CONSENTIMIENTO INFORMADO DE RAICES CORTAS.

Yo, …………………………………………de………años de edad

sexo……………… con cedula de ciudadanía………………………………con
domicilio,……….. ……………………………………en calidad de paciente y en
pleno uso de mis facultades mentales declaro a ver recibido y entendido la
información brindada en forma respetuosa y con claridad por la Mgs.
Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial Bethy Cumba quien me ha explicado el
problema de raíces cortas, que pueden afectar a mi tratamiento de ortodoncia,
en el cual debo realizarme radiografías periapicales o panorámicas de la zona
comprometida cada tres meses para dar seguimiento a mi problema.
He comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósito de la
intervención. Se me ha dado la oportunidad de aclarar todas mis dudas sin
embargo soy consciente que en cualquier momento puedo formular preguntas
sobre alguna duda que se me presente entorno al procedimiento que he
decidido se me practique.
Se me ha informado además de los posibles riesgos y complicaciones
del procedimiento a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su
correcta realización.
Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria luego de haber escuchado
la información y explicación de mi médico tratante sin haber sido objeto de
coacción persuasión ni manipulación por parte de él o ella ni por ningún otro
personal y luego de haber leído detenidamente la información escrita que se
me ha proporcionado con tiempo, así como el documento de autorización.
En tales condiciones

Consiento.
Que se me practique el tratamiento de ortodoncia bajo mi responsabilidad
sabiendo que tengo raíces cortas y las consecuencias que eso conlleva.

En….…………a…………de……………de 20…

Firma de médico firma del paciente