UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO

VALDIZAN
E.A.P. ODONTOLOGA
FORMULARIO DE
CONSENTIMIENTO
FECHA: H.C.
N
YO: DNI:

He asistido a esta clnica estomatolgica de la universidad Nacional Hermilio

Valdizan donde voy a ser atendido, previamente se me ha informado
ampliamente sobre mi enfermedad, los estudios, tratamiento y riesgos de los
procedimientos a realizarme, as como las ventajas y beneficios que voy a
obtener, tambin me ha informado sobre la posibilidad de tratamientos
alternativos y se han referido a las consecuencias de no realizar los
tratamientos.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que

se me realice los tratamientos odontolgicos requeridos.
Teniendo pleno consentimiento de los posibles riesgos, complicaciones y
beneficios que podra desprenderse de dichos actos odontolgicos.

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FIRMA DEL PACIENTE RESPONSABLE

HUELLA DIGITAL
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FIRMA DEL ALUMNO

DOCENTE: C.D. ALBERTO

BALDEON B.