
Serologa
Prueba de aliento de la
ureasa
Deteccin de antgeno en
heces
Prueba del hilo
180
Pruebas no invasivas
Prueba del aliento de la urea
Examen de impronta
Serologa
PCR
La deteccin de material gentico de H. pylori por la prueba
de la reaccin en cadena de la polimerasa puede ser muy
sensible y especfica. Generalmente se usan oligonucletidos
iniciadores de genes que son conservados en todas las cepas,
como ureasa o RNA ribosomal. Como en otras pruebas donde
se usa material biolgico, la presencia de inhibidores de la
DNA polimerasa puede reducir la eficiencia de la prueba.
Este mtodo requiere de personal especializado y de equipos
especiales por lo que no se usa en laboratorios clnicos y
HELICOBACTER PYLORI
la infeccin con tratam iento, los niveles de anticuerpo
disminuyen muy lentamente hasta aproximadamente un 50%
despus de 6 meses, por lo que serologa no se recomienda
para co n firm ar e rra d ic ac i n . R ecien tem en te se han
desarrollado pruebas rpidas de oficina que pueden
realizarse con una pequea muestra de sangre total; sin
embargo, todava no alcanzan suficiente sensibilidad y
especificidad para poder recomendarse.
Deteccin de antgeno en heces
Algunos estudios han demostrado que en ciertas condiciones
es posible aislar//, pylori de heces. Aunque esta observacin
no es constante en diferentes poblaciones, lo que s parece
constante es la excrecin de antgeno en pacientes con
infeccin activa. Basados en estos hechos, se ha desarrollado
un mtodo que detecta antgeno de H. pylori en heces por
un en say o in m u n o -e n z im tic o . La se n sib ilid a d y
especificidad del mtodo es mayor al 90% y su eficacia es
similar, para diagnstico antes y despus de tratamiento.
Esta prueba tam bin prom ete ser m uy til en estudios
epidemiolgicos, sobre todo en nios.
Prueba del hilo
En este mtodo es til para recuperar cepas de H. pylori a
partir de jugo gstrico sin la necesidad de endoscopia. Se utiliza
una cpsula entrica que tiene enrollado un hilo de nylon
cubierto de una superficie altamente absorbente. El paciente
ingiere la cpsula, fijando el extremo del hilo en el cachete y
tragando con ayuda de agua. Despus de permanecer en
reposo, se recupera el hilo y se exprime lo absorbido para
inocularse en medio de crecimiento. Es til para determinar
resistencia en cepas o presencia de genes de virulencia.
TRATAMIENTO
Como se m encion antes, H. p ylo ri tiene relacin con
diversas enfermedades gastroduodenales y existe mucha
confusin acerca de que pacientes deben recibir tratamiento
de erradicacin, con que deben ser tratados y por cuanto
tiempo. Por estas razones se han efectuado varias reuniones
de consenso para tratar de aclarar estas dudas y establecer
los lincamientos tanto de diagnstico como de tratamiento.
Internacionalmente se acepta que el tratamiento ideal es
el que cura a ms del 90% de los sujetos infectados, que
causa efectos colaterales graves en menos del 5% y con
resistencias secundarias en la minora de los pacientes. En
la actualidad no se recomiendan los esquemas que utilizan
un solo antimicrobiano.
En la reunin de consenso que se efecto en noviembre
de 2007 co n v o cad a p o r la A so ciaci n M exicana de
Gastroenterologa y basndose en lo publicado por otros
dos consensos; el del grupo europeo para el estudio de
Helicobacter pylori y el de los Institutos Nacionales de Salud
de los E stad o s U n id o s se lle g a ro n a las sig u ien te s
conclusiones:
181
A quin tratar?
Personas sintomticas o asintomticas positivas para
Helicobacter ya sea por serologa o prueba de aliento,
con antecedentes o evidencia de lcera pptica o bien
gastritis folicular demostrada por radiologa, endoscopia
o histologa.
Pacientes sintomticos con lcera duodenal demostrada,
ya sea inicial, recurrente o en los casos de hemorragia
una vez que esta se ha controlado.
Pacientes con lcera gstrica inicial o recurrente, o en
los casos que se ha complicado con hemorragia, una vez
que esta ha cesado, siempre y cuando se haya descartado
neoplasia por medio de estudio histolgico.
Enfermos con linfoma gstrico de tipo linfoide asociado
a mucosa de tipo B de zona marginal (maltoma), con
vigilancia oncolgica estricta.
Pacientes a quienes se les ha resecado un carcinoma
gstrico incipiente.
No se recomienda tratamiento
A pacientes con sintomatologa de enfermedad cido
pptica en ausencia de lesin demostrada (dispepsia no
ulcerosa).
P a cien te s con tratam ie n to p ro lo n g ad o a b ase de
inhibidores de bomba de protones.
Personas sintom ticas positivas para H. p ylo ri por
serologa o por prueba de aliento, con familiares positivos
para H. pylori, o con antecedentes familiares de cncer
gstrico.
No hay evidencias que justifiquen la erradicacin en
pacientes que reciben o van a recibir antiinflamatorios
no esteroideos, (AINES); aunque recientemente se ha
sugerido que aquellos que tienen lcera y recibirn AINES
deberan recibir tratam iento de erradicacin para H.
pylori.
Con qu tratar?
Los que han demostrado mayor ndice de erradicacin son:
Un inhibidor de la bomba de protones, dos dosis diarias por
dos semanas y despus una dosis por dos semanas mas; o un
bloqueador de receptores H, al doble de la dosis habitual
por dos semanas; cualquiera de ellos asociando con una
combinacin de los siguientes antim icrobianos por dos
semanas:
Claritromicina 500 mg dos veces al da + amoxicilina 1 gr
dos veces al da, o 500 mg. cuatro veces al da, o letraciclinas
500 mg cuatro veces al da .
Se puede utilizar subcitrato de bismuto, una tableta de 110
mg, cuatro veces al da o subsalicilato de Bismuto, dos
tabletas de 125 mg cuatro veces al da.
Si el paciente tiene una lcera gstrica, deber continuarse
el tratamiento con un inhibidor de bomba de protones o con
bloqueador de receptor Hn, a la dosis habitual hasta completar
8 semanas de tratamiento.
En el Hospital de Especialidades del Centro Mdico
Nacional SXXI se efectu un trabajo para investigar el
porcentaje de erradicacin de H. pylori en pacientes con
182
BIBLIOGRAFA
Atherton, J.C., Peek, R.M., Tham, K.T., Cover, T.L., Blaser,
M .J.: C lin ic a l and p a th o lo g ic im p o rtan ce o f
heterogenecity in vacA, the vacuolating cytotoxin gene
of Helicobacter pylori. Gastroenterology, 1997,112:92.
Camorlinga-Ponce, M., Torres, J., Prez-Prez, G., et a i:
Validation o f a serologic test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection and the immune response
to urease and CagA in children. Am. J. Gastroenterol.,
1998, 93: 1264.
Ching, C.K., Wong, B.C.Y., Kwok, E., Ong, L., Covacci,
A ., Lam , S.K .: P rev a len c e o f C a g A -b e arin g
Helicobacter pylori strains detected by the anti-CagA
assay in patients with peptic ulcer disease and in
Controls. Am. J. Gastroenterol., 1996, 91:949.
Cutler, A.E, Havstad, S., Ma, C.K., Blaser, M.J., Prez-Prez,
G .I., S ch u b ert, T.T.: A cc u ra cy o f in v asiv e and
noninvasive tests to diagnose H elicobacter pylori
infection. Gastroenterology, 1995, 109: 136.
De Boer, W.A.: Diagnosis o Helicobacter pylori infection.
Review o f diagnostic techniques and recommendations
for their use in different clinical settings. Scand. J.
Gastroenterol. Suppl., 1997, 223: 35.
Dehesa. M., Robles, G., Aguirre, J., Arista, J., Ballesteros,
A., et al.: Consenso M exicano sobre H elicobacter
pylori. Rev. Gastroenterol. Mx., 1997;62:41-45.
Dehesa, M., Larisch, J., Di Silvio, M., Gonzlez, G., Ramrez
Barba, E., et al.: Com parison o f three seven days
pantoprazole based H. pylori eradication schemes in a
Mexican population with highly metronidazole resistant
Hp strains. Gastroenterology, 1998;114 (Part 2): A99,
G0405.
Dlios, M.M., Manghetti, M., Almerigogna, F., Amedei, A.,
Costa, F., Burroni, D., et al.: Different cytokine profile
and antigen-specificity repertoire in H elicobacter
pylori- specific T cell clones from the antrum o f chronic
gastritis patients with or without peptic ulcer. Eur. J.
Immunol., 1997, 27:1751.
D ixon, M. F.: P ro sp ects for in terv e n tio n in g astric
carcinogenesis: reversibility o f gastric atrophy and
intestinal metaplasma. Gnt, 2001, 49: 2-4.
Eaton, K.A., Brooks, C.L., Morgan, D.R., Krakowka, S.:
Essential role o f urease in pathogenesis o f gastritis
induced by Helicobacter pylori in gnotobiotic piglets.
Infect. Immun., 1991, 59:2470.
Goodwin, C.S., Worsley, B.W.: The Helicobacter genus: the
history o f H. pylori and taxonomy of current species. En
Goodwin CS and Worsley BW eds. Helicobacter pylori
Biology and Clinical Practice. CRC Press., 1993, Ppl.
Hatakeyama, M., Higashi, H.: Helicobacter pylori CagA: a
newr paradigm for bacterial carcinogenesis. Cncer
Science. 2005. 96 (12): 835- 843.
Marshall, B.J., Warren, J.R.: Unidentified curved bacilli in
the stom ach o f patients w ith gastritis and peptic
ulceration. Lancet, 1984, i: 1311.
HELICOBACTER PYLORI
McColl, K.E.L., El-Omar, E.: H elicobacter p ylori and
d istu rb an ce o f g astric function a sso ciated w ith
duodenal ulcer disease and gastric cncer. Scand. J.
Gastroenterol., 1996, 31 (Suppl 215):32.
Moss, S.F., Legn, S., Bishop, A.E., Polak, J.E., Calam, J.:
Effect o f Helicobacter pylori on gastric somatostatin
in duodenal ulcer disease. Lancet, 1992, 340:930.
Pounder, R.E., Ng, D.: The prevalence o f Helicobacter pylori
infection in different countries. Aliment. Pharmacol.
Ther., 1995, 9(suppl 2):33.
Rad, R., A., Dossumbekova, B., Neu, R., Lang, S., Bauer,
D., Saur, M ., G erhard, C., P rinz., C ytokine gene
polymorphisms influence mucosal cytokine expression,
gastric inflammation, and host specific colonisation
during Helicobacter pylori infection. Gut, 2004, 53:
1082-1089.
Steffen, B., Schwarz, T., Miehlke, S., et al.: Functional
analysis o f the cagpathogenicity island in Helicobacter
pylori isolates from patients with gastritis, peptic ulcer
and gastric cncer. Infection and Immunity. 2004. 72
(2): 1043-1056.
183
Captulo 19
CLERA
ETIOLOGA
El clera es causado por Vibrio cholerae 01, clasificado en
la familia Vibrionaceae. Es un bacilo curvo, gramnegativo,
mvil y flagelado. En preparaciones no fijadas adquiere el
aspecto de coma. Puede crecer en los medios de cultivo
utilizados habitualmente en la mayora de los laboratorios
para la identificacin de enterobacterias (agar EM B,
M acC o n k e^, S a lm o n e lla -S h ig e lla , e tc .), no es un
microorganismo considerado fastidioso para cultivarse en
el laboratorio; sin embargo, es recomendable el empleo de
186
EPIDEMIOLOGA
En la historia del clera se tienen registradas siete pandemias,
iniciadas en los aos 1816, 1829, 1852, 1863, 1881, 1889 y
la actual, iniciada en 1961. El ltim o brote epidmico
registrado en nuestro pas, antes del brote epidmico actual,
data de 1882, y los ltimos casos aparecieron en Juchitn,
Oaxaca, que por cronologa pertenecieron a la quinta
pandemia; en esa poca la letalidad vari de 30 a 80%. En
enero de 1961 se inici la sptima pandemia en Silawesi,
Indonesia, por V cholerae 01 biotipo El Tor. Se ha extendido
B Casos autctonos
O
Casos importados
FIGURA 19-1. Pases que notificaron clera a la OMS en el ao 2004. Fuente: WHO Wkly Epidem. Rec., 31:
262, 2005.
COLERA
187
FIGURA 19-2. Clera en Latinoamrica; propagacin de la epidemia, 1991 -1993. Fuente: Kumate, J. ,Seplveda,
J. y Gutirrez, G. Cholera epidemiology in Latin America and perspectives for eradication. Bull. Inst. Pasteur,
1998, 96; 217-226.
1991
1995
1999
Nmero de casos= 9
| 0.01-0.46
F~~l 0.47-8.81
8.82-25.53
>25.53
Tasa por 100,000 habitantes
2000
Nmero de casos = 5
(Campeche1, Hidalgo',
Tamaulipas2y Tlaxcala1)
FIGURA 19-3. Morbilidad del clera. Mxico 1991, 1995, 1999, 2000 y 2001. Fuente: Anuario de Morbilidad.
SSA.
188
<1
1-4
5-14
15-24
25-44
Grupo de edad
4.6%
45-64
65 y >
0.4% Se ignora
53.1% Masculino
46.9% Femenino
2.3% Se ignora
.4% Hospitalizado
64.6% No hospitalizado
FIGURA 19-4. Epidemiologa del clera en Mxico. Caracterizacin global de los casos. Fuente: Direccin
General de Epidemiologa. S.S.A., 1996.
189
COLRA
PATOGENIA
Una vez que el Vibrio pasa la cavidad gstrica, coloniza el
intestino donde inicia su replicacin; experimentalmente se
ha demostrado un factor de adherencia, que parece favorecer
su v iru le n c ia . Los m ecan ism o s de d e fe n sa lo cales
(anticuerpos secretores, peristalsis, etc.) pueden eliminar la
infeccin en la fase de colonizacin e impedir la aparicin
de signos clnicos; cuando esto no sucede, V. cholerae se
multiplica y produce una exotoxina (enterotoxina, toxina
colrica) que se une a los receptores (GM1) de las clulas
epiteliales del intestino a travs de su subunidad B, lo que
facilita la entrada de la subunidad A en el citoplasma. Se
requiere un perodo de exposicin intestinal a la toxina muy
corto (5 a 10 minutos) para causar hipersecrecin intestinal
900
800
700
600
500
O
O
400
Ao
Nmero de
Casos
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2,690
8,162
11,091
4,075
16,430
1,088
2,356
71
9
5
1
300
200
100
1991
1992
I L jJ u . , ...
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
FIGURA 19-5. Curva epidemiolgica del clera por semana de inicio. Mxico 1991-2001.
2000
2001
190
ANATOMA PATOLGICA
Actualmente se reconoce que la mucosa intestinal, desde el
punto de v ista h isto l g ico , no p resen ta alteracio n es
morfolgicas en los pacientes sometidos a biopsia intestinal.
Las observaciones realizadas en estudios p o st mortem,
re fe rid a s com o d e n u d a c i n del e p ite lio in te stin a l,
vacuolizacin y necrosis renal, se relacionan con alteraciones
secundarias al estado de choque.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La principal manifestacin en el clera es la diarrea, cuya
gravedad vara dependiendo del biotipo infectante: con el
biotipo clsico la infeccin es asintomtica en 59%, hay
diarrea leve en 15%, diarrea moderada en 15 % y grave en
11 %>; con el biotipo El Tor la infeccin es asintomtica en
b ica rb o n a to
n=>
Luz intestinal
Sodio
191
COLERA
El Tor
C l s ic o
Severos
. y]
Moderados
Leves
Asintomtico
COMPLICACIONES
Acidosis metablica
E sta es sec u n d a ria tanto a la p rd id a e x ag erad a de
bicarbonato com o al estado de choque. Puede ten er
expresin bioqumica grave; sin embargo, a diferencia de
otras enferm edades bacterianas, la adm inistracin de
lquidos y bicarbonato corrigen con rapidez esta alteracin.
Insuficiencia renal
Aunque es una complicacin poco frecuente, su presentacin
est estrechamente relacionada con el tratamiento tardo.
Durante el estado de deshidratacin grave, en la etapa inicial
el enfermo cursa con insuficiencia prerrenal; sin embargo,
al prolongarse el periodo de deshidratacin y sobre todo si
se produce estado de choque se presenta dao orgnico renal
(necrosis tubular).
Estado de choque
DIAGNSTICO
Su caracterstica principal es ser de tipo hipovolmico. No
participan endotoxinas. Lo anterior facilita su atencin ya
que slo se requerir reposicin de volumen.
Desequilibrio electroltico
En las formas graves, debido a la gran prdida de potasio,
hay m anifestaciones variables de hipopotasem ia, como
192
Bien hdrataao
Deshidratacin
Orina
Normal
Estado general
Normal, alerta
Intranquilo, irritable
Inconsciente
Ojos
Normales
Hundidos
Muy hundidos
Lgrimas
Presentes
Ausentes
Ausentes
Boca y lengua
Normales
Secas
Muy secas
Sed
Sin sed
Sediento
Respiracin
Normal
Acelerada
Acelerada y profunda
Pliegue cutneo
Normal
Desaparece lentamente
Pulso
Normal
Rpido
Dbil o ausente
Plan teraputico
TRATAMIENTO
El tratamiento del clera es, en la mayora de los casos, de
fcil comprensin y aplicacin. Permite la curacin en 97 a
99% de los casos, en muy pocos das. Ha dejado de ser, por
tanto, el temible azote de pocas pasadas, cuando la letalidad
llegaba hasta 60%. Sin embargo, el xito teraputico depende
del cumplimiento de varios requisitos, de los cuales los ms
importantes son el diagnstico y el tratamiento oportunos,
circunstancias crticas en los pacientes con esta enfermedad,
que acusa una muy rpida evolucin.
3.5
2.9
1.5
20.0
g
g
g
g
193
COLERA
Evitar el uso de lquidos azucarados, sobre todo de
bebidas gaseosas, ya que agravan la diarrea.
Capacitar a la madre o al familiar en el reconocimiento
de los signos de deshidratacin o de alarma: aumento en
el nmero de evacuaciones, vm itos frecuentes, sed
intensa, disminucin de la orina, cambios en la conducta
(irritabilidad o somnolencia), desaparicin de las lgrimas
y sequedad de mucosas.
Si aparecieran estos sntomas, el paciente debe llevarse
inmediatamente a la unidad mdica ms cercana.
Las recomendaciones anteriores se mantendrn mientras
dure la diarrea.
Plan teraputico B
Este corresponde al tratamiento de la deshidratacin sin
choque, en el consultorio, en el rea de hidratacin oral o de
hospitalizacin, con la participacin activa de la madre o
del familiar. Comprende los siguientes aspectos:
Hidratacin oral con frmula de la OMS (VIDA SUERO
ORAL) a dosis de 100 mi por kilogramo de peso en cuatro
horas, evaluando al paciente cada 20 minutos. Si fuera
necesario, se aumentar la dosis a libre demanda.
Si el paciente no mejora o si se agrava antes de las cuatro
horas, debe iniciarse la hidratacin por va intravenosa
(Plan C). Adems del estado de hidratacin, es necesario
vigilar la frecuencia y el volumen de las evacuaciones,
las caractersticas de los vm itos y la aparicin de
distensin abdominal o de oliguria.
Si el paciente mejora y se corrige la deshidratacin,
re a n u d a r la d ie ta n o rm al y c o n tin u a r con las
recomendaciones del Plan A, hasta que ceda la diarrea.
Bajo esas circunstancias, habr de observarse al paciente
otras cuatro horas y asegurar la capacitacin de la madre
o del familiar antes de enviarlos a su domicilio.
Plan teraputico C
Este corresponde al tratamiento de la deshidratacin con
choque, en el hospital o en la unidad mdica ms cercana.
500 mi
500 mi
20 mi
10 mi
Alimentacin
Con el fin de evitar o limitar los daos nutricionales que
ocasiona el clera, no se deben recomendar restricciones
dietticas de tipo alguno. La alimentacin normal permite,
al igual que en cualquier enfermedad diarreica aguda, una
rpida recuperacin clnica y nutricional. Est plenamente
dem ostrado que las dietas restrictivas no m ejoran la
evolucin de la diarrea y, en cambio, s deterioran el estado
nutricional.
Plan B
Plan C
OMS
OMS
Va
Oral
Oral
Endovenosa
Dosis
100 mi / kg / 4h
Repetir si es necesario
100 mi / kg / 3h
Repetir si es necesario
Alimentacin
Normal
Aumentar ingesta de lquidos
Normal al corregir
deshidratacin
Normal al corregir
deshidratacin
Evaluacin clnica
Familiar capacitado:
Hidratacin oral
Evaluacin clnica
Personal m dico:
Familiar ca p a cita d o
C ada 30 min.
Personal mdico:
C ada 15 min.
Lugar de tratamiento
Domicilio
Hospitalizacin
Accin
Hidratacin
Solucin
194
PREVENCIN
El saneamiento bsico constituye la condicin fundamental
para la prevencin de la enfermedad e incluye principalmente
los siguientes aspectos:
Antibitico
Dosis
Adulto
Doxiciclina
O
Tetraciclina
O
Azitromicina
10-15 aos
Doxiciclina
O
Tetraciclina
5-9 aos
Doxiciclina
O
Eritromicina
< 5 aos
Eritromicina
O
Trimetoprim-sulfametoxazol
[relacin 1-5)
195
COLERA
3. La ropa de cama y la ropa del enfermo debern colocarse
en cubetas con soluciones de hipoclorito de sodio antes
de su lavado normal. En los hospitales la ropa se colocar
en una bolsa membretada, para que en la sala de lavado
se cum pla con las norm as de lavado de m aterial
infectado.
4. Los utensilios, pisos, cabeceras de las camas y picaportes
de las puertas debern limpiarse peridicamente con
soluciones de hipoclorito de sodio.
5. En caso de fallecimiento, deber impedirse que los cuerpos
permanezcan en sus domicilios y evitar aglomeraciones
(velorios) para disminuir el riesgo de contagio.
Se han hecho mltiples intentos por desarrollar una vacuna
eficaz, pero hasta ahora sin xito. Las primeras vacunas se
administraban por va parenteral, producan elevacin de
a n tic u e rp o s v ib ro cid as en alre d e d o r de 60% de los
vacunados, pero de ellos slo 30% tenan proteccin cuando
eran retados con diferentes inculos de V cholerae. Vacunas
orales elaboradas a partir de extractos crudos de V cholerae
o de cepas vivas atenuadas han logrado proteger entre 30%
y 60% de los sujetos, por periodos hasta de tres aos. Se
han empleado cepas mutgenas de S. typhi o E. coli Kl2
com o transportadores de fracciones antignicas de V
cholerae, tambin administradas por va oral. En un estudio
piloto se logr una buena estimulacin de la inmunidad local
intestinal; sin embargo, esto no disminuy el riesgo de sufrir
enfermedad en los voluntarios que posteriormente fueron
retados con dosis de l X 107 de V. cholerae biotipo clsico.
Los intentos actuales estn enfocados a emplear fragmentos
peptdicos ensamblados genticamente a S. typhi o E. coli
como transportadores; se ha logrado una buena estimulacin
de anticuerpos vibrocidas (75%> de los vacunados) pero an
no se tiene informacin respecto a proteccin contra la
enfermedad natural. Las vacunas administradas por va oral
han producido una mejor respuesta de anticuerpos locales
en comparacin con anticuerpos sricos, que persisten por
perodos ms largos que con las vacunas parenterales. Sin
embargo, no existe hasta ahora una vacuna que garantice
una proteccin adecuada a la poblacin durante un brote
epidmico o en reas endmicas.
BIBLIOGRAFA
Ali, M., Emch, M., Yunus, M., Sack, D., Lpez, A.L.,
H olm gren, J., Clem ens, J.: Vaccine Protection o f
Bangladesh infants and young children against cholera:
implications for vaccine deploym ent and person to
person transmission. Pediatr. Infect. Dis. J., 2008;
27(l):33-7.
Attridge, S. R., Rowby, D.: The role o f the flagellum in the
adherence o f Vibrio cholerae. J. Infect. Dis., 1983,
147:864.
Captulo 20
FIEBRE
TIFOIDEA
ETIOLOGA
S. typhi es un bacilo gramnegativo mvil, perteneciente a la
tribu Salmonellae de la fam ilia Enterobacteriaceae; es una
Salmonella adaptada al hombre y en mucho menor grado al
chimpanc. Es una bacteria resistente a las bajas temperaturas
(puede sobrevivir un invierno en terrenos congelados) y
permanece viable durante varias semanas en el agua de pozos
o depsitos; es destruida por el calentamiento de 60 a 100 C
durante 15 a 20 minutos. El problema actual estriba en que la
clasificacin de Salm onella ha sido por mucho tiempo
controversial y fuente de confusin. En la mayora de los
laboratorios se han identificado mediante pruebas bioqumicas
tres especies de Salmonella: S. choleraesuis, S. typhi y S.
enteritidis pero hay una propuesta formal para un nuevo
nom bre, Salm onella enterica, que sustituya al nom bre
198
EPIDEMIOLOGA
La infeccin tifodica tiene origen en la ingestin de comida
o agua contaminada con excretas humanas que contienen a
S. typhi procedente de un enfermo o de un portador. No hay
reservorios animales como ocurre con las otras especies de
Salmonella. La transmisin persona-persona es rara. Se ha
docum entado tran sm isi n an al-o ral, tran sm isin por
accidentes en laboratorios donde trabajan con esta bacteria,
o personal mdico que se ha contagiado de pacientes por
falta de lavado de manos pero indudablemente la transmisin
de la enferm edad a partir de los pacientes a familiares
cercanos, al personal mdico y paramdico es poco frecuente
(alrededor de 5%) y ciertamente puede eliminarse mediante
la limpieza de las manos.
La capacidad del bacilo tfico para permanecer viable en
el suelo, en los depsitos de agua, en las corrientes de agua
contaminadas y en las aguas negras, permite que el agua de
beber, la utilizada para el riego de hortalizas y la que
desemboca en los bancos de mariscos y ostras pueda llevar
S. typhi capaz de infectar a los que beben esa agua o
consumen tales alimentos. La facilidad para contaminar las
manos despus de la defecacin, hace que un portador del
bacilo tfico pueda producir epidemias de centenares de casos
si maneja alimentos. La historia de la cocinera Mara
Tifoidea en EE.UU. es la primera de una larga serie en
todas partes del mundo. El agua de mar no es favorable para
la infeccin de los baistas, pero puede contaminar las ostras
que filtran hasta 35 L de agua durante 24 h y concentran
eficazmente las bacterias procedentes del drenaje canalizado
al mar. Otros alimentos capaces de transmitir la tifoidea son
el huevo, la leche, las cremas otros derivados lcteos. Los
199
FIEBRE TIFOIDEA
y 11,546 casos totales en los aos de 1996, 1997 y 1998
respectivamente y la disminucin fue ms dramtica en el
2000 ya que slo se reportaron 1,196 casos (cuadro 20-1).
A pesar de la disminucin considerable de la tasa de fiebre
tifoidea en los ltimos 20 aos debemos recalcar que la
in fo rm a c i n del S istem a N a c io n a l de V ig ila n cia
Epidemiolgica a partir del 2003 reporta un aumento muy
importante de casos de fiebre tifoidea estableciendo esta
tendencia que se ha mantenido hasta el 2007 (cuadro 20-1).
PATOGENIA
La infeccin por esta bacteria se inicia por la va oral que
posteriormente tiene que sobreponerse a diferentes ambientes
adversos como la barrera cida del estm ago, la flora
intestinal y el moco intestinal hasta que llega al sitio de
contacto y entrada a travs del epitelio intestinal desde donde
se disemina para llegar a producir una infeccin sistmica
(figura 20-1). El primer paso en el proceso de enfermedad
est dado por la ingestin de una dosis suficiente de bacteria
a travs del alimento o agua contaminados. Estudios en
v o lu n ta rio s y en c lc u lo de b a c te ria s del v e h cu lo
contaminado en brotes, han demostrado que con 10M 05 S.
typhi son suficientes para producir fiebre tifoidea, de tal
forma que a mayor inoculo es mayor el ndice de ataque.
Tam bin se ha dem ostrado que cu alquier factor que
Ir
-------------- L
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007*
]/ Salmonella typhi ( J
............. ^ 1
Portador
Convaleciente
-1 0 %
O
<>
Amgdalas
Eliminacin
(fecal, urinaria)
o==
Estmago
(Viabilidad 30'
LOCALIZACION
INTRACELULAR
Intestino
delgado.
Proliferacin,
penetracin
Hgado, bazo,
COMPLICACIONES
Hepatitis
Miocarditis
Estado de choque
Peritonitis primaria
Perforacin
Hemorragia
Osteoartritis
Meningoencefalitis
Abscesos
Alimentos
Bebidas
Dl50~107
Ganglios
linfticos,
Placas de
Peyer
Ganglios
mesentricos
O
\2>
Conducto
torcico
Bacteriemia
FIGURA 20-1. Patognesis de fiebre tifoidea. Fuente: Direccin General de Epidemiologa y Estadstica, Secretara
de Salud, 1984).
200
FIEBRE TIFOIDEA
ANATOMA PATOLGICA
Las lesiones y en particular las intestinales tienen como base
la proliferacin de clulas del sistema monocito-macrfago
y pasan por las etapas de tumefaccin, necrosis, ulceracin
y regeneracin con intervalos aproximadamente semanales
si se deja a la enfermedad seguir su curso natural. Los sitios
con acumulacin de tejido linfoide son los ms afectados,
ejemplo: las placas de Peyer en el leon terminal, los ganglios
mesentricos y el bazo. En el hgado se describen los tifomas
en los que se combinan la hiperplasia de clulas de Kpffer
con infiltraci n m onon u clear en el espacio porta, la
infiltracin inflamatoria, la necrosis y la regeneracin. Los
hallazgos en la mdula sea antes de recibir tratamiento
especfico consisten en: (1) sistema granulopoytico activo
con predominio de formas jvenes; (2) critroblastopenia;
(3) hipoplasia de eosinfilos; (4) megacariocitos normales
(5) y hemofagocitosis; tales observaciones explican los
hallazgos en sangre perifrica, ejemplo: anemia moderada,
ausencia de eo sin filo s, aum ento de neutrfilos con
bandemia y las plaquetas pueden ser normales o disminuidas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El periodo de incubacin oscila entre 10 y 14 das, aunque
se hayan descrito casos con incubacin hasta de tres semanas.
En los voluntarios inoculados con cantidades conocidas de
bacterias, el periodo fue de cinco das con inculos de 109 y
como promedio fue de nueve das en los casos que recibieron
10-; sin embargo, la variacin llega a ser tan grande que se
pierde el valor prctico para calcular la magnitud del inoculo
infectante.
El cuadro clnico aparece de manera insidiosa; el paciente
presenta malestar general, astenia, anorexia, cefalea y poco
despus nusea y vm itos. Es tpico que la fiebre sea
vespertina y con elevaciones cada da mayores hasta alcanzar
una meseta entre 39 y 40 C al trmino de una semana. En
los nios es frecuente que los calosfros y la epistaxis
acompaen a la elevacin de la temperatura.
La exploracin fsica en los primeros das de la enfermedad
revela un paciente con mal estado general, plido, aptico y
decado. La lengua es saburral, la faringe est congestionada
y pu ed e c o n fu n d irse con una fa rin g o a m ig d a litis
estreptoccica. El abdomen est meteorizado y se describen
zurridos a la palpacin en la fosa ilaca derecha. En los
adultos se puede encontrar bradicardia relativa, al fin de la
primera semana aparece la rosola tifodica que consiste en
una erupcin congestiva o hemorrgica, en nmero reducido,
localizada en la parte inferior del abdomen y en la cara interna
de los muslos.
En 5-10% de los casos se puede presentar manifestaciones
neurosiquitricas, donde se afecta el estado de conciencia y
se llega al estado tifoso ; los pacientes estn suporosos,
h a b la n in c o h e re n c ia s y o c a sio n a lm e n te efe ct an
movimientos desordenados. Coma y letargia se presenta en
menos del 1% de estos casos. Normalmente en estos casos
el lquido cefalo rraq u d eo es norm al pero el cuadro
201
COMPLICACIONES
Dado el carcter septicmico de la fiebre tifoidea, es de
esperarse cualquier localizacin extraintestinal. Algunas de
las complicaciones descritas son: miocarditis, endocarditis,
meningitis, artritis, osteomielitis, parotiditis, nefritis, otitis,
neumonas con y sin derrame pleural, peritonitis primaria,
hepatitis, adenitis, etc. Sin embargo, las complicaciones ms
fre c u e n tes son in testin a le s: las p e rfo ra c io n es y las
hemorragias. Las perforaciones ocurren en 3% a 5%> de los
202
DIAGNSTICO
El cultivo de S. typhi en la sangre tradicionalmente se ha
considerado como la prueba definitiva para el diagnstico;
el aislamiento en las heces, en la orina o en la bilis son
pruebas menos convincentes, ya que son factibles en el estado
de portador (figura 20-2).
Cultivos
Hemocultivo
La sangre del enfermo cultivada en el medio doble de RuizCastaeda permite el aislamiento del germen en ms de 80%
de los casos si la sangre se extrae durante una elevacin febril.
Se sugiere que la baja sensibilidad de los hemocultivos se
debe al pequeo nmero de bacterias por mililitro de sangre
perifrica. Medios de cultivo Oxgall pueden incrementar la
sensibilidad de los hemocultivos. El uso previo de antibiticos
es otro factor por el que disminuye la sensibilidad del
hemocultivo para el diagnstico de fiebre tifoidea.
Coprocultivo
Es positivo desde el final de la prim era sem ana en la
enfermedad natural; en las inoculaciones experimentales,
algunos sujetos comienzan a eliminar Salmonella desde el
primer da: en 10% de los casos la excrecin fecal se prolonga
despus de la defervescencia (portadores convalecientes) y
en una proporcin menor (se establece el estado de portador.
En nios el coprocultivo es positivo hasta en un 60% de los
casos y en adultos solo en el 27%.
Mielocultivo
Ofrece las mayores oportunidades de xito en el aislamiento
de S. typhi; en nuestro medio, Mendoza logra ms de 90%>
de resultados positivos.
O
a
00
o
>
O
<1>
"O
O
O
H
<1>
O_
Q
2
3
4
Semanas despus del inicio de la fiebre
Heces
Sangre
Orina
FIGURA 20-2. Aislamiento de Salmonella typhi en varios sitios en el curso de la fiebre tifoidea.
FIEBRE TIFOIDEA
Otros cultivos
Otros cultivos tiles son el urocultivo, el bilicultivo y los
obtenidos de otras lesiones, como son artritis, meningitis,
abscesos, osteomielitis y algunas ms. Terminel y cois, han
demostrado que el cultivo de las biopsias de la rosola
tifodica es positivo en cerca de 90% de los casos. Si se
cultiva al mismo tiempo sangre, mdula sea, heces y bilis
se ha corroborado que se obtiene un cultivo positivo en ms
del 90%o de los casos. Todo aislamiento de 5. typhi debe ser
sometido a pruebas de susceptibilidad antimicrobiana por la
posibilidad de resistencias a antibiticos de uso comn como
ampicilina, cloramfenicol y sulfametoxazol-trimetoprim.
Serologa
La reaccin de Widal, realizada con las cepas de S. typhi 0-901
y H-901, ayuda al diagnstico si los ttulos en ambos
antgenos son de 1:160 o m ayores; la prueba tiene una
sensibilidad de 80% y puede dar resultados falsos positivos
cuando intervienen salmonelas del grupo D o de otros grupos
que poseen determinantes antignicos comunes a los 9,12
de S. typhi.
Debido al sobrediagnstico de fiebre tifoidea en reas de
alta endemicidad al utilizar esta prueba, algunos expertos
sugieren tomar un valor de corte de 1:320 para limitar el
reporte de falsos positivos.
En los casos de perforacin intestinal, la proporcin de
reacciones falsas negativas aumenta, especialmente con el
antgeno H. No est aclarado el mecanismo de accin de los
antibiticos sobre los ttulos de la reaccin de Widal, pero
en algunos casos la teraputica con antibiticos se asocia a
dism inucin notable en la m agnitud de la reactividad
serolgica.
En la ultima dcada se han desarrollado pruebas rpidas
como Typhidot o Tubex, diseadas para deteccin de
anticuerpos IgM contra antgenos especficos de S. typhi.
Aunque se ha reportado que estas pruebas rpidas tienen
una sensibilidad mayor de 90% y especificidad superior al
80%), an no existe un consenso para recomendar su uso en
forma general.
La serologa no tiene otro valor que el diagnstico; no sirve
para el pronstico o para guiar el tratamiento ni para predecir
las recadas o complicaciones. La prueba de fijacin de
superficie de Ruiz-Castaeda es un procedimiento ms
sensible, ms especfico y ms prctico que la prueba de
Widal. En estudios com parativos ha resultado con una
sensibilidad mayor de 90% y falsas positivas en menos de
5%o en series con ms de 200 casos. Tambin se han descrito
mtodos moleculares para el diagnstico de fiebre tifoidea
pero no estn comercialmente disponibles y desconocemos
cual sera su sensibilidad a poblacin abierta.
203
TRATAMIENTO
El diagnstico oportuno e inicio de terapia antimicrobiana
son elementos esenciales para un manejo adecuado de la
fiebre tifoidea, especialmente en nios pequeos.
Adems, se debe de vigilar el aspecto nutricional y estado
de h id ra ta c i n , con co rre c ci n de d e se q u ilib rio s
hidroelectrolticos en aquellos pacientes con cuadros graves
que ameriten hospitalizacin.
Antes del descubrimiento del cloramfenicol, la mortalidad
por fiebre tifoidea era de 10-15%; el advenimiento del
cloramfenicol abati la mortalidad a cifras de 1% a 3%. La
aparicin de cepas resistentes a concentraciones del
antibitico superiores a 100 mg/ml obliga a m odificar
fundam entalm ente el enfoque y las recom endaciones
teraputicas. Los antimicrobianos disponibles contra^, typhi
son los enunciados a continuacin.
Cloramfenicol
Este antibitico ha sido el tratamiento de eleccin de fiebre
tifoidea desde finales de los 40s ya que se ha demostrado
que es altamente efectivo y de bajo costo. En nios la
dosificacin es de 100 mg/kg de peso, repartidos cada 6 h
durante 10-12 das; en adultos, 50 mg/kg con la misma
posologa. La dosis mxima por da no debe sobrepasar 3 g
y la dosis total acumulada no debe ser mayor que 30 g. Si el
paciente est inconsciente o hay intolerancia por vmitos,
el antibitico puede administrarse por va intravenosa a la
misma dosis. Las concentraciones sanguneas del antibitico,
cuando se inyecta el hemisuccinato de cloramfenicol por
va intramuscular, son la mitad de las obtenidas con la
administracin del cloramfenicol por va oral. Es evidente
que no hay ca p ac id ad su fic ie n te para h id ro liz a r
completamente la carga de ster y que en la prctica deben
ajustarse las dosis con el peligro correspondiente en la
toxicidad. Cuando se trata de cepas sensibles, la fiebre vuelve
a la normalidad en un lapso de tres a cinco das.
Por cada 40,000-50,000 administraciones de cloramfenicol
ocurre un caso de aplasia medular irreversible que no guarda
relacin con la dosis o la condicin del paciente. No obstante
la adecuada eficacia del tratamiento con cloramfenicol se
ha reportado que el tratamiento con este antibitico, el cual
es bacteriosttico, se asocia a mayor ndice de recadas y de
portadores asintom ticos que tratam ientos con otros
antibiticos que son bactericidas. De tal manera que en
204
Ampicilina
Sulfametoxazol-trimetoprim
Esta combinacin en la proporcin 5:1, a la dosis de 40 m g'
kg, durante 14 das ofrece posibilidad de tratamiento en cepas
sensibles que son resistentes al cloram fenicol; produce
defervescencia febril en siete das. T ratndose de un
antimetabolito de las pirimidinas, son de esperar efectos
txicos que ya han sido informados am pliam ente en la
literatura. La combinacin antimicroblana es nefrotxica y
no debe emplearse en pacientes con concentraciones de
creatin in a sangunea m ayores que 2 m g/100 mi. La
proporcin de portadores convalecientes y fracasos clnicos
es similar a lo observado con la ampicilina.
Cefalosporinas de
monobactmicos
tercera
generacin
Resistencia antimicrobiana
La aparicin de cepas m u ltirresisten tes en los 9 0 s,
especialmente en el sureste de Asia, orill a la recomendacin
para utilizar fluoroquinolonas como drogas de primera lnea
en el manejo de fiebre tifoidea. Sin embargo, la aparicin de
cepas resistentes a fluoroquinolonas, ha obligado a replantear
el abordaje teraputico y la necesidad de controlar el uso de
estos antibiticos.
Un meta-anlisis reciente de Cochrane, encontr poca
evidencia para el uso de quinolonas en todos los casos,
apoyando el uso de drogas como cloramfenicol.
Furazolidona
En dosis de 10 a 15 mg/kg durante 12 a 14 das permite el
control de la fiebre en seis a siete das. La administracin es
por va oral exclusivamente. Quedan 20% de portadores
convalecientes que dejan de serlo en un lapso de dos
sem anas; el efecto teraputico es com parable al de la
ampiclilina.
Cada vez se describen con mayor frecuencia brotes de
infecciones por S. typhi multirresistentes a cloramfenicolampicilina-TMP/SMZ, en los que la furazolidona es poco
eficaz; para estos casos se recomiendan las quinolonas, las
cefalosporinas de tercera generacin y los monobactmicos.
Quinolonas
Las flu o ro q u in o lo n a s, com o la c ip ro flo x a c in a , la
norloxacina y ofloxacina, han demostrado eficacia contra
S. typhi tanto en caso de fiebre tifoidea como de estado de
portador. La ciprofloxacina se administra a dosis de 500 a
750 mg por va oral, cada 12 horas, durante 10-14 das.
Recientem ente se autoriz el uso de ciprofloxacina en
pacientes peditricos mayores de un ao de edad y cada vez
existe ms evidencia de su seguridad inclusive en recin
nacidos. Existen estudios de eficacia de tratamiento de fiebre
FIEBRE TIFOIDEA
conciencia o estado de choque, o am bos a la vez) se
acompa de una disminucin significativa en la mortalidad
2/20 versu s 10,118 en el g rupo tra ta d o slo con
cloramfenicol.
En el tratam iento de un enferm o con tifoidea debe
administrarse una dieta blanda; las soluciones parenterales
se aplican en caso de deshidratacin. vmitos, o cuando no
hay tolerancia oral o el estado del intestino no hace
recomendable la alimentacin por va oral. El paciente debe
guardar reposo en cama, tenga o no miocarditis: si hay ruidos
velados, hipotensin y alteraciones electrocardiogrficas (no
atribuibles a trastornos electrolticos) debe extremarse el
reposo. La hipertermia debe controlarse por medios fsicos
(con compresas hmedas fras y descubriendo el cuerpo); se
ha descrito que los antipirticos a las dosis usuales producen
hipoterm ias muy acentuadas que pueden com plicar un
colapso vascular. Sin embargo un anlisis retrospectivo
reciente de Noyola y col., en Texas, de 20 casos de fiebre de
tifoidea en los que se usaron acetaminofn e ibuprofeno no
se detectaron complicaciones asociadas a hipotensin o
choque por lo que se propone que el uso de antipirticos en
fiebre tifoidea debe de ser evaluado de nuevo.
Las recadas pueden ocurrir a pesar de un tratamiento
antibitico adecuado y su frecuencia vara en diferentes series
desde 5% hasta 20%. El periodo afebril entre el final del
primer episodio y el inicio de la recada es de una a tres
semanas. La evolucin es generalmente ms corta y de menor
gravedad; el tratamiento es el mismo que para el episodio
inicial, excepto cuando el cloramfenicol fue utilizado a la
dosis mxima permitida, en cuyo caso es necesario prescribir
otro antimicrobiano.
El estado de portador crnico es difcil de eliminar. Las
mujeres y ancianos con colecistitis y clculos vesiculares
tienen m ayor riesgo de p erm anecer com o portadores
crnicos. Los esquemas teraputicos con mejores resultados
incluyen amoxicilina o ciprofloxacina oral, durante cuatro
semanas. En los casos de colecistitis y clculos biliares es
necesario realizar colecistectoma, complementada con el
tratamiento sealado.
PREVENCIN
En Amrica Latina la vacunacin contra fiebre tifoidea no
es parte de la cartilla bsica de vacunacin, ya que slo se
recom ienda para grupos especficos como personal de
laboratorios, ejrcito, manipuladores de alimentos, contactos
cercanos de portadores crnicos o viajeros a zonas de alta
endemicidad.
Los estudios realizados bajo el auspicio de la Organizacin
M undial de la Salud en Yugoslavia, Guyana, Polonia,
U.R.S.S. y Tonga, han demostrado la eficacia profilctica
de la vacuna tfica preparada por extraccin con acetona
que preserva el antgeno Vi; en la actualidad se recomienda
no incluir componentes de S. paratyphi A o B. La proteccin
vara de 66% a 94% con dos dosis de 0.5 mi. administradas
con un mes de diferencia. Esta vacuna est disponible para
205
BIBLIOGRAFA
Alpuche-Aranda, C.M ., Racoosin, E.L., Swanson, J.A.,
M iller, S.I.: S a lm o n ella stim u la te m acro p h ag e
206
FIEBRE TIFOIDEA
OIsen, S.J., Pruckler, J., Bibb, W., Nguyen, T.M., Tran, M.T.
y cois. Evaluation o f rapid diagnostic tests for typhoid
fever. J. Clin. M icrobio!, 2004;42:1885-9.
Pramoolsinsap, C., Viranuvatti, V.: Salmonella hepatitis. J.
Gastroenterol. Hepatol., 1998, 13 :745-50.
Renuka, K., Sood, S., Das, B.K., Kapil, A.: High-level
ciprofloxacin resistance in Salmonella enterica serotype
Typhi in India./. Med. MicrobioL, 2005;54:999-1000.
Rodrguez-Noriega, E., Andrade-Villanueva, J., AmayaTapia, G.: Quinolones in the treatment o f Salmonella
carriers. Rev. Infec. Dis, 1989. 11: SI 179.
Rowe, B., Ward, L.R., Threlfall, E.J.: Multidrug-resistant
Salmonella typhi: a worldwide epidemic. Clin. Infect.
Dis., 1997;24(suppl 1):S 106-9.
Ruiz-Gmez, J., Avila-Cisneros, I., Silva Acosta, C. y Avitia
Gonzlez, R. Respuesta serolgica a la vacuna contra
la fiebre tifoidea. Salud Pb. (Mx.), 1976, 18:727.
Saha, S.K., Talukder, S.Y., Islam, M., Saha, S.: A highly
ceftriaxone-resistant Salmonella typhi in Bangladesh.
Pediatr. Infect. Dis., J, 1999; 18:387.
Salas, M., Angullo, O, y Villegas, J.: Patologa de la fiebre
tifoidea en los nios. Bol. Md. Hosp. lnfant (Mx.),
17:63; 1960.
Santos, J.I., De la M aza, L., Tanaka, J.: A ntim icrobial
susceptibility o f selected bacterial enteropathogens in
Latin America and Worldwide. Scand. J. Gastroenterol.,
1989, 24:28.
207
Captulo 21
AMIBIASIS
ETIOLOGA
La amibiasis es producida por el protozoar/o Entamoeba
histolytica. El quiste tetranucleado, maduro, es la forma
infectante, y el trofozoto es la form a causante de la
enfermedad. Los quistes son expulsados en la materia fecal
y pueden permanecer viables y por tanto ser infectantes por
perodos variables de tiempo en condiciones ambientales:
en heces, agua, suelo durante 8 das y hasta un mes a
temperatura de 10 C. Pueden resistir el efecto del cloro a
concentraciones empleadas para purificar el agua, aunque
pueden ser destruidos con yodo a concentracin de 200 ppm.
con cido actico o temperaturas superiores a 68C. Los
quistes pueden depurarse mediante filtracin en arena.
Hasta hace poco haba dos teoras para explicar el porqu
slo un diez por ciento de los individuos infectados con este
protozoario desarrollaba enfermedad invasora: a) la teora
uncista que indicaba que E. histolytica poda transformarse
en patgena en el hospedero, de acuerdo a las condiciones
del microambiente y b) la teora dualista que indicaba que
h ab a dos c la se s de E n ta m o eb a s, in d istin g u ib le s
m orfolgicamente entre s, una patgena e invasora (E.
histolytica patgena) y otra no invasora (E. histolytica no
patgena). El consenso actual, a la luz de los conocimientos
que han mostrado los estudios bioqumicos y de biologa
molecular es que, efectivamente existen dos especies de las
que antes se conoca como E. histolytica, una capaz de
provocar enfermedad invasora y la otra incapaz de producir
enfermedad invasora y que son genticamente distintas,
aunque son morfolgicamente indistinguibles.
EPIDEMIOLOGA
Actualmente la diferenciacin entre estas dos especies slo
es posible por medio de tcnicas de biologa molecular como
reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) o con ELISA o
inm unofluorescencia indirecta, em pleando anticuerpos
monoclonales contra antgenos especficos, tcnicas no
accesibles an a los laboratorios clnicos, por lo que se
recomienda que mientras no se conozca exactamente la
especie, se indique como E. histolytica/E.dispar, como es el
caso del anlisis microscpico, mediante el cual no es posible
diferenciar dichas especies. En este captulo, seguiremos las
recomendaciones de la OMS, indicadas previamente.
La infeccin por E. histolytica tiene distribucin mundial,
aunque como en muchas enfermedades infecciosas, afecta
principalmente pases pobres y en vas de desarrollo. Se ha
estimado que alrededor de 20% de la poblacin es portadora
de la infeccin por este protozoario y se calcula que 10%> de
los infectados desarrollarn alguna forma de enfermedad
invasora (cuadro 21-1). Sin em bargo, ser necesario
reevaluar esta proporcin de infeccin asintom tica y
sintomtica porque, como ya se coment, por el momento
no es posible distinguir E. histolytica de E. dispar por
mtodos convencionales de laboratorio, de tal manera que
de dicho 20% de la poblacin mundial que est infectada,
no sabemos qu proporcin lo est con E. histolytica y cul
210
Infecciones
Amrica
95,000,000
10,000,000
10 - 30,000
Asia
Muertes
300,000,000
20 - 30,000,000
25 - 50,000
frica
85,000,000
10,000,000
10 - 30,000
Europa
20,000,000
100,000
500,000,000
40 - 50,100,000
Total
40 - 110,000
Contacto directo
Ano-mano-boca
Ano-boca
Prcticas homosexuales
latrogenia________________________________________
211
AMIBIASIS
enfermedad, especialmente en el caso de amibiasis intestinal
y mltiples deficiencias en el registro estadstico.
El hallazgo de quistes de E. histolytica/E. dispar en heces
establece el diagnstico de infeccin amibiana y puede ser
un indicador de la m agnitud de esta infeccin en una
comunidad dada. Sin embargo, los estudios efectuados para
establecer la prevalencia de la infeccin con base en los
hallazgos parasitoscpicos tiene las limitaciones sealadas
con anterioridad. Estos factores, aunados al tipo de poblacin
y grupo etario estudiado nos pueden explicar la enorme
variacin en la prevalencia encontrada en diversos estudios.
En el cuadro 21 -3 se muestra la frecuencia de portadores de
E. histolytica/E.dispar en algunos estudios efectuados en
Mxico. El empleo de otros mtodos como el cultivo de
Robinson y la posterior clasificacin de los trofozoitos por
sus zimodemos, esto es, por su patrn electrofortico de
isoenzimas, ofrece mejor informacin. No obstante, estos
mtodos son costosos y laboriosos para su uso en estudios
clnicos, lo mismo puede decirse para las tcnicas de biologa
molecular y el empleo de anticuerpos monoclonales.
En un estudio reciente, empleando el cultivo de Robinson,
y la clasificacin por zimodemos, se encontr una relacin
de 2 .2:1 entre portadores de zimodemos no patgenos con
los de portadores de zimodemos patgenos. En general los
portadores de zim odem os patgenos tienen con ms
frecuencia anticuerpos antiamiba que los portadores de
zimodemos no patgenos. En estudios longitudinales se ha
observado que el riesgo de presentar amibiasis invasora en
los portadores de zimodemo no patgeno es muy bajo. No
se tiene informacin con relacin al riesgo de presentar
amibiasis invasora en los portadores de zimodemo patgeno,
aunque se sabe que estos individuos, as como sus parientes,
presentan con m ayor frecu en cia an ticuerpos sricos
antiamiba.
Los primeros estudios epidemiolgicos en donde se han
utilizado tcnicas de biologa molecular para distinguir entre
las dos clases de am ibas han m ostrado que la m ayor
proporcin de los portadores asintomticos estn infectados
por E. dispar, sin embargo, en un estudio efectuado en
CUADRO 21-3. Frecuencia de portadores de Entamoeba histolytica/E. disparen algunos estudios efectuados
en Mxico.
Autor
Poblacin estudiada
Estado
Ao
Por ciento de
pobladores
Tay J.
Tay J.
Baldy B.
Guerrero T, A.
Beltrn
Duarte- Zapata L.
Martnez M.
Cedillo R.
Beltrn
Martuscelh'
Martuscelli
Tay J.
Poblacin rural
Escolares
Poblacin general
Secundarias
Pre-escolares
Poblacin general
Poblacin general
Embarazadas
Lactantes
Pre-escolares
Lactantes
Lactantes
Chiapas
Jalisco
Coahuila
Mxico, D.F.
Mxico, D.F.
Yucatn
Quertaro
Mxico, D.F.
Mxico, D.F.
Mxico, D.F.
Mxico, D.F.
Jalisco
1978
1961
1982
1983
1944
1984
1983
1992
1944
1960
1960
1961
55.5
35.0
32.5
28.5
16.0
10.2
6.0
4.2
1.2
0.6
0.0
0.0
212
PATOGENIA
Com o ya se m encion, la m ayora de los individuos
infectados con E. histolytica no desarrollan enfermedad. La
relacin entre portadores asintomticos y pacientes con
enferm edad invasora vara considerablem ente de una
comunidad a otra. Los pacientes con enfermedad amibiana
son ms frecuentes en pases con amibiasis endmica. En
pases con m ejores condiciones de saneam iento se ha
calculado que existe un caso de enfermedad por cada 270
portadores; sin embargo, en pases como Mxico, se ha
calculado un caso de enfermedad amibiana invasora por cada
cinco portadores asintomticos, un ndice muy elevado en
comparacin con los anteriores. Sin embargo el clculo
anterior se basa en la prevalencia de portadores asintomticos
en relacin con la prevalencia de individuos con anticuerpos
antiam ibianos; tradicionalm ente se ha aceptado que la
presencia de dichos anticuerpos es reflejo de una infeccin
amibiana invasora previa o por lo menos de una infeccin
con una cepa patgena de E. histolytica, lo cual no es cierto
en todos los casos, ya que se ha demostrado que la infeccin
asintomtica por amibas con zimodemo no patgeno (E.
dispar) es capaz de inducir la produccin de anticuerpos
por parte del husped.
Las diferencias entre la incidencia de enfermedad amibiana
y la prevalencia del estado de portador asintomtico se
pueden explicar por factores relativos al parsito, al husped
y factores ambientales, mismos que se muestran resumidos
en el cuadro 21-5. De estos factores destacan la existencia
FIGURA 21-1. Seroprevalencia de anticuerpos antiamiba segn encuesta seroepidemiolgica nacional en 1987
de acuerdo a regin geogrfica (Fuente: Caballero Salcedo A. y cois.).
213
AMIBIASIS
CUADRO 21-4. Frecuencia de amibiasis en sujetos con diarrea o disentera en Mxico.
Autor
Ao
Poblacin estudiada
Biagi, F.
1957
Lara-Aguilera, R.
1972-1974
2.2
Muoz, O.
1976-1977
2.0
0.8
Muoz, O.
1985
Guiscafr, H.
1987
Biagi, F.
1957
19.0
1971
13.8
Pardo-Gilberf, A.
1.1
1978-1980
9.0
Guiscafr, H.
1987
8.5
1992
1.5
Torres, F.
1995
Serafn, F.
Existencia de dos especies morfolgicamente iguales, una patgena [E. histolytica) y otra no
patgena (E. dispar).
Cepas de E. histolytica con diferente virulencia.
Magnitud del Inoculo.
Relativos al husped
214
ANATOMIA PATOLGICA
Las lesiones amibianas pueden observarse en casi todos los
te jid o s h u m an o s; sin em b arg o , se lo c a liz an ms
frecuentemente en intestino grueso e hgado. Con menos
frecuencia se ven lesiones por contigidad en pleura,
pulmn, pericardio, piel y genitales y an menos frecuentes
son las lesiones metastsicas a partir del hgado a cerebro,
pulmones, riones y bazo.
Institucin
No. de necropsias
Casos de amibiasis
Chile
0.82
Costa Rica
1.20
El Salvador
1.40
Colombia
Mxico
3.50
2,202
119
4.70
3,000
175
5.80
2,555
62
2.40
Hospital General, SS
1,027
25
Mayores de 15 aos
4,053
126
1,263
56
2.50
.
3.20
4.40
AMIBIASIS
necrtico a las que errneamente se les ha dado el nombre de
abscesos, pues no tienen contenido purulento. Predominan
en el lbulo derecho y pueden ser nicas o mltiples. Una
caracterstica importante de la lesin amibiana en general, es
el predom inio de los fenm enos necrticos sobre los
inflamatorios, as como la restitucin ad integrum del tejido
lesionado o inclusive la ausencia de tejido cicatrizal.
215
Amibiasis intestinal
Se han descrito cuatro formas de amibiasis intestinal invasora
que se correlacionan con alteraciones histopatolgicas
especficas: diarrea-disentera, colitis fulminante, apendicitis
y ameboma. En el estudio de un grupo de 439 pacientes
peditricos con amibiasis intestinal invasora, se observ que
92% de los casos correspondieron a la forma diarreicadisentrica, 5% a colitis fulminante, 2.3 a apendicitis y
solamente 0.7%o correspondieron a ameboma. En otra serie
de 3,013 casos de amibiasis intestinal invasora de adultos y
nios, se encontr que 95% de los casos correspondieron a
la forma diarreica-disentrica, 3.2%> a colitis fulminante y
0.5%) a ameboma. Los estudios de necropsias muestran una
distribucin similar.
Ameboma
Es una lesin pseudotumoral, caracterizada por necrosis,
inflamacin y edema del colon, que afecta la mucosa y la
submucosa. Es una lesin de predominio en el adulto y se ha
descrito ocasionalm ente en nios, en quienes se puede
presentar como tum oracin abdominal acom paada de
diarrea mucosanguinolenta o como suboclusin intestinal.
Amibiasis heptica
Los principales datos clnicos encontrados en una serie de
67 casos fueron: fiebre en 100%>; hepatomegalia en 97%>;
dolor en el hipocondrio derecho referido en el interrogatorio
u o b ten id o por ex p lo rac i n del abdom en, en 85% ;
hipoventilacin basal derecha, en 71.6%; tumoracin visible
o palpable en hipocondrio derecho o epigastrio, en 38.8%>;
e ictericia en 6.4%. La frecuencia de algunos de estos datos
vara de acuerdo con la edad: en los nios pequeos es ms
frecuente la tumoracin visible o palpable, pero lo son menos
la hipoventilacin basal y el dolor, as como ms difciles de
identificar. La lesin heptica puede invadir rganos
circundantes o abrirse hacia cavidades vecinas: pleura,
pulmn, pericardio, peritoneo, etc., y dar la sintomatologa
corresp o n d ien te: p leu ritis con derram e, n eum onitis,
pericarditis, peritonitis, etc. festa situacin tiene lugar hasta
en 20% de los nios con amibiasis heptica. Suele observarse
con ms frecuencia en los lactantes, en los cuales casi siempre
hay adem s datos clnicos concom itantes de am ibiasis
216
DIAGNSTICO
El diagnstico de presuncin de rectocolitis amibiana se
establece en un paciente con evacuaciones mucosanguinolentas
L
o ---------Quistes
Ciclo no patgeno
M
r
/ 1 ' )
_j Y
Portadores: 5 a 50%
de la
poblacin mexicana
Enfermos: 5.95%
de la
poblacin mexicana
Colon
Ciclo no patgeno
en la luz intestinal
Ciclo patgeno.
Trofozoitos hematfagos.
Invasin tisular
r\
Amibiasis intestinal
- Forma
diarreica-disentrica
- Colitis fulminante
- Ameboma
- Apendicitis
Pleuropulmonar
Pericrdica
Cerebral
Otras
217
AMIBIASIS
CUADRO 21-7. Principales caractersticas clnicas de la amibiasis invasora.
Forma
clnica
Eaad
Diarreicadisentrica
Todas edades
Nios
Colitis
fulminante
Lactantes
Adulto joven
Apendicitis
Padecimientos
asociados
Gastroenteritis:
Shigelas,
salmonelas,
E.coii
Desnutricin
Cuadro clnico
Complicaciones
Tratamiento
Pronstico
Diarrea
Diarrea con
sangre
Disentera
Las de la
gastroenteritis:
deshidratacin,
bronconeumona
sepsis, etc.
Otras
localizaciones
amibianas
Emetina
Metronidazol
De las
com plicaciones
Bueno en
general
Ms grave en
los de menor
edad y en los
com plicados
Diarrea y/o
Disentera
Toxinfeccin
Peritonitis (no
siempre evidente)
Choque sptico;
las de la
gastroenteritis
Emetina
Metronidazol
Antibitico
De las
com plicaciones
Quirrgico
Muy grave
Escolar,
adolescente,
adulto joven
Apendicitis
Colitis
Las de la
apendicitis
Extensin de la
lesin amibiana
en colon
Quirrgico
Emetina
Metronidazol
Bueno en
general
Am ebom a
Todas edades
Diarrea y/o
Disentera
Tumoracin
Oclusin
Otras
localizaciones
amibianas
Emetina
Metronidazol
Quirrgico
eventual
Variable
Heptica
Todas edades
Adulto
masculino
Dolor,
hepatom egalia
fiebre,
hipoventilacin
basal, tumoracin
Ruptura del
"absceso" Otras
localizaciones
amibianas
Emetina
Metronidazol
Puncin o
drenaje
selectivos
Grave
Desnutricin
grave
Gastroenteritis
Desnutricin
218
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la forma diarreica disentrica el diagnstico diferencial
se debe hacer con colitis causada por otros microorganismos
invasores como Shigella, Campylobacter, Escherichia coli
invasora o Vibrio parahemolyticus. Hay que recordar que
incluso en pases con amibiasis endmica, los casos de diarrea
con sangre o disentera causados por bacterias invasoras,
predominantemente Shigella, con mucho exceden el nmero
de casos causados por E. histolytica. La disentera debida a
Shigella se caracteriza por fiebre elevada, estado txico del
paciente y abundantes leucocitos polimorfonucleares en el
moco fecal, en tanto que las formas moderadas de amibiasis
intestinal son afebriles o cursan con fiebre de leve a
moderada, no provocan estado txico en el paciente y
aparecen escasos leucocitos polimorfonucleares en el moco
fecal. Sin em bargo, en casos ms graves de disentera
am ibiana el diagnstico diferencial slo es posible al
identificar trofozoitos de E. histolytica en el moco fecal.
En el caso de colon txico el diagnstico diferencial se debe
hacer con otras causas de perforacin intestinal y peritonitis.
En la apendicitis amibiana se debe hacer con otras causas de
tifloapendicitis, y en el caso de que no existan otras
localizaciones de enfermedad amibiana, slo se puede efectuar
por m edio de estudio h istopatolgico del espcim en
quirrgico. Sin embargo, cuando aparecen otras localizaciones
amibianas como colitis y absceso heptico, se puede sospechar
el diagnstico.
En el caso de ameboma el diagnstico diferencial incluye
tumores abdominales en general y tuberculosis peritoneal.
En la amibiasis heptica en el diagnstico diferencial se
consideran abscesos pigenos, hepatitis bacteriana y, en los
lugares donde exista, hidatidosis.
TRATAMIENTO
La forma diarreica disentrica de la amibiasis se trata en
principio como cualquier diarrea infecciosa en nios, esto
es, a base de hidratacin oral y dieta normal o alimentacin
al pecho cuando sea el caso; se controla la fiebre y el vmito
cuando se presenten, este ltimo con perodos cortos de
ayuno. El tratamiento especfico incluye alguno de los dos
esquemas siguientes:
Portadores asintomticos
An persiste la controversia sobre si debe o no tratarse a los
portadores asintomticos de quistes de E. histolytica. Los
argumentos en favor de dar tratamiento descansan en el hecho
AMIBIASIS
de que tales individuos contribuyen a la diseminacin de la
infeccin y estn en riesgo ellos mismos de adquirir la
enfermedad. El tratamiento de los portadores parece ser una
conducta adecuada en comunidades con reducida prevalencia
de amibiasis, en donde la probabilidad de reinfeccin es baja.
Por otro lado, en com unidades donde la am ibiasis es
endmica, con una prevalencia de portadores de 20% o ms
y tasas de reinfeccin de ms de 40% en seis meses, el
tratam iento de los portadores puede ser una prctica
inadecuada. En un estudio reciente se encontr que desde el
punto de vista costo-beneficio, no es recomendable dar
tratamiento a los portadores de E. histolytica/E. dispar. Con
el co n o c im ie n to actu al de que e x iste n dos am ibas
morfolgicamente indistinguibles, pero que una produce
enfermedad (. histolytica) y la otra no es invasora (E.
dispar), el panorama se complica ms, ya que an no sabemos
cul es la evolucin natural de la infeccin por E. histolytica,
ni en qu p ro p o rc i n se d e sa rro lla r en ferm ed ad .
Probablemente cuando las tcnicas de biologa molecular
estn al alcance de los laboratorios clnicos y se tenga una
mejor idea de la epidemiologa de estas infecciones, se podr
evaluar una conducta ms adecuada.
La frecuencia de infeccin amibiana y serologa positiva
es ms alta en familias de pacientes con amibiasis invasora
que en el resto de la poblacin, por lo que es necesario
efectuar estudio familiar y tratamiento de los portadores que
se identifiquen en cada caso nuevo de enfermedad amibiana.
El tratamiento de los portadores se debe restringir a los
convalecientes de enfermedad amibiana invasora. a los
familiares portadores de stos ltimos y a quienes manejan
alimentos. El tratar a otros tipos de portadores asintomticos
parece ser una medida poco prctica en zonas endmicas,
por las razones expuestas, adems de que representara una
medida costosa para pases pobres. Los mtodos actuales
para diferenciar quistes de E. histolytica de quistes de E.
dispar an estn en fase de evaluacin y por el momento
son poco prcticos y costosos en casos individuales. El
tratamiento recomendado para los portadores es a base de
medicamentos de accin intraluminal como la quinfamida,
la etofamida o la nitazoxanida. Tambin se puede emplear
el metronidazol.
PRONSTICO
A menor edad, la amibiasis tisular es ms grave al igual que
en los pacientes desnutridos, pero el pronstico depender
bsicam ente de la forma clnica, de la oportunidad del
tratamiento y de las complicaciones. La forma diarreica
disentrica no complicada y tratada en forma oportuna tiene
buen pronstico, ya que su mortalidad es muy baja (menos de
0.5%)). Sin embargo, se incrementa notablemente cuando los
casos se complican con perforacin intestinal y peritonitis
(entre 21.3% y 40%). La colitis fulminante tiene un mal
pronstico ya que las tasas de mortalidad alcanzan cifras hasta
de 80% y los sobrevivientes pueden quedar con secuelas como
estenosis del colon. En la apendicitis amibiana la mortalidad
219
PREVENCIN
La prevencin de la amibiasis radica bsicamente en la
co rre c ta d isp o n ib ilid a d y p o ta b iliz a c i n del agua,
eliminacin de las excretas y de la adecuada higiene de los
alimentos y bebidas. Esto implica un buen sistema de drenaje
o construccin de letrinas sanitarias, potabilizacin del agua,
desinfeccin de verduras, control de m anejadores de
alimentos, lucha contra las moscas, higiene personal, etc.
Como se mencion, est en controversia el beneficio de dar
tratamiento a los portadores. El desarrollo de vacunas an
est en fase experimental.
220
BIBLIOGRAFA
Acua-Soto, R., Samuelson, J., Girolami. R, Zrate, L.,
Millan, F., Schoolnick, G., Wirth, D.: Aplication of the
polim erase chain reaction to the epidem iology o f
pathogenic and non-pathogenic E. histolytica. Am. J.
Trop. Med. Hyg., 1993, 48:58-62.
Adams, E. B., MacLeod, I. N.: Invasive amebiasis. I. Amebic
disentery and its complications. Medicine, 1977;56:
315.
Ambrosious, D. K., Pea, A. R.: Patologa de la amibiasis.
Bol. Med. Hosp. Inf. Mx., 1986; 43: 453.
Azpiroz, C. A., Carrillo, A. V., Daz, L. R.: Apendicitis
amibiana en nios. Rev Mex. Pediatr., 1973; 42: 599.
B a u tista -O F arril, J.: Surgical treatm en t o f invasive
amebiasis. En: Seplveda, B., Diamond, S.L. Eds.
Proc. Int. Conf. Amebiasis. Instituto Mexicano del
Seguro Social, 1976: 888.
Biagi, F., Navarrete, F., Robledo, E.: Observaciones sobre
diagnstico y frecuencia de la am ibiasis y otras
parasitosis en nios con diarrea de la Ciudad de Mxico.
Bol. Med. Hosp. Inf. (Mex), 1957; 14: 617.
Boeck, W. C.: The thermal-death point o f the human intestinal
protozoan cysts. Am, J. Hyg., 1921; 1: 365.
Beard, C. M., Noller, K.. L., O Fallon, W. M.: Lack of
evidence for cncer due to use o f metronidazole. N.
Engl. J. Med., 1979;301: 519.
Caballero-Salcedo, A., Viveros-Rogel, M., Salvatierra. B.,
Tapia-Conyer, R., Seplveda, J.A., Gutirrez, G., Ortiz,
L.: Seroepidemiology o f amebiasis in Mxico. Am. J.
Trop. Med. Hyg,, 1994;50:412-419.
C astaed a-C astan ey ra, E., S erafn, F., G utirrez, G.:
C aractersticas m icroscpicas del m oco fecal en
amibiasis invasora del nio. Arch. Invest. Med., 198011 (Suppl 1): 277.
C edillo-R ivera, R., R am rez, A., M uoz, O.: A rapid
colorimetric assay with the tetrazolium sal MTT and
phenanizene m ethosulfate (PM S) for viability o f
Entam oeba histolytica. Arch. Med. Res., 1992;23
(special issue): 59-61.
Cedillo-Rivera, R.. Tapia-Contreras, A., Torres-Lpez, J.,
M uoz, O.: In vitro susceptibility o f Entam oeba
histolytica to fluoroquinolones, nitrofurans and other
antiamebic agents. Arch. Med. Res., 1997; 28 (Special
issue): S295-S297.
Clark, C. G., Diamond, L. S.: Differentiation o f pathogenic
Entamoeba histolytica from other intestinal protozoa
by riboprinting. Arch. Med. Res., 1992;23 (special
issue): 15-16.
Cruz-Reyez, J. A., Ackers, J. P.: DNA probe specifc to
pathogenic Entamoeba histolytica. Arch. Med. Res.,
1992;23 (special issue): 271-275.
Diamond, L. S., Harlow, D. R., Philips, B. P, Keister, D. B.:
Entamoeba histolytica: iron and nutritional immunity.
Arch. Invest. Md.,. 1978;9 (suppl.):,329.
Diamond, L. S.: Amebiasis: nutritional implications. Rev.
Infect. Dis., 1982; 4:843.
Elsdon-Dew ,R.: The epidemiology o f amoebiasis. Adv.
Parasitol., 1968;6: 1.
Espinosa-Cantellano, M., Gonzlez-Robles, A., Chvez, B.,
Catan, G., Argello, C., Lzaro, A., Martnez-Palomo,
A .: E n ta m o eb a d is p a r : u ltra stru c tu re , su rface
properties, and cythopatic effect. J. Eukar. Microbio!,
1998, 45:265-272.
E sp in o sa -C a n te lla n o , M ., M a rtn e z -P a lo m o , A.:
Pathogenesis o f intestinal amebiasis: from molecules
to disease. Clin. Microbio!. Rev., 2000, 13:318-331.
Feachem, R. G., Bradley, D. J., Garelick, H., Mara, D.:
Sanitation and disease. Health aspects o f excreta and
wastewater management. New York, John Wiley & Sons,
published for the World Bank, Washington, D. C.,
1983:337.
Fotedar, R., Stark, D., Beebe, N., Marriott, D., Ellis, J.,
Harkness, J.: Laboratory diagnostic techniques for
Entam oeba species. Clin. Microbio!. Rev., 2007,
20:511-32.
Garduo-Espinosa, J., Martnez-Garca, M.C., Valadez, A.,
Padilla, G., C edillo-R ivera, R., M uoz, O.: CostEffectiveness analysis o f treatment o f E. histolytica/E.
dispar cysts carriers. Arch. Med. Res., 1997; 28 (Special
issue): S293-S294.
Gmez, D. A., Martnez, G. M. C., Garduo, R. G., Valadez
A., Leyva O., Garduo E. J., Cedillo R. R., Ximnez
C., Muoz O.: Historia natural de la infeccin amibiana
durante el primer ao de vida. Estudio comparativo.
Bol. Med. Hosp. I n f Mex., 1995;52: 203-211.
Gonzlez, C.R., Isibasi, A., Ortiz, V., Paniagua, J., Garca,
J.A., Ramrez, A., Salvatierra, B., Tapia, R., Seplveda,
J., Gutirrez, G., Kumate, J.: Prevalence o f antibodies
AMIBIASIS
against Entamoeba histolytica in Mxico measured by
ELISA. Epidemiol. Infect., 1995, 115: 535-543.
Gonzlez-Ruiz, A., Haque, R.. Rehman, T., Aguirre, A.,
Castan, G., Hall, A., Guhl, F.. Ruiz-Palacios, G.,
Warhurst, D. C., Miles, M. A.: Further diagnostic use
o f an invasive-specifc monoclonal antibodv against
E ntam oeba histolytica. Arch. Med. Res., 1992;23
(special issue):.281-283.
Gutirrez, G., Snchez, R. J.. Snchez, R., Mercado, A.:
Influencia de la edad en las caractersticas del absceso
heptico del nio. Gac. Md. Mx., 1979; 100:. 145.
Gutirrez, G.: Amibiasis intestinal invasora en el nio. Gac.
Med. Mex., 1972; 103:300.
Gutirrez, G., Aubanel M.: Encuesta serolgica en nios de
la Ciudad de Mxico. VII. Investigacin de anticuerpos
contra E ntam oeba histolytica. Arch. Invest. Med.,
1972;3 (suppl 1):.371.
Gutirrez, G. Epidemiologa y control de la amibiasis en
Mxico. Arch. Invest. Med. 1986;17 (suppl l):375-389.
Guiscafr, H., Gonzlez, S., Parra, R., Lemus, H., Alvarez,
M. T., Guiscafr, J. P., Muoz, O.: Etiologa y cuadro
clnico de los casos estudiados. Arch. Invest. Med.,
1988; 19: 361.
Gonzlez, A. S., Martnez-Garca, M. C., Ramos, R. C.,
Guiscafr, H., Gutirrez, G., Muoz, O.: Epidemiologa
intrafamiliar de la diarrea aguda en una comunidad rural
del altiplano mexicano. Bol. Med. Hosp. Inf. Mex.,
1986;48: 715.
H am m ersm ith, K.M .: D iagnosis and m anagem ent o f
A cantham oeba keratitis. Curr. Opin. Ophthalmol.,
2006; 17:327-31.
Huston, C.D., Boettner, D.R., Miller-Sims, V., Petri, W.A.
Jr.: Apoptotic killing and phagocytosis o f host cells by
the parasite Entamoeba histolytica. Infect. Immun.,
2003; 71:964-72.
Jetter, A., Walderich, B., Britten, D., Mete, O., Goral, D.,
Burchard, G., Ackers, J.: An epidemiological study of
Entam oeba histolytica and E. dispar infection in
esastern Turkey using a colorimetric polymerase chain
reaction. Arch. Med. Res., 1997; 28 (Special issue):
S319-S321.
Juniper, K., Worrel, C. L., Minshew, C., Roth, L. S., Cypert,
H., Lloyd, R. E.: Seroepidemiology o f amebiasis in
Arkansas. Arch. Invest. Med., 1971 ;2 (suppl. 1): 445.
Istre, G. R., Kreiss, K., Hopkins, R. S., Healy, G. R., Benziger,
M., Canfield, T. M., Dickinson, P., Englert, T. R.,
Comptom, R. C., Mathews, H. M., Simmons, R. A.: An
outbreak o f amebiasis spread by colonic irrigation at a
chiropractic clinic. N. Engl. J. Med., 1982; 307:339.
Knight, R.: Surv'eys for amebiasis. Interpretaron o f data and
th e ir im p lic a tio n s. Ann. Trop. M ed. P ara sito l.,
1975;69: 35.
Kretschmer, R. R.: Immunology o f amebiasis. En: MartnezP a lo m o ^ . (Ed.) Amebiasis. Amsterdam: Elsevier,
1986: pp.95-142.
221
222
M uoz, O. Epidem iology o f am ebiasis. En: M artnezPalomo A., (Ed). Amebiasis. Amsterdam: E lsevier,
1986:213-231.
M yung, K., Burch, D., Jackson, T. F., Stanley, S. L.:
Serodiagnosis of invasive amebiasis using a recombinant
Entamoeba histolytica antigen-based ELISA. Arch. Med.
Res., 1992;23 (special issue): 285-288.
Nanda, R., Baveja U., Anand B. S.: Entamoeba histolytica
cysts: clinical features and outcom e in untreated
subjects. Lancet, 1984-12: 301.
Nnochiri, E.: Observations on childhood amebiasis in urban
family units in Nigeria. J. Trop. Med. Hyg., 1965; 68:231.
Oyerdine, J. P. O., Along A. A., Adegbite-Hollist A. F.,
O gum bi O.: T he e p id e m io lo g y o f E n ta m o e b a
histolytica in a N igerian urban population. Int. J.
Epidemial., 1979; 8:55.
Pardo-Gilbert, A.: Frecuencia de rectocolitis amibiana aguda
en diversas unidades del Instituto Mexicano del Seguro
Social en el Distrito Federal y del Valle de Mxico.
Are. Invest. Med., 1971 ;2 (suppl 1): 335.
Romero, J. L., Descoteaux, S., Reed, S., Orozco, E., Santos,
J. I., Samuelson, J.: Use o f polymerase chain reaction
and n o n ra d io a c tiv e DNA p ro b es to d iag n o se
Entamoeba histolytica in clinical samples. Arch. Med.
Res., 1992;23 (special issue): 277-279.
Ruiz-Palacios, G., Castan, G., Bojalil, R., Tercero, E.,
Rausser, S., Herbert, L., Agabian, N., Martnez-Palomo,
A.: Low risk o f invasive amebiasis in cysts carriers. A
longitudinal molecular seroepidemiological study. Arch.
Med. Res., 1992; 23 (special issue): 289-291.
Salamanca, G. F., Castaeda, G, Farfn, J., Santilln, M., Muoz,
O., Armendarez S.: Estudio cromosmico en clulas de
mdula sea de pacientes tratados con metronidazol. Arch.
Invest. Med., 1980-111 (suppl 1): 325.
Sargeaunt, P. G., Baveja, U. K., Nanda, R., Anand, B. S.:
Influence o f geographical factors in the distribution of
pathogenic zym odem es o f Entam oeba histolytica'.
identification o f zymodeme XIV in India. Trans. Roy.
Soc. Trop. J. Med. Hyg., 1984; 78:96.
Sargeaunt, P. G., W illiam s, J. E., G reene, J. D.: The
differentiation o f invasive and noninvasive Entamoeba
histolytica by isoenzyme electrophoresis. Trans. R. Soc.
Trop. Med. Hyg., 1978; 172:519.
Sargeaunt, P. G., Williams, J. E., Kumate, J., Jimnez, E.:
The epidemiology o f Entamoeba histolytica in Mxico
City. I. Pilot Survey. Trasn. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg.,
1980, 74:653.
Schoenleber, A. W.: The food handler as a transmiter of
amebiasis. Am. J. Trop. Med., 1977; 20:99.
Schmidt, G. D., Roberts, L. S.: Foundations in Parasitology,
2nd ed. St Louis: C.V Mosby, 1981: 105.
Captulo 22
PARASITOSIS
INTESTINALES
GIARDIOSIS
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
La giardiosis en el hombre es producida por el protozoario
flagelado Giardia lamblia; su ciclo de vida presenta dos
formas, el trofozoto y el quiste. El trofozoto es la forma
vegetativa, tiene dos ncleos, cuatro pares de flagelos y una
estructura ventral que se conoce como disco adhesivo, la
cual es muy importante para la adhesin del parsito a la
mucosa del intestino delgado. La forma infectante es el
quiste, que a diferencia del trofozoto, es resistente al medio
ambiente y puede sobrevivir en el agua varios meses. La va
de transmisin es fecal oral, a travs de los quistes excretados
en las heces. El modo de transmisin puede ser directo de
persona a persona o a travs de agua y de alim entos
contaminados. El periodo de incubacin es de una a tres
semanas.
Esta parasitosis tiene una distribucin mundial con tasas
de prevalencia que varan de menos de 1% a ms de 50%.
Las tasas ms bajas se registran en los pases escandinavos
y las ms altas en los pases de Amrica Latina, Asia y Africa.
En estas regiones est ubicada dentro de las 20 enfermedades
infecciosas ms frecuentes. En Mxico se ha encontrado una
prevalencia de 3%> a 60%, dependiendo de la zona geogrfica
estudiada y de la edad de los individuos. Afecta en mayor
grado comunidades en malas condiciones sanitarias y a nios
menores de 10 aos.
224
(%)
18.7
Ascaris lumbricoides
18.2
Trichuris trichiura
15.1
Hymenolepis nana
12.3
Uncinarias
1.9
Enterobius vermicularis
1.5
Strongyloides stercoralis
1.0
0.1
MANIFESTACIONES CLNICAS
La infeccin por Giardia lamblia es asintomtica en la mayor
parte de los casos, especialmente en regiones endmicas; sin
embargo, en algunas ocasiones se puede presentar un episodio
agudo de pocos das de duracin, que se caracteriza por diarrea,
vmito, sensacin de malestar, flatulencia y distensin
abdominal.
Uncinaria
G. lamblia
5-14
15-44
Edad (aos)
Mexicanos
Guatemaltecos
FIGURA 22-1. Comparacin de la prevalencia por grupo de edad de dos parasitosis intestinales en refugiados
guatemaltecos y comunidades rurales de Chiapas (Fuente: Martnez M.G. y cois.).
PARASITOSIS INTESTINALES
225
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
No hay duda de que se deben tratar todos los pacientes con
giardiosis sintomtica; sin embargo, existe controversia en
cuanto a la necesidad de dar tratamiento a los portadores
asintomticos. Entre estos, es recomendable que lo reciban
aquellos individuos que estn en situaciones especiales, como
los manejadores de alimentos, el personal de guarderas y
los que conviven con un paciente que recientemente tuvo
giardiosis sintomtica. No se recomienda dar tratamiento a
los pacientes con giardiosis asintomtica que residen en reas
hiperendm icas, en donde la exposicin, as com o la
reinfeccin son muy frecuentes.
El medicamento de eleccin es el metronidazol por va
oral, a la dosis de 30 mg/kg/da, con un mximo de 2 g,
durante 5 das. El medicamento alternativo es la furazolidona
por va oral, a la dosis de 6 mg/kg/da, con un mximo 400
mg, durante una semana. Tambin es til el tinidazol por va
PREVENCIN Y CONTROL
Medidas inespecficas:
1) Mejoramiento de la higiene personal, del suministro de
agua, de la disposicin de excretas y de la calidad de la
comida.
2) Educacin para la salud.
3) Desarrollo econmico y social en general.
Medidas especficas:
1) Encuestas epidemiolgicas para vigilar la prevalencia de
la enferm edad, identificar grupos de alto riesgo y
determinar las principales vas y modos de transmisin.
2) M anejo ad ecu ad o de los ca so s, que in clu y e n
mejoramiento de mtodos diagnsticos y tratamiento
adecuado de los pacientes.
3) V ig ila n cia e p id e m io l g ic a y m ed id as de co n tro l
institucionales.
PROTOZOOSIS INTESTINALES
EMERGENTES
A partir de que se ha avanzado en el tratamiento del cncer
y otras enfermedades crnicas, los pacientes tienen ms
tiempo de sobrevida y especialmente a raz de la pandemia
del SIDA, se han incrementado los casos de infecciones y
enfermedad por protozoarios que antes se les consideraba
de poca im portancia com o causantes de enferm edad
intestinal. A continuacin se describirn brevemente:
CRYPTOSPORIDIOSIS
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
La cryptosporidiosis es causada por protozoarios intestinales
del gnero Cryptosporidium que infectan al hombre y otros
mamferos. En el humano las especies ms importantes son
C. parvum y C. hominis y al igual que en otras infecciones
intestinales, el espectro clnico varia desde infeccin
asintomtica hasta diarrea de curso prolongado. El gnero
Cryptosporidium pertenece al phylum de los apicomplexa que
226
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico se puede efectuar mediante biopsia intestinal,
en la que se aprecia al m icroorganism o adherido a las
m icrovellosidades del epitelio intestinal; sin embargo,
actualm ente el m todo de eleccin es el exam en
coproparasitoscpico, empleando tcnicas de concentracin,
como el mtodo modificado de Sheather, y con tcnicas de
tincin especiales como la de Kinyoun. La inmunofluorescencia
indirecta con anticuerpos monoclonales, ha resultado ms
sensible y especfica que la de tincin por el mtodo de Kinyoun.
Los mtodos de biologa molecular como la reaccin en cadena
de la polimerasa se emplean para fines de investigacin y en
especial para la genotipificacin.
No est indicado el tratamiento especfico en portadores
asintom ticos. En pacientes inm unocom petentes que
desarrollan diarrea, el tratamiento es hidratacin oral y medidas
generales de sostn, ya que la diarrea por lo general se
autolimita. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos
que desarrollan diarrea crnica deben recibir quimioterpicos
especficos. Se han empleado mltiples frmacos como la
esp ira m ic in a, la azitro m icin a, la c la ritro m icin a, la
paromomicina, etc, pero en general los resultados no han sido
sa tisfa cto rio s. R ecien tem en te la n itaz o x a n id a, un
antiparasitario derivado de los nitrotiazoles, mostr utilidad
en el tratamiento de la diarrea causada por C. parvum en
pacientes con SIDA.
PREVENCIN Y CONTROL
Las medidas de prevencin y control son bsicamente las
mismas que para las infecciones que se transmiten por va
fecal-oral. Se est evaluando la importancia que puedan tener
los animales domsticos como reservorio de esta infeccin.
Isospora belli
Es un coccidio que afecta la mucosa del intestino delgado y
que puede provocar diarrea especialmente en los pacientes
inm unocom prom etidos. El diagnstico se basa en la
id en tificaci n de los ooq u istes en m ateria fecal. El
tratamiento es a base de trimetoprim/sulfametoxazol.
Cyclospora cayetanensis
A nteriorm ente se le consideraba una cyanobacteria y
actualmente se le considera un protozoario de la clase de los
coccidios que afecta el intestino delgado y que puede provocar
diarrea crnica acuosa en pacientes inmunocomprometidos,
aunque tambin puede afectar individuos inmunocompetentes,
especialmente nios en los que provoca diarrea aguda. Es
causa de diarrea del viajero. El diagnstico se establece al
identificar los ooquistes en heces, ya sea en muestras frescas
sin teir o con tinciones especiales como la de Ziehl-Neelsen.
El tratamiento es sintomtico.
227
PARASITOSIS INTESTINALES
Blastocystis hominis
Blastocystis hominis es un parsito cuya taxonoma an no
est bien aclarada. Su ciclo de vida incluye estadios vacuolar,
ameboideo, prequstico y qustico. Blastocystis hominis
puede provocar diarrea en el husped inmunocomprometido
y es causa de diarrea del viajero. El diagnstico se establece
por la identificacin de los quistes en exmenes CPS. El
tratamiento es sintomtico
HELMINTOSIS
Los helmintos o gusanos son organismos multicelulares que
poseen rganos diferenciados. La mayora de los helmintos
parsitos no se multiplican dentro del organismo humano,
puesto que en su ciclo biolgico existe una etapa necesaria
de maduracin fuera del hombre.
Las helmintosis intestinales se dividen en dos grupos: las
causadas por nemtodos (gusanos con sexos separados y sin
segmentaciones) pertenecientes al phylum Nematelminthes
(gusanos redondos) y las causadas por cstodos (helmintos
hermafroditas constituidos por segmentos que se denominan
progltidos) del phylum Platelminthes (gusanos planos).
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
Las helmintosis que por ser las ms frecuentes en nuestro
medio se describirn aqu son:
Por neintodos:
Ascariosis (Ascaris lumbricoides)
Tricocefalosis o trichurosis (Trichuris trichiura)
N e c a to ro sis (N eca to r a m erica n a s o A n cylo sto m a
duodenale, tambin conocidos como uncinadas,)
Oxiuriosis o enterobiosis (Enterobius vermicularis)
Strongyloidosis (Strongyloides stercoralis)
Por cstodos:
Hymenolepiosis (Hymenolepis nana)
Teniosis (Taenia solium y Taenia saginata)
El oxiuro, el tricocfalo y la Hymenolepis nana son parsitos
que se limitan nicamente al intestino del hombre. Todos los
dems tienen una fase extra intestinal que tarde o temprano
tiene mayor trascendencia patolgica.
Otro criterio para agruparlos es segn su mecanismo de
transmisin, de la manera siguiente:
1984**
Ascaris
650
30,950
1,100-1,300
25,580-30,230
Uncinarias
450
21,430
1,000
23,255
Trichuris
350
16,670
500-1,000
11,630-23,255
Enterobius
209
9,950
300-500
6,980-1 1,630
35
1,670
50-100
1,160-2,325
Strongyloides
228
Oxiuros Enterobius
vermicularis
Uncinariasis
N ecator
americanus
Ancylostoma
duodenale
Tricoctalos
Trichuris
trichiura
Strongyloides
stercoralis
Forma infectante
Huevecillo
Huevecillo
Larva
Huevecillo
Huevecillo
Larva
Va de entrada
Oral
Oral
Percutnea
Oral
Oral
Percutnea
Despus de la
ingestin de
huevecillos
Con migracin
aberrante
No
Infeccin inicial
No
Infeccin inicial
Ocasionalmente al
sistema genital
femenino
Prurito perianal
Puede no haber
No
No
No
Generalmente no
hay
Anemia en
infecciones
masivas
Generalmente no
hay
Anemia en
infecciones
masivas
Diarrea
Penetracin
extraintestinal:
Larva
Adulto
Sntomas principales
Generalmente no
hay
229
PARASITOSIS INTESTINALES
hgado, pulmn y encfalo, ocasionando diversos cuadros
clnicos, que se describirn en un captulo especial.
La Taertia saginata infecta el intestino del hombre cuando
se ingieren cisticercos que no son inactivados por un
cocimiento adecuado de la carne de res.
La infeccin por Taenia sa g in a ta generalm ente es
asin to m tica, aunque puede p ro v o car d iarrea, dolor
abdominal, prdida de peso, alteraciones en el apetito y
presencia de progltidos en materia fecal. Esta Taenia no
produce cisticercosis en el ser humano.
La Hymenolepis nana es un cstodo pequeo (10 a 45 mm
de longitud) que se adquiere por la ingestin de huevecillos
contenidos en la materia fecal del hombre y probablemente
de las heces fecales de las ratas. A diferencia de los otros
cstodos que infectan al hombre, tanto la larva como el estado
adulto se desarrollan dentro del mismo hospedero, todo ello
en la luz y en las microvellosidades del intestino. La infeccin
leve generalmente es asintomtica, pero la infeccin masiva
se puede manifestar por diarrea y dolor abdominal.
DIAGNOSTICO
En los pacientes con la sintomatologa antes descrita, debe
realizarse el examen coproparasitoscpico (CPS) en serie de
tres. Uno de los mtodos ms empleados es el de concentracin
por flotacin de Faust. Si se desea determinar carga parasitaria,
el mtodo de Ferreira es til. Si se sospecha infeccin por
Enterobius vermicularis es necesario tratar de recolectar
huevecillos depositados en el ano, mediante una cinta adhesiva
de celofn (mtodo de Graham). La eosinoilia es un dato
importante en el diagnstico de las parasitosis intestinales que
tienen tambin una fase extraintestinal: la ascariosis, la
necatorosis, la teniosis (forma larvaria) y la strongyloidosis.
En el caso de la teniosis, en donde el CPS tiene baja
sensibilidad, se cuenta con un mtodo inmunoenzimtico
(ELISA) para detectar antgeno de tenia en heces.
TRATAMIENTO
Se dispone de diversos medicamentos muy eficaces para el
tratamiento de las parasitosis intestinales (cuadro 22-4). Se
M edicam ento
Ascaris lumbricoides
Albendazol*
Mebendazol
Pamoato de Pirantel
Citrato de piperazina
1 dosis de 400 mg
100 mg, 2 veces al da x 3 das
1 dosis de 11 mg/kg/ (mximo 1 g)
75 mg/kg/da x 2 das (mximo 3.5
g/da)
Misma
Misma
Misma
Misma
Oxiuros
Enterobius
vermicularis
Pamoato de Pirantel
Albendazol*
Mebendazol
dosis
dosis
dosis
dosis
que
que
que
que
para
para
para
para
adultos
adultos
adultos
adultos
Uncinarias
Necator
americanus
Ancylostoma
duodenale
Albendazol*
Mebendazol
Pamoato de Pirantel
1 dosis de 400 mg
100 mg, 2 veces al da x 3 das
1 dosis de 11 mg/kg/ (mximo 1 g)
Tricocfalos
Trichuris trichiura
Albendazol*
Mebendazol
1 dosis de 400 mg
100 mg, 2 veces al da x 3 das
Strongyloides
stercorolis
Tiabendazol
Albendazol*
Hymenolepis nana
Prazicuantel
Niclosamida
Tenias
Prazicuantel
Niclosamida
i
* No recom endable en menores de 2 aos.
** Va bucal.
230
PREVENCIN
Para prevenir las parasitosis transmitidas por el suelo y las
transmitidas por fecalismo y contacto directo, es necesario
que se establezcan, entre otras cosas, un aprovisionamiento
adecuado de agua potable, una correcta disposicin de
excretas que evite la defecacin al aire libre, as como una
buena higiene personal y de la vivienda, el control de
m anejadores de alimentos y bebidas, el tratam iento de
portadores y la lucha contra otros transmisores mecnicos,
como las moscas. El cocimiento adecuado de la carne de res
y de cerdo previene la infeccin por Taenia.
BIBLIOGRAFA
Abramowicz, M. (Ed.): Drugs for parasitic infections. Med.
Lett. Drugs Ther., 1998, 40:1-12.
Adenussi, A. A.: Cure by ivermectin o f chronic, persistent,
intestinal strongyloidosis. Acta Trpica, 1997, 66:163.
A rb o , A ., Santos*, J. I.: D ia rrh e a l d ise a se s in the
immunocompromised host. Pediatr. Infec. Dis. J.,
1987, 6:849.
PARASITOSIS INTESTINALES
Nutting, S., Murphy, F., Inglis, F.: Abdominal pain due to
Enterobius vermicularis. Can. J. Surg., 1980, 23:286.
Ortega, Y.R., Sterling, C., Gilman, R., Cama, V., Daz F.:
Cyclospora species- a new protozoan pathogen o f
humans. N. Engl. J. Med., 1993, 328:1308.
Romero-Cabello, R., Robert-Guerrero, L., Muo-Garca,
M.R., Geyne, A.: Nitazoxanide for the treatment of
intestinal protozoan and helm inthic infecctions in
Mxico. Trans R. Soc. Trop. Med. Hyg., 1997, 91:701.
Rossi, B.: Fatal case o f mltiple liver abscesses caused by
adult Ascaris lumbricoides. Am. J. Trop. Med. Hyg.,
1983, 32:523.
Saove, R.. Ruiz, J., Garca-Saucedo, V., Garrocho, C., Kean,
B.: Cryptosporidiosis in a rural community in Central
Mxico J. Infec Dis., 1989, 159:1160.
231
Captulo 23
HEPATITIS VIRAL
234
FIGURA 23-1. Distribucin mundial y endemicidad de la infeccin por el virus de la hepatitis A. Tomado de: Beth
P. P. Bell. 2002; p. 13-18.
m an ifestacio n es extrah ep ticas: p o liarteritis nodosa.
glomerulonefritis, crioglobulinemia o porfiria cutnea. El
examen fsico es raramente de utilidad a menos que exista
ictericia o tenga cirrosis con signos de enfermedad heptica
crnica (hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis). La etiologa
de la hepatitis crnica se orientar principalmente con la
historia clnica, serologa o bsqueda de material gentico.
Los datos histolgicos' son ms especficos (a diferencia de
la hepatitis aguda), las lesiones predominan en los espacios
porta y el parnquima periportal y afectan irregularmente los
lo b u lillo s h ep tico s; ex iste n ecro sis h ep ato celu lar.
regeneracin nodular del parnquima, fibrosis portal o cirrosis
pero son inespecficos para algn agente etiolgico y no
pueden ser diferenciados de los cambios necroinflamatorios
secundarios a hepatitis autoinmune.
La confirmacin histolgica es necesaria para descartar
otras causas y determinar la gravedad de la enfermedad y el
pronstico. La sobrevida a 5-10 aos ocurre en el 90% de
los pacientes que cursen con hepatitis crnica sin fibrosis.
HEPATITIS A
La hepatitis aguda por virus A fue conocida como ictericia
epidmica, identificndose antecedentes claros desde los
siglos XVII y XVIII, aunque hay informacin que data de
siglos atrs. Las investigaciones realizadas durante la poca
de la Segunda Guerra, mundial condujeron por primera vez
al conocimiento de dos formas de transmisin de la hepatitis:
una que era diseminada a travs de la ingestin de alimentos
ETIOLOGA
El VHA es un virus pequeo (27 nm), no envuelto, su genoma
est constituido por una cadena de ARN, ha sido clasificado
como el nico miembro del gnero Hepatovirus de la familia
PirnrnrfviriHnp Tiene un particular tropismo por el hgado,
su ciclo de replicacin es inusualmente lento y generalmente
no citoltico. El virus tiene una simetra icosadrica, con una
densidad de 1.33/cc. Contiene una cadena sencilla de ARN
de sentido positivo de aproximadamente 7500 nucletidos.
El virin est compuesto de por lo menos tres polipptidos
HEPATITIS VIRAL
estructurales mayores: V P 1, VP2. VP3. Todos los aislamientos
del VHA corresponden a un solo serotipo. Los aislamientos
obtenidos de humanos se han clasificado dentro de cuatro
genotipos. Geogrficamente se han identificado tres genotipos
exclusivos de monos del Viejo Mundo.
El VHA es estable a temperatura ambiente, manteniendo
su infectividad en las heces por dos semanas. El virus resiste
la extraccin con detergentes no inicos, cloroformo o ter,
es ms resistente que el poliovirus al calor. Es parcialmente
inactivado a 60C por Ih Cuando se suspende en leche a
62.8 C por 30 min., 0.1 % de las partculas permanecen
infectivas sugiriendo que la pasteurizacin puede no inactivar
completamente a VHA. Son requeridas temperaturas de 8595C por 1 min. para inactivar completamente a este virus
en mariscos. Es completamente inactivado por formalina
(0.02% a 37C por 72 h), pero al parecer es relativamente
resistente a cloro libre, especialmente cuando el virus est
asociado con materia orgnica. Se ha observado que un nivel
de cloro libre de 0.3-0.5 ppm en una alberca, no inactiva al
virus VHA si el agua est contaminada con materia fecal.
En superficies contaminadas han sido efectivos el hipoclorito
de sodio, el g lu tarald eh d o al 2 % y los com puestos
cuaternarios de amonio (QAC).
EPIDEMIOLOGA
La distribucin de la infeccin por virus A es mundial. En
los pases en vas de desarrollo un alto porcentaje de los
adultos tiene anticuerpos, son inmunes a la infeccin y son
raras las epidemias. La elevada endemicidad es determinada
predominantemente por la va de transmisin que es fecaloral, de persona a persona o cuando existe contacto estrecho.
De manera menos comn la transmisin puede ocurrir por
va sexual entre varones homosexuales y raramente por va
matemo-fetal. El VHA puede excretarse de las heces, sangre,
bilis, semen y puede ocasionalmente ser excretado en saliva,
orina y secreciones nasofarngeas.
La hepatitis por el virus A constituye un problema en
aquellos pases en donde se han producido cambios de
hiperendemicidad a endemicidad intermedia, en vista de que
sto puede dar lugar a un desplazamiento de susceptibles a
edades mayores.
El mejoramiento de las condiciones de higiene y de vida
reduce la transmisibilidad poblacional de la infeccin por
VHA, lo que puede conducir a un resurgimiento epidmico
despus de varias dcadas de haber declinado la frecuencia
de casos. En pases industrializados con un alto nivel de
sanidad, la adquisicin de VHA no ocurre durante la infancia,
la infeccin tpicamente ocurre en adultos y frecuentemente
en viajeros que retornan de pases en vas de desarrollo.
En Mxico la hepatitis por virus A ocurre con mayor
frecuencia en la poblacin escolar, aunque se pueden
presentar desde lactantes. El Sistema nico de Informacin
para la Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE) en Mxico,
report en 1995 un total de 7,083 casos de hepatitis, de los
cuales el 78.7% correspondieron a virus A, en 1996 el
235
236
No.
Hepatitis B
No positivos
No positivos
345
595
747
710
1,080
750
4,229
39.7
67.7
87.5
93.0
96.2
97.3
80.4
14
10
8
12
33
28
105
1.6
1.1
0.9
1,6
2.9
3.6
2.0
869
879
854
764
1,125
771
5,262
Sexo______________
Masculino
74.3
1.7
Femenino
84.2
2.2
Total ________________________________________________________ 80.4_________________________________2,0
Fuente: Encuesta de Hepatitis, 1996. Direccin General Adjunta de Epidemiologa / SSA.
237
HEPATITIS VIRAL
Contacto
personal
24%
Guarderas
18%
Viajeros internacionales
4%
11%
Actividad
Homosexual
27%
Desconocida
2% Empleadores de
drogas l.V.
14%
Contactos intrafamiliares
nios < 5 aos
FIGURA 23-2. Fuentes de infeccin. Casos reportados de hepatitis A en cuatro pases centinelas, Estados
Unidos 1991. Fuente: Estudio de pases centinelas de hepatitis viral, Centro de Control y Prevencin de
Enfermedades. Tomado de: Margolis HS. y cois. 1997, p.363-418.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El VFIA produce entre el 20 y 25% de las hepatitis con
m anifestaciones clnicas en el m undo. El periodo de
incubacin de VHA es en promedio de 28 das (15 a 50
das). El paciente es infectante desde 14 a 21 das antes hasta
15 das despus de la aparicin de los sntomas.
La expresin clnica de la infeccin por VHA es altamente
dependiente de la edad. M enos del 10% de los nios
infectados menores de 6 aos de edad presentan ictericia,
mientras que en adultos y en nios mayores de cinco aos,
la infeccin usualmente causa ictericia en 50-90% de los
casos.
Las manifestaciones clnicas de hepatitis A pueden pasar
inadvertidas. Los sntomas del perodo prodrmieo duran
de 5 a 8 das, son inespecficos, como malestar general
sbito, nusea, anorexia, un bajo grado de fiebre, dolor
abdominal y orina de color obscuro. En los adultos se refiere
la trada de Caroli cefalea, dolores artrom useulares y
urticaria. La hipocolia en la fase preictrica es un hallazgo
menos frecuente que la coluria. En este perodo puede
palparse el hgado aumentado de tamao y doloroso. En
pocos das aparece la ictericia casi siempre conjuntival que
junto con los sntomas intestinales desaparecen en 2 a 3
sem anas despus del com ienzo. La ictericia puede ser
238
DIAGNSTICO
En 1979, se logr el cultivo de VHA en clulas de rin
fetal de mono rhesus nicamente despus de que el virus
fue pasado en mltiples ocasiones en monos marmosetos.
En la actualidad ha sido posible, el aislamiento primario
del virus a partir de muestras clnicas o ambientales (heces,
agua, mariscos), empleando diversos cultivos primarios o
lneas celulares. Sin embargo se requieren periodos largos
de adaptacin (4-10 semanas) para la deteccin de una
cantidad significativa de antgeno de VHA en las clulas
infectadas. El virus A de la hepatitis generalm ente no
produce un efecto citoptico en los cultivos celulares y la
deteccin del virus en estos cultivos requiere de tcnicas
especiales como es la tcnica de radioinmunofoco (RIFA),
la cual emplea anticuerpos radiom arcados para detectar
focos infecciosos en clulas que han sido fijadas. La
incapacidad de contar con un cultivo rpido de VHA, ha
impedido el empleo de este mtodo para el diagnstico de
infeccin o para la deteccin de VHA en muestras del
medio ambiente.
Mtodos de diagnstico
inmunolgicos
serolgicos
COMPLICACIONES
Pueden considerarse com o com plicaciones las formas
prolongadas de la hepatitis, en ellas sin tratam iento la
recuperacin es lo ms comn. Los pacientes con vmitos
intensos pueden presentar alteraciones electrolticas.
La complicacin ms grave es la hepatitis fulminante con
todas las manifestaciones previamente descritas. Las principales
causas de muerte en este grupo son la encefalopata heptica,
la hemorragia de tubo digestivo y la insuficiencia renal.
Se deber estar pendiente de posibles complicaciones por lo
que debern hospitalizarse aquellos pacientes que cursap con
vmito incoercible, sangrado de tubo digestivo, manifestaciones
hemorrgicas a otros niveles, alteraciones en el estado de
conciencia, fiebre persistente y en los que desarrollen ascitis.
239
HEPATITIS VIRAL
TRATAMIENTO
No existe ningn tratamiento especfico para la hepatitis
por virus A. Ninguno de los antivirales ha demostrado una
utilidad franca cuando se inicia su administracin en la fase
ictrica, a pesar de que algunos de ellos tengan buena
actividad in vitro. Se recomiendan exclusivamente medidas
generales como reposo relativo, dieta con restriccin parcial
de protenas, m antener un buen aporte de lquidos y
electrlitos en caso necesario. Los corticoesteroides no tienen
ningn efecto benfico. Debe ev itarse el em pleo de
medicamentos como analgsicos, sedantes, antiemticos y
diurticos ya que pueden precipitar la encefalopata.
Las hepatitis fulminantes deben atenderse en unidades de
terapia intensiva. Como parte del manejo debe detectarse el
factor precipitante (medicamentos, alcohol, hemorragia,
infeccin agregada, alteracin electroltica, etc.) y controlarlo
o eliminarlo. Se reducir en forma significativa el aporte
proteico, utilizar sulfato de neom icina, lactulosa. Si se
presenta edema cerebral se puede administrar manitol. Se
debe co n tro lar el aporte de caloras (glucosa) en las
soluciones endovenosas ya que los pacientes pueden
presentar hipoglucemia. Valorar el uso de gluconato de calcio
en pacientes con hipocalcem ia sintomtica. Control del
sangrado de tubo digestivo, utilizacin de ranetidina u
omeprazol; en casos necesarios reemplazo de factores de
coagulacin con plasma. Los corticoesteroides no tienen
ningn beneficio. La exsanguinotransfusin, la plasmafresis,
la p erfu si n e x tra c o rp rea con h gado de cerdo, la
hemodilisis o hemoperfusin en columnas de carbn no
han demostrado utilidad o mejora en la supervivencia de
los pacientes con necrosis masiva o submasiva. La nica
alternativa que puede mejorar la sobrevida es el trasplante
heptico.
PREVENCIN Y CONTROL
Prevencin. Se recomiendan las medidas generales para
m ejorar las condiciones sanitarias e higinicas de los
individuos susceptibles: buena higiene personal, un adecuado
manejo de los desechos humanos y suministro de agua para
beber debidamente procesada. Existen otras medidas para
prevenir la infeccin por VHA, estas medidas incluyen la
inmunoprofilaxis pasiva (inmunglobulina humana) y la
inmunizacin activa con la vacuna especfica.
No
S
No
S
t.
Eddd del pdciente (aos)
Todas las edades
>2
Todas las edades
>2
* Inmunoglobulina (IG) deber administrarse profundam ente en una masa muscuiar importante. Generalmente no deber administrarse
ms de 5 mi en un sitio en un adulto o nio mayor; una cantidad mxima de 3 mi podr ser a p licada a nios y lactantes.
** La dosis y esquemas de la vacuna para hepatitis A se recom ienda de acuerdo a la edad.
Fuente: Red Bok: Report of the C om m ittee of Infectious Diseases. 24 ed. 1997, p. 157.
240
<2
<3
3-5
Largo plazo
< 3 ++
>2
3 -5 ^
Largo plazo
CUADRO 23-4. Esquemas recomendados para las vacunas inactivadas del VHA.
Edad (dos)
Vacuna
Dosis Antgeno
Dosis en m i
Esquema
1 a 18
Havrix
(SKB)*
Vaqta
(Merck)
720 EL, U.
0.5
0, y 6-12 m
25 IT
0.5
0, y 6-18 m
Havrix
(SKB)*
Vagta
(Merck)
1,440 EL, U.
1.0
0, y 6-12 m
50 U r
1.0
0, y 6-12 m
19 y mayores
HEPATITIS VIRAL
720 unidades ELISA del antgeno HVA (cepa HM175) y
20 microgramos del recombinante HBsAg. Todos los sujetos
seroconvirtieron (GMT: 1311 mUI/ml) para hepatitis A a la
segunda dosis; este valor se increment a 8,895 mUI/ml
despus de la tercera dosis. Para hepatitis B el 98%
seroconvirti despus de la segunda dosis (GMT 104 mUI/ml)
y 100% despus de la tercera dosis (GMT 7 097 mUI/ml). Esta
vacuna ha sido bien tolerada en adultos jvenes e induce una
respuesta inmune alta, semejante a la obtenida cuando se
suministran independientemente estas vacunas.
HEPATITIS B
La existencia de un cuadro clnico de ictericia transmitida
por va parenteral fue descrita por Luarman en 1885. Al
final de la dcada de los 30s se estableci inequvocamente
la existencia de la hepatitis transmitida por va parenteral.
Los trminos hepatitis A y hepatitis B fueron acuados por
M callum en 1947 para separar la hepatitis infecciosa
(epidmica o A) de la srt (hepatitis B). En los aos 1950
a 1970, Murray y Krugman definieron las caractersticas
diferenciales entre ambas hepatitis.
ETIOLOGA
El virus de la hepatitis B (VHB) es el virus prototipo de la
fam ilia de los H e p a d n a v irid a e . En 1970 D ae y
co lab o rad o res d etectaro n una p artcu la com pleta de
aproximadamente 42 a 47 nm de dimetro, tiene un centro
(core) esfrico electrodenso con un dimetro de 22 a 25 nm
y una envoltura externa de 7 nm de grosor. Las partculas
core de 20 nm de dimetro tienen un antgeno viral core o
central (HBcAg), el antgeno E (HBeAg), el ADN viral y la
ADN polimerasa. La envoltura que contiene lpidos tiene el
antgeno de superficie (HBsAg). Existen varios subtipos de
antgeno de superficie, la mayora comparte un antgeno
comn (a) y algunos de los menos frecuentes (d, y, w, r). Se
han identificado 4 fenotipos principales (adw, adr, ayw, ayr),
en la Ciudad de Mxico predominan los fenotipos adw y
ady. El genoma del VHB es uno de los ms pequeos de los
virus ADN, solamente 3,200 bases. Est constituido de una
doble cadena parcialmente circular. Una cadena tiene sentido
negativo y es un crculo casi completo que contiene los genes
que codifican para protenas estructurales (pre-S, superficie
y core) y de replicacin (polimerasa y X). La otra cadena
(sentido positivo) es corta y variable en longitud.
El VHB se une a la superficie de la clula y penetra. Se
supone que el core es transportado al ncleo sin cambio. El
ADN circular se convierte en un DN cerrado unido en
forma covalente que parece funcionar como un templete
para la sntesis de ARN viral. La integracin del virus ADN
al genom a del hospedero no se presenta norm alm ente
durante la replicacin, como ocurre con los retrovirus. La
transcripcin da lugar a ARN de varios tamaos. El ARN
genmico de 3.5 kd sirve como templete para la transcripcin
reversa. La sntesis de la cadena de sentido negativo se inicia
241
EPIDEMIOLOGA
La distribucin geogrfica de la hepatitis B es cosmopolita.
Los m ayores re serv o rio s para VHB son p o rtad o res
asintomticos y pacientes con hepatitis aguda. Los resultados
de la Encuesta de Seroprevalencia de Hepatitis realizada por
la Direccin General Adjunta de Epidemiologa en 1987
demostraron que Mxico es un pas con prevalencia de VHB
de < 1%>, otros estudios de series de hepatitis viral aguda
reportan de 5 a 6%. Sin embargo la nueva Encuesta de
Seroprevalencia de Hepatitis en 1996 reporta solamente un
2.0% para VHB (figura 23-3), siendo similar en las zonas
norte, centro y sur del pas. El m ayor porcentaje de
seroprevalencia se observ en el grupo de 31 -40 aos de edad
con 4.5% seguido del grupo de 21 a 30 aos con el 3.6, el de
16 a 20 aos con 2.5%, el grupo de 1-5 aos de edad con slo
un 2.0%) y todos los dems con menos del 2%. En una cohorte
de mujeres embarazadas del valle de Mxico en 1995 se
identific 1.82% de evidencia de exposicin a VHB y slo 2
de 6,254 de las gestantes estudiadas fueron portadoras de
AgsHB. Estos datos sugieren que la trasmisin vertical madrehijo no es la principal forma de contagio de VHB en Mxico.
La deteccin de AgsHB, define portadores. El estado de
portador vara de 0.1 % a ms del 10% segn el rea
geogrfica, edad y sexo, en Mxico se ha estimado en 0.3%
a 0.4% en poblacin abierta, aunque se han encontrado zonas
de alta prevalencia como la frontera Sur de Mxico, donde
en 1989 se detect en 4.2% de 353 mexicanos estudiados y
en 17.3%) de guatemaltecos refugiados.
242
HEPATITIS "B"
HEPATITIS "A"
HEPATITIS "A"
NORTE
CENTRO
SUR
%
77.0
79.9
83.8
IC 95%
74.6- 79.4
78.3- 81.4
81. 9-85. 6
HEPATITIS "B"
NORTE
CENTRO
SUR
%
2.2
2.0
1.9
IC 95%
1.3-2. 9
1.4-2. 5
1.2-2, 5
FIGURA 23-3. Resultados de la encuesta de seroprevalencia de Hepatitis Ay B, Mxico, 1996 (Fuente: Encuesta
Seroepidemiolgica de Hepatitis, 1996. Direccin General Adjunta de Epidemiologa/SSA).
En el mundo, las reas de elevada prevalencia de infeccin
por VHB son Africa, China, Amazonas, Islas Pacficas y la
poblacin esquimal en los Estados Unidos. En Amrica del
Sur se reportan cerca de 100,000 casos de hepatitis viral
aguda por VHB al ao. La prevalencia de la infeccin por
VHB detectada por antgeno de superficie (AgsHB) positivo
en las Amricas demuestra que reas como la Amazonia son
de alta prevalencia > 8%, el nordeste y centro de Brasil,
V enezuela, G uatem ala y Ecuador son de p revalencia
intermedia entre 2% y 8% y pases como Chile, Costa Rica,
y Mxico, entre otros son de baja prevalencia.
El VHB est presente en elevadas concentraciones en sangre,
suero y exudados serosos y en moderada cantidad en saliva,
secreciones vaginales y semen de las personas infectadas. La
infeccin se transmite a personas susceptibles por la ruta
parenteral, vertical (de la madre al producto) y por contacto
sexual, siendo las dos ltimas las ms frecuentes fonnas de
transm isin. En la form a parenteral los m ecanism os
predominantes son por transfusin de sangre, plasma u otros
derivados, el uso de material contaminado, contacto estrecho
intrafamiliar con un individuo portador. El personal mdico y
paramdico puede infectarse por inoculacin accidental. Los
pacientes y personal de unidades de hemodilisis, terapia
intensiva, unidades de hemato-oncologa, individuos con
prcticas homosexuales o bisexuales, mltiples compaeros
sexuales, uso de drogas intravenosas y trabajadores en algunos
laboratorios se consideran de alto riesgo. En una encuesta
seroepidemiolgica en trabajadores de dos hospitales de un
HEPATITIS VIRAL
la inmunidad que induce. Por otra parte, la vacunacin en
adolescentes tiene coberturas muy bajas. En el Instituto
Mexicano del Seguro Social su ocurrencia es irregular y para
el ao 2005 el 93% de los casos se presentaron en mayores
de 15 aos (figura 23-4).
PATOGENIA Y PATOLOGA
La existencia de portadores crnicos sin dao heptico sugiere
que el HBV no es un virus citoptico en el humano y que
muchos mecanismos inmunolgicos son los responsables de
la inflamacin. En un estudio donde cinco voluntarios fueron
infectados por el virus, se identific que hay inmunidad celular
a pre-S 30 das antes de la evidencia bioqumica de dao
heptico en el momento que se eleva el ttulo de HBsAg y
cuando el HBeAg es apenas detectable. Una respuesta celular
a HBeAg precede a la respuesta humoral (IgM). La respuesta
celular a HBsAg correlaciona ms cercanamente con el dao
bioqumico. Por otra parte los linfocitos T citotxicos se
dirigen contra HBeAg, sugiriendo que tambin este puede
ser un disparador.
En la infeccin aguda existen cambios degenerativos y
regenerativos que coexisten con una acumulacin difusa o
bien distribuida de las clulas mononucleares inflamatorias
que llevan a alteracin lobular. Las clulas del parnquima
sufren degeneracin balonizante, tienen edema y ncleos
grandes. Ultraestructuralmente hay prdida de glicgeno y
dilatacin marcada de las cisternas del retculo endoplsmico
con degranulacin. La alteracin del canalculo biliar puede
llevar a retencin de bilis y necrosis de las clulas. La
activacin de las clulas de Kupffer y los macrfagos portales
llevan a hipertrofia e hiperplasia marcadas. Durante la etapa
de recuperacin, la regeneracin est m anifestada por
anisonucleosis, clulas binucleadas, trinucleadas y miosis. La
respuesta inflamatoria disminuye, pero la hipertrofia celular
persiste por unas semanas. El tejido daado se regenera de 8
a 12 semanas. En 5 a 10% de los casos, la necrosis focal se
extiende formando puentes uniendo las reas portales con las
de la vena central. Cuando este proceso confluye e involucra
lbulos enteros o adyacentes de denom ina subm asiva
(incluyendo las zonas centrales y mediales de los lbulos) o
masiva (todo el lbulo). La necrosis heptica confluente es
una lesin potencialmente progresiva que puede llevar a
hepatitis fulminante y a la muerte en 30% a 60% de los casos.
La muerte parece inevitable cuando las necrosis involucra
ms del 65% al 80% de los hepatocitos totales. En raras
ocasiones los pacientes con hepatitis viral desarrollan
colestasis, que puede persistir por 2 a 8 meses.
En la enfermedad crnica los hepatocitos que expresan
HBeAg pueden ser los disparadores responsables del dao.
Los linfocitos no-T tambin toman parte en el dao en la
infeccin crnica, las citocinas, interleucina -1 y el factor de
necrosis tumoral alfa (F N T -a ) estn incrementados en estos
pacientes. Sin em bargo, el dao m ediante mecanism os
inm unolgicos puede no ser el principal en todos los
pacientes, ya que pacientes transplantados con infeccin
crnica, pueden presentar hepatitis colestsica fibrosante con
243
CUADRO CLNICO
En 60 a 70% de los casos la presentacin es anictrica o
subclnica, 20 a 35% cursan con ictericia. Cuando la
infeccin es sintomtica es similar a VHA y al VHC. El 90%
tienen recuperacin completa y un 2 a 10% progresan a la
cronicidad. El 90% de los recin nacidos de m adres
portadoras HBeAg positivas tendrn enfermedad crnica.
El curso de la enfermedad es extremadamente variable y
depende de la edad en que se presenta. En nios la
enfermedad aguda generalmente es ms leve y su curso es
menos prolongado que en adultos. En nios o adultos la
ictericia puede ser poco aparente o persistir por varias
semanas. La historia de la enfermedad puede dividirse en
tres fases: preictrica, ictrica y de convalecencia.
En la fase preictrica puede presentarse fiebre, malestar
general, astenia, adinamia, hiporexia, nusea, vmito y dolor
abdominal. En algunos pacientes existe urticaria, artralgias
y/o artritis. El hgado puede encontrarse crecido y blando.
En la fase ictrica la primera manifestacin suele ser coluria,
los sntomas preexistentes pueden empeorar, en algunos
casos hay acolia. Esta fase tiene un promedio de duracin
de 8 a 11 das en nios comparados con 3 a 4 semanas en el
adulto. Al disminuir la ictericia los dems sntomas tambin
van remitiendo, durante la fase de convalecencia el paciente
se va reintegrando paulatinamente a sus actividades diarias.
La prdida de peso es comn en los adultos.
La infeccin por VHB puede evolucionar a hepatitis
crnica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. La hepatitis
aguda por VHB evoluciona a la cronicidad en el 90% de los
individuos que adquirieron la infeccin en el periodo
neonatal y en el 5 a 10% de las personas infectadas despus
de la primera dcada de la vida. Se piensa que esta cifra
elevada de infeccin crnica en el recin nacido se debe a
tolerancia inmunitaria producida por el contacto in tero a
los antgenos virales. En Mxico el 1% de los pacientes
244
1999
2005
ms
Aos d e e d a d
ms
Aos d e e d a d
FIGURA 23-4. Casos registrados de hepatitis B en ia poblacin derechohabiente del IMSS. 1991-2005.
infectados desarroll el estado de portador asintomtico. En
los portadores crnicos de VHB aumenta ms de 100 veces
el riesgo relativo de presentar carcinoma hepatocelular, el
HEPATITIS VIRAL
Hepatitis crnica
Cuando las manifestaciones clnicas o bioqumicas se prolongan
ms de seis meses, se cataloga como hepatitis crnica, existen
dos tipos: la hepatitis crnica persistente y la hepatitis crnica
activa. Cuyo diagnstico diferencial se efecta mediante
biopsia. La hepatitis crnica persistente es un proceso
inflamatorio que involucra solamente reas portales, ms comn
y menos grave que la hepatitis crnica activa. El paciente se
encuentra generalmente asintomtico. con hepatomegalia leve
y elevacin moderada de aminotransferasas sricas sin ictericia.
Se puede resolver despus de varios aos o progresar a hepatitis
crnica activa.
La hepatitis crnica activa progresa generalmente a cirrosis,
la enfermedad se caracteriza por episodios recurrentes de
ictericia, niveles anormales de aminotransferasas y evidencia
de hipertensin portal con ascitis. Muchos pacientes no tienen
antecedentes de ictericia ya que en un gran porcentaje la
enfermedad es subclnica. La frecuencia en el hombre es del
doble de la observada en mujeres, los individuos con algn
grado de inmunodeficiencia como pacientes en hemodilisis,
hemoflicos, homosexuales y pacientes con sndrome de
Dovvn, desarrollan con mayor facilidad enfermedad crnica.
Los factores genticos quiz contribuyan a la persistencia de
HBV.
Hepatitis fulminante
La presencia de falla heptica dentro de las primeras 6
semanas del inicio de la hepatitis, con afeccin neurolgica
indica evolucin fulminante. Se presenta con cualquier virus
de hepatitis en forma poco frecuente, aunque es ms comn
que ocurra en VHB que en el VHA. Se caracteriza por
in crem en to s b ito de la fie b re , d o lo r ab d o m in al y
encefalopata. La ascitis, ditesis hemorrgica y rigidez de
descerebracin culmina con la muerte en el 70 al 90% de
los casos. Los datos clnicos incluyen una rpida disminucin
en el tamao del hgado. La hepatitis fulminante por virus B
se presenta tal vez con mayor frecuencia que lo reportado
ya que el HBsAg puede desaparecer rpidamente en este
forma de hepatitis. La infeccin simultnea con VHB y VHD
parece increm entar la necrosis heptica y favorecer la
aparicin de hepatitis fulminante.
DIAGNSTICO
i
El diagnstico de hepatitis viral se efecta sobre bases
clnicas y epidemiolgicas. La presencia de ictericia en
245
246
CUADRO 23-5. Nomenclatura de los antgenos y anticuerpos de los virus de la hepatitis B y utilidad diagnstica.
0
AgsHB
Deteccin
crnica.
HbeAg
Antgeno e de hepatitis B.
Anti-AgsHB
Anti-HBc
de
personas infectadas,
en forma
aguda
Anti-HBc
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Infeccin activa por VHB, se debe solicitar IgM anti-HBc y anti- HBs. Una prueba positiva
para ambas confirma infeccin reciente, una prueba positiva para anti-HBs con IgM
negativa confirma inmunidad contra VHB. Si ambas son negativas se debe excluir la
infeccin por VHB.
Diagnstico diferencial
Se debe diferenciar con otras enfermedades que cursan con
ictericia como anemias hem olticas, causas de ictericia
TRATAMIENTO
Se recom ienda el reposo durante la etapa aguda de la
enfermedad, en los pacientes sintomticos. La reincorporacin
a las actividades diarias debe efectuarse paulatinamente, la
dieta ser de acuerdo con el apetito del paciente, al recuperarse
el mismo se recomienda una dieta nonnal y balanceada. No
hay contraindicacin para ningn tipo de alim ento en
particular. Los corticoesteroides y antivirales no estn
recomendados para las infecciones agudas.
Los tratamientos para hepatitis crnica persistente han
tenido resultados poco alentadores. Se han evaluado
interfer n -a , lam ivudina y ribavirina para inhibir la
replicacin en diferentes pasos, con resultados variables.
Los medicamentos que modifican la respuesta inmune como
corticoesteroides, interfern (y , y en menor grado a y (8)
levamisol, a - timosina tambin se han evaluado. El IF N -a
y /? tienen efecto antiviral e inmunorregulador, y el g parece
ser ms inmunorregulador que antiviral.
El mayor nmero de estudios se ha llevado a cabo con
interfern, el cual empez a utilizarse a mediados de los
70s. Los estudios iniciales no eran ensayos clnicos
controlados y las dosis variaban. El interfern-alfa-2b
recombinante (IFN) es eficaz y el nico agente antiviral
aprobado en EUA para el tratamiento de la HB crnica en
adultos, generalmente se aplican 5 millones de unidades
diariamente 10 millones de unidades 3 veces a la semana
por 16 semanas por va subcutnea, con este tratamiento se
ha observado serorreversin en aproximadamente 40% de
los casos. La reaccin o la mejora al tratamiento se ha
definido por la supresin de la replica viral y la mejora de
HEPATITIS VIRAL
la hepatopata. Debido al elevado costo del tratamiento con
interfern es importante identificar los factores predictores
de una buena respuesta. Las variables pretratam iento,
predictivas en forma independiente de prdida sostenida de
HBeAg y ADN, incluyen niveles de transaminasas, bajos
niveles de ADN del virus y una historia de hepatitis aguda.
La prdida de AgsHB adems del HBeAg se presenta ms
frecuentemente en pacientes que tienen una evolucin ms
corta de la enfermedad. Un problema es la confiabilidad de
los sistemas para la medicin de ADN de HBV. La remisin
a largo plazo se ha observado en pacientes tratados con
interfern a , la m ayora de ellos (87% ) perm anecen
negativos para HBeAg y la seronegatividad al HBsAg se
mantiene en dos terceras partes de ellos al term inar el
tratamiento. El tratamiento es prolongado (3-6 meses), y
los efectos secundarios son importantes (fiebre, calosfro,
mialgias, anorexia, irritabilidad, prdida de peso, cada del
cabello). En un estudio con nios en Asia no se demostraron
beneficios.
Se han considerado criterios para recibir IFN-cx: HBsAg
por ms de 6 meses, HBeAg, VHB ADN, ALT 1.3 veces
arriba de los normal, edad mayor de 18 aos, albmina srica
mayor de 30 g/L, tiempo de protrombina prolongado en
menos de 3 seg., bilirrubina menor de 34 micromoles por
litro, leucocitos arriba de 1500/mm3 y plaquetas arriba de
75 000/ml, sin descompensacin heptica, otras causas de
enfermedad heptica, VIH negativos, sin coinfeccin con
virus de hepatitis delta, sin tratamiento inmunosupresor, sin
uso de alcohol o drogas, sin enfermedad psiquitrica u otras
enfermedades coexistentes graves. An en pacientes que
cumplen estos criterios, las respuestas a corto plazo son
cercanas al 40% y a largo plazo mucho menores.
En pacientes con hepatitis crnica activa no hay evidencia
de que el reposo modifique el pronstico, debe evitarse la
ingestin de alcohol.
El tratamiento para pacientes en estado terminal o falla
heptica fulminante es el trasplante. La sobrevida a 1 ao
en la mayora de los centros donde se efectan trasplantes
es del 90%, pero disminuye a 50% en pacientes con infeccin
por VHB. Hay recurrencia de la infeccin en 73% de los
pacientes HBsAg positivos. La determinacin del estado
replicativo pre-trasplante m ediante ADN VHB es ms
confiable que la determinacin de HBeAg.
PREVENCIN
La prim era vacuna se autoriz en 1982 en los Estados
Unidos. Las primeras vacunas eran derivadas de plasma de
individuos infectados. En la actualidad se utilizan vacunas
recom binantes (E ngerix-B R , Recom bivax-HBR). Estas
vacunas inducen p ro tecci n en m s del 90% de los
individuos. Ms del 95% de los nios tienen una respuesta
satisfactoria de proteccin con la aplicacin de tres dosis de
la vacuna. Son altamente efectivas en prevenir la infeccin
en hijos de madres portadoras. La vacuna se administra
intramuscular en la cara anterolateral del muslo (en menores
247
248
Engerix B 2
Dosis m g
(mi)
Dosis m g
(mi)
2.5
(0.5)*
10
(0.5)
(1)*
10
(0.5)
(0.5)
(0.5)-
10
(0.5)+
20
(1)
40
(2 )#
(0.5)+
40
(ir*
CARCINOGNESIS
Existe una asociacin estrecha, demostrada entre la infeccin
persistente de VHB y el carcinoma hepatocelular. El riesgo
relativo de presentar este cncer es 100 veces mayor en los
portadores, en com paracin con el grupo control. Una
posibilidad es la integracin del virus adyacente a oncogenes
celulares, con la consiguiente activacin. El gen VHB X y
algunos oncogenes celulares como c -m yc y c -ras estn
involucrados en el proceso pero ninguno de ellos se ha
demostrado como causante en todos los casos. La asociacin
entre cirrosis y carcinoma hepatocelular sugiere que el dao
heptico crnico y la regeneracin promueven la induccin
o seleccin de una clona maligna.
Los nios y adolescentes que son portadores crnicos
tambin estn en riesgo de desarrollar enfermedad heptica
grave al avanzar la edad. Los nios con infeccin perinatal
debern ser vigilados peridicam ente en bsqueda de
complicaciones hepticas. Debern efectuarse pruebas de
funcin heptica completas, concentracin de a-feto protena
y ultrasonido abdominal, pero no hay una recomendacin
establecida sobre la frecuencia de estos estudios y el costo
beneficio de los mismos. Los pacientes con transaminasas
persistentemente elevadas, as como elevacin de ex-feto
protena y un ultrasonido abdominal anormal debern ser
referidos al subespecialista para su evaluacin.
HEPATITIS C
La hepatitis por virus C es la causa ms comn de hepatitis
post-transfusional, antiguamente se conoca como hepatitis
No A-No B, la gran mayora de estos casos evolucionan
hacia la cronicidad, al desan-ollo de cirrosis e incluso a la
aparicin de carcinoma hepatocelular.
ETIOLOGA
El virus de la hepatitis C (VHC) est formado por una cadena
sencilla de ARN con una envoltura de glicoprotena, est
HEPATITIS VIRAL
relacionado con la familia de los flavivirus. Es un virus
pequeo que mide aproximadamente 32 nm, con envoltura
lipdica. El genoma est compuesto por una sola cadena de
ARN de aproximadamente 9.5 Kb de longitud que contiene
un nico marco de lectura abierta, que abarca casi la totalidad
del genoma. Esta regin codifica para una poliprotena
precursora de aproximadamente 3010 aminocidos. Con
base a la secuencia de cidos nucleicos han sido identificados
al menos 6 genotipos y 80 subtipos en el mundo. Segn el
genotipo se ha asociado que influyen en la gravedad de la
en fe rm e d ad , cam b ian la re sp u e sta al tra ta m ie n to e
influencian en la interaccin virus-hospedero y en el
potencial para el desarrollo de vacunas. El genotipo ms
comn en los Estados Unidos y Europa Occidental son la
(73%) y Ib (17%). El genotipo Ib se ha asociado con
elevados niveles de VHC-ARN en el hospedero infectado,
enfermedad avanzada, respuesta subptima al tratamiento
utilizado. Genotipos Ib, 2a y 2b son comunes en Japn y
Taiwn, genotipo 3 se ha descrito en Tailandia, norte de
Europa y Australia, genotipo 4 predomina en el este central,
genotipo 5 es prevalente en Sudfrica y genotipo 6 en Hong
Kong. En M xico los genotipos ms frecuentem ente
encontrados son el l(a, b) y 2 (a, b).
El V H C se in a c tiv a con so lv e n te s para lp id o s,
calentamiento tratamiento con formol y exposicin a la luz
ultravioleta
EPIDEMIOLOGA
En los E sta d o s U n id o s de A m ric a en un estu d io
poblacional realizado de 1988 a 1994 se encontr que la
p re v a le n c ia de in fe c c i n p o r V H C fue del 1.8% ,
estim ndose que 3.9 m illones de gentes se encuentran
infectados en ese pas; 65% de los infectados tienen edades
entre 30 a 49 aos. El 74% de los infectados tenan ARNVHC lo que indica que aproximadamente 2.7 millones estn
c r n ic a m e n te in fe c ta d o s. En d o n a d o re s de san g re,
v o lu n ta rio s san o s, la p re v a le n c ia fue del 0.7% . La
prevalencia es considerada m s elevada en pases en
desarrollo, en ciertas partes de frica y Asia Central (4 a
6%>). En Mxico un estudio seroepidemiolgico reciente en
poblacin abierta y en grupos de riesgo (Alvarez Muoz y
cois, resultados no publicados) demuestran evidencia de
exposicin a VHC en 0.4% de 2948 individuos de 15 a 29
aos de edad, y del 0.58% en 508 empleados del Hospital de
Pediatra del Centro M dico N acional del IM SS. En
individuos multitransfundidos la infeccin por VHC vara del
20-85%, lo cual es directamente proporcional al nmero de
unidades de sangre transfundidas durante su vida. Un anlisis
seroepidemiolgico de marcadores de VHB y VHC en una
cohorte de mujeres embarazadas demostr que 2.7% de las
embarazadas con evidencia de exposicin a VHB tambin
tuvieron evidencia de exposicin a VHC y slo 0.6% de 1,000
embarazadas negativas para VHB fueron positivas para VHC
La principal va de transmisin del virus C es la percutnea,
sin embargo la sexual, y perinatal juegan un pequeo papel
249
PATOGENIA
La patogenia de la lesin heptica por el VHC se desconoce,
es posible que sea un virus citoptico directo para los
hepatocitos, ya que las lesiones histolgicas de la hepatitis
crnica C co n sisten en a lte rac io n es deg en erativ as
acompaadas de mnimo infiltrado inflamatorio, sin embargo
no es posible descartar un mecanismo inmunolgico. Los
anticuerpos a VHC no son protectores y en la mayora de los
casos son un marcador de enfermedad. Despus de exposicin
aguda a VHC, 50 a 80% de los pacientes con infeccin
autolimitada y 10% con evidencia de infeccin crnica
eliminan los anticuerpos a VHC en un periodo de 10 aos.
En los nios se ha observado un m ayor porcentaje de
aclaramiento del ARN-VHC que en adultos sin que se conozca
la razn de este mejor aclaramiento viral. El curso clnico de
los nios infectados por transfusin es ms benigno que el
observado en adultos.
En el estudio histopatolgico se pueden observar agregados
linfoides, dao de los conductos y esteatosis, que son ms
comunes en lesiones por VHC.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La infeccin aguda por VHC es subclnica e insidiosa en
cerca del 95% de los casos y solamente un 5% muestran
infeccin aguda con ictericia. El riesgo de insuficiencia
heptica fulminante en estos casos es de menos del 1%. El
promedio de tiempo para desarrollar hepatitis clnicamente
significante es 10 aos, para cirrosis 21.2 aos, y carcinoma
hepatocelular es 29 aos.
La mayor parte de los pacientes en que en un escrutinio para
la donacin de sangre, se observan como un hallazgo
anticuerpos a VHC, se encuentran niveles de aminotransferasas
elevadas. Generalmente son asintomticos o tienen fatiga
leve y la funcin de la sntesis heptica est conservada.
250
DIAGNSTICO
La mayora de los casos son asintomticos y el diagnstico
se establece cuando los pacientes intentan donar sangre o bien
cuando se someten a una evaluacin clnica. La infeccin
puede ser detectada desde 6 a 8 semanas despus de la
exposicin, por el mtodo de ELISA y tan temprano como 1
a 2 semanas por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
A partir de 1971, surgi una prueba de ELISA de segunda
generacin que detecta anticuerpos contra la protena
recombinante del ncleo (C22-3) y contra las protenas no
estructurales NS3 (C-33c) y NS4 (C-l 00-3). Esta prueba es
mejor a la de primera generacin detectando un 10 a un
20% adicional de pacientes en grupos de alto riesgo y que
acorta el periodo de ventana entre el com ienzo de la
enfermedad y la deteccin de seroconversin en una media
de ocho semanas; en el 75% de los casos es positiva a las
cuatro semanas del comienzo de la enfermedad y es ms
sensible y especifica para la deteccin de donadores de
sangre infectados con el VHC. En Mxico, a partir de 1993
se estableci por norma (NOM-003-SSa2-1993), que todas
las sangres que se fueran a transfundir se les tenia que
efectuar la determinacin de anticuerpos por esta prueba, y
la versin definitiva se dio a conocer el 18 de julio de 1994.
Existe en la actualidad una prueba de ELISA de tercera
generacin que tambin se utiliza como prueba de escrutinio
en los bancos de sangre sta difiere de la prueba de ELISA
de segunda generacin en que incorpora un antgeno
recombinante adicional de la regin 5 no estructural (NS5),
y es un poco ms sensible que la prueba de ELISA de
segunda generacin.
Las pruebas confirmatorias o suplementarias que ms se
utilizan son las de inmunoblot (RIBA). Una m uestra es
positiva cuando reacciona al menos contra dos bandas
especficas del VHC, indeterm inada o dudosa cuando
reacciona slo contra un antgeno y negativa cuando no lo
hace contra ninguno. Un resultado positivo se correlaciona
estre c h a m en te con la in fe c tiv id a d , la p resen cia de
enferm edad heptica y la deteccin de virem ia. En la
actualidad existe prueba de RIBA de Ia, 2a y 3a generacin,
las que utilizan las mismas partculas recombinantes que en
las pruebas de ELISA, en muchos centros en Europa y Asia
se utilizan las pruebas de 3a generacin.
El ARN del VHC puede identificarse en suero y en tejido
heptico por medio de amplificacin gnica por la reaccin
en cadena de polim erasa (PCR), que perm ite detectar
secuencias especificas despus de su transcripcin inversa a
ADNc (complementario) y su amplificacin. Se pueden
encontrar falsas negativas debido a: obtencin inapropiada
de la muestra, manipulacin incorrecta o almacenamiento a
tem peraturas inadecuadas, o bien falsas positivas por
contaminacin durante la manipulacin de las mismas. Las
indicaciones de esta prueba son la deteccin temprana del
VHC en pacientes seronegativos con hepatitis aguda y para
el diagnstico de transmisin vertical; al igual que en pacientes
con respuesta hum oral alterada tales com o pacientes
trasplantados, en hemodilisis y receptores de quimioterapia.
251
HEPATITIS VIRAL
Puede tambin ser til en pacientes con enfermedad heptica
criptognica y en los casos de hepatitis autoinmune. La PCR,
es til en la evaluacin de un paciente en quien se quiere iniciar
tratamiento y evaluar la respuesta al mismo.
El grado de dao heptico puede ser valorado por biopsia.
Se requiere en la evaluacin de todo paciente en quien se
pretende iniciar tratamiento. El ndice de Knodell es utilizado
para evaluar en forma ms objetiva las alteraciones.
TRATAMIENTO
Hasta el momento no existe el tratamiento ideal, aunque
con el interfer n alfa 2b se han encontrado algunos
resultados alentadores. Los tratam ientos actualm ente
disponibles pretenden dism inuir los sntomas, abolir la
actividad de la enfermedad, prevenir el desarrollo de cirrosis
y de carcinoma hepatocelular, as como la desaparicin del
ARN VHC. Algunos criterios sugeridos para obtener una
mejor respuesta, es el elegir aquellos pacientes con carga
viral <1,000,000 de copias por mi, que no tengan cirrosis y
el genotipo causante sea diferente al Ib.
El interfern alfa 2b se ha administrado a dosis de 3
millones de U, tres veces por semana durante 6 meses, con
un porcentaje de respuesta completa (normalizacin de las
aminotransferasas y desaparicin de la carga viral), alrededor
del 50%, sin embargo la respuesta sostenida (normalizacin
de las aminotransferasas y PCR neg. no menor de un ao) es
slo del 15 a 20% por lo tanto el porcentaje de recadas es
muy alto.
La combinacin con otros medicamentos antivirales o
inmunomoduladores es prometedora. La combinacin de
interfern con Ribavirina, parece tener buenos resultados.
La Ribavirina sola, puede disminuir transitoriamente las
aminotransferasas pero no tiene efecto antiviral. Hasta la
fecha se han publicado cinco ensayos clnicos con esta
combinacin como tratamiento inicial, lo cual ha aumentado
significativamente la respuesta sostenida con prdida del
ARN VHC comparado con interfern solo, en pacientes que
nunca han recibido tratamiento, en aquellos que recayeron
al suspender el IFN, y en aquellos que no respondieron a
IFN solo.
PREVENCIN
En este momento y dada la gran variabilidad del VHC la
posibilidad de una vacuna se vislumbra muy remota, algunos
grupos han utilizado gammaglobulina convencional en la
profilaxis p o stexposicin sin ninguna utilidad. En la
actu alid ad en todos los bancos de sangre se hace la
determinacin de anticuerpos para el VHC por la prueba de
ELISA de 2a o 3a generacin lo que permite eliminar las
sangres contaminadas y abatir esa fuente de infeccin.
En vista de que el 80% de los casos de hepatitis aguda
evolucionan a la cronicidad, algunos grupos han utilizado
IFN en la etapa aguda de la enfermedad con resultados
favorables, aunque se necesitan ms estudios para obtener
conclusiones definitivas.
HEPATITIS D (Delta)
Existen casos de hepatitis atribuibles a virus delta desde los
aos 60s, aunque su descripcin completa fue hasta 1977.
Su importancia radica en la capacidad de favorecer hepatitis
fulminante o acelerar el deterioro heptico en pacientes
crnicamente infectados por el virus de hepatitis B. La
hepatitis delta o hepatitis D (HD) es producida por un virus
hetertropo que no posee por s mismo la capacidad de
replicarse y que requiere de la presencia del virus de hepatitis
B (VHB) para producir enfermedad.
AGENTE ETIOLGICO
El virus delta fue descrito por Rizzetto y colaboradores en
1977 en Turn, Italia. Se identific como un antgeno
inm unofluorescente en biopsias hepticas de pacientes
portadores de antgeno de superficie del virus de hepatitis B
(A gs HB). E sta in m u n o flu o re sc e n c ia rep rese n ta la
nucleocpside de un agente viral nico.
El virus de la hepatitis D (VH D ) es un virus ARN
defectuoso que solamente se replica en presencia del Ags
HB, lo cual implica un hospedero simultnea o previamente
infectado por virus de hepatitis B.
El virin es una partcula esfrica de 36 nm que tiene una
capa externa lipoproteica que corresponde al Ags HB. Dentro
de esta cubierta se encuentra la nucleocpside con fonna
esfrica de aproxim adam ente 18 nm de dim etro. La
nucleocpside contienen el antgeno D (Ag D) y el genoma
del VHD. El genoma de VHD es una molcula circular de
ARN (ARN-VHD) que por su longitud (1.7 Kb) es uno de
los virus animales ms pequeos. Contiene de 1679-1689
nucletidos que son en 60% guanocina-citocina, tiene
aproxim adam ente 70% de secuencias com plem entarias
intramoleculares, lo que le da una estructura estable con
form a de b ast n . El A R N -V H D c o n tien e v a rias
caractersticas que lo semejan a virioides de las plantas.
El ARN viral detectado en suero es monofilamentoso, con
polaridad negativa, que se conoce como genmico. En el
hgado de pacientes infectados por VHD es posible detectar
tan to el filam en to de ARN g e n m ic o com o otro
denominado antigenmico con polaridad positiva.
El anlisis de la secuencia de nucletidos ha revelado la
presencia de varios m arcos de lectura los cuales son
candidatos para genes virales, algunos se encuentran en el
filamento genmico y otros en el antigenmico. El marco
de lectura 5 del filamento antigenmico parecer ser el gen
que codifica para una protena antignica de 24 kd que forma
parte del antgeno D. La transcripcin de los otros marcos
de lectura no est del todo estudiada aunque recientemente
se ha reportado la expresin de otras protenas durante la
replicacin experimental de VHD, tal como la protena K,
sin que se conozca an su funcin especfica. El virus no
codifica una polimerasa, utiliza las polimerasas celulares
para su replicacin, sin embargo, las clulas normales no
codifican polimerasas dependientes de ARN. La replicacin
se lleva a cabo en el ncleo de la clula infectada y es
252
EPIDEMIOLOGA
La hepatitis por virus delta (VHD) no puede presentarse sin
la coexistencia de VHB, por lo que las caractersticas
epidemiolgicas de ambas se encuentran ligadas. Se estima
que aproximadamente 10 millones de personas se encuentran
infectadas en todo el mundo. Los mecanismos de transmisin
son sim ilares a los de hepatitis B: consumo de drogas
parenterales, contacto con sangre o derivados, menos
frecuente contacto sexual, y es raro la transmisin perinatal.
Es una infeccin poco frecuente en Mxico. Slo se han
reportado casos espordicos y no hay marcadores del virus
D en poblaciones cop hepatitis B.
La mayor prevalencia se reporta en pases en desarrollo
donde se disemina predominantemente entre la familia o
HEPATITIS VIRAL
PATOGENIA
Se ha demostrado en algunos estudios experimentales el
efecto citoptico directo del AgD pequeo y la replicacin
del ARN-VHD como causante de dao hepatocelular. Un
mecanismo asociado es la respuesta inmune que el hospedero
m onta ante la infeccin produciendo autoanticuerpos
dirigidos contra varias porciones celulares.
El VHD interacciona con otros virus, a pesar de que
requiere de los productos de VHB en especial de Ags HB, la
replicacin de VHD puede inhibir la replicacin de VHB.
as mismo la replicacin de VHD puede ser inhibida por el
virus de hepatitis C (VHC) cuando se presentan como
infecciones concurrentes. Los casos de hepatitis fulminante
tienen caractersticas histopatolgicas que no se encuentra
en otros casos como son la presencia de microvesculas de
grasa y una intensa degeneracin eosinoflica.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La presentacin puede ser como infeccin aguda crnica.
Las manifestaciones son similares a la de otras hepatitis
virales pero en general, la enfermedad tiende a ser ms grave.
La mortalidad por hepatitis D aguda se ha reportado del 2 al
20%, siendo mayor que la reportada para hepatitis B (menor
del 1 %).
La frecuencia con que evolucionan a la cronicidad es
m ayor y la enferm edad es ms severa. En estudios de
seguimiento de la evolucin natural, entre el 70 a 80% de
los pacientes con hepatitis D crnica desarrollaron cirrosis,
en com paracin con el 15 a 30% de los pacientes con
hepatitis B crnica. En el 15% de los casos de hepatitis D
crnica, la enferm edad es rpid am en te p rogresiva y
desarrollan cirrosis dentro de los primeros 2 aos.
Se reconocen dos tipos de infeccin aguda por VHD, la
primera ocurre en forma simultnea con la infeccin de VHB
y se denom ina coinfeccin y la segunda ocurre en un
individuo previamente infectado con VHB y se denomina
superinfeccin. La manifestacin serolgica y el curso clnico
de ambas formas es diferente.
La coinfeccin por VHD-VHB habitualm ente da una
infeccin autolim itada y m enos del 5% de los casos
desarrollan enfermedad crnica, la asociacin de los dos
virus provoca hepatitis fulminante en mayor porcentaje que
la infeccin por VHB exclusivam ente. El periodo de
incubacin en la coinfeccin es similar para ambos virus(50
a 150 das). En contraste en la superinfeccin frecuentemente
la enfermedad evoluciona a la cronicidad (75% de los casos)
y el periodo de incubacin es habitualmente ms corto (entre
4 a 8 semanas).
Las manifestaciones clnicas de la infeccin aguda por
coinfeccin son bsicamente las de hepatitis B pero con una
mayor severidad y en ocasiones se presenta con un curso
bifsico con dos picos de transminasemia separadas por
algunas semanas, lo cual ha sido descrito principalmente en
drogadictos. En un paciente con hepatitis B aguda, esta
presentacin bifsica hara sospechar la coinfeccin con
253
DIAGNSTICO
Dado que el VHD coexiste siempre con VHB, slo est
justificado buscar intencionadam ente m arcadores para
hepatitis D en aquellos que tiene presentes marcadores para
hepatitis B, en especial Ags HB.
Existen cuatro marcadores que es posible investigar para
establecer el diagnstico de hepatitis D, dos de ellos son
indirectos y representan la respuesta inmune del hospedero
a la infeccin y dos de ellos son directos y representan
com ponentes virales. Los m arcadores indirectos son
anticuerpos anti-virus D (anti-VHD) los cuales pueden ser
de la clase IgG y de la clase IgM. Los marcadores directos
que pueden ser detectados tanto en el suero como en los
hepatocitos son el cido ribonucleico especfico del virus
(ARN-VHD) y el antgeno D (Ag D).
Anticuerpos anti vi rus D: Los primeros en aparecer son los
anticuerpos de clase IgM para ser sustituidos posteriormente
por los de clase IgG. Se d e te c ta n por ensayo
inmunoenzimtico (ELISA) o mediante radioinmunoensayo
(RIA). Pueden detectarse poco despus del inicio de los
sntomas, los ttulos se incrementan hasta en 8 a 12 semanas.
La presencia de Anti-VHD IgM indica infeccin activa, se
puede encontrar en form a transitoria en pacientes con
enfermedad autolimitada y persistentemente positiva en
pacientes con enfermedad crnica activa. La presencia de
Anti-VHD Ig G indica contacto con el agente, los niveles
pueden ser bajos en infecciones autolim itadas, pero se
encuentran altos en enfermedad crnica.
El antgeno Delta puede ser detectado tanto en suero como en
los hepatocitos, en estos ltim os m ediante tcnicas de
254
inmunohistoqumica (inmunofluorescencia-inmunoperoxidasa),
su deteccin en tejido heptico indica replicacin viral y es
considerado como el mtodo con el cual hay que comparar otras
pruebas que detecten infeccin. Para su deteccin en suero
mediante ELISA o RIA, es necesario tratar la muestra con
detergentes para exponer el antgeno que se encuentra cubierto
por Ag s HB. En suero es posible detectarlo solo en fases precoces
de la infeccin, antes que aparezca el anticuerpo especfico en
su contra (Anti VHD), ya que el antgeno queda atrapado en
inmunocomplejos y dificulta su deteccin, en ese caso es
necesario utilizar tcnicas de inmunoblot. No es un mtodo
habitual para la deteccin de infeccin en la poblacin general,
es ms utilizado para investigacin.
Con las tcnicas actuales es posible detectar el ARN-VHD
tanto en suero como en tejido heptico. Las tcnicas de
hibridacin requieren de grandes cantidades de ARN por lo
que su sensibilidad cuando se utilizan en forma aislada es
lim itada. Las tcnicas con am plificacin del m aterial
genmico como es la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) incrementan la sensibilidad, aunque la complejidad
es mayor y requieren un paso previo de transcripcin reversa
de ARN a ADN. Puede realizarse en forma cualitativa y
cuantitativa.
La d etecci n p e rsiste n te de A R N -V H D en suero
correlaciona bien con persistencia de la replicacin y por tanto
mal pronstico. Su deteccin cada da es mayor gracias a la
disponibilidad de las tcnicas de biologa molecular y a la
disminucin en sus costos. Para la deteccin en tejido heptico
las tcnicas de hibridacin in situ son de utilidad. La presencia
de ARN-VHD en hgado indica infeccin activa.
TRATAMIENTO
Hasta el momento ningn tratamiento ha sido totalmente
efectivo para inhibir la replicacin y el dao heptico en la
hepatitis D. Ello tal vez por tratarse de una infeccin mltiple
(hepatitis B y D) y/o por que los mecanismos de dao
heptico implican no slo citotoxicidad por el agente per
se, sino tambin la respuesta inmune.
En pacientes con hepatitis D crnica se ha utilizado
interfern alfa con resultados aceptables. Rizzetto en un
estudio conducido en pacientes con hepatitis D en Italia
encontr buena respuesta en el 50% de los casos, las
transaminasas se normalizaron y desapareci el ARN-VHD
srico. El tratamiento que utiliz fue 10UM de interfern
alfa-2a tres veces por semana durante 12 meses; slo el 20%
continu con remisin de la enfermedad una vez suspendido
el tratamiento. Hallazgos similares se encontraron en los
reportes de Hadziyannis en Atenas y Farci en Italia.
No hay ningn tratamiento recomendado para la fase aguda
de la infeccin por VHD.
El trasplante heptico es una opcin teraputica para
aquellos con cirrosis heptica por hepatitis D.
PREVENCIN
Dado que la infeccin por VHD slo ocurre en paciente con
infeccin por VHB, la primer medida de prevencin es la
dirigida a evitar infeccin por VHB. Actualmente se dispone
de una vacuna efectiva para la prevencin de hepatitis B.
Los pacientes inm unizados contra hepatitis B debe
co n sid e ra rse inm unes contra h e p atitis D. Todos los
susceptibles para infeccin por VHB lo son tambin para
VHD.
Los portadores de Ag s VHB se encuentran en alto riesgo
para la superinfeccin por VHD por ello debe estimulrseles
para que eviten las conductas de alto riesgo como son el
uso de drogas intravenosas y la promiscuidad sexual.
HEPATITIS E
El virus E de la hepatitis (VHE), es reconocido como uno
de los agentes causales de la hepatitis de transmisin entrica
(HNANB-TE). En 1980 se detect en la India una epidemia
HEPATITIS VIRAL
de hepatitis viral aguda que no corresponda al virus A, ni al
virus B y se le denomin virus E. En un modelo animal
(mono cynomolgus) se estableci el modelo experimental
para la caracterizacin morfolgica y biolgica del agente
etiolgico y permiti definir una nueva forma de hepatitis
no A, no B, que es trasmitida por la ruta fecal oral, conocido
ahora como hepatitis tipo E. En 1990, el VHE fue clonado y
secuenciado perm itiendo el desarrollo de pruebas de
inm unodiagnstico con antgenos recom binantes o con
pptidos sintticos.
ETIOLOGA
El VHE fue clasificado dentro de la familia Caliciviridae,
de acuerdo a la morfologa de la partcula, a la ausencia de
envoltura lipdica, a la extensin de su cido nucleico y la
organizacin de su genoma. Por la secuencia de sus cidos
nucleicos el virus presenta una m ayor relacin con los
alphavirus, en particular con los rubivirus.
El VHE tiene un dim etro prom edio de 32.2 nm, es
inestable en condiciones ambientales extremas como son:
la e x p o sic i n de su sp e n sio n e s de h eces a altas
c o n c e n tra c io n e s de sales y las c o n g e la c io n es y
descongelaciones repetidas. La caracterizacin de VHE,
dada la ausencia de un sistema de cultivo celular para la
propagacin del virus, ha requerido del uso de muestras
clnicas para infectar experim entalm ente prim ates no
humanos. El VHE contiene en su genoma una cadena nica
de cido ribonucleico de sentido positivo, con tres marcos
de lectura abierta (ORFs).
Los aislamientos del VHE de diferentes reas geogrficas
han mostrado poca variabilidad en las porciones del genoma
que codifican las protenas estructurales, mientras que ha sido
encontrado un alto grado de variabilidad en las regiones que
codifican para p ro ten as no estru ctu rales. Las cepas
recuperadas en Asia y en Mxico difieren significativamente
con respecto a las secuencias de nucletidos del genoma. Sin
embargo, las secuencias de aminocidos producto del gen
ORF-2 (protenas de cpside) estn relativam ente bien
conservadas, con el 93% de identidad entre los aminocidos
de las cepas recuperadas en Mxico en 1986 y las de Burma
en 1982. Las diferencias genticas demostradas entre las cepas
de VHE no son lo suficientemente grandes para sugerir la
existencia de diferentes serotipos con diferencias antignicas
relevantes. En los Estados Unidos ha sido identificada una
variante del virus de la hepatitis E, en pacientes con hepatitis
aguda, la cual ha sido identificada como la cepa VHE US-1.
Esta cepa es significativamente diferente de las otras cepas
humanas de VHE aisladas hasta ahora.
M ediante la tcn icas de re acci n en cadena de la
polim erasa se identific una nueva cepa del virus HVE
diferente a todas las cepas aisladas en otras partes del mundo.
Esta cepa procedi de casos espordicos de hepatitis aguda
en Taiwn (cepa Taiwn), catalogndose como segundo
genotipo las cepas de: China, Burma, India y Pakistn (cepa
asitica) y el aislamiento mexicano se clasific como tercer
255
EPIDEMIOLOGA
La hepatitis E es endmica en pases en desarrollo. Las
formas asintomticas son comunes, especialmente en nios.
El curso de la enfermedad es usualmente benigno con poco
riesgo de desarrollar sntomas crnicos y cirrosis. La hepatitis
E est asociada con una alta incidencia de casos graves, con
mortalidad de 1 al 2% en las formas ictricas, lo cual ocurre
en el 15 a 20% de los casos de las gestantes infectadas durante
el ltimo trimestre del embarazo. Sin embargo, an se
desconocen algunos m ecanism os de tra n sm isi n , el
reservorio(s) del virus y la historia natural de la inmunidad
protectora, que permitan desarrollar estrategias efectivas para
prevenir esta enfermedad.
El V H E o casio n a in fecc io n es en form a de bro tes
epidmicos, as como tambin, enfermedad espordica en
muchas partes del mundo. En contraste a las epidemias en
donde predominantemente los adultos son infectados, VHE
se encuentra como una causa comn de hepatitis espordica
aguda en nios. El VHE puede asociarse con otros virus
hepatotrpicos e inducir falla heptica fulm inante. La
transmisin de VHE ocurre predominantemente por la ruta
fecal oral, en menor frecuencia han sido implicadas las vas
parenteral, intrauterina y perinatal. La enfermedad tanto en
su forma epidmica como espordica est principalmente
asociada con la ingestin de agua contaminada con materia
fecal. La tasa de ataque entre convivientes es del 7% al 8%.
Los chimpancs y otras especies de monos son susceptibles
a la infeccin por el virus, pero probablemente no juegan un
papel en la transmisin natural del agente. El virus tambin
infecta a cerdos domsticos y terneras.
En la India, centro y sureste de Asia, el Medio Este, norte
de frica y M xico han sido reportadas epidem ias de
h ep atitis que sem ejan pero que serolgicam ente son
diferentes de la hepatitis A, as mismo, se han presentado
casos en viajeros que retoman de esas regiones. Hasta la
fecha todas las epidemias reportadas han estado asociadas
con agua para beber contaminada con heces, generalmente
durante o a continuacin de los periodos de intensas lluvias.
En Hanoi, Vietnam, de junio de 1993 a febrero de 1995,
en 21%> de las hepatitis virales se detectaron anticuerpos
256
Total
298
321
1,138
924
777
% positivos
4.7
4.0
9.6
13.7
14.2
Total
3,458
10.8
15-19
OR (IC 95%)
1
0.86 (0.37-1.97)
2.15 (1.18-3.98)
3.23 (1.78-5.96)
3.35 (1.83-6.20)
X MH (tenaencia) = 40,65
p < 0 .0 0 0 1
Fuente: lvarez-Muoz, M.T., Torres, J. , Damasio, L., Gmez, A., Tapia-Conyer, R., Muoz, O. y cois. Seroepidemiologa de la hepatitis E en
poblacin de 1-29 aos de edad en la Repblica Mexicana. Arch. Med. Res. 1999; 30: 251-4
Prevalencia
1-5
Pas
Chile (indios araucanios)
Nicaragua
Prevalencia
17
17.6
India
37
Nepal
37
Pakistn
62
10.5
HEPATITIS VIRAL
257
CSR/EDC/2001.
heptica 10 das despus de la infeccin, pudiendo persistir
hasta por 21 das con un grado de respuesta inflamatoria
mnimo; tambin se observ necrosis focal aguda e infiltrado
inflamatorio portal mnimo.
Los cambios que se observan en el tejido heptico de los
pacientes infectados incluyen colestasis y transformacin
de los ductos biliares con la conservacin de la estructura
lo b u lar,
in fla m a c i n
p o rta l,
d e g e n e ra ci n
y
arredondamiento, hiperplasia de las clulas de Kupffer y
degeneracin del tejido celular que puede ser desde una
degeneracin celular hasta necrosis. Este proceso puede
resolverse sin dejar secuelas crnicas.
En ratas Wistar infectadas por va con suspensiones de
materia fecal humana que contenan el virus de la hepatitis
E el ARN del virus VHE se detect por la tcnica de PCR
en las heces de las ratas, al 7o da y en el suero se detect del
4o al 35 da. El antgeno viral tambin pudo demostrarse
en diversos tejidos (hgado, bazo, nodulos mesentricos, en
sangre perifrica y en intestino delgado).
MANIFESTACIONES CLNICAS
En los casos sintomticos (ictricos) puede presentarse una
fase prodrmica de 1 a 10 das, caracterizada por nusea (46
a 85%), coluria (92 a 100%), dolor abdominal (41 a 87%),
vmito (50%o), prurito (13-55%), dolor articular (28-81%),
exantema (3%) y diarrea (3%).Puede presentarse fiebre y
hepatomegalia en un 50% de los casos. La elevacin de las
DIAGNSTICO
Individualmente los casos de infeccin por VHE no son
distinguibles clnicamente de otros tipos de hepatitis viral
aguda. En el laboratorio se utiliza el inmunoensayo enzimtico
de primera generacin (HEV EIA, rDNA Abbott, Germany).
La hepatitis E en forma aguda puede ser diagnosticada
mediante la deteccin de IgM anti-VHE que persisten entre 5
y 6 meses, o por la demostracin de un cambio importante en
el ttulo de los anticuerpos IgG (pueden persistir por varios
aos en las personas que han sido infectadas por este virus).
La IgM anti-VHE puede ser detectada en algunos pacientes
4 das despus de la aparicin de los sntom as de la
en ferm edad. Los ttu lo s de la IgM anti-V H E son
significativamente mayores dentro de las cuatro primeras
semanas (95%), que los valores obtenidos a las 4 a 18 semanas
despus del brote (67.6%) (p<0.005).En este caso el ensayo
emplea una mezcla de dos antgenos recombinantes derivados
de las regiones estructurales ORP-2 y ORF-3 de la cepa
258
TRATAMIENTO
ETIOLOGA
PREVENCIN Y CONTROL
El principal medio de prevenir la infeccin por el virus de la
hepatitis E, es el establecer mecanismos de proteccin de
los sistemas de agua contra la contam inacin fecal. La
adecuada potabilizacin del agua y un buen sistema de
distribucin de la misma disminuir el riesgo de la infeccin
por este virus.
Evidencias epidemiolgicas indican que el hervir el agua
podra interrumpir la transmisin de la enfermedad. Una
concentracin de cloro libre residual de hasta 0.5 mg/1. por
30 minutos se ha considerado como adecuado para obtener
agua para beber de buena calidad.
El efecto profilctico de la inmunoglobulina humana (IG)
estndar no ha sido demostrado.
Se han realizado estudios prelim inares con objeto de
poder desarrollar una vacuna con el virus de la hepatitis E.
Se ha utilizado un plsmido pSSVL-HVE ORF3 en ratones
Balb/c por va intramuscular con dosis de 100 microgramos.
Despus de 1 a-2 inoculaciones, 12 de 16 ratones inoculados
presentaron seroconversin de anti-VHE IgG.
Tambin ha sido usada una protena de 56.5-kDa, que sirvi
com o un an tg en o altam en te re a c tiv o para d e te c ta r
anticuerpos anti-VHE de fase aguda de la infeccin
Recientemente se ha elaborado una vacuna recombinante (55
kDa ORF-2) contra hepatitis E, de una cepa Pakistan que ha
sido inoculada en monos rhesus. Los primates vacunados con
dos dosis de 50 microgramos, 10 microgramos, 2 microgramos
0.4 microgramos por dosis estuvieron protegidos contra
hepatitis cuando fueron desafiados con altas dosis de la cepa
homologa de VHE. Los primates vacunados dos veces con 50
microgramos por dosis, fueron protegidos ante la exposicin
al virus heterlogo (cepa mexicana), la cepa de VHE ms
distante genticamente de la cepa pakistan.
No existen hasta el momento vacunas comercialmente
disponibles.
EPIDEMIOLOGA
Se conoce que el VHG se transmite por sangre, transfusiones
sanguneas, uso de drogas intravenosas y por transmisin
perinatal. Hay evidencias clnicas y moleculares que el virus
puede tran sm itirse por va sexual. C on sid eran d o la
informacin epidemiolgica existente hasta ahora se ha
establecido que los factores de riesgo para la infeccin por
VHG parecen ser similares a los de la hepatitis C.
El antecedente por infeccin por VHG ha sido identificado
en poblacin aparentemente sana de varios pases del mundo
con diversas frecuencias (cuadro 23-10). Se ha encontrado
en donadores voluntarios de sangre en los Estados Unidos
de Amrica una frecuencia del 1.5% y en el 7.4%) en Vietnam.
Otros estudios muestran una seropositividad en el 13% de
peruanos con enfermedades hepticas crnicas, del 32% y
24%o en multitransfundidos de Indonesia y Egipto. En Laos
se encontr en el 2% de una muestra de pacientes con
hepatitis aguda. Se ha encontrado en cerca del 10% de
adictos a drogas intravenosas, en un 40%) de pacientes en
HEPATITIS VIRAL
259
CUADRO 23-10. Prevalencia de anticuerpos contra la protena E2 del GBV-C/HGV en diferentes partes del
mundo.
Regin
Sudfrica
Brasil
Austria
Alemania
Malasia
Porcentaje
20.3
19.5
15.3
10.9
6.3
Regin
Bhutn
Filipinas
Inglaterra
Estados Unidos
Porcentaje
3.9
2.7
2.25
1.2
MANIFESTACIONES CLNICAS
El virus de la hepatitis G, fue identificado en la bsqueda de
nuevos agentes causales de hepatitis. Los datos disponibles
hasta ahora sugieren que en caso de que este virus cause
hepatitis, sta es de curso muy leve, benigna, de corta
duracin y con mnimo dao a los hepatocitos. El verdadero
papel del VHG como causante de hepatitis aguda no est
totalmente claro. La asociacin de este virus con hepatitis
ha sido por la p re se n c ia de d isc re ta elev ac i n de
transaminasas en pacientes con deteccin de ARN del virus
en ausencia de otras causas identificables de hepatitis, sin
embargo, el 45%> de los pacientes infectados con HVG tienen
transaminasas normales, lo que puede sugerir un estado de
portador transitorio asintomtico. En un pequeo grupo de
pacientes en quienes se detect en una primera vez viremia,
tuvieron persistencia de la misma en determinaciones 5 a 7
meses despus, sin embargo, sta no correlaciona con
enfermedad heptica significativa. Los hallazgos de ausencia
de dao heptico un ao despus del nacimiento en lactantes
infectados por transmisin vertical y la evolucin encontrada
15 aos despus (en un grupo de neonatos ingresados a una
cohorte histrica en un banco de sueros) con persistencia de
viremia, sugiere que aunque pueda haber infeccin crnica
o virem ia p e rsiste n te no se p roduce dao h ep tico
significativo. En una cohorte de neonatos infectados en forma
vertical se observ que a pesar de encontrarse con viremia
persistente durante el primer ao de vida, existi elevacin
leve de tra n sam in a sa s en una sola d eterm in aci n y
posteriormente permanecieron normales.
En la actualidad se conoce que los chimpancs son el
modelo animal que permite replicar el modelo de la infeccin
en humanos. En los estudios realizados se ha demostrado
que puede inducirse la infeccin, que se detecta la viremia,
pero que no se produce dao en los hepatocitos y no hay
elevacin significativa de las enzimas hepticas.
A unque han sido descritos algunos casos de formas
fulm inantes en los que se han detectado ARN viral o
anticuerpos, su papel etiolgico ha sido cuestionado.
Algunos estudios han demostrado que los pacientes que
desarrollaron hepatitis fulminante no tenan VHG al inicio
del cuadro grave y su deteccin se relacion con la aplicacin
de transfusiones como parte de su tratamiento.
En un grupo de pacientes previamente conocidos que
cursaban con infeccin por VHG, que fueron sometidos a
trasplante heptico, se encontr elevacin de los ttulos de
260
ANATOMA PATOLGICA
En estudios histolgicos de tejido heptico de pacientes
infectados slo por VHG se ha observado m oderada
esteatosis sin aumento del infiltrado celular inflamatorio
periportal o necrosis del tejido heptico. La mayora de las
muestras de hgado no muestran ningn tipo de cambio. En
los pacientes en los que el VHG est coinfectando con virus
B o C los cambios histolgicos son atribuibles a los otros
virus no al VHG. Existen datos preliminares que sugieren
que el VHG en las formas de viremia crnica permanecen
integrados a los linfocitos de sangre perifrica.
DIAGNSTICO
Por el momento se cuenta con dos pruebas que son las ms
utilizadas en la mayora de estudios a nivel mundial. Para la
deteccin del virus circulante (viremia) se utiliza la prueba
de reaccin de la polimerasa en cadena reversa (RT-PCR)
que detecta una secuencia de ARN del VHG (VGH-ARN),
si la prueba es positiva indica que hay viremia, el estudio
puede hacerse cualitativo o cuantitativo. Para la deteccin
de anticuerpos se utiliza una prueba de ELISA de segunda
generacin dirigida contra la protena 2 de envoltura; el
resultado positivo indica exposicin al virus o infeccin
previa y por los hallazgos consistentes de elevacin de
anticuerpos y ausencia de ARN de VHG probablemente
pueda ser utilizado como indicador de aclaramiento srico
del virus. En diversos estudios se ha encontrado que la
presencia de anticuerpos contra E2 es excluyente de la
presencia de VHG-ARN.
En los pacientes con viremia se ha encontrado la presencia
del virus en saliva aproximadamente 3 logaritmos menos
que la concentracin detectada en sangre.
TRATAMIENTO
PROFILAXIS
No existen vacunas disponibles. Las caractersticas de la
infeccin permiten adelantar que sta no es considerada como
una vacuna prioritaria. Las medidas de prevencin que deben
utilizarse son aquellas dirigidas a disminuir los riesgos de
infeccin de los virus de hepatitis B y C.
BIBLIOGRAFA
lvarez-Muoz, M.T., Bustamante C. M., Martnez Garca
M.C. y cois.: Seroepidemiology of the hepatitis B and
Delta in the Southeast o f Chiapas, Mxico. Arch. Invest.
M. (Mex), 1989, 20:189.
lvarez-M uoz, M .T., B ustam ante, C.M ., G uiscafreGallardo, J.P., Muoz- Hernndez, O.: Hepatitis B y
delta: prevalencia de marcadores seroepidemiolgicos
en donadores de sangre y su grupo familiar. Gaceta
Mdica de Mxico, 1991; 127:399-403.
lvarez-Muoz, M.T., Torres, J., Damasio, S.L., Gmez,
A., Fernndez, Q.G., Tapia-Conyer, R., Muoz, O.:
Seroepidem iology o f hepatitis E virus infection in
subjects 1 to 29 years of age in Mxico. Archives o f
MedicaI Research, 1999;30:251-254.
lvarez-Muoz, M.T., Vzquez-Rosales, G., Torres-Lpez,
J., Arredondo-Garca, J.L., Bustamante-Calvillo, M.E.,
Del Rey-Pineda, G. y cois.: Infection o f Pregnant
women with Hepatitis B and C virases and risks for
vertical transmission. Arch. Med. Res., 1997;28:415419.
American Academy o f Pediatrics. Hepatitis B. En: Pickering,
L.R., (ed) 2003 Red Book: Report o f the Committee
on Infectious Diseases. 26 ed. Elk Grove Village, IL:
American Academy o f Pediatrics; 2006:374-383.
Barriga Angulo, G., Yxcapa, S., Ruiz Snchez, D., Peredo
Lpez Velarde, M.A.: Exposicin ocupacional a la
hepatitis viral del tipo B en un Centro Mdico. Rev.
Med. IMSS,.22, 1984, 169-175.
B arrig a , A .G ., C a stillo , T.N .P., D eh esa, T.R.:
Seroepidemiologa de la hepatitis tipo E en Mxico.
Rev. Mex. Patol. Clin., 1996; 44: 148-151.
Battegay, M., Gust, I.D., Feinstone, S.M.: Hepatitis A Virus.
En: M andell, G.L., B ennett, J.E., Dolin, R .(Edit)
HEPATITIS VIRAL
P rin cip ies and P ra c tic e o f In fectio u s D iseases,
ChurchUl Livingsone, 1995, p.1636.
Bemal Reyes, R Licona- Solis, J.E.: Seroepidemiology of
hepatitis E in the State o f Hidalgo. Rev Gastroenterol
Mex., 1996; 61(3): 233-8.
Bichko, V.V., K hudyayakov, E., Taylor, J.M.: A novel
form o f hepatitis delta antigen. J. Viro!., 1996;70 (5):
3248-51.
Blair, C.S., Davidson, F., Lycett, C. et al.: Prevalence,
incidence and clinical characteristics o f Hepatitis G
virus /GB virus C infection in Scottish blood donors.
J. Infect. Dis., 1998;178: 1779-82.
Bukh, J., Kim, J.P., Govindarajan, S. et al.: Experimental
infection o f chimpanzees with Hepatitis G virus and
g e n e tic a n a ly sis o f the v iru s. J. In fe ct. D is.,
1998;177:855-62.
Bustamante, C.M.E., Correa, B.M.E., lvarez Muoz, M.T.
y cois.: Etiologa de la hepatitis infecciosa en la ciudad
de Mxico. Bol. Med. Hosp. lnfant. Mex., 1986; 44:5,
Bustamante-Calvillo, M.E., Velzquez, C.F.R., Padilla, N.L.,
lvarez-Muoz, M.T., Moreno, A.L., Martnez, G.M.C.,
Guiscafr, G.H., Muoz, O.: Seroepidemiologa de la
infeccin por el virus A de la hepatitis en comunidades
de la frontera sur del Estado de Chiapas. Bol. Med. Hosp.
Infantil Mx., 1986; 43: 735-41.
Choo, Q.I., Kuo, G., Weiner, A.J. et al.: Isolation of cDNA
clone derived from a blood borne non-A non -B viral
hepatitis genome. Science, 1989; 224:359-62.
Cock, K.M., Govindarjan, S., Chin, K., Redeker, A.G.: Delta
hepatitis in the Los Angeles area: a report o f 126 cases.
Ann. Intern. Med.: 1986; 105:108-14.
Colquhoun, S.D.: Hepatitis C. A Clinical Update. Arch.
Surg., 1996, 131; 18-23.
Craig, P.G, Bryan, J.P., Miller, R.E. y cois.: The prevalence of
hepatitis A,B, and C infection among different ethnic groups
in Belize. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1993,49; 430-434.
Cromeans, T., Nainan, O., Fields, H.A., Favorov, M.O., and
Margolis, H.S.: Hepatitis A and E virases, En: Hui YH,
Gorham JR, Mucell KD, and Cliver DO. Foodborne
Disease Handbook. eds. Marcel Dekker, New York,
1994, p 1-56.
Dagan, R., Leventhal, A., Anis, E.: y cois.: Incidence of
Hepatitis A in Israel foliowing Universal Immunization
of toddlers. JAMA, 2005;202-210.
Davis, G. L, Esteban-Mur, R., Rustgi, V., et al.: Interfern
alfa-2b alone or in combination with ribavirin for the
treatment o f relapse o f chronic hepatitis C. International
Hepatitis Interventional Therapy group. N. Eng. J.
Med., 1998; 339:1493-9.
Dusheiko, G.M., Khakoo, S., Soni, P., y cois.: A rational
approach to the management o f hepatitis C infection.
B.M.J., 1996, 312: 357-364.
Farci, P, Mndras, A., Coiana, A., Lai, M.E., Desmet, V., VanEyken, et al.: Treatment o f chronic hepatitis D with
interfern alfa 2aa , N. Eng. J. Med., 1994;330(2):88-94.
261
262
HEPATITIS VIRAL
Taylor, M.B. M olecular epidemiology o f South Afincan
strains o f hepatitis A virus: 1982-1996. J. Med. Virol.:
1997; 51(4):273-9.
Torres, J.R.: Hepatitis B and delta virus infection in South
America. Gut., 1996, 38 (suppl 2):S48-S55.
Tsarev, S.A., Tsareva, T.S., Emerson, S.U., Govindarajan,
S., Shapiro, M., Gerin, J.L., Purcell, R.H.: Recombinant
vaccin e ag ain st h ep atitis E: dose resp o n se and
protection against heterologous challenge. Vaccine,
1997; 15(17-18): 1834-8.
Van, D .P, Van, H. K.: Effect o f Hepatitis A vaccination
programs. JAMA, 2005;294:246-247.
V zquez-Rosales, J.G., M endoza-G uevara, L, lvarezMuoz, M.T., Aguilar, A., Morales, A., Rodrguez, F.,
S o l rzan o -S an to s, F. et al.: C om parison o f the
recom binant vaccine against hepatitits B virus in
dialized and non-dialized children with CRF using
different doses and routes o f adm inistration. Adv.
Peritoneal Dialysis, 1997;13:291-96.
Vento, S., Garofano, T., Renzini, C., Caineli, F., Ghironzi, G.,
Ferraro, T., Concia, E.: Fulminant hepatitis associated
with hepatitis A virus superinfection in patients with
chronic hepatitis C. New England J. Medicine,. 1998;
338(5): 286-90.
263
Vogt, M., Lang, T., Frosner, G., Klingler, Ch., Sendl, A.,
Zeller, A. y cois.: Prevalence and clinical outcome of
Hepatitis C infection in children who underwent cardiac
surgery before the implementation o f blood-donor
screening. New Engl. J. Med.: 1999;341|: 866-70.
Wasley,A., Samandary, T., Bell, B.P: Incidence of Hepatitis
A in the United States in the era of vaccination. JAMA,
2005;294:194-201.
Welty, T.K.: G uidelines for prevention and control o f
hepatitis A in Am erican Indian and Alaska Native
Communites. S.D.J. Med., 1996, 49: 317-322.
Wiens, B.L., Bohidar, N.R., Pigeon, J.G., y cois.: Duration
o f protection from clinical hepatitis A disease after
vaccination with VAQT. J. Med. Virol., 1996, 49: 234241.
Wright, T.L., Lau, J. Y.N.: Clinical aspects of hepatitis B virus
infection. Lancet, 1993;342:1340-1344.
Y ashina, T .L., F avorov, M .O ., K h u d yakov, Y.E. y
cols.:Detection o f Hepatitis G Virus (VHG) RNA:
Clinical Characteristics o f Acute VHG Infection. JID,
1997, 175: 1302-1306.
Zein, N.N., Persing, D.H.: Hepatitis G Genotypes: Current
Trends and Future Implications. Mayo Cli. Proc., 1996,
71: 458-462.
Captulo 24
SEPSIS
ABDOMINAL
PATOGNESIS
La infeccin intraabdominal se inicia casi siempre debido a
la perforacin del tracto gastrointestinal o a la traslocacin
de microorganismos desde el lumen del tubo digestivo hacia
la cavidad abdominal debido a hiperproliferacin bacteriana,
isquemia, o alteraciones mecnicas. Los microorganismos
se diseminan dentro de la cavidad peritoneal, a menos que
sean detenidos en las superficies m esoteliales, por el
movimiento fisiolgico normal dentro de la cavidad. Esto
explica la diseminacin temprana de la infeccin en toda la
cavidad abdominal.
Los factores que determinan la gravedad de la infeccin
son la carga bacteriana que entra en la cavidad peritoneal.
En el caso de perforacin de origen gstrico, existe una menor
frecuencia de infeccin, debido a la casi ausencia de
m icroorganism os en el estm ago, com parado con una
perforacin del apndice, cuyas concentraciones bacterianas
son entre 106- 107 CFU/g de contenido apendicular, o las del
rectosigmoides que se asocian con contaminacin del orden
de 1010-10uCFU/g de heces. Estas concentraciones pueden
elevarse debido a factores asociados como obstruccin, que
permite la proliferacin bacteriana cerca de sta, elevando
en forma logartmica la concentracin de microorganismos
capaces de producir infeccin. Adems del inoculo, otros
factores pueden contribuir a aumentar el riesgo de infeccin
despus de la perforacin, como la presencia de sangre,
debido a que la hemoglobina se convierte en una fuente de
protenas y hierro para los microorganismos en crecimiento.
La presencia de cuerpos extraos, como los catteres de
266
RESPUESTA INMUNE
MICROBIOLOGA
TRATAMIENTO
El tra ta m ie n to de la sepsis ab d o m in al re q u ie re la
identificacin de su origen, el drenaje y limpieza de la
infeccin, el uso de antimicrobianos, y terapia de apoyo para
mantener adecuadamente la funcin respiratoria, hidratacin,
nutricional, etc.
El drenaje co n stitu y e la pieza ms im portante del
tratamiento por lo que deber siempre, si es posible, constituir
el eje del tratamiento. As, el lavado y drenaje de abscesos
son las mejores herramientas en contra de la infeccin.
Los antibiticos de eleccin deben ser aquellos que tengan
actividad antimicrobiana en contra de bacilos gramnegativos
aerobios y microorganismos anaerobios. Los ms utilizados
en contra de la sepsis abdominal son los beta-lactmicos,
cuya u tilid ad haba d ism inuido por la p resen cia de
enterobacterias productoras de beta-lactamasas, sin embargo,
la aparicin de com binaciones de beta-lactm icos con
inhibidores de /3-lactamasa los ha puesto nuevamente como
agentes de prim era lnea en el tratam ien to de estas
infecciones. Piperacilina + tazobactam es probablemente el
a n tib i tic o de m s am plio esp e ctro en co n tra de
gram negativos, sin em bargo, se ha dem ostrado buena
respuesta clnica y microbiolgica con el uso de ticarcilina
+ clavulanato y ampicilina + sulbactam. La combinacin de
clindamicina o metronidazol ms aminoglucsido ha sido
una combinacin popular durante muchos aos, debido a la
excelente actividad antianaerobia de los primeros, ms la
cobertura en contra de gramnegativos de los segundos. Con
frecuencia, a este rgimen se le adiciona un tercer antibitico,
como ampicilina para cobertura en contra de enterococo,
sin embargo, esta estrategia no est totalmente sustentada
DIAGNSTICO
SEPSIS ABDOMINAL
ya que se considera al enterococo como flora normal de
este sitio anatmico. Se han utilizado tambin antibiticos
de amplio espectro como carbapenm icos, imipenem y
meropenem, sin embargo, stos deben ser considerados no
como de primera lnea y utilizarse nicamente en el paciente
en que han fallado otros antibiticos.
PERITONITIS ESPONTNEA
La llamada peritonitis espontnea primaria (se presentaba
frecuentemente en nios con sndrome nefrtico causada
por Streptococcus pneum oniae) ocurre primordialmente
como una complicacin de pacientes cirrticos con ascitis.
La prevalencia en esta poblacin vara de 10-26%. La
peritonitis espontnea puede ocurrir como un episodio
comunitario o ms frecuentemente como una peritonitis
espontnea nosocom ial. Los patgenos asociados a la
variante com unitaria son principalm ente enterobacterias
aerbicas gramnegativas, a diferencia de la adquirida en el
h o sp ital o cen tro s de aten ci n h o sp itala rio s, donde
predominan grampositivos como Staphylococcus aureus. En
pacientes cirrticos con ascitis que continuam ente son
manejados en hospitales con estancias cortas es frecuente
la colonizacin nasal con Staphylococcus aureus, sitio de
partida para bacteremia e infeccin del lquido asctico con
este patgeno, y frecuentemente es resistente la oxacilina/
meticilina. En la variante nosocomial pueden recuperarse
otros g ram p o sitiv o s com o E strep to co co s (23.5% ) y
Enterococos (23.5%).
La mortalidad es mayor cuando el cuadro de peritonitis se
acompaa de bacteremia, es nosocomial y es secundaria a
por Staphylococcus aureus.
El diagnstico que gua la terapia emprica inicial es con
el recuento de la cuenta total perifrica de leucocitos y con
el nmero de polimorfonucleares que se encuentran en el
lquido asctico.
Las peritonitis espontneas por enterobacterias son las que
causan el mayor aumento de leucocitos perifricos como en
el lquido asctico. La probabilidad de que el paciente se
infecte con una bacteria multirresistentes es mayor en la
adquirida en el hospital o centros de atencin hospitalaria.
PERITONITIS SECUNDARIA
La peritonitis secundaria (peritonitis comunitaria) es la que
ocurre despus de una p erforacin de viscera hueca
(apendicitis causa nmero 1) y es la que se describe como
el sndrome de sepsis abdominal (ver antes).
PERITONITIS TERCIARIA
La llamada peritonitis terciaria se reconoce tambin como
peritonitis postoperatoria, la infeccin peritoneal que ocurre
despus de una intervencin para el tratamiento quirrgico
de sepsis abdominal, como una peritonitis secundaria a una
perforacin apendicular o despus de una reintervencin
peritoneal, cuando el paciente no mejora por la presencia
de abscesos residuales.
267
268
PANCREATITIS
Las pancreatitis agudas pueden ocasionar el sndrome de
sepsis abdominal cuando el sndrome es severo y se acompaa
de dao multiorgnico e infeccin en pncreas, peritoneo y
sangre. La mayora de los pacientes con esta variante de
pancreatitis son adultos, alcohlicos con enfermedad previa
del sistema biliar.
La pancreatitis severa, con sepsis abdominal ocurre en
>20% de los pacientes con una mortalidad entre 10%-30%.
Esta pancreatitis severa se asocia a infeccin del tejido
necrtico pancretico, de lquido peritoneal, de donde puede
desarrollarse bacteremia.
Bibliografa
Bartlett J.G., Onderdonk, A.B., Louie, T., Kasper, D.L.,
Gorbach, S.L.: A review. Lessons from an animal model
of intra-abdominal sepsis. Arch. Surg., 1978;113(7):
853-7.
Bratzler, D.W., Houck, P.M.: Antimicrobial prophylaxis for
surgery: an advisory statem ent from the N ational
Surgical Infection Prevention Project. Clin. Infect. Dis.,
2002;28(8): 1024-9.
SEPSIS ABDOMINAL
C am pillo, B., Richardet, J.R, Kheo, T., Dupeyron, C.:
N osocom ial spontaneous bacterial peritonitis and
bacteremia in cirrhotic patients: impact o f isolate type
on prognosis and characteristics o f infection. Clin.
Infec. Dis., 2002;35(1): 1-10.
Chung, D.R., Lee, S.S., Lee, H.R., et al.: Emerging invasive
liv er abscess caused by K1 serotype K lebsiella
pneumoniae in Korea. J. Infect., 2007;54(6):578-83.
Classen, D.C., Evans, R.S., Pestotnik, S.L., Hom, S.D..
Menlove, R.L., Burke, J.P.: The timing ofprophylactic
administration o f antibiotics and the risk o f surgicalwound infection. N. Engl. J. Med., 1992;326(5):281-6.
Dellinger, R.P, Carlet, J.M., Masur, H., et a i: Surviving
Sepsis Campaign guidelines for management o f severe
se p sis and se p tic shock. C rit. Care M ed.,
2004;32(3):858-73.
Gines, R, Crdenas, A., Arroyo, V., Rodes, J.: Management
o f c irrh o sis and a sc ite s. N. E ngl. J. M ed.,
2004;350( 16): 1646-54.
Jim nez, M .F., M arshall, J.C .: Source control in the
management o f sepsis. Intensive Care Med., 2001;27
Suppl LS49-62.
K alm eijer, M .D., Van N ieuw land-B ollen, E., BogaersH ofm an , D, de B aere, G.A.: N asal c a rriag e o f
Staphylococcus aureus is a major risk factor for surgicalsite infections in orthopedic surgery. Infect. Control
Hosp. E pidem iol, 2000;21(5):319-23.
Katzenstein, D., Rickerson, V., Braude, A.: New concepts
o f amebic liver abscess derived from hepatic imaging,
serodiagnosis, and hepatic enzymes in 67 consecutive
cases in San D iego. M ed icin e, (B a ltim o re )
1982;61(4):237-46.
Kaye, K.S., Schmit, K., Pieper, C., et al. The effect of
increasing age on the risk o f surgical site infection. J.
Infect. Dis., 2005; 191 (7): 1056-62.
Kluytmans, J., Van Belkum, A., Verbrugh, H.: Nasal carriage
o f Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying
mechanisms, and associated risks. Clin. Microbiol. Rev.,
1997;10(3):505-20.
Marshall, J.C., Inncs, M.: Intensive care unit management
o f in tra -a b d o m in a l in fe c tio n . Crit. Care M ed.,
2003;31(8):2228-37.
Mosdell, D.M., Morris, D.M., Voltura, A., et al.: Antibiotic
tre a tm e n t fo r su rg ic a l p e rito n itis. A nn. S u rg .,
1991 ;214(5):543-9.
269
Captulo 25
MENINGOENCEFALITIS
BACTERIANA
ETIOLOGA.
En el cuadro 25-1 se muestran las bacterias aisladas en
meningitis purulenta en diversas instituciones de Mxico.
274
CUADRO 25-1. Distribucin de los agentes etiolgicos de la meningitis purulenta de acuerdo con la edad.
Grupos de edad
Microorganismos
< 2 meses (%)
S. pneumoniae
2-7
12-14
10-50
H. influenzae
<1
15-45
Especies de Streptococcus*
2-8
1-2
0-1
0-10
1-2
<1
5-30
0-1
Especies de Salmonella
1-6
1-2
Especies de Proteus
1-8
<1
Especies de Pseudomonas
1-12
0-1
E. coli
7-20
<1
<1
<1
40-60
50-65
50-70
S. aureus**
Especies de M icrococcus
N. meningitiditis
Especies de Klebsiella
Citrobacter
Serratia
Desconocido
Microorganismo
Fstula de LCR
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae B
Meningitis recurrente
Streptococcus pneumoniae
Fractura expuesta o
craneotoma
Enterobacterias
Staphylococcus sp.
Leucemia
Bacilos gramnegativos
Staphylococcus sp.
Diabetes mellitus
Streptococcus pneumoniae
Enterobacterias
Sistemas de derivacin de
LCR
Staphylococcus coag.
negativa
Bacilos gramnegativos
Staphylococcus sp.
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
EPIDEMIOLOGA
Posterior a la introduccin de la vacuna contra Haemophilus
influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae los casos de
meningitis bacteriana en edad peditrica han disminuido en
forma considerable, slo en aquellos pases donde no se ha
logrado una buena cobertura con las vacunas contina siendo
un problema de salud pblica tanto por su letalidad como
por las secuelas en aquellos que la padecen. La frecuencia
de meningitis bacteriana es variable en cada pas, en los
Estados Unidos de Amrica se estima una frecuencia de 1
caso por 100 000 habitantes. En Mxico de acuerdo a los
reportes de la Direccin General Adjunta de Epidemiologa
en los ltimos cinco aos se estima en 1.2 casos por 100,000
habitantes. Durante el perodo de 2002 a 2006 se registraron
en promedio 1,287 casos por ao (intervalo 907 a 1999
casos). En los hospitales peditricos la meningoencefalitis
purulenta puede ocupar del tercero al sexto lugar como causa
de ingreso a las terapias intensivas y en servicios de
concentracin de enfermedades infecciosas pueden ocupar
del 2o al 4o lugar como causa de ingreso. En el Hospital de
Pediatra del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, hasta antes
de la v acu n aci n s iste m tic a c o n tra H. in flu en za e
representaba alrededor del 1% de ingresos, en la actualidad
es del 0.6%. La letalidad vara del 10 al 15%. En los adultos
la letalidad es alrededor del 25% siendo ms elevada en los
mayores de 60 aos. De los pacientes que sobreviven el 30%
presentan secuelas graves o incapacitantes y 30% presentan
secuelas moderadas a leves.
La m eningoencefalitis bacteriana es una enferm edad
predominantemente de pacientes en los extremos de la vida,
alrededor del 70%) de los casos se presentan en menores de
5 aos, con un pico mximo entre los 2 y 24 meses; el 30%
de los casos se presenta en adultos, con un pico mximo en
los mayores de 60 aos. No tiene predominio por sexo. Afecta
poblacin de todos los niveles socioeconm icos con
predominio en los grupos de poblacin pobre. En algunos
pases de Latinoamrica el hacinamiento favorece brotes de
meningitis por meningococo. Los casos se pueden observar
durante todo el ao con un incremento en los meses del otoo
e invierno, probablemente relacionado con el incremento
de las infecciones respiratorias. Cuando se presentan brotes
de infecciones respiratorias en m edios cerrados como
guarderas o asilos, hay un riesgo aumentado, sobre todo
cuando hay infectados por Haemophilus influenzae tipo b y
Streptococcus pneum oniae. Para Neisseria meningitidis
parece que se requiere adems de la susceptibilidad al germen
algunas condiciones del husped, as en los Estados Unidos
de Amrica y en Brasil los brotes epidmicos de meningitis
meningoccica son muy comunes, sin embargo, en Mxico
los casos se presentan en forma espordica. Los casos de
m eningitis por H aemophilus influenzae tipo b son ms
comunes entre los dos meses a los 5 aos de edad con un
pico entre los. 6 y 24 meses. Es frecuente en nios que asisten
a guarderas sobre todo cuando se ha presentado un segundo
caso en la misma. En los meses calurosos pueden aumentar
los casos causados por Salmonella sp., este microorganismo
275
PATOGENIA
De acuerdo con su fisiopatogenia, las meningoencefalitis
purulentas se pueden clasificar en primarias y secundarias.
Las primeras representan alrededor del 85% de los casos,
generalmente se desarrollan por va hematgena, es decir, a
travs de una bacteriemia o septicemia. En las secundarias,
que constituyeron el 15% restante, el microorganismo invade
directamente el sistema nervioso a partir de un foco contiguo
(otomastoiditis, ruptura de un meningocele, fracturas de
crneo, procedimientos neuroquirrgicos, etc.).
En la mayora de los casos de meningitis primaria se
presentan los siguientes eventos: 1) colonizacin con o sin
in fec ci n del trac to su p e rio r, 2) in v asi n de los
microorganismos a la sangre a partir del tracto respiratorio,
3) siembra en las meninges durante las bacteriemias y 4) la
inflamacin de meninges y encfalo.
En la mayora de los nios existe colonizacin del tracto
respiratorio superior, pero solamente en algunos casos existe
invasin a la sangre. Los mecanismos para este proceso no
estn identificados totalmente. En el caso de colonizacin
por S. pneumoniae, parece que ocurre meningitis con mayor
frecuencia cuando existe colonizacin por un serotipo al que
previamente el nio no ha estado expuesto. Se ha propuesto
que las infecciones virales concomitantes, principalmente
por virus influenza, pueden favorecer la diseminacin. Una
vez que las bacterias pasan a la sangre, evaden los
m ecanism os de defensa (en parte por p o lisacrid o s
capsulares), evitando as la fagocitosis por neutrfilos y
resistiendo a la actividad bactericida por la va clsica del
complemento. El paso menos estudiado es cuando la bacteria
atraviesa la barrera hematoenceflica, lo cual tiene lugar
principalmente en los capilares cerebrales y el plexo coroides
por interaccin de protenas de superficie. Una vez en el
lquido cefalorraqudeo (LCR), la actividad opsnica y
fa g o c tic a d e fic ie n te p erm iten que se m u ltip liq u e n
rpidamente los microorganismos y liberen componentes
activos de la pared celular o membrana. Se ha observado
que aproximadamente el 50% de los sujetos con meningitis
bacteriana tienen niveles bajos de actividad opsnica
mediada por complemento, hallazgo que se correlaciona con
mal pronstico.
Los componentes subcapsulares de superficie (de la pared
y lipopolisacrido) son los determinantes ms importantes
276
ANATOMA PATOLGICA
Los hallazgos anatmicos varan de acuerdo con el tiempo
de evolucin y la gravedad de la enfermedad. Se inician con
congestin, edema y hemorragias petequiales, habitualmente
perivasculares, y pueden llegar hasta la formacin de una
capa de v a rio s m ilm e tro s de e sp e so r de ex u d ad o
fibrinopurulento, el cual se localiza sobre todo en la
convexidad y sigue el trayecto de los vasos y senos venosos;
en algunos casos, se extiende a la base e incluye al cerebelo
y la porcin intracraneal de los nervios; en la mdula, tiende
a acumularse en el dorso y tambin es posible encontrarlo
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los signos y sntomas pueden variar dependiendo de la edad
del paciente, la duracin de la enfermedad antes del examen
clnico y de la respuesta del paciente a la infeccin.
Se reconocen dos m odalidades de p resentacin en
pediatra. La prim era con un patrn insidioso que se
desarrolla progresivamente en uno o varios das, puede ser
precedido de una enfermedad febril y en su inicio es muy
difcil tener la sospecha clnica de m eningitis, no es
infrecuente que las manifestaciones iniciales de mal estado
general, rechazo al alimento, letarga, sean atribuidas a otro
proceso infeccioso extracraneano como otitis, faringitis o
gastroenteritis, esta presentacin se aprecia con mayor
frecuencia en meningitis por H. influenzae. La segunda
m o d alid a d es aguda y fu lm in a n te en d o nde las
manifestaciones de sepsis y meningitis se hacen evidentes
en pocas horas, sta presentacin es ms comn por N.
meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae.
El cuadro clnico de la meningoencefalitis est constituido
por cu atro sn d ro m es: in fe c c io so , de h ip e rte n si n
endocraneana, de irritacin menngea y de dao neuronal,
as como de infeccin en otros aparatos y sistemas (cuadro
25-3). El sndrome infeccioso se m anifiesta por fiebre,
hipotermia en los recin nacidos, anorexia, ataque al estado
general; el de hipertensin endocraneana por vmitos que
pueden ser en proyectil, cefalea, irritabilidad, en los
pacientes pequeos, puede existir ensanchamiento de suturas
de huesos craneales y fontanela abombada e hipertensa y
alteraciones en el estado de alerta; el menngeo por rigidez
de nuca y signos de K ernig y Brudzinski; el de dao
neurolgico por alteraciones en el estado de conciencia, crisis
convulsivas y en algunos casos datos de focalizacin
(paresias) y ataque a pares craneales.
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
277
CUADRO 25-3. Principales datos clnicos en la meningitis purulenta de acuerdo con la edad.
Porcentaje con el signo anotado
Grupo de
edad
Fiebre
Hipotermia
Fontanela
abom bada
Cefalea
Vmitos
en
proyectil
Signos
menngeos
Convul
siones
Ataque al
sensorio
1 mes
81.8
45.5
100,0
0.0
9.1
45.5
100.0
63.6
1 a 23 meses
91.8
10.8
55.6
10.0
10.8
88.2
66.6
82,8
2 a 6 aos
100.0
0,0
0,0
55.5
44.4
88.0
55,5
77.8
> 6 aos
100.0
0.0
0.0
87.5
50.0
100.0
12.5
75.0
92.4
13.2
38.6
14.4
18.0
84.0
64.8
79.2
Total
278
COMPLICACIONES
Las complicaciones se pueden dividir, de acuerdo con su
localizacin, en neurolgicas y no neurolgicas. Dentro de
las primeras se encuentra el higroma, el empiema subdural
y absceso cerebral, la v en tricu litis, el bloqueo de la
circulacin del LCR con el consecuente desarrollo de
hidrocefalia, lesin de pares craneales, secrecin inapropiada
de horm ona a n tid iu r tic a y d e sc e re b rac i n . Las no
neurolgicas incluyen desequilibrio hidroelectroltico y
cido-base, choque, coagulacin intravascular, lcera por
estrs y artritis.
De acuerdo al momento de su presentacin pueden dividirse
en: 1) complicaciones de fase aguda (fase temprana), 2) fase
subaguda (fase mediata) y 3) fase crnica (fase tarda).
Las complicaciones de la fase aguda suelen presentarse
durante las primeras 72 horas de iniciado el padecimiento,
las ms frecuentes y que pueden tener un desenlace fatal
son: el edema cerebral grave, el choque, la coagulacin
in tra v a sc u la r d isem in ad a, el statu s e p il p tic o y las
complicaciones trombohemorrgicas del sistema nervioso
central.
El edema cerebral grave se sospecha clnicamente cuando
el paciente tiene algn grado de alteracin en su estado de
alerta, problemas en la respuesta pupilar e incremento en la
presin arterial con pulso lento. El edema es vasognico y
citotxico, acompaado de una importante alteracin en el
flujo sanguneo cerebral m ediado por cam bios en la
resistencia vascular de las arteriolas cerebrales. El choque
se presenta en los casos fulm inantes de la enfermedad,
aproximadamente en el 10% de los casos puede acompaarse
de coagulacin intravascular diseminada.
En la fase aguda de la meningitis aproximadamente el 20
al 30% de los pacientes convulsionan, se estim a que
alre d e d o r del 5% ev o lu cio n an al estad o e p ilp tico ,
gen eralm en te se relacio n a con la presen cia de otras
com plicaciones de la fase aguda, algunos autores han
considerado que el estado epilptico puede ser un predictor
de dao neurolgico.
Las com plicaciones trom bohem orrgicas del sistema
nervioso central se presentan en aproximadamente el 4% de
los casos, incluyen las trombosis de las venas corticales,
trom boflebitis, arteritis necrosante, oclusin de senos
venosos mayores, hemorragia subaracnoidea y necrosis de
la c o rte z a c e re b ra l. E stas c o m p lic a c io n e s debern
sospecharse cuando se profundizan las alteraciones en el
estado de alerta, existen datos focales de dficit motor o
sensorial y en los casos de estado epilptico.
Las co m plicaciones de fase subaguda (m ediata) se
presentan despus de las 72 h de iniciado el padecimiento.
Las complicaciones trombohemorrgicas descritas dentro de
279
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
que presentaron durante la fase aguda o subaguda fenmenos
trombohemorrgicos del sistema nerv ioso central o datos de
hipertensin endocraneana grave. La lesin de pares craneales
se puede manifestar por oftalmopleja, ceguera, hipoacusia,
sordera, paresia o parlisis facial.
DIAGNSTICO
El diagnstico se sospecha principalmente en padecimientos
agudos febriles que se acom paan de anorm alidades
neurolgicas y se confirma mediante el examen del LCR. La
puncin lumbar para la obtencin de lquido cefalorraqudeo
(L C R ) constitu y e el p ro ced im ien to d iagnstico m s
importante. Los resultados de este estudio permiten orientar
o, incluso, establecer el diagnstico diferencial entre
meningoencefalitis viral y bacteriana (cuadro 25-4). Cinco
son los parmetros que orientan a etiologa bacteriana:
1) El aspecto macroscpico turbio o incluso purulento (dado
por el mayor contenido de clulas y protenas)
2) El nmero de clulas: en la mayora de los casos el nmero
de leucocitos polimorfonucleares es superior a 500 mm3.
3) Predominio de leucocitos polimorfonucleares (mayor al
50%).
4) H ipoglucorraquia (<50% de la glucem ia central o
glucorraquia <40 mg/dl).
5) Hiperproteinorraquia moderada (entre 200 y 500 mg/dl).
En casos con cuadros neurolgicos de evolucin ms
prolongada, mayor de 10 das, el diagnstico diferencial debe
establecerse con meningoencefalitis de etiologa tuberculosa.
Generalmente el estudio de citoqumico de LCR puede
realizarse en el laboratorio sin embargo, en los lugares donde
no se cuente con laboratorio el estudio del LCR puede
realizarse con una tira reactiva que permita medir glucosa,
estearasa leucocitaria y protenas. A travs de ste estudio
se tiene una sensibilidad del 75% con una especificidad del
95%, lo que la hace una alternativa para estudio.
En todos los pacientes debe realizarse una puncin lumbar,
en aquellos que se tenga sospecha de riesgo de hemiacin,
la puncin lum bar debe retrasarse. Se debe sospechar
hipertensin intracraneana importante en los pacientes que
tengan un Glasgow <11, cambios en las pupilas, postura
Aspecto
Glucosa
(mg%)
Turbio o
purulento
Agua de roca o
xantocrmico
Agua de roca
Agua de roca
Clulas
(m m 3)
Tipo celular
<20
Protenas
(mg%)
200-500
>1,000
Polimorfonuclear
15-30
>500
<1,000
Linfocitos*
Normal o
b a ja **
Normal
<200
'< 5 0 0
Linfocitos*
<200
200-400
Linfocitos
280
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial debe establecerse con otras
meningoencefalitis, fundam entalm ente con las virales y
tuberculosas, as como con otras causas de meningitis
a s p tic a que se co m en tan en el c a p tu lo sobre
m en in g o en cefalitis viral. En trm inos gen erales, las
caractersticas del LCR son orientadoras en este sentido
(cuadro 25-4).
La dificultad ms frecuente en la prctica clnica diaria, es
la diferenciacin entre una meningoencefalitis purulenta en
su etapa inicial o modificada por antibiticos y una viral o
tuberculosa, ya que la prim era puede m ostrar cifras de
TRATAMIENTO
El tratamiento debe considerarse como una emergencia, ya
que un retardo en su establecimiento, puede significar la
muerte del paciente o secuelas importantes. Las medidas
teraputicas deben tomarse inmediatamente, ante la sospecha
diagnstica y consisten en tres puntos importantes:
a) M edidas generales de sostn, con un aporte hidroelectroltico normal. De preferencia el paciente debe ser
manejado en una terapia intensiva.
b) El tratamiento antimicrobiano emprico que se establece
de acuerdo al grupo de edad al que pertenece el paciente y
c) Las medidas adyuvantes necesarias para el manejo de la
hipertensin intracraneana y otras complicaciones agudas.
El tratamiento antimicrobiano generalmente se inicia de
manera emprica antes de contar con la identificacin del
agente etiolgico, de acuerdo a los agentes ms probables
por grupo de edad (cuadro 25-5).
En el recin nacido la combinacin de ampicilina y un
aminoglucsido sigue siendo de prim era eleccin. Esta
combinacin permite cubrir los agentes etiolgicos ms
frecuentes en este grupo de edad: Enterobacterias (E . coli y
Klebsiella sp, Salmonella spp, Proteus spp), Streptococcus
a g a la c tia e (e stre p to c o c o del grupo B) y L iste ria
monocytogenes. Cuando el episodio es causado por una
enterobacteria, se sugiere utilizar como alternativa una
c e fa lo sp o rin a de te rc e ra g e n e ra c i n (c e fo ta x im a o
ceftriaxona) con buena penetracin a SNC asociada a un
aminoglucsido y continuar la terapia durante tres semanas.
A unque algunos autores reco m ien d an el inicio de
cefotaxima ms ampicilina, esta combinacin es una buena
a lte rn a tiv a au n q u e p u ed e in c re m e n ta r el co sto del
tratam ien to . La e x p erien c ia con carb ap en m ico s en
neonatologa es limitada, sin embargo, el meropenem es ms
281
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
Dosificacin
Enterobacterias
S. agaiactiae
L. monocytogenes
Ampicilina
+
Amikacina
Enterobacterias
S. agaiactiae
H. influenzae B
S. pneumoniae
Cefotaxima
+
Ampicilina
3 meses a 5 aos
H. influenzae B
S. pneumoniae
Cefotaxima***
10-14 das
> 6 aos
S. pneumoniae
Cefotaxima***
10 das
Penicilina G **
10 das
Grupo de edad
Recin nacidos
1 a 3 meses
Agentes etiolgicos
Duracin
21 das
282
PRONSTICO
La letalidad general secundaria a la meningoencefalitis es
del 10 al 15%. La meningoencefalitis por enterobacterias,
tiene el peor pronstico. La letalidad para los pacientes con
meningoencefalitis por Haemophilus influenzae tipo b, es
menor que para aquellos cuya etiologa es el neumococo.
Sin embargo, no est clara la relacin entre la etiologa, la
letalidad y la asociacin con secuelas diversas.
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
Se recomienda efectuar potenciales evocados auditivos en
forma seriada para la deteccin oportuna de la hipoacusia,
una evaluacin inicial en la fase aguda de la enfermedad y
posteriormente cada tres meses durante los tres aos siguientes
a la presentacin de la meningoencefalitis. Cuando se identifica
una alteracin dentro de los primeros seis meses, es probable
que no se relacione con el desarrollo de secuelas permanentes,
por ser una m anifestacin de la respuesta inam atoria
secundaria a la misma infeccin; sin embargo, si sta persiste
despus de los seis meses, o en ste tiempo se identifica como
hipoacusia profunda, debe iniciarse el manejo especfico. La
prdida de la audicin postmeningitis puede ser muy variable
en intensidad, simetra y configuracin de las frecuencias
involucradas. Por tal motivo, deber individualizarse la
necesidad de realizar audiometras seriadas con la periodicidad
requerida de acuerdo a cada caso.
Despus de una meningitis el aprendizaje en los nios se
puede afectar por: alteraciones auditivas, problemas motores,
prdida de la coordinacin fina o gruesa, conducta hiperactiva,
estrs, ansiedad, pobre capacidad de atencin, problemas
v isu ales, p roblem as del proceso au d itiv o , resp u esta
inconsciente a los sonidos que deberan ser audibles por falta
de capacidad auditiva para aprender el significado de los
sonidos, problemas convulsivos, problemas de conducta,
retardo mental, problemas del tono muscular y paresias.
Por lo tanto, la terapia de un paciente que presenta un
cuadro de meningoencefalitis, no termina con el tratamiento
en la fase aguda en el hospital, sino que requiere de un equipo
que integre adecuadamente todas estas condiciones para
ofrecer un mejor pronstico al paciente y favorecer que pueda
desarrollarse como un individuo productivo en el futuro. Los
programas de estim ulacin neurolgica temprana estn
encam inados a lim itar las secuelas m otoras y las del
neurodesarrollo.
PREVENCIN
Quimioprofilaxis
En las meningococcemias, la profilaxis se debe iniciar tan
pronto como sea posible, de preferencia dentro de las primeras
24 horas del diagnstico del caso ndice. Se recomienda la
administracin de rifampicina a dosis de 10 mg/kg (dosis
mxima 600 mg) cada 12 horas, para un total de cuatro dosis
durante dos das, o sulfisoxazol a dosis de 500 mg/da para
nios menores de 1 ao de edad, 500 mg c/12 horas en nios
de 1 a 12 aos, y 1 g cada 12 horas para nios mayores y para
adultos. Est indicada en los contactos muy cercanos
(cohabitan en la misma casa, guarderas, etc.). Una alternativa
muy eficaz es la ciprofloxacina
Ante un caso ndice de meningitis por H. influenzae tipo b
se recomienda la quimioprofilaxis con rifampicina en todos
los contactos domiciliarios siempre y cuando existan nios
m enores de 5 aos en la casa. No se recom ienda esta
profilaxis cuando todos los contactos sean mayores de 5 aos.
La dosis de rifampicina es de 10-20 mg/kg/da, con una dosis
mxima de 600 mg/da durante cuatro das.
283
Inmunoprofilaxis
En 1985 se liber la primera vacuna contra H. influenzae
tipo b en Estados Unidos de Amrica, pero con utilidad
solamente en nios mayores de 18 meses. Inmediatamente
despus de que fue autorizada empezaron a aparecer reportes
sobre su ineficacia. Debido a ello se plane una nueva
estrategia que consisti en conjugar covalentemente el PRP
o sus derivados a una protena acarreadora, con la intencin
de convertirlo en un inmungeno T-dependiente.
Las vacunas desarrolladas en donde el PRP ha sido
c o n ju g a d o y que estn a ctu a lm e n te d isp o n ib le s
comercialmente son:
1) Vacuna PRP-D, PRP conjugado con toxoide diftrico.
2) Vacuna HbOC. constituida por un oligosacrido derivado
del PRP. conjugado a una toxina diftrica (CRM 197)
proveniente de una cepa muante de Coryneacterium
diphtheriae no txica.
3) Vacuna PRP-OM PC en la que el polisacrido est
conjugado a un complejo de tres protenas de membrana
externa de N. meningitidis del grupo B.
4) Vacuna PRP-T de polisacrido conjugado con toxoide
tetnico.
Solamente deben emplearse vacunas conjugadas, iniciando
el esquema a los dos meses de edad. Deben administrarse
tres dosis con intervalo de 2 meses entre cada una, y al
cumplir los 15 meses, administrar una dosis adicional. Los
nios con a sp len ia , o rg n ica o fu n cio n a l, cn ce r e
inmunodeficiencia selectiva de lgG2 tienen mayor riesgo
para presentar enferm edad invasiva por H aem ophilus
influenzae. Los esquemas de dos dosis no son recomendados
ya que existen evidencia que en algunos nios que recibieron
dos dosis de vacuna presentaron enfermedad invasora por
H. influenzae tipo b.
Los nios que han padecido enfermedad invasiva debern
ser vacunados, ya que no se producen anticuerpos protectores
en respuesta a la infeccin. La vacunacin no deber
efectuarse inm ediatam ente, ya que la respuesta no es
satisfactoria. Preferentemente deber realizarse despus de
los 14 das de haber presentado la enfermedad.
Se pueden aplicar simultneamente con otras vacunas, en
la actualidad existen presentaciones comerciales con 4 a 6
antgenos diferentes (DPT, H.i.,HB, poliovirus).
La administracin de la vacuna de H. influenzae b a toda
la poblacin susceptible (<5 aos) se justific: considerando
los datos de mortalidad infantil (2 m a 1 ao) por meningitis
bacteriana y su frecuencia. Posterior a la inclusin de la
vacuna en el esquema nacional de vacunacin el impacto ha
sido dramtico reportndose en los ltimos tres aos menos
de dos casos por ao en todo el pas.
En el caso de S. pneumoniae, actualmente se dispone de
una vacuna conjugada heptavalente, que contiene los
serotipos ms frecuentemente identificados en enfermedad
invasora (incluyendo meningitis) y que debe aplicarse a partir
de los dos meses de edad, se recomiendan tres dosis con
intervalo de 2 meses entre cada dosis; se ha obtenido buena
284
BIBLIOGRAFA
Alm eida-Gonzlez, L., Franco-Paredes, C., Prez, L.F.,
Santos-Preciado, J.I.: Meningococcal disease caused
by Neisseria meningitidis: epidemiological, clinical, and
p re v e n tiv e p e rsp e c tiv e s. S a lu d P b lic a M ex.,
2004;46:438-50.
Ayeicek, A., Iscan, A., Erel, O., A kcall, M., Ocak, A.R.:
Oxidant and Antioxidant Parameters in the Treatment
o f Meningitis. Pediatr. Neurol., 2007;37:117-120.
Cedillo-Rivera, R., Guiscafr, H., Yez., L., Olea, A., VargasOrigel, A., Ramrez, M., Trejo-Prez, J. A.: Evaluacin
clnica de la cefotaxim a en el tratam iento de las
infecciones graves por enterobacterias en nios menores
de un ao. Bol. Md. Hosp. Inf. (Mx.), 1986, 43:727.
Cedillo-Rivera, R., Pea-Alvarez, R., Gamboa-Gamboa, M.
A ., Trejo-Prez, J. A., Guiscafr, H.: Diagnstico de
las c o m p lic a c io n e s
in tra c ra n e a n a s
de la
m e n in g o e n c e fa litis p u ru le n ta p o r m edio de la
tomografa computada de crneo. Bol. Md. Hosp. In f
(Mx.), 1986, 43:728.
E p ste in , F.H .: B a c te ria l m en in g itis: P a th o g e n e sis,
pathophysiology and progress. N. Engl. J. Med., 1992,
327:864.
Duke, T.: Fluid managem ent o f bacterial m eningitis in
developing countries. Arch. Dis. Child., 1998;79:181-5.
Echaniz-Avils, G, Solrzano-Santos, F.: Meeting the challenge:
prevention o f pneumococcal disease with conjgate
vaccines. Salud Pblica Mx., 2001;43:352-367.
Echaniz, A.G., Velzquez, M.M., Camalla, B.M.N., Soto,
N.A., Solrzano, S.F., Prez, M.A., Gatica, M.R., Di
Fabio, J.L.: Antimicrobial susceptibilities and capsular
types o f invasive Streptococcus pneumoniae isolated
in children in M xico city. Microb. D rug Resist.,
1997;3:153-157.
Guiscafr, H., M arrufo, C., Trejo, J. A., Ramrez, M.,
Gonzlez, S. y Muoz, O.: Meningoencefalitis por H.
influenzae y S. pneumoniae. Diagnstico rpido por
Captulo 26
MENINGITIS, ENCEFALITIS
Y MENINGOENCEFALITIS VIRAL
ETIOLOGA
Los agentes virales capaces de afectar al SNC son de muy
diversa naturaleza y de un comportamiento epidemiolgico
diferente y cambiante, algunos de los cuales son enumerados
en el cuadro 26-1 dando una idea de lo variado y amplio de
este panorama.
En M xico, com o en la m ayora de los pases, los
procedimientos para establecer el diagnstico etiolgico de
las meningitis virales no se realizan en forma rutinaria, por
lo que se calcla que el agente viral es establecido tan slo
en 10% de los casos. Estudios epidemiolgicos dirigidos al
diagnstico etiolgico de las m eningitis aspticas, han
286
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones virales del SNC constituyen una causa
fre c u e n te de h o sp ita liz a c i n , sobre todo en edades
p e d i tric a s. G e n e ra lm e n te se o b serv an com o casos
espordicos durante todo el ao, pero en ocasiones suelen
presentarse en brotes epidm icos durante el verano y
principios del otoo, como es el caso de Enterovirus o en el
verano donde las infecciones por Arbovirus suelen tambin
predominar debido a una mayor presencia de vectores.
La distribucin por edades demuestra la predileccin por
sujetos m enores de 10 aos, con leve predom inio en
individuos del sexo m asculino y son generalm ente de
presentacin aguda.
PATOGENIA
Las infecciones virales del SNC generalmente ocurren por
invasin hematgena a excepcin de los virus Herpes virus,
simiae y Poliovirus que tambin lo hacen por va neural y
muy ocasionalmente a travs de los nervios craneales. En el
caso de los Adenovirus, Virus de la Hepatitis infecciosa y la
mayora de los Enterovirus, su neuropatogenicidad an es
puesta en duda por algunos autores ya que generalmente la
enfermedad es fugaz y se produce ms que todo como
consecuencia de la invasin y/o reproduccin temporal de
este grupo de virus a las clulas neuronales, con poca o nula
necrosis de stas, y probablemente ms que todo a los
fenmenos inflamatorios concomitantes asociados.
Las caractersticas del hospedero son cruciales para
determ inar el grado de extensin y localizacin de la
enfermedad viral. La edad tiene una influencia determinante
en las manifestaciones clnicas y las secuelas de las diferentes
infecciones virales.
ANATOMA PATOLGICA
Como se com ent anteriorm ente, los virus alcanzan el
sistema nervioso central va hematgena o neuronal. Las
lesiones comprenden tanto a las meninges como al tejido
nervioso enceflico o medular. En los casos ms benignos,
la inflamacin se localiza exclusivamente en las meninges,
las lesiones son de tipo inflamatorio, hay congestin, edema
e infiltracin linfocitaria sin form acin de exudados
purulentos. El cuadro benigno de la m ayora de estas
infecciones es responsable de la falta de dao neuronal y
evidencia de lesiones histopatolgicas. En los casos ms
287
ECHO 18 Alaska
ECHO 13 Inglaterri
ECHO 30 Inglaterra
30 Francia
30 Blgio
Entero Portugal
ECHO 13 Espaa
ECHO 16 Cuba
ECHO 30
W ECHO 30 Rumania
p ECHO 30 Suiza
ECHO 30 Alemania
ECHO 30 Bielornjsia
Entero 71 Japn
ECHO 30 Japn
'ECHO 30 Turaua
Entero 71 Taiwn
ECHO 4 Italia ^
Entero Grecia
6 Brasil
Entero 71 Singapur
0
ECHO 30 Australia
Sndrome menngeo
Los signos de irritacin m enngea, generalm ente van
precedidos del sndrome infeccioso y en ocasiones suelen
ser la prim era m anifestacin. C onsisten en cefalea o
irritabilidad acompaados de cualquiera de los siguientes
signos: rigidez de nuca y espalda, Brudzinski ceflico y
contralateral y Kernig. Suelen presentarse con m ayor
frecuencia en los lactantes, en quienes tambin es ms difcil
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sndrome infeccioso
En la mayora de los casos el cuadro clnico se inicia con
fiebre de magnitud y caractersticas variables, que suele durar
menos de 7 das y excepcionalmente se prolonga ms de
una semana. Pueden acompaarse de anorexia, vmitos,
irritabilidad y mal estado general, sobre todo en nios
'S
v * ?*'. M,
f
*
jL, ,
'
*
1
288
Frecuencia (%)
82.1
75.2
46.1
47.8
Sndrome enceflico
Es ms frecuente y grave en los lactantes. En orden de
frecuencia se caracteriza por: convulsiones tonicoclnicas,
confusin mental, somnolencia, sopor, estado de coma y
delirio, hiperreflexia osteotendinosa, clonus e hipertona
muscular; ataxia y nistagmo; ataque a pares craneales o
parlisis de extremidades; hipotona muscular e hiporreflexia
osteotendinosa.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
En estas en tid ad es las c o m p licacio n es n eu ro l g icas
dependern del tipo del virus infectante, en general para
Echovirus y Coxsackie son extraordinariamente raras pero
para Enterovirus 71 y Herpes sim plex tipo 1 son ms
frecuentes.
Neuritis ptica
Existe dolor supra o retroocular que se intensifica con los
movimientos, progresa a prdida de discriminacin del color
y prdida total visual, en horas o das. Se afecta un ojo en
90%) de los adultos y es bilateral hasta en 40% de los nios.
La recuperacin ocurre en 4 sem anas. El diagnstico
diferencial incluye esclerosis m ltiple, enferm edades
hereditarias de la retina, vasculitis, intoxicaciones, tumores
paraselares, meningitis granulomatosa, neuroborreliosis,
sfilis entre otras.
Encefalomielitis
Complicacin poco frecuente que generalmente se ve en
nios grandes y adultos. Suele presentarse en la etapa de
resolucin de la meningitis (posinfecciosa) o presentarse
posterior a la aplicacin de una vacuna (posvacunal). La
encefalomielitis posinfecciosa es rara antes de los dos aos
de edad. La distribucin generalm ente coincide con la
epidemiologa del patgeno asociado o con la vacunacin.
Su inicio es abrupto, 5 a 14 das posteriores al proceso
infeccioso. Inicia con recurrencia de la fiebre y alteraciones
del estado de alerta. Las manifestaciones neurolgicas son
caractersticam ente m ultifocales. Los signos van de la
irritabilidad a la letarga, crisis convulsivas, movimientos
involuntarios, ataxia, hemipleja, alteraciones visuales y de
pares craneales. La recuperacin se observa en pocos das,
pero pasan varios m eses hasta su resolucin total. Las
lesiones histolgicas se caracterizan por inflam acin
perivenular de mononucleares, edema, desmielinizacin y
separacin de axones. La presencia de com a, dficit
neurolgico focal y fiebre muy elevada y persistente se
asocian a mal pronstico. La mortalidad es de 5 a 20%>.
Encefalitis posvacunal
Se describi inicialm ente en asociacin con la vacuna
Semple para la rabia. En los prdromos hay fiebre, cefalea
y mialgia 6-14 das despus de la primera dosis. En 1-4
semanas, el paciente desarrolla signos neurolgicos: letarga,
m eningism o, dficit focal y trastornos en el control de
esfnteres. La duracin es de menos de 2 semanas y el 80%
tienen recuperacin completa. La mortalidad es de 15%.
Puede ser muy difcil distinguirla de la encefalomielitis
posinfecciosa.
Otras complicaciones
P ueden p re se n ta rse c o m p lic a c io n e s a so ciad as a las
intervenciones que se requieren durante su tratamiento. Las
Infecciones nosocomiales (neumona, infeccin urinaria,
infeccin asociada a catter) son ms frecuentes en los
pacientes con enfermedad grave y/o complicaciones que
ameritan una estancia intrahospitalaria prolongada.
Secuelas
En general las secuelas son mucho menos frecuentes y
graves que en casos de meningoencefalitis bacteriana aguda.
Hasta una tercera parte de los casos pueden quedar con
secuelas. La naturaleza y la gravedad de stas son muy
variables, pudiendo tratarse de trastornos de la conducta,
dficit intelectual de diferente magnitud, parlisis o paresias,
sordera, convulsiones, etc.
DIAGNSTICO
El diagnstico es inicialmente clnico con base en los datos
obtenidos del interrogatorio y exploracin fsica. Ante la
sospecha siempre ser recomendable realizar un anlisis
citoqumico y microbiolgico de lquido cefalorraqudeo
obtenido por puncin lumbar. Por lo general en ste se
encuentra pleocitosis menor de 100 clulas/mm3, aunque
en alg u n o s casos pu ed e ser de v a rio s cen te n ares y
excepcionalm ente de 2,000 a 4,000; al principio es de
predominio polimorfonuclear, pero se convierte con rapidez
en linfocitario. Los valores de glucosa se encuentran
normales en casi todos los casos, pero se ha podido demostrar
que en algunos hay hipoglucorraquia, sobre todo en los
causados por virus de la parotiditis, herpes, Echovirus y
Coxsackie. Tambin hay elevacin de las protenas que casi
nunca es mayor que 100 mg/dL.
289
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse en primer lugar el diagnstico diferencial
con otras posibles causas de meningitis asptica; a saber:
m eningitis bacteriana aguda parcialm ente tratada con
antibiticos y meningitis tuberculosa en estados iniciales,
cisticercosis, toxoplasm osis, triquinosis, leptospirosis y
diversas micosis capaces de producir infeccin en el SNC.
Otros diagnsticos diferenciales son intoxicaciones por
metales pesados, introduccin de substancias en el conducto
raqudeo y neoplasias. En los casos pertinentes, es importante
enviar una muestra de lquido cefalorraqudeo a patologa
para descartar la presencia de clulas neoplsicas.
En todas estas co n d ic io n es, el exam en de lquido
cefalorraqudeo puede mostrar anormalidades semejantes a
las encontradas en la meningoencefalitis o encefalitis viral,
encefalitis posinfecciosa y meningitis crnica. Los cultivos,
otros exmenes de laboratorio y la evolucin clnica permiten
hacer el diagnstico en la mayora de los casos. Sin embargo,
con cierta frecuencia ello no es posible, sobre todo cuando
se sospecha meningitis purulenta parcialmente tratada con
antibiticos. En estos casos es recomendable iniciar un
tratamiento antibitico emprico.
Tambin hay que establecer diagnstico diferencial con
m eningitis tuberculosa. El cuadro clnico, el cultivo, el
examen citoqumico y otros exmenes permiten hacerlo,
segn se describe en los captulos correspondientes.
TRATAMIENTO
Actualmente no se dispone de tratamiento especfico, con
excepcin de Herpes simplex 1 y 2, virus varicela-zoster y
citomegalovirus. El uso de aciclovir ha logrado disminuir
la morbilidad y mortalidad en encefalitis por virus Herpes
simplex. La gammagobulina hiperinmune para varicela y
290
Tratamiento
Falla respiratoria
Hipertensin
intracraneana
Crisis convulsivas
Estado epilptico
Difenilhidantona
Barbitricos
Anestsicos
Medidas generales
Est justificado el aislamiento de los pacientes durante el
periodo de contagiosidad. Debe evitarse asistir a sitios de
aglomeracin durante las epidemias. El saneamiento ambiental
retarda la edad a la que se sufre la infeccin, disminuyendo
as el nmero de casos de nios menores en los cuales la
letalidad es mayor y las secuelas ms graves y frecuentes.
PRONSTICO
La letalidad es variable, las ms benignas son las causadas
por el virus de la parotiditis, la ms elevada se asocia con
virus Herpes simplex y en el caso de virus de rabia es el
100%. A menor edad, la letalidad es mayor y las secuelas
ms graves y frecuentes. En trminos generales, se puede
decir que cuanto mayor es la gravedad durante la etapa
aguda, tanto mayor ser la posibilidad de secuelas graves;
sin embargo, hay excepciones a esta norma.
PREVENCIN
Medidas especficas
Las vacunas disponibles (parotiditis, sarampin, rubola,
rabia) han resultado en una dism inucin dram tica del
nmero de casos de encefalitis por estos virus. En encefalitis
por Arbovirus se ha logrado disminuir el nmero de casos,
a travs de los programas para eliminar o reducir los vectores
durante el verano. ,
La incidencia de en cefalo m ielitis p o sin fecciosa ha
disminuido en los ltimos 30 aos, tambin asociada a la
BIBLIOGRAFA
Advisory Committee on Immunization practices. Update:
v ac cin e
side
e ffe c ts,
a d v e rse
re a c tio n s,
contraindications and precautions. Morb. Mortal. Wkly
Rep., 1996, 45; 1.
Adair, C. V., Ross, L. G y Sander, J. E.: Aseptic meningitis.
A disease of diverse etiology Clinical and etiologic
studies o f 854 cases. Ann. Int. Med., 1973, 39:675.
Aspra, A. L., Snchez-Rebolledo, J. M. y Gutirrez, G.:
Anlisis de las secuelas de 109 casos de encefalitis
infecciosa, postvacunal y por tos ferina. I. Estudio del
cociente intelectual y de desarrollo. Rev. Mex. Pediat.,
1971, 40:469.
Arvin, A. M., Johnson, R. T., Whitley, R.T. y col.: Consensus:
M anagem ent o f the patient with herpes sim plex
encephalitis. Pediatr. Infect. Dis., 1987, 6:2.
Cassady, K.A., Whitley, R.J.: Acute and chronic encephalitis:
En: Armstrong D, Cohn J (eds). Infectious Diseases.
Mosby, 1999, London, England. Pp. 16.1-16.8
291
Captulo 27
TTANOS
ETIOLOGA
Clostridium tetani es un bacilo grampositivo, esporulado,
anaerobio o microaeroflico, con escasa tendencia invasora,
que produce varias exotoxinas mediadoras de los efectos
patolgicos observados en el ttanos.
El bacilo tetnico se encuentra ampliamente distribuido
en la naturaleza; las muestras de los suelos son positivas en
proporciones de 20% a 50%; la materia fecal de los animales
domsticos contiene la bacteria en 30% de los casos. La
tie rra de los ja rd in e s ab o n ad o s con e sti rc o l es
particularmente rica en C. tetani o sus esporas.
La re siste n c ia del germ en a los ag en tes fsico s y
desinfectantes vara segn sea la forma vegetativa o sus
esporas; estas ltimas son en particular resistentes al calor,
a la sequedad y a los desinfectantes, cuando se calientan
por 15 minutos se mueren la m ayora de ellas pero algunas
sobreviven a menos que se sometan a autoclave a 120 C
por 15 minutos. Las esporas pueden sobrevivir durante aos
en el suelo, en el polvo seco y an en las heridas de personas
EPIDEMIOLOGA
En el ao 2000 nicamente 18,833 casos de ttanos fueron
rep o rtad o s a la OM S a nivel m undial, 76 p ases no
p ro p orcionaron datos o fue incom pleta. E studios de
vigilancia indicaron que nicamente 3% del ttanos neonatal
es reportado.
Se ha estimado una incidencia global verdadera de 700,000
a 1,000,000 de casos por ao. La incidencia ha declinado
en los ltimos 20 aos, coincidiendo con el aumento de la
cobertura de la inmunizacin primaria.
El ttanos neonatal es una enfermedad prevenible fatal que
comprende el 14% de las. muertes neonatales en el mundo.
En 1997, un total de 248,000 muertes por ttanos neonatal
ocurrieron en el mundo, 95,000 muertes en frica, de las
cuales 4,600 ocurrieron en Uganda. En el 2000, la OMS tuvo
como meta la eliminacin global de ttanos neonatal en el
ao 2005 lo cul hasta el momento no se ha logrado.
294
PATOGENIA
El ttanos, en tanto enfermedad infecciosa, casi podra
considerarse como una intoxicacin, ya que la escasa
invasividad de C. tetani hace que las exotoxinas producidas
in situ sean suficientes para desencadenar el cuadro clnico
del ttanos con o sin un periodo de bacteremia.
El gen de la toxina est codificado en un plsmido de 75
kb y sintetizado en un solo polipptido con un peso
molecular de 150,000.
De las toxinas producidas por C. tetani, la neurotoxina o
tetanoespasmina es la nica importante; la tetanolisina puede
coadyuvar, pero es la neurotoxina solamente la que puede
producir el cuadro del ttanos. La tetanoespasmina es una
de las toxinas ms potentes que se conocen; 1 mg de la toxina
pura equivale a 30 millones de dosis letales mnimas para el
ratn, lo que explica que el ttanos no confiera inmunidad
ya que la dosis letal no es suficiente para estim ular la
produccin de anticuerpos. La dosis letal en seres humanos
ha sido estimada en 130 mg.
La tetanoespasmina es una protena de peso molecular de
140,000 a 150,000 sin carbohidratos ni lpidos, y a la que
hasta ahora no se le ha asignado una funcin en la bacteria;
extraa que sta puede ocuparse en sintetizar hasta 5% de
sus protenas en la formacin de la toxina que se liga a los
ganglisidos del sistema nervioso de los vertebrados, un
tejido que no tiene ninguna relacin con el ciclo de la
bacteria. La accin local es nula y carece de toxicidad sobre
clulas aisladas, como los eritrocitos o los leucocitos.
La neurotoxina puede absorberse del sitio de produccin
por va nerviosa o sangunea; las evidencias, experimental
y clnica, sugieren que el transporte de la toxina es neural.
TTANOS
295
o
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
FIGURA 27-1. Casos de ttanos en Mxico 1986-2006. Fuente: Anuario de Morbilidad S.S.A. 2006.
La tetan o esp asm in a se absorbe al nivel de la unin
neurom uscular y es transportada centrpetamente en los
axones. La adm inistracin de antitoxina en los troncos
nerviosos de un miembro, evita las m anifestaciones de
ttanos local, pero no impide el ttanos generalizado; la
toxina es m enos letal por va intravenosa que por va
intramuscular.
Una objecin a la disem inacin neural consiste en la
aparicin rpida del trismus cuando la herida est en un pie
o en la mano; puede explicarse por la mayor sensibilidad
del ncleo motor del 5o par y no por diseminacin a travs
de la va sangunea. Al parecer el arribo de la toxina a la
mdula se hace por los capilares endoneurales y el paso al
interior se fuerza por la presin de los msculos, ya que el
flujo naturalmente est dirigido hacia fuera.
El mecanismo de accin de la tetanoespasmina gravita
sobre la desaparicin del efecto inhibitorio que se ejerce
postsinpticamente; al afectarse el proceso inhibitorio de
las neuronas motoras y de las intermediarias, se produce
una exaltacin de los reflejos polisinpticos al tiempo los
reflejo s m onosin p tico s no se alteran. Las neuronas
intermediarias desinhibidas envan impulsos a todos los
sectores de la mdula espinal y an a estructuras nerviosas
supraespinales, con lo que se obtiene el estado de estacin
con despacho universal, que conduce a la aparicin de las
convulsiones generalizadas cuando se estimula el sitio donde
se gener la toxina.
La toxina tetnica tiene un efecto perifrico sobre los
msculos lisos con inervacin parasimptica colinrgica, y
sobre los msculos esquelticos bloquea la transmisin
296
<1
1 -4
5 - 14 15 -2 4 25y >
Aos de edad
<1
1 -4
5 - 14 15 - 24 25 y >
Aos de edad
<1
1 -4
5 - 14 15 - 24 25y >
Aos de edad
FIGURA 27-2. Casos registrados de ttanos en la poblacin derechohabiente del IMSS. 1973 - 2005 Fuente:
Gutirrez-Trujillo, Gonzalo et al. Enfermedades prevenibles por vacunacin. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc.,
2006; 44 (Supl 1): S97-S109. PREVENIMSS: Estrategia de prestacin y evaluacin de servicios preventivos
del IMSS.
TTANOS
297
298
ANATOMA PATOLGICA
No hay lesiones caractersticas del ttanos; las heridas o las
cicatrices no son condicin sine qua non y faltan en por lo
menos 10% de los casos. Las alteraciones encontradas en el
sistema nervioso son las correspondientes a hiperactividad
neuronal sin ninguna especificidad. En ocasiones, cuando
los esp asm o s y c o n tra c tu ra s son m uy v io le n to s y
prolongados, pueden ocurrir fracturas, rupturas musculares
o desgarros ligamentosos que no tienen nada de especfico
ni son constantes.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El ttanos generalmente es secundario a heridas penetrantes
pro fu n d as en donde las b acterias an aero b ias crecen
fcilmente. Las ms comunes puertas de entrada de infeccin
son heridas en las extremidades inferiores, infecciones en
el tero posparto o postaborto, inyecciones intramusculares
no estriles, fracturas com puestas. Sin em bargo, an
traumatismos menores pueden producir la enfermedad y
hasta en el 30% de los pacientes el sitio de entrada no es
id en tificad o . T tanos ha sido re p o rtad o d espus de
inyecciones intravenosas, acupuntura y perforacin de oreja.
Despus de infecciones crnicas como otitis media, lcera
de decbito entre otros.
El periodo de incubacin vara entre tres das y tres
semanas, pero por lo general es alrededor de ocho das. La
administracin de antitoxina o la inmunidad incompleta
puede prolongar el lapso hasta ms de tres semanas. Se ha
descrito en la literatura periodos de incubacin tan cortos
como 24 horas o ms prolongados que llegan a varios aos;
dado que C. tetani puede perm anecer en estado latente
durante muchos aos, v.gi:, en las cicatrices de las heridas,
queda la posibilidad muy plausible que no se trate de un
periodo de incubacin, sino de una reactivacin.
El periodo de incubacin guarda relacin inversa con la
cantidad de toxina producida o inoculada, sea cual sea el
sitio de aplicacin de la toxina, ya que la velocidad de
transporte a lo largo de las ramas motoras es muy rpida y
en pocas horas se puede d em ostrar la fijacin de la
neurotoxina en los ganglisidos.
El ttanos puede ser localizado en el sitio de la lesin
causando rigidez y dolor, esta forma generalmente tiene una
baja mortalidad. Sin embargo, cuando ocurre el ttanos local
por lesiones en cabeza y cara se puede desarrollar el ttanos
ceflico, el cul es una variante local pero tiene una elevada
mortalidad. El ttanos generalizado es la forma mas comn
de la enfermedad, se presenta con dolor, cefalea, rigidez,
o p ist to n o s y esp asm o s los cu ales pueden llev ar a
obstruccin larngea. Pueden ser inducidos por estimulacin
como ruido, tocarlo, procedimientos simples de mdicos o
enfermeras como inyecciones intravenosas o intramusculares,
succin o canalizarlo.
Las dos manifestaciones del ttanos caractersticas son la
rigidez y los espasmos musculares. La rigidez se presenta
primero en los maseteros (trismus^, sigue en los msculos
TTANOS
corto y el cuadro clnico es muy semejante al del ttanos
natural, salvo que la taquicardia es mucho ms frecuente en
el vacunal.
COMPLICACIONES
La muerte en los tetnicos, a pesar de estar curarizados y
con ventilacin asegurada, ha hecho buscar otras causas.
Kerr y cois, han propuesto que ocurre una hiperexcitabilidad
del sistema nervioso simptico que conduce a taquicardia,
arritm ias, hipertensin seguida a veces de hipotensin,
palidez, sudoracin, aumento en la excrecin urinaria de
catecolaminas e hipercapnia, adems de la fiebre elevada.
El mantenimiento prolongado de una teraputica enrgica a
base de se d a n te s, re la ja n te s m u sc u la re s y b lo queo
neuromuscular mediante curarizacin evita los espasmos y
ia rigidez m uscular y reduce al m nim o los estm ulos
aferentes; sin embargo, hay hiperactividad simptica, a
juzgar por la taquicardia, la vasoconstriccin, la sudoracin.
las fluctuaciones en la presin arterial y el aumento en la
concentracin de catecolaminas del plasma y de la orina.
El cuadro clnico puede llegar al estado de choque en cuya
patogenia se introducen elementos del choque endotxico
por infecciones agregadas de origen respiratorio, frecuentes
en los pacientes con secreciones bronquiales abundantes que
no son eliminadas, y por las traqueostomas practicadas para
garantizar la permeabilidad de las vas respiratorias.
La hipertensin no tiene la relacin con los espasmos
musculares ni con la hipercapnia; pudiera explicarse en
algunos casos por la miocarditis, tal como lo observ Ruiz
Snchez, aunque los hallazgos patolgicos del miocardio
pueden tener su gnesis en el exceso de catecolaminas. La
taquicardia se presenta sin que haya fiebre o infecciones
agregadas y en ocasiones se debe a la hipotermia. La fiebre
muy alta se considera como una intoxicacin del centro
termorregulador, tiene un pronstico muy sombro; en los
ancianos es frecuente encontrar hipotermia en lugar de fiebre
elevada. Otras com plicaciones incluyen, neumona por
aspiracin, infeccin bacteriana secundaria, convulsiones
por hipoxia, fracturas y lceras por estrs.
En la c o n v a le c e n c ia son fre c u e n te s las se cu e las
n e u ro l g ic a s, v. gr.: irrita b ilid a d que no e x ista
anteriormente, fallas en la memoria, trastornos del sueo,
m io clo n as, p roblem as esfin terian o s. En los adultos
disminucin de la libido y en casi la tercera parte aparece
hipotensin postural. En ms de dos terceras partes hay
trazos electroencefalogrficos anormales (ondas delta y teta),
pero no aparecen espigas.
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en los datos clnicos, el trismus y la
rigidez en los m sculos abdom inales y de los canales
vertebrales perm iten hacer el diagnstico antes de la
aparicin d las convulsiones generalizadas.
Los espasmos del ttanos se diferencian de los presentes
en la tetania por la distribucin distal en esta ltim a
299
TRATAMIENTO
No hay tratamiento especfico dirigido a la toxina tetnica
fijada: se han hecho intentos por desalojar la toxina fijada
al sistema nervioso mediante dosis altas de toxoide tetnico
y los resultados han sido desalentadores, an con dosis de
toxoide 100 veces m ayores que las u tilizad as com o
profilcticas. En animales sensibles, como el ratn, se ha
visto que en los primeros tres das se requieren dosis del
orden de 100 Lf (10 veces ms que la dosis inmunizante en
el ser humano adulto) para tener un efecto favorable; pasado
ese tiempo no hay ninguna posibilidad de neutralizar la
toxina. En la actualidad se considera que la toxina fijada no
es desalojable con ninguna cantidad de toxoide.
Neutralizacin de la toxina
Antitoxina tetnica
Se ha discutido la posible accin beneficiosa de la antitoxina
tetnica en el curso de un ttanos declarado; los trabajos
realizados en la India y Hait han aclarado los siguientes
puntos.
1) La antitoxina tetnica, a dosis de 10,000 hasta 500,000
U, ofrece proteccin significativa en los casos de ttanos
en comparacin con el tratamiento sin antitoxina tetnica.
2) No hay diferencia en el efecto protector si la antitoxina
es de origen humano o animal (equino o bovino).
3) Las dosis mayores de 60,000 U han resultado menos
p ro te c to ra s que las m enores de esa ca n tid ad
(estadsticamente significativa).
300
15.5% (16/111).
5) Se acostumbra inyectar la mitad de la dosis de antitoxina
por va intramuscular y la otra mitad por va endovenosa.
6) La globulina inm une antitetnica prcticam ente ha
substituido a la antitoxina tetnica heterloga por su
mayor seguridad y tolerancia. La dosis vara de 500 U en
el neonato, hasta 3,000 a 6,000 U en el adulto.
Tratamiento de sostn
Mantenimiento de vas areas permeables
Es uno de los aspectos ms importantes del tratamiento, ya
que la asfixia durante los espasmos es la principal causa de
muerte.
Temprana proteccin de vas areas y apoyo ventilatorio
es frecuentemente necesario.
En casos leves (grado I, II), el apoyo respiratorio se limita
al uso de drogas para el control de los espasmos, aspiracin
cuidadosa y suave de secreciones y aporte de oxgeno. En
los casos graves se requiere intubacin endotraqueal o
traqueostoma con ventilacin asistida. Wesley refiere que
66% de 103 nios de 1 a 12 aos con ttanos grave
requirieron ventilacin asistida con presin intermitente.
Control de los espasmos y rigidez muscular
Este constituye el enfoque principal del tratamiento,
a. Diazepn endovenoso. Es el medicamento de eleccin
por su efecto sedante y relajante muscular. La dosis y el
TTANOS
50% en el grupo control). Lo opiceos estn contraindicados
en el ttanos porque deprimen la respiracin y estimulan el
sistema nervioso. La piridoxina (vitamina Bg) es una coenzima
que incrementa las concentraciones de GABA en modelo
animal. En un estudio no cegado en 20 neonatos con ttanos y
pridodoxina se observ disminucin de la mortalidad pero se
requieren un mayor nmero de estudios para demostrar este
efecto.
PRONSTICO
La experiencia con miles de casos de ttanos ha permitido
reconocer, estadsticamente, los factores importantes en la
evolucin ulterior del enfermo y cuya evaluacin individual
o en conjunto con otros elementos hace posible emitir un
pronstico aproximado. Algunos de los factores individuales
importantes son:
1) El periodo de incubacin; considerado como el lapso
transcurrido entre la herida o el nacimiento, en el caso
de recin nacido y la aparicin de los primeros sntomas,
muestra una relacin directa con la sobrevida. En el recin
nacido, la sobrevida est alrededor de 10% en la primera
301
PREVENCIN
El ttanos es una enfermedad cuya prevencin est al alcance
de todos los individuos y en la que el m dico y las
autoridades sanitarias pueden ejercer la mayor influencia
sobre su incidencia. Edsall lo llam a la enferm edad
inexcusable. El descubrimiento de Ramn, en 1923, que
condujo al desarrollo de los toxoides, permiti disponer de
un inm ungeno efic az , p rc tica m en te inocuo, cuya
aplicacin genera inmunidad efectiva en todos los casos (se
menciona, una falla por cada 400,000 vacunados) de larga
duracin (por lo menos 10 aos) y con memoria inmunitaria
que permite la rpida formacin de la antitoxina al aplicar
las dosis de refuerzo.
La inmunizacin debera iniciarse en los lactantes despus
del segundo mes de vida con aplicaciones de los toxoides
diftrico y tetnico aunados al extracto antignico de
B o rd etella p e rtu ssis (D PT o v acu n a trip le ) en tres
inyecciones intramusculares con dos meses de intervalo. Se
aplican refuerzos un ao despus, antes de entrar en la
escuela y luego cada 10 aos.
En nios escolares o en adultos se emplean los toxoides
tipo adulto (que contienen m enor cantidad de toxoide
diftrico) en la forma de tres dosis: la segunda se administra
cuatro a seis semanas despus de la primera, y la tercera
seis meses despus de la segunda.
302
Cuidado de la herida
Para los fines de la atencin a los enfermos con heridas
potencialm en te tetan g en as, es preciso d istin g uir los
siguientes trminos:
En relacin al estado de inmunidad se separan: (1) los
inmunes, o sea, aquellos que han recibido tres dosis de
toxoide con un mes de intervalo como mnimo entre las dosis:
(2) parcialmente inmunes, los que han recibido una o dos
dosis de toxoide; y (3) no inmunes, los que nunca han sido
inyectados con toxoide (incluidos los que hayan padecido
ttanos y no hayan sido vacunados).
Las heridas se distinguen como: (1) limpias, aqullas en
las que independientemente de la extensin y profundidad
han podido curarse y en las que se ha eliminado el material
necrtico y se han resecado los tejidos no viables; (2)
contaminadas, son las ocurridas en la carretera, en la calle.
Inmunizacin activa-pasiva
La experiencia ha demostrado que la aplicacin simultnea
de antitoxina tetnica (animal o de origen humano) y de
toxoide, no se invalidan en las acciones para las que son
indicadas, por ejem plo: la antitoxina y antibiticos se
recom ienda en todos los casos en que la herida est
contam inada o infectada en individuos no inm unes o
parcialmente inmunes; tratndose de personas inmunes, la
aplicacin de antibiticos se recomienda slo cuando las
heridas estn infectadas y no se justifican en el caso de
heridas limpias. La dosis de 250 a 500 U de antitoxina de
origen humano o de 5 000 U de antitoxina de origen equino,
no contraindican la aplicacin de una dosis de toxoide
adsorbido: en el caso de toxoides fluidos, el efecto depresor
de las antitoxinas es ms manifiesto y deben excluirse de la
prctica de la inmunizacin en el ttanos.
Dado que el ttanos no deja inmunidad, pueden ocurrir
nuevos cuadros de ttanos o recadas si no se procedi a
inmunizar activamente el enfermo durante la enfermedad o
en la convalecencia.
TTANOS
BIBLIOGRAFA
A dam s, J.M , K enney, J.D . y R u d o lp h , A.: M odera
management o f tetanus neonatorum. Pediatrics. 1979.
64: 472.
Ahmadsyah, I., Salina A.: Treatment o f tetanus: an open study
to compare the efficacy o f procaine penicillin and
metronidazole. B.M.J, 1985,. 291: 648-650.
Ahnert, H.Q, Dauzenhort, M.E., Haberman, E. y cois.: Chains
and fragments o f the tetanus toxin and their contribution
to toxicity. J. Physiol. (Pars), 1990, 84: 229.
Amzquita, A.: El ttanos en Mxico. Higiene, 16: 12, 1964.
Antia-Obong, O.E., Ekanem, E.E., Udo, J.J.: Septicemia
among neonates with tetanus. J. Trop. Pediatr., 1992,
38: 173.
Apte, N.M., Medhekar, T.T., Tilve. GH.: Gastric colonization
and pneum ona in intubated critically ill patients
receiving stress ulcer prophylaxis: a random ized,
controlled trial. Crit. Care Med., 1992, 20: 590.
Atavale, V.B. y Pai, P.N.: Tetanus neonatorum (A study of
493 cases with a review o f world literature). Memorias
del X II Congreso Internacional de Pediatra. Mxico,
1968, Vol. 1, p. 324.
Bandele, E.O., A kinyanju, O. O., Bojuwoye, B.J.: An.
analysis o f tetanus deaths in Lagos. J. Nati. Med.
Assoc., 1991, 83: 55.
Bizzini, B.: Tetanus toxin. Microbiol. Rev., 1979, 43: 224.
Bleck, T.P; Tetanus: Pathophysiology, management and
prophylaxis. Dis. Month., 1991, 37: 545.
Carrada Bravo, T.: Epidemiologa del ttanos en la Repblica
Mexicana. Salud Pb. (Mx), 1977, 19: 335.
C hristensen, P.E.: R eacciones secundarias al toxoide
tetnico. Bol. Of. San Panam., 1974, 76: 420.
Committee on Infectious Diseases. Tetanus. En: Report o f
the Committee on Infectious Diseases. Evanston, III:
American Academy o f Pediatrics, 1991: 465.
Col, L. y Youngman, H.: Tretament ot tetanus. Lancet, 1969,
1: 1017.
D irecci n G en eral de E p id e m io lo g a. B oletn
Epidemiologa, 2007. www.dgepi.salud.gob.mx.
Dlar, D.: The use o f continuous atropine infusin in the
management o f severe tetanus. Intensive Care Med.,
1992, 18: 26.
F ein g o ld , S.M . T etan u s. En T opley & W ilso n s
Microbiology and Microbiol Infections 9th Ed. Vol.
3 London, Arnold, 1998 p.p. 693-722.
Farrar, F., F., Yen, L.,M., Cook, T., Fairweather, N., Binh,
N ., Parry, J. Y Parry, C.M .: Tetanus. J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatiy., 2000, 62: 292-301.
Furste, W.: The fth International Conference on Tetanus,
Renneby, 1978. U. Trauma, 1980, 20: 101.
Gapta, P.S., Kapoor, R., Goyal, S. y col.: Intrathecal human
tetanus immunoglobulin in early tetanus. Lancet, 1980,
2: 439.
G endrel, D .,'L en o b le, R.D., M assam ba, M.B. y cois.:
Placental transfer o f tetanus antibodies and protection
of the newborn. J. Trop. Pediatr., 1990, 36: 279.
303
304
Captulo 28
POLIOMIELITIS
ETIOLOGA
Los enterovirus capaces de producir parlisis comprenden
los siguientes gneros:
3 tipos de poliovirus
23 tipos de virus Coxsackie A, 6 Coxsackie B, y
32 tipos de virus ECHO,
Todos ellos se han asociado o pueden ser causa de cuadros
c ln ic o s de p o lio m ie litis a n te rio r ag u d a. La OM S
recomienda que los aislamientos de poliovirus se describan
EPIDEMIOLOGA
En Mxico, el ltimo caso de parlisis por poliovirus se
registr en 1990. En Amrica, la poliomielitis est erradicada
desde 1991. Sin em bargo, se han presentado casos de
poliomielitis post-vacunal en el ao 2000 y 2001, con doce
y nueve respectivamente (figura 28-1). Aunque con tasas
descendentes, la enfermedad persiste en Asia y Africa; por
306
Aos
FIGURA 28-1. Casos de poliomielitis en lasAmricas, 1988-2004. Fuente: Boletn Informativo Programa Ampliado
de Inmunizacin en las Amricas. Organizacin Panamericana de la Salud 2005.
lo tanto existe el riesgo de reintroduccin de poliovirus, si
se descuidan los programas de vacunacin. Para el ao 2006
se reportan 1998 casos de polio silvestre.
En nuestro pas, cada ao se registra un nmero variable
de parlisis flcidas causadas por otros enterovirus (ECHO
y Coxsackie). Sin embargo, su frecuencia es mucho menor
que la de los causados por poliovirus en la era pre-vacunal.
La especie humana presenta susceptibilidad universal para
la infeccin por poliovirus, no hay variaciones segn razas,
edades, localizacin geogrfica o clima. Entre los animales,
el chimpanc, Macaca rhesus y M. cynomolgus, resultan
susceptibles pero no juegan un papel im portante en la
transmisin y no se les considera como reservorios naturales
de los virus de la poliomielitis. Es muy probable que las formas
paralticas hayan existido desde la ms remota antigedad
histrica, pero las epidemias no fueron registradas con alguna
seguridad sino hasta fines del siglo XIX (Suecia, 1880).
Los poliovirus son diseminados a travs de las secreciones
nasofarngeas desde cinco a 14 das antes de la aparicin de
los sntomas de la enfermedad. La mitad de los enfermos
eliminan virus en las heces dos semanas despus de iniciado
el padecimiento; en las formas abortivas la eliminacin fecal
puede ser ms prolongada y se han probado casos de
portadores hasta por 100 das. En pases o reas geogrficas
con saneamiento ambiental inadecuado, la transmisin es
fundamentalmente por las heces (que llegan a contener de
10,000 a 100,000 U- infectantes por gramo); cuando hay
niveles satisfactorios de higiene se piensa que las secreciones
nasofarngeas son el material infectante. No se acepta que
POLIOMIELITIS
EE.UU., en 1910, la tasa ms elevada de parlisis se present
antes de los 4 aos de edad; en 1931 resultaron similares las
cifras correspondientes a las edades menores de 4 aos y
las comprendidas entre 5 y 9 aos, en tanto que en 1941, la
edad entre 5 y 9 result dos veces ms riesgosa para las
parlisis que los primeros 4 aos de vida. En Mxico entre
1968 y 1972, 94.9% de los casos paralticos se presentaron
antes de los 3 aos de edad. En la edad peditrica la relacin
nio/nia es 1.0 y entre adultos el cociente es menor a 1.0.
Las condiciones asociadas a disminucin de la inmunidad,
tales como el embarazo, la amigdalectoma en los primeros
aos de la vida, las in m u n o d eficien cias prim arias y
secundarias, entre otras, aumentaban el riesgo de las formas
graves de poliomielitis, no la frecuencia global. Los nios
amigdalectomizados presentan una mayor frecuencia de
formas bulbospinales que los no amigdalectomizados.
PATOGENIA
Los poliovirus llegan a la boca y la nariz procedentes de
alim entos, bebidas y aire contam inados, de inmediato
colonizan y se replican en el tejido linfoideo de la rinofaringe
y despus en el del tubo digestivo, de donde se pueden aislar
o eliminar en un trmino de 24 a 72 h despus de iniciada la
infeccin.
Tras su implantacin en los epitelios nasal, farngeo o
intestinal, sigue un periodo de virem ia que lleva a los
poliovirus a toda la economa y en particular al sistema
nervioso central. La presencia de anticuerpos humorales, en
ausencia de inmunidad secretora en los epitelios, es suficiente
para impedir la localizacin y el dao neurolgico. Despus
de la inoculacin nasal del virus en chimpancs se puede
aislar el virus en el bulbo olfatorio al cuarto da postinfeccin;
se ha probado que los poliovirus viajan centrpetamente a lo
largo de los nervios; por lo tanto, los virus pueden llegar al
sistema nervioso central por va nerviosa procedentes del
tubo digestivo.
Las clulas sensibles a los virus de la poliomielitis tienen
receptores en su membrana, cuya expresividad radica en un
gen localizado en el cromosoma 19. Los experimentos de
fu si n c e lu la r en tre c lu la s h u m an as y de rato n e s
(heterocariosis) han demostrado que cuando el hbrido no
contiene el cromosoma 19, no hay susceptibilidad de la
infeccin por poliovirus, y como las clulas murinas son
resistentes a los virus de la poliomielitis, la exclusin de
cromosomas humanos en el heterocarionte ha permitido
dilucidar la localizacin del gen responsable.
Los virus invaden los tejidos, se encuentran y replican despus
en los ganglios regionales y probablemente a partir de esos
sitios comienza la diseminacin hematgena (figura 28-2).
307
MANIFESTACIONES CLNICAS
El periodo de incubacin vara entre una y dos semanas,
aunque pueden llegar hasta 35 das. En el 95% de los casos,
la infeccin por poliovirus pasa inadvertida como tal o es
id e n tific a d a con e p iso d io s in fe c c io so s lev e s, sin
consecuencias o secuelas clnicas importantes y, desde luego,
sin parlisis. Las infecciones subclnicas cursan con viremia;
puede aislarse el virus en faringe o en heces y la respuesta
de anticuerpos es suficiente para conferir inm unidad
duradera.
ANATOMA PATOLGICA
308
FIGURA 28-2. Factores que intervienen en la patogenia de las diferentes formas de poliomielitis.
POLIOMIELITIS
benignas que duran 24 a 72 horas y que desaparecen por
completo. En ocasiones obligan al reposo o los nios no
asisten a la escuela. Es frecuente que otros miembros de la
fam ilia, de m anera sim ultnea o concurrente, aquejen
sintomatologa semejante. Este periodo coincide con viremia
y hay eliminacin del virus por las secreciones farngeas y
en las heces. Es lo habitual en pases donde la primera
experiencia con los poliovirus se lleva a cabo en el primer
ao de la vida y coincide con malas condiciones sanitarias
ambientales. El examen neurolgico es normal, por lo que
la poliomielitis abortiva no puede ser distinguida de otras
infecciones virales. Su existencia se deduce por las encuestas
s e ro e p id e m io l g ic a s que in fo rm an de a n tic u e rp o s
neutralizantes para uno o varios poliovirus.
Despus de un periodo de 8 a 36 das, reaparecen las
m anifestaciones clnicas iniciales, slo que con m ayor
intensidad, y se distinguen dos cuadros: la poliomielitis no
paraltica o meningtica y la poliomielitis paraltica.
309
Poliomielitis bulbar
La lesin de las neuronas del bulbo, en particular de los
centros respiratorio y circulatorio conducen a situaciones
de urgencia como la parlisis farngea, que requiere de
tratamiento especializado para resolver los problemas de
ventilacin que ponen en peligro la vida del enfermo. El
acmulo de secreciones y la hipercapnia resultan en angustia
extrema que no se resuelve con un respirador sino mediante
drenaje postural de las secreciones. La afectacin de otros
pares craneales da como resultado parlisis oculares, faciales
y larngeas de muy diversa magnitud y cuya combinacin
puede pasar inadvertida ante la gravedad de la parlisis
farngea.
En 90% de los casos se asocia la parlisis bulbar a la
parlisis respiratoria medular.
En orden de frecuencia los pares craneales ms afectados
son: el facial, el glosofarngeo y el neumogstrico (parlisis
facial, palatina y farngea); las paresias o las parlisis de los
oculomotores (III, IV y VI) y de la lengua son raras y resultan
excepcionales las de olfatorio, ptico, trigmino y auditivo.
Polioencefalitis
Hay lesin importante en las neuronas de la corteza; son
evidentes los trastornos de la conciencia; puede iniciarse
con un cuadro convulsivo y llegar al estado de coma sin que
se pueda, especialmente en los nios pequeos, diagnosticar
las parlisis flccidas por la asociacin de la lesin de
neurona motora superior.
En nios escolares y en adultos, se observa confusin,
ata x ia y tra sto rn o s del le n g u a je , adem s de las
m anifestaciones m eningticas asociadas al cuadro de
encefalomielitis; el curso es rpido y el pronstico es muy
310
COMPLICACIONES
La mayora de las complicaciones son consecuencia directa
de las parlisis musculares; las que ponen en peligro la vida
en form a inm ediata son las parlisis de los m sculos
respiratorios (intercostales, diafragma, pared anterior del
abdomen) en las formas espinales, y la lesin de los centros
respiratorios en las formas bulbares o bulbospinales que
afectan a los msculos accesorios de la respiracin.
La hipoxia resultado de la parlisis de los m sculos
respiratorios requiere de manejo con respirador, al igual que
las formas bulbares o bulbospinales, salvo las parlisis
farngeas en las que se necesita eliminar las secreciones
acum uladas. Durante la fase aguda, 40%) de los casos
presentan hipertensin arterial que puede llegar a 180-200
mm Hg; no se ha esclarecido la causa, pero se acepta que las
lesiones del mesencfalo pueden afectar centros reguladores
de la presin arterial; si hay hipoventilacin. la presin
aumenta an ms y en casos de colapso vascular puede haber
presin relativamente normal a pesar de la perturbacin
circulatoria. Cuando la parlisis respiratoria se prolonga y
el paciente queda confinado en el respirador por tiempo
prolongado, la reduccin de la masa muscular reduce el lecho
vascular perifrico y aumenta la resistencia perifrica con el
consiguiente mantenimiento de la hipertensin.
Es comn que pocos das despus de la aparicin de las
parlisis, el paciente est afebril; cuando la fiebre se prolonga
y se mantiene elevada, se trata de un signo de mal pronstico
por apuntar lesin neuronal de los centros termorreguladores
del hipotlamo.
El estreimiento es comn en la mayora de los pacientes
durante la fase paraltica inicial; en casos graves se llega hasta
un leo paraltico. La distensin abdominal puede agravar la
ventilacin, en particular si el diafragma est afectado.
En casos de poliomielitis bulbar o polioencefalitis aparecen
ulceraciones gstricas que pueden producir prdida de sangre
de magnitud importante.
Los e n ferm o s con p a r lisis re s p ira to ria su jeto s a
inmovilizacin prolongada tienen la propensin a desarrollar
litiasis urinaria, cuya frecuencia se ha registrado en cifras
que varan desde 13% hasta 85%, segn el tiem po de
permanencia en los respiradores, lo que contrasta con la
pequesim a proporcin de casos de poliom ielitis, sin
parlisis respiratoria, que desarrollaban clculos en el aparato
urinario.
*
La fisiopatologa es mltiple, por ejemplo: los respiradores
mecnicos producen hiperventilacin. pH urinario alcalino
DIAGNSTICO
La forma espinal cuando se presenta en nios preescoiares,
durante el curso de un brote epidmico, con antecedentes de
contactos familiares y sin vacunaciones, deja poco lugar a
dudas. Despus del episodio febril inicial, seguido por un lapso
asintomtico y la ulterior reaparicin del cuadro preparaltico
o meningtico con hiperestesia cutnea, espasmos musculares
y alteraciones vasomotoras, la aparicin de parlisis flccidas,
asimtricas con arreflexia osteotendinosa y ningn trastorno
sensorial, facilitan el diagnstico. Casi nunca es necesario
practicar una puncin lumbar.
El diagnstico diferencial planteado con ms frecuencia es
con la polirradiculoneuropata infecciosa (sndrome de LandtyG uillain-B arr) en la que las parlisis son sim tricas,
ascendentes, con serio compromiso sensorial, sin signos actuales
de infeccin aguda y con disociacin albuminocitolgica, es
decir, aumento en las protenas sin pleocitosis.
Puede presentarse un cuadro de parlisis de los miembros
junto con fiebre y sntomas de infeccin en padecimientos como
osteomielitis, osteoartritis. fiebre reumtica o abscesos de partes
blandas, en donde el dolor es causa de la pseudoparlisis.
Las parlisis de la difteria son tardas (tercera o cuarta
semanas) respecto a la fase toxmica y su distribucin casi
siempre es palatina y farngea, amn de las pseudomembranas,
que nunca aparecen en la poliomielitis.
En las formas fundamentales bulbares el diagnstico es
ms fcil: otros estados patolgicos com o encefalitis,
abscesos cerebrales y tumores pueden cursar con cuadros
clnicos muy semejantes; sin embargo, en las encefalitis las
parlisis casi siempre son espsticas.
El examen de LCR puede ser muy til en los casos dudosos;
la pleocitosis se establece desde el primer da de la enfermedad,
alcanza el mximo al primero a segundo da y casi nunca rebasa
las 400 clu las/m m 3; R am os-A lvarez y M artn-S osa
encontraron que en la mitad de 41 casos de poliomielitis
paraltica, las clulas no pasaron de 100 y en los restantes
oscilaron entre 100 y 250, con 77% de mononucleares. Al
trmino de la primera semana posparlisis, todos los leucocitos
del LCR son m ononucleares. Las protenas se elevan
POLIOMIELITIS
ligeramente (50-75 mg) y guardan un paralelismo con los
leucocitos, para disminuir al trmino de 10 das y volver a
elevarse en la tercera o cuarta semana, cuando las clulas se
encuentran dentro de lmites normales.
El diagnstico definitivo se establece por el aislamiento
del p o lio v iru s en m edios de cultiv o inoculados con
secreciones nasofarngeas, heces fecales o sangre; la
diferenciacin del tipo se realiza por la inhibicin del efecto
citopatognico mediante sueros monoespecfeos. El virus
se identifica en 80% de los pacientes durante las primeras
dos semanas de la enfermedad. El diagnstico serolgico
es menos convincente, pero cuando se dispone de dos
muestras a un intervalo de por lo menos dos semanas y se
demuestra elevacin de dos o ms ttulos (4X) en los niveles
de anticuerpos, se trata de un argumento de mucho peso.
Desafortunadamente, ni el aislamiento de los virus ni la
determinacin de anticuerpos sricos son procedimientos
disponibles en los laboratorios de rutina, ni son tan rpidos
que sirvan para el diagnstico diferencial.
TRATAMIENTO
En la actualidad no se dispone de agentes antivirales eficaces
contra los p o lio v iru s y la aplicaci n de anticuerpos
homlogos en forma de globulina gamma a dosis altas (20 a
100 mi en nios) no ha sido til para modificar la evolucin
de la enfermedad con parlisis. Cuando la lesin neuronal
es reversible, es decir, cromatlisis de los granos de Nissl y
sin afeccin del ncleo, la disfuncin neuronal es transitoria
y al ceder la reaccin inflamatoria, la restitucin funcional
muscular puede ser completa.
En la mayora de los casos con parlisis, las lesiones
neuronales son irreversibles y las posibilidades de accin
mdica se limitan a las siguientes medidas:
1) Calmar el dolor de los espasmos, mediante analgsicos,
compresas hmedas tibias e inmovilizacin.
2) P re v e n c i n de a c titu d e s v ic io sa s m ed ian te el
establecimiento de posiciones adecuadas.
3) Asegurar la miccin y evacuacin intestinal normales; sin
exagerar el empleo y la dependencia de sondas uretrales.
4) Proveer de la alimentacin adecuada y suficiente en los
casos de parlisis; el enfermo no debe tomar o tratar de
tomar sus alimentos p er se; no debe levantar la cabeza
para administrar lquidos y cuando sea posible deben
usarse popotes.
5) D urante la fase de espasm os, la m ovilizacin debe
realizarse con apoyo en las articulaciones sin tocar los
msculos y el aseo debe practicarse con esponja suave y
tibia; no deben realizarse masajes ni fricciones.
6) Movilizacin pasiva y fisioterapia a la brevedad posible,
pasada la fase de espasmos, por lo que el confinamiento
en cama cuando las parlisis son de un solo miembro no
debe prolongarse ms all de las tres semanas.
7) Aseo escrupuloso de cavidades orofarngeas y drenaje
de secreciones cuando hay parlisis de nervios craneanos
(X y XII).
311
PRONSTICO
Las formas ordinarias de poliomielitis espinal no tienen una
mortalidad mayor de 5% a 15%, la cual aumenta ms cuando
se trata de una epidem ia que en casos aislados, y la
mortalidad es mayor al principio que al final de un brote
ep id m ico . T ra t n d o se de las fo rm as b u lb a re s y
bulbospinales la letalidad aumenta hasta llegar a 20% a 60%>.
En pases con instalaciones adecuadas para asistencia
ventilatoria, la muerte por parlisis respiratoria debe ser
prcticamente nula.
Al trm ino de 72 h es posible conocer el grado de
afectacin muscular y confiar en que no habr progresin
ulterior de las parlisis. Solamente despus de un mes es
posible determinar el grado de recuperacin que cabe esperar
a largo plazo. Una recuperacin rpida es seal de una
recuperacin aceptable; existen tres excepciones: las
parlisis de los pares craneales, de los msculos del cuello
y del diafragma, que pueden recuperarse en lapsos ms
prolongados que las primeras cuatro semanas.
La parlisis de la vejiga es transitoria y por lo regular no
se prolonga ms all de la primera semana.
En el balance a largo plazo, por lo menos 75% de los
enfermos con poliomielitis paraltica quedarn con algn
grado de invalidez permanente y 7% de ellos no podrn vivir
solos.
PREVENCIN
La prevencin de la parlisis en la poliomielitis fue posible al
co n o cer que los an ticu erp o s e sp ec fico s, aun en
concentraciones muy pequeas, son capaces de evitar la
viremia y la subsecuente localizacin en el sistema nervioso
central.
312
Cuarentena
Es muy conveniente excluir la asistencia escolar de los
contactos de un nio con poliomielitis paraltica durante dos
semanas.
Inmunidad pasiva
Los primeros intentos se realizaron m ediante globulina
gam m a h u m an a o rd in a ria o h ip e rin m u n e que.
administrada a la dosis de 50 mg/kg de peso a contactos
susceptibles, se acompa de una proteccin global de 65%
comparativamente al grupo testigo que recibi una inyeccin
placebo con gelatina. D esde la prim era sem ana de la
aplicacin de la globulina inmune se observ disminucin
en la gravedad de las parlisis y la mxima proteccin fue
registrada en las siguientes cuatro semanas, con disminucin
entre la cuarta y la sptim a sem ana y ningn efecto
profilctico despus de la octava. Los estudios se basan en
las observaciones de 104 casos de parlisis por poliovirus
observadas en un grupo de 55,000 nios, la mitad de los
cuales recibi globulina gamma y la otra mitad sirvi de
testigo.
En la actualidad, la nica indicacin para la globulina
gamma es su aplicacin en el seno de una familia donde ha
ocurrido un caso paraltico, ya que en ella existe un riesgo
cinco veces mayor de que se presente otro caso de parlisis
que en una familia en donde no ha ocurrido ese evento
clnico. Sin embargo, dada la diseminacin del virus esta
medida alcanza a proteger slo a 30% de los receptores del
biolgico.
Inmunidad activa
La posibilidad de aislar y facilitar la replicacin de los
poliovirus en cultivo de tejidos (rin de m onos o ser
humano) permiti primero obtener cantidades suficientes
de virus para producir vacunas inactivadas, y segundo,
producir mutaciones capaces de atenuar a los virus silvestres,
de suerte que conservaran la inmunogenicidad y perdieran
la capacidad neuroparaltica para usarse en vacunas de virus
atenuados.
POLIOMIELITIS
Se aplican tres dosis: a los 2, 4 y 6 meses de edad. Pero
adems es conveniente administrar una dosis a los recin
nacidos, y dosis adicionales cada ao durante las Semanas
N acio n ales de V acunacin, p ara e v itar la eventual
reintroduccin del virus silvestre. Sin embargo, los anticuerpos
pasivos matemos interfieren con la seroconversin en el recin
nacido por lo que v ario s p ases han suprim ido la
administracin al nacimiento.
Con tres dosis la eficacia es cercana al 100% y no produce
reacciones indeseables. Excepcionalm ente es capaz de
producir parlisis (poliomielitis asociada a vacuna): se estima
la aparicin de un caso por cada 2.6 millones de dosis.
Est contraindicada en individuos con inmunodeficiencias,
con tumores malignos o bajo tratamiento de corticosteroides.
En estos casos se debe usar vacuna tipo Salk.
La vacuna debe permanecer constantemente refrigerada
desde su produccin hasta su administracin (red de fro)
pues de lo contrario pierde su eficacia. Lo anterior requiere
de sistemas estrictos de vigilancia de la temperatura de los
refrigeradores, durante las 24 horas del da.
En Mxico se inici la administracin de la vacuna tipo
Sabin en la dcada de los 50, pero no fue hasta los 80 que se
administr masivamente y se alcanzaron altas coberturas, con
lo que primero se controlaron las epidemias, se elimin
despus la poliom ielitis paraltica y se interrum pi la
circulacin del poliovirus silvestre. El ltimo caso de parlisis
se registr en 1990 (figura 28-3). La vacuna Sabin se aplic
313
2,000
1,500
1,000
Casos
FIGURA 28-3. Casos de poliomielitis y dosis aplicadas de vacuna Sabin en Mxico, 1950-2004. Fuente: Direccin
General de Epidemiologa, S.S.A.-Consejo Nacional de Vacunacin.
314
POLIOMIELITIS
BIBLIOGRAFA
Bodian, D.: Histopathological basis o f clinical findings in
poliomyelitis. Am. J. Med., 1949. 6:663.
Burguete Osorio, J. H., Lpez Pinado, F., Zamudio, R. y Salido
Renegell, R: Diagnstico de la poliomielitis en el Instituto
Nacional de Virologa de la Direccin General de
Investigacin en Salud Pblica de la Secretara de Salud.
Rev. Inv. Salud. Pb. (Mx.), 1974. 34:1.
Cam pillo-Sinz, C., Ornelas Hernndez, A., De Mucha
Macas, J. y Nava, S. E.: Immunization o f newbom
children with living oral trivalent poliovirus vaccine.
J. Bacterio!., 1962, 84:446.
C en ters fo r D isease C o n tro l: N e u ro tro p ic D iseases
Surveillance. Poliomyelitis. Annual Summary 1973.
DHEW Publication, 1975, No. 75-8214.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Update
on vaccine-derived polioviruses worldwide, Januarv
2006-August 2007. MMWR Morb. Mortal Wkly. Rep.,
2007;56(38):996-l 001.
Consejo Nacional de Vacunacin. Programa de Vacunacin
U niversal. M anual de P rocedim ientos Tcnicos.
Mxico, 1996.
Davis, L. E., Bodin, D., Price, D., Butler, I. J. y Vickers, J.
H.: Chronic Progressive poliomyelitis secondary to
vaccination o f an immunodeficient child. New Engl. J.
Med., 1977, 297:241.
Expanded Programme on Immunization Global Advisory
Group. WHO Week Epidemial Rec. 1985;60:13.
Green, H.: The gene for the poliovirus receptor. New Engl.
J. Med., 1974, 290:1018.
Hammon, W.McD., Coriel, L. L., Wehrle. P. F., y Stokes, J.:
E v alu atio n o f Red C ross gam m a glo b u lin as a
prophylactic agent for poliomyelitis. V. Final report of
results based on clinical diagnosis. JAM A, 1953,
151:1272.
Hanninen, P, Wendelin, H., Rasanen, O. y Panelius, M.:
Chronic respiratory paralysis. A clinical study o f 12
p atien ts in lon g -term re sp ira to r treatm en t after
poliomyelitis. Acta Paediat. Scant. Supl., 1972, 228.
Hortsmann, D. M., McCollum, R. W. y Mascla, A. D.: Viremia
in human poliomyelitis. J. Exp. Med., 1954, 99:335.
Kelly, S. M. y Sanderson, W. W.: The effect o f chlorine in
wrater on enteric viruses. II. The effect o f combined
chlorine on poliomyelitis and Coxsackie viruses. Am.
J. Pub. Health., 1960, 50:14.
Kew', O., M orris-G lasgow , V., L andaverde, M., et al.:
Outbreak o f poliomielitis in Hispaniola associated with
circulating type 1 vaccine-derived poliovirus. Science,
2002;296:356.
L p ez-C lares, F.: C uadros cln ic o s de p o lio m ielitis
predominantes durante los aos de 1959 y 1960 en el
Servicio de Contagiosos del Hospital Infantil. Gac.
Md. (Mx.), 1961, 91:1060.
H e n d e rso n , R .H .: T he E x p an d ed P rogram m e on
Immunization o f the World health Organization. Rev.
Infect. Dis., 1984;6:475.
315
Captulo 29
SNDROME DE
GUILLAIN BARR
ETIOLOGA
Leneman describi, en 1966, las circunstancias asociadas al
desarrollo de SGB en 1,100 casos de la literatura americana,
inglesa y francesa publicados entre 1949 y 1965. En 365
casos no encontr ninguna sintom atologa previa a las
alteraciones neurolgicas (33%), en tanto que en los 735
casos restantes se registraron una o varias de las siguientes
condiciones:
318
Citomegalovirus
Epstein-Barr
Variceia-zoster
Influenza
Bacterias
Campylobacter jejuni
Mycoplasma pneumoniae
Vacunas
EPIDEMIOLOGA
El SGB se presenta a todas las edades con predominio en la
primera y la sexta dcada de la vida; en todas las series
registradas hay predominio del sexo masculino, casi 2:1.
Desde la disminucin de la incidencia de poliomielitis, el
SGB. es la causa ms frecuente de parlisis flccida aguda.
En Mxico, el nmero de casos anuales de parlisis flccida
aguda reportados de 2001 a 2005 vari de 383 a 471 y la tasa
entre 0.6 a 1.47 por 100,000 menores de 15 aos. En Finlandia
se refiere una tasa de 0.5 a 2.1 por 100,000 habitantes, y en
los Estados Unidos ha variado entre 0.6 y 1.9 por 100,000
habitantes, con diferente incidencia de acuerdo con la edad:
desde 0.8 en los menores de 18 aos hasta 3.2 en los mayores
de 60 aos. Es muy poco frecuente antes del ao de edad,
aunque se ha informado de un caso en lactante menor de 6
meses, y un caso de Guillain-Barr neonatal, lo que contrasta
con la edad de la poliomielitis paraltica.
Se han descrito miniepidemias de SGB en diversas partes
del mundo, v. gr.: 14 casos en 1958 en Patiala, India; nueve
en 1959 en Siena, Italia; 17 casos en 1968 en Itagui,
Colombia y 25 en 1971 en Albacete, Espaa.
PATOGENIA
Las similitudes entre las lesiones infonnadas en la neuritis
alrgica experimental de los conejos, las ratas y las encontradas
en el SGB sugieren un mecanismo inmunopatolgico con
base en linfocitos T, sensibilizados a productos antignicos
de los nervios espinales y craneales, cuya consecuencia sera
la desm ielinizacin regional y la ulterior infiltracin
inflamatoria.
Los virus, a travs de la imposicin del mensaje gentico,
pueden transformar y expresar nuevos antgenos que son
extraos a la individualidad inmunitaria reconocida por el
hospedero, y al desencadenarse las operaciones propias de la
inmunidad mediada por clulas, por ejemplo, citotoxicidad
dependiente o independiente de anticuerpos, infiltracin
inflamatoria y la accin de otras linfocinas, se tendran
acciones suficientes para explicar la desm ielinizacin
ANATOMA PATOLGICA
La naturaleza y la evolucin de las lesiones se han conocido
a travs de estudiospostmortem; desde luego esa informacin
corresponde a los casos ms graves, pero no hay posibilidades
de otros materiales de estudio (cuadro 29-2).
La secuencia cronopatolgica es la siguiente: tercer a
cuarto da: edema de las races espinales de los nervios;
quinto a sexto da; edema e irregularidad de las vainas de
mielina y en los cilindroejes; noveno da: infiltracin de
linfocitos; decimoprimer da: infiltracin de fagocitos; y
decimotercer da: proliferacin de las clulas de Schwann.
La desmielinizacin es zonal y se la encuentra tanto en los
nervios perifricos como en los pares craneales. Las lesiones
se localizan principalmente en la regin donde se unen las
races anteriores y las posteriores de los nervios perifricos.
No hay alteraciones patolgicas de consideracin en mdula,
puente y encfalo. La cromatlisis de las neuronas motoras
de la mdula se considera secundaria a la lesin axonal
319
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las bases fisiolgicas de los sntomas radican en que el dao a
los nervios perifricos altera la conduccin saltatoria normal a
travs de los axones y la recuperacin se asocia a redistribucin
de los canales de sodio alrededor del segmento daado.
Fase prodrmica
Una tercera parte de los casos no tiene sintomatologa previa
a los trastornos neurolgicos. En las dos terceras partes, la
duracin de los sntomas o signos inespecficos puede ser
de una a tres sem anas antes de aparecer la signologa
neurolgica.
320
Ocurrencia
Entidad nosolgica
Endmica
Patologa
Fiebre
Parlisis
flccida
Signos
menngeos
Trastornos
sensoriales
Clulas
Protenas
++++
Neuronllsis en
las astas
anteriores
Asimtrica
+ - ++
Ausentes
Simtrica
ascendente
Ausentes
++-+++
Normales
0-00
+++
Desmielinizacin
segmentaria de
ambas races
espinales
Neuropata
citoplsmica
+++
Cromatlisis de
neurona motora
interior
Simtrica
Ausentes
++
Normales
Normales o O
Neuronopata nuclear
+++
Lesin nuclear
de neurona
motora inferior
Simtrica
Ausentes
++
Normales
Normales o O
Intoxicacin por
Karwinskia
humboldtiana*
+++
Desmielinizacin
zonal
Simtrica
ascendente
Ausentes
Ausentes
Normales
Normales
* "Tullldora", "Capulincillo"
KUM ATE-GUTIRREZ
Sndrome de Guillain
Barr
CLNICA
Epidmica
INFECTOLOGA
Poliomeiitis
Lquido cefalorraqudeo
321
Complicaciones
La complicacin ms comn como resultado de la parlisis
respiratoria es la necesidad de ventilacin asistida. A este
respecto es de importancia crucial la vigilancia del esfuerzo
respiratorio para detectar tempranamente el problema. De
un 10% a 23%) requieren ventilacin mecnica. En nios
pequeos es difcil evaluar el esfuerzo y puede identificarse
si el nio se cansa al hablar o no puede apagar una vela o un
cerillo. La intensidad del reflejo tusgeno se reduce y la
in m o v iliza ci n co n trib u y e a la acu m u laci n de las
secreciones bronquiales. Si la terapia inhalatoria no es
eficiente, se presentan las complicaciones infecciosas a nivel
pulmonar y se perpeta la necesidad de ventilacin. En
particular la necesidad de traqueotom a debe valorarse
cuidadosamente.
En los adultos se han descrito cuadros repetidos de SGB
con intervalos de recuperacin completa; en un caso extremo
se llegaron a registrar 20 episodios durante el lapso de cinco
aos. Las recadas ocurren en 3%> a 10% y se asocian casi
siempre a cuadros prolongados en el episodio inicial.
En el aparato digestivo puede haber hemorragias (sin
relacin con el uso de corticosteroides); en las vas urinarias
se informa de infecciones, explicables en parte, por la
incontinencia de los esfnteres anal y vesical. Tambin se
han descrito cuadros de miocarditis asociados al sndrome.
La inmovilizacin prolongada puede complicarse con
escaras de decbito e infecciones secundarias.
Adems se pueden encontrar trastornos concomitantes: en
e sp e c ia l los m eta b lic o s, en d o c rin o s, tra u m tic o s,
quirrgicos o por intoxicaciones, dificultan la distincin entre
las complicaciones propias de la enfermedad y el factor o
enfermedad desencadenante.
DIAGNSTICO
No hay sn to m a s, sig n o s o d atos de la b o ra to rio
patognom nicos de SGB. En ausencia de un agente
etiolgico definido, el enfoque actual se basa en analizar el
conjunto de sntomas, signos y hallazgos de gabinete que
establecen con elevada probabilidad, un diagnstico
compatible con un proceso de desmielinizacin segmentaria
de las races de los nervios espinales.
En pases donde an existe infeccin por poliovirus, es
obligado hacer el diagnstico diferencial. En el caso de
poliomielitis, la evolucin bifsica, la curva de temperatura
en dromedario, las parlisis asimtricas, la ausencia de
322
TRATAMIENTO
Dado que se desconoce con certeza la causa y que en la mitad
de los casos hay antecedentes de una infeccin probablemente
viral, no se tienen medios teraputicos especficos. El reposo
por las paresias o parlisis y la vigilancia estrecha de la funcin
respiratoria constituyen las bases de la atencin mdica. Los
cuidados de enferm era son im portantes para evitar la
formacin de escaras. No hay respuesta satisfactoria a los
analgsicos usuales. Es aconsejable combinar, en el adulto,
sedantes e hipnticos para auxiliar al padeciente en la fase
inicial, particularmente en la etapa de terapia intensiva. Los
criterios de intubacin consideran: capacidad vital 1,000 mi
o 15 ml/kg, hipoxemia y retencin de CO^. El cuidado en el
manejo ventilatorio es determinante en la disminucin de las
complicaciones asociadas a la ventilacin asistida, como son
bro n co n eu m o n as in tra h o sp ita la ria s, a tele ctasias y
barotrauma, entre otros.
Hace varias dcadas la administracin de corticosteroides
fue muy discutida pero actualmente se ha demostrado que
no es de utilidad. G racias a las revisiones sistm icas
d isp o n ib le s en la lite ra tu ra hoy se co n o ce que la
plasmafresis es el primer y nico tratamiento que demostr
efectividad para el SGB. En los casos leves se recomiendan
dos sesiones, y en casos moderados y graves cuatro. Las
mquinas con flujo continuo son superiores a las de flujo
intermitente. Es de mayor utilidad cuando se realiza dentro
de los primeros 7 das del inicio de la enfermedad, pero
puede seguir siendo til en etapas posteriores. An no se
conoce su utilidad en menores de 12 aos. Esta terapia se
basa en extraer factores circulantes en el suero de los
pacientes que pueden ser los causantes del dao a los nervios
p e rif ric o s, com o se ha d em o stra d o en e stu d io s
experimentales.
PRONSTICO
En casi las tres cuartas partes de los casos se logra la
recuperacin completa, por ejemplo: los enfermos pueden
reanudar sus actividades previas, en lapsos que van desde
dos meses hasta dos a tres aos; la mitad llega a esa condicin
antes de los seis meses. En 20% de los casos se obtienen
mejoras con limitaciones importantes y en el resto no hay
cambios favorables en la evolucin o fallecen. En un informe
de Guy y colaboradores de la mortalidad fue de 13%> y se
asoci principalmente a arritmias cardiacas e hipotensin,
por la afectacin del sistem a nervioso autnom o. El
pronstico respecto a la vida vara segn las series de 2% a
20%, pero en promedio la mortalidad es de 2%> a 5% en
funcin de la tasa de complicaciones paralticas respiratorias
y de la capacidad mdica e institucional para atenderlas
adecuadamente. En centros dotados de recursos para la
asistencia ventilatoria e inhaloterapia, la mortalidad no debe
sobrepasar 5%. K.rull y colaboradores com unicaron un
anlisis de 210 pacientes con este sndrome atendidos entre
1970 y 1983 y a los que se dividi en dos grupos: uno de
1970 a 1978 y otro de 1979 a 1983. Se encontr una
disminucin en la mortalidad de 60% en el primer grupo de
10%) en el segundo. La informacin de diferentes estudios
epidem iolgicos revela que 10%> a 23% de los casos
requerirn de ventilacin mecnica. En la serie de 266 casos
de Gibbels se describen como factores de mal pronstico: la
edad, la aparicin rpida de las parlisis (incluyendo la
presencia de parlisis bulbar y la paresia de los msculos
proximales) y la necesidad de ventilacin asistida.
El intervalo entre el tiempo de mxima debilidad y la
mejora es el mejor ndice para pronosticar la oportunidad
de recuperacin; si tarda menos de dos semanas, hay ms de
95%) de probabilidades de restitutio a d integrum. Por otra
parte, en quienes la mxima afeccin motora tiene lugar antes
de dos a tres semanas es mejor el pronstico que en los que
323
BIBLIOGRAFA
Abdel Karim, A., Quadak, L., Shar, E. et al.: Neonatal
Guillain-Barr. Pediatric Neurol. V, 1988,: 255.
Beghi, E.- Kurland, L. T.: Mulder, D.W. Guillain-Barr
syndrome: Clinic-epidemiologic features and effect of
influenza vaccine. Arch. Neurol., 1985, 42:1053.
Bermdez de Rocha, M.V., Lozano Melndez, F., TamezRodrguez, V.A., Daz-Cuello, G., Pieyro-Lpez, A.:
Frecuencia de intoxicacin con Karwinskia humboldtiana
en Mxico. Salud Pblica Mx., 1995; 37:57.
Bradshaw, D.Y. Jones, H.R.: Guillain-Barr Syndrome in
c h ild ren : clin ic al c o u rse , e le c tro d ia g n o sis and
prognosis. Muscle Nerve., 1992, 15: 500.
Fraser, J..; Olney, R.K.: The relative diagnostic sensitivity
o f d iffe re n t F-w ave p a ra m e te rs in v a rio u s
polyneuropathies. Muscle Nerve., 1992, 15: 912.
Gibbels, E., Giebisch, U.: Natural course of acute and chronic
monophasic inflammatory demeylinating polyneuropathies.
A retrospective analysis o f 266 cases. Acta. Neurol.
S cand , 1992, 85: 282.
Hahn, A.F.: Guillain-Barr syndrome. Lancet, 1998,352:635.
Hughes, R.A.C., Gray, I.A. Greeson, N.A. et a l: Immune
response to myelin antigens in the G uillain-Barr
syndrome J. Neuroimmunoi, 1984, 6:303.
Hughes, R.A.C., Raphael, J-C , Swan, A.V., Van Doom, P.A.
Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome.
[Systematic Review] Cochrane Neuromuscular Disease
Group Cochrane Database o f Systematic Reviews, 2,
2006.
324
Captulo 30
RABIA
ETIOLOGA
Desde 1956 se han descubierto siete genotipos, en base a
genes de ncleo y glicoprotenas, el virus de la rabia: el
v iru s cl sic o , los v iru s de m u rc i la g o s fru g v o ro s,
insectvoros y de mamferos pequeos como roedores y
musaraas. Ellos son: el virus de vampiros Lagos, Mokola,
Duvenhague, Lyssavirus de murcilagos europeos 1 y 2 y
un Lyssavirus australiano.
Estos virus neurotrpicos difieren antignicamente, pero
son morfolgicamente similares. El virus contiene ARN de
una sola hebra con peso de 6 millones.
Las dimensiones del virus son 180 nm de largo por 75-80
nm de dimetro; est compuesto de 5 protenas estructurales
(G, N, NS, M, L). La nucleocpsida est envuelta en una
membrana lipoidea que es esencial para la virulencia.
El virus aislado de los reservorios naturales se denomina
virus de la calle en virtud de que cuando se propuso el
nombre se crea que los perros eran el nico reservorio de la
enfermedad; actualmente es extensivo a los virus de todos
los animales infectados (domsticos o salvajes). El trmino
EPIDEMIOLOGA
La zoonosis rbica tiene una distribucin prcticamente
universal; de los pases sin ella, Australia se crea sin
reservorios naturales, pero en 1986 se aisl un lyssavirus de
un murcilago frugvoro (Pteropus alecto) y en el mismo se
326
RABIA
327
328
MUERTE
Aerofobio
' Encefalitis
*Replicacin in situ; el virus perm anece localizado tres das en las heridas
RABIA
En la actualidad la campaa contra la rabia canina es
satisfactoria; el nmero de perros vacunados ha aumentado
gracias a la semana nacional de vacunacin antirrbica
gratuita. Persiste el problema de los canes extraviados.
PATOGENIA
El virus puede penetrar a travs de las mucosas, incluidas las
del tubo digestivo, pero en el caso de la piel debe haber
solucin de continuidad. El virus se transporta en los axones
con direccin centrpeta a una velocidad de 3 mm/h (en
animales inoculados experimentalmente) hasta alcanzar el
encfalo.
Antes de integrarse al nen io proximal, el virus permanece en
una fase no replicativa, previa a la entrada a las clulas. Este
paso dentro de la patognesis es la base de la recomendacin
del cuidado local de la herida y la instilacin de anticuerpos
neutralizantes (para disminuir el inoculo infeccioso).
Se acepta la m igracin centrpeta con base en que el
perodo de incubacin es proporcional a la distancia que
media entre el sitio de la herida y el encfalo; as, las lesiones
en la cara tien en una in cu b aci n m en or que en las
extremidades; y la seccin del tronco nervioso del rea herida
bloquea la invasin viral. Las regiones ms profusamente
inervadas son ms sensibles; las heridas en la piel cabelluda
tienen incubacin ms corta que las de las piernas, en tanto
que las heridas de los dedos muestran incubacin ms rpida
que las ocurridas en el tronco o en la regin gltea. El virus
fijado inoculado en el abdomen es casi inocuo.
Una vez dentro del nervio, el transporte parece ser pasivo
y no en las estructuras perineurales o en las clulas de
Schwann. Despus de su llegada al sistema nervioso central
el virus se reproduce con lentitud exclusivamente en las
neuronas, con selectividad notable para las clulas de
Purkinje o las del cuerpo de Ammon; en otras reas como la
corteza cerebral o el tlam o, se encuentra el virus en
abundancia.
Las lesiones neuronales en el cuarto ventrculo y en el
tegmento, son de tal gravedad que explican la muerte por
afectacin de los centros respiratorio y circulatorio. La
destruccin de las neuronas que inhiben a las neuronas
inspiratorias en el ncleo ambiguo, es causa de las respuestas
incontrolables en el rbol respiratorio superior ante gran
variedad de estmulos.
La hidrofobia es el resultado de la encefalitis intensa en el
mesencfalo coexistente con poca afectacin cortical. A partir
de las reas afectadas del encfalo, el virus se disemina a
casi todo el cuerpo por va nerviosa centrfuga o por medio
de la circulacin sangunea y es capaz de infectar y replicarse
en las glndulas salivales, el hgado, el bazo, los riones, los
pulm ones, el miocardio, el pncreas, los testculos, las
suprarrenales, los globos oculares, etc. Adems de la saliva
el virus se puede encontrar en la sangre, la leche, la orina o
el lquido cefalorraqudeo. El virus de la rabia no atraviesa
la barrera placentaria; se ha informado de varios casos de
mujeres con rabia que han dado a luz neonatos sanos.
329
ANATOMA PATOLGICA
Los hallazgos macroscpicos consisten en congestin en
casi todos los casos y edema en la tercera parte, casi siempre
por conos de p re si n c e re b e lo so s. Las lesio n e s
microscpicas consisten en degeneracin neuronal: cuerpos
de Negri (casi 100%), cromatlisis (48%o); neuronofagia
(85% ) e infiltrados linfocitarios perivasculares (98%>).
Larraza, Olvera-Rabiela y Poucell-Lpez, en 52 necropsias
de rabia en todas las edades, encontraron las lesiones con la
distribucin y la frecuencia sealadas en el cuadro 30-1.
Los cuerpos de N egri son inclusiones citoplsm icas,
redondeadas y ovales, eosinfilas con tamao entre 0.2525 flm , casi siempre ms de uno por clula segn el tiempo
de la infeccin.
No se asocian a lesiones inflamatorias. En la serie de Larraza
y cois., su localizacin ms frecuente fue el hipocampo (95%)
y las neuronas de Purkinje (92%>); en cambio, fueron muy
raros en substancia nigra (8%), globus pallidus (4% ),
hipotlamo, corteza frontal y mdula (2%). Se han identificado
en las clulas ganglionares de los plexos cardiacos. Los virus
fijados de la rabia no producen cuerpos de Negri; en su lugar
se encuentran cuerpos oxiflicos: inclusiones redondeadas,
de tamao irregular hipercromticas, siempre en neuronas
picnticas.
Se encuentran lesiones inflamatorias diversas extraneurales
en partidas, pulmones, miocardio, suprarrenales y estmago.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Perodo de Incubacin
Suele variar entre uno y tres meses; hay informacin de lapsos
de incubacin tan cortos como nueve das y el ms prolongado
es de 19 aos. Los perodos prolongados se asocian a
inmunizacin completa o repetida; en los nios los tiempos
son ms breves que en los adultos.
Fase prodrmica
La duracin es de uno a 10 das y corresponde a la invasin
del SNC por el virus. Casi siempre ocurre una etapa clnica
previa a la excitacin; las manifestaciones consisten en fiebre,
cefalea, labilidad em ocional, decaim iento, insomnio y
sensacin de estar seriamente enfermos. Otros pacientes
aquejan anorexia, nuseas, vm itos, espasm os en la
deg lu ci n y re sp irac i n . B altazard co n sid e ra com o
330
CUADRO 30-1. Distribucin y frecuencia de las lesiones que produce la rabia en el sistema nervioso central.
Estructuras afectadas
Mdula
Cromatlisis
(%)
38.6
Ganglios dorsales
Neurofagia
(%}
47.2
80.8
IV ventrculo:
(piso) bulbo
76
50
87
protuberancia
12
22
28
Substancia nigra
28
80
49
Substancia gris
12
16
33
24
20
59
Mesencfalo:
periacueductal
Cerebro:
Hipotlamo
Rabia furiosa
Los sntomas y signos de la fase prodrmica se agravan; en
p a rtic u la r el estad o de an sied ad au m en ta h asta ser
intolerable. Hay alguna dificultad para la deglucin y en
17% a 50% de los casos se presenta el signo patognomnico:
la hidrofobia, consistente en espasm os inspiratorios de
faringe y laringe combinados con una sensacin de terror.
El cuadro se desencadena al intentar deglutir lquidos, por
la visin, el sonido del flujo de agua, o la simple mencin
de la misma.
El espasm o inspiratorio tiene duracin de uno a 15
segundos y se combina con la expresin facial de angustia e
hiperextensin del cuello y espalda que pueden llegar al
opisttonos. En casi la tercera parte de los casos hay
movimientos desordenados de los brazos o convulsiones
tonicoclnicas generalizadas. El paciente no tolera los
ruidos, la luz, las corrientes de aire o el contacto con la ropa.
La respiracin exhibe irregularidades que pueden ser pausas
inspiratorias ms o menos prolongadas, respiracin de Biot y
perodos de taquipnea acompaados de excitacin y agitacin
que contrastan con la aparente inconsciencia del lapso apneico.
Los enfermos presentan signos de hiperactividad del sistema
simptico: taquicardia desproporcionada a la hipertermia,
sudacin, lagrimeo, dilatacin pupilar y sialorrea. Las lesiones
en los pares craneales producen estrabismo, diplopa, ptosis
palpebral y paresias palatina y farngea que ocasionan disfagia
y disartria. La voz se torna ronca y en ocasiones de los
espasmos larngeos pueden producirse sonidos que semejan
un ladrido.
Rabia paraltica
En casi 20% de los casos la expresin clnica no es de rabia
furiosa sino de la forma paraltica (rabia sorda o rabia
tranquila); es muy frecuente en la rabia producida por ataques
de vampiros. Los nios y mujeres son ms frecuentemente
afectados. En la fase prodrmica hay cefalea y parestesias en
el sitio de la herida. Los fenmenos paralticos se acompaan
de trastornos sensoriales y esfinterianos. Las parlisis son
flccidas, arreflcticas, de curso ascendente. Ocasionalmente
se expresa como un cuadro de m ielitis transversa, una
parapleja o una parlisis ascendente de tipo Guillain-Barr.
La sobrevida es ms prolongada que en la rabia furiosa y
cuando se presenta es resultado de la parlisis de los msculos
respiratorios y de la deglucin.
Se han informado dos casos de rabia paraltica consecutivos
a trasplante de crnea procedentes de donadores muertos
que en vida tuvieron cuadros neurolgicos, no diagnosticados
com o rab ia , y que estu d io s p o ste rio re s en un caso
demostraron la presencia de cuerpos de Negri.
La deshidratacin y la falta de alimentos conducen a
acidosis, oliguria y retencin nitrogenada. Son caractersticas
la leucocitosis, la glucosuria, la acetonuria y las alteraciones
mnimas del lquido cefalorraqudeo. La muerte usualmente
ocurre dentro de los 7 das por paro respiratorio o miocarditis
rbica.
DIAGNSTICO
Los cuadros clnicos casi siempre son tpicos; las formas
paralticas presentan problemas, dado que no se tienen datos
de interrogatorio y no hay perodos de excitabilidad.
El ttanos es un diagnstico diferencial ya que tambin
hay espasmos larngeos y el antecedente de una herida; sin
331
RABIA
embargo, el perodo de incubacin ms corto (dos semanas)
y se presenta trism us. Otros diferenciales incluyen la
e n c e fa litis , m e n in g itis, epilepsia., in to x ic a c i n
medicamentosa, crisis convulsivas.
En ocasiones la rabia puede adoptar cursos atpicos. v. gr.:
cuadros pulmonares, miocarditis; y algunos pacientes con
trastornos de personalidad pueden presentar una falsa rabia.
El diagnstico de laboratorio se realiza por la tincin de
los cuerpos de Negri mediante la tcnica de Seller que los
tie de color magenta (rojo prpura), el citoplasma de azul
prpura y los ncleos y nuclolos de azul oscuro; el material
de tincin pueden ser improntas, pero es preferible usar
secciones; los cuerpos estn ausentes en 15%. La tincin
con anticuerpos fluorescentes ofrece m ayor seguridad
diagnstica que la bsqueda de cuerpos de Negri; se visualiza
material antignico del virus rbico independientemente de
los cuerpos de Negri, es de gran valor para el examen del
material animal que va a determinar la conducta profilctica
en mordeduras.
El cultivo para virus de rabia en saliva suele ser positivo
en las primeras dos semanas de la enfermedad.
Las pruebas de inoculacin intracerebral al ratn y las
tcnicas serolgicas de neutralizacin son de poca aplicacin
prctica por el tiempo que requieren para su realizacin, pero
son definitivas para un diagnstico completo.
Schneider ha desarrollado una prueba rpida en la crnea
de los enfermos; con una laminilla se toca la crnea en varios
sitio s para reco g er clulas e p iteliales y teirlas con
anticuerpos fluorescentes. El virus puede ser aislado de
saliva, LCR, orina y secreciones respiratorias. La prueba
TRATAMIENTO
Todas las m edidas em pleadas en el tratam iento de la
encefalitis rbica han sido intiles; el interfern, los
inductores de interfern, la fenilserina, la seroterapia masiva.
La hidratacin, sedacin y la alimentacin parenteral pueden
prolongar la duracin de la etapa de excitacin hasta dos o
ms semanas; los 11 casos de rabia curados registrados en
el m undo estn sujetos a m uchas dudas respecto a la
interpretacin de los autores.
Las complicaciones de las vacunas tienen siempre una base
alrgica o de hipersensibilidad. Las de ndole local pueden
co n tro la rse m ed ian te a n tih ista m n ic o s, e ste ro id e s o
adrenalina. La adm inistracin de corticosteroides en un
individuo que fue. inoculado con virus de rabia, puede
reforzar su invasividad.
En el cuadro 30-2 se muestra el riesgo de mortalidad que
conllevan las lesiones inflingidas por animales rbicos en
diferen tes zonas del cuerpo, teniendo en cuenta las
alternativas de tratamiento.
La OMS, a travs de un comit de expertos en rabia, ha
recomendado el siguiente tratamiento local de las heridas
en los casos de exposicin a la rabia.
Tratamiento local
sin vacunacin
Gatos
Vacuna
Vacuna y
suero
60
70
15/
8/
30
40
10
10
50
50
0.0
0.0
Perros
Area expuesta
Clase de agresin
Cara
Mltiples, profundas
Unica, profunda
Cabeza
Mltiples,
superficiales
Mltiples, profundas
Tronco, piernas
Mltiples, profundas
Manos
Unica, profunda
15
20
Piei descubierta
Mltiples,
superficiales
Unica, superficial
Mordeduras
Piel cubierta
Unica, superficial
0.5
0.5
Mucosas
0.1
0.1
Heridas recientes
0.1
0.1
Heridas antiguas
(ms de 24 horas)
0.0
0.1
332
PREVENCIN
La prim era accin preventiva se puede realizar en el
tratamiento de las heridas ocasionadas por el ataque del
animal. Se recomiendan las siguientes medidas:
La mortalidad es ms elevada en caso de ataque por lobos.
1) Aseo local con agua y jabn y 20%; enjuague copioso;
cuando sea posible se pueden usar detergentes catinicos
cuaternarios (cloruro de benzalconio a 1%). No se deben
mezclar el jabn y los detergentes cuaternarios. Otras
substancias de uso tpico son: el alcohol etlico a
co n c e n tra cio n e s m ayores de 40% y el tim ero sal
(merthiolate).
2) La herida debe dejarse sin suturar y la limpieza debe ser
a fondo; puede ser necesario aplicar anestesia local para
lavar e irrigar todas las anfractuosidades de las heridas.
CUADRO 30-3. Tratamiento general especfico recomendado por el Comit de Expertos de la OMS en rabia.
Naturaleza del
contacto
1. Contacto sin lesin;
contacto indirecto; ningn
contacto
II. Lamedura de la piel.
araazos o erosiones:
mordedura leve (en las
partes cubiertas de los
brazos, del tronco o de las
piernas)
Tratamiento
recom endao
Rabioso
Ninguno
a) Presuntos sntomas e
rabiab
Sano
Inciese la vacunacin.
interrmpase el tratamiento si
el animal sigue sano durante
5 das ac
Rabioso
Inciese la vacunacin y
aminstrese
gammaglobulina o suero; si
el diagnstico es positivo,
prosgase la vacunacin.
El perodo de observacin recomendado en este cuadro slo se aplica a los perros y a los gatos.
b En las zonas de endemia, todos los casos de mordedura sin provocacin previa deben considerarse
sospechosos, a no ser que el anlisis del laboratorio (investigacin de anticuerpos fluorescentes en el cerebro)
sea negativo.
c O si la prueba de anticuerpos fluorescentes en el tejido cerebral es negativa.
d En general, el contacto con roedores y conejos muy rara vez hace necesario el tratamiento antirrbico
especfico.
(Fuente: IV Informe -1973- Comit de Expertos de la OMS en Rabia. Serie de Informes Tcnicos, Nm. 523, p.57)
RABIA
3) La aplicacin de cido ntrico est descartada.
4) Cuando la herida es en la cara o en el cuello o el animal
manifiesta signos de rabia o era salvaje, debe aplicarse
globulina gamma hiperinm une suero hiperinm une
antirrbico; la m itad de la dosis total en form a de
infiltracin alrededor de las heridas y la otra mitad
intramuscular.
La vacunacin antirrbica tiene la caracterstica de que.
salvo los casos en los que se aplica prevent mente al
personal que por sus ocupaciones tiene un alto riesgo de
exposicin al virus, en la inmensa mayora de los casos se
usa a posteriori de la herida sospechosa de ser infectada de
una enfermedad que es 100% mortal.
Vacunacin preexposicin
Est indicada en todos aquellos individuos con riesgo elevado
de contacto con animales rabiosos; tal es el caso de los
veterinarios, los manejadores de animales susceptibles de
transmitir la rabia (todos los carnvoros), los exploradores
de cavernas, los empleados forestales, los virlogos o los
ayudantes que trabajen con el virus o visitantes a pases donde
el riesgo de infeccin es grande.
Con la vacuna de clulas diploides se recomiendan tres
dosis (1.0 mi) por va intramuscular en la regin deltoidea
los das 0, 7 y 21 28; o bien, tres dosis, de 0.1 mi. por va
intradrmica en la misma regin, los das 0,7,21 28. No se
recomienda aplicar la vacuna en la regin gltea por haberse
observado disminucin en la respuesta inmune.
Una voluntaria del Cuerpo de Paz (E.U.), en Kenya vacunada
pre-exposicin por va intradrmica 0.1 mi. en 3 dosis, antes
de ser mordida por su perro mascota, desarroll encefalitis
rbica letal. Por residir en rea hiperendmica de paludismo
tom aba 300 mg de cloroquina sem analmente. Estudios
posteriores han demostrado su efecto inmunosupresor sobre la
respuesta a la vacuna antirrbica.
Independientemente del esquema empleado, en todos los
vacunados debe determinarse la presencia de anticuerpos
neutralizantes; un ttulo de 0.5 U1 es considerado protector
y si no aparecen, deben administrarse dosis adicionales.
Vacunacin postexposicin
En todos los casos de heridas infectantes el esquema mnimo
con la vacuna de clulas diploides requiere de cinco dosis, se
aplica por va intramuscular en el deltoides, y en los lactantes,
en la regin anterolateral superior del muslo (nunca en la regin
gltea). La primera dosis se aplica simultneamente con la
gammaglobulina hiperinmune, pero no debe aplicarse en el
mismo sitio ni con la misma jeringa. Las dosis subsecuentes
de vacuna se aplican los das 3 ,7 , 14 y 28.
La gammaglobulina hiperinmune antirrbica de origen
humano se obtiene de donadores hiperinmunizados. Se
administra una sola vez al inicio de la vacunacin y a la
dosis de 20 Ul/kg de peso. Est estandarizado en 150 Ul/ml
y se obtiene en frascos de 2 mi (300 Ul) o de 10 mi (1 500U1).
Cuando es posible, se recomienda aplicar la mitad de la dosis
333
334
Efectividad protectora
Los cuidados locales oportunos y apropiados seguidos por
la aplicacin de vacunas con potencia inmunognica y el
suero o inmunoglobulina hiperinmunes deben proteger en
principio de la encefalitis rbica. Sin embargo, algunas veces,
el virus no es neutralizado y se establece el cuadro clnico
letal. Cules son las probabilidades del fracaso profilctico?
En las vacunas con mielina (I a generacin) se calcula una
falla por cada 80,000 casos en pases industrializados y
1:12,000 a 1:30,000 en pases subdesarrollados. En Tailandia
se ha estimado entre 1:12,000 y 1:20,00 esquemas vacunales.
Las vacunas de la 3a generacin (clulas diploides) son
ms efectivas y aunque hay ms de 2 millones de individuos
vacunados no hay estimaciones de las fallas. Se trata de
informes aislados y se carece de estudios comparativos con
otras vacunas. El que las vacunas de clulas diploides se
apliquen en personas y en pases con m ejor situacin
socioeconmica, en donde los perros y gatos estn mejor
vacunados o controlados y donde la educacin personal toma
Casos
Defunciones (%)
844
69
215
62 (7.35)
7 (13.43)
122 (56.74)
16,098
1,323
730
62 (0.38)
9 (0.68)
122 (16.70)
RABIA
335
PROFILAXIS
No
Ninguna
---No
No
Ninguna
l No
S
5. Flubo mordedura?
S
6. Se trata de algn perro o gato
vacunados cuyo com portam iento
es normal?
No
8, Confirm el laboratorio el
diagnstico de rabia m ediante el
examen del cerebro con
anticuerpos fluorescentes?
S
No
7, Enferm el animal |
durante los 10 das
de observacin?
Suero y vacuna
Vacuna
Suero y vacuna
No
L
Ninguna
S
No
No se proces
Ninguna
Suero y vacuna
BIBLIOGRAFIA
Annimo: Las condiciones de salud en las Amricas, 19811984. O rganizacin P anam ericana de la S a lu d ,
Washington, D.C., 1986, p. 135.
A oki, FF.Y., T yrell, D.A. H ill, L.E. y T urner, G.S.:
lmmunogenicity and acceptability o f a human diploidcell culture rabies vaccines in volunteers. Lancet, 1975,
I: 660.
Atanasiu, P.: Interfern y vacunacin antirrbica. SaludPub.
Mx., 1982, 24: 123.
Bahmanyar, M., Fayaz, A., Nour-Salehi, S. y col.: Successful
protection o f hum ans exposed to rabies infection:
336
Captulo 31
ENCEFALITIS
ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES
ENFERMEDAD POR PRIONES
ETIOLOGA
En la tra n sm isi n no in te rv ie n e nin g n m icro b io
convencional, i.e.: bacterias, virus, m icoplasm as, virus
incompletos, hongos o protozoarios. El agente etiolgico
338
EPIDEMIOLOGA
Las encefalitis espongiformes transmisibles se originan en:
1. El canibalismo ritual del cerebro de fallecidos en las tribus
Fore de Nueva Guinea, particularmente las mujeres y
los nios. La interrupcin de tai prctica ha sido seguida
por la desaparicin del Kuru.
2. La ocurrencia de mutaciones en el gen de la PrP en la
regin 51-91 donde se repiten 5 octapptidos y en los
codones 129, 178, 200, 210 y 232 en el CJ y 102, 129,
105, 117, 145, 198 y 217 en el GSS.
3. La implantacin de electrodos, usados previamente en
pacientes con CJ e insuficientemente inactivados, en
ciruga estereotxica.
4. El trasplante de crnea cuyo donador result enfermo de
CJ.
5. La colocacin de parches de duramadre procedentes de
enfermos con CJ.
6. La administracin parenteral de hormona de crecimiento
para el tratamiento de hipopituitarismo preparada en base
a lotes de 5,000 o ms hipfisis, obtenidas en autopsias
forenses.
7. Inyeccin de gonadotrofina humana en voluntarios para
investigar el eje hipfisis-ovario o tratam iento de la
infertilidad femenina.
8. La ingestin de rganos o tejidos bovinos contaminados
v. gr.: ojos de bovinos en los judos de Libia con alguna
mutacin en el gen PrP.
9. El consumo de carne de bovinos contaminados por el
consumo de carne y huesos de cameros afectados por el
scrapie (vacas locas).
La adicin de concentrados protenicos esterilizados de
borregos muertos por scrapie en la alimentacin de hatos
bovinos en Inglaterra, a partir de 1983, se sigui por una
epizootia de encefalitis espongiforme con ms de 160,000
reses afectadas; la prctica fue suspendida en 1988.
Habida cuenta de la ruta oral para el contagio y la aparicin
de encefalitis espongiforme en felinos, antlopes y avestruces
en zoolgicos, se plante la posibilidad de CJ consecutiva a
la ingestin de carne bovina. En 1990 se inici el registro e
investigacin de CJ en Inglaterra, Francia, Alemania, Italia
y Holanda.
De los 207 diagnosticados en Inglaterra desde mayo de 1990
a 1997, veinte casos que iniciaron la enfermedad en 1994 y
1997 tuvieron caractersticas distintivas del CJ espordico:
La edad media, al morir fue 29 aos con variaciones desde
19 a 44, en 1985 casos restantes la edad de inicio fue de
65 aos y la evolucin a la muerte llev 4 meses.
PATOGENIA
El agente transmisible, la protena PrP o prin, en el Kuru
se pone en contacto con las mucosas oculares, nasales y
bucales de las mujeres, nios y nias participantes del
endocanibalismo, as como con la piel cortada al manejar
con puntas de bamb el cerebro canibalizado.
En el CJ iatrognico el contacto es directo local, en la
ingestin de ojos bovinos u ovinos y en la carne de bovinos
con encefalopata espongiform e latente cabe colegir la
transmisin por va digestiva.
Las m utaciones descritas favorecen la form acin de
amiloide infeccioso al inducir la conformacin de hojas
beta plegadas en protenas diferentes. Gajdusek postula la
participacin de puentes de hidrgeno y otros enlaces ms
fuertes con o sin colaboracin de ligandos.
Las adiciones de octapptidos en la regin 51-91 favorecen
la transmisin espontnea a la conformacin infecciosa
conducente a la aparicin del CJ uno/milln, objetivo en la
aparicin del CJ familiar con herencia dominante a diferencia
del CJ espordico consecutivo de las mutaciones puntuales.
Hay evidencia que las variantes clnicas del CJ iatrognico
estn favorecidas por la existencia de las m utaciones
asociadas con el CJ espordico.
La manipulacin gentica en roedores al eliminar el gen
PrP (ratn knock out), impide la transmisin del contagio
por carne de borregos con scrapie. La insercin de genes
extra de la PrP (ratones transgnicos) acorta el perodo de
incubacin en los experimentos infectantes.
339
340
{
CUADRO CLNICO
Parece haber consenso que las manifestaciones del Kuru, el
CJ, el GSS y el ILF son variantes de una encefalopata
subaguda con un periodo de incubacin prolongado de 1-35
aos, no inflam atoria, sin respuesta inm unitaria con
alteraciones conform acionales de una protena nativa
conducentes a prdida neuronal, gliosis, vacuolacin
espongiforme con evolucin invariablemente fatal.
Las manifestaciones clnicas comprenden deterioro mental,
con trastornos de la memoria, de la visin y de la conducta,
ataxia, mioclonos y signos piramidales y extrapiramidales.
Al inicio en una tercera parte predominan las alteraciones
mentales y en otro tercio los trastornos cerebelosos son ms
aparentes, en el resto se presentan los dos componentes del
espectro clnico.
En la variante familiar cuando el codon 128 codifica para
valina hay un inicio temprano y la evolucin es prolongada
con el cuadro clsico del CJ; si el codon codifica para metionina
la manifestacin es de insomnio intratable con prdida neuronal
y gliosis en los ncleos talmicos sin espongiosis.
Las alteraciones ms frecuentes son: marcha atxica,
vrtigo, nistagmus, temblores, disartria, diplopia, visin
boirosa y alucinaciones, con menor frecuencia hemianopsia,
parestesias, cefalea, m ioclonos, paresia oculom otora
(sndrome de Parinaud en 5%).
Los pacientes evolucionan a una demencia progresiva
mutismo, alucinaciones, convulsiones ocasionales, disfagia,
hipotrofa m uscular con fasciculaciones. La muerte se
presenta en el curso del ao a partir del inicio clnico y resulta
de infecciones del rbol respiratorio bajo o septicemias. En
el GSS la evolucin es ms prolongada: 3 ms aos.
DIAGNSTICO
El lquido cefalorraqudeo es normal, nunca hay pleocitosis
y las protenas muy ocasionalmente se elevan por arriba de
100 mg/dL.
El electroencefalograma en la fase inicial es normal, en la
evolucin ulterior aparecen ondas lentas y desorganizacin
de la actividad elctrica cerebral. En la mitad de los casos
aparecen ondas trifsicas con 1-2 ciclos por segundo sobre
un fondo de actividad disminuida.
Martnez Barrios y cois, han estudiado los potenciales
ev o cad o s so m a to -se n so ria le s, e n c u e n tra n la ten c ia
prolongada bilateral en los componentes tlamo-corticales
sugerente de lesin somato-sensorial. En los potenciales
auditivos hay com prom iso pontom esenceflico, en los
Inoculacin experimental
Durante 20 aos (1963-1983) Gajdusek, Brovvn, Gibbs,
Goldfarb y otros en el Instituto de Trastornos Neurolgicos
y Apopleja en Bethesda inocularon intracerebralmente a
3,418 m onos con m u estras tisu la re s o de au to p sia
p ro c e d e n te s de 1,113 p erso n as con en ferm ed ad e s
degenerativas y no degenerativas del sistema nervioso.
En 335 casos clnicos de encefalitis espongiformes la
inoculacin de tejido nervioso intracerebrales a primates
consigui la transmisin en 291 casos (87%); el xito del
contagio experimental vari segn el espectro clnico:
CJ iatrognico
Kuru
CJ espordico
CJ familiar
GSS
IFF
8/8
18/19
225/249
36/47
4/9
0/1
100%
95%
90%
68%
38%
0%
341
6. Se
Pepsina y tripsina
RNA sas y DNA sas
Calor a 80 o 100 C
Radiacin ultravioleta de 2540
Ultrasonido
Rayos gamma
recomienda para inactivar (totalmente?):
Hipoclorito sdico 5% reciente por 1 hora
NaOH 2N, 1 hora.
A utoclave a 134-138 C, 1 hora idealm ente los
anteriores en sucesin.
7. Hipoclorito sdico 1.65%> (16,500 ppm) durante 2 horas
como lo ms efectivo.
TRATAMIENTO
Basados en la transicin de alfa-hlices a hojas beta plegados
como el mecanismo patognico han demostrado utilidad en
el modelo experimental de ratones inoculados con scrapie
las siguientes acciones:
Dapsona por va bucal a 2 mg/kg diarios, retrasa 80 das
(25%> de la esperanza de vida) la aparicin de signos
clnicos y un efecto sim ilar entre la aparicin de la
enfermedad y la muerte.
Doxiciclina a 2 mg/ml del agua para beber interfiere en
90% la activacin del proceso patolgico transformante
durante ms de 380 das.
P en to san -p o lifo sfato l m g in trap e rito n e al, 7 das
postinoculacin puede impedir la enfermedad hasta por
526 das.
Tridecapeptidos sintticos que regresan la conformacin
de beta plegamiento a la hlice alfa original reducen la
infectividad hasta 95%.
Es probable que alguna de las medidas susodichas o una
combinacin de varias puedan tornar reversibles la patologa
del C-J o cuando se disponga de una prueba sensible y
especfica para diagnstico temprano se pueda impedir la
aparicin de la enfermedad e idealmente revertir su curso.
CONCLUSIONES
PREVENCIN
La iatrogenia responsable de 5% en el CJ puede prevenirse si:
1. Se elimina la administracin de gonadotrofina humana y
se emplea la sinttica.
2. Se descartan los donadores de crneas con antecedentes
sugestivos de CJ.
3. El instrum ental utilizado en neurociruga de CJ se
descarta y destruye por incineracin.
4. Se descartan los parches de duram adre obtenida de
cadver.
5. Se considera la resistencia del amiloide infeccioso a:
Formol
Beta-propionolactona
EDTA
342
BIBLIOGRAFA
Aguzzi, A., Heikenwalder, M., M iele, G.: Progress and
problems in the biology, diagnostics, and therapeutics
o f prion diseases. J. Clin. Invest., 2004; 114(2): 153-60.
Beisel, C.E., Morens, D.M.: Variant Creutzfeldt-Jakob disease
and the acq u ired and tra n sm issib le spongiform
encephalopathies. Clin. Infect. Dis., 2004;38(5):697-704.
Brown, P., Bradley, R.: 1755 and all that: a historical primer
o f transm issible spongiform encephalopathy. BMJ,
1998;317(7174): 1688-92.
Brown, P., Gajdusek, D.C., Gibbs, C.J., Jr., Asher, D.M.:
Potential epidemic o f Creutzfeldt-Jakob disease from
human growth hormone therapy. N. Engl. J. Med.,
1985;313(12):728-31.
Brown, P , Will, R.G., Bradley, R., Asher, D.M., Detwiler,
L.: Bovine spongiform encephalopathy and variant
Creutzfeldt-Jakob disease: background, evolution, and
current concems. Emerg. Infect. Dis., 2001 ;7(1 ):6-l 6.
Collins, S.J., Lawson, V.A., Masters, C.L.: Transmissible
sp o n g ifo rm
e n c e p h a lo p a th ie s.
L a n cet,
2004;363(9402): 51-61.
Fradkin, J.E., Schonberger, L.B., Mills, J.L., etal.: CreutzfeldtJakob disease in pituitary growth hormone recipients in
the United States. JAM A, 1991;265(7):880-4.
Gajdusek, D.C., Gibbs, C.J., Alpers, M.: Experimental
transmission o f a Kuru-like syndrome to chimpanzees.
Nature, 1966;209(5025):794-6.
V. APARATO GENITOURINARIO
Captulo 32
INFECCIONES DE
VAS URINARIAS
ETIOLOGA
M s del 95% de las in fe c c io n e s son cau sad as por
Escherichia coli. Otros agentes implicados son: Proteus spp,
Pseudomonas spp, K lebsiella spp y Enterobacter spp.,
Staphylococcus epidermidis y Enterococcus spp. En el caso
de infecciones urinarias nosocomiales, los pacientes cuentan
con factores de riesgo asociados como cateterismo vesical
y uso de antibiticos de am plio espectro, los agentes
etiolgicos predominantes son Klebsiella spp., Pseudomonas
spp., Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp. y
Candida spp. Los Staphylococcus coagulasa negativa son
frecuentes en mujeres jvenes, sexualmente activas. Los
adenovirus (tipo 11) se encuentran como causantes de cistitis
hemorrgica en la edad peditrica (cuadro 32-1).
EPIDEMIOLOGA
No se han descrito variaciones geogrficas ni estacionales de
las infecciones urinarias no transmitidas por contacto sexual.
Las infecciones de las vas urinarias constituyen una de
las principales causas de consulta y de hospitalizacin en
pacientes de todas las edades. Entre los recin nacidos y los
lactantes es ms frecuente en los hombres; ulteriormente
predomina en las mujeres, desde la edad preescolar hasta la
edad avanzada; en stas llega a tener una frecuencia de 10%
a 15%) en las mayores de 60 arios; en los ancianos del sexo
masculino tambin es frecuente, debido a la hipertrofia
prosttica y llega a cifras hasta de 1%. En las mujeres
grvidas se observa en 4% a 10%.
346
Pielonefritis
Cistitis
E. coli
E. coli
E. coli
Enterobacterias
Proteus
Proteus
Staphylococcus
Klebsiella
Klebsiella
Enterobius
Pseudomonas
Pseudomonas
Masturbacin
Staphylococcus
Staphylococcus
Traumatismo
Streptococcus
C andidd
Jabn
H. influenzae
Bacterias anaerobias
Medicamentos
C andida
Otras
Alergia
Enterobius
Eritema multiforme
Adenovirus tipo II
Sndrome de Reiter
PATOGENIA
Con excepcin de la porcin ms inferior de la uretra, las
vas urinarias son estriles gracias a una serie de mecanismos
de defensa inespecficos; de stos cabe mencionar el flujo
unidireccional y sin obstculos para la salida de la orina y el
vaciamiento completo de la vejiga; las caractersticas propias
de la orina como cambios extremos en la osmolaridad,
concentraciones elevadas de urea y el pH bajo inhiben el
crecim iento de algunas bacterias; adem s de algunos
mecanismos de antiadherencia bacteriana, la motilidad de
las vas urinarias y la competencia de la unin ureterovesical.
En estas condiciones las vas urinarias se mantienen libres
de infeccin. Sin embargo, cuando el inoculo bacteriano
supera los mecanismos antes mencionados o cuando existen
alteraciones anatmicas y/o funcionales de las vas urinarias,
como son el reflujo vesicoureteral y los cuerpos extraos:
clculos y sondas, se crean las condiciones para el inicio de
infeccin urinaria.
Las vas por las cuales las bacterias pueden invadir el tracto
urinario son: ascendente, hematgena y linftica.
Va ascendente: la uretra generalmente est colonizada con
bacterias. En diversas situaciones estas bacterias pueden
ascender hacia la vejiga, como en el caso de cateterizaciones
y actividad sexual. Una vez que las bacterias alcanzan la
vejiga, se m ultiplican y pueden pasar a los ureteros,
especialm ente cuando existe reflujo vesicoureteral. Las
mujeres tienen mayor predisposicin, ya que la uretra es corta
y se encuentra en proximidad con un rea vulvar hmeda y
el rea perirrectal, lo cual propicia colonizacin de vas
urinarias.
Interaccin hospedero-microorganismo
D iversos estudios experim entales han dem ostrado la
ex istencia de factores de v iru len cia en las bacterias
infectantes y que son decisivos en el desarrollo de las
infecciones urinarias, por ejemplo, los p ili que permiten su
adherencia a las clulas epiteliales, y el antgeno K de las
cepas virulentas de E. coli. El antgeno K es un polisacrido
localizado en la cpsula bacteriana y que parece ser
determinante de la invasividad del germen en el sistema
urinario. Se han mencionado otros factores de virulencia en
la patognesis de la pielonefritis, los cuales incluyen el
tropismo renal de algunos serotipos de E. coli (01, 02, 04,
06, 075, 0150). La mayora de las adhesinas de superficie
en las E. coli uropatgenas son de naturaleza fmbrial. Los
genes que codifican para la expresin de estas fimbrias se
encuentran en los cromosomas. Tambin existen otras cepas
uropatgenas que no tienen fimbrias, pero que se unen a
receptores epiteliales y que no son inhibidos por maosa
(MR, por manosa-resistentes). Otro tipo de fimbrias que se
unen a derivados mansidos son comnmente las P fimbrias
tipo 1, y se inhiben en presencia de maosa (MS, manosasensibles). Se ha postulado que existe una cintica de
ANATOMA PATOLGICA
En la uretritis y en la cistitis los cambios por lo general son
de tipo inflamatorio, de naturaleza aguda y circunscritos a
las m ucosas; hay d ila ta c i n cap ilar, aum ento de la
perm eabilidad, m igracin de leucocitos y en ocasiones
hemorragias.
En las pielonefritis agudas las lesiones son ms extensas,
incluyen cambios en las pelvicillas y los clices renales, la
m dula renal y los tbulos ren ales; hay congestin,
infiltracin por polimorfonucleares e incluso formacin de
microabscesos, as como edema en la mdula y dilatacin
de los tmulos renales.
En la p ie lo n e fritis c r n ic a , los in filtra d o s son
predominantemente de linfocitos y de clulas plasmticas;
aparece fibrosis in tersticial y p erig lo m erular y, si la
enfermedad avanza los riones se reducen de tamao, se
forman cicatrices irregulares que retraen los clices y los
defo rm an , dism in u y e el g ro so r del p arnquim a, los
glomrulos se hialinizan y los tbulos se atrofian y dilatan.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas clsicos, de inflamacin en vejiga y uretra,
disuria, tenesmo vesical, urgencia urinaria y polaquiuria,
347
COMPLICACIONES
Las ms frecuentes son la falla para crecer, insuficiencia renal
y anemia secundaria. La insuficiencia renal se presenta en
p a c ie n te s que han ten id o e p iso d io s de re p e tic i n ,
particularm ente pielonefritis en pacientes que tienen
alteraciones estructurales subyacentes y no hay tenido un
348
DIAGNSTICO
El diagnstico debe establecerse, cuando menos en tres
niveles:
El reconocimiento de un paciente en riesgo para infeccin
de vas urinarias. Establecer la probabilidad de acuerdo
a antecedentes y datos clnicos del paciente.
Diagnstico de certeza.
Plan de tratamiento a corto plazo y posteriormente para
descartar malformacin o defecto de vas urinarias o de rin.
Las pruebas de escrutinio a realizar en aquellos pacientes
con sospecha de infeccin urinaria incluyen anlisis de orina
mediante tiras reactivas para deteccin de nitritos y estearasa
leucocitaria; as como la observacin al microscopio de una
muestra de orina sin centrifugar (> de 10 leucocitos/mm5) y
deteccin de bacterias en frotis teido con tincin de Gram.
La razn de probabilidad de cada prueba (interpretacin:
probabilidad de que una prueba positiva corresponde a un
paciente con la enfermedad; una razn > 10 incrementa la
certeza diagnstica, una razn de probabilidad < 0.2 apoya
excluir la enfermedad) es de 25 en la deteccin de nitritos,
de 5 en la deteccin de estearasa leucocitaria, de 4 en la
deteccin de leucocituria y de 19 en la deteccin de bacterias
por tincin de Gram.
Hay que recordar que el examen de orina no sustituye al
cultivo, pero puede ser de utilidad cuando las condiciones
del paciente son graves y se requiere de iniciar una terapia
en forma temprana. La gran variabilidad en los estudios
reportados indica las dificultades para asegurar que un
resultado positivo corresponde inequvocamente a infeccin.
A todos los pacientes deber efecturseles urocultivo. La
muestra deber ser procesada lo antes posible. De lo contrario
deber refrigerarse para prevenir el crecimiento de organismos.
Si se enva a otro laboratorio deber transportarse en hielo.
El cultivo cuantitativo es la base para el diagnstico. De
acuerdo con el nm ero de colonias, tipo de m uestra y
Probabilidad de infeccin
>99%
Cateterizacin transuretra!
>105
TO M O 5
95%
Probable
Repetir, poco probable
Negativo
xr
O
to*
O
Puncin suprapbica
<103
Chorro medio
Masculino
>104
Infeccin probable
Femenino
95%
90%
80%
Infeccin poco probable
<104
* Con excepcin de las transmitidas sexualmente
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En el caso de la uretritis el diagnstico diferencial se debe
plantear con las causadas por agentes no infecciosos, tales
como traumatismos, jabn y drogas. La ausencia de grmenes
en el urocultivo y los datos obtenidos por interrogatorio
permiten establecer la causa en la mayora de los pacientes.
En las infecciones de vas urinarias que cursan sin sntomas
especficos, se debe establecer diagnstico diferencial con
procesos infecciosos que se manifiesten por un sndrome febril
inespecfico. Asimismo, hay que recordar que las enfermedades
que cursan con hematuria pueden semejar infeccin urinaria,
pues la sangre produce disuria al irritar la mucosa vesical.
TRATAMIENTO
La fin a lid a d del tra ta m ie n to es la e rra d ic a c i n del
microorganismo lo antes posible, previniendo la urosepsis
y para limitar el dao renal. La eleccin del antimicrobiano
deber efectuarse con relacin a los efectos txicos, facilidad
de administracin, costo y disponibilidad del mismo, as
como con base en la informacin de patrones de sensibilidad
de las enterobacterias.
349
CUADRO 32-3. Antimicrobianos orales (o) y parenterales (p) para el tratamiento de infeccin urinaria.
A ntim icrobiano
Dosis p o r kg de peso
Dosis adultos
A m picilina (o y p)
Amoxicilina (o)
TMP/SMZ* (o y p)
C efixima (o)
C efpodixim a (o)
C efalexina (o)
Loracarbef (o)
Ceftibuten (o)
Amikacina (p)
15-20 m g/kg c a d a 24 h
Ceftriaxona (p)
50-75 mg/kg c a d a 24 h
C efotaxim a (p)
C eftazidim a (p)
C efazolina (p)
Tobramicina (p)
Ticarcilina (p)
* Trlmetoprim-sulfametoxasol
350
PRONSTICO
El mejor pronstico es para los pacientes con infeccin de
vas urinarias bajas. Por otra parte, en los casos con
pielonefritis se ha documentado que entre el 50 al 63 %
quedan con cicatrices renales. Si las cicatrices son escasas
y restringidas a un rin, generalmente no hay comorbilidad
asociada; cuando se encuentran cicatrices en ambos riones
hay disminucin de la filtracin glomerular y hasta en un
20% conduce a insuficiencia renal crnica, sobre todo en
casos de infeccin recurrente; 5% desarrollan hipertensin
arterial sistmica; el ]2% tendrn toxemia.
Con base en que la insuficiencia renal crnica es una
condicin asociada a infeccin urinaria recurrente, tiene
especial importancia el diagnstico oportuno, tratamiento
temprano y adecuado de los pacientes con IVU as como de
PREVENCIN
La circuncisin ofrece beneficio para prevenir infeccin urinaria
en nios que cursan con fimosis y reflujo vesicoureteral severo.
Los productos elaborados con arndano, jugo o tabletas,
reducen la frecuencia en la recurrencia de infeccin urinaria
en mujeres en edad frtil, la eficacia en otros grupos de
pacientes no ha sido probada; no se ha definido con exactitud
la dosis adecuada, pero el efecto de inhibicin de la
adherencia de E. coli a la mucosa de vas urinarias parece
ser dosis dependiente; han sido estudiadas dosis de 250 a
750 mi de jugo de arndano, ingeridas antes de dormir.
Ha sido evaluada una vacuna multivalente elaborada con
bacterias uropatognicas, la cual se aplica en forma de
supositorio por va vaginal; los resultados obtenidos
mostraron reduccin infeccin urinaria recurrente en mujeres
de 20 a 50 aos de edad.
BIBLIOGRAFA
Cincinnati Childrens Hospital Medical Center: Evidencebased care guideline for medical management of first
urinary tract infection in children 12 years o f age or
less. Cincinnati (OH): Cincinnati Children s Hospital
Medical Center; 2006 Nov. 23
Di Martino, R, Agniel, R., David, K., Templer, C., Gaillard,
J.L., Denys, P, Botto, H.: Reduction ofEscherichia coli
a d h e ren c e to u ro e p ith e lia l b la d d e r cells a fte r
consum ption o f cranberry ju ice: a d o uble-blind
randomized placebo-controlled cross-over trial. World
J. Urol., 2006;24:21-7.
Garin, E.H., Olavarria, R, Garca Nieto, V., Valenciano, B.,
Campos, A., Young, L.: Clinical significance o f primary
vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis
after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized,
controllcd study. Pediatrics, 2006; 117:626-32.
Henry, D.C. Jr., Bettis, R.B., Riffer, E., Haverstock, D.C.,
Kowalsky, S.F., Manning, K., Hamed, K.A., Church,
D.A.: Com parison o f once-daily extended-release
ciprofloxacin and conventional twice-daily ciprofloxacin
for the treatment of uncomplicated urinary tract infection
in women. Clin. Ther., 2002;24:2088-104.
Hoberman, A., Charron, M., Hickey, R.W., Baskin, M.,
Keamey, D.H., Wald, E.R.:Imaging studies after a first
febrile urinary tract infection in young children. N. Engl.
J. Med., 2003;348:195-202.
Hoberman, A., Wald, E.R., Hickey, R.W., Baskin, M.,
Charron, M., Majd, M., Keamey, D.H., Reynolds, E.A.,
Ruley, J., Janosky, J.E.: Oral versus initial intravenous
therapy for urinary tract infections in young febrile
children. Pediatrics, 1999;104:79-86.
351
Captulo 33
ENFERMEDADES DE
TRANSMISIN SEXUAL
354
1990_____________1991
Casos
Tasas
Casos
Tasas
84.77
72,718
80,955
92.77
3,685
4.30
2,632
3.02
766
0.89
562
0.64
2,927
3.41
3,168
3.63
242
0.28
198
0.23
23.16
19,870
16,083
8.43
109.84
94,226
96,017
no
1993
Tasas
Casos
109.34
96,725
1,947
2.20
618
0.70
3,087
3.49
364
0.41
20,691
23.39
116.27
102,855
1995
Tasas
Casos
95,192
103.62
1,208
1.31
0.74
680
2,142
2.33
208
0.23
8,041
8.75
87.52
80,397
1997
Casos
Tasas
171,475
181.00
2,001
2.11
899
0.95
4.07
3,855
0.34
326
13,988
14.77
11 9,190
125.82
Padecim iento
Candidiasis urogenital
Sfilis adauirida
Chancro blando
Herpes genital
Linfogranuloma venreo
Infeccin gonocccica
Tricomoniasis urogenital
1999
Casos
Tasas
85,644
90.40
0.94
898
394
0.32
2,760
2.86
394
0.37
10,287
10.68
95,841
101.16
2003
Casos
Tasas
360,874
346.00
2,219
2.10
941
0.90
3,007
2.90
305
0.30
1,665
1.60
191,151
183.00
2005
Tasas
Casos
356,491
334.00
2,212
2.00
619
0.58
1,807
1.70
246
0.20
1,338
1.26
174,826
164.00
2006
Tasas
Casos
346,61 1 322.00
2.40
2,562
801
0.70
1,982
1.80
254
0.20
1,256
1.10
156.00
167,748
2001
Casos
Tasas
329,070
352.00
1,-876
1.86
735
0.73
6,784
6.70
268
0.27
2,767
2.70
188,671
186.00
Tasas por 100,000 habitantes. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Secretara de Salud.
CUADRO 33-2. Patognesis de las enfermedades de transmisin sexual en el feto, recin nacido y nios.
M om ento de la adquisicin
Fuente
Transmisin
In tero
Placenta
Lguido am nitico
Secrecin cervical
Secrecin infectada: sangre, orina, saliva, heces, leche
Secrecin infectada
Secrecin infectada
Hematgena
Aspiracin
Aspiracin o contacto airecto
Transfusin nosocomial
Abuso sexual
Actividad sexual voluntaria o
abuso sexual
Perinatal
Postnatal
Prepuberal
Adolescentes
* A daptado de: Santos, J.I.; Sexually transmitted diseases. En Reece, R.M. (Ed.): The m anual o f em ergency pediatrics. W.B.
Saunders Co. Philadelphia, 1984, pp 594.
GONORREA
La gonorrea es una enferm edad de transm isin sexual,
altamente contagiosa, que afecta exclusivamente a humanos.
El microorganismo causal, Neisseria gonorrhoeae, produce
inflamacin de los epitelios columnares y transicionales de
la uretra, el cuello uterino, el recto, la faringe y la conjuntiva.
La presentacin de la enfermedad es muy diversa, en la
m ayora de los casos se relaciona con infecciones no
ETIOLOGA
El gnero Neisseria comprende especies patgenas para
humanos y animales. La mayora de las especies tienen
req u erim ien to s especiales de crecim iento. N eisseria
gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo, de 0.6 a 1.0 f l
de dimetro, aerobio, inmvil, oxidasa y catalasa positivo,
con ptimo crecimiento entre 35 y 37C, desarrollndose
mejor en condiciones de humedad y presencia de CO.,.
Es altam ente susceptible a condiciones adversas del
ambiente, incluyendo temperaturas extremas, desecacin, luz
ultravioleta, sales de plata y fenol. No sobrevive mucho
tiempo fuera del hospedero. El gonococo necesita de medios
especiales para el cultivo prim ario, ya que es inhibido
fcilm ente por metabolitos presentes en los medios de
cultivos comunes. Adems debido a su crecimiento lento,
en comparacin con la flora saprofita asociada, es necesario
355
EPIDEMIOLOGA
A pesar de que se considera que nicamente la mitad de los
casos son reportados, la gonorrea contina ocupando el
primer lugar entre las enfermedades infecciosas notificadas.
En Mxico, en los ltimos aos la tasa de morbilidad por
100,000 habitantes ha disminuido de 21.27 en 1987, a 1.17
en 2006 (figura 33-1). En Estados Unidos en los ltimos
aos se han reportado ms de un milln de casos anualmente,
la tasa de morbilidad por 100,000 habitantes en este pas, es
de 610 en las ciudades con ms de 200,000 habitantes; baja
a 290 en las ciudades con poblaciones entre 50,000 y 200,000
y en las reas rurales y ciudades con menos de 50,000
habitantes es de 84 y ocupa la segunda ms comn ETS
bacteriana.
En la India ocupa el segundo lugar despus de las
parasitosis y en el Norte de Europa est dentro de las tres
enfermedades contagiosas ms frecuentes.
La gonorrea es enferm edad de las edades con m ayor
actividad sexual; hasta hace 10 aos el grupo ms afectado
era el comprendido entre los 20 y 30 aos. Actualmente, el
grupo etario con mayor morbilidad es el de los 15 a los 20
aos.
1941
1946
1951
1956
1961
1966
1971
1976
1981
1986
1991
1996
2001
2006
FIGURA 33-1. Incidencia de gonorrea en la Repblica Mexicana (1941 -2006). Fuente: Direccin General Adjunta
de Epidemiologa/SSA.
356
PATOGENIA
Por la falta de un modelo animal, la evidencia existente se
ha obtenido de estudios experimentales en voluntarios del
sexo masculino, por las consecuencias y riesgos potenciales
de la infeccin en el sexo femenino. Desde 1970 fue posible
utilizar el gonococo para reproducir la infeccin y desde
ese momento se han efectuado diferentes protocolos. El ms
utilizado ha sido la inoculacin intrauretral de una suspensin
del m icroorganism o m ediante un catter. Los sujetos
experimentan molestias mnimas y el procedimiento dura
un minuto. Los individuos infectados desarrollan uretritis
con exudado purulento, que raramente causa disuria. El
tiempo de incubacin requerido para la infeccin fue de 1 a
5 das, pero en general el tiempo es ms corto que lo que
ocurre de forma natural. Al efectuar cultivos cuantitativos
de secreciones genitales y orina de los individuos infectados
no se o b tie n e c o rre la c i n en tre el n m ero de
microorganismos recuperados y la severidad de la infeccin
o la rapidez con la que sta ocurre. Sin em bargo la
recuperacin del gonococo en orina es altamente predictivo
de infeccin uretral.
Para estos estudios experimentales se han empleado tanto
aislamientos de infeccin no complicada (MSI 1) como de
infeccin diseminada (FA1090), sin embargo no ha sido
posible determinar la dosis infectante 50 (ID50), debido en
parte, a las diferentes variantes que existen en las cepas
utilizadas.
A los componentes de la superficie del gonococo se les ha
hecho responsables de la interaccin con las clulas del
hospedero, incluyendo adherencia e invasin a clulas
epiteliales. Los componentes de superficie que promueven
estas interacciones incluyen pili, protenas de membrana
extema Opa, y lipooligosacrido (LOS). Cada uno de ellos
est sujeto a variaciones antignicas de expresin as que
las poblaciones de gonococos son heterogneas. Debido a
estas versiones antignicas no ha sido posible comparar los
aislamientos clnicos para determinar si existe un patrn
predecible de expresin de estos componentes durante la
infeccin. El modelo humano da la oportunidad de estudiar
las variaciones fenotpicas de los componentes de superficie
ANATOMA PATOLGICA
Las lesiones son inflamatorias con dilatacin, aumento de la
permeabilidad y aflujo de leucocitos polimorfonucleares; la
descarga purulenta de color blanco amarillento est formada
por leucocitos polimorfonucleares que han fagocitado a los
gonococos, clulas epiteliales descam adas y suero. La
inflamacin de las glndulas obstruye la luz y en caso de
prolongarse conduce a la produccin de abscesos de las
glndulas de Littre y de Cowper en el hombre y en las de
Bartholin y de Skene en la mujer.
La inflam acin en la conjuntiva produce abundante
secrecin purulenta, el epitelio y la crnea se ulceran y
pueden llegar a la panoftalma y a la celulitis orbitaria.
La faringitis gonoccica puede localizarse nicamente en
las amgdalas con o sin linfadenopata regional.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En el hombre, la uretritis aguda es la presentacin ms
frecuente, se inicia con descarga uretral y disuria; al ocurrir
la reaccin inflamatoria aparecen secrecin uretral mucoide,
en pocas ocasiones se acompaa de polaquiuria y urgencia
urinaria: en pocas horas la secrecin se torna purulenta de
color blanco amarillento. Durante una o dos semanas el
357
Descarga purulenta
-------- Q -----
Inflamacin
y necrosis
Glnaulas ae
Cowper y Littre
Conjuntiva
Faringe
Uretra anterior
Recto
Uretra posterior
Prostatitis
Epididimitis
O
Neisseria go n o rrho e a e
(tipos i y II)
O
Descarga purulenta
Epitelios
columnares
y transicionales
Bacteriemia
Perihepatitis
Peritonitis
Recto O
Cuello uterino Q jUretra Q J
Faringe
Conjuntiva
Inflamacin
y necrosis
Salpingitis
Endometritis
n.
Septicemia
Artritis,
Dermatitis,
Enaocarditis,
Miocaraitis,
Pericaraitis,
Meningitis,
Glndulas de
Skene y Bartholin
MUJER
Otras manifestaciones
La infeccin ocular se presenta como autoinoculacin en
una persona con infeccin genital. La conjuntivitis es severa,
con exudado purulento y avanza rpidamente a ulceracin
corneal si no se instala el tratamiento adecuado. Algunas
infecciones pueden ser leves.
Las infecciones cutneas primarias tambin son raras,
pueden m anifestarse como lesiones ulcerativas en los
genitales, perin o manos.
358
Perihepatitis
El sndrome de Fitz-Hugh y Curts se presenta por extensin
de N. gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis de las trompas
de Falopio a la cpsula del hgado. Pocos casos se producen
por diseminacin linftica o hematgena, los sntomas son
datos de irritacin peritoneal en el cuadrante superior derecho
del abdomen. Puede coexistir con EIP, puede confundirse
fcilmente con hepatitis aguda o colecistitis aguda en mujeres
jvenes.
Enfermedad en el embarazo
Est asociada con riesgo de aborto espontneo, parto
pretrmino, ruptura prematura de membranas e incremento
en la mortalidad perinatal, pero no se sabe si el gonococo es
directam ente responsable de estas consecuencias. Las
m anifestaciones no son diferentes que en m ujeres no
embarazadas.
Enfermedad diseminada
La bacteremia se presenta en 0.5 a 3%> de los casos. En cuanto
a factores predisponentes se encuentran deficiencia de
complemento hasta en 13% de los pacientes, sexo femenino,
menstruacin y tal vez infeccin farngea y embarazo. Hasta
en un 50% de las mujeres afectadas, los sntomas se inician
dentro de los siguientes 7 das al inicio de la menstruacin.
Tambin se han m encionado ciertas caractersticas del
m icroorganism o, com o son la resisten cia a la accin
bactericida del suero humano no inmune, los auxotipos y la
sensibilidad a la penicilina.
DIAGNSTICO
Clnico
El diagnstico de uretritis gonocccica se sospecha en el
hombre con el cuadro clnico sugestivo. Debe realizarse
tincin de Gram y prueba de estereasa leucocitaria en la
descarga uretral. Si la tincin de Gram es positiva para
diplococos gramnegativos intracelulares y tiene ms de 5
leucocitos por cam po, se deber dar tratam iento para
gonorrea, y adems para Chlamydia trachomatis.
Bacteriolgico
Las muestras para aislamiento de N. gonorrhoeae pueden
o b ten erse del tracto g en ital, orin a, ano, o ro faringe,
conjuntiva, glndulas de Bartholin, trompas de Falopio,
endometrio, sangre, lquido articular, lesiones en piel o jugo
gstrico en recin nacidos. Existen algunas recomendaciones
para facilitar su recuperacin. Aunque los especmenes de
endocrvix son apropiados en mujeres con vida sexual activa,
en prepberes puede existir infeccin de la mucosa vaginal.
Los especmenes de uretra debe obtenerse por lo menos una
hora despus de que el paciente haya orinado. Una muestra
de chorro medio de orina (10-15 mi) debe centrifugarse e
inocular el sedimento en medio selectivo. Los hisopados
an o rre c tale s co n tam in ad o s con m ateria fecal deben
desecharse y obtener otra muestra.
La sangre debe inocularse inmediatamente en tubos de
hemocultivo. Si este medio contiene polianetolsufonato de
sodio la muestra debe inocularse en la primera hora despus
de obtenerla ya que este agente es txico para el gonococo.
Las lesiones de piel deben mantenerse hmedas y es ms
fcil recuperar el microorganismo de una biopsia que de un
aspirado.
En casos de gonorrea no complicada en mujeres se toman
muestras de endocrvix, glndulas de Bartholin, uretra y se
incluye recto y faringe si hay antecedente de exposicin oralgenital y rectal genital. En hombres heterosexuales se obtiene
muestra de uretra. En hombres que tienen sexo con otros
hombres (HSH) se debe tomar muestra de uretra, recto y
faringe.
En presencia de EIP y gonorrea diseminada deben incluirse
adems muestras de lquido articular y sangre. En recin
nacidos con oftalma muestra conjuntival.
Los medios selectivos utilizados son Thayer-Martin (TM)
m odificado y M artin -L ew is (M L ), co ntienen cuatro
antimicrobianos vancomicina (3mg/ml TM y 4 mg/ml ML),
para inhibir bacterias gram positivas, colistina, (7.5 mg/ml)
para inhibir gramnegativos, incluyendo Neisserias saprofitas,
lactato de trimetoprim (5 mg/ml) para inhibir especies de
Proteus y antifngico (13.5 mg/ml de nistatina TM y 20
mg/mL de anisomicina ML).
Algunas cepas de gonococo, especialmente AHU (por sus
requerim ientos de arginina, hipoxantina y uracilo) son
susceptibles a vancomicina, si bien fueron frecuentes a
mediados de los 70s, ahora se presentan raramente.
359
Serolgico
Anticuerpos fluorescentes
Una prueba polivalente y un anticuerpo m onoclonal
fluorescente estn disponibles para la confirm acin del
cultivo de N. gonorrhoeae. Con estas pruebas son frecuentes
los resultados falsos positivos y falsos negativos, sin embargo
tiene la ventaja de que puede efectuarse con una sola colonia
del microorganismo y no requiere cultivo puro.
Pruebas de coaglutinacin
Tres pruebas estn disponibles: Phadebact GC OMNI,
Gonogen I y Meritec GC. El principio es similar, se obtiene
360
TRATAMIENTO
En el tratamiento de la gonorrea el antibitico de eleccin
es: cefalosporinas, de acuerdo con las condiciones planteadas
a continuacin.
Tratamiento de complicaciones
Infeccin gonocccica disem inada (incluye
lesiones en piel, artralgias, tenosinovitis o artritis
sptica)
Recomendado: Ceftriaxona 1 g I.M. o l.V. cada 24 h
Alternativo: Cefotaxima 1 g l.V. cada 8 h o Ceftizoxima 1
g l.V. cada 8 h o Espectinomicina 2 g I.M. cada 12 h
Deben continuarse estos esquemas por 24 a 48 h hasta
observar mejora, tiempo en el que se puede realizar el
cambio a medicamentos por va oral hasta com pletar 1
semana de tratamiento:
Ceflxima 400 mg VO cada 12 h
No se recomienda realizar pruebas de laboratorio despus
de terminar el tratamiento en gonorrea no complicada. Las
personas con sntomas persistentes o recurrentes al poco
tiempo despus de un tratamiento adecuado deben de ser
reevaluados realizando cultivos y si se asla la bacteria
realizar pruebas de susceptibilidad.
Primera eleccin
Alternativas
Se podran utilizar en forma parenteral en una sola dosis:
Ceftizoxima 500 mg I.M., Cefotaxima 500 mg l.M. Cefotetan
1 g I.M., Cefoxitin 2 g I.M. ms 1 g de Probenecid va oral.
Estas cefalospoprinas no ofrecen alguna ventaja sobre
ceftriaxona. Para personas alrgicas a penicilinas o cefalosporina
se puede utilizar espectinomicina, una dosis de 2 g, I.M.
Otras quinolonas: enoxacina 400 m g , lomefloxacina 400 mg,
norfloxacina 800 mg.
La azitromicina es efectiva para Chlamydia pero la dosis
es de 2 g para gonococo, no se incluye de primera eleccin
por su costo y efectos secundarios.
361
PREVENCIN Y CONTROL
Prostatitis y epididimitis
Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica ms Doxiciclina 100
mg VO cada 12 h por 10 das
En caso de epididimitis aguda causada por organismos
entricos o cultivo negativo y/o prueba de amplificacin del
cido nucleico a gonococo negativos:
Ofloxacina 300 mg VO cada 12 b por 10 das o
Levofloxacina 500 mg VO cada 24 h por 10 das
Conjuntivitis (adulto)
Ceftriaxona 1 g IM dosis nica ms lavado ocular con
solucin salina
Oftalma purulenta
Ceftriaxona 25-50 mg/kg/da IV o IM dosis nica (no ms
de 125 mg), durante 7 das, no olvidar dar tratamiento a la
madre y a la pareja. Antibitico tpico es inadecuado e
innecesario si se administra tratamiento sistmico.
SFILIS
Profilaxis en nios con madres con infeccin
gonocccica no tratada
En ausencia de signos de infeccin gonocccica:
Ceftriaxona 25-50 mg/kg IV o I, sin pasar de 125 mg,
dosis nica.
ETIOLOGA
362
EPIDEMIOLOGA
La vigilancia epidemiolgica y las estadsticas vitales en la
sfilis han demostrado tendencias uniformes, por ejemplo:
aumento de los casos de sfilis primaria durante o poco
despus de episodios blicos; en los grupos menos protegidos
socioeconm ica y educativam ente y en los grupos de
poblacin con mayor movilidad.
Las cifras correspondientes a Mxico pueden observarse
en la figura 33-3. Destaca el hecho de que desde el ao 2000
se ha mantenido relativamente constante el nmero de casos
notificados.
En los Estados Unidos, el nmero de casos se elev en
1990: 110,797 casos y tasa de 44.6 por 100,000 habitantes
para la sfilis adquirida y 859 casos de sfilis congnita con
una tasa de 21.8 por 100,000 m enores de un ao. Ha
disminuido en los siguientes aos, sobre todo en hombres
que tienen sexo con otros hombres (HSH), posiblemente por
el uso de condn, sin embargo el nmero de casos en mujeres
Casos
7,000
6,000
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
992
994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
Congnita
FIGURA 33-3. Casos de sfilis en la Repblica Mexicana (1984-2006). Fuente: Direccin General de
Epidemiologa.
1950
1965
1975
363
1980
1985
1989
CUADRO 33-3. Enfermedades de transmisin sexual notificadas en los Estados Unidos y Mxico.
Pas
Variable
Chancro
Gonorrea
Linfogranuloma
Sfilis
__________________________________________ blando______________________ venreo_______ adquirida
Estados Unidos
Mxico
__________
* Tasa por 100,000 habitantes
** Tasa por menores de 1 ao
Casos
Tasa*
4,692
1.9
733,151
295.3
189
0.1
Casos
Tasa*
869
1.0
16,558
19.7
237
0.3
'
Sfilis
congnita**
110,797
44.6
859
21.8
13,091
5.0
54
2.5
364
2002 .
Entre 2001 y 2002, el nmero de casos reportados de sfilis
primaria y secundaria aument en 12.4%. Las tasas en la
poblacin femenina continuaron en descenso y, en general,
la tasa entre los hombres fue 3.5 veces ms alta que la de las
mujeres. Esto, aunado a los informes de brotes de sfilis entre
hom bres que m antienen relaciones sexuales con otros
hombres parece indicar que las tasas de sfilis entre estos
hombres estn aumentando.
En 2005 se reportaron 8,724 casos de sfilis primaria y
secundaria en los EUA.
PATOGENIA
T. pallidum penetra a travs de heridas, excoriaciones o
fisuras no evidentes; no dispone de toxinas pero su poder
invasivo es extraordinario, ya que se le puede aislar del
lquido cefalorraqudeo desde la fase primaria, en ausencia
de anticuerpos. El microorganismo se divide cada 30 a 33
horas. Las m anifestaciones clnicas aparecen cuando la
concentracin es de 107 organismos por gramo de tejido.
La dosis DI50 es de 50 treponemas, segn los resultados
obtenidos en la prisin de Sing-Sing donde voluntarios no
sifilticos fueron inoculados con T. pallidum de la cepa
Nichols (T. refringens), por va intradrmica y subcutnea.
El periodo de incubacin se relaciona directamente con el
ANATOMA PATOLGICA
El comn denom inador son cmulos de plasm ocitos y
linfocitos alrededor de los vasos sanguneos con proliferacin
del endotelio vascular. Los polimorfonucleares destruyen las
fibras elsticas sin alterar las reticulares y se agrega una
notable tendencia a la fibrosis.
3 semanas
(10-90 das)
ESTIGMAS
SIFILIS PRIMARIA
SIFILIS PRENATAL
Chancro duro*
Adenopata satlite
Diseminacin general i
2-1 2 semanas
SFILIS PRENATAL
J3
SIFILIS SECUNDARIA
10-15 aos
Tarda
(>4 aos)
Temprana
(<4 aos)
1/4
SIFILIS TERCIARIA
Recadas
r
J
Benigna
(gom as cutneos,
seos y viscerales)
C ardiovascular
(aortltis)
Sistema nervioso
(tabes dorsalis y
parlisis general
progresiva)
1
2
3
4
CURACJON
ESPONTANEA
Erupcin polimorfa
Placas mucosas*
Condilomas planos* I
Alopecia
Micropoliadenopata
Meningismo, iritis
Nefro y hepatopata
Periostitis
*Lesiones infectantes
366
MANIFESTACIONES CLNICAS
La lesin primaria es el chancro de inoculacin: erosin
mucosa o cutnea, casi siempre superficial, con bordes
indurados, indolora con secrecin serosa y acompaada de
adenopata regional unilateral; la duracin habitual es de tres
a cuatro semanas con variaciones de una a cinco. En ocasiones
la lesin es muy pequera y puede pasar desapercibida. El
chancro se presenta donde ocurre la inoculacin, los sitios
ms frecuentes son genitales externos, crvix, boca, regin
perianal y canal anal. La lesin cura sin dejar cicatriz, la
linfadenopata suele persistir por ms tiempo.
La etapa secundaria se inicia dos a 12 semanas despus
^ g l chancro; se m anifiesta por una erupcin sim trica
mculopapular. En la cavidad bucal las lesiones se ulceran
(placas m ucosas) y en el perin se tornan vegetativas
(condilom as planos); las lesiones son induradas y no
pruriginosas. La humedad en la boca y en el perin erosiona
las lesiones que son altam ente infectantes; las lesiones
cutneas en manos y pies que no han perdido su capa epitelial
no son infectantes. Se aprecia adenopata generalizada; la
fase eruptiva puede term inar en un lapso de dos a seis
semanas y el periodo secundario comprende uno a dos aos.
Pueden existir sntomas sistmicos como fiebre, malestar
general, faringitis, laringitis, anorexia, prdida de peso,
artralgias y linfadenopata generalizada. El crecimiento de
Sfilis prenatal
Una mujer infectada con sfilis, al igual que los hombres,
presenta episodios en los que circulan treponemas en la
DIAGNSTICO
El treponema puede visualizarse en las lesiones descritas
como infectantes; la tcnica requiere de campo oscuro y no
367
368
VDRL*
Sfilis primaria
78
Sfilis secundaria
97
Sfilis tarda
77
Sfilis latente
74
* % de pacientes con reaccin positiva
FTA-Abs*
85
99
95
95
Sfilis latente
Sfilis latente temprana
Adulto: Penicilina G benzatnica 2.4 millones de U IM en
una dosis
Nio: Penicilina G benzatnica 50,000 U/kg IM, sin pasar
de 2.4 millones de U
TRATAMIENTO
Sfilis temprana
Los pacien tes con sfilis tem prana (sfilis prim aria,
secundaria con menos de un ao de duracin) deben recibir
2.4 m illones de penicilina G benzatnica en dos dosis
separadas, por va intramuscular profunda, el mismo da.
Sfilis terciaria
Sfilis congnita
Escenario 1: Recin nacidos con enfermedad comprobada
o alta probabilidad
Penicilina G cristalina 100,000- 150,000 Unidades/kg/da,
adm inistrada 50,000 U/kg/do IV cada 12 h durante los
Neurosfilis
El tratam iento recom endado es de 18-24 m illones de
unidades de penicilina G intravenosa por da, administrada
de 3-4 millones de U IV cada 4 h o en infusin continua, por
10-14 das. Una alternativa es 2.4 millones de unidades de
penicilina G procana intramuscular diariamente ms 500
mg de probenecid oral cuatro veces al da por 10 a 14 das.
Comnmente se recomienda continuar con 2.4 millones de
unidades de penicilina G benzatnica intramuscular una vez
por sem ana por tres semanas. Los pacientes deben ser
evaluados cuidadosamente, especialmente los que son VIH
positivos, y efectuarse estudio de LCR posterior a completar
el tratamiento.
En las etapas primaria, secundaria y latente cabe esperar
la curacin; en la sfilis terciaria se detiene la progresin y
la actividad de las lesiones, pero quedan los daos tisulares
y en el caso de la queratitis intersticial y en la sordera
neurgena, el efecto del antibitico no detiene la actividad
del proceso. En la fase tarda de la sfilis latente el tratamiento
normaliza las reacciones serolgicas slo en 20 a 30% al
cabo de cinco aos de haberse terminado el tratamiento.
En casos de alergia a la penicilina las pruebas cutneas
con determinantes mayores identifican a un 80-90% de los
pacientes en riesgo de presentar alergia mediata por IgE, y
con la prueba de determinantes menores se llega a identificar
a un 99% de los individuos. Los efectos catastrficos
369
Sfilis latente:
2.4 millones de penicilina G benzatnica IM en una sola dosis
semanal por 3 semanas.
Sfilis en el embarazo
El tratamiento debe ser el apropiado para el estadio de la
sfilis.
Vigilancia serolgica
La evaluacin del tratamiento en los diferentes estadios de
la sfilis es complicado, no hay un marcador claramente
definido de respuesta clnica. La falla dem ostrada por
recurrencia, persistencia o progresin de los sntomas o
incremento en los ttulos es un evento raro.
En 1993 se estableci que si despus de tres meses de
tratamiento, no exista una disminucin de por lo menos
cuatro veces el ttulo de anticuerpos de una pmeba serolgica
no treponmica en un individuo con enfermedad primaria o
secundaria, el riesgo para falla era muy elevado. Sin embargo
estudios posteriores demostraron que hasta un 15 a 25% de
los individuos no tendrn una disminucin del ttulo en tres
meses y tal vez hasta en 6 meses. No hay evidencia de que
estos individuos tengan progresin de la enfermedad. Si bien
se recomendaba efectuar el examen serolgico cada mes o
cada tres meses, esto podr reducirse en individuos no
inmunocomprometidos con enfermedad temprana a cada 6
meses.
La evaluacin en pacientes con enfermedad latente es ms
difcil, ya que algunos no tienen disminucin de los ttulos
hasta los 12 meses.
La recomendacin es que un incremento en el ttulo o
desarrollo de sntom as clnicos es indicacin de falla
teraputica. Un ttulo elevado 1:32 que no disminuya en
12 a 24 meses despus del tratamiento es un criterio para
id e n tific a r p acie n tes que re q u ieren ev alu aci n para
neurosfilis o que necesitan tratamiento nuevamente.
PREVENCIN
El aseo escrupuloso de los genitales inmediatamente despus
del coito; el empleo de preservativos y la aplicacin de 2.4
370
EPIDEMIOLOGA
No hay estadsticas nacionales ya que la infeccin por
C hlam ydia trachom atis no es considerada de reporte
obligatorio.
En algunos estudios en la C iudad de M xico y en
Cuernavaca se ha encontrado una frecuencia de 10-15% en
mujeres em barazadas con cervicitis. En un informe de
Fernndez y colaboradores en 1986 sobre una poblacin de
nias mexicanas con evidencia de vaginitis y en quienes se
busc intencionadamente C. trachomatis, sta se detect en
17% en nias prepubescentes y en 23%> en nias pubescentes.
Existen trabajos en Latinoamrica, como el de Narvez y
c o is., que e stu d ia ro n la p re v a le n c ia de C h lam ydia
trachomatis y N. gonorrhoeae en tres grupos de mujeres
ecuatorianas de distinta conducta sexual; la prevalencia de
uno o ambos grmenes en prostitutas fue de 53.4%; en el
grupo de mujeres no prostitutas, pero que cambian a menudo
de compaero sexual fue de 34.5%; y en las mujeres con un
solo compaero sexual fue de 1.6%.
La exposicin a C. trachomatis es una causa importante
de infertilidad tubaria. En Mxico, Hubacher y col reportaron
en el 2001, un estudio sobre infertilidad en mujeres que
asistieron a tres instituciones hospitalarias diferentes,
encontrando la presencia de anticuerpos anti-Chlamydia en
38.3%) de mujeres infrtiles con oclusin tubrica, en 35.4%
en las mujeres infrtiles sin oclusin tubrica y en 22.6% de
las mujeres embarazadas
Otro estudio sobre los niveles de anticuerpos IgG antiChlamydia en pacientes infrtiles con infeccin vaginal
activa por C. trachomatis, report que ttulos >1:512 eran
significativos para descubrir mujeres con infeccin activa
por este patgeno. Adems, se ha observado que 80% de las
mujeres que asisten a la clnica de infertilidad del Instituto
Nacional de Perinatologa presentan anticuerpos IgG antiC. trachomatis con ttulos que van desde 1:8 a 1:1024.
La prevalencia de infeccin por Chlamydia en el cuello
uterino de mujeres embarazadas en los EE.UU. es de 2%
hasta 26%o dependiendo de las poblaciones estudiadas; la
gran mayora de los estudios han detectado entre 8% y 12%.
El Centro para el Control de Enfermedades en Atlanta, ha
estimado que existen 4,000,000 de casos nuevos por ao en
los EE.UU.
Basados en estudios selectivos de poblaciones de mujeres
sexualmente activas, la proporcin de mujeres infectadas va
desde 8 al 40%> con una media de 15%. Cerca del 10% de
los hom bres asintom ticos, sexualm ente activos, estn
infectados.
ETIOLOGA
Chlamydia trachomatis es un microorganismo complejo,
parsito intracelular obligado que no se puede cultivar en
m edios artificiales a excepcin de cultivos celulares
utilizando clulas McCoy o HeLa, entre otros. No se puede
visualizar por tincin de Gram, por lo que es necesario buscar
las tpicas inclusiones intracelulares mediante una tincin
de Giemsa. La respuesta inmunolgica parece tener un papel
principal en la fisiopatogenia. Una protena de choque de
calor de 60 kDa (CHspO) tiene un 50% de homologa con
otras protenas de choque de calor humanas. Por lo tanto
esta respuesta inmune iniciada por la infeccin puede dar
lu g ar a re sp u e sta s d a in a s. E stu d io s re c ie n te s han
dem ostrado una elevada p ro p o rci n de m ujeres con
enfermedad inflamatoria plvica (EIP) tienen anticuerpos
contra la protena CHspO, comparadas con las poblaciones
control. Las m ujeres con secuelas de EIP que tienen
perihepatitis o evidencia de adhesiones tubarias u obstruccin
tubaria tambin tienen ttulos elevados de estos anticuerpos.
Tambin se ha encontrado que individuos HLA clase I
tienen riesgo incrementado para desarrollar la infeccin y
posteriormente EIP
Chlam ydia trachom atis tiene al m enos 18 distintos
serotipos (serovares). Estos serotipos confieren tropismo
tisular y son especficos de enfermedad: serotipos A, B, Ba
y C estn asociados con tracoma; mientras que los serotipos
D al K estn asociados con infecciones de transmisin sexual
y las infecciones transmitidas perinatalmente. Los serotipos
L1, L2 y L3 son ms invasivos que los otros, se extienden al
tejido linftico y crecen rpidam ente en m acrfagos;
371
MANIFESTACIONES CLNICAS
Infeccin genital en hombres y mujeres
El cuadro clnico es insidioso y se manifiesta con secrecin
uretral o cervical hialina, disuria y ardor en la miccin,
d isp a re u n ia o c a sio n a l, c e rv ic itis y b a rto lin itis.
F recuentem ente existe asociacin con infeccin por
M ycoplasm as y N. gonorrhoeae. Los individuos que
adquieren infecciones simultneas eliminan Chlamydia
durante tiempo prolongado.
C. trachomatis no puede invadir el epitelio vaginal en
mujeres adultas, pero podra causar vaginitis en prepberes.
A la exploracin fsica se observa el crvix con edema,
eritem a e hipertrofia con descarga m ucopurulenta. El
sndrome uretral agudo se define como disuria y polaquiuria
sin bacteriuria.
Hasta un 8% de las mujeres desarrollan salpingitis, aunque
se prefiere el trmino de EIP, ya que en muchos casos no
existe nicamente salpingitis, sino tambin endometritis. En
caso de EIP aguda se puede aislar Chlamydia hasta en 5 a
51%> de las mujeres, dependiendo del tipo de poblacin y
mtodo de diagnstico utilizado. El espectro de la EIP por
Chlamydia va desde una enfermedad grave, con perihepatitis
y ascitis a la salpingitis silenciosa teniendo como secuela,
infertilidad, que se atribuye a inflamacin, cicatrizacin y
oclusin tubaria. Los embarazos ectpicos se presentan 8
veces ms en pacientes que han tenido historia o evidencia
serolgica de infeccin por Chlamydia.
En mujeres em barazadas que cursan con infecciones
persistentes o recurrentes se ha encontrado mayor frecuencia
de ruptura prematura de membranas y productos con bajo
peso para la edad gestacional, sin embargo, se requieren de
ms evidencia para concluir la participacin de Chlamydia
como factor causal de estos eventos.
En los hombres la infeccin sintomtica uretral es rara, sin
embargo est identificado que en 30 a 50% de los casos de
uretritis no gonocccica (UNG) Chlamydia es uno de los
agentes etiolgicos y el porcentaje es an ms elevado en
casos de uretritis posgonocccica. Los factores de riesgo
para uretritis por Chlamydia son: edad menor de 20 aos,
raza negra y orientacin heterosexual. El periodo de
incubacin es generalmente de 7 a 14 das. Los pacientes se
quejan de disuria, descarga uretral, que es blanca, gris o
372
Linfogranuloma venreo
Esta infeccin es producida por los serovares L,, L, y L, de
C. trachomatis, las cuales, segn diversas descripciones, son
ms virulentas e invasoras que las que producen infeccin
oculogenital. Es endmico en reas de Africa, India, Suroeste
de Asia, Sudamrica y el Caribe. Existen tres diferentes
estadios. El primero es la formacin de una lesin primaria
en la mucosa genital o piel adyacente. Esta lesin es una
pequea ppula o lcera herpetiforme que produce pocos
sntomas, aparece entre 22 y 30 das despus de adquirir la
infeccin y cicatriza sin dejar rastro. Puede presentarse
tambin como uretritis. El segundo estadio ocurre das a
sem anas despus y se caracteriza por linfadenopata y
sntomas sistmicos. En hombres los linfonodos inguinales
son los ms afectados, puede ser unilateral en el 60%> de los
pacientes. Si la lesin inicial es rectal, los linfonodos
involucrados son los iliacos profundos. Los linfonodos son
blandos, con eritema leve, pero la inflamacin se extiende y
se forma una masa inflamatoria. Los abscesos dentro de la
masa coalescen y forman un bubn que se puede romper
espontneam ente con desarrollo de absceso loculados,
fstulas o trayectos. Las manifestaciones sistmicas incluyen
fiebre, cefalea y mialgias. Puede presentarse meningitis, con
recuperacin del microorganismo en lquido cefalorraqudeo
o sangre. La ruptura del bubn alivia el dolor y la fiebre, y el
material que drena es pus, amarilla espesa, durante semanas
o meses. El examen histopatolgico de los linfonodos tiene
respuestas inflam atorias caractersticas, con abscesos
centrales que contienen neutrfilos y detritus necrticos,
Tracoma
Se trata de una queratoconjuntivitis folicular crnica con
neovascularizacin corneal que se presenta en las zonas
endmicas y se produce por infecciones repetidas; es ms
frecuente entre los nios de 6 a 10 aos de edad. Las tasas
notificadas en Mxico hasta 1987 son bajas 0.46 x 100,000
habitantes. En este caso el mecanismo propuesto de la
transmisin es de persona a persona por inadecuados hbitos
higinicos. Puede producir ceguera como secuela en \% a
15%o de los pacientes.
El tracoma es la principal causa de ceguera infecciosa en
el mundo. Esta enfermedad es comnmente encontrada en
reas secas y ridas. En el mundo prevalece en Africa, Oriente
M edio, sureste de A sia y en la India. Incluso puede
encontrarse en Australia, Amrica Central y del Sur y en
algunas partes del Pacfico. De 500 millones de personas
afectadas, aproximadamente 9 millones estn ciegas. El
factor de riesgo ms importante asociado con el tracoma,
que produce prdida de la visin, es el nivel de infecciones
repetitivas en un individuo.
En Mxico, actualmente se desconocen los niveles de
infeccin ocular por C. trachomatis. Las tasas notificadas
variaban entre 0.10-0.39/100,000 habitantes, sin embargo
desde el 2000 se reportan 0 casos y desde el 2003 no aparece
el tracoma como enfermedad notifcable
Un estudio realizado en el 2004, durante una campaa de
evaluacin de la agudeza visual en nios de 6 a 12 aos, en
reas rurales de los Estados de Chiapas, Oaxaca y Zacatecas,
report C. trachomatis en niveles entre 2% y 5%; de los
nios que presentaban folculos co n juntivales, 4.5%o
re su lta ro n p o sitiv o s por G iem sa y 15.5%> por
microinmunofluorescencia
Neumona
Tiene un curso por lo comn insidioso, siendo ms frecuente
en nios de 1 a 3 meses de edad; se caracteriza por accesos
de tos paroxsticos (semejante a tos ferina), generalmente
sin fiebre. La radiografa de trax puede mostrar un infiltrado
intersticial difuso y datos de atrapamiento areo, en tanto
que la biometra hemtica se caracteriza por la presencia de
eosinofilia (> 400/mm3). El aislamiento de C. trachomatis
en este caso puede realizarse por cultivo nasofarngeo
posterior, aunque se ha descrito que solamente una cuarta a
una tercera paite de los portadores de este microorganismo
desarrolla neumona.
DIAGNSTICO
El aislamiento de la C. trachomatis se realiza por cultivo
celular, o bien, como se mencion antes, se obtiene evidencia
de la bacteria mediante tinciones de Giemsa (con la cual se
identifican las inclusiones citoplasmticas), tinciones de yodo
y ms especficamente con tinciones fluorescentes mediante,
anticuerpos monoclonales contra antgenos especficos. Esto
puede realizarse en una m uestra de cultivo celular o
directamente del frotis. Hay que recordar que las muestras
deben tomarse de clulas epiteliales, dada la patogenia de
esta infeccin. Tambin se ha descrito la tcnica ELISA para
identificar antgenos especficos y se ha descrito la deteccin
de C. trachomatis mediante sondas de ADN. Otra posibilidad
es la deteccin de anticuerpos especficos circulantes
m ed ian te t c n ic a s de fija c i n de co m p lem en to ,
hemaglutinacin indirecta o ELISA. En caso de detectar IgG,
se evaluar el incremento en los anticuerpos de la fase aguda
y en la fase de convalecencia o se determinar IgM especfica
en la fase aguda.
Las pruebas de laboratorio para Chlamydia trachomatis
han evolucionado considerablem ente durante la dcada
pasada. Cuatro tipos de procedimientos confirmatorios estn
disponibles: (1) evaluacin por microscopa directa de los
exudados o raspado del tejido utilizando tincin con
anticuerpos fluorescentes (directfluorescent antibody, DFA);
(2) aislamiento del organismo en cultivos celulares; (3)
deteccin de antgenos o genes de Chlamydia por medios
inm unolgicos o pruebas de am plificacin de cidos
nucleicos; y (4) pruebas serolgicas en busca de anticuerpos
contra C. trachomatis. Excepto en los casos de conjuntivitis
de inclusin, DFA ha sido abandonada para el diagnstico
de las infecciones por Chlamydia. Incluso en los casos de
conjuntivitis, la prueba de amplificacin de cidos nucleicos,
373
374
TRATAMIENTO
Conjuntivitis y neumona en el lactante menor
El tratamiento consiste en eritromicina oral, 30 a 50 mg/kg/da
en cuatro dosis durante 14 das, junto con tratam iento
oftlm ico tpico m ediante, eritrom icina, tetraciclina o
sulfonamidas. Es importante recordar que el paciente con
conjuntivitis probablemente tenga colonizacin nasofarngea,
la cual no se erradicar con tratamiento tpico. La profilaxis
ocular neonatal con solucin de nitrato de plata o ungento
de antibiticos, no previene la transmisin perinatal de C.
trachomatis; sin embargo esta profilaxis ocular previene la
infeccin oftlmica gonoccica, por lo que debe seguir
utilizndose. Actualmente el tratamiento recomendado es
eritromicina base o etilsuccinato de eritromicina 50 mg/kg/
da VO en 4 dosis al da por 14 das. Los datos sobre el uso
de otros macrlidos (azitromicina y claritromicina) para el
tratamiento de la infeccin neonatal por Chlamydia, son
limitados. Los resultados de un estudio que involucr un
nmero limitado de pacientes sugiere que un curso corto de
azitromicina 20mg/kg/da, una dosis diaria por 3 das, puede
ser efectiva. Es importante recordar que se ha asociado el
uso de eritromicina VO y la estenosis hipertrfica del ploro
en lactantes de menos de 6 semanas de edad que han sido
tratados con este medicamentos, por lo que se debe estar
alerta sobre la aparicin de signos y sntomas relacionados
con este padecimiento.
Tracoma
Se emplea tetraciclina oral (misma dosis ya mencionada)
ms tpica o doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 21
das y se han comunicado tratamientos hasta por 40 das. En
nios se utiliza eritromicina o tetraciclina, dependiendo de
la edad. Es im portante recalcar la d ificu ltad para el
tratamiento de esta variante de la enfermedad.
PREVENCIN
Un cambio en el comportamiento, retardando la edad del
inicio de vida sexual, la disminucin en el nmero de parejas
sexuales, el uso de condn y de espermicidas que contengan
nonoxinol-9, puede disminuir el riesgo de infeccin.
D eber in v estig arse la presen cia de infeccin por
Chlamydia pneumoniae en las siguientes condiciones: 1)
m ujeres que soliciten abortos, 2) exm enes rutinarios
plvicos donde se identifique cervicitis m ucopurulenta,
antecedente de inicio de vida sexual en edad menor de 20
aos, mujeres que utilicen en forma inconsistente mtodos
contraceptivos de barrera, o tengan ms de un compaero
sexual en los ltim os tres meses. En los hom bres la
disponibilidad de efectuar la investigacin mediante mtodos
no invasivos (orina) hace posible captar un mayor nmero
de pacientes. Con estas estrategias se ha logrado la
disminucin en el nmero de nuevos casos en Suecia y
algunas poblaciones de EE.UU. La deteccin oportuna es el
nico medio de evitar las secuelas.
Un punto en las estrategias de prevencin es la deteccin
de la infeccin durante el embarazo, para un tratamiento
oportuno con eritromicina oral, tanto a la madre gestante
como a su compaero sexual. Esto disminuir el riesgo de
transmisin perinatal. Se ha demostrado que la prevencin
oftlmica al nacimiento con eritromicina o tetraciclina tpica
disminuye la frecuencia de conjuntivitis por este germen.
ETIOLOGA
Es producido por Haemophilus ducreyi, el cual es un bacilo
gramnegativo no mvil. Requiere de medios especiales para
crecer, es oxidasa y catalasa negativo. Requiere de factor X
(hemina) para su desarrollo.
EPIDEMIOLOGA
En Mxico el nmero de casos se ha mantenido estable en
los ltimos siete aos (761 casos en 2000, 801 casos en
2 0 0 6 ). Se o b serv a e sp o r d ic a m e n te en los p ases
desarrollados, usualmente en individuos que regresan de
reas endmicas de chancroide, u ocasionalmente dentro
del contexto de brotes urbanos localizados, generalmente
asociados al comercio sexual. El chancro es un cofactor
im p o rta n te en la tra n sm isi n del v iru s de la
inmunodeficiencia humana, al igual que el herpes genital y
la sfilis. Aproximadamente un 10% de pacientes que tienen
chancroide, que ha sido adquirido en Estados Unidos, estn
coinfectados con T. pallidum o VHS.
Tiene distribucin cosm opolita, es m s frecuente en
hombres, no circuncidados. Solamente un 10%> de los casos
se presentan en mujeres, posiblemente porque las lesiones
pasan desapercibidas o por una presentacin asintomtica de
la infeccin, sobre todo porque al presentarse en forma de
brotes en comunidades cerradas, generalmente existe el
contacto de un gran nmero de individuos con una mujer
infectada.
El tiempo de incubacin varia de un da a varias semanas,
con un prom edio de 5 a 7 das. D efinir el periodo de
contagiosidad con precisin es difcil, por la presencia de
portadores asintomticos.
CUADRO CLNICO
Se cree que d u ra n te un acto se x u a l, al form arse
microabrasiones epidrmicas, H ducreyi inicia un proceso
375
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico se sospecha con la aparicin de una
lcera 7 das despus del contagio.
La prueba de am plificacin del DNA ha dem ostrado
recientemente ser una medida inespecfica de la verdadera
prevalencia de H. ducreyi entre pacientes con lceras
genitales. La sensibilidad del los cultivos de H. ducreyi
relacionados con la reaccin en cadena de la polimerasa
mltiple (M-PCR) ha demostrado ser de aproximadamente
75% en estudios que han utilizado exudados de lceras
genitales.
No se establece con el frotis de la secrecin, ya que
habitualmente hay infecciones agregadas. El pus del bubn
puede cultivarse, si este existe. Haemophilus ducreyi se
desarrolla bien en gelosa chocolate que contenga isovitalex
y vancom icina (3 m g/m L ), y m edio M ueller H inton
suplementado con vancomicina, entre otros. Debe incubarse
en atmsfera hmeda con 5% de C 0 2y temperatura de 33C.
El campo obscuro debe efectuarse ante la sospecha de sfilis
y adems realizar VDRL de rutina.
TRATAMIENTO
Las guas de tratamiento de las enfermedades de transmisin
sexual de los CDC, 2006 recomiendan: azitromicina 1 gr
VO dosis nica, o ceftriaxona 250 mg IM dosis nica, o
ciprofloxacino 500 mg VO c/12 h por 3 das, o eritromicina
500mg VO c/8 h por 7 das. Se ha observado que pacientes
m asculinos no circuncidados y pacientes que tienen
coinfeccin por VIH responden menos favorablemente que
los circuncidados y quienes no tienen infeccin por VIH. Se
recomienda realizar pruebas para detectar VIH en cuanto se
haga el diagnstico de chancroide y realizar exmenes cada
3 meses para sfilis y VIH una vez realizado el diagnstico,
si las pruebas iniciales fueron negativas.
376
PREVENCIN
Es importante identificar a todos los contactos sexuales para
ad m in istrar tratam ien to an tim icro b ian o efectivo. La
erradicacin de aquellas personas, que constituyen una fuente
im portante de infeccin (ej. trabajadoras sexuales) es
necesaria para controlar la aparicin de brotes. El lavado
con agua y ja b n , aparentem ente no tien e efecto de
proteccin posterior al contacto con una lesin, pero el uso
adecuado del condn puede ser til. La presencia de lesiones
puede incrementar el riesgo de adquisicin del virus de
inmunodeficiencia humana (VIH).
HERPES GENITAL
El herpes genital es una ETS frecuente para la cual no existe
cura. La seroprevalencia de herpes simplex tipo 2 (HSV-2)
en los adultos se ha incrementado en los pases desarrollados.
Tanto el HSV-1 como el HSV-2 pueden causar herpes genital.
Una vez que se ha establecido la forma latente no hay agente
teraputico que lo puede erradicar.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad tiene una distribucin cosmopolita. Los virus
Herpes simplex se diferencian en dos tipos: virus herpes
tipo 1 (HSV-1) y virus herpes tipo 2 (HSV-2) -vase captulo
57- Las ETS se asocian principalmente a infeccin por HV2. En Mxico ha existido un incremento en las tasas por
100,000 habitantes durante 1997 y 1998, previamente se
informaron tasas de 3.1-3.7, a diferencia de las ltimas que
son de 4.07 y 4.61.
Segn informes, los casos nuevos de herpes genital adulto
en los EE.UU. varan de 200,000 a 3,000,000 por ao. En la
mayora de los casos, las personas con serologa positiva
para HSV-2 no tienen antecedente de enfermedad clnica.
La prevalencia de infeccin herptica cervical o vulvar en
la m ujer em barazada es de 1%. El riesgo de infeccin
neonatal asociada a infeccin materna primaria presente al
momento del parto alcanza proporciones hasta de 75%, de
manera que toda mujer que presente infeccin por herpes
genital y en quien se recupere el virus de la lesin (o por
estudio citolgico) en las seis semanas anteriores al parto
debe considerarse la posibilidad de cesrea electiva, la cual
disminuye el riesgo de infeccin neonatal, pero no lo elimina.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de herpes genital varan segn
se trate de un cuadro primario o de una infeccin recurrente.
La infeccin primaria se caracteriza por sntomas locales y
sistmicos, como son fiebre, cefalea, ataque al estado general
y mialgias. La sintomatologa local se caracteriza por disuria,
secrecin vaginal o uretral y adenopata inguinal dolorosa
que puede ser incluso supurativa. Las lesiones se caracterizan
por v escu las, p stulas que se u lceran y fcilm ente
identificables en genitales externos. Estas lesiones ulcerosas
pueden persistir de cuatro a 15 das y en 75%o de los pacientes
pueden reaparecer las lesiones. En las mujeres la cervicitis
se presenta en 95% de los casos de infeccin primaria por
HSV-2 y hasta en 70%> de las infecciones recurrentes por
HSV-2. La cervicitis puede ser sintomtica, con secrecin
vaginal purulenta, o asintomtica; los signos clnicos en
crvix pueden variar desde reas locales friables eritematosas
hasta lesiones ulcerosas extensas en exocrvix o cervicitis
necrtica extensa. La infeccin tambin se puede presentar
com o una v a g in itis e x clu siv a m e n te . E ntre las
complicaciones ms graves de una infeccin por herpes
genital se encuentran la meningitis asptica y la mielitis
transversa. La infeccin genital recurrente en ambos sexos
se asocia a sntomas sistmicos menos extensos y locales
menos severos.
Infeccin neonatal
La presentacin clnica en este grupo de edad va desde
una infeccin localizada leve hasta la disem inacin
retrgrada de una infeccin de la madre por HSV-2 despus
de la semana 32 de embarazo. Las manifestaciones clnicas
en el recin nacido aparecen desde el nacimiento o dentro
de las siguientes cuatro sem anas. El paciente puede
presentar ictericia, hepatosplenom egalia, alteraciones
hematolgicas, alteraciones del sistema nervioso central
com o m ic ro c e fa lia , m ic ro fta lm a , c o n v u lsio n e s,
irritabilidad; adems, a veces se presentan conjuntivitis,
coriorretinitis y lesiones vesiculares en piel.
377
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Infeccin neonatal
En los neonatos se recomienda aciclovir, 30 mg/kg/da IV
divididos en tres aplicaciones diarias (cada ocho horas)
durante 10 a 21 das. Si hay co n ju n tivitis, se aplica
trifluoridina oftlmica cada dos horas.
Tratamiento supresivo
El tratam iento supresivo dism inuye la frecuencia de
recurrencia de herpes genital 70-80% en pacientes con
recurrencia frecuente (> 6 recurrencias por ao) y una gran
cantidad de pacientes no reportan brotes sintomticos. El
tratamiento tambin funciona cuando la recurrencia es menor.
Seguridad y eficacia ha sido documentada en pacientes
recibiendo tratamiento diario con aciclovir hasta por 6 aos
y valaciclovir o famciclovir por 1 ao.
Debido al elevado nmero de recurrencias y la molestia
que esto condiciona a los pacientes, se ha tratado de buscar
una terapia de supresin, se ha utilizado aciclovir 400 mg
dos veces al da, fam ciclovir 250 mg dos veces al da,
valaciclovir 500 mg una vez al da 1 gr una vez al da. Con
todos ellos se ha dism inuido el nm ero de episodios
sintomticos que se presentan por ao.
Enfermedad grave
Tratamiento en el embarazo
El tratamiento con aciclovir no est recomendado durante el
embarazo, debido a que la intencin del tratamiento es disminuir
la sintomatologa y no la prevencin de complicaciones, la
decisin de su uso deber evaluarse por el especialista y la
paciente. Una preocupacin potencial es el desarrollo de
uropata obstructiva en recin nacidos, secundaria a cristales
de aciclovir, sin embargo no hay resultados disponibles a este
respecto. La seguridad y farmacocintica de otros frmacos
(valaciclovir y famciclovir) no se ha evaluado en el embarazo.
378
CUADRO CLNICO
La presentacin clnica es variada. La m ayora de los
pacientes tienen ardor y descarga uretral clara, y solamente
un 10% mucopurulenta. 50 a 70% de los pacientes se quejan
de disuria. Sin tratamiento los sntomas desaparecen en
periodos de uno a tres meses. No se conoce si estos pacientes
quedan como portadores asintomticos.
DIAGNSTICO
EPIDEMIOLOGA
TRATAMIENTO
ETIOLOGA
D ife re n te s e stu d io s e fe c tu a d o s han en c o n trad o la
participacin de estos microorganismos en proporciones
variables, Chlamydia trachomatis, que se supona era la
causa ms frecuente, se encuentra en 19% a 31% de los casos,
U rea p la sm a u rea lyticu m en 9-20% y M yco p la sm a
genitalium en 15-25%. An as una tercera parte de los
VULVOVAGINITIS
Es uno de los sndromes clnicos ms comunes dentro de las
ETS. Es im portante recordar que existen una serie de
microorganismos conocidos como flora normal de la vagina
(Lactobacillus, S. epidermidis, S. aureus, Bacteroides e
inclusive Gardnerella vaginalis) y que pueden cambiar con
el embarazo y con el ciclo menstrual.
Las v u lv o v ag in itis ms com unes son: can d id iasis,
tricomoniasis y vaginitis inespecfica.
EPIDEMIOLOGA
La candidiasis vaginal ocupa entre el primero y segundo
lugar de las causas de infeccin genital en el mundo. En
Mxico, la Direccin General de Epidemiologa report en
1996, 95,192 casos de candidiasis urogenital y en 2006,
hubo 346,611 casos notificados.
379
ETIOLOGA
TRICOMONIASIS
CUADRO CLNICO
ETIOLOGA
DIAGNSTICO
El diagnstico se establece con la exploracin fsica, examen
de pH de lquido vaginal, hacer las pruebas para vaginosis
bacteriana (adicionar KOH al 10% ver ms adelante). Se
toma secrecin de la parte media de la vagina para un examen
en fresco, se coloca en 1 mi de solucin salina al 0.9% y se
observa al microscopio 40X, para detectar las levaduras o
pseudomicelios. Se efecta cultivo en medio de Saboraud,
PDA Nickerson o Biggy para confirmar la observacin.
TRATAMIENTO
Los tratamientos pueden ser locales o sistmicos. Algunos
ejemplos de los tpicos son:
Miconazol 100 mg intravaginal cada 24 h por 15 das,
Clotrimazol 100 mg intravaginal durante 6 das, nistatina
100,000 UI cada 24 h por 15 das, Isoconazol 600 mg dosis
nica.
EPIDEMIOLOGA
CUADRO CLNICO
Esta infeccin puede ser asintomtica. El microorganismo
se recupera en 60% a 100% de los compaeros sexuales del
individuo infectado sintomtico. El periodo de incubacin
es de cinco a 28 das. La sintomatologa se caracteriza por
irritacin vaginal, disuria y dispareunia. La secrecin vaginal
es abundante, puede ser espumosa, de color amarillo verdoso.
En el compaero masculino puede existir prurito y ardor,
eritema en glande y secrecin transuretral. Cuando existen
m o lestias ab d o m in ales, hay que ten er presen te una
enfermedad inflamatoria plvica aguda o crnica que puede
ocurrir como complicacin. Al examen fsico del conducto
vaginal se observa edema y eritema de paredes vaginales y
crvix con aspecto de fresa, por dilatacin capilar y
hemorragias puntiformes y en ocasiones lceras.
DIAGNSTICO
El pH vaginal est por encima de 4.5. La deteccin de
Trichomonas en la secrecin vaginal con 1 mi de solucin
salina al 0.9%>, se realiza por un frotis en fresco que permite
380
TRATAMIENTO
Los 5-nitroimidazoles son excelentes para su tratamiento,
en particular el metronidazol. La dosis es 250 mg cada ocho
h por 7 das o dosis nica de 2 g de metronidazol, tinidazol
y omidazol. Si no hay cura, se recomiendan dar dosis mayores
y prolongar el tratam iento. Se puede dar tratam iento
simultneo local con vulos vaginales de metronidazol de
500 mg cada 24 h por 10 das.
En el embarazo, sobre todo en el primer trimestre, se puede
utilizar clotrimazol local en vulos de 0.100 g cada 24 h por
6 das.
En todos los casos est recomendado el tratamiento para
el compaero sexual.
VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana es la infeccin ms comn que
ocasiona vaginitis, y se produce por un desequilibrio en la
flora vaginal bacteriana. Fue reconocida como una entidad
etiolgica a partir de 1955.
FISIOPATOLOGA
El pH normal de la vagina se encuentra entre 3.5 y 4.5 por la
cantidad de lactobacilos productores de perxido de
hidrgeno, que generan gran cantidad de cido lctico, esto
permite un balance adecuado de la flora existente, ya que se
inhibe el d esarro llo de b acterias c ata lasa neg ativ as
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus y otros anaerobios como
Bacteroides bivius, B. intermedius y Peptostreptococcus. Al
predominar estas ltimas bacterias se produce la vaginosis
bacteriana, y adems el incremento de pH vaginal permite
el desarrollo de micoplasmas tanto M. hominis y Ureaplasma
urealyticum.
Hay varias teoras que han tratado de ex plicar la
fisio p a to lo g a del p a d e c im ie n to y el sin erg ism o
microbiolgico, adems de la variacin del pH, sin embargo
no estn totalmente claros. La liberacin de aminas debido
a la descarboxilacin de los aminocidos presentes en el
medio, lo cual le confiere al fluido vaginal un olor a
pescado . Estas am inas arom ticas son trim etilam ina,
histamina, putrecina, y cadaverina entre otras. Se cree que
estas aminas contribuyen a la presencia de eritema y lesiones
en la piel, y que la trimetilamina es responsable en gran parte
del olor a pescado . Existe posibilidad de que haya
exfoliacin de las clulas epiteliales de la vagina, debida
accin citotxica de las poliaminas bacterianas de los cidos
orgnicos presentes en la vaginosis bacteriana (cido
propinico, isobutrico, isovalrico, succnico). Gardnerella
vaginalis se adhiere vidamente a las clulas epiteliales
exfoliadas a pH alcalino, conformando las clulas gua.
EPIDEMIOLOGA
De acuerdo a algunos estudios efectuados en Mxico, la
vaginosis bacteriana, junto con la candidiasis genital son las
cau sas m s co m u n es de in fe c c i n c e rv ic o v a g in al,
independientemente de hbitos y costumbres sexuales en las
pacientes, de forma que se encuentra entre 17 a 30%>,
predominando discretamente en embarazadas. En el Instituto
Nacional de Perinatologa es la segunda causa de consulta
por infeccin cervicovaginal en la Clnica de Enfermedades
de Transmisin Sexual. La vaginosis bacteriana a pesar de
ser un padecim iento infeccioso, no est dentro de las
enfermedades que se reportan a la Direccin General de
Epidemiologa, por lo que la frecuencia real del padecimiento
en la Repblica Mexicana se desconoce con exactitud.
ETIOLOGA
Tam bin se conoce com o el nom bre de v ag initis no
especfica, otros sinnimos son vaginitis por Haemophilus,
Corynebacerium o Gardnerella, vaginitis anaerbica o
vaginosis anaerbica. En estas mujeres, hay un predominio
de altas concentraciones de bacterias anaerobias (Prevotella,
bactero id es, M o b ilu n c u s), G a rd n erella v a g in a lis y
CUADRO CLNICO
El cuadro clnico caracterstico se manifiesta por la presencia
de fluido transvaginal ftido abundante, hom ogneo,
grisceo, por lo general sin datos clnicos de inflamacin.
Algunas pacientes tienen leve eritema y/o edema. El dato
principal que la paciente refiere es la leucorrea ftida. El
mal olor de la secrecin se detecta ms fcilmente despus
de las relaciones sexuales, ya que el fluido seminal es
alcalino, y provoca la volatizacin de aminas y cidos grasos.
Es ms frecuente en mujeres con mltiples parejas sexuales,
uso de dispositivos intrauterinos y duchas vaginales. En vista
de la naturaleza polim icrobiana de esta condicin, el
tratamiento, cura y manejo de recurrencias es ms complejo
que otras enferm edades causadas por un solo agente
infeccioso.
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico est basado en la presencia de tres de
los siguientes cuatro signos, propuestos por Amsel y cois.:
1) presencia de clulas clave, lo cual se detecta diluyendo la
secrecin en 1 mi de solucin salina y se observa al
C uantificacin
1+
2+
3+
4+
Garanerelia vaginalis
Lactobacillus
Mobiluncus
Bacteroides
Peptococcus,
Peptoestreptococcus
381
COMPLICACIONES
Son mltiples las complicaciones asociadas a vaginosis
bacteriana. Entre las com plicaciones ginecolgicas se
en c u e n tra n la d isp la sia del c rv ix , la c e rv ic itis
mucopurulenta, endometritis, EIP, salpingitis, celulitis de
cpula poshisterectoma, infeccin urinaria recurrente y las
obsttricas como corioamnioitis, endometritis posparto, parto
pretrmino y ruptura prematura de membranas.
TRATAMIENTO
Las recomendaciones actuales indicadas por el CDC (Centro
para Control de Enfermedades) son metronidazol por va
oral en dosis de 500 mg cada 12 horas por un mnimo de 7
das. Existe un esquema alterno que consiste en 2 g de
m etronidazol por va oral en una sola dosis, pero la
efectividad es menor. Otro tratamiento por va oral es la
clindamicina, que tiene espectro contra anaerobios y G.
vaginalis, el tratamiento se administra en dosis de 300 mg
dos veces al da por 7 das, pero los estudios que demuestren
su efectividad en comparacin con el metronidazol son
escasos, por lo que algunos autores recomiendan que adems
de clindamicina, la paciente reciba metronidazol 2 g dosis
nica.
Los tratam ientos locales tienen efectividad sim ilar al
tratamiento por va oral. Se puede emplear metronidazol en gel
vaginal al 0.75% (5 g dos veces al da por 5 das) o clindamicina
en crema vaginal al 2% (5 g por la noche por 7 das).
Mujeres embarazadas
Se ha propuesto que las co m plicaciones en m ujeres
e m b a ra z ad a s in c lu y en 1) un nm ero m a y o r de
microorganismos patognicos que ocasionan infecciones
ascendentes 2) un potencial redox menor en tejido vaginal y
elevado pH vaginal, que incrementa el potencial infectivo
de los patgenos 3) la presencia de productos metablicos y
enzimas producidas por flora vaginal anormal que puede
significativamente reducir la capacidad de los leucocitos
para detener la infeccin y facilitar infecciones ascendentes
y 4) la presencia de niveles elevados de endotoxina, que
pueden actuar como un estimulante de la respuesta local de
citocinas, resultando en produccin de prostaglandinas. Es
por ello que las mujeres deben recibir tratamiento, sin embargo
no se ha evaluado el resultado de la terapia en la reduccin de
las complicaciones asociadas a vaginosis bacteriana. An no
hay una recomendacin clara sobre el tratamiento en mujeres
que cursan con esta infeccin, pero son asintomticas. Como
una precaucin general, la bsqueda y tratamiento, deben
efectuarse posterior a que se ha completado el periodo de
organognesis. La dosis de metronidazol que se recomienda
es menor (250 mg por va oral tres veces al da por 7 das). No
382
EPIDEMIOLOGA
DIAGNSTICO
ETIOLOGA
VPH es un virus de doble cadena de ADN, sin envoltura que
infecta el tejido epitelial con un espectro de enfermedad muy
am plio, pasando por infeccin asintom tica, verrugas,
cambios precancerosos y malignidad. Existen por lo menos
100 genotipos de VPH, encontrndose ms frecuentemente
en epitelio genital los tipos 6, 11, 16, 18, 31 y 35. Algunos
tipos se consideran de alto riesgo por su asociacin con
cncer anogenital (VPH 16 y 18). Con los tipos considerados
como de alto riesgo, se puede encontrar displasia cervical
en los estudios de Papanicolau. Cuando los tipos de bajo
riesgo se manifiestan en forma sintomtica, se encuentra
proliferacin de queratinocitos infectados y se presentan las
verrugas genitales.
PRESENTACIN CLNICA
Verrugas genitales externas
Las verrugas son visibles en el rea genital (pene, escroto,
vulva, perin, perianal, crural). Pueden presentarse una o
mltiples.
Tambin pueden existir en vagina, crvix, intraanal y en
el ano. Fuera del rea genital se localizan en conjuntiva,
mucosa oral, nasal o laringe.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es eliminar las verrugas, las cuales
pueden ser dolorosas, pruriginosas o friables. Adems de
que pueden convertirse en estigma social. Los tratamientos
no curan la infeccin subyacente por el VPH, ni tampoco
previene de la transmisin de la infeccin a los compaeros
sexuales.
Si no se da tra ta m ie n to , un cierto nm ero puede
involucionar, otro permanece sin cambios o incrementa y en
rara s o c asio n es se m alig n iza . El em b arazo y la
inmunosupresin se asocian a verrugas de mayor nmero y
tamao.
El plan de tratamiento debe incluir asesora psicosocial
as como una explicacin de los tratamientos disponibles.
Ningn tratamiento est recomendado como el ideal, y la
383
Vacuna bivalente
CERVARIX, brinda proteccin contra los tipos 16 y 18 de
VPH: Es una vacuna p ro fil c tic a . Son vacu n as
recom binantes (producidas en clulas de Trichopusia
ni)parecidas a Virus de Papiloma Humano de los tipos:
Protena L1 Tipo 16 del VPH; Protena L1 Tipo 18 del VPH,
es form ulado con el AS04, un coadyuvante que se ha
encontrado que increm enta la resp u esta del sistem a
inmunolgico por un perodo de tiempo ms largo. La eficacia
es del 100%) contra cncer cervical, lesiones C1N2/3 o AIS
relacionadas con el VPH 16 y 18. Se administra mediante
una serie de tres inyecciones IM durante un perodo de seis
meses (a los 0, 2 y 6 meses). Se recomienda el uso de la
vacuna en las mujeres entre 10 y 45 aos de edad para la
prevencin de cncer cervical. Los eventos adversos son
los siguientes ( raros): dolor, edema, enrojecimiento, prurito,
fiebre, cefalea y mareo. No se recom ienda utilizar en
embarazadas. Est aprobada para su venta en nuestro pas.
384
FISIOPATOGENIA
La patognesis no est totalmente descrita, involucra un solo
evento o una serie de eventos que dan lugar a alteraciones
de la respuesta inmune del hospedero, el dao al epitelio
del crvix y de las trompas ha sido documentado en infeccin
por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. N.
gonorrhoeae ocasiona dao por invasin y destruccin del
epitelio, en cambio C. trachomatis despierta una respuesta
inmune que provoca cicatrizacin. Poco se conoce con
respecto a la participacin de los anaerobios en este proceso.
Son n um erosos los ag entes in v o lu crad o s en la EIP,
incluyendo gram positivos (Staphylococcus coagulasa
negativa, Streptococcus del grupo B, alfa hemolticos y no
hem olticos), gram negativos (E. coli, N. gonorrhoeae),
anaerobios y micoplasmas.
CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas de la EIP asociada a ETS son
variadas y dependen del grado de afectacin en el momento
en que la paciente llega para ser evaluada, pero los signos y
sntom as com unes son dolor abdom inal bajo bilateral,
constante, que se exacerba con los movimientos; otros datos
seran secrecin v aginal, disuria, h em orragia uterina
anormal, hipersensibilidad abdominal a la palpacin, en
especial en el sitio de los anexos y ms aun cuando se mueve
el cuello uterino; tam bin puede presentarse nusea y
vmito. La temperatura es mayor de 38C.
DIAGNSTICO
Desafortunadamente no hay un cuadro clnico caracterstico,
que en combinacin con estudios de laboratorio tenga una
elevada sensibilidad y especificidad para el diagnstico de
EIP. Algunas mujeres con cuadro clnico sugestivo tienen
TRATAMIENTO
Se puede recomendar que una mujer sea hospitalizada para
recibir tratamiento contra la EIP si (1) est gravemente
enferma (p.ej. tiene nusea, vmito y fiebre alta); (2) est
em barazada; (3) no responde o no puede to m ar los
medicamentos por va oral y necesita que los antibiticos se
administren por va intravenosa; o (4) tiene un absceso en
la trompa de Falopio o en el ovario (absceso tubo-ovrico).
Si los sntomas persisten o si el absceso no desaparece, es
posible que se necesite ciruga.
Tanto el tratamiento por va oral como por va intravenosa
tienen una eficacia similar para el manejo de la EIP en
mujeres con sntomas leves a moderados
Existen diferentes esquemas que se recomiendan para el
tratamiento de las mujeres con EIP.
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO A:
Cefotetan 2 g IV cada 12 h Cefoxitina 2 g IV cada 6 h
ms doxiciclina 100 mg va oral o l.V. cada 12 horas.
En caso de absceso ovrico, se puede utilizar Clindamicina
+ Metronidazol + Doxiciclina
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO B:
Clindamicina 900 mg IV cada 8 h ms gentamicina dosis
de impregnacin IV o IM (2 mg/kg) para seguir con dosis
de mantenimiento (1.5 mg/kg cada 8 h o una dosis total
en una administracin al da).
En caso de absceso ovrico, se puede utilizar Clindamicina
TRATAMIENTO PARENTERAL ALTERNATIVO:
L e v o flo x a c in a 500 mg IV cada 24 h con o sin
Metronidazol 500 mg IV cada 8 u
Ofloxacina 400 mg IV cada 12 h con o sin Metronidazol
500 mg IV cada 8 h ampicilina/sulbactam 3 g IV cada
6 h ms doxiciclina 100 mg va oral o IV cada 12 horas
Si el tratamiento mejora la condicin clnica del paciente
en 24 h, podra cambiarse a tratamiento por va oral hasta
completar 14 das de tratamiento.
TRATAMIENTO POR VIA ORAL:
Tratamiento recomendado A:
Levofloxacina 500 mg va oral una vez al da por 14 das
con o sin Metronidazol 500 mg dos veces al da por 14
das.
CONCLUSIN
En resumen, existe poca informacin sobre las tasas de las
ETS en Mxico, lo cual puede deberse a la no deteccin de
muchas de ellas y, ms an, a la no comunicacin de los
casos identificados a las autoridades correspondientes.
En adultos la deteccin oportuna de las ETS disminuir la
frecuencia de complicaciones tan graves como la enfermedad
inflamatoria plvica aguda, que puede llevar a abdomen agudo
y producir la m uerte, o crnica, que puede ocasionar
infertilidad. Por otra parte, se disminuir la frecuencia de
transmisin a otros individuos, incluida la de la madre a su
hijo durante el embarazo o en el momento del parto, lo que
repercutir en la morbilidad y la mortalidad. Es importante
recordar que la deteccin de ETS en la edad peditrica,
especialmente antes de la pubertad, es indicio de abuso sexual.
PREVENCIN
La educacin sexual y la participacin en el cuidado de la
salud son los procedimientos considerados como efectivos.
Durante un periodo de infeccin o aparicin de lesiones la
385
BIBLIOGRAFA
GONORREA
Armstrong, J. H., Zacaras, F. y Rein, M. F.: Ophtalmia
neonatorum: A chart review. Pediatrics, 1976, 57:884.
A sh fo rd , W. A ., G o lash, R. G. y H em m ing, V. G.:
Penicillinase producing Neisseria gonorrhoeae. Lancet,
1976, 11:657.
B arn es, R. C. y H o lm es, K. K.: E p id e m io lo g y o f
gonorrhoeae: Current perspectives. Epidemiol. Revs.,
1984, 6:1.
Belfort, R., Imamura, P. M. y Bonomo, P. P.: Evaluacin de
la profilaxis de la oftalma neonatal en la ciudad de
Sao Paulo, Brasil. Bol. O f San. Panam., 1975, 78:212
Campos Salas, A.: Gonorrhea control problems. En: Venereal
diseases as a national and internacional health problem.
P an A m erica n H ea lth O rg a n iza tio n . S c ie n tific
Publication, No. 220, Washington, 1971, p. 56.
CDC: Penicillinase-producing N eisseria gonorrhoeae.
United States 1987. MMWR, 1987, 36 (8): 107.
CDC: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines.
MMWR, 1989, 38:1.
CDC: Spectinom ycin-resistant penicillinase producing
N eisseria gonorrheae.C a\\fovm & . M M W R, 1981,
30:221.
Danielson, D., Thyresson, N., Falk, V. y Barr, J.: Serologic
investigation o f the immune response in various types
o f gonococcal infection. Acta Dermatovener, 1971,
52:467.
Gonzlez Galvn, A.: Las enfermedades venreas en Mxico.
Prensa Md. Mex., 1974, 39:389.
Handsfield, H. H., Sandstrom, E. G., Knapp, J. S., Perine, P.
L., W hittington, W. L. y cois.: E pidem iology o f
p e n ic illin a se p ro d u cin g N e isse ria g o n o rrh o ea e
infections. N. Engl. J. Med., 1982, 306:950.
Flolmes, K. K., Counts, G. W. y Beaty, H. N.: Disseminated
gonococcal infection. Ann. Med., 1971, 74:979.
386
SFILIS
Augenbraun, M.H., Rolfs, R.: Treatment o f syphilis, 1998:
Nonpregnant adults. CID, 1999, 28 (Suppl 1) S21.
Balsem, M.; Oxman, G.; Van Rooyen, D. Syphilis, sex and
crack cocaine: image o f risk and morality. Soc. Sci.
Med., 1992,35: 147.
Buckley, H. B. Syphilis: a review and update o f this new
infection in the 90s. Nurse. Pract., 1992, 17: 29.
Burstain, J. M. et al.: Sensitive detection o f Treponema
pallidum by using the polymerase chain reaction. J.
Clin. Microb., 1991, 29: 62-69.
CDC: Recommendation for diagnosing and treating syphilis
in HlV-infected patients. MMWR, 1988, 39:600-608.
C en ters fo r D isease C o n tro l. 1989 STD T reatm en t
Guidelines. MMWR, 1989, 38 (Suppl S-8); 1-43.
C hristm an, E. H., H am ilton, R. W., H eaton, C. L. y
H offm eyer, I. M.: In traocular treponem es. Arch.
Ophthalm., 1968, 90:3,30.
Delhanty, j. J. y Catterall: Immunoglobulins in syphilis.
Lancet, 1969, 2:1099.
Gumey Clark, E. y Danbolt, N.: The Oslo study of the natural
course o f untreated sy p h ilis. An ep id em io lo g ic
investigation based on a re-study o f the BoeckBruusgaard material. Med. Clin. Amer., 1964, 48:613.
Hart, G.: Syphilis tests in diagnostic and therapeutic decisionmaking. Ann. Intern. Med., 1986, 104:368-376.
Holder, W. R. y Knox, J, M.: Syphilis in pregnancy. Med.
Clin. N. Am er, 1972, 56:1151.
Holmes, K. K., Mardh, P. A., Sparling, P. F., Wiesner, P. J.
(eds.): Sexually Transmitted Diseases, 2nd ed. New
York: McGraw HUI Book, Co., 1990.
Ikeda, M. J. y Jenson, H. B.: Evaluation and treatment of
congenital syphilis. J. Pediatrics, 1990, 117:843-852.
Johns, D. R., Tiemey, M., Felsenstein, D.: Alteration in the
natural history o f neurosyphilis by concurrent infection
with the human inmunodeficiency virus. N. Engl. J
Med., 1987, 316: 1569-1572.
McCracken, G. H. y Kaplan, J. M.: Penicillin treatment for
congenital syphilis: A critical appraisal. JAMA, 1974,
228:855.
Magnuson, H. J., Thomas, E. W., Olansky, S., Kaplan, B. I.,
De Mello, L. y Cutler, J. C.: Inoculation syphilis in
human volunteers. Medicine, 1956, 35:33.
Musher, D. M. y Schell, R F.: The immunology o f syphilis.
Hospital Pract., 1975, 10:45.
Musher, D. M., Hamill, R. J., Baughn, R. E.: Effect of human
immunodeficiency virus (HIV) infection on the course
o f syphilis and on the response to treatment. Ann.
Intern. Med., 1990, 113:872-881.
OMS: Treponematosis. Serv. Inf. Tcnicos, No. 674, 1982.
Pereira, L. H.; Embil, J. A.; Haase, D. A. Prevalence of
hum an im m u n o d e ficien cy v iru s in th e p a tie n t
population o f a sexually transmitted disease clinic:
association with syphilis and gonorrhea. Sex. Transm.
Dis., 1992, 19: 115.
Perine, P. L., Wisser, R. S. y Klebanof, S. J.: Immunity in
syphilis. 1. Passive transfer in rabbits with hyperimmune
serum. Infec. Immun., 1973, 8:787.
Robinson, R. C. V.: Congenital syphilis. Arch.Derm., 1969,
99:599.
Rockwell, D. II., Yobs, A. R. y Moore, M. B.: The Tuskegee
stu d y o f u n tre a te d sy p h ilis. T he 30th y ear o f
observation. Arch. Int. Med., 1964, 114:792.
Webster, L. A.; Rolfs, R. T.; Nakashima, A. K. Regional
and temporal trends in the surveillance o f syphilis,
United States, 1968-1990. MMWR . CDC. Surveill.
Summ., 1991, 40: 29.
Zacarias, F., Carcia de Alba, J., Chavez, C. y Victoria, T. O.:
S filis, alg u n o s a sp ec to s sobre su ec o lo g a y
comportamiento epidemiolgico. Salud Pub. (Mex.),
1976, 18:519.
387
388
Captulo 34
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
ETIOLOGA
El origen microbiolgico de la El vara de acuerdo no slo
con las condiciones de las vlvulas, sino tambin con los
factores predisponentes. Los cocos gram positivos son
responsables del 90% de los casos.
El gnero Streptococcus contribuye con 50%> a 80%> del
total de aislamientos; S. viridans contribuye con 30%) a 40%,
los anaerobios y m icroaeroflicos con 8% a 16% y los
enterococos (E. fecalis) con 8%o a 10%, segn diferentes
series. Los estafilococos se cultivan en 20%> a 30% (con una
proporcin coagulasa positivos/coagulasa negativos de 9/1).
Con mucha menos frecuencia se encuentran: neumococos,
especies de Neisseria, gramnegativos aerobios (colibacilos,
Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas y Brucella).
Un grupo de bacterias gramnegativas, de crecimiento lento,
flora habitual de la boca, con requerimientos nutricios fastidiosos
aportan 5 a 10% de las bacterias responsables de endocarditis
infecciosa. Se les agrupa con el acrnimo HACEK, incluye a:
392
EPIDEMIOLOGA
No se conoce con seguridad la incidencia de endocarditis ya
que no est sujeta a registro epidemiolgico. Se ha calculado
que aproximadamente uno de cada 4,500 nios que ingresan
a un hospital tiene EL La edad promedio de los nios con
endocarditis es de 8 aos, sin embargo, el nmero de reportes
en recin nacidos ha incrementado en los ltimos aos. Los
principales factores condicionantes de El son las lesiones
estructurales en corazn; sin embargo tambin existen otros
factores como los catteres intravasculares, los sistemas de
desviacin, la creacin de fstulas para hemodilisis, etc.
La implantacin de vlvulas intracardiacas plantea riesgo para
desarrollar El, siendo este ms alto en los primeros 6 a 12 meses
despus de la ciruga. Aunque la incidencia de endocarditis se
ha elevado, el pronstico ha mejorado dramticamente. Las
tasas de mortalidad estn alrededor de 10%.
PATOGENIA
D iferentes eventos se requieren para el desarrollo de
endocarditis infecciosa. A partir de pequeas lesiones del
endotelio cardiaco, causadas por alteraciones hemodinmicas
o la presencia de material extrao intracavitario, ocasiona
depsito de fibrina y plaquetas (vegetacin trombtica no
bacteriana). La capacidad de adherirse los microorganismos
es un factor crtico en la patogenia de la El. Si las bacterias
circulantes se adhieren a la vegetacin, se produce la EI. La
mayora de las bacterias grampositivas son resistentes a la
activ id ad b ac te ric id a del suero, a d ife re n c ia de las
gram negativas. La facultad agregante p laquetaria del
estafilococo y la dbil actividad de los colibacilos concuerdan
con la m ay o r frecu en cia de e n d o c a rd itis p or cocos
grampositivos que por bacterias gramnegativas. La estructura
de la vegetacin disminuye la penetracin de los antibiticos
y la accin de los neutrfilos, favoreciendo la presencia de
bacteremias o mgemias continuas de bajo grado.
ANATOMA PATOLGICA
Las vegetaciones son la lesin fundamental de la El y
constituyen un criterio diagnstico mayor. Los cambios
patolgicos que se presentan en el corazn estn asociados
a la extensin de la infeccin. Las vegetaciones varan en
tamao de milmetros a varios centmetros, frecuentemente
son nicas. Las vlvulas ms frecuentemente afectadas son
la mitral en 86%> de los casos, la aorta en 55%>, la tricspide
en 19.6% y la pulmonar en 1.1%. En los usuarios de drogas
intravenosas, las vlvulas afectadas tienen una distribucin
diferente: la tricspide en 55%, la artica en 35%, la mitral
en 30%) y la pulmonar en 2%>. La inyeccin de preparados
contaminados con material extrao en suspensin, traumatiza
la superficie del endocardio, y producen las condiciones
favorables para la implantacin bacteriana en ausencia de
patologa valvular preexistente o del efecto de chorro (efecto
Venturi).
Los cam bios p ato l g ico s en rganos d istantes son
secundarios a fenmenos emblicos spticos, con presencia
de infartos o infecciones metastsicas. Es frecuente la presencia
de hipergammaglobulinemia, esplenomegalia y monocitosis
por estimulacin del sistema inmune humoral y celular. Existen
niveles elevados de complejos inmunes circulantes y factor
reu m atoide. Las lesiones in flam ato rias co n dicionan
perforacin, lesiones ulcerativas y ruptura valvular de cuerdas
tendinosas o del m sculo papilar y subsecuentem ente
insuficiencia cardiaca. Puede presentarse miocarditis, infarto
miocrdico, aneurismas de los senos de Valsalva, fiebre
persistente, infartos y abscesos pulm onares, m bolos
cerebrales, renales, esplnicos, intestinales, etc.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas y las complicaciones de la
endocarditis infecciosa estn directamente relacionadas con
los cambios hemodinmicos causados por la lesin y la
presencia de fenmenos emblicos e infeccin metastsica.
El cuadro clsico de fiebre, anem ia, m anifestaciones
h e m o rr g ic o -tro m b tic a s, tra sto rn o s n e u ro l g ic o s,
esplenomegalia y soplos cambiantes, dista de ser la regla.
La fiebre es un signo inespecfico, est presente en 50100%o de los pacientes, no es muy elevada salvo en los casos
de origen estafilocccico, gonocccico o neumocccico. Los
antipirticos y antibiticos modifican el curso febril.
Los soplos en un paciente febril, pueden detectarse hasta
en 85%) de los casos; es posible que en la El de toxicmanos
no se presenten. La caracterstica cambiante o la aparicin
de un nuevo soplo puede ayudar al diagnstico.
Las manifestaciones cutneas consisten en petequias con
distribucin variable llegan a presentarse hasta en 40%) de
los casos. En la retina se denominan manchas de Roth, en
las palmas de las manos y plantas de los pies reciben el
nombre de lesiones de Janeway.
Los fenmenos emblicos ocurren en la tercera parte de
los enfermos y su localizacin puede ser en pulmn, grandes
vasos, cerebro, bazo, arterias coronarias o retina.
393
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Los nodulos de Osler, induraciones dolorosas en los dedos
de las manos y de los pies, son fenmenos vasculares de
base inmunolgica.
Los trastornos neurolgicos se presentan en 20% a 40%
de los pacientes y adoptan expresiones diversas, como
trombosis cerebrales, irritacin menngea, encefalopatas,
abscesos cerebrales y en ocasiones cuadros psicticos.
La afeccin renal puede manifestarse por glomerulonefritis,
infarto renal o glomerulitis local. La hematuria microscpica
se demuestra en 50% de los casos y siempre se encuentra en
material de necropsia.
La esplenomegalia vara de 20%> a 50%> dependiendo de
la etapa evolutiva (es ms frecuente en los cuadros de larga
evolucin).
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la El son de dos tipos: locales, entre las
que sobresale la insuficiencia cardiaca por la destruccin de
la(s) vlvula(s) del corazn, y las complicaciones a distancia,
que son secundarias a la produccin de mbolos spticos o
aspticos los cuales pueden provocar lesiones cerebrales,
pulmonares o renales, segn se describi en el apartado anterior.
DIAGNSTICO
El diagnstico se sospecha ante la presencia de un cuadro febril
en un paciente portador de una cardiopata susceptible. El
diagnstico es evidente en los pacientes que presentan todas o
la mayora de las manifestaciones clnicas clsicas: bacteriemia
o mgemia, evidencia de valvulitis activa, mbolos perifricos
CUADRO 34-1. Criterios mayores y menores de la clasificacin de Durack (Duke) para el diagnstico de
endocarditis infecciosa.
Criterios mayores
1. Hemocultivos positivos para endocarditis infecciosa
a. Microorganismos tpicos de endocarditis infecciosa
en dos hemocultivos separados:
S. viridans, S. Bovis, HACEK;
S. aureus o Enterococcus adquiridos en la
com unidad en ausencia de foco primario
b, Hemocultivos persistentemente positivos;
Hemocultivos extrados con ms de 12 h de
separacin;
3/3 positivos 4 ms hemocultivos separados
siempre que entre el primero y el ltimo haya al
menos una hora de diferencia.
2, Evidencia de afectacin endocrdica
a. Ecocardiograma positivo:
Vegetacin en vlvula o estructuras adyacentes o
en el choque del jet, donde haya material
im plantado en ausencia de otra explicacin
anatm ica;
Absceso;
Nueva dehiscencia parcial de una vlvula
protsica.
b. Nueva regurgitacin valvular (incremento o cam bio
_____ en un soplo preexistente no es suficiente)____________
Criterios menores
1. Predisposicin: Una cardiopata predisponente o ser
adicto a drogas por va parenteral
2. Fiebre > 38 C
3. Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores,
infartos pulmonares spticos, aneurismas micticos,
hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y
lesiones de Janeway
4. Fenmenos inmunolgicos (glomerulonefritis, nodulos
de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide)
5. Ecocardiograma (sugestivo de endocarditis infecciosa
sin alcanzar ios criterios mayores antes mencionados)
6. Evidencia m icrobiolglca (hemocultivos positivos que
no cum plen los criterios mayores, excluyendo un solo
hemocultivo con Staphylococcus coagulosa negativo y
microorganismos no asociados con endocarditis
infecciosa) o evidencia serolgica de infeccin con un
microorganismo que produce endocarditis Infecciosa,
394
a. Criterios patolgicos
Microorganismos demostrados en la vegetacin por cultivo o histologa o
en un m bolo, perifricos o en un absceso intracardiaco
Vegetacin o absceso intracardiaco confirmados por histologa
b. Criterios clnicos
Dos criterios mayores
Uno mayor y 3 menores, o cinco menores
2. Posible
3. Rechazo o descartada
__________________________
TRATAMIENTO
El tratamiento de la El se basa en la administracin del
antibitico ms adecuado, a la dosis necesaria y durante el
tiempo suficiente para erradicar el germen responsable. En
pacientes con datos de respuesta inflamatoria sistmica o sepsis
es urgente iniciar el tratamiento antibitico emprico una vez
tomados los hemocultivos; en los otros casos este se iniciar
una vez que los hemocultivos sean positivos. Este tratamiento
requiere en algunos casos ser complementado con ciruga
cardiaca. El tratamiento antibitico emprico en endocarditis
de vlvula nativa es penicilina G sdica ms sulfato de
gentam icina; en endocarditis causada por estafilococo
dicloxacilina o cefalosporina de primera generacin ms
sulfato de gentam icina. El uso de vancom icina como
monoterapia est limitado a pacientes con alergia a la penicilina
o cepas de estafilococo meticilino resistente o en El asociada
a prtesis valvular, en estos casos se utiliza combinada con
gentamicina o rifampicina.
Algunos aspectos generales que conviene tener presente
son los siguientes: (a) es necesario utilizar antimicrobianos
bactericidas y no bacteriostticos; (b) precisa determinar la
CM I (c o n cen traci n m nim a in h ib ito ria ) y la CMB
(concentracin mnima bactericida) del agente (c) se requieren
CUADRO 34-3. Tratamiento sugerido de la endocarditis infecciosa de vlvula nativa causada por estreptococo
del grupo Viridans y Bovis.
Antibitico
Dosis/kg/da
intervalo de
tiempo
Duracin
200,000 a 300,000 U
c/4 a hrs
4 semanas
Ampicilina o
200 a 300 mg
c/4 a hrs
4 semanas
Ceftriaxona.
75 a 100 mg
c/12 a 24 hrs
4 semanas
Vancomicina*
30 a 60 mg
c/ a 12 hrs
4 a 6 semanas
Misma dosis
igual
4 semanas
Sensibilidad intermedia a la penicilina (CMI > 0,1 ug/ml y < 0,5 ug/ml)
Penicilina G sdica cristalina o
Ceftriaxona +
Misma dosis
igual
4 semanas
Sulfato de gentamicina
3 mg
c/24 hrs
2 semanas
395
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Indicaciones quirrgicas
Duracin (semanas)
Frmaco
Penicilina G sdica ms gentamicina
4-6
Ampicilina ms gentamicina
4-6
Vancomicina ms gentamicina
PREVENCION
El subagua
El aguda
Microorganismo ms probable
S. aureus
S. viridans
S. epidermidis
Frmaco
Dicloxacilina o
vancomicina +
gentamicina
Penicilina G sdica o
ampicilina +
gentamicina_______
Rifampicina (20mg/kg/da) +
vancomicina (30 a 60 mg/kg/da) +
gentamicina (3mg/kg/da)________
CUADRO 34-6. Hallazgos ecocardiogrficos que sugieren Indicaciones potenciales de intervencin quirrgica.
Disfuncin valvular
Vegetdcin
Vegetacin persistente despus de embolizacin
sistmica
Vegetacin en vlvula mitral anterior, con
tamao > 10 mm
Evento emblico durante las primeras 2
semanas de tratamiento antimicrobiano
>2 eventos emblicos
Incremento en el tamao de la vegetacin
despus de 4 semanas de tratamiento___________
Extensin perivalvular
396
Dosis
Profilaxis estndar
Amoxicilina
Intolerancia a la va oral
Ampicilina
Alrgicos a la penicilina
Clindamicina o
cefalexina
Alrgicos a la penicilina e
intolerancia a ia va oral
Clindamicina o
cefazolina
BIBLIOGRAFA
Awadallash, S.M., Kavery, RR.E., Byrumng, G., Smith, F.
C., Kueselis, D.A., Blackman, M.S.: The changing
pattem o f infective endocarditis in childhood. Am. J.
Cardiol., 1991, 68-90.
Baddour, L.M., Wilson, W.R., Bayer, A.S., Fowler Jr, V.G.,
Bolger, A.F., Levison, M.E., Ferrieri, P., Gerber, M.A.,
Tani, Ll.Y., Gewitz, M.H., Tong, D.C., Steckelberg,
J.M., Baltimore, R.S., et al.: Infective Endocarditis
Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of
Complicalions A Statement for Healthcare Professionals
From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis,
and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular
Disease in the Young, and the Councils on Clinical
Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and
Anesthesia, American Heart Association. Circulation.
2005; 111 :e394.
Beynon, R.R, Bahl, V.K., y Prendergast, B.D.: Infective
e n d o c a rd itis. C lin ic a l rev iew . B rit. M ed. J .,
2006;333;334.
Brouqui, P., Raoult, D.: Endocarditis due to rare and
fastidious bacteria. Clin. Microb. Rev., 2001; 14(1): 177.
Bricker, J.T., Latson, L.A., Huhta, J.C.: Echocardiographic
evaluation o f infective carditis in children. Clin. Ped.,
1985, 24: 312.
C asab , J. H, D esch le, H ., C o rt s, C., S tu tzb a ch ,
P.,Hershson,A. Nagel, C., Guevara, E., Torino, A.,
Raffaelli, H., Favaloro, et al.: Predictors o f Hospital
Mortality in 186 Cases of Active Infective Endocarditis
Treated in a Tertiary Medical Center (1992-2001). Rev.
Esp. Cardiol., 2003;56(6):578.
Consenso de E ndocarditis Infecciosa: Profilaxis de la
Endocarditis Infecciosa. Rev. Arg. Card, 2002;70:supl.
5.
Das M., Badley, A.D., Cockerill, F.R. y cois.: Infective
endocarditis caused by HACEK microorganisms. Annu.
Rev. Med., 1997, 48: 25.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Pesanti, E.L.: Infective endocarditis with negative blood
cultures: an analysis o f 52 cases. Am. J. Med., 1979,
66: 43.
Reyes Bibriesca, R., Reyes-Lpez, P.A.: La etiologa de la
endocarditis infecciosa en el Instituto Nacional de
Cardiologa Ignacio Chvez 1976-1986. Arch. Inst.
Cardiol. Mx., 1989, 59-287.
Schollin, J., Bjorke. B., Wesstrom, G.: Follow-up study on
children with infective endocarditis. A cta Pediatr.
Scand., 1989, 78: 615.
Shulman, S.T., Amren, DD.P., Bisno, A.L.: Prevention of
Bacterial Endocarditis. Am. J. Dis. Chil., 1985, 139:232.
Stanton, B.F., Baltimore, R.S., Clemens, J.D.: Changing spectrum
of Infective Endocarditis in Children: Analysis of 260
cases, 1970-1979. Am. J. Dis. Child., 1984, 138: 72.
Sullam, B.M., Tauber, M.G., Hackbarth, C.J.: Pefloxacin
Therapy for Experimental Endocarditis Caused by
Methicillin-Susceptible or Methicillin-Resistant Strains
o f Staphylococcus aureus. A ntim icrob. A gnets &
Chemother., 1985, 27: 685.
397
Captulo 35
MIOCARDITIS Y
PERICARDITIS
MIOCARDITIS
M iocarditis se define como la inflamacin del msculo
cardaco. A pesar de la simplicidad de la definicin, su
clasificacin, diagnstico y tratamiento continan siendo
motivo de debate. Uno de los principales problemas para
establecer su frecuencia real es que los sntomas pueden ser
inespecfcos. En algunas series de autopsia se encontr
miocarditis en 8-12% de sujetos jvenes con muerte sbita,
y se ha identificado como causa de miocardiopata dilatada
hasta en un 9% de las series de casos.
ETIOLOGA
El origen de la inflamacin es diverso, sin embargo la
miocarditis viral es una de las principales causas y las
descripciones ms completas de esta entidad se realizaron
en pacientes con infeccin por Enterovirus. Especficamente,
los serotipos del grupo B de Coxsackie son los comnmente
im plicados. Las tcn icas de b io lo g a m o lecu lar han
p erm itido la id en tificaci n del virus en las biopsias
endom iocrdicas. En un estudio con 624 pacientes, se
encontr la presencia del genoma de algn virus en 38%
(incluyendo Adenovirus, Enterovirus y Citomegalovirus).
El virus de la inmunodeficiencia humana tambin se asocia
a miocarditis y disfuncin ventricular, entre ms avanzada
est la enfermedad es ms probable la afeccin miocrdica.
El virus de h ep atitis C tam bin se incluye causa de
miocarditis aguda. Entre las bacterias se incluyen diferentes
especies de m icobacterias, M ycoplasm a pneum oniae,
Treponema pallidum, y algunas especies de estreptococos
PATOGENIA
Los virus (u otros agentes infecciosos) cardiotrpicos daan
directamente el miocardio y se presenta en respuesta una
activacin del sistema inmune, lo que se traduce finalmente
en miocitolisis, adems de inflamacin local y anticuerpos
circulantes contra el tejido cardiaco. La respuesta depender
del agente infeccioso y del hospedero. La inmunidad celular
tiene un papel importante para detener la replicacin viral.
Al disminuir los autoanticuerpos se produce mejora de la
funcin cardiaca y disminuye la inflamacin miocrdica.
400
CUADRO CLNICO
El paciente puede iniciar con los sntomas prodrmicos de
una infeccin viral aguda: fiebre, m ialgias, sntom as
re sp ira to rio s y/o g a s tro e n te ritis , y p o ste rio rm e n te
alteraciones cardiacas que pueden ir desde taquicardia y
alteraciones leves en el electrocardiograma hasta un choque
DIAGNSTICO
El paciente requiere evaluacin por el especialista para
esta b le c e r el dao y la g rav ed ad del m ism o. El
electrocardiograma (ECG) sugiere isquemia miocrdica
aguda, incluyen elevacin del segmento ST, inversiones de
la onda T, depresiones amplias del segmento ST y ondas Q
anormales. Puede haber trastornos del ritmo cardiaco, las
arritmias graves no son comunes. Un ecocardiograma revela
las anormalidades en la movilidad de las paredes cardiacas.
El gammagrama cardiaco tambin es de utilidad, aunado a
los biomarcadores (CK, fraccin MB y troponina T y I). El
estudio de imagen de m ayor utilidad es la resonancia
magntica. Sin embargo, el estndar de oro para establecer
el diagnstico es la biopsia endomiocrdica. No en todos
los casos se indica la biopsia, en general deber considerarse
cuando los sntomas del paciente sean graves y no exista
mejora con la terapia instituida.
Los estudios microbiolgicos para establecer la etiologa
viral son de escasa utilidad, ya que es necesario tener tejido
endocrdico en las primeras semanas de la enfermedad. El
aislamiento de virus de otras fuentes no necesariamente
significa que sta es la causa de la miocarditis y debern
analizarse en el contexto clnico, lo mismo sucede con la
medicin de anticuerpos, ya que la demostracin de un
aumento de ttulos en el perodo de convalecencia no
necesariamente significa que ese virus es el responsable de
la miocarditis. Los hemocultivos positivos para bacterias
en un paciente con sntomas sugiere en gran medida el
diagnstico.
TRATAMIENTO
El tratamiento de apoyo es lo ms importante. Pocos pacientes
requieren de ingreso a unidades de cuidado intensivo. El
empleo de diurticos intravenosos, vasodilatadores, y agentes
inotrpicos mejoran la contractilidad cardiaca mientras el
pacien te evo lu cio na a la curacin. D espus de la
estabilizacin, se recomienda un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina y un bloqueador adrenrgico.
Las secuelas a largo plazo parecen relacionarse con la
respuesta humoral y clulas por lo que algunos autores
recom iendan el uso de inm unosupresores (prednisona,
az a tio p rin a, tim om odulina) e in m unom oduladores
(gammaglobulina intravenosa, interfern). Al parecer en la
MIOCARDITIS Y PERICARDITIS
mayora se reporta beneficio de la funcin miocrdica. la
desventaja es que estos ensayos no incluyen un grupo control,
y los estudios efectuados en los pacientes para evaluar el
desenlace son heterogneos. Un recurso frecuentemente
utilizado tanto en pacientes adultos como peditricos es la
gammaglobulina intravenosa, sin embargo los resultados no
son concluyentes.
En casos de etiologa infecciosa, se deber iniciar tratamiento
especfico cuando est disponible. Desafortunadam ente
no hay antivirales activos para los Enterovirus.
PRONSTICO
En general el pronstico de la miocarditis viral se considera
buen o . Sin em b arg o , cuando el p a c ie n te d e sarro lla
miocardiopata dilatada la sobrevida sin trasplante cardiaco
al ao es de 79% y a los 5 aos de 50%, de acuerdo a reportes
en la literatura. La histologa puede tener implicaciones
pronosticas, pero no en todos los casos est indicada la
biopsia en la etapa aguda.
PERICARDITIS
La in flam aci n del p eric a rd io puede ser p rim aria o
secundaria a problem as m iocrdicos o a enferm edad
generalizada. Prcticam ente cualquier m icroorganism o
puede causar infeccin en el pericardio, aunque la frecuencia
de los mismos se ha modificado en los ltimos aos (cuadro
35-2). La pericarditis bacteriana ahora es una entidad rara y
se encuentran con mayor frecuencia otros microorganismos
o bien la inflamacin es secundaria a otras condiciones
subyacentes en el paciente. La mayora de las pericarditis
infecciosas en la actualidad son secundarias a una infeccin
viral. Con base en las caractersticas histolgicas del exudado
se ha clasificado en dos grupos: aguda y crnica, las primeras
pueden ser adem s serosas, fib rin o sas, purulentas, y
hem orrgicas. Las crnicas o cicatrizales pueden ser
adhesiva y constrictiva.
Pericarditis serosa
Involucra las superficies epi y pericrdicas con un infiltrado
escaso de polimorfonucleares, con linfocitos e histiocitos.
La etiologa puede ser variada ya que pueden encontrarse
en infecciones virales, y en los estadios tem pranos de
enferm edades bacterianas, as com o en enferm edades
inmunolgicas como artritis, lupus, esclerodermia, tumores
y uremia.
Pericarditis fibrinosa
Dentro de este grupo se encuentra tambin la serofobrinosa,
ambas se caracterizan por la digestin de la fibrina o con su
organizacin que puede producir la completa obliteracin
del pericardio. Su etiologa es mltiple y se caracteriza
clnicamente por la presencia de un frote pericrdico. Causas
401
Purulenta
Es secundaria a infecciones por bacterias, parsitos, hongos
com o re su lta d o de la in v a si n d ire c ta de estos
microorganismos a travs de su extensin de tejidos vecinos,
o por diseminacin hematgena o linftica. Se ha informado
tam bin en infecciones graves por virus de influenza o
poliom ielitis. En este exudado el volum en es m ayor
pudiendo encontrarse entre 400-500 mi. Este tipo de
402
Hemorrgica
A so c ia d a fre c u e n te m e n te con in filtra c i n tu m o ral.
Tuberculosis es la infeccin que se puede asociar con
h em o rra g ia . G en eralm en te se p ro d u ce el in filtrad o
inflam atorio que se organiza produciendo las mism as
secuelas que la purulenta.
La pericarditis crnica es en realidad el estadio final de
una ag u d a y pu ed e c a ra c te riz a rse por a d h e re n c ias
mediastinales (adhesiva) o por la calcificacin del pericardio
(constriccin) en ambos casos se produce una importante
lim itacin de la funcin m iocrdica con insuficiencia
cardaca progresiva.
CUADRO CLNICO
El criterio para establecer el diagnstico clnico es variable,
ya que la presentacin de la enfermedad puede ir desde un
frote pericrdico o dolor torcico hasta el taponamiento
cardiaco. Cuando el paciente presenta dolor, ste aumenta
con la respiracin, con la deglucin y en la posicin de
dec b ito . La trad a que fun d am en ta la so sp echa de
enferm ed ad es fiebre, disnea y taq u icard ia. El frote
pericrdico slo se encuentra en 50% de los casos.
La pericarditis purulenta es la condicin ms seria de esta
entidad. Es una infeccin bacteriana que se acompaa de
pus en el pericardio. Casi todos los pacientes tienen fiebre,
dolor torcico que puede ser pleurtico o no pleurtico. y
35-45%) frote pericrdico, la evolucin es a choque sptico,
taponamiento cardiaco, choque cardiognico y muerte. La
letalidad es del 40% an con tratamiento.
DIAGNSTICO
Adems de los datos clnicos, una historia clnica cuidadosa,
con todos los antecedentes epidemiolgicos del paciente
incluyendo contacto con txicos, animales, enfermedades
previas, concom itantes y viajes en los ltimos 6 meses
pueden orientar al agente etiolgico.
La radiografa de trax casi siem pre m uestra datos
anormales: cardiom egalia, ensancham iento mediastinal,
derram e p leural, infiltrado pulm onar. Un 90% tienen
anormalidades electrocardiogrficas que incluyen: elevacin
segm ento S-T sin cam bios en QRS, posteriorm ente el
segmento S-T regresa a lo normal y se observa inversin de
la onda T Puede haber disminucin del voltaje del QRS,
esp e c ia lm e n te cuan d o el d erram e es g ran d e. El
ecocardiogram a es de gran utilidad para establecer el
diagnstico y la magnitud del derram e. Cuando no es
concluyente puede solicitarse una tomografa o resonancia
magntica.
Deben solicitarse dos series de hemocultivos (incluyendo
cultivo para anaerobios), anticuerpos contra los agentes
virales ms comunes, o ms probables de acuerdo a los
TRATAMIENTO
En el caso de pericarditis viral es suficiente el reposo,
vigilancia de complicaciones y tratamiento de apoyo. La
resolucin ocurre en 2-3 sem anas. En pacientes con
in m u n o co m p ro m iso deb ern id e n tific a rse ag en tes
oportunistas para dar tratamiento especfico. Es comn que
los in d iv id u o s con in fec ci n por VIH-1 p re se n ten
coinfecciones. No est indicado el uso de inmunoglobulina
intravenosa en la pericarditis aguda. En el caso de pericarditis
purulenta es importante la identificacin del microorganismo
causante y dar tratam iento especfico, siem pre debe
acompaarse de drenaje quirrgico. El uso de antifimicos
es esencial para el caso de tuberculosis de origen fmico,
aunado al uso de esteroides para disminuir la organizacin
y consecuente restriccin.
El paciente que present pericarditis constrictiva requiere
seguimiento a largo plazo.
BIBLIOGRAFA
Abdel-Ary, H., Boye, P , Zagrosek, A., Wassmuth, R.,
K um ar, A., M essroghli, D., Bock, P., D ietz, R.,
F ried rich , M.G., Schulz-M engcr, J.: D iagnostic
performance of cardiovascular magnetic resonance in
patients with suspected myocarditis: comparison of
d iffe re n t ap p ro ac h es. J. Am . Coli. C a rd io l.,
2005:45:1812-1822.
Baboonian, C Treasure, T.: Meta-analysis o f the association
o f enteroviruses with human heart disease. Heart.
1997;78:539 -543.
Barbaro, G , Di Lorenzo, G., Grisorio, B.. Barbarini, G. for
the Gruppo Italiano per lo Studio Cardiologico dei
P azienti A ffetti da A ID S.: Incidence o f d ilated
cardiomyopathy and detection of HIV in myocardial
cells o f H lV -positive patien ts. N E ngl J M ed .,
1998;339:1093-1099.
Bowles, N .E., Ni, J., Kearney, D.L., Pauschinger, M.,
Schultheiss, H.P., McCarthy, R., Har, J., Bricker, J.T.,
MIOCARDITIS Y PERICARDITIS
Bowles, C.R., Towbin, J.A.: Detection o f viruses in
m yocardial tissues by polym erase chain reaction:
e v id en ce o f a d e n o v iru s as a com m on cause o f
m yocarditis in children and adults. J. Am. Coli.
Cardiol., 2003;42:466-472.
Feltes TF. A datia L Im m unotherapies for acute viral
myocarditis in the pediatric patient. Pediatr. Crit. Care
M ed., 2 0 0 6 ;7 :S 17-20. DOI: 10.1097/01 .PCC.
0000244337.52057.7D
Gail, J., Demmler, G.J.: Infectious pericarditis in children.
Pediatr. Infect. Dis. J., 2006;25: 165-166.
Kuhl, U., Pauschinger, M., Schwimmbeck, P.L., Seeberg,
B., Lober, C., Noutsias, M., Poller, M., Schultheiss,
H.P.: Interferon-beta treatment eliminates cardiotropic
viruses and im proves left v entricular function in
patients with myocardial persistence o f viral genomes
and le ft v e n tric u la r d y sfu n c tio n . C ircu la tio n .
2003;107:2793-2798.
Levy, P.Y., Corey, R., Berger, R, et al:. Etiologic Diagnosis
o f2 0 4 Pericardial Effusions. Medicine, 2003;82:385391.
Lieberman, E.B., Hutchins, G.M., Herskovvitz, A., Rose,
N.R., Baughman, K.L.: Clinicopathologic description
403
Captulo 36
RUBOLA
EPIDEMIOLOGA
La e p id e m io lo g a de la ru b o la ha sido e stu d ia d a
fundamentalmente mediante encuestas serolgicas, las cuales
revelan la frecuencia y distribucin de los individuos con
anticuerpos especficos como ndice indirecto de la infeccin,
ya que la enfermedad a menudo es subclnica o de difcil
diagnstico.
En la Ciudad de Mxico, las encuestas serolgicas que se
realizaron en 1968 y 1969 demostraron que la infeccin
rubelica es muy frecuente en la infancia, que se inicia desde
el primer ao de vida, que alcanza su mxima incidencia
durante la edad escolar y que ms de 95% de los adultos
FIGURA 36-1. Frecuencia de mujeres adolescentes y adultas con anticuerpos inhibidores de la hemaglutinacin
anti-rubola en Mxico, 1974 y 1987. Fuente: Gutirrez G. Vacunacin antirrubelica: la vacuna y las estrategias.
En: Escobar, A, Valdespino, J.L. y Seplveda J. (eds.) Vacunas Ciencia y Salud. Mxico. Secretara de Salud.
y heces fecales. El mecanismo de transmisin ms frecuente
es el contacto directo, aunque tambin se ha sealado a los
objetos contaminados con secreciones nasofarngeas, heces
u orina. El periodo de contagiosidad de la enfermedad va
desde siete das antes de la aparicin del exantema, hasta
cinco das despus. Los nios con rubola congnita pueden
eliminar el virus por la faringe durante varios meses o aos.
El periodo de incubacin es de 14 a 21 das.
PATOGENIA
La enfermedad adquirida despus del nacimiento suele ser
benigna. La puerta de entrada son las vas respiratorias,
multiplicndose el virus y diseminndose ampliamente antes
de la aparicin del exantema, pues se lo ha encontrado hasta
CUADRO 36-1. Frecuencia de anticuerpos (inhibidores de aglutinacin) contra rubola en mujeres adolescentes
y adultas de la Repblica Mexicana.
Grupo etario
(aos)
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
Nmero de Individuos
5,854
4,857
3,923
3,329
2,943
2,620
1,995
4,048
3,769
3,226
2,811
2,526
2,290
1,757
(%)
69.1
77.6
82.2
84.4
85.8
87.4
88.1
10-44
25,521
20,427
80.0
Seropositivos
Nmero
Totales
409
RUBOLA
70,000
Vacunacin Universal
[primera dosis al ao y
refuerzo a los seis aos)
60,000
50,000
40,000
30,000
indiscriminada
(uno a cuatro
aos)
20,000
PREVENIMSS
10,000
0
s
V
Casos V S>
Ao
A
o.
?' ' W
V
sP' <o'
<SP
<9 <v>' <?
<9
V
^3
4?'
463 455
<v
73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05
19 9 7
100
2 0 0 5
100
80
80
60
60
48.6
40
40
33.6
26.6
21.1
20
20
10.7
Aos ae edad
10.8
1Z8
2.0
1.3
<1
1a4
32.5
5 a l 4 1 5 a 2 4 25ym as
Aos de edad
<1
1 a4
5 a 14 15 a 24 25 y mas
Aos de edad
FIGURA 36-2. Casos registrados de rubola en la poblacin derechohabiente del IMSS. 1973 - 2005. Fuente:
Gonzalo Gutirrez-Trujillo et al. Enfermedades prevenibles por vacunacin. Rev. Med. IMSS, 2006; 44 (Supl 1):
S97-S109.
410
ANATOMA PATOLGICA
Se dispone de pocos estudios histopatolgicos relativos a la
rubola adquirida despus del nacimiento, ya que como antes
se dijo, casi siempre evoluciona en forma benigna. Adems
de las lesiones inflamatorias moderadas en la mucosa nasal
y en la faringe, y del exantem a cutneo, se observa
linfadenopata generalizada con edema e hiperplasia reticular.
Muy raros son los casos en los que tambin hay artropata
inflamatoria aguda transitoria o encefalitis; esta ltima es
del tipo de las encefalitis postinfecciosas.
La infeccin congnita puede ser causa de muy diversas y
graves lesiones, tales como:
M a lfo rm a c io n e s o c u la re s: c a ta ra ta s, g lau co m a,
retinopata y microftalma.
M alformaciones cardacas: persistencia del conducto
arterioso, com unicacin interventricular, estenosis
pulmonar y otras.
Lesiones cocleares y del rgano de Corti (sordera).
Alteraciones cerebrales: microcefalia, encefalitis (retardo
psicomotor, parlisis).
Lesiones viscerales diversas: hep atitis, esplenitis,
neumonitis.
Peso subnormal al nacimiento.
Otras: prpura trombocitopnica, osteoporosis metafisiaria,
hernia inguinal, hipospadias y otras ms.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Rubola despus del nacimiento
Despus del perodo de incubacin que dura de dos a tres
semanas, la enfermedad suele iniciarse con linfadenopata
generalizada de predom inio cervical, p o stau ricular y
suboccipital, que generalmente pasa inadvertida hasta que
aparecen el exantema y la fiebre, casi siempre al mismo
tiempo, hacia el tercer o cuarto da de la enfermedad.
Las adenomegalias alcanzan su mxima intensidad en el
perodo febril, durante el cual suelen ser dolorosas, pero
persisten hasta varias sem anas despus. La fiebre casi
siempre es poco intensa y con duracin de tres a cuatro das;
en los adolescentes suele ser ms elevada y aparece dos a
tres das antes del exantema. Este est constituido por
elementos maculopapulares de color rosado de 2 a 4 mm de
dimetro, que en su mayora no son coalescentes; se inicia
en la cara y con rapidez -en un da- se generaliza a todo el
cuerpo, siguiendo una direccin de arriba hacia abajo; pol
lo general no dura ms de tres das y desaparece en el mismo
orden que apareci, no dejando manchas y muy rara vez
descamacin furfurcea mnima. En una proporcin baja de
enfermos, hay tambin congestin conjuntival, tos, rinorrea
Rubola congnita
Como antes se seal, el paso transplacentario del virus y la
infeccin del producto de la concepcin puede ser causa de
aborto, mortinato, premadurez, o de un producto vivo con
diversas lesiones. Las manifestaciones clnicas estn dadas
m s que nada por el tipo de m alfo rm acio n es antes
enumeradas. Puede haber adems otros datos relacionados
directamente con el proceso infeccioso, tales como prpura
trombocitopnica, ictericia, anemia, hepatosplenomegalia,
neumona y encefalitis con abombamiento de la fontanela y
pleocitosis. Estas manifestaciones son transitorias y pueden
curar sin dejar secuelas, aunque algunas casi siempre las
dejan, como sucede con la mencionada en ltimo lugar.
Se desconoce la frecuencia de casos de rubola congnita
en el pas, sin embargo, en estudios en centros hospitalarios
de concentracin se han detectado frecuencias muy elevadas
comparativamente con pases industrializados.
De los productos con rubola congnita slo en alrededor
del 20 al 40% de las madres se tiene clara la presencia de
exantema durante la gestacin. Entre 30 a 50%> de los recin
nacidos de embarazadas infectadas desarrollarn infecciones
subclnicas, algunas darn manifestaciones en etapas tardas.
Un estudio en mujeres mexicanas mostr que de 67 mujeres
que desarrollaron rubola en el em barazo 30%> de los
productos tuvieron alguna manifestacin relacionada con
rubola congnita, este porcentaje se eleva al 50% cuando
la infeccin se produjo en las primeras 12 semanas de
gestacin. Prcticamente todos los productos que se infectan
en las primeras 8 semanas de gestacin desarrollan alguna
malformacin. En el Hospital de Pediatra del CMN SXXI
IMSS en un perodo de 8 aos se detectaron 56 casos de
rubola congnita, el 74% de los nios tuvo alteraciones
o cu lares, el 66% alte ra cio n es n eu ro l g icas, el 67%
cardiopatas congnitas, 71%> crecimientos viscerales, 21%
prematurez y 19%> hipoacusia.
De los estudios realizados en el Instituto Nacional de
Perinatologa y los casos detectados en el Hospital de
Pediatra se tiene una frecuencia en la dcada de los 90s de
11 casos por ao.
COMPLICACIONES
A dem s de las co m plicaciones relacionadas con las
malformaciones congnitas, durante las epidemias se ha
encontrado fundamentalmente artritis, encefalitis y prpura
trombocitopnica como complicaciones raras de la rubola
adquirida despus del nacimiento.
La artritis con derrame se observa casi exclusivamente en
adolescentes y adultos. Puede atacar varias articulaciones
grandes o pequeas y cura en forma espontnea en un trmino
de cinco a 10 das, sin dejar secuelas. La poliartritis
persistente por virus de la rubola se asocia a una respuesta
inm unitaria hum oral deficiente. La en cefalitis se ha
encontrado con una frecuencia inferior a 1:6,000 casos, es
RUBOLA
de tipo postinfeccioso pero al parecer sin desmielinizacin
y casi siempre cede sin dejar secuelas, aunque se han descrito
casos mortales. La prpura trombocitopnica tambin es una
complicacin rara y remite espontneamente, tal como se
observa en otros padecimientos virales.
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico a menudo es difcil. Eventualmente es
necesario confirm arlo, tal como sucede en las mujeres
embarazadas en las que se sospecha la enfermedad o que han
estado en contacto con un caso. Las pmebas serolgicas son fciles
de hacer, sobre todo con la tcnica de ELISA. Se deben tomar
dos muestras: una en la fase aguda y otra en la de convalecencia.
La aparicin de anticuerpos confirma el diagnstico.
En las mujeres embarazadas debe realizarse una prueba
para anticuerpos antirrubola como parte del control prenatal
para identificar a las que tienen riesgo. La deteccin de
anticuerpos indica inmunidad contra rubola y proteccin
contra la infeccin intrauterina. En los casos de ausencia de
anticuerpos contra la enfermedad, la prueba debe repetirse
en un lapso de dos a tres semanas y si es nuevamente negativa
habr que repetirla a las seis semanas. Una prueba negativa
a las seis semanas despus del contacto se interpreta como
no o cu rren cia de la infeccin. La co n firm acin del
diagnstico en el contacto se realiza con la prueba de
anticuerpos IgM contra rubola.
Aunque no es siempre aplicable a la prctica clnica, puede
aislarse el virus de la faringe, desde siete das antes del
exantema hasta 14 das despus de su aparicin. La viremia
es anterior al exantema y una vez que ha aparecido ste, es
difcil aislar el virus de la sangre.
Generalmente hay leucopenia, aunque este dato no es constante.
Asimismo, se puede encontrar un nmero elevado de linfocitos
anormales, de clulas plasmticas y de clulas de Turk.
En los casos de rubola congnita, el virus puede aislarse
de faringe y orina, as como de los rganos afectados. Al
inteipretar las pruebas serolgicas hay que recordar que los
anticuerpos maternos atraviesan la placenta y persisten en
el nio durante varios meses, lo cual invalida su valor
diagnstico durante esta etapa de la vida.
La deteccin de anticuerpos IgM contra rubola en el suero
de un recin nacido, sugiere que ha ocurrido una infeccin
congnita por este virus.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la rubola adquirida despus del nacimiento se establece el
diagnstico diferencial con otros padecimientos exantemticos.
En la aibola congnita, se har la diferenciacin principalmente
con infeccin congnita por citomegalovirus, con toxoplasmosis,
con sfilis congnita y con septicemia; para ello es necesario
practicar las pruebas especficas de laboratorio disponibles para
cada uno de esos padecimientos.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento especfico y por tanto nicamente se
dar medicacin sintomtica, o bien, se efectuar tratamiento
411
PRONSTICO
El pronstico en la rubola adquirida despus del nacimiento
es muy bueno, pues se trata de una enfermedad benigna que
cura espontneamente en pocos das. No es se el caso de los
nios con rubola congnita en los cuales casi siempre hay
lesiones que producen serias incapacidades e incluso la muerte.
Se han observado tres patrones de crecimiento en los nios
con el sndrome de rubola congnita: normal, persistentemente
por debajo del percentil 5 e inicialmente normal con detencin
ulterior y talla final por debajo del percentil 5. La talla baja se
acompaa generalmente con dao cognoscitivo.
PREVENCIN
Vacunacin
El conocimiento de que la infeccin rubelica durante el
embarazo poda causar lesiones serias en el feto y la aparicin
de numerosos casos de malformaciones congnitas despus
de epidemias de rubola, particularmente en Australia y
EE.UU., motiv a diversos grupos de trabajo a desarrollar
una vacuna contra dicho padecimiento. En la actualidad se
dispone de varias vacunas de virus atenuados que confieren
proteccin, con mnimos efectos colaterales.
Las estrategias de vacunacin ms importantes son:
1) Vacunar a todos los mayores de un ao, con nfasis en
nios, adolescentes y mujeres adultas. Para esta estrategia
se utiliza la vacuna combinada sarampin-parotiditisrubola aplicando la primera dosis entre los 12 y 15 meses
y un refuerzo entre los 5 y 14 aos. Esta estrategia
disminuye drsticamente los casos de rubola congnita,
pero es la ms costosa y complica las estrategias de
vacunacin.
2) Vacunar a todos los adolescentes entre 11 y 14 aos de
edad. Esta estrategia, est dirigida principalmente a la
prevencin de la infeccin congnita y permite que una
proporcin importante adquiera inmunidad permanente
despus de una infeccin natural. Es probable que sea la
estrategia ms adecuada para nuestro pas.
3) Vacunar a grupos especficos: mujeres adultas rubolaseronegativas, m ujeres en el post-parto, m aestras y
personal mdico y paramdico, principalm ente. Esta
e stra te g ia de v a cu n a ci n se le c tiv a puede ser
complementaria a las anteriores. Su costo es elevado
porque implica la realizacin de estudios de laboratorio.
Tiene adems el inconveniente de que las complicaciones
412
Gammaglobulina
Hasta hace algunos aos se administraba gammaglobulina
en dosis elevadas a mujeres embarazadas que haban estado
en contacto con enfermos de rubola. Esta prctica ha sido
abandonada porque la gam m aglobulina adm inistrada
despus del contacto no disminuye el riesgo de infeccin y
s aumenta el nmero de infecciones subclnicas con viremia,
lo que da una falsa seguridad. Por otra parte, hem os
demostrado en estudios de laboratorio que en la mayora de
los casos el supuesto contacto no tena rubola, sino otro
padecimiento exantemtico. Esto se debe a la dificultad en
el diagnstico clnico del padecimiento.
Aislamiento
Est justificado nicamente en los recin nacidos con rubola
congnita, los cuales eliminan virus durante varios meses. Las
mujeres embarazadas no deben estar en contacto con ellos.
BIBLIOGRAFA
Bennett, J.V., Fernandez de Castro, J., Valdespino-Gomez,
J.L., et ah Aerosolized measles and measles-rubella
vaccines induce better m easles antibody booster
responses than injected vaccines: randomized triis in
Mexican schoolchildren. Bull World Health Organ.,
2002;80(10):806-12
CDC: Rubella vaccination during pregnancy 1971-1986.
MMWR, 1981, 36:457.
CDC: R ub ella p rev en tio n . R eco m m en d atio n s o f the
immunization practices. Advisory Committee (ACIP)
MMWR, 1990, 39:1.
Captulo 37
SARAMPIN
ETIOLOGA
El agente causal del sarampin es un virus perteneciente a la
familia Paramyxoviridae, gnero M orbillivirus, con una
forma esfrica de 100 a 250 nm de dimetro. Tiene ARN
com o m aterial gentico, el cual est incluido en una
nucleocpside, que a su vez est rodeada por una cubierta
de la cual se d e sp re n d e n dos tip o s de p ro ten as:
hemaglutinina y protena de fusin, que intervienen en la
entrada a clulas permisivas.
El virus de sarampin es sensible a las variaciones de
temperatura, humedad e iluminacin y se inactiva con la
mayora de los agentes desinfectantes. El hombre es el nico
ser susceptible aunque algunos monos pueden padecer
infecciones subclnicas que generan anticuerpos.
El virus puede cultivarse en clulas de rin humano y de
mono, en las que induce dos clases de efecto citoptico:
formacin de sincicios con clulas gigantes multinucleadas
y transformacin fusiforme de clulas poligonales.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad adopta un curso endmico-epidmico en las
poblaciones con ms de 300,000 habitantes; al nivel basal de
414
PATOGENIA
Robbins propuso el siguiente esquema patognico: el virus
llega por el aire a la mucosa nasofarngea en donde se
reproduce e invade los ganglios cervicales regionales;
posteriormente se produce el primer episodio de viremia que
lleva a el virus a los rganos linfoides y al epitelio del sistema
respiratorio en donde se reproduce de nuevo y aparecen
200,000
180,000
160,000
140,000
120,000
co
100,000
80,000
60,000
40.000
20.000
0
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
Aos
a R m n a i
FIGURA 37-1. Casos de sarampin en las Amricas. 1990-2004. Fuente: Boletn epidemiolgico OPS.
SARAMPIN
1965
Casos
1975
1980
1
415
1985
1990
1995
2000
2004
I Dosis aplicadas
Fig .37-2. Casos de sarampin y dosis aplicadas de vacuna antisarampin en Mxico. 1945-2000. Fuente: Direccin
General de Epidemiologa. SSA. Consejo Nacional de Vacunacin.
clulas gigantes en los das tercero a quinto postinfeccin.
El sexto da acontece la viremia secundaria y el sptimo da
se inician las lesiones en la piel. En el decimoprimer da se
presentan los prdromos (fiebre, malestar general, tos y
catauo culo-nasal). El decimocuarto da aparece la erupcin
y en el decimoquinto se pueden titular anticuerpos sricos;
sim ultneam ente desaparece la virem ia y dism inuye el
contenido viral en los rganos infectados. El decimosptimo
da se aprecia m ejora del cuadro clnico y se inicia la
desaparicin del exantema.
MANIFESTACIONES CLNICAS
ANATOMA PATOLGICA
Fase preeruptiva
416
2 0 04
100
80
60
41.4
40
20
20.7
20.7
13.8
<1
Aos de edad
Aos de edad
la4
5 a l 4 1 5 a 2 4 25ym s
Aos de edad
FIGURA 37-3. Casos registrados de sarampin en ia poblacin derechohabiente del IMSS. 1973- 2005. Fuente:
Gonzalo Gutirrez-Trujillo et al. Enfermedades prevenibles por vacunacin. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc.,
2006; 44 (Supl 1); S97-S109. PREVENIMSS: Estrategia de prestacin y evaluacin de servicios preventivos del
IMSS.
SARAMPIN
Fase eruptiva
El exantema en forma de elementos maculoeritematosos
aparece detrs de los pabellones auriculares, se extiende a
la frente y la cara para continuar en el tronco y seguir en
direccin cefalocaudal hasta las extremidades inferiores. Las
manchas se borran con la presin y en muchas ocasiones
tienden a ser confluentes.
La erupcin palidece al tercer da y cam bia a color
parduzco el cuarto da; en esta fase ya no se borra a la presin
y tiende a descamar finamente, aunque nunca se aprecia
descamacin en las palmas de las manos ni en las plantas de
los pies. La erupcin puede haber desaparecido de la cara y
permanecer todava en las extremidades.
La fiebre tiende a disminuir dos o tres das despus de
brotado el exantema, al igual que la postracin y el malestar
general; pasado ese lapso sobreviene una mejora general.
Es frecuente que aparezca diarrea moderada y que la tos
persista por una semana.
Con base en la presentacin ocasional de sopor, cefalea y
m s raram ente alu cin acio n es, G ibbs estudi el
electroencefalogram a de 680 nios con saram pin no
com plicado con en cefalitis. En 51% (344/680) hubo
anormalidades que desaparecieron en el trmino de una semana.
En los menores de 3 aos el porcentaje de actividad anormal
alcanz 12% y de ese grupo 1/4 mostraron trazos muy anormales
que persistieron en forma de espiga y convulsiones en dos de
ellos. No hubo relacin con la magnitud de la elevacin trmica,
pero de 336 nios con electroencefalograma normal, slo 12
(4%>) presentaron convulsiones por la fiebre, y de 318 con trazo
anormal, 34 (11%) tuvieron convulsiones durante la fase febril.
Una complicacin del sarampin benigno es el deterioro
del estado nutricional traducido en balance nitrogenado
negativo, disminucin de los niveles de la albmina srica y
empeoramiento de un estado previo de desnutricin. Viteri
y Bhar realizaron estudios de balance nitrogenado en nios
con sarampin natural y en vacunados con la cepa Schwarz;
los resultados demostraron que en el caso del sarampin,
las prdidas de nitrgeno pueden llegar hasta 160 mg/kg/
da. Durante la infeccin la prdida total mxima puede ser
hasta 13% de la protena corporal; a pesar de recibir ms de
300 mg de N/kg/da. La retencin nitrogenada disminuye
ostensiblemente cuando la fiebre es mayor de 39C. Los
v acunados m ostraron prd id as de cerca de la m itad
comparativamente a los que padecieron el sarampin natural.
COMPLICACIONES
La naturaleza y la frecuencia de las complicaciones en el
sarampin se conocen gracias a la encuesta realizada por Miller
en Inglaterra y Gales en 1963. Abarc 47 condados en donde
ocurrieron 341,961 casos de los que fueron estudiados 52,992
pacientes en los que hubo 98.6% de menores de 15 aos. Las
complicaciones del rbol respiratorio (neumonas, bronquitis
graves, bronquiolitis y laringitis) se presentaron en 38/1,000
pacientes; las otitis medias fueron registradas en 25/1,000 y
los trastornos neurolgicos en 4/1,000 (las encefalitis en 1/
1,000). Catorce por ciento de las complicaciones obligaron a
la hospitalizacin. La frecuencia de las complicaciones
417
418
Sarampin y tuberculosis
La aparicin del sarampin en un enfermo con tuberculosis
pulmonar conduce a un agravamiento; en otros casos activa
una tuberculosis latente o provoca un estado de hipoergia
cutnea a la tuberculina o sus derivados, que puede llegar a
la anerga. Si los pacientes se encuentran bajo tratamiento,
el efecto agravante disminuye y para algunos tisilogos no
tiene consecuencias de importancia prctica.
La epidemia de sarampin en Groenlandia durante 1951 es
ilustrativa al respecto. En la poblacin de Narsaaq, 352
personas fueron examinadas radiogrficamente el mes de abril,
habindose encontrado 58, con infiltrados probablemente
tuberculosos. En mayo ocurri una epidemia de sarampin
que atac a todos los habitantes y cuando se practic un
examen clnico-radiolgico-bacteriolgico en septiembre del
mismo ao se encontr lo siguiente: 8/58 tuberculosos haban
muerto; aparecieron infiltrados en 19 personas que no los
tenan en abril y en 13/19 se aisl M. tuberculosis del esputo.
El mecanismo del efecto nocivo muy probablemente no es
nico; la desaparicin de la reactividad cutnea se acompaa
de disminucin en el nmero de linfocitos y de su reactividad
a los antgenos especficos, as como una menor respuesta a
mitgenos inespecfcos como la fitohemoaglutinina. Lo
an terio r ind ica d eficien cias en la inm unidad celular
tim o d e p e n d ie n te que es b sic a en el c o n tro l de ia
tuberculosis. El deterioro del estado nutricional y las
infecciones bacterianas agregadas facilitan el agravamiento
y la diseminacin de la lesin preexistente.
Sarampin y diarrea
El deterioro de los mecanismos inmunolgicos y del estado
de nutricin en los enferm os de saram pin, se traduce
Sarampin y embarazo
En las cuatro epidemias de Groenlandia durante 1950-1960,
de un total de 138 embarazadas que padecieron sarampin
durante la gestacin, no hubo malformaciones congnitas
en los productos, a pesar de que 50 embarazadas padecieron
la enfermedad en el primer trimestre. Por otra parte, en el
grupo se encontraron 16.7% de partos prematuros. En una
epidemia con 11,000 casos de sarampin, de siete mujeres
gestantes en el primer trimestre, se encontr un aborto, un
nio con sndrome de Down y un sordo. En EUA durante
los aos 1988-91 algunas mujeres embarazadas sufrieron la
infeccin resultando en diversos grados de enfermedad en
los productos.
DIAGNSTICO
El diagnstico se establece en la gran mayora de los casos
sobre bases epidemiolgicas y clnicas, por ejemplo: ausencia
de inm unizacin, antecedente negativo de saram pin,
contacto con un caso probado, sarampin en la comunidad
vecina y exantema caracterstico. En los estudios de Snyder,
se encontr un porcentaje considerable de errores; as, de
100 nios con antecedentes de haber padecido sarampin,
17 no tuvieron anticuerpos en el suero y 54/213 sin
antecedente de saram pin resultaron serolgicam ente
positivos. El inteirogatorio ms intencionado de esos casos
revel que una tercera parte haban recibido previamente
globulina gamma debido a contacto con casos de sarampin
y probablemente desarrollaron la infeccin (sin enfermedad)
que dej inmunidad permanente.
El contacto con un caso de sarampin es decisivo; basta la
c o n v iv e n c ia por po co s m in u to s para tra n sm itir la
enfermedad; la existencia de un caso de sarampin en fase
prodrmica, en la guardera o en el jardn de nios, es
suficiente para iniciar un brote epidmico.
D urante la fase prodrm ica, la presencia de catarro
oculonasal, fiebre y las manchas de Koplik, amn de los
datos epidemiolgicos permiten aclarar el diagnstico y
predecir la aparicin del exantema. Cuando no se presentan
todos los elementos caractersticos es preciso establecer el
diagnstico diferencial con otras entidades como la rubola,
las infecciones por enterovirus, adenovirus, enfermedad de
Kawasaki y otras. En la fase eruptiva, es necesario hacer la
distincin con escarlatina, exantema sbito y erupciones por
medicamentos.
En la fase prodrmica se pueden encontrar clulas gigantes
multinucleadas en el frotis de las secreciones nasofarngeas
y durante ese lapso los leucocitos tienden a disminuir a
expensas de los neutrfilos y los eosinfilos. En los casos
graves observados en Kenya, la excrecin de las clulas
SARAMPIN
gigantes, a partir de la nasofaringe, se puede prolongar hasta
cuatro sem anas despus de aparecida la erupcin. La
deteccin de antgenos de sarampin por medio de la tcnica
de inmunofluorescencia indirecta puede realizarse en este
tipo de muestras.
El diagnstico serolgico puede hacerse por tcnicas de
inhibicin de la hemoaglutinacin por incremento en 4 veces
en el ttulo en dos muestras de suero durante la fase aguda y
de convalecencia, adems por seroconversin al determinar
IgG especfica en muestras similares o por determinacin
de IgM especfica por medio de anlisis inmunoenzimtico
durante la fase aguda.
El virus puede cultivarse en lneas celulares de rin y de
amnios humano o en clulas de rin de mono. El material
para cultivo puede ser el exudado farngeo, la secrecin
conjuntival, la sangre o la orina, sin embargo esta tcnica
diagnstica se reserva para pacientes inmunodefcientes con
sospecha de infeccin con deficiente respuesta serolgica.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento especfico y en general la conducta
expectante, de soporte y vigilancia da los mejores resultados.
El d e sc u b rim ie n to y tra ta m ie n to o p o rtu n o de las
complicaciones, debe ser un objetivo bsico en la vigilancia
de los pacientes con sarampin. En los casos que presenten
complicacin como otitis media o neumona, el tratamiento
de eleccin es un antibitico betalactmico durante 7-10 das.
PRONSTICO
El sarampin es ms grave en los lactantes y preescolares
que en los escolares y en los adultos jvenes: las tasas de
m orbilidad y de letalidad pueden ser varias veces ms
elevadas en los p rim eros. T am bin es m s grave en
d e sn u trid o s, su je to s con in m u n o d e fic ie n c ias , con
padecim ientos m alignos particularm ente la leucem ia o
sometidos a tratamientos con esteroides o inmunosupresores.
PREVENCIN
Las medidas de aislamiento son intiles, ya que la diseminacin
se realiza en la fase prodrmica, en la que las manifestaciones
clnicas pueden pasar inadvertidas para los familiares y aun
para muchos mdicos. Los pacientes son infectantes desde la
iniciacin del periodo prodrmieo o catarral hasta cinco das
despus de la aparicin del exantema.
Inmunizacin pasiva
La inmunizacin pasiva en el sarampin la inici desde el
siglo pasado Weisbecker, quien utiliz suero de convalecientes;
sin embargo, fueron Nicolle y Conseil, en 1918, los que
generalizaron el empleo del suero de convalecientes en la
prevencin y atenuacin del sarampin. Actualmente se utiliza
la gammaglobulina a 16.5% (165 mg/ml) para aplicar por va
intramuscular nicamente, que contienen por lo menos 98%
419
Inmunizacin activa
Enders y cois, aislaron de un paciente llamado Edmonston
una cepa de virus del sarampin que despus de cultivo en
rin y amnios humano, mostr menos virulencia en monos
cynomolgus sin desmedro de la produccin de anticuerpos.
El proceso de atenuacin condujo a la cepa denominada
E dm onston B, que fue la prim era em pleada para la
vacunacin con virus vivo atenuado; sin embargo, la mitad
de los vacunados mostraban fiebre superior a 39.5C y en
30 a 40% de los casos una erupcin morbiliforme, amn del
ataque al estado general. La obtencin de virus ms
atenuados y en especial la cepa Schwarz ha permitido el
d e sa rro llo de v acu n as e fic a c es con p ro d u cc i n de
anticuerpos en por lo menos 97% de los nios o adultos
vacunados despus del primer ao de vida; antes de los 12
meses el porcentaje de seroconversin es de 86%o. En nuestro
pas durante casi treinta aos se utiliz la cepa EdmonstonZagreb con porcentajes de seroconversin arriba de 97%.
La edad ptima para la vacunacin es a los 12 meses de
edad, con una respuesta de seroconversin de 97%, debiendo
aplicarse una dosis de refuerzo a los 6 aos, antes del ingreso
a la escuela primaria.
Hasta hace algunos aos se pensaba que los ttulos de
anticuerpos en niveles protectores persistan durante toda
la vida, sin embargo los brotes ocurridos en diversos pases
a finales del siglo pasado, que afectaron un gran nmero de
adolescentes y adultos jvenes ya inmunizados, hicieron
evidente la necesidad de aplicar refuerzos durante la
adolescencia y quiz durante toda la vida de los individuos,
una vez que no existen casos en la comunidad que induzcan
una reaccin anamnsica natural.
No se recomienda la inmunizacin regular en nios menores
de 12 meses debido a la posible interferencia por la transferencia
pasiva de anticueipos matemos durante la gestacin. En caso
de situaciones especiales como brotes en la comunidad, pueden
vacunarse los mayores de 9 meses sin embargo debern recibir
la inmunizacin regular a los 12 meses.
En la actualidad se aplica asociada a otras vacunas con
virus atenuados, que son: rubola y parotiditis (MMR). Esta
vacuna est contraindicada durante el embarazo, en pacientes
con leucemias, linfomas, inmunosupresin prolongada por
administracin de corticosteroides, antimetabolitos, agentes
alquilantes, radiaciones ionizantes, suero antilinfoctico,
tub ercu lo sis activa e infecciones graves de las vas
respiratorias.
De los efectos colaterales estn los siguientes: fiebre entre
el 5o y 12o das postaplicacin en el 10%, exantema en el 5%>
y encefalitis o encefalopata, en 1.16 casos/milln de dosis,
420
BIBLIOGRAFA
Amason, B. G. W.: Mltiple sclerosis: Current concepts and
management. Hospital Pract., 1982, 17:81.
A vila-F igueroa, C., N avarrete-N avarro, S., M artnezA guilar, M. e t al: C om plicaciones en nios con
sarampin. Bol. Md. Hosp. lnfant. Mx. Vol. 47, Julio
1990, No. 7, 520-523.
vila-Figueroa, C., Navarrete-Navarro, S. y Santos, J. I.:
Lincamientos de la vacunacin contra el sarampin en
nios. Bol Md. Hosp. lnfant. Mx., Vol. 47, Julio 1990,
No. 7, 528-533.
Black F. L., Hierholzer, W., Woodall, J. R y Pinheiro, F.:
Intensified reactions to measles vaccines o f american
indians. J. Infect. Dis., 1971, 124:306.
B o letn In fo rm a tiv o PAL P ro g ram a A m p liad o de
In m u n iz a c i n en las A m ricas. O rg a n iza ci n
Panamericana de la Salud, 1998, 20(6): 1-2.
B o letn In fo rm a tiv o PAI. P ro g ram a A m p liad o de
In m u n iz a c i n en las A m ricas. O rg a n iza ci n
Panamericana de la Salud, 1999, 21(5): 1-3.
Fireman, P, Friday, G y Kumate, J.: Effect o f measles vaccine
on immunologic responsiveness. Pediatrics, 1969,43:264.
Flick. J. A.: Does measles really predispose to tuberculosis?
Am. Rev. Resp. Dis., 1976, 114:257.
Gibbs, F. A. y Rosenthal, I. M.: Electroencephalography in natural
and attenuated measles. Am. J. Dis. Child., 1962,103:395.
Gutirrez, G. y Ruiz-Gmez J. Seroepidemiologa de diez
padecimientos infecciosos en nios de la Ciudad de
Mxico. Sarampin, Rubola, Parotiditis, Tifoidea, Tos
F e rin a , A m ib ia sis, In flu e n z a , In fe c c io n e s por
A denovirus, M ycoplasm a P neum oniae y H erpes
Simple. Gac. Md. Mex., 1973, 105:529-540.
Gutiirez-Trujillo, G. et al. Enfermedades prevenibles por
vacunacin. Rev. Med. IMSS, 2006; 44 (Supl 1): S97-S109.
Hall, W. E. y Choppin, P. W.: Measles-virus proteins in the
brain tissue o f patients w ith subacute sclerosing
panencephalitis. N. Eng. J. Med., 1981, 304:1152.
Johnson, R. T., Griffin, D. E., Hirsch, R. L., Wolinsky, J. S.,
Roedenbeck, S. y cois.: Measles encephalitis-Clinical and
immunologic studies. N. Eng. J. Med., 1984, 310:137.
Kumate, J.: Sarampin: Control, eliminacin o erradicacin?
Bol. Md. Hosp. lnfant. Mx. Vol. 47; Julio 1990, No.
7:447-448.
Captulo 38
VARICELA
ZOSTER
ETIOLOGA
El virus de la varicela-herpes zoster o V-Z tiene como
material gentico una doble cadena de ADN de tamao y
estructura semejante al del herpes simple. Cuando se le
observa en el interior del ncleo aparece un centro denso de
30 a 50 nm rodeado de una capa protectora o cpsida de 95
nm de dimetro; al salir al citoplasma se rodea de una segunda
membrana. Las partculas virales extracelulares, tal como
se les observa en el lquido de las vesculas miden de 150 a
200 nm de dimetro.
El virus se cultiva en tejidos humanos y de cobayo, v.gr.:
piel, rin y pulmn, o bien, en cultivos primarios de tejidos
humanos cuyo origen es epitelial, glial o fibroblstico. Las
clulas ms frecuentemente utilizadas son epiteliales, por
ejemplo: amniticas, fibroblastos pulmonares embrionarios
y de la glndula tiroides.
EPIDEMIOLOGA
Varicela
La susceptibilidad a la varicela en la especie humana es
universal; toda persona que no haya padecido y quede
expuesta a un contacto desarrolla la enferm edad, con
manifestaciones clnicas en el 75% de los casos y en el resto
se acepta que hubo una infeccin no m anifiesta con
anterioridad. Es epidm ica entre personas susceptibles
principalm ente al final del invierno y principio de la
primavera. El 90%> de los casos ocurren en menores de 13
aos. La distribucin peculiar por edades es el resultado de
dos factores, por ejemplo: la transferencia placentaria de
anticuerpos matemos que confieren proteccin durante los
primeros meses de la vida y las oportunidades de contagio
con casos de varicela, que son muy escasas en el primer ao
de vida. La infeccin primaria causa en EUA cerca de 4
millones de casos de varicela cada ao, aunque la mayora
ocurren en la niez y las complicaciones son raras, cada ao
mueren aproximadamente 250 personas con varicela, para
el nio normal la mortalidad asociada a varicela es menor a
2 x 100,000 casos, en el adulto el riesgo aumenta ms de 15
veces; el mismo vinis, el cul permanece latente en el cuerpo
a travs de la vida, se reactiva en el 15% de las personas y
causa herpes zoster o vesculas. En 171,419 casos de varicela
registrados en el estudio de Massachussets, entre 1942 y
1952, Gordon encontr 2.8% en el primer ao vs. 55.6% en
la edad preescolar y el resto a mayor edad; en conjunto 84.1 %>
ocurrieron antes de los 10 aos. En el lapso 1972-1978 la
422
Herpes zoster
Toda persona que haya padecido varicela puede desarrollar
herpes zoster. aunque en la mayora de los casos de zoster
no refieren an teced en te de v aricela, los tiem pos de
incubacin van desde cinco meses hasta ms de 50 aos. La
distribucin etaria es inversa a la observada en la varicela;
3.7%) padecen zoster antes de los 10 aos versus 84.1 %> en
la varicela; no hay diferencias con relacin al sexo ni
tendencia estacional. La incidencia de zo ster en los
octogenarios es 14 veces mayor que en los menores de 10
aos (10.1 versus 0.74/1,000 habitantes por ao).
El mecanismo de transmisin no est bien establecido;
existen dudas de la transmisin por la va area ya que no
o cu rren e p id em ias de herp es z o ste r y el g rado de
contagiosidad es mnimo en comparacin con la varicela.
Los casos secundarios cuando ocurren son en nios y adoptan
la forma de varicela; en un grupo de 184 casos de zoster que
dieron lugar a 10 infecciones secundarias, todas fueron
varicela y nueve ocurrieron en nios. Lo anterior es natural,
dado que se trata de una infeccin con lesiones cutneas en
regiones cubiertas.
En ocasiones, el contacto fsico en los deportes o el uso
comn de prendas de vestir lleva a la aparicin de lesiones
de zoster dos semanas despus del contacto con un caso
activo.
En un estudio realizado con tcnicas de PCR se demostr
ADN del virus en muestras de aire tomadas de cuartos de
hospital de pacientes con varicela y de pacientes con zoster
localizado aunque estos hallazgos no indican necesariamente
que el virus infeccioso estuviera presente en las muestras,
existen reportes de personas que tuvieron contacto indirecto
con pacientes con varicela o zoster y desarrollaron la
enfermedad.
Ha sido difcil estudiar cada paso en la patognesis de
varicela por no existir un modelo de animales pequeos en
donde se pueda reproducir los signos y sntomas de varicela
y zoster, aunque ltimamente se ha podido estudiar ms
ampliamente con ratones que cursan con inmunodeficiencia
combinada grave, utilizando un sistema knock out de genes
virales y clulas transfectadas con DNAs cosmido.
Los traum atism os de la piel, ya sean mecnicos, por
radiacin o qumicos, son causas provocadoras del herpes
zoster en casi la mitad de los casos de series numerosas. El
herpes zoster ha ocurrido en los dos primeros aos de vida
en nios que nacen de mujeres con varicela durante el
embarazo, esto refleja probablemente la presencia de varicela
en tero con reactivacin temprana en la vida.
VARICELA ZOSTER
PATOGENIA
El humano es el nico reservorio conocido y se infecta con
el virus de la varicela cuando el virus est en contacto con la
mucosa de las vas respiratorias superiores o la conjuntiva.
El virus se disem ina a travs de la sangre en clulas
m o nonucleares hacia la piel, causando un exantem a
generalizado.
Es razonable pensar que si el virus, en el caso de la varicela,
llega por va respiratoria, ocurra una multiplicacin inicial
que mediante una primera viremia le permita llegar a los
rganos donde existe sistema reticuloendotelial. All tendra
lugar una nueva multiplicacin, la que por un segundo
periodo virmico, conducira a la localizacin del virus en
casi todos los rganos (varicela maligna) o en la piel y
mucosas en las formas habituales. Los brotes sucesivos del
exantema podran explicarse por la multiplicidad de los
segundos periodos virmicos. A partir de las zonas afectadas,
el virus llegara a los ganglios sensoriales siguiendo el
trayecto de los nervios en donde permanecera "latente hasta
que los anticuerpos neutralizantes disminuyeran con la edad,
decreciera la eficiencia de la vigilancia inmune celular y
o c u rrie ra un ev en to p ro v o c a d o r del h erpes z o ster
(traum atism os, hem opatas, corticosteroides, eccem a o
infecciones anergizantes) figura 38-1.
La tecnologa de la biologa molecular ha demostrado que
existe ADN especfico del virus V-Z en los ganglios
trigminos de personas fallecidas por otras causas diferentes
a la varicela o zoster. En un escolar inmunodeficiente que
padeci varicela y zoster con tres meses de intervalo, los
virus aislados de las vesculas, en ambas ocasiones, resultaron
idnticos. Hasta 1974, Bastan y cois, demostraron por
cultivo y microscopa electrnica, la presencia de Herpes
virus varicellae en los ganglios sensoriales espinales de una
mujer muerta por linfoma que padeci 12 das antes del
deceso, lesiones de herpes zoster.
Antes que Islandia fuera un lugar visitado como en la
actualidad, en tanto el sarampin, la rubola y la parotiditis
aparecan como resultado de la introduccin de casos
importados y seguan su curso hasta agotar a todos los
susceptibles, la varicela nunca dej de presentar su carcter
endmico, a pesar de que el nmero de nacimientos no era
suficiente para mantener la continuidad de la infeccin con
un virus tan frgil como el V-Z.
Se acepta la posibilidad de formas subclnicas, ya que la
tasa de ataque en una poblacin de susceptibles nunca pasa
de 75% y porque a pesar de que en poblaciones del orden de
20,000 familias, a los 20 aos de edad slo 70%> informan
haber padecido varicela. En los campos militares, la varicela
no es problema de salud pblica, en tanto que el sarampin,
la parotiditis y la rubola provocan epidemias frecuentes.
La ex p lo raci n in m u n o l g ica de las respuestas de
anticuerpos en la varicela y en el zoster definen muy claramente
a la primera como primaria, por ejemplo: IgM, ttulos bajos
de IgG, en tanto que en el zoster los ttulos son ms elevados,
con ostensible predominio de IgG. Segn Leonard y cois., la
423
ANATOMA PATOLGICA
Las lesiones de la varicela y del heipes zoster son idnticas;
consisten en degeneracin balonizante y produccin de
lquido de edema que llena la vescula varicelosa. En las
paredes de la vescula unilocular se observan clulas
multinucleadas con cuerpos de inclusin intranucleares;
aparece turbio y se tiene la pstula; dado que el proceso
inflamatorio corial no es muy intenso, en una semana la
pstula est seca y la costra se desprende sin dejar cicatriz.
En las mucosas orol'arngeas, las lesiones son iguales, salvo
que la delgada capa de las vesculas se ulcera.
Cheatham y cois., en 1966, dem ostraron inclusiones
intranucleares tpicas en el ganglio sensorial de un nio que
mostr una erupcin zosteriforme en el curso de una varicela
mortal de 17 das de evolucin. Esiri y Thomlison, en 1971,
probaron la existencia del virus y sus antgenos por
microscopa electrnica y tcnicas de inmunofluorescencia
en el ganglio de Gasser de una paciente con zoster oftlmico.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La varicela es una enfermedad que empieza con el exantema,
a diferencia de la viruela que manifiesta prdromos muy
evidentes; en los adultos, en quienes la varicela es menos
benigna, puede haber una fase prodrmica y cuando eso
ocurre el exantema es muy profuso.
El exantema se caracteriza por elementos en diferentes
periodos de evolucin; la fase de maculoppulas dura pocas
h oras; las v e sc u la s que prim ero parecen lim p ias,
rpidamente se umbilican, no permanecen con lquido ms
de 1/2-1 da y luego pasan a ser costras.
La distribucin tiende a ser centrpeta; los elementos son
ms profusos en el tronco; ms frecuentes en los brazos y
muslos que en los antebrazos y las piernas; en la cara es
menos intenso en la parte superior que en la inferior. La
agrupacin de las lesiones favorece las partes no expuestas
y los huecos de flexin; excepcionalmente aparece en las
palmas de las manos y plantas de los pies; su presencia en
esos sitios es un elemento de severidad y en ocasiones se 1c
observa en los casos de hospital.
424
Replicacin Inicial
ZOSTER
HERPES
Viremia primaria
Sistema reticuloendotelial
(replicacin secundaria)
DISEMINACION
INFECCION
LATENTE
FACTORES
DESENCADENANTES
Viremias
secundarias
________\Jz_________
Varicela
hemorrgica
Lesiones cutneas*
Neumona
(adultos)
H
>
sjz------
Meningo
encefalitis
(Inmunosupresin)
Mculas
A/*------------
Ppulas mculas
MUERTE
CURACION
Vesculas ppulas
Vesculas
VARICELA ZOSTER
Es caracterstico que ocurran varios brotes (cosechas) de
lesiones cutneas que contribuyen al pleomorfismo de los
elementos; suele haber tres a cuatro brotes, pero en los casos
graves, pueden aparecer ms de siete. Es frecuente encontrar
lesiones en la boca y en el paladar duro; cuando el exantema
es muy abundante, las amgdalas se cubren de lesiones
coalescentes que pueden semejar una amigdalitis aguda.
La etapa de costras suele ser pruriginosa y en esta fase
ocurren las infecciones secundaras que dejan cicatrices
discretas. Si la lesin se presenta en un prpado, puede haber
edema; la localizacin larngea provoca disfona, y en la
vulva la irritacin y el prurito con la infeccin secundaria
pueden llevar a una vulvovaginitis.
Las m anifestaciones de ndole general en la varicela
habitual son muy leves; consisten de fiebre menor a los 38C
por 3 a 5 das, anorexia de poca intensidad, cefalea moderada
y dolor farngeo de poca intensidad. En los adultos, adems
de las manifestaciones prodrmicas como fiebre, dolores
musculares, cefalea y a veces disnea, en la fase de exantema
suelen presentarse escalofros, adinamia y persistencia de
los dolores musculares.
Las m an ifestaciones clnicas del herpes zo ster son
fundamentalmente cutneas; se inician con dolor en una
metmera el cual adopta dos tipos: profundo y moderado o
superficial con sensacin de quemadura; en ocasiones se
asocian ambos tipos lgicos. En algunos casos se asocian
hipostesias o parestesias y cuando ocurre anestesia cutnea
con el dolor, se habla de anestesia dolorosa. Hay trastornos
vasom otores en la m ism a zona, v.gr.: suspensin de la
sudacin y aparece adenopata regional. Las manifestaciones
dolorosas pueden preceder a la aparicin de las lesiones
cutneas en uno a cinco das.
La erupcin es de carcter eritem atoso inicial con
vesiculacin fina ulterior; ocurren varios brotes, pero el
primero es el ms importante y las lesiones estn secas en
un trmino de siete a 10 das.
El sitio de aparicin en ms de dos terceras partes es en el
trax; en una serie de 416 casos, el trax estuvo afectado en
284 (65.5%); la regin lumbar en 57 (13.8%>); la cervical en
47 (1 1.4%>); el trigmino en 22 (5.6%>) y la sacra en seis
(1.4%>). La localizacin es casi siempre unilateral.
Las manifestaciones generales son muy discretas; hay
apenas febrcula; la cefalea, la rigidez de nuca y el malestar
general son pasajeros; es muy frecuente que la adenomegalia
regional sea dolorosa.
El examen de lquido cefalorraqudeo muestra aumento
de las protenas y leucocitosis discreta a expensas de
mononucleares; en otras ocasiones, el examen del lquido
puede ser normal.
El ataque de herpes zoster dura de 10 a 30 das y por lo
g e n e ra l no d eja se c u e la s; en 12%> de los casos y
principalmente en los enfermos de edad avanzada, quedan
secuelas de dolor y, a diferencia de la varicela, donde los
segundos ataques son la excepcin, en el herpes zoster se
registra con frecuencia dos o tres ataques en el mismo
enfermo.
425
COMPLICACIONES
La complicacin ms comn en nios menores de 5 aos de
edad es la infeccin bacteriana secundaria y entre las ms
severas se encuentran las secundarias al Estreptococo beta
hemoltico del grupo A (celulitis, fascitis necrotizante, choque
txico estreptocccico, sepsis e infecciones esquelticas).
Las complicaciones en la varicela son raras y se describen
a continuacin en orden de frecuencia:
1) Neumonas y bronconeumonas: son precedidas por un
exantema profuso; ms frecuentes en los adultos que en
los nios, la neumona por varicela en el adulto es la
co m p licaci n grave ms com n, g en eralm ente se
d esarrolla entre 3 a 5 das durante el curso de la
enfermedad y se asocia con taquipnea, tos, disnea y fiebre;
la imagen radiogrfica consiste en infiltrados intersticial
o nodular difusos que sem ejan a los vistos en la
tuberculosis miliar o en la sarcoidosis; en la serie de
M eade m urieron cuatro de 29 p acien tes con esta
complicacin. En adulto se ha estimado que ocurre en 1
de 400 casos de infeccin. Los adultos con varicela
presentan neumona en 50% de los casos versus 1% en
los nios, en quienes ocurre generalm ente por una
infeccin bacteriana secundaria.
2) Complicaciones neurolgicas: Son la segunda indicacin
ms comn para hospitalizacin, ocurre aproximadamente
en el 20% de los casos en nios, entre ellas se reportan
encefalitis por varicela, ataxia cerebelar, cerebelitis y
sndrome de Reye que generalmente afectan a los nios
en tre 5 y 14 aos de edad; m e n in g itis, cam bios
neurolgicos focales transitorios y sndrome de Guillain
Barr han ocurrido en nios y adultos. Cuando existen
signos neurolgicos focales y crisis convulsivas con
encefalitis la mortalidad se incrementa al 30%o. La ataxia
cerebelar aguda ocurre en 1 de cada 4,000 casos en
menores de 15 aos.
La encefalitis precede o sigue al exantema; la iniciacin
es brusca, las convulsiones y el estado de coma sealan
mal pronstico. A diferencia de la bronconeumona, las
encefalitis son ms frecuentes en nios que en adultos.
En una revisin de U nderw ood se caracteriza por
depresin del nivel de conciencia, cefalea progresiva,
vmito, patrones de pensamiento alterado, fiebre y crisis
426
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la historia y sntomas clnicos; la
confirmacin por laboratorio no es necesaria para la mayora
de los casos de varicela. El diagnstico presuntivo puede
realizarse con el examen microscpico del raspado de la
base de las lesiones cutneas y la tincin con Giemsa en la
cual se observa cuerpos de inclusin intranucleares de color
rojo y clulas multinucleadas; el resultado puede tenerse en
una hora, (prueba de Tzanck).
La confirmacin por laboratorio puede realizarse por varios
mtodos: el cultivo del virus se utiliza para aislar el virus de
varicela-zoster de las lesiones vesiculares, en el lquido de
las vesculas puede demostrarse el antgeno del virus V-Z
mediante inmunoelectrosmofresis en una a dos horas y en
el m ism o tiem po puede identificarse el antgeno por
inmunofluorescencia lo cul es ms sensible que la tcnica
de Tzanck y puede diferenciar el virus de varicela-zoster
del virus de herpes simple, por la labilidad del virus,
nicamente 30 a 60%> de los cultivos son positivos.
Hibridizacin de cidos nucleicos y PCR del ADN del
virus puede diferenciar cepas silvestres del virus vacunal,
tambin se ha utilizado para detectar ADN viral en el LCR
427
VARICELA ZOSTER
de pacientes con enfermedad neurolgica o en biopsias de
lesiones verrugosas en pacientes con SIDA.
Las pruebas serolgicas como ELISA, aglutinacin con
ltex, anticuerpos para inmunofluorescencia indirecta, y
ensayos con antgenos membrana-fluorescentes son tiles
pitra determinar el estado inmune del individuo en aquellos
que la historia de varicela es incierta o desconocida. Las
p ru e b a s se ro l g ic a s de a n tic u e rp o s fija d o re s del
complemento requieren de 24 horas y el cultivo del virus
necesita de tres a siete das.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Clsicamente se plantea el diagnstico diferencial con la
viruela (cuadro 38-1).
La rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari) es precedida
por una escara y las vesculas que son ms pequeas estn
so b rep u estas en una zona indurada; el exantem a es
generalizado y lo antecede un cuadro respiratorio tipo
influenza.
En el im ptigo, las v escu las se to rn an purulentas
rpidamente, se agrupan en los labios y en ia cara; no hay
brotes sucesivos y con frecuencia hay adenomegalia regional.
En las infecciones por algunos virus Coxsackie, hay
exantema con erupcin vesicular que pudiera confundirse
con la varicela; sin embargo, tiende a localizarse en las
extremidades y hay un solo brote; coexisten lesiones en los
labios y en la boca y junto con ios elementos vesiculares
hay numerosas maculoppulas.
TRATAMIENTO
Varicela
El tratamiento es sintomtico en las formas comunes; el
prurito puede aliviarse con talco mentolado o lociones de
Varicela
Endemia-epidemia
14-17 das
No
Moderado
Continua-moderada
Viruela
Epidemia*
12 das
S
intenso
Bifsica-elevada
Centrpeta
Variable
Varias
Superficial
1-2 das
Ausentes
Disminucin cefalocaudal
Uniforme
nica
Profunda
5-6 das
Presentes
Excepcionales**
Frecuentes***
* En Mxico hasta 1951, en las Amricas hasta 1971, en el m undo hasta 1977.
** Salvo cuando los pacientes hayan recibido corticosteroides o antimetabolitos.
* * * Especialmente en las mujeres embarazadas
428
Varicela
Inmunocompetentes
Neonatos
< 12 aos de edad
Adolescentes/adultos
Tercer trimestre de embarazo
Con neumonitis o infeccin grave
Inmunocompromiso
Tratamiento con esteroides continuo o
intermitente, dosis elevadas.
Uso diario de drogas citotxicas en bajas dosis
Infectado por VIH
Maiignidaa hematolgica o de rganos slidos
o recipiente de trasplante.
Lesiones resistentes a aciclovir
Zoster
Inmunocompetentes
< 50 aos con dolor leve
Con exantema oftlm ico
> 50 aos o con dolor moderado a grave
Inmunocompromiso
Tratamiento con esteroides continuo o
intermitente, dosis elevada
Uso diario de drogas citotxicas en bajas dosis
Infectado por VIH
Condiciones malignas hematolgicas o de
rganos slidos o recipientes de trasplante.
Enfermedad diseminada
Lesiones resistentes a aciclovir
Sintomtico
Famciclovir VO, valaciclovir o aciclovir por 7 das. Valoracin
oftalm olgica
Famciclovir oral, valaciclovir o aciclovir por 7 das: considerar el uso
de esteroides.
Famciclovir VO, valaciclovir o aciclovir por 7 das
Famciclovir VO, valaciclovir o aciclovir por 7 das
Valaciclovir VO, fam ciclovir o aciclovir por 7- 10 das
Aciclovir IV o valaciclovir VO, fam ciclovir por 7- 10 das
Aciclovir IV por 10 das
Foscarnet IV por 14 das o ms tiem po (hasta tener costras)
VARICELA ZOSTER
diaria, en infusin endovenosa continua de 12 horas. Se
recomienda administrarla, aun en los nios que han recibido
profilaxis con gammaglobulina hiperinmune, al aparecer las
primeras lesiones.
Herpes zoster
En el husped inmunocompetente la diseminacin cutnea
y visceral es muy rara, por lo que el tratamiento consiste
principalmente en aseo local, analgsicos y la prevencin
de infeccin secundaria. En caso de dolor leve se pude
aconsejar analgsicos como acetoaminofn, en caso de dolor
moderado a grave se aconseja el uso de narcticos.
El riesgo de dolor agudo y neuralgia postherptica
incrementa con la edad. La mayora de las personas menores
de 50 aos de edad no experimentan dolor importante y ellos
generalmente no requieren antivirales a menos que este
afectada la regin oftlmica o que presenten dolor moderado
a grave al inicio del exantema. Despus de los 50 aos de
edad, por el riesgo incrementado de dolor prolongado se
aconseja tratamiento a todos los pacientes dentro de los 3
das del inicio del exantem a. Varios ensayos clnicos
controlados, verificaron que altas dosis de aciclovir oral
aceleran la resolucin de los eventos de lesiones agudas y
reduce el riesgo de dolor prolongado, tam bin se ha
demostrado recientemente la efectividad del valaciclovir y
fam ciclovir. La eleccin de alguna de las 3 drogas ya
mencionadas va a basarse de la conveniencia, disponibilidad
y costo.
Aciclovir intravenoso se ha demostrado que previene la
progresin de la enfermedad en pacientes con alto riesgo de
d ise m in a c i n . Sin em b arg o , p a ra p a c ie n te s con
inm unocom prom iso leve a m oderado, v alaciclo v ir o
famciclovir oral (con cuidadosa vigilancia del paciente)
podran ser alternativas aceptables al tratamiento intravenoso.
En los adultos mayores de 50 aos, el uso de prednisona
junto con aciclovir durante una a dos sem anas parece
apresurar la resolucin del dolor agudo
En el caso de la varicela durante el embarazo puede ocurrir
lesin del embrin o del feto; aun cuando las posibilidades
son mnimas hay casos registrados en los que hubo adems
de las lesiones cutneas, dao cerebral con atrofia ptica,
coriorretinitis e hipoplasia cerebelosa. La quimioterapia
antiviral basndose en antimetabolitos est contraindicada
durante el embarazo y el nico recurso disponible es la
globulina gamma hiperinmune de convalecientes de herpes
zoster o el plasma de esas mismas personas.
Si un paciente est bajo tratamiento con corticosteroides o
antimetabolitos, o ambos a la vez, y desarrolla varicela,
G erbeaux aconseja m antener la m ism a dosis, y si hay
m anifestaciones de agravam iento o estado de choque,
aumentar la posologa. Ante el riesgo de diseminacin viral
en un paciente con inmunosupresin grave, se conserva una
dosis de mantenimiento o la de los requerimientos normales,
ya que en nios infectados la produccin de cortisol es cuatro
veces mayor que lo normal.
429
PREVENCIN
El nico producto aprobado para la p ro filax is p o st
exposicin de varicela es la gammaglobulina hiperinmune
de v a ric e la -z o s te r (V Z IG ) cu adro 38-3. D ebe ser
administrada dentro de las 96 horas de exposicin y podra
prolongar el periodo de incubacin de varicela alrededor de
una semana.
La gammaglobulina de pacientes convalecientes de herpes
zoster y con ttulo de anticuerpos fijadores del complemento
de 1:256 o mayores, a dosis de 2 mi de una solucin a 16.5%
(165 mg/ml), es capaz de proteger a contactos susceptibles
del contagio de la varicela si se les administra en las primeras
72-96 horas postexposicin. La globulina hiperinmune del
herpes zoster evita y no slo modifica o atena la infeccin,
ya que en los nios y adultos tratados no se elevan los ttulos
de an tic u e rp o s co n tra el v iru s V-Z. En caso s de
com plicaciones neum nicas de la varicela y de zoster
diseminado, se ha utilizado plasma hiperinmune a dosis de
150 ml/m2 con buenos resultados.
VZIG est indicada como inmunoprofilaxis pasiva para
contactos susceptibles expuestos a varicela-zoster con riesgo
de cursar con complicaciones graves de varicela, entre ellos
comprenden: (1) leucemia o linfoma, (2) inmunodeficiencia
congnita o adquirida, (3) tratamiento inmunosupresor, (4)
recin nacidos de madre con varicela que se inicia entre cinco
das antes del parto y dos das despus del parto, y (5)
prematuro hospitalizado < 28 semanas cuya madre no tiene
historia de varicela o independiente de la historia materna
de varicela cuando es < de 28 sem. o < de 1000 g. (6) mujer
embarazada susceptible.
La globulina gamma hiperinmune previene la varicela en
60% de los pacientes susceptibles, contra un riesgo de
infeccin de al menos 85% de los contactos no protegidos.
El riesgo de neumona y muerte se reduce a 3%> y 1%>,
respectivamente, contra un riesgo de 25 y 7% en los pacientes
que no la reciben. Debe administrarse en las primeras 72-96
horas postexposicin, a la dosis de 125 U (1.25 mi) por cada
10 kg de peso, por va intramuscular, hasta un mximo de
625 U, es caro aproximadamente 100 dlares por un vial.
Dado que 20% de las personas que reciben aciclovir
profilctico no seroconvierten, el seguimiento serolgico est
recomendado en quienes reciben aciclovir y no muestran
sntomas de varicela.
La vacunacin contra varicela en EEUU est indicada para
personas inmunocompetentes mayores de 12 meses sin una
historia previa de varicela y es 70-90% efectiva en prevenir
sntomas de varicela. Los nios que contraen varicela despus
de vacunar generalmente tienen una enfermedad leve con
pocas lesiones y una baja incidencia de fiebre. En personas
mayores de 12 aos de edad, en EEUU recomiendan 2 dosis
de vacuna administrada con 4-8 semanas de diferencia.
Takahashi y cois, desarrollaron una vacuna con virus de
varicela (cepa Oka) atenuado por pases en cultivo de clulas
diploides humanas (lnea W-38) y en clulas embrionarias
de cobayo. La ad m in istraci n subcutnea de 500 U
430
Manejo
Gam maglobulina
hiperinmune Varicela
zoster
Aciclovir
Vacuna-cepa Oka
Eficacia estimada en
personas
inm unocompetentes
(%)
90*
Costo por
adulto
80-85
119
70-90
39
($)
400
Candidotos potenciales
Personas con inmunocompromiso,
embarazadas, recin nacidos
pretrmino, neonatos cuyas madres
cursaron con varicela 5 das antes o
2 das despus del parto
Persona en la cual est
contraindicado, personas con
presentacin tarda
Cualquier candidato a la vacuna
BIBLIOGRAFA
Alvarez M.T., Torres J., Damasio L., Gmez A. y cois.:
S u sc e p tib ility to v a ric e lla -z o s te r in fe c tio n s in
individuis 1 to 29 years of age in Mxico. Arch. Invest.
Med., 1999, 30: 60.
American Academy o f Pediatrics (Committee on Infectious
Diseases): Varicella Vaccine Update. Pediatrics, 2000,
105: 136-141.
A m erican A cadem y o f P e d iatric s. V a ric e lla -Z o ste r
Infections. In: Pickering, L.K., Baker, C.J., Long, S.S.,
McMilIan, J.A., eds. Red Book: Report o f the Committee
on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL.
2006,
pp.711-25
Arvin, AM., Moffat, JM., Redman, R.: Varicella-Zoster:
aspeets of pathogenesis and host response to natural
VARICELA ZOSTER
infection and varicella vaccine. Adv. Virus. Res., 1996,
46: 263-309.
Asano, Y., Nakayama, H., Yazaki, T., Kato, R., Hirose, S. y
cois.: Protection against varicella in family contacts by
immediale inoculation with live varicella vaccine.
Pediatrics, 1977, 59:3.
Asano, Y. y Takahashi, M.: Clinical and serologic testing o f
a live varicella vaccine and two-year follow-up for
immunity o f the vaccinated children. Pediatrics, 1977.
60:810.
Bastan, F. O., Robson, A. S., Yee, C. L. y Tralka, T. S.:
Herpesvirus varicellae. Isolated from human dorsal root
ganglia. Arch. Path., 1974, 97:331.
Brunell, P. A., Rossl, a., Miller, L. H. y Kud, B.: Prevention
o f varicella by zoster immune globulin. New Engl. J.
Med., 1969, 280:1191.
Chaves, S., Gargiullo, P., Zhang, J., Civen, R., Guris. D. y
cois.: Loss o f Vaccine-Induced Immunity to Varicella
over Time. N. Eng. J. Med., 2007, 356:1121-1129.
Cohn, J.C., Brunell, P.A., Straus, S.E., Kj'ause. P.R.: Recent
advances in varicella-zoster virus infection. Ann. Inter.
Med., 1999, 130: 922.
D ubos. F., G ran d b astien , B., Hue, V., M artinot, A.:
Epidemiology o f hospital admissions for paedialric
varicella infections: a one-year prospective survey in
the pre-vaccine era. Epidemiology & Infection, 2007,
135:131-138.
Eneli, I., D avies, D.: E pidem iology and outcom e o f
necrotizing fasciitis in children: an active surveillance
study ofthe Canadian paedialric surveillance program.
J. Pediatr., 2007, 151:79-84.
F airley , CH. K., M iller, E.: V a ric e lla -Z o ster V irus
epidemiology- A changing Scene? JID , 174 (Suppl 3):
S314-9, 1996.
Galil, K., Choo, P.W., Donahue, J.G., Platt, R.: The sequelae
o f herpes zoster. Arch. Intern. Med., 1997, 157: 120913.
Galil, K., Brown, C.. Lin, F., Seward, J.: Hospitalizations
for varicella in the United States, 1988 to 1999. Pediatr.
Infect. Dis. J., 2002, 21:931-934.
Gershon, A., Steinberg, S., Gelb, G. y cois.: Live attenuated
varicela vaccine: efficacy in im munocom prom ised
children and adults. Pediatrics, 1986, 78 (Suppl.):757.
Jellin ek , E. H. y Tulloch, W. S.: H erpes zoster w ith
d ysfunction on bladder and anus. L ancet, 1976,
11:1219.
Judelsohn, R. G.: Prevention and control o f varicella-zoster
infections. J. Infect. Dis., 1972, 125:82.
L e o n a rd , L. L., S ch m id t, N. J. y L e n n ette, E. H.:
D em o stratio n o f viral an tib o d y a c tiv ity in tw o
inmunoglobulin G subclasses in patients with varicellazoster virus infections. J. Immunol., 1970, 104:21.
Lin, F., Hadler J.L.: Epidemiology ofPrim ary Varicella and
Herpes Zoster H ospitalizations: The Pre-Varicella
Vaccine Era. JID., 2000, 181: 1897-905.
431
432
Captulo 39
OTRAS ENFERMEDADES
EXANTEMTICAS
EXANTEMA SBITO
ETIOLOGA
Esta enferm edad, tam bin conocida con el nom bre de
Rosola infantum, fue descrita hace ms de 100 aos, y no
fue hasta hace poco que investigadores japoneses lograron
identificar al agente etiolgico como un miembro de la
familia Herpes viridae, al cual se ha denominado Herpes
virus hum ano 6 (H SV 6). A lgunos casos clnicam ente
indistinguibles son causados por el Herpes virus humano 7. Este herpesvirus es un virus linfotrpico estructuralmente
cercano al citomegalovirus
EPIDEMIOLOGA
Este padecimiento tiene distribucin geogrfica universal y
aunque hay razones para suponer que al igual que otras fiebres
eruptivas, el exantema sbito es una infeccin obligada en
la infancia, slo 30% de los nios muestran el cuadro clnico
caracterstico, segn lo han comunicado diversos autores.
Afecta por igual a ambos sexos y la inmensa mayora de los
casos se presenta entre los seis meses y los dos aos de edad,
lo que sugiere que hay inmunidad pasiva transplacentaria y
que la enfermedad confiere proteccin para toda la vida. La
enfermedad se presenta aproximadamente en el 10-15% de
las veces en el primer ao de vida, 30 - 35% en los primeros
tres aos con un pico entre los 6 a 15 meses; ms del 95% de
los casos se presentan en los primeros tres aos de vida. Se
observan casos durante todo el ao, con concentracin de
nmero de ellos en diversas estaciones, segn el clima. En
434
MANIFESTACIONES CLNICAS
La enfermedad tiene un curso clnico muy caracterstico:
iniciacin rpida con fiebre elevada durante tres o cuatro
das, que termina bruscamente con la aparicin sbita de
exantema generalizado.
La fiebre casi siempre es continua, elevada, de instalacin
rpida y de tres a cinco das de duracin; se acompaa de
irritabilidad y a veces de rinorrea, congestin farngea y
linfadenopata; pero lo caracterstico es que la exploracin
fsica no revele focos infecciosos e inclusive que el estado
general sea muy bueno a pesar de la fiebre elevada. Hasta el
cuarto o quinto da sta desaparece con rapidez y en forma
sim ultnea aparecen en trax lesiones derm atolgicas
maculopapulares de 1 a 3 mm de dimetro no confluentes,
de color rosado; este exantema se inicia en el tronco para
despus difundirse rpidamente a cuello y extremidades
superiores y luego a cara y extrem idades inferiores;
habitualmente persiste slo 24 horas (en pocos casos dura
dos das) y desaparece sin dejar lesiones residuales.
Durante la fase aguda de la enfermedad y pocos das despus,
suelen encontrarse crecimientos ganglionares moderados en
los grupos occipitales, cervicales y postauriculares.
Es muy probable que adems de la forma clnica con
exantema, la infeccin se manifieste slo como un proceso
febril inespecfico, o bien no tenga traduccin clnica.
COMPLICACIONES
Debido a que la fiebre se presenta en forma sbita, con
elevacin rpida de la temperatura, la aparicin de crisis
convulsivas es relativamente frecuente en estos pacientes;
el exam en de lq u id o c e fa lo rra q u d e o no m u estra
a n o rm a lid a d e s. La e n c e fa litis se ha d e sc rito com o
complicacin muy rara y puede tratarse de casos con otra
etiologa. En aos recientes se ha descrito que causa crisis
convulsivas graves y que en neonatos que se infectan
perinatalmente pueden desarrollar convulsiones febriles.
Despus de la infeccin primaria el VHH-6 se establece en
forma latente en el sistema nervioso central y algunas veces
se reactiva en el hipocampo causando encefalitis limbica y
epilepsia del lbulo temporal. Estas com plicaciones se
observan tanto en pacientes inmunocomprometidos como
inmunocomponentes.
DIAGNSTICO
Desde el punto de vista clnico la sbita desaparicin de la
fiebre, que coincide con la aparicin de exantema con las
TRATAMIENTO
No existe tratamiento especfico. El virus es sensible a
fosfonoformato in vitro en tanto que aciclovir y ganciclovir
producen una inhibicin incompleta de la replicacin in vitro.
Para el control de la fiebre puede recurrirse al acetaminofn,
la aspirina o sus derivados y preferiblemente a los medios
fsicos. Las complicaciones tambin deben tratarse en forma
sintom tica. En casos de otitis m edia congestiva, est
justificado el uso de antibiticos.
PRONSTICO
La enferm edad evoluciona siem pre hacia la curacin
espontnea sin secuelas, salvo en los muy raros y dudosos
casos de encefalitis.
PREVENCIN
No hay medidas de proteccin especfica. El aislamiento no
est justificado pues los casos secundarios son excepcionales
y por lo dems se desconoce el periodo de contagiosidad.
ERITEMA INFECCIOSO
(Quinta enfermedad)
ETIOLOGA
El eritema infeccioso, conocido por muchos aos como la
quinta enfermedad, es una enfermedad exantemtica de la
infancia generalmente benigna, causada por el Parvovirus
B19, caracterizada por enrojecimiento de las mejillas y
seguida por un exantema reticular sobre el tronco y las
extremidades que tiene una duracin de una semana. El
parvovirus B19 pertenece a la familia Parvoviridcie, virus
ADN de cadena simple. Es estable a la inactivacin por calor
435
EPIDEMIOLOGA
MANIFESTACIONES CLNICAS
MECANISMOS DE TRANSMISIN
La infeccin se disemina y adquiere por va respiratoria, por
contacto directo con gotitas de saliva. El periodo de
incubacin es de cuatro a 14 das. En un brote reciente en
Canad fue de cuatro a 12 das y vari de 13a 18 das en un
brote en el Estado de Nueva York, en 1985. En Japn se ha
calculado que ocurren brotes epidm icos cada 10 aos
encontrndose anticuerpos para B-19 slo en 20%o-40%> de
adultos de 20 a 50 aos. B-19 puede transm itirse por
transfusin sangunea y por hemoderivados, como factores
de coagulacin, ya que ms de 90%o de hemoflicos son
seropositivos. Los pacientes son ms contagiosos durante la
fase preexantemtica.
436
TRATAMIENTO
INFECCIN POR PARVOVIRUS B19 EN
INMUNOCOMPROMETIDOS
En los pacientes inm uncom prom etidos se produce una
infeccin persistente por B l9 con supresin de la mdula
sea, m an ifestn d o se con anem ia cr n ica con o sin
neutropenia o trombocitopenia. En general en estos enfermos
no se evidencia exantema ni artralgias. En pacientes con LLA
en quimioterapia presentan fatiga, petequias y pancitopenia
sin causa explicable. En pocos casos hepatitis y exantema.
En los pacientes postrasplantados de rin hay episodios
recurrentes de encefalopata con dficit neurolgico focal, con
datos de vasculitis, glom erulopatas y m icroangiopata
trombtica; en los trasplantados de pulmn pueden desarrollar
anemia severa con reticulocitopenia, anemia recurrente no
regenerativa e infecciones pulmonares graves. La mediana en
tiempo para iniciar la enfermedad por PVB19 es alrededor de
la 7a semana postrasplante. Las manifestaciones clnicas
parecen asociadas a viremias medias-altas o a incrementos en
la carga viral (>107 copias de genoma/ml). La viremia puede
persistir durante meses e incluso aos a ttulos bajos, esta
persistencia puede estar dada por la incapacidad en los
enfermos para producir anticuerpos eficaces frente al virus.
Los hallazgos histolgicos ms comunes en mdula sea
son hipoplasia eritroide, eritroblastos gigantes e inclusiones
intranucleares en los precursores de eritrocitos. Hallazgos
recientes han demostrado la presencia de cuerpos virales de
inclusin en clulas eritroides progenitoras y lisis en clulas
endoteliales de la microcirculacin perifrica del corazn y
sistema hepatobiliar.
COMPLICACIONES
El eritem a infeccioso se haba considerado como una
enferm edad ex an tem tica b en ig n a au to lim itad a. Sin
embargo, se han descrito crisis de anemia aplstica que
coinciden con brotes de eritema infeccioso en donde se ha
logrado aislar el Parvovirus B19. Asimismo, hay evidencia
que apoya el papel de Parvovirus en artritis o poliartritis. La
infeccin por Parvovirus B19 durante el embarazo se ha
asociado a abortos espontneos y a hidrops fe ta lis no
inmunolgico. Otras complicaciones raras son la vasculitis
sistmica y el sndrome hemofagoctico.
EPIDEMIOLOGA
Estos enterovirus se encuentran distribuidos en todo el
mundo, aunque son ms abundantes en los pases con clima
clido, durante los meses calurosos del ao.
El intestino es el hbitat natural de los enterovirus, por lo
que el principal mecanismo de transmisin es el fecal-oral.
La contaminacin de alimentos o utensilios con materia fecal
posiblemente es el medio ms comn de diseminacin de
estos virus. Sin embargo, se conocen epidemias debidas a la
contaminacin de agua potable con aguas negras.
El periodo de incubacin vara desde dos das hasta dos
semanas, con un promedio de tres a cinco das. El periodo
de contagiosidad, est en relacin con la excrecin del virus
por materia fecal, es decir, tres a cuatro semanas.
PATOGENIA
El virus penetra a la orofaringe donde se multiplica, pasa
despus al intestino con nueva rplica en las placas de Peyer;
luego pasa a los ganglios linfticos y al torrente circulatorio,
desde donde puede invadir diversos rganos.
ANATOMA PATOLGICA
DIAGNSTICO
El diagnstico es exclusivamente clnico. En casos complicados
con anemia aplsica el diagnstico etiolgico se puede confirmar
a travs de pruebas de ensayo inm unoenzim tico o
radioinmunoensayo midiendo anticuerpos de tipo IgM contra B 19,
estos anticuerpos persisten aproximadamente 2 meses. Como
pmebas para investigacin se han utilizado el Dot-Blot y la reaccin
en cadena de la polimerasa para detectar el ADN viral. Debe hacerse
437
MANIFESTACIONES CLNICAS
ECHO-4
ECHO-9
En las infecciones por este virus se observan maculoppulas
de color rosa de 1 a 3 mm de dim etro sin prurito ni
descamacin. El exantema se inicia junto con la fiebre.
Comienzan en cara pudindose extender a todo el cuerpo,
afecta cuello (75%), trax (65%>) y extremidades (55%>), con
duracin de tres a cinco das. Se presenta adenitis cervical y
occipital y algunas veces enantema de color blanco grisceo
en pilares anteriores.
ECHO-11
Se ha aislado en epidemias donde ia principal sintomatologa
fue un cuadro de infeccin de las vas respiratorias altas. En
la mayora de los casos las lesiones son maculopapulares,
pero pueden ser vesiculares. En muchos de los casos la
erupcin es generalizada, pero algunas veces est localizada
en cara, trax o extremidades.
438
Coxsackie A-9
La erupcin es preferentemente maculopapular pero puede
ser petequial o vesicular. E m pieza en cara y tronco
extendindose a extrem idades y algunas veces a cuero
cabelludo, palm as y plantas. En ocasiones las papulas
evolucionan a vesculas de l a 3 mm de color blanco situadas
sobre una base maculopapular de 2 a ll mm. Este tipo de
erupcin es sim ilar a la varicela, pero el diagnstico
diferencial se basa en que no hay evolucin a costra.
La duracin vara de dos a cinco das. Algunos pacientes
presentan vesculas en el velo del paladar, pilares anteriores
y vula.
Coxsackie B-5
La erupcin es maculopapular, empieza en cara y cuello y
pasa a tronco y extremidades en un periodo de cuatro a 24
horas. La duracin de la erupcin es de uno a dos das.
Sarampin modificado
Este se distingue por el aislamiento de vims y la elevacin
de anticueipos especficos.
Mononucleosis infecciosa
Se hace el diagnstico al encontrar los anticuerpos heterfilos
a ttulos de 1:160 o ms, despus de ser tratados los sueros
con clulas de rin de cobayo o bien al detectar anticuerpos
especficos contra el virus de Epstein-Barr por medio de
inmunofluorescencia indirecta. Los linfocitos atpicos se
presentan en 25% o ms de los casos.
Exantema sbito
Las lesiones dermatolgicas empiezan a aparecer en el tronco
y se extienden a la cara y las extremidades. El cuadro
dermatolgico coincide con la desaparicin de la fiebre.
Eritema infeccioso
La m o rfo lo g a y la lo c a liz a ci n del ex an te m a son
caractersticas del padecimiento.
Escarlatina
El exantem a es eritem atoso y aparece prim ero en las
superficies de flexin, generalizndose rpidamente. La cara
est enrojecida pero hay palidez peribucal. La descamacin
es en grandes fragmentos.
Enfermedad de Kawasaki
COMPLICACIONES
No existe complicacin propiamente dicha de este tipo de
exantemas. Lo que s puede suceder es que los virus que los
causan pueden tener otras localizaciones que originan sndromes
ms graves y bien definidos, tales como meningoencefalitis,
poliom ielitis, m iocarditis, gastroenteritis e infecciones
respiratorias superiores (vase captulos correspondientes).
DIAGNSTICO
Se puede lograr el aislamiento del virus en exudado farngeo,
heces fecales y en sangre; sin embargo, la posibilidad de
hacer el diagnstico de laboratorio es mayor si se demuestra
elevacin de anticuerpos sricos entre la fase aguda y la de
convalecencia. Se utilizan diferentes tcnicas: neutralizacin,
fijacin de complemento e inhibicin de la hemaglutinacin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Rubola
El cuadro clnico de este padecimiento puede ser muy parecido
al de los exantemas por enterovirus. El diagnstico se hace
PRONSTICO
Cuando el vims no tiene otra localizacin, el padecimiento
ex an tem tico siem pre evo lu cio n a hacia la cu raci n
espontnea.
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
No existe tratamiento ni prevencin especficos.
SNDROME DE KAWASAKI
Fue descrita por primera vez en 1961 por el Dr. Tomisaku
K aw asaki quien realiz un reporte exhaustivo de las
ETIOLOGA
La etiologa de la enfermedad aun no est bien definida, aunque
hay evidencia que sugiere el involucro de agentes infecciosos
com o son: la naturaleza aguda del proceso, los picos
estacionales, el aumento de la frecuencia en ciertas reas
geogrficas as como las epidemias reportadas. Mltiples
agentes infecciosos y toxinas han sido relacionadas con la
enfermedad pero ninguno ha sido identificado plenamente.
Los cultivos para bacterias comunes, estudios virolgicos y
serolgicos no han permitido identificar un agentes etiolgico
especfico. Algunos autores encontraron una relacin frecuente
con el uso de shampoo para alfombras. La presentacin por
brotes epidmicos, las caractersticas clnicas y el predominio
estacional, sugieren que la etiologa pudiera ser infecciosa.
Probablemente el o los agentes infecciosos sean capaces de
desencadenar una respuesta anormal en el sistema inmune que
conduce a la presentacin de las vasculitis. Se conoce que en
la fase aguda de la enfermedad se produce una gran activacin
del sistema inmune como parte de la patognesis de la
en ferm ed ad . C o n sid eran d o las alte ra cio n es en la
inmunorregulacin se ha sugerido que un agente linfotrpico
como un retrovirus pudiera participar en la patognesis de la
enfermedad, sin embargo es una hiptesis no probada. Es
prob ab le que los nios con K aw asaki tengan una
predisposicin gentica a atopias.
C,
439
EPIDEMIOLOGA
El sndrome de Kawasaki se ha considerado una enfermedad
predominantemente de nios, sin embargo se han reportado
casos espordicos en adultos jvenes. Alrededor del 80%
de los casos se presentan en menores de cinco aos de edad
con un pico aparentemente entre los 6 meses y un ao. Los
casos son poco frecuentes en m ayores de 8 aos. La
enfermedad se presenta en todas las razas. Aunque no est
plenam ente dem ostrado, parece existir predom inio en
asiticos (japoneses, coreanos) comparativamente con otras
razas: la incidencia es 10 veces mayor en Japn que en
Estados Unidos de Amrica. En Japn se han reportado varias
epidemias de la enfermedad (1979, 1982 y 1986) as como
en Estados Unidos (1976 y 1985). Japn tiene la incidencia
ms alta de la enfermedad de Kawasaki en el mundo con
112 casos por 100,000 nios menores de 5 aos, le sigue
Hawai con una incidencia de 45.2 casos por 100,000 nios
menores de 5 aos, en Irlanda se reporta una incidencia de
16 casos por 100,000 nios menores de 5 aos, en EUA la
incidencia se reporta en 17.1 casos por 100,000 menores de
5 aos, en Mxico la incidencia se desconoce. Los estudios
realizados en Europa y Estados Unidos de Amrica muestran
semejanzas, con un pico de la enfennedad entre los 18 a 24
meses, de aparicin ms comn en invierno y primavera. Se
han id en tific ad o b rotes en algunas ciu d ad es sin un
comportamiento epidemiolgico especfico, afecta a nios
de estrato socioeconmico medio y alto.
En nuestro pas se han descrito casos espordicos en
diversos hospitales, sin poderse precisar los aspectos
epidem iolgicos. En los casos descritos, la poblacin
afectada es predominantemente de lactantes. En el Hospital
de Pediatra CMN SXXI se han atendido en promedio dos
casos por ao, cuya presentacin ha sido en otoo e invierno.
Se desconoce la ruta de adquisicin de la enfermedad y si
existe un perodo de incubacin, debido a que no se conoce
la etiologa.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El sndrome de Kawasaki se ha dividido en tres fases: la
fase febril aguda, la fase subaguda y la de convalescencia.
Se ha propuesto que un caso debe de reunir algunos criterios
especficos (cuadro 39-1) para establecerse el diagnstico
de sndrome de Kawasaki.
La fase aguda usualmente tiene una duracin de 7 a 14
das en la que adems de la fiebre, existe conjuntivitis, edema
y eritema de labios y boca en ocasiones con fisuras de los
labios, hay edema y eritema de manos y pies, exantema,
linfadenopata, diarrea, meningitis asptica y alteraciones
hepticas. La fiebre es alta (>40C), remitente y prolongada,
en la mayora de los casos dura alrededor de dos semanas.
El eritema conjuntival es mas acentuado en la parte bulbar
que en la tarsal o palpebral, sin exudado, puede durar de una
a dos semanas. Los labios eritematosos, con edema, fisuras,
resecos, con desprendim ientos de pequeos colgajos y
sangrantes, la lengua tiene aspecto de fresa con prominencia
440
DIAGNSTICO
El diagnstico se establece desde el punto de vista clnico,
apoyado en los criterios diagnsticos ya mencionados. Los
estudios de laboratorios son inespecficos y ninguno de ellos
se puede considerar diagnstico. En la biometra hemtica
puede encontrarse una leucocitosis marcada con neutroflia
en la primera semana de la enfermedad, hay anemia leve
normocrmica, las plaquetas empiezan a elevarse en la
segunda semana alcanzando el pico mximo alrededor de
TRATAMIENTO
El tratamiento debe estar enfocado inicialmente a disminuir
el dao en las paredes de las arterias coronarias, disminuir la
inflam acin de m iocardio. D urante la fase aguda se
recomienda administrar cido acetilsaliclico a dosis de 80 a
100 mg/kg/da fraccionado en cuatro dosis, durante dos
semanas. Dentro de los primeros 10 das de iniciado el
padecim iento la ad m in istraci n de g am m aglobulina
intravenosa ha demostrado un cambio significativo en el
pronstico de los pacientes. La gammaglobulina IV se ha
administrado a dosis de 400 m g/kg^a durante 4 das con lo
que se encontr slo un 8%> de anormalidades en coronarias.
Ensayos clnicos ms recientes m ostraron que con la
administracin de gammaglobulina IV a dosis de 2g/kg en
dosis nica en infusin de 10 a 12 h se logr una frecuencia
de complicaciones coronarias de slo 4.6%. En general
cualquiera de los dos esquem as con gam m aglobulina
in trav en o sa son ad ecuados aunque se p refiere la
administracin en dosis nica sumado a la administracin de
cido acetilsaliclico. Las dosis de gammaglobulina IV de 1
g/kg/da o menos en dosis nica han tenido menor eficacia.
Despus de las primeras dos semanas de evolucin del
padecimiento se sugiere la administracin de aspirina a 3-5
COMPLICACIONES
Durante los primeros 10 das de la enfermedad se pueden
presentar m iocarditis con taquicardia severa y ritmo de
galope, hasta choque cardiognico, arritmias, pericarditis.
Los p a c ie n te s que no re c ib e n tra ta m ie n to con
gammaglobulina intravenosa desarrollan lesiones coronarias
en un 44%, el 34% tienen aneurismas de pequeos a grandes
y el 10%) aneurismas gigantes. Aquellos con aneurismas
pequeos y medianos tienen regresin hasta en el 49% de
los casos a los 2 aos, el 5% presentan enfermedad isqumica,
el 2% infartos al miocardio. La letalidad es alrededor del
1%, la mayora de las muertes se producen entre la semana
2 a 12 de iniciado el p adecim iento. Los aneurism as
coronarios se presentan generalmente entre el 7o a 10o das
de iniciado el padecimiento, en forma temprana se observa
ectasia del lumen de la arteria coronaria afectada y las formas
saculares y fusiformes alrededor del da 20.
Existen alguno factores que permiten predecir aquellos
pacientes con m ayor riesgo de desarrollar alteraciones
coronarias dentro de las que se incluyen: fiebre prolongada
(m ayor de 2 semanas) fiebre recurrente despus de un
perodo afebril de 48 h, edad m enor de 6 m eses con
leucocitosis mayor a 16 OOO/'mnr5, gran cantidad de grnulos
intracitoplsmicos en monocitos y m acrfagos, derrame
pericrdico.
BIBLIOGRAFA
Exantema sbito
Asano, Y. y cois.: Fatal encephalitis/encephalopathy in
primary human herpesvirus-6 infection. Arch. Dis.
Child., 1992, 67:1484.
441
Eritema infeccioso
Ager, E. A., Chin, T. D. y Poland, J.D.: Epidemic erithema
infectiosum. N. Engl. Med., 1966, 725: 1326.
Anderson, M. J., Jones, S. E., Fisher, S. P., Lewis, E.: Human
parvovirus, The cause o f Erythema Infectiosum (Fifth
disease)? Lancet, 1983, 1: 1378.
Anderson, L.J.: Human parvoviruses. J. Infect. Dis., 1990,
161: 603.
Brown, K.E., Anderson, S.M., Young, N.S.: Erythrocyte P
antigen: celular receptor for B19 parvovirus. Science,
1993, 262: 114.
Chorba, T., Coccia, P., Holman, R. P. y cois.: The aisl of
p a rv o v iru s B19 in a p la stic c risis and e rith em a
infecciosum (fifth disease). J. Infect. D is., 1986,
154:383.
Florea, A.V., Ionescu, D.N., Melhem, M.F.: Parvovirus B19
infection in the im m unocom prom ised host. Arch,
Pathol. Lab. Med., 2007;131:799-804.
Joseph, P. R.: Incubation period o f fifth disease. Lancet,
1986, 2:1390.
442
Sndrome de Kawasaki
Bierman, F. Z, Gerson W. M.: Kawasaki disease, Clinical
perspective. J. Pediatr., 1987, 111:789.
Feng-Yu, Ch., Hwang, B., Chen, S.J., Lee, P.C., Meng, C.C.,
Lu, J.H.: Characteristics ok Kawasaki disease in infants
younger than six months o f age. Pediatr. Infect. Dis.
2006; 25:241-44.
Gersony, W.M.: Diagnosis and management o f Kawasaki
disease. JAMA, 1991 ;265:2699. "
Ishiguro, A., Ishikita, T., Shimbo, T.: Elevation o f serum
thrombopoietin precedes thrombocytosis in Kawasaki
disease. Thromb-Haemost, 1998;79:1096.
Newburger, J.W. etal.: The treatment of Kawasaki syndrome
with intravenous gammaglobulin. N. Engl. J. Med.
1986; 315: 341.
Newburger, J.W. et al.: A single infusin o f intravenous
gammaglobulin as compared with four infusions in the
treatment o f acute Kawasaki syndrome. N. Engl. J.
Med., 1991; 324:1633
O ates, R .M ., B aum er, J.H ., H aines, L.: Intravenous
immunoglobulin for treatment o f Kawasaki disease in
children. The Cochrane database of systematic reviews
2005 issue 4.
Rowley, A.H., Shulman, S.T.: Kawasaki syndrome. En Jenson
HB, Baltimore RS (eds.). PediatricInfectious Diseases.
Principies and practice. Appleton & Lange, Norwalk,
Connecticut. 1995: 629.
Yanagawa, H., Nakamura, Y., Sakata, K., Yashiro, M.: Use
of intravenous gamma-globulin for Kawasaki disease:
effects on card ia c seq u e lae. P ediatr. C ardiol.
1997; 18:19.
Wang, Ch., Wu, Y., Liu, Ch.: Kawasaki Disease infection,
Im m m unity and genetics. Pediatr. Infect. Dis. J.,
2005;24:998-1004.
Captulo 40
ENFERMEDAD
DE HANSEN
ETIOLOGA
Mycobacterium leprae es un bacilo cido-alcohol resistente
de 0.5 x 4-7 mm. La biologa molecular lo aproxima bastante
a Corynebacerium (tamao del genoma, relacin molar GC e hibridacin DNA/RNA). La posesin de antgenos
comunes con las micobacterias y la demostracin de cido
m iclico le m antienen taxonm icam ente en el gnero
Mycobacerium. Hasta la fecha no ha podido ser cultivado
in vitro.
Algunas caractersticas de inters epidemiolgico son:
1) Es un microorganismo intracelular obligatorio.
EPIDEMIOLOGA
Se acepta que la lepra es poco transmisible a juzgar por la
rareza del contagio conyugal o del personal m dico y
paramdico de los leprosarios (el padre Damien sera una
excepcin), as como por los fracasos para infectar a
voluntarios m alayos . Sin em bargo, la lepra es ms
contagiosa de lo que se haba pensado. Pruebas serolgicas
ms sensibles han demostrado la seroconversin de una gran
proporcin de los contactos de leprosos (familiares y personal
mdico o paramdico). Las fuentes de contagio son las
secreciones nasales y las lceras cutneas de las formas
lepromatosas (no las lceras de dedos en manos y pies). Hay
bacilos en la leche materna, pero no hay pruebas de la
tra n sm isi n p o r el a p arato d ig estiv o . N o hay paso
transplacentario o resulta excepcional.
446
Jamaica
Hait
0.03
Rep. Dominicana
0.20
Santa Luca
0.31
Trinidad y Tobago
0.21
Venezuela
0.28
Guyana
0.52
Tasa de deteccin
Costa Rica
0.02
Sin dato
Menor de 0.5
Uruguay
0.02
| Mayor de 2.0
Argentina
0.11
FIGURA 40-1. Tasa de deteccin de lepra en las Amricas 2006. Fuente: Boletn epidemiolgico. OPS.
447
ENFERMEDAD DE HANSEN
En 2006 Mxico tuvo una incidencia de 0.23 por 100,000
habitantes, que ubica al pas dentro de un bajo nivel de
endem ia con 269 casos registrados. No obstante hay
v ariacio n es reg io n ales y la m ay o ra de los casos se
concentran en los siguientes estados: Sinaloa, Colima y
Nayarit en donde la incidencia fue mayor de 1.4 por 100.000
habitantes, adem s de Baja C alifornia Sur, G uerrero,
Tamaulipas, Guerrero y Nuevo Len con una incidencia
entre 0.45 y 1 por 100,000 (cuadro 40-1). Ms del 70% de
los casos estuvieron en tratamiento con PQT. En el 2005,
76.2%) de los casos nuevos detectados fueron MB, 81% de
los casos tuvieron discapacidad grado 2.
Como se puede observar el problema de la lepra no se
limita slo al nmero de casos, ya que tambin supone
incapacidades, prdidas econmicas, traumas psicolgicos
y ostracismo social.
La intervencin de factores genticos es muy discutida, en
la actualidad se postula su participacin con base en: (1) la
aparicin de casos en grupos y no al azar, (2) la concordancia
de la forma clnica de la lepra en 32/37 gemelos monocigticos
afectados sim ultneam ente, (3) evidencia reciente que
p erso n as con el h ap lo tip o H LA -D R3 tien en m ayor
susceptibilidad a la forma tuberculoide y los HLA-MTI a la
forma lepromatosa. (4) el que las formas clnicas tienen
p redileccin por ciertas razas, por ejem plo: la lepra
lepromatosa es ms frecuente en Europa y las Amricas (ms
de 20%o y en Mxico, ms de 50%>), que en Asia (entre 5 y
20%) y en Africa (al sur del Sahara), con menos de 5% del
total de enfermos, y (5) que en Venezuela, la poblacin de
origen africano tiene lepra tuberculoide y la de origen
caucsico padece la forma lepromatosa. La mayora de los
reportes son estudios ep idem iolgicos basados en la
comparacin de frecuencias de marcadores genticos, casos
PATOGENIA
M. leprae se encuentra en los aerosoles o las secreciones
nasales de pacientes con lepra lepromatosa (presente hasta
en cantidades de 10/da), se pone en contacto con la piel o las
m ucosas de las vas respiratorias superiores. La idea
tradicional de un contacto ntimo y prolongado para poder
transmitir la enfermedad, se ha modificado a la luz del
hallazgo, en el modelo experimental del ratn timectomizado,
en el que un bacilo inoculado en el cojinete plantar puede
desarrollar la enfermedad lepromatosa.
La inmunidad natural del ser humano es muy alta para
contraer la enfermedad, pero no para ser infectado. En efecto,
el personal de los leprosarios m anifiesta reacciones de
hipersensibilidad retardada y en la poblacin sana de las
Casos
Tasa 1/
269
0.25
Entidad federativa
Casos
Tasa 11
Aguascalientes
0.19
Morelos
Baja California
0.03
Nayarit
20
0.35
2.01
0.20
Nuevo Len
20
0,47
Campeche
Oaxaca
0.11
0.65
Coahuila
0.20
Puebla
0.00
Colima
1.52
Quertaro
0.19
Chiapas
0.00
Quintana Roo
0.00
Chihuahua
0.06
0.08
Distrito Federal
0.07
Sinaloa
53
1.91
Durango
0.00
Sonora
15
0,60
Guanajuato
10
0.20
Tabasco
0.00
Guerrero
18
0.55
Tamaulipas
23
0.73
Hidalgo
0.00
Tlaxcala
0.00
Jalisco
30
0.44
Veracruz
0.04
0.03
Yucatn
0.06
24
0.57
Zacatecas
0.07
Mxico
Michoacn
448
MANIFESTACIONES CLNICAS
La lepra presenta un espectro clnico con formas polares y
cuadros interm edios, dim orfos o lim trofes entre los
7T
BT
Epitelioides
OKT4-Leu 3
OKT8-Leu 2
++
+++
-
+
++
BB
BL
LL
OKT4-Leu 3 * OKT4-Leu 2
Histiocitos
OKT4-Leu 3
Espumosos
OKT8-Leu 2
++
+++
30%
50%
40%
95%
70%
-
-
-
-+
++
-
+++
+
+++
++
ENFERMEDAD DE HANSEN
extrem os tuberculoides y leprom atos (figura 40-2). La
clasificacin con mayor aceptacin es la de Ridley y Jopling
que propone cinco formas: tuberculoide (TT), tuberculoide
limtrofe (BT), limtrofe (BB), lepromatosa limtrofe (BL),
y lepromatosa (LL).
En el polo tuberculoide la enfermedad tiende a limitarse,
es poco infectante, la carga bacilar es pequea, la inmunidad
celular es adecuada, los anticuerpos estn en ttulos bajos y
responde mejor al tratamiento. Las lesiones cutneas son
escasas y asimtricas.
En el extremo lepromatoso, la enfermedad es diseminada,
las lesiones en la piel son numerosas y simtricas; se trata de
casos infectantes con gran nmero de bacterias en la piel y en
las secreciones nasales; la respuesta al tratam iento es
m ediocre. No hay inm unidad celular y se encuentran
anticuerpos a ttulos muy elevados.
En las form as lim trofes o de frontera se tienen las
gradaciones entre ambos polos. La estabilidad clnica e
inmunitaria es la regla en los extremos, en tanto que en la
parte intermedia del espectro se puede pasar de una forma a
la otra, reversin en la direccin del polo tuberculoide o
descenso en la direccin del extremo lepromatoso.
Esta enfermedad es muy rara en edad peditrica, un grupo
de investigadores de Nueva Delhi reportan que de 1115
449
Manifestaciones cutneas
En la forma tuberculoide las lesiones son escasas (puede
ser nica) de bord es n tid o s, h ip o p ig m e n ta d a o
hiperpigmentada (segn el color de la piel), localizadas en
las regiones de m enor tem peratura (cara, m iem bros y
glteos); nunca en las reas calientes o tibias. Por ejemplo:
axilas, perineo, cuero cabelludo o ingles. La mcula est
poco infiltrada y puede evolucionar a una placa seca (por
falta de sudacin) y cada del pelo.
En las formas limtrofes, al disminuir la competencia de
clulas T, el nmero de lesiones aumenta, la lesin se
infiltra o levanta en el centro; no hay trastornos en la
sudacin y faneras pilosas.
En el extremo lepromatoso, las lesiones son mltiples, de
aspecto brillante, tienden a infiltrarse: son ppulas y nodulos,
bilaterales y sim tricos. En las formas confluentes las
lesio n es co a lesce n , se in filtran y d ific u lta n m s el
CASOS INFECTANTES
LL>>BB>>BT>>TT
j> Mycobacterium leprae
A ^ ) Armadillos
secreciones
contacto
nasales (aerosoles)
piel-piel
Monos
D.
X
CUADRO CLINICO
BT
Lesiones cutneas
Lesiones neurolgicas
Anestesia
Parlisis
Relaciones leprticas
Tipol
Tipo 2
SECUELAS
extensas
i>
->TT<-
umca
bien limitadas
tempranas, limitadas
tempranas
REVERSION
ERITEMA NODOSO
mano en garra
pie pndulo
mal perforante plantar (lceras
trficas)
lagoftalmos
amiloidosis
facies leonina
colapso nasal
dedos en lpiz
reabsorcin sea
estenosis larngea
LL= lepromatosa polar; BL= lepromatosa limtrofe; BB= limtrofe; TT= tuberculoide polar.
SUBCLINICA
----- O
CURACION
450
Trastornos neurolgicos
Sensoriales
Se presentan parestesias, anestesia o dolores. La manifestacin
ms frecuente y mejor estudiada es la anestesia; comn en
las lesiones tuberculoides y en menor grado en las limtrofes.
Se pierde primero la sensacin tctil, despus la trmica y
finalmente la dolorosa.
Se requiere la prdida de 30% de los axones para la expresin
clnica; el nervio ms rpidamente afectado es el cubital y de
los pares craneanos, los tres con trayecto facial extracraneano
(olfatorio, trigm ino y facial) son atacados. En el polo
lepromatoso, a pesar de la infiltracin bacilar en los nervios,
no hay lesiones tan importantes como en las tuberculoides y
no hay prdida de la sensacin trmica en las lesiones ni en sus
inmediaciones. En etapas avanzadas llega a lesionarse por las
reacciones de complejos antgeno/anticuerpo.
Motores
Ocurren parlisis de cara, manos, pies o piernas. Son clsicos
la mano en garra, la piel colgante y el lagoftalmos. Quedan
indemnes los msculos de la cintura escapular, de los muslos
y el tronco.
Los nervios perifricos se engruesan, se tornan ms duros
y en ocasiones son dolorosos a la palpacin. Algunos
trayectos nerviosos como los del auricular del cuello y los
del peroneo superficial en el dorso del pie, muestran los
engrasamientos a la inspeccin simple.
Atrofias seas
La atrofia del tabique nasal, de los lechos alveolares del
maxilar superior y de las falanges, conduce a la deformacin
nasal caracterstica con aplanamiento por perforacin del
tabique nasal, a la prdida de los incisivos superiores y a los
dedos en punta de lpiz o reabsorcin de las falanges en
manos y pies.
Lesiones oculares
Son frecuentes las queratitis que pueden evolucionar al
pannus y la esclerosis corneal. Se pueden asociar iritis e
iridociclitis. Las lesiones que llevan a la ceguera son
cataratas, glaucoma o un estafiloma del cuerpo ciliar.
Problemas psicolgicos
La depresin, la tendencia suicida o la paranoia son
frecuentes cuando los pacientes conocen el diagnstico y se
im aginan que sern m arginados de la sociedad y sin
esperanza de control o mejora de su padecimiento.
Lepra reaccional
La reaccin tipo 1 es la consecuencia de una mejora en la
inmunidad celular T en las formas lim trofes que se
m ovilizan hacia el polo tuberculoide. Las lesiones se
inflaman (eritema, infiltracin y edema), son dolorosas y al
remitir hay descamacin. La mejora inmunolgica no es
benfica clnicamente ya que las lesiones de los nervios y el
agravamiento de las parlisis contrarrestan el beneficio en
el espectro inmunolgico. No hay ataque al estado general.
La reaccin tipo 2 ocurre en los casos de lepra lepromatosa
y es producida por el depsito de complejos antgenoanticuerpo en los rganos ms irrigados. La manifestacin
clnica ms frecuente es el eritem a nodoso de la lepra
caracterizado por la aparicin de lesiones eritematosas,
nodulares o placas con distribucin similar a las de la lepra
lepromatosa y que desaparecen en tres das para volver con
un nuevo lote de lesiones.
A dem s del erite m a nodoso puede hab er;
glom erulonefritis, iridociclitis, epididim itis, orquitis,
adenomegalia dolorosa y artritis. El cuadro siempre es febril,
hay neuralgias y proteinuria.
El fenmeno de Lucio se presenta en la lepra lepromatosa
diseminada, aparecen placas eritematosas dolorosas que,
evolucionan a la condicin purprica para dejar una escara
y cicatriz.
DIAGNSTICO
El examen histopatolgico es el mejor mtodo para establecer
el diagnstico y es la base para la clasificacin de la lepra. El
diagnstico descansa en el encuentro de alguno de los elementos
de la trada: anestesia, engrosamiento de nervios perifricos o
bacilos cido-alcohol resistentes en las lesiones cutneas. La
fase clnica evolutiva de la enfermedad cuando son objetivos
tales signos o hallazgos, es muy tarda y las posibilidades de
manipulacin teraputica estn muy reducidas.
Desgraciadamente la lepra es una enfermedad silenciosa
en la etapa inicial; en efecto, las lesiones cutneas no son
dolorosas ni pruriginosas, en muchos casos son inconspicuas,
la lesin de los nervios perifricos necesita por lo menos 30%
de prdida axonal para hacerse aparente y la hipoestesia o la
anestesia es ms tarda que la disminucin o prdida de la
sensacin tctil o trmica. Los bacilos de la lepra no poseen
toxinas y puede haber gran nmero de ellos en la piel o la
nariz sin manifestaciones clnicas.
El descuido o ignorancia personal de los enfermos y la
inexperiencia de los mdicos a cargo de la atencin mdica
primaria, retrasan considerablemente el diagnstico (an en las
zonas de elevada endemicidad). El que en algunos casos
diagnostique la lepra un otorrinolaringlogo, que, es consultado
por una lesin del tabique nasal, habla claramente de la
necesidad de alertar el diagnstico en pases como Mxico,
donde la lepra es un problema de salud pblica no controlado.
No se afecta el estado general, ni la capacidad de trabajo
durante la fase inicial, antes de las secuelas consecutivas a
la anestesia.
ENFERMEDAD DE HANSEN
En las zonas endm icas, cuando existe la sospecha
d ia g n stic a o se v ig ila la p o sib ilid a d de co n tag io
intrafamiliar, la exploracin fsica debe concentrarse en las
regiones anatm icas ms afectadas, Por ejem plo, cara,
glteos y miembros. Tratndose de lesiones cutneas, deben
buscarse manchas hipocrmicas anestsicas, mculas difusas
hipocrmicas, nodulos indoloros en las orejas, en la nariz o
mejillas, placas infiltradas, manchas y eritemas escamosos
en regiones glteas, vasculitis necrosante, dedos afilados y
nodulos en brazos, antebrazos, muslos y piernas. Los nervios
a explorar obligadamente son: el cubital en el epicndilo
interno, el tibial posterior entre el malolo interno y el tendn
de Aquiles, el poplteo externo en el cuello del peron, el
mediano en la fosa antecubital y el facial en la regin malar.
Los engrasamientos nerviosos son objetivos en las ramas
del auricular (sobre el estemocleidomastoideo), el radial en
la parte inferior del antebrazo y los del dorso de la mano.
Pruebas de laboratorio
El diagnstico bacteriolgico consiste en la demostracin
de bacilos cido-alcohol resistentes en frotis de linfa y tejido
infiltrado en las lesiones cutneas o del exudado nasal. En
la piel se practica una incisin de 5 a 7 mm hasta la capa
drmica infiltrada y con el bistur se hace un raspado de los
bordes previa hemostasia. El material se extiende en una
laminilla que se tie con tcnica de Ziehl-Neelsen.
El bacilo de la lepra no puede cultivarse in vitro. La
inoculacin a ratones tim ectom izados e irradiados y al
armadillo, son procedimientos de investigacin teraputica
e inm unolgica, sin aplicacin prctica en el momento
actual.
La reaccin Mitsuda (lepromina) consiste en la inyeccin
intradrmica de un extracto de leproma humano (MitsudaH) o de armadillo (Mitsuda-A), esterilizado en autoclave,
filtra d o y se d im e n ta d o p ara n o rm a liz a rlo a una
concentracin entre 40 y 160 millones de bacilos/ml. La
prueba se interpreta a las cuatro semanas con medicin de
la infiltracin desarrollada. La prueba no tiene valor
diagnstico, sirve para conocer la reactividad potencial del
sujeto al bacilo de la lepra y define la posicin taxonmica
de la forma clnica y el pronstico.
La reaccin de Fernndez, utiliza la mitsudina con lectura
a las 48-72 horas; es el equivalente a la prueba de tuberculina,
au n q u e los re su lta d o s y la in te rp re ta c i n no son
universalmente aceptados. Hoy da se emplean extractos
solubles de lepromas de armadillos (leprosina), pero sus
resultados estn todava en evaluacin.
Las pmebas de inmunidad celular, v. gr.: transformacin
blastoide de los linfocitos y la captacin de timidina-H3, la
inhibicin de migracin de los leucocitos, la titulacin de
precipitinas para antgenos micobacterianos, la relacin de
linfocitos T supresores/am plificadores o la prueba de
Buchanan para detectar a los posibles leprosos lepromatosos,
son procedim ientos todava no asequibles al clnico de
primero y segundo nivel de atencin.
451
COMPLICACIONES
La lesin primaria de la lepra: ataque a las clulas de Schwann
en los nervios perifricos y reaccin inmune inflamatoria pol
los macrfagos, es causa de los trastornos en la sensibilidad
cutnea. La hipoestesia o anestesia condicionan las heridas y
quemaduras frecuentes en manos y pies de los leprosos. Los
signos de mano en garra, pie pndulo, lagoftalmos, prdida
de pelo y las lesiones cutneas, son el resultado de la lesin
primaria en los nervios perifricos.
La invalidez concomitante a la lepra es evitable en la
inmensa mayora de los casos; el diagnstico oportuno (en
las regiones de endem icidad elevada) y el tratam iento
adecuado y continuado, pueden lim itar el desarrollo de
incapacidades en casi todos los casos.
Las limitaciones pueden ser (1) leves, subsidiarias de
educacin para evitar complicaciones futuras, (2) moderadas,
requieren acciones teraputicas para evitar incapacidades
importantes, y (3) graves, las que necesitan internamiento
hospitalario para limitarlas o corregirlas.
Las limitaciones leves se tienen en manos y pies con zonas
anestsicas y conjuntivitis; se consideran m oderadas:
lagoftalmos, lceras y heridas traumticas en las manos,
lceras trficas (mal perforante plantar) en los pies, manos
en garra y pie pndulo con reabsorcin sea moderada; entre
las graves estn m ano pndula, dedos en garra con
reabsorcin sea avanzada (dedos en lpiz), retraccin
tendinosa en los pies y prdida importante en la visin o
ceguera.
Las complicaciones intrnsecas de la lesin primaria en la
lepra son las reacciones leprticas tipo 1 y 2 descritas en el
apartado sobre manifestaciones clnicas.
TRATAMIENTO
Antes de la aparicin de la dapsona, en 1943, la lepra era
objeto de tratamiento y manejo en establecimientos ad hoc
(leprosarios), con la idea de evitar el contagio de los
contactos fam iliares o del trabajo en la fase infectante
(prcticamente toda la esperanza de la vida). En la actualidad
el internamiento se justifica slo para corregir o atenuar las
invalideces, y la disponibilidad de antimicrobianos eficaces
hace posible el tratamiento ambulatorio.
El estigma social y psicolgico de la lepra dista mucho de
haber desaparecido. An en los hospitales generales, la
admisin de un leproso es motivo de controversia y la lepra
sigue a cargo de dermatlogos con gran sentido humanitario
y mejor informacin mdica acerca de la enfermedad de
Hansen. Los leprosarios no existen en Mxico, pero todava
operan en algunos pases de Latinoamrica.
El anti microbiano de eleccin en el tratamiento de la lepra
es la dapsona (4,4 diaminodifenilsulfona). Durante ms de
30 aos se la utiliz como medicamento antimicrobiano
nico en fu n cin de su a ctiv id a d a n tib a c te ria n a y
farmacocintica. Tras una dosis de 100 mg se producen
concentraciones sricas que alcanzan 500 veces la dosis
452
Nuevos medicamentos
El arsenal teraputico de la lepra se ha enriquecido con
quinolonas (perfloxacina y ofloxacina, 400 m g/da),
minociclina (100 mg/da) y claritromicina (500 mg/da). En
un estudio patrocinado por la OMS, el PDNU y el Banco
M undial se obtuvo evidencia que la com binacin de
rifam picina, ofloxacina y m inociclina puede acortar el
tratamiento de TT de 6 a un mes y el de LL de 24 a 12 meses
com parativam ente al clsico de dapsona-rifam picinaclofazimina.
Ansamicinas
A parentem ente ciertas an sam icinas, derivadas de la
rifam icina, con vidas m edias ms prolongadas que la
rifampicina, podran tambin ser medicamentos antileprosos
tiles.
Esteroides
ENFERMEDAD DE HANSEN
mantenimiento son efectivos para manejar reacciones graves
o recurrentes.
PREVENCIN
La prevencin primaria constituye un desidertum todava
muy lejano (no asequible en el presente decenio). La
imposibilidad de cultivar a M. leprae y su crecimiento tan
lento imposibilitan el pensar en una cepa atenuada. Dado que
M. leprae no pierde su inmunogenicidad al ser sometido al
autoclave (M tuberculosis se inactiva inmunolgicamente),
se han empleado mezclas de M. leprae (extractos purificados),
tratado en autoclave + BCG, tanto en pacientes con lepra LL
como BL y a contactos Mitsuda negativos de tales enfermos.
En todos los casos hubo seroconversin y movilizacin o
regresin de las lesiones hacia el polo tuberculoide. Otros
dos ensayos han utilizado micobacterias de lepromas humanos
o micobacterias con cruce antignico: por lo menos 50% de
los casos fueron seroconvertidos.
Queda la posibilidad de que las vacunas al inducir una
reaccin de reversin (reaccin leprtica tipo 1), provoquen
lesiones destructivas en los nervios perifricos y edema en
los msculos, con el consiguiente empeoramiento clnico, a
pesar de la mejora inmunolgica. En el primer estudio con
450 vacunados, hubo 23 casos de neuritis leve o moderada,
en todos haba engrosamiento nervioso perifrico antes de
la vacunacin y la reaccin leprtica fue controlada con
talidomida o dosis bajas de corticosteroides.
A pesar del efecto benfico de la terapia antimicrobacteriana
mltiple que puede llevar a la curacin, i. e.: ausencia de
bacterias en las biopsias, la detencin de la enfermedad y la
interrupcin del contagio; los leprlogos consideran que la
solucin del problema a nivel mundial es el desarrollo de
vacunas y su aplicacin universal en las reas de alta endemia
(India, Myanmar, Indonesia, Brasil, frica Central).
En la presente dcada se ha informado de resultados muy
alentadores en reas endmicas. En Malawi un estudio doble
ciego, aleatorizado estudi el efecto de BCG, BCG+ M.
leprae inactivado y BCG mltiple. El rgimen de dos dosis
de BCG fue ms protector que la dosis nica y la adicin de
M. leprae no aport ninguna ventaja.
Por el contrario dos investigaciones en la India han
demostrado sinergia entre la terapia antimicrobacteriana
mltiple (TAM) y diversos antgenos i. e.: BCG, M. leprae
calentado, Mycobacterium w (un bacilo no patgeno aislado
del esputo de un tuberculoso en Madras) e ICRC (una
micobacteria no leprae inactivada por rayos gamma).
Pacientes con lepra y con baciloscopia positiva, Mitsuda
negativos y formas LL o BL que recibieron TAM durante 2
aos (cuadro 40-3).
453
25%
63%
Mitsuda positivo
Mejora histolgica
Reacciones Tipo 1
38%
90%
6%
40%
15%
30%
Reacciones Tipo 2
34.6%
31%
454
BIBLIOGRAFA
American Academy o f Pediatrics: Leprosy. En Peter G, ed
1997 Red Book: Report o f the Commitee on Infectious
Diseases. 24th ed ELK Grove Village, IL: American
Academy o f Pediatrics, 1997, 323-324.
Binford, C.H., Meyers, W.M. y Walsh, G.P.: Leprosy, JAMA,
1982,247:2283.
Bloom, B., Godal, T.: Selective primary care: Strategies for
control o f disease in the developing world. V. Leprosy
Rev. Infect. Dis., 1983, 5: 765.
De Mallae, M.J.: A Fresh Look at Hansen Disease. New
York, Vantage Press Inc. , 1992.
E lla rd , G.A.: R a tio n a le o f the m u ltid ru g re g im e n s
recommended by a WHO group on chemotherapy of
leprosy for control programs. Ind. J. Leprosy, 1984,
52: 395.
Estrada-Parra S., Rojas-Espinosa, O., Quesada Pascual, F.
Ortiz, Y., Castro, M.E. y cois: An immunological profile
in p atien ts su fferin g from lep ro m ato u s leprosy
complicated with Lucios phenomenon. Memorias X V
Cong. Int. Dermatologa, Mxico, 1977, pp. 208-212.
Fine, P.E.M .: L eprosy: The ep id em io lo g y o f a slow'
bacterium. Epidemiol. Revs., 1982, 4: 162.
Gupte, M.D. y cois.: Comparative leprosy vaccine trial in
South India. Indian J. Lepr., 1998 70: 369.
Jopling, W.H.: Clinical aspects o f leprosy. Tubercle, 1982,
63: 295.
Kapland, G., Cohn, Z.A.: The immunobiology o f leprosy,
Inter. Rev. Exp. Pathol., 1986 28: 7579.
Karonga Prevention Trial Group: Randomised controlled trail
o f single BCG, repeated BCG, combined BCG and killed
Mycobacterium leprae vaccine for prevention o f leprosy
and tuberculosis in Malawi. Lancet, 1996, 348: 17.
Leprosy. En: The Jordn Report 2000. Bethesda, NIH.
2000 p. 25.
Maisonneuve, H. y Touraine, J.L.: Limmunit cellulaire
dans les diverses formes de la lepre. Lyon, Med., 1982,
247: 359.
Meyers Wayne M.: Leprosy. En: Feigin, Cherry, ed/ 1992
Pediatric Infectious diseases 3th ed. W.B. Saunders
Company; Philadelphia, 1992, 1149.
Morn, C.J., Ryder, G., Turk, J.L. y Waters, M.F.R.: Evidence
for circulating immune complexes in lepromatous
leprosy. Lancet., 1972, 11: 572.
Moraes, V., Cardoso, S., Vanderborght, P., Pacheco, A.:
genetics o f host response in leprosary. Lepr. Rev., 2006,
77: 189-202.
OMS: Comit de Expertos de la OMS en Lepra. Sexto
informe. Informe tcnico 768, Ginebra, OMS, 1988.
Captulo 41
INFECCIONES DE PIEL
Y TEJIDOS BLANDOS
INTRODUCCIN
Las infecciones de la piel y sus estructuras representan un
reto diagnstico para el mdico. La dificultad consiste en la
confusin para clasificar algunas de estas infecciones. En
trminos generales, cuadros clnicos muy similares pueden
ser secundarios a diferentes m icroorganism os, adems
pueden afectarse varias o todas las estructuras de la piel y
en ocasiones msculo esqueltico. Las estructuras afectadas
y la etiologa se describen en el cuadro 41-1.
GRUPOS EN RIESGO
En los ltimos aos los factores para adquirir infecciones en
este tipo de infecciones se han modificado debido en parte a
la patogenicidad de los microorganismo, a la aparicin de
nuevos patgenos, y diferentes grupos de riesgo para adquirir
estas infecciones.
En esta nueva edicin se revisan los avances que ocurrieron
en celulitis, im ptigo, erisipela, gangrena, piom iositis,
m ordeduras y se aaden los sndromes producidos por
Staphylococcus aureus tanto oxacilino/meticilino resistentes,
com o se n sib le s, con p ro d u c c i n de to x in as com o
Leucocidina Panton Valentn, con formas agresivas de
presentacin.
Se revisan las manifestaciones cutneas del sndrome de
choque estafilocccico, los pacientes en riesgo de infecciones
severas por estreptococos y las manifestaciones cutneas del
sndrome de choque txico estreptoccico.
CELULITIS
Es una infeccin que afecta piel y tejido celular subcutneo,
que fcilmente se disemina por va linftica o hematgena.
Aunque puede afectarse cualquier zona anatmica, existen
algunas diferencias clnicas y microbiolgicas de la celulitis
que afecta cara y cuello, con la que afecta las extremidades.
456
Localizacin
Etiologa
Imptigo
Piel
Imptigo buloso
Piel
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus fago II
Gangrenosa
Gangrena infecciosa
C. septicum
Streptococcus pyogenes
Piomiositis
Flora mixta:
Anaerobios: Bacteroides sp., Streptococcus anaerobios
Aerobios: Proteus, Klebsiello, E. coli, Enterobacter sp.
Msculo, fascias
DIAGNSTICO
MANIFESTACIONES CLNICAS
Generalmente existe el antecedente de traumatismo previo
(laceracin, herida punzante) o lesin cutnea (furnculo,
lcera, escoriacin) e infrecuentemente es consecuencia de
diseminacin hematgena.
457
C om plicacin
Casos
% del total
Neumona
44
28
24.4
Septicemia
27
16
15.0
Osteoartritis
26
14,4
Hepatitis bacteriana
20
11
11.1
Meningoencefalitis
Otitis
8
4
1
1
4.4
Miocarditis
2.2
Glomerulonefritis
1.1
Aneurismas m icticos de
la cartida interna
1.1
2.2
TRATAMIENTO
Se debe iniciar tratamiento antibitico emprico temprano
una vez establecido el diagnstico, ya que puede existir el
riesgo de una rpida progresin de la lesin y diseminarse a
travs del tejido linftico y de la sangre. Posteriormente la
respuesta clnica y el aislamiento del microorganismo causal
orientarn a un tratamiento teraputico definitivo.
Se recomienda iniciar tratamiento con la combinacin de
amoxacilina ms clavulanato. Sin embargo, en los nios
menores de dos aos, aun cuando estafilococo y estreptococo
son los agentes ms frecuentes, en un porcentaje importante
pueden tener como agente etiolgico enterobacterias, por
lo que ante una mala evolucin a pesar del tratamiento, es
recom endable el cambio a una cefalosporina de tercera
generacin ms un am inoglucsido. Si la celulitis se
encuentra localizada en cara o cuello puede iniciarse con
una cefalosporina de primera o segunda generacin, la cual
cu b re a d e c u a d am e n te H a e m o p h ilu s in flu en za e,
Streptococcus pneumoniae y la mayora de las cepas de S.
aureus.
Cuando se sospecha S. aureus resistente a dicloxacilina, se
trata con clindamicina, linezolid o vancomicina, Aeromonas
hydrophila con gentamicina o cloranfenicol, Pseudomonas
a eruginosa con una com binacin de carbapenem icoam ik acin a, esp ecies de Vibrio con te tra c ic lin a s o
cloramfenicol.
En los caso s de c e lu litis p e rin e a l siem p re debe
administrarse terapia mixta, dosis altas de penicilina sdica
ms un aminoglucsido o en husped inmunocomprometido
u na c e fa lo s p o rin a de te rc e ra g e n e ra ci n m s un
aminoglucsido ms metronidazol, una alternativa es el uso
de imipenem ms un aminoglucsido.
ABSCESOS CUTANEOS
Pueden desarrollarse abscesos cutneos asociados a una
celulitis, a una infeccin de herida quirrgica, un furnculo,
despus de trauma o despus de una mordedura.
Los abscesos cutneos se m an ifiestan com o reas
flu c tu an te s d o lo ro sas, con d o lo r a la p resi n , bien
delimitadas, eritematosas con una pstula.
La etiologa es usualmente polimicrobiana despus de
mordeduras o traumatismos, Staphylococcus aureus se asla
com o el nico pat g en o en > 25% de los caso s,
principalm ente cuando un furnculo se extiende o la
infeccin es en una herida quirrgica. En esta ltima situacin
la terapia em prica debe cubrir Staphylococcus aureus
resistente a oxacilina/meticilina.
FURUNCULOS
Los furnculos son procesos infecciosos de la piel y tejidos
blandos que afectan al folculo del pelo y generalmente son
causados por Staphylococcus aureus.
La infeccin afecta la piel y el tejido subcutneo donde se
desarrollan pequeos abscesos.
En la foliculitis (en ocasiones una etapa inicial de
furnculos) existe secrecin purulenta superficial, el rea
afectada no se delimita adecuadamente y no se encuentran
abscesos.
En ocasiones los furnculos pueden extenderse a otros
folculos cercanos creando un rea m ayor abscedada o
carbunco.
Este padecimiento (carbunco) ocurre ms frecuentemente
en los folculos de la nuca y en pacientes inmunocomprometidos
como aquellos con diabetes mellitus tipo 2.
De inters son los repolles recientes de brotes comunitarios
de forunculosis provocados por Staphylococcus aureus
o x a c ilin a /m e tic ilin a re siste n te s, una nueva v ariante
caracterizada por su agresividad y toxicidad de estos
Staphylococcus aureus comunitarios.
La terapia emprica siempre debe estar dirigida contra
Staphylococcus aureus oxacilina/meticilina resistentes.
458
IMPTIGO
Es una infeccin superficial de la piel, inicialm ente
vesiculosa, que evoluciona a costra y que afecta sobre todo
a los nios. O curre con m ayor frecuencia durante las
estaciones calientes y hmedas o lluviosas, y pequeas
lesiones previas de la piel, como la picadura de moscos,
tienen un papel im portante en la patognesis de esta
infeccin. Se disemina con facilidad entre nios cuando
prevalecen el hacinamiento y una pobre higiene personal.
ETIOLOGA
La mayor parte de los casos es producida por estreptococos
del grupo A, de serotipos M diferentes a los que producen
faringitis. Alrededor de 10% de los casos son causados por
S. aureus. Recientemente en los Estados Unidos de Amrica
se refiere que la frecuencia de infecciones causadas por los
grmenes previamente mencionados se ha invertido con un
predominio actual de S. aureus.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las lesiones ocurren en zonas expuestas de la piel, como
cara y extremidades. Se inician como pequeas lesiones
vesiculosas que con rapidez evolucionan a pstulas y se
rompen, con formacin de costras. Las lesiones pueden
confluir y como el prurito es frecuente, el rascado facilita la
diseminacin de la infeccin. Puede haber linfadenopata
regional, la bacteremia es poco frecuente y puede ocurrir
glom erulonefritis aguda postestreptoccica cuando la
infeccin es ocasionada por una cepa nefritognica.
DIAGNSTICO
El aspecto de las lesiones es suficiente para establecer el
diagnstico. La tincin de Gram de un frotis de las vesculas
revelar la existencia de cocos grampositivos.
TRATAMIENTO
El tratamiento antibitico debe cubrir tanto S. aureus como
S trep to co ccu s, p o r lo que se reco m ien d a el uso de
clin d am icin a y p e n ic ilin a s de am plio esp ectro o en
combinacin fija con un inhibidor de betalactamasa. El aseo
local con agua y jabn y la eliminacin suave de las costras
facilitan la curacin. El uso de antibiticos tpicos del tipo
mupirocin ha mostrado resultados semejantes a los obtenidos
con eritromicina.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El imptigo buloso comprende aproximadamente 10% de
los casos de imptigo en los nios, no requiere de una lesin
previa de la piel. Se inicia con vesculas que evolucionan
hacia grandes bulas flccidas, sin halo eritematoso y sin signo
de Nikolsky, la piel alrededor de la bula habitualmente es de
aspecto normal. Las bulas tienden a confluir y se rompen
dejando una superficie hmeda y roja, que evoluciona a una
delgada costra caf claro, si se remueve la costra existe salida
de exudado seroso. Predom ina en cara, tronco, rea
periumbilical, axilas y glteos, generalmente no se presenta
fiebre ni ataque al estado general y puede aislarse 5. aureus
de las lesiones bulosas.
El sndrome de piel escaldada es la manifestacin ms
grave de la infeccin por S. aureus productor de toxina
exfoliativa, que ocasiona eritem a y separacin de la
epidermis a nivel de la capa granulosa. Las manifestaciones
clnicas varan con la edad del paciente y con el estado
inmunitario previo contra esta toxina de S. aureus.
En el recin nacido, produce un sndrome denominado
enfermedad de Ritter. Generalmente se trata de nios en los
que no hubo transmisin transplacentaria de antitoxina, que
son colonizados en nasofaringe y en quienes la absorcin
sistmica de la toxina ocasiona una variedad grave de la
enfermedad, consistente en eritrodermia generalizada con
el desprendimiento de la piel con presin digital que semeja
la imagen del nio quemado. Puede ocurrir en forma de
brotes epidmicos en cuneros.
En los lactantes se describe el clsico sndrome de piel
escaldada, con fiebre, eritema escarlatiniforme y formacin
de bulas que se rompen, con separacin de capas de la piel y
signo de Nikolsky. Cada dos o tres das aparecen nuevos
brotes de lesiones bulosas y cesan en un trmino aproximado
de dos semanas.
Debe diferenciarse de un cuadro semejante producido por
hipersensibilidad a drogas, la toxina exfoliativa no afecta
las mucosas y la biopsia de piel muestra en los casos por
drogas, una separacin ms profunda de la epidennis, a nivel
de la capa basal.
En nios mayores y con inmunidad antitxica parcial,
produce el sndrome escarlatiniforme estafiloccico que es
semejante al descrito por estreptococo, con la diferencia que
el producido por S. aureus no lesiona la mucosa bucal y no
se presenta lengua de frambuesa.
TRATAMIENTO
En el caso del imptigo buloso, la terapia ambulatoria puede
iniciarse con clindamicina. En los casos de sndrome de piel
escaldada y enfermedad de Ritter, debe proporcionarse
tratamiento con suficiente aporte de lquidos endovenosos,
ya que las prdidas por la piel denudada son muy importantes.
Por la gravedad de esta form a clnica se recom ienda
administrar antibiticos por va parenteral como clindamicina
o linezolid y penicilinas de amplio espectro o en combinacin
fija con un inhibidor de betalactamasa.
CELULITIS ANAERBICA
Se trata de una infeccin necrosante del tejido subcutneo
desvitalizado, producida principalmente por Clostridium
perfringens y con menor frecuencia por C. septicum, con
formacin de gas. El microorganismo puede introducirse en
el tejido subcutneo a travs de una herida traumtica sucia
o mal desbridada, por contaminacin durante una operacin
o a partir de una infeccin localizada previa, principalmente
abdominal o perianal.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El periodo de incubacin es de uno a dos das, de inicio gradual,
pero con diseminacin ulterior rpida. Existe edema y dolor
locales, con escasa repercusin sistmica y la formacin de gas
se manifiesta por crepitacin en el rea afectada.
459
DIAGNSTICO
El frotis con tincin de Gram de la secrecin de la herida muestra
bacilos grampositivos y leucocitos polimorfonucleares. La
radiografa del rea afectada para partes blandas revelar la
presencia de abundante gas. Es indispensable distinguir la
celulitis anaerbica de la mionecrosis por Clostridium y para
ello se requiere explorar quirrgicamente el rea afectada,
en la celulitis el msculo es normal y en la mionecrosis se
observa plido, no se contrae a la estimulacin y no sangra
al corte.
El tra tam ien to de la c e lu litis a n aer b ica req u iere
desbridamiento quirrgico del tejido necrtico, drenaje del
m aterial purulento dejando la herida abierta en forma
extensa y penicilina G endovenosa a dosis de 250,000 UI/
k g /d a, d iv id id a en d o sis cada cu atro horas. Com o
alternativa de utilidad semejante clindamicina (30 mg/kg/
da). Con frecuencia existe infeccin m ixta con otros
microorganismos, principalmente enterobacterias, en cuyo
caso debe asociarse otro antimicrobiano, ej. un aminoglucsido
o un carbapenmico.
Otros m icroorganism os anaerobios como especies de
B a ctero id es, P e p to stre p to c o c c u s, P e p to c o cc u s y
e n te ro b a c teria s com o E sc h e ric h ia coli, K leb siella ,
Aeromonas y quiz otras bacterias facultativas, pueden
ocasionar celulitis con formacin de gas, indistinguible de
la ocasionada por Clostridium. El tratamiento quirrgico es
el mismo y la tincin de Gram y el cultivo pueden orientar la
antibioticoterapia.
GANGRENA INFECCIOSA
Corresponde a una celulitis que progresa con necrosis de la
piel y del tejido subcutneo. En la mayora de los casos es
secundaria a la introduccin del microorganismo infectante
en el sitio afectado pero tambin puede deberse a la extensin
de un sitio de infeccin m s pro fu n d o , com o en la
m ionecrosis por C lostridium despus de operaciones
in te stin a le s o com o re su ltad o de una d ise m in ac i n
metastsica durante una bacteremia, como en la celulitis
gangrenosa por Pseudomonas o la gangrena gaseosa por
Clostridium septicum a partir de una neoplasia del colon.
GANGRENA PROGRESIVA
(Celulitis necrosante sinergista)
En este caso existe necrosis de piel, tejido subcutneo,
msculo y aponeurosis. Los factores predisponentes son
diabetes m ellitus, obesidad y enferm edad cardiorrenal
crnica. Se localiza en extremidades, relacionada con una
lcera crnica, en perin se asocia al trayecto fistuloso de
un absceso perirrectal o en la pared abdominal despus de
una ileostoma o colostoma, y en el recin nacido se asocia
a onfalitis. Se inicia con pequeas lceras cutneas, secrecin
de mal olor, rodeadas de un rea gris-azulada, con edema y
dolor local muy notables. Los signos de toxicidad sistmica
460
GANGRENA GASEOSA
(Mionecrosis por Clostridium)
Se trata de una infeccin que progresa con rapidez, con
necrosis de los tejidos blandos, principalmente msculo,
fascias y aponeurosis, producida por microorganismos del
gnero Clostridium, con formacin de gas en los tejidos y
potencialmente mortal.
ETIOLOGA
De todos los casos, 85% a 90%> estn relacionados con la
presencia de Clostridium perfringens; C. novyi ocasiona 10%
a 40% de los casos y C. septicum puede identificarse en 5%
a 20%. Otras especies de Clostridium son menos frecuentes
(C. bifermentans, C.fallax y C. histolyticum) y en ocasiones
pu ed en e n c o n tra rse e n te ro b a c te ria s g ra m n e g a tiv a s
facultativas asociadas.
FISIOPATOLOGA
Se requiere la asociacin de diferentes circunstancias para
que pueda desarrollarse este proceso infeccioso, ya que su
frecuencia es menor a 2% en las heridas abiertas, en las que
es posible demostrar contaminacin por Clostridium hasta
en 88% de los casos. Se requiere: (1) una lesin muscular
contaminada con esporas de Clostridium (tierra, estircol,
materia fecal humana o material extrao contaminado), (2)
isquem ia tisular (lesin vascular, edem a que ocasiona
sndrome de compartimentalizacin o suturas constrictivas),
(3) disminucin local del potencial de xidorreduccin
(c o m b in a c i n de isq u em ia y p re se n c ia de tejid o s
desvitalizados, hem orragia en los tejidos lesionados y
presencia de otras bacterias contaminantes) y (4) lesiones
que favorecen la contam inacin por Clostridium como
fracturas expuestas, heridas penetrantes de guerra, heridas
quirrgicas, principalmente de intestino y vas biliares, e
insuficiencia arterial en una extremidad. El tejido isqumico
desvitalizado es muy im portante para el desarrollo de
MANIFESTACIONES CLNICAS
El periodo de incubacin vara de seis a 48 horas despus
de una lesin traumtica o una intervencin quirrgica. Se
inicia en forma aguda con fiebre, dolor local intenso, y
rpidamente se agrava con taquicardia, palidez, hipotensin
y cam bios en el estado mental que varan de apata a
irritabilidad. El problema progresa a estado de choque con
insuficiencia renal, delirio y estado de coma. Los pacientes
pueden evolucionar en unas horas hasta la muerte. La zona
afectada se observa plida, dolorosa, con edema y enfisema
subcutneo palpable. La lesin progresa con rapidez,
observndose mayor edema y una coloracin azul-violcea,
con formacin de bulas de contenido serosanguinolento que
al romperse despiden olor ftido y aparecen zonas de necrosis
cutnea. Las lesiones pueden evolucionar hasta necrosis en
un lapso de dos a cuatro horas en las formas fulminantes.
DIAGNSTICO
Se presenta leucocitosis y disminucin del hematocrito. El
frotis del exudado o aspirado de la lesin teido con Gram,
m uestra abundantes bacilos gram positivos y escasos
leucocitos polim orfonucleares. La bacterem ia por C.
p e rfrin g en s ocurre en 15%o de los casos. La im agen
radiogrfica de la zona lesionada muestra diseccin gaseosa
extensa de msculos y aponeurosis.
El diagnstico diferencial con celulitis por Clostridium,
fascitis necrosante y gangrena gaseosa causada por otros
grmenes, es muy difcil y debe realizarse en el quirfano,
mediante exploracin quirrgica directa de los msculos de
la zona lesionada.
TRATAMIENTO
La sobrevida depende del inmediato tratamiento quirrgico
de la lesin, que incluye excisin de los msculos afectados
con amputacin en caso necesario y extensas fasciotomas
para descomprimir y drenar los compartimientos edematosos.
El tratamiento de sostn (una va area permeable, reposicin
de lquidos y control del estado de choque) es fundamental
en los minutos previos a la exploracin quirrgica.
El antibitico de eleccin es la penicilina G a dosis de 1 a 2
millones de UI cada dos a tres horas en el adulto y 250,000
Ul/kg/da, dividido en dosis cada cuatro h en los nios, por
va endovenosa. El metronidazol y la clindamicina tambin
tienen buen efecto in vitro contra Clostridium. Se recomienda
asociar otro antimicrobiano cuando el frotis revela flora mixta
con gramnegativos como un aminoglucsido o carbapenmico.
PIOMIOSITIS
La piom io sitis, tam bin conocida com o piom iositis
tropical es una infeccin bacteriana aguda de msculo
esqueltico. En muchos de los casos no suele identificarse
la va de entrada del microorganismo. Se ha sugerido que
existe ia asociacin de un traumatismo en alguna de las
extremidades y la presencia de una bacteremia transitoria,
con focalizacin a nivel m uscular con la diseminacin
posterior de la infeccin. Aunque es un evento inicialmente
descrito en forma ms frecuente en reas tropicales, puede
presentarse en cualquier zona climtica. La mayora de los
pacientes afectados son personas previamente sanas.
461
DIAGNSTICO
El diagnstico diferencial incluye osteomielitis o hematoma
muscular difcil de sustentar cuando no hay un antecedente
de trau m atism o . El u ltraso n id o puede ay udar en el
diagnstico ya que la localizacin permite la aspiracin
percutnea para tincin de Gram y cultivo. La tomografa,
resonancia magntica o un gamagrama con galio 67, ayudan
a localizar zonas hipodensas o un incremento en la captacin
difusa, respectivamente. Cuando el absceso es pequeo, la
puncin diagnstica puede ser teraputica. Sin embargo,
alg u n o s a b sceso s re q u ieren d re n aje q u ir rg ic o y
desbridamiento de tejido muscular necrtico.
TRATAMIENTO
El paciente requiere manejo hospitalario, con vigilancia
constante de la posible aparicin de complicaciones como
neumona de focos mltiples, pericarditis, hepatitis. El
tratamiento es mdico quirrgico con drenaje y el uso de
Clindamicina, Linezolid o penicilinas de amplio espectro o
en combinacin fija con un inhibidor de betalactamasa.
462
463
Antibitico
Alternativa
E. corrodens
Penicilina
Amoxicilina + clavulanato
P. m ultocida
Penicilina
Penicilina
Especies de Streptococcus
Penicilina
Especies de Bacteroides
Amoxicilina + clavulanato
Especies de Fusobacterium
Penicilina
Dicloxacilina
464
EVOLUCIN
INFECCIONES EN EL PACIENTE CON DIABETES
MELLITUS TIPO 2
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un padecimiento frecuente
en el adulto mexicano con >10%> de adultos (edad promedio
45 aos) con ese diagnstico. En adultos mayores DM2 ocurre
con una mayor frecuencia (>16%) a partir de los 65 aos.
La disminucin de la respuesta inmunolgica contra las
infecciones que ocurre en el adulto mayor es ms severa en
el adulto mayor con DM2 al unirse otros defectos causados
por esta enfermedad de base.
Para 2005 DM2 caus el 16.3%o de las muertes en mujeres
(segundo lugar enfermedades isqumicas del corazn con
10.6%>) y fue causa de defuncin en el 11.3% de los hombres
en Mxico (segundo lugar enfermedades isqumicas del
corazn 10.9%).
Esta enfermedad y sus complicaciones provocan que la
atencin del paciente con DM2 consuma >20%> del gasto
de las instituciones pblicas de salud en nuestro pas.
La DM2 se convirti en lo que la encuesta nacional llam
una epidemia nacional.
Los pacientes de este grupo etario con DM2 tienen
usualmente un mal control de su glicemia por lo que los
sndromes infecciosos que se presentan en este grupo son
severos y difciles de tratar.
Las neumonas comunitarias son tns severas y difciles
de tratar, en este grupo ocurren neumonas comunitarias por
patgenos no usuales como aquellas causadas por Klebsiella
pneumoniae.
En la encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 se
reporta que en 2005, DM2 se convirti en la primera causa
de muerte en mujeres y hombres mexicanos superando a
las enfermedades isqumicas del corazn.
PIE DIABTICO
Las infecciones de la piel y sus estructuras en el paciente
con DM2 son usualm ente m s severas que las que se
encuentran en el paciente no diabtico.
Clasificacin
Existen 2 clasificaciones del pie diabtico que ayudan para
su diagnstico y tratamiento.
Las 2 clasificaciones se utilizan en conjunto.
Una clasificacin fue la propuesta por la Sociedad de
Enferm edades Infecciosas de las A m ricas (Infectious
Diseases Society o f America/IDSA), que las divide en heridas
del pie diabtico no infectadas, heridas infectadas con
infeccin ligera, moderada o severa.
La otra clasificacin o clasificacin PEDIS (.Perfusin,
Extent/Size, Depth/tissue Ioss, Infection, Sensation) divide
a las heridas en Grados 1 a 4, fue propuesta por un grupo
internacional del pie diabtico.
Las heridas/lceras en el pie diabtico pueden clasificarse
como no infectadas (IDSA: heridas no infectadas/PEDIS grado
1), como heridas/lceras con infeccin ligera (IDSA:infeccin
ligera/P E D IS grado 2) aquellas que tienen 2 o ms
manifestaciones de inflamacin (pus, eritema, dolor, dolor a la
palpacin, calor local aumentado, edema o induracin), con
una rea de celulitis de igual o menos de 2 cm alrededor de la
herida;leer, con infeccin limitada a piel, tejido subcutneo
sin complicaciones locales o sistmicas.
Las heridas con clasificacin IDSA de heridas con
infeccin moderada/PEDIS grado 3, son aquellas que se
presentan en un paciente estable metablicamente sin datos
de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que tiene
Utilidad de la clasificacin
La clasificacin nos ayuda a determinar qu pacientes no
requieren antibiticos slo cuidados locales y quitar presin
a la rea afectada, qu pacientes requieren antibiticos contra
slo grampositivos, qu pacientes requieren antibiticos
contra gram positivos y gram negativos, qu pacientes
requieren hospitalizacin, qu pacientes requieren drenaje
y degradacin/amputacin y cunto tiempo debe utilizarse
los antim icrobianos en especial cuando se diagnostica
osteomielitis.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la infeccin pie diabtico es fcil si se
aplica correctamente la clasificacin, slo se requiere de
estudios radiogrficos cuando se sospecha osteomielitis.
Los pacientes con infecciones m oderadas o severas
requieren de valoracin del funcionamiento multiorgnico:
hematolgico, renal y de la evaluacin de la magnitud-del
sn d ro m e m e ta b lic o y del sn d ro m e de re sp u e sta
inflamatoria sistmica.
TRATAMIENTO
El tipo de a n tib io tic o te ra p ia e m p ric a , la va de
administracin y su duracin depender de la clasificacin
del pie diabtico.
Los antibiticos con cobertura para estafilococos y
estreptococos pueden ser utilizados por va oral en un
periodo aproximado de 1-2 semanas en infecciones ligeras
y con una mayor duracin (2-4 semanas) por la misma va
en infecciones moderadas.
Las infecciones severas requieren antibiticos que cubran
bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobios, por
va intravenosa y cuando existe osteomielitis por periodos
prolongados.
La duracin de la antibioticoterapia se modifica cuando
se realizaron amputaciones menores o mayores y se removi
el tejido/hueso infectado.
PREVENCIN
La prevencin de las infecciones que provoca el pie diabtico
incluyen bsicamente educacin acerca de cmo cuidarse
las 2 extremidades inferiores en relacin a aseo, vigilancia,
calzado adecuado y atencin mdica oportuna.
465
466
BIBLIOGRAFA
Altemeier, W.A., Fullen, W.D.: Prevention and treatment of
gas gangrene. JAMA, 1971 ;2 17(6):806-13.
Anderson, B.E., Neuman, M.A.: Bartonella spp. as emerging
human pathogens. Clin. Microbiol. Rev., 1997; 10(2):
203-19.
Bisno, A.L., Stevens, D.L.: Streptococcal infections o f skin
and soft tissues. N. Engl. J. Med., 1996;334(4):240-5.
Breitschwerdt, E.B., Kordick, D.L.: Bartonella infection in
animals: carriership, reservoir potential, pathogenicity,
and zoonotic potential for hum an infection. Clin.
Microbiol. Rev., 2000;13(3):428-38.
Echaniz-Aviles, G., Velzquez-Meza, M.E., Aires-de-Sousa,
M., et al.: Molecular characterisation of a dominant
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
clone in a M exican hospital (1999-2003). Clin.
Microbiol. Infect., 2006;12(l):22-8.
Edwards, M.S., Baker, C.J.: Group B streptococcal infections
in elderly adults. Clin. Infect. Dis., 2005;41(6):839-47.
Goldstein, E.J., Citrn, D.M., Wield, B., etal.: Bacteriology
o f human and animal bite wounds. J. Clin. Microbiol.,
1978;8(6):667-72.
Herold, B.C., Immergluck, L.C., Maranan, M.C., et al.:
Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus
aureus in children with no identified predisposing risk.
JAMA, 1998;279(8):593-8.
Hidron, A.I., Kourbatova, E.V., Halvosa, J.S., et al.: Risk
factors for colonization with m ethicillin-resistant
467
Captulo 42
MICOSIS
SUPERFICIALES
DERMATOFITOSIS
Las dermatofitosis son causadas por hongos queratinoflicos
(familias Gymnoascaceae y Ongynaceae). El trmino tinea
se ha utilizado como sinnimo de dermatofitosis desde la
edad media ya que el aspecto anular de las lesiones sugera
los hoyos hechos por la polilla en vestidos de lana.
En la actualidad se reconocen por lo menos 37 especies
de dermatofitos clasificados en tres gneros en su estado
imperfecto con base en el tipo de esporas que producen:
Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. No todas
las especies que conforman estos gneros son capaces de
producir enferm edad en el ser hum ano; su patrn de
distribucin geogrfica cambia en forma constante debido
a diversas influencias, como clima, hbitos socioculturales
y fenmenos migratorios de la poblacin. De acuerdo con
la ecologa de los dermatofitos, han sido clasificados en tres
grandes grupos:
1) Geoflicos. Son especies que pueden vivir libremente en
la naturaleza y afectan al ser humano y especies menores
de animales.
TINEA CAPITIS
(Tia de la cabeza)
Es una dermatofitosis que afecta cuero cabelludo, cejas y
pestaas, cuya caracterstica distintiva es la invasin del pelo
por el hongo. Aunque casi todas las especies de dermatofitos
470
Agentes*
Frecuencia
Tinea capitis
Trichophyton tonsurans
Trichophyton violaceum
Microsporum auaouinii
Microsporum canus
96%
Tinea barbae
Trichophyton rubrum
T. verrucosum
T. mentagrophytes
98 %
Tinea corporis
Trichophyton rubrum
T. mentagrophytes
Microsporum canus
Epidermophyton sp.
89 %
Tinea cruris
Trichophyton rubrum
T. mentagrophytes
96%
Tinea pedis
Trichophyton rubrum
T. interdigitaiis
T. mentagrophytes
99%
Tinea unguium
Trichophyton rubrum
T. mentagrophytes
T. verrucosum
Epidermophyton
floccosum
Microsporum sp.
90-99%
Onicomicosis
diferente a Tinea
Candida sp.
Scytalidlum sp.
Fusdrium sp.
Acremonium sp.
Aspergiiius sp.
Scopulariopsis sp.
1-10%
Pitiriasis versicolor
Malassezia globosa
Malassezia sp.
100%
MANIFESTACIONES CLNICAS
EPIDEMIOLOGA
Los casos se presentan con ms frecuencia en nios entre 2 y
10 aos de edad, en raras ocasiones se han encontrado en
lactantes y son excepcionales despus de la pubertad,
predom inando en el sexo m asculino con una relacin
hombre:mujer de 3:1. La transmisin es por contacto directo
y fomites (peines, cepillos, tijeras para el pelo, etc.). La
infeccin es transmitida por convivencia directa con seres
humanos y animales enfermos. Los hongos antropoflicos se
transmiten por contacto entre humanos y los zooflicos de
animales a humanos.
DIAGNSTICO
Puede realizarse por examen micolgico directo de los
cabellos infectados, con hidrxido de potasio (KOH).
Dependiendo de la especie podrn observarse hifas (7^
tonsurans) o por las esporas (Microsporum).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Este se establece con: derm atitis seborreica, psoriasis,
alopecia areata, tricotilom ana, alopecia por traccin,
foliculitis, imptigo, lupus eritematoso y sfilis secundaria.
TINEA BARBAE
(Tia de la barba)
ANATOMA PATOLGICA
El pelo se encuentra parasitado y hay hifas en el estrato
crneo que penetran entre y a travs de las escamas; las
MICOSIS SUPERFICIALES
Los derm atofitos que participan en estas infecciones
generalmente son zooflicos; los hongos ms comunes son
T. mentagrophites y T. verrucosum. Es poco frecuente que
participen T. schoenleinii y T. violaceum.
ANATOMA PATOLGICA
Es semejante a las formas severas de tia de la cabeza; los
hongos se observan en los folculos y con menor frecuencia en
el pelo; una gran cantidad de artrosporas puede ser visible en
los folculos y en el material purulento; se acompaa de reaccin
inflamatoria en la que predominan polimorfonucleares. En las
formas crnicas se observa reaccin granulomatosa.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las lesiones que se presentan en la tia de la barba son
semejantes a las que ocurren en la tia del cuerpo; hay una
zo n a cen tral d e sc a m a tiv a con b o rd e e ritem ato so o
vesiculopustuloso, o ambos a la vez, pudindose producir
zonas de alopecia en el centro de la lesin; la afeccin del
pelo es menos acentuada que en la tia de la cabeza. Hay
una form a ms grave en la cual se producen pstulas
foliculares que llegan a la formacin de nodulos, lesiones
semejantes al querion y abscesos con salida de material
purulento que est lleno de hongos en etapas iniciales. Las
lesiones pueden estar edematosas y fluctuantes y afectan
con ms frecuencia la regin mandibular; en esta forma de
presentacin hay fiebre y crecimiento de ganglios regionales.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se establece con infecciones por Staphylococcus, dermatitis
por contacto, iododerm a, brom oderm a, acn qustico,
actinomicosis y sfilis pustulosa.
471
MANIFESTACIONES CLNICAS
Generalmente se presenta en las zonas de piel lampia, como
cara, tronco, extremidades, pies, manos y cuello. Las lesiones
son circulares con borde activo, que se caracteriza por
eritema con ppulas, eccema o ambos; en ocasiones es
vesiculopustuloso. El centro de la lesin es hipocrmico,
seco y con descamacin fina, que puede semejar lesiones
de eccema en fase seca o hmeda. A partir de la infeccin
inicial es factible que se produzcan nuevas lesiones que por
lo general son concntricas. Las lesiones pueden tener
aspecto pustuloso cuando hay invasin del folculo piloso.
Existen algunas variantes clnicas poco frecuentes como la
lesin confluente policclica, la forma hiperqueratsica
psorisica, tipo placa (lesin estacionaria sin descamacin)
y algunas formas graves como la lesin granulomatosa (que
semeja el granuloma de Majocchi), la lesin verrucosa y la
lia profunda.
Existe una variedad clnica que se limita a ciertas zonas
geogrficas, la cual se caracteriza por lesiones dispuestas
en forma de anillo, concntricas, policclicas, con aspecto
papuloescamoso que reciben el nombre de Tinea imbricata.
En Latinoamrica se comunican casos espordicos en el sur
de Mxico, Guatemala, Panam y Brasil.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TINEA CORPORS
ANATOMA PATOLGICA
La primera respuesta en la epidermis es una reaccin txica
a la presencia del hongo. Por lo general, puesto que son
TINEA CRURIS
Es una dermatofitosis localizada en regin inguinal, perineo
y regin perianal. Se presenta con lesiones agudas, en
algunos casos crnicas, que siempre se acompaan de prurito
intenso. Los casos son prevalentes en todo el mundo aunque
son ms frecuentes en los pases tropicales, sobre todo en
zonas de alta humedad. La mayor proporcin de los casos
se observa en hombres, atletas, marineros y militares; las
mujeres la adquieren de manera ms comn por contacto
sexual y fomites. Los factores predisponentes son exceso
de humedad, perspiracin, roce constante de pantalones o
ropa in terio r, n e u ro d erm atitis, leu correa, y friccin
espontnea de la piel en obesos.
472
ANATOMIA PATOLGICA
Los hallazgos histolgicos son semejantes a los descritos
en la tia del cuerpo, pero es mayor el grado de respuesta
inflamatoria y edema perivascular.
ANATOMA PATOLGICA
En el estudio histopatolgico, durante la fase aguda se
observa edema intracelular, espongiosis e infiltrado de
leucocitos en la epidermis. Las vesculas se presentan en la
parte superficial, abajo del estrato crneo. En las formas
crnicas se presenta paraqueratosis, acantosis e infiltrado
inflamatorio mononuclear.
MANIFESTACIONES CLNICAS
MANIFESTACIONES CLNICAS
En las etapas iniciales hay una lesin redondeada, pequea,
rodeada de una zona de inflamacin, que rpidamente puede
progresar a un aspecto circinado o serpinginoso; la piel se
encuentra edematizada con bordes muy eritematosos; se
aco m p a a de p e q u e a s le sio n e s v e sic u lo sa s o
vesiculopustulosas con salida de secrecin serosa; la parte
central est cubierta por pequeas escamadas delgadas. Las
lesiones pueden ser bilaterales sin ser simtricas. El sitio
que se afecta en principio es la ingle y en el hombre la parte
baja del escroto, pudiendo diseminarse a la cara interna del
muslo. Otros sitios afectados son la regin gltea y el escroto.
Durante la fase aguda predominan las lesiones eritematosas
y en las formas subagudas y crnicas se presentan lesiones
liquenicadas o con aspecto de placas. El aspecto puede
cambiar en los casos en que hay sobreinfeccin por bacterias.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se establece el diagnstico diferencial con candidosis
cutnea, eritrasm a, derm atitis por contacto, derm atitis
seborreica y liquen plano.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Habr que hacer la distincin con dermatitis por contacto,
psoriasis pustulosa, hiperqueratosis idioptica, dishidrosis
y piodermias.
TINEA UNGUIUM
TINEA PEDIS
( Pie de atleta )
ANATOMIA PATOLGICA
Las hifas y los filamentos estn alineados horizontalmente
entre la lamela que es separada en forma mecnica por el
crecimiento del hongo dentro de ella. Generalmente no hay
respuesta inflamatoria abajo de la lesin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En la forma subungueal, la infeccin se inicia en la parte lateral
o distal de la ua y generalmente es precedida por paroniquia.
MICOSIS SUPERFICIALES
La lesin inicial en la ua es una zona pequea opaca y
amarillenta que se disemina progresivamente en direccin a
la base o que puede permanecer estacionaria por varios aos;
la ua se vuelve friable, quebradiza y cambia su color
paulatinamente a negro o caf obscuro. Se acumula queratina
y detritus; la irritacin de la ua por la presencia del hongo
induce a una mayor queratinizacin. La matriz de la ua puede
ser respetada o afectada de manera parcial. En la leuconiquia
mictica, las lesiones estn limitadas a la parte superficial y
por lo general no se acompaan de respuesta inflamatoria en
la base de la ua. Su curso suele ser asintomtico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
L eu co n iq u ia no m ic tica, o n ico m ico sis por hongos
filam en to so s y levad u ras, o n ico g rip o sis, onicofagia,
onicotilomana y tumores subungueales.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Las muestras clnicas se toman de los bordes activos, el pelo
y escamas y fragmentos de los sitios con lesiones. Para ello
es necesario realizar raspado. Las muestras se colectan en
cajas de Petri estriles.
Las muestras se procesan con KOH a 10% 20% para lograr
digestin de la queratina y poderse observar los elementos
formados de los dermatofitos por microscopa simple, de
contraste de fase o fluorescencia; para facilitar la observacin
se utiliza blanco de Calcofluor. Los elem entos que se
observarn son hifas, artroconidias y esporas. Con esto es
suficiente para emitir un diagnstico.
473
PITIRIASIS VERSICOLOR
Es una micosis superficial causada por algunas especies de
levaduras lipoflicas del gnero Malassezia. Estas levaduras
suelen ser comensales normales en la piel. La colonizacin
de la piel suele presentarse en etapas peditricas tardas y
en la etapa adulta, sin embargo, algunos estudios sugieren
colonizacin muy temprana de la piel incluyendo la etapa
de rec in nacido. E x isten siete esp e cie s p at g e n as
Malassezia furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M.
globosa, M. restricta, M. obtusa y M. slo o ffia e. Su
morfologa es de levaduras ovoides o circulares, M. globosa
suele producir filamentos.
PATOGNESIS
Generalmente en el sitio donde se produce la infeccin se
observan filamentos o hifas, en algunos casos se observan
slo levaduras. Aparentemente la despigmentacin de la piel
se ha asociado a la presencia del cido azaleico que es
producido por el microorganismo en el estrato crneo. El
crecimiento de Malassezia se ve favorecido por la presencia
de cidos grasos de cadena media.
Tratamiento
Va
Duracin
Tinea capitls
Griseofulvina*
Adultos:
500 mg/da
Nios:
20 mg/kg/da
Terbinafina crema
vez por da
Terbinafina crema
vez por da
Terbinafina crema
vez por da
Terbinafina crema
veces al da
Terbinafina
250 mg/da
Por boca
2-3 meses
al 1% una
Tpico
al 1% una
Tpico
al 1% una
Tpico
al 1% dos
Tpico
Tinea barbae
Tinea corporis
Tinea cruris
Tinea peds
Onicomicosis
Pitiriasis versicolor
Fluconazol
400 mg/dosis
o;
300 mg/dosis
Por boca
Por boca
Dosis nica
Dos dosis con intervalo de 2 semanas.
474
MANIFESTACIONES CLNICAS
La pitiriasis generalmente se localiza en el tronco, cuello o
partes proxim ales de las extrem id ad es, con lesiones
hipopigmentadas o mculas hipopigmentadas en pequeas
placas descamativas, caf claro o rosa claro.
DIAGNSTICO
Se realiza a partir de un raspado de la piel y por observacin
directa al microscopio con KOH (hidrxido de potasio), se
ha sugerido tincin azul Parker (mezcla de tinta con KOH),
que permite ver las levaduras ovales, pequeas alrededor
de clulas de descamacin, con pequeos filamentos cortos.
No es de ayuda la realizacin de cultivo de la piel ya que
como Malassezia es parte de la flora de la piel pueden existir
muchos falsos positivos. Los medios de cultivo requieren
adicin de aceite, se ha recomendado utilizar Tween 80.
BIBLIOGRAFA
Chang, CH., Young-Xu, Y., Kurth, T., Orav, J.E., Chan, A.K.:
The safety o f oral antifungal treatments for superficial
dermatophytosis and onychomycosis: a meta-analysis.
Am. J. Med., 2007, Sep; 120:791-8.
Captulo 43
ECTOPARASITOSIS
476
ESCABIOSIS
La escabiosis, tambin llamada sama humana o roa (debido
al prurito intenso que provoca), es causada por Sarcoptes scabiei
var. hominis, perteneciente a la clase arcnida, y conocido
comnmente como caro de la sama o de la picazn, el cual
fue identificado como agente etiolgico de esta ectoparasitosis
por Hillier y Renucci a mediados del siglo XIX.
Sarcoptes scabiei es un caro muy pequeo y de forma
oval, carecen de ojos y en estado adulto posee cuatro pares
de patas cortas y robustas; el macho mide aproximadamente
0.20 mm de largo y la hembra aproximadamente 0.35 mm.
Generalmente el macho se mantiene sobre la piel, junto con
las ninfas. El macho fecunda a la hembra, la cual una vez
grvida excava tneles tortuosos de varios milmetros de
longitud en el estrato comeo de la epidermis del hospedero,
ayudada de sus patas y su aparato bucal que posee quelcero
(piezas bucales utilizadas para morder); conforme avanza
en la formacin de estos nidos (0.5 a 5 mm por da), defeca
y deposita de dos a tres huevecillos diariamente (total de 40
a 50). Los huevecillos eclosionan en los tneles y las larvas
y ninfas empiezan a perforar nuevas galeras conforme se
desarrollan. Posteriormente de 72 a 84 horas, las larvas
alcanzan la superficie de la piel, convirtindose en adultos
despus de varias mudas y aparendose despus de 10-17
das. La hembra puede sobrevivir fuera del hospedero durante
2 a 3 das a temperatura ambiente y tiene una longevidad de
4 a 6 semanas; los huevecillos viven por lo menos 10 das.
Se desconocen los mecanismos inmunitarios involucrados,
pero el hecho de que en forma experimental la reinfeccin
solo se logra en el 40% de los pacientes, orienta hacia la
inmunidad humoral; algunos estudios revelan aumento de
niveles de la IgA e IgM y disminucin de la IgG, las cuales
regresan a niveles normales posterior al tratamiento efectivo.
EPIDEMIOLOGA
La escabiosis tiene una distribucin cosm opolita y se
transm ite de hom bre a hom bre por contacto directo o
indirecto a travs de vestidos o ropa de cama. Es una de las
derm atosis ms frecuentes, teniendo una distribucin
mundial y con presentacin en todas las razas y estratos
sociales. Se ha relacionado a guerras, y los factores de
pobreza, higiene deficiente, hacinamiento, promiscuidad
sexual y desnutricin han sido considerados de riesgo. Es
ms frecuente durante otoo e invierno, considerando como
factores determinantes para esta ocurrencia, los cambios de
temperatura y humedad que hacen modificar los hbitos del
husped y del p arsito, provocando la tran sm isin y
multiplicacin del agente. Afecta a individuos de todas las
ed ad es, p re d o m in a n d o en el g rupo de e sc o la re s y
MANIFESTACIONES CLNICAS
Generalmente al inicio de la infestacin no aparecen sntomas
o son muy leves, sin embargo, varios das despus, la piel se
sensibiliza a los productos de excrecin y secrecin del caro
y se inicia un prurito muy intenso, generalm ente de
predom inio nocturno y que es la caracterstica de esta
enferm edad. Se ha sugerido com o explicacin de la
escabiosis la presencia de complejos circulantes de antgenos
y anticuerpos. Cuando el paciente se rasca disemina la
infestacin y las excoriaciones que se provoca en la piel
permiten la introduccin de infecciones secundarias. Las
lesiones elementales son ppulas eritematosas, vesculas y
el surco o nido lineal (tnel) que hace la hembra, los cuales
se observan como lneas oscuras ligeramente prominentes
de 2 a 10 mm de longitud, de trayecto irregular y en cuyo
extremo puede existir una vescula aperlada conocida con
el nombre de eminencia de Bazin y que corresponde al caro.
Pueden presentarse ronchas, costras hemticas, excoriaciones
de diferente grado y liquenificacin, as como huellas de
rascado.
La sarna es una derm atosis sim trica que tiende a
disem inarse, con m ayor predileccin por los espacios
interdigitales de las manos, muecas, pliegue anterior de
axilas, areolas de los pezones, cintura, cara interna de muslos,
genitales externos, pliegues interglteos y tobillos; en los
adultos se respetan los lmites de las lneas de hebra, contrario
a lo que sucede en pacientes peditricos, por lo que en los
nios, la escabiosis tiene la particularidad de ser generalizada
y afectar especficamente las palmas de las manos y plantas
de los pies, la cara, cuello y la piel cabelluda.
En muchos casos, debido al rascado agresivo de los pacientes,
se agrega un proceso infeccioso que causa impetiginizacin de
las lesiones, generalmente por Staphylococcus aureus, con
ECTOPARASITOSIS
formacin de costras mielicricas, y que puede enmascarar el
cuadro.
En pacientes con inmunodeficiencias (desnutricin grave.
SIDA, cncer, tratam iento inmunosupresor, infecciones
graves) la presentacin clnica es diferente, manifestndose
una variante severa llamada sama noruega o costrosa, la cual
se caracteriza por lesiones que consisten en nodulos y placas
hiperqueratsicas disem inadas, pruriginosas, uas con
engrosamiento y detritos subungulares y ocasionalmente como
una dermatitis seborreica. La proliferacin parasitaria en estos
pacientes es considerable, llegando a varias decenas de miles,
en contraste con 5-10 en pacientes inmunocompetentes, lo
que determina una alta contagiosidad y generando problemas
teraputicos. En los pacientes con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana, la frecuencia de la sama noruega
aum enta su presentacin conform e la concentracin de
linfocitos CD4 es menor. Debido a la alta contagiosidad de
estos pacientes, se requiere tomar medidas especiales de
control para prevenir la transmisin de la enfermedad.
DIAGNSTICO
Es til el antecedente epidemiolgico de contacto con otras
personas afectadas con escabiosis, sobre todo en lo que
respecta a miembros de la familia o grupos con convivencia
estrecha y datos clnicos de una dermatosis semejante. Si
bien las lesiones (ppulas eritematosas, vesculas, costras
mielicricas) con una distribucin especfica en superficies
flexoras o pliegues y las manifestaciones cnicas de prurito
intenso con exacerbaciones por la noche son muy sugestivas,
el diagnstico de certeza se establece con la identificacin
por observacin directa del caro; al examinar la superficie
de la piel, ayudados con una lupa potente, se logra ver el
surco o tnel, lo cual puede dificultarse debido a que el
proceso de im petiginizacin o las costras m ielicricas
impiden verlos.
El caro adulto puede extraerse del surco con ayuda de
una aguja con previa delincacin del mismo con la aplicacin
de una gota de tinta, posterior al raspado de la superficie del
surco con una hoja de bistur; para facilitar la maniobra de
extraccin del caro, se deber colocar aceite mineral, lo
cual permite una mejor adherencia del parsito a la aguja o
a la hoja de bistur; el material que se obtiene, se coloca en
un portaobjetos, se agregan una a dos gotas de NaOH al
20% y se observa al microscopio de luz con el objetivo de
lOx en bsqueda del caro. Se debe evitar tomar el raspado
de zonas impetiginizadas o escoriadas.
El diagnstico diferencial deber realizarse con otras
dermatosis en donde la caracterostica comn sea el prurito,
como dermatitis atpica, pitiriasis, cimiciasis, prurigo por
insectos, entre otras.
TRATAMIENTO
Existen varias alternativas de tratamiento, el benzoato de
bencilo en emulsin, pomada o locin al 25%>, el cual acta
como un neurotxico para los parsitos y sus huevecillos,
477
478
MIASIS
La miasis es provocada por larvas de moscas que viven como
parsitos en tejidos y rganos del hombre, al depositar stas
sus huevos o larvas en heridas o tejidos macerados y mal
aseados.
Las m o scas que p ro d u c e n la m iasis p e rten ec en
principalmente a familias no hematfagas, las cuales pueden
ser ovparas en cuyo caso depositan huevos, o vivparas, las
que depositan larvas. Una vez depositadas, las larvas
penetran los tejidos del husped, se nutren de estos tejidos y
cuando salen de los m ism os se transform an en pupa y
fin a lm e n te lleg an a la etap a del a d u lto . E ste ciclo
generalmente dura varias de semanas a meses.
Las moscas que producen miasis se han dividido en tres
categoras: especficas, que son aquellas moscas cuyas
larvas son parsitos obligados de los tejidos (m oscas
zumbadoras); semiespecficas que son aquellas moscas que
habitualmente depositan sus huevos o larvas en alimentos
en descomposicin o en tejidos macerados y accidentales
que son aquellas moscas que depositan sus huevos o larvas
en las heces, en materia orgnica en descomposicin o en
los alimentos.
EPIDEMIOLOGA
Las moscas que producen miasis se distribuyen en regiones
tropicales, con clima templado y clido, especialmente si la
actividad humana se desarrolla en ambiente con baja higiene
o donde habitan animales domsticos (perros) o roedores. En
Africa, la especie Cordylobia cmthropophaga (mosca tumbu)
y en Centroamrica y Sudamrica, las especies Dermatobia
MANIFESTACIONES CLNICAS
De acuerdo a su localizacin, la miasis puede ser: cutnea o
subcutnea, cuando afecta solamente la piel, habitualmente
en zonas de tronco, muslos, glteos y espalda, pudindose
tambin presentarse en las zonas descubiertas como las
manos, muecas, tobillos y cara. El tnel que excavan las
larvas en la piel es perpendicular a esta sin producir molestias
inicialmente, alojndose por lo general una sola larva en
cada tnel. Al principio se presenta una pequea lesin ppula
eritematosa, pero conforme la larva se va desarrollando y
destruyendo el tejido aledao, la lesin aumenta de tamao
y se produce un verdadero fornculo con apertura apical de
aproximadamente 2 mm, por el que respira la larva mediante
los espirculos situados en su extremo caudal; la lesin es
dolorosa y pruriginosa, con secrecin seropurulenta, debido
a la destruccin de tejidos provocada por la larva y a la
reaccin inflam atoria. Puede haber linfadenitis local,
febrcula e insomnio. La larva permanece en la piel durante
todo su desarrollo, que dura 6 semanas o ms, al cabo de las
cuales sale de su tnel, cae al piso y sigue su desarrollo.
Puede haber miasis de cavidades como las fosas nasales y
en heridas limpias o sucias, cuando las moscas depositan
sus huevos en estos sitios; en este caso las larvas penetran
las heridas y se m antienen a expensas de los tejidos
lesionados. Cuando los huevos son depositados en genitales
externos, las larvas pueden alcanzar la vejiga a travs de la
uretra, causando cistitis. La m iasis intestinal se debe
generalmente a la ingestin de alimentos contaminados por
huevos depositados en estos alimentos. Habitualmente en
ECTOPARASITOSIS
la miasis humana se presentan entre 1 y 20 lesiones, con
reportes espordicos de infestaciones masivas.
Las complicaciones ms frecuentes son derivadas de la
sobreinfeccin de las lesiones drmicas debido al rascado
por el prurito intenso que provoca y a la manipulacin de
los fornculos sin condiciones de asepsia.
DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza con base al hallazgo de las larvas
en h s heridas o cavidades del hospedero o por la observacin
de las mismas al ser expulsadas en la materia fecal en el
caso de miasis intestinal. La identificacin del gnero y
especie de las larvas extradas se hace de acuerdo a su
morfologa y pennite establecer el gnero y especie a travs
del servicio de microbiologa clnica.
TRATAMIENTO
El tratamiento no es especfico, generalmente se recomienda
provocar la hipoxia de la larva a travs de tapar el orificio del
fornculo con vaselina, aceite de parafna, petrolato, cera,
goma de mascar, barniz de uas o cualquier otro remedio
casero, lo que induce la salida parcial de la misma para respirar,
facilitando de este modo su extraccin manual con pinzas,
adems del aseo de las heridas y cavidades; en caso de estar
complicada con sobreinfeccin se recomienda aplicacin de
antibitico tpico y por va oral, considerando los grmenes
grampositivos habituales de piel. En el caso especfico del
gnero Iypoderma, el tratamiento es a base de ivermectina.
Para la prevencin se recomienda que al vivir o viajar en
pases tro p icales o en dm icos de estos procesos, se
recomienda no tomar el sol, ni sentarse o dormir sobre
terrenos frecuentados por animales domsticos (perros);
tampoco se debe tender la ropa en planos inclinados (sobre
arbustos) ni en la sombra, se deber hacerlo al sol y en plano
vertical o en recintos cerrados libres de moscas. Adems se
recomienda realizar un adecuado planchado de la ropa por
ambos lados y guardarla en cajones o bolsas.
479
MANIFESTACIONES CLNICAS
Todas las fases de desarrollo de la chinche de cama son
hematfagas. Generalmente las ninfas o los adultos salen
por las noches a alimentarse de sus huspedes mamferos,
incluyendo el humano, lo que hacen en aproximadamente 315 minutos, al cabo de los cuales se desprenden de la piel de
su hospedero y se refugian nuevamente en sus escondrijos.
La p re se n ta c i n c ln ic a v a ra en tre los in d iv id u o s,
dependiendo del grado de exposicin previa; durante la
picadura inoculan saliva que es irritante y tiene accin
anticoagulante, adems de que provoca prurito de moderado
a intenso y reaccin inflamatoria, lo que puede provocar
una dermatitis severa, sobre todo en nios. Las lesiones
fundamentales son ronchas, ppulas, vesculas, ampollas y
costras hemticas, que se agrupan en forma caracterstica
por pares o en hileras de tres a cuatro. Puede haber
impetiginizacin secundaria al rascado intenso e infeccin
por organismos propios de piel. Se han reportado reacciones
sistmicas en forma rara, como cimiciacis bulosa, asma y
a n a fila x ia , lo que ha su g e rid o una re sp u e sta de
hipersensibilidad mediada por IgE, a travs de demostrar
anticuerpos de este tipo contra antgenos de protenas
(nitroforin) de la saliva del C. lectularis.
DIAGNSTICO
CIMICIASIS
La cim iciasis es producida principalm ente por Cimex
lectularius (chinche de cama) y Cimex hemipterus, insectos
que pertenecen a la familia Cimicidae, mucho ms frecuente
el primero; miden aproximadamente 3-5 mm de longitud,
de forma ovalada, cuerpo resistente, aplanados en sentido
dorso ventral, de color caoba, cabeza ancha y corta. Tienen
lina probscide articulada adaptada para picar y chupar. Los
adu lto s no tienen alas. Poseen g ln d u las o d o rferas
especializadas productoras de un aceite que provocan un
olor caracterstico y desagradable.
EPIDEMIOLOGA
La c im ic ia sis es de d istrib u c i n c o sm o p o lita , con
predileccin por los sitios templados, y que en los ltimos
TRATAMIENTO
El tratamiento es sintomtico y est orientado a calmar el
prurito y disminuir la reaccin inflamatoria. Se recomiendan
cremas o pomadas inertes o en casos grave, un ciclo corto
de esteroide tpico del tipo propionato de clobetasol al 0.5%
en crema. Es importante el aseo personal y de la habitacin
y eliminar los insectos con insecticidas adecuados.
480
EPIDEMIOLOGA
La p ed icu lo sis tiene una d istrib u ci n cosm opolita y
predom ina en grupos de personas con m alos hbitos
higinicos, tales como asilos o refugios para indigentes,
aunque tambin se ve en crceles, cuarteles y orfanatos, lo
MANIFESTACIONES CLNICAS
El cuadro clnico depender del tipo de piojo involucrado y
por lo tanto el rea afectada. La manifestacin clnica ms
frecuente y comn a los diferentes sitios de la pediculosis es
el prurito intenso que causa la picadura del insecto,
manifestado por una pequea ppula roja y los cuales se
deben a reaccin alrgica provocada por irritacin de la saliva
del insecto depositada en la piel del husped; la reaccin
depender del grado de hipersensibilidad de los individuos,
las cuales pueden llegar a manifestaciones en forma intensa
con una reaccin generalizada cutnea o incluso sistmica;
de igual form a la infeccin repetida puede provocar
hipersensibilidad de este tipo; la diferente intensidad del
rascado para aliviar el prurito, produce excoriaciones, costras
mielicricas y liquenificacin.
La pediculosis de la cabeza puede ser generalizada en toda
la piel c a b e llu d a , cara y c u e llo , pero se lo c a liz a
principalmente en las reas occipital y temporal de la piel
cabelluda; a consecuencia de las picaduras se observan
costras, empegotamiento del cabello, pudiendo llegar a
provocar en los cabellos largos el tricoma o plica, lo que
obliga al corte de pelo total; son frecuentes las infecciones
secundarias por el rascado intenso, las cuales se manifiestan
como impetiginizacin y linfadenitis regional dolorosa,
principalmente en ganglios de las regiones occipital, cervical
y retroauricular.
ECTOPARASITOSIS
En la pediculosis del cuerpo, tambin conocida como de
los vestidos, se desarrollan pequeas manchas eritematosas,
ppulas y excoriaciones, localizadas principalm ente en
hombros, regin interescapular, tronco y sitios que coinciden
con los dobleces y costuras de la ropa; pueden ocasionar
una erupcin del tipo urticaria con lesiones maculopapulares;
las personas con infestacin crnica y no tratada llegan a
presentar hiperpigmentacin generalizada, engrosamiento de
la piel y cicatrices secundaras a las excoriaciones, entidad
que es conocida como enfermedad de los vagabundos.
La pediculosis del pubis afecta el vello pubiano, del tronco
y axilar y las pestaas; se identifican mculas eritematosas y
ppulas con excoriaciones e infeccin secundaria, aunque
los hallazgos en piel son menos severos que la pediculosis
de la cabeza y del cuerpo; se pueden observar manchas o
pequeas mculas asintomticas de color gris azulado de
0.5 a 1 cm de dimetro en tronco, muslos y parte superior de
los brazos, denom inadas m anchas cerleas o m aculae
ceruleae (manchas azules), en nmero variable, las cuales
desaparecen en poco tiempo y se cree se deben a la presencia
de un anticoagulante o a un pigmento especial formado a
partir de la hemoglobina humana y que est presente en la
saliva del piojo, el cual es inyectado por este en la piel cuando
se alimenta. La infestacin en pestaas provoca blefaritis,
manifestndose con costras en los bordes palpebrales y la
identificacin de las liendres en la base de las pestaas.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la pediculosis, independientemente de su
localizacin, se realiza con base en la sintomatologa y la
observacin de liendres o parsitos adultos o su materia fecal.
En la pediculosis de la cabeza se debe realizar diagnstico
diferencial con ptiriasis, en donde las lesiones son pequeas
escamas ms aplanadas e irregulares y no se adhieren al
cabello; siempre que se observen lesiones drmicas en la
regin occipital de la piel cabelluda, deber sospecharse
pediculosis y buscar la presencia del insecto en cualquiera
de sus fases, en donde las liendres se localizan a pocos
centmetros de la implantacin del tallo piloso, y que muy
rara vez deja de encontrarse en estos casos; tambin se debe
buscar intencionadamente la materia fecal caracterstica de
color rojizo caf.
El piojo del cuerpo difcilmente lo localizaremos en la piel
del husped, ya que sale a esta nicamente durante el tiempo
que tarda en alimentarse y al terminar de hacerlo regresa a
su sitio habitual en los pliegues de la ropa, donde deber
buscarse; en caso de que no se localice, considerar la
posibilidad de cambio reciente de ropa limpia por parte del
paciente al acudir a consulta. El diagnstico diferencial ms
im portante es con la sarna, en donde la diferencia se
fundamenta en la ausencia de surcos caractersticos de la
escabiosis y la identificacin del insecto.
En lo que respecta a la pediculosis del pubis, se deber
sospechar cuando el paciente refiere prurito de diferentes
grados en esta regin y realizar la bsqueda del insecto,
481
TRATAMIENTO
El alivio del prurito con antihistamnicos orales, antibiticos
orales en caso de impetiginizacin y varias alternativas entre
las cuales se encuentran: benzoato de bencilo (crema o
locin), lindano en sham poo (hexacloruro de gam m a
benceno 1%), oleato de cobre (aplicado durante 15 minutos),
pulverizaciones con DDT al 10%, malatin, permetrina al
1%>, cotrim oxazol, crotamitn e ivermectina, todos con
diferentes grados de buena eficacia. El nico con buena
eficacia ovicida es el malation, el resto requiere una segunda
aplicacin por el ciclo vital del piojo. En todos los casos se
deber dar tratamiento simultneamente a todos los contactos
y se deber realizar cepillado riguroso del pelo con cepillo
de dientes cerrados para eliminacin de liendres.
Para la pediculosis de la cabeza no es necesario cortar el
pelo; se recomienda gama benceno (lindano) al 0.5%> o 1%>
en shampoo, con aplicacin en la piel cabelluda durante 8 a
12 horas en adultos y mximo de 6-8 horas en nios, aunque
hay autores que mencionan 10 minutos de aplicacin como
suficiente, y evitando el contacto con ojos, luego se lava
con agua y jabn y se repite la aplicacin 7 a 10 das despus
para garantizar el exterminio de todos los huevos; no se
recomienda en embarazadas o durante la lactancia materna,
por toxicidad neurolgica reportada, aunque se encuentra
au to riz a d o su uso p o r la FD A (F o o d s a n d D rugs
Administration). El benzoato de bencilo en locin al 10% o
25% para aplicacin directa en la piel cabelluda o zona
afectada durante 3 a 4 das seguido de bao corporal. La
locin con malatin, es ms eficaz que el lindano y las
piretrinas, es el nico que ataca a la fase de huevo, pero es
de olor desagradable y requiere un tiempo de tratamiento de
8 a 10 horas. La locin de permitrina al 1%> se aplica en una
sola ocasin lavando el pelo y enjuagando con abundante
agua. Las liendres tambin se destruyen con vaselina con
xilol, cido actico al 25% o 30%> o el vinagre, que se aplica
por las noches con lavado al da siguiente, y con dos
aplicaciones suele ser suficiente.
En la pediculosis del cuerpo la recom endacin bsica
contempla la desinfectacin estricta de las ropas donde
habitan los parsitos a travs de lavarlas, hervirlas y
plancharlas lo ms caliente posible o la aplicacin de
insecticidas en toda esta ropa, como polvo de malatin al
l%o o DDT en polvo al 10%>. Algunos autores recomiendan
que posterior al bao corporal, el paciente debe aplicarse
crema o locin de lindano o la locin de crotamitn por 24
horas y se cambiar la ropa infectada por limpia; la aplicacin
de benzoato de bencilo al 20%> una sola vez tambin es
suficiente terapia.
La pediculosis del pubis se usa lindano o malatin al 0.5%o
o 1%> en crema o locin por 8 a 12 horas y lavado, basta una
482
EPIDEMIOLOGA
La puliciasis es de distribucin cosmopolita y al igual que la
pediculosis afecta personas con malos hbitos de aseo
personal, aunque en este caso tambin puede afectar personas
que tienen contacto con mascotas como perros o gatos que no
son debidamente desparasitados. El mecanismo exacto de
atraccin del insecto a la piel no est bien esclarecido, pero se
sugiere que es por el olor, la sudoracin, las hormonas sexuales,
el calor corporal, el desplazamiento del aire, las vibraciones
del cuerpo y la produccin de CO, por la respiracin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
PULICIASIS
La puliciasis es producida por insectos de la clase Insecta,
orden Siphonoptera, clase Pulicidae (pulgas) y especie
Ctenocephalides spp principalmente; son hematfagos de
distribucin cosmopolita. A diferencia de los piojos, estos
insectos tienen poca especificidad por el hospedero y pueden
parasitar roedores, mamferos domsticos (principalmente
mascotas como el perro y gato) o silvestres, as como al
hombre. Las pulgas tienen el cuerpo aplanado en sentido
lateral, de color caf, con una longitud de 1 a 3 mm, tienen
rganos bucales desarrollados para picar y chupar, y patas
traseras adaptadas para saltar. La capacidad de salto de las
pulgas es impresionante ya que algunas de ellas pueden saltar
el equivalente a ms de 100 veces el tamao de su cuerpo.
Se adaptan rpidamente del husped animal al humano. Las
dos ms frecuentes que ocasionan infestacin en el hombre
son C te n o c e p h a lid e s f e l i s (p u lg a de los g ato s) y
Ctenocephalides canis (pulga de los perros) y en menor
frecuencia Pulex irritans (pulga del hombre) y la pulga de
la rata o rie n ta l, X e n o p sy lla c h eo p is, que ju n to con
Nosopsyllus fasciatus, son los principales vectores para la
transmisin de tifus endmico o tifus murino causado por R.
Typha\ al igual que Tungapenetrans o nigua, causante de la
tungiasis, con reemergencia en nuestro pas.
El ciclo de vida de la pulga presenta cuatro estadios: huevo,
larva, pupa y adulto. La hembra fecundada se alimenta de
sangre y deposita de 3 a 18 huevos en cada postura. Los
huevos eclosionan de 1 a 10 das, miden 0.5 mm de largo y
liberan una larva de aproximadamente 2 mm de largo, que
se desarrolla a pupa de 5 a 11 das llegando a medir hasta 2
a 5 mm de largo. La pupa al igual que las mariposas se
mantiene en un capullo pegajoso que ocasiona la adhesin
de polvo y resto de basura que le permite camuflarse y del
cual emerge el insecto adulto en 8 a 9 das. El estado pupal,
al no re c ib ir los estm u lo s n e cesario s para em erger
(vibraciones, dixido de carbono y calor), puede mantenerse
en este estado hasta 6 meses. Posterior a emerger del capullo
pupal, el insecto adulto busca rpidamente a un hospedero a
travs de fototaxis positiva y geotaxis negativa, ya que la
sobrevida mxima sin alimentacin es de 1 a 3 semanas
DIAGNSTICO
El diagnstico es bsicamente clnico y por exclusin, basado
en la evolucin del padecimiento y la presencia de las
lesiones, en donde la topografa de estas ltim as nos
orientara hacia las pulgas cuando se encuentran en las zonas
corporales de tobillos, piernas y sitios cubiertos y que
corresponde al resorte de la ropa y la identificacin de la
pulga por observacin, as como de la material fecal que
tiene una coloracin marrn rojiza caracterstica.
TRATAMIENTO
El tratam iento es sintom tico, bsicam ente a base de
tratamiento tpico con cremas inertes, fomentos, pastas
secantes y lociones como calamina, mentol, fenol y alcanfor
ECTOPARASITOSIS
y en caso necesario uso de antihistamnicos (cetirizina y
loratadina) para controlar el prurito en caso de ser moderado
a intenso. Para eliminar las pulgas se emplean insecticidas,
buscando eliminar a las pulgas adultas que corresponde
aproximadamente al 5% de la poblacin, a diferencia del
95% de poblacin que corresponde a los otros tres estados
del ciclo biolgico (huevo, larva y pupa) y que se encuentran
en el medio ambiente que rodea a los huspedes. Para el
control ambiental se utilizan productos qumicos del tipo:
botnicos (piretrinas, rotenona), piretroides sintticos,
carbamatos, organofosforados, reguladores del crecimiento
o inhibidores del desarrollo del insecto, entre otros. Es
importante tambin controlar a las mascotas como huspedes
del insecto, para lo cual se recomienda el uso peridico en
perros y gatos de shampoo simple para pulgas (piretrina,
lindano o carbamato), aplicacin de piretroide sinttico en
forma de bao y uso mensual por va oral de un inhibidor
del desarrollo de los insectos.
BIBLIOGRAFA
Alicorta, G.M., Beristain, R.X., Cilla, E.G., Tuneu, V.A.,
Z ubizarreta, S.J.: M iasis cutnea por C ordylobia
Anthropophaga. Rev. Esp. Salud Pblica, 2001; 75:
23-30.
Caca, I., Unl, K., Cakmak, S.S., Bilek, K., Skalar, Y.B.,
U nl, G.: O rb ita l m y asis: case rep o rt. Jp n . J.
Ophthalmol., 2003; 47: 412-414.
C an cela, R., L pez, N .: E scab io sis en un p acien te
inmunocomprometido. Rev. Cent. DermatoL Pascua,
2005; 14: 35-38.
Castex, M., Surez, S., De la Cruz, A.M.: Presencia de
pediculosis en conviventes con nios positivos a
Pediculus capitis (Anoplura: Pediculidae). Rev. Cubana
Med. Trop., 2000; 52: 225-227.
Contreras-Ruiz, J., Arenas-Guzmn, R., Vega-Memije, M.A.,
Castillo-Daz, M. Miasis furunculoide p o rDermatobia
hominis. Um caso importado de Costa Rica al Distrito
Federal. Gac. Md. Mx., 2004; 140: 81-83.
Diaz, J.H.: The epidemiology, diagnosis, management, and
prevention o f ectoparasitic diseases in travelers. J.
Travel Med., 2006; 13: 100-111.
Daz-Martnez, A.G.: Actualidades de la pediculosis. Rev.
Cubana Med. Gen. Integr., 1997; 13: 610-618.
Faber, T.E., Hendriks, W.M.: Oral myasis in a child by the
reindeer warble fly larva Hypoderma tarandi. Med. Vet.
Entorno!., 2006; 20: 345-346.
483
Captulo 44
INFECCIONES
OCULARES
488
CONJUNTIVITIS
Es probablem ente la infeccin ocular ms frecuente; se
caracteriza por inflam acin de la m ucosa conjuntival,
congestin y secrecin as com o sensacin de cuerpo
extrao. La conjuntivitis se clasifica de acuerdo con su causa,
tiempo de evolucin y manifestacin clnica predominante.
Oftalma neonatorum
Es la in fecci n co n ju n tiv al p ro d u cid a p o r N eisseria
gonorrhoeae que adquiere el recin nacido al paso por el
conducto vaginal de la madre con gonorrea. El cuadro clnico
se caracteriza por edem a palpebral, intensa congestin
conjuntival y abundante secrecin purulenta que aparece a
las 24 48 horas del parto. El diagnstico se corrobora por
tincin de Gram y cultivo de la secrecin conjuntival. El
mejor tratamiento es la prevencin (mtodo de Cred) y por
ley deben aplicarse gotas de nitrato de plata a 2% en ambos
ojos a todo recin nacido, o un ungento antibitico como
tetraciclina o eritromicina. Despus de su aplicacin se
evitar la irrigacin con solucin salina. El tratamiento se
debe efectuar con penicilina sdica cristalina (50,000 UI/
kg/da por va parenteral y dividida en dos dosis al da
durante siete das). Es de capital importancia dar tratamiento
a la madre y a su pareja.
Tracoma
Es la infeccin conjuntival crnica que se caracteriza por
queratitis folicular que da lugar a la formacin de pao por
las cicatrices conjuntivales. Esta infeccin es una de las ms
importantes causas de ceguera en el mundo debido a cuadros
recurrentes o repetidos de infeccin ocular durante el primer
decenio de vida. El tratamiento es tpico y por va oral. En
el adulto se utiliza tetraciclina, 500 mg cada 6 horas por tres
semanas; en el nio: eritromicina 50 mg/kg/da durante 14
das, o sulfisoxazol 150 mg/kg/da por 14 das.
Conjuntivitis bacteriana
La conjuntivitis bacteriana se puede subdividir en dos
categoras: aguda y crnica. La conjuntivitis aguda se
caracteriza por congestin superficial acom paada de
secrecin mucopurulenta y de una sensacin variable de
cuerpo extrao. Los agentes causales ms frecuentes son S.
aureus, S. pneum oniae, M oraxella, H. influenzae y H.
aegyptius. El diagnstico se establece mediante el frotis y
cultivo de la secrecin conjuntival. El tratamiento es con
antibiticos oftlm icos (gotas o ungento) de am plio
espectro instilados en la cavidad conjuntival. La mayora
de los casos se resuelve en forma espontnea con aseo; sin
embargo, en el caso de S. aureus y M. lacunata, se requiere
tratamiento antibitico para prevenir complicaciones como
la h ip e rtro fia fo lic u la r y la b le fa ro c o n ju n tiv itis,
respectivamente. La conjuntivitis crnica puede ser o no de
origen infeccioso. Los que son de origen infeccioso por lo
general son causadas por S. aureus pero tambin pueden
ser secundarias a grmenes Gram-negativos. En el examen
ocular no siempre hay evidencia de conjuntivitis bulbar; a
veces slo la conjuntiva del saco est congestionada. Muchos
pacientes tienen como padecimiento de fondo infeccin de
los anexos oculares, por ejemplo, obstruccin del conducto
INFECCIONES OCULARES
489
FIGURA 44-1. Evaluacin grfica de celulitis preseptal y celulitis orbitaria. A. Celulitis preseptal; corte coronal para
representar la inflamacin del prpado, sinusitis etmoidal ipsolateral y contenido orbitario normal -estadio I-.
B. Celulitis orbitaria; afectacin difusa del globo ocular -estadio II-. C. Celulitis orbitaria y absceso subperistico
-estadio III-. D. Celulitis orbitaria y absceso extraorbitario -estadio IV-.
490
Conjuntivitis viral
Se caracteriza por hiperemia difusa no purulenta y puede
ser unilateral o bilateral. Se reconocen manifestaciones
transitorias de infecciones sistmicas como es el caso de
infeccin por virus RNA: sarampin, rubola y parotiditis.
Sin embargo, las conjuntivitis asociadas a virus DNA son
ms importantes. En este grupo destacan las infecciones por
adenovirus (especialm ente los tipos 3, 7 y 8), tambin
denominada queratoconjuntivitis epidmica porque produce
brotes epidmicos por su transmisin en forma directa a
travs de manos o fomites. La conjuntivitis hemorrgica
aguda es causada por enterovirus 70 o Coxsackie virus A24.
al igual la conjuntivitis por adenovirus. Esta forma clnica
es muy contagiosa y en una pandemia reciente se estima
que se infectaron ms de 10 millones de personas en frica,
India, Japn y Europa.
Queratitis bacteriana
Se caracteriza por fotofobia, dolor ocular, disminucin de
la agudeza visual o infiltrado. El diagnstico etiolgico
generalmente lo efecta un oftalmlogo y es muy importante,
ya que nos da la pauta para el tratamiento especfico. Se
anestesia la crnea y con lmpara de hendidura para la
oftalmoscopia, se obtiene material del centro y del margen
o borde de la lcera con esptula estril de platino. Se
Queratitis mictica
Generalmente tiene como condicin subyacente problemas
metablicos como diabetes mellitus, inmunocompromiso,
tratamiento con esteroides o traumatismos. Los grmenes
m s frecu en tes in clu y en C andida y A sp erg iiiu s. El
tratamiento tambin se resume en el cuadro 44-1.
Queratitis viral
Los virus DNA son los que se asocian con ms frecuencia.
Destacan Herpes simplex, Herpes zoster y VEB. En el caso
de H. simplex las manifestaciones clnicas se caracterizan
por lagrimeo con cambio de la agudeza visual. Puede o no
haber vesculas en la piel vecina como el prpado, nariz o
boca. Las lesiones erosivas en crnea se caracterizan por
ser irregulares -como dendritas-, dando una figura de
arborizacin, casi patognom nica. El diagnstico se
establece por el cuadro clnico y se confirma por tincin de
un raspado corneal con tcnica de Giemsa para corroborar
la presencia de cuerpos de inclusin intracelular. Tambin
existe una prueba de ELISA (Herpchex, Lab Dupont) que
se puede efectuar en secreciones oculares. El tratamiento
consiste en la aplicacin tpica de 5-trifluorotimidina (TFT),
vidarabina o iododeoxiuridina a dosis de una gota cada hora
por 24 horas, y luego una gota cada dos horas hasta la
remisin del cuadro (generalmente cinco das). En el caso
de Herpes zoster (Herpes zoster opthalmicus) la afectacin
Tratamiento oftlmico
No esclarecida
S. aureus
S. pyogenes
S. viridans
S. pneumoniae
N. gonorrhoeae
Pseudomonas
Proteus
Moraxella
Nocardia
Candida
Aspergiiius
Tobramicina
Gentamicina
Sulfacetamida 100 mg/ml o ungento al
10%
Anfotericina, 1-3 mg/ml (0.3%); Flucitosina,
10 mg/ml
Anfotericina, 1-3 mg/ml (0.3%)
Tratamiento sistmico
Penicilina
Tobramicina, ticarcilina o ceftazidima (si no hay mejora
despus de 24 horas de tratamiento oftlmico)
Idem
Penicilina
Anfotericina
Anfotericina
INFECCIONES OCULARES
vesicular generalmente es sobre la divisin oftlmica del
trig m in o o ram a n a so c ilia r del o ft lm ic o . Las
manifestaciones incluyen neuralgia e inflamacin, adems
de retinitis. El diagnstico es semejante al de H. simplex
pero el tratamiento es distinto: aciclovir, 10 mg/kg c/8 horas
por va endovenosa durante cinco das.
491
UVETIS
ENDOFTALMITIS
La endoftalmitis es una infeccin infraocular y representa
una urgencia oftalmolgica e infectolgica. La patognesis
de la infeccin generalmente se asocia a la introduccin de
grmenes pigenos a travs de una herida traumtica o
quirrgica; es menos frecuente que se extienda por va
hem atgena. Los sntom as ms frecuentes son: fiebre,
cefalea, intenso dolor ocular y disminucin de la agudeza
visual. El ojo aparece congestionado con edema del pipado,
ausencia del reflejo rojo, y presencia de pus en la cmara
anterior, reaccin conocida como hipopin. La infeccin
progresa rpidam ente y puede resultar en proptosis, e
inclusive en la perforacin del globo ocular. La evaluacin
clnica del paciente con endoftalm itis dem anda de una
aspiracin urgente de la cmara anterior. Si se observan
grmenes Gram-negativos o levaduras, se debe practicar una
vitrectoma. Sin embargo, si se observan grmenes Gram
positivos, existe controversia sobre la necesidad de una
vitrectoma versus slo aspiracin aunado a tratamiento
antibitico intravtreo y sistmico. El tratamiento de la
endoftalm itis incluye cuatro m odalidades: intravitreal,
sistmica, tpica y subconjuntival.
Los frmacos de eleccin para inyeccin intravtrea son:
van co m icin a o cefazo iin a m s un am inoglucsido y
esteroide intravtreo para disminuir la respuesta inflamatoria,
ya que los polimorfonucleares ocasionan el dao principal
(cuadro 44-2). La duracin del tratamiento es de cinco a
siete das para Staphylococcus coagulasa negativo y de siete
a 14 das para otros Gram -positivos, Gram-negativos y
an a e ro b io s. El tra ta m ie n to sist m ic o puede in c lu ir
vancomicina o cefazoiina ms prednisona oral por tres o
cuatro das. Se puede adicionar clindamicina o cloranfenicol
en caso de antecedente traumtico. En pacientes que van a
ser sometidos a ciruga ocular (cataratas) se justifica la
0.2 mg
0.2 mg
0.2 mg
Penicilinas
Meticiiina
Oxacilina
Ampicilina
Carbeniciiina
2.0 mg
0.5 mg
5.0 mg
2.0 mg
Dosis
Antibitico
Diversos
Cefazoiina
Eritromicina
Clindamicina
Vancomicina
Cloranfenicol
Antitngicos
Anfotericina B
Esteroides
Dosis
1-2.0 mg
0.5 mg
1.0 mg
1.0 mg
2.0 mg
5-10/vg
400 mg
492
INFECCIONES ORBITARIAS
Celulitis orbitaria
La celulitis orbitaria es una urgencia mdica. En su etapa
inicial (Estadio I, -figura 44-1A-), puede semejar a la celulitis
preseptal, con edema y eritema del prpado, fiebre y ataque
al estado general. Sin embargo, la infeccin progresa con
rapidez y se extiende hacia el espacio posterior al septum
orbitario, condicionando la reaccin inflam atoria del
contenido orbitario (Estadio II -figura 44-1B-), cursa con
gran edem a de prpados, quem osis, com prom iso de la
m o tilid a d o cu lar, d o lo r in ten so y p ro p to sis. O tras
co m p lic a c io n e s in c lu y e n la fo rm a c i n de absceso
subperistico (Estadio III -figura 44-1C-); absceso orbitario
que generalmente afecta al cuadrante, nasal superior con
desplazam iento in ferio r y lateral del globo o cular y
oftalm opleja com pleta (Estadio IV -figura 44-1D -); y
finalmente, la ms temida de las complicaciones: trombosis
del seno cavernoso (E stadio V). El origen infeccioso
generalm ente es bacteriano: S. aureus, Streptococcus,
anaerobios y H. influenzae. El tratam iento es por va
p aren teral con an tib i tico s que atrav iesan la barrera
hematoenceflica, como podran ser cloranfenicol ms una
penicilina resistente a la penicilinasa (oxacilina. meticilina
o nafcilina), o una cefalosporina de tercera generacin.
El tratamiento ptimo del paciente con infeccin ocular
es en equipo: el mdico y el oftalmlogo. Adems de un
buen examen ocular, es de capital importancia conocer la
causa, as como los signos y sntom as asociados a las
diferentes alteraciones patolgicas, ya que esto permitir la
eleccin oportuna de estudios de laboratorio y gabinete, as
como los procedimientos cruentos que permitan precisar el
diagnstico, el agente causal y el tratamiento de eleccin.
BIBLIOGRAFA
Ambati, B.K.: Periorbital and orbital cellulites before and
after the advent o f Haem ophilus influenzae type b
vaccination. Ophthalmology, 2000. 107: 1450-56.
X. INFECCIONES
OSTEOARTICULARES
Captulo 45
ARTRITIS PIGENA Y
ARTRITIS REACTIVA
ETIOLOGA
Staphylococcus aureus es el agente causal ms frecuente de
artritis pigena en todos los grupos etreos a partir de los 2
aos de edad; sin embargo en los recin nacidos y lactantes
menores es muy frecuente la infeccin por microorganismos
gramnegativos, probablemente debido a la mayor frecuencia
de gastroenteritis y sepsis en estas edades. En el caso de
496
EPIDEMIOLOGA
La tasa de incidencia anual de casos de artritis pigena en los
E.U.A es de 7.8 x 100,000 habitantes mientras que la debida
a gonococo es de 2.8 x 100,000 habitantes. La incidencia de
artritis pigena en aquellos con una prtesis es de 2 a 10%.
El patrn vascular osteoarticular en las diferentes edades
determina que la osteoartritis se presente casi exclusivamente
en el recin nacido y el lactante, en tanto que la artritis
predomina en el lactante y el preescolar y la osteomielitis en
el preescolar y el escolar (cuadro 45-1). Es frecuente encontrar
el antecedente de un traumatismo en el lugar de la lesin. En
una tercera parte de los casos existe un foco infeccioso previo
en otro sitio, como celulitis, abscesos, gastroenteritis,
bronconeumona, faringo-amigdalitis, flebitis u onfalitis. El
uso cada vez ms frecuente de prtesis articulares, resulta en
un nmero creciente de infecciones en estos implantes, que
ocurren como complicacin de la ciruga o por infeccin
secundaria tarda.
PATOGENIA
La artritis pigena puede dividirse en primaria o hematgena
y secundaria. La prim era se desarrolla a partir de una
bacteriemia o sepsis y se presenta en ms de 85%> de los
casos en los nios. En la segunda, el microorganismo invade
directamente la articulacin a partir de un foco infeccioso
vecino (quemaduras, infeccin de tejidos blandos, prtesis
seas o articulares); los pacientes con insuficiencia vascular
CUADRO 45-1. Distribucin de grmenes por grupos de edad en 128 casos de osteomielitis.
o
Edad en aos
2-5
6-10
(%)
r/oi
33.8
28.6
77
22.0
60.0
20
3.5
30.0
35.0
16.0
Klebsiella
17
53.0
29.4
5.8
13.0
Pseudomonas
57.1
42.9
11.8
-
57.1
14.3
28.6
Microorganismos
Total
Casos
A v
S. aureus
<2
%i
15.6
25.0
14.8
128
28.1
32.0
* Micrococcus (10); Streptococcus beta hemoltico (2); Streptococcus viridans (2); S. epidermidis (5); Streptococcus pneumoniae (1)
** Proteus (2); Salmonella sp (2); E. coli (3)
Fuente: Archivos clnicos. Hospital de Pediatra. Centro Mdico Nacional, IMSS
Total
(%)
5.5
5.5
100.0
F O C O IN F E C C IO S O
497
O--------
BACTEREMIA
H EM ATO M A
IN F E C C IO N ARTICULAR
IN F E C C IO N METAFISIARIA
---------- ^
c r
ABSCESO SUBPERISTICO
TROMBOSIS ARTERIAL
IN F E C C I N D1AFISIARIA
INVO LUC RO S
SECUESTROS
O -
---------------- --------------------
----------------- o ------------OSTEOMIELITIS
IN F E C C I N ARTICULAR
~ h ~
cene
ARTRITIS
\/
OSTEOARTRITIS
O ------
D IA G N O S T IC O
LESION C AR TILAG O
D IA G N O S T IC O
TARDO
DE CR EC IM IEN TO
TARDO
----------------------- ^ ----------------------
FISTULIZACION V A R O
V A L G O RECAIDAS
INESTABILIDAD ARTICULAR
SEGMENTARIO
LU X A C IO N ANQUILOSIS
498
ANATOMA PATOLGICA
En la artritis pigena, la cpsula articular est engrosada y
con infiltrado polim orfonuclear abundante. En un corte
transversal del hueso se aprecia una zona central de necrosis
con depsitos de fibrina e infiltracin de polimorfonucleares;
alrededor, hay signos leves de inflamacin con tejido de
granulacin, linfocitos y plasmocitos y en la parte extema
tejido fibroso rodeado de formacin de hueso nuevo en
estructuras laminares y formando mosaicos. Dependiendo del
tiempo de evolucin de la lesin predominar una capa sobre
la otra. Pueden existir fracturas patolgicas espontneas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En la mayora de los casos de artritis pigena se afectan las
grandes articulaciones; rodilla, cadera, hombro, codo y
tobillo. Existe fiebre elevada y dolor con incapacidad
funcional en el sitio de la lesin. En alrededor de 75% de los
casos es posible observar aum ento de volum en de la
articulacin afectada. En los recin nacidos y en los nios
con grav e ataq u e al estad o g e n e ra l, los sn to m as
osteoarticulares son difciles de identificar por lo que es
importante tener en mente este tipo de patologa y realizar
una exploracin fsica minuciosa. Los miembros con una
articu laci n afectada pueden tom ar una p o sicin de
semiflexin.
DIAGNSTICO
El diagnstico de artritis pigena debe sospecharse ante un
paciente con fiebre, dolor articular e incapacidad funcional.
Es muy importante recordar que es una emergencia y que su
diagnstico debe establecerse clnicamente y por puncin
de la articulacin, lo que sim ultneam ente perm ite la
descom presin articular, que es parte im portante del
tratamiento.
El uso de rcactantes de fase aguda como la velocidad de
sedim entacin globular y la protena C reactiva son de
utilidad para el diagnstico y la vigilancia de la evolucin al
tratamiento. En un paciente con una articulacin afectada,
una velocidad de sedimentacin globular >20mm/h adems
de una temperatura >37.5C permiten identificar el 97%> de
los casos de artritis pigena.
El anlisis del lquido sinovial incluye el conteo de
leucocitos, la tincin de Gram y el cultivo. En el caso de
sospecha de tuberculosis se realiza tincin para BAAR. El
cultivo es el mtodo definitivo para el diagnstico de artritis
pigena. La sensibilidad de la tincin de Gram para la
deteccin de bacterias en el lquido sinovial es de 60%>.
Si la condicin clnica del paciente no mejora de manera
substancial despus del 5o da de tratamiento, la articulacin
debe ser nuevamente puncionada y el lquido analizado. En la
mayora de los casos una cantidad de leucocitos mayor de
50,000/m m 3 y con ms de 90% polim orfonucleares es
altam ente predictora. Sin em bargo, m uchos procesos
inflam atorios estriles m uestran ese m ism o patrn de
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La celulitis en el rea de una articulacin puede confundirse
con artritis; sin embargo esta se resuelve rpidamente tras el
tratam iento antim icrobiano y no produce alteraciones
gammagrfcas en el hueso aunque la diferenciacin es a
veces difcil porque el rea de captacin no permite distinguir
una estructura de otra. La piomiositis tambin cursa con dolor
499
CUADRO 45-2. Distribucin de microorganismos por grupos de edad en nios con artritis pigena y cultivo
positivo en el Hospital Infantil de Mxico.
Total
Bacteria
< 3m
3m - 2a
2a - 5a
> 6a
No.
Estafilococo
14
27
49
11
12
22
Neum ococo
5.4
3.6
7
K. pneum oniae
E. coli
P. aeruginosa
Salmonella
Fuente: Lpez Sosa, F.H.: Artritis Sptica en Pediatra, Rev. Mex. Ortop. Traum., 2000.
COMPLICACIONES
La luxacin de la articulacin afectada es la complicacin
ms frecuente de la artritis pigena, sobre todo cuando sta
se presenta en la cadera. La infeccin del hueso adyacente
se presenta en menos de 5% de los casos. La artritis puede
ser el foco infeccioso inicial de una sepsis o formar parte de
ella. Se puede presentar artritis en varias articulaciones (en
especial cuando gonococo est implicado) en 10 a 15% de
los casos.
TRATAMIENTO
La artritis pigena es una urgencia mdico-quirrgica. Es
ind isp en sab le la ev acuacin tem prana del pus en la
articulacin afectada. En cadera no existe duda de que se
debe practicar artrotoma evacuadora, mientras que en las
otras articulaciones, la artrocentesis y la aspiracin del
material purulento deber realizarse tantas veces como sea
necesario para evitar el acumulo de lquido a presin. Si el
lquido purulento persiste despus de 4 a 5 das, se realizar
artrotoma. Al realizar la operacin se lavar con solucin
salina; no se recomienda el uso de antibiticos tpicos debido
a que pueden ser irritantes y a que los aplicados por va
parenteral alcanzan niveles adecuados en el lquido articular.
500
PRONSTICO
De los pacientes con artritis pigena, 30% quedan con
secuelas, lo que est relacionado directamente con el tiempo
de evolucin antes de iniciado el tratamiento, as como de
afectacin pre-existente de la articulacin afectada o una
prtesis articular. Cuando la evolucin es de menos de tres
das slo se presentan en 1% de los casos; en cambio, cuando
es de ms de siete das, 80% las tienen. Las secuelas consisten
en inestabilidad articular, acortamientos segmentarios, varo,
valgo y anquilosis. Con los medios de tratamiento actual la
letalidad es menor a 1%>.
PREVENCIN
Esta consiste en el tratam iento adecuado de todos los
procesos infecciosos acorde a los resultados de cultivo o a
la orientacin de la tincin de Gram del lquido articular. Se
debe evitar la aparicin de flebitis y las infecciones asociadas
a la colocacin de catteres para la venoclisis. En la ciruga
de hueso, cuando es necesario instalar material extrao
(prtesis u osteosntesis), se recomienda la administracin
de cefalotina o cefazoiina una hora antes y dos dosis despus
del procedimiento.
ARTRITIS REACTIVA
La artritis reactiva (AR) es la inflamacin articular que
aparece despus de ciertas infecciones resp iratorias,
g en ito u rin a ria s o g a stro in te stin a le s. La form a postdisentrica afecta por igual a varones y mujeres y ocurre en
1.5 a 30%> de los casos. La A R p o st-v en rea afecta
principalmente a varones con una razn de 9:1 y ocurre en
4% de aq u e llo s con u n a in fe c c i n p o r C h lam ydia
trachom atis. O tras b acterias asociadas a AR son la
S a lm o n e lla , S h ig e lla , C am pylobacter, Y ersinia y
Chlamydophila pneumoniae.
La prevalencia de la enfermedad es difcil de establecer
porque se carece de una definicin y de un criterio de
diagnstico claro. Adems, debido a su asociacin con
infecciones previas por ciertos patgenos, y a que la
prevalencia de estas infecciones cambia en diferentes reas
geogrficas. El reconocimiento y tratamiento tempranos del
ETIOLOGA
Los agentes microbianos comnmente relacionados con
a rtritis re a c tiv a son Yersinia, S a lm o n ella , S h ig e lla ,
Chlamydia trachomatis y Campylobacter. Sin embargo,
existen reportes de otros agentes, algunos frecuentes como
es el caso de Streptococcus y otros poco frecuentes como E.
coli y BCG Algunas infecciones de vas urinarias, en especial
las asociadas a Chlamydia tracomatis son la segunda causa
de la artritis reactiva.
FISIOPATOGENIA
El mecanismo central de los eventos patognicos parece ser
la respuesta inmunolgica local despertada por la presencia
en general de bacterias gram negativas no viables con
lip o p o lisacrid o de pared o de sus productos en las
articulaciones. Tambin puede ocurrir esta respuesta articular
localizada por un estmulo a distancia como sera el caso de
infecciones intestinales.
R ec ie n te m e n te, se ha m o strad o que C h la m yd ia
trachomatis persiste viva en las articulaciones y ha sido
detectada hasta en el 30%> de pacientes con inflamacin
articular, en contraste la deteccin de Chlam ydophila
pneumoniae ha sido negativa.
CUADRO CLNICO
Las manifestaciones pueden ir de una monoartritis aislada y
a u to lim ita d a a un g rav e cu ad ro p o lia rtic u la r con
manifestaciones generalizadas. Un interrogatorio cuidadoso
puede descubrir el antecedente de algn proceso infeccioso
ms frecuentem ente gastrointestinal, genito-urinario o
propiamente venreo, pero la historia puede revelar desde
la administracin de una vacuna a un cuadro respiratorio
agudo. Sin embargo, en la mayora de las ocasiones no existe
el antecedente.
Los sntom as aparecen de m anera aguda y diversas
articulaciones pueden irse afectando progresivamente. Las
articulaciones ms afectadas son las de las extremidades
in ferio res, ro d illas, sacro ileales, to b illo s, su b talar y
m e ta ta rs o fa l n g ic a s , p ero tam b in las m u ecas y
metacarpofalngicas pueden involucrarse. La artritis es muy
dolorosa y particularmente en las rodillas se puede encontrar
lquido sinovial a tensin. Generalmente se acompaan
tambin de tendinitis.
En ocasiones, pueden presen tarse m anifestaciones
urogenitales, como uretritis o prostatitis y cervicitis o salpingitis,
como manifestacin secundaria o como el disparador de los
sntomas. Tambin las manifestaciones oculares son frecuentes,
as como las lesiones mucocutneas (lceras no dolorosas).
Menos frecuentemente se pueden acompaar de alteraciones
de la conduccin cardiaca o neuropata.
El cuadro clnico deber ser diferenciado de espondilitis
anquilosante, fiebre reumtica o enfermedad diseminada por
gonococo.
El d ia g n stic o se e sta b le c e en b ases cln ic a s.
Desafortunadamente no existe alguna prueba de laboratorio
especfica para el diagnstico de AR. Algunos pacientes
presentan elevacin de reactantes de fase aguda (protena C
reactiva) cuando el cuadro clnico es ms florido y se torna
n e g a tiv a en los caso s con AR cr n ica. En casos
seleccionados podr ser til la determinacin del antgeno
HLA-B27 fundamentalmente con fines de pronstico, puesto
que su presencia puede indicar m ayor probabilidad de
501
TRATAMIENTO
El tratam iento es con antiinflam atorios no esteroideos,
corticoesteroides y antirreumticos (sulfasalazina). Existe
evidencia de que el tratamiento con antibiticos puede tener
alguna utilidad en casos de infeccin por Chlamydia pero no
parece ser el caso de otras infecciones. El tratam iento
tem prano de infecciones genitales puede ev itar esta
complicacin.
BIBLIOGRAFA
Barton, L. L., Dunkle, L. M., Habib, F. H.: Septic Arthritis
in Childhood. A 13-Year Review. AJDC, 1987, 141:898.
Broy, S.B., Schmid, F.R.: Acomparison o f medical drainage
(needle aspiration) and surgical drainage (arthrotomy
or arthroscopy) in the initial treatment o f infected joints.
Clin. Rheum. Dis., 1986 Aug; 12(2): 501-22.
C rter, J.D .: R eactive A rthritis: D efined E tio lo g ies,
Emerging Pathophysiology, and Unresolved Treatment.
Infect. Dis. Clin. N. Am., 2006;20:827-847.
Cunningham, R., Cockayne, A., Humphreys, H.: Clinical
and m o le c u la r asp e cts o f the p a th o g e n e sis o f
Staphylococcus aureus bone and joint infections. J.
Med. Microbiol., 1996, 44: 157-64.
Dich, V. Q., Nelson, J. D. y Haltalin, K. C.: Osteomyelitis
in infants and children. Am.J. Dis.Child.,129:1273,
1975.
Fox, L. y Sprunt, K.: Neonatal osteomyelitis. Pediatrics,
1978, 62:535.
Goldenberg, D. L., Reed, J. I.: Bacterial arthritis. N. Eng. J.
Med., 1985, 312:764.
Garca-De la Torre, I.: Advances in the management o f septic
artritis. Infect. Dis. Clin. N. Am., 2006:773-788.
Jacobs, R. F., Adelman, L., Sack, C. M. y cois.: Management
of pseudomonas osteochondritis complicating puncture
wounds o f the foot. Pediatrics, 1982, 69:432.
Kaandorp, C.J., Krijnen, P , Moens, H.J., et al: The outcome
o f bacterial arthritis: a prospective community-based
study. Arthritis Rheum., 1997, 40(5): 884-92.
Laasila, K. Recurrent reactive arthritis associated with
u rin ary tra c t in fe c tio n by E sc h e ric h ia c o li. J.
Rheumatol., 1999, 26; 2277-9.
Lpez-Sosa, F.H., Zazueta-Tirado, J. M., Tanaka-Kido, J.:
Artritis Sptica en Pediatra. Rev. Mex. Ortop. Traum.,
2000,14:408.
502
Captulo 46
OSTEOMIELITIS
EPIDEMIOLOGA
Se desconoce la incidencia real, ya que no es una enfermedad
de notificacin obligatoria en la mayora de los pases; sin
embargo, en algunos reportes se menciona que la incidencia
es mayor en el sexo masculino y vara de acuerdo al rea
geogrfica. En la ltim a dcada se ha presentado una
transicin epidemiolgica esto debido a incremento en el
nmero de pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia
heptica o renal, enfermedades autoinmunes, neoplasias,
d e fic ie n c ia s in m u n es, in c re m e n to en la v iru le n c ia
m icrobiana, y aparicin de cepas m ultirresistentes. Un
nmero mayor de infecciones seas se asocia ahora con
traum atism o, ciruga y reem plazo articular, ms que
PATOGNESIS Y PATOLOGA
El hueso es generalmente resistente a la infeccin. Las
infecciones de hueso, cartlago, tejidos blandos y asociada
504
CUADRO 46-1. Clasificacin anatmica para osteomielitis para huesos largos de adultos.
Clasificacin
Estadio I.
Osteomielitis
medular
Estadio 2.
Osteomielitis
superficial
Estadio 3.
Osteomielitis
localizada
Estadio 4.
Osteomielitis
difusa
Etiologa
Tratamiento
Necrosis limitada al
contenido medular y
superficie endosteal
Va hem atgena
Necrosis limitada a
superficies expuestas
Contigua a infeccin de
tejidos blandos
Circunferencial o difusa,
inestable antes y despus
de tratamiento
OSTEOMIELITIS
principales microorganismos son Streptococcus del grupo B
y bacilos entricos gramnegativos. Srepococcus del grupo
A, Streptococcus pneumoniae son los agentes ms frecuentes
en la edad peditrica, Haemophilus influenzae tipo b es
frecuente en menores de dos aos que no han sido vacunados
contra este microorganismo. Pseudomonas aeruginosa se
asocia osteocondritis por puncin del calcaneo, tarso y
metatarso. Salm onella spp, Streptococcus pneumoniae,
Klebsiella sp. y E. coli son comunes en pacientes con anemia
de clulas falciformes u otras hemoglobinopatas y asplnicos.
En pacientes diabticos con infecciones del pie, S. aureus, S.
ep id e rm id is, e n te ro c o c o s, o tro s e strep to c o co s y
Corynebacerium spp. son los microorganismos aerobios ms
frecuentes. En algunos casos se encuentran bacterias poco
com unes como m icobacterias, Brucella, treponem as y
parsitos. La presencia de grmenes anaerobios son frecuentes
en osteomielitis secundaria a mordeduras de animales o
humanos, lceras de decbito, lesiones en diabticos o
secundaria a sinusitis crnica. La osteomielitis crnica en la
mayora de los casos es causada por S. aureus y enterobacterias
gramnegativas. En casos de osteomielitis secundaria a trauma
o infeccin de tejidos blandos la etiologa puede ser
polimicrobiana. Se estima que casi en 50% de los casos de
osteomielitis en nios no se logra identificar el agente causal.
DATOS CLNICOS
Osteomielitis aguda hematgena
La osteomielitis secundara a bacteremia se presenta ms
comnmente en nios de 3 a 15 aos, pero tambin existen
casos en recin nacid o s y an cian o s. En lactantes la
osteomielitis tiende a ser difusa, siendo comn la presencia
concomitante de artritis sptica, infeccin de tejidos blandos,
y pseudoparlisis. En 50%> de los casos existe el antecedente
de un tra u m a tism o . En n ios m ay o res la in fecci n
usualmente es ms localizada. La fiebre y la bacteremia son
ms frecuentes en la osteomielitis de los nios que en adultos.
A la exploracin fsica se aprecia falta de movimiento de la
extremidad afectada y el dolor a la movilidad pasiva. Estos
hallazgos en un lactante con enferm edad febril aguda
sugieren el diagnstico de infeccin sea. En recin nacidos
y lactantes la infeccin progresa rpidamente extendindose
a travs del hueso y causan afeccin de la articulacin
contigua o m sculo, clnicam ente se m anifiesta como
pseudoparlisis de la extremidad afectada. En la mitad de
los recin nacidos la infeccin es multifocal. Los cambios
radiolgicos se observan hasta 10 a 14 das despus del
inicio, observndose slo el aumento de tejidos blandos.
Los hemocultivos son positivos en el 60% de los casos.
Las osteomielitis hematgena del adulto rara vez afecta
huesos largos, por lo general se limita al esqueleto axial, con
mayor frecuencia se afectan los segmentos toracolumbares.
La osteomielitis vertebral es ms frecuente en hombres. La
presentacin m s tpica es el dolor en la espalda que
incrementa con el movimiento, se alivia con el reposo y es
intenso a la exploracin. En cerca del 10% de los casos los
sntom as pueden estar presentes durante menos de una
505
Osteomielitis secundaria
Los microorganismos son introducidos al tejido seo durante
p ro c e d im ie n to s q u ir rg ic o s, le sio n e s tra u m tic a s,
m ordeduras, sinusitis o infecciones periodontales. En
algunos casos la infeccin de piel y tejidos blandos puede
progresar a osteomielitis. Con el incremento en el nmero
de procedimientos ortopdicos que incluyen la colocacin
de prtesis la frecuencia de osteomielitis secundarias ha
increm entado. El fm ur y la tibia son los huesos ms
afectados. Los sntomas agudos son inflamacin, eritema,
calor y dolor local. G eneralm ente no hay fiebre, a la
exploracin existe dolor exquisito en sitios afectados con o
sin datos de inflamacin. En casos de osteomielitis asociadas
a prtesis los pacientes pueden estar afebriles y el sntoma
predominante es el dolor localizado. El sitio central de la
infeccin en estos casos es una superficie cartilaginosa,
articular, ep ifisiaria o apofisiaria. En estos casos el
tratamiento incluye ciruga y debridacin.
506
Estudios de imagen
La radiografa es til para detectar hallazgos como osteolisis,
reaccin peristica, y secuestro. Los cambios radiogrficos
ms tempranos son sutiles y pueden consistir nicamente en
edema de tejidos blandos, relacionados a inflamacin y
cambios vasculares. La osteolisis y elevacin del periostio
se presentan de 10 a 14 das despus del inicio de la infeccin.
En la osteomielitis que se presentan en forma secundaria a
puncin o mordedura siempre existe ruptura del periostio y
de la corteza antes de que se produzca la infeccin medular.
Al extenderse la infeccin a travs de la corteza a! espacio
sub p eri stico se produce p erio stitis e involucro. La
sen sib ilid a d y e sp ecific id ad de la ra d io g ra fa en el
diagnstico es de 43 a 75% y 75 a 83% respectivamente.
Osteomielitis crnica
Se denom ina a la infeccin con evolucin m ayor a 6
semanas. La osteomielitis crnica generalmente se presenta
secundaria a traumatismo y menos frecuentemente como
una complicacin de la aguda. En orden de frecuencia se
presentan en huesos con fractura sin consolidacin, en
huesos con fractura consolidada, hematgena, y en ltimo
lugar, infecciones postoperatorias o postraumticas. Los
sitios ms afectados son tibia y fmur. Es poco frecuente en
menores de 10 aos, con un pico en pacientes mayores de
50 aos. Los grmenes ms frecuentes son S. aureus en
nios, y bacterias gramnegativas, y cocos grampositivos
aerobios en los casos postraumatismo.
El paciente generalmente tiene dolor y fstula con drenaje
crnicos, puede haber eritema, edema y fiebre de bajo grado.
El diagnstico es un reto en pacientes con dolor crnico por
prtesis oitopdicas, lcera de decbito, lceras de los pies. El
problema fundamental es la persistencia del foco infeccioso
con patgenos viables en tejido necrtico, secuestro o cavidades
que no responde a tratamiento antibitico. Las complicaciones
potenciales incluyen amiloidosis secundaria (1%), desarrollo
de carcinoma de clulas escamosas en el tejido cicatrizal, la
incidencia es baja, los casos reportados han tenido en promedio
27 aos de osteomielitis con drenaje. En las radiografas la
evidencia de destmccin sea es aparente.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la enfermedad se establece con base en
los antecedentes, cuadro clnico, exploracin fsica y
estudios de im agen. En casos de osteom ielitis aguda
hematgena los cultivos de sangre son positivos en 50-60%
de los casos. El diagnstico etiolgico requiere del cultivo
de una muestra adecuada de hueso, tejido aponeurtico y
msculo si es posible. La cuenta de leucocitos totales, la
velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la protena C
reactiva (PCR) se encuentran elevados en la osteomielitis
aguda. La velocidad de sedimentacin globular permanece
elevada por ms tiempo y el alcanzar un valor normal se
interpreta como respuesta al tratamiento.
Osteomielitis crnica
Los hallazgos radiolgicos incluyen secuestro (un segmento
de hueso necrtico que est separado de hueso vivo por tejido
de granulacin), involucro (una capa de hueso vivo que se
ha formado arriba del secuestro), y fstulas (una apertura a
travs del involucro por donde drena el material del secuestro
y tejido de granulacin). Otros signos de infeccin activa
son edema de tejidos blandos, periostitis y osteolisis, tambin
es frecuente observar destmccin sea y esclerosis en la
radiografa.
Medicina nuclear
No se utilizan en forma rutinaria, estn indicados en casos donde
el diagnstico de osteomielitis es dudoso o se requiere
determinar la extensin de la infeccin. Las formas radioactivas
del tecnecio, galio e indio son utilizadas en estos estudios. El
difosfato metilado de tecneeio-99 se acumula en reas de flujo
sanguneo aumentado y fonnacin de hueso nuevo, los signos
de osteomielitis se detectan aproximadamente 24 a 48 h antes
de los datos clnicos de infeccin. La gamagrafa sea de tres
fases es el estudio rutinario para el diagnstico. La primera
fase es inmediata, el tecnecio se acumula en el espacio
perivascular, la segunda fase se obtiene en los primeros cinco
minutos despus de la inyeccin, hay acumulacin del
radiofrmaco en reas de inflamacin, los capilares dilatados
incrementan el flujo y almacenan la sangre. La tercera fase se
obtiene tres horas despus, es la fase sea. La sensibilidad y
especificidad de este estudio se ha reportado desde 69 a 100%
y 38 a 82% respectivamente. El citrato de galio-67 se fija a la
transferrina, la cual migra a sitios de inflamacin, por lo cual
507
OSTEOMIELITIS
su captacin est incrementada en procesos inflamatorios
infecciosos y no infecciosos por lo cual su sensibilidad es menor
en el diagnstico de osteomielitis. Los estudios con leucocitos
marcados con indio-111 son de menor valor ya que son positivos
en 40% de los pacientes con osteomielitis aguda.
TRATAMIENTO
El tratamiento ideal de las infecciones seas incluye la
combinacin de drenaje quirrgico del tejido desvitalizado y
del material purulento, as como el esquema antimicrobiano
adecuado. En todos los casos la terapia emprica inicial debe
incluir antibitico contra S. aureus que es el agente ms comn
a cualquier edad. El diagnstico microbiolgico es esencial
para administrar el frmaco especfico, cuadro 46-2.
Los antibiticos con probada eficacia contra S. aureus
incluyen p en icilin a an tie sta filo c c ica , clin d am icin a,
cefalosporinas de primera generacin y vancomicina. En la
actualidad estn incrementando las infecciones por S. aureus
meticilino-resistente adquirido en la comunidad (SAMRAC) siendo la mayora de estos susceptibles a clindamicina.
La van co m icin a es de p rim era eleccin en casos de
resistencia a clindam icina, otra alternativa es linezolid,
aunque su efectividad en osteomielitis no ha sido evaluada.
Primera eleccin
Segundd eleccin
Staphylococcus (sensible a
meticilina)
Staphylococcus (resistente a
meticilina)
Streptococcus pneum oniae
Dicloxacilina 2g IV c/h
Trimetoprim-suifametoxazol ms rifampicina
Ampicilina 2g IV c/4h
Haemophilus influenzae
Ceftriaxona lg IV c/12h
Cloranfenicol
Cefotaxima 1g IV c/8h
Escherichia coli
Cefotaxima 1g IV c/8h
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens
Salmonella spp
Bacteroides spp
Piperacilina ms am inoglucsido
Imipenem, trimetoprim-suifametoxazol,
ciprofloxacina
Imipenem, metronidazol
508
COMPLICACIONES Y PRONSTICO
El pronstico es excelente en la osteo m ielitis aguda
hematgena, con curacin en 90 a 95% de los casos. En
pacientes con osteomielitis por contigidad 60% curan. La
complicacin ms frecuente es recurrencia de la infeccin.
En nios pueden presentarse fracturas patolgicas, dao a
los centros de crecimiento, anormalidades en el crecimiento
del hueso y en forma secundaria deformidad y limitacin de
la extrem idad afectada. En pacientes con p rtesis la
com plicacin es el retiro de la m ism a y fracaso del
procedim iento ortopdico realizado. En pacientes con
osteomielitis vertebral se presentan secuelas neurolgicas
permanentes. En osteomielitis crnica la extensin de la
infeccin a tejidos blandos es comn.
PREVENCIN
Su diagnstico precoz permite un tratamiento temprano lo cual
evita la aparicin de complicaciones devastadoras y secuelas
permanentes. No hay una medida efectiva conocida para
prevenir la osteomielitis aguda hematgena, tampoco existe
prevencin para osteomielitis crnica. La profilaxis con
antibiticos ha prevenido algunas infecciones despus de ciruga
ortopdica (ver captulo de infecciones asociadas a prtesis).
BIBLIOGRAFA
Belmatoug, N., Cremieux, A.C., Bleton, R.: A new model of
e x p e rim e n ta l p ro sth e tic jo in t in fe c tio n due to
m e th ic illin -re s is ta n t S ta p h y lo c o c c u s au reus: a
microbiologic, histopathologic and magnetic resonance
imaging characterization. J. Infect. Dis., 1996, 174:414.
Boutin, R.D., Brossm ann, J., Sartoris, D.J., Reilly, D.,
R esn ick , D.: U pdate on im ag in g o f o rth o p ed ic
infections. Orthopedic Clin. North. A m ., 1998, 29:41.
Bradley, S.J., Kaplan, S.L., Tan, T.Q., et al.: Pediatric
pneumococcal bone and joint infections. Pediatrics,
1998; 102:1376.
Bradley, S.J.: Newer antistaphylococcal agents. Curr. Opin.
P e d i a t r 2005; 17:71.
Butalia, S., Palda, V.A., Sargeant, R.J. et al: Does this patient
w ith d ia b e te s have o ste o m y e litis o f the lo w er
extremity? JAMA, 2008; 299 (7):806.
Chelsom, J., Solberg, C.O.: Vertebral osteom yelitis at a
N orw egian U niversity H ospital 1987-97: Clinical
features, laboratory findings and outcome. Scand. J.
Infect. Dis., 1998, 30:147.
SECCION C
INFECCIONES POR
MICROORGANISMOS
ESPECFICOS
Captulo 47
INFECCIONES
ESTREPTOCOCIAS
512
CUADRO 47-1. Clasificacin de los estreptococos que ms frecuentemente causan infecciones en el ser humano.
Serogrupo (Lancefield)
Hemolisis
A S. pyogenes
Beta
B S. agalactiae
Beta*
C S. equisimilis, S. zoopidemicus, S.
equi
D Enterococos: E. tecalis, E. faecium,
E. durans. No enterococos: S. bovis, S.
equinus
G S. canis, S. anginosus
Beta
Alfa, Beta o
Gam m a
Beta
Alfa o Gam m a
Alfa
Hemolisis
Grupo A
Beta
Grupo B
Grupo D
Enterococo
Beta**
No enterococo
Alfa, Beta o
Gam ma
Alfa o
Gam ma
Bacitracina
+
__* *
---
Hidrlisis de
hipurato
Crecim iento en
NaCI al 6.5%
~T
+ **
__**
__
Camp.
Esculina
Optoquina
Beta hemoltico
No A, B o D
__T*r
Viridans
__**
--__**
__**
Pneumococcus
Alfa o
Gam ma
Alfa
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones por S. pyogenes afectan a todos los seres
humanos; sin embargo, su frecuencia es mayor en la raza
blanca y en el sexo masculino. En los lactantes se presenta
con una incidencia baja, para irse incrementando de manera
gradual hasta alcanzar su mximo durante la adolescencia y
ms tarde ir disminuyendo para ser mucho menos frecuente
despus de los 35 aos. En la edad peditrica las infecciones
farngeas son ms frecuentes en la etapa escolar (un episodio
de faringo-amigdalitis cada uno a tres aos), mientras que
las infecciones de la piel son ms frecuentes en la edad
preescolar. Tambin la distribucin geogrfica y estacional
es diferente para las infecciones de la garganta y de la piel.
La faringoam igdalitis es ms frecuente en las zonas
INFECCIONES ESTREPTOCCICAS
templadas y fras y en invierno, mientras que el imptigo y
las piodermitis lo son en los climas tropicales y en los meses
calurosos. La frecuencia de la escarlatina ha ido declinando
en forma constante si se le compara con decenios anteriores,
p ero c o m p arte las c a ra c te rs tic a s e p id e m io l g ic a s
m encio n ad as para las fa rin g o -a m ig d a litis. D esde el
a d v en im iento de la p e n ic ilin a , la m o rtalid ad de las
infecciones por S. pyogenes es muy baja.
La fuente de infeccin son las secreciones de nariz, garganta
y piel de los enfermos. La transmisin del estreptococo se
realiza generalm ente de persona a persona, m ediante
secreciones resp irato rias al to ser o esto rnudar o por
transferencia manual de las secreciones respiratorias o de la
piel. As, la infeccin es mucho ms frecuente en poblaciones
que viven en condiciones de hacinamiento.
El p erio d o de in cu b aci n es de dos a cuatro das
generalmente, pero puede variar de uno a siete das. La fase
aguda de la enfermedad constituye el periodo de mayor
contagiosidad. La penicilina erradica con rapidez (24 horas)
al estreptococo de la faringe y la mucosa nasal, por lo que el
paciente suele dejar de ser contagioso despus de ese periodo
de tratamiento.
Es incierto el papel de los portadores farngeos de S.
pyogenes en la diseminacin de la infeccin. La mayora de
los casos secundarios se presentan durante las primeras dos
semanas despus del cuadro agudo. La explicacin para este
fenmeno parece consistir en el hecho de que durante la
fase aguda de la infeccin farngea, los estreptococos se
encuentran en la faringe y m ucosa nasal en un nmero
abundante y con una gran cantidad de protena M. En la
poblacin general entre un 3% y 20% de las personas son
portadoras asintomticas de S. pyogenes en la faringe; la
cifra ms alta corresponde a los nios en edad escolar y en
hacinamiento. Se han descrito portadores anales como fuente
de contagio de in feccio n es de h eridas en epidem ias
intrahospitalarias.
Los estreptococos pueden colonizar la piel; cuando sta
es lesionada por traumatismos, insectos o dermatosis previas,
la infectan. Los estreptococos que causan infecciones de la
piel, en general, tienen diferentes serotipos a los que
producen infecciones respiratorias.
Existen evidencias seroepidemiolgicas para considerar que
ciertos serotipos de estreptococos causantes de faringo
amigdalitis, estn ms relacionadas con la aparicin ulterior de
fiebre reumtica (reumatognicas). En cambio, los causantes
de infecciones en la piel no ocasionan fiebre reumtica. Ambos,
tanto los aislados de faringe como los de la piel, se consideran
potencialm en te nefrito g n ico s y pueden causar
glomerulonefritis, sobre todo los serotipos 4, 12,25,49 y 55.
PATOGENIA
El sitio prim ario de invasin son las vas respiratorias
superiores, a travs de las cuales el m icroorganismo se
disemina. Tiene especial afinidad por el sistema linftico y
el lugar de implantacin es el tejido linfoide de la faringe.
513
MANIFESTACIONES CLNICAS
Faringo-amigdalitis
Se puede presentar desde una forma subclnica (30 a 50%)
hasta una forma txica con fiebre alta, nuseas y vmitos
(10% o menos de los casos). El comienzo es agudo, con o
sin fiebre, dolor farngeo y al pasar saliva o alimentos, cefalea
y malestar; en nios puede haber dolor abdominal. La faringe
est enrojecida, con edema y en ocasiones se observa un
exudado blanco-amarillento en parches. Existe adenopata
cervical anterior dolorosa a la palpacin. Es muy importante
mencionar que este cuadro no se acompaa ni de sntomas
nasales ni tos (caracterstico de faringo-amigdalitis viral).
En nios menores de 5 aos, la infeccin estreptoccica
se caracteriza por una nasofaringitis, con secrecin nasal
mucopurulenta, febrcula, adenomegalias y excoriaciones
nasales.
Escarlatina
El cuadro clnico se inicia en forma brusca con fiebre
elevada, vmito, dolor farngeo y cefalea. Doce a 48 horas
despus aparece el exantema y el enantema caracterstico.
El rash se inicia en el tronco y se generaliza con rapidez. Se
presenta como una erupcin con fondo eritematoso y a la
vez puntiforme, con sensacin tctil de aspereza comparable
al papel lija. Las lesiones puntiformes respetan la cara y
en ella el eritema es ms acentuado que en el resto del cuerpo,
pero sin afectar la piel que circunda a la boca, dando la
impresin de estar plida. El exantema es ms intenso en los
pliegues cutneos, en donde pueden aparecer petequias
formando lneas transversales (signo de Pastia). Siempre se
presenta la descamacin en mayor o menor gra- segn la
514
Microorganismo
del grupo A
[S. pyogenes)
Epitelio farngeo
o piel con lesin
Va de entrada
Estado inmunitario
Respuesta clnica
Circunstancia
Evento tardo
Anticuerpos
O especficos
Faringitis clnica o
asintomtica
No infeccin
Tratamiento
erradicacin
-------- -----------------Ninguno
Anticuerpos antitoxina
eritrgena
Sin
tratamiento
V 7
Portador sano
(3 a 20%)
Ningn
(n 1
erpo -------anticuerpo
Piodermitis
Escarlatina
itina
Cepas
nefritgenas
;
------------ ^ ----------Fiebre reumtica
(0.3 a 3%)
Glomerulonefritis
(10 a 15%)
FIGURA 47-1. Curso de la infeccin por estreptococos del grupo A (S. pyogenes).
intensidad del exantema. El enantema incluye la lengua, el
paladar, las amgdalas y la faringe. La primera se cubre de
saburra y, al haber edema y enrojecim iento de papilas,
adquiere el aspecto de fresa. Al cuarto o quinto da la
saburra desaparece, y la lengua, denudada y enrojecida, da
la apariencia de fresa roja. En el paladar, y en especial en
su porcin blanda, pueden aparecer petequias. Las amgdalas
y la faringe pueden presentar escaso o nulo exudado. Todas
las manifestaciones clnicas ceden habitualmente despus
de diez das de evolucin de la enfermedad; sin embargo, el
cuadro clnico puede variar en relaciones con el husped, su
estado inmunitario, la cepa de estreptococo y la oportunidad
de tratamiento, como se muestra en la figura 47-2.
El rash escalatinifomie puede presentarse tambin con el
imptigo y en infecciones de heridas por estreptococo.
Staphyococcus ctureus puede originar un cuadro dermatolgico
indistinguible del causado por los estreptococos.
La escarlatina puede presentar complicaciones tempranas
o tardas. Las primeras son por extensin regional de la
infeccin o por efecto de las toxinas y acontecen durante la
primera semana del padecimiento, tales como: celulitis y
abscesos, neumona o miocarditis. Las segundas son la fiebre
reum tica y la glom erulonefritis aguda, las cuales son
ocasionadas por una respuesta inmunitaria y se presentan
una a tres semanas despus de la infeccin aguda.
Imptigo
La lesin inicial es una vescula superficial con poco eritema
e indolora; progresa a pstula y costra gruesa, con secrecin
melisrica. El paciente, por lo general, no cursa con fiebre.
Las lesiones son ms frecuentes en las extremidades y en las
comisuras nasales y bucales, al sanar no dejan cicatriz. Se le
Erisipela
Este tipo de infeccin es ahora poco frecuente. Consiste en
una celulitis caracterizada por una lesin eritematosa con
engrasamiento de la piel, dolorosa y con aumento de la
temperatura; tiene un borde bien definido y presenta, con
frecuencia, linfangitis contigua. Afecta ms frecuentemente la
cara (en los nios) y las extremidades. Se acompaa de fiebre
elevada y de sntomas generales. La lesin sin tratamiento puede
durar das o semanas o evolucionar a un absceso.
INFECCIONES ESTREPTOCCICAS
515
Das
D
BP
&
40 C
39 C
38 C
37 C
Enantema
Exantema
Descamacin
Forma comn
Forma grave
Forma benigna
Tratada con penicilina
TRATAMIENTO
Debido a que hasta el momento, el S. pyogenes contina
siendo exquisitamente sensible a penicilina, esta contina
com o el tra tam ien to de elecci n en las in feccio n es
estreptoccicas. Existen varios esquemas de tratamiento
como se puede observar en el cuadro 47-3, pero en todos
ellos el objetivo es alcanzar concentraciones tiles por un
m nim o de 10 das, con el propsito de errad icar el
microorganismo y evitar, por tanto, las com plicaciones
tardas. El medicamento sustituto ideal, en caso de alergia a
la penicilina o de imposibilidad para utilizar la va parenteral,
es la eritromicina. Aunque en Japn y en otros pases, se han
encontrado porcentajes de resistencia a macrlidos por arriba
516
PRONSTICO
Los pacientes con faringitis o im ptigo estreptoccico
responden apropiadamente al manejo mdico y son raros
PREVENCIN
La prevencin consiste principalmente en romper la cadena
de transmisin mediante el mejoramiento de las condiciones
socioeconmicas, para disminuir el hacinamiento, y en el
tratam iento adecuado y pronto de todas las infecciones
estreptoccicas agudas. A pesar de que aproximadamente
25% de los contactos intrafamiliares de un paciente con
faringitis estreptoccica o escarlatina, se colonizan con el
microorganismo, no est indicado el tratamiento de la familia,
sino slo de aquellos contactos con sntomas que sugieran
infeccin por estreptococo. No se recomienda la realizacin
de cultivos de exudado farngeo a todos los familiares y
tratamiento de erradicacin a los que resulten positivos;
excepto en aquellos contactos de un caso con sndrome de
choque txico o durante brotes de fiebre reum tica en
familias susceptibles.
INFECCIONES ESTREPTOCCICAS
N o ex iste n e v id e n c ia s que c o n firm en que la
amigdalectoma reduzca la frecuencia de infecciones por
estreptococo o de sus secuelas tardas. El aislamiento de un
enfermo con infeccin estreptoccica slo debe hacerse
durante las prim eras 24 a 48 horas del tratamiento con
penicilina. Las medidas de prevencin de las infecciones de
la piel por estreptococo son los buenos hbitos de higiene y
el lavado enrgico de las lesiones con agua y jabn.
517
BIBLIOGRAFA
Berkowitz, C., Anthony, B., Kaplan, E. y col.: Cooperative
study o f ltex agglutination to identify group A
streptococcal antigen on throat swabs in patients with
acute pharyngitis. J. Pediar., 1985, 107:89.
Bisno, A.L., Stevens, D.L.: Streptococcal infections of skin
and soft tissues (see comments) N. Engl. J. Med., 1996,
334:240-5.
Bisno, A.L., Gerber, M.A., Gwaltney, J.M., Jr., Kaplan, E.L.,
y Schwartz, R.H.: Practice guidelines for the diagnosis
and management of group A streptococcal pharyngitis.
Infectious Diseases Society o f America. Clin. Infec.
Dis., 2002; 35:113-25.
Brogan, T.V., Nizet, V., Waldhausen, J.H.: Streptococcal skin
infections (letter, comment). N. Engl. J. Med. 1996;
334:1478.
Brown, E.: Erithromycin resistance in streptococci. Lancet,
enero, 1989, 21:168.
Carranza-M artnez, M .I., Valdz-Croda, O., JaspersenGastelum, V., Chavolla-Magaa, R., Villaseor-Sierra,
A.: Identificacin de signos y sntom as pivote en
amigdalitis estreptoccica. Rev. Med. Inst. Mx.. Seguro
Soc., 2006; 44:525-30.
Collado, M ., K retschm er, R., Becker, I., G uzm n, A.,
G allard o , L., L epe, C.: G roup B stre p to c o c c al
colonization ofw om en. J. Infec. Dis., 1981, 143:134.
Committee on Infection Diseases American Academy of
Pediatrics: Group A Streptococcal Infections. En: Report
o f the Committee on Infectious Diseases. 22nd ed.
Illinois: American Academy o f Pediatrics, 1991, p. 438.
Dajani, A., Bisno, A., Chung, K. y col.: Prevention o f
rheumatic fever. Circulaion, 1988, 78:1082.
Denny, F.: Current problems in managing streptococcal
pharyngitis. J. Pediatr. 111: 797,1987.
Facklam, R. y Carey, R.: Streptococci and Aerococci. En:
Lennette, E., Balows, A., Hasler, W. y Shadommy, H.:
Manual o f clinical microbiology. Washington, D.C.
American Society for Microbiology. 1985, p. 154.
Feris, J. Fernndez, J., Tejada, E. y col.: Estudio comparativo
entre el faringocultivo y la aglutinacin por ltex en
faringitis estreptoccica. Bol. Md. Hosp. Infant.
(Mx.), 1988, 45:218.
Gerber, M.: Culturing o f throat swabs: End o f an era? J.
Pediar., 1985, 107:85.
Gerber, M., Randolph, M., DeMeo, K., Feder, H., Kaplan,
E.: Failure o f once daily penicillin V therapy for
streptococcal pharyngitis. AJDC, 143:153,1989.
Gerber, M.A., Caparas, L.S., Randolph, M.F.: Evaluation
o f a new ltex agglutination test for detection o f
streptolysin O antibodies. J. Clin. M icrobio!, 1990;
28:413-5.
Gerber, M.A.: Comparison o f throat cultures and rapid strep
tests for diagnosis o f streptococcal pharyngitis. Pediar.
Infec. Dis. J., 1989; 8:820-4.
Gray, B., Pritchard, D, y Dillon, H.: Seroepidemiology of
group B Streptococcus type III colonization at delivery.
J. infec. Dis., 1989, 159:1139.
518
Captulo 48
INFECCIONES POR
ESTAFILOCOCOS
EPIDEMIOLOGA
El nmero de infecciones por S. aureus y S. coagulasa
negativa se han increm entado en los ltim os 20 aos
principalmente a nivel hospitalario, lo cual se ha relacionado
al uso de dispositivos intravasculares, prtesis y maniobras
invasivas en unidades de cuidado intensivo.
Desde 1950 se empez a reconocer a ScoN como un
patgeno importante, aunque hasta 1970 los reportes eran
escasos y se segua insistiendo en que era un contaminante
520
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los e sta filo c o c o s son m iem b ro s de la fa m ilia
Micrococcaceae, al examen microscpico se observan como
cocos grampositivos en racimos. El gnero Staphylococcus
se compone de 32 especies estratificadas de acuerdo a su
re la c i n p o r A D N . S. aureus se d istin g u e de otros
estafilococos por la coloracin dorada de sus colonias y
resultados positivos de coagulasa, fermentacin de manitol
y pruebas de desoxirribonucleasa. Las otras especies han
sido agrupadas bajo el trmino de Staphylococcus coagulasa
negativa (ScoN ) por su caracterstica de no producir
coagulasa. Existen por lo menos 15 especies de ScoN que
pueden colonizar al hum ano, pero las tres con m ayor
relevancia clnica son S. epidermidis, S. haemolyticus y S.
saprophyticus. Casi todas tienen una cpsula de polisacrido
llamada frecuentemente microcpsula por ser muy delgada
y adherirse a la superficie de la clula. El papel de la cpsula
en la patogenia no se ha identificado. La coagulasa es una
protena extracelular que se une a la protrom bina del
hospedero y forma estafilotrombina, que activa la trombina
y resulta en la formacin de fibrina a partir de fibringeno.
Una pequea cantidad de coagulasa permanece unida a la
clula. Pudiera ser que la coagulasa participara en la
formacin de cogulos y podra ayudar a adherencia a la
piel traum atizada, estructuras endoteliales y cuerpos
extraos. La pared celular de S. aureus est compuesta por
peptidoglicano, ribitol, cido teicoico y protena A, una
protena de superficie a la cual se une la regin Fe de la
molcula de inmunoglobulina G, esto disminuye la eficacia
de opsonizacin y fagocitosis. La virulencia de S. aureus se
debe a una combinacin de factores, incluyendo productos
extracelulares como hemolisinas alfa, beta, gama y delta,
leucocidinas, protenas, lipasa, desoxirribonucleasa, una
enzima que modifica a los cidos grasos y hialuronidasa.
La hemolisina alfa, que es la mejor estudiada, hemoliza
eritrocitos, necrosa la piel y causa liberacin de citocinas y
eicosanoides que pueden producir choque. Es letal cuando
se inyecta a animales. Las leucocidinas participan en la
produccin de dermonecrosis.
O tras toxinas se asocian especficam ente a algunos
sndromes, por ejemplo las toxinas exfoliativas (A y B) se
encuentran en el sndrome de piel escaldada. En el sndrome
de choque txico participan dos toxinas: la toxina-1 del
sndrome y entero toxinas. Las toxinas pirognicas conocidas
como superantgenos estn estructuralmente relacionadas y
com parten varios grados de hom ologa en relacin la
secuencia de aminocidos. La funcin como superantgenos
por unin a protenas clase II del com plejo m ayor de
histocompatibilidad, provoca proliferacin de clulas T y
liberacin de citocinas. La familia de las enterotoxinas
designadas de A a la G pueden ocasionar vmito y diarrea.
S e n s ib ilid a d y patrones de re s is te n c ia de
Staphylococcus a los antibiticos beta-lactmicos
No existen cepas sensibles a penicilina G, ya que casi
inm ediatam ente despus de la introduccin del uso de
521
Fisiopatogenia
Una vez que se presenta la infeccin, la invasin local y
sistmica ocurre por va hematgena y liberacin de toxinas.
Localmente, los organismos pueden invadir o necrosar el
tejido y ocasionar una potente respuesta inflam atoria,
m ediada p rin cip alm en te por p o lim o rfo n u cleares. La
formacin de abscesos es comn, con un centro necrtico
que est formado de pus y una pared de fibrina, que dificulta
la penetracin de los antibiticos. La infeccin puede
disem inarse localm ente por la form acin de trayectos
sin u o so s y ab sce so s se c u n d a rio s. La d ise m in a c i n
hematgena puede infectar articulaciones, vlvulas cardiacas
y otros tejidos.
Los ScoN se adhieren a cuerpos extraos y provocan
infecciones que son difciles de tratar sin retirar el material
protsico. Al igual que S. aureus, ScoN tiene una pared
celular constituida por peptidoglicano y cido teicoico, pero
tambin una matriz de glicerol. El cido teicoico y las
protenas de superficie juegan un papel para adherirse a
plstico y otros materiales extraos. Adems la secrecin
del material llamado comnmente islime,, parece tener un
papel importante en la patognesis de la infeccin debido a
que recubre material extrao, por lo tanto asla al organismo.
As la penetracin del antimicrobiano y la fagocitosis por
las clulas del hospedero se dificulta. Se ha aceptado que S.
epidermidis es una de las especies que produce slime con
mayor facilidad.
La bacteremia por estafilococo puede complicarse con
endocarditis, infeccin a distancia o sndrome sptico. La
clula endotelial es el centro de este proceso patognico.
No solamente es un blanco potencial de dicho proceso, pero
su activacin contribuye a la progresin de la enfermedad
endovascular. El estafilococo se adhiere vidamente a la
522
SNDROMES CLNICOS
En las siguientes secciones se describen los sndromes
clnicos en los que los estafilococos son agentes etiolgicos
frecuentes, presentando las manifestaciones clnicas de
acuerdo a los rganos especficos afectados y aquellas
entidades causadas por la produccin de toxinas, en especial
de S. aureus. Algunas entidades clnicas son de expresin
leve y otras formas graves.
Foliculitis y forunculosis
La foliculitis es la infeccin del ostium folicular piloso,
caracterizada por la form acin de pequeas ppulas o
pstulas centradas en un folculo piloso y rodeado por
eritema. Generalmente es causada por S. aureus, en forma
m enos frecuente por P. aeru g in o sa , en tero b acterias,
M a la sse zia f r fu r y C an d id a spp. Los fa c to re s
predisponentes que han sido identificados son: la depilacin,
hum edad, oclusin, obesidad, derm atosis subyacente,
alteraciones de la inmunidad, diabetes.
El fornculo es un nodulo profundo y doloroso de color
rojizo con formacin de pus que se extiende al tejido celular
subcutneo, formando abscesos pequeos por la necrosis del
aparato pilosebceo (clavo). Se localiza fundamentalmente
en zonas con abundantes folculos pilosos, como la cara, el
cuello, las axilas y los glteos. A menudo se desarrolla a partir
de una foliculitis, por friccin repetida y gran perspiracin;
se ve favorecida por la obesidad, la edad avanzada, la
corticoterapia, las alteraciones de los fagocitos y la diabetes
mellitus. Cuando ms de un folculo piloso est involucrado
forman una lesin mayor que recibe el nombre de carbnculo.
La coalescencia de varios fornculos contiguos ocasiona una
tumefaccin extensa y profunda, con abundantes orificios por
los que se drena la supuracin, denominada ntrax. El agente
etiolgico principal es S. aureus. El diagnstico diferencial
debe realizarse con la foliculitis, acn, hidrosadenitis,
carbunco y el quiste epidrmico sobreinfectado. Puede curar
espontneam ente en unos 15 das dejando una cicatriz
deprimida.
Paroniquia
Se denomina paroniquia a la infeccin que rodea el borde
de una ua de la mano o del pie. La infeccin suele comenzar
a partir de una lesin menor de la piel (ej. manicure), lesin
traumtica o una irritacin crnica. Como la regin de las
uas dispone de poco espacio para inflamarse, la infeccin
tiende a ser bastante dolorosa. La causa ms frecuente es
por S. aureus, aunque se han encontrado otras bacterias como
Pseudomonas spp. y Proteus spp., as como Candida spp.
523
Abscesos
Esta entidad corresponde a coleccin de pus dentro de la
dermis y el tejido subyacente. Las lesiones son nodulos que
se acompaan de eritema, dolor, aumento de la temperatura
local. Al inicio a lesin es dura y posteriormente se torna
fluctuante y aparece una pstula en la parte ms prominente
de la lesin.
S. aureus es un agente comn de abscesos superficiales.
En recin nacidos estos abscesos pueden progresar a
bacteremia y sepsis, por lo que deben recibir tratamiento
sistmico en todos los casos.
La mayora de los casos se resuelven sin dejar cicatriz.
Los pacientes con recurrencias deben evaluarse para
inmunodeficiencias y considerar la erradicacin del germen
de nasofaringe, en casos de que se confirme el estado de
portador.
S. aureus es la causa principal de absceso mamario en
lactantes y madres que dan lactancia a sus hijos. En los
lactantes, los abscesos se presentan en las dos primeras
semanas de vida cuando los senos son fisiolgicamente ms
grandes. El absceso es generalmente unilateral, con eritema
e induracin, en pocos casos se acompaa de leucocitosis y
fiebre. El drenaje se produce espo n tn eam en te y el
tratamiento es sistmico. Ya que otros agentes pueden estar
involucrados (gramnegativos como E. coli, Salmonella sp)
el tratamiento inicial incluir todas las posibilidades. En los
recin nacidos la resolucin es favorable y en muy pocos
casos hay dao permanente al tejido.
En las madres, la mastitis predispone a la formacin del
absceso, es ms frecuente de 2 a 8 semanas posparto. Los
sntomas son eritema, dolor local y fiebre. El cultivo de la
leche puede ayudar a identificar al patgeno, pero puede
existir colonizacin asintomtica. El tratamiento es con
antibiticos orales y vaciamiento frecuente del pecho. Rara
vez se requiere drenaje quirrgico. Se recomienda suspender
temporalmente la lactancia durante el tratamiento.
Celulitis
Es una infeccin localizada de la dermis que se manifiesta
por una extensa lesin eritematosa, edematizada, de bordes
poco precisos, caliente y dolorosa, que se acompaa de fiebre
y malestar general. En forma rpida compromete los estratos
inferiores de la dermis y el tejido celular subcutneo. La
piel enferma se toma edematosa, roja, con aumento de calor
local, en ocasiones acompaada de linfadenitis regional,
formacin de vesculas, bulas, equimosis, petequias. Las
principales causas son S. aureus, S. pyogenes y Haemophilus
influenzae tipo b (en menores de cinco aos que no hayan
recibido la vacuna contra este agente). Los traumatismos, a
veces mnimos y la existencia previa de lceras o fornculos
favorecen el desarrollo de celulitis. La topografa incluye
regin periorbitaria, mejillas, tronco, regin perineal y
extremidades.
En trminos generales la celulitis por estafilococo es ms
localizada y purulenta, pero no es patognomnica. Excepto
524
INFECCIN DE HERIDAS
Con la m ejo ra en las tcn icas de an tisep sia se han
disminuido las infecciones posquirrgicas. La incidencia de
las infecciones del sitio quirrgico (ISQ) vara dependiendo
del tipo de hospital, del tipo y nmero de pacientes atendidos
y del tipo de cirugas efectuadas. Existen sitios anatmicos
en los que se reconoce que existe un mayor riesgo para el
desarrollo de ISQ (ciruga de intestino delgado y ciruga de
cabeza y cuello). La probabilidad de infeccin incrementa
con el uso de su tu ra s, so b re to d o en sitio s poco
vascularizados. Son ms frecuentes en los siguientes dos
das posteriores a la intervencin o trauma, con signos locales
de inflam acin y a veces sntomas sistmicos leves. El
exudado frecuentemente es blanquecino, hemorrgico y sin
mal olor. El tratamiento es local, pero en casos graves se
re q u ie re tra ta m ie n to a n tim ic ro b ia n o sistm ico . Las
complicaciones, que son poco frecuentes son la diseminacin
a tejidos profundos, provocando celulitis, linfadenitis,
linfangitis o fascitis necrosante.
Las in feccio n es de sitio q u ir rg ico se c o n sid eran
incisionales superficiales cuando ocurren dentro de los 30
das de la ciruga. Involucran a la piel y al tejido celular
subcutneo del sitio de la incisin con drenaje purulento de
la incisin superficial. Las infecciones de sitio quirrgico
incisionales profundas abarcan la fascia y el msculo del
sitio de la incisin pero no intracavitaria. Ocurren en los
primeros 30 das de la ciruga (hasta 1 ao cuando se coloc
algn implante).
INFECCIONES OCULARES
S. aureus causa conjuntivitis purulenta, infeccin de las
glndulas sebceas o de los folculos de las pestaas. Otras
formas con mayor gravedad incluyen:
Celulitis
Existen dos formas de presentacin de la celulitis, una
denominada preseptal o periorbitaria y otra que involucra la
regin anterior de la rbita. La presentacin clnica de la
celulitis preseptal es dramtica, con incremento de volumen
del prpado, eritem a y dolor. Puede e x istir fiebre y
leucocitosis leve, pero las condiciones generales del paciente
son buenas. En estos casos no hay cambios en la agudeza
visual, ni limitacin o dolor al movimiento del globo ocular,
ni exoftalmos. El mecanismo por el cual se produce es la
autoinoculacin de la flora de la piel despus de una ruptura
de la integridad de la misma, por trauma o picadura de
insectos. Los agentes patgenos son S. aureus (m s
frecuente), S. pneum oniae, H. influenzae tipo b y S.
pyogenes. Otro mecanismo es por bacteremia (H. influenzae
Endoftalmitis
S. aureus y ScoN son causa de endoftalmitis que se presenta
como complicacin por heridas penetrantes del globo ocular.
Los sntomas son visin borrosa, enrojecimiento, dolor, edema
palpebral e hipopin. El ultrasonido ocular es un auxiliar para
el diagnstico. La tincin de Gram y cultivo del humor acuoso
o vitreo dar informacin sobre el microorganismo causal.
El tratamiento es sistmico y local, con inyeccin intraocular
de aquellos frmacos que tengan escasa penetracin al humor
vitreo. La cefazolina y gentam icina o vancom icina y
amikacina parecen ser combinaciones tiles.
INFECCIONES INTRAVASCULARES
Infecciones asociadas a catter
El uso de dispositivos mdicos para facilitar el acceso venoso
se ha asociado con un riesgo incrementado para desarrollar
infecciones desde flebitis hasta bacteremia y choque sptico.
La incidencia de bacteremia se asocia al tipo de catter. El
catter venoso perifrico tiene el menor riesgo (0.2-0.5%) y
525
Endocarditis
En m uy po cas o c asio n es S. a u reus es c a u sa n te de
endocarditis en pacientes sin enfermedad cardaca conocida,
los individuos que utilizan drogas intravenosas son un
ejem plo. ScoN es com n en nios con card io p atas
congnitas, y tambin en pacientes con vlvulas protsicas.
Tipo de muestra
Interpretacin
Tratamiento
Bacteremia
asociada a catter
Bacteremia
asociada a catter
A travs de
catter
Hemocultivo
perifrico
Catter
temporal
Catter
permanente
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Catter
temporal
Positivo
Negativo
Colonizacin de
catter
Catter
permanente
Positivo
Negativo
Colonizacin de
catter
Catter
tem poral o
permanente
Negativo
Positivo
Bacteremia no
relacionada a
catter
526
Pericarditis
La p ericard itis b acterian a es una com plicacin poco
frecuente de bacteremia y de otras infecciones focales.
Puede presentarse por disem inacin contigua de una
infeccin respiratoria, y por tanto los microorganismos
cau san tes de n eu m o n a y em p iem a son los ag en tes
involucrados. S. aureus es el patgeno principal, otros son
H. influenzae tipo b, S. pneumoniae y Neisseria meningitidis.
Los derrames pcricrdicos tambin se presentan en mltiples
enfermedades no infecciosas.
Se debe sospechar en todo paciente con bacteremia que
tenga cardiomegalia. Los sntomas incluyen fiebre, dolor
precordial, falla respiratoria y tos. Otros sntom as son
taquipnea, taquicardia e insuficiencia cardaca congestiva.
Los ruidos cardacos pueden estar velados y el frote
pericrdico presente.
Osteomielitis hematgena
Se afecta ms frecuentemente la metfisis de huesos largos,
tubulares. En nios es frecuente que un factor predisponente
sea un traumatismo leve que provoca dao vascular mnimo,
con una pequea rea de necrosis sea que fnciona como
un nido para la siembra de una bacteremia asintomtica.
El cuadro clnico incluye fiebre, dolor en el rea donde hay
afeccin sea, disminucin de la movilidad y signos locales
de inflamacin. Estos signos y sntomas pudieran estar
ausentes y se requiere de un alto grado de sospecha clnica.
La duracin de los sntomas habitualmente es de una semana
o menos, pero a veces se refieren durante meses.
El diagnstico se efecta con apoyo de estudios de
laboratorio y gabinete. Hasta 50% de los pacientes tienen
bacteremia, generalmente la velocidad de eritrosedimentacin
(VSG) y la protena C-reactiva (PCR) estn incrementados,
pero en algunos pacientes, como recin nacidos o con anemia
de clulas falciformes los resultados pueden ser normales.
Las radiografas son normales en los primeros das. El
levantamiento peristico y zonas radiolcidas pueden no
observarse hasta el da 10 16 del inicio de los sntomas El
gammagrama tienen mayor utilidad diagnstica en etapas
tem pranas. La tom ografa puede detectar proliferacin
p e ri stic a e in feccin pro fu n d a de tejid o s blandos,
ocasionalmente se utiliza como auxiliar de diagnstico. El
estudio de imagen ms sensible es la resonancia magntica,
aunque su costo es elevado.
Artritis sptica
Se presentan por siembras durante bacteremia. Adems de
S. aureus, Streptococcus del grupo A, Neisseria meningitidis,
S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, deben considerarse
como agentes etiolgicos; y en el grupo de recin nacidos
estreptococos del grupo b y enterobacterias. Los adolescentes
pueden cursar con artritis por N. gonorrhoeae. Artritis por
M ycobacterium tuberculosis se presenta en ausencia de
enfermedad pulmonar.
El diagnstico se sospecha con los datos clnicos, que en
ocasiones pueden ser muy sutiles, por lo que la exploracin
debe ser muy minuciosa. La evaluacin del paciente debe
incluir hemocultivo y puncin articular para obtener material
para cultivo. Es importante hacer el diagnstico diferencial
527
Bursitis sptica
Es una infeccin de la bolsa periarticular de la rodilla y codo.
Los antecedentes de trauma o la infeccin de la piel son
frecuentes. S. aureus es la causa ms comn. La bursitis
puede confundirse con artritis sptica. El ultrasonido es til
para diferenciar ambas entidades. El examen del lquido
tendr leucocitos polimorfonucleares as como bacterias. El
tratamiento mdico es suficiente para lograr la curacin.
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Otitis media
Es poco frecuente por S. aureus, pero deber considerarse
en nios con falla a esquemas de tratamiento habituales.
Tambin puede ocasionar sinusitis, en ambos casos el cuadro
clnico es similar al causado por otros agentes habituales.
Traquetis bacteriana
Es una superinfeccin de la va rea que se presenta en una
mucosa previamente inflamada o lesionada por manipulacin
(por ej. durante intubacin). El paciente presenta disfona,
estridor, fiebre y falla respiratoria. Los agentes etiolgicos
son S. aureus, H. influenzae tipo b, y estreptococo del grupo
A. El diagnstico se efecta por visualizacin directa de
secreciones espesas y purulentas en la trquea y edema
subgltico. El diagnstico diferencial es obstruccin de la
va area. El tratamiento incluye antimicrobianos, y una va
area superficial con cnula endotraqueal o traqueostoma.
La mortalidad es elevada ya que las complicaciones son
frecuentes, requiere manejo en unidades de terapia intensiva.
Neumona
Si bien no es agente frecuente de neumona comunitaria,
puede dar lugar a presentaciones graves en nios, por lo que
528
INFECCIONES
CENTRAL
DEL
SISTEMA
NERVIOSO
TRATAMIENTO
Es necesaria la exteriorizacin del sistema de derivacin y
el inicio de tratamiento antimicrobiano. La va ptima de
tratamiento se ha discutido ampliamente. Se ha utilizado
tanto el tratamiento sistmico como el intraventricular. La
limitacin para el tratamiento sistmico es la penetracin
adecuada del frmaco a sistema nervioso central, ya que
existe poca informacin sobre los niveles que se alcanzan
con los m ed ic am e n to s h a b itu a lm e n te u tiliz a d o s
(dicloxacilina, oxacilina) y con vancomicina los niveles no
son ptimos. Con el tratamiento local se asegura una cantidad
suficiente para obtener esterilizacin del LCR en ms corto
tiem po, las desventajas son los efectos potencialm ente
dainos secundarios a su administracin y la necesidad de
un catter externo por todo el tiempo de tratamiento, que
tiene riesgo mayor de infeccin despus de 5 a 7 das.
Para tra ta m ie n to in tra v e n tric u la r se ha u tiliz a d o
gentamicina o amikacina.
El tratamiento de la meningitis no asociada con sistemas
de derivacin ventrculo peritoneal consiste en tratamiento
sistmico y drenaje, en caso de focos contiguos. Se emplean
dosis elevadas de dicloxacilina, oxacilina o nafcilina (200400m g/kg/da). En casos de infeccin por estafilococo
resistente a meticilina se utiliza vancomicina en combinacin
con rifampicina.
Meningitis
Absceso cerebral
529
Absceso epidural
Es una coleccin de material purulento externo a la dura en
el canal espinal, generalmente en la parte posterior de las
vrtebras torcicas o lumbares. S. aureus y enterobacterias
son las causas ms frecuentes. Se presenta secundario a
bacteremia o extensin de focos adyacentes de infeccin,
como osteomielitis. Los sntomas pueden ser inespecficos,
incluyendo fiebre, vmito, letarga e irritabilidad. El dolor
radicular o localizado es un dato constante. La paresia de
miembros inferiores y prdida de control de esfnteres con
prdida de la sensibilidad por debajo del rea afectada
tambin puede ocurrir. La historia clnica ser compatible
con bacteremia.
El diagnstico diferencial se har con discitis, neoplasias,
hematoma, hernia de disco y meningitis. Si no hay dolor
puede corresponder a mielitis trasversal. En las radiografas
se encontrar osteom ielitis vertebral, con la resonancia
magntica se limitar la extensin del absceso. En caso de
que se efecte puncin lumbar se encontrar pleocitosis
variable, con glucosa normal y protenas elevadas.
El tratamiento deber ser descompresin inmediata del
espacio epidural, con tratamiento dirigido a S. aureus y
enterobacterias. La duracin es por 6 semanas.
530
MANIFESTACIONES CLNICAS
El sndrome de choque txico puede manifestarse con signos
y sntomas leves hasta una enfermedad fatal rpidamente
progresiva, su presentacin puede acompaarse del inicio
sbito de exantem a difuso, fiebre alta, vmito, diarrea,
cefalea, faringitis, mialgias, hipotensin, falla multiorgnica,
renal, heptica, cerebral y hematolgica. El exantema suele
ser difuso, escalatiniform e, de inicio en tronco que se
extiende a extremidades. Es ms evidente en sitios de flexin
y rara vez se acompaa de petequias, bulas o vesculas, en
muchos casos asociado a edema de palmas y plantas. Se ha
descrito tambin un exantema tardo de 9 a 13 das despus,
que es m aculopapular, generalizado. La lengua suele
obervarse muy enrojecida (aspecto de lengua en fresa). Los
cambios hemodinmicos incluyen disminucin en el tono
vasomotor y fuga no hidrosttica de lquido del espacio
intravascular al intersticial. La afeccin multiorgnica (renal,
heptica, de sistema nervioso central, hematolgica) es una
caracterstica adicional que resulta de pobre perfusin tisular
y dao directo de los mediadores. Las complicaciones que
pueden llevar a la muerte son choque refractario, falla renal
oligrica, arritmia ventricular, coagulacin intravascular
diseminada y pulmn de choque.
Aquellos pacientes que sobrepasan la fase de gravedad,
despus de 10 a 21 das de evolucin presentan descamacin
generalizada. Se ha descrito tambin un exantema tardo de
9 a 13 das despus, que es maculopapular, generalizado.
531
Incidencia y antecedentes
Criterio diagnstico
Enfermedad de Kawasaki
Sndrome de piel
escaldada
Escarlatina
Leptospirosis
Eritema multiforme
(Sndrome de StevensJohnson)____________
"El uso d e antiinflamatorios no esteroideos no ha sido un factor constante en los diferentes reportes
TRATAMIENTO
La intervencin temprana es esencial para el tratamiento
exitoso del choque y de la falla multiorgnica. La vigilancia
en un servicio de terapia intensiva ser necesaria para
reponer en forma adecuada el volumen intravascular. El
apoyo cardiovascular con inotrpicos y antiarrtmicos, as
como la asistencia mecnica ventilatoria, medidas para
disminuir la presin intracraneana, la dilisis renal para
m e jo ra r la a c id o sis m e ta b lic a , h ip o c a lc e m ia ,
hipofosfatem ia son algunos puntos que sern parte del
tratamiento en estos pacientes, ya que sin ellos, an con el
tratam iento antim icrobiano adecuado, la mortalidad es
elevada.
Si existen dispositivos mdicos infectados debern retirarse
y efectuar drenaje de infecciones localizadas. El tratamiento
a n tim ic ro b ia n o ser con a n tib i tic o s re siste n te s a
penicilinasa, para erradicar el microorganismo productor de
toxinas. Dadas las condiciones de gravedad el uso de
co m b in acio n es de a n tib i tico s es necesario , se han
recomendado dicloxacilina ms minoglucsidos, cefalotina
ms aminoglucsidos, amimnoglucsidos ms glicopptidos
(amikacina - vancomicina), linezolid. Se han utilizado los
esteroides para pacientes severamente afectados. Un estudio
532
Tratamiento antimicrobiano
Despus del xito inicial de las penicilinas naturales en el
tratamiento de las infecciones por estafilococo, la aparicin
de penicilinasas llev a la necesidad de tener penicilinas
semisintticas resistentes a las penicilinasas, con una cadena
acilo lateral que inhibe la accin de la penicilina al prevenir
que se abra el anillo beta-lactmico. La meticilina fue el
prim er frmaco de este grupo, seguido de la oxacilina,
nafcilina, cloxacilina y dicloxacilina. Estos agentes fueron
utilizados ampliamente, hasta la aparicin de las cepas
resistentes a m eticilina. Estas penicilinas resistentes a
penicilinasa no tienen efecto contra gramnegativos.
Actualmente, se ha descontinuado el uso meticilina ya que
se asocia a nefritis intersticial. La nafcilina y oxacilina se
utilizan ms en otros pases. En Mxico, la dicloxacilina es
uno de los frmacos de primera eleccin para el tratamiento
de infecciones por Staphylococcus spp. Las dosis son de
250 a 1 gr en adultos y de 50-400m g/kg/da en nios,
dividido en cuatro dosis, de acuerdo al tipo de infeccin.
Sus ventajas son menor costo y toxicidad. Una alternativa
disponible son las cefalosporinas de primera generacin
(cefazolina y cefalotina). En infecciones severas se utiliza
la terapia combinada, generalmente con un aminoglucsido
533
BIBLIOGRAFA
Aguiar-Alves, F, Medeiros, F., Femandes, O., Gudziki, Pereira,
R.M ., Perdreau-Rem ington, F., Riley, L.W.: New
Staphylococcus aureus genotyping method based on exotoxin
(set) genes. J. Clin. Microbiol., 2006;44:2728-32.
Chesney, P.J.: Clinical aspects and spectrum o f illness o f toxic
shock syndrome: overview. Rev. Infec. Dis., 1989,2;S1.
Jain, A., Daum, R.S.: Staphylococcal infections in children:
part 1. Pediatrics in Review, 1999, 20; 183.
Jain, A., Ben-Ami, T., Daum, R.S.: Staphylococcal infections
in children: part 2. Pediatrics in Review, 20;219,1991.
Lowy, D.F.: Staphylococcus aureus infections. N. Engl. J.
Med., 1998, 339;520.
Maranan, M.C., Moreira, B., Boyle-Vavra, S., Daum, R.S.:
A n tim ic ro b ia l re sista n c e in sta p h y lo c o c c i.
Epidemiology, m olecular mechanisms and clinical
relevance. Infec. Dis. Clin. Nor. Am., 1997, 11 ;813.
M artins, A ., C unha, M .L.: M ethicillin R esistance in
Staphylococcus aureus and C oag u lase-N eg ativ e
S tap h y lo co cci: E p id em io lo g ical and M olecu lar
Aspects. Microbiol. Immunol., 2007;51(9):787-95.
M ilisavijevic, V., Wu, F., Cimmotti, J. y cois.: Genetic
relatedness o f Staphylococcus epiderm idis from
infected infants and staff in the neonatal intensive care
unit. Am. J. Infec. Control, 2005;33:341-347.
Opal, S.M., Cohn, J.: Clinical Gram-positive sepsis: does
it fundamentally differ from Gram-negative bacterial
sepsis? Cri. Care Med., 1999, 27; 1608.
Resnick, S.D.: Toxic shock syndrome: recent developments
in pathogenesis. J. Pediar., 1990, 116;321.
T ek e re k o g lu , M .S ., D u rm az, R., Ay, S. y co is.:
Epidemiologyc and clinical features o f a sepsis caused
by m ethicillin-resistant Staphylococcus epidermidis
(MRSE) in a pediatric intensive care unit. Am. J. Infec.
Control, 2004;32:362-364.
Todd J, F ishaut M, K apral F, W elch T.: Toxic shock
sy n d ro m e
asso c ia te d
w ith
p h a g e -g ro u p -I
staphylococci. Lancet, 1978, 2:1116.
Urdez-Femndez, E., Sifuentes-Osomio, J., Clava, J., VillalobosZapata, Y.: Epidemiological and biological characteristics
of methicillin-resistant staphylococcal infections in a
mexican hospital. Arch. Med. Res., 1999, 30;325.
Velazquez-Meza, M.E, Aires de Sousa, M., Echaniz-Aviles,
G., S o lo rzan o -S an to s, F., e al: S u rv eillan ce o f
m eth icillin -resistan t S taphylococcus aureus in a
pediatric hospital in Mxico City during a 7-year period
(1997 to 2003): clonal evolution and impact of infection
control. J. Clin. Microbiol., 2004;42:3877-80.
Captulo 49
BRUCELOSIS
ETIOLOGA
El gnero Brucella, considera a un grupo de cocobacilos
gram negativos, intracelulares facultativos, aerobios, no
m viles y no form adores de esporas, de distribucin
mundial. Se han identificado seis especies con base en la
p re fe re n c ia del g erm en por el h u sped n a tu ra l y
patogenicidad: B. melitensis que infecta principalmente a
caprinos y ovinos, B. abortus a bovinos, B. suis a porcinos
y roedores, B. canis a cnidos, B. ovis a ovinos y B. neotomae
a roedores. Est bien demostrado que las primeras cuatro
especies pueden causar enferm edad en el hom bre, sin
embargo, recientemente se han identificado a B. cetaceaey
B. pinnipediae de mamferos marinos capaces de producir
enfermedad en el humano (cuadro 49-1).
De acuerdo con estudios de hibridacin de ADN, se ha
propuesto que el gnero Brucella tiene una sola especie, B.
melitensis, y las especies reconocidas actualmente deberan
designarse como biovares; sin embargo, contina vigente
emplear la nomenclatura tradicional.
Pueden crecer en cualquier medio de cultivo, pero lo hacen
m ejor en agar suero dextrosa, agar soya tripticasa. El
crecim iento es lento, por lo cual los cultivos deben
co n serv arse durante 4 a sem anas. Las d iferen cias
bioqumicas entre las diversas especies y sus biotipos son
536
EPIDEMIOLOGA
A nivel m undial, la brucelosis es causa im portante de
enfermedad en humanos y animales domsticos. Es endmica
en pases mediterrneos, rabes, sudamericanos, India, Rusia
y Mxico. Se calcula que cada ao ocurren por lo menos
medio milln de casos humanos en el mundo. Se desconoce
la verdadera incidencia en la mayora de los pases; en pases
endmicos sta vara de 0.01 a ms de 200 casos por 100,000
habitantes. En las Amricas hay tres lugares donde constituye
un problema importante: uno en el suroeste de los Estados
Unidos de Amrica y parte norte de Mxico, el otro en el
Per y el tercero, en el noroeste de Argentina.
Prevalencia
nacional 3.42
0-1
1-2.9
7-14
FIGURA 49-1. Seroprevalencia de anticuerpos contra brucelosis por entidad federativa, Mxico, 1987-1988.
(Fuente: Lpez Merino y cois., Seroepidemiologa de la brucelosis en Mxico. Salud Pblica Mex. 34:230;1992)
537
BRUCELOSIS
CUADRO 49-1. Diferencias de virulencia de cepas de Brucella en infeccin humana.
Reservorio anim al
B. melitensis
Cabras, ovejas
B. abortus
Vacas
B. suis
Cerdos
B. canis
Perros
B, ce ta ce a e y
B. pinnipediae
Ballenas, delfines
Focas, morsas
C epo
PATOGENIA
Las especies de Brucella ingresan al organismo por diferentes
mecanismos y pueden ser fagocitadas por los leucocitos
polimorfonucleares (PMN) y los macrfagos tisulares donde
pueden sobrevivir y m ultiplicarse. Una vez rebasada la
barrera linftica, llegan a la circulacin sistmica a travs
del conducto torcico, donde son fagocitadas por los PMN
Casos
Tasa*
1,870
1.74
Entidad federativa
Casos
Tasa*
0.19
Morelos
24
1.38
Baja California
54
1.78
Nayarit
32
3.19
11
2.13
Nuevo Len
186
4.32
Campeche
11
1.40
Oaxaca
19
0.51
113
2.02
Aguascalientes
Coahuila
149
5.79
Puebla
0.17
Quertaro
Chiapas
42
0.94
Chihuahua
Distrito Federal
40
14
Durango
48
150
Colima
Guanajuato
32
1.96
Quintana Roo
0.09
1.15
152
6.28
0.16
Sinaloa
48
1.72
3.08
Sonora
59
2.34
2.94
Tabasco
26
1.24
Guerrero
10
0.31
Tamaulipas
122
3.79
Hidalgo
23
0.95
Tlaxcala
24
Jalisco
194
2.82
Veracruz
43
2.20
0.59
Mxico
42
0.28
Yucatn
0.38
Michoacn
90
2.12
Zacatecas
101
7,12
538
INFECTOLOGA
c l n ic a k u m a t e - g u t i r r e z
ANATOMA PATOLGICA
La persistencia intracelular de B rucella conduce a una
estimulacin antignica crnica, activacin de clulas T y
macrfagos, la respuesta tisular a estos eventos consiste en un
infiltrado de clulas mononucleares con clulas epitelioides y
formacin de granulomas infecciosos, especialmente en bazo
y huesos. Estos rara vez forman abscesos, fenmeno que ocurre
con ms frecuencia en infecciones crnicas por B. suis y
melitensis. Pueden encontrarse lesiones focales en endocardio,
huesos, sistema nervioso central, vescula biliar, pulmones y
riones, lo que pone de manifiesto la naturaleza sistmica del
padecimiento.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La brucelosis es una enfermedad sistmica, que desde el
punto de vista clnico su caracterstica ms prominente es su
extraordinario polimorfismo. El perodo de incubacin puede
Brucelosis aguda
La forma aguda el inicio de los sntomas puede ser gradual
o sbito, con malestar general y fiebre progresiva que alcanza
40C a 41C, acom pandose de cefalea, escalofros,
sudoracin profusa de olor caracterstico, fatiga, prdida de
peso, dolores musculares generalizados, de predominio en
espalda y extrem idades inferiores. Es frecuente que se
acompae de tos seca y dolor de grandes articulaciones
(cadera, rodilla, tobillo y hombros) sin datos de inflamacin
local. Es difcil la identificacin de la enfermedad en esta
etapa, ya que los signos y sntomas pueden ser comunes a
otras enfermedades como la salmonelosis, fiebre tifoidea,
tuberculosis y leptospirosis por mencionar algunas. Debido
al empleo de los antibiticos ya no se registra el clsico patrn
de fiebre ondulante. La tercera parte de los pacientes presenta
tos seca o productiva, el 30% estreim iento, el 5-10%
diarrea. En el 50% de los casos se produce hepatomegalia
ligera o moderada, esplenomegalia y en el 25% adenopatas.
iMs del 5% de los pacientes presentan lesiones cutneas:
erupciones papulonodulares en el tronco y extremidades, de
BRUCELOSIS
las que puede aislarse el microorganismo. Es caracterstico
el d esarro llo de fo c a liz a cio n e s e sp e c fic as com o la
osteoarticular, respiratoria, genitourinaria y neuronal.
El examen fsico no muestra alteraciones significativas;
puede haber leve crecimiento del hgado o del bazo, as como
de algunos ganglios linfticos, principalmente en cuello y
axilas. La cuenta leucocitaria puede ser normal o mostrar
leucopenia con predominio de linfocitos. Lo ms sobresaliente
de esta etapa es la gravedad de la sintomatologa que contrasta
con la escasez de signos clnicos.
La fiebre contina por dos o tres sem anas y rem ite
esp o n tn eam en te con o sin tratam ien to ; el enferm o
permanece asintomtico durante varios das, despus de lo
cual reaparece la fiebre (fiebre ondulante o recurrente). Las
recadas se presentan hasta en el 10% de los pacientes.
Algunos autores consideran a esta etapa como brucelosis
subaguda. Los pacientes cursan con un cuadro clnico similar
al previamente descrito, generalmente de menor severidad,
puede asociarse a manifestaciones focalizadas, aadindose
fatiga fcil, insomnio y trastornos mentales de tipo neurtico.
El padecimiento cura espontneamente despus de seis a
12 meses en cerca de 80-90% de los casos; los restantes se
vuelven crnicos, y los pacientes permanecen enfermos
durante varios aos.
Brucelosis crnica
Es arbitrario el tiempo establecido para definir brucelosis
crnica. Se considera que la brucelosis llega a la cronicidad
cuando persiste o recurre por ms de un ao. El paciente se
queja de fatiga, depresin, malestar general incrementa
notablemente los trastornos psquicos con aparicin de crisis
de histeria y una gran tendencia neurtica, estableciendo una
gran p ro b le m tic a d ia g n stic a con p a d ec im ie n to s
neuropsiquitricos cuando no existe el antecedente de
brucelosis aguda.
Es necesario distinguir entre la brucelosis crnica como
resultado de la continua actividad brucelar dentro del
organismo, y la sensibilizacin a antgenos brucelares. Esta
ltima puede ocurrir como resultado del contacto previo con
Brucella, con o sin enfermedad, reaccionando bruscamente
a un contacto ulterior. Este fenmeno es frecuente entre
veterinarios, despus de extraer una placenta contaminada;
da una reaccin local en el brazo, pero tambin puede
condicionar una reaccin generalizada semejante a un ataque
agudo de brucelosis, cada vez que se pone en contacto con
antgenos brucelares.
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser diversas dependiendo del
sitio de la infeccin. La ms frecuente es la afectacin
osteoarticular, siendo habituales la sacroileitis, artritis
perifrica. La espondilitis es ms frecuente en adultos y
ocurre hasta en 10% de los casos. La osteomielitis es poco
frecuente y afecta los huesos largos de miembros inferiores,
costillas y carpos. Se han comunicado sinovitis y bursitis.
539
DIAGNSTICO
El antecedente de ingestin o de contacto con material
contaminado, as como la existencia de fiebre prolongada
o remitente y acompaada de ataque articular, llevan a la
sospecha clnica de brucelosis. Los estudios de laboratorio
son de gran u tilid a d para d ife re n c ia rle de o tro s
padecimientos febriles.
Cultivo
El diagnstico de certeza lo establece el aislamiento de
brcela, a partir fundamentalmente de hemocultivos, cultivo
de mdula sea u otras m uestras representativas. Los
m todos de cultivo clsicos como el bifsico de Ruiz
Castaeda se ha mejorado por los sistemas comerciales
automatizados. El rendimiento del hemocultivo en las formas
agudas es del 70 a 85% y para el mielocultivo puede ser
hasta del 90%. Los cultivos se deben mantener en incubacin
al menos 30 das.
Serologa
Las aglutininas contra brcela aparecen al final de la primera
semana y alcanzan su mximo entre la segunda y la cuarta
semana. Estas aglutininas corresponden a IgG e IgM. Las
IgM prcticamente desaparecen despus de los seis meses
de evolucin del padecimiento, persistiendo las IgG La
id e n tific a c i n de in m u n o g lo b u lin a s IgM , que fijan
complemento, denotan infeccin aguda y la persistencia de
IgG indica infeccin crnica. Los anticuerpos aglutinantes
dirigidos contra antgenos de la pared celular de la brcela,
son detectados mediante la prueba de seroaglutinacin y
Rosa de Bengala. La prueba de Rosa de Bengala es una
p ru eb a rp id a de a g lu tin a ci n en p laca, tienen una
sensibilidad mayor al 99% pero su especificidad es baja. La
prueba de aglutinacin en ltex tiene una sensibilidad de
89%> y una especificidad de 98%.
540
Fijacin en superficie
Es un mtodo que utiliza papel filtro donde se ha impreso
previamente una mancha con tinta antignica. La reaccin
que manifiesta porcentajes superiores a 70%, se considera
de valor diagnstico.
Fijacin de complemento
Depende de la existencia de aglutininas de tipo IgG y es positiva
durante la etapa aguda del padecimiento con ttulos 1:16.
Prueba de precipitina
El suero de pacientes con enferm edad aguda, contiene
precipitinas contra la fraccin carbohidrato de brcela, que
d esa p a re ce n cu an d o d ism in u y e la a c tiv id a d del
padecimiento. Esta fraccin induce a sensibilidad cutnea
de tipo inmediato, que puede transferirse a sujetos normales
(reaccin de Prausnitz-Kstner).
Otras pruebas
Recientemente se han utilizado pruebas inmunoenzimticas
(ELISA) para detectar anticuerpos especficos tanto de la
clase IgG com o IgM con buenos resultados. Est en
evaluacin la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR por sus siglas en ingls) de ADN para la deteccin de
material gentico de esta bacteria. Los estudios iniciales
indican porcentajes altos de sensibilidad y especificidad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Como carece de signos o sntomas patognomnicos, se le
puede confundir con muchos padecimientos febriles. En
nuestro medio debe diferenciarse principalmente de fiebre
tifoidea y tuberculosis. Otros padecimientos que pueden
presentarse a confusin son las enfermedades de la colgena
(artritis reumatoide, lupus eritematoso), la endocarditis
bacteriana y los padecimientos mieloproliferativos.
TRATAMIENTO
Al seleccionar el tratamiento de la brucelosis, debemos tener
presente que ste debe ser oportuno, que am erita ser
prolongado, utilizando preferentemente una combinacin
de antibiticos y que al menos uno debe tener adecuada
penetracin intracelular (cuadro 49-3). El objetivo del
tra ta m ie n to es m e jo ra r los sn to m as, e v ita r las
complicaciones, y prevenir las recidivas. En todos los casos
es importante que el paciente reciba el curso completo de
tratamiento por el riesgo de recuperacin incompleta y
recadas. El Comit de Expertos sobre Brucelosis de la
Organizacin Mundial de la Salud, recomienda utilizar en
la brucelosis aguda la combinacin de rifampicina 600-900
mg/da ms doxiciclina en dosis de 200 mg/da en adultos
durante 6 sem anas. Sin em bargo, contina vigente la
recomendacin de utilizar tetraciclina (30 a 40 mg/kg/da
hasta 2 g) y estreptomicina (20 mg/kg/da hasta 1 g/da),
durante 21 das. La tetraciclina no debe utilizarse en nios
menores de 8 aos; se proponen esquemas con TMP/SMX
8 mg/kg/da combinado con rifampicina 10 a 15 mg/kg/da
por seis semanas. Un esquema alterno es doxiciclina y
rifa m p ic in a , a lg u n o s au to re s reco m ie n d an ag re g a r
gentamicina (5 a 6 mg/kg/da) durante los primeros 5 a 7
das de tratamiento para evitar recadas. La rifampicina con
o sin trimetoprim sulfametoxazol ha demostrado ser segura
para tratar la brucelosis, durante el embarazo la estreptomicina
est contraindicada.
El tratamiento de algunas complicaciones como espondilitis,
osteom ielitis, neurobrucelosis y endocarditis am eritan
tratamiento combinados, la duracin debe individualizarse
despus de una cuidadosa evaluacin clnica. En endocarditis
est indicada la intervencin quirrgica.
El uso de esteroides en esta enfermedad debe limitarse al
tratamiento de la reaccin de Jarisch-Herxheimer (liberacin
brusca de endotoxina y antgenos brucelares a la circulacin
durante el tratamiento antibitico).
PRONSTICO
En la mayora de los casos es una enfermedad que se autolimita
en 1 a 3 meses. Las recadas son frecuentes a pesar del
541
BRUCELOSIS
CUADRO 49-3. Tratamiento de la brucelosis.
Datos clnicos y de laboratorio
Etiologa
Fiebre prolongada,
ocasionalmente ondulante,
cefalea, artralgias, ataaue al
estado general, depresin,
esplenomegalia, y
linfadenopata leve
B.
B.
B.
B.
El diagnstico se basa en el
aislamiento de especies de
Brucella en sangre o mdula
sea. La serologa (SAT/2ME) con
ttulos de aglutinacin vs.
antgenos de B. abortus 1:1 60
sugieren el diagnstico
abortus
melitensis
suis
canis
Esquema alternativo
TMP/SMZ
Rifampicina durante
semanas
+
Estreptomicina 20 mg/kg/da, IM
(mximo 1g/da), durante los
primeros 7-14 das
Neobrucelosis, endocarditis,
osteomielitis, meningitis:
Doxiciclina, 2-4 mg/kg/da, VO
(mximo 200 mg/da)
PREVENCIN
El control se mantiene con el establecimiento de medidas
p re v e n tiv a s en las zo n as de p ro d u c ci n le ch e ra ,
principalmente la pasteurizacin de la leche y lacticinios
para el consumo, as como la vacunacin de los bovinos
con vacuna viva atenuada de la cepa 19 de B. abortus (SI 9).
Una dosis de esta vacuna confiere proteccin por un tiempo
aproximado de siete aos. Para el ganado caprino y ovino
se utiliza la vacuna atenuada de la cepa Rev. I de B.
melitensis. En Mxico se ha estado utilizando la vacuna P.
Len, para inm unizacin caprina. No se encuentra con
vacuna apropiada para el ganado porcino.
La actual vacuna S19 no se recomienda en seres humanos
ya que se han observado casos de brucelosis aguda y
reacciones alrgicas locales y sistmicas, despus de una
inoculacin accidental. Est en evaluacin una vacuna para
uso en seres humanos, la cual contiene antgenos de la misma
cepa 19 de B. abortus.
BIBLIOGRAFA
Abdoel, T.H., Smits, H.L.: Rapid ltex agglutination test
fo r the d iag n o sis o f hum an b ru cello sis. D iagn.
Microbiol. Infec. Dis., 2007;57:123.
542
Captulo 50
INFECCIONES
POR ANAEROBIOS
544
CLASIFICACIN
En la actualidad existen 31 gneros con 245 especies,
subespecies y tipos. Una clasificacin simple con ventajas
didcticas es la siguiente:
1) Cocos gram positivos siete gneros y 18 especies;
Peptococcus, especies de Peptostreptococcus, cocos y
estreptococos m icroaeroflicos constituyen los ms
frecuentes
2)B acilos gram positivos esporulados un gnero y 78
especies. Los que con m ayor frecuenta se asocian a
infecciones humanas son: C. tetani, C., botulinum, C.
perfringens (C. welcchii), C. novyi (C., vedematiens), C.
septicum, C. histolycum, C. bifermentans y C. fa lla x ;
recientemente se ha reconocido la importancia de C.
difficile.
3) Bacilos grampositivos no esporulados siete gneros y 76
especies y subespecies. Los principales son: Actinomyces,
Arachnia, Eubacterium y Bifidobacterium.
4) Bacilos gramnegativos 13 gneros y 70 especies. Los
principales son: especies de Bacteroides y Fusobacterium,
en p articu lar B. fr a g ilis , B. m elaninogenicus y F.
necrophorum.
PATOGENIA
Las bacterias anaerobias poseen factores de virulencia de muy
diversa ndole, p.ej.: las exotoxinas. Entre ellas se encuentra
la ms potente conocida hasta ahora, la toxina botulnica, con
dosis letal (DL) de 10 9 mg (picogramos), inhibe la liberacin
de a cetilc o lin a en las sin ap sis co lin erg ica s (p laca
neu ro m u scu lar, g a n g lio n ares y p o stg a n g lio n ares
parasimpticas) al impedir la accin del Ca++intracelular para
el inicio de la exocitosis de la acetilcolina. Las exotoxinas de
C. perfringens son de diversa ndole e incluyen: lecitinasas,
(fosfolipasas), colagenasas, hialuronidasa, hem olisinas,
glucosidasas y desoxirribonucleasas. Las endotoxinas de
Bacteroides y otros anaerobios gramnegativos tienen efectos
semejantes a las endotoxinas de las enterobactericeas y se
encuentran numerosos compuestos de la pared celular que
inhiben la fagocitosis.
A pesar de su abundancia como parte de la flora normal
residente de la boca, intestino grueso y vagina y de que con
frecuencia contaminan las heridas, en raras ocasiones la
CUADROS CLNICOS
Bacilos grampositivos esporulados
Ttanos (vase captulo 27)
Botulismo
En la forma clsica conocida como intoxicacin alimentaria,
se trata de una toxemia producida por la ingestin de una
toxina termolbil preformada en alimentos enlatados o carnes
fras curadas de manera insuficiente. La toxina del botulismo
y el ttanos son muy similares en estructura y funcin, pero
difieren en sus efectos clnicos porque tienen como blancos
clulas diferentes en el sistema nervioso. Las neurotoxinas
del b o tu lism o afe c ta n en m ay o r m ed id a la u nin
neuromuscular perifrica y las sinapsis autonmicas y sus
545
546
CONTAMINACION
(esporas)
'
\7
\7
INTESTINO
Bacteroides
Fusobacterium,
Actinomyces,
Estreptococos
Bacteroides
Fusobacterium
Clostridia
Bacteroides
Estreptococos
Clostridia
Heriaas infectadas
Traumatismos
Isquemia
Cuerpos extraos
Desaseo
Estomatitis
Gingivitis
Obstruccin
Invaginacin
Heridas penetrantes
Perforacin intestinal
Antibioticoterapia
Exploraciones
invasivas
Neoplasias
Radioterapia
Celulitis crepitante
Celulitis sinergstica
Fascitis necrosante
Gangrena gaseosa
Gingivitis ptrida
Amigdalitis ulcerosa
Celulitis submaxilar
Actinomlcosis
cervicofacial
Enteritis necrosante
Diverticulitis
Apenaicitis
Peritonitis
Abscesos
vulvovaginales
Bartholinitis
Vaglnitls
Endometritis
Abortos spticos
Clostridia
Propionibacterium
acns
FACTORES
PREDISPONENTES
PATOLOGIA
INICIAL
VAGINA
OROFARINGE
PIEL Y ANEXOS
FLORA RESIDENTE
'O
_______ O ____
COMPLICACIONES
PATOLOGIA
METAFISICA
Absceso heptico
Absceso subfrnico
Neumonas
-Por aspiracin
-Necrosante
Sinusitis crnica
Otitis m edia
crnica
Mastoiditls
Abscesos
pulmonares
Emplernas
Absceso cerebral
Empiema subdural
Abscesos plvicos
\7
\7
Tromboflebitis
Peritonitis
Endocarditis
Estado de
choaue
Hemolisis
Q
Insuficiencia z 1renal
Nr
Botulismo
Sndrome de
muerte sbita
(lactantes)
Ttanos
Colitis pseudomembranosa
La colitis pseudomebranosa es el resultado de la accin de
las toxinas producidas por Clostridium difficile el cual es un
anaerobio grampositivo formador de esporas, que puede
aislarse del suelo y que circula en el ambiente. Las esporas de
la bacteria son adquiridas del medio ambiente o por la va
fecal-oral a partir de personas colonizadas. Las tasas de
colonizacin intestinal en neonatos y lactantes sanos pueden
llegar al 50 % y disminuyen a menos del 5% en nios mayores
de 2 aos y adultos. Los hospitales y otros centros de atencin
a la salud son los mayores reservorios de C. difficile. Los
factores de riesgo para la enfermedad son aquellos que
favorecen la exposicin al organismo y los que disminuyen
el efecto protector de la flora intestinal normal. Clnicamente
se caracteriza por diarrea mucosanguinolenta, fiebre, clico
abdominal, hipersensibilidad a la palpacin y toxicidad
sistmica. Generalmente la enfermedad se presenta en el
transcurso de la hospitalizacin de un paciente recibiendo
tratamiento con penicilinas, clindamicina o cefalosporinas,
pero cu alq u ier tipo de agente an tim icrobiano puede
ocasionarla. En ocasiones el cuadro se presenta varias semanas
despus de su sp en d er el tratam ien to y raram ente la
enfermedad se presenta sin asociacin con hospitalizacin o
terapia antimicrobiana. Los hallazgos endoscpicos sugestivos
de colitis pseudomembranosa son: mucosa rectal hipermica
y friable con presencia de pseudomembranas. El diagnstico
de enfermedad por C. difficile se basa en la deteccin de las
toxinas A y B en heces fecales. En nios menores de un ao
de edad en los que se documenta la presencia de C. difficile
se debern investigar otras causas de diarrea debido a la alta
frecuencia con la que portan la bacteria.
Desde el punto de vista histolgico, la lesin inicial es
necrosis e inflamacin de la mucosa; ocasionalmente les
precede la hipersecrecin de moco. En fases avanzadas se
describen lesiones isqumicas que algunos han postulado
como la causa; la presencia de trombos no es frecuente. La
pseudom em brana est form ada por fibrina, leucocitos
polimorfonucleares, restos necrticos y clulas epiteliales
descamadas.
En lo que se refiere a la etiologa, despus de la postura
in icial de a trib u ir el cuadro a las en te ro to x in as de
Staphylococcus aureus, en parte por la respuesta favorable a
la vancomicina y el aislamiento de la bacteria en algunos casos,
las observaciones subsecuentes demostraron que en la mayora
de los casos no poda sostenerse tal relacin. Desde la aparicin
de casos asociados a las lincomicinas, fue evidente la necesidad
de modelos animales que pudieran ayudar a la bsqueda del
agente etiolgico en gran nmero de muestras.
La administracin de antibiticos como la lincomicina en
el hmster sirio dorado, provoca una tiflitis con diarrea
547
TRATAMIENTO
El uso de antimicrobianos deber suspenderse en cuanto sea
posible en pacientes con datos clnicos de la enfermedad. El
tratam iento especfico est indicado para pacientes con
enfermedad severa o en quienes la diarrea persiste a pesar
de suspender la terapia antim icrobiana. C. difficile es
548
Gangrena gaseosa
Esta entidad es causada por Clostridium spp, el ms frecuente
es C. perfringes. Son comunes las infecciones mixtas con
otras bacterias grampositivas y gramnegativas. Suele ser el
resultado de la contaminacin de una herida traumtica
abierta o herida quirrgica sucia que involucra el msculo.
Las fu en tes de co n tam in aci n son el suelo, objetos
contaminados y las heces humanas y animales. El cuadro
clnico inicia despus de un periodo de incubacin de 6 horas
a 4 semanas y se manifiesta por dolor agudo progresivo en
el sitio de la herida seguido de edema, hipersensibilidad y
presencia de exudado. Las m anifestaciones sistm icas
incluyen: taquicardia (sin relacin con el grado de fiebre),
palidez, diaforesis, hipotensin, insuficiencia renal y
finalm ente afectacin del estado m ental. Cuando est
p re se n te la c re p ita c i n es su g e stiv a p ero no es
patognomnica de infeccin por Clostridium. El diagnstico
es clnico y se corrobora por la apariencia necrtica del
Bacilos gramnegativos
Las bacterias anaerobias de este grupo estn incluidas en la
fam ilia B a ctero id a cea e que co m p ren d e los gneros
Bacteroides, Fusobacterium y Leptotrichia; con mucho el
ms importante es Bacteroides, en especial las especies B.
fragilis, B. melaninogenicus', los sigue en orden de frecuencia
F. nucleatum. Se les encuentra en todos los sitios anaerobios
aunque la magnitud de su presencia en el colon es la ms
importante: 1 X 10"/g de heces 20% a 40% del peso de
las evacuaciones.
En las infecciones de punto de partida buco-farngeo, al
igual que en todas las infecciones por anaerobios, intervienen
varias bacterias y resulta imposible definir la aportacin
patognica de cada una de ellas. A continuacin se describen,
brevemente algunos de los cuadros clnicos ms frecuentes.
Periodontitis crnica
549
Angina de Ludwig
Es una celulitis de curso agudo que afecta el piso de la boca
y la regin cervical superior (espacios sublingual y
subm andibular); con frecuencia produce obstruccin
respiratoria que necesita de traqueostoma. Generalmente
no hay formacin de abscesos ni adenomegalias.
Sinusitis crnica
Las encuestas etiolgicas con tom a apropiada de las
muestras, reportan bacterias anaerobias (peptoestreptococos,
fusobacterias y Bacteroides) en ms de la mitad de los casos
(43/83 en la serie de Frederick y Braude) y en 31% slo se
cultivaron anaerobios. En sinusitis agudas de 21 casos hubo
crecimiento de anaerobios en un enfermo.
Abscesos cerebrales
550
Infecciones pleuropulmonares
Las infecciones por bacterias anaerobias en el rbol
respiratorio inferior se originan en la flora anaerobia residente
en la orofaringe y que, por mecanism os de aspiracin,
comunicacin anormal con el esfago o por factores locales
que condicionan necrosis tisular o estasis, facilitan la
proliferacin de la flora anaerobia. En la saliva la flora
aerobia y aerobia facultativa alcanza 107/ml, en tanto que
los anaerobios llegan a 108/ml.
Se acepta el origen orofarngeo con base en: (1) las
bacterias cultivadas en los trastornos pleuropulmonares son
las mismas que se cultivan en la saliva; (2) la inoculacin
intratraqueal de bacterias anaerobias de la orofaringe, en
animales de experimentacin, produce lesiones semejantes
a las naturales; (3) en la mayora de los pacientes con
infecciones pleuropulmonares por anaerobios se pueden
dem ostrar condiciones que favorecen la aspiracin de
secreciones orofarngeas, p.ej.: alteraciones de la conciencia
(anestesia, alcoholism o, accidentes cerebrovasculares),
epilepsia, intoxicaciones medicamentosas o abuso de drogas,
trastornos de la motilidad esofgica, malformaciones del tipo
fstulas traqueoesofgicas, obstruccin intestinal alta con
vmitos; y (4) en ms de 50% de los casos hay enfermedades
gingivobucales asociadas a flora anaerobia.
La patologa es muy caracterstica y excluye algunos
cuadros bien conocidos como neum ona lobar aguda y
bronquitis aguda que no tienen participacin patognica
alguna de la flora anaerobia. En otros, la flora aerobia inicia
la secuencia patognica y finalmente predomina la aportacin
anaerbica, p.ej.: las bronquiectasias. En cambio, en las
entidades representativas, como neumonas por aspiracin,
abscesos pulmonares, empiemas y neumonas necrosantes,
es posible cultivar anaerobios en ms de 80% de los casos,
la mayora asociados a flora aerobia.
Absceso pulmonar
Se inicia por una neumonitis anaerbica que evoluciona a
necrosis y licuefaccin en un rea con drenaje favorable a la
aspiracin, casi siempre subpleural. El cuadro clnico de
inicio es trpido con dolor pleurtico, tos, expectoracin
mucopurulenta de olor ftido, en ocasiones sanguinolenta,
acompaado de leucocitosis con neutrofilia. En la radiografa
se observa un infiltrado que al drenar por los bronquios deja
una cavidad central y la clsica imagen en canasta. El absceso
casi siempre es nico (la excepcin es el drenaje bronquial
in co m p le to que pued e d ise m in a rse y dar ab sceso s
multiloculados, siempre en el mismo lbulo). En ms de la
mitad de los casos, el drenaje bronquial espontneo puede
ser completo y la vmica resuelve satisfactoriamente el
problema patolgico.
Las bacterias aisladas son las mismas que en los procesos
neumnicos. En ms de la mitad de los casos el absceso se
complica con empiemas.
Empiema
Resulta de la propagacin de la infeccin del parenquima
pulmonar, por contigidad o por medio de una fstula
broncopleural; con menor frecuencia el origen es un absceso
subfrnico que perfora el diafragma y se vaca en la cavidad
pleural. Con medios apropiados es posible cultivar bacterias
anaerobias hasta en 76% de los casos y en 35% el cultivo de
anaerobios es puro.
Infecciones abdominales
Los sectores altos del tubo digestivo, estmago, duodeno,
yeyuno y la mayor parte del leon albergan floras anaerobias
en escaso nmero con un gradiente ascendente al aproximarse
al intestino grueso; en el leon terminal se pueden contar 106
a 108 bacterias anaerobias/ml y el mximo se alcanza en el
colon con 10'1 y hasta 10l2/g de heces. Algunos trastornos
infecciosos no asociados a anaerobios son: las peritonitis
primarias, las pancreatitis, las colangitis ascendentes y la
mayora de las colecistitis. En cambio, en ms de la mitad
de los casos de los siete trastornos que se enuncian a
continuacin, se cultivan una o ms bacterias anaerobias.
Abscesos apendiculares
En el 96% de los casos de perforacin apendicular se
encontraron anaerobios (asociados a aerobios en 95%); la
bacteria ms frecuentemente aislada es B.fragilis. En la serie
551
Colecistitis
Heridas quirrgicas infectadas
Cuando se puncionan las heridas quirrgicas infectadas antes
de su drenaje espontneo, se pueden cultivar anaerobios en
por lo menos 33% de los casos y en otras series hasta en
65%o. La flora identificada corresponde a B. fragilis y B.
melaninogenicus. Observaciones similares se han registrado
para los abscesos de la pared abdominal.
Peritonitis
Independiente de la causa es posible identificar anaerobios
en m s de 90% de los casos, 94% en p erforaciones
apendiculares; en la gran mayora se aslan varias bacterias
(aerobias y anaerobias) entre las que predominan Bacteroides,
Clostridia, peptoestreptococos y peptococos. En un estudio
prospectivo, Romero Rosales y cois., en el Hospital Infantil
de M xico estudiaron 60 nios con el diagnstico de
apendicitis complicada perforada y peritonitis bacteriana
secu n d aria, en co n tran d o que las in fecciones fueron
polimicrobianas. Se obtuvieron 89.5% de cultivos positivos
del lquido peritoneal, aislndose ms de un germen por
paciente. Los cinco patgenos predominantes fueron, en el
caso de los grmenes aerobios, E. coli 35 cepas (43.7%), K.
ozaenae 8 cepas (10% ), K. oxytoca 8 cepas (10%o), P.
aeruginosa 5 cepas (6.2%); y en el caso de los anaerobios, B.
melaninogenicus 8 cepas (22.2%), B. ovatus 4 cepas (1 1.
1%) y B. vidga tus 3 cepas (8.3% ).
Abscesos hepticos
En la mitad de los casos pigenos, se cultivan anaerobios.
En una recopilacin de 291 casos, se aislaron estreptococos
anaerobios y microaeroflicos en 68 ocasiones (23.4%),
Bacteroides en 54 (18.5%), especies de Fusobacterium en
82, especies de Clostridium en 29 (10% ), especies de
A ctinom yces en 27 (9.2% ), y en el resto bacterias no
identificadas o especies aisladas.
Abscesos rectales
En abscesos anorrectales, isquiorrectales y perirrectales, los
anaerobios son el segundo grupo ms frecuente entre las
bacterias cultivadas.
Bacteremias-septicemias
Las bacterias anaerobias se encuentran en el 8% a 11 % de
los hemocultivos. En una serie de 761 aislamientos 633
(84%>) fueron bacilos gramnegativos (B. fragilis 75%), 66
(9% ) correspondieron a C lostridia y 56 (7% ) a cocos
grampositivos.
Los puntos de partida ms frecuentes fueron: la va genital
femenina y el tubo digestivo. El aparato urinario no tuvo
participacin.
El cuadro clnico es en todo sim ilar al observado en
septicemias por enterobactericeas con las peculiaridades
de mayor frecuencia de ictericia y tromboflebitis (refractarias
a la heparinizacin). El estado de choque se presenta en
20%) a 35% de los casos.
552
Endocarditis
E ste p a d e c im ie n to ra ra s v eces es cau sad o por
microorganismos anaerobios; en una seria de encontraron
53 casos en 1 498 enferm os (3% ) los estrep to co co s
anaerobios o microaeroflicos se aislaron en cerca del 100
de los casos. Con medios adecuados se cultiva especies de
Bacteroides en la mitad de los episodios.
DIAGNSTICO
El diagnstico de infeccin por anaerobios se hace mediante
el aislam iento del o los grm enes identificadas en el
espcimen objeto de investigacin. La tecnologa para el
cultivo de anaerobios requiere de procedimientos y equipo
especiales y costosos. Se calcula que la identificacin de
una bacteria anaerobia cuesta alrededor de 300 dlares. Las
aproximaciones de exmenes bacterioscpicos despus de
coloracin de Gram y la presencia de grnulos de azufre
en las secreciones purulentas de la actinom icosis y la
coloracin negruzca de los exudados sanguinolentos que
pueden mostrar fluorescencia roja cuando se les ilumina con
luz ultravioleta en el caso de B. melaninogenicus, distan
mucho del ideal diagnstico (sencillo, rpido, sensible y
especfico) en la prctica de la microbiologa clnica diaria.
La serologa de las infecciones por anaerobios no difiere en
nada fundamental de las otras bacterias; desgraciadamente
la multiplicidad de agentes etiolgicos limita bastante su
aplicacin, y en el caso de los Clostridia se agrega el que las
dosis patgenas e incluso las letales de exotoxinas no son
inmunognicas; por tanto, ni producen anticuerpos ni dejan
inmunidad despus del episodio infeccioso.
Actualmente se estn utilizando mtodos de diagnstico
rp id o com o c o n tra in m u n o e le c tro fo re s is , E L ISA e
inm unofluorescencia, con resultados variables para la
deteccin de Bacteroides fragilis y de Clostridia. Tambin
se ha desarrollado la tcnica de hibridizacin de DNA para
Bacteroides y Mobihmcus. Pero el mtodo de diagnstico
que ha mostrado ms utilidad es la cromatografa de gas
lquido, la cual identifica cidos grasos especficos de
organismos anaerobios.
En la clnica, probablemente lo ms til para decidir el
tratamiento emprico sea conocer en cules infecciones la
flora anaerobia puede desempear un papel importante. As,
en trastornos como abscesos cerebrales, noma, neumonas
por aspiracin, abscesos pulmonares, empiemas y neumonas
necrosantes, peritonitis, gangrenas, apendicitis perforadas,
salpingooforitis y abscesos plvicos, es necesario y muy til
considerar a las bacterias anaerobias al hacer la semiologa
de los agentes causales.
Los datos clnicos de secreciones ftidas, la presencia de
gas en los tejidos, objetiva por crepitacin o enfisema, y la
asociacin de condiciones favorables para un Eh bajo, como
TRATAMIENTO
El tratam iento de una infeccin por anaerobios difiere
fundamentalmente del resto de las enfermedades infecciosas,
ya que no interviene slo una bacteria y, lo que es ms
importante, no est bien definido cul o cules son los
antibiticos o quimioterpicos de eleccin.
La sensibilidad a los antimicrobianos cambia con relativa
rapidez y la gran variedad de especies y tipos hace que la
d eterm in aci n gen rica de la sen sib ilid ad no pueda
generalizarse.
Por otra parte, la formacin de abscesos profundos y la
ten d en cia necro san te y tro m bgena, p lantean com o
imperativo el combinar la intervencin quirrgica oportuna
y am plia para can alizar abscesos, drenar em piem as,
desbridar tejidos necrticos, amputar miembros o extirpar
rganos g an g ren ad o s y elim in ar fuente de to x em ia
incompatibles con la vida. En ocasiones es preciso aliviar
la co m p resi n del p ro c eso in fla m a to rio m ed ian te
fasciotomas amplias en miembros afectados por la gangrena
gaseosa. De hecho, la accin quirrgica tiene prioridad sobre
la indicacin m dica y si se pospone es siem pre por
co n sideraciones de conveniencia o im posibilidad de
practicar la intervencin quirrgica por las condiciones
generales del enfermo.
Algunas excepciones son: las endocarditis, los episodios
bactermicos o los abscesos pulmonares donde se da la
oportunidad de que ocurra la vm ica bajo tratam iento
antibitico adecuado.
La adm inistracin de antim icrobianos resulta ptima
cuando se conoce la sensibilidad de la bacteria causal; la
variabilidad de la susceptibilidad y el gran nm ero de
m icrobios complican la decisin cuando no se tiene el
Penicilinas
La penicilina G (10 a 20 millones de Ul/da) es activa contra
todos los anaerobios, salvo B. fragilis, que desgraciadamente
es la bacteria anaerobia ms frecuente en abscesos cerebrales,
infecciones pleuropulm onares, peritonitis e infecciones
ginecolgicas. Las am picilinas y la penicilina V son
semejantes en espectro a la penicilina G y no ofrecen ninguna
ventaja. La carbenicilina y ticarcilina son activas frente a B.
fra g ilis, pero un 20% de las cepas son resistentes. Las
penicilinas sem isintticas activas contra estafilococos
lactamasa-positivas no tienen accin contra la flora anaerobia
de importancia clnica.
Cefalosporinas
En conjunto son cuatro veces m enos potentes que las
penicilinas y todas las cepas de B. fragilis son resistentes;
un derivado semisinttico, la ccfoxitina (una cefamicina)
inactiva a 80% de las cepas de B. fr a g ilis. La poca
penetracin a los espacios m enngeos hace que no sea
recomendable.
Clindamicina
Es un antibitico con un espectro muy amplio para los
anaerobios; slo 10% de los peptococos y 10% a 20% de
Clostridia son resistentes; tiene poca penetracin a los
espacios menngeos. La combinacin penicilina G ms
clindamicina (25 mg/kg de peso, IM) cubre las deficiencias
de uno y otro antimicrobiano y puede ser un tratamiento de
aplicacin general, salvo en patologa del sistema nervioso
cen tral. D esg raciad am en te, en n u estro m edio se ha
incrementado en forma importante esta resistencia.
Cloramfenicol
Junto con imipenen, el cloramfenicol es el antibitico con
el espectro m s am plio, slo algunos C lostridia son
resistentes (3/601 casos). A dosis de 100 mg/kg, IV, es el
tratam ien to de eleccin en abscesos cerebrales y en
prcticamente todas las infecciones graves. La posibilidad
de aplasias medulares (1/40,000-1/50,000) es la principal
limitante para su utilizacin.
Metronidazol y nitroimidazoles
Todos los nitroimidazoles muestran actividad bactericida
contra las bacterias anaerobias estrictas y una accin mucho
menos intensa sobre la ora m icroaeroflica. Tiene una
excelente actividad bactericida contra Bacteroides sp y otros
anaerobios gram negativos pero tiene actividad variable
contra cocos y bacilos grampositivos. A dosis de 20 a 40
mg/kg de peso por va oral o intravenosa, son eficientes en
c u ad ro s com o ab sceso s c e re b rale s de orig en tico,
553
Carbapenmicos
Imipenen/cilastatin y meropenen inhiben la mayora de las
especies anaerobias, incluso Bacteroides fragilis. La mayor
parte de las especies de Clostridium son inhibidas por 1 ug/
mL o menos, con la excepcin de Clostridium difficile, que
es re siste n te . E stos m ed ic am en to s se d istrib u y e n
ampliamente en los diferentes compartimientos corporales
y penetran a la mayora de los tejidos. En presencia de
inflamacin de las meninges penetran en forma adecuada al
lquido cefalorraqudeo. Las dosis recomendadas en nios
mayores de 3 meses son de 60 a 100 mg/kg/da dividida
cada 6 horas (dosis mxima de 4 g en 24 horas). En adultos
la dosis vara de 250 mg a 1 g por dosis cada 6 a 8 horas
(dosis mxima 50 mg/kg en 24 horas 4 g en 24 horas, la
que sea menor).
Glicilciclinas
La tigeciclina es el primer antibitico de esta clase en ser
aprobado. Es un anlogo de la minociclina y fue diseado
para evitar la resistencia mediada por proteccin ribosomal
y bombas de flujo. Sus principales indicaciones son las
infecciones de piel y tejidos blandos y las infecciones intraabdominales complicadas. Adems de su actividad contra
bacterias aerobias grampositivas y gramnegativas tiene buena
actividad contra anaerobios incluyendo Bacteroides spp. Se
recomienda una dosis inicial de 100 mg IV y posteriormente
50 mg IV cada 12 h por 5 a 14 das.
BIBLIOGRAFA
Barn, J., Greenberg, D., Shorer, Z., et al.: Infant botulism:
be aware o f this rare disease. Isr. Med. Assoc. J.,
2007;9:682-683.
B artlett, J.G.: N arrative review : the new epidem ic o f
Clostridium difficile-associated enteric disease. Ann.
Intern. Med., 2006 21; 145:758-764.
Bohnel, H., Behrens, S., Loch, P., et al.: Is there a link
between infant botulism and sudden infant death?
Bacteriological results obtained in central Germany.
Eur. J. Pediatr., 2001;160:623-8.
B oyanova, L., Kolarov, R., M itov, I.: A ntim icrobial
resistance and the management o f anaerobic infections.
Expert Rev. Anti. Infec. Ther., 2007;5:685-701.
554
Captulo 51
RICKETTSIOSIS
ETIOLOGA
Las rickettsias son bacterias cocobacilares pequeas (0.3 a
0.1 fx), pleomrficas, intracelulares obligadas, con ubicacin
558
Q y
Ia fiebre de las trincheras, respectivamente. R. typhi
(antes R. mooseri) es la causa del tifo murino.
EPIDEMIOLOGA
Las rickettsias infectan incluyendo insectos (piojos y pulgas),
arcnidos (garrapatas y niguas), los cuales son ectoparsitos
de gran diversidad de m am feros (m arinos, caprinos,
bovinos) a los que infectan por picadura (R. quintana puede
ser transmitida por las vas respiratorias). En todos los casos
la in fe c c i n h u m ana es un a c c id e n te b io l g ic o sin
consecuencias para la supervivencia de las rickettsias. Las
infecciones por rickettsias tienen una distribucin amplia
en el continente americano (cuadro 51-1).
El tifo exantem tico se consideraba como ejemplo de
rickettsiosis donde la infeccin humana era esencial para la
continuidad de la infeccin. En Mxico, Ricketts estudi el
tabardillo o tifus epidmico, que era transmitido por piojos
y en el que vea cierta similitud con la fiebre manchada. En
el Instituto Bacteriolgico Nacional y en el Hospital General
dio a conocer el descubrimiento del microorganismo causal
en los piojos (Pediculus corporis) y en la sangre de los
enfermos. En los ltimos aos se ha obtenido evidencia de
reservorios animales: ardillas voladoras (Glaucomys volans)
con anticuerpos por reacciones de inm unofluorescencia
versus suspensiones de R. prowazekii en saco vitelino.
En 1965 se inici el Programa Nacional de Erradicacin
del Tifo Epidmico en Mxico. El program a se basaba
principalmente en actividades de aplicacin de DDT a las
personas, educacin para la salud e intensificacin de la
vigilancia epidemiolgica. Los recursos se concentraban en
las reas ru rales o su b u rb an as, fras o tem p lad as y
montaosas con altitudes mayores a 1,500 metros sobre el
R. akari
R. felis
R. parkeri
Enfermedad
R. prowazekii
R. typhi
E. chaffeensis
Ehrlichiosis humana
monocitotrpica
Ehrlichiosis ewingii
E. ewingii
Anfitrin arfrpodo
Garrapatas A. americanum, D.
variabilis, Ixodes pacificus
A. americanum
Distribucin geogrfica
establecida
E.UA, Mxico, Canad,
Costa Rica, Panam,
Colombia, Argentina,
Brasil
Anfitriones vertebrados
importantes
No se conoce
E.UA
No se conoce
E.UA, Per
Humanos, ardillas
voladoras Glaucomys
volans
E.UA, probablemente
muchos pases en
Centroamrica,
Sudamrica y el Caribe
E.UA
Especies Rattus, ?
zarigellas
E.UA
No se conoce
RICKETTSIOSIS
condiciones se presentan en tiem po de guerra, durante
catstrofes naturales y en condiciones socioeconmicas muy
precarias, especialmente en climas fros.
La enfermedad de Brill-Zinsser es una recrudescencia en
un antiguo paciente de tifo exantemtico y no es menester
la presencia de piojos.
En el tifo murino la pulga de la rataXenopsylla cheopis se
infecta pero no muere y elimina rickettsias en las deyecciones
por el resto de su vida. La transmisin de rata a rata se realiza
por la pulga o por el piojo de la rata (Polyplax spinulosus),
el paso de la rata al hombre lo realiza la pulga que puede
saltar y est mejor dotada que el piojo para la transmisin.
El ser humano infectado puede contagiar a otro hombre a
travs del piojo, pero no hay pruebas concluyentes al
respecto. El piojo del hombre infectado con R. rickettsii
muere como acontece cuando se infecta con R. prowazekii.
R. rickettsii existe en fase no virulenta en las garrapatas
D e rm a c e n to r a n d e r s o n i, D. v a ria b ilis, A m b lyo m a
americanum y Haemaphysalis leporis-palustris, pero puede
activarse despus de una comida de sangre. A diferencia de
R. prowazekii y de R. mooseri, R. rickettsii no se limita al
tubo digestivo, sino que invade otros tejidos (incluidos
glndulas salivales y ovarios). Cuando el vector es una
garrapata, la infeccin del husped se realiza por la saliva y
se mantiene la continuidad de la infeccin a travs de los
huevos inoculados por la va transovrica. Hay garrapatas
que se alimentan slo en roedores y no atacan al hombre.
Dado que la garrapata no es un parsito comn del hombre,
resulta natural que las fiebres manchadas no ocurran en
forma epidmica y que su mayor frecuencia sea en reas
rurales donde los perros pueden llevar garrapatas a las
habitaciones o la infeccin se produce al eliminar la garrapata
un animal domstico parasitado. La tendencia actual, en las
grandes ciudades, a radicar en reas suburbanas aumenta la
probabilidad de entrar en contacto con garrapatas infectadas
con R. rickettsii. La fiebre m anchada (R M SF-Rocky>
Mountain spotted fever) de las Montaas Rocosas ha sido
diagnosticada en slo ocho pases abarcando del Canad a
la Argentina. Es reconocida espordicamente con brotes con
m ortalidad extrem adam ente alta. Las tasas reales de
distribucin geogrfica, incidencia y letalidad no son
conocidas. Una variante de transmisin son las garrapatas
de los perros; los caninos de las zonas afectadas muestran
anticuerpos en proporciones de 39% a 75% respecto a R.
rickettsii.
En la rickettsiosis pustulosa, la infeccin en el hombre se
realiza por la picadura de la nigua A lloderm anyssus
sanguineus infectada con R. akari, presente en el ratn casero
(Mus musculus). La nigua hematfaga tiene las siguientes
fases: huevos, larvas, protoninfa, deuteroninfa y adultos;
las ninfas y las formas adultas son hematfagas.
En el tifo rural, los vectores Leptotrombidium akamushi y
L. deliniensis parasitan a roedores pequeos que habitan
los matoiTales. Durante el desarrollo de esos caros, la larva
tetrpoda es la nica que sale del suelo y parasita a los
vertebrados; se alim entan de jugos tisulares o de linfa,
559
PATOGENIA
La infeccin se produce a travs de la picadura indolora del
artrpodo infectado, dejando sus heces sobre la piel. Las
rickettisias entran al organismo a travs del piquete a la hora
de rascarlo. As mismo puede entrar por inoculacin de las
mucosas tambin con heces infectadas.
Las rickettsias introducidas bajo la piel o depositadas en
la conjuntiva o en las vas respiratorias inducen a una
reaccin inflamatoria muy intensa; a pesar de la ingestin
por los polimorfonucleares y macrfagos, las rickettsias se
multiplican intracelularmente y se diseminan por va linftica
en cuyo caso hay adenopata regional, o por la ruta hemtica
ya que en los capilares adyacentes al sitio de la picadura se
encuentran lesiones endoteliales en las fases iniciales.
Despus de un perodo de incubacin de cinco a siete das
para las fiebres manchadas, o de ocho a 12 das para los
tifo s e x a n te m tic o , m u rin o y ru ra l, ap a re cen las
manifestaciones clnicas. La gnesis radica en las lesiones
de los endotelios vasculares (erupcin, hem orragias,
trombosis y ocasionalmente gangrena).
La destruccin celular y la liberacin de las rickettsias
explican la fiebre y la postracin; junto con las lesiones
capilares form an la base del colapso vascular y de las
alteraciones del estado de conciencia.
El au m en to en la p e rm e a b ilid a d c a p ila r p ro d u ce
extravasacin de lquidos y protenas plasm ticas que
ocasionan edema, agravamiento del estado de choque y
aum ento del espacio extravascular. La m iocarditis y la
deficiente perfusin tisular condicionan la oliguria.
Se piensa que adems de las vasculitis, haya un proceso
de coagulacin intravascular diseminada que agrava los
fenmenos obstructivos intravasculares.
La recuperacin coincide con la aparicin de anticuerpos
y es congruente con el efecto favorable que tuvo la
seroterapia pasiva heterloga en la poca preantibitica. No
est aclarado si en la gnesis de las lesiones del tifo participan
complejos antgeno/anticuerpo.
ANATOMA PATOLGICA
La lesin fundamental radica en los capilares;
endoteliales, dentro de las cuales proliferan las
se hinchan, muestran cambios degenerativos
proliferan llegando a limitar seriamente la luz
las clulas
rickettsias,
y algunas
disponible
560
MANIFESTACIONES CLNICAS
Despus del periodo de incubacin las m anifestaciones
clnicas pueden agruparse en los siguientes estadios:
Perodo prodrmico
Durante este, los enfermos aquejan malestar general, cefalea
y febrcula; lo comn es que no ocurra esta fase y que
aparezca de inmediato la siguiente etapa.
Fase de estado
La iniciacin es sbita no hay dudas para fijar la fecha. Se
presenta fiebre elevada, precedida por calosfro, cuando se
deja a libre evolucin, tiende a elevarse hasta 41 C, es
sostenida y con duracin de dos a tres semanas; hay cefalea
muy intensa que llega a ser intolerable, puede acompaarse
de vrtigos y ataque al estado general con gran postracin.
A la exploracin se encuentra que la piel est seca, hay
conjuntivitis muy intensa con fotofobia. El estado de
conciencia se encuentra alterado con alternancias de estupor
y delirio. Posteriormente se agregan tos seca, nuseas y
vmitos, acfenos, sordera rubicundez facial; al cabo de tres
a cuatro das se llega a la fase siguiente.
COMPLICACIONES
Las lesiones de capilares, arteriolas y arterias pequeas
pueden llegar a producir gangrena por la obstruccin, casi
siempre en las extremidades de los miembros inferiores.
En la gnesis del estado de choque se com binan la
miocarditis, la extravasacin de lquidos y protenas, y los
efectos endotxicos de las rickettsias. Es frecuente que se
agreguen infecciones bacterianas y se presenten otitis,
parotiditis, bronconeumonas y abscesos cuyas caractersticas
patolgicas se superponen a las propias del tifo.
DIAGNSTICO
El diagnstico de enfermedades por Rickettsia incluye el
diagnstico clnico, aislam iento del m icroorganism o,
deteccin inmunolgica, anlisis gentico y por medio de
pruebas serolgicas.
Fase de exantema
En las infeccio n es por R. pro w a zekii, R. typhi y O.
tsutsugamushi, el exantema comienza en forma de mculas
eritematosas en las axilas y flancos que se extienden despus
Clnico
El diagnstico debe basarse en los datos clnicos. En la fase
de estado, el tifo puede confundirse con viruela, fiebre
RICKETTSIOSIS
tifoidea, paludismo, meningitis meningocccica o sarampin
(en los nios) y ehrlichiosis. El cuadro clnico en los nios
es menos grave y el exantem a puede ser muy discreto.
Pueden ayudar la cefalea intensa, la conjuntivitis con
derrames hemticos subconjuntivales y los antecedentes
socioeconmicos. Al aparecer el exantema la distribucin
puede ayudar a distinguir la fiebre manchadas (iniciacin
perifrica) y los otros tifos (inicio central).
Serolgico
La serologa es actualmente la ms ampliamente aplicada
en diagnosis de rutina, a pesar de que los anticuerpos IgM e
IgG ap arecen d esp u s de una sem an a a 10 das de
enfermedad, slo el 50-60% de los casos tienen anticuerpos
detectables que duran elevados para ms de 3-4 meses. La
existencia de antgenos comunes entre las rickettsias y
los antgenos somticos de varios Proteus X ha servido
para desarrollar la prueba de aglutinacin de Weil-Flix. El
suero de los enfermos de tifo exantemtico, de tifo murino
y de las fiebres manchadas, aglutina a las cepas de Proteus
OX-19 y de OX-2, en tanto que los sueros de enfermos con
tifo rural aglutinan a la cepa de Proteus OX-K y no
reaccionan con las cepas 0X 19 y OX-2. En los enfermos
con fiebre Q, fiebre de las trincheras o con enfermedad
de Brill-Zinsser no hay aglutininas contra ninguno de los
Proteus OX.
Adems de la prueba de Weil-Flix, existen otras pruebas
que se han utilizado para el diagnstico. En Mxico, la
reaccin de fijacin en superficie de Ruiz-Castaeda es el
mtodo ms sencillo, rpido y sensible para realizar el
d ia g n stic o en la p r c tic a m d ica. Las pru eb as de
aglutinacin con rickettsias y sobre todo las de fijacin de
com plem ento o inm unofluorescencia indirecta o micro
aglutinacin, son ms sensibles y especficas que las antes
citadas, pero estn fuera del alcance de los laboratorios
ordinarios. La prueba de inmunofluorescencia se recomienda
en la m ayora de los casos por su relativa simplicidad,
sensibilidad y especificidad.
Las aglutininas de Proteus aparecen en la segunda semana
de la enfermedad y alcanzan el ttulo ms elevado en la
tercera semana, posteriormente declinan a ttulos inferiores
a 1:160. Las personas que han sufrido una infeccin por
Proteus OX d esarro llan ag lu tin in as, pero los ttulos
permanecen estacionarios.
Las rickettsias presentes en la sangre pueden cultivarse
en el saco vitelino de huevos embrionados durante cinco a
siete das de incubacin. La inoculacin intraperitoneal de
cuyos, con sangre de enfermos en la fase rickettsimica
provoca necrosis escrotal si hay R. rickettsii; la lesin
consiste en hinchamiento escrotal en el caso de R. typhi, R.
conorii o R. akari y ningn cambio en las otras rickettsias.
Hacia el cuarto da de la enfermedad por R. rickettsii es
p o sib le h acer el d ia g n stic o m e d ia n te tin c i n de
inmunofluorescencia directa de una biopsia de piel de las
lesiones activas. La reaccin de polimerasa en cadena (PCR)
561
TRATAMIENTO
El tratamiento de la mayora de las enfermedades producidas
por Rickettsias es parecido y consiste en la administracin de
antibiticos adm inistrados por va oral, adem s de un
tratamiento sintomtico de sostn y debe iniciarse con base
en la sospecha clnica y no esperar a la confirmacin de
laboratorio. Las tetracilinas son el tratamiento de eleccin. El
cloramfenicol es igualmente eficaz pero se reservar para los
casos en que estn contraindicadas las primeras. Es necesario
continuar con los antibiticos durante al menos 24 horas una
vez que la fiebre haya desaparecido. La tetraciclina no debe
administrarse a nios menores de 8 aos a menos que el
beneficio sea mayor al riesgo de teir la dentadura.
En las fiebres manchadas, la letalidad ha descendido a la
tercera o cuarta parte de la observada en la era preantibitica.
Los enfermos comienzan a mejorar en 24 horas y estn
afebriles en dos a tres das; la defervescencia trmica es
ms notoria en el tifo rural. Los antibiticos no son
rickettsicidas, no erradican a los microbios, por lo que no
hay seguridad de que no sobrevengan recadas.
El clorhidrato de tetraciclina a dosis de 40 mg/kg de peso
dividida cada 6, 8 12 horas, por va oral o parenteral, o
doxiciclina 2-4 mg/kg/da (dosis mxima 200 mg/da en dos
dosis) debe mantenerse por lo menos tres das despus de la
remisin trmica. La mayora de los pacientes afectados por
rickettsiosis se recuperan de su enfermedad si se realiza un
rpido y adecuado tratamiento antibitico
La doxiciclina es la tetraciclina de eleccin en el tifo
exantemtico; una dosis nica de 200 mg por va oral para
los adultos y de 50 mg en nios hasta de 10 aos es capaz
de controlar el cuadro clnico.
El cloramfenicol se utiliza a razn de 50-75 mg/kg de peso,
en cuatro dosis cada seis horas, por va oral o parenteral
(dosis mxima 3 g/da). El tratamiento contina hasta que
el paciente ha estado afebril por al menos dos o tres das. La
duracin usual del tratamiento es de 7-10 das. En los casos
graves pueden adm inistrarse los antibiticos por va
intravenosa y aadir corticoides durante unos das con el
fin de aliviar los intensos sntomas txicos y reducir la
inflamacin de los vasos sanguneos
En 1996 se encontraron casos de tifo de matorral en el
norte de Tailandia clnicamente resistentes o con respuesta
teraputica retardada a la doxiciclina/cloramfenicol. Ante
la posibilidad de ocurrencia en otras variedades clnicas de
tifo se piensa en la rifampicina o la ciprofloxacina.
La gravedad del tifo aum enta con la edad; en la era
preantibitica, la letalidad en los nios menores de 11 aos
era de l%-2%>, aumentaba a 10% en el grupo de 20 a 30
artos y llegaba a 35% en las personas comprendidas entre
los 48 y 56 aos.
En la poca actual, dado que disponemos de antimicrobianos
muy activos, es fcil olvidar la patologa del tifo y descuidar
la atencin a captulos tan importantes como:
562
PREVENCIN
Todas las formas de tifo confieren inmunidad permanente,
pero la condicin corresponde a prem unicin, o sea,
inmunidad de infeccin o inmunidad no estril, ya que las
rickettsias permanecen latentes en los macrfagos, lo que
explica las recadas en el tifo exantemtico (enfermedad de
Brill-Zinsser) y el cultivo de R. rickettsii y O. tsutsugamushi
en los ganglios de personas curadas de fiebre manchada
y de tifo rural, respectivamente, hasta un ao despus de la
enfermedad aguda. No se conoce con certeza qu factores
co n d ic io n a n ese e c lip se de la in m u n id ad , aunque
tradicionalmente se alude a desnutricin, fatiga, diversos
estados febriles, trastornos emocionales o cambios bruscos
en el ambiente fsico.
La profilaxis antibitica est indicada en los casos de
inoculaciones accidentales del personal de laboratorio o en
aquellos casos en los que es preciso evitar el desarrollo de
la enfermedad y se sospecha contagio por tifo rural, tifo
murino o fiebre Q; las tetraciclinas son los antibiticos de
eleccin.
En el tifo exantem tico parece sencillo interrumpir la
cadena de transmisin hombre-rickettsia-piojo; sin embargo,
la prctica, no ha resultado fcil ni asequible. En efecto, el
aseo in d iv id u a l, el h ac in a m ie n to y las co n d icio n es
socioeconmicas no han podido mejorar al nivel crtico
.necesario para modificar la infestacin por piojos en todas
las reas donde sigue habiendo tifo; los antibiticos son
rickettsiostticos y en algunos sitios los piojos son resistentes
a los insecticidas comunes.
Se dispone de las vacunas bivalentes de Ruiz-Castaeda
con R. prowazekii y R. typhi inoculadas en pulmn de rata y
la cepa E de R. prowazekii cultivada en embrin de pollo.
Para las fiebres manchadas existen vacunas con R. ricketsii
inactivada despus de la cosecha en el embrin de pollo.
BIBLIOGRAFA
American Academ y o f Pediatrics. Rickettsial diseases.
Rickettsial pox, Rocky Mountain spotted fever. En:
Peter G., ed. 1997 Red Book: Report o f the Comitee
Infectious Diseases. 24th ed. E.L.K. Grove Village,
I.L.: American Academy o f Pediatrics, 1997, 449.
A nderson, S.G .E., y cois.: The genom e sequence o f
Rickettsia prowazekii and the origin o f mitochondria.
Nature, 1998, 396: 133.
Belotto Albino Unidad de Salud Pblica Veterinaria - OPS/
OM S. C o n su lta O PS/O M S de E x p e rto s sobre
Rickettsiosis en las Amricas 18 y 19 de septiembre,
2004.
Brezina, R., Murray, E. S., Tarizzo, MM.L. y Bogel, K.:
Rickettsiae and rickettsial diseases. Bull WHO, 1973,
49, 433.
Committee on Infectious Diseases. American Academy o f
Pediatrics: ehrlichiosis (hum an) en Report o f the
Committee on Infectious Diseases. American Academy
o f Pediatrics, Illinois, 1991, p. 195.
Constantinesco, M., Franche, M., Zavate, O. y Micu, I.: Etude
comparative des rcidives et des primo-infections dans
le typhus exanthmatique. Presse Med., 1965, 73, 771.
Cowan, G., Rickettsial diseases: The typhus group o f feversa review. Posgrad. Med. J., 2000, 76: 269.
Dumma, R.J., Sonenshine, D. E., Bozeman, M., Veazey, J.
M., Elisberg, B.L. y cois.: Epidemic typhus in the
U nited States o f A m erica associated w ith flying
squirrels. JAMA, 1981, 245: 2318.
Gordon, J.C., Gordon, S.W., Peterson, E. y Phillips, R. N.:
Epidemiology o f Rocky Mountain spotted fever on
RICKETTSIOSIS
O hio, 1981: S erologic ev id en ce o f canines and
rickettsial isolation from ticks associated with human
case exposure sites. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1984, 33:
1026.
Kaplan, J. E., and L. B. Schonberger.. The sensitivity of
v a rio u s se ro lo g ic te sts in the d iag n o sis o f
Rocky Mountain spotted fever. Am. J. Trop. Med. Hyg.
1986, 35:840-844.
Maeda, K., Moarkowitz, N., Hawley, R.C. y col.: Human
infection with Ehrlichia canis, a leuckocytic rickettsia.
N. E ngl Med. J ., 1987, 316: 853.
M ercado Uribe, M .C., M artnez Arce, P.A., Contreras
Garca, H. y Paredes Casillas P: Tifo epidmico en
Jalisco, presentacin de un caso clnico peditrico. Enf.
I n f Microbiol.., 2006 26 (2) 64-66.
Ortiz M ariotte, C.: Campaa Nacional contra el tifo en
Mxico. Bol. Of. San. Pan., marzo, 1953, pp. 236-244.
P h ilip , C.B. e Im n, I.Z .E .: N ew c o n cep ts on the
epidem iology o f typhus fever. Tomado de. F irst
International Conference on Vaccines against Viral and
Rickettsial Diseases o f M an. Pan-American Health
Organization. Washington, D.C., 1967, p. 517.
Raoult. D. y Drancourt, M.: A ntim icrobial Therapy o f
Rickettsial Diseases. Antimicrob. Agents Chemother.,
1991, 35: 2457.
Reimann, H.M.: Pneumona in rickettsial diseases. Tomado
de The P neum onas. W.H.. Green, Inc. San Luis,
Mo., 1971, p. 132.
Riley, HH.D.: Rocky Mountain spotted fever. Hosp. Pract,
1977, 12: 51.
Ruiz-Castaeda, M.: Diferenciacin entre Proteus OX-19 y
OX-K por fijacin en superficie. Rev. Inst. Enf. Trop.,
1956, 16: 1.
563
Captulo 52
BORRELIOSIS
ENFERMEDAD-ARTRITIS DE LYME
La etiologa de la enfermedad-artritis de Lyme a pesar de su
descripcin clnica en la dcada de los aos setenta fue
reportada en 1983. La probable etiologa infecciosa de la
enfermedad-artritis de Lyme se bas en que esta enfermedad
era endmica en reas rurales en los alrededores del poblado
de Lyme, estado de Connecticut en el noreste de los Estados
Unidos de Amrica. Encontraron manifestaciones clnicas
caracterizadas por una lesin en la piel (previamente no
descrita) denominada eritema crnico migratorio (ECM).
E sta lesi n y la enferm ed ad eran re p o rta d a s m s
frecuentemente durante el verano, y exista el antecedente
de una m ordedura por una garrapata previam ente no
reconocida (lxodes dammini). La antibioticoterapia con
penicilina o tetraciclina, administradas en forma temprana
durante la enfermedad, disminuan el perodo de eritema
crnico migratorio y prevenan o atenuaban la artritis que
acompaaba a la enfermedad.
568
ECM
(N=12)
Artritis
(N -1 2 )
9
9
6
3
2
11
8
8
3
2
A d a p ta d o de: Steere, AC, e t al. Ann. Intern. Med. 1977; 86: 685-698
Artritis y eritem a
crnico migratorio
[N =19]
Solo artritis
(N=8)
6
8
5
8 (1-90)
5
1
2
5 (1-20)
4(1-9)
4 (3-10)
frecuentes cuando sta se acompaa de ECM (cuadro 522). En las dos variantes de artritis la duracin del ataque
articular es de das y los perodos de remisin entre ataques
de artritis es de semanas (cuadro 52-2). Durante estos ataques
de artritis y/o ECM, algunos pacientes desarrollan diversas
anormalidades neurolgicas (parlisis de pares craneales,
radiculopata sensorial, m eningitis asptica) as como
trastornos cardacos (bloqueos de conduccin).
El diagnstico diferencial entre artritis de Lyme y artritis
reumatoide se basa en la presencia de ECM, residir en una
rea endmica para la borrelia y su vector, adquirir la
enfermedad durante el verano o al inicio del otoo, perodos
acortados y recurrente de artritis, ausencia de factor
reumatoide y otros factores asociados a colagenopatas.
La enfermedad de Lyme se inicia con ECM, en el sitio de
la mordedura de una garrapata (estadio 1); semanas o meses
despus la borrelia afecta a distintos rganos y sistemas
(estadio 2) incluyendo sistem a n ervioso, corazn y
articulaciones. La infeccin tarda-crnica persistente
(estadio 3) ocurre meses o aos despus de los estadios 1 y
2; esta infeccin persistente se caracteriza por perodos
prolongados de infeccin asintomtica (latente).
ETIOLOGA-VECTOR
En los Estados Unidos de Amrica la especie predominante
es B. burgdorferi senso silicio, mientras que en Europa se
han identi ficado adems B. afzelii, B. garinii y ocasionalmente
otras especies de Borrelia (cuadro 52-3). B. burgdorferi tiene
algunas caractersticas microscpicas que la distinguen de
otras borrelias, es ms larga, delgada y tiene menos flagelos.
Diversas lipoprotenas de membrana son especficas as como
porciones (plsmidos extracromosmicos) de ADN. El vector
principal es la garrapata Ixodes dammini que pertenece al
complejo Ixodes ricinus.
569
BORRELIOSIS
CUADRO 52-3. Genoespecies de Borrelia burgdorferi asociadas con borreliosis de Lyme, su distribucin
geogrfica y enfermedades asociadas.
Genoespecies
rea geogrfica
Enfermedad en humanos
Temprana
Tarda
Artritis 80%
EUA y Europa
B. garinii
Europa y Asia
Artritis 5%
B. afzelii
Europa y Asia
ACA** 40%
B. japnica
Japn
B. valaisiana
EUA y Europa
Parlisis facial
B. bisettii
EUA y Europa
EM y Linfocitoma (Casos)
B. spielmanii
Europa
EM (1 caso)
B. lonestarii
EUA
EM like (Casos)
ENFERMEDAD DE LYME
MANIFESTACIONES CLNICAS
La enfermedad de Lyme, como ocurre en otras infecciones
en el humano causadas por m icroorganism os similares
(ejemplo sfilis), puede dividirse en enfermedad de Lyme
tem prana en donde el ECM se acom paa de sntomas
generales y enfermedad tarda que puede presentarse hasta
semanas, meses o aos despus de la mordedura inicial de
una garrapata, en donde predominan ataques de artritis y
anormalidades neurolgicas con trastornos menos frecuentes
del ritmo cardaco.
La enferm edad de Lyme puede tam bin dividirse en
estadios o fases. El prim er estadio se caracteriza por el
eritema migratorio localizado, el segundo estadio (das/
sem anas despus) donde la infeccin se disem ina y
finalmente el estadio tardo o infeccin persistente, que inicia
meses o aos despus de la m ordedura de la garrapata.
Desgraciadamente existen pacientes con esta enfermedad
cuyas manifestaciones pueden ser inespecfcas y presentar
nicamente artritis o bien alteraciones neurolgicas. Por lo
sealado an terio rm en te es p referib le reco n o cer a la
enfermedad de Lyme como una enfermedad que puede
afectar de manera pasajera o crnica mltiples rganos y
sistemas.
Manifestaciones cutneas
El ECM que se inicia en el lugar de la mordedura de una
garrapata, se presenta como una pequea mcula o ppula
n/(%)
(N=314)
251/(80)
200/(64)
185/(59)
151/(48)
150/(48)
135/(43)
n/(%)
(N -314)
314/(100)
150/(48)
128/(41)
63/(20)
52/(17)
41/(13)
A d a p ta d o de: Steere, A.C., et al. Ann. Intern. Med. 1983; 99: 76-82
570
Manifestaciones musculoesquelticas
El 80% de los pacientes con enfermedad de Lyme no tratada,
desarrollan manifestaciones musculoesquelticas, semanas
o hasta 2 aos despus del inicio de la enfermedad.
Usualmente 20% no desarrolla ningn otro sntoma despus
de que desaparece el ECM. El 18% de los pacientes pueden
presentar desde el da siguiente hasta 8 semanas despus del
inicio del ECM, episodios pasajeros de dolor articular,
periarticular o muscular que puede durar hasta 6 aos, sin
nunca desarrollar anormalidades articulares. El 51% de los
pacientes despus de iniciar con ECM tienen uno o varios
episodios de artritis usualmente migratoria, poliarticular de
articulaciones mayores que se inician de 4 das a 2 aos. La
posibilidad de nuevos ataques de artritis disminuye en un 1020% anualmente, 11 % de los pacientes pueden desarrollar
sinovitis crnica con erosiones (4%) o dao permanente (2%).
En ocasiones el dao por la borrelia a este sistema puede
provocar osteomielitis, miositis o paniculitis. La evolucin
de las manifestaciones musculoesquelticas en especial las
articulares, tiene una relacin con ciertos complejos mayores
de histocompatibilidad (MHC-1I).
MANIFESTACIONES CARDIOLGICAS
Manifestaciones neurolgicas
Despus de las manifestaciones en piel y articulaciones, las
neurolgicas forman parte importante en el cuadro clnico de
la enfermedad de Lyme. Al conjunto de manifestaciones
neurolgicas actualmente se agrupan como neuroborreliosis
de Lyme. Pueden ocurrir sntomas de irritacin menngea desde
el inicio de las manifestaciones de ECM. Ciertos individuos
pueden desarrollar un episodio transitorio de cefalea grave,
acompaada de signos y otros sntomas de irritacin menngea.
Usualmente semanas o meses despus del inicio del ECM el
15%) de los p acientes no tratados desarrollan alguna
anormalidad neurolgica, que puede incluir: meningitis,
encefalitis, corea, neuritis de pares craneales, radiculoneuritis
motora y sensorial y mielitis; estos hallazgos neurolgicos
pueden presentarse solos o acompaados con meningitis y
parlisis facial uni o bilateral. En ocasiones la trada de
hallazgos neurolgicos puede incluir: dolor neurtico,
pleocitosis linfoctica (en LCR) sin cefalea y neuritis craneal
(sndrome de Bannwarth o Garin-Bajadoux-Bannwart).
En forma general las formas de neuroborreliosis pueden
agruparse en:
a) Neuropata craneal, principalmente parlisis perifrica del
nervio facial (V il par craneal); es la m anifestacin
neurolgica ms comn en EUA; se presenta en el 25 a
50% de casos con borreliosis de Lyme en EUA y en 65%>
de los caso s en E u ro p a. P ued e ser b ila te ra l y
ocasionalmente se acompaa de parlisis de V, IV, III y
VI pares craneales o como mononeuritis mltiple. En la
parlisis facial idioptica la frecuencia de infeccin por
LINFOCITOMA BORRELIAL
Inicia en promedio 30 das (6 a 180 das) despus de la
m ordedura por garrapata. Es una presentacin rara de
borreliosis de Lyme; su frecuencia es de 1.1 a 3 % en Europa,
y en EUA no hay reportes. La edad promedio de presentacin
es de 23 aos (rango 2 - 7 2 aos); 44% de los casos son
nios menores de 15 aos. Es una lesin cutnea nodular de
color rojo - violceo de 0.5 a 2.5 cm de dimetro, que se
localiza con mayor frecuencia en el lbulo de la oreja y la
areola mamaria, y en algunos casos en cara y brazo. En 25%>
de los casos aparece al mism o tiem po que el EM. El
linfocitoma borrelial no tratado puede persistir por muchos
meses. Histolgicamente se caracteriza por un infiltrado
lin fo ctico p o liclo n al denso en la derm is y/o tejido
subcutneo, algunas veces con centros germinativos.
Otros hallazgos menos frecuentes seran: conjuntivitis, iritis,
coroiditis, queratitis intersticial y hepatitis. La conjuntivitis
se ha observado en menos de 5% de los pacientes con EM;
BORRELIOSIS
adems la afectacin directa del ojo (uvetis, queratitis,
coroiditis, panoftalmitis y neuritis ptica) ha sido asociada
con el aislamiento de B. burgdorferi en cultivo.
DIAGNSTICO
Existen diferentes pruebas de laboratorio para detectar
anticuerpos contra B. burgdorferi. Las ms utilizadas
incluyen: ELISA, ensayos de inmunofluorescencia indirecta,
(IFA), inmunoensayos de deteccin de anticuerpos (ElA)
as como Western Blot. El serodiagnstico de la enfermedad
de Lyme debe ser auxiliar de una buena evaluacin clnica,
antecedentes epidemiolgicos y la bsqueda de cultivo de
la borrelia en los tejidos especialmente en la piel de las
lesiones del ECM.
La respuesta inmune serolgica en enfermedad de Lyme
se desarrolla lentamente. El 30-40% de los pacientes tendrn
pruebas serolgicas positivas en las primeras semanas, el
60-70%) sern positivos 2 a 4 semanas despus. Despus de
las primeras 4 a 6 semanas de la infeccin el 90% de los
pacientes tendrn elevacin de anticuerpos IgG especficos.
5-10%) de pacientes tendrn infecciones asintomticas con
niveles diagnsticos de anticuerpos sricos. Despus de
tratamiento los niveles de anticuerpos disminuyen lentamente
en algunos pacientes seropositivos aos despus. El cultivo
de B. burgdorferi tiene una sensibilidad baja, ya que aun en
manos expertas se alcanza un 6-10%) de recuperacin de la
bacteria. El uso de la PCR es limitado por su complejidad
tcnica, sin em bargo es de gran utilidad en lquidos
corporales y tejidos.
O tras a n o rm a lid a d e s la b o ra to ria le s in clu y e n una
eritrosedim entacin elevada en 53% de los pacientes,
elevacin de transferasas hepticas en el 15-19% de los
pacientes, as como anemia (12%) y leucocitosis (8%).
En pacientes con dao neurolgico por B. burgdorferi la
respuesta de anticuerpos en lquido cefalorraqudeo (LCR)
puede ayudar al diagnstico. Al utilizar este mtodo, una
relacin de anticuerpos en LCR mayor que 1 comparado
con la del suero es muy sugestiva de produccin en el sistema
nervioso central de anticuerpos contra la borrelia.
El ADN de B. burgdorferi delectado por la reaccin de
cadena de polimerasa es una prueba que puede encontrarse
positiva en lquido articular, en especial en pacientes con
persistencia de sntomas. Esta prueba tiene baja sensibilidad
en orina o sangre y la sensibilidad en LCR es inferior que la
del lquido articular.
571
PREVENCIN
La prevencin de la borreliosis por B. burgdorferi es
relativamente sencilla de aplicarse y se basa primero en evitar
el contacto con garrapatas en reas boscosas, utilizando
pantalones largos introducidos dentro de los calcetines y
revisarse despus de entrar a esas reas buscando garrapatas.
Las garrapatas cuando no se pegan a las extrem idades
inferiores se adhieren a las regiones inguinales o axilares
en los adultos y en los nios se pueden encontrar la cabeza
y el cuello.
La profilaxis con antimicrobianos es controversial, ya que
la tran sm isi n del ag en te in feccio so d espus de la
implantacin de una garrapata ocurre 24-48 horas despus
y esta ocurre slo en el 1.2% de los con mordedura por este
parsito. Sin embargo el individuo afectado puede solicitar
profilaxis por lo que amoxicilina o doxiciclina durante 10
das previene la enferm edad de Lyme despus de una
mordedura de garrapata.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad de Lyme en su fase inicial
puede iniciarse con doxiciclina 100 mg cada 12 horas o
amoxicilina 500 mg cada 6 horas. La duracin de la terapia
debe ser de 10 das hasta 20-30 das, dependiendo de la
duracin de la fase de la enfermedad. En ocasiones, en
especial en pacientes con m anifestaciones neurolgicas
VACUNA
En 1998 se public la experiencia con 3 dosis de una vacuna
que contiene protena A de la superficie externa de B.
burgdorferi (O sp A) adm inistrada a 11,000 individuos
impidi el desarrollo de enfermedad de Lyme. La eficacia
fue de 49%o de proteccin en el primer ao despus de 2
572
DEFINICIONES CLNICO-EPIDEMIOLGICAS
Eritema migratorio
Es una lesin en piel que tpicamente se inicia como una
mcula o ppula roja, que crece en das o semanas para
formar una lesin grande, redonda, usualmente con piel
normal en el rea central. Esta lesin nica debe medir por
lo menos 5 cm de dimetro. En ocasiones pueden ocurrir
lesiones secundarias. Las lesiones eritematosas que pueden
presentarse horas despus de una mordedura de garrapata,
son secundarias a una reaccin de hipersensibilidad y no
deben ser catalogadas como eritema migratorio. El eritema
migratorio usualmente se acompaa de fatiga, fiebre, rigidez
de nuca, artralgias y mialgias en forma intermitente.
MANIFESTACIONES TARDAS
Musculoesquelticas
Ataques transitorios (durante semanas o meses) de artritis
en ocasiones seguidos de artritis crnica en una o varias
articulaciones.
Sistema nervioso
La presencia de meningitis linfoctica, neuritis, parlisis
facial, radiculoneuropata y encefalomielitis (raramente) sola
o en combinacin.
Sistema cardiovascular
Bloqueo auriculo-ventricular de 2 a 3 grados de inicio sbito
asociado en ocasiones con miocarditis cuya resolucin ocurre
en das o semanas.
Confirmacin laboratorial
Aislamiento de la borrelia, deteccin de niveles elevados de
anticuerpos IgM o IgG contra la borrelia por mtodo de
Western- Blot.
FISIOPATOLOGA
Por qu existen episodios de fiebre en la borreliosis
transmitida por piojos o garrapatas?
D urante la fiebre recurrente, las borrelias producen
bacterem ias acom paando a la fiebre, la fiebre y la
b acterem ia desaparecen sim ultneam ente cuando las
BORRELIOSIS
borrelias quedan localizadas a diversos rganos internos.
La reaparicin de las borrelias en la sangre, bacterias ya
con m odificacin antignica, provocan produccin de
anticuerpos nuevos que en conjunto con la bacteremia son
responsables de los nuevos episodios de fiebre. Durante los
siguientes ciclos de este proceso las borrelias usualmente
regresan a variantes antignicas previas, en este momento la
produccin de anticuerpos bactericidas especficos provoca
la terminacin de la sintomatologa.
SNTOMAS Y SIGNOS
Las manifestaciones de la fiebre recurrente, transmitida por
piojos o por garrapatas son similares (cuadro 52-5). Las
diferencias entre un tipo y otro, son secundarias a diversos
factores, entre los que se incluyen: dosis infectante inicial,
inmunidad previa, estado nutricional del paciente y tipo de
cepa. El perodo de incubacin es generalmente difcil de
establecer por diversas razones, como contacto constante
con piojos y el no recordar la mordedura de una garrapata;
pero este es usualmente de 7 das. En trminos generales la
fiebre recurrente transm itida por piojos tiene episodios
febriles y afebriles ms prolongados, as como menos
recadas que la transmitida por garrapatas.
El inicio es agudo con fiebre alta y calosfros severos, cefalea
intensa, mialgias, artralgias, fotofobia y tos. A la exploracin
fsica es usual encontrar conjuntivitis, petequias, hepatomegalia
y eplenom egalia (cuadro 52-6). Otros hallazgos menos
frecuentes incluyen un rash con petequias, mculas o ppulas;
ictericia, estertores bronquiales y alveolares. Pueden as mismo
encontrarse neumonas, bronquitis y otitis media. En ocasiones
las m anifestaciones neurolgicas com o convulsiones,
meningitis, parlisis de nervios craneales pueden predominar.
Los casos fatales presentan miocarditis, hemorragias cerebrales
e insuficiencia heptica.
573
DIAGNSTICO
La presencia de borrelias en sangre perifrica durante un
ep isodio feb ril es la m ejor m anera de e sta b lec er el
diagnstico. Las borrelias pueden encontrarse en el examen
de la sangre perifrico con campo oscuro o con frotis teidos
con la coloracin de Giemsa o Wright. La tincin del frotis
con naranja de acridina y observar al m icroscopio de
fluorescencia puede aumentar la sensibilidad.
Durante los perodos afebriles cuando las borrelias son
difciles de detectar en sangre perifrica, la bsqueda de
anticuerpos (aglutininas) contra Proteus OXK pueden
encontrarse elevados y en 5-10% de los casos pruebas falsas
positivas contra sfilis. En ocasiones se puede encontrar
leucocitosis y eritrosedimentacin elevada.
TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es una dosis nica por va oral de
500 mg de tetraciclina o eritromicina. La fiebre recurrente
transmitida por garrapatas debe ser tratada con tetraciclina
o eritromicina en dosis de 500 mg cada 6 horas durante 5-10
das. La mortalidad con tratamiento antimicrobiano baja de
40 a <5%. Es im portante recordar que como en otras
espiroquetosis, la reaccin de Jarisch-Herxheimer se presenta
frecuentem ente 2 horas despus de la primera dosis de
antimicrobianos.
BIBLIOGRAFA
CUADRO 52-6. Manifestaciones de la fiebre recurrente.
Hallazgos
Tasa de mortalidad
Incubacin (das)
Duracin de:
Primer episodio febril
Intervalo afebril
Recadas
Nmero de recadas
Temperatura mxima
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Ictericia
RASH
Sntomas respiratorios
Dao neurolgico
Promedio o incidencia
FRTPP*
FRTPG**
4-40%
2-5%
8 (4-18)
7 (4-18)
5.5 das
9 das
2 das
1-2 (1-5)
38C
77%
66%
36%
8%
34%
30%
3 das
7 das
2-3 das
3 (0-13)
41 C
41%
17%
7%
28%
16%
9%
574
BORRELIOSIS
Steere, A.C, H utchinson, G.J., M alaw ista, S.E. et al.:
Treatment o f early manifestations o f Lyme disease.
Ann. Intern. Med., 1983; 99: 22-31.
Steere, A.C, Malawista, S.E, Hardin, J.A., et al.: Erythema
chronicum migrans and Lyme artritis: The enlarging
clinical spectrum. Ann. Inter. Med., 1977; 86: 685-698.
Steere, A.C., Malawista S.E., Newman, J.H, Spieler, P.N.,
Bartenhagen, N.H.: Antibiolic Therapy in Lyme disease.
Ann. Inter. Med., 1980; 93 (part 1): 1-8.
Steere, A.C., Malawista, S.E., Snydman D.R., et al.: Lyme
arthritis: An epidem ic o f oligoarticular arthritis in
children and adults o f three Connecticut communities.
Arthritis Rheum., 1977; 20: 7-17.
Steere, A.C., Malawista, S.E.: Cases o f Lyme disease in the
United States locations correlated w'ith distribution of
Ixodes dammini. Ann. Intern. Med., 1979; 91: 730-733.
Steere, A.C., Pachner, A.R., Malawista, S.E.: Neurologic
abnormalities o f Lyme disease. Successful treatment
575
Captulo 53
LEPTOSPIROSIS
FACTORES DE RIESGO
Antes de 1970 la mayora de los casos de leptospirosis eran
frecuentes en personas con ciertas ocupaciones de riesgo
com o: cam p esin o s, g ran jero s, ta la d o re s, cazad o res,
trabajadores dedicados a la reparacin de drenaje, trabajadores
involucrados en el cultivo del arroz y los militares. A partir de
1971 el 60% de los casos de leptospirosis ocurri en nios,
estudiantes y amas de casa y slo el 16.7% se present en
personas con ocupaciones de riesgo. Estos nuevos grupos en
PATOGENICIDAD
Las leptospiras que se encuentran en el agua o tierra
contaminada con orina de animales infectados (mamferos,
reptiles, aves o anfibios) infectan al humano penetrando a
travs de piel (con cortaduras o abrasiones), membranas
mucosas y conjuntivas. En Estados Unidos de Amrica hay
una ree m erg en cia de in fecci n endm ica can in a de
leptospira. Despus de penetrar la piel daada o las mucosas
intactas, la leptospira se disemina a travs de la sangre a
todos los rganos y sistemas incluyendo el sistema nervioso
central. Los fenmenos hemorrgicos son secundarios a
vasculitis severa con dao endotelial. Los riones presentan
nefritis intersticial, necrosis tubular y permeabilidad capilar
an o rm al que a c o m p a ad a de h ip o v o le m ia p u ede
desencadenar falla renal. La ictericia es secundaria a necrosis
centrolobulillar y proliferacin de clulas de Kupffer con
disfuncin hepatocelular. Otras m anifestaciones como
miocarditis y uvetis ocurren por la invasin tisular de las
leptospiras.
578
MANIFESTACIONES CLNICAS
El sndrome ms comn (que observa en un 85-90% de los
casos) es la llamada leptospirosis anictrica. Despus de
un perodo de incubacin de 7-12 das (rango 2-20 das)
los pacientes inician sbitam ente con fiebre, cefalea,
mialgias, calosfros severos y mal estado general. En esta
prim era fase/estado de la leptospirosis los pacientes se
encuentran bacterimicos, la fiebre puede ser continua y
puede encontrarse a la exploracin fsica, linfadenopata,
esplenomegalia y hepatomegalia (cuadro 53-1). Durante este
perodo las leptospiras pueden ser aisladas de la sangre y el
lquido cefalorraqudeo. Despus de 3-7 das la fiebre y los
dem s h a lla z g o s de esta p rim e ra fase d e sa p a recen
paulatinamente. Los pacientes pueden entrar a un perodo
asintomtico de 1-3 das e inician ahora la llamada fase
inmune o de desarrollo de anticuerpos IgM especficos. En
esta segunda fase puede reaparecer fiebre, cefalea y vmitos
y algunos pacientes pueden desarrollar meningitis asptica
como el sndrome que define esta fase.
En la meningitis asptica de la leptospirosis anictrica
existe aumento de clulas en el lquido cefalorraqudeo,
primero predominando los polimorfonucleares y despus los
m onon u cleares. Los n iveles de p ro ten as en lquido
cefalorraqudeo estn elevados, con niveles de glucosa
normales. Estas anormalidades pueden presentarse con o sin
signos de irritacin menngea. Esta fase inmune tiene una
duracin de 4-30 das, las leptospiras ya no pueden ser
aisladas de sangre y/o lquido cefalorraqudeo, pero pueden
aislarse de orina durante 1-3 semanas.
DIAGNSTICO
La observacin de leptospiras es el estndar de oro para el
diagnstico. La bsqueda en muestras de orina (microscopa
de campo oscuro) es la ms confiable porque puede ser
positivo a partir del inicio de los sntomas y hasta la tercera
semana de la enfermedad. Aunque pueden observarse de
otros sitios (hemocultivos y lquido cefalorraqudeo) el
periodo de ventana es slo durante los primeros 10 das de
la enfermedad.
Las p ru eb as p area d as en suero para d e tecci n de
anticuerpos de la fase aguda (1 a 2 semanas de iniciado el
cuadro clnico) y su elevacin en 4 tantos durante la fase
convaleciente (2 semanas despus), incluyen la prueba de
aglutinacin en microscopio (MAT) confirman el diagnstico
serolgico de la entidad. Asimismo, una sola determinacin
con ttulos de 1:800 o mayores sugieren fuertemente la
enfermedad.
Tambin se pueden buscar espiroquetas en biopsia de
msculo, hgado, rin, piel y muestras de cmara anterior
del ojo mediante tcnicas de inmunofluorescencia o tinciones
de plata, sin embargo son tcnicas que pueden tardar meses
para dar informacin.
Una vez que se sospecha o confirma leptospirosis se debe
evaluar la extensin del dao. Una biometra hemtica puede
revelar anemia significativa asociada a hemorragia pulmonar
o gastrointestinal. Las plaquetas dism inuidas podran
asociarse a coagulacin intravascular disem inada. Una
elevacin de urea y creatinina podran estar asociadas a
nefritis tubulointesrticial o a enferm edad de Weil. Una
elevacin de bilirrubinas podra estar relacionada a capilaritis
heptica aunque se acompaa de elevacin leve o moderada
de transaminasas.
Es importante realizar anlisis de lquido cefalorraqudeo
en pacientes con datos de meningitis ya que se pueden
encontrar espiroquetas en el mismo.
Recientem ente el uso de la reaccin de cadena de la
polimerasa (PCR) en tiempo real o la secuenciacin del gen
16s rRNA han perm itido identificar a esta bacteria en
especmenes incluyendo suero, orina, lquido cefalorraqudeo
entre otros lquidos estriles demostr ser ms til que las
pruebas serolgicas, en especial cuando se utiliza en los
primeros 7-10 das de la enfermedad. La prueba persiste
positiva durante semanas o meses en otros lquidos como
nm nm
Manifestaciones
Fiebre, cefalea, mialgias, dolor abdom inal, nusea, vmito y conjuntivitis
Fiebre, cefalea, vmito, meningitis asptica,
Fiebre, cefalea, mialgia, ictericia, insuficiencia renal, hipertensin, hemorragias,
neumonitis hemorrgica
LEPTOSPIROSIS
orina. Ai. ique la PCR es una prueba muy especfica, tiene
pobre sensibilidad por lo que se han realizado ensayos de
PCR anidada para mejorarla.
La radiografa de trax puede mostrar cardiomegalia y
edema agudo pulmonar asociado a miocarditis o infiltrados
en parches asociados a hemorragia alveolar por capilaritis.
El ultrasonido heptico puede revelar colecistitis acalculosa.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
La enfermedad de mediana intensidad (90% de los casos) es
raram ente fatal. En casos de lep to sp iro sis severa, la
m o rta lid a d es de un ran g o de 5-40% o cu rrien d o
principalmente en los ancianos y en inmunocomprometidos.
579
BIBLIOGRAFA
TRATAMIENTO-PREVENCIN
La penicilina G sdica (20-24 millones de U/da dividida en
cada 4-6 horas), doxiciclina (100 mg I.V. cada 12 horas), o
la eritromicina (500 mg I.V. cada 6 h) son eficaces para
detener la infeccin y el dao orgnico. Despus de iniciar
terapia con antibiticos, los pacientes pueden desarrollar una
reaccin de Jarisch-Herxheimer en especial con el uso de
penicilina.
La administracin de doxiciclina oral en una dosis semanal
de 200 mg es eficaz para prevenir la leptospirosis en
idios que tendrn algn tipo (temporal) de actividad
de riesgo paia adquirirla.
580
Captulo 54
INFLUENZA
ASPECTOS GENERALES
584
Prevencin
Resfriado
Influenza
Gradual
Abrupto
< 38.5C
Escasa; leve
m oderado
Leve, moderaaa
Leve, m oderada
Leves a
moderaaas
Otitis media,
sinusitis,
exacerbaciones
asma y bronquitis
crnica
No hay
tratamiento
preventivo
39-40 C
En ocasiones
excesivos
Postracin
Intensa
Severas
EPIDEMIOLOGA
Neumona,
sinusitis, bronquitis,
exacerbaciones
de enfermedades
crnicas
Vacuna, antivirales
585
INFLUENZA
mayores o sustituciones antignicas (antigenic shift) que
implica el cambio total del antgeno H o el antgeno N, o
ambos. Estos cambios dan lugar a un subtipo de influenza
que no ha afectado previamente a las poblaciones y para el
cual no existe inmunidad poblacional. Estas variaciones
mayores o shifts se han asociado a pandemias, como la
pandem ia de la influenza o gripe espaola en 1918 con
resultados catastrficos. Los virus de la influenza pueden
causar pandemias durante las cuales las tasas de infeccin y
muerte por complicaciones relacionadas a la influenza se
incrementan considerablemente.
La influenza tiende a afectar gravemente a todos los grupos
etarios durante estos episodios. Estimaciones actuales del
impacto de una pandemia en la poblacin civil en EUA
provocara aproximadamente 89,000 a 207,000 muertes,
314,000 a 734,000 hospitalizaciones, 18-42 millones de
visitas mdicas, y 20-47 millones de casos. Los planes de
respuesta para contener una pandemia de influenza abarca
cinco reas prioritarias: vigilancia epidemiolgica, capacidad
diagnstica de laboratorio, manejo mdico de los casos,
reserva y distribucin de vacuna y comunicacin social. El
impacto econmico que se ha estimado preliminarmente en
EUA por una pandemia de influenza sera de 71 a 150 mil
m illo n e s de d la re s. C o n tra rio a lo que se p iensa
comnmente, los virus de influenza circulan en Mxico de
igual forma que lo hace en otros pases del Hemisferio Norte.
En un estudio realizado en Mxico en 1998, el InDRE
(In stitu to N a c io n a l de D ia g n stic o y R efe re n c ia
E pidem iolgicos/SSA ), de 1,017 m uestras clnicas de
personas con diagnstico clnico de influenza, report ms
de 100 muestras positivas para influenza, identificndose
los virus A/Sydney/05/97-like y B/Beijing/184/93-like virus
que estuvieron incluidos en la recomendacin de la OMS
para la elaboracin de la vacuna en el hemisferio norte
durante el ao en que se realiz dicho estudio. En Mxico,
la neumona e influenza representan una de las mayores
causas de morbilidad y mortalidad. En 1999, la Direccin
General de Epidem iologa coloc a estas dos entidades
nosolgicas como la novena causa de muerte en poblacin
general, con 17,519 defunciones. Sin embargo en adultos
mayores de 65 aos de edad, la neumona e influenza se
reportan como la sptima causa de mortalidad. Los virus de
influenza se diseminan de persona a persona principalmente
CUADRO 54-2. Incidencia* de influenza por grupo de edad y ao. Estados Unidos Mexicanos. 1999-2005.
Ao
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
Grupos de edad
<1
1-4
5-14
15-24
25-44
45-64
65 y >
Total
0.52
0.10
1.81
0.45
0.53
1.76
0.37
0.58
0.15
1.31
0.30
0.27
1.22
0.23
0.46
0.10
0.61
0.22
0.23
0.72
0.09
0.20
0.03
0.23
0.03
0.09
0.32
0.13
0.17
0.04
0.17
0.03
0.11
0.47
0.12
0.15
0.03
0.13
0.02
0.12
0.35
0.29
0.11
0.02
0.06
0.02
0.04
0.21
0.35
0.27
0.06
0.39
0.10
0.15
0.56
0,16
586
COMPLICACIONES DE LA INFLUENZA
El riesgo de desarro llar com plicaciones graves de la
influenza es ms elevado en personas en los extremos de la
vida, as como en aquellos con condiciones mdicas de base
como son las neumopatas crnicas, diabetes o enfermedad
cardiaca. En estas personas, la influenza puede exacerbar
condiciones mdicas de base y producir neumona primaria
por influenza o condicionar la aparicin de neumonas
bacterianas secundarias. La etiologa ms frecuente de las
neumonas secundarias son las siguientes: Streptococcus
pneum oniae en 48%, Staphylococcus aureus en 19%, y
Haemophilus influenzae no tipificable en 11% de los casos.
En la pandemia de 1918-1919 la neumona viral primaria
ocurri principalm ente en personas con valvulopatas
cardiacas, como la estenosis mitral de origen reumtico.
O tras com plicaciones del tracto respiratorio incluyen
sinusitis bacteriana, bronquitis, traqueobronquitis y otitis
media. Puede ocurrir muerte en 0.5-1 en 1,000 casos y la
mayora de las muertes ocurren en personas mayores de 65
aos. En la edad peditrica la infeccin por influenza puede
manifestarse imitando a un cuadro de sepsis bacteriana con
fiebres elevadas. La influenza ha sido asociada tambin a
otras m anifestaciones clnicas como son: convulsiones
febriles, encefalopata por el virus o encefalopata asociada
a la utilizacin de salicilatos (Sndrome de Reye), miositis,
miocarditis y pericarditis. La miocarditis y la pericarditis se
describieron por primera vez durante la pandemia de 19181919, sin embargo, han sido descritas infrecuentemente en
aos subsecuentes. Puede tambin ocurrir m iositis con
rabdomiolisis y mioglobinuria, as como el sndrome de
choque txico asociado a la produccin de sperantgenos
de Staphylococcus aureus. Finalmente, puede haber diversas
m anifestaciones a nivel del sistem a nervioso central,
incluyendo mielitis transversa y Sndrome de Guillain-Barr.
Reportes recientes de Japn y EUA han demostrado la
aparicin de casos de encefalopata/encefalitis asociada a
casos a influenza A y ocurriendo principalmente en nios
menores de 5 aos y apareciendo generalm ente en las
primeras 48 horas del inicio de los sntomas.
DIAGNSTICO
Existe un grupo importante de infecciones ocasionadas por
otros agentes infecciosos cuya presentacin es similar a la
influenza. Estas incluyen: infeccin por el virus sincicial
re sp ira to rio , a d e n o v iru s, p a ra in flu e n z a , rin o v iru s,
M ycoplasm a pneu m o n ia e, C hlam ydia p n eu m o n ia e y
Legionella pneumophila y el Sndrome Agudo Respiratorio
y Severo (SARS).
Las definiciones clnicas para diagnosticar influenza varan
de entre 63 a 78% de sensibilidad y de 55 a 71% de
especificidad, tomando como estndar de oro el cultivo viral.
Estos criterios clnicos generalmente incluyen la presencia
de fiebre elevada de inicio abrupto, gran ataque al estado
general hasta llegar a la postracin, cefalea, mialgias y
calosfros. No obstante, la sensibilidad y el valor predictivo
de estos criterios diagnsticos pueden variar dependiendo
del grado de circulacin de otros patgenos respiratorios y
del grado de actividad de la influenza.
La confirmacin diagnstica por laboratorio de la influenza
puede llevarse a cabo por el aislamiento del virus en muestras
de exudado farngeo o nasofarngeo obtenido dentro de los
primeros 3 das del inicio de sntomas. Se considera al cultivo
viral como el estndar de oro seguido de confirmacin por
inhibicin de la hemaglutinacin. El cultivo viral permite
adem s que el virus sea tip ifica d o y carac teriz ad o
antignicamente. Los medios de cultivo utilizados son huevos
embrionados de gallina o el cultivo de rin canino de MadinDarby, el rin de chimpanc y varios otros. Se puede tambin
realizar el diagnstico por determinaciones serolgicas al
mostrar un incremento de cuatro veces en la titulacin de
anticuerpos contra influenza. El suero en la fase de
convalecencia es preferible obtenerlo entre los das 10 a 21
del inicio del cuadro. Las tcn icas sero l g icas m s
frecuentemente empleadas son las de fijacin de complemento
y la inhibicin por hemoaglutinacin. Finalmente existen 6
diferentes tipos de pruebas de diagnstico rpido para los
antgenos de influenza, los cuales tienen una sensibilidad que
vara del 40 al 100%> y una especificidad del 52 al 100%.
Recientemente se han utilizado tcnicas moleculares como
la trascripcin reversa seguida de amplificacin por reaccin
en cadena de polimerasa (PCR), las cuales han demostrado
tener una elevada sensibilidad y especificidad y posiblemente
su stitu y an al cultivo com o el e stn d ar de oro de la
confirmacin diagnstica de la influenza.
PREVENCIN: VACUNACIN
El desarrollo de vacunas para el control de la influenza se
bas en observaciones que demostraron que la infeccin
aguda se asocia a la produccin de anticuerpos que confieren
resistencia a la reinfeccin y a que los niveles de anticuerpos
circulantes similares a los observados en pacientes en la fase
de co n v alecen cia pueden ser o b tenidos m ediante la
vacunacin. Actualmente, la vacunacin anual de personas
en grupos de alto riesgo de desarrollar complicaciones y
sus contactos representa la principal estrategia para reducir
INFLUENZA
587
TRATAMIENTO
Cuando un individuo cursa con sntomas compatibles con
influenza, debe recomendrsele el permanecer en casa en
reposo para m ejorar los sntom as y evitar contagios
subsecuentes. Si el paciente es enviado a su domicilio posterior
a la evaluacin mdica, se recomienda la ingesta abundante
de lquidos. As mismo, la utilizacin de analgsicos o
antiinflamatorios que no sean de la familia de los salicilatos
es beneficiosa. A nte la sospecha de influenza, no se
recom ienda utilizar antibiticos profilcticam ente para
588
CUADRO 54-3. Dosis diarias recomendadas de los antivirales contra influenza tanto en tratamiento como
quimioprofilaxis de acuerdo a grupos etarios.
Grupo etario
Antiviral
1-6
7-9
5 mg /kg /da,
hasta 150 mg
dos veces al da
5 mg /kg /da
hasta 150 mg
dos veces al da
5 mg /kg /da,
hasta 150 mg
dos veces al da
5 mg /kg/ da
hasta 150 mg
dos veces al da
100 mg dos
veces al da
100 mg dos
veces ai da
100 mg al da
100 mg dos
veces al da
100 mg dos
veces al da
100 mg al da
Tratamiento influenza A
NA
NA
NA
100 mg al da
Profilaxis Influenza A
5 mg /kg /da
hasta 150 mg
dos veces al da
5 mg /kg /da
hasta 150 mg
dos veces al da
100 mg dos
veces al da
100 mg dos
veces al da ~ ~
100 mg dos
veces al da
NA
10 mg dos
veces al da
10 mg dos
veces al da
10 mg dos
veces al da
10 mg dos
veces al da
Depende del
peso del nio **
NA
Depende del
peso del nio**
NA
Depende del
peso del nio**
NA
75 mg dos
veces al da
75 mg al da
75 mg dos
veces al da
75 mg al da
10-12
13-64
>65
Amantadina
Tratamiento Influenza A
Profilaxis Influenza A
Rimantidina
100 mg al da
Zanamivir
Tratamiento influenza A y B
Oseltamivir
Tratamiento Influenza A y B
Profilaxis Influenza A y B
NA: No aplica
~ ~ Se recom ienda reducir la dosis a 100 m g por da para personas con disfuncin heptica o para aquellos con depuracin de creatinina < 10 mi /min
con am antadina y rimantadina)
* * La dosis recom endada para nios es de acuerdo al peso: < 15 kg es d e 30 m g dos veces al da; para > 15 a 23 kg la dosis es d e 45 m g dos veces
por da; para >23 a 40 kg la dosis es d e 60 m g dos veces al da, y para nios > 40 kg la dosis es de 75 m g dos veces al da
NNM m W BPHM OM
INFLUENZA
amantadina como la rimantadina inhiben la replicacin de
los virus de influenza A, pero no los de influenza B, al
bloquear a la protena M de membrana. La amantadina
(A n tiflu -d es, laboratorios C hiroin) se utiliza para el
tratamiento de la influenza A en sujetos mayores de un ao
de edad. La rimantidina (Gabirol, laboratorios Chiroin) se
utiliza para el tratamiento de la influenza A en adultos, no
se utiliza durante la edad peditrica ni en adolescentes.
Ambos frmacos se utilizan para la quimioprofilaxis de la
influenza A en individuos mayores de 1 ao.
Cuando se administran dentro de las primeras 48 horas
del inicio de los sntomas, estos medicamentos disminuyen
la excrecin viral y reducen en promedio un da la duracin
de la enfermedad. El tratamiento se recomienda por 5 das y
cuando se utilizan para quimioprofilaxis, la amantadina y la
rim antadina son efectivos en un 70-90% en prevenir
sntomas de la influenza A. La eficacia y efectividad de la
amantadina y rimantidina para prevenir las complicaciones
de la influenza son hasta el momento desconocidas, sin
embargo, ambas drogas se utilizan con excelente efecto en
brotes de influenza A en asilos de ancianos, hospitales,
cuarteles militares o en contactos intradomiciliarios. Los
e fe c to s ad v e rso s a trib u ib le s son p rin c ip a lm e n te
gastrointestinales y del sistema nervioso central. La toxicidad
al sistema nervioso central ha sido descrita principalmente
en personas mayores de 55 aos e incluye mareos, dificultad
para concentrarse, ansiedad, insomnio, y convulsiones en
pacientes con enferm edad epilptica pre-existente. La
rimantidina tiene m enos efectos adversos en el sistema
nervioso central. No se recom ienda la utilizacin de
am an tad in a o rim a n tid in a d u ran te el em barazo por
considerarse teratognicas. Se ha descrito resistencia viral
a los dos medicamentos.
Inhibidores de la neuraminidasa
Los inhibidores de la neuraminidasa (zanamivir, oseltamivir)
son com puestos qum icam ente relacionados que tienen
actividad contra influenza A y B. El zan am iv ir y el
oseltamivir bloquean el sitio activo de la neuraminidasa, la
cual es comn para los virus de influenza A y B. Este efecto
resulta en agregacin viral en la superficie de la membrana
celular del husped y reduce le nmero de virus liberados
de clulas infectadas.
Cuando se utilizan estos medicamentos en las primeras
48 horas del inicio de la enferm edad, dism inuyen la
excrecin de virus y reducen la duracin por un da de los
sntomas de la influenza. Sin embargo, ensayos aleatorizados
han m ostrado que el uso de oseltam ivir dism inuye las
complicaciones asociadas a influenza de las vas respiratorias
bajas como son la neumona y bronquitis, disminuye del
uso de a n tib i tic o s y d ism in u c i n el rie sg o de
hospitalizacin. Estos resultados fueron observados tanto
en adolescentes y adultos sanos, as como en aquellos
individuos en grupos de alto riesgo de complicaciones.
N in g n e stu d io ha e v a lu a d o el im p acto de estos
medicamentos en la mortalidad asociada a influenza.
589
Sndrome de Reye
Por su relevancia como una complicacin de influenza por
el virus B4 de la influenza y la relacin que tiene con la
terapia basada en salicilatos (aspirina) para el manejo de la
sintomatologa que produce la enfermedad, es conveniente
revisar brevemente las caractersticas del Sndrome de Reye.
Es una encefalopata aguda acompaada de degeneracin
grasa visceral. El 50% se presenta en menores de 5 aos, la
etiologa incluye diversos agentes, principalmente por virus.
De stos, los ms comunes son el virus de la influenza, el de
la varicela zoster; entre otros se relaciona tambin con
adenovirus tipo 3, Coxsackie (A9, B1 y B4), Epstein Barr,
ECHO (8 y 11), poliovirus 1, parainfluenza, reovirus, el virus
de la rubola, el del herpes simple y el de la influenza tipo
A. Se ha relacionado tambin con alimentos contaminados
con hongos, insecticidas, y con la adm inistracin de
medicamentos como el paracetamol y ms notablemente con
el cido acetilsaliclico.
El diagnstico se realiza con el antecedente de una
enfermedad viral, trivial, que se agrava y aparece vmito,
hematemesis, deterioro del comportamiento, hipoactividad,
irritabilidad, delirio o alucinaciones. El cuadro clnico dura
menos de 6 horas y puede conducir a la muerte cerebral.
BIBLIOGRAFIA
C D C : A n tiv ira l A g en ts for In flu e n za : B ack g ro u n d
inform ation for clinicians. D isponible en: http://
www.cdc.gov/flu/professionals/antiviralback.htm.
CDC: Neuraminidase inhibitors for treatment of influenza
590
Captulo 55
DENGUE
ETIOLOGA
Los virus del dengue poseen RNA y miden de 17 a 25 nm;
por reacciones de neutralizacin y fijacin de complemento
se distinguen cuatro serotipos. Se pueden cultivar en rin
de mono y hm ster, em briones de ratn, pollo y seres
humanos, al igual que en clulas de mosquitos. La inoculacin
intracerebral de ratn y h m ster produce encefalitis.
Pertenecen al grupo B de los arbovirus de la fam ilia
Flaviviridae y comparten antgenos con los virus de la fiebre
amarilla y los de las encefalitis japonesa, de San Luis y Virus
del Oeste del Nilo.
EPIDEMIOLOGA
El dengue es endmico en las reas tropicales y subtropicales
del mundo, condicionado por la existencia de un mosquito
592
Previo 1981
1981-1987
1998-2001
1,000,000 T--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- T 70
900.000
800.000
ID
700,000 -I
600,000
O
13
500,000 - .............................
.......................1111
cT
Ni
..............................4 Z M 4 8 -------- 1 ,
.......
" 40
-g
......
wam......... B B
20
200,000
100,000
i
o
55-59
60-69
70-79
80-89
90-99
00-05
Periodos de aos
FIGURA 55-2. Promedio anual de casos de DC/DH notificados y pases con brotes
durante las lluvias cuando el mosquito infectado es ms
abundante y se acorta el periodo de incubacin extrnseco.
En la encuesta seroepidemiolgica realizada en Mxico en
DENGUE
El notable aum ento de actividad del dengue en las
Amricas durante los ltimos aos se debe en gran medida
al incremento de la migracin, el mejoramiento y acceso en
las vas de comunicacin y los mercados globalizados, que
han acelerado la dispersin de mosquitos y virus (figura
55-3). La introduccin de Aedes albopicus a las Amricas
puede agravar la situacin; este mosquito es un vector
accesorio del dengue en Asia y puede existir en ambientes
suburbanos y selvticos; se le ha identificado en varios pases
desde Brasil hasta EE.UU incluido Mxico.
Habida cuenta de la ausencia de reservorios animales, la
transmisin del dengue implica la existencia de enfermos
en fase virmica que provean del virus al vector. Despus
de la comida infectante, el virus puede transmitirse a un
susceptible en un lapso variable entre tres y 14 das;
adicionalmente estos mosquitos pueden vivir entre 15 y 30
das y picar casi diario lo que explica porque se desarrollan
grandes epidemias.
La tasa de ataque es funcin de los susceptibles; cuando
ocurre la introduccin de un serotipo nuevo, prcticamente
toda la poblacin es afectada clnica o subclnicamente (en
1981, en la provincia de H abana, Cuba se registraron
350,000 casos).
El dengue fue reportado por primera vez en la literatura
m dica en 1779 y 1780 y el dengue hem orrgico fue
descubierto como entidad propia hasta 1954. en Filipinas;
la v a ria n te c ln ic a o cu rre p rin c ip a lm e n te en ni o s
preescolares. En 1981 se notific el primer brote importante
593
FIGURA 55-3. Distribucin del Aedes aegypti en las Amricas. (Fuente: OPS/OMS, PETV/CENAVECE/Salud,
Mxico)
594
PATOGENIA
Despus del piquete del mosquito infeccioso, el virus se
replica en nodulos linfticos por 2 a 3 das, luego se disemina
va sangunea durante 4 a 5 das a travs de monocitos,
clulas B y clulas T hasta llegar a diferentes tejidos donde
continua la replicacin viral.
El dolor de cuerpo y sntom as parecidos a la gripe
probablemente reflejen la respuesta de citocinas del paciente;
la mialgia puede tambin indicar cambios patolgicos en el
m sculo, caracterizado por un infiltrado perivascular
m ononuclear m oderado, acum ulacin de lpidos y en
algunos casos cambios mitocondriales, necrosis muscular y
elevacin de CPK. La presencia de dolor muscular podra
reflejar infeccin viral de elementos de la mdula sea
incluyendo clulas d endrticas y clulas adventiales
reticulares. Se pueden observar citopenias perifricas y muy
raro hem ofagocitosis. Se han reportado transam inasas
hepticas elevadas en el 80% de los casos y se han observado
antgenos virales en los hepatocitos, en las clulas de Kupffer
y en el endotelio. Estudios in vitro sugieren una induccin
temprana de apoptosis en los hepatocitos infectados. Las
com plicaciones neurolgicas se han atribuido a edema
c e re b ra l, a lte ra c io n e s m eta b lic as y h em o rrag ias
intracraneanas.
Los anticuerpos generados neutralizan a los virus circulantes
y la activacin de los macrfagos infectados destruye a los
virus intracelulares. La infeccin primaria se resuelve en una
semana y los pacientes quedan inmunes contra una ulterior
infeccin por cualquiera de los cuatro serotipos durante un
lapso de tres a seis semanas. Posteriormente, la inmunidad
residual es serotipo especfica permanente. Los niveles sricos
de an ticu erp o s n e u traliza n tes co rrela cio n an con el
FIGURA 55-4. Dengue y dengue hemorrgico. Nmero de casos por estado y serotipos circulantes en Mxico,
2003-2006. (Fuente: PETV/CENAVECE/Salud, Mxico)
vm v
596
Letalidad por
DH
Ao
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
23.3
5.
3.0
3.8
3.8
3.3
0.0
0.3
0.4
0.6
0.5
0.9
0.4
.................... ...................
MANIFESTACIONES CLNICAS
El espectro clnico vara de un paciente asintomtico o un
cuadro clnico autolimitado -en la mayora de los casos- a
la condicin del dengue hemorrgico y estado de choque
con mortalidad que puede ser hasta de 40%. No obstante se
debe reconocer que posiblemente la mayor parte de las
infecciones por estos virus son asintomticas.
Forma clsica
Despus de un perodo de incubacin de dos a ocho das, el
cuadro clnico se expresa bruscamente con fiebre elevada
con escalofros, cefalea frontal, mialgias, artralgias, dolores
DENGUE
* Acrecentamiento inmunitario.
** Equimosis, petequias, prpura, hematemesis, melena, epistaxis, gingivorragias, menorragias y metrorragias.
FIGURA 55-6. Patogenia del dengue.
597
598
Dengue hemorrgico
La variante clnica grave del dengue no fue reconocida sino
hasta 1954 por pediatras filipinos. Ha sido extensivamente
estudiada en el Sudeste de Asia y es primariamente una
enfermedad de nios. En el trpico de las Amricas se ha
visto a toda edad. El inicio es como en la forma clsica, con
fiebre muy elevada y que al remitir, el estado general de los
nios se agrava bruscamente. Los pacientes, primeramente
inquietos, entran en letargo; la perfusin tisular perifrica
es muy deficiente, hay taquicardia y despus hipotensin.
El estado de choque y las hemorragias en el tubo digestivo
y la piel se ponen de manifiesto. El principal cambio en la
fisiopatogenia que determina la gravedad de la enfermedad
en dengue hemorrgico y la diferencia con dengue clsico
es la filtra c i n del plasm a d o c u m en ta d o por
hemoconcentracin (el hematocrito incrementa al menos la
quinta parte y/o disminuye lo mismo despus de la utilizacin
de lquidos intravenosos). El dengue hem orrgico y el
choque generalmente se desarrollan alrededor del 3o al T
da de la enfermedad.
El Sndrome de Choque por Dengue se define como
dengue hemorrgico con signos de insuficiencia circulatoria,
hipotensin o choque. El pronstico depende del diagnstico
tem prano y tratam iento de choque, una vez que se ha
establecido la mortalidad es elevada entre 5 y 40% y puede
ocurrir en un lapso no mayor de cuatro a seis horas.
La Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto que el
diagnstico de dengue hemorrgico y su variante ms grave,
el sndrome de choque por dengue, se establezca slo ante
las siguientes manifestaciones:
1) Fiebre elevada, continua y con duracin de dos a siete
das.
2) M anifestaciones hem orrgicas que incluyen, por lo
menos, una prueba del torniquete positiva y cualquiera
de los siguientes signos: petequias, prpura, equimosis,
epistaxis, gingivorragias, hematemesis o melena. En la
epidemia de Cuba, hubo hemorragias vaginales en 20%
de las nias afectadas.
3) Hepatomegalia en ms de 90%> de los casos de adultos y
60% en los nios.
4) Estado de choque, con inquietud, extremidades fras,
pulso rpido, superficial y presin diferencial de. menos
de 20 mm Hg.
5) En la biometra hemtica, hematocrito elevado en por lo
menos 20%) y menos de 100,000 plaquetas/mm3.
La evaluacin de la gravedad clnica se califica en grados:
el Grado I se caracteriza por fiebre acompaada de sntomas
DENGUE
constitucionales no especficos y prueba del torniquete
positiva; en el Grado II hay hemorragia espontnea, adems
de las manifestaciones del grado I; en el Grado III aparece
el estado de choque con presin diferencial menor de 20
mm Hg; y en el Grado IV, el colapso vascular es profundo
sin presin arterial o pulso detectable. En los grados I y II,
la hemoconcentracin y la plaquetopenia, diferencian un
cuadro de dengue clsico del dengue hemorrgico.
Los exm enes de laboratorio m uestran leucocitosis
moderada, hipoalbuminemia, disminucin del fibringeno
y depresin de ms de 50% en los niveles de C3 y del
proactivador de C3.
Hay m anifestaciones raras, bien descritas en donde el
riesgo de m uerte es elevado, como seran: dengue con
h e m o rrag ia grav e, dafio h e p tic o , c a rd io m io p a ta y
encefalopata.
DIAGNSTICO
En la forma clsica y especialmente en los nios, el dengue
es muy difcil de diagnosticar. En efecto, la fiebre, los dolores
y la erupcin son inespecficos; el signo de Castellani puede
c o n sid erarse com o in d icativ o de ru b o la en la fase
exantemtica. El ataque al estado general, las mialgias y
so b re to d o , la p o stra c i n y estad o d e p re siv o en
c o n v a le c e n c ia , p u ed e o rie n ta r el d ia g n stic o ,
particularmente en el curso de un brote epidmico.
El diagnstico diferencial con la fiebre tifoidea -en su
inicio- puede ser d ifcil, ya que la fiebre elevada, la
leucopenia y la bradicardia relativa se presentan en ambas
enfermedades.
La forma hemorrgica que se registr en Cuba en 1981,
tuvo las caractersticas descritas en el sudeste asitico.
Los flavivirus de la fiebre amarilla, encefalitis japonesa,
San Luis y enfermedad neuroinvasiva por el virus del Oeste
del Nilo, comparten grupos antignicos que tienen reaccin
cruzada en pruebas serolgicas con dengue dificultando el
diagnstico.
Los virus circulantes permanecen detectables en la sangre
durante el periodo febril (un promedio de 5 das despus
del inicio de los sntomas), y son aclarados rpidamente con
la aparicin de anticuerpos especficos. El virus es estable
en muestras para diagnstico hasta 5 das a 4C, para
almacenarlas por ms tiempo se requiere temperaturas de
menos 60C.
Las anormalidades de laboratorio son inespecficas, por
e je m p lo , le u c o p e n ia m o d e ra d a , au m ento leve del
hematocrito y de las transaminasas.
En la form a hem orrgica al establecerse el estado de
choque hay leu co cito sis, elev aci n del h em atocrito,
p la q u e to p e n ia , h ip o a lb u m in e m ia y d ism in u ci n de
fibringeno, C3 y proactivador de C3.
El diagnstico serolgico depende de la presencia de IgM
o del incremento de IgG comparando los ttulos en fase
aguda y fase convaleciente. El 90% de los pacientes son
IgM p o sitiv o s al 6o da del in icio de los sntom as.
599
TRATAMIENTO
En la prim oinfeccin no hay necesidad de tratam iento
alguno; la enfermedad cede en forma espontnea. En los
adultos la convalecencia es prolongada, hay estado depresivo
o postracin que no requieren ms que reposo, paciencia y
tratamiento sintomtico. La aspirina est contraindicada por
la posibilidad de agravar la tendencia a las manifestaciones
hemorrgicas.
El dengue hemorrgico requiere de tratamiento radical; la
m ortalidad puede ser hasta de 40% en los nios. El
tratamiento corresponde al estado de choque hipovolmico
y consiste en correccin de la presin onctica del plasma
(plasm a o exp an so res del plasm a), d eten ci n de la
coagulopata de consumo (heparina), restauracin de la
volem ia (lq u id o s) y m ejo ram ien to de la hem atosis
(oxgeno).
Antes de egresar al paciente se requiere: ausencia de fiebre al
menos por 24 horas (sin antipirticos), retorno del apetito,
mejora del cuadro clnico, cuidados en el hospital al menos 3
das despus de recobrarse del choque, no presentar datos de
600
PREVENCIN
El control, que no la erradicacin del dengue, se ha intentado
con campaas contra el vector o mediante el desarrollo de
vacunas contra el virus.
Los intentos por controlar el Aedes aegypti han tenido poca
fortuna; el xito obtenido con la fiebre amarilla no se ha
repetido con el dengue, entre otras situaciones por la gran
cantidad de recipientes desechables que han surgido a partir
de los 6 0 s, la m igracin y el acceso a los m edios de
com u n icaci n . La vid a m o d ern a con el desecho de
cantidades ilimitadas de receptculos que pueden contener
agua, que provea de criaderos a las larvas del mosquito,
torna casi im posible el abatim iento de la poblacin de
mosquitos a un nivel que interrumpa la transmisin.
La campaa debe concentrarse en la temporada fresca de
las zonas endmicas cuando la poblacin del vector est en
el punto mnimo. El agregado de insecticidas contra formas
adultas por aspersin area, es m uy costoso y no est
asequible a la economa de los pases tropicales que sufren
la endemia. Hay que m antener la lgica que si no hay
criaderos de mosquitos, no habr larvas, sin larvas no hay
mosquitos y sin mosquitos no tendremos dengue, por lo que
el mejoramiento de la higiene familiar es fundamental. Sin
embargo la lucha contra el vector debe ser permanente
En Mxico, a partir de 1999 se generalizaron los programas
contra el dengue, la organizacin de la estrategia educativa
y de la participacin comunitaria la cual han adoptado todos
los estados, existen clnica de febriles en ms de 70 ciudades,
se capacitan a los mdicos sistemticamente y todos tenemos
presente que los brotes se deben al fracaso de la prevencin.
Los intentos por conseguir las vacunas se encuentran en
fase experimental, y se ha trabajado por varias dcadas por
investigadores de Japn, Estados Unidos, Tailandia, Francia
entre otros, es difcil el desarrollo de la vacuna por carecer
de un modelo animal adecuado de la enfermedad y el escaso
conocimiento de la patognesis.
Existen dos amplios abordajes para el desarrollo de una
vacuna contra el dengue: aquellas que usan inmungenos
replicndose como virus atenuados o vectores y las que usan
inmungenos no replicndose como virus inactivados o
subunidades recombinantes. Slo las vacunas de virus vivos
atenuados han sido evaluadas extensivamente en humanos.
Todos los serotipos han sido atenuados y los posibles
productos han resultado ser inmunognicos con desarrollo
ocasional de virem ia. En Tailandia y Francia se estn
evaluando ya vacunas atenuadas tetravalentes.
BIBLIOGRAFA
Acua, H. R.: Aedes aegypti. Dengue y fiebre amarilla. Bol.
ofSanit. Panam., 1982, 93.
Annimo: El dengue en las Amricas, 1980-1987. Bol.
Epidemiol. OPS, 1989, 10:1.
Brandt, W.: Current approaches to the developm ent o f
dengue vaccines and related aspect o f the molecular,
biology of flaviviruses. J. Infec. Dis., 1988, 157: 1105.
CEC: Dengue en Cuba CAREC Surv. Rep., 1982, S :l.
Chye, J.K., Lim, C.T., Ng, K.B., Lim, J.M.H., George, R. y
cois.: Vertical transmission of dengue. Clin. Infec. Dis.,
1997,25: 1374.
C ard o sa, M .J.: D engue v accin e d esign: issues and
challenges. British Medical Bullein, 1998, 54: 395.
De Wazieres B., Gil, H., Vuitton, D.A., Dupond, J-L.:
Nosocomial transmission o f dengue from a needlestick
injury. Lancet, 1997, 351: 498.
Eherenkranz, N. J., Ventura, A. K., Cuadrado, R. R. y cois.:
Pandem ic dengue in caribbean countries and the
Southern United States o f America past, present and
potential problems. N. Eng. J. Med., 1971, 285:1460.
Groot, H.: The reinvasion o f Colombia by Aedes aegypti:
Aspects to remember. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1980,
29:330.
Gubler, D.J., Clark, G.G.: Dengue/dengue hemorragic fever:
the emergence o f a global health problem. Emerg.
Infec. Dis., 1995, 1:55.
Gubler, DJ.: Dengue and dengue haemorrhagic fever., Clinic.
Microbiol. Rev., 1998, 11: 480.
Guzmn, M. G., Kouri, O. P , Bravo J., Soler, M., Vzquez,
S., y cois.: Dengue haemorrhagic fever in Cuba, 11
clinical investigations. Trans. Roy. Soc. Trop. Med.
H yg , 1984, 78:239.
DENGUE
Halstead, S. B.: Dengue haemorrhagic fever a public health
problem and a field for research. Bull. WHO, 1980, 58:1.
Halstead, S. B.: The pathogenesis o f dengue. Molecular
epidemiology in infectious diseases Am. J. Trop. Med.
Hyg., 1981, 114:632.
Halstead, S. B.: La OMS combate la fiebre hemorrgica
dengue. Crnica OMS, 1982, 36:70.
Halstead, S. B.: Pathogenesis o f dengue: challenges to
molecular biology. Science, 1988, 239:476.
IMSS: El dengue, una nueva situacin epidemiolgica en
la poblacin derechohabiente del Instituto Mexicano
del Seguro Social. Bol. Epidemiol. Sem., 1980, 3:1.
Informe Semanal Direccin General de Epidemiologa. Vol,
2, No. 28, julio 1993.
K aplan, J, E., Eliason, D, A M oore, M ., Sather,G.E.
S ch o n b erg er, L. B, y c o is.: E p id e m io lo g ic
investigations o f dengue infection in Mxico, 1980.
Am. J. Epidemiol., 1983, 117:335.
Kanesa-Thasan, N.: Development o f Dengue Vaccines: An
Overview. Indian Pediatrics, 1998, 35: 97.
Kalayanarooj, S.J., Vaughn, D.W., Nimmannitya, S., y cois.:
Early clinical and laboratory indicators o f acute dengue
illness. J. Infec. Dis., 1997, 176; 313.
Kautner, I., Robinson, M.J., K uhnle, U.: Dengue virus
in fectio n : E pidem iology, p a th o g e n e sis, clinical
presentation, diagnosis and prevention., J. Pediar.,
1997, 131: 516.
K o u ri, G., G u zm n , M. G., B ravo, J: W hy dengue
haemorrhagic fever in Cuba? II. An integral analysis.
Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 1987, 81:821.
Malison, M. D. y Waterman S. H.: Dengue fever in the
United States o f America. JAMA, 1983, 249:496.
Mndez, J.F.: Datos no publicados. Proyeco Rockefeller, 2000
M ndez, J.F.: Subsecretara de Prevencin y Control de
E n fe rm e d a d e s . C o o rd in a c i n de V ig ila n c ia
Epidem iolgica. Programa N acional de Prevencin
y C o n ro l de E n fe rm e d a d e s T ra n sm ifid a s p o r
Veclores, 2000.
601
Captulo 56
INFECCIN POR
CITOMEGALOVIRUS
ETIOLOGA
Los citomegalovirus son virus especficos de especie. CMV
pertenece a la fam ilia Herpesviridae, se clasifica en la
subfamilia Betaherpesvirinae. La partcula viral mide de 120
a 200 nm de dimetro y est formada por una doble cadena
de ADN de 230 Kb, una cpside icosahdrica, un tegumento
con tres fosfoprotenas: ppl50, pp65 y pp71, una envoltura
que contiene lipoprotenas y aproximadamente 33 protenas
no estructurales. CMV puede cultivarse en fibroblastos
humanos. Se han identificado diferentes cepas de VHH5
mediante ensayos de biologa molecular, hasta el momento
est por contestarse si la diferencia en las cepas tiene
repercusin clnica, adems de epidemiolgica.
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones por CMV tienen distribucin mundial, puede
transmitirse por saliva, contacto sexual, va trasplacentaria,
leche materna, transfusin sangunea, y trasplante de rganos
604
FORMAS CLNICAS
Infeccin congnita y perinatal
El riesgo ms grande para el producto de la concepcin de
sufrir infeccin congnita (40-50%) es cuando la madre
seronegativa se infecta durante el embarazo. Esta infeccin
se presenta slo en 1 a 4% de las madres y el riesgo para el
feto es mayor durante el primer trimestre de la gestacin. A
pesar de su elevada frecuencia, las manifestaciones no se
detectan fcilmente. Lo comn es que el nio al nacimiento
se encuentre asintomtico, pero puede presentar defectos en
el desarrollo auditivo o neurodesarrollo hasta en 15% durante
los dos prim eros aos de vida; un 5 a 10% tendrn
m icro cefalia, en c e fa litis, crisis co n v u lsiv as, sordera
(manifestacin nica en 10%), trastornos de neurona motora
superior, retraso psicomotor y en pocos casos miopatas y
coriorretinitis. A lgunos pacientes se detectan desde el
nacimiento al presentar retraso en el crecimiento intrauterino,
ictericia, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, petequias
y hepatitis, que pueden autolimitarse aun sin tratamiento,
sin embargo las manifestaciones en SNC dejarn secuelas a
largo plazo en ms del 80% de los pacientes afectados, y el
resto morir tempranamente.
605
DIAGNSTICO
606
TRATAMIENTO
El acidovir y valaciclovir tienen utilidad limitada, ya que
son inhibidores de la tim idin-cinasa, enzim a que no se
expresa en CMV. El acidovir se utiliz como tratamiento
preventivo en pacientes con trasplante de rganos y fue
superior a placebo, pero ha sido sustituido por los frmacos
ms activos. El ganciclovir (anlogo nuclesido) tiene mayor
actividad en la replicacin viral, y se ha utilizado como
profilctico y teraputico. U na desventaja es su baja
biodisponibilidad por va oral, por lo que actualmente slo
existe en presentacin intravenosa, y el valganciclovir, una
prodroga que se convierte a ganciclovir, se utiliza para la
administracin por va oral.
Tanto el ganciclovir como el valganciclovir se han utilizado
en la modalidad profilctica como teraputica. Para pacientes
con infeccin congnita se utiliza una dosis de ganciclovir
de 5-12mg/kg/d durante tiempos de 2 hasta 7 semanas de
tratam iento. Hasta el momento su m ayor utilidad se ha
esta b le c id o cu an d o el p a c ie n te tie n e una in fe cc i n
sintomtica, y puede incluso mejorar el pronstico en lo que
respecta al desarrollo neurolgico, sin embargo, no modifica
las secuelas si el dao al SNC es im portante desde el
nacimiento. Para los pacientes con infeccin perinatal el
beneficio es dudoso y en general no se recom ienda el
tratamiento, ya que el paciente autolimita la infeccin. Los
estudios publicados estn en evaluacin para establecer una
mejor recomendacin para el tratamiento de los pacientes
sintomticos con infeccin congnita por CMV.
A edades m ayores, la recom endacin teraputica se
establece para pacientes con inmunocompromiso de acuerdo
a condiciones subyacentes: infeccin por VIH, pacientes
trasplantados y pacientes con neoplasias.
En pacientes con enfermedad por CMV cualquiera de las
dos opciones es adecuada (ganciclovir o valganciclovir) y
se recomienda que el seguimiento se realice a travs de
estudios que permitan detectar la replicacin viral. En general
tiempos de tratamiento de 14 a 21 das son los recomendados.
En p a c ie n te s que p e rm a n e c en en rie sg o de te n e r
reactivaciones se puede utilizar valganciclovir profilctico,
como son pacientes con infeccin por VIH con altas cargas
de ADN, y cuentas de CD4 menores a 100/mm3. La dosis es
de 900 mg por va oral cada 24 h, la profilaxis se suspende
cuando la cuenta de CD4 sube a ms de 100/mm3 por al
menos 6 meses.
En pacientes con trasplante de rganos, se ha demostrado
una reduccin de la presencia de enfermedad por CMV cuando
se administra tratamiento profilctico a base de vanganciclovir
cuando el paciente es susceptible (seronegativo) y recibe un
PREVENCIN
En las ltimas dcadas se ha tratado de obtener una vacuna
para prevenir la enfermedad. El primer candidato de virus
vivo fue una cepa de laboratorio adaptada (A D 169),
posteriormente se realizaron los ensayos con la vacuna de
cepa Towne, que en general es efectiva, con pocos efectos
secundarios; a pesar de que induce respuesta celular CD4+
y CD8+ y produccin de anticuerpos no logra prevenir la
infeccin, pero s disminuye la frecuencia de enfermedad.
Se han re a liz a d o o tro s en say o s para a u m e n ta r la
inmunogenicidad, que han evaluado vacunas recombinantes,
de vectores, y de ADN (subunidades), sin embargo an no
se ha obtenido la vacuna ideal, que adems de ser segura,
sea inm unognica para todos los antgenos virales que
confieren proteccin.
En tanto, las medidas higinicas y la educacin por el
m dico son e sen ciales para p re v en ir la tran sm isi n
intrauterina. Para ello es necesario establecer el estado
inmunitario contra CMV de las mujeres en edad reproductiva
y recomendar a las embarazadas seronegativas evitar el
contacto estrecho con los nios pequeos que se sabe estn
ex c retan d o CMV, o que cu rsan con en ferm e d ad es
exantemticas o asisten a guarderas, as como un estricto
lavado de manos despus del contacto con estos nios, ya
que son la fuente ms frecuente de contagio con CMV. En el
caso de recin nacidos o prem aturos sero n eg ativ o s,
principalmente los menores de 1500 g, se debera administrar
slo tra n sfu si n de h em o d e riv ad o s de d o n ad o res
seronegativos.
Se han utilizado otras estrategias de prevencin, sobre
todo en pacientes receptores de rganos, pero no se ha
demostrado la utilidad del interfern, o la administracin
de inmunoglobulina G hiperinmune para CMV.
BIBLIOGRAFA
Boeckh, M., Riddell, S.R.: lmmunologic predictors of late
cy to m e g a lo v iru s d isea se a fte r so lid organ
transplantation: an elusive goal? J. Infec. Dis., 2007,
195:615-7.
B ow den, R .A ., S ay e rs, M ., F lo u rn o y , N y co is.:
Cytomegalovirus immune globulin and seronegative
607
Captulo 57
INFECCIONES POR
HERPES VIRUS
HUMANOS 1 Y 2
EPIDEMIOLOGA
La infeccin por VHH es de las ms generalizadas, abarcando
una elevada proporcin de la poblacin mundial. Un estudio
sobre la prevalencia mundial de la infeccin por virus herpes
simple (VHS) concluy que la infeccin por virus herpes
simple tipo 1 (VHS-1) es adquirida durante la infancia y
adolescencia y alcanza >90% de prevalencia en adultos menor
que la infeccin por virus heipes simple tipo 2 (VHS-2). La
prevalencia de este ltimo es mayor en Africa y en Amrica
(>50%>), ms baja en el oeste y sur de Europa que en el norte
de Europa y Norteamrica y an ms baja en Asia. En la
Ciudad de Mxico, por medio de una encuesta serolgica
practicada en 1970, se demostr que 54.8%> de los menores
de 15 aos tenan anticuerpos sricos neutralizantes, como
evidencia indirecta de que haban sufrido la infeccin. Dicho
610
Transmisin
Puerta de entrada
HVH 1
HVH 2
HVH 3
HVH 4
HVH 5
HVH 6
HVH 7
HVH 8
C ontacto directo
C ontacto directo
Inhalacin, contacto directo
Saliva, sangre, orina, semen
Saliva, sangre
?
?
?
Mucosas, piel
Mucosas, piel
Respiratoria, mucosas
Sangre, mucosas
Mucosas, sangre
?
?
?
PATOGENIA
Para producir una infeccin inicial, el virus requiere de
transporte en fluidos corporales (saliva, semen, fluidos en el
tracto genital femenino) o a travs de las lesiones vesiculosas,
infectando as a personas sanas a travs de lesiones en piel o
mucosas. El virus ingresa a las clulas subdrmicas e inicia
su replicacin en el ncleo. Se cree que ciertas molculas de
adhesin en la superficie celular facilitan la entrada del virus
a clulas sanas. En muchas ocasiones, al ingresar a las clulas
el virus no causa sntomas; sin embargo, si el proceso de
replicacin destruye a la clula husped los sntomas se
manifiestan como inflamacin y fomiacin de vesculas o
ANATOMA PATOLGICA
Despus de la replicacin inicial del virus en las clulas
epiteliales ocurre citlisis e inflamacin local resultando en
la lesin caracterstica: una vescula superficial sobre una
base inflam atoria. Clulas gigantes m ultinucleadas con
cuerpos de inclusin Cowdry tipo A (cuerpos de inclusin
parecidos a gotitas, intranucleares, de material acidfilo, con
marginacin de la cromatina) estn presentes en este tipo
de infeccin. Las lesiones herpticas casi siem pre se
localizan en piel, mucosas (bucal y genital) o en crnea y
conjuntiva. En las formas graves las lesiones afectan al
sistema nervioso central y a diferentes visceras: hgado, bazo,
pulmn, rin, cpsulas suprarrenales.
En la piel hay formacin de vesculas; en las mucosas, se
forman placas con abundante depsito de fibrina; y en las
visceras fundam entalm ente necrosis. En los ojos hay
congestin conjuntival con edema y en ocasiones queratitis
discoide, lcera corneal e iridociclitis. Se han descrito casos
de necrosis aguda de retina.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En la mayora de los casos, la infeccin es subclnica; esto
a c o n te c e en ce rc a de 95% de ello s. C uando hay
m an ifestacio n es cln icas, el cuadro es m uy variado,
dependiendo de las condiciones inmunitarias del husped,
de la existencia de enfermedades previas, de la puerta de
entrada del germen, del tipo serolgico viral y de si son
resultantes de infeccin primaria o de recurrencia.
611
Gingivostomatitits herptica
Es el cuadro clnico por infeccin primaria ms frecuente en
la infancia. En menores de 5 aos la infeccin primaria por
VHS-1 es, la mayora de las veces, asintomtica; cuando
pro duce sntom as, se m an ifiestan com o farin g itis o
gingivoestomatitis. Despus de un perodo de incubacin de
2 a 12 das, se d esarro lla fiebre y d olor farngeo.
Posteriormente aparecen pequeas vesculas en la mucosa oral
y en la faringe, acompaadas de dolor en la boca, halitosis y
adenopata cervical. En los casos graves puede existir fiebre
y ataque al estado general. Los sntomas y signos persisten en
ocasiones hasta 10-21 das y la autoinoculacin a otros sitios,
por ejemplo los dedos y los ojos, es comn. La excrecin
viral puede persistir por varias semanas (promedio 7-10 das).
Puede haber infeccin bacteriana agregada, al igual que en
cualquier otra lesin cutnea o mucosa.
Herpes genital
El VHS-2 es el agente causal en 70-95% de los casos de
infeccin genital primaria por heipes virus. Los casos de
infeccin primaria pueden ser graves, prolongados, con
m a n ife stac io n es locales y sistm icas, as com o con
complicaciones graves, particularmente en los sujetos del
sexo femenino. Despus de un perodo de incubacin de 2 a
7 das, se desarrollan fiebre, malestar general y adenopata
inguinal, sntomas que estn asociados con la aparicin de
las le sio n es las cu ales al in icio son v e sic u lo sa s,
p o sterio rm e n te ulcero sas y p u stu lo sas, al prin cip io
bilaterales y luego mltiples, que con rapidez se diseminan
en toda la regin genital; son de tamao variable y oscilan
entre pocos milmetros y reas extensas coalescentes, muy
dolorosas; en el hombre las lesiones aparecen a menudo en
el glande o a lo largo del pene; en las mujeres las lesiones
involucran la vulva, perineo, glteos, crvix o vagina. En
las mujeres las lesiones se ulceran rpidamente y se cubren
de un exudado que se manifiesta como descarga vaginal,
persisten durante lapsos de cuatro a 15 das, pero pueden
aparecer nuevas lesiones hasta por perodos de 10 das y el
virus es excretado en prom edio durante 12 das. Se
acompaan de prurito, dolor, disuria, secrecin uretral o
vaginal de tipo mucoso, a causa de uretritis o cervicitis, as
como adenopatas inguinales dolorosas, que ocasionalmente
supuran. Una infeccin previa por VHS-1 reduce la gravedad
y duracin de un primer episodio de infeccin genital por
VHS-2.
Hasta en 90%> de los hombres y 70% de las mujeres, hay
adems manifestaciones sistmicas como fiebre, malestar
general, cefalea y mialgias que se inician en etapa temprana,
alcanzan su mximo en tres o cuatro das y declinan en otros
tantos. Tambin pueden aparecer lesiones en faringe y recto
como consecuencia de contactos sexuales, orales y rectales.
Hasta en la tercera parte de los casos de herpes genital
prim ario se presentan com plicaciones, resultantes de
extensin local de la lesin con superinfeccin bacteriana y
fngica, o diseminacin del virus a sitios extragenitales que
612
Proctitis herptica
Al igual que el herpes genital, sta es causada con ms
frecuencia por el virus VHS-2 que por el tipo 1. Es un
problema que ha visto un incremento, sobre todo en hombres
que tienen sexo con hombres. Se caracteriza por dolor,
tenesmo, secrecin rectal y en la rectoscopia se observan
lesiones caractersticas de la infeccin por herpes. Esta
entidad junto con la enfermedad mucocutnea ano-rectal es
la manifestacin ms comn causada por VHH en pacientes
con SIDA.
Panadizo herptico
Las in feccio n es prim arias en los dedos, usu alm ente
involucran un dedo y se caracteriza por dolor o comezn
intensos que son seguidos por la formacin de vesculas
profundas que coalescen. Entre la poblacin general estas
lesiones son causadas por VHS-2 mientras que en personal
mdico y dentistas son causadas por V H S-1. Las lesiones se
resuelven gradualm ente en 2-3 sem anas; cuando son
recurrentes se asocian a una neuralgia grave.
Queratoconjuntivitis herptica
Tambin es debida a infeccin primaria. Afortunadamente
es rara, ya que puede dejar secuelas graves. Por lo general
es unilateral y se caracteriza por la existencia de opacidad
Herpes traumtico
Cuando la infeccin primaria penetra en la piel previamente
lesionada por quem aduras o traumatismos, da origen a
lesiones vesiculares localizadas, que duran entre cinco y 10
das y que pueden acompaarse de linfadenopata regional
y de sntomas generales.
Meningoencefalitis herptica
Por lo general es debida a una infeccin herptica primaria.
Se presenta como un cuadro de encefalitis grave con letalidad
de 40%o sin tratamiento y ms grave an en el recin nacido
y puede dejar secuelas incapacitantes e incluso tener un curso
mortal. En este caso es importante hacer el diagnstico
etiolgico ya que se cuenta con tratamiento especfico que
puede modificar el curso de la enfermedad, as como el
pronstico. El cuadro clnico se describe con ms detalle en
el captulo sobre meningoencefalitis viral.
Infecciones recurrentes
Las ms frecuentes en la infancia son los fogazos o herpes
labial, constituido por pequeas vesculas que aparecen en
los labios, en el transcurso de padecim ientos febriles,
gastroenterticos y estados depresivos. Su duracin es de
aproxim adam ente una semana. Estas m ism as lesiones
vesiculares pueden presentarse en cualquier otro sitio de la
piel o de las mucosas y en los adultos es frecuente que
aparezcan en los genitales, en cuyo caso lo habitual es que
sean producidas por el tipo 2. La estomatitis recurrente es
una condicin rara.
613
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Los cuadros clnicos que ms frecuentemente se pueden
co nfundir con las d iferentes lesiones herptcas son
h e rp a n g in a , v u lv o v a g in itis por C andida, im ptigo
v esiculoso, eccem a vacunal, varicela, herpes zoster,
conjuntivitis purulenta, septicemia y meningoencefalitis por
otro s v iru s. El cu ad ro c ln ic o , los a n te c e d e n te s
epidemiolgicos, los cultivos y las pruebas especficas para
VHH, casi siem pre perm iten un diagnstico correcto,
insistimos en la facilidad y utilidad del frotis para investigar
las clulas gigantes caractersticas.
TRATAMIENTO
Aunado al tratamiento farmacolgico se debe de realizar
consejera relacionada a la historia natural del herpes genital,
transmisin sexual y perinatal y mtodos para reducir la
transmisin.
Dos dcadas de ensayos clnicos controlados y experiencia
clnica han hecho del acidovir el tratamiento estndar para
las infecciones por VHS, aunque el valaciclovir (que es
convertido a acidovir) y el famciclovir (que es convertido
a penciclovir) son opciones alternativas. La Norma Oficial
Mexicana para la prevencin y control de las Infecciones
de Transmisin Sexual recomienda A cidovir 400 mg 3 veces
al da por 7 a 10 das para el primer episodio de herpes
genital; tambin est recomendado fam ciclovir 250 mg
3 veces al da por 7-10 das y valaciclovir 1 g 2 veces al da
por 7 a 10 das.
En el herpes labial la aplicacin a las lesiones de crema de
famciclovir 1% cada 2 horas durante 4 das en vigilia acelera
sig n ific a tiv a m e n te la c u ra ci n . Si el p a c ie n te est
inmunosuprimido, es VIH positivo, o tiene herpes genital
la indicacin es acidovir: 400 mg oral cada 8 horas durante
10 das. En las recurrencias del herpes genital las mismas
dosis durante 5 das. Si el cuadro de recurrencia es crnico
(ms de 6 episodios al ao) se recomienda a dosis de 200400 mg c/8-12 horas durante un ao.
La encefalitis herptica requiere acid o v ir intravenoso
5-10 mg/kg cada 8 horas por 2 a 7 das o hasta tener mejora
clnica y continuar con el tratamiento por va oral hasta
completar al menos 14 das de tratamiento, es ms efectivo
en la etapa previa a la prdida de conciencia; la letalidad
es altsima. En herpes neonatal se recomienda acidovir
614
PRONSTICO
A excepcin de la queratoconjuntivitis, la necrosis aguda de
retina, la meningoencefalitis y el herpes visceral y genital,
las lesiones herpticas suelen ser benignas, pero ocasionan
malestar importante. Evolucionan hacia la curacin en forma
e sp o n t n e a y en p o cas v eces se c o m p lic a n . La
queratoconjuntivitis y la necrosis aguda de retina pueden
dejar secuelas graves, al igual que la meningoencefalitis. El
herpes visceral casi siempre es mortal. Si la infeccin por
VH S en el recin n a c id o p ro d u c e una e n fe rm e d ad
diseminada y no se indica tratamiento, la mortalidad puede
ser m ayor al 80% y los que sobreviven tienen un alto
porcentaje de desarrollar complicaciones sobre todo a nivel
ocular. Si el recin nacido es tratado, la sobrevivencia es
cerca del 90%.
PREVENCIN
No se dispone de medidas preventivas eficaces. Se encuentra
en fase experimental el desarrollo de una vacuna.
No hay vacunas aprobadas para uso general. Sin embargo,
estu d io s p re lim in a re s con una v acu n a que co ntiene
glicoprotena-D como adyuvante, reportaron en 2002 que
esta vacuna fue efectiva en prevenir herpes genital en mujeres
que no estaban infectadas por VHS-1 o 2. El riesgo disminuy
cerca de 75% en estas mujeres. La vacuna carece de utilidad
en otras poblaciones.
Las medidas profilcticas que previenen el contacto con
el virus pueden ayudar a evitar una infeccin primaria, por
ejemplo el uso de condn; la aplicacin de protectores solares
en reas de piel susceptibles antes de la exposicin a la luz
ultravioleta puede prevenir la reactivacin del VHS. El uso
de guantes en personal m dico y dentistas previene el
contacto con reas infectadas. La mejor estrategia para la
prevencin del herpes neonatal es la exploracin fsica al
momento del trabajo de parto. La cesrea est indicada si se
observan lesiones sugerentes de herpes genital en la madre,
esto disminuye la transmisin hasta en un 85%. Si se detecta
herpes genital en la m adre en el tercer trim estre del
BIBLIOGRAFA
Annual Report 2006. The Herpes Virus Association. http://
www.herpes.org.uk/Ar2006.
Aurelius, E., Johansson, B., Skoldemberg, B., Staland, A.,
Forsgren, M.: Rapid diagnosis o f herpes sim plex
encephalitis by nested polymerase chain reaction assay
o f cerebrospinal fluid. Lancet, 1991, 337: 189.
Balfour, H.H.: Antiviral Drugs. N. Engl. J. Med., 1999, 340:
1255-1268.
Becker, W.B., Kipps, A. y McKenzie, D.: Disseminated
herpes simplex virus infection: its pathogenesis based
on virological and pathological studies in 33 cases. A.J.
Dis. Child, 1968, 115: 1.
Corey, L., Spear, P.G.: Infections with herpes simplex virus.
N. Engl. J. M ed , 1986, 314: 686.
Dimitry-Abraham, Ch., Conde-Gonzalez, C.J., Cruz-Valdez,
A, Snchez Zamorano L., Hernndez-M rquez, L.,
Lazcano-Ponce,E.: Sexual and D em ographic Risk
Factors for Herpes Simples Virus Type 2 According to
Schooling Level Among Mexican Youths. Sex. Transm.
Dis., 2003, 30(7): 549-555.
D irec ci n G ral de E p id e m io lo g a , 2006. http:.//
www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/index.htm
Director, M.: In situ hybridization in herpetic lesions using a
biotinylated DNA probe. J. Clin. Pathol., 1990,43:416.
Gardner, P.S.: Rapid diagnosis o f herpesvirus hominis
infection in superficial lesions by immuno-fluorescent
antibody technique. Brit. Med. J., 1968, 4: 89.
Gonik, B., Seibel, M., Berkowitz, A., Woodin, M. B., Mills,
K.: Comparison oftw o enzyme-linked immunosorbent
assays for detection o f herpes simplex virus antigen. J.
Clin. Microbiol, 1991, 29: 436.
Hirsch, M.: Infectious disease: Chapter XXVI; Herpes Virus.
ACP Medicine, October 2007.
Hirsch, M .S., Scholey, R.T.: Treatm ent o f herpesvirus
infections. N. Engl. J. Med., 309: 963, 1983.
K eatin g , M .R .: A n tiv ira l A g en ts fo r N o n -H u m an
Immunodeficiency Virus Infections. Mayo Clin. Proc.,
1999, 74: 1266.
Khanna, K.M., Lepisto, A.J., Decman, V., Hendricks, RL.:
Immune control o f Herpes Simplex Virus during latency.
Current Opinin in Immunology, 2004; 16(4): 463-9.
Kudesia, G., Van Hegan, A., Wake, S., Van Hegan, R.J.,
Kinghorgn, G.R.: Comparison o f cell culture with an
amplified enzyme immunoassay for d.'agnosing genital
herpes simplex infection. J. Clin Pathol., 1991,44: 778.
M M W R: S ex u ally T ra n sm itted D iseases T reatm en t
Guidelines. MMWR, August 4, 2006 / 55(RR11); 1-94
Nahmias, A. y Roizman, B.: Infection with Herpes-simplex
virases 1 and 2. N. Engl. J. Med., 289: 1973.
615
Captulo 58
MONONUCLEOSIS
INFECCIOSA
ETIOLOGA
Se estima que hasta 79% de los casos de mononucleosis
infecciosa son causados por el virus Epstein-Barr, el 21 % restante
es causado por una infeccin aguda por Citomegalovirus.
EPIDEMIOLOGA
D iversas encuestas serolgicas han dem ostrado que la
infeccin por el VEB afecta a una proporcin elevada de la
poblacin de todo el mundo (entre 50% y 90%). Sin embargo,
una mnima parte se enferma clnicamente. El padecimiento
es ms frecuente en pases desarrollados, con una tasa
aproxim ada de 50 por ao y por 100,000 habitantes;
predomina en adolescentes y en adultos jvenes en quienes
la frecuencia es mucho ms elevada.
La infeccin por VEB tiene dos picos de incidencia: una
antes de los 5 aos de edad y otra entre los 10 y 15 aos. En
618
PATOGENIA
La patognesis de la infeccin por VEB no se ha dilucidado
por completo. Parte de las dificultades derivan en que no se
d isp o n e de un m odelo anim al sa tisfa c to rio para la
enfermedad.
Se presume que la ruta de adquisicin de la infeccin por
VEB es sobre todo a travs de la orofaringe. La fase inicial
la constituye la infeccin de las clulas de la capa basal y
del estrato intermedio del epitelio nasofarngeo. Al mismo
tiempo y subsecuentemente, el virus infecta a los linfocitos
B del tejid o lin fo id e o su b y a ce n te al e p ite lio . La
susceptibilidad de ambos tipos celulares est relacionada con
el hecho que p resen tan en su m em brana recep to res
esp ecfico s para el V EB , que reconocen tam bin al
componente C3d del complemento (de ah el nombre de
receptor VEB/C3d). Despus de su unin al receptor en la
superficie celular, el virus es internalizado, y parte del
genoma viral se incorpora en el genoma de la clula husped,
donde puede permanecer en forma latente o reactivarse
peridicamente.
La infeccin de los linfocitos B constituye el factor
desencadenante de las alteraciones observadas en el curso
de la mononucleosis infecciosa. Durante el estadio agudo
de la enfermedad, cerca de 1/100,000 de los linfocitos B de
la circulacin estn infectados por el virus. Estas clulas son
de morfologa linfoblastoide y cultivadas in vitro son capaces
de proliferar por tiempo indefinido, fenmeno conocido con
el nombre de inmortalizacin o transformacin. La gran
proporcin de clulas activadas (ya que el virus es un
activador policlonal de las clulas B) y proliferantes
representa una fuente de gran estimulacin y de confusin
de los sistemas reguladores de la respuesta inmunitaria, lo
cual explica el agrandamiento de los diferentes rganos
linfoideos en la fase aguda de la enfermedad. Sin embargo,
influyen las caractersticas del husped, ya que la infeccin
puede presentarse desde una forma asintom tica hasta
cuadros mortales en individuos susceptibles.
Durante la mononucleosis infecciosa, se produce sntesis
de mltiples anticuerpos, dirigidos tanto contra el VEB, como
contra antgenos no relacionados. Entre stos se encuentran
los anticuerpos llamados heterfilos, un grupo heterogneo
de anticuerpos principalmente IgM, que son capaces de
aglutinar eritrocitos de diferentes especies animales, como
camero, caballo y bovino. No se ha dilucidado el papel de
estos anticuerpos, y no existe relacin entre el ttulo de
anticuerpos y la gravedad de la enferm edad. Pueden
encontrarse tambin anticuerpos dirigidos contra plaquetas,
619
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
neutrfilos o linfocitos, o contra antibiticos como la
ampicilina.
La respuesta inm unitaria celular en la mononucleosis
infecciosa es com pleja. En las prim eras etapas de la
enfermedad hay depresin de la inmunidad celular (anergia
cutnea y de estim ulacin in vitro a m itgenos). La
linfocitosis de sangre perifrica es principalmente a expensas
de linfocitos T. Una pequea proporcin (5%) de los
linfocitos atpicos representan clulas B transformadas, en
tanto que la m ayora pertenecen a la subpoblacin de
linfocitos CD8 (linfocitos T supresores/citotxicos). Estas
clulas exhiben in vitro actividad citotxica frente a clulas
infectadas por VEB. El incremento de esta subpoblacin
explica que en el curso de la infeccin por VEB se encuentre
una inversin en la relacin de clulas T cooperadoras/
supresoras. Con la m ejora del proceso infeccioso, las
anormalidades fenotpicas y funcionales de los linfocitos T
c irc u la n te s se re su e lv e n g ra d u a lm e n te . A p e sa r de
desarrollarse una respuesta inmunitaria humoral celular
especfica frente al virus, ste no es eliminado del organismo
y el individuo queda infectado de por vida.
n e rv io so , p u lm o n e s, co ra z n , ri o n e s, g l n d u la s
suprarrenales y piel. Desde el punto de vista histolgico, la
lesin fundamental consiste en infiltraciones por leucocitos
mononucleares. La biopsia de ganglios linfticos muestra
lesiones no especficas que pueden variar desde escasas zonas
de linfocitos anormales, hasta una distorsin total de la
arquitectura ganglionar, por reticulohiperplasia linfocitaria
difusa. En el hgado, el cuadro histolgico es parecido al de
la hepatitis infecciosa, pero el infiltrado mononuclear es ms
acentuado y la hiperplasia de las clulas de Kupffer ms
ostensible.
ANATOMA PATOLGICA
La m o n o n u c le o sis in fe c c io sa es un p a d e cim ien to
gen eralizad o con lesiones en m ltiples regiones del
organismo. Ms frecuentemente se ven afectados los ganglios
linfticos, la mucosa farngea, las amgdalas, el hgado y el
bazo, pero tambin se han encontrado lesiones en sistema
SEMANAS DE EVOLUCIN
Datos clnicos y
de laboratorio
Fiebre
II
II
IV
VII
VIII
IX
40 C
39 C
38 C
37 C
-
Faringitis
Adenom egalla
...... .....
.
Esplenomegalia
-- J .............
i "\
Leucocitos
5,000
12,300 11,500
8,200
9,400
32
52
54
28
28
Linfocitos
atpicos (%)
18
14
neg.
Anticuerpos
neg.
1:80
1:160
neg.
neg.
Linfocitos (%)
620
DIAGNSTICO
Ante la sospecha clnica de mononucleosis infecciosa, es
conveniente realizar diversos exmenes de laboratorio, los
cuales proporcionan diferentes niveles de certeza diagnstica:
biometra hemtica, anticuerpos heterfilos y anticuerpos
sricos contra VEB mediante inmunofluorescencia indirecta.
La biometra hemtica revela leucocitosis a expensas de
linfocitosis con linfocitos atpicos. Estas manifestaciones
aparecen durante la segunda semana, ya que en la primera
puede haber leucopenia con neutrofilia, la que persiste por
varias semanas; las cifras de leucocitos son muy variables,
pero pueden ser tan altas que se confunden con leucemia.
Los linfocitos atpicos son de m ayor tam ao que los
normales, con citoplasma basoflico muy vacuolado y ncleo
redondo o lobulado; la proporcin de estos linfocitos es de
ms de 10%). En hepatitis infecciosa, rubola, neumona
atpica, asma, parotiditis, reacciones a drogas y rinitis
alrgicas, tambin aparecen linfocitos atpicos, pero en una
proporcin inferior a 10%. En 60% a 90% de los pacientes
se observa una neutropenia relativa y absoluta; suele ceder
en forma espontnea y se incrementan las cifras hasta
norm alizarse generalm ente en el lapso de un mes. Es
excepcional que ocurran anem ia, trom b o cito p en ia y
agranulocitosis.
En una elevada proporcin de casos, de hasta 90% para la
mononucleosis infecciosa en los nios mayores de 4 aos,
las aglutininas contra eritrocitos de carnero (anticuerpos
621
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
heterfilos presentes a ttulos bajos en sujetos normales) se
elevan durante la segunda sem ana de la enferm edad y
persisten as por lapsos variables de una a cinco semanas o
ms; sin embargo, en los menores de esta edad son menos
frecuentes los anticuerpos heterfilos; son excepcionales en
el nio menor de 2 aos (5% de los casos) y se observan en
aproximadamente 52% de los nios de 2 a 3 aos. A pesar
de que la infeccin por CMV estimula una proliferacin
excesiva de linfocitos T (linfocitosis atpica) semejante a la
que se observa en la infeccin por EBV, no existen
anticu erp o s h eter filo s. La ausencia de ste tipo de
anticuerpos refleja las diferencias en las clulas diana y la
accin de los virus sobre estas ltimas.
Los ttulos que se consideran sugestivos del diagnstico
no deben ser menores de 1:80 o mejor an de 1:160. Tambin
en otras enfermedades, como en hepatitis infecciosa, rubola,
leucemia, enfermedad de Hodgkin y enfermedad del suero,
se elevan estos anticuerpos heterfilos. La reaccin clsica
de Paul-Bunnell no distingue estas aglutininas de las de la
mononucleosis infecciosa, la absorcin previa del suero con
rin de cobayo y eritrocitos de bovino, permite diferenciar
a los anticu erp o s h eter filo s que se presentan en la
mononucleosis infecciosa de aquellos que se presentan en
el suero normal y en el curso de la enfermedad del suero
(tcnica de Davidsohn).
Algunos autores consideran que la deteccin de anticuerpos
de caballo es ms sensible que cuando se utilizan eritrocitos
de camero o de bovino.
640
/ .......
320
o
CL
160
O
D
O
c
80
*
%
Aitgeno temprc no
%
*
<D
T3
O
13
----------
%
%
40
* *.
20
10
__ __ . ---0
(IgM) Antgeno
capsular < 4
aos
-------- -
Antgeno nuclear
4
Semanas
Meses
FIGURA 58-2. Respuesta serolgica a los antgenos de virus Epstein- Barr (Fuente: Sumaya C.V., Ench Y.,
Pediatrics, 1987:751011. Reproducido con permiso de la Academia Americana de Pediatra).
622
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La mononucleosis infecciosa, dada la diversidad de sus
manifestaciones clnicas, puede confundirse con mltiples
padecim ientos. Algunas infecciones, com o adenovirus,
toxoplasm a, rubola, faringitis estreptoccica originan
cuadros clnicos con leucocitos y linfocitosis parecidos a la
mononucleosis infecciosa por VEB. Sin embargo, en estas
entidades no se demuestran anticuerpos heterfilos. Por lo
tanto, en algunos casos solamente las pruebas de laboratorio
permiten hacer el diagnstico diferencial. En el transcurso
del padecimiento pueden plantearse situaciones clnicas que
obliguen a establecer diagnstico diferencial con amigdalitis
estreptocccica, difteria, leucemia, fiebres eruptivas de la
infancia, meningoencefalitis viral, tifoidea, brucelosis y
h e p a titis in fe c c io sa , en tre o tra s. La e v o lu c i n del
padecimiento y los exmenes de laboratorio propios de la
mononucleosis infecciosa, as como los de cada uno de los
padecim ientos sealados proporcionarn al clnico la
orientacin adecuada.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento especfico. En la mayora de los casos
slo son necesarias las medidas generales y la medicacin
sin to m tic a ; rep o so d u ra n te p e ro d o s de aste n ia ,
acetam inofn u otros analgsicos contra el dolor y las
molestias causadas por la faringitis y la adenomegalia.
El p acien te debe v ig ilarse con el fin de descu b rir
oportunamente las complicaciones graves y de establecer
tratamiento pertinente, como en el caso de una ruptura de
bazo.
El uso de esteroides es controversial, no hay estudios en la
literatura que recomienden su uso en forma rutinaria. Solo se
recomienda su uso en las siguientes condiciones 1) Obstruccin
importante de las vas respiratorias, 2) Trombocitopenia
grave, 3) Anemia hemoltica autoinmune grave o anemia
aplstica y 4) En caso de postracin grave o prolongada. En
estos casos se utiliza prednisona a la dosis de 1 a 2 mg/kg/da,
por lo general durante una a dos semanas, ya que la respuesta
es rpida.
Se han evaluado antivirales como el cido fosfonoactico,
la adenina arabinsido (vidarabina), el acidovir, ganciclovir
y el interfern, ya que se ha demostrado que inhiben in vitro
al VEB. Sin embargo, estos agentes tienen como blanco la
DNA polimerasa viral, que es expresada slo durante la
infeccin ltica. Debido a que la infeccin por VEB es
predominantemente latente, es esperado que estos agentes
no sean efectivos para el tratamiento de la mononucleosis
infecciosa. Actualmente no hay tratamiento antiviral efectivo
contra VEB, sin embargo si el cuadro de mononucleosis
infecciosa es debido a CMV el tratamiento de eleccin es
ganciclovir, otros agentes efectivos son valganciclovir,
foscarnet, cidofovir.
PRONSTICO
La mononucleosis infecciosa es una enfermedad que tiende
a la curacin espontnea sin secuelas en la mayora de los
caso s. El p ro b le m a fu n d am en ta l es que pued e ser
incapacitante por perodos ms o menos prolongados.
Afortunadamente las complicaciones graves son muy raras,
pero pueden causar la muerte o dejar secuelas importantes,
tal como sucede con las neurolgicas y con la ruptura del
bazo.
PREVENCIN
Dado que para la diseminacin del virus se requiere un
contacto ntimo, no son necesarias medidas de aislamiento
de pacientes con mononucleosis infecciosa. Se recomienda
que quienes han padecido mononucleosis sean excluidos
como donadores de sangre por lo menos durante seis meses
despus del episodio agudo, debido a que linfocitos
infectados pueden persistir en la circulacin sangunea varios
meses.
Hasta el momento no se dispone de vacuna eficaz. La
preparacin de una vacuna se ha visto obstaculizada por la
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
potencialidad oncognica del VEB. Sin embargo, con los
avances tecnolgicos se ha logrado la clonacin del genoma
viral y la purificacin polipptidos del VEB. Una vacuna,
que utiliza vector de los antgenos relevantes del VEB al
virus de la vacuna ha resultado con buenas posibilidades en
modelos animales.
BIBLIOGRAFA
Ambrosius, K.: Hepatitis en el nio con mononucleosis
infecciosa. Bol. Md. Hosp.. Infant (Mx), 1972, 29:
221.
Anderson, J.. Britton, S., Emberg, I., Andersson, U., Henle,
W., Skoldenberg, B. y Tisell, A.: Effect of aciclovir on
infectious m ononucleosis: a double-blind, placebo
controlled study. J. Infec. Dis., 1986, 153: 283.
Bemstein, A.: Infectious mononucleosis. Medicine, 1940,
19: 85.
Candy, B., Hotopf, M.: Steroids for symptom control in
infectious mononucleosis. Cochrane Daabase
Rev., 2006;3:CD004402.
C heesernan, S.H.: Infectious m ono n u cleosis. Sem in.
Hemafol., 1988, 25: 261.
Cohn, J.I.: Epstein-Barr virus infection. N. Engl. J. Med.,
2000, 343: 481-492.
D av id so h n , I.: S e ro lo g ic d ia g n o sis in in fe c tio u s
mononucleosis. JAMA, 1937, 108: 289.
De Ory, F., E chevarra, J.M .: Valoracin de criterios
serolgicos para el diagnstico de m ononucleosis
infecciosa. Enferm. Infecc Microb. Clin., 1989, 7: 485.
Epstein, M.A., y Crawford, D.H.: Gammaherpesviruses:
E p ste in -B a rr v iru s. En: Topley & W ilso n s
Microbiology and Microbial Infections 9th ed. Vol. 1.
Virology, London, Arnold, 1998, p.p. 351-366.
Evans, A.S.: infectious mononucleosis and other mono-like
syndrome. N. Engl. J. Med., 1972, 286: 836.
Evans, A.S.: Infectious m ononucleosis in University o f
Wisconsin students. Reports o f five-year investigation.
Am. J. Hyg., 1970, 71: 342.
G olubiatnokov, R., A lien, V.D., Stedm an, M. Olm os
Blancarte, M.P. e Inhom, S.L.: Prevalence of antibodies
to Epstein-Barr virus citomegalovirus and toxoplasma
in Mexican highland community. Am. J. Epidem., 1973,
97: 116.
Gorgievski-Hrisoho, M., Hinderer, W., Nebel-Schickel, H.
y cois.: Serodiagnosis o f infectious mononucleosis by
using recom binant Epstein-Barr virus antigens and
enzyme-linked immunosorbent assay technology. J.
Clin. Microbiol., 1990, 28: 2305.
623
Captulo 59
PAROTIDITIS
ETIOLOGA
La parotiditis es causada por un virus especfico de la familia
Paramyxoviridae. En condiciones naturales slo infecta al
hombre, pero puede ser inoculado artificialmente a monos,
a embriones de pollo y a diferentes cultivos de tejidos. No
hay diferencias antignicas entre las diversas cepas aunque
se han podido identificar diversos antgenos, algunos de ellos
relacionados con los virus parainfluenza y Newcastle. El
virus de la parotiditis mide aproximadamente 200 nm de
dimetro, contiene RNA de cadena sencilla, posee RNA
polimerasa en la nucleocpside y esta ltima representa el
antgeno soluble (S) detectable en las etapas tempranas de
la infeccin. La superficie externa del virus est constituida
por g lic o p ro te n a s con a c tiv id a d de fusin celular,
neuraminidasa y hemaglutinina y est relacionada con el
antgeno viral (V) detestable en las etapas tardas de la
infeccin.
EPIDEMIOLOGA
La parotiditis es una enfermedad de distribucin universal.
En las reas u rb a n a s es en d m ica con e lev ac io n es
epidmicas, pudiendo atacar a personas de cualquier edad.
Aunque no existen estudios epidem iolgicos recientes,
estudios realizados por investigadores mexicanos hace 25
aos, indicaron que en la Ciudad de Mxico, la infeccin o
la enfermedad se adquiere casi siempre en la infancia, pues
diversas encuestas serolgicas han demostrado que hacia los
quince aos de edad, ms de 90% tienen anticuerpos
PATOGENIA
La p arotiditis debe considerarse com o una infeccin
generalizada en la que ms frecuentemente resulta afectada
la glndula partida, aunque puede haber ataque a otros
rganos y tejidos. El virus entra a travs de la boca y la
nariz; se reproduce en el epitelio respiratorio y en el tejido
626
<4
5-8
9-12
M eses d e e d a d
--------------------
10
A os d e e d a d
Mxico
---------------- U.S.A.
FIGURA 59-1. Parotiditis. Frecuencia de anticuerpos sricos inhibidores de hemaglutinacin en Mxico y U.S.A.
Era pre-vacunal.
12
Meses de edad
Rubola
10
15
Aos de edad
o O Herpes simple
Parotiditis
FIGURA 59-2. Anticuerpos sricos contra rubola, herpes simple y parotiditis en nios de la Ciudad de Mxico.
Era pre-vacunal.
de las glndulas salivales; despus hay un periodo de
viremia, gracias al cual el virus puede localizarse en otros
tejidos glandulares y en el sistema nervioso. En la mayora
de los casos el ataque es moderado, sin manifestaciones
clnicas, o bien, nicamente hay ataque a las partidas.
La in fe cc i n c o n fie re in m u n id ad p e rm an e n te.
A proxim adam ente una sem ana despus de iniciada la
enfermedad aparecen anticuerpos sricos demostrables por
diversas tcnicas: neutralizacin, fijacin de complemento,
inhibicin de la hemaglutinacin, etc. Estos anticuerpos
PAROTIDITIS
FIGURA 59-3. Casos registrados de parotiditis en la poblacin derechohabiente del IMSS 1973-2005.
627
628
ANATOMA PATOLGICA
En los tejid o s g la n d u la re s hay edem a in te rstic ia l y
perivascular, infiltracin linfocitaria, focos de hemorragia y
en casos graves degeneracin celular. No se han encontrado
cueipos de inclusin. En los conductos de las partidas hay
ac u m u laci n de tejid o n e c r tic o e in filtra c i n de
polimorfonucleares. En los testculos la lesin puede afectar
al epitelio germinal con obstruccin de los tbulos por
acumulacin de detritus epiteliales, fibrina y neutrfilos. En
los casos de encefalitis, el cerebro muestra lesiones de
desmielinizacin perivenosa, con infiltrado mononuclear
perivascular e incremento de la m icroglia, como en las
encefalitis posinfecciosas. Sin embargo, en las encefalitis
prim arias por el virus de la parotiditis se describe lisis
neuronal diseminada sin desmielinizacin.
Las lesiones pueden presentarse en glndulas salivales,
epiddimo, testculos, ovarios, pncreas, tiroides, meninges
y encfalo.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Aproximadamente la tercera parte de las infecciones son
subclnicas. De las dos terceras partes de pacientes con
m anifestaciones clnicas, la m ayora solam ente tiene
inflamacin de una o de las dos partidas y slo una pequea
proporcin tiene ataque a otros territorios.
Parotiditis
La enfermedad puede iniciarse con fiebre, anorexia y cefalea, a
las cuales en un trmino de 12 24 h se acompaan de dolor e
inflamacin de las partidas. En ocasiones sta es la primera
manifestacin y clnicamente se caracteriza por crecimiento de
la regin parotdea, de consistencia blanda, de bordes no bien
definidos, localizado justo abajo del lbulo de la oreja, el cual
se encuentra un poco levantado. Hay dolor que se acenta con
los movimientos del maxilar, y la piel que cubre la regin
parotdea generalmente no muestra cambios. Suele haber
enrojecimiento y edema del orificio del conducto de Stenon.
La fiebre y los sntomas generales casi siempre desaparecen
entre uno y seis das y ocasionalmente no se presentan. El
crecim iento parotdeo es m xim o hacia el tercer da y
desaparece entre tres y seis das despus.
Meningoencefalitis
La afectacin del sistema nervioso central constituye la
localizacin extraglandular ms frecuente en la infeccin
por el virus de la parotiditis, pudindose identificar la
presencia de pleocitosis hasta en 50% de los casos aunque
la mayor parte de los casos es asintomtica. Esta se presenta
sobre todo cuando la infeccin se sufre antes de la
adolescencia. En un estudio que realizamos para conocer su
frecuencia, en 44 casos de parotiditis fue clnicam ente
evidente, y en los que se practic examen neurolgico
cu id a d o so , exam en de lq u id o c e fa lo rra q u d e o y
electroencefalogram a, encontram os que en 30% haba
evidencia de participacin meningoenceflica. Todos estos
casos fueron benignos, con rpida recuperacin y sin dejar
secuelas aparentes. Es posible que la meningoencefalitis por
virus de la parotiditis sea la neurovirosis ms frecuente, pero
que por su benignidad no se diagnostique sino en una
proporcin muy baja de casos. Cabe comentar que al decir
que estas meningoencefalitis son benignas, nos referimos a
que sus manifestaciones clnicas no son graves y a que no
dejan secuelas aparentes, pero en realidad no sabemos con
exactitud cul es la extensin del dao neural.
La encefalitis y la ataxia cerebelosa tienen una distribucin
bimodal, ya que en un pequeo grupo ocurre en la etapa
aguda de la enfermedad y en la mayora de los casos, siete a
10 das despus del inicio del padecimiento. Existen datos
clnicos y experimentales de estenosis del acueducto de Silvio
e hidrocefalia ocasionadas por este virus. Se ha descrito
sordera transitoria en 4.4%> de los casos y unilateral
permanente en 1:20,000 casos.
Orquiepididimitis/ooforitis
El ataque a testculos y a epiddimo se presenta en 20%> a
30% de los casos, cuando la infeccin primaria se sufre en
la adolescencia o en la edad adulta. Afortunadamente en la
mayora de los casos es unilateral. En nuestro medio es muy
rara, pues como antes se dijo, la infeccin se sufre casi
siempre a edades ms tempranas y en stas es muy baja la
frecuencia de dicha manifestacin.
Suele acompaar a la inflamacin de las partidas, pero
puede presentarse aisladamente. En la mayora de los casos
se presenta durante la primera o la segunda semana de la
enfermedad, pero puede aparecer hasta en la tercera. Adems
de la fiebre y los sntomas generales antes descritos, hay
crecimiento testicular que puede alcanzar hasta cuatro veces
el tamao normal, as como dolor intenso. Estos sntomas
por lo general desaparecen junto con la fiebre, en un lapso
casi nunca mayor de una semana. En la mitad de los casos
hay atrofia glandular, pero como la mayora de ellos son
unilaterales, no es causa importante de esterilidad o de
impotencia sexual, aun en las raras ocasiones en que el ataque
es bilateral.
PAROTIDITIS
La inflam acin de los ovarios probablem ente es tan
frecuente como la de los testculos; sin embargo, se presume
que por el hecho de tener una cubierta elstica, al contrario
de la tnica albugnea del testculo, no hay atrofia del ovario.
COMPLICACIONES
Son de frecuencia muy baja. Consisten en sorderas casi
siem pre u n ilaterales, p o r lesin del nervio auditivo,
precedidos de vrtigo y ataxia; neuritis faciales, miocarditis
y artritis; tam bin se han descrito m ielitis transversa y
encefalitis postinfecciosa.
Existe controversia alrededor de la posible asociacin
etiolgica entre infeccin por el virus de la parotiditis,
diabetes mellitus juvenil y fibroelastosis endocrdica, ya que
no han o cu rrid o cam b io s en la fre c u en cia de estas
enfermedades como consecuencia de las extensas campaas
de vacunacin realizadas en los pases desarrollados.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la forma tpica, es decir, el ataque a partidas,
en general no plantea serios problemas pues el cuadro clnico
y el antecedente de contacto casi siempre permiten establecer
el diagnstico sin mayor dificultad. Asimismo, en las otras
form as clnicas, tales com o la m en ingoencefalitis, la
orquiepididim itis, etc., si se asocian a parotiditis, es
relativam ente fcil sospecharlo. En cambio, cuando se
presentan aisladamente hay que recurrir a exmenes de
laboratorio. Estos comprenden el aislamiento del virus y las
pruebas serolgicas. El primero puede, hacerse en saliva, orina
y lquido cefalorraqudeo, pero en la prctica clnica es ms
fcil la determinacin de anticuerpos sricos por medio de las
tcnicas de inhibicin de la hemaglutinacin, fijacin de
complemento, neutralizacin o ELISA. La elevacin de ellos,
de cuando menos cuatro ttulos, entre la fase aguda de la
enfermedad y de la convalecencia, permite establecer el
diagnstico. La identificacin de anticuerpos anti-S o anti-V
m ediante fijacin de com plem ento ayuda a una mejor
629
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Otros virus tales como pare/influenza 1 y 3, influenza A,
Coxsackie A, echovirus, el virus de la coriom eningitis
linfoctica y el virus de la inmunodeficiencia humana pueden
p ro d u cir inflam acin de las p ar tid as, cln icam ente
indistinguible de la producida por el virus de la parotiditis.
Desconocemos la frecuencia de este tipo de parotiditis.
En la adenitis cervical o preauricular, la tumoracin es de
consistencia dura, de bordes bien definidos, muy dolorosa y
con diferentes relaciones anatmicas que en el caso de la
g l n d u la p a r tid a . La p a ro tid itis su p u rad a o curre
principalmente en neonatos, particularmente en prematuros,
as como en nios mayores con obstruccin de las glndulas
salivales, deshidratacin o inm unosupresin. Existen
cambios inflamatorios en la piel y salida de pus por el
conducto de Stenon. El agente causal ms frecuente es S.
aureus; estreptococo, organismos gramnegativos y bacterias
anaerobias han sido tambin asociadas a este proceso. Hay
otras entidades ms raras que pueden confundirse con
parotiditis: la parotiditis recurrente, los clculos y los tumores
de la partida, el sndrome de Mikulicz y la sarcoidosis. La
evolucin prolongada de todas ellas y los exmenes de
laboratorio, permiten hacer el diagnstico diferencial. Las
dos causas ms frecuentes de orquitis en la infancia son:
parotiditis y la vasculitis asociada a la prpuia de HenochSchnlein. Ocasionalmente debe diferenciarse del escroto
agudo causado por epididimitis o torsin testicular.
TRATAMIENTO
El tratamiento de todas las manifestaciones de la parotiditis
es sintomtico. La enfermedad cura espontneamente y casi
siempre slo requiere de analgsicos y reposo. En relacin
con la orquiepididim itis, es importante sealar que los
esteroides quitan con rapidez el dolor y disminuyen el
crecim iento testicular, pero no existe evidencia de que
prevengan la atrofia.
PRONSTICO
La mortalidad por parotiditis es prcticamente nula y nosotros
no hemos visto una sola defuncin relacionada con ella. Las
complicaciones y secuelas, tal como antes se ha mencionado,
son muy raras.
PREVENCIN
Se dispone de una vacuna eficaz de virus atenuado cuya
aplicacin se recomienda despus del ao de edad. Su uso
630
BIBLIOGRAFA
Brook, I.: Diagnosis and management o f parotiditis. Arch.
Otolaryngol. H eadN eck Surg., 1992, 118: 469.
Bynak, E. B. y Hilleman, M. R.: Live attenuated mumps
vaccine. I. Vaccine development. Proc. Soc. Exp. Biol.
Md., 1966, 123:768.
Cohn H. A ; Ashkenazi A.; N ussinovitch M. Mumpsassociated acute cerebellar ataxia. Am. J. Dis. Child.,
1992, 146: 930.
Gutirrez, G., Ruz-Gmez, J. y Bustamante, C. Ma. E.:
Encuesta serolgica en nios de la Ciudad de Mxico,
V. Investigacin de anticuerpos contra la parotiditis.
Salud Pblica (Mx.)., 1971, 13:483.
Henle, W. y Enders, J. E.: Mumps virus. En: Horsfall, F. L. y
Tamm, I.(Eds.), Viral and rickettsial infections ofman. J.
B. Lippincott Company, 7a. ed. Philadelphia, 1965, p. 755.
Hensel M., Gutjahr P., Kamin W., Schmitt M.J.: Meningitis in
154 children of a pediatric clinic in Germany: clinical and
epidemiological aspects. Klin. Paediatr., 1992, 204: 163.
Hemdon, R. M., Johnson, R. T Davis, L. E.: Ependymitis
in mumps virus meningitis. Arch. Neurol., 1974,30:475.
Hupperts, H. I., Chantler, J, L.: Restricted mumps virus
infection o f cells derived from normal human joint
tissue. J. Gen. Virol., 1991, 72:339.
Kancherla, V.S., Hanson, I.C.: Mumps resurgence in the United
States. J. Allergy. Clin. Immunol., 2006;118:938-41.
Krilov, L. R., Swenson, P: Acute parotiditis associated with
influenza A infection. J. Infec. Dis., 1985, 152:853.
Kocen, R. S., Critchley, E.: Mumps epididymo orchitis and
its treatment with cortisone. Br. J. Med., 1961, 2:20.
Lin, C. Y., Chen, W. P., Chiang, H.: Mumps associated with
nephritis. Child-Nephrol. Urol., 1990, 10:68.
N ussinovitch M.; Brand N.; Frydm an M .; Varsana I.
Transverse myelitis following mumps in children. Acta
Paediatr., 1992, 81:183.
Parkkonen R; Hyoty H.; Koskinen L.; Leinikki P. Mumps
virus infects beta cells in human fetal islet cell cultures
upregulating the expression of HLA class I molecules.
Diabetologia, 1992, 35: 63.
Peltola, H., Kulkami, P.S., Kapre, S.V., Paunio, M., Jadhav,
S.S., Dhere, R.M.: Mumps outbreaks in Caada and
the United States: time for new thinking on mumps
vaccines. Clin. Infec. Dis., 2007;45:459-66.
Ruz-Gmez, J. y Silva-Acosta, J.: Seroepidemiologa del
sarampin, rubola y parotiditis en la Repblica Mexicana.
V. Parotiditis. Salud Pblica (Mx.), 1978, 20:35.
Serafn, J., Alvarez, M. T., Ruz-Gmez, J., Posada, E. y
Gutirrez, O.: Frecuencia de meningoencefalitis por
virus de la parotiditis en nios de la ciudad de Mxico.
Rev. Mex. Pediat., 1973, 42:299.
Sosa-Martnez, J., Lira, M. S., Durn, M. y Benavides, L.:
In v e stig a c i n de a n ticu erp o s in h ib id o res de la
hemaglutinacin del virus de la parotiditis epidmica
en personas de diferentes edades. Bol. Md. Hosp.
Infant. (Mx), 1964, 21:330.
Sultz, H. A., Hart, B. A. y Zielezny, M.: Is mumps virus and
etiologic factor in juvenile diabetes mellitus? J. Ped.,
1975, 86:654.
Welbel, R. E., Stokers, J., Bymak, E. B., Whiman, J. E. y
Hillerman, M. R.: Live attenuated mumps-virus vaccine.
III. Clinical an serologic aspects in a feld evaluation.
N. Engl. J. Med., 1967, 276: 245.
XV. SNDROME DE
INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA
Captulo 60
SINDROME DE
INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA
ETIOLOGA
El VIH pertenece a una subfamilia de retrovirus citopticos,
no transformantes denominados lentivirus; otros lentivirus
caractersticos son: el virus visna y el virus de la artritisencefalitis caprina, los cuales producen enferm edades
deg en erativ as crnicas en ganado bovino y caprino,
respectivamente; un tercer lentivirus, el virus de la anemia
infecciosa equina, causa episodios de fiebre y anemia
hemoltica en el ganado equino.
El nombre de retrovirus proviene del hecho de que el virus
se replica a travs de un paso intermedio constituido por la
sntesis de ADN, paso en el cual la informacin gentica
fluye de ARN a ADN, lo cual constituye una inversin del
habitual flujo de la informacin gentica (de ADN a ARN).
Los VIH-1 y VIH-2 tienen una estructura similar, aun
cuando son gentica e inmunolgicamente diferentes. La
634
EPIDEMIOLOGA
Si bien se han detectado anticuerpos anti-VIH en sueros
obtenidos en 1959 en Zaire y analizados retrospectivamente,
los primeros casos de SIDA fueron reconocidos en Los
ngeles, Cal. (EUA), en junio de 1981. En junio de 1993, el
nmero de casos de SIDA oficialmente notificados en ese
pas alcanz la cifra de 289,320 y se consider que esta cifra
por una parte representaba una subestimacin de los casos
totales, debido a deficiencias en el diagnstico o notificacin
a los sistemas de vigilancia epidemiolgica y que, por otra
parte, constitua slo la punta del iceberg de pacientes
infectados por VIH. A mediados del 1995, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) estim 18.5 millones de adultos
y 1.5 millones de nios infectados por VIH en el mundo.
Un total de 39.5 millones (34.1-47.1 millones) de personas
vivan con el VIH en diciembre del 2006. Esta cifra incluye
los 4.3 m illones de nios y adultos (3.4-6.6 m illones)
infectados por el VIH durante el 2006, alrededor de 400,000
casos ms que en el ao 2004 (cuadro 60-1).
Transmisin
La infeccin por VIH puede adquirirse por transmisin
sexual, por exposicin parenteral a sangre o derivados
(transfusin y a travs de agujas contaminadas con sangre,
como en el caso de usuarios de drogas intravenosas o
accidentalmente en trabajadores de la salud) y de madres
infectadas a sus productos durante el periodo perinatal. Rutas
menos frecuentes de transmisin son a travs de trasplantes
de rganos, tejidos y recipientes de semen contaminado.
El riesgo de adquirir la infeccin depende del tipo de
exposicin; as, despus de recibir una transfusin de un
donador seropositivo, la probabilidad de adquirir la infeccin
es c e rc a n a a 100% ; p o r e x p o sic i n nica a aguja
635
FIGURA 60-1. Casos de SIDA acumulados en Mxico por ao de notificacin y diagnstico. Fuente: Registro
Nacional de casos de SIDA. Datos al 30 de junio del 2U07.
636
33.2%
III- 39.1
Hombres
i Homosexual
II Bisexual
III Heterosexual
IV Transfusin sangunea
V Hemofilia
VI Donador remunerado
VII Usuario de drogas I. V.
VIII Exposicin ocupacional
IX Homo usuario drogas I. V.
9%
IV- 10.
-
8 8 .8 %
Mujeres
I - 0%
II - 0%
V - 0%
VIII - 0%
IX - 0%
I Homosexual
II Bisexual
III Heterosexual
IV Transfusin sangunea
V Hemofilia
VI Donador remunerado
VII Usuario de drogas I. V.
VIII Exposicin ocupacional
IX Homo usuario drogas I. V.
ni - 4.6%
I Perinatal
II Transfusin sangunea
III Transmisin sexual
II - 6.2%
Nios
1-91%
Nias
- 77.8%
FIGURA 60-2. Categoras de transmisin del SIDA en adultos y nios. Casos acumulados 1983-2007. Fuente:
SS/DGE. Registro Nacional de Casos de SIDA. Datos al 30 de junio de 2007.
PATOGENIA
El paso inicial en la infeccin por VIH es la unin a la clula
blanco; el VIH tiene un selectivo tropismo por la subpoblacin
637
638
MANIFESTACIONES CLNICAS
La infeccin con el VIH resulta en una amplia gama de
consecuencias clnicas que van desde portador asintomtico
del virus, hasta infecciones oportunistas graves y neoplasias
m alig n as. La en ferm ed ad deno m in ad a sndrom e de
inm unodeficiencia adquirida (SIDA) ocurre cuando el
husped infectado, ya con graves alteraciones en sus
mecanismos de defensa, no puede controlar microorganismos
oportunistas o neoplasias malignas que rara vez causan
enfermedad en el individuo inmunocompetente. En el cuadro
60-2 se indican los criterios operacionales adoptados para
la definicin de SIDA en poblacin general (segn el Centro
de Control de Enfermedades de Estados Unidos) y en el
cuadro 60-3 se muestran los adaptados por la Organizacin
Mundial de la Salud para los pases en vas de desarrollo,
con escasos recursos diagnsticos.
El SID A , en a d u lto s se c la sific a c ln ic a m e n te e
inmunolgicamente de acuerdo a las recomendaciones de
los CDC (Centros de Control de Enfermedades de los Estados
Unidos), de 1993. Esta clasificacin incluye la correlacin
de la cuenta de linfocitos T CD4+ con las manifestaciones
clnicas (cuadros 60-2 y 60-3).
639
A
Al
A2
A3
B
B1
B2
B3
C
C1
C2
C3
Los casos c la s ific a d o s c o m o A3, B3, C 1 , C2 y C3 se co n sid era n casos d e SIDA (ver c u a d ro d e ca te g o ra s clnicas)
Estadio clnico B
Estadio clnico C
El estadio clnico "C" define un caso de SIDA
por medio de las entidades clnicas asociadas
que se presentan en el paciente:
Entidades clasificatorias de SIDA:
Candidiasis de los bronquios, trquea o
pulmones
Canidiasis esofgica
Cncer cervical invasivo
Coccidioidomicosis diseminada
Crpitococosis crnica intestinal (durante ms
de un mes)
Citomegalovirus en cualquier rgano
excepto hgado, bazo, o ganglios linfticos
Retinitis por citomegalovirus
Encefalopata asociada al VIH
Herpes simplex, causando ulceraciones
crnicas por ms de un mes
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
Isosporosis crnica por ms de un mes
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt, inmunoblstico o linfoma
primario de cerebro
M ycobacterium tuberculosis pulmonar o
extrapulmonar
M ycobacterium avium-intracellulare o
M. kansasii extrapulmonar
Otras especies de micobacterias
diseminadas o extrapulmonares
Neumona por P. jirovecii
Neumona recurrente (ms de dos episodios
en un ao)
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Septicemia recurrente por Salmonelia spp.
Toxoplasmosis cerebral
Sndrome de Emaciacin con prdida de
peso de ms de 4.5 kg o ms del 10% del
peso usual__________________________________
CDC 1993. Sistema d e c la s ific a c i n revisado pa ra la in fe c c i n de l VIH/SIDA entre ad o le sce n te s y adultos. MMWR 1992; 41 (no. RR-17)
640
CUADRO 60-4. Sistema de clasificacin para la infeccin de VIH en pediatra. CDC 1994 (menores de 13 aos).
Categora
Categora E
Categora N:
Asintomticos
Categora A:
Sintomatologa leve
Categora B:
Sintomatologa moderada
Categora C:
Sintomatologa grave
Criterios
Comprende nios hasta los 18 meses de edad, hijos de madre infectada por VIH, que no
pueden ser clasificados com o infectados, pero que presentan anticuerpos contra VIH,
Nios sin signos o sntomas aue se consideren secundarios a infeccin por VIH o que
presenten nicamente una de las siguientes condiciones enunciadas en la Categora A.
Nios con 2 o ms de las condiciones listadas a continuacin, pero sin ninguna de las
listadas en las categoras B y C.
Linfadenopatas (> 0.5 cm en ms de 2 sitios; si son bilaterales equivale a un sitio)
Hepatom egalia Esplenomegalia. Dermatitis Parotiditis Infeccin respiratoria superior
persistente o recurrente Sinusitis u otitis media.
Nios que cursan con sintomatologa diferente a las categoras A y C, pero atribuible a la
infeccin por VIH.
Ejemplos de esta categora:
Anemia (<8 g/dl), neutropenia (< 1,000/mm3), o trom bocitopenia (<100,000/m m 3) que
persiste por ms de 30 das, Meningitis, neumona, septicemia bacteriana (un solo episodio).
Candidiasis orofarngea que persiste por ms de 2 meses en nios mayores de meses e
edad. Cardiomiopata. Infeccin por citomegalovirus, que se inicia antes de 1 mes de
edad, diarrea recurrente o crnica. Hepatitis Estomatitis por virus Herpes Simplex (VHS)
recurrente (ms de 2 episodios en un ao) Bronquitis, neumonitis, esofagitis por VHS con
inicio antes del mes de edad. Herpes Zoster que incluya a! menos 2 episodios diferentes o
ms de un derm atom a. Leiomiosarcoma. Neumonitis intersticial linfoidea o com plejo de
hiperplasia linfoidea pulmonar. Neuropata. Nocardlosis. Fiebre persistente (ms de un
mes). Toxoplasmosis con inicio antes de un mes de edad. Varicela diseminada.
Infeccin bacteriana grave, mltiple o recurrente (al menos 2 infecciones confirmadas con
cultivo en un perodo de 2 aos) de los siguientes tipos: septicemia, neumona, meningitis,
en hueso o articulaciones, absceso de un rgano interno o caviad del cuerpo (excluyendo
otitis media, piel superficial, abscesos de mucosas o infecciones relacionadas a catteres)
Candidiasis esofgica o pulmonar (bronquios, trquea, pulmones).
Cocciioidomicosis diseminada (en otro sitio diferente al de los pulmones, cervical o
nodulos linfticos (hiliares).
Criptococosis extrapulmonar.
Criptosporidiosis o isosporidiosis con diarrea que persista por ms de 1 mes.
Enfermedad por citomegalovirus con inicio de sntomas a edad mayor de 1 mes (en un sitio
diferente de bazo, hgado o nodulos linfticos)
Encefalopata
infeccin por VHS que cause una lcera m ucocutnea que persista por ms de 1 mes; o
bronauitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que afecte a nios mayores de un
mes de edad.
Histoplasmosis diseminada.
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma primario en cerebro,
Linfoma de Burkitt, inmunoblstico o linfoma de clulas grandes, de clulas B o de fenotipo
inmunolgico desconocido.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
M ycobacterium tuberculosis diseminado o extrapulmonar, micobacterias de otras especies
o no identificadas diseminadas, com plejo M ycobacterium avium o M ycobacterium kansasii
diseminado.
Neumona por Pneumocystis carinii
Septicemia por Salmonella (no typhi) recurrente.
Toxoplasmosis cerebral con inicio despus de 1 mes de edad.
Sndrome de desgaste en ausencia de una enferm edad concurrente que sea diferente a la
infeccin por VIH._____________
_______________________________________________________
641
< 1 2 m eses
%
ul
>1,500
750-1,499
<750
CUADRO CLNICO
Aunque muchas de las manifestaciones de la infeccin por
VIH del nio son sim ilares al del adulto, hay algunas
diferencias. As, en nios el periodo de incubacin es ms
corto, las infecciones bacterianas graves y recurrentes son
ms frecuentes, al igual que el cuadro de neum onitis
intersticial linfoidea; otras, en cambio, son mucho menos
frecuentes que en el adulto: sarcoma de Kaposi y otras
neoplasias malignas (linfomas del SNC) e infecciones por
patgenos oportunistas, como toxoplasmosis, tuberculosis,
histoplasmosis y cryptococosis.
Es m uy im portante destacar que la eficacia de los
tratamientos actuales est modificando el cuadro clnico
habitual de los pacientes y sim ultneam ente un nuevo
captulo de manifestaciones est relacionado al tratamiento,
como son lipodistrofia, acidosis, diabetes, etc., como parte
de las manifestaciones actuales.
Manifestaciones no especficas
Muchos nios con infeccin sintomtica por VIH tienen
sn to m as
in e sp e c fic o s
com o
lin fa d e n o p a ta ,
hepatoesplenomegalia, candidiosis oral, deficiencia en el
crecim iento po n d o estatu ral, diarrea, prdida de peso
(sndrome de desgaste), dermatitis eccematoide crnica o
fiebre. En el cuadro 60-6 se m encionan las principales
manifestaciones sistmicas (al ingreso en el hospital) de 24
nios con infeccin sintomtica por VIH.
Son comunes en nios con SIDA, a diferencia de los
adultos infectados, las infecciones bacterianas graves y
re c u rre n te s p rin c ip a lm e n te p o r S. p n e u m o n ia e , H.
influenzae, Salmonella y S. aureus (cuadro 60-7). Berstein
y colaboradores estudiaron 46 nios con infeccin por VIH,
constatando en los mismos, 27 episodios de sepsis, 5 de
meningitis y 6 de neumona. Con frecuencia las infecciones
bacterianas son la causa de la muerte en nios con SIDA.
>25
15-24
<15
6 -1 2 aos
1-5 a os
ul
>1,000
500-999
<500
>25
15-24
<15
ul
> 500
200-499
<200
>25
15-24
<15
66,6
54.1
50.0
45.8
41.6
Candidiasis m ucocutnea
Neumona
Septicemia
Plodermatitis
Infeccin urinaria
Otitis m edia aguda
Tuberculosis
Estomatitis herptica
Absceso heptico pigeno
Herpes zoster facial
(%)
75.0
70.8
33.3
33.3
20.8
20.8
8.3
4.1
4.1
4.1
Fuente: Avila, C. Soria, C., N avarrete, S., Pava, N., V alencia , P.,
Santos, J.I.: M a nifesta cio nes clnicas d e la in fe c c i n por virus d e la
in m u n o d e fic ie n c ia h u m a n a en nios. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex.
46:448, 1989.
642
Encefalopata
Un progresivo deterioro neurolgico se produce cuando el
VIH infecta el sistema nervioso central. La encefalopata
por VIH puede ser dividida en una fase temprana y una fase
tarda. En la fa se temprana los sntomas principales son:
disminucin en la capacidad de concentracin, prdida de
la memoria y lentitud mental. Son frecuentes igualmente
los signos afectivos y anorm alidades como hipertona,
hiperreflexia, temblores, ataxia y resultados anormales en
la evaluacin del estado mental. El estudio del lquido
cefalorraqudeo muestra que en aproximadamente 50% de
los pacientes hay incremento de protenas, pero la pleocitosis
es poco frecuente. La tomografa axial computarizada (TAC)
muestra datos de atrofia cerebral, desproporcionada con la
edad del paciente.
Lafa se tarda se caracteriza por un incremento de todos los
sntom as y sig n os a n te rio re s, p u d ien d o o b servarse
convulsiones y psicosis. En esta etapa, hay datos de extrema
atrofia cerebral y son comunes cambios en la sustancia blanca.
Desde el inicio de la pandemia, la afeccin del sistema
nervioso central se ha reconocido como una causa frecuente
de morbilidad y puede ser la forma de presentacin de la
en ferm ed ad . Se han d e sc rito una am p lia gam a de
manifestaciones neurolgicas asociadas a VIH en pediatra:
una encefalopata progresiva con deterioro cognitivo, as
como alteraciones motoras y de conducta. Es frecuente la
microcefalia adquirida. Las convulsiones, si bien pueden
o c u rrir, no son una m a n ife sta c i n tp ic a . El
electroencefalograma muestra ondas lentas generalizadas.
En la mayora de los nios con disfuncin neurolgica, no
puede identificarse un patgeno especfico o distinto del
VIH. Existen pruebas convincentes de que el SNC puede
ser directamente infectado por el VIH, y que los nicos
cambios neuropatolgicos pueden estar asociados con esta
in fe c c i n . E stu d io s de im ag en han d em o strad o
anormalidades en el desarrollo de los cerebros de nios
...
Infecciones enterales
La incidencia de gastroenteritis es alta en pacientes con
SIDA. En adultos hasta el 77% cursan con diarrea en algn
momento de su enfermedad. La mayora cursa con diarrea
de manera intermitente (47% de los casos), o con un curso
crnico (36%), dependiendo del grado de inmunosupresin.
La causa ms frecuente es Cryptosporidiam. En una revisin,
ms de la mitad de los nios con SIDA observados en el
Hospital Infantil de Mxico presentaban como manifestacin
diarrea (cuadro 60-6). Los pacientes con SIDA y diarrea
frecuentemente (entre 55% y 85%) tienen un enteropatgeno
identificable (dependiendo de la acuciosidad de los estudios).
El sistema gastrointestinal puede ser afectado por muchos
tipos de patgenos, entre los que destacan protozoarios como
Cryptosporidium, Isospora, Mierosporidia, E. histolytica y
G. lamblia; bacterias como el complejo Mycobacterium
avium-intracellulare, Salm onella (no typhi), Shigella y
C am pylobacter. De los v iru s el m s im p o rta n te es
Citom egalovirus, ya que a m enudo causa colitis. Las
infecciones por estos grmenes en pacientes con SIDA tienen
la caracterstica de que provocan diarrea crnica, en algunos
casos de difcil control.
Tuberculosis
La infeccin por Mycobacterium tuberculosis es la mayor
complicacin oportunista que afecta a los adultos infectados
por VIH, estimndose que aproximadamente una tercera
parte de las personas que vivan con VIH en el ao 2006
estaban coinfectadas con M. tuberculosis. En pediatra no
se tiene una estimacin precisa de la frecuencia de co
infeccin VIH-TB y pueden encontrarse diferencias entre
las diversas regiones que obedecen principalmente a la
prevalencia de infeccin por VIH en el grupo peditrico, a
la magnitud de la epidemia de tuberculosis y a la prevalencia
de coinfeccin VIH-TB en la poblacin de adultos. El
manejo de esta infeccin tiene la particular caracterstica de
que su tratam iento se com plica al existir im portantes
interacciones farm acolgicas entre los inhibidores de
proteasa y los antifmicos. En una extensa revisin de adultos
con SIDA se encontr que 26%> tuvieron infeccin por
m ic o b a c te ria s y es im p o rtan te d e sta c a r que o tras
micobacterias como M. avium-intracellulare son tambin
causa frecuente de infeccin aunque su presentacin no
necesariamente es con predominio de sntomas pulmonares.
NNMflMNW*
643
Neoplasias malignas
Otra de las manifestaciones caractersticas de los pacientes
con SIDA es la aparicin de neoplasias malignas. El sarcoma
de Kaposi se observa principalmente en los adultos, siendo
su presentacin poco frecuente en los nios. Dentro de este
grupo de manifestaciones, tambin se incluyen las neoplasias
del sistema nervioso central, como los linfomas no Hodgkin
primarios del cerebro.
644
TRATAMIENTO
El tratamiento del nio con infeccin por VIH debe ser
multidisciplinario. El tratamiento farmacolgico se compone
de dos diferentes intervenciones, una con antirretrovirales
(ARV) especficos, y otra con medicamentos profilcticos,
para dism inuir el riesgo de algunas de las infecciones
oportunistas ms frecuentes.
La disponibilidad de tratamiento antiretroviral altamente
activo (TARAA) ha m odificado el curso natural de la
enfermedad tambin en nios; no obstante, en general, se
tiene menos experiencia en el uso de los diferentes ARV en
pediatra que en la poblacin de adultos. Actualmente se
utilizan medicamentos con diferentes mecanismos de accin
y que com binados increm entan significativam ente su
eficacia; no se recomienda la monoterapia.
El estadio clnico de la infeccin nos va a permitir decidir
el inicio del tratamiento antirretroviral. Basndose en la
cuantificacin de los linfocitos CD4+ y/o en presencia de
una infeccin definitoria de SIDA. La cuantificacin de
carga viral por PCR es un muy til indicador para decidir
junto con la cuenta de clulas CD4+ el inicio del tratamiento
Criterios
Nio menor de 18 meses, VIH+ o hijo de madre infectada por VIH y que tiene resultados
positivos en 2 determinaciones separadas ( se excluye la del cordn umbilical) de una o ms
de las siguientes pruebas para VIH: Cultivo viral, PCR o antgeno p24 o pue cum ple con los
criterios clnicos para diagnstico de SIDA.
Nio mayor de 18 meses, hijo de madre VIH+ o infectado por productos sanguneos u otros
mecanismos conocidos de transmisin que es VIH+ por ELISA y W. blot repetidas, o con
pruebas suplementarias, positivas del inciso anterior o que cum ple con los criterios clnicos
para el diagnstico del SIDA.
Exposicin perinatal
Nio que no rene los criterios mencionados previamente y es seropositivo al VIH por ELISA y
W. blot, siendo menor de 18 meses al realizarse las pruePas o en quien se desconoce el
estado de anticuerpos, pero es hijo de madre infectada por el VIH.
Sero-revertor
m w mwniimiMMUgffl ....
........................
645
Infeccin crnica
sintomtica
CD4 +
Carga viral
R ecom endacin
Cita indistinta
>350
200-350
No disponible
200-350
Tratamiento
Individualizar. Vigilar cada 3-4 meses con
nueva cuenta de CD4 +
200-350
<200
Cifra indistinta
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
12 meses a
<13 aos
Categora clnica
Recomendacin
A, B o C
2 3
Iniciar ARV
Asintomtico (N)
Sin inmunosupresin
Independientemente del
resultado
Independientemente del
resultado
C, N, A y o B
2 3
B** y
A o Ny
2
Sin inmunosupresin y
Independientemente del
resultado
>100,000
<100,000
Considerar o diferir
ARV, seguimiento
clnico y CD4+ cada
3 meses
Iniciar ARV
Considerar ARV
Diferir ARV
Seguimiento clnico y
CD4+ y CCV cada 3
meses
646
647
Inmunizaciones
A pesar de la respuesta inm une subptim a que se ha
observado en los nios con infeccin por VIH; en general,
se ha llegado al siguiente consenso: continuar aplicando las
vacunas inactivadas de rutina; las vacunas vivas atenuadas
por lo general no se recom ienda salvo en el caso del
sarampin, la parotiditis, la rubola y la varicela, las cuales
pueden administrarse a nios que no estn severamente
inmunocomprometidos (linfocitos CD4> 15%). Se est a la
espera de datos adicionales sobre el rotavirus y el virus del
papiloma humano, ya que este virus se asocia con un mayor
riesgo de cncer perineal en la infeccin por el VIH. Un
caso especial a considerar en la aplicacin de la vacuna BCG
(por riesgo de enfermedad diseminada por M. bovis) por lo
cual la aplicacin de la misma idealmente debe realizarse
en nuestro medio tan pronto como sea posible, antes de
que se establezca una inmunodeficiencia ms profunda.
Por aos hubo una preocupacin por la replicacin del
virus del V IH, debido a la activacin inm une tras la
vacunacin, pero se sabe actualmente que la replicacin viral
puede au m en tar tra n sito riam e n te sin aum ento de la
progresin de la enfermedad.
PRONSTICO
Los pacientes infectados con VIH se clasifican en diferentes
estadios, los cuales dependen de si est o no est confirmado
Cuadro clnico
Diagnstico
P. jirovecll
Neumona
Observacin en
espcimen o tejido
Toxopiasma gondii
Encefalitis
Cryptosporidium
Gastroenteritis
Microsporidiasis
isospora
Candida
Gastroenteritis
Gastroenteritis
Candidiasis oral
C. neoformans
Esofagitis
Citomegalovirus
Meningitis, fungemia,
neumona
Herpes simplex
Varicela zoster
Mycobacteriumavium-intracelluiare
Estomatitis
Varicela zoster
Infeccin diseminada
Frmaco
TMP/SMX 20 (TMP)
Pentamidina 4
Atovaquona 30-40
TAC, biopsia
Pirimetamina 1-2
Leucovorin 10-25
Sulfadiazina 200-400
Observacin en heces Nltazoxanlda
Paromomicina 30
Azitromicina 5-10
Observacin en heces Albendazol 7-5
Observacin en heces TMP/SMX 10 (TMP)
Nistatina 7
Gram de la lesin
Fluccnazol 3
Itraconazol 2.5
Ketoconazol 5-10
Cultivo, tincin de tinta Anfotericlna 0.7-1.5
china
5-Fluocltocina 100
Ganciclovir 10
Fundoscopa, cultivo
Foscarnet 180
Aciclovlr 60
Prueba de Tzank
Aclclovlr 80
Prueba de Tzank
Claritromicina 7.5
Ziehl-Nielsen, cultivo
Etambutol 15-25
Rifabutina 10-20
Ciprofloxacina 20-30
Duracin Tx (das)
21
7-10
21
42
42
42
3-10
10
7-10
7-14
7-14
7-14
14
14
14
14-21
14-21
7-14
5-7
42
42
42
Fuente: Treating opportunistic infections a m o n g HIV-Exposed a n d nfected children. R e com m en datio n from CDC, the N ational Institutes of
Health an d th e Infectious Diseases Society o f A m erica , d e c . 3, 2004. p p 1-74.
h ttp://aid sinf o .n ih.g o v /c o n te n tf iles/T re a tm e ntofO !_C hildre n.p d f
............... ........
o p Jo n o B s p
s o u o i n b o p o s j o u o i q o o q o p o y o s b js o A o jS u b s o p o i o j o u i o o p
o q r q o j d o s 8 6 1 o p o A b u i o p x p p u p p B J o p o g bj o p A o q i o j
bj b
s i x B j i jo j d o s J B p iu i B Jo q o p o jd m o is o u B jB jid s o q o ji q u r e jo u o
SB jnpB oidjB S o
s o ju b jjo o
o z u n d u o o o ju o p p o B o p o s b o u g
'%0 B l0UB9
%'0
b oipos op o j u o j o o d i q % 0 ^ B p B u o S ix o e n B ouioo u n u io o
osn o p S B ppilL U oS JO d OpBAlJOBUl OJUQUJJpBJ so HIA 13
o
%$< b j o q o o j B j id o j d o s i
% 0
^ o p iq o p jB u u o jB J B d
s o o iiu in b
s o ju o S b
uoo
s o o j 9 JB d o p
sb so u i X
bj
op
so u o jso j sb j
s o j u o p B d s o j s o u o o o j o o j ip o p B i u o o o
B p o u in q s ijijB u u o p o SB A ijB pnxo
s o u o jso j
o n b BjSBq
j b j ia o
B uoqop
u o o jB u o s jo d j g ( g
(SOldOOSOoUlJBJ
jo j o d o j q i p B j s o so p B A U o p A o j S u b s o p s o u o i s n j s u B J j
o p SOABj; B J^ Jy \ jo p U0 1 SIU.ISUBJJ B] 3 p U9 I0 U0 A0a d B g
p B p m u iiu o o o p s o u o p n j o s o p o o p o x i o o u i o s n n s o p
s o i u B i p s o j S B [p j J i n n o o u o p o n d o p ir e n o u n e s o o i o io iu io p id o
o u io o s o p j u o u i u o d x o s o ip n js o a o d o ju b j o p b jb a b o p is Bq o ; s g
s o p n x o s s a u o p B p a sb[ oiU B jnp OAijB/\a 3 S3 ad o u 9 p u o o p p
B p o x io o b u i j o j u o A B o q B u io jsis u 9 p B z q u n bj so b i a b js o i o d
U9 ISIUSUBII B{ JIUOAOid BJBd ZB0 IJ 3 SBUI BpIpOUl B| OA^BIOdO
b j s i a o p o j u n d jo o p s o p s o jB n x o s S B O ip B jd A s o jiq B q s o j
u o soiquiB O o p s o a b j i b 0 oS 3 | j p o s j m u i u i s ip o p o n d u o i q u n n
u o iq
j o d o jB n x o s B p u o u i js q B j o d o p B u i u i i p o j u o u i B p d u i o o
j o s o p o n d ]-U y\ o p B n x o s u 9 i s ; u j s u b j } o p o S s o i j [ g
SnJIA p p {BJBUUOd A (SOpBAUOpOUJOq O OJUBS) JBJO]UOJBd
iB n x o s
u o is ; u is u b j} bj
B O ipB J U 9 }0 U 0 A 0 j d
S B p B iiu n j u o s o n b A s b u u o b a u o o B ju o n o o s o u o n b o p B Q
ttu 9 i0U0 A0j d A B O iS o jo iu io p id o b io u b jiS ia
sb j u o s u o j o i s o d x o o p j B p u o j o d o j u o n j B un o n b b o p iq o Q (j?
SOJUBJJOO
s o j o f q o s o j j o o n b o p o u i o u i s i u i [o p o j j o o o B j n j u n d
BJ B SOJUOJSISOJ SOJUOldlOOJ UO O JU O lU B JO O JIp o p B Z ijijn
j i d u m j j o j u i uo o ju o u ijB d io u iJ d
o p o p f q o b j o s ,, H I A J d U91000J U 1 b j o n b jz j o j n o q j B
n s u o o o o jq B js o s o u b o ix o j/^ s o p i u j g s o p B js g s o j o p 8 6 1
o p o A b u j o p 3 jo p p n jB b j o p JBJOUOQ A o g b j o p b u i j o j o j B g
NQI0N3A3Hd
j b j u o j u i o u B p u o iu io o o a o s o n b o j j o d bCuSb b j o p j o j o o j o j d
[o b o o jo o o s o n b u o o j u o u i o u i p u o s o j u o n o o j j s b u i u o s
H 1A ~ P UB sodionoijuB
op u 9 io n u iu is ip o u 9 jo u B d B So p (9 ) H IA 9P so u o S iju b
0 s o j u b j j o o s o j u o u i n j j s u i s o j o p o s o p B p m o ofouB j/g; (
op B A is o jS o jd u 9 P B a o jo bj b jjo s o iu o o o iJO jB Jo q B j op
so jb jo c Lio o
s o p i n b i j s o j j o n o jS u b s j o d s b p b u iu ib ju o o o p is UBq o p u B n o
o d B] o p s o p i p o d n s s b j j o A s o u b u i o p o jB ip o m u i o p B A B g (z
B iu io u i[n q o j B m u iB o d iq s o p in u iu is ip s o jo p B Jo d o o o
BJBq jB pB j. BJOJBO
ui
.lOdAO.uf s ijs fo o u in d u j j o d B iu o u in o u
s o o o j u b B o o q - o iq n o s o ju s n S o p u o iO B z q ijn bj u o A n jo u i
uoo s o u tu (J7)
BJO.UBq o p s o u o p o o j o j d SB g o j q i s o d s o u o p i s o d x o
s o p t n b i j s o j j o n o j u b s b s b s o o ih u A jo jd bj o p i p p i s o d x o
jo onb s o j uo s o u iu ( j ) :o jq o d o o i}S 9 u o jd op s o d n j
op
' f l op BIpOUI
s o A n o s B j s i u n j j o d o s o u o u i j o S j o d s o p B p o j u i s o j j o n b B
A (SOSOUI 3 J B 6 o p SO SOUIU SOJSO o p BipOUI BplAOJqOS Bj)
SOSOUJ J J o p pB p o B] B BpBOlJSOUoBip SO U9 IOOOJUI BJ A SOSOUJ
5 'C o p BJpOUI pB po BJ B UBZOldUO SBUIOJUIS SOAnO lOdAOUlf
sijt o o w n d u j
j o d U9 13 0 0 J U 1
u 9 p o o j u i o p o d i j jo u n S o s u 9 p n j o A 0 o p s o u o jjB d o s o s j n o
s o p o p B O ijiju o p i UBq o s jBjBUiJod u 9 io is in b p B u o o s o u i u u g
'( ? ~ 0 9 ^ P ~ 09 s o jp B n o ) s b o iu ijo s o u o p B js o jiu B in XBq
ou o Abij
8179
649
Desarrollo de vacunas
Hasta este momento, el desarrollo de una vacuna segura y
efectiva para lograr la prevencin y control de la pandemia
del VIH-1 parece un objetivo lejano. En la actualidad, no
se ha esclarecido que tipo de respuesta inmune correlaciona
con la proteccin contra la infeccin por VIH. No obstante,
sabemos que es necesaria una vigorosa respuesta inmune
celular y humoral para controlar esta infeccin. Se han
desarrollado vacunas usando partcula viral com pleta
atenuada, lo cual no puede ser aceptable siendo esto un riesgo
de enfermedad ya que se estn inoculando partculas virales
com pletas, adem s de la posibilidad de desarrollo de
malignidad asociada a la infeccin por estos virus; en el
caso de una vacuna de virus muertos se corre el riesgo
nuevamente por la inoculacin de partculas virales como
la envoltura de VIH, estructuras antignicas desarrolladas
por ingeniera gentica o la elaboracin por esta misma
metodologa de un gen recombinante de la envoltura del
VIH. Se considera que la inmunizacin conocida como
anticuerpos antiidiotipo contra el antgeno CD4 puede tener
ms futuro. Esta inmunizacin se basa en interferir en la
unin entre el receptor CD4 de las clulas husped y la
protena gp 120 del virus. Entre distintas alternativas de
vacunas, las vacunas de DNA, desarrolladas hace ms de
diez aos, han demostrado importantes cualidades para
inducir am bos tipos de respuesta inm une en m odelos
animales. Sin embargo despus de varios aos y varios
estudios clnicos en humanos, ha quedado claro que la
potencia de la vacuna debe mejorar. Una manera de modular
y aumentar la respuesta inmune inducida por una vacuna de
DNA es incluir adyuvantes genticos tal como citocinas,
650
Inmungenos
Virus muertos
Anti-idiotipo
BIBLIOGRAFA
Agosti, J.M.: Pediatric vaccines in HlV-infected children.
Curt. Opin. H IV & AIDS., 2(5):385-390, September
2007.
American Academy o f Neurology AIDS Task Forc: Human
Im m unodefciency Virus (HIV). Neurology, 1989,
39:119.
vila, C , Soria, C., Navarrete, S., Pava, N., Valencia, P,
Santos J. 1.: Manifestaciones clnicas de la infeccin
por virus de la inmunodeficiencia humana en nios.
Bol. M d Hosp. Infant. M x., 1989, 46:448.
Becker, C. E., Cone, J. E., Gerberding, J.: Occupational
infection with human immunodefciency virus (HIV).
Ann. Intern. Med., 1989, 110:653.
Bernstein, L. J., Krieger, B. Z., Novick B. et al.: Bacterial
Infections in human immunodefciency virus infected
children. Pediatr. Infec. Dis. J., 1985, 4:472
Black, R.F.: Transmission o f HIV-1 in the breast-feeding
process. J. Am. Die. Assoc., 1996, 96:267-274.
C alarota, S.A., Weiner, D.B.: Enhancem ent o f hum an
immunodefciency virus type 1-DNA vaccine potency
th ro u g h in c o rp o ra ro n o f T -h elp er 1 m o lecu lar
adjuvants. Immunol. Rev. 2004; 199(1):84-99.
Caldwell, M.B., Oxtoby, M.J., Simonds, R.J., y cois.: 1994
R ev ised c la s s ific a tio n sy stem fo r hum an
immunodefciency virus infection in children less than
13 years o f age. MMWR., 1994, 43: 1-19.
651
652
- -------------------------
---
......
nwwn
Captulo 61
ASPERGILOSIS
EPIDEMIOLOGA
La incidencia global de infecciones causadas por Aspergillus
es desconocida; pero es la segunda causa de enfermedad
mictica en pacientes con factores de riesgo. En dcadas
ETIOLOGA
Existen alrededor de 180 especies de A spergillus, sin
embargo, a pesar de que prcticamente cualquier especie es
656
cap az de p ro d u c ir e n fe rm e d ad en el h o sp ed ero
inm unosuprim ido, 33 de ellas son las que con m ayor
frecuencia se han encontrado como causa de enfermedad
en el humano. La mayora de casos de enfermedad pulmonar
invasiva son causados por Aspergillusfiumigaus, Aspergillus
flavus, Aspergillus terreus, Aspergillus niger, y menos comn
por Apergillus nidulans y la tendencia es que hasta el 37%
de las especies aisladas son Aspergillus no fumigatus, entre
las que predom ina A. terreus, el cual es resistente a
Amfotericina B. Otras especies implicadas son A. ustus, A.
lentulus y A. restrictus.
La aspergilosis pulm onar alrgica puede ser causada
adems de las especies antes mencionadas por A. flavus, y
A. clavatus.
Estos hongos crecen bien en diferentes substratos como
granos almacenados, vegetacin en estado de putrefaccin,
tierras hmedas, guano, silos, en el suelo; sobretodo en
lugares que mantengan temperaturas de 45C o mayores.
PATOLOGA
Los hallazgos de patologa van a ser variables dependiendo
de la forma clnica que se trate. En general la respuesta
inflamatoria en el sitio afectado es escasa. En la forma alrgica
se encuentran abundantes hifas en la mucosa con respuesta
inflamatoria ostensible en la mucosa de los bronquios.
En la enfermedad invasiva aguda las hifas penetran los vasos
sanguneos lo cual se acompaa de trombosis e infartos; la
pared de los bronquios y el parnquima cercano pueden
presentar una reaccin granulomatosa o similar a un proceso
necrtico pigeno, con lesiones de infarto o absceso; los
abscesos pueden ser masivos o pequeos y mltiples con
aspecto am arillento; las lesiones m etastsicas semejan
abscesos pigenos que al corte tiene aspecto caf rojizo. A
diferencia de lo descrito para mucormicosis, las hifas de
Aspergillus tienen un tamao aproximado de 2-5/x, son hifas
septadas y ram ificadas en ngulo agudo, las mltiples
ramificaciones pueden darle el aspecto de cepillo o dedos.
En las form as crnicas (aspergilosis granulom atosa
crnica) el tejido puede estar consolidado.
En los aspergilomas hay poca destruccin de tejido, ya
que las bolas fngicas se fonnan en cavidades pulmonares
preform adas que tienen paredes fibrosas, generalmente
secundarias a tuberculosis o sarcoidosis; en estas cavidades
el hongo crece y desarrolla conidiforos.
PATOGENIA
MANIFESTACIONES CLNICAS
657
ASPERGILOSIS
CUADRO 61 -2 . Formas clnicas de aspergilosis.
Variedad clnica
Entidad nosolgica
Alrgica
Saproftica
Aspergiloma
Asma
Fibrosis qustica
Enfermedad granulomatosa crnica
Sndrome de Hiper-lgE
Tuberculosis
Sarcoidosis
Semi-invasiva
Invasiva
Diseminada
DIAGNSTICO
El diagnstico oportuno de las distintas variedades de
aspergilosis requiere de alto ndice de sospecha clnica, para
lo cual es importante tomar en cuenta las enfermedades
subyacentes y/o factores de riesgo del hospedero. Para
facilitar este proceso, en la actualidad, se dispone de una
gran variedad de auxiliares de laboratorio y gabinete.
Es necesario el cultivo de muestras tomadas con tcnica
apropiada y provenientes de sitios normalmente estriles,
que concuerdan con el rea anatmica que clnicamente o
por imagenologa corresponde a infeccin; excepto mucosas
u orina. El cultivo de Aspergillus sp. es importante debido a
la emergencia de Aspergillus no fum igatus, los cuales son
resistentes a amfotericina B. Sin embargo, es necesario tomar
en cuenta que solamente en 10% de los casos de aspergilosis
in v asiv a se d o cu m e n ta fu n g em ia . En los casos de
enfermedad sinu-pulmonar las muestras para cultivo deben
ser tom adas por biopsia con aguja fina m ediante un
procedimiento endoscpico. Los cultivos a partir de muestras
tomadas por lavado broncoalveolar deben ser interpretados
en el contexto del tipo de paciente, factores de riesgo para
aspergilosis y resultados de imagenologa; el valor predictivo
658
imagenologa
Los estudios hasta ahora utilizados son radiografas simples,
tomografa computada y resonancia magntica de las regiones
Radiografas simples
Resonancia m agntica
Sinusitis alrgica
Pansinusitis
Pansinusitis destructiva
Pansinusitis destructiva
Aspergilosis
broncopulmonar
alrgica
Engrosamiento de pared
bronquial, bronquiectasias,
infiltrados multifocales o reas
amplias e consolidacin,
im pactacin mucoiae,
linfadenopata y/o
cavitaciones
Signo de Monod: zona
radiopaca rodeada de un
halo hiperlciao
NA*
NA*
Aspergiloma
Aspergilosis pulmonar
cavitaria crnica
Aspergilosis pulmonar
fibrosante crnica
Aspergilosis pleural
reas de consolidacin en
lbulo superior, cavidades de
paredes gruesas, mltiples
nodulos, engrosamiento
pleural. Fibrosis.
O pacificacin, calcificaciones
y/o destruccin sea
Aspergilosis pulmonar
invasiva
Areas e consoliacin
nodulares con broncogram a
areo. Cavitaciones.
Signo de Monod: zona
radiopaca rodeada de un
halo hiperlcido.
Traqueobronquitis por
Aspergillus
Atelectasia
Nodulos
Aspergilosis de rganos
especficos (ejemplo:
cerebral)
NA*
NA*
NA*
NA: No aplica
I H
ASPERGILOSIS
m ostrado utilidad en la m onitorizacin, dos veces por
semana, de pacientes con alto riesgo para aspergilosis
pulmonar, ya que con base en los resultados puede decidirse
el tratamiento antimictico anticipado.
Otra prueba til en casos de enfermedad invasiva es el
em pleo de tcnicas basadas en reaccin en cadena de
polimerasa; esto se ha empleado en muestras obtenidas por
lavado b ro n co alv eo lar, la sen sib ilid ad es de 79% y
especificidad de 94%.
La deteccin de anticuerpos IgE e IgG contra A.fumigatus,
ms intradermorreaccin son pruebas tiles en el diagnstico
de las enfermedades alrgicas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A co n tin u aci n se hace m encin de las p rin cip a le s
enfermedades que deben tenerse en cuenta en el proceso de
diagnstico diferencial.
A sp e rg ilo sis a l rg ic a : D isc in e sia c ilia r p rim aria,
enferm edad rinosinusal (sndrom e de escurrim iento
retronasal) tuberculosis, bronquitis eosinoflica, neumonitis
por hipersensibilidad y granulomatosis de Wegener.
A spergilosis saproftica: Bolas fngicas de etiologa
diferente a Aspergillus, tumores, tuberculosa, granulomatosis
de Wegener y scedosporiosis.
A spergilosis sem iinvasiva: Tuberculosis, sarcoidosis,
histoplasmosis crnica y coccidioidomicosis crnica
A sp erg ilo sis in v asiv a y d isem in ad a: Z ig o m ico sis,
Fusariosis, Scedosporiosis, Peniciliosis, Criptococosis,
neum ona h erp tica, neum ona por cito m egalovirus,
tuberculoma, neumona por Coxiella burnetti, embolismo
s p tic o , m etstasis (a n g io sa rc o m a , co rio c arcin o m a,
osteosarcoma, adenocarcinoma extrapulmonar y melanoma),
sarcoma de Kaposi, carcinoma de clulas escamosas, linfoma
postrasplante.
659
TRATAMIENTO
En el tratam iento de asperg ilo sis los m edicam entos
antimicticos han probado su eficacia en las variedades
sem iin v asiv a, in v asiv a y d isem inada, al respecto el
desoxicolato de amfotericina B ha sido desplazada por los
nuevos azoles como tratamiento de primera eleccin; otras
modalidades de tratamiento incluyen ciruga y esteroides.
Para la a sp erg ilo sis alrgica el tratam iento es con
prednisona durante la fase aguda o exacerbaciones de la
enfennedad, con lo cual se evita la evolucin a fibrosis y
formacin de bronquiectasias; se ha utilizado itraconazol
en el tratamiento de los pacientes con esta variedad clnica
de aspergilosis; sin embargo, los resultados sugieren que la
eficacia no es m ayor al tratam ien to con esteroides.
Recientemente se ha empleado voriconazol en el tratamiento
de estos pacientes, los resultados son alentadores pero hace
falta mayor evidencia para sustentar la recomendacin.
El tratamiento definitivo de la aspergilosis saproftica es
la reseccin quirrgica; se ha recomendado el empleo de
azoles e instilacin percutnea de antimicticos. Con base
en los resultados del tratam iento de casos aislados el
voriconazol reduce el tamao de las lesiones a un ao de
tratam iento; se ha docum entado falla teraputica con
itraconazol.
Otras indicaciones para tratamiento quirrgico son en los
casos de pericarditis, endocarditis, absceso cerebral, sinusitis
invasiva, presencia de lesiones cercanas a grandes vasos,
osteomielitis, empiema por aspergilosis invasiva, invasin
de la pared torcica y hemotisis persistente.
Los esquemas de tratamiento antimictico se citan en el
cuadro 62-4. A lgunas p a rtic u la rid a d e s son que con
Voriconazol el tratamiento por va endovenosa se mantiene
hasta que el paciente se estabiliza y que la dosis en pacientes
Alrgica
No aplica
Saproftica
No aplica
Voriconazol, Itraconazol
(Dosis similares, com o en aspergilosis invasiva)
Semi-invasiva
Voriconazol, Itraconazol
(Dosis similares, com o en aspergilosis
invasiva)
Invasiva y
diseminada
Voriconazol:
Pacientes adultos:
6 mg/kg IV c /1 2 h dosis inicial.
Dosis subsecuente: 4 mg/kg IV c /1 2 h.
Dosis por va oral: 200 mg c / 12 h.
Pacientes peditricos:
5-7 mg/kg IV c /1 2 h.
660
PROFILAXIS
Existen dos modalidades, profilaxis primaria y profilaxis
secundaria. La profilaxis primaria es aquella que se indica
en pacientes de alto riesgo para aspergilosis invasiva como
son los pacientes con trasplante de m dula sea que
presentan enfermedad de injerto contra husped, pacientes
con trasp lan te p u lm o n ar en p acien tes con sndrom e
mielodisplsico o leucemia m ieloblstica. La profilaxis
secundaria es la que se indica a pacientes que tiene el
antecedente de diagnstico de certeza o probabilidad de
aspergilosis invasiva y que sern sometidos a tratamiento
inmunosupresor. El esquema sugerido es con posaconazol
200 mg/por boca cada 8 h, la alternativa es con itraconazol
200 mg por boca c/12 h. Siempre hay que tomar en cuenta
la alta posibilidad de em ergencia de cepas diferentes a
Aspergillus fumigatus.
Por otra parte se sigue llevando a cabo investigacin para
la obtencin de vacunas contra A spergillus. H asta el
momento no se cuenta con un producto eficaz en pacientes
de alto riesgo.
BIBLIOGRAFA
B arnes, P.D., M arr, K.A.: A spergillosis: Spectrum o f
Disease, Diagnosis, and Treatment. Infec Dis. Clin.
N. Am., 2006; 20: 545-561.
Denning, D.W., Riniotis, K., Dobrashian, R., Sambatakou,
H.: Chronic cavitary and fibrosing pulmonary and pleural
aspergillosis: case series, proposed nomenclatura change,
Captulo 62
CANDIDIASIS
ETIOLOGA
El reconocimiento de Candida sp, como agente etiolgico
de infecciones graves, y ms recientemente muy frecuentes,
es relativamente nuevo. En 1892, William Osler describe en
su lib ro P rin c ip ie s a n d P ra c tic e o f M ed icin e, el
Sacharomices candida es la causa del algodoncillo, sin
mencionar ninguna otra patologa. En rpida sucesin se
describen entidades asociadas al hongo: cistitis en 1910
(Rafin), candidiasis mucocutnea generalizada en 1923 por
Forbes, osteomielitis en 1928 por Conner, endocarditis en
1940 por Joachim y Forbes y en 1943 Suthin describe la
662
EPIDEMIOLOGA
Candida albicans es un comensal del hombre. Las diferentes
especies relevantes por su patogenicidad se han recuperado
de la tierra, alimentos diversos, el ambiente hospitalario y
objetos inanimados. Tambin es posible la contaminacin a
partir de animales.
En el humano, Candida se puede aislar de la boca, el tubo
digestivo, la piel, y el tracto genital femenino. La gran
mayora de las infecciones causadas por Candida tienen un
origen endgeno, generalmente el tubo digestivo es el sitio
de origen, la transmisin de humano a humano tambin se
ha demostrado y sta es posiblemente una importante forma
de transmisin dentro de los hospitales.
Casi 10% de personas sanas son portadores de Candida
en oro-faringe y 15% en el recto. La frecuencia y magnitud
de la c o lo n izaci n aum enta rp id am en te d u ran te la
hospitalizacin.
Epidemiolgicamente la creciente importancia de Candida
se puede relacionar al descubrimiento de antibiticos de
espectro ms amplio, hasta la poca actual, cuando es una
de las causas ms frecuentes de infeccin nosocomial y
relacionada precisamente al uso de antibiticos de amplio
espectro.
En Mxico la frecuencia de infecciones por Candida es
creciente, en un estudio de prevalencia de infecciones
adquiridas en Unidades de Cuidados Intensivos se encontr
como el segundo agente etiolgico en estas infecciones: son
ahora muchos los informes de esta creciente ocurrencia de
infecciones por Candida intrahospitalaria y por fortuna, son
varios tambin los estudios para determinar los factores de
riesgo. Los principales factores demostrados en nuestro
medio son: uso previo de antimicrobianos, sepsis abdominal,
nutricin parenteral, pancreatitis aguda y permanencia en
unidades de terapia intensiva.
Por otra parte, aunque com o especie nica Candida
albicans es el agente responsable de Candidiasis se ha
observado y comunicado que hasta casi el 50%, en algunas
series de casos, la etiologa es por Candida no albicans.
Entre las especies reportadas de Candida no albicans son
C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata y C.
guillermondii.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las infecciones clnicas ms frecuentes clnicamente ocunen
en boca, piel y tubo digestivo, tracto genital femenino y con
menor frecuencia como bacteremias y septicemias. Otros
sitios menos frecuentes de infeccin son las vas urinarias,
el tracto respiratorio, sistema nervioso central y endocarditis.
CANDIDIASIS
663
Candidiasis genital
Las infecciones genitales por Candida son ms frecuentes
en las mujeres que en los hombres. La infeccin en mujeres
es en forma de vulvovaginitis con participacin de los
genitales externos y con menor frecuencia de la uretra. El
inicio de los sntomas es insidioso con inflamacin de labios
mayores y menores y del cltoris y la presencia de secrecin
blanquecina finamente granular. Los mismos cambios se
observan en la vagina y el crvix encontrndose adems
erosiones y placas extensas. La presencia de prurito, carencia
de mal olor y presencia de cambios inflamatorios al examen
fsico , aum entan la p ro b ab ilid ad de que se trate de
candidiasis. Otro sntoma es dolor de intensidad variable
que incluso puede causar dispareunia y hacer imposible el
coito. Ocasionalmente puede ocurrir diseminacin a la uretra
y la vejiga y ms frecuentemente puede extenderse a los
pliegues inguinales (vide supra). El diagnstico diferencial
se debe establecer contra vulvovaginitis por gonorrea o
tricomonas.
La infeccin ocurre fundamentalmente en mujeres jvenes
o en edad m ed ia, sex u alm en te ac tiv a s, h a b in d o se
dem ostrado con claridad la transm isin sexual. M s
frecuentemente, sin embargo, la infeccin es de origen
endgeno. En casos de infecciones recurrentes y sin respuesta
al tratamiento deber tenerse en cuenta que hasta 22% los
caso s son p o r C andida no a lb ic a n s e in v e stig a r
enfermedades subyacentes no diagnosticadas o desapego al
tratamiento para las mismas.
Diagnstico por laboratorio: examen en fresco con hidrxido
de potasio, solucin salina o azul de metileno; levaduras
gemando y pseudohifas se observan por microscopa.
664
Infecciones urinarias
Las infecciones urinarias por Candida son frecuentes en
pacientes hospitalizados que tienen o han tenido sonda en
vas urinarias. Para su diagnstico se requiere de un
urocultivo positivo ( s i 000 ufc/ml) una gran proporcin de
casos son asintomticos. Sin embargo, tomar en cuenta que
la candiduria puede ser la nica manifestacin de candidiasis
diseminada en pacientes con factores de riesgo.
TRATAMIENTO
Las decisiones teraputicas estn en funcin a la variedad
clnica de la enfermedad y del hospedero.
Osteomielitis y artritis
Se requiere de tratamiento quirrgico, debridacin y drenaje;
a lo anterior se suma el tratamiento mdico con Deoxicolato
de Amfotericina B 0.7-1 mg/kg/da durante 2 a 3 semanas y
continuar el tratamiento con fluconazol a una dosis promedio
de 6 mg/kg/da durante 6-12 meses.
Candidiasis intrabadominal
La variedad clnica con mayor frecuencia a tratar es la
peritonitis asociada a catteres de dilisis peritoneal. Las
recomendaciones son retirar el catter e iniciar tratamiento
con Deoxicolato de Amfotericina B o Fluconazol durante 2
a 3 semanas; no se debe colocar un nuevo catter hasta que
al menos haya evidencia de negativizacin de los cultivos y
al menos han transcurrido 2 semanas de tratamiento.
C uando se u tiliz a u c o n a zo l com o tratam ien to de
primera lnea o para continuar el tratam iento despus de
CANDIDIASIS
la fase de induccin con deoxicolato de am fotericina B,
a ju sta r las dosis con base en el grupo etario de los
pacientes; las dosis recom endadas en pacientes en edad
peditrica es de 6 mg/kg/dosis cada 12 h; en neonatos la
dosis eficaz y segura es de 5 mg/kg/da. En adultos, las dosis
recomendadas son de 400 a 800 mg por da.
PREVENCIN
Las m edidas ms im portantes son el uso prudente de
antibiticos de amplio espectro, apego a las guas para
665
BIBLIOGRAFA
Bodey G.P Candidiasis. Ed. Raven Press, 4a ed New York,
1993.
Crislip Ma. Edwards E. J. Candidiasis. En Systemic Fungal
Infections, Infec Dis. Clin. NA, 1989; 3: 103-33.
Edwards E.J. Candida Species. En: Principies andPractice o f
Infectious Diseases. 4a. Ed, Mandell G (ed), ChurchillLivingstone, New York., 1995, pags. 2289-306.
Feja, K.N., Wu, F., Roberts, K., Loughrey, N.M., Larson, E.,
Della-latta, P, Haas, J., Cimiotti, J., Saiman, L.: Risk
factors for candidemia in critically ill infants: a matched
case-control study. J. Pediar., 2005;147:156-161.
Gonzlez D., Guerrero M., Martnez P, y cois. Infeccin de
vas urinarias nosocomial en infectologa peditrica.
Memorias del X X Congreso de la Asoc. Mex. Infec.
Microbio Clin, en Enf. Inf. Microbiol, 1995; 15: 321.
Len A., Cashat M ., M artnez G., y cois. Infecciones
Nosocomiales en el Hospital Infantil de Mxico durante
1994. Memorias de X X Congreso de la Asoc. Mex. Infec.
Micro Clin, en Enf. Inf. Microbiol, 1995, 15: 319.
M cG row an J.E. C h an g in g e tio lo g y o f n o so co m ia l
bacteremia and fungemia and other hospital-acquired
infections. Rev. Infec. Dis; 1985, 7: 357-70.
Pappas, P.G., Rex, J.H., Sobel, J.D., Filler, S.G., Dismukes,
W.E., W alsh, T.J., E dw ards, J.E.: G uidelines for
tre a tm e n t o f ca n d id ia sis. Clin. In fec . D is.,
2004;38:161-189.
Patel, R., A ntifungal agents Part. I. A m photericin B
preparations and flucytosine. Mayo Clin. Proc., 1998,
73: 1205.
Ponce de Len R.S., G arca M. Volkow P. Resultados
iniciales de un programa de vigilancia de infecciones
nosocomiales en los INS. Salud Pub. Mex; 1986, 28:
583-92.
Rivera-Morales I. Ensayo clnico aleatorizado, doble-ciego,
para evaluar la eficacia de la profilaxis en pacientes
con riesgo elevado para desarrollar infeccin por
Candida spp. Tesis para grado de Maestra en Ciencias
Mdicas. Mxico, D.F. UNAM, 1994.
666
Captulo 63
COCCIDIOIDOMICOSIS
ETIOLOGA
El agente etiolgico de este padecim iento es un hongo
dimrfico; han sido descritas dos especies Coccidioides
immitis grupo California o grupo II y Coccidioides posadasii
o grupo I Coccidioides, que tienen una forma o fase saprofita
y otra parasitaria. La tasa de infeccin es alta ya que la dosis
infectante estimada es de 1 a 10 esporas.
En la fase saprofita el hongo vive libremente en el polvo
del campo, bajo ciertas condiciones climatolgicas. Adopta
la form a de m icelio constituido por num erosas hifas
tabicadas, en cuyo interior se forman las esporas, que al ser
liberadas constituyen la forma contaminante o artrosporas,
de 2 a 5 mm de dimetro, pared gruesa y muy resistentes a la
d e se c a c i n . C uando las a rtro sp o ra s son in h a lad a s,
fundamentalmente por roedores, llegan a los tejidos en donde
encuentran condiciones favorables de desarrollo, pasan a la
fase parasitaria, constituyendo esfrulas de 10 a 80 mm de
dimetro, de pared doble en cuyo interior se encuentra
numerosas endosporas de 2 a 5 mm, que al crecer la rompen
e invaden los tejidos, para dar origen a nuevas esfrulas y
EPIDEMIOLOGA
La coccidioidomicosis es una micosis propia del continente
americano y se han descrito zonas endmicas, desde el sur
de los EE.UU. hasta Argentina. La zona de endemicidad ms
elevada est en la fro n tera de M xico con EE .U U .,
principalmente en el rea geogrfica conocida como Desierto
de Sonora y que comprende los estados limtrofes de ambos
p a se s. G o n zlez O choa e stu d i p o r m edio de la
intradermorreaccin con coccidioidina, la frecuencia de la
infeccin en nuestro pas y demostr la existencia de tres
zonas endmicas: la del norte, la del centro y la del litoral
del Pacfico. En otras reas de Centroamrica y Sudamrica,
donde se ha encontrado alta endemicidad de Coccidioides,
estn los estados de Falcn, Lara y Zulia en Venezuela. En
Centroamrica se localiza la zona del Valle de Motagua en
Guatemala y el Valle de Comayagua en Honduras; otros
pases sudamericanos incluyen Paraguay (planicie del Gran
Chaco), Argentina (Patagonia, Ro Salto-Hondo Dulce) y
C olom bia. En estas zonas concurren las condiciones
ecolgicas de semiaridez necesarias para la persistencia de
Coccidioides immitis, aunque tambin se han descrito casos
nativos de zonas de mayor humedad con otras condiciones
668
FIGURA 63-1. Zona endmica de coccidioidomicosis en Amrica dei Norte. (Reproducido con autorizacin del
Dr. Antonio Gonzlez Ochoa).
climatolgicas. Los campos irrigados y cultivados estn
mucho menos contaminados que los que permanecen en
estado natural.
La infeccin predomina entre los trabajadores del campo,
principalm ente en los de condiciones socioeconm icas
pobres y no es verdad que las razas de piel oscura sean
ms susceptibles, tal como lo mencionan algunos autores,
sino que los pobres tienen ms posibilidades de estar en
contacto con el hongo, dada la naturaleza de su trabajo y las
malas condiciones de su habitacin. La frecuencia de
individuos infectados llega a ser superior a 50%, es ms alta
en el sexo masculino, tal vez por mayor exposicin, dada la
naturaleza del trabajo en los individuos de este sexo. Se
presenta desde los primeros aos de vida, pero alcanza su
mxima frecuencia en el adulto joven. El riesgo de adquirir
la enfermedad es mayor durante las temporadas de secas o
airosas o bajo cualquier otra circunstancia que forme
tolvaneras o levante el polvo de las zonas endmicas.
La fuente de infeccin es el polvo del cam po y el
mecanismo de transmisin es la inhalacin del aire con polvo
y artrosporas. Aunque tericamente los individuos enfermos
pueden liberar esporas a partir de diferentes lesiones,
principalm ente de las cavernas pulm onares, no se ha
demostrado transmisin de hombre a hombre, ni a partir de
animales. Se han descrito casos en los que la fuente de
infeccin han sido objetos o fomites de zonas endmicas. El
perodo de incubacin ms frecuente es de nueve a 14 das.
669
COCCIDIOIDOMICOSIS
Fase saprofita (polvo)
MANIFESTACIONES CLNICAS
Aproximadamente 60%> de las infecciones primarias por
Coccidioides immitis cursan en forma asintomtica y la
aparicin de reactividad cutnea a la coccidioidina es la nica
manifestacin de este evento, 40% desarrollan un cuadro
clnico conocido com o coccidioidom icosis prim aria;
alrededor de 5% de stos evolucionan hacia una forma
pulmonar progresiva crnica y slo 0.5% hacia la forma
diseminada.
La c o c c id io id o m ic o sis p rim a ria se m an ifiesta
fundam entalm ente por sntomas respiratorios, sntomas
generales y diversos datos de hipersensibilidad. Los sntomas
respiratorios varan desde los relacionados con una simple
gripa hasta los de una neumona viral, y clnicamente son
indistinguibles de ellos; a menudo hay tos, disnea y dolor
torcico; la fiebre, la astenia, la anorexia y los dolores
m usculares son otros sntomas comunes. A estos datos
clnicos se agregan sntomas y signos de hipersensibilidad
en cerca de 20% de los casos; ellos son el eritema nodoso de
localizacin ms frecuente en miembros inferiores, el eritema
multiforme, las artralgias con eventual inflamacin de las
670
DIAGNSTICO
El diagnstico de coccidioidomicosis debe sospecharse en
las reas endmicas, en todo aquel sujeto que presente algn
cuadro clnico com patible con el padecim iento y debe
investigarse por medio de la intradermorreaccin, las pruebas
serolgicas y la bsqueda del hongo en diversos tejidos o
productos biolgicos; nicamente la identificacin de ste
permite establecer el diagnstico de certeza.
Cultivo y deteccin histopatolgica de esfrulas que
co n tien en end o sp o ras. Las m u estras cln icas tiles,
dependiendo de la variedad clnica del caso, son pus, esputo,
sangre, LCR, biopsia de tejidos; las muestras obtenidas a
partir del aparato respiratorio son las que con m ayor
frecuencia permiten el cultivo del agente etiolgico o la
observacin de esfrulas.
Serologa: La presencia de IgM indican infeccin reciente,
ttulos elevados de IgG reflejan severidad. Los ttulos de
IgM se encuentran elevados en 50% de los casos y en el 90
% de los casos, una semana y tres semanas despus del inicio
de la sintomatologa, respectivamente.
Utilizando PCR de tiempo-real, los resultados han sido
los siguientes la sensibilidad es de 7 3 .4 -1 0 0 % y la
especificidad de 98 a 100% con valor predictivo positivo de
80-100%. La diferencia en los resultados ha estado en
fu n cin de las m u estras c ln icas u tiliz ad as. M enor
sensibilidad cuando la comparacin se realiz utilizando
tejido embebido en parafna y se compar contra el estudio
histopatolgico. La menor sensibilidad se observ cuando
se compar contra cultivo realizado a partir de muestras de
tejido fresco. El menor valor predictivo positivo se obtuvo
cuando se compar contra cultivo a partir de muestras
clnicas de aparato respiratorio.
Por m edio de estudios de im aginologa, tom ografa
co m p u tad a o re so n a n c ia m a g n tic a , los h alla zg o s
encontrados en pacientes con enferm edad en sistem a
nervioso central son hidrocefalia en 51.6%, leptomeningitis
en 46.8% e infarto cerebral en 38.7%.
La intraderm orreaccin con 0.1 mi. de coccidioidina
diluida a 1:100 o con esferulina, se considera positiva cuando
produce eritema e induracin de ms de 5 mm de dimetro a
las 48 horas, se utiliza con fines epidemiolgicos
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de la coccidioidomicosis debe
establecerse fundamentalmente con otras micosis, sobre todo
con la histoplasmosis, as como con la tuberculosis y otros
tipos de neumonas. Los antecedentes epidemiolgicos, el
cuadro clnico y la intradermorreaccin, as como las pruebas
de laboratorio y los estudios histolgicos, permiten distinguir
estos padecim ientos, de curso clnico y patogenia tan
semejante.
671
COCCIDIOIDOMICOSIS
CUADRO 63-1. Medicamentos y dosis recomendados en el tratamiento de coccidioidomicosis.
Variedad clnica
M edicam ento
Dosis
Neumona difusa
Deoxicolato de Amfotericina B
0
Formulaciones lipdicas de
Amfotericina B
Fluconazol
o
Itraconazol
0
Ketoconazol
Itraconazol
Meningoencefalitis
Enfermedad progresiva no
menngea (Pulmonar, de tejidos
blandos u osteoarticular)
TRATAMIENTO
Los p acien tes con neu m o n a aguda lo calizada y no
co m p licad a, n o d u lo s so lita rio s o cav idad pu lm o n ar
asintomtica, no requieren tratamiento.
Para aquellos casos que requieren tratamiento mdico, los
medicamentos y sus dosis son referidos en el cuadro 63-1
Adems de los medicamentos mencionados en el cuadro se
han reportado series de casos en los que se han utilizado
voriconazol o posaconazol; o el empleo de ketoconazol a
dosis de 15-22 mg/kg/da ms miconazol intraventricular.
Las in d ic a c io n e s p ara c iru g a en p a c ie n te s con
coccidioidom icosis incluyen abscesos de gran tam ao,
lesiones destructivas, secuestro seo, inestabilidad de la
colum na vertebral, com prom iso de rganos vitales o
hidrocefalia.
PRONSTICO
El pronstico en general es favorable, pues alrededor de 95%
de los casos cursan en forma asintomtica o curan en forma
espontnea y sin secuelas limitantes. Slo 5% evolucionan
en forma progresiva o crnica y en stos la enfennedad puede
ser prolongada, incapacitante e incluso mortal; puede dejar
secuelas que requieran tratam iento q uirrgico y que
ocasionen incapacidades respiratorias limitadas. Slo 0.5%
desarrollan formas diseminadas, pero esta frecuencia es
mayor en grupos en los que la desnutricin sea prevalente y
grave; en este tipo de coccidioidomicosis la letalidad puede
ser muy elevada, llegando a 50% en los pacientes no tratados;
las secuelas tambin pueden ser muy serias e incapacitantes,
lo cual depende de la localizacin y extensin de las lesiones,
as como de la oportunidad con que se inicie el tratamiento.
PREVENCIN
Unicamente en una serie de 81 pacientes residentes de zonas
endmicas, sujetos a trasplante heptico se ha encontrado
que con el uso de fluconazol fue posible prevenir reactivacin
de coccidioidomicosis.
2-5 mg/kg/aa
BIBLIOGRAFA
A m pel, N N .M ., W ieden, M .A . G a lg ia n i, JJ.N :
Coccidoidomycosis: clinical update. Rev. Infect. Dis.,
1989, 6: 897.
Bennett, J. E.: Chemotherapy o f systemic mycosis. N. Engl.
J. Med., 1974, 290: 30.
Catanzaro, A., Einstein, H. and Levine: Ketoconazole for
treatment o f disseminated coccidioidomycosis. Ann.
Intern. Med., 1982, 96: 436.
Davies, S.F. Sarosis, G.A.: Role o f serodiagnostic test and
skin test in the diagnosis o f fungal disease. Clin. Chest.
M ed, 1987, 8: 135.
Donty, D.J., y Catanzaro. A.: Coccidioidomycosis. Part II.
Am. Rev. Resp. Dis.; 1978, 177: 727.
Drutz, D.J., Ctanzaro, A.: Coccidioidomycosis Part I. Am.
Rev. Resp. Dis.; 1978, 117: 559.
Galgiani, J.N., Ampel, N.M ., Balir, J.E., Catanzaro, A.,
Johnson, R.H., Stevens, D.A., Williams, P.L.: Infectious
Diseases Society o f Amrica. Practice guidelines for
treatm ent o f coccdioidomycosis. Clin. Infect. Dis.,
2005; 41:1217.
Galgiani, J.N. Grace, G.M., Lundergan, L.L.: New serologic
test for early detection o f coccidioidomycosis J. Infect.
Dis.; 1991, 163: 671.
G o n zlez O choa, A .: La im p o rta n c ia m d ica de la
coccidioidomicosis en la frontera entre Mxico y EE.
UU. Salud Pb. (Mx); 1968, 10: 319.
Gonzlez Ochoa, A.: Las micosis pulmonares en Mxico y
Centroamrica. Aspectos epidemiolgicos. Rev. Inv.
Salud Pb. (Mx.); 1969, 29: 179.
Gonzlez Ochoa, A.: Predominancia gravedad y tipos de
enferm edades por hongos en relacin con el nivel
socioeconmico de los enfermos. Rev. Inv. Salud Pb.
(Mx); 1975, 35: 103.
672
Captulo 64
HISTOPLASMOSIS
ETIOLOGA
Histoplasma capsulatum, variedad capsulatum, es el agente
causante de la enfermedad en el continente americano y otras
partes del mundo. Pertenece a la clase Ascomycetes, es un
hongo dimrfico que en el medio ambiente se encuentra en
su forma micelial y que se reproduce por medio de esporas
de 2 a 6 /im y 8 a 14 /xm (microconidias y macroconidias).
Por efecto de mltiples factores, como la temperatura de
ms de 30C, adopta la forma de levadura, con dimensiones
de 1.5-3 X 3-3.5 yCm, que se reproduce por gemacin; esta
es la forma encontrada intracelularm ente en los tejidos
infectados. Se ha descrito su forma perfecta en la naturaleza
y se denomina Ajellomyces capsulata. As mismo, se han
descrito cinco serotipos.
En la naturaleza el hongo vive a expensas de materia
orgnica en descomposicin, de preferencia con cierto grado
de humedad y calor, guano de murcilagos y aves; las esporas
son muy resistentes a la desecacin; conservan su fertilidad
vario s aos y germ in an en co n d icio n es am bientales
adecuadas, para dar salida a un filam ento que crece, se
ramifica y a su vez da origen a nuevas esporas.
EPIDEMIOLOGA
La histoplasmosis es probablemente la infeccin mictica
sistmica ms frecuente; tiene una distribucin universal,
con zonas de endemicidad elevada en cuya poblacin se han
encontrado tasas de infeccin primaria de 95%, demostradas
por medio de la intradermorreaccin con histoplasmina. En
estas regiones la primoinfeccin se puede adquirir desde el
primer ao de vida, a partir del cual la frecuencia se eleva
con rapidez para alcanzar su mxima entre los 10 y los 15
aos. Las tasas de ataque ms elevadas se observan en los
trabajadores rurales y sus fam ilias, sobre todo en los
granjeros.
La enfermedad tambin se presenta en forma de brotes
epidmicos, relacionados con la inhalacin de esporas, en
sujetos que han penetrado a cuevas, minas, recintos o
edificios cerrados y en general a lugares ms o menos
confinados en los que el suelo est contam inado con
deyecciones de aves o murcilagos. Los humanos o animales
infectados no diseminan directamente la infeccin.
En Mxico, las encuestas realizadas por Gonzlez Ochoa
por medio de la intradermorreaccin, han demostrado la
existencia de la infeccin en todos los estados, tanto en
m ed io s urb an o s com o ru ra le s. La fre c u e n c ia de
intraderm orreaccin positiva oscila entre 5% y 70% ,
correspondiendo a los estados del sureste del pas las tasas
ms altas de reactividad. Las zonas de endemicidad elevada
estn dispersas en toda la nacin, a veces junto a zonas donde
la infeccin no se ha demostrado. En Amrica Latina las
674
Actividades
Espeleologa, minera
Avicultura, El uso del guano com o fertilizante
Excavacin, campismo
Recreacin
Actividades de rutina
Transporte y utilizacin de la misma com o fuente de calor
Limpieza y demolicin
Demolicin, rem odelacin o limpieza
Actividades de investigacin
675
HISTOPLASMOSIS
Histoplasma capsulatum
Polvo y materia orgnica en recintos naturales o artificiales
MANIFESTACIONES CLNICAS
El cuadro clnico de histoplasmosis es muy variable y sus
principales formas clnicas (figura 64-1) son las siguientes:
Histoplasmosis
De reinfeccin
Histoplasmosis
Histoplasmosis
Histoplasmosis
Histoplasmosis
676
.. ................. .
DIAGNSTICO
El diagnstico de histoplasmosis se sospecha ante un cuadro
clnico sugestivo, en caso de antecedente de exposicin al
hongo, segn se seal en el apartado sobre epidemiologa,
sobre todo en zonas endmicas.
La intradermorreaccin con histoplasmina estndar a 1:100
se considera positiva cuando la induracin es mayor de 5
mm de dimetro y ello acontece en casi todos los casos de
infeccin primaria, despus de tres a seis semanas de iniciado
el proceso. En trminos generales, la reactividad cutnea a
la histoplasm ina se pierde ms frecuentem ente que la
tuberculosa, de manera que una reaccin negativa en el adulto
o en el anciano no elimina la posibilidad de infeccin en el
pasado; la mayor utilidad es en encuestas epidemiolgicas.
Es positiva en >90%), 70-90% y 30-55%) de los casos de
enfermedad aguda pulmonar, enfennedad pulmonar aguda
con cavitaciones y enfermedad diseminada, respectivamente.
De las pruebas serolgicas, la ms utilizada es la fijacin
de complemento, una reaccin positiva a un tUilo superior
a 1:32 es muy sugestiva de la enfermedad; la positiv idad de
la prueba vara entre lmites de 25 % a 95 % de los casos;
con mayor frecuencia la deteccin de anticuerpos se obtiene
en casos de enfermedad pulmonar cavitada y diseminada.
Puede haber reacciones cruzadas con otras m icosis,
principalmente con blastoinicosis, paracoccidioidomicosis
y penicilliosis. Los anticuerpos desaparecen pocas semanas
o meses despus de iniciado el tratamiento o de curada la
enfermedad. Hace poco tiempo se evalu una tcnica de
ELISA que mostr una sensibilidad de 88%) con especificidad
de 91%) en histoplasmosis pulmonar aguda cuando detect
IgG; la sensibilidad disminuy a 66% y la especificidad
aument a 100% cuando se detect IgM.
IIM M I
HISTOPLASMOSIS
Han sido implementadas pruebas que detectan antgeno,
reportndose sensibilidad de 70% y especificidades de 85 a
98%o. El antgeno corresponde a polisacrido complejo de
la pared celular, y puede ser detectado en suero o en orina;
en el 60 a 90% de los casos con enfermedad diseminada y
en < del 20%> de los casos con enfermedad pulmonar aguda,
se detecta antgeno en orina, con igual problema en cuanto a
falsas positivas en los casos de otras micosis como las
enunciadas en el prrafo de pruebas serolgicas. En suero
de p acien tes con h isto p lasm o sis disem inada, se han
identificado cuatro antgenos dom inantes (91, 83, 70 y
38 kD) mediante tcnica de inmunoelectrotransferencia.
R ecien tem en te se p u b lic a ro n los re su ltad o s de una
investigacin en la cual se utiliz ELISA de segunda
generacin para deteccin de antgeno en lavado bronco
alveolar, la sensibilidad fue de 92%o y la especificidad de
98%. Otra prueba, no especfica, es la deteccin de 1,3-betaD glucano, es otra opcin a la que los clnicos pueden recurrir
con la precaucin de que existen falsos positivos en muestras
de pacientes que estn en tratam iento con am oxicilina/
clavulanato.
Cuando en el transcurso de una enfennedad clnicamente
compatible con histoplasmosis se demuestra la aparicin de
anticuerpos o se observa el cambio de la intradennorreaccin,
de negativa a positiva, se puede establecer el diagnstico de
probabilidad. El diagnstico de certeza es posible cuando el
hongo se identifica por frotis con tincin de Wright, Giemsa
o PAS, o p o r c u ltiv o en m edio de S ab o u rau d . El
microorganismo se puede identificar en diversos productos
b io l g ic o s, de acu erd o con el cu ad ro cln ic o ; ms
frecuentemente se ha logrado hacerlo en esputo, exudado
de lesiones abiertas, sangre, mdula sea, orina y material
de biopsia de ganglios linfticos, hgado y otros rganos. En
los casos de histoplasmosis diseminada el estudio de mdula
sea es de gran utilidad ya que permite la observacin directa
de las levaduras en frotis teidos con Wright o Grocot y una
elevada recuperacin del agente en mielocultivo.
La biometra hemtica es normal en la mayora de los casos.
En la histoplasmosis diseminada o en los casos graves,
muestra anemia, leucopenia y trombocitopenia.
En las radiografas de trax las imgenes son normales en
la gran mayora de los casos de enferm edad aguda; en
aquellos pacientes en los que el inoculo fue cuantioso, se
observan infiltrados irregulares; otras imgenes, son de
aspecto reticular o infiltrado micronodular diseminado; los
nodulos solitarios de aproximadamente 4 cm de dimetro
g e n e ra lm e n te c o rre sp o n d e n a h isto p la sm o m a s. En
conclusin, este auxiliar de diagnstico es poco sensible e
inespecfco.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La histoplasmosis puede confundirse con una gran variedad
de padecim ientos y de hecho ello acontece con cierta
frecuencia en la prctica clnica, sobre todo cuando no se
piensa en el padecimiento, no se tiene o no se investiga el
677
TRATAMIENTO
Como se ha mencionado previamente el 95 % de los casos
son asintomticos y por lo tanto no requieren de tratamiento;
algunos casos de en ferm edad pu lm o n ar aguda, con
sintom atologa sim ilar a influenza slo requieren de
tratamiento sintomtico. Aproximadamente slo el 1% de
los casos requerirn de tratamiento antimictico:
El tratamiento antimictico est plenamente indicado con
base en la eficacia probada, en los casos de histoplasmosis
pulm onar m oderada a severa que se acom paan con
dificultad respiratoria, en histoplasmosis pulmonar cavilada,
en pacientes con histoplasmosis diseminada y en casos de
infeccin en sistema nervioso central. La indicacin es
incierta, ya que se desconoce la eficacia del tratamiento en
los casos en que la enfennedad pulmonar no se autolimita
despus de haber transcurrido ms de un mes de evolucin
con sintomatologa leve, en linfadenitis mediastinal y en
granuloma mediastinal.
Los m edicam entos de eleccin son deoxicolato de
a m fo te ric in a B, las p re s e n ta c io n e s lip d ic a s de
A m fo te ric in a B e Itra c o n a z o l (c u a d ro 6 4 -2 ) Las
particularidades del tratam iento para nioj incluyen el
deoxicolato de am fotericina B es m ejor tolerado en
com paracin con los adultos a 1 mg/kg/d; el itraconazol
se recom ienda en dosis de 5 a 10 mg/kg/d dividido en
dos dosis, con una dosis m xim a de 400 mg/d. En los
p a c ie n te s in m u n o co m p ro m e tid o s se m a n te n d r el
tratamiento con itraconazol 200 mg/d por tiempo indefinido,
itraconazol no debiera usarse en pacientes que estn
recibiendo: pimozida, quinidina, dofetilida, lovastatina,
simvastatina, midazolam o triazolam.
Han sido reportados casos tratados con voriconazol y
posaconazol; sin embargo, no es posible con los datos
pu b licad o s, hacer recom endaciones al respecto. Las
equinocandinas no tienen actividad contra Histoplasma
capsulatum.
678
Variedad Clnica
de Histoplasmosis
Pulmonar
moderada a
severa
Pulmonar crnica
cavitada
Eficacia
probada
Diseminada
De sistema
nervioso central
Eficacia
desconocida o
no probada
> 1 mes
c/sintomatologa
leve
Linfadenitis
mediastinal
Granuloma
mediastinal
Medicamento
Dosis
Deoxicolato de Amfotericina B
0.7-1 mg/kg/d
o
Presentaciones lipdicas de Amfotericina B 3-5 mg/kg/d
Continuar:
Continuar:
Itraconazole
200 mg 3 veces/d
200 mg 2 veces/d
Itraconazole
200 mg 3 veces/d
200 mg 2 veces/d
Deoxicolato de Amfotericina B
0.7-1 mg/kg/d
0
Presentaciones lipideos de Amfotericina B 3-5 mg/kg/d
Continuar:
Continuar:
Itraconazole
200 mg 3 veces/d
200 mg 2 veces/d
Presentaciones lipdicas de Amfotericina B 5 mg/kg/d
o
Deoxicolato de Amfotericina B
1 mg/kg/d
Continuar:
Continuar:
Itraconazole
200 mg 2-3 veces/d
Duracin del Tx
1-2 semanas
1-2 semanas
Continuar:
3 das
12 semanas
3 das
12 meses al menos;
18-24 meses
recomendable.
1-2 semanas
1-2 semanas
Continuar:
3 das
12 meses al menos.
175 mg/kg dosis total
Continuar:
12 meses al menos.
Itraconazole
200 mg 3 veces/d
200 mg 2 veces/d
3 das
6 a 12 semanas
Itraconazole
200 mg 3 veces/d
200 mg 2 veces/d
3 das
a 12 semanas
Itraconazole
200 mg 3 veces/d
200 mg 1 a 2 veces/d
3 das
a 12 semanas
PRONSTICO
Segn se ha mencionado, la mayora de los casos tienen buen
pronstico, ya que evolucionan espontneam ente a la
curacin en pocas semanas o meses.
La h isto p la sm o sis d ise m in a d a y alg u n as form as
localizadas, as como la neumopata crnica cavitada tienen
mal pronstico. En la primera, la mortalidad es muy elevada,
hasta de 85% , dependiendo ello de lo oportuno del
diagnstico y el tratamiento, as como del padecimiento o
trastorno inmunitario de base. En la neumopata crnica
cavitada, la mortalidad es ms baja, de aproximadamente
30%>. Puede haber secuelas definitivas, de acuerdo con la
localizacin y la gravedad de las lesiones.
PREVENCIN
No existen medidas especficas de prevencin. Slo se
recomiendan las medidas de precaucin respiratoria, cuando
es conocido el riesgo de estar en sitios en los que existe
acmulo de desechos orgnicos de aves o murcilagos.
HISTOPLASMOSIS
BIBLIOGRAFA
Bradsher R.W.: Histoplasmosis and Blastomicosis. Clin.
Infec. Dis., 1996, 22 (Suppl 2): S I02.
Buck, B.E., M alinin, T.I., Davis, J.H.: Transmission o f
histoplasmosis by organ transplantation. N. Engl. J.
Med., 2001, 344:310.
Bustamante, Miguel, E.: Symposium sobre Histoplasmosis
Pulmonar Primaria, II. Epidemiologa. Gac. Md. Mex.,
1964, 94:509.
Chistire, A.: Histoplasmosis. En: Kendig, E. L. y Chemick,
V. (Eds.), Disorders o f the respiraory rac in children,
3a. ed. W. B. Saunders Company.Philadelphia, 1977,
p. 865-878.
Davies, S. F.: Diagnosis o f pulmonar, fungal infections.
Semin. Respir. Infec., 1986, 1:9.
Girouard, G., Lachance, C., Pelletier, R.: Observations on
(l-3)-beta-D-glucan detection as a diagnostic tool in
en d em ic m y co sis cau sed by H isto p lasm a or
Blastomyces. J. Med. Microbiol., 2007;56:1001-2.
Gmez, B., Figueroa, J., Hamilton, A.J., Ortiz, B., Robledo,
M., Restrepo, A., Hay R.: Development o f a novel
antigen detection test for histoplasm osis. J. Clin.
Microbiol., 1997, 35:2618.
Gonzlez Ochoa, A.: Sym posium sobre histoplasm osis
pulm onar prim aria, I. G eneralidades. Aspectos del
problema en Mxico. Gac. Md. Mex., 1964, 94:50 1.
Goodwin. R. A. y Des Prez, R. M.: Histoplasmosis. Am. Rev.
Resp. Dis., 1978, 117:929.
Hage, C.A., Davis, T.E., Egan, L., Parker, M., Fuller, D.,
Lemonte, A.M., Durkin, M., Connelly, P., Joseph Wheat,
L, Blue-Hnidy, D., Knox, K.S.: Diagnosis o f pulmonary
histoplasm osis and blastom ycosis by detection o f
antigen in bronchoalveolar lavage fluid using an
im p ro v ed se c o n d -g e n e ra tio n en zy m e-lin k e d
immunoassay. Respir. Med., 2007, 101:43-7.
679
Captulo 65
MUCORMICOSIS
ETIOLOGA
La clase Zygomycetes est constituida por tres rdenes:
1) Mucorales
2) Entomophtorales y
3) Zoopagales.
Los agentes causales de la mucormicosis estn incluidos
en la orden de los Mucorales, formado por 14 familias, cuatro
de las cuales contienen a los agentes mas frecuentes; en el
cuadro 65-1 se mencionan las principales especies. El micelio
de estos hongos est constituido por hifas no septadas, se
reproducen en forma asexuada mediante esporangiosporas
(que se encuentran dentro de un saco o esporangio) que
constituyen la forma de diseminacin area y el modo de
EPIDEMIOLOGA
A pesar de su amplia distribucin y ser hongos ubicuos en la
naturaleza, los eventos de mucormicosis pueden considerarse
raros; aunque con el incremento en de pacientes con factores
de riesgo, la frecuencia de casos ha aumentado. No existe
un reservorio especfico en la naturaleza. Se ha reconocido
que debido al rpido crecimiento y su capacidad prolfca
de producir esporas, diariamente estamos expuestos a inhalar
esporangiosporas, sin embargo, el hospedero normal puede
controlar fcilmente estas exposiciones debido a la baja
virulencia de estos hongos no puede precisarse el perodo
especfico de incubacin o contagiosidad; ha sido analizada
y descrita en un estudio retrospectivo la frecuencia estacional,
el 75% de los casos sucedieron entre agosto y diciembre, el
pico mximo fue en septiembre.
Los factores de riesgo que se han identificado para
presentar formas graves de la enfermedad son diabetes en
periodos de descom pensacin (cetoacidosis), pacientes
inm unocom prom etidos que reciben dosis elevadas de
corticoesteroides, sobrecarga de hierro con o sin tratamiento
con deferoxamina, enfermedad hematolgica durante los
periodos de neutropenia severa y prolongada, pacientes
su jeto s a tra sp la n te de m dula sea, p a cien te s con
quemaduras o politraumatizados, pacientes en tratamiento
con voriconazol, desnutricin grave, y en individuos que
usan drogas intravenosas.
682
2. Cunninghamellaceae
a) Cunninghamella
3. Mortierellaceae
a) Morteriella
4. Saksenaeaceae
a) Saksenaea
5. Syncephalastraceae
a) Syncephalastrum
. Apophysomyceae
a) Apophysomyces
7. Thamnidiaceae
a) Cokeromyces_____
A. corym bifera
A. ramosa
M. circinelloides
R. pusillus
R. oryzae
R. arrhizus
R. rizhopodiformis
C. bertholletiae
M. wolfii
S. vasiformis
A. elegans
C. recurvatis
PATOGENIA
A pesar de los datos existentes sobre m ecanism os de
resistencia del hospedero a la infeccin, la informacin hasta
ahora existente no ha permitido aclarar en forma contundente
la p ato g n esis de la m uco rm ico sis. E xisten algunas
co n d icio n es que p arecen fa v o re c er el d esarro llo de
enfermedad como las condiciones de pH, 3 5 adenosina
m onofosfato, hexosas, oxgeno y algunas otras seales
qumicas como la hormona morfognica.
La principal va de entrada de estos hongos al organismo
es la re s p ira to ria , a trav s de la cual p e n e tra n las
esporangiosporas. En los casos de afeccin cutnea al haber
ruptura de la barrera hay introduccin de esporas a tejidos
profundos.
En los pacientes en riesgo se inicia el evento con la
colonizacin de la mucosa respiratoria y la inhalacin hacia
...................
MANIFESTACIONES CLNICAS
Existen algunas clasificaciones de las formas de presentacin
clnica de la mucormicosis designadas principalmente de
acuerdo al sitio anatmico afectado. En esta seccin se
analizarn las formas ms frecuentes.
En todos los sitios afectados existen caractersticas que
permiten tener una mejor orientacin clnica como son la
invasin de las paredes vasculares con infartos y la
produccin de material purulento necrtico negro.
Mucormicosis rinocerebral
Es la forma ms comn en los pacientes diabticos con
cetoacidosis y en segundo lugar en pacientes con neutropenia
prolongada o crnica, ocasionalmente se ha referido en otros
pacientes. La infeccin se inicia en los senos nasales y el
p alad ar, e x te n d i n d o se p o ste rio rm e n te a los senos
paranasales; la presencia de celulitis perinasal/parestesia han
sido referidas, en una serie de casos, como los hallazgos
clnicos ms tempranos; otros datos son edema periorbitario,
rinorrea m ucopurulenta y presencia de costras en fosas
nasales.
Los signos clnicos ms relevantes son oftalmopleja
(89%>), proptosis (83%>), prdida de la visin (80% ),
quemosis (74%), gangrena del prpado (14%); sinusitis
(100%>), rinorrea mucopurulenta/ulceracin de la mucosa
nasal(74%), parlisis del VI par craneal (46%), necrosis del
paladar (29%), compromiso de lbulos cerebrales (20%), y
hemiparesia (17%).
Como una recomendacin para establecer el diagnstico
tem p ran o se su g iere que en los p a cie n tes en com a
cetoacidtico que no recuperan el estado de alerta despus
de haber logrado la correccin metablica, se les investigue
in te n c io n a lm e n te la p o sib ilid a d de m u c o rm ic o sis
rinocerebral.
Mucormicosis pulmonar
La m ayora de los casos se observan en pacientes con
leucemia, linfoma o trasplante de mdula sea que cursan
con neutropenia severa y prolongada, que han recibido
tratamiento antibitico de amplio espectro y/o profilaxis con
voriconazol; al respecto de este ltimo se ha estimado que
la probabilidad de mucormicosis es alta, razn de momios
(OR) 7.76 (intervalo de confianza (CI) 95%, 1.32-45.53;
P=.023). Los datos clnicos son inespecficos: fiebre, tos,
disnea y puede p resen tarse h em o p tisis. O tros datos
MUCORMICOSIS
predictores, tiles para aum entar la sospecha de esta
enfermedad son: sinusitis concomitante (OR, 25.7; IC 95%,
1 .4 7 -4 4 8 .1 5 ; P = 0 .2 6 ) y h a lla z g o s en la to m o g rafa
computada pulmonar: presencia de >10 nodulos (OR, 19.8;
IC 95%, 1.94-202.29; P=0.12) y derrame pleural (OR, 5.07
IC 95%, 1.06-24.23; P= 0.42).
Mucormicosis diseminada
El diagnstico premortem es extremadamente raro, ya que
no hay datos clnicos o de laboratorio especficos en esta
forma clnica. Las manifestaciones dependen de los rganos
involucrados (rin, bazo, hgado, corazn, duodeno,
pncreas, estmago, etc.); por otra parte en estos pacientes
hay infecciones bacterianas, virales o por otros hongos de
manera asociada. Cuando existe afeccin de cerebro por
diseminacin hem atgena con formacin de abscesos e
infartos se presentarn alteraciones neurolgicas focales,
obnubilacin, coma, etc.; la forma cerebral tambin ha sido
asociada a procedim ientos quirrgicos, falla orgnica
mltiple y ms recientemente se ha observado en drogadictos
que usan la va intravenosa.
Mucormicosis cutnea
Se han descrito alrededor de 120 casos en la literatura
mundial. Los sitios anatmicos ms afectados son miembros
plvicos en el 31%, miembros torcicos en el 24%, abdomen
14%o, cabeza y cuello 14%, espalda 9%>, trax 6%> y rea
genital en el 2%. Se han identificado diversos factores locales
que predisponen a esta forma clnica como ciruga (17%),
quemaduras (16%), traumas relacionados a vehculos de
motor (12%>), heridas con armas punzocortantes, navajas
(13%), cuchillos (3%>), y otro tipo de lesiones de piel (23%).
En los casos asociados a ciruga se tuvo el antecedente de
vendajes elsticos oclusivos en el 45%.
La presentacin clnica es variable desde lesiones ulcerosas
no dolorosas hasta una evolucin rpidamente progresiva.
Se ha descrito la forma primaria o secundaria en diabticos
y quemados, lesiones cutneas asociadas a vendajes elsticos,
lesiones nodulares hematgenas y la gangrena mucormictica
asociada a quemaduras. En todos los casos hay fiebre, las
lesiones cutneas semejan ectima gangrenoso, puede haber
un nodulo indurado, centro equimtico con halo plido, en
algunas ocasiones la infeccin se extiende hasta la fascia
(fascitis necrosante) siguiendo un curso rpidam ente
progresivo.
Mucormicosis gastrointestinal
Es una forma de presentacin rara, que afecta al paciente
con d esnutricin grave. G eneralm ente los casos son
diagnosticados despus de que el paciente muere. En la
mayora existe el antecedente de alguna alteracin precedente
en el tra c to g a s tro in te s tin a l se c u n d a ria a p e la g ra ,
kwashiorkor, tifoidea, colitis amibiana, presencia de sonda
nasogstrica, etc. Es ms comn la afeccin del estmago
683
AUXILIARES DE DIAGNSTICO
Adems de los datos clnicos de necrosis y trombosis de los
tejidos afectados, el diagnstico de certeza depende de
visualizacin, por microscopa, del hongo en los tejidos por
lo cual se requiere siempre de la realizacin de biopsia. Las
hifas pueden verse en preparaciones con hidrxido de potasio
en improntas del tejido biopsiado. Cuando el tejido est
fijado se sugieren tinciones de h em ato x ilin a-eo sin a,
Grocott-Gomori (metenamina de nitrato de plata), PAS e
inmunohistoqumica. La observacin de hifas gruesas no
septadas con ramificaciones en ngulo recto confirma el
diagnstico.
Es difcil aislar los mucorales de los tejidos infectados y
de sangre; en la forma gastrointestinal pueden resultar de
utilidad los cultivos de aspirado gstrico y heces. El cultivo
de algn mucoral en esputo en los casos de la forma pulmonar
es raro y generalmente no es diagnstico. La interpretacin
del aislamiento de mucorales debe ser juiciosa, si no se tiene
el dato del estudio histopatolgico, ya que por su ubicuidad
pudiera tratarse slo de contaminacin del medio de cultivo.
No existen hasta el momento pruebas serolgicas que
puedan ser utilizadas en los laboratorios clnicos para el
diagnstico. En estudios de investigacin se han evaluado
diferentes ELISA e inmunodifusin, para deteccin de
anticuerpos; la sensibilidad y especificidad reportadas fueron
de 81% y 94%> para la prueba de ELISA, 66% y 91 % para
inm unodifusin. Se observaron reacciones cruzadas en
sueros de pacientes con candidiasis y aspergilosis pruebas
para detectar antgenos o anticuerpos en m uestras de
pacientes infectados. Se han evaluado pruebas de ELISA e
inmunodifusin con resultados variables, por las dificultades
para la obtencin de anticuerpos o antgenos especficos que
puedan ser utilizados en las reacciones.
Por tomografa o resonancia magntica se observan datos
de sinusitis etmoidal (86%) maxilar (80%); compromiso
periorbitario (80%), trombosis del seno cavernoso (11%) y
oclusin carotdea e hidrocefalia (3%).
En los casos de enfermedad pulmonar, el anlisis de los
hallazgos observados en tomografas, con base en un estudio
reciente, no hay diferencias en cuanto a la presentacin de
signos radiolgicos tales como masa ocupativa, cavitaciones,
signo del halo o aire - en incremento, entre casos de
mucormicosis versus aspergilosis. Los datos tomogrficos
p u lm o n are s su g estiv o s de m u co rm ico sis han sido
mencionados e un prrafo previo.
684
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En las formas rinocerebral debe realizarse con infecciones
por Aspergillus, con tumores de la rbita cerebral, trombosis
del seno cavernoso, ectima gangrenoso por Pseudomonas,
en la forma cutnea con fascitis necrosante polimicrobiana
y ectima gangrenoso, en la forma pulmonar con aspergilosis
pulmonar, tromboembolismos pulmonares y otras micosis
oportunistas.
TRATAMIENTO
L os p u n to s fu n d a m e n ta le s en el tra ta m ie n to de la
m ucorm icosis son: el diagnstico oportuno ya sea de
sospecha o confirm ado, el tratam iento con frm acos
antifngicos, desbridamiento quirrgico y el control dentro
de la enfermedad subyacente.
De los frm acos u tilizad o s, am fo tericin a B en sus
presentaciones deoxicolato o lipdica contina siendo el
antimictico de eleccin. La dosis de recomendada en la
presentacin de deoxicolato es de 1 a 1.5 mg/kg/d; en el
caso de las presentaciones lipdicas, la que se ha utilizado
es el com plejo lip d ico de a m fo tericin a B; la dosis
recomendada es de 5 mg/kg/d. Cada vez es mayor el nmero
de publicaciones a favor de la eficacia de posaconazol para
el tratamiento de mucormicosis, la eficacia ha sido probada
en casos con falla teraputica a amfotericina; la dosis en
que ha sido utilizado es de 200 mg por boca 4 veces por da.
O tros m edicam entos com o flu co n azo l, k eto co nazol,
voriconazol y equinocandinas no tienen indicacin alguna.
Es o b lig a to rio que en to d o s los c aso s se re a lic e
desbridacin del tejido necrtico cuantas veces sea necesario;
el tratamiento quirrgico en general necesita ser repetido en
varias ocasiones. La mayora de las veces la ciruga necesita
ser amplia y termina siendo deformante.
Como terapia adyuvante se ha recomendado el uso de
oxgeno hiperbrico.
PREVENCIN
Desafortunadamente no existe ningn tipo de medida que
haya resultado efectiva para evitar la aparicin de casos de
mucormicosis. La utilizacin de cuartos con filtros de alta
resolucin para proteger a pacientes con neutropenia severa
y prolongada, pudiera ser una medida que disminuya el
riesgo de infeccin por Mucorales, sin embargo, es costoso
y no todos los hospitales cuentan con el recurso. Por otra
parte, con base en los brotes de mucormicosis, no debiera
recomendarse el uso profilctico de voriconazol.
BIBLIOGRAFA
Adam, R.D., Hunter, G., Di Tomasso, J., Com erci, G.:
Mucormycosis: Emerging prominence o f cutaneous
infections. Clin. Infec. Dis., 1994; 19: 67-76.
I...
................ .
..................... n
W W lW H IO T n fflin fri 11
111
MUCORMICOSIS
C., Martino, P., Del Favero A., GIM EMA (Gruppo
Italiano Malattie EMatologiche delFAdulto) Infection
Program : M ucorm ycosis in hem atologic patients.
Haematologica. 2004;89:207-14.
Paparello, S.F., Parry, R.L., Mac G illivray, Brock, N.,
Mayers, D.L.: Hospital-acquired wound muconnycosis.
Clin. Infect. Dis., 1992; 14: 350-52.
Pitisuttithum, P., Negroni, R., Graybill, J.R.. Bustamante,
B., Pappas, R, Chapman S., Har, R.S., Hardalo, C.J.:
Activity o f posaconazole in the treatment o f central
nervous system fungal infections. J. Antim icrob.
Chemother., 2005;56:745-55.
Shpitzer, T., Keller, N., Wolf, M., Goldschmied-Reouven,
A., Bahar, G., Bahar, I., Kronenberg, J., Feinmesser,
685
XVII. INFECCIONES
PARASITARIAS
Captulo 66
CISTICERCOSIS
EPIDEMIOLOGA
En la cisticercosis, el cerdo como husped intermediario,
juega un papel importante para la continuacin del ciclo
biolgico, ya que en muchas regiones del mundo, su carne
es la principal protena de origen animal y si sta es ingerida
cruda o parcialmente cocida, se corre el riesgo de adquirir
teniosis. El cerdo adquiere la parasitosis slo si tiene acceso
690
pmmm
CISTICERCOSIS
691
692
CISTICERCOSIS
693
Reaccin inflamatoria:
Mnima
Ostensible
Aguda
Crnica
Tisular focal
Vascular
Mixta
Estructuras afectadas:
Leptomeninges
Encfalo o mdula espinal
Epndimo
Vasos
Nervios
Consecuencias patolgicas:
Flidrocefalia
Isquemia/infarto
Efecto de lesin ocupativa
Edema
Vasculitis
Neuritis
694
DIAGNSTICO
El diagnstico de la neurocisticercosis se basa en los datos
cln ico s, en la ep idem iologa y en los au x iliares de
diagnstico de gabinete y laboratorio.
El diagnstico se sospecha en todo individuo que viva en
zona endmica, con epilepsia de aparicin tarda, con signos
de h ipertensin endocraneana, alteraciones m otoras,
mentales o de conducta; sin embargo el diagnstico se basa
sobre todo en estudios de imgenes, ya sea tom ografa
computada de crneo o resonancia magntica nuclear. La
cisticercosis ocular se diagnostica por estudio de fondo de
ojo. Los nodulos subcutneos hacen sospechar cisticercosis
subcutnea.
Estudios de imgenes
En la actualidad, la tomografa computarizada de crneo es el
estudio indicado para el diagnstico de la neurocisticercosis,
ya que las alteraciones que se observan son caractersticas de la
enferm edad, si bien hay que tener en cuenta que otras
infecciones, como tuberculosis o toxoplasmosis y procesos
tumorales, pueden producir imgenes tomogrficas similares a
las de la neurocisticercosis. Los hallazgos tomogrficos incluyen
imgenes hipodensas parenquimatosas con un halo hiperdenso
cuando se aplica medio de contraste; imgenes moderadamente
hiperdensas, que se refuerzan con el medio de contraste, o bien,
imgenes anulares hiperdensas con halo de hipodensidad. Estas
imgenes representan la fase inflamatoria tisular denominada
fase encefaltica. En etapas posteriores aparecen imgenes
nodulares calcificadas dispersas en los hemisferios. En adultos
son frecuentes las imgenes qusticas, y es posible observar el
esclex en su interior. Otro hallazgo frecuente es la hidrocefalia,
y en ocasiones se observan imgenes indicativas de la presencia
de los parsitos en las cavidades de los ventrculos. En las formas
inactivas se observan calcificaciones ya sea nicas o mltiples.
Nuevas tcnicas, como la resonancia magntica, son de
gran v alo r en el d ia g n stico de n e u ro c istic e rco sis,
particularmente en casos en los que la tomografa computada
no da imgenes concluyentes; tales casos incluyen cisticercos
intraventriculares, lesiones en la base del cerebro, en el tallo,
en la mdula espinal o leptomenngeas.
Exmenes de laboratorio
El estudio de LCR muestra pleocitosis, hiperproteinonaquia,
h ip o g lu c o rra q u ia y e o sin o filia . Es p o sib le d e te c ta r
CISTICERCOSIS
anticuerpos contra cisticercos en LCR y en sangre. Las
tcnicas que han sido ensayadas son fijacin de complemento
(reaccin de Nieto), inmunoelectroforesis, hemaglutinacin
pasiva, inm unofluorescencia, doble inm unodifusin y
ensayo inmunoenzimtico (ELISA). El problema de las
prim eras pruebas mencionadas es su poca sensibilidad,
aunque tienen buena especificidad. La prueba de ELISA
ofrece buenas p ersp ectiv as ya que tiene una m ayor
sensibilidad sin perder especificidad, aunque tiene la
desventaja de su alto costo. Recientemente la tcnica de
inmunoelectrotransferencia o Western blot ha resultado ser
el m ejor m todo de apoyo diagnstico por su m ejor
sensibilidad y especificidad (ms alto que la ELISA). Estn
en evaluacin tcnicas moleculares como la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR)
El d iag n stico d efin itiv o se efect a al extraer los
cisticercos directamente por procedimientos quirrgicos.
TRATAMIENTO
Para el tratamiento antiparasitario especfico, se cuenta
bsicamente con dos medicamentos, el prazicuantel y el
albendazol. El prazicuantel es una isoquinolina que tiene
efecto sobre el flujo de calcio en el tegumento del parsito,
lo que provoca alteraciones musculares, dando lugar a una
parlisis espstica, adems de provocar vacuolizacin y
alteraciones en la permeabilidad de las membranas celulares.
No tiene efecto sobre cisticercos calcificados. La dosis es
de 50 mg/kg/da, por va oral, durante 14 das. Con este
esquem a se elim inan hasta el 70% de los cisticercos
parenquim atosos. El prazicuantel no provoca efectos
secundarios importantes p er se; sin embargo, las alteraciones
neurolgicas del paciente se pueden exacerbar durante el
tratamiento y se ha supuesto que esto se debe al aumento en
la reaccin inflamatoria secundaria a la destruccin del
parsito. Cefalea, nusea y convulsiones se presentan
frecuentemente durante el tratamiento. Estas manifestaciones
clnicas suelen ser transitorias y durante las mismas se puede
utilizar analgsicos, antiem ticos o anticonvulsivantes,
incluso esteroides cuando las reacciones son muy severas.
A s, alg u n o s in v e stig a d o re s ac o n se jan el uso de
dexametasona en forma concomitante durante el tratamiento
con prazicuantel para disminuir el proceso inflamatorio. El
otro medicamento que se ha utilizado, es el albendazol, un
bencimidazol-carbamato con actividad antihelmntica de
amplio espectro, que inhibe la polimerizacin de la tubulina.
La dosis es de 15 mg/kg/da por un mes, aunque algunos
estudios han demostrado que se puede disminuir el tiempo
de administracin (de una a dos semanas) sin disminucin
de la eficacia. El albendazol destruye del 75 al 90% de los
c istic e rc o s p a re n q u im a to so s. Al ig u al que con el
prazicuantel, se puede asociar dexametasona al inicio del
tratam iento para dism inuir posibles complicaciones. El
albendazol tiene la ventaja de ser menos costoso que el
p ra z ic u a n te l, p ro v o c a m enos e fe c to s c o la te ra le s y
aparentemente es ms efectivo. Actualmente se acepta que
695
PREVENCIN
Ya que esta enfermedad es una zoonosis y se conoce el papel
que juega el cerdo en la propagacin de la enfennedad, las
m edidas tendientes a la prevencin y el control de la
cisticercosis son: evitar el fecalismo al aire libre, dado que
las heces humanas son la principal fuente de contaminacin;
impedir el riego de hortalizas con aguas negras; diagnosticar
y tratar a las personas infectadas con Taenia solium; evitar
el consumo de carne de cerdo mal cocida, y mejor control
en los rastros, para evitar la aprobacin de carne infectada
para consumo humano y efectuar campaas de educacin
para la salud.-Existen antecedentes, como en la ex-Unin
Sovitica y algunos pases de Europa, que antes tenan una
alta incidencia de cisticercosis y que al aplicar medidas como
las mencionadas, lograron erradicar o disminuir en forma
importante la prevalencia de la enfermedad.
La produccin de vacunas est en fase experimental. Estn
en evaluacin campaas de desparasitacin masiva con
prazicuantel en aquellas regiones con alta prevalencia para
neurocisticercosis.
BIBLIOGRAFA
Aguilar-Rebolledo, F.: Estudios neurorradiolgicos en la
cisticercosis cerebral en nios. Cundo y por qu?.
En: San E steb an E, F lisse r A, G o n z le z A:
neurocisticercosis en la infancia. Ed. M iguel Angel
Porra, Mxico, D. F. 1997: 131.
A guilar-Rebolledo, F , Cedillo-Rivera, R., Llaguno, P.,
Tom es, J.F., Muoz, O., Enciso, J.A.: Cytokine levels
in
c e rfe b ro sp in al flu id from c h ild re n w ith
neurocysticercosis. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2001,
64:35.
Alcal, H., Hernndez-Aguilar, J., Dvila, G , Bemal, R. M.:
N e u ro c y stic erco sis: A study o f 100 C ases. En:
F uk u y am a, Y., K a rn o sh ita, S. (E d s.): M odern
Perspectives o f child Neurology. Tokio. The Japanese
Society o f Child Neurology>, 1991, 73.
Aluja, A., Escobar, A., Escobedo, F., Flisser, A., Laclelte. J.
R, Lanalde, C., Madrazo, 1., Vlzquez, V. y Willms,
696
....
mmnn
Captulo 67
LEISHMANIOSIS
EL PARSITO
Las leishmanias son protozoarios dimrfcos, lo que implica
que su ciclo de vida transcurre en dos formas: una forma
flagelada extracelular o promastigote, que se encuentra en
el tubo digestivo del insecto vector o en condiciones in vitro
698
CUADRO 67-1. Clasificacin general, distribucin geogrfica y formas clnicas de la enfermedad de las diferentes
especies de Leishmania.
Especie
Distribucin geogrfica
Manifestaciones clnicas
Complejo de:
L. mexicana
lceras cutneas
L. m. m exicana
L. m. amazonensis
L. m. venezuelensis
Complejo de:
L. b. braziliensis
L. b. guyanensis
L. b. panamensis
L. b. peruviana
L. major
L. trpica
L. aethiopica
L. donovani
L. Infantum
(especie separada?)
L. chagasi
(especie separada?)
cutnea
699
LEISHMANIOSIS
Leishmaniosis cutnea
Areas endmicas
5 *
Leishmaniosis visceral
Areas endmicas
FIGURA 67-1. Distribucin geogrfica en el mundo de la leishmaniasis cutnea y visceral. Fuente: OMS 2005.
Otros mecanismos ms raros de transmisin de Leishmania
son a travs de la va transplacentaria (congnita) y parenteral
(tra n s fu s i n , ag u jas c o n ta m in a d a s y a c c id e n tes de
laboratorio)
PATOGNESIS E INMUNIDAD
Mucho se ha avanzado en la comprensin de los mecanismos
que promueven el parasitismo exitoso de las leishmanias,
700
1,800
1,600
1,400
1,200
co
O
o 1,000
800
600
400
200
FIGURA 67-2. Casos de todas las formas clnicas de Leishmaniosis en Mxico 1992-2005. Fuente: Anuarios
de morbilidad SSA.
LEISHMANIOSIS
Cuando los promastigotes son depositados en la piel, la
primera respuesta que se genera en el husped no inmune es
el aflujo de polimorfonucleares neutrfilos, que rpidamente
son sustituidos por macrfagos y linfocitos. Al principio las
leishmanias deben sobrevivir el efecto letal del suero normal.
En este sentido se ha demostrado que los promastigotes y
los amastigotes son muy resistentes al efecto ltico del suero,
probablem ente a travs del depsito inefectivo de los
componentes de la va final del complemento, a pesar de que
se ha demostrado que el componente C3del complemento se
deposita a nivel de la membrana del promastigote.
Una vez que los parsitos han sobrevivido al efecto ltico
del suero, el siguiente paso lo constituye el enfrentamiento
con las clulas fagocticas. La unin de los promastigotes a
los fagocitos se produce a travs de los receptores del
componente C3 del complemento de las clulas fagocticas
(actuando como ligando el C, depositado a nivel de la
membrana del parsito o a travs de glicoconjugados, como
la glicoprotena gp 63). Despus que las leishmanias se han
unido a la membrana de los fagocitos, son internalizadas.
Habitualmente, este proceso de internalizacin se acompaa
de la generacin de poderosos metabolitos oxidativos. Sin
embargo, en el caso de las leishmanias se ha demostrado
que no se produce esta generacin de metabolitos oxidativos
o estallido respiratorio; este fenmeno en el caso de L.
donovani se relaciona con la presencia, en la membrana del
parsito, de un lipofosfoglicano (LFG) y de componentes
enzimticos que inactivan los citados metabolitos, como
fosfatasa cida y catalasa. Similarmente, en estudios de
laboratorio, hemos constatado que prom astigotes de L.
braziliensis no desencadenan el estallido respiratorio de los
neutrfilos. Aunado al hecho que no activan la maquinaria
microbicida oxidativa de los fagocitos, se ha demostrado
que las leishmanias resisten a la accin de las enzimas
hidrolticas de estas clulas, dando por tanto las condiciones
para la supervivencia y multiplicacin intracelular de los
parsitos. Los parsitos intracelulares sobrevivientes adoptan
la forma de amastigotes, que se multiplican intracelularmente
y despus son liberados para infectar nuevos macrfagos y
reanudar el ciclo.
Se han desarrollado mltiples estudios con el afn de
dilucidar los mecanismos inmunitarios del husped que
participan en el control de las infecciones por Leishmania.
En las reas endmicas el porcentaje de sujetos seropositivos
o con respuesta de hipersensibilidad tarda positiva a
antgenos de Leishmania, o con ambas caractersticas a la
vez, supera ampliamente a los sujetos con la enfermedad, lo
que habla de la importancia de la relacin husped-parsito
en esta afeccin.
La respuesta inmunitaria celular es el principal factor
que interviene en el control o la eliminacin de la infeccin.
La in m u n id a d h u m o ral (a n tic u e rp o s e sp e c fic o s y
com plem ento) d esem pean p ap eles m odulares de la
respuesta inmunitaria.
As, estudios experimentales de leishmaniosis cutnea
demuestran que si se somete a un animal infectado por
701
702
ANATOMA PATOLGICA
Las caractersticas histopatolgicas de la leishm aniosis
cutnea dependen de mltiples factores, como la especie de
Leishmania, la respuesta del husped y el estadio de la
enfennedad. En la fase inicial el infiltrado inflamatorio es
mnimo, con presencia de neutrfilos (con poca frecuencia
se estudia la lesin en esta fase), los cuales son sustituidos
rpidam ente por clulas m ononucleares, m acrfagos y
linfocitos. Despus se observan focos de necrosis que
confluyen en fonna progresiva. Aun cuando al principio se
plante que la necrosis y ulceracin eran el resultado de la
disminucin de la inigacin sangunea local, estudios ms
recientes sugieren que estos cambios son el resultado de la
reaccin inmunitaria del husped. Se puede considerar que
la leishmaniosis cutnea, al igual que la lepra, se presenta
en dos form as polares, dependiente de la interaccin
husped-parsito. Una forma polar negativa o leishmaniosis
cutnea difusa, en la cual las lesiones muestran abundantes
parsitos y escaso infiltrado leucocitario y una forma polar
positiva o leishmaniosis recidivante, en la que las lesiones
presentan un importante infiltrado linfocitario y escasos
macrfagos parasitados; el primer tipo polar casi siempre
se acompaa de una reaccin de HT de tipo especfico
negativa con una respuesta inmunitaria humoral, en tanto
que la segunda forma polar se acompaa de una respuesta
de HT fuertemente positiva.
En los estadios tardos de la leishmaniosis cutnea, el dato
caracterstico es un granuloma crnico, con la presencia de
clu las gigan tes de cuerpo extrao. Son igu alm ente
frecuentes los cambios epidrmicos, como hiperqueratosis,
acantosis y formacin de seudoepiteliomas.
Las caractersticas histopatolgicas de la leishmaniasis
mucocutnea son similares a las antes descritas, aun cuando
los parsitos en las lesiones son ms escasos.
En la form a visceral de la enferm edad, los rganos
principalmente afectados son: hgado, bazo, mdula sea y
otros rganos del sistema reticuloendotelial. El elemento
comn de la afectacin es el agrandam iento de dichos
rganos, con notable incremento de macrfagos parasitados
y escasa infiltracin de linfocitos. Este agrandam iento
visceral casi siempre se produce lentamente, lo que explica
las caractersticas de consistencia firme de los rganos como
el bazo (a diferencia del agrandamiento agudo que se observa
en otros padecimientos), lo que permitira realizar punciones
esplnicas con relativa seguridad. En ocasiones se observa
hipertrofia de tejidos linfoides, como a nivel de las placas
de Peyer del intestino, las cuales tienen importante infiltrado
de macrfagos parasitados, y a veces con ulceracin de la
mucosa suprayacente. Por ltimo, en ocasiones se encuentran
a lte ra c io n e s re su lta n te s del d e p sito de c o m p lejo s
inmunitarios en diferentes tejidos, principalmente en el rin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las infecciones por Leishmania suelen presentarse en tres
sndromes clnicos principales, que dependen de la especie
en juego y de la respuesta inmunitaria del husped: (1) la
forma cutnea, caracterizada por la presencia de lceras
cutneas; (2) la form a m ucocutnea, resultante de la
aparicin de lesiones metastsicas en mucosas, sobre todo
a nivel de orofaringe, aunada a la presentacin de lceras
cutneas; y (3) la forma visceral, que constituye la forma de
afectacin sistm ica de la infeccin. La forma clnica
predom inante en M xico es la lesihm aniosis cutnea
localizada o lcera de los chicleros que tiene la distribucin
sealada en la figura 67-1; en sta tambin se muestra la
distribucin de otras formas clnicas menos frecuentes,
incluida la leishmaniosis visceral.
Leishmaniosis cutnea
Si bien diferentes especies de Leishmania pueden producir
esta forma clnica, las caractersticas clnicas son similares.
As, en las Amricas, los causantes de la leishmaniosis
cutnea son los miembros de, L. braziliensis y L. mexicana,
en tanto que L. major y L. trpica son los causantes en el
Asia, A frica y Sur de Europa. De ah los trm inos de
leishmaniosis del Nuevo y Viejo Mundo, respectivamente;
L. trpica es el causante de esta forma clnica en Etiopa y
pases vecinos. La forma cutnea ha recibido diferentes
nombres segn el rea geogrfica; as, en Mxico y Amrica
Central se la conoce con el nom bre de lcera de los
chicleros; en el oriente, con el nombre de botn de oriente
o nodulos de Bagdad; en el Per con el nombre de uta;
y en el Norte de Sudamrica, como pian de los bosques.
El periodo de incubacin oscila entre una y ocho semanas;
la lesin inicial es una ppula eritematosa, que aparece en el
sitio de la picadura del flebtomo; despus se desarrolla una
pequea vescula central que exuda lquido seroso; esta lesin
inicial se va extendiendo, dando lugar a una lcera de un
dimetro habitual de 2 cm, con un caracterstico reborde
firme, sobresaliente y eritematoso, y una fase granulomatosa
sangrante; por lo general es indolora. La lcera puede estar
cubierta de una costra central (forma seca) o exudar material
seropurulento (form a hm eda) resultante de infeccin
bacteriana secundaria. Las lceras pueden ser mltiples y
no es raro observar nodulos subcutneos vecinos (recordando
a la esporotricosis). Un dato bastante sugerente es la ausencia
de adenopata regional en el caso de lceras no infectadas.
La lesin tiende, en caso de no estar sobreinfectada, a la
cicatrizacin, aun cuando esto puede suceder luego de varios
meses; en esta fase, la cicatriz residual es caractersticamente
fina, atrfica, hipopigmentada y, al tacto, semeja al papel
de celofn.
Leishmaniosis mucocutnea
Esta forma clnica de la leishmaniosis es una complicacin
ta rd a de la le ish m a n io sis c u t n ea ; re p re se n ta una
LEISHMANIOSIS
d ise m in a c i n m e ta st sic a del p a r sito a m u co sas,
habitualmente al tejido naso-orofarngeo, a partir de sitios
perifricos; esta preferencia se ha relacionado con la mejor
adaptacin del parsito a temperaturas menores de 37C,
que sin duda existen en estos sitios del sistema respiratorio
superior; sin embargo, no se ha dilucidado bien este aspecto
de la enfermedad.
La leishmaniosis mucocutnea o espundia se observa sobre
todo en pases de Sudamrica, con ms frecuencia en Brasil,
Paraguay, Bolivia, Colombia, Per y Ecuador. Los agentes
causales casi siem pre son m iem bros del com plejo de
Leishmania braziliensis, principalmente L. b. braziliensis;
sin embargo, L. b. panamensis (en Colombia y Panam), L.
b. gnyanensis (en el N oreste de Sudam rica) y L. m.
amazonensis (Brasil) y L. m. mexicana (en Mxico) pueden
causar LMC.
La afeccin mucosa en general se pone de manifiesto
mucho tiempo despus que la lesin cutnea ha cicatrizado
(en general aos), aun cuando en algunos casos se desarrolla
mientras la lesin cutnea est activa. As, se han descrito
casos en que la afectacin mucosa se ha producido dentro
del mes de la afectacin cutnea, y otros en que han
transcurrido hasta 24 aos despus de cicatrizada la lesin.
No hay factores que permitan predecir con seguridad qu
pacientes tendrn o no afectadas las m ucosas, pero tal
a fe c ta ci n es m s frecu en te en d e te rm in a d as reas
geogrficas, en lugares donde es prevalente Leishmania
braziliensis, as como cuando no se emple tratamiento o el
mismo ha sido inadecuado.
El cuadro clnico se caracteriza inicialmente por sntomas
nasales como congestin nasal persistente y hemorragia nasal
recurrente. En esta etapa suele resultar daado el tabique
nasal, el cual se constata tumefacto y enrojecido, con lenta
progresin a la perforacin del tabique; en este caso se
produce el caracterstico aspecto de nariz achatada o nariz
de tapir. El examen nasal debe ser muy meticuloso, porque
lo que se observa inicialmente son reas costrosas, las cuales
debern retirarse para un examen adecuado; en este caso se
descubrir, junto con zonas necrticas, la presencia de
formaciones polipomatosas que representan sitios ideales
para obtener material para biopsia. La leishmaniosis puede
afectar al resto de los tejidos nasales y tejidos circundantes,
por ejemplo, labio superior, lengua, mucosa bucal, faringe
y laringe, con los sntomas y signos resultantes del dao a
los mencionados rganos. En raras ocasiones hay lesiones
en la trquea y en la m ucosa genital. Debido al grave
com prom iso del sistem a respiratorio superior, no son
infrecuentes las co m plicaciones com o neum ona por
aspiracin y las infecciones bacterianas secundarias locales.
Leishmaniosis visceral
La leishm aniosis visceral, que constituye la form a de
afectacin sistmica de esta enfermedad, es causada por
miembros del complejo de Leishmania donovani. En Asia
(China, India e Irn) y frica (principalmente en Sudn,
703
704
DIAGNSTICO
Idealmente, todos los casos de leishmaniosis deben ser
confirm ados por dem ostracin del parsito lo cual en
ocasiones es difcil. Se dispone de mltiples mtodos para
el diagnstico de leishmaniosis y dependen de la forma
c ln ic a . En el caso de la le ish m a n io sis c u tn ea y
mucocutnea, el mtodo ms seguro es la demostracin del
parsito en forma de amastigotes intracelulares en frotis
hecho de material obtenido por raspado de la base de la
lcera, luego de haber levantado la costra, o bien, en biopsia
(en sacabocado) o aspirado del borde de la lcera, debe
tenerse mucha precaucin al obtener el material, ya que la
toma superficial con frecuencia es negativa, debido a la alta
frecuencia de infeccin secundaria de las lceras, con la
consecuente destruccin de los macrfagos. El xito depende
principalmente del tiempo transcurrido entre el inicio de la
lesin y la toma del material; en los primeros meses la
positividad se acerca a 100% y disminuye a cifras inferiores
a 25%) en lesiones crnicas. Tambin se puede aislar el
parsito por cultivo del material en medio NMN (NovyMacNeal-Nicollo) o Senekjie; en este caso el cultivo no
deber considerarse negativo antes de las cuatro semanas.
Los parsitos pueden aislarse igualmente por inoculacin
en animales, inyectando el material de biopsia en el cojinete
p la n ta r; el re su lta d o es la a p a ric i n de le sio n es
caractersticas, lo cual, sin embargo, puede tardar varios
meses. Identificacin de especies se ha realizado por anlisis
con tcnicas m oleculares, utilizando isoenzim as y con
anticuerpos monoclonales. Ultim am ente en estudios de
campo se han utilizado con xito las tcnicas de hibridacin
de ADN y PCR en materiales obtenido de las lesiones.
Es posible, adems, demostrar la presencia de anticuerpos
especficos por diversos mtodos, como hemaglutinacin
indirecta, inmunofluorescencia y ELISA; estas pruebas son
positivas en 60 a 90%o de los pacientes; as mismo se ha
demostrado la utilidad de la inmunoelectrotransferencia
(Western blot) en el diagnstico serolgico de leishmaniosis,
salvando incluso el obstculo de las frecuentes reacciones
serolgicas cruzadas de la Leishmania con otros parsitos,
sobre todo Trypanosoma cruzi, Plasmodium, Schistosoma,
Mycobacterium leprae. Otro mtodo igualmente til es la
in tra d e rm o rre a c c i n a an tg e n o s de L e ish m a n ia o
leishmanina, denominada prueba de Montenegro, la cual se
interpreta como la reaccin de Mantoux. Esta prueba es
positiva en ms de 85% de los casos.
Estas pruebas son tiles en zonas no endmicas, donde la
presencia de una lesin caracterstica, aunada a un estudio
'"i
7 05
LEISHMANIOSIS
serolgico positivo o reaccin positiva de M ontenegro,
permite el diagnstico de la enfermedad. Sin embargo, ambas
tienen limitantes. As, la respuesta de anticuerpos suele ser
modesta y, por otra parte, en zonas endmicas no discrimina
adecuadam ente infeccin de enferm edad. Esta mism a
limitante tiene la intradermorreaccin de Montenegro.
En el caso de la leishmaniosis visceral puede obtenerse
material para demostracin del parsito de tejidos ricos en
clulas reticuloendoteliales. As, el aspirado de mdula sea
perm ite el diagnstico en 54% a 86% de los casos; sin
embargo, cuando se cuenta con personal experimentado el
mtodo ideal es la puncin esplnica, la cual tiene una
sensibilidad de 98%; en algunos casos se ha utilizado la
biopsia heptica la cual es preferida por algunos debido a
sus menores riesgos que la puncin esplnica; sin embargo,
es menos sensible que esta ltima. Por otra parte, puede
realizarse aspirado de ganglios o biopsia de los mismos para
identificar el parsito; en algunos casos se ha logrado
dem ostrarlo en la capa de glbulos blancos de sangre
perifrica centrifugada. El material de la biopsia se debe de
teir siendo la tincin Giemsa la ms utilizada, y se usa
para a seg u rarse que las e stru c tu ra s o b serv ad as son
amastigotes, el observador con experiencia debe ver las
caractersticas morfolgicas incluyendo tamao, con esta
tincin el citoplasma generalmente es azul plido y el ncleo
rojo-rosado o azul violeta. Al igual que en la leishmaniosis
mucocutnea, se demuestra la presencia de anticuerpos por
diversos mtodos. La reaccin de Montenegro es negativa
en la fase aguda de la leishmaniosis visceral (debido a la
anergia cu tn ea), pero se vuelve p o sitiv a luego del
tratamiento. Un ensayo serolgico para anticuerpos IgG para
K39 (polipptido recombinante de leishmania) el cual usa
tiras de papel de nitrocelulosa impregnadas con antgeno
parece ser en un futuro una posibilidad de diagnstico en
leishmania visceral, pero se requieren de ms estudios.
El diagnstico diferencial depende de la forma clnica. La
leishm aniosis cutnea debe diferenciarse de m icosis-
TRATAMIENTO
La meta primaria para el manejo clnico es prevenir la muerte
en la le ish m a n io sis v isc e ra l y la m o rb ilid a d de la
leishm aniosis cutnea y m ucosa, lo cul es difcil en
o casio n es p o r la co m p lejid ad de la enferm ed ad : la
com binacin de diferentes sndrom es de leishm ania,
especies, reas geogrficas, facilidad del diagnstico y
respuesta teraputica.
En el caso de la leishmaniosis cutnea, las lceras pueden
curar sin tratam iento; sin embargo, es recom endable el
tratamiento cuando las lesiones son importantes o estn
lo c a liz a d a s en sitio s en los cu ales p u ed en ten er
consecuencias estticas o cuando se sospecha como agente
etio l g ico a L eish m a n ia braziliensis. En cam bio, el
tratamiento siempre est indicado en casos de leishmaniosis
mucocutnea y visceral.
El tra ta m ie n to in c lu y e la a d m in istra c i n de
antim icrobianos destinados a com batir las infecciones
sobreagregadas. Los antimoniales pentavalentes constituyen
las principales drogas para el tratamiento de la leishmaniosis
(cuadro 67-2). Se encuentran dos formas en el comercio. El
estibogluconato sdico (Pentostam ) de utilizacin en
Anfotericina B (IV)
Anfotericina B formulacin lpida (IV)
Pentamidina (IV o IM)
Dosis
Sndrome
LV
LC
LM
LV
LM
LV
LC, LM
LV
LC
LM
LV
LC
706
PREVENCIN
La prevencin de la leishmaniosis incluye el combate a los
insectos vectores, los reservorios, y el tratamiento de las
personas infectadas. La utilizacin de insecticidas, como el
DDT, al disminuir la poblacin de insectos transmisores, se
acompaa de una drstica disminucin en la frecuencia de
leishmaniosis en diversas reas geogrficas. La eliminacin
de los anim ales reservorios, excepto los dom sticos
infectados, constituye un mtodo poco prctico y realstico.
Son igualmente eficaces los mtodos que disminuyen la
reproduccin de insectos vectores como: el tratamiento de
aguas estancadas y la utilizacin de insecticidas residuales.
En reas endm icas se ha recom endado como mtodo
adyuvante la utilizacin de telas metlicas protectoras en
las aberturas de las viviendas. As mismo, es recomendable
que las personas que se van a internar en reas donde los
vectores y reservorios son selvticos, utilicen repelentes y
ropas protectoras para prevenir la adquisicin de la infeccin.
H asta el m om ento no se d isp o n en de m ed id as
quimioprofilcticas eficaces como en el caso del paludismo.
Diversos grupos estn trabajando para producir una vacuna
protectora, una de las ms prometedoras es la utilizacin de
lipofosfoglicano que podran bloquear la transmisin y ser
un candidato a vacuna, la mayora de los estudios se han
realizado en leishm aniosis cutnea y se espera que los
estudios se expandan a leishmaniosis visceral. Este enfoque
es razonable, ya que los pacientes curados en form a
espontnea o con tratamiento suelen ser resistentes a la
reinfeccin, lo que traduce el desarrollo de inm unidad
adquirida protectora. Las vacunas de DNA parecen ser
prometedoras.
BIBLIOGRAFA
A n d rad e-N arv aez, F.J., M ed in a-P eralta, S., V argasGonzalez, A., Canto-Lara, S.B., Estrada-Parra, S.: The
histopathology o f cutaneous leishm aniasis due to
Leishmania (Leishmania) mexicana in the Yucatan
pennsula, Mxico. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo.
2005; 47:191-1944.
A rbo, A., M orn, M., Vera, M.: Effect o f Leishm ania
braziliensis on human polymorphonuclear leukocyte
LEISHMANIOSIS
mction in vitro, En: Abstract o f the 31 st Interscience
C o n fe re n c e on A n tim ic ro b ia l A gents and
Chemotherapy Chicago, III. American Society fo r
Microbiology, 1991; Abstract No. 1042.
Banuls, A.L., Hide, M.,Tibayrenc, M.: Evolutionary genetics
and molecular diagnosis o f Leishmania species. Trans.
R. Soc. Trop. Med. Hyg., 2002; 96 Suppl 1:S9-13.
Britten, V., Hughes, H. P. A.: American trypanosomiasis,
toxoplasmosis and leishmaniasis intracellular infections
w ith different im m unological consequences. Clin.
Inmunol. Allergy, 1986, 6:189.
Bogdan, CH., G essner, A., Solbach, W., Rollinghoff.:
Invasin, control and p ersistence o f Leishm ania
parasite. Current Opinin in Immunology, 1996,8:517525.
Buchmuller, Y., Mauel, J.: Studies on the mechanisms of
macrophage activation: possible involvement o f oxigen
m etabolites in k illing o f L eishm ania enriettii by
activated macrophages. J. Reticutoendothel. Soc., 1981
29:181.
Carrada, G., Caneda, C., Salaiza, N., Delgado, J., Ruiz, A.,
Snchez, B., Gutierrez-Kobeh, L., Aguirre, M., Becker,
L: M onocyte cytokine and costim ulatory molecule
expression in patien ts infected w ith L eishm ania
mexicana. Parasite Immunol. 2007; 29:117-126.
Castagnola, E., Davidson, R., Fiore, P., Tasso, L., Roassi,
G.: Early efficacy o f liposom al am photericin B in
treatment o f visceral leishmaniasis. Trans. R. Soc. Trop.
Med. Hyg., 1996, 90:317-318.
Castes, M., Agnelli, A., Verde, D. y col.: Characterization
o f the cellular immune response in American cutaneous
leishmaniasis. Clin. Immunol. Immunopathol., 1983,
27:176.
Chang, K.P., Akman, L., Nielsen, J.S.: Leishmania virulence
and genetic heterogeneity. Clin. D erm atol. 1999;
17:269-273.
Chulay, J. D., Anzeze, E. M., Koech, D, K., Bryceson, A.
D. M.: High-dose sodiumstibogluconate treatment of
cutaneous leishmaniasis in Kenya. Trans. R. Soc. Trop.
Med. Hyg., 1983, 77:717.
Crofts, M. A. J.: Use o f amphotericin B in mucocutaneous
leishmaniasis J. Trop. Med. Hyg., 1976, 79:11 1.
Dumonteil, E.: DNA Vaccines against Protozoan Parasites:
A dvances and Challenges. J. Biomed. Biotechnol.,
2007; 2007:90520.
Greenblatt, C.L.: Cutaneous leishmaniasis: theprospects for
a killed vaccine. Parasitol. Today, 1998, 4: 553-5.
Herwaldt, BL.: Leishmaniasis. The Lancet, 1999, 354:119199.
Kedzierski, L., Zhu, Y., Handman, E.: Leishmania vaccines:
p rogress and problem s. P arasitology. 2006; 133
Suppl:S87-l 12.
Kager, P. A., Rees, P. H., Wellde, B. T. y col.: Allopurinol in
the treatment o f visceral leishmanisis. Trans. R. Soc.
Trop. M ed Hyg., 1981, 75:556.
707
708
Captulo 68
ONCOCERCOSIS
ETIOLOGA
El parsito y su ciclo de vida
El hombre es el nico husped definitivo, aunque hay
especies similares en otros mamferos. La infeccin se inicia
con la inoculacin de la larva infectante dentro de la piel, a
travs del piquete de una mosca negra hembra -especie del
gnero Simulium-(f\g\xxz. 68-2). La larva evoluciona a gusano
adulto en un periodo de 1 a 3 meses.
Los gusanos adultos se encuentran en el tejido subcutneo,
generalmente encapsulados en nodulos fibrosos, dentro de
los cuales estn enrollados dos a tres gusanos hembras y
uno a dos machos, aunque este nmero puede ser muy
variable. Estos gusanos viven por lo menos cinco aos.
L as h em b ra s g r v id a s lib e ra n gran c a n tid a d de
microfilarias, las cuales migran fuera de los nodulos y a
travs de los tejidos, concentrndose principalmente en la
dermis. Las microfilarias se encuentran en la piel siete a
34 meses despus de la introduccin de la larva infectante.
En este aspecto, es importante sealar que recientemente
se ha demostrado que las filaras son infectadas por una
bacteria simbionte, Wolbachia, que juega un papel muy
importante tanto en la fertilidad de las flarias como en la
patognesis de la enfermedad. Cuando se adm inistra a
pacientes con oncocercosis, doxiciclina a dosis de 100 mg
diarios por 6 semanas, la poblacin de Wolbachia se abate
y en forma paralela se interrumpe la embriognesis as como
la fertilidad de las filaras, efecto que puede durar hasta 18
meses.
710
EPIDEMIOLOGA
En frica la oncocercosis se presenta propiamente en toda
la regin ecuatorial, abarcando desde la costa del Atlntico
hasta el Mar Rojo (6 000 km). En esa zona se encuentran la
mayora de las personas infectadas en el mundo (95%). En
Guatemala y Mxico se encuentran zonas de cerca de un
cuarto de milln de infectados; estos focos se hallan en
altitudes localizadas entre 500 y 1,700 m sobre el nivel del
mar. Se han identificado otros focos pequeos en Venezuela,
711
ONCOCERCOSIS
SIMULIUM SP
O "
712
PATOLOGA Y PATOGENIA
La on co cerco sis es una infecci n crnica del tejido
subcutneo, la piel, los ganglios linfticos y los ojos. Sus
lesiones son producidas por los gusanos adultos, las
microfilarias y la reaccin inmunitaria del organismo.
Los nodulos subcutneos miden de 5 a 25 mm y pueden
aparecer en cualquier parte del cuerpo. El nmero de nodulos
por paciente suele ser de tres a seis, aunque se han descrito
ms de 150. El aspecto histolgico del nodulo vara segn
la edad y el tamao. Los nodulos recientes muestran reaccin
inflamatoria inicial con dilatacin vascular y ulteriormente,
reaccin granulomatosa a cuerpo extrao, alrededor de los
gusanos, con granulocitos, clulas endoteliales, pequeas
clulas redondas y algunas veces clulas plasm ticas y
linfocitos. Hay microfilarias en los nodulos y tejidos vecinos.
Los nodulos antiguos contienen fibroblastos, clulas
endoteliales y a menudo clulas gigantes. Hay una cpsula
fibrosa con una porcin perifrica de colgena, de color gris
blanquecino y una interna blanda, amarillenta y grumosa.
Los nodulos por lo general sufren caseosis, fbrosis y
calcificacin. Un nodulo tpico puede contener 2 3 gusanos
adultos femeninos y masculinos. El gusano masculino se
m ueve de nodulo a nodulo insem inando los gusanos
femeninos, atrados por feromonas todava no identificadas.
En la piel, las microfilarias se observan sobre todo en la
dermis, en la cual al principio hay clulas inflamatorias
alrededor de los vasos y un incremento de fibroblastos y de
m astocitos. U lteriorm ente se observa hiperqueratosis,
acantlisis y proliferacin de melanocitos, con dilatacin
de los linfticos y tortuosidad de los vasos de la dermis. En
etapas avanzadas ocurre atrofia de la epidermis. El intervalo
entre la picadura de una mosca infectada y la aparicin de
microfilarias en la piel de una persona es de 10-20 meses,
las cules pueden vivir hasta 2 aos.
En el tejido ocular, la conjuntiva bulbar muestra infiltracin
de clulas plasmticas, eosinfilos y mastocitos, con hiperemia
y dilatacin de los vasos y fbrosis perivascular. Se presentan
opacidades corneales puntifonnes, queratitis esclerosante,
atrofia del iris, iridociclitis, seudohipopin y catarata
secundaria. En el segmento posterior del ojo se encuentra
atrofia del epitelio pigmentario de la retina, esclerosis de la
coroides y atrofia ptica secundaria.
Las microfilarias tambin se han observado en sangre,
orina, lquido cefalorraqudeo, saliva, esputo, lquido
sinovial, lavado vaginal y otros rganos internos.
El paciente desarrolla una respuesta humoral contra el
parsito. Se han encontrado niveles elevados de IgG, IgM e
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas son casi exclusivamente la
respuesta inflamatoria localizada del hospedero hasta su
muerte o muerte de las microfilarias. En una persona muy
infectada 100,000 o ms microfilarias mueren cada da.
Las principales manifestaciones clnicas son: dermatitis,
nodulos subcutneos, linfadenitis y disminucin de la agudeza
visual o ceguera. La frecuencia de estas manifestaciones vara
de acuerdo con la duracin de la enfermedad y la intensidad
de la exposicin segn la localizacin geogrfica. Cabe sealar
que durante el periodo de incubacin, que vara de varios meses
a un ao, se encuentra eosinofilia en 15% a 50% de los casos,
los eosinfilos juegan un papel importante en la respuesta
ONCOCERCOSIS
inflamatoria la cul produce dao en piel; an cuando los
eosinfilos estn ausentes de los tejidos sus protenas todava
se encuentran en los tejidos conectivos y circulando en la
sangre.
Los gusanos adultos pueden liberar sustancias las cuales
inhiben la respuesta inmune normal del hospedero humano.
Exposicin a los antgenos de la filara en tero y a travs de
la leche materna podra producir una tolerancia inmune en
residentes de rea endmica, lo cual podra explicar las
diferencias en el patrn de la enfermedad que se observa en
gentes de reas no endmicas que se infectan.
Manifestaciones en la piel
La manifestacin inicial es el prurito el cual es leve en
menores de 10 aos y aumenta con la edad llegando a una
meseta a los 20 aos. En personas con una infeccin cutnea
leve se puede agregar un exantema maculopapular en algunas
partes del cuerpo (erisipela de la costa), estas manifestaciones
pueden desaparecer por completo sin tratamiento en pocos
meses. La repeticin de estos brotes agudos o la progresin
lenta de la enferm edad, trae com o consecuencia una
dermatitis crnica conocida como el mal morado o la
piel de leo p ard o por el color que va tom ando sta
(despigmentacin en reas pretibiales), cursando con prurito
intenso, edem a y excoriaciones; puede evolucionar a
xerodermia, paquidermia, prdida de la elasticidad de la piel,
aspecto leproide, principalmente en las orejas, prurito con
liquenificacin y dermatitis eccematoide.
Se ha desarrollado un mtodo estndar de clasificacin de
los cambios dnnicos en oncocercosis por expertos del
Comit de control de la oncocercosis de la OMS, este
mtodo, que se utiliza para vigilancia de la enfennedad divide
las lesiones de piel en 5 categoras: oncodennatitis papular
aguda, oncoderm atitis papular crnica, onocoderm atitis
liquenificada, atrofia y despigmentacin, las tres primeras
constituyen las lesiones de piel reactivas a oncocercosis.
Nodulos subcutneos
A stos tambin se les llama oncocercomas. En Africa se
encuentran en cualquier parte del cuerpo, predominando en
regin sacra y crestas ilacas, en tanto que en Amrica Central
y Mxico se observan principalmente en cabeza y hombros,
lo cual se debe a las diferentes costumbres en la vestimenta.
Los nodulos varan de tamao, de varios milmetros a varios
centmetros y son duros, mviles y no dolorosos. Por la
palpacin no es posible decir si un nodulo es reciente o muy
antiguo.
Linfadenitis
La linfadenopata es frecuente en la regin inguinal, sobre
todo en Africa. En ocasiones causa la llamada elefantiasis
genital. En algunas series se describe hasta en 40% de los
casos.
713
Lesiones oculares
Esta es la complicacin ms grave de la oncocercosis. Se
presenta slo en aquellos pacientes con infeccin masiva.
Las lesiones ocurren en todas las partes del ojo. Cuando se
presenta conjuntivitis, el paciente manifiesta fotofobia; sta
no es una lesin perm anente. La queratitis puntiform e
ocasiona una visin con opacidades, aunque esta lesin
tampoco es permanente. La queratitis esclerosante es la causa
principal de la ceguera; se manifiesta por la disminucin
paulatina de la agudeza visual y el aspecto piriforme inegular
de la pupila; en las etapas avanzadas, el iris se atrofia, se
despigmenta y adquiere un aspecto de piedra pmez. Las
dems lesiones (uvetis anterior, corionetinitis y atrofia del
nervio ptico) se manifiestan clnicamente en la misma
forma. En ocasiones se refiere lagrimeo y sensacin de
cuerpo extrao.
Otras manifestaciones
Varios estudios han observado que los pacientes con
o n c o c e rc o sis cu rsan con m en o r p eso , m ayor d o lo r
musculoesqueltico que las cohortes no infectadas. Se ha
sugerido una posible asociacin con epilepsia.
DIAGNSTICO
Los n o d u lo s, la e o sin o filia y el p ru rito , con o sin
manifestaciones oculares, en regiones endmicas, son datos
muy sugestivos de la enfermedad.
El diagnstico de oncocercosis se basa principalmente en
la demostracin de las microfilarias en la piel. El mtodo ms
recomendado es la biopsia de piel con sacabocado. En Africa
se prefiere tomar de la regin escapular o gltea; en Amrica
de la regin deltoidea. Adems de su valor diagnstico, la
biopsia de piel permite tener una idea de la intensidad de la
infeccin: 100 ms microfilarias por miligramo de piel
indican una infeccin m asiva y, por tanto, riesgo de
complicaciones. Las microfilarias tambin se pueden observar
en la linfa drmica obtenida por escarificacin, aunque este
mtodo es menos sensible.
Se debe tener cuidado en la id en tificacin de las
microfilarias, ya que existen otras parecidas, como las de
Dipetalonema streptocerca.
La reaccin de Mazzotti tambin se ha propuesto como
una prueba diagnstica. Consiste en la aparicin de prurito,
especialmente plantar o palmar, en los enfermos que ingieren
una dosis de 0.5 mg/kg de dietilcarbamazina; en algunos
casos puede haber reacciones edematosas y pruriginosas
im portantes. Se considera como una reaccin alrgica
producida por la muerte de las microfilarias; su especificidad
llega a 90% ; sin em bargo, pueden encontrarse falsas
negativas como sera en las reacciones graves, sobre todo
en pacientes con infeccin masiva, por lo que es una prueba
poco recomendada en la actualidad.
El examen histolgico de un nodulo tambin orienta al
diagnstico en los pocos casos de la enfermedad con biopsia
714
TRATAMIENTO
La extirpacin quirrgica de los nodulos ha sido un
procedimiento teraputico muy utilizado, pero no ha logrado
disminuir en realidad la oncocercosis, debido a que un buen
nmero de ellos pasan inadvertidos en la exploracin fsica.
El tratamiento clsico utilizado por ms de tres decenios
ha sido la asociacin de dietilcarbamazina (microfilaricida)
con la suramina, que destruye los gusanos adultos, aunque
tam bin tiene una accin m icrofilaricida im portante.
D esgraciadam ente la destruccin de las m icrofilarias
ocasio n a reaccio n es alrg icas in ten sas, con p ru rito ,
derm atitis, edema, conjuntivitis, adenopatas y fiebre.
Algunos autores consideran que estas dos drogas pueden
acentuar los daos oculares. La dietilcarbamazina se utiliza
por va oral, en dosis inicial de 25 mg/da durante tres das,
50 mg/da por cinco das y 100 a 150 mg/da por 13 das
ms, para completar 21 das de tratamiento. A menudo se
tiene que administrar cido acetilsaliclico, antihistamnicos
o corticosteroides para contrarrestar los efectos alrgicos.
Despus de este tratamiento, la cantidad de microfilarias en
la piel disminuye considerablemente, pero al cabo de seis a
12 meses vuelve a tener un nmero similar de microfilarias.
Por ello es necesaria la suramina, la cual se administra en
una dosis inicial de 100 a 200 mg IV seguida de 1 g a
intervalos de una sem ana, durante cinco sem anas. La
suramina es una droga con alta toxicidad; puede producir
vmitos, encefalopata, nefrotoxicidad, neuropata ptica y
muerte sbita. Est contraindicada en pacientes con lesin
ocular grave.
Ultimamente se estn probando nuevas drogas que puedan
destruir o esterilizar a los gusanos adultos, sin destruir a las
microfilarias, para evitar las reacciones alrgicas. Se han
probado los imidazoles como el mebendazol. Cuando se
utiliza en dosis altas (30 a 50 mg/kg/da por dos a cuatro
semanas), tiene un efecto significativo sobre la embriognesis
a los dos meses de su administracin y mantiene cuentas
bajas de microfilarias en la piel hasta por un ao; sin embargo,
no se debe olvidar su potencialidad teratgena, la produccin
de n eu tro p e n ia en alg u n o s in d iv id u o s y tam b in la
p re se n ta c i n , au nq u e en m en o r grad o que con la
dietilcarbam azina, de reacciones alrgicas. En estudios
recientes en Mxico, en tratamientos por 14 das, no ha
resultado til. Tratam ientos de ms duracin son poco
............................ ..
mmmmmmnmhmmi
PREVENCIN Y CONTROL
Se cuenta con tres medios para controlar la oncocercosis:
(1) eliminacin del vector; (2) quimioterapia para reducir la
infeccin en el ser humano, y (3) la proteccin de las personas
contra los piquetes de los sim lidos en las regiones
endmicas.
En Africa por varios decenios se ha intentado el control
del vector con resultados variables. En Kenya utilizando
DDT se obtuvieron resultados alentadores; sin embargo, en
reas montaosas como en Amrica Central y Mxico, con
abundante vegetacin, el rociado de plaguicidas no da buenos
resultados. Se ha presentado resistencia a los larvicidas,
reinvasin desde zonas fuera de control y gastos excesivos.
En 1993 se inici el Programa para la Eliminacin de la
Oncocercosis en las Amricas, auspiciado por la OMS y la
OPS. El objetivos es la disminucin de la morbilidad y la
interrupcin de la transmisin por la administracin masiva
en reas endmicas de una dosis semestral de ivermectina
durante cuando menos 14 a 18 aos. Los resultados son muy
alentadores y en Mxico hay ya varias poblaciones en donde
el ndice de mirofilarias en piel es tan bajo que se pueden
considerar libres de transmisin.
ONCOCERCOSIS
BIBLIOGRAFA
Ackerman, S.J., Kephart, G.M., Francis, A.: Eosinophil
degranulation: an immunologic determination in the
p athogenesis o f the M azzotti reaction in hum an
onchocerciasis. J. Immunol., 1990, 144: 3961-69.
A guilar, F.: E nferm edad de R o b les-O n ch o cerciasisOncocercosis. En: AnalesNestlParasitosis. Fascculo
132, Mxico, 1980, p. 103-110.
Belle, D.: Onchocerciasis now. British M edical Journal,
1985, 290:1450.
B la n k s, J., R ic h a rd s, F., B e ltra n , F., y co is.: The
Onchocerciasis Elimination Program for the Amricas:
a history o f partnership. Rev. Panam. Salud Pblica,
1998,3: 367-74.
B o atin , B., To, L ., D em b eles, N .: D ia g n o stic s in
onchocerciasis: future challenges. Annals o f Tropical
Medicine and Parasitology, 1998, 92: S41-4.
Brattig, N.W.: Pathogenesis and host responses in human
onchocerciasis: im pact o f O nchocerca filariae and
Wolbachia endobacteria. Microbes Infec., 2004;6:11328.
Brovvn, H., Neva, F.: Nmatodos de la sangre y tejidos del
hombre. Parasitologa Clnica. Ed. Interamericana, 4a
ed Mxico, 1985, 162-165.
Bradley, J.E., Unnash, T.R.: Molecular approaches to the
diagnoses o f onchocerciasis. Adv. Parasitol., 1996,37:
57-106.
Bumham, G : Onchocerciasis. Lance, 1998, 351: 1341-46.
Cupp, E., Ochoa, O., Collins, R., Ramberg, F., Zea, G.: The
effect o f mltiple ivermectin treatment on infection of
Simulium ochraceum with Onchocerca volvulus. Am.
J. Trop. Med. Hyg., 1989., 49:501.
Chandrashekar, R., Ogunrinade, AF., Weil, GJ.: Use o f
re co m b in an t O nchocerca vo lvu lu s an tig en s for
diagnosis and surveillance o f human onchocerciasis,
Trop. Med. Int. Health, 1996, 1: 575-80.
Domnguez, A., Rivas, R : Investigaciones recientes en la
quimioterapia de la oncocercosis. Sal. Pub. Mex., 1985,
27:21.
D om nguez, A ., Rivas, R., G m ez, A. y Bayona M.:
Q uim ioterapia de la oncocercosis: evaluacin del
mebendazol solo y asociado con dietilcarbamazina. Sal.
Pub. Mex., 1985, 27:471.
Greene, B.: Onchocerciasis. En: Warren, K. y Mahmoud,
A.: Tropical and geographical medicine. McGraw-Hill
Book Company. New York, 1984, p. 413-422.
G odoy, G., V olcan, G., M edrano, C. y G uevara, R.:
Parasitologa de la oncocercosis en A m rica con
especial referencia a Venezuela Bol. Oficina Sani.
Panam., 1986, 101:1.
H oerauf, A., Bttner, D.W., A djei, O., Pearlm an, E.:
Onchocerciasis. BMJ, 2003, 25;326:207-10.
Kale, O.: Onchocerciasis: the burden o f disease. Annals o f
Tropical Medicine and Parasitology, 1998,92: S 101 -115.
715
Captulo 69
PALUDISMO
Ciclo sexual
El ciclo sexual se inicia con la ingestin de microgametocitos
y macrogametocitos maduros circulantes en la sangre y que
la hem bra anofelina extrae durante la picadura. Pocos
minutos despus de estar en el estmago del mosquito, el
microgametocito, mediante el fenmeno de exflagelacin
Ciclo asexual
Fase exoeritroctica
Los e sp o ro z o ito s in o cu lad o s p arasitan a las clulas
parenquimatosas del hgado en donde se realiza la primera
parte del ciclo asexual o esquizogonia exoeritroctica; en
ella, por divisiones sucesivas, el esquizonte produce
merozoitos en nmero de 10,000 a 15,000 para P. vivax al
cabo de ocho a 13 das, de 30,000 a 40,000 para P. falciparum
en cinco a siete das y de slo 2,000 para P. malariae despus
de 13 a 17 das. Contra lo antes supuesto, los merozoitos
p ro d u cid o s p o r la esq u iz o g o n ia e x o e ritro c tic a son
infectantes slo para los glbulos rojos, en los que se realiza
la fase eritroctica.
P. vivax y P. ovale desarrollan formas exoeritrocticas
primarias latentes, conocidas como hipnozotos, los que
pueden permanecer en el hgado por meses e incluso aos y
718
Fase eritroctica
El merozoito invasor se convierte en trofozoito que consume
hemoglobina, crece y cuando su cromatina se divide produce
un esquizonte. En lapsos de 72 horas para P. malariae y 48
horas para las otras especies, aparecen de ocho a 16
merozoitos que se liberan al destruir al eritrocito hospedante
y pueden penetrar a otros glbulos rojos e iniciar un nuevo
ciclo de esquizogonia eritroctica; no invaden las clulas
parenquimatosas del hgado.
Durante el curso de la infeccin eritroctica, algunos
m erozoitos procedentes del hgado se transform an en
trofozoitos, pero su cromatina no se divide y se convierten
en formas sexuadas: microgametocitos y macrogametocitos.
Estas no sufren transformacin ulterior mientras permanecen
en la circulacin sangunea del hombre y son las que inician
el ciclo sexual cuando son ingeridas por un m osquito
apropiado y se depositan en el estmago.
EPIDEMIOLOGA
El paludismo se presenta en todo el mundo entre los paralelos
45N y 40S, e infecta aproximadamente a 300-500 millones
de personas con una mortalidad de 1-3 millones cada ao, la
mayora nios menores de 5 aos. El 90% de los casos de
malaria y muertes se estima que ocurren en frica (SubSahara). Se consideran 107 pases y territorios endmicos
para malaria en Africa, Asia, el Caribe, Centro y Amrica
del Sur. Cerca del 40% de la poblacin de la regin de las
Amricas vive en zonas con condiciones ecolgicas propicias
para la transmisin de la malaria. En 21 pases y territorios
de la regin hay todava transmisin activa de la malaria,
los cules son: Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia,
Costa Rica, El Salvador, Guatemala, la Guayana Francesa,
Guyana, Hait, Honduras, Nicaragua, Panam, Paraguay,
Per, Repblica Dominicana, Surinam, Venezuela, Ecuador
y Mxico. El grupo ms expuesto a P. falciparum en las
Amricas increment de 9.8 a 12.1 millones entre 1994 y
1996; este aumento ocasion una tasa de incidencia muy
elevada, de ms de 1,900 casos por 100,000 personas
expuestas.
La Organizacin Panamericana de la Salud ha clasificado
a los 21 pases m alricos originales en reas de bajo,
moderado y alto riesgo, de acuerdo al grado de exposicin a
la transmisin de la enfermedad y dividindolo de acuerdo
al ndice parasitario anual de cada pas: bajo riesgo: <1/1,000;
riesgo moderado: >1/1,000; alto riesgo: >10/1,000; con la
excepcin de Nicaragua, Venezuela, Brasil y Mxico que
modificaron su clasificacin.
En 1996, de una poblacin total de 452 m illones de
residentes en los 21 pases con transmisin activa de malaria,
218 millones (48.2%) vivan en reas con algn riesgo de
transmisin. En trminos globales en estos pases, el ndice
parasitario anual es de 12.4 por 1,000 habitantes (alto riesgo),
PALUDISMO
719
100
FIGURA 69-1. Casos de paludismo notificados en la Repblica Mexicana, 1944-1998. Fuente: Direccin General
de Epidemiologa.
ESTADO
No
Oaxaca
Chiapas
Sinaloa
Chihuahua
Durango
Tabasco
Nayarit
Sonora
Quintana Roo
Veracruz
Jalisco
Yucatn
Campeche
FIGURA 69-2. Casos registrados de paludismo en Mxico 2005. Fuente: Direccin General de Epidemiologa/SSA.
720
PATOGENIA
Los merozoitos de la esquizogonia exoeritroctica tienen
requerim ientos muy especficos en la superficie de los
PALUDISMO
CLULAS HEPTICAS
CRIPTOZOITOS
ESQUIZOGONIA
EXO-ERITROCITICA
ESPOROZOITOS
P. vivax
P. ovale y
P malaripe
HIPNOZpITOS
RECAIDAS
------------------MEROZOTOS
Especies de
Anopheles
TROFOZOITOS
ESQUIZOGONIA ERITROCITICA
48-72 horas
ERITROCITOS
GAMETOCITOS
O MICRO
MACRO
GLANDULAS
SALIVALES
v 7
-------- --------------
MANIFESTACIONES CLINICAS
ESPOROZOITOS
Especies de
Anopheles
---------- \ 7 -----------INMUNOSUPRESIN
------- L--------MACROGAMETO
MICROGAMETO
CALOSFRIO
FIEBRE,
SUDACION
ANEMIA
ESPLENOMEGALIA
ex-flagelacin
CIGOTO
CICLO SEXUAL
(ESPOROGONIA)
2-3 semanas
NEFROPATIA
CUARTANA:
complejos
Ag/Ac
OOQUISTE
OOCINETO
Estmago de
Anopheles
FIEBRE DE
AGUAS
NEGRAS
PALUDISMO
"CEREBRAL"
722
P. falciparum
200-500,000
40-50% de los eritrocitos
P. vivax
5-2,000
60,000
P. malariae_________ 10,000______________ 25,000_________
ANATOMA PATOLGICA
La mayora de los casos estudiados post mortem se deben a
P. falciparum ; los sujetos con paludism o por vivax o
malariae que mueren casi siempre presentan alteraciones
patolgicas agregadas.
En los casos mortales por P. falciparum se encuentran
lesiones cerebrales ocasionadas por la trombosis capilar de
eritrocitos parasitados y de fagocitos cargados de pigmentos
hematnicos (hemozona); se producen hemorragias en la
substancia blanca vecina y hay reaccin glial.
El bazo est muy crecido y se registran rupturas en casos
crnicos; hay disminucin en el tamao de los folculos e
hiperplasia reticular y depsito de pigmento. En el hgado
las clulas de ICupffer estn hiperactivas con gran cantidad
de pigmentos obscuros.
En la complicacin fiebre de aguas negras la destruccin
de grandes cantidades de eritrocitos y la consecuente
MANIFESTACIONES CLNICAS
El perodo de incubacin vara entre siete y 20 das, tiempo
necesario para que los esporozoitos lleven a cabo los ciclos
exoeritroctico e intraeritroctico y se llegue a la destruccin
de los glbulos rojos, condicin indispensable para las
manifestaciones clnicas.
En el paludismo postransfusional el tiempo de incubacin
es muy variable, dependiendo del estadio evolutivo del
parsito, de la magnitud de la parasitemia y de los anticuerpos
presentes en el donador y el receptor. En el cuadro 69-2 se
muestra los perodos de incubacin observados en 140 casos
estudiados en el Hospital de Infectologa del IMSS en
Mxico.
En 33 casos reg istrad o s en EE .U U ., el tiem po de
incubacin, segn las especies, fue: 19.2 (ocho a 30) das
para P. vivax, 16.0 (ocho a 29) das para P falciparum, y
57.2 (seis a 106) das en el caso de P. malariae. En la mayora
de las infecciones por P falciparum en viajeros ocurren 6
semanas despus de abandonar el rea endmica.
En el paludismo producido con fines mdicos (sfilis del
sistema nervioso) se inyectaba sangre de paldicos por
vivax postacceso febril y el tiempo de incubacin poda
ser de dos a tres das.
Antes del episodio febril caracterstico pueden registrarse
prdromos consistentes en cefalea, anorexia, algias diversas,
vmito y fiebre sin escalofro.
El paludism o por vivax, m alariae y ovale, salvo la
periodicidad, tiene la misma expresin clnica, por ejemplo: el
acceso febril paldico. El inicio es sbito, con escalofro intenso
de 30 a 60 minutos de duracin, al cabo de los cuales se llega a
la fase febril, con elevacin rpida de la temperatura hasta 40Ca 41C, la cefalea es intensa y suele acompaarse de nuseas,
vmitos y molestias epigstricas. En los nios es frecuente una
fase de delirio aun cuando la fiebre haya remitido.
A continuacin (una a dos horas de fiebre) aparece la fase
de sudoracin: la piel que estaba seca y la cara rubicunda se
tornan hmedas; la diaforesis es profusa y generalizada,
puede prolongarse por dos a tres horas al cabo de las cuales
el paciente duerme y cuando despierta se siente cansado. La
duracin del acceso paldico puede ser hasta de 10 horas.
Nmero de
casos
Porcentaje
5-14
15-29
30-44
45-59
>60
Desconocido
14
29
57
26
16
3
10.0
20.7
37.1
18.6
11.4
2.1
PALUDISMO
En los das sin acceso (das buenos) los enfermos tienen
vigor fsico para reanudar sus tareas habituales. En el acceso
paldicofalciparum, el principio puede ser insidioso o diferente
del esperado, con cefalea y trastornos gastrointestinales; en otro
grupo el inicio es baisco con sensacin de fro ms que calosfro,
la elevacin trmica es ms prolongada, en ocasiones con dos
picos y el descenso es por lisis; la fase de sudacin no es muy
ostensible y la sensacin de bienestar posterior al acceso no es
notoria: la postracin inmediata es evidente lo mismo que la
tendencia al delirio.
La periodicidad clsica es de 48 horas para vivax y ovale,
de 72 para malariae y variable en falciparum (casi siempre
48 horas o tercian a m alig n a); las v ariaciones ms
frecuentes son: en vivax durante la fase inicial, la fiebre puede
ser diaria debido a la existencia de dos ciclos simultneos,
uno de los cuales tiende a desaparecer y queda el ritmo de
48 horas; en falciparum el acceso puede prolongarse por
ms de 24 horas y la fiebre adopta un curso continuo o
remitente en lugar de intermitente.
A la exploracin se encuentra palidez, proporcional a la
intensidad y duracin de los accesos y la esplenomegalia
congestiva aparece poco despus del inicio de los episodios
febriles. Es frecuente encontrar hepatomegalia dolorosa a la
p alp aci n p ro fu n d a y o casio n alm en te en casos no
complicados aparecen ictericia moderada y coluria.
COMPLICACIONES
En malaria grave las principales manifestaciones son: malaria
c e re b ra l, an em ia g rav e, in su fic ie n c ia re sp ira to ria ,
insuficiencia renal, hipoglicem ia, colapso circulatorio,
alteraciones en la coagulacin.
Paludismo cerebral
Es complicacin casi exclusiva de P. falciparum . Existe
c o n tro v e rsia acerca del p rin c ip a l m ecanism o en la
patognesis de la malaria: isquemia secundaria a obstruccin
de la m icrocirculacin por secuestro de los parsitos o
liberacin de mediadores inducidos por toxinas del parsito.
Se ha postulado que la produccin elevada de TNF y otras
citocinas intervienen en el dao neuronal. Su inicio es
variable pero una vez establecida hay fiebre muy elevada
(puede a lcan zar 42C ), trasto rn o s de la con cien cia,
convulsiones y el curso casi siempre es fulminante y mortal.
Es frecuente en nios de edad preescolar y excepcional en
desnutridos graves. Lo habitual es que haya complicacin
renal con insuficiencia aguda.
723
Sndrome nefrtico
En el paludismo por P. malariae en Nigeria se ha encontrado
que una proporcin pequea desarrolla una nefropata con
edem a y p ro te in u ria no se le c tiv a que no resp o n d e
satisfactoriamente al tratamiento antipaldico. El estudio
inmunohistolgico de las biopsias renales revela complejos
antgeno-anticuerpo y com plem ento, depositados en el
endotelio glom erular. El cuadro difiere de la nefritis
transitoria de todas las variedades de paludismo en la que
puede haber complejos a base de IgM y respuesta favorable
al tratamiento especfico.
DIAGNSTICO
El diagnstico del acceso febril del paludismo no presenta
problemas. Sin embargo, no siempre estn presentes todos
los elementos caractersticos; la periodicidad raras veces es
regular, puede no haber escalofro y la sudoracin es mnima.
La fiebre puede adoptar un curso continuo con remitencias
muy ligeras, el bazo no siempre est crecido (especialmente
en P. falciparum).
En la p resentacin de fiebre aguda el d iagnstico
diferencial es con: tifoidea, enfermedad viral como dengue
o influenza, brucelosis, infeccin respiratoria, infeccin
urinaria, causa menos comn de fiebre tropical sera:
leishmaniosis, tripanosomiasis, rickettsiosis, leptospirosis.
El coma cerebral por malaria puede ser confundido con
meningitis (incluyendo meningitis tuberculosa), encefalitis,
fiebre entrica, tripanosomiasis, absceso cerebral. La anemia
debe de diferenciarse con hemoglobinopatas, deficiencia
de G6DP, deficiencia de hierro, folato o vitamina B p. La
ictericia y hepatomegalia hay que diferenciarla de hepatitis
viral, leptospirosis, fiebre amarilla, enfermedad biliar e
inducida por drogas y por alcohol. El diagnstico clnico en
ocasiones puede ser incorrecto hasta en el 50% de los casos.
El diagnstico se establece por la demostracin del parsito
en frotis de sangre o en gota gruesa. No hay necesidad de
esperar un pico febril para realizar la gota gruesa y el frotis
de sangre. Se usa sangre capilar o de puncin venosa y la
obtenida de mdula sea no ofrece ventajas que justifiquen
el procedimiento en forma sistemtica.
La coloracin por Giemsa y el examen durante cinco a 10
minutos en la gota gruesa -para encontrar ms fcilmente a
los parsitos- y en frotis delgado -para establecer la identidad
de la especie- son los estudios en que se basa el diagnstico.
Si bien el examen microscpico de sangre es el principal
m edio de d e te cc i n de p a r sito s, tie n e alg u n o s
inconvenientes, sobre todo cuando se utiliza en forma
masiva, como parte de las campaas contra el paludismo.
724
TRATAMIENTO
Uno de los principales factores que determinan las drogas
antimalarias que se utilizarn en el mundo tropical es el costo,
por sta razn, drogas a las cuales el parsito ha comenzado
a ser resistente continan usndose ampliamente.
El objetivo de un programa de drogas contra malaria es
disminuir la posibilidad de fallas al tratamiento, el cual es el
resultado de una interaccin compleja de eficacia, conducta
hacia el tratamiento, cumplimiento, efectos secundarios y
costos. Desde el visto institucional o epidemiolgico puede
incluir remisin, cura clnica y/o cura radical y quizs se
incluira la prevencin de la malaria en ciertas poblaciones,
interrupcin de una epidemia o de la transmisin, prevencin
de enfermedad grave y muerte.
Los antipaldicos disponibles ms em pleados en la
actualidad son los que se enuncian a continuacin.
Cloroquina
Es todava la droga antimalaria ms ampliamente utilizada
en el m undo, figura 69-5. Es una 4-am inoquinolena,
esquizonticida hemtico eficaz y rpido, es gametocida contra
P. vivax, P. malariae y P. ovale, ineficaz contra P. falciparum,
se utiliza en una dosis de 25 mg de base/kg por 3 das.
Amodiaquina
(4-aminoquinolina) similar a la cloroquina aunque un poco
menos txica y de administracin ms fcil.
Mefloquina
Una aminoquinolena que a dosis nica de 1 g suprime
cualquier infeccin paldica y ofrece profilaxis hasta por
cuatro semanas. Es una alternativa muy til en casos de
resistencia a cloroquina.
Primaquina
Es una 8-aminoquinolena, esquizonticida hemtico dbil,
pero muy activo como esquizonticida tisular para P. vivax,
P. falciparum, P. ovale y P. malariae.
Quinina
Es un alcaloide natural derivado del rbol de la quina,
esquizonticida hemtico muy eficaz, gametocida eficaz
contra P. vivax y P. malariae, inactiva frente a P. falciparum.
Proguanil o paludrina
Es una biguanida esquizonticida de accin lenta (en
com paracin con la cloroquina) y gam etocida en los
mosquitos.
Artemisinina (Quinghaosu)
Resultado de la herbolaria china, obtenida de la planta Artemisia
annua y que al igual que algunos de sus derivados son de
accin extremadamente rpida cuando se administran por va
parenteral. Actualmente son empleados en el tratamiento de
paludismo causado por P.falciparum resistente a la cloroquina.
La OMS recomienda emplearlos en combinacin con otros
antipaldicos. Los principales derivados de la artemisinina son:
Artesunato (hemisuccinato de artemisinina) y Artemeter (ter
metlico de dehidroartemisinina), ambos en presentacin tanto
oral como parenteral.
Las sulfonamidas de accin prolongada en combinacin con
antipaldicos y las drogas en depsito como el embonato de
cicloguanilo son alternativas en casos de resistencia y profilaxis.
En varias reas del trpico, la inmunidad de base contra
malaria aumenta los efectos teraputicos de las drogas contra
malaria y la resolucin de la infeccin puede ocurrir a pesar
de resistencia in vitro.
E n seg u id a se d e scrib en a lg u n o s de los esquem as
teraputicos recomendados en el paludismo y es de hacer
resaltar que ahora se debe tener en cuenta si el tratamiento a
prescribir se indica en zonas de resistencia de P. falciparum
PALUDISMO
725
726
P. falciparum
complicado
no
PREVENCIN
La mayor proteccin para evitar la m alaria es evitar la
exposicin al mosquito anopheles, esto es difcil en zonas
tropicales.
Las personas que habitan zonas con endemia paldica
pueden protegerse de la picadura de los vectores usando
ropa que cubra los brazos y piernas de preferencia y de color
claro y la aplicacin de repelentes en las zonas descubiertas;
dado que los anofelinos pican desde el atardecer a la
madrugada, el uso de malla fina de alambre o mosquiteros
en las camas pueden ser elementos defensivos importantes.
El em pleo de m osquiteros o cortinas tratadas con
insecticidas (MTI) es una estrategia que est dando muy
buenos resultados. Lo ONU estim a que si se emplean
adecuadam ente, con esta m edida se puede ev itar la
transmisin del paludismo hasta en un 90%.
Si embargo hay que tener en cuenta que en las zonas
endmicas es frecuente que la habitacin sea muy precaria,
inclusive sin techo, que se duerma o haya reuniones al aire
libre por la tarde y la noche, que el clima no haga tolerable
el uso de ropa con mangas y que la posibilidad de emplear
repelente sea algo irreal.
Si es posible utilizar repelente se aconseja que no contenga
ms del 35%> de N.N-dietil-meta-toluamida por la posibilidad
de neurotoxicidad particularmente en nios pequeos.
Quimioprofilaxis
En la poblacin residente o en viajeros a zonas endmicas,
se puede evitar la infeccin mediante cloroquina. En los
adultos se recomienda una dosis semanal de 500 mg (300
mg de base) del fosfato; se aconseja iniciar la profilaxis una
a dos semanas antes de llegar a la zona y continuarla hasta
por cuatro a seis semanas despus de haber salido. En los
sitios que se sospecha o se ha identificado P. falciparum
resistente se aconseja utilizar mefloquina con reservas por
los efectos secundarios que presenta, una alternativa sera
doxiciclina. Principalmente en donde existen problemas de
PALUDISMO
resistencia, existen esquem as de au totratam ientos de
em erg e n c ia en donde se a d m in istra p irim e ta m in a sulfadoxina en viajeros que no les es posible tomar los
esquemas de rutina.
La cloroquina destruye las formas de los glbulos rojos
(esquizonticida hemtico), pero no tiene accin sobre las
formas exoeritrocticas del hgado.
Su a d m in istra c i n p ro fil c tic a , salvo in to lera n c ia
gastrointestinal moderada, cefalea, nusea, mareo y visin
borrosa, no se ha acompaado de la retinopata informada
en pacientes con colagenopatas (lupus eritematoso discoide
y artritis reumatoide) que han recibido dosis mucho ms
elevadas. Una persona ingiri semanalmente 500 mg de
fosfato de cloroquina durante 26 aos sin efectos adversos.
La ingestin del medicamento entre las comidas disminuye
la intolerancia gastrointestinal; no es teratognica y puede
administrarse durante el embarazo.
El ajuste posolgico segn la edad es el mostrado en el
cuadro 69-3.
En caso de cepas de P. falciparum resistentes a las 4aminoquinolinas (cloroquina y amodiaquina), las cuales se
han e n co n trad o hasta aho ra en P anam , C o lo m b ia,
Venezuela, Ecuador, Per, Surinam, Guayana Francesa,
Guyana, Bolivia y Brasil, la recomendacin profilctica es:
proguanil solo, en dosis de 200 mg/da o asociado a 300 mg
de cloroquina base, una vez por semana (dosis para adulto);
se piensa que la accin profilctica del proguanil se debe
principalmente a su actividad contra la forma preeritroctica
del parsito. Anteriormente se recomendaba la combinacin
de pirim etam ina ms sulfadoxina; sin embargo, se han
com probado reacciones txicas graves (sndrom e de
Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica txica) relacionadas
con el uso de esta combinacin farmacolgica, por lo que
ya no se recomienda ms con fines profilcticos.
La cura supresiva que elimina todas las formas infectantes
presentes (exoeritrocticas y eritroctieas) se puede lograr
mediante esquizonticidas hemticos como la cloroquina,
administrados por el tiempo necesario para que la infeccin
de los tejidos desaparezca (tres aos en P. vivax y 20 aos!
en P malariae); una alternativa mejor es la combinacin
con una esquizonticida tisular, como la primaquina a dosis
de 45 mg/semana, ms 8 15 mg/da durante dos semanas,
em pezando in m ediatam ente despus del tratam iento
supresivo con cloroquina o imbricndolo en las ltimas dos
semanas de la administracin de sta. En los nios la dosis
Fosfato
62
125
165
250
375
Base
37.5
75
100
150
225 5 mg/kg/semana
727
728
Vacuna antipaldica
Aunque existe inmunidad contra malaria es frecuentemente
incompleta y de corta vida, los residentes en reas paldicas
eventualmente desarrollan alguna inmunidad, pero parecen
perderla despus de vivir varios aos en zonas no paldicas.
La inmunidad protectora en el paludismo es especfica de
cada especie y principalmente especfica de cada fase de
desarrollo, de modo que cada vacuna conferir proteccin
slo contra la etapa o las etapas del ciclo vital en que se
base: (a) una va cu n a de esp o ro zo ito s im p e d ira el
establecimiento de plasmodios en el husped y en ese caso
no ocurrira parasitem ia y el sujeto no desarrollara la
enferm edad. U na vacuna de este tipo interrum pira la
transmisin natural del paludismo; (b) una vacuna preparada
con merozoitos de eritrocitos puede restringir la replicacin
de los parsitos en la forma eritroctica asexuada, por lo que
su funcin ser la de disminuir la morbilidad y la mortalidad
del paludism o; (c) las vacunas de gam etocitos pueden
bloquear la transmisin, pero no impediran el desarrollo de
la enfermedad en el hombre.
Se su g iere que la co m b in a c i n de e sp o ro z o ito s,
gametocidos y merozoitos en una vacuna podra tener un
BIBLIOGRAFA
Bloland, R: Making malaria-treatment policy in the face of
drug resistance. A nnals o f Tropical M edicine and
Parasitology, 1999, 93: 5-23.
C lark , I. A ., A lle v a LM , M ills A C , C ow den W B.
P athogenesis o f M alaria and C lin ically S im ilar
Conditions. Clin. Microbiol. Rev., 2004 , 17: 509-539.
C o atn ey , G. R.: T he sim ian m ala ria s: Z o o n o ses
anthroponoses or both? Am. J. Trop. Med. Hyg., 1971,
20:796.
Conrad, M. E.: Hematologic observations in human and
animal studies. Ann. Int. Med., 1969, 70:134.
Dubovsky, F.: Creating a Vaccine against Malaria. Malaria
Vaccine Initiative, 2007
Eklandand, E.H., Fidock, D.A.: Advances in understanding
the genetic basis of antimalarial drug resistance. Curr.
Opin. Microbiol., 2007,10:363-370.
Ghosh, K.: Pathogenesis o f anemia in malaria: a concise
review. Parasitol Res., 2007, 101:1463-9.
Giles, H. M.: Malaria. Current Opinin Infect. Dis., 1988,
1:668 .
Hans-Peter, B.: How does molecular epidemiology help to
u n d ersta n d m ala ria ? , Tropical M e d icin e a n d
International Health, 1999, 4: 1-3.
Holder, A.: Malaria vaccines. Proc. Nati. Acad, Sci., 1999,
96: 1167-69.
Juckett, G.: M alaria Prevention in Travelers. Am erican
Family Physician, 1999, 59: 2523-2529.
Looareesuwan, S., Chulay, D., Craig, J., y cois.: Malarone
(Atovaquone and proguanil hydrochloride): a review
o f its clinical development for treatment of malaria.
Am. J. Trop. Med. Hyg., 1999, 60: 533-541.
Luzzatto, L.: Genetic factors in malaria. Bull. WHO, 1974,
50: 195.
Olivares, L.F., Prez R.G. E., Vargas de la Rosa, R. y
Camacho G., M. R.: Paludismo inducido. Salud Pblica
Mex., 1977, 19:701.
OMS: C om it de Expertos de la OMS en Paludism o.
Informe. Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra,
2005.
OMS: Guidelines for the treatment o f malariaJ World Health
Organization. Geneve, 2006.
Organizacin Panamericana de la Salud: Las condiciones
de salud en las Amricas. Organizacin Mundial de la
Salud, Washington, EE.UU., 1986.
Palacio Fraire, S.: Problemas que dificultan el desarrollo
normal de los programas de erradicacin de la malaria.
Bol. Of. San. Panam., 1975, 79:375.
PALUDISMO
Phillips, R.S.: Current Status o f Malaria and Potential for
Control. Clin. Microbiol. Rev., 2001,14:208-226
Playfair, J. H. L., Taverne, J., Bate, C. A. W., De Souza, J.
B.: The malaria vaccine: anti-parasite or anti-disease?
Immunol. Today., 1990, 11:26-27.
Price,R., Van Vugt, M., Phaipun, L., y cois.: Adverse effects
in patients with acute falciparum malaria treated with
artemisinin derivatives. Am. J. Trop. Hyg., 1999, 60:
547-555.
Rodrguez, E. L., Mndez Tena, E., Hernndez Jasso, F. y
Kumate, J.: Reaparicin del paludismo. Estudio clnico
de 7 casos. Bol. Mx. Hosp. Infant. (Mx.), 1969, 26:47.
Romn y Carrillo, G.: La lucha antipaldica en el mundo y
en Mxico. IV. El paludismo en Mxico. Gac. Md.
(Mx.), 1975, 110:401.
Romero Alvarez, H.: La lucha antipaldica en el mundo y
en Mxico. V. Estrategia y tcticas de la erradicacin.
Gac. Mx. (Mx.), 1975, 110:410.
Rosenthal, P.: Proteasas o f malaria parasites: new targets
for chemotherapy. Emerging Infectious Diseases, 1998,
4: 49-57.
729
Tam, J. P., C lav ijo , P., Lu, Y. A., N u ssen zw eig , V.,
Nussenzweig, R. S., Zavala, F.: Incorporation o f T and
B cell epitopes of the circumsporozoite protein in a
chemically defined synthetic vaccine against malaria.
J. Exp. Med., 1990, 171:299-306.
Trager, W. y Jensen, J. B.: Human malaria parasites in
continuous culture. Science, 1976, 193:673.
Trampuz, A., Jereb, M., Muzlovic, I., Prabhu, R.M.: Clinical
review: Severe malaria. Crit Care, 2003; 7:315-323.
Trenholm e, G. M., W illiams, R. L., D esjardins, R. E.,
Frischer, H., Carson, P. E. y cois.: Mefloquine (WR
142,490) in the treatment o f human malaria. Science,
1975, 190:792.
Warrell, D. A., Looareesuwan, S., Warrell, M. J., Kasemsam,
R, Intarapraset, R. y cois.: Dexamethasone proves
deleterions in cerebral malaria. N. Engl. J. Med., 1982,
306:313.
White N.J. The treatment o f malaria. N. Engl. J. Med., 1996,
335:800-805.
W hite, NJ.: Drug resistance in malaria. British Medical
Bullein, 1998, 54: 703-715.
Captulo /O
TOXOPLASMOSIS
ETIOLOGA
T. go n d ii es un protozoario que pertenece al Phylum
Apicomplexa, clase Coccidea, orden Eimeriida, familia
Sarcocystidae, parsito intracelular, carece de pseudpodos,
flagelos o cilios, y es capaz de invadir a clulas de todos los
tejidos.
Estadios extraintestinales. Se localizan en msculos,
visceras abdom inales y sistem a nervioso de anim ales
homeotermos y probablemente reptiles.
Taquizotos. Tienen forma semilunar, con un extremo
afilado; poseen 4 a 8 jum de largo por 2 a 4 /um de ancho;
son formas de m ultiplicacin rpida, se reproducen por
endodiogenia (un proceso en el cual dos clulas se forman
dentro de la clula madre); en la coloracin de Giemsa, el
protoplasma se tie de azul y el ncleo paracentral de rojo.
Son sensibles a la quimioterapia y muy lbiles a la accin de
los jugos digestivos.
732
EPIDEMIOLOGA
La infeccin por Toxoplasma go n d ii es una zoonosis
ampliamente distribuida; el microorganismo puede infectar
a animales herbvoros, omnvoros y carnvoros. El gato se
considera como husped definitivo por ser asiento del ciclo
sexual (gametogonia y fertilizacin) y por la produccin de
ooquistes infectantes. En un lapso de tres a 24 das despus
de la infeccin primaria del gato, se producen ooquistes, los
cuales en forma no esporulada son eliminados con las heces.
Los gatos eliminan varios millones de ooquistes en cada
defecacin durante una a tres semanas despus de la infeccin
primaria.
Una vez eliminados los ooquistes, despus de un perodo
de 24-48 horas que sirve como maduracin, cuando se tienen
las condiciones ptimas, se forman los esporozoitos. En
anaerobiosis y a temperaturas de <4C y >35C, se inhibe la
esporogonia.
Los ooquistes maduros del suelo con esporozoitos, pueden
contaminar a todos los animales vertebrados (inclusive al
hombre) o invertebrados, como las lombrices de tierra, e
iniciar la reproduccin asexual en los tejidos previa
diseminacin hemtica.
El contacto con los gatos domsticos infectados puede
contagiar a travs de ooquistes esporulados de las heces.
TOXOPLASMOSIS
El m ic ro o rg a n ism o pu ed e so b re v iv ir en la sangre
almacenada a 4C durante 50 das.
A s m ism o, se ha d o cu m en tad o la tran sm isi n de
Toxoplasma por trasplante de rganos de un donador
seropositivo a receptores seronegativos.
La infeccin en personal de laboratorio por la inoculacin
accidental es excepcional. Se mencionan como posibles la
contaminacin por la leche (humana o animal) y el huevo.
A u n q u e se ha co m u n icad o el a isla m ie n to del
microorganismo en las secreciones farngeas de pacientes
con infeccin aguda, no se han inform ado casos de
transmisin horizontal de la infeccin.
Las encuestas seroepidemiolgicas con diversas pruebas
como la de Sabin y Feldman, la de inmunofluorescencia
indirecta o las intraderm orreacciones con toxoplasmina
informan de:
1. Variaciones en la seropositividad desde menos de 5%
entre esquim ales, aborgenes australianos o indios
navajos, hasta ms de 90% en mujeres jvenes de Pars.
2. Incremento de la positividad al aumentar la edad en pases
tropicales; el ascenso es muy rpido en los primeros cinco
o 10 aos de vida, para estabilizarse desde la adolescencia,
en tanto que en otras regiones el incremento es progresivo
a lo largo de toda la vida.
3. Los animales domsticos muestran grados diversos de
experiencia antignica; los gatos a la cabeza: en Mxico
52%o son seropositivos y 7%> eliminan ooquistes, frente a
20% con anticuerpos y 0.5% eliminadores de ooquistes en
Hawai. En Mxico, los estudios de Roch mostraron que 4%>
de perros, 10.5%> de cerdos y 36.3% de los conejos tienen
anticuerpos. En Estados Unidos de Amrica, el promedio
de varias encuestas mostr que el perro tiene ms porcentaje
de prevalencia de anticueipos con 37%>, seguido de las ovejas
(29%>), el cerdo (24%), el gato (19%>) y el ganado vacuno
(16%). En Mxico se encontr que el 23.9%o de animales
silvestres como gatos salvajes, zarigellas, mapaches y otros,
tienen anticuerpos contra toxoplasma.
4. Las encuestas de Roch y Varela, en 1967, con 9,000
muestras, la de Resano y colaboradores, en 1976, con
19,633 muestras -la primera con la prueba del colorante
de Sabin y Feldman y la segunda con inmunofluorescencia
indirecta (IFI)- informan de seropositividad mayor de
20%> desde el prim er ao de vida, con elevaciones
moderadas que alcanzan una meseta entre los 15 y 24
aos para la m uestra del IMSS recogida en toda la
repblica (Resano y cois.) y que contina elevndose hasta
el final de la vida en la serie de Roch y Varela.
Como parte de la Encuesta Nacional Seroepidemiolgica
(1 9 8 7 -1 9 8 8 ), V e lasco -C astrej n y c o lab o rad o res
a n a liz a ro n la p re v a le n c ia de a n tic u e rp o s co n tra
toxoplasma en casi 30,000 individuos de 1 a 98 aos de
edad, de toda la repblica, empleando la tcnica de IFI, y
encontraron que la prevalencia de anticuerpos fue
aumentando gradualmente desde el primer ao de vida
hasta llegar a su mximo en el octavo decenio de vida, un
patrn similar al que se observa en pases desarrollados.
733
PATOGENIA
U na de las c a ra c terstic a s m s in te re sa n te s de este
protozoario es que a diferencia de otros, como Leishmania,
invade prcticamente cualquier tipo celular, tanto clulas
fagocticas como no fagocticas, con excepcin de eritrocitos.
El mecanismo de penetracin de Toxoplasma en las clulas
es objeto de gran controversia. Actualmente se considera
que existen dos mecanismos de penetracin. El parsito
puede ser internalizado en las clulas fagocticas, como los
macrfagos, por el mecanismo conocido de fagocitosis. En
las clulas no fagocticas, en cambio, la penetracin implica
un proceso de cooperacin entre la clula a ser infectada y
el parsito; es un proceso activo, con gasto de energa del
parasito, rpido (se requieren aproximadamente 15 a 40
segundos para que el parsito invada la clula), en el cual el
primer paso para este proceso es la adherencia del parsito
a la clula que se realiza a travs de la interaccin ligandoreceptor, el polo del parsito entra en contacto con la
membrana celular y secreta una o ms enzimas denominadas
factores facilitadores de la penetracin que disminuyen la
viscosidad de la membrana, facilitando de esta manera la
invasin. Por otro lado, se ha demostrado que la movilidad
del taquizoto tam bin es un factor im portante en la
penetracin celular en donde intervienen en forma importante
las protenas del citoesqueleto como la tubulina. Una vez
dentro de la clula, T. gondii tiene mecanismos que impiden
su destruccin, tales com o la form acin de vacuolas
parasitforas e inicia su replicacin por el procesos de
endodiogenia. As como existe un mecanismo de invasin
celular, existe otro de salida de la clula, una vez que se ha
llegado a un nmero crtico de taquizotos, lo que da lugar a
la destruccin y muerte de la clula nodriza.
Los quistes ingeridos en la carne de animales infectados o
los ooquistes esporulados de los gatos resisten la accin del
jugo gstrico e inician el ciclo asexual por invasin directa
de la clula. La produccin de trofozotos conduce a la
invasin de clulas adyacentes. La destruccin de la clula
734
FIGURA 70-1. Seroprevalencia de anticuerpos anti- Toxoplasma gondii en Mxico segn encuesta seroepidemiolgica
nacional realizada en 1987 por la tcnica de inmunofluorescencia indirecta a dilucin 1:128.
atrae fagocitos que participan en la reaccin inflamatoria, y
los m acrfagos, que pueden alberg ar sin daar a los
toxoplasmas, son el vehculo para la diseminacin de la
infeccin por va hematgena.
La respuesta inmunitaria basada en anticuerpos, linfocitos
T (CD4+ y CD8+), clulas NK, interfern gamma, TN F o
y otras citocinas, en general limita la destruccin de los
tejidos y se ha propuesto como causa del enquistamiento y
la reproduccin lenta a expensas de bradizotos hasta
alcanzar un equilibrio con persistencia pennanente de los
quistes en todos los tejidos. Los quistes desencadenan escasa
o nula respuesta inflamatoria y el microorganismo persiste
en una forma viable, latente con potencialidad para la
reactivacin.
Los linfocitos del timo al parecer son fundamentales en la
inmunidad antitoxoplasm a, a juzgar por tres hechos: la
presentacin de toxoplasm osis congnita a pesar de la
transferencia pasiva de anticuerpos, el que la infeccin
durante la gestacin sea ms grave en el feto y el que en las
infecciones experimentales en animales, los anticuerpos
retarden el tiempo de la m uerte y las clulas linfoides
protejan de la infeccin. En la prctica clnica esto se pone
de manifiesto en pacientes con notables alteraciones en la
inmunidad celular, como en el caso de individuos con
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA): se estima
que aproxim adam ente 30% de los que tienen pruebas
sero l g icas po sitiv as para Toxoplasm a d esarro llarn
toxoplasmosis cerebral. En la forma congnita se postula
que los anticuerpos maternos pueden inducir un estado de
tolerancia que permite la replicacin de los toxoplasmas.
ANATOMA PATOLGICA
Frenkel describe tres mecanismos de lesin que originan
cuatro clases de alteraciones patolgicas:
TOXOPLASMOSIS
*
**
** *
****
735
736
MANIFESTACIONES CLNICAS
El espectro clnico de la toxoplasmosis vara desde las formas
asintomticas hasta los cuadros diseminados pasando por
las localizaciones aparen tem en te m onov iscerales. El
enquistamiento y la premunicin condicionan el que haya
recrudescencias o cursos crnicos, y la localizacin de los
pseudoquistes y quistes en tejidos sin posibilidad de
regeneracin, como el sistema nervioso, y su extensin a la
retina o los msculos, dan como resultado manifestaciones
clnicas ms evidentes que en otros rganos con ms reserva
Toxoplasmosis ganglionar
Esta es la forma clnica ms frecuente de la toxoplasmosis
adquirida. Se manifiesta por adenopata casi siempre de
mltiples localizaciones y si bien las reas afectadas son las
superficiales (cervical, suboccipital, supraclavicular, axilar
o inguinal), no es rara la afeccin de ganglios mediastnicos,
retroperitoneales o mesentricos. Se acompaa de malestar
general y la fiebre elevada es poco frecuente. En ocasiones
hay cefalea, dolor de garganta y mialgias que unidos a una
m oderada hepatosplenom egalia, sugieren un cuadro de
mononucleosis infecciosa. El curso clnico casi siempre es
benigno, autolimitado y no requiere tratamiento especfico.
Toxoplasmosis ocular
Esta tiene dos variantes: la coriorretinitis y la uvetis anterior;
inicialm ente se consider que todas las coriorretinitis
toxoplasmticas postnatales eran de origen congnito; est
probado que en una proporcin pequea son adquiridas.
Segn la localizacin de la lesin en retina y su cercana a la
mcula se tendrn las limitaciones visuales.
La uvetis anterior se considera como una reaccin de
hipersensibilidad por la fuga de antgenos de toxoplasma a
la cmara anterior y la consiguiente reaccin inflamatoria
que abarca iris y cuerpo ciliar y opacifca el humor acuoso
por la entrada de protenas plasm ticas (fibringeno
inclusive) en la cmara anterior.
Toxoplasmosis generalizada
Es una variante de la forma ganglionar a la que se agregan
manifestaciones viscerales en hgado, miocardio, pulmones
y msculos estriados, amn de una erupcin generalizada
maculopapular de color rojizo, no pruriginosa que respeta
las palmas de las manos y las plantas de los pies; a di ferencia
de la forma ganglionar, la fiebre es muy evidente.
La virulencia de la cepa y la m agnitud del inoculo
determinarn la gravedad de las manifestaciones viscerales,
por ejemplo: hepatitis, miocarditis, miositis, bronconeumona
o microabscesos pulmonares como en casos de inoculaciones
accidentales en el laboratorio. La localizacin encefaltica
en el paciente inmunocompetente es muy rara, pero posible.
TOXOPLASMOSIS
(linfomas, leucemias, neoplasias diversas) o por tratamiento
inmunodepresor, v. gr.: corticosteroides, ciclofosfamida,
radiaciones ionizantes o agentes alquilantes (mostazas), es
fre c u e n te que la m a n ife sta c i n fu n d a m e n ta l de la
toxoplasmosis sea una encefalitis, con lesiones que pueden
ser nicas o mltiples, lo que da lugar a una amplia variedad
de signos y sntom as, los cuales van a depender de la
localizacin, el nmero y el tamao de dichas lesiones.
Las alteraciones neurolgicas ms frecuentes son: dficit
motor, crisis convulsivas de inicio tardo, alteraciones en la
se n sib ilid a d , a lte ra c io n e s del estad o de c o n c ie n cia
(confusin, letargo, desorientacin o estado de coma) y
sndromes psiquitricos. Pueden haber manifestaciones de
localizacin: paresias o parlisis, crisis parciales, afasia y
signos de hipertensin intracraneana (vmito, cefalea) y
alteraciones en los reflejos osteotendinosos. Cuando las
lesiones se encuentran en tallo cerebral o cerebelo, hay
afectaci n de los pares cran eales, especialm ente los
culomotores, dismetra, ataxia y vrtigo. En raras ocasiones
la encefalitis por toxoplasma puede tener una evolucin
rp id am en te fa ta l, lo que hace d ifcil e sta b le c e r el
diagnstico. Puede haber afectacin de la mdula espinal.
Es frecuente que acom paen a la encefalitis lesiones
necrosantes en miocardio y pulmones; en menor proporcin
resultan afectados el hgado, los riones y los msculos
esquelticos.
Dado el estado de inmunodeficiencia existente, es comn
que se agreguen infecciones por microbios oportunistas que
com plican las m anifestaciones clnicas y retardan el
diagnstico.
Toxoplasmosis congnita
La infeccin intrauterina, ms frecuente a medida que
progresa el embarazo y menos grave en las etapas finales de
la gestacin, descrita inicialm ente como una trada de
coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones intracraneales,
se ha extendido considerablemente para englobar un gran
nmero de manifestaciones clnicas adicionales y sobre todo,
gran variedad en la forma y tiempo de aparicin.
Remington y Desmonts agrupan las variantes en cuatro
formas; a saber: (1) formas subclnicas, (2) formas clnicas
desde el nacimiento, (3) formas de aparicin en los primeros
meses de la vida extrauterina, y (4) cuadros de aparicin
tarda (secuelas).
Es probable que dos terceras partes de los casos infectados
in tero sean formas subclnicas que no produzcan ninguna
anormalidad en la exploracin fsica (incluido el examen
del fondo de ojo); sin embargo, la mitad de los pacientes
nacen p rem aturos; en el lquido cefalorraqudeo hay
pleocitosis con aum ento de protenas y en el exam en
practicado a los dos aos de edad hay retardo mental.
Las formas sintomticas desde el nacimiento y primeros
meses corresponden a infecciones ms graves y se agrupan
en cuad ro s n eu ro l g ico s y form as g en eralizad as en
proporcin de 7 a 3.
737
DIAGNSTICO
El diagnstico definitivo consiste en la demostracin de
toxoplasma en biopsias cerebrales, de mdula sea y placenta
o fluidos corporales como el lquido cefalorraqudeo,
ventricular, humor acuoso, esputo o sangre.
El diagnstico clnico nunca es patognomnico dadas las
caractersticas tan variadas de las expresiones clnicas y la
elevada proporcin de infecciones asintomticas.
En los cuadros ganglionares, dadas las manifestaciones
clnicas y la presencia de linfocitos atpicos, la diferenciacin
debe hacerse con la m ononucleosis infecciosa. En las
adenopatas de causa desconocida en la edad adulta, 15%
resultan con origen toxoplasmsico.
En las formas diseminadas con encefalitis de los pacientes
inm unocom prom etidos, el diagnstico descansa en el
aislamiento del parsito, aunque las nuevas tcnicas de
biologa molecular como la PCR (reaccin en cadena de la
polimerasa de ADN) estn dando resultados alentadores al
identificar material gentico del parsito en LCR y en sangre.
En casos especiales se recurre a la biopsia cerebral.
Tam bin son tiles los estudios de im agen com o la
tomografa computada de crneo o la resonancia magntica
nuclear, que nos van a permitir observar una o ms lesiones
cerebrales, adems de su tamao y localizacin.
La toxoplasmosis congnita cursa en 80% de los casos
con coriorretinitis y la existencia de la trada caracterstica
no ocurre en ms de 30%> de los pacientes; con excepcin
del estudio serolgico, el examen del lquido cefalorraqudeo
es el examen sistemtico en el que con ms frecuencia se
encuentran alteraciones.
Para situar la importancia de la toxoplasm osis en las
alteraciones del volumen craneal, en nios menores de 2
aos, 6% de las hidrocefalias y 1.7% de las microcefalias
738
Infeccin congnita
Dado que la IgG se transfiere pasivamente de la madre al
producto, la demostracin de IgG antitoxoplasma en el recin
nacido puede reflejar simplemente la experiencia inmunitaria
de la madre, lo que dificulta el diagnstico.
Puesto que la vida m edia de este anticuerpo es de
aproxim adam ente 21 das, los ttulos de anticuerpos
disminuyen en forma progresiva, pero pueden persistir varios
meses (incluso hasta los 12 meses), lo cual depende de los
niveles originales. Por lo general en un nio con infeccin
congnita puede demostrarse la sntesis de su propia IgG
antitoxoplasma entre los 3 y 6 a 9 meses de edad dependiendo
de que haya recibido o no tratamiento. Sin embargo, la IgM
no atraviesa la placenta (excepto en caso de soluciones de
continuidad de sta), por lo que su demostracin en el recin
nacido implica su sntesis propia. De ah que el diagnstico
de in fecci n co n g n ita pueda hacerse con base en:
demostracin en el suero del nio, de ttulos crecientes o
persistentes de IgG o demostracin de IgM antitoxoplasma,
o ambas cosas a la vez; sin embargo, la IgM se demuestra
inicialmente slo en 15%> a 25%> de los nios con infeccin
TOXOPLASMOSIS
congnita y puede haber resultados falsos positivos (por
ejemplo, por presencia de factor reumatoideo). Mediante
ELISA de doble em paredado puede increm entarse la
deteccin de IgM hasta 75% de los casos. Cuando se detecta
IgM a n tito x o p la sm a , la p ru e b a c o n firm a to ria es la
inmunoelectrotransferencia (Western Blot) con antgenos
especficos.
Los estudios de im agen tam bin son tiles; los ms
em pleados son el ultrasonido tran sfo n tan elar para la
deteccin de hidrocefalia, adems la tomografa computada
de crneo nos permite detectar lesiones hipodensas que
refuerzan con el medio de contraste y la presencia de
calcificaciones. Actualmente la RX simple de crneo es de
poca utilidad.
739
740
Toxoplasmosis ocular
Puesto que la to x o p lasm o sis o cu lar casi siem pre es
manifestacin tarda de una infeccin congnita, los pacientes
con coriorretinitis activa presentan ttulos bajos de IgG y en
general la IgM es negativa. Se considera, sin embargo, que
si la medicin de IgM especfica es negativa utilizando suero
no diluido, el diagnstico es poco probable. Si la lesin de
la retina es caracterstica y el estudio serolgico es positivo,
se considera que el diagnstico de toxoplasmosis ocular
puede establecerse con bastante confianza; sin embargo, si
la lesin es atpica, aun cuando el estudio serolgico sea
positivo, el diagnstico de coriorretinitis por Toxoplasma es
slo presuntivo, dada la alta prevalencia de anticuerpos en
la poblacin general. Se ha sugerido en esta situacin o en
los casos dudosos la medicin de anticuerpos en humor
acuoso, utilizando la siguiente frmula:
TRATAMIENTO
El tratamiento ofrece las mejores posibilidades durante la
fase proliferativa rpida del parsito, pero lo ms que puede
esperarse en las lesiones del encfalo y del ojo es la
contencin del proceso patolgico. Debe tomarse en cuenta
que los pacientes inm unocom petentes que adquieren
toxoplasmosis en etapa postnatal no requieren tratamiento
especfico, a menos que haya afectacin visceral clnicamente
importante, sntomas muy graves o persistentes o que hayan
adquirido la infeccin por transfusin de sangre o por
inoculacin accidental en el laboratorio.
El tratam iento ms eficaz com bina antagonistas del
m etab o lism o del cido f lico : la p irim e ta m in a (un
antim eabolito de las pirim idinas) y una sulfonam ida
(sulfadiazina). La pirimetamina se administra por va oral a
la dosis de 1 mg/kg/da, hasta un mximo de 50 mg/da, aun
cuando, gracias a su vida media, que es de cuatro a cinco
das, puede ad m inistrarse cada dos a cuatro das. Se
acostumbra dar una dosis de carga inicial de 2 mg/kg, hasta
un mximo de 100 mg cada 24 h, durante uno a tres das.
La sulfadiazina o trisulfapirimidina muestran sinergia con
la pirimetamina (ocho veces la simple adicin), por lo que
una de estas sulfas debe darse en com binacin con la
TOXOPLASMOSIS
de la pirim etam ina en estudios en m odelo anim al. Se
re c o m ie n d a que una vez e sta b le c id o o sosp ech ad o
fuertemente el diagnstico de infeccin primaria durante el
embarazo, se inicie lo ms pronto posible espiramicina a la
dosis de 3 g/da, repartida en tres a cuatro tomas, tratamiento
que deber continuarse durante todo el embarazo.
En la serie de Couvreur y Desmonts, que incluy a 96
gestantes que recibieron tratam iento y a 73 que no lo
recibieron, el resultado fue 23% de neonatos infectados en
el primer grupo y 51% en el segundo; en ambos grupos se
demostr que hubo primoinfeccin toxoplsmica durante la
g e sta c i n . O cu rri una d e fu n c i n en el grupo con
espiramicina frente a cinco en el grupo sin tratamiento. Sin
embargo, en estudios recientes, Hohlfeld y colaboradores
sugieren que si se confirma el diagnstico de infeccin fetal
(diagnstico prenatal), se aada al tratamiento cursos de tres
semanas de la combinacin pirimetamina (50 mg/da) y
sulfadiazina (3 g/da), alternando con cursos de tres semanas
de espiramicina diaria; en comparacin con la utilizacin
de espiramicina como monoterapia, en un grupo de 746
embarazadas con primoinfeccin por Toxoplasma, lograron
reducir la frecuencia de formas graves de toxoplasmosis
congnita de 40 a 11%> en caso de infecciones del primer
trimestre y de 1 8 a 0% en caso de infecciones del segundo
trimestre; sin embargo recientem ente Vergani y col. no
encontraron diferencia entre administrar espiramicina sola
d u ra n te todo el e m b arazo o a d m in istra r ciclo s de
pirim etam ina/sulfas alternados con espiram icina. Con
respecto al tratamiento de la toxoplasmosis congnita, se
recomienda lo siguiente:
1) Si la infeccin en el neonato est en duda, administrar
pirimetamina y sulfadiazina durante tres semanas, y luego
espiramicina (durante cuatro a seis semanas) hasta que
se descarte o confrme el diagnstico; en el ltimo caso,
si fue una form a asintom tica, el tratam iento debe
continuar por un mnimo de seis meses, con cursos
alternantes de pirimetamina/sulfadiazina.
2) Si la infeccin del recin nacido produce datos clnicos,
se inicia con pirimetamina y sulfadiazina durante 21 das
y luego se administra espiramicina durante 20 a 45 das,
para repetir el ciclo hasta el trmino del primer ao de
vida.
3) Si adems de la infeccin del recin nacido hay signos de
inflamacin activa, por ejemplo: coriorretinitis, ictericia
y aumento de protenas en el lquido cefalorraqudeo, se
agrega prednisona o metilprednisolona en dosis de 2 mg/
kg dividida en dos tomas hasta el control inflamatorio, y
despus se disminuye gradualmente el medicamento.
Las alte rn a tiv a s de tratam ien to que se encuentran
disponible son: la azitromicina 900 mg c/12 h VO el primer
da y luego 1,200 mg diarios durante 6 sem anas; la
atovaquona 1,500 mg VO cada 12 h ms cido folnico.
La combinacin trimetoprim/sulfametoxazol se emplea en
form as m oderadas de la enferm edad y tam bin como
profilaxis de neumona por Pneumocystis jirovecii y de
toxoplasmosis cerebral en pacientes con SIDA. Sin embargo
741
PREVENCIN
Las fuentes y mecanismos de contagio ms importantes en
la toxoplasmosis son:
1) Gatos domsticos por la eliminacin fecal de ooquistes;
idealmente se debe entrenar a los gatos para defecar en
receptculos susceptibles de desinfeccin (agua hirviendo
por cinco minutos) y las heces deben eliminarse en el
drenaje. Los gatos deben alimentarse con carne cocida,
seca o enlatada y hay que evitar el contacto con gatos
sueltos que se alimentan con carne fresca o de cacera.
2) Carnes crudas o insuficientemente cocidas. Los quistes
tisulares se destruyen por calentamiento a 66C o por los
tratamientos de ahumado o curacin de las carnes fras.
La congelacin a -20C no es garanta de inactivacin de
los quistes (si bien se reduce considerablemente el nmero
de bradizotos).
3) Alimentos como leche, frutas, verduras y huevos se han
sealado como fuente de infeccin, especialmente en los
vegetarianos. La pasteurizacin de la leche y el lavado
de los productos vegetales son suficientes para impedir
su potencial infectante.
4) La infeccin durante el embarazo plantea un manejo
descrito en la eleccin de tratamiento. Si la embarazada
es seronegativa debe evitar el contacto con gatos y debe
manejar las carnes con guantes y abstenerse de limpiar
los recipientes donde se recogen las evacuaciones de los
gatos.
5) Los individuos inmunodefcientes del sistema tmico o
inmunosuprimidos tienen un riesgo mayor que aquellos
con competencia inmunitaria para sufrir la reactivacin
de una toxoplasmosis latente, en particular, los enfermos
de SIDA, enfennedad de Hodgkin, linfomas, leucemias,
algunas neoplasias slidas, colagenopatas y sujetos
sometidos a trasplante de rganos. La sospecha clnica y
la demostracin del parsito son difciles, ya que en
m uchos caso s se aso cian in fe c c io n e s por viru s
oportunistas con DNA y el diagnstico casi siempre es
post mortem.
6) Las transfusiones infectantes constituyen una parte
mnima de peligro infectante y no hay mtodos prcticos
para evitarlas.
Los grupos con ms riesgo de contraer la infeccin son:
las m u jeres em b a raz ad a s sin a n tic u e rp o s, los
inm unodefcientes tm icos, los inm unosuprim idos, los
veterinarios que manejan gatos, los carniceros y los dueos
de gatos. Los nios que juegan en el suelo donde hay
evacuaciones de gatos o artrpodos que sirven de vehculo
para los ooquistes adquieren la infeccin desde edades muy
tempranas sin que haya medidas prcticas para evitarlas. El
cubrir los cmulos de arena donde juegan algunos nios,
resulta utpico en nuestro medio.
742
BIBLIOGRAFA
A jzenberg, D., Cogn, N ., Paris, L., B essires, M .H.,
Thulliez, P., Filisetti, D., Pelloux, H., Marty, P.. Dard,
M.L.: Genotype o f 86 Toxoplasma gondii isolates
associated with human congenital toxoplasmosis, and
correlation with clinical fmdings. J. Infec. Dis., 2002,
186:684-9.
Blanck, M.W., Boothroyd, J.C.: Lytic Cycle o f Toxoplasma
gondii. Microbiol. Mol. Biol. Rev., 2000, 64:607-623
Couvreur, J., Desmonts, G. y Thulliez, P: Prophylaxis of
congenital toxoplasmosis: effects o f spiramycin on
placenta! infection. J. Antimicrob. Chemoher., 1988,
22:193.
Daffos, F., Forestier, F., Capella-Pavlosky, M., Thulliez, P ,
Aufrant, C., Valentim, D. y Cox, W. L.: Prenatal
management o f 746 pregnancies at risk for congnita!
toxoplasmosis. N. Engl. J. Med., 1988, 318:271.
Dannem an, B. R., Israelski, D. M. y Remington, J. S.:
Treatment o f toxoplasmic encephalitis with intravenous
clindamycin. Arch. Inern. Med, 1988, 148:2477
Dedicoat, M., Livesley, N.: Management o f toxoplasmic
encephalitis in HlV-infected adults (with an emphasis
on resource-poor settings). Cochrane Daabase Sys.
Rev., 2006, 19;3:CD005420.
Del Rio-Chiriboga, C., Orzechowski-Rallo, A., SnchezMejorada, A.: Toxoplasmosis o f the central nervous
system in patients with AIDS in Mxico. Arch. Med.
Res., 1997, 28:527.
Denkers, E.Y., Gazzinel, R.T.: Regulation and function of
T-cell-mediated immunity during Toxoplasma gondii
infection. Clin. Microb. Rev., 1998, 11:569.
Desmonts, G. y Couvreur, J.: Congenital toxoplasmosis. A
prospective study o f 378 pregnancies. New Engl. J.
Med., 1974, 290: 1110.
Desmonts, G., Daffos, F., Forestier, F.,.Capella-Pavlosky, M.,
Thulliez, P. y Chartier, M.: Prenatal diagnosis o f
congenital toxoplasmosis. Lance, 1985, 1:500.
Figueroa-Castillo, J.A., Duarte-Rosas V., Jurez-Acevedo, M.,
Luna-Pastn, H., Correa, D.: Prevalence o Toxoplasma
gondii antibodies in rabbits (Oryctolagus cuniculus) from
Mxico. J. Parasiol., 2006, 92:394-5.
Foulon, W., Vilena, I., Stray, B., Drecoster, A., Lappalainem,
M., Pinon, J.M., Jenunm, P.A., Hedman, K., Naessens,
A.: Treatment o f toxoplasmosis during pregnancy: a
multicenter study o f impact on fetal transmission and
childrens sequelae at age 1 age. Am. J. Obs. Gynecol.,
1999 180:410.
Frenkel, J. K.: Pathophysiology o f toxoplasmosis. Parasiol.
Today, 1988, 4:273.
Grover, C. M., Tulliez, P., Remington, J. S. y Boothroyd, J.
C.: Rapid Prenatal diagnosis o f congenital Toxoplasma
infection by using polym erase chain reaction and
amniotic fluid. J. Clin. Microbiol., 1990, 28:2297.
Hezard, N., Marx, C.C., Foudrinier, F., Vilena, I., Quereux,
C., Leroux, B., Dupouy, D., Talmun, M., Pinon, J.M.:
TOXOPLASMOSIS
R o ch , U. E. y V arela, G.: D iv e rso s a sp e c to s de la
in v e stig a c i n so b re to x o p la sm o sis en M xico.
Resultados obtenidos en 29,883 reacciones de Sabin y
Feldman efectuadas de 1953 a 1965. Rev. Invest. Salud
Pb. (Mx.), 1966, 26:31.
Roch, U. E.: Compendio de Toxoplasmosis. la. ed. Mxico,
Editorial Patria, 1971.
R uskin, J. y R em ington, J. S.: T oxoplasm osis in the
compromised host. Ann. Int. Med., 1976, 84:193.
Shuneman de Aluja, A.: Toxoplasma gondii en el gato
domstico del Distrito Federal. M ed (Mx.), 1977,
113:455.
Sibley, L.D., Mordue, D.G., Su C., Robben, RM., Howe,
D.K.: Genetic approaches to studying virulence and
pathogenesis in Toxoplasma gondii. Philos. Trans. R.
Soc. Lond. B. Biol. Sci., 2002, 357:81-8.
Stagno, S. y Thiermann, E.: A cquisition o f toxoplasma
infection by children in a developing country. Bull.
WHO, 1973, 627.
Suzn, G., Ceballos, G.: The role o f feral mammals on wildlife
infectious disease prevalence in two nature reserves
within Mxico City limits. J. Zoo Wildl. Med., 2005,
36:479-84.
Suzuki, Y., Thulliez, R, Remington, J.S. Use o f acute-stages p e c ific an tig e n s o f T o x o p lasm a g o n d ii for
743
Captulo 71
TRYPANOSOMOSIS AMERICANA
(ENFERMEDAD DE CHAGAS)
ETIOLOGA
Los miembros del gnero Tiypanosoma pasan parte de su
ciclo vital en vertebrados y otra parte en invertebrados. Las
tres especies patgenas para el hombre son: T. gam biem e y
T. rhodesiense en A frica y T. cruzi en A m rica. Los
tripanosomas son protozoarios fusiformes, pequeos, muy
mviles, aplanados lateralmente, y que se desplazan con
movimientos ondulatorios en espiral por medio del flagelo
y la membrana ondulante. Se reproducen por fisin binaria.
La trypanosomosis americana es una zoonosis causada por
Trypanosoma cruzi que es transmitida al hombre y a otros
m am feros por artrpodos hem atfagos de los gneros
Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus (figura 71-1). La
enfermedad fue descrita por Carlos Chagas a principios del
siglo XX y se caracteriza por una fase aguda con signos
lo cales y sist m ic o s y una fase c r n ic a que afecta
principalmente corazn, esfago y colon.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad de Chagas o trypanosomosis americana es
una enfermedad exclusiva de la regin de las Amricas.
Aunque existen vectores y reservorios selvticos infectados,
incluso en el sur de los EE.UU., la infeccin en el hombre se
distribuye desde Mxico hasta la Argentina. La mayor parte
de los casos se observan en zonas rurales y suburbanas, en
las cuales se mantiene la endemia debido a las precarias
condiciones socioeconmicas de la poblacin que no les
permite tener viviendas dignas y facilita el contacto con el
746
Complexo T. protracta
R. prolixus
T. dimidiata y T. barberi
T. infestans
T. srdida
T. brasiliensis
P. megistus
T. infestans y R megistus
747
CICLO DE VIDA
En los triatminos, T.cruzi se desarrolla extracelularmente
en dos formas diferentes. Los epimastigotes, que tienen
FIGURA 71-2. Distribucin geogrfica de la seroprevalencia de anticuerpos anti- T. cruzi en Mxico segn una
encuesta seroepidemiolgica nacional en 1987 por la tcnica de hemaglutinacin indirecta a dilucin >1:8.
748
749
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en criterios clnicos, epidemiolgicos
y de laboratorio. Se dispone de algunas pruebas para apoyar
el diagnstico de enfennedad de Chagas cuando se sospecha
clnicamente. Durante la fase aguda puede comprobarse la
presencia del parsito en sangre, lquido cefalorraqudeo o
en tejidos por tincin de G iemsa o m ontaje en fresco.
Tambin puede intentarse el cultivo, empleando diferentes
medios o la inoculacin en animales de laboratorio.
El xenodiagnstico casi siempre es positivo en la fase
aguda. Esta prueba consiste en permitir que un triatmino
no infectado succione sangre del paciente; en caso de existir
parasitemia el artrpodo se infectar y en algunas semanas
se harn evidentes los tripomastigotes metacclicos en sus
heces.
En la fase crnica, cuando la parasitemia tiene niveles bajos
son de mucha utilidad los estudios serolgicos para detectar
anticuerpos especficos como hemaglutinacin indirecta,
inmunofluorescencia indirecta y ELISA. Recientemente la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) ha demostrado
su utilidad para detectar material gentico circulante del
parsito. En esta fase tambin es til el xenodiagnstico. El
cultivo suele ser negativo.
750
TRATAMIENTO
La droga indicada para el tratamiento especfico en la fase aguda
es el nifurtimox en dosis de 8 a 10 mg/kg/da durante 30 a 120
das. Tambin es eficaz el benzonidazol a dosis de 5 a 7 mg/kg/
da. Ambos frmacos provocan efectos secundarios como
intolerancia gstrica, neuritis perifrica, dermatosis y leucopenia,
entre otros. Estos quimioterpicos suprimen la parasitemia y
pueden ser curativos en la fase aguda de la enfermedad. En
general los medicamentos mencionados no tienen accin sobre
las formas intracelulares del parsito, sin embargo sobre todos
en nios hay evidencia de que el tratamiento antiparasitario
tambin puede ser til en la fase crnica de la enfermedad.
El tratamiento de la miocardiopata se basa en el control
de la insuficiencia cardiaca y en la prevencin de los
fenmenos tromboemblicos. Para el m egaesfago y el
m egacolon se prescriben dietas blandas, anticidos y
an tiesp asm d ico s. En algunos casos es n ecesario el
tratamiento quirrgico.
PREVENCIN
En general se enfoca hacia el control de los vectores y el
mejoramiento de las condiciones de las viviendas en las zonas
donde es endmica la enfennedad. La seleccin de mtodos de
control depende de la estrategia adoptada, de la situacin
epidemiolgica local y de los recursos disponibles. El uso del
control qumico del vector ha sido el mtodo ms recomendado
por su aplicabilidad y relacin costo-beneficio, especialmente
en zonas de elevado riesgo de transmisin, para lograr una
dism inucin rpida de la densidad de los vectores
intradomiciliarios. Es importante tambin la educacin de la
poblacin para lograr a travs de la participacin comunitaria,
efectos pennanentes de las intervenciones de control. Los
contactos caseros deben ser analizados serolgicamente ya que
estn en las mismas condiciones ambientales para exposicin
al vector. En las reas endmicas se debera realizar serologa a
los donadores de sangre y si esto no se puede por el costo, la
bolsa de sangre donada debe ser tratada con violeta de genciana
a una dilucin 1:4000. Como resultado de las iniciativas
multinacionales impulsadas por la OMS, se ha logrado reducir
en reas endmicas como Brasil, hasta el 70% la incidencia de
la infeccin por T. cruzi, sobre todo en jvenes. La produccin
de vacunas an esta en fase experimental. En Mxico se est
trabajando con vacunas de ADN con resultados prometedores.
BIBLIOGRAFA
B osseno, M .F., B arnab, C. et al: P red o m in ance o f
Trypanosoma cruzi Lineage I in M xico. J. Clin.
Microbiol., 2002, 40:627-632.
Chuenkova, M.V., Pereira, M.A.: A trypanosomal protein
synergizes with the cytokines ciliary neurotrophic factor
and leukemia factor to prevent apoptosis o f neuronal
cells, Mol. Biol. Cell, 2000;11:1487-1498.
Correa-Oliveira, R., Gomes, J., Lemos, E.M., et al: The role
o f the immune response on the development o f severe
Captulo 72
TRICHINELLOSIS
EPIDEMIOLOGA
La d istrib u ci n de la infeccin en el ser hum ano es
cosmopolita, desde la regin rtica hasta los trpicos. La
infeccin se presenta como resultado de la ingestin de carne
cruda o insuficientemente cocida que contiene larvas de T.
spiralis. En algunas regiones se presenta como pequeos
brotes, despus de la ingestin de carne infectada de animales
de caza, como ha ocurrido en EE.UU. y en frica. En la
regin del rtico han habido epidemias por ingerir carne de
oso infectada. En estos casos la fuente de transmisin para
el hombre la representan los animales salvajes y se considera
a este fenmeno como un ciclo de vida silvestre. Sin embargo,
desde el punto de vista mdico es ms importante el ciclo de
vida domstico en donde la trichinellosis es primariamente
752
CICLO BIOLGICO
Las caractersticas biolgicas de T. spiralis son poco comunes,
ya que un solo individuo sirve tanto de husped definitivo
como de husped intermediario, y las larvas recin nacidas y
los adultos se localizan en diferentes regiones del cuerpo.
El ciclo se inicia cuando se ingiere carne infectada con
larvas musculares enquistadas, las que una vez liberadas del
tejido muscular por accin del jugo gstrico, invaden la
mucosa intestinal, mudan por lo menos una vez e inician el
proceso de diferenciacin sexual que se completa en un
trmino aproximado de 24 horas. La copulacin se lleva a
cabo a las 48 horas en la mucosa duodenal y por lo general
el macho muere poco despus. La hembra anida en la mucosa
y submucosa y entra en los conductos linfticos llegando a
los nodulos linfoides mesentricos. Durante y despus de
esta migracin nacen cerca de 1,500 larvas en un periodo de
tres a cinco semanas. Generalmente la hembra muere o es
expulsada mediante mecanismos inmunitarios.
TRICHINELLOSIS
1) Periodo intestinal. Los primeros sntomas aparecen un
lapso de 12 a 48 horas despus de haberse ingerido la
carne infectada y consisten sobre todo en manifestaciones
gastrointestinales como dolor abdom inal nusea, vmito,
d iarrea, que g en e ra lm e n te se d ia g n o stic an com o
gastroenteritis o intoxicacin alimentaria.
2) Periodo de migracin de las larvas y penetracin a clulas
musculares. Habitualmente ocurre de una a ocho semanas
despus de la infeccin. Durante la migracin las larvas
daan los vasos sanguneos, lo que provoca edema que
es ms evidente en cara y prpados. Las larvas migratorias
pueden causar tambin neumona, encefalitis, nefritis,
peritonitis, etc. Puede ocurrir la muerte en esta fase por
miocarditis, aunque las larvas en general no penetran las
clulas miocrdicas. Es caracterstico de esta etapa el
dolor muscular, que puede ser incapacitante. El edema
periorbitario, referido como signo clsico en muchos
textos, en la prctica no se observa con mucha frecuencia
3) Periodo de estado o de convalecencia. Suele durar algunos
meses e incluso aos. En esta fase las larvas se han
establecido en las fibras musculares y se ha efectuado el
enquistamiento. Los sntomas generales han desaparecido
o disminuido considerablemente y slo persiste dolor
muscular que se hace evidente con el ejercicio.
DIAGNSTICO
Se debe sospechar trichinellosis en todo paciente con fiebre,
dolor muscular intenso y eosinofilia, que puede ser hasta de
70%. Esta ltima puede estar ausente en las fomas graves de
la enfermedad.
Es importante el antecedente de ingestin de chorizo o
algn otro derivado de cerdo. Es frecuente que existan otros
miem bros de la fam ilia o de la localidad con sntomas
similares.
El diagnstico de certeza se efecta mediante biopsia
muscular, que se deber tomar de los sitios ms dolorosos.
Generalmente se efectan cortes histopatolgicos y se hacen
las tinciones usuales para su estudio. El triquinoscopio y la
tcnica de digestin artificial se emplean ms bien para el
diagnstico de la trichinellosis porcina. Se emplea poco en
la prctica mdica.
Las pruebas serolgicas son de mucha utilidad y aunque
tradicionalmente se han empleado la floculacin en bentonita,
la hemaglutinacin, la inmunodifusin y la inmunofluorescencia
indirecta, entre otras, en la actualidad se prefiere el ensayo
inmunoenzimtico (ELISA) que ha mostrado buena sensibilidad
y especificidad.
La inmunoelectrotransferencia (Western blot) es an ms
especfica y se puede emplear en casos especiales.
La prueba cutnea de Bachman empieza a ser positiva en
un trmino de dos a tres semanas y puede ser de utilidad.
TRATAMIENTO
Se recomienda piperazina en dosis de 50 mg/kg/da durante
cinco das en la fase intestinal. Sin embargo, en esta etapa el
753
PREVENCIN
La medida profilctica ms importante es el control adecuado
de la carne de cerdo que se expide para el consumo. Se debe
evitar que se alimente a los cerdos de desperdicios que
muchas veces tienen carne parasitada. Es importante educar
al consumidor para que ingiera slo carne bien cocida a fin
de evitar la infeccin por este parsito. Es necesario el
exterminio de las ratas en los criaderos porccolas.
BIBLIOGRAFA
Aj, A., Ko, R., Simn, J., Ridell, N., Wong W., Templer, M.:
Study o f acute triquinosis in Ghurkas: specifity and
sensitivity o f enzime-linked immunosorbent assay for
IgM and IgE antibodies to Trichinella larval antigens
in diagnosis. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 1983,
77:412.
Abramowics, M.: Drugs for parasitic infections. Med. Lett.
Drugs. Ther., 1984, 26:27.
Arriaga, C., Y pez-M ulia, L., Vivero,s N., Adame, A.,
Zarlenga, D., Lichtenfels, R.J., Benitez, E., OrtegaPierres, G. Detection o f Trichinella spiralis muscle
larvae in naturally infected horses. J. Parasitol. 1995;
81:781-783.
Beclc, J., Davies, J.: Parasitologa mdica. 3a.ed. Edit.
Interamericana, Mxico, 1983, pp.133.
Cabral-Soto, J., Villicaa, H., Fragoso-Uribe, R., Contreras,
A.: Triquinosis en Zacatecas: perfil epidemiolgico
1978 a 1988. Infectologa, 1989, 9:629.
C orrea, D., De la R osa, J.L ., O rteg a -P ie rres, M.G.:
Trichinellosis: human epidemiological data in Mxico
from 1939 to 1995. Proceedings of'Ninth International
Conference on Trichinellosis, 1997.
Fragoso-Uribe, R.: Un brote de triquinosis en Villanueva,
Zacatecas. Salud Pb. (Mx.), 1981, 23:25.
Levin, M.: Treatment of trichinosis with mebendazole. Am.
J. Trop. Med. Hyg., 1983, 32:980.
754
B..........
Captulo 73
FIEBRES VIRALES
HEMORRGICAS
Introduccin
Bajo la denominacin de Fiebres Virales Hemorrgicas
(FVH) se incluyen un grupo de padecimientos caracterizados
p rin cip alm en te por la p resen cia de m an ifestacio n es
hemorrgicas con alta letalidad, causados por virus de los
grupos de Filovirus, Arenavirus y Bunyavirus. Se pensaba
que las FVH eran primariamente un problema significativo
en las reas tropicales, pero el reciente descubrimiento de
casos de fiebre hemorrgica en California por Arenavirus
asociados a roedores, mostr que podra ser diferente esta
percepcin. Un espectacular ejemplo a nivel mundial de las
FVH lo es la fiebre por el virus del bola, que desde 1976
en que se detect, hasta 2006 ha producido varios brotes y
se han notificado 1,847 casos de los cuales fallecieron 1,287
(69.7% ) hasta hoy, en 6 pases de frica (CDC). En
Latinoamrica la infeccin por el virus del dengue y las
fiebres hemorrgicas sudamericanas son ejemplos de su
importancia. El incremento de los vuelos internacionales
representa la principal va para la presentacin de casos de
FVH en reas no endm icas. Igualm ente varios de los
ag en tes aso ciad o s a FVH se han aso ciad o a brotes
nosocomiales que han afectado adems a trabajadores de la
salud y a personal de laboratorio.
Por lo menos se reconocen doce distintos tipos de virus
causantes de FVH. Son virus que tienen ARN como material
gentico y se hallan reunidos en cuatro familias virales. El
cuadro clnico causado por los mismos posee una amplia
gama de severidad que va desde cuadros que simulan a la
gripe a una forma extrema caracterizada por inestabilidad
circ u lato ria, aum ento de la p erm eab ilid ad cap ilar y
hemorragias extensas, acompaada de elevado ndice de
letalidad.
758
Caracterizacin viral
Los virus de esta familia son partculas redondas, ovales o
pleom rficas cuyo dimetro oscila entre 50 y 300 nm,
teniendo la mayora entre 110 y 130 nm. Las partculas
virales exhiben en su interior un nmero variable de grnulos
densos que se han demostrado que son ribosomas de las
clulas husped. El nombre de Arenaviridae deriva a que
estas estructuras recuerdan a granos de arena.
Los arenavirus contienen un ARN segmentado con cadenas
de 31 y 22-S. El fragmento menor (S-del ingls small,
pequeo) co difica tres protenas virales: la protena
n u c le o c a p su la r o p ro te n a N, de 60 a 7 0-kD , y 2
glicoprotenas (GPC) de superficie, G1 y G2, de 35 a 45
kD, y 40 a 60 kD, respectivamente. El fragmento mayor (L,
del ingls large, grande) codifica la polimerasa viral de 200
kD de peso molecular. Los anticuerpos protectores en esta
infeccin reconocen principalmente eptopes localizados en
la glicoprotena G1, el cual vara entre las diferentes especies
virales integrantes de la familia. Los anticuerpos reconocidos
por el mtodo de inmunofluorescencia directa son aquellos
dirigidos contra la protena N. La respuesta protectora de
clulas T reconoce eptopes localizados en la protena N y
en las GPC.
Virus Junin
Virus Guaranito
Nairovirus
Hantavirus
(Seoul,
Hantaan,
Dobrava,
Puumala)
Fla/iviridae
Virus de la
fiebre amarilla
Virus del
dengue
Aislamiento
Utilidad de
ribavirina
Desinfeccin
concurrente
Vacuna
disponible
frica
Desconocido
Persona-persona; nosocomial
2-21 das
Estricto
No
Si
No
Sub-Sahara
africano
Desconocido
Persona-persona; nosocomial
3-9 das
Estricto
No
Si
No
Fiebre Lassa
Eslricto
Si
Si
No
frica
Roedor-hombre (aerosoles de
excretas/fluidos de roedores y contacto
directo); persona-persona; nosocomial
Roedor-hombre (aerosoles de
excretas/fluidos de roedores y contacto
directo); persona-persona; nosocomial
Roedor-hombre (aerosoles de
excretas/fluidos de roedores y contacto
directo); persona-persona; nosocomial
Roedor-hombre (aerosoles de
excretas/fluidos de roedores y contacto
directo); persona-persona; nosocomial
Roedor-hombre (aerosoles de
excretas/fluidos de roedores y contacto
directo); persona-persona; nosocomial
6-21 das
Fiebre
hemorrgica
argentina
Fiebre
hemorrgica
boliviana
Fiebre
hemorrgica
venezolana
Fiebre
hemorrgica
brasilea
Ratones,
roedores
silvestres
Roedores
salvajes
7-16 das
Estricto
Posiblemente
Si
Si
7-16 das
Estricto
No
Si
No
7-16 das
Estricto
No
Si
No
7-16 das
Eslricto
No
Si
No
3-12 das
Precaucin de
sangre y
fluidos
Precaucin de
sangre y
fluidos
No
No
Posiblemente
Si
Si
Bolivia
Roedores
salvajes
Venezuela
Ratas
Brasil
Desconocido
(probablemente
roedores)
Sub-Sahara
africano; delta
del Nilo
frica, Asia,
Eurasia, Oriente
Medio
Mamferos
salvajes y
domsticos
Liebre, pjaros,
garrapatas,
animales
domsticos
Roedores
salvajes
Fiebre
hemorrgica
con sndrome
renal
Asia, Europa,
Eurasia
Fiebre amarilla
Sub-Sahara
Monos
africano,
Amrica tropical
Asia, frica,
Monos,
Amrica
humanos
Fiebre del
dengue, fiebre
hemorrgica
por dengue
Fiebre forestal de
Kyasanur
Fiebre
hemorrgica
Omsk
Sudoeste
asitico
Rusia
Monos,
roedores,
musaraa
Roedores, rata
almizclera
3-12 das
Roedor-humano (aerolizacin de
excretas/fluidos de roedores o
contacto directo)
Das a 2
semanas
No
Posiblemente
No
No
3-6 das
No
No
Si
3-14 das
Precaucin de
sangre y flui
dos corporales
Precaucin de
sangre
No
NO
No
3-8 das
No
Remocin de
garrapatas
Si
3-8 das
No
Si
No
Precaucin de
sangre y flui
dos coiporales
Precaucin de
sangre y flui
dos corporales
759
Virus de la
fiebre forestal
de Kyasanur
Virus de la
fiebre hemo
rrgica Omsk
Periodo de
incubacin
HEMORRGICAS
Bunya/irdae
Phlebovirus
Modo de transmisin
VIRALES
Virus Sabia
Reservorio
FIEBRES
Virus Machupo
Area endmica
760
EPIDEMIOLOGA
La fiebre hemorrgica argentina est causada por el virus
Junn. Este virus fue aislado por primera vez en el ao 1955.
El hbitat del reservorio, Calomys sp (laucha y musculinus)
est localizada en un rea bien definida de la Pampa
argentina prxima a poblaciones rurales en el noroeste de la
provincia de Buenos A ires y es probable que el rea
endmica est incrementando. El virus eliminado por los
roedores es transmitido al hombre a travs de aerosoles.
Habitualmente no se transmite de persona a persona, aunque
casos espordicos de transmisin de este tipo han ocurrido.
La infeccin tiene un patrn estacional, predominando en
otoo e invierno, alcanzando su pico en el mes de mayo. El
nmero de casos reportados oscila entre 100 a 4000 casos
anuales. La enfermedad predomina en el sexo masculino
(relacin masculino/fem enino de 4 a 1), y en las reas
endmicas es 9 veces ms frecuente en la poblacin rural.
Aproximadamente el 10% de los casos registrados todos
los aos corresponde a nios menores de 14 aos. El perodo
de incubacin es de 6 a 14 das (rango de 4 a 21 das).
El virus Machupo es el causante de la fiebre hemorrgica
boliviana. Fue identificado en 1965. Esta FVH se observa
principalmente en el departamento de Beni, en el noreste de
Bolivia. En esta regin, el pequeo roedor reservorio,
Callomys callosus, se halla en los domicilios y jardines y
m uch as
de
las
in fe c c io n e s
son
a d q u irid a s
in tra d o m ic ilia ria m e n te . Los caso s se o b serv an
p rin cip alm en te entre abril y ju lio , aunque el p atrn
epidemiolgico que presenta es el de pequeos brotes (el
ltimo se produjo en 1994) separados por un perodo variable
de aos sin caso s re p o rta d o s. Com o se m en cio n
anteriormente, la transmisin ocurre a travs de aerosoles
de anim ales infectados o por contacto con alim entos
contaminados. Aunque se han descrito casos de transmisin
de persona a persona, y casos nosocomiales, estas formas
de diseminacin de la infeccin son inusuales.
Las variaciones anuales de la incidencia de la fiebre
hemorrgica argentina y boliviana puede estar relacionado
con las diferentes fases de cosecha agrcola de semillas, as
como con la fluctuacin num rica de la poblacin de
roedores. En stos, la infeccin crnica causada por los
arenavirus desencadena infertilidad, limitando la poblacin
de los Callomys.
La fiebre hemorrgica venezolana fue reconocida por
primera vez 1989, en el estado de Portuguesa. Est causada
por el virus Guanarito, el cual debe su nombre al municipio
donde se observaron el mayor nmero de casos. El roedor
reservorio se halla adaptado a campos de siembra agrcola,
'
'
FISIOPATOLOGA
Es caracterstico de las fiebres hemorrgicas sudamericanas
de evolucin fatal observar pocos hallazgos citopatolgicos
as como una pobre respuesta inflamatoria en los rganos
afectados (resultados de autopsia). A nivel de las mucosas
se observan pequeas hemorragias focales y en el hgado se
identifican corpsculos de inclusin tipo Councilman. La
p ro m in en te in fe c c i n de las c lu la s e n d o te lia le s y
m esoteliales torna a los mismos disfuncionales, con la
resultante del sndrome de fuga capilar que conduce a los
cambios hemodinmicos observados en los pacientes. Es
caracterstico el hallazgo de reducida trombopoyesis con
incremento del consumo de plaquetas. Se ha reportado la
presencia en suero de un factor inhibidor de plaquetas en
los casos de fiebre hemorrgica argentina. Igualmente, los
pacientes exhiben niveles muy altos de interfern alfa al
final de la primera semana de la enferm edad as como
elevados niveles de citocinas proinflamatorias. A diferencia
de otras infecciones virales, estudios experim entales
sugieren que el uso del interfern podra ser ms perjudicial
que beneficioso en las infecciones por arenavirus.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El cuadro clnico de las fiebres hemorrgicas sudamericanas
es muy similar, con un ndice de mortalidad que oscila entre
el 15%) y 30%). El inicio de la enfermedad es habitualmente
insidioso con desarrollo progresivo de fiebre, cefalea, dolor
retro-ocular y mialgias, preferentemente en la regin lumbar
baja. Los pacientes pueden presentar igualm ente dolor
epigstrico, fotofobia, mareos y constipacin. Son comunes
la presencia de conjuntivitis no purulenta, hipotensin leve
y frecuentemente se constata un enantema farngeo con
petequias pero sin exudado. Un aspecto singular casi
constante es la ausencia de tos productiva o congestin nasal.
Al final de la primera semana de la enfermedad, aparece un
enrojecimiento de la cara, cuello y parte superior del tronco,
con co m itan tem en te con la aparicin de peteq u ias y
equimosis, principalmente en las axilas. El sangrado de las
encas y linfoadenopata generalizada son comunes en esta
etapa, as como los signos neurolgicos, como irritabilidad,
somnolencia, discreto temblor fino de los dedos de las manos
y en la lengua. Puede presentarse igualm ente ataxia
moderada, hiperestesia cutnea, hipotona muscular, e hipo
o arreflexia osteotendinosa, sobre todo patelar o aquiliana.
En las mujeres es casi constante la presencia de metrorragia
leve o moderada.
------------------------------------------------------------------------------- - 1 ~ -- -----------
...... ...................
DIAGNSTICO
El diagnstico etiolgico se confinna por el aislamiento viral,
RT-PCR o demostracin de anticuerpos especficos. Existe
viremia en todo el perodo agudo febril de la enfermedad y
el virus se puede aislar de la sangre de los pacientes y de
muestras tisulares de diferentes rganos en los casos fatales.
El aislam iento se puede realizar por inoculacin de la
muestra en animales de laboratorio o en cultivos celulares.
El diagnstico serolgico se realiza actualmente por tcnicas
de ensayo inmunoenzimtico y pruebas de neutralizacin.
TRATAMIENTO
Las medidas de sostn y la inmunoterapia constituyen los
pilares de la terapia de las FH sudamericanas. Un estudio
controlado realizado a mediados de la dcada de los 70's
demostr que pacientes con FH argentina tratados durante
los primeros 8 das de la enfermedad con plasma de pacientes
convalecientes presentaban una dramtica reduccin de la
761
PREVENCIN
Aunque idealmente el control de los roedores reservorios
permitira intenum pir la transmisin al hombre, est lejos
de poder ser obtenido. De ah que gran parte de los esfuerzos
se hayan orientado haca la obtencin de vacunas. Una
vacuna conteniendo una cepa atenuada del virus Junn
(Candid I) ha demostrado tener una eficacia del 95% en la
proteccin contra la FH argentina y virtualmente no posee
efectos colaterales. Hasta el momento se han utilizado cerca
de 200,000 dosis de esta vacuna en adultos de reas
endmicas (ms de 14 aos de edad), habindose observado
una reduccin substancial del nmero de nuevos casos en
Argentina. No existe experiencia publicada en cuanto a la
inmunogenicidad y seguridad de esta vacuna en nios.
Estudios en animales de laboratorio sugieren que esta vacuna
atenuada del virus Junn produce inmunidad protectora
frente a las infecciones por el virus Machupo, no as frente
a las infecciones por el virus Guanarito y Sabia.
Casos de transmisin nosocomial de las FH sudamericanas
han sido excepcionales. Sin embargo, debido a que todos
los arenavirus pueden transmitirse a travs de aerosoles, los
enferm os debern perm anecer en estricto aislam iento
d u ra n te todo el p ero d o febril agudo. A islam ien to
(cuarentena) de los contactos no es necesario.
762
2. FIEBRE LASSA
La fiebre Lassa fue descrita inicialmente en 1969. Esta
infeccin arenaviral es endm ica en el este africano,
afectando a pases como Nigeria, Liberia, Sierra leona,
Guinea, Costa de Marfil, Gana, Senegal, Alto Volta, Gambia
y Mali, en los cuales es causa de brotes epidmicos tanto en
la co m u n id ad com o n o so c o m ia le s. A n u a lm e n te se
hospitalizan de 100,000 a 300,000 casos anuales y mueren
alrededor de 5 mil personas. Los casos subclnicos y
levemente sintomticos son mucho ms frecuentes, aunque
rara vez fatales. Un grupo de alto riesgo lo representan las
mujeres embarazadas en quienes se reporta un ndice de
prdida fetal de hasta del 80%. La enferm edad llega a
representar un serio problema para su atencin como en
Sierra Leona y Liberia donde entre el 10 y 16% de las
admisiones hospitalarias corresponden a Lassa.
La infeccin es ms comn en los meses secos cuando las
secreciones de los ratones vectores son ms fcilmente
aerolizadas. La infeccin se transmite fcilmente a travs
del contacto con alimentos contaminados con secreciones y
ex cre c io n es de ro e d o re s, as com o con ac tiv id a d es
relacionadas a la captura y consumo de los mismos. La fiebre
Lassa puede transm itirse de persona a persona, lo cual
ex p lic a la p o s ib ilid a d de b ro te s n o so c o m ia le s. La
transmisin en estas circunstancias requiere un contacto
directo con la sangre (como inoculacin con agujas), orina,
secreciones farngeas del enfermo o contacto sexual.
FISIOPATOLOGA
Los mecanismos fisiopatolgicos de esta enfermedad no se
encuentran claramente definidos ni comprendidos. En los
casos fatales no se encuentran elementos histopatolgicos
caractersticos. La disfuncin endotelial y plaquetaria puede
explicar la ditesis hemorrgica presente en la enfermedad,
pero a d ife re n c ia de otras fieb res h em o rr g icas, la
coagulacin intravascular disem inada habitualm ente no
ocurre. La disfncin plaquetaria puede estar mediada por
un factor inhibidor de plaquetas presente en el suero de los
enferm os. La aparicin de otras cito cin as puede ser
igualmente relevante en la patognesis de esta infeccin.
Se ha descrito en el plasm a de los pacientes un factor
inhibitorio de la respuesta leucocitaria. Los mecanismos
inmunolgicos por los cuales se produce el aclaramiento
viral no se halla del todo definidos. En este sentido, no se
ha encontrado d iferen cia en el ttulo de an ticuerpos
n e u tra liz a n te s del v iru s en tre los caso s fa ta le s y
sobrevivientes.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas iniciales de la fiebre Lassa son inespecficos e
incluyen fiebre, escalofros, cefalea, m alestar, y dolor
abdominal, lumbar y retroestemal. Es frecuente la presencia
de dolor farngeo y algunos pacientes pueden tener vmitos
o diarrea. Al examen fsico, es comn la presencia de
TRATAMIENTO
Un aspecto importante en el diagnstico de este cuadro es
que se dispone de tratamiento especfico. En este sentido,
se ha demostrado que la utilizacin de ribavirina en fase
precoz (principalm ente en la prim era sem ana) reduce
marcadamente la mortalidad. La ribavirina se administra por
va intravenosa a una dosis de 30 mg/kg al inicio, seguida
de una dosis de 15 mg/kg cada 6 h por 4 das, y luego 7.5
mg/kg cada 8 h por 6 das ms. A diferencia de las fiebres
hem orrgicas sudam ericanas, la infusin de plasma de
donadores convalecientes no ha influido en el curso de la
enfermedad. Adems, del tratamiento especfico, las medidas
de soporte son importantes.
La rib av irin a es igualm ente til com o tratam ien to
profilctico en los casos de alto riesgo. En este caso se
administra por va oral a una dosis de 5 mg/kg cada 8 hs
durante 2 semanas.
CONTROL Y PREVENCIN
Aunque el mtodo ms efectivo para reducir la incidencia
de esta enfermedad radica en medidas destinadas al control
de la poblacin de roedores as como de la mejora de las
condiciones habitacionales y de almacenamiento de vveres
en las reas endm icas, estas medidas pueden requerir
muchos aos para ser implementadas; ms an en casos de
infecciones silvestres es imposible aplicar este criterio. La
transmisin nosocomial puede ser reducida a travs de la
rigurosa aplicacin de medidas de barrera, como aislamiento
e stric to , p re c a u c io n e s u n iv e rsa le s y ad ecu a d a
descontam inacin de intrum entales m dicos. M todos
763
FISIOPATOLOGA
El virus de la fiebre del valle del R ift es altam ente
hepatotrfico causando lisis de los hepatocitos. El virus
infecta igualmente las clulas endoteliales, pudiendo destruir
a las mismas y altos ttulos virales se encuentran en los tejidos
linfoides. En los casos graves es prominente la coagulacin
intravascular diseminada, la cual aunada a la disfuncin
heptica contribuye a la ditesis hemorrgica observada en
el transcurso de la enfermedad. Una adecuada respuesta de
interfern se correlaciona con la recuperacin de los
pacientes. Por el contrario, una respuesta retardada en la
produccin de interfern endgeno se correlaciona con
mortalidad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En las reas endmicas son comunes las formas leves y
asintomticas de la infeccin, quedando inmunizados los
pacientes posteriormente. La inmunidad incrementa con la
edad; de ah que el grupo e ta rio p e d i tric o sea
particularmente susceptible a esta infeccin; sin embargo,
debido a que es una enfermedad que se esta expandiendo
en A frica y hacia la Pennsula A rbiga pueden ocurrir
infecciones en todos los grupos de edad. La infeccin tiene
un perodo de incubacin de 3 a 12 das y el virus del Valle
del R ift p u ede p ro d u c ir un esp ec tro am p lio de
m anifestaciones clnicas, as como un gran nm ero de
infecciones asintomticas. Lo ms comn es que se presenten
sntomas generales asociadas a fiebre y anorm alidades
hepticas; pero algunos pacientes pueden presentar una
fiebre hemorrgica, encefalitis o una enfennedad ocular con
afectacin en la retina que produce ceguera permanente entre
el 1 y el 10% de esos casos. En los cuadros fulminantes son
prom inentes las m anifestaciones hem orrgicas, como
epistaxis, sangrado gastrointestinal y sntomas asociados a
insuficiencia heptica. En los casos leves o moderados el
perodo de recuperacin es rpido y habitualmente se inicia
a la sem ana, sin em bargo, en los casos sev ero s, la
enfermedad se prolonga ms all de los 7 das.
Los hallazgos laboratoriales no son especficos. Es
frecuente h allar una leucocitosis inicial seguida por
leucopenia. En los casos fulminantes se hallan adems
trombocitopenia y coagulacin intravascular diseminado.
Tpicamente las enzimas hepticas se hallan elevadas. El
diagnstico se realiza por aislamiento del viras en sangre o
764
TRATAMIENTO
Al momento actual, las principales medidas de tratamiento
son las de soporte: adecuada hidratacin, tratamiento del
choque cuando est presente y tratamiento de las hemorragias.
Modelos experimentales de la enfennedad, principalmente
en primates y ratones, sugieren que ribavirina reduce la
viremia y la mortalidad en los casos severos. Adecuados
ensayos en casos de infeccin en el hom bre aun no se
disponen. Estudios en monos igualmente sugieren que el
interfern leucocitario puede ser potencialmente beneficioso.
Actualmente se dispone de una vacuna inactivada para uso
veterinario, y otra para uso humano, aunque an no se han
licenciado. Las medidas preventivas son similares a las
utilizadas en el control de enfermedades transmitidas por
mosquitos. Igualmente son importantes las precauciones
durante el manejo de ganados y sus tejidos. En los casos de
pacientes hospitalizados se requieren el aislamiento de los
pacientes y la adopcin de medidas de precaucin universales
para minimizar los riesgos de transmisin nosocomial de la
infeccin. D urante las epidem ias son im portantes la
identificacin de los contactos y origen de la infeccin,
incluyendo la identificacin de animales infectados.
TRATAMIENTO
FISIOPATOLOGA
En los casos fatales son prominentes a nivel del hgado la
necrosis eosinoflica y a nivel del bazo la deplecin de
linfo cito s y reas de necrosis. En los casos severos
igualm ente se constata la form acin de trom bos en las
grandes venas y microtrombos a nivel tisular sugerentes de
coagulacin intravascular diseminada.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La enfermedad tiene un perodo de incubacin de 3 a 12
das. Los sntom as de inicio son in esp ecfico s y se
caracterizan por inicio brusco de fiebre, escalofros, cefalea,
765
FISIOPATOLOGA
La fisio p a to lo g a de la FH SR no se ha d ilu c id a d o
completamente. Las clulas endoteliales representan el
principal sitio de replicacin viral, producindose lisis
celular. Igualm ente son frecuentes a nivel vascular los
depsitos de complejos inmunes y la liberacin de citocinas
que llevan finalm ente a la disrupcin cap ilar con el
consiguiente escape de lquidos al espacio extravascular, lo
que conduce finalm ente al choque y edema pulmonar.
Igualmente se observa disminucin en la produccin de
plaquetas y alteraciones de la adhesin de las mismas.
A unque puede desarrollarse coagulacin intravascular
diseminada, aparentemente no es crtico para el desarrollo
de las manifestaciones hemorrgicas. La disfncin renal,
prominente del sndrome, puede ser el resultado del dao
tubular secundario al depsito de complejos inmunes o a la
nefritis intersticial.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El perodo de incubacin de la FHSR es de 10 a 14 das. El
cuadro clnico es de gravedad variable, desde formas que
se confunden con una gripe leve hasta formas ms severas
caracterizadas por la presencia de choque, hemorragias
generalizadas e insuficiencia renal. Las formas ms severas
se observan principalmente en Asia. Caractersticamente la
enfermedad evoluciona en cuatro etapas sucesivas: una
prim era fase febril, en el cual los pacientes presentan
sntomas inespecficos como cefalea, mialgias y mareos;
m uchos pacientes presentan dolor abdominal o lumbar,
nuseas y vmitos, o visin borrosa. Algunos pacientes
pueden presentar adems tos productiva y diarrea. Los signos
fsicos ms precoces incluyen eritema de la cara y tronco,
edema periorbitario, congestin conjuntival, y petequias en
la axila y paladar. Laboratorialmente en esta primera semana
pueden hallarse alrededor del tercer o cuarto da leucocitosis,
trombocitopenia y proteinuria.
A esta fase le sigue una etapa donde lo que predomina es
el choque; en esta fase son prom inentes los signos de
hemoconcentracin, y son ms aparentes las manifestaciones
hemorrgicas, empeora la trombocitopenia y la proteinuria.
Carcatersticamente esta fase dura 24 a 48 h. Si el paciente
sobrevive esta etapa, le sigue la fase oligrica, caracterizada
por hiperazoemia, oliguria y alteraciones hidroelectrolticas.
En esta fase, hasta un 30% de los pacientes presentan
manifestaciones neurolgicas, como trastorno del sensorio,
meningismo y convulsiones.
La recuperacin se inicia alrededor de los 10 das del
principio del cuadro, siendo lo ms tpico de esta fase la
poliuria, de ah el nombre de fase diurtica; en esta etapa es
766
TRATAMIENTO
El tratamiento de la FHSR radica en el manejo adecuado de
lquidos y electrolitos, y correccin del choque. Debe
evitarse el desarrollo de edem a pulm onar, que puede
com plicar a la insuficiencia renal. Puede requerirse de
d i lisis p e rito n e a l. D ebido a la im p o rta n c ia de los
mecanismos inmunes en la patognesis del cuadro, el uso
de inmunomodulares se ha utilizado en algunos casos, como
ciclofosfamida y prednisona, sin resultados adecuados. La
ribavirina adm inistrada precozm ente en el curso de la
en ferm e d ad se ha d e m o stra d o que d ism in u y e las
complicaciones y el ndice de mortalidad.
CONTROL
Aunque la estrategia m s lgica para el control de la
enfermedad es el control de los roedores reservorios, la
ubicuidad de los mismos hace que esta medida sea muy
dificultosa para alcanzar resultados exitosos. De impacto
inmediato son la desinfeccin de los hogares y el adecuado
almacenamiento de los alimentos. Se ha producido en China
una vacuna inactivada a partir de virus propagada en cultivo
celular la cual produce un ndice de seroconversin del 90%.
Queda por demostrar su eficacia en estudios de campo.
EPIDEMIOLOGA
La enfennedad de Marburg fue reconocida por primera vez
1967, durante un brote de fiebre hem orrgica con alta
mortalidad (entre 30 casos humanos, fallecieron 7) que
afect a personal de laboratorios de Alemania y Yugoslavia.
Estos casos se relacionaron con la introduccin de monos
verdes infectados con el virus desde Uganda. Cuatro aos
ms tarde se describi la misma enfermedad en un trabajador
francs en Kenia, cuya infeccin se transmiti a uno de los
mdicos que lo atendieron. Otro caso reportado se adquiri
en Zimbawe. Este caso en Sudfrica result en la infeccin
secundaria de dos personas durante su cuidado hospitalario.
Desde 1967 hasta la mitad de 2007 se han confirmado 446
casos de los cuales 380 han fallecido (85%) en 5 pases de
Africa adems de los pases europeos.
El virus bola fue reconocido por primera en 1976, cuando
casi al mismo tiempo se describieron dos epidemias de fiebre
hemongica en Zaire (subtipo Zaire) y en Sudn (subtipo
Sudn). La mortalidad en el primer caso fue del 80% y en el
segundo del 53%. En las siguientes dos dcadas de su
primera descripcin, se reportaron casos espordicos de la
infeccin principalm ente en Ghana, y Costa de M arfil
(subtipo Costa de Marfil), hasta que en 1995 se reconoce
una epidemia mayor en Kikwit, Zaire, durante el cual se
enferm aron 315 personas, el 30% de los cuales fueron
trab ajad o res de la salud, con un increble ndice de
mortalidad del 81%. La epidemia ms grande notificada ha
sido en Uganda con 425 casos y 224 defunciones en 20002001. En total se han notificado 1,847 casos de los cuales
fallecieron 1,287 (69.7%) en Repblica Democrtica de
Congo (Zaire), Sudn, Gabn, Costa de Marfil, Liberia y
Repblica del Congo. Espordicos casos de infeccin han
ocunido fuera de Africa, as se han reportado casos en EEUU
(subtipo Reston) e Italia, todos ellos relacionados a la
introduccin de monos infectados procedentes del frica.
Transmisin al hombre
El reserv o rio de los filo v iru s no se ha iden tificad o
claramente, a pesar de haberse buscado con intensidad.
Durante el primer brote por el virus Marburg la infeccin
en los casos primarios se adquiri por la manipulacin de
sangre y muestras tisulares de los animales infectados. En
el primer brote del virus bola en Zaire la transmisin
secundaria se atribuy a la utilizacin de agujas y jeringas
no e sterilizad as. D urante las epidem ias african as la
transmisin nosocomial ha sido muy importante, haciendo
necesario el cierre de varios hospitales. La transmisin
intradomiciliaria se ha estimado entre el 3% y 17%, y se ha
asociado con el contacto estrecho con los enfermos as como
PATOGNESIS Y PATOLOGA
La viremia persiste durante todo el perodo agudo de la
enfermedad y su desaparicin coincide con la mejora clnica
de los pacientes as como con la aparicin de anticuerpos
especficos en sangre. Sin embargo, el hecho que la infusin
de plasma de donadores convalescientes no protege del
desarrollo de la enfermedad en modelos experimentales,
sugiere la importancia de la respuesta inmune celular para
el control de la infeccin. Se ha sugerido que los pacientes
que fallecen son incapaces de montar una respuesta inmune
adecuada secundaria al efecto viral. En este sentido, se ha
sugerido que glicoprotenas virales pueden tener un efecto
inmunosupresor. Es frecuente hallar en las autopsias de
sujetos fallecidos una extensa depresin linfocitaria.
Un aspecto prominente en las autopsias en la presencia de
necrosis focal en diversos rganos, particularmente el hgado
y los rganos linfoides. Sin embargo, prcticamente ningn
tejido escapa a la necrosis. Aunque se demuestra en los
enfermos una intensa activacin de citocinas, el infiltrado
inflamatorio es mnimo.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El perodo de incubacin es de 5 a 10 das, oscilando de 2 a
21 das. El inicio del cuadro es abrupto, con aparicin de
fiebre, mialgias, artralgias, faringitis y debilidad seguidos
de diarrea, vmito y dolor abdominal. Algunos pacientes
desarrollan exantema, congestin ocular y sangrados de
diferentes partes del cuerpo. No se sabe porque unos
enfermos mueren y otros no, pero se ha observado que los
que m u eren no d e sa rro lla n una re sp u e sta inm une
767
TRATAMIENTO
El tratamiento radica exclusivamente en medidas de soporte.
No se ha dem ostrado que los antivirales disponibles
actualm ente, suero hiperinm une de convalescientes o
interfern, aunque frecuentemente utilizados, hayan sido
efectivos en algunas de las epidemias.
Al momento actual no se disponen de vacunas, aunque
una vacuna de ADN ha demostrado ser inmunognica en
cobayos. Los enfermos deber ser aislados estrictamente, el
instrumental mdico debe ser cuidadosamente esterilizado
y los trabajadores de la salud deben adoptar rigurosas
m edidas de precaucin de barrera (batas, m scaras y
guantes). En caso de fallecimiento, los cadveres deben
manipularse cuidadosamente, con proteccin del contacto
con sangre, fluidos corporales y piel, y los cuerpos deben
in cin erarse o e n te rra rse de inm ediato. In fo rm aci n
permanente acerca del virus bola puede obtenerse del
Centro de E nferm edades Infecciosas E stadounidense
llamando al telfono (800) 900-0681 a travs de un sitio
en internet (http://www.joumals.uchicago.edu/JID/joumal/
contents/vl 79nS 1.html).
768
BIBLIOGRAFA
Center for Diseases Control: Update: Management o f patients
with suspected viral hemorrhagic fever United States.
MMWR Morb. Mortal Wkly. Rep., 1995 44:475 479.
Cosgriff, T.M.: Virases and hemostasis. Rev. Infec. Dis.,
1989, 11: 672S 88S.
O Hanley, P. et al: Viral zoonoses. Sci. Am. Med., 1994,7:1 13.
World Health Organization: Yellow fever in 1991 .Wkly.
Epidemiol. Rec., 1993, 68:209.
Arenaviridae
Barry, M., Russi, M., Armstrong, L. e al.: Treatment o f a
laboratoiy acquired Sabia virus infection. N. Engl. J.
Med., 1995, 333: 294 296.
Buckstahler, L. E., e al: D etection o f Junin virus by
polymerase chain reaction. ./. Viro!. Mehods, 1992,
39:231-35.
Denby, A. H., e a l.: Early diagnosis o f Lassa fever by reverse
transcription PCR J. Clin. Microbiol., 1994, 32:2898
903.
Edmond, R. T. D., Bannister, B., Lloyd, G. e al: A case of
Lassa fever. Clinical and virological fndings. B. M. J.,
1982, 285:1001.
Enria, D., Maiztegui J. I.: Antiviral treatment o f Argentine
hemorrhagic fever. Antivir. Res., 1994, 23: 23-31.
Bunyaviridae
Bruno, P., Harrison, H.L., Brown, J. et al.: The protean
m an ifestatio n s o f h em o rrh ag ic fev er w ith renal
syndrome. A restrospective review o f 26 cases from
Korea. Ann. Intern. Med., 1990, 113: 385 91.
Burt, F. J., Swanepoel, R., Shieh, W J .,etal.: Immunohistoch
and in situ localization o f Crimean-Congo hemorrhagic
fe v e r v iru s in hum an tissu e s and p a th o g e n ic
implications. Arch. Lab. Med., 1997, 121: 839.
Kawamata, J., Yamanouchi, T., Dohmae, K., et al.: Control
o f laboratory acquired hemorrhagic fever with renal
syndrome (HFRS) in Japan. Lab., Anim., Sci., 1987,
37: 4312.
Korpella, H. Lahdevirta, J.: The role o f small rodents and
pattem o f living in the epidemiology o f nephropathia
epidemica. Scand. J. Infect. Dis., 1978, 10: 303.
Lee, H.W., Lee, P. W., Back, L. J. et al.: Intraspecif
transm ission o f H antaan virus, etiologic agent o f
Korean hemorrhagic fever, in the rodent Apodemus
agrarius. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1981, 30:1106.
Lee, H.W.: Korean hemorrhagic fever. Prog. Med. Viro!.,
1982, 28:96.
Lithicum, K. J., Davie, S. F.G., Kairo, A. et al.: Rift Valley
fever virus (family Bunyaviridae, genus Phlebovirus).
Isolation from Diptera colected during an interepizootic
period in Kenya. J. Hyg. (Lond), 1985, 95: 197.
Niklasson, B., Peters, C. J., Bentsson, E., et al.: Rift Valley
fever virus vaccine trial. Study o f neutralizing antibody
response in humans. Vaccine, 1985, 3: 123.
Peters, C. J., Mills, J.N., Spiripoulou, C. et al.: Hantaviruses,
In: Tropical Infectious Diseases Principies, Pathogens,
and Practice. Guerrant, R.L., Walker, D.H., Weller, P.F.,
eds. W.B. Saunders, 1999, 1189 212.
769
Filioviridae
B w aka, M ., A ., B onnet, M ,C a la in , P. et al.: E bola
haemorragic fever in Kilwit, Democratic Republic of
Congo (former Zaire): Clinical observations. J. Infect.
Dis., 1999, 179 (Suppl. 1): SI S7.
C enters for D isease Control and Prevention. U pdate:
Management of patients with suspected viral hemorragic
fever United States. MMWR 1995; 44: 475 79.
Khan, A. S., Kweteminga, T. F., Heymann, D.H. et al.: The
reemergence o f Ebola haemorragic fever (EFH), Zaire,
1995. J. Infect. Dis., 1999, 179 (Suppl 1): S76 S86.
Klenk, H. D., ed.: Marburg and Ebola Viruses. Curr. Top.
Microbiol. Immunol., 1999, 23 5: 1 225.
Lee, H. W., Lee, P.W., Johnson, K.M.: Isolation o f the agent of
Korean hemorrhagic fever. J. Infect. Dis., 1978,137:298.
Peters, C.J., Le Duc, J.W., ed.: Ebola: The virus and the
disease. J. Infect. Dis., 1999, 179 (Suppl. 1): SI S288.
Villinger, F., Rollin, P.E., Brar, S.S. etal.: Markedly elevated
levels o f IFN gamma/alpha, IL 2 , 1L 10 and TNF alpha
associated with fatal Ebola virus infection. J. Infect.
Dis., 1999, 179 (Suppl 1): S I88 91.
Zaki, S. R., Goldsmith, C. S.: Pathologic features of filovirus
infections in humans. Curr. Top. Microbiol. Immunol.,
1999, 235: 97 116.
Captulo 74
INFECCIONES EN EL
ADULTO MAYOR
EPIDEMIOLOGA
En M xico, segn el informe del Instituto Nacional de
Estadstica Geografa e Informtica (INEGI), en el ao 2000
la poblacin mayor de 60 aos fue de 6.95%, de la cual
46.79% pertenecen al sexo masculino y 53.21%) al sexo
femenino. El porcentaje de adultos mayores para el ao 2005
se ubic en 7.69%. El porcentaje de poblacin de 60 aos y
ms aument 2.19% de 1950 al ao 2005. En 20 aos, de
1950 a 1970 aument 0.12% y del ao 2000 al 2005, 5
aos, aument 0.74% (cuadro 74-1). Se estima que para
2007 haba ms de 8,000,000 de adultos mayores (>60 aos),
de estos ms de 3, 500,000 mayores de 70 aos. Cada ao
ms de 300,000 mexicanos se convierten en adultos mayores
y se espera que para 2010 el nmero de adultos mayores de
60 aos sea de 10,000,000 y de 22,000,000 para el ao 2030.
Esta tasa de crecimiento anual de ~4 por ciento se aade al
nmero de adultos mayores con diabetes m ellitus, una
enfermedad muy frecuente en el mexicano, causa de muerte
en el adulto mayor entre el 12-16%, slo superada por
en fe rm e d ad es c a rd io v a sc u la re s y o tras cr n ico
degenerativas. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tiene una
prevalencia de >10% en el adulto mexicano (edad promedio
45 aos). Esta prevalencia se aumenta a >16% cuando el
adulto mexicano tiene ms de 65 aos.
772
CUADRO 74-1. Evolucin en Mxico de la poblacin de 60 aos y ms segn sexo, 1950, 1970, 1990, 2000 y
2005.
Ao
1950
1970
1990
2000
2005
Poblacin total
(a)
25,791,017
48,225,238
81,249,645
99,582,251
106,451,679
Poblacin de 60
aos y ms (b)
1,419,685
2,709,238
4,988,158
6,920,053
8,188,898
%
(b/a 100)
5.50
5.62
6.14
6.95
7.69
Hombres
(o)
679,797
1,310,235
2,348,725
3,237,762
3,756,862
%'
(c/b 100)
47.88
48.36
47.09
46.79
45.88
Mujeres
(d)
739,888
1,399,003
2,639,433
3,682,291
4,432,036
%
(d/b 100)
52.12
51.64
52.91
53.21
54.12
Fuente: CONAPO, INEGI, Censos Generales de Poblacin y Vivienda 1950, 1970, 1990, 2000 y 2005. Mxico.
Tratamiento
El paciente adulto m ayor con N A C con hipoterm ia,
taquipnea, dao renal, inmunosupresin, APACHE >22 y
evidencia radiogrfica de varios lbulos afectados, debe ser
m anejado en el hospital o en una unidad de cuidados
intensivos, ya que el manejo ambulatorio de la NAC en este
grupo etarios es difcil. La terapia antim icrobiana debe
incluir cobertura para anaerobios y para S. pneum oniae
resistente a penicilina.
Infeccin urinaria
La infeccin urinaria (IU) en el adulto mayor es actualmente
tan frecuente en el hombre como en la mujer. La IU en el
adulto mayor se torna complicada y difcil de tratar por la
presencia de obstruccin (prstata) o de un cuerpo extrao
(sonda). El diagnstico clnico es difcil porque pueden estar
mmmhhhumiimimi
Sepsis abdominal
La patologas asociadas a sepsis abdominal (peritonitis/
abscesos) son similares a las que ocurren en los adultos
menores de 65 aos e incluyen apendicitis, diverticulitis,
colecistis, colangitis, abscesos intraabdominales, cncer de
coln, isquem ia m esentrica y vlvulo del sigm oides.
Existen sin embargo diferencias importantes entre estos
grupos, por ejemplo el porcentaje de apendicitis es mayor
>60%, en los <65 aos vs. 28% en >65 aos y los porcentajes
de diverticulitis, colecistitis y colangitis son mayores en los
adultos mayores de 65 aos.
La se p sis ab d o m in al en el a d u lto m ayor tiene
presentaciones diferentes a la de individuos ms jvenes,
los sntomas son menos agudos y de mayor duracin, por lo
que lleva a cuadros ms severos con peor pronstico. Los
adultos mayores con estas patologas no buscan atencin
m dica oportuna lo que aum enta la m orbilidad y la
mortalidad.
En apendicitis los signos de irritacin peritoneal pueden estar
ausentes y en ocasiones presentarse como un cuadro de diarrea
crnica. Las diverticulitis en este grupo, frecuentemente se
perforan desarrollando peritonitis generalizada.
Los adultos mayores tienen ms clculos en los conductos
biliares y en vescula que los individuos jvenes, este
aumento es ms notorio en los adultos mayores a 70 aos.
En este grupo la bilis esta ms frecuentemente colonizada
con bacterias del sistema gastrointestinal.
La com binacin de edad, ms clculos, ms bacterias
producen cuadros ms severos en el adulto mayor, ya que
no slo presentando ictericia, dolor abdominal y fiebre/
calosfros, sino que se aade el sndrom e de respuesta
in fla m a to ria sistm ica con h ip o ten si n y confusin
prominentes. La morbilidad se incrementa mayor al 20%,
por el desarrollo de com plicaciones como abscesos en
vescula, gangrena/perforacin y fstula.
En los adultos mayores es'ms frecuente el cncer de colon,
puede presentarse como perforacin o como bacteremia de
etiologa desconocida. Las 2 patologas que a pesar de no
ser frecu en tes am eritan re co rd arlas son la isquem ia
mesentrica, que puede iniciarse como una diarrea con
sangre y el vlvulo de sigmoides, que puede estrangularse
y provocar un abdomen agudo.
773
Herpes zoster
La infeccin latente con el virus herpes Varicellci zoster
frecuentemente se reactiva en el adulto mayor con o sin una
enfermedad de base. El riesgo de sufrir una reactivacin
existe en 2 de 1,000 personas, aumentando a 10 de cada
1,000 adultos mayores de 75 aos. La mayora (>90%) de
los adultos tienen evidencia serolgica de infeccin previa
con el virus Varicella zoster provocando un riesgo de 10%20% de herpes durante la vida de un individuo sano. El riesgo
de herpes zoster se aumenta de manera significativa cuando
el adulto m ayor tiene otros facto res de riesgo para
reactiv aci n com o cncer, terapia inm unosupresora,
transplantados y aquellos con VIH.
El virus latente en tejido nervioso al reactivarse produce
un sndrome que se caracteriza durante la etapa prodrmica,
aguda y durante la fase de recuperacin, por dolor que puede
ser incapacitante y evolucionar a crnico meses despus de
que desaparecieron las lesiones cutneas.
Despus de una fase prodrmica entre 2-7 das manifestada
nicam ente por parestesias o dolor, aparecen lesiones
primero como un exantema eritematoso con mculas en el
trayecto del nervio/dermatomo afectado evolucionando a
ppulas y vesculas que se ulceran formando una costra.
Durante la fase aguda pueden ocurrir sntomas sistmicos
como debilidad anorexia y fiebre. Las lesiones desaparecen
3-4 semanas despus.
En ocasiones las lesiones de herpes zo ster pueden
infectarse durante la fase de vescuia-ulceracin-costra con
bacterias como Staphylococcus aureus com plicando la
evolucin de la enfermedad en especial cuando el rea
afectada es la cara y el ojo. Otras complicaciones incluyen
encefalitis, mielitis, retinitis, zoster del globo ocular y la
ms frecuente la neuralgia pos herpes zoster.
El tratamiento con agentes antivirales se recomienda en
adultos m ayores. Los an tiv irales incluyen a c id o v ir,
famciclovir, valaciclovir y ganciclovir. El tratamiento es ms
efectivo si se inicia cuando el paciente est en la fase de
mculas ppulas eritematosas. El uso de antivirales en esta
patologa ayuda a disminuir el tiempo de curacin as como
de la intensidad y duracin del dolor asociado a la neuralgia
trans y pos herpes zoster.
Prevencin
En 2005, Oxman MN y colaboradores publicaron el resultado
de un estudio doble ciego en donde se incluyeron 38,546
adultos mayores de 60 aos o ms que fueron vacunados
con una nueva vacuna contra la reactivacin del virus herpes
zoster. Despus de un seguimiento de 3 aos 1 mes se
analizaron 957 casos confirmados de herpes zoster que
ocurrieron en 315 individuos que recibieron la vacuna y en
642 individuos que recibieron placebo. En este estudio
tambin se estudiaron los casos de neuralgia posherptica
que ocurrieron en 27 vacunados y en 80 individuos no
vacunados. La reduccin significativa de enfermedad fue
774
Tuberculosis
La infeccin tuberculosa latente es muy comn en el adulto
mayor que en aos previos se enfrent a factores de riesgo
para adquirir infeccin tuberculosa latente como lo son:
trabajo como personal de salud, alcoholismo, tabaquismo,
encarcelam iento, drogadiccin y convivir/dorm ir en el
mismo cuarto con ventilacin pobre con un paciente con
tuberculosis activa. Estos datos tienen que obtenerse en
especial en un adulto mayor que ahora tiene una enfermedad
de base como diabetes mellitus o inmunosupresin que
predisponen a mayor reactivacin de la infeccin tuberculosa
latente.
La tu b e rc u lo sis p u lm o n a r en el ad u lto m ay o r sin
enfermedad de base tiene una presentacin crnica con tos
crnica, fiebre, diaforesis y hemoptisis, sin embargo en el
adulto mayor con una enfermedad de base como diabetes
mellitus, la tuberculosis pulmonar tiene una evolucin aguda
con infiltrados pulmonares bilaterales basales.
En ocasiones en el adulto mayor la reactivacin de la
tuberculosis latente puede ocasionar tuberculosis menngea
o tuberculosis de los cuerpos vertebrales.
Infecciones oportunistas
El adulto mayor tiene una mayor probabilidad de desarrollar
una e n fe rm e d ad m aligna que re q u ie ra tra ta m ie n to
inmunosupresor. Las infecciones oportunistas en el adulto
mayor tienen presentaciones atpicas sin fiebre.
Endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa (El) en el adulto mayor es una
p atologa infecciosa cada da m s frecuente pero de
diagnstico difcil.
El adulto mayor tiene un nmero mayor de factores de
riesg o para El que o tros g rupos etario s in clu y en d o
enferm edad valv u lar cardiaca d egenerativa, prolapso
valvular mitral, vlvulas artificiales, m ayor nmero de
infecciones de la cavidad oral y de orina. La presencia clnica
de El puede ser inespecfica sin fiebre y slo con prdida de
peso inexplicable. En ocasiones las manifestaciones pueden
ser la de un accidente vascular cerebral, neuropata perifrica
o manifestaciones reumatolgicas que pueden incluir dolor
de espalda, artralgias, artritis sptica y osteomielitis.
En el diseo del diagnstico y la utilizacin del sistema/
criterios de Duke, se tiene que recordar que en este grupo
son ms frecuentes los soplos previos y que la interpretacin
del ecocardiograma se puede complicar por la presencia de
lesiones valvulares previas.
El tratamiento emprico debe cubrir para estreptococos y
estafilococos, los dos patgenos responsables ms frecuentes.
Terapia antimicrobiana
El uso inadecuado de antibiticos es m ayor que en los
adultos menores de 60 aos. Esto provoca un mayor nmero
de eventos de toxicidad o de dao orgnico como dao renal
(am inoglucsido) o dao heptico (isoniazida). En los
pacientes hospitalizados, la antibioticoterapia inadecuada
pro m u ev e in fe cc i n o c o lo n iz a c i n p o r b ac te ria s
multirresistentes o infeccin con Clostridium difficile.
BIBLIOGRAFA
Aguilar-Salinas, C.A., Rojas, R., Gomez-Perez, F.J. et al.:
Prevalence and characteristics o f early-onset type 2
diabetes in Mxico. Am. J. Med., 2002;113(7):569-74.
Bentley, D.W., Bradley, S., High, K., Schoenbaum, S., Taler,
G., Yoshikawa, T.T.: Practice guideline for evaluation
o f fever and infection in long-term care facilities. Clin.
Infect. Dis., 2000;31(3):640-53.
Bonomo, R.A.: Mltiple antibiotic-resistant bacteria in longterm-care facilities: An emerging problem in the practice
o f in fe c tio u s d ise a se s. C lin. In fec. D is.,
2000;31(6): 1414-22.
Bradley, S.F.: Staphylococcus aureus infections and antibiotic
re s is ta n c e in o ld e r a d u lts. C lin. In fe c . D is.,
2002;34(2):211-6.
Castle, S.C.: Clinical relevance o f age-related immune
dysfunction. Clin. Infec. Dis., 2000;31(2):578-85.
Dhawan, V.K.: Infective endocarditis in elderly patients. Clin
Infec Dis 2002;34(6):806-12.
G avazzi, G., H errm ann, F., K rause, K.H.: A ging and
infectious diseases in the developing world. Clin. Infec.
Dis., 2004;39(1):83-91.
Gavazzi, G., Krause, K.H.: Ageing and infection. Lance
Infec. Dis., 2002;2(11):659-66.
Girard, T.D., Opal, S.M., Ely, E.W.: Insights into severe sepsis
in older patients: from epidemiology to evidence-based
management. Clin. Infec. Dis., 2005;40(5):719-27.
Grimes, R.M., Otiniano, M.E., Rodrguez-Barradas, M.C.,
L ai, D.: C lin ical e x p erien ce w ith hum an
775
776
Captulo 75
INFECCIONES DE LA
CAVIDAD BUCAL
INFECCIONES DENTOALVEOLARES
(CARIES DENTAL)
La asociacin etiolgica entre Estreptococo mutans y caries
dental est claramente establecida. Se han identificado tres
grupos de factores relacionados con la patognesis de la
caries dental: a) factores del husped (superficie dental
susceptible), b) factores microbianos (formacin de una placa
dental por bacterias productoras de cido y capaces de crecer
en medio cido) y c) factores de la dieta (presencia de
carbohidratos y azcares simples).
El proceso de la caries dental se inicia preferentemente en las
superficies oclusivas de molares y premolares que facilitan la
retencin de alimentos; en segundo trmino, en los bordes de
las encas y en los sitios interproximales de las piezas dentarias.
La lesin se inicia con la desmineralizacin del esmalte, seguido
de la formacin de fisuras o cavidades y se contina con la
destruccin de la dentina y la invasin de la pulpa. La necrosis
ETIOLOGA
Las infecciones periodontales son causadas por bacterias que
estn presentes en la superficie de los dientes o bajo la enca
778
Gnero o familia
Anaerobios
Cocos grampositivos
Peptostreptococcus
Bacilos grampositivos
Cocos gramnegativos
Actinomyces
Eubacterium
Lactobacilus
Leptotrlchia
Veilonella
Bacilos gramnegativos
Fusobacterium
Espiroquetas
Prevotella
Bacteroides
Helycobacter
Treponema
Facultativos
Cocos grampositivos
Cocos gramnegativos
Str. mutans
Str. sanguis
Str. m itior
Str. sallivarius
Str. mutans
Str. sanguis
Str. m illior
Str. sallivarius
Lactobacillus
Corynebacterium
Moraxella
Bacilos gramnegativos
Enterobacteriaceae
Bacilos grampositivos
Bacilos grampositivos
EPIDEMIOLOGA
U na encuesta del Instituto N acional de Enferm edades
Dentales de los EUA realizada en 1985-1986, revel una
prevalencia de sangrado gingival en el 44% y destruccin
de estructuras periodontales de al menos 3 mm., tambin en
el 44% de la poblacin estudiada. Este estudio demostr
adem s que los riesgos de enferm edad periodontal se
incrementan con la edad, con menor escolaridad, con la
negligencia en el cuidado dental, con la existencia de
destruccin periodontal previa, con el uso del tabaco y con
la diabetes mellitus.
Una encuesta en los EUA de 1988-1994 en adultos mayores
de 30 aos encontr que 22% tenan periodontitis leve y
13% formas moderadas o graves.
La enferm edad periodontal sin tratam iento progresa
continuamente, con la eventual prdida de los dientes. Un
estudio realizado en Sri Lanka en sujetos entre 14 y 46 aos,
que fueron seguidos durante 15 aos, mostr progresin
rpida en el 8% y progresin lenta en el 81% de los sujetos
con periodontitis. En la mayora de la poblacin estudiada
se haban perdido 7 dientes debido a la presencia de
periodontitis al llegar a los 45 aos de edad; sin embargo el
11% de la poblacin no mostr evidencia de infeccin.
PATOGENIA
La respuesta inmune-inflamatoria que se desarrolla en la
enca y los tejidos periodontales com o respuesta a la
presencia crnica de la placa bacteriana lleva a la formacin
de las lesiones caractersticas, incluyendo la formacin de
bolsas o huecos periodontales, la prdida del tejido conectivo
gingival y periodontal y la prdida del hueso alveolar de
soporte para los dientes.
Tanto el husped como las bacterias de la placa bacteriana
secretan factores quim iotcticos que atraen leucocitos
polimorfonucleares, cuya presencia prolongada lleva a la
liberacin de diversas enzimas que terminan por romper los
tejidos, mediados por citocinas y cascadas prostanoides.
Diversos mecanismos pueden operar en forma aislada o
cooperativa para producir estas lesiones. Algunos productos
bacterianos ejercen efecto directo sobre el tejido periodontal,
como proteasas, colagenasas, endotoxinas y exotoxinas.
Tambin algunos metabolitos bacterianos pueden modificar
el pH local y favorecer el predominio de algunas especies
de la flora normal. Las alteraciones de la barrera epitelial
secundarias a radioterapia, quimioterapia o trauma, favorecen
la retencin y adherencia de los microorganismos residentes.
779
GINGIVITIS
La gingivitis en diferentes grados, afecta al 90% de la
poblacin. Se caracteriza por edem a, enrojecim iento,
engrosamiento y un cambio en la posicin del borde gingival,
as como por el sangrado de la enca durante el cepillado de
los dientes. Se inicia por irritaci n local e invasin
microbiana, generalmente no hay dolor y puede acompaarse
de mal aliento.
PERIODONTITIS
Cuando el proceso inflamatorio de la enca se extiende hacia
el ligamento periodontal y al hueso alveolar, con destruccin
de am bos, la e n ferm ed ad p e rio d o n ta l se d en o m in a
p erio d o n titis. C onform e el ligam ento periodontal es
destruido y el hueso alveolar empieza a reabsorberse, el
epitelio de la enca emigra hacia la superficie de la raz, el
proceso destructivo contina formando huecos o bolsas
periodontales y termina con la prdida del diente.
La periodontitis crnica es generalmente asintomtica; las
form as graves o avanzadas se hacen evidentes con el
aflojam iento o prdida de los dientes, la halitosis y la
fo rm aci n rec u rren te de abscesos p e rio d o n tales. El
diagnstico clnico se basa en la observacin visual y la
valoracin radiogrfica.
En 1989 la Academ ia A m ericana de Periodontologa
clasific a esta enfermedad como sigue:
I. Periodontitis del adulto
II. Periodontitis de inicio temprano
a) Periodontitis prepuberal
1) Generalizada
2) Localizada
b) Periodontitis juvenil
1) Generalizada
2) Localizada
c) Periodontitis rpidamente progresiva
III.Periodontitis asociada con enfermedad sistmica
IV.Periodontitis ulcerativa necrotizante
V. Periodontitis refractaria.
La periodontitis del adulto es la form a clnica ms
frecuente, ocurre preferentemente en individuos mayores de
780
COMPLICACIONES
Son poco frecuentes y pueden ocurrir por extensin directa
o por diseminacin hematgena. La bacteremia transitoria
observada durante la extraccin de dientes infectados puede
asociarse con infeccin de prtesis valvulares cardiacas,
endocarditis bacteriana o infeccin de prtesis ortopdicas.
Las complicaciones por extensin directa de un proceso
infeccioso odontognico incluyen: osteomielitis mandibular,
sinusitis maxilar, trombosis sptica del seno cavernoso,
mediastinitis y tromboflebitis yugular.
En los ltimos aos se ha asociado la periodontitis severa
con una mayor frecuencia de nacimientos pretrmino, con
la enfennedad ateroesclertica por la elevacin de protena
C reactiva, fbringeno y citocinas que se observa en las
formas crnicas. Un metaanlisis de 9 estudios de cohorte
concluy que la enfennedad periodontal se asoci con un
19% de incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular
en todas las edades y de 44% en individuos de 65 aos o
m enos. En re la c i n con la d ia b e te s, la re la c i n es
bidireccional: la periodontitis es una complicacin de la
diabetes, pero a su vez la periodontitis crnica en los
diabticos es un predictor significativo de m uertes por
enfermedad isqumica del corazn y nefropata diabtica.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La prevencin de gingivitis y periodontitis est basada en el
control de sus factores de riesgo (tabaquismo, diabetes, pobre
educacin para el cuidado de los dientes, envejecimietno,
trastornos mentales, defectos genticos) y de sus factores
c a u sa le s, p rin c ip a lm e n te la fo rm aci n de la p la ca
dentobacteriana.
781
BIBLIOGRAFA
Beck, J.D. y Slade, G.D.: Epidemiology o f periodontal
diseases. Curr. Opin. Periodontal., 1996, 3:3.
Brown, L.J., Bmnelle, J.A. y Kingman, A.: Periodontal status
in the United States, 1988-1991: prevalence, extent and
demographic variation. J. Dent. Res., 1996, 75: 672.
Challacombe, S.J.: Immunologic aspects o f oral candidiasis.
Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1994, 78: 202.
C happle, I.L.: P erio d o n tal diseases in ch ild ren and
adolescents: classification, aetiology and management.
Dent. Update, 1996, 23: 210.
Chow, W.A.: Infections o f the Oral cavity, Neck and Head.
En : Mandell, Douglas and Bennetts. Principies and
practice o f infectious D iseases. 4a. ed. C hurchill
Livingstone edit., 1995, Pp. 593.
Coventry, J., Griffiths, G., Scully, C. y Tonetti, M.: ABC of
oral health. Periodontal Disease. British M edical
Journal, 2000, 321:7252.
Greenberg, M.S.: HlV-associated lesions. Dermatol. Clin.
14: 319, 1996.
Greenspan, D. y Greenspan, J.S.: HlV-related oral disease.
The Lancet, 1996, 348:729.
Henderson, B. y Wilson, M.: Commensal Communism and
the oral cavity. J. Dental Research, 1998,77:1674.
H orbelt, C.V. y Fenton, S.J.: U pdate 2005: System ic
Manifestations of oral health disorders. The exceptional
parent. 2005, 35, 12:68
Hugoson, A., Koch, G., Bergendal, T. y cois.: Oral health o f
individuis aged 3-80 years in Jonkoping, Sweden in
1973, 1983 and 1993. Swed. Dent. J., 1995, 19: 243.
Jo n es, A .C ., F reed m an , P.U ., P h elan , J.A . y co is.:
Cytomegalovirus infections of the oral cavity. Oral
Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1993, 75 : 76.
Kaldahl, W.B., Kalwarf, K.L., Patil, K.D. y cois.: Long-Tenn
evaluation o f periodontal therapy: I. Response to 4
therapeutic modalities. J. Periodonto., 1996, 67:93.
Listgarten, M.A., Loomer, P.M.: Microbial identification in
the management o f periodontal disease. A systematic
review. Ann. Periodonto., 2003, 8:182.
782
Captulo 76
INFECCIONES EN
GINECOOBSTETRICIA
MICROBIOLOGA VAGINAL
La vagina normalmente se encuentra colonizada con una gran
variedad de microorganismos patgenos que asemejan a la
m icrobiologa del sistema digestivo (boca, yeyuno, leo,
colon), que cuando salen de este sitio e invaden sistemas/
rganos estriles provocan infecciones graves, parecido a
lo que ocurre despus de una perforacin intestinal. La flora
microbiana vaginal, impide el crecimiento y la colonizacin
de un nmero importante de microorganismos.
Durante el periodo del recin nacido, la vagina tiene una
flora microbiana similar a la de una mujer adulta, secundario
a la presencia de estrgenos matemos adquiridos durante el
embarazo. La flora vaginal de las nias durante los aos previos
a la menarquia, consiste principalmente en la presencia de
bacterias anaerbicas (Bacteroides spp.) y aerbicas (S.
epidermidis), con escasos hongos y G. vaginalis. Despus de
la menarquia esta flora consiste en Lactobacillus como L.
crispatus y L.jensonii, estreptococo viridans y S. epidermidis.
Los anaerobios que predom inan son Bacteroides spp y
784
VAGINOSIS BACTERIANA
DE INFECCIN
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para IIP posparto incluyen una
duracin prolongada del parto, ruptura prem atura de
membranas, vaginosis bacteriana, examen vaginal repetido,
monitoreo mecnico interno fetal. Otros factores que pueden
influir ocasionalmente incluyen el uso de frceps, anemia y
bajo nivel socioeconmico.
La IIP posparto es una infeccin polim icrobiana y
en d g e n a. Los a isla d o s m s fre c u e n tes incluyen
estreptococos (en especial grupo B) enterococos, E. coli, P.
vivis, Bacteroides spp., Peptoestreptococos y G. vaginalis.
En ocasiones se pueden aislar ureaplasmas, micoplasmas as
como Chlamvdia trachomatis.
Las p a cie n te s en IIP p o sp a rto d e sa rro lla n com o
manifestacin principal fiebre dentro de las primeras 24 horas
despus del parto. Otros hallazgos incluyen dolor abdominal,
toxicidad sistmica, dolor durante el examen manual y
leucocitosis. Durante las primeras horas el paciente debe
manejarse como un paciente bactermico ya que >20% de
los pacientes con IIP posparto tienen hemocultivos positivos.
TRATAMIENTO
SNDROME
AMNITICO
DEL LQUIDO
INFECCIN DE LA EPISIOTOMA
La etiologa de la infeccin de una episiotoma es similar a
la etiologa de una infeccin de herida quirrgica. Los
INFECCIONES EN GINECOOBSTETRICIA
patgenos ms frecuentes son Staphylococcus aureus tanto
oxacilina/meticilina sensibles como resistentes.
A pesar de que esta infeccin es rara (0.1%) en ocasiones
la extensin de esta infeccin polimicrobiana puede causar
serios problem as. Las bacterias responsables incluyen
estreptococos, estafilococos, enterobacterias y anaerobios
como B. fragilis. La enfermedad puede iniciar como una
infeccin localizada, evolucionar afectando estructuras
profundas sin necrosis, causar necrosis incluyendo necrosis
muscular. El tratamiento incluye terapia antimicrobiana
combinada y debridacin cuando sea necesario.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo frecuentemente asociados incluyen
una mayor duracin del embarazo y traumatismo quirrgico.
En ocasiones la presencia de patgenos que se transmiten
por contacto sexual son los involucrados en la IIP postaborto,
por lo que una historia de prom iscuidad o de infeccin
sexualmente transmitida, pueden ser un factor de riesgo
aadido. Los sntomas son similares a los que se presentan
en la IIP postparto, aunque aqu es ms frecuente el sangrado
vaginal y la expulsin de restos placentarios que en la IIP
p o stp arto . En o casio n es, en especial en los abortos
p racticad o s sin cu id ad o s ad ecu ad o s, pueden ocu rrir
infecciones severas causadas por bacterias como Clostridium
p e rfrin g e n s que p ueden p re se n ta rse con h em atu ria,
hemolisis, ictericia y anemia. En general la IIP postaborto
es ms grave que la IIP postparto, ya que es ms frecuente
que se acompaen de bacteremia y choque sptico. As
mismo ms frecuentemente que en la IIP postparto se necesita
p ara el tra ta m ie n to ad ecu ad o de la IIP p o stab o rto
procedimientos quirrgicos para eliminar tejido infectado,
en ocasiones el procedimiento quirrgico puede incluir una
histerectoma. Similar a la profilaxis con antibiticos de la
IIP que ocurre postcesrea, la terapia profilctica, con
antimicrobianos tambin reduce considerablemente las IIP
despus de un aborto.
785
Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados a IIP durante el parto incluyen
un trabajo de parto prolongado, ruptura de membrana, no
embarazo previo, edad <20 aos, vaginosis bacteriana, examen
v ag in al rep etid o y nivel so cio eco n m ico bajo. Las
manifestaciones clnicas de la IIP que ocurre durante el parto
incluyen fiebre y manifestaciones del sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica. Los hallazgos especficos incluyen
dolor a la palpacin uterina, salida de lquido amnitico
purulento y anorm alidades del ritm o cardaco fetal. El
diagnstico clnico puede ser apoyado con la demostracin
de bacterias en la tincin de Gram del lquido amnitico, junto
con una prueba positiva de esterasa leucocitaria y una
concentracin baja de glucosa en el lquido amnitico.
El tratam ien to incluye terap ia con clin d am icin a o
m etro n id az o l m s un a m in o g lu c sid o as com o la
terminacin del parto. Utilizando estas combinaciones las
com plicaciones m aternas y del producto dism inuyen
dramticamente.
Factores de riesgo
La IIP p o stq u ir rg ic a es m s frec u en te despus de
histerectoma abdominal que vaginal. Otros factores de riesgo
incluyen duracin p ro lo n g ad a de ciruga, v ag in o sis
bacteriana y edad <45 aos. La sintomatologa ms frecuente
consiste en dolor abdominal que ocurre 48-72 horas despus
de la ciruga con dolor durante el examen ginecolgico y
fiebre. Durante el examen ginecolgico se puede diferenciar
la celulitis plvica de la celulitis de la pared vaginal
encontrando en esta ltima dolor en los bordes vaginales.
En ocasiones durante el examen ginecolgico se puede
encontrar un absceso de pared vaginal o una masa en los
anexos sugestiva de un absceso plvico, que se manifiesta
con recada rpida, despus de una mejora aparente con
fiebre en agujas y leucocitosis importante. El tratamiento
incluye drenaje quirrgico o a travs de un catter y terapia
con clindamicina y un aminoglucsido.
7 86
Factores de riesgo
Para presentar IIP por microorganismos transmitidos por
contacto sexual, los factores de riesgo incluyen edad (13-19
aos), actividad sexual con mltiples parejas, el nmero de
nuevas parejas de actividad sexual en los ltimos 30 das y
relaciones sexuales frecuentes con una misma pareja. Otros
factores de riesgo incluyen vaginosis bacteriana, tabaquismo
y drogadiccin. Para IIP causada por patgenos endgenos,
el factor de riesgo principal es un dispositivo intrauterino.
Los hallazgos clnicos que sugieren IIP incluyen dolor
abdominal en cuadrantes inferiores, dolor al movimiento del
crvix y dolor en los anexos. Es de ayuda diagnstica
encontrar una cervicitis purulenta, fiebre y en la tincin de
Gram del exudado cervical m icroorganismos patgenos
como cocos gramnegativos sugestivos de N. gonorrhoeae.
TRATAMIENTO
TROMBOFLEBITIS PLVICA
LISTERIOSIS
INFECCIONES EN GINECOOBSTETRICIA
inm unosuprim idos. La infeccin con LM puede causar
abortos, parto prematuros, muerte intrauterina e infeccin
del recin nacido. En mujeres entre 10-40 aos el 60% de
los casos de Listeriosis ocurren en la mujer embarazada con
27% de todos los casos en ese mismo grupo. En ciertos
segmentos de la poblacin el queso freso procesado con leche
no pasteurizada es el vehculo de contagio individual y de
brotes.
BIBLIOGRAFA
A ldape, M.J., Bryant, A.E., Stevens, D.L.: Clostridium
sordellii infection: epidemiology, clinical fndings, and
current perspectives on diagnosis and treatment. Clin.
Infect. Dis., 2006;43( 11): 1436-46.
Bartlett, J.G., Onderdonk, A.B., Louie, T., Kasper, D.L.,
Gorbach, S.L.: Areview. Lessons from an animal model
o f intra-abdominal sepsis. Arch. Surg. 1978;113(7):8537.
Bratzler, D.W., Houck, P.M.: Antimicrobial prophylaxis for
surgery: an advisory statem ent from the National
Surgical Infection Prevention Project. Clin. Infect. Dis.,
2004:38(12): 1706-15.
Classen, D.C., Evans, R.S.. Pestotnik. S.L., Hom. S.D.,
Menlove, R.L., Burke, J.P.: The timing o f prophylactic
administration o f antibiotics and the risk o f surgicalwound infection. N. Engl. J. Med., 1992;326(5):281-6.
Davies, H.D., Miller, M.A., Faro, S., Gregson, D., Kehl, S.C.,
Jordn, J.A.: Multicenter study o f a rapid molecularbased assay for the diagnosis o f group B Streptococcus
colonization in pregnant women. Clin. Infect. Dis.,
2004;39(8): 1129-35.
Dellinger, R.P., Carlet, J.M., Masur, H., et al.: Surviving
Sepsis Campaign guidelines for management of severe
se p sis and sep tic shock. Crit. C are M ed.,
2004;32(3):858-73.
Gauthier, D.W., Meyer, W.J.: Comparison o f gram stain,
leukocyte esterase activity, and amniotic fluid glucose
concentraron in predicting amniotic fluid culture results
in preterm premature rupture o f membranes. Am. J.
Obstet. Gynecol., 1992; 167(4 Pt 1): 1092-5.
Jim enez, M .F., M arshall, J.C.: Source control in the
management o f sepsis. Intensive Care Med., 2001;27
Suppl LS49-62.
K lebanoff, M .A ., G uise, J.M ., Carey, J.C.: Treatm ent
recommendations for bacterial vaginosis in pregnant
women. Clin. Infect. Dis., 2003;36( 12): 1630-1; author
reply 1-2.
Kluytmans, J., Van Belkum, A., Verbrugh, H.: Nasal carriage
o f Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying
787
Captulo 77
INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS
ETIOLOGA
Los agentes etiolgicos de las infecciones nosocomiales son
muy variados. Predominan las bacterias pero tambin estn
involucrados agentes virales y hongos. La frecuencia relativa
de cada uno de ellos vara de un hospital a otro, as como
790
EPIDEMIOLOGA
La frecuencia de las infecciones nosocom iales varan de
un hospital a otro. En estudios realizados en EE.UU., el
ndice de infecciones nosocomiales vara de 6% a 10%,
an dentro de una mism a institucin, de acuerdo con cada
CUADRO 77-1. Programa de vigilancia de infecciones nosocomiales en los Institutos Nacionales de Salud,
frecuencia de microorganismos aislados y porcentaje de mortalidad asociada, en el periodo de marzo a junio
de 1985.
Microorganismo
Escherichia coli
Staphylococcus-CN
Especies de Candida
Especies de Klebsiella
Staphylococcus aureus
Especies de Pseudomonas
Especies de Enterobacter
Especies de Salmonella
P. mirabilis
Estreptococo no hemoltico
P. vulgaris
C itrobacter
Estreptococo hemoltico
Enterococo
P. m organi
Otros
Total
Nmero de
aislamientos
56
37
29
27
23
22
20
16
14
9
6
5
4
2
2
18
290
20
5
43
28
15
De; P once d e Len, S., G arca L., Volkow, P., c o n a d a p ta c io n e s : Resultados iniciales d e un p ro g ra m a d e con trol d e in fe ccio n e s
n o socom ia les en los Institutos N acion ales d e Salud. Salud Pb. (Mx), 28:583, 1986.
791
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
CUADRO 77-2. Frecuencia relativa de los microrganismos aislados en infecciones intrahospitalarias (Hospital
de Pediatra CMN, IMSS, 1981-1985).
Porcentaje
Microorganismo
1981
(913)
1982
(903)
1983
(956)
1984
(586)
1985*
(384)
Escherichia coli
Especies de Klebsiella
S. aureus
Staphylococcus-CN
Especies de Pseudomonas
Especies de Proteus
20.8
22.3
11,6
8.8
10.3
9.7
8.0
1.5
2.2
2.9
0.6
0.2
0.0
0.3
76.8
23.2
25.1
16.1
14.0
9.5
8.0
9.0
4.8
7.3
1.7
1.5
0,9
0.0
0.0
0.0
74.8
25.3
22.8
16.4
15.1
9.0
11.2
8.1
3.9
6.9
2.8
2.0
0.0
0.1
0.2
0.0
73.8
26.2
16,2
19.4
15.5
10.6
10,7
3,9
7.0
8.9
3.9
2.4
0.3
0.2
0.0
0.0
71.5
28.5
16.9
19.8
17.4
14.0
9.4
3.1
8.3
3.6
3.6
0.8
0.3
0.3
0.8
0.3
0.0
67,7
32.3
Especies de Salmonella
Especies de Enterobacter
Especies de Candida
Especies de Streptococcus
Especies de Shigella
H. influenzae
Especies de Serratia
C am pylobacter
Especies de Geotrichum
Total de gramnegativos
Total de grampositivos
* Enero - agosto.
( ) N m ero to ta l d e aislam ientos c a d a ao.
- No se id e n tific a b a .
De Padilla, B., G uiscafr, H., Martnez, M .C ., Vargas, R., Palacios, J., Muoz, O., c o n m o d ific a c io n e s : E pidem iologa d e las
in fe c c io n e s n o socom ia les en un hospital p e d i tric o . Salud Pb. Mx., 28: 599, 1986.
a>
O
c
8.0
<D
792
PATOGENIA
La evidencia muestra que las conductas observadas por el
personal de salud para la realizacin de procedimientos
diagnsticos y teraputicos como un elemento central para
la gnesis del problema. El aumento en la frecuencia de las
infecciones nosocomiales, la repercusin que tienen en la
evolucin clnica de los pacientes y los problemas que
p la n te an el tra ta m ie n to y la e rra d ic a c i n de los
m icroorganism os causales, son resultado de diversos
factores: el descubrim iento y la utilizacin am plia de
antibiticos y quimioterpicos han trado como consecuencia
un relajamiento en el cumplimiento de las medidas de asepsia
por la falsa sensacin de seguridad que proviene de contar
con dichos elementos para el tratamiento de las infecciones,
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
el incremento de las tcnicas de vigilancia hemodinmica
por medios invasivos, especialmente en las unidades de
cuidados intensivos; el aum ento en la resistencia a los
antimicrobianos que han tenido las cepas de la llamada
m icrobiota h o sp italaria y la cada vez m s num erosa
poblacin de personas con padecimientos o tratamientos que
alteran sus mecanismos de defensa, como son los pacientes
oncolgicos, con SIDA, inmunodeficiencias congnitas o
sepsis, o los sometidos a operaciones extensas, entre otros.
La mayor frecuencia de resistencia a los antimicrobianos
observada en las cepas aisladas en los hospitales, se atribuye
a uso frecuente y prolongado de antibiticos, que a travs
de los aos permite la seleccin de las cepas resistentes
eliminando a las susceptibles.
Los padecimientos, condiciones y teraputicas diversas
que pueden alterar los m ecanism os de defensa, son
principalmente los siguientes:
CUADROS CLNICOS
Las manifestaciones o cuadros clnicos resultantes de las
infecciones intrahospitalarias son de naturaleza muy variada
y dependen fundam entalm ente del tipo de hospital o
especialidad de que se trate. Las ms frecuentem ente
notificadas son, las siguientes:
Infecciones de vas urinarias. Sintomticas con tres o
ms de los siguientes criterios: dolor en flancos, percusin
dolorosa del ngulo costovertebral, dolor suprapbico,
disuria, sensacin de quem adura, urgencia m iccional,
polaquiuria, calosfro, fiebre o disterm ia, orina turbia,
independientemente de los hallazgos de urocultivo.
Infeccin de heridas quirrgicas. Para definir el tipo de
infeccin postquirrgica debe tomarse en cuenta el tipo de
herida de acuerdo con la clasificacin de los siguientes
criterios: limpia, limpia-contaminada, y contaminada.
Infecciones del tracto respiratorio. Cuando se trate de
infecciones virales, bacterianas o por hongos, deben tomarse
en cuenta los periodos de incubacin para su clasificacin
como intra o extrahospitalarias; las infecciones bacterianas
nosocomiales pueden aparecer desde las 48 a 72 horas del
ingreso del paciente, y las micticas despus de los 5 das
de estancia, aunque puede acortarse el tiempo debido a los
procedimientos invasivos y a la terapia intravascular.
793
PRONSTICO
El pronstico vara de acuerdo con el tipo de infeccin y las
caractersticas del husped, pero en general la letalidad es
de 5 a 35%.
PREVENCIN
La prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias
se basa en estrategias ligadas principalmente a las buenas
prcticas de atencin, es una tarea amplia y compleja para la
794
795
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
CUADRO 77-3. Porcentajes de resistencia en 105 bacilos aerobios gramnegativos aislados de pacientes con
infeccin nosocomial del Hospital de Pediatra, CMN SXXI IMSS. Enero 2003-junio 2004.
Microorganismo
AMK
CTX
CTZ
IMI
NORF
CEP
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coii
Serratia marcescens
Enterobacter cloacae
Enterobacter aerogenes
Pseudomonas aeruginosa
26.15
17.30
45.45
55.55
0.00
35.48
7.69
23.07
0.00
22.22
0.00
38.70
49.23
28.84
27.27
66.66
37.50
29.03
3.07
3.84
9,09
0,00
12.50
41,93
3.07
48.07
0.00
11.11
0.00
19.35
1.53
13.46
0.00
11.11
0.00
12.90
MER
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
9.67
administracin de antielastasa y de inhibidores de alfa-1antielastasa, entre otros. Otro punto que se ha propuesto en
este tipo de pacientes es la conservacin de un adecuado estado
nutricional, ya que se ha descrito que la mortalidad de
enfermos en UCI quirrgicos est directamente relacionada
con un dficit energtico agudo y la principa] causa de muerte
es sepsis nosocomial.
Por ltimo es conveniente m antener los sistem as de
vigilancia de infecciones intrahospitalarias y es necesario
el anlisis de los brotes epidmicos, con el fin de establecer
sus causas y aplicar las medidas de prevencin especficas.
Es necesario contar con informacin estandarizada que
incluya: 1) estudios que definan la epidemiologa de cada
institucin, 2) factores de riesgo de infeccin nosocomial,
3) la colonizacin nosocomial en especial en UCI. Adems
se requieren estudios com parativos de antispticos o
antibiticos no absorbibles para prevenir la colonizacin,
evaluados en diferentes unidades m dicas; contar con
tcn icas ms rp id as de d iag n stico de infeccio n es
nosocomiales, promover el uso racional de antibiticos y
programas de educacin sobre el control de infecciones.
En la prctica hospitalaria, es indispensable que cada
in stitu c i n cu en te con un C o m it de In fecc io n es
Intrahospitalarias, encargado de su estudio y prevencin,
ya que la magnitud y naturaleza del problema as lo exige.
Es importante mencionar que aunque la vigilancia es la
actividad fundamental para establecer el problema, si esta
no va asociada con intervenciones se convierte en una
informacin sin aplicacin.
BIBLIOGRAFA
Alien, U.: Nosocomial infections in the pediatric patients:
an update. Am. J. Infec. Control, 1990, 18: 176.
Almanza, M. I., Wu, E., Vicente, M., Torres, G., Garay, B.,
A lvarez, A. M.: Infecciones respiratorias agudas
intrahospitalarias. Rev. Chil. Pediar., 1990, 61:185.
Alpuche, C. M., Avila, C., Espinoza, L. E., Gmez, B. D.,
Santos, J. I.: Patrn de sensibilidad antimicrobiana de
S. aureus en un hospital peditrico: prevalencia de
796
Navarrete. S., Avila, C., Ruiz, E., Ramrez, L., Santos, J. I.:
Sarampin nosocomial propuestas para su control en
hospitales. Bol. Md. Hosp. Infant. (M x.), 1990,
47:495.
Navarrete, S., Avila, C., Stetler, H. C., Santos, J. I.: An
o u tb rea k o f n o so co m ia l d iarrh ea due to
Cryptosporidium in a pediatric hospital. Pediatr. Infec.
Dis. J., 1991, 10:248.
Padilla, B., Guiscafr, H., M artnez, M. C., Vargas, R.,
P ala cio s, J., M uoz, O.: E p id em io lo g a de las
infecciones nosocomiales en un hospital peditrico.
Salud Pb. Mx., 1986, 28:599.
Patient Safety Solutions. WHO Collaborating Centre for
Patient Safety' Solutions 2007; (1):1.
Ponce de Len, S., Garca, L., Volkow, P.: Resultados
iniciales de un programa de control de infecciones
nosocomiales en los Institutos Nacionales de Salud.
Salud Pb. (Mx.), 1986, 28:583.
Ponce de Len, S., Rangel-Frausto, M.S., Elas-Lpez, J.I.,
R o m e ro -O liv ero s, C ., H u e rta s-Jim n e z , M.:
Infecciones nosocomiales: tendencias seculares de un
programa de control en Mxico. Sal. Pb. Mx. 1999;41
suppl 1:S5.
Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-45SSA 2-2005. Para la vig ilan cia e p id em io l g ica,
prevencin y control de las infecciones nosocomiales
Raad, I., Hanna, H.A., Awad, A., e al.: Optimal frequency
o f changing intravenous administraron sets: is it safe
to prolong use beyond 72 hours? Infec. Conrol Hosp.
Epidemiol., 2001; 22:136.
Ruiz J.K., D iam ond-H ernndez, B., Pacheco-Rosas, P.
Velzquez-Camacho, M., Flores-Ruiz, E., MirandaNovales, M.G.: "Resistencia en bacterias aisladas en
pacientes con infecciones nosocomiales". Enf. Inf.
Microbiol., 2007; 27:15.
Snchez-V elzquez, L.D., Ponce de Len-Rosales, S.,
Rangel Frausto, M.S.: "The burden o f nosocomial
infection in the intensive care unit: Effects on organ
failure, mortality and costs" Arch. Med. Res., 2006;
37:370.
Van Grafhorst, J.P., Foudraine, N.A., Nooteboom, F. e al:.
Unexpected high risk contaminaron with staphylococci
species attributable to standard preparation o f syringes
for continuous intravenous drug administration in a
simulation model in intensive care units. Crit. Care
Med., 2002; 30:833.
Vargas, R., Gutirrez, G. y Peniche, A.: Prevalencia de
infecciones hospitalarias y uso de antibiticos. Salud
Pb. (Mx), 1980, 32:521.
Velzquez-Meza, M.E.: Staphylococcus aureus resistente a
meticilina: emergencia y diseminacin. Sal. Pb. Mex.
2005, 47:381-7.
Zaidi, A.K. et a l: Hospital Adquired neonatal infections in
developing countries. Lancet 2005; 365:1175.
Captulo 78
INFECCIONES
OPORTUNISTAS
EPIDEMIOLOGA
Las in fe c c io n e s o p o rtu n ista s, y en p a rtic u la r las'
nosocom iales, son conocidas desde hace varios siglos:
in feccio n es en el hospital (P seudom onas), la fiebre
798
799
INFECCIONES OPORTUNISTAS
CUADRO 78-2. Microorganismos implicados en la infeccin del husped con inmunocompromiso en relacin
con la alteracin de los mecanismos de defensa*.
Mecanismo de defensa alterado
Agente infeccioso
Bacterias:
Cocos grampositivos
Enterobacterias
Especies de Pseudomonas
H. influenzae
Especies de Salmonella
Listeria monocytogenes
M. tuberculosis
N ocardia asteroides
Hongos:
Especies de Candida
Especies de Aspergillus
Mucor-absidia-rhizopus
Cryptococcus neoformans
C occidioides immitis
Histoplasma capsulatum
Fagocitosis
Anticuerpos
+++
+++
T++
+
+++
+
+
+++
+++
+++
+++
+++
+
+++
+++
+++
+++
+++
Virus:
Herpes simple
Varicela-zoster
Citomegalovirus
Rubola
Enterovirus
Hepatitis
Adenovirus
Influenza
Parsitos:
Pneumocystis jirovecii
Giardia lam blia
Toxoplasma gondii
++
++
+
+
+++
+++
+++
+++
+
+
+
+
++
++
++
+++
+
+++
DIAGNSTICO TARDO
Entre las condiciones que conducen al establecimiento de
una infeccin por grmenes oportunistas figuran aquellas
que encubren los efectos de la reaccin inflamatoria, por
ejemplo: fiebre, edema, infiltracin inflamatoria y eritema
e indirectamente el dolor. La administracin de agentes
a n tiin fla m a to rio s, in m u n o su p reso res, m edicam entos
ra d io m im tic o s o a n tim e ta b o lito s, las in fe c c io n e s
anergizantes, la cobertura de antimicrobianos (casi siempre
de e sp e c tro am p lio ), en tre o tro s, son fa c to re s que
contribuyen a generar algunas de las anomalas clnicas
siguientes:
a. Neum onas o bronconeum onas con esputo escaso e
infiltrados radiogrficos de poca extensin.
800
Estados patolgicos
Tratamiento
Abscesos,celulitis, conjuntivitis,
septicemias
Endocarditis, meningitis, otitis media,
septicemias
Endocarditis, meningitis, otitis media,
septicemias
Meningitis, septicemias
Adenitis cervicales, osteomielitis,
septicemias
Celulitis, conjuntivitis, endocarditis,
estomatitis, neumona, septicemias
Neumonas, osteomielitis, septicemias
Penicilina G, cioranfenicol
Penicilina G, ampicilina,
amoxicilina/cido clavulnico
Cioranfenicol, ampicilina
Ampicilina
Drogas antituPerculosas primarias y
secundarias
Gentamicina, kanamicina
Cotrimoxazol, minociclina, sulfunamidas
+ penicilina G
Segn antibiograma. Amikacina
Penicilina G, tetraciclina
Oxacilina, vancom icina
Penicilina G, ampicilina, ms
estreptomicina o gentam icina
Penicilina G, ampicilina
Tetraciclina, cioranfenicol, penicilina G,
ms estreptomicina
Hongos:
Aspergillus (fumigatus, flavus,
terreus)
C andida albicans
Coccidioides immitis
Criptococcus neoformans
Phycomycetes (Rhizopus, Mucor,
Absidia, Basidiobolus)
Parsitos
Pneumocystis jirovecii
Toxoplasma gondii
Strongyioides stercoraiis
Cryptosporidium
Virus:
Herpes simplex
Varicella zoster
Citomegalovirus
Anfotericina B
Anfotericina, ketoconazol, fluconazol
Anfotericina B
Neumonas
Meningoencefalitis
Diseminacin extraintestinal,
neumonas
Diarrea prolongada
Encefalitis, traqueobronquitis,
neumonas
Neumonas, encefalitis
Neumonas, retinouveitis, hepatitis,
viremia
Acidovir
Espiramicina?
Acidovir
Ganciclovir?
INFECCIONES OPORTUNISTAS
801
Cuadros clnicos
Microorganismos causales
Fisiolgicas:
Recin nacidos
Meningitis, septicemias
Embarazo
Ancianidad
Congnitas
Inmunodeficiencias por;
Estreptococos
Agammaglobuiinemia
(deficiencia en IgG, IgA e IgM)
Sndrome de Nezelof
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Pneumocystis carinii
Meningococos, neumococos, virus de la
vaccinio
Disfuncin de fagocitos
Neutropenia
Carencia o disfuncin de
componentes del C
c 6' c 7 y c 8
Gonococos y meningococos
Anomalas anatmicas de
barreras defensivas
Mielomeningoceles
Abscesos, meningitis
Onfaloceles
Fisuras larngeas
Peritonitis
Bronconeumonas
Asplenia
Cardiopatas congnitas
Septicemias
Endocarditis subaguda, abscesos
cerebrales
802
Cuadros clnicos
Microorganismos causales
Septicemias
Infeccin pigena, ttanos
Pseudomonas aeruginosa
Estafilococos, bacterias anaerobias,
Cl. tetani
Virus
Tumores slidos
Neumonas, pielonefritis.
gastroenteritis
Cirrosis
Sndrome nefrtico
Septicemias
Peritonitis, septicemias
Insuficiencia renal
Septicemias
Infecciones anergizantes
(Sarampin, influenza,
mononucleosis, citomegalovirus,
tos ferina, vacunas con virus
atenuados)
Crisis hemolticos
Eccema
Insuficiencia suprarrenal
Desnutricin proteicocalrica
Cardiopatas
latrognicas
Inmunosupresin
Radioterapia y radiaciones
ionizantes
Ciruga:
Gastrectoma
Esplenectoma
Asas "ciegas"
Flora mixta
Tuberculosis, septicemias
Septicemias
Infecciones pigenas
Micosis oportunistas
Virosis graves, septicemias
Endocarditis subaguda
Salmonellas
Estreptococos, estafilococos
Candida
Virus del sarampin, enterobacterias
Estreptococos, estafilococos, hongos
Gastroenteritis, septicemias
Septicemias
Enteritis
Salmonellas
Neumococos, Haemophylus
Bacterias gramnegativos, flora anaerobia
INFECCIONES OPORTUNISTAS
803
Cuadros clnicos
Microorganismos causales
Derivaciones portosistmicas
Prtesis valvulares
Bacteremias-septicemias
Enocarditis subaguda
Traqueostoma
Bronconeumonas
Derivaciones de LCR a:
Aurculas
Peritoneo
Ureteros
Septicemias y glomerulonefritis
Septicemia, ependimitis
Septicemia
Septicemia, endocarditis
S. epidemis y S. aureus
S. aureus y S. epidermis
S. aureus, S. epidermis y bacterias
gramnegativos
Bacterias gramnegativos
Venoclisis, cateterizaciones y
transfusiones contam inadas
Intubaciones, respiradores y
tiendas de oxgeno
Bronconeumonas
Procedimientos dialticos
Antimicrobianos de espectro
amplio
Alimentacin parenteral
Superinfecciones, septicemias,
micosis
Fungemias, septicemias
Neutropenia-granulocitosis,
anemia aplstica
Infecciones nasofarngeas,
bronconeumonas, infecciones
cutneas, septicemias
804
CONSECUENCIAS CLNICAS
La disminucin de las defensas y lo tardo del diagnstico
se reflejan en la evolucin de las infecciones oportunistas.
El curso de la enfermedad es ms prolongado, el tiempo de
elim in a c i n de los m ic ro o rg a n ism o s se a larg a, las
complicaciones son ms frecuentes al igual que las recadas
o segundos ataques por el mismo germen.
La respuesta a la teraputica antimicrobiana es subptima
con relacin a la establecida en personas normales, en parte
por la insuficiencia de la reaccin inflamatoria, o respuestas
deficientes en anticuerpos e hipersensibilidad tarda, y por
la resistencia antim icrobiana generada con el em pleo
prolongado de antibiticos.
La alta m ortalidad de las infecciones por m icrobios
oportunistas refleja no tanto la virulencia de un germen
p a t g en o , sino la in su fic ie n c ia h o m e o st tic a y la
incompetencia inmunitaria de los huspedes infectados. El
padecimiento de fondo puede ser mortal por s solo, v.gr.:
cn cer, le u c e m ia s, in su fic ie n c ia re n a l, d ia b e te s,
en fe rm e d ad e s
a u to in m u n ita ria s
que
re q u ie ren
inm unosupresin, inm unodeficiencias, m alform aciones
congnitas graves o cirrosis, o bien, ciruga mayor.
805
INFECCIONES OPORTUNISTAS
importantes al momento de valorar a este tipo de pacientes,
ya que la presin ocasionada por los antimicrobianos son el
primer paso en la gnesis de resistencia a los distintos grupos
de antibiticos y en consecuencia, condicionantes que deben
ser tomados en cuenta al momento de decidir un esquema
teraputico antiinfeccioso.
Definiciones
En el contexto del paciente con cncer y neutropenia se
define a la fiebre como la presencia documentada de una
temperatura oral > 38.3C en ausencia de una causa obvia
ambiental, o de una temperatura corporal > 38 que persista
por lo menos 1 hora o en caso de menor duracin que se
repita en el lapso de las siguientes 12 horas.
Si bien la neutropenia en general se define como un
recuento absoluto de neutrfilos (RAN) menor de 1500/mm3,
a los fines del manejo teraputico del paciente con cncer
se considera como neutropenia al RAN menor de 500/mm3,
o que se anticipe que descienda debajo de esta cifra en las
sig u ie n te s 4 8 -7 2 hrs. (q u e d e p e n d e r del tipo de
quimioterpico empleado) (cuadro 78-5). Los pacientes con
recuentos < 100/mm3 son los que presentan mayor riesgo
de infeccin. Adems del nmero de neutrfilos circulantes,
el riesgo de infeccin en pacientes oncolgicos es claramente
dependiente de la duracin de la neutropenia. Episodios
menores de 5 das se clasifican como neutropenia de bajo
riesgo, descensos en la cuenta de neutrfilos que persisten
entre 6 y 9 das se consideran como neutropenia de moderado
riesgo y las neutropenias persistentes de ms de 9 das son
consideradas de alto riesgo.
Grado de mucositis
Carboplatino
Ciclofosfamida
Grado de ^
Das ^ nacr*
Das de recuperacin
mielosupresion_________________________________________________
28
21
3
2-3
8-15
17-28
18-23
39 (13-62)
Citarabina (ARA-C)
2-3
7-9
25-34
Dactinomicina
1-2
7-21
21-35
Daunorubicina
8-14
21-28
Doxorubicina (adriamicina)
10-14
21
2-3
7-16
20
9-14
Cisplatino
Etoposido (VP16)
30
Fluouracilo (5-Fu)
L-Asparginasa
0-1
Metothrexate
7-13
Vinblastina
4-10
7-14
0-1
4-5
Vincristina
35-42
806
INFECCIONES OPORTUNISTAS
Las bacterias conjuntamente con los hongos representan
los agentes infecciosos ms frecuentemente involucrados
en este grupo de pacientes. Entre los aos 1960 e inicios de
los 80, los bacilos gramnegativos aerobios fueron los agentes
etiolgicos frecuentem ente aislados en el neutropnico
febril, sobre todo Pseudomonas aeruginosa. Sin embargo a
partir de la ltim a mitad de la dcada de los 80 en la
experiencia de centros de tratamiento de pacientes con
cncer en EEU U , se ha observado un predom inio de
microorganismos grampositivos, que seran responsables del
60%-70% de los casos de infeccin microbiolgicamente
documentada, principalm ente Staphylococcus coagulasa
negativa, Streptococcus sp y Staphylococcus aureus.
Un grampositivo que ha emergido en los ltimos aos es
el Streptococcus viridans, incremento que se ha asociado
con esquemas particulares de quimioterapia (sobre todo altas
dosis de citarabina o ARA-C) que provocan dao a nivel de
las superficies mucosas las cuales serviran como puerta de
entrada. Su importancia se debe que las infecciones por
Streptococcus viridans pueden acompaarse con alta tasa
de mortalidad a pesar de una terapia antibitica adecuada.
En Amrica Latina los gramnegativos siguen predominando
en la mayora de las instituciones de tratamiento de nios
con cncer. As en el Hospital Infantil de Mxico Federico
Gmez, de 73 casos de infecciones microbiolgicamente
documentadas en nios con leucemia durante el ao 2004,
el 56% fueron causados por bacilos gramnegativos, seguidos
por cocos g ram p o sitiv o s en el 41% (p rincipalm ente
S ta p h ylo co ccu s co ag u lasa n e g a tiv a y Streptococcus
viridans) y en el 3% por hongos. Entre los gramnegativos,
los bacilos no fermentadores de glucosa (principalmente
Pseudomonas aeruginosa) representaron la mitad de los
aislamientos.
Aparte de la incidencia local de grmenes, la eleccin de
la antibioticoterapia depender de los diferentes patrones
locales de resistencia. En este sentido, en el Hospital Infantil
de Mxico Pseudomonas aeruginosa (bacilo gramnegativo
no ferm entador) presenta un porcentaje de sensibilidad
>80% a ceazidima o cefepime, siendo resistentes hasta en
un 25%) a los carbapenemicos. En cambio las enterobacterias
exhiben hasta en el 30% un patrn caracterstico de
produccin de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
(resistentes a cefotaxima, ceftzidima, cefepima) pero siguen
siendo susceptibles a carbapenem (Datos del Departamento
de Infectologa-Hospital Infantil de Mxico).
Adems de las bacterias, los hongos tienen importancia
clnica sobre todo teniendo en cuenta la presin antibitica
a la que se ven expuestos los pacientes con cncer. Esto,
sumado a la neutropenia prolongada se constituyen en
factores de riesgo para infecciones invasivas por hongos.
Candida sp. representa uno de los principales agentes
micticos aislados en el paciente neutropnico, originndose
en la mayora de los casos de la propia flora gastrointestinal.
En M xico la principal especie de Candida aislada en
infecciones clnicamente significantes es albicans y entre
las especies diferentes a albicans predominan Candida
807
808
FIGURA 78-1. Criterio de manejo en el husped neutropnico con ms de 500 granulocitos totales y fiebre.
809
INFECCIONES OPORTUNISTAS
Fiebre con menos de 500
granuloctos
1er. da
Foco infeccioso
detectado
-----------------------K ?------
Tratamiento
especfico
c
7o da
--------------------------------Ms de 500
granulocitos y
afebril
------------
---------------- 1
Menos de 500
granulocitos
Afebril
Febril
Granulocitopenia
Crnica
lz
Conservar mismo
esquema
antibitico hasta
siete das despus
del control de la
fiebre
Aguda
Conservar mismo
esquema
antibitico hasta
que la cifra de
granulocitos sea
mayor que 500
Buen estado
general
Deterioro clnico
significativo
------------- \ 7 ------------
-------------- \ 7 -------------
Conservar mismo
esquema
antibitico
Conservar mismo
esquema
antibitico y
valorar uso de
anfotericina B
--------------------------------------14o da
FIGURA 78-2. Criterio de manejo en el husped inmunocomprometido con menos de 500 granulocitos totales
y fiebre.
810
INFECCIONES OPORTUNISTAS
clnicamente estable pueden esperarse hasta el da 5 del inicio
del tratamiento sin realizar cambio de la terapia inicial sobre
todo si se comprueba recuperacin medular (incremento de
la cuenta de neutrfilos o aparicin de monocitos) o la misma
es predecible en los siguientes 5 das. Sin embargo, debern
tom arse nuevos cultivos, realizarse exhaustivo examen
clnico y solicitarse estudios complementarios de gabinete
o de imgenes de focos sospechosos de infeccin.
Una situacin diferente es la de aquellos pacientes con fiebre
despus del da 3, y que exhiben deterioro clnico o cuyos
estudios de gabinete sugieran una etiologa potencial no
incluida en la cobertura antibitica inicial. En estos casos, se
realiza una escalacin en la terapia antimicrobiana para incluir
la cobertura de grmenes gramnegativos productoras de BLEE
(ej. inicio de un carbapenem) o en caso de sospecharse
participacin de grampositivos multirresistentes, la adicin
de vancomicina (en el caso en que existan indicaciones para
el inicio del mismo). Si el paciente permanece febril al da 5
de antibiticos, por ruta crtica se ampliar cobertura para
hongos. Aunque varios antimicticos han demostrado ser
tiles en esta situ aci n (casp o fu n g in a, vorico n azo l,
anfotericina liposomal), el antimictico sugerido en base a
su costo ventajoso y a que no se ha demostrado superioridad
en la respuesta clnica, es el desoxicolato de anfotericina B
el cual puede administrarse en infusin estndar de 4 a 6
horas; sin embargo, se ha observado que la infusin lenta
en 24 horas se acompaa de mejor tolerancia y de menor
frecuencia de alteraciones hidroelectrolticas (principalmente
hipopotasemia) o renales en pacientes con leucemia.
811
812
Varicela hemorrgica
Hasta 1952, la varicela era una enfermedad no mortal, pero
desde entonces se ha comunicado la presentacin de varicela
h em o rr g ic a d ise m in a d a , en p a c ie n te s so m etid o s a
in m u n o su p re si n in te n sa , p o r ejem p lo : n e fr tic o s,
leucmicos, meningitis tuberculosas tratadas con esteroides
o nios bajo tratamiento muy prolongado con salicilatos.
La enfermedad principal aunada a la varicela diseminada
resulta en una alta mortalidad en pacientes leucmicos que
haban entrado en remisin o en nefrticos controlados.
Inmunodeficiencias
Las infecciones por las inmunodeficiencias constituyen
padecimientos no existentes antes de 1952 y son el precio
de la m ayor sobrev iv en cia de individuos con fallas
importantes (antes incompatibles con la vida) en sus sistemas
inmunitarios.
TRATAMIENTO
El tratam iento de las infecciones por m icroorganism os
o p o rtu n istas sigue las norm as estab le cid as para las
infecciones por grmenes patgenos, con algunos matices
peculiares que se describen a continuacin:
1) Es fundamental corregir, temporal o definitivamente, la
condicin que hizo posible el establecim iento de la
infeccin. El control de la diabetes, de la insuficiencia renal,
la disminucin de la inmunodeficiencia humoral o celular,
la correccin del estado de desnutricin proteico-calrica,
o de la malformacin anatmica, la extraccin del cuerpo
extrao, catter o prtesis contaminadas y la induccin de
remisin en los casos de leucemia y lineamos, son las
mejores medidas para el control del episodio infeccioso.
2) Dada la gran variedad y rareza de algunos grmenes
oportunistas, resu lta m s im portante que en otras
infecciones el identificar el agente causal.
3) Utilizar el o los agentes antim icrobianos de primera
eleccin, a las dosis mximas tolerables, por va parenteral
y a intervalos que garanticen la existencia de niveles
inhibitorios mnimos permanentes en la circulacin.
4) Prolongar la administracin de los antimicrobianos al
mximo del trmino aconsejado o el tiempo necesario
para controlar la infeccin.
5) El empleo de combinaciones de antimicrobianos es ms
frecuente entre las infecciones oportunistas; algunos
ejemplos son:
a. A m picilina y gentam icina en las infecciones por
Listeria monocytogenes,
INFECCIONES OPORTUNISTAS
b. T rim e to p rim -su lfa m e to x a z o l y am ik acin a (o
im ipenem ) en el tratam iento de infecciones por
especies de Nocardia,
c. Trimetoprim y sulfametoxazol a dosis de 20 mg/kg
(combinacin 1:5) en el tratamiento por Pneumocystis
jirovecii,
d. Ampicilina y aminoglucsido en las endocarditis por
enterococos,
e. C eftazidim a o cefepim a ms un am inoglucsido
(g en tam icin a, to b ram icin a o am ikacina) en las
septicemias por Pseudomonas aeruginosa,
6) Para algunos microorganismos se disponen de varios
antimicrobianos sin que est definido cul es el de primera
eleccin, v.gr.: Alcaligenesfecalis, Aeromonas-hydrophila,
grupo HACEK (Eikenella, Haemophilus aphrophihts,
Actinobacillus). Otros como Campylobacter sp muestran
creciente resistencia a antibiticos hasta recientemente
tiles como azitromicina y fluoroquinolonas.
7) Siempre que sea posible, en las inmunodeficiencias deben
aportarse- adems de la antibioticoterapia- los elementos
faltantes o medicaciones estimulantes; algunos ejemplos
son:
a. A dm inistracin de factor estim ulante de colonias
granulocticas (GCSF) en pacientes con leucemia o
tumores slidos que van a someterse a tratamientos
inmunosupresivos que ocasionan granulocitopenia
transitoria, ya que acorta la duracin de la neutropenia,
disminuye los das de antibiticos y hospitalizacin y
dism inucin final de los costos en pacientes con
neutropenia febril de alto riesgo.
b. In m u n o g lo b u lin a (Ig G ) en p a cie n te s con
hipogammaglobulinemias y agammaglobulinemias,
congnitas o adquiridas
c. La transfusin de granulocitos representa una medida
teraputica heroica en caso de infecciones severas y
fulminantes en pacientes neutropnicos. Las tcnicas
recientes emplean granulocitos obtenidos de donadores
estim ulados con factor estim ulante de colonias y
d ex am etaso n a oral con lo cual se o b tiene alto
rendimiento en el nmero de clulas a transfundir.
d. Administracin de ascorbato sdico en los pacientes
con sndrome de Chediak-Higashi que corrige en parte
el defecto en los neutrfilos,
f. Empleo de interfern 7 en pacientes con enfermedad
granulomatosa crnica.
PREVENCIN
La prevencin de las infecciones oportunistas resulta un
desidertum raras veces alcanzado. La disminucin de las
defensas toma muy difcil, en ocasiones imposible, el evitar
la aparicin de tales eventualidades. Algunas medidas que
p u ed en a y u d a r en la c o n te n c i n de las a g re sio n e s
microbianas en los inmunodefcientes son:
l) El cuidado de la integridad de piel y mucosas mediante
el aseo escrupuloso y la limitacin de traumatismos y
10)
11)
12)
13)
14)
813
BIBLIOGRAFA
A rbo, A ., S an to s, J.I.: D iarrh ea l d ise a se s in the
immunocompromised host. Pediatr. Infect. Dis., 1987;
Pediatr. Infect. Dis., 1987; 6 : 894-906.
814
Captulo 79
INFECCIONES EN EL
PACIENTE TRASPLANTADO
816
INMUNOSPRESIN E INFECCIN
El gran avance en los ltimos aos en medicina de trasplante
ha dependido en gran medida del mejor conocimiento de la
respuesta inmunolgica y el advenimiento de mejores terapias
inmunosupresoras. La mayor inmunosupresin aunque ha
permitido disminuir la frecuencia de rechazo del rgano
trasplantado constituye el principal factor predisponente a
infecciones en esta poblacin de pacientes. La disponibilidad
de frmacos que modulen la respuesta de rechazo a trasplantes
dejando indemne la inmunidad antimicrobiana sigue siendo
un objetivo al momento actual inalcanzable.
Independientemente de qu rgano sea trasplantado, el
objetivo fundamental del tratamiento inmunosupresor es
disminuir la actividad de la respuesta inmune causante del
rechazo de tejidos, principalmente de la inmunidad celular.
Diferentes frmacos inmunosupresores afectan en grado
diferente al sistema inmune y condicionan por tanto grados
variables de susceptibilidad a infecciones. Los corticoides
representan una de los componentes clsicos de la terapia
inm unosupresora. Son inhibidores am plios del sistem a
inmune desde la respuesta innata a la inmunidad celular y
en menor grado de la respuesta inmune humoral. Dosis altas
de corticoides, frecuentem ente utilizadas en la dcada
pasada, se han correlacionado con mayor frecuencia de
infecciones principalmente por Aspergillus sp. Las menores
dosis utilizadas actualmente se han traducido en menor
frecuencia de infecciones, principalmente en trasplante renal.
La introduccin de drogas citotxicas, como azatioprina,
y principalm ente del pptido cclico, ciclosporina han
representado avances substanciales en la dcada los 80. La
c ic lo sp o rin a in h ib e la p ro d u c ci n de c ito c in a s,
principalmente interleucina-2, cuando los linfocitos T CD4
son expuestos a antgenos. En general, en estudios que
MICROORGANISMOS COMUNES EN
TRASPLANTADOS
Independientem ente de qu rgano sea trasplantado, el
objetivo fundamental del tratamiento inmunosupresor es
disminuir la actividad de los linfocitos responsables de la
inmunidad celular. Por este motivo los agentes infecciosos
que son controlados por esta rea del sistema inmunolgico
son los que representan un riesgo particularmente alto. De
esta form a, m ic o b a c te ria s, h o n g o s, v iru s y agentes
especficos como Listeria spp., Pneum ocystis jirovecii,
N ocardia spp. y Legionella spp., son encontrados con
elevada frecuencia como los agentes etiolgicos de infeccin
817
818
OTRAS INFECCIONES
Infeccin de la herida quirrgica
Las infecciones de la herida quirrgica as del lecho operatorio
aunque infrecuentes pueden constituirse en un problema de
im portancia y conducir al rechazo del injerto. Estas
complicaciones fueron ms frecuentes en las dcadas pasadas.
La frecuencia de infeccin de la herida ha dism inuido
significativamente en relacin al uso adecuado de profilaxis
perioperatoria y a una cada vez ms depurada tcnica. Se
pueden dividir en superficiales y profundas, las primeras
involucran solo el tejido celular subcutneo, y las de planos
profundos el espacio perinrco. Las infecciones superficiales
tienen buen pronstico, se manifiestan en la segunda semana
y el agente ms frecuente suele ser el Staphylococcus sp. Las
infecciones profundas pueden ocasionar problemas graves
afectando incluso la viabilidad del injerto, se relacionan
habitualmente a fstula urinaria y hematomas, y su mortalidad
819
Neumona
Las neumonas complican la evolucin de los trasplantados
renales en el 25% a 30% de los casos. En el perodo inmediato
p o s t-tra sp la n te las n eu m o n as son ca u sad a s m s
frecuentemente por neumococo y bacilos gramnegativos
{Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, etc.). Se han
informado infecciones por Legionella sp ms frecuentemente
como brotes relacionados a contaminacin del agua en el
hospital. Ms tardam ente, se observan infecciones por
Aspergillus sp, Nocardia, P jirovecii, y CMV as como los
patgenos respiratorios convencionales. La mejora en la
estrategia preventiva de la infeccin por CMV ha disminuido
la frecuencia de este virus como causante de neumona.
Bacteremias
La presencia de lneas intravasculares y sondas urinarias
facilitan la ocurrencia de bacteremias primarias (sin foco
de o rig en e v id e n te ) y se c u n d a ria s (con una fu en te
demostrada). Por lo anterior su frecuencia es mayor en las
primeras semanas o meses despus del procedimiento. Se
ha observado que la frecuencia de bacteremias es mayor en
recep to res de riones cad av rico s p o siblem ente por
requerirse de mayor intensidad de la inmunosupresin. Las
infecciones profundas de la herida y las de vas urinarias
0
T= Trasplante
Meses
FIGURA 79-1. Infecciones ms frecuentes en pacientes con trasplante renal de acuerdo a su presentacin en
tiempo (Rubin y cois.).
820
NEUMONIA
BACTERIANA
NO BACTERIANA
INTERSTICIAL
VIRUS
HERPES CMV
ADENOVIRUS
HONGOS
CANDIDA
BACTERIAS
VARICELA Z
ASPERGILLUS
GRAMPOSITIVOS
ENCAPSULADAS
GRAMNEGATIVOS
TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR
H
FACTOR DE
RIESGO
INJERTO vs HUSPED
AGUDO
NEUTROPENIA
50
Infusin de
mdula sea
INJERTO ys HUSPED
CRONICO
T
100
Das post-trasplante
12
meses
821
CUADRO 79-1. Tipo de infeccin (%) relacionado al periodo del trasplante. Experiencia del Instituto Nacional de
Nutricin "Salvador Zubirn".
Sitio
Total
Pretrasplante
Aplasia
~100d
~1 ao
>1 ao
Bacteremia I a
Neumona
Fiebre de causa no docum entada
Sinusitis
Gastroenteritis
Urosepsis
Tejidos blandos
Otros
22
21
17
9
7
7
5
12
25
8
25
8
8
8
8
8
31
13
13
7
5
10
5
15
30
30
10
20
...
10
10
45
19
5
5
5
5
15
90
12
39
10
20
...
...
...
1
4
1
...
...
822
INFECCIONES EN RECEPTORES DE
TRASPLANTE DE HIGADO
La incidencia de infecciones en los receptores de trasplante
de hgado es mayor que en receptores de trasplante de otros
rganos slidos, y sigue siendo en los mismos una causa
principal de muerte. En diferentes series, la presencia de
in fecci n es h ab itu al en el perio d o p o stra sp la n te y
aproximadamente el 75% presentarn uno o ms episodios
de infeccin severa. En general, la mayora de las infecciones
que ocurren en las primeras dos semanas del trasplante son
de etiologa bacteriana, siendo los sitios de infeccin ms
frecuentes el tracto gastrointestinal y biliar, la herida
quirrgica, el pulmn y el torrente sanguneo (bacteremias)
relacionadas o no a catter. Se ha observado que la duracin
prolongada del acto quirrgico, el empleo de trasfusiones
mltiples, la realizacin de coledocoyeyunostoma en Y de
Roux para el drenaje biliar, as como la infeccin por CMV
y el retrasplante son factores de riesgo de infecciones.
En los receptores de trasplante heptico las infecciones
fngicas son igualmente ms frecuentes. La mayora de las
infecciones fngicas (80%) ocurren en los dos primeros
meses y principalmente dentro de las primeras 4 semanas, y
conllevan alta mortalidad (hasta del 25% a 75%). Aunque
Candida sp era el principal responsable de las infecciones
fngicas, pos-utilizacin de profilaxis antimictica otros
hongos adems de Candida han adquirido importancia,
com o A sp e rg illu s y o tro s h o n g o s fila m e n to so s, y
Cryptococcus. La presencia de infeccin se correlaciona con
los tiem pos prolongados de ciruga, el retrasplante, la
colonizacin con C andida al m om ento del trasplante,
p ro to c o lo s de in m u n o su p resi n m arcad a, in fe cci n
concom itante con CMV, y m arcadores de disfuncin
orgnica mltiple, como el incremento de la creatinina. En
el caso de las infecciones por Aspergillus, stas se observan
ms tardamente que las infecciones por Candida, en general
despus de las 6 semanas en ms del 50% de los casos, y se
acompaan de mortalidad muy elevada (hasta del 80%).
Un aspecto importante en los receptores de trasplante de
hgado son las infecciones intrabdominales las cuales se
relacionan a problemas tcnicos secundarios a la ciruga o
complicaciones de la misma. As, en algunos pacientes se
requiere la realizacin de la coledocoyeyunostoma en Y de
Roux para el drenaje biliar, la cual se asocia a infecciones
intrabdominales especialmente por hongos en proporcin
ms frecuente que la que se observa en pacientes en los que
se puede realizar anastomosis primaria del conducto biliar.
Los abscesos hepticos son frecuentes en los receptores
de este rgano. Pueden ser abscesos solitarios o mltiples.
Se asocian a problemas tcnicos como la estenosis de la
anastomosis biliar o a la trombosis de la arteria heptica.
Los microorganismos responsables son habitualmente los
mismos que se observan en huspedes sin trasplante como
e n te ro b a c te ria s, an aero b io s y cocos g ra m p o sitiv o s,
principalm ente enterococo. El tratam iento requiere la
com binacin de drenaje de la coleccin puru lenta y
antibioticoterapia intravenosa.
823
Bacteremia
La b actere m ia re p re se n ta u na de las p rin c ip a le s
com plicaciones observadas en pacientes trasplantados,
c o n d ic io n a d a p o r m ltip le s fa c to re s com o la
inmunosupresin, la presencia de catteres intravasculares
y vesical, los procedimientos quirrgicos, la hospitalizacin
prolongada entre otros. Adems esta poblacin antes, durante
o posterior al trasplante est sometida a mltiples cursos de
antibiticos con la consecuente seleccin de la microbiota
y predisposicin a infeccin por m icroorganism os con
resistencia a mltiples antibiticos.
La incidencia vara segn el tipo de trasplante siendo ms
frecuente en los receptores de hgado y corazn-pulmn que
en los trasplantados renales. La bacteremia en los pacientes
trasplantados es responsable no solamente de morbilidad
importante sino tambin se asocia a mortalidad significativa
(alrededor del 20%), principalmente en pacientes receptores
de trasplante heptico y corazn. Actualmente con el empleo
de nuevos frmacos inmunosupresores (por ej. ciclosporina)
se ha observado una dism inucin en la frecuencia de
bacteremias (del 30% al 15%).
El origen de la bacteremia depende del tipo de trasplante.
As, en los trasplantados renales el origen habitual de la
bacteremia suele ser el rbol urinario o las colecciones en el
lecho operatorio. En el caso de receptores de trasplante
heptico la tercera parte de las bacteremias tienen como
origen una coleccin intraabdominal; sin embargo el tracto
urinario puede ser el punto de partida de la bacteremia en el
20% de los casos. En los receptores de trasplante de corazn
el pulm n es el sitio m s frecuente de origen de la
bacteremia.
Los pacientes con TMO pasan por un periodo de neutropenia
severa durante el condicionamiento pre-trasplante as como
durante las primeras 4 semanas postrasplante. La neutropenia
definida como la presencia de un recuento de neutrfilos en
sangre perifrica de <500/'mm3 o de <1000 clulas/mm3 pero
con una declinacin predecible a ^500/mm3 en las siguientes
24-48 h representa un importante factor de riesgo de infeccin.
La incidencia y gravedad de las infecciones guarda una
relacin inversamente proporcional al nmero de neutrfilos
circulantes as como a la duracin de la neutropenia. As una
neutropenia menor a 100 clulas/mm3 y que dura ms de 7
das son predisponentes crticos de alto riesgo de infeccin.
Se calcula que el 60% de los episodios febriles en pacientes
neutropnicos son causados por infecciones demostrables
y la mayora de stas son causadas por bacterias. En la serie
del INNSZ se document microbiolgicamente el 61% de
los episodios. Es claro que durante el perodo de neutropenia
grave (menos de 500 neutrfilos) todos los episodios febriles
debern considerarse de etiologa infecciosa y debern ser
tratados empricamente como tales.
824
Neumona
La neumona en el paciente receptor de trasplante puede
dividirse en precoces, las que ocurren <30 das despus del
trasplante, y tardas, que ocurren luego de los 30 das. Esta
distincin tiene importancia para la orientacin etiolgica lo
que permite un tratamiento ms racional. As las neumonas
precoces habitualmente son bacterianas siendo los agentes
etiolgicos ms frecuentes el Streptococcus pneumoniae, el
S ta p h ylo co ccu s aureus, y m enos frecu en tem en te
enterobacterias. Causas menos comunes de neumona en este
Infecciones gastrointestinales
Los receptores de trasplante de rganos son especialmente
susceptibles a infeccin por Salmonella. En cambio, las
infecciones por Shigella, Campylobacter o Helicobacter no
muestran mayor incidencia en pacientes trasplantados que
en poblacin general, aunque Helicobacter en pacientes
trasplantados se ha asociado a linfoma gstrico de grado
bajo que remite con reduccin de la inmunosupresin y
terapia antimicrobiana especfica.
Los pacientes trasplantados, principalmente los receptores
de trasplante de hgado, presentan m ayor frecuencia de
infecciones por Clostridium difficile, a expensas de la elevada
exposicin previa a mltiples cursos de antimicrobianos. Entre
los parsitos, el Strongyloides stercoralis, puede ser causa de
hiperinfeccin e infeccin diseminada. El escrutinio de parsitos
pretrasplante es una medida recomendable en nuestros pases.
825
826
INFECCIONES VIRALES
Las infecciones por virus son muy frecuentes en pacientes
trasplantados; sin embargo, son pocos los agentes virales
que estn bien caracterizados por frecuencia, tiempos de
presentacin y cuadros clnicos. En Mxico la informacin
referente a infecciones virales en poblacin general es
limitada y m enor an en los sujetos de trasplante. Las
Citomegalovirus
CMV representa un patgeno de importancia en pacientes
trasplantados. Es importante no slo por la enfennedad que
causa, sino tambin es un conocido factor predisponente de
rechazo del rgano trasplantado as como facilitador de otras
infecciones como neumona por P. jirovecii. Casi todos los
pacientes trasplantados seropositivos presentarn en algn
m om ento rea ctiv aci n de la in feccin latente y los
se ro n e g a tiv o s d e sa rro lla rn in fec ci n p rim aria ,
principalmente cuando el donador del rgano ha sido una
persona seropositiva para CMV.
La enferm edad por citom egalovirus en pacientes sin
profilaxis ocurre principalmente en los primeros 100 das post
trasplante y la manifestacin ms frecuente es el sndrome
mononuclesico caracterizada por fiebre prolongada, poco o
ningn signo de focalizacin y leucopenia. En los casos ms
severos, las manifestaciones ms frecuentes son neumona,
hepatitis y gastroenteritis, asocindose a una mortalidad muy
elevada sin tratamiento (50%).
Existen diferentes estrategias para su prevencin que
incluyen el uso de transfusiones de productos sanguneos
827
828
Virus herpes-6
Se ha reconocido con creciente frecuencia en pacientes post
trasplante de mdula sea y tambin de rganos slidos.
Puede causar una enferm edad con febrcula, exantema,
trombocitopenia y encefalopata. Es relativamente resistente
a los antivirales actuales.
Virus de hepatitis G
El virus de hepatitis G fue recientemente descrito como
miembro de la familia Flaviviridae y su transm isin es
posiblemente parenteral. El 22% de pacientes post-trasplante
heptico positivos para virus C de h epatitis tuvieron
evidencia de infeccin por virus G. Se desconocen hasta
ahora sus consecuencias clnicas.
CONCLUSIONES
Es posible que futuras m ejoras en la induccin de la
inmunosupresin, junto con avances en los procedimientos
de profilaxis, permitan cada vez alentadoras perspectivas
para los receptores de trasplantes. Un ejemplo es el uso de
un n u evo in m u n o su p re so r (ta c ro lim u s) que p arece
representar menor riesgo para infeccin. En nuestro medio
deberem os preocuparnos con p articu lar atencin por
infecciones comunes por gramnegativos (flebitis, neumonas
y bacteremias) fundamentalmente.
BIBLIOGRAFA
Aguado, J.M., Garcia-Reyne, A., Lumbreras, C.: Infecciones
en pacientes trasplantados de hgado. Enferm. Infecc.
Microbiol. Clin., 2007;25:401-10.
Anonymous: Cytomegalovirus. Am. J. Transplant., 2004; 4
(Suppl 10): 51-58.
A non y m o u s: F u n g al In fe c tio n s. G u id e lin e s for the
p re v e n tio n and m a n a g e m e n t o f in fe ctio u s
complicalions o f solid organ transplantation. Am. J.
Transplant., 2004; 4 (Suppl 10): 110-34.
Benjamin, D.J., Miller, W.C., Bayliff, S., et ah Infections
diagnosed in the first year after pediatric stem cell
transplantation. Pediatr. Infect. Dis. J., 2002; 21: 227-34.
Blair, J.E., Kusne, S.: Bacterial, mycobacterial, and protozoal
infections after liver transplantation part I. L iver
Transpl. 2005;11:1452-9.
829
Captulo 80
INFECCIONES
PERINATALES
ETIOLOGA
Se tienen identificados alrededor de 20 agentes patgenos
que pueden causar infecciones en la madre, el feto y el recin
nacido; de ellos alrededor de 10 son los ms frecuentes.
Participan virus, bacterias, parsitos -protozoarios- y hongos
(cuadro 80-1). Estos microorganismos pueden adquirirse de
infecciones comunitarias, durante brotes epidmicos, por
transfusin sangunea, por va hematgeno-transplacentaria,
por transmisin sexual, de los grmenes presentes en el canal
cervicovaginal y de manera menos comn como infecciones
zoonticas. Un alto porcentaje de los agentes infectantes
son adquiridos por la madre a travs de las vas respiratorias
y el tubo digestivo.
832
EPIDEMIOLOGA
En nuestro pas no se conocen las cifras exactas de
infecciones perinatales. Sin embargo, diversos estudios
realizados en hospitales y centros de atencin de problemas
de salud permiten ofrecer algunas frecuencias aproximadas.
De los agentes causales de infeccin perinatal quiz
citomegalovirus (CMV) sea el ms frecuente; en estudios
efectuados en el Instituto Nacional de Perinatologa (INPer)
en la Ciudad de Mxico se encontr 82% de seropositividad
en mujeres embarazadas, en Estados Unidos de Amrica
entre un 70 y 90% de la poblacin de mujeres estudiadas
son positivas. La seroconversin anual para trabajadores de
la salud es de 2 a 4%, en comparacin con trabajadores de
guarderas o madres susceptibles con nios en guarderas.
Estos datos demuestran una elevada transmisin del virus
dentro de la poblacin general, lo cual pone en riesgo de
primoinfeccin a 18% de las mujeres seronegativas en etapa
frtil, y por otra parte, el elevado riesgo de reactivacin
endgena de la infeccin asociado al fenmeno fisiolgico
de inmunosupresin durante el embarazo. Se ha encontrado
en diversos estudios que el riesgo de infeccin es mayor en
la poblacin socioeconmicamente baja.
Con relacin a la infeccin por virus de la rubola, en dos
estudios de encuesta serolgica nacional en Mxico (con
una diferencia aproximada de 20 aos) se ha observado que
en el g rupo de m u je re s j v e n e s ha d ism in u id o la
sero p o sitiv id ad de 96% a 83% , fenm eno que se ha
registrado en algunas otras ciudades del mundo. Este
incremento en el nmero de mujeres seronegativas significa
un riesgo potencial de alrededor de 20% de desarrollar
primoinfeccin por virus de la rubola, cuyo dao potencial
al feto es bien reconocido. Aparentemente en la literatura
nacional no se considera como un problema importante a la
rubola congnita; sin embargo, algunas observaciones
particulares permiten sospechar que existe subregistro de
esta complicacin. En el Hospital de Pediatra del Centro
M dico N acional durante los aos de 1990 a 1998 se
detectaron ocho casos de catarata congnita por ao en los
Bacterias
Protozoarios
Hongos
Treponema pallidum
Toxoplasma gondii
Candida spp
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma uralyticum
Mycoplasma hominis
Streptococcus del grupo B
Enterobacterias
Staphylococcus coagulasanegativo
Neisseria gonorrhoeae
M ycobacterium tuberculosis
Listeria monocytogenes
Cam pyiobacter fetus
Salmonella typhi
Borrelia burgdorferi
Plasmodium spp
Tripanosoma cruzi
Malassezia spp
INFECCIONES PERINATALES
debido a que la m ujer em barazada a p esar de sufrir
primoinfeccin o reinfeccin puede cursar asintomtica, lo
que di ficulta un tratamiento oportuno; por otra parte, a pesar
de que en los estudios prenatales se sugiere la realizacin
de pruebas de escrutinio (VDRL), sta no es una prctica
cumplida en todos los embarazos, sobre todo cuando la
atencin es extrainstitucional.
Las infecciones causadas por el virus de la inmunodeficiencia
humana se han incrementado paulatinamente en todo el mundo.
En Mxico la transmisin perinatal en los casos peditricos es
de cerca de un caso por milln de habitantes. Se desconoce la
frecuencia de aborto espontneo relacionado con la infeccin
por VIH en nuestro medio.
E nseguida se enuncian las infecciones bacterian as
adquiridas en el perodo cercano al parto.
833
834
PATOGENIA
La infeccin perinatal puede tener repercusin fetal, ya sea
por efecto directo del microorganismo (tropismo orgnico,
virulencia, patogenicidad. etc.) como por efectos indirectos
sin haber causado invasin al feto (fiebre, desnutricin, etc.).
Cuando la madre se infecta existe la posibilidad de que slo
se p roduzca una in fecci n local; cuando sta no es
controlada, el microorganismo puede lograr acceso a la
circulacin sangunea (bacteremia, viremia, parasitemia) lo
que conduce o no a invasin placentaria; en la placenta puede
limitarse el proceso infeccioso o producirse infeccin al
producto. De la edad gestacional y del tropismo orgnico
del microorganismo dependern los sitios afectados en el
producto; en algunos de ellos slo habr una leve respuesta
inmunitaria (mayores de 26 semanas de edad gestacional),
en tanto que en otros se producir dao orgnico que
impedir o disminuir la velocidad de crecimiento del rgano
infectado. Los virus no citocidas pueden permanecer por
perodos prolongados sin ocasionar dao inmediato; sin
em b arg o , con el tiem p o o c a sio n a r n alg u n as
manifestaciones, sobre todo de tipo funcional (p. ej.: diabetes
secundaria a infeccin por virus de la rubola, hipoacusia
progresiva por el mismo virus, etc.). Algunos virus que
causan destruccin de clulas especficas (parvovirus B19,
que causa anemia hemoltica) producen diferentes grados
de expresin clnica por disfuncin orgnica sistmica (la
anemia hemoltica conlleva a hidropesa fetal) o lesin a
rganos especficos (toxoplasmosis ocular, coriorretinitis por
CMV, hidrocefalia por toxoplasma, virus linfoctico de la
coriomeningitis). En otros casos se produce la infeccin (p.
cj.: VIH), que tendr su expresin clnica en etapa de lactante
a co n secu en cia de so b re in fe c c io n es por d e ficien cia
inmunitaria.
Los m ic ro o rg a n ism o s p re se n te s en el co n d u cto
cervicovaginal pueden producir diversas repercusiones; al
inicio pueden im pedir la concepcin por dao a los
espermatozoides, o bien, una vez iniciada la implantacin y
c re c im ie n to del feto , p u e d e n p ro d u c ir in fe c c io n es
ascendentes aun en caso de membranas amniticas ntegras.
P uede h a b e r d e stru c c i n c e lu la r d ire c ta p o r el
microorganismo o por el dao consecutivo a la respuesta
inflamatoria que induce. En etapas muy tempranas de la
gestacin el dao orgnico puede ser tan grave que impida
la viabilidad del huevo o del feto y produzca aborto o muerte
fetal.
En las infecciones ascendentes los grmenes en ocasiones
invaden tubo digestivo y vas respiratorias del feto causando
cuadros neum nicos graves al nacim iento o los que se
desarrollan en forma tem prana; en otros casos quedan
colonizados de las vas respiratorias (p. ej.: Chlamydia
trachomatis) y las manifestaciones sern ms tardas. La
ru p tu ra p rem atu ra de m em branas es un m ecanism o
facilitador de la infeccin ascendente y se correlaciona con
manifestaciones semejantes a las descritas en el prrafo
anterior. Las infecciones de los anexos uterinos representan
INFECCIONES PERINATALES
ocurre menos frecuentemente en etapas tempranas, pero si
la infeccin se presenta, la severidad ser mayor. Los
anticuerpos IgM rara vez se pueden detectar antes de las 20
a 24 semanas de gestacin. Ciertos patgenos se asocian a
efectos particulares en ciertos estados del desarrollo, por
ejemplo, la rubola materna antes de las 16 semanas no se
asocia con defectos. El sndrome de varicela congnita se
presenta exclusivam ente antes de las 20 sem anas de
gestacin. Despus de las 20 semanas el hallazgo en un beb
con zoster, que ocurre en el 0 .8% de los casos de infeccin
materna entre las 17 y 24 semanas y un 1.7% en las semanas
25 a 36. La transmisin de toxoplasmosis solamente se
presenta en el 15% durante el prim er trimestre, pero la
infeccin es severa en el 40% de estos casos. En el tercer
trimestre hay 60% de transmisin, pero la enfermedad es
leve o incluso asintomtica.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas en la mujer embarazada suelen
ser inespecficas y la infeccin puede ser asintomtica o
subclnica. Debern buscarse signos o sntomas de manera
intencionada cuando existe el antecedente de contacto
epidemiolgico. La mujer puede presentar sndrome febril,
sndrome semejante a mononucleosis, exantemas, afectacin
de vas respiratorias, diarrea y en algunos casos lesiones
drmicas especficas (chancro, vesculas, etc.). En algunas
mujeres el signo de leucorrea es la nica manifestacin;
dentro del grupo de mujeres con leucorrea se ha identificado
Chlamydia trachomatis en 11.6%, Ureaplasma urealyticum
en 22% , G ardnerella vaginalis en 21% , Trichomonas
hominis en 4%, Candida albicans en 12% y Streptococcus
del grupo B en 6%, lo que sugiere un riesgo elevado en los
hijos de madres con este signo.
Algunas infecciones perinatales maternas se presentan en
el periodo cercano al parto, son causadas principalmente por
agentes bacterianos y estn ntimamente relacionadas con los
mecanismos de infeccin descritos en el apartado sobre
patogenia; de ellas, las ms importantes son corioamnionitis,
deciduoendometritis y tromboflebitis plvica sptica.
La corioam nionitis tiene una estrecha relacin con la
ruptura prematura de membranas -RPM- que se define como
la ruptura de las membranas ovillares y la salida de lquido
amnitico que ocurre antes del inicio de las contracciones
uterinas regulares que producen dilatacin cervical. La
frecuencia de RPM se presenta en alrededor de 7 a 9% del
total de embarazos. Existe una asociacin estrecha entre el
tiem po de latencia de la ruptura de m em branas y la
frecuencia de corioamnionitis: de 10% a las 12 horas de
ruptura, 30% a las 24 h, 45% a las 48 h y ms de 50% despus
de las 72 h. La salida de lquido amnitico es el primer signo
que alerta sobre esta com plicacin, la cual se sospecha
cuando la madre m anifiesta fiebre, taquicardia y dolor
abdominal. Un signo muy sugestivo es la taquicardia fetal.
La morbilidad asociada a la corioamnionitis consiste en
deciduoendom etritis en 25% de los casos, bacterem ia
intraparto en 6% y septicemia neonatal en 26%).
835
836
Parvovirus B19
El espectro de infeccin incluye aborto espontneo, hidrops
fetalis no inmune, bito, dao heptico congnito (fbrosis
portal), anem ia congnita dependiente de transfusin,
neutropenia y trombocitopenia, cierre prenatal del foramen oval
y sndrome de anemia, exantema y hepatomegalia. Las
infecciones en la madre son sintomticas o asintomticas, y en
la mayora de los casos el feto no se infecta. El riesgo absoluto
de prdida fetal despus de infeccin materna es de 5 a 9%.
Rubola
Los datos clnicos se dividen en categoras transitorias,
permanentes al nacimiento o durante el primer ao y tardas,
en el 10 a 20% de los pacientes en la segunda dcada de la
vida. En pocos casos existe re-infeccin m aterna y un
sndrome de rubola consnita como resultado.
Virus de varicela-zoster
INFECCIONES PERINATALES
837
Treponema pallidum
Enterovirus
Virus de hepatitis B
Toxoplasma gondii
Los hallazgos dependen del momento en que el feto se
infect. La infeccin en los primeros meses de vida lleva a
trastornos neurolgicos y oftalm olgicos, secuelas de
infeccin no diagnosticada o enfermedad subclnica. De los
nios asintom ticos la mitad tendr alteraciones en la
tomografa de crneo y examen oftalmolgico. En un estudio
-*l
838
Virus de hepatitis C
Existen algunos estudios donde se reporta la transmisin
perinatal de virus de hepatitis C La frecuencia reportada es
del 10 al 14%, incrementndose el riesgo si la madre es
adems seropositiva para el virus de inmunodeficiencia
humana.
DIAGNSTICO
La base fundamental para el diagnstico de las infecciones
perinatales en la madre son las manifestaciones clnicas
asociadas a antecedentes de contacto con alguno de los
agentes infecciosos. Los antecedentes ms relevantes se
mencionan en el cuadro 80-3 y en el 80-4 la evaluacin
inicial del recin nacido. Lamentablem ente, la mayora
tienen un curso asintomtico. Para sustentar el diagnstico
de infeccin reciente sera de utilidad contar con informacin
basal sobre el estado inmunitario de la madre antes de la
CUADRO 80-4. Evaluacin del recin nacido con sospecha de infeccin congnita.
Clnicos
Laboratorio
Otros
Examen fsico com pleto (edad gestacional, peso, talla, permetro ceflico) para identificar
prematurez, retraso en el crecimiento intrauterino, microcefalia.
Medicin de hgado y bazo.
Examen oftalm olgico (por especialista peditrico)
Biometra hemtica com pleta y frotis de sangre perifrica
Plaquetas
Transaminasas hepticas
Bilirrubina directa e indirecta.
Lquido cefalorraqudeo
Serologa especfica de acuerdo a sospecha
Conservar suero antes de transfusin para otras pruebas adicionales en caso necesario
INFECCIONES PERINATALES
a una pequea parte de los agentes causales de infecciones
congnitas. Durante la etapa prenatal algunos mdicos
solicitan como parte del control materno la determinacin
de anticuerpos del sobreutilizado perfil de TORCH.
Resultados positivos de IgG contra toxoplasma y virus de
rubola significan infeccin previa y mnimo riesgo de dao
al p ro d u c to en caso de re in fe c c i n con estos
m icroorganism os; una prueba de VDRL con resultado
positivo obligar a realizar una prueba confirmatoria (FTAabs) para poder establecer el diagnstico de sfilis. La
presencia de anticuerpos positivos contra CMV y herpes
simple no es garanta de que el producto no sufra dao en
caso de reinfeccin y slo servirn como valores basales
para d e m o stra r e n fe rm e d ad cu an d o en la segunda
determinacin se corrobore incremento en los niveles de los
mismos. En los Estados Unidos de Amrica se considera
como obligatoria la deteccin de AgsHB en la etapa prenatal.
Esta conducta no es observada en nuestro medio, dada la
baja prevalencia de portadores asintomticos en la poblacin
general (1.5 a 4 por 1,000) y mujeres embarazadas (0.25 a
0.5 por 1,000). La bsqueda intencionada en los grupos
considerados de alto riesgo no ha demostrado la eficiencia
que se requiere. Sin embargo, en ellos deber investigarse
de manera sistemtica en todos los embarazos.
En toda mujer embarazada con leucorrea ser obligatorio
descartar los diferentes agentes etiolgicos que causan esta
m anifestacin y que se asocian con riesgo perinatal
(Candida, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum,
C h la m yd ia tra c h o m a tis, N e isse ria g o n o rrh o ea e ,
Streptococcus del grupo B, Trichomonas vaginalis, etc.) a
fin de que la madre reciba tratamiento especfico. Algunos
de estos grmenes pueden recuperarse en los medios que
suelen emplearse en los laboratorios; para otros (Ureaplasma
urealyticum, Chlamydia trachomatis) debern solicitarse
estudios especficos. La prueba de inmunofluorescencia
d ire c ta ha m o strad o e sp e c ific id a d y se n sib ilid a d
satisfactorias en el diagnstico de infeccin por Chlamydia
trachomatis, tenindose como alternativa la realizacin de
la prueba ELISA. As mismo, cuando se observa cervicitis
deber de solicitarse adems de lo anterior estudio citolgico
del raspado cervicovaginal. En caso de sospecha etiolgica
especfica podrn solicitarse: inmunofluorescencia directa
para herpes simple, tinciones especiales para la bsqueda
de datos sugestivos de infeccin por papovavirus (tincin
de Iodo, M aquiavelo. etc.). En pacientes con lesiones
u lc e ro sa s se s o lic ita r n e stu d io s de V D R L,
inm un o flu o rescen cia para C hlam ydia y cultivo para
Haemophilus ducreyi.
Desde hace poco tiempo se han utilizado en algunos
hospitales estudios de am niocentesis con cordocentesis,
emplendose el lquido amnitico y la sangre fetal para el
diagnstico prenatal de infeccin congnita. La mayora de
los estudios hasta ahora realizados han sido por sospecha
de infeccin por rubola y toxoplasmosis; sin embargo, estos
mtodos son de utilidad para el diagnstico de otros agentes
microbianos.
839
TRATAMIENTO
H ay alg u n a s en tid a d e s en las que el em pleo de
antim icrobianos o antivirales m odifica el curso de la
enferm edad, una vez confirm ado el agente causal, por
ejemplo, sepsis (SGB, L. monocytogenes, S. epidermidis,
enterobacterias, etc.), sfilis prenatal y postnatal, infecciones
por C hlam ydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Toxoplasma gondii o Leptospira e infecciones por virus
h e rp e s sim p le o c ito m e g a lo v iru s. En los c a p tu lo s
correspondientes se describe el tratamiento especfico. En
el tratam iento de la sepsis se han em pleado diversas
modalidades coadyuvantes entre las que se han incluido
tran sfu si n de g ran u lo cito s, tra n sfu si n de plasm a,
exanguinotransfusin, administracin de gammaglobulina
intravenosa y fibronectina. Ultimamente se ha observado
evidencia de que la gammaglobulina intravenosa modifica
el curso de la enfermedad y es de particular utilidad en los
productos de pretrmino. La eficacia de la gammaglobulina
como profilaxis para la sepsis en los neonatos de riesgo ha
te n id o re su lta d o s c o n tro v e rsia le s por lo que no se
recomienda su uso.
El m dico debe c o n o ce r c u le s p u ed en ser las
consecuencias de la infeccin en el embarazo y comentarles
a los padres de las expectativas. Algunas infecciones deben
ser v ig ilad as m ediante u ltraso n id o para detectar las
malformaciones. El diagnstico prenatal se recomienda si
existen anorm alidades en el ultrasonido. Despus del
n ac im ien to debe d arse la in fo rm a ci n acerca de la
contagiosidad, alimentacin con leche materna y riesgo de
transmisin en embarazos subsiguientes.
PROFILAXIS
Se cuenta con medidas de prevencin tiles contra algunos
de los m ltiples agentes infecciosos, cuya finalidad es
disminuir los riesgos durante la etapa perinatal (cuadro
80-6).
840
CUADRO 80-5. Investigacin de laboratorio y seguimiento de un recin nacido con sospecha de infeccin
congnita.
Infeccin
CMV
Madre al nacimiento
Anticuerpos
Enterovirus
Deteccin de virus en
heces, faringe, sangre.
Conservar suero
Anticuerpos
Seguimiento al nio
Repetir anticuerpos a los 6-12 meses, los de
la madre desaparecen a los 4-6 meses. Si el
nio y la madre son negativos se descarta la
infeccin. La transmisin cervical intraparto y
postparto por leche materna son comunes
Determinacin de las muestras pareadas del
nio y la madre.
Repetir anticuerpos a los 6-12 meses (no
puede diferenciar entre tipos 1 y 2).
Si ios anticuerpos de la mare y el nio son
negativos se descarta infeccin.
Repetir anticuerpos a los 6-12 meses.
INFECCIONES PERINATALES
841
Situacin clnica
Enfermedaa aguda en la maare
al momento del nacimiento
Virus herpes simplex Lesiones maternas al nacimiento
Virus de
inmunodeficiencia
humana
Rubola
Madre positiva
Virus de varicela
zoster
Treponema
pallidum
Streptococcus del
grupo B.
Madre colonizada
Prevencin
Tratar de diferir el parto
Investigacin cuidaosa de
signos de infeccin en el
neonato
Tratamiento antirretroviral simple
o en combinacin para el nio
Comentario
Se pretende la transferencia de
anticuerpos
Se recomienda cesrea en lesiones
activas o infeccin primaria tarda en
el embarazo
Es recomendable la prevencin con
medicamentos en la madre durante el
embarazo.
Antibiticos intraparto
BIBLIOGRAFA
Arredondo, G. J. L., Solrzano, S. F.: Infeccin Perinatal.
Rev. Inst. Nal. Enf. Resp. Mex., 1990, 3:20.
Caldern, J. E., Nasrallah, R. E.: Espectro clnico de la
infeccin por citomegalovirus. En: Caldern, J. E.,
Arredondo, G. J. L., Karchmer, K. S., Nasrallah, R. E.:
Infectologa Perinatal. Ed. Trillas, Mxico, 1991,90.
Cassell, G. H., Waites, K. B., Watson, H. L., Crouse, D. T.,
Harasawa, R.: Ureaplasma urealyticum intrauterine
infection: Role in prematurity and disease in newboms.
Clin. Microb. Rev., 1993, 6:69-87.
Chen, C.J., Wu, K.G., Tang, R.B., Yuan, H.C., Soong, W.J.,
Hwang, B.T.: Characteristics o f Chlamydia trachomatis
infection in hospitalized infants with lower respiratory
tra c t in fe c tio n . J. M icro b io l. Im m unol. In fec.,
2007;40:255-9.
842
Captulo 81
INFECCIONES DEL
SITIO QUIRRGICO Y
ASOCIADAS A PRTESIS
DEFINICIONES
Infeccin incisional superficial del sitio quirrgico
La infeccin superficial se presenta en los siguientes 30 das
despus de la intervencin quirrgica, y solamente involucra
piel o tejido celular subcutneo y al menos uno de los
siguientes debe estar presente:
1. Salida de material purulento, con o sin confirmacin en
el laboratorio, de la incisin superficial.
2. Aislamiento de microorganismos de material obtenido
aspticamente (por puncin aspiracin) de tejido o lquido
de la incisin superficial.
3. Por lo menos uno de los siguientes sntomas de infeccin:
dolor o edema local, eritema o calor y apertura de la
844
EPIDEMIOLOGA
Incidencia
Antes del siglo XIX los pacientes desarrollaban comnmente
infecciones postquirrgicas. Posterior a la introduccin de
las medidas de antisepsia por Joseph Lister, la morbilidad
disminuy sustancialmente.
En Mxico existen pocas publicaciones sobre la frecuencia
de ISQX. En el Instituto Nacional de Cancerologa la razn
de ISQX durante 1993 y 1994 fue de 9.28 por 100 cirugas,
con razones mayores para las cirugas contaminadas y sucias
(17.28 y 21.5 respectivamente). En hospitales de segundo y
tercer nivel, del estado de Yucatn la tasa de frecuencia
acumulada fue de 2.6 infectados por 100 intervenciones
quirrgicas y la densidad de frecuencia de infeccin fue de
4.3 porcada 10,000/das/paciente, durante 1996 y 1997. En
el periodo de 1993 a 1997 la densidad de incidencia por
100 egresos en el Hospital de Pediatra de Centro Mdico
Nacional fue de 1.7 infecciones/100 das estancia.
En E.U. desde 1970 existe un Sistem a de V igilancia
Nacional de Infecciones Nosocomiales del CDC (NNIS),
que registra el nmero de infecciones en los hospitales de
845
846
Caractersticas preoperatorias
Bao previo a la ciruga
Un bao prev io con an tisp tico s dism in u y e la o ra
microbiana de la piel. En un estudio con 700 pacientes, la
clorhexidina redujo la cuenta bacteriana nueve veces,
m ie n tra s que los ja b o n e s con y o d o -p o v id o n a o
tricloro carb an o la redujeron en 1.3 a 1.9 veces. Los
productos que contienen gluconato de clorhexidina requiere
de varias aplicaciones para lograr el m ayor beneficio
antim icrobiano, lo que llevara a la recom endacin de
mltiples baos, sin embargo no hay una evidencia definitiva
que demuestre que la disminucin en la cuenta bacteriana
en la piel reduce las tasas de ISQX.
Profilaxis antimicrobiana
La profilaxis antimicrobiana se refiere a la administracin
de un agente antimicrobiano justo antes de la intervencin
quirrgica. Su funcin no es esterilizar los tejidos, sino
reducir la cuenta bacteriana por contaminacin durante la
in te rv e n c i n . N o es p e rtin e n te p ara re d u c c i n de
contam inacin postoperatoria. Habitualm ente se realiza
administracin intravenosa. Se deben tomar en cuenta cuatro
principios para maximizar los beneficios de la profilaxis.
a) Utilizar un agente antibitico para todas las operaciones
o tipos de operaciones donde se haya demostrado en
ensayos clnicos que las tasas de infeccin se reducen o
para aquellas intervenciones donde la infeccin del sitio
quirrgico representara una complicacin muy grave.
b) Utilizar un agente que sea seguro, barato y bactericida,
con un espectro in vitro que incluya los contaminantes
ms probables durante la intervencin.
c) Iniciar la administracin de la dosis inicial calculando
que la concentracin bactericida de la droga sea alcanzada
en el tejido y suero en el momento que se haga la incisin
en la piel
d) Mantener los niveles teraputicos de los antimicrobianos
en suero y tejidos durante toda la intervencin y algunas
horas despus del cierre quirrgico. Ya que la formacin
de cogulos se lleva a cabo en todas las heridas, los
niveles teraputicos en suero son importantes, adems
de los niveles en los tejidos. Las bacterias atrapadas en
la fibrina pueden ser resistentes a la fagocitosis y al
contacto de los agentes antimicrobianos que difunden
desde la herida.
La profilaxis antimicrobiana est indicada en todas las
intervenciones que involucren entrada a una viscera hueca
o cuando se instalan sistem as prostticos. En ciertas
intervenciones lim pias-contam inadas, como reseccin
electiva de colon, reseccin an terior baja de recto, y
847
Caractersticas intraoperatorias
Ventilacin
El aire del quirfano puede contener partculas microbianas,
polvo, escamas de piel y gotas que se expulsan durante la
848
______________ Profilaxis_____________
Cefazolina 2 gr IV (dosis nica) o
cefalotina 1-2 gr IV o clindamicina
600-900 mg IV (dosis nica) ms
gentamicina 1.5 mg/kg IV dosis nica
Ciruga gineco-obsttrica
Observaciones
Cesrea
Aborto
Solamente en presencia de
obstruccin: ciprofloxacina 500 mg 1gr va oral 2 h antes del
procedimiento.
Ceftizoxima 1,5 gr IV 1 h antes,
pperacilina 4 g VI 1 h antes del
procedimiento.
Preparacin colon:
l e' a 10:00 am 4 I de solucin electroltica
e polietilenglicol va oral en 2 h.
2a0 da dieta lquidos claros
3er da 1:00 pm, 2:00 pm y 10:00 pm 1 gr e
neomicina-!-Igr e eritromicina va oral.
4to da Ayuno a partir de las 24:00 h.
Urgencia
Ruptura de viscera
Ciruga cardiovascular
Solamente en los siguientes
procedimientos:
Reconstruccin de aorta
abdominal
Procedimientos en la pierna con
incisin de la ingle
Insercin de prtesis o cuerpo
extrao
Amputacin de extremida
inferior por isquemia
Ciruga cardaca
Ciruga de ortopedia
Artroplastia de cadena
849
Otros
Ciruga de senos, herniorrafia.
Superficies
Las superficies (mesas, pisos, paredes, techos, luces) rara
vez estn im plicadas com o fuente de patgenos en el
desarrollo de ISQX. Es im portante efectuar lim pieza
rutinaria de las superficies para reestablecer un ambiente
limpio despus de cada intervencin. No hay evidencia que
apoye el uso de desinfectantes para las superficies entre cada
ciruga, a menos que exista contaminacin a simple vista.
Al final del da se aspira en hmedo el piso y se utiliza un
Uniformes quirrgicos
Este trm ino incluye pijam a quirrgica, gorros, botas,
mascarillas, guantes y batas. Pocos estudios han evaluado
el uso de uniform es quirrgicos e infecciones de sitio
quirrgico.
No hay una recomendacin especfica acerca del lavado
de los uniformes quirrgicos (en el hospital o fuera de l) ni
tampoco restricciones acerca de la limitacin del rea en la
cual puede ser utilizado. Las nicas recomendaciones son
que el lavado se efecte de manera adecuada y la ropa se
cambie lo ms pronto posible en caso de que se manche con
sangre y otros lquidos potencialmente infectantes.
El uso de c u b reb o ca s o m a sc a rilla s d u ra n te las
intervenciones es una prctica tradicional. Pocos estudios
han estudiado el costo beneficio y la eficacia del uso de
850
Cuidado postoperatorio
El tipo de cuidado postoperatorio de la incisin depende si
hubo cierre primario (los bordes se reaproximan al final de
la intervencin), se deja abierta para cierre posterior, o se
deja abierta para cicatrizar por segunda intencin. Si hay
cierre primario la incisin se cubre con un apsito estril
por 24 a 48 h. Despus de 48 h, no est claro si debe cubrirse.
Si la incisin se deja abierta por unos das (cierre primario
tardo) el cirujano ha determinado que haba contaminacin
o que las condiciones del paciente no eran adecuadas para
el cierre primario, la incisin en esos casos se cubre con
gasas estriles. Si la incisin se deja abierta para cicatrizacin
por segunda intencin, se cubre con gasas estriles hmedas
y un apsito estril. Se recomienda que se utilicen guantes
y equipo con tcnica estril cuando se cambian las gasas y
apsitos de cualquier tipo de incisin quirrgica.
MICROBIOLOGA
Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativa,
E scherichia coli y Enterococcus spp. son los agentes
851
PATOGNESIS
La contaminacin microbiana del sitio quirrgico es el
primer paso para la infeccin. Cuantitativam ente se ha
d em o strad o que si la c o n ta m in a c i n es de >105
microorganismos por gramo de tejido el riesgo es mucho
mayor, sin embargo la dosis de contaminantes requerida para
producir infeccin en caso de material extrao presente en
el sitio es mucho menor.
Los microorganismos pueden contener o producir toxinas
y otras sustancias que incrementan su capacidad para invadir
al hospedero, causar dao o sobrevivir en el tejido. Una de
las causas ms frecuentes de falla orgnica multisistmica
es la sep sis in tra a b d o m in a l q u ir rg ic a . A lgunos
componentes, en particular las cpsulas de polisacrido,
inhiben la fagocitosis. C iertas cepas de clostridios y
estreptococos producen exotoxinas potentes que rompen las
membranas celulares o alteran el metabolismo celular, una
gran variedad de microorganismos incluyendo las bacterias
gram positivas producen glucoclix y un com ponente
asociado llamado slim e, que fsicam ente protege a la
bacteria de la fagocitosis o inhibe la unin o penetracin de
los antimicrobianos.
Fuentes endgenas
La biota del paciente en el sitio de la incisin o reas
contiguas es la que ocasiona el mayor nmero de infecciones.
Los estafilococos son los principales, por ser los residentes
de la piel, y se inoculan directamente durante la incisin o
1986-1989
N=16, 727
10
13
8
17
12
8
3
2
4
3
1990-1996
N=17,671 '
8
12
8
20
14
7
3
3
3
3
Patgenos exgenos
Las manos del equipo de ciruga pueden contaminar el sitio
quirrgico por inoculacin directa. Es por ello que se
requiere de lavado quirrgico de las manos y del uso de
guantes. Si bien los guantes son un mtodo efectivo para
p rev en ir la contam inacin, se ha dem ostrado que la
perforacin de los mismos ocurre muy frecuentemente hasta
en 30% de las intervenciones. Cuando existe un buen lavado
quirrgico, se reduce de manera adecuada la flora en piel y
estas perforaciones no son importantes.
Adems de las manos otros sitios son fuente exgena de
contaminacin. El cabello y cuero cabelludo del personal
del hospital es fuente potencial de bacterias patgenas
incluyendo S. aureus y gramnegativos, sin embargo en muy
pocos casos se ha demostrado que sean causantes de la ISQX.
La nariz y orofaringe del personal en el quirfano tambin
se encuentran colonizadas y pueden eliminarse gotas durante
el habla, que llevan microorganismos. Lo ms difcil ha sido
demostrar que esta misma flora es la causante de la ISQX,
ya que la flora es similar.
Los microorganismos en el ambiente se consideran no
patgenos o comensales, y raramente se asocian con infeccin.
Las micobacterias atpicas pueden recuperarse del polvo pero
no son causantes de ISQX, salvo circunstancias especiales.
Esporas de C. perfringes pueden recuperarse de los sistemas
852
DIAGNSTICO Y VIGILANCIA
Gracias a la vigilancia se han desarrollado estrategias para
disminuir las ISQX. Una vigilancia exitosa depende del uso
adecuado de las definiciones, de los m todos y de la
estratificacin de las tasas de acuerdo a los factores de riesgo
Categoras
Categora IA. Se apoya fuertemente su implementacin,
est basada en estudios experim entales, clnicos o
epidemiolgicos bien diseados.
Categora IB. Se apoya fuertemente su implementacin,
se basa en algunos estudios experimentales, clnicos o
epidemiolgicos y en fundamentos tericos.
Categora II. Se sugiere su implementacin y se apoya en
estudios clnicos o epidemiolgicos.
Sin recomendacin. Prcticas sin evidencia suficiente o sin
consenso.
Recomendaciones preoperatorias
1.
2.
3.
1
2
3
4
5
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
CUADRO 81-5. ndice de riesgo quirrgico para infeccin de sitio quirrgico propuesto por el CDC.
Clasificacin de herida quirrgica
0. Limpia o limpia-contaminada
1. Contaminada o sucia
Clasificacin de ASA
0. ASA 1 y 2
1. ASA 3, 4 y 5
Duracin ael procedimiento quirrgico
0. Menos de la percentila 75 para lo calculado para un procedimiento en particular
______ 1. Mayor a la percentila 75 para lo calculado para un procedimiento en particular
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
853
Profilaxis antimicrobiana
1. Administrar tratamiento profilctico solamente cuando
est indicado, seleccionado con base en su eficacia sobre
los patgenos que ocasionen la infeccin de acuerdo al
sitio especfico de la intervencin y las publicaciones
sobre sus recomendaciones. Categora IA.
2. A dm inistrar por va intravenosa la dosis inicial del
m e d ic a m e n to , c a lc u la n d o
que a lc a n c e su
co n c e n tra c i n b a c te ric id a en te jid o s y su ero al
momento de la incisin. M antener el nivel teraputico
del a g e n te en el su ero y te jid o a tra v s de la
intervencin y por lo m enos, unas cuantas horas
despus de que se cierre la incisin en el quirfano.
Categora IA.
3. Antes de intervenciones colorrectales adem s de lo
anterior, preparar el colon con el uso de enem as y
catrticos. Administrar antimicrobianos no absorbibles
por va oral en dosis divididas el mism o da de la
intervencin. Categora IA.
4. Para cesrea de alto riesgo, administrar el tratamiento
profilctico inmediatamente despus de que se pince el
cordn umbilical. Categora IA.
5. N o u tiliz a r van co m icin a en form a ru tin a ria para
profilaxis. Categora IB.
Intraoperatorio
1. M antener v en tila c i n con p resi n p o sitiv a en el
quirfano con respecto a corredores y reas adyacentes.
Categora IB.
854
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Muestreo microbiolgico
1. N o h acer m uestreos am b ien tales de ru tin a en los
quirfanos. Efectuar los cultivos de superficies y aire
so la m e n te com o p a rte de una in v e stig a c i n
epidemiolgica. Categora IB.
Vigilancia
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de infeccin profunda en Inglaterra y los
Estados Unidos de 1969 a 1972 fue de 8.9% a 11%. En
aos recientes ha disminuido a 0.6 a 2%, sobre todo en los
ltimos aos, cuando se han utilizado antim icrobianos
profilcticos y quirfanos con sistemas de flujo de aire
unidireccional. Las tasas de incidencia reportadas son de
1.4 infecciones/100 articulares-ao.
El riesgo para desarrollar infeccin depende de varios
factores: presencia de artritis reumatoide, diabetes mellitus,
edad avanzada, infeccin distante, cirugas previas, y
complicaciones de la intervencin. Otros factores potenciales
855
Tipos de prtesis
Las tasas de infeccin pueden variar de acuerdo al tipo de
material protsico y articulacin involucrada. En ciruga de
cadera se han reportado mayores tasas de infeccin con las
prtesis de Mc-Kee Farrar, y prtesis que contienen metal
en com paracin con las prtesis de baja friccin y de
polietileno.
En cuanto a las prtesis de rodilla las tasas mayores se
reportan con las prtesis de bisagra, seguidas por las
e sta b iliz a d a s, luego las b ic o m p a rta m e n tale s y
tricompartamentales y finalmente las unicompartamentales
o doble unicompartamentales. Las tasas reportadas son
del 2%.
Para las articulaciones del codo la frecuencia de infeccin
es menor del 2%, sin reportes sobre el material utilizado, y
para la mueca del 2% al 2.7%.
El reemplazo de la articulacin del codo tiene un riesgo
mayor de infeccin con tasas de 3.3% a 9%. Las condiciones
aso ciadas al reem plazo (a rtritis reu m ato id e, artritis
traumtica con cirugas previas) han influido para mantener
las tasas ms elevadas.
PATOGENIA
El desarrollo de la infeccin ocurre por a) siembras directas
a travs de la herida, b) siem bras hem atgenas o c)
reactivacin de una infeccin latente. Al igual que para las
ISQX los patgenos pueden ser endgenos (flora del
paciente) o exgenos (flora del equipo quirrgico, ambiental
o implantes contaminados).
Cualquier bacteremia puede dar origen a infeccin por
siembras en la prtesis. La frecuencia de bacteremia se ha
reportado desde 0.29% a 30% de los pacientes que son
sometidos a reemplazo articular. Las infecciones se deben a
Staphylococcus aureus (46% ), estrep to co co s (23% ),
Staphylococcus epidermidis (8%) y gramnegativos (18%).
Los sitios de origen identificados pueden ser el tracto
respiratorio, la piel, tracto urinario, y tracto gastrointestinal.
En un 23% de los casos no se logra identificar el punto de
origen de la bacteremia.
Si una infeccin se presenta durante la infancia o
adolescencia es ms fcil que cure totalmente. En pacientes
mayores se encuentran frecuentemente reactivaciones de
infecciones antiguas. En todo paciente con antecedente de
o ste o m ie litis debe e v a lu a rse c u id a d o sa m e n te para
determinar la extensin del proceso y colocar la prtesis en
el momento ms adecuado. En pacientes con tuberculosis,
es ms difcil establecer el tiempo exacto para definir la
curacin.
856
MICROBIOLOGA
TRATAMIENTO
PREVENCIN
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO
El diagnstico de las infecciones asociadas a prtesis
constituye todo un reto. Debe diferenciarse de infeccin
superficial, prdida m ecnica, hem atom a y osificacin
heterotpica. El dato principal parece ser el dolor, que se
presenta en 90% de los pacientes. Si la infeccin se presenta
en el periodo agudo (menos de 3 meses del egreso) es ms
probable que existan datos de respuesta inflamatoria sistmica,
con fiebre, leucocitosis, e incremento en la velocidad de
eritrosedimentacin. Existe inflamacin local con eritema e
induracin, puede existir dehiscencia de la herida y drenaje
purulento. En infeccin que se presentan posteriormente (ms
de tres meses) generalmente no hay fiebre, existe dolor que
nunca desapareci posterior a la ciruga y los estudios de
laboratorio pueden ser normales. Para diferenciar la prdida
mecnica de la prtesis es til conocer la evolucin posterior
a la ciruga. En la infeccin generalmente no mejora totalmente
y persiste con algunos sntomas, principalmente dolor. Este
dolor dism inuye cuando se inicia la adm inistracin de
antimicrobianos, en casos de problema mecnico el dolor se
incrementa con los movimientos y se alivia con el reposo. En
casos de hematoma puede haber una disminucin en la cifra
de hemoglobina, pero el resto de los datos clnicos son iguales
(dolor, fiebre, incluso leucocitosis).
Siempre que existe sospecha de infeccin la artrocentesis
lograr demostrar el agente patgeno de 85 a 98% de los
casos. A veces la artrocentesis es negativa y esto no excluye
la infeccin, ya que puede ser que el material purulento se
localice entre la prtesis el hueso nativo, en la interfase de
cemento.
Si hay duda deber efectuarse biopsia o aspiracin guiada.
C om o au x ilia re s de g ab in ete se han u tiliz a d o los
artogramas, radiografas simples, gamagramas y ultrasonido.
Se han reportado sensibilidad y especificidad variable para
cada uno de ellos (60-80%), pero lo ms importante es
establecer el diagnstico definitivo, independientemente del
o los mtodos utilizados.
INFECCIN
CARDIACAS
EN
PRTESIS
VALVULARES
857
EPIDEMIOLOGA
Se han reportado tasas de 0 a 9.52%, con una tasa global de
2.34%). La endocarditis temprana (en los primeros 60 das)
tiene igual frecuencia que la endocarditis tarda. Unicamente
se la logrado la disminucin de la endocarditis temprana a
lo largo de los aos, lo que se ha considerado secundario al
uso de antibiticos profilcticos, mejora en las tcnicas
quirrgicas y cuidado m dico preoperatorio, as como
intervencin quirrgica oportuna.
PATOGNESIS
La divisin en endocarditis temprana y tarda es arbitraria
pero se fundamenta en la patogenia. Al existir contaminacin
bacteriana durante el procedimiento quirrgico el paciente
presentar los sntomas de infeccin en los siguientes dos
meses y muy raramente despus de los 12 meses. El origen
de los microorganismos es variable, puede ser el rea que
se repara del corazn (60% ), o la prtesis (51%). Los
m icro o rg an ism o s m s com unes son e stafilo co co s y
difteroides, los cuales adems de representar la flora normal
de la piel y ser potenciales contaminantes del aire, son los
principales agentes etiolgicos de endocarditis. Es difcil
establecer el origen preciso de estos microorganismos. Otro
mecanismo es la siembra hematgena a partir de un foco
distante, estos sitios incluyen catteres intravenosos,
neumona, infeccin de la herida quirrgica, infeccin de
vas urinarias y caries dental.
La participacin de contaminantes en el aire parece ser de
menor importancia. Existen reportes de brotes de infeccin por
Aspergillus spp que se encontr en los sistemas de ventilacin.
La otra fuente importante de bacterias exgenas es la
circulacin extracorprca. En un solo estudio se encontr que
en 75% de los p acientes que fueron som etidos a un
procedimiento cardiovascular, el sistema estaba contaminado,
a pesar de ello, solamente hubo dos casos que presentaron
bacteremia y en los que se recuper el mismo microorganismo
de la sangre, la bomba y otros sitios infectados.
MICROBIOLOGA
Los agentes ms frecuentes son S. epidermidis en 32%, S.
aureus 10%, estreptococos 19%, enterococos 6%, bacilos
DIAGNSTICO CLNICO
Los casos de endocarditis de vlvula protsica son idnticos
a los de endocarditis de vlvula nativa. La fiebre, la aparicin
de soplo, y embolizacin sistm icas son los datos ms
importantes, pero incluso pueden estar ausentes y no eliminar
el diagnstico. El clnico debe ser muy agresivo para eliminar
el diagnstico y prevenir el progreso de la enfermedad que
lleva a desprendimiento de la vlvula e insuficiencia cardiaca
congestiva grave. Si un paciente presente en el seguimiento
anemia, leucocitosis, hematuria y petequias, deben tomarse
hemocultivos y excluir el diagnstico, an si no hay fiebre.
Debern tomarse hemocultivos seriados (de 5 a 8), cada
treinta minutos. Los cultivos se vigilarn por periodos
mayores a los habituales, con el fin de detectar el desarrollo
de patgenos fastidiosos y hongos (hasta por 28 das).
El ecocardiograma es til para detectar la presencia de
vegetaciones. El ecocardiograma transesofgico es superior
al transtorcico para visualizar vegetaciones, dehiscencia
de la v lv u la y absceso in tra m u ra l. Se rep o rta una
sensibilidad de 82 al 95%).
Tambin debe tenerse cuidado para no sobrediagnosticar
endocarditis, ya que un solo hemocultivo positivo no es
suficiente para establecer el diagnstico en ausencia de otros
signos y sntomas clnicos.
TRATAMIENTO
El tratamiento es ms difcil que para la endocarditis de
v lv u la n a tiv a, aunque los p rin c ip io s son ig u ales.
Inicialmente se administran antimicrobianos intravenosos
para alcanzar los mayores niveles bactericidas en suero. El
primer tratamiento es emprico y posteriormente se indica
el tratamiento especfico de acuerdo al resultado de cultivo.
Si se sospecha de Staphylococcus resistente a meticilina
d eb er a d m in istra rse v an c o m ic in a en sin e rg ia con
rifampicina, gentamicina o los tres, ya que se han reportado
tasas mayores de falla teraputica con vancomicina sola. Al
seleccionar el tratamiento debern considerarse sus efectos
txicos ya que el paciente deber recibirlo por 6 semanas.
El tratamiento quirrgico es una parte importante. Las
indicaciones son las mismas que para endocarditis de vlvula
nativa: embolizacin, descompensacin hemodinmica, e
infeccin no controlada. Generalmente en infecciones por
hongos la ciruga es necesaria para la curacin.
PREVENCIN
Existen m uchos factores involucrados. Las m edidas
p reventivas se han encam inado a 1) la intervencin
quirrgica y 2) la profilaxis antim icrobiana durante el
periodo preoperatorio y durante los procedimientos que
condicionan bacteremia.
858
EPIDEMIOLOGA
La mayora de los pacientes con enfermedad renal terminal
son considerados como inmunocomprometidos. Los factores
de riesgo para infeccin local varan de 6 a 22% y para
bacteremia es de 1.7% a 13%), dependiendo del tipo de
acceso vascular. La tasa de mortalidad para infecciones en
la fstula es de 17%. El riesgo es el doble si la fstula es
femoral, en comparacin con la fstula braquial. Pero ms
que el sitio donde est instalada la fstula es el material de la
m ism a. A ctu alm en te existen d iv erso s tipos: fstu las
a rte rio v e n o sa s, in je rto s p ro s t tic o s y c a t te res
intravasculares. Las tasas menores de infeccin y mayor
duracin del d isp o sitiv o corresp o n d en a las fstu las
arteriovenosas (una fstula para 6 aos en 90% de los
pacientes y tasa de infeccin del 2%). Sin embargo, debido
al calibre inadecuado hasta un 30%) de los pacientes
req u ieren de otro tip o de d isp o sitiv o s (h o m logos,
h e te r lo g o s o s in t tic o s). De e llo s, las fstu la s de
politetrafluoretileno son las de mayor duracin.
En pacientes que se encuentran en dilisis peritoneal
continua ambulatoria tambin depende del sistema utilizado
para la dilisis, las tasas se reportan desde 1 episodio c/58
pacientes-mes hasta 1 episodio c/548 pacientes-mes. Las
tasas menores se han encontrado en pacientes con sistemas
de doble bolsa o Y. Otro factor que favorece la presentacin
de peritonitis es el ser portador nasal de Staphylococcus spp.,
PATOGNESIS
La infeccin del injerto puede ocurrir tanto temprana como
tardamente. En la infeccin temprana (menos de 3 meses)
el mecanismo es la contaminacin quirrgica tanto como
rupturas y colonizacin subsecuente. Estos injertos deben
retirarse en todos los casos. Las infecciones tardas pueden
deberse a contaminacin del implante durante la ciruga,
insercin de agujas contaminadas o siembras hematgenas
con ruptura endotelial. La presencia de hematoma local o
tejido desvitalizado y flebitis de la fstula incrementan el
riesgo de infeccin.
MICROBIOLOGA
Los grmenes ms comunes son los grampositivos (80%),
incluyendo S. epidermidis, S. aureus y estreptococos. Los
gramnegativos son menos frecuentes (20%). Otros grmenes
son muy poco frecuentes (hongos y anaerobios).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las infecciones localizadas incluyen infeccin alrededor del
injerto con celulitis, hematoma infectado o pseudoaneurisma
infectado. Si el paciente desarrolla bacterem ia pueden
presentarse otras complicaciones como mbolos pulmonares,
endocarditis y osteomielitis. La bacteremia se presenta en
la m itad o m s de los caso s de in fec ci n local.
Lamentablemente hasta 30% de los pacientes con infeccin
local no presentan sntomas. Si hay fiebre deber investigarse
infeccin local aunque no existan datos locales de infeccin.
TRATAMIENTO
Generalmente para lograr la curacin se requiere del retiro
de la fstula o dispositivo. En algunos casos se ha sugerido
que el paciente puede curarse nicamente con el tratamiento
antimicrobiano si sus condiciones son estables y el germen
identificado es de baja virulencia, sin embargo este abordaje
teraputico es riesgoso.
La eleccin del tratamiento depende del agente identificado
y el tipo de infeccin.
PREVENCIN
Las fstulas arteriovenosas constituyen un gran progreso en
el tratam iento de pacientes que requieren hemodilisis.
Aquellos que no tienen lugar adecuado para una fstula son
candidatos a la instalacin de catteres, los cuales tambin
tienen buenos resultados.
El proceso de instalacin de la fstula es muy importante
y debe efectuarse con sumo cuidado. A lgunos grupos
mdicos utilizan profilaxis para estafilococo durante los dos
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones relacionadas a DPCA pueden clasificarse
en peritonitis, infeccin del sitio de entrada de catter,
infeccin del tnel o infecciones combinadas. Diferentes
estudios han demostrado la existencia de infecciones hasta
en el 50% de los pacientes que utilizan DPCA por periodos
de cinco aos o ms. La tasa es de 1.3 episodios por paciente
por ao. Las infecciones del sitio de entrada y del tnel se
reportan en 0.7 infecciones por paciente por ao. La mayora
ocurren durante el primer ao y disminuyen despus del
cuarto.
Los grupos de mayor riesgo son pacientes negros, nios,
adultos mayores de 60 aos, portadores nasales de S. aureus
y pacientes con bajo nivel escolar y pobre cumplimiento
teraputico. La segunda causa de m ortalidad en estos
pacientes es la infeccin.
Tipos de catteres
Los dos catteres ms utilizados son el de Tenckhoff y el de
cuello de cisne Missouri, sin embargo no existen ensayos
clnicos que los comparen. Las tcnicas utilizadas para
859
PATOGNESIS
La peritonitis con sistemas de DPCA es diferente de la
peritonitis postquirrgica o espontnea. Los microorganismos
identificados provienen de la flora que coloniza la piel del
paciente. La mayora de las infecciones son secundarias a
Staphylococcus coagulasa negativa. Estos microorganismos
tienen la particularidad de adherirse a diferentes dispositivos
y la presencia de la substancia conocida como slime los
protege de los antimicrobianos. Otras vas de entrada pueden
ser las com plicaciones abdom inales como perforacin
intestinal o diverticulitis.
La presentacin de casos por micobacterias sugiere un
tercer m ecanism o para la gnesis de la infeccin. La
reactivacin de un foco peritoneal latente puede ser la
responsable.
MICROBIOLOGA
Los grmenes involucrados son similares a los que infectan
a pacientes en hemodilisis, predominando Staphylococcus
epiderm idis y Staphylococcus aureus. Existen algunos
reportes de grmenes poco frecuentes (hongos).
MANIFESTACIONES CLNICAS
El periodo de incubacin es de 6 a 48h. Los sntomas son
leves. El diagnstico se establece con dos de los siguientes
datos: dolor abdominal, lquido de dilisis con ms de
100 leucocitos/mm3 (predominio de neutrfilos) y cultivo
positivo de lquido de dilisis. Para algunos es suficiente
con el cultivo positivo.
Las infecciones del sitio de entrada del catter se presentan
con eritema, secrecin purulenta y otros datos de inflamacin
local. Generalmente cuando estn presentes siempre existe
peritonitis. Las infecciones del tnel del catter se sospechan
cuando existe dolor, inflamacin o rubicundez en el trayecto,
tambin pueden coexistir con las otras dos.
PREVENCIN
El avance ms notable que ha influido en la tasa de infeccin
en pacientes con DPCA es el uso de sistemas en Y, los cuales
han disminuido la frecuencia de infecciones hasta 1 episodio
por 20 meses/pacientes. La educacin del paciente y la
adherencia estricta a la tcnica asptica son fundamentales.
Se recomienda que el paciente no nade en ros o lagos y
utilice baos pblicos o baos de tina calientes. En el periodo
postoperatorio inmediato el manejo se recomienda que se
haga solamente por personal especializado.
Existen algunas m edidas teraputicas encam inadas a
disminuir la colonizacin nasal de S. aureus. Se ha utilizado
rifam picina y m upirocina local. Con ambas se reporta
reduccin de los episodios de peritonitis. El inconveniente
860
TRATAMIENTO
En el prim er estudio que se enva al laboratorio deber
efectuarse tincin de Gram para guiar el tratam iento
antimicrobiano. La recomendacin es tratamiento local, los
antibiticos utilizados incluyen aminoglucsidos, penicilinas
y cefalosporinas. La mayora de los casos responden sin
necesidad del retiro del catter. Si a los cinco das la
evolucin no es satisfactoria deber investigarse presencia
de colecciones intrabdominales o considerar el retiro del
catter.
EPIDEMIOLOGA
MANIFESTACIONES CLNICAS
La ependim itis v en tricu lar se m anifiesta por fiebre,
irritabilidad, cambios en el estado de alerta, disfuncin
valvular, nusea y vmito. Solamente en 10% de los casos
se encuentran signos de peritonitis. Las complicaciones de
las derivaciones atriales incluyen fenmenos emblicos,
endocarditis, aneurismas micticos, obstruccin valvular y
nefritis. Los catteres peritoneales pueden condicionar dolor
abdominal vago, obstruccin intestinal, perforacin de
viscera, y peritonitis aguda.
Las manifestaciones pueden ser muy inespecficas y no
necesariamente se produce disfuncin valvular acompaada
de infeccin.
Es necesario para establecer el diagnstico obtener una
muestra de lquido cefalorraqudeo. La presencia de un
nmero incrementado de leucocitos, con predominio de
polimorfonucleares e hipoglucorraquia son sugestivos de
infeccin. Los cultivos deben efectuarse en todos los casos.
Si al hacer la puncin el lquido que se obtiene es turbio y la
tincin de Gram muestra microorganismos no es necesario
esperar al cultivo para iniciar el tratamiento. En ocasiones
el citoqumico del lquido es normal, pero si el paciente tiene
fiebre deber esperarse el resultado del cultivo.
TRATAMIENTO
MICROBIOLOGA
PREVENCIN
PATOGENIA Y MICROBIOLOGA
Las infecciones se presentan por varios m ecanism os.
A lgunas veces existe clara relacin con contaminacin
durante el procedimiento quirrgico y los microorganismos
aislados son estafilococos. Los segundos en frecuencia son
los enteropatgenos. Puede existir siembra hematgena o
extensin directa en infecciones tardas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los pacientes pueden estar asintomticos por aos. Las
infecciones de prtesis de pene se presentan con drenaje
purulento, eritema, calor local o solamente como disfuncin
o engrosamiento de la cpsula circundante. Tpicamente las
infecciones son profundas y no superficiales.
TRATAMIENTO
Las in fe c c io n e s s u p e rfic ia le s pu ed en re sp o n d e r al
tratam iento antim icrobiano, las infecciones profundas
requieren de retirar la prtesis. El paciente recibe tratamiento
por dos semanas y el dispositivo vuelve a colocarse algunos
meses despus. Desafortunadamente en algunas ocasiones
existe cicatrizacin y ya no puede colocarse otro dispositivo.
Si se decid e h acer reim p lan taci n tem prana deber
considerarse el tratam iento antim icrobiano por tiempo
prolongado. Los datos disponibles para las recomendaciones
terap u ticas son escasos y provienen de unos pocos
pacientes.
PREVENCIN
Los mtodos recomendados para la prevencin incluyen los
mismos factores que para otros procedimientos quirrgicos,
como la preparacin preoperatoria adecuada de la piel, la
tcnica y la profilaxis antimicrobiana.
861
BIBLIOGRAFA
Bratzler, D.W., Houck, P.M.: Antimicrobial prophylaxis for
surgery: An A dvisory statem ent from the national
surgical infection prevention project. CID, 2004;
38:1706-1715.
Centers for Disease Control and Prevention. N ational
Nosocomial Infections Surveillance (NNSI) report, data
summary from October 1986-April 1997, issued May
1997. Am. J. Infect. Control, 1997, 25:477.
Cruse. P.J., Ford, R.: The epidemiology of wound infections:
a 10 year prospective study o f 62,939 wounds. Surg.
Clin. North. Am., 1980, 60:27.
Culver, D.H., Horan, T.C., Gaynes, R.P. et al.: Surgical
wound infection by wound class, operative procedure
and patient risk index. Am. J. Med., 1991, 891:152.
Daz-Ramos, R., Solrzano-Santos, F., Padilla-Barrn, G.,
Miranda-Novales, M.G., Gonzlez-Robledo, R., Trejo
y Prez, J.: Infecciones nosocomiales. Experiencia en
un hospital peditrico de tercer nivel. Salud Pblica
Mex., 1999,41 suppl. 1:S 12.
Eftekhar, N.S.: The natural history o f infection in joint
replacement surgery. En:Eftekhar NS, ed. Infection
in joint replacement surgery. St Louis, CV. Mosby,
1984; pp, 26.
Flores, M.A., Sauri, L.F., Palma, A., Barrn, A., Aguilar,
R., Dvila, J.R.: Frecuencia de infeccin del sitio
quirrgico en un hospital de segundo y tercer nivel de
atencin mdica. Enf. Infecc. Microbiol., 1998,18:108.
Gaynes, R.P., Horan, T.C.: Surveillance o f nosocomial
infections. In: Mayhall CG, ed. Hospital Epidemiology
and Infection C ontrol . B altim ore. Williams and
Wilkins; 1996; pp,1017.
Guideline for prevention o f surgical site infection, 1999.
AJIC, 1999;27:97-134.
Guidelines for environmental Infection Control in healthcare
Infection C ontrol p ractices advisory com m ittee
(HICPAC). MMWR, 2003;52:1-48.
Gnter K., Kramer A.: Epidemiologic background o f hand
hygiene and evaluation of the most important agents
for scrubs and rubs. Clin. Microbiol. Rev., 2004; 17:
863-893.
H aines, S.J., Walter, B.C.: A ntibiotic prophylaxis for
c e re b ro sp in a l H uid sh u n ts: a m e ta n a ly sis.
Neurosurgery, 1994, 34:87.
Horan, T.C., Gaynes, R.P., Martone, W.J., Jarvis, W.R.,
Emori, T.G.: CDC definitions o f nosocomial surgical
site infections, 1992: a modifcation o f CDC definitions
o f surgical wound infections. Infect. Control. Hosp.
Epidemiol., 1992, 13:606.
Horwitz, J.R., Chwals, W.J., Doski, J.J., Suescun, E.A.,
Cheu, H.W., Lally, K.P.: Pediatric wound infections: a
prospective m ulticenter study. Ann. Surg., 1998,
227:553.
K asatpival, N., Jam ulitrat, S., C hongsuvivatw ong, V.:
Standardized incidence rates o f surgical site infection:
862
Captulo 82
SEPSIS
INTRODUCCIN
La sepsis es un sndrome clnico en el contexto de una
infeccin severa y se ca ra c teriz a p o r u na resp u esta
inflamatoria sistmica y un dao tisular generalizado. En
este sndrome, la afeccin involucra a tejidos distantes del
sitio original de la infeccin los que exhiben signos
cardinales de inflamacin que incluyen la vasodilatacin,
incremento de la permeabilidad vascular y acumulacin de
leucocitos, que son las bases anatom opatolgicas del
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS).
DEFINICIONES
El concepto de sepsis y la disfuncin orgnica concomitante
es complejo e involucra mltiples definiciones que ameritan
consideracin. Las definiciones de sepsis y disfuncin
orgnica fueron desarrolladas en un consenso internacional
de expertos, las cuales son tiles al profesional mdico para
determinar la severidad del cuadro, la monitorizacin clnica
de la progresin y la respuesta al tratamiento.
864
Bacteremia
Es la presencia de bacterias viables en la sangre.
Infeccin
La infeccin es el proceso patolgico causado por la invasin
de tejidos, fluidos o cavidades corporales normalmente
estriles por microorganismos patgenos o potencialmente
patgenos. La definicin es imperfecta. Un ejemplo es la
c o litis p o r C lo strid iu m d iffic ile el cual re su lta del
sobrecrecimiento de este microorganismo en el colon el cual
no es un sitio estril. Adems incluye sndromes clnicos
asociados con alta probabilidad de infeccin como las
p e te q u ia s o p rp u ras en n i o s con in e sta b ilid a d
hemodinmica, o fiebre, tos e hipoxemia en pacientes con
leucocitosis e infiltrados pulmonares.
Sepsis
SIRS asociada a infeccin documentada o sospechada.
Sepsis grave
Sepsis asociada a uno de los sig u ien tes: disfuncin
cardiovascular, sndrome de distrs respiratorio agudo o >2
disfuncin de rganos distantes del sitio infeccioso. Los
criterios de disfuncin orgnica se sealan en el cuadro 82-1.
Choque sptico
Sepsis ms disfuncin cardiovascular definida como la
presencia a pesar de reposicin con fluidos isotnicos >40
ml/kg en 1 h de:
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de sepsis ha incrementado en las dos ltimas
dcadas a pesar de la introduccin de nuevos mtodos de
laboratorio que permiten un diagnstico precoz de los
procesos infecciosos, de la disponibilidad de antibiticos de
mayor espectro antimicrobiano y de tratamientos novedosos.
Este hecho se relaciona con la mayor longevidad de la
poblacin actual, de la mejora en la sobrevida de los pacientes
Disfuncin respiratoria
Disfuncin neurolgica
Disfuncin hematolgica
Disfuncin renal
Disfuncin heptica
SEPSIS
con traumatismos, quemaduras, inmunodeficiencias o cncer
as como la de los recin nacidos prematuros. As, entre los
aos 1979 y 2000 la incidencia de sepsis en Estados Unidos
de Amrica increment de 82.7 por 100,000 habitantes a 240.4
(incremento anual del 8%), siendo ms notable el incremento
en el grupo etario de ms de 65 aos. En pediatra se ha
estimado en Estados Unidos de Amrica una incidencia anual
de sepsis de 0.56 casos por 1,000. La incidencia anual de
sepsis severa es ms alta en el grupo de nios menores de 1
ao (5.16 casos p o r 1,000 p erso n as) d ism inuyendo
o ste n sib le m e n te a m edida que in crem en ta la edad,
observndose por ejemplo en nios de 10 a 14 aos una
incidencia anual de 0.2 casos por 1,000 personas.
La incidencia de sepsis en Latinoamrica ha sido menos
estudiada. Sin embargo la incidencia sera mayor que en los
pases del primer mundo. En Mxico, estudios del Instituto
Nacional de Nutricin sugieren una incidencia de 100 casos
por 1,000 egresos en poblacin adulta. La mayor incidencia
de sepsis comparada a pases del primer mundo tambin se
observa en los grupos etarios peditricos. As mientras la
incidencia de sepsis neonatal en Estados Unidos de Amrica
oscila entre 1 a 5 casos por 1.000 nacidos vivos, en Mxico
la incidencia sera de 4 a 15 casos por 1,000.
La incidencia de sepsis vara tambin segn se consideren
adm isiones de pacientes a sala general o a unidad de
cuidados intensivos. La incidencia de bacteremia o sepsis
en pacientes que se hospitalizan en unidad de cuidados
intensivos sera hasta 8 veces mayor comparada a los que
se hospitalizan en sala general. Igualmente la incidencia de
bacteremia o de sepsis variar dependiendo si se trata de
clculos de poblacin comunitaria u hospitalaria. En este
sentido aunque se ha observado en Mxico gran variabilidad
en la ndices de infeccin nosocomial segn el tamao de
los hospitales as como la complejidad de las enfermedades
tratadas en diferentes hospitales, la incidencia de bacteremia
nosocomial vara entre 1.54 a 3.18 por 100 egresos.
Hay condiciones y factores que favorecen la presentacin
de un episodio bactermico que culmina en sepsis, entre los
que se incluyen: edades extremas de la vida, malformaciones
congnitas, inm unodeficiencias hum orales y celulares
primarias o secundarias, trastornos metablicos, desnutricin
avanzada, insuficiencia heptica grave, quem aduras e
in tervenciones q u irrgicas que im plican apertura de
cavidades spticas. Dentro del rea hospitalaria, los pacientes
atendidos en las unidades de cuidados intensivos son
som etidos a diversos procedim ientos de diagnstico y
tratam iento cruentos que elevan las tasas de infeccin
intrahospitalaria y en consecuencia de sepsis. De hecho se
puede considerar que la sepsis es la principal causa de muerte
en las unidades de cuidados intensivos. Dentro de los
factores de riesgo p rincipales de sepsis en pacientes
hospitalizados en unidades de cuidados intensivos estn la
presencia de catter central, nutricin parenteral, catter
arterial, cnula endotraqueal. La complicacin pulmonar es
de los factores ms im portantes para el desarrollo de
865
ETIOLOGA
La in fecci n b a c te ria n a es la causa m s com n de
sepsis y choque sptico. Los virus (com o adenovirus,
citom egalovirus, herpes-sim plex), protozoarios (como
Toxoplasma gondii, Plasmodium sp) y los hongos (como
Candida sp) tambin pueden estar involucrados como causa
de sepsis sobre todo en pacientes con inmunocompromiso
grave.
Las bacterias aisladas en los casos de sepsis tienen
variaciones de acuerdo con el tipo de pacientes que recibe
cada hospital, las condiciones especiales de los huspedes
y la form a de a d q u isic i n de la in fec ci n ya sea
intrahospitalaria o comunitaria (cuadro 82-2).
Los patgenos bacterianos invaden con frecuencia a
sujetos previam ente sanos, en tanto que las bacterias
comensales invaden epitelios alterados habitual mente en un
husped con inmunocompromiso.
866
Nio inmunocomprometido
Recin nacidos
S. aureus, N meningitidis,
S. pneumoniae, S. pyogenes,
E. coii, Saimoneiia sp.
S. aureus meticiiino resistente,
SCN, Klebsiella pneumoniae,
E. coli, Enterobacter sp.,
P. aeruginosa.
S. aureus,, K pneumoniae,
SCN, P. aeruginosa,
Candida sp.
Klebsiella pneumoniae,
E. coli, Enterobacter sp.,
Streptococcus agalactiae,
Listeria monocitogenes______
O tro s
Grampositivos
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulasa-negativo
Streptococcus pyogenes
Streptococcus viridans
Bacillus subtillis
Streptococcus pneumoniae
L e v a d u ra s (Candida)
Enterococcus
* Enero-Junio,
HIM: Hospital infantil d e M xico
HPCMNSXXI: Hospital d e Pediatra, CMN "Siglo XXI"
830
296
2 15
195
70
32
14
3
3
2
-
HPCM SXXI
1990-1991
1968-1972
Nmero
Gramnegativos
Klebsiella-Enterobacter
Escherichia coli
Especies de Pseudomonas
Especies de Salmonella
Saimoneiia typhi
Especies de Proteus
Paracolon
Especies de Shigella
Serratia
Brucella
BGN
HIM
%
Nmero
-
35,7
25.9
23.5
8.4
-
3,9
1.7
0.4
0.4
0.2
-
477
201
103
61
62
14
3
1
17
6
180
104
27
12
590
62
242
1989-1993*
%
Nmero
-
42.0
21.5
12.8
13
3
0.6
0.2
3.5
1,2
1,9
.
345
lll
79
42
45
10
3
4
18
33
22
10.5
41.0
0.5
3.7
2 .2
13
2 .2
1.1
0.3
579
123
264
9
35
20
65
11.7
-
224
38.0
37.0
28
32
57.8
15.0
6.7
1.1
4
2
21
-
22
%
-
32
23
12
13
3
1
1
5
9.5
21
45
1.5
6
3.5
11
5
5.5
867
SEPSIS
CUADRO 82-4. Bacterias aisladas en sepsis neonatal
Microorganismos
Staphylococcus coagulasa-negativo
Staphylococcus aureus
Especies de Klebsiella
Escherichia coli
Especies de Enterobacter
Especies de Pseudomonas
Especies de Candida
Especies de Streptococcus
Streptococcus agalactiae
Listeria monocytogenes
Especies de Bacillus
HIM
1980-1985
Nmero
INP
1986-1989
Nmero
HPCMNSXXI
1992-1993
Nmero
4
9
61
39
12
14
62
107
78
47
14
18
4
39
11
6
-
13
4
5
4
1
0
2
4
2
FISIOPATOLOGA DE LA SEPSIS
Clsicamente los microorganismos invasores inician una
infeccin del tejido extravascular, con lo cual se activa la
inflamacin local y pueden desencadenar las respuestas
a n tiin fla m a to ria s sist m ic a s. En alg u n o s casos los
microorganismos invaden el torrente sanguneo cuando las
defensas locales son incapaces de eliminarlos producindose
la bacteremia que puede ser transitoria o desencadenar una
sepsis grave. La evolucin se relaciona con el estado
fisiolgico subyacente del paciente y es esencial una
bsqueda minuciosa del foco primario de infeccin.
La respuesta normal del husped a la infeccin es un
proceso complejo que sirve para localizar, controlar la
868
FIGURA 82-1. Eventos pro y antiinflamatorios durante la sepsis. Traducido y modificado de Poli TV & Van D.
S.J.H.: Dis. Clin. North Am. 13:413-426, 1999.
869
SEPSIS
Respuesta
proinflamatoria
local
Respuesta
antiinflamatoria
local
Herida inicial
(bacteriano, viral,
traumtico, trmico)
------------- V -------------
------------- V -------------
Aumento sistmico
de mediadores
proinflamatorios
Aumento sistmico
de mediadores
antiinflamatorios
Reacciones sistmicas
SRIS1 (proinflamatorio)
CARS2 (antiinflamatorio)
MARS3 (mixta)
JL
----------v ~ n .
Compromiso
cardiovascular
(choque)
SRIS
predominantes
--------- v ---------
--------- V 2----------
H
Homeostasis
----------^ --------A
Apoptosis
(muerte celular)
O
Disfuncin
orgamca
S
Supresin del
sistema inmune
CARS y SRIS
balanceados
SRIS
predominantes
SRIS
predominantes
CARS
predominantes
----------V ----------
Respuesta antiinfecclosa
El incremento en el nmero de leucocitos polimorfonucleares
en sangre perifrica representa un componente clsico del
SRIS. Esta leucocitosis resulta por una parte de la movilizacin
de la poblacin de leucocitos marginados por efecto de la
Procoagulante
Metablica
Termorreguladora
Aumenta la sntesis de los factores del complemento, de receptores reconocedores del patrn molecular
asociado a patgenos (PMAP), de protenas secuestradoras de hierro (lactoferrina) y zinc (metalotioneina).
Libera hormonas neuroendocrinas antnflamatorias (cortisol, ACTH, adrenalina, alfa-MSH).
Aumenta la sntesis de protenas que ayudan a disminuir la inflamacin dentro de los compartimentos
sistmicos como:
>
Antagonistas de citocinas (IL-1 Ra, sTNF-Rs)
>
Citocinas antiinflamatorias (ejs. IL-4,1L-6, IL-R, iL-10, IL-13, TGF-B)
>
Inhibidores de proteasas (ej. a l -antitripsina)
>
Antioxidantes (haptoglobina)
Limita la infeccin, evita la diseminacin sistmica, aumenta la sntesis de fibringeno, disminuye la sntesis
de protena C y Antitrombina III.
Mantiene la euglucemia, moviliza los cidos grasos, aminocidos.
>
Liberacin de adrenalina, cortisol, glucagon, citocinas
Inhibe el crecimiento bacteriano.
>
Fiebre
870
Respuesta antiinflamatoria
Respuesta termorreguladora
Respuesta metablica
Varios fenmenos metablicos se desarrollan en curso de la
sepsis. El mantenimiento de la glicemia es parte importante
de la homeostasis del organismo. Varios factores influyen
en el control de la glicemia. Por ej. la adrenalina, el cortisol
y otras horm onas co n trarreg u lad o ras in crem entan la
liberacin de insulina de las clulas beta del pncreas,
incrementando la glucogenlisis y gluconeognesis a nivel
del hgado. Las horm onas contrarreguladoras inducen
adem s p ro te lisis a n iv el m u scu lar, lo cual lib era
Respuesta procoagulante
La activacin de la coagulacin y la inhibicin de la
fbrinlisis se desarrollan durante la sepsis. Una de las
consecuencias es la formacin del cogulo la cual representa
una de las respuestas de defensa m s prim itivas del
organismo, antes incluso que la respuesta del complemento
y de la inmunidad adquirida.
Una atencin importante se ha dirigido en los ltimos aos
a la protenas anticoagulantes naturales C. S y antitrombina
III. En el curso de la sepsis se ha observado una disminucin
en la sntesis heptica de la protena C y antitrombina III as
como descenso en los niveles de la protena S por unin de
la misma al componente del complemento C4b. Adems se
p ro d u ce in crem en to del in h ib id o r de a c tiv a d o r del
plasm ingeno (PAI-1) lo cual impide la form acin de
plasm ina dism inuyendo la fibrinlisis. Esta actividad
procoagulante y antifibrinoltica inducida por la inflamacin
co n trib u y e a la fo rm aci n de a b sc e so s, y e v ita la
diseminacin de los procesos infecciosos.
SEPSIS
N eisseria m enin g itid is o Streptococcus p n eum oniae.
Igualmente se han descrito polimorfismos en los genes que
codifican TNF, IL-1, PAI-1 y que se asocian a cuadros
meningocccios graves o polimorfismo del receptor tipo Toll
TLR4 y asociacin con sepsis por gramnegativos. En un
futuro cercano la identificacin de polim orfism os que
incrementan la susceptibilidad a la sepsis puede guiar a la
aplicacin de intervenciones preventivas o teraputica ms
precoz en el caso de que la infeccin se desarrolle.
Cmo un proceso infeccioso conduce al desarrollo de
disfuncin orgnica o hipotensin, no est suficientemente
dilucidado. Una hiptesis es que las bacterias circulantes o
sus productos (por ej. la toxina del choque txico en el caso
de Staphylococcus aureus) disparan la cascada inflamatoria
dentro de los vasos sanguneos y rganos distantes y esto
lleva a disfuncin orgnica e hipotensin. Ejemplos en los
cuales este mecanismo sera la explicacin son los casos de
sepsis m enin g o c ccica, de sepsis neum occcicas en
pacientes esplenectomizados o los casos de bacteremia en
pacientes neutropnicos. En todos estos casos habitualmente
el microorganismo se asla en altas concentraciones en
sangre circulante. Sin embargo, existen evidencias que este
mecanismo no sera el ms frecuente. La gran mayora de
los pacientes con sepsis no desarrollan bacteremia de alta
magnitud en el curso de la sepsis, o la misma es de grado
bajo y transitoria. Por otra parte, no se ha observado una
relacin directa entre la magnitud de la bacteremia y la
presentacin clnica de la sepsis, la severidad del cuadro
sptico (exceptuando en caso de sepsis por Staphylococcus
aureus o m eloidosis), o la m ortalidad, la cual se ha
encontrado sim ilar en pacientes con cultivo positivo o
negativo. Estas lneas de evidencia sugieren que la bacteria
en s no causa directam ente el cuadro sino que son los
mediadores inflamatorios que se producen en los tejidos
infectados en respuesta al insulto infeccioso los que penetran
en el torrente sanguneo y estimulan a clulas circulantes y
tejidos distantes del sitio original de la infeccin los que
conducen al cuadro sptico.
La disfuncin orgnica y la hipotensin que se asocian a
la sepsis suelen ser reversibles. En los pacientes que han
fallecido por sepsis los anatomopatlogos han encontrado
apoptosis de las clulas en el bazo y el intestino, cambios
en la morfologa de los vasos sanguneos pero no se constato
una necrosis significativa en los rganos principales. Muchas
pruebas apuntan a que el substrato comn a estas alteraciones
son el trastorno microcirculatorio y la utilizacin anormal
de oxgeno.
Trastorno microcirculatorio
La distribucin deficiente del flujo sanguneo a nivel de la
m icrocirculacin dependiente de la dism inucin de la
deformabilidad de los eritrocitos y neutrfilos activados, de
la agregacin de neutrfilos y de microtrombosis, contribuye
a una utilizacin defectuosa del oxigeno por los tejidos
afectados. Una consecuencia es la menor produccin de ATP
celular debida probablemente a la menor entrada de piruvato
871
872
Coagulopata
Los factores que intervienen en la coagulopata no son
suficientemente claros, en la mayora de los casos tal vez sea
una extensin de la respuesta normal de fase aguda a la
infeccin, pero en otros casos podra activarse por una lesin
endotelial vascular o disfuncin en una zona local de infeccin
0 de forma ms difusa. En las autopsias de los pacientes con
meningococcemia fulminante se ha encontrado meningococo
en la luz de los vasos drmicos, as como en las clulas
endoteliales y se han observado trom bos en los vasos
pequeos de muchos tejidos, sobre todo en las suprarrenales.
Inmunodepresin
Habitualmente, los pacientes con sepsis grave presentan una
inmunodepresin intensa. Los neutrfilos obtenidos de los
pacientes con sepsis muestran una menor produccin de IL1beta e IL-8 cuando se les estimula con LPS o estreptococos.
Algunos autores han observado una apoptosis extensa de
linfocitos CD4, clulas dendrticas y linfocitos B en el bazo
de los pacientes con sepsis grave. Las clulas epiteliales
intestinales tambin pueden sufrir apoptosis, pero no afecta
a las clulas NK y los linfocitos CD8.
Choque sptico
El choque sptico presenta dos fases diferenciables. La fase
de choque vasoconstrictor (fro) se observa en los pacientes
con hipovolemia y se caracteriza por un gasto cardiaco bajo
y una resistencia perifrica alta. Durante esta fase la presin
arterial se m antiene por la vasoconstriccin perifrica.
Cuando se restaura el volum en intravascular efectivo
mediante la adm inistracin de lquidos, suele aparecer
vasodilatacin a diferencia de lo que ocurre en el choque
hem orrgico agudo o en el choque cardiognico. Las
caractersticas de la fase de vasodilatacin del choque
(caliente) son la disminucin de la resistencia vascular
perifrica y un gasto cardiaco elevado. Los pacientes
frecuentemente lucen txicos, taquicrdicos, taquipneicos
con fiebre. Sin embargo, el choque sptico puede ocurrir
sin fiebre, p articu larm en te en los neonatos y en los
inmunocomprometidos como los que reciben corticoides.
En el curso del choque sptico la ventilacin minuto a
minuto aumenta para compensar la acidosis lctica y la
gasom etra arterial en esta fase revela una alcalosis
respiratoria causada por el incremento de la frecuencia
ANATOMA PATOLGICA
Las caractersticas patolgicas de las sepsis varan mucho
en funcin de los agentes causales y el tropismo de stos
determina cules sern los rganos afectados; en todos los
casos hay lesiones comunes; a saber:
1) Hiperactividad en el sistema fagocico-mononuclear del
bazo, hgado, pulmones y ganglios linfticos (clulas de
Kupffer, macrfagos alveolares del pulmn, histiocitos
del tejid o c o n ju n tiv o y m acr fag o s e sp ln ic o s y
ganglionares).
2) R eaccin in flam a to ria alred e d o r de las siem bras
bacterianas; casi siempre predominan los neutrfilos,
ocasionalmente abundan los linfocitos.
3) Lesiones celulares; alteraciones de la perm eabilidad
vascular, edema local que aunados a las infiltraciones
inflamatorias conforman los cuadros denominados: rin,
hgado y pulmn de septicemia.
Muchos de los agentes causales de sepsis producen lesiones
ms o menos caractersticas, v. gr.: las meningococcemias se
acompaan de hemorragias de las suprarrenales con petequias
en la piel. Los e stafilo c o co s tienden a d e sarro llar
bronconeumonas de evolucin necrosante y Pseudomonas
aeruginosa produce necrosis extensas que favorecen nuevas
infecciones por otras bacterias. Clostridium welchii, por su
hemolisina, lleva a una rpida destruccin de eritrocitos cuya
hemoglobina ocasiona bloqueos renales. En las sepsis por
Streptococcus del grupo viridans y en la infeccin por
Bartonella baciliformis hay anemia intensa consecutiva a la
hemolisis grave.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Al igual que las manifestaciones anatomopatolgicas, el
cuadro clnico presenta numerosas variantes que dependen
de las alteraciones patolgicas regionales resultado del
tropismo y de la va de entrada del germen, as como de la
SEPSIS
clase y gravedad de las complicaciones ms frecuentes:
hem orragias, estado de choque, anem ia y coagulacin
intravascular diseminada (figura 82-1). Sin embargo, en
todos los casos en los que ocurre circulacin de bacterias en
la sangre y stas no son controladas, existe un comn
denominador clnico consistente en ataque al estado general,
decaimiento, anorexia, facies txica, fiebre (salvo en los
recin nacidos y lactantes menores en los que puede haber
hipotermia); cuando la septicemia ha rebasado la fase inicial,
la hipotermia es la regla, hay polipnea sin relacin con la
fiebre, oliguria, distensin abdominal y puede observarse
ictericia y hem orragias en piel y mucosas. En estadios
avanzados la deficiencia de la perfusin acenta la oliguria,
p u d ie n d o lle g a rse a la a n u ria y a p a rec en sig n o s
caractersticos del estado de choque (enfriamiento de las
extrem idades, hipotensin, acrocianosis, retardo en el
llenado capilar y confusin mental).
Septicemia neonatal
El recin nacido se caracteriza por presentar sntomas
to ta lm e n te in e sp e c fic o s de in fe c c i n , com o son
m anifestaciones gastrointestinales que inician slo con
rechazo a la frm ula, vm ito, distensin abdom inal o
sim plem ente irritabilidad. Algunos otros sntomas ms
llamativos son las distermias (fiebre e hipotermia) o sntomas
y signos ms evidentes del sitio de afectacin de la infeccin,
como datos neurolgicos en caso de meningoencefalitis,
pero sin irritacin menngea, o de insuficiencia respiratoria
en caso de neum ona. E stas m anifestaciones pueden
rpidamente progresar a los datos tpicos del paciente grave,
ic t ric o ,
con tra s to rn o s de
la co a g u la c i n ,
hepatosplenomegalia, etc. Por consiguiente, en el recin
nacido la conjuncin de algunos de los datos inespecficos
antes mencionados y de factores de riesgo ser motivo para
sospechar sepsis y obliga a descartar algn problem a
infeccioso.
COMPLICACIONES
Estado de choque
El choque sptico, independientemente del microorganismo
involucrado pasa por diversas etapas fisiolgicas. El estadio
temprano compensado se caracteriza por disminucin de la
resistencia vascular (choque distributivo), incremento en el
gasto cardiaco, taquicardia, extremidades tibias, volumen
urinario adecuado. En esta etapa, la hipovolemia coexistente
puede llevar a una disminucin en el gasto cardiaco, pero
no hay depresin miocrdica. Al avanzar se presenta la fase
no compensada, con deplecin del volumen intravascular y
depresin m iocrdica. H ay hipoterm ia distal, anuria,
incremento de la resistencia vascular y disminucin del gasto
cardiaco. Esto progresa agregndose dao tisular, llegando
al choque irreversible con dao multiorgnico. Esta etapa
final es similar a la encontrada en otros tipos de choque.
Las caractersticas distintivas del choque sptico son
873
Enfermedad subyacente
La sepsis puede ser complicacin de un padecimiento de fondo
(cncer, c irro sis, quem aduras ex ten sas, d iab etes,
malformaciones cardiacas, etc.) lo cual incrementa la letalidad.
DIAGNSTICO
Una vez sospechado el diagnstico con base en los datos
clnicos, se cuenta con m todos bacteriolgicos y no
bacteriolgicos que permiten confirmarlo.
Los estudios no bacteriolgicos (biom etra hemtica,
velocidad de sedimentacin globular y reactantes de fase
ag u d a) p u eden o rie n ta r pero n u nca c o n firm ar n el
diagnstico de infeccin bacteriana. Estos estudios se
encuentran alterados en los casos que quedan incluidos
dentro del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, sin
que necesariamente el origen sea infeccioso.
D entro de los estudios bacteriolgicos se incluyen
hemocultivos, cultivos de LCR, urocultivo y cultivo de sitios
especficos donde se sospeche localizacin de la infeccin.
De los mtodos inmunobacteriolgicos, la coaglutinacin y
la aglutinacin con ltex son mtodos tiles sobre todo
cuando se sospecha meningitis. Es recomendable que a todas
las muestras clnicas se les realice primero una tincin de
Gram; la observacin de estructuras bacterianas permitir
orientar ms directamente el tratamiento especfico.
El procedimiento ms recomendable para la confirmacin
bacteriolgica del diagnstico es el hemocultivo; se sugiere
que en todo paciente con sepsis se tome una serie de tres
hemocultivos. A pesar de las modificaciones realizadas a
874
TRATAMIENTO
Todos los pacientes con sepsis se encuentran en riesgo de
desarrollar choque, lo que conduce a una elevada mortalidad,
por lo que es necesaria la evaluacin cuidadosa y vigilancia
estrecha del paciente para establecer el tratamiento adecuado
en forma oportuna. No es lo mismo la sepsis en un neonato
que la infeccin en un paciente que padece leucemia o la de
uno de 2 aos sin antecedentes patolgicos. El enfoque
clnico y teraputico es diferente en cada caso. Muchas veces
se conoce el antecedente de la inmunosupresin; en otras el
diagnstico se establece en el momento o posteriormente a
diagnstico de la sepsis. Es muy importante buscar el foco
clnico, ya que su presencia nos orientar al microorganismo
causal y permitir realizar un tratamiento antibitico ms
racional. En el husped previamente sano con sepsis es
fundamental descartar la presencia de un foco urinario o
respiratorio, debido a que con mayor frecuencia son sitios
donde existe mayor probabilidad de origen de la bacteremia.
El tratamiento del paciente con sepsis debe asumirse como
una urgencia infectolgica. Se indicarn medidas de sostn,
de orden gen eral y el tra ta m ie n to e sp e c fic o s con
antibiticos. Las m edidas de orden general que deben
implementarse en cualquier paciente sptico son:
a) O ptim izacin de la oxigenacin tisular a travs del
soporte de la va area y respiratorio;
b) Restauracin de la percusin tisular;
c) Reanimacin agresiva y rpida del choque;
d) Terapia antimicrobiana adecuada;
e) Implementacin de un monitoreo adecuado
f) Medidas para evitar la hipotermia;
g) Medidas para tratar la hipertermia y
h) Drenaje precoz de los focos spticos.
875
SEPSIS
con sepsis. La oxigenacin debe monitorizarse con oximetra
de pulso. La intubacin puede ser necesaria para la proteccin
de las vas areas, ventilacin asistida y oxigenacin.
b)
c)
d)
e)
SOSPECHA DE CHOQUE
(HIPOVOLEMIA, HIPOPERFUSION, TAQUICARDIA)
____ -
Reposicin de lquidos
876
Lquidos intravenosos
La hipovolemia intravascular relativa es usual en el choque
sptico y puede ser severa. La reanimacin con lquidos es el
apoyo hemodinmico principal en los pacientes con choque
sptico. La terapia inicial debe realizarse con bolo de 20 ml/kg
de solucin cristaloide isotnica (solucin fisiolgica 0.9% o
solucin de ringer lactato), la infusin debe realizarse lo ms
rpidamente posible. Pueden ser necesarias ms expansiones
hasta mejorar la presin sangunea, la perfusin tisular y
el estado hemodinmico, algunos pacientes requieren hasta
60 ml/kg o ms durante las primeras horas. El uso de coloide
para la resucitacin hdrica en los nios en choque sptico es
controvertido.
Vasopresores
Los pacientes que no mejoran despus de 3 expansiones
con solucin fisiolgica (60 ml/kg) deben recibir terapia
con aminas vasoactivas. Deben ser considerados la dopamina
en pacientes que estn norm otensos, la dobutam ina en
pacientes que requieren mejora en la funcin cardiaca,
norepinefrina en pacientes con hipotensin y vasodilatacin.
El acceso venoso central a menudo es requerido para la
infusin de drogas vasoactivas y m onitorizacin de la
presin venosa central.
Terapia antimicrobiana
Uno de los puntos ms relevantes del manejo de la sepsis es
el tratamiento antibitico; la eleccin se basar entre otras
variables en la presuncin del microorganismo causante, en
las c a ra c te rs tic a s del h u sp e d , la a d q u isic i n
intrahospitalaria o extrahospitalaria de la infeccin, y el
patrn de resistencia local. Los principios generales del
tratamiento con antibiticos radican en el uso primario de
antibiticos bactericidas, efectivos contra la mayor cantidad
de patgenos que podran estar involucrados en el proceso
infeccioso, de baja toxicidad, uso de las mximas dosis
tolerables, y aplicarlos inicialmente por va endovenosa.
Siempre que sea factible se emplearn combinaciones de
antibiticos que exhiban actividad sinergstica y de bajo
costo. Debern adecuarse las dosis a la insuficiencia renal o
heptica acompaantes. Cuando el paciente tiene meningitis,
el antibitico adm inistrado deber atravesar la barrera
hematoenceflica. A las 24-48 horas deber reevaluarse el
tratamiento con los resultados de los hemocultivos. Las
bacterias m ultirresistentes pueden requerir tratam ientos
combinados, al igual que los nios con neutropenia.
El diagnstico de sepsis se basa en los datos clnicos y en
todos los casos es necesario iniciar el tratamiento antibitico
antes del retomo de los cultivos. Los antibiticos a utilizar
debern seleccionarse de acuerdo con el grupo de edad del
paciente, estado de inmunidad, localizacin del proceso
infeccioso, el sitio de adquisicin de la infeccin (nosocomial
o comunitario), la prevalencia de agentes etiolgicos y los
patrones de sensibilidad antimicrobiana conocidos para cada
877
SEPSIS
CUADRO 82-6. Gua general para la seleccin inicial de antibiticos en sepsis.
Grupos de
edad
Recin nacidos
Lactantes y
preescoiares
Antibiticos
Tipo/origen de la sepsis
Sepsis temprana
Enterobacterias
Streptococcus grupos B y D
Listeria monocytogenes
Enterobacterias
Streptococcus grupos B y D
Listeria monocytogenes
Ceftazima o
cefepime o
carbapenem vancomicina1
Respiratorio
Streptococcus pneumoniae, H.
influenzae tipo b2, Staphylococcus
aureus
Ampicilina o
ampicilina/inhibidor de B-lactamasa o
cefuroxima o
cefotaxima/ceftriaxona3 o
cefazolina mas cioranfenicol4
Digestivo
Enterobacterias
Cefotaxima/ceftriaxona
Streptococcus pneumoniae,
H. influenzae tipo b, N. meningitidis
Cefotaxima/ceftriaxona vancomicina5 o
ampicilina ms cioranfenicol
Intraabdominal
Desconocido
Enterobacterias
Saimoneiia sp.
Saimoneiia typhi
Pseudomonas sp.
H. influenzae tipo b
Ceftazidima/cefepima ms
aminoglucsido.
Ampicilina.
Staphylococcus aureus
Dicloxacilina ms gentamicina1.
Staphylococcus coagulasa
negativo
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Enterococcus sp.
Dicloxacilina.
Pencilina.
Penicilina,
Ampicilina ms gentamicina.
Antibiticos alternativos
Piperacilina/tazobactam, carbapenem, ciprofloxacina,
aminoglucsido
Ampicilina, cloramfenicol, trimetoprim/sulfametoxazol,
ciprofloxacina,
Ampicilina, cloramfenicol, trimetoprim/suifametoxazol,
azitromicina, fluoroquinolonas
Piperacilina/tazobactam, carbapenem, ciprofloxacina
Ampicilina/inhibidor e B-lactamasa, cloramfenicol,
cefalosporina de tercera generacin
Cefalosporina de primera generacin, clindamicina2,
vancomicina3, linezolid3.
Vancomicina3, trimetoprim/sulfametoxazol ms
rifampicina
Cefalosporina de tercera generacin4, vancomicina5
Ceftriaxona, clindamicina.
Vancomicina.
878
PRONSTICO
La sepsis representa una importante causa de muerte en todos
los grupos etarios. Aunque el nmero anual de muertes por
sepsis incrementa cada ao por el incremento principalmente
de la poblacin susceptible, los ndices de mortalidad han
disminuido en los ltimos aos. En nios menores de un
ao, la incidencia y la mortalidad son mayores, alcanzando
un pico en los prematuros, con una tasa de mortalidad del
50%.
D iferentes factores se han relacionado con la m ayor
mortalidad de los pacientes con sepsis tales como choque
s p tic o , b a c te re m ia p o lim ic ro b ia n a y c a n d id e m ia ,
adquisicin nosocomial, recurrencia de la sepsis, presencia
de neutropenia y tratamiento antibitico inadecuado. La
mortalidad asociada a sepsis depende de conjuntar factores
como agente causal, enfermedad de base del individuo,
tratamiento oportuno. Se ha demostrado que el nmero de
disfuncin orgnica se asocia a mortalidad, de tal forma que
pacientes con tres o ms disfunciones orgnicas tienen 4.4
ms riesgo de morir que aquellos sin disfuncin orgnica.
Los hemocultivos son positivos con ms frecuencia en los
pacientes con sepsis grave que en los que tienen sepsis y el
nmero de pacientes con cultivos positivos es mayor entre
PREVENCIN
El conocimiento de los episodios transitorios de bacteremia
en los procedimientos dentales, en la exploracin urolgica,
el trabajo de parto, en la endoscopia, en las exploraciones
con instrumentos y en las intervenciones quirrgicas, ha
p la n te a d o la co n v e n ie n c ia de u tiliz a r a n tib i tic o s
profilctico s, muy particu larm en te en p acientes con
cardiopata congnita o adquirida (por ejemplo cardiopata
reumtica, prolapso de la vlvula mitral) para prevenir una
endocarditis.
Durante las m anipulaciones y extracciones dentarias
ocurren bacterem ias por S treptococcus viridans. La
administracin de amoxicilina (50 mg/kg en nios; 2 gr en
el adulto) una hora antes del procedimiento es mandatoria
en pacientes con cardiopata reumtica o congnita. En
p a c ie n te s a l rg ic o s a p e n ic ilin a , c lin d a m ic in a o
claritromicina son opciones alternativas. En caso que estos
pacientes sean sometidos a procedimientos genitourinarios
o gastrointestinales (ej. exmenes endoscpicos) la profilaxis
estar dirigida a la cobertura del enterococo. De ah que en
estos casos se aconseja la utilizacin de la combinacin
a m p ic ilin a y g e n ta m ic in a p o r va in tra m u sc u la r o
endovenosa 30 minutos antes del procedimiento seguida de
una dosis adicional de ampicilina o amoxicilina 6 hs despus.
En pacientes alrgicos a la penicilina, deber utilizarse
vancomicina en substitucin de ampicilina.
A los nios sujetos a esplenectoma se les vacunar contra
S. pneumoniae y H. influenzae, de preferencia dos meses
antes del procedimiento quirrgico o tan pronto como sea
posible si se trata de un caso postraumtico. Aun cuando
estn vacunados, se recom ienda el uso de penicilina
benzatnica en dosis de 1,200,000 Ul, I.M. cada 21 das o
amoxicilina diariamente durante dos aos despus de la
e sp le n e c to m a p a ra p re v e n ir las se p tic e m ia s por
neumococos. Algunos sugieren continuar la profilaxis hasta
los 16 aos.
El control de los casos de sepsis intrahospitalaria se logra
con vigilancia estrecha de los procedimientos que en ellos
se realizan y cum pliendo estrictam ente las tcnicas de
asepsia y antisepsia; es conveniente disminuir el tiempo de
instalacin de las venoclisis a lo estrictamente necesario y
cambiarlas cada 72 horas. Los catteres intravasculares
siempre se insertarn con rigurosa tcnica quirrgica y se
m antendrn colocados slo el tiempo que se requiera.
Cuando se usen nebulizadores y ventiladores para asistencia
re sp irato ria m ecnica, se realizarn cam bios de los
SEPSIS
recipientes y sistemas de mangueras cada 24 horas. En los
pacientes con sonda vesical se instalar la misma con
tcnicas de asepsia y en todos los casos se utilizar sistema
de drenaje cerrado y que evita el reflujo.
BIBLIOGRAFA
Arredondo J. L., Solrzano S. F., Daz R. R., Ortiz I. J.:
S e p tic e m ia n eo n atal: cam b io s en los p a tro n es
etiolgicos. Bol. Md. Hosp. Infant., 1990, 47:146.
Ashkenazi, S., Leibovici, L., Samra, Z., y col.: Risk factors
for m ortality due to bacterem ia and fungem ia in
childhood. Clin. Infect. Dis., 1992; 14:949-51.
Avila-Figueroa, C., Cashat-Craz, M Aranda-Paron, E. y
col.: Prevalence o f nosocomial infections in childre:
survey o f 21 hospitals in Mxico. Sal. Pb. Mex., 1999;
41 :S18-S25.
Bemard, G.R., Vincent, J.L., Laterre, P.F., y col.: Efficacy
and safety o f recombinant human activated protein C
for severe sepsis. N. Engl. J. Med., 2001; 344:699-709.
Bemard, G.R., Vincent, J.L., Laterre, P.F., y col. : Efficacy
and safety o f recombinant human activated protein C
for severe sepsis. N. Engl. J. Med., 2001; 344:699-709.
Bone, R.C.: Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS.
Crit. Care Med. 1996;24:1125-1128.
Brun-Buisson, C., Doyon, F., Carlet, J., y col.: Incidence,
risk factors, and outcome o f severe sepsis and sptic
shock in adults: A m ulticenter prospective study in
intensive care units in intensive care units. JAMA.
1995:274:968-974.
Cross, A.S., Opal, S.M.: A new paradigm for the treatment
o f sepsis: Is it time to consider combination therapy?
Ann. Intern. Med., 2003;138:502-505.
Dellinger, R.P., Carlet, J.M., Masur, H., Gerlach, H., y col.
Surviving sepsis campaign guidelines for management
o f severe sepsis and septic shock. Crit. Care Med.,
2004; 32:858-871.
Gladstone, I.M., Ehrenkranz, R.A., Edberg, S. et a i: A ten
year review o f neonatal sepsis and comparison with
the previous fifty-year experience. Pediatr. Infect. Dis.
J., 1990; 9:819-25.
G oldstein, B., G iroir, B., R andikoh, A.: International
pediatric sepsis consensus conference: definition for
sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr. Crit.
Care Med., 2005; 6:2
Graciano, A.I., Balko, J.A., Rahn, D.S., y col.: The pediatric
M ltip le O rgan D y sfu n ctio n Score (P-M O D S):
development and validation o f an objective scale to
measure the severity o f mltiple organ dysfunction in
critically ill children. Crit. Care Med., 2005; 33:1484.
Hotchkiss, R.S., Karl, I.E.: The pathophysiology and treatment
o f sepsis. N. Engl. J. Med., 2003; 348:138-150.
Jaimes, F.: A literature review o f the epidemiology o f sepsis in
Latin America. Rev Pan. Sal. Pb., 2005; 18: 163-71.
879
Je n se n , H .B ., P o llo c k , B .H .: M e ta -a n a ly se s o f the
effectiveness o f IV immunoglobulin for prevention and
treatment of neonatal sepsis. Pediatrics, 1997,99: p.e2.
Keh, D., Sprung, C.L.: Use of corticosteroid therapy in
patients with sepsis and sptic shock: An evidence-based
review. Crit. Care Med., 2004; 32 (Suppl.): 527-533.
Linden, P.K., Pasculle, A.W., Manez, R. y col.: Differences
in outcom es for patients w ith bacterem ia due to
v a n c o m y c in -resistan t E n tero co ccu s faecium or
vancomycin-susceptible E. faecium. Clin. Infect. Dis.,
1996;22:663-670.
M anns, B.J., Lee, H., Doig, C.J., y col.: An economic
evaluation o f activated protein C treatment for severe
sepsis. N. Engl. J. Med., 2002; 347:993-1000.
Martnez, A. J., Mancilla, J., Santos, J. I.: Sepsis neonatal.
Experiencia 1980-1985 del Hospital Infantil de Mxico.
Bol. Md. Hosp. Infant. (Mx.), 1989, 46:77.
Munford, R.S.: Sepsis, severe sepsis and septic shock. En
Mandell, G.L., Bennett, J.E., Dolin, R., eds: Principies
and practice of infectious diseases. Philadelphia: Elvesier
Churchill Livingstone, sixth edition, 2007; pag. 906-26.
Nadel, S., Goldstein, B., Williams, M.D. y col.: Drotrecogin
alfa (activated) in children with severe sepsis: a
m ulticentre phase III random ised controlled trial.
Lancet, 2007; 369:836.
O pal, A .M .: C oncept o f PIRO as a new co n ceptual
framework to understand sepsis. Pediatr. Crit. Care
Med., 2005; 6 (Suppl.):55-60.
Opal, S.M., Cohn, J: Clinical gram-positive sepsis: Does it
fundam entally differ from gram -negative bacterial
sepsis. Crit. Care Med., 1999; 27:1608-1616.
Parrillo, J. E.. Pathogenetic mechanism of sptic shock. N.
Engl. J. Med., 1993, 328:1471.
Perez-Miravete, A.: Hemocultivos: Experiencia del Hospital
Infantil de Mxico (1990-1991). Enf. Infecc. Microb.,
1992, 12:188.
Platonov, A.E., Shipulin, G.A., Vershinina, LV. y col.:
Association o f human F c R IIa (CD32) polymorphism
with susceptibility to and severity o f meningococcal
disease. Clin. Infect. Dis., 1998; 27:746-750.
Ponce de Len, S., Rivera, I., Romero, C., Ortiz, R., SanchezM ejorada, G.: Factores de riesgo para bacteremias
primarias: un estudio de casos y controles. Gac. Med.
Mex., 1994; 130: 368-72.
Rangel Frausto, S.: Epidemiologa de la Sepsis Bacteriana,
Enf. Infec. y Microbiol., 1999,19:173-180.
Rangel-Frausto, M.S., Pittet, D., Costigan, M., H. Wang,
T., Davis, CS., Wenzel, R.P: The natural History o f
the systemic inflamatory response syndrome (SIRS):
A prospective study. JA M A ,1995, 273:117-23.
Russel, J.A.: Management o f sepsis. N. Engl. J. Med., 2006;
355: 1699-713.
Saez-Llorens, X., Me Cracken, G.H. Jr.: Septicemia and septic
shock. Long, S., Pickering, L., Prober, C.G. Principies
and Practice of Pediatric Infectious Diseases. New York:
Churchill Livingstone, 1997:102-107.
880
Captulo 83
INFECCIONES NUEVAS
EMERGENTES Y
REEMERGENTES
in cre m e n to de las p o b la c io n e s de in d iv id u o s
inmunocomprometidos, entre otros factores. As mismo
tenem os que considerar que el avance tecnolgico ha
p erm itid o d e sa rro llar m eto d o lo g a diag n stica, m s
especfica y sofisticada, la cual nos proporciona evidencia
etiolgica que antes de 1970 no se conocan.
El concepto de infecciones emergentes o reemergentes no
es nuevo ya que este trmino fue propuesto por primera vez
en el siglo XIX por el patlogo alemn Rudolf Virchow aun
cuando su trabajo se realiz antes de que la teora de
microorganismos como agentes causales de enfennedad
estuviera bien descrita y fuera aceptada. En la ltima dcada
el microbilogo estadounidense, premio Nobel en 1958,
Joshua Lederberg es el que textualmente describi la frase
de Enfermedades Infecciosas Emergentes. Ambos autores
con casi 150 aos de diferencia hicieron descripciones muy
parecidas sobre la influencia de cambios sociales, polticos
y ambientales en la aparicin de problemas de salud. En
trminos generales el concepto de infecciones emergentes
segn la OMS es .... Aquellas cuya incidencia en el ser
humano ha aumentado en los dos ltimos decenios o cuya
incidencia amenaza con aumentar en un futuro prximo y
el de infecciones reemergentes es ".... La reaparicin de
una enfermedad despus de una disminucin importante
de su incidencia (OMS).
Las infecciones emergentes (cuadro 83-1) pueden ser
entonces definidas como aquellas infecciones nuevas que
aparecen en una poblacin o que han existido previamente
pero que su incidencia se ha incrementado rpidamente en
884
Fecha de
identificacin
1969
Enfermedad emergente
Fiebre de Lassa
Fiebre hemorrgica
1977
Influenza aviar
1997
1993
Helicobacter pyiori
Ulceras duodenales
MALTomas
Sndrome hemoltico urmico
Sndrome Agudo Respiratorio
Severo (SARS)
1983
1982
2003
Agente infeccioso
Enfermedad reemergente
Mycobacterium
tuberculosis
Tuberculosis
farmacorresistente
1985-1986
Streptococcus pyogenes
Schistosoma mansoni
Fascitis necrotizante
Esquistosomiasis
1989-1990
No definidd
Fiebre amarilla
No definida
Plasmodium spp.
Paludismo
No definida
Clostridium difficile
Colitis pseudomembranosa
2003-2005
CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES
EMERGENTES Y REEMERGENTES
Se consideran los siguientes grupos de enferm edades
emergentes:
1) N uevos cuadros clnicos o sndromes cuyos agentes
etiolgicos no eran conocidos, com o es el caso de
Legionella pneumophila, VIH, hepatitis C, entre otros.
2) In feccio n es ya cono cid as, que haban dism inuido
notablem ente a travs del tiem po y ante diferentes
condiciones ambientales y de hospederos, reaparece,
como es el caso de la tuberculosis, clera, dengue etc.
3) El sndrome o enferm edad clnica eran previam ente
conocidos, pero se desconoca su etiologa y las nuevas
m e to d o lo g a s d ia g n stic a s han p e rm itid o su
identificacin, como es el caso de la enfermedad por
araazo de gato o la angiomatosis bacilar producidas por
Bartonella henselae, o gastritis crnica, lcera pptica o
cncer gstrico asociados a Helicobacter pylori;
4) Microorganismos que eran conocidos como no patgenos
y en hosped ero s inm u n o co m p ro m etid o s aparecen
NUEVOS MICROORGANISMOS
Desde la primera edicin del Manual de Infectologa en 1973
han aparecido o mejor dicho se han descrito una gran
cantidad de m icroorganism os que no eran conocidos
previam ente y que son causantes de entidades clnicas
infecciosas (figura 83-1). La figura 83-2 m uestra las
enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes en el
periodo 1996-2001 reportadas por la Organizacin Mundial
de la Salud en el ao 2003. Haremos una descripcin
cronolgica breve por tipo de agente infeccioso y los factores
que han predispuesto su aparicin o diseminacin:
Inglaterra
1986: Encefalopata espongiforme bovina
(slo en animales)
1988: Saimoneiia enterditis PT4
rJ Q C \ sj
V\
/
/
\
v
j / i- \
Japn
1 1980: HTLV-1
(leucemia/linfoma)
Italia
1980: Hepatitis D
Venezuela
1991: Fiebre hemorrgica
venezolana
EUA
1976:
1976:
1981:
1982:
1989:
Repblica de Corea
1977: Hantavirus
Cryptosporidium
Enf. de los legionarios
SIDA
E. Coli 0157: H7
Hepatitis C
India
1992: Vibrio choleroe 0139
J
Brasil
1994: Fiebre hemorrgica brasilea
i f
i ]
885
I Zaire
1976: Fiebre hemorrgica por
virus Ebola
Australia
1994: Morbilivirus humano
886
FIGURA 83-2. Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, 1996-2001. Fuente OMS 2003.
NUEVOS AGENTES INFECCIOSOS VIRALES
V iru s lin fo tr p ic o s de c lu la s T-hum anas,
leucemia/linfoma
Estudios epidemiolgicos, moleculares y serolgicos, han
podido demostrar la asociacin de estos virus con leucemias
o linfoma de clulas T. En 1980 se describi el HTVL-1 y
en 1982 el FlTLV-2, este ltimo asociado a leucemia de
clulas peludas.
Recientemente, el virus HTLV-1 se ha asociado a diversas
entidades clnicas de gran importancia para Latinoamrica,
como lo son la paraparesia espstica tropical, uvetis,
polim iositis, y su im portante asociacin al sndrom e
hiperinfeccioso por estrongiloidosis.
Virus bola
En 1976 se presentaron dos epidemias no relacionadas de
un sndrom e de fieb re hem o rrg ica aso ciad o a alta
mortalidad, una en el Noreste de Zaire y la otra en el Sureste
de Sudn. La etiologa identificada fue un Filovirus que se
le llam virus Ebola subtipo Sudn y Zaire. Este sndrome
tena caractersticas similares a otro filovirus descrito en
1967, el virus Marburg el cual fue importado de Uganda a
Europa en monos usados en investigacin biomdica. En
1980 un Ingeniero Francs quien trabajaba en Kenia adquiri
infeccin por virus Marburg y contagi a un mdico quien
lo atendi, se han reportado otros casos en visitantes a la
misma regin previa.
Hantavirus
En 1993, en N uevo M xico en E stad o s U n id o s de
Norteamrica, se present un brote de enfermedad pulmonar
grave la cual no se conoca en el rea. La bsqueda cuidadosa
887
Nmero de casos
111
6
20
20
173
34
2
Porcentaje
30.3
1.6
5.5
5.5
47.3
9.3
0.5
366
100.0
FIGURA 83-3. Nmero acumulado de casos notificados y confirmados de sndrome pulmonar por Hantavirus
en la regin de las Amricas. 1993-2004. Boletn Epidemiolgico OPS.
888
Virus de hepatitis
Legionella pneumophila
Campylobacter jejuni
En 1977 se describe Campylobacter jejuni que es una nueva
bacteria gramnegativa causante de enfermedad diarreica
aguda, casos de septicemia neonatal y casos de infeccin
ex tra in tra estin al
m s
grave
en
individuos
inmunocomprometidos. El reservorio de esta bacteria es el
tracto de anim ales dom sticos incluyendo pjaros y la
transmisin es la ingestin de alimentos contaminados o por
contacto directo con materia fecal de animales o humanos.
E. coli 0157:H7.
En 1982 se describe un sndrome de colitis hemorrgica en
el que el 5%-10%> de los casos se puede complicar con
sndrome urmico hemoltico y que era causado por una E.
coli a la que se le ha llamado enterohemorrgica (EHEC) y
que el serotipo ms frecuente asociado es el 0157:H7. Estos
casos se podan presentar como espordicos o en brotes
asociados a alimentos en especial el comer carne no bien
cocida. Japn tiene muy alta incidencia y en Estados Unidos
de Amrica han sido muy sonados los brotes en el estado de
W ashington asociados a com er ham burguesas en un
restaurante de comida rpida. Estas cepas son productoras
de citotoxinas como la toxina shiga de Shigella y se le ha
Borrelia burgdorferi
En 1982 se describe a Borrelia burgdorferi como la causante
de la enfermedad de Lyme. La cual se caracteriza por la etapa
tem prana lo calizada o eritem a m igrans, la tem prana
diseminada y la enfennedad tarda. Se trata de una zoonosis
transmitida por la ganapata Ixodes dammini. Los reservorios
de esta ganapata son los ratones silvestres y los venados y se
ha considerado que la emergencia de esta enfermedad est
asociada a la urbanizacin de tienas dedicadas a la agricultura
que ha permitido el desplazamiento de los reservorios y sus
garrapatas a zonas habitacionales. En Estados Unidos de
Amrica se han reportado 65,000 casos de 1982 a 1996. En
Mxico la informacin es escasa pero se han reportado casos
en Sinaloa y Nuevo Len. Un anlisis de seroprevalencia en
venados de cola blanca del estado de Nuevo Len demostr
67% de anticuerpos positivos para B. burgdorferi.
Helicobacter pylori
En 1983 se describi al H elicobacter p ylori como una
bacteria asociada a gastritis crnica y lcera pptica y como
factor de riesgo para adenocarcinoma y linfoma gstrico.
En los pases pobres parece que la prevalencia se observa
desde antes de los 20 aos de edad y en los pases
industrializados es ms frecuente a edades ms tardas. El
modo de transmisin no se ha demostrado, pero se sugiere
que puede ser fecal oral.
Ehrlichia
En 1989 se describi a E hrlichia chaffeensis como la
causante de ehrlichiosis monoctica, la cual es una especie
altamente relacionada a la Ehrlichia canis de los peos.
E xisten otros tip o s de eh rlich io sis hum ana com o la
granuloctica producida por Ehrlichia spp. La mayor parte
de los casos de ehrlichiosis se han reportado en la parte
central y este del sur de los Estados Unidos de Amrica y en
el Lejano Oriente y el Sureste de Asia se han reportado casos
producidos por Ehrlichia sennetsu. En 1999 se report el
primer caso de ehrlichiosis humana en Mxico en el estado
de Yucatn. Un anlisis de ganapatas en EUA ha demostrado
que Amblyiomma americanum es el principal vector para
E. chaffeensis y la Ehrlichia productora de ehrlichiosis
granuloctica se ha encontrado en Ixodes scapularis inclusive
conviviendo con Borrelia burgdorferi. Por lo tanto se supone
que el reservorio puede ser el venado de cola blanca, perros
y roedores.
889
Bartonella henselae
Un sndrome clnico conocido desde hace varios aos como
enfermedad por araazo de gato del cual no se conoca la
etiologa pero exista alta sospecha de ser de origen
infeccioso, en 1993 se describe a Bartonella (Rochalimaea)
henselae como el agente causal de esta enfermedad y esto
se ha basado en datos serolgicos, epidmiolgicos y por
aislamiento mediante tcnicas moleculares. Otros sndromes
cln ico s rela cio n a d o s con este m icro o rg an ism o son
principalmente angiomatosis bacilar y en menor proporcin
bacteremias y endocarditis.
Microsporidias
En 1985 se describe Encephalitozoon bieneusi el cual es un
protozoario que produce dianea persistente principalmente
en individuos inmunocomprometidos como los pacientes con
SIDA. Tambin se ha asociado a colangitis y colecistitis. En
1991 se describen otras microsporidias, el Encephalitozoon
hellem que se asocia a queratoconjuntivitis y en individuos
inmunocomprometidos a enfermedad diseminada. Es muy
probable que el incremento de la poblacin de individuos
inmunocomprometidos haya favorecido para encontrar este
y otros parsitos oportunistas como causantes de enfennedad.
Cyclospora cayetanensis
Este es otro parsito oportunista descrito en 1986 y que est
asociado a dianea crnica especialmente en individuos
inm unocom prom etidos y que cobra im portancia como
agente etiolgico a partir del inicio de la pandemia de SIDA.
INFECCIONES REEMERGENTES
890
Virales
Influenza aviar
Dengue/dengue hemorrgico
Rabia
A pesar de los grandes esierzos de los pases para eliminar
la rabia transm itida por el perro, este sigue siendo un
problema de salud pblica. Los factores de reemergencia se
considera que han estado asociados a debilitamiento de los
programas de salud pblica, a urbanizacin de reas rurales,
a destruccin de ecosistemas que hacen que los animales
como los murcilagos migren a las poblaciones incluyendo
reas urbanas y esto hace que anim ales silvestres se
conviertan en importante fuente de transmisin de rabia a
humanos.
Nombre y serotipo
1918
1957
1968
1976
1997
Gripe Espaola
Gripe Asitica
Gripe de Hong Kong
Gripe porcina
Gripe aviar
Afectacin
Todas las edades
<5 y >65 aos
<5 y >65 aos
Todas las edades
Todas las edades
No. de
muertes
40 millones
4.5 millones
2
6
CUADRO 83-4. Casos confirmados de influenza en humanos. Virus A/(H5N1) reportados por la Organizacin
Mundial de la Salud al 29 de noviembre del 2006.
Pas
Azerbayn
Camboya
China
Djibouti
Egipto
Indonesia
Iraq
Tailandia
Turqua
Vietnam
Total
Casos
0
0
1
0
0
0
0
0
0
3
4
2003
Muertes
0
0
1
0
0
0
0
0
0
3
4
Casos
0
0
0
0
0
0
0
17
0
29
46
2004
Muertes
0
0
0
0
0
0
0
12
0
20
32
Casos
0
4
8
0
0
19
0
5
0
61
97
2005
Muertes
0
4
5
0
0
12
0
2
0
19
42
Casos
8
2
12
1
15
55
3
3
12
0
111
2006
Muertes
5
2
8
0
7
45
2
3
4
0
76
Casos
8
6
21
1
15
74
3
25
12
93
258
Total
Muertes
5
6
14
0
7
57
2
17
4
42
154
Fiebre amarilla
Esta enferm edad sigue siendo una causa importante de
morbi-mortalidad en pases tropicales a pesar de contar con
una buena vacuna. En Amrica la fiebre amarilla ocurre
p rin c ip a lm e n te en las cu encas bo sco sas de los ros
A m azo n as, O rin o co y M ag d a le n a sin em bargo las
condiciones favorables para diseminacin del vector hacia
reas urbanas plantea el riesgo de urbanizacin de este
problema como ocurri con la epidemia de fiebre amarilla
en Per en 1995.
Bacterianos
Streptococcus beta-hemoltico del grupo A
A partir de los ochentas se ha observado un incemento
mundial de casos graves de infeccin por Streptococcus betahemoltico del grupo A como fiebre reumtica, celulitis,
fascitis necrotizante y se han asociado a cepas Mi y M3 y a
la produccin de una toxina pirognica.
891
Difteria
A partir de 1990 se han reportado casos espordicos y
epidemias de difteria en los pases de la antigua Unin
Sovitica, Ucrania y el centro de las Repblicas Asiticas y
se ha asociado a aum ento de la poblacin de adultos
susceptibles por deficiencia en los refuerzos de vacunacin
con toxoides diftrico-tetnico, a pobre cobertura de
vacunacin infantil, hacinam iento en las viviendas e
incremento de la movilizacin de las poblaciones con la
disolucin del bloque sovitico.
Clera
A partir de 1961 se inicia la sptima pandemia mundial de
esta enfermedad que es la que contina hasta la actualidad.
Se inici en Indonesia y ha alcanzado Amrica Latina a partir
de 1991 llegando por Per y que se ha diseminado a la gran
mayora de los pases latinos despus de casi 100 aos de
ausencia. Esta epidemia en las diferentes partes del mundo
se ha asociado a condiciones de pobreza, inadecuado
saneam iento am b ien tal, m ayor facilid ad para viajes
internacionales y en algunos casos a la aparicin de una
nueva cepa como el Vibrio cholerae serotipo 0139. En el
cuadro de la figura 83-4 se puede ver el comportamiento
epidemiolgico del clera en Mxico en los ltimos aos.
Tuberculosis
La tuberculosis es emergente por el incremento en los
ltimos 20 aos y reemergente por su descontrol actual
despus de casi 40 aos de m ejora en los recursos
teraputicos y de las estadsticas. La tuberculosis es la causa
de 3 millones de muertes al ao y se considera que la tercera
parte de la poblacin mundial ha estado en contacto con
esta infeccin pero slo 15 millones tienen enfermedad
clnica. El incremento de esta enfermedad est asociado a
m ayor pobreza, hacinam iento como en los cam pos de
refugiados, m ayor migracin de poblaciones endmicas
hacia otras reas, debilitamiento de los programas de control
e incremento de la poblacin de inmunocomprometidos
como es el caso de los pacientes con SIDA. El problema se
agrava en presencia de las cepas de M ycobacterium
tuberculosis resistentes a los tratamientos convencionales.
Peste
892
16,000 -
l\
14,000 -
i\
12,000 co
(D
O
O
co
o
o
O
1991
1992 1993
1994 1995
1996 1997
N acional
71
IMSS
20
274
680
FIGURA 83-4. Comportamiento epidemiolgico del clera en el mbito nacional y en el IMSS. Mxico 19912005. Fuente: Direccin General de Epidemiologa.
salud pblica. En EUA causan millones de casos al ao y
Saimoneiia no typhi es de los principales agentes etiolgicos
causantes de estos brotes. Esto se ha visto favorecido por el
comercio mundial, viajes internacionales, adaptacin del
microorganismo, mayor facilidad en los cambios de hbitos
de comida (comida cruda como huevos, carne etc).
Parasitarias
Esquistosomiasis
Esta enfermedad se ha visto incrementada en el mbito
mundial y se considera asociada a la construccin de presas
para irrigacin en zonas endmicas que cambian el hbitat
de los caracoles donde desarrollan su ciclo estos tremtodos.
Giardiosis
La giardiosis tiene una distribucin mundial y los brotes se
asocian a agua contam inada y un incremento de brotes
relacionados con contacto persona-persona, inclusive en los
pases industrializados, se han reportado en relacin a la
convivencia en grupos cerrados como las guarderas o en
hospitales psiquitricos.
Leishmaniosis visceral
Un incremento de casos de leishmaniosis visceral se ha
p re se n ta d o en todo el m undo aso ciad o a p acie n tes
principalmente a pacientes con SIDA en los que se presenta
en 2-9% lo que significa 10,000 veces ms que en la
poblacin general. Otros factores que se han reportado
asociados a la diseminacin de esta enfennedad son: geas
que provocan desplazamiento de poblaciones, inmigracin
y cambios de hbitats que favorecen al vector.
DETERMINANTES DE ENFERMEDADES
EMERGENTES Y REEMERGENTES
Factores sociales (estilo de vida e infecciones)
Es im p o rta n te m e n c io n a r que cam b io s en facto res
conductuales pueden predisponer a patologa infecciosa que
no exista antes del cam bio en el com portam iento. La
drogadiccin por va intravenosa (herona) es responsable
de: endocarditis tricuspdea, hepatitis B, C y D, SIDA,
flebitis, sfilis d etnble, etc. como resultado de la prctica
ritual de compartir la inyeccin en la galera de tiro al
blanco con agujas y jeringas contaminadas.
La revolucin/liberacin sexual desde los aos sesentas y
vigente en nuestro tiempo se acompaa de epidemias de
enfermedades de transmisin sexual como las gonoccicas,
sfilis e infecciones por virus del herpes simple 2. Reaparecen
oftalmas purulentas en los recin nacidos por gonococo y
Chlamydia. La pandemia de SIDA tuvo su detonante por la
promiscuidad sexual.
893
Factores ambientales
Como vimos en la mayora de los ejemplos explicados
previamente de enfermedades emergentes y reemergentes,
las modificaciones del equilibrio ambiental tienen un reflejo
inmediato en el hbitat o nicho ecolgico y las consecuencias
se hacen sentir luego en la patologa asociada con vectores.
S im u ltn eam e n te se afec ta el re se rv o rio zo o n tic o
responsable, hasta ahora, de ms de 200 enfermedades
infectocontagiosas clasificadas como zoonosis.
La agricultura moderna con riego controlado, uso intensivo
de p la g u ic id a s y fe rtiliz a n te s ha op erad o cam b io s
importantes en la patologa infecciosa. El uso extensivo del
DDT ha propiciado la aparicin de Anopheles spp. resistentes
con la consiguiente inutilizacin de un plaguicida muy
efectivo y comparativamente barato.
Como ya mencionamos la construccin de embalses y los
canales de riego han extendido la esquistosomiasis en las
reas endmicas con los caracoles intermediarios de los
parsitos. En los canales de riego donde no hay caracoles
las am ibas de vida libre pueden producir m eningitis
gravsim as por su penetracin a travs de la nariz, tal
situacin se presenta en el valle de Mexicali.
Factores mdicos
La a siste n cia m dica al travs de la te ra p u tic a ha
condicionado la aparicin de patologa infecciosa novedosa,
la emergencia de enfermedades otrora bajo control y el
increm ento de infecciones oportunistas. Las acciones
mdicas asociadas son entre otros:
A) La m e d ic a c i n /q u im io te ra p ia in m u n o su p reso ra:
c o rtic o e ste ro id e s, a n tim e ta b o lito s con a c tiv id a d
antineoplsica o maniobras como la radioterapia que
involucionan al sistema linfoide con la consiguiente
minusvala inmunolgica.
Las infecciones ms frecuentem ente asociadas son
m ic o sis, se p sis por b a c te ria s g ra m n e g a tiv a s,
neumocistosis o la reactivacin de infecciones latentes.
B) Las m aniobras invasivas, v. gr.: las venoclisis, las
tra n sfu sio n e s, la a lim e n ta c i n p a re n te ra l, los
p ro c e d im ie n to s d ia ltic o s, las p la sm a f re sis, los
trasplantes de rganos, las endoscopias, las derivaciones
del lquido cefalorraqudeo, la ciruga para implantar
prtesis son acciones que facilitan la entrada directa de
microbios tanto de las floras habituales como del medio
ambiente. Constituyen la patologa predominante en los
hospitales actuales.
C) El uso/abuso de frmacos quimioterpicos y antibiticos
a n tim icro b ian o s han generado cepas b acterian as,
p a ra sita rias, v irales y fngicas resisten tes con la
consiguiente inutilizacin teraputica. Uno de los
primeros microbios problema fueron los Staphylococcus
spp, antes de dos aos se tomaron en resistentes a la
penicilina G y posteriormente a las isoxazolpenicilinas
(m eticilina), adem s de ser un grave problem a en
894
BIBLIOGRAFA
Anti-tuberculosis drug resistance in the world. The WHO/
IUATLD Global Project in A nti-tuberculosis drug
resistance surveillance. Geneva, Switzerland: WHO;
1997.
Arita, Y., Henderson, D.A., Jezek, Z., Ladyi, I.D. Smallpox
and its Eradication. Geneva, WHO, 1988
Butler, J.C., Peters, C.J. H antaviruses and H antavirus
pulmonary syndrome. Clin. I n f Dis., 1994; 19: 387.
895
SECCION D
AGENTES TERAPUTICOS
Captulo 84
ANTIMICROBIANOS DE USO COMN:
CARACTERSTICAS PRINCIPALES
EFECTOS ADVERSOS
Como regla clnica general, puede considerarse que no existe
medicamento atxico en sentido absoluto y que cualquiera
tiene el potencial de producir efectos adversos en un paciente
en particular. A continuacin se enuncian estos efectos que
son de diverso tipo.
Txicos
Se ha observado que los antibiticos pueden ser txicos
prcticamente para todos los tejidos humanos, pero con ms
frecuencia para rin, hgado y sistema nervioso.
Alrgicos
Existen mltiples manifestaciones alrgicas, desde las leves
como las derm atosis, hasta las graves como el choque
anafilctico.
900
MECANISMOS DE RESISTENCIA
Mutacin espontnea
La resistencia a los antimicrobianos obedece a las mutaciones
espontneas que ocurren en una poblacin bacteriana sensible,
en ausencia del medicamento contra el que se desarrolla
resistencia. Este mecanismo contribuye en menor grado al
problema de la resistencia a los medicamentos.
Seleccin
En una gran p o b la c i n de c lu la s se n sib le s a un
antim icrobiano, existe un pequeo nm ero de clulas
genotpicamente resistentes, las que darn origen a una nueva
p o b la c i n de c lu la s re s is te n te s d esp u s que el
antimicrobiano ha destruido a la poblacin sensible.
Transformacin
La resistencia a los medicam entos puede transferirse a
clulas sensibles mediante fragmentos de DNA extrado de
imitantes resistentes. Este mecanismo puede ocurrir in vitro
(S. pneum oniae), pero es poco eficaz y no contribuye
sustancialmente al problema clnico de la resistencia a los
medicamentos.
Transduccin
La resistencia es transmitida a la bacteria por un fago, que
durante la fase de lisogenia ha tomado una parte del genoma
(del cromosoma principal o de un episoma) de la clula
husped resistente y que se replica como parte del genoma
del fago. Este mecanismo es de gran importancia en la
transduccin de episom as, plsm idos o transposones
d ro g o rresisten tes y o curre esp o n tn eam en te durante
infecciones estaflocccicas.
CRITERIOS DE ELECCIN
El principal problema para elegir el antimicrobiano ms
adecuado en la prctica diaria, consiste en identificar el
microorganismo causante de la infeccin, pues cuando ello
se logra, se dispone de su ficien te inform acin para
seleccionar la mejor droga para cada agente patgeno.
Para identificar los agentes causantes de las infecciones
ms frecuentes, las medidas a poner en prctica son:
1) Hacer el diagnstico de probabilidad de la entidad
nosolgica infecciosa (neumona, gastroenteritis, etc.)
seleccionando entre los datos clnicos aquellos con
probable valor etiolgico (neumatoceles por estafilococo,
ectima gangrenado por Pseudomonas, etc.).
2) Analizar la informacin internacional, experimental,
clnica y epidemiolgica de la etiologa genrica de las
infecciones (etio lo g a genrica de las infecciones
respiratorias, digestivas, etc.) y rectificar esta informacin
con base en la epidemiologa microbiana debidamente
comprobada de la localidad donde el medico trabaja:
tifoidea endm ica, infeccin intrah o sp italaria por
Klebsiella, etc.
3) S elec cio n a r al an tim icro b ian o de acuerdo con la
e x p e rie n c ia a c tu a liz a d a de la e fic a c ia de los
medicamentos contra los diversos grmenes.
4) Identificar el agente causal directamente con cultivos,
pruebas de biologa molecular, o indirectamente con
reacciones serolgicas, deteccin de antgenos.
PRUEBAS DE EFICACIA
Una vez administrado el tratamiento antimicrobiano, deber
determinarse su eficacia con base en criterios clnicos y de
laboratorio.
Criterio clnico
Es el fundamental y en ocasiones el nico. La respuesta del
paciente evaluada objetivamente en trminos de nmero,
magnitud y rapidez de evolucin de los sntomas, ofrece
siem pre inform acin decisiva sobre la eficacia. Hay
problemas cuando el tiempo de evolucin es muy corto
(infeccin estafilocccica rpidamente progresiva) o muy
largo (fiebre tifoidea, tuberculosis, brucelosis, etc.).
Conjugacin
La resistencia se transfiere a travs de un episoma conocido
como factor R o factor de resistencia. Las bacterias con factor
R tienen la capacidad de formar unos apndices llamados
Criterio de laboratorio
Las pruebas de sensibilidad in vitro, es decir, el antibiograma,
son tiles cuando los datos clnicos no se modifican con la
901
Bordeteila pertussis.
Recomendado
Imipenem, merpenem,
quinolona ms amikacina
Ampicilina o penicilina G
Fuoroquinolonas
Alternativas
Ampicllina/sulbactam, colistin.
Doxiciclina, ceftriaxona.
Clindamicina, eritromicina,
TMP/SMX.
Imipenem, merpenem,
cefalosporinas de 2-4a
generacin, tetraciclinas.
Penicilina G o ciprofloxacina o
doxiciclina.
Vancomicina, clindamicina.
Eritromicina o cloranfenicol.
Metronidazol.
Clindamicina.
Macrlidos.
TMP/SMX.
Borrelia burgdorteri
B. afzell.
Brucella spp.
Tambin tiles
Fuoroquinolonas, imipenem.
Penicilina G, cefotaxima.
Doxiciclina ms rifampicina o
TMP/SMX ms gentamicina.
Cloranfenicol.
Cefoxitina, imipenem,
merpenem,
ticarcilina/clavulanato,
piperacilina/tazobactam,
ampicilina/sulbactam, cefotetan.
Fuoroquinolonas.
Claritromicina.
Fuoroquinolonas ms rifampicina.
Minociclina o cloranfenicol.
TMP/SMX, imipenem.
Fuoroquinolonas.
Fluoroauinolonas.
Clindamicina, doxiciclina,
azitromicina, claritromicina.
Ampicilina, cloranfenicol,
eritromicina.
Azitromicina, claritromicina.
Levofloxaclna,
Campylobacter fetus.
Imipenem.
Gentamicina.
Chlamydia pneumoniae.
Doxiciclina.
Chlamydia trachomatis.
Citrobacter diversus,
C. freundii.
Clostridium difficile.
Clostridium perfringens.
Doxiclina, azitromicina.
Piperacilina/tazobactam o
Merpenem.
Metronidazol.
Penicilina G ms clindamicina.
Eritromicina, fuoroquinolonas.
Eritromicina u ofloxacina.
Fuoroquinolonas.
Vancomicina oral.
Doxiciclina.
Clostridium tetani.
Penicilina G o metronidazol.
Eritromicina.
Doxiciclina.
Aminoglucsido
antipseudomonas.
Bacitracina oral.
Eritromicina, cloranfenicol,
cefazolina, cefoxitina, imipenem.
Imipenem.
Clindamicina.
Rifampicina, penicilina.
Doxiciclina.
Tetraciclina, rifampicina.
Ciprofloxacina, ofloxacina,
cloranfenicol.
Doxiciclina, cefoxitina, cefotaxima,
imipenem.
Cefalosporina 4 generacin.
Corynebacterium
diphtheriae.
Ehrlichia chaffeensis,
phagocytophila.
Eikenella corrodens.
Penicilina G, ampicilina,
amoxicilina/clavulanato.
Enterobacter spp.
Imipenem o merpenem,
{aerogenes, cloacae).
cefalosporina de 3a
generacin ms
aminoglucsido.
Enterococcus faecalis.
Penicilina G o ampicilina ms
gentamicina para infecciones
graves.
Enteroccus faecium
Vancomicina ms
resistente a beta lactmicos gentamicina.
y aminoglucsidos.
Enterococcus faecium
Quinuprinsin + dalfopristin,
resistente a vancomicina.
linezolid.
TMP/SMX, fuoroquinolonas.
Ticarcilina/clavulanato,
piperacilina/tazobactam,
ciprofloxacina.
Vancomicina, ms
gentamicina.
Quinuprinsin + dalfopristin.
Escherichia coli.
Francisella tularensis.
Estreptomicina, gentamicina.
Gardnerella vaginalis.
Metronidazol.
Clindamicina.
Cloranfenicol.
Piperacilina/tazobactam.
Cloranfenicol, ciprofloxacina,
rifampicina.
Ampicilina.
902
Cefotaxima, ceftriaxona.
Infecciones no graves.
Ampicilina, TMP/SMX,
cefalosporina 2a generacin.
Cefalosporinas de 3a
generacin.
Klebsielia spp.
Leptospira interrogans.
Penicilina.
Listeria monocytogenes.
Ampicilina ms
aminoglucsido en infecciones
graves.
Amoxicilina/clavulanato,
cefalosporina de 2a, 3a
generacin, TMP/SMX.
Imipenem, merpenem,
cefalosporina de 3a y 4a
generacin, fuoroquinolonas.
Eritromicina, azitromicina,
claritromicina, fuoroquinolonas.
Ceftriaxona, cefixima,
cefpodoxima.
Moraxella catharralis.
Morganella spp.
Mycoplasma pneumoniae.
Neisseria gonorrhoeae.
Cloranfenicol, TMP/SMX,
imipenem, merpenem,
eritromicina, azitromicina,
amoxicilina.
Fuoroquinolonas.
Fuoroquinolonas,
aminoglucsidos, ampicilina
sulbactam,
piperacilina/tazobactam.
Doxiciclina.
Imipenem, merpenem,
aztreonam.
TMP/SMX.
Azitromicina, claritromicina.
Eritromicina, doxiciclina,
fuoroquinolonas.
Aztreonam,
amoxicilina/clavulanato.
Aminoglucsido
antipseudomonas.
Doxiciclina.
Neisserla meningitidis.
Penicilina G.
Nocardia asteroides.
TMP/SMX, sulfonamidas.
Ciprofloxacina, ofloxacina,
levofloxacina, grepafloxacina,
enoxacina, espectinomicina.
Ceftriaxona, cefuroxima,
cefotaxima.
Minociclina.
Nocardia brasiliensis.
TMP/SMX, sulfonamidas.
Amoxicilina/clavulanato.
Pasteurella multocida.
Penicilina G, ampicilina,
amoxicilina.
Ceftriaxona, cefodoxima,
fuoroquinolonas, azitromicina.
Proteus mirabilis.
Ampicilina.
Doxiciclina,
amoxicilina/clavunato,
cefalosporinas de 2a
generacin, TMP/SMX.
TMP/SMX.
Proteus vulgaris.
Cefalosporinas de 3a
generacin, fuoroquinolonas.
Amikacina, cefalosporinas de
3a generacin,
fuoroquinolonas.
Aminoglucsido
antipseudomonas.
TMP/SMX.
Imipenem, aztreonam.
Pseudomonas aeruginosa.
Penicilina antipseudomonas,
ceffazidima, imipenem,
tobramlcina, ciprofloxacina,
ticarcilina/clavulanato,
aztreonam.
Rhodococcus.
Eritromicina o imipenem ms
rifampicina,
Doxiciclina.
Infecciones severas:
tratamiento combinado con
penicilina antipseudomonas o
ceftazidima o aztreonam o
ticarcilina/clavulanato o
imipenem ms
aminoglucsido.
Ciprofloxacina.
Providencia spp.
Sulfonamidas, cloranfenicol.
Amikacina ms imipenem o
ceftriaxona o cefuroxima.
Amikacina ms ceftriaxona.
Penicilina antipseudomonas ms
amikacina, imipenem.
Cloranfenicol.
Fuoroquinolonas.
Salmonella typhi.
Cloranfenicol, ampicilina,
TMP/SMX, fuoroquinolonas
Amoxicilina, ceftriaxona.
Serratia marcescens.
Cefalosporinas 3a generacin,
imipenem, merpenem,
fuoroquinolonas.
Cefalosporinas de 2a y 3a
generacin, fuoroquinolonas
Aztreonam, amikacina.
La recomendacin vara de
acuerdo a las resistencias
reportadas en cada pas.
Ticarcilina/clavulanato,
piperacilina/tazobactam.
Rickettsia.
Shigella spp.
TMP/SMX, ampicilina.
Azitromicina.
903
Recomendado
Dicloxacilina, oxacilina,
cefalosporinas I a gen.
Vancomicina.
Alternativas
Vancomicina, clindamicina.
Tambin tiles
Fuoroquinolonas.
Teicoplanina/Linezolid
Dlcloxacina ms amikacina,
vancomicina,
TMP/SMX.
TMP/SMX ms rifampicina.
Streptococcus anaerobios.
Penicilina G.
Clindamicina,
Streptococcus pneumoniae
(sensible a penicilina).
Penicilina G.
Streptococcus pneumoniae
(resistente a penicilina).
Streptococcus pyogenes y
de los grupos A, B, C, G, F.
Vibrio cholerae.
Cefotaxima, ceftriaxona,
vancomicina.
Penicilina G o V.
Ampicilina, amoxicilina,
cefalosporinas de 1a, 2a generacin,
eritromicina, azitromicina, TMP/SMX.
Vancomicina ms rifampicina.
levofloxacina.
Todos los beta lactmicos, eritromicina,
azitromicina, claritromicina.
Fluoroquinolona, TMP/SMX.
Rifampicina en combinacin,
TMP/SMX, ciprofloxacina.
Cefalotina ms
aminoglucsido.
Minociclina, doxiciclina,
ceftazidima,
ticarcilina/clavulanato ms
TMP/SMX, o ms rifampicina.
Eritromicina, doxiciclina,
vancomicina.
Cloranfenicol, tetraciclina.
Vibrio vulnificus.
Doxiciclina.
Doxiciclina ms ceftazidima.
Yersinia enterocolitica.
TMP/SMX, fuoroquinolonas.
Anfotericina B o itraconazol,
Ticarcilina/clavulanato, o aztreonam.
Cefotaxima, fuoroquinolonas.
Cefalosporina de 3a gen., penicilina
antipseudomonas.
Anfotericina en complejo lipdico o
liposomal, voriconazol.
Fluconazol.
Blastomyces dermatitidis.
Itraconazol, o anfotericina B.
Candida albicans.
tropicalis, parapsilosis,
pseudotropicales.
Candida guillermondi,
lusitaniae.
Candida glabrata, krusei y
norvegensis.
Coccidiodes immitis.
Anfotericina B, fluconazol,
ketoconazol.
Caspofungina.
Ketoconazol, fluconazol.
itraconazol.
Anfotericina B, itraconazol.
Resistentes a anfotericina B.
Criptococcus neoformans.
Histoplasma capsulatum.
Rhizopus spp.
itraconazol, anfotericina B.
Anfotericina B, fluconazol.
Itraconazol, anfotericina B.
Anfotericina B.
Anfotericina B ms fluocitosina.
Itraconazol o ketoconazol.
Citomegalovirus.
Hepatitis B (crnica).
Ganciclovir.
Interfern alfa.
Hepatitis C (crnica).
Herpes slmplex.
Varicela-zoster.
Famciclovir, valaciclovir.
Herpes-zoster.
Herpes virus 6.
Herpes simiae (Herpes B);
mordedura de mono.
Virus de inmunodeficiencia
humana.
Influenza A .
Sarampin (adultos).
Aciclovir.
Ganciclovir.
Aclclovir.
Famciclovir, valaciclovir.
Foscarnet (ambos efectivos in vitro).
Ganciclovir.
Amantadina, rimantadina.
Ribavirina.
Oseltamivir
Imiauimod.
Ver captulo.
Ribavirina en aerosol.
Voriconazol.
Resistentes a fluconazol.
Generalmente se requiere
tratamiento quirrgico.
Anfotericina B.
Paracoccidiodes brasiliensis.
Sporothrix schenkii.
Caspofungina.
Resistentes a fluconazol.
Fluconazol.
Itraconazol.
Imipenem, merpenem,
cefepima.
Foscarnet, cidofovir.
904
Espectro
Indicaciones
Toxicidad y alergia
Dosis
Serratia resistente.
Penicilinas resistentes a
penicillnasa
(oxacilinas, meticilina).
Estafilococo productor de
penicilinasas
a. Menos eficaces que penicilina
benclica contra otras especies
penicilina- sensibles.
Estafilococcias.
Idem.
Penicilinas de amplio
espectro (ampicilina).
Infecciones por H.
influenzae, Salmonella
sp., Shigella sp., E. coli.
Idem
Diarrea.
Hetacillna,
pivampicilina,
amoxicilina,
bacampicilina,
ciclacillna,
talampicilina.
Piperacilina, azlocillna,
mezlocilina.
Ticarcllina
De caractersticas similares a
ampicilina, resistencia cruzada
con sta.
Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella y otras enterobacterias,
Enterococo, B. fragilis
Idem
Dlstuncin plaquetaria.
Pseudomonas aeruginosa,
Proteus. Menos eficaz que la
penicilina benclica contra otras
especies penicilina-sensibles,
Infecciones por
Pseudomonas
aeruginosa y Proteus.
Meticilina no disponible en
Mxico.
Utilizar vancomicina en brotes
de infecciones hospitalarias
por S. aureus y S. epidermidis
resistentes a meticilina.
Resistencia de H. influenzae
descrita desde 1974.
Elevada resistencia de
enterobacterias.
KUMATE-GUTIRREZ
Hipersensibilidad:
exantemas, choque
anafilctico, etc. M\iy
rara en nios.
Hipersensibilidad
cruzada con otras
penicilinas.
Fiebre, anemia
hemoltica y nefritis.
CLNICA
Resistencia de >90% de S.
aureus. Resistencia de N.
gonorrhoeae descrita desde
1976.
Resistencia de S. pneumoniae
descrita desde 1977.
Utilidad disminuida en
meningitis por Streptococcus
pneumoniae.
Infecciones por
grmenes sensibles.
Infecciones del aparato
respiratorio.
INFECTOLOGA
Penicilina G benclica:
50.000 Ul/kg/da, hasta 50
millones Ul/ da, I.M. o I.V.,
c/2 a h. Penicilina V y
fenetecilina: 250 a 1,250
mg por dosis, VO, c/4 a 6
h. Penicilina G procana:
150.000 a 800,000 Ul por
dosis, I.M. c/12 a 24 horas.
Penicilina benzantina:
400.000 a 1,200,000 Ul
por dosis I.M., c/4 a 20 das.
Dicloxacilina: 50-200
mg/kg/da, Dosis mxima
12 g. Oxacilinas: 50-150
mg/kg/da, V.O., I.M., I.V.,
c/4 a 6 h.
Meticilina: 100 mg/kg/da,
hasta 12 g/da, V ,0 I.M.,
I.V, c/4 a h.
Ampicilina: 50 a 200
mg/kg/da, hasta 12 g/da,
V.O., I.M., I.V., c/4 a 6 h.
Carbenicillna.
Comentarios
Indicaciones
Espectro
Toxicidad y alergia
Dosis
Ticarcilina.
Semejante a carbenicillna.
Idem
Idem
Amoxicilina/clavulanato.
Grmenes productores de
betalactamasa, como
H. influenzae,
Staphylococcus sp, M.catarrhallis
y otras bacterias grampositivas,
gramnegativas y anaerobios
sensibles.
Grmenes productores de
betalactamasa, como
H. influenzae, Staphylococcus
sp, M. catarrhallis y otras
bacterias grampositivas,
gramnegativas y anaerobios
sensibles.
Grmenes productores de
betalactamasa, como H.
influenzae, Staphylococcus sp,
M. catarrhallis y otras bacterias
grampositivas, gramnegativas y
anaerobios sensibles.
Semejante a las de
penicilinas.
Gastrointestinales
frecuentemente.
40 mg en base a
Amox/kg/da c/8 h.
hasta 2-3 g.
Infecciones mixtas,
Intraabdominales,
ginecolgicas,
obsttricas,
osteoarticulares, de
tejidos blandos.
Semejantes a las de
penicilinas, elevacin de
transamlnasas.
Infecciones mixtas,
intraabdominales,
ginecolgicas,
obsttricas,
osteoarticulares, de
tejidos blandos.
Semejantes a las de
penicilinas, elevacin de
transamlnasas.
Anormalidades en
coagulacin.
Neutropenia, flebitis,
dolor e induracin en el
sitio de inyeccin. La
cefaloridina es
nefrotxica. Por va oral
(cefalexina) puede
causar diarrea,
Coombs +,
Idem.
Hipoprotrombinemia,
sangrados.
Ampicilina/sulbactam.
Ticarcilina/clavulanato.
Cefalosporinas de 1a
generacin:
cefaloridina, cefalotina,
cefalexlna, cefradina.
Cefalosporinas de 2o
generacin:
cefamandol, cefonicid,
ceforanlde, cefacior,
cefoxitina, cefuroxima.
50 mg en base a
Ampicilina/kg/da c/6 h.
hasta 12 g/da.
Comentarios
Alteracin en pruebas de
coagulacin cuando se usan
dosis altas.
Utilizarse como una opcin
cuando se sospechan
grmenes productores de
betalactamasa. Sin actividad
contra Enterobacterias y
bacilos gramnegativos no
termentadores (BGNNF),
Utilizarse como una
opcin cuando se
sospechan grmenes
productores de
betalactamasas. Sin actividad
contra Enterobacterias y
BGNNF.
Opcin cuando se
sospechan grmenes
productores de
betalactamasas. Sin actividad
contra Staphylococcus y baja
contra Enterococcus
4.7 a 5 mEq de Na /g.
Droga de eleccin
secundarla.
Se requiere ajuste en
pacientes nefrpatas, dosis
adiconal en dilisis y
hemodilisis.
O
O
OD
s
<:
O
cn
O
rn
C
cr>
O
o
O
O
o
rn
30
7
2co
c)
ti
Baja penetracin en LCR.
Debe ajustarse en pacientes
con insuficiencia renal.
Debe evitarse en pacientes
con dao heptico
moderado a grave.
2
rn
co
CO
en
906
Cefalosporinas de 3a
generacin:
cefotaxima,
ceftizoxima, ceftriaxona,
ceftazidima,
cefoperazona.
Aztreonam.
Dosis
Comentarios
Idem.
Superinfecclones.
Intolerancia al etanol
Idem.
30 a 50 mg/kg/dosis I.V.
cada 6 a 8 h.
En el Hospital de Pediatra
CMN SXXI se encontr una
rpida emergencia de cepas
resistentes de enterobacterias
en un ao de uso.
Pobre sinergia con
betalactmicos, sinergia
variable con aminoglucsidos.
KUMATE-GUTIRREZ
Toxicidad y alergia
CLNICA
Carbapenmicos
(Imipenem/ciiastatin,
merpenem,
ertapenem,
doripenem).
Indicaciones
INFECTOLOGA
Antibitico
A ntibitico
Indicaciones
Toxicidad y alergia
Comentarios
Dosis
Resistencia rpida.
Claritromicina.
Idem
Mycobacterium avium
intracellulare y otras
micobacterias.
Toxoplasma gondii
Borreiia burgdorferi
Babesia microti
Helicobacter pyiori.
Casos ocasionales de
pancreatitis, colestasis,
falla heptica, dolor
abdominal.
Azitromicina.
Idem
Mycobacterium avium
intracellulare y otras
micobacterias.
Toxoplasma gondii
Borreiia burgdorferi
Babesia microti
Helicobacter pyiori
Chlamydia pneumoniae.
Mejor actividad que eritromicina
y claritromicina contra Moraxella
y Haemophilus.
Idem
Idem
Telitromicina.
Streptococcus sp,
Staphylococcus sp,
C. diphteriae, B. pertussis, H.
influenzae, Neisseria sp,
Mycoplasma pneumoniae,
Treponemo pallidum
Chlamydia sp, Campylobacter
jejuni, Legionella sp, Ureaplasma
urealytlcum, algunas Rickettsias.
Idem
Erradicacin de
Helicobacter?
Toxoplasmosis.
Babesiosis.
Mycobacteriosis atpica.
Angiomatosis bacilar.
Infecciones por
espiroquetas.
Idem
Profilaxis para malaria?
Toxoplasmosis,
Babesiosis.
Mycobacteriosis atpica.
Angiomatosis bacilar.
Infecciones por
espiroquetas.
Uretritis no gonocccica.
Linfogranuloma venreo.
Enfermedad plvica
inflamatoria.
Chancrolde, donovanlosis.
Cryptosporidiosis.
Infecciones respiratorias,
alergia a penicilina,
tosferina, neumona por
Chlamydia, Mycoplasma,
Ureaplasma, Legionella.
Difteria
Idem
800 mg caOa 24 h.
No usar en menores de 12
aos. Diarrea, nusea,
vmito.
Infecciones urinarias.
Infecciones sistmicas por
grmenes sensibles.
PRINCIPALES
Infecciones respiratorias,
alergia a penicilina,
tosferina, neumona por
Chlamydia, Mycoplasma,
Ureaplasma, Legionella.
Difteria
Streptococcus sp,
Staphylococcus sp,
C. diphteriae, B. pertussis, H.
influenzae, Neisseria sp,
Mycoplasma pneumoniae,
Treponemo pallidum
Chlamydia sp, Campylobacter
jejuni, Legionella sp, Ureaplasma
urealytlcum, algunas Rickettsias.
ANTIMICROBIANOS
Eritromicina.
III. Aminoglucsidos
Gentamicina
Netilmicina
(**) Se puede administrar la dosis total diaria cada 24 hr. disminuye la toxicidad
Rango teraputico
estrecho, de preferencia
tomar niveles sricos.(**)
907
908
Espectro
indicaciones
Toxicidad y alergia
Dosis
Comentarios
Idem
3 a 5 mg/kg/da, c/6 a 8 h,
I.M ., I.V.
Idem
Amikacina.
Semejante a gentamicina, No
hay resistencia cruzada con
sta. Ms eficaz contra
Klebsiella, Enterobacter, Serratia.
N. gonorrhoeae
Idem
Idem
15 a 20 mg/kg/da, c/8 h.
mximo 1.5 g, I.M., I.V.
Infecciones por
gonococo resistente a
penicilina.
Vrtigo, insomnio,
anorexia. Sensacin de
quemadura en sitio de
aplicacin.
Se recomienda administrar la
dosis diaria total en una
aplicacin, disminuye la
toxicidad.
No til en salpingitis o artritis
gonoccica,
contraindicado en
embarazadas.
Esterilizacin intestinal en
ciruga y coma heptico.
Nefrotxica y neurotxica
por va parenteral, lo
cual est
contraindicado.
Sndrome de absorcin
deficiente.
Rpidamente aparece
resistencia. Resistencia
cruzada con estreptomicina,
paromornicina y cloranfenicol.
Fiebre tifoidea,
salmonelosis, meningitis
bacteriana, infecciones
oftalmolgicas, ceiulitls
facial y periorbitaria,
neumona con derrame.
Infecciones respiratorios
crnicas en alrgicos a
penicilina. Brucelosis,
neumona por
Chlamydia,
Mycoplasma,
Ureaplasma, Legionella.
Difteria
Babesiosis.
Angiomatosis bacilar,
Infecciones por
espiroquetas,
Idem.
Uretritis no gonocccica.
Linfogranuloma venreo.
Enfermedad plvica
inflamatoria.
Chancroide, donovaniosis
Acn
Infecciones por
Staphylococcus RM,
Enterobacterias
Aplasia medular.
Sndrome gris en el
recin nacido. Neuritis
ptica y perifrica.
Nusea, vmito y diarrea
I.V. c/6 h.
Colestasis, falla
heptica, tinitus,
alteracin en el esmalte
dentario,
fotosensibilidad,
hipertensin
intracraneana benigna,
superinfecciones.
20 a 40 mg/kg/da V.O. en
4 dosis.
Idem
Idem
Nusea, vmito,
colestasis,
fotosensibilidad,
pseudotumor cerebri.
Infecciones graves.
Espectinomicina.
Neomicina.
Tetracicllnas ae accin
corta: tetraciclina,
oxitetraciclina,
clortetraciclina,
desmetiiciortetraciclina.
Amplio espectro.
Brucella sp.
Neisseria sp., Mycoplasma
pneumoniae, Treponema
pallidum
Chlamydia sp., Legionella sp.,
Ureaplasma urealytlcum,
Rickettsias, Borreiia burgdorferi
Babesia microti. Anaerobios.
Tetraclclinas de accin
prolongada:
Doxiciclina,
minociclina
Idem.
Tigeciclina
KUMATE-GUTIRREZ
Idem
CLNICA
Semejante a gentamicina.
Resistencia cruzada con sta.
INFECTOLOGA
Tobramicina
Sisomicina,
Espectro
Cocos gramnegativos,
Enterobacterias, Pseudomonas
sp, Bordeteila pertussis,
Mycoplasma pneumoniae,
Mycobacterium no tuberculosis,
Legionella.
Actividad de moderada a baja
contra cocos grampositivos
aerobios; baja contra
anaerobios.
Serratia marcescens es
resistente.
Indicaciones
Toxicidad y alergia
Dosis
Infeccin urinaria
complicada o recurrente.
Prostatitis, infecciones
gonocccicas,
infecciones por
Chlamydia trachomatis,
chancroide, osteomielitis
o artritis pigena por
gramnegativos,
exacerbaciones de
bronquitis crnica, fibross
qustica, shigelosis, fiebre
tifoidea, Portadores de
meningococo, algunas
infecciones del SNC, otitis
externa maligna,
Mycobacteriosis,
enfermedad por araazo
de gato, algunas formas
de paludismo.
Comentarios
o
30
o
00
<:
O
co
O
m
c:
co
O
o
o
Ofloxacina,
norfloxacina.
Idem
Idem
Idem
Idem
Lomefloxacina,
gatifloxacina,
levofloxacina.
Exacerbaciones de
bronquitis crnica,
sinusitis aguda y crnica.
Idem
Idem
0o
co
Cocos grampositivos aerobios y
anaerobios.
B. fragilis.
Lincomicina.
Idem
Idem
Vancomicina.
Staphylococcus resistentes a
meticilina. Enterococcus
resistentes, S. viridans,
Corynebacterium sp, Clostridium
difficille.
Infecciones por
Staphylococcus
meiticilino resistentes.
Colitis
pseudomembranosa,
Idem
Idem
Teicoplanina.
VI. Varios
Clindamicina.
5-15% de resistencia en B.
fragilis.
30 a 40 mg /kg/da cada
h. I.V., infusin lenta,
Idem
2Co
0o
r-
JTi
cn
CD
CD
910
Metronidazol
Infecciones
intraabdominales con
participacin de
anaerobios, amibiasis
intestinal y extraintestinal,
giardiasis, trichomoniasis.
Enfermedad cido
pptica por
Heiycobacter pyiori.
40 a 50 mg/kg/da V.O.
cada 8 h 15 a 20
mg/kg/da I.V. cada 8 h.
Nitrofurantona,
furazolidona
Infeccin urinaria no
complicada. Shigelosis,
clera.
Neurolgicos,
gastrointestinales,
hematolgicos, renales,
pulmonares,
fotosensibilidad.
Nitrofurantona: 5 a 8
mg/kg/da V.O. cada 8 a
12 h., se sugiere en forma
de macrocristales.
Furazolidona: 10 mg/kg/da
V.O. cada 6 a 8 h.
Nitrofurazona tpica
ungento (1 %) o solucin
(2%).
Nitrofurantona contraindicado
en recin nacidos,
insuficiencia renal.
Puede producir
hipersensibilidad.
Trimetoprim con
sulfametoxazol
Streptococcus sp.,
Staphylococcus sp.,
Streptococcus pneumoniae,
Enterococcus, H. influenzae,
Salmonella sp., Shigella sp.,
Nocardia, Pneumocystis jirovecli,
Brucella sp.,
Toxoplasma.
Gastrointestinales,
neurolgicas,
hematolgicas,
cutneas, renales,
endocrinas. Alergias.
Hipersensibilidad
cutnea.
7 mg de TMP y 35 mg de
SMX /kg/da cada 12 h.,
V.O. o I.V.
Pneumocystis: 20 mg de
TMP y 100 de SMX/kg/da
V.O. cada 6 a 8 h.
!| !!r
;!!
I !!H J W r r E f F
Dosis
Comentarios
KUMATE-GUTIRREZ
Toxicidad y alergia
CLNICA
Indicaciones
INFECTOLOGA
Espectro
Antibitico
911
Suero Fetal
(%)*Suero
Materno
Riesgo Fetal
Suero RN
(%)**Suero
materno
Leche humana
(%)***Suero Materno
Riesgo neonatal
Ampicilina
25
No
100
11
No
Amoxicilina
Amox-Clavulanato
20
No
No
Desconocido
No
25-33
5
Bajo
0.4
Ausente
3.5
No
No
Carbenicilina
Dicloxacilina
Oxacilina
Penicilina G
Piperacilina
Cefalotina
Cefaclor
Cefalexina
Cefazolina
Cefoperazone
Cefuroxime
Cefotaxime
Ceftazidime
Ceftriaxona
Cefepime
Ticarcilina/Ac.
Clavulnico
Amikacina
Gentamicina
Estreptomicina
Kanamicina
Isepamicina
50-100
10-30
10-15
44
-
10-25
-
25
30
70
20-30
25-55
20
20
--
Cloranfenicol
Metronidazol
Vancomicina
TMP/SMX (@)
16-41
No
No
No
No
No
60
No
20-50
20-33
-
1.5
No
No
18-25
3
3-8
7
3-4
No
20
0.5mg/l L de leche
No
No
Bajo
50
50
No
No
No
25
54
NO
No
No
No
55
Ototoxicidad
--
77
20
20
2-10
-
6-46
25-36
100
100
20
100/70-90
No
20
30-40
10-40
--
6
1
No
No
No
No
2-4
Ototoxicidad
Ototoxicidad
Ototoxicidad
50-100
-
Roxitromicina
Clindamicina
Lincomicina
No
No
Oxitetraciclina
Oxacilina
Doxiciclina
Eritromicina
Azitromicina
Claritromicina
0-10
10-15
100
No
50-100
Minociclina
Tobramicina
Meticilina
50-100
16-50
34-46
10-40
Tetraciclina
Oxiciclina
No
No
-
Ototoxicidad
Displasia dental inhib. del
crecimiento seo
Idem
Idem Tetra
60-70
25-150
10-15
20-140
3.5
Idem Tetra
Idem
Idem
baja
77
3.5
8-26
No
5-20
50
No
No
No
No
No
Depresin de mdula
sea
Teratogenicidad
Desconocido
Hemolisis (G6PD)****
Kernicterus potencial
Teratgeno
30-40
30-40
30
0.05
46
25
30-80
38-50
13-93
100
100
100
33-66
125/10
85-50
No
No
No
Decoloracin dental
Displasia dental
Idem
No
Idem Tetrac
Idem
Idem
No
No
No
No
No
No
Sindr. Gris
Nusea, vmito
Desconocido
Hemolisis (G6PD)
Kernicterus
912
Suero Fetal
(%)*Suero
Materno
Riesgo Fetal
Suero RN
(%)**Suero
materno
Leche humana
(%)***Suero Materno
Riesgo neonatal
Nitrofurantona
100
Hemolisis (GPD)
cido nalidxico
Imipenem
Merpenem
26
Hemolisis
Act. convulsiva potencial
Idem (menor)
-Bajo riesgo
100
-
13-25
13
-
Hemolisis (GPD)
Hemolisis
Aztreonam
Isoniacida
Rifampicina
Ethambutol
Ofloxacina
Ciprofloxacina
Pefloxacina
Levofloxacina
Anfotericina B
Acyclovir
100
Alto
-0.1-0.6
100
33
No
33
20-60
Desconocido
-
Pble, seguro
100
Desconocido
96-112
Nefrotoxicidad
No
Neuropata
Convulsiones
Hepatotoxicidad
Desconocido
100
50
100
Zidovudina
Zalcitabina
100
Didanosina
9-37
>100
Nefrotoxicidad
reversible
Zidovudina
Didanosina
0.85
0.5
Lamivudina
1.0
Nevirapina
Ritonavir
Saquinavir
Nelfinavir
1.0
Bajo
Delavirdina
Zalcitabina
Stavudina
Desconocido
Desconocido
Se desconoce
0.30-0.50 (monos rhesus)
0.76 (monos rhesus)
Efavirez
1.0 (animales)
Indinavir
Bajo (animales)
913
Categora
Frmaco
Antifngicos
Anfotericina B
B
B
Fluconazol
Fluocitocina
C
C
B
B
D
Itraconazol
Ketoconazol
Terbinafina
Antiparasitarios
Gentamicina
Netilmicina
C
D
Tobramicina
D
B
-
Eritromicina
Estolato de E
Azitromicina
Claritromicina
Cloranfenicol
C
-
Clindamicina
Fuoroquinolonas
Metronidazol
Nitrofurantona
c
B
-
Frmaco
Antirretrovirales
C
C
C
Zidovudina
Didanosina
Zacitabina
C
B
Lamivudina
Stavudina
Nelflnavir
Nevirapina
Ivermectina
Mebendazol
B
C
Delavirdine
Abacavlr
Mefloquina
Pentamidina
Prazicuantel
Primaauina
Pirimetamida
Quinina
Saquinavir
Ritonavir
Indinavir
Efavirenz
Cloroquina
Quinidina
Eflonithine
Antivirales
Amantadina
Sulfonamidas
Tetraciclinas
Trimetoprim
C
D
C
Rivabirina
Rimantadina
Aciclovir
Vancomicina
Fosfomicina
B
B
Ganciclovir
Famciclovir
Valaciclovir
Foscarnet
ABCDX-
Categora
c
c
X
c
c
c
X
c
B
B
B
Categora
Cidofovir
Antifmicos
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Rifabutin
Dapsona
Otros
Talidomina
C
B
C
C
c
c
c
B
B
C
c
c
c
c
c
D
B
c
X
BIBLIOGRAFA
AMA D rug evaluaions: AMA Department O f Drugs. 3a.
ed. PSG Publishing Company Inc., Littleton, Mass.,
1977.
Arguedas, A., Sifuentes-Osomio, J., Loaiza, C. y cois.: An
o pen, m u ltic e n te r c lin ic a l trial o f p ip e ra c illin /
tazobactam in the treatment o f pediatric patients with
intrabdominal infections. J. Chemother., 1996, 8:130.
Cuadro Bsico de Medicamentos del Sector Salud. Consejo
de Salubridad General. Mxico, 1998.
Deresinski, S.: Principies o f antibiotic therapy in severe
infections: optimizing the therapeutic approach by use
914
SECCION E
PREVENCIN DE
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
XXI. iNMUNOPROFILAXIS
QUIMIOPROFILAXIS
Captulo 85
INMUNIZACIONES
Y VACUNAS
918
Memoria inmunitaria
El desarrollo de un estado ms receptivo en rapidez y eficacia
ante estmulos antignicos ulteriores a la inmunizacin, es
una condicin indispensable para todas las vacunas. En el
caso de las in m u n izacio n es co n tra ttan o s, d ifteria,
poliomielitis, sarampin, rubola y parotiditis, se induce una
memoria inmunitaria activa, lo cual es un factor importante
para la permanencia prolongada del estado de inmunidad;
en las vacunas de la rabia, clera y tifoidea, la memoria no
es muy eficiente y es preciso volver a vacunar, aplicando
refuerzos con periodicidad variable (en el caso de la rabia
en un lapso no menor de un ao). Las vacunas antivariolosa,
de influenza y de la peste ocupan un lugar intermedio.
En el caso de la influenza, la primera infeccin por el virus
condiciona un estado de reactividad inm unitaria en las
futuras infecciones lo que resulta en una respuesta preferente
hacia la variante antignica del virus original, adems de
inmunidad cruzada correspondiente al virus de la infeccin
ms reciente.
La memoria inmunitaria permite m antener los niveles
protectores en los casos de infecciones repetidas, v. gr.:
rubola, varicela, parotiditis y sarampin; en este ltimo
caso, los anticuerpos generados por la primera estimulacin
se producen de manera continua y son capaces de ofrecer
proteccin hasta por 65 aos.
919
INMUNIZACIONES Y VACUNAS
CUADRO 85-1. Desarrollo histrico de las primeras vacunas para uso en humanos.
Vacuna
Ao
Caractersticas
Viruela
Rabia
1798
1885
1911
1955
1967
1895-1896
1975
1984
1895-1896
1897
1923
1926
1981
1927
1927
1935
1936
1938
1954
1957
1949
1958-1960
1962
1967
1962
1968
1971
1973
1976
1982
1978
1978
1980
1998
2000
2006
Tifoidea
Clera
Peste
Difteria
Tos ferina
Ttanos
BCG
Fiebre amarilla
Influenza
Rickeffsia prowazekii
Poliomielitis
Parotiditis
Sarampin
Rubola
N. meningitidis
Varicela
Hepatitis B
Hepatitis A
S. pneum oniae
H, influenzae
Rotavirus
S. pneum oniae pentavalente
VPH
Vacuna
1991
1997
1998
1999
2000
2007
BCG
Contiene bacilos atenuados de Mycobacterium bovis. La
cepa original de Calmette y Guerin, de donde adquiere su
nombre esta vacuna, ha sufrido modificaciones en diversos
pases. En Mxico se utiliza la cepa danesa 1331 y cada
920
Cartilla
y Documento oficial para realizar
Nacional de
Vacunacin
trmites oficiales
V Seguimiento de esquema de
vacunacin por los padres
y personal de salud
8e$gee?aaciKtei!f
m# #
|gS
i9
V Vigilancia nutricional de
peso y talla
Sistema Nacional de Salud
1994
0
1990
7
1991
0
1992
0
0
68,782
1
5,077
846
172*
1,177
194
2 15
149
599*
137
146
l 37
98
83
102
72
48
38
61
45
1993
0
1995
0
1996
0
1997
0
1998
0
l 28
12
15
32
593*
188
67
64
44
25
48
39
29
1999
0
2002
0
2004
0
2000
0
2001
0
30
44
64
92
53
218
214
97
137
15
11
25
18
11
12
2003
0
921
INMUNIZACIONES Y VACUNAS
87
1995
1997
1996
1998
1999
2002
2000
2004
2003
2005
Aos
FIGURA 85-2. Coberturas de vacunacin en nios de 1 ao. 1995-2005. Fuente: Consejo Nacional de
vacunacin.
1a Hep B
2 meses
4 meses
6 meses
la
2a
3a
Pentavalente
Pentavalente
Pentavalente
Acelular
Acelular
Acelular
2a Hep B
1a Rotavirus
7 meses
12 meses
18 meses
35
aos
DPT
Hep B
2a Rotavirus
laPneumo7V 2aPneumo7V
3aPneimo7V
1a Anti-influenza
2a /Vin-snlueriza
2a SRP
922
INMUNIZACIONES Y VACUNAS
aplicarse a los nios que iniciarn o completarn su esquema
con vacuna pentavalente acelular (DpaT+Hib+VPI). En el
caso de que los menores no sean vacunados dentro de las
primeras doce horas de nacidos, los intervalos de aplicacin
sern de dos meses entre la dosis inicial y la segunda dosis
y de cuatro meses entre la segunda dosis y la tercera. En
aquellos casos en que se utilice la vacuna pentavalente con
com ponente p ertu ssis acelular (D p aT + H ib -V P I) para
completar el esquema iniciado con la vacuna pentavalente
con c o m p o n en te p e r tu s s is de c lu la s co m p leta s
(DPT+HB+Hib), la aplicacin de vacuna antihepatitis B
podr realizarse simultneamente con la aplicacin de la
pentavalente con el com ponente acelular, en sitios de
inyeccin diferentes y considerar un intervalo de dos meses
entre segunda y tercera dosis.
923
924
INMUNIZACIONES Y VACUNAS
tres dosis por va intramuscular, de preferencia aplicadas a
los dos. cuatro y seis meses de edad. Actualmente se aplica
como dosis de refuerzo, a los dos y cuatro aos de edad.
Despues de esta edad est contraindicada, por el riesgo de
efectos indeseables graves atribuidos a la fraccin pertussis.
Es causa de eventos adversos leves, hasta en el 20% de
los nios, tales como dolor y enrojecimiento local, fiebre,
irritabilidad y malestar. Entre el 2 y 3% es causa de llanto
continuo durante varias horas. Ocasionalmente produce
convulsiones y reacciones anafilcticas severas. En la
actualidad se dispone de vacunas acelulares con diversas
fra c c io n es a n tig n ic a s, que cau san m enos efe cto s
secundarios, pero cuyo precio an es muy elevado.
Est contraindicada en nios con reaccin anafilctica o
convulsiones en una aplicacin previa, se pospone en nios
con fieb re m ay o r de 38.5 C, e n fe rm ed ad g rav e,
convulsiones o alteraciones neurolgicas sin tratamiento.
925
926
Adolescentes
SR
Hepatitis B
Td pa
Sarampin y rubola.
Hepatitis B,
Difteria, tos ferina y ttanos
Refuerzo.
Refuerzo.
Refuerzo.
12 aos.
12 aos.
12 aos.
Mujeres
SR
Td
Sarampin y rubola.
Ttanos y difteria.
Adicional.
Dos dosis con Intervalo de
4 a 8 semanas.
Una dosis en cada embarazo
hasta completar cinco dosis.
Refuerzo.
I a dosis.
Refuerzo.
Anual.
20 a 39 aos
20 a 59 aos.
Adultos
Antineumocccica
23 valente
Antiinfluenza
SR
Td
Sarampin y rubola.
Ttanos y difteria.
Antineumocccica
23 valente
Antiinfluenza
Influenza
Influenza
Dosis
Adicional.
Dos dosis con intervalo de
4 a 8 semanas.
Refuerzo.
I a dosis
Refuerzo
Anual
Edad
En mujeres embarazadas.
Cada cinco o diez aos.
A partir de los 50 aos.
Cada cinco aos.
A partir de los 50 aos.
20 a 39 aos.
20 a 59 aos.
Cada cinco o diez aos.
A partir de los 50 aos.
Cada cinco aos.
A partir de los 50 aos.
INMUNIZACIONES Y VACUNAS
ciento de los casos de cncer cervical y el 10 por ciento de
los casos de verrugas genitales no se prevendrn con estas
vacunas. Adems, las vacunas no previenen contra otras
enfermedades de transmisin sexual ni tratan la infeccin
por VPH o el cncer cervical.
Se ha probado que las vacunas son efectivas solamente si
se administran antes de la infeccin por VPH. por lo que se
recomienda que se administren antes de que el individuo
sea sexualmente activo y por ende la poblacin blanco
debera ser adolescentes y adultos jvenes.
927
928
Investigar el estado de
salud de la persona
Considerar las contraindicaciones
verdaderas
z~x_ k
^
i/
FIGURA 85-4. Acciones del personal de salud para disminuir la incidencia de Eventos Temporalmente Asociados
a Vacunacin.
INMUNIZACIONES Y VACUNAS
La v ig ila n c ia e p id e m io l g ic a de los E ventos
Temporalmente Asociados a Vacunacin permite identificar
o descartar asociaciones con las vacunas, identificar riesgos,
obtener informacin adicional para diagnsticos alternativos,
establecer las medidas preventivas y correctivas pertinentes;
y eventualmente, la identificacin de Eventos Adversos raros
no descritos hasta la fecha.
Los ETAV pueden ser indicadores de deficiencia en la
capacitacin y ocurrencia de errores humanos, por lo que
su v ig ilan cia es im portante tam bin para ev alu ar la
capacitacin del personal vacunador toda vez que un
conocimiento deficiente de las reacciones esperadas y los
eventos no relacionados con los productos biolgicos,
aunado a inform acin d eficien te p ro p o rcionada a la
p o blacin; pueden p ro p iciar su fcil atribucin a la
vacunacin con las consecuencias desfavorables que implica
para el programa.
Definiciones operacionales
Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin
Son todas aquellas manifestaciones clnicas que se presentan
dentro de los 30 das posteriores a la administracin de una
o ms vacunas, y que no son ocasionadas por alguna entidad
nosolgica especfica.
Sin embargo, el criterio de asociacin temporal no es rgido
ya que deben considerarse aspectos generales como los
perodos de latencia y de incubacin. Por ejem plo, la
temporalidad vara en las siguientes circunstancias:
Linfadenitis: hasta 6 meses despus de la aplicacin de
la vacuna BCG.
* Poliomielitis paraltica asociada a vacunacin:
En vacunados: 4 a 30 das despus de la vacunacin con
OPV
* En contactos de vacunados: 4 a 75 das despus del
contacto con un vacunado con OPV (ver figura 85-4).
Es conveniente recordar que, aunque no se puedan evitar
los Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin en su
totalidad, es posible disminuirlos y evitar que los casos leves
evolucionen a graves poniendo en peligro la vida del
individuo.
Con el concepto Eventos Temporalmente Asociados a
Vacunacin se pretende suplir el uso generalizado de la
expresin reaccin adversa, ya que si bien algunos de los
eventos pueden corresponder a reacciones verdaderas que
implican una relacin causa-efecto con la vacuna; en muchos
de los casos d ich a c a u sa lid a d no es d em o strab le o
simplemente no existe relacin alguna con la vacuna.
BIBLIOGRAFA
Avila, C., Navarrete, S., Santos, J. I.: Lineamientos de la
vacunacin contra el sarampin en nios. Bol. Md.
Hosp. lnfcmt. Mx., 1990, 47:528.
929
Cam pillo-Sainz, C., O rnlas-Hernndez, A., De MuchaMacas, J. y Nava, S. E.: Immunization o f newborn
children with living oral trivalent poliovirus vaccine.
J. Bact., 1962, 84:446.
Centers for Diseases Control: Recommendations o f the
Immunizations Practices Advisory Committee (ACIP):
im m unization o f children infected w ith hum an
im m u n o d efic ie n cy v irus: su p p le m e n ta ry A C IP
statement. MMWR, 1988, 17:181.
Centers for Diseases Control: Recommendations o f the
Immunizations Practices Advisory Committee (ACIP):
general recommendations on immunization. MMWR.
2006 / 54(52);Q1-Q4.
Consejo Nacional de Vacunacin: Vacunacin Universal y
S em anas N ac io n a le s de S alud. L in ea m ie n to s
Generales, Secretara de Salud, 2007
Couch. R. B., Kansel, J. A., Glezen, W. P, et al.: Influenza
its control in persons and populations. J. Infec. Dis.,
1986, 153:431.
Fedson, D. S. for the National Vaccine Advisory Committee:
Adult immunization: summary of the National Vaccine
Advisory Committee report. JAMA 1993, 153: 2105-11.
Fine, P. E. M., Clarkson, J. A.: Reflections on the efficacy
o f pertussis vaccines. Rev. Infect. Dis., 1989, 9:866.
Gensheimer, K.F., Meltzer, M.I., Postema, A.S., Strikas, R.:
Influenza pandemic preparedness. Emerg. Infec. Dis.,
2003;9(12): 1645-1648.
G itlin, D., K um ate, J., U rrusti, J. y M orales, C.: The
selectivity o f the human placenta in the transfer o f
plasma proteins from mother to fetus. J. Clin. Inves.,
1964, 43:1938.
Gross, P. A.: Immunizations. En: Cunha, B. A.: Infectious
Diseases in the elderly-PSG. Publishing Company,
Inc. Litfleon, Mass., 1988, p. 324.
Henderson, R. H., Keja, J., Hayden, G., Galazka A., Clements,
J., Chan, C.: Immunizing the children o f the world:
progress and prospects. Bul!. WHO., 1988, 66: 535.
Horstmann, D. M.: Rubella: The challenge o f its control. J.
Infec. Dis., 1971, 123:640.
Johnson, N. G,. Ruggeberg, J. U., Balfour, G. F. et al.:
Haemophilus influenzae Type b Reemergence aftcr
C om bination Im m unization E m erging Infectious
Diseases, 2006;12:937-41
Jurez-Figueroa, L., Uribe-Salas, F., Conde-Glez, C., et
al.: Low prevalence o f hepatitis B markers among
Mexican female sex workers. Sex. Transm. Infec.,
1998;76: 448-450.
Kumate, J.: Inmunidad-Inmunizacin-Vacunas. Mxico, 3a.
ed. Edit. Mndez Editores, 1983.
Levine, M. M., Edsall, G. y Bruce-Chwatt, L. J.: Live-viras
vaccines in pregnancy Risks and recommendation.
Lance, 1974, 2:34.
M a tsa n io tis, N .: D an g ers o f im m u n izatio n in
immunologically incompetent individuis. Acia Ped.,
Scand. Supl., 1967, 172:146.
Melnick, J. L.: Virus vaccines: principies and prospects. Bull.
WHO, 1989, 67:105-112.
930
NDICE
A
Abacavir, 645
Absceso(s)
cerebral, 528
en el adulto mayor, 773
epidural, 529
orbitario, 524
periamigdalino, 88
pulmonar, 528
subperistico, 524
Acanthamoeba, 892
Aciclovir, 427, 434, 613, 622
Acinetobacter, 901
Acromodermalilis crnica atrfica, 570
Actinomyces israel i, 901
Adaptacin, 3
Adenina arabinsido, 622
Adenocarcinoma gstrico, 176
Adenosina desaminasa, 138
Adenovirus, 83
Adherencia, 25, 165
microbiana, 25
Adhesinas, 346
Adhesividad, 25
Adolescentes, 112, 113, 114, 115, 116
Adultos mayores, 771-776
Aedes aegypi, 591-600, 890
Aero monas hydropfiila, 901
Agammaglobulinemia, 48
Aglutinacin
con ltex, 72, 427
estndar en tubo (SAT), 540
AgsHB, deteccin de, 241
Alanina aminotransferasa AST o TGP, 245
Albendazol, 225, 230, 695, 753
Albmina, 245
Amantadina, 588, 589
Amastigote, 748
Amblyiomma americannm, 889
Amfotericina B, 684
932
B
Babesia, 889
Babesiosis, 889
Bachman
prueba cutnea de, 753
reaccin cutnea de, 752
Bacillus anthracis, 901
Bacilo de Calmette-Guerin, 133
NDICE
Brucelosis (cont.)
cultivo bifsico Ruiz Castaeda, 539
espondilitis, 539, 540
fiebre
C
Calmette-Guerin, bacilo de, 133
Campylobacter
fetus, 901
jejuni, 161, 888, 901
Cncer
de colon en el adulto mayor, 773
fiebre en el paciente con, 804
Candida
albicans, 661, 903
glabrata, 903
guillermondi, 903
no albicans, 662, 663, 664
Candidemia(s), 661, 663
Candidiasis, 379, 661-665
de vas urinarias, 664
diseminada, 663
genital, 663
intrabadominal, 664
invasiva, 662, 664
mucocutnea crnica, 49
profunda, 662
superficial, 662
"Cara abofeteada", 435
Carbenicilina, 904
Carbnculo, 523
Carcinoma hepatocelular, 243, 248, 250
Cardiotoxinas, 27
Caroli, trada de, 237
Cateterismo vesical, 345
Cefacior, 905
933
Cefalexina, 905
Cefalotina, 905
Cefoperazona, 906
Cefotaxima, 280, 906
Ceftazidima, 906
Ceftizoxima, 906
Ceftriaxona, 571, 906
Cefuroxima, 905
Celso, querion de, 470
Clulas
de Turk, 411
eritroides, 435
fagocticas, 25
HeLa, 107
McCoy, 107
Celulitis, 425, 455-456, 523
anaerbica, 459
orbitaria, 492, 524
preseptal, 524
Cerebelitis, 425
Cervicitis, 360, 374
Cestoda, 690
Cstodos, 227, 228
Chagas enfermedad de, 745-750
Chagoma de inoculacin, 749
Chancro blando, 375
Chancroide, 375
Chlamydia
pneumoniae, 98, 901
trachomatis, 353, 370-375, 833, 901
Choque
txico, 888
sndrome de, 461, 529
Cicatrices renales, 350
Ciemy-Mader, clasificacin de, 503
Cimiciasis, 477, 479
Ciprofloxacina, 909
Circuncisin, 350
Cirrosis, 243, 250
Cisticercosis, 689-695
cerebral, 693
Cistograma miccional, 349
Cistouretritis, 345
Citocinas, 37, 41, 42, 43
Citomegalovirus, 603, 605, 617-623, 832, 903
Citotoxicidad, 165
Citrato de piperazina, 230
Claritromicina, 181, 907
Clindamicina, 457, 458, 459, 460, 461, 462, 740, 909
Clofazimina, 452
Cloramfenicol, 203, 204, 205, 561, 908
Cloroquina, 724
Clortetraciclina, 908
Clostdium
difficile, 171, 547, 892, 901
perfringens, 544
tetani, 293, 901
934
Clotrimazol, 379
Clutlon, rodillas de, 367
Coaglutinacin, 279
pruebas de, 359
Coccidioides, 667
immitis, 667, 669, 903
Coccidioidomicosis, 667-671
Colagenasas, 27
Colangitis, 773
Col, periodo de, 301
Colecistitis en el adulto mayor, 773
Clera, 185-195, 885, 891
Colitis pseudomembranosa, 547, 884
Combe, estudio de, 142
Complejo
de Ranke, 137
M. fortuitwntchelonae, 141
MAIS, 141
Mayor de Histocompatibilidad (MHC), 40
primario (de Ranke), 137
Complemento, 55
Condiloma acuminado, 383
Conjuntivitis, 361, 488
bacteriana, 488
Chlamydia, por
- en el adulto, 488
- en el recin nacido, 488
oftalma neonatorum, 488
tracoma, 488
viral, 490
Contrainmunoelectroforesis, 72
Convulsiones febriles, 434
Coprocultivo, 74
Coriorretinitis, 736
Coronavirus, 83, 151, 152
asociado a SARS, 888
HCoVs, 154
Urbani-SARS, 152
Corynebacterium diphtheriae, 119, 901
no toxignica, 120
toxignica, 120
Costra, 423
Coxiella, 557
burnetii, 557
Coxsackie
A, 305
A l, 437
virus, 436
Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de, 337, 339
Crioaglutininas, 106
Criptococcus neoformans, 903
Criterios de Duke, 393
Crup, 86
Cryptosporidiosis, 225
Blastocystis hominis, 227
Cryptosporidium, 225
Cryptosporidium hominis, 226
Cryptosporidium parvum, 226
Cyc/ospora coyetanensis, 226
Isospora be/li, 226
nitazoxanida, 226
tincin de Kinyoun, 226
Cryptosporidium, 226, 885
hominis, 226
parvum, 226, 889
Cuerpos de Negri. 331
Cultivo(s), 73
bifsico de Ruiz Castaeda, 539
cuantitativo, 348
viral, influenza, 586
Cyclospora, 885
cayetanensis, 226, 889
Cysticercus
cellulosae, 691
racemosus, 692
D
Dapsona, 451
Davidsohn, tcnica de, 621
Defectos en la adhesividad leucocitaria (DAL), 48
Deficiencia selectiva de IgA, 48
Dengue, 591-600, 885
clsico, 890
hemorrgico. 596. 890
virus, 591
Derivado Proteico Purificado, 142
Dermatofitides, 470
Derrame pleural, 138, 528
Deshidratacin, 166
Desmetilclortetraciclina, 908
Desnutricin, 51, 54, 55, 56, 60
Deteccin
de AgsHB, 241
de galactomanano, 658
del ARN-VHA, 238
Dexametazona, 282
Diabetes mellitus tipo 2, 771
Diarrea, 161-174, 185, 190, 193
Didanosina, 645
Difenilhidantoinato de sodio, 282
Difteria, 119-128, 891
cutnea, 120
hipertxica, 127
Diverticulitis en el adulto mayor, 773
Dolor muscular, 753
Doxiciclina, 374, 561, 571, 908
Duke, criterios de, 393
Duncan, sndrome de, 620
NDICE
E
Ebola, viras de, 766
Eccema herptico, 612
ECHO, 16, 305
9 virus, 436, 437
Ecocardiograma, 393
Ectoparasitosis, 475^483
Ectothrix, 470
Edema
periorbitario, 753
e vasognico, 276
Edmonston B, virus sarampin cepa, 419
Edmonston-Zagreb, virus sarampin cepa, 419
Efavirenz, 646
Efectos cfcopticos, 30
Ehrlichia, 557
canis, 889
chaffeensis, 889
- phagocytophila, 901
sennesu, 889
Ehrlichiosis monoctica, 889
Eikenella corrodens, 901
ELISA, 427
ensayo inmunoenzimtico., 72
prueba de
- hepatitis G, deteccin, 260
Empiema, 528
subdural, 278, 529
Emtricitabina, 645
Enantema, 415
Encefalitis, 410, 417, 434, 753
bovina espongiforme, 337
espongiformes, 337-342
8 por varicela, 425
e posvacunal, 289
prin, 337
c viral, 285-290
Encefalomielitis, 288
Encefalopata bovina espongiforme, 339
Encephalitozoon
bieneusi, 889
hellem, 889
Endocarditis, 525
infecciosa, 391-396
- abscesos, 395
- anemia, 392
- antibitico, 394
- biometra hemtica, 393
- complicaciones, 393
- ecocardiograma, 393
- factores predisponentes, 391
- fenmenos emblicos, 392
- fiebre, 392
- hemocultivos, 393
935
936
Epizoonosis, 150
Epstein-Barr, 617-623
virus de, 617
Erisipela, 514
Eritema
crnico migratorio, 567
infeccioso, 434^436
Eritromicina, 573, 907
Escabiosis, 476, 477, 481
Escarlatina, 87, 513
Escherichia
coli
- 0157:H7, 345, 888, 901
- cepas, 346
- enteropatgena, 161
- toxignica,%161
Esclex, 691
Especies atpicas, 131
Espectinomicina, 908
Espiramicina, 740
Espondilitis, 539, 540
Esquistosomiasis, 892
Estafilococos, 391
Estavudina, 645
Estibogluconato sdico, 705
Estomatitis
aosa, 780
sbito, 433-434, 886
gangrenosa, 781
Estridor, 111, 113, 114
Estudio de Combe, 142
Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin, 928
Exantema(s), 423
herpetiformes, 437
por enterovirus, 436-438
sbito, 433-434, 886
Exotoxinas, 26
F
Fagocitos, 25
Fagocitosis, 24, 25, 26
Famciclovir, 377, 427, 613
Familia
Bunyaviridae, 763
Ricketlsiaceae, 557
Faringoamigdalitis, 86
aguda, 511
Fascitis necrosante, 425, 516, 891
Fenmeno(s)
de prozona, 540
de Schwartzman, 29
de Sanarelli-Schwartzman, 28
Fernndez, reaccin de, 451
G
Galactomanano, deteccin de, 658
Gammaglobulina
hiperinmune, 247
- de varicela-zoster, 429
intravenosa, 50
Gammagrama renal, 348
Ganciclovir, 434, 622
Gangrena, 548
gaseosa, 460
infecciosa, 459
NDICE
Gardnerella vaginalis, 380, 901
Garin- Boujadoux- Bannwarth, sndrome de, 570
Gastroenteritis infecciosa, 161-174
Gatilloxacina, 909
Gato, toxoplasmosis, 732
Gen HBV X, 248
Genotipificacin, 77
Gentamicina, 907
Gerstmann-Strassler-Scheinker, 337
Gianotti, sndrome de, 245
Giardia lamblia, 162, 224
Giardiosis, 223
albendazol, 225
examen coproparasitoscpico, 225
Giardia lamblia, 224
trofozdto, 223
Giemsa, tincin de, 179
Gingivitis, 778, 779
ulcerativa, 781
ulcerosa aguda, 549
Gingivostomatitits
herptica, 611
Glomerulonefritis post-estreptoccica, 511
Gonorrea, 354-361
Gram, tincin de, 73, 348
Gramnegativos, 266, 268
Groccot, tincin de, 106
Guanarito, virus, 758
Guillain-Barr, sndrome de, 317-323, 324
H
HACEK, 391
Haemophilus
ducreyi, 375, 902
infhienzae, 91, 902
- tipo b, 273
Hansen enfermedad de, 445^454
Hantavirus, 763, 765, 884, 887
sndrome pulmonar por, 887
HCoVs, Coronavirus, 154
HeLa, clulas, 107
Helicobacter pylori, 175-182, 889, 902
adenocarcinoma gstrico, 176
diagnstico, 179
epitelio gstrico, 178
inflamacin crnica, 176
maltoma, 176
c tratamiento, 181
lcera pptica, 175
Helmintosis, 227
albendazol, 230
Ascaris lumbricoides, 227
cstodos, 227, 228
93 7
938
Hepatitis (cont)
B (cont)
- seroprevalencia, 236
- vacuna contra, 926
- vacunas recombinantes, 247
- virus (VHB), 233
C, 248-251, 888
- biopsia, 251
- carcinoma hepatocelular, 250
- crnica, 250, 903
- diagnstico, 250
- ELSA de tercera generacin, 250
- ELISA, mtodo de, 250
- genotipo la, 249
- genotipo 1b, 249
- genotipo 2a, 249
- genotipo 2b, 249
- genotipo 4, 249
- ndice de Knodell, 251
- tratamiento, 251
- tratamiento interfern alfa 2b, 251
- virus, 249
- virus, ARN, 250
D, 251-255
- antgeno, 252
- coinfeccin, 254
- infeccin aguda, coinfeccin, 253
- infeccin aguda, superinfeccin, 253
- marcadores directos, 253
- marcadores directos antgeno D (Ag D), 253
- marcadores directos ARN-VHD, 253
- marcadores indirectos, 253
- marcadores indirectos, anticuerpos anti-virus D (a,
253
- superinfeccin, 254
- virus, 251
- vinas genotipo I, 252
- virus genotipo II, 252
- virus genotipo III, 252
donadores de sangre, 249
E, 254-258, 888
- Caliciviridae, familia, 255
- HNANB-TE, 254
- IgM anti-VHE, deteccin, 257
- seroprevalencia de anticuerpos contra VHE, 256
- virus, 254
- virus, cepa asitica, 255
- virus, cepa mexicana, 255
- virus, cepa Taiwn, 255
- virus, swine HVE, 255
G, 258-260, 888
- prueba de ELISA, 260
- reaccin de la polimerasa en cadena reversa (RT-PC,
260
NDICE
I
Ides, 470
idiosincrasia, 24
IgG por 1FI, 739
IgM anti-VHE, 257
Ileo paraltico, 167
Imipenera/cilastatin, 906
Imptigo, 514, 522
buloso, 458, 522
^Inclusiones nucleares, 604
ndice de Knodell, 251
Indinavir, 646
Infeccin(es), 23, 25, 26, 31, 816
asociadas
- a catter, 524
- a prtesis, 855, 855-861
- a trasplante de rganos, 816
con bacterias multirresistentes en el adulto mayor, 774
de fstulas arteriovenosas, 525
de la cavidad bucal, 777-781
- enfermedad de Vincent, 781
- estomatitis aftosa, 780
- estomatitis gangrenosa, 781
- gingivitis, 778, 779
- gingivitis ulcerativa, 781
- periodontitis, 779
de la episiotoma, 784
de la piel, 455
de las vas respiratorias superiores, 83-90
de una herida quirrgica, 463
de vas urinarias, 345-350
- anemia secundaria, 347
- complicaciones, 347
- diagnstico diferencial, 349
- diarrea, 347
- disuria, 347
- estearasa leucocitaria, 348
- falla para crecer, 347
- hematuria, 347
- infecciones recurrentes, 347
- insuficiencia renal, 347
- nitritos, 348
- pielonefritis, 347
- polaquiuria, 347
- prevencin, 350
- pronstico, 350
- sepsis, 347
- tenesmo vesical, 347
- tiras reactivas, 348
- urgencia urinaria, 347
- vacuna multivalente, 350
- vmito, 347
del sitio quirrgico, 843-861
- asepsia, 850
939
- cuidado postoperatorio, 854
- rgano/espacio, 844
- preoperatorio, 846
- profilaxis antimicrobiana, 847, 853
- recomendaciones preoperatorias, 852
- uniformes quirrgicos, 849
dentoalveolares, 777
emergentes, 883-894
en el adulto mayor, 771-775
- abscesos, 773
- cncer de colon, 773
- colangitis, 773
- colecistitis, 773
- con bacterias multirresistentes, 774
- diabetes mellitus tipo 2, 771
- diverticulitis, 773
- en la cavidad oral, 774
- endocarditis infecciosa, 774
- Herpes zoster, 773
- infeccin urinaria, 772
- neumona adquirida en la comunidad, 772
- peritonitis, 773
- sepsis abdominal, 773
- tuberculosis, 774
en el paciente trasplantado, 815-828
en el trasplante renal, 818
en ginecoobstetricia, 783-787
- infeccin de una episiotoma, 784
- infeccin inflamatoria plvica, 784-786
- microbiologa vaginal, 783
- tromboflebitis plvica, 786
- vaginosis bacteriana, 784
en la cavidad oral en el adulto mayor, 774
en los receptores de trasplante de hgado, 822
en prtesis valvulares, 856
en sistemas de dilisis, 858
en el trasplante de mdula sea, 819
estreptocccicas, 511-517
gonocccica diseminada, 360
inflamatoria plvica
- despus de ciruga, 785
- durante el parto, 785
- postaborto, 785
- postparto, 784
- sin asociacin con parto, aborto o ciruga, 785
intrahospitalarias, 789-795
- precauciones estndar, 794
nosocomiales, 789-795
nuevas, 883-894
oculares, 487
- anexos, de, 487
oportunistas, 797-813
- fiebre en el paciente con cncer y neutropenia grave,
804
- manejo en el husped neutropnico, 808
- neumona por Pneumocystis jirovecii, 811
940
Infeccin(es) (cont.)
orbitarias, 492
perinataies, 831-841
- Chlamydia trachomcitis, 833
- Citoraegalovirus, 832
- Enterovirus, 836
- Parvovirus B 19, 836
- por Listeria monocytogenes, 833
- rubola, 832
- sfilis congnita, 832
- Stapfcylococcus coagulasa-negativo, 833
- Streptococcus agalcictiae, 833
superficial, 843
-TORCH, 831
- Toxoplasma gondii, 837
- toxoplasmosis congnita, 832
- Treponema pallidum, 832
- Ureaplasma urealyticum, 833
- VDRL, 839
periodontales, 777
por anaerobios, 543-553
- colonizacin, 543
- patogenicidad, 543
por citomegalovirus, 603-606
por estafilococos, 519-533
por herpes virus humanos 1 y 2, 609-614
- aciclovir, 613
- eccema herptico, 612
- famciclovir, 613
- gingivostomatitits herptica, 611
- herpes genital, 611
- herpes visceral diseminado, 612
- meningoencefalitis heiptica, 612
- panadizo herptico, 612
- proctitis herptica, 612
- queratoconjuntivitis herptica, 612
- sarcoma de Kaposi, 609
- trifluridina, 614
reemergentes, 883-894
urinaria(s), 772
- altas, 345
- atpica, 345
- bajas, 345
- complicada, 345
- en el adulto mayor, 772
virulentas, 24
Inflamacin, 38, 41
crnica, 176
Influenza, 583-589
A, 150, 583, 584, 586, 589, 903
- (H5N1), 890
antivirales, 585
aviar, 150, 884, 890, 891
- (H5N1) virus de la, 151
B, 583, 584, 587, 588
C, 583
J
Jarisch-Herxheimer, reaccin de, 540
Junin virus, 758, 887
NDICE
L
Lactobacillus, 20
Lamivudina, 246, 645
Laringotraquctis, 86, 107
Lassa, virus, 758
Ltex aglutinacin con, 427
Lavado nasofarngeo, 106
Legionella pneumophila, 98, 885, 888
Leishmania, 697
Leishmaniosis, 697-706
cutnea, 702
visceral, 703, 893
Lepra, 445^454
Leptina, 51, 53, 54
Leptospira interrogans, 577, 902
Leptospirosis, 577-579
Lesiones granulomatosas, 539
Leucemia, 886
Leuclisis, 27
Lincomicina, 909
Lneas de Stimson, 415
Linfadenitis perifrica, 138
Linfocitoma borrelial, 570
Linfogranuloma venreo, 372
Linfoma, 886
Lipopolisacrido (LPS), 347
Listeria monocytogenes, 833, 902
Lffler, medio de, 119
Lopinavir-ritonavir, 646
Ludwig, angina de, 549
Lyme
borreliosis de, 567-573
enfermedad de, 569
neuroborreliosis de, 570
M
M. fortuitum-chelonae, complejo, 141
Machupo, virus, 758, 887
Macrlidos, 100, 907
MAIS, complejo, 141
de Tindale, 120
Mdula espinal, 307
Mefloquina, 724
Megacolon, 749
Megaesfago, 749
Megaloeritema epidmico, 435
Memoria inmunitaria, 918
Meningitis, 528
tuberculosa, 138
viral, 285-290
Meningoencefalitis
bacteriana, 273-284
herptica, 612
viral, 285-290
Meningoradiculoneuritis, 570
Meropenem, 906
Metaneumovirus humano, 155
Mtodo de Ferreira, 229
Metronidazol, 171, 217, 218, 910
MHC- Complejo Mayor de Histocompatibilidad, 40
Miasis, 478, 479
Micobacterias
atpicas
- infeccin por, 131-147
escotocromgenas, 132
fotocromgenas, 132
no tuberculosas, 131, 140
Micobacteriosis, 140
Micosis
superficiales, 469-474
- tratamiento, 474
Microbio, 8
Microbiologa vaginal, 783
Microbios, 3, 4, 23, 24, 31, 32
Microbiota
alctona, 13
autctona, 13
normal, 13, 14-20, 21
941
942 *
Micrococcaceae, 520
Microllarias, 709
Microorganismos comunes en trasplantados, 817
Microsporidia{s), 885, 889
Microsporum, 469
Mielitis transversa aguda, 288
Mielocultivo, 73, 202
Migracin larvaria, 753
Miller-Fisher, sndrome de, 319
Mimetismo antignico, 29
Minerales, 57, 58
Minociclina, 908
Miocardiopata dilatada, 401
Miocarditis, 399^01
benigna, 125
grave, 125
viral, 399
Mitsuda, reaccin, 451
Mobiluncus, 380
Molusco contagioso, 353
Mono-test, 621
Mononucleosis, 87
infecciosa, 617-623
- aciclovir, 622
- adenina arabinsido, 622
- anticuerpos especficos anti-VEB, 621
- ganciclovir, 622
- Mono-test, 621
- receptor VEB/C3d, 618
- sndrome de Duncan, 620
- tcnica de Davidsohn, 621
- vidarabina, 622
- virus de Epstein-Barr, 617
Morctxella catarrhalis, 88, 902
Morbillivirus, 413
Morganella spp., 902
Mortalidad, 24
Mucolticos orales, 100
Mucorales, 681, 682, 683, 684
Mucormicosis, 681-684
s cutnea, 683
diseminada, 683
gastrointestinal, 683
pulmonar, 682
e rinocerebral, 682
Multifarmacorresistencia, tuberculosis, 146
Mutacin(es), 23
espontnea, 900
Mycobacterium
haemophillum, 141
kansasii, 141
leprae, 445
malmoense, 141
marinum, 141
szulgai, 141
tuberculosis, 131-147, 885, 891
ulcerans, 141
xenopi, 141
Mycoplasma
genitalium, 378
pneumoniae, 98, 902
N
Naegleria fowleri, 892, 893
Nairovirus, 763
Necrosis, 26, 29
heptica, 243
Nefritis, 753
Negri, cuerpos de, 331
Neisseria
gonorrhoeae, 354, 902
meningitidis, 274, 902
Nemtodos, 227
Neomicina, 908
Netilmicina, 907
Neumatoceles, 528
Neumatosis intestinal, 167
Neumococo, vacuna conjugada contra, 924
Neumona, 30, 103-110, 112, 114, 527, 588, 589
adquirida en la comunidad, 772
alba, 366
ambulatoria. 104
biopsia pulmonar. 106
broncoscopia, 106
comunitaria, 106
crioaglutininas, 106
grave, 107
grave, c, 107
influenza, 585
inmunofluorescencia directa, 106
intersticial, 106
lavado nasofarngeo, 106
lobar, 107
lobulillar, 106, 107
nosocomial, 104, 519
por Pneumocystis jirovecii, 811
primaria, 104
secundaria, 103, 104
Neumonas, 31, 583
Neumonitis, 604
Neumonitis intersticial linfoidea, 641
Neuralgia
posherptica, 426
zoster, 426
NDICE
Neuraminidasa, 150, 583, 584, 589
inhibidores de la enzima, 588
Neuritis ptica, 288
Neuroborreliosis de Lyme, 570
Neurobrucelosis, 540
Neurocisticercosis, 690
Neuropata axonal motora-sensorial aguda, 319
Neurosfilis, 369
Neurotoxinas, 27
Neutropenia fiebre en el paciente con, 804
Neutropnico manejo en el husped, 808
Nevirapina, 646
Nifurtimox, 750
Nikolsy, signo de, 532
Nitazoxanida, 226, 230
Nitrofurantona, 910
Nocardia asteroides, 902
Ndulo(s)
de Fraenkel, 560
Osler, 393
Norfloxacina, 909
O
Ofloxacina, 452
Oftalma
neonatorum, 358
purulenta, 361
"Ojo de lechuza", 604
Onchocerca volvulus, 709
Oncocercosis, 709-715
Oncogenes, 248
celulares
- c-myc, 248
- c-ras, 248
Opisttonos, 298
Opsoninas, 44
Orientia tsutsugamushi, 557
Orquiepididimitis, 628
Orthomyxoviridae, 150
Oseltamivir, 588, 589
Osler, nodulos de, 393
Osteoartritis, 495
Osteomielitis, 495, 503-508
aguda hematgena, 505
crnica, 506
hematgena, 526
involucro, 504
secuestro, 504
Otitis media, 91-95, 527
aguda, 91
Otoscopio neumtico, 93
Oxacilinas, 904
Oxitetraciclina, 908
P
Paludismo, 717-728, 884, 892
Panadizo herptico, 612
Pandemia(s)
influenza, 583, 584
Pantoprazol, 182
Papiloma humano
vacuna contra el virus del, 926
virus de, 382
Paracoccidiodes brasiliensis, 903
Parlisis flcidas, 306
Paramyxoviridae, 155, 413
Paroniquia, 523
Parotiditis, 625-630
Parvovirus B19, 434, 836, 903
Pasteurella multocida, 527, 902
Patogenicidad, 23, 24
cag, isla de, 177
PCR del ADN, 426
Pediculosis, 480, 481, 482
pubis, 353
Pediculus huma us, 558
Pefloxacina, 909
Penicilina(s)
G sdica, 394
benclicas, 904
Peptococcus, 544
Peptostreptococcus, 544
Perfloxacina, 452
Perforacin intestinal, 203, 204
Pericarditis, 401-402
bacteriana, 526
fbrinosa, 401
hemorrgica, 402
purulenta, 401
serosa, 401
Perihepatitis, 358
Periodo de Col, 301
Periodontitis, 779
Peritonitis, 265, 266, 268
en el adulto mayor, 773
espontnea, 267
Peste, 891
Peyer, placas de, 200, 201, 202
Phlebovirus, 763
Picornaviridae, 234
Pie de atleta, 472
Pie diabtico, 464
Piel escaldada, sndrome de, 532
Pielonefritis, 347
Pili, 346
Piomiositis, 461
Piperacilina, 281, 904
Piperacilina/tazobactam, 281
943
944
Piperazina, 753
Pirimetamina, 740
Pitiriasis versicolor, 473
Placa(s)
de Peyer, 200-202
dental, 17
Plasmafresis, 322
Plasmodium, 717728
falciparum, 892
Pneumocystis
carinii, 885
jirovecii, 643
- neumona por, 811
Polioencefalitis, 309
Poliomielitis, 305-315
abortiva, 307
anterior aguda, 305
astas anteriores, 307
atrofia muscular, 310
bulbar, 309
complicaciones, 310
Coxsackie
- B, 305
diagnstico, 310
diseminacin hematgena, 307
ECHO, 305
enfermedad
- mayor, 309
- menor, 307
enterovirus, 305
hipertensin arterial, 310
hipoxia, 3J0
medios de cultivo, 311
mdula espinal, 307
meningtica, 309
no paraltica, 309
parlisis flcidas, 306
paraltica, 309
patogenia, 307
polioencefalitis, 309
poliovirus, 305
post-vacunal, 305
prevencin, 311
respiratoria espinal. 309
sistema nervioso central, 307
transmisin, 306
tratamiento, 311
vacunas
- de virus atenuados, 312
- de virus inactivados, 312
viremia, 307
Poliovirus, 305
pp65 de CMV, 605
Prausnitz-Kstner, reaccin de, 540
Prazicuantel, 695
Prevencin, 116
Prin(es), 337
enfermedad por. 339
Proctitis, 360
herptica, 612
Profilaxis antimicrobiana, 847, 853
Progltidos, 691
Programa
ampliado de inmunizacin, 918
de vacunacin universal, 918
Properdina, 45
Prostatitis, 361
Protena
C reactiva, 45
2 de envoltura, 260
Prtesis, 855, 856-861, 861
Proteus
mirabilis, 902
OX-19, 561
OXK, 573
vulgaris, 902
Protozoario, 731
Protrombina, 245
tiempo de, 245
Providencia spp., 902
Prozona fenmeno de, 540
PrP, 337
Prueba
cutnea de Bachman, 753
de aglutinacin de Weil-Flix, 561
de coaglutinacin, 359
de Rosa de Bengala, 539
de Schick, 120
de Shick, 126
de Tzanck, 426
de VDRL. 367
Sabin y Feldman, 733, 738
tuberculnica, 138
Derivado Proteico Purificado, 142
Pseudomembrana diftrica, 123
Pseudomonas aeruginosa, 902
Pseudoquistes, 731
Puliciasis, 482
Pstula, 423
Q
Queratitis, 490
bacteriana, 490
mictica, 490
viral, 490
Queratoconjuntivitis herptica, 612
Querion de Celso, 470
Quimiotaxis, 25
Quinina, 724
NDICE
Quinolonas, 909
Quinta enfermedad (eritema infeccioso), 434-436
Quistes, 731
R
Rabia, 325-335, 890
cuerpos de Negri, 331
vacuna de clulas diploides, 333
virus, 325
Ranke, complejo de, 137
Reaccin
cutnea de Bachman, 752
de Fernndez, 451
de la polimerasa en cadena reversa (RT-PCR), 260
de Jarisch-Herxheimer, 540
de Prausnitz-Ktistner, 540
en cadena de la polimerasa, 76
- de ADN, 737
- deteccin virus hepatitis E, 258
- identificacin virus hepatitis C, 250
- influenza, 586
Mitsuda, 451
Receptor VEB./C3d, 618
Red hospitalaria de vigilancia epidemiolgica, 789
Reflujo, vesicoureteral, 350
Reiter, sndrome de, 372
Reovirus, 84
Respuesta
inflamatoria, 38, 265, 266
inmune, 33
Retculoendotelial, sistema, 42
Reye, sndrome de, 425
Rhinovirus, 83
Rhizopus spp., 903
Rhodococcus, 902
RHOVE (Red hospitalaria de vigilancia epidemiolgica),
789
Ribavirina, 155, 246, 251
Rickettsia, 902
africae, 557
8 akari, 427, 557
australis, 557
conorii, 557
japnica, 557
prowazeckii, 557
ricketsii, 557
sibericus, 557
typhi, 558
Rickettsiaceae, familia, 557
Rickettsiosis, 557-562
pustulosa, 427
Rifampicina, 452, 521
Rimantadina, 589
Rinofaringitis, 86
Ritonavir, 646
Ritter, enfermedad de, 523
Rochalima quintana, 557
Rodillas de Clutton, 367
Romana signo de, 749
Rosa de Bengala, prueba de, 539
Rosola, 886
Rosola infantum, 433
Rotavirus, 161
vacuna contra, 923
Rimantadina, 588
Rubola, 407412, 832
congnita, 410
Rubivirus, 407
Ruiz Castaeda, cultivo bifsico de, 539
S
Sabin y Feldman, prueba, 733, 738
Sacroileitis, 539
Salmonella, 198, 200, 202, 205, 891
no typhi, 892
enteritidis, 161
typhi, 197, 902
Sanarelli-Schwartzman fenmenos de, 28
Saquinavir, 646
Sarampin, 413-420
embarazo, 418
adultos, 903
Sarcoma de Kaposi, 609, 886
Sama noruega, 477
SARS (sndrome agudo respiratorio severo), 884, 885
Coronavirus asociado a, 888
Schick prueba de, 120
Schwartzman, fenmeno de, 29
Schwarz, virus sarampin cepa, 419
Secuestro, 504
Sepsis, 167, 863-879
abdominal, 265-268
- anaerobios, 266
- antimicrobianos de amplio espectro, 266, 268
- complicaciones, 267
- en el adulto mayor, 773
- gramnegativos, 266, 268
- peritonitis, 265, 266, 268
- peritonitis espontnea, 267
- respuesta inflamatoria, 265, 266
Septicemia neonatal, 873
Serrada marcescens, 902
Shick, prueba de, 126
Shiga like toxin, 889
Shigella, 161
- spp., 902
946
de Wiscott-Aldrich, 48
febril, 63-69
- fiebre de origen desconocido (FUO), 68
- fiebre prolongada, 67
- termometra, 64
hemoltico urmico, 884
pulmonar por Hantavirus, 887
Sinusitis, 86
Sisomicina, 907
Sistema
nervioso central, 307
retculoendotelial, 42
Slime, 519, 521
Sporothrix schenkii, 903
Staphylococcus
aureus, 16, 455, 456, 457, 458, 459, 461, 465,
495, 519-533, 519, 903
- meticilino-resistente, 892
T
Tabes dorsals, 366
Taenia
saginata, 229, 689
solium, 228, 689
Taponamiento cardiaco, 402
Taquizotos, 731
Tcnica de Davidsohn, 621
Termometra, 64
Tetanoespasmina, 294. 295
Ttanos, 293-303
antitoxina tetnica, 294, 299
Clostridium tetani, 293
opisttonos, 298
periodo de Col, 301
tetanoespasmina, 294, 295
toxina tetnica, 295
trismus, 298
Tetraciclina, 561, 908
Tibias en sable, 367
Ticarcilina, 905
Ticarcilina-clavulanato, 905
Tifo
exantemtico, 557, 558
murino, 558
Tifoidea, fiebre, 197-205
Tifus epidmico, 558
Timpanocentesis, 93
Tia
de la barba, 470
de la cabeza, 469
de las uas, 472
del cuerpo, 471
NDICE
Tincin
de Giemsa, 179
de Gram, 73, 348
de Groccot, 106
de Kinyoun, 72, 226
Warthin-Starry, 179
Ziehl-Neelsen, 72, 106, 131
Tindale, medio de, 120
Tinea, 469
barbae, 470
capitis, 469
corporis, 471
cruris, 471
peis, 472
unguium, 472
Tionamidas, 452
Tobramicina, 907
Togavirus, 407
Tomografia computada, 348
Toravirus, 152
TORCH, 831
Tos
paroxstica, 113
ferina, 111-116
Toxignesis, 27
Toxina, 24, 28
-1 (TSST-1), 888
cardiotoxinas, 27
diftrica, 119
endotoxina, 28, 29
enterotoxinas, 27
exotoxina, 26
neurotoxinas, 27
shiga, 888
tetnica, 295
Toxina(s), 26, 31, 32
exfoliativas (A y B), 520
pertussis, 111
pirognicas, 520
Toxoide diftrico, 128
Toxoplasma
gondii, 731, 837
- bradizotos, 731
- formas intestinales, 732
- genotipo I, 734
- genotipo II, 734
- genotipo III, 734
- macrogametocitos, 732
- microgametocitos, 732
- ooquistes, 732
- pseudoquistes, 731
- quistes, 731
- taquizotos, 731
Toxoplasmina, 733, 738
Toxoplasmosis, 731-742
cerebral, 736
947
948
multifarmacorresistencia, 146
sea, 140
prueba
Derivado Proteico Purificado, 142
Turk, clulas de, 411
Tzanck, prueba de, 426
U
Ulcera
corneal, 490
pptica, 175
Ultrasonido renal, 348
Uncinada, 227
Ureaplasma urealyticum, 353, 833
Uretritis, 360
no gonocccica, 378
Urocultivo, 73
Urografa excretora, 348, 349
Uvetis, 491, 736
V
Vacuna(s), 917-929
con virus de varicela (cepa Oka), 429
conjugada contra neumococo, 924
conjugadas, 283
contra el virus de influenza, 923
contra el virus del papiloma humano, 926
contra la hepatitis B, 926
contra la hepatitis A, 925
contra rotavirus, 923
contra varicela zoster, 925
de clulas diploides (rabia), 333
doble viral, 925
influenza, 585
pentavalente, 922
poliomielitis
- de virus atenuados ,312
- de virus inactivados, 312
recombinantes, 247
S I9, 541
Triple Bacteriana, 924
Triple Viral, 924
Vacunacin
eventos temporalmente asociados a, 928
influenza, 587
Vaginosis bacteriana, 380, 784
Valaciclovir, 377, 427
Valganciclovir, 606
Vancomicina, 394, 909
Varicela, 421-430
congnita, 422
- sndrome de, 425
costra, 423
de adquisicin hospitalaria, 430
pstula, 423
vescula, 423
virus, 421
zoster, 903
-vacuna contra, 925
Vasculitis sistmica, 439
VDRL, prueba de, 367, 839
Verrugas genitales, 382
Vescula varicelosa, 423
Vibrio
cholerae, 185, 186, 189, 191, 192, 195, 903
- 0139, 889
- serotipo 0139. 891
vulnificus. 903
Vida Suero Oral. 169
Vidarabina, 622
VIH, 633-650
Vincent
angina de, 125
enfermedad de, 781
Viremia, 307
Virulencia, 23, 24, 25, 28, 177
Virus, 23, 29, 30, 31
Coxsacfcie, 84, 436
de Epstein-Barr, 617
de la influenza aviar (H5N1), 151
de la varicela-herpes zoster, 421
de papiloma humano, 382, 903
del dengue, 591
del Oeste del Nilo, 885, 891
bola, 766
ECHO, 84, 436
- 16, 437
Guanarito, 758
hepatitis A (VHA), 233
hepatitis B (VHB), 233
NDICE
Virus (cont.)
hepatitis C
- genotipo la, 249
- genotipo Ib, 249
- genotipo 2a, 249
- genotipo 2b, 249
- genotipo 4, 249
- genotipo 5, 249
hepatitis D, 248, 251
- ARN defectuoso, 251
- genotipo I, 252
- genotipo II, 252
- genotipo III, 252
- HDV
hepatitis E, 254
- cepa asitica, 255
- cepa mexicana, 255
- cepa Taiwn, 255
- swine HVE, 255
herpes humano 6, 886
herpes humano 7, 886
herpes humano 8, 886
HTLV-1, 886
HTLV-2, 886
influenza, 83
Junin, 758, 887
Lassa, 758
linfotrpicos de clulas T-humanas, 886
Machupo, 758, 887
Marburg, 886
parainfluenza, 83
rabia, 325
sarampin
- Edmonston B, cepa, 419
- Edmonston-Zagreb, cepa, 419
- Schwarz, cepa, 419
W
Warthin-Starry, tincin de, 179
Weil, sndrome de, 578
Weil-Flix, prueba de aglutinacin de, 561
Westem-blot, 738
X
Xenodiagnstico, 749
Y
Yersinia
pestis, 891
enterocolitica, 161, 903
Z
Zanamivir, 588, 589
Zidovudina, 645
Ziehl-Neelsen, tincin de, 72, 106, 131
Zimodemo, 211,212
Zoonosis, 535
rabia, 325
949