Capitulos de Nutricion REQUERIMIENTOS INTA

Requerimientos y recomendaciones
REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES DE ENERGA Y

PROTENAS.
Jos Riumallo
NECESIDADES DE ENERGA
El estudio de los requerimientos nutricionales
del hombre y como satisfacerlos en la prctica
es primordial en el anlisis de los problemas
nutricionales. Se han usado diversos mtodos
para determinar los requerimientos nutricionales
humanos. Es fundamental comprender que la
malnutricin puede ocurrir en dos sentidos,
tanto, por dficit como por exceso en la ingesta
de nutrientes. Lo requerido es la cantidad
necesaria para un ptimo estado de salud, por
lo que es fundamental definir tanto el mnimo
requerido, como el mximo compatible con una
salud ptima.
Objetivos
para
requerimientos:
determinar
los
Poder establecer recomendaciones que

permitan orientar la alimentacin de las
poblaciones.
Guiar la disponibilidad y consumo de
alimentos para propender a un nivel ptimo
de salud y
Evaluar la calidad de la dieta de satisfacer
estas necesidades.
Para establecer recomendaciones es necesario
considerar no solo el promedio de
requerimientos sino que se deben cubrir los
requerimientos para la mayora de la poblacin.
Esto significa en trminos estadsticos, tomar el
promedio y sumarle dos desviaciones
estndares, lo que incluye al 97,5% de la

poblacin, siempre que la muestra estudiada
sea representativa del universo al cual se va
aplicar la recomendacin. En el caso de los
requerimientos energticos es fundamental
hacer una excepcin a las normas previamente
definidas, ya que una ingesta que cubra los
requerimientos de la mayora de la poblacin
ser excesiva para muchos y como el exceso
de energa no se elimina, sino que se almacena,
como tejido adiposo, esta recomendacin
llevara a la mayor parte de la poblacin a la
obesidad. Por lo tanto en este caso la
recomendacin se establece en base al
promedio de los requerimientos.
Estos principios generales han orientado la
mayor parte de las recomendaciones
formuladas a nivel de los pases. Sin embargo,
al pretender aplicarlas es necesario examinar
los factores que pueden afectar la capacidad de
la dieta de satisfacerlas.
El Comit de Expertos FAO/OMS/UNU ha
definido las necesidades energticas de un
individuo como "El nivel de ingesta calrica
suficiente para compensar su gasto
energtico, siempre y cuando el tamao y
la composicin corporal del organismo de
ese individuo sean compatibles con un buen
estado de salud y permita el mantenimiento
de la actividad fsica que sea
econmicamente necesaria y socialmente
deseable.
En nios, embarazadas y nodrizas este

requerimiento debe incluir adems la energa
necesaria para el depsito de tejidos y
secrecin de leche a una velocidad o en
cantidades compatibles con una buena salud.
Las cifras de los requerimientos se obtienen por
mediciones hechas individualmente. Las
determinaciones hechas en sujetos del mismo
sexo y edad, tamao corporal y actividad fsica
similares se agrupan para obtener el
requerimiento energtico, junto con una
medicin de su variabilidad. Estos resultados se
usan para predecir los requerimientos de otros
individuos con las mismas caractersticas, y
estn orientados a cubrir el gasto energtico
ideal. De hecho, este es el procedimiento
utilizado en adultos y nios de 10 o ms aos
de edad.
En menores de 10 aos, la estimacin del gasto
energtico se hace en base a la ingesta de
grupos de nios de pases industrializados que
crecen y se desarrollan en forma normal,
debido a la inexistencia de mtodos adecuados
para medir el gasto energtico en estos grupos
etarios.
2
Aunque se contine usando esta nomenclatura
debe recordarse que actualmente la unidad de
energa reconocida por el Sistema Internacional
de Unidades (SI) es el Joule o Julio.
Equivalencias:
1 Kcal = 4.184 Kj.
1 Kj = 0.239 Cals. (Kilojulios)
1 Mj = 1.000 Kj = 239 Kcal. (Megajulios)
En cuanto a las necesidades de energa de un
individuo, stas dependen de su gasto
energtico, cuyos componentes son:
1.-Metabolismo basal: Se define como la
actividad mnima compatible con la vida o
conjunto de procesos que constituyen los
intercambios de energa en reposo (consumo de
O2: 4.8 Kcal por lt. de O2 consumido) de un
sujeto en relajacin muscular absoluta, despus
de 8 horas de sueo y 12 horas despus de la
ltima comida. Normalmente es responsable de
la mayor cantidad de energa consumida (50%
o ms).
2.-El crecimiento o neoformacin tisular,
que incluye el valor energtico del tejido
formado y el costo energtico necesario para
sintetizarlo.
Componentes del gasto energtico:

El hombre obtiene la energa que utiliza de los
alimentos que ingiere. No toda la energa
contenida en los alimentos es utilizable y parte
de ella se pierde en las deposiciones (5%) y
orina (3%). Esta prdida de energa est
considerada en base a la aplicacin de los
factores de conversin calrica de Atwater (4
kcal por gramo de protena y carbohidrato, 9
kcal. por gramo de grasas; 7 kcal por gramo de
alcohol).
3.-La accin dinmica especfica, o lo que se

denomina efecto calorignico o metablico de
los alimentos (aumento del consumo de O2 o
produccin de calor despus de una comida).
Se estima que puede representar un 10% de la
ingesta.
4.-La energa metabolizable de orina y
deposiciones que en promedio alcanza un 8%.
Por lo tanto, 92% de la energa de una dieta
mixta puede ser considerada disponible.
5.-La actividad fsica ocupacional o trabajo
(categorizada en ligera, moderada, e intensa) y
discrecional o no ocupacional. El Comit de
Expertos FAO/OMS/UNU confiere gran
importancia a esta actividad, sugiriendo el
trmino discrecional o socialmente deseable
Estimacin
adultos:
Siendo el
componente
(GE) las
del requerimiento diario en
Metabolismo Basal (MB) el

principal del Gasto Energtico
recomendaciones de energa
FAO/OMS/UNU
Ecuaciones para predecir la Tasa Metablica Basal
1985 se plantean
(kcal/24 horas) a partir del Peso Corporal.
tomando como base
el
Metabolismo
Varones
Mujeres
Basal segn peso
corporal,
en
Edad (aos)
MB (kcal/24 h)
MB (kcal/24 h)
ecuaciones
de
regresin
lineal
0- 3
(60.9 x P) - 54
(61.0 x P) - 51
provenientes
del
3 - 10
(22.7 x P) + 495
(22.5 x P) + 499
anlisis
del
gasto
10 - 18
(17.5 x P) + 651
(12.2 x P) + 746
energtico
de
18 - 30
(15.3 x P) + 679
(14.7 x P) + 496
individuos adultos
30 - 60
(11.6 x P) + 879
( 8.7 x P) + 829
> 60
(13.5 x P) + 487
(10.5 x P) + 596
de
diferentes
nacionalidades
y
* P = peso corporal en kilogramos.
razas.
Fuente: FAO/OMS/UNU. Necesidades de Energa y de Protenas
Serie Inf.Tcn.724. OMS, Ginebra 1985.
para el bienestar y salud del individuo y/o

poblacin.
Recomendacin especfica es la realizacin de
20 minutos diarios de una actividad llamada de
mantencin cardiovascular, al mximo de
capacidad aerbica.
Estndares de Referencia:
El factor principal de los requerimientos
energticos es el peso corporal. Para definirlos
es necesario previamente establecer los
patrones de referencia de tamao corporal a
utilizar. Los estndares aconsejables para nios
y adultos se han definido utilizando estndares
Esto en parte se
justifica por el hecho
de que el MB al
igual que el costo energtico de las actividades
fsicas son proporcionales a la masa corporal.
De hecho una primera aproximacin a los
valores de MB, se pueden obtener aplicando
las ecuaciones de regresin basado en el peso
corporal del sujeto, las que se muestran en el
recuadro
Una vez que se determina el gasto energtico
basal segn peso corporal utilizando las
ecuaciones ya sealadas, el clculo energtico
correspondiente a cada categora de actividad
fsica se expresa en mltiplos de la Tasa de
Metabolismo Basal (TMB), y se realiza
utilizando las cifras o factores de TMB por
categora de actividad publicada por
FAO/OMS/UNU 85. Esto implica conocer el
tiempo utilizado en cada actividad fsica por los
individuos que sern objeto de la
recomendacin durante las 24 horas del da.
Estos mismos organismos han preparado
cuadros con el gasto energtico promedio en
categoras de actividad ocupacional o
remunerada, expresado como mltiplo de la
TMB, como se muestra en la tabla 1, esta
informacin es til para el clculo del gasto
energtico de grupos de poblacin.
Las necesidades energticas de los nios
durante los primeros seis meses de vida han
sido estimadas por observacin de las ingestas
de lactantes alimentados al pecho y que crecen
normalmente. Las necesidades individuales
varan mucho segn la actividad del nio, pero
siempre son proporcionalmente mayores que en
otras etapas de la vida para cubrir las mayores
demandas debidas al rpido crecimiento.
Las recomendaciones de energa para los nios
de 1 a 10 aos se basan en las ingestas reales
de nios sanos que crecen normalmente
obtenidas a travs de la aplicacin de encuestas
alimentarias.
Estimacin de requerimientos energticos
en el adulto.
La estimacin de los requerimientos energticos
diarios del adulto sigue las siguientes etapas:
1) Determinar el MB ms apropiado
2) Determinar el tiempo promedio diario de
sueo o reposo en cama
3) Se asume que el resto de tiempo de vigilia
transcurre a gasto mnimo de mantencin (1.4 x
MB).2)
4) determinar el tiempo de actividad
ocupacional y su gasto energtico
Embarazadas: Las necesidades de energa

adicionales para embarazadas varan segn el
tipo de actividad correspondiendo 285 Cals/da
para aquellas que mantienen su actividad
normal y 200 Cals. para quienes reducen su
actividad.
Nodrizas: La energa adicional es de 500
Cals/da.
Clima: Segn los expertos no hay ninguna base
cuantificable para corregir las recomendaciones
segn el clima.
Fibra: Existe un mtodo para corregir la
energa de la dieta segn contenido de fibra. En
dietas con alto contenido de fibra en que la
disponibilidad de energa es menor, se corrige
el aporte calrico en 5% (multiplicar Caloras
totales x 0.95).
Mtodos que se utilizan para estimacin
del gasto energtico:
El costo energtico de cualquier actividad
puede estimarse por calorimetra directa o
indirecta.
-Calorimetra directa: El mtodo se basa
fundamentalmente en el principio de que toda la
energa utilizada por el organismo se disipar
eventualmente como calor; utiliza una cmara
especial y perfectamente aislada, cubierta con
un sistema de caera por donde pasa agua que
captura el calor que est liberando el individuo.
Es un mtodo muy exacto y reproducible, con
bajo margen de error.. La principal limitante de
la calorimetra directa es la necesidad de
confinar al individuo en una situacin muy
alejada de lo que l realmente hace en su vida
habitual.
Los calormetros directos son caros, su manejo
altamente complicado y existen slo en muy
pocos centros especializados de Europa y Norteamrica. En la actualidad tienden a ser reemplazados por cmaras respiratorias que conservan las caractersticas de calormetro directo
(con produccin de calor, medida ahora
electrnicamente) y que poseen capacidad para
la medicin continua de consumo de oxgeno y
produccin de anhdrido carbnico.
-Calorimetra indirecta: Se basa en la
proporcionalidad que existe entre O2
consumido en un tiempo determinado y el gasto
energtico, utilizando un equipo que hace
posible medir el intercambio gaseoso (O 2 y
CO2) entre el individuo y el ambiente. Al
relacionar el consumo de O2 y CO2 se obtiene
el cuociente respiratorio lo que da una
informacin de la mezcla de nutrientes que se
est metabolizando u oxidando. En promedio
para sujetos en dieta mixta por cada litro de
oxgeno consumidos se liberan o gastan 5 Kcal.
Estimar el consumo de oxgeno en un sujeto por
un perodo determinado y mientras, realiza una
5
metra indirecta puede realizarse recogiendo el
aire espirado en bolsas especiales o utilizando
sistemas abiertos de flujo de aire conectados a
un computador (Canopy). Existen numerosas
tablas compiladas durante los ltimos 30-40
aos, en que se da el costo energtico para una
gran variedad de actividades fsicas o
recreacionales.
-Mtodos para medir el gasto energtico

diario:
-Mtodo Factorial: El mtodo factorial
combina el registro diario de actividades
calculando el costo de stas, medido
directamente por calorimetra indirecta o tomado de informes de la literatura.
El mtodo factorial es un mtodo difcil de

realizar que requiere gran esfuerzo, cooperacin y honestidad de parte de los sujetos
estudiados y del investigador. Las principales
fuentes de error estn en la
COSTO CALORICO DE ALGUNAS ACTIVIDADES
acuciosidad y veracidad de los
EXPRESADO EN UNIDADES DE METABOLISMO
registros y en la posibilidad de
BASAL POR HORA
reproducir fielmente las diferentes
actividades habituales del sujeto
Caminar
3.5
Subir escalas
4.0
cuando se estima el costo
Subir cerros
7.0
Ciclismo
8.0
energtico de las mismas.
Jogging
6.0
Remar
3.5
Nadar
6.0
Esquiar
7.0
-Registro continuo de fre Bowling
3.0
Tenis
7.0
cuencia cardaca: Se ha
Futbol
7.0
Golf
5.0
observado que existe una relacin
Jardinear
4.5
Pintar paredes
4.5
lineal entre frecuencia cardaca y
Gimnasia
4.0
Danza aerbica
5.0
consumo de oxgeno. El carcter
de la relacin y la inclinacin de la
curva de regresin de consumo de
determinada actividad, permite establecer el
oxgeno/frecuencia cardaca, vara de uno a
costo energtico de dicha actividad. La calori-
otro sujeto de tal manera que la magnitud de la

relacin hay que establecerla individualmente.
Para esto se hace trabajar al sujeto a 3 4
cargas de trabajo submxima pero crecientes y
se registra al mismo tiempo frecuencia cardaca
y consumo de oxgeno. Por una serie de
dispositivos porttiles disponibles actualmente y
que no interfieren mayormente con la actividad
del sujeto, se puede obtener por uno o varios
das el registro continuo de la frecuencia
cardaca durante las 24 horas y en base a sto
y a la regresin ya establecida el consumo
diario de oxgeno y por lo tanto el gasto
energtico diario.
el agua corporal. Luego se produce una

progresiva disminucin de la concentracin de
los mismos. En el caso del H2 o deuterio por
eliminacin slo de agua corporal, en cambio,
en el caso del O18 este se elimina tanto en el
H2O como en el CO2, de tal manera que la
diferencia entre la velocidad de eliminacin del
H2 y del O18 es proporcional a la eliminacin de
CO2 y permite estimar la cantidad de CO2,
eliminando en un perodo de varios das (5 a 14
das). Conociendo la produccin de CO2 para
un perodo determinado se puede establecer
para el mismo perodo el consumo de oxgeno a
travs de la relacin:
La principal crtica a este mtodo est en el

hecho de que la linearidad de la regresin entre
consumo de oxgeno y frecuencia cardaca
tiende a perderse a frecuencias inferiores a los
100 latidos/minuto que son las que probablemente encontraremos la mayor parte del tiempo
en individuos que tienen un hbito sedentario de
vida con actividades ocupacionales de tipo
liviana o moderada.
Prod. CO2
---------- = Consumo O2
R.Q.
-Agua doble isotpica: El mtodo se basa en

la reconocida relacin que existe entre
respiracin y metabolismo del agua y que est
dada fundamentalmente por la reaccin
catalizada por la anhidrasa carbnica a nivel de
los eritrocitos:
CO2 + H 2O = H 2CO3 = H + + HCO3Ya en 1949, Lipson haba descrito el hecho de
que se estableca un equilibrio isotpico entre
018 del CO218 espirado.
Despus de dar una carga de agua doblemente
marcada con Deuterio y O18 (H*2O* o
D2O*)se alcanza un nivel inicial de istopos en
Donde R.Q. = Coeficiente respiratorio

Produccin de CO2
---------Consumo O2
En condiciones de dieta mixta normal el R.Q.
es de aproximadamente 0.85 y mejores aproximaciones a su valor real pueden hacerse por el
estudio de la composicin de la dieta recibida y
los cambios en composicin corporal producidos en el perodo de observacin. El mtodo
de agua doblemente marcada se ha introducido
slo recientemente al estudio de gasto
energtico en sujetos adultos humanos (Schoeller 1982) y ofrece buenas expectativas como
mtodo, por cuanto se trata de un mtodo no
invasor, que no implica ningn riesgo para el
sujeto (Deuterio y O18 son istopos estables,
no radiactivos) y que no interfiere en absoluto

con la actividad normal y habitual del sujeto.
balance de N en el punto cero (equilibrio de N)

para los adultos o un crecimiento adecuado
(balance positivo) en los nios.
Error! Marcador no
definido.NECESIDADES DE
PROTENAS.
La cantidad de protena recomendada para

cada grupo de edad se expresa en gramos por
Kg de peso aceptable y ha sido llamada "dosis
inocua
de
ingestin
de
protenas",
correspondiendo a las necesidades medias de
protenas los individuos de una poblacin
determinada, ms dos desviaciones estndares
lo que permite cubrir al 97,5% de la poblacin.
Las protenas de los alimentos proporcionan al

organismo los aminocidos esenciales,
indispensables para la sntesis tisular y para la
formacin de hormonas, enzimas, jugos
digestivos, anticuerpos y otros constituyentes
orgnicos. Adems suministran energa, pero
dado su alto costo e importancia para el
crecimiento, mantencin y reparacin de
tejidos, no es conveniente usar protenas con
fines energticos.
Las necesidades de protenas fueron definidas
por el Comit de Expertos FAO/OMS/UNU
1985, como: el nivel ms bajo de ingesta de
este nutriente para compensar las prdidas
de nitrgeno corporal en sujetos que se
mantienen en balance energtico con una
actividad fsica moderada. En nios y
mujeres embarazadas y nodrizas el
requerimiento proteico incluye adems las
necesidades de crecimiento y aquellas asociadas al depsito de tejidos, y produccin de
leche para permitir el crecimiento y desarrollo
normal del lactante, compatibles con la buena
salud.
Para estimar las necesidades de protenas y
aminocidos dicho Comit se bas en estudios
de balance de nitrgeno (BN), realizados con
individuos de distintas edades, a los que se les
suminstr dietas con diferentes niveles de
protenas de alta calidad biolgica (huevo,
leche). Las necesidades se estimaron
extrapolando e interpolando los datos sobre
La recomendacin de protenas para los

adultos es de 0,75 g por Kg de peso. Esta
cantidad aumenta a ms de 1,5 g/Kg de peso
en los nios pequeos. En el embarazo y la
lactancia se recomienda agregar cantidades
adicionales de protenas. Se ha estimado que el
requerimiento proteico debiera incrementarse
en un promedio de 6g/da durante todo el
embarazo. Esta recomendacin debe agregarse
al valor de recomendacin dado para una mujer
no embarazada y el total debe corregirse
tomando en cuenta la digestibilidad.
La cantidad adicional de protena requerida por
la madre que amamanta, puede relacionarse
con la cantidad de protena presente en la leche
producida. Una mujer que produce 850 ml de
leche por da secreta aproximadamente 10 g de
protena. Las cifras sugieren un nivel seguro de
ingesta de protena adicional de unos 16g /da
durante los primeros seis meses de lactancia.
Ya se ha sealado que las necesidades de
protenas se basan en cantidades determinadas
de aminocidos esenciales y que las
recomendaciones
de
los
organismos
internacionales corresponden a protenas de
alta calidad biolgica, es decir, con una
proporcin de aminocidos utilizables en un
100% y una digestibilidad de 100%. Al aplicar
estas recomendaciones a la poblacin, que
consume una dieta mixta de calidad variable,
especialmente en los sectores de menores
ingresos, puede ser necesario corregirlas
aumentndolas en un 25, 50 y hasta en un
100% especialmente en los nios, que deben
satisfacer sus altos requerimientos de
aminocidos esenciales con protenas de menor
calidad.
Es conveniente recordar que existen 22
aminocidos conocidos como fisiolgicamente
importantes, de los cuales el organismo es
capaz de sintetizar 14 a partir de un adecuado
suministro de nitrgeno.
Los aminocidos esenciales no pueden ser
sintetizados por el organismo a la velocidad y
en la cantidad requerida y deben ser
suministrado por la dieta. Estos son: leucina,
isoleucina, lisina, metionina, fenilalanina,
treonina, triptfano y valina. En el caso de los
lactantes se debe agregar histidina necesaria
para el crecimiento.
La calidad de las protenas de los alimentos
depende de su contenido de aminocidos
esenciales. FAO ha planteado que la protena
de un alimento es biolgicamente completa
cuando contiene todos los aminocidos en una
cantidad igual o superior a la establecida para
cada aminocido establecido en una protena
de referencia o patrn, como las del huevo,
leche y carne, que tienen una proporcin de
aminocidos esenciales utilizables en un 100%,.
Las protenas biolgicamente incompletas son
las que poseen uno o ms aminocidos
limitantes, es decir, que se encuentran en menor
proporcin en relacin a la protena de
referencia o patrn, disminuyendo su utilizacin.
8
Ello es especialmente importante en las
protenas contenidas en alimentos de origen
vegetal como cereales y leguminosas por su
elevada contribucin al aporte proteico total.
En el caso de los lactantes (0 a 2 aos), el
Comit FAO/OMS/UNU/85 recomienda usar
como protena de referencia las necesidades de
aminocidos esenciales de este grupo de edad.
Para los dems grupos de edad el patrn de
referencia se basar en las necesidades de
aminocidos de los preescolares.
Cmputo aminoacdico y ajustes por
digestibilidad de las protenas:
El cmputo aminoacdico permite estimar en
forma preliminar la calidad protenica de un alimento o dieta. Para determinarlo se calcula el
porcentaje en que se encuentra cada aminocido esencial de la protena en estudio en
relacin a la concentracin del aminocido en
una protena patrn o referencia. La relacin
del aminocido limitante que se encuentra en
menor proporcin con respecto al mismo
aminocido de la protena de referencia para
cada grupo de edad se denomina cmputo
aminoacdico (CA). Los valores de cmputo
aminoacdico han sido calculados utilizando la
informacin referente a los requerimientos de
los aminocidos en alimentos de origen animal y
vegetal. Todos los alimentos, incluso aquellos
de origen vegetal que han sido considerados
tradicionalmente como de regular calidad, muestran un valor adecuado para el adulto. La
calidad proteica para el preescolar y escolar es
ptima en los alimentos de origen animal; sin
embargo los alimentos vegetales muestran un
valor inferior a 100 y diferentes para el
preescolar y escolar.
En el clculo del cmputo aminoacdico de la
mayora de los alimentos y dietas, basta
considerar las cantidades de lisina, aminocidos
azufrados totales (metionina + cistina),
triptfano y treonina, por ser los aminocidos
que con mayor frecuencia son limitantes en las
protenas de los alimentos que el hombre
consume habitualmente.
Los alimentos de origen vegetal como
leguminosas y cereales constituyen un
porcentaje importante de las protenas de la
dieta, pero ambos poseen aminocidos
limitantes que disminuyen la eficiencia de su
utilizacin y es necesario complementarlos con
otros para mejorar su calidad. Esto puede
lograrse agregndoles pequeas cantidades de
protena animal o combinndolos entre s, dado
que las leguminosas son pobre en aminocidos
azufrados (metionina +cistina) y los cereales
como trigo, arroz, maz, son pobres en lisina (el
maz tambin es pobre en triptfano y el arroz
en treonina). Al ser distintos los aminocidos
limitantes de leguminosas y cereales, una mezcla
de ambos permitir mejorar el cmputo
aminoacdico y con ello la calidad biolgica de
la protena de la mezcla, proceso llamado de
complementacin aminoacdica.
Las ltimas recomendaciones plantean que el
cmputo de aminocidos y la digestibilidad de
la protena, son factores relacionados con la
calidad de la dieta y que deben ser tomados en
cuenta al asignar una determinada cantidad de
protenas a la poblacin.
La digestibilidad de la protena expresa el
porcentaje de la protena ingerida que es absorbida a nivel intestinal. Se debe distinguir entre
digestibilidad aparente y digestibilidad
verdadera: esta ltima considera en su expre-
9
sin la eliminacin de nitrgeno metablico por
las heces.
En el caso de no disponer de datos experimentales de digestibilidad de la dieta o de los alimentos que la constituyen se sugiere usar un
valor de digestibilidad de 85 % para aquellas
dietas formadas principalmente por alimentos
vegetales y de un 95% para aquellas que se
conforman con un alto porcentaje de cereales
refinados y alimentos de origen animal.
Relacin calrico-proteica de la dieta:
Adems de los factores sealados , la
utilizacin de las protenas depende del balance
energtico. Se ha observado que la adicin de
energa mejora el balance de nitrgeno en
cualquier nivel de ingestin de protenas, hasta
un lmite impuesto por la cantidad de protenas
ingeridas. Sin embargo, no se ha logrado
establecer una relacin numrica constante,
vlida para todos los intervalos de edad, entre
el aporte de energa y las necesidades de
protenas o las prdidas inevitables de N.
El porcentaje de caloras proteicas (P%)
comnmente utilizado como indicador de la
calidad de la dieta, solo tiene validez en el caso
de dietas con un adecuado balance energtico.
Ello significa que es necesario conocer el aporte
energtico de la dieta de cada individuo para
establecer si un determinado P% significa un
excesivo, adecuado o insuficiente aporte de
protenas totales.
Error! Marcador no
definido.REQUERIMIENTOS EN
CONDICIONES PATOLGICAS.
Los requerimientos de nutrientes de enfermos
hospitalizados pueden diferir de aquellos de
individuos sanos por diversos motivos:
Los enfermos en general estn en reposo , lo
que disminuye el gasto por actividad fsica.
Las infecciones, el postoperatorio, las
quemaduras y situaciones de estrs
provocan aumentos de los requerimientos
calricos y proteicos en proporciones
variables.
Pueden existir alteraciones de la absorcin
de nutrientes, las que deben tenerse en
cuenta al calcular la ingesta real de un
enfermo.
Existen hoy mtodos exactos y aplicables a la
prctica clnica diaria, que permiten calcular los
requerimientos calricos y proteicos. La
calorimetra indirecta mediante sistemas
computacionales (Canopy), es un mtodo que
deber incorporarse como un examen de rutina
en un futuro cercano. Asimismo, el clculo del
balance nitrogenado mediante la medicin de
nitrgeno ureico en orina de 24 horas es un
mtodo sencillo, siempre que se cuente con la
colaboracin de enfermera para un recoleccin
de orina confiable. Teniendo la cantidad de
nitrgeno ureico excretado en 24 horas, se
deben sumar 4 gramos por las prdidas no
medidas (deposiciones y tegumentos) y
multiplicar por 6.25 para tener una buena
aproximacin a la cantidad de protenas diarias
que se deben aportar.
Si no se cuenta con ninguno de estos mtodos
deben estimarse las necesidades de energa y
protenas de enfermos, basndose en algunos
principios generales:
Deben calcularse los requerimientos por kilo
de peso ideal y no por el peso real del
10
enfermo. As no se castigar a los

enflaquecidos y se favorecer a quienes
tengan sobrepeso.
La manera mas sencilla de aproximarse al
peso ideal de un individuo sin tener una
tabla, es usar las dos ltimas cifras de la talla
(el peso ideal aproximado de un sujeto que
mide 1.70 es 70 kilos)
Utilizar como requerimientos basales, 30
kilocaloras y 1 gramo de proteinas por
kilo de peso ideal.
Si el enfermo no tiene una enfermedad grave
o no vive ninguna situacin de estrs como
consecuencia de su enfermedad, utilizar los
valores antes sealados para calcular el
aporte nutricional
Si el enfermo tiene una infeccin grave o se
recupera de una gran ciruga, aumentar estos
requerimientos en un 40%.
Si el enfermo es un gran quemado, aumentar
los aportes en un 60 a 70%. Estos enfermos
son quienes mas se benefician de mediciones
directas de requerimientos.
Todos los clculos antes sealados son

aproximaciones para utilizar frente a un enfermo
sin tener tablas que consultar y permiten indicar
una aporte de nutrientes con un margen de
error de aproximadamente 15%.
No sirve y puede llevar a serias
complicaciones, intentar dar grandes cantidades
de nutrientes esperando una recuperacin
nutrimental mas rpida. El aporte que se calcule
es aquel que de debe proporcionar.
No deben esperarse incrementos de peso
durante el perodo de hospitalizacin, debido
que se requieren aproximadamente 10000
kilocaloras extras por sobre los requerimentos
para aumentar un kilo de peso. Esto es, deber
aportarse un exceso de 1000 caloras diarias
durante diez das para que el peso vare en 1
kilo, valor que es el margen de error de
cualquier balanza del hospital. Tampoco deben
esperarse aumentos de los niveles sricos de
albmina en este perodo, debido a que esta
protena de transporte tiene una vida media
11
larga y porque sus niveles plasmticos se
pueden modificar por otros factores. Los
niveles circulantes de esta protena se modifican
mas por la llamada respuesta metablica a la
injuria que por cambios en el balance de
nutrientes.
Evaluacin del estado nutritivo
EVALUACIN DEL ESTADO NUTRITIVO

Sandra Hirsch
A. CONCEPTOS GENERALES:
El estado nutricional es la resultante en el
tiempo del balance entre lo requerido y lo
ingerido. Cuando este balance resulta transitoriamente negativo, los seres vivos
disponen de reservas y mecanismos de
adaptacin que aseguran la preservacin de
la vida en un medio ambiente cambiante.
resultado de una ingesta crnica e

inadecuada de nutrientes. La disminucin del
grosor de los pliegues cutneos muestra la
prdida de reservas calricas y la reducida
circunferencia del brazo refleja la resorcin
de
protena
muscular,
pero
con
mantenimiento de la concentracin de
protenas sricas hasta etapas tardas.
2. Kwashiorkor o desgaste visceral agudo:
La malnutricin proteico calrica (MPC) se

desarrolla cuando hay un significativo
desbalance entre la ingesta y los
requerimientos de protenas y/o caloras por
varios das. Para sobrevivir en este perodo
de ayuno total o parcial, se utilizan fuentes
endgenas de grasas y aminocidos, ya que
la disponibilidad de glicgeno almacenado es
depletado en uno o dos das de ayuno
completo.
Existe una alta incidencia de malnutricin en
pacientes adultos hospitalizados, con
patologa mdica y quirrgica, la que lleva a
un mayor riesgo de complicaciones
asociadas a desnutricin: infecciones, falla en
la cicatrizacin de heridas y alteraciones de
la funcin muscular.
An cuando la malnutricin abarca una gama
de estados, la clasificacin ms usada en los
pacientes adultos considera tres tipos:
1. Marasmo o ayuno simple:
El
diagnstico
de
marasmo
es
fundamentalmente clnico, observndose
emaciacin severa de grasa y msculo, como
En adultos, el kwashiorkor se presenta

habitualmente en pacientes hospitalizados,
incapaces de comer y que estn bajo el
estrs de una enfermedad aguda o ciruga
mayor. El tiempo para desarrollarlo puede
ser tan corto como dos semanas; por ello, la
reserva de grasa y masa muscular tiende a
preservarse, a pesar de la marcada disminucin de protenas sricas, como la
albmina y transferrina, asocindose a esto,
depresin de la inmunidad celular, que se
objetiva con test de hipersensibilidad cutnea
tarda y conteo de linfocitos. En etapas avanzadas puede presentarse cada del cabello y
edema
3. Estado intermedio:
Las formas combinadas de kwashiorkormarasmo se desarrollan por un estrs
moderado a severo, trauma o ciruga mayor
que lleva a un catabolismo proteico severo.
Se ha observado en pacientes marsmicos
con rgimen de semiayuno o ayuno crnico,
una rpida depresin de las protenas
viscerales. Este cuadro mixto lo presenta una
gran mayora de pacientes hospitalizados.
Error! Marcador no definido.
EVALUACIN CLINICA DEL

ESTADO NUTRITIVO
La evaluacin clnica del estado nutritivo
pretende mediante tcnicas simples, obtener
una aproximacin de la composicin
corporal de un individuo. Interesa medir la
masa magra o masa libre de grasa que
corresponde aproximadamente al 80% de
nuestro cuerpo y la masa grasa que
corresponde al 20% en condiciones
normales.
Existen numerosas tcnicas sofisticadas y
caras, que permiten evaluar la composicin
corporal en forma exacta, pero su costo o
dificultad de implementacin impiden su uso
rutinario en clnica. Entre estas tcnicas
debemos mencionar la medicin de Potasio40
total corporal y la medicin de nitrgeno
total
corporal
mediante
activacin
neutrnica, como ndices de masa magra. La
medicin de grasa total puede hacerse
mediante la densitometra corporal, medida
por inmersin en agua, tomografa axial
computarizada, el ultrasonido y la
absorciometra de fotn dual.
Actualmente, parte de la historia clnica
inicial de todo paciente que se hospitalice,
debe incluir una estimacin del estado
nutritivo. Esta estimacin debe tener como
principal finalidad determinar el riesgo que
tiene cada enfermo de desarrollar
complicaciones asociadas a desnutricin
para as planificar un adecuado apoyo
nutrimental durante su hospitalizacin.
2
Lamentablemente, las tcnicas utilizada
actualmente en clnica no son buenos
predictores del riesgo complicaciones. Esto
implica un desafo de buscar nuevas tcnicas
que permitan medir con precisin el riesgo
de la malnutricin en el enfermo
hospitalizado.
Discutiremos a continuacin los mtodos de
evaluacin del estado nutritivo aplicables en
la prctica clnica diaria.
A. Evaluacin global subjetiva:
La historia clnica, incluyendo datos dietarios
y el examen fsico pueden establecer o hacer
sospechar la presencia de malnutricin.
Baker y Detsky comprobaron la validez y
reproducibilidad del mtodo ms antiguo y
simple utilizado en la evaluacin del estado
nutricional, como es la valoracin clnica.
La evaluacin clnica, tambin llamada
evaluacin global subjetiva (EGS), se realiza
sin previo conocimiento de datos de
laboratorio, sobre la base de la historia
clnica, con particular atencin en la
reduccin de la ingesta dietaria, voluntaria o
involuntaria, cantidad de peso perdido,
enfermedades bsicas que afectan al
paciente y los efectos de la malnutricin
sobre el estado funcional, tales como:
debilidad e incapacidad para trabajar o
realizar actividades de la vida diaria. En el
examen fsico se considera: emaciacin
muscular y de grasa, edema y ascitis (ver
formulario adjunto).
Se ha descrito una buena correlacin entre
las mediciones subjetivas y objetivas (validez
convergente). Adems, las infecciones postoperatorias podran predecirse con un grado
igual o mejor de posibilidad, que con
mediciones objetivas (validez predictiva); se

ha encontrado tambin que el mtodo tiene
un alto grado de reproducibilidad.
EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA

FECHA
EDAD
NOMBRE
aos
PESO
kg
SEXO
A HISTORIA
1.- Cambio de peso
Prdida total de peso en los ltimos seis meses
Cambio en las ltimas dos semanas:
Kg
Aumento
Ningn cambio
Disminucin
2.- Cambio en ingesta diaria

Ningn cambio
Tipo de dieta:
Algn cambio
Slida
suboptima
Duracin
Lquidos
completos
semanas
Lquidos
hipocalricos
Ayuno
3.- Sntomas gastrointestinales

Ninguno
Nauseas
Vmitos
Diarrea
Anorexia
Otros
4.- Capacidad funcional
Ninguna disfuncin
Tipo:
Disfuncin
Trabajo suboptimo
Duracin
Ambulatorio
semanas
En cama
5.- Enfermedad de base y cambios en requerimientos nutricionales

Diagnstico primario:
Demanda metablica:
Sin estrs
B.- Examen fsico

0= normal 1+=leve 2+=moderado 3+=severo
Prdida de grasa subcutnea (triceps, torax)
Emaciacin muscular (cuadriceps, deltoides)
Edema de tobillos
Edema sacro
Ascitis
C.- Evaluacin global subjetiva:

Bien nutrido
Desnutricin moderada
Desnutricin severa
Estrs bajo
Estrs moderado
Estrs alto
Observaciones
Mdico
B. Funcin muscular:
A pesar del obvio compromiso del sistema
muscular en el ayuno, su funcin como un
gran reservorio de protenas es poco
apreciado. Mucha de esta protena es lbil,
siendo catabolizada y resintetizada a una
velocidad considerable, posibilitando que el
msculo esqueltico acte como un rgano
regulatorio. El hecho de ser una reserva
importante de aminocidos (principalmente
gluconeognicos), permite que stos sean
movilizados en condiciones de "estrs" o de
ayuno. Por ello, deben considerarse como
funciones
vitales
del
msculo
el
almacenamiento, homeostasis y metabolismo
proteico. Algunas observaciones sostienen
que la mitad del recambio proteico corporal
total se debe al catabolismo de la protena
muscular, el cual puede duplicarse despus
de una intervencin quirrgica.
dinammetro simple, es un test de la funcin

del msculo esqueltico que permite detectar
deplecin proteica preoperatoria, y su disminucin se correlaciona con mayor
susceptibilidad del paciente a complicaciones
postoperatorias. Esta tcnica ofrece la
ventaja de no ser invasiva, es de bajo costo
y reproducible.
Tambin se puede medir la fuerza de la
musculatura respiratoria, midiendo la presin
inspiratoria y expiratoria mximas. Esto se
hace pidiendo el enfermo que sople o inspire
con toda su fuerza en contra de un
manmetro que detecta presiones positivas y
negativas. Estas mediciones tienen una buena
correlacin con medidas de masa magra y
potencialmente
podran
ser
buenos
predictores de complicaciones asociadas a
desnutricin
C. Tcnicas antropomtricas
Un perodo con deficiente aporte de

nutrientes, puede manifestarse por cambios
en la funcin muscular, que pueden preceder
a variaciones de la composicin corporal.
Se ha evaluado la funcin del msculo

aductor del pulgar, por estimulacin elctrica
del nervio ulnar, en pacientes desnutridos y
en pacientes con restriccin calrica,
detectndose alteraciones musculares, que
fueron reversibles despus del soporte
nutricional, an cuando no se detectaron
cambios importantes en la composicin corporal.
Klidjian et al. demostraron que la medicin
de la fuerza de agarre de la mano, con un
1. Peso y talla:
El peso y la talla han sido las mediciones ms
corrientemente utilizadas, considerndose
que solas o combinadas, son buenos indicadores del estado nutritivo global, pero
no
indican
necesariamente,
las
modificaciones que ocurren en cada uno de
los compartimentos del cuerpo. El peso
puede ser expresado como porcentaje de un
valor estndar, segn talla y sexo; para ello,
se debe disponer de una tabla de referencia.
Otra alternativa es expresar el peso, como
ndice ponderal que equivale al peso (kg)/
talla2 (m). Un ndice ponderal entre 20 y
24.9 se considera normal y tiene una alta

correlacin con los clculos efectuados
utilizando tablas.
El peso es un indicador til de reserva
nutricional, ya que cuando hay prdidas significativas, el paciente tiene comprometida su
capacidad para mantenerse en ayuno.
Studley en 1936 observ que prdidas de
peso pre-operatorias mayores del 20%,
aumentaban la morbi-mortalidad de los
pacientes, hallazgo confirmado tambin para
prdidas menores de peso.
2. Masa muscular
a) Circunferencia del brazo:
Es una tcnica sencilla para evaluar la
reserva proteica-energtica. En las ltimas
dcadas ha sido utilizada para estimar la
prevalencia de malnutricin en varios grupos
de pacientes hospitalizados. Se mide en el
brazo derecho relajado, en el punto medio
entre la punta del proceso acromial de la
escpula y el olcranon, mediante una
huincha angosta, flexible e inextensible,
tratando de no comprimir los tejidos
blandos. Debe disponerse de tablas con valores normales segn sexo y edad.
b) Indice de creatinina talla:
La masa muscular puede calcularse a partir
de la excrecin urinaria de creatinina en 24
horas. Con una dieta libre de carne, su
concentracin por kilo es constante. Se
correlaciona con la medicin del rea magra
braquial y potasio corporal total.
En 1975, Bistrian inform sobre la utilidad
de medir la excrecin de creatinina en 24
horas en relacin a la talla. Su excrecin
vara con el ejercicio, estrs, trauma,
6
insuficiencia renal, perodo menstrual,
embarazo, edad. El problema ms
importante que presenta este mtodo es la
dificultad para obtener la recoleccin exacta
de orina en 24 horas, an en salas metablicas.
3. Compartimentos grasos
Los depsitos de grasa corporal representan
la energa almacenada. Se ha demostrado
que mediciones directas del grosor de los
pliegues cutneos en diferentes sitios del
cuerpo se correlacionan con la grasa
corporal total, evaluada por mtodos ms
exactos como la densitometra y mtodos de
dilucin isotpica.
El pliegue cutneo tricipital es la medicin
ms frecuentemente utilizada para establecer
la escasez de reserva calrica, como su
aumento en la obesidad, lo que tambin tiene
importancia en pacientes hospitalizados, ya
que es la metodologa ms simple y de ms
bajo costo. Se mide en el brazo derecho,
lnea posterior, en el punto medio entre el
acromion y el olcranon; el brazo debe estar
relajado, colgando al lado del cuerpo. La
medicin se repite tres veces, luego se
promedian estos valores, con el objeto de
obtener una medicin ms exacta.
Las combinaciones de pliegues subcutneos,
se han utilizado para predecir grasa corporal
total, empleando para ello, diversas
frmulas. Entre las ms utilizadas, estn las
ecuaciones de regresin propuestas por
Durnin et al., para predecir la densidad
corporal en base al logaritmo de la sumatoria
de cuatro pliegues subcutneos: tricipital,
bicipital, subescapular y suprailaco.
El pliegue bicipital, se mide en el punto

medio del brazo derecho extendido y
relajado, en la cara anterior de ste. El
pliegue subescapular, se mide bajo la punta
inferior de la escpula derecha, formando un
ngulo de 45 en relacin a la columna
vertebral. En tanto que, el pliegue
suprailaco, se mide sobre la cresta ilaca,
tomando como referencia la lnea media
axilar.
medicin de cuatro pliegues cutneos, para

la estimacin de la grasa total corporal.
Para su medicin se requiere de un

calibrador especial, el cual ejerce una
presin de 10 g/mm2 en una superficie de
20-40 mm2.
En clnica, se ha demostrado que las

concentraciones de albmina srica disminuyen en situaciones de estrs. Rothschild
et al., han demostrado que en el hombre, la
nutricin es probablemente el factor ms
importante en la regulacin de la sntesis de
albmina. Sin embargo, las concentraciones
de esta protena dependen de un balance
entre la sntesis, su catabolismo y
extravasacin al intersticio. Estos dos ltimos
fenmenos aumentan en situaciones de
respuesta metablica a la injuria.
Absorciometra de doble foton (DEXA):

Esta es una tcnica que emplea los equipos
para medir densidad sea. Mediante
modificaciones leves del programa de estos
aparatos, es posible medir la densidad
corporal total con error menor al 5%. En la
medida que estos equipos estn disponibles
en los hospitales, se podr contar con una
medicin segura y relativamente barata del
compartimiento graso. Su utilidad en la
prctica clnica diaria an no est aclarada.
Impedanciometra: Esta tcnica es basa en
que la conductividad elctrica del cuerpo es
proporcional a la cantidad de agua que tiene.
Mediante aparatos de pequeo tamao, se
registra al conductancia del cuerpo entre dos
electrodos colocados en la regin distal de
las extremidades. Lamentablemente, esta
tcnica que requiere de un aparato sencillo y
debajo costo, ha resultado ser muy poco
confiable. En personas enflaquecidas
sobrestima la cantidad de grasa casi en un
20% y en sujetos con sobrepeso, la
subestima. Actualmente no se considera que
la impedanciometra sea superior a la
D. Protenas del compartimento visceral

A travs de mtodos bioqumicos se miden
protenas de transporte, cuya sntesis
depende en gran parte del estado nutritivo.
1. Albmina.
La consecuencia clnica de estos hechos es

que la albmina srica rara vez disminuye en
situaciones de ayuno simple en que se puede
llegar a grados extremos de desnutricin,
como por ejemplo en la anorexia nervosa.
Por el contrario, en situaciones de
infecciones severas, se pueden ver
descensos violentos de la albmina srica en
menos de 48 horas. Mas an en enfermos
con cncer, en los cuales tambin se
desencadena parte de la respuesta
metablica a la injuria, los niveles de
albmina se relacionan mas con la extensin
del tumor que con el estado nutritivo del
huesped.
An con estas limitaciones, se ha encontrado
una buena correlacin entre la deplecin de
albmina y transferrina srica y la incidencia

de
complicaciones
de
pacientes
hospitalizados. En enfermos quirrgicos este
fenmeno es mas patente, ya que las
complicaciones
hemodinmicas
del
postoperatorio son mucho mas frecuentes en
presencia
de
hipoalbuminemia.
Ocasionalmente ser aconsejable subir en
forma artificial la concentracin de esta
protena mediante la infusin de albmina
exgena para prevenir estas complicaciones.
Por todo lo dicho anteriormente y por su
larga vida media, de aproximadamente 20
das, la albmina no es un buen ndice de la
eficacia del apoyo nutricional, debido a que
sus niveles se recuperan lentamente
Cuando se utiliza la albmina como
marcador del estado de las protenas
viscerales, debern medirse sus niveles sin
que medien factores exgenos, ya que por
ejemplo, la administracin de albmina,
plasma fresco y sangre completa, alteraran
sus concentraciones. Tambin debe tenerse
en cuenta que, en la insuficiencia heptica, su
sntesis disminuye y en el sndrome nefrtico
su excrecin aumenta. Por lo tanto, en estas
dos enfermedades la albmina pierde su
valor como marcador de estado nutritivo.
Niveles de albmina menores a 3.5 g/dl,
tienen significado como indicador nutricional,
en la medida que no medien los factores
anteriormente mencionados.
2. Pre-albmina.
La pre-albmina unida a tiroxina tiene una
corta vida media de dos das y un pequeo
"pool"
corporal,
observndose que
disminuye rpidamente en presencia de
trauma o infeccin aguda. En pacientes con
soporte nutricional y balance de nitrgeno
positivo, se ha encontrado una respuesta
8
anablica de la pre-albmina en un perodo
de siete das, considerndose como
indicador de anabolismo proteico visceral en
pacientes con replecin nutricional.
Medir esta protena es caro, lo que limita su
uso rutinario en clnica.
3. Transferrina
La transferrina se ha usado con la misma
orientacin que la albmina srica, debido a
la alta correlacin entre sus niveles. La
transferrina srica es una -globulina que
transporta hierro en el plasma, con una vida
media de 8 a 10 das y un pequeo "pool"
corporal, asumindose que esta protena es
el reflejo ms exacto de cambios agudos en
el estado de las protenas viscerales. Otro
parmetro utilizado es la capacidad de unir
hierro (TIBC) para substituir transferrina. Sin
embargo, sta puede ser alterada por dficit
de hierro.
4. Protena ligante de retinol
Ha sido utilizada como marcador del estado
de protena visceral, con una vida media de
10 horas, pero se le ha encontrado poco uso
clnico en las evaluaciones nutricionales.
E. Mediciones inmunolgicas
Diversas funciones inmunolgicas son
afectadas en la malnutricin. Los niveles de
inmunoglobulinas,
produccin
de
anticuerpos, funcin fagoctica, respuestas
inflamatorias, funcin de complemento,
inmunidad secretoria y de mucosa y otros
mecanismos inmunolgicos, pueden ser afectados en ausencia de nutrientes
esenciales. Se ha demostrado una
recuperacin de la competencia inmune en

consecuencia con la replecin nutricional.
Estos cambios llevaron a la hiptesis de que
la inmuno-competencia puede ser usada
como un ndice de nutricin adecuada.
1. Conteo total de linfocitos
En desnutricin, la estructura primaria del
sistema inmune, el timo y tambin estructuras
secundarias como el bazo y ndulos
linfticos, se alteran marcadamente en
tamao, peso, arquitectura y componentes
celulares. Las reas timo dependientes son
afectadas y los centros germinales se
reducen en nmero. Tambin en la sangre se
hace evidente la depresin de linfocitos,
disminuyendo su conteo total. Se mide en
forma absoluta o se calcula basado en el
recuento total de leucocitos y el porcentaje
de linfocitos presentes; valores bajo 1500
linfocitos por mm3 se observan en la
malnutricin. En la modificacin de este
indicador participan otras variables, de
modo que su interpretacin como indicador
nutricional es limitado.
2.- Respuesta de hipersensibilidad tarda:
Los tests de hipersensibilidad tarda evalan

la inmunidad celular, dependiente de los
linfocitos T, es decir, derivados del timo. Los
antgenos ms comunmente utilizados son la
streptoquinasa, cndida, tricofitn, paperas y
tuberculina. Los antgenos son inyectados
intradrmicamente, en la cara interna del
antebrazo izquierdo y luego, se mide la induracin transversal a las 48 horas; valores
iguales o superiores a 5 mm se consideran
positivos. Para aumentar la utilidad de esta
prueba, el ideal es medir simultneamente, la
respuesta a cuatro o ms antgenos,
considerndose anergia la ausencia de
respuesta en tres o ms.
La anergia cutnea se asocia a mayor
morbimortalidad en pacientes hospitalizados
y se relaciona a deplecin de protenas
viscerales y musculares. Sin embargo,
debemos recordar que la deficiencia de
nutrientes especficos como el zinc o algunas
enfermedades como la sarcoidosis pueden
provocar anergia en forma independiente al
estado nutritivo general.
Vitaminas y elementos traza
VITAMINAS Y ELEMENTOS TRAZA

Daniel Bunout
Las vitaminas son compuestos orgnicos
requeridos por el organismo en pequeas
cantidades y que cumplen funciones
bioqumicas esenciales para el mantenimiento
de la vida. Como actan como catalizadores
o componentes de sistemas enzimticos, se
requieren cantidades muy bajas de vitaminas.
Su reemplazo es simple ya que los alimentos
son la fuente de estos compuestos. Sin embargo, no existe ningn alimento que aporte
por si solo todas las vitaminas.
Se acostumbra a clasificar las vitaminas por
sus caractersticas fsicas como hidrosolubles
y liposolubles. Las liposolubles son
transportadas en los lpidos de los alimentos
y como tales su absorcin se ve afectada por
los mismos factores que influencian la
digestin y absorcin de grasas. Estas vitaminas tienden a ser almacenadas en
cantidades diversas por el organismo y por
lo tanto el riesgo de precipitar una deficiencia, si no son consumidas en forma
diaria, es bajo. La misma naturaleza liposoluble las hace potencialmente txicas ya que
en caso de aporte exgeno excesivo,
tienden a acumularse. Las vitaminas A, D, E,
y K son aquellas liposolubles actualmente
identificadas y para todas, excepto para vit
K, se han establecido las recomendaciones
de ingesta.
Todas las otras vitaminas se han clasificado
como hidrosolubles y como tales no son almacenadas en cantidades apreciables y son
excretadas por la orina. Esto hace requerir
de un consumo diario de stas para
mantener los procesos bioqumicos

y
fisiolgicos dependientes en forma normal.
A continuacin revisaremos los conceptos
bioqumicos y clnicos mas relevantes para
cada una de las vitaminas. Los requerimientos exactos de cada una pueden
ser consultados en tablas.
Error! Marcador no
definido.VITAMINAS
LIPOSOLUBLES
a)Vitamina A:
El nombre vitamina A se usa genricamente
para una serie de derivados con la accin
biolgica del transretinol. Esta vitamina se
encuentra en los vegetales y frutas
pigmentados; fuentes animales son el hgado
y productos enriquecidos de la leche. El
retinol
es
absorbido,
esterificado,
transportado en quilomicrones
y
almacenado en el hgado. A medida que es
necesitado, se hidroliza y se transporta en
plasma unido a la protena ligante de retinol.
La funcin mas importante de la vitamina A
es en la visin donde acta como componente de los fotopigmentos de la retina (de
los cuales el mas conocido es la rodopsina).
Otra accin menos conocida es aquella que
tiene en crecimiento y desarrollo donde se
cree que interviene en la sntesis de glicoproteinas
especificas que controlan la
diferenciacin o que controla directamente
la expresin de genes.

El efecto mas conocido de la deficiencia de
vitamina A es el visual; ste ha sido denominado con el nombre genrico de
xeroftalmia. Las manifestaciones clnicas de
esta condicin van
desde la ceguera
nocturna hasta la prdida de la visin por
ulceracin corneal. Otras manifestaciones de
deficiencia son un retardo de crecimiento y
desarrollo en nios, alteraciones drmicas
con hiperkeratosis y alteraciones reproductivas. En cuanto a este ltimo punto, se ha
considerado que una de las causas de
impotencia en alcohlicos es una deficiencia
de vitamina A.
Recientemente, se ha asociado la deficiencia
de esta vitamina a una mayor susceptibilidad
a carcinognesis. Esto ha sido demostrado
en pacientes con cncer bronquial quienes
tienen niveles mas bajos de vitamina A.
El aporte de dosis grandes de esta vitamina
puede llevar a signos de toxicidad; el nio
pequeo y los ancianos son especialmente
susceptibles a estos efectos txicos y se
manifiestan por aumento de la presin
intracraneana con vmitos, cefalea, estupor y
ocasionalmente edema de papila. Los
sntomas desaparecen rpidamente al
discontinuar el aporte de la vitamina.
Vitamina D:
Esta vitamina puede ser definida tanto como
una vitamina como una hormona ya que
acta a nivel intestinal induciendo la sntesis
proteica (como lo hacen las hormonas
esteroidales). Es importante como un
regulador del metabolismo del calcio y
fsforo en el organismo ya que influencia la
absorcin intestinal de
calcio, la
mineralizacin del hueso y la sntesis de
colgeno. Vitamina D es un trmino
2
colectivo utilizado en el cual se incluyen
esteroides muy similares que exhiben accin
de vitamina D. Para su rol en nutricin la vitamina D se identifica en dos formas: la
vit.D2 sinttica (ergocalciferol) y la forma
natural (colecalciferol). El colecalciferol debe
ser sometido a dos hidroxilaciones en el
organismo para obtener el metabolito activo
1-25 dihidroxi colecalciferol.
La mayora de los alimentos contienen
cantidades pequeas de vitamina D, y el
consumo de estos alimentos modifica slo
levemente sus niveles circulantes por lo que
se duda que la va oral sea una manera
fisiolgica de obtener esta vitamina. Por el
contrario, la vitamina D puede producirse el
la piel como consecuencia de la exposicin
a la luz del sol y su utilizacin es mas eficiente que aquella ingerida por va oral. Es
por esta razn que las cantidades requeridas
varan notablemente de acuerdo a la cuanta
de exposicin a la luz del sol.
La deficiencia de vitamina D en nios
provoca raquitismo el cual, si no es tratado a
tiempo, puede llevar a deformidades seas
permanentes; caractersticamente, estos
nios tendrn niveles altos de fosfatasas
alcalinas y algunas veces hipocalcemia e
hipofosfemia. En adultos, la deficiencia se
observa en ancianos, pacientes nefrpatas
(por falta de 1 a hidroxilasa), insuficiencia
heptica (deficiencia de 25 a hidroxilasa),
resecciones intestinales y gastrectomas. La
manifestacin clnica es la osteomalacia, con
la acumulacin caracterstica de hueso no
calcificado en las uniones condrocostales.
Las alteraciones seas subclnicas ocurren
sin alteraciones de los niveles sricos de
calcio pero, cuando a enfermedad es severa,
se encuentra usualmente hipocalcemia e
hipofosfemia. Hay dolor seo y debilidad

muscular, especialmente en hombros, caderas y columna vertebral. La deficiencia de
vitamina D tambin puede jugar un rol en el
desarrollo de osteoporosis, sin embargo la
sustitucin con esta vitamina no de utilidad
en esta enfermedad.
Existen numerosos preparados orales o
parenterales para sustitucin con vitamina D,
sin embargo generalmente las dosis por
cpsula o ampolla son excesivas para uso
diario.
Existen
tambin
derivados
hidroxilados, tiles en pacientes
con
insuficiencia renal o heptica.
El efecto txico fundamental de aportes
elevados de vitamina D es la hipercalcemia.
Las manifestaciones clnicas son nausea,
anorexia, prrito, poliuria, diarrea, dolor abdominal y deshidratacin. En forma crnica
se desarrolla nefrocalcinosis, calcificaciones
metastsicas, litiasis e insuficiencia renal.
Vitamina E:
Ocho sustancias (cuatro tocoferoles y cuatro
tocotrienoles) componen el grupo de la
vitamina E. Los alimentos ricos en cidos
grasos poliinsaturados son una fuente de esta
vitamina Todos tienen funciones fisiolgicas
idnticas, pero el a-tocoferol es el mas
activo. Vitamina E acta como un
antioxidante para proteger otros metabolitos,
como vitamina A y cidos
grasos
poliinsaturados contra su oxidacin. Este
efecto la lleva a convertirse en una
protectora de membranas celulares.
La deficiencia de esta vitamina es muy rara y
se ve en condiciones tales como alimentaciones parenterales
prolongadas. Las
manifestaciones de deficiencia son una
menor sobrevida del glbulo rojo, un aumento de la agregacin plaquetaria y
3
alteraciones de la funcin de leucocitos
polimorfonucleares. No se conocen efectos
txicos de esta vitamina en humanos.
Vitamina K:
La vitamina K existe en la naturaleza como
fitoquinonas (k1) y menaquinonas (K2) y
tambin como menadiona sinttica (K3).
Est ampliamente distribuida en vegetales
verdes y alimentos de origen animal; adems
es producida por las bacterias intestinales,
las cuales pueden proveer toda la vitamina
que requiere un individuo. Acta como
catalizador la carboxilacin de glutamato
unido a pptidos de varias proenzimas de la
coagulacin. Los sujetos sanos son muy
resistentes a generar deficiencias de esta
vitamina y stas ocurren en condiciones en
las cuales se altere la absorcin de ella. Estas
condiciones son los sndromes de
malabsorcin, colestasias, nutricin parenteral total y uso de antibiticos de amplio
espectro que alteren la flora intestinal. La
vitamina E en dosis altas tambin puede alterar la funcin de vit K. Los anticoagulantes
orales son antagonistas especficos de esta
vitamina. Tambin, los pacientes con insuficiencia heptica son incapaces de utilizar la
vitamina para la sntesis de factores de la
coagulacin. La manifestacin de deficiencia
es un sndrome hemorragiparo con prolongacin del tiempo de protrombina.
Error! Marcador no
definido.VITAMINAS
HIDROSOLUBLES
A)COMPLEJO B:
Tiamina (B1):

La tiamina se encuentra principalmente en los
cereales. Los vegetales verdes, pescado,
frutas y leche tambin son buenas fuentes de
esta vitamina. La tiamina acta como
coenzima en forma de tiamina pirofosfato la
cual cataliza la decarboxilacin oxidativa de
alfa keto cidos como piruvato, alfa ketoglutarato y ketoanalogos de aminocidos
ramificados; tambin cataliza la accin de
transketolasa. La actividad de esta ltima
enzima en glbulos rojos se utiliza
comunmente para medir el estado nutricional
de esta vitamina.
La deficiencia de esta vitamina se observa
casi exclusivamente en pacientes alcohlicos
o ancianos con muy bajas ingestas dietarias.
En alcohlicos, adems de una inadecuada
ingesta, existe una malabsorcin de tiamina.
Las manifestaciones de deficiencia son las
siguientes:
a)Neuropata perifrica: Esta se define como
una alteracin simtrica de la funcin
motora, sensorial y refleja que afecta mas
severamente los segmentos distales de la
extremidades.
b)Cardiopata Beri-Beri: Esta se caracteriza
por cardiomegalia, ausencia de arritmias,
aumentos de presin venosa central, aumento de la amplitud del pulso y el fenmeno
clsico de insuficiencia cardaca de dbito
alto. El ECG puede ser normal o mostrar
alteraciones no especficas (como inversin
de la onda T y bajo voltaje). La acidosis
lctica es un hallazgo caracterstico. La instalacin de esta cardiopata puede ser muy
rpida y el mtodo diagnstico ms til es
la medicin de transketolasa eritrocitaria o
la medicin de niveles plamticos de tiamina.
El tratamiento consiste en la administracin
parenteral de tiamina en dosis de 50 a 100
4
mg diarios. Como los efectos farmacolgicos
de la tiamina pueden demorarse, tambin
deben emplearse otras medidas como
diurticos y digitlicos.
c)Encefalopata de Wernicke: Los hechos
caractersticos de esta encefalopata son una
alteracin de conciencia, nistagmus,
oftalmoplejia y ataxia. En ausencia de
alcoholismo, esta condicin puede observarse despus de perodos largos de ayuno
en los cuales se haya empleado solo
soluciones glucosadas, en pacientes con
problemas gastrointestinales, despus del
tratamiento de quetoacidosis diabticas y en
cncer. El tratamiento de esta encefalopata
debe considerarse una emergencia mdica
administrando diariamente 50 mg de tiamina
endovenosos y 50 mg intramuscular junto
con el aporte de otras vitaminas del
complejo B. Los signos oculares son los
primeros en desaparecer con el tratamiento,
sin embargo no siempre se obtiene una
regresin completa de las alteraciones
mentales.
Riboflavina (B2)
El rol de la riboflavina en el metabolismo
intermediario consiste en su conversin en
dos coenzimas metablicamente activas que
son el flavin-mononucleotido (FMN) y el
flavin adenin dinucleotido (FAD). Las
fuentes dietarias de esta vitamina son la carne, leche y derivados lcteos. El estado
nutritivo de esta vitamina puede ser medido a
travs de los niveles eritrocitarios de
glutatin reductasa.
Diversas hormonas alteran la conversin de
riboflavina en su derivados activos. Las
hormonas tirodeas aumentan la conversin y
el hipotiroidismo la disminuye. La

aldosterona tiene el mismo efecto, el cual es
bloqueado por su antagonista, la
espironolactona. Los contraceptivos orales
tambin pueden inducir una deficiencia de
riboflavina. Existen tambin drogas que
pueden bloquear la conversin a derivados
activos como la clorpromazina y derivados
tricclicos.
La deficiencia de esta vitamina puede causar
malformaciones congnitas en animales de
experimentacin. Clnicamente, rara vez se
observa una deficiencia de riboflavina
aislada. Las manifestaciones de deficiencia
son dermatitis seborreica, dolor y sensacin
de quemazn en labios, lengua y boca, fotofobia e igual sensacin en los ojos. Puede
observarse vascularizacin superficial de la
cornea, queilosis, estomatitis angular, glositis,
anemia y neuropata perifrica. Adems, se
ha observado en nios un retraso del
desarrollo intelectual.
Piridoxina(B6)
Los alimentos que contienen esta vitamina
son la carne y sus derivados, sin embargo se
encuentra en pequeas cantidades en la
mayora de los tejidos animales y vegetales;
por esta razn, la deficiencia dietaria es
rara. La forma activa del compuesto es el
piridoxalfosfato, que es cofactor de enzimas
que participan en la sntesis y catabolismo de
todos los aminoacidos.
Como la restriccin dietaria de la vitamina
rara vez lleva a deficiencia, esta condicin se
ve en sndromes de malabsorcin o el uso de
antagonistas de piridoxina. Los antagonistas
ms conocidos son la isoniazida, hidralazina,
penicilamina y cicloserina. Las manifestacio-
5
nes de deficiencia son dermitis seborreica
alrededor de los ojos, boca y nariz;
queilosis, glositis, anemia microctica y
neuritis perifrica. Existen una serie de
sndromes de dependencia a piridoxina en
los cuales hay una alteracin de la unin del
cofactor a la enzima. Los mas conocidos son
las convulsiones dependientes de piridoxina
en la infancia y la anemia crnica dependiente de piridoxina. En pacientes con
insuficiencia heptica tambin se puede
observar anemia microctica por deficiencia
de piridoxalfosfato.
Niacina:
El trmino niacina se utiliza como nombre
genrico para una serie de derivados que
tienen la accin biolgica de nicotinamida.
La niacina esta ampliamente distribuida en
alimentos de origen animal y vegetal; los
cereales, legumbres y carnes son buenas
fuentes de la vitamina. Ya que el triptofano
puede generar niacina en el organismo, el
contenido de triptofano de los alimentos
tambin debe ser considerado; aproximadamente 60 mg de
triptofano
generarn 1 mg de niacina. Las coenzimas
que contienen niacina son la nicotinamida
adenina dinucleotido (NAD) y la
nicotianmida adenina dinucleotido fosfato
(NADP),
coenzimas de numerosas
deshidrogenasas.
El sndrome clsico de deficiencia de niacina
es la pelagra, la cual se caracteriza por una
dermatitis en las zonas expuestas con un
collar de dermitis caracterstico, diarrea
debida a atrofia de la mucosa intestinal y
demencia caracterizada por alteraciones del
sueo, depresin o ansiedad y alteraciones
del pensamiento (enfermedad de las 3 D).
Normalmente los pacientes con pelagra

tienen deficiencias de piridoxina. Esta
condicin se ve casi exclusivamente en alcohlicos.
Algunas
alteraciones
del
metabolismo del triptofano como la enfermedad de Hartnup y el sndrome carcinoide
pueden llevar a deficiencia de niacina.
El tratamiento de la pelagra es la
administracin de 100 a 500 mg de niacina
al da, junto con otras vitaminas del complejo
B. Otras aplicaciones teraputicas de la
niacina son como un reductor del colesterol
srico, pero cuya efectividad se consigue
con dosis tan altas como 3 g/da.
Acido Flico:
La funcin del cido flico (acido
pteroilglutamico) es la transferencia de
unidades de un carbono en el metabolismo.
Estas unidades se generan primariamente en
el metabolismo de aminocidos y se utilizan
para interconversiones metablicas de
aminocidos y en la sntesis de componentes
pricos y pirimdicos de cidos nucleicos que
se necesitan para la divisin celular. Los
folatos son una familia de coenzimas y actan
en asociacin con sus respectivas enzimas.
Los folatos se encuentran en los vegetales
verdes y en las vsceras (hgado, rin).
La deficiencia de folato se observa en
sndromes de malabsorcin, alcoholismo y
como efecto secundario de la utilizacin de
drogas antagonistas de folato (metotrexato,
trimetroprim, triamterene y anticonvulsivantes). Los sntomas agudos de
deficiencia despus de la administracin de
antagonistas son anorexia, nauseas, diarrea,
lceras bucales y cada del pelo. La
deficiencia crnica lleva a anemia macroctica, la cual se acompaa de pocos signos
6
neurolgicos (a diferencia de lo que ocurre
con la deficiencia de vit B12).
Con 200 a 300 ug/da de folato se pueden
tratar la mayor parte de las deficiencias. La
leucovorina se puede utilizar despus de
terapia con metotrexato para evitar la
toxicidad de esta droga.
El cido flico juega un rol importante en la
remetilacin de homocistena a metionina. Se
ha observado que aproximadamente el 5%
de los adultos normales tienen niveles
aumentados de homocistena, los cuales
descienden con aportes 1 mg de folato al
da o menos. Esto tiene una importancia vital
ya que la hiperhomocisteinemia es un factor
de riesgo cardiovascular casi tan importante
como el colesterol. De esta manera ser
importante prevenir y evitar las deficiencia
marginales de folato en la poblacin.
Cobalamina (B12):
La cobalamina es sintetizada por bacterias y
est presente en los alimentos de origen animal. Se requiere para una hematopoyesis
normal, facilitando el metabolismo de cido
flico. Su actividad de transferencia de
grupos metilo es esencial para el normal
funcionamiento del sistema nervioso central.
Su deficiencia se observa en patologa
gstrica (especialmente cncer gstrico o
despus de gastrectomas), intestinal
(especialmente aquellas que afectan al ileon
distal) o pancretica y en condiciones de
deficiencia de factor intrnseco.
Las manifestaciones de deficiencia son
anemia macroctica
acompaada de
sntomas
neurolgicos que incluyen
neuropata perifrica y alteraciones psi-

quitricas. Esta es la llamada anemia
perniciosa.
El tratamiento de las deficiencias es la
administracin parenteral de la vitamina.
Bastan 5 a 10 ug/d para un tratamiento
adecuado. Normalmente se administran
dosis altas mensuales o semestrales como
terapia de sustitucin. Las megadosis de
vitamina B12 no tienen ningn efecto
teraputico adems del posible efecto
placebo.
Biotina:
Esta enzima participa en la actividad de una
serie de carboxilasas. Su deficiencia slo se
ha observado en
alimentaciones
parenterales
prolongadas
y
las
manifestaciones son una dermitis exfoliativa,
alopeca, hipotona, irritabilidad y acidosis. El
tratamiento en estas condiciones ha sido la
administracin de 10 mg de biotina al da.
Acido Pantotenico:
Esta es una vitamina ampliamente distribuida
en los alimentos y es un componente esencial
de la coenzima A. Rara vez se observa
deficiencia de esta vitamina y la
manifestacin atribuida a esta deficiencia es
una sensacin de quemazn en la planta del
pie. Este sntoma slo se ha observado en
algunos prisioneros de guerra.
7
afecta la formacin de colgeno. Tiene
influencia en el metabolismo de tirosina,
acta en la formacin de norepinefrina a
partir de dopamina y en la conversin de
triptofano a serotonina. Finalmente aumenta
la absorcin de fierro y su transferencia de
transferrina a ferritina.
La manifestacin de deficiencia es el
escorbuto, el cual rara vez se ve en la
actualidad. Este se caracteriza por debilidad,
irritabilidad, gingivitis y sangramiento gingival,
dolores articulares y cada de los dientes. La
cesacin del crecimiento seo es un hecho
predominante en el escorbuto infantil. Esta
enfermedad regresa con la administracin de
10 mg diarios de la vitamina.
El uso de megadosis de cido ascorbico se
ha preconizado para la prevencin o tratamiento del resfro comn, sin embargo no
hay informacin que sustente este efecto.
Mas an, el uso de estas megadosis puede
tener efectos txicos como uricosuria,
hemolisis en pacientes con defectos de membrana del glbulo rojo, alteracin de la
actividad bactericida de los leucocitos y
absorcin excesiva de fierro dietario. De tal
manera que el uso de estas altas dosis de
cido ascorbico no debe ser recomendado
en la actualidad.
Error! Marcador no
definido.ELEMENTOS TRAZA
VITAMINA C (ACIDO ASCORBICO)

El cido ascorbico est ampliamente
distribuido en los alimentos y est presente
en altas concentraciones en los vegetales
verdes y frutas ctricas. Su funcin
metablica es poco conocida. Es importante
para la hidroxilacin de prolina y lisina y
Se define como elemento traza esencial a

elementos inorgnicos necesarios en
pequeas cantidades en el organismo, para
la utilizacin de los macronutrientes. Para
definirlos como esenciales deben cumplir con
una de las siguientes caractersticas:

Estar presente en los tejidos sanos de
cualquier ser vivo.
Tener una concentracin constante en las
diferentes especies.
La ausencia de uno de estos elementos
debe producir alteraciones funcionales o
estructurales reproducibles.
Prevenir la anormalidad con la adicin del
elemento
La anormalidad producida debe
asociarse a cambios bioqumicos
especficos reversibles con la sustitucin
del elemento.
8
incorporados a enzimas que no se intercambian con un pool libre. En los procesos
anablicos existe un flujo neto intracelular
que no puede movilizarse.
Otra caracterstica importante de la mayora
de estos elementos es la eliminacin por el
tracto gastrointestinal. En consecuencia,
cualquier incremento de las prdidas digestivas puede aumentar los requerimientos y no
disminuyen en caso de insuficiencia renal, a
excepcin del cromo.
Zinc:
En estudios en animales se han demostrado

15 elementos inorgnicos esenciales para el
organismo. Estos elementos son: fierro,
zinc, cobre, cromo, selenio, iodo, cobalto,
manganeso, nque l, molibdeno, flor,
estao, slice, vanadio y arsnico.
Los elementos traza se absorben como
sustancias inorgnicas y como compuestos
orgnicos. En los alimentos naturales stos
se encuentran como compuestos orgnicos.
Una vez absorbidos estas sustancias circulan
en el organismo como complejos unidos a
protenas, los cuales no siempre estn en un
equilibrio libre con los depsitos. Ejemplo de
esta situacin es el cobre, la cantidad
intercambiable es la unida a la albmina, que
corresponde a concentraciones muy bajas,
en cambio, la mayor parte de este mineral
circula como ceruloplasmina que no es intercambiable. Por esta y otras razones las
concentraciones de elementos traza
circulantes no representan la disponibilidad
para cumplir con los requerimientos nutricionales.
Los depsitos tisulares de elementos traza
no estn disponibles en situaciones de abastecimiento deficiente debido a que son
Elemento ampliamente distribuido en los

alimentos y en el cuerpo humano. Forma
parte de alrededor de 120 enzimas (anhidrasa
carbnica,
carboxipeptidasa,
fosfatasas alcalinas, ligasas, oxido-reductasas, tranferasas, liasas, hidrolasas e isomerasas). La deficiencia de este elemento
tiene efecto en el metabolismo de cidos
nucleicos, influenciando as el metabolismo
de aminocidos y protenas. El Zinc es un
constituyente de la DNA polimerasa,
transcriptasa reversa, RNA polimerasa,
tRNA sintetasa y del factor de elongacin de
cadenas protecas. Por lo tanto, el dficit de
este elemento traza puede alterar la sntesis
proteca y el crecimiento. En animales de
experimentacin y en humanos con
acrodermatitis se ha observado que esta
deficiencia es teratgenica. Estas observaciones sugieren que la deficiencia de zinc
afecta la expresin gnica.
Clinicamente se observa que el dficit de
este elemento traza produce alteraciones
derivadas de la sntesis proteica como
alteraciones del crecimiento, inmunidad
celular, fertilidad, crecimiento del pelo,

cicatrizacin de heridas,
plasmticos de protenas.
9
y
niveles
El zinc se distribuye en el organismo en

todos los tejidos blandos, leucocitos, hueso,
y dientes. En estos sitos el zinc est
firmemente ligado a protenas y durante
estados de deficiencia la concentracin no
cambia a excepto a nivel de plasma, leche
materna e hgado. Las reservas endgenas
en estados de ayuno no alcanzan a cubrir las
necesidades metablicas durante el anabolismo, porque el movimiento neto de ste es
hacia las clulas y por lo tanto, existen bajos
niveles circulantes.
El zinc se absorbe en el organismo mediante
receptores de superficie intestinales, posteriormente es captado por el enterocito.
Este proceso es saturable y la eficiencia de
absorcin disminuye con altas ingestas de
zinc. Desde el enterocito una parte es removido por la albmina o alfa2 macroglobulina
y transportado al hgado. El resto de este
oligoelemento se une a una metalotioneina
del enterocito en forma proporcional a la
concentracin de esta protena en el
enterocito. La unin del zinc a la metalotionina inhibe su absorcin debido a que el zinc
unido a esta protena no es transferido al
plasma, sino excretado al lumen intestinal.
Por otra parte, un alto contenido de zinc en
el organismo induce la sntesis de metalotionina para mantener el equilibrio.
Existen otros factores que pueden aumentar
la absorcin de zinc como, la unin a un
ligando producido por el pncreas, unin
intraluminal a aminocidos que previenen la
precipitacin,
embarazo,
corticoides,
endotoxinas y linfoquinas. Los fitatatos, fosfato, fierro, cobre, plomo y calcio inhiben la
absorcin.
El zinc se excreta a travs de las heces y una

pequea proporcin por orina. Las prdida
fecal es proporcional a la ingesta, a
diferencia de la excrecin urinaria que no lo
es. En ambientes clidos se excreta una
cantidad no despreciable por el sudor. Para
medir el estado nutritivo de zinc se utilizan
los niveles en leucocitos (tcnica muy difcil
de realizar). Antiguamente se medan los
niveles sricos de zinc, pero se ha observado
que en estados infecciosos disminuyen,
debido a un aumento de la captacin
heptica, mediado por linfoquinas. La
medicin de zinc en pelo tambin se utiliz,
pero se observ que en deficiencias severas
se cae el pelo y el remanente tiene zinc
normal y en deficiencias agudas no crece
pelo. Los antecedentes clnicos, tales como
prdidas gastrointestinales aumentadas,
hipercatabolismo, infusin de aminocidos
endovenosos y sndrome de acrodermatitis
enteroptica, son de gran utilidad para el
diagnstico de deficiencia de zinc.
Las recomendaciones de zinc en el adulto
son de 15 mg/da, considerando que se
absorbe aproximadamente un 7% (1mg/da),
lo que corresponde a los requerimientos. En
pacientes que reciben alimentacin parenteral (sin diarrea) los requerimientos
aumentan a 2.5 mg/d. Cuando existen
prdidas gastrointestinales aumentadas se
debe aportar 12 mg por litro de lquido
excretado.
En nios los requerimientos son de 100
ug/kg/da. Estos requerimientos aumentan en
prematuros a 300-500 ug/kg/da, debido a
que en el ltimo mes de gestacin se
produce el traspaso de zinc de la madre al
nio.
Cobre:
El cobre se encuentra distribuido en las
carnes, moluscos, legumbres y cocoa. En el
organismo se distribuye ampliamente. Participa como coenzimo de varias enzimas, tales
como, citocromo c oxidasa, superoxidismutasa, dopamina beta hidroxilasa, mono
amino oxidasa y lisil oxidasa. El 90% del
cobre plasmtico se encuentra como ceruloplasmina. La deficiencia de este elemento se
manifiesta principalmente por la disminucin
de ceruloplasmina srica y lisil oxidasa;
tambin se han descrito alteraciones en el
metabolismo de las catecolaminas asociado
a un dficit de la enzima dopamina beta
hidroxilasa.
La ceruloplasmina es una ferro oxidasa. El
fierro liberado por los eritrocitos es captado
por los macrfagos, luego liberado para
unirse a la transferrina, y distribuirlo a los
diferentes tejidos. La ceruplasmina oxida las
formas ferrosas y facilita el transporte de fierro desde los depsitos a la transferrina. En
consecuencia, la deficiencia de cobre lleva a
una deficiencia de fierro.
El dficit de cobre determina adems
alteraciones en el metabolismo del colgeno,
elastina e induce leucopenias.
El cobre se deposita principalmente en
hgado, cerebro y en menor cantidad en
corazn, bazo, rin y hueso. De un total de
23 mg de cobre en el organismo, 16 mg se
depositan en hgado y cerebro. En la sangre
se transporta como ceruloplasmina y una
pequea cantidad unido a albmina.
El cobre en el organismo se controla
mediante la absorcin y la secrecin biliar.
10
La absorcin aumenta cuando existe dficit.
En cambio, la inhiben los fitatos, cido
ascrbico y cadmio de la dieta. El zinc
tambin inhibe la absorcin mediante la
sntesis de metalotioneina, que se une al
cobre e impide su paso a la circulacin.
Los requerimientos dietarios de cobre son
de 2-5 mg/da(aporte normal de la dieta), de
los cuales se absorbe aproximadamente el
32%. En pacientes con alimentacin parenteral se debe aportar 0.3 mg/da. Se
excretan 0.5-1.3 mg/da por la va biliar el
cual no se reabsorbe. Por la orina se
excretan 10-60 ug/da independiente de la
ingesta. La excrecin por el sudor es
variable, pudiendo llegar a 0.85 mg/d. Las
prdidas de cobre pueden estar aumentadas
en sndromes diarreicos, sin guardar proporcin con el volumen de las heces. Las
hepatopatas disminuyen la excrecin de
cobre. En pacientes con estrs, la eliminacin urinaria puede aumentar hasta 260 ug/d.
El estado nutritivo de cobre se mide en
plasma. Sin embargo, la ceruloplasmina
puede
estar
disminuida en otras
circunstancias como desnutricin calrico
proteica y sndrome nefrtico. Las
infecciones,
inflamaciones,
leucemia,
enfermedad de Hodgkin, los contraceptivos
aumentan los niveles plasmticos de cobre a
niveles de 300 ug/dl. (valores normales 118
ug/dl).
Cromo:
Este micronutriente se encuentra en la
levadura de cerveza, aceite de maz,
vegetales, y granos enteros. En animales se
ha observado que la deficiencia de cromo
produce intolerancia a la glucosa reversible
con la suplementacin. In vitro este elemento

aumenta el estmulo de la insulina para la
oxidacin de glucosa y la lipogenesis en
tejido graso. En el msculo se observa un
mayor efecto de la insulina sobre
glicognesis y transporte de aminocidos.
El cromo se distribuye en todo el organismo
y su concentracin disminuye con la edad.
Esta disminucin de la concentracin se
asocia a la intolerancia a la glucosa que se
observa en el adulto mayor. Estudios de
doble ciego, en que se ha aportado cromo y
placebo han demostrado que la intolerancia
a hidratos de carbono puede revertir.
Se absorbe alrededor del 10-25% del
cromo de la dieta, como compuesto
orgnico. El zinc y los fitatos inhiben su
absorcin. Se excreta por la orina y las
prdidas aumentan cuando existe glucosuria.
Un pequeo porcentaje se elimina por heces.
La nutricin de cromo se evala mediante
prueba teraputica en pacientes con
intolerancia a la glucosa. Los niveles
plasmticos no son tiles porque varan en
otras condiciones como enfermedades
agudas. Los requerimientos orales de cromo
no se conocen, pero en pacientes con
alimentacin parenteral se estiman en 20 ug/d.
Selenio:
El selenio se relaciona con la vitamina E para
su accin antioxidante; muchas veces la deficiencia de uno de estos nutrientes se
recupera con la administracin del otro.
Este nutriente se encuentra en los pescados
especialmente atn, carne, cebollas y vsceras (hgado, rin , pncreas y corazn). En
la sangre se encuentra en el plasma y en los
11
eritrocitos. En los tejidos forma parte de la
Glutatin peroxidasa (GSHpx) o de aminocidos sulfurados.
Tanto las formas inorgnicas como orgnicas
se absorben en el duodeno. La absorcin es
muy eficiente (75-100%). Una vez
absorbido inicialmente se une a la albmina,
despus de ser metabolizado por los
glbulos rojos, circula asociado a las beta
lipoproteinas. Ingresa a los tejidos para
formar parte de protenas y de La GSHpx.
Se excreta por las heces (50-60%), por
orina (29-43%) y por aire expirado. Las
prdidas aumentan cuando existe procesos
purulentos y fstulas.
Los niveles plasmticos de selenio y la
GSHpx se utilizan para evaluar el estado
nutritivo de este oligoelemento. Los
requerimientos estimados son de 54 ug/da
en adultos sanos. Pacientes con nutricin
parenteral prolongada muchas veces
desarrollan deficiencia de selenio que se
asocia a dolores musculares y cardiomiopata.
Manganeso:
El rol de este elemento traza no est bien
definido en el ser humano. Se ha observado
que es importante en la accin de la enzima
glicosil transferasa, que acta a nivel del
cartlago de crecimiento en animales.
Tambin parece ser necesario en la accin
de la vitamina K. Las mitocondrias son ricas
en manganeso siendo esencial para la super
oxidismutasa mitocondrial. Las fuentes
dietarias de este elemento son los granos enteros legumbres y algunos tipos de t. El
organismo contiene 12 a 20 mg de manganeso distribuido especialmente en las
mitocondrias. Se absorbe solo un 3-4% del

manganeso dietario. Circula en el organismo
unido a una beta globulina, se excreta por el
intestino. Una dieta normal aporta 2-3 mg/d.
y an no se conocen los requerimientos.
Molibdeno:
Se distribuye en las leguminosas, vsceras y
levaduras. La concentracin ms alta se
encuentra en el hgado y rin humano. Es un
componente esencial de las enzimas xantino
oxidasa, sulfidil oxidasa y aldehido oxidasa.
La xantin oxidasa cataliza la conversin de
oxipurinas a cido rico. En ausencia del
molibdeno los niveles de las oxipurinas aumentan y disminuye el cido rico. La sulfidil
oxidasa acta en forma similar en la
conversin de sulfidrilos a sulfatos; la falta de
sulfidil oxidasa se ha asociado a anormalidades neurolgicas. Se ha observado
que pacientes con nutricin parenteral
pueden desarrollar esta de coma reversible
con aporte de 300 ug de molibdeno, cuando
se les infunden soluciones de aminocidos
que contienen alta concentracin de
sulfidrilos.
Se absorbe como molibdato hexavalente. Se
excreta por la orina; los sulfatos de la dieta y
la produccin endgena aumentan la
eliminacin urinaria. Las dietas ricas en molibdeno aumentan la excrecin de cobre por
orina. Los pacientes con enfermedad de
Crohn tienen mayores prdidas de este
micronutriente (600 ug/da) por las heces.
Los requerimientos no se han establecido.
Estudios preliminares sugieren que individuos
sanos mantienen el equilibrio con un aporte
de 48-96 ug/da. En pacientes con prdidas
anormales se sugiere un aporte de 300 ug/da.
12
El resto de los elementos traza como flor,
estao, arsnico, slice, vanadio, cadmio y
mercurio no se ha demostrado que tengan
importancia en la dieta del ser humano.
Algunos de ellos como el flor, mercurio
aluminio y cadmio son txicos si se ingieren
en grandes concentraciones.
USO TERAPUTICO DE
VITAMINAS Y MINERALES
El uso teraputico de vitaminas en adultos se
justifica en dos situaciones distintas. La
primera son aquellas condiciones clnicas que
se pueden asociar a dficit de una o mas
vitaminas y la segunda son ciertas acciones
de las vitaminas que pueden ser beneficiosas,
aun en la ausencia de dficit. Revisaremos a
continuacin estas situaciones:
I Dficit de vitaminas:
1)
Alcoholismo:
Los
alcohlicos
generalmente desarrollan dficit de vitaminas
hidrosolubles. Las causas de este dficit son
las distorsiones en la ingesta alimentaria que
ocurre en estos individuos y alteraciones
especficas de la absorcin (ej. tiamina) o
activacin de las vitaminas (piridoxina). En
esta condicin clnica es frecuente observar
polineuropata perifrica por deficiencia de
complejo B. Con menos frecuencia se
pueden observar otros cuadros que deben
tenerse presente:
a)
Encefalopata de Wernicke: Causada

primordialmente por dficit de
tiamina, es un cuadro caracterizado
por confusin, ataxia, oftalmoplejia y
nistagmus. El cuadro clnico
completo de la encefalopata de
Wernicke rara vez se ve en clnica y

el diagnstico se hace en anatoma
patolgica en la mayora de los
casos. Tal es la magnitud del
problema, que todo alcohlico en
tratamiento debera recibir tiamina
durante las primeras etapas de la
abstinencia.
b)
Pelagra: Cuadro caracterizado por

dermatitis, diarrea y demencia. Las
lesiones drmicas en zonas expuestas
al sol deben hacer sospechar una
pelagra. Dado que es muy raro
observar
pelagra
en
otras
condiciones clnicas que no sean
alcoholismo, en todo paciente la
tenga, debe descartarse por todos
los medios posibles un alcoholismo
oculto.
c)
Xeroftalmia: Este es el nombre

genrico que se da a las alteraciones
visuales propias del dficit de
vitamina A. La primera manifestacin
clnica de la xeroftalmia es la ceguera
nocturna, la que se observa con
extraordinaria
frecuencia
en
alcohlicos. La deficiencia de
vitamina A tambin se asocia a
problemas gonadales.
2) Ancianos: Este grupo etario es

especialmente susceptible a las deficiencias e
intoxicaciones vitamnicas, debido a
alteraciones en la ingesta de nutrientes por
problemas sociales, cambios en la sensacin
de gusto y alteraciones en requerimientos
especficos.
Los requerimientos de vitamina A estn
disminuidos y probablemente, los mrgenes
de seguridad para su ingesta sean menores
que en personas jvenes. En cambio los
13
requerimientos de vitamina D probablemente
sean mayores que lo recomendado
actualmente, si se quiere conservar una
adecuada
mineralizacin
sea.
Las
recomendaciones de vitaminas del complejo
B no han cambiado, sin embargo una
proporcin importante de ancianos tiene
niveles circulantes bajos de estas vitaminas,
probablemente por baja ingesta. Destaca al
importancia de al tiamina en funciones
cognitivas y vitamina B 12 cuya deficiencia
tiene efectos devastadores en el sistema
nervioso central.
.
Algunas experiencias clnicas recientes han
mostrado que la suplementacin con
vitaminas en ancianos puede mejorar la
capacidad inmunitaria y disminuir la
incidencia de infecciones en ellos. Estos
trabajos deben tenerse en cuenta al decidir la
conveniencia de un plan de suplementacin
nutrimental en este grupo etario.
3) Algunas enfermedades especficas:
a)
Enfermedades
hepticas:
Las
enfermedades
hepticas,
especialmente las de naturaleza
colestsica crnica como la cirrosis
biliar primaria se pueden asociar a
dficit de vitamina D y su
consecuencia
clnica,
la
osteomalacia. En estos enfermos, la
presencia de dolor seo debe hacer
sospechar esta deficiencia.
En estos enfermos tambin se puede
observar una tipo de anemia llamada
sideroblstica,
causada
por
deficiencia de piridoxalfosfato la que,
por ser microctica, lleva muchas
veces a la indicacin errnea de
fierro teraputico. Es importante
14
documentar que la ferremia est baja

antes de indicar hierro a pacientes
con dao heptico.
b)
Enfermedades
renales:
Existe
evidencia que los enfermos urmicos
desarrollan deficiencia de vitaminas
hidrosolubles, debido a una baja
ingesta, por intolerancia digestiva y
restriccin dietaria, como tambin
por las prdidas que ocurren en los
procedimientos de dilisis. Se han
descrito deficiencias de vitamina B6,
piridoxina y cido flico.
El caso de las
vitaminas liposolubles
es
diferente; la vitamina A est
elevada junto a
un aumento de la
protena ligadora
de retinol (que
normalmente es
catabolizada por
el rin). Es
comn observar
signos de intoxicacin por
vitamina
A
como, xerosis,
pleuritis y pigmentacin en pacientes
urmicos. La vitamina A tambin
puede aumentar la secrecin de
PTH. Las alteraciones de la vitamina
D propias de esta enfermedad son
ampliamente conocidas. No existen
evidencias que los requerimientos de
vitaminas E y K cambien.
II Acciones de las vitaminas que pueden

tener utilidad clnica:
a) Accin antioxidante:
Ciertas vitaminas especialmente el tocoferol
o vitamina E tienen una importante accin
antioxidante. Dado que la peroxidacin se ha
relacionado con numerosas enfermedades,
se han intentado ensayos teraputicos con
vitamina E en las siguientes condiciones:
a)
Enfermedades cardiovasculares: La
modificacin oxidativa de las LDL en
el microambiente endotelial tiene
importancia en la gnesis de la placa
ateromatosa. Por esta razn se ha
intentado el uso de antioxidantes en
la
prevencin
primaria
de
enfermedades ateroesclerticas. El
estudio CHAOS, recientemente
publicado ha mostrado que la
15
suplementacin con vitamina E

reduce la mortalidad cardiovascular.
d)
c)
b)
Cncer: La peroxidacin se ha
implicado en la carcinognesis por lo
que se han realizado estudios de
prevencin de cncer con vitamina
E. Lamentablemente, el estudio mas
grande, efectuado en fumadores,
demostr un ligero aumento en la
incidencia de cncer pulmonar en
quienes reciban vitamina E, por lo
que actualmente se debe ser
cauteloso en el uso de vitamina E
para estos fines.
La homocisteina produce un dao endotelial

directo, contribuyendo a la gnesis de
ateroesclerosis. Su reduccin mediante el
aporte de cantidades mnimas de folato
corregira
este
factor
de
riesgo
cardiovascular.
MINERALES:
Salvo condiciones patolgicas muy
especficas o alimentacin parenteral, son
escasa las situaciones clnicas en las cuales el
aporte de minerales tenga algn beneficio.
a)
Zinc: La deificiencia de zinc es

frecuente en alcohlicos y en
individuos con prdidas intestinales
aumentadas. Si bien es infrecuente
observar el cuadro clnico completo
de la deficiencia de zinc, sta se ha
asociado a alteraciones de la
inmunidad celular.
b)
Calcio: Se ha recomendado su uso

para prevenir osteoporosis en
mujeres postmenopausicas. La
recomendacin actual es que las
mujeres deberan tener un aporte de
1 g de calcio al da, lo que es difcil
de cubrir con una dieta. Sin
embargo, el beneficio del aporte
farmacolgico de calcio sobre la
mineralizacin sea es marginal.
c)
Cromio: El cromio facilitara la

accin de insulina y en algunas
comunidades escandinavas, se ha
observado resistencia a insulina
asociada a niveles reducidos de
cromio. No hay evidencias de tal
alteracin en chilenos.
Dao heptico alcohlico: Esta es

otra condicin en que la
peroxidacin interviene en su
patognesis.
Lamentablemente,
ningn estudio ha demostrado que la
vitamina E prevenga o atene el dao
heptico alcohlico.
Reduccin
de
homocisteina:
niveles
de
Se
ha
demostrado
que
niveles
moderadamente
elevados
de
este
aminocido son un factor de riesgo
cardiovascular y que estos niveles tienen una
correlacin negativa con los niveles de folato
srico. Esto se debe a que el folato
interviene en la remetilacin de homocisteina
a metionina, uno de los mecanismos para
detoxificar este aminoacido. Dadas las
distorsiones propias de la dieta occidental,
se est observando que un porcentaje
importante de la poblacin tiene niveles
marginalmente disminuidos de folato, lo que
lleva a hiperhomocisteinemia en sujetos
heterocigotos para la deficiencia de
tetrahidrofolato reductasa.

d)
Cobre: En nios alimentados con

leche de vaca, es posible observar
deficiencia de cobre que lleva a una
anemia microctica que no responde
e hierro. Sin embargo en adultos, la
16
deficiencia de cobre slo se observa
en alimentaciones parenterales que
no aporten este mineral.
Errores congnitos del metabolismo
ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO

Erna Raimann, Vernica Cornejo
QU SON LAS ENFERMEDADES

METABLICAS?
Los Errores Congnitos del Metabolismo
(ECM) son enfermedades monognicas, de
herencia autosmica recesiva en su mayora.
La alteracin en un gen produce un defecto
enzimtico, que conduce a las alteraciones
bioqumicas caractersticas de cada ECM.
Estas
alteraciones
bioqumicas
son
responsables de los fenotipos desadaptativos
propios de cada ECM.
Importante es
tener en cuenta
que la mayora
de los ECM se
manifiestan en la
edad peditrica,
desde
las
primeras horas
de vida y hasta
la adolescencia.
Los sntomas y
signos
ms
frecuentes son
desnutricin,
convulsiones y
retardo mental.
La aparicin de
la sintomatologa puede ser muy aguda en el
perodo
neonatal
ocasionando
una
emergencia clnica . En etapas posteriores de
la vida, en cambio, la presentacin suele ser
menos aguda. Esto no significa, sin
embargo,, que las secuelas neurolgicas y
nutricionales sean menores.
Cmo enfocara desde el punto de vista

clnico el diagnstico de estas
enfermedades?
Tomando en cuenta lo anteriormente
expuesto, dividiremos el diagnstico de los
ECM en 2 grupos:
1. ECM que se manifiestan en el perodo
neonatal
Figura 1
2. ECM que producen sntomas en etapas
posteriores de la infancia.
Cules ECM se manifiestan en el
perodo neonatal?

Enfermedad de la Orina Olor a Jarabe de
Arce (Maple Syrup Urine Disease o
MSUD)
Acidurias Orgnicas
De Hiperamonemia
Tirosinemia Tipo ###
Galactosemia
Qu es y cmo se manifiesta la
Enfermedad de la Orina Olor a
Jarabe de Arce?
Se produce por un defecto en la
decarboxilacin
oxidativa de los
quetocidos de los 3 aminocidos esenciales
Valina, Isoleucina y Leucina (VIL). (Fig. 1).
Clnicamente se manifiesta por disfuncin
cerebral aguda o crnica debida a la
acumulacin de leucina y del metabolito 2oxoisocaproato en sangre y tejidos.
Dependiendo de la intensidad del dficit
enzimtico, la enfermedad se manifestar en
forma aguda o crnica. En la forma clsica,
los pacientes son normales al nacer y entre
los 5 y 7 das de vida presentan rechazo de
la alimentacin, vmitos, compromiso de
conciencia, convulsiones , episodios de
hipertona seguidos de hipotona, orina y piel
con olor a jarabe de arce o azcar quemada,
hipoglicemia refractaria al tratamiento y
acidosis metablica. Si el diagnstico no se
realiza en este momento para iniciar el
tratamiento, los nios fallecen o quedan con
graves secuelas neurolgicas.
Los exmenes de laboratorio demuestran un
gran aumento de VIL.
Qu son y cmo se manifiestan las
Acidurias Orgnicas?
Este es un grupo de enfermedades debidas a
defectos en el catabolismo de aminocidos,
2
principalmente Valina, Isoleucina, Treonina y
Metionina, y piruvato. Los sntomas
aparecen generalmente a las pocas horas o
das de vida en medio de una grave
quetoacidosis inexplicada. Presentan rechazo
de la alimentacin, vmitos , compromiso de
conciencia progresivo hasta el coma y
convulsiones. Las alteraciones bioqumicas
ms frecuentemente encontradas son
hipoglicemia, quetoacidosis con aumento del
Anion Gap, hiperamonemia, aumento del
cido lctico, trombopenia, leucopenia y
anemia. La determinacin de cidos
orgnicos permite confirmar el diagnstico.
Las acidurias orgnicas ms frecuentes son :
Acidemia Propinica, debida a un
dficit de la enzima propionil CoA
carboxilasa. Esta
enzima es dependiente de Biotina.
Acidenia Metilmalnica, debida a un
dficit de la enzima Metilmalonil CoA
Mutasa.
Esta enzima es dependiente de la
Vitamina B 12.
Acidemia Isovalrica, producida por un
dficit de la enzima Isovaleril CoA
deshidrogenasa. Estos pacientes tienen
olor a pie sudado.
Dficit Mltiple de Carboxilasas es
un defecto del metabolismo de la biotina
y produce disminucin de actividad de las
4 carboxilasas dependientes de biotina:
Propionil coenzima A carboxilasa, 3
metilcrootonil coenzimo A carboxilasa,
Piruvato carboxilasa y Acetil coenzimo A
carboxilasa. Existen 2 formas, la neonatal
debida
a
un
dficit
de
la
Holocarbooxilasa Sintetasa cursa con
acidosis
metablica
grave
con
convulsiones, alopeca y lesiones
cutneas. La forma infantil tarda se debe
a un defecto de la enzima Biotinidasa y
lleva en forma progresiva a un deterioro

neurolgico con retardo, convulsiones,
ataxia junto a lesiones de la piel, alopeca
y acidosis metablica. (Fig.2).
Figura 2
Qu manifestacion clnica tiene el

Sindrome de Hiperamonemia?
El amonio es un metabolito muy neurotxico.
La sintomatologa va a depender de cun
elevados estn los niveles de amonio, de
modo que en pacientes que han estado por
perodos
prolongados
en
coma
hiperamonmico, es posible encontrar atrofia
cerebral y ventriculomegalia. Existen varias
hiptesis que explican la neurotoxicidad del
amonio. El amonio aumenta la permeabilidad
de la barrera hematoenceflica, produce una
deplecin de los intermediarios del
metabolismo energtico celular, tiene efectos
citotxicos
sobre
los
agregados
microtubulares y altera los niveles de
aminocidos y neurotransmisores. El
neurotransmisor serotonina, derivado del
triptofano, se acumula al aumentar los niveles
de amonemia, explicando la anorexia,
trastornos del sueo y la insensibilidad al
dolor que presentan estos pacientes.
3
En el perodo neonatal, la rpida elevacin
de amonemia produce anorexia, hipotona,
vmitos, letargia, hiperventilacin con una
rpida progresin al
coma y convulsiones.
En etapas posteriores
de la vida, los
sntomas
incluyen
anorexia,
ataxia,
alteraciones
conductuales como
autoagresin
e
hiperactividad,
vmitos
y
compromiso
de
conciencia en relacin
a altas ingestas de
protenas o cuadros
infecciosos.
Cules son las causas ms frecuentes
que producen hiperamonemia en el
recin nacido?
Las enfermedades que con mayor frecuencia
producen hiperamonemia en el perodo
neonatal son las alteraciones del Ciclo de la
Urea, las Acidurias Orgnicas que ya hemos
mencionado, algunas infecciones graves y la
Hiperamonemia Transitoria
Podra explicarnos en qu consiste el
Ciclo de la Urea y qu enfermedades se
producen por los dficits enzimticos de
l?
El nitrgeno de las protenas ingeridas a
travs de la dieta que no es utilizado para
efectos anablicos, es transformado en un
90% en urea. Esta urea es excretada en la
orina. Si hay un dficit de una de las 5
enzimas del Ciclo de la Urea , se produce un

defecto en la produccin de urea,
acumulndose nitrgeno en forma de amonio
Las enzimas de
este ciclo son: la
Carbamilfosfat
osintetasa
(CPS), que tiene
2
coenzimas,
una
mitocondrial,
(CPS I) que
utiliza
NAcetilglutamato
como activador
. La CPS II,
enzima
del
citosol,
utiliza
Glutamina como
donante
de
nitrgeno. Esta
ltima enzima es utilizada en la sntesis de
pirimidina, siendo el cido ortico su
principal metabolito.El dficit enzimtico de
cualquier enzima que no sea la CPS,
produce un aumento del cido ortico. La
segunda enzima del Ciclo de la Urea, la
Ornitina
Transcarbamilasa
(OTC),
tambin es mitocondrial, sintetiza Citrulina a
partir de carbamilfosfato y ornitina. La
Citrulina as formada pasa al espacio
extramitocondrial, donde se conjuga con
aspartato
para
formar
cido
argininosuccnico por accin de la
Argininosuccnico Sintetasa(AS). El
dficit de esta enzima se llama Citrulinemia
La va metablica prosigue con la enzima
Arginino succnico Liasa (AL), cuya
accin lleva a la produccin de fumarato y
arginina. El dficit de esta enzima recibe el
nombre de Acidemia Argininosuccnica.
El ltimo paso del Ciclo de la Urea conduce
a la ruptura de la arginina en urea y ornitina
4
por accin de la enzima Arginasa. Este
dficit se llama Argininemia. (Fig 3)
Figura 3
Se debe tener en cuenta, que mientras ms
cerca de la incorporacin del amonio en el
Ciclo de la Urea est el dficit enzimtico,
mayor ser su elevacin y por lo tanto,
mayor gravedad revestir la sintomatologa.
Se estima que la prevalencia global de las
deficiencias de las 5 enzimas del Ciclo de la
Urea es de 1:30.000 Recin Nacidos. La
herencia de todas las enzimas es autosmica
recesiva, salvo la OTC que se hereda ligada
al cromosoma X.
Qu se entiende bajo el nombre de
Hiperamonemia Transitoria?
Este trmino se ha acuado porque existe un
nmero de pacientes que presentan grandes
elevaciones de amonemia en el perodo
neonatal y que evolucionan a la normalidad
en un lapso no superior a los 6-8 meses de
edad. La causa an no es clara, podra
deberse a inmadurez enzimtica. Dentro de

los exmenes bioqumicos destaca slo la
elevacin de la amonemia. Aminocidos,
cidos orgnicos, cido ortico son
normales. Los niveles de amonemia, sin
embargo, deben ser controlados de igual
forma que en las hiperamonemias
hereditarias, pues el efecto neurotxico es el
mismo.
Cmo se produce la Tirosinemia Tipo
### y cules son sus manifestaciones
ms importantes?
La Tirosinemia Tipo ### se debe a una
disminucin de la actividad de la enzima
Fumarilacetoacetasa, la cual se distribuye
en todos los tejidos, pero en forma ms
importante en el hgado. Se acumula
Fumarilacetoacetato y luego se transforma
en Succinilacetona, siendo su determinacin
la clave para confirmar el diagnstico. Estos
metabolitos al acumularse dentro de la clula
provocan muerte celular.
En la forma aguda, los sntomas aparecen en
los primeros meses de vida y son anorexia,
vmitos, diarrea e ictericia. Posteriormente
aparece edema, ascitis y hemorragias con un
rpido deterioro que lleva a la muerte,
independiente de la terapia que se utilice. En
esta etapa muchos pacientes desarrollan
infecciones graves.
Las formas subaguda y crnica aparecen
entre los 6 meses y un ao respectivamente y
en ellas predomina la hepatomegalia,
tubulopata, raquitismo y finalmente
desarrollan hepatoma.
Los exmenes muestran aminoaciduria
generalizada, glucosuria, hiperfosfaturia y
niveles plasmticos de Tirosina y Metionina
elevados. Dentro del diagnstico diferencial
5
se encuentran la galactosemia
intolerancia a la fructosa.
la
El tratamiento consiste en una dieta

restringida en Fenilalanina y Tirosina, la cual
disminuye el dao renal y heptico y el
raquitismo, salvo en la forma aguda en que
muchos no presentan mejora. Para indicar el
tratamiento nutricional se utilizan las mismas
recomendaciones que en la Fenilquetonuria.
El transplante heptico es curativo y debiera
efectuarse antes de que aparezca un
hepatoma. El momento en el cual
transplantar, sin embargo, es difcil de
decidir.
Usted ha mencionado en este grupo
etario a la galactosemia. Podra
explicar cul es la clnica de esta
enfermedad y cmo se produce?
Se produce por un defecto en la
metabolizacin del hidrato de carbono
galactosa. El 90% de los casos se debe a un
dficit de la enzima Galactosa-1P-Uridil
Transferasa. Esta es la forma clsica y a la
que nos referiremos. Tambin hay otros
defectos enzimticos en la va metablica.
Sin embargo la sintomatologa es diferente y
en general no compromete la vida del
paciente. Esto sucede cuando se produce un
dficit de Galactoquinasa o Epimerasa. El
dficit
de
Galactosa-1PUridil
Transferasa
produce acumulacin de
Galactosa 1P, Galactosa y Galactitol. Estos
metabolitos producen dao de mltiples
parnquimas. (Fig. 4)
Figura 4
La clnica de la galactosemia, por lo tanto, es
muy grave. Son nios que nacen normales y
despus de las primeras alimentaciones con
leche materna o con frmula presentan en
forma inexplicada inapetencia y vmitos.
Esto se complica rpidamente con ictericia,
hepato- y esplenomegalia, edema y ascitis,
hipoglicemia,rpido deterioro del estado
general con compromiso de conciencia y
convulsiones. Algunos de estos pacientes
desarrollan una sepsis a Escherichia coli
ocasionada por el dao a la mucosa intestinal
que se vuelve permeable a estos grmenes.
A nivel tubular renal se produce una prdida
importante de aminocidos y glucosa. Si no
se sospecha el diagnstico en forma muy
precoz, los nios mueren por el dao
heptico, renal y por la sepsis.
El diagnstico se sospecha midiendo
galactosa en la orina con cromatografa de
azcares. Sin embargo, por el dao tubular
renal aparece tambin aminoaciduria
generalizada y glucosuria. La galactosuria
slo se encuentra si el nio se hubiera
alimentado con leche unas pocas horas antes
6
de tomar la muestra de
orina. El diagnstico se
confirma
midiendo
actividad de la enzima
Galactosa-1P-Uridil
Transferasa en sangre
total. Esta enzima es
estable a 4 C a lo
menos durante una
semana. La muestra se
puede tomar tambin
en una tarjeta de papel
filtro. En muchos
pases se ha includo
esta enfermedad en los
Programas
de
Deteccin Neonatal
midiendo galactosa en la sangre o la enzima
en sangre recolectada en tarjeta de papel
filtro.
La respuesta a la suspensin de la leche es
muy rpida con la desaparicin de los
sntomas. Sin embargo, el tratamiento a largo
plazo no logra prevenir todas las secuelas.
Se ha demostrado en varios estudios que a
pesar del inicio precoz del tratamiento
nutricional, se encuentra insuficiencia ovrica
y dao neurolgico, especialmente dispraxia.
Estas enfermedades producen
verdaderos desastres metablicos como
usted
ha
manifestado.
Podra
explicarnos cul es el tratamiento que se
debe utilizar para revertir esta grave
crisis?
El tratamiento de emergencia de los ECM
tiene 2 objetivos principales: la remosin de
toxinas y el anabolismo.
La remocin de toxinas se logra con dilisis
peritoneal durante 24 a 48 horas o con

hemodilisis o hemofiltracin . Esto debe
utilizarse en caso de amonemias sobre 500
ug% con compromiso de conciencia y del
estado general como tambin en el caso de
una grave acidosis metablica.
Las
megadosis de vitaminas (Tiamina 50 mg/da,
Biotina 10 mg/da) y la L-Carnitina en dosis
de 100 y hasta 250 mg/kg/da tambin
contribuyen a remover los metabolitos
txicos y deben ser utilizados siempre que
nos enfrentemos a una de estas emergencias.
El anabolismo es fundamental para lograr el
equilibrio metablico en estos pacientes.
Esto se logra con mayor facilidad con
alimentacin enteral contnua con una dieta
sin protenas en base a polmeros de glucosa
y triglicridos de cadena mediana alcanzando
ingestas entre 120 y 130 Cal/kg/da. Sin
embargo, la alimentacin parenteral es
generalmente la primera indicacin en estos
pacientes, motivado por la gravedad de su
cuadro. Se inicia con suero glucosado al
10%, aportando 6-10 mg/kg/min y
manejando la glicemia en 100 mg%
aproximadamente, utilizando insulina si fuera
necesario. Se agrega lpidos de uso
parenteral, entre 1-2 g/kg/da. Existen
mezclas de aminocidos, por ejemplo sin
VIL, que pueden ser usados en la
Enfermedad de la Orina Olor a Jarabe de
Arce. Esto no es lo habitual y el objetivo es
lograr la estabilidad metablica con rapidez
para poder agregar la frmula especial para
cada enfermedad. Generalmente los
pacientes reciben durante algunos das parte
de las caloras por va parenteral mientras se
comienza la alimentacin enteral.
Qu ECM se manifiestan en etapas

posteriores de la vida?
La enfermedad metablica ms frecuente de

aparicin posterior al perodo neonatal son
las Hiperfenilalaninemias, dentro de las
que destaca la Fenilquetonuria Clsica.
Tambin presentan sintomatologa clnica
despus del perodo neonatal los Defectos
de ###-Oxidacin de los Acidos Grasos.
As mismo, se debe tener muy en cuenta que
cualquiera de los ECM que se manifiestan en
el perodo neonatal, tambin puede debutar
en etapas posteriores de la vida por tratarse
de defectos enzimticos parciales o porque
ha habido una seleccin de alimentos con
bajo contenido de protenas.
Cmo
se
clasifican
las
Hiperfenilalaninemias y a qu se deben?
Las Hiperfenilalaninemias se producen por el
dficit parcial o total de la enzima
Fenilalanina Hidroxilasa (FAH) o de su
cofactor, el complejo Dehidropteridina
Reductasa. Dependiendo si el dficit
enzimtico es total o parcial, hablaremos de
una Fenilquetonuria Clsica o de
Hiperfenilalaninemia benigna o persistente
respectivamente. El defecto de esta enzima
impide la conversin del aminocido
Fenilalanina (FA) en Tirosina., lo que lleva a
la acumulacin de FA y esto conduce a la
apertura de vas metablicas normalmente
inactivas,
producindose
catabolitos
neurotxicos. La herencia es autosmica
recesiva y su incidencia es de 1:10 000
Recin Nacidos. (Fig. 5)
Figura 5
Cul es el cuadro clnico de la
Fenilquetonuria Clsica?
Esta enfermedad se caracteriza por tener
niveles de FA > 20 mg% y de Tirosina
<5mg%. La actividad de FAH es <1%. Si
no es diagnosticada y tratada desde el
perodo neonatal, conduce a un retardo
mental profundo. Los primeros sntomas
aparecen en los primeros meses de vida con
eccema rebelde a tratamiento, falta de
inters por el medio, convulsiones,
frecuentemente espasmos masivos y olor a
humedad.
Alrededor de los 6 meses se hace evidente
la presencia de retardo en el desarrollo. En
el nio mayor aparecen graves trastornos de
conducta como agresividad, hiperactividad,
rabietas y conductas autistas.
Sin embargo, con un diagnstico precoz,
antes del mes de vida, es posible prevenir
todas las secuelas antes descritas. Desde
1963 se inici la deteccin neonatal de esta
enfermedad, desapareciendo como causa de
retardo mental en los pases que han
implementado estos programas. Esto fue
posible gracias al descubrimiento por parte
8
del Dr. Robert Guthrie
de un mtodo de
inhibicin bacteriana
(MIB), que permite, en
forma
sencilla,
determinar los niveles
de FA desde los
primeros das de vida.
(15) De esta manera
se ha logrado conocer
la incidencia de la
Fenilquetonuria.
El
promedio
es
de
1:10.000 Recin Nacidos (RN). Sin
embargo, en Japn es de 1:110.000 RN y
en poblaciones con alta consanguinidad
como Turqua 1:2.600 RN. En Chile se ha
logrado determinar la incidencia en 1:14.000
RN.
Es importante tomar en cuenta el efecto
teratognico de la FA durante el embarazo.
Las mujeres que cursan un embarazo con
niveles de FA >5 mg% corren el riesgo de
tener un recin nacido con las siguientes
anomalas: microcefalia, peso de nacimiento
< 2500 g, cardiopata congnita y
posteriormente, retardo mental. El riesgo es
mayor si la FA es >20 mg% y si el embarazo
se inici con estos niveles.
Cmo ha infludo la Gentica
Molecular en la mejor comprensin de la
Fenilquetonuria?
Desde que se iniciaron los Programas de
Deteccin Neonatal de Fenilquetonuria, se
pudo ver que no todos los pacientes con
esta enfermedad presentaban un amplio
espectro de fenotipos, lo que concuerda con
niveles de FA muy variables. En primer lugar
se midi actividad de FAH en biopsia
heptica.
9
poder establecer un pronstico de
su cuadro metablico y podemos
entregar un adecuado consejo
gentico a la familia. La Gentica
Molecular ha permitido entender
las diferencias encontradas entre
pacientes con Hiperfenilalaninemia.
Qu son los Defectos de ###Oxidacin de los Acidos Grasos
y cul es su sintomatologa?
Figura 6
Se encontr que aquellos pacientes que
tenan actividad de FAH <1%, tenan niveles
plasmticos de FA > 20 mg%
(Fenilquetonuria Clsica) y los con actividad
de FAH entre 5-10%, mantenan niveles
<10 mg% (Hiperfenilalaninemia Benigna). El
grupo intermedio corresponde a las
Hiperfenilalaninemias
Persistentes.
Sin
embargo se encontr que no exista un lmite
preciso bioqumico o clnico entre los 3
grupos, sino que, ms bien, se superponan.
En los ltimos aos se ha descubierto que
esta heterogeneidad de fenotipos clnicos se
explica por una multiplicidad de mutaciones
en el gen de la FAH y esto puede ocurrir
incluso dentro de una familia.
De esta manera se explica que determinando
la o las mutaciones de un paciente vamos a
Son alteraciones en la oxidacin

mitocondrial de los cidos grasos
(AG). (Fig.6). Son un grupo de
enfermedades descritas por primera
vez en 1973, pero la gran mayora
se conoce slo desde 1980. En la
actualidad se ha descrito 9 defectos
enzimticos en esta va metablica.
La mayora de ellos se manifiesta
como episodios de coma de ayuno
e hipoglicemia. En los menos
frecuentes, la sintomatologa es debilidad
muscular crnica y cardiomiopata.
Durante ayunos prolongados, es la oxidacin
de cidos grasos (AG) la que provee la
mayor parte de la demanda de energa. En
los nios esta oxidacin de AG se acelera a
las 12-18 horas de ayuno, disminuyendo el
consumo de glucosa, aportando energa para
la neoglucognesis y para la sntesis de urea
y aportando energa que sustituye en parte el
rol de la glucosa en el cerebro.
El defecto ms frecuente es el Dficit de
Acil-CoA Deshidrogenasa de Cadena
Mediana. (MCAD). Estos pacientes son
absolutamente normales mientras no son
sometidos a un perodo de ayuno
prolongado. Esto puede ocurrir durante una
infeccin que produce inapetencia o

sencillamente si el nio toma desayuno muy
tarde. El primer episodio ocurre en
promedio a los 15 meses de edad. Este se
caracteriza por letargia y vmitos que
rpidamente progresan al coma y que puede
conducir a la muerte sbita por paro
cardiorrespiratorio o edema cerebral. Un
25% de estos pacientes muere en el primer
episodio. En el exmen fsico se puede
encontrar una leve hepatomegalia. Los
exmenes muestran hipoglicemia y muy baja
produccin de cuerpos cetnicos, leve
acidosis metablica, Bicarbonato disminudo,
aumento
de
las
transaminasas
e
hiperamonemia. La Biopsia heptica muestra
aumento de los depsitos de grasa neutra.
La determinacin de cidos orgnicos
permite detectar una aciduria dicarboxlica.
Entre los episodios, los pacientes son
normales desde el punto de vista clnico y
bioqumico, lo cual dificulta enormemente el
diagnstico. Es importantsimo tomar todas
las muestras durante el episodio, puesto que
si no, no se lograr confirmar este
diagnstico.
El pronstico depende de un tratamiento
precoz. En el episodio agudo ste consiste
en administrar glucosa endovenosa, la cual al
aumentar los niveles de insulina, suprime la
oxidacin de cidos grasos en msculo e
hgado. Debe usarse Suero Glucosado al
10% manteniendo glicemias sobre 100
mg%. La recuperacin puede no ser
inmediata debido a los efectos txicos de los
AG. A largo plazo se debe evitar los
episodios de ayuno de ms de 10-12 horas.
Qu rol cumplen los programas de

Deteccin Neonatal de ECM y cules
10
son las enfermedades que se puede
diagnosticar precozmente a travs de
ellos?
La mayora de las Enfermedades
Metablicas cuando son diagnosticadas por
el clnico, ya han producido dao irreversible
en mltiples parnquimas, especialmente en
el Sistema Nervioso Central. Por esta razn
se han organizado Programas de Deteccin
Neonatal, los que permiten realizar el
diagnstico bioqumico antes que aparezcan
los sntomas. El objetivo fundamental es
examinar a toda la poblacin de recin
nacidos, para lo cual es fundamental
desarrollar programas de educacin a la
comunidad para lograr coberturas cercanas
al 100%. De esta manera se lograr prevenir
el retardo mental que estas enfermedades
producen. La toma de muestra se realiza
entre las 48 y 72 horas de vida del nio
desde el taln a una tarjeta de papel filtro
donde se colocan las gotas de sangre que
posteriormente sern procesadas con
diferentes mtodos. Esta tcnica de la toma
de muestra permite un fcil transporte de
ellas al laboratorio donde son analizadas
Las enfermedades que se pueden
diagnosticar as son mltiples. Desde que en
1963 el Dr. Guthrie descubri el MIB para
FA, se han includo el Hipotiroidismo
Congnito, la Galactosemia, la Enfermedad
de la Orina Olor a Jarabe de Arce, la
Hiperplasia Suprarrenal Congnita, Fibrosis
Qustica del Pncreas, Homocistinuria y
otras enfermedades menos frecuentes. Los
Programas incluyen la Fenilquetonuria y el
Hipotiroidismo Congnito en forma
obligatoria y muchos incluyen tambin la
Galactosemia.

TIENEN TRATAMIENTO LOS
ERRORES CONGENITOS DEL
METABOLISMO ?
Se ha descrito alrededor de 250 Errores
Congnitos del Metabolismo (ECM) y
muchos
de
ellos
responden
satisfactoriamente
a
una
Terapia
Nutricional(TN), revirtiendo con ello su
cuadro clnico caracterstico y las
alteraciones bioqumicas existentes. El
ptimo resultado del manejo depender de
la precocidad del diagnstico y de un
sistemtico control a travs del tiempo.
El objetivo principal del TN es prevenir,
eliminar o revertir el dao neurolgico que
produce la alteracin metablica, logrndose
mantener a travs de un balance metablico,
permitiendo que el nio se desarrolle fsica y
mentalmente normal.
COMO Y CUANDO SE DEBE
REALIZAR
EL
TRATAMIENTO
NUTRICIONAL?
De acuerdo al bloqueo metablico y a la
alteracin bioqumica producida, se pueden
establecer 4 situaciones posibles para iniciar
un TN :
1
2
3
4
Acumulacin de sustrato
Disminucin de un producto final
Suplementacin de cofactores
Eliminacin de una sustancia txica
El tratamiento debe ser iniciado

inmediatamente
despus
de
haber
establecido el diagnstico certero, para
prevenir o detener el dao neurolgico que
producen estas patologas.
11
PUEDE
DARNOS
ALGUNOS
EJEMPLOS EN CADA UNA DE
ESTAS SITUACIONES?
Cuando se produce una acumulacin de
sustrato y sta es una sustancia nutricional
esencial,
como
ocurre
en
las
Aminoacidopatas; el TN esta orientado a
restringir esta(s) sustancia(s). Un ejemplo
clsico es la restriccin de Fenilalanina (FA)
en la Fenilquetonuria (PKU), o la limitacin
de la ingesta de los aminocidos ramificados
en la Enfermedad de la Orina Olor a Jarabe
de Arce (MSUD).
En la Disminucin de un producto final, el
TN considera la
suplementacin del
nutriente afectado para prevenir su
deficiencia, ya que esto puede ser tan daino
como la acumulacin de la sustancia txica.
En la Citrulinemia, la Arginina se transforma
en un aminocido esencial, al no poder ser
ste sintetizado en el Ciclo de la Urea.
En la Suplementacin de un cofactor,
muchas vas metablicas tienen como
cofactor una vitamina y algunos ECM
responden satisfactoriamente a megadosis de
vitaminas. Esto se ocasiona por una
deficiencia del cofactor que activa la enzima.
Es as como dosis farmacolgicas B12,
mejora el cuadro clnico en la Homocistinuria
y en la Acidemia Metilmalnica.
Cuando se requiere eliminar una sustancia
nutritiva no esencial, que se ha transformado
en txica para el organismo, el TN es simple,
como ocurre con la Fructosa en la
Intolerancia Herditaria a la Fructosa o la
Galactosa en la Galactosemia. Ambos
monosacridos sustituibles por glucosa de la
dieta.
12
CUALES SON LOS OBJETIVOS DEL

TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN
LOS ERRORES CONGENITOS DEL
METABOLISMO ?
Estimular vas alternas para disminuir la

acumulacin de los precursores txicos:
Como ocurre en la Acidemia Isovalrica,
donde se forma el complejo inocuo
isovaleril-glicina, al suplementarse la dieta
con Glicina.
Diversos autores y de acuerdo a las

experiencia acumulada a travs del
seguimiento de los nios con un ECM, se
han establecido los siguiente objetivos en el
TN :
Suplementacin de nutrientes que son

esenciales en los ECM, Ej.: L-Carnitina
en las Acidurias Orgnicas o Tirosina en
la PKU.
Corregir el desbalance metablico

primario:
Esto implica reducir la
acumulacin del sustrato txico a travs
de la manipulacin dietaria.
Suplementacin de Micronutrientes que

son inadecuadamente absorbidos o no
son liberados de su apoenzima.: Como
por ejemplo el Zinc en la
TABLA I
Enfermedad
HIPERFENILALANINEMIA
TIROSINEMIA Tipo I
Terapia Nutricional
Restriccin de Fenilalanina
Restriccin de Fenilalanina y Tirosina, alta
ingesta de caloras
ENF. ORINA OLOR A JARABE ARCE Restriccin aminocidos ramificados,
suplementacin Tiamina
ACIDURIA ISOVALERICA
Restriccin de Leucina; suplementacin LCarnitina y Glicina
HOMOCISTINURIA
Restriccin de Metionina; suplementacin
Cisteina, Piridoxina, Folato
BIOTINIDASA
Suplementacin Biotina
DEFICIT CARBAMIL FOSFATO SINT Suplementacin Arginina, Ac.Benzoico,
Fenilacetato; restriccin proteca
ARGININEMIA
Restriccin proteca, suplementacin
aminocidos esenciales y ornitina
CITRULINEMIA
Restriccin proteca, suplementacin Arginina,
Ac.Benzoico, Fenilacetato
Ac.PROPIONICA
Restriccin de Valina, Metionina Isoleucina,
Treonina; suplementacin L-Carnitina y Biotina
Ac.METILMALONICA
Restriccin de Valina, Metionina, Treonina,
Valina; suplementacin L-Carnitina, B12
Ac. GLUTARICA Tipo I
Restriccin de Lisina, Triptofano, suplementacin,
L-Carnitina, Riboflavina

Acrodermatitis Enteroptica y la Biotina
en la deficiencia de Biotinidasa.
QUE DEBE HACERSE UNA VEZ
ESTABLECIDO EL DIAGNOSTICO
PRECISO
EN
UN
ERROR
CONGENITO DEL METABOLISMO
?
Una vez establecido el diagnstico certero e
identificado el bloqueo metablico, se debe
iniciar el TN correspondiente, realizando un
seguimiento sistemtico y estricto en estos
nios. Es as como en el Instituto de
Nutricin y Tecnologa de los Alimentos
(INTA), Universidad de Chile, funciona un
Programa de Seguimiento para pacientes
con algn ECM, conformado por un equipo
multidisciplinario. En l se incluye:
Evaluacin clnica: Su frecuencia depender
de la evolucin del nio y de las dificultades
en el manejo nutricional. Deteccin de signos
carenciales, cuadros infecciosos, evaluacin
neurolgica y desarrollo psicomotor.
Evaluacin
Nutricional:
Se
realiza
adecuacin de nutrientes esenciales, ajuste
de la sustancia txica, deteccin de
deficiencias o excesos. Entrega adecuada de
las leches especiales y su complementacin
con alimentos naturales. Evaluacin
pondoestatural.
Evaluacin Bioqumica: Incluye exmenes de
sangre y orina para determinacin de niveles
de aminocidos y sus metabolitos, a travs
de cromatografa en papel, Anlisis de
Aminocidos o Cromatografa Lquida de
Alta Presin (HPLC), Acidos Orgnicos, y
otros ms especficos de acuerdo a la
enfermedad. Por efecto de la dieta especial,
es factible provocar deficiencias de otros
13
nutrientes. Por esta razn es necesario
realizar de rutina una o 2 veces al ao
(hemograma, protenas sricas, minerales
trazas, etc.).
Evaluacin Psicolgica: Las mediciones
psicomtricas son esenciales en el
tratamiento de un ECM. Se aplican la
prueba de Bayley a nios menores de 30
meses de edad y en nios mayores se usa la
prueba de Stanford-Binet.
Sabemos que las alteraciones metablicas
pueden ocurrir tanto a nivel de los
Aminocidos (aa), de los Hidratos de
Carbono (HdeC) o de Lpidos (Lip).
DE ACUERDO CON ESTO, UD.

NOS PODRIA MENCIONAR LOS
DIFERENTES TRATAMIENTOS
NUTRICIONALES QUE SE APLICAN
EN LOS ERRORES CONGENITOS
DEL METABOLISMO DE LOS
AMINOACIDOS?
Algunas Aminocidopatas responden a
tratamientos basados en dietas especiales,
restringiendo uno o ms aminocidos
esenciales. Siendo su objetivo central, lograr
un balance metablico aportando lo
necesario para mantener un desarrollo
normal y lo suficiente para no provocar
deterioro neurolgico. La Fenilquetonuria
(PKU) es una de las Aminoacidopatas ms
estudiadas, existiendo mucha literatura que
demuestra la alta efectividad del TN en la
prevencin del retardo mental(RM). En la
medida que ha ido avanzando la
investigacin bioqumica y molecular, el
nmero de ECM que responden a la
manipulacin de la dieta es mayor (Tabla I).

PORQUE EN EL TRATAMIENTO
NUTRICIONAL
DE
LA
FENILQUETONURIA,
SE
DEBE
RESTRINGIR EL AMINOACIDO
ESENCIAL FENILALANINA ?
Sabemos que esta enfermedad es producida
por la deficiencia o ausencia de la enzima
Fenilalanina Hidroxilasa (FAH), quien
metaboliza el aminocido Fenilalanina(FA) a
Tirosina (Tir), producindose la acumulacin
de ste aminocido, apareciendo ciertos
metabolitos altamente neurotxicos.
14
requerimiento de FA en un nio con PKU,
depender estrechamente de sus niveles de
FA plasmtica. Se ha demostrado que en los
primeros meses de vida, el nio PKU
requiere entre 20 a 70 mgFA /Kg/da,
ingesta que disminuir despus de los 3
meses de vida, producto de la
desaceleracin del crecimiento que ocurre en
este perodo de la vida. Estos pueden llegar
hasta 15 mgFA/Kg/da en la PKU clsica (
Tabla II).
ESTA COMPROBADO QUE
Tabla II
RECOMENDACION DE NUTRIENTES EN LAS HIPERFENILALANINEMIAS
NUTRIENTES
EDAD
FA
mg/kg/d
TIR
mg/kg/d
PROT
g/kg/d
CAL
ml/kg/d
LIQ
ml/kg/d
0 > 3 ms
20 - 70
300 - 350
3.5 - 3.0
145 - 95
160 - 135
3 < 6 ms
20 - 45
300 - 350
3.5 - 3.0
145 - 95
160 - 120
6 < 9 ms
15 - 35
250 - 300
3.0 - 2.5
135 - 80
145 - 125
9 < 12 ms
10 - 35
250 - 300
3.0 - 2.5
135 - 80
135 - 120
dieta consistir en restringir la FA entre los

250 a 500 mg/da, para mantener los niveles
plasmticos de este aminocido entre los 2 y
6 mg%. La Recommended Dietary
Allowance (RDA), ha establecido tablas de
recomendaciones de nutrientes para los
ECM. Es importante sealar que el
REALIZANDO UN ESTRICTO
CONTROL, EL NIO
FENILQUETONURICO SE
DESARROLLA NORMALMENTE ?
Muchos son los estudios realizados en nios
PKU diagnosticados precozmente que han

sido seguidos por largos perodos,
demostrndose que el diagnstico precoz y
el tratamiento nutricional estricto, permiten al
nio desarrollarse normalmente, previniendo
con ello el dao neurolgico que esta
patologa produce. Un estudio colaborativo
realizado en Los Angeles, California,
demostr que 111 nios PKU detectados y
tratados adecuadamente durante 4 aos,
presentaron un crecimiento fsico y mental
totalmente normal. No obstante, aquellos
nios que tuvieron niveles de FA plasmtica
superiores a 8 mg%, durante su seguimiento
en repetidas ocasiones, presentaron un
Coeficiente Intelectual inferior a aquellos
nios que mantuvieron niveles de FA < a 8
mg%.
Importante es sealar que cuadros
infecciosos intercurrentes, u otro estres; se
induce a catabolismo proteco endgeno,
producindose aumento de los niveles de FA
plasmtica, que si no son detectados
rpidamente y controlados adecuadamente
pueden dejar secuelas neurolgicas. Es por
15
esta razn, que los padres deben recibir
educacin
nutricional
frecuentemente,
orientada al conocimiento de la patologa y al
aprendizaje, para lograr un buen manejo
nutricional durante estos perodos.
QUE SIGNIFICA UNA DIETA
RESTRINGIDA EN FENILALANINA?
Esto implica la prohibicin de alimentos de
origen animal tales como: carnes, leche y
derivados, pollo, pescados, mariscos y
leguminosas, por su alto contenido de FA.
Alimentos como cereales, frutas y verduras
deben ser cuidadosamente controlados,
conocindose exactamente su contenido de
FA. Para dar un adecuado aporte de
caloras y principalmente de protenas, es
imprescindible que el nio reciba un sustituto
lcteo especial, al cual se le ha extrado parte
o su totalidad este aminocido FA.
Considerando que la dieta no cubre las
recomendaciones de diferentes nutrientes,
como Calcio, Fierro, Zinc y Vitaminas del
TABLA III
CORRELACION ENTRE EL FENOTIPO Y GENOTIPO EN
LA HIPERFENILALANINEMIAS
Clasificacin
Fenotipo
HFA
Actividad
Enzimtica
(%)
Tolerancia
<1
< 20
R243X - P281L
R158Q - R408W
IVS12 - IVS10
Moderada
1 - 50
20 - 25
E208K - 6348V
R261A - R158Q
I65T
Benigna
> 50
> 25
Clsica
Mutacin
Y414C - F39L
G46S

complejo B, se hace necesario dar
suplemetacin de todos ellos en dosis
farmacolgicas. Estudios realizados por
diversos autores, han demostrado que la
mitad de los nios en tratamiento, tienen
deficiencias subclnicas de Zinc en plasma.
Un estudio realizado recientemente por la
Unidad de Gentica y Enfermedades
Metablicas del INTA, demostr que la
dieta de 17 nios PKU detectados
precozmente, no cubra las necesidades de
estos 4 nutrientes, notndose una marcada
deficiencia de Zinc (47% cobertura de
acuerdo a las recomendaciones de la RDA).
No obstante otros nutrientes no sufren
modificaciones, es as como la vitamina E,
mantiene concentraciones normales a pesar
de la alta ingesta de
cidos grasos
poliinsaturados.
TODAS LAS
HIPERFENILALANINEMIAS SE
TRATAN DE IGUAL FORMA ?
La clasificacin de Hiperfenilalaninemias
(HFA) se basa en los niveles iniciales de FA
al momento del diagnstico. Es as como las
HFA benignas o transitorias que presentan
niveles de FA inferiores a 10mg%, no
requieren de una dieta restringida en FA. No
obstante,
igualmente
debern
ser
controlados sus niveles de FA plasmtica,
hasta que stos se normalicen.
En la HFA persistente los niveles de FA se
mantienen entre 4 y 19 mg%, es necesario
iniciar una dieta restringida en este
aminocido, pero se diferenciar de la PKU
clsica por presentar una tolerancia mayor
de FA (35-50 mg/kg/da).
Con los ltimos avances en el estudio
molecular en las HFA, se ha podido
16
establecer una correlacin entre mutacin
existente (Genotipo) y la tolerancia a la FA
dietaria (Fenotipo). Anteriormente se haba
establecido esta correlacin con la actividad
enzimtica residual de la enzima FAH (Tabla
III).
HASTA
CUANDO
DURA
EL
LA FENILQUETONURIA ?
Esta es una pregunta muy discutida, pero la
gran mayora de los investigadores han
recomendado mantener la dieta por toda la
vida. Esto se debe a que estudios
prospectivos en pacientes que dejaron la
dieta a los 6 aos, 8 aos y a los 12 aos de
edad, demostraron descensos en el CI.
En nios mayores, la HFA produce cambios
conductuales
y
dficit
atencional,
sintomatologa que se revierte cuando se
instaura nuevamente la dieta restringida en
FA. Esto se debe a que la
hiperfenilalaninemia, altera la sntesis de
Serotonina e inhibe la L-Dopa, por
competencia entre la Tirosina Hidroxilasa y
Triptfano Hidroxilasa.
En mujeres PKU, la mantencin del
tratamiento tiene otro fundamento. Se ha
visto que mujeres PKU que estaban sin
tratamiento y se embarazaron, tuvieron
recin nacidos con malformaciones
congnitas, demostrndose posteriormente
que la hiperfenilalaninemia materna acta
como teratgenos para el feto. El transporte
activo de los aminocidos desde la placenta
al feto, hace que las concentraciones
plasmticas de FA sean 2 a 3 veces
superiores a los que la madre posee. Esto
significa que la madre PKU que desee tener
hijos, debe mantener niveles sricos de FA
17
inferiores a 6 mg% para obtener un normal

desarrollo de su hijo. La dieta en ste
perodo significa una restriccin de FA muy
estricta (20-30 mg FA/kg/da), donde el
suplemento lcteo es esencial ya que ser el
nico aportador de protenas para el feto en
crecimiento. Adems debe ser suplementada
con Tir (300-400mg/da), Fierro, Zinc y
Vitaminas.
La dieta es efectiva cuando se inicia antes de
dos meses de la concepcin y se mantiene
sta durante todo el embarazo.
ENTRE LAS AMINOACIDOPATIAS
SE ENCUENTRA LA ENFERMEDAD
DE LA ORINA OLOR A JARABE DE
ARCE (MSUD), PODRIA
CONTARNOS SOBRE EL MANEJO
NUTRICIONAL QUE REQUIERE
ESTA ENFERMEDAD ?
de estos 3 aminocidos. Esto inducir a la

acumulacin de VIL y sus quetocidos.
Si el diagnstico se hace despus de los 10
das de vida, ser necesario realizar
hemodilisis o dialisis peritoneal. Durante la
fase aguda de la enfermedad, se debe
suspender el aporte de protenas
y
proporcionar slo un sustituto lcteo especial
sin VIL. Junto con esto debe darse una
mayor cantidad de caloras (150 a 170
cal/Kg/da).
El propsito de esta terapia intensiva es
inducir anabolismo y descender rpidamente
las concentraciones de VIL y sus
quetocidos que son altamente neurotxicos.
SABEMOS LO QUE SE DEBE HACER
EN EL PERIODO AGUDO, PERO
CUAL
ES
LA
TERAPIA
NUTRICIONAL A LARGO PLAZO EN
LA ENFERMEDAD DE LA ORINA
TABLA IV
NIVELES PLASMATICOS DE VALINA, ISOLEUCINA Y LEUCINA (VIL)
EN NIOS CON ENFERMEDAD
DE LA ORINA OLOR A JARABE DE ARCE
Aminocido
umol/L
mg/dl
Valina
95 - 300
1.1 - 3.5
Isoleucina
35 - 105
0.5 - 1.4
Leucina
85 - 190
1.1 - 2.5
Aloisoleucina
0.0 - 0.0
0.0 - 0.0
Alanina
275 - 450
0.7 - 4.0
Esta patologa se produce por la alteracin

en el metabolismo de los aminocidos
ramificados (Valina, Isoleucina y Leucina
(VIL)). Por la ausencia del complejo
enzimtico que decarboxila los quetocidos
OLOR A JARABE DE ARCE ?

Durante la etapa crnica, el objetivo
principal es mantener las concentraciones
plasmticas de VIL dentro de los rangos de
normalidad y lograr un crecimiento y
18
desarrollo adecuado. Los niveles de los

aminocidos ramificados deben mantenerse
entre los rangos mostrados en la Tabla IV.
Isoleucina exclusivamente con la dieta. En

los primeros aos de vida ser necesario
suplementar la dieta con aminocidos libres:
L-Valina y L-Isoleucina para evitar
deficiencias secundarias de estos dos
aminocidos.
Se ha demostrado que pacientes con MSUD

en su forma Variante o Intermitente, quienes
presentan un porcentaje mayor de actividad
del complejo multienzimtico, pueden
responder satisfactoriamente a megadosis
orales de Tiamina (100- 1000 mg/da).
Las recomendaciones de estos 3

aminocidos varan de un nio a otro,
influyendo la velocidad de crecimiento, el
dficit enzimtico y la edad. Los lactantes
tienen requerimientos superiores a los nios
mayores por unidad de peso, pero estos irn
disminuyendo desde los 3 meses de edad.
Es importante monitorear los niveles
plasmticos de VIL para detectar
precozmente deficiencia o excesos de estos
aminocidos (Tabla V) .
Considerando que los aminocidos

ramificados son esenciales, no pueden ser
extrados de la dieta, resulta importante
establecer rpidamente los requerimientos de
estas sustancias nutritivas en el nio. La
prescripcin nutricional en la MSUD incluye
el aporte necesario de VIL, protenas,
caloras y lquidos diarios. El ajuste de la
ingesta de los aminocidos ramificados de
los alimentos, se realizar semanalmente al
comienzo de la terapia; luego cada 15 das
durante los primeros 6 meses de vida. La
ingesta se ir adecuando de acuerdo al
apetito del nio, crecimiento y los resultado
del anlisis bioqumico de los VIL y sus
quetocidos.
QUE OCURRIRIA SI LA DIETA NO

ALCANZARA A CUBRIR LOS
REQUERIMIENTOS DE
ESTOS AMINOACIDOS POR
PERIODOS PROLONGADOS ?
Sabemos que el aminocido Leucina es
limitante en la dieta de los nios MSUD, lo
que inducir a no alcanzar a cubrir los
requerimientos
de
los
otros
dos
aminocidos. Si la dieta no es ajustada de
acuerdo a los niveles plasmticos de VIL, se
provocar una deficiencia secundaria de
Valina y/o Isoleucina.
La Leucina es uno de los aminocidos que

se encuentra en mayor cantidad en los
alimentos naturales, transformndose en
limitante para el tratamiento, siendo
imposible cubrir las necesidades de Valina e
TABLA V
RECOMENDACIONES DE NUTRIENTES EN ENFERMEDAD DE ORINA
OLOR A JARABE DE ARCE
EDAD
meses
VAL
mg/kg/d
ISOL
mg/kg/d
LEU
mg/kg/d
PROT
g/kg/d
CAL
cal/kg/d
0<3
42 - 70
36 - 60
60 - 100
3.5 - 3.0
145 - 95
3<6
35 - 60
30 - 50
50 - 85
3.5 - 3.0
145 - 95
6<9
28 - 50
25 - 40
40 - 70
3.0 - 2.5
135 - 80
9 < 12
21 - 38
18 - 33
30 - 55
3.0 - 2.5
135 - 80

El dficit prolongado de Isoleucina puede
producir:
Perdida o NO ganancia de peso

Decoloracin de la mucosa bucal
Fisuras en la comisura de labios
Temblor de extremidades
Disminucin plasmtica de Colesterol e
Isoleucina
Aumento en plasma de Lisina,
Fenilalanina, Serina, Tirosina, Valina
Descamacin de piel, si es por mucho
tiempo
En relacin al dficit de Valina, se puede

producir:
Prdida del apetito

Mareos
Irritabilidad excesiva
Llanto persistente
Prdida de peso o problemas en ganarlo
Disminucin albmina plasmtica
Una restriccin de VIL mayor a lo requerido

o un desbalance con en el resto de los
aminocidos por perodos prolongados,
llevar a la aparicin de anemia,
descamacin de piel, diarrea y/o a una
detencin del crecimiento fsico del nio.
HASTA CUANDO DURA EL
LA ENFERMEDAD DE LA ORINA
OLOR A JARABE DE ARCE ?
Por
la
gravedad
que
tiene
la
descompensacin en la MSUD clsica, estos
pacientes no pueden abandonar nunca la
dieta. Se ha notificado que nios con la
forma intermitente que se encontraban sin
dieta, fallecieron durante cuadros infecciosos
intercurrentes. Por esta razn, en estos nios
19
se indica mantener una restriccin relativa de
VIL. Sabemos que los alfa quetocidos de
los
aminocidos
ramificados
son
neurotxicos, por lo que se ha postulado que
ellos probablemente interferiran con el
consumo de oxgeno y la produccin de
ATP a nivel cerebral, lo que podra
repercutir en el desarrollo del nio, siendo
sta una razn vlida para mantener un
control cercano durante toda la vida en
todas las formas de MSUD.
EN
QUE
CONSISTE
EL
TRATAMIENTO
AGUDO
Y
CRONICO EN LAS ALTERACIONES
DEL CICLO DE LA UREA ?
Durante el Perodo Agudo, el tratamiento
intensivo depender de los niveles de amonio
iniciales del nio. Si estos se encuentran
sobre los 600 ug% (350 umol/L), ser
necesario aplicar dialisis peritoneal para
hacerlos descender rpidamente. Despus
de la dialisis, debe aportar L-Arginina por
va parenteral o enteral.
Si el nio tiene niveles de amonio inferiores a
600 ug% y se encuentra en buen estado
general, existe la posibilidad de tratarlo a
travs de una dieta por va parenteral y/o
enteral. Esta consistir en dar un aporte
calrico desde 150 cal/kg/da, en base a
suero glucosado al 10 o 20 % y lpidos
parenterales (2-4 g/kg). Se suspendern las
protenas hasta que los niveles de amonio
desciendan por debajo de 100ug%. Ser
necesario aportar adems, L-Arginina (350500 mg/kg/da).
Una vez que el paciente ha normalizado los
niveles de amonio (< 100 ug%), se inicia el
TN Crnico, cuyos objetivos son:

Mantener niveles de amonio lo ms
cercano a lo normal, reduciendo sus
precursores. Se logra dando una ingesta
de protenas que fluctuar entre 0.5 a 1.5
g/kg/da. Actualmente se usan leches
especiales
que
contienen
slo
aminocidos esenciales.
Corregir el dficit de Arginina, excepto
en la ARGININEMIA
Usar mecanismos alternativos de
prdidas de nitrgeno de desecho. Se
favorece con el Benzoato de Sodio,
Fenilacetato o Fenilpiruvato. La
administracin de Folato promueve la
sntesis de Glicina a partir de Serina,
evitndose una deplecin de Glicina. La
suplementacin de Piridoxina favorece la
transaminacin.
Acelerar la excrecin renal de
metabolitos
intermediarios.
La
suplementacin de L-Arginina, aumenta
la excrecin de Citrulina y de cido
Arginosucinico.
Los niveles de aminocidos en las
alteraciones en el Ciclo de la Urea, deben
mantenerse dentro de ciertos rangos para
20
lograr el balance metablico y permitir un
desarrollo normal (Tabla VI).
COMO SE REALIZA LA
PLANIFICACION DEL
TRATAMIENTO NUTRICIONAL A
LARGO PLAZO EN LAS
ALTERACIONES DEL CICLO DE LA
UREA ?
En esta prescripcin nutricional, se debe
incluir las cantidades diarias de protenas,
caloras, lquidos, L-Arginina y cido
benzoico. La ingesta de protenas depender
de los niveles de amonio y su correlacin
con el crecimiento del nio. Las
recomendaciones de este nutriente se han
basado en las prdidas obligatorias de
nitrgeno y a las necesidades para
crecimiento.
Es importante sealar que las protenas
indicadas en este tratamiento, sern de alto
valor biolgico, como leche o clara de
huevo.

En relacin a la ingesta de caloras, las
recomendaciones formuladas estn por
sobre lo normal, para prevenir el
catabolismo proteco endgeno y permitir
21
El control de amonio al inicio del tratamiento
debe ser ejecutado una vez al da, luego una
vez a la semana o cada 15 das, por los
primeros 6 meses de vida; esto depender
TABLA VI
NIVELES DE AMINOACIDOS EN LAS

ALTERACIONES DEL CICLO DE LA UREA.
(EVALUADOS: 2-4 hrs. postprandial)
Aminocido
umol/L
mg/dl
Arginina
100 - 50
1.75 - 2.6
Ac. Asprtico
14 - 50
0.18 - 0.67
Citrulina
30 - 128
0.52 - 2.24
Glutamina
335 - 755
4.90 - 11.04
Glicina
100 - 170
0.75 - 1.28
Serina
100 - 170
1.05 - 1.79
que las pocas protenas que el nio recibe,

vayan a la formacin de estructuras. Los
Hidratos de Carbono no deben ser
superiores al 60%, para no producir
cambios en los lpidos plasmticos.
(Tabla VII).
COMO EVALUA UD., SI EL
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
INDICADO ES EL ADECUADO
PARA EL NIO CON UNA
ALTERACION DEL CICLO DE LA
UREA ?
Como en todas las Aminoacidopatas, es
necesario
realizar
determinaciones
bioqumicas para poder conocer si el TN es
el adecuado. Es por esta razn, que el
paciente debe mantenerse en un Programa
de Seguimiento para detectar precozmente
problemas de exceso o dficit de nutrientes.
de la evolucin del nio y del manejo

diettico por parte de los padres.
Posteriormente se realizar una vez al mes.
Si se detecta un aumento de amonio, ser
necesario descubrir la causa que lo provoca,
puede ser un cuadro infeccioso, un aumento
de la ingesta de protenas o simplemente que
sus
requerimientos
nutricionales
disminuyeron.

Si los niveles de amonio han aumentado al
doble (200 ug%), deber disminuirse el
aporte de protenas en un 10% y revaluar los
niveles de amonio en 1 o 2 das. Si el amonio
despus de este cambio diettico se
mantiene en el lmite superior de lo normal,
ser necesario volver a disminuir la ingesta
de protenas en un 10 %. Debe sealarse
que una restriccin de protenas mayor de lo
necesario, puede inducir a aumento de
niveles de amonio exclusivamente por
22
aumentando su ingesta en un 10% y
revaluando sus niveles en suero en 7 das. La
hiperglicinemia, puede ser el primer
indicador de hiperamonemia. En este caso
deber indicarse examen de amonio y
disminuir las protenas en 10%, si ste se
encuentra elevado.
La restriccin proteca produce supresin de
fuentes de vitaminas y minerales siendo
necesario suplementar la dieta con fierro,
TABLA VII
RECOMENDACION DE PROTEINAS Y CALORIAS EN LAS
ALTERACIONES DEL CICLO DE LA UREA
Edad
meses
Protenas*
g/kg/d
Caloras
cal/kg/d
0<3
1.6 - 1.4
130 - 145
3<6
1.4 - 1.3
125 - 145
6<9
1.3 - 1,2
120 - 125
9 < 12
1.2 - 1.0
115 - 135
1 < 4 ao
1.0 - 0.9
110 - 120
4 < 7 ao
0.9 - 0.8
100 - 110
* La cantidad de protena ser puede aumentada, si recibe Benzoato de sodio, Fenilacetato sdico
o Fenilbutirato sdico
catabolismo. Para evitar esta situacin, el

monitoreo de niveles de amonio debe ser
frecuente para ir ajustando rpidamente y
llegar a la indicacin entregada antes de la
descompensacin. Cuando se realiza este
tipo de restriccin proteca, debe
considerarse un aumento automtico de
caloras.
vitaminas, zinc para evitar deficiencias

secundarias.
Junto con los niveles de amonio, es

imprescindible conocer los niveles de los
aminocidos, ya que si estos se encuentran
por debajo de los lmites bajos (Tabla VI),
se producir un desbalance entre
aminocidos, inducindose a catabolismo.
Se corrige el dficit de aminocidos,
Son un grupo de ECM ocasionados por una

alteracin en el metabolismo de los
aminocidos Valina, Isoleucina, Leucina,
Metionina, Treonina y Lisina, lo que inducir
a un cuadro clnico y bioqumico
caracterstico. Nos referiremos a dos de
UD. MENCIONO QU UNA DE LAS

CAUSAS DE HIPERAMONEMIA
ERAN
LAS
ACIDURIAS
ORGANICAS,
PODRIA
REFERIRSE A ELLAS ?

ellas: Acidemia Propionica (AP) y Acidemia
Metilmalnica (AMM).
Tanto en la AP y en la AMM, la va
metablica alterada es la de catabolizacin
de los aminocidos: Valina, Metionina,
Treonina e Isoleucina. En la AP hay ausencia
de la enzima Propionil CoA Carboxilasa,
acumulndose el metabolito Propionil CoA.
La AMM es causada por deficiencia de la
Metilmalonil CoA Mutasa se acumula el
Malonil CoA. Ambos metabolitos por su alta
toxicidad
producen
un
desbalance
metablico catastrfico; si no son removidos
rpidamente
se
producirn
daos
neurolgicos severos y/o la muerte.
23
aminocidos restringidos. Los niveles de
estos aminocidos deben mantenerse rangos
normales, para evitar catabolismo por
deficiencia,
siendo
necesario
ser
monitoreados frecuentemente hasta lograr un
equilibrio entre ellos.
EN
QUE
CONSISTE
EL
TRATAMIENTO CRONICO EN LA
ACIDEMIA PROPIONICA Y EN LA
ACIDEMIA METILMALONICA ?
La dieta consiste en restringir los precursores
de los metabolitos: cido Propinico y cido
Metilmalnico, siendo su objetivo principal
mantener la homeostasis bioqumica. Durante
TABLA VIII
NIVELES PLASMATICOS DE AMINOACIDOS
EN LA AP Y AMM
Aminocidos
umol/L
mg/dl
Glicina
115 - 290
0.9 - 2.2
Isoleucina
35 - 105
0.5 - 1.4
Metionina
18 - 45
0.3 - 0.7
Treonina
55 - 250
0.7 - 3.0
Valina
95 - 300
1.1 - 3.5
Al igual que en las alteraciones del Ciclo de

la Urea, durante la fase aguda deber
aplicarse dialisis peritoneal o hemofiltracin
para extraer los metabolitos mencionados.
En este perodo, el manejo nutricional se
basa en una dieta sin protenas, con alto
aporte de caloras (150cal/Kg/da),
suplentacin de Biotina (10mg/da) en la AP
y B12 (1mg/da) en la AMM, L-Carnitina
(150 a 200 mg/Kg/da).
Una vez que se ha logrado el balance
metablico, se iniciar la introduccin de los
el seguimiento debe prevenirse el

catabolismo y la aparicin de quetosis. Evitar
ayunos prolongados y mantener una
adecuada hidratacin.
Los signos bioqumicos caractersticos en
estas patologas son la hiperamonemia,
hiperglicinemia, ocasionados por la
acumulacin del cido Propinico o
Metilmalnico en la mitocondria. Esto induce
a inhibicin de algunas enzimas que
participan en el catabolismo del amonio,
como de enzimas que transforman o
degradan la glicina. Estas dos sustancias son

txicas para la clula y deben ser removidas.
Para ello se utiliza L-Carnitina, que ayudar
a extraer ambos metabolitos , a travs de la
formacin del complejo Acil-Carnitina, el
cual ser eliminado por va urinaria.
La dieta prohibe todos los alimentos
de origen animal y leguminosas, lo que hace
imprescindible el uso de leches especiales a
las cuales se les ha extrado estos 4
aminocidos. De esta forma se dan
cumplimientos a los requerimientos de
caloras y principalmente de protenas.
Mantener los niveles plasmticos dentro de
rangos de normalidad es una tarea difcil, ya
que estos nios son muy lbiles los 2
primeros aos de vida (Tabla VIII).
SE PRODUCEN DEFICIENCIAS EN
ESTAS ENFERMEDADES ?
Una dieta mal controlada puede
producir deficiencias que sern tan dainas
como los excesos. A travs del seguimiento
de estos pacientes, se ha podido detectar
que cada uno de estos aminocidos produce
efectos adversos cuando su ingesta est por
debajo de los recomendado y se hacen ms
evidentes cuando se mantienen estas
depleciones en el tiempo.
La deficiencia de Isoleucina produce
prdida de peso, la mucosa bucal se
decolora, aparecen fisuras en la comisura
labial, temblor de extremidades,
disminucin plasmtica de Colesterol e
Isoleucina;
aumento
de
Lisina,
Fenilalanina, Serina, Tirosina y Valina.
La carencia de Metionina, disminuye su
concentracin plasmtica y la de
colesterol; hay aumento de Fenilalanina,
Prolina, Serina, Treonina y Tirosina.
24
El dficit de Treonina producir

detencin en la ganancia de peso, glositis,
enrojecimiento de la mucosa bucal.
Disminucin de Treonina y globulina en
plasma.
En un bajo aporte de Valina se detecta:
anorexia, mareos, irritabilidad, llanto
persistente, perdida de peso, y
disminucin de la albmina plasmtica.
Una de las principales actividades
que se realizan durante el seguimiento en las
Acidemias Orgnicas, al igual que en el resto
de las Aminoacidopatas, es la entrega de
educacin alimentaria clara y frecuente. Se
realiza con el fin de favorecer el resultado del
tratamiento
nutricional.
Para
dar
cumplimiento a este objetivo, se han creado
diversas tablas de contenidos de nutrientes,
folletos educativos orientados a entender
cada una de estas patologas, los cuales son
usados en el Policlnico del INTA.
EN LOS ERRORES CONGENITOS
DEL METABOLISMO DE LOS
HIDRATOS DE CARBONO:
EL TRATAMIENTO EN LA
GALACTOSEMIA ES TAN
EFECTIVO COMO EN LAS
AMINOACIDOPATIAS ?
Una de las patologas ms frecuentes
en el metabolismo de los Hidratos de
Carbono es la Galactosemia. La Lactosa es
un disacrido que al ser hidrolizado por la
Lactasa en el intestino delgado, genera una
molcula de glucosa y otra de galactosa. La
metabolizacin del monosacrido galactosa
ocurre principalmente en el hgado, donde es
transformada en glucosa.
25
La Galactosemia se produce por la

alteracin en la metabolizacin de Galactosa,
debido a la deficiencia o ausencia de la
enzima Galactosa Uridil Transferasa,
acumulndose Galactosa, Galactitol y
Galactosa- 1- Fosfato en lquidos y tejidos.
La presencia de estos metabolitos dar
curso a la sintomatologa clsica de esta
enfermedad, que si no es detectada y tratada
oportunamente puede producir la muerte o
dejar graves secuelas como el RM y la
ceguera.
UDP-Gal en eritrocito. Junto con esto se ha

demostrado que lograr mantener una dieta
libre de Galactosa es casi imposible; ya que
muchas frutas y verduras contienen galactosa
libre en su composicin qumica, la que
podra estar jugando un rol preponderante
en estas disfunciones especficas.
El objetivo de este tratamiento es

prevenir o revertir la sintomatologa. La dieta
consiste en eliminar de la alimentacin la
Lactosa y Galactosa, resultando de fcil
manejo el primer ao de vida, ya que
durante esta etapa slo significa prohibir la
leche y sus derivados cambindola por leche
de soya u otra leche libre de Galactosa (AL110, Prosobee, Nursoy, etc.).
Debe eliminarse la Galactosa de la

dieta. Este es un monosacrido que puede
ser reemplazado por otro Hidrato de
Carbono. La dieta excluye todas las leches
animales (vaca, humana etc.), alimentos
preparados con productos lcteos (queso,
crema, yogurt etc.), medicamentos que
tengan como excipientes galactosa y todo
alimento al cual se desconozca su
composicin.
Diversos autores han demostrado

que el tratamiento no es totalmente efectivo,
aunque ste se inicie en el perodo neonatal.
Una de las alteraciones que se mantiene es la
disfuncin ovrica, que podra deberse a que
durante el embarazo la galactosa materna
cruza la barrera placentaria provocando el
dao al feto.
Se ha visto, en nios tratados
precozmente y con dieta, problemas de
lenguaje (dispraxia), alteraciones del
pensamiento abstracto y de percepcin
visual. Se han propuesto algunas hiptesis
para justificar esto. Una de ellas, es que la
alteracin metablica induce a dficit de
EN QUE CONSISTE LA DIETA DE

UN NIO GALACTOSEMICO Y
HASTA CUANDO DEBE
MANTENERSE ?
Como la dieta permite alimentos de

origen animal, cubrir los requerimientos
proteicos no es un problema. Las
recomendaciones de protenas y caloras son
iguales a las de un nio normal.
La dieta deber mantenerse toda la
vida, debido a que la Galactosa producir
Galactitol y el riesgo de producir cataratas
ocurre en cualquier momento de la vida.
Durante la adolescencia o adultez se
permiten algunas pequeas transgresiones,
pero es necesario mantener niveles de GAL1-Fosfato en eritrocito inferior a 2 mg/dl.
Dislipidemias
PATOGNESIS Y MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS.

Los lpidos, de naturaleza insoluble, pueden circular en el torrente sanguneo en forma de
estructuras complejas, complejas llamadas lipoprotenas, esferas formadas por un ncleo
central que contiene triglicridos y steres de colesterol, rodeados por fosfolpidos y ciertas
protenas especiales llamadas apoprotenas.
Las lipoprotenas se pueden clasificar segn su composicin lipdica, densidad (que depende
de la proporcin entre protenas y lpidos) y motilidad electrofortica. As se distinguen 4
tipos fundamentales: 1) Quilomicrones (QM), 2) VLDL (very low density lipoproteins o
lipoproteinas de muy baja densidad) que poseen motilidad electrofortica pre beta, 3) LDL
(low density lipoprotein o de baja densidad) con motilidad beta, 4) HDL (high density
lipoprotein o de alta densidad) con motilidad alfa. A su vez las LDL se dividen en LDL 1 o
IDL (densidad intermedia) y LDL 2, que constituyen el mayor componente de las LDL del
plasma. Las HDL se pueden subdividir en HDL2, de mayor tamao y rica en lpidos, y HDL3,
de mayor densidad por su alto contenido proteico.
Las apoproteinas presentes en las lipoproteinas le confieren gran parte de sus caractersticas y
funciones, ya que constituyen la porcin de la molcula que es reconocida por ciertos
receptores especficos. Se conocen apoproteinas A, B, C, y E.
METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS. (Ver figura)
Dra. Mara Pa de la Maza, Dr. Daniel Bunout
Dislipidemias
Las grasas de la dieta son absorbidas por la clula intestinal, donde se unen a las apoprotenas
B-48, C-II y E, formando los quilomicrones (QM), partculas ricas en triglicridos, que
atraviesan la membrana basal del enterocito y pasan a la circulacin linftica. Desde all
pasan a la circulacin general y en el endotelio vascular del tejido adiposo y muscular, por
accin de la enzima lipoprotenlipasa (LPL), activada por la apo C II, se liberan cidos grasos
y triglicridos. Estos pasan a la clula adiposa o muscular, siendo reesterificados a
triglicridos, u oxidados respectivamente. Los QM permanecen en circulacin mximo 12 a
14 horas. Al perder un porcentaje de sus triglicridos, pasan a llamarse quilomicrn
remanente que son captados por el hgado gracias a receptores especficos que reconocen las
apo E y B-48. Esta es la llamada va exgena, mediante la cual los triglicridos de la dieta
pasan al tejido adiposo y el colesterol es derivado al hgado, donde un porcentaje ser
excretado a la bilis, en forma de cidos biliares o libre.
En el hgado se sintetizan las VLDL, molculas ricas en triglicridos y apo E, C-II y B-100.
Su sntesis es regulada por algunas hormonas y por la dieta, ya que aumenta con la ingesta de
hidratos de carbono y es inhibida por la captacin de quilomicrones remanentes por parte de
los receptores hepticos. Desde el hgado pasan a la circulacin, donde liberan cidos grasos y
fosfolpidos por accin de la LPL. En este proceso pierde gran parte de sus apoprotenas,
siendo transformada primero a una lipoprotena de densidad intermedia, IDL (que contiene
apo E y B-100) y finalmente a una partcula rica en colesterol, con escaso contenido en
triglicridos llamada LDL, que contiene en su superficie solamente apo B-100. Tanto IDL
como LDL tienen motilidad beta en la electroforesis. Las LDL son captadas por receptores
especficos que reconocen la apo B-100, siendo liberado colesterol libre que inhibe a la
hidroximetilglutaril coenzimo A reductasa (HMG CoA reductasa), enzima limitante en la
sntesis endgena de colesterol; este proceso ocurre en diversos tejidos, pero el hgado es el
rgano que contiene la mayor cantidad de receptores para LDL. Algunas clulas captan
colesterol en forma inespecfica, es decir sin mediar receptores, proceso que ocurre
principalmente en condiciones patolgicas caracterizadas por un aumento en la concentracin
plasmtica de colesterol.
En la medida en que las clulas se recambian y mueren, se libera colesterol no esterificado al
plasma, el cual se une inicialmente a las HDL, partculas sintetizadas por el hgado e
intestino, que contienen apo A I y A II. Este colesterol no esterificado se une luego a un cido
graso, en una reaccin de esterificacin catalizada por la enzima plasmtica lecitina-colesterol
acil transferasa (LCAT) que ocurre en la superficie de las HDL, siendo los steres
transferidos a las VLDL y eventualmente a las LDL. Esto establece un crculo en el cual las
LDL entregan colesterol a los tejidos extrahepticos y este mismo colesterol es devuelto a las
LDL a travs de las HDL. El rin e hgado son los rganos que catabolizan las HDL.
LPIDOS SRICOS Y ATEROESCLEROSIS:
Dislipidemias
Las enfermedades cardiovasculares de origen ateroesclertico, destacando entre ellas la

cardiopata coronaria, constituyen la primera causa de muerte en occidente. En Chile,
aproximadamente un 30% de los adultos muere de enfermedades cardiovasculares.
La hiptesis ms aceptada en cuanto al origen de la ateroesclerosis indica que el evento
inicial sera la injuria endotelial, producida por diversas noxas, con liberacin de factores
de coagulacin y sustancias quimiotcticas de clulas mononucleares las cuales se van
cargando de grasa progresivamente. Evidencia reciente seala que la participacin de
reacciones oxidativas estn implicadas tanto en el inicio de la ateroesclerosis como en su
progresin y complicaciones. Ms an, la oxidacin de LDL, a travs de efectos
citotxicos sobre las clulas endoteliales puede provocar la secuencia de hechos postulados
en la teora de la injuria endotelial.
La relacin entre patologa vascular ateroesclertica y aumento de los niveles de colesterol
plasmtico ha sido ampliamente demostrada. Sin embargo, ste constituye un factor ms
de los que se han asociado al desarrollo de placas ateroesclerticas. Los otros factores
clsicamente involucrados son hipertensin arterial, sexo masculino, diabetes mellitus,
niveles disminudos de colesterol HDL, tabaquismo y antecedentes familiares de
ateroesclerosis. Existen otros factores, interrelacionados, que se han encontrado asociados a
enfermedades ateromatosas en algunas series, como la distribucin centrpeta de grasa
corporal, niveles elevados de insulina circulante, elevacin de triglicridos plamticos,
niveles elevados de homocistena y aumento de lipoprotena(a), entre otros.
Existe gran variabilidad en la expresin clnica de la enfermedad con grados de
hipercolesterolemia semejantes. Ms an, al analizar las curvas de mortalidad por
enfermedad coronaria versus niveles de colesterol plasmtico, se observa que alrededor de
un 40% de las muertes ocurren en sujetos con niveles de colesterol bajo 240 mg/dl, lo cual
subraya la importancia de considerar otros antecedentes en esta patologa.
Cabe destacar que en general se ha encontrado una relacin estrecha entre aumento del
nivel colesterol plasmtico y mortalidad por enfermedad coronaria en hombres de edad
mediana, pero esta relacin se pierde en algunos grupos como ancianos y mujeres. La curva
de relacin entre niveles de colesterol y mortalidad por hemorragia cerebral, cncer y otras
patologas tiene forma de J.
OXIDACIN DE LDL Y ATEROESCLEROSIS.
No se conocen con exactitud los mecanismos por los cuales las lipoprotenas LDL
promueven el desarrollo de la estra grasa, lesin inicial en la ateroesclerosis. La captacin
a travs de receptores LDL no se traduce en acumulacin importante de colesterol, debido a
que la concentracin intracelular de este lpido regula, por retroalimentacin, el nmero de
receptores. En 1979 Goldstein y colaboradores demostraron que partculas de LDL
qumicamente modificadas (acetiladas), eran captadas vidamente por los receptores
scavenger o basurero, formando clulas espumosas, cargadas de colesterol, debido a
que esta captacin no es regulado por el contenido de colesterol intracelular. La
modificacin biolgica que ocurre con mayor probabilidad en el organismo vivo es la
Dislipidemias
oxidacin de la lipoprotena inducida por radicales libres. Esto determina numerosos

cambios estructurales, que se inician con la peroxidacin de los cidos grasos
poliinsaturados presentes en la partcula.
La oxidacin de LDL ha sido inducida con metales de transicin (cobre, hierro) en un
ambiente acelular. Las principales clulas de la pared arterial (clulas endoteliales,
macrfagos, clulas musculares lisas) tambin son capaces de oxidar LDL.
Se ha postulado que los efectos biolgicos de las LDL oxidadas contribuyen al inicio y
progresin del proceso de ateroesclerosis. Por una parte la citotoxicidad de las LDL
oxidadas puede provocar disfuncin endotelial y adems promover la evolucin de la estra
grasa a una lesin ms compleja. Esto se atribuye al poderoso efecto quimiotctico de las
LDL-ox sobre monocitos, pero no neutrfilos. Se plantea que el proceso inicial es la
formacin de LDL mnimamente modificadas (LDL-mm) las cuales estn levemente
oxidadas. Estas lipoprotenas induciran la expresin en la clula endotelial de molculas
de adherencia, secrecin de protena quimiotctica de monocitos (MCP-1) y del factor
estimulador de colonias de macrfagos (M-CSF). Estos eventos moleculares resultaran en
la unin de monocitos al endotelio y su posterior migracin al espacio subendotelial, donde
las LDL-mm promueven su diferenciacin a macrfagos tisulares. Estas clulas
transforman las LDL-mm en formas ms oxidadas, las cuales son captadas por los
receptores scavenger, llevando a la acumulacin de colesterol. Adems las LDL-ox son
potentes inhibidores de la motilidad de los macrfagos, lo cual promueve su retencin en la
pared arterial (ver recuadro).
Dislipidemias
A raiz de estos hallazgos, se ha intentado el uso de antioxidantes, especficamente vitamina

E, para prevenir los efectos de la aterosclerosis. Curiosamente, los estudios realizados hasta
el momento, no han mostrado un efecto beneficioso de suplementos de vitamina E en la
prevencin primaria o secundaria de enfermedad coronaria.
Inflamacin y aterosclerosis:
Las clulas endoteliales activadas, expresan diversos tipos de molculas de adhesin de
leucocitos, que provocan la adherencia de diversas clulas circulantes a las zonas de dao
endotelial. Una de estas, la molcula de adhesin vascular tipo I (VCAM-1) se activa por
hipercolesterolemia.
El factor estimulador de colonias de macrfagos, una citosina o factor de crecimiento
producido en esta ntima inflamada, induce la diferenciacin de los monocitos a
macrfagos. Estos macrfagos activados producen citokinas inflamatorias, proteasas y
generan mas radicales libres. De esta manera se promueve una reaccin inmunolgica del
tipo T helper 1 (Th1), con la liberacin de interferon-, que a su vez estimula la sntesis de
factor de necrosis tumoral e interleukina-1, los que promueven la secrecin de molculas
citotxicas en las clulas vasculares.
Esta actividad inflamatoria, se acenta en el sndrome metablico ya que los adipositos de
estos individuos secretan tambin factor de necrosis tumoral. Otro fenmeno asociado a
inflamacin son infecciones por Clamidya o citomegalovirus, que pudieran asociarse a un
mayor riesgo vascular.
En clnica, se ha observado que los niveles elevados de protena C reactiva, un marcador de
inflamacin, son un factor de riesgo cardiovascular. Ms an, estos niveles elevados son un
factor de mal pronstico en pacientes con eventos coronarios agudos. Se discute
actualmente la inclusin de la protena C reactiva en la evaluacin del riesgo en sujetos
asintomticos.
Reactividad vascular
Se ha observado, tanto en animales como en humanos, que los vasos arteriales con placas
ateromatosas presentan alteraciones en la vasodilatacin mediada por endotelio,
predisponiendo a la vasoconstriccin y vasoespasmo. Esta funcin es mediada por una
sustancia que inicialmente se denomin factor relajador derivado de endotelio (EDRF), que
correspondera a xido ntrico (NO) o a un compuesto nitrosilado, con potente capacidad
vasodilatadora. La clula endotelial posee el sistema enzimtico que origina NO en
respuesta a acetilcolina, el cual no se altera con la existencia de hipercolesterolemia o
ateroesclerosis. Sin embargo, estas condiciones determinan produccin de radicales
superxido, los cuales inactivan el xido nitrico por conversin a xido nitroso (NO2) u
otros compuestos nitrosilados. La adicin in vitro de superxido-dismutasa (enzima que
capta radicales superxido) u oxpurinol (inhibidor de xantino-oxidasa) disminuye la
Dislipidemias
cantidad de aniones superxido en el medio, restableciendo la relajacin mediada por

endotelio en anillos de aorta aislados. Adicionalmente, en arterias coronarias de chanchos,
las LDL oxidadas inhiben la relajacin mediada por endotelio.
Estos hallazgos, de gran significacin clnica, han sido corroborados en humanos. Estudios
en arterias coronarias de pacientes transplantados demostraron alteraciones en la respuesta
vasodilatadora a acetilcolina (dependiente de endotelio) slo en las arterias
ateroesclerticas, preservndose la respuesta a otras sustancias como histamina, y
nitroglicerina, los cuales actan por mecanismos endotelio-independientes.
En el contexto clnico, se puede evaluar esta propiedad mediante la infusin de acetilcolina
intracoronaria.
En vasos ateroesclerticos se pierde la vasodilatacin, observndose
incluso una respuesta vasoconstrictora, que podra estar implicada en los eventos
isqumicos agudos. Un mtodo mas sencillo para medir reactividad vascular es observar la
respuesta vasodilatadora de la arteria humeral, despus de comprimir el brazo con un
mango de presin. Este mtodo es no invasivo y se asocia con el desarrollo posterior de
lesiones aterosclerticas. Lamentablemente tiene un gran error de medicin y puede ser
modificado por factores externos tales como una comida reciente.
El manejo de factores de riesgo coronario, en general, se asocia a mejora de la reactividad
vascular. .
ENFRENTAMIENTO CLNICO DE LOS TRASTORNOS DE LOS LPIDOS.
Las hiperlipidemias tienen diversas causas, dentro de las cuales destacan errores metablicos
diversos, algunos determinados genticamente y otros causados por diversas patologas. La
dieta rica en grasas es un factor que contribuye a su manifestacin, pero no puede ser
considerado como directamente causal, debido a que slo los individuos predispuestos a esta
patologa desarrollan dislipidemias frente a una dieta inadecuada.
A toda persona adulta que consulte a un mdico debiera medirse los niveles plasmticos de
colesterol y triglicridos (TG) en forma preventiva. Los programas preventivos tanto de
ISAPRES como de FONASA, incluyen actualmente la medicin de lpidos sricos
Los niveles de lpidos considerados anormales derivan de estudios sobre riego cardiovascular,
que han sido efectuados en grandes poblaciones. Los niveles de riesgo de los lpidos sricos,
se modifican de acuerdo a la evidencia de estudios clnicos y se publican en la pgina web del
Nacional Institutes of Health (www.nih.gov). En el apndice de este apunte, estn las ltimas
guas clnicas.
Si en una evaluacin inicial, el nivel de colesterol plasmtico fuera anormal, debe repetirse el
examen para confirmar el valor elevado, con especial precaucin de tomar la muestra de
sangre luego de 12-14 horas de ayuno. Con la medicin del colesterol HDL, se pueden
extrapolar los niveles de colesterol LDL, molcula altamente aterognica, mediante la
siguiente frmula:
Dislipidemias
Col LDL = Col Total -( [Triglicridos/5] -Col HDL)
(Este clculo es vlido cuando los niveles de TG son menores a 400 mg/dl).
Los niveles de LDL sern tomados en cuenta para definir las conductas teraputicas.
Al evaluar a un paciente, es fundamental una adecuada historia y examen fsico completo, lo

cual ayuda a determinar si la dislipidemia en estudio es primaria o secundaria. Enfermedades
hepticas, renales, diabetes mellitus, obesidad, hipotiroidismo, alcoholismo, pueden causar
dislipidemias, que se corrigen al tratar la enfermedad de base (ver recuadro). Si no se
encuentra ninguna de estas patologas se clasifica la dislipidemia como primaria.
Causas de dislipidemia secundaria
Diabetes
Alcoholismo
Hipotiroidismo
Sndrome nefrtico
Colestasia
Insuficiencia renal crnica
Medicamentos:
o Progestgenos
o Esteroides anablicos
o Corticoides
o Inhibidores de proteasa usados en SIDA
DISLIPIDEMIAS.
Se han utilizado diversas clasificaciones de dislipidemias. De manera simple se pueden
distinguir los siguientes trastornos de lpidos:
Hipercolesterolemia aislada, (generalmente aumenta LDL)

Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia combinadas (generalmente LDL y VLDL,
ocasionalmente IDL)
Hipertrigliceridemia leve (VLDL)
Hipertrigliceridemia severa (TG > 1000 mg/dl, generalmente por aumento de VLDL y
QM)
Hipolipidemia
Dficit de HDL
Dislipidemias
La clasificacin de Frederickson (recuadro) es un poco mas complicada y no tiene una clara

base patognica. Sin embargo es importante conocerla porque an se usa, claro que cada vez
con menos frecuencia, para nuestra alegra.
Lipoproteina
Quilomicrn
Clasificacin De Fredreckson De Dislipidemias

Lpido
Alteracin metablica
aumentado
Triglicridos
Dficit de LPL o apo CII
LDL
Colesterol
Dficit de receptores de LDL
LDL y VLDL
Colesterol y TG
Multifactorial
IDL
TG y Colesterol
Dficit de Apo E o lipasa heptica
VLDL
Triglicridos
Multicausal(> sint < catabolismo)
VLDL y Quilomic.
Trig y Colesterol
Desconocido
En el tipo I se observa aumento de TG, los cuales al elevarse sobre 500 mg/dl se asocian a
pancreatitis recurrente, hepatoesplenomegalia, lipemia retinalis y xantomas eruptivos. La
alteracin en el patrn de lipoprotenas plasmticas se debe a una deficiencia familiar de la
lipasa lipoproteica o en la apo C-II (cofactor de la lipasa lipoproteica), y se presenta en nios
y adultos no diabticos. El tratamiento consiste en reducir la ingesta de grasas dietarias a
menos de 20 g/da.
Sujetos obesos y diabticos e hiperuricmicos tambin pueden presentar hipertrigliceridemias
severas con elevacin de QM y VLDL (tipo V), debido a anormalidades en las apo E y C III,
aunque no se conoce bien la patogenia de esta alteracin. Los pacientes tambin pueden
desarrollar pancreatitis y presentan xantomas eruptivos, sequedad ocular y de mucosas
adems de parestesias en las extremidades inferiores, artritis y labilidad emocional. El
tratamiento consiste en restriccin de grasa dietaria y control de la diabetes, pero si no se
logra reducir los TG a menos de 500 mg/dl, deben utilizarse medicamentos (discutidos ms
abajo).
En el tipo III disminuye el clearence de las IDL circulantes, que contienen TG y colesterol,
debido a una alteracin en la apo E y/o la lipasa heptica encargada de su remocin; esto se
Dislipidemias
observa en la electroforesis como una banda beta ms ancha. Se asocia con frecuencia a
intolerancia a glucosa, hiperuricemia y obesidad. Los pacientes sufren enfermedad vascular
oclusiva (coronaria o perifrica) prematura y presentan xantomas eruptivos y palmares. El
tratamiento consiste en reducir la ingesta de colesterol a menos de 300 mg/da y las grasas a
menos del 30% de las caloras totales.
El tipo IV se observa con alta frecuencia, y ocurre como consecuencia de un aumento de la
sntesis o disminucin del catabolismo de las VLDL. Se asocia a diabetes, obesidad,
alcoholismo, hipotiroidismo e hiperuricemia; los enfermos generalmente no desarrollan
xantomas. El tratamiento consiste en reducir la ingesta de caloras totales para controlar el
sobrepeso, disminuir el consumo de hidratos de carbono y grasa dietarias a menos del 30% de
las caloras totales, evitar el consumo de alcohol y controlar la diabetes u otra patologa
asociada.
En todas las circunstancias en que aumentan los triglicridos, al
centrifugar la sangre en el laboratorio, el suero se ver lechoso y turbio,
como muestra la figura.
El tipo II ha sido ampliamente estudiado debido a que se asocia a
enfermedad ateroesclertica prematura con alta frecuencia. El aumento del
colesterol LDL puede ser secundario a alguna patologa como
hipotiroidismo, pero con frecuencia es de orgen gentico, destacando
entre ellos la hipercolesterolemia familiar y la hiperlipemia familiar
combinada. La hipercolesterolemia familiar de debe a una alteracin en el
receptor especfico para las LDL, siendo stos cruciales para la
mantencin de la homeostasis del colesterol en el organismo; si fallan
estos receptores, la molcula no puede unirse a ellos, se une en forma defectuosa, o no puede
ser internalizada a la clula.
La enfermedad se transmite en forma autosmica recesiva y determina un aumento
importante de los niveles de col LDL (tipo II a), por disminucin de su catabolismo o por
aumento de la sntesis (recordar la enzima HMG coA reductasa). Si los sujetos son
homocigotos, los valores de colesterol superan los 600 mg/dl, presentan xantomas tuberosos
en las superficies extensoras de manos, codos, glteos y rodillas; fallecen de enfermedad
coronaria durante la primera dcada de la vida. El tratamiento actual consiste en efectuar
hemofiltracin de LDLs o efectuar transplantes hepticos para proveer de receptores de LDL.
En los heterozigotos, el tratamiento es ms efectivo y consiste en una combinacin de una
dieta baja en colesterol y cidos grasos saturados y drogas.
En la hiperlipemia familiar combinada, enfermedad autosmica dominante, aproximadamente
un tercio de los pacientes cursa con aumento de LDL (tipo II a), un tercio con aumento de
LDL y VLDL (tipo II b) y el tercio restante con aumento de VLDL (tipo IV). No se conoce
con exactitud el mecanismo que la produce, pero los pacientes parecen tener aumentada la
sntesis de VLDL por parte del hgado y, dependiendo de la eficiencia en la conversin de
VLDL a LDL y del catabolismo de las LDL, esto puede manifestarse como elevacin de
VLDL plasmtico (hipertrigliceridemia), LDL (hipercolesterolemia), o ambos. Estos
Dislipidemias
10
enfermos tambin estn expuestos a mayor riesgo de enfermedad ateroesclertica y rara vez
presentan xantomas.
La deficiencia de HDL se asocia a sexo masculino, sedentarismo, obesidad,
hipertrigliceridemia y tabaquismo. Tambin existen deficiencias genticas de HDL, de las
cuales la ms comn es la hipoalfalipoproteinemia familiar que se hereda en forma
autosmica dominante, determinando un mayor riego cardiovascular.
Existen otras alteraciones genticas de las lipoprotenas como la betasitosterolemia, la
enfermedad de Tangier, la deficiencia familiar de apoprotenas A-I y C-III y otras que no
sern discutidas en esta revisin.
Debemos destacar sin embargo el descubrimiento de la lipoproteina(a) (Lp(a)), similar a la
LDL en su estructura (es decir contiene un core de steres de colesterol y una capa externa de
fosfolpidos y colesterol libre junto con una molcula de apoproteina B-100); la diferencia
consiste en la adicin de una glicoproteina, la apo(a), unida a la apo B-100 por puentes
disulfuro. Su importancia reside en que posee una estructura similar al plasmingeno por lo
que puede ser trombognica, adems de ser altamente aterognica, aunque el mecanismo por
el cual contribuye a la formacin de placas de ateroma no se conoce.
Por ltimo, debemos agregar que en los ltimos aos se ha venido insistiendo en el rol
aterognico de los triglicridos, hecho antes negado. Se han demostrado que aquellos sujetos
que presentan hipertrigliceridemia aislada o mixta tienen mayor morbimortalidad por
enfermedad coronaria y que la correccin de esta dislipidemia logra reducir el tamao de las
placas de ateroma y por ende disminuir la mortalidad coronaria. Los mecanismos que se han
postulado para el efecto aterognico de los TG son:
a)
Directo: Depsito de steres de colesterol en las arterias provenientes de lipoproteinas

ricas en TG
b)
Indirecto o No causal. Esta teora postula que los TG al ser removidos rpidamente de
la circulacin generan HDL2, que participa en el transporte reverso de colesterol, es
decir lo transporta desde los tejidos perifricos al hgado y otros parnquimas, siendo
removido de circulacin. Aquellos individuos que no aclaran eficientemente los QM
y/o Las VLDL del plasma disminuyen la formacin de HDL2, promoviendo la
formacin de HDL3, partcula menos eficiente en este transporte. As los niveles de
HDL2 son un reflejo de la eficiencia del clearance de partculas ricas en TG.
TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS.

Luego de diagnosticado el problema, se fijan metas u objetivos del tratamiento, segn los
niveles de lpidos iniciales y segn los factores de riesgo cardiovascular asociados (ver anexo
ATP III).
La dieta es la base del tratamiento de las dislipidemias y la American Heart Association ha
recomendado una dieta bsica, que es conveniente recordar. Esta consiste en reducir la
Dislipidemias
11
ingesta de grasa a menos del 30% de las caloras totales, con menos del 10% de grasas
saturadas y reduccin de la ingesta de colesterol a menos de 300 mg/da. Los obesos deben
adems disminuir el consumo de caloras. En los pacientes dislipidmicos se recomienda una
dieta en 2 etapas y supervisada. Luego de 3 meses de seguir adecuadamente la dieta fase I
(que esencialmente es igual a la recomendacin general pero indicada por un miembro
entrenado del equipo de salud y supervisada) se toman nuevas muestras para determinar
lpidos sricos. Si stos no han descendido a las metas propuestas, se pasa a la etapa II, en la
cual se disminuye el consumo de grasa saturada a 7% de las caloras totales y el colesterol a
menos de 200 mg/da.
El ejercicio fsico aerbico ha surgido como una medida teraputica no farmacolgica
fundamental en el manejo de las dislipidemias. Se ha observado que luego de un plan de
ejercicio constante disminuyen los niveles de TG y colesterol y aumentan los de HDL.
Adems disminuye la resistencia a insulina, la hipertensin arterial y ejerce positivos efectos
sicolgicos.
Slo si las medidas anteriores no han logrado el objetivo propuesto y luego de analizar
cuidadosamente los dems factores de riesgo cardiovascular debe recurrirse a drogas
hipolipemiantes.
Los medicamentos ms utilizados son:
1. Estatinas
(Lovastatina,
Pravastatina,
Simvastatina.
Atorvastatina,
Rozuvastatina): Drogas de eleccin para el tratamiento de la hipercolesterolemia por
su extraordinaria eficacia en reducir el colesterol LDL. Su mecanismo de accin es
inhibir la actividad de la hidroximetilglutaril coenzimo A reductasa, enzima limitante
en la sntesis de colesterol. Adems, estas drogas tienen un efecto antiinflamatorio, ya
que inhiben la activacin de clulas T, al depletar de colesterol la membrana
plasmtica de estas clulas y alterar las balsas de lpidos donde se localizan sus
receptores y molculas co estimuladoras. Es posible que este efecto antiinflamatorio
tambin reduzca el riesgo cardiovascular de quienes toman estos medicamentos, por
un mecanismo independiente a la baja en el colesterol srico. Las dosis recomendadas
estn en el anexo. Se debe tener presente, sin embargo que la reduccin en el nivel de
colesterol no es lineal al aumentar las dosis, por lo que se recomienda en ocasiones
combinar estos medicamentos con ezetimiba (ver ms abajo) . En algunas personas se
alteran las enzimas hepticas al usar estos medicamentos, por lo que es recomendable
medirlas al mes de iniciar su uso. Otro efecto secundario son las miositis y mialgias,
que pueden llegar a rabdiomiolisis. La frecuencia de este efecto secundario aumenta
mucho cuando estas drogas se combinan con fibratos, por lo que debe evitarse este
combinacin.
2. Ezetimiba: Bloquea especficamente la absorcin de colesterol en el intestino delgado
al bloquear un receptor de colesterol intestinal llamado NPC1L1, que se expresa en la
superficie apical de las vellocidades del intestino delgado proximal. Como
monoterapia, logra reducciones de colesterol de 18% aproximadamente, pero se usa
asociado a simvastatina o atorvastatina, con lo que se logra potenciar el efecto de
Dislipidemias
12
ambos medicamentos. Al parecer tiene pocos efectos secundarios y se ha infomado la

aparicin de angioedema o elevacin de la creatina kinasa en forma muy ocasional.
Ambos efectos secundarios cedieron al suspender el medicamento.
3. Colestiramina y colestipol: Son resinas de intercambio catinico que secuestran
sales biliares y colesterol en el lumen intestinal. La dosis promedio es de 8 g tres
veces al da, con lo cual se reduce el colesterol en un 20 a 25%. Aumenta los niveles
de triglicridos. Los efectos colaterales son constipacin, nuseas, vmitos, flatulencia
y diarrea a dosis mayores. Su costo es bastante elevado.
4. Acido Nicotnico: Esta droga inhibe la sntesis heptica de VLDL, con lo cual
disminuyen los niveles de triglicridos y colesterol unidos a VLDL en un 40% y los
niveles de colesterol LDL en un 20%. Las dosis tiles son de alrededor de 3 g/da,
pero debe partirse con 100 mg tres veces al da debido a que producen flushing,
prurito e irritacin ocular. El flushing puede evitarse con el uso de una aspirina diaria.
Est contraindicada en los pacientes con enfermedades hepticas y con lcera pptica,
adems tienden a deteriorar la resistencia insulnica. Recientemente se han
comercializado anlogos de accin prolongada del cido nicotnico
5. Acipimox: esta droga, aunque anlogo del cido nicotnico, no ejerce el efecto
hiperglicemiante de ste por tener una vida media ms larga. Su efecto, adems de
hipolipemiante, consiste en inhibir la lipolisis en el tejido graso y as disminuir los
niveles de cidos grasos libres, los cuales se piensa son determinantes en la resistencia
a insulina existente en los pacientes obesos y diabticos. Tanto el acipimox como el
cido nicotnico tienden a aumentar los niveles de HDL. Se recomiendan dosis de 250
mg dos o tres veces al da.
6. Fibratos (Clofibrato, Gemfibrozilo, Etofibrato, etc): Esencialmente reducen los
niveles de triglicridos en VLDL en un 30%, disminuye levemente el colesterol LDL,
aumentan el tamao de las LDL lo cual se ha observado las hace menos aterognicas,
y aumentan el colesterol HDL. El ms activo es el Gemfibrozilo y el menos efectivo
es el clofibrato. Sus efectos secundarios son la miositis, induccin de litiasis biliar y
alteraciones de la funcin heptica. Estos medicamentos actan uniendose a PPAR
(peroxisome proliferator activated receptor) y activndolo.
7. Aceites marinos: Ciertos aceites provenientes de pescados que habitan en aguas fras
han sido ampliamente estudiados. Se sabe que contienen cidos grasos altamente
poliinsaturados, con el primer doble enlace el tercer carbono a partir del extremo
metilo, por lo que reciben el nombre de omega-3. Son el cido eicosapentaenoico
(EPA, con 20 carbonos y 5 dobles enlaces) y docosahexaenoico (DHA, con 22
carbonos y 6 dobles enlaces, ver recuadro). El EPA en dosis de 3 a 4 g/da disminuye
considerablemente los niveles de triglicridos aumentando los de HDL. Adems de
su accin hipolipemiante reducen la adhesividad plaquetaria, aumentando el tiempo
de sangra, disminuyen la presin arterial inhibiendo la respuesta vascular a sustancias
presoras y tienen efecto antiinflamatorio. Todas estas propiedades los convierten en
agentes potencialmente muy tiles para reducir la formacin de placas de ateroma.
Dislipidemias
13
Existen estudios epidemiolgicos que apoyan esta hiptesis; los esquimales, que
consumen gran cantidad de estos cidos grasos rara vez desarrollan ateroesclerosis y
el consumo de pescado disminuye el riesgo de infarto. Los efectos indeseables son
aumento de la glicemia en pacientes diabticos por mayor produccin endgena de
glucosa y el aumento del riesgo de hemorragias.
R
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c
i
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n
t
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m
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n
t
e
se ha observado que el efecto protector cardiovascular de los aceites marinos se
consigue con el consumo regular de pescado. En consecuencia, debe recomendarse la
ingesta de pescado al menos dos veces a la semana y no es necesario indicar
suplementos farmacolgicos de aceites marinos, los cuales son de alto costo y mal
tolerados.
Los resultados de diversos protocolos teraputicos destinados a disminuir los niveles de
colesterol para disminuir la mortalidad cardiovascular, han generado gran polmica. Existe
consenso actualmente de que la prevencin primaria tiene escaso impacto en mortalidad
general, en trminos absolutos, a pesar de que indudablemente logra frenar el avance o
prevenir el desarrollo de placas ateromatosas, lo cual tiene evidente impacto clnico. El ATP
III da directrices acerca del tratamiento de la hipercolesterolemia en sujetos asintomticos,
pero es indispensable enfatizar que se deben promover hbitos vida saludable en toda la
poblacin y esta ser la medida ms eficaz para reducir las enfermedades cardiovasculares. Es
sabido que la intervencin que tiene el mejor perfil de costo-efectividad, es la reduccin del
tabaquismo. Por el contrario, existe slida y convincente evidencia de que la prevencin
secundaria (tratamiento hipolipemiante en pacientes con patologa vascular demostrada) es
muy eficaz en disminuir la mortalidad cardiovascular y global, debido a que en este grupo la
probabilidad de morir de un evento cardiovascular es cercano al 90%.
Nutricin y ancianidad
NUTRICIN Y ANCIANIDAD
Daniel Bunout
MECANISMOS DE
ENVEJECIMIENTO:
Una de las caractersticas mas constantes de
las especies es su longevidad o lapso
mximo de vida, el cual vara desde unos
das en insectos a mas de 100 aos en una
especie de tortugas. En humanos, la
longevidad mxima observada bordea los
120 aos. En contraste con la longevidad,
en humanos se utiliza el trmino expectativa
de vida, que es un anlisis estadstico del
tiempo que un grupo de individuos puede
vivir, de acuerdo a las condiciones sociales
del medio en que residen.
Considerando que la longevidad es una
constante en las especies, se ha intentado
buscar determinantes genticos que la
regulen. Schachter ha propuesto la existencia
de tres tipos de loci que regulan la
longevidad. Existiran genes que mediaran la
mantencin y reparacin de clulas, genes
que se asocian a la susceptibilidad a
enfermedades relacionadas al envejecimiento
y genes que podran regular la velocidad
intrnseca de envejecimiento.
Mencin especial requieren los alelos de la
apoprotena E, que podran regular la
velocidad de envejecimiento. Individuos
centenarios presentan una mayor frecuencia
de el alelo 2 de la apo E. Por otra parte el
alelo 4 se asocia a ateroesclerosis, a
depsitos de amiloide cerebral, propios de
la enfermedad de Alzheimer y a una menor
expectativa de vida. Asimismo, el
polimorfismo de la apo E se asocia a
variaciones en los niveles de colesterol en
ancianos. En un estudio, que incluy sujetos

de diferentes etnias, el numero de alelos apo
2 se correlacion en forma inversa con los
niveles de colesterol LDL y con la razn
colesterol total/colesterol HDL.
Sin embargo, todos estos marcadores
genticos no explican ms de un 35% de la
longevidad de individuos. Los estudios
efectuados en gemelos han mostrado que la
longevidad depende en mas de un 65%, de
factores ambientales no compartidos.
Adems, cuando se estudian gemelos que
han vivido aparte, la influencia de la gentica
sobre la longevidad es an menor. Estas
evidencias hacen suponer que debe haber
una fuerte influencia del ambiente sobre la
expresin de los genes y la longevidad.
Al estudiar las influencias ambientales en
animales de experimentacin, la nica
modificacin que constantemente aumenta la
longevidad y reduce los cambios propios del
envejecimiento es la restriccin calrica.
Inicialmente se pens que la restriccin
calrica ejerca este efecto a travs de un
retardo en el desarrollo de los ratones
sometidos a estos experimentos, sin
embargo se ha demostrado que esta
restriccin iniciada en ratones de edad media
tambin logra aumentar la longevidad.
Recientemente se han iniciado similares
experimentos en primates no humanos.
Lamentablemente, como estos animales
viven 40 aos, habr que esperar para ver si
la restriccin calrica tiene un efecto en la
longevidad. Sin embargo, se han generado
evidencias preliminares que sealan un efecto
de la restriccin calrica sobre la longevidad
ocurrir:
i.
La reduccin de la temperatura
corporal, uno de los efectos ms
constantes en los experimentos de
restriccin calrica ratas, tambin se
ha encontrado en los primates.
ii.
La produccin celular y niveles
plasmticos de Interleukina-6,
aumentan con el envejecimiento,
tanto
en
animales
de
experimentacin como en humanos.
Este es uno de los hechos
caractersticos de la inmunopata del
anciano y depende al parecer de la
produccin de radicales libres . La
restriccin calrica en monos
envejecidos,
tambin
reduce
parcialmente la produccin de
interleukina-6 cuando se estimula su
produccin con
xantina y
xantinaoxidasa.
iii.
En estos primates, tambin es
posible bloquear la reduccin en los
niveles de HDL colesterol que
ocurren con la edad.
Todas estas evidencias hacen pensar que los
efectos de la restriccin calrica en primates
sobre la longevidad, ser similar a los
observados en ratones.
Se han postulado diversos mecanismos para
explicar el efecto de la restriccin calrica
sobre la longevidad, tales como retardo en el
crecimiento, reduccin de la grasa corporal,
retardo en la aparicin de cambios
endocrinos y metablicos, aumento en la
capacidad de reparacin de ADN,
alteracin de la expresin gnica, o aumento
de la apoptosis. Sin embargo, el mecanismo
ms aceptado actualmente es una
2
disminucin del dao oxidativo de diversas
molculas.
Parte del oxgeno utilizado durante el
metabolismo
aerbico,
se
reduce
parcialmente lo que deja electrones
desapareados,
generando
radicales
superxido (O2 ) y perxido de hidrgeno,
que en presencia de metales de transicin
forma radicales hidroxilo (OH). Ambos
metabolitos son altamente reactivos y
pueden atacar y degradar lpidos, protenas y
cidos nucleicos. Los organismos tienen
sistemas de defensa contra radicales libres,
tales como sistemas enzimticos de
detoxificacin como la superoxidismutasa y
glutatin peroxidasa
y molculas que
atrapan radicales como el tocoferol. Se ha
postulado que el envejecimiento de los
organismos se debera a la acumulacin de
molculas daadas por radicales libres, ya
sea por aumento de la generacin de stos o
por una disminucin de los mecanismos de
proteccin. Uno de los daos que ms
efectos deletreos tendra es el ADN.
El dao peroxidativo del ADN puede
provocar la unin covalente de dos bases
pirimdicas o la formacin de aductos de
ADN como la 8-oxo-2deoxiguanosina. La
mayora de estas lesiones causaran la
eliminacin de una o mas bases en el ADN
resultante despus de la replicacin o la
substitucin de pares de bases. Muchas de
estas alteraciones del ADN son corregidas
mediante sus mecanismos de reparacin. Un
aumento de la generacin de dao oxidativo
o la disminucin de los mecanismos de
reparacin llevar a una acumulacin
progresiva de dao genmico con sus
consecuentes alteraciones. Considerando
que la sobrevida de un individuo depende de
su estabilidad gentica, la acumulacin de
dao genmico que no ha sido reparado

durante los aos y las consecuentes
alteraciones transcripcionales seran las
causantes del envejecimiento.
de carbonilos en las protenas. En humanos,

se ha informado la acumulacin de
carbonilos en el cerebro de pacientes con
enfermedad de Parkinson.
En apoyo a esta hiptesis, se ha descrito un

aumento
en
los
niveles
de
8
hidroxideoxiguanosina en la sustancia nigra
de cerebros de pacientes con enfermedad de
Parkinson,
enfermedad
propia
del
envejecimiento. En otras enfermedades
asociadas a problemas degenerativos, como
la diabetes mellitus, tambin se ha
encontrado niveles aumentados de 8hidroxideoxiguanosina en ADN clulas
mononucleares perifricas. En situaciones
asociadas a dao mutagnico oxidativo,
como la exposicin a estireno se han
encontrado niveles aumentados de este
aducto en leucocitos perifricos.
Estas
evidencias sugieren que la medicin de 8hidroxideoxiguanosina
en
ADN
de
leucocitos perifricos puede ser un
marcador simple de dao oxidativo de
ADN,
que
estara
asociado
a
envejecimiento.
Existen otros hallazgos concernientes a la

acumulacin de metabolitos oxidados con el
envejecimiento, tales como la acumulacin
de 4 hidroxinonenal en el lquido
cefalorraquideo
de
pacientes
con
enfermedad de Alzheimer, o alteraciones de
la funcin endotelial en ratas viejas,
mediadas por dao oxidativo.
Existen otras evidencias de dao a sistemas

orgnicos, asociados a envejecimiento, que
dependen de fenmenos oxidativos. Dentro
de estos, la oxidacin de protenas juega un
rol importante. Las enzimas por ejemplo, al
oxidarse y acumular grupos carbonilos, se
inactivan o se vuelven menos activas y mas
termolbiles, con los consiguientes efectos
deletreos. Se ha observado que la
concentracin de protenas oxidadas
aumenta con la edad del donante en
fibroblastos en cultivo, que la acumulacin
de carbonilos con la edad se relaciona
directamente a la prdida de funcin de
enzimas mitocondriales y que la restriccin
calrica en ratas disminuye la acumulacin
TELOMEROS Y ENVEJECIMIENTO
En esta misma lnea, se ha informado que
unas estructuras cromosmicas, llamadas
telmeros son especialmente susceptibles al
dao oxidativo y adems, la capacidad de
reparacin de estas estructuras disminuye
con el envejecimiento.
Los
telmeros
son
estructuras
especializadas, ubicadas en los extremos de
los cromosomas, compuestas de secuencias
repetitivas de ADN, que son esenciales para
mantener la estabilidad del genoma
eucariotico. Las principales funciones de los
telmeros son:
i.
Proteger
los
extremos
cromosmicos de los procesos de
recombinacin fusin y degradacin.
ii.
Posicionar y mover cromosomas en
diferentes etapas de la mitosis y de
la meiosis,
iii.
Amortiguar la perdida de ADN que
resulta de la replicacin incompleta
de los extremos cromosmicos.
Esta ltima funcin es esencial ya
que las ADN polimerasas son
unidireccionales y no pueden copiar
la totalidad de las bases en el
extremo 3`de un ADN lineal de
hebra doble, lo cual conduce a una
prdida de material gentico en
cada ciclo de replicacin.
En todos los vertebrados, incluyendo a los
humanos, los extremos de los cromosomas
consisten de repeticiones consecutivas de la
secuencia: TTAGGG (>100 Kb). La
funcin amortiguadora de los telmeros se
realiza de dos maneras fundamentalmente
diferentes, en las clulas de lnea germinal y
en la mayora de las clulas inmortalizadas,
estas secuencias repetitivas telomricas son
agregadas a los extremos 3`del ADN
mediante una telomerasa, una enzima
multimrica que presenta actividad de
transcriptasa reversa y contiene un templado
de RNA que es complementario a la
secuencia repetitiva terminal. En la mayora
de las clulas somticas, la telomerasa no se
expresa o bien es incapaz de replicar los
extremos cromosmicos. Como resultado
de esta prdida de funcin, las secuencias
telomricas se pierden en cada ciclo de
replicacin. Al parecer, un largo mnimo de
los telmeros es requerido para mantener la
integridad estructural de los cromosomas, un
acortamiento posterior conduce al fenmeno
de senescencia celular replicativa, mientras
que la recuperacin de la actividad
telomerasa inhibe dicho fenmeno.
La idea de que la replicacin incompleta de
los extremos de los cromosomas podra dar
cuenta de la prdida de la capacidad
proliferativa durante el envejecimiento
celular, fue propuesta inicialmente el ao
1973. Todas las clulas humanas diploides,
no transformadas, experimentan un nmero
finito de divisiones en cultivo y finalmente
alcanzan el estado de senescencia
replicativa. Las clulas inmortalizadas, en
4
cambio, expresan altos niveles de
telomerasa, mantienen las secuencias
telomricas y no experimentan senescencia.
Se ha propuesto que el acortamiento de los
telmeros es el reloj molecular que gatilla
el proceso de senescencia celular. La
evidencia
inicial
que
correlaciona
envejecimiento celular con prdida de
secuencias telomricas, proviene de los
trabajos de Harley y cols, quienes
analizando cultivos de fibroblastos humanos,
determinaron que la disminucin en el largo
promedio de los fragmentos terminales de
restriccin (TRF), una medida del
acortamiento de los telmeros, era
dependiente del nmero de divisiones en
cultivo. Esta reduccin se correlaciona
tambin con el proceso de envejecimiento in
vivo, ya que la capacidad proliferativa de
las clulas somticas disminuye tanto con la
edad del donante, como en pacientes con
sndromes de envejecimiento prematuro, los
cuales presentan un largo promedio de los
TRF comparativamente menor. Por otra
parte, la acumulacin in vivo de clulas
senescentes con patrones alterados de
expresin gnica indica tambin una
correlacin entre la senescencia celular y el
proceso de envejecimiento. In vivo, la
senescencia celular contribuye a multiples
procesos caractersticos de la vejez, entre
otros: atrofia de clulas cutneas a travs de
una prdida de homeostasis de la matriz
extracelular en los fibroblastos de la dermis,
ateroesclerosis causada por la prdida de la
capacidad proliferativa y
alteraciones
endoteliales.
Diversos
autores
han
establecido la relacin inversa entre el largo
de telmeros de leucocitos perifricos y la
edad de donantes humanos. Incluso ha sido
posible
calcular
que
se
pierden
aproximadamente 27 a 40 pares de bases
por ao, a partir de las ecuaciones de
regresin entre largo de telmeros y edad.
De esta manera, es posible postular que un
marcador gentico de envejecimiento sera
el largo de los TRF de clulas nucleadas
sanguneas. Una demostracin indirecta de
esta hiptesis es que portadores del
sndrome de Down, que presentan un
envejecimiento prematuro de su sistema
inmune, tienen una mayor prdida de pares
de bases por ao en los telmeros de sus
linfocitos perifricos (133 pb/ao).
Las observaciones de que algunas clulas
somticas
normales,
que
expresan
telomerasa, experimentan un acortamiento
progresivo de sus telmeros, y que ratones
knockout para una subunidad de la
telomerasa forman tumores, introduce una
aparente contradiccin con el modelo de
reloj molecular que correlaciona el
acortamiento de telmeros con la
senescencia y seala la existencia de
mecanismos adicionales que controlan el
largo de los telmeros y la capacidad
proliferativa de las clulas somticas. Sin
embargo, recientemente Bodnar y cols. han
presentado una evidencia directa de una
relacin causal entre largo de telmeros y
senescencia celular. Ellos transfectaron una
subunidad de la telomerasa en cultivos
primarios de clulas somticas humanas y
observaron que la activacin de esta enzima
conduca a una perdida de la senescencia y
a una adicin de secuencias telomricas en
los extremos cromosmicos. Esta evidencia,
adems de probar la hiptesis de que el
acortamiento de los telmeros gatillara la
senescencia
presenta
potenciales
aplicaciones en investigacin y medicina.
ESTUDIOS EN HUMANOS:
5
Para intentar observar los efectos de la
restriccin calrica sobre marcadores de
envejecimiento en humanos, Velthius et al
restringieron el aporte calrico a un 80% de
lo basal a un grupo de 24 hombres de edad
media, durante 10 semanas. Estos autores
no observaron un efecto de la restriccin
calrica sobre los niveles de 8
hidroxideoxiguanosina en linfocitos o en
orina, actividades de glutatin peroxidasa, ni
niveles de vitaminas. Ellos argumentan que la
falta de efecto se debi al corto tiempo del
experimento, lo que es razonable. Debe
considerarse que la restriccin se aplic
durante el 2% del lapso mximo de vida de
estos sujetos, comparado con la aplicacin
de restriccin durante el 50 a 100% de la
vida, en experimentos animales. Un
experimento mas prolongado de esta
naturaleza podra tener serios reparos ticos.
EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO

SOBRE EL ESTADO NUTRITIVO
En el anciano existen numerosos factores
que pueden modificar el estado nutritivo.
Estos factores son de diversa ndole y van
desde problemas metablicos hasta los
efectos socioeconmicos del envejecimiento.
A)Factores metablicos: Existen cambios
en los requerimientos de nutrientes en el
anciano que dependen de los efectos
metablicos del envejecimiento.
a)Gasto metablico basal: ste
disminuye a partir de los sesenta aos
y esta disminucin se correlaciona
estrechamente con una disminucin de
la masa magra. Esto significa que a los
80 aos aproximadamente, el gasto
metablico es casi un 30% menor que
a los 20. Adems otros factores tales
como la inactividad influyen para
disminuir an mas el gasto metablico
total.
b) Requerimientos proteicos:
Existen pocos trabajos que hayan
estudiado los requerimientos proteicos
de los ancianos, lo que ha dificultado
hacer una recomendacin sobre
ingesta proteica segura en este grupo
etario. Recientemente, Campbel e al
ha efectuado un nuevo estudio de
balance nitrogenado en 12 ancianos
sanos y han recalculado los resultados
de
tres
trabajos
publicados
anteriormente.
Estos
autores
encuentran requerimientos proteicos
mayores que los
informados
previamente y mayores que la
recomendacin para adultos de edad
media. El promedio de todos estos
estudios da un requerimiento
promedio de 0.91 0.043 g/kg/da.
Considerando el coeficiente de
variacin de estos requerimientos, la
ingesta segura de protenas para el
98% de la poblacin de ancianos
debiera
fijarse
en
1.25
g
protenas/kg/da.
6
complejo B no han cambiado, sin
embargo una proporcin importante
de ancianos tiene niveles circulantes
bajos
de
estas
vitaminas,
probablemente por baja ingesta.
Destaca al importancia de al tiamina
en funciones cognitivas, cido flico y
su relacin con niveles de
homocisteina (factor de riesgo
cardiovascular) y vitamina B 12 cuya
deficiencia tiene efectos devastadores
en el sistema nervioso central.
En cuanto a otros micronutrientes, una
proporcin importante de ancianos
tiene evidencias bioqumicas y clnicas
de deficiencia de zinc.
Algunas experiencias clnicas recientes
han mostrado que la suplementacin
con vitaminas en ancianos puede
mejorar la capacidad inmunitaria y
disminuir la incidencia de infecciones
en ellos. Estos trabajos deben tenerse
en cuenta al decidir la conveniencia de
un plan de suplementacin nutrimental
en ancianos.
B) Cambios en la percepcin del gusto:

c)
Micronutrientes:
Los
requerimientos de vitamina A estn
disminuidos y probablemente, los
mrgenes de seguridad para su ingesta
sean menores que en personas
jvenes.
En
cambio
los
requerimientos de vitamina D
probablemente sean mayores que lo
recomendado actualmente, si se quiere
conservar
una
adecuada
mineralizacin
sea.
Las
recomendaciones de vitaminas del
Es ampliamente conocido que en el anciano

se altera la percepcin del gusto. Se elevan
los umbrales de deteccin y reconocimiento
para dulces, amargo, salado y agrio. El
sentido del olfato tambin se altera. Esta
disminucin de sensaciones puede reducir el
agrado de comer y perjudicar el estado
nutritivo. Estudios recientes han sugerido que
la amplificacin del gusto de los alimentos
puede aumentar su preferencia e ingesta en
los ancianos. Curiosamente, la amplificacin
del gusto puede mejorar la respuesta inmune

en estos individuos.
problema frecuente que trae aparejado otro,

que es el excesivo uso de laxantes.
C) Alteraciones gastrointestinales:
D) Interacciones con medicamentos y

xenobioticos:
Son numerosos los cambios en el tubo

digestivo que pueden influir en el estado
nutritivo del anciano. Partiendo por la boca,
las alteraciones en la dentadura, casi
universales en este grupo etario, conducen a
un cambio en la consistencia de los alimentos
que se deben consumir. En la medida que las
personas pierden sus piezas dentarias y
deben usar prtesis, pierden eficiencia
masticatoria. Los ancianos parcialmente
edentados podran aumentar su eficiencia
masticatoria, aumentado el nmero de golpes
de masticacin antes de deglutir, pero
muchas veces no lo hacen por razones
sociales.
Las personas portadoras de prtesis tienen
una disminucin en la capacidad para
percibir sabores, dureza y textura de los
alimentos. La mejor de las prtesis tiene una
capacidad masticatoria nunca superior al
30% de una dentadura natural. Tambin, la
atrofia de la mucosa oral hace a los tejidos
mas vulnerables a traumas y presiones
durante la masticacin.
Otra alteracin importante son los cambios
en la motilidad del tubo digestivo. Se altera
la motilidad del esfago, siendo frecuentes
los espasmos esofagicos, disminuye la
velocidad de vaciamiento gstrico y se altera
la motilidad del intestino delgado. La
consecuencia clnica observable es una
mayor intolerancia por alimentos y una
acentuacin de molestias digestivas
funcionales. Asimismo, la constipacin,
asociada a estos cambio de la motilidad
digestiva y a otros factores como el menor
consumo de fibras, se convierte en un
En la medida que un sujeto envejece, sus

fallas orgnicas llevan al uso de mltiples
frmacos en forma crnica. Estas drogas
pueden tener una serie de efectos adversos
sobre la absorcin y metabolismo de
nutrientes. Adems del efecto depresor del
apetito de algunos medicamentos (como
anfetaminas y derivados, ocasionalmente
indicados para mejorar el "nimo" de
ancianos), algunas drogas especficas pueden
reducir la absorcin de nutrientes al disminuir
la acidez en el intestino delgado alto (ej. los
anticidos que afectan la absorcin de calcio
y folatos) o precipitando nutrientes hacia una
forma no absorbible (ej. fosfato por
hidrxido de aluminio). Otras drogas afectan
el metabolismo y utilizacin de vitaminas
como la aspirina que inhibe la captacin de
folato por el glbulo rojo, la fenitoina que
aumenta el catabolismo de vitamina D, los
antibiticos de amplio espectro que
disminuyen la generacin de vitamina K al
alterar la flora intestinal o la isoniazida que
bloquea el metabolismo de vitamina B6. Por
otra parte, los diurticos, ampliamente
utilizados para el tratamiento de la
hipertensin pueden inducir depleciones de
minerales tales como potasio, calcio,
magnesio y zinc.
Mencin aparte requiere el alcohol, cuyo
consumo excesivo es cada vez mas frecuente
en los ancianos, quienes adems no
confiesan su uso. Las alteraciones
nutrimentales y metablicas del consumo del
alcohol son mltiples y variadas.
E) Factores socioeconmicos:
Sin duda alguna, son los problemas sociales
y econmicos que enfrenta el anciano los
que mas influyen sobre su estado nutritivo.
Los principales problemas de esta ndole que
enfrenta el adulto mayor se pueden
esquematizar como sigue:
Ignorancia sobre la necesidad de una
dieta balanceada, notablemente comn
entre los viudos. En Santiago,
aproximadamente el 40% de los
individuos sobre 70 aos son viudos.
Restriccin en la ingesta de alimentos por
pobreza. Este es el factor mas fcilmente
corregible, pero a su vez el que mas
incide en la malnutricin del anciano.
Todos los estudios poblacionales
efectuados en Estados Unidos han
llegado a la misma conclusin. Es fcil
imaginar que en nuestro medio la
situacin no es diferente. Conociendo los
ingresos promedios por pensiones, la
falta de hogares adecuados y la falta
absoluta de preocupacin social por el
anciano, las conclusiones son obvias.
Aislamiento social: El hecho que los
ancianos vivan solos frecuentemente,
reduce notablemente el inters por
8
alimentarse correctamente. El aislamiento
puede ser manejado teniendo centros
comunitarios donde los ancianos puedan
reunirse y se incentive su inters por
nutrirse y vivir.
Impedimentos fsicos: Este factor se
asocia estrechamente al enunciado
anteriormente.
Los
estudios
epidemiolgicos muestran que casi el
50% de la poblacin mayor de 70 aos
tiene algn impedimento fsico que limita
su capacidad de procurar los alimentos o
prepararlos. Es conocido que los
ancianos con osteoartritis u otros
impedimentos tienen un estado nutritivo
mas deteriorado que aquellos que son
vlidos.
Alteraciones mentales: Las alteraciones
cognitivas en los ancianos son frecuentes
y obviamente limitan la seleccin de una
dieta balanceada.
En conclusin, si bien existe problemas
metablicos y cambios en los requerimientos
de nutrientes de los ancianos, los principales
condicionantes de una mala nutricin en este
grupo etario son los problemas sociales.
Todos estos aspectos sociales son
susceptibles de medidas relativamente
simples para solucionarlos.
Respuesta metablica a las infecciones
RESPUESTA METABLICA A LAS INFECCIONES

Sandra Hirsch
Los organismos vivos poseen una serie de
mecanismos de defensa contra la invasin
por agentes extraos. Los mecanismos de
defensa mas conocidos son los inmunitarios.
Interesa conocer en esta ocasin los
cambios metablicos que ocurren en
respuesta a las infecciones y en algunos casos, a injurias de otra naturaleza como puede
ser una quemadura, una intervencin
quirrgica o un trauma. La respuesta
metablica es altamente predecible y
estereotipada.
Ocurren
cambios
bioqumicos, metablicos y hormonales. En
combinacin con la fiebre y la anorexia, esta
respuesta lleva a un hipermetabolismo e
hipercatabolismo que causa prdidas de
protenas celulares y una deplecin de las
reservas de nutrientes corporales. Si bien
esta respuesta puede aparecer como una
disrupcin de todos los sistemas
homeostticos, existen evidencias para pensar que es una adaptacin altamente eficiente
para enfrentar en mejores condiciones la
situacin de estrs que se vive.
Uno de los primeros eventos que se observa
es un aumento del gasto metablico basal.
Cada grado de alza de temperatura corporal
aumenta el consumo basal de oxgeno en
aproximadamente un 13 %. El aumento resultante en las necesidades energticas de la
clula ocurren al mismo tiempo que la ingesta
de alimentos disminuye por la anorexia.
Debido a esta disminucin en la ingesta de
nutrientes, las necesidades energticas de
estas clulas deben ser provistas por sustratos derivados de las reservas corporales.
Los aminocidos libres, movilizados por

procesos catablicos, desde los msculos y
protenas somticas son utilizados como una
fuente importante para las necesidades extras de energa.
El gasto metablico basal aumenta tambin
en condiciones de estrs que no van
acompaadas de fiebre. Es as como observamos aumentos del consumo de oxgeno en
el postoperatorio, despus de traumas
severos o como consecuencia de quemaduras. Este aumento del gasto metablico es
proporcional al grado de injuria que enfrente
un individuo.
Esta respuesta metablica, si bien es
relativamente
constante,
puede
ser
modificada por una serie de factores del
husped como son el sexo y la edad, la
severidad y duracin de la injuria y especialmente el estado nutritivo previo. Respecto a
este ltimo punto, sabemos que los sujeto
desnutridos tienen una menor capacidad de
desarrollar los cambios metablicos tpicos
que ocurren en una infeccin. La evidencia
clnica mas patente es que muchas veces la
malnutricin bloquea la respuesta febril a las
infecciones.
I CAMBIOS EN EL METABOLISMO
DE PROTENAS, AMINOCIDOS Y
NITRGENO
Las protenas corporales son sintetizadas y
catabolizadas ms rpidamente durante las
infecciones. Ocurre un catabolismo

acelerado de protenas musculares. A pesar
que esta protelisis a nivel del msculo
esqueltico puede ser muy extensa, este
proceso parece ser de mucho valor para la
sobrevida del husped. La protena del
msculo esqueltico contiene un banco lbil
de aminocidos. Esta fuente lbil de
aminocidos puede ser movilizada durante
una injuria para ser utilizada en procesos
defensivos de primera prioridad, como es la
sntesis de protenas de fase aguda en el
hgado, sntesis de inmunoglobulinas o las
necesidades especficas de aminocidos y
energa de linfocitos. Tambin se pueden
utilizar protenas extracelulares con el mismo
fin, como son la fibronectina, fibrina, otras
protenas del sistema de coagulacin,
quininas y componentes del sistema de
complemento.
Los aminocidos ramificados (valina, leucina
e isoleucina) liberados durante la protelisis
pueden ser metabolizados en las mismas
clulas musculares como fuentes de energa.
La oxidacin de stos libera grupos amino
nitrgeno que pueden unirse a piruvato u
otras fuentes de carbono, lo que lleva a la
sntesis de novo de alanina y glutamina.
Como
resultado,
la
composicin
aminoacidica
del
msculo
cambia
notablemente durante la sepsis. Asimismo, la
proporcin de aminocidos liberados por el
msculo como consecuencia de la protelisis
no reflejar la composicin aminoacdica
muscular. Debido al catabolismo de los
aminoacidos ramificados y la subsecuente
formacin de alanina y glutamina, el flujo que
emerge del msculo ser pobre en los primeros y rico en los ltimos.
Estos aminocidos liberados son el sustrato
de la gluconeogenesis heptica, que aumenta
durante los procesos spticos. Los grupos
2
amino debern ser detoxificados a urea, la
que se excretar en mayores cantidades por
el rin.
La mayora de los aminocidos liberados
durante la protelisis son usados para sntesis de nuevas protenas o como fuentes de
energa. Sin embargo la utilizacin de
fenilalanina y triptofano con estos fines es
muy limitada, por lo que tienden a acumularse en el plasma. De esta manera es
frecuente observar un aumento de fenilalanina y triptofano y una disminucin de
aminoacidos ramificados plasmaticos durante
las sepsis.
Junto a esta protelisis muscular se observa
un aumento de sntesis proteica en otros sistemas. Se requiere de una activa sntesis
proteica para la produccin y funcin de
neutrfilos, monocitos y macrfagos
fagocitosis y varios tipos de linfocitos.
Asimismo se sintetizan una serie de hormonas proteicas y sustancias peptdicas
como las linfokinas.
Los hepatocitos sintetizan una serie de
enzimas como metalotioneina, hemosiderina
y ferritina. Otras protenas son sintetizadas y
excretadas al plasma; entre estas podemos
mencionar
diversos
tipos
de
inmunoglobulinas, factores antimicrobianos
como interfern, lisozima, transferrina,
lactoferrina y diversas protenas de fase
aguda como alfa 1 glicoproteina,
haptoglobina, ceruloplasmina, protena C
reactiva y otras. La funcin de estas
protenas en fase aguda no se conoce pero
se piensa que aumentan la capacidad del
organismo para eliminar microorganismos de
la circulacin, aumentan la respuesta inmune
y bloquean el efecto adverso de proteasas.

El resultado medible de todos estos cambios
en el metabolismo proteco es que la excrecin urinaria de nitrgeno aumenta. Este
aumento va en directa proporcin al grado
de injuria que est soportando el husped y
puede llegar a cifras tan altas como 20 g/da
(que equivalen a 125 g de protenas). Como
normalmente la ingesta alimentaria se limita
en estas condiciones, se llega a una situacin
de balance nitrogenado negativo.
Error! Marcador no definido.II

CAMBIOS EN EL METABOLISMO
DE CARBOHIDRATOS
La produccin heptica de glucosa aumenta
en las infecciones. Este aumento se debe a la
accin concertada de diversas hormonas y
es favorecida por una mayor llegada de
sustratos neoglucogenicos al hgado.
Los cambios hormonales que estimulan la
glunoeognesis son un aumento de glucagn
plasmtico y ocasionalmente aumento de
catecolaminas. Asimismo aumenta la
secrecin de glucocorticoides y hormona de
crecimiento. Estos factores estimulantes de
gluconeognesis aumentan junto con discretos incrementos en la secrecin y
concentraciones plasmticas de insulina. El
aumento en los niveles de insulina es un fenmeno nico de las infecciones, considerando
que los individuos estn en semi ayuno.
La consecuencia clnica de estos cambios es
una intolerancia a hidratos de carbono que
puede llegar en ocasiones a manifestarse
como hiperglicemias de ayuno. Considerando que estos cambios ocurren con
niveles aumentados de insulina, sta es una
de las tantas condiciones de resistencia a
insulina.
3
Esta resistencia se debe por una parte a los
niveles aumentados de hormonas antagnicas y por otra a una resistencia
perifrica a insulina; no se sabe si la
resistencia perifrica es un fenmeno a nivel
de receptores o postreceptor.
El supuesto rol adaptativo del aumento de
gluconeognesis es para proveer de glucosa
a una serie de tejidos, como el sistema
reticuloendotelial o el sistema nervioso
central, que son absolutamente dependientes
de este sustrato para su metabolismo
energtico. Asimismo, la oxidacin de glucosa a travs de ciclos energticamente
ineficientes, o ciclos ftiles provee del calor
necesario para aumentar la temperatura
corporal.
Error! Marcador no definido.III

LIPIDICO
Los cambios en el metabolismo lipdico
durante las infecciones no son tan marcados
como aquellos de protenas o carbohidratos.
Debido a los altos niveles de insulina, la liberacin de cidos grasos libres a partir de
depsitos de triglicridos puede estar inhibida, fenmeno que es en parte
contrarrestado por el aumento de
catecolaminas.
Por otra parte aumenta la sntesis de cidos
grasos y triglicridos en el hgado. Parte de
estos son secretados como lipoprotenas
pero tambin se acumulan en el hgado, lo
que conduce a esteatosis heptica, cambio
tpico de las situaciones de injuria.
La utilizacin perifrica de cidos grasos o
su acumulacin como triglicridos en

adipocitos est tambin limitada. Esto se
debe a una inhibicin de la actividad de
lipasas perifricas sensibles a heparina.
La consecuencia prctica de estos cambios
es que la capacidad del organismo para utilizar lpidos exgenos puede estar limitada,
pero nunca tanto como la limitacin en la
utilizacin de carbohidratos.
Error! Marcador no definido.IV
DE MINERALES Y ELEMENTOS
TRAZA
Debido a los cambios metablicos antes
sealados, durante la injuria se produce una
prdida de elementos intracelulares, entre
estos se pierde magnesio, potasio y fsforo.
Adems de estos cambios, ocurren cambios
nicos en las concentraciones de elementos
trazas. Se produce una acumulacin heptica
de fierro y zinc y una mayor secrecin de
cobre, como componente de la ceruloplasmina. El zinc se acumula en el hgado debido
a una aumento en la sntesis de metalotionena y el fierro es secuestrado en la
hemosiderina y ferritina, el que se acumula en
diversos reservorios tisulares. Asimismo, se
estimula la secrecin de ceruloplasmina, que
es una protena en fase aguda, aumentando
los niveles sricos de cobre.
Error! Marcador no definido.V

MEDIADORES ENDOGENOS EN
LA RESPUESTA METABOLICA A
LA INJURIA
Hace varios aos atrs, un grupo de investigadores logr demostrar que era posible
inducir protelisis in vitro, mediante una
4
sustancia que estaba presente en el plasma
de animales infectados. Esta sustancia,
llamada inicialmente "Factor inductor de
protelisis" (PIF), tena un peso molecular de
aproximadamente 50000 daltons, y era de
naturaleza peptdica
El mecanismo de
accin de la sustancia involucraba a
prostaglandinas, ya que el efecto proteoltico
era bloqueable con anti inflamatorios no
esteroidales. Con el tiempo, se ha precisado
que este factor era una linfokina.
Las linfokinas son productos polipeptidicos
secretados por linfocitos activados que participan en una serie de respuestas celulares.
Estas sustancias actan sobre una serie de
rganos blancos generando los distintos
cambios metablicos descritos anteriormente. A nivel hipotalmico, cambian el
punto de regulacin de la temperatura
corporal, causando fiebre. A nivel muscular,
inducen protelisis, a nivel de la mdula sea
aumentan la liberacin de neutrfilos con lo
que aumenta su nmero circulante y a nivel
heptico aumentan la liberacin de protenas
en fase aguda.
Estas sustancias tienen otras acciones que
han sido menos investigadas. Una de ellas,
es el efecto que ejercen sobre el sistema
endocrino. A nivel pancretico son capaces,
dependiendo de la concentracin plasmtica,
de inhibir o aumentar la secrecin de insulina
y aumentar la secrecin de glucagn.
Asimismo aumentan la liberacin de ACTH
con el consiguiente aumento de cortisol
plasmtico.
Los cambios antes descritos en niveles
circulantes de minerales trazas tambin parecen estar mediados por estas linfokinas.
Las linfokinas al parecer ms involucradas en

esta respuesta son interleukina 1 y factor de
necrosis tumoral. Este ltimo tiene este
nombre ya que es capaz adems de inducir
muerte celular en tumores y actualmente se
ensaya como una droga antineoplasica. Otro
nombre que ha recibido es el de "caquectina"
ya que se le considera responsable de la
anorexia y debilitamiento general propios de
las enfermedades neoplasicas e inflamatorias.
No se conoce bien cuales son los rganos
blancos mas importantes de una u otra
sustancia ya que slo recientemente se ha
contado con preparaciones puras, obtenidas
por tcnicas recombinantes, para ser probadas. Ya existen experimentos en humanos en
los cuales se ha podido medir el alza en
niveles plasmticos de factor de necrosis
tumoral despus de la inyeccin de endotoxina y se han podido reproducir casi
todos los fenmenos metablicos antes
descritos. El uso de esta sustancia en el
tratamiento del cncer ha permitido observar

su efecto proteoltico y sobre el metabolismo
glucdico.
Debemos recordar que estas sustancias
tienen otras acciones importantes, no directamente relacionadas con cambios metablicos como son la induccin de shock
sptico, activacin de linfocitos T,
disminucin de la capacidad anticoagulante
del endotelio vascular y aumento de la permeabilidad vascular.
El mecanismo de accin de estas linfokinas
es similar al de muchas hormonas peptdicas.
Al unirse a las membranas de clulas blanco,
estimulan la enzima fosfolipasa A2 y generan
un mayor flujo de calcio a la clula.
Posteriormente ocurre una hidrlisis de los
fosfolpidos de membrana, liberndose cido
araquidonico. Una vez liberado este cido
graso, las acciones que ocurran dependern

de la presencia en las clulas de la enzima
ciclo oxigenasa.
Las clulas que poseen esta ltima enzima,
que son las neuronas, fibroblastos y miocitos,
sintetizarn
alguna
de
las
prostaglandinas que a su vez generarn
fiebre, estimularn proteasas o colagenasas.
Es fcilmente deducible que estas acciones
pueden ser bloqueados por drogas que
inhiben a la ciclooxigenasa, como los antiinflamatorios no esteroidales.
Las clulas que no poseen actividad
ciclooxigenasa, convertirn el cido araquidonico en uno de los tantos leucotrienos y
gatillarn otros cambios. Entre los fenmenos al parecer generados por
leucotrienos estn el aumento de produccin
de leucocitos, secrecin de protenas en fase
aguda por el hgado y los cambios en niveles
de zinc, cobre y hierro.
El hecho que parte de la respuesta
metablica a la injuria pueda ser bloqueada
por una simple aspirina, ha llevado a muchos
a plantearse la utilidad de tal modificacin
farmacolgica. La evidencias actuales hacen
suponer, que a pesar de los efectos aparentemente devastadores de estos cambios que
ocurren durante las infecciones, todo corresponde a una respuesta adaptativa. Se
piensa que la protelisis muscular provee de
una fuente de sustratos al hgado y clulas
del sistema reticuloendotelial para sintetizar
6
protenas indispensables en la lucha contra
las infecciones. Asimismo provee de
sustratos a los fibroblastos para promover la
cicatrizacin de heridas.
Existen algunas observaciones clnicas en
pacientes spticos que han mostrado una
mayor sobrevida entre quienes desarrollan
una respuesta metablica a la injuria mas
intensa. Los pacientes desnutridos, que se
sabe tienen una menor sobrevida a infecciones o traumas, no son capaces de aumentar los niveles de interleukina 1 frente a
infecciones.
Es posible entonces que el bloqueo
farmacolgico de la accin de estos
mediadores sea mas perjudicial que beneficioso. Probablemente, la nica accin
teraputica eficaz sea un adecuado soporte
nutricional para proveer mas sustratos a los
tejidos que los requieren.
Con el advenimiento de las tcnicas de
recombinacin gentica, pronto contaremos
con estos y otros mediadores bioqumicos
tales como interfern, factor de crecimiento
derivado de plaquetas etc, para uso
farmacolgico. Estas sustancias, junto con un
acabado conocimiento del verdadero beneficio que pueden tener los cambios
metablicos que hemos analizado, nos permitirn efectuar intervenciones teraputicas
ms eficaces para mejorar el pronstico de
pacientes
crticos
NUTRICIN EN INSUFICIENCIA HEPTICA

(Daniel Bunout)
ALTERACIONES NUTRICIONALES Y GNESIS DE LA ENFERMEDAD

HEPTICA ALCOHLICA.
La relacin entre alteraciones nutricionales y la gnesis de la enfermedad heptica alcohlica ha sido materia de
debate durante aos. Antiguamente se hablaba de "cirrosis nutricional-alcohlica" para hacer nfasis en el rol de
la nutricin. Posteriormente este concepto cambi al conocerse efectos txicos directos del alcohol sobre el
hgado y estudios realizados en primates que mostraron que era posible desarrollar cirrosis alcohlica con una
dieta balanceada. Los resultados de estudios clnicos al respecto han sido igualmente confusos.
Patek et al. en un estudio efectuado hace aproximadamente 20 aos mostraron una ingesta proteica
significativamente ms baja que sujetos sin cirrosis. Otros estudios no han mostrado diferencias en la ingesta
dietaria entre individuos con o sin dao heptico.
Recientemente, se ha demostrado que el tipo de cidos grasos de la dieta tiene influencia en la gnesis del dao
heptico alcohlico. En animales de experimentacin, es posible acentuar las alteraciones histolgicas del hgado
al administrar dietas ricas en cidos grasos poliinsaturados. Estos lpidos seran mas txicos por su facilidad para
peroxidarse y porque induciran ms al sistema microsomal oxidante de alcohol.
La nutricin en el hgado ha cobrado mucha importancia recientemente debido al diagnstico cada vez mas
frecuente de esteatohepatitis no alcohlica (EHNA). Esta es una condicin que se observa en pacientes obesos y
que histolgicamente es indistinguible del dao heptico causado por alcohol. A mayor grado de obesidad,
mayor frecuencia y gravedad de las lesiones hepticas observadas. Curiosamente, la prdida brusca de peso,
como la que ocurre despus de ciruga baritrica, puede acentuar la agravar las lesiones hepticas y generar una
insuficiencia hepitica clnicamente evidente. Se ha observado que tanto alcohlicos con dao heptico como los
obesos con EHNA tienen deficiencia de cido flico y menor produccin de s-adenosil metionina, un donador
universal de grupos metilos (ver captulo de vitaminas para mas detalles). En el caso especfico del hgado, este
es un precursor de glutatin, un potente antioxidante intracelular. Recientemente se ha demostrado que la
provisin exgena de precursores de s-adenosil metionina, tales como la betana, pueden ser tiles en el
tratamiento de la EHNA.
Muchas veces las alteraciones del estado nutritivo sern una consecuencia y no una causa de la enfermedad
heptica. Un estudio de la administracin de veteranos sobre estado nutritivo en sujetos con dao heptico ha
sido muy ilustrativo al mostrar que a medida que este dao era ms severo, el estado nutritivo estaba ms
comprometido. Otro estudio efectuado en nuestro medio, mostr que los alcohlicos con sobrepeso tenan una
mayor incidencia de dao heptico asintomtico.
Existen alteraciones en nutrientes especficos que tambin pueden ser de importancia en este contexto. La
deficiencia heptica de vitamina A se ha relacionado con la aparicin de fibrosis; la deficiencia de selenio podra
potenciar la lipoperoxidacin y promover el dao; la acumulacin de cobre puede ser directamente citotxica.
Todas estas posibles relaciones an no tienen una confirmacin en estudios clnicos y no pasan por el momento
de ser slo hiptesis atractivas.
CONSECUENCIAS NUTRIMENTALES Y APOYO NUTRICIONAL EN CIRROSIS.

Nutricin en Insuficiencia Heptica
Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos de la Universidad de Chile (INTA)
Dr. Daniel Bunout
La cirrosis es una de las causas ms comunes de muerte tanto en los pases desarrollados como subdesarrollados.
En USA corresponde a la quinta causa de muerte individual y la cuarta en Chile. El abuso de alcohol es la
etiologa ms frecuente de cirrosis en el mundo. La mortalidad a un ao plazo flucta entre un 20 y 50%
dependiendo del grado de insuficiencia heptica, etiologa y persistencia del abuso de alcohol. La alta mortalidad
se debe a insuficiencia heptica, hemorragia digestiva e infecciones; sin embargo, el denominador comn es la
desnutricin.
Es conocido que el deterioro del estado nutritivo se asocia a una mayor morbi mortalidad en individuos no
cirrticos crnicamente enfermos debido a una mayor incidencia de infecciones y mala cicatrizacin de heridas
entre otros. Esta aseveracin tambin es aplicable al paciente cirrtico. La prevalencia de desnutricin en
enfermedad heptica crnica vara de un 10 - 100% dependiendo de la etiologa y el estado de la enfermedad.
Los pacientes con cirrosis alcohlica son los que ms se desnutren,

con una prevalencia que vara entre un 70 y 100%.
En nuestro medio hemos observado un 100% de desnutricin en pacientes cirrticos alcohlicos

hospitalizados y un 80% en ambulatorios. Galambos fue el primero en demostrar que un apoyo nutricional en
pacientes con hepatitis aguda alcohlica disminua significativamente la mortalidad.
Los pacientes con cirrosis tienen mayor incidencia de infecciones respiratorias, del tracto urinario y peritonitis
bacteriana espontnea, debido a alteraciones tanto en la inmunidad humoral como celular.
La desnutricin juega un rol importante en el deterioro inmunolgico de estos pacientes, parcialmente reversible
con un adecuado soporte nutricional. Nosotros observamos una disminucin significativa de procesos
infecciosos graves intercurrentes en pacientes cirrticos descompensados ambulatorios que reciban un apoyo
nutricional.
La causa de desnutricin en la enfermedades hepticas crnicas es multifactorial. Se han demostrado alteraciones
en el metabolismo proteico y energtico. En cuanto al metabolismo nitrogenado se ha observado que estos
enfermos tienen balance nitrogenado negativo, explicado en parte, por una baja ingesta proteica y por un
incremento del catabolismo proteico.
Dietas que aportan 50g de protenas /da, de alta calidad biolgica, logran balances nitrogenados positivos. En
cambio, los estudios de metabolismo proteico son controversiales, algunos han demostrado una mayor excrecin
urinaria de 3 metil histidina, aumento del recambio de glicina y en pacientes con enfermedad heptica
descompensada. Otros estudios de recambio de leucina en cirrticos no han encontrado diferencia entre controles
y cirrticos.
Nosotros observamos que cirrticos alcohlicos compensados que mantienen ingesta de alcohol, tienen
aumentado el flujo de leucina comparado con pacientes abstinentes y controles sanos.
En relacin al gasto energtico en cirrticos estables, algunos investigadores han demostrado que es normal y
otros han descrito un aumento del metabolismo basal.. Pero invariablemente estos autores han encontrado un
aumento de la oxidacin basal de grasas, similar a la respuesta adaptativa que se observa en sujetos sometidos a
ayuno prolongado. El gasto energtico aumenta significativamente en estos pacientes cuando presentan
complicaciones, tales como, infecciones o ascitis.
Sumado a las alteraciones metablicas, el factor ms importante y reversible en la gnesis de la desnutricin en
estos individuos es una inadecuada ingesta calrica proteica. Especialmente en aquellos con sndrome asctico la
Dr. Daniel Bunout
3
anorexia, nauseas, saciedad temprana, malabsorcin, encefalopata, intolerancia relativa al agua y restriccin
dietaria juega un rol preponderante. No existen dudas que la restriccin de sodio es beneficioso para el manejo
de la ascitis, pero el rol de la restriccin proteica en el tratamiento de la encefalopata no parece necesaria.
Dietas con 60g de protenas de alta calidad biolgica no aumentan
la encefalopata y promueven un balance nitrogenado positivo.
Junto con las deficiencias de macronutrientes, los pacientes pueden tener

deficiencias de vitaminas hidrosolubles.
Esto es especialmente importante en alcohlicos, donde estas deficiencias son la regla. Dado
que tanto la deficiencia de tiamina y niacina pueden afectar el sensorio de estos pacientes, es
importante dar suplementos de vitaminas para evitar estas deficiencia. Se debe ser cauto con
la vitamina A, ya que su aporte excesivo puede ser hepatotxico. La deficiencia de zinc es
tambin frecuente en alcohlicos especialmente, y debe tenerse en cuenta.
Los mecanismos por los cuales se genera la encefalopata heptica, an no estn totalmente aclarados.
Tradicionalmente se ha considerado el aumento del amonio circulante como principal inductor de este estado.
Los niveles sricos de amonio aumentan debido a shunt porto-sstemicos, inhibicin del ciclo de la urea,
aumento de la carga de amonio al coln (hemorragia digestiva, protenas de baja absorcin) e incremento de la
produccin por la flora colnica. Bessman (1958) observ que en pacientes cirrticos dietas de sangre
aumentaban significativamente los niveles sricos de amonio y provocaban encefalopata, al compararlas con
dietas isoproteicas a base de casena.
Posteriormente otros autores demostraron que dietas a base de leche y queso mejoraban la encefalopata y
disminuan los niveles de amonio y se lograban balances nitrogenados positivos, al compararlas con dietas
mixtas ricas en protena animal.
Este efecto beneficioso de las dietas lcteas se debe a que la casena
al degradarse prcticamente no presenta proceso de putrefaccin, por lo que
no produce amonio antes de ser absorbida. por el yeyuno en un 90%
gracias a su buena digestibilidad.
Este concepto es extraordinariamente importante ya que el efecto deletreo de las protenas de la dieta sobre la
encefalopata, se debe a la carga de aminocidos que llegan al clon distal. Si la protena tiene una alta
digestibilidad, como la casena, la carga de amonio ser mnima y no afectar la conciencia de los pacientes.
Esto significa que, incluso en situaciones de encefalopata aguda un aporte de 50 gramos de protenas de alto
valor biolgico y digestibilidad, no empeorarn la encefalopata heptica. El concepto antiguo de restriccin
proteica en pacientes con encefalopata slo debe aplicarse para protenas de bajo valor biolgico. Se debe ser
cauto eso s de no aportar mas protenas de las necesarias, esto es entre 50 y 60 gramos diarios
Como ya se mencion, los niveles sricos de amonio estn directamente relacionados con la flora intestinal. Es
as como cambios en esta ltima, mediante disminucin del pH, pueden influir la produccin intestinal de
amonio. El pH colnico se puede disminuir con disacaridos no absorbibles por el intestino delgado, tales como,
lactulosa y lactitol (disacaridos sintticos), debido a que en la mucosa no existe la enzima para hidrolizarlos.
Dr. Daniel Bunout
4
La lactosa puede tener el mismo efecto, si existe deficiencia de lactasa, que comnmente se observa en las
poblaciones latinoamericanas. El mecanismo exacto de como actan los disacaridos no absorbibles no se conoce.
Se sabe que cuando llegan al coln son metabolizados por la flora intestinal a cidos orgnicos, disminuyen el
pH intraluminal, la generacin de amonio de las bacterias intestinales, estimulan la incorporacin de amonio a las
protenas bacterianas, aceleran el trnsito intestinal y aumentan la excrecin de nitrgeno por las heces.. Existen
numerosos estudios en que han demostrado la utilidad de estos disacaridos en el tratamiento de la encefalopata
heptica.
Tambin se ha postulado que los mercaptanos derivados del metabolismo de la degradacin intestinal de la
metionina, (aminocido que se encuentra en las protenas animales) participan en el desarrollo de la encefalopata
heptica. Se ha demostrado que cantidades superiores a 8g/da de metionina oral pueden inducir encefalopata en
cirrticos marginalmente compensados (la dieta normal contiene 3g de metionina). Posteriormente varios
investigadores encontraron que dietas ricas en protenas vegetales eran mejor toleradas que aquellas de
predominio animal.
Por ltimo, se ha sugerido que la encefalopata heptica est relacionada con un aumento en los niveles
sanguneos de aminocidos aromticos (fenilalanina, metionina, tirosina y triptofano) y una disminucin de los
ramificados (valina, leucina e isoleucina). Este desbalance aminoacdico podra alterar el transporte de estos
aminocidos neutros a travs de la barrera hematoenceflica.
Ambos grupos de aminocidos compiten entre ellos por un transportador comn; al disminuir los ramificados,
los aromticos entraran en mayor cantidad al sistema nervioso central, acumulndose tirosina y fenilalanina.
Esta acumulacin inhibira la sntesis de epinefrina y norepinefrina y llevara a sntesis de neurotransmisores falsos como al octopamina, feniletanolamina y tiramina. Estos neurotransmisores seran los causantes de la
encefalopata.
El aumento del triptofano plasmtico y su mayor paso a travs de la barrera hematoenceflica promovera la
sntesis de serotonina a nivel del sistema nervioso central, la que tambin puede jugar un rol en la gnesis de
encefalopata. Adems el triptofano, al competir con la glutamina por su salida del sistema nervioso central,
promovera la acumulacin de este ltimo metabolito que tambin tiene un rol patognico en la encefalopata.
Las evidencias clnicas que apoyan esta teora es la alta correlacin entre la razn AAR/AAA en plasma y la
aparicin de encefalopata y la supuesta desaparicin de sta al corregir el desbalance.
Sin embargo, los estudios clnicos no han demostrado que el uso de frmulas ricas en AAR (de alto costo) sean
superiores a las convencionales. Adems, existen otras condiciones que llevan al mismo desbalance
aminoacdico, sin aparecer encefalopata, como las sepsis graves.
Existen evidencias en la literatura que un apoyo nutricional en pacientes con enfermedad heptica crnica puede
mejorar la funcin heptica evidenciado por una disminucin de la ascitis, bilirrubina srica, y un aumento de la
albmina y de la depuracin de aminopirina.
La evaluacin del impacto del apoyo nutricional en pacientes cirrticos es especialmente

difcil, ya que muchos parmetros comnmente usados, se distorsionarn por la enfermedad.
El peso variar por el edema y la ascitis y la albmina ser un marcador de funcin heptica.
A largo plazo, se pueden observar cambios en pliegues cutneos,
Permetro braquial y test cutneos.
Dr. Daniel Bunout
En el corto plazo, el recuento de linfocitos puede evidenciar

cambios en el estado nutritivo.
Dada la escasez de parmetros, es til seguir la ingesta dietaria de los pacientes y ver si
cumplen con las indicaciones dejadas. Un buen control de ingesta, podr sobrellevar la la falta
de parmetros objetivos.
POR TODOS LOS ANTECEDENTES ENTREGADOS, HASTA EL MOMENTO SE PUEDE
CONCLUIR QUE:
En el paciente cirrtico, an en presencia de encefalopata se debe aportar la cantidad necesaria de protenas

para mantener un balance nitrogenado 0 o positivo. Esto es 50 a 60 gramos diarios de protenas de alto valor
biolgico y digestibilidad.
EL aporte de AAR no es definidamente mejor que soluciones convencionales para corregir la encefalopata.
El apoyo nutricional disminuye las complicaciones asociadas a desnutricin.
El apoyo nutricional aparentemente disminuye la mortalidad y mejora la funcin heptica.

Dr. Daniel Bunout
NUTRICIN Y ENFERMEDAD PULMONAR

( Daniel Bunout )
La desnutricin de pacientes hospitalizados se asocia con deterioro funcional, incluyendo

reduccin en la fuerza de la musculatura respiratoria. Bajo estas condiciones se observa una
diminucin de la ventilacin pulmonar. En pacientes con enfermedad bronquial obstructiva
(EBOC), el desarrollo de una desnutricin, exacerba las alteraciones preexistentes.
Aproximadamente el 40% de los pacientes diagnosticados como EBOC

experimentan una progresiva prdida de peso, lo cual se asocia a una
mayor mortalidad.
Los enfermos pulmonares obstructivos crnicos se dividen en dos grandes grupos: enfisematosos (pink puffers) los que se caracterizan por tener pulmones hiperinsuflados y bajo
peso; el segundo grupo corresponde a los pacientes con bronquitis crnica (blue bloaters)
cuya constitucin es de tipo endomorfica.
Se ha observado que en desnutridos sin enfermedad pulmonar disminuye la fuerza de la
musculatura respiratoria y peso del diafragma y por ende la presin inspiratoria mxima
(PImax). Sin embargo estas alteraciones no se traducen clnicamente en signos de disfuncin
respiratoria severa, pero s determinan una mayor necesidad de soporte con ventilacin
mecnica. En pacientes malnutridos con EBOC, un adecuado apoyo nutricional es capaz de
mejorar la fuerza y resistencia muscular, lo cual implica cambios a nivel bioqumico en estos
tejidos.
El dficit nutricional tambin puede tener efectos directos sobre el tejido pulmonar; la
deficiencia de cobre, fierro, selenio, vitaminas C y E se han relacionado con alteraciones en el
sistema antioxidante del pulmn. Asimismo, se ha observado una disminucin del surfactante
en pacientes malnutridos severos, lo que se asocia al desarrollo de atelectasias, como tambin
una mayor susceptibilidad a las infecciones de las vas respiratorias, debido a alteraciones de
la inmunidad humoral y celular.
La desnutricin de los pacientes con EBOC se caracteriza por ser del tipo calrico proteica,
es decir, involucra de igual manera a todos los compartimentos corporales, sin disminucin
de la albmina srica.
Dr. Daniel Bunout
La causa de la prdida de peso en estos pacientes es poco conocida; algunos atribuyen esta
baja de peso a una menor ingesta calrica, relacionada con la enfermedad de base y con
mayor patologa gastrointestinal presentada por estos pacientes.
Trabajos mas recientes han sugerido un aumento en el gasto energtico como factor adicional. Este incremento del GEB podra atribuirse a un aumento del trabajo respiratorio, determinado no por una mayor ventilacin, sino por un aumento de la carga respiratoria por
cada ventilacin. Por esta razn se ha sugerido que la prdida de peso en estos pacientes
podra ser beneficiosa, debido a que al disminuir las demandas metablicas disminuye el
requerimiento respiratorio, aliviando la sobrecarga de trabajo de la musculatura ventilatoria.
Tirlapur y Afzal demostraron que una baja ingesta de caloras y carbohidratos con
concomitante prdida de peso, disminuye la pCO2 arterial y mejora la fuerza de la
musculatura respiratoria en pacientes con sobrepeso hipercapnia y LCFA. Sin embargo en
pacientes con peso normal, la disminucin de peso deteriora la funcin respiratoria.
DEMANDAS METABLICAS Y FUNCIN VENTILATORIA:
La ingesta nutricional puede influenciar la funcin ventilatoria mediante alteraciones en la
demanda metablica. El aumento de la ingesta de glucosa es un estmulo ventilatorio debido
a un aumento en la produccin de CO2 (los hidratos de carbono se oxidan con un mayor
cuociente respiratorio que los lpidos).
Varias investigaciones han demostrado un aumento de la produccin de CO2

al administrar soluciones glucosadas hipertnicas, lo que lleva a un
distress respiratorio, especialmente en aquellos individuos con
enfermedad pulmonar preexistente.
Este aumento del cuociente respiratorio puede disminuirse al sustituir parte de las caloras por
emulsiones grasas. Sin embargo infusiones endovenosas de lpidos poliinsaturados
disminuyen la difusin de oxigeno a travs de los alvolos, debido a alteraciones en el tono
vaso motor, mediado por prostaglandinas. Este fenmeno no se ha observado con ingesta oral
de grasas.
En relacin a los aminocidos, se ha demostrado que aumentan la respuesta ventilatoria al
estmulo del CO2, estimulando el centro respiratorio, a diferencia del aporte exclusivo de
glucosa.. Este hecho debe tomarse en cuenta en pacientes con EBOC, los cuales pueden
presentar un estmulo ventilatorio aumentado, al indicar un apoyo nutricional.
Dr. Daniel Bunout
En consecuencia, grandes infusiones de aminocidos y glucosa

pueden ser deletreos para la funcin respiratoria.
Por esta razn, dietas con alto contenido de grasa pueden ser tiles en pacientes con disnea
severa o en sujetos conectados a ventilacin mecnica. Se ha postulado que una disminucin
en el aporte de triptofano podra ser til, por su efecto inhibitorio de la serotonina sobre el
centro respiratorio.
De todo lo anteriormente expuesto, el objetivo de un apoyo nutricional en los pacientes con
EBOC es mantener el estado nutricional o mejorarlo en aquellos pacientes depletados e
incrementar la fuerza y resistencia muscular ventilatoria asociando un plan de rehabilitacin
kinsica. Algunas premisas bsicas de la terapia nutricional en pacientes respiratorios son:
Proveer suficientes caloras para cubrir el gasto energtico basal de los pacientes
Proveer comidas fraccionadas y en pequeas cantidades para evitar el esfuerzo que
implica una comida voluminosa
Recomendar comidas que requieran poca preparacin, para evitar el esfuerzo de
prepararlas
Sugerir un perodo de reposo antes de cada comida, ya que el comer puede disminuir
la saturacin arterial de oxgeno. Incluso es recomendable efectuar ejercicios
respiratorios previos
Las recomendaciones dietarias deben ser individualizadas para cada paciente de acuerdo a sus
requerimientos. Se sugiere un rgimen fraccionado, blando, con un descanso previo a cada
comida, incluso en algunos casos ejercicios respiratorios previos, ya que la alimentacin
puede producir una disminucin en la saturacin arterial de O2. Los alimentos fermentadores
deben evitarse.
Si con estas medidas no se cubren los requerimientos, se pueden utilizar suplementos
nutricionales clsicos (A.D.N.). En pacientes con insuficiencia pulmonar global, es
recomendable indicar productos especiales cuyo contenido graso supera al de los hidratos de
carbono (55/28%) para as disminuir la produccin de CO2. La utilidad de estos ltimos est
an en discusin.
Los enfermos con insuficiencia respiratoria aguda o crnica en ventilacin mecnica,
requieren una vigilancia nutricional estricta. Generalmente deben ser sometidos a
alimentacin parenteral, debiendo tener especial cuidado en el aporte de soluciones
glucosadas hipertnicas y en el aporte de fosfato, por las razones previamente mencionadas.

Dr. Daniel Bunout
Obesidad
OBESIDAD
Mara Pa de la Maza
La obesidad se define como un aumento del
porcentaje de grasa corporal, a valores
mayores del 25% del peso corporal en
hombres y ms del 30% en mujeres, lo cual
se traduce en un incremento del peso. Esto
ocurre como resultado de un balance
positivo entre ingesta de energa y gasto
energtico. No se ha logrado demostrar que
los obesos ingieran significativamente ms
caloras ni que en general presenten
alteraciones en los mecanismos que permitan
disipar o sea "gastar" energa. En la mayora
de los individuos, la obesidad no es
consecuencia de otras enfermedades, como
las
endocrinas. Sin embargo, se ha
demostrado que la obesidad, especialmente
de tipo centrpeto (en que la grasa
predomina en el tronco) constituye un riesgo
de salud, por cuanto se asocia con diabetes
mellitus, hipertensin arterial y cardiopata
coronaria. La obesidad con distribucin
ginecoide se asocia principalmente con
algunos tipos de cncer.
Si bien no se han aclarado totalmente las
causas que determinan la obesidad, existen
algunos factores que se consideran determinantes en su desarrollo.
1. Ambientales: Incluye suministro y
disponibilidad de alimentos, influencias familiares, sociales y culturales. Este factor es
probablemente el que mas influye en la alta
prevalencia de obesidad en sociedades
afluentes, donde el acceso a la comida no
est limitado.
2. Genticos: Existen numerosos estudios en
que se ha demostrado que los nios
adoptados presentan el somatotipo de los

padres biolgicos y no el de los padres
adoptivos. Tambin se ha observado que el
nmero de adipocitos y las caractersticas
enzimticas
estn
genticamente
determinados. En algunos estudios se ha
sobrealimentado a parejas de gemelos y se
observado que la ganancia de peso, a un
mismo grado de sobrealimentacin, es
similar para cada pareja de gemelos, pero
que las parejas difieren mucho entre s. Esta
es otra evidencia experimental que existen
influencias genticas que determinan la
ganancia de peso a niveles similares de
sobrealimentacin.
Ha sido posible clonar el gen ob, el que falta
en algunos tipos de ratones genticamente
obesos. Investigaciones recientes han
demostrado que le producto del gen ob, que
se expresa exclusivamente en el tejido
adiposo, es un factor de saciedad que
controla la ingesta de alimentos dado seales
al hipotlamo que las reservas de energa son
suficientes. En el ratn ob/ ob, existen dos
mutaciones en el gen ob que generan un
codn de trmino prematuro o la total
ausencia de mRNA ob. En humanos no
estn presentes las mutaciones presentes en
los ratones. Mas an, se ha observado que
existe una expresin mayor del gen ob en el
tejido subcutneo de sujetos obesos, al
compararlos con individuos de peso normal.
Esto hace pensar que en humanos, el
adipocito funciona normalmente y que el
defecto est en otra parte. Un posibilidad es
que el factor de saciedad (un protena
llamada leptina) se degrada y nunca llega a
su destino. Otra posibilidad es que el
Obesidad
receptor para la leptina est bloqueado o
defectuoso. La tercera alternativa es que el
gen ob da la seal para la liberacin de otra
hormona, an no identificada, y que sea
defectuosa en humanos. Las investigaciones
clnicas hasta el momento slo han
demostrado niveles anormalmente altos de
leptina en obesos humanos. Existe mucho
por investigar para aclarar las otras
posibilidades planteadas.
3. Metablicos: Los investigadores en el
rea de nutricin y obesidad han observado
que los individuos normales logran mantener
un estado nutritivo constante a pesar de
variar notablemente su ingesta enrgetica o la
cantidad de ejercicio fsico realizado. Sin
embargo, esto no ocurre en los sujetos
obesos, ya que stos, para mantener un peso
adecuado deben adherirse a dietas con muy
bajos aportes calricos en comparacin a las
altas ingestas de algunos individuos
eutrficos; adicionalmente es conocida la
rapidez con que los obesos recuperan el
peso perdido mediante dietas hipocalricas.
Esta intriga se puede aclarar si consideramos
a un individuo como un sistema
termodinmico cerrado al cual ingresa energa en forma de alimentos; ste podr
disponer de la energa para desarrollar
trabajo mecnico, o almacenarla (como
tejido adiposo), o disiparla como calor. Este
ltimo componente es importante ya que se
considera que un sistema termodinmico es
ms eficiente en la medida que logra disipar
menos energa como calor (menor entropa).
En el caso de un ser vivo, ser ms eficiente
en la medida que requiera menos aporte de
energa en los alimentos para lograr mantener
sus funciones vitales; si a pesar de este
menor requerimiento, consume lo mismo que
otros individuos menos eficientes, la energa
sobrante se almacenar como tejido
2
adiposo. De esta manera, las investigaciones
de los ltimos aos han tratado de resolver
si el obeso es un individuo ms eficiente
metablicamente
que
un
individuo
normopeso
La regulacin de temperatura corporal, es un
componente importante del gasto total en
animales que mantienen su temperatura
corporal tiritando (es decir contracciones
musculares no asociadas a accin mecnica
o "shivering induced thermogenesis") o en
animales que hibernan. Se ha demostrado
en animales de experimentacin y en el
hombre, en forma menos convincente, la
existencia de una grasa especial, llamada
grasa parda, presente en mayores cantidades
en los recin nacidos y en zonas
perivasculares en los adultos, que cumple
con la funcin de generar calor, debido a
que, ante estmulos adrenrgicos desacopla
la fosforilacin oxidativa de la cadena
respiratoria, con lo cual se libera energa sin
produccin de ATP. Este componente se
denomina "non-shivering thermogenesis" o
termognesis no asociada a actividad
muscular.
La termognesis inducida por alimentos
(antes llamada accin dinmica especfica de
los alimentos o "diet induced thermogenesis")
consiste en el gasto energtico derivado de
la digestin y metabolismo de los alimentos
consumidos. La ingestin de alimentos
aumenta la secrecin de catecolaminas, las
que estimulan a la grasa parda, generando
calor, mecanismo que permite disipar el
consumo de un exceso de nutrientes en
sujetos normales.
El gasto energtico por ejercicio es el
componente ms variable ya que obviamente
Obesidad
depende de la actividad fsica que realice
cada sujeto.
Diversas evidencias sealan que los obesos
pueden presentar alteraciones metablicas
en los diversos componentes del gasto
energtico. Las investigaciones en animales
de experimentacin han mostrado que es
posible inducir una mayor disipacin de calor
en ratas normales expuestas al fro, o al
alimentarlas con dietas hipercalricas. Se
consider que estas eran dos respuestas
adaptativas, la primera para lograr tolerar
bajas temperaturas y la segunda para disipar
el exceso de energa ingerida. El tejido a
cargo de esta respuesta termognica sera la
grasa parda. El mediador de la actividad de
la grasa parda sera la norepinefrina, potenciada por hormonas tirodeas, a travs de un
adrenoreceptor diferente, llamado Beta-3.
Los animales genticamente obesos no
pueden
desarrollar
esta
respuesta
termognica cuando son colocados en ambientes fros o con dietas hipercalricas. Ms
an, una observacin antigua es que al
lesionar el ncleo ventromedial del
hipotlamo en animales, para generar obesidad, esta condicin aparece incluso en
ausencia de hiperfagia. En humanos ha sido
ms difcil reproducir estos hallazgos. Se
sabe que los obesos tienen una ligera disminucin de la termognesis asociada a la
ingestin de alimentos y en algn porcentaje
tambin existe una disminucin del gasto
energtico basal. Esta reduccin de la
respuesta termognica adems podra estar
implicada en una menor respuesta de
saciedad frente a la ingestin de alimentos y
llevar a hiperfagia. Lo que s se ha
demostrado claramente es que al disminuir
de peso con dietas hipocalricas ocurre una
disminucin del gasto energtico, lo cual por
3
una parte frena la disminucin de peso y por
otra parte favorece la recuperacin del peso
una vez que el individuo reinicia su ingesta
alimentaria normal.
Existen otros mecanismos que pueden
disminuir la eficiencia metablica de un
individuo pero que son al parecer
cuantitativamente menos importantes. Uno
de ellos es la generacin de ciclos ftiles o
ciclos de sustrato. Estos ciclos son eventos
bioqumicos que ocurren entre dos productos de una reaccin metablica con una
gran diferencia de energa libre; si ocurre un
reciclamiento a nivel de estas reacciones, se
liberar energa sin llegar a la produccin de
ATP o algn producto metablico.
Cualquiera sea el mecanismo subyacente,
esta mayor eficiencia metablica llevar a un
balance energtico positivo en el individuo
propenso a desarrollar obesidad y a la subsecuente acumulacin de tejido adiposo.
El desarrollo del tejido adiposo de un
individuo estar influenciado directamente
por el balance energtico que ste mantenga.
Existe un perodo crtico en el desarrollo de
este tejido, ya que el sobrepeso durante los
2 primeros aos de vida llevan a una
hiperplasia marcada del tejido y condiciona
una susceptibilidad mayor para el desarrollo
ulterior de obesidad. Antiguamente se
pensaba que despus de la pubertad las clulas adiposas perdan su capacidad de
replicarse y el tejido adiposo poda aumentar
su masa solamente por aumento del tamao
de las clulas. Actualmente este concepto ha
sido rebatido por experiencias que
demuestran que la capacidad de replicacin
del tejido no se pierde sino que slo disminuye.
Obesidad
Este nuevo concepto conduce a otro crculo
vicioso en la generacin y mantencin de la
obesidad. Si un adulto comienza a presentar
un balance energtico positivo, se acumular
grasa en el tejido adiposo, lo que llevar a un
aumento del contenido de triglicridos en
cada clula; llegando a una cantidad crtica
que es de aproximadamente 0.8 ug/clula, se
estimula la replicacin de preadipocitos que
se replican y se convierten en adipocitos
adultos, aumentando de esta manera la cantidad de clulas. Si este mismo individuo
intenta bajar de peso, mantendr el mayor
nmero de clulas adiposas que antes, lo que
llevar a un aumento de la actividad de una
enzima llamada lipoprotenlipasa (LPL). Esta
enzima es la encargada de remover triglicridos de las lipoprotenas y depositarlos en el
tejido adiposo. Dicho de otra manera, los adipocitos de este individuo se harn ms
vidos de triglicridos y tendern a acumular
grasa. Si el sujeto vuelve a sobrealimentarse,
este ciclo se repetir, haciendo cada vez ms
lejana la posibilidad de volver a un peso
normal. Este fenmeno es similar al que
ocurre en fumadores que dejan este hbito;
un alto porcentaje de ellos sube de peso, por
un aumento de la actividad de LPL. Esta
enzima es inhibida por nicotina, lo cual
explica en parte la frecuente alza de peso
que ocurre en fumadores que dejan esta
adiccin.
En conclusin, al parecer existen individuos
que por ser ms eficientes metablicamente
tienden a mantener balances energticos
positivos, que a su vez llevan a un mayor
desarrollo del tejido adiposo, el cual tender
a potenciar y mantener la condicin de
obesidad.
4. Aumento de la ingesta de alimentos:
No se ha logrado evidenciar claramente que

los obesos en general ingieran ms energa
que los eutrficos. Algunos autores han
demostrado que los obesos son ms
sensibles
a
estmulos
sensoriales
provenientes de los alimentos, de tal manera
que tienden a aumentar su ingesta alimentaria
cuando son expuestos a alimentos "ricos".
Estos alimentos se han denominado dieta de
cafetera, y se ha observado que las ratas,
animales que tienen la capacidad de regular
en forma espontnea su ingesta de caloras y
protenas en forma muy estricta, pierden esta
capacidad si se les ofrece este tipo de dieta,
aumentando de manera significativa su
ingesta energtica. Un hecho similar podra
ocurrir en humanos, aunque esto es difcil de
demostrar. Tambin se ha planteado que la
obesidad deriva de alteraciones sicolgicas
que inducen hiperfagia. Esta hiptesis es
dudosa ya que se ha demostrado que los
obesos no presentan un mayor porcentaje de
patologas siquitricas que la poblacin
general. Lo que s se ha observado es una
mayor prevalencia de alteraciones en la
conducta alimentaria. Este es un captulo de
la siquiatra que est adquiriendo cada vez
ms importancia, ya que aparentemente
estos transtornos aumentan en forma paralela
al desarrollo econmico. Bsicamente se
describen 4 enfermedades en que lo central
es la alteracin del apetito: la anorexia
nervosa, la bulimia nervosa, la bulimarexia o
forma mixta y el comer compulsivo o "binge
eating disorder". Por ltimo, en forma muy
ocasional se observa hiperingesta de origen
neural debido a fallas de centros hipotalmicos (hiptesis en duda), o lesiones hipotalmicas demostrables (tumores). Adems
existen drogas que aumentan el apetito como
los antidepresivos, metroclopramida y neurolpticos. Sin embargo debemos aclarar que
Obesidad
estas causas son muy poco frecuentes en el
desarrollo de la obesidad.
5.Trastornos metablicos y complicaciones
de la obesidad.
a) Distribucin del tejido adiposo:
La distribucin del tejido adiposo acumulado
determina dos tipos de obesidad:
ginecoide o en forma de pera, en que
el exceso de grasa se deposita
principalmente en la regin gltea y
femoral, se observa con mayor frecuencia
en el sexo femenino y aparentemente es
ms benigna.
androide o en forma de manzana, la
cual se observa generalmente en hombres
y se relaciona con severas complicaciones.
Estos dos tipos de obesidad se diferencian
metablicamente. La obesidad de tipo
manzana se acompaa de un aumento de la
secrecin de insulina pancratica, secundario
a una resistencia perifrica a la insulina, y a
una menor extraccin heptica de la
hormona.
La grasa de distribucin androide es
metablicamente ms activa que la ginecoide. Se ha demostrado que al exponer
fragmentos de tejido adiposo abdominal a
altas concentraciones de adrenalina, la
estimulacin de la adenil ciclasa, enzima
responsable de la liplisis es mayor que en el
tejido adiposo de otras regiones. Este hecho
se relaciona a ciertas alteraciones
metablicas tpicas de la obesidad androide
como la hipertrigliceridemia y la disminucin
del colesterol HDL. En consecuencia estos
datos sugieren que en presencia de un balance energtico positivo, hay un aumento de
5
la actividad andrognica en hombres y en
algunas mujeres, que lleva a un aumento de
los depsitos de grasa en el abdomen y
parte alta del cuerpo. Este aumento de grasa
intrabdominal responde ms a las
catecolaminas, que estimulan la lipolisis,
resultando en una mayor secrecin de cidos
grasos libres a la circulacin portal. Estos
cidos grasos disminuyen la extraccin de
insulina por el hgado, contribuyendo a la
hiperinsulinemia de los obesos, la cual a su
vez constituye un factor determinante de
hipertensin arterial en estos pacientes.
b) Enfermedades cardiovasculares:
Estudios epidemiolgicos prospectivos en
hombres y mujeres han demostrado que la
obesidad androide se asocia a una mayor
frecuencia de enfermedad coronaria y mayor
mortalidad, independiente del grado de
sobrepeso. Se ha demostrado que la
obesidad induce hipertrofia ventricular an
en ausencia de hipertensin arterial.
La hipertensin tambin es ms frecuente en
pacientes obesos de tipo androide. Esta
asociacin se relaciona probablemente con
la hiperinsulinemia producida en este tipo de
obesidad. Existe un porcentaje de sujetos
hipertensos esenciales de peso normal, que
se comportan metablicamente como
obesos, ya que presentan resistencia perifrica a insulina, hiperinsulinemia, triglicridos
elevados y niveles de colesterol HDL bajos.
El conjunto de estas alteraciones se
denomina sindrome X, y tambin se asocia
con una mayor morbimortalidad por
enfermedades cardiovasculares. El efecto de
la insulina sobre la presin arterial se atribuye
a una menor excrecin de sodio urinario y un
aumento de la reabsorcin de ste a nivel del
tbulo distal y por ende una mayor
Obesidad
expansin de volumen. Adems se ha descrito una asociacin entre aumento de niveles
de insulina y de norepinefrina. Tambin se ha
asociado la hiperinsulinemia a hipertrofia de
la musculatura lisa vascular, que podra explicar la relacin obesidad, hiperinsulinemia e
hipertensin arterial.
c) Diabetes Tipo II e hiperlipidemias
Aproximadamente el 50% de los obesos
mrbidos de edad media presentan diabetes.
La diabetes es ms frecuente en la obesidad
de tipo androide debido a que la resistencia
perifrica a la insulina obliga a las clulas
beta del pncreas a secretar ms insulina; si
se sobrepasa su capacidad secretora,
aparece la hiperglicemia. La intolerancia a
los hidratos de carbono y la hiperglicemia
son parcialmente reversibles con la disminucin de peso.
Las hiperlipidemias que se observan con
mayor frecuencia en estos pacientes se
explican por la hiperinsulinemia que genera
un incremento en la produccin de
lipoprotenas de baja densidad a nivel heptico. De esta manera, es muy frecuente que
en obesos se observen niveles altos de
triglicridos circulantes transportados en
estas lipoprotenas, los que a su vez
contribuyen a disminuir el colesterol HDL.
La relacin colesterol LDL con sobrepeso
es ms dbil, sin embargo al disminuir las
lipoprotenas de alta densidad se altera la
relacin
colesterol
total/C-HDL,
aumentando el riesgo cardiovascular.
6
hasta la fecha la importancia del tipo de
obesidad.
Los sujetos obesos presentan alteraciones
hepticas que pueden llegar a ser severas e
indistinguibles de las que ocurren en los
alcohlicos. Por otra parte, se ha observado
que pacientes alcohlicos con sobrepeso
tienen mayor riesgo de presentar dao
histolgico severo.
e) Sindrome de Pickwick
Un porcentaje de obesos mrbidos (IMC >
40) presentan hipoventilacin alveolar
especialmente durante el sueo, secundaria a
alteraciones mecnicas (en las vas
respiratorias altas y en la pared torcica) y
del centro respiratorio, que en algunos
individuos se traduce en manifestaciones clnicas como somnolencia diurna, cefalea,
ronquidos nocturnos y disnea. En casos
avanzados se puede llegar a la insuficiencia
cardaca derecha e hipertensin pulmonar
con hipoxemia e hipercapnia crnicos. Este
cuadro revierte al disminuir de peso.
f) Alteraciones dermatolgicas y endocrinas
d) Enfermedades gastrointestinales
En estos pacientes son ms frecuentes la infecciones por hongos y bacterianas

especialmente en las zonas de pliegues.
Tambin se observa hirsutismo y acn en
mujeres con obesidad de tipo androide,
secundario a un aumento de la testosterona.
Especial atencin debe prestarse a la presencia de Acantosis Nigricans la cual puede
ser consecuencia de alteraciones endocrinas
o bien un sndrome paraneoplsico, el cual
debe ser estudiado.
La colelitiasis es ms frecuente en pacientes

con sobrepeso sin que se halla demostrado
Disfunciones gonadales se observan

frecuentemente en pacientes obesos. La
Obesidad
menarquia ocurre a edad temprana en nias

obesas quienes tienen ciclos menstruales
irregulares y en algunas ocasiones
amenorrea. Es comn encontrar infertilidad.
Frecuentemente se observan hirsutismo,
ciclos anovulatorios y ovarios poliqusticos.
Estos cambios probablemente se deban a la
alteracin de hidroxilacin del estradiol y
pueden estar relacionados con el desarrollo
de cncer endometrial.
tirodeas y tranquilizantes. Los derivados

anfetamnicos se utilizan como anorexgenos
y lipolticos, pero tambin tienen efecto
sobre otros rganos; se han observado a nivel cardiovascular arritmias, muerte sbita
del adulto, crisis hipertensivas; en el aparato
digestivo diarreas incontrolables; problemas
de tipo psiquitricos llegando a veces al
suicidio, cambios en el ritmo sueo vigilia e
irritabilidad entre otros.
g) Cncer
En el ultimo tiempo se ha estudiado la

posibilidad de tratar la obesidad con agentes
termognicos como la efedrina y la etilefrina
pero los frecuentes efectos adversos limitan
su utilizacin. Tambin se ha intentado utilizar
inhibidores de la lipasa pancretica, pero los
resultados son dudosos.
Existen algunos tipos de cnceres ms

frecuentes en pacientes con sobrepeso,
como son el cncer colorrectal, el prosttico,
el mamario, el ovrico y el de vescula.
h) Alteraciones msculo esquelticas
Por efecto mecnico los individuos con
sobrepeso presentan con mayor frecuencia
discopatas y artrosis de grandes
articulaciones.
Error!
Marcador
definido.TRATAMIENTO
no
Existen mltiples tratamientos para la

obesidad pero ninguno es bueno. Existe una
baja adherencia a los programas de
tratamiento adems de un ndice de recadas
cercano al 100 % a cinco aos. Lo ms recomendable es asociar medidas como dietas
hipocalricas (1200 - 800 kg/cal)
balanceadas, actividad fsica aerbica y
apoyo psicolgico. Existen tambin dietas de
muy bajas caloras (menos de 800 caloras)
que requieren estricta supervisin mdica. En
general no se recomienda usar drogas por
sus efectos adversos, ya que la mayora de
ellas contienen derivados anfetamnicos
como anorexgenos, diurticos, hormonas
Una alternativa para pacientes obesos

mrbidos es la ciruga en que se realiza una
gastroplasta, es decir un reservorio gstrico
de 60 ml, mediante una sutura vertical (con
Stapler) del estmago dejando un orificio de
paso de 1.5cm de dimetro hacia el resto del
tubo digestivo. El objetivo de esta tcnica es
permitir que el paciente ingiera slo
pequeos volmenes de alimento, ya que si
se sobrepasa el volumen del reservorio se
producen vmitos. Esta tcnica debe ser
contraindicada en pacientes con problemas
psiquitricos, en pacientes con reflujo
gastroesofgico y en aquellos sujetos que no
puedan ser sometidos a un estrs quirrgico.
La
prevalencia
de
complicaciones
quirrgicas es baja, pero en general son
graves.
El problema principal de esta tcnica es la
dilatacin progresiva de la bolsa gstrica;
esto ocurre ms o menos a los ocho meses
de post operado; durante este tiempo el paciente ha experimentado una baja de peso
Obesidad
importante, lo que junto a un adecuado
apoyo psicolgico y nutricional es un buen
refuerzo para que mantenga el hbito
alimentario adquirido durante el perodo post
operatorio.
Por ltimo el tratamiento ms adecuado de la

obesidad es su prevencin mediante un
programa de terapia conductual y educacin
desde la niez.

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