CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR LA PRUEBA DE ELISA

PARA VIH

Yo, ………………………………………………………………………..identificado
con DNI N°…………………………, como paciente y en pleno uso de mis
facultades mentales y de mis derechos ciudadanos, manifiesto voluntariamente
haber recibido la consejería pre prueba o charla educativa, en forma respetuosa y
comprensible para que se me realice el despistaje de VIH / SIDA.

Por lo tanto, estando plenamente informado DOY MI CONSENTIMIENTO al

médico / enfermera / consejero, a su equipo y al Laboratorio GAMMA MEDICA
Servicios Médicos, para que se me realice la prueba correspondiente. Así mismo
me comprometo a retornar para recibir y conocer el resultado respectivo.

FECHA: ………/…......./…………

Firma del paciente HUELLA

Apellidos y Nombres:

DNI N°: Edad: Sexo: Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento: Distrito: