Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Compendio de Radiología Pedrosa
Compendio de Radiología Pedrosa
Com
CONTENIDO
COLABORADORES. ..... ... ... ... ..... ... .. .. . ... ... ... ...... .. . .. ... ... ... ......... ... ... ........ .. .... ... ... ...... ........
XIII
XV
1.
, 2.
lO
3.
CONCEPTOS BASICOS DE LA IMAGEN.. ......... .. ...... .... .. ...... ..... ....... ... .. ...... ...............
Dr. C. S. Pedrosa
20
4.
27
5.
41
6.
SO
7.
63
8.
76
9.
EL TORAX: HIPERCLARIDAD PULMONAR. LESION HILIAR .... ...... ...... ...... ........ ......
Dr. C. S. Pedrosa
85
10.
98
11.
EL TORAX: EL MEDIASTINO .................... .... ................ ... .. ......... .. ............ ........ ........
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. A. Ganau Peirats
112
12.
EL TORAX: TUBERCULOSIS ...... ........ ...... ............ .. .... ...... ... ........ ............ .. .... ...... ......
Dr. C. S. Pedrosa
CARCINOMA DE PULMON ... ................... ............ ............ ... ........ . ........... ............ ... ...
Dra. M. T. Cepeda y Dr. C. S. Pedrosa
LESIONES INMUNOLOGICAS .............................................. ......................................
Dra. M. T. Cepeda
127
13.
132
140
148
14.
161
15.
172
16.
186
155
202
Contenido
17.
205
18.
222
19.
20.
238
251
261
21.
EL ABDOMEN: PERITONITIS. ABSCESO ABDOMINAL ....... .... ....... .. ......... .. .......... .....
Dr. C. S. Pedrosa
265
22.
EL ABDOMEN : TRAUMATISMOS ABDOMINALES ............. ... ........ .... ...... .... ........ ...
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. C. Pimentel
278
23.
290
24.
306
319
26 . APARATO DIGESTIVO: EL COLON ............ .. ........... ... ......... .... ...... .. .... ...... .. ...... .... . .
Dr. M. Polo y Dr. C. S. Pedrosa
333
27 . LAS VIAS BILIARES ....................... ... ........ .. ......... ... .......... ............. ... ...... .. ......... .. . .
348
Dr. C. S. Pedrosa
28.
EL HIGADO .. ... ........ ...... ............................... ........ ............. .... ...... .. .. ...... ... . ...... ..
Dr. J. Ferreiros Domnguez y Dr. C. S. Pedrosa
EL BAZO .............................. ............. ............. ........ ........... ... ... ......... .. ... .. .. ........ ..
365
378
29.
EL PANCREAS ................................. .. ......... ........... .............. ....... .... .... ....... ... .. ...... . .
Dr. C. S. Pedrosa
383
30.
APARATO URINARIO: ANATOMIA y TECNICAS DE EXAMEN ...... ...... ...... .... ....... ...
Dra. M. Be~t6lez y Dr. C. S. Pedrosa
397
31.
407
419
32.
414
426
Dra. C. Pimentel
33.
432
34.
444
INSUFICIENCIA RENAL.. ...... ........... ... ........... ... ... ... ...... ... ...... ...... ... .... .. ...... ... .. ... ......
Dra. C. Pimentel
TRASPLANTE RENAL .. ... ... ... ........ ... ...... ... ... ..... ... ... ...... ... .... ........ .... ..... ...... .. ...... ... .. .
Dra. E. Ramrez y Dr. C. S. Pedrosa
447
450
Contenido
35.
XI
455
36.
LAS ADRENALES
Dr. J. Gallego Belller y Dr. C. S. Pedrosa
470
37.
RADIOLOGIA OBSTETRICA
Dr. J. Madrigal y 1. Martn Garda
480
38.
RADIOLOGIA GINECOLOGICA
490
466
39.
LA MAMA ........... .
Dr. A. M. Peinador y Dr. C. S. Pedrosa
502
40.
514
41.
523
533
43.
552
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LA COLUMNA VERTEBRAL ... ... ... ....... .... ......
Dr. A. Ganau Peirats
44.
560
568
45.
575
46.
590
47.
606
48.
622
49.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ANATOMIA y TECN ICAS DE EXAMEN. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA ... ...... ...... ... ........ ......... ..... ... ... ....... ... ... ... ... ... ... ... ....
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. R. Casanova
MEDICINA NUCLEAR ........................................... ....... .
Dr. C. S. Pedrosa
ANGIOGRAFIA ................................. .
639
641
641
Dr. J. Via/jo
ULTRASONIDOS ....................... .
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. J. Madrigal
RESONANCIA MAGNETICA ........... ..... ....... .. ........ ........... ............ ... ......... ........... ..
643
647
Dr. M. Sanz
650
Dr. R. Rodrguez
654
XII
Contenido
50.
657
51.
673
Dr. M. Truji/lo
52.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: TRAUMATISMOS. TUMORES. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. LESIONES SELARES y PARASELARES. DEMENCIA y ATROFIA
686
Dr. J. Viaiio
53.
702
Dr. R. Rodrguez
54.
55.
715
723
729
733
745
Dra. A. Peinador
56.
CONDUCTA ANTE UNA MASA EN EL CUELLO ....... ................ .......... .......... ...... ... .
Dr. C. S. Pedrosa
748
751
57.
58.
EL ENFERMO ONCOLOGICO (1). ESTADIAJE DE LOS TUMORES: EL TNM. LAS METASTASIS ................................................................................................ ................
Dr. C. S. Pedrosa
EL ENFERMO ONCOLOG ICO (11). LINFOMAS y LEUCEMIAS ....... ....... .. ... .............. .
Dr. C. S. Pedrosa
764
776
787
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
1. LOS RAYOS X
2. FORMACION DE LA IMAGEN
3. TECNICAS ESPECIALES
4. EFECTOS BIOLOGICOS DE LOS RAYOS X
5. MEDIDAS GENERALES PARA LA REDUCCION DE LA RADIACION
rn del material del blanco. Esta es la llamada radiacin caracterstica, que tiene un a longitud de onda
definida. La diferente longitud de onda determina la
calidad o dureza de los rayos X. Cuanto menor es la
longitud de onda se habla de radiacin ms dura, que
tiene mayor poder de penetracin. Lo contrario a esto
se llama radiacin blanda.
6. CONTRASTES
C) Propiedades
7. MEDICINA NUCLEAR
Dr. Jess del Olmo
1. LOS RAYOS X
A) Naturaleza
Los rayos X forman parte del espectro de radiaciones electromagnticas, de las cuales las ondas elctricas y las de radio estn en un extremo del mismo,
los rayos infrarrojos, los visibles y los ultravioletas
estn en la zona media, y los rayos X y los rayos
csmicos estn en el otro extremo. La diferencia de
los rayos X con los rayos luminosos est en la frecuencia, es decir, en el nmero de vibraciones por segundo .
B) Origen
Los rayos X se originan cuando los electrones inciden con muy alta velocidad sobre la materia y son
frenados repentinamente. La radiacin X as producida consiste en muchas y variadas longitudes de onda,
que juntas forman lo que se llama el espectro continu. Esto es debido a que no todos los electrones
chocan con la misma velocidad. Si la energa del bombardeo de electrones es mayor todava, se producir
otro tipo de radiacin, cuyas caractersticas depende1,
FILAMENTO
CATODO
Para producir rayos X es necesario tener una fuente de electrones que choque contra una diana con
suficiente energa. Este es el proceso fsico en el que
la mayor parte de la energa del electrn se convierte
en calor y una pequesima cantidad de energa se
convierte en rayos X.
E) Tubo
El tubo de rayos X (fig. 1-1) consiste bsicamente
en un envolvente de vidrio al vaco, dentro del cual
hay un electrodo negativo llamado ctodo y uno positivo llamado nodo. Dentro del ctodo hay un filamento, generalmente de alambre de tungsteno, que
emite electrones cuando se calienta. El filamento del
ctodo se calienta y se pone incandescente. La cantidad de electrones est en relacin directa con la temperatura que alcanza. Por tanto, este calentamiento
del filamento controla la cantidad de radiacin. Estos
electrones producidos en el ctodo son enfocados para
chocar contra un a zona del nOdo que se llama mancha focal o foco)) . Cuando se aplica un alto voltaje
e ntre el ctodo y el nodo , los electrones son atrados
hacia el nodo y chocan con la mancha focal co n una
gran fuerza. Cuanto ms alto es el voltaje, mayor es
la velocidad de estos electrones. Con esto se consiguen
rayos X de longitud de onda ms corta y por tanto de
mayor intensidad y poder de penetracin. Por tanto,
la tensin existente entre el nodo y el ctodo regula
la velocidad de los electrones y controla la calidad de
la radiacin. (Fig. 1-2.)
HAZ DE RAms
IJTIL
Flg. t-l.- Esquema de un tubo de rayos X. El fi lamenlQ del
ctodo al calentarse emite electrones que chocan contra el nodo.
producindose asi el haz de rayos X.
2. FORMACION DE LA IMAGEN
6'r -___
5
HUESO
3
2
1.5jl .n".~~e:::~
10 ji'::::::':
8:
10 20
GRASA
40
ro
130 300
800
C. S. Pedrosa y colaboradores
radiacin. Esta imagen de radiacin es invisible. Hay
dos mtodos de hacer visible esta imagen:
1. Como imagen permanente en una placa radiogrfica.
2. Como imagen transitoria en una pantalla fluoroscpica.
A) Registros de la imagen
Como imagen permanente en una pelicula Jotosensible.- La placa radiogrfica es un a base de acetato
de celulosa o de materias plsticas (polister) , recubiertas en su superficie por una emulsin fotosensible ,
generalmente compuesta de cristales de bromuro de
plata. Esta emulsin est hecha para responder con
fotosensibilizacin a los rayos de luz emitidos por las
pantallas reforzadoras cuando son activadas por los
rayos X. Durante la exposicin a los rayos X, la radiacin penetra por la parte anterior del chasis , y es
absorbid a parcialmente por las pantallas reforzadoras
que transform an la energa en luz, en relacin directa
con la intensidad de la radiacin. El posterior revelado
de esta radiografa transforma la imagen latente existente en un a placa, en una imagen permanente, gracias a una reaccin qumica que transforma los granos
expuestos de sales de plata, en plata metlica negra
que suspendida en la gelatina es lo que constituye la
imagen visible en la radiografa .
Como imagen transitoria en una pantalla fluo rescen/e.-Las pantallas de radioscopia tradicional utilizan la capacidad de ciertas sustancias fluoresce ntes ,
como el sulfuro de zinc y cadmio, que emite luz verde .
La fluoroscopia, tras la formacin de los rayos X en
luz visible, permite estudiar el movimiento del cuerpo
humano. La aparicin del llamado intensificador de
imgenes ha supuesto un cambio considerable en la
radioscopia. La imagen remanente , tras atravesar el
cuerpo humano es amplificada electrnicamente en el
llamado intensificador.
3
el haz radiogrfico al campo que se quiera radiografiar . En la radiografa moderna los conos han sido
sustituidos casi por completo por diafragmas automticos con centradores luminosos.
c) Para las partes gruesas del cuerpo, tales como
el abdomen, donde las radiaciones dispersas son muy
superiores a las partes delgadas, se requieren mtodos
adicionales. Las parrillas fijas disminuyen considerablemente la radiacin dispersa. Estn compuestas de
tiras alternantes de plomo y material transparente a
los rayos X que slo permiten pasar los rayos en
direccin perpendicular a la placa, mientras que absorben la radiacin dispersa que no es perpendicular
a ella. El mismo principio se aplica al llamado
bucky, en el que existe una parrilla similar a las
descritas pero que se mueve u oscila durante la exposicin, con lo cual las tiras de plomo no son visibles
en la radiografa. La gran mayora de las radiografas
que hoy se hacen en las partes del tronco , cabeza y
esqueleto proximal de las extremidades se realizan con
el mismo sistema de parrillas y bucky. (Fig. 1-3 .)
C) Geometria de la imagen
Los rayos X obedecen a las leyes generales de la
luz , por lo tanto, la representacin radiogrfica de un
objeto ser dependiente del tamao del mismo, de la
fuente de rayos X o mancha focal, de la distancia del
objeto a la fuente de energa, de la distancia del objeto
hasta la placa, as como del alineamiento del objeto
con respecto a la mancha focal.
,
"
B) Radiacin dispersa
La realizacin de un a exposicin con rayos X produce, como ya se ha dicho, rayos que son absorbidos
por el objeto y rayos que lo atraviesan. Sin embargo ,
algunas radi aciones se dispersan en todas las direcciones al chocar con los tomos del objeto. Estos rayos
secundarios se conocen con el nombre de radiacin
dispersa. no contribuyen a la formacin de imgenes
radiolgicas y son por tanto indeseables, ya que tienden a reducir el contraste de la imagen. Para reducir
esta radiacin dispersa se han utilizado las siguientes
medidas:
a) La radiacin dispersa posterior se controla con
lminas de plomo colocadas en la cara posterior de
los chasis radiogrficos.
b) La radiacin secundaria dispersa anterior, se
reduce con el uso de conos y diafragmas que limitan
D) El revelado automtico
Durante aos, las radiografas eran reveladas manualmente con una serie de pasos a travs de revelador, fijador, lavado, secado, etc. Desde principios de
los aos sesenta, las casas comerciales han ido desarrollando mquinas automticas de revelado que
permiten realizar todo el proceso en 90", La radiografa introducida dentro de estas mquinas en la cmara
oscura, sale por el otro extremo de la misma 90" ms
tarde, completamente seca y dispuesta para su lectura.
3. TECNICAS ESPECIALES
A) Tomografa
ANGULO
Las aplicaciones clnicas de la tomografa son numerossimas. Sin embargo, en la inmensa mayora de
los casos las aplicaciones fundamentales de la tomografa residen en la mejor delineacin de alteraciones
ms o menos visibles en las radiografas estndar y
que necesitan un mejor detalle para su adecuada evaluacin diagnstica. Las aplicaciones fundamentales
son las siguientes:
Cuadro 1
CRANEO
1. Eva1uacin de la silla turca
2. Evaluacin de los senos paranasales
3. Evaluacin del odo interno
4. Articulaciones temporomaxilares
CUELLO
1. Laringe
2. Evaluacin de la columna cervical
(regin de la charnela)
TORAX
1. Lesiones
2. Lesiones
3. Lesiones
4. Lesiones
traqueales
pulmonares
mediastnicas
de los hilios
ABDOMEN
1. Evaluacin de la va biliar
2. Evaluacin de los riones
VEJIGA
ESQUELETO
1. Evaluacin de lesiones solitarias de hueso
2. Lesiones vertebra1es
3. Evaluacin del esternn
B) Xerorradiografa
Es un procedimiento de registro de la imagen de
rayos X, usando una superficie fotoconductiva de selenio en una placa de aluminio.
.
Las ventajas de la imagen xerorradiogrfica sobre
la radiografa convencional es que tienen una mayor
resolucin y mayor contraste con un gran detalle sobre
todo en las partes blandas. La gran latitud que presenta permite que en la misma radiografa pueda verse
el hueso, las partes blandas, etc.
4. EFECTOS BIOLOGICOS
DE LOS RAYOS X
H1
FILM
H2
texto .)
El uso de los rayos X debe llevar consigo el conocimiento de sus posibles desventajas, debido a la existencia de efectos nocivos de las radiaciones. Para analizar los mismos es conveniente conocer los efectos
biolgicos que la irradiacin tiene sobre el cuerpo
humano.
C. S. Pedrosa y colaboradores
nocivos de la radiacin total del cuerpo comienzan a
ser observables por encima de los 100 rads (dosis
absorbida Roentgen). La radiacin completa del cuerpo por encima de 125 rads produce enfermedad bastante severa. Por encima de 250 rads hay prdida
temporal del cabello, nuseas y eritema persistente de
la piel. Suelen recobrarse en unos pocos meses. Por
encima de 500 rads de irrad iacin total del cuerpo,
aproximadamente la mitad de los expuestos no sobreviven por encima de 21 das. Las alteraciones fundamentales ocurren en el sistema reticuloendotelial y en
la mdula sea. Por encima de 1.500 a 2.000 rads hay
alteraciones adicionales en la mucosa del tracto gastrointestinal con erosin y hemorragia. Por encima de
3.000 rads aparecen lesiones del sistema nervioso
central.
observacin del movimiento del rgano con una importante reduccin de la dosis de radiacin.
5. Un mtodo eficaz e importante en la reduccin
de la dosis es la supresin de las radiografias intiles.
No estamos discutiendo aqu los problemas de la indicacin o no de la prueba, sino la mentalizacin para
obtener el menor n mero de radiografas necesarias
para el diagnstico.
6. CONTRASTES
Los primeros tiempos de la radiografa se basaban
esencialmente en la demostracin del esqueleto y de
los pulmones, los cuales son visibles sin necesidad de
contrastes artificia les, debido a la diferencia de atenu acin de los rayos X existentes entre las diferentes
partes del cuerpo humano . Rpidamente se vio la
. necesidad de utilizar contrastes artificiales que mejoraran la visualizacin de los rganos del cuerpo humano.
Los contrastes utilizados son de dos tipos:
a) Contraste negativo.
1. Patologa cerebral.
2. Patologa medular.
3. Aparato digestivo.
4. Patolog{a articular.
b) Contraste positivo.-Los contrastes positivos, es
decir , los opacos a los rayos X, se utilizan prcticamente en toda la eco noma humana.
1. Estudios con bario.-EI sulfato de bario es altamente til en las exploraciones del apa rato digestivo. Es inerte , no se absorbe y no altera la funcin
fi siolgica norm al. En ocasiones, se le agregan productos modificadores de la viscosidad para obtener
un a mejor imagen mucosa.
Broncografa
Mielografa
Ventriculografa de contraste positivo
Fistulografa
Linfografa.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 2
COMPLlCACION
Parada cardiaca
- Hipotensin y
- Sncope
- Edema pulmonar
Sistcma respiratorio
TRATAMIENTO
Masaje precordia l
desfibrilacin
Drogas vasopresoras,
etc.
Aminofilina , demerol , flebotom a ,
oxgeno, morfina
7. MEDICINA NUCLEAR
DR. lESUS DEL OLMO
Si bien la Medicina Nuclear es una especialidad
diferente del Radiodiagnstico, la utilizacin de sus
diferentes mtodos de obtencin de la imagen diagnstica, ocurre en los pacientes, con tanta frecuencia ,
que hace necesaria una breve exposicin de los radionclidos.
Por definicin, istopos de cualquier elemento qumico son los nclidos que tienen el mismo nmero
atmico del elemento dado, pero difieren de l en el
nmero msico, es decir, en el nmero de neutrones
del ncleo : _Por consiguiente, todos los istopos de
cualquier elemento qumico ocuparn el mismo lugar
en la tabla peridica de los elementos, de ah su nombre : sos = igual , topos = lugar.
Los istopos pueden ser estables, es decir. no
emitir radiaciones (por ejemplo, el deuterio Hi) o
radiactivos por emitir radiaciones del ncleo como
fenmeno tendente a la estabilidad; estas radiaciones
emitidas pueden ser de diferente naturaleza: a) electromagnticas como la radiaci9n y y b) emisiones de
partculas como las radiaciones. a y ~.
. Los radioistopos utilizados en medicina son generalmente artificiales y proceden de reacciones nucleares que tienen lugar en reactores nucleares y/o en
c;:iclotrones.
Desde un punto de vista qumico, todos los radioistopos de un elemento cualquiera tendrn sus mismas propiedades, ya que realmente se trata del mismo
La perfusin del miocardio se puede estudiar mediante la administracin de 11201 con tcnicas que se
realizan en reposo, con test de esfuerzo e imgenes
posteriores de redistribucin . Esta es una tcnica de
enorme inters en el estudio de la isquemia miocrdica, que aparece como reas fras por defecto en el
depsito de TIzO!.
Los infartos de miocardio pueden visualizarse mediante gammagrafa del rea cardiaca en varias proyecciones, tras la administracin de pirofosfatos Tc99m
que se acumulan en el rea infartada, dando lugar a
la aparicin de un rea caliente, que puede ser
cuantificada proporcionando un buen ndice para Fa
evaluacin del infarto.
2. FAGOCITOSIS
A) Sistema reticuloendotelial
Tc99m coloide sulfuro
In \3Im coloide
3. SECUESTRO CELULAR
A) Bazo
Hemates marcados con Tc99m
Hemates daados por el calor - C~l
4. BLOQUEO CAPILAR
A) Pulmn
Macroagregados o microesferas
marcadas con Tc99m
5. DIFUSION SIMPLE O INTERCAMBIO
A) Hueso
F I8
_ S~
- Volumen residual.
- Fraccin de eyeccin.
- Cuantificacin de shunts izquierdos-derechos.
- Visualizacin de shunts derechos-izquierdos.
- Tiempo de trnsito pulmonar.
- Estudios de la motilidad ventricular.
_ Sr87m
B) Cerebro
Todos los agentes habituales
C) Rin
Tc99m _ DTPA
D) Pulmn
X l l l - estudios de ventilacin
6. ADSORCION FISICOQUIMICA
A) Hueso
Tc99m fosfatos
B) Trombos
Sistema venoso. - Mediante la inyeccin de pertecnetato Tc99m o partcula de albmina Tc99m en una
vena del dorso de cada miembro inferior. y tras la
colocacin de unos torniquetes a nivel del tercio inferior de la pierna y tercio superior del muslo, pueden
visualizarse los sistemas venosos superficiales y profundos. El estudio es til en tromboflebitis.
Pulmn.-Mediante la administracin intravenosa
de macro agregados o microesferas marcados con
Tc99m se obtiene una gammagrafa de pulmn, que
traduce el estado de perfusin pulmonar. Mediante la
inhalacin de una mezcla de aire Xe 133 o Kr 81m es
posible estudiar la ventilacin pulmonar y detectar
reas hipoventiladas.
El conjunto de ambas exploraciones, perfusin/ventilacin pulmonar, constituye un excelente
mtodo diagnstico de las alteraciones vasculares del
pulmn , fundamentalmente en la embolia pulmonar.
Aparato digestivo
Radiofibringeno
7. LOCALIZACION COMPARTIMENTAL
A) Pool cardiovascular
Hemates y albmina
marcados con Tc99on _MAA
B) Estudios de flujo (First Pass)
TC 99m 04
Glndulas saliva/es.-La capacidad del pertecnetato Tc99m de acumularse en las clulas de las glndulas
salivales en concentraciones muy superiores a las del
plasma hace que sea posible obtener gammagrafas de
estas glndulas, que tienen carcter morfolgico con
lesiones fras en caso de quistes y tumores.
Gammagrafa heptica.-EI hgado puede ser estudiado valindose de dos tipos de radiofnnacos con
caminos de fijacin diferentes:
a) Coloides. Este tipo de radiofrmaco tiene la
propiedad de ser atrapado por las clulas de Kupffer
del SRE.
b) Radiofrmacos que son aclarados por la capacidad depuradora de los hepatocitos.
Las imgenes estticas, en diferentes proyecciones.
constituyen la tcnica individual con mayor sensibilidad en el estudio de la patologa heptica, tanto en
lesiones localizadas como difusas. Esta sensibilidad
C. S. Pedrosa y colaboradores
..
"
,~ ,
;P;" .
Fig. I_S._Ejemplo de la utilizacin de los istopos. Captacin de Tc99 en mltiples metstasis por carcinoma de mama .
2. TERMOGRAFIA
3. ULTRASONIDOS
4. TOMOGRAFlA AXIAL COMPUTARIZADA
5. ANGIOGRAFIA DIGITAL
6. RESONANCIA MAGNETICA (RM)
1. D1GITALlZACION DE LA IMAGEN
Toda image n encierra una enorme cantidad de informacin, por lo qu e la mayora de los procesos de
tratamiento de imgenes exigen la utilizatin de un
sistema informtico complejo. Afortunadamente, el
constante progreso experimentado por la microelectrnica en estos ltimos aos ha reducido considerablemente el coste de los ordenadores al mismo tiempo
que aumentaba su capacidad. En segundo lugar. esos
mismos progresos han hecho posible la construccin
de dispositivos muy perfeccionados, capaces de convertir un a imagen en datos digitales y viceversa. Por
ltimo, el desarrollo de determinados algoritmos, procesos matemticos elaborados, capaces de ser ejecutados por un ordenador, ha permitido llevar a cabo
ciertas operaciones de procesamiento de las imge nes
que hasta ahora eran imposibles.
A) Definicin de la imagen
C. S. Pedrosa y colaboradores
la que aporta una representacin ms cercana a la
realid ad de la imagen. (Fig. 2- 1.) Cuando se digitaliza
una imagen analgica, se pierde algo de la info rmacin, principalmente en los detalles finos; a cambio ,
la imagen digital permite actuar sobre ella, desde un
punto de vista electrnico , de manera que se puede
cuantifica r la informacin y en algunos aspectos modificarla , para que la visuali zacin de la imagen permita algn tipo de mejora.
11
2. TERMOGRAFIA
A) Introduccin
La te mperatura intern a normal de l hom bre en
reposo se ma nti ene dent ro de un os lmites mu y estrec hos , a pesa r de la gra n va ri aci n t rmi ca qu e le
rod ea. En estado de re poso , el calor flu ye desde los
sitios de produccin para calent ar los tejidos y la
sangre distribuye este calor de l cuerpo hacia la superficie , dond e se disipa hacia el exterior por radiacin , co nveccin y evaporacin. La im portancia de
la temperatura interna del cue rpo como ndice de
enfermedad se co noce desde hace siglos, pero s610
en aos recie ntes se ha prestado atenc i n al significado clnico de las alteraciones de la te mperatura de
la piel.
Fig. 2-I.- Represe ntacin grfica de una imagen en formato analgico y digital. Las densidades de la figura superior pueden repre
sentarse en un grfico de forma analgica (A) o de forma digital (B).
En el primer caso la imagen es una lnea continua, mie ntras que en
!a forma digital la lnea se fragmenta en unidades de diferente magnitud. (Sigu iendo a Vizy.)
C) IndicaciQnes
a) Termografia mamaria. El desarrollo de la termografa corno tcnica de aplicacin clnica, corre paralelo con el desarrollo 'en la in vestigaci n del cncer
de mama. E n 1956, Lauson demostr que la piel que
recubre los tumores malignos de la mama estaba habitualmente entre 1 K Y 4 K ms caliente que la
circund ante.
Aunque la distribucin de la temperatura sobre "la
superficie de la mama vara considerablemente de una
persona a otra , cada persona sana tien e su propio
patr n caracterstico , que permanece constante a lo
12
3. ULTRASONIDOS
A) Bases fsicas de los ultrasonidos
La frecuencia del sonido que puede ser odo por
una persona normal ocupa una seccin bien definida
y pequea del espectro de frecuencia de las vibraciones mecnicas. El trmino ultrasonido se usa para
describir los sonidos que tienen una frecuencia por
encima del nivel de sonido audible. Al igual que el
sonido, los ultrasonidos viajan a travs de un medio
con una velocidad definida y en forma de una onda ,
pero, a diferencia de las electromagnticas, la onda
de sonido es un disturbio mecnico del medio mediante el cual se transporta la energa del sonido. El diagnstico por ultrasonidos depende del medio fsico en
el que el sonido se propaga y de cmo las ondas
ultrasnicas interaccionan con los materiales biolgicos que atraviesan , especialmente con la.s estructuras
de los tejidos blandos del cuerpo humano.
B) Comportamiento de las ondas de ultrasonidos
Fig. 2-Z.-Tennografa mamaria. La imagen corresponde a un
carcinoma de mama . Existe una marcada asimetra en el patrn
trmico de ambas mamas sin una clara especificidad. (Cortesa del
Dr. J . Marcos Robles. Madrid. )
Una onda de ultrasonido atraviesa un medio homogneo en lnea recta , igual que la luz. Igual que
C. S. Pedrosa y colaboradores
13
sta, el ultrasonido puede reflejarse o desviarse (refraccin) cuando encuentra una interfase o frontera
entre dos medios , dependiendo su comportamiento de
las diferentes propiedades de stos.
C) Produccin y deteccin de las ondas de
ultrasonidos. Efecto piezoelctrico
~
(- +)
(J O (J
(j ~
(5)
-
~ O
{j ~
3 E::>:D
E
..
+
-
<;:
+)
E3)
~
(+
=->
14
Cuadro 1
INDICACIONES DE LOS ULTRASONIDOS
A) LESIONES CONGENITAS
1. Anomalias de las vas biliares
2. Anomalas hepticas
3. Anomalas renales
4. Anomalas ginecolgicas
5. Anomalas del tubo digestivo
6. Anomalas cardiacas
B) TRAUMA
l . Traumatismo craneoenceflico
2. Traumatismo abdominal
C) LES IONES QUISTICAS
D) LESIONES INFLAMATORIAS
E) TUMORES SOLIDOS
F) LESIONES CARD IOV ASCULARES
G) INDICACIONES GENERALES
1. Embarazo normal y patolgico
2. Evaluacin del derrame pleural
3. Evaluacin de ascitis
4. Investigacin de adenopatas
5. Bsqueda de metstasis
H) ESTUDIO POSTOPERATORIO
1. Abscesos
2. Trasplante renal
3. Pancreatitis postoperatoria
4. Formacin de hematomas
5. Ictericia
6. Fallo renal
1) RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA BAJO LA
GUIA DE LOS ULTRASONIDOS
C. S. Pedrosa y colaboradores
4. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
La tomografa axial computarizada (TAC) fue des
crita y puesta en prctica por el doctor Godfrey
Hounsfield en 1972.
La idea bsica de Hounsfield parta del hecho de
que los rayos X que pasaban a travs del cuerpo humano contenan informacin de todos los constituyentes del cuerpo en el camino del haz de rayos y que
mucha de esta informacin, a pesar de estar presente,
no se recoga en el estudio convencional con placas
radiogrficas.
La tomografa axial computarizada es la reconstruccin por medio de un computador de un plano
tomogrfico de un objeto. La imagen se consigue por
medio de medidas de absorcin de rayos X hechas
alrededor del objeto. (Fig. 24.) La fidelidad y calidad
de la imagen depender de la naturaleza de los rayos
X, de los detectores, del nmero y la velocidad con
la que se hacen las mediciones y de los algoritmos que
van a utilizarse para la reconstruccin.
En el t AC, el ordenador se emplea para sintetizar
imgenes. La unidad bsica para esta sntesis es el
volumen del elemento. Cada corte de TAC est compuesto por un nmero determinado de elementos volumtricos, cada uno de los cuales tiene una absorcin
caracterstica, que se representan en la imagen de TV
como una imagen bidimensional de cada uno de estos
elementos (pixels). Aunque el pixel que aparece en la
imagen de TV es bidimensional, en realidad representa el volumen, y por eso habra que considerarlo tridimensional, porque cada unidad, adems de su superficie, tiene su profundidad , a semejanza del grosor
15
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
16
5. ANGIOGRAFIA DIGITAL
Desde hace aos se conoce la tcnica de sustraccin. La tcnica trata de sustraer determinados eleme ntos o componentes de una imagen que dificultan
la visuali zacin de algunos detalles concretos. En esquema el sistema consiste en una imagen basal de la
que se obtiene un negativo o mscara, que es la
imagen inversa de la basal. Si sobre la imagen basal
aadimos un nuevo ele mento, como el co ntraste intravascular, la superposicin de ste con la mscara
pe rmitir borrar o sustraer todos los elementos de la
image n basal, dejando nicamente el eleme nto aadido nuevo. De esta forma, mnimos detalles de vasos
peq ueos, difcilmente visibles por la superposicin de
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
C. S. Pedrosa y colaboradores
17
Cuadro 2
INDICACIONES
1. CABEZA Y CUELLO
l. Arterias cartidas y troncos suprarticos
a) Isquemia transitoria
b) Accidente cerebrovascular
2. Intracraneal
a) A nomalas vasculares
b) Enfermedad cerebrovascular
e) Tumores
11. TORAX
1. Masas mediastnicas
a) Masas vasculares
b) Aneurisma
e) Invasin vascular por tumores (sndrome vcna cava
superior)
d) Angiografa pulmonar
l . Embolismo
2. Fstulas aarteriovenosas
3. Secuestro pulmonar
III . CORAZON
l. Funcin ventricular izquierda
2. A ne urisma ventricular
3. Bypass coronario
4. Coronariografa
IV. ABDOMEN
l . Lesiones articas
2. Hipe rte nsin re novascular
3. Lesiones vasos mesentricos
4. Estudio de tumores
a) Hgado
b) Rin
e) Otros
5. Injertos vasculares
v.
PERIFER ICOS
1. Isque mia de e nfe rmedades
2. E va~ uac i n de bypass quirrgico
Fig. 2-7.-Esquema de la sustracin. El procedimiento se desarrolla en tres pasos sucesivos. De la imagen representada en la figura A se
obtiene una imagen invertida representada en la figura B. Esto es lo que se denomina mscara. La mscara superpuesta a la imagen C. que
.es similar a la imagen de la figura A pero a la que. se ha aadido un nuevo elemento, permitir.sustraer los compone ntes iniciales de la imagcn .
dando por resultado la figura D en la que slo ap'arece representado el elemento nuevo aadido. Este sistema bsico de suslraccin de la
i.magen. realizado por mtodos electrnicos, es el principio bsico de la angiografa digital por va intravenosa.
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
18
de cada pequea magneto y su grado de magnetizacin . (Fig. 2-8.) En ausencia de un campo magntico
externo, los momentos magnticos de los protones
estarn orientados de forma aleatoria. Las suma de
los momentos magnticos individuales, se conoce
como magnetizacin neta (M) , que en estas condiciones ser M = O.
Aplicando un campo magntico externo, se produce una orientacin de los momentos magnticos particulares de cada protn , y esto hace que la magnetizacin neta, o lo que podra llamarse la suma de todos
los mo mentos magnticos , sea de la misma direccin
que el campo magntico externo. (Fig. 2-9.)
Los ncleos en rotacin, los protones con spin , se
comportan de forma muy similar a pequeos giroscopios, Si se inclina el eje de un gi"roscopio en rotacin ,
alejndolo de la ve rtical , ste girar alrededor de su
anterior eje , en un movimiento que describe la pared
de un cono. Este movimiento recibe el nombre de
precesin" y se ha comparado habitualmente al de
una peonza o un trompo. Asimismo , si la magnetizacin global o neta , correspondiente a una agrupacin
de ncleos en rotacin en un campo magntico, se
aleja de la direccin de su eje, este momento magntico global efectuar un movimiento de precesin al-
B
N
s
.' ig. 2-8.- Principios bsicos de la resonancia magntica (RM) .
Ciertos tomos del organismo tienen la propiedad de generar un
campo magntico al girar sobre su propio eje que se denomina propiedad de ..spin.. , De esta forma al generar un campo magntico ,
cada tomo funciona como una pequea pila o magneto en la que
existe un polo norle (N) y un polo sur (S). (Con permiso de Partain ,
C. L., y col.: Nuclear magnelic resonance imaging.. , Radiographics,
4.5. 1984.)
FIg:. 2-9.- Principios bsicos de la RM. En la figura A se representan los ncleos de protones que en ausencia de un campo magntico aparecen orientados aleatoriamente. En la figura B se presenta
la orientacin de todos los protones cuando se les somete a' un campo
magntico externo. (Con permiso de Partain , C. L. , y col.: Nuclear
magnelic resonance imaging, Radiographics, 4,5, 1984.)
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
C. S. Pedrosa y colaboradores
19
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
2. PERCEPCION VISUAL
3. INTEGRACION PSIQUICA
4. ANALISIS RACIONAL
5. CONTRASTE CON LA INFORMACION
CLINICA
6. JUICIO DIAGNOSTICO
7. DECISION DEL PASO A SEGUIR
8. CRITERIOS DE EV ALUACION
c.
S. PEDROSA
c) Densidad agua.- En radiografa convencional, la densidad agua incluye la sombra de los msculos, vasos sanguneos, corazn , vsceras slidas abdominales (hgado, bazo , rin y vejiga), las asas intestinales rellenas de lquido, las consolidaciones flatolgicas del parnquima pulmonar, as como la ascitis
abdominal y las lesiones qusticas. La densidad agua
incluye numerosas lesiones, lo que bajo ningn concepto indica que estn rellenas de lquido , pudiendo
incluso ser slidas.
d) Densidad calcio. - Incluye todo el esqueleto,
los cartlagos calcificados, como, por ejemplo, los costales, calcificaciones normales y patolgicas visibles,
as como la formacin nueva de hueso.
e) Densidad metal.-Puede verse en cuerpos extraos metlicos ingeridos o introducidos a travs de
cavidades naturales o tras el uso de clips quirrgicos.
Las estructuras del tubo digestivo , rellenas de bario o
con compuestos yodados, presentan una densidad similar al metal.
Estas cinco densidades tienen diferente presentacin radiogrfica (fig. 3-1) y en el cuadro siguiente ,
seg n Bertland, puede verse su efecto en la radiografa.
.
Cuadro I
DENSIDAD
-Aire
- Grasa
- Agua
- Calcio
-Metal
- Negro
-Gris
- Gris plido , a menudo blanco
- Prcticamente blanco
- Blanco absoluto
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
21
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig_ 3-I.- Proyeccin posteroante rio r de trax mostrando las cinco densidades bsicas de la
image n radiolgica. La densidad aire est representada por el aire pulmonar (A ). La densidad
grasa es visible en los planos fasciales entre los
msculos del cuello (B). La densidad agua puede reconocerse en la sombra cardiaca (C) . La
densidad calcio es claramente visible en los huesos como la clavcula derecha (D). La densidad
metal es reconocible en la medalla que inadve rtidamente e l pacie nte dej en su ropa ~E).
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
22
Fig. 3-2.-Interfases entre densidades. 1: Paciente con pneumopcriloneo. Las cuatro cavidades cardiacas densidad agua se funden en
una imagen nica de la silueta cardiaca (C). La densidad agua del diafragma es visible por encima y por debajo (flechas) debido a la presencia
de aire pulmonar en su superficie superior y de aire intraperitoneal en su superficie inferior. 2A: La masa qustica del pulmn derecho (Q) es
claramente visible en loda su periferia, porque su densidad agua hace interfase con el parnquima pulmonar (<<densidad aire). A pesar de
su situacin el borde cardaco derecho es claramente visible a su travs (flechas huecas). La sombra de la mama derecha es claramente visible
en su borde inferior (flechas slidas), mientras que el borde superior de la mama no es visible, 2B: La proyeccin lateral muestra que el quiste
(Q) est situado por detrs del corazn, existiendo por tanto interfase aire entre ambas estructuras (signo de la silueta negativo). La misma
proyeccin demuestra que la mama (M) tiene el borde anterior libre en contacto con aire y. por tanto. es claramente visible. mientras que su
borde posterior, al estar en contacto con la pared torcica anterior. se funde con ella dado que la densidad de ambas estructuras es la misma
(signo de la silueta positivo).
una idea ms concreta de la forma de cualquier sombra . En la prctica, una fractura de hueso puede no
ser visible en una proyeccin mientras que en otra s
lo es. Por ello, la realizacin de radiografas oblicuas,
laterales, etc., tiene por objeto el solventar los problemas que una sola proyeccin presenta . (Fig. 3-3.)
2. PERCEPCION VISUAL
La bsqueda visual es el primer paso en la lectura
radiogrfica. La primera mirada a una radiografa est
realizada con la visin perifrica o escotpica. El uso
de la visin perifrica permite un campo mucho mayor
de visualizacin, aunque no muy fino. En este campo
de visin, es posible seleccionar reas anormales a
partir de numerosas reas de calidad subptima que
se proyectan en la retina. Existe una relacin directa
entre el tamao del campo visual y el tiempo que se
requiere para localizar un rea anormal. Una vez que
el rea de inters es localizada, el ojo se mueve para
enfocar la fvea central en dicha rea. Con ello se
emplea la visin.fot6pica, es decir, la de mayor agu-
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
C. S. Pedrosa y colaboradores
deza visua l (debido a que los conos responsables de
la agudeza visual estn all concentrados). De esta
manera, se puede obtener una informacin ms detallada. Una vez que esta informacin es registrada en
la retina , el ojo se mueve hacia otras reas de inters.
Este movimiento se conoce con el nombre de movimiento sacdico. Cada mov imiento permite que la tvea se desplace al nuevo punto de inters. El ojo
humano se mueve aproximadamente con dos o tres
movimientos sacdicos por segundo. Los movimientos
de fijacin visual ocupan aproximadamente el 90 %
del ti empo de visin , mientras que los movimientos
sacdicos un 10 %. Como el ojo humano tiene un
ngulo aproximadamente de 2 cuando usa visin fotpica, son necesarias alrededor de 300 fijaciones de
la mirada para cubrir por co mpl eto una radiografa de
trax de 35 x 43 cm. Sin embargo, estas fijacio nes no
son regladas y siguen un pat rn errtico imprevisible,
que a veces deja zonas enteras de una radiografa sin
explorar (fig. 3-4). La influencia de la expe riencia previa influ ye co nsiderablemente e n los patrones de bsqueda visual de los individuos.
23
3. INTEGRACION PSIQUICA
Se aceptan hoy entre las teoras de la perce pcin
visual, la teora global O de a rriba-abajo (top down)
y la teora analtica de abajo-arriba (bottom-up ). La
primera de estas teoras afirm a que la percepcin se
realiza por medio de un proceso rpido , paralelo , de
la imagen retiniana completa. Para ello, se requiere
que al comienzo de la visin gran cantidad del detalle
Fig. J-S.-Concepto visual de Arnheim . El lector no necesita reglas ni medidas para pe rcibir instantneame nte que el punto negro
no est sit uado en el centro del cuadrado. Ello se debe a que el lec
tor tiene un concepto visua l previo de la image n de un cuadrado
con un punto e n el ce ntro.
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
24
4. ANA:L1SIS RACIONA L
La secuencia de actu acin del indi viduo ante un
estudio radio lgico incluye por tanto , la deteccin, en
la cual el observador determi na que hay algo anormal presente en la rad iografa, el reconocimiento, en
el sentido que es defini tivamente patolgico, la di$criminacin, en el se ntido de si la lesi n es de un tipo
especfico definido y por lti mo el diagnstico, Para
algu nos autores la bsqueda de la respuesta correcta
a la image n patolgica visible debe hacerse siguiendo
un rbol de decisiones, q ue a la vista de los signos
radiolgicos existentes analiza las altern ativas . As,
ante u n ndu lo pu lmonar, la presencia de ca lcificacin
en su seno har q ue nuestra decisin diagnstica aban.done la posibilidad de ndulo maligno y tie nda ms
hacia nd ulo ben igno (cuadro 2). Si al ll ega r a este
punto se aade la existencia o no de lesiones satlites,
---!
Cuad ro 2
Ndulo pulmona r
Calcificacin
Cenlral
Estab le
(+ 2 aos)
+
Hamartoma
Gntnu loma
No calcificacin
~mtr;ca
----....
No-'umo , conOC;d!
""
'"
Ca rci no ma bronquial
CA bronquial
Me tstasis
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
C. S. Pedrosa y colaboradores
localizacin de la lesin, etc., la decisin diagnstica
va adoptando un pat rn similar al que utilizan los
ordenadores e n su manejo para llegar a una respuesta
igica.
2S
La in vestigacin de lesiones a travs de las llamadas ~<se nd as diagnsticas)) o algoritmos)) ofrece ventajas importantes. Estos denominados algoritmos (del
nombre Muham mad Inn Musa al Jwarizmi, matemtico rabe del principio del siglo IX) y que se definen
como un conju nto de smbolos y procedimien tos de
los clculos matemticos, pueden ser traducidos a
nuestra lengua por se nda diagnstica)) (a unque algoritm o)) tambin puede ser utilizado) .
Las sendas di agnsticas deciden el sigui ent e paso
a reali zar en funcin de los datos clnicos, de laboratorio y de los estudios radiolgicos previamente realizados. As, como puede verse en el cuad ro 4, en el
caso de un ndulo pulmonar solitario que prese nta
calcio amorfo en su interior y que se vea dos aos
antes en radi ografas previas, el paso sigui ente es lgicamente considerarl o como un granuloma y no hace r
nada. Sin embargo, en el caso de que el ndulo no
contenga calcio, se presente en un paciente con reseccin , un ao antes, de un carcinom a de ri n y no se
vie ra en las radiografas efectuadas entonces, el paso
lgico siguiente sera la puncin transparietal bipsica
para descartar que se trate de una metstasis.
8. CRITERIOS DE EV ALUACJON
6. JUICIO DIAGNOSTICO
Con los datos previamente analizados, el lector
emite un juicio diagnstico. Este juicio se basa en el
reconocimiento de una se rie de signos radiolgicos
existentes en el estudio, que agrupados entre s dan
una lesin fundamental. En general, las lesiones fundamentales tienen mltiples causas etiolgicas. Por
ejemplo , una lesin fundamental, ndulo pulmonar, puede ser secu ndaria a un carcinoma primitivo,
a un carcinoma metasttico, un granuloma , etc. Por
ello, para llegar a la emisin de un juicio diagnstico,
el reconocimiento de una lesin fundamental va seguido del anlisis de las posibilidades diagnsticas, en
orden de probabilidades. Este orden viene dado por
la experiencia previa del lector, que le indica qu
enfermedades ocurren con mayor frecuencia en dicha
presentacin fundamental. Es a este nivel donde . la
inclusin de cuadros, gamuts, con las causas habituales de uria determinada lesin , es de utilidad , dada
la imposibilidad de recordarlas todas.
1. Falso positivo.-Es un resultado positi vo obtenido de una prueba , en un paciente que se sabe que
no padece una determinada enfermedad.
2. Falso negativo.-Es un resultado negativo obtenido de un a prueba, en un paciente que se sabe que
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
26
5. Fiabilidad diagnstica (accuracy).-Es la proporcin de decisiones correctas.
6. Valor predictivo del mtodo. Valor predictivo
positivo (VPS).-Es la probabilidad que la enfermedad est presente cuando la prueba es positiva (tambin se l1ama diagnosticabilidad). Se puede expresar
como la relacin porcentual entre los positivos verdaderos y el total de positivos:
VPS ~ 100 x
positivos ve rdaderos
-=:::::=.-::=o:==-total positivos
100 x
negativos verdaderos
total negativos
Los Departamentos de Radiologa utilizan una terminologa no siempre lo cientfica que sera deseable. La visualizacin de anormalidades da tras da , y
la familiarizacin con las mismas corrompe el lenguaje del radilogo, lo que hace que el estudiante de
Medicina que penetra por primera vez en un Departamento de Radiologa pueda sorprenderse ante los
trminos utilizados (ver cuadro 3).
Cuadro 3
UNIDADES DE AFECTACION RADIOLOGICA;..
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
EL TORAX: ANATOMIA
2. ESPACIOS AEREOS
3. HILIOS
4. ESTRUCTURAS VASCULARES
5. MEDIASTINO
A) Partes blandas
La piel, el tejido cel ular subcutneo y los msculos
forman los tejidos blandos visibles en la radiografa
posteroa nterior de trax. La sombra de ambos msculos esternocleidomastoideos se puede ver en el cuello
y en los vrtices pulmonares, bajando hasta fundirse
con la somb ra acompaante de los bordes superiores
de las clavculas, que a su vez est formada por los
tejidos blandos de la fosa supraclavicular, que se colocan tangenciales a la direccin del haz de rayos X.
Los pliegues axilares, formados por el borde inferior de los m sculos pectorales, dan lugar a un a curva
descendente que se superpone a la parte lateral de
ambos pulmones en los individuos musculosos. La
sombra de ambas mamas es ms claramente visible en
la muj er que e n el hombre, pero en ambos casos
produce un aumento de densidad sobre las bases pulmonares. En algunos individ uos, la sombra redondeada de 19s pezones se proyecta sobre los pulmones.
B) Huesos
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
28
D) Diafragma
El diafragma separa la cavidad abdominal de la
tqrcica. En proyeccin posteroanteriores visible en
toda su longitud, desde el ngulo cardiofrnico hasta
el seno costodiafragmtico, aunque la parte del diafragma izquierdo superpuesta a la sombra cardiaca
slo se ve en radiografas bien penetradas. Ocasionalmente, debido a las indentaciones musculares del diafragma , el margen del mismo puede aparecer festoneado. En el lado derecho , el diafragma se funde por
debajo con la densidad uniforme del hgado. En el
lado izquierdo , es frecuente observar la burbuj a gstrica delimitando la anchura normal del diafragm a,
que es aprox imadamente de 4 a 5 mm. El diafragma
derecho es ms alto que el izquierdo en la mayora de
los sujetos normales, si bien alrededor del 9 % puede
tener el diafragma izquierdo ms elevado o al mismo
nivel que e l derecho.
En proyeccin lateral el diafragma izquierdo no es
visible en su tercio anterior, debido al corazn, cuya
densidad es similar a la del diafragma, y al apoyarse
en l se funden las imgenes de ambas vsceras, no
existiendo interfases que las delimite. El di afragma
derecho es visible en toda su longitud .
B) Lbulos
2. ESPACIOS AEREOS
A) Trquea y bronquios principales
E n las radiografas de traX.. la trquea es claramente visible como un a estructura vertical, ms radio-
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
29
C. S. Pedrosa y colaboradores
y la menor u horizontal. En el lado izquierdo, slo
existe la cisura mayor, que divide al pulmn en lbulo
superior y lbulo inferior.
Las dos cisuras mayores corren oblicuamente desde la altura de la quinta vrtebra dorsal hacia adelante
y hacia abajo hasta el diafragma , unos centmetros por
detrs de la pared torcica anterior. No son visibles
en proyeccin anteroposterior, pero se ven a menudo
en proyeccin lateral, por estar en gran parte en un
plano paralelo al haz de rayos. Cuando se ven las dos
cisuras mayores en la radiografa lateral, la diferenciacin entre ambas depende de que podamos ver la
unin de la cisura mayor con la menor en el lado
derecho, o bien de que sea visible la unin de alguna
de ellas con el diafragma homolateral. Los diafragmas
se pueden diferenciar con faci lidad, porque el izquierdo est borrado en su lnea de contacto con la cara
inferior del corazn, y adems, normalmente, puede
verse la cmara de aire gstrica debajo de l.
La cisura menor u horizontal se extiende en un
plano aproximadamente horizontal a nivel de la cuarta
costilla anterior. Su posicin normal es bastan te variable y su desplazamiento tiene poca importancia patolgica, a menos que sea considerable. Por ser horizontal se puede ver tanto en proyeccin posteroanterior como lateral. En esta ltima proyeccin es visible
en ms 'd e la mitad de los sujetos normales. (Fig. 4-2.)
Es frecuente la presencia de lbulos accesorios en
el pulmn. El ms frecuente es el lbulo accesorio de
la cigos. Se reconoce por la presencia de una lnea
fina , convexa hacia fuera , visible entre el mediastino
superior derecho y el pice pulmonar, con la sombra
redondeada de la vena cigos visible en su parte ms
inferior. Esta lnea es fcilme nte detectable por pre-
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
30
D) Anatoma subsegmentaria
111""2A
Ellobulillo secundario suele definirse como la parte ms pequea del pulmn que est rodeada por
tabiques de tejido conjuntivo. (Fig. 4-6.) Est constituido por el conjunto de 3 a 5 br~nquiolos terminales
que forman el modelo milimtrico de ramificacin al
final de un trayecto bronquial , junto con el tejido
respiratorio correspondiente.
VISION ANTERIOR
Fig. 4.4.- Rcprese ntacin esquemtica de los segmentos pulmonares. Pulmn derecho . Clasificacin de Boyden: lbulo superior: 1,
apieal; 2. posterior; 3. anterior; lbulo medio: 4, lateral ; 5, medial ;
lbulo inferior: 6. superior; 7, medial basal ; 8, anterobasal; 9, laterobasal; 10, posterobasaJ. Pulmn izquierdo: lbulo superior: 1 y 3,
apicopostcrior; 2. anterior; 4. ngular superior; 5. lingular inferior;
lbulo inferior: 6, superior: 7 y 8, anteromedial basal: 9, latcrobasal;
10. poste robasa l.
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
C. S. Pedrosa y colaboradores
31
Fig. 4-S.- Broncografa normal del lado derecho. l bulo superior: Segmento superior (S). Segmento posterior (P). Segmento ante rior
(A) . Bronquio intermediario (BI ). Bronquio lbulo medio (l M). Segmento lateral (l ). Segmento medial (M). Segmentos de lbulo inferior:
Anterior (AN ). l ateral (l A). Posterior (PO) . Medial (ME). Superior (SU).
3. HILIOS
ARTERIA PRINCIPAL
ESPACIO INTERSTICIAL
ESPACIO
INTERSTIOAl
PARENQUIMATOSO
Flg. 4-6.-Esquema del pulmn nonnal. Pueden verse los componentes pulmonares. l as vas areas principales y las perif ricas con
sus canales comunicantes (poros de Kohn y canales de Lambert). Las
arterias, venas y capilares as como el espacio intersticial. (Reproducida con permiso qe Fraser, R. G. , y Par, J . A . P.: Diagnosis oi Diseases oi /h e Ches/o W. B. Saunders Ca . Philadelphia, 1970.)
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
32
En el fado izquierdo , sin embargo, la arteria pulmonar se dirige haci a atrs y cruza por encima del
rbol bronquial , e n el ngulo formado por el bronquio
principal y e l bronquio del lbulo superior. El lbulo
superior izqui erdo est irrigado por mltiples ramas
que salen de la arteria principal cuando cruza sobre el
bronquio izquierdo. La arteria del lbulo inferior desciende posterolateral al bronquio del lbulo inferior.
En las radiografas posteroanteriores, el hilio izquierdo est situado entre 0,5 y 3 cm ms alto que el
de recho en ms del 90 % de los suj etos. El tamao
hiliar tambin es importante y, en la gran mayora de
los casos (84 %), los hilios son de igual tamao. La
densidad de los hilios es similar tambin en el 90 %
de los casos. Por tanto, slo en raras ocasiones, un
hilio es mayor o ms denso que el otro.
4. ESTRUCTURAS VASCULARES
A) Arterias y venas
C) Silueta cardiovascular
5. MEDIASTINO
A) Compartimentos mediastnicos
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
C. S. Pedrosa y colaboradores
TAe la presencia de un mediastino superior por encima del arco artico, con caractersticas peculiares.
La controversia se produce en la denominacin que
se da al rea que queda por detrs de la silueta cardiaca. Si se examinan los cortes tomogrficos axiales
de arriba abajo, es evidente que no existe un rea
media, ni en la parte ms alta ni en la ms baja del
mediastino , por detrs del corazn , y que solamente
entre el borde inferior del arco artico y la parte ms
posterior de la silueta cardiaca existe un espacio, que
Pedrosa denomina prevertebral. Tambin es evidente
que, del borde anterior de las vrtebras hacia atrs , y
limitada por las lneas paraespinales , existe un rea
paraespinal bien definida, que corresponde con el mediastino posterior de Felson. Sin embargo , en la parte
ms inferior, la comunicacin con el abdomen, a travs del rea retrocrural, obliga asimismo a la inclusin
de esta zona dentro de los espacios mediastnicos (fig.
4-7) , que quedan por tanto definidos como sigue :
33
DIVISION ANATOMO-RADIOLOGICA
1. Mediastino superior
2. Mediastino anterior
3. Medi astino posterior
A) A rea prevertebral
B) Area paraespinal
C) Arca retrocrural
El mediastino puede definirse como el espacio extrapleural que queda entre los pulmones. Sus lmites
anatmicos son los siguientes: lateral, los repliegues
de la pleura parietal en la cara medi al de ambos pulmones; superior, el istmo torcico; inferior , el diafragma; anterior, el esternn, y posterior, las caras anteriores de los cuerpos vertebrales dorsales.
Re
Fig. 4-7.-Divisin de l mediastino . En proyeccin laleral pueden ve rse el mediastino superior (S) , el anterior (A) y los espacios preverlebral ( PV) y paraespinal (PS) del mediast ino poste rior. En la proyeccin posteroanlerior se representa esquemticamente el rea paraespinal
(PS) y el rea rctrocru ral (Re).
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
34
Lneas mediastnicas. En proyeccin posteroantefior, son reconocibles algunas lneas que tienen importancia prctica en el diagnstico de las enfermedades mediastnicas. (Fig. 4-8. )
Ambos pulmones se unen en el espacio retroesternal y, ocasionalmente, la lnea de unin anterior es
visible superpuesta al esternn. Menos frecuentemente se puede ver la /[nea de unin posterior, cuando los
dos pulmones se juntan por detrs del tercio superior
del esfago .
La pared traqueal derecha est en ntimo contacto
con el pulmn, por lo que puede verse la lnea paratraqueal derecha, que no suele sobrepasar los 3 mm
de espesor. En su parte ms inferior, la lnea est
interrumpida por la presencia de una sombra ovalada
en el ngulo que forma la trquea con el bronquio
principal derecho , producida por la vena cigos. En
posicin erecta, el dimetro ms ancho del botn de
la cigos no debe superar los 10 mm. Cuando la radiografa se obtiene en posicin supina , como en el
caso de las tomografas de trax , el dimetro mayor
de l botn no debe ser superior a 16 mm, siendo ms
habitualmente de unos 14 mm.
En proyeccin lateral , se puede ver la lnea traqueal posterior, delimitada por el pulmn, u, otras
veces, por el aire intraesofgico. No debe tener ms
de 3 mm de espesor.
En proyeccin posteroanterior, las estructuras vasculares forman, a su vez, una serie de lneas visibles
en el mediastino superior. En el lado derecho, la cava
superior y los troncos supraarticos delimitan claramente la silueta mediastnica. En el lado izquierdo, la
FIg. 4-~ . -.Esquemas de anatom!a medias~nica. 1 y 2: Lneas PARA. del mediastino. A: Lnea PARA artica. E: Linea PARA espinal
derecha. e I zqUler~a. P: Lnea de umn posteno~. S: .Llnea PARA ~sofglc~ . J: Lnea de un!n anterior. ~: Lnea PARA traqueal. Z: Botn
de la Cigos. V: Linea PA.R~ venosa ~e la c.... v~ Infenor (f1echas.slidas): LIJ~ea PARA a~enal de las artenas.subclavias. 3: En proyeccin ap.
el .es~fag~ rel~eno de ban? lI.ene dos IOde-:-tacu~nes (flechas s~I ~as) prodUCidas la Sl:J.penor por el arco artico y la inferior por el bronquio
prinCipal IzqUierdo, que dibUjan tres promlOenClas (A, B, C) VISibles en el normal y que tienden a desaparecer por masas cercanas. (De Pedrosa: Anatoma Radiolgica del mediastino, Rev. Med. del H.G.A., 4, 121, 1969.)
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
C. S. Pedrosa y colaboradores
visibles cinco vasos, en el lado derecho, la cartida y
la subclavia se han unido en el tronco braquiceflico ,
que se coloca central y anterior a la trquea. (Fig.
4-9.) A este nivel, se puede ver cmo la trquea est
en contacto con el pulmn adyacente, y el aire traqueal y pulmonar delimitan la lnea paratraqueal derecha, como se ve en las radiografas convencionales.
35
Ms abajo, a nivel de la articulacin esternoclavicular, la vena braquiceflica izquierda cruza por delante de los troncos arteriales para unirse a la vena
braquiceflica derecha y formar la vena cava superior.
Es a este nivel donde se puede ver. en las radiografas
de trax , la arteria subclavia izquierda , produciendo,
en su contacto con el pulmn, la lnea paraarterial
Fig. 4-9.-Anatoma del mediastino . Mediastino supe.rior. E~ la parte izq uierda. de la fi gura pueden verse .I res corles axiales conscculiv?S.
A la derecha , estudios vasculares (aortografa y flebografla torcicas) c,?n It?s tres niveles a ~os que se. h~n r~ahzado los cortes (apar~cen se nalados en estas figuras). Vena subclavia izquierda (1). Arteria cartida Iz~u l erd.a (2) . Arte.na subclavia IzqUIe rda (3) . Vena subclavia. derecha
(4). Arteria cartida de recha (5). Arteria su~lavia de~echa (6). Tronco mno mm~do artertal (7) .Trquea (T). Esfa go (E): Vena Cigos (Z).
Tronco venoso braqueoceflico (TBI). Artena coronana (ACI). Ve na cava supen or (VCS) . Auncula derecha (AD). Arlenas vertebrales (8) .
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
36
izquierda como una lnea curva hacia fuera. Igualmente, la cava superior forma la linea para venosa superior
o borde lateral del mediastino. Tambin puede verse
cmo el receso pleura-esofgico superior se introduce
por detrs de la trquea, justificando la linea traqueal
posterior en la radiografa lateral. Otras veces, sin
Fig. 4-1O.-Anatomfa del mediastino . A la izquierda pueden verse cuatro corles seriados en tomografia axial computarizada. A la derecha ,
radiogra fa pa. de trax con los cuatro nive les en los que han sido realizados los cortes de TAC. Corte 1: Lnea paratraqueal derecha. El contacto entre el pulmn y la pared late ral de la trquea hace posible la visualizacin del borde externo de la lnea para traqueal limitada por dentro por el ai re endotraqueal (flechas) . Corte 2: El contacto posterior entre los pulmones hace visible la Hnea de unin posterior (P). El contacto
de la cava (C) con el pulmn hace visible e n las radiografas pa. la linea para venosa derecha (flecha corta e n la radiograHa.) El contacto del
pu lmn con la arteria subclavial izquierda (3), hace visible la lnea paraarterial izquierda. Corte 3: El contacto entre el pulmn y la pared pos
terior de la trquea hace visible en proyeccin axial la lnea paratraqueal posterior, visible frecuentem ente en proyeccin lateral, y que puede
producir interfase con el esfago (flecha), lo que formara la lnea paraesofgica derecha superior. Cava (C). Arco artico (A). Corte 4: La
cava por delante (C) y la trq uea por det rs (T) delimitan el espacio retrcavopretraqueal (flecha) visible slo en tomografa axial y en el que
puede verse habitualmente una pequea adenopata (flecha) . A este nivel es visible el cayado de la cigos dirigindose hacia la cava (Z).
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
c. S. Pedrosa y colaboradores
El lmite inferior del mediastino superior es el arco
artico. En un corte axial a este nivel la nica estructura vascular existente, adems del cayado, es la vena
cava superior. Por delante de estos dos vasos podemos
ver el espacio prevascular , entre las dos hojas pleurales, que, adems de las cadenas ganglionares prevasculares, contiene normalmente el timo.
Por delante del espacio prevascular , los pulmones
pueden contactar, formando la lnea de unin anterior,
que se ve en la radiografa posteroanterior por debajo
del manubrio estemal, vertical y suavemente a la izquierda, hasta en el 25 % de los pacientes.
En un corte inmediatamente inferior al arco artico y por encima de la carina, se puede ver la trquea ,
rodeada por el arco de la cigos , por la derecha, y po r
la grasa del espacio pretraqueal, por delante. Este
espacio pretraqueal tiene una particular importancia.
Conti ene ga nglios linfticos que drenan ambos pulmones y, por no tene r contacto con el borde mediastnica, el aumento de tamao de estos ganglios deber
ser conside rable antes de llegar a ser visibles en radiologa convencional. El TAC, sin embargo, puede
demostrar aumentos sutiles de tamao en los gangli os
de este espacio. H asta en un 90 % de los pacientes es
posible identificar un ganglio normal , medial al arco
de la cigos, que debe se r meno r de 1 cm, en condiciones normales.
Otra de las zonas difciles de evaluar en radiologa
convencional es la ventana aortopulmonar. Es un espacio situado debajo del arco artico y por encima de
la arteria pulmonar izquierda , y contiene ganglios linfticos (incluyendo el ganglio del d'ctu s), el ligamento
arterioso y el nervio larngeo recurrente. Medialmente , est limitado por la trquea y el esfago , y lateralmente por el pulmn izquierdo. En posici n supina
el pulmn rara vez penetra en este espacio . Sin embargo, en bipedestacin, que es como se realizan las
placas de trax , la ventana aumenta en altura (de 1
cm que tiene en supino , a 2-3 cm) y el pulmn izquierdo adyacente con frecuencia se introduce parcialmente en ella , entre el cayado y la arteria pulmonar izquierda. El desplazamiento de esta interfase pleural
es lo que se valora en la radiologa convencional para
deducir la ocupacin patolgica de la ventana. E n
proyeccin lateral, se puede ver una imagen equivalente , una radiotransparencia entre la aorta y la pulmanar , sobre todo si h ay e lon gacin art ica.
(Fig. 4-11.)
En el siguiente corte por debajo de la ventana, la
arteria pulmonar izquierda aparece dirigida hacia
atrs, cruza ndo por encima del bronquio principal y
for mando el margen lateral izquierdo del mediastino.
El bronquio superio r derecho se ve claramente a este
nivel, detrs de la arteri a pulmonar superior derecha.
Ms abajo, puede verse la arteria pulmonar derecha, extendindose posteriormente y a la derecha ,
desde el tronco de la arteria pulmonar, para pasar
entre la vena cava y el bronquio intermediario. La
medida del calibre de la arteri a pulmonar derecha
entre la cava y el bronqui o es un ndice sensible de la
presencia de hipertensin arteri al pulmonar. Es a esta
37
altura, detrs del bronquio principal derecho y por
delante de la columna y de la vena cigos, donde se
empieza a visualizar el receso pleuro-elga-esofgico
(PAE). En placa no rmal de trax, se puede ver como
una interfase arqueada, extendindose desde el cayado de la cigos hasta el diafragma. Como suceda en
la porcin supra cigos, el receso y el esfago mantienen una relacin de proximidad va riable , y slo cuando estn en contacto la imagen que da el receso PA E
corresponde a la linea paraesofgica inferior derecha.
E n este caso, la administracin de bario permite de ~
limitar y valorar el grosor de la pared derecha del
esfago. El receso PAE es un sitio tpico de afectacin
adenoptica y se oblitera frecuentem ente po r ga nglios, so bre todo a partir del espacio subcarinai. Aunque normalm ente tiene forma cncava, el receso PA E
puede aparecer convexo en el 25 % de los adultos
jvenes.
El espacio subcarinal es una de las re as ms difciles de estudiar en la radiologa convencional. Es
continuacin del espacio paratraqueal y est limitado ,
por arriba , por los bronquios principales y, por debajo , por la aurcula izqui erda; tiene un a altura aprox imada de 2 cm. Limita por delante con la arteria pulmonar derecha y la vena pulmonar superio r izquierda ,
y por detrs con la cigos, el esfago y, en su porcin
derecha , con el receso PAE. (Fig. 4-12 .)
Las estructuras cardiacas se identifica n fcilmente
por su forma peculiar y por su posici n relativa. Un
corte ca udal a la ca rina muestra ambas aurcu las , la
aorta ascendente y el tronco de la pul monar. La aurcula izquierda se reconoce por la entrada de las
venas pulmonares inferiores , de curso horizo ntal y
situaci n poste rolateral. El dimetro anteroposterior
mximo , a nivel de la entrada de las venas pulmonares, es el mejor parmetro para medir el tamao de
la aurcula izquierda. La aorta ascend ente se puede
ver como una imagen circular, localizada centralme nte
y anterior a la aurcula izquierda , entre la aurcula
derecha , a un lado, y el tronco de la pulmonar , al otro.
A menudo , a nivel de los senos de Valsalva , tiene
forma de hoj a de trbol.
En un corte ms inferio r, a nivel de los ventrculos,
puede verse , despus de la admini straci n de co ntraste , el tabique interventricular como una estru ctura de
baja densidad, o rientada oblicuamente , de derecha a
izquierda.
El pericardio se puede ver por delante del coraz n,
entre la grasa mediastnica anterior y la sub epicrdica
(la grasa situada por debajo del epicardio), en una
imagen equivalente a la lnea pericrdica anterior de
las radiografas laterales.
Por detrs del corazn, el rea mediastnica prevertebral contiene el esfago y la aorta descendente ,
cuya interfase con el pulmn provoca la lnea paraartica, ya conocida. De igual forma , la reflexin pleural
a los lados de los cuerpos vertebrales origina las lneas
paraespinales, que delimitan el rea mediastnica paraespinal.
Finalmente , el espacio retrocrural, un rea poco
conocida hasta la aparicin del TAC, se visualiza prc-
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
38
Fig. 4-II.-Analoma nonnal del mediastino. Cayado de la cigos y ventana aortopulmonar. En la columna de la izquierda hay tres
cortes seriados del T AC. A la derecha, acigografa select iva en latefal (A) , pa. y lateral del trax (B y C). Cortes 1 y 2: El cayado de
la cigos (Z) puede verse entrando en la vena cava (C). Entre la aorta ascendente (AA) y la descendente (Al) se comienza a visualizar
la parte ms superior de la ventana aortopulmonar (cabezas de flecha) , que e n cortes sucesivos va desaparecie ndo. La ventana se visualiza bie n en las proyecciones pa. y laleral entre la aorla (A) y la
arteria pulmonar (P). Corte 3: A este nivel puede reconocerse la posicin intrapcricrdica de la arteria pulmonar y su cono de salida (pe)
as como ambas ramas principales (PO y PI) . Esfago (E).
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
C. S. Pedrosa y colaboradores
39
Fig. 4-12.-Anatoma normal del mediastino. En la parte izquierda , cortes seriados de tomograffa axial computarizada. En la parte derech a. radiografa posteroanterior de trax en la que los niveles de los cortes de TAC aparecen representados. Corte 1: El contacto de ambos
pulmones por delante de la silueta cardiaca hace visible la lnea de unin anterior (J). La reflexin pulmonar detrs del bronquio derecho en
contacto con el esfago (E) y de la vena cigos (Z) crea el receso pleu roacigoesofgico (flechas). Corte 2: Por debajo de la bifurcacin bronquial aparece el espacio subcarinal (SC) . Aorta (A). Corle 3: Un corte por debajo de los hilios (P) permite identificar la aurcula izquierda
(A l). Corte 4: Un corte a nivel del corazn con contraste permite ver el tabique inlerventricular como una lnea de baja densidad (fl echas) .
El contacto e ntre la aorta descendente (A) y el pulmn izquierdo delimita la lnea paraartica (PA). El contacto entre el esfago (E) y el pulmn derecho delimita la lnea paraesofgica inferior (PE) .
40
lizan la aorta descendente, la vena cigos y el conducto torcico. Es el camino por donde la enfermedad
retroperitoneal puede extenderse al trax y viceversa.
Fig. 4-13.- Anatoma normal del mediastino. Espacios paraespinal y retrocrural. La refl ex in pleural lateral a los cuerpos vertebrales origina en las radiografas convencionales las lneas paraespinales (PS). Las eruras diafragmticas (flechas) delimitan los mrgenes anteriores y
laterales del espacio retrocrural (RC). La primera vrtebra lumbar delimita el margen poste rior. Estmago (EST). Aorta (A). Bazo (B).
3. RADIOSCOPIA
4. ULTRASONIDOS
5. MEDICINA NUCLEAR
6. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
7. TECNICAS BIOPSICAS
8) Lordtica
La radiografa tomada en proyeccin ap. y con
lordosis forzada del paciente, se ut ili za fundamental-
C) Decbitos laterales
Estas radiografas se obtiene con el enfe rmo acostado sobre su lado derecho o sobre el izquierdo y el
haz de rayos X orientado en un plano horizontal. La
indicacin fundamental es en pequeos derrames de
posicin subpulmonar, que al ca mbiar al paciente de
postura, se deslizan desde el rea subpulmonar a lo
largo de la parrilla costal. Estas proyecciones son empleadas con gran frecuencia, para demostrar el movimiento de masas o cuerpos extraos intracavitari os,
tales como los aspergilomas, detritu s tumorales, cogulos o membranas dentro de un quiste hidatdico
roto. (Fig. 5-2 A Y B.)
El cuadro siguiente muestra e l resumen de las
indicacio nes:
C uadro I
DECUBITOS LATERALES.
INDICACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
D) Parrilla costal
Esta proyeccin se emp lea cuando se pretende visualizar el esq ueleto torcico. Estas rad iografas especiales de parrilla costal son fund amentalmente tiles
en la demostracin de fract uras costales. lesiones des-
42
13)
13)
Flg. 52 A Y B.-Quistes hidatdicos pulmonares. Valor del decbito lateral. A) En la base pulmonar derecha se ve una lesin cavi taria (Hechas grandes) con una masa en la regin ms dependiente
de la misma (M). En el lado izquierdo y por detrs de la silueta cardiaca se ve olro ndulo slido (fl echas pequeas). B) Decbito lateral derecho con rayo horizontal, mostrando cmo la masa intracavitaria (M) se moviliza en esta posicin. Pueden verse membranas retenidas en e l interior de la cavidad (flecha fina ).
C. S. Pedrosa y colaboradores
tructivas tales como metstasis , as corno en masas de
la pared torcica incluidos tumores que tienen su origen en la propia costilla.
E) Radiografas en espiracin
Pueden ser tiles para la demostracin de los movi mientos diafragmticos. As mismo se utilizan para
demostrar el atrapamiento areo, ya sea generalizado
o local. Si el atrapa miento es localizado, bien por
obstruccin bronquial o enfisema lobar , la radiografa
en espiracin mostrar una asimetra diafragmtica,
con una elevacin del diafragma ipsilateral , junto a
una desviacin contra lateral del mediastino e hiperclaridad del segmento o lbulo pulmonar afectado.
Tambines til esta proyeccin en la demostracin de
un pequeo neumotrax, no visible en las radiografas
estndar.
Las indicaciones estn resumidas en el cuadro
siguiente:
Cuadro 2
RADIOGRAFlAS EN ESPIRACION .
INDI CACIONES
J. Deteccin de neumotrax
2. Excursin diafragmtica (evaluacin)
3. Atrapamiento areo
A) Enfisema obstruetivo (cuerpo extrao)
B) Enfisema difuso
C) E nfisema lobar
4. Membra na hialina
A) Esofagograma
El relleno del esfago con papilla de bario es esencial en todas las lesiones mediastnicas, as como en
las lesiones en las cuales la aspiracin puede tener un
papel. Tambin se emplean para evaluar los crecimientos de cavidades cardiacas izquierdas, por la compresin de stas sobre la columna de bario y en el
estudio de anomalas vasculares. (Fig. 5-3 A Y B.)
Las jndicacione~ fundamentales estn reflejadas en
el cuadro siguiente:
43
B) Tomografa
La realizacin de cortes tomo grficos de todo el
trax permite obtener una imagen adecuada del plano
tomografiado, con obliteracin o borramiento de las
estructuras supra y subadyacentes. La tomografa de
trax se emplear fundamentalmente para estudiar
lesio nes: a) pulm onares; b) trquea-bronquiales ;
e) mediastnicas y d) del hilio pulmonar.
a) Lesiones pulmonares.-La tomografa anteroposterior es francamente til para determinar o confirmar ciertas caractersticas de las lesiones pulmonares. Estas son fundamentalmente:
1. Identificacin de calcio.
2. Identificacin de cavitacin pulmonar.
3. Clarificacin del contorno de las lesiones pulmonares o mediastnicas.
4. Existencia o no de metstasis.
b) Lesiones trqueo-bronquiales.-Es frecuente la
presencia de fesiones estenosantes de la trquea, despus de traqueostoma o de intubacin prolongada.
Estas lesiones se estudian perfectamente por tomografa anteroposterior y lateral.
En presencia de lesiones distales de la trquea o
tumores de los bronquios principales, la tomografa
anteroposterior superpenetrada y localizada puede demostrar perfectamente el tumor en el interior de la
pared bronquial.
e) Lesiones mediastnicas.-La tomografa anteroposterior ha sido utilizada durante aos en la demostracin de adenopatas en el mediastino. Desde la
intro~ucci n de la tomo grafa axial computarizada, su
uso ha descendido , aunque sigue siendo de utilidad.
d) Tomografa del hilio.-En la evaluacin de las
lesiones hili ares, la tomografa puede ser realizada en
planos anteroposteriores, pero debe ser complementada con planos oblicuos. La llamada to mografa de
55 permite demostrar los bronquios principales en
perfil y eliminar la superposicin de vasos hili ares.
Esta tomo grafa permite demostrar asimismo la presencia de adenopatas en las regiones hiliares, as
como estudiar el carcinoma broncognico de presentacin hiliar.
0
Cuadro 4
TOMOGRAFIA.
INDICACIONES
Cuadro 3
ESOFAGOGRAMA .
INDICACIONES
1. Evaluacin de tumores mediastnicos
2. Descartar lesiones eso fgicas (seudotumores)
3. Confirmar origen aspirativo de lesiones pulmonares
4. Deteccin de ganglios e n mediastino
5. Valoracin creci miento cavidades izquierdas cardiacas
6.--.Anomalas vasculares
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
44
2. Hemoptisis.-En algunos enfermos con radiografa de trax normal y en los que la broncoscopia
ha localizado un rea de hemorragia bronquial.
3. En la demostracin de lesiones obslructivas
bronquiales ms all del alcance del broncoscopio. o
bien neumonas recurrentes o persistentes sin causa
aparente.
4. Para la demostracin de fstulas del rbol bronquial.
D) Angiografa
Consiste en la inyeccin directa de contraste yodado hidrosoluble por medio de un catter en los vasos
del trax. El estudio de estos vasos ti ene inters en
mltiples entidades:
a) Angiografa pulmonar.-En esta exploracin el
contraste se introduce a travs de un catter situado
en el tronco de la arteria pulmonar, o bien selectivamente en la arteria pulmonar derecha o izquierda.
(Fig. 5-4 A, B Y C.) Las indicaciones fundam entales
de la inyeccin de contraste en la circulacin derecha
son las siguientes:
Cuadro 6
Fig. 5-3 A Y B.-A rco artico derecho ~mulando masa mediastnica. Valor del esofagograma . A) Enferma con mastectoma izquierda previa. En la proyeccin pa. pueden verse mltiples ndulos pulmonares (flechas pequeas). En el l,!do derecho del mediastino hay
una masa redondeada (fl echa grande) que pudiera interpretarse como
adenopatas mediastnicas. B) El esofagograma en proyeccin laleral
muestra la muesca lpica de los arcos articos derechos (flecha).
e) Broncografa
Consiste en el relleno del rbol bro)\quial , mediante introduccin de contraste, con el fin de visualizar
completamente el rbol bronquial. Debe co nocerse
4S
C. S. Pedrosa y colaboradores
1. Diagnstico y tratamiento de ciertas henlOptisis.-Se realiza esta exploracin en hemoptisis aisladas de origen y etiologa desconocidos, o bien como
indicacin teraputica en hemoptisis incontrolable
embolizndose la arteria bronquial sangrante.
2. Diagnstico de un soplo extracardiaco.
3. Evaluacin del carcinoma broncognico.-(Ha
cado en desuso.)
Al
Cuadro 7
B)
1. ANEURISMA AORTICO
A) Traumtico
B) A rterioescJertico
C) Mictico
O) Disecante
2.
3.
4.
5.
6.
7.
SECUESTRO PULMONAR
SINDROME DE LA CIMITARRA
COARTACION AORTICA
LESIONES VALVULARES AORTICAS
SEUDOCOARTACION
PATOLOGIA DE LOS GRANDES VASOS
La indicacin angiogrfica en los aneurismas de aorta ha sido suplantada en algunos casos por la aplicacin
del TAC. Sin embargo, ante la sospecha de diseccin
reciente o rotura aguda del aneurisma artico, la aortografia sigue siendo la tcnica de eleccin . Del mismo
modo debe realizarse aortografa en pacientes traumatizados, en los que aparece un ensanchamiento mediastnico que pudiera corresponder a una rotura artica o
de vasos adyacentes.
En los secuestros pulmonares es fundamental la
demostracin de la arteria sistmica anmala que irriga el lbulo secuestrado y que generalmente procede
de la aorta abdominal.
Fig. 5-4 A B Y C,- Fstulas arte riovenosas mltiples en enfermedad de Randu-Osle r. Valor de la angiografa. A) Proyeccin posteroanterior de trax mostrando una masa redondeada en la base pulmonar derecha . B) Proyeccin late ral del mismo paciente mostrando
mltiples lesiones nodulares (flechas). (Contina ilustracin.)
46
C)
Fig. 5-4 A, B Y e (Cont.)-C) Angiograa pulmonar del mismo enfermo con relleno de mltiples fstulas arteriovenosas en ambos pulmones (flechas).
Cuadro 8
3. RADIOSCOPIA
La radioscopia no debe ser utilizada como procedimiento primario de exploracin en los enfermos con
patologa torcica, ya que la radiacin que recibe el
paciente es muy superior a la que se necesita para la
radiografa pa. y lateral de trax. La fluoroscopia debe
ARTERIOGRAFIA CORONARIA .
INDICACIONES
lo ENFERMEDAD ARTERIOSCLEROTICA
A. Indicaciones teraputicas
1. Angor pectoris
2. Aneurisma ventricular
3. Insufici encia mitral
4. Perforacin septal
5. Infartos mltiples
B. Indicaciones diagnsticas
1. Angina en jvenes o con electrocardiograma
normal
2. Pacientes asintomticos con electrocardiograma anormal
3. Evaluacin postoperatoria de infartos
4. Anomalas congnitas de las arterias coronarias
C. S. Pedrosa y colaboradores
ser reservada para situaciones especiales. Sin embargo, existen ventajas claras en la fluoroscopia, ya que
puede suministrar informacin sobre la movilidad diafragmtica y la pared torcica durante la respiracin.
Tambin permite apreciar los cambios dinmicos que
existen en patologa pulmonar y cardiaca, indicando
la presencia O ausencia de pulsacin en una masa
intrapulmonar. De manera similar, puede observarse
la amplitud y regularidad de la pulsacin de cmaras
cardiacas y vasos, as como la presencia de calcificaciones en una vlvula cardiaca, pericardio o vasos
principales. Salvo pocas excepciones, la 'fluoroscopia
debe quedar restringida para las indicaciones que a
continuacin se describen:
Cuadro 9
RADIOSCOPIA.
INDICACIONES
A) ENFERMEDAD PULMONAR
l. Diferenciacin' de masa pulmonar de lesiones
pleurales, costales, etc.
2. Deteccin de anormalidades en la distribucin
de aire pulmonar
B) ENFERMEDAD TRAQUEOBRONQUIAL
1. Traqueomalacia
2. Cuerpos extraos
C) ENFERMEDAD MEDlASTINICA
l. Enfermedad esofgica
D) ENFERMEDAD PLEURA'
1. Empiema (localizacin pre-puncin)
E) PARED TORACICA
1. Lesiones de la piel (seudotumores pulmonares)
2. Lesin extrapleural
F) ENFERMEDAD DlAFRAGMATICA
1. Parlisis
2. Eventracin
G) ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
1. Calcificaciones
a) Valvulares
b) Arterias coronarias
c) Aneurisma
d) Pericrdica
2. Dinmica
Pulsaciones
H) COMO AYUDA DE TECNICAS TORACICAS
l.
2.
3.
4.
Cateterismo cardiaco
Colocacin de marcapasos
Broncografa y cepillado bronqu ial
Biopsia-aspiracin percutnea
4. ULTRASONIDOS
Esta tcnica tiene unas aplicaciones muy limitadas
en el trax, pero potencialmente importantes. Los
ultrasonidos estn limitados por la imposibilidad del
sonido de atravesar hueso y aire. Sin embargo, e n el
47
trax existen ventanas acsticas a travs de las cuales puede recogerse informacin, como los espacios
intercostales, que permiten estudiar las enfermedades
cardiacas (ecocardiografa), fundamentalmente las lesiones valvulares, pericrdicas, anomalas de las cmaras cardiacas y enfermedades congnitas cardiacas.
Cuadro 10
ULTRASONIDO.
INDICACIONES
1. LESION PLEURAL
A) Derrame
B) Localizacin de empiemas
C) Masas en el espacio pleural
D) Toracocentesis dificil
A) Lesiones subdiafragmticas
B) Movilidad diafragmtica
C) Masas hepticas
D) Parlisis frnica
De LaffIy
48
5. MEDICINA NUCLEAR
Los estudios de ventilacin y perfusin con istopos son utilizados en numerosas enfermedades de pulmn y van a ser revisados brevemente:
1. Perfusin pulmonar. - Suele realizarse con
agregados de albmina marcados con Tc99 e inyectados intravenosamente. La tcnica de perfusin debe
ser un procedimiento de urgencia, teniendo su valor
fundamental en el tromboembolismo o en el infarto
pulmonar. La presencia de un a perfusin pulmonar
normal excluye virtualmente la existencia de un tromboembolismo.
4. En nios, puede ser valiosa esta tcnica en cardiopatas congnitas, para evaluar el flujo sanguneo
pulmonar pre y postquirrgico.
5. Tambin se utiliza en nios en el enfisema lobar
congnito y en la enfermedad qustica congnita.
2. Sospecha clnica de lesin con radiografas estndar normales.-EI ejemplo tpico es la presencia
de timoma en enfermos con miastenia gravis. Aproximadamente un 15 % de los pacientes con miastenia
gravis tienen tirnoma y aproximadamente un 45-50 %
de los pacientes con timoma tienen miastenia gravis.
Una de las indicaciones actuales, por tanto, del TAC
es demostrar la presencia de tumor mediastnico en
enfermos en que clnicamente es evidente la miastenia
gravis.
3. Evaluacin de tumores malignos.-Los linfomas, as como las metstasis, se presentan frecuentemente con adenopatas mediastnicas. El TAC permite encontrar adenopatas en reas concretas del mediastino , sobre todo en la regin del mediastino superior y anterior, en la regin pretraqueal , en la regin
49
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 11
4. Trax postoperatorio.-El TAC tiene gran utilidad ante la presencia de una opacificacin total de
7. TECNICAS BIOPSICAS
Biopsia percutnea
1. INTRODUCCION
2. CLASIFICACION DE LAS LESIONES ALVEOLARES
1. INTRODUCCION
A) Signos radiolgicos
Las lesiones alveolares tienen mrgenes mal defi ~
nidos y borrosos, q ue se funden imperceptiblemente
con el tejido pulmonar sano que las rodea, excepto
cuando llegan a una cisura en la que la pleura ofrece
un borde ntido a la lesi n. (Fig. 6-1.) Este tipo de
lesin tiene gran tendencia a la coalescencia, juntndose lesiones pequeas con otras vecinas a med ida que
son afectados los alvolos. Por otra parte, las lesiones
alveolares localizadas tienen tendencia .a la distribucin lo bar o segmentaria, mientras que las lesiones
difusas tienen tendencia a la distribucin en alas de
mariposa (butterf1y), producindose una imagen extensa, ms o menos simtrica, bilateral y perihili ar,
con mucha mayor densidad en las zonas centrales que
en la periferia , y dejando relativamente li bre de enfermedad la zona cercana a las parrillas costales, diafragmas y pices pulmonares. (Fig. 6-2.)
La presencia de exudado en los alvolos produce
un contraste impo rtante, con los bro nquios rell enos
C. S. Pedrosa y colaboradores
51
Los signos radiolgicos estn sumarizados en el
cuadro siguiente:
Cuadro 1
LESION ALVEOLAR.
SIGNOS RADlOLOGICOS
l. Aspecto algodonoso en los bordes
2. Tendencia a la coalescencia
3. Distribucin lobar o segmentara
4. Distribucin en alas de mariposa
5. Broncograma areo (a veces alvcolograma)
6. Ndulos peribronquiales
7. Aparicin y desaparicin rpida
De Felson
~ 5
~-
~-
52
Cuadro 2
FRECUENTES
-Neumona
- In[arto
- Tuberculosis
- Atelectasia
- Contusin pulmonar
- Impacto mucoso
POCO FRECUENTES
-
Sarcoidosis
Carcinoma de clulas alveolares
Lin[oma
Seudolinroma
Micosis
Edema pulmonar localizado
Neumonitis de Loerre r
Aspiracin
Modificado de Reeder y Felson
53
C. S. Pedrosa y colaboradores
I I
FG
FE
Fig. 6-S.-Neumona de l lbulo inferior izquierdo. Condensacin neumnica (P) no oblitera el borde cardiaco izquierdo por ser posterior
(cabezas de flechas). Tampoco existe obliteracin de una pequea porcin del diafragma izquierdo (flechas). FG: fund us gstrico. FE : flexura
esplnica. La radiografa lateral muestra la condensacin neumnica (P). limitada anteriormente por la gran cisura . La condensacin produce
signo de la silue ta positivo con el diafragma izquierdo que no es visible y que se puede suponer su posicin por el gas in fradiafragmtico (flecha)
procedente de la fl exura esplnica (FE) y del fundu s gstrico (FG). El diafragma derecho es visible prcticil mente en toda su longitud (cabezas
de flechas).
C uadrO 3
54
C) Lesiones difusas
a) Agudas
Las enfermedades que ms frecuentemente van a
producir lesiones alveolares difusas agudas estn reflejadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 4
ENFERMEDADES ALVEOLARES
DISEMINADAS AGUDAS
FRECUENTES
1. Edema pulmonar
2. Neumona de etiologa no habitual
3. Distress respiratorio del recin nacido
4. Aspiracin
POCO FRECUENTES
1. Hemorragia pulmonar
- Trauma
- Anticoagulantes
- Hemosiderasis idioptica
- Goodpaslure
2. Aspergilosis alrgica broncopulmonar
3. Infiltrados leucmicos
Modificado de Hcitzman
1. Edema pulmonar.-Es la extravasacin anormal de lquido en el tejido pulmonar. Puede ser in tersticial y/o alveolar. Las causas ms frecuentes de
edema pulmonar estn reflejadas en el cuadro 5.
ss
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 5
EDEMA PULMONAR
CAUSAS FRECUENTES
Agnico
Aspiracin
Cardiaco
Cerebral
Reacciones a drogas
Sueros excesivos
Embolismo graso
Gases txicos
Herona
Embolismo pulmonar
Uremia
Trauma torcico , shock
lung
CAUSAS RARAS
Reacciones alrgicas
Colagenosis
Ahorcamiento y sofocacin
Altitud elevada
Hipoproteinemia
Malaria
Inmersin
Toxicidad por oxgeno
Neumotrax con succin
brusca
Tormenta tiroidea
Reaccin post-transfusin
Reacciones a medios de
cont raste
Epiglotis aguda
Mola hidatiforme
Fallo heptico fulminante
Laringospasmo
Fig. 6-8.--Edema agudo pulmonar por sndrome txico. Radiografa al ingreso del paciente moslrando lesiones alveolares extensas
bilalerales con ndulos acinares, confluencia de lesiones y broncogramas areos.
56
El edema unilateral contralateral ocurre habitualme nte en el lado opuesto a un pulmn que tiene un
defecto de perfusin. Las causas estn reflejadas en
el cuadro 8.
C uadro 8
EDEMA PULMONAR UNILATERAL
(TIPO CONTRALATERAL)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La neumonia por Legionella Pneumonia O enfermedad de los legionarios es una neumona atpica con
fiebre alta, gran postracin, snto mas abdominales y
tos no productiva , asociada a do lor pleurtico. Radiogrficamente son infil trados bilaterales confluentes
(unilaterales en casi el 50 % ), que responden a las
tetraciclinas (eritromicin a). En el pr im er da de enfermedad ex iste habitualmente infiltrado alveolar nico,
de pequeo tamao, con pequeo derrame pleural en
algunos casos. La diseminacin loca l del in filt rado a
lbulos adyacentes es la regla. La afectacin abar es
ms frecu ente. El derrame pl eural ocurre en ms del
50 % de )05 casos.
La neumonia por pneumocistis carinii es casi privativa de los enfermos inmunodeprim idos. Los estudios autpsicos demuest ran que un 4 a un 8 % de
individuos con hemopatas malignas prese ntan neumonitis por neumocistis. Es tambin complicacin frecuente en el S. LD .A. Es frecu ente la presencia de
infilt rados difusos confluentes, sin evidencia de cardiomega lia. Los infiltrados son frecuentemente hiliares y sim tricos con broncograma areo.
C. S. Pedrosa y colaboradores
57
3. Hemorragia.-Es una causa rara de patrn alveolar difuso, pero puede ocurrir en una serie de
lesiones que estn reflejadas en el cuadro siguien te:
Cuadro 9
HEMORRAGIA PULMONAR.
CAUSAS
FRECUENTES
1. Traumatismo (contusin)
2. Sndrome de Goodpastu re
POCO FRECUENT ES
l. Teraputica anticoagulante
2. Aspiracin de lesin pulmo nar sangrante
3. Coagulopatas
4. Leucemia
5. Ciruga cardiaca
6. B last injury
7. Hemosiderosis pulmonar idioptica
8. Estenosis mi tral
9. Stress del recin nacido
10. Postlinfografa
11. E tiologa desconocida
Fig. 6-10.-Sndrome de Goodpasture . Lesiones extensas bilaterales confluentes produciendo una densidad homognea en ambos
pulmonares por hemorragia difusa pulmonar y edema. En el hilio
izquierdo puede verse un manguito pcribronquial.
b) Crnicas
El sndrome de Goodpasture se caracteriza por hemorragia pulmonar con he moptisis, opacificacin difusa alveolar, anemia y glomerulonefritis frecuentemente progresiva. El diagnstico se realiza por la deteccin de anticuerpos antimembrana basal.
La mayor parte de los pacientes debutan con hemoptisis, que ocurre en algn momento de la enfermedad hasta en 99 % de los pacientes. Tienen con
frec uencia historia de infecciones del tracto respiratorio y tos. H ay anemia prcticamente siempre, q ue
puede llegar a ser muy importante, cuando existe hemorragia pulmonar severa. Los hallazgos del aparato
urin ario se presen tan en ms del 80 % de los pacientes
que son hospitalizados, incluyendo proteinuria, hematuria microscpica y en algunas ocasiones piuria.
Los hallazgos radiolgicos estn en relacin con la
distribucin, el volumen y la secuencia en el tiempo
de la hemorragia pulmonar. Inmediatamente siguiendo la hemorragia, ex isten densidades confluentes, que
pueden ser indistinguibles del ede ma no cardiognico
de cua lquier otro origen. (Fig. 6-10. ) La mayor parte
de estos ede mas desaparecen rpidamente, mientras
que en el sndrome de Goodpasture es frecuente que
persistan tractos vasculares acentuados, sobre todo
despus de episodios repetidos de hemorragia , hasta
llega r al desarrollo de infiltrados retculo-nodulares
pe rmanentes. muy similares a los que se ven en la
hemosiderosis pulmonar idioptica. La afectacin es
a menudo perihiliar.
FRECUENTES
Sarcoidosis
Tuberculosis
Hongos
Carcinoma alveolar
Linfoma
Proteinosis alveolar
RARAS
Neumona de Hair Spray
Neumonitis descamativa
Neumonitis linfoctica intersticial
Neumonitis lipoidea exgena
(aspiracin aceite mineral)
Microlitiasis alveolar
Histiocitosis X
Granulomatosis inespecfica
Modificado de Reeder y Felson
Son en general enfermedades de difcil diagnstico, en las cuales es importante reconocer la existencia
de un patrn alveolar. Sin embargo, convie ne recordar que estos enfermos frecuentemente tienen lesiones intersticiales y alveolares mezcladas , al menos desde el punto de vista anatomopatolgico, ya que a
medida que la enfermedad se hace ms crnica, ocurre
el engrosamiento de los septos alveolares con fibrosis,
lo cual evidentemente cambia el patrn inicial a un
patrn alveolar mixto o incluso intersticial predominante .
58
ATELECTASIA
1. INTRODUCCION
2. CAUSAS
3. SEMIOLOGIA
4. A'fELECTASIA DE LOS DIFERENTES
LOBULOSPULMONARES
5. OPACIFICACION COMPLETA DE UN
HEMITORAX
1. INTRODUCCION
2. Ate/ectasia pasiva.-Tambin llamada atelectasia por relajacin , es la prdida de volumen que acom paa a gra ndes procesos que ocupan espacio en el
trax, como derrame pleural masivo o neumotrax.
3. Ale/ectasia por compresin.-Es similar a la an te rior, pero es una forma local de parnquima colapsado en la vecindad de una masa pulmonar o una
bull a .
2. CAUSAS
Las causas fundamentales de atelectasia estn en
el cuadro siguiente:
Cuadro 1
CAUSAS DE ATELECTASIA
FRECUENTES
1. Tapn mucoso
2. Tumor benigno bronquial
3. Carcinoma bronquial
4. Cuerpo extrao
INFRECUENTES
1. Asma
2. Broncolitiasis
3. Aumento cardiaco
4. Aneurisma artico
5. Estrechez inflamatoria (TB)
6. Neumona
7. Tubo endotraqueal colocado muy bajo
8. Adenopatas
9. Rotura traumtica de bronquio
3. SEMIOLOGIA
A ) Signos directos de colapso
1. Desplazamiento cisural.-Es el signo ms seguro de la existencia de colapso lobar. El grado de desplazamiento cisural depende del colapso y cuando no
existe consolidacin del rea colapsada, puede ser el
nico signo de la existencia del mismo.
C. S. Pedrosa y colaboradores
S9
'"
"
Fig. 6-1 l.-Colapso del lbulo superior derecho por adenoma intrabronquial. La proyeccin posteroanterior muestra los signos tpicos del
colapso, rctraccin de la cisura (flechas huecas), desviacin de la trq uea (T), clev:lcin del diafragma homolateral (fleeha slida) y del hilio
(H). La imagen central correspo nde a la tomografa del mismo caso, confirmando el colapso parcial dcllbulo superior, limitado por la cisura
horizontal retrada (flechas huecas). La obstruccin es visible a nivel del bronquio dcl lbulo superior derecho (puntas de flecha), permitiendo
aireacin parcial del colapso que muestra broncograma areo. Trquea (T). Bronquio p rincipa l derecho (BPD) Bronquio intermediario (BI).
La broncogra fa muestra el defecto de replecin intrabronquial producido por el adenoma. Trquea (T ) . Bronq uio intermediario (B I).
siendo rara e n los otros colapsos. Sin embargo , tambin se asocia la desviacin traqueal a la presencia de
escoliosis, lesiones fibr6ticas de lbulos superio res y
enfermedad pleural.
Lbulo superior derecho.-Cua ndo existe atelectasia , el lbulo medio hiperexpandido empuja al lbulo
colapsado hac ia arriba, hacia atrs y hacia dentro,
mientras que el lbu lo inferior derecho lo emp uj a
hacia arriba y medialmente. El resultado fin al es que,
60
A)
B)
C)
D)
Fig. 6-12.- Esqucma de las atclcctasias de los diferentes lbulos.
Al Lbulo superior derecho. B) L bulo superior izquierdo. C) Lbulo medio derecho. D) Lbulo inferio r derecho.
C. S. Pedrosa y colaboradores
61
Fig. 6-14.-Colapso del lbulo superior izquierdo por carcinoma de pulmn. La proyeccin posteroanterior muestra una opacidad quc
ocupa la mayor parte del pulmn izquierdo , dejando un pequeo casquete aireado en el pice pulmonar (SAP). as como una pequea zona
basal. El arco artico (flecha s slidas) es claramente visible. Hay elevacin diafragmtica izquierda por parlisis frnica (flecha hucca) . La
silueta cardiaca est retrada hacia el hemitrax izquierdo. La proyeccin lateral muestra la cisura izquierda retrada hacia delante (flechas
huecas), con condensacin anterior por afectacin de todo el lbulo superior izquierdo. incluyendo la divisin de la lngula. El segme nto apical
superior de lbu lo inferior expandido (SAP) alcanza casi el pice pulmonar y es responsable de la hiperaireacin visible en la proyeccin
posteroanterior y de la nitidez con que el arco artico en su parte posterior es visible (fl echas slidas)
62
posicin redondeada que sugiere una lesin otrapulmonar o co n enfermedad pleural. Estas atelectasias
redondas ocurren fundamentalmente en la parte posterior e inferior de los pulmones y radiogrfica mente
producen una disminucin del tamao del lbulo afectado, mientras que tambin se puede demostrar la
convergencia de los vasos y de los bronquios que se
arquean hacia la atelectasia.
5. OPAClFICACION COMPLETA
DE UN HEMITORAX
DR. c. S. PEDROSA
DRA. M. T. CEPEDA IZQUIERDO
LESIONES
INTERSTICIALES
LOCALIZADAS
08
\!.V
A
1. NODULO PULMONAR
48 0
2. MASAS PULMONARES
1. NODULO PULMONAR
H
Fig. 7-I.-Caracteristicas del ndulo pulmonar. Las calcificaciones del tipo A, B, e y D suelen verse en lesiones benignas. La
calcificacin de tipo E es gene ralmente consecuencia del atrapamie nlo de una calcificacin pulmonar previa por un ndulo maligno. El
contorno ntido, redondeado y recortado como el de la figura F suele
se r producido por lesiones benignas. Los contornos espiculados , multiabollonados o umbilicados son ms frecuentes en lesiones malignas
(G , H. 1).
64
Cuadro 1
(5060 %)
(1030 %)
( 310 %)
(0 ,52 %)
(510 %)
MENOS FRECUENTES
l. Tumores benignos
2. Carcinoma broncoalveolar
3. Fstula arteriovenosa
4. Quiste broncogn ico
5. Hematoma pulmonar
6. Infarto
7. Lquido pleural encapsulado
8. Absceso
9. Impacto mucoso
La tomografa convencional es muy til para demostrar calcificaciones no visibles en radiografas simples, para demostrar los bordes de la lesin, as como
para detectar la posible presencia de adenopatas a
nivel del hilio o del mediastino. Los ndulos malignos
frecuentemente muestran espiculaciones en su contorno O bien umbilicaciones , aunque estas ltimas, tambin puedan verSe en lesiones benignas. La prese ncia
de una prolongacin del ndulo , extendindose hacia
la pleura, la llamada cola pleurah>, ha sido mencionada como tpica del carcinoma broncoalveolar de
pulmn en su manifestacin de ndulo solitario. En
la prctica, esta cola puede verse en otros tumores
malignos de pulmn , tales como metstasis y carcinoma broncognico , aunque tambin se vea en granulomas. (Fig. 7-2.)
El crecimiento de un ndulo solitario (<<tiempo de
doblado) ha sido utilizado para diferenciar ndulos
benignos de malignos, aunque eS muy difcil valorar
este dato, cuando crecen rpidamente. Se dice en
general, que cuando un ndulo dobla su volumen en
menos de un meS o en ms de 18 meses, habitualmente
eS benigno. Por otra parte, si un ndulo no crece en
un perodo de dos aos tambin puede considerarse
como benigno. (Fig. 7-3.) Por ello, cobra extraordinaria importancia, la revisin de radiografas previas
del paciente, y poder analizar la velocidad de crecimiento de la lesin.
De manera prctica y de acuerdo con el contenido de
la lesin puedf! decirse que:
La sangre crece en horas
El pus tarda das
Los granulomas utilizan meses
Los tumores C(aumentan en aos
Como los ndulos benignos frecuentemente presentan calcio en su interior , se ha utilizado el TAC en
el diagnstico diferencial de ndulos benignos y malignos. Algunos trabajos publicados sealan cmo los
valores en unidades Hounsfield son muy superiores en
los ndulos pulmonares benignos (mayor de 164
U.H .), por presentar calcificaciones en su interior,
que cuando so n malignos (92 18 U.H. y valor mximo 147).
La puncin percutnea del ndulo bajo control de
radioscopia televisada es francamente til en el diagnstico de estas lesiones. La tcnica realizada habitualmente en los Departamentos de Radiologa , muestra una fiabilidad diagnstica prxima al 90-95 %,
siendo ms fiable en aquellas lesiones que so n malignas.
Entidades ms frecuentes
C. S. Pedrosa y colaboradores
6S
Fig. 72.-Caractesticas de los ndulos pulmonares. 1: Ndulo redondeado de bordes bien definidos que cont iene calcifica ciones "en
palomitas de mafz. por hamartoma. 2: Ndulo de bordes muy mal definidos con espicu laciones que salen de loda su superficie (flechas) en
un adenocarcinoma primitivo. 3: Carcinoma epidermoide pulmonar con umbilicacin en su parle superior (U). 4: Ca rcinoma de clulas
pequeas (T) mostrando una clara prolongacin hasta la pleura. cola ple ural (flecha).
66
2
Fig. '3.-IA: Granuloma tuberculoso pulmonar. Radiograffa pa. de trax mostrando un ndulo bien definido con calcificaciones en su
interior en el lbulo superior derecho (flechas). La tomografia obtenida dos aos ms larde (lB) muestra las calcificaciones en el ndulo que
no ha crecido en el tiempo transcurrido. 2: Adenoma bronquial intrapulmonar. Imagen tfpica de ndulo pulmonar en igloo con contornos
bien definidos. Aunque la mayorfa de los adenomas son intrabronquiales , ocasionalmente pueden presentarse como ndulos pulmonares.
Cuadro 2
NODULO PULMONAR
....
Caracterstica malignas o
dudosas
Calcificacin benigna
~
Control
Calcificacin excntrica
Evidencia de crecimiento
anual
Tomografa convencional
(todo el trax)
------
Ndulos multiples
Calficacin
benigna
No calcificado
Calcio excntrico
"
Stop
(biopsia aspiracin)
Biopsia aspiracin ~
Benigna
Maligna
Stop
/ T A C (eSladiaje) ~
Negativo
Positivo
CiruR.a
Tratamiento
t.
C. S. Pedrosa y colaboradores
67
Cuadro 3
NODULOS PULMONARES MULTIPLES.
CAUSAS
FRECUENTES
1. Metstasis
a) Ca. broncognico
b) T. extrapulmonares
2. G ranulomas
3. Quistes hidatdicos
4. Abscesos hematgenos
S. Linfoma
6. Infartos
MENOS FRECUENTES
l . Hamartomas
2. Bullas infectadas
3. Fistulas arteriovenosas
4. Artritis reumatoide
5. E nfermedad de Wegener
6. Impactos mucoides
7. Amiloidosis
. 8. Leiomioma benigno metastatizante
9. Neumona sarampionosa atfpica
10. Papilomatosis difusa
Fig. 'S .-Ndulos pulmonares mltiples por hidatidosis pulmonar. Existen ndulos de mltiples tamaos , redondeados. algunos de
ellos cavilados (fl echas). debidos a siembra hidaldica pulmonar .
Cuadro 4
NODULOS MULTIPLES PULMONARES
T6<ax (PA Y LAT)
-------
Stop
Tomografa convencional
,./..1\
fis tula A-V
hidatdicos
Dudoso
TAC dinmico
o
Angiografa
pulmonar
Stop
Biopsia
aspiracin
2. MASAS PULMONARES
Fig. 74.- Metstasis pulmonares mltiples. Este tipo de metstasis es ms frecuentemente encontrado en sarcomas seos.
Se entiende por masa pulmonar todo ndulo superior a 6 cm de dimetro, de aspecto ms o menos
redondeado y que se presenta en el territorio pulmonar. (Fig. 7-6.) Su semiologa es prcticamente similar
a la de los ndulos y en algunos casos a la de las
lesiones cavitarias, que luego se discutirn.
Las causas estn reflejadas en el cuadro 5.
68
2,
2.
Flg. '-6.- 1: Sarcoma pulmonar. La radiografa muestra una masa de borde bien definido, de gran tamao (fl echas). 2A: Tumor fantasma
en la cisura horizontal derecha en enfe rmo con insuficiencia cardiaca. Se aprecia un ndulo de bordes bie n definidos situado e n el campo medio
derecho (flechas) acompaado de discreto derrame pleural y ca rdiomegalia. Los vasos hiliares son muy borrosos por edema intersticial.
2B : Radiografa obte nida 5 das ms tarde coincidiendo con la mejorfa del paciente. El tumor fantasma o evanescenle ha desaparecido .
permanecie ndo un discreto e ngrosamie nto de la cisura por liquido (fl echas). La silueta cardaca ha disminuido considerablemcnlc de tamao.
Cuadro S
MASAS PULMONARES.
CAUSAS
FRECUENTES
1. Ca. broncognico (SO %)
2. Quiste hidatdico
3. Metstasis
4. Conglomerado siliclico
5. Absceso agudo
6. Linfoma
MENOS FRECUENTES
l . Ca. broncoalveolar
2. Secuestro pulmonar
3. MieJoma
4. Sarcoma pulmonar
5. Hematoma
6. Infarto
7. Bulla infectada
8. Adenoma
9. Quiste broncognico
ESPU REAS
l . Derrame pleural
2. Mesotelioma
3. Masa de la pared torcica
C. S. Pedrosa y colaboradores
69
confunden con una masa pulmonar. Aunque en proyeccin posteroanterior, suele verse una sombra ms
o me nos redondeada, es la radiografa' lateral la que
confirma la si tu acin cisural. A este fenmeno se denomina tum or eva nescente , o fantasma, qu e
suele desa parece r co n el tratamiento de l de rrame.
(Figura 7-6.)
En el cuadro 6 puede verse la conducta radiolgica
ante la masa pulmonar.
Pulmonar
Quslica
I "'-..
t "
Dudosa
Slida
'" I
Ciruga
/~
j
Biopsia-aspiraci n
Pared torcica
(e"trapleu,"l)
(costal)
TAC
Invasin
mediastnica
pleural
costal
Biopsia aspiracin
INFILTRATI V AS
DIFUSAS
J. INTRO DUCCION
2. PATRONES MAS HABITUALES
3. CONDUCTA ANTE UN PATRON INFILTRATIVO DIFUSO
No invasi n
Ciruga
1. INTRODUCCION
Estn comprendidas bajo este nombre las antiguamente denominadas lesiones intersticiales difusas. Actualmente , existe un consenso bastante amplio en eliminar el trmino lesiones intersticiales, definindolas
como pulmonares difusas. Las razones fundamentales
son que hay enfermedades que afectan tanto al componente alveolar como al intersticial, produciendo patrones mixtos, como ocurre e n el edema de pulmn.
Por otra parte, las lesiones nodul ares como la tuberculosis miliar, considerada clsicamente como una tpica lesin intersticial, son visibles en las radiografas
del trax, cuando han invadido claramente el alvolo
desde el punto de vista histolgico. Del mismo modo,
existen numerosas lesiones en la regin intersticial,
que producen una respuesta granulomatosa importante, comprimiendo el espacio areo y produciendo lesiones, en las cuales puede existir broncograma areo,
alveolograma, etc. Existe en la actu alidad cierta tendencia a estandarizar el uso de la clasificacin propuesta por el ILO/Ve para el estudio de las neumoconiosis a todos los patrones intersticiales difusos.
Probablemente, en cualquier caso , la identificacin
de uno de los patrones que a continuacin van a describirse es til para tratar de encuadrar la enfe rmedad
dentro de cada grupo pa rticular.
2. PATRONES MAS HABITUALES
A) Patrn miliar o micronodular
Se conocen como lesiones nodulares redondeadas
de pequeo tamao, inferiores a 1 cm de dimetro,
70
distribuidas uniformemente po r el parnquima pulmonar. Las lesiones que pueden producir este patrn
estn reflejadas en el cuadro sigui ente:
C uadro 1
PATRO N MILIAR O MICRONODULAR.
CAUSAS
FRECUENTES
l. Granulomas
a) T uberculosis miliar
b) Silicosis
e) Neumocon iosis
2. Neoplsicas
a) Metstasis
- Ti roides
- Ri n
- Melanoma
3. Ot ras causas
a) Hemosidc rosis secundaria
ME NOS FRECUENTES
l. Granulomas
a) Micosis
b) Sarcoidosis
e) Artritis reumatoide
d ) Infeccin viral
2. Neoplsicas
a) Ca . c lul as alveolares
b) Linfoma
3. Otras causas
a) Hc mosiderosis idioptica
b) Reacci n post-transfusional
C. S. Pedrosa y colaboradores
dimetro. Estn fo rmados por la confl uencia de ndu los silicticos. Ocurren habitualmente en la zona
media o en la periferia de los lbulos superiores. (Figura 7-8.) Tienen tendencia a emigrar hacia el hilio,
dejando hacia atrs, zonas de enfisema pulmonar.
(Fig.7-9.)
c) La slico-tuberculosis es una de las complicaciones que puede presentar la silicosis. Es difcil sabe r
cuando existe esta complicacin , siendo signos que
sugieren esta asociacin, la presencia de cavidades o
de afectacin pleural, o bien la presencia de cambios
muy rpidos en las lesiones existentes.
B) Patrn lineal
Se caracteriza por la existenci a de lneas o rayas e n
el parnquima pulmonar, pudindose dividir en:
71
LINEAS KERLEY A Y B
TRANSITORIAS O AGUDAS
l . Edema pulmonar hidrosttico
a) Fallo cardiaco
b) Sobrehidratacin
e) Intoxicacin herona
2. Edema pulmonar por lesin de la membrana
alveolocapilar
a) Distrcss respiratorio del adu lto
b) Neumona viral
e) Neumona micoplasma
PERSISTENTES O CRONICAS
1.
2.
3.
4.
5.
Neumoconiosis
Fallo cardiaco crnico
Fibrosis pulmonar
Linfangit is carcinoma tosa
Reaccin tard a a drogas
El edema pulmonar se produce por escape de lquido y componentes celulares sanguneos al espacio
intersticial y en los casos ms severos al alvolo, de
tal manera que uno de los primeros ac mulos est
en los septos interlobulillares produciendo las lneas
Kerley.
MENOS PERSISTENTES
l.
2.
3.
4.
5.
Ca. broncoalveolar
Post hemorragia pulmonar
Linfoma
Linfangiectasia
E nfermedad venooclusiva
Modificado de Frcundlich y Fclson
72
A)
Fig. 7IO.- Patrn lineal o linfangtico. A) Vista antcropostcrior de l ngulo cardiofrnico derecho mostrando lneas horizontales tpicas de
Kcrlcy B (flechas). B) Regin rctrocstcrnal en proyeccin lateral mostrando la distribucin irregular tpica de las lncas de Ke rlcy A (flechas).
La asbeslOsis es la enfermedad que ocurre por exposicin al asbesto. Este material es un conglomerado
de silicatos de magnesio y hierro , siendo necesario
para que produzca asbestosis la inhalacin de fibras
de asbestos, de por lo menos IDO!, de largo. La
exposicin ocurre no solamente en la minera del asbesto y su posterior proceso , sino tambin en indus-
73
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 3
PEQUEAS DENSIDADES IRREGULARES
(NO SEPTALES)
A) INFLAMATORIAS
1. Viral
2. Mycoplasma
3. Pneumocystis carinii
B) COLAGENOS IS O INMUNOLOGICAS O HIPERSENSIBILIDAD
1. LED
2. Dermalomiositis
3. Pulmn reumatoideo
C) NEUMOCONIOSIS
2. Engrosamiento pleural difuso. - Es menos frecuente, pero se caracteriza por una den sidad homognea, con ms extensin que las placas.
3. Calcificacin.-No suele aparecer hasta los 20
aos de exposicin al asbesto. En un tercio de los
casos que presentan placas calcificadas, existen lesiones pulmonares. Las calcificaciones se ve n ms frecuentemente en la pleura diafragmtica, pero tambin
en el resto de la pleura. (Fig. 7-1 2 A Y B.)
A)
Hg. 7-12 A Y B.-Asbestosis. A) Proyeccin posteroanterior
mostrando extensas placas pleurales en las zonas medias y basales de
B)
ambos pulmones (flechas). Puede verse e ngrosamiento pleural a lo
largo de las parrillas costales. El borde de la silueta cardiaca es
prcticamcntc irreconocible por las alteracioncs pleurales acompaantes. B) Proyeccin lateral mostrando e ngrosamiento pleural rodeando completamentc el pulmn (nechas slidas). Pueden verse placas
pleurales e n la pleura diafragmtica (Oechas huecas) .
_
74
4. Derrame pleural.-Es una manifestacin ms
bien rara. Suele ser recurrente y habitualmente bila
teral. La exposicin al polvo de asbesto presenta una
alta incidencia de asociacin con mesotelioma maligno
pleuraL y tambin con carcinoma broncognico. La
mayor parte de los mesoteliomas ocurren despus de
20-30 aos de exposicin al asbesto. Radiogrficamente se caracterizan por la. presencia de masas pleurales
acompaando a derrame pleural.
Las neumonas intersticiales crnicas, constituyen
un grupo de enfermedades de etiologa, algunas conocidas o desconocidas, que se caracterizan por la
tendencia a desarrollar fibrosis. Este trmino incluye
muchas de las denominadas antiguamente fibrosis intersticia l e incluso sndrome de Hamman-Rich. Los
nombres con los que hoy se reconocen son neumona
intersticial y tambin alveolitis fibrosante.
Los cambios radiolgicos son los de una enfermedad crnica progresiva , por lo que el estudio de radiografas previas del paciente es muy importante. Es
muy frecuente que el borde cardiaco sea borroso o
irregular. En las fases terminales pueden verse espacios qusticos ms o menos redondeados que indican
distorsi n de la estructura pulmonar. No es raro que
en etapas finales estas neumonas se acompaen de
hipertensin pulmonar y corpulmonale, por lo que las
radiografas muestran crecimiento del ventrculo derecho, dilatacin de las arterias pulmonares en la zona
central, y escasos vasos en la periferia.
Fig. '-13.-1: Lupus erilemalOso diseminado. Hay densidades lineales, irregulares, no sep tales, fundamenta lmente en las bases pulmonares
y campos medios (flechas). 2: Histiocitosis X.
Mltiples quistes de pequeo tamao, distribuidos por los campos pulmonares, pero ms exte nsamente por las zonas superiores producen una
tpiea imagen de panal de miel.
c. S. Pedrosa y colaboradores
75
Cuadro 4
D) Patrn reticulonodular
En algunos pacientes existe claramente mezcla de
ndulos y rayas o lneas que salen de los ndulos. Este
patrn es ms frecuentemente encontrado en sarcoidosis, alveolitis alrgica extrnseca, granuloma eosinfilo, as como neumoconiosis.
(Cuadro 5.)
C uadro 5
LESION INFILTRATIVA DIFySA
TORAX (PA Y LAT)
l. Tumor conocido
Lesin cr6nica
Metstasis
Linra ngitis carcinoma tosa
In fecci n oportunstica
Reaccin a drogas
Lesi" (lguda
Edema pulmonar
Reaccin a transfusin
Neumon a
TB miliar
2. Asociado a eosinofilia
periferia (PIE)
Neumona eosino (jJa crnica
Aspergilosis invasiva
Reacciones a drogas
Granu lomatosis alrgica
Periarleritis nodosa
Sarcoidosis
Linfoma
3. Lesiones drmicas
Tuberculosis
Sarcoidosis
E mbolismo sptico
Esclerosis tuberosa
Micosis
Colagcnosis
4. Lesiones seas
Metstasis
Hist iocitosis X
Gauchcr
Esclerosis tuberosa
Neu rofibromatosis
LESIONES CAVITARIAS
y QUISTICAS
1. DEFINICroN
2. SEMIOLOGIA GENERAL
3. LESIONES CAVITARIAS MAS FRECUENTES
1. DEFINIeION
- Linfornas
-
Abscesos
Bullas
Infartos
Quistes intrapulmonares (hidatdico)
Bro nquiectasias
Neumonias necrotizantes
LilIington y Jamplis
2. SEMIOLOGIA GENERAL
La mayor parte de las lesiones cavitarias son secundarias a la presencia de necrosis y a la expulsin
del material necrtico por los bronquios.
c. S.
PEDROSA
Las cavidades pueden presentarse rellenas completamente de lquido, en cuyo caso se identifican como
una masa slida y por otra parte pueden vaciar su
contenido y presentar niveles hidroareos. La demostracin de un nivel hidroareo, es el signo ms firme
de la existencia de una lesin cavitaria intrapulmonar.
Ocasionalmente puede n estar completamente vacas
de lq uido y ser slo visibles por la deteccin de la
pared. (Fig. 8- 1. )
A) Cavidades pulmonares
c. S.
Pedrosa y colaboradores
77
Fig. S-l.- Bullas pulmonares infectadas. A Proyeccin pa mostrando multlples cavidades de pared fina en el pulmn Izquierdo con
pequeos niveles en su parte inferior (fl echas). B 35 das ms tarde, las bullas estn prcticamente rellenas de hqUldo mostrando un borde
bien definido y niveles hidroareos (A-B).
78
Fig. S2.-Hematoma pulmonar traumtico cavilado. A: Radiografa obtenida al ingreso del paciente, mostrando una lesin alveolar extensa
del pulmn derecho por hemorragia pulmonar masiva. En la zona central (flecha hueca) hay una pequea zona menos densa. B: 10 das ms
tarde, con la regresin de la hemorragia se aprecia el hematoma pulmonar residual con un nivel hidroareo (flechas huecas).
Fig. 8-3.-Grosor de la pared de las cavidades. La fig . 1 muestra una pared finsima, como trazada a lpiz, en un gran quiste broncognico
intrapulmonar izquie rdo (flechas). La fig . 2 muestra una pared gruesa en un gran carcinoma cavilado del lbulo inferior izquierdo (flechas) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
79
Fig. 8-4.-En la fig. 1 puede verse un absceso pulmonar con nivel hidroareo (flechas huecas) , extensin a los tejidos vecinos (flechas
largas) y un contorno interior bastante bien definido. En la fig. 2 puede verse un borde altamente irregular (flechas) en un carcinoma de pulmn
acompaado de una reaccin pleural importante (flecha grande) .
80
Cuadro 4
DE PARED FINA
1. ENFERMEDADES CONGENITAS
- Displasia broncopulmonar
- Sndrome de Wilson-Mikity
- Malformacin adenomatoidea qustica
Enfisema bulloso
Bronquiectasias qusticas
2. COAGUl.O
3. LESIONES INFECCIOSAS
- Tuberculosis
Micosis
Neumatoceles postneumona
5. ENFERMEDADES EMBOLlGENAS
- Tromboembolismo pulmonar
- Embolismo sptico
'
6. ENFERMEDADES NEOPLASICAS
Metstasis hematgenas
Papilomatosis laringea
Linfoma
7. ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Ndulos reumatoideos
Granulomatosis de Wegener
Periartritis oadosa
8. TRAUMA
Modificado de Watanabe
- Ingestin de hidrcarhuros
- Laceracin pulmonar traumtica
9. ENFERMEDADES DE ORIGEN' DESCONOCI-
DO
-
Cavidad TB
Laceracin
Infarto
3. PUS ESPESO
- Bronquiectasias
- Abscesos
4. TEJIDO NECROSADO
- Gangrena pulmonar
-Silicoma
- Aspergilosis invasiva
5. MEMBRANAS RETENIDAS.
- Quiste hidatdico
6. NODULO MURAL
- Carcinoma
- Micetoma
- Quiste hidatdico
7. OTROS
- Cavernolito
- Aneurisma de Rasmussen
4. ENFERMEDADES PARASITARIAS
- Equinococosis
1. MICETOMA
- Cavidades TB
_ . Bronquiectasias
- Abscesos
- Carcinoma
- Metstasis
- Secuestro,
- Otros.
Sarcoidosis
Histiocitosis X
Godwin
C. S. Pedrosa y colaboradores
81
tado inmunolgico normal o con mnima inmunosupresin, como puede ocurrir en alcoholismo, debilitacin por enfermedades como la sarcoidosis y que presenta infiltrados crnicos en los cuales tambin puede
presentarse cavitacin con micetoma acompaante.
La llamada aspergilosis no invasiva, que ocurre en
sujetos de inmunidad normal, sobre pulmn alterado
con una cavidad preexistente. Es el caso tpico del
micetoma movible en el interior de un a cavidad pulmonar. (Fig. 8-6.) Por ltimo, la aspergilosis invasiva,
que puede dividirse en la forma primaria y la forma
secundaria. La forma primaria ocurre sobre pulmn
normal en individuos con estado inmunolgico normal
y radiogrficamente es una neumona que progresa
rpidamente y que puede formar una masa intracavitaria de pulmn necrotizado. Los hallazgos estn sumarizados en el cuadro 5.
TIPOS DE ASPERGILOSIS.
ESTADO INMUNOLOGICO
Hipersensitividad
Normal
1
Forma alrgica
Impacto mucoso
intermitente
Neumona alrgica
Inmunosupresin
severa
Forma
no invasiva
Forma
semiinvasiva
Forma invasiva
Mice toma
intracavitario
Inflamacin local
con fo rmacin de
cavidad
Invasin de vasos
pulmonares (necrosis)
Inmunosupresin
leve
Gefter, 1981
I
82
CALCIFICACIONES
TORACICAS
CALCIFICACIONES INTRAPULMONARES
A) INFECCIONES
L Tuberculosis
2. Micosis
3. Postvaricela
4. Actinomicosis (raras)
5. Absceso (raras)
6. Infarto antiguo (raras)
7. Cuerpo extrao (raras)
8. Micetoma (raras)
DR. C. S. PEDROSA
1. FISIOLOGICAS
2.
3.
4.
5.
INTRAPULMONARES
PLEURALES
MEDIASTINICAS
DE LA PARED TORACICA
1. CALCIFICACIONES FISIOLOGICAS
La calcificacin fisiolgica en los anillos cartilaginosos de la trquea y de los bronquios principales es
una variante anatmica, ya que suele aparecer con la
edad, siendo abundantes en los viejos. (Fig. 8-7.)
Tambin de modo fisiolgico aparece calcificacin de
los cartlagos costales, sobre todo de los inferiores. En
las mujeres es ms frecuente la calcificacin costal
centrab, en forma de pico, mientras que en los varones es frecuentemente marginal, en forma de dos
picos calcificados que sobresalen de los bordes superior e inferior de las costillas.
Dentro de las llamadas fisiolgicas, hay que incluir
la calcificacin del arco artico como demostracin de
la arteriosclerosis y que prcticamente no aparece en
individuos jvenes, siendo frecuente a medida que
avanza la edad.
2. CALCIFICACIONES INTRAPULMONARES
Las causas ms frecuentes de calcificaciones intrapulmonares estn reflejadas en el cuadro 1.
B) TUMORES
1. Benignos
Hamartoma
Carcinoide
Fstula A-V
Hemangioma (raras)
Hematoma
2. Malignos
Metstasis osteosarcoma
Condrosarcoma
Carcinoma coloide
Carcinoma psamomatoso
Ca. pulmn (atrapamienlo de calcificacin previa)
C) ORIGEN DESCONOCIDO
1. Broncolitos
2. Cavernolitos
3. Ndulos en estenosis mitra]
4. Microlitiasis alveolar (rara)
5. Amiloidosis (rara)
D) OCUPACIONALES
L Silicosis
2. Neumoconiosis
E) MET ABOUCAS
1. Hiperparatiroidismo
2. Fallo renal
3. Hipervitaminosis D
4. Administracin LV . de calcio
5. Qsteopata pulmonar
F) PARASITARIAS
1. Paragonomiasis
2. Armillife r
Modificado de Grainger y Pierce
C. S. Pedrosa y colaboradores
Las lesiones calcificadas difusas ocurren frecuentemente en histoplasmosis, siendo aparentemente muy
raras en tuberculosis miliar. Sin embargo, hay calcificaciones diseminadas no miliares de pequeo tamao
que ocurren frecuentemente en tuberculosis. Son frecuentes las calcificaciones de pequeo tamao diseminadas por ambos campos pulmonares, despus de la
neumona por varicela.
Los granulomas pulmonares calcifican con frecuencia. El ms frecuente es el complejo tuberculoso primario de Ghon, que deja habitualmente una pequea
sombra, densa, calcificada, en el parnquima pulmonar y un foco hiliar de calcificacin residual del componente adenoptico del complejo. (Fig. 8-8.)
Los granulomas tuberculosos presentan frecuentemente calcificaciones, que son unas veces visibles en
la radiografa simple, pero otras, es necesario el uso
de tomografas para su demostracin.
De los tumores malignos, las metstasis del osteosarcoma y del condrosarcoma, pueden presentar calcificaciones con cierta frecuencia. Pero pueden verse
83
3. CALCIFICACIONES PLEURALES
Son casi siempre secundarias a lesiones pleurales
previas, como puede verse en el cuadro 2.
Fig. 8-9.- Microlitiasis alveolar. Proyeccin pa. de trax mostrando la tpica imagen de la e nfe rmedad con miradas de pequelias
calcificaciones producier;do un aumento de densidad notable dc todo
el parnquima pulmonar. En los ngulos cardiofrlllcos se insinan
lneas de Kerlcy.
84
CALCIFICACIONES PLEURALES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Postneumotrax y hemotrax
Postempiema
Post-TB pleural
Asbesto
Talco
Mica
Espontnea ?
4. CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS
Las calcificaciones mediastnicas, tanto cardiovasculares corno del propio mediastino, sern estudiadas
en sus respectivos captulos. A modo de resumen , se
presenta el cuadro siguiente con las causas ms frecuentes de calcificaciones n:tediastnicas.
Cuadro 3
CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS
A) GANGLIOS NO TUMORALES
1. TB.
2. Sarcoidosis
3. Pneumoconiosis
B) TUMORES
1. Adenoma tiroideo
2. Teratomas
3. Timoma
4. Ganglioneuromas
5. Unfoma (post-tratamiento)
6. Hemangioma
C) CARDIACAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
D) TRAQUEALES
1. Tracheopata osteoplstica
Grainger, Salzman
5. CALCIFICACIONES DE LA PARED
TORACICA
EL TORAX: HIPERCLARIDAD
PULMONAR. LESION HILIAR
DR.
HIPER CLARIDAD
PULMONAR
1. HIPERCLARIDAD UNILATERAL
2. HIPERCLARIDAD BILATERAL
1. HIPERCLARIDAD UNILATERAL
Estas lesiones pueden dividirse , de acuerdo con
Fraser, en tres grupos:
a) Aquellos casos con vasos perifricos pequeos,
sin insuflacin y con un hilio normal , que casi siempre
corresponden a alteraciones vasculares.
b) El grupo con vasos perifricos pequeos, sin
insuflacin y con arterias pulmonares aumentadas,
casi siempre secundario a la presencia de tromboembolismo pulmonar, y
e) El grupo con hipe rsinsuflacin , vasos perifricos
pequeos y un hilio pulmonar normal , que son los
casos de enfisema destructivo.
En cualquier caso, la hiperclaridad unilateral puede dividirse de a'cuerdo con la etiologa en los siguientes grupos:
c.
S. PEDROSA
Cuadro 1
HIPERCLARIDAD PULMONAR UNILATERAL.
CAUSAS
1. ESPUREAS
A) Mastectoma
B) Atrofia unilateral de pectoral
C) Escoliosis
D) Rotacin de la radiografa
E) Pulmn denso contralateral
2. CONGENITAS
A) Sndrome venolobar
B) Atresia bronquial congnita
C) Agenesia o hipoplasia de la arte ria pulmonar
D) Nacimiento de la arteria pulmonar izquierda de la derecha
E) Enfisema lobar congni to
F) Duetus arteriosus persistente (izquierdo)
3. ENFISEMA COMPENSADOR A OBSTRUCCION BRON.
QUIAL CONTRALATERAL
A) A telectasia obstructiva
B) Pulmn destruens
C) Reseccin pulmonar
D) Agenesia o hipoplasia pulmonar
4. ENFISEMA OBSTRUCTIVO LOCALIZADO
A) Cuerpo extrao
B) Tumores
C) Cogulos sanguneos
D) Moco impactado
E) Compresin extrnseca (ganglios)
F) Enfermedad obstructiva crnica con predominio unilateral
5. ALTERACION VASCULAR
A) Tromboembolismo sin infarto
6. ALTERACION PARENQUIMATOSA
A) Sndrome de Swyer-James-MacLeod
B) Bullas
C) Neumatocele
7. CAUSA PLEURAL
A) Neumotrax
Extractado de Fraser
86
A) Lesiones espreas
Las lesiones espreas, que producen hiperclaridad
pulmonar unilateral, pueden ser debidas a la prdida
de los tejidos blandos de la pared del trax, cuya causa
ms frecuente es la mastectoma radical con reseccin
del msculo pectoral. Tambin puede verse en la ausencia congnita o atrofia del msculo pectoral. Las
atrofias pueden ocurrir en enfermos con poliomielitis.
La presencia de escoliosis torcica importante hace
que el pulmn , en el lado convexo de la escoliosis,
aparezca muy transparente en comparacin co n el
contralateral. Asimismo la realizacin de una radiografa en la que existe un componente de rotacin
importante puede hacer que exista diferencia en la
claridad de ambos pulmones.
B) Enfisema compensador a obstruccin
bronquial contralateral
La insuflacin de un pulmn ocurre cuando ste
tiene que ocupar un espacio mayor de lo habitual. Por
tanto, puede ocurrir en el caso que exista una prdida
importante del volumen parcial o total del pulmn
contralateral, como en resecciones pulmonares, en
pulmn destruens , en atelectasias obstructivas com~
pletas con fibrosis crnica pulmonar, etc.
Las radiografas en estos casos muestran la exis~
tencia de un pulmn aumentado de tamao , hipertransparente , con una sombra hiliar y distribucin vascular normales. El mediastino puede estar desplazado
C) Alteraciones congnitas
El llamado sndrome vena/abar, tambin sndrome
de la cimitarra o del pulmn hipo gentico, consiste en
la hipoplasia parcial del pulmn derecho y de la act i~
vidad pulmonar derecha, con dextrocardia y alteracio~
nes del rbol bronquial, muy a menudo con una ima ~
gen en espejo. Es frecuente la presencia de retorno
venoso anmalo del pulmn derecho a la vena cava
inferior. Desde el punto de vista radiogrfico , muchas
veces, la vena anmala puede verse como una sombra
alargada, densa, curva, que desciende hacia el diafrag~
ma, a la derecha del borde cardiaco (<<signo de la
cimitarra). El pulmn puede presentar hipertranspa~
rencia debido a la oligohemia existente, con vasos
pulmonares perifricos escasos.
La atresia bronquial congnita es una anomala
rara, que ocurre ms frecuentemente a nivel del bronquio segmentario apicoposterior del lbulo superior
izquierdo. Debido a la secrecin de moco en el rbol
bronquial ms all de la obstruccin, se dilata el bronquio , lo que produce una sombra de partes blandas
bien definida , frecuenteme nte elptica , visible por encima del hilio en la posicin anatmica normal del
bronquio apicoposterior.
C. S. Pedrosa y colaboradores
87
D) Enfisema obstructivo
E) Alteracin vascular
88
Fig. 9-3.-En fi sema obstructivo por aspiracin de cacahuete. La obstruccin bro nquial produce un mecanismo en vlvula que hace ms
hiperclaro e l pulmn izquierdo que el de recho.
En la espiracin, el pulmn derecho que ventila
normalmente, se blanquea por expu lsin del aire .
El pulmn izquierdo, debido al mecanismo en
vlvula, mantiene su hiperclaridad y produce un
rechazamiento an mayor de la silueta cardaca
hacia el lado opuesto.
F) Alteraciones parenquimatosas
Fig. 9-4.- Tromboembilismo pulmonar produciendo hipe rclaridad localizada pulmonar (signo de Weste rmark). Proyeccin pa . de trax
mostrando una te nue hiperclaridad de todo el
lbulo inferior derecho (flechas) en comparacin
con el lbulo superior. La angiografia pulmonar
del mismo paciente confirma la ausencia de perfusin del lbulo medio e inferior derecho por
embolismo agudo (flechas) . La fase venosa mostrada demuestra buen relleno de las venas de los
lbulos supe riores (VS). Aurcula izquierda
(A l) .
G) Causa pleural
E l neumotrax espontneo es frecue nte en varones
normales, sobre todo entre la tercera y cuarta dcadas
89
C. S. Pedrosa y colaboradores
de la vida. La causa ms frecuente parece residir en
la rotura de un bleb perifrico. La incidencia del
neumotrax es similar en ambos lados, siendo muy
raro el bilateral.
Existen numerosas causas adems de las bullas que
pueden ser el motivo de la existencia de neumotrax
espontneo y que estn agrupadas en el cuadro siguiente:
La presencia de enfermedad crnica obstructiva
pulmonar, especialmente enfisema y bronquitis, produce neumotrax espontneo, que habitualmente
ocurre entre los 45 y 65 aos de edad y que es la
segunda causa en frecuencia de neumotrax. Es una
complicacin grave que puede llevar a fallo respiratorio y muerte.
Entre las enfermedades intersticiales pulmonares
destaca la frecuencia de neumotrax en la histiocitosis
X (20 a 50 % de los pacientes).
Las neoplasias secundarias , sobre todo los sarcomas, producen metstasis pulmonares que pueden
complicarse con neumotrax. En ocasiones el neumotrax puede ser el primer signo de la ex istencia de
metstasis pulmonares, que de otra manera no son
visibles.
Hallazgos radiolgicos.-Los hallazgos radiolgicos pueden variar considerablemente, dependiendo de
Cuadro 2
CAUSAS DE NEUMOTORAX
1. BULLA O BLEB
9. TRAUMATISMOS
10. BAROTRAUMA (VENTILACION MECANICA)
Modificado de Grecnc
Fig. 9-5.-1: Neumotrax espontneo izquierdo . La lnea perifrica del pulmn colaps?do es visible prcticamente en toda la periferia
pulmonar (flechas pequeas). La pequea cantidad de lquido intraplcural acompaante. con el lquido. produce dos lneas horizontales que
se juntan en el seno costodiafragmtico. signo de la "V" (flechas grandes). 2: Neumotrax espontneo masivo. La hiperclaridad unilateral se
acompaa de una masa hiliar izquierda (M) producida por el pulmn izquierdo totalmente colapsado. Existe discreto desplazamiento de la
silue ta eardiovaseular hacia la derecha. 3: Neumotrax atpico por adherencias pleurales. La proyeccin pa. muestra un colapso parcial de todo
el pulm n (P), ya que la parte superoexterna del mismo se mantiene adherida a la pleura (flechas) .
90
A) Bronquitis crnica
CAUSAS
1. ESPUREAS
A) Tnica incorrecta
B) Mastectoma bilateral
C) Ausencia congnita de pectorales
2. ENFERMEDADES CONGENITAS
A) Estenosis de arterias pulmonares
B) Tetraloga de Fallot
C) Anomala de Ebstein
D) Truncus arteriosus (tipo IV)
3. HIPERTENSION PULMONAR
A) Neoplasias trofoblsticas
B) Tromboembolismo
C) Situacin de Eisenmenger
O) Enfermedad mitral crnica
E) Enfermedad venooclusiva pulmonar
F) Hipertensin primaria
C. S. Pedrosa y colaboradores
91
Fig. 9-6.- Bronconeumopata crnica seve ra
con bronquiectasias. Proyeccin posteroanlerior
de trax mostrando gran cretimiemo del cono de
la pulmonar (A P) as como de las arterias pulmonares e n los hilios. Las bases pulmonares presentan numerosas lesiones cavi tarias por bronquiectasias mltiples. A pesar de la gran de nsidad de las lesiones inflamatorias y bronquiecl
ticas de am bas bases pulmonares existe hiperinsuflacin, demostrable por el descenso dia fragmtico bilateral marcado.
B) Enfisema
Se define el enfisema, como una alteracin del
pulmn, caracterizada por el aumento en tamao ms
all de lo normal, de los espacios areos distales al
bronquio terminal , debido a la dilatacin o la destruccin de sus paredes. En la etiologa de la lesin se ha
subrayado la polucin , la infeccin , la alergia , el hbito de fumar , as como factores genticos.
Desde hace aos, se conoce la asociacin de enfermedad crnica obstructiva pulmonar y la deficiencia en el suero de la enzima alfa-l-antitripsina. Esta
deficiencia parece ser heredada como un rasgo autosmico recesivo. En individuos homocjgticos, puede
existir un nivel muy bajo , en el suero , de dicha enzima
y presentar enfermedad crnica obstructiva pulmonar
hasta en un 50 % de los pacientes.
Desde el punto de vista anatomopatolgico el enfisema se divide dependiendo qu parte del pulmn
sea la afectada. Si se recuerda que el acino pulmonar
se define como el bronquiolo terminal y la estructura
pulmonar que de l depende, el enfisema se denomina
panacinar cuando destruye todo el pulmn distal al
bronquiolo terminal. Cuando el enfisema destruye selectivamente parte del pulmn distal al bronquiolo
terminal , se denomina tambin centri-acinar.
En el enfisema panacinar se presentan tres tipos
fundamentales de hallazgos radiolgicos (Fig. 9-7):
ma. -EI enfisema se asocia frecuentemente a la presencia de aumento del dimetro anteroposterior del
trax con un esternn prominente , generalmente en
su parte superior. La presencia de hiperinsuflacin a
nivel del espacio retroesternal es un hallazgo importante que aparece en el enfisema.
Los diafragmas suelen ser bajos y aplastados, llegando a poder estar invertidos. En la superficie de los
mismos, pueden aparecer como serraciones, que pueden estar causadas por reas de retraccin local y
adherencias pleurales.
e) Halla zgos cardiovasculares.-Los hallazgos incluyen un corazn pequeo y vertical que ha sido
considerado por mucho tiempo , debido a la existencia
de aumento relativo del tamao del trax. Sin embargo, parece probable que exista descenso en el tamao
del corazn en algunos casos. De cualquier modo la
92
Cuadro 5
C uadro 4
1. EXCESIVO AI RE EN EL PULMON
- Diafragma bajo y plano
- Arca radiotranspa rente retroesternal marcada
2.
-
C. S. Pedrosa y colaboradores
sin de las estructuras vasculares por las bullas, que
habitualmente ocurren en los lbulos superiores, y
que tambin hacen compresin sobre el resto del pulmn hacia el diafragma y hacia el mediastino.
e) Bronquiectasias
93
Fig. 9-8.-Diferentes tipos de bronquiectasias. La figura 1 muestra bronquiectasias cilndricas afectando a todo el lbulo superior derecho
(fl echas) en un caso de atelectasia parcial por tuberculosis. La fig. 2 muestra bronquiectasias varicosas afectando al lbulo medio (LM) y al
lbulo inferior (LI ) en enfenno con tuberculosis crnica y reseccin previa del lbulo superior. En algunas reas puede verse relleno glandular
(puntas de fle cha). La lig. 3 muestra bronquiectasias qusticas del lbulo inferior derecho (flechas). Algunas de ellas, medio rellenas de conlraste,
.
producen el signo de los nidos de paloma" . Bronquio intermediario (BI). Lbulo medio (LM). Lbulo inferior (LO.
94
LESION HILIAR
1. INTRODUCCION
2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
3. CONDUCTA RA DIOLOGICA
L INTRODUCCION
Anatoma
2_ SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
A) El hilio pequeo
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 1
HlUO PEQUEO.
CAUSAS
1. VASCULARES
A) A usencia o hipoplasia de arteria pulmonar
B) Tromboembolismo
2. ESPACIO AEREO
A) Enfisema unilateral
1. Compensador
2. Obstructivo
B) Atelectasia (izquierda)
C) Sndro me de McLeod
3. TECNICA
A) Rotaci n
B) Escoliosis
C) Cirugia lobar previa
95
B) Crecimiento biliar unilateral
La presencia de un rulio grande obedece generalmente a crecimiento de la arteria pulmonar, a la presencia de masas de origen bronquial o a crecimiento
ga nglion ar en los ganglios de la regin hiliar. (Figura 9- 10.)
Las causas ms frecuentes de crecimiento unilateral estn subrayadas en el cuadro 2._.
El carcinoma broncognico se origina, en aproximadamente un 40 % de los casos, en los bronquios
principales y por tanto es frecuente , que aparezca con
crecimiento biliar unilateral, como primera manifestacin radiogrfica . El aumento en tamao se acompaa casi siempre de aumento de densidad.
El bilio grande en la tuberculosis pulmonar es un a
manifestacin caracterstica del complejo primario en
la infancia. Frecuentemente coexisten adenopatas
mediastnicas. Los hallazgos radiolgicos incluye n la
lesin parenquimatosa, una serie de lneas finas , que
de la lesin parenquimatosa avanzan hacia el hilio y
que reflejan la linfangitis correspondiente, as como
crecimiento hiliar por los ganglios aumentados.
Fig. 9-10.-Crecimiento hiliar unilateral. 1: Carcinoma epidermoide central produciendo aumento de densidad de l hilio derecho. Hay una
clara diferencia en la densidad, sin que aparentemente est muy crecido el hilio , donde por broncoscopia se comprob la existencia de un
carcinoma epidermoide. 2: Crecimiento hiliar unilateral por adenopatas regionales en carcinoma de pulmn. El tumor primitivo estaba situado
en el lbulo inferior derecho (T). El rea de drenaje regional , el hilio derecho presenta crecimiento ganglionar considerable (G) . que aumenta
el tamao y la densidad del hilio. 3: Aumento hiliar unilateral por embolismo pulmonar agudo. El hilio derecho est marcadamente aumentado
de tamao debido a crecimiento de la arteria pulmonar derecha (flechas curvas). En la porcin pe rifrica puede verse un rea sutil de
hiperc1aridad , signo de Westermark (flechas rectas).
96
Cuadro 3
CAUSAS
CAUSAS
1. INFLAMATORIAS
A) Tuberculosis (primaria)
B) Tos ferina
C) T ularemia
O) Micoplasma
E) Psitacosis
F) Mucoviscidosis
G) Sarcoidosis {l . 3 %)
H) Hiperplasia linftica (enfermedad de Castlcman)
2. MICOS IS
A) Histoplasmosis
1. INFLAMATORI AS
A) Tuberculosis
B) Bacilus A nthracis
C) Micoplasma
D) Rubola
E) Echo virus
F) Varicela
G) Psitacosis
H) Mononucleosis infecciosa
1) Mucoviscidosis
J) Brucelosis
K) Adictos a herona
3. NEOPLASIAS
2. HONGOS
A) Carcinoma broncognico
B) Hodgkin
C) Ca. broncoalveolar
O) Adenoma bronquial
E) M etstasis
4. VASCULARES
A) Dilatacin tronco arteria pulmonar (izquierdo)
B) Fstula arteriovenosa
C) Coartacin arteria pulmonar
O) T romboembolismo
5. ESPUREAS
A) Masa mediastnica
B) Neumo na
Felson , Reeder y Felson , Fraser
A) Histoplasmosis
3. NEOPLASIA
A) Unfo ma no-Hodgkin
B) Hodgkin
C) Linrangitis carcinomatosa
D) Leucemia
E) Carcinoma broncoalveolar
F) Metstasis
4. INHALACION
A) Silicosis
B) Beriliosis
C) Pulmn de granjero
5. IDIOPATICAS
A ) Sarcoidosis
B) Fibrosis idioptica (Hamman-Rich)
C) Histiocistosis X
O) Hemosiderosis
E) Amiloidosis
6. VASCULARES
A) Tromboembolismo
B) Enfermedad cardiaca
C) Cor pulmonale
O) Fallo cardiaco
7. TECNICA
A) Pobre respiracin
Fraser, Felson , Reeder y Felson
3. CONDUCTA RADIOLOGICA
En el manejo de estos enfermos (cuadro 4) , nuevamente hay que tratar de demostrar si se trata de
arterias pulmonares o de adenopatas lo que causa las
alteraciones. Casi siempre esta diferencia puede realizarse perfectamente con las radiogrficas posteroanterior y lateral de trax y la tomografa anteroposterior. En raras ocasiones hay que, recurrir a la angiografa. El TAC puede demostrar adenopatas hiliares
y mediastnicas con frecuencia, por lo que puede utilizarse en los casos de duda.
C. S. Pedrosa y colaboradores
97
Cuadro 4
LESION HILIAR
TORAX
P. A. - LAT.
TOMOGRAFIA CONVENCIONAL
A.P. - 55
DIAGNOSTICO HlSTOLOGICO
TRATAMIENTO
TAC - (DINAMICO)
;/
BIOPSIA-ASPlRACION
CONTROLADO POR TAC
Flg. 9-1l.---Crecimiento hi liar bilateral por sarcoidosis. La proyeccin posteroanterior realizada con bario en el esfago muestra
aumento de ambos hilios (1 y 2) por adenopatas broncopulmonares
aumentadas. Existen adems adenopatias en la ventana aortopulmonar (3), en la regin paratraqueal derecha (4) y en la regin subcarinal
(5), produciendo desplazamiento discreto del esfago distal.
~~,
ANGIOGRAFlA
10
LA PLEURA
1. INTRODUCCION
2. MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS
DE ENFERMEDAD PLEURAL
3. GRANDES SINDROMES
1. INTRODUCCION
2. MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS
DE ENFERMEDAD PLEURAL
A) Lquido libre
En individuos normales puede haber una mnima
cantidad de lquido en el espacio pleural demostrable
en un 4-12 % de los individuos con radiografas en
decbito lateral con rayo horizontal. Sin embargo , la
presencia de derrame pleural es habitualmente el signo ms frecuente de la presencia de lesin pleural.
a) Distribuci6n tpica
C. S. Pedrosa y colaboradores
99
Fig. lO-J.-De rrame pleural tpico en enfermo con leucemia aguda. El liquido pleural que
oblitera toda la base pulmonar asciende en una
fina lengeta a lo largo de la pared costal (flechas). Existe discreta desviacin de la silueta cardiaca hacia el hemitrax izquierdo.
cisura, y en el !ado izquierdo ensanchamiento del espacio entre la burbuja area del fundus gstrico y el
aparente diafragma. Estas colecciones subpulmonares
pueden ser muy grandes y pasar completamente desapercibidas. La realizacin de decbitos laterales resuelve el probiema. (Fig. 10-2 A Y B.)
el diagnstico . Cuando un derrame masivo no desplaza el mediastino hacia el lado contralateral, debe sospecharse que debajo existe fijacin mediastnica o atelectasia del pulmn, lo cual evidentemente apunta
hacia la presencia de carcinoma broncopulmonar.
Cuadro l
b) Distribucin atipica
Para que exista una distribucin tpica de lquido
se requiere que el pulmn sea normal y que tenga la
capacidad de conservar su forma aunque se reduzca
de volumen, lo que Fleichner denomin elasticidad
de forma. Cuando existe enfermedad parenquimatosa en cualquier parte del pulmn, la posibilidad de
retraccin de ese rea de pulmn est alterada, pudiendo el lquido adquirir formas atpicas. Por tanto,
la presencia de un lquido de distribucin atpica, debe
sugerir la presencia de enfermedad parenquimatosa
por debajo del mismo.
Opacidad de un hemitrax
Desviacin contralateral de corazn y trquea
Separacin de los espacios intercostales
Aumento del hemitrax
Ausencia de broncograma areo
100
C. S. Pedrosa y colaboradores
101
A)
B)
Cuadro 2
Cuadro 3
FRECUENTES
1. Infeccin (tuberculosis)
2. Cirrosis
3. Pancreatitis
4. Infarto pulmonar
5. Patologfa subdiafragmtica inflamatoria (absce
sos subfrnico, heptico , colecistitis)
6. Traumatismos
7. Metstasis
8. MesoteJioma
POCO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
FRECUENTES
Asbestosis
Lupus eritematoso
Rotura esofgica (izquierdo)
Hipoproteinemia
Hemorragia espontnea
Sndrome de Meigs
Sndrome post-infarto de miocardio
Enfermedad renal
Hidronefrosis
Extensin intratorcica de urinomas
9. Artritis reumatoide
10. Mixedema
11. Yatrognica
FRECUENTES
1. Fallo cardiaco congestivo
2. Carcinoma de pulmn
3. Neumona
4. Metstasis
5. Infano pulmo nar
6. Linfoma
7. Traumatismos
8. Metstasis
POCO FRECUENTES
l. Mesotelioma
2. Pericarditis constrictiva
3. Enfermedad reumtica
4. Quistes hidatidicos
5. Neoplasias de pared torcica
6. Sndrome de Loffler
7. Abscesos frnicos
8. Granulomatosis de Wegener
9. Inyecciones esclerosanles para varices
esofgicas
102
B) Hidroneumotrax
OcasionalmenJe la presencia de lquido en cavidad
pleural est acompaada de aire. Las causas ms frecuentes son: a) la introduccin de aire po~ puncin
directa diagnstica o extractora de lquido; p) la presencia de una fstu la broncopleural , casi siempre secundaria a la presencia de inflamacin pulmonar;
e) por formacin bacteriana a nivel pleural, en la que
bacterias que pueden formar gas invaden un espacio
pleural ; d) por rotura de lesiones perifricas pulmonares, tales como qu istes hidatdicos perforados al
espacio pleural , ye) entrada directa de aire, secundaria a traumatismos abiertos de la pared torcica, etc.
La imagen radiolgica es la de un derrame con
nivel hidro areo a veces mlti ple. En el caso de quiste
hidatdico perforado puede , en ocasiones, identificarse el quiste.
C) Loculaciones pleurales
El lquido pleural puede encapsularse a nive l de las
cisuras. Es muy frecuente a nivel de la cisura horizonta l, produciendo una masa de forma biconvexa que se
conforma al sitio de la cisura. Cuando se ven en proyeccin posteroanterior, pueden apa recer como tumores redondeados (tumor fantasma). Tambin son visibles con frecuencia en la parte anterior de la gran
cisura. Desaparecen, en el caso de la insuficiencia
cardiaca, con la di uresis forzada .
24 JUN
I
D) Empiema
.' ig. I04 .- Empiema pleural bilatera l. Radiografia del mismo enfe rmo un mes ms larde,
mostrando niveles hidroa reos en la cpula de
ambos empiemas.
c. S.
Pedrosa
y colaboradores
103
E) Engrosamiento pleural
La reaccin pleural con engrosamiento de la misma
es una alteracin inespecfica que ocurre corno resultado de mltiples causas, tales como inflamacin, neoplasia, etc. La ms frecuentemente visible es la obliteracin del seno costodiafragmtico, que muchas veces es simplemente el resultado final de un derrame
pleural previo. Otras veces el engrosamiento pleural
puede ser visto a lo largo de la pared torcica.
La presencia de calcificacin a nivel de la pleura
engrosada es frecuente. Se ve en tuberculosis, en empiema, en neumotrax, etc. Parece necesario un mnimo de dos aos para que el engrosamiento pleural
se calcifique. En casos de empiemas antiguos, puede
verse calcificacin extensa de toda la pleura rodeando
el pulmn de forma completa. El TAC ha puesto de
manifiesto que persisten colecciones lquidas entre las
pleuras calcificadas en 15 % de los pacientes.
Una forma especial de calcificacin pleural son las
llamadas placas pleurales calcificadas, que parecen estar en directa relacin con la inhalacin de asbestos.
Lo ms frecuente son placas localizadas de pequeo
tamao, generalmente en la pared lateral del trax y
pleura diafragmtica, y que ocasionalmente se extienden ocupando una larga rea del hemitrax correspondiente. E n general , son placas unilaterales de
1 mm que pueden llegar hasta 10 mm , frecuentemente
simtricas. (Fig. 10-5.) Pueden acompaarse de engrosamiento pleural difuso. Algunas de estas placas , si
estn situadas a nivel de una cisura, pueden simular
un ndulo pulmonar.
3. GRANDES SINDROMES
A) Neumotrax
Es discutido con la hiperclaridad pulmonar.
B) Hemitrax opaco
La presencia de un hemitrax completamente opaco puede obedecer a la existencia de un derrame pleural masivo , pero tambi n puede ser debido a atelectasia, la combinacin de ambas o a masas pleurales.
C) Masa pleural
a) Tumores primarios
104
ESPACIO
EXTRA PLEURAL
"
b) Tumores secundarios
,
Fig. 10-7 ll.-Mesotelioma pleural difuso . Radiografa posteroanterior del trax, demostrando la presencia de engrosamiento
pleural ondulado a lo largo de toda la pared lateral torcica (flechas
slidas). Parece coexistir un pequeo derrame pleural libre (flecha\
hueca).
C. S. Pedrosa y colaboradores
105
En general estas lesiones no se acompaan de afectacin pleural, pero s de afectacin sea, dado que la
costilla est cercana y en el interior del espacio extrapleural. La presencia de lesin sea es lo que realmente de carcter da seguridad al diagnstico de lesin extra pleural.
Las causas de lesin extrapleural estn en cuadro
siguiente:
Cuadro 1
LESIQN EXTRAPLEURAL.
CAUSAS
FRECUENTES
- Metstasis costales
- Fracturas costales
-Mieloma
- Displasia fibrosa
RARAS
- Hematoma
- Lipoma
- Neurofibroma
- Quiste hidatdico
- Ciruga previa
- Osteomielitis
- Histiocitosis X
- Plombajes
- Tumor de Ewing
LA PARED TORACICA
1. ESTERNON y COSTILLAS
2. TEJIDOS BLANDOS
3. COLUMNA VERTEBRAL
4. DIAFRAGMA
5. SINDROME DE LA ABERTURA
TORA CICA SUPERIOR
1. ESTERNON y COSTILLAS
A) Lesiones de origen congnito
1. Esternn.-La deformidad ms frecuente es el
llamado pectus excavatum, consistente en una concavidad posterior del esternn, disminuyendo el espacio
anteroposterior del trax. La indentacin es mayor a
nivel del xifoides. La silueta cardiaca se desva habitualmente hacia la izquierda, simulando cardiomegalia, debido al aplastamiento que sufre pp r la situacin
posterior del esternn. El pectus excavatum puede
106
EROSION COSTAL
1. ORIGEN ARTERIAL
3. ORIGEN ARTERIO
VENOSO
4. ORIGEN NERVIOSO
5. ORIGEN OSEO
Coartacin
Trombosis artica
Operacion de 8lalock
Enf. de Takayasu
6. mlOPATICO
C) Tumores y seudotumores
De especial inters es el llamado tumor de Pancoas! o tambin tumores del suleus superior que, caractersticamente, presentan el llamado sndrome de
Bemard-Horner, as como dolor en la distribucin de
los nervios octavo cervical y torcico primero y segundo. La mayor parte de los tumores de Pancoast son
carcinomas epidermoides de baja invasin o carcinomas indiferenciados que, por extensin directa, afec-
107
C. S. Pedrosa y colaboradores
tan a las estructuras de la pared torcica, as como al
mediastino y a la columna vertebral.
Los hallazgos radiolgicos de este tipo especial de
tumor incluyen la presencia de un casquete O engrosamiento apical, que ha sido descrito entre el 28-55 %
de los casos, y masa apical. que ha sido descrita entre
el 45-72 % de los casos. La destruccin sea ocurre
en aproximadamente el 34 % de los casos. Si bien las
tomografas y la lordtica apical pueden ayudar a demostrar mejor las lesiones en este tipo de tumores, es
la tomografa computarizada la que permite una mejor
localizacin anatmica de la lesin, as como de las
invasiones que el tumor produce. La biopsia percutnea presenta una fiabilidad diagnstica cercana al
90 %. (Fig. 10-11 A YB.) La presencia de un casquete
pleural unilateral, superior a 5 cm de grosor o incluso
bilaterales, pero con asimetra, deben ser considerados como anormales y por tanto perseguir la posibilidad del tumor de Pancoast.
Aunque a lo largo de los aos ha sido considerado
un tumor inoperable, el pronstico ha variado, ya que
hoy se alcanza una supervivencia de 5 aos, en el
30-35 % de los pacientes que han recibido radioterapia preoperatoria y una reseccin en bloque.
El mieloma afecta frecuentemente a las costillas.
El plasmocitoma solitario es una lesin destructiva
sea con expansin y masa de partes blandas. La
presencia de destruccin costal, con masas mltiples,
es ms frecuente en el mieloma , que en las metstasis
costales.
El sarcoma de Ewing es frecuente en la pared
torcica, por debajo de los 20 aos de edad (80 %
ocurren en nios menores de 3 aos). Suele tratarse
de una masa de partes blandas de gran tamao, en la
zona externa del trax o en la regin extrapleural.
El tumor de Ewing de las costillas penetra rpidamente el crtex seo, formando una gran masa de
partes blandas que suele ser intratorcica, ms que de
la propia pared torcica. Esta masa puede alcanzar un
gran tamao, sin que se vea destruccin sea importante. Dada la presencia de fiebre y toxicidad sistmi-
ca de este tumor, que se acompaa de derrame pleural, se puede confundir clnicamente con empiema.
D) Infecciones
La osteomielitis de las costillas se caracteriza,
como en cualquier otro hueso, por masa de partes
blandas, prdida de los planos fasciales y elevacin
peristica. La lesin sea tarda en visualizarse entre
7 y 10 das despus del comienzo de la infeccin. No
es raro que se extienda a otras costillas cercanas. En
los perodos tardos aparece esclerosis en el seno de
la lesin. La osteomielitis de la pared torcica es ms
frecuente en las costillas que en el esternn , si bien ,
desde que se practican esternotomas medias en c'iruga, la posibilidad de osteomielitis estemal ha aumentado. Otra causa de osteomielitis es la contaminacin
tras la aspiracin de mdula sea. Los casos en que
existe osteomielitis este mal por va hematgena son
casi siempre en adictos a la herona.
La tuberculosis es ms rara hoy de lo que fuera en
el pasado. Sin embargo, se ve ocasionalmente , siendo
la segunda causa de destruccin costal despus de las
metstasis.
La actinomicosis de la pared torcica ocurre por
extensin directa de la enfermedad a nivel pulmonar
o de la pleura. No es infrecuente la presencia de
trayectos fistulosos hasta la piel. Tiene gran incidencia
de afectacin pleural (empiema necesitatis).
2. TEJIDOS BLANDOS
A) Lesiones no tumorales
La presencia de gas en las partes blandas puede
ser secundaria a operacin , trauma , neumotrax , perforacin de estmago, trquea, bronquios , etc. Radio-
108
presentes en el espacio extrapleural y por tanto presentan signos tpicos de lesiones expleurales. La participacin intratorcica de estos tumores es frecuente
y cambian de posicin y forma con la respiracin.
Puede haber presin erosiva sobre las costillas. Otras
veces el tumor es intra y extra torcico, teniendo un
puente del mismo tejido que los une entre las costillas.
Los fibrosarcomas son tumores bien delimitados,
grandes, que pueden presentar calcificacin, as como
invasin y erosin del hueso. A veces es difcil, cuando
son de gran tamao, determinar si el origen es de la
pared torcica, del pulmn o del mediastino.
Los hemangiomas de la pared torcica pueden distinguirse si en el seno de la masa se ven flebolitos.
Los tumores neurales son ms frecuentes en el mediastino. Sin embargo, ocasionalmente pueden aparecer a partir de los nervios intercostales u otros nervios
de la pared torcica, y ms habitualmente de la pared
posterior. Generalmente son tumores de la vaina del
nervio, es decir, schwanomas o neurofibromas. Los
primeros son ms frecuentes . Son masas bien descritas, bien definidas, esfricas, que causan erosin en
las costillas circundantes.
En el trax, entre !os tumores musculares se pueden ver rabdomiosarcomas, que ocurren ms frecuentemente en nios. Suelen ser masas bien definidas que
pueden tener erosin sea por compresin cercana.
A)
B)
C) Calcificaciones
Pueden ser secundarias a cisticercos, vindose
como pequeas calcificaciones ovaladas. Tambin
pueden verse calcificaciones extensas en la calcinosis
universalis. Hay osificacin de msculos y ligamentos
en la miositis osificante progresiva, que se acompaa
de alteraciones de los dedos de las manos y de los pies.
Ocasionalmente, tumores del tipo de los osteocondromas y del osteoma de la escpula pueden proyectarse sobre el campo pulmonar y ser confundidos con
ndulos pulmonares. Las radiografas en oblicuas y las
proyecciones especiales de la escpula ayudan a dilucidar el problema.
grficamente, las estras de gas disecan las fibras musculares, con aspecto muy caracterstico.
Ocasionalmente, puede ser detectado en la radiografa de trax, un tumor ulcerado de la mama.
La ausencia de una mama presenta un aspecto muy
tpico en la radiografa de trax, ya que tanto el campo
inferior como el medio se hacen ms radiotransparentes, lo que debe ser detectado por el lector de la
radiografa. No debe confundirse con la ausencia ~on
gnita del msculo pectoral que puede ser uni o
bilateral.
3. COLUMNA VERTEBRAL
B) Tumores
109
C. S. Pedrosa y colaboradores
4. DIAFRAGMA
El diafragma es el msculo que separa la cavidad
torcica de la abdominal. Est unido al. esqueleto por
fibras musculares y tendinosas. En la proyeccin posteroanterior de trax, el diafragma se ve cori una lnea
fina, densa, curvada , con la convexidad hacia arriba
y que es ms alta en la zona central que en la zona
perifrica. En radiografa lateral, tambin es ms alto
por delante que por detrs. En el lado izquierdo, la
existencia de la burbuja area del fundus gstrico permite con frecuencia ver la pared superior y la inferior,
mientras que en el lado derecho la densidad inferior
del diafragma se funde con la densidad normal del
hgado y slo es visible la superficie superior.
Los senos costodiafragmticos producidos por el
contacto del diafragma con la pared torcica , son en
proyeccin posteroanterior agudos; tambin lo son los
senos posteriores, visibles en radiografas laterales.
En el lado izquierdo , el borde superior del diafragma debe verse a travs de la silueta cardiaca, si la
radiografa est bien penetrada. Sin embargo, en radiografa lateral, debido a la existencia del corazn,
que se apoya sobre el tercio anterior del diafragma,
ste no es visible. De esta manera el diafragma que
en proyeccin lateral se ve en su totalidad en el individuo normal , es el derecho , mientras que el diafragma izquierdo slo es visible en sus dos tercios posteriores.
La disrupci6n de la curva normal de los ecos diafragmticos es un signo sonogrfico de la existencia
de enfermedad diafragmtica y ha sido vista 'en invasin tumoral, en implantes metastsicos, as como en
rotura traumtica del diafragma. La inversin de la
curva habitual del diafragma puede verse en casos con
derrame pleural. Normalmente el diafragma forma
una curva cncava hacia el abdomen, pero la existencia de abundante lquido en el espacio pleural derecho
puede causar la inversin del mismo, lo que produce
desplazamiento hacia abajo del hgado, que se ,puede
palpar en el abdomen. La inversin diafragmtica tiene ms importancia, en relacin con la severidad de
la disnea, que la propia cantidad de lquido existente.
El ultrasonido, puede ser muy til al demostrar la
presencia de una curva diafragmtica cncava hacia el
trax, en vez de la habitualmente visible. (Fig. 10-12.)
A) Variantes normales
La existencia de relajacin anteromedial del diafragma es frecuente. Consiste en una elevacin de la
zona anterior y medial del diafragma, a nivel del ngulo cardiofrnico derecho, llegando a subir por encima de la silueta cardiaca. Es probablemente de origen congnito, posiblemente por eventracin parcial.
Debe ser diferenciado del paquete graso que puede
verse en individuos obesos.
La presencia de defectos en la superficie normal
del diafragma es bien conocida. Los defectos anteromediales , debido a su origen congnito, son frecuentes
I
Fig. IO-IZ.- Inversin diafragmtica derecha por masa pulmonar. Corte sagital del hipocondrio derecho mostrando una masa slida
de la base pulmonar (M) que desplaza e invierte la curva del diafragma derecho (flechas). Rin derecho (RD) .
lIO
ELEVACION DIAFRAGMATlCA
ELEVACION UNILATERAL
- Escoliosis
-
Eventracin
Parlisis frnica
ELEVACION BILATERAL
A)
B)
El diagnstico diferencial debe hacerse con colecciones subpulmonares de lquido que simulan elevacin
diafragmtica, ya sea uni o bilateral.
C. S. Pedrosa y colaboradores
111
B)
11
EL TORAX: EL MEDIASTINO
DR. C. S. PEDROSA
DR. A. GANAU PEIRATS
A)
1. DIVISION ANATOMICA
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. SEMIOLOGIA GENERAL
4. ENTIDADES MAS IMPORTANTES
5. CONDUCTA RADIOLOGICA
1. DIVISION ANATOMICA
B)
Cuadro 1
DIVISION ANATOMORADIOLOGICA
1. Mediastino superior
2. Mediastino anterior
3. Mediastino posterior
A) Area prevertebral (mediastino medio)
B) Area paraespinal
C) Area retrocrural
2. TECNICAS DE EXAMEN
A) Radiografas convencionales
B) Esofagograma
Las radiografas posterior y lateral del trax siguen
siendo las piezas fundamentales en el diagnstico de
las enfennedades mediastnicas. (Fig. 11-1 A Y B.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
cional ms importante en el estudio del mediastino.
El esofagograma es importante no solamente porque
muestra lesiones esofgicas que simulan masas mediastnicas corno acalasia, tumores de gran tamao,
etc., sino tambin porque al estar situado en el centro
del mismo es desplazado, comprimido o infiltrado por
una gran variedad de lesiones mediastnicas. tumores
pulmonares, mesoteliomas pleurales, etc., lo que permite una mejor localizacin y definicin de las mismas.
C) Tomografa convencional
La aparicin del TAC ha supuesto un cambio importante, ya que en muchos casos se puede prescindir
perfectamente de esta tcnica que no excluye la exploracin por TAC. La tomograffa convencional parece ser ms til a nivel de los hilios que del propio
mediastino.
D) Angiografa
Sigue siendo til en la demostracin de los vasos
de la regin, tanto de la aorta torcica como de los
grandes vasos. Sin embargo, la aparicin de la radiologa digital puede suponer un cambio importante en
la evaluacin de todos estos enfermos. As al menos
la evaluacin de los grandes troncos supraarticos simulando masa mediastnica, que hasta el momento
presente se realizaba con el TAC dinmico, es hoy
una indicacin clara de angiografa digital por va intravenosa, una tcnica que elimina los problemas de
la puncin arterial.
E) Ultrasonido
Es interesante para demostrar la naturaleza qustica de una lesin. Desgraciadamente, debido a la
existencia del aire pulmonar, solamente es utilizable
a travs del ygulo external, donde se pueden obtener
sonogramas del mediastino anterior o tambin a travs
del espacio retroxifoideo, pudiendo ser til en las lesiones del mediastino inferior donde puede establecerse la diferencia entre lesiones slidas y qusticas,
pudiendo as demostrarse quistes bronco'gnicos, quistes tmicos y pericrdicos, etc.
113
Cuadro 2
INDICACIONES GENERALES DEL TAC
L
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ensanchamiento mediastnico
Evaluacin de contornos anormales o dudosos
Evaluacin de la densidad de las lesiones mediastnicas
Localizacin y extensin de tumores extramcdiastnicos
Evaluacin de extensin de tumores mediastnicos
Deteccin de enfermedad oculta
Evaluacin de lesiones parcialmente ocultas por el mediastino.
8. Evaluacin de reas anatmicas especficas
9. Control de tratamiento
10. Control bipsico
Modificado de Heitzman, Sagel y Aromberg
mediastnicos
a) Ensanchamiento mediastnico
Es una de las alteraciones ms frecuentemente detectadas por radiografas pa. y lateral de trax. Se
114
Los estudios realizados en el TAC son tiles, demostrando la invasin directa de las estructuras mediastnicas, la presencia de ganglios mediastnicos aumentados o la presencia de enfermedad metastsica
Fig. 11-3.- Timoma en paciente con miastenia gravis. La radiografa pa. de trax no mostraba alteraciones. Los cortes realizados
en TAC dinmico muestran el relleno de las estructuras venosas del
mediastino superior (V). Por delante de la aorta (A) y de la cava
superior (C) rellenas de contraste, se aprecia una tumoracin redondeada, de pequeo tamao (T), que se confirm que se trataba de
un timoma .
c. S.
Pedrosa y colaboradores
115
3_ SEMIOLOGIA GENERAL
A) Signos generales de masa mediastnica
a) Signo extrapleural
Como el mediastino es el espacio extra pleural entre ambos pulmones, las masas mediastnicas presentarn en general los signos de las lesiones extrapleurales, es decir, masas de bordes ntidos y bien definidos, por estar limitadas por la pleura, que miran hacia
el pulmn y que se funden gradualmente hacia el
mediastino con ngulos obtusos en sus extremos superior e inferior. (Fig. 11-5.)
Fig. 11-4.- Localizaciones ms habituales de adenopatas mediastnicas. Cortes de T AC e n cuatro pacientes diferentes . El cort c l muestra
una adenopata grande del terrilOrio prevascular (flecha). La figur a 2 muestra una gran adenopata e n la ventana aortopulmonar (fl echas).
Existe otra adenopata e n el espacio retrocavo-pretraqueal (punta de flecha). La figura 3 muestra adenopatas marcadas en el territorio precannal
y postcarinal (flechas)". La figura 4 muestra adenopatas en el territorio subcaTina] y e n el receso pleuro-cigo-esofgico (flechas). Aort a (A ).
Vena cava superior (C) . Arteria pulmonar (P) . Receso pleuro-cigo-esofgico (PAE) .
116
Fg. 11-5.- Tima ma mostrando los signos tpicos de las masas mediastnicas. La proyeccin pa. muestra una masa (M), que sobresale del
mediastino. de borde ntido y recortado y ngulos o btusos (flechas). La masa presenta un signo del hilio tapado, ya que ste (H) es reconocible
por denlro del borde de la masa. La lo mografa laleral confirma la situacin anterior de la masa con relacin al hilio.
b) Signo de la silueta
El signo de la silueta puede ser aplicado a las
lesiones mediastnicas. As, tanto el borde cardiaco
derecho como el izquierdo pueden obliterarse no solamente por una lesin pulmonar. sino tambin por
una lesin del mediastino anterior , mientras que las
lesiones del mediastino posterior no borran generalmente el borde cardiaco, aunque estn superpuestas
al co razn.
Una variante del signo de la silueta es el llamado
signo del hUiD tapado. El segmento proximal de la
arteria pulmonar izquierda se ve en el 98 % de los
individuos normales por fuera de la sombra cardiaca
o justo en su borde. Solamente un 2 % de los individuos normales tienen el segmento proximal de la arteri a pulmonar ms de 1 cm , por dentro de la silueta.
Estos datos pueden ser utilizados en la diferenciacin
entre cardiomegalia y una masa mediastnica anterior
que sim ule crecimiento cardiaco. Cuando el corazn
aumenta, el hilio es desplazado hacia fuera , conservndose la relacin de la arteria pulmonar con el borde cardiaco. Cuando existe una masa mediastnica,
sta se superpondr a la arteria pulmonar, que podr
verse a travs de la masa. En la prctica, si se ve la
arteria pulmonar derecha o izquierda ms de 1 cm por
dentro de lo que parece el borde cardiaco, se debe
sospechar un signo del hUiD tapado y por tanto la
prese ncia de una masa mediastnica anterior. (Figura 11-5.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
117
El signo del tercer mogul se refiere a las lobul aciones que la silueta cardiaca puede presentar en el lado
izquierdo y que simulan tumores del mediastino anterior. La presencia de una joroba en el borde cardiaco
izquierdo , entre el segmento cncavo de la pulmonar
y el segmento del ventrculo izquierdo , tiene una serie
de causas que estn sumarizadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 3
B) Presencia de gas
La presencia de gas en el mediastino es importante
y aunque puede ocurrir en el seno de masas tambin
puede ocurrir con neumomediastino difuso. Las masas ms frecuentemente presentes con gas en el mediastino estn refl ejadas en el cuadro 4.
118
rias causas. Puede haber neumomediastino espontneo sin causa definida, que ocurre ms frecuentemente en recin nacidos con maniobras de resucitacin,
en enfermos con problema pulmonar y tos intensa,
anestesia, parto, teraputica ventilatoria y esfuerzos
violentos con la glotis cerrada. Otras causas incluyen
las perforaciones ya sean espontneas, quirrgicas o
por exploraciones endoscpicas del esfago, trquea
y bronquios.
Cuadro 4
PRESENCIA DE GAS EN EL MEDIASTINO
- Acalasia
- Divertculo de Zenker
- Hernia hiatal
- Hernia de Morgagni
- Quiste broncognico
- Absceso mediastnico
- Quiste entrico
- Hernia de Bochdalek
- Interposicin clica retroesternal quirrgica
C) Presencia de calcificaciones
FORMA
Tiroides
Teratomas
Timomas
Aneurisma artico
Linfomas
Tumores mesenquimales
Aneurisma cardiaco
Hematoma organizado
Mediastinitis
Ganglios TB
Nodulares
Dientes, curvilneas o cen trales
Perifricas
Curvilnea
Nodulares, curvi lneas
Flebolitos en hemangioma
Curvilnea
Amorfa
Amorfas
Morulares
2. MEDIASTINO MEDIO
A)
B)
CAUSA
FORMA
Ganglios en neumoconiosis
Aneurisma de aorta y troncos
Tiroides
Quiste broncognico
Hematoma
Mediastinitis
Aurcula izquierda
Cscara de huevo
Curvilneas
Nodulares
Curvil nea
Curvilnea
3. MEDIASTINO POSTERIOR
CAUSA
FORMA
Punteada
Anular
Curvilnea
Amorfa
Fleboli tos
Amorfa
Amorfa
4. ESPUREAS
Fig. 11-8 A Y B.-Teraloma maligno con calcificaciones. A) Proyeccin pa. mostrando una gran masa en hemolrax izquierdo (T)
que desplaza el corazn hacia la derecha. Pese al gran volumen de la
masa, el diafragma izquierdo est elevado, sugiriendo parlisis ffnica
por invasin mediastnica. B) T AC dinmico mostrando una gran
CAUSA
FORMA
Contraste en ganglios
(Postlinfografa)
Lquido pleural loculado
Amorfa
Punteada
Linear
Modificado de Grainger
c. S. Pedrosa y colaboradores
119
O) Presencia de grasa
Desde la aparicin de la tomo grafa computarizada, la demostracin en el trax de lesiones de contenido graso es frecuente. La clasificacin de las lesiones
que se pueden ver, segn Chalaoui y col. est expresada a continuacin:
Cuadro 6
2. MEDIASTINO
A) Anterior
- Paquete graso pericrdico
- Lipoma
-Timolipoma
- Hernia de Morgagni
B) Medio
- Hernia de epipln a travs del hiato esofgico
- Lipoma
C) Posterior
- Lipoma paraespinal
- Hernia de Bochdalek
3. DIAFRAGMA
A) Eventracin localizada con grasa abdominal
B) Hernias postoperatorias (ciruga toracoabdominal)
4. LIPOMA DE PARED TORACICA (raro)
A) Pleural
B) Extrapleural
C) Transpleural
5. BRONCOPULMONAR (mo)
6. CARD IACO (rara)
Chalaoui
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Tiroides retroesternal
Acumulacin grasa
Linfangioma qustico
Hemangioma
Elongacin troncos supraarticos
Dilatacin cava superior
Dilatacin vena cigos
Tumor neurognico
Dilatacin esofgica
Divertculo de Zenker
Drenaje venoso anmalo total
Seudocoartacin artica
Adenopatas
Adenoma paratiroideo
Aneurisma de subclavia
(Post B1alock-Taussig)
1
Fig. 1I-9.-Timolipoma. Proyeccin pa. mostrando una masa
mediastnica derecha de baja densidad y que llega desde el mediastino
superior hasta el diafragma (flechas curvas). El hilio derecho es visible
por dentro de la masa (flechas huecas). El corazn est desplazado
hacia la izquierda (C). (Cortesa del Dr. A. Orueta.)
120
Paratiroides.-Los tumores paratiroideos mediastnicos son de dos clases. Unos se derivan de glndulas
que originalmente estaban en el cuello pero que descienden al trax cuando crecen. El otro tipo se desarrolla en glndulas que estn localizadas originalmente en el trax, generalmente en el timo o en relacin con los grandes vasos.
Cuando la exploracin del cuello es negativa y no
puede demostrarse un adenoma que explique el hiperparatiroidismo existente, el TAC puede ser de utilidad
con la opacificacin de las estructuras vasculares del
cuello por medio de la tcnica del bolo y el uso de
secciones contiguas finamente colimada.
b) Sndrome de vena cava superior
Fig. 1110 A YB.-Bocio intralorcico. A) Proyeccin posteroanterior mostrando una masa que sobresale por ambos lados del me
diastino (flechas curvas). Existe compresin traqueal (flechas rectas).
B) TAC dinmico a nivel del mediastino superior mostrando un bocio
(B) que rodea la trquea por ambos lados, desplazando los vasos de
la zona y produciendo compresin traqueal importante.
C. S. Pedrosa y colaboradores
121
Cuadro 8
B) Mediastino anterior
Las causas de lesiones ms frecuentes estn reflejadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 9
te por medio de la tomografa computarizada, la introduccin del sean dinmico con inyeccin de un bolo
del medio de contraste permite adems demostrar la
presencia de alteracin de los vasos, obviando la
venografia.
En ausencia de masas en la radiografa de trax ,
la cavografa por inyeccin del medio de contraste en
ambos brazos es til puesto que puede demostrar el
sitio exacto de obstruccin.
Las causas descritas que producen el sndrome estn reflejadas en el cuadro 8.
l. Timo normal
2. Timoma
3. Tumor de clulas germinales
A) Dermoide
B) Teratoma
C) Seminoma
D) Del saco vitelino
4. Lipoma y Iipomalosis
5. Linfoma
6. Hemangioma
7. Dive rt culo y quiste pericrdico
8. Aneurisma de aorta ascende nte
9. Hernia de Morgagni
10. Hematoma
a) El timo normal
El mediastino anterior contiene el timo normal.
Esta glndula tiene dos lbulos perfectamente defini
dos que se sitan en la lnea media por delante de los
grandes vasos y del pericardio. El timo grande es una
ocurrencia norm al en lactantes y nios pequeos, a
veces oscureciendo el corazn por su tamao. Puede
122
b) Masas
Fig. 11-12.- 1: Persiste ncia del timo. Tomografa axial computarizada de un nio con masa mediastnica derecha (T) que se trata de
un limo persiste nte . Corazn (C). 2: Afectacin infomatosa del
timo. Sean dinmico mostrando en el mediastino anterior un aumento
notable de la silueta dc1timo (flechas) conservando su forma normal.
Aorta (A). Cava superior (C).
Cuando el timoma es de tipo invasivo, la tomografa computarizada es el mtodo ms til, ya que aade
alteraciones no visibles en los estudios estndar. Los
hallazgos incluyen implantes pleurales a la altura del
diafragma, de los senos costofrnicos, del ngulo cardiofrnico , implantes pericrdicos, afectacin de la
pleura mediastnica y del pulmn, invasin de las estructuras cardiovasculares y del retroperitoneo. A travs del hiato artico la enfermedad puede descender
hacia la regin retroperitoneal.
La presencia de adenopatias en el mediastino anterior es, prcticamente siempre, debida a linfoma. La
variedad esclerosa nodular de la enfermedad de Hodgkin es la que con ms frecuencia afecta al mediastino
anterior. Una masa mediastnica anterior en una paciente joven es altamente significativa de poder tratarse de esta variedad de linfoma. Ocasionalmente
pueden verse adenopatas en sarcoidosis, as como en
metstasis en la cadena mamaria interna, fundamentalmente en enfermas con tumores de la mama.
Los quistes pericrdicos son cavidades nicas que
contienen un lquido similar al agua y que a veces
estn conectados con la cavidad pericrdica (divertCulo pericrdico). Son ms frecuentes en el ngulo
cardiofrnico derecho que en el izquierdo, y generalmente aparecen como masas ms O menos redondeadas u ovoideas, de bordes muy ntidos y recortados,
c. S.
Pedrosa
y colaboradores
Linfoma
Metstasis ganglionares
Quiste broncognico
Tumor traqueal
Acalasia
Tumor esofgico
Hernia hiatal
Varices periesofgicas
Aneurisma traumtico de aorta
Aneurisma de aorta descendente
Linfoadenopata inmunoblstica
Enfermedad de Castleman
Tuberculosis
Tumor neurognico del vago
Las adenopatas son la causa ms frecuente de afectacin de este territorio. La presencia de ganglios a
nivel de la regin paratraqueal, de la ventana aortopulmonar, carinales, traqueobronquiales y broncopulmonares, puede demostrarse por radiografas convencionales y confirmarse por tomografa axial computarizada. Ellinfoma es con mucho la causa ms frecuente de adenopatas en este territorio . D e eUas, la enfermedad de Hodgkin es ms frecuente que los linfomas no-H odgkin y que las leucemias.
123
La enfermedad de Castleman tambin se conoce
como hamartoma linfonodal, o hiperplasia ganglionar
gigante. Es una enfermedad benigna que ocurre en
jvenes habitual mente asintomticos, un 70 % de
ellos por debajo de los 30 aos. La lesin suele encontrarse en radiografas de trax de rutina y son
masas grandes de bordes lisos. Ocurren a lo largo de
las cadenas linfticas, siendo el medi astino el lugar de
preferencia. Han sido vistos en el mediastino superior
extendindose al cuello, y en el espacio paraespinal
extendindose hacia los espacios intercostales y haci a
el retroperitoneo.
La afectacin mediastnica metastsica ganglionar
es casi siempre secundaria a carcinoma de pulmn,
aunque puede ser debida a tumores de otros orgenes.
En las variedades de cncer de clulas en avena es
frecuente que la manifestacin mediastnica ganglionar sea la nota do minante del cuadro radiolgico y
que a veces incluso el tumor primitivo sea escasa o
difcilmente visible en el trax. Frecuentemente el
ensanchamiento mediastnico es unilateral.
La hernia de hiato cuando est fijada perman ente
mente en el trax puede presentarse como una masa
retrocardi aca. Frecuentemente la opacidad redondeada que produce, presenta un nive l hidroareo visib le
en proyeccin posteroanterior, pero ms fcil mente
en proyeccin lateral. El estudio con bario en el esfago confirma claramente el diagnstico.
La acalasia produce marcada dilataci n esofgica,
desplazando la pleura med iastnica y, por tan to, produciendo un a alteracin del borde mediastnico que
simula masa. Las radiografas pueden demostrar la
existencia de una opacidad ms o menos elongada ,
convexa, que ocurre en el borde derecho a travs de l
cual, a veces, se puede ver la silueta ca rdi aca, y que
se extiende desde la parte ms superior del t rax hasta
el diafragma. No infrecuentemente existe un aspecto
moteado en el interior de la acalasia debido a la retencin de aire y comida, pudiendo verse tambin
niveles hidroareos. U n detalle semio lgico im porta nte es la ausencia de aire en el fundus gstrico.
E l aneurisma traumtico artico produce casi siempre una prominencia en el borde mediastnico superior
izquierdo , en la regin del arco artico. La mayor
parte de estos pacientes tienen antecedentes de tra umatismo importante , casi siempre de auto mvil , y mu~
eh as veces con un intervalo de aos antes de que se
diagnostique. La radiologa muestra una opacidad redondeada, convexa, bastante bien definid a, a veces
con calcio en su periferia y que puede llegar a producir
muescas por compresin en los cuerpos ve rtebra les.
La angiografa es diagnstica. (Fig. 11-13.)
b) Area paraespinal
En el cuadro 11 estn las causas ms frecuentes de
ensanchamiento del rea paraespinal que, como se
recuerda , est limitada en su borde lateral por la reflexin de ambas pleuras hacia de lante al llegar a la
columna y por su borde medial por los propios cuerpos
ve rtebrales.
124
Cuadro 11
H ematoma traumtico
Adenopatas
Rotu ra traumtica de aorta
Fig. 1I-14.- Tumor neurognico. Las radiografas convencionales mostraban una masa que sobresala por el lado derecho mediaslnico. La tomografa axial muestra una masa densa con algunas
ca lcificaciones pun liformes (fl echas).
c. S.
Pedrosa
y colaboradores
125
Los abscesos paral'ertebrales, ya sean por osteomielitis de tipo ccico , ya sean por tuberculosis (mal
de Pott) , producen ensanchamiento de la lnea paraespinal con destruccin verteb ral. La presencia de afectacin de dos vrtebras contiguas y del disco intermedio con huso paravertebral, que en otros tiempos
era prcticamente siempre secundario a tuberculosis,
hoy puede verse en osteomielitis de otro tipo (estafilococo, brucella).
c) Area retrocrural
Cuadro 12
MASAS DEL MEDIASTINO POSTERIOR.
AREA RETROCRURAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Linforna
Metstasis
Seudoquiste pancretico
Lipornatosis
Dilatacin siste ma cigos
Extensin tumor abdominal
Diseccin artica
Qu iste hidatdico
Absceso ptico
5. CONDUCTA RADIOLOG1CA
A modo de resumen, el cuadro 13 indica la conducta radiolgica ante una masa mediastnica.
Cuadro 13
MASA MEDIASTINICA
-------
Esofagograma
____ _ __ __ __ _ __ _ _ __ __ _ _ _--<..
/ ~ ~
Lesin esofgica
Stop
Bocio subesternal ?
~
Scan isotpico
Trax PA - LAT
Lesin artica?
~
T AC
Otras lesiones
Angiografia digital
126
Las radiografas de trax en posteroanterior y lateral son habitualmente el mecanismo para la deteccin de las lesiones mediastnicas.
La exploracin ms indicada despus de la radiografa de trax es el esofagograma, que puede detectar
si la lesin nace en el propio esfago, est en ntima
relacin con l O tambin los d..esplazamientos que la
masa produce sobre el mismo.
La presencia de alteraciones en el mediastino superior. que sugieren el bocio subesternal, debe ser
estudiada con radioistopos. La inyeccin intravenosa
de Te es prcticamente siempre diagnstica en el caso
de extensin mediastnica del bocio.
En los casos en los que el ensanchamiento mediastnico sea debido a una lesin aguda y se sospeche la
lesin artica por las radiografas simples la realizacin de una angiografa es el mtodo diagnstico de
eleccin. En algunos casos la tomo grafa computarizada con inyeccin intravenosa de medio de contraste
y la realizacin de sean dinmico puede sustituir a la
angiografa.
El resto de las lesiones torcicas que se pueden
encontrar en el mediastino , se examinan mejor por
tomografa computarizada que por ningn otro mtodo.
La tomografa convencional puede ser til en aquellos departamentos de radiologa donde no exista
TAC, aunque no llega a tener la calidad diagnstica
que la tomo grafa axial tiene.
12
TUBERCULOSIS
DR.
c. S.
PEDROSA
Cuadro I
CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS
1. EXPOSICION NEGATIVA A LA TUBERCULOS IS
1. CLASIFICACION
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
1. CLASIFICACION
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
Hoy se acepta que la inmensa mayora de las infecciones tuberculosas provienen de la inhalacin de
bacilos tuberculosos, procedentes de un individuo con
lesin pulmonar activa. La infeccin por ingestin de
leche contaminada, as como la contaminacin cutnea, son mucho menos frecuentes .
La lesin tpica es el tubrculo pulmonar que pasa
de una reaccin local en las primeras 24 horas de la
infeccin con abundantes leucocitos, al reemplaza-
128
Inhalacin de bacilos
Lesin primaria
Progresin
Curaci n
Fibrosis
32 %
Calcificacin
Pulmonar 17 %
Ganglionar 36 %
/ ~
Local
Broncgena
Linf6gena
Hematgena
Contaminacin
directa
/""
Tuberculoma
Cavilacin
Lesiones
Adenopatas
pulmonares
TB . Bronquial
Pericarditis
Diseminacin hematgena
limitada
TB. Miliar
Meningitis
TB. Genital
TB. Renal
TB. Osea
Pleural
Larlngea
Bronquial
Intestinal
Vascular
Tratamiento
/~
Curacin
Reactivacin
Ndulos de Simon
TB . Secundaria
(<<Reinfeccin )
A) Diseminacin linfgena
B) Diseminacin hematgena
C) Diseminacin directa
El rea pleural se afecta por extensin local a travs de lesiones pulmonares perifricas o de la pared
torcica. Tambin pueden afectarse la cavidad oral, la
laringe y la trquea.
C. S. Pedrosa y colaboradores
3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
A) Tuberculosis primaria
La tuberculosis primaria tpica es la de la infancia,
aunque recientemente se sealen manifestaciones primarias en el adulto. Existen cuatro patrones fundamentales de presentacin: la infeccin lobar o segmentaria, las adenopatas tuberculosas, el derrame pleural
y la lesin miliar. (Fig. 12-1.)
1. Infeccin lobar. - La neumona tuberculosa primaria puede afectar a cualquier lbulo, aunque parece
ser algo ms frecuente en los lbulos superiores. No
infrecuentemente puede verse diseminacin broncgena en el lado opuesto a la neumona lobar.
Desde el punto de vista radiolgico, es generalmente una condensacin homognea, densa y bien
definida, limitada a un segmento o a un ndulo, aunque la afectacin puede ser ms extensa. Puede haber
129
hinchazn de las cisuras, similar a la que puede encontrarse en la neumona por Klebsiella. La neumona
tiene tendencia a disminuir lentamente desde la periferia hacia el centro, y al contrario que la neumona
por neumococos, que desaparece entre 3 y 4 semanas ,
en la neumona tuberculosa, aun cuando est bien
tratada, la resolucin puede durar entre 3 y 9 meses.
La tuberculosis pulmonar primaria rara vez se acompaa de derrame pleural, pero casi siempre tiene adenopatas acompaantes. Toda neumona lobar acompaada de aumento del hilio o del mediastino debe
sugerir la posibilidad de tuberculosis . Para algunos
autores la neumona lobar sin adenopatas no es casi
nunca tuberculosa.
Fig. 12-1.- Manifeslaciones radiolgicas de la tuberculosis primaria. 1: Forma ganglionar mediastinica.-Gran masa adenoptica del
mediastino superior con marcado desplazamiento traqueal hacia la derecha (flechas). 2: Forma ganglionar hiliar.-El hilio derecho est
aumentado de tamao y densidad por la existencia de ganglios a ese nivel (H) . 3: Forma mixta.- Puede observarse una condensacin homognea
del segmento anterior del lbulo superior derecho (C), acompaada de aumento de tamao y densidad del hilio derecho por la existencia de
ganglios a ese nivel (H) . 4: Afeccin pleural.-En el 10 % de los pacientes puede existir derrame pleural (D) como primera manifestacin de
la enfermedad .
130
Fig. 12-2.-Tuberculosis miliar evolucionada. Radiografa obtenida cuatro meses despus del descubrimiento de un patrn pulmonar
nodular fino. El paciente rehus una biopsia pulmonar. La radiografa
muestra lesiones nodulares finas, mezcladas con grandes reas de
conglomeracin con broncogramas areos. Esputo positivo para bacilos de Koch.
2. Tuberculosis primaria del adulto.-Como seala Choyke muchas de las llamadas manifestaciones no
habituales de la tuberculosis primaria del adulto son
en realidad tpicas de la enfermedad; lo que es inhabitual es que ocurran en adultos. Las manifestaciones
no habituales de la tuberculosis pulmonar del adulto
se estiman entre el 8 y el 29 % de todos los casos de
tuberculosis.
Lo atpico, por tanto, es su frecuencia y el que se
presente en adultos.
c. S. Pedrosa y colaboradores
131
Cuadro 3
Cuadro 4
UNILATERALES
Lbulo superior derecho
Lbulo superior izquierdo
Lbulo inferior derecho
Lbulo inferior izquierdo
Lbulo medio
BILATERALES
Lesin cruzada
Cavitacin
(34,9
(23,3
(20,3
(20,3
(10,6
(10
(7,7
%)
%)
%)
%)
%)
%)
%)
Choyke
Manifestaciones adenopticas.-En el mismo trabajo sealado previamente , las manifestaciones adenopticas se distribuyeron de la forma siguiente:
ADENOPATIAS HILlARES
Derechas
Izquierdas
Bilaterales
(3,7 %)
(1,8 %)
(1,8 %)
ADENOPATIAS PARATRAQUEALES
Derechas
(5,8 %)
Izquierdas
(O % )
Choyke
132
riores, aunque pueden ocurrir en cualquier sitio, pudiendo ser mltiples o nicas. Las paredes pueden ser
finas o gruesas; sin embargo, recientemente se ha
sealado cmo la inmensa mayora de las cavidades
de origen benigno presentan paredes finas, por debajo
de los 4 mm de grosor.
La mayor parte de las cavidades se obliteran, dejando una pequea cicatriz que puede ser de tipo
lineal o puede ser estelada. Aproximadamente un 5 %
acaban siendo bullas de pared muy fina. (Fig. 12-5.)
Otras complicaciones
Ocasionalmente pueden verse cavitaciones mltiples muy parecidas a las que pueden presentarse en la
neumona estafiloccica y que aparecen en pacientes
que casi nunca estn tan enfermos como suelen estarlo
en esas neumonas agudas.
El pulmn destruens es una complicacin no rara
del estadio final de la enfermedad.
El pulmn destruens en la tuberculosis secundari a
aparece casi siempre en enfermos que tienen tuberculosis del lado contralateral. Es muy frecuente la presencia de desplazamiento mediastnico hacia el pulmn fibrtico con bronquiectasias abundantes, sobre
todo en el lbulo superior.
Fig. 12-4.-Manifestaciones radiolgicas del tuberculoma. 1: Ndulo de contornos bien definidos, calcificado. 2: Ndulo de contornos
bien definidos con una pequea cavitacin en su interior (flecha).
Hay dos pequeas lesiones satlites oadulares a su alrededor (S).
B) Tuberculosis secundaria
CARCINOMA
DEPULMON
DRA. M.' T. CEPEDA
DR. C. S. PEDROSA
1. INTRODUCCION
2. PRESENTACION CLINICA
3. TIPOS HISTOLOGICOS DE LOS TUMORES
4. HALLAZGOS RADIOLOGICOS DEL CARCINOMA DEL PULMON
5. ESTADIAJE DEL CARCINOMA DEL PULMON
1. INTRODUCCION
C. S. Pedrosa y colaboradores
133
Fig. l2S.-Formas radiolgicas de las cavidades tuberculosas. 1: Se observa una cavidad de forma irregular, eon pared gruesa y contorno
interno bien definido, en el seno de una condensacin (cabeza de flecha). 2: Cavidad pequea, de contornos bien definidos. con una pared
francamente gruesa.
Cuadro I
SINDROMES PARANEOPLASICOS
1. SISTEMICOS
-
2. PRESENTACION CLINICA
Si se excluyen los carcinomas encontrados en los
programas de Screening , la mayora de los pacie ntes
presentan algn signo o sndrome, detectndose un
5-15 % de los carcinomas por radiografa de tra x de
pacientes asintomticos.
El carcinoma de pulmn puede asociarse a mlti
pies sndromes. (Cuadro 1.)
Anorexia-caq uexia
Fiebre
Inmunosupresin
Hipercalcemia e hipofosfatemia
(Por secrecin tumoral de hormona para tiroidea,
ms frecuente e n Ca. epide rmoide)
Hiponatremia
(Alteracin secrecin hormona antidiurtica. mls
frecuente en el Ca. de clulas pequeas)
Sndrome de Cushng
(Secrecin tumoral de ACTH, ms frecuente en Ca.
de c lulas pequeas)
I11. ESQUELETICOS-CONECTIVOS
Acropaquias (30 %) .
Epidermoide, aden ocarcinom a y carcinoma de clulas grandes
Osteoartropata hipertrfica ( 1-10 % ).
Mls frecuente e n adenocarcinoma
IV . MIOPATlCO-NE UROLOGICOS ( I % ).
Ms frecuente en carcinoma de clulas pequeas
V.
134
Fig. 126.- Presen tacin del carcinoma de pulmn. 1: Carcinoma de clulas grandes. La masa perifrica (T) se acompaa de aumento hiliar
(1-1) por adenopatas y cicrta prdida de volumen que retrae la cisura horizontal (flecha) . 2: Carcinoma de clulas en avena. La presentacin
del tumor es fundamentalmente rncdiastnica , con grandes masas que sobresalen por ambos lados del mediastino (flechas slidas). En el pice
pulmonar se adivina la presencia de un pequeo ndulo (flechas huecas), que se confirma en la tomografa del pice que muestra un claro
lumor (T). 3: Carcinoma broncoalveolar d ifuso. La infiltracin de todo el parnquima del pulmn derecho se acompaa de un claro bn;mcograma
areo visible a travs del tumor (flechas). 4: Adenocarcinoma. Masa slida de bordes multilobulados y de situacin perifrica. 5: Carcinoma
epidermoide. La masa presenta una necrosis irregular central (N), produciendo una tpica pared gruesa e irregular (flechas). 6: Carcinoma
broncoalveolar (forma localizada). El ndulo existente en el pulmn derecho (N) es altamente irregular de contornos y presenta algunos ndulos
satlites a su a lrededor.
Cuadro 2
CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS
PULMONARES Y FRECUENCIA RELATIVA (en %)
1. CARCINOMA EPIDERMOIDE
(30-75 %)
Broncoa lveolar
(14-25 %)
(1-2 %)
VI. OTROS
Basado en la clasificaci n de la OMS , 1967.
Modificado de Fraser y Par
90
38,5
26
18
15,5
14
A uerbach , Spencer
c. S. Pedrosa y colaboradores
La tasa de supervivencia total a los 5 aos es slo
del 10 % de los pacientes para los estadios ms avanzados, y es lgicamente variable en relacin con el tipo
histolgico y el tratamiento recibido. Los carcinomas
bronquiales primarios mltiples se observan con relativa frecuencia, entre el4 % y el15 % de los pacientes
fallecidos.
135
136
Fig. 12-7.-Caractcrsticas radiolgicas de las neoplasias pulmonares. 1: Tpicas espiculacioncs tumorales (flechas) que invaden el tejido
circundante al tumor (T) . 2: Carcinoma de cicatriz . El tumor (flecha recta) ha englobado una calcificacin preexiste nte en el parnquima
pulmonar (flecha curva) que est en situacin asimtrica con respecto al mismo . 3: Cavilacin y espiculaci n del borde en una prese ntacin
perifrica tpica . 4: Carcinoma de Pancoasl. La masa tumoral (T) ocupa el pice pul monar, destruyendo la parte poste rior de la segunda y
tercera costillas (flechas).
c. S.
Pedrosa y colaboradores
137
ro-cigo-esofgica , que se hacen evidentes fundam entalmente con el llenado esofgico con bario , confirmndose con la tomografa axial computarizada.
La in vasin del mediastino puede producir parlisis del nervio frnico , con paresia o elevaci n diafragmtica y alteraciones del nervio larngeo recurrente
(fundamentalmente por las adenopatas tumorales a
nivel de la ventana aortopulmonar) , que implican la
aparicin de ronquera.
pecto convexo lobulado . Son habituales el ensanchamiento de los ganglios para traqueales derechos, fundamentalmente los relacionados con la vena cigos.
Los ganglios de la regin subcarinal se afectan ms
frec uentemen te e n tumores de los lbulos inferiores,
pudiendo producir, en la radiografa de trax, desplazam ientos de la carina y alteraciones de la lnea pIe u-
3
Fig. 12-9.-Cambios distales .al tumor. Ateleclas~a del lbulo medio. 1: Proye~ci n pa. mostrando una condensacin del ngulo cardiofrnico
derecho quc borra el borde ca rdmco. 2: La proyeccin lateral muestra una prdida de volume n importante del lbulo medio derecho sin que
se reconozca masa tumoral acompan ante (flechas). 3: Tomografa efectuada en proyeccin lateral mostrando el bronquio del lbul~ medio
obstruido abruptamente (puntas de flechas) y rodeado de una gran masa adenoptica (A).
138
Carcinoma oculto
>
TxNoMo
ESTADIO 1
TNoMo
TNoMo
TN1M o
T 2NoM o
ESTADIO II
T 2NM o
6. Destruccin sea.-Segn diferentes estadsticas, oscila entre ellO y el 20 % de los casos. Las
lesiones son fundamentalmente de tipo osteoltico,
aunque puedan existir lesiones puramente osteoblsticas en el carcinoma de clulas pequeas y en el
adenocarcinoma. Los huesos afectados ms frecuentemente son las vrtebras (70 %), la pelvis (40 %) Y
el fmur (25 %), La invasin directa de la pared torcica aparece en autopsia" en ellO % de los casos.
Carcinoma in situ
Tumor clasificado como TI , pcro sin
metstasis o con metstasis e n ganglios peribronquiales o hiliares ipsilaterales, o bien tumor clasificado
como T 2 si n metstasis ganglionares
o a distancia.
ESTADIO III
T 3 con algn N o M
N 2 con algn T o M
MI con algn T o N
C. S. Pedrosa y colaboradores
139
iD
'.o,.
B)
E)
F)
Fig. 12-11.-Estadiaje del carcinoma de pulmn. A) T-I: Tumor dc 3 cm de dimetro mayor o menor, rodeado por pulmn o pleura viscera l
y sin evidencia de invasin proximal a un bronquio lobar. B) T-2: Tumor de dimetro mayor superior a tres cm (1) o tumor de cualquier
tamao que invade la pleural visceral (2) o asociado con neumonitis obstruetiva o ateleClasia (3) que se extiende hacia la regin hiliar . En
broncoscopia el tumor separado ms de 2 cm de la carina (4). e y O) T-3: Tumor de cualquier tamao con extensin directa a una estructura
adyacente , pleura parietal y pared torcica (1). diafragmas (2). mediastino y su conte nido (3). Tumor que en broncoscopia tiene afectacin
bronquial principal a menos de 2 cm de la carina (4) o tumor asociado con atclectasia o neumonitis obstrucliva de todo el pulmn o con derrame
pleura l (5). E) N-l: Metstasis de los ganglios de la regin pcribronquial o hiliar ipsilaleral . incluyendo la extensin directa. F) N-2: Me tstasis
en los ganglios linfticos mcdiastnicos.
estudio, una evaluacin de los ganglios retroperitoneales y crurales, as como del estado del hgado y de
las suprarrena les, frecuentemente afectados por metstasis. El TAC tambin puede utilizarse en el diag-
nstico de las metstasis cerebrales, que, segn dife rentes estadsticas, pueden presentarse sin sintomatologa neurolgica , entre el 5 yel 10 % de los carcinomas de pulmn. (Cuadro 5.)
140
- ------,
TORAX PA Y LAT
+~--
7'T"-'~
Derrame
Oseas
Ndulos
mltiples
Ensanchamiento
hiliar
Ensanchamiento
mediastnico
Estudio
isotpico-seo
TAC
Serie
metastsica
Puncin
Biopsia
aspiracin
Tomografa convencional
Citologa
TAC
Ciruga
(550)
Stop
oTAC
LESIONES
INMUNOLOGICAS
DRA. MARIA TERESA CEPEDA
1. TIPOS DE RESPUESTA INMUNITARIA
2. ENFERMEDADES PULMONARES PRODUCIDAS POR REACCION TIPO I
3. ENFERMEDADES PULMONARES POR RESPUESTA INMUNOLOGICA TIPO II
4. ENFERMEDADES PULMONARES POR RESPUESTA INMUNOLOGICA TIPO III
A) Tipo I
Ocasiona hipersensibilidad inmediata , es dependiente de la IgE y produce infiltracin local de eosinfilos. La reaccin ocurre en la superficie de los
mastocitos, liberando stos histamina, desencadenan tes lentos de la anafilaxis, factor quimioactivo eosinoflico y otros posiblemente desencadenantes de asma.
El tipo de reaccin que aparece depende del sistema
afectado, originando en el sistema respiratorio, espasmos larngeos, bronquiales y neumonitis por hipersensibilidad. Dentro de este tipo de reaccin se pueden
encontrar hipersensibilidad a drogas, al material de
contraste intravenoso, otras reacciones anafilcticas y
asma eXlrnseco.
1. TIPOS DE RESPUESTA
INMUNITARIA
GeJl y Coombs describieron tres o cuatro tipos de
respuesta inmunitaria. Tres de las respuestas, que denominaron tipo 1, 11 Y 1/1, dependan de la inmunidad
humoral , y ulla cuarta respuesta, denominada tipo IV,
dependa del med iador celular inmunitario.
B) Tipo II
Estas reacciones dependen de anticuerpos citotxicos e histoespecficos , como son la IgG e IgM, aunque
tambin se afectan otras clases de anticuerpos y de
sistemas de complemento. A este tipo de reaccin se
la conoce tambin como enfermedad de la membrana
basal, ya que tanto la membrana basal alveolar como
la glomerular son inicialmente alteradas, posiblemente por un virus. Esta membrana alterada combina con
un anticuerpo , produciendo hemorragia como signo
comn de esta reaccin. Algunos ejemplos son el sndrome de Goodpasture, la anemia hemoltica, la leucopenia y la prpura trombocitopnica, existiendo actualmente dudas sobre si incluir la hemosiderosis primaria en este tipo de reaccin.
c. S. Pedrosa y colaboradores
141
C) Tipo III
Dentro de la inmunologa pulmonar existe una serie de lesiones conocidas como desrdenes linfoproliferativos, que corresponden a procesos he mato lgicos
malignos que afectan al pulmn. Algunos de estos
des rdenes estn relacionados con la clula plasmt ica
propiamente dicha otros probablemente con una clula intermedia entre la clula B y la clu la plasmtica ,
y otros pueden afectar al propio linfocito B. Se consideran dentro de los desrdenes linfoproliferativos las
siguientes enfermedades:
a) Mieloma mltiple.
b) Leucemia de clulas plasmticas.
e) Leucemia linfoctica.
d) Macroglobulinemia primaria o de Waldes-
trom.
e) Amiloidosis.
J) Seudolinfoma.
g) Enfermedad de Sj6gren.
2, ENFERMEDADES PULMONARES
PRODUCIDAS POR REACCION TIPO 1
Cuadro I
RESPUESTA INMUNITARIA TIPO III
A) Asma
A ntge no - - - - - - - , .
Va area
Va sangunea
Alveolitis
Vasculitis
Granuloma
Granuloma
Alveolitis intrnseca
142
gilosis alrgica broncopulmonar. La aspergilosis alrgica broncopulmonar es una interesante forma de hipersensibilidad que afecta al rbol traqueo bronquial
de algunos pacientes con asma, produciendo eosinofilia perifrica, reactividad inmediata al antgeno asprgilo, precipitinas aspergilus, aumento de 19E en
suero e infiltrados pulmonares.
Durante la fase aguda se pueden encontrar los
siguientes signos radiolgicos:
1. Impacto mucoide. Produce densidades perihiliares, en forma de V, que son causadas por los bronquios dilatados y rellenos de secreciones, simulando
un vaso (fig. 12-12).
2. Consolidacin pulmonar o infiltrados pulmonares. Oscilan desde 1 cm a todo un lbulo (70-75 % de
los casos) . El esputo es positivo al aspergilus en el
58 % de los casos. Se acompaan de eosinofilia en
sangre perifrica.
3. La cavilacin aparece aproximadamente en el
20 % de los casos de aspergilosis primaria, siendo rara
en la aspergilosis secundaria a otras enfermedades.
El resultado final de una aspergilosis broncopulmonar grave es el desarrollo de una extensa fibrosis
pulmonar, con sombras de panalizacin fundamentalmente en los lbulos superiores , a veces con cavitacin
que puede simular tuberculosis. Pese a la constante
presencia de aspergilo en el esputo es raro encontrar
una bola fngica o micetoma en el asma con aspergilosis broncopulmonar, aunque se han descrito casos
de asociacin simultnea de las diferentes manifestaciones de aspergilosis. Cuando aparece, es similar a
los micetomas encontrados en otros tipos de cavidades, tales como la tuberculosis, bullas, etc.
Loffler describi este sndrome como una neumona fugaz o migratoria, asociada a eosinofilia sangunea, sin afectacin sistmica y sntomas nulos o mnimos. Posteriormente ha sido ampliada la descripcin
de Loffler, clasificndose estas neumonas desde el
punto de vista etiolgico:
NEUMONIA EOSINOFlLIA. CLASIFICACION ETlOLOGICA
1. NE debida a infiltracin parasitaria (sfndrome de Lamer).
2. Eosinofilia pulmonar inducida por agentes qumicos.
3. NE asociada a sndrome asmtico.
- Asma bronquial.
- Impactacin mucoide .
- Aspergilosis pulmonar.
4. NE asociada a procesos de hipersensibilidad y angetis
sistmica
- Periarteritis nodosa
- Angetis alrgica y granulomatosis (enfermedad de
Churg-Strauss).
5. NE de etiologa desconocida
Dada la asociacin entre eosinofilia y procesos inmunolgicos, se supone que esta neumona se debe a
hipersensibilidad, au nque se desconoce el agente causal. Algunos pacientes asmticos presentan eosinofilia
sangunea asociada a infiltrados pulmonares eosinfilos, que suelen ser transitorios, apareciendo y desapareciendo a modo de sombras alveolares bilaterales
perifricas (fig. 12-13), tomando un patrn inverso al
del edema pulmonar central en alas de mariposa.
Suelen resolverse rpidamente con la teraputica esteroidea, aunque en algunos casos persisten hasta 3
meses. No dejan secuela en el parnquima pulmonar.
Se ha descrito algn caso de patrn miliar.
..
Fig. 12-12.-Taponcs mucosos en asma bronquial. La radiografa
de trax muestra insufla cin pulmonar bilateral con costillas muy
horizontales y desce nso diafragmtico bi lateral. En el eampo med io
derecho e izquierdo pueden apreciarse algunas condensaciones tubulares con prolongaciones como seudpodos (flechas). El tratamien to
mdico y la gimnasia respiratoria produjo la desaparicin de las
lesiones.
C. S. Pedrosa y colaboradores
3. ENFERMEDADES PULMONARES POR
RESPUESTA INMUNOLOGICA TIPO II
Sndrome de Goodpasture. Hemosiderosis primaria
Aunque las dos enfermedades representan entidades diferentes, el hecho de que sus manifestaciones de
tipo torcico sean idnticas justifica la consideracin
simultnea. El sndrome de Goodpasture es una enfermedad de adultos mayores de 16 aos, mientras
que la hemosiderosis primaria suele incidir antes de
los 10 aos. Ambas lesiones son ms frecuentes en
varones. Aproximadamente la mitad de estos pacientes con glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal, muestran afectacin pulmonar con hemorragia. Recientemente, se han detectado formas autolimitadas que lesionan de forma nica o predominante
el pulmn.
Los cambios radiolgicos del trax son idnticos
en ambas e nfermedades y dependen del nmero de
episodios hemorrgicos. En estadios precoces aparecen ndulos intersticiales que pueden confluir en muchas reas, a modo de ndulos acinares y alternar con
reas de consolidacin alveolar (fig. 12-14). Las lesiones se normalizan a los 10-12 das del inicio del cuadro. Tras episodios repetidos, se puede encontrar hemosiderina en el interior del tejido intersticial y originar una fibrosis progresiva. As mismo puede aparecer ta mbin una hipertensin pulmonar secundaria
a la fibrosis.
4. ENFERMEDADES PULMONARES POR
RESPUESTA INMUNOLOGICA TIPO III
La serie de enfermedades producidas por el antgeno inhalado se conoce como alveo/itis alrgica extrnseca, mientras que las producidas por el antgeno
circulante se denominan alveo/ilis inlrnseca.
Flg. 12-14.- Periarteritis nodosa. La imagen muestra extensa infiltr acin alveolar, produciendo un patrn difuso pulmonar por hemorragia pulmonar.
143
144
Fig. 12-16.- Neumona intersticial descamativa produciendo extensas lesiones bilaterales basales de tipo alveolar con prdida de
volumen pulmonar demostrado por la elevacin diafragmtica (flechas) . La enferma evolucion posteriormente hasta la presentacin
de un cuadro tpico de artritis reumatoide.
S, SINDROMES DE DEFICIENCIA
INMUNITARIA ADQUIRIDA
Dentro de este grupo de enfermedades se incluyen
aqullas con dficit inmunitario por la propia enfermedad, o bien porque ste haya sido motivado despus de tratamientos prolongados con corticoesteroides, inmunosupresores o radioterapia.
a) Trasplantes de rganos. Los enfermos trasplantados presentan una deficiencia total de los tres sistemas inmunitarios, motivada por el empleo de inmunosupresores que combaten el rechazo del injerto.
b) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Esta enfermedad de reciente actualidad (los primeros casos se publicaron en Estados Unidos en 1981)
se caracteriza por ser epidmica, y su base es una
deficiencia adquirida de las clulas T (inmunidad celular). Recientemente, se ha identificado como responsable etiolgico un retrovirus, el HLTV-3, cuya
va de contagio parece similar al virus de la hepatitis
B. La mayor incidencia epidemiolgica corresponde a
varones (proporcin 14 a 1), siendo descrita en jvenes homosexuales o bisexuales (71-75 %), seguidos de
heterosexuales drogadictos (13-17 %), haitianos residentes en Estados Unidos (5,2-6 %), hemoflicos en
tratamiento con factor VIII (0,7-0,8 %), receptores de
transfusiones, compaeros y familiares de enfermos
de SIDA (0,1 %) Y enfermos sin relacin epidemiolgica.
El sndrome comienza por una historia prodrmica
caracterizada por malestar general, prdida de peso,
c. S. Pedrosa y colaboradores
145
6. FARMACOS E INMUNOSUPRESION
Las drogas inmunosupresoras afectan tanto a la
inmunidad celular como a la humoral como a la T ,
por lo que los enfermos inmunodeprimidos presentan
elevada incidencia de infecciones.
a) Corticoesteroides. Se ha descrito como la droga
ms comnmente asociada a infecciones oportunsticaso Se han relacionado las infecciones por el Pnellmocystis carinii ; tambin se ha hablado extensamente
de la reactivacin tuberculosa con el tratamiento
estero ideo.
b) Bleomicina. Origina fibrosis interstici al. Radiolgicamente, se ven infiltrados basales bilaterales, que
pueden acompaarse de ndulos perifricos sim ul ando metstasis. Estas lesiones son irreve rsibles. Existen
algun os casos descritos de pequeos derrames pleurales que pueden dejar como secuela fibrosis subpleural.
e) Busulfn. Produce fibrosis intraalveolar. Radialgicamente, pueden verse infiltrados mi xtos intersticiales-alveolares difusos. Las lesiones son irreversibles. Al igual que e l busulfn, la ciclofosfamida
puede producir fibrosis. Tambin se ha descrito algn
caso aislado de fibrosis por melfaln.
domonas, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella y Aerobacter). Estos organismos pueden producir una neumona con condensacin lobar , lobular o segmentaria,
o bien infiltrados alveolares difusos en vas reas a
modo de bronconeumona , con o sin derrame pleural.
(Fig. 121 8.) Cuando adoptan forma de masa, despla
zan las cisuras, produciendo una neumona necrotiza nte que , previa a la cavitacin , hincha el lbulo . Sin
embargo, esta ca racte rstica no es excl usiva de los
146
B) Hongos
La Nocardia es un organismo transicional entre las
verdaderas bacterias y los hongos, que al igual que
muchas bacterias responde bien a las sulfamidas. Puede existir infeccin diseminada aun en ausencia de
lesin radiolgica pulmonar. Cuando estas lesiones
aparecen, corresponden a ndulos nicos o mltiples
(fig. 12-18), con posibilidad de cavitacin o bien infiltrados alveolares lobares o segmentarios. En los no
tratados se pueden encontrar empiema pleural y adenopatas hiliares y mediastnicas.
El Aspergillus, junto a la Nocardia y Candida,
constituye una de las infecciones ms frecuentes que
afectan al enfermo inmunodeprimido, siendo la segunda infeccin fngica en frecuencia en los enfermos con
leucemia y linfoma. Los Aspergillus ms frecuentes
patgenos son el fumigatus, flavus y glaucus. La puerta de entrada habitual es el pulmn. Los patrones
Fig. 12.18.- Neumonas en inmunodeprimidos. 1: Neumona pOI nocardia en enfermo con sarcoidosis. La lesin ha producido extensa
infiltraci n alveolar distribuida primordialmente por el lbulo superior (flechas). 2: Neumona por Legionella neumoniae. Patrn dveolarextenso
fundamentalmente dc presentacin basal. (Cortesa del Dr. i. Romero. Madrid.)
c.
S. Pedrosa
y colaboradores
D) Virales
Los virus que ms frecuentemente afectan al inmunodeprimido son el herpes zster, el citomegalovirus
y el virus del sarampin. Dentro de los citomegalovirus estn incluidos el herpes simple, el virus de la
varicela y el de Epstein-Barr.
147
13
EMBOLISMO PULMONAR
DR.
c. S. PEDROSA
A) Frecuencia
La frecuencia de tromboembolismo pulmonar en
1. GENERALIDADES
2. ESTUDIO RADIOLOGICO
3. TRATAMIENTO
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
1. GENERALIDADES
B) Anatoma patolgica
El embolismo pulmonar es la complicacin de nu-
merosas enfermedades que predisponen a la produccin de trombosis venosas, y secundariamente al desprendimiento de un trombo que va a albergarse a los
pulmones.
En el cuadro 1 pueden verse las entidades que
predisponen al embolismo pulmonar.
Cuadro 1
EMBOLISMO PULMONAR
FACTORES DE RIESGO
-
Fallo cardiaco
Enfermedad crnica obstructiva pulmonar
Postoperatorio
Postparto
Tromboflcbitis
Grandes traumatismos
Quemaduras extensas
Carcinoma
Anovulatorios
Diabetes
Obesidad
Varices de las piernas
Siman y Secks
2. ESTUDIO RADIOLOGICO
A) Radiografa simple de trax
C. S. Pedrosa y colaboradores
1. Embolismo pulmonar sin infarto.-La radiografa de trax puede ser completamente normal. Es importante obtener radiografas previas para poder demostrar la existencia de cambios mnimos en el calibre
vascular. La vasoconstriccin local (signos de Westermark) es bastante frecuente (2/3 de los casos).
149
3 1 :3
150
el diagnstico de embolismo pulmo nar. Por otra parte , la existe ncia de un sean de perfusi n positivo tiene
un a fiabilidad diagnstica por s sola de aprox im adamente entre el 10 y e l 40 por ciento. Sin emba rgo,
cuando los scans positi vos se acompaan de una radiografa de trax que es normal en la zona del efecto
de perfusin , la fiabilid.ad diagnsti ca del mtodo est
por enci ma del 80 % . La rad iografa simple sirve para
eliminar la existencia de lesiones locales como consolidacin , tumor , ate lectasia, etc., que sean las respo nsables de la existencia de alteraciones. Por tanto ,
cuando el trax es normal en presencia de un rea de
perfusin alterada , el diagnstico de tromboe mbolismo es altamente fiable.
La existencia de un sean de perfusin positivo en
un paciente en el que el sean de ventilacin es normal ,
es probablemente el mtodo diagnstico ms fiabl e
existente (cercano al 100 % ) en el diagnstico de embolismo pulmonar.
C) Angiografa pulmonar
Fig. 13-4.~Tpica imagen de joroba de Hampton, La radiografa muestra una sombra redondeada de borde bastante bien definido, siluada en la base pu lmonar produciendo una joroba de Hampton (flechas).
ISI
C. S. Pedrosa y colaboradores
Flg. 13-5.-Evolucin del infarto pulmonar. Los infartos pulmonares tienen tendencia a la reduccin concntrica e n tamao, fundi ndose
de forma progresiva (melting sign) .
3. TRATAMIENTO
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
Fig. 13-6.- lstopos radioactivos en embolismo pulmonar. La
imagen corresponde al mismo paciente de la imagen 13-1. mostrando
el defecto de pe rfusin de la base pulmonar derecha.
Ante la sospecha de embolismo pulmonar, la conducta a seguir puede resumirse como en el cuadro 3.
152
B)
A)
LESIONES
YATROGENICAS
DEL TORAX
DR.
c.
S. PEDROSA
1. INTRODUCCION
EMBOLISMO PULMONAR
1. INTRODUCCION
Agudo masivo
Agudo
Angiografa
j
Perfusin
fihrinolticos
Crnico
Medicina nuclear
Stop
Angiografa
Angiografa
/ \
El aumento en los ltimos aos de mtodos diagnsticos y teraputicos eficaces pero muy agresivos
han hecho frecuente en la prctica diaria la presencia
de lesiones secundarias a los mismos. Se dice que
hasta un 3 % de las muertes de enfermos hospitalizados se atribuyen a los medicamentos utilizados.
Anticoagulantcs
Ciruga
Tratamiento
C. S. Pedrosa y colaboradores
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
l.-Reaccin anafilctica.
Il.- Reacciones citotxicas.
Ill.- Reacciones de inmunocomplejos.
IV.-Hipersensibilidad retrasada.
La mayor parte de las reacciones a drogas pertenecen a los tipos 1 y III. Los patrones que se pueden
encontrar incluyen los siguientes:
153
2. Edema pulmonar agudo.-La presencia de lesiones perihiliares y de infiltrados en los campos inferiores sin aumento cardiaco , mostrando la tpica imagen de un edema pulmonar, no cardiognico, puede
verse en numerosas drogas, las cuales estn representadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 2
DROGAS QUE PRODUCEN EDEMA DE PULMON
Lesiones pulmonares
1. Infiltrado pulmonar con eosinofilia.-Son enfermos en los que a la disnea y a la fiebre se asocia
una infiltracin difusa bilateral de ambos pulmones
con importante eosinofilia. Estos infiltrados pulmonares pueden cambiar o desaparecer rpidamente, se
localizan fundamentalmente en la periferia pulmonar
y pueden persistir semanas despus de que la droga
sea retirada.
Cuadro 1
DROGAS QUE SE ACOMPAAN DE INFILTRADOS
PULMONARES CON EOSINOFILIA
Sulfamidas
PAS
Herona/Morfina
Metadona
Librium
Salicilatos
Bleomicina
Iotalamato sdico
IatTizoato
Transfusiones
Protamina
Nitrofurantona
Colchicina
Fluorescena
Hidroclorotiazida
Mostaza nitrogenada
Propoxifeno
Paration
Terbutalina + Esteroides
Doxorrubicina
Cloropropamida
Imipramida
Cuadro 3
Penicilina
INFILTRADO ALVEOLAR AGUDO
Busulfn
Herona
Metotrexate
Aceite mineral
Nitrofurantona
Oxgeno
Penicilina
Sulfa
Anticoagulante
Anovu latorios
Amiodarona
Bleomieina
PAS
154
Cuadro 4
Penicilina
Sulfonamidas
HidraJacina
Fenilbutazona
Quinidina
Fenotiacina
Promacina
Hidantona
Productos odados
Arsenicales
Mercunales
Sales de oro
DDT
6. Lesiones mixtas.-En ocasiones las drogas pueden producir enfermedades alveolar e intersticial combinadas, de las cuales en el cuadro siguiente pueden
verse las ms frecuentes:
Cuadro 6
ENFERMEDAD ALVEOLAR INTERSTICIAL COMBINADA.
DROGAS
5. Lesiones intersticia/es.-Las lesiones que producen patrn intersticial y fibrosis pulmonar son tambin
frecuentes. En el caso de infiltrado intersticial agudo,
as siguientes drogas han sido sugeridas: (Fig. 13-9.)
Mecamilamina
Paraquat
Prccarvacina
Busalfn
Metotrexate
Ciclofosfamida
Hexametonio
Nitrofurantona
PAS
Cuadro 5
INFILTRADO INTERSTICIAL
Bleomicina
Herona
Busulfn
Metotrexate
Oxgeno
Penicilina
Nitrofurantona
Amiodarone
Cloruro de vinilo , polivinilo
M eUaln
Pentazodine
Sulfamidas
Cuadro 7
Aeido aminosaliclico
Isoniazida
Griseofulvina
Metildopa
Primidone
Meti ltiouracilo
Reserpina
Tiazidas
Procainamida (ms <;le 4
meses)
Hidralaeina
Penicilina
Tetraciclina
$ulfonamida
PAS
E streptomicina
Om
Fcni lbutazona
Anticonceptivos
Orales
Digitalis
Nitrofurantona
Fig. 139.- Fibrosis pulmonar masiva por administracin prolongada de Busulfn. La radiografa de trax muestra infiltrados difusos
y mal definidos que afectan al parnquima pulmonar de forma diseminada y que se acompaaban de severos cambios restrictivos en una
paciente con carcinoma del cltoris.
Herona
Nitrofurantona
Amiodarone
c.
S. Pedrosa
y colaboradores
3. LESIONES SECUNDARIAS A
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
y TERAPEUTICOS
a) Lesiones post-radiacin.-La neumonitis postradiacin es frecuente en enfermos en los que parte
del pulmn ha sido radiado. Es un proceso exudativo
que se desarrolla entre 12 y 10 semanas despus de
acabar la radioterapia. La concordancia del rea de la
lesin con el campo de irradiacin es un factor importante para su diagnsticos.
b) Procedimientos diagnsticos.-El aumento de
procedimientos diagnsticos y teraputicos con el crecimiento del nmero de exploraciones endoscpicas,
colocacin de catteres, biopsia, etc., hace que sea
frecuentsima la presencia de lesiones en el trax.
Las complicaciones ms frecuentes son las siguientes:
155
EL TORAX EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS
INTESIVOS
DR. S. DE LA TORRE
DR. C. S. PEDROSA
1. TECNICAS UTILIZADAS
2. GRANDES SINDROMES
3. DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO
Cuadro 9
Broncoscopia de fibra
ptica
Mediastinoscopia
Biopsia transbronquial
1. TECNICAS UTILIZADAS
A) Aparato respiratorio
1. Intubacin intratraqueal
Las indicaciones fundamentales para la intubacin
traqueal son las siguientes:
1. Establecimiento de una va area permeable.
2. Soporte para la ventilacin mecnica.
3. Cuidado de las secreciones traqueobronquiales.
4. Proteccin de las vas areas (prevencin de
aspiracin).
Posicin normal de/ tubo.-La posicin adecuada
del tubo endotraqueal reduce las complicaciones de la
intubacin. En las radiografas efectuadas con equipo
porttil (las ms habituales en la Uer) la posicin
ideal para el tubo endotraqueal es a 5 2 cm de la
carina, cuando la cabeza y el cuello estn en posicin
neutra. En el 92 % de los pacientes la carina se proyecta entre Ds-D7 en las radiografas con porttil. As ,
cuando se ve el final del tubo a nivel de D 3-D 4 , aunque
no se vea la carina, se puede inferir que el tubo est
bien colocado.
La seccin ideal del tubo endotraqueal debe ser
aquella que ocupe entre la mitad y los dos tercios de
la anchura de la trquea. Los tubos ms anchos se
asocian con lesin larngea y los tubos ms estrechos
tienen un aumento considerable de las resistencias al
paso del aire.
156
Atelecrasia.-La atelectasia es la causa ms frecuente de infiltrado pulmonar en un paciente intubado. Estas atelectasias tienen como origen la obstruccin de la va area por las secreciones .
2. Ventilacin mecnica
En la actualidad , los respiratorios volumtricos
han reemplazado ampliamente a los de presin.
Complicaciones
Los ventiladores no estn exe ntos de complicaciones, que pueden verse en el cuadro siguiente:
Cuadro 1
l . Barotrauma.
- E nfisema subcutneo.
- Neumomediast ino.
- Neumotrax .
- Neumorretroperitoneo.
- E nfisema intersticial.
2. Atelectasia.
3. Neumona bacteriana y aspirativa.
4. Edema pulmonar.
5. Sndrome de hipervcntilacin-alcalosis.
6. Arritmia cardiaca.
7. Pulmn por toxicidad de oxgeno.
8. Distensin gstrica .
9. Dil atacin cecal o perroracin .
Tomado de Simmermann
Fig. B-ll.-Colocacin anormal del tubo de traqueotoma produciendo atelectasia completa de pulmn izquierdo en paciente con
neumona extensa derecha . El tubo de traqueotoma (T) ha sobrepa
sado el lmite de la carina y se encuentra alojado en el bronquio
principal derecho (flechas slidas). El bronquio principal izquierdo
(flechas huecas) es parcialmente visible y al no recibir ventilacin a
travs del tubo , ha condicionado una atelectasia completa del pulmn
izquierdo, que se encuentra totalmente opaco .
C. S. Pedrosa y colaboradores
157
lesin ha sido originada por el manguito , mientras la
lesin afectar nicamente a las paredes anterior o
laterales cuando el origen ha sido la punta del tubo.
B) Aparato circulatorio
Fig. 1J-12.- Barotrauma. Paciente joven con traumatismo craneoceflico severo, e n quien se coloca un tubo de traqueotoma (T) .
Existe enfi sema subcutneo severo e n el cuello y partes blandas del
trax (flechas largas) . Puede verse neumOlrax bilateral (flechas huecas). Existe neumomediastino (flechas curvas), visible a nivel del arco
artico y de la base cardaca, produciendo un signo de diafragma
continuo en la regin central. Hay adems neumoperitoneo (flechas
rectas cortas) .
Complicaciones
Las complicaciones inmediatas incluyen: neumotrax , neumomediastino , enfisema subcutneo y hemorragia , por lo que es absolutamente necesario efectuar una radiografa inmediatamente despus de la
traqueotoma. La existencia de algo de aire alrededor
del estoma de la traqueotoma es frecuente y sin
consecuencias.
El ensanchamiento mediastnico puede ser el primer signo de hemorragia o hematoma mediastnico.
Para detectarlo puede se r de gran utilidad el paso de
una sonda nasogstrica, que resultar desviada a la
altura del hematoma. Los neumotrax suelen aparecer por ruptura de la pleura a nivel del pex pulmonar.
Complicaciones tardas. La infeccin es frecuente:
la celulitis alrededor de la boca de la traqueotoma se
estima en el 36 % .
La ulceracin traqueal y perforacin sigue siendo
una complicacin importante. Cuando ocurre en la
pared anterolateral derecha, aparece una fstula trquea-innominada , en la que la arteria innominada se
perfora y puede dar lugar a hemoptisis gravsima y
muerte en dos tercios de los casos.
La complicacin tarda ms frecuente es la estenosis traqueal a nivel del estoma y del manguito. La
trquea presenta una estenosis concntrica, cuando la
158
pudiera llevar a la situacin grave de neumotrax
bilateral.
La perfusin ectpica del lquido puede ocurrir en
el espacio pleural o en el mediastnico. (Hg. 13-13.)
Los hallazgos radiolgicos sugieren hemorragia otratorcica por la rpida acumulacin de lquido ; por lo
que es importante recordar la posibilidad de que el
suero administrado sea el responsable del ensanchamiento mediastnico o del derrame pleural.
2. GRANDES SINDROMES
A) Neumona
Entre los numerosos factores que facilitan la aspiracin se pueden citar la depresin del sistema ner-
C. S. Pedrosa y colaboradores
159
D) Edema pulmonar
La salida de lquido de los capilares pulmonares al
intersticio pulmonar, y de ste al alvolo, se debe
fundamentalmente a la elevacin de la presin venosa
pulmonar o al aumento de la permeabilidad capilar,
como ocurre en todo edema.
Edema de origen cardiaco.-La causa ms frecuente de aumento de la presin venosa pulmonar es el
fallo ventricular izquierdo.
Debido a que las radiografas con porttiles no son
de gran calidad y la proyeccin es anteroposterior, se
produce un discreto aumento de la silueta cardiaca
que hace difcil la valoracin de cardiomegalias discretas. Por otro lado, el crecimiento ventricular izquierdo, que es otro hallazgo tpico del fallo ventricular, puede no verse en enfermos que presentan infarto
de miocardio agudo, arritmias, o sobrecarga brusca de
volumen.
Edema pulmonar no cardiognico.-Los hallazgos
radiolgicos son similares , si bien no existe habitualmente redistribucin vascular ni cardiomegalia. Las
causas que pueden producir edema pulmonar no cardiognico pueden verse en el siguiente cuadro:
Cuadro 2
CAUSAS DE EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO
1. Inhalacin de txicos
2. Toxinas circulantes.
3. Reacciones inmunolgicas
4. Sensibilidad a drogas.
5. Infecciones
160
14
EL TORAX:
CARDIOPATIAS CONGENITAS
1. INTRODUCCION
2. RECUERDO ANATOMICO
3. TECNICAS DE ESTUDIO
4. GRANDES SINDROMES
1. INTRODUCCION
Las estadsticas sobre cardiopatas congnitas sealan que entre el 6 y el 8 por %0 de todos los recin
nacidos vivos son portadores de una cardiopata congnita, de los cuales del 25 al 30 % presentarn problemas graves durante el perodo neonatal.
Su incidencia relativa est reflej ada en el cuadro 1.
Cuadro 1
INCIDENCIA DE LAS CARDIOPATAS
MAS FRECUENTES
Comunicacin interventricular (CIV)
Estenosis pulmonar con CIV
Duetus persistente
Estenosis pulmonar
Comunicacin interauric\Jlar (CIA)
Estenosis artica
Coartacin artica
Transposicin de los grandes vasos
Defecto de cojinetes endocrdicos
Atresia tricspide
Otras
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
10 %
20
15
12
12
10
6
5
4
4
1
Kelley
2. RECUERDO ANATOMICO
En una visin frontal , el corazn presenta la seccin de un polgono cuadrangular irregular cuyo lado
3_ TECNICAS DE ESTUDIO
A) Hallazgos en radiologa convencional
La mayora de las veces ser suficiente con la proyeccin anteroposterior, aunque en ocasiones habr
que complementarla con la lateral y con un esofagograma. Las proyecciones oblicuas no son habitualmente necesarias.
El estudio de la radiografa simple de trax incluye
el anlisis del tamao cardiaco, el patrn de vascularizacin pulmonar y los hallazgos extracardiovascula-
162
res, como son el situs bronquial, las alteraciones parenquimatosas pulmonares y los cambios esquelticos,
sin olvidar que una radiografa normal de trax no
descarta la existencia de una cardiopata congnita,
a) Tamao cardiaco (Fig. 14-2.)
La valoracin del tamao cardiaco puede realizarse mediante el ndice cardiotorcico , el clculo del
rea o volmen, empleando diferentes frmulas, y la
estimacin por la experiencia, siendo este ltimo mtodo el que se ha mostrado ms efectivo.
Es importante sealar que radiolgicamente slo
se puede detectar la dilatacin cardiaca y no la hipertrofia. E l corazn se dilata por sobrecarga de volumen
o diastlica, mientras que se hipertrofia por sobrecarga de presin o sistlica, siendo ambas detectables por
el electrocardiograma. Desde el punto de vista radiogrfico se debe hablar de crecimiento ventricular, sin
especificar el lado, teniendo que recurrir al electrocardiograma para su reconocimiento.
Para la cuantificacin de la cardiomegalia se establecen generalmente los grados de mnima, moderada
y severa, siendo fcil la coincidencia de diferentes
observadores en los grados severos y mucho ms difcil
en cardiomegalias mnimas. Las causas ms frecuentes
de cardiomegalia severa incluyen: la fibroelastosis endocrdica, la arteria coronaria aberrante, la miocarditis, la enfermedad por depsito de glucgeno (E. de
Pompe) y algunos tumores cardiacos. Las cardiopatas
con sobrecarga de volumen por cortocircuito de izquierda a derecha tambin producen cardiomegalia
por aumento del flujo pulmonar de retorno a las cavidades izquierdas.
.
En ocasiones puede alterarse el contorno cardiaco,
produciendo siluetas tpicas , siendo clsicas: el corazn en forma de mueco de nieve o figura en 8
del drenaje venoso anmalo, la forma de huevo de
la transposicin de los grandes vasos y la forma de
zueco de la tetraloga de Fallot , pero conviene recordar que no siempre se cumplen estos esquemas.
b) Patrones de vascularizacin pulmonar
c. S. Pedrosa y colaboradores
163
Fig. 14-2.-Cardiomegalia por fibroelastosis endocrdica .
Se aprecia una marcada cardiomegalia global con patrn vas-
Fig. 14-3.- Patrones dc vascularizacin pulmonar. 1: Normal. 2: Cortocircuito izquierda.derecha (pltora pulmona r). J: Hipcn",nsin
arterial pulmonar. 4: Hipertensin vcnocapilar (redistribucin) . 5: Isq ue mia. 6: Patrn vicariantc o circu]lcin hronqui;11. 7: Pant'in asimtrico.
164
2. Patrn de cortocircuito de izquierda a derecha.-Se produce por una sobrecarga de sangre a las
cavidades derechas y de aqu a las arterias pulmonares, dilatando todas sus ramas, dando lugar a 10 que
se conoce como circulacin aumentada de tipo activo
o de pltora pulmonar , siendo detectable radiolgicamente cuando el porcentaje de sangre cortocircuitada es de 2:l.
En los casos de duda, puede servir como punto de
referencia el considerar que el calibre del tronco de la
arteria pulmonar derecha es igual al dimetro de la
trquea, o valorar el signo bronquio-arteria cuando
sea visible, ya que, en condiciones normales, ambas
estructuras, cortadas de travs y vistas de frente , tienen que tener el mismo dimetro. (Fig. 14-4.)
3. Patrn de hipertensin arterial pulmonar.Aparece como respuesta del pulmn al exceso de sangre que transportan las arterias pulmonares en los
cortocircuitos de izquierda a derecha , haciendo que se
contraigan las arterias perifricas, dotadas de fibras
musculares en sus paredes, para que al disminuir su
calibre aumente la presin y llegue menos sangre. Las
arterias hiliares, provistas de paredes elsticas, se dilatan, y ello motiva un cambio brusco en el calibre
vascular , apareciendo dilatado a nivel hiliar y disminuido perifricamente.
c. S. Pedrosa y colaboradores
arteria pulmonar normal produce una pequea convexidad a nivel del tercio medio superior del contorno
cardiaco izquierdo. Una prominencia aislada del mismo suele deberse a una dilatacin postestentica de
una estenosis valvular pulmonar, especialmente si se
acompaa de ligera disminucin de la vascularizacin
perifrica pulmonar. Por el contrario, un cono pequeo o ausente traduce habitualmente lesiones obstructivas del tracto de salida del ventrculo derecho.
El cayado de la aorta produce normalmente una
impronta en el lado izquierdo de la trquea y hace que
sta aparezca desviada hacia la derecha. La lnea paraartica no siempre es visible en los nios pequeos
y su prominencia indica generalmente una dilatacin
postestentica de una coartacin de aorta. El arco
artico derecho produce una imagen en espejo de la
anterior.
Cuando existe una aorta pequea , habitualmente
hay disminucin del flujo artico, lo cual puede deberse a shunts de izquierda a derecha o a lesiones de
hipoplasia de la aorta. El aumento de la aorta puede
ocurrir a nivel de la aorta descendente, lo que se ve
en lesiones estenosantes o insuficiencia de la vlvula
artica, y shunts de izquierda a derecha. La presencia de una dilatacin de toda la aorta torcica debe
sugerir la posibilidad de hipertensin arterial.
B) Hallazgos en ecocardiografa bidimensional
La ecocardiografa bidimensional se ha convertido
actualme nte en el principal mtodo diagnstico de las
cardiopatas congnitas, por su inocuidad, ausencia de
irradiacin y facilidad de ejecucin. Su interpretacin
requiere un profundo conocimiento de la anatoma
espacial del corazn , vas de abordaje y familiaridad
con las imgenes obtenidas. (Figs. 14-6 y 14-7.)
4. GRANDES SINDROMES
A) Vascularizacin pulmonar aumentada activa y/o
pasiva
Hay que distinguir dos grandes grupos , los que
presentan clnicamente cianosis y los que no la presentan.
a) Sin cianosis
Se incluyen en este grupo los cortocircuitos de
izquierda a derecha, que son las cardiopatas ms frecuentes, produciendo una sobrecarga de volumen o
diastlica, que da lugar a una dilatacin cardiaca y a
un patrn vascular pulmonar de cortocircuito izquierda a derecha, detectable cuando el cortocircuito sea
2: l . El cortocircuito puede ser a diferentes niveles
(cuadro 2).
Comunicacin interauricular (CIA).-La fisiologia
alterada es similar en todas las variedades del defecto.
La sangre pasa de la aurcula izquierda a la derecha ,
dilatndola, al igual que al ventrculo derecho, tronco
pulmonar y vasos pulmonares. La aurcula izquierda
165
Cuadro 2
CUADRO DE SHUNTS DE IZQUIERDA A DERECHA
Intracardiaco
Comunicacin interauricular (CIA)
- tipo ostium secundum
- tipo seno venoso
- tipo ostium primum (defecto parcial de cojines
endocrdicos).
Canal atrioventricular comn (defecto completo de cojines endocrdicos) (CA V)
Comunicaci n interventricular (CIV)
- tipo muscular
- tipo membranoso
Comunicaci n ventrCulo izquierdo-aurcula derecha
(Gerbode)
Extracardiaco
Ductus arteriosus
Ventana aortopulmonar
Rotura de un aneurisma del seno de Valsalva en ventrCulo derecho
Fstula arteriovenosa perifrica o coronaria
Retorno venoso anmalo parcial
- supracardiaco
- cardaco
- infracardiaco
166
C. S. Pedrosa y colaboradores
167
B
to en relacin con la cresta supraventricular, se distinguen los supracrestales, que son los ms frecuentes,
y los localizados a nivel del tabique muscular.
El paso de la sa ngre del ventriculo izquierdo al
derecho motiva un a dilatacin de ste, del tronco pulmanar, de los vasos pulmonares y de la aurcula izqu ierda, lo que la distingue de la comunicacin interauricular. La aorta, al recibir menos fl ujo , es pequea, distinguindose as del ductus persistente en que
aparece aumentada.
En los individuos con shunb> de pequea signi ficacin hemodinmica, la radiografa de trax puede
ser completamente normal. Cuando el shunt es
grande, existe un aumento de las arterias pulmonares
as como un crecimiento de las cavidades izquierdas,
debido a la sobrecarga diastlica, con descenso de la
punta cardiaca. La aorta es normal o peque a , lo que
marca la diferencia con el ductus. (Fig. 14-9 A YB.)
Es frecuente la hipertensin pul monar complicando la comunicacin interventricular, llegando a producirse una situacin de Eissenmenger. En estos casos
aparece cianosis y el tamao cardiaco se hace menor
al disminuir la dilatacin del ventrculo derecho y ser
reemplazada por hipertrofia.
Cuando el defecto interventricular es pequeo
puede pasar inadvertido ecogrficamente.
168
los casos ms tpicos existe un aumento de la circulacin pulmonar, dilatacin de la arteria pulmonar y
crecimiento de las cavidades izquierdas. La aorta puede ser normal pero frecuentemente est aumentada.
Por tanto , en la proyeccin posteroanterior existe descenso de la punta cardiaca por el crecimiento del ventrculo izquierdo , rechazamiento posterior del esfago
por la aurcula izquierda y los hallazgos pulmonares
tpicos de los cortocircuitos de izquierda a derecha.
b) Con cianosis
Las lesiones de este grupo se caracterizan por la
existencia de un shunt intracardiaco (salvo en el caso
del retorno venoso anmalo pulmonar total , que es
extracardiaco) , que permite que afluya un exceso de
sangre a los pulmones y motive el aumento de la
vascularizacin pulmonar, unas veces de tipo activo y
otras pasivo, por fallo miocrdico u obstruccin al
retorno venoso. Clnicamente se van a manifestar con
cianosis y fallo ca rdiaco. Se encuadran dentro de este
grupo:
B)
si n
c. S.
Pedrosa
y colaboradores
Tronco arterioso persistente.-Se caracteriza porque solamente sale un vaso del corazn. De esta arteria parten la circulacin coronaria, la sistmica y la
pulmonar, y recibe la sangre de ambos ventrculos,
existiendo una comunicacin interventricular. La vlvula nica puede tener de dos a seis cspides y frecuentemente es incompetente.
Radiolgicamente, existe cardiomegalia, y en un
30 % de los casos el arco artico es derecho. Frecuen-
169
.' ig. 14-10.- Transposicin de los grandes vasos. Radiografa anteroposterior mOSlrando la tpica morfologa ovoide de la silueta
cardiaca. Eeocardiografa en plano de eje largo por va subheptica'.
La aorta (A) nace del ventriculo derecho (VD) . La :Irteria pulmonar
(AD) nllce de l ventrcu lo izqu ierdo (VI).
temente e l segmento pulmonar es c ncavo. La vascularizacin pulmo nar est aumentada y en algunos casos existe una ausencia, o estenosis, de una rama
pulmonar (hemitruncus).
Ecocardiogrficamente, se observa un solo vaso
que acabalga entre ambos ventrculos y del que surgen
las arterias pulmonares .
170
combinado del ventriculo derecho y de la arteria pulmanar. La dilatacin postestentica del tronco de la
arteria pulmonar y de la rama izquierda, o de ambas,
est presente en el 90 % de los casos de estenosis
valvular. No nfrecuentemente hay un aumento de la
perfusin en el pulmn izquierdo, debido a flujo preferencial de la sangre a travs del agujero estenosado.
La imagen bidimensional es la de una vlvula engrosada poco mvil , observndose la dilatacin potestentica.
4. Enfermedad de Uhl.
5. Triloga de Fallot.
6. Transposicin de los grandes vasos, con estenosis
o atresia de la pulmonar.
7. Ventrculo nico, con estenosis o atresia de la
pulmonar.
B) Hipoplasia o ausencia de arterias pulmonares.
1. Seudotruncus tipo L
2. Ausencia unilateral de arteria pulmonar.
Swischuk
se
Clnicamente, la cianosis
manifiesta a partir de
los 4 a 6 meses, salvo que la estenosis sea muy severa,
en cuyo caso se presenta al nacimiento. Los sntomas
incluyen: disnea, hipodesarrollo y tendencia a la posicin en cuclillas (squatting) .
Desde el punto de vista hemodinmico, la situacin es secundaria a la estenosis pulmonar que produce una hipertrofia ve ntricular derecha.
Radiogrficamente, si la estenosis pulmonar es severa, ex.iste una isquemia pulmonar marcada y el segmento pulmonar es muy cncavo. El tamao cardiaco
es normal; la punta cardiaca se desplaza hacia arriba
y lateralmente, produciendo la tpica configuracin en
~<zueco. Cuando existe estenosis mnima de la pulmonar, la nica alteracin radiogrfica importante es
una impronta a nivel de la arteria pulmonar. con discreta disminucin de la vascularizacin pulmonar (Fallot rosado), que puede confundirse con hallazgos normales en la radiografa de trax. La aorta est aumentada en relacin al grado de estenosis pulmonar, siendo normal en los casos de estenosis pequea, mientras
que cuando existe una marcada estenosis la aorta est
aumentada y colocada en el lado de recho entre el 20
y el 30 % de los casos.
La ecocardiografa bidimensional demuestra existencia del defecto septal, hipertrofia ventricular derecha, acabalgamiento de la aorta y estenosis pulmonar ..
Cuadro 4
Modificado de Swischuk
C. S. Pedrosa y colaboradores
duce sobrecarga sistlica, existiendo adems sobrecarga diastlica cuando hay insuficiencia asociada por
una vlvula bicspide (30-80 %). Existe hipertrofia
ventricular izquierda y dilatacin artica pre y postestentica. La circulacin colateral se desarrolla fundamentalmente a partir de las intercostales de la cuarta
a la octava , mamarias internas y arterias periescapulares. El tipo infantil presenta, adems de sobrecarga
ventricular izquierda, hipertensin pulmonar y crecimiento ventricular derecho. Clnicamente , la coartacin preductal es la causa ms frecuente de insuficiencia cardiaca izquierda despus de la primera semana
de vida, existiendo elevada mortalidad atribuible a las
anomalas cardiacas mayores asociadas. En la coartacin del adulto , los pacientes tienen pocos sntomas y
la lesin se descubre con motivo de una hipertensin,
un soplo o una anormalidad radiogrfica.
En la radiografa del lactante se observan cardiomegalia y signos de insuficiencia cardiaca izquierda
(en caso de existir pltora hay que sospechar un cortocircuito adicional). La aorta no muestra las alteraciones tpicas que aparecen en el nio mayor o en el
adulto, aunque la aorta descendente puede estar situada, anormalmente, ms a la izquierda de la columna vertebral.
171
Radiogrficamente, la coartacin del adulto presenta hallazgos similares a la estenosis artica, con
dilatacin de la aorta ascendente y signos de crecimiento ventricular izquierdo , con descenso de la punta
cardiaca. Puede haber cardiomegalia en las fases de
descompensacin.
La configuracin de la aorta debe estudiarse cuidadosamente , pues en el 90 % de los casos existen
alteraciones de la misma. La dilatacin preestentica
y postestentica de la aorta dibujan una figura en 3
en el borde izquierdo de la misma, que puede ser vista
en radiografa posteroanterior o en oblicua anterior
izquierda. Este hallazgo radiogrfico puede aparecer
excepcionalmente sin que exista coartacin , siendo
debido en estos casos a la visualizacin del llamado
istmo artico. El botn artico est en ocasiones
alto, bajo o aplanado. El esofagograma puede mostrar
una doble indentacin, correspondiendo la superior al
arco artico y la inferior a la dilatacin postestentica.
Las muescas costales secundarias a la presencia de
circulacin colateral afectan fundamentalmente a las
costillas cuarta a octava. Es rara su visualizacin antes
de los 7-8 aos de edad. En la proyeccin lateral
pueden verse las arterias mamarias dilatadas, como
una sombra retroesternal con borde ondulante .
15
EL TORAX: CARDIOPATIAS
ADQUIRIDAS
DR.
1. RECUERDO ANATOMICO
2. SEMIOLOGIA CARDIACA
3. GRANDES SINDROMES
c.
S. PEDROSA
1. RECUERDO ANATOMICO
Cuadro 1
Estenosis artica
Hipertensin sistmica
Estenosis mitral
Infarto miocrdico agudo
Miocardiopata restrictiva
Pericarditis constrictiva
Insuficiencia artica
Insuficiencia mitral
Insuficiencia tricspide
Miocardiopata congestiva
Derrame pericrdico
Newell, Higgins y Keller
C. S. Pedrosa y colaboradores
173
2. SEMIOLOGIA CARDIACA
La mayor parte de las alteraciones que demuestran
la presencia de cardiopata se basan en el estudio del
crecimiento de las diferentes cavidades cardiacas, as
como de los grandes troncos.
A) Crecimiento de cavidades
a) Crec:niento de aurcula derecha. -La aurcula
derecha (AD) forma parte del borde cardiaco derecho. Es difcil evaluar su crecimiento. En general, el
borde cardiaco se hace muy prominente sobre el campo pulmonar derecho. (Fig. 15-2.) En radiografa lateralla aurcula crecida ocupa el espacio retroesternal.
Las causas de crecimiento auricular derecho son
las siguientes:
Cuadro 2
CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO.
CAUSAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
e) Ventrculo derecho (VD).-La visualizacin radiolgica de crecimiento ventricular derecho generalmente es secundaria a la presencia de dilatacin. Salvo
en algunas miocardiopatas hipertrficas, el ;;recimiento no es visible en la hipertrofia y la presencia de
cardiomegalia es prcticamente sinnima de la presenca de dilatacin cardiaca, aunque por otra parte sta
. siempre acompaa a la hipertrofia.
174
Fig. IS3.-Signos radiolgicos de crecimiento auricular izquierdo en estenosis mitral. 1: Proyeccin pa . mostrando una doble sombra en
el contorno cardiaco derecho (flechas huecas) correspondiente a la aurcula izquierda. La orejuela izda. {Ol tambin est aumentada. Hay
desplazamiento de la aorta descendente hacia la izquierda por la aurcula izquierda crecida (flecha slida). El cono de la pulmonar es prominente
(P) . Los vasos de los lbulos superiores se ven dilatados (flechas largas) . 2; Proyeccin lateral mostrando el desplazamiento hacia atrs y
compresin del esfago torcico (puntas de flecha ) por la aurcula izquierda crecida. El ventrculo derecho (V) rellena el espacio rctroCslcrna!
Cuadro 4
CRECIMIENTO VENTRICULAR DERECHO.
CAUSAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Shunts auriculares
Hipertensin arterial pulmonar
Hipertensin venosa pulmonar
Fallot
Insuficiencia tricspide
Estenosis e insuficiencia pulmonar
Cor pulmonale
Anomala de Ebstein
Comunicacin interventricular
prominente en el bon;le posterior cardiaco que sobrepasa el borde posterior de la vena cava inferior.
Hay signos indirectos como una aorta ascendente
prominente, y signos de hipertensin venosa pulmonar sin aparente crecimiento auricular izquierdo importante. (Fig. 15-4 A.)
175
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 6
CRECIMIENTO DE LA ARTERIA PULMONAR.
CAUSAS
1.
2.
3.
4.
5.
Cuadro S
CRECIMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO.
CAUSAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
e) A rteria p ulmonar principal (A P).-En la proyeccin pa. de trax el tronco de la arteria pulmonar
ocupa el rea entre el arco artico y la zona de la
aurcula izquierda. E n nios, el contorno es frecuentemente convexo, pero esta convexidad va desapareciendo a medida que la edad avanza.
176
la ascendente, y tambin se pueden presentar en diseccin crnica, en aneurisma del seno de Valsalva,
as como en arteriopatas.
Cuadro 7
CRECIMIENTO DE LA AORTA ASCENDENTE.
CAUSAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Elongacin de la aorta
Estenosis artica
Insuficiencia artica
Aneurisma disecante de la aorta
Sndrome de Martan
Hipertensin
Coartacin
Situacin de Fallot
Aortitis (reumtica, sfilis, Takayasu)
Arteriosclerosis.
g) Arco artico. - El arco artico tambin se elanga despus de los 40 aos, desplazndose hacia afuera
y comprimiendo y desplazando la trquea hacia la
derecha. Es frecuente la presencia de placas calcificadas a nivel del arco artico.
CuafJro 9
DILATACION DE VENA CAVA SUPERIOR.
CAUSAS
A) AUMENTO DE PRESION VENOSA O DE AURICULA
DERECHA
1. Fallo cardiaco derecho
2. Estenosis e insuficiencia tricspide
3. Pericarditis constrictiva
4. Tamponamiento cardiaco
5. Miocardiopata restrictiva derecha
6. Tumores de aucula derecha
7. Mediastinitis
B) AUMENTO DEL FLUJO VENOSO
1. Drenaje pulmonar venoso anmalo parcial o total
Cuadro 8
ELONGACION AORTICA.
CAUSAS
1. Hipertensin sistmica
2. Ateroma
3. Insuficiencia artica
4. Ductus
5. Fallo'
6. Arteritis
7. Diseccin artica
La hipertensin arterial sistmica produce elongacin de toda la aorta torcica. La diseccin artica,
que comienza habitualmente a nivel de la subclavia
izquierda y desciende entrando incluso dentro del abdomen, tambin puede presentarla a lo largo de toda
la aorta descendente. En estos casos, el derrame pleural es frecuente. El aneurisma traumtico ocurre ms
frecuentemente a nivel del arco artico distal. Ocasionalmente la lesin pasa desapercibida y posteriormente se ve, aos ms tarde, dilatacin en el lado izquierdo con formacin sacular aneurismtica.
h) Vena cava superior (VCS).-La vena cava superior forma la parte alta del borde derecho de la
silueta cardiovascular, A veces puede ser desplazada
por una aorta dilatada, pero generalmente la dilatacin de la VCS es debida a la presencia de presin
aumentada o aumento del flujo; las causas estn reflejadas en el cuadro siguiente:
B) Calcificaciones
c.
S. P.e drosa
y colaboradores
o en estenosis mitral, siendo rara en insuficiencia mitral predominante. Prcticamente todos los hombres
por encima de la edad de 50 aos que tengan estenosis
mitral tienen vlvula calcificada.
Existe otra calcificacin frecuente que es la supravalvular o tambin llamada anular, que ocurre en la
edad adulta, mucho ms frecuente en mujeres ; se ve
en la enfermedad de Paget y probablemente en diabetes. Se asocia frecuentemente a estenosis artica.
Parece ser asimismo 10 veces ms frecuente en enfermos con calcificacin de las valvas articas. Es una
calcificacin en forma circular o de U o C abierta,
correspondiente al anillo de la mitral. Generalmente
es asintomtica, si bien cuando es masiva puede producir insuficiencia mitral.
c) Calcificacin de la pared de la aurcula izquierda. -Generalmente es secundaria a la presencia de
afectacin reumtica severa con trombosis mural en
mujeres de edad media y aparece radiogrficamente
como varias lneas curvas o rectas de un grosor de
varios milmetros situadas en la pared auricular. Se ve
mejor en radiografa lateral en la parte superoposterior de la aurcula izquierda. A veces, si existe gran
calcificacin, puede verse incluso en proyeccin postero anterior. Hay evidencia de que estos enfermos
padecen siempre insuficiencia mitral, que parece tener
cierta importancia en la etiologa de estas lesiones, ya
que la calcificacin ms importante ocurre en la parte
posterosuperior del atrio izquierdo al nivel donde choca el jet de la insuficiencia mitral (<<parche de
Mceallum) .
Hallazgos radiolgicos. - El hallazgo ms temprano en la hipertensin venosa es la llamada redistribucin, es decir, la dilatacin de los vasos de las zonas
altas del pulmn con vasos normales en las zonas
basales. (Fig. 15-5.) Estos hallazgos Ocurren a partir
de una presin de 15 a 20 mm de Hg.
177
Cuadro 11
ffiPERTENSION VENOSA.
CAUSAS
178
Fig. 15-5.- 1: Hcmosidcrosis pulmonar secundaria en estenosis mitra!. Se aprecian numerosos ndulos de pequesimo tamao y densidad
aumentada distribuidos por los campos pulmonares con cierta predisposicin perihiliar. 2: Redistribucin vascular en estenosis mitral mnima .
La aurcula izquierda se ve mnimamente dilatada en el borde cardaco derecho (flecha corla). Los vasos de los lbulos superiores (flechas
largas) estn dilatados en comparacin con los lbulos inferiores (fl echas curvas). 3: Edema interst icial e n enfermo con infarto de miocardio
agudo. Lineas de Kcrley B en la base izquierda (puntas de flechas), lneas de Kerley A distribuidas por todo e l parnquima pulmo nar (flechas).
as como borrosidad de las sombras hiliares (H), que presentan muy mala defin ici n de las sombras vasculares (flecha gruesa).
c. S.
Pedrosa
y colaboradores
179
Cuadro 12
3. GRANDES SINDROMES
A) Lesin mitral
En el adulto la lesin mitral es prcticamente siempre secundaria a enfermedad reumtica, aunque puede ocurrir en casos del sndrome del mixoma atrial.
Generalmente la vlvula se estrecha a lo largo del
tiempo, en ms de 10 aos, pudiendo ocurrir en 20
30 aos. En las fases tardas es frecuente la calcificacin, sobre todo en las comisuras.
El signo radiolgico ms tpico es el crecimiento
auricular izquierdo. Puede no estar presente hasta en
un 2 % de los casos con obstruccin importante. El
aumento de la aurcula es ligero en un 60 % de los
casos y moderado en un 36 %. La redistribucin de
los vasos de las zonas superiores de los pulmones
puede no verse en aproximadamente un 6 % de los
casos. En fases tardas puede haber aumento de la
resistencia pulmonar vascular con estrechamiento de
los vasos segmentarios, dilatacin del cono de la pulmonar y de las arterias principales (hipertensin pulmonar arterial). (Fig. 15-7.)
La ecocardiografa en modo M es diagnstica. Habitualmente demuestra un aplanamiento de la pendiente E-F, es decir, la pendiente diastlica, as como
engrosamiento de las valvas y, prcticamente en el
90 % de los pacientes, movimiento concordante, es
decir, paralelo de las valvas anterior y posterior durante el distole. El modo bidimensional permite medir el rea valvular.
A) HIPOXIA CRONICA
l.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Enfisema
Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Mucoviscidosis
Fibrosis intersticial
Linfangitis carcinomatosa
Infeccin crnica severa
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Arteritis
Shunts izquierda-derecha (situacin de Eisenmenger)
Hipertensin venocapilar prolongada
Sndrome de hipoplasia de corazn izquierdo
Shunt ventriculoatrial (hidrocefalia)
Esquistosomiasis
Drogas
Hipertensin pulmonar primaria o idioptica
Reeder y Felson, Jefferson y Rees
180
cia mnima un corazn normal. Cuando la insuficiencia es moderada o marcada, el corazn generalmente
se dilata. La dilatacin de la aurcula izquierda es
grande. llegando a poder ser aneurismal, sobre todo
en los casos de insuficiencia asociada a cierto grado
de estenosis. Los hallazgos pulmonares son menos
frecuentes que en la estenosis mitral, excepto en los
casos agudos. como la rotura del msculo papilar o de
grfica de hipertensin venosa pulmonar o cardiomegalia moderada con una relacin cardiotorcica superior a 0,55 indica estenosis artica descompensada o
crtica.
La ecocardiografa es frecuentemente diagnstica
mostrando valvas engrosadas, aumento del grosor de
las paredes del ventrculo izquierdo en la fase diastlica final , y contraccin hiperdinmica cuando est en
fase de compensacin.
B) Lesin artica
La estenosis aislada de la vlvula artica es congnita en aproximadamente el 90 % de los casos. Existen dos tipos, uno con fusin congnita de las valvas
con orificio estentico, que aparece habitualmente en
la niez, presenta vlvula bicspide y produce fallo
ventricular izquierdo . El segundo tipo incluye vlvula
bicspide que no es obstructiva en las fases iniciales,
pero que se funde y produce obstruccin tarde , en la
vida, y que frecuentemente calcifica.
La radiologa mostrar un corazn que generalmente no est aumentado, pero presenta un borde
cardiaco izquierdo prominente, ms o menos redondeado, con una punta descendida. Se suele ver dilatacin postestentica de la aorta ascendente. Puede
existir discreto grado de aumento de aurcula izquierda ; pero si es definidamente grande se debe sospechar
la presencia de lesin mitral acompaante. La radiografa puede mostrar calcificacin valvular, lo que generalmente indica que existe un gradiente aortoventricular superior a 50 mm de Hg. La presencia radio-
La enfermedad isqumica cardiaca es habitualmente secundaria a la presencia de arteriosclerosis generalizada, pero tambin puede ser debida a la presencia
de lesiones arterticas como poliarteritis nodosa y
sifiUtica.
Hallazgos radiolgicos
C. S. Pedrosa y colaboradores
La circulacin pulmonar suele ser normal. Puede
observarse hipertensin venosa pulmonar en las 24
horas iniciales despus del infarto entre 30 y 50 % de
los pacientes, frecuentemente con ausencia de cardiomegalia importante.
181
JUL. 82
Fig. ISS.- Evoluci n de infarto de miocardio agudo a a neurisma vent ricular. La radiogra fa oblenida al ingrcso del pacicnle con in f,ino
de miocardio agudo. presenta cardiomegalia moderada sin signos pulmo nares de insuficie ncia card iaca. L I radiografa obte nida sie le meses ms
tarde muest ra la aparicin de un te rce r mogul e n el borde cardiaco izquierdo por aneurisma ventricular (flechas).
182
Hg. IS-9:- Rad iologa en in farto ag udo de mioca rd io. 1: Exploraci n isot pIca. Estudi o a [as dos ho ras de la inyecci n de pi rofosfa to
de tce necio Te"'l. Captacin ma rcada del istopo por el rea de infa rto
(signo del do ugh no ut o infarto vido ) (flec ha ).
Cuadro 13
~ECG
< 6 horas
Trax
Stop
Talio-20l
> 12 horas
Tc99m Pirofosfato
\/
Cuadro 14
Estreptoquinasa (1)
Enfermedad isqumica crnica.- Se trata en general de enfermos con historia de angina. El corazn
presenta cardiomegalia en un 30 % de los pacientes
con angina , de severidad suficiente para indicarse la
coronariografa. Los hallazgos radiolgicos incluyen
crecimiento ventricular izquierdo y elongacin artica.
La exploracin de eleccin en el diagnstico de
enfermedad coronaria crnica es la coronariografa,
que permite la demostracin de las obstrucciones parciales o completas de las arterias coronarias y la evaluacin de estos pacientes con vistas a la realizacin
de procedimientos de by-pass. (Fig. 15-10.)
Los estudios isotpicos juegan un papel importante
en la evaluacin de pacientes con enfermedad crnica.
El talio combinado con el test coronario de esfuerzo
puede mostrar captacin disminuida del istopo en
ECG (esfuerzo)
/'
Stop
Coronariografa
Angioplastia
Ciruga
Stop
D) Miocardiopatas
Las miocardiopatas primarias son enfermedades
de causa desconocida que afectan al msculo c.ardiaco.
Hay tres tipos fundamentales:
La miocardiopata congestiva en la que hay dificultades a la contraccin miocrdica. Radiolgicamente
183
C. S. Pedrosa y colaboradores
derrame pericrdico acompaante y los ptJ.lmones permanecen con poca circulacin visible . Ocasionalmente
las radiografas simples son similares a las de la insuficiencia mitral. Los hallazgos ecocardiogrficos en
esta entidad no son especficos.
E) Enfermedad pericrdica
La ausencia congnita del pericardio puede ser parcial o total , siendo ms frecuente en el lado izq ui erdo.
Pueden existir anomalas congnitas asociadas. Los
hallazgos radiogrficos muestran desplazamient o de la
silueta cardiaca hacia el lado izquierdo y un contorno
izquierdo anormal que hace que se incluya dentro de
las llamadas tercera joroba del borde izquierdo o third
mogul, con un corazn de tipo glob ular debido a la
levo-rotacin que presenta . Recientemente la tomografa computarizada ha sido suge rida co mo mtodo
que puede demostrar claramente esta alteracin.
Las causas de derrame pericrdico se res umen en
el cuadro 16.
FRECUENTES
1. Aneurisma de ventrculo izquierdo
2. Orejuela izquierda grande
3. Tumor mediastnico
4. Resto tmico
5. Quiste hidatdico pericrdico o miocrdico
MENOS FRECUENTES
1. Miocardiopata hipertrfica
2. Aneurisma de Valsalva izquierdo
3. Tumor cardiaco
4. Transposicin corregida
5. Anomala de Ebstein
6. Ausencia congnita de pericardio
184
CAUSAS FRECUENTES
1. Inflamatorias
a) Virales
b) Tuberculosis
e) Enfermedad reumtica
2. Colagenosis (lupus, artritis reumatoide, esclerode rmia ,
periartcritis oodosa)
3. Traumatismos
a) Accidente
e) Poslciruga cardiaca
4. Tumorales
a) Metstasis
b) Linfoma
5. Uremia
6. Post infarto de miocardio
(sndrome de Drcsslcr)
7. Fallo cardiaco
185
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 18
PERICARDITIS CONSTRICTIVA.
CAUSAS
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tuberculosis
Radioterapia
Infeccin pigena
Pericarditis viral
Traumtica
Uremia
Drogas (Ergotamina , Metisergide)
Modificado de Rccdcr y Felson
Cuadro 17
La pericarditis constrictiva es secundaria a la organizacin de exudados pericrdicos que lleva a la contraccin fibrosa y a la calcificacin, que impide posteriormente el relleno adecuado del corazn. La afectacin es mxima en los surcos auriculoventriculares.
La mayor parte de los pacientes presentan alteraciones de la silueta cardiaca, la calcificacin aparece
aproximadamente en el 50 % de los pacientes y se ve
mejor en la radiografa lateraL Ocasionalmente debido a la falta de relleno diastlico adecuado, hay
dilatacin de la vena cava superior y de la vena cigos.
Los signos ecocardiogrficos de la pericarditis
constrictiva no son totalmente diagnsticos, si bien
son sugestivos de la misma la presencia de engrosamiento pericrdico y movimiento septal paradjico.
Recientemente se ha sealado el valor de la tomografa computarizada para el diagnstico diferencial.
Los hallazgos de l T AC incluyen una distensin desproporcionada de la vena cava inferior. En la pericarditis constrictiva el tamao de la cava inferior puede
llegar hasta 3 veces el tamao de la aorta.
El engrosamiento pericrdico tambin es visible,
pudiendo ocasionalmente encontrarse calcificaciones,
si bien la demostracin de engrosamiento pericrdico
por TAC no quiere sistemticamente decir que existe
tamponamiento cardiaco. (Fig. 15-14.) I,...a presencia
de calcio indica la existencia de enfermedad pericrdica, pero no significa que hemodinmicamente stasea significativa, y parece ser ms til la demostracin
de la constriccin alrededor de los orificios de la cava
y del surco atrioventricular los llamados torniquetes
pericrdicos.
Ecoca rdiograma
:.-~
Trat;lmiento
Hemope ricard io .,
TA C
16
EL ABDOMEN:
ANATOMIA RADIOGRAFICA. TECNICAS
ANATOMIA
RADIOGRAFICA
DR .
c.
S. PEDROSA
1. ANATOMIA RADIOLOGICA
A) Radiologa convencional
B)TAC
C) Anatoma ultrasonogrfica
1. ANATOMIA RADIOLOGICA
A) Radiologa convencional
La radiografa simple en posicin supino permite
estudiar la forma y tamao del hgado , del bazo y de
ambos riones. En el lado derecho puede verse la
sombra homognea del hgado , cuyo borde superior
est formado por el diafragma, mi entras que el inferior est representado por una lnea oblicua, de fuera
a dentro y de abajo a arriba. El borde anterolateral
del hgado, llamado ngulo heptico, se ve en la mayora de los pacientes. El bazo se sita en el lado
izquierdo , y tiene un a longitud aproximada de 10 a 15
cm. Ambos riones se ve n fcilmente. El izquierdo
est situado un poco ms alto que el derecho , y es un
poco ms grande e incluso ms ancho. El eje mayor
de los riones es discretamente oblicuo hacia dentro
en ambos polos superiores, con los inferiores algo
separados de la columna. (Fig. 16-1.)
A ambos lados de la columna , y dirigindose oblicuamente hacia abajo , pueden verse las sombras producidas por ambos msc.ulos psoas, que se pierden al
llegar a la regin de la cresta ilaca. En la zona de la
pelvis menor se visualiza la vej iga urinaria, sobre todo
si est distendida , debido a la grasa que la rodea. La
prstata no es normalmente visible. Los vasos abdominales tampoco son visibles, excepto en indi viduos
mayores , en los que pueden prese ntar placas calcificadas , tanto en la aorta como en sus ram as, e incluso
en las arterias del bazo , riones e hgado. En la zona
central del abdomen se puede ver frecuentemente gas ,
situado en la regin media del estmago. El individuo
adu lto normal suele tener gas en el estm ago y en el
colon , donde se ve ge neralmente mezclado co n heces.
Ocasionalmente, pueden verse mnimas cantidades de
gas en el intestino delgado. En radiografas efectuadas
en bipedestacin suele existir una burbuj a a rea por
debajo del diafragma izquierdo , al desplazarse todo el
gas gstrico a la parte ms alta : El espacio entre la
cara inferior del diafragma y el fund us gstrico mide
aproximadamente unos 5 mm .
Es importante conocer la anatoma del flanco. Habitualmente pueden verse cuatro ba ndas radiotransparen tes, con espacios ms densos entre ellas. La ms
ancha, larga e interna de las zonas claras es la banda
que corresponde a la capa grasa extraperitoneal, tambin llamada properitoneal. El borde interno de
esta capa est constituido por el peritoneo parietal , y
'el externo, por el msculo transverso del abdomen.
Las otras capas , ms exteriores, estn constituidas por
los msculos oblicuo interno y externo y la grasa que
los separa. (Fig. 16-2.)
Desde un punto de vista anatmico, la cavidad
peritoneal puede dividirse en dos grandes regiones ,
divididas por el mesocolon transverso, la supramesoclica y la inframesoclica. La regin supramesoclica
incluye los espacios subfrnicos derecho e izquierdo,
el espacio subheptico, el saco menor y el espacio
periesplnico. El espacio inframesoclico incluye las
dos gotieras paraclicas, derecha e izquierda , el espacio plvico y la porcin central del abdomen, dividida
por la raz del mesenterio en los espacios infraclicos
derecho e izquierdo. La comunicacin entre los diferentes espacios sigue unos patrones, comprobados por
peritoneografa, de la mxima importancia, como ms
adelante se comentar.
C. S. Pedrosa y colaboradores
187
Fig. 16-I.~An a t o ma normal en el abdomen
simple. El abdomen simple permite visualizar
ambas siluetas renales (RO y RI) gracias a la
grasa que las rodea. Ambos msculos psoas son
claramente visibles hasta su entrada en la pelvis
(flechas curvas). Medial a ambos riones puedcn
verse las cruras diafragmticas (CO). En el abdomen superior es visible la sombra del bazo (B)
as como la sombra heptica terminando en el
ngulo hept ico inferior (flechas huecas). La grasa existente entre el borde posterior heptico y
el rin derecho produce la visualizacin de la
bolsa de Morison (BM). En los nancos puede
verse una lnea radiotransparente. que cruza la
cresta ilaca, producida por la grasa prope ritoneal
(GP), que en el lado derecho separa la pared
abdomi nal del ciego (CI). En la parte ms superior de la radiografa puede verse e l fundus gstrico (FG) como una sombra redondeada y densa, mientras que en e l lado derecho se ve parcialmente la fosa suprarrenal (puntas de necha).
B)TAC
Siguiendo a Balfe, se puede estudiar el conjunto
del abdomen en doce reas diferentes.
Area 1: Unin esofagogstrica.-En los cortes 10mogrficos del abdomen superior, el hiato esofgico
suele identificarse como una estructura redondeada ,
de 2 3 cm de dimetro , justo por delante de la aorta.
Ocasionalmente puede verse en su interior aire o bario
administrado oralmente. A este nivel , y por detrs,
pueden verse ambas cruras diafragmticas, la derecha
ms larga, ms gruesa y orientada coronalmente . El
esfago pasa anterior a la crura izquierda , que permanece en contacto con la aorta, pero posterior a la crura
derecha.
En la parte posterior hay una zona del estmago
en contacto co n la erura diafragmtica izquierda , en
la que suel e verse grasa, debido a que tiene un curso
paralelo al plano del corte. La parte posterior del
estmago forma el techo del receso superior de l saco
menor. A este mismo nivel , el peritoneo rodea la
superficie diafragmtica del bazo para formar el espa-
188
"
J"
:":i': :
"
~~.;:
..
~.
~1 ::'
':t:..:
C. S. Pedrosa y colaboradores
depende fundamentalmente del tamao del lbulo heptico izquierdo, que presenta grandes variaciones.
(Fig. 16-3.)
Area 4: Fosa de la vescula biliar.-En la mayora
de los individuos la fosa de la vesCula biliar es una
muesca de profundidad variable en la parte anterior
de la superficie visceral del hgado. Suele situarse entre 2 y 3 cm caudal a la porta hepatis. El cuello y el
cstico son las estructuras ms posteromediales, mientras que, segn se va descendiendo en el abdomen ,
aparece ms anterolateralmente el fundus. El duode-
189
Fig. 16-3.- Anatoma axial del abdomen por TAC. Corte 1: Realizado a nivel de la cpula diafragmtica. Muestra la sombra heptica en
el lado derecho con la cisura del ligamento teres (LT) ,\ que termina en su parte ms anterior en cl ligamento falciforme (fl echas). Sobre [a
sombra heptica pueden verse tenuemente las venas suprahepticas (VS). Anterior a la aorta (AO) puede verse el esfago con una pequea
cantidad de aire (ES). Posterior a la aorta pueden verse la sombra redondeada de la cigos (AZ) y de [a hemicigos (HZ). Por delante del
bazo (8 ) puede verse el espacio gastroesplnico (punta de necha). Corte 2: Un poco ms abajo puede verse el fundus gstrico (FG)
continundose hacia adelante con el cuerpo gstrico. Entre el hgado y el estmago se encuentra el espacio del ligamento gaslroheptico
(flechas) , que contiene en su interior una sombra densa producida por la arteria gstrica izquierda (AGI). Lateral a l puede verse e[ lbulo
cuadrado del hgado (LCU) y por debajo la cisura del ligamento venoso (LV). Corte 3: A nivel del hilio esplnico puede verse una arteria
espl nica redundante (AE) as como un segmento de la vena esplnica (VE) posterior al cuerpo del pncreas (P). En la parte anterior izquierda
puede verse el coln descendente (CO), mientras la zona medial est ocupada por el estmago (EST). En el lado derecho se inicia la visualizacin
de la vesfcu[a biliar (VB) y del coln ascendente (CA). Vena porta (VP) . Corte 4: La vescula biliar es visible, en toda su totalidad. con el
coln ascedente (CA) y el antro gstrico (AG). Anterior al cuerpo del estmago puede verse la grasa extraperitonea[ de [a ra(z de[ liga mento
falciform e (puntas de flecha) . Se visualizan ambas adrenales (AO y Al) as como la nexura esplnica del colon (FE). Tambin se comienza a
visualizar el polo superior del rin izquierdo (RI). (Contina ilustracin.)
190
Flg. 16-3. (CorJI.)-Corte 5: La arteria heptica (AH) es clarame nte visible en la .. porta hcpa tis. La arteria esplnica (nechas cOrlas) se
visualiza d irigindose hacia el hilio esplnico. Ambas eruras d iafragmticas (CR) aparece n por delante y lalcralmcnte a la aorta (AO). Corte
6: Un corte inmediatame nte infe rior al anterior muest ra la arte ria hept ica. la vena porta (VP) as como la ve na cava inferior (Ve l ). Ent re
ambas se sita e l lbulo caudado del hgado (LC). Corte 7: El rin derecho es ya claramente visible as como el izquierdo. El paciente presenta
un pequeo tumor adrenal (T) asi ntomtico. Corte 8: El espacio de Morison. entre el borde heptico posterior y el ri n derecho , es claramente
visible (puntas de fl echa). Med ial al duodeno (O) y lateral a la vena porta (VP) puede verse una sombra radiotransplHcntc pcquca y redondeada
correspondie nte al coldoco (CO). La vena esplnica es visible pret icamcnlc cn toda su longitud (Ocehas pequeas).
No suele haber un plano graso entre el cuello pancretico y el origen de la vena porta , y, a menos que se
introduzca material de contraste , no hay manera de
distinguir una cabeza pancretica gra nde de una vena
porta incluida en tejido pancretico normal.
El proceso uncinado es una extensin de la cabeza
pancretica, visible a 2 6 3 cm por debajo de la vena
portal, que se extiende en forma triangular, justo por
detrs de la vena mesentrica superior, antes de juntarse a la vena esplnica. Suele haber un plano graso
bien definido entre la arteria mesentrica superior y
el cuerpo pancretico , excepto en individuos muy delgados. En la cara lateral , la cabeza del pncreas est
rodeada por el duodeno descendente . La cara anterior
del pncreas est en relacin con la cara posterior del
estmago, el lbulo heptico izquierdo y el saco menor. (Fig. 16-4.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
191
Flg. 164 .-Analoma axial por TAC. Cones 9 a 16. Carie 9: A nivel de la fosa de la vescula biliar con el bulbo duodenal (BD), colon
ascendente (CA) as como el pncreas (P) . Carie 10: Realizado en la .parle ms inferior de la vescula biliar. moslfando el espacio de Morison
(punlas de necha) as como la an e ria mesent rica superior (AMS). saliendo del borde ante rior de la aorla. La cabeza pancretica (P) se ve
medial al duodeno (O) . Corte 11 : A nivel de la zona media de ambos riones . La vena renal derecha (VRD) y la vena renal izquierda (V R1 )
se visualizan e ntrando en la cava inferior (Vel l. Entre la cava y la aorta se ve una sombra redondeada. que es la terminacin bulbosa de la
crura derecha (fl echa pequea ). Corte 12: Porcin ms inferior del pncreas. El proceso uncinado (U) es visible medial a la rodilla inferior
del duode no (D) . Por delante puede verse la arteria y la vena mese ntricas superiores (AMS y VMS). (Co mina iluslra cil1.)
192
Fig. 164. (Cont.)-Corle 13: Ambas arterias renales (ARO) (AR I) son visibles saliendo de la aorla . Anterior puede verse 111 vc n<l renal
izquie rda (VR I). La pe lvis renal de recha llena de contraste se visualiza e n la cara anterior de l rin. Corte 14: Ambas pelvis renales se visualizan
con contraste (PR). Las asas ycyunales rellenas de contraste son ahora claramente visibles ( Y) as como el duode no horizontal ( DH ) con la
arteria y la vena mesentrica por de lante. Co rte 15: Los vasos de la regin mesent rica son visibles e n la parte abdom inal amcrior (fl echa
larga). Ambos ur teres (U) se visualizan e n la regin anterolateral de ambos msculos psoas. El colon descende nte (CO ) se visualiza la ahu ra
de la fa scia lateroconaJ. Corte 16: En un corte ms inferior vue lve n a mostrarse los vasos mesent ricos (VM) . Anterior al urter izquierdo se
ve una sombra redondeada correspondiente a la vena ganada! (VG).
Area 8: Bifurcacin aorlicocaval.-La aorta se bifurca en las arterias ilacas derecha e izquierda,
aproxi madamente 1 2 cm ceflicamente a la bifurcacin de la vena cava inferior. La arteria ilaca derecha primitiva se sita anterior a la vena cava inferior,
(Fig. 16-5.)
Area 9: Estrecho plvico.
Varn.-A este nivel las estructuras seas de la
pelvis sirven para identificar las diferentes reas del
mismo. En la parte ms inferior de las sacroilacas, el
sacro se angula abruptamente hacia atrs, aumentando su distancia con el msculo psoas. La zona central
del estrecho plvico est ocupada por asas del intestino delgado y, en ocasiones, lateralmente por el ciego
c. S. Pedrosa y colaboradores
Area 10: Techo acetabu/ar. - A nivel del techo acetabular puede verse generalmente la cpula de la vejiga urinaria. Con la inyeccin de contraste, esto es
todava ms fcilmen te reconocible. A este nivel, la
vejiga ocupa una posicin muy anterio r. Posterior-
193
Fig. 16-S .- Analoma axial por TAC. Cortes 17 a 22. Corte 17: Realizado a nivel aproximado del ciego (CI) y de la bifu rcacin artica
(BA). Ante rior al msculo psoas (PS) se ve una peque a sombra redondeada correspond ientc al psoas me nor (PM). Corte 18: El msculo
ilaco es clarame nte visible (IL) as como los vasos ilacos (VI) . Posterior a la pala ilaca puede verse la sombra del msculo gltco medio
(GMD) . Corte 19: Visualizacin de la vejiga urinaria (V) con los urte res llegando a ella ( U). El msculo piri fo rme cs visi ble en la parle
posterior ( PR) . Corte 20: Se visualiza el sigmoides en la regin cenlral de la pelvis (SG ). Medial al isq uin puede versc el msculo liopsO:IS
(IP) el glteo me nor (GN) y glteo mayor (GM ). El paque te neurovascula r y las raices del nervi(l sacro (NV) son visihles posteriormente al
isquin. (Continua ilustracin.)
194
Fig. 16-5. (Cont.)-Corte 21: Posterior a la vejiga urinaria puede verse el recto ( R) asf como ambos urteres (Occhas pequeas) . Msculo
recto anterio r ( RA) . Corte 22: Realizado a nivel del techo acctabular (TA) . Anterio r al hueso puede verse el paquete vasculo nervioso femoral
(PF) y ante rior a l el cordn espermtico (CE).
do ser imposible distinguir la prstata del recto a ciertos niveles. Con frecuencia pueden verse calcificaciones centrales, punteadas (hasta en el 60 % de los
pacientes por encima de los 60 aos).
Posteriormente puede visualizarse la fosa isquiorectal, rellena con grasa y limitada medialmente por
los msculos elevadores del ano. Este msculo forma
un anillo que contiene el recto , la prstata y la porcin
basal de la vejiga. (Fig. 16-6.) En la mujer, la zona
del recto y de la vejiga estn' separadas por la parte
ms inferior del crvix o la parte superior de la vagina.
(Fig. 16-6.)
En la valoracin del abdomen se hacen cortes longitudinales transversales, oblicuos, subcostales y coronales. (Fig. 16-7 A Y B.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
195
Fig. 16-6.-Corte 23: Realizado a nivel de las vesculas seminales (VS), visibles entre la vejiga y el recto (R). Corte 24: Pelvis femenina.
Se identifica bien el tero (U), el ligamento ancho (LA). Se visualiza el ovario izquierdo (OV) as como el ligamento redondo (LR). Corte
25: Pelvis masculina a nivel de la prstata (PR). El msculo obturador interno (O) es visible lateral a la prstata. La cabeza femoral se demuestra
bien en este carie (CF). Corte 26: A nivel de los cuellos femorales , mostrando los msculos obturadores internos (O), el pectneo (P) , as como
el elevador del ano (EA). Corte 27: Visualizacin de los conductos espermticos (CE) en la pared abdominal anterior. Entre el pubis y el
isquin puede-verse un espacio negro limitado internamente por el msculo obturador (flechas finas) , canal del obturador que contiene las
arterias y nervios del mismo nombre. La fosa isquiorrectal rellena de grasa es visible posteriormente (puntas de flecha). Cordn espermtico
(CE) . Corte 28: A nivel del paquete femoral (PF) puede verse el msculo sarlorio (S), el recto femoral (RF), el tensor de la fascia lata (FL).
En el lado derecho estn sealados el pectneo (PC), el obturador externo (OE), el obturador interno (O) y el liopsoas (IP). Prstata (PR).
(Contina ilustracin.)
196
Fig. 16-6. (Cont.)----Corte 29: Inferiormente pueden verse los cuerpos cavernosos del pene (CC) as como el elevador del ano (EA) rodeando
el recto (R). Por detrs del fmur puede verse un espacio graso conteniendo el nervio citico (Cf). Corte 30 : Corte del perin femenino
mostrando el extremo ms inferior de la vagina (VG), el esfnter anal externo (EX) as como los msculos anteriores, el abductor mayor (AM) ,
el abductor largo (AL) y el abductor carla (AS). Lateral a la difisis femoral puede verse el msculo vastolalcral (VL). Paquete vasculonervioso
(PF).
C. S. Pedrosa y colaboradores
197
Fig. 167 A.- Ult rasonografa del cuadrante superior izquierdo . (Cortes superiores). El corte coronal realizado a nivel del hipocondrio
izquierdo muestra el bazo normal (8 ) as como sus relaciones con e l rin izquierdo (RI). En el corte de la derecha realizado en plano sagital
se vc asimismo las relacio nes del bazo (8) con el rin izquierdo. Uhrasonografa de los cuadrantes superiores medio y derecho (cortes
numerados). Corte 1; A nivel del lbulo heptico derech.o ( H) vindose la columna vertebral (C) , aorla (A) , vena cava inferior (VCI). Corle
2: A nivel del tronco celaco (TC) vindose la arteria h.eptica (AH) y la esplnica (E). La vena porta (P) y la cava (e) son visibles en diado
derecho.
198
Fig. 167 A. (ColII.)---Corlc 3: A nivel del pncreas (P) visualizndose el Wirsung normal (W) y la vescula biliar (VB) . Corte 4: Visualizacin de la vena espl nica (VE) llegando a la porta. En la cabeza pancretica puede verse un pequeo crculo sonolransparente producido
por la parte distal del coldoco (flechas) . Corte 5: Corte a nivel del lbulo heptico izquierdo (LIH) mostrando la vescula biliar (VS) as como
la cava y la aorta (e y A). Corte 6: Corte a nivel de los riones mostrando la vena izquierda (VRI) cruzando por delante de la aorta para
entrar en la cava (VC) . En el lado derecho puede verse el rinn (RO) y por e ncima venlralmente la vescula biliar (VB) .
una estructura tubular, dependiendo del poder de resolucin del equipo de US, considerndose normal
hasta un dimetro de 2 mm .
C. S. Pedrosa y colaboradores
199
.' iJt. 167 n.-Cortes sagita les del abdo me n supe rior. medio y derecho . Corte 7: A nivel dcl l{'lhulo hcp:it ico izquicrdo (11) y de 1;1 :lOrla
abdominal (A) . puede verse la salida del tronco celaco (TC) y de la arteri,. mesentrica superior (AM) . Por e ncima de la \'etw esplnica cnrt:u.Ja
de travs (E) puede verse el cuerpo del pncreas (P) . Corte H: Corte tmb exte rno a ni vel de la cabeza pan creticr (e ). La vena ' mesen trica
superior (VMS) sepa ra la cabeza del proceso uneinado (U). Cava infe rior (CI). Corte 1): Corte tmis late ra l mostrrndo la clhela pancrdtiGI
(P) as como la vena porta (VP). Corte 10: Ms latera lme nte se ide ntifica la vescu la bi liar (VB). la porta (P) y por cnci nw de sta el hep;iticn
comn normal (C). Corte 11 : A ni vel dcl lbulo hepitico derecho ( 1-1 ) puede verse por debrjo del mismo la totalidad de l ritin derecho ( R)
Corte 12: Ms externamente se muestra el lbulo heptico de recho . que prese nta la variante de un lhulo de Riedcl (LR ). Di;lfragnw derecho
(DO) .
200
I<'i~ . 16-8.- Anatomia normal del cuad rante superior derecho en proyeccio nes oblicuas. Cortes.13. 14 y 15 realizados en obl icua paralela
al eje ooSI;.1. Corte ]); Las tres grandes venas nterlobares derecha (D). media (M) e izquierda (1) se visualizan drenando e n la vena cava
in ferior (Ve). Diafragma derecho (DO ). Corte 14: Rea lizado a nivel de la bifurcacin de la vena porta. muestra la porta derecha (PD) as
como la izquierda ( PI) . Po r e ncima de ellas puede apreciarse un tubo fi no sonolra nsparentc constituido por la unin de ambos conductos
hep tico derecho e izquierdo (eH ). Corle 15: Muestra la tpica imagen de Mickey-Mouse constituida por la vena porla (VP), la arteria heptica
(A H) y el cond uclo heptico compn (e). Rin derecho (R). Cortes 16. 17 Y 18 realizados en oblicua perpendicular al eje costal. Corte 16:
Muestra el eje esplcnoportal a su entrada e n e l hilio he ptico. Por debajo del pncreas (P) puede verse la vena esplnica (E) drenando en la
vena porta (V P). Aorta (A). Vena cava (Ve). Corte 17: Muestra el conducto heptico comn (C) paralelo a la vena porta (P). Po r encima
pu ede verse la vescul a biliar (V) . COrt c 18: Realizado en la regin distal mostrando el coldoco en su porcin D- l parale la a la ve na porta
(V il ) as como D-2 p'Halela a la vena cuva (Ve) . Entre la vescula biliar (V) y el coldoco se encuentra situada la cabeza pancretica. El
coldoco sc ve terminando en la pupila.
C. S. Pedrosa y colaboradores
201
Fig. 16-9.-Uilrasonografia de la pelvis menor. Cortes 19,20 Y 21 correspondientes a un varn. Los cortes 19 y 20 obtenidos en planos
coronales muestran la sombra de los msculos psoas (PS), los vasos ilacos (fl echas) as! como las glndulas seminales (GS). El corte 21 obtenido
en plano longitudinal muestra la prstata (P) as como las glndulas seminales (GS). Los cortes 22,23 Y24 corresponden a una pelvis femenina.
El corte 22 muestra ambos msculos obturadores internos (MO). En el corte 23 puede verse el cuerpo uterino (U) as como ambos ovarios
(O). En el lado derecho pueden verse algunos folculos , como reas sonotransparentes intraovricas (fl echa). El corte 24 est obtenido en
plano longitudinal, vi~ndose el tero (U) con la cavidad endomctrial como una lnea ecodensa central (flecha). El canal vaginal se adivina en
la regin anterior (V).
202
TECNICAS
DRA. M. PROVENCJO
DR. C. S. PEDROSA
1. RADIOGRAFIAS SIMPLES
I. RADIOGRAFIAS SIMPLES
203
C. S. Pedrosa y colaboradores
cen algunas indicaciones en mltiples condiciones clnicas agudas. Una aportacin interesante es' la angjografla digital por via intravenosa, que evidentemente
permite una visualizacin, si bien no tan completa, de
gran calidad y de forma rpida y sencilla.
Las aplicaciones de la angiografa pueden resumirse del siguiente modo:
Cuadro I
hemorragias gastrointestinales con ocl usin de las venas coronarias, y en las hemorragias intratables de la
vejiga y tero, sobre todo por lesiones carcinoma tosas.
La embolizacin sigue siendo til en aquellos enfermos con neoplasias renales en las que se pretende
reducir el flujo como preparacin para la ciruga.
La angioplasti a transluminal percutnea de las arterias renales puede utilizarse en casos de hipertensin
renovascular, con xito hasta en un 95 % de los casos.
ANGIOGRAFIA ABDOMINAL
4. MEDICINA NUCLEAR
3. NEOPLASIAS
A) Mapa vascular prequirrgico.
B) Diagnstica.
L Adrenales.
2. Hgado .
4. INTERVENCIONISTA
A) Control de hemorragia intestinal.
B) Perfusin de quimioterapia.
C) Embolizaein.
Extractado de Lang
La angiografa sigue siendo primordial en el estudio de las enfermedades propias de los vasos abdominales, tales como aneurismas, enfermedad isqumica
aortoilaca, etc.
En las lesiones de angina abdominal, con lesiones
arterioesclerticas afectando generalmente a la arteria
mesentrica superior e inferior, la realizacin de aogiografa sigue siendo importante.
j La hemorragia masiva en el tracto gastrointestinal
superior puede deberse a varices esofgicas, lcera
pptica o de stress. En ocasiones, si la endoscopia no
localiza el sitio de hemorragia. la angiografa puede
estar indicada .
La embolizacin tambin ha sido aplicada en las
5' .
15'
60'
Fig. 16-1 l.- Va lo r de los estudios isotpicos en la demostracin del divertculo de Meckcl. (Estudio con perteneclato ce Tc99m .) La
secuencia rea lizada muestra la ca pt aci n lInormal en la fosa ilaca derecha (punta de fl echa) por la mucosa gstrica del divertcu lo. que aparece
al mismO tiempo que la captacin del estmago (E). Vejiga. urinaria (V). (Cortesa del Dr. F. Amaiz. Madrid.)
204
5. ULTRASONIDOS
E l uso de Jos ultrasonidos e n la cavidad abdominal
se ha intensificado de forma considerable en los lti
mos aos, sie ndo sus indicacio nes variadsimas. Nue-
vamente aqu, sin entrar e n las consideraciones diagnsticas de las difere ntes vsceras abdominales , vamos
a pasar revista brevemente a algunas de las indicaciones ms frecuentes a nivel del tubo digestivo y cavidad
abdominal.
La deteccin de la ascitis es fci l para el ultrasonido, como ms ade la nte come ntaremos. El US es capaz
de demostrar pequeas cantidades de lquido asctico,
masas de ntro de l mismo , co mo ocurre en los tumores
17
Cuadro 1
SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
1. COLECCIONES ANORMALES DE GAS
NEUMOPERITONEO.
CAUSAS
3. MASAS
4. CALCIFICACIONES
5. CUERPOS EXTRAOS
A) Neumoperitoneo
La aparicin de aire libre en la cavidad peritoneal
es un hallazgo importante, puesto que casi siempre
traduce la existencia de perforacin de una vscera
hueca. Las causas de neumoperitoneo estn reflejadas
en el cadro 1.
Las radiografas ms ti les para su deteccin son
la posteroanterior de trax, en posicin de bipedestacin, y el decbito lateral izquierdo del abdomen con
rayo horizontal.
Antes de realizar la radiografa de trax es conveniente que el enfermo permanezca acostado sobre su
lado izquierdo durante unos diez minutos, para conseguir que el aire que exista en la cavidad peritoneal
ascienda a la parte ms alta del abdomen . En estas
condiciones, la demostracin de una pequea cantidad
de aire debajo del diafragma derecho es relativamente
fcil , al ascender el aire y ser atrapado entre el hgado
y el peritoneo parietal , de manera que puede verse
entre el hgado y la pared costal o en ocasiones por
encim a de la zona de l leon.
Los hallazgos radiolgicos de aire libre incluyen
un a serie de signos que han sido descritos a lo largo
de los aos.
3. PUNCION DIAGNOSTICA
A) Laparoscopia.
B) Colonoscopia.
C) Biopsias percutneas.
D) Colangiografa percutnea.
E) Esofagoscopia.
4. INTRODUCCION DE AIRE A TRA VES DE LAS
TROMPAS DE FALOPIO
A) Examen plvico.
B) Acto sexual.
C) Test de Rubin.
D) Cunnilingus.
E) Duchas vaginales.
F) Esqu acutico.
5. AUMENTO EN LA PRESION INTRA y EXTRAALVEOLARPULMONAR
A) Submarinismo.
B) Ventilacin mecnica .
C) Vmitos, tos, levantamiento de peso.
6. ASOCIADO A NEUMOTORAX
A) Por puncin inadve rtida.
B) Comunicaciones existentes con la cavidad peritoneal.
C) Espacio pleu ral.
7. MISCELANEAS
A) Neumatosis cistoides intesti nalis.
B) Diverticulosis yeyunal.
C) Perforacin rectal.
1. Termmetro (neonatos).
2. Enema opaco.
MiIler
El signo de la doble pared suele verse cuando existen cantidades importantes de aire y de lquido int;-aperitoneal , que hacen que las asas intestinales se desplacen hacia la regin central. La presencia de aire en
el interior y en el exterior de la luz permite que sea
206
visible la pared del intestino por fuera y por dentro.
(Fig. 17-1.)
El signo de la cpula del baln de rugby se produce
por la presencia de una gran cantidad de aire, que
toma una forma de elipse. (Fig. 17-1.) En ocasiones,
el aire rodea el ligamento falciforme por ambos lados ,
con lo que aparece como una densidad de tipo lineal
superpuesta a la parte medial del hgado y paralela al
lado derecho de la columna, pudiendo recordar a la
costura del baln de rugby, y que tambin se conoce
con el nombre de signo del falciforme. (Fig. 17-1.)
La causa ms frecuente de la existencia de aire en
el abdomen es la ciruga previa, ya que hasta un 58 %
de los pacientes pueden tener aire libre. La absorcin
del gas postoperatorio vara entre 1 y 24 das.
El motivo ms frecuente de neumoperitoneo es-
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Flg. 17-t.- Semiologa del ncumoperitoneo. 1: Neumoperitoneo mnimo. La imagen del hipocondrio derecho muestra una capa de aire
por debajo de l diafragma derecho (flechas). 2: Radiografa lateral del abdomen obtenida en decbito supino con rayo horizontal, mostrando
ncumoperitoneo importante (P). El borde externo de las asas intestinales es claramente visible (puntas de flecha) . 3: Signo de la doble pared.
El aire fu e ra y de ntro del intestino permite definir bien la pared intestinal (flechas). 4: Signo del falciforme. El gas a ambos lados del ligamento
falcifor me dibuja una "v" densa e n el hipocondrio derecho, al acumularse aire en ambos lados del mismo (flechas).
207
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 3
A)
SEUDONEUMOPERITONEO
1. Solapamiento de asas distendidas (falso signo de la
doble pared) .
2. Interposicin clica de Chilaiditi.
3. Grasa subdiafragmtica.
4. Aire extraperitoneal.
5. Atelectasia o neumotrax.
6. Absceso intraperitoneal o intratorcico.
7. Divertculo del tracto digestivo superior.
8. Diafragma lobulado , hernia diafragmtica.
9. Distensin area gstrica .
10. Aire en apndice retrocecal.
Mindelzun
B)
b) Parnquima heptico
A nivel del parnquima heptico la presencia de
gas es causada habitualmente por la presencia de abscesos, lesiones penetrantes o gangrena gaseosa.
Los abscesos presentan gas en aproximadamente
una sexta parte de los casos, siendo mltiples en el
50 %. La mayora de los abscesos son pigenos, pero
en nuestro pas el quiste hidatdico infectado y, oca-
208
FRECUENTES
Adultos:
Isquemia intestinal.
Nios:
Enterocolitis necrotizante del recin nacido.
MENOS FRECUENTES
Sepsis generalizada.
Obstruccin intestinal con necrosis mural.
Ingestin de corrosivos.
Enema opaco en enfermedad clica inflamatoria.
Diverticulitis.
Cateterizacin de vena yugular.
Neumatosis intestinalis.
Abscesos intraabdominales.
Coagulacin intravascular diseminada.
Pancreatitis hemorrgica.
Coma diabtico.
Gastroenteritis.
Ulcera gstrica.
Mindelzun, 1981
La presencia de gas en el sistema porta se caracteriza por visualizacin del mismo en la parte perifrica
del hgado, como reas finas, bien delimitadas y que
pueden mostrar ramificaciones, extendindose hasta
la cpsula heptica, mientras que, como queda dicho ,
el gas biliar suele estar en la zona central del hgado.
En lactantes, la causa fundamental es la enterocolitis necrotizante, enfermedad en la que un 30 % de
los pacientes desarrolla gas portal. (Fig. 17-3.)
En adultos las causas fundamentales incluyen oclusiones arteriales mesentricas, y tambin obstruccin
mecnica, si bien el denominador comn es la sepsis,
que est presente en el 90 % de los pacientes, demostrndose distensin abdominal marcada en un 85 %
de ellos.
d) Compartimentos peritonea/es
209
C. S. Pedrosa y colaboradores
printing), engrosamiento de las haustras y espasmo.
(Fig. 17-4.)
.
Las causas de neumatosis estn reflejadas en el
cuadro siguiente:
Cuadro 5
NEUMATOSIS INTESTINAL
A) PRIMARIA (IDIOPATICA)
B) SECUNDARIA
-
De origen gastrointestinal.
- Enterocolitis necrotizante .
- Oclusin vascular mesentrica.
- Obstruccin intestinal.
- Ano imperforado .
- Estenosis hipertrfica de ploro.
- Hirschsprung.
- Sndrome del tapn de meconio.
- Ingestin de custicos.
- Enfermedades del colgeno .
- Endoscopia digestiva.
- Ulceras intestinales perforadas.
- By-pass yeyunoileal.
- Anastomosis quirrgica.
- Divertculo perforado.
- Enfermedad de Whipple.
- Trauma abdominal.
- Peritonitis.
- Parasitosis intestinal.
- Terapia esteroidea .
- Carcinoma gastrointestinal.
- Apendicitis .
C) OTROS
- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
- Neumomediastino.
Mindelzun , 1981
A) Signos radiolgicos
a) Radiologa convencional
La pelvis es la parte ms dependiente de la cavidad
peritoneal y representa un tercio de su volumen total.
La capacidad de la pelvis parece ser aproximadamente
de unos 300 cc, a partir de lo cual el lquido asciende
por las gotieras paraclicas. El lquido plvico desplaza las asas intestinales que habitualmente rellenan los
recesos plvicos, el leon en el lado derecho y el colon
sigmoides en el izquierdo, lo que resulta en la aparicin de una densidad homognea en la pelvis menor ,
en contra del patrn poco homogneo de las asas
intestinales que tienen heces, gas y lquido.
210
Fig. 17-S.- Gas intraluminal anormal. 1: Marcadsima dilatacin del colon transverso (T) en un caso de rncgacolon txico por colitis
amebiana. Estmago (E). 2: Luminograma patolgico de un asa yeyunal con disminucin marcada del gas intraluminal por edema parie tal.
en un caso de trombosis mesentrica aguda (flechas).
b) Ultrasonidos
Los ultrasonidos demuestran la presencia de lquido libre intraabdominal ms claramente que ninguna
otra tcnica. El US puede detectar lquido libre abundante en los espacios perihepticos, rodeando completamente el hgado y localizndose entre ste y el
diafragma, en los flancos, alrededor de las asas intestinales, en las gotieras paraclicas y en el espacio
subheptico cercano a la vescula biliar, as como rellenando la pelvis menor. El diagnstico de pequeas
colecciones de lquido debe hacerse fundamentalmente en el saco de Douglas, en la bolsa de Morison y
en el receso yuxtaesplnico. (Fig. 17-7.)
La presencia de lquido a nivel del saco de Douglas
se demuestra mejor con la vejiga rellena. La presencia
de mnimas colecciones de lquido puede en general
diferenciarse de las asas intestinales, que son la fuente
principal de falsos diagnsticos de lquido libre. Sin
embargo, conviene recordar que existe la posibilidad
de demostrar colecciones lquidas en el saco de Douglas, en mujeres normales , que han sido sometidas a
hidratacin rpida por va oral corno habitualmente se
realiza para rellenar la vejiga urinaria. En estos casos
la presencia de lquido puede considerarse normal.
Tambin es importante saber que, en individuos operados, puede haber lquido en la cavidad peritoneal.
Un estudio sobre 80 pacientes mostr lquido al cuarto
da postoperatorio en el 19 %, en e16 % al octavo da
C. S. Pedrosa y colaboradores
211
y en el 2,5 % de los casos al duodcimo da. La cantidad de lquido tiende a disminuir, por lo que , si
aumenta, debe sospecharse la presencia de absceso.
A nivel de la bolsa de Morisoo, tambin llamado
receso peritoneal hepatorrenal, el lquido produce una
banda sonotransparente entre el hgado y la grasa
perirrenal adyacente. Tiene forma curvilnea, por lo
que ha sido denominada como signo de la luna creciente. A este nivel pueden visualizarse cantidades
tan pequeas, como 30 cc de liquido , por lo que es un
mtodo temprano de de m'ostrar la presencia de derrame peritonea!.
quido alrededor del hgado tambin puede ser claramente demostrada. En el espacio inframesoclico, el
lquido se acumul a en los recesos plvicos, para luego
ascender por las goti eras paraclicas, y puede demostrarse tambin a estos niveles. Frecuentemente, con
ascitis importante , existe lquido anterior a la vejiga,
en la llamada fosa para vesical anteri or. (Fig. 17-8. )
La tomografa computarizada tambin pe rmite lee r
numricamente la densidad de lquido existente en el
abdomen, lo que puede ser importante en el diagnstico dife rencial entre exudados, trasudados y hemorragia intraperitonea!.
e) TAC
B) Causas
Es frecuente la demostracin de lquido libre por
tomografa axial computarizada. Cuando es el espacio
supramesoc61ico, el TAC puede mostrar el lquido en
la bolsa de Morison o en el espacio subheptico derecho. Con el aumento del mismo , la aparicin del l-
CA
Fig. 17-6.-Semiologa del lquido libre in traperitoneal. lA : La imagen normal del nanco derecho muestra la gras:1 propaitone11 (GP).
delimitando muy bie n el ngulo heptico (AH) as cmo e l colon ascendente (CA). En la imagen l B puede verse como en presencia de lquido
se borra e l ngulo heptico . e l colo n asce nde nte es desplazado medialmente (nechas). desapa rece la densidad baja de la gral>:1 proxriwncal
y aumenta la densidad a nivel peritoneal bajo (signo de la cresta ilaca ) (puntas de nccha) . (Contilll;a i lll.uraciII.'
212
<
Fig. 17-6. (COII/. }- 2A: E I~ d Iado izquierdo la grasa prope ritoneal (G P) delimita claramente el grupo muscular externo (punt as de flecha)
s como el co lo n descendente (O ). En la imagen 28 . obte nida en un pacie nte con Hquido int ra perito neal abundante , puede verse e l signo de
la eresla ilaca (pun tas de fle cha). demostrado por la densidad aumentada dcl lfquido. as como por el des plazamiento del colon descendente
(O ) y el borra miento de la grasa propcritoncal. 3A: La imagen normal de la cavidad plvica muest ra el borde superior de la vejiga urinaria
(V) cla ramente dc moslrad'l por la grasa cxtrapcritoneal que la rodea (flechas). En la imagen 38 , la presencia de lquido libre inlraperiloneal
produce las lhllnadas .. orejas de perro (fl echas huecas) por la acumulacin de lquido en los recesos sup rav~sica l es. La lnea grasa que separa
1" ve jiga del lquido mueSlra e l aplastamiento dcllecho vesical (punlas de flecha) .
c. S. Pedrosa y colaboradores
213
a) Hemorragia
Cuadro 6
La hemorragia intrape ritoneal puede estar producida por numerosas causas, que estn rep rese ntadas
en el cuadro 7.
La presencia de sangre en el peritoneo es frecuente
con traumatismos abdominales penetran tes o cerrados, pero tambin puede ocurrir de forma espontnea.
El abdomen simple muestra los hallazgos tpicos de la
presencia de una coleccin lquida. La apariencia de
la hemorragia en ultrasonidos depende del tiempo
transcurrido entre sta y el examen. La ma yor parte
de las veces puede verse una lesin qustica , sin ecos
internos , pero cuando ocurre la fragmentacin y lisis
del cogulo aparecen septos internos. Cuand o no existe un hematoma definido, la presencia de hemope ritoneo slo se confirmar por los signos que demuestran la presencia de lquido en la cavidad peritoneal.
En el T AC, la apariencia de la hemorragia tambin
depe nde del tiempo transcurrido hasta el momento de
la exploracin. (Fig. 17-9.) Las hemorragias recientes
aparecen como lesiones densas , mientras que las antiguas pueden hacerlo como masas de partes blandas.
I:ig. 17-7.-Semiologa ultrasonogrfica del lquido libre intraperitoneal. 1: Lquido libre en canlidad mnima en el receso hcpalOrrcnal
(puntas de flecha). tambi n llamado .. bolsa de Morison, entre el hgado (H) y el rin derecho (R). 2: Mnima coleccin de lquido en el
espacio subhcptico anterior. El lquido produce una pequea imagen sonotransparenle (fl echas) entre la vescula biliar (VB) y el rin derecho
(R) :3: Pequea cantidad de liquido en el receso yuxtaesplnico. El corte coronal del hipocondrio izquierdo muest ra. medial al bazo (B) y
lateral al rin izquierdo (R), una pequea coleccin de lquido (A). 4: Lquido en la cavidad pcritoneal ye n el saco menor. El epipln menor
(EM) separa el lquido entre ambas cavidades. Hgado (H). Rin derecho (R). (Contina ilustracin.)
214
Fig. 17-7. (Collf.) - 5: Ascitis importante en cirrosis. El lquido abundante en la cavidad pcritoncal define elligarncnlo flll ciformc (LF) y
produce engrosamiento de la pared vesicular (flechas). Es asimismo visible el hgado atrfico (H) as como el bazo grande (B). 6: Corte sagital
del mismo e nfe rmo mostrando el hgado atrfico (H). la vescula engrosada (fl echas), la vejiga urinaria (V) as como la gran :lsciis (A). El
intestino delgado (ID) flota en e l lquido intrapcritoneal, produciendo un a image n que ha sido comparada con la explosin de la bomba
atmica_ 7: Corte coronal de la pelvis menor mostrando lquido en el fondo de l saco de Douglas (D), por encima es apreciable el tero (U)
con sus ligamentos as! eorno la vejiga urinaria (V). 8: Corte sagital del mismo paciente mostrando el1quido libre en el saeo de Douglas (D).
Cuadro 7
HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL.
CAUSAS
1. TRAUMATISMOS CER RADOS Y PENETRANTES
- Bazo.
- Hgado.
- Tracto gastroi ntestinal.
- Vejiga.
- Mese nt e rio, epipln.
- Pncreas ( raro).
2. ESPONTANEA
A) Rotura vascular.
- Aneurisma aorta y ramas principales.
B) Rotura tumoral.
C) Lesin inflamatoria.
O) Yatrognica .
- Anticoagulanles.
- Post biopsia.
- Poslcolangiografa pcrcutnca.
E) Embarazo eClpico.
F) Rotura venas varicosas.
G) Rotura de esple nomegalia .
McCort
b) Ascitis
c. S. Pedrsa y colaboradores
215
.' ig. 17-8.- Tcnicas de imagen en el lquido inlraperitoneal. 1: Imagen de l TAC a nivel del ca rdias mostrando abundante ascitis (A) , que
dibuja clarame nte el ligame nto falciforme en la cara anterior del hgado (fl echa corta). La visualizacin de ambos diafragmas (flechas largas)
permite separar la ascitis del derrame ple ural bilate ral ex istente (O). 2: Imagen similar a la ante rior en ultrasonidos mostrando el diafragma
izq uierdo (fl echas). scparando e l lquido en la cavidad pcritonea l del de rrame pleural (O). 3: Corte a nivel de ambos riones mostrando lquido
libre en 1;, bolsa de Morison (M) e ntre e l hgado (H) y el rin derecho (RO). Son asimismo visibles la vescula bil iar (VB) y el marco duodenal
(D) . 4: Ascitis masiva re llenando la cavidad p lvica e n su totalidad . 5: Ultrasonido coronal de la pelvis menor mostrando, a ambos lados de
la vejig:l urinari a re llena de lquido. las orejas de perro del lquido libre intraperitoneal (flechas). 6: Imagen sagital del mismo enfermo de
la imagc n anterior mostrando liqu ido en el fondo del saco de Douglas (flecha) .
216
fig. 7.9.-Sc miologa de la hemorragia intraperitoneal. 1 y 2: Imgenes del T AC de un paciente con hemo rragia po r rotura retrasada del
bazo, mostrando e n la imagen superior ascitis por fue ra del hgado de alta densidad con 35 UH y hemo rragia pcriesplnka que llega a alcanzar
las 40 UH . Estmago (ES). 3: Masa abdominal (flecha s) visible e n el lado derecho de un paciente operado previame nte de inrangioma qustico
inteslinal. 4: Los cortes en la derecha corresponden al mismo paciente. en los q ue pueden verse reas de alta densidad ( nechas) e n un ,. mas:!
q ue ocupa todo el abdomen y que obedeca a hemorragia en e llinfangioma qustico recidivado.
Cuadro 8
Cuadro 9
CAUSAS
43 PACIEN1:ES
2. GASTROINTESTINAL
Neoplsica
Lesin inflam atori a
Cirrosis
72 %
10 %
8%
3. CARDIACA y CIRCULATORIA
-Trauma
2%
4. PORTOHEPATICA
- Trasplante renal
- Fallo cardiaco
- Causa desconocida
2%
2 %
4%
Jolles, 1979
C. S. Pedrosa y colaboradores
217
\
pero tambin en la diseminacin peritoneal del quiste
hidat dico y en seudoquistes gigantes.
El ultrasonido tambin desempea a veces un papel importante en determinar la etiologa de la ascitis.
En ascitis maligna, el US puede sugerir la naturaleza
tumoral demostrando loculacin , asas pegadas unas a
otras y metstasis peritoneales. En ascitis de origen
peritontico , el US consigue detectar debris en el lquido y septaciones , mientras que no suele cometer
errores en calificar un lquido de trasudado.
3. MASAS
Las radiografas simples del abdomen pueden detectar la presencia de masas abdominales y plvicas ,
ya porque la propia masa sea visib le o porque altere
el tamao, contorno o densidad de algn rgano plvico o abdominaL
Las masas intraperitoneales tienen tendencia a se r
mviles, en contraste con las retroperitoneales, y su
contenido es en general poco definido. La presencia
de calcificaciones, grasa, metal o aire pueden ser datos
que sugieran el diagnstico . La ultrasonografa y la
tomo grafa computarizada son los mtodos de eleccin e n el diagnstico de estas masas , ya que se puede
detectar con toda seguridad su naturaleza qustica o
slida , la inclusin o no de calcificaciones, la extensin
de la lesin , etc.
1. Lesiones qusticas.-Los quistes son excepcionales. A nivel del mesenterio pueden encontrarse en
el mesenterio del leon o en e l mesocolon del ciego ,
218
Fig. 17-1I .- Lesiones qusticas intrapcritoncalcs. 1: Corte coronal de un paciente con quiste mesentrico que hace protrusin sobre la pared
abdominal y en el seno del cual puede apreciarse un nivel lquido-lquido , ms denso en la parle superior por la presencia de grasa fl otando
sobre material de densidad parecida al agua (flechas). Hgado (H). Aorta (A). 2: Formacin qustica con algunas reas de densidad aumentada
en su intc rior (puntas de flecha) adherida a la pared externa del cuerpo gstrico (flechas huecas) por quiste de duplicacin , que presumiblemente
haba sangrado en su interior. Estmago (ES). Bazo (B).
c. S. Pedrosa y colaboradores
219
4. CALCIFICACIONES
La presencia de calcificaciones en la radiografa
simple del abdomen es un dato import ante en el diagnstico de numerosas entidades.
1. Tipos de calcificac in.-Las calcificaciones de
tipo metstasico aparecen fundament almente en zo nas
donde existe alcalinidad aumentada, lo que favorece
el depsito en fo rma de fosfato clcico. Las localizaciones ms frecuentes so n a nivel de los tbulos renales, en la mucosa gstrica y en los pulmones, siendo
difcil su visualizacin radiogrfica.
La calcificacin distrfica, que es la ms frecuente ,
ocurre en tejids desvitalizados , tales co mo infartos,
degeneracin grasa , reas de necrosis y cicatrices. La
mayor parte de las infecciones y enfermedades granulomatosas, parasitarias y neoplsicas pueden presentar
depsitos de este tipo .
La formacin heterotpica de hueso puede ocurri r
en quemaduras, cicatrices y hematomas, aunque tambin de forma congnita en la llamada miositis osificante progresiva.
Las calcificaciones vasculares ocurren frecuentemente como depsitos en la ntima, secund arios a
degeneracin ateromatosa.
abdomen producida por numerosos quistes de pequeo tamao. Tambin se pueden encontrar ascitis ecog nica, generalmente gelatinosa en naturaleza, y tambin identaciones mltiples del intestino por masas
semislidas.
220
fig. 17-1J.- Calcificacioncs abdominales . 1: Calcificacin de nsa. moru lar. por e ncima de la vejiga urinaria (V), tipica de los fibromiomas
uterinos. 2: Calcificacio nes eX lensas peritoncalcs secundarias a un carcinoma de ovario con implantes pcritonealcs mlt iples. 3: Ejemplo lpico
de apcndicolilo (flecha). 4: Ca lcificaciones e n forma de dic ntrcs (flechas curvas) en un dcrmoidc ovrico. Hay esclerosis en cllado Ico de
ambas articulacio nes sacroilacas (fl echas) por sacroile tis condc nsantc . Vejiga (V).
c. S. Pedrosa y colaboradores
densidades morulares que cambian de posicin en las
radiografas en diferentes posiciones.
Las calcificaciones finas psamomatosas tienen lugar en cistoadenoma o cistoadenocarcinoma ovrico,
as como en implantes peritonea/es, y son difciles de
visualizar radiogrficamente. Por el contrario, las metstasis de carcinoma coloide y pseudomixoma peritonei muestran calcificaciones mucho ms groseras, que
s pueden demostrarse.
En la regin plvica pueden encontrarse asimismo
calcificaciones en fragmentos seos y en dientes secundarios a la presencia de un teratoma ovrico
(40-50 % de los casos), mientras que otro 50 % de los
casos presenta densidades bajas, debidas a la presencia de grasa.
Con cierta frecuencia se pueden ver calcificaciones
en la regin suprapbica en el hombre, debido a la
presencia de clculos en los corpora amilacea de la
prstata. Se asocian frecuentemente con prostatitis
crnica. Los vasos deferentes pueden mostrar calcificacin en la pel2~enor en forma de v abierta
hacia arriba, con calcificacin mural (aproximadamente un 70 % de los pacientes tienen diabetes).
La presencia de calcificaciones vasculares es frecuente en la regin de la aorta abdominal, y sobre
todo en la pelvis, en forma de anillos o de calcificaciones paralelas lineales. Cuando existe aneurisma, las
221
calcificaciones pueden ser arciformes, saculares o
fusiformes. (Fig. 17-13.)
5. CUERPOS EXTRAOS
Los cuerpos extraos que se introducen en el abdomen por va oral son frecuentes en nios que tragan
monedas, imperdibles, horquiIias, trozos de juguetes
de plstico, etc. La densidad de los mismos los hace
visibles en la mayora de los casos. Por va rectal y
vaginal la mayor parte de los cuerpos extraos introducidos se dan en prcticas sexuales extraas o individuos con retraso metal. (Fig. 17-14.)
Es importante la presencia de gasas quirrgicas en
el abdomen. A pesar de la existencia de gasas y compresas con hilos opacos para su reconocimiento, stas
no son utilizadas rutinariamente en la ciruga. La mortalidad por este tipo de gasas infectadas puede llegar
hasta el 75 %. En las radiografas simples es frecuente
la presencia de una masa, ms o menos delimitada por
gas o por las asas intestinales, con reas radiotransparentes en su interior, que adoptan una disposicin ms
o menos espiroidea. La tomografa computarizada
puede demostrar una imagen similar. pero si est infectada puede presentar niveles hidroareos, y la introduccin de un contraste produce un realce considerable de las paredes de la lesin.
18
1. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. SEMIOLOGIA GENERAL
1. RECUERDO ANATOMICO
El ER espacio retroperitoneal est limitado anteriormente por el peritoneo parietal posterior, y posteriormente por la fascia transversalis. Se extiende desde el
diafragma hasta prcticamente la pelvis. De manera
concreta el ER se puede dividir en cuatro grandes reas:
a)
b)
e)
d)
223
C. S. Pedrosa y colaboradores
2. TECNICAS DE EXAMEN
A) Abdomen simple
COLON
Fig. lB-l.-Esquemas axial y lateral de los espacios retroperito"cales. El espacio pararrenal anterior (en claro) contiene el pncreas,
parte del duodeno as como del colon ascendente y descendente. El
espacio perirrenal (en punteado) est limitado por las fasc ias de
Gero\a y contiene los riones as como las glndulas adrenales y los
vasos"'Prevertebrales. El espacio pararrenal posterior (en blanco) es
un espacio virtual limitado por delante por la fascia renal posterior y
contiene fundamentalmente grasa . (Siguiendo a M. Meyer. Dynomic
Radiology 01 (he abdomen. Con permiso del autoL)
msculo ilaco para formar el iliopsoas. El psoas mayor as como el menor y el msculo ilaco funcionan
como fIexores del tronco y del muslo.
El psoas mayor desciende a lo largo del hueso
Haca por debajo del ligamento inguinal para insertarse en el trocnter menor del fmur. Est cubierto por
una fascia, formando un compartimiento que se comunica con la columna, la pelvis y el fmur.
\ La fascia que recubre el extremo superior del psoas
se .engrosa para formar un ligamento transverso que
se inserta medial mente en el cuerpo de L2 mi entras lo
hace lateralmente a la apfisis transversa de L. Esta
banda fascial engrosada es el ligamento arcuato medial, que da lugar a las fibras musculares posteromediales del diafragma. El msculo psoas corre bajo este
arco hacia arriba para entrar en el mediastino posterior, donde est en contacto con la columna dorsal
baja y con la pleura. Este rea ha sido denominada el
extremo abierto de la vaina del psoas y explica cmo
las infecciones intratorcicas, por ejemplo, el mal de
Pott, pueden descender por debajo del arco medial
lumbocostal, entrar a la vaina del psoas y presentarse
como un absceso en el retroperitoneo, en la ingle o
en la cadera. (Fig. 18-2.)
En tomografa axial computarizada el msculo
psoas es fcil de reconocer. En cortes seriados de
~rriba abajo, el msculo es visible como ms fino en
Fig. l8-2.-Anatoma del espacio del psoas en enfe rmo con abscesos por enfermedad de Potl. Ambos riones (K) presentan discrelO
grado de uropata obstructiva. El rin izquierdo est levantado como
puede verse en la reconstruccin coronal. La destruccin vertebral
con afectacin de dos vrtebras con tiguas es claramente visible (nechas). El absceso del psoas izquierdo es tambin evidente (A). mientras que el psoas derecho presenta un pequeo absceso en la parte
superior (n echas cortas) y en la reconstruccin se ve con su form;t
habitual (P) normal descendiendo hacia la pelvis
224
Cuadro 1
RETROPERITONEO.
INDICACIONES DEL ULTRASONIDO
1. AORTA
- Descartar aneurisma
- Evaluacin aneurisma artico
- Diseccin artica ?
- Rotura aneurisma artico
3. MASAS RETROPERITONEALES
- Abscesos
- Hemorragia
- Tumores primarios
- Linfoma
- Metstasis
- Fibrosis retroperitoneal
De Cooperberg
c. S. Pedrosa y colaboradores
225
Fig. 18-3.-Semiologa ecogrfica de las lesiones vasculares retroperitoneales. 1 y 2: Aneurisma artico trombosado. En la proyeccin
sagital (1) puede verse una gran dilatacin de la aorta abdominal (flechas gruesas) con densidades en su interior (flechas finas) que reducen su
luz. En el corte axial (2) se reconoce la luz verdadera artica (flecha slida) as como el trombo mural que presenta el aneurisma (flechas
huecas). Vena cava inferior (C). HIgado (H). 3 Y4: Hemorragia por aneurisma roto. Los cortes sagital y axial muestran una aorta (A) altamente
irregular en su luz. Toda la cavidad abdominal est ocupada por una gran lesin heterognea con zonas ecotransparentes y zOl1as muy ecognicas
secundarias a la presencia de una hemorragia masiva por rotura de aneurisma artico (flechas). 5 y 6: Trombo tumoral de la cava en enfermo
con hipernefroma. El corte sagital (5) muestra un trombo (flechas) en el interior de la vena cava inferior (VC). Vena porta (P). Hlgado (H).
En e l corte axial (6) puede verse el trombo parcial de la luz de la cava (flechas) medial al rin derecho (RD). 7 Y 8: Compresin de la vena
cava inferior por adenopatas retroperitoneales. El corte sagital (7) muestra una gran masa adenoptica (flechas) desplazando anteriormente
la vena cava inferior (VCI). Hgado (H). Vescula biliar (V) . La proyeccin axial muestra numerosas adenopatas rodeando la cava (C) y la
aorta (A) (flechas).
226
C) TAC
D) Cavografa
El uso de la cavografa en el diagnstico de enfermedad retroperitoneal ha descendido dramticamente
desde la aparicin del US y el TAC. En el mome nto
actual las nicas e ntidades en las que est indicada la
cavografa son las enfermedades del propio vaso, tales
227
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 18-4.-Tomograffa axial computarizada en procesos relroperitoneales. La imagen urogrfica (1) corresponde a un varn de 60
aos con una masa dura, palpable. en la fosa iliaca derecha que
desplaza el urter derecho medialmente (flechas). Los corles sin
contraste (2) muestran una sombra aneurismtica de la aorta abdominal con prolongacin hacia el msculo psoas derecho (flechas). El
corte 3 corresponde a la inyeccin de contraste en forma de bolo y
visualizndose el aneurisma con su luz verdadera rellena de contraste
(V) as como la trombosis que la rodea (T).
F) Medicina nuclear
Las indicaciones de la medicin a nuclear en el espacio retroperitoneal han sufrido asimismo un descenso considerable debido a los otros mtodos de imagen.
La utilizacin de Tc99m puede servir para la visualizacin de los vasos abdominales, si bien el mtodo no
ha alcanzado una difusin extraordinaria.
228
La utilizacin de Ga67 ha sido indicada fundamen-
G) Aortografa
Las indicaciones de la aortografa tambin han sido
reducidas considerablemente por la introduccin de
las nuevas tcnicas de imagen. En el pasado no era
infrecuente la utilizacin de la aortografa para demostrar la irrigacin de los tumores retroperitoneales, a
expensas de las arterias lumbares, como signo cierto
3. SEMIOLOGIA GENERAL
A) Presencia de lquido
La presencia de colecciones lquidas en el espacio
extraperitoneal presenta unos hallazgos radiolgicos
completamente diferentes del lquido intraperitoneal.
1. Espacio pararrenal anterior
Cuadro 4
ESPACIO PARARRENAL ANTERIOR.
CAUSAS DE COLECCIONES LIQUIDAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pancreatitis aguda
Perforacin duodenal
Perforacin extraperitoneal
Hematoma retroduodenal
Hemorragia de arteria heptica o esplnica
Hemorragia espontnea
Meyers , 1983
229
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 5
CAUSA
Ulcera
Trauma
Diverticulitis
Carcinoma
Actimicosis
Amebiasis
Cuerpo extrao
Traum a
Colon
Pncreas
Pa ncreatit is aguda
Trauma
Carcinoma
Estmago
Ulce ra
Carcinoma
Trauma
Apndice
Apendicitis
Vas biliares
Trauma
Tumo res
Ileon
Ri n
Tubercu losis
Meyc rs. 1976
2. Espacio perirrenal
con pancreatitis severa que muestra un pncreas marcadame nte desestructurado (P) y una coleccin extrapancretica que ocupa IOdo el
espucio pararrenal an terior izquierdo (CI). de te ni ndose a nivel dc
la fa scia latcroconal (Oecha corta). El espacio pcrirrcnal cst perfec
tamente conservado y se ve marcadamente oscuro por la no Ifcctilcin
de la grasa perirre nal. El rin izquierdo ( RI ) tampoco present,1
alteraciones. El corte inferior de l mismo pacie nte muestra la ateclacin del espacio pararrenal derecho (CD) . que tambin eSl limitado
por la fascia latcroconal (Oecha corta) . Algunas reas de ambos
espacios pararrcnales anteriores son claramente de densidad lquida
(Oechas largas).
2. UR INOMA
3. H EMATOMA
a) Espontneo
b) Trauma
e) Aneurisma art ico rezuma n te
4. INVAS ION NEOP LAS ICA
- Hipe rncfroma
- Otros
5. SA RCOMA S
6. LES IONES SUPRA RREN ALES
Modi ficado de Pummill
230
Los hallazgos radiolgicos en la afectacin perirrenal son muy tpicos y estn resumidos en el cuadro
siguiente:
Cuadro 7
AFECTACION PERIRRENAL.
HALLAZGOS RADlOLOGlCOS
1. Prdida de la definicin de la parte inferior de la silueta
renal.
2. Desplazamiento y a veces rotacin axial del rin.
3. Prdida del segme nto superior del psoas.
4. Compresin extrnseca de la pe lvis renal y urter proximal.
5. Fijacin del urter y rin (radiografas o ultrasonido con
respiracin).
6. Extravasacin e n el espacio pcrirrenal (estudios cpn contraste).
7. Desplazamiento de asas in testinales contiguas.
8. Infiltracin de la banda del naneo.
Los signos secundarios incluyen:
l. Escoliosis.
2. Restriccin de la movilidad diafragmtica y cambios basales pulmonares.
Mcycrs
incluso existe falta de funcin completa, con hidronefrosis demostrable en radiografas retrasadas. El urter superior generalmente est desplazado medialmente. Cuando se realiza una urografa ~etrgrada o
incluso intravenosa puede demostrarse la opacificaci n delseudoquiste.
El TAC permite demostrar mejor que el abdomen
simple las colecciones urinarias , la posible presencia
de extravasaciones adicionales as como recurrencias
tumorales, etc. En nuestra experiencia, el US puede
ser francamente til , obviando la necesidad de estudios adicionales. Los istopos radiactivos presentan
unos hallazgos muy tpicos.
Los abscesos perirrenales son casi siempre secundarios a la presencia de infeccin parenquimatosa
renal.
La presencia de colecciones producidas por abscesos o hematomas en el espacio perirrenal puede sim ular a las que ocurren en la regin subcapsular del
rin. Ambos hematomas pueden coincidir tambin
en algunos casos. Los hematomas extrarrenales pueden ser traumticos O espontneos. Son subcapsulares aproximadamente el 18 %, mientras que son
perirrenales o combinados en el 81 % de los casos.
Un 92 % de los casos son secundarios a lesiones del
rin y de sus vasos. (Fig. 18-7 A.) El hipernefroma
es causa frecuente de hematoma espont neo.
Las etiologas mencionadas han sido las sigui entes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Nefritis
Neoplasias (benignas, malignas).
Aneurismas de arteria renal.
Arteriosclerosis.
Hidronefrosis.
Periarteritis nodosa.
Tuberculosis.
Quistes renales.
Displasias sanguneas.
Biopsias renales percutneas.
Aneurisma artico rezumante.
C. S. Pedrosa y colaboradores
231
Hg. 187 A.- Semiologa del espacio perirrenal. 1: Radiografa
si mple mostrando la desaparicin de la parte posterior de la silueta
renal derecha (R) y la visualizacin del msculo psoas solame nte en
su parte inferior (fl echas). 2: TAC mostrando hematoma subcapsular
importante (flechas gruesas).
HEMATOMA
PERIRRENAL
HEMATOMA
SUBCAPSULAR
ARTERIA
CAPSULAR
CAPSULA
RENAL
Al
B)
Fig. 18-7 B.-Semiologa de los hematomas subcapsulares y perirrenales . Esquema del rin con su arteria capsular y las fascias renales.
La imagen A seala la posicin normal de la cpsula renal, de las arterias capsulares y de la fascia renal. La imagen B corresponde al hematoma
perirrenal en el que la masa produce un desplazamiento uniforme de la arteria capsular y de la propia fascia renal en una superficie importante.
En la imagen e puede verse cmo los hematomas capsulares producen un desplazamiento ms limitado conformndose al tamao del propio
hematoma. (Siguiendo con permiso de M. Meyers . Dynamic Radiology of (he abdomen.)
232
Cuadro 10
HEMORRAGIA RETRPERITONEAL.
CAUSAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Medicacin anticoagulante.
Hemofilia
Fractura de pelvis , columna, costillas
Laceracin de riones, adrenales , urteres , vejiga.
pncreas , duodeno , colon o recto
Rotura de aorta abdominal o ramas
Rotura de la vena cava
Rotura espontnea de tumores de rin , adrenales
Pancreatitis
Periarteritis nodosa
Aortografa translumbar
Cuadro 9
ESPACIO PARARRENAL POSTERIOR
1. HEMORRAGIA
- Espontnea
-
Trauma
2. INFECCION
- Osteomielitis costal o vertebral
- Ciruga
- Perforacin rectosigmoides
- Pancreatitis
3. EXTRAVASACION LINFATICA
- Unfocele
- Tumor linftico
Meyers, 1976
C. S. Pedrosa y colaboradores
233
a) Absceso
- Apendicitis
- Diverticulitis
- Postpartum
- Osteomielitis vertebral e ilaca
b) Miositis sin absceso
2. HEMORRAGIA
- Anticoagulantes
- Coagulopatas
- Complicaciones de angiografa
3. TUMORES
a) Primarios
Rabdomiosarcoma
b) Secundarios
Linfoma
Metstasis
4. VARIANTE ANATOMICA
a) Hipertrofia
b) Atrofia
B) Presencia de aire
5. BURSITIS ILIOPSOAS
Amendola, Faerber, Jeffrey , Jones ,
Mndez, McLoughlin, Penkawa , Feldberg ,
Peters , Gray, Nino-Murcia. Ralls
Cuadro 12
FRECUENTES
1. ABSCESO
- Apendicular
- Perinefrtico
- Subfrnico
- Pancretico
- Esplnico
- Pared abdominal
2. YATROGENICO
- Postenema opaco
- Postoperatorio
- Retroneumoperitoneo diagnstico
- Post biopsia rectal
- Barotrauma (postneumomediastino)
3. PERFORACION GASTROINTESTINAL
- Ulcera pptica
- Divertculo
- Carcinoma
- Crohn
4. TRAUMA
- Duodenal
- Clico
Modificado de Rcedcr y Felson
234
Fig. 18-10.-A) T AC en absceso del psoas en paciente con infeccin urinaria. El gigantesco absceso (A) asciende hasta nivel del
hgado (H) introducindose entre la pared costal y ste (C). El rin
derecho (RO) est desplazado marcadamente hacia adelante. El abs
ceso contiene aire (flecha corta) y es visible hasta la pelvis menor a
la altura de la vej iga urinaria (V) . La reconstruccin coronal mostrada
en la ltima imagen identifica bien la coleccin lquida a lo largo del
todo psoas derecho, mientras que el izquierdo (PI) tiene caractersticas normales.
235
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro I3
MENOS FRECUENTES
Benignos
1.
2.
3.
4.
Fetus in feto
Quemodectoma
Linfangioma
Xantogranuloma
Malignos
1. Rabdomiosarcoma
2. Otros sarcomas
Los liposarcomas bien diferenciados son muy difciles de distinguir del lipoma. E n la literatura se han
descrito tres patrones fundamentales de liposarco ma.
Un patrn slido con TAC superior a 20 UH, un
patrn mixto en el que existen reas de grasa con
medidas de -20 UH con otras reas mezcladas con
ms de 20 UR, y un patrn seudoqustico con una
236
FRECUENTES
1. Drogas
- Metisergide
- Ergotrate
- Hidralazina
2. Idioptica
MENOS FRECUENTES,
1. Radioterapia
2. Crohn
3. Carcinom a escirrorretro peri to nea l
4. Agentes esclerosan tes (hemorroides)
5. Tuberculosis
6. Linfo ma esclerosante
by-pass
7. Ciruga previa fusin vertebral
)
(tcnica de Dwye r)
8. Aneurisma artico rezumante
9. Prostatovesiculitis
10. Hemorragia re lroperitoneal
11 . Fibrosis perianeurismtica
12. Lupus eritematoso
13. Tiroiditis de Riedel
14. Anemia de clulas falciform es
15. Prpu ra de Schonlein-Henoch
Fig. lS-1 2.- Liposarcoma retropcrito ncal. Las imgenes muestran un gigantesco tumor (T) con densidades mixtas, algunas por
grasa, otras semislidas (M) y algunas conte nie ndo claro calcio (flechas) que llega a las 60 unidades Huns(ield. El rin derecho (RD)
est rechazado hacia atrs. El rin izqu ie rdo ha sido desplazado
desde su fosa hasta situarse anterior y francamente a la derecha de
la lnea media (RI). Aorta (A) est d iscretamente desplazada . Los
cuerpos vertebrales tambin muestran inclinacin hacia la derecha .
El leon te rminal (IT) est rechazado por la masa.
Los hallazgos radiogrficos son escasos en las radi ografas sim ples, pudiendo verse prdida de las silu etas del psoas o renales. La urografa intravenosa
muestra retraso en la eliminacin con hidronefrosis
bilatera l y dilatacin de los urteres hasta el punto de
obstruccin, que puede llevar a la obstruccin comple ta y falta de eliminacin del contraste por un ri n.
La obstruccin se da habitualmente a ni vel del promontorio sacro, aunque puede ocurrir a otros nive les.
E l urter est frecuentemente desviado hacia la lnea
media , es irregu lar y ti ene tende ncia al afilam iento
hacia el punto de obstruccin . La ve nografa puede
mostrar afectacin de las venas ilacas o de la ve na
cava, con obstrucci n y fluj o colateral. La ultrasonografa puede mostrar la masa retroperit oneal muchas
veces sin poder distinguirse de otras alte raciones.
La tomografa co mputarizada prese nta masas de
partes blandas, nicas o mltiples. generalmente co n
borra miento y desplazamiento de la aorta y de la ve na
cava inferior, muy similar al que se ve en tumo res
retroperitonea les primarios o en adenopatas malignas. (Fig. 18-13.) Estas placas densas s..Ielen realzarse
tras la inyeccin del medio de contraste.
E l diagnstico diferencial de compresin extr nseca bilateral de ambos urteres, el signo ms caracterstico de esta enfermedad (fig. 18- 14) , incluye numerosas causas (expuestas en el cuadro 15) , que deben
considerarse.
237
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro IS
3. INFLAMACION
a)
b)
e)
d)
e)
Endometriosis
Diverticulitis
Enteritis regional
Tuberculosis
Enfermedad inflamatoria plvica
4. NEUROFIBROMATOSIS PERIURETERAL
\
Fig. 18-13.- Fibrosis retroperituncal idioptica. La urografa in
travenosa muestra a las dos horas de la inyeccin de contraste tenue
excrecin a travs de los sistemas colectores dilatados de ambos
riones. La obstruccin ureleral se sita en la regin retroperitoneal
(flechas). El TAC muestra una masa retroperitoneal cenlral (flecha
cona) situada entre ambos msculos psoas (P) y que produce uropata
obstructiva (flechas finas).
19
LA PARED ABDOMINAL
1. RECUERDO ANATOMICO
2. ANOMALlAS CONGENITAS
3. TUMORES
4. HEMATOMAS
5. ABSCESOS
6. HERNIAS
l. RECUERDO ANATOMICO
La pared abdominal anterior se extiende desde el
xifoides y los cartlagos costales inferiores hasta la
parte anterosuperior de los huesos plvicos. Por encima del ombligo . los tejidos subcutneos se componen
de cantidades variables de tejido adiposo, mientras
que por debajo suele haber una combinacin de grasa
y tejido fibroso. A continuacin del tejido subcutneo
se encuentra la musculatura de la pared abdominal,
dividida en dos grupos: anterolateral y de la lnea
media. El grupo anterolateral est formado por tres
msculos, el ms superficial es el oblicuo externo, el
oblicuo interno queda por dentro y el transverso abdominal es el ms profundo. La aponeurosis de los
tres se rene en el borde lateral del msculo recto para
formar la fascia de Spigelio (del anatomista belga Van
Der Spieghel), llamada a ese nivel lnea semilunar.
En el abdomen superior, la fascia de Spigelio se divide
para formar las vainas anterior y posterior del recto .
Estas llegan hasta el nivel de la lnea semicircular,
aproximadamente a 5 cm por debajo del ombligo. Por
encima, la vaina est limitada lateralmente por la lnea
semilunar y, por dentro, por la lnea alba. Esta es la
banda fibrosa media que se halla situada entre ambos
rectos y que est formada por las fibras de la aponeu-
C. S. Pedrosa y colaboradores
neurosis del msculo externo oblicuo y la pared posterior es la fascia transversalis.
2. ANOMALIAS CONGENITAS
Las anomalas de la pared abdominal anterior dependen de los errores en el cierre ventral del feto. Este
se produce a travs de cuatro pliegues: ceflico, caudal
y dos laterales, que se juntan a nivel del futuro ombligo, con lo que el j:uerpo del embrin est cerrado,
excepto por la zona umbilical. E l fallo del cierre del
pliegue ceflico se denomina defecto ceflico; el de
los pliegues laterales, onfalocele, y el del pliegue
caudal, extrofia de la cloaca.
239
La persistencia del extremo interior del canal onfalomesentrico , en su unin con el leon, produce el
divertculo de Me.ckel. Se presenta aproximadamente
en el 1,5 % de la poblacin y entre el 1 y el 4 % de
las autopsias. Aun cuando afecta por igual a ambos
sexos, es mucho mayor la incidencia de complicaciones en los varones.
B)
240
Fig. 19-} A Y B. (Conl.)-EI corte 3 muestra claramente la separacin entre la pared abdominal con sus msculos (RA) y las asas
intestinales (ID). En el corle 4 puede apreciarse la grasa del espacio
de Retzius (flechas) separando la pared anterior de la vejiga de la
musculatura abdominal. A este nivel puede verse el canal inguinal
(CI) que forma parte de este espacio.
3. TUMORES
Los tumores desmoides estn considerados como
una parte de las llamadas fibromatosis, entidades con
proliferacin fibroblstica infiltrante, que no presen
tan hallazgos de respuesta inflamatoria y tampoco ras
gas caractersticos de neoplasia.
Los tumores desmoides de la pared abdominal,
tambin denominados fibromatosis musculoaponeur
tica, afectan fundamentalmente los planos fasciales
profundos o las estructuras aponeurticas, en especial
la vaina del recto. La invasin local puede ser muy
extensa, atravesando el peritoneo y afectando las vsceras vecinas. Desde el punto de vista histolgico,
tiene que distinguirse del sarcoma bien diferenciado.
Es un tumor raro que afecta de manera invasiva
localmente, pero que no metastatiza y que representa
C. S. Pedrosa y colaboradores
aproximadamente el 0,33 % de todas las neoplasias.
El 80 % ocurre en mujeres entre la edad de los 20 y
40 aos. Dos tercios de los mismos ocurren en la pared
abdominal, aunque tambin en el hombro y la pelvis.
La ultrasonografa suele mostrar una masa de baja
ecogeneidad con pobre refuerzo posterior, que se
asienta normalmente en la pared abdominal. Los hallazgos parecen ser no especficos, ya que pueden encontrarse en otros tumores de partes blandas, sarcomas, y en hematomas, abscesos, y enfermedad metstasica de la regin.
La tomografa computarizada permite demostrar
mejor los lmites del tumor, que generalmente son una
masa slida homognea sin necrosis ni calcificaciones.
Su densidad est entre 40 y 60 unidades Hounsfield,
elevndose a 70-80 HU despus de la inyeccin de
contraste. (Fig. 19-2.)
Los tumores ms frecuentes en la prctica diaria
probablemente son las masas metstasicas. En pacientes con neoformaciones malignas primarias y masas
palpables, el ultrasonido es muy til para demostrar
si la lesin est en la pared abdominal o es intraperitoneal. (Fig. 19-3.) Lo mismo ocurre con la tomografa
computarizada, que puede demostrar estos depsitos
en la pared abdominal. Frecuentemente son debidos
a los tumores que se diseminan en la cavidad peritoneal: ovario, pncreas , colon, etc.
241
ESPONT ANEAS
Ditesis hemorrgica
Obesidad
Enfermedad hipertensiva
vascular
Postpuerperio
Anticoagulantes
Enfermedad del colgeno
Enfermedades debi litantes
4. HEMATOMAS
El hematoma de la vaina del recto se debe a la
rotura del msculo con desgarro de los vasos epigs-
242
Si bien Jos hematomas de la pared anterior abdominal pueden ocurrir en cualqui era de los msculos,
incluidos los laterales, el ms frecuente es el del recto
anterior. La radiografa si mple puede demostrar discreto aumento de densidad en la parte central abdominal , y solamente en los hematomas crnicos puede
espe rarse encontrar una calcificacin curvilnea del
borde de la masa.
La apariencia de los hematomas en el TAC es la
de un a masa, muy frecuenteme nte de forma elptica,
dentro de las capas de la pared muscular anterior, que
puede desplazar o aumentar las estructuras normales.
La densidad de los hematomas agudos es similar a la
de las partes blandas de la pared abdominal debido al
alto contenido en protenas de la hemoglobina. A
medida que sta madura, el valor de la atenuacin va
reducindose, y aproximadamente cuatro semanas
despus del episodio de hemorragia, la densidad del
hematoma se parece a la del suero. Generalmente se
organiza alrededor del hematoma una membrana vascular fibroblstica que, en ocasiones y pasado cierto
tiempo, puede calcificar, sobre todo perifricamente.
El estudio ms eficaz es la ultrasonografa, susceptible de demostrar una masa que se conforma caractersticamente con el msculo recto y puede tener un
patrn qustico, complejo o slido, dependiendo de la
edad del cogulo. En ocasio nes, la asimetra es la
nica alteracin ultrasonogrfica.
5. ABSCESOS
La presencia de abscesos en la pared abdominal
anterior ocurre secundariamente a ciruga, traumat ismos O defensas inmunitarias alteradas (diabetes). Los
ms frecuentes son secundarios a la ciruga.
El ultrasonido puede mostrar una masa qustica O
compleja dependiendo de la cantidad de debris que
existe en el interior de la masa. La tcnica es muy til
porq ue puede mostrar claramente si el absceso es superficial o profundo, y por tanto drenarlo percutneamente sin ciruga innecesaria.
El TAC muestra habitualmente masas, que a menudo tienen la zona central menos densa y cuya pared
perifrica se realza despus de la inyeccin intravenosa de contraste. En ocasiones puede verse gas en el
interior de l absceso, aunque no sea habit ua l.
(Fig.19-4.)
6. HERNIAS
A) Hernias inguinales y plvicas
Hernit; inguinal.-Aproximadamente un 75 % de
las he rnias abdominales ocurren en la regin inguinal ,
afectando fundamentalmente a varones. Este tipo de
herni as se diagnostica habitualmente por inspeccin y
palpacin, y los estudios radiolgicos solamente se
realizan en los casos de complicacio nes.
La hernia inguinal indirecta tiene un saco que protruye por el anillo inguin al interno, cursa a lo largo
del canal inguin al anterior hasta las estructuras del
co rdn esperm tico, y si es lo suficientemente grande
sale por e l anillo inguinal externo y se extiende hasta
el escroto en el homb re, y hasta los labios mayores en
la mujer.
Se utiliza el trmi no de hernia inguinal deslizante
cuando ex isten estructuras parcialmente extraperitoneales, co mo la vejiga, el colon asce ndente o el descenden te que fo rman parte de la pared del saco. Constituyen aproximadamente un 3 % de las hernias inguinales y el lado izquie rdo se ve afectado cuatro o cinco
veces ms que el de recho. En los enfermos e n que hay
hernia femoral o inguinal con sntomas urinarios, deben hacerse radiogra fas de pie durante la urografa
intravenosa para detectar la posible herniacin del
urter O de la vejiga. Los estudios radiolgicos simples
pueden demostrar asas intestinales por debajo de los
huesos del pubis; los realizados co n bario , la entrada
243
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 19-5.- Hernias y eventraciones. 1: Histerosalpingografa mostrando relleno de la cavidad uterina (U) y de la trompa izquierda (TI).
La trompa derecha (YD) se encuentra introducida en una hernia inguinal. 2: Eventracin postquirrgica de la pared anterior abdominal
mostrando la disrupcin de la musculatura anterior (flechas) con salida de gran parle del contenido intestinal. 3: Eventracin de la pared
posterior tras nefrectoma. La disrupcin de los msculos posteriores del abdomen ha producido la herniacin del contenido intestinal (A) a
travs de la pared.
244
CONDUCTA
RADIOLOGICA ANTE
UNA MASA ABDOMINAL
1. EN EL RECIEN NACIDO
2. EN EL NIO
3. EN EL ADULTO
245
C. S. Pedrosa y colaboradores
cuentemente con diabetes materna. La ultrasonografa puede demostrar aumento del rin con ecogeneidad aumentada , que borra los ecos centrales de ste.
Su visualizacin por urografa intravenosa es generalmente nula o escasa.
Las causas fundamentales de masas en el neonato
estn reflejadas en el cuadro nmero 1.
La conducta radiolgica en el neonato puede resumirse en el cuadro 2, basado en los trabajos de Grossman y Kirks.
Un caso que merece descripcin aparte es la aparicin de masas bilaterales en un neonato , debidas a
crecimiento renal bilateral. Las causas ms frecuentes
en o rden.de frec uencia so n:
Cuadro 1
2.
3.
4.
5.
Madres diabticas.
Rin poliqustico infantil.
Sndrome de Beckwith-Wiedemann .
Enfermedad de alm acenamie nto del glicge-
6.
7.
rosa.
8.
9.
10.
Tumor bilateral.
Hamartomas asociados con esclerosis tube-
no.
Diabetes lipotrpica.
Tirosinosis hered itaria .
Nefrob lastomatosis.
Duplicacin.
Vlvulo.
Ileo meconial complicado.
Quiste mese ntrico o del epipln.
Seudoquiste proximal a atresia.
Hemangioendotelioma .
Hepatoblastoma.
Quiste heptico.
Hematoma esplnico.
Quiste coledocal.
Hidrops de vescula biliar.
Kirks y col. 198 1, Barre t 1980
--- ,
------ -------
~_ _- - - - ABDOMEN SIMPLE
ULTRASONIDO
NORMAL
______ MASA
STtp
RENAL
OBSTRUCClON INTESTINAL
+/\
JDE
SEGUIMIENTO
....HEPATOBILl AR
/
QU ISTICA
MN
SOLIDA
~
CT
ANG IOGRAFIA
246
- Malformacin congnita.
4. MASAS GENITALES (4 %).
- Quiste ovrico-teratoma (3 % ).
- Hidrometrocolpos.
De Kirks y col., 1981
Fig. 19-7.-Tenieas de imagen en sarcoma de partes blandas. 1: Urografa intravenosa de un nio de siete aos mostrando marcado
desplaza mien to de la vejiga urinaria (V) y compresin extrnseca (nechas). Hay discreto stasis del urter derecho e hidroncfrosis marcada del
izquierdo (RI) que muestra retraso en la eliminacin del contraste. 2: El corte sagital ultrasonogrfieo muestra la masa tumoral (T) por debajo
- de la vejiga urinaria y aparentemente separada de la prstata (P). 3 Y4: Cort es del TAe mostrando una masa importante de los tejidos blandos
de la regin del peTin (puntas de necha ) que parecen separarse bien de la prstata (P) . En la intervencin , rabdomiosareoma de parles blandas.
C. S. Pedrosa y colaboradores
247
La conducta radiolgica est refle jada en el cuadro 4, basado en los trabajos de Grossman y co l.
3. MASA EN EL ADULTO
E n pocas recientes han sido descritos algunos signos radiolgicos para tratar de diferenciar las masas
retroperitoneales de las peritoneales. La localizacin
retroperitoneal de un a masa abdomi nal de gra n tamao puede nferirse en TAC si los siguientes signos
estn presentes:
a) Obliteracin de la grasa perinefrtica que define
el borde del psoas, b) desplazamiento lateral de la
grasa que delimita el lbu lo posterior derecho del
hgado, e) rotacin de las venas portales intrahepticas hacia la izquierda , d) desplazamiento anterior de
la vena cava inferior y e) desplazamiento anterior de l
colon ascendente , duodeno descendente o cabeza
pancretica.
Cuadro 4
MASA ABDOMINAL EN NIOS
ABDOMEN
SIM PLE
"'-
NO OBSTRUCCIN
OBSTRUCClON
INTESTINAL
+
ESTUDIOS CON BARIO
MASA HEPATOBILIAR
SOLIDA
~
t
T AC
ANGIOGRAFIA
(MAPA PREQUIRURGICO)
U.S.
RETROPERITONEAL
QUISTICA
RENAL
;""
STOP
"
NO RENA L
"--....
QUISTI CA
SOLIDA
STOP
TAC
QUISTE
COLEDOCAL
PELVICA
TAC
Tc-HIDA
HIDRONEFROSIS
PIELOGRAFIA
ANTEROGRADA
STOP
MASA
QUISTICA
O MIXTA
U.I.V.
STOP
MASA SOLIDA
TACANGIOGRAFIA
(EMBOLIZACION)
248
Cuadro S
MASA ABDOM INAL EN EL ADULTO
ABDOMEN SIMPLE
US
INTRAPERITONEAL
!~
T UBO
DIGESTIVO
~--------~.- . TAC
MESENTERICA
EPIPLON
TAC
BIOPSI AASPIRACION
RETROPERITONEAL
PANCREAS
ADRENAL
TEJI DOS BLA N DOS
RENAL
TA C
VASCULAR
UROGRAFIA
INTRAVENOSA
ANGIOGRAFIA
DIG ITAL (TA C)
/\
QUISTICA
STOP
SOLI DA
TAC
C. S. Pcdrosa y colaboradores
aguda con absceso, carcinoma de la vescula biliar y
vesculas dilatadas (signo de Courvoisier), en obstrucciones de la va biliar. En esta zona tambin pueden
encontrarse tumores del antro gstrico, como carcinoma, leiomioma y leiomiosarcoma, adems de tumores
del propio duodeno.
En el lado izquierdo, las masas supramesoclicas
pueden obedecer a crecimiento del lbulo heptico
izquierdo , en cuyo caso el diagnstico es similar al
previamente dicho, a carcinomas, leiomiomas y linfomas, del cuerpo y fundus gstrico, pero tambin a
tumores pancreticos, que se extienden hacia el estmago, y del colon transverso que, invadiendo el ligamento gastroclico, pueden simular un tumor gstrico.
Por ltimo, las masas esplnicas pueden ser qusticas , slidas o mostrar aumento difuso del bazo. Las
masas focales casi siempre son quistes o tumores slidos mesenquimales. En nuestro pas se pueden ver
quistes hidatdicos, pero tambin hay quistes hemorrgicos pos traumticos. El aumento difuso del bazo puede deberse, entre las causas ms comunes, a hemorragia espontnea o traumtica, hipertensin portal, lesiones infiltrativas, como leucemia o linfoma, yenfermedades infecciosas, como malaria, Kala-Azar, sepsiso El aumento masivo del bazo es muy frecuente en
!infama, leucemia y malaria. Por tanto, en el territorio
supramesoclico, si los datos obtenidos por el abdomen simple y US apuntan hacia una masa del tubo
digestivo, la exploracin del tracto gastroduodenal, e
incluso del colon, est indicada posteriormente.
En el territorio inframesoclico, las masas ocurren
secundarias a lesiones del mesenterio del intestino
delgado, epipln, yeyuno, leon, colon y apndice.
A nivel del mesenterio se pueden encontrar quistes, serosos o mucinosos, que llegan a alcanzar gran
tamao y suelen desplazar las asas del intestino delgado, siendo movilizables en radiografas obtenidas en
diferentes posiciones. Las masas propias del tubo digestivo son ms frecuentes en nios, pero en el adulto
se pueden ver divertculos de Meckel y masas inflamatorias del intestino delgado, como las de la enteritis
regional, tuberculosis, etc. El ultrasonido es ,capaz de
demostrar la presencia de afectacin de un asa intestinal y sugerir el diagnstico de una masa a nivel del
tubo digestivo (signo del seudorrin), lo que obligar
a proceder con los estudios con bario por va oral y,
si son negativos, por va rectal.
Los tumores del intestino delgado rara vez producen masas palpables o detectables en radiografas abdominales. Algunas de estas masas pueden ser estudiadas con otros mtodos, tales como el Tc99 , cuando
se sospecha divertculo de Meckel con mucosa gstrica, o la angiografa, en la localizacin de lesiones
sangrantes del intestino delgado.
El absceso abdominal secundario a apendicitis puede producir una masa que descienda hasta la pelvis
menor. Otras masas inflamatorias que pueden ocurrir
sern secundarias a la presencia de colitis granulomatosa , diverticulitis, amebiasis, tuberculosis, etc. La
ms comn de las masas abdqminales por absceso es
249
probablemente la diverticulitis, que puede producirse
en cualquier lugar del abdomen, pero mucho ms
frecuente a nivel del sigmoides y del descendente. El
carcinoma de colon rara vez se presenta como una
masa, mientras que la obstruccin intestinal es bastante frecuente como signo de presentacin (20 % de los
casos). En nios mayores , la presencia de invaginacin intestinal puede producir la presencia de una
masa y el enema de bario ser diagnstico , a la vez
que puede ser teraputico si se cubren las indicaciones
hoy en da aceptadas.
Por ltimo, el US y, en su defecto, el TAC son
susceptibles de demostrar una masa retroperitoneal ,
que puede tener origen pancretico renal , adrenal ,
vascular o de los propios tejidos blandos del retroperitoneo.
A nivel pancretico, la masa que suele identificarse
en la radiografa simple es el seudoquiste , que el ultrasonido detectar perfectamente. Por otra parte , los
tumores del cuerpo y cola pueden ser palpados como
masas en el abdomen superior. En cualquier caso, la
demostracin de una masa pancretica obliga a la
exploracin por TAC para su definicin ms correcta.
A nivel renal, el ultrasonido es capaz de detectar
con gran fiabilidad si la masa pertenece al propio
rin. Las masas pueden ser qusticas o slidas. Las
masas qusticas incluyen rin poliqustico , quiste simple, quiste paraplvico, rin multiqustico y absceso.
Las masas slidas pueden incluir hipernefroma , carcinoma de clulas transicionales, etc. En estos enfermos, la urografa intravenosa es el mtodo para su
evaluacin: si detecta un seudotumor, tanto el US
como el TC99 pueden demostrar si se trata de tejido
normal. Los quistes renales simples pueden ser puncionados con control de ultrasonido y aspirados para
su curacin. Hoy en da esto slo se realiza cuando
producen sintomatologa. En el caso de masas slidas,
la tomografa computarizada es el mtodo de eleccin ,
dado su valor en la evaluacin de la extensin de estas
lesiones tumorales.
El crecimiento renal bilateral se observa fundamentalmente en enfermedad poliqustica, pero tambin en leucemia, trombosis de vena renal, glomerulonefritis y pielonefritis aguda, tumores renales, duplicacin, obstruccin, quistes, etc. Un trabajo reciente seala a la diabetes como primera causa. (Cuadro 6.)
Si la lesin es adrenal, las masas ms frecuentemente encontradas son feocromocitomas , carcinoma ,
adenoma y quistes traumticos o congnitos. La tomografa computarizada es hoy el mtodo de eleccin,
como se discute en el captulo correspondiente.
La masa palpable o detectable en la radiografa
simple puede ser un aneurisma artico o una aorta
desplazada considerablemente por elongacin, lordosis forzada o delgadez de la paciente, co.n palpacin
muy cercana a la pared abdominal anterior. El US es
el mtodo que va a decidir no slo su presencia, sino
tambin su tamao y extensin. Antes de la ciruga,
en muchas ocasiones estos enfermos tienen que ser
250
Cuadro 6
AUMENTO RENAL BILATERAL
102 CASOS
48
1. ENFERMEDAD RENAL
Diabetes mellitus
Riones poliqusticos
G lomerulonefritis aguda
Vasculitis
Linfoma/Leucemia
Hiperncfroma unilateral con
aumento del rin contralateral
Pielonefritis sptica aguda
Quistes renales mltiples
Fibrolipomatosis plvica
2. VARIANTE ATOM1CA
29
5
4
3
3
2
1
1
16
Obesidad o estructuras
corporales grandes
9
7
1
37
Tomado de Segal
tambin sangre en el retroperitoneo , fundamenta lmente en el espacio perinefrtico, aunque puede verse
tambin disecando entre los msculos y llegando a la
pelvis.
El resto de las masas que se pueden encontrar en
el retroperitoneo son generalmente de tejidos blandos , como teratomas, rabdomiosarcomas, liposarcomas y colecciones de lquido como urinomas, linfoceles, hematomas, etc. En estas entidades, la tomografa
axial computarizada suele ser suficiente para establecer el diagnstico.
Las masas plvicas detectables en radiografa simple son ms frecuentes en la mujer y casi siempre
obedecen a lesiones uterinas u ovricas. El ultrasonido
puede ser suficiente en el diagnstico diferencial de
estas masas, de las que la ms frecuente es el mioma
uterino . Cuando se trata de tumoraciones malignas,
la tomografa computarizada puede aadir datos sobre
la extensin.
En el hombre , las masas plvicas son ms raras.
En nuestro pas puede haber quistes hidatdicos de
situacin plvica que, tanto el ultrasonido como el
TAC, pueden detectar perfectamente. En otras ocasiones, las masas pueden tratarse de sarcomas de partes blandas, reratornas, tumores neurognicos , etc. , si
bien todas estas son ms frecuentes en nios. Aqu,
nuevamente el TAC es el mtodo de eleccin, complementado frecuentemente con enema opaco y urografa .
20
EL ABDOMEN. ALTERACIONES
DEL TRANSPORTE INTESTINAL:
OBSTRUCCION E ILEO INTESTINAL.
OBSTRUCCION INTESTINAL DEL RE CIEN NACIDO
ALTERACIONES
DEL TRANSPORTE
INTESTINAL:
OBSTRUCCION E ILEO
INTESTINAL
Cuadro 1
INGESTION
1. GLANDULAS SALIVARES
2.
3.
4.
S.
1. INTRODUCCION
2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
1. INTRODUCCION
SECRECION
8.000 ee
ESTOMAGO
HIGADO
PANCREAS
PARED INTESTINAL
.------'------~~~
I
LIQUIDO INTESTINAL
252
Cuadro 2
DIGESTION
DEGLUCION
HCL + SECRECIONES
DE HI GA DO y PANCREAS
CO'
H,
,,
,,
"
GAS INTESTI NAL
caoismo frecuente en los cuadros de distensin postoperatoria. La irritacin peritoneal tambin produce
distensin abdominal.
En suma , la oclusin intestinal produce disminuci n de la ingestin y de la absorcin intestinal , mientras que la secrecin de lquidos aumenta. Por otra
parte, la ingestin de aire disminuye, la distensin
abdom inal reduce la reabsorci n del gas y el vmito
puede tambi n reducirlo , por lo que en estos cuadros
que vamos a discutir existe una cantidad variable de
gas, con aumento del lquido intestinal. (Cuadro 3.)
Cuadro 3
CESA LA INGESTION
CONTINUA LA SECRECION
DE
LIQUIDO
DISMINUYE
LA
ABSORCION
COLlCA
INGESTION DE GAS
DISMINUIDA POR
FALTA DE DEGLUCION
REDUCCION DE ABSORCION
GASEOSA POR LA DlSTENSION
ABDOMINAL
ELlMINACION DEL
GAS POR VOMITOS
SECRECION
INTESTINAL
AUMENTADA
CANTIDAD
VARIABLE
DE GAS
C. S. Pedrosa y colaboradores
che obstruccin clica, la tcnica exploratoria de eleccin es el enema opaco, para tratar de definir la localizacin y la etiologa de la obstruccin. Este enema
debe ser realizado de urgencia, ya que acorta el tiempo preoperatorio, permite al cirujano escoger la tcnica ms idnea y reduce las complicaciones posteriores.
2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
A) Dilatacin gstrica
En las radiografas del abdomen puede encontrarse
aisladamente una marcada dilatacin del estmago
(fig. 201) que, generalmente, obedece a las siguientes
causas:
1. Obstruccin pilrica (casi siempre por lcera
piloroduodenal).
2. Dilatacin gstrica refleja.
3. Atona gstrica (diabticos).
4. Uremia.
Las obstrucciones gstricas en el adulto son casi
siempre secundarias a la presencia de estenosis cicatricial postlcera o carcinoma pilrico. Los estudios
con bario resuelven habitualmente el problema.
Los casos de vlvulo gstrico asociados a herniacin diafragmtica pueden producir un cuadro agudo,
violento, clnicamente caracterizado por el deseo de
vomitar del paciente, sin conseguirlo. Hay dos formas
fundamentales: la rgano-axial y la mesen tero-axial.
La obstruccin duodenal del adulto se debe tambin frecuentemente a cicatriz de lcera duodenal,
tumor extrnseco invadiendo el duodeno a partir del
pncreas o del rin, pancreatitis aguda, hematomas
duodenales traumticos, neoplasias primitivas del
253
254
"
I
I
I
I
I
I
I
\
I
\"
,,,f
,,
,
,,
I
,,
...
~~'-""'"
..'
.l''
,
,r
,,
I
I
I
I
I
,,
)..
...
tI
.,
.r
.
,
~~,
l
,..
prese nta un patrn intermedio entre ambos, con pliegues paralelos, ms distanciados que en el yeyuno, y
ciertas muescas externas que recuerdan las del colon.
(Fig. 20-3.) En ausencia de un diagnstico seguro de
obstruccin mecnica del intestino delgado, se puede
dar bario por boca y seguirlo hasta el punto de obstruccin. La obstruccin mecnica es muy poco probable, si el bario ll ega al colon, en menos de 12 horas.
l'
.'
t
'
c. S. Pedrosa y colaboradores
255
los casos. Pueden ser de origen postquirrgico , secundarias a la presencia de inflamacin o incluso congnitas. Las adherencias son ms frecuentes en mujeres,
probablemente debido al elevado nmero de intervenciones sobre la pelvis. En cualquier paciente con dilatacin abdominal y que tiene cicatriz en el abdomen,
las adherencias son el primer diagnstico. Otras causas menos frecuentes son las secundarias a procesos
inflamatorios previos.
El leo biliar es el resultado del paso de un clculo,
a travs de la pared de la vescula biliar, al intestino
delgado. Ocurre frecuentemente en viejos y casi siempre existe una historia previa de colelitiasis o incluso
colecistitis. Generalmente son clculos de gran tamao, mayores de 2 cm de dimetro y, en aproximadamente el 50 % de los casos, tienen suficiente calcio
para ser demostrados en la placa simple del abdomen.
La comunicacin de la vescula biliar se produce con
el duodeno en cerca del 60 % de los casos, siendo,
con el colon, en aproximadamente el 20 % de los
casos. El leo biliar supone alrededor del 2 % de las
obstrucciones del intestino delgado, pero en pacientes
por e ncima de los 70 aos de edad es aproximadamen
te e l 25 % de todas ellas. El punto de la obstruccin
ocurre a nivel de la vlvula 1eocecal en el 75 % de
los casos, en el duodeno en el 20 % aproximadamente , y en el colon sigmoideo en el 2 %.
Radiogrficamente puede verse gas en el sistema
biliar en alrededor de las dos terceras partes de los
casos, acompaando a los hallazgos tpicos de la obstrucci n intestinal. El bario por va oral es muy til
en los casos dudosos. (Fig. 20-4.)
Cuadro 7
Cuadro 6
OBSTRUCCION INTESTINAL
1. ADHERENCIAS (30-60 %)
A) Congni tas.
B) Postoperatorias.
C) Postin(]amatorias.
2. HERNIAS (6-20 %)
A) Externa .
B) Interna.
3. TUMORES (10 %)
4. OBTURACION DE LA LUZ INTESTINAL
A) Clculo biliar.
B) Cuerpo extrao.
C) Ascaris.
D) Bezoars.
5. OTRAS
A) Espontnea.
B) Duplicacin intestinal.
C) Prpura de Schonlein-Henoch .
D) Divertculo de Meckel.
E) Sprue.
F) Enteritis granulomatosa
G) Absceso periapendicular
H) Trauma
Modificado de Renell
256
Fig. ZO-4.- I1eo biliar. La imagen de la izquierda corresponde a un paciente ingresado con
obstruccin intestinal tpica, en el que Iras aspiracin durante 48 horas se puede apreciar la presencia de aire en todo el rbol biliar (pumas de
flechas) . La exploracin por e nema opaco del
intestino delgado muestra el clculo impactado
en un asa yeyunal (flecha s).
A)
D)
C)
E)
F)
Fig. lO-S.- Esquema de la dilatacin combinada de intestino delgado y grueso. A) La obstruccin clica con vlvula ileocecal competente
es la excepcin. El intestino delgado no tiene por qu estar dilatado. B) Obstruccin simultnea de delgado y grueso (en este diagrama por
hernia inguinal izquierda). Puede presentarse con dilatacin y niveles hidroareos en ambos inteslinos. C) Obstruccin clica con vlvula
ileocecal incompetente. El gas escapa al intestino delgado que aparece distendido. D) Obstruccin del colon con obstruccin secundaria del
leon terminal por compresin del ciego distendido. Puede haber niveles en ambos intestinos. E) Obstruccin ms leo paralitico. Un absceso
apendicular puede producir obstruccin del sigmoides e leo paraHtico simultneo por peritonitis. F) IIeo paraltico. Habitualmente se presenta
con dilatacin de ambos intestinos . Ocasionalmente puede haber niveles hidroareos.
257
C. S. Pedrosa y colaboradores
de la obstruccin con dilatacin del ciego, y la presencia de niveles en el colon. La dilatacin puede terminar en rotura del colon ascendente y/o ciego, lo que
se acompaa de una mortalidad del 36-70 %.
D) Dilatacin del colon e intestino delgado
La dilatacin combinada de ambos intestinos puede ocurrir en cuadros obstructivos clicos o en procesos no obstructivos que simulen la obstruccin (seudoobstruccin intestinal) .
a) Obstruccin clica
2. Obstruccin simultnea del delgado y del gruesa.-Es raro, pero puede darse una oclusin combinada de ambos intestinos, sobre todo en el caso de
hernias inguinales.
3. Obstruccin clica con vlvula ileocecal incompetenle.- La vlvula ileocecal es incompetente con
mucha frecuencia. En los pacientes con obstruccin
clica, la presin intraluminal se eleva considerablemente, favoreciendo la apertura de la vlvula. El cuadro radiolgico est constituido en este caso por dilatacin del colon con ciego hipertrfico y engrosamiento de las haustras. Existen niveles hidroareos en el
colon y gas en el intestino delgado, incluso con algunos pequeos niveles (tipo II de Lave). (Fig. 20-6 A
YB.)
4. Oclusin clica con vlvula continente y obstruccin secundaria de intestino delgado. -Este es el tipo
5. Oclusin intestinal con leo paralitico asociado.-Este cuadro es visible en enfermos con abscesos
intraperitoneales que, por efecto de masa, producen
obstruccin, y que presentan dilatacin gaseosa marcada del colon, por el estado peritontico secundario .
La causa ms frecuente es la apendicitis perforada con
absceso secundario, muchas veces plvico.
Causas de obstruccin clica.-Aproximadamente
un 25 % de todas las obstrucciones intestinales tienen
lugar en el intestino grueso.
En la obstruccin clica, la mxima distensin
ocurre a nivel del ciego, que , si la vlvula ileocecal es
competente, se distiende de manera considerable.
Esta dilatacin del ciego borra todas sus haustras y
puede llegar a romper su propia pared o la regin del
ascendente. La distensin clica no suele disminuir de
forma considerable ni aun despus de la perforacin.
258
Hg. 20-6 A Y B.-Obslruccin clica por carcinoma del transverso con vlvula ileocecal incompetente. A) Radiografa en supino del abdomen marcando una acusadsima dilatacin del
ciego (C) flexura heptica (FH) y transverso (T)
hasta una obstruccin visible en la mitad de este
ltimo (flechas). Existe gas importante en el intestino delgado (ID). B) El enema opaco confirma la presencia de una lesin estenosante corta
(flechas cortas), producido por un carcinoma del
transverso.
B)
259
C. S. Pedrosa y colaboradores
Flg. 20-7.-Vlvulo de sigmoides. A) Radiografa simple mostrando una marcada dilatacin
del sigmoides. La lnea blanca central representando la pared de ambas asas sigmoideas desciende verticalmente (flechas slidas) hasta alcanzar
un punto de unin en la pelvis menor (flechas
huecas).
do. Las radiografas muestran el gran saco, que presenta niveles hidroareos en radiografas de pie. El
enema opaco es confirmatorio.
b) Seudoobstruccin intestinal
que aumentan la hemorragia y el edema, puede producirse el engrosamiento de la pared mucosa y la falta
de distensibilidad y de flexibi lidad del colon. Debido
al engrosamiento de la pared hay separacin de las
asas entre s. Puede haber perforacin del asa (fig.
20-8), producindose automticamente la presencia de
neumoperitoneo, gas en la vena portal o en la pared
intestinal.
Cuadro 9
ENFERMEDADES QUE PUEDEN ACOMPAARSE
DE D1STENSION INTESTINAL
(SEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL)
NEONATO y LACTANTE
1. Hiperbilirrubinemia.
2. Hemorragia o trauma intracraneal.
3. Neumona por aspiracin.
4. Uso materno de herona.
5. Enterocolitis necrotizante.
6. Aganglionismo.
ADULTO y NIO
1. Enfermedad isqumica intestinal.
2. Inflamacin intra o extraluminal.
3. Drogas.
4. Enfermedades que interfieren con la contractilidad
muscular o con la conductividad de la unin mioneural.
5. Alteraciones neuromusculares primarias.
6. Alteraciones del transporte intestinal.
7. lIeo postoperatorio.
8. Distensin yatrognica.
9. Psicognico.
10. Dilatacin txica del colon (megacolon txico) .
11. Seudoobstruccin idioptica.
De Mindelzun y McCor!
260
Fig. 20-S.- lsquemia mesent rica no oclusiva producie ndo perforacin intestinal. Enfermo
con Iromboembolismo masivo pulmonar y shock
que desarrolla gran diste nsin abdominal y ausencia de transporte intestinal. La imagen de la
izquierda , obtenida una semana ms tarde del
episodio agudo, muestra un asa yeyunal con marcado edema produciendo la tpica imagen de
monedas apiladas (flechas). A la derecha puede verse, un mes ms tarde , contraste libre en la
cavidad peritoneal (flechas) debido a perforacin
del asa isqumica. (Cortesa del Dr. J . Marcos
Ro bles. Madrid .)
Cuadro 10
OBSTRUCCION INTESTINAL
SERIE OBSTRUCTIVA
(TORAX - AB DOMEN)
OBSTRUCCION MECANICA
DELGADO
CIRUGIA
COLON
ILEO PARALITICO
D UDOSO
DELGADO
COLON
TRATAMI ENTO
,
BARIO ORAL
ENEMA OPACO
RADIOGRAFIAS DE CONTROL
261
C. S. Pedrosa y colaboradores
considerarse la llamada isquemia mesentrica. no oclusiva, en la que la isquemia no resulta de la obstruccin
de un vaso, sino secundaria, en la mayor parte de los
casos, a un sndro me de bajo flujo , en el que la vasoconstriccin es secundaria al volumen cardiaco disminuido. Ello ocurre en el shock cardiognico , arritmias,
fallo cardiaco , hipotensin hemorrgica prolongada,
administracin prolongada de Digital, diseccin artica , etc. Estos enfermos tienen distensin abdominal
marcada , que puede confundirse con un cuadro obstructivo.
Las enfermedades asociadas con defectos del transporte intestinal incluyen el shock y las enfermedades
pulmonares y/o diafragmticas. Todas las lesiones que
producen neumona en la base pulmonar o derrame
pleural , pueden originar distensin abdominal progresiva. La enfermedad cardiaca, como e l infarto de miocardio agudo , la pericarditis aguda , etc. ,' tambin puede prod ucir distensin abdominal. Otras causas incluyen la hemorragia retroperitoneal, la urticaria del colon y los sndromes de dolor intenso , tales como el
clico ureteral , el clico biliar agudo y la torsin de
un quiste de ovario o de un fibroma uterino pedu nculado.
En el ileo postoperatorio predomina la distensin
gaseosa de ambos intestinos, y no es raro que existan
nive les hidroareos La distensin gaseosa debe ser
estudiada en decbitos laterales para ver si llega hasta
el recto, lo que excluye la obstruccin intestinal. La
prdida de iones en el perodo postoperatorio es la
causa ms frecuente de leo paraltico, regularizndose
la situacin tras la vuelta a la normalidad del balance
jnico.
La distensin gaseosa se resuelve habitualmente
hacia el cuarto da del postoperatorio; cuando persiste
ms all del sptimo, deben sospecharse otras complicaciones, como dehiscencia de suturas , adherencias,
etctera.
2. TECNICAS DE EXPLORACION
La primera radiografa que debe realizarse es el
decbito prono, que delimita mejor el colon ascendente y descendente , as como el recto , dada su localizacin posterior. Tambin se identifica mejor la existencia de aire libre intraperitoneal, al localizarse entre la
pared abdominal y el hgado. Puede completarse con
el decbito supino , el decbito lateral y la bipedestacin. La proyeccin lateral con rayo horizontal y la
radiografa lateral en prono, tambin con rayo horizontal, pueden completar la exploracin en casos de
neumoperitoneo dudoso y obstruccin clica distal ,
respectivamente.
A) Nivel duodenal
Las causas de obstruccin duodenal pueden ser:
Intrnsecas:
- Atresia (40 % - 60 %) .
- Estenosis (7 % - 20 %).
- Diafragma o membrana (35 % - 45 %).
Extrnsecas:
OBSTRUCCION
INTESTINAL
DEL RE CIEN NACIDO
DR. V . PEREZ CANDELA
1. INTRODUCCION
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. ENTIDADES MAS FRECUENTES
1. lNTRODUCC ION
En el recin nacido , la obstruccin intestinal presenta aspectos part iculares que la hacen diferente de
262
B) Nivel yeyunoHe.1
Sus causas ms frecuentes son las atresias y estenosis, el leo meconial y los vlvulos por malrotaci n.
Puede haber tam bin herniacin del intestino a travs
de defectos mese ntricos y bandas peritoneales . En
raras ocasiones, la causa es una compresin extrnseca
por una masa, co mo ocurre en las duplicaciones.
La atresia con obstruccin completa de la luz intestinal representa el 95 % de los casos, mi entras que
la estenosis slo ocurre en el 5 % de los casos.
El estudio radiolgico simple muestra la existenci a
de asas de intestino delgado dilatadas, con niveles
hidroareos, indicando , segn su localizacin, el nivel
de la obstruccin. Cuando la obstruccin es a nivel
ileal, las asas dilatadas ocupan prcticamente todo el
abdomen hasta la fosa y flanco derechos. El segmento
obstruido puede visualizarse como un rea dilatada
bulbosa. En ocasiones, se pueden observar calcificaciones intramurales o intraperitoneales si existe pe ritonitis meconial asociada 12 %. (Fig. 20-10.)
La peritonitis meconial (PM) consiste en una inflamacin qumica, no bacteriana del peritoneo , secundaria al escape de meconio estril a la cavidad peritoneal a travs de perforacin de la pared intestinal. El
C. S. Pedrosa y colaboradores
263
C uadro 1
Las causas de la peritonitis meco ni al pueden agruparse en aque ll as secundarias a: a) anomalas congnitas de l tubo digestivo, b) fibrosis qustica del pncreas asociada a atresia intestinal , e) fibrosis qusticas
sin atresia, d) perforacin de la pared , y e) de causa
desconocida.
El leo meconial es la manifestacin ms temprana
de la mucoviscidosis. Sin embargo, solamente un 10
a un 20 % de las fibrosis qusticas del pncreas cursan
con leo meconial. Los problemas que se derivan de
un meco nio espeso incluyen la obstruccin a ni vel
ileal; la perforacion a la cavidad peritoneal, desencadenando una peritonitis meconial que suele calcificar; la formacin de quistes meconiales; la reaccin
plstica peritoneal ; el v lvulo, y la atresia intestinal.
El acmu!o de mecon io produce una dilatacin de l
leon distal que, debido a su espesa consistencia, no
presenta niveles hidroareos en las radiografas realizad as en las fases tempranas, dato que lo diferencia
de las atresias ileales. La mezcla de meconio con el
gas intestinal da lugar al aspecto motado que Newhau-
C) Nivel clico
El colon del recin nacido aparece elogado y con
f1exuosidades redundantes, proyectndose el sigma en
la parte media del abdomen o en fosa ilaca derecha.
Las haustras estn poco desarrolladas, por lo que la
identificacin del colon se basa ms en la posicin y
calibre.
Las malformaciones anorrectales tienen una frecuencia de 1 cada 5.000 nacimientos. Ladd y Gross las
dividen en: (Fig. 20-11.)
Tipo l.-Estenosis del canal anal.
264
Tipo II. -Obliteracin completa del orificio anal
co n una membrana.
Tipo f/l .-Ano imperforado con recto atrsico
(90 %).
Fig. 20-12.- Enfermedad de Hirschprung. La imagen de la izquie rda corresponde a la radiograHa en supino mostrando distensin abdominal
de asas que contienen heces abundantes (fl echas) . La imagen central muestra como en proyeccin lateral el sigmoides dilatado (flechas largas)
termina en un segme nto mucho ms estrecho (puntas de fl echa) . La imagen del ene ma opaco mostrada a la derecha confirma la presencia del
segmento estrecho (puntas de fl echas) afectando a la porcin distal rectal.
21
EL ABDOMEN:
PERITONITIS. ABSCESO ABDOMINAL
DR.
1. INTRODUCCION
1. INTRODUCCION
La peritoniti s puede ser definida como una inflamacin aguda o crnica del revestimiento endotelial
de la cavidad abdo min al y plvica (Mersheimer y Kazarian). Los abscesos intraabdominales se producen
debido a contaminacin bacteriana , por la fl ora gastroi ntestinal endge na, por diseminacin hematgena
desde un foco infeccioso procedente de cualquier punto del cuerpo hu mano, o por la obstrucci6'n de las vas
que drenan el parn quima de un rgano.
La fase inicial de la contaminacin es la produccin
c. S.
PEDROSA
PUERTA DE ENTRADA
? O NIT IS LOCA~
PERITONITIS DIFUSA ~ ABSCESO LOCA LIZADO
266
Ulcera pptica
Dehiscencia de sutura ana t mica
Amebiasis
E nteritis regional
Miscelneos
Causa desconocida
19 %
12 %
18
8
7
4
4
%
%
%
%
%
4
3
3
2
2
1
0,6
4
9
%
%
%
%
%
%
%
%
%
COMPARTIMENTO lNFRAMESQCOLICO
2. RECUERDO ANATOMICO
CAVIDAD PELVICA
Las reflexiones peritoneales y las inserciones mesentricas determinan las rutas de diseminacin, a la
vez que sirven de lmites para la compartimentalizacin de las peritonitis. La cavidad peritoneal se divide,
sigui endo a Meye rs , por medio del mesocolon transverso , en los compartimentos supra e inframesoclico.
A su vez, el compartimento inframesoclico es dividido en derecho e izquierdo por la raz del mesenterio.
La porcin declive de la cavidad abdominal es la pelvis, que a su vez se contina sin barreras con ambas
gOlieras paraclicas. (Fig. 21-1.)
La gotiera paraclica derecha se sigue libre mente
con el espacio subheptico derecho, sobre todo con
su extensin posterosuperior, tambin conocida como
la bolsa de Morison , y de aqu con el espacio subfrnico derecho. La gotiera izquierda , mucho ms es-
/"
La contaminacin del espacio supramesoclico derecho se dirige preferencialmente a la bolsa de Morison, y de ah al espacio subfrnico derecho, de donde
puede pasar, a travs de la gotiera paraclica derecha,
a la cavidad plvica. No hay paso de exudados al
espacio inframesoclico y, ocasionalmente, puede verse hacia el espacio periesplnico y subfrnico izquierdo.
Fig. 2l-I.- Recue rdo anatmico. El esquema de la izquierda muestra la divisin del abdomen en una cavidad supramesoclica (SM), en la
que puede distinguirse el receso hepatorrenal o
bolsa de Morison (M), el espacio subfrnico derecho (SO) , el bazo (B) separado 'de la gOliera
izquierda (GI) por el ligamento frencxlico (Fe).
El mesocolon transverso (MT) separa esta cavidad de la inframesoclica, que a su vez est dividida por la raz del mesenterio (RM) en la
regin inframesoclica derecha (ID) y la regin
inframesoclica izquierda (JI). En el lado derecho puede visualizarse la gotiera paraclica derecha (00). En la pelvis es distinguible la somo
bra de la vej iga urinaria (V) as como la del recio
(R). El esquema de la derecha muestra las vas
de diseminacin del lquido en la cavidad peritoneal segn Meyers. Puede apreciarse cmo desde
la cavidad supramesoclica los lfquidos ascienden
en direccin a ambos espacios subfrnicos as
como descienden por la gotiera paraclica derecha hacia la pelvis. Las cavidades inframesoclicas drenan habitualmente hacia la pelvis menor.
(Con permiso de M. Meyers. Dynamjc Radjology
o/ (he Abdomen. Springer-Verlag, 1982.)
267
C. S. Pedrosa y colaboradores
j
BOLSA DE MORISON
ES PACIO PERIESPLENI CO y
SUBRENiCO IZQUIERDO
CAVIDAD PELVICA
3. TECNICAS DE EXAMEN
A) Radiografa simple
El diagnstico temprano del absceso intraperitoneal es esencial para reducir la mortalidad. La realizacin de una serie abdominal aguda debe incluir
el abdomen, en posicin supino y en bipedestacin, si
es posible. En caso contrario, se deben realizar ambos
dec bitos laterales con rayo horizontal , as como una
rad iografa lateral del abdomen, que es parte importante en la localizaci n de los abscesos. La radiografa
de trax es esencial, dada la gran frecuencia de lesiones pleuropulmonares existentes en estos casos.
a) Hallazgos radiolgicos de la
peritonit~
dIfusa
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
10caJi~
268
fig. 212.- Rulas de dise minacin en infeccin pcrilonca l. las figuras 1,2 Y3 corresponde n
a un paciente operado de gastrectoma. En la
imagen 1 puede verse la dehiscencia del mun
del asa aferente (AF), que produce salida del
contraste (flecha) hada el espacio hep tico anterior (SA) as como hacia el espacio posterior de
Mo rison (M). En la image n 2 puede verse cmo
desde la bolsa de Morison (flechas largas) el gas
del absceso asciende al espacio subfrnico derecho (flechas cort as). La imagen 3 perte neciente
al mismo paciente, muestra los cambios plcurapulmonares extensos por lesin simplica acompaante. La imagen 4 corresponde al proceso de
diseminacin en sentido inverso e n un paciente
con absceso plvico secundario a apendicitis. Hay
un apc ndicolito (flecha hueca) tenuemente visible en la fosa ilaca derecha. Ex iste abundante
lquido en toda la gotiera parac6lica derecha (flechas) as! como gas e n el espacio subheptico
(S H) y en la bolsa de Morison (M) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
269
dos unos de otros y angulados entre s, formando lo
que Meyers llama tethering, que en castellano significa trabar. La no curacin del absceso produce
estenosis de la luz intestinal, que puede ser muy intensa, pero la mucosa se conserva. La fistulacin puede ocurrir. El segmento estentico puede estrecharse
tanto que d lugar a cuadros de 9bstruccin mecnica
ms o menos agudos, y que pueden ser difciles de
diferenciar de obstrucciones por otras causas, como
carcinoma, etc.
El diagnstico diferencial de estas lesiones incluye
la pancreatitis, que por sus enzimas 'Produce lesiones
similares a las de los abscesos. La afectacin secundaria metast~ica del tubo digestivo puede producir, por
Ag. 2l-3.-Signos directos del absceso abdominal. 1: Presencia de masa y borramiento de estructuras anatmicas normalmente visibles.
El absceso produce una masa en el flanco derecho (flechas) que se acompaa de borramiento de la sombra del psoas derecho (puntas de flecha) .
2: Gas extraluminal. El gas en los abscesos presenta muy frecuentemente un aspecto en miga de pan muy tfpico (puntas de flecha). 3 y
4: Desplazamiento visceral. Un absceso plvico derecho desplaza hacia la izquierda la vejiga (V) as como el urter (U). La pared derecha de
la vejiga presenta irregularidad por infiltracin inflamatoria. El TAC del mismo enfermo confirm a la presencia de un absceso (flechas) por
delante del recto (R) . La vejiga urinaria (V) contiene un catter de Foley. (Contina ilustraci6n.)
270
Fig. 21-3. (Cont.)-5: Fijacin de un rgano mvil. El enema opaco muestra desplazamiento hacia arriba del sigmoides (S) as como
compresin y estrechez de la unin rectosigmoidea. La postevacuacin realizada no alter la posicin del sigmoides. 6: Opacificacin de un
trayecto fistuloso. Enfenno con gastrectoma previa mostra~do una fstula' (F) e~tre la anastomosis y el espacio ~ubfrnico izquierdo, donde
se visualiza el absceso (A). El paciente presenta adems un Implante tumoral residual en la zona de la anastomoSIS (flechas).
c. S. Pedrosa y colaboradores
271
C) rAC
El signo radiolgico ms tpico es la presencia de
una masa de partes blandas de baja densidad (entre O
y 30 UH). Los bordes de dicha masa estn ,'en general ,
mal definidos en la fase inicial y bien en el absceso
maduro. Los abscesos suelen presentarse en forma
redondeada u oval, pero tambin puede ser semilunar,
especialmente en los espacios subfrnicos. E n el interior de las lesiones, se detecta gas hasta en un tercio
de los casos, formando pequeas burbujas de densidad muy baja o en forma de uno o varios niveles
hidroareos. Otros signos incluyen el desplazamiento
de rganos vecinos , el engrosamiento de las fascias y
la borrosidad de los planos anatmicos. En ocasiones
pueden detectarse cuerpos extraos, tales como gasas
y compresas quirrgicas, as como apendicolitos.
Tras la administracin intravenosa de contraste , las
lesiones no presentan aumento de densidad en su interior ocupado por pus y detritus celulares. Sin embargo, es muy frecuente que se realce su pared , lo que
se aprecia , de manera particularmente evidente, tras
la inyeccin en forma de bolus y scan dinmico a un
D) Medicina nuclear
En los ltimos tiempos ha adquirido gran auge la
exploracin con Ga67 en el diagnstico de los abscesos
abdominales. La fiabilidad diagnstica del mtodo oscila entre el 77 y el 92 % de los casos estudiados, con
una sensibilidad superior al 80 %. Sin embargo, existen con frecuencia falsos positivos (14 %). La desventaja del mtodo reside fundamentalmente en su lentitud para obtener resultados fiables, ya que la exploracin a las 6 horas es poco definitiva y no se obtiene
un estudio adecuado hasta las 24-48 horas despus de
la inyeccin, teniendo que continuar en algunos casos
272
4
2
Fig. 2I-S.- Semiologa ecogrrica del absceso abdominal que puede presentar ecogrficamente aspectos diferentes. 1: Aspecto sonotransparente marcado con gran refue rzo posterior. 2: Absceso con aspecto casi slido por gran contenido e n debris e n su inte rior. 3: La imagen
mueSlra reververaciones en el interior de un absceso por la presencia de gas (fle chas). 4: La imagen muestra la presencia de un nivel
lquido-Iquido en el interior de un absceso por debris espeso en su fondo y lquido en la parte superior (flechas). Msculo psoas (P) .
4. GRANDES SINDROMES:
APENDICITIS AGUDA
las incisiones quirrgicas, lesiones tumorales intestinales e inflamatorias no purulentas del tubo digestivo,
pueden producir imgenes falsas.
Recientemente se ha sealado la importancia del
estudio con leucocitos marcados con Indio, aprovechando que se acumulan en las reas de inflamacin.
La fiabilidad diagnstica del mtodo es aparentemente del 92 %, con una sensibilidad del 86 % Y una
especificidad del 95 %. Las ventajas incluyen la posibilidad de utilizarlo en casos de sospecha de absceso
sin signos localizadores , en los que se puede obtener
una visualizacin total del cuerpo, que no se excreta
por el intestino o los riones , con lo que no se producen falsos posi tivos, y que tampoco se acumula en
cicatrices quirrgicas.
C. S. Pedrosa y colaboradores
273
Fig. 21-6.-Semiologa del TAC en peritoni
tis difusa y localizada. Las fi guras dc la izquierda
corresponden a una peritonilis difusa cn un enfermo dializado, en el que puede verse una gran
cantidad de lquido en la cavidad peritoneal con
burbujas areas en su interior (Hechas) . Las imgenes de la derecha corresponden a un absceso
tubrieo bilateral, mostrando mltiples cavidades
lquidas en la pelvis menor, con un anillo en la
periferia, que tras la inyeccin de un medio de
contraste intravenoso se tien intensamente con
el mismo (Hechas).
h) Abscesos abdominales.-La perforacin apendicular es la causa ms frecuente de absceso intraabdominal, que puede ser intra o extraperitoneal. La
mayora de las veces estn cercanos a la zona ileocecal, pero pueden estar en la pelvis, fosa ilaca derecha
o incluso en otras reas del abdomen.
Exmenes con bario.-Para muchos autores el enema opaco debe realizarse en todos aquellos enfermos
en los que los hallazgos clnicos y de las radiografas
simples no permitan el diagnstico de apendicitis aguda. Esta conducta ha variado considerablemente desde la aparicin de los ultrasonidos y TAC, que pueden
demostrar de forma ms fcil la presencia de abscesos.
En cualquier caso, el enema opaco es diagnstico
cuando, al no relleno parcial o total del apndice, se
une la presencia de una impresin local en el ciego o
en el leon terminal.
Los grandes abscesos apendiculares pueden desplazar la vejiga urinaria, el sigmoides y el recto con
cierta frecuencia, as como producir compresin y obstruccin parcial del urter derecho. La afectacin de
la serosa del sigmoides produce habitualmente lesiones en el mismo, tpicas de las lesiones secundarias del
tubo digestivo. En los casos de abscesos retrocecales,
los hallazgos sobre el ciego ocurren en su pared lateral , siendo muy tpicos.
5. CONDUCTA RADIOLOGICA
EN EL ABSCESO ABDOMINAL
Los abscesos abdominales, como ya queda dicho,
son de origen postoperatorio en el 60-70 % de los
casos. La mortalidad del absceso no tratado es cercana
al 80 %, mientras que su drenaje temprano, ya sea
percutneamente o por ciruga, reduce la mortalidad
al 20-30 %. La introduccin indiscriminada de los antibiticos en el perodo postoperatorio de muchos enfermos, hace que los sntomas tpicos de la enferme
dad estn ausentes en un gran porcentaje de los mismos y que su aparicin pueda retrasa rse, permaneciendo silentes durante largos perodos de tiempo,
incluso durante aos.
274
Fig. 21 -7.- 5ign05 radiolgicos de la apendicitis aguda. 1: Apendicolito visible en la zona de la fosa ilaca derecha. 2: Coleccin lquida
de la gOliera paraclica derecha desplazando medialmente el colon ascendente (flechas curvas) y produciendo un signo de la cresta ilaca positivo
(puntas de flecha) . 3: Absceso de la gOliera por apendicitis retrocecal mostrando una lpica imagen de afectacin clica con saculacin asimtrica
y fijacin de pliegues (flechas). 4: Absceso plvico (fl echas largas) y de la gOliera derecha (flechas cortas) por apendicitis aguda. 5: Absceso
apendicular produciendo lesin de vecindad en el lado derecho del sigmoides (flechas). 6: Lesin tpica en el borde medial del ciego en un
absceso localizado .
A) Conducta diagnstica
localizada, drenaje de pus a travs de la incisin quirrgica, etc. Por ltimo, existen enfermos con fiebre
de origen desconocido, no operados, y en los cuales,
ocasionalmente, los mtodos de exploracin pueden
demostrar que la causa es un absceso abdominal. El
manejo de estos enfermos, en las tres situaciones mencionadas, es diferente.
1. Enfermos con signos localizadores.- La exploracin radiolgica inicial debe ser la radiografa simple
del abdomen y del trax, que pueden ser positivas,
275
C. S. Pedrosa y colaboradores
demostrando hallazgos hasta en un 70 % de los casos.
La presencia de aire ectpico en el interior del absceso
es probablemente el signo diagnstico ms importante
de obtener.
Si los sntomas sealan el cuadrante superior derecho como rea de posible localizacin del absceso, el
ultrasonido debe ser el siguiente estudio a realizar. La
mayor parte de estos abscesos van a ser secundarios
a ciruga biliar o gastroduodenal, as como a resecciones del colon derecho. El US es la tcnica de eleccin,
dado que el parnquima heptico es una excelente
ventana acstica para visualizar todo el cuadrante superior derecho. En raras ocasiones se necesitan otras
exploraciones adicionales. El TAC puede servir en
casos equvocos o de lesiones intrahepticas , donde su
fiabilidad diagnstica tambin puede ser muy alta, en
los casos en los que el ultrasonido resulte negativo.
En el cuadrante superior izquierdo , la esplenectoma, la ciruga gstrica, la reseccin clica por carcinoma y la reparacin de hernia del hiato, son las
causas ms frecuentes de produccin de abscesos. Las
dos grandes reas donde los abscesos se localizan aqu
son en el espacio subfrnico y el saco menor. El US
tiene grandes dificultades en esta zona, al no existir la
ventana acstica del hgado , y el TAC es probablemente el mtodo de eleccin, puesto que facilita la
determinacin de exacta extensin de los abscesos.
Los estudios con contraste en el tubo gastrointestinal
pueden ser tiles, sobre todo en aquellos abscesos que
siguen a ciruga extensa gstrica, tal como gastrectoma total, delimitando el origen de la fstula , que
generalmente es la boca anastomtica.
Los abscesos de la regin central e inferior del
abdomen, abscesos interasas, son francamente difciles de detectar por cualquier mtodo. La tomografa
computarizada es aqu tambin el mtodo diagnstico
ms til.
A nivel plvico, el ultrasonido es de la mxima
utilidad, con una sensibilidad del 93 % y una especificidad del 98,6 %, teniendo una fiabilidad diagnstica
del 96,8 %. En casos de duda, la tomografa computarizada realizada tras la inyeccin del medio de contraste, puede mostrar claramente la pres'encia de un
rea con realce de su pared, tpica de los abscesos de
cualquier localizacin.
la
2. Enfermos sin signos loealizadores del abseesa.-En estos casos, el test inicial sugerido durante
aos es la exploracin con Ga67 , que puede localizar
el absceso. La utilizacin del ln 111 no est generalizada en nuestro pas. Cuando existe un rea de captacin aumentada, se debe realizar tomografa computanzada o ultrasonido , dependiendo de la zona y localizacin. Sin embargo, a nuestro parecer, el ultrasonido puede ser tan til en el hipocondrio derecho y
zona de la pelvis menor, que, dada su sencillez, se
puede realizar antes de la exploracin con Ga. Asimismo, los abscesos en el lado izquierdo, o entre asas,
son de tan difcil diagnstico , incluso para los estudios
isotpicos , debido a las asas intestinales presentes,
que el TAC es la modalidad de eleccin.
B) Teraputica
Aproximadamente un 90 % de los abscesos intraabdominales son susceptibles de drenaje percutneo. La mayora de los autores estn de acuerdo en
que las indicaciones de este drenaje incluyen: 1) co.lecciones lquidas uniloculares, bien localizadas , 2) va
de acceso fcil , y 3) evaluacin conjunta radiologicoclnica de los riesgos-beneficios en cada caso particular. (Fig. 21-8.)
La eleccin de la va de acceso es muy importante ,
ya que debe respetar los principios del drenaje quirrgico, tales como no traspasar rganos, intestinos o
vasos, buscar preferiblemente las vas extra peritan eales o transperitoneales y no atravesar otras cavidades
naturales que la peritoneal.
Los drenajes externos percutneos deben ser realizados con control directo, para lo que se puede utilizar la fluoroscopia, los ultrasonidos o el TAC, o una
combinacin de todos estos mtodos. La tcnica ideal
se puede realizar cuando se tienen los tres procedimientos en un departamento, para poder elegir el ms
adecuado en cada caso. El material utilizado es muy
variado y su eleccin est en funcin del tam ao y
localizacin del absceso, y tcnica a emplear. Las dos
tcnicas ms utilizadas son la de Seldinger y la puncin
de catter con trcar o tcnica directa. El drenaje
debe ir precedido de la puncin-aspiracin con aguja
que determina la presencia de la coleccin, permite el
estudio de su etiologa y adems sirve para evaluar la
clase de lquido presente y con ello las posibilidades
de drenaje existentes.
El xito del drenaje se alcanza entre el 78 y 96 %
de los casos, con una media del 85 % , segn los autores , si bien no siempre se consigue la curacin total.
Entre un 9 y un 22 % de los casos, req.uieren ciruga
276
Fig. 2.-S.- Drenaje pcrculneo en abscesos abdominales. 1: Enfermo con absceso de la transcavidad de los epiplones, con un nivel
hidroareo (flechas finas) que desplaza hacia adelante el estmago (ES). La figura muestra la introduccin bajo control del TAC de la sonda
de drenaje. En cllado derecho puede verse la radiografa digital y el corte tomogrficos realizados 10 das ms tarde demostrando la desaparicin
prcticamente completa del absceso.
c. S. Pedrosa y colaboradores
277
Cuadro I
ABSCESO ABDOMINAL
Signos localizadores
/~
Fiebre de origen
desconocido
vs
us
~.~===::::~
TAC
\ /
Curacin
SlOp
TAC
_.~-------
No curacin
Ciruga
Puncinaspiracin
diagnslica
22
EL ABDOMEN:
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
DR.
c.
S. PEDROSA
A) Traumatismos penetrantes
5. CONDUCTA RADIOLOGICA
B) Traumatismos cerrados
1. GENERALIDADES
3. TECNICAS DE ESTUDIO
A) Examen radiolgico simple
El examen radiolgico es de importancia vital en
enfermos con traumatismos abdominales. Si bien en
la fase inicial, cuando existe shock importante o el
enfermo se est deteriorando rpidamente, se deben
eliminar estudios radiolgicos prolongados; en pacientes que estn en condicin estable, el estudio permite
el diagnstico de forma acelerada en muchas ocasiones.
Estos exmenes ti enen que ser realizados de manera rpida y sin movilizar mucho al paciente , por la
existencia de lesiones asociadas.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Hallazgos radiolgicos
De acuerdo con Delany y Jasan la exploracin
debe servir para evaluar los siguientes puntos:
a) Estructuras de soporte del abdomen.-Es muy
importante el reconocimiento de la existencia de fracturas, ya que aproximadamente un 50 % de los pacientes con lesiones hepticas o esplnicas tienen fracturas de las costillas inferiores. Por otra parte , aproximadamente 15 a 20 % de los pacientes con fracturas
de los huesos de la regin pbica tienen lesin de la
vejiga urinaria y tambin frecuentemente lesiones del
intestino delgado.
b) Reconocimiento de cuerpos extraos y su localizacin.-Es difcil a veces en radiografas simples evaluar si se trata de una lesin con penetracin simplemente de la pared, o el cuerpo extrao est situado
en la cavidad peritoneal.
d) Bsqueda de masas.
e) Evaluacin de aire libre o loculado.-La presencia de aire libre intraabdominal es patognomnica de
la perforacin intestinal. Aproximadamente en un
80 % de los pacientes con perforacin del tracto gastroduodenal y en 100 % de los pacientes con perforaciones clicas se puede demostrar radiogrficamente
la presencia de aire libre. Sin embargo, las perforaciones del intestino delgado slo presentan aire libre
en aproximadamente el 50 % de los pacientes , y generalmente en localizaciones no habituales.
f) Lquido libre o loculado.-El lquido libre se
acumula habitualmente en la pelvis , donde puede ser
localizado por los signos ya descritos de las orejas de
perro. El lquido libre puede verse tambin en las
gotieras paraclicas, si bien hay que recordar que en
el lado izquierdo puede interponerse el intestino delgado en casi 50 % de pacientes normales. El lquido
libre puede verse alrededor del bazo y el hgado produciendo un borramiento de los llamados ngulos heptico y esplnico, y tambin desplazar rganos abdominales sobre todo asas de intestino delgado.
279
e) Tomografa computarizada
Se utiliza cada vez ms en la investigacin de pacientes con traumatismos abdominales cerrados.
El TAC es de gran utilidad en el estudio del hemoperitoneo traumtico. Su distribucin abdominal
sigue las localizaciones ya descritas previamente.
La tomografa computarizada es muy til en la
demostracin de afectacin esplnica, heptica, del
rin, as como en las lesiones retroperitoneales. No
solamente localiza bien la presencia de fracturas parenquimatosas, difciles de ver en radiografas simples,
sino que puede d~mostrar la presencia de hemorragias
en las regiones presacras y de la pelvis.
Recientemente se ha sealado el inters del TAe
en los traumatismos cerrados abdominales en la edad
peditrica. A pesar que en los traumatismos renales,
la urografa intravenosa sigue siendo el mtodo de
eleccin, el TAe es importante para detectar la extensin exacta de la afectacin renal, dado que muchos de estos pacientes son hoy tratados conservadoramente. Asimismo se ha visto su utilidad en la demostracin de afectacin pancretica y otros traumatismos retroperitoneales. (Fig. 22-1.)
D) Angiografia
Todava sigue siendo de utilidad en el diagnstico
de lesiones traumticas , sobre todo del hgado y del
bazo , rin , as como de la regin plvica. El uso de
la angiografa ha descendido desde la introduccin de
la tomo grafa computarizada e incluso del ultrasonido,
pero sin embargo se ha utilizado con mayor frecuencia
en medidas teraputicas destinadas a controlar la hemorragia en estos pacientes, tales como embolizaciones o inyecciones arteriales de vasoconstrictores.
E) Radiologa digital
La radiologa digital con contraste intravenoso ,
puede ser una tcnica con futuro al permitir el estudio
rpido de los traumatizados sin necesidad de cateterismo arterial.
280
l. Elevacin de un hemidiafragma.
2. La presencia de una sombra arqueada que simu la un
hemidiafragma e levado, que puede ser el diafragma o
zonas de vscera herniada a travs de la laceracin
diafragmtica.
3. Burbujas areas o densidades homogneas por encima
del nivel anticipado del hemidiafragma norm al.
4. Desplazamiento del corazn y mediastino en sentido
contrario al de la lesin.
5. Atelectasias lineales en la base pulmonar en el lado
de la lesin.
Fig. 22-I.-Valor del TAC. Rotura renal y hemorragia rclraperitoncal en nio de siele aos. 1: Puede apreciarse la sombra renal
derecha enormemente aumentada (flechas huecas) con extravasacin
del medio de contraste (fl echas cortas) y reas de hipodensidad (flecha fina ). Rin izquierdo (RI). 2: El sistema colcclor se encuentra
rolo y separado en una porcin anterior (A) y una posterior (P) .
B) Bazo
La rotura esplnica es la lesin ms frecuente en
el traumatismo abdominal cerrado. La etiologa ms
frecuente es el automvil (50 a 84 % de los casos). En
25-50 % de los pacientes existen fracturas de las costillas inferiores , y en 2:1 % de los casos traumatismo
renal izquierdo. Tambin hay frecuentemente laceraciones hepticas. La laceracin diafragmtica izquierda se asocia en e l 2 % de los casos.
1. Tipos de lesin esplnica.-Se consideran fundamentalmente tres grandes grupos, contusin parenquimatosa con cpsula intacta , contusin parenquimatosa con rotura capsular pequea que permite a la
sangre rezumar desde el bazo, y laceracin o rotura
esplnica con hemorragia intraperitoneal masiva.
La contusin con cpsula intacta puede resultar, si
la hemorragia es importante, en aumento generalizado del bazo. Las radiografas mostrarn este aumento
con desplazamiento de vsceras vecinas, pero con una
C. S. Pedrosa y colaboradores
281
A)
AG
Fig.12-2 A YB.-Hernia diafragmtica traumtica. A) Radiografa del trax obte nida al ingreso del paciente mostrando el fundus
gstrico (FG) en el trax. El antro gstrico (AG) permanece en el
abdomen. La sombra area del estmago se estrecha a su paso por
la rotura traumtica diafragmtica (flecha s curvas). La flexura esplnica del colon (Te) parece estar en el abdomen. B) Enema opaco
realizado de urgencia mostrando la flexura esplnica del colon introducida en el trax as como el rea de estrechamiento de ambas ramas
de la misma a su paso por la rotura traumtica (flechas huecas) . La
sonda nasogslrica (fl echas curvas) desciende al abdomen y se introduce a travs de la rotura diafragmtica en el trax, donde puede
apreciarse el fundus gstrico (FG).
B)
La laceracin intraesplnica con rotura de la cpsula hace que la sangre se escape y por tanto puede
haber borra miento localizado de reas de la sombra
esplnica contiguas al hematoma. Suele presentar
poca evidencia de lquido libre intraperitoneal.
La laceracin esplnica importante con hemorragia
produce los signos tpicos de acumulacin intraperitoneal de lquido , aparte del borramiento del contorno
esplnico. (Fig. 22-3.) Los signos que pueden ayudar
Cuadro 2
SIGNOS DE ROTURA ESPLENICA
1. A lteracin del tamano, contorno y definicin de los
bordes espl nicos.
2. Presencia de fracturas costales inferiores izquierdas .
3. Presencia de reaccin pleural con o sin derrames (1 /3
de los casos).
4. Presencia de lquido libre intraperitoneal.
5. Dilatacin gstrica severa.
6. Pliegues gstricos mucosos promine ntes en la curvalura mayor gstrica.
7. Desplazamiento del estmago hada abajo, hacia delante y hada la lnea media.
8. Elevacin diafragmtica izquierda.
9. Espasmo del colon descendente por debajo de la
fl exura esplnica.
10. Ensanchamiento de las partes blandas paravertebrales torcicas inferiores debido a extensin hada arriba del he matoma retroperitoneal.
11 . Desplazamiento medial y hacia abajo de la flexura
esplnica.
12. Borramie nto de la sombra del psoas izquierdo y del
rin izquie rdo (lesin asociada del mismo).
282
...,.
62 UH
'..
1.
2.
3.
4.
5.
6.
la presencia de lesiones en el propio bazo. Los hematomas subcapsulares, cuando son de tamao importante, quedan claramente demostrados, si bien las dificultades son mayores en hematomas pequeos. Tambin pueden verse colecciones qusticas intraesplnicas por un hematoma sin organizar. Cuando los hematomas se organizan , los ecos en el interior de las
lesiones aumentan y el diagnstico es ms difcil.
La angiografia es muy til, ya que da informacin
acerca de las lesiones vasculares y tambin de las
parenquimatosas. Los signos ms importantes son los
siguientes:
Complicaciones de la rotura esplnica. - La llamada rotura esplnica retrasada se observa aproximadamente entre 14 y 30 % de los casos de rotura esplnica. Estos pacientes tienen un intervalo entre la lesin inicia l y la aparicin de sntomas de hemorragia
interna (perodo latente de Baudet) que puede ser de
36 a 48 horas. Para otros, aproximadamente SO % de
(os casos tiene un perodo de latencia inferior a una
semana y en 75 % de los casos menos de dos semanas.
Para muchos, la mayor parte de las roturas esplnicas
retrasadas representan retrasos en el diagnstico.
C. S. Pedrosa y colaboradores
importantsima en el diagnstico de estos e nfermos ya
que, prcticamente todos los pacientes que mueren ,
estn en shock en el momento de la llegada a urgencias.
Estudios radiolgicos
Los pacientes con hemorragia masiva rara vez son
estudi ados de forma co mpl eta. Los hallazgos que se
pueden encontrar en la radiografa simple son los que
afectan fundamenta lmente a las estructuras de soporte
y a los rganos abdom inales.
Los hallazgos propios de rotura heptica incluye n
los de la hemorragia intraperitoneal masiva; por tanto,
es im portante reconocer la presencia de lquido libre
intraperitoneal o lquido localizado por debajo del
diafragma derecho, lo que produce elevacin marcada
del mismo.
La ultrasonografa es mu y til , ya que puede demostrar la presencia de lquido libre, cambios importantes del contorno heptico, ya sean localizados o
difusos, as como los hematomas intrahepticos.
La tomografa computarizada puede demostrar hematomas intraparenquimatosos y subcapsulares tambin con facilidad. Trabajos recientes sealan el valo r
del TAC en la evalu aci n de l traumatismo heptico y
de sus complicaciones ulteriores. Los hallazgos incluyen hematomas subcapsulares que pueden ser hiperdensos si el estudio es inmediato. La presencia de
hemoperitoneo se detecta con facilidad , y de acuerdo
con estos trabajos es de la mxima uti lidad, pues las
laceraciones hepticas, aunque sean grandes pueden
ser estables y no necesitar ciruga, siendo la existencia
de hemoperitoneo as como el crecimiento progresivo
del hematoma los factores que deciden la necesidad
de la ciruga. La fiabilidad del mtodo para detectar
lesiones quirrgicamente corregibles es ce rcana al
100 %.
La angiografa es muy ti l en el diagnstico de
estas lesiones. Adems de definir la existencia de rotura, define la extensin, por lo que se pueden evaluar
los pacientes para tratamiento conservador o para decidir la ciruga en caso necesario.
El hallazgo menos grave es el de hematoma subcapsular, en el cual la rotura heptica se acompaa de
una cpsula intacta . La angiografa muestra una masa
avascular en la periferia del hgado, que se ve mejor
en las fases tardas del angiograma. Cuando existe una
laceracin importante puede haber hemorragia intraparenquimatosa con ex travasacin de contraste dentro
de la misma .
Cuando existe un a rotura completa de un a arteria
y de una vena que estn cercanas, pueden producirse
una com unicacin entre ambas y una fstula arteriovenosa. Las ms frecue ntes en el hgado son entre la
arteria heptica y las ramas de la po rta . Si bien inicialmente pueden ser silentes, pueden desarrollar tardamente hipertensin portal irreversible.
La presencia de hemobilia traumtica es secundaria a una laceracin ce ntral del hgado con comunicacin entre las vas biliares y la arteria heptica o la
283
vena porta. La aparici n de hemorragia puede retrasarse por varias se manas. La hemo bilia tiene una tra
da tpica que es el clico bi li ar, la hemorragia gastroin
testinal y la historia de tra um a. E l ultrasonido puede
se r de utilidad demostrando la presencia de un coldoco dil atado , ll eno de material que no produce som
bras snicas como los clculos.
D) Tracto gastrointestinal
El tracto gastrointest in al es el rea ms frecuentemente lesionada e n traumatismos pe netrantes de l abdomen, sobre todo por proyectiles, mientras que el
hgado es el ms frecue ntemente afectado por lesiones
penetrantes por arma blanca. Las lesiones del tracto
gast rointestinal po r traumatismo cerrado son menos
frec uentes, estando por detrs del hgado y bazo, ya
que la movilidad del intestino la hace menos vulnerable a golpes desde el exterior.
La rotura del estmago es rara en adu ltos, y ms
frecuente en nios. Casi siempre es secundaria a un
golpe dado con alta velocidad en la zona del abdomen
superior sobre un est mago di stendido. Por ello , lo
ms frecuente es el impacto del volante del coche.
La rotura duodenal puede ocurrir en traumatismos
penetrantes y e n cerrados. Aproximadamente 2/3 de
las lesiones duodenales en e l adulto ocurren secunda
rias a accidente de automvil y, de ellos, otros 2/3
debido al impacto del volante en la pared abdominal
anterior. En nios puede ser secundaria a abusos fsicos (nios maltratados). El hecho que el duodeno est
fijo sobre la columna hace que sea tan susceptible al
traumatismo, a diferencia del resto del intestino delgado. La rotura ocurre e n casi 50 % de los casos en
la segunda porci n, seguida del rea de la primera
rodilla del duodeno , con 20 % de los casos; la porcin
de la rodilla inferior en el 15 % de los casos, y la zona
distal del duodeno en 13 % de los casos.
Formas radiolgicCiS
1. Hematoma intramural. -Son habitualmente visibles en nios, generalmente varones. No suelen sa ngrar profusamente, pero pueden tener obstruccin
duodenal e ictericia por afectacin del coldoco. Las
radiografas simples pueden mostrar distensin del
duodeno y del estmago, pudiendo verse tambin
obliteracin del margen del psoas derecho con escoliosis asociada. Ocasionalmente se puede ver una
masa de partes blandas en la regin duodenal.
El estudio co n contraste demuestra afectacin de
un segmento corto del duodeno , aproximadamente de
10 a 20 cm de longitud , con engrosamiento e irregularidad de los pliegues mucosos. Ocasio nalmente puede verse una masa ensanchando la luz duodenal. El
ensanchamiento est producido en la superficie serosa
del duodeno, mientras que el dimetro verdadero de
la luz est estrechado. Suele haber obstruccin incompleta debido a la masa. E n ocasiones las vlvulas con-
284
11)
A)
7
Fig. 22-5 A Y B.-Rotura duodenal traumtica . A) Radiografa
simple en bipedestacin mostrando gas en forma de burbuja en el
retroperitoneo derecho (flechas largas) as! como alrededor del rin
(puntas de flechas). Hay distensin del colon descendente (CD) y
estrechamiento brusco de la columna de aire (flecha curva). B) La
ingestin de material de contraste muestra rotura duodenal (flecha)
con una extravasacin importante del medio de contraste (EX). En
la intervencin, rotura duodenal con pancreatitis traumtica secundaria.
c. S. Pedrosa y colaboradores
El gas o incluso el lquido que diseca el espacio
retroperitoneal puede hacerlo alrededor del rin derecho y luego hacia arriba, hacia el diafragma, subiendo incluso hasta el mediastino posterior, o hacia abajo
a lo largo del msculo psoas. Las radiografas pueden
mostrar burbujas, colecciones lineales o pequeos sacos de aire rodeando el rin derecho o incluso ambos
riones. Puede verse en raTas ocasiones enfisema mediastnico y cervical as como aire en el espacio retroperitoneal. Si se utilizan medios de contraste hidrosolubles puede verse la salida del mismo al espacio retroperitoneal. La perforacin intraperitoneal del duodeno es ms rara.
El traumatismo del intestino delgado se presenta
con hematoma intramural o perforacin. El yeyuno es
el rea ms frecuentemente afectada. Las radiografas
simples y los estudios con contraste pueden demostrar
hallazgos similares a los del hematoma duodenal.
Las lesiones clicas parecen ocurrir en slo 3 a 5 %
de los individuos con traumatismo abdominal cerrado.
Las lesiones ms frecuentemente encontradas afectan
al colon transverso en el 40 % de los casos; a la regin
del sigmoides, 20 % de los casos ; al ciego, 12 %; al
ascendente , 16 %, y luego en cifras mucho menores
al colon descendente y al recto. Los hallazgos suelen
ser secundarios a la presencia de laceracin mesentrica, a hematoma intramural o incluso a la laceracin
de la pared.
E) Relroperitoneo
La hemorragia retroperitoneal es frecuente en
traumatismos cerrados del abdomen.
Pncreas,-Su afectacin no es muy frecuente, pudiendo ocurrir tanto en traumatismos penetrantes
como cerrados. La mayor parte de los casos son secundarios a la prese ncia de un golpe fuerte en la
porcin superior del abdomen. Hay lesiones secundarias en 77 % de los casos.
La contusin pancretica es debida casi siempre a
traumatismo cerrado y produce frecuentemente pancreatitis traumtica secundaria. Esta pancreatitis representa el 2 al 5 % de todos los casos de pancreatitis
aguda. La laceracin pancretica frecuentemente se
asocia a lesin vascular de la arteria mesentrica superior o a rotura del duodeno.
Los hallazgos radiolgicos pueden ser muy tiles.
La angiografa puede mostrar la presencia de alteraciones de las ramas pancreaticotransversas y dorsal
pancretica con atrapamiento, desplazamiento, etc.
Puede haber reas de opacificacin parenquimatosa
disminuida, y avascularidad en reas de hematoma .
La tomo grafa computarizada demostr las lesiones en 11 de 13 pacientes estudiados, con 2 falsos
positivos y 2 falsos negativos. El engrosamiento de la
fascia renal anterior izquierda apareci en 8 de los 11
casos. La fractura pancretica puede ser de difcil
visualizacin .
Las complicaciones incluyen hemorragia masiva
tarda , pancreatitis aguda con necrosis grasa, tetania
285
hipocalcmi ca y conducta psictica , sepsis co n abscesos mltiples, absceso subdiafragmtico, fstulas, seudoquistes, pancreatitis crnica recidivante , diabetes y
esteatorrea . En algunas de estas complicaciones como
el seudoquiste, el US puede ser el mtodo de eleccin
en el seguimiento del paciente. (Fig. 22-6.)
F) Aparato urinario
DRA . C. PIMENTEL
Las lesiones del tracto urinario ocurren en aproximadamente 10-15 % de todas las lesiones traumticas
abdominales, aunque los riones estn bien protegidos por los fuertes msculos lumbares, costillas, cuerpos vertebrales, vsceras y retroperitoneo. Debido a
su gran movilidad , las lesiones del parnquima y las
vasculares por traccin de los vasos, ocurren con
facilidad .
Clasificacin del traumatismo renal
Segn la extensin de la lesin:
1. Con tusin. -Es la ms frecuente de las lesiones
renales. Generalmente consiste en pequ eas infracciones del parnquima sin comunicacin con los sistemas
colectores ni rotura de la cpsula renal , si bien a veces
puede haber hemorragia subcapsular. Puede aparecer
hematuria transitoria. Radiolgicamente los hallazgos
pueden estar ausentes o ser mnimos.
Fig. 22-6,-Seudoquisle pancretico traumtico. Los corles tomogrficos muestran una masa quslica de la cara anterior del pncreas secundaria a un traumatismo direclosobrc el mismo. Aorta (A).
Cava (C) . Pncreas (P). Vena esplnica (VE).
286
indica que hay laceracin del sistema colector. El tratamiento co nservador sue le ser suficiente.
b) Roturas mayores del parnquima.-Pueden manifestarse como mltiples rot uras con varias comunicaciones con los clices, un a grie ta que transcurra por
la porcin media del rin o un rin totalmente
destrozado que es difcilmente identificable con una
estructura normaL Generalmente la cpsul a renal est
desga rrada y hay un he matoma extrarrenaL Tambin
puede observarse extravasaci n del contraste. El tratamiento de estos casos puede ser de tipo conservador,
excepto cuando hay rotura medial y el rin presenta
mltipl es laceraciones.
Fig. 22-7.- He matoma retroperitoneal por rotura re nal. La radiografa muestra muhiples fracturas de las apfisis transversas derechas (puntas de fl echa). El rin derecho se e ncuentra elevado por
un gran hematoma (fl echas huecas) que borra el borde inferior del
psoas. vindose solamente la parte superior del mismo (flecha curva).
El psoas izquierdo (PS) es claramente visible .
287
C. S. Pedrosa y colaboradores
Traumatismo uretera/
El urter, dada su situacin en la cavidad abdominal y el dimetro estrecho del mismo , se ve raramente lesionado en los traumatismos penetrantes y
no penetrantes del abdomen. La causa ms frecuent e
de traumatismo ureteral es la ciruga o maniobras
instrumentales en el urter, seguido de los traumatismos penetrantes y, por ltimo , los traumatismos
no penetrantes.
Los hallazgos en la urografa intravenosa pueden
ser (fig. 22-11):
a) Obstruccin ureteral.
b) Extravasacin o fistulizacin que confirma el
diagnstico de lesin ureteral.
La pielografa antergrada est ind icada si con la
urografa intravenosa no se localiza el punto o la
causa de la lesin ureteral.
288
Fig. 22-9.- Traumatismos renales. 1: Extensa hemorragia del pararrenal posterior (H) por biopsia renal. El rin izquierdo (RI) se
encuentra marcadamente desplazado hacia adelante. La hemorragia asciende a lo largo de la fascia lateroconal. 2: Traumatismo renal derecho
por accidente de trfico mostrando un gran hematoma perirrcnal (flechas huecas) as como un nefrograma marcadamente irregular por las
mltiples fracturas existentes.
Situacin l.-Son enfermos que estn en situacin crtica, inestable y que requieren ciruga inmediata. En estos casos la exploracin radiolgica no
est indicada.
Fig. 22-10.-Ecografa en traumatismo renal. La imagen corresponde a un extenso hematoma perirrenal visible en la cara anterior
del rin (flecha). Seno renal (SR).
Fracasar en el reconocimiento de la lesin ureteralo un mal tratamiento de la misma puede conducir, cuando hay una persistencia de la funcin renal,
a la formacin de un seudoquiste pararrenal y/o una
destruccin hidronefrtica del rin.
La lesin de los urteres subsiguiente a una histerectoma suele fistulizar a vagina y casi siempre
muestra algn grado de estasis del urter.
5. CONDUCTA RADIOLOGICA
c. S. Pedrosa y colaboradores
289
--------
Situacin 1
Situacin II
Ciruga
Angiografa
TAC?
Exmenes
posteriores
Situacin III
TAC
(Istopos?)
/~
Hemorragia
no controlable
Hemorragia
controlable
TAC
Ciruga
23
1. ANATOMIA RADIOLOGICA
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. ENTIDADES MAS FRECUENTES
1. ANATOMIA RADIOLOGICA
El esfago es una estructura tubular de aproximadamente 20-24 cm de longitud, recubierta por un epitelio escamoso estratificado, que se extiende desde la
boca de Killian, por delante de la sexta vrtebra cervical, hasta el cardias, a la altura de la undcima
vrtebra dorsal.
El esfago cervical se extiende desde la boca de
Killian hasta el lmite superior del afCO artico, donde,
sin ningn rasgo distintivo , se convierte en esfago
torcico.
El esfago torcico es el segmento ms largo y el
que ms frecuentemente se afecta por patologa intrnseca. Su aspecto es tubular, ensanchndose ligeramente cerca del cardias para formar el vestbulo. Se
sita en el mediastino posterior, relacionndose ntimamente con las estructuras que se alojan en este
espacio, siendo stas las responsables de las muescas
o desviaciones fisiolgicas que aparecen. Las principales se producen a nivel del arco artico, del bronquio principal izquierdo y del corazn (aurcula izquierda). Tambin se establecen relaciones ntimas
con los ganglios regionales, especialmente con los
subcarinales.
La unin gastroesofgica ha sido motivo de controversia, por ser una regin ana:mica conflictiva en
cuanto a terminologa y fisiopatologa.
2. TECNICAS DE EXAMEN
La exploracin habitual del esfago se realiza bajo
control fluoroscpico, observndose el paso de.l bario
C. S. Pedrosa y colaboradores
291
2. Duplicaciones esofgicas
Es una anomala poco frecuente. Dos tercios se
diagnostican en la infancia, y el resto permanece asintomtica hasta la edad adulta, descubrindose accidentalmente.
Las duplicaciones aparecen como masas mediastnicas posteriores, adyacentes al esfago. Dos tercios
se sitan a la derecha del esfago y un tercio lo hace
a la izquierda. La localizacin cervical es rara. Generalmente son segmentarias, afectando raramente a la
totalidad del esfago; cuando esto sucede, y hay comunicacin con l, aparece una imagen en doble canal. (Fig. 23-2.) En nios, puede ser causa de sntomas
respiratorios o esofgicos por compresin.
B) Compresin extrnseca del esfago
Las causas de compresin extrnseca aparecen reseadas en el cuadro 1:
Cuadro 1
292
1a
1b
Fig. 23-2.-1: Atresia esofgica con fstula Iraqueoesofgica. Las radiografas de trax m"uestran un saco esofgico superior atrstico
(flechas) relleno con una mnima cantidad de contraste . La presencia de gas en el estmago confirma la presencia de una comunicacin entre
el esfago distal y el rbol traqueal. 2: Duplicacin esofgica. El estudio con contraste permite demostrar la comunicacin entre los dos esfagos
que en paralelo discurren por el trax posterior.
293
C. S. Pedrosa y colaboradores
3. Desplazamientos seudolumorales
D) Perforacin esofgica
Los hallazgos radiolgicos en la perforacin esofgica incluyen ensanchamiento mediastnico con neumomediastino y enfisema cervical.
El derrame ple ural o el neumotrax izquierdo puede aparece a las 12 24 horas de la ruptura. Son
frecuentes los infiltrados pulmonares , siendo excepcional el neumopericardio. En neonatos, el hallazgo
ms frecue nte es un neumotrax derecho a tensin.
El esofagograma es de gran utilidad en la deteccin
. del nivel de perforacin. Se emplea contraste hid rosoluble , aunque , en ocasiones, es necesa ri o recurrir al
sulfato de bario para evidenciar la perforacin.
El sndrome de Mallory -Weiss se caracteriza por
hemorragia gastrointestinal alta , debida a desgarros
superficiales de la mucosa, cerca de la unin gastroesofgica. Se producen por incremento de los gradi en-
294
tes de presin intraluminal o intramural. Son ms
frecuentes en varones por encima de 50 aos y con
histori a de vmitos de repeticin y hematemesis.
El esofagograma rara vez detecta el desgarro mucoso ; la arteriografa del tronco celaco es til para
demostrar el lugar de la hemorragia. Aunque sta
suele ceder espontneamente, en ocasiones es necesaria la infusin de vasopresina e incluso la embolizaci" en aquellos casos e n que es incoercible .
El sndrome de Boerhaave se caracteriza por la
rotura completa de la pared del esfago distal, generalmente e n e l lado izquierdo. Se acompaa de postracin y dolor torcico agudo.
La rad iografa de trax puede mostrar neumotrax
en un 80 % ; el 90 % tienen derrame pleural izquierdo, con o sin neumotrax, siendo bilateral en el 7 %
de los casos. El neumomediastino est presente en el
66 %, pudiendo ser retrocardiaco, y es posible reconocerlo por el signo de Naclerio. Es frecuente ver
enfisema subcutneo en el cuello y en la pared del
trax. La mortalidad sin tratamiento es del 100 %,
descendiendo al 65 % con tratamiento quirrgico adecuado y precoz.
E) Estenosis esofgica
Las causas de estenosis son numerosas, siendo las
ms com unes las inflamatorias y las tumorales. Pueden presentarse en cualquier lugar del esfago. En
trmi nos generales, las estenosis benignas son concntricas, de bordes lisos y regulares , que se confunden
con la pared esofgica adyacente normal. Las malignas son excntricas, de contornos irregulares , con ulceracin y nodularidad. El margen de la lesin termina abruptamente.
Cuadro 2
pared puede contener todas las capas del esfago (divertculos de traccin) , o slo mucosa o submucosa
(divertculo de pulsin). La mayora son lesiones adquiridas. Los divertculos de traccin se localizan generalmente en el esfago medio , y suelen ser secundarios a procesos inflamatorios vecinos, principalmente ganglios subcarinales. Los de pulsin se producen
por aumentos de presin intraluminal, secundarios a
disfunciones motoras.
a) Divertculos cervicales.~EI divertculo ms comn de la regin cervical es el faringoesofgico, o
divertculo de Zenker. Se localiza en la pared posterior del esfago , en la lnea media, a la altura de Cs-Ct;
(boca de Killian). Es un divertculo de pulsin, causado por la disfuncin neuromuscular del esfnter
cricofarngeo.
Las radiografas de cuello muestran un aumento de
los tejidos blandos retroesofgicos, con nivel hidroa reo. La administracin de bario descartar la presencia de un absceso retrofarngeo . En el esofagograrna lateral , aparecen como bolsas situadas en la pared
posterior del esfago, casi siempre a la izquierda, desplazando anteriormente al esfago cervical. El contraste puede quedar retenido en el interior del saco
durante horas, y hasta das. (Fig. 23-4.)
b) Divertculos torcicos. Los divertculos interaorticobronquiales se desarrollan en la pared anterolateral izquierda del esfago, entre el borde inferior del
cayado artico y el superior del bronquio principal
izquierdo (tringulo interartico bronquial). Son divertculos de pulsin.
Los divertculos interbronquiales o subcarinales
son los ms frecuentes. Se sitan en la pared anterolateral derecha del segmen to in ter bronquial del esfago. Son divertculos de traccin. No es infrecuente
ver adyacentes a ellos adenopatas mediastnicas calcificadas por procesos granulomatosos. (Fig. 23-4.)
e) Divertculos epifrnicos. Son divertculos de pulsin. Se sitan en los 10 cm distales del esfago, preferentemente en el lado derecho . Se asocian a trastornos motores esofgicos. Se ha descrito historia familiar.
B) INFLAMATORIAS
- Moniliasis herpes.
C) LESION FISICA
- Intubacin nasogstrica.
- Lesin trmica .
- Irradiacin .
- Quimioterapia.
D) NEO PLASICAS (Carcinoma extenso)
Eisenberg.
d) Divertculos intraluminales. Son raros. Aparecen como defectos intraluminales re llenos de bario,
rodeados de una fina lnea radiotranspare nte, separando el divertculo de la luz esofgica, con imagen
en doble canal. Cuando se oblicua al paciente, se
puede ver su naturaleza intraluminal.
e) La diverticulosis intramural se caracteriza por la
presencia de pequeas y mltiples saculaciones en la
pared esofgica, que corresponden a dilataciones de
los conductos excretores de las glndulas submueosas
del esfago; este es el motivo de que el trmino de
seudodiverticulosis sea ms correcto. (Fig. 23-4.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
295
Fig. 23-4.-Divertculos esofgicos. 1: Divertculos de Zenker. La radiografa muestra un gran divertculo del esMago superior (O) de
posicin posterior y que comprime el esfago distal a l (flecha) . 2: Las dos imgenes corresponden a una diverticulosis intramural mostrando
pequeas formaciones en el esfago distal (flechas). (Cortesa del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona.) 3: La figura central
muestra un tpico divertculo de traccin en el esfago torcico medio (flecha) . 4: Imagen de un divertculo epifrnico gigante (flecha) que
produca aspirac6n pulmonar crnica.
Cuadro 3
G) Esofagitis
CAUSAS DE ESOFAGlTIS
La esofagitis es la causa ms frecuente de afectacin difusa del esfago , siendo las esofagitis por reflujo y las causadas por grmenes oportunistas las
formas ms comunes. La historia clnica es fundamental para poder determinar la etiologa.
pliegue del fundus gstrico que cruza la unin esofagogstrica y que termina en una protuberancia polipoide en el esfago distal.
2. Erosiones mucosas y ulceraciones.-La lesin
caracterstica de la esofagitis por reflujo son unas erosiones mucosas puntiformes de aspecto abigarrado,
localizadas en esfago distal.
3. Estenosis. - Estas lceras al curar dejan grados
variables de cicatrices que conllevan a la formacin de
estenosis, generalmente asimtricas y localizadas con
cierto grado de rigidez. (Fig. 23-5.)
4. Esfago de Barret.- Lesin adquirida que se
caracteriza por una metaplasia columnar progresiva
del esfago, secundaria a una esofagitis crnica por
reflujo, segn los trabajos de Brenner y colaboradores. En endoscopias se ha demostrado una incidencia
del 10 % en pacientes que presentan esofagitis por
reflujo. La naturaleza premaligna de esta entidad ha
sido confirmada , observndose un aumento significa-
C) DROGAS
- Tabletas de clorhidrato potsico .
- Solucin de clorhidrato potsico .
- Tetraciclinas y derivados.
- Quinidina.
- Acido ascrbico.
- Sulfato rerroso .
- Emepromium de bromo.
O) Custico
- Acidos.
- Alcalis .
E) AGENTES FISICOS
- Trmicos.
- Irradiacin.
- Intubacin nasogstrica.
F) ESOFAGO DE BARRETT
296
Fig. 23-S .-Esoragitis pptica. Por e ncima de la hernia de hiato existente (HH) aparece una estrechez importante . de pliegues lisos, del
esfago distal (flechas). Las dos imgenes de la derecha muestran un tpico pliegue polipoide inflamatorio.
Candidiasis.-Es la infeccin ms comn del esfago. Est producida por la Candida albicans , organismo saprofito que coloniza normalmente en la mucosa de la cavidad oral, faringe y esfago. Este germen
se hace patgeno cuando se multiplica en el organismo, como sucede en enfermos inmunodeprimidos, sometidos a tratamientos prolongados (generalmente
por tumores).
El hallazgo radiolgico ms frecuente es una alteracin de la motilidad, en forma de peristalsis lenta,
fuertes contracciones tnicas, con episodios de espasmo segmentario o atona con dilatacin. En fases precoces, aparecen en la mucosa unos diminutos defectos
nodulares, de 1 a 2 mm de tamao, en forma de placas
y de orientacin lineaL A medida que la mucosa se
inflama y edema tiza se produce un aspecto en guijarro. (Fig. 23-6.) Se pueden ver lceras superficiales
que, al avanzar la enfermedad, se cubren de detritus
necrticos, desarrollndose seudomembranas. Sin tratamiento, la enfermedad puede afectar a todas las
capas del esfago , produciendo estenosis , si bien es
reversible con tratamiento adecuado.
La candiadisis generalmente se localiza en el esfago medio y distal , aunque puede afectar a todo el
esfago en form a difusa, e incluso al estmago.
c) Esofagitis infecciosa-granulomalOsa. La afectacin del esfago por la tuberculosis es muy rara, aunque se debe considerar en todo paciente con tuberculosis pulmonar y disfagia persistente.
Aunque los hallazgos radiolgicos son inespecficos, las manifestaciones ms frecuentemente encontradas son lceras, nicas o mltiples , que, vistas de
perfil, proporcionan un aspecto desflecado al esfago.
Puede haber intensa reaccin fibrtica, que produce
disminucin de la luz. Ocasionalmente , se pueden ver
defectos nodulares en la pared esofgica, debidos a
granulomas y trayectos fistulosos.
d) Esolagitis custica. La ingestin de agentes
corrosivos es causa de esofagitis, que pueden producir
graves secuelas. Los agentes corrosivos, cidos y lcalis, afectan a los tejidos de forma diferente. (Fig.
23-6.) Los cidos provocan necrosis por coagulacin,
reaccin sta que limita su penetracin. Los lcalis
disuelven los tejidos esofgicos, penetrando profundamente en la pared. Afectan fundamentalmente
boca, faringe y esfago . Los factores que influyen en
la gravedad de la lesin incluyen la naturaleza de la
sustancia custica, su concentracin y viscosidad, la
cantidad ingerida y el tiempo de contacto con la mucosa esofgica .
La ingestin de sustancias custicas produce cambios inflamatorios agudos y crnicos, ms frecuentemente localizados en los dos tercios distales. En la fase
aguda de necrosis , se produce festoneado de la pared
esofgica, debido a la hemorragia y al edema submucoso. A partir del quinto da, el esfago puede vol-
C. S. Pedrosa y colaboradores
297
Fig. 23-6.- Esofagitis. 1: Lesiones mnimas irregulares, con peqy eas cspiculaciones por ulce r~ci n de la mucosa de todo ~ I es~ago por
candidiasis. 2: Candidiasis masiva con di latacin, ulceraciones mlllples que producen un patrn m egular de la mucosa y esplculaclOnes en
todo su borde, as como engrosamiento de la pared. 3: Esofagitis por custicos. ~sofagiti s dif1;'sa tra.s la ingestin de lej.a produciendo. estr~chez
de todo el esfa go , ausencia de peristalsis y ulce racio n e~ de la m.~cosa , . c~racte fl zada ~ r e~pl c ulaclon es de la su p~rficle . 4: Est ~ n osls. resld~al
marcada con dilatacin del esfago por encima por ingestin de leJla. EXlstl3 otra estenosIs distal a la altura del cardlas que producJa la dIlataCin
del esfago torcico.
Cuadro 4
Ci rrosis heptica .
Ca . de pncreas.
Pancreatitis.
En fermedad inflamatoria retroperitoncal.
E stados de aumento de viscosidad , cnlcntccimiento del fluj o (policitemia) .
Metstasis.
Ca . heptico .
Fallo cardiaco congestivo.
298
Fig. 237.- Varices esofgicas. Las imgenes 1 y 2 corresponden a un paciente con pequeos defectos de re plecin de tipo cirsoidco en el
esfago distal , mejor vistos Iras la inyeccin de Anlrenyl. La imagen 3 corresponde a varices esofgicas masivas que producen defectos de
replecin de gran tamao y que ocupan prcticamente todo el esfago.
Radiolgicamente, aparecen corno pliegues engrosados, nodulares, de aspecto serpiginoso (como gusanos), que, vistos tangencialmente, producen un contorno festoneado en la columna de bario. Cuando son
pequeas, la mucosa aparece discretamente engrosada, con pliegues interrumpidos. Cualquier separacin
fusiforme de los pliegues mucosos esofgicos debe
sugerirlas.
El diagnstico diferencial debe hacerse, en las varices pequeas, con la esofagitis crnica pptica.
Cuando son grandes y extensas, se hace con el carcinoma de tipo varicoide. El estudio de la motilidad , la
distensin y la peristalsis ayudarn ~n el diagnstico.
J) Tumores esofgicos
Las neoplasias de esfago son los tumores digestivos menos frecuentes.
a) Tumores benignos.-Son ms raros que los malignos. Su incidencia en autopsia es aproximadamente
del 0,5 % Y constituyen el 20 % de todos los tumores
esofgicos. (Fig. 23-8.)
Atendiendo a su origen, pueden subdividirse en
intraluminales e intramurales.
1. Tumores intraluminales
1) Membranas esofgicas
Son pliegues no inflamatorios de mucosa escamosa
normal. Su causa permanece oscura. La mayora son
idiopticos, aunque se han descrito membranas asociadas a enfermedades dermatolgicas , como epidermiolisis bullosa distrfica o el pnfigo, y las que acompaan al sndrome de Plummer-Vinson.
El sndrome de Plummer-Vinson se caracteriza por
la presencia de membranas esofgicas, disfagia, anemia ferropnica y lesiones mucosas en boca, faringe
y esfago. Es ms frecuente en mujeres de edad
media.
Los plipos son los tumores benignos intraluminales ms frecuentes, representando el 25 % de todos
ellos. Microscpicamente pueden dividirse en plipos
fibrovasculares lipoma tosas y fibrosos inflamatorios.
Ocasionalmente, pueden alcanzar gran tamao y desarrollar un largo pedculo, generalmente adherido a
nivel de esfago cervical.
Radiolgicamente aparecen como defectos intraluminales, de forma ovalo redonda, de contornos lisos
o lobulados y que, cuando adquieren gran tamao,
pueden producir dilatacin local del esfago, sin llegar
a la obstruccin completa.
299
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 238.-Esquema de las masas en relacin con el esfago. 1: Corresponde a una lesin extrfnseca en contacto con el esfago. al cual
desplaza produciendo en la columna de bario una huella de bordes obtusos y bien definida. 2: Corresponde a una lesin illlramllral que por
participar de la pared produce un defecto de replecin de bordes ntidos y recortados con ngulos ms agudos que la anterior. 3: Corresponde
3 una lesin intrnseca cuyo defecto de replecin en la columna de bario presenta ngulos claramente agudos por encima y por debajo. La
semiologa de estas lesiones puede aplicarse al igual que al esfago al tubo digestivo ms distal , estmago, delgado y grueso.
Cuadro 5
2. Tumores intramurales
El leiomioma es el tumor benigno ms frecuente
del esfago (51 % de todos los tumores). Aproximadamente el 50 % de los pacientes son asintomticos,
y el resto presentan disfagia y dolor retroesternal. Son
ms frecuentes en el tercio inferior del esfago
(5!? %). La mayor parte son de localizacin intramural
(97 %).
Radiolgicamente , son tumores submucosos que ,
vistos de frente, tienen un aspecto polipoideo, produciendo estiramiento de los pliegues mucosos. De perfil . se ven como defectos de replecin lisos, semicir-
300
Fig. 23-9.-Lesioncs tumorales. 1: Leiomioma esofgico. Las imgenes l A y lB corresponden a un leiomioma, produciendo un defecto
lpico en la pared posterior esofgica (flechas largas). Las flechas finas sealan un pequeo punto central de bario correspondiente a la ulceracin
existente. La imagen le corresponde a mltiples defectos de replecin intramurales, producidos por le iomiomalOsis mltiple del esfago.
2: Engrosamiento de la lnea paratraqucal posterior. 2A) La imagen laleral sin contraste muestra una trquea (T) ligeramente desplazada hacia
adelante y que presenta engrosamiento marcado de su pared posterior (flechas fi nas). Puede verse un nivel hidrocreo en el esfago superior
dilatado (flechas huecas) . 2B) La radiografa lateral confirma la presencia de una lesin neoformativa esofgica (flechas) acompaada de una
masa extrnseca (M). El engrosamiento de la lnea paratraqueal posterior puede verse en carcinoma esofgico, pero tambin en otras patologas.
dialgicamente presenta un aspecto similar al del carcinoma anular de colon , en coraZn de manzana,
con un saliente que sobrepasa el borde proximal del
tumor y, a veces, el distal. La luz aparece estrechada ,
irregular y ulcerada , sin patrn mucoso reconocible.
La variedad polipoide es la siguiente en frecuencia.
Aparecen como masas, ms o menos irregulares, que
forman ngulos agudos con la pared esofgica. A me
dida que crecen, rodean al esfago en forma anular,
para producir obstruccin cuando son muy grandes.
Dos variedades de carcinoma que cursan, con un
patrn radiolgi co similar, son el cncer verrugoso y
el carcinoma varicoide. En ste, el aspecto es similar
al de las varices esofgicas, pero la rigidez y la ausen
cia de cambios con el ciclo respiratorio y con mamo
bras de aumento de presin intraabdominal, inclinan
301
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. n-IO.- Tipos de carcinoma esofgico. 1: Carcinoma ulce rado de la porcin distal esofgica. Una gran lcera (flecha) asienta sobre
un defecto alargado de re plecin. 2: Lesin infiltrante del esfago medio. La imagen muestra un segmento recto y rgido (flechas) con alteracin
marcada de los pliegues. 3: Carcinoma varicoideo del esfago distal. Las formaciones polipoideas del esfago distal remedan grandes varices
esofgicas. 4: Carcinoma estenosante del esfago medio. El carcinoma ha invadido circunferencialmente la luz esofgica produciendo di l a~a c i n
por encima. 5: Careinosarcoma. Gran tumoracin polipoidea del esfago distal (flechas). 6: Carcinoma secundario .del esfago distal. El
estrechamiento y rigidez del esfago distal se debe a invasin submucosa del mismo a partir de un carcinoma del cardias (1).
comatosos del tumor primario, si bien metastatiza tardamente. Se presentan en varones por encima de los
50 aos, y asientan preferentemente en tercio inferior
del esfago. Es un tumor relativamente benigno.
Rad iolgicamente aparecen como masas polipoides, frecuentemente lobuladas, en el in terior del esfago. Su tamao es variable, aunque suelen ser gran-
302
des, produciendo ensanchamiento del esfago en forma de huso y. a veces, dilatacin proximal. Ocasionalmente, pueden presentar ulceracin, con o sin engrosamiento, y rigidez de la pared esofgica.
El leiomiosarcoma es un tumor raro , que asienta
en el revestimiento muscular del esfago, comnmente en la musculatura externa. Representa el 0,5 % de
todos los tumores esofgicos malignos, y el 15 % de
los sarcomas esofgicos. Suelen ser nicos, Son ms
frecuentes entre la quinta y sexta dcada. Parecen
serlo ms en mujeres con una relacin 2:1. Pueden
distribuirse igualmente por todo el esfago.
Aproximadamente, un 60 % de los leiomiosarcomas esofgicos aparecen como masas polipoideas lobuladas, sin ulceracin demostrable, generalmente localizadas en el tercio medio del esfago. En un 40 %
se muestran como grandes lesiones ulceradas infiltrativas, indistinguibles del carcinoma primario de esfago o metastsico.
La afectacin esofgica por !infoma es la menos
frecuente del tracto gastrointestinal. Representa menos del 1 % de todos los casos. Radiolgicamente , y
al igual que sucede en la afectacin de otros segmentos
del tracto digestivo, puede aparecer un amplio espectro de imgenes en forma de masas polipoides con o
sin ulceracin , estenosis ulceradas, grandes masas intramurales, estenosis de la porcin distal , de aspecto
achalasiforme, o ndulos submucosos de aspecto varicoide. Frecuentemente, los pacientes son asintomticos.
La afectacin maligna secundaria del esfago puede ser de tres formas:
a) Por invasin directa.
Peristaltisma primario.-Es una onda de contraccin que se inicia con la deglucin. Comienza con un
impulso inhibitorio que recorre la totalidad del esfago. Esta onda inhibitoria es seguida, inmediatamente ,
de una onda de contraccin, que desciende ms
lentamente.
Peristaltismo secundario.- Son ondas constrictoras
similares a las primarias. Se producen en respuesta a
estmulos de irritacin local. Comienzan a nivel del
foco de distensin, siguiendo en direccin distaL
Peristaltisma terciario.-Son contracciones no peristlticas incordinadas . Representan la actividad motora no propulsora del esfago, y aparecen cuando se
interrumpe el arco reflejo a nivelo por encima de los
ganglios mientricos. Pueden aparecer en individuos
asintomticos , siendo frecuentes en edades avanzadas.
1. Presbiesfago
C. S. Pedrosa y colaboradores
303
Achalasia del cricofarngeo. - Es un fallo en la relajacin del msculo cricofarngeo. Puede ocurrir con
o sin obstruccin mecnica. Cuando se produce la
relajacin incompleta, puede reconocerse en las radiografas, al pasar el bolo , por una protrusin hemisfrica en la pared posterior del esfago, a nivel de la
uni faringoesofgica.
I
2
Fig. 2312.-1: Achalasia. Las imgenes lA y lB corresponden a la terminacin del esfago en dos casos de achalasia con la tpica imagen
en pico de pjaro, 2: Esclerodermia. La exploracin muestra un esfago dilatado sin contracciones y con una hernia hiatal distal (h).
304
5. Enfermedades del tejido conectivo
La esclerodermia produce un trastorno de la musculatura lisa del esfago, que cursa con peristaltismo
ausente o disminuido. La atrofia muscular es la responsable de la aperistalsis, de la falta de tono muscular con dilatacin esofgicas de la incompetencia del
esfnter esofgico inferior, con el consiguiente reflujo
gastroesofgico. que puede dar lugar a estenosis posteriores. Es ms frecuente en mujeres (tercera y cuarta dcadas). La disfagia es el sntoma ms comn,
apareciendo en el 50 % de los casos. La afectacin del
esfago en la esclerodermia se estima entre un 70 y
un 75 %.
En estadios iniciales, la peristalsis est disminuida,
pudiendo aparecer ondas aisladas. Segn avanza la
enfermedad, las ondas se van haciendo ms dbiles y
espaciadas, llegando, en los estadios finales, a la total
ausencia de peristalsis, con atona y dilatacin esofgica. (Fig. 23-12.) Es muy frecuente la esofagitis por
reflujo, con formacin de estenosis, que aparece en
ms del 40 % de los casos, siendo tambin comn la
hernia hiatal.
Cuando se explora al paciente en pie, el esfago
vaca rpidamente, a diferencia de la achalasia , donde
el vaciamiento es lento y en forma de chorros. Con el
paciente en decbito, el vaciamiento esofgico es muy
lento. Se han descrito adenocarcinomas de esfago
distal en pacientes con esclerodermia, pero se ha visto
que en stos eran secundarios a la esofagitis por reflujo o a un esfago de Barret.
L) Hernia hiatal
C. S. Pedrosa y colaboradores
dida que la hernia progresa, la curvadura mayor asciende dentro del saco, pudiendo aparecer todo o casi
todo el estmago en situacin suprahiatal, pudiendo
producirse volvulaci6n gstrica. La posicin fija del
duodeno y del cardias sirven para identificar torsiones
organoaxiales O mesentericoaxiales del estmago. En
305
las hernias paraesofgicas , el reflujo no es frecuente.
Suelen ser asintomticas, pero las grandes pueden
producir sntomas por compresin de estructuras vecinas, cardiorespiratorias, o disfagia por compresin
extrnseca del saco herniario sobre el esfago distal
adyacente.
24
APARATO DIGESTIVO:
ESTOMAGO y DUODENO
DR. A. CUEVASIBAEZ
DR. C. S. PEDROSA
1. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. GRANDES SINDROMES
1. RECUERDO ANATOMICO
del bulbo. Con doble contraste, adems de los pliegues gstricos, se puede visualizar la llamada rea
gstrica, que son imgenes de minsculas zonas, separadas por trazos, en forma de pavimento irregular,
que se pueden encontrar en el cuerpo gstrico y en la
zona del antro, siendo ms difcil su visualizacin en
el fundus gstrico.
El duodeno no tiene mesenterio y presenta algunos
datos importantes. En el borde medial de la regin
descendente se abre la ampolla de Vater, donde desembocan el coldoco y el conducto pncreatico de
Wirsung. En la mucosa duodenal se encuentran las
llamadas glndulas de Brunner. Por debajo, el bulbo
y la primera porcin del duodeno descansan sobre la
cabeza del pncreas.
La mucosa del duodeno presenta un aspecto muy
similar al intestino delgado ms distal, con pliegues
mucosos produciendo un patrn floreado de toda la
mucosa.
2. TECNICAS DE EXPLORACION
A) Abdomen simple
El abdomen simple es til cuando existen lesiones
agudas gstricas. Por ello, debe ser siempre una parte
de la exploracin radiolgica cuando se sospecha la
existencia de perforacin gstrica o duodenal, ingestin de cuerpos extraos, bezoares, presencia de abscesos o posibilidad de vlvulo.
B) Estudios c;m bario
C. S. Pedrosa y colaboradores
Los mejores resultados con la tcnica de bario se
obtienen en aquellas lesiones que se ven mejor con el
estmago a mxima replecin, como son alteraciones
de la motilidad, rigidez parietal, espasmo, etc. La
fiabilidad de diagnstico de este mtodo se cifra en
alrededor del 80 %. En general, en pacientes que
estn en malas condiciones, que no pueden movilizarse fcilmente o que estn medio obnubilados, es la
exploracin de eleccin.
b) Doble contraste.-Los estudios de doble contraste permiten un mejor detalle mucoso; se identifica
bien el rea gstrica, pueden demostrarse ulceraciones
y lesiones superficiales, as como carcinoma superficial
y gastritis. Tambin es de gran utilidad en el estudio
del fundus y cardias, reas stas de difcil valoracin
con simple examen de relleno. Sin embargo, exceptuando las ocasiones mencionadas, las estadsticas publicadas demuestran similar fiabilidad para ambos mtodos en el diagnstico de la lcera gastroduodenal y
del carcinoma invasivo.
En la mayora de los centros se sigue la llamada
exploracin bifsica, en la cual, a la realizacin de
un estudio de mucosa, sigue un doble contraste, para
luego continuar con un relleno completo del estmago
y la realizacin de todas las proyecciones habituales
en el estudio de contraste nico.
C) Angiografa
La angiografa juega un papel importante en el
diagnstico de la hemorragia digestiva alta. La mayor
parte de las exploraciones se realizan para la localizacin de la fuente de hemorragia, ya sea por lcera, ya
sea por varices o masas sangrantes. La angiografa
requiere una hemorragia suficientemente considerable
(0,5 cdminuto) para su demostracin.
D) Ultrasonidos
No es una tcnica directa de examen del estmago
y duodeno. Sin embargo, puede detectar con cierta
facilidad masas tumorales intraluminales gstricas
(<<signo del seudorrin) as como estenosis pilrica.
Esta tcnica resulta especialmente til en la deteccin
de metstasis hepticas y adenopatas en territorio
celiaco, retroperitoneales e hilio heptico. En ocasiones, puede detectar infiltracin tumoral directa en
rganos vecinos como pncreas, colon, esfago y lbulo heptico izquierdo.
307
10 % de los casos el engrosamiento es difuso. El estadiaje en estos tumores ha sido dividido en cuatro
apartados:
Cuadro 1
ESTADIAJE DE TUMORES GASTRICOS POR TAC
Estadio I
Estadio 11
Estadio III
Estadio IV
3_ GRANDES SINDROMES
A) Alteraciones congnitas
Las alteraciones congnitas del estmago son raras. Pueden verse divertculos congnitos. El ms habitual se sita en la parte posterior del cardias.
La duplicacin tambin es rara, localizndose habitualmente a lo largo de la curvadura mayor gstrica ,
pudiendo ulcerarse y obstruirse.
La presencia de diafragmas O membranas ocurre
en los dos ltimos centmetros proximales al ploro.
Radiogrficamente, se trata de una deformidad simtrica y constante, perpendicular al eje mayor del antro, que produce un efecto de doble bulbo}) al dis~
tenderse el estmago. E l agujero puede ser excntrico
o central. La lcera pptica se asocia en el 30~50 %
de los casos.
El pncreas ectpico parece ms frecuente de lo
que se describe , ya que se da una incidencia autpsica
entre el 1 yel 14 %. La imagen radiolgica es la de
un ndulo submucoso, de 1 a 2 cm de dimetro, localizado en la curvadura mayor gstrica a una distancia del ploro de entre 3 y 6 cm. La umbilicacin
central est presente entre el40 y el 60 % de los casos,
y se produce por conductos pancreticos rudimentarios.
B) Alteraciones de la posicin gstrica
308
Cuadro 2
CAUSAS DE ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO
RETROGASTRICO
FRECUENTES
- Obesidad
- Cambios postquirrgicos
- Masas pancreticas (carcinoma, pancreatitis , seudoquistes)
- Tumores del retroperitoneo (sarcomas)
- Tumores renales y adrenales
- Adenopatas retroperitoneales (!infoma, metstasis , tuberculosis)
- Aneurisma artico
Modificado de Eisenberg
FRECUENTES
-
D) Ulcera pptica
La rotacin organoaxial del estmago es la rotacin del estmago a lo largo de su eje longitudinal ,
que va del cardias al ploro.
e) Compresin extrnseca
a) Hallazgos radiolgicos.-Los hallazgos radiolgicos fundamentales estriban en la deteccin del nicho. Las lceras pueden ser vistas de frente o de perfil.
Cuando se hacen exploraciones con doble contraste
pueden estar rellenas, lo que produce una coleccin
constante de bario, O vacas, lo que produce imgenes
en anillo, vindose una pequea lnea fina de bario ,
ocasionada por el bario retenido en el propio borde
de la lcera (ring sign). (Hg. 24-3 A Y B.)
La lcera pptica tradicional es una coleccin de
bario con pliegues radiantes hacia ella, suaves y simtricos. La presencia de pliegues algo irregulares, nodulares o que se afilan debe sugerir la posibilidad de
neoplasia. En general, los pliegues llegan hasta el
propio lecho ulceroso. En posicin de perfil, conviene
reconocer la linea de Hampton, que es una lnea fina ,
muy bien delimitada, que atraviesa la base del nicho ,
siendo aproximadamente de 1 mm de anchura. Esta
lnea representa la mucosa gstrica colgante en los
bordes de la lcera benigna. El collar edematoso es
una banda ms ancha que la lnea anterior, entre el
nicho y la luz gstrica. Generalmente ocurre secundariamente a la presencia de un edema y reaccin inflamatoria moderada. La presencia de un edema muy
C. S. Pedrosa y colaboradores
lA
18
2A
28
309
3A
38
b) Localizacin.-Aproximadamente un 70 % de
las lceras ppticas gstricas estn situadas en la regin de la curvadura menor.
Ulcera pilrica.-Aproximadamente un 25 % de
las lceras gstricas estn situadas en la regin del
ploro. Suelen ser pequeas, menores de 5 mm de
dimetro y en su mayor parte benignas.
Ulcera duodenal.-Las lceras duodenales ocurren
habitualmente en el bulbo, afectando fundamentalmente a la pared anterior, aunque tambin a la posterior. En la fase aguda se puede ver un defecto de
replecin, producido por el edema, que impide la
visualizacin de la lcera, pero que demuestra asimetra del canal pilrico. La mayor parte de las ulceraciones duodenales tienen menos de 1 cm de dimetro.
El 50 % de los casos puede ocurrir sin deformidad
duodenal o con deformidad mnima. (Fig. 24-5.) La
lcera duodenal gigante es habitualmente secundaria
a la presencia de ulceracin ocupando el bulbo entero.
Suelen ser mayores de 2 cm de dimetro y su diag-
2
Hg. 24-3 A Y B.-Scmiologa de la lccra. Signos especficos. 1: Lnea de Hampton. El nicho (N) ticne una lnea radiotransparente (flechas)
. que lo separa dcl propio estmago. Esta lnea se considera una buena indicacin de benignidad de la lcera. 2: Collarete ulceroso. El nicho
(N) se encuentra separado dcl cuerpo gstrico por un rea radiotransparente ms ancha (puntas de. flechas). (Contin a lustracin.)
310
Fig. 24-3 A Y B. (Cont.) -3: Nicho en una colina. La presencia de edema importante hace que el nicho (N) est separado del resto del
estmago por una amplia franja que 10 eleva (flechas huecas). En este caso coincide adems la existencia de un nivel hidroarco (flecha slida)
en la parte superior de la lcera, indicativo de la existencia de penetracin de la misma. 4: La misma ulceracin, visible de frent e, muestra un
nicho irregular y grande (N) rodeado de una zona importante de edema que borra muchos de los pliegues de la zona (puntas de flechas).
311
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 24-S.-Historia natural de la lcera de duodeno. 1: Las ulceraciones agudas como la de la figura (flechas) producen una zona de edema
importante a su alrededor que pueden motivar la falta de relleno de una gran parte del bulbo duodenal. Obsrvese la lnea entrecortada que
representa el hipottico borde superior del bulbo duodenal. Ploro (P) . Duodeno descendente (DO). 2: En la fase aguda las ulceraciones vistas
con doble contraste aparecen como zonas ms o menos redondeadas, rodeadas de un defecto importante de la tonalidad del bulbo producida
por edema. 3: A medida que se inicia el proceso de cicatrizacin, los pliegues del duodeno (puntas de flecha) tienden a confluir en el nicho
(N). 4: La fibrosis conduce a la defo rmidad marcada del nicho y a las formaciones seudodiverticulares (flechas slidas). Este paciente presenta
adems una ulceracin de pequeo tamao en el canal pilrico (P). Duodeno descendente (DO).
312
F) Tumores gstricos
GASTRITIS
A) AGUDA
1. Flemonosa.
2.
3.
4.
5.
6.
Enfisematosa.
Corrosiva.
Erosiva.
Hemorrgica.
Eosinoflica.
Cuadro 5
1. BENIGNOS
A} Plipos
l. Adenomatosos
2. Hiperplsicos.
3. Hamartomatosos.
4. De retencin .
B) Adenoma velloso potencialmente maligno
C) Tumores submucosos.
1. Leiomiomas .
2. Fibromas.
3. Lipomas.
4. T. neurognicos.
5. Carcinoide.
B) CRONICA
l. Atrfica.
2. Fndica (anemia perniciosa).
C) GRANULOMATOSA
1.
2.
3.
4.
5.
eroho.
Tuberculosis.
Gastritis cosinoflica.
Lues.
Actinomicosis.
2. MALIGNOS
D) ENFERMEDAD DE MENETRIER
Scaman
a) Gastritis aguda
A} Carcinoma.
B) Linfoma.
C) Metstasis.
D) Sarcomas.
E) Plasmocitomas.
3. SEUDOTUMORES
Bezoares.
b) Gastritis crnica
La gastritis atrfica produce rea gstrica irregular, con formas poligonales separadas por surcos muy
prominentes.
c) Gastritis granulomatosas
a) Tumores benignos
1. Plipos gstricos.-Se trata de un grupo de lesiones poco frecuentes, generalmente en enfermos
asintomticos, que suelen aparecer como un hallazgo
al realizar un estudio gastroduodenal por otra causa.
Los plipos hiperplsicos o regenerativos representan entre el 75 y el 90 % del total. Pueden ser nicos
o mltiples, sesiles o pediculados. Radiolgicamente,
aparecen como defectos nodulares de replecin , bien
delimitados, nicos O mltiples, ocasionalmente pediculados, pudiendo tener cualquier localizacin dentro
del estmago.
Los plipos adenomalosos representan prcticamente el resto de los plipos gstricos. Constituyen
verdaderas neoplasias. Sus posibilidades de degeneracin se estiman alrededor del 40 %. Radiolgicamente aparecen como defectos de replecin, nicos, mayores de 2 cm, de superficie irregular y localizados en
la regin antral.
2. Tumores submucosos.-Se originan en cualquiera de las estructuras conjuntivas que forman la
pared gstrica, dando lugar a leiomiomas, lipomas,
fibromas, angiomas, tumores nerviosos y carcinoides.
Todos ellos tienen su correspondiente variedad maligna.
Los leiomiomas representan la variedad ms frecuente. Se localizan habitualmente en la parte alta del
estmago, varan considerablemente de tamao y normalmente son nicos. Su crecimiento puede ser intrauminal, intramural , extra mural o mixto. La ulceracin se presenta en un 50 % de las ocasiones y es de
313
C. S. Pedrosa y colaboradores
carcter central. La calcificacin slo existe en un 5 %
de los casos. (Fig. 24-6.)
Radiolgicamente, los tumores submucosos se pre
sentan de mltiples formas. Pueden ser nicos o ml
tiples, lobulados, pediculados o ulcerados.
La variedad maligna de estos tumores ha de sospecharse cuando la lesin sea grande, ulcerada , o
irregular.
M
b) Tumores malignos
TIPO 1
TIPO HA
TIPO liS
TIPO He
Co
TIPO 111
314
Fig. 24-9.-Carcinoma gstrico. Otro ejemplo de carcinoma excavado en el que pueden verse la convergencia de pliegues con cambios en su parte distal , interrupcin, deformidad en V" y termina
ciones bulbosas (fl echas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
315
Cuadro 6
d) Carcinoma en gastrectomia .
La intervencin tipo BiIlroth 11 es la que con mayo r
frecuencia desarrolla cncer. La forma habitu al de
317
C. S. Pedrosa y colaboradores
suele ser de unos 20 mm. La fiabilidad diagnstica del
e)
A)
)
D)
E)
Fig. 24-13.- Esquema de los tipos ms habituales de ciruga gastroduodenal. A) BillrOlh 1. B) Billroth n . C) Polya (rctroclica). O)
Hofmeister. E) Roux-En-Y. F) Whipple. (Sintetizado con permiso del autor y editor. Burhenne , H. J. A. J . R. 91:731. 1964.)
25
APARATO DIGESTIVO:
EL INTESTINO DELGADO
DR. E. TEJERA
DR. C. S. PEDROSA
1. ANATOMIA
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. SEMIOLOGIA GENERAL
4. GRANDES SINDROMES
1. ANATOMJA
El intestino delgado , co mpuesto por duodeno , yeyuno e Oeon, es un tubo de 3 a 5 ro de longitud, que
disminuye gradualmente de tamao, desde el ploro
hasta la vlvula ileocecal.
La mucosa del intestino est formada por pliegues
circulares, llamados vlvulas conniventes, sobre las
que se colocan los villis intestinales. Estos pliegues
estn ms desarrollados en la regin distal del duodeno y proximal del yeyuno , mientras que van siendo
ms pequeos y menos numerosos hacia la parte distal
del intestino delgado. Tambin existen ms placas linfticas , o de Peyer, en la zona del leon que en la del
yeyuno. Estas pueden ser francamente prominentes
en gente joven y se atrofian con la edad. (Fig. 25-1.)
La parte terminal del intestino delgado es la vlvul a ileocecal, donde el leon vaca en el ciego. Se
trata de un autntico esfnter, que probablemente impide la regurgitacin del contenido del ciego al intestino delgado.
Radiolgicamente, las asas ocupan el abdomen de
una forma homognea, sin dejar zonas vaCas)) y deben ser mviles y deformables, en las reas accesibles
a la palpacin. El dimetro de la luz no debe exceder
de 3 cm en el estudio baritado convencional, si bien
se admite, con la tcnica de enema, un dimetro nOfmal de hasta 4-5 cm en el yeyuno. Los pliegues deben
tener superficie lisa y cruzar toda la luz a intervalos
iguales. Su espesor no exceder los 2-3 mm. Son ms
C. S. Pedrosa y colaboradores
321
3. SEMIOLOGIA GENERAL
ti"
..
..... -.._.
~\
,. ~~
1
Fig. 25-3.-5emiologa ~e las. lesiones del intestin~ delg~do .. 1: Dilat~ci6.n . Los plieg~e:> del intestino pierden su aspecto floreado y se hacen
paralelos unos a.otros. ~ dllatacl6n puede lI~var a la mvagInacl6n tranSllona , C<:!mo la vIsible en el ngulo inrerior derecho (flecha). 2: Rigidez
~e la ~red . La mfiltracI6n en este caso por linfoma produce reas que han perdido la curva habitual del intestino delgado (flechas). (Contina
IlustraCin.)
322
duodenal es y el de Meckel. El seudodivertculo puede
deberse a ulceracin de la pared (eroho, lintorna ,
carcinoma) o bien a saculaciones por afectacin asi
mtrica de las paredes del intestino , como en la esclerodermia y en el mism o Crohn. (Fig. 25-3.)
Fig. 25-3. (Cont.)-3: Engrosamiento de pliegues. Los pliegues adquieren un carcter paralelo unos a otros y las asas se separan entre s
debido a la presencia de infiltracin , unas veces por tumor O como en este caso de cirrosis por lquido acumulado en la pared por la
hipoproteinemia presente. 4: Separacin de asas. La distancia entre las asas del intestino delgado en esta paciente coo enfermedad de Crohn
est marcadamente aumentada (flechas) . En general es indicacin de la afectacin mesentrica y/o peritoneal. 5: Defectos de replecin oodulares.
La presencia de ndulos mltiples en el tubo digestivo indican casi siempre tumor como en este caso de metstasis ndulares mltiples por
melanoma. 6: Divertculos. La presencia de numerosas saculaciones que nacen del borde del intestino es tpica de los divertculos en cualquier
rea del intestino.
323
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 1
/
/~
DILATADO
PLIEGUES ENGROSADOS
NO DILATADO
PLIEGUES NORMALES
,/
PLIEGUES ENGROSADOS
ISQUEMIA
AMILOIDOSIS
ZOLLINGER-E LLISON
NODULOS
""
EN_GRANO
DE ARENA .
SPRUE
ILEO PARALITICO
COLAGENOSIS
(1 mm)
PEQUEOS
(> 2 mm)
/~
PLIEGUES
ENGROSADOS
WALDESTRON
MASTOCITOSIS
WHIPPLE
HISTOPLASMOSIS
,
AFECTACION GASTRICA
1
AMILOIDOSIS
GASTROENTERITIS EOSINOFlLA
WHIPPLE
ZOLLINGER - ELLISON
MENETRIER
LINFOMA
PLIEGUES
REGULARES
PLIEGUES
IRREGULARES
HEMORRAGIA
VASCULITIS
LINFANGIECTASIA
ABETALIPOPROTEINEMIA
WHIPPLE
GIARDIASIS
LINFOMA
AMILOIDOSIS
CROHN
LINFANGIECTASIA l. '
Simplificado de Goldberg
4. GRANDES SINDROMES
A) Alteraciones congnitas
324
Hallazgos radiolgicos
a) Dilatacin.-Es el hallazgo ms frecuente e importante. Suele producirse en la zona del yeyuno me-
325
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 3
Linfangiectasia intestinal.
Infecciones parasitarias.
Divertculos y asas ciegas.
Lesiones inflamatorias (erohn, TB) .
Insuficiencia vascular mesentt rica.
Gastroenteritis eosinomica.
Diabetes.
Sndrome carcinoide.
Insuficiencia pancretica.
Sndrome de Zollinger-ElIison.
Linfosarcoma.
Hipogammaglobulinemia.
Marshak y col.
Hallazgos radiolgicos
C) Alteraciones inmunolgicas
Existe una serie de estados de deficiencia en inmu
noglobulinas que pueden presentarse con manifestaciones gastroenterol6gicas.
Siguiendo a Marshak, pueden clasificarse de la si
guiente manera:
326
ocurren en el sprue celaco, con dilatacin, segmentacin, fragmentacin e hipersecrecin.
2. Defectos nodulares mltiples.-Se observan ms
frecuentemente en las enfermedades con deficiencia
variable de inmunoglobulina, asociada a infestacin
de giardias en las heces, as como en los casos de
linfosarcorna y de insuficiencia aislada de IgA.
3. Engrosamiento de los pliegues intestinales.-Suele
verse en los casos de alteraciones de las inmunoglobulinas de origen secundario.
El linfosarcoma puede presentar engrosamiento difuso e irregular del intestino, con nodularidad y sin
hipersecrecin. En la enfermedad de Waldeslron exis-
C. S. Pedrosa y colaboradores
327
Hg. 2S-8.- Semiologa de la enfermedad de Croh n. 1: Aspecto tpico de la enfermedad con afectacin concntrica en el segmento inicial
(1), segmento intermedio con saculaciones asimtricas (2) e intesti no normal e n la parte alta (3). 2: Signo de la cue rda en el leon terminal
distal de un caso avanzado de enfermedad de Crohn por infiltracin mesentrica vecina (flechas).
328
den ser ciegas, pero tambin pueden comunicarse con
las asas vecinas, e incluso con la vejiga o la piel.
El engrosamiento del mesenterio es muy frecuente , por lo que puede observarse la presencia de efecto
de masa en el lado mesentrico de las asas intestinales
afectadas, as como rigidez del borde mesentrico del
asa. La v lvula ileocecal y el ciego, en su borde interno , estn frecuentemente afectados , pudiendo existir
tambi n fstulas Ieaclicas.
La distribucin de las lesiones presenta dos hallazgos, considerados caractersticos de esta enfermedad.
Por un lado , existe una zona transicional , entre las
lesiones severas leales y e l intestino normal proximal,
que prese nta lesiones menos severas que la parte dis~
tal. Por otra parte, la presencia de lesiones salteadas
(<<skip areas) tambin es tpica de la enfermedad,
aunque pueden verse en otras afecciones inflamatorias
de intestino . La tendencia de la lesin a si tuarse en el
lado mesentrico del intestino y a presentar saculaci n
asimtrica de l lado contrario , son hallazgos tpicos de
esta en tidad .
b) Recurrencia de las lesiones.-En los pacientes
que han sido tratados quirrgicamente puede llegar al
50 % en 10 aos. Los hallazgos radiolgicos son similares a los de la enfermedad inicial. La localizacin
ms frecuente de la recurrencia , despus de la re sec~
cin del colon por colitis granulomatosa, aparece en
E) Lesiones infecciosas
329
C. S. Pedrosa y colaboradores
2. Enteritis tuberculosa.-Ha disminuido considerablemente en los pases civilizados, pe ro todava siguen vindose casos. El l eon terminal y el ciego son
las reas ms frecuentemente afectadas. Sin embargo,
pueden verse lesiones en el colon y en el yeyuno.
Aproximadamente el 50 % de los pacientes no presentan evidencia radiolgica de enfermedad tuberculosa pulmonar.
c) Isquemia segmentaria.-EI infarto intestinal
puede ocurrir secundario a lesiones intrnsecas o extrnsecas. Parece ser frecuente el antecedente de isquem ia mesentrica no oclusiva , que provoca una perfusin disminuida del intestino delgado. La lesin produce un estado agudo edematoso y hemorrgico de la
pared, que luego lleva secundariamente a las estrecheces isqumicas. En las fases agudas existe un patrn edematoso del intestjno con dilatacin moderada ,
festoneamiento del contorno del asa afectada, imgenes en huella de dedo y, finalmente, estrechamiento
concntrico co n borramiento total de los pliegues mucosos. Puede aparecer perforacin secundaria a la
necrosis.
F) Parasitosis
G) Tumores
a) Benignos
Muchos de ellos son asintomticos, por lo qu e son
encontrados en la autopsia. (Fig. 25-12.)
Los adenomas constituyen aproximadamente el
25 % de los tumores de intestino delgado. Son ms
frecuentes en el duodeno . El estudio radiolgico demuestra masas intraluminales redondeadas, que suelen ser pediculadas y que pueden tener una superficie
lobulada.
Los leiomiomas ocurren ms frecuentemente en el
yeyuno que en el leon. Cuando adoptan la forma de
b) Malignos
1. Primarios
A) Linfomas.-Es la neoplasia maligna ms frecuente del intestino delgado. Puede presentarse como
lesin primaria del intestino delgado o tambin como
parte de un proceso generalizado lin fomatoso. Hay
perforacin en aproximadamente un 15 % de los pacientes. La va ri edad histolgica ms frecuente es el
linfoma histioctico, aunque ocasionalmente pueden
verse casos de enfermedad de Hodgkin .
Hallazgos radiolgicos.-Los hallazgos radiolgicos descritos por Marshak incluyen los siguientes patrones (fig. 25-13):
1. Ndulos mltiples.-Aparecen defectos de replecin mltiples, generalmente en el Heon, que pueden presentar ulceraciones en el centro.
330
Fig. 25-12.- T umores suom ucosos del intestino delgado . 1: Image n nitida y reco rtada produciJ<l por un leiornioma . 2: Defecto dI; re pleci n
con comprensin y cspiculacin de los pliegues a
su alrededor producida po r un hemangioma de
intestino delgado.
Fig. 25-13.- Semiologa de los linfomas de intestino delgado . 1: Fonna de infiltracin difusa . Tanto el duodeno (D) como el yeyuno (Y)
presentan una prdida total de los pliegues as como separacin entre las asas, lo que sugiere infiltracin mesentrica. 2: Forma ancurismtica
exoftica. La lesin del yeyuno distal ha producido dilatacin marcada de un asa (A), que termina en una gran excavacin (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
331
Fig. 2S-IS.-Adenocarcinoma. La dilatacin del intestino delgado llega hasta el yeyuno (Y), donde existe una estenosis irregular de
la luz intestinal (flechas curvas) con una ulceracin central (U) por
carcinoma primitivo de yeyuno .
Fig. 2S-14.-Lciomiosarcoma. La exploracin efectuada por enema del intestino delgado muestra comunicacin de la luz intestinal
con la gran lesin excavada existente fuera de la luz (fl echa).
332
2. Secundarios
Los tumores metastsicos pueden ocurrir en el intestino por va hematgena o linftica , por contaminacin intrape ritoneal O por extensin desde una masa
adyacente.
La siembra hematgena ocurre fundamentalmente
en el mela noma y en el carcinoma de pulmn. Los
hallazgos radiolgicos incluyen la presencia, en cualquier parte del intestino delgado , de ndulos mlti-
pies, que frecuentemente tienen una ulceracin o depresin central, dando la imagen en ojo de buey o
en diana.
La siembra intraperitoneal ocurre en tumores gastrointestinales en el hombre, y en tumores genitales
sobre todo del ovario en la mujer. Es frecuente la
aparicin de lesin a nivel del saco de Douglas , produciendo la llamada cscara de Blurnmer, que provoca estrechamiento marcado e irregular del recto, a
nivel del sacro. Otra zona de afectacin es el borde
superior del colon sigmoideo.
26
1. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
1. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
A) Abdomen simple
La radiografa simple va a permitir excluir megacolon txico, como complicacin de enfermedad inflamatoria , que es una contraindicacin formal a la
realizacin del enema opaco. Tambin puede demostrar la- existencia de calcificaciones, cambio en el tamao de los rganos, colecciones ectpicas de gas, as
como otras alteraciones de los rganos abdomin ales.
B) Enema opaco
a) Enema simple.-EI relleno de bario por va rectal ha sido durante aos el estudio de rutina de los
enfermos con problemas intestinales bajos.
b) Enema de doble contraste.-Consiste en la introduccin de aire y bario mezclados para obtener un
doble contraste del interior del colon.
C) Medicina nuclear
La inyeccin de coloide de Tc99 parece ser de utilidad en enfermos con hemorragia gastrointestinal de
origen clico.
D) Arteriografia
La indicacin fundamental de la arteriografa es la
demostracin de la causa de hemorragia de origen
clico.
La angiodisplasia intestinal es una entidad patolgica de origen oscuro. Su frecuencia es significativa,
ya que hasta el 25 % de los enfermos con hemorragia
intestinal crnica, pueden tener malformaciones vasculares, de las cuales el 50 % se localizan en el ciego
334
Las indicaciones de la ultrasonografa en las enfermedades clicas se reducen a la evaluacin de enfermos con abscesos cercanos al colon y al estadiaje de
tumores clicos, con la posible deteccin de metstasis
hepticas y adenopatas retroperitoneales.
G) Radiologa intervencionista
336
Cuadro 1
Colitis ulcerosa
Colitis granulomalOsa
Discontinua
Excntrica
Asimtrica.
Recto
Afectado hasta
en 96 %
Afectado en un 50 %
Ano
No afectado
Afectado: fi suras y
fstulas
Ileo terminal
Afectacin severa.
Estenosis
Afectacin hasta en
un 20 %
Ulceras
Superficiales
Profundas y lineales:
imagen en empedrado
Fstulas
No
Frecuentes
Seudoplipos
Frecuentes (20 %)
Frecuentes
Frecuencia
de carcinoma
co
337
C. S. Pedrosa y colaboradores
c) Colitis infecciosas.- La colitis tuberculosa puede presentarse en pacientes sin lesiones torcicas. La
afectacin ileocecal ocurre en el 80-90 % de los casos
de tuberculosis intestinal.
El estudio radiolgico puede mostrar obstrucci n
completa debida a una lesin hipertrfica, imposible
de diferenciar de una lesin maligna. La vlvula ileocecal puede estar afectada y rgida, con fibrosis ulterior y retraccin. En aproximadamente el 19 % de los
casos, la tubercul osis ileocecal se asocia a estrecheces
del intestino delgado con aparicin de obstruccin.
La afectacin del colon no es excesivamente rara .
O~urre de forma segmentaria en cualquier parte del
mIsmo.
La proctocolitis gonoccica ha aumentado en fre~
cuencia. En hombres es prcticamente exclusiva de
homosexuales. Los hallazgos radiogrficos son los de
espasticidad, mucosa edematosa, ulceraciones superficiales y prdida de la distensibilidad del colon.
La colitis herptica puede aparecer en homosexuales, en los cuales, en los ltimos aos, han ido aumentando los informes sobre proctitis infecciosas de todo
tipo. La ms frec uente es la gonoccica, seguida del
herpes simplex y las clamidias.
El linfogranuloma venreo es una enfermedad frecuente en mujeres de los trpicos, pero ha aumentado
considerablemente en homosexuales varones, en los
ltimos tiempos. Los hallazgos en el enema dependen
de la fase en que se realice, pudiendo presentar ulceracin con estrechez irregular y espasmo, trayectos
fistulosos y abscesos perirrectales. La enfermedad
progresa hacia la fibrosis y la formacin de estrecheces, que pueden afectar hasta el sigmoides y el colon
descendente.
d) Colitis parasitarias.
338
:)
Fig. 26.6.-C0Iiti, g"nulom,""". F", 'gud,. L, "gin ileo,e,,1 mu'"'' i"'gul,rid,d d,1 n,on ",min,1 ~IT) ,, '0".'0 un. d'go (t
espstico y afilado. La regin del colon izquierdo muestra marcado edema de la mucosa y ulceraciones produciendo una tlplca Imagen (
empedrado.
~n
l~
era
le
a-
lla
re
C. S. Pedrosa y colaboradores
339
Fig. 26-7.--Colitis granulomatosa. L Fase aguda mostrando lceras ms o menos redondeadas (flechas slidas) as como ulceraciones
lineales (fl echa hueca). 2: Fase tpica de e mpedrado en la regin de la fl exura esplt nica (flechas) . 3: Areas salteadas tpicas del colon ascendente
(necha recta) y del transverso (flechas curvas) .
el tercer y sptimo da , aparecern lceras, con poslerior produccin de fibrosis, que puede dar lugar a
formacin de saculaciones e incluso estrecheces. Las
estenosis de origen isqumico afectan generalmente a
un segmento largo , son concntricas y presentan una
transicin suave con el colon normal.
g) Colon catrtico.-Lo desarrollan enfermos que
han utilizado purgantes durante muchos aos. Desde
el punto de vista radiolgico , hay falta de haustras en
la regin del ciego y del ascendente, pero ocasionalmente puede haberla en todo el colon.
h) Colitis seudomembranosa.- Se produce en relacin con enfermedad severa generalizada , como
shock, postoperatorio , sepsis, obstruccin clica , o
tratamiento con antibiticos. La teora de que el elostridium dificile sea el causante de esta colitis ha ido
ganando adeptos.
El enema opaco demuestra la existencia de una
colitis focal o una pancolitis, generalmente severa. La
mucosa es intensamente irregular debido a placas que
la cubren. A pesa r de la intensa afectacin observada,
la regresin a la normalidad suele producirse rpidamente. (Fig. 26-8.)
C) Enfermedad diverticular
La frecuencia de la enfermedad diverticular del
colon es alta y ha aumentado considerablemente en
los ltimos cien aos. Cerca del 40 % de las autopsias
muestran divertculos en el colon.
Radiogrficamente los divertculos son sacos que
alcanzan hasta 2 cm de dimetro , situndose habitualmente sus medidas entre 5 y 19 mm . (Fig. 26-9.)
Cuando estn rellenos, su forma es redondeada u
ovoidea. Desde el punto de vista prctico se reconoce
hoy la existencia de varios estadios de esta enfermedad.
341
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 2
LESIONES DE VECINDAD
FLEXURA HEPATICA
COLON ASCENDENTE
t
BORDE EXTERNO
- APENDICITIS RETROCECAL
BORDE INTERNO
- MASAS RENALES
COLON TRASVERSO
BORDE SUPERIOR
BORDE INFERIOR
- ABSCESOS POSTCIRUGIA
- ABSCESOS GASTRICOS
- INVASION CA GASTRICO
- CA. PANCREAS
- PANCREATITIS
- COLECISTITIS AGUDA
- COLECISTITIS CRONICA
- CARCINOMA VESICULAR
SIGMOIDES
COLON DESCENDENTE
- ABSCESOS PELVIANOS
- APENDICITIS
E) Lesiones polipoideas
Las lesiones polipoideas del colon, ya sean sesiles
o penduculadas , pueden clasificarse de acuerdo con el
cuadro 4, basado en el trabajo de Berk.
Fig. 2610.- Diverticulilis aguda. 1: Divcrliculitis aguda con fstula (puntas de flecha) enlre los divertculos sigmoideos (D) y la vejiga
urinaria (V). 2: Diverticulitis aguda con fstula peritoneal. La zona sigmoidea presenta algunos divertculos (puntas de flecha) y un claro canal
fi stuloso (F) que produca_un pequeo absceso paraclico.
342
l . Plipos neoplsicos.
A) Benignos.
- Adenomatoso.
- Velloso.
-Lipoma .
- Leiomioma.
- Neurofibrom2.
- Hemangioma.
B) Malignos. .
- Adenocarcinoma.
- Linfo ma.
- Infiltracin leucmica.
- Metstasis.
2. Plipos no neoplsicos.
- Hiperplsicos.
- Hamartoma.
- Hiperplasia nfoide.
- Neumatosis coli.
- Seudopoliposis.
- Fibrosis qustica.
- Endometriosis.
3. Sndrome de poliposis intestinal
Cuadro S
Fig. 26.11.-Mas~ presacra J:K>r cordama. La radiografa lateral
muestra el desplazamIento antcnor del reCIO con compresin de su
pared posterior (flechas).
Cuadro 3
3.
4.
5.
6.
- Enfermedad de Crohn.
- DivcrticuJitis.
- Apendicitis perforada.
Masas benignas.
- Quistes de desarrollo.
(Duplicaciones . dermoides).
- Lipomas y hemangioendoteliomas.
- Teratomas.
- Meningoceles sacros anteriores.
Tumores rectales primarios.
Tumores sacros.
Tumores neu rogn icos .
De Teplick
343
C. S. Pedrosa y colaboradores
2 cm, entre el 20 y el 40 % son lesiones malignas.
La existencia de pedculo es generalmente indicativa de benignidad. En caso de transformacin maligna, el pedculo acta como barrera y retrasa la invasin de la pared. La ulceracin es otro criterio que
sugiere malignidad. El crecimiento del plipo tambin
debe considerarse como dato importante.
Fig. 26-12.- Semiologa de los plipos del colon. 1; Imagen tpica del plipo sesil (flechas largas) con una base ancha (puntas de
flecha) 2: Tpico aspecto de los plipos pcdiculados con una cabeza
amplia (flechas largas) y un claro pedculo visualizado en su totalidad
(puntas de flecha).
El plipo adenomatoso presenta algunos datos radiolgicos que pueden ser de inters. La demostracin
de un pedculo mayor de 1 cm de longitud, indica que
el plipo es adenomatoso y no maligno.
Los adenomas vellosos constituyen aproximadamente el 10 % de todos los adenomas. El bario penetra en los intersticios de la superficie del tumor , produciendo un aspecto estriado y reticulado muy caracterstico. No suele haber pedculo, y, cuando existe,
es menor de 1 cm. (Fig. 26-14.)
344
Los lipomas son la segunda causa de lesin polipoidea del colon. Pueden ocurrir en cualquier parte
del colon , pero prcticame nte dos tercios de los casos
ocurren en el lado derecho , ge neralmente en el ciego
y el colon ascendente , mientras que solamente un
20 % ocurre a nivel del sigmoides. El diagnstico de
lipoma puede sospecharse cuando existe un defecto
de replecin nico, oval o esfrico , ntramural, de
bordes bien definidos y ntidamente recortados. La
distensibilidad y la flexibilidad de la pared clica estn
conservadas.
Los neurofibromas del colo n pueden ocurrir solos
o e n asociaci n con neurofibrom atosis generalizada.
Plipos
110
neoplsicos
Los plipos hiperplsieos (metaplsicos) son lesiones redondeadas, ntidas, sesiles, casi siempre menores de 5 mm, de dimetro. Generalmente son mltiples.
Los plipos hamartomatosos estn compuestos de
tejido normal en una formacin arquitectnicamente
anormal. En el colon , e l ms frecuente es el plipo
juvenil , aunque puede ocurrir en la vida adulta. La
poliposis juvenil y el sndro me de Cronkhite-Canada
se presentan con plipos de estas caractersticas, que
tambin pueden ocurrir en el sndrome de Peutz-Jeghers y en la neurofibromatosis mltiple.
El endometrioma es una lesi n polipoidea frecuente. El 85 % de las lesiones ocurren a nivel del colon
345
C. S. Pedrosa y colaboradores
~ig. ~6.15
F) Tumores malignos
Carcinoma de colon.-Es el segundo tumor en incidencia, despus del de pulmn, en el hombre, y slo
precedido por el de mama en la mujer.
G) Tipos histolgicos
Carcinoma epidermoide.
Carcinoma cloacognico.
Adenoma velloso malignizado.
Carcinoma argentafines.-Tienen origen submucoso y aparecen como defectos de replecin bien definidos. Cuando invaden la pared producen , al igual que
en el leon terminal, intensa reaccin desmoplstica,
con reas de estenosis y acodaduras.
Solamente entre el 15 y el 20 % de los carcinoides
gastrointestinales ocurren en el recto , y el 7 % en el
colon, donde constituyen entre el 1 y el 2 % de los
tumores clicos. Es un tumor maligno, ya que presenta una incidencia del 60 % de metstasis en el momento del descubrimiento de la lesin inicial.
A nivel del recto, entre el 80 y el 90 % de los casos
tienen meI?os de 2 cm en dimetro, son benignos,
asintomticos y son hallazgos incidentales. En los mayores de 2 cm de dimetro hay un 80-90 % de incidencia de malignidad.
Pueden ser defectos polipoideos, anulares, lesiones
en corazn de manzana)), obstructivas e incluso con
ulceraciones.
El sndrome carcinoide)) se encuentra en menos
del 10 % de los pacientes con carcinoide gastrointestinal , y se caracteriza por cianosis, asma, dolores abdominales clicos, diarrea intermitente, sensacin de
calor y enrojecimiento de la cara, y enfermedad valvular cardiaca del lado derecho. El sndrome aparece
ms frecuentemente en tumores leales con metstasis
hepticas, pero se ha descrito en tumores clicos.
La incidencia de lesiones asociadas al carcinoma
del colon es alta. (Cuadro 6)
H) Hallazgos radiolgicos
La ms frecuente es la lesin de tipo anular. El
tumor crece desde su punto de origen, abarcando toda
la circunferencia del colon, y produce un rea de estrechez, generalmente corta (mximo, 4-5 cm) con
346
Fig. 26- 16.- Manifcs lacioncs radiolgicas del carcinoma clico. 1: Tipico carci noma del ciego produciendo una masa polipoidca con mucosa
irregular (nechas). 2: Tumo racin cstcnosanle del sigmoides mostra ndo una pequea masa (puntas de fl echa) que obstruye la luz. Hay un
plipo .. centinela por e ncima del tumo r (fl echa hueca,.. 3: Tumoracin polipoidea del sigmo ides. La masa (puntas de fl echa) presenta una
base irregular sugestiva de infiltracin (flecha recta),
no
Cuadro 6
CARCINOMA DEL COLON.
LESIONES ASOCIADAS Y PREDlSPONENTES
J
1. Enfermedad
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11 .
12.
13.
14.
15.
16.
17.
inOamatori~
intestinal.
Colitis ulcerosa.
_'
Colitis granulomatosa.
Esquistosomiasis.
Linfogranuloma venreo.
Amebiasis.
Fstula anal crnica.
Sndromes con poliposis intestin al.
Poli posis famili ar.
Sndrome de Gardner.
Sndrome de Tourcot.
Intervenciones previas.
Ure terosigmoidosloma.
Carcinoma del co jan previo.
Divertculos (Reaccin causal ?)
He rnia inguinal (Re lacin causal ?)
Ga ngrena gaseosa.
C. S. Pedrosa y colaboradores
347
submucosa , formacin de plipos y ulceraciones que
pueden afectar al estmago, al delgado y al colon.
La tiflitis es una inflamacin localizada del leon
terminal, apndice o ciego, y en oncologa peditrica
se considera como hecho preterminal. Ocurre en leucemia de la niez, sobre todo con leucemia mielgena
aguda. Los hallazgos radiolgicos incluyen masa fecal
e ileal con edema intestinal (huellas de dedo) , as
como ausencia de gas en la regin del colon derecho.
27
DR. C. S. PEDROSA
1. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. G RANDES SINDROMES
I. RECUERDO ANATOMICO
Ciruga bilioentrica.
Fstula espontnea por clculo .
Perforacin de lcera duodenal.
Perforacin de tumor.
Esfnter de Oddi no competente (viejos).
2. TECNICAS DE EXPLORACION
DEL ARBOL BILIAR
B) Colecistografa oral (CO)
A) Radiografa simple
Aproximadamente entre el l O y el 15 % de los
clculos biliares contienen el suficiente calcio para ser
radioopacos. E n ocasiones, existe gas entre las fisuras
que , como tres brazos radiados desde un punto cen~
c. S. Pedrosa y colaboradores
349
Fig. 27-I.-Caractersticas radiolgicas de
los clculos. En la fi gura de la derecha puede
verse una vescula en porcelana por calcificacin
prcticamente completa de su pared. En la porcin superior de la misma imagen puede verse el
clculo impactado en el cstico (flecha) causante
de la obstruccin.
E) Ultrasonido (US)
La exploracin eco grfica permite demostrar la vescula biliar en un gran porcentaje de casos. La pre-
350
H g. 27-3.- La uilrasonografa en patologa vesicular. La imagen 1 corresponde a una colelitiasis (tipo 1 de MclnlOsh) caracterizada por
masa ecognica intravesicular (flecha), con sombra acstica posterior (S) y que es movilizable en diferentes posiciones. La imagen 2 corresponde
al tipo 11 de McJntosh , mostrando rea ecognica (puntas de flechas) con una sombra acstica posterior (S) y sin demostracin de la vescula,
debido a una vescula cscleroatrfica. La imagen 3 corresponde a un enfermo con colecistografa y US del tipo III de Mclntosh, con Qensidades
constantes en la pared de la vescula biliar, sin sombra ecognica acompaante correspondiente en la inmensa mayora de los casos a plipos
en la pared. La imagen 4 se corresponde al tipo IV de McIntosh, consisteme en material ecognico imravesicular (flechas) movilizable con los
cambios de posicin y que no produce sombra acstica posterior debido a barro biliar. Vescula (V).
C. S. Pedrosa y colaboradores
351
Fig. 27-4.-Tomografia computarizada en biloma traumtico. Paciente joven con traumatismo abdominal severo que desarrolla ictericia. Los cortes tomogrficos revelan una gran cavidad intraheptica.
de densidad cercana al agua (10 UH) , conectada con el rbol biliar
dilatado (fl echas cortas), que ha causado una hemobilia responsable
de la ictericia obstructiva.
352
3. GRANDES SINDROMES
Fig. 27-6.- Estudios isotpicos. La imagen corresponde a una
gammagra fa secuencial de vas biliares realizada con DISIDA-Tcl/9m.
El radioistopo va rellenando progresivamente el hgado (H ), el
coldoco (e). la vescula biliar (vB) as como el intestino delgado
proximal (D) y distal (Y) . (Cortcs:l del Dr. F. Arnaiz. Mad rid .)
a) Anomalas congnitas
La ictericia en el recin nacido es un snd rome que
puede estar producido por numerosas causas. En general , la ictericia que persiste ms all de un mes de
vida y es po r los test bioqumicos de naturaleza obstructiva debe se r estudiada para tratar de diferenciar
si se trata de una hepatitis prenatal O de una atresia
biliar.
La hepatitis neona/al es un sndrome clnico que
co mienza entre la primera y cuarta semanas de la vida.
Los hallazgos ecogrficos en esta enfermedad son
inespecficos. La escintigrafa con isto pos (DISIDA)
despus del tratamiento con Fenobarbital muestra una
extraccin heptica no rmal y una excrecin retrasada
en el tracto gastrointestinal.
La atresia biliar se caracteriza por la presencia de
colangitis escJerosante de los conductos extrahepti cos.
La veSCula biliar suele ser pequea o no estar
presente. La escintigrafa de DISIDA con Fenobarbital es diagnstica de atresia biliar, mostrando extraccin heptica normal con no excrecin del trazador
isotpico en el tracto gastrointestinal .
El diagnstico se realiza en la colangiografa operatoria. En los casos de hepatitis neonatal se ve un
rbol biliar diminuto pero normal y se completa la
exploracin simplemente con biopsia heptica. Por el
contrario en la atresia biliar la forma de los canales
dependen del tipo que est presente.
El quiste coledocal es una dilatacin localizada del
coldoco que se acompaa de obstruccin del fluj o
biliar al duodeno. Se describen 4 tipos fundamentalmente: la dilatacin localizada del coldoco por debajo del cstico ; la dil ataci n de la po rcin intramural
duodenal del coldoco ; un divertculo qustico localizado que sale del coldoco y por ltimo un conducto
dilatado afectando tanto al heptico comn como el
cstico. (Fig. 27-7.)
La combin acin de ecografa hepatobiliar y el estudio isotpico es diagnstica del quiste coledocal. Si
la sonografa demuestra una masa qustica grande en
la porta hepatis con rbol biliar dilatado, la realizacin
de un estudio isotpico con DISIDA Tecnecio99m es
importante para confirmar que la masa q ustica se
comunica con sistema biliar no solamente anatmica
sino tambin funcionalmente.
La enfermedad de Caroli, tambin ll amada ectasia
cavernomatosa comunicante, es una dilataci n sacular
c. S. Pedrosa y colaboradores
353
Cuadro 3
COLECISTITIS AGUDA
Obstruccin de cstico
(clculo)
Intlamacin qumica
~ ~
Infeccin bacteriana
. Fig. 27-7.- Ultrasonido en quiste coledocal congnito. La imagcn
sagital muestra un coldoco dilatado en forma bulbosa (flechas) sccundario a la presencia de un quiste congnito. Por debajo del coldoco puede verse la porta (P) as como la vena cava infe rior (C).
b) Colecistitis aguda
(85 %)
Curacin
/1 \~
Colecistitis
enfisematosa
Colecistitis
aguda simple
Perforacin
(5-10 %)
Curacin
/1\
Pericolecisttica
Libre
Vscera
hueca
biliar produce un dolor muy selectivo (Murphy ecogrfico positivo). Una evaluacin reciente del signo
demuestra que la fiabilidad diagnstica es del 87,2 % .
Con los signos radiolgicos descritos el diagnstico de
colecistitis aguda se puede hacer en un 91,8 % de los
casos. (Fig. 27-8.)
Ni la colangiografa intravenosa, por su baja fiabilidad, ni la colecistografa oral se utilizan en la colecistitis aguda; son, en cambio , muy tiles los derivados
del Tc99 HIDA. El istopo inyectado por va intravenosa entra rpidamente en el sistema biliar y en 30
minutos se puede detectar si existe o no una permeabilidad del conducto cstico.
Cuando la vescula biliar se perfora, puede hacerlo
de forma libre dentro de la cavidad peritonea!. El
abdomen simple puede mostrar clculos en situacin
atpica, pero normalmente el cuadro radiolgico es de
una peritonitis generalizada. Ms frecuentemente , la
peritonitis es limitada, debido a que los tejidos cercanos a la vescula biliar se adhieren a ella producindose un absceso pericolecisttico. En estos casos, el
ultrasonido puede confirmar la existencia de abscesos
alrededor de la vesCula biliar, La tomografa computarizada tambin es til en estos casos, puesto que
puede mostrar los abscesos as como la presencia de
perforacin a nivel de la pared. La perforacin al tubo
digestivo se produce generalmente a nivel del duodeno o del ngulo heptico del colon. Los estudios con
bario pueden mostrar la comunicacin fistulosa.
La perforacin de la vesCula biliar con erosin y
ulterior obstruccin del coldoco se conoce con el
nombre de sndrome de Miriz zi. En general, el sndrome de Mirizzi no se diagnostica ms que por co-
354
y
Flg. 27-8.-Signos ecogrficos de colecistitis aguda. La imagen
supe rior muestra una vescula moderadamente distendida (VS ) con
un claro signo de doble pared en la parte superior (flechas) . Rin
derecho (RO). En la imagen segunda puede verse una vescula biliar
totalmente rellena en su interior por debris (VB) . La vescula contiene clculos, como puede apreciarse, por la presencia de la sombra
snica (SS). La tercera imagen corresponde a una colecistitis aguda
con absceso pericolecisttico . Un absceso intraheptico (IH) es visible
en la parte superior. La vescula biliar contiene una masa slida (M)
compatible con clculos que producen sombra snica (SS) . Hay asi
mismo , aire intravesicular (A).
Sospecha de
perforacin
T AC
c) Colecistitis crnica-Colelitiasis
C. S. Pedrosa y colaboradores
la edad avanza, llegando a ser de un 30 % en los
pacientes por encima de los 80 aos. Las mujeres se
afectan aproximadamente dos veces ms que los hombres y existe tambin clara relacin con el embarazo.
En las enfermedades que estn en el cuadro siguiente hay aumento de la incidencia de colelitiasis:
355
Cuadro 6
COLECISTITIS CRONICA-COLELlTIASIS
Abdomen
Cuadro 5
ENTIDADES QUE PRESENTAN INCIDENCIA
ELEVADA DE COLELITIASIS
- Anemia hemoltica .
- Cirrosis.
- Pancreatitis.
- Enfermedad de erohn.
- Embarazo .
- Obesidad .
- Diabetes.
- Drogas (anovulatorios).
Ciruga '!
Colangiograffa operatoria
us
;/~
--4--
Ciruga
Colecistografa
oral
Ciruga
Stop
Repetir
US
Fig. 27-9.---Colelitiasis. La colecistografa oral, hoy en franco descenso de utilizacin, puede sin embargo mostrar con una alta fiabilidad
clcu los intravesiculares. Las imgenes corresponden a diferentes tipos de clculos. En la imagen derecha puede verse leche de calcio e n el
fondo de la vescula biliar (puntas de flecha s) con un clculo enclavado en el cstico (flecha).
356
f} Colangitis esclerosante
La colangitis esclerosante ha sido descrita en asociacin con colitis ulcerativa, enterocolitis regional,
esclerodermia , prpura trombocitopnica, estruma de
Riedel, tumor retroorbitario y fibrosis retroperitoneal
y mediastnica. Aproximadamente un 1 % de los pacientes con colangitis esclerosante ti enen historia de
coli tis ulcerativa. Los hallazgos radiolgicos fund a-
C. S. Pedrosa y colaboradores
mentales se obtienen por colangiografa percutnea,
dada la escasa dilatacin de las vas biliares entre las
reas de estenosis. Las imgenes muestran la existencia de estrecheces con aspecto arrosariado de las vas
biliares. El procedimiento de eleccin es probablemente la colangiografa endoscpica retrgrada , ya
que la colangiografa transheptica es, debido a las
estrecheces existentes, difcil.
g) Colecistosis
Estas entidades se encuentran en aproximadamente el 5-10 % de todas las colecistografas orales, son
enfermedades que aumentan con la edad y en un gran
porcentaje de casos estn asociadas a cale litiasis.
La adenomiomalOsis es la ms frecuente de las
colecistosi s. Generalmente se ven tres tipos, uno generalizado , otro segmentario y otro fndico. Este ltimo se conoce tambin con el nombre de adenonoIna de la vescula biliar. (Fig. 27-12.)
Los hallazgos radiogrficos incluyen hipercontractilidad de la vescula biliar, con hiperconcentracin del
medio de contraste y visualizacin de los se nos de
Aschoff-Rokitansky , que son pequeas colecciones de
contraste adyacentes a la pared de la vescula biliar.
En la forma fndica de adenomiomatosis existe generalmente un ndulo ms o menos redondeado , en el
fundus de la vesCula biliar .. gue se visualiza como un
defecto fijo.
La coleslerolosis muestr~ depsitos anormales de
colesterol en la lmina propia de la vescula biliar;
tambin se denomina vesCula en fresa (<<strawberry
gallbladder). Suelen presentar colelitiasis en 50-60 %
de los pacientes. Generalmente la vescula biliar se
rellena bien y existe hipercontractibilidad despus del
Boyden.
357
358
3. Nivel pancretico
Carcinoma de pncreas
Pa ncreatitis crnica
Adenopatas (Metastsicas, Linfo ma)
Coledocolitiasis
4. N ivel ampular
Coledocolitiasis
Ampuloma
Carcinoma de pncreas
HEPATICO
SUPRAPANCREATICO
PANCREATICO
AMPUlAR
C. S. Pcdrosa y colaboradores
359
La causa de obstruccin no es visualizada por el
US ms que en un 50-60 % aproximado de los casos.
La presencia de masas a nivel del rea de la obstruccin se detecta co n facilidad a nivel de la porta hepatis
y a nivel de la cabeza pancretica.
El US puede tambin demostrar la presencia de
calcificaciones y seudoqui stes que sealen a la pancreatitis crnica como causa de obstruccin. La forma
del coldoco en su terminacin a nivel de la causa
obstructiva puede en ocasiones sealar el origen neo
plsico de la lesin.
El contenido del coldoco es normalmente bilis
libre de ecos, pero ocasionalmente se pueden encontrar estructuras en su interi or, sobre todo clculos que
dejarn casi siempre una sombra snica. Otras veces,
las masas in tracoledocianas sin sombra acompaante
obedecen a la presencia de vesculas hij as de quiste
hidatdico, cogulos de sangre en hemobilia , scaris,
etctera .
En cuanto a la causa de obstruccin, el TAC es
altamente fiable en demostrar la existencia de masas
a lo largo del trayecto de la va biliar. (Fig. 27-18.) La
dilatacin del conducto pancretico, prese ncia de cal
cificaciones, seudoquistes, etc. ) ta mbin se detecta
por este mtodo. (Fig. 27-19 .) La fo rma del coldoco
di stal tal como ha sido descrit a por nosot ros , es un
dato importantsimo en demostrar la etiologa de la
ictericia obstructiva. (Fig. 27-20.) Un coldoco altamente irregular o un stop abrupto distal son signos
que sugieren la existencia de tumoracin maligna obs
truyendo la va biliar. Por el co ntrario un afil amiento
gradual del coldoco es altamente sugestivo de que la
obstruccin es por pancreatitis crnica. Adems la
tomografa computarizada aade important es datos
ad icional es, tales como metstasis hepticas, coledocolitiasis, adenopatas generalizadas, etc. En la coledocolitiasis la deteccin de clculos se estima entre
8090 %, cifra muy superior a la del USo En conjunto,
360
E9
~
~
Fig. 27-18.- M lodos de imagen en coledocolitiasis. la fi gura 1 a un e nfermo con litiasis distal de l coldoco (flechas) que producen sombra
snica (SS). Son identificables la vescula biliar (VS) di latada, la vena porta (P). La figura muestra en esquema el aspecto tpico de las
coledocolitiasis en colangiograffa percutnea y en TAC , en la que suelen verse numerosos anillos del coldoco dilatado sim tricos y terminando
en un anillo que contiene e l clculo. (Reproducido con permiso de Csar $. Pedrosa: "Computed tomography in Obstructive Jaundicc. Part
ti : The cause of obstruction, Radiology, 139:635-645 . 1981.) (Contina ;(tSlraci6n.)
361
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 27-18. (Conl.}-El paciente tena dos clculos (C) situados en la parte distal del coldoco. Las imgenes muestran la dilatacin de la
va biliar (flechas) y cmo, en los cortes distales , el coldoco dilatado y relleno de bilis contiene dos imgenes de nsas en su interior (C).
Fig. 27-19.- Mtodos de imagen en pancreatitis crnica, produciendo ictericia obstrucliva. La figura 1 muestra el aspecto colangiogrfico
y del TA C en esquema. (Reproducido con permiso de Csar S. Pedrosa: Computed Tomography in Obstructive Jaundice. Part 11: The cause
of obstruction, Radiology, 139:635-645, \981.) El afilamiento progresivo que sufre e l coldoco en pancreatitis crnica es responsable de la
aparicin de anillos que progresivamente van disminuyendo de tamao . La figura corresponde a un corte sagital ultrasonogrfico en el mismo
paciente mostrando el afilamiento progresivo del coldoco distal (flechas) antes de llegar a la cabeza pancretica (P) . Puede verse un segmento
del cstico dilatado (Y). Vena porta (VP). Vena cava inferior (VCI). Arteria heptica derecha (punla de fl echa). (Contilla tus/racin.)
362
.' ig. 27-19. (Com.)-Las imgenes 3, 4 Y 5 corresponden al TAC del mismo paciente. mostrando los anillos progresivamente ms pcqucflos
del coldoco dilatado (4 y 5)-, la dilalacin del Wirsung (W) as como la presencia de calcificaciones en todo el territorio pancretico.
C.. S.
Pedrosa y colaboradores
363
Fi,g. 2720.-Los mtodos de imagen en el diagnst ico de tumores producie ndo ictericia obstructiva. 1) El esquema presentado en
la parte superior de la pgina siguiente se corresponde con las terminaciones colangogrficas y de la tomografia axial computarizada tpicas
de los tumores malignos . La imagen A corresponde al stop abrupto que en T AC se corresponde con la visualizacin de anillos dilatados del
coldoco que desaparecen rpidamente. La imagen B. terminacin irregular del coldoco se corresponde con imgenes de anillos irrcgulares
en el TAC. La imagen C corresponde a una terminacin en tetilla. que en el TAC aparece como anillo de tamaiio grande seguido de un
pequeo anillo a nivel de la tetilla . (Reproducido con permiso de C. S. Pcdrosa: Computed tomography in Obstructivc Jaundicc . Pan [1:
The cause of obstruction . Radi%gy. 139:635645. 1981.) Las imgenes corresponden a la ICrminacin abrupta de l coldoco por un carcino ma
de pncreas produciendo ictericia obstructiva. La dilatacin del coldoco terminando abruptamente (flecha) es claramente visible en la
colangiografa percutnea. El ultrasonido muestra asimismo un coldoco di latado (C) que termina abruptamente en una masa pancretica (M).
La tomografa axial computarizada muestra una masa pancretica (T) por delante del urter (U). El coldoco dilatado (flecha) deja visualizarse
repentinamente a nivel de la masa pancretica (T) . Aorta (A). La reconstruccin del mismo caso mostrada en la imagen inferior derecha
mueslra el coldoco dilatado con su terminacin abrupta a nivel de la masa (flechas). (Comillla i{/SIracill.)
364
~r--------------------us
No obstruccin
~
Biopsia he ptica
~r------------
ObstrrCi9n - - - - -- -- - - - - - - , .
ERCP
Ciruga
~
Papilotoma
~
Colangiografa
Etiologa incierta
Tumoral
COledorlitiasiS
/'
2. Con metstasis
hepticas
retroperitoneales
operatoria
Extraccin
clculos
"-....
1. Localizacin inferior
2. Tumor aparentemente
resecable
CPT
Biopsia
Chiba
!"
TAC
,
.
......-- Inoperable
Drenaje ____
Operable
/
,.
ERCP
Ciruga
28
EL HIGADO. EL BAZO
ELHIGADO
DR. C. S. PEDROSA
1. ANATOMIA
2. TECNICAS RADIOLOGICAS
y SUS INDICACIONES
1. ANATOMIA
El hgado se divide clsicamente en un lbulo derecho y un lbulo izquierdo. El lbulo izquierdo est
dividido por la cisura del ligamento teres en un segmento medial o lbulo cuadrado y un segmento lateral
que corresponde al lbulo izquierdo clsico. El lbulo derecho , a su vez, est dividido por un a cisura
intersegmentaria en un segme nto anterior y otro posterior. El lbulo caudado debe considerarse una estructura independiente de los lbulos izquierdo y derecho. Se trata de un segmento posterior del hgado,
craneal a la bifurcacin portal principal, situado venrralmente a la vena cava y separado del lbulo izquierdo por la cisura del ligamento venoso heptico .
El hgado se irriga en un 70 a 80 % por el sistema
venoso portal, en tanto que solamente un 20 a 30 %
de su irrigacin es suministrada por el sistema arterial.
La vena porta se forma por la confluencia de la vena
mesentrica superior y la vena espl nica a nivel
aproximado de la segunda vrtebra lumbar, aseen
diendo oblicuamente hacia la porta hepatis. All se
divide en una rama derecha , relativamente horizontal ,
2. TECNICAS RADlOLOGICAS
y SUS INDICACIONES
A) Abdomen simple
366
- Toxoplasmosis.
2. QUISTES HEPATICOS
- Quiste hidatdico.
- Enfermeda~ poliqustica.
B) Ultrasonido (US)
Las indicaciones fundamentales de la ultrasonografa heptica (fig. 28-2) se resumen en el cuadro 3.
3. TUMORES
- Primarios.
-Hepatoma.
- Hemangioma.
- Hepatoblastoma.
- Metastsicos.
- Carcinoma coloide del tracto gastrointestinal.
-Mama.
Melanoma.
Ovario.
Neuroblastoma.
Insulinoma.
Cuadro 3
C. S. Pedrosa y colaboradores
367
2. Lesiones difusas
1. Lesiones focales
Cirrosis.-Ultrasonogrficamente se produce un
aumento difuso de la ecogenicidad heptica , el Ilamado hgado brillante, junto a alteraciones en el tamao y forma hepticos. Es caracterstico el aumento del
lbulo caudado respecto al lbulo derecho. En casos
avanzados, el hgado est notablemente disminuido de
tamao .
Esteatosis.-Produce un aumento difuso del tamao heptico, con un patrn hiperecognico parecido
al hgado brillante de las cirrosis, aunque generalmente con peor transmisin del sonido. La infiltracin
grasa suele ser asimtrica e incluso focal en ocasiones,
vindose entonces como reas de aumento de la
ecogenicidad.
3. Trombosis portal.-Se detecta fcilmente con el
US como un contenido ecognico en el interior de los
vasos portales ntra y/o extrahepticos. Puede verse
en procesos benignos y malignos , aunque la mayora
de las veces es secundaria a hepatoma con invasin
tumoral portal y crecimiento intraluminal.
368
C) Medicina nuclear
La exploracin isotpica heptica se hace actualmente con partculas coloidales marcadas con TC99 ,
inyectadas por va intrave nosa. Las indicaciones fundamentales del estudio isotpico se expresan a continuacin:
a) Enfermedad parenquimatosa difusa.-La distribucin del coloide radiactivo en el hgado es irregular
y disminuida en presencia de lesin difusa del parnquima hepti co, ya sea por hepatitis, cirrosis, este3tosis o incluso en lesiones infiltra ti vas linfomatosas y
leucmicas. Adems puede demostrarse hepatomegali a u otras alteraciones en la morfologa heptica. En
estos casos, el coloide se capta en mayor medida por
el bazo, mdula sea y, si existe enfermedad heptica
muy seve ra , por el pulmn.
Cuadro 4
2. LESIONES MULTIPLES
Metstasis.
Hepatoma difuso.
Linfoma.
3. ENFERMEDAD HEPATOCELULAR DIFUSA
370
Cuadro 5
ARTERIOGRAFlA HEPATICA.
INDICACIONES
1. MASAS HEPATICAS
A) Estadiaje de hepatoma.
B) Metstasis solitaria.
C) Tumores benignos.
1. Hemangioma cavernoso.
3. GRANDES SINDROMES
A) Masa heptica
2. Adenoma.
3. LESIONES VASCULARES
A) Aneurisma, seudoaneurisma .
Cuadro 6
MASA HEPATICA
4. HIPERTENSION PORTAL
5. EMBOLIZACION y QUIMIOTERAPIA
6. PRETRASPLANTE HEPATICO
La presin heptica enclavada o en cua se obtiene introduciendo el catter en una vena heptica
hasta que se detiene, y midiendo la presin a ese nivel.
Se retira el catter, hasta que se sita libremente en
la vena heptica, y se mide la presin heptica libre.
Restando sta de la enclavada, se obtiene la presin
sinusoidal corregida, que refleja la presin portal en
pacientes con cirrosis. Por encima de 100 mm de agua,
indica hipertensin portal.
La venografa heptica en cua se obtiene inyectando de 4 a 8 cc de medio de contraste a travs del
catter enclavado en la vena heptica. Normalmente
se opacifica homogneamente una pequea rea de
parnquima heptico , drenando a travs de venas hepticas con escaso o nulo reflujo a venas portales. La
venografa heptica libre se obtiene retirando el catter e inyectando mayor cantidad de contraste, con lo
1. QUISTES
- Quiste simple.
- Enfermedad poliqustica.
- Quiste hidatdico.
- Cistoadenoma multilocular.
2. TUMORES PRIMARIOS
- Benignos.
-Adenoma.
- Hiperplasia focal nodular.
- Hemangioma cavernoso.
- Hemagioendotelioma infantil.
- Hamartoma.
- Malignos
-
Hepatocarcinoma.
Hepatoblastoma.
Colangiocarcinoma.
Hemangiosarcoma.
Otros sarcomas.
3. TUMORES SECUNDARIOS
- Metstasis.
- Linfoma.
4. ABSCESOS
- Bacteriano
-Amebiano.
5. HEMATOMA
6. NODULO DE REGENERACION EN CIRROSIS
Quistes.-El quiste simple es poco frecuente, generalmente solitario, y consta de una cpsula fibrosa
y contenido acuoso. Ms frecuentes en mujeres de
mediana edad, pueden alcanzar 10 a 20 cm de dimetro.
En la enfermedad poliqustica hay mltiples quistes
en el hgado , similares a quistes simples en su estructura, pero de menor tamao, sobrepasando raramente
los 3 cm de dimetro.
El quiste hidatdico heptico es frecuente en diversas zonas de nuestro pas. Primero son quistes uniloculares, compuestos de cutcula externa, membrana
germinal interna y contenido acuoso. De la membrana
germinal se desarrollan quistes hidatdicos hijos , originndose as quistes poliloculares, que contienen
mltiples quistes hijos y arena hidatdica (esclex). Es
frecuente su calcificacin anular. Tambin puede
ocurrir infeccin, as como rotura al rbol biliar con
ictericia obstructiva o cavidad peritoneal con disemi
C. S. Pedrosa y colaboradores
371
Tumores malignos primarios.- EI hepatocarcifloma es el tumor maligno heptico primario ms frecuente. Un 85 % de los casos tienen Iugar en hgados
Tumores benignos.-EI hemangioma cavernoso es
cirrticos o precirrticos. El 75 % de los hepatomas
se comportan como tumores extensos, mal definidos,
el tumor heptico benigno ms frecuente. A menudo
se origina bajo la cpsula de Glisson. El aspecto del
compuestos de mltiples ndulos confluentes , vascularizado cada uno por una rama arterial. El restante
hemangioma cavernoso es el de una lesin de menos
25 % de hepatomas nacidos sobre hgados cirrticos ,
densidad que el hgado, bien delimitada, a menudo
consisten en una masa que crece por expansin, pusituada en el segmento posterior del lbulo derecho
heptico , con un patrn de realce de contraste muy
diendo estar encapsulado en raras ocasiones y existiendo, a veces, ndulos satlites pequeos alrededor
caracterstico tras la embolada, consistente en captacin perifrica precoz, que va progresando concntride la masa. Cuando se origina el tumor sobre un
ca y lentamente hasta opacificarse la totalidad del
hgado normal , generalmente forma una masa solitatumor, hacindose ms denso que el parnquima heria no encapsulada. (Fig. 28-8.)
ptico circundante. (Fig. 28-6.)
Ocurre invasin y trombosis portal en el 40 % de
El adenoma heptico es un tumor muy raro , aunlos hepatomas sobre cirrosis, yen el 25 % de hepato7" ""?f,~"Ht~j.d~P-rj3-,"~.:~.!.u!'.f:nt'4t;i&~~M}~11F~.~.....tf~~)v. ..r..J\l~!'flh~ ,l)~~_adO_T}.Q!m~~1 ~~':"< :' '-:',~>:::1 "~;'\~: r;:'7',, ,:' : ~' ' ' ;'':,.,.' ' :r;: -':'- F<-"' '~i:'' :';
nepman anticonceptivos orales; tambin se- presenta en
El /infoma de Hodgkin presenta afectacin
70 %
hombres que toman andrgenos. A menudo regresan
tica, de tipo infiltrante periportal difuso , en el
puede
tras el cese de ingesta de anticonceptivos. Son muy
de los pacientes. En los Iinfoma~ no-Hodgkin
)casiovasculares, nutrindose de arterias pericapsulares con
haber infiltracin de los espacios portales y, (
,r conun flujo centrpeto. Pueden medir ms de 10 cm.
nalmente, pueden llegar a formarse masas po
(Fig.28-7.)
fluencia.
Las metstasis constituyen la causa ms free
uente ,
con mucho, de tumor maligno heptico. Los tu
lmores
que con ms frecuencia presentan metstasis hel
Jticas
son: carcinoma de vescula, pncreas , colon y 1
nama.
(Fig. 28-9.) Se considera que el hgado es el (
lrgano
diana primario de cnceres originados en el
tracto
gastrointestinal , as como de ciertos cnceres (
le pulmn, mela noma, neuroblastoma y cnceres
urol~
gicos.
nacin , al igual que rotura transdiafragmtica. (Figura 28-5.)
"i
Conducta radiolgica
i posi ~
,peche
,robleheplOcido
[sis, el
rcadas
alizar.
:m de
cm en
ltodo
Jstica ,
ltodo
puede
n del
DOS, o
,1 tipo
TAC.
lad en
90 %,
Fig. 28-S.- Radiologa del quiste hidatdico. 1: Tpico quiste hidatdico multivesicular heptico con una corona de imge nes sonotransparentes rodeando un centro ms ecodenso (flechas). 2: La imagen corresponde a un quiste hidatidico calcificado del lbulo heptico
derecho, con un contenido mucho ms radiotransparente en su interior (flechas) .
372
Fig. 28-6.- Radiologia de los hemangiomas hepticos. Hemangioma dellhulo heptico derecho produciendo una imagen altamente ecognica (flechas). 3: Angiografia de un gran hemangioma heptico mostrando desplazamiento de vasos as como el relleno de numerosos lagos en el seno de la tumoracin. Tomografa axial computarizada en hemangioma. La imagen 1 corresponde al sean sin contraste, que muestra una lesin radiotransparente que ocup~ todo. el
lbulo heptico derecho (flechas finas) y otra en el lbulo heptico
izquierdo (flecha gruesa). 2: Imagen obtenida tras la inyeccin en
bolo de contraste mostrando el relleno perifrico de ambos hemangiomas (flechas).
373
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 28-7.-Radiologa del ade noma heptico. (Enferma con histo ria de ingestin de anovulatorios de ms de 10 aos de duracin.)
1: Ecografa heptica mostrando una masa bien delimitad .. del resto
del parnquima heptico (fl echas) con un centro ms ecognico.
2: Imgenes del sean dinmico del mismo paciente mostrando compresin de la vena supraheptica (flechas pequeas) as como relleno
progresivo del tumor, primero en forma de halo perifrico y luego
rellenndose hacia e l centro. Obsrvese el patrn radiado del interior
del tumor (flechas finas).
Sospecha de absceso heptico.-EI estudio isotpico con ga lio debera ser la primera exploracin , en
compaa de ultrasonido o TAC, para valorar el tamao de la masa as co mo su naturaleza, seguido de
puncin percutnea diagnstica y aspirativa del absceso, salvo que se sospeche que sea secundario a quiste hidatdico infectado, lo que usualmente puede valorarse por estos mtodos. La puncin aspirativa teraputica percutnea de abscesos hepticos, antes limitada a abscesos nicos, se ha realizado con xito en
los mltiples. El cuadro 8 resume la conducta radiolgica .
B) Enfermedad heptica difusa
lig. 2ti-S ..- Radiologia de l hepa toma (hepatoma trabecular). 1: Masa ecognica intraheptica delimitada por una clara banda sonotransparente (flechas). 2: El TAC sin contraste muestra una imagen superponible al ultrasonido con un halo radiotransparente que delimita la masa
(flechas).
374
C) Hipertensin portal
Hay una serie de procesos patolgicos que pueden
producir un aumento de la presin en el sistema veFig. 28 -9. ~R adiolog a de las metstasis hepticas. 1: Metstasis
necrosadas (M) con buen refuerzo posterior (flechas): 2: Metstasis
mltiples de un carcinoma mucoide de colon conteniendo calcio (flecha larga) mientras otras metstasis son completamente radiotransparentes (flechas cortas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
375
Fig. 28-10.~ Radiologfa de los abscesos hepticos. 1: Tpica imagen de mltiples abscesos intrahepticos mostrando una tfpica captacin en anillo. Algunos de los abscesos tie nen calcio en su interior
por gram,llomas previos (flechas). 2: Mltiples abscesos amebianos.
El de lbulo heptico izquierdo es completame nte sonotransparente
y con gran re fu erzo posterio r (puntas de flechas). El del lbulo
hep tico derecho presenta gran cantidad de material ecognico e n su
inte rior. 3: El scan de control muestra la desaparici n del absceso de
lbulo heptico izquierdo y la reduccin conside rable del de recho,
o bselVndose en su interio r el tubo de drenaje (flecha) .
desarrollo de venas colaterales portosistmicas, y generalmente conduce al de varices esofgicas y hemorragia gastrointestinal por rotura de las mismas.
C uadro 7
Jc~
1+ 'x
+
US
+/ "-..:.
/
BIOPSIA
ASPIRACION
+j '\:
~.o--~
~~
BIOPSIA
ASPIRAClON
TRATALNTO
/'"
T he
GA 67
STOP
SOSPECHA DE
ABSCESO
US
STOP
US
TAC
MASA PALPABLE
y I C / OUS\
a'."~
QUIMIOTERAPIA
INTRAARTERIAL
?
CIRUGIA?
ARTERIOGRAFIA
ANGIOGRAFlA
~
f)u ... .6Jf"
TAC
DINAMICO
DRENAJE
PERCUTANEO
376
Dependiendo del nivel del obstculo al flujo portal, pueden hacerse tres grupos: hipertensin portal
presinusoidal, intraheptica por cirrosis y postsinusoidal por obstruccin venosa heptica , cuyas causas se
reflejan en el cuadro 8.
Cuadro 8
HIPERTENSION PORTAL
HEPATlCk BUDD-CHIARI
-
Policitemia.
Anovulatorios
Invasin maligna tumoral.
Trauma .
(Pericarditis constrictiva, fallo cardaco derecho)
Membranas congnitas.
Fig. 28-11.- Mtodos de imagen en cirrosis. 1: Estudio isotpico mostrando una gran captacin del ~adiofrmaco por el bazo (B) por el
esternn CE) as como por las costillas. La captacin heptica es mnima. 2: Tpica imagen de hgado brillante. La ecogeneidad est aumentada
difusamente , produciendo una densidad muy superior a la del rin derecho (RO) . Diafragma derecho (DD).
C. S. Pedrosa y colaboradores
377
Flg. 28-n. -Hipertensin portal presinusoidal. Paciente con hemorragias digestivas altas. en el que se demostraron varices fundamentalmente en la regin del cardias. Una portografa realizada mostr trombosis de la esplnica. El TAC realizado en este paciente
muestra el crecimiento del bazo as como una cola de pncreas marcadamente irregular de contornos y conteniendo calcificaciones en su
interior que probaron el diagnstico de pancreatitis crnica. La reseccin de la cola pancretica y de l bazo produjo la curacin dcl
paciente.
heptica. Sin embargo, la prueba ms sensible a enfermedad hepatocelular difusa es el estudio isotpico
con Tc99 que , en la cirrosis, demuestra una captacin
nhomognea del hgado con aumento de la captacin
del bazo y de la mdula sea, demostrando igualmente
hepatomegalia y esplenomegalia.
El estudio angiogrfico es necesario cuando se considera la posibilidad de ciruga en estos enfermos, ya
sea anastomosis portocava , mesentricocava o esplenorrenal.
En la cirrosis, la arteriografa obtenida por el mtodo descrito demuestra la presencia de un aumento
en el fluj o arterial heptico, con aumento de calibre
de la arteri a heptica y de sus ramas, que son , en casos
avanzados de cirrosis, tortuosas, adoptando un aspecto en ti rabuzn. Las radiografas tardas, obtenidas
de 10 a 20 segundos despus del comienzo de la inyeccin , permiten generalmente ver las venas esplnica y porta y las varices esofgicas, que se rellenan en
un fluj o hepatofugal, es decir , contrario al fluj o hacia
el hgado. (Fig. 28-13.)
Otra indicacin angiogrfica en las cirrosis es la
evaluacin postoperatoria de los shunts portosistmicos efectuados. El ultrasonido puede ser til , asimismo, en el seguimiento de las anastomosis portocava ,
particularmente si se emplea la ecografa de tiempo
real, co n la que se puede valorar la permeabilidad del
shunt , haciendo que el paciente efecte maniobras de
Flg. 28-13.-Angiografa en hipertensin portal intraheptica por
cirrosis. 1: Inyeccin selectiva del tronco celaco mostrando una arteria heptica de catibre pequeo (fl echa larga) con un hgado muy
pequeo y alteraciones de los vasos que tienen tendencia a presentarse en tirabuzn .. (flechas huecas). 2: ' Esplenografia por inyeccin
directa en la pulpa esplt nica (E) mostrando una porta verticalizada
y mediatizada (flecha larga). Hay retieno a travs de la coronaria
estomtica de varices esofgicas y gstricas (flechas cortas). El hlgado
es fra ncamente pequeo.
378
EL BAZO
Variantes anatmicas
C uadro 9
HIPERTENSION PORTAL
----- l
/7,m.
Te"
~
t
CIRROSIS
BIOPSIA
US
CIRUGIA
PANANGIOGRAFIA
TOMA DE MUESTRAS
CAPTACION NORMAL
TAC
ANGIOGRAFIA
CIRUGIA
379
C. S. Pedrosa y colaboradores
B) Medicina nuclear
C) Ultrasonografa
El ultrasonido de tie mpo real sectori al ha simplificado la ecografa esplnica. (Fig. 28- 14.)
a) Esplenomegalia.-El US, adems de valorar el
tamao del bazo , demuestra los desplazamientos y
compresiones de rganos vecinos, como , por ejemplo,
el rin izquierdo.
A pesar de la inespecificidad de la imagen ecogrfica, en cuanto a la causa de esplenomegalia, pueden
verse signos que la sugieran, como, por ejemplo , un
hgado pequeo, contrado, con borde nodular y ecogenicidad difusa aumentada, que sugiere cirrosis heptica, sobre todo si, adems, se ve dilataci n de la
vena esplnica, porta y sus ramas, todo ello sugere nte
de hipertensin portaL
2. TECNICAS DE EXPLORACION
a) Abdomen simple
a) Esplenomegalia.-EI tamao del bazo debe juzgarse con precaucin en la radiografa simple.
b) Calcificaciones.-Ocasionalmente pueden verse
calcificaciones en el bazo o en la arteria esplnica. Las
causas se resumen en el cuadro siguiente.
Cuadro 1
CALCIFICACIONES ESPLENICAS
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
380
b) Lesiones foca/es. - Las lesiones qusticas se detectan como reas anecoicas, redondeadas , con buena
transmisin de sonido. Los tumores primarios o secundarios pueden afectar al bazo de forma focal, multifocal o difusa. Ge ne ralmente se detectan como reas
de diferente ecogenicidad que el bazo normal, sin
presentar patrn especfico , pudiendo ser hipoecoicas
o hiperecoicas.
e) Biopsia p ercutnea con gua ultraso nogrfica.-Esta tcnica es muy til y tiene elevado ndice de
acierto de diagnstico definitivo, mediante la subsecuente citologa. Los riesgos de la puncin son muy
escasos.
D) Tomografa axial computarizada (TAC)
b) Lesiones foca/es.-Los quistes son lesiones redondeadas, con densidad similar al agua , mrgenes agudos y no se realzan en absoluto con el TAC dinmico.
La calcificacin de su pared sugiere equinococosis. Los
abscesos, en cambio, aunque tambin son reas de baja
densidad, ms o menos bien delimitadas, demuestran
en el TAC dinmico un realce precoz, intenso y muy
sostenido en la periferia de las lesiones, sin realce de la
zona central. Las lesiones focales tumorales, primarias
o metastsicas, son reas de menor densidad que el
resto del rgano.
E) Arteriografa
Fig. 28-1 S.-Semiologa esplnica en TAC. Quiste hidatdico inuaesplnico mostrando algunas vesculas .. hijas e n su interior (flechas).
sospecha de rotura parenquimatosa o hematoma subcapsular, aunque los otros medios diagnsticos la han
suplantado progresivamente en este campo.
A) Esplenomegalia
381
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 2
Cuadro 3
ESPLENOMEGALlA.
CAUSAS
MASAS ESPLENICAS
1. Infecciones.
- Endocarditis bacteriana.
- Tuberculosis.
- Mononuc1eosis.
- Brucelosis.
- Sfilis.
- MaJaria.
- Histoplasmosis.
2. Sarcoidosis.
3. Colagenosis.
- Lupus eritematoso.
- Artritis reumatoide.
- Sndrome de Felty.
4. Tumores.
- Linfomas.
- Leucemia.
- Metstasis.
- Hemangiomas.
5. Anemias.
6. Esplenomegalia congestiva.
7. Hipertensin portal.
8. Metaplasia mieloide.
9. Gaucher, Nieman-pick, amiloidosis.
10. Quistes.
11. Abscesos.
B) Masas
Las causas de lesiones focales en el bazo se resumen en el cuadro 3.
1. Quistes.-Los quistes epidermoides suelen encontrarse en pacientes jvenes, se consideran congnitos, son esfricos y raramente calcifican su pared.
Los quistes hidatidicos son raros, pueden ser uni o
multiloculares, ocurriendo la calcificacin de la pared
con cierta frecuencia. Los seudoquistes carecen de pared verdadera, son esfricos y bien delimitados y pueden calcificar. Se piensa que corresponden a estadios
finales en la evolucin de un hematoma esplnico.
La diferenciacin entre los distintos tipos de quiste
puede ser imposible, a menos que se trate de quiste
hidatdico multivesicular, con su aspecto ecogrfico
caracterstico, al igual que en cualquier otra localizacin.
2. Tumores ma/ignos.-Los tumores primarios
malignos esplnicos son raros, siendo usualmente sarcomas, y demostrndose como masas slidas en ultrasonidos o TAC.
En .la J!nfermedad de Hodgkin es frecuente la afectacin del bazo, generalmente de forma difusa, y,
menos frecuentemente, en forma nodular. En caso de
afectacin difusa, el US y el TAC detectan como nica
anomala la existencia de esplenomegalia en dos tercios de los casos, siendo el bazo de tamao normal en
el tercio restante.
En los /infomas no Hodgkin la afectacin esplnica
es frecuente. En caso de infiltracin difusa, la demostracin de esplenomegalia por US o TAC es muy
sugerente de afectacin del bazo, al contrario de lo
1. Quistes.
- Epidermoides.
- Hidatdicos.
- Seudoquistes.
2. Tumores benignos.
- Linfangiomatosis.
- Hemangiomas.
- Hamartomas.
3. Tumores malignos.
- Sarcomas.
.
} Hodgkin
No Hodgkin
- Lmfomas
- Metstasis (Melanoma, mama, pulmn).
4. Abscesos.
5. Infartos.
382
Cuadro 4
MASA ESPLENlCA
ABDOMEN SIMPLE
US
QUISTICA
/Jp
TRAT.
QUIRURGICO
SOLIDA O MIXTA
TAC DINAMICO
ABSCESO
""
/
DRENAJE
PERCUTANEO
BIOPSIA
ASPIRACION
TRAT.
QUIRURGICO
29
EL PANCREAS
DR. C. S. PEDROSA
1. ANATOMIA RADIOLOGlCA
2. METODOS DE EXAMEN
3. GRANDES SINDROMES
1. ANATOMIA RADlOLOGICA
El pncreas se encuentra situado en el espacio
pararrenal anterior, que tambin contiene las zonas
retroperitoneales del duodeno y del colon.
A) Anatoma arteriogrfica
El pncreas est irrigado por ramas de las arteri as
mesentricas superiores y del tronco celaco. La arteria gastroduodenal es la fuente principal de irrigacin
de la cabeza del pncreas. se origina en la arteria
heptica comn , en el 75 % de los casos, o en la
arteria heptica accesoria que nace de la mesentrica
superior (22,5 % de los casos).
La arteria pancreaticodorsal es usualmente el principal vaso del pncreas. La arteria izquierda fundamental es la pancretica transversa, que discurre a lo
largo de la cara posterior del pncreas.
Las venas esplnicas, despus de abandonar el hiHo esplnico, forman una vena principal que discurre
a lo largo del borde posterosuperior pancret ico.
(Fig. 29-1.)
La vena porta principal pasa posteriormente a la
primera porcin del duodeno y a la altura del ligamento hepatoduodenal, y est posterior a la arteria heptica y al coldoco.
B) Anatoma ultrasonogrfica
La identificacin del pncreas se basa en la de sus
rganos vecinos as como de los vasos regio nales. La
cabeza est cercana al hilio del hgado y es inferior a
la vena porta y al l bulo caudado del hgado. El borde
posterior est formado por la vena cava. La vena
mesentrica superior cruza anterior al uncinado y despus desciende posterior a la cabeza pancretica. La
regin del cuerpo es anterior a la vena esplnica y la
arteria mesentrica superior. Por del ante del cuerpo
pancretico puede verse la pared posterior del estmago. La zona de la cola es la ms difcil de ver. En
individuos con buena visualizacin de la zona se puede
ver la cola lateral a la vena esplnica y cercana al hilio
del bazo. Aproximadamente un 65 % de los pncreas
normales van a mostrar un patrn discretamente ms
ecognico que el parnquima heptico. Suele se r menos ecognico que la grasa retroperitoneal que lo rodea, si bien ocasionalmente est introducido en una
textura similar a la de la grasa retroperitoneal y entonces no se puede identificar como un rga no definido. La visualizacin del pncreas alcanza una cifra
cercana al 90 % de todos los sujetos, siendo el gas y
la ausencia de un lbulo heptico izquierdo considerable las causas de mayor dificultad de visualizacin.
Ocasionalmente, en el se no de la glndula se puede
ver una lnea de ecos densos producidos por las paredes del conducto pancretico normal, que se considera
debe ser inferior a 2 mm de dimetro, as como tener
paredes paralelas y lisas,
384
2. METODOS DE EXAMEN
A) Abdomen simple
Necrosis grasa.
Presencia de masa (seudoquiste).
Clculos pancreticos.
Clculos biliares.
Gas extramural en absceso.
Las grandes masas pancreticas, tales como seudoquistes, pueden producir compresiones diversas sobre
el estmago y el duodeno. (Fig. 29-3.)
C) Angiografa
385
C. S. Pedrosa y colaboradores
fig. 29-2.-Anato ma radiogrfica del pn.
creas. 1: Colangiografia retrgrada endoscpica
noonal. El conducto del Wirsung (W) normal
aumenta paulatinamente de calibre desde la cola
hacia la cabeza, donde cambia su curso para en
trar en la papila. Va biliar principal (D). Vesf
cula biliar (VB). 2: Corte de TAC rea lizado a
nivel del polo superior de ambos riones (R),
mostrando el aspecto normal del pncreas. Se ve
parcialmente re llena de contraste la vena esplnica (flecha) , en ntima relacin con la cara posterior del pncreas. Vena porta (P). Vena cava
inferior (CI) . Bulbo duodenal (B) . Aorta (A).
3: Corte axial ultrasonogrfico al mismo nivel , en
el que que se identifican el pncreas nonnal (fle
chas) y las est ructuras anatmicas con l relacio
nadas. Vescula (V). Riones (R). Vena cava
(C). Eje esplenoportal (P) . Aorta (A) . Estmago
(E).
Cuadro 2
ENFERMEDAD PANCREATICA.
INDICACIONES
ARTERIOGRAFIA
-
D) Ultrasonidos
C. S. Pedrosa y colaboradores
la longitud y dimetro del conducto con vistas a la
ciruga. El uso fundamental de la colangiografia percutnea se aplica hoy en el drenaje percutneo biliar.
H) Biopsia dirigida
Con el uso de los US y del TAC, la localizacin
de masas pancreticas es muy sencilla. Ambos mtodos permiten medir la distancia exacta a la que la masa
se encuentra de la piel as como la direccin ptima
de la aguja. La fiabilidad diagnstica de la citologa
as obtenida aproxima el 88-93 % en tumores pancreticos.
1) Pancreatografia retrgrada endoscpica
Sus indicaciones fundamentales lo son en sospecha
de carcinoma pancretico , en pancreatitis crnica y en
problemas distales de la va biliar. La fiabilidad del
mtodo es cercana al 90 % para el carcinoma pancretico y para la pancreatitis crnica. Los inconvenientes
del mtodo incluyen la dificultad de evaluar adecuadamente la extensin de los tumores con vistas a la
ciruga, as como la posibilidad de encontrar hallazgos
similares en la pancreatitis crnica y en el carcinoma
pancretico. (Fig. 29-6.)
387
a) Pancreatitis aguda
La etiologa de la pancreatitis aguda es, en probablemente el 75 % de los casos, secundaria a la presencia de enfermedad del rbol biliar. La segunda
gran causa es el abuso alcohlico (en varones es probablemente el responsable de la pancreatitis aguda
entre el 30 y el 70 % de los casos). La etiologa est
reflejada en el cuadro 3.
La presentacin clnica reviste fundamentalmente
dos formas, la llamada pancreatitir edematosa que es
leve, generalmente asociada a enfermedad biliar y que
remite sin dejar secuelas, y la pancrealitis aguda hemorrgica en la que hay destruccin del parnquima
pancretico, hemorragia interstical , necrosis grasa y
de los vasos sanguneos, con reaccin marcada tanto
del pncreas como de los tejidos pancreticos. Generalmente se asocia a abusos en la ingestin de alcohol.
Cuadro 3
ETIOLOGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA
1. CAUSAS FRECUENTES
A) Abuso alcohlico.
B) Enfermedad del sistema biliar.
2. CAUSAS POCO FRECUENTES
A) Anomalas de los conductos pancreticos
y biliares.
B) Hiperparatiroidismo.
C) Trasplante renal.
D) Postoperatorio.
E) Trauma.
F) POSl-ERCP.
G) Hereditaria.
Freeny y Lawson, 1983
388
A)
Fig. 29-6.-Semiologa de la pancreatografa retrgrada endoscopica (ERCP) . A) Esquemas. 1: ERCP normal. 2: Cambios mnimos
en pancreatitis crnica . 3: Cambios severos de pancreatitis crnica
con defecto de repleccin por clculo. 4: Stop abrupto por carcinoma.
5: Terminacin en cola de rata por carcinoma . 6; Estenosis en la
papila con dilatacin del conducto y extravasacin de l contraste en
la cola. (Extractado con permiso de Bartram 1. Clinical Radiology in
Gastroenterology Blackwell Scientific Publications .) B) Ejemplos de
pancreatografa. 1: Pancreatitis crnica. Se identifica un coldoco
moderamente dilatado (C) y un Wirsung muy dilatado, tanto el conducto principal como los conductos accesorios (W). Hay irregularidades de calibre y un clculo en el interior del conducto (flecha).
c. S. Pedrosa y colaboradores
389
(AM).
Cuadro 4
Evaluacin
clnica y laboratorio
Ecografa
PANCREATlTIS AGUDA
P. Hcmorrgica
P. Recurrente aguda
Edematosa
Simple
Trax - Abdomen
Trax - Abdomen
- - ---,
,- TAC"-
Drenaje
Percutneo
Tratamiento
Mdico
Ciruga?
Curacin
Curacin
Ciruga biliar
~
Seguimiento
(US)
TAC
(Conlm l)
",-,/
Bsqueda de etiologa
ERCP
Estudio gastroduodenal
b) Pancreatitis crnica
Aproximadamente entre 10 y 40 % de las pancreatitis crnicas son idiopticas. Sin embargo, por encima
del 60 % de los casos el alcoholismo crnico es la
causa de la misma. La frecue ncia de litiasis biliar en
estos enfermos est entre el 20 y el 29 % de los casos,
pero la mayora de los pacientes son tambin alcohlicos.
390
Fig. 29-8.-Pancreatitis aguda hemorrgica. Cortes seriados en TAC del mismo paciente. 1: Se identifica un pncreas (P) muy aumentarlo
de tamao, de contornos muy mal definidos, con extravasacin de exudados hacia delante , llegando a la pared abdominal anterior y hacia el
espacio pararrenal anterior izquierdo (flechas). Hay un discreto aumento de la suprarrenal izquierda (cabeza de flecha) . 2: En el corte ms
inferior se identifica la infiltracin de toda la grasa mesentrica, que aparece aumentada de densidad, llegando hasta el borde posteroinferior
del colon transverso (flechas), asf como a ambos espacios pararrenales con engrosamiento de las fascias lateroconales (L).
La tomografa computarizada puede demostrar aumento difuso de la glndula o aumento focal (23 %
de los casos). En aproximadamente 11 al 15 % de los
casos, la pancreatitis crnica se presenta con una glndula pequea y atrfica. La demostracin del conducto pancretico dilatado se realiza con los scanners
actualmente utilizados, entre el 80 y el 90 % de los
casos. Las calcificaciones tambin son fcilmente demostrables y con una sensibilidad muy superior a la
de la radiografa convencional. La demostracin de
alteraciones de la va biliar con ictericia secundaria
tambin puede verse con esta tcnica. El diagnstico
especfico de pancreatitis crnica se sita alrededor
del 85 % de los casos, ya que aproximadamente entre
10 y 15 % de los mismos van a presentar pncreas
normal. (Fig. 29-10.)
La colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
se utiliza en el diagnstico de pancreatitis crnica, en
c. S. Pedrosa y colaboradores
391
Cuadro 5
Abdomen simple
TAC
+
\
Etiologa
clara
ERCP
Et; ~loga
IflClerta
Tratamiento
T ratamiento
Fig. 29-10.- Pancreatitis crnica, Tomografia axial oomputarizada. Cortes sucesivos en el mismo paciente. El pncreas, de tamao
nonnal, presenta multitud de calcificaciones. Se identifica el Witsung
dilatado con clculos en su interior (cabezas de flechas) . La vesicula
es visible, aumentada de densidad y con clculos a nivel del infund fbulo (l) . Rin (R). Duodeno (D). Vena cava (C) .
2. COMPLICACIONES VASCULAR ES
3. COMPLICACIONES BILIARES
4. ASCITIS
5. COM PLI CACION ES PU LMONARES
6 . .TRACTO DIG ESTIVO
7. OSEAS
1. Colecciones lquidas. - Hoy se distingue claramente entre colecciones Hquidas agudas y las llamadas
crnicas que vienen a corresponder a los antiguos
seudoquistes. En las colecciones agudas los lmites de
la coleccin son generalmente imprecisos, mientras
que los seudoquistes desarrollan una cpsula fibrosa
inflamatoria que los limita. La incidencia de colecciones lquidas en la pancreatitis se estima entre 54 y
56 % de los casos.
Aproximadamente un 20 % de las colecciones lquidas en las pancreatitis se resuelven espontneamente en las primeras 6 semanas despus del episodio
agudo.
Las colecciones lquidas se detectan fcilmente por
ultrasonografia con una fiabilidad diagnstica de alrededor del 96 % (lig. 29-11). Se excepta el seudoquiste cuya fiabilidad diagnstica para el ultrasonido es
del 100 % de los casos, demostrndose los hallazgos
tpicos del mismo.
La tomografa computarizada demuestra las colecciones en pancreatitis complicada mejor que ningn
392
Fig. 29-II.---Colcccio nes lquidas extrapancrelicas. Estudio ultrasonogrfi co. Se inde ntifica una coleccin Ifquida entre la cola del
pncreas y el estmago, e n el saco menor (cabezas de flechas).
otro mtodo. Estas colecciones pueden ser otra pancreticas, pero tambi n extrapancreticas. (Fig.
29-]2.) En general son reas de caractersticas lquidas
con valores de atenuacin cercanos a las O unidades
Hounsfield , pero en las que la presencia de sangre,
necrosis o inflamaci n puede aumentar considerablemente estos valores. Aproximadamente el 50 % de
estas colecciones ocurren fuera de l propio pncreas,
en el saco menor, en los espacios pararrenal es anteriores y posteriores, subcapsulares renales , en el retroperitoneo, en el mediastino as como intrahepticos
e intraesplnicos. Los ms frecu entes son en el saco
menor y en el espacio pararrenal anterior.
La mayor parte de los abscesos pancreticos son
por infeccin de una coleccin de lquido intrapancretico por grmenes de tipo eoli o Generalmente
aparecen entre las 2 y 4 semanas siguientes al episodio
de pancreatitis aguda.
Puede encontrarse gas ectpico entre 25 y 58 % de
los pacientes. Gene ralmente hay colecciones de gas y
c. S. Pedrosa y colaboradores
393
4. Ascitis.-La presencia de ascitis es aparentemente ms frecuente en alcohlicos jvenes y la mayora de ellos no tienen historia previa pancretica. Se
asocia a derrame pleural en 10 a 30 % de los casos.
5. Complicaciones pulmonares.-EI derrame pleural es una complicacin frecuente como ya queda
dicho.
6. Complicaciones del tracto digestivo.-Puede encontrarse estenosis de la segunda a tercera porcin
duodenal generalmente de tipo anular y que ocurre
en aproximadamente un 7 % de los casos de pancreatitis aguda y un 25 % de pancreatitis crnica.
7. Complicaciones seas.-La pancreatitis aguda
puede producir lesiones osteolticas. En la pancreatitis
tambin pueden ocurrir lesiones metafisarias o epifisarias con calcificacin amorfa en el centro de la cavidad medular, generalmente del fmur distal o de la
tibia distal, probablemente por infarto medular.
C) Tumores
a) Adenocarcinoma
El carcinoma pancretico produce una masa generalmente focal aunque entre el 13 y el 20 % de los
casos puede presentarse un aumento difuso de toda la
glndula.
La inyeccin de contraste y el sean dinmico permiten demostrar la presencia de lesiones hipovasculares en el seno del pncreas, compatibles con el tumor.
El conducto pancretico tambin est dilatado con
frecuencia. La tomografa computarizada adems puede demostrar metastsis hepticas en cifras similares
a las de la ultrasonografa (47 %).
La extensin extra pancretica del tumor se identifica en un nmero alto de casos, probablemente alrededor del 60 % . Habitualmente el tumor pancretico
se extiende hacia el espacio retropancretico obliterando los planos grasos fasciales posteriores. La afectacin de los vasos mesentricos puede ser demostrada
por TAC. Tambin pueden verse alteraciones sugestivas de obstruccin de la vena esplnica en aproximadamente 25 % de los casos. El carcinoma pancretico tiene ganglios metastsicos cercanos frecuentes ,
visibles por TAC en no menos de un cuarto de los
casos. Generalmente se ven en el espacio preartico ,
en la regin pericava y periartica. La extensin contigua del tumor ocurre habitualmente a nivel del estmago y del duodeno, aunque tambin puede ocurrir
en el colon.
El TAC del pncreas tiene una fiabilidad diagnstica entre el 83 y el 94 % para carcinoma pancretico.
Sin embargo, entre el 15 y el 20 % de los pacientes
tienen hallazgos no especficos de masa indeterminada , en los cuales el diagnstico no puede hacerse sin
otros mtodos de diagnosis. (Fig. 29-15.)
El valor predictivo de una ERCP es del 99 % . Sin
embargo, las indicaciones en el momento actual son
exclusivamente en aquellos pacientes que tienen un
estudio de TAC no satisfactorio o equvoco. La biopsia pancretica dirigida por ERCP parece ser de una
alta fiabilidad diagnstica. Los hallazgos radiogrficos
son los de obstruccin, que generalmente es irregular
y excntrica, del conducto pancretico, aunque pueden presentarse numerosas variantes, as como el atra-
394
Fig. 29- 15.--Carcinoma del proceso uneinado del pncreas. Tomografa axial computarizada obte nida en decbito laleraL 1: Corle a nivel
de la arteria mesentrica. Se identifica el coldoco dilatado e irregular (C) y un conducto Wirsung igualmente dilatado (W). 2: Corte a nivel
del uneinado, donde se identifica la !umaracin (T) situada detrs de los vasos mesentricos (fl echas). Vena cava inferio r (el ).
pamiento del co nducto pancre tico que ocurre aproximadamen te en el 40 % de los casos y que, ocasionalmente, se une tambin al atrapamiento del conducto
coldoco.
El papel de la angiografa pancretica ha descendido en los ltimos aos. En general, se rese rva para
casos difciles de di agnstico y en la resecabilidad de
un tumor previo a la ciruga. Los hallazgos fundamentales son la presencia de atrapamiento arterial (encasement) de los vasos pancreticos o de los extrapancreticos vecinos co mo la mesentrica superior. Hay
oclusiones arteriales frecuentes , hasta un 40 % , as
como desplazamientos, angu laciones, etc. La presencia de afectaci n venosa ocurre probablemente e n
50-67 % de los pacientes.
La conducta radi olgica est sum arizada en los
cuadros 7 y 8.
Cuadro 8
CARCINOMA PANCREATlCO
CON ICfERlCIA
TAC
----'
+
~
Resecable
TAC dinmico
(Angiografa)
No rcsccablc
CPT
1-_ _ _ -
Resecable
No resecable
-~
Drenaje y
biopsia aspiracin
Drenaje percutneo
previo
(ictericia impo rtante) -.... Ciruga
Cuadro 7
CARCINOMA DE PANCREAS
SIN ICTER1CIA
b) Cistoadenoma y cistoadenocarcinom a
Son neoplasias qusticas del pncreas. Generalmente ocurren en el cuerpo y en la cola, aunque
tambin existen en la cabeza pudiendo producir ictericia (alrededor del 30 %). Existe un tipo , el adenoma
microquistico, que es benigno y que puede afectar a
cualquier parte del pncreas. Ocurre ms frecuentemente en la mujer. Los tumores m ucinosos son prcticamente todos malignos.
Los tumores m ucinosos quisticos suelen presentar
calcificaciones amorfas, muchas veces perif ricas,
mientras en el adenoma microqustico suelen ser centrales y en forma estre llada o globular.
C. S. Pedrosa y colaboradores
395
c) Tumores funcionantes
Los tumores funcionan tes del pncreas son tambin co nocidos con el nombre de apudomas e incluyen, insulinomas, glucagonomas, gastrinomas, somatostatinomas y vipomas.
de pertenecer a este sndrome. En los enfer~os operados son frecuentes las ulceraciones de boca anastomtica.
El estudio de estos enfermos puede ser realizado
por US o TAC que demuestran la presencia de enfermedad metastsica. Sin embargo, el tumor primario
se ve en escasas ocasiones ya que suele ser de pequeo
tamao.
La angiografa es el mtodo de eleccin ya que
detecta probablemente hasta un 88 % de los casos.
Los hallazgos ms clsicos son los de una masa hipervascular, pequea, redondeada , con vasos irregul ares
y neovascularidad tumoral. Suele haber teido (blush)
persistente en el propio tumor. La toma de muestras
es muy til en estos enfermos con una fiabilidad diagnstica de deteccin y localizacin cercana al 86 % de
los casos. (Fig. 29-18.)
TAC
Tratamiento
,7 ~riogcafa
/ !-
Tratamiento
Muestras venosas
396
Fig. 291 8.- Sndrome de Zollinger-Ellison. Estudio gastroduodenal. Enfermo con gastrectoma previa que presenta una ulceracin (U) de
gran tamao e ntre la boca anastomtica (B) y el mun gstrico (M). Estudio angiogrfico realizado en el mismo paciente . Hay una pequea
tumoracin hipe rvascular (flechas), en la que se identifican vasos tortuosos e irregulares.
30
DRA. M. BERTOLEZ
DR. C. S. PEDROSA
2. TECNICAS DE EXPLORACION
1. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
1. RECUERDO ANATOMICO
Los riones estn situados en el retroperitoneo, a
ambos lados de la columna vertebral. El polo superior
del rin se localiza generalmente a la altura de la
duodcima vrtebra dorsal. Su tamao oscila entre 11
y 12 cm de longitud, de 5 a 8 cm de ancho y unos 2,5
cm de grosor. La posicin de ambos riones es obli-
A) Abdomen simple
. La ~adi og~afa simple de abdomen es una exploracin pnmordlal en el estudio del aparato urinario. Su
estudio permite demostrar la posicin, tamao y forma de las siluetas renales, la imagen de ambos msculos psoas y. la presencia de alteraciones patolgicas.
. En relacin con el aparato urinario, en el abdomen
Simple pueden encontrarse:
a) Masas.
b) Calcificaciones. (Fig. 30-1.)
c) Cuerpos extraos.
Anatoma renal en la urografia y nefrotomografia.-El rin derecho suele ser 0,5 cm ms corto que
398
el izquierdo. En las exploraciones urogrficas, la longitud del rin adulto normal est entre 11 y 15 cm,
pero siempre en relacin con el tamao del paciente,
ya que individuos ms altos tendrn riones ms largos. El tamao mximo del rin se alcanza en la
dcada de los 20 aos, comienza a decrecer a partir
de los 60 aos, llega a reducirse hasta en un 20 % la
masa renal y en 10 % la longitud de los riones. El
rin derecho se visualiza ordinariamente uno O dos
cm ms bajo que el izquierdo. (Fig. 30-2.)
La pelvis renal tiene generalmente tres clices mayores que , a su vez, se dividen en clices menores ,
habitualmente en dos grupos, uno anterior y otro posterior. Los clices menores forman una copa, donde
se ajusta la pirmide renal. El nmero de clices menores es variable para cada cliz mayor. Generalmente est entre 4 y 6. Los clices pueden ser mltiples
en un porcentaje muy alto de personas (70 %), sobre
todo en los polos superiores de ambos riones. La
pelvis renal es generalmente ms o menos redondeada , pero puede ser hasta casi cuadrada. En urografa
intravenosa, uniendo una lnea que pase por la parte
externa de todos los clices, su distancia al crtex
renal debe ser similar prcticamente en toda la superficie renal. Esta medida no debe ser inferior a 2 cm
en las zonas laterales. Las zonas superiores e inferiores deben estar entre 2,5 y 3 cm.
C. S. Pedrosa y colaboradores
399
Fig. 30-4.- Valor de la pielografa ascendente . Enfermo con anulacin funcional del rin izquierdo, en el que la pielografia aseen
dente demuestra numerosos defectos de replecin a nivel de los
clices y pelvis renal por urotelioma mltiple. La utilizacin de altas
dosis de contraste en urografa intravenosa hace menos necesaria en
la actualidad esta tcnica.
D) Cistografa
Hay varios mtodos para visualizar la vejiga urinaria:
a) Cistografa por va intravenosa. - AI final de la
urografa intravenosa se pueden realizar radiografas
en anteroposterior, oblicuas, prono y lateral, as como
tomografas.
400
6. Vejiga neurgena.
7. Estudio del reflujo activo.
8. Hidronefrosis.
E) Uretrografia retrgrada
F) Deferentografia
Cuando no se consigue visualizar la uretra adecuadamente por va intravenosa o se requiere mayor detalle, se puede proceder de forma retrgrada a su
visualizacin. (Fig. 30-5.) Para ello, se coloca la punta
de un catter en el meato urinario y se procede en
condiciones estriles a la inyeccin de contraste. La
contraindicacin ms habitual es la existencia de uretritis aguda.
Las indicaciones fundamentales son las siguientes:
1. Demostracin de estenosis uretrales traumticas.
2. Estrecheces inflamatorias.
3. Falsas vas.
4. Abscesos periureterales, fstulas.
5. Compresin extrnseca prosttica.
6. Evaluacin del estado postquirrgico.
G) Cavernosografia
Se realiza previa inyeccin directa de contraste en
los cuerpos cavernosos del pene. (Fig. 30-7.) Las principales indicaciones de la misma son las siguientes:
1. Induracin del pene (enfermedad de Peyronie).
2. Priapismo.
3. Lesiones metastsicas.
4. Atrofia y fibrosis del pene.
5. Impotencia.
6. Trauma.
H) Estudios isotpicos
La evaluacin con trazadores radiactivos se utiliza
para estudios de funcin renal y para estudios morfolgicos.
C. S. Pedrosa y colaboradores
401
Imagen renal.
Los agentes radiogrficos que se usan para imgenes del rin , se localitan en los tbu)os renales, glomrulos O ambos, dependiente del tipo de agente usado. Existe hoy un gran nmero de agentes radioactivos para obtencin de imagen renal. Los ms usados
son el Hipurn y los agentes quelantes ligados al Tc99 ,
Fig. 30-8.-Valor de los istopos en patologa renal. La imagen 1 muestra la eliminacin normal del istopo por ambos riones con un
pico de ascendencia mxima y un descenso progresivo de la curva en ambos lados. La imagen 2 corresponde a una hidronefrosis izquierda, que
muestra una ascensin lenta de la captacin del istopo sin existencia de fase de excrecin. 3, 4, 5 Y 6: Gammagrafa normal mostrando el
relleno progresivo dei parnquima renal y la desaparicin del parnquima .
402
y de ellos, el DTDA (cido dietilenotriaminopentactico) y el DMSA (cido dimercaptosuccnico).
Las indicaciones fundamentales para el estudio
morfolgico renal son:
1. Localizacin para biopsia renal.
2. Medidas de tamao renal, cuando no se puede
hacer por otros mtodos radiogrficos .
3. Ptosis renal.
4. Viabilidad de los tbulos renales en lesiones
focales, como infartos.
5. Monitorizacin de trasplantes renales.
6. Pacientes con reacci n a contrastes urogrficos .
7. Ayuda para diagnstico de algunas lesiones
ocupantes de espacio.
1) Ultrasonografia
El uso de los ultrasonidos (US) en el diagnstico
del tracto gentourinario es cada vez ms frecuente .
Anatomia normal.- La cpsula renal puede delimitarse por sus ecos densos. (Fig. 30-9.) Ocasionalmente puede ser visualizada por fuera la grasa perinefrtica. En la corteza renal se producen ecos bajos,
menos intensos que aquellos del parnquima heptico
visible. Los espacios medulares son sonotransparentes, por lo que aparecen como reas de densidad menor , protruyendo en la zona central. En estas zonas
C. S. Pedrosa y colaboradores
403
Fig. 30-10.- Valor de la ultrasonografa en patologa genitourinaria. 1: Tpico ejemplo de masa slida (flechas) que produce compresin
sobre el borde anterior del sistema colector renal, lo separa y produce discreta uropatia obstructiva secundariamente a la presencia de un
hipernefroma. 2: Imagen qustica del polo superior del rin con las caractersticas clsicas de los quistes (Q).
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
h) Anomalias congnitas.
i) Evaluacin del espacio perirrenal.- La ultrasonografa permite la visualizacin del espacio perirrenal
con facilidad, demostrando la presencia de masas o
colecciones lquidas a su nivel. El US detecta colecciones lquidas perirrenales de menos de 2 cm, pero
no define con exactitud la naturaleza del fluido.
Las adenopatas retroperitoneales pueden detectarse por medio del US cuando los ganglios son mayores de 2 cm. Esta tcnica permitir tambin visualizar tumores retroperitoneales primarios, sarcomas
de la cpsula renal, etc. El mtodo es de gran utilidad
en pacientes muy delgados, en los que la tomografa
axial computarizada tiene dificultades.
j) Prstata. - EI US puede demostrar los tumores
vesicales, incluso cuando son de pequeo tamao. La
hematuria sin causa demostrada y su probable origen
vesical es una buena indicacin para la ultrasonografa.
k) Testculo.-La ultrasonografa se utiliza para
demostracin de anormalidades, tanto del propio testculo como del conducto seminaL
1) Gua para la radiologa intervencionista.
404
b) Biopsia por cepillado.
e) Extraccin de clculos y cuerpos extraos.
d) Nefroscopia.
Obstruccin.- Es la indicacin ms comn de nefrostoma percutnea. Puede salvar la vida de pacien-
tes en estado crtico con uremia y/o sepsis sin intervencin quirrgica, y suele ser una medida temporal
para la mejora de la funcin renal o disminucin de
una pionefrosis, aunque ocasionalmente puede constituir un tratamiento a largo plazo o ser el medio para
tratar la causa primaria.
La morbilidad y mortalidad con estas tcnicas es
mnima (0,2 %). y las complicaciones que pueden
ocurrir son:
Las hemorragias, que suelen ceder espontneamente en 24 horas.
La infeccin o sepsis es muy rara en riones que
no estn previamente infectados y algo ms elevada
en los que lo estn.
K) Tomografia axial computarizada (TAC)
Fig. 30-11.- Valor del TAC en patologa urinaria. Las imgenes 1 y 2 corresponden a un hipernefroma del lado derecho (flechas largas)
en las que se muestra claramente la presencia de una trombosis tumoral de la cava (flechas cortas), caracterizada por la presencia de un defecto
de replecin en el interior de una cava aumentada de tamao y a la que llega una vena renal derecha tambin trombosada. La imagen 3
corresponde a recidiva de hipernefroma (T) que invade la pared posterior del tronco (flecha) en una enferma operada cinco aos antes. A
ambos lados de la aorta (A) se ven dos estructuras rellenas de contraste simtricas, correspondientes con una vena cava inferior doble (flechas
largas). La imagen 4 corresponde a un paciente con hernia inguinal izquierda (flechas largas), cuya prstata (P) invade el plano graso del lado
derecho (flechas) as como las vesculas seminales (cabeza de flecha) secundariamente a la presencia de un carcinoma prosttico.
C. S. Pedrosa y colaboradores
ruras vecinas, puede valorar la afectacin de los vasos
de la zona (vena renal y cava). Es tambin de utilidad
en casos de recidivas tumorales, que pueden ser susceptibles de tratamiento , o para valorar complicaciones de la ciruga , como abscesos del psoas o retroperitoneales, que se detectan fcilmente , siendo tambin
la tcnica de eleccin para evaluar la fosa renal vaca.
El TAe es de gran importancia en trauma renal,
sobre todo en aquellos casos en los que la urografa
no es normal.
L) Linfografa
Se usa frecuentemente en la evaluacin de los tumores del tracto genitourinario. Las principales indicaciones incluyen:
1. Tumores de testculo.
2. Tumores de vejiga urinaria.
3. Tumores de prstata.
4. Tumores de pene.
5. Tumores de crvix y tero.
M) Angiografa
Angiografa renal.
Las indicaciones de la arteriografa renal se incluyen a continuacin:
1. Tumores parenquimatosos renales.
2. Tumores de clulas transicionales del sistema
colector.
3. Seudotumores.
4. Tumores benignos.
5. Trauma renal.
6. Lesiones vasculares renales:
a) Aneurismas.
b) Displasia fibromuscular.
c) Fstulas arteriovenosas.
405
d) Embolismo de la arteria renal.
e) Hipertensin arterial.
t) Trasplantes renales.
La angiografa ha sido utilizada con frecuencia en
el trauma renal. En el momento actual, la tomografa
computarizada ofrece una alternativa suficiente en
muchos casos.
Flebografa renal.- La flebografa renal se utiliza
fundamentalmente cuando se sospecha la presencia de
alteracin de la vena renal, cuya causa fundamental
es la trombosis , secundaria a numerosas etiologas. En
el recin nacido es habitualmente secundaria a deshidratacin, pero en el adulto puede ser secundaria a
trombos debidos a tumores renales, lesiones inflamatorias renales, etc.
Las indicaciones de la flebografa renal se indican
a continuacin:
1. Carcinoma renal.
a) Extensin a la cava.
b) Extensin a la vena renal.
Z. Tumores retroperitoneales.
3. Hipertensin renovascular (bioensayo para reninas).
4. Trombosis de la vena renal.
5. Varices pelviuretricas.
6. Rin no funcionan te.
7. Evaluacin pre y postoperatoria.
8. Enfermedad parenquimatosa.
d) Aneurismas intrarrenales.
e) Hipertensin severa incontrolable, fundamentalmente en casos concretos de hipertensin vasculorrenal consecutiva a estenosis de ramas segmentarias renales , que no permiten la ciruga reparadora.
f) Hematuria incontrolada, tanto por trauma plvico como por tumores malignos de la vejiga, prstata,
etc., embolizando superselectivamente arterias hipogstricas.
406
N) Puncin-biopsia
La utilizacin de agujas finas para la puncin aspirativa bipsica ha facilitado la obtencin de material
de lesiones diversas por el radilogo. En el tracto
31
APARATO URINARIO: ANOMALIAS
CONGENITAS. CALCIFICACIONES
ANOMALIAS
CONGENITAS
DRA. C. PIMENTEL
DR. C. S. PEDROSA
1. ANOMALIAS DE NUMERO
2. ANOMALIAS DE POSICION
3. ANOMALIAS DE FUSION
4. ANOMALIAS DE TAMAO
5. ANOMALIAS DE FORMA
6. ANOMALIAS DE ESTRUCTURA
2. ANO MALlAS DE POSICION
A) Ectopia simple
Aproximadamente un 10 % de todos los fetos nacidos vivos presenta anomalas urinarias. Muchas de
ellas sern asintomticas, pero otras pueden ser causa
de muerte en el primer ao de la vida.
1. ANOMALlAS DE NUMERO
Agenesia
La agenesia bilateral es muy rara, suele ir acompaada de anomalas que afectan otros rganos y no es
compatible con la vida. El sndrome de Potter incluye
anomalas asociadas en la cara y en los miembros.
La agenesia unilateral ocurre en 1/500 a 114.000
nacidos vivos, con una mayor incidencia en varones y
en el rin izquierdo. Generalmente el urter est
ausente (60 %), as como la mitad correspondiente del
trgono (90 %). La glndula adrenal est ausente en
10 % de los casos. Es tambin frecuente hallar anomalas genitales asociadas en 50 % de los casos de
nias con ausencia de vagina, duplicacin vaginal y/o
408
C) Ectopia cruzada
3_ ANOMALlAS DE FUSION
fusin puede ser a expensas del parnquima fu ncionante de ambos polos infe riores o bien limitarse a un
delgado co rdn fibroso. Hay un aumento de la incidenci a de obstruccin, litiasis e infeccin, aneurisma
abdominal y tumor de Wilms.
El di agnstico radiolgico puede hacerse en el abdomen simple, por la modificacin de los ejes renales
con medializacin de los polos inferiores, y confirmarse con la urografa intravenosa que mostrar: a) malrotacin bilateral; b) clices inferiores medializados y
c) generalmente dilatacin del sistema pielocalicial ,
debido a la situacin anterior de la unin ureteropilica y a la posicin angulada del urter, que pasa por
delante de los polos inferiores y favorece la hidronefrosis proximal. (Fig. 31-3.)
4. ANOMALIAS DE TAMAO
Rin en herradura
Hipoplasia renal
La forma unilateral se encuentra e n 1/500 autopsias; es un rin pequeo , menor en 2/3 del rin
C. S. Pcdrosa y colaboradores
409
6. ANOMALIAS DE ESTRUCTURA
La enfermedad qustica congnita incluye varias
entid ades que cursan como quistes renales sin que sea
clara la etiologa de las mismas. Existen mltiples
clasificaciones al respecto; una de ellas, til por su
claridad y sencillez, se expone a continuacin:
Cuadro l
ENFERMEDAD QUISTICA RENAL CONGEN ITA
1. ENFERMEDAD QU ISTICA DIFUSA
a) Rin poliqustico infa ntil (tipo POlle r 1).
l. Forma del nconato.
2. Forma infa ntil.
b) Rin poliqustico del adulto (tipo POlle r 111).
2. QUISTES MEDULARES
a) Ectasia tubular (<<rin e n esponja) .
b) Enfermedad qustica ndula o nefroptisis.
4. DISPLASIAS
a) Rin muhiqustico (tipo Poller 11).
b) Q uiste multiloculado.
5. QUISTE PIELOGENI CO (divertculo ca lieial).
Po llack
5. ANOMALIAS DE FORMA
410
que se radia hacia la periferia desde las papilas, existiendo una mala visualizacin del contraste en el sistema colector.
2. Forma infantil. - Se observa en la infancia tarda , pero vara ampliamente en cuanto a la edad de
aparicin y la severidad de la patologa renal y heptica. Hay hepatoesplenomegalia, el hgado no tiene
quistes y hay una dilatacin de los conductos biliares
interlobulares con fibrosis periportal, que cuando es
muy severa conduce a la hipertensin portal con varices esofgicas.
2. Quistes medulares
a) Rin medular en esponja.-La etiologa no
est clara. No tiene carcter hereditario. La incidencia
es menor de 0,5 %, siendo ms frecuente en varones
jvenes o adultos de edad media.
La urografa, cuando la ectasia tubular es moderada , muestra a nivel de la papila reas lineales conocidas como rayos de sol y reas con pequeas formaciones qusticas. En estas ltimas pueden precipitarse
sales de calcio formando clculos (<<nefrocalcinosis
medular).
Sndrome de Ehlers-Danlos.
Sndrome de leune.
Pollack
a) Quistes secundarios a obstruccin baja urinaria. - Suelen aparecer en nios con vlvulas a nivel de
la uretra posterior o ureteroceles. Los quistes generalmente son subcapsulares.
b) Quistes asociados con sndromes de malformaciones mltiples.- Aqu se muestran algunos de los
sndromes que cursan con quistes renales, la mayora
situados en el crtex.
- Esclerosis tuberosa.
- Enfermedad de Von Hippel-Lindau.
- Sndrome de Down.
- Sndrome de Turner.
4. Displasia
a) Rin multiqustico.- Est considerado como la
forma ms severa de displasia renal.
En el abdomen simple puede verse un rin grande
o una masa abdominal que en el adulto a veces muestra calcificaciones curvilneas. El ultrasonido confirmar que la masa corresponde al rin, mostrar numerosas estructuras qusticas que no confluyen entre
s y que tienen distintos tamaos, mientras el rin
hidronefrtico muestra numerosas reas poco ecogoicas, simtricas, que comunican con la pelvis renal
dilatada.
C. S. Pedrosa y colaboradores
411
La urografa intravenosa es impo rtante para valorar el rin afectado y el rin y urter contralaterales. El ri n multiqustico se mostrar con un a to tal
falta de visualizacin cuando no haya ninguna funci n
renal.
b) Quiste multilocular.- Se trata de patologa rara
no hereditaria, generalmente unilateral, consistente
en una masa renal con un a cpsula fibrosa bien desarrollada , compuesta por mltiples quistes no comunicados entre s, y clar amente delimitado del resto del
rin que tiene un norm al fun cionamiento.
Radiolgicamente puede verse en el abdomen simple una masa algunas veces con calcificaciones amorfas, aunque para algunos auto res existe una mayo r
incidencia de stas en la forma del adulto. La urografa descende nte muestra una masa renal redondeada,
avascular , que distorsio na los clices y la pelvis. El
ultrasonido demostrar un gran tumor renal co n mltiples masas fluidas , separadas entre s por septos altamente ecognicos. A veces el diagnstico no es claro
y son necesarios o tros estudios, como TAC y angiografa.
Cuadro 2
CARACT ERISTlCAS ULTRASONOGRA FICAS DE LOS QUISTES RENALES
1. DISPLASIA MUL TIQUl STlCA
Unilateral. Masas de tamao variable llenas de lquido (anecog nicas), separadas entre s por septos ecognicos, en toda el rea re nal.
2. PO Ll Q U ISTICO INFANTO-JUVEN IL
3. QU ISTE MULTILOCULA R
4. PO Ll QU ISTICO ADULTO
5. QU ISTE SIMPLE
7. QUISTE PA RAPIELl CO
412
La ecografa renal puede realizarse ante la sospecha de una masa del polo superior y evidenciar su
naturaleza qustica con ausencia de ecos o disminucin
de los mismos en su interior, lo que confirma la existencia de duplicacin renal con hidronefrosis superior.
B) Megaurter
C) Urter retr{:3vo
Con situacin normal de los rganos intraabdominales, esta <!nomala siempre acontece en el lado derecho. El urter que normalmente se sita en su tercio
superior lateralmente a la vena cava, se desva bruscamente a nivel de LJ-L4 o L4-L5 hacia el lado medial
y pasa por detrs de la cava, para cruzar luego anterior
a la misma y proseguir por su trayecto lateral habitual.
Cuando se visualiza dilatacin del sistema colector
y una disposicin horizontal del tercio proximal dilatado hay que sospechar un urter retrcavo. La prueba ms aclaratoria es la venocavografa con contraste
en el urter para delimitar su posicin respecto a la
cava.
C. S. Pedrosa y colaboradores
413
D) Ureterocele
Se define como una dilatacin qustica congnita
de la porcin final del urter; suele ser de tamao
pequeo , vindose con ms frecuenci a en mujeres que
en hombres.
El ureterocele simple suele pasar inadvertido , pero
puede complicarse con la presencia de clculos en su
interior, uropata ohstructiva, junto con infecciones.
Se visualiza con facilidad en los estudios con contraste
intravenoso. En el interior vesical aparece una imagen
sacular que se rellena de contraste, separada del resto
414
CALCIFICACIONES
DRA. c. PIMENTEL
DR. C. S. PEDROSA
1. CALCULOS
2. NEFROCALCINOSIS
3. CALCIFICACIONES CANALICULARES
4. CALCIFICACIONES EN MASAS
1. CALCULOS
trarse con un defecto de replecin en el sistema pielocalicial o ser enmascarado totalmente por el contraste y no visualizarse, en cuyo caso hay que recurrir a
la tomografa y a diferentes proyecciones.
Los clculos coraliformes se adaptan como un molde a la morfologa de las estructuras que componen el
sistema pielocalicial.
La existencia de clculos puede suponer como
complicacin ms frecuente la presencia de estasis por
obstruccin calicial, pilica o ambas. La urografa permite confirmar que el clculo es el responsable de la
posicin del mismo , el grado de estasis , la repercusin
funcional renal con la existencia o no del denominado
nefrograma obstructivo y la obstruccin aguda o subaguda, as como la extravasacin espontnea perirrenal del contraste.
1. El ultrasonido puede demostrar la existencia de
clculos no radiopacos, puesto que producen un patrn ecognico muy denso, con una fuerte sombra
acstica , que los diferencia de los tumores y cogulos
que no la producen. Tambin demuestra la presencia
de uropata obstructiva. (Fig. 31-9.)
2. El TAC es muy til porque los clculos no opacos tienen unos valores de densidad mucho ms altos
que los tumores y los cogulos sanguneos. Los valores
para los diversos tipos de clculos son, de acuerdo con
diferentes autores, entre 180 y 600 unidades Hounsfield.
Clculos ureterales.-Los clculos ureterales raramente se forman de una manera primaria en el urter.
procediendo habitualmente del rin y pasando posteriormente al urter. Los clculos primariamente ureterales aparecen en casos de: obstruccin parcial ureteral (ureterocele, tumores, estenosis) , anomalas congnitas del urter (divertculos , urter ciego, urter
ectpico) o en lesiones inflamatorias o parasitarias que
afectan al urter. (Fig. 31-10.)
Los clculos se sitan en el urter en las zonas de
estrechamiento anatmico como la unin ureteropilica , donde el urter cruza el promontorio sacro y los
vasos ilacos, y en el urter distal en su segmento
intramural. Los clculos mayores de 1 cm tienden a
alojarse en el tercio superior o medio ureterales ,
mientras que los de tamao inferior a 0,5 cm suelen
hacerlo en el tercio distal. En general, la mayor parte
de los clculos emigra distalmente bajo la influencia
de la peristalsis, situndose en el urter ms distal, en
su tercio inferior. La mayora de los clculos se expulsan espontneamente, dependiendo del flujo urinario
y del tamao, pero por encima de los 6 mm es difcil
que esto suceda y hay un riesgo considerable de
complicaciones.
.
En el abdomen simple la inmensa mayora de los
clculos ureterales son radiopacos, siendo entre un 90
a 95 % de oxalato clcico y el resto de cido rico o
xantina. Para que un clculo sea visible debe ser de
unos 2 mm de tamao, y es importante la ausencia de
gas y hueso que puedan ocultar su presencia. Los
flebolitos situados en la pelvis menor son difciles de
diferenciar con pequeos clculos ureterales distales,
C. S. Pedrosa y colaboradores
415
Fig. 31-8. - Litiasis renal. Las imgenes 1 y 2 muestran diversos tipos de clculos renales. La image n 3 muestra un clculo laminado,
grande, en la parte superior del rin izquierdo. mientras en la parte inferior existen numerosas calcificaciones de peque o tamao e n un
sistema colector dilatado. La imagen 4 es el tpico ejemplo de los clculos coraliformes de ambos riones. En el lado izquie rdo hay una clara
fragmen tacin de un segmento del resto del clculo.
siendo til el hecho de que los flebolitos pueden mostrar un rea central de mayor radiotransparencia. La
uro grafa intravenosa es la prueba ms definitiva ante
la sospecha de un clculo ureteral posible. Si hay
clnica de clico ureteral , aunque no sea visible en el
abdomen simple, debe realizarse la urografa intravenosa por la existencia de clculos no opacos o por la
posibilidad de un cogulo o neoplasia, como puede
ser un plipo pedunculado , que sean responsables de
la clnica. El hallazgo ms comn es la dilatacin ms
o menos intensa del urter situado por encima de la
obstruccin, que generalmente no es completa, permitiendo el paso de orina de forma intermitente y
416
Fig. 31-IO.- Clculos urelerales. Las imgenes corresponden a un clculo distal del urter derecho, que al efectuarse la urografia intravenosa
se comprueba que est situado en el interior de un ureterocele (flecha).
2. NEFROCALCINOSIS
Con esta denominacin se conocen las calcificaciones que asientan en el parnquima renal con o sin
calculosis asociada. Las calcificaciones pueden ocurrir
en la cortical, en la mdula (incluyendo la papila) o
en ambas reas.
A) Calcificaciones corticales
Necrosis cortical.-La necrosis cortical aguda aparece secundariamente a situaciones isqumicas (shock,
abruptio placentae). En estos procesos se suele producir una necrosis tubular aguda. Las calcificaciones
en lneas de tranva confinadas al crtex aparecen de
forma tarda. (Fig. 3111.)
B) Calcificaciones medulares
Cuadro 3
CALIFICACIONES MEDULARES
A) CON HIPERCALCEMIA
Hiperparatiroidismo.
Sarcoidosis.
Neoplasias (pulmn, rin).
Hipervitaminosis D.
Sndrome de leche y alcalinos.
Paget, Cushing, Wilson.
Hipertiroidismo.
B)OTROS
Acidosis tubular renal.
Rin en esponja.
Necrosis papilar , TB.
Davidson, Elkian, Lalli, Rausch
417
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 2
LITIASIS RENOURETERAL
-----
Clico renal
No embarazo
---...
Embarazo
US
Abdomen simple
Tomografa simple
Urografa
~~a ~nmUdO
Normal
obstructiva
con C. CUIO
plvico
Stop
Tratamiento
TAC
I~
Dilatacin
Tratamiento
Clculo no visible
Clculo visible
No dilatacin
Descartar
Infarto
Trombosis renal, etc.
US
No dilatacin
...........
Dilatacin
Pielografa
ascendente?
Arteriografa ?
Manifestaciones radiolgicas de las nefrocalcinosis.-En la placa de abdomen simple se observan imgenes de calcio sobre el rea renal. En la urografa
intravenosa estas calcificaciones quedan localizadas en
el parnquima renal, fuera del sistema pielocalicial,
con la excepcin de aquellas calcificaciones que sean
clculos renales, frecuentemente asociados en alguna
de las causas de nefrocalcinosis. Los riones suelen
tener un tamao normal. Ocasionalmente pueden verse aumentados (en el rin en esponja) . El contorno
renal no est alterado. La distribucin de la nefrocalcinosis suele ser bilateral, pero hay excepciones (rin
medular en esponja). (Fig. 31-11 .)
3. CALCIFICACIONES CANALICULARES
418
4. CALCIFICACIONES EN MASAS
A) Slidas
B) Qusticas
Fig. 3112.-Calcificacin en hipernefroma . El polo superior renal derecho est marcadamente ensanchado (flechas grandes) y contiene calcificaciones amorfas en su seno (flechas finas).
32
UROPATIA
OBSTRUCTIVA
DRA. c. PIMENTEL
DR. C. S. PEDROSA
1. INTRODUCCION
2. CLASlFICACION DE LAS CAUSAS
DE UROPATIA OBSTRUCTIVA
3. TECNICAS DE EXPLORACION
4. CONDUCTA RADIOLOGICA ANTE
LA UROPATIA OBSTRUCTIVA
1. INTRODUCCION
Mecanismo fisiopatolgico
A) Mecnica
1. Congnita (vlvulas, etc.).
2. Inflamatorias
a) Estenosis ureteral (Th, etc.).
3. Traumtica
a) Estenosis ureteral.
b) Estenosis del cuello vesical.
c) Estenosis uretral.
4. Tumoral
a) Tumores intrnsecos (vejiga, uretra, etc.).
b) Tumores extrnsecos.
- Por infiltracin y/o compresin extrnseca.
1. Adenoma o carcinoma prosttico.
B) Funcional
1. Mecanismo de vaciamiento deficiente
a) Aperistalsis o hiperistalsis (Prune-Belly, etc.).
b) Mala contraccin vesical (vejiga neurgena).
2. Reflujo
3. Polidipsia psicognica
420
Hallazgos en la obstruccin aguda.-El tamao renal puede ser normal o grande, mientras que el contorno se mantiene liso. El nefrograma en la obstruccin aguda se va haciendo paulatinamente ms denso,
observndose el parnquima renal completamente
blanco , y pudiendo persistir con estas caractersticas
durante minutos e incluso horas. (Fig. 321.) A este
nefrograma denso y persistente se le conoce como
(<rrefrograma obstructivo.
Otra caracterstica de la uropata obstructiva aguda
es el retraso en la opacificacin del sistema pielocalicial, que aparece moderadamente dilatado . La forma
normal de los clices se asemeja a una U, una y
o una v. En principio el extremo del cliz se aplana ,
posteriormente se hace convexo y su base se ensancha,
presentando en su conjunto un aspecto de maza o
porra.
El urter aparecer afectado cuando el nivel de la
obstruccin se encuentre situado por debajo de la
unin ureteropilica. Puede aparecer moderadamente
dilatado , mostrndose elongado, tortuoso, con atona
del segmento situado por encima del nivel de la obstruccin , o bien se ver afectado en toda su longitud
cuando la obstruccin ocurra en la regin ureterovesical o en un punto del tracto urinario distal a la
misma.
Los hallazgos en la uropata obstructiva crnica
muestran un rin que suele estar aumentado de tamao , presentando un contorno liso del parnquima,
que aparece disminuido de grosor; el contraste se acumula de forma ms lenta y con menor densidad de lo
normal. Cuando la uropata obstructiva es muy avanzada, estos hallazgos son dramticos y el parnquima
renal funcionante se ve extremadamente reducido,
con un marcado adelgazamiento del dimetro transversal, enmarcando un sistema pielocalicial marcadamente dilatado. Como hay retardo en la opacificacin
del sistema colector dilatado, que se encuentra repleto
de orina, se produce, en las fases iniciales de la urografa intravenosa, un pielograma negativo, al quedar contrastado por el nefrograma circundante. Despus se rellena lentamente con el contraste, llegando
a visualizarse todo el sistema colector dilatado hasta
el punto de la obstruccin. (Fig. 32-2.)
El signo de los clices en semiluna (crescent sign)
fue descrito primeramente por Dunbar, por lo que
tambin se le conoce como anillos de Dunbaf. Radiolgicamente aparecen unas lneas difusas, finas,
curvilneas, que corresponden a los tbulos dispuestos
paralelamente a los clices dilatados.
Cuando cede el cuadro obstructivo, el rin puede
presentar una atrofia renal postobstructiva, que suele manifestarse por una disminucin global de su tamao, aunque tambin se dan casos en que est aumentado y hasta tener tamao normal. Su contorno
es liso y el sistema pielocalicial se encuentra dilatado ,
existiendo un grosor disminuido del parnquima renal.
B) Pielografa retrgrada
Su utilizacin es menos frecuente gracias a los
avances de la uro grafa intravenosa con alta dosis de
contraste, del ultrasonido , la tomograffa axial computarizada y los estudios isotpicos y la pielografa antergrada mediante nefrostoma percutnea.
C. S. Pedrosa y colaboradores
421
Fig. 32-2_~ H a ll azgos urogrfi cos en la uropata obstructiva crnica. 1: Pielograma negativo. Las imgenes de los sistemas colectores
dilatados y sin contraste son claramente visibles en medio del nefrograma (flechas). 2: Mismo e nfermo que la imagen l a los 45 minutos.
mostrando el relleno de los sistemas colectores dilatados (flechas huecas) as como del urter (flecha) . 3: Hidroncfrosis marcada mostrando
dilatacin de la pelvis renal (PR) y de los sistemas colectores por este nosis de la unin ureteroplvica (flechas huecas). Obsrvese la disminucin
marcada de la cortical renal (flechas slidas) en el polo inferior.
5'
25'
Fig. 32-3.-Valor de los istopos radiactivos en la uropata obstructiva. Las curvas efectuadas tras la inyeccin de Hipurn-l 135
muestra una excreccin normal por el rin izquierdo, mientras el
rin derecho muestra una curva anormal caracterizada por ascenso
le nto y progresivo del istopo sin cada en la te rcera fasc de la curva.
La gammagrafa del mismo paciente realizada en posicin prono
muestra un rin derecho mayor que el izquierdo. mantenindose la
concentracin del istopo en el mismo durante 25 minutos.
422
1. VARIANTES NORMALES
-
OBSTRUCCION AGUDA
(Sin dilatacin todava)
DESOBSTRUCCION ESPONTANEA
(Flujo retrgrado)
QUISTES MULTIPLES
(Con obstruccin asociada)
(Confundidos con hidronefrosis)
FIBROSIS RETROPERITONEAL
CALlCES DILATADOS
( Interpretados como pirmides grandes sonotranspare ntcs)
OBSTRUCCION PARCIAL
(En paciente deshidratado)
FACTORES TECNICOS
Obesidad
Asas intestinales
Pacie nte no cooperador
HIDRONEFROSIS NEONAT AL
(Estudio demasiado cerca del parto)
Hipe rhidratacin
Diuresis
3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA
-
El sistema colector dilatado muestra una separacin de los ecos densos centra les del rea hili ar (<<splitting) por reas ecog nicas, que adquieren un aspec-
Modificado de Amis
423
C. S. Pedrosa y colaboradores
Es de gran utilidad para evaluar el reflujo vesicoureteral, en la valoracin de la uretra , mostrando lesiones obstructivas, como las vlvulas uretrales en los
nios y las estenosis yatrognicas, inflamatorias o
traumticas en los adultos.
~2
5----f>7
a) Frecuentes
- Inflamatorio (tuberculosis, pielonefritis crnica).
- Clculo impactado.
- Tumores benignos o malignos (urotelio, parnquima).
- Compresin vascular.
- Congnita (estenosis infundbulo-plvica).
b) Otros
- Fibrosis postciruga.
- Pielonefritis focal por reflujo.
- Cogulo
- Megacliz.
Nivel l. - La urografa intravenosa habitual o realizada con alta dosis de contraste suele ser suficiente.
En ocasiones, hay que efectuar ecografa, que visualiza mejor los defectos de replecin , distinguiendo los
clculos radiotransparentes de otras tumo raciones slidas o de cogulos.
Estenosis congnita (ms comn , principal causa de hidronefrosis en el nio y chicos jvenes,
es bilateral en un tercio de los casos).
424
Flg. 326.- Nivcles de obstruccin. 1: Cliz e infundbulo . Uropata obstructiva de l grupo calicial superior derecho mostrando dilatacin
de todos los clices (flechas) as como la estenosis del infundbulo (puntas de flecha) , en un caso de tuberculosis. 2: Unin urclcroplvica.
Estenosis cong nita de la unin ureteroplvica (flecha larga) producie ndo marcada uropala obSlrUCliva . Existe un clculo libre e n la pelvis
(puntas de fl echa). 3: Urter lumbar. Uropata obstructiva izquierda por un gran clculo lumbar (flecha) que obstruye el urter y dilat a todo
el siste ma colector por encima. 4: Urter plvico. Una gran masa de un cistoadcnocarcinoma ovrico que asciende hasta el epigastrio (flecha
hueca), desplaza la vejiga (V) y. presenta calcificaciones (e) produciendo uropala obstructiva bilateral a nivel plvico (puntas de Ilecha).
5: Unin urcterovesical. Carcinoma de vejiga que presenta una vej iga pequea produciendo uropata obstructiva izquierda a nivel de la unin
urctcrovcsica l.6: Nivel uretral. Ni o con vlvulas uretrales y uropata obstruct iva crnica bilate ral mostrando dilatacin de la vejiga, urteres
y los sistemas colectores de ambos riones. que muestran atrofia important e.
- Atresia.
- Estenosis inflamatoria (TB , pielonefritis xantogranulomatosa, ureteritis eosinoflica).
- Cruce vascular.
- Tumores benignos (plipos, quistes renales,
etc.) y malignos (urotelio , neuroblastoma, hipernefroma, etc.).
- Aneurisma artico.
- Insercin alta del urter.
- Clculos.
Nivel 2.-En la mayor parte de los casos , la UIV
es diagnstica, excepto cuando la afectacin de la
funcin renal es severa, En estos casos puede reali-
425
C. S. Pedrosa y colaboradores
zarse el ultrasonido, que demostrar la dilataci n del
sistema pielocalicial, hasta la uni n ureteropilica.
Otra tcnica muy utilizada es la nefrostoma pe rcutnea para introducir contraste , rea li zando una pielografa antergrada, y re llenando el sistema pielocolecto r
dilatado hasta el punto de estenosis, y, posteriormente , incluso efectuar un drenaje derivativo y desco mpresivo. En el mom ento actual existe un enorme inters en la utilizacin de la va percutnea para resolver las litiasis, ya sea con la litotripsia ultrasnica,
extraccin con (cestillo o mtodos combinados con
result ados excelentes (95 % ).
El TAC puede realizarse cuando existe un tumo r
renal, como el hi pernefroma , que haya infiltrado la
un in ureteropili ca, o uno extrarrenal, como el neuroblastoma.
Estenosis inflamatoria.
Estenosis traumtica.
Estenosis congnita .
Vlvulas.
Epidermi olitis bullosa.
Adenoma o ca rcinoma prostt ico.
Yatrognicas.
426
INFECCION URINARIA
DRA. C. PIMENTEL
INTRODUCCION
PIELONEFRITIS AGUDA
PIELONEFRITIS CRONICA
PIELONEFRITIS TUBERCULOSA
PIELONEFRITIS BRUCELOSICA
PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOS A
7. NECROSIS PAPILAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1. INTRODUCCION
La pielonefritis puede definirse como una nefritis
intersticial producida por infeccin.
2. PIELONEFRITIS AGUDA
El germen etiolgico ms comn es el Escherichia
eolio La va de entrada es habitualmente ascendente,
desde la vejiga y a travs de la orina infectada. Las
mujeres entre los 14 y 40 aos son las ms afectadas.
Los hallazgos radiolgicos aparecen en un 25 %
de las pielonefritis agudas no complicadas.
En la urografa intravenosa, el nefrograma puede
se r normal, pero habitualmente est disminuido en
densidad, pudiendo presentarse, con menor frecuencia, un nefrograma persistente. A nivel del sistema
colector, se observa un retraso en la aparicin y una
disminucin de la densidad del contraste. Pueden estar presentes cal ectasia y pieloectasia. El tamao renal
puede ser normal o aumentado.
Los estudios isotpicos, con Ga67 son tiles, pues
ste aumenta su concentracin en el rin afectado
por pielonefritis aguda.
B) Absceso renal
En el TAC, realizado como medio de contraste intravenoso , el absceso aparece como un rea delimitada,
pero no tanto como los quistes renales , con menor
densidad que el parnquima renal normal y una gruesa
pared irregular, que tiene una mayor captacin del
contraste, mientras que la parte central del mismo no
lo capta.
427
C. S. Pedrosa y colaboradores
C) Pionefrosis
La pionefrosis es definida como la presencia de pus
en un sistema colector renal dilatado.
El abdomen simple muestra el psoas borrado, un
aumento del tamao renal y frecue ntemente clculos
radiopacos. Los hallazgos urogrficos son los de una
obstruccin urin aria, bien sea la existencia de un nefrograma denso con la excrecin del contraste al interior de los sistemas colectores dilatados retrasada o
bien la aparente prdida de la funcin del rin
afectado.
El ultrasonido es ti l para el diagnstico diferencial
de la sepsis urinaria, que puede deberse a pielonefritis
aguda, nefritis aguda bacteriana focal, absceso renal
y pionefrosis. Como esta ltima suele ir asociada con
obstruccin del tracto urinario, el ultrasonido muestra
la dilatacin del sistema pielocalicial , el grosor de la
corteza renal y si existen clculos renales. A menudo ,
muestra ecos internos de bajo nivel y menos frecuente
en nivellquido-debris desplazab le, dentro del sistema
colector dilatado. Tambin tiene valor para detectar
si hay extensin extrarrenal.
428
ABDOMEN SIMPLE
--!
NORMAL
U.l.v.
STOP
ABSCES
PEruR~ENAL
! ~FruTIS
l
TRATAMIENTO
TAC
CIRUGIA
---------....
TRATAMIENTO
NEFROSTOMIA y DRENAJE
3. PIELONEFRITIS CRONICA
Se trata de un proceso no supurativo producido por
bacterias que , procedentes de las heces, contaminan
el pefin y, a travs de la uretra, la orina, pudiendo
afectar el rin por va ascendente. Las bacterias son
de tipo Gran negativo, principalmente Escherichia
eolio
Aproximadamente el 80 % de las pielonefritis crnicas estn asociadas con un reflujo vesicoureteral
moderado o severo, que conduce al reflujo intrarrenal
(RU). (Fig. 32-10.)
Los casos avanzados de pielonefritis crnica atrfica se ven generalmente en adultos jvenes, fundamentalmente del sexo femenino, que cursan con hipertensin y fallo renal crnico. Esto es el resultado
de un proceso que comenz en la infancia.
2. Urografa intravenosa. La valoracin del tamao renal es fundamental en los nios, pues el signo
ms precoz de afectacin renal es la detencin del
crecimiento renal, de forma total o en una rea localizada, que se visualiza como una disminucin en el
429
C. S. Pedrosa y colaboradores
mto~o
Conclusiones
a) Cuando la uretrocistografa retrgrada miecional y la UIV son normales no son precisos otros controles radiolgicos o isotpicos, aunque la infecci n
urinaria se presente posteriormente.
b) Si la uretrocistografa miccional es normal, aun-
"
Flg. 32-1l.-Manifestaciones radiolgicas de la pielonefritis crnica. 1: Deformidad en porra del grupo calicial superior (flechas).
Los clices han prdido su copa habitual, como puede verse en la
comparacin con el grupo calicia inferior.
4. PIELONEFRITIS TUBERCULOSA
El tracto genitourinario es el lugar ms comn de
afeccin tuberculosa extrapulmonar. La va de llegada
es hematgena y el foco primario suele ser de origen
pulmonar, aunque la tuberculosis pulmonar asociada ,
bien activa o curada, slo se observa por medio de
radiografas de trax en un 50 % de los pacientes. y
slo entre el 10 y el 15 % de las tuberculosis urinarias
tienen enfermedad pulmonar activa al mismo tiempo.
430
Normal
Refluj o
Stop
Control
/~
Cicatrices renales
\/
Tratamiento
Reflujo
.....-- miccional
(URM)
UIV
Nonnal
Stop
Estado renal
/~
URM
URM
convencional
isotpica
/ \ U
diO
U IV
Renal isotpico
Fig. 32-12.-Manifeslaciones radiolgicas de la tuberculosis renal. 1: Cavidad irregular minima del polo inferior derecho (flecha) que hace
en el borde lateral del cliz (e). 2: Reemplazamiento del sistema coleclOr del polo superior por un sistema cavitario que se rellena de contraste
(flecha-hueca) debido a pionefrosis obstructiva por estenosis del infundbulo (flecha slida) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
431
5. PIELONEFRITIS BRUCELOSICA
7. NECROSIS PAPILAR
6. PIELONEFRITIS
XANTOGRANULOMATOSA
Se trata de una forma poco frecuente de infeccin
renal crnica.
Radiolgicamente existe nefrolitiasis, bien como
un clculo que obstruye el sistema colector, del tipo
coraliforme, bien como calcificacin dentro del parnquima. El rin se encuentra generalmente aumentado de tamao, y aparece sin funcin o pobremente
funcionante.
En la forma difusa de pielonefritis xantogranulomatosa, el US presenta un aumento del tamao renal
con mltiples sonotransparencias corticales, que representan los abscesos, visualizndose no infrecuentemente los clculos.
En el TAC se observan mltiples reas redondeadas de baja atenuacin (+ lO a 15 H.) , reemplazando
casi en su totalidad al parnquima renal, pudiendo
corresponder a clices dilatados y/o reas de parnquima destruido que contienen pus y/o debris. Con el
contraste yodado intravenoso las paredes de las cavidades se realzan, motivadas por el aumento de la
vascularizacin y por la compresin del parnquima
circundante en esas reas.
Manifestaciones radiolgicas
33
DR. c. S. PEDROSA
DRA. E . RAMIREZ
Cuadro 1
1. INTRODUCCION
2. QUISTES RENALES
3. TUMORES
4. MASAS INFLAMATORIAS
5. MASAS DE ORIGEN TRAUMATICO
6. SEUDOTUMORES
7. CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL UNILATERAL
8. CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL BILATERAL
1. INTRODUCCION
Se agrupan aqu, dentro de las masas renales, todos los procesos ocupantes de espacio en el parnquima renal y sistema colector alto, independientemente
de su tamao o etiologa.
2. QUISTES RENALES
A) Quistes corticales
a) Quiste simple. Se localizan ms frecuentemente
en el polo inferior (50 a 75 %) o en el superior (15 a
30 %) Y con menor frecuencia en la zona media (10 a
20 %), siendo muy comunes en la cara anterior y
posterior. Es una lesin frecuente , que alcanza en
autopsias una incidencia del 50 %, Y es un hallazgo
frecuente en exploraciones radiolgicas y ecogrficas
realizadas por otras causas.
La radiografa abdominal simple suele mostrar una
masa de partes blandas relacionada con un contorno
renal. La calcificacin es rara (1-5 %).
1. QUISTES CORTICALES
a) Quiste simple
b) Quiste hemorrgico
e) Quiste multilocular
2. QUISTES MEDULARES
a) Rin en esponja o ectasia tubular
b) Quiste pielognico
e) Enfermedad qustica medular
d) Necrosis medular
3. ASOCIACION DE TUMORES
4. ENFERMEDAD POLIQUISTICA
a) Del recin nacido
b) De la infancia
e) Del adulto
5. DISPLASIA RENAL
a) Rin multiqustico
b) Displasia renal focal o segmentaria
e) Quistes mltiples asociados a
Obstruccin del tracto urinario
Uremia
6. QUISTES PARASITARIOS
a) Quiste hidatdico
7. QUISTES EXTRAPARENQUIMATOSOS
a) Quiste paraplvico
b) Urinoma o seudoquiste urinfero
Modificado de Ney y Friedenberg
La nefrotomografa muestra una masa de contornos ntidos y bien definidos, que generalmente protruye fuera del contorno renal, de densidad homognea y radio transparente, claramente diferenciada por
una buena interfase del parnquima que la rodea, lo
que justifica los signos descritos como tpicos de
pico o lengeta, y pared fina de menos de 2 mm.
(Fig. 33-1 A).
Los criterios ultrasonogrficos clsicos para el quiste renal simple no complicado son:
C. S. Pedrosa y colaboradores
433
terior.
2. Paredes lisas y ntidamente definidas.
3. Refuerzo acstico ms all de la pared posterior.
4. Sombras acsticas estrechas ms all de los bordes externos del quiste, justo en los bordes del
refuerzo posterior.
El diagnstico de quiste simple puede hacerse con
una fiabilidad del 95 % cuando se respetan todos estos
criterios ultrasonogrficos. (Fig. 33-1 B.)
Existe una serie de masas que pueden confundirse
sonogrficamente con un quiste renal simple, reflejadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 2
-
Hidronefrosis
Tumor qustico/necrtico.
Pionefrosis.
Cavidad tuberculosa
Linfoma.
Absceso.
Duplicacin (polo superior obstruido).
Divertculo caUdal.
Amis
Fig. 33-2.- Quiste hemorrgico. La gran masa quslica (O) prcsenla contenido denso en su interior (flechas) , que se movilizaba con
los cambios de posicin . Rin izquierdo (RI). Rin derecho (RD) .
Columna (C). Aorta (A) .
434
B) Quistes medulares
No se presentan clnicamente como masa renal.
C) Enfermedad poliquislica
La enfermedad poliquistica del adulto es frecuente ,
ocurriendo en uno de cada mil nacimientos. Los enfermos con esta entidad tienen quistes hepticos en aproximadamente el 43 % de los casos. Tambin puede
ocurrir en el pncreas, en el bazo, en los pulmones, en
los ovarios, en el tero y en la vejiga. Aproximadamente entre el 10 y el 20 % de los casos de enfermedad
poliqustica del adulto tienen aneurismas de las arterias
basales del cerebro. La radiografa simple muestra, generalmente, siluetas renales no claramente demostrables. Con la inyeccin de contraste hay elongacin de
los sistemas colectores y deformidad en media luna de
los clices. No infrecuentemente se puede ver en el
nefrograma la presencia de numerosas reas de radiotransparencia, en el seno del contraste, con una apariencia que ha sido denominada de queso de Gruyere.
La exploracin por TAC demuestra quistes mltiples con densidad cercana al agua, aunque algunos pueden tener valor de atenuacin ms alto, probablemente
debido a contenido mucoide espesado. La afectacin
asimtrica es muy frecuente, y es comn la visualizacin
de quistes a nivel del hgado , pncreas, etc. Sin embargo, el ultrasonido debe ser el procedimiento de eleccin. (Fig. 33-3.).
Existen varias enfermedades que se asocian con enfermedad qustica renal. La ms interesante es la de
Von-Hippel-Lindau, que presenta afectacin qustica
renal, adenomas y hemangiomas. La coexistencia con
carcinoma de clulas renales es frecuente (14 %). El.
TAC es francamente til en esta enfermedad, ya que
demuestra no solamente la afectacin qUstica, sino que
puede distinguir los hipemefromas por medio del estu-
dio dinmico, a la vez que sirve para evaluar la presencia de quistes a nivel de los otros rganos descritos.
C. S. Pedrosa y colaboradores
435
G) Quistes extraparenquimatosos
Son quistes que ocurren en la regin del hilio renal.
Habitualmente se denominan quistes parapilicos. Pueden ser serosos, pero algunos son de tipo linftico,
probablemente por ectasia linftica secundaria a inflamacin. Radiogrficamente son masas centrales que
desplazan el rin lateralmente y lo pueden rotar. Hay
una zona de menor transparencia que comprime la pel-
vis renal y puede producir. discreto grado de obstruccin. El TAC confirma los hallazgos. La ultrasonografa
es muy importante , ya que permite el diagnstico diferencial con masas grasas por reemplazamiento lipomatoso del hilio, como ocurre en individuos adultos.
3. TUMORES
Los tumores del rin pueden dividirse en tumores
parenquimatosos, de la pelvis renal y de la cpsula del
rin.
436
A) Tumores parenquimatosos
Los tumores parenquimatosos ms frecuentes se recogen en el cuadro 3.
Cuadro 3
TUMORES PARENQUIMATOSOS
a)
Benignos.
J. T umores epiteliales.
- Adenoma .
2. Tumores mesenquimatosos.
- Lipoma .
- Hamartoma.
3. Otros .
b) Malignos.
l. Tumores epiteliales.
- Adenocarcinoma de clulas claras.
2. Tumores mesenquimales.
- Sarcoma .
- Teratoma.
3. Tumores embrionarios (Wilms).
4. Melastsicos.
a) Benignos
1. Epiteliales
2. Mesenquimatosos
a) Benignos. El hamartoma renal o angiomiolipo
ma puede ser un hallazgo incidental en la autopsia,
ocurrir asociado a esclerosis tuberosa, ser un tumor
aislado o ser bilateral. Aproximadamente el 80 % de
los pacientes con esclerosis tuberosa tienen hamarto
ma rena l.
Los hallazgos radiolgicos incluyen :
La presencia de grasa , que hace que la radiografa
simple pueda mostrar rad iotransparencia en la zona
de la masa, lo que parece ocurrir hasta en un 57 %
de los casos. La urografia y la nefrotomografia pueden
mostrar la presencia de un a masa sin caractersticas
especiales.
C. S. Pedrosa y colaboradores
437
Fig. 33-7.-Se miologa ncfrotomogrfi ca de las masas re nales. 1: St";udomasa del borde re nal izq uie r~o producido ~r una lobulacin fe tal
(M) cuya densidad es similar al resto del par nquima re nal. 2: Masa ~Iperde nsa (M) que hace compresin sobre el .slstema colc~ l or (nechas
cortas) producida por un hipernefroma hipervascular. 3: Masa necrtlca (M) con una pared gruesa (nechas) produCIda por un hlperncfroma
necrtico.
438
1. Tumores epiteliales benignos. Entre ellos figuran la leucoplaquia y el coles tea toma, que son lesiones
ms bien raras.
Fig. 339.- T AC en hil'ernefroma. 1: Corte ms inferior del mismo paciente mostrando el teido altamente irregular e hipervascular de
la tumoracin renal (flecha): la vena cava inferior (VCl) presenta un relleno irregular. 3: Trombosis tumoral de la cava mostrando una cava
de gran tamao y con interior altamente irregular (flechas).
c. S. Pcdrosa y colaboradores
fa aproximadamente entre el 7 y el 8 % de las neoplasias renales. Es tres veces ms frecuente en varones
que en hembras y ocurre generalmente por encima de
los sesenta aos. Aproximadamente el 80 % de todos
los tumores de la pelvis renal son de tipo transicional.
Los hallazgos radiogrficos en la urografa intravenosa incluyen la presencia de una masa en la pelvis
rena l. Puede ser desde un defecto de replecin bien
definido hasta irregularidad marcada de la pelvis renal, llegando incluso a la aparicin de masa pare nquimatosa por extensin tumoral. (Fig. 33-10.)
El US permite demostrar la masa intraplvica y la
ausencia de movimiento del defecto de replecin intrap lvico, para difere nciarlo del clculo.
El TAC es til por la posibilidad que tiene de
medir la densidad del defecto intraplvico. La masa
tumoral tiene un valor de 40 UH , sin realce importa nte, a menos que se utilicen dosis altas de contraste .
La arteriografa muest ra la hipovascularidad de estos tumores, si bien , ocasionalmente , pued en verse
vasos finos, neovasculares , alrededor de las arterias
pelviuretricas.
439
El diagnstico diferencial incluye numerosas entidades:
Cuadro S
DEFECTO DE REPLECION EN LA PELVIS RENAL.
CAUSAS
l. Tumor
a) Maligno
1. Cnce r de clulas transicionales .
2. Cncer e pide rmoide.
3. Hipe rnefroma (invadiendo el sistema colector).
4. Wilms (invadie ndo el sistema colector).
5. Otros.
b) Benigno
1. Le ucoplaquia.
2. Colesteatoma .
3. Fibroma .
4. Quiste parapilico.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
lO.
Clculo.
Cogulo.
Compresin vascular.
Burbujas de aire.
Cuerpos ex/raos.
Seudo/u mores.
Infecciones.
Gas inleslinal.
LipomalOsis.
Extractado de Ney y Fiedenbe rg
Fig. 33-10.- Tumores de clulas transcionaJes. La urografa intravenosa muestra un defecto de replecin a nivel del grupo calicial
superior derecho producido por un carcinoma de clulas transicionales (flecha) . Existe un segundo tumor en el extremo distal del urter
derecho (tlechas).
440
C) Tumores mesenquimales
Pueden ser rabdo miosarcomas , hemangiopericitomas malignos o incluso sarcomas osteognicos. Hay
calcificacin en aproximadamente el 10 % de ellos. El
aspecto radiogrfico es el de una gigantesca masa situada en la regin del re troperitoneo, que no puede
distinguirse de otros tumores de la zona .
O) Tumores embrionarios
El tum or de Wilms es la neoplasia ms frecuente
en nios. Hab itualmente es un tumor unilateral , si
bien es bilateral e n aprox imadame nte el 5 % de los
casos. Es un tumor que metastatiza frecuentemente al
hgado y a los pulmones, aunque tambin a otras
glndul as , incluido e l corazn. El tumor ha sido asociado con hemihipertrofi a , aniridia , seudohermafroditi smo y sndro me de Beckwith-Wiedemann , as co mo
con ri n e n herradura.
La radiografa simple muestra calcificaciones en
aproximadamente el 10 % de los casos. La urografa
intra venosa muestra la presencia de una masa bien
definida, que produce alteraciones de los clices cercanos, con compresin, obliteracin completa e irregularidades , etc.
El tumo r de Wilms produce afectacin de la funcin renal en aproximadamente el 9-25 % de los casos, con un 6 % de los mismos en los que no existe
excrecin alguna. La distorsin de los sistemas pe lvicaliciales ocurre en ms del 50 % de los casos, la
prdida de la silueta en el 66 % Y el aumento global
del rin en el 33 %. (Fig. 33-12.)
La ultrasonografia es francamente til en el diagnstico del tumor de Wilms. Ecogrficamente la mayo r parte de los tumo res son slidos y bien circunscritos. (Fig. 33-13.) Las masas son bien definidas, con
borde ntido que puede ser sonotransparente o sonodenso, e incluso, en ocasio nes, puede tener alrededor
un halo hipoecoico.
Los tumores de Wilms so n en el TAC en ge neral
redondeados, bien definidos, con un contorno liso y
con densidad inhomognea , co n valores de atenuacin
ms bien bajos. Es frecuente que la masa tenga una
densidad central inferio r al parnquima normal renal.
El tumor muestra realce por la inyeccin de contraste,
aunque no tanto como el parnquima normal funcionante.
El tumor de Wilms se estada generalmente en
cinco fases:
Estadio 1: Tumor limitado al rin , con la cpsula
intacta.
Estadio 1I: El tumor sobrepasa al rin , llegando
incluso a la vena cava, pero no afecta a rganos
vecinos.
Estadio 111 : Afectaci n abdominal , sin incluir el
hgado.
Flg. 33-13.- Ultrasonografa en tumor de Wilms. El rin izquierdo (R I) presenta una gran masa de consiste ncia mixta en su polo
inferior (fl echas) columna vertebral (V) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
pequeo que rara vez se diagnostican por urografa
intravenosa.
441
del sistema colector, lo que permite un diagnstico
diferencial con hidronefrosi s en el 96 % de los casos.
4. MASAS INFLAMATORIAS
A) Absceso renal
En su forma aguda (carbunco o pielonefritis supurativa severa) se caracteriza por mltiples pequeos
focos corticales, que al coalescer forman una cavidad
de pared mal delimitada, con pus en su interior , que
se comporta corno radiotransparente en la nefrotomografa, TAC y arteriografa, mientras en el US presenta paredes mal definidas, irregulares yecos internos. En su forma crnica se organiza una pared gruesa
que capta contraste. (Fig. 3314.)
B) Pielonefritis xantogranulomatosa (PX)
Las calcificaciones estn presentes entre el 75 y el
85 % de los casos, generalmente en forma de clculos
coraliformes parciales o totales (70 %). Existe anulacin funcional parcial o total, y en su evolucin natural
siempre existe finalmente afectacin perirrenal, no
siendo infrecuentes las perforaciones retroperitoneales y fstulas. El ultrasonido muestra un rin difusamente aumentado , con foco ecognico grande central,
debido a los clculos coraliformes existentes. Pueden
verse mltiples reas anecoicas correspondientes a las
colecciones purulentas. La tomografa axial computarizada es tambin til , puesto que puede demostrar
los clculos intraplvicos o en el sistema colector, la
ausencia de excrecin del contraste por el rin o la
afectacin focal. (Fig. 3315.)
C) Pionefrosis
Es fcilmente detectable por el grosor de la pared
de la pelvis renal que se tie de contraste, hacindose
visible en nefrotomografa, TAC y angiografa. En el
US es frecuente la presencia de ecos internos dentro
Fig. 33-14.-Radiologa del absceso renal. T AC sin y con contraste de un paciente con abscesos mltiples en el rin izquierdo mostrando
cavidades en el parnquima que se tien intensamente en su periferia tras la administracin del medio de contraste (flechas).
442
A) Hematoma
En su forma intrarrenal se comporta como una
masa avascular, no siendo posible su diagnstico diferencial con el infarto hemorrgico, ms que por el
antecedente traumtico.
En su forma subcapsular es fcilmente diagnosticable por su comportamiento avascular, con compresin del parnquima, que aparece ms denso, y conservacin del contorno y tamao renal normales. En
su forma perirrenal existe aparente aumento del tamao renal y borramienta parcial del contQrno.
B) Quiste urinfero
BENIGNAS
INFLAMATORIAS
~ Abscesos .
~ Pielonefritis xantogranulomatosa.
~ Malacoplaquia.
TRAUMATICAS
~ Hematoma.
QUISTES
~ Quiste simple.
~ Enf. poliqustica del adulto.
~ Displasia segmentaria renal.
~ Quiste multilocular.
~ Quiste hidatdico.
HIDRONEFROSIS
TUMORES
~ Adenoma tubular (Oncocitoma).
~ Lipoma.
~ Leiomioma.
~ Angiomiolipoma.
~ Hemangioma.
- Fibroma medular benigno .
~ T. yuxtaglomerular (hemangiopericitoma).
MALIGNAS
6. SEUDOTUMORES
TUMOR PRIMARIO
~ Carcinoma de clulas renales.
~ Carcinoma de clulas transicionales (pelvis renal).
- Leiomiosarcoma.
~ Nefroblastoma del adulto (Wilms).
~ Histiocitoma fibroso maligno.
- Carcinoma epidermoide.
TUMOR SECUNDARIO
~ Linfoma-leucosis.
- Mieloma.
- Metstasis de carcinoma, melanoma , sarcoma.
443
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 7
CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL SOLITARIA
Urografa
Masa renal
Qustica
No sntomas
Normal
Equfvoco
Stop
Sintomas
Control peridico
(US)
~
Puncin-aspiracin
/~
Normal
Tumor
Seudotumor?
Angio
Estudio isotpico
Angio digital
Citologa maligna
Embohzacn
Angiografa
Ciruga
Cuadro 8
CONDUCTA ANTE MASAS RENALES BILATERALES
Las masas renales bilaterales pueden ser secundarias a la presencia de quistes, co mo en la enfermedad
poliqustica, pero tambin pueden obedecer a la presencia de tumores.
En el cuadro 8 se analiza la conducta entre una
masa renal bilateral.
La mayor parte de las lesiones producidas por metstasis, linfoma o, incluso , adenoma, tienen importancia clnica secundaria, ya que rara vez tienen tamao suficiente para producir sntomas o signos radiogrficos en el urograma.
La ultrasonografa y la tomografa computarizada
son francamente tiles para demostrar las masas renales.
En la prctica, la mayor parte de las combinaciones
de masas grandes renales bilaterales, ocurren en presencia de quistes , aunque ocasionalmente se pueden
encontrar tumores en un rin y quistes en el caso
contrario.
Urografa-Ultrasonografa
Masas bilaterales
cr
Lquidas / '
/~
Control (US)
-.......
Slidas
~ ~
1
~
Puncin
Antecedentes
tumor
de
Aspiracin
Stop
Sin antecedentes
Puncin biopsia
34
HIPERTENSION
VASCULORRENAL
DRA. M. BERTOLEZ
1. INTRODUCCION
2. CAUSAS
3. TECNICAS DE EXAMEN
1. INTRODUCCION
Bajo este nombre se engloba una serie de casos de
hipertensin en los que existen alteraciones de la circulacin vascular renal y, por tanto , pueden ser susceptibles de tratamiento quirrgico. La incidencia de
este tipo de lesiones es escasa, considerndose entre
el 1 y el 5 % de todos los pacientes que tienen
hipertensin.
2. CAUSAS
a) Arterioesc/erosis. Es la causa ms frecuente de
hipertensin vasculorrenal (H.Y.R.) en pacientes mayores. Esta lesin afecta fundamentalmente al tercio
proximal de las arterias renales , a su ostium o a la
propia aorta , siendo bilateral en 1/3 de los casos.
(Fig. 34-1.)
b) Displasia fibromuscular. Es la causa ms frecuente de hipertensin vasculorrenal en edad joven
(edad media , 36 aos). Aproximadamente los 4/5 de
los pacientes so n mujeres.
La fibroplasia de la media es la ms frecuente ,
constituyendo aproximadamente el 60 % de todas las
displasias fibromusculares. Es bilateral en el 60 % de
C. S. Pedrosa y colaboradofes
445
A) Test de Saralasin
Consiste en administrar una infusin intravenosa
de este agente, previa deplecin discreta de sodio ,
bien con furosemida o restriccin de Na ++ en la dieta,
producindose una cada de la presin sangunea en
las hipertensiones hiperreninmicas, por bloqueo de
la angiotensina. El test se considera positivo cuando
se produce un descenso de la tensin diastlica , al
menos de 7 mm de Hg (7-9 mm de Hg) . indicando
hipertensin mediada por renina. Este test tiene un
86 % de fiabilidad en distinguir hipertensin esencial
de vasculorrenal, y debe usarse como primer paso de
screening de hipertensin vasculorrenal.
B) Estudio isotpico
3. TECNICAS DE EXAMEN
Teniendo en cuenta que el 75 % de toda la poblacin hipertensa est representada por aquellos que
padecen hipertensin esencial que puede ser controlada con tratamiento mdico, los esfuerzos deben ir
encaminados a diagnosticar ese pequeo porcentaje
de menos del 5 % que padecen hipertensin vasculorrenal susceptible de tratamiento quirrgico.
Son susceptibles de presentar hipertensin vasculorrenal: 1) pacientes jvenes, fundamentalmente mujeres, con cifras de tensin diastlica mayores de
110 mm Hg, sin tratamiento, y sobre todo aqullas
cuyas cifras se mantienen a pesar de tratamiento mdico adecuado; 2) los pacientes que repentinamente
presentan un incremento brusco de su tensin arterial;
3) pacientes mayores de 45-50 aos, de cualquier
sexo, que sufren incremento de tensin de forma maligna o acelerada; 4) los pacientes que presentando
estigmas de arterioesclerosis generalizada sufren un
empeoramiento de su hipertensin preexistente;
5) aquellos que slo responden a drogas que bloquean
la angiotensina II (captopril) o ~-bloqueantes (propa00101); 6) presencia de soplo, bruit abdominal;
7) hipopotasemia.
Cuando no se dispone de Saralasin, el estudio isotpico puede utilizarse como primer test de screening,
ya que es fcil de realizar y supone muy poca radiacin.
La combinacin de reno grama isotpico con Hipurn rO l y la secuencia rpida de imgenes, obtenidas
tras la inyeccin en bolo de Tc99-DTPA , ofrecen una
buena evaluacin funcional de l flujo sanguneo y contornos renales comparativamente entre ambos riones. El renograma isotpico tiene una sensibilidad del
75 % para detectar enfermedad vasculorrenal , pero su
especificidad baja considerablemente por la alta tasa
de falsos negativos, aproximadamente un 25 %.
C) Angiografia digital
446
Cuadro I
MOMENTO ACTUAL EN EL MANEJO DE LA
HIPERTENSION VASCULORRENAL
Diagnstico de hipertensin vasculorrenal
Test negativo
Test positivo
T A ntinimamente elevada
negativo dudoso
T A moderada o severa
Negativa
Tratamiento mdico
o decisin
clnico-radilogo
Indeterminada
Positiva
Toma de reninas
en
venas renales
Toma de reninas
en
venas renales
LNegi \
Positiva
/ \
Negativa
Positiva
ATP
Arteriografa
Negativa
Positiva
ATP
minal percutnea (ATP), para tratamiento de la hipertensin vasculorrenal ha supuesto una gran ventaja
y amplia aceptacin, ya que no requiere anestesia
general y se evitan riesgos de la ciruga, por lo que
hoy en da se considera el procedimiento de eleccin
para el tratamiento de la hipertensin causada por
estenosis de la arteria renal.
Los xitos de la angioplastia transluminal se cifran
alrededor del 95 %. siendo mxima, de casi el 100 %,
en fibrodisplasia, arteritis y estenosis postquirrgicas
(by-pass, etc.) y teniendo los mayores fallos en estenosis proximales , ostiales y neurofibromatosis. (Figura 34-3.)
F) Embolizacin
Sus principales indicaciones son: riones hipertensores en estadios terminales, estenosis u oclusiones de
ramas segmentarias, fstulas arteriovenosas y aneurismas congnitos de fibrodisplasia.
G) Urografa intravenosa
La urografa intravenosa no tiene lugar en el esquema moderno de hipertensin vasculorrenal y nicamente se utiliza cuando se sospecha hipertensin
447
C. S. Pedrosa y colaboradores
secundaria a patologa renal (pielonefritis, glomerulonefritis, tumor , etc.), ya que el paciente presenta clnica uTOlgica (piuria, hematuria , proteinuria, etc.)
aparte de hipertensin.
H) Ullrasonido
El papel del ultrasonido en la evaluacin de la
hipertensin vasculorrenal es muy escaso, salvo en
aq uellos pacientes que presentan insuficiencia renal
importante, en los que puede visualizarse forma y
tamao renal adems de alteraciones parenquimatosas.
funcin renal. Se clasifica como agudo o crnico dependiendo de la rapidez con la que se instaure la
prdida de la funcin renal. Las enfermedades y los
estados fisiopatolgicos que originan el fallo renal
agudo o crnico pueden situarse en tres niveles:
Prerrenal. Es el resultado de una perfusin ren al
disminuida, como ocurre en situaciones de hipovolemia, funcin cardiaca disminuida, vasodilatacin perifrica prolongada, Generalmente estos procesos son
funcionales y reversibles.
Renal. Motivado por una enfermedad del parnquima renal propiamente dicho o que refleja una afectacin del pedculo vascular.
Postrenal. La causa es un proceso que obstruye el
flujo de la orina de ambos riones.
INSUFICIENCIA RENAL
DRA. C. PIMENTEL
1. INTRODUCCION
2. TECNICAS DIAGNOSTICAS
3. OSTEODISTROFIA RENAL
1. INTRODUCCION
El fracaso renal es la disminucin bilateral de la
Glomerulonefritis crnica.
Pielonefritis crnica.
Obstruccin renal crnica bilateral o unilateral ,
en el caso de que exista enfermedad renal crnica bilateral.
Nefroesclerosis.
Riones poliqusticos.
Enfermedad del colgeno.
Enfermedad de la arteria renal principal.
Arteritis.
Por regla general, en el fallo renal agudo, los riones son de tamao normal o grande , mientras que
en el fallo renal crnico pueden existir diferentes formas, tanto en tamao como en contorno, dependiendo de la patologa renal , pero hay un claro predominio
de los riones con tamao renal disminuido, con borde liso o contorno irregular.
A continuacin, pueden verse los cuadros 1 y 2 con
la clasificacin radiolgica de las enfermedades del
parnquima renal , valorando el tamao y el contorno
renal , as como la afectacin un o bilateral.
448
Contorno liso
l. Glomerulonefritis aguda.
2. PoJiartcritis nodosa (forma
microscpica).
3. Lupus eritematoso sistmi-
co.
4. Enfermedad de Wegener.
5. Angetis alrgica.
6. Sndrome de Schonlcin-
Hcnoch .
7. Prpura trombtica-trombocilopnica.
8. Glomcruloesclerosis diabtica.
9. Amiloidosis.
10. Mieloma mltiple.
11. Necrosis tubular aguda.
Multifocales
1. Enfermedad poliqustica del adulto.
2. Linfoma.
Modificado de Davidson
Cuadro 2
RIONES PEQUEOS BILATERALES
Contorno liso
1. Arterioesclerosis ge ne ralizada.
2. Nefroesc1erosis benigna y
maligna.
3. Enfermedad rcnal ateroemblica.
4. G lome rulonefritis crnica.
5. Necrosis papilar.
6. Hipotensin aflerial.
7. Nefropatas hereditarias.
- Nefritis crnica hereditaria (sndrome de Alport).
- Enfennedad qustica medular.
Contorno irregular
l. Pielonefritis.
2. Infartos.
3. Tuberculosis.
C) TAC
La tomografa computarizada puede ser empleada
cuando el paciente, por su constitucin obesa, hace
imposible la realizacin del ultrasonido o cuando ste
fracasa (como en presencia de gas) y no puede precisar
la causa ni el nivel de la uropata obstructiva. El TAC
tiene gran importancia para diagnosticar la causa intrnseca o extrnseca de la obstruccin, como los defectos de replecin no radiopacos intraluminales, pues
los clculos tienen un alto valor de atenuacin, en
contraste con los del tumor o cogulo de sangre. Tambin determina si existe una masa adyacente a la va
excretora, de origen tumoral primario o metasttico ,
de origen inflamatorio, fibrosis retroperitoneal, hematoma, etc.
En la trombosis renal, el TAC muestra, tras la
embolada rpida de contraste, un rin grande, con
una captacin nhomognea, evidenciando un defecto
Modificado de Davidson
2. TECNICAS DIAGNOSTICAS
A) Abdomen simple
El abdomen simple puede mostrar calcificaciones
a nivel del parnquima renal , sistema colector o vasos
sanguneos.
B) Ultrasonidos
C. S. Pedrosa y colaboradores
de replecin de baja densidad en el interior de la ve na
renal , que corresponde al trombo, o bien el atrapamiento de la vena por un proceso neoplsico adyacente a la misma.
En el infarto renal agudo el T AC con contraste
intravenoso puede mostrar el signo del ~~anillo o borde
cortical, que corresponde a un rea hiperdensa , que
rodea a otra rea de muy baja atenuacin que corresponde al resto del parnquima renal.
O) Medicina nuclear
Los estudios con radionclidos pueden desempear un papel importante en la investigacin del fallo
renal. Se utilizan cuando los pacientes han presentado
reacciones adversas al contraste y tambin cuando la
ecografa, el TAC o la urografa no han sido diagnsticas.
E) Urografia intravenosa
Ha perdido prcticamente todo su valor. El uso de
una gran dosis de contraste en la uro grafa en pacientes con la funcin renal disminuida y fracaso renal ,
puede daar el tejido renal ya alterado o precipitar
efectos no deseados , cardiovasculares o txicos, en
pacientes azotmicos.
449
cin simtrica. En el esqueleto inmaduro, la osteomalacia se manifiesta con raquitismo , con el tpico ensanchamiento de la placa epifisaria , irregu larid ades
epifisarias con mala definicin o deshilamiento del
hueso adyacente y ensanchamiento y deformidad en
copa de la metfisis.
Las manifestaciones radiolgicas del hiperparatiroidismo son las siguientes:
1. Reabsorcin del hueso subperistico. Es frecuente en la cara radial de las falanges proximal y
medial y, en especial , del segundo y tercer dedos.
Tiene aspecto de encaje), que puede progresar hacia
una erosin festoneada. Otros puntos donde ocurre la
reabsorcin son las caras internas de los extremos
proximales de la tibia, hmero y fmur , mrgenes
superiores de las costillas y lmina dura de los dientes.
El penacho de la falange terminal se ve afectado,
presentando una prdida del margen cortical, con frecuencia acompandose de una apariencia espiculada
y desgastada del extremo de la falange. (Fig. 34-5.)
F) Angiografia
No ha resultado fiable ni concluyente respecto al
diagnstico exacto de las diversas causas de enfermedad parenquimatosa renal , aguda o crnica.
G) Radiologa intervencionista
La fluoroscopia y el ultrasonido y, en ocasiones,
el TAC, son utilizados para localizar el rin y realizar
biopsia renal percutnea, o bien para colocacin de
catteres para drenajes percutneos, en la hidronefrosis y/o realizacin de pielografa antergrada.
3. OSTEODISTROFlA RENAL
Se emplea para describir las anomalas seas y de
los tejidos blandos que aparecen en asociacin con la
insuficiencia renal crnica. Las alteraciones en la osteodistrofia renal incluyen el hiperparatiroidismo (ostetis fibrosa qustica) , osteomalacia , raquitismo (si el
esqueleto no es maduro) , osteoporosis, osteoesclerosis y calcificaciones de partes blandas y vasculares .
La osteomalacia puede predominar en la fase temprana del fracaso renal. Aparecen las seudofracturas , produciendo deformidad de l trax con mltiples
fracturas costales, as como en la escpula, fmur,
pubis e isquion. En algunas ocasiones tiene distribu-
450
bandas horizontales en los mrgenes superior e inferior del cuerpo vertebral y se le denomina columna
en jersey de rugby. (Fig. 34-6.)
5. Calcificaciones de los tejidos blandos.
6. Calcificacin arterial.
7. La epifisiolisis.
Cuadro 3
Fallo renal
Abdomen
simple
US
Obstruccin vas
urinarias
No obstruccin
TAC
Dudoso
Intervencin
- Angiograffa
- Flebograffa
-Biopsia
- Cirugfa
-
NefrostomIa
Percutnea
TRASPLANTE RENAL
DRA . E. RAMIREZ
1.
2.
3.
4.
INTRODUCCION
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
COMPLICACIONES
RADIOLOGA INTERVENCIONISTA
1. INTRODUCCION
El trasplante renal se considera el mtodo de eleccin en el tratamiento de los enfermos con fallo renal
crnico.
2. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
A) Previos al trasplante
Las exploraciones a realizar antes de la ciruga son:
a) En el receptor. Es necesario el conocimiento de
algunos aspectos del tracto urinario inferior, antes de
proceder al trasplante, para detectar la presencia de
alteraciones neuromusculares u obstruccin de la vejiga y reflujo vesicoureteral. Es preciso recordar que
el 25 % de los enfermos en la fase final de fallo renal,
C. S. Pedrosa y colaboradores
Tambin es necesario un mapa vascular, para exc1ui r aquellos donantes con arterias renales mltiples.
451
B) Postrasplante
1. Radiografa simple. La radiografa simple puede demostrar la prese ncia de masas perirrenales, as
como cambios en la posicin del rin, secundarios a
la acumulacin de lquido por fuera de l.
2. Urografa intravenosa y retrgrada. En urografa intravenosa, los riones trasplantados, debido a su
JX>sicin anterior , parecen mayores que un rin normal. La presencia de rechazo produce disminucin de
la funcin renal. El sistema colector puede mostrar
signos de compresin, debido al edema del rin,
pudiendo no ser visibles los clices y s el contraste en
la pelvis y en el urter, lo cual , aunque raro , es bastante caracterstico de los fenmenos de rechazo. La
urografa tambin sirve en la demostracin de extravasacin del medio de contraste , as como en los desplazamientos secundarios a la presencia de masas.
3. Medicina nuclear. La exploracin isotpica es
muy importante en la evaluacin postoperatoria del
rin trasplantado.
Para la evaluacin del flujo se utiliza fund amentalme nte el Tc" DPTA. (Fig. 34-7 .) La actividad
mxima del rin debe ocurrir no ms tarde de 6
segundos despus de verse en la arteria correspondiente. La funcin renal se evala con yodohipurato
(OIH) y eSludia el tiempo de ll egada al rin del
hipurn y su punto ms alto. La presencia de un renagrama OIH normal excluye necrosis tubular o rechazo. La evaluacin excretora se utiliza por la mezcla
de ambas exploraciones anteriores y el estudio de
ambas curvas.
4. Ultrasonido. En los ltimos aos ha crecido su
importancia en la evaluacin de los pacientes con trasplantes renales, dada la facilidad con la que puede
estudiarse un rin trasplantado tan superficialmente.
El hallazgo ms concreto del rechazo agudo es la
ausencia de una separacin corticomedular definida.
Los hallazgos incluyen la mala definicin de los ecos
del seno renal , llegando a alcanzar, en los casos ms
graves, una falta de delimitacin entre ste y el parnquima adyacente. En el trasplante tambin existen
reas de infarto hemorrgico sobreaadidas, que aparecern como imgenes sonotransparentes confluentes
y mltiples que pueden confundirse con masas, aunque son de pequeo tamao y no distorsionan los
sistemas colectores ni el contorno renal. Estos hallazgos se han encontrado tanto en fases agudas como en
la crnica. Es importante, por tanto , tener un ultrasonido de base o previo a la iniciacin del proceso de
rechazo, para poder compararl o posteriormente .
(Fig. 34-8.)
5. Tomografa axial computarizada. Las principales indicaciones de la tomografa computarizada en el
trasplante renal estn en funcin de las masas perirrenales existentes. El TAC es til para la demostracin
de las diferencias de atenuacin entre hematomas agu-
Fig. 34-7.- Mtodos de examen post-trasplante. A) Vascularizacin normal de un rin trasplantado estudiado con perncctato
de tecnecio 99m A) 0..10 segundos. B) 10..14 segundos. C) 14-18 segundos. O) 60 segundos. Puede verse el progresivo relleno del rin
(R) a partir de la arteria ilaca derecha .
Flg. 34-8.-Ultrasonido. 1: Rechazo crnico. Rin aumentado de tamao y con pirmides marcadamente sonotransparentes
(flechas). 2: Linfocele. La exploracin sagitaJ muestra un rin trasplantado normal (R) y una coleccin lquida adyacente a su polo
inferior (fl echas curvas) correspondiente a un linfoceJe.
452
dos y crnicos, as como colecciones de orina y linfoceles. La bsqueda de abscesos en la regin plvica
en el paciente trasplantado, tambin se puede hacer
perfectamente por este mtodo , que adems permite
demostrar, mediante la inyeccin del medio de contraste, el tpico realce de los abscesos, en comparacin
con las otras lesio nes mencionadas . (Fig. 34-9.)
6. Angiografa renal. La angiografa renal es un
mtodo diagnstico muy importante en el estudio de
los enfermos con trasplante renal. Por un lado, existen
las complicaciones mecnicas de la arteria renal , que
producen estenosis o trombosis y que la inyeccin
angiogrfica pone de manifiesto, y por otro, la posibilidad de estudiar tanto el rechazo agudo como el
3. COMPLICACIONES
A) Del injerto
E l rechazo renal se clasifica en hiperagudo , agudo,
acelerado y crnico.
E l rechazo hiperagudo se detecta habitualmente ya
en el acto operatorio, pero ocasionalmente no se manifiesta hasta doce a cuarenta y ocho horas despus
del trasplante. En estos enfermos, el renograma isotpico con Hipurn-I 131 muestra pobre captacin del
istopo en los casos de rechazo, mientras que el fallo
renal agudo generalmente muestra una buena captaci n del istopo.
El rechazo agudo se manifiesta clnicamente por
dolor local a nivel del injerto , hipertensin , fiebre y
oliguria.
E l rechazo crnico es la complicacin ms grave y
tarda del trasplante renal. E l diagnstico se puede
efectuar por la presencia de deterioro progresivo y
lento de la funcin renal. Suele existir hipertensin y
proteinuria. El ultrasonido puede ser muy til en su
deteccin mostrando aumento de tamao renal, sano
transparencia de las pirmides y prdida de la reparacin corticomedular.
B) Urolgicas
Se presentan entre 3 y 25 % de los trasplantes.
La extravasacin puede ser secundaria a la presencia de una fstula vesicocutnea, que ocurre fundamentalmente a nivel de la lnea d~ sutura de la vejiga,
aunque tambin puede ocurrir a nivel de la uretero-
Fig. 34-9.- TAC en trasplante. l A: Linfocele. (El enfermo corresponde al de la fig . 34-12 B3. ) Corte a nivel de la vejiga urinaria (V) y
del polo inferior del rin trasplantado (R) mostrando una coleccin claramente lquida (flechas). IC; Control de la puncin-aspiracin del
linfocele mostrando el extremo de la aguja en el interior de la cavidad (flechas) . 2A y 2B: Absceso pararrenal. Los cortes muestran una
coleccin de densidad media (flechas) por debajo del rin trasplantado (R). En el corte inferior puede verse el urter en todo su trayecto
(flechas largas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
453
Cuadro 1
CAUSAS DE OBSTRUCCION URETERAL EN EL RION
TRASPLANTADO
~
454
trasp lante, la posibilidad de estenosis de la arteria
renal asciende hasta el 33 %.
3. Gas trointestinales. Ocurren en aproximadamente un tercio de los pacientes trasplantados.
La lcera pptica ocurre en ms del 16 % de estos
pacientes.
La perforacin clica est re lacionada con enfermedad diverticu lar del colon .
La colitis aguda ocurre ent re el 0,9 y el 3,8 % de
los pacientes trasplantados. Tie ne n mortalidad muy
D) Tardas
1. Neoplasias. La inc.idencia de nuevos tumores
en pacientes traspl antados es 100 veces ms frecuente
q ue en la poblacin general. En la poblacin ge.ner.al ,
4. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
a) PieLografa afllergrada. Esta tcnica puede uti
Iizarse en aquellos casos en que aparece hidronefrosis
progresiva y elevacin progresiva de los ni ve les de
creatinina , que sugieren la presencia de obstruccin
ureteral, cuyas causas se reflejan en e l cuadro siguiente:
Cuadro 3
-
Clculo
Estrechez urctcral
Necrosis urc teral
Cogulo
Mketoma
Compresin del cordn espermtico
Fstula urinaria
Linfocele
35
APARATO GENITOURINARIO: VEJIGA y
URETRA. PROSTATA. PENE. TESTICULO
B) Clculos
VEJIGA Y URETRA
DR .
c. S. PEDROSA
1. VEJIGA URINARIA
2. URETRA
1. VEJIGA URINARIA
A) Anomalas congnitas
456
Fig. 3S-2.-Radiologa de la litiasis vesical. Litiasis vesical y prosttica. Los clculos mltiples de la vejiga son de lipo facetado (flechas
grandes). Por debajo puede n verse calcificaciones ms amorfas (fle chas huecas) correspondicnles a calcificaciones prostticas. En cllado
derecho pueden verse f1ebolitos (cabezas de flecha) .
gura 35-3). Las causas ms frecuentes del desplazamiento de la vejiga urinaria son las siguientes.
Cuadro 1
DESPLAZAMIENTO DE LA VEJIGA.
CAUSAS
qusticas , y es de la mxima utilidad en mujeres embarazadas y en nios, en los que hay que hacer estudios repetidos. La tomografa computarizada es la tc
nica de eleccin para evaluar bien los tumores, puesto
que puede demostrar su origen y la afectacin de las
partes blandas , delimitando as su extensin.
El desplazamiento simtrico de la vejiga urinaria
produce una elevacin de la vejiga urinaria, que se ha
dado en llamar vejiga en lgrima (tear drop). Esta
elevacin se debe a mltiples causas, de las cuales
vamos a sealar las ms importantes (Fig. 35-3.):
1. Lipomatosis plvica, secundaria a la presencia
de infiltracin grasa de la pelvis menor. Es ms frecuente en hombres. La tomografa computarizada permite hacer el diagnstico diferencial con otras lesiones, al demostrar la presencia de grasa.
2. Hemorragia perivesical. Fundamentalmente secundaria a trauma.
3. Tumores plvicos. Oc.asionalmente, la presen
cia de adenopatas puede presentar una imagen similar. (Fig. 35-3.)
4. Uniocele.
5. Obstruccin de la vena cava.
D) Lesiones inflamatorias
Las lesiones inflamatorias de la vejiga urinaria o
cistitis ocurren generalmente en mujeres adultas y
pueden ser causadas por numerosos organismos.
La cistitis enfisematosa se presenta con gas en la
pared o en la luz de la vejiga. Generalmente, es secundari a a la presencia de E. eolio Un 50 % de los
pacientes tienen diabetes mellitus. Las radiografas
muestran la presencia de gas en el interior de la luz
vesical, que debe diferenciarse de otras causas.
C. S. Pedrosa y colaboradores
457
Cuadro 2
GAS EN LA VEJIGA URINARIA
Instrume ntacin urolgica .
Fstula vesicovaginaI.
- Neoplasias ginecolgicas.
- Neoplasias vesicales.
- Radioterapia.
Fstula vesicocolnica.
- Diverticu litis.
- Tumores de vejiga .
- Tumores del colon.
FslUla vesicoentrica.
- Enfe nnedad de C rohn.
- Neoplasia.
- Radioterapi a.
Absceso plvico.
Cistitis e nfisematosa.
Agenesia anorrecta l con fstula rectouretral o vesical.
Fig. JS-4.-Semiologa de la vej iga peque a . Cistografa . retrgrada. Vejiga pequea tuberculosa (flechas huecas) con reflujo masivo en urter dilatado.
O c Parker
458
1.
2.
3.
4.
Clculo.
Clculo en divertculo.
Neoplasia con incrustaciones.
Tuberculosis.
5. Esquistosomiasis.
6. Cistitis.
- Ciclofosfamida.
- Snd rome de Stevens-Johnson.
7. Postirradiacin .
8. Invasin de neoplasia clica o plvica con tendencia
a la calcificacin .
9. SeudocalciCicaciones.
La cistitis por ciclofosfamida es de tipo hemorrgice y ocurre entre el 3 y el 40 % de los pacientes que
han sido sometidos a este tratamiento. Los exmenes
radiogrficos muestran irregularidad mucosa importante con huellas de dedo, ocasionalmente calcificaciones y volumen muy disminuido.
La cistitis por radiacin ocurre entre unos meses y
varios aos despus de la radiacin. Los hallazgos
radiogrficos muestran una vejiga contrada, pequea,
que puede ser de paredes lisas o irregulares.
E) Trauma
C. S. Pedrosa y colaboradores
459
1. RETENCION AGUDA
Efedrina.
Anticolinrgicos.
Antihistamnicos.
Amitriptilina.
2. VACIAMIENTO
VESICAL COMPLETO
C1orfemidramina.
Fenilpropanolamina .
Mexilatobenzotropina .
Difenilhidantona.
J. INCONTINENCIA
DE STRESS
4. VEJIGA
HIPERDISTENDIDA
(Diabetes inspida nefrognica) .
Sales de litio.
Monosulfa.
Fenotiazinas.
Resumido de Perkasb
Lesiones medulares. Los traumatismos por accidentes de trfico son la causa ms frecuente de parapleja. Estas lesiones parapljicas o tetrapljicas prcticamente siempre se acompaan de disfuncin neuromuscular severa de la vejiga.
Mielodisplasia. La complicacin ms frecuente de
la mielodisplasia es la hidronefrosis, que ocurre fundamentalmente en pacientes que tienen incoordinacin detrusor-esfnter.
Estudios radiolgicos. La investigacin completa
de los pacientes con alteraciones neuromusculares de
la vejiga se realiza hoy por medio de estudios urodinrnicos con cistometrograma para tratar de demostrar la funcin vesical, as como electromiografa del
esfnter, cistourograma de eliminacin y estudios isotpicos.
La uro grafa intravenosa es til en estos pacientes
porque detecta la presencia de clculos que se producen debido a la inmovilizacin brusca, con osteoporosis aguda y excrecin de cantidad importante de calcio
por la orina. (Fig. 35-7.)
51 %
16 %
12 %
5%
Fig. 35-7.- Vejiga neurgena por meningocele. La vejiga presenta una forma piriforme, se acompaa de numerossimos divertculos
que la rodean y de uropata obstructiva bilateral. Ntese los defectos
de los arcos posteriores de la ltima vrtebra lumbar y primera sacra
con espinas bfidas ocultas (flechas).
La mayora de las fstulas estn situadas en la regin posterior de la vejiga, siendo la cpula el segundo
lugar de localizacin.
Las fistulas vesicovaginales suelen ser secundarias
a ciruga ginecolgica, sobre todo la histerectoma total por enfermedad genital benigna o la histerectoma
radical por carcinoma genital. Ocurren siempre altas,
en la pared anterior de la cpula vaginal, un poco por
encima del trgono vesicaL
b ) Hernias. La ve jiga urinaria puede estar afectada
en el 3 % de todas las hernias inguinales, porcentaje
que probablemente llega allO % en hombres mayores
de 50 aos.
Los hallazgos radiogrficos incluyen la presencia
de una hernia claramente visible en posicin supino,
si bien las lesiones pequeas hay que demostrarlas en
posicin prono o en radiografas en bipedestacin.
Las orejas de la vejiga ocurren en aproximadamente el 5 al 10 % de los nios menores de 6 meses
de edad. Se trata de una protrusin de la parte infe-
460
H) Incontinencia urinaria
Se conoce con este trmino la prdida involuntaria
de la orina, existiendo diversas variedades:
a) Incontinencia apremiante (urgeincontinence).
En esta variedad existe, previo a la miccin , un deseo
incontrolable, intenso e inmediato de evacuar. La
etiologa incluye la cistitis tuberculosa, la cistitis por
radiacin, la intersticial, el carcinoma vesical in sitw)
y ciertos tipos de vejiga neurognica. La evaluacin
radiolgica en estos casos se realiza generalmente con
cistografas.
b) Incontinencia de rebosamiento. Ocurre en pacientes que tienen marcada dificultad para vaciar. La
retencin urinaria se puede producir por obstrucciones del tracto de salida, ya sean alteraciones neurop
ticas o anatmicas, tales como aumento de la prstata ,
contractura del cuello vesical, vlvulas ureterales, ureterocele gigante ectpico, estrechez de uretra, etc. La
mayor parte de los pacientes con incontinencia de este
tipo tienen vej iga marcadamente distendida, que se
aprecia claramente ya en el examen fsico, y que requiere la descompresin de la vejiga.
Cuadro 8
c) Incontinencia de postvaciamiento. En esta entidad existe una prdida de pequea cantidad de orina,
muy poco tiempo despus que ha cesado el vaciamiento normal. El sntoma es tpico de los divertculos
uretrales, que ocurren ms frecuentemente en mujeres y que se asocian habitualmente con uretritis
crnica.
La uretra grafa retrgrada puede ser suficiente
para demostrar el divertculo, as como el rea de
comunicacin con la uretra
d) Incontinencia continua. En la edad peditrica,
si una nia joven tiene incontinencia continua desde
el nacimiento, se debe tratar de un urter ectpico
que se inserta en la vagina o en la uretra. Generalmente se asocia a un sistema colector doble, en el que
la mitad superior est afectada, De manera caracterstica , estas nias tambin vacan de forma normal.
La urografa intravenosa puede mostrar el doble sistema colector y el urter ectpico,
En las mujeres adultas la incontinencia continua
obedece generalmente a fstulas. La investigacin radiolgica debe hacerse por medio de la urografa
intravenosa,
e) Incontinencia de stress. En varones, la causa
ms frecuente es la afectacin del esfnter despus de
prostatectoma.
En la mujer , la incontinencia de stress resulta de
la prdida de las relaciones anatmicas normales entre
la uretra y la porcin posterior de la vejiga, a la vez
que se produce un descenso del cuello de la misma,
1) Tumores
En la vejiga urinaria los tumores son fundamentalmente epiteliales, ya que slo un 10 % son de origen
no epitelial. Los tumores epiteliales son'fundamentalmente del tipo de clulas transicionales, siendo ms
raros los adenocarcinomas y los tumores epidermoides,
Los tumores de clulas transicionales se dividen
habitualmente en tres grandes tipos: 1, 11 Y III. Los
tumores de tipo I tienen una recurrencia del orden del
65-75 %. Los de grado 11 son invasivos, y los de grado
III son marcadamente invasivos, con pronstico pobre
y recurrencia frecuente.
La urografa intravenosa y cistografia puede demostrar a veces la presencia de rigidez de la pared de
la vejiga, as como la afectacin ureteral por atrapamiento tumoral. En ocasiones se puede ver la uropata
obstructiva completa de un rin, secundaria a la obstruccin del urter, a nivel de la unin ureterovesical.
La demostracin de una masa en el interior de la
vejiga urinaria es un dato fidedigno de la presencia de
una neoplasia. (Fig. 35-8.)
La utilizacin de la angiografia mejora el estadiaje
de los tumores plvicos en el 18 % de los casos, pero
ha perdido valor actualmente.
La linfografa es til en el diagnstico de la extensin de tumores de la vejiga urinaria. Para muchos
c. S. Pedrosa y colaboradores
461
Estadio C:
Hipertrofia prosttica .
Ede ma por paso de clculo (tr
gono).
Hemorragia mural.
Estadio D:
Estadio D,:
Estadio D 2 :
Localizado e n la mucosa.
Localizado e n la mucosa.
Las clulas tumorales han invadido la lmina
propia , pero no se extienden al msculo.
La invasin llega a menos de la mitad de l
msculo.
Se extie nde ms all de la mitad del msculo o
ms.
El tumor invade la grasa perivesical o li nfticos.
Hay metstasis conocidas del tumor .
Localizadas e n la pelvis.
Ms a ll de la pelvis.
462
tica prxima al esfnter externo. Son conocidas tambin como vlvulas en vela de barco , porque se
distienden cuando la uretra prosttica se rellena con
orina.
operados por cistectoma total, cuando no existe fijacin lateral del tumor o ganglios linfticos por encima
de la bifurcacin artica, se entiende la necesidad de
estadiar estos tumores. (Fig. 35-10.) El problema fundamental del TAC ocurre en los tumores tempranos,
2_ URETRA
A) Anomalas congnitas
E l hipospadias es una anomala frecuente que
ocurre e n 1,4 al 2 % de todos los varones nacidos. La
cistouretrografa puede mostrar la curvadura inferior
de la uretra, as como la localizacin ventral del mea-
En la uretrografa de eliminacin la uretra posterior est dilatada y elongada hasta el nivel de la membrana urogenital. En ocasiones, las lneas finas radiotranspare ntes de las propias vlvulas son visibles en
placas bien penetradas. Es frecuente que la uretra
anterior est colapsada y filiforme en el estudio.
B) Lesiones inflamatorias
La gonorrea produce afectacin de las glndulas
parauretrales de Littr. En las fases tardas puede
presentar estenosis, sobre todo en la uretra bulbosa ,
con lesiones extensas de varios centmetros (en comparacin con las estrecheces traumticas, que se sue-
e) Tumores de la uretra
463
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 10
DEFECTOS DE REPLECION URETRALES
Clculos radiotransparcntes.
Cogulos.
Micetomas.
Tumores de clulas transicionales.
Papilomas.
Plipos granulo matosos (i nfeccin crnica).
Condilomata.
Plipo carcinomatoso.
Burbujas de aire.
Veru montanum ( normal).
PROSTATA
DR. C. S. PEDROSA
A) Hipertrofia benigna de la prstata
B) Tumores prostticos
C) Lesiones inflamatorias
D) Clculos prostticos
464
F1g. 3S-13.-Semiologia prosttica en ecografa. 1 y 2: Hipertrofia del lbulo mediano de la prstata produciendo una masa ecodensa
que hace prominencia en el interior de la vejiga (flecha).
elongacin caracterstica de las hipertrofias prostticas, y, a menudo, con irregularidad de la uretra y del
suelo de la vejiga. La hidronefrosis un o bilateral
aparece hasta en un 30 % de los casos y tiene importancia co nsiderable en el pronstico de estos pacientes. El signo ms importante, desde el punto de vista
ultrasonogrfico , es un rea focal con una zona ms
o menos ecognica que el tejido normal adyacente.
Otro signo importante es el margen irregular. Aproximadamente un 75 % de los carcinomas ocurre en el
lbulo posterior, lo que explica la ause ncia de la forma
esfrica u ovoide que existe en la hipertrofia benigna.
Las lesiones metastsicas seas son tpicamente
osteoblsticas.
El estadiaje de los tumores prostticos se realiza
de acuerdo con el cuadro 1. (Fig. 35-14.)
Los sarcomas prostticos representan entre el 0,1
y el 0,2 % de los tumores, tienen un pico de presentacin en la edad peditrica y luego otro entre los 40
y los 70 aos de edad. Los ms frecuentes y de peor
pronstico son los rabdomiosarcomas. Son tumores
que invaden la vejiga, el recto, as como los huesos
plvicos, con metstasis a distancia , en cerebro, pulmones, hgado y huesos (lticas).
C) Lesiones inflamatorias
La prostatitis aguda es una inflamacin que rara
vez prese nta problemas radiogrficos. El US muestra
reas de ecogeneidad disminuida. Cuando la prostatitis se hace crnica, pueden encontrarse reas focales
pequeas de ecogeneidad aumentada, secundaria a
fibrosis y calcificaciones en reas previamente inflamadas, que son difciles de distinguir de las anormalidades focales que causa el carcinoma.
El absceso prosttico es una supuracin localizada,
por lo general secundaria a infecciones urinarias con
E. coli o Proteus, si bien antiguamente el gonococo
era el agente ms frecuente. En el adulto, hasta el
50 % de los casos de abscesos prostticos aparecen en
diabticos. La ultrasonografa es, en el momento actual , el mtodo de eleccin para demostrar las caractersticas tpicas de los mismos.
La prostatitis crnica afecta frecuentemente a los
varones, estimndose hasta en el 35 % de los varones
por encima de 35 aos. Casi la mitad de los casos
tienen cultivos negativos del lquido prosttico. "Los
hallazgos radiolgicos incluyen la estrechez y la rectificacin de la uretra prosttica , vindose en ocasiones
relleno de los conductos prostticos dilatados y de los
acini.
465
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 1
TX
TO
T,
T"S
TrA
TrS
T,
T)"A
TJ"B
T,
D) Clculos prostticos
En gene ral se asocian con la hipertrofia benigna,
aunque tambin se ven en prostatitis. Suelen ser mltiples, va riando en tamao desde 1 mm hasta 2 3 cm.
PENE
DR. C. S. PEDROSA
A)
B)
C)
D)
A) Enfermedad de Peyronie
Es una cave rnitis fibrosa o plstica, en la que apa rece n placas fibrosas, separada's o confluentes a lo
largo de l pene, afectando fundamentalmente el dorso.
La calcificacin es frecuente . La enfermedad de Peyronie ha sido asociada a diabetes, sndrome de carcinoide , fibroma subcutneo, contractura de Dupuytren
(JO %), fibrosis plantar y espondilitis anquilopoytica.
B) Priapismo
466
C) Impotencia
La impotencia tiene causas definidas que incluye
los traumatismos, la diabetes, la deficiencia en aldostero na , el sndrome de Leriche y los casos psicolgicos. En la actualidad, la enfermedad ateromatosa de
pequeos vasos es probablemente la causa ms importante de impotencia.
EL TESTICULO
DR. C. ALEXANDER
1. ANA TOMIA TESTICULAR
2. METODOS DE EXAMEN
3. ENTIDADES MAS IMPORTANTES
De las tcnicas que se pueden realizar para descubrir estos casos, la ms usada como screening es la
tumescencia pe nil nocturna , con un equipo que permite hacer un grfico de las erecciones nocturnas en
dos noches seguidas. Tambin se utilizan estudios isotpico de flujo con Xenn 133 , pletismografa , velocimetra de Dopler y angiografa de la arteria pudenda
interna.
D) Trauma
La fractura peneana o rotura del cuerpo cavernoso
est causada en un tercio de los casos por traumatismos durante la actividad sexual. En general se forma
un hematoma localizado , que se asocia con equimosis
marcada y deformidad. Hay hematuria en el 30 % de
los casos por traumatismo uretral. La cavernosografa
pude demostrar el efecto compresivo del hematoma y
la rotura asociada del cuerpo cavernoso.
1. ANATOMIA TESTICULAR
Fig. 35-15.~emiolo~a t~sti~uJ ar y del pene en ecografa . .1 : Hidrocel.e. L~ gran coleccin Uquida (H ) rodea el testculo (T) . 2: Espermatocele. Pequena coleccin hqUlda (flechas) con buena transmiSin postenor, situada lateral al testculo (T). 3: V;ricocele. A la derecha del
testculo (T) se aprecia una coleccin de vasos con aspecto cirsoideo (flechas). 4: 5eminoma testicular. Una gran m;h; slida del testculo
derecho (5) se acompaa de hidrocele (H). Ntese la normalidad del testculo izquierdo (T) . 5: Traumatismo peneano . L; <:(ografa pone de
manifiesto un pequeo hematoma (puntas de flecha) por fuera de los cuerpos cavernosos (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
2. METODOS DE EXAMEN
Pueden dividirse en tres grupos:
1. Mtodos diagnsticos de anomalas o lesin
- Ultrasonidos. (Fig. 35-15.)
- Tomografa.- axial co mputarizada (criptorqudea. etc.) .
- Estudios isotpicos (como to rsi n).
- Flebografa.
- Otros.
2.
-
Infarto O hemorragia .
Edema
Hematoma.
Granuloma.
Torsin .
Absceso.
Tumor.
467
B) Tumores malignos
Aproxim adamente el 90 % de las neoplasias testiculares son de origen germin al.
La afectacin leucmica y por !infoma no tiene
ca ractersticas especficas. El aspecto sonogrfico es el
de un testculo grande con reas focales o difu sas de
ecogenicidad disminuida. A diferencia de otros tumore s, la leuce mia suele produci r afectacin bi lateral.
Los seminomas son las neopl asias germ inales ms
frecuentes (50 %). las menos agresivas , se suelen dar
po r encima de los 50 aos y son las ms habituales en
los testculos no descendidos. El patrn ecogrfico
suele ser hipoecoico. Le siguen en frecuencia los carcinomas embrionarios (25 %), que so n los ms agresivos del grupo y mucho menos sensibl es a la radioterapia que los anteriores ; distorsio nan mucho la arqui tectura testicul ar y aparecen en ultraso nidos hipoeco icos, mal de finidos, co n reas de necrosis o camb ios
qusti cos.
La tomografa computarizada j uega un papel preponderante en la extensi n tumoral , ya que permite
eval uar el estado del retroperitoneo y de los rga nos
abdo minales, trax (sobre todo reas subpl eurales) y
cerebro. (Fig. 35-1 6.)
El pano rama de muchos de los enfermos portadores de neoplasias testiculares ha cambiado de fo rma
espectacular con los mtodos de im agen (TA e y US),
con la utilizacin de marcadores tumorales (gonodotropina corin ica y antgeno carcin oembrio nario o
CEA) , con la linfadecnectoma reglada y el mejor
conocimiento e incorporacin de drogas quimioterpicas.
En el cuadro sigui ente se resean los di stint os estadios de los tumores test iculares.
Estadio 1:
Estadio I-A:
Estadio I-B :
Estadio II :
Estad io 111 :
Estadio IV:
Lesiones ecognicas
- Granulomas.
- Tumores (algunos).
- Neoplasias sobre cicat riz
calcifiCada.
- Metstasis.
468
Absceso testicular.
Infarto .
G ranuloma sarcoiditico.
Defectos poslbiopsia.
Restos adre nales.
D) Lesiones extratesticulares
Masas qusricas
Masas s6lidas
Hidrocele.
- E pididimitis crnica.
Hematocele (hematoma de - Granuloma de epiddimo.
- Cicatrices.
ap ndices o tnicas).
- Piocele.
- Adenoma .
- Linfoma.
- Varicoce le*
- Mesotelioma de tnicas.
- Espermatocele
- Q uiste de e piddimo
- Sarcoma.
- Hernias escrotales"
- Lipoma .
En ge neral, muiliseptados. Pueden ser slidos .
Debris en su interior y, a veces. seplos (los grandes) .
..... Pueden ser complejas, multiseptadas y con sombras acsticas
por presencia de aire en su interior.
E) Traumatismo
Flg. 35-16.- Extensin del seminoma. Tomografa axial computarizada mostrando numerossimas metstasis pulmonares del seminoma. En la imagen abdominal se aprecia la aorta abdominal (A)
rodeada de un manguito adenoptico importante (flecha).
Los traum atismos pueden produci r rotura testicular con fo rmacin de un hematoma, que lo separa de
C. S. Pedrosa y colaboradores
la albugnea , o simpl eme nte asociarse a edema. Como
en otras zonas, el hematoma agudo aparece en ultrasonidos habitualmente anecoico , mientras que el organizado es hiperecognico y puede simu lar otras lesiones complejas o slidas (tumor o infarto).
F) El escroto agudo
469
tran en el abdomen. La loca lizacin es importante ,
debido al aumento muy considerable en las posibilidades de malignizacin en estos testculos ectpicos
(48 veces ms) que en la poblacin normal.
Los ultrasonidos y la tomografa computarizada
son hoy da los mtodos no invasivos de eleccin en
el diagnstico de ectopia testicular. Con los ultrasonidos se obtienen excelentes resultados si los testculos
se hallan en el canal inguinal, pero su efectividad es
se nsiblemen te ms baja si se encuent ran situados en
el abdomen. E l TAC tiene una sensibilidad mayor en
este ltimo caso. (Fig. 35-17.)
Cua nd o el TAC mu estra estructuras cordales sin
testculo adyacente , o cuando ste no puede determinarse con fiabilidad por e l TAC, se deben asociar
mtodos ms invasivos, tales como la flcbografa espermtica o la la paroscopia.
G) Testculos no palpables
Se ha atribuido a varias causas la ausencia uni o
bilateral de testculos e n su localizacin normal en el
escroto ; criptorquidismo, agenesia , hipoplasia y atrofia secundaria. La mayora se debe a criptorquidia y
se puede palpar a nivel del canal in guinal (80 % ).
Alrededor de un 20 % no se palpa, aunque muchos
se local icen en el conducto. Algunos casos se encuen -
36
LAS ADRENALES
2. TECNICAS DE EXAMEN
1. ANATOM IA
lo ANATOMIA
Las glndul as adre na les tiene n una forma triangular, sie ndo de un tama o e ntre 3 y 5 cm de longitud
por 2-3 cm de ancho. Estn situadas a la altura de la
11."12.' costillas. Las glndulas estn fijas a la ca ra
interna de la fascia de Gerota y rodeadas de un tej ido
a reolar graso qu e las separa de las estructuras vecinas.
La vascu larizacin es variable. La irrigacin arterial se hace fundamenta lm e nte por un a serie de 50-60
arterias finas, llamadas arterias comita ntes, que como
los die ntes de un pein e e ntran por las caras superior ,
media l e inferior de la gln dula, a partir de tres grupos: e l grupo superior nace de la arte ria frnica in ferior, e l grupo medio de la adrena l med ia , que nace
directame nte de la aorta. y e l gru po inferior de la
adrenal inferior, que es ra ma de la arteria re na l.
E l drenaje venoso es fundamentalmente a trav s
de una vena ce ntral, ni ca , que sigue e l eje largo de
la glnd ul a y e me rge a la altura del hil io. En e l lado
derecho e ntra directament e e n la vena cava in fer ior,
teni e ndo una lon git ud aprox im ada de 12 mm, mientras q ue e n e l lado izquierdo se junta a la vena frn ica
infe rior para dre nar e n la vena renal izqui erda. Su
longitud me dia es de aprox im adame nte 18 mm .
A) Abdomen simple
Pued e de mostra r la presencia de masas en la regin
de las adrena les, si bien e l origen de las mi smas es
muy difcil de dife renciar de otras que nace n e n vsceras vecinas, ri n, pncreas, bazo, est mago, etc.
El desplazami e nto del rin hacia abajo y hacia afuera
ocurre en 40-50 % de los tumores adre na les. La deteccin de calcipcaciones es el hallazgo ms til , pudiendo ser deb idas a mltiple s causas. (Cuadro 1.)
Cuadro I
CALCIFICACIONES ADRENALES
1. FRECUENTES
Neuroblastoma.
Hemorragia neonata l.
Q uistcs.
2 . POCO FRECUENTES
A) Neoplasias.
Fcocro mocitoma.
Carcinoma.
Adenoma.
Ganglioneu roma.
B) Enfe rmedad de Addison.
qTB.
PRESENTE EN
(50 %)
(15 % )
( 10- 14 % )
(23 %)
3. RARAS
Miclolipoma.
Enfermedad de Wolman.
Hcmangioma.
Idioptica (normales).
C. S. Pedrosa y colaboradores
471
nios, la calcificacin ms frecuente ocu rre en el neuroblastoma, siendo finas, punteadas o en forma de
peq ueos granos de arena. La enfermedad de Addison se acompaa de calcificaciones densas. (Fig. 36-1.)
8) Urografa intravenosa y nefrotomografa
Las glndul as normales o los tumores de pequeo
tama o rara vez se ve n con esta tcnica. En lactantes,
la opacificacin total que sigue a la inyeccin de contraste opacifica el parnquim a del hgado, bazo y riones sirviendo de marco para reas hipovascul ares
que no captan el contraste , co mo ocurre con la hemorragia adre nal del neonato, casi siempre secundaria
a tra um ati smos del parto .
Las masas del lado derecho tienen tendencia a
indentar el bo rde superi or de l ri n derecho a la vez
que lo desplazan hacia abajo . En el lado izquie rdo,
las masas ti enen tendencia a rotar el po lo superior del
rin hacia afuera de manera que el eje longitudin al
de l rin pierde su parale lismo con el msculo psoas.
en las glndulas ocurre 2 3 das despus de la administracin. Puede combinarse para diferenciar hiperplasia de tumores, con dexametasona oral que suprime el ACTH de origen hipofisario. (Fig. 36-2.) Recientemente se ha se alado una correlacin co n la
histologa del 97 %. Ms recientemente se utiliza la
metaiodobencil guanidina (MIBG_ 131 I) para el diagnstico del feocromocitoma.
E) Tomografa axial computarizada (TAC)
Es el mtodo de e leccin si el paciente no es muy
delgado. Con scanners modernos la visualizacin de
las adrenales ocurre prcticamente en 100 % de los
casos. La derecha es lineal como una ( V ~) invertida o
como las races de un molar que estuviera apoyado en
la cava. La izquierda es de forma triangular, como una
y invertida. (Fig. 36-3.)
C uadro 2
FIABILIDAD DEL TAC EN MASAS
C) Ultrasonido (US)
La visualizacin de las adrenales por ultrasonido
es difcil , au nque en manos ex pert as la glndul a derecha puede se r localizada en un 78,5 % Yla izquierda
en un 44 %, con una localizacin bilateral de aproximada mente el 31 % de los casos.
Las masas por encima de 6 cm de dimetro parecen
se r fcilment e demostrables.
D) Estudios isotpicos
Aldostcronoma
Feocromoci toma
Cushing (tumor)
6 1-75 %
83-91 %
lOO %
F) Angiografa
La aorrografa tiene uso limitado , pues la superposici n de mltiples vasos hace difcil la visual izacin
de las suprarrenales. Su indicacin fundam enta l es en
la deteccin de lesiones hipervasculares como el feocromocitoma o el ca rcinoma.
,
Fig. 361.-Calcificacin de las glndulas adrcnales. La relacin
de las calcificaciones (flechas) con el polo superior renal las sila en
la glndula adrenal.
Fig. 362.-Valor de los estudios isolpicos en enfermedad adrenal. La tigura muestra un feocromocitoma izquierdo con calcificaciones intratumorales (flecha) en un eSludio isotpico realizado con
Iodo i31 metaiodoguanidina (MIBG). (Cortesa del Dr. Arnaiz. Madrid).
472
Fig 36-3. -A natoma normal de las adrenalcs en TAC de alta resolucin. El corte 1 muestra la adrenal derecha (flecha) por detrs de la
cava inferior (el). La aorta ( A) es claramente visible e n el espacio retrocrural. El estmago relleno de contraste (ES), es visible en la parte
superior. En el corte 2 comie nza a visualizarse la adrenal izquierda (fl echas) , lateral a la erUfa diafragmt ica izquierda y medial a la cola del
p!'incrcas (P) .
G) Flebografa suprarrenal
Es muy til en tumores de pequeo tamao (hasta
473
C. S. Pedrosa y colaboradores
En el adulto puede existir el sndrome por produccin ectpica de ACfH a nivel de tumores mali gnos
extraadrenales , siendo el ms frecuente el carcinoma
broncognico anaplsico.
Cuadro 3
SINDROME DE CUSHING
A) Sndrome de Cushing
PACIENTE
ETIOLOGIA
< dc lao
Carcinoma
Adenoma
{ Hipcrplasia bit.
< de JO a os
{ Carcinoma
> de JO aos
H ipc rplasia bi t.
Adenoma
{ Carcinoma
40
40
20
60
10
10
85
25
25
Meyc rs
~+4
RETICULARIS
IHORMONAS ---,,!"--1';Ic
SEXUALES)
~~==='=
S. adrenogenit~
MEDULA
(FEOCROMOCITOMAS
NEUBLASTOMASI
"
Fig. 36-6.- Esquema representativo de la estructura de la glndula adrenal. El csquema muestra la disposicin de las capas de la
cortical as como la propia medular, la produccin de las hormonas
correspondientes y su relacin con los sndromes clnicos. (Siguiendo
a Meyers.)
Fig. 36-7.- Hiperplasia nodular en sndrome de Cushing. Adrenal derecha de gran tamao (flechas) y una adrenal izquierda francamente globulosa . La evaluacin de adrenaJes grandes por tomografa axial computarizada no est exenta de dificuilades. En ausencia
de nodulacin como en el presente caso , la visualizacin de las adre
nales en numerosos cortes consecutivos puede sugerir el aumento de
las mismas.
474
SINDROME DE CUSHING
(Abdomen simple)
Tumor adrenal
Ciruga
Sntomas persistentes
TAC
-------""
l
/~
Dudoso
t
Normal
Hiperplasia
A ebografia
----..~
Trax
/~
Estudio isotpico
Biopsia
Aspiracin
Ciruga
mdico
TAC
Craneal
T -II
Fig. 36-S.- Aebografa en sndrome de Cushing. Ambas adrenales estn marcadamente aumentadas de tamao (flechas). La izquierda presenta adems un patrn abigarrado e irregular de los vasos,
muy tpico de las hipcrplasias suprarrenales.
C. S. Pcdrosa y colaboradores
475
aldosterona para localiza r el tumor. Los hallazgos radiolgicos so n iguales a otros ade nomas co rticales, con
venas circunferenciales desplazadas, que defin en la
masa. Los istopos tambin pueden se r de inters en
combinacin con el test de supresin con dexameta
so na, que es positivo en la hiperplasia y e n la glndula
normal y negativo en la glndu la con un adenoma. El
mtodo tiene un a fiabi lidad diagnsti ca de aproxim adamente el 75 % .
La co nducta radio lgica en e l sndrome de Co nn
puede resumirse como sigue:
Cuadro 5
SINDROME ADRENOGENIT AL
FORMA CONGENITA
.
Test Laboratono
TIc
FORMA ADQUIRIDA
./
Ciruga
./
TAC
Cuadro 6
Toma de muestras
~renaIe{ ~
HIPERALDOSTERONISMO
V. Ovrica
TAC
______ t ___________
(75 % )
Ultrasonido plvico
Tumor evidente
Ciruga
Dudoso
Nonnal
Aebografia
Toma de muestras
/'"
Tumor
Ciruga
Dudoso
Estudio isotpico
con dexametasona
Fig. 36.9. -Sndrome dc Conn. La tomografa axial computarizada muestra un pequeo ndulo de 0,7 cm en la parte posterior de la
adrcnal izquierda (flechas) claramente dibujado entre la cola del pncreas (P) y el polo superior renal izquierdo (RI). La flebografa del mismo
paciente mucstra claramente el adenoma adrenal ( flec~as) .
476
Derecha
Izquierda
Bilateral
48-50
33-53
10
5-10
EXTRAADRENALES
10
4
MALIGNOS
BENIGNOS
(1 % )
(10 %)
Hallazgos radiolgicos
El abdomen simple. Slo muestra ocasionalmente,
calcificaciones en cscara o anulares.
El TAC es la tcnica de eleccin puesto que tiene
la posibilidad de estudiar el rea adrenal y si sta es
negativa , la pelvis y el trax. La fiabilidad diagnstica
en cuanto a deteccin es cercana al 9] % de los casos.
Los hallazgos radiolgicos son masa unilateral, poco
homognea , a menudo con componente qustico. Con
el bolo de contraste los feocromocitomas funcionantes
se realzan (50 20 UH) as como los no funcionantes
(35 15 UH).
C. S. Pedrosa y colaboradores
477
Cuadro 10
denominados apudomas .
Muy frecuente
Frecuente
Poco frecuentes
Raras
25 % tuberculosis y otras infecciones como histoplasmosis) . Los hallazgos radiolgicos incluyen: calcificaciones adrenales visibles en 25 % de los pacientes,
esplenomegalia en 2S %, calcificacin del pabelln de
la oreja y corazn pequeo que se normaliza con
tratamiento.
Cuadro 9
F) Masa abdominal
FEOCROMOCITOMA
ABDOMEN SIMPLE
TAC (adrenales)
~TAC
Ciruga
..
(T6ra}pelviS)
Toma de muestras
Flebografa
El istopo metaiodobencilquanidina (li3J-MIBG) es
hoy el mtodo de eleccin de Sereening dada su alta especificidad (94-99 %) Y una sensibilidad de 79-89 %) . Me Ewan
y col. Semin. Nuc. Med. 15-132, 1985.
E) Insuficiencia adrenal
Son enfermos con anorexia, prdida de peso, debilidad y frecuentemente pigmentacin, sobre todo de
las membranas mucosas. En la fase aguda puede haber
colapso con hipotensin , pulso rpido , vmitos y
diarrea.
Las causas estn reflejadas en el cuadro 10.
478
Fig. 36-11.- Ne uroblastoma izquierdo. Urografa intravenosa demostrando calcificaciones finas e n la regin de la glndula adrcna! y
descenso del rin izquierdo (RI), cuyo polo inferior llega casi a la
creSla ilaca (puntos de flecha). La extensin paravertebral se aprecia
por el ensanchamiento de la lnea paraespinaI izquierda (flecha curva). Tomografa axial computarizada de otro paciente con neuroblaslOma derecho mostrando una imagen de densidad mixta que hace
prominencia sobre [a parle inferior del hgado y que rechaza medialmente el rin derecho (RO). A la derecha pueden apreciarse lesiones extensas en los huesos largos por metstasis del neuroblastoma
(flechas largas). En la metfisis distal izquierda hay reaccin peristica en cepillo (!lechas huecas) que simula un tumor osteognico
primitivo.
C. S. Pedrosa y colaboradores
479
observacin peridica sin necesidad de ciruga. El adenoma no funcionante suele tener entre 1 y 6 cm de
dimetro (50 % de ellos estn por debajo de 2 cm).
Parecen ser ms frecuentes en diabticos obesos y
viejos (30 %), mujeres viejas (29 %) e hipertensos
(20 %). Tambin parecen asociarse a tumores malignos de endometrio, rin y vejiga. Los criterios para
el diagnstico incluyen: una masa de contorno suave,
bien definido, de menos de 5 cm de dimetro y que
no cambia de tamao en estudios seriados.
37
RADIOLOGIA OBSTETRICA
DR. J. MADRIGAL
DR. J . MARTIN GARCIA
1. INTRODUCCION
I. INTRODUCCION
Los rganos genitales internos femeninos estn situados en la cavidad pelviana. E n posicin central se
encuentra el tero , un rgano de pared gruesa muscular y con for ma de pera, que en la mujer multpara
ti ene unas dimensiones aproximadas de 8 cm de longitud por 4 de anchura y 3 de espesor anteroposterior.
Normalmente tiene cierto grado de inclinacin anterior con respecto a la vagin a, conocida como ante roflexin , pero tambin puede estar dirigido hacia atrs
en retroflexi6n . En el plano sagital, el tero se relaciona por delante con la vej iga y por detrs con el
recto , del que le separa el fondo del saco de Douglas.
A lo largo del borde superior del ligamento ancho
corren las trompas, que se dirigen desde el cuerno
uterino hasta la pared lateral de la pelvis, donde su
extremo fimbrado se pone en ntima relacin con el
ovario.
Los ovarios estn situados en el compartimento
posterior de la cavidad pelviana , alojados en la fosa
ovrica de la pared late ral de la pelvis. Su dimetro
longitudinal mxi mo vara entre 2,5 y 5 cm.
2. RADlOLOGIA CONVENCIONAL
La ultraso nografa ha reemplazado casi totalmente
a los estudios radiolgicos conve ncionales, por el peligro que supone para el feto el uso de radiaciones
ionizan tes y porque la misma informacin proporcionada por los rayos X se obtiene generalmente de forma ms precoz y fidedigna mediante el uso de los
ultrasonidos.
1.
2.
3.
4.
5.
3. ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA
Los ultrasonidos (US), tcnica no invasiva y carente de radiacin ionizan te , se han convertido en la
primera exploracin dentro del campo de la obstetricia. No se conocen efectos nocivos del US sobre el
feto.
A) Anatomfa ultrasonogrfica
El estudio de los rganos pelvianos fe meninos, con
la vejiga a distensin , muestra un tero con forma
piriforme, de contornos lisos, que impronta discretamente la ca ra posterior vesical. La posicin ms habitual del tero es en ligera anteversin.
El tamao normal del tero en un a mujer nulpara
se considera entre 6 y 8 cm de eje mayor , por 3 y 5 cm
de anchura y 2 y 3 cm de dimetro anteroposterior.
(Fig. 37-1.)
La ecoestructura del tero presenta variaciones. El
miometrio presenta un a estructura con ecos de nivel
medio de distribucin uniforme y con bordes lisos. En
la porcin distal del tero se presenta una zona de alta
ecogeneidad como resultado de la aposicin de las dos
paredes de la cavidad virtual del endometrio. La zona
C. S. Pedrosa y colaboradores
481
En el momento actual , la ultrasonografa representa el medio de exploracin ms idneo para la valoracin de la gestacin a partir de la cuarta o quinta
semanas del embarazo, siempre contando a partir del
primer da de la fecha de la ltima regla (FUR) hasta
la finalizacin de la gestacin.
Cuarta-quinta semanas:
Sexta semana:
Sptima semana:
Octava semana:
Novena semana :
Dcima semana:
Undcima semana:
Duodcima semana:
Cuarta-quinta semanas a partir del FUR .- La aparicin de un saco gestacional intrauterino marca el
primer dato ecogrfico que confirm a con absoluta fidelidad la existencia de una gestacin. La imagen ecogrfica del saco gestacional es la de una pequea estructura redondeada , sonotransparente, limitada por
un anillo hiperecognico producido por la decidua.
Sexta semana.-Aparicin de la placa fetal o polo
embrionario como una estructura ecognica dentro
482
Flg. 37.2.-Semio logla ultrasonogrfica de l embarazo. 1: Embarazo de cinco semanas mostrando un saco gestacio nal (flechas), e n el q ue. parece adivinarse el polo fetal en la parte ms alta (flecha peq uea) . 2: Embarazo de 7 semanas (flecha hueca) . Parece existir un
pequeo desprendimiento "de las membranas e n la parte posterior
(flechas slidas). 3: Embarazo en el segundo trimestre. Es ya reconocible la imagen del corazn (e) y la del hgado (H) , con el diafragma entre ambos, as! como la columna vertebral (V).
C. S. Pedrosa y colaboradores
GASA, traduce la edad gestacional sonogrfica adaptada al patrn de crecimiento del feto.
2. Longitud femoral.-El fmur fetal se har visible ecogrficamente a partir de la octava semana, y
su medicin podr efectuarse aproximadamente a partir de la dcima semana. Si la medicin femoral se
efecta antes de la semana 24 de gestacin , predice la
edad con una precisin de 7 das. Despus de la
semana 24, hay una amplia variacin biolgica de la
longitud del fmur.
Los riones fetales podrn visualizarse a partir de
la semana 20. La exclusin de uropat'a obstructiva o
de tumoracin renal intratero facilita poder efectuar
la teraputica adecuada en el momento del parto. El
diagnstico del sexo fetal puede efectuarse con una
fiabilidad cercana al 90 % a partir de las 25 semanas
de gestacin. En los varones se visualiza frecuentemente un pequeo hidrocele fisiolgico.
La visualizacin del cordn umbilical flotando en
el lquido amnitico ' hace posible la deteccin de las
dos arterias umbilicales y de la nica vena umbilical.
El descubrimiento de una arteria umbilical nica har
sospechar la posibilidad de presencia de enfermedad
renal o cardiopata congnita.
483
3. Edad gestacional.-Para la valoracin de la biometra se emplean numerosos parmetros:
Durante el primer trimestre del embarazo , consideramos como mtodo de medicin clsica el de la
medida de la longitud mxima del feto o dimetro
cfalo-nalgas (CRL). Durante este perodo de la gestacin , el CRL tendr una precisin de 5 das. La
medicin es aplicable desde la sptima semana de
gestacin, en la que el embrin mide aproximadamente 1 cm, hasta la decimocuarta semana, en la que
alcanza una longitud "de 8 cm.
4. Posicin y presentacin fetal. -El diagnstico
de la presentacin fetal se efectuar observando la
zona del embrin que se sita en relacin con el cuello
uterino, as como la relacin entre el dorso fetal y la
porcin anterior, transversa o posterior de ambos lados de la madre. La posicin fetal se reconocer visualizando la columna vertebral del feto en corte longitudinal, efectuando entonces una relacin con el eje
longitudinal de la glndula uterina.
La esttica final de la presentacin fetal slo podr
afirmarse a partir del octavo mes, y aun as, la evolucin de las presentaciones podr ser variable.
5. Placenta.-Las principales indicaciones del estudio ecogrfico de la placenta son las siguientes:
1. Visualizacin de su morfologa, grosor y volumen.
2. Implantacin.
3. Evolucin placentaria relacionada con el tiempo de gestacin.
4. Valoracin de la migracin de la placenta.
5. Diagnstico de la patologa propia de la placenta.
El grosor de la placenta se mantendr homogneo,
exceptuando los bordes de la misma , que disminuyen
progresivamente. Puede verse grosor placentario mayor de 4 cm en pacientes con diabetes gestacional,
Fig. 37-3....:Biometrfa fetal. 1: El dimetro biparietal se mide del borde interno de un hueso parietal al borde externo del otro. En el
centro de la imagen puede apreciarse el eco de la linea media (flecha grande). 2: Medida ctfalo nalgas. El trazo muestra la medida desde la
parte ms alta del crneo a la regin de las nalgas. 3: Longitud del f~mur. El f~mur es claramente demostrable y mensurable (flechas hueca~).
El centro de osificacin de la epfisis tambin es visible (flecha slida).
484
anomalas congnitas o sensibilizacin al Rh. Placentas delgadas aparecern en pacientes con diabetes juvenil , retardo del crecimiento intrauterino o preeclampsia.
E n base a los cambios de la textura placentaria, a
medida que progresa la gestacin se ha desarrollado
un siste ma de clasificacin de la placenta en diferentes
grados de O a 111 , para predecir la madurez funcional
de la misma. (Fig. 37-4.)
En el embarazo temprano, todas las placentas
corresponden al grado O. U n pequeo porcentaje de
embarazos normales presentarn, a su trmino , placenta en grado IlI. La mayora presentan un aspecto
que corresponde al grado 1 o II.
Las zonas ms habituales de insercin placentaria
sern las caras anterior y posterior del fundus uterino.
El fenme no de la migracin placentaria hacia el
fund us uterino, que aparece en un 67 % de las inserciones placentarias bajas, hace que el diagnstico de
placenta previa oclusiva o marginal no pueda realizarse con anterioridad a las 36 semanas. Hacerlo antes
de esta fecha puede inducir a la realizacin de una
cesrea innecesaria.
ptico, parece estar en relacin con el llamado sndrome del feto perezoso, ocasionado por el desarrollo del
mecanismo de la deglucin fetal.
D) Gestacin patolgica
a) Primer trimestre del embarazo
La gestacin patolgica en el primer trimestre del
embarazo puede presentar patologa del saco gesta
cional, de la zona de implantacin del saco embriona
rio y de la placa fetal.
Enfermedad trofoblstica.-Entre las causas de hemorragias en el primer trimestre del embarazo aparece la enfermedad trofoblstica, que incluye la mola
hidatiforme, el corioadenoma destruens y el coriocarcinoma.
C. S. Pedrosa y colaboradores
485
Fig. 37-S.- Alteraciones del huevo. 1: Huevo anembrionado. El saco gestacional (A) es grande y no contiene polo fetal. 2: Aborto
incompleto. El corte sagital muestra la lnea endometrial (E). Los restos del aborto se encuentran en el canal cervical (puntas de flecha).
2. Alteraciones de la implantacin del saco geslacional.-Se considera implantacin baja del saco gestacional cuando sta se realiza sobre el orificio cervical
interno , siendo necesario que la decidua est en contacto con ste. La incidencia de abortos en el caso de
implantacin baja es claramente ms elevada que en
el caso de implantacin funda!. La implantacin baja
se asocia frecuentemente con una ms alta incidencia
de insercin placentaria previa o marginal.
La implantacin cervical es la ms infrecuente y
produce prcticamente con toda seguridad una gestacin inviable.
La incidenci a de gestacin ectpica o embarazo
extrauterino es aproximadamente del 0,1 al 0,5 % de
todos los nacimientos. El diagnstico de embarazo
extrauterino reviste una gran importancia , ya que la
hemorragia intraperitoneal masiva secundaria a la
ruptura de la trompa que contiene el saco gestacional ,
es capaz de provocar la muerte de la paciente gestante
(26 % de las muertes de las gestantes).
Entre los signos clnicos de inters para la sospecha
del diagnstico de embarazo ectpico, el ms frecuente, con mucho, ser el dolor plvico de intensidad
variable. La trada clnica clsica del embarazo extrauterino, dolor, sangrado vaginal y masa ginecolgica,
slo aparecer en el 45 % de los casos.
La implantacin ectpica del saco gestacional se
sita, en el 95 % de los casos, a nivel de la trompa de
Falopio. El embarazo ectpico podr cursar con rup-
486
tenemos:
- Anomalas fetales , tales como agenesia renal o
vlvulas uretrales que produzcan una considerable disminucin de la produccin de orina o impidan el flujo
libre de la misma por el sistema excretor urinario.
- Ruptura prematura de membrana.
- Postmaduridad. La cantidad de lquido amnitico alcanzar su volumen mximo aproximadamente
a las 38 semanas de gestacin, para despus disminuir
progresivamente, de tal manera que a las 42 semanas,
la disminucin es tan acusada que apenas se detecta
lquido amnitico en torno al feto.
B) Utero grande , en relacin con el tiempo de
amenorrea.
a) La causa ms frecuente es el clculo incorrecto
de la edad gestacional basada en la FUR. (Fig. 37-7.)
b) Gestacin mltiple .
e) Enfermedad trofoblstica.
d) Masas asociadas con embarazo normal. Las masas que con mayor frecuencia se asocian con embarazo
normal son las siguientes:
-
4. Retardo del crecimiento intrauterino.- EI retardo del crecimiento intrauterino (Intrauterine Growth
Retardation) (IUGR) se define por un peso de
2.500 gr menor del percentil para la edad gestacional.
La exploracin ultrasonogrfica es muy importante, ya que aproximadamente la mitad de los casos de
IUGR no se diagnostican utilizando slo parmetros
clnicos, tales como historia clnica, ganancia de peso
materno, altura del fondo uterino y.peso fetal estimado. En la deteccin ultrasonogrfica del IUGR podemos utilizar los siguientes parmetros:
Dimetro biparietal.-El mtodo de doble medida
del dimetro biparietal desarrollado por Sabbagha,
que ya hemos comentado anteriormente, permite clasificar a los fetos en tres grupos: grande, normal y
pequeo, cada uno de los cuales se asocia a 4istinto
porcentaje de riesgo de sufrir IUGR.
Volumen intrauterino total. (Total Intrauterine Volume, TIUV) .- Esta determinacin se basa en el hecho de que, en caso de IUGR, no s610 se ve afectado
el desarrollo del feto, sino que hay tambin disminucin de la cantidad de lquido amini6tico y del tamao
de la placenta.
Circunferencia abdominal (Abdominal Circunference, AC).- Esta determinacin se basa en el hecho
que la medida se realiza en un plano que incorpora el
hgado fetal , un rgano especialmente afectado por el
IUGR.
Fig. 37-7.-Semiologa del saco gestacional. 1: Embarazo gemelar temprano. Se aprecian dos sacos gestacionales claramente separados
(flechas) . 2: Embarazo gemelar con muerte de un feto. El corte muestra un feto normal a la izquierda (flecha larga) mientras que el feto de
la derecha presenta marcado acabalgamiento y aplastamiento de los huesos craneales (flechas cortas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 37-8.-Ecograffa de la placenta. Placenta previa. 1: La placenta (P) llega a ocluir el orificio cervical (flechas). La vagina es tambin
claramente visible (G). Las partes fetales (F) son visibles en la parte
alta de la figura. 2: Abruptio placentae. La placenta (P) est despegada claramente de la pared (fl echas). Cabeza fetal (F).
487
488
F) Muerte fetal
En el segundo y tercer trimestre, el signo ms
precoz y fidedigno de muerte fetal ser la ausencia de
actividad cardiaca detectada por medio de aparato de
tiempo real.
Cronolgicamente el signo ms precoz es mala definicin de contorno fetal debido a penetracin del
lquido amnitico en la piel del feto. A medida que la
piel es separada de las estructuras subyacentes, aparece un doble contorno que es fcil de detectar en el
crneo (signo del halo), pero que tambin podr
observarse en la pared del tronco. Este signo no es
especfico de muerte fetal, ya que puede observarse
en edema fetal de otras causas, como incompatibilidad
Rh, anemia, diabetes, etc. Por ltimo , aparece deformidad y colapso del feto, con acabalgamiento de los
huesos de la calota fetal (signo de Spaulding) y distorsin marcada de la configuracin fetal. (Fig. 37-11.)
G) Complicaciones del puerperio
c. S. Pedrosa y colaboradores
489
Fig. 37-1 l.- Muerte fetal. 1: Signo del halo . La ecografa muestra un doble contorno de la cabeza fetal (flechas). 2: Signo de "Spaulding.
Se aprecia claramente el acabalgamiento de los huesos de la bveda craneal (flechas) que adems est marcadamente deformada.
38
RADIOLOGIA GINECOLOGICA
1. TECNICAS DE EXPLORACION
1. TECNICAS DE EXPLORACION
A) Abdomen simple
Cuadro 1
CALCIFICACIONES DE LA PELVIS FEMENINA
1. TUMORES BENIGNOS
a) Ovario.
- Cistoadenoma papilar o seudomucinoso
- Fibroma.
- Q uiste dermoide.
b) Utero.
- Leiomioma.
e) Columna vertebral.
-Cordoma .
2. TUMORES MALIGNOS
a) Ovario.
- Cistoadenocarcinoma papilar o seudomucinoso.
- Teratoma maligno.
b) Utero.
- Leiomiosarcoma.
e) Tubo digestivo.
- Carcinoma coloide de colon.
- Adenocarcinoma mucinoso de apndice.
d) Columna vertebral.
- T umores malignos sacros.
3. INFECCIONES
a) Ganglios linfticos calcificados.
4. VASCULARES
a) A ebolitos.
b) Calcificaciones arteriales .
5. MISCELANEAS
a) Gi necolgicas.
- Cuerpo extrafio
(DIU, suturas, pesario, etc.).
e) Urinarias.
- Litiasis en tracto urinario inferior.
B) Urografia intravenosa
Modificado de Stcin
La urografa sigue teniendo utilidad en la valoracin previa y posterior al tratamiento de las pacient~s
con masas ginecolgicas.
a) Valoraci n prelralamiento. En la hidronefrosis,
generalmente se requiere la urografa para" conocer la
localizacin de la obstruccin. Sin embargo, el TAC
puede proporcionar suficiente informacin acerca de
la morfologa y de la funcin del aparato urinario , as
como del nivel de la obstruccin, como para poder
prescindir de la urografa intravenosa.
491
C. S. Pedrosa y colaboradores
C) Cislografa
La indicacin fundamental para realizar una cistografa en patologa ginecolgica es la incontinencia
urinaria, que puede "ser por causa orgnica , en relacin con la exisfencia de fstulas urogenitales, o funcional, la denominada incontinencia de esfu erzo
(stress incontinence) .
D) Enema opaco
El tumor ginecolgico que ms frecuentemente invade -el colon es el carcinoma de ovario. La invasin
directa del tumor primario afecta caractersticamente
el borde inferior del sigma, en tanto que los depsitos
metaststicos afectan fundamentalmente el borde anterior del rectosigma (56 %), las ltimas asas del leon
y el borde medial del ciego (41 %), el borde superior
del sigma (21 %) Y el borde lateral del ciego y colon
ascedente (18 %).
E) Histerosalpingografa
de longitud variable del urter pelviano , paso de contraste a la vagina y extravasacin de contraste. La
lesin ms importante de la vejiga es la fstula vesicovaginal, en la que se puede observar cmo se tie de
492
2
Fig. 38-2.-Semiologa histerosalpingogrfica. 1: Histerosalpingografa normal. Puede distinguirse claramente el cuello uterino (C), la
cavidad uterina con su forma normal (U) as como ambas trompas rellenas de contraste . A travs del extremo fimbriado de la trompa derecha
(F) puede apreciarse el comienzo de la salida del contraste del peritoneo. 2: Hidrosalpinx bilateral. Existe una marcada dilatacin de ambas
trompas (H) sin paso de contraste a la cavidad peritoneal. En el lado derecho puede apreciarse irregularidades con relleno glandular (flecha).
C. S. Pedrosa y colaboradores
vianos, particularmente los secundarios a enfermedad
inflamatoria pelviana.
493
1) Radiologa intervencionista
a) Puncin bipsica bajo control radiolgico. La
tcnica se aplica fundamentalmente en el diagnstico
de recurrencia tumoral y de metstasis ganglionares.
b) Perfusin y oclusin arterial va catter percutneo. La perfusin bilateral de las arterias ilacas internas con agentes quimioterpicos ha sido utilizada
con xito en el tratamiento de cnceres de crvix y
ovario.
c) Absceso pelviano. El drenaje percutneo de
abscesos intraperitoneales, utilizando una combinacin de fluoroscopia, US y TAC, ofrece una alternativa real al drenaje quirrgico de los mismos, con una
efectividad superior incluso a lo logrado por la ciruga.
A) Anomalas congnitas
Las anomalas congnitas oel aparato genital femenino son muy variadas y pueden ser. clasificadas en
cuatro grupos: anomalas uterinas por defecto de desarrollo o fusin de los conductos de MIler, anomalas que resultan en obstruccin del tracto genital,
anomalas por persistencia de los conductos de Wolff
y ausencia congnita de diversos rganos del aparato
genital. (Fig. 38-4.)
494
b) Los quistes del conducto de Gartner suelen ser
pequeos y asintomticos. Pueden reconocerse ecogrficamente por su localizacin caracterstica.
2. Las anomalas por fallo del desarrollo o fusin
de los conductos de Mller ya han sido comentadas al
hablar de la histerosalpingografa, que es el mtodo
diagnstico de eleccin.
3. La obstruccin del tracto genital es el resultado
de diversas anomalas del desarrollo de los conductos
de Mller y del septo urogenital.
a) Hidraco/pos. Las causas de la obstruccin incluyen himen imperforado y diversas lesiones, que van
desde un simple diafragma hasta atresia completa del
crvix, la vagina o ambos. El hidrometrocolpos se
asocia con frecuencia a otras anomalas congnitas
severas, como ano imperforado o agenesia renal, excepto en el caso en el que la etiologa sea un simple
himen imperforado.
b) Hematocolpos. La mayor parte de los casos de
himen imperforado no se descubren hasta la menarqua, momento en el que la sangre menstrual se acumula en la vagina (hematocolpos), tero (hematometra), trompas (hematosalpinx) e incluso pasa a la cavidad peritoneal (hematoperitoneo). En la actualidad,
la ultrasonografa es la exploracin de eleccin. El
diagnstico se hace por la deteccin de una masa
situada en la lnea media, de forma ms o menos
tubular y de caractersticas qusticas, aunque con ecos
ocasionales en su interior, debidos a debris, material
mucoso O sangre. (Fig. 38-5.)
MASAS PELVICAS
1. MASAS UTERINAS
Masas qufsticas.
- Hidrometra.
- Hematometra .
Masas slidas.
- Leiomioma.
- Enfermedad trofoblstica.
- Sarcoma.
2. MASAS ANEXIALES
Masas qufsticas.
- Quistes.
- Cistoadenoma seroso.
- Quiste dermoide.
- Hidrosalpinx .
- Endometrioma.
Masas complejas.
- Endometrioma .
- Piosalpinxlabsceso tuboovrico.
- Embarazo ectpico.
- Cistoadenoma/carcinoma mucinoso.
- Cistoadenocarcinoma seroso .
- Quiste dermoide .
Masas slidas.
- Adenocarcinoma .
- Fibroma.
- Dermoide slido.
- Endometrioma .
3. MASAS EXTRAGINECOLOGICAS
Fig. 38-S.-Ultrasonografa de anomalas congnitas. Hidrometrocolpos. La imagen en corte sagital muestra por detrs de la vejiga
urinaria (V) una masa lquida a tensin (flechas largas) con claros
residuos en el interior (flechas cortas).
1. MASAS UTERINAS.
La gran mayora de .las masas de origen uterino
son de naturaleza slida y benignas.
a) Tumores benignos. El leiomioma es el tumor
ms frecuente del aparato genital femenino. Ocurre
en un 20 % de las mujeres mayores de 30 aos. Suele
ser mltiple y puede ser intramural , subseroso o submucoso, siendo stos los menos frecuentes (5 %),
aunque suelen ser los que ms sntomas producen.
El estudio convencional muestra masas que pueden
producir compresin sobre el colon o la vejiga. Cuan-
C. S. Pedrosa y colaboradores
do son grandes, pueden producir hidronefrosis. La
presencia de calcificaciones irregulares, groseras, dispersas o en agregados, son tpicas del fibroide uterino.
La ultrasonografia identifica los leiomiomas en
aproximadamente el 90 % de los casos. El aspecto
ecogrfico tpico es el de una masa sonotransparente
que produce deformidad del contorno de un tero
aumentado de tamao e inhomogneo. Su ecogeneidad depende de la presencia o ausencia de cambios
secundarios, y as el aumento de la ecogeneidad
ocurre en presencia de degeneracin grasa y calcificaciones que pueden producir sombras acsticas, mientras que la hemorragia y necrosis pueden resultar en
disminucin de la ecogeneidad y aumento de la transmisin del sonido. Adems estos tumores tienen la
particularidad de hacerse ms sonotransparentes durante el embarazo. (Fig. 38-6.)
El TAC muestra estas masas como hallazgos incidentales cuando se estudia la pelvis por otros motivos.
b) Tumores malignos. El carcinoma de crvix rara
vez se presenta como masa, y generalmente se diagnostica por su clnica.
Solamente los estadios III y IV, en los que existen
masas afectando el crvix y el parametrio, con aumento de los ganglios linfticos pelvianos, se demuestran
por ultrasonido. (Fig. 38-7.)
El TAC puede demostrar el tamao del tumor, as
como el del tero, la presencia de afectacin parametrial, de los ganglios plvicos y la extensin hacia la
pared plvica.
La afectacin de los ganglios de la regin del obturador, hipogstricos, ilaca externa y primitiva, que
son los sitios habituales de metstasis, puede demostrarse si los ganglios son mayores de 1,5 cm. La fiabilidad del TAC para detectar metstasis ganglionares
del carcinoma de crvix est en torno al 75 % .
La linfografa es una exploracin de gran utilidad
en el carcinoma de crvix, ya que es un tumor que
metastatiza fundamentalmente por va linftica. La
fiabilidad de la linfa grafa para detectar metstasis
ganglionares vara entre un 57 % Y un 87 %, siendo
495
O:
1:
lA:
lB:
Estadio
11:
Estadio
HA:
HB:
III:
Estadio
IV:
Carcinoma in situ.
Carcinoma limitado exclusivamente al
crvix.
Lesiones de menos de 2 cm.
Lesiones mayores de 2 cm.
Carcinoma que se extiende ms all del
crvix pero que no ha alcanzado la pared
plvica o que afecta a la vagina pero no
al tercio inferior.
Con extensin parametrial medial.
Con extensin parametrial lateral.
Carcinoma que se ha extendido a la pared
plvica o al tercio inferior de la vagina.
Carcinoma que afecta la mucosa de la
vejiga, recto o que se extiende ms all
de los lmites de la pelvis verdadera.
Fig. 38-6.- Semiologia de los miomas uterinos. Mioma del fundus. El tero (U) contiene una formacin redondeada en su fundus
(flecha) de menor ecogeneidad que el resto del tero.
Estadio
Estadio
1:
Estadio
III:
Estadio
IV:
11:
496
La tomografia computarizada no tiene gran valor
en este tumor, debido a que la mayora de las pacientes tiene un tumor que se mantiene limitado al tero.
En algunas instituciones se utiliza la HSG en la
evaluacin de estas pacientes
La e/lfermedad trofoblstica la componen la mola
hidatiforrne. el corioadenoma destruens , o mola ovasiva, y el coriocarcinoma. El tumor trofoblstico se
desarrolla despus de un embarazo molar (50 %), embarazo previo, aborto o embarazo ect6pico. Es un
tumor que puede regresar espontneamente, invadir
localmente (15 %) o diseminarse. Las metstasis
ocurren entre 5 y ellO % de los casos, y sus localizaciones ms frecuentes son los pulmones (80 %). vagina (30 %), pelvis (20 %), cerebro (10 %), hgado
(10 %) e intestino , rin y bazo (menos del 5 %). La
subunidad f3 de la gonadotropina corinica humana
(sub ~-GCH) es el indicador ms sensible de la existencia de tumor, de la respuesta al tratamiento y de
la recidiva del mismo.
La ultrasonografa es la tcnica de eleccin en el
diagnstico de la mola hidatiforme. (Fig. 38-8.) En
general, se puede ver una masa intrauterina de aspecto vesicular y homognea. El saco gestacional es raras
veces visible. La enfermedad invasiva muestra la presencia de grupos de ecos de alta amplitud dentro del
miometrio, que se asocian frecuentemente con reas
sonotransparentes por hemorragias. Los US son el
mtodo de eleccin para detectar la presencia de quistes tecalutenicos, que se asocian con la enfermedad
trofoblstica hasta en un 47 % de los casos.
Las radiografas simples del abdomen pueden demostrar masa uterina, e incluso masa plvica, debido
a los quistes tecalutenicos asociados. La radiografa
de trax puede mostrar la presencia de metstasis
redondeadas.
La presencia de metstasis cerebrales (10 %) hace
necesario el uso del TAC craneal en estas enfermas.
Tienen hemorragia asociada frecuentemente, por lo
que, en los estudios sin contraste, se ven como reas
de atenuacin au mentadas y que se realzan con la
infusin de contraste.
Disgerminoma.
T. del seno endodrmico.
Carcinoma embrionario.
Coriocarcinoma.
Teratoma .
Los carcinomas epiteliales o mullerianos constituyen aproximadamente el 88 % de las neoplasias ma;lignas del adulto. Un 40 % de los tumores epiteliales
497
Estadio
Estadio
Estadio
Estad io
1:
lA :
lB :
le:
Estadio
11:
Estadio
IIA :
Estadio
Estad io
I1C:
Estadio
III :
Estadio
IV:
IIB:
En general, parece que el TAC no va a desempear un papel primordial en la valoracin inicial del
carcinoma de ovario , ya que, una vez que este diagnstico es sugerido (ge neralmente en base a un estudio con US), es mandatoria una laparotoma exploradora para estadiaje y tratamiento .
Muchos autores propugnan una actitud agresiva en
el manej o de estas pacientes, lo qu e implica una laparatoma second-Iook para confirmar la remisin
o extirpar la tumoracin residual. En general, se acepta que es improbable que el TAC pueda reemplazar
una operacin de second-Iook, si bien puede disminuir su nmero o hacerl a ms eficaz.
Un tumor ovrico que merece un a consideracin
especial es el teratoma. Los teratomas qusticos (quiste
Flg. 38-9.-5emiologia de las tumoraciones ovricas. 1: Cistoadenoma seroso del ovario. Gran cavidad qustica (Q) por encima de la vejiga
(V) y del tero (U). 2: Cistoadenocarcinoma. Gran cavidad qustica (Q) con septos marcadamente engrosados (fl echas) en el interior. Aorta
(A). Columna vrtebral (CV). 3: Carcinoma slido del ovario. La imagen coronal muestra una masa nhomognea (M) que produce indefinicin
del borde uterino (U) y que se acompaa de una pequea cantidad de ascitis (A). Vejiga (V).
498
RX Simple abdomen
Ultrasridos
Masa anexial
Masa uterina
'"
/\
Masa slida
Masa qustica o
compleja
Maligna Leiomioma
----------------,1
/~~
Masa qustica
/
mOide
Masa compleja
Masa slida
EndO~~riosis
NeOPlaSia
Masa extraginecolgica
Masa slida
""
Masa qustica o
compleja
Rin
ectpico
RX Simple a b d o m /
TAC
/".~.
STOP ~
Maligna_(?)
TAC
RX Convencional
499
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 38.11.-Semiologa del dermoide uterino. 1: Imagen qustica por encima de la vejiga urinaria (V) que presenta un nivel lquido-lquido (flechas). 2: El TAC del mismo paciente confirma un claro
nivel quido-lquido (flechas intermedias), la loculacin separada de
lquido (flechas largas) y algunas reas de calcio (flechas cortas) .
500
C. S. Pedrosa y colaboradores
G) Endometriosis. Adenomiosis
1. La endomerriosis es un a entidad frecuente que
afecta aproxi madamente al 15 % de las mujeres duranle su vida menstrual act iva y que se caracteriza por
la presencia de tejido en dome tri al fun cional en situacin ectpica. La enfe rmedad se localiza funda mentalment e en la pelvis y afecta por orden de frecuencia
los ovarios, los ligamentos uterinos , el septo rectovaginal y el resto de l peritoneo pelviano.
La fo rm a de afectacin difusa, generalmente sintomtica, se caracteriza por la presencia de mltiples
implantes de peq ueo tamao en las vsceras pelvianas
y su revestimiento peritoneaL E n general, esta form a
de presentacin es indiagnosticable por ultrasonidos.
La forma de afectacin focal, generalmente asintomtica , se caracteriza por la presencia de una o
varias masas qusticas denominadas quistes de chocolate o endometriomas, ge neralmente situadas en
los ovarios y el fondo de saco. (Fig. 38-1 4.) Su aspecto
501
eco grfico es muy variable, lo que probab lemente est
en relacin con el grado de organizacin de la hemorragia y el depsito de fibrina. Las lesiones qusticas ge neralmente se pueden diferenciar de los quistes funcionales de ovario por su pared engrosada e
irregular. Las lesiones complejas son particularmente difci les de difere nciar de la enfermedad inflamatoria pelviana, ms an teniendo en cuenta que ambas
entidades producen frecuentemente dolores e infertilidad. Las lesiones con apariencia slida pueden ser
difciles de diferenciar de tumores slidos ovricos.
2. La adenomiosis se caracteriza por el crecimiento de tejido endometrial funcionante en el espesor de
la pared muscular del tero. La forma difusa se caracteriza , en la exploracin con US, por aumento de
tamao del tero y, sobre todo , por la existencia de
reas qusticas irregulares debidas a la presencia de
sa ngre en su interior. La forma focal puede ser indistinguible del mioma .
39
LA MAMA
DRA. A. PEINADOR
DR. C. S. PEDROSA
J. ANATOMIA NORMAL
2. TECNICAS DE EXPLORACION
B) Xerorradiografa
3. SEMIOLOGIA GENERAL
4. ENTIDADES MAS IMPORTANTES
5. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
6. BUSQUE DA DE CANCER MAMARIO EN
MUJERES ASINTOMATICAS
1. ANATOMIA NORMAL
INDICACIONES DE LA MAMOGRAFIA
A) Masa mamari a
B) Cambios en el pezn y la piel
C) Dolor e intlamacin
D) Secrecin por el pezn
E) Bsqueda de un primario por enfermedad metas
tsica
F) Evaluacin peridica del tratamiento de un carcinoma de mama tratado con reseccin local o radio
terapia
G) Evaluacin de la mama contralateral (mastectoma
previa)
H) Anormalidades detectadas previamente que no son
clnicamente evidentes
C) Galactografa
El examen de la mama , previa inyeccin de contraste a travs del sistema ductal, se utiliza fundamentalmente en la investigacin de pacientes con secrecin hemorrgica de la mama . Tras la canalizacin del
dueto que presenta la secrecin , se inyecta contraste,
con cuidado de no introducir aire, realizando poste
riormente mamografas en anteroposterior y lateral.
(Fig. 39-2.) La lesin ms frecuentemente demost rada
es el papiloma intraductal.
503
C. S. Pedrosa y colaboradores
3. SEMIOLOGIA GENERAL
A) Signos primarios
So n fundamentalmente tres:
1. Masa nica o mltiple del seno de la glndula.
2. E nfermedad difusa de la mam a.
3. Presencia de microcalcificacio nes.
L Masa
D) Ultrasonografa
Para su diagnstico diferencial es necesario analizar la densidad y las caractersticas del borde de las
masas.
E n general, el carcinoma medular y el carcinoma
coloide son masas circunscritas de alta densidad. El
carcinoma intraqustico tambin muestra alta densidad , pudiendo slo demostrarse la masa despus de
la extracci n por punci n del co ntenido del quiste.
504
Cuadro 2
LESIONES CIRCUNSCRITAS
RADIOTRANSPARENTES
BAJA DENSIDAD
ALTA DENSIDAD
RADIOTRANSPARENTE y
RADIOPACO COMBI NADO
- Lipoma
- Ca rcinoma
- Sarcoma
Quiste o leoso
GaJactocele
Fibroadenoma
(menos (recuente)
Fibroadenoma gigante
Quiste sebceo
Papiloma
Hemangioma
Absceso
Carcinoma papilar
Carcinoma mucinoso
- Metstasis
- Cistosarcoma filoides
-Quiste
- Absceso
Fibroadenolipoma
Galactocele
Ganglio linftico inlramamario
Hematoma
- Hematoma
- Ganglios
-
Quiste sebceo
Tabar , L., Y Dean, P. 8.: Teaching atlas ofmamography Georg Thieme . Sttugart , 1983.
Carcinoma
Abscesos
Adenosis esclerosan le
Necrosis grasa traumtica
Fibroadenoma hialinizado con fibrosis
Cuadro 4
MASAS MUL TIPLES.
DENSAS
1. Carcinoma muhifocal
1. Lipomas
2. Galactoceles
licas
3. Adenosis fibrosante
4. Quistes
5. Seudoadenomas
6. Hematomas
7. Abscesos
BORDE
BORDE REGULAR
Fibroadenoma
Lipoma
Quiste
Galactocele
Hematoma
Carcinoma medular y coloide
DENSIDAD
RADIOTRANSPARENTES
BORDE IRREGULAR
Carcinoma muhifocal
Mastitis de clulas plasmticas
Adenosis fibrosante
Abscesos
Metstasis
BORDE REGULAR
Fibroadenoma
Lipomas
Galactocelc
Quistes
Hematomas
Evans
C. S. Pcdrosa y colaboradores
505
Fig. 394.-Semiologa radiolgica. Borde de la mama . 1: Borde nlido y definido. tpico de las lesiones benignas. 2: Borde indeterminad?
cuyos lmites son muy poco precisos, ms frecuente mente visto en lesiones malignas. 3: Borde espiculado con seudpodos que avanzan hacia
3. Calcificaciones
B) Signos secundarios
1. Estado de la piel
Cuadro S
ENFERMEDAD DIFUSA DE LA MAMA
1. Infiltracin carcinoma-
4. Infeccin
5. Hema tomas difusos
6. Adenosis
7. Papilom atosis
tos,
2. Linfoma
3. Fibrondcnosis
Evans
Cuadro 6
CALCIFICACIONES
MALIGNAS
BENIGNAS
Pequeas e irregulares
Alargadas (rectas O curvas)
Serpinginosas
En grano de avena,.
Cuadro 7
ENGROSAMIENTO DE LA PIEL.
CAUSAS
LOCALIZADO
-
Ca rcinoma
Absceso
Mastitis plasmocitarias
Traumatismos
OIFUSO
-
Carcinoma
Metstasis
Linfoma
Colagenosis
Mastitis
506
1
2
Fig. 39-S.-Scmio loga genera l. Calcificaciones de la mama. La figura 1 muestra calcificaciones en adenoma viejo degenerado. La fi gura
2 representa calci ficaciones alargadas en una mastitis de clulas plasmticas, ade ms de una calcificaci n arterial (puntas de flecha). La imagen
3 es de calcificacin tpica de carcinoma .
2. Densidad asimtrica
La asimetra de la densidad de ambas mam as cuando adems se asocia a masa palpable, es indicacin de
biopsia-aspiracin.
6. Adenopatas axilares
La realizacin de radiografas de la axila puede
mostrar la existencia de adenopatas regionales, lo
cual es un signo indirecto de la existencia de lesin
maligna en la mama.
A) Enfermedades benignas
C. S. Pedrosa y colaboradores
507
cuente entre los 20 y los 50 aos, como consecuencia
de influencias hormonales. Suelen regresar con los
embarazos, con la edad, y despus de la menopausia.
Radiolgicamente la mama es muy densa, bilateral
y simtricamente, existiendo estructuras nodulares
irregularmente delimitadas.
El diagnstico es ms sencillo cuando existen quistes de gran tamao, ya que se pueden observar bien
las caractersticas del quiste, como un ndulo redondeado u ovalado de bordes definidos que desplaza a
su alrededor al tejido mamario. (Fig 39-7.) Frecuentemente hay un halo radiotransparente llamado halo
de seguridad que sugiere la benignidad del proceso.
La puncin de estos quistes permite llegar a un diagnstico del mismo.
Fig. 39-7.- Enfermedad fibroquistica. La figura muestra una forma difusa o mltiples ndulos ms o menos redondeados , distribuidos
por toda [a mama.
3. Fibroadenoma.-Es un tumor frecuente en mujeres jvenes, siendo raro despus de los 30 aos y
siendo tpica 'su estimulacin por el ciclo menstrual,
el embarazo y la lactancia.
Radiolgicamente tienen forma redondeada, de
contorno liso con halo de seguridad. Por debajo de
los 30 aos urta masa redondeada y densa' es ms
frecuentemente un fibroadenoma que un quiste , siendo lo contrario la regla por encima de esta edad. La
calcificacin de fibroadenoma, que ocurre en un 3 %
de los casos, comienza corno pequeas manchas irregulares en el interior del ndulo y son claramente
diferenciables de las microcalcificaciones del carcinoma o de la adenosis fibrosante , puesto que son groseras en tamao. (Fig. 39-8.)
4. Fibroadenoma gigante o cistosarcoma filoides. -Es frecuente en mujeres de mediana edad y
extraordinariamente raros despus de la menopausia.
Pueden crecer rpidamente hasta ~onvertirse en una
masa enorme que ocupe toda la mama. Es una tumoracin dura pero que se moviliza por debajo de la piel ,
no existiendo piel de naranja aunque puede existi r
ulceracin de la piel.
En general es benigno , si bien puede presentarse
508
degeneracin sarcomatosa en un 5 % de los casos.
Radiolgicamente el tumor es muy denso , de bordes
definidos que desplaza el estroma mamario y que no
presenta microcalcificaciones.
5. Fibrolipoma o hamartoma.-Aparecen en mujeres de mediana edad y en edad postmenopusica.
Radiolgicamente presenta una cpsula conjuntiva
bien definida. No prese nta calcificaciones. Es una lesin bien definida, encapsulada , con densidades no
hom og neas que contiene abundante grasa. (Fig.
39-9.) E l cuadro radiolgico recuerda a un corte de
embutido.
Fig. 39-9.- Hamartoma. Mamografa tras infeccin de aire mostrando cpsula definida y un interior que recuerda un corte de
embutido.
10. Procesos traumticos de la mama.-EI hematoma puede aparecer radiolgicamente corno una
masa circunscrita o en forma difusa. Las formas circunscritas aparecen como ndulos que no se reabsorben , con te ndencia a organizarse. En las formas difusas, hay aumento de la densidad generalizada de la
mama y engrosamiento de la pieL Se reabsorben en
un corto plazo .
Las causas ms frecuentes son:
a) Traumatismo: biopsia abierta, aspiracin por
puncin.
b) Trombopeni a.
c) Trastornos de la coagulacin.
d) Tratamiento con anticoagulantes.
C. S. Pedrosa y colaboradores
509
B) Tumoraciones malignas
1. Enfermedad de Pagel
Cuadro 8
CLASIFICACION
1. CARCINOMA DEL PEZN (enfe rmedad de Pagel)
Ocurre en personas de edad avanzada. Clnicamente siempre hay alteracin en el pezn con eczema
de mama.
Radiolgicamente casi siempre se descubre un carcinoma del conducto galactforo en la profundidad de
la mama o en la zona retroareolar , representado frecuentemente por calcificaciones en forma lineal a lo
largo de los conductos galactforos o en forma de
carcinoma infiltrante difuso. (Fig. 39-11.)
2. Carcinoma duela! (infiltran te)
J. CARCINOMA LOBULAR
a) Carcinoma in situ no nfiltrante
b) Carcinoma infiltrante
4. CARCINOMA INFLAMATORIO
5. SARCOMA
6. CARCINOMA DEL VARON
7. CARCINOMA METASTASICO DE LA MAMA
8. L1NFOMA
Modificado de Snyder
a) Carcinoma papilar infiltrante.- Es raro; constituye el 1,5 % de los carcinomas de mama . Suele crecer lentamente siendo de buen pronstico. ya que
tiene un a supervivencia a los 10 aos del 65 % de los
casos. Puede alcanzar un buen tamao y necrosarse
centralmente.
b) Comedocarcinoma.-Es un carcinoma intraductal. Los de tipo no invasivo muestran secrecin serosa
o blanquecina por el pezn , mientras que en la forma
Fig. 39-11.-Carcinoma de la mama . 1: Enfermedad de Pagel. Existe marcado engrosamiento de toda la regin de la areola mamaria
(puntas de flecha) as como tractos densos que unen la piel (flechas) con el tumor profundo (T). 2: Comedocarcinoma . Masa retroareolar de
gran tamao conteniendo calcificaciones amorfas en su interior y con un borde posterior mal definido que se contina hacia atrs con tractos
finos extensos (flechas). 3: Escirro de la mama . Masa de bordes irregulares y mal definidos con espiculaciones en IOdo su contorno. algunas
de las cuales son claramente visibles (cabezas de flecha) llegando hasta la piel que est marcadamente infiltrada. Cercano al carcinoma existe
un adenoma antiguo de la mama. 4: Carcinoma coloide . La masa de densidad media tiene un borde posterior bien definido (nechas). En la
parte externa de la masa el borde se hace mal definido (cabezas de necha).
5tO
invasiva es frecuente la palpacin de una masa. Radialgicamente aparecen microcalcificaciones de qensidades diferentes en la zona tumoral. Son de tipo
bizarro como a rborizadas, Puede verse dilatacin de
los canalculos, lo que s6lo permite un diagnstico de
sospecha, siendo las microcalcificaciones el dato seguro de diagnstico. El pronstico de supervivencia a los
10 aos es del 77 %. (Hg. 39-11.)
e) Carcinoma escirro o carcinoma infiltrante duetal
con fibrosis productiva.-Representa el 75 al 80 % de
todos los carcinomas de mama , siendo la forma ms
frecuente.
Radiolgicamente aparece un ndulo difuso, mal
definido con mrgenes radiados de forma espiculada.
A veces, algunas de estas estras llegan hasta el pezn
formando el signo clsico de la cola de cometa. Las
venas estn aumentadas de calibre y la piel aparece
engrosada. Las calcificaciones tumorales son en pequeos granos de avena, si bien, ocasionalmente,
pueden ser irregulares. Suele existir disociacin del
tamao tumoral entre la palpacin y la mamografa,
pareciendo mayores en la palpacin que el tamao
detectado mamogrficamente. La supervivencia a los
diez aos es del 47 % . (Fig. 39-11.)
e) Carcinoma coloide o carcinoma mucosecretor.-Constituye un 2-3 % de los carcinomas mamarios , si bien a veces, puede haber un componente
coloide en otros tipos de carcinoma ducta!.
Radiolgicamente aparece un ndulo denso de
contorno definido, sin calcificaciones ni signos de infiltracin , si bien, frecuentemente , presenta cola de
cometa) que emerge de los bordes y que confirma la
sospecha de malignidad. (Fig 39-11.)
4. Sarcoma de la mama
La frecuencia es menor del 1 %, siendo ms frecUentes en los hombres que en las mujeres. Son de
crecimiento muy rpido y aproximadamente un 30 %
presentan metstasis en los ganglios axilares.
Radiolgicamente , los sarcomas aparecen' como
masas lobulares , a veces redondeadas y con halo de
seguridad a consecuencia de su rpido cr.ecimiento que
desplaza el parnquima mamario antes de infiltrarlo.
5. Carcinoma en el varn
3. Carcinoma lobutar
a) Carcinoma tobular in situ.-Tambin llamado
neoplasia lobular; se trata de una forma precoz del
carcinoma. Constituye un especial problema la tendencia de este carcinoma a ser bilateral (un 10 % de
los casos), apareciendo entre los 40 y 50 aos de edad.
Aunque es difcil de demostrar en la mamografa, la
presencia de dos o tres pequeas calcificaciones en un
rea concreta pueden alertar al radilogo.
b) Carcinoma tobular infiltrante.-Es un carcinoma raro. Constituye el 5-8 % de los carcinomas mamarios. Los carcinomas lobulares avanzados muestran
los signos tpicos de los carcinomas, palpndose ndulos firmes, ad heridos a la piel y con retracci n del
pezn. Radiolgicamente, son ndulos de contornos
irregulares con espculas en forma de cola de come-
Es aproximadamente un 1 % de todos los carcinomas de la mama . Aparece una masa densa, excntrica
al pezn , que raramente muestni calcificaciones. En
contraste, la ginecomastia es simtrica en relacin con
el pezn. Parece existir una clara asociacin entre
cncer de la mama en el varn y el sndrome de
Klinefelter.
6. Carcinoma inflamatorio
Se acompaa de enrojecimiento de la piel y extenso edema cutneo , la llamada piel de naranja. El
carcinoma inflamatorio se desarrolla de forma muy
rpida y supone un pronstico muy negativo, ya que
un 90 % tienen metstasis en ganglios linfticos. (Figura 39-13.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
511
7. Metstasis
Son generalmente el resultado de un carcinoma en
la otra mama con diseminacin linftica. El cuadro
radiolgico es muy similar al carcinoma inflamatorio,
con infiltracin difusa de la mama y aspecto reticular
por debajo de la piel que est engrosada.
Cuadro 9
MAMOGRAFIA
Lesin visible
Es frecuente tambin la colocacin de aguja a travs de la piel para localizacin quirrgica . Esta tcnica
puede completarse con inyeccin de medio opaco para
localizacin radiogrfica, y de un colorante azul que
si rva para localizacin quirrgica.
Benigna
Dudosa
Carcinoma
~/
Lquida _ _ US _
Neumocistografa
/\
Quiste
Slida
Puncin
dtolOgfa~
Tumor
intraqustico
\ \
Inyeccin de aire
y revisin peridica
Tratamiento
Observacin
Ciruga
5. RADIOLOGIA INTERVENCIOMSTA
A) Radiografa de bloques quirrgicos
Es frecuente la necesidad de radiografiar el bloque
extirpado por el cirujano para tratar de visualizar las
lesiones que han sido descritas en mamografa. Cuan~
C) Neumocistografa
En presencia de masas con bordes bien definidos
y densidad alta, que sugieren el quiste, se puede prac~
ticar un a neumocistograta), es decir, una puncin
del quiste con aspiracin de su contenido. La in yec~
cin de aire permitir el estudio de la masa y descartar
la prese ncia de tumores intraqusticos, cuya frecuencia
se estima alrededor del ti % de los casos estudiados
con esta tcnica. (Fig. 39-14.) El lquido extrado puede demostrar clulas tumorales en el estudio ci~
tolgico.
D)
Puncin~aspiracin
biopsia
512
a) Signos directos
1. Masa pobremente definida. - La segunda caracterstica es la presencia de una lesin de contorno
irregular mal definida. La presencia de un borde multinodular o espiculado es excepcional en estos tumores
pequeos, siendo mucho ms frecuentemente mal definidos y sin ningn signo radiogrfico que sugieran la
malignidad .
2. Agrupacin de caIcificaciones.-La mayora de
los cnceres tempranos y no palpables se detectan
por la demostracin en mamografa de una agrupacin
de calcificaciones. Estas calcificaciones son menores
de 0,5 mm . (Fig. 39-15.)
Fig. 39-14.- Papiloma intraqustico . La imagen superior muestra
una tpica imagen quslica. de bordes bien definidos y de nsidad homog nea. Tras la aspiracin de su contenido y la inyeccin de aire
puede apreciarse una masa slida (cabezas de flecha) en el seno de
la cavidad rellena de aire.
b) Signos indirectos
Fig. 39-1S.--Cncer temprano de mama. Mamograffa de una mujer de 47 aos, sin masa palpable. Pequeo ndulo de menos de l cm,
con contorno mal definido. con un pequeo acmulo de microcalcificaciones (cabezas de flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
Mujeres asintomticas.-La American Cancer Sodety recomienda varios mtodos con respecto a la
deteccin precoz del carcinoma en mujeres asin
tomticas:
a) Aprendizaje y prctica del autoexamen.
b) Un examen fsico al ao, realizado por un cl
nico, a partir de los 40 aos.
c) Una mamografa de base entre los 35 y 40 aos.
d) La mamografa ser rutinaria en una exploracin mdica si la mujer es mayor de 50 aos.
e) Las mujeres menores de 50 aos consultarn
con el mdico sobre las indicaciones para exploracin
radiolgica.
f) Las mujeres de alto riesgo (historia personal de
cncer, antecedentes familiares, mayores de 50 aos) ,
sern examinadas peridicamente y en el screening
se les practicar mamografa. (Cuadro 11.)
513
Cuadro 11
FACTORES DE RIESGO DE CARCINOMA DE MAMA
EN MUJERES
Poblacin general
1 x
1,30 x
Nulpara
1,48 x 2,17 x
Menopausia natural despus de 55 aos
1,51 x
Obesidad (peso superior a 155 lb)
Ms de una biopsia de mama
2,05 x
Primer nacimiento despus de los 30 aos 2,15 x
Historia personal de cncer de ovario, endometrio, colon, recto , glndula salivar
3
x
Historia familiar de cncer de mama
3
x- 5 x
- Madre solamente
3,88 x
- Madre y abuela
4,87 x
- Madre o hermana , cncer de mama bilateral , premenopusica
9 x
Cambios proliferativos patolgicos en biopsia
de mama:
- Hiperplasia ductal diagnstica despus de
los 45 aos
2 x
Hiperplasia lobular atfpica:
- Diagnstico por biopsia antes de los 45
aos
6 x
- Diagnstico por biopsia despus de los 45
aos
x
3
Carcinoma lobular en situ:
x- 9 x
- Carcinoma tobular in silu solo
7
- Carcinoma lobular in situ ms historia
personal o familiar de carcinoma de
mama
14
x
Historia personal de cncer de mama
6 x
Tomado de Stelling
Conclusiones
De todo lo anteriormente expuesto puede afirmarse que :
1. La reduccin en la mortalidad del cncer de
mama se consigue con la combinacin de examen clnico y mamo grafa.
2. La sensibilidad de ambos mtodos (verdaderos
positivos) es de 91 %.
3. Los mtodos no efectivos en screening son los
US, la termografa y la diafanoscopia"
4. Si la mamografia puede hacerse a un precio
razonable, el screening de mujeres por encima de
los 40 aos estara justificado.
40
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
TECNICAS DE EXAMEN
DR. C. S. PEDROSA
1. RADIOGRAFIA SIMPLE
1. RADIOGRAFIA SIMPLE
2. TOMOGRAFIA
3. ULTRASONIDOS (US)
4. ARTROGRAFIA
5. MEDICINA NUCLEAR
6. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
7. ANGIOGRAFIA
8. BIOPSIA OSEA
A) Tcnica estndar
La regla bsica de la exploracin radiogrfica del
sistema musculoesqueltico, especialmente en traumatismos, es la necesidad ineludible de obtener al
menos dos radiografas perpendiculares una a la otra
de la regin a examinar. Ocasionalmente, las oblicuas
en vez de laterales pueden ser de utilidad. (Fig. 40-1.)
Fig. 40-1.-Valor de las proyecciones mltiples en patologa sea. Enfermo traumatizado en el que la proyeccin pa. y la lateral solamente
demuestran una ligera esclerosis del platillo tibial interno (flechas). La oblicua anterior derecha (DAD) muestra claramente la fractura de
platillo tibia! interno (puntas de flecha). Peron (P).
C. S. Pedrosa y colaboradores
B) Bajo kilovoltaje
515
2. TOMOGRAFIA
La mayor parte de las estructuras esquelticas pueden detectarse perfectamente con radiografas de rutina. Sin embargo en algunas reas del esqueleto, debido a su grosor, la tomografa puede tener utilidad.
Esto es evidente a nivel de la columna vertebral as
como las articulaciones temporomandibulares, sacroiHacas, esternoclaviculares, macizo facial, caderas, etc.
En la mayora de los casos, las tcnicas tomogrficas
usadas son de barrido complejo para conseguir imgenes de alta calidad. (Fig. 40-2.)
D) Series seas
3. ULTRASONIDOS
La ecografa no tiene mucho valor debido a su
dificultad para atravesar hueso. Sin embargo, puede
-Fig. 4O-2.-Valor de la tomografa convencional. Radiografa simple imagen superior mostrando un defecto ltico mal definido por debajo
de la sacroilaca derecha (puntas de flecha). La tomografa convencional muestra claramente una lesin ltica, de borde ligeramente escleroso
y bien definido en un tumor de la pala ilaca, de caractersticas benignas, histol6gicamente etiquetado de tumor de clulas gigantes.
516
del ultrasonido:
b) Hallazgos radiogrficos
Cuadro 1
INDICACIONES DEL ULTRASONIDO
1. Tumores de las partes blandas.
Alteraciones de la coagulabilidad .
Evaluacin del espacio poplteo.
Bsqueda de lesin paratiroidea.
Evaluacin de fstulas para dilisis por fallo renaL
Scheible
4. ARTROGRAFIA
El relleno de las cavidades articulares por contraste , ya sea yodado o mezcla de yodado y aire , se realiza
para la deteccin de numerosas alteraciones de las
mismas.
2. Alteraciones ligamentosas. - La rotura de/ligamento colateral produce en la radiografa simple ensanchamiento del espacio articular, sobre todo cuando
se produce stress sobre el mismo, as como calcificaciones, fundamentalmente a nivel de la insercin femoral del ligamento colateral medial (enfermedad de
A) Artrografa de rodilla
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Roturas meniscales.
Menisco doloroso.
Rodilla dolorosa postmeniscectoma.
Lesiones ligamentosas.
Fracturas transcondrales.
Enfermedad degenerativa de la articulacin.
Alteraciones sinoviales.
8. Enfermedad de 810uot.
9. Cuerpos intraarticulares.
Fig. 4O-3.-Semiologa artrfica de la rodilla. Imgenes en diferentes grados de rotacin mostrando en la fila superior el menisco
interno (flechas) y en la fila inferior el menisco externo en diferentes
grados de rotacin (flechas).
517
C. S. Pedrosa y colaboradores
~lg. 404.- Tipos de patologa meniscal. ! : Rotura vertical del menisco intcrno (puntas de fle cha) . 2: Rotura vertical del me nisco externo.
): Rotura oblicua del menisco j.}crnv.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Resnick
518
c. S. Pedrosa y colaboradores
penetra en la fvea central de la cabeza femoral. Produce una muesca en el borde inferior del acetbulo.
Este ligamento contina alrededor de todo el margen
acetabular para producir el anillo fibrocartilaginoso o
labrum. Existe un receso articular infe rior, como una
bolsa, en la parte infe rior de la base de la cabeza
femo ral, por debajo de la muesca acetabular y del
ligamento transverso. Hay otro receso articular superior que se extiende hacia arriba alrededor dellabrum
acetabular. Este ltimo se ve como una sombra triangular radiotransparente cercana al borde supero lateral
del acetbulo . La zona orbicularis es una banda radiotransparente circunferencial alrededor de la cabeza
femoral que cambia de forma durante la rotacin femoral. El receso colli superior y el inferior se visualizan como lagos de contraste por debajo de la zona
orbicularis , entre las partes alta y baja de la lnea
intertrocantrea . (Fig. 40-7.)
Luxacin congnita de cadera.-Esta tcnica se utiliza con frecuencia para ver la reduccin de la cabeza
femo ral dislocada, sobre todo en lactantes mayores y
nios, demostrndose la presencia de un limbus invertido que se interpone entre el acetbulo y la cabeza e
impide la reduccin completa. (Fig. 40-7.)
519
5. MEDICINA NUCLEAR
La exploracin con istopos es de gran utilidad en
la dem ostracin de lesio nes seas. La tcnica de sean
seo es muy sensible , si bien es poco especfica . La
acumulacin de un radioistopo en un a zona de hueso
depende fundamentalmente de la irrigacin sangunea
as como del propio proceso de formacin sea. (Cua-
Fig.40.7.- I: Anatoma artrogrfica normal de la cadera. 1) Espacio articular. 2) Receso acetabular. 3) Receso sublmbico. 4) Receso
cervical superior. 5) Receso cervical inferior. 6) Receso capilar inferior. 7) Septo del ligamento teres. 8) Anillo de Weber. 9) Labrum acetabular.
10) Cmara ceflica. 11) Cmara cervical. 2: Artrografa en luxacin de la cadera. La cabeza fe moral (C) est luxada. Ellabrum se introduce
entre la cavidad acetabular y la cabeza femoral (flechas), impidiendo su reduccin.
520
Fig. 40-8 .- Art rografa de tobillo. 1; Artrografa normal en proyeccin anteroposlcrior. La cpsula inlacta presenta un receso medial (M)
y un receso Ialera l (L). Hacia rriba se introduce contraste en el receso inlerseo (RI). 2: Proyeccin lateral, el artrograma normal muestra el
receso anterior (A) y el receso posterior (P).
Cuadro 5
ESTUDIO ISOTOPICO .
INDICACIONES
1. Mtodo de screening para metstasis seas.
2. Osteomielitis tempra na.
3. Evaluacin de la extensin de la afectacin articular
e n artrlrides.
4. A n lisis de dolor seo de causa desconocida.
5. A n lisis y manejo de la necrosis asptica de hueso.
6. D iagnstico de la miositis osifican te.
7. T rau ma.
8. Enfe rmedades me tablicas.
9. Enfe rmedad de PageL
10. Enfer medades vascula res.
11. Ostetis postradiacin .
12. Sndrome del nio maltratado .
13. Prtesis de cade ra dolo rosa.
Cuadro 4
Modificado de Alazraki
Basset
"
.,
1
Fig. 4O-9.-Valor de los istopos en lesiones seas. 1: Mlliples
imgenes metastlicas visibles y huesos plvieos (flechas), en un carcinoma de prstata diseminado. 2: Varn joven con fiebre de origen
desconocido en el que el estudio isotpico muestra una captacin
anormal de contraste e n la metfisis tibia! derecha (flechas) secundaria a una osteomielitis aguda con estudio radiogrfico negativo. (Cortesa del Dr. F. A rnaiz. Madrid .)
521
C. S. Pcdrosa y colaboradores
Conviene sin embargo recordar la posibilidad que
lesiones benignas produzcan reas calientes en el
estudio isotpico.
Cuadro 6
ESTUDIO ISOTOPICO OSEO.
ALTERACIONES BENIGNAS CON AREAS CALIENTES,.
Trauma .
Artritis.
Artrosis.
Osteomielitis.
Islotes Seos.
Zona de biopsia.
Pagel.
Infarto seo.
Hiperostosis frontal inte rna.
Osteoarlropatia pnumi-
ca.
Basset
6. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
La aparicin de la tomografa computarizada ha
desarrollado numerosas indicaciones de este mtodo
en el estudio de las enfermedades osteoarticulares. Un
resumen de las indicaciones fundamentales puede verse en el cuadro 7.
7. ANGIOGRAFlA
La angiografa slo es til en la investigacin de
enfermedades musculoesquelticas aisladas. Sin embargo existen algunas indicaciones que conviene recordar y que estn reflejadas en el cuadro siguiente.
Cuadro 8
ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES.
INDICACIONES DE LA ANGIOGRAFlA
Cuadro 7
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA .
INDICACIONES
- Traumatismo agudo.
- Aneurisma secundario a lesin musculoesqueltica.
- Neoplasias , fundamentalme nte vasculares.
- Lesiones isqu micas secundarias a enfermedades autoinmunes.
- Lesiones termales.
A) Localizaci n.
B) Elltensin ntra yextrasea.
C) Afectacin neurovascular.
2. TUMORES DE PARTES BLANDAS
A) Diagnstico especfico.
B) Extensin.
C) Diagnstico diferenci3.1 con absceso.
Bookstein
J. ENFERMEDAD METASTASICA
A) E
' Intrasea.
xtensl n Extrasea.
B) Localizacin.
C) Prcrradioterapia.
4. DESCARTAR ENFERMEDAD
A) Vari antes anatmicas.
B) Asimetras musculares.
C) Abscesos.
5. EVALUACION DE TRAUMA
A) Fractura - Luxacin de cadera.
B) Columna vertebral
C) Fracturas acetabulares
6. LESION MEDULAR y RADICULAR
A) Secuela traumtica.
B) AnomalaS-Congnitas.
C) Estenosis del canal .
D) Enfermedad discal.
7. ANALISIS CUANTITATIVO DEL HUESO
A) Osteoporosis.
8. LOCA LI ZACION BIOPSICA
De Genart
Fig. 40-10.- Valor del TAC en patologa sea. Sarcoma ostcognico en enfermedad de Pagel. Les cortes axiales permiten, adems
de demostrar la destruccin sea, visualizar el componente ntraplvico de partes blandas (flechas finas) as como el componente de la
regin gltea (flechas gruesas), esencial para una evaluacin correcta
del volumen tumoral.
522
8. BIOPSIA OSEA
La realizacin de biopsia percutnea bajo control
radioscpico o de tomografa computarizada se utiliza
con frecuencia en el diagnstico de enfermedades del
hueso. Las indicaciones fundamentales son:
1. Cuando existe la sospecha de enfermedad metastsica por la presencia de mltiples lesiones destructivas y/u osteoblsticas.
2. Para el diagnstico de osteomielitis o de artritis
41
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO .
FRACTURAS y LUXACIONES:
PRINCIPIOS BASICOS
DR. S. DE LA TORRE
DR . C. S. PEDROSA
2. TIPOS DE FRACTURAS
3. FORMAS DE PRESENTACION
4. CURACION DE LA FRACTURA
5. COMPLICACIONES
6. LUXACIONES Y SUBLUXACIONES
directamente (fuerzas indirectas). E n muchas ocasiones la fractura es el resultado de la aplicacin simultnea de ambos tipos de fuerzas.
La forma y direccin de la lnea de fractura puede
ayudar a dilucidar qu tipo de fuerzas son las que
actuaron, y que pueden dividirse en: tensin. compresin, rotacin, angulacin. (Fig. 41-1.)
1. MECANISMO
Una fractura es la solucin de continuidad \ ..In
hueso o cartlago generalmente secundaria a traum atismo sobre la zona en cuestin, si bien, como luego
se ver, existen otras posibilidades.
El rea de iniciacin de una lnea de fractura est
determinado por la distribucin de las fuerzas aplicadas y por factores relacionados con e l propio hueso.
Una vez iniciada la fractura se propaga a lo largo de
[as lneas de stress impuestas por las fuerzas aplicadas,
en el mismo sitio de la fractura (fuerzas directas) o
transmitidas desde olro lugar del cuerpo que las sufri
E
A
L?
O
~
~
.~
; ,
,
lfU
.'.,
~)
JS...
Fig. 41.I.- Tipos de fractura segn el mecanismo de produccin. A: Mecanismo de tensin que genera fractura transversa. B: Mecanismo
de compresin generando fractura oblicua . C: Mecanismo de rotacin, produciendo fra clura espiroidea. D: Mecanismo de angulacin produ
ciendo fraclura transversa. E: Mecanismo de angulacin ms compresin produciendo una combinacin de fractura transversa y oblicua.
524
Cuadro 1
FRACTURAS DE STRESS.
CAUSAS
ESTUDIO RADIOLOGICO
E n el estudio radiolgico de los pacientes con traumatismos hay que tener en cuenta algunas reglas
fundamentales.
1. Ninguna zona de sospecha de fractura debe tener menos de dos proyecciones con 90 entre s.
2. En los huesos largos, que forman pareja en las
extremidades, se deben incluir ambos en su totalidad.
3. En fracturas de las extremidades son a veces
necesarias proyecciones del lado normal , sobre todo
en nios.
4. El mecanismo de dolor referido puede equivocar en cuanto a la situacin de la fractura. Esto es muy
importante en lesiones de la cadera y de la rodilla.
5. Las proyecciones tangenciales son importantes
en algunos huesos , sobre todo los de tipo plano.
6. Deben incluirse las dos articulaciones ms
prximas a la fractura.
7. En fracturas articulares, el estudio deber incluir radiografas en proyeccin anteroposterior, lateral y ambas oblicuas para detectar posibles fracturas
verticales que pueden afectar a la superficie articular.
2. TIPOS DE FRACTURAS
De acuerdo con su etiologa, las fracturas pueden
dividirse en tres grandes grupos:
ACfIVIDAD
Atletas.
Bailarinas de ballet.
Tosedor crnico.
Golfista.
Cargador de bultos.
Corredor de larga distancia.
Fractura de marcha.
Paracaidista.
Trabajador de pala.
LOCALIZACION
Pubis , tibia (espinilla).
Tibia (tercio medio).
Costillas bajas .
Costillas.
Primera costilla.
Peron distal , tibia .
Metatarsianos.
Peron proximal.
A . espinosas cervicodorsalcs.
e) Fractura patolgica
Todo proceso que provoca debilitamiento del hueso, conlleva el riesgo de presentar fracturas patolgicas.
Las fracturas por causa local son generalmente secundarias a carcinoma metasttico, ms frecuentemente del 'pulmn , mama, prstata , ti roides o rin.
Suelen ocurrir a nivel de los cuerpos vertebrales, en
el tercio proximal del fmur y en la mitad proximal
del hmero. (Fig. 41-2.) Por el contrario, las causas
de fractura patolgica por enfermedades generalizadas del esqueleto incluyen , entre otras, la osteoporosis
senil con afectacin fundamentalmente en los cuerpos
vertebrales dorsales y lumbares, as como el cuello del
fmur.
Las causas estn reflejadas en el cuadro 2.
A) Fractura acorde
Son fracturas causadas por traumatismo brusco en
un hueso que estaba previamente libre de enfermedad. A este tipo de fractura es al que habitualmente
no suele ponrsele apellido , y se conoce simplemente
por fractura.
B) Fractura de stress
Son aquellas fracturas por traumatismo debido a
stress repetitivo sobre la zona; se conocen tambin
3. FORMAS DE PRESENTACION
A) Tipos
Es importante reconocer los diferentes tipos de
fracturas que pueden aparecer. (Fig. 41-3.)
1. Fracturas cerrada y abierta.-La mayor parte de
las fracturas son de tipo cerrado, es decir, no existe
comunicacin con el exterior. Por el contrario , una
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuad ro 2
525
FRACTURAS PATOLOGICAS.
CAUSAS
O) Olros.
Quiste simple.
Displasia fibro sa .
Granuloma eosinfilo .
A) Congnas.
Osteognesis imperfecta.
B) Adquiridas
Osteoporosis senil.
Enfermedad de Pagel.
Mieloma mltiple.
Carcinoma metastsico difuso.
Osteomalacia.
Osteodistroria renal.
fig. 41-3.- Tipos de fractura. Fractura abie rta de tibia y peron. Puede verse aire a lo largo del borde interno de la tibia (fl echas). La
fractura tibial es de tipo metafisario con desplazamiento de la epfisis (E) acompaada de un fragmento de la metfisis (M) y que se acompaa
de una fractura transversa del extremo distal del peron (punta de flecha).
526
en
Fig. 41-4.-Configuracin de las fracturas. 1: Fractura transversa. La seccin horizontal fra cturaria es tpica (flechas) . 2: Fractura espiroidea
del extremo distal del fmur. 3: Fractura ve rtical de la extremidad superior de la tibia (flechas huecas). Existe una rtula bipartita como variante
anat mica (flecha slida).
527
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 41-S.- Posicin de los fragmentos. A: Aposicin. Los fragmentos no estn perfectamente apuestos. presentando el fragmento distal
un ligero desplazamiento lateral. B: Distraccin. Los fragmentos estn separados entre s por tejidos blandos. C: Acabalgamiento. No existe
aposicin entre los fragmentos con acortamiento de la extremidad. D: Buen alineamiento. El eje longitudinal del fragm ento proximal coincide
en su direccin con el eje longitudinal del fragmento distal. E: Angulacin. Los ejes longitudinales de los fragmentos proximal y distal no
coinciden, presentando una angulacin de 20 grados.
E) Fracturas de la infancia
El esqueleto de los nios es menos frgil que el de
los adultos y presenta diferencias apreciables con res~
pecto a ellos, lo que va a condicionar algunos tipos de
fracturas que no se dan en los adultos. (Fig. 41-6.)
O) Localizacin
1. Fracturas diafisarias
Fig. 41-6.- Fracturas de la infancia . 1: Tpica fractura en ' tallo verde .. con un rea franca de fractura (flecha larga) y la cortical superior
de ambos huesos conservada (flechas cortas). 2: Fractura en torus. La lnea de fractura es casi invisible en la proyeccin anteroposlerior
(flechas finas), mientras que el abultamiento de la misma es visible en los bordes del hueso (flechas gruesas). 3: Fractura en tubo de plomo,
mostrando el arrugamiento de la cortical por compresin en el borde superior (flecha corta) , mientras que la fractura fran ca por tensin es
visible en la parte ventral de los huesos (flechas largas).
528
En los nios, un tercio de las fracturas son epifisarlas. El 80 % de estas fracturas se dan entre los 10
y los 16 aos. La localizacin ms frecuente es la
extremidad distal del radio , que viene a representar
del 30 al 50 %, siguiendo el extremo distal de la tibia(20 %). En general, en este tipo de lesin se afecta
con mayor frecuencia la epfisis distal que la proximal.
(Fig.41-7.)
4. CURACION DE LA FRACTURA
2. Fase reparativa.-Se inicia con la reorganizacin del cogulo y a la vez existe una gran proliferacin de clulas en la capa profunda del tejido peristico cercano a la fractura. Estas clulas precursoras de
los osteoblastos rodean cada fragmento y crecen hacia
el otro fragmento. Hay tambin actividad celular en
el canal medular, aparentemente a partir del endostia
y de la mdula sea, que tambin crece hacia el otro
fragmento. Los osteoblastos van a producir osteoide
que se deposita sobre el hueso subyacente. En la parte
ms central de la fractura el hematoma se ha transformado en tejido de granulacin, sufriendo los fibra-
NORMAL
Tipo 1
Fig_ 41-7.-Fracturas epifisarias de la niez. 1) Clasificacin de Salter-Harris. Tipo 1: Fractura a travs del cartlago de crecimiento sin
rotura del periostio. Tipo Il: Fractura epifisaria incluyendo un pequeo fragmento de la metfisis. El periostio est interrumpido. Tipo IlI : La
lnea de fractura atraviesa verticalmente la epfisis y el cartlago de crecimiento hasta su periferia. Tipo IV: La lnea de fractura se orienta
verticalmente , atravesando la epfisis del cartlago de crecimiento y la metfisis. Tipo V: Es una lesin del cartlago de crecimiento por
compresin e impactacin del cartlago. En el momento inicial no hay evidencia radiolgica de fractura . 2) Ejemplo de fractura epifisaria tipo
II , de Salter-Harris. La lnea de fractura es claramente visible en la proyeccin lateral (flechas). Obsrvese el marcado desplazamiento de la
epfisis (E) y del fragmento metafisario acompaante (M) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
529
CALLO
CALLO
MADURO
TEJIDO DE
EXT ERNO
FASE
REPARATIVA
DE REMODELACION
Hg. 41-8.-A) Fases de curacin de las fracturas. 1: Fase inflamatoria. 2: Fase reparativa en la que se organiza el cogulo y se forma el
callo primario. 3: Fase de remodelaein con la form acin del callo maduro.
blastos metaplasia y transformndose en condroblastos. Segn avanza la fase reparativa , el cartlago sufre
transformacin en hueso. En este momento el callo
est constituido por un hueso primario , es decir , por
hueso en el que no existe una ordenacin precisa entre
sus componentes.
En la fase inicial de curacin predomina la formacin cartilaginosa, mientras que posteriormente aparece el hueso primario. Este hueso inicial entrelazado
sin orientacin precisa recibe el nombre de callo
primario.
3. Fase de remodelacin.-La arquitectura del esqueleto se corresponde bien con las necesidades mecnicas del sistema. Por ello, cuando la unin es completa, el hueso nuevo forma una especie de collarete
redondeado, alrededor de la fractura , que va gradualmente alargndose siguiendo las lneas de stress del
hueso de forma muy lenta. Este proceso es muy llamativo en los nios en los que la remodelacin de una
fractura llega a hacerla desaparecer, pese a que hubiera una mala aposicin inicial, al ir desapareciendo
lenlamente el callo primario. (Fig. 41-8.)
- --
'-6 .__.p)
3-4 .
~F.r-- '"
'-6 .--~
6-S .
12. - --\Il,
12-14 . ----(fu'~~,,~
4-~
'---
s.
10- 14,.
,-, .- --<111
4 .
)--- -- 8-10 .
lII!If--- - - 6-7 .
10- 12
- - -- -11:
r--- ~-6 .
Fig. 41-9.-Esq uema del tiempo medio de curacin de I:IS fracturas dependiendo de su localizacin (en semanas). (Con permiso de
V. Schlosser: TraumOlofogie. Stuugarl. Thieme. 1968.)
530
5. COMPLICACIONES
A) De la propia fractura
1. Unin retrasda. - En la figura 41-9 aparecen
los tiempos medios de curacin de las fracturas dependiendo de su localizacin. Radiolgicamente se pone
de manifiesto por la unin retrasada la persistencia de
la lnea de fractura y la escasez o ausencia de callo.
En ocasiones esta unin retrasada se evidencia haciendo radiografas de esfuerzo, donde veremos la movilidad de los fragmentos.
C. S. Pedrosa y colaboradores
531
pelvis. Constituye una causa frecuente de muerte en
estos enfermos.
5. Embolismo graso. - El embolismo graso es originado por la liberacin de partculas grasas al torrente sanguneo, a nivel del foco fracturarlo, que embolizarn primeramente los vasos pulmonares y posteriormente los vasos sistmicos. Generalmente es secundario a fracturas del fmur y de la tibia. Suele
presentarse en los dos primeros das despus del traumatismo y clnicamente se caracteriza por la presencia
de lesin cerebral con irritabilidad, confusin y coma.
Suele haber disnea y taquipnea. La radiografa muestra opacidades difusas , bilaterales, de tipo ms o menos nodular distribuidas por ambos pulmones. (Figura 41-12.)
C) Complicaciones tardas
1. Atrofia de Sudeck. - Tambin llamada osteoporosis traumtica dolorosa , ocurre despus de fracturas
de las extremidades. Se caracteriza por dolor , hiperestesia, edema de tejidos blandos, cambios distrficos en piel, inestabilidad vasomotora y rigidez articular. La radiologa muestra osteoporosis marcada , rarefaccin sea localizada, hinchazn periarticular y
erosiones subcondrales yuxtaarticulares.
Fig. 41-12.- Embolia grasa. Radiografa obtenida 4 das despus de un traumatismo severo
del fmur , mostrando un infiltrado alveolar difuso bilateral con tendencia a la confluencia.
20.12.75
532
LUXACIDN
B)
St.IlUJxACIQN
C)
olASTASIS
4. Sinstosis.-Es la fusin entre dos huesos adyacentes como resultado de un traumatismo. Los huesos
implicados con ms frecuencia son el cbito y el radio
en su tercio proximal, y conduce a una importante
limitacin de movimientos.
6. LUXACIONES Y SUBLUXACIONES
Luxacin.-Es la prdida completa de la continuidad entre las superficies articulares de dos huesos.
Subluxacin.-Es la prdida parcial de la continuidad entre las superficies articulares. Las superficies
articulares so n incongruentes , pero presentan un cierto grado de aposicin . (F ig . ~1- 13.)
42
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO .
FRACTURAS y LUXACIONES:
PARTE ESPECIAL
DR. S. DE LA TO RRE
1. CRANEO
1. CRANEO
La incidencia de las fracturas cran eales en los traumatismos craneoenceflicos es aprox im a,damente de
un 10 % de los casos. La tendencia actual va encaminada a limitar los estudios de crneo simple que se
realizan. (C uadro l.)
2. MACIZO FACIAL
3. COLUMNA VERTEBRAL
4. TRAUMATISMOS TORACICOS
5. HOMBRO
6. DIAFISIS HUMERAL
Linea/es.-Se presentan como finas lneas radiotranspare ntes de lm ites bien definidos. Debe realizarse el diagnstico diferencial co n los surcos vasculares.
las suturas normales y las varia ntes de la normalidad.
7. CODO
Diastsicas. - Son la separacin o abe rtura traumtica de una sutura. Co nstituye el 5 % de las fracturas
11. MANO
craneales.
Conminutas.-Son fracturas que presentan fragmentacin mltiple , con formas estrelladas y hundimientos de la bveda craneal. Las radiografas muestran el aumento de dens idad que produce e l so lapamien to de los fragme ntos.
13. FEMUR
14. RODILLA
15. DIAFISIS DE TIBIA Y PERONE
16. TOBILLO
17. PIE
Cuad ro I
, - - - - - - - - - - -......
_
..
Valoracin clnica
------~.~
TAC
- -_ _ _ _ _-<0_
TAC
Normal
No hay defom0!ad palpable
Se le manda a casa
'-........
534
QUL<;tes leptomenngeos (fracturas que crecen).-AIgunas fracturas de crneo presentan pequeos desgarros de la duramadre, pudiendo prolapsarse a travs
de ese desgarro la aracnoides, quedando de esta forma
atrapada en la zona de fractura. La pulsacin del
lquido cefa lo rraqudeo origina una erosin progresiva
del hueso , aum entando el tamao de las fracturas.
(Fig. 42-1.)
Cuadro 2
FRACTURAS CRANEALES.
COMPLICACIONES
1. He matoma
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
- Intrace rebra l
- Epidural.
Contusin cerebral.
Pncumocncfalo.
Escape de lquido cefalorraqudeo.
Q uiste lep tomenngeo.
Parlisis de nervios craneales.
Complicaciones vasculares.
Diastasis.
Hemorragia subaracnoidea.
Infeccin .
2. MACIZO FACIAL
Son frecuentes las fracturas, ya que el esqueleto
maxilofacial es muy vulnerable a los traumatismos.
Aproximadamente el 60 % de los casos son por agresiones, el 17 % por accidente de automvil y el resto
por cadas, deportes , etc.
A) Fracturas locales
Las fracturas nasales pueden ser aisladas o formar
parte de una lesin ms extensa.
Las fracturas del reborde orbitario superior se producen por traumatismos directos sobre dicha zona,
observndose, fundamentalmente en la proyeccin de
Cadwell, los fragmentos desplazados inferiormente.
Las fracturas del reborde orbitario inferior son visibles en la proyeccin de Waters, por encima del
suelo de la rbita. Los fragmentos se desplazan inferiormente, asocindose a importante tumefaccin de
partes blandas.
Las fracturas de los senos frontales pueden ser:
lin eal y no desplazada, o conminuta y deprimida. Se
asocian con opacificacin del seno o nivel hidroareo;
en ocasiones tambin se visualiza engrosamiento mucoso secundario a hemorragia. Es importante saber si
la pared posterior del seno est ntegra, ya que convertira a la lesin en una fractura abierta de crneo.
La fractura del arco cigomtico puede verse en
proyeccin de Waters y en radiografas de base realizadas con tcnica especial de bajo kilovc!taj e.
La fractura orbitaria por explosin (blowout) afecta generalmente a la superficie maxilar de la rbita.
La compresin brusca del contenido orbitario por un
objeto curvo, como pelotas de tenis , es la causa ms
frecuente de este tipo de lesin, aunque tambin puede ocurrir por un puetazo directo sobre el ojo. En
este tipo de fractura, el reborde orbitario est intacto
y se puede demostrar el desplazamiento del suelo posterior de la rbita. (Fig. 42-2.)
B) Fracturas complejas
La ms frecuente es la fractura en trpode, que
afecta a las tres uniones de l hueso malar con el resto
de la cara, es decir , con el frontal , a nivel de la unin
de la apfisis orbitaria; con el temporal, a nivel del
arco cigomtico, y con el maxilar superior, a nivel del
borde orbitario inferior y pared maxilar externa.
(Figura 42-3.)
Fig. 42-1.- Quistc leptomenngco en un individuo joven que present una fractura craneal aos antes. La proyeccin de Towne muestra la extensin de la fractura y su nalUralcza expansiva con un margen bien definido siguiendo el trayecto de la antigua fractura.
(flechas).
Fracturas de Lefort.-La aportacin de Lefort consisti en determinar las lneas de debilidad en ~a cara,
y as ayudar a entender y definir las fracturas complejas del macizo facial. Refiri tres lneas de debilidad
(esquema 4):
Lefort l.-La lnea pasa a travs de la porcin
media del maxilar superior.
C. S. Pedrosa y colaboradores
535
Lefor( I/.-Cruza oblicuamente el etmoides y sigue, tambin oblicuamente, la superficie maxilar inlema, la fisura orbitaria inferior y la pared externa del
maxilar supe rior.
Lefor! llI. -Esta lnea comienza en la zona nasal
y se extiende hacia atrs por el etmoides, sigui endo
3. COLUMNA VERTEBRAL
La importancia de las fracturas vertebrales se debe
al dao neurol6gico que pueden generar. Por ello se
clasifican como fracturas estables e inestables.
Cuando una fractura ha sido clasificada como inestable es muy importante evitar una movilizacin , ya
que se puede generar dao neurolgico por movilizacin inadecuada de~ciente .
Fig. 42-3.-Fracturas del macizo facial. A: Fractura en trpode.
A) Columna cervical
536
Fig. 424.- Valor del TAC en tra umatismos craneofaciales. Corles axiales de TAC en los que se puede comprobar la complejidad de as
frac turas del macizo facial. La fractura es muy cornminuta y abarca la prctica to talidad del esqueleto faciaL Se pueden identificar fracturas
de de la pared an te rior (1), de la pared poste rior (2) y de la medial (3) del seno maxilar. Destruccin de la apfisis pterigoidcs de ambos lados
(4), del arco cigomtico de recho (5), de la pared anterior (6) y de la posterior (7) del seno maxilar izquierdo. Existe aire en as partes blandas
de la base craneal (8) y fracturas etmoidales mltiples (9). Tambi n se visualizan fraclUras de la pared posterior de la rbita izquierda (10) y
de los huesos nasales (11 ). Hay asimismo extenso edema de las regiones palpcbrales (12) , hemorragia subdural (13) y neumoencfalo (14).
C. S. Pedrosa y colaboradores
537
tpico que se desprende de l ngulo antera inferior del
cuerpo ve rtebral.
b) Lesiones por flexin-rotacin
d) Compresin vertical
l. Sub/uxacin anterior. - Es la rotura del co mpl ejo ligamentoso posterior, que inclu ye los ligamentos
supra e interespinosos, las cpsul as articulares nterfaceta rias y el ligamento longitudinal posterior. (Figura 42-6.)
2. Luxacin interface/aria N/atera/.- En las radiografas a nivel de la lesin , las arti culaciones ioterapofisarias de la v rtebra superior son anteriores a las
de la vrtebra inferior, existie ndo tambin un desplazamiento anterior de l cue rpo vertebral. Es un a lesin
inestable.
3. Fractura en cua. -Es un a fractura por co mpresin del cuerpo vertebral, con acu amiento anterior.
Es estable y no hay afectacin liga mentosa.
4. Fractura de los cavadores (shoveler's frac/u rej.-Es una fractu ra por avulsin que afecta a la
apfi sis espinosa de C-6, C-7 o D-!. Es estable.
2. Fractura en estallido.-Es una fractura conminuta del cuerpo vertebral. El complejo ligamentoso
posterior se mantiene intacto; por tanto , es una fractura estable.
e) Lesiones por hiperextensin
1. Luxacin por hiperextensin.-En estas lesiones hay rotura de liga mento longitudinal co mn anterior , y el posterior resulta despegado de l cuerpo ve rtebral adyacente. Tras e l traumatismo , las vrtebras
pueden volver a su posicin normal , presentando una
radiografa normal. Cuando existen hall azgos, se puede ver un pequeo fragmento por avulsin en la parte
Fig. 42-6.- Fracturas y luxaciones de la columna cervical. 1: Subluxacin anterior con rolura del complelo ligamentoso poslerior y desplazamiento ante rior de e-4 sobre e-5. 2: Fractura por compresin dc e-7 con ap l a~l amie nt o del cuerpo ve rleb~a l (flechas) . Exisle hcma t ~ ma
prcvenebral que desplaza la trquea anteriormenle. 3: Fractura del ahorcado. La Imagen mueSlra la rOlUra bilate ral del arco neural a mvel
de los pedculos (flechas).
538
TIPO t
TIPO II
TIPO 111
h) Luxacin atlantoaxoidea
C. S. Pedrosa y colaboradores
.1
539
Fig. 42-9.- Fracturas de la columna vertebral. 1: Fractura compleja de L-I . El cuerpo vertebral presenta una fractura muy evidente
en la cara superior (fl echas largas). El plano de la cara inferio r
\'enebral est interrumpido (fle chas huecas). Tambin se ve una
fractura de los arcos posteriores (flecha slida). 2: Cortes del TAC
del mismo paciente de la figura 2 mostrando una fractura importante
del cuerpo vertebral (fl echas cortas). En el lado izquierdo puede verse
una luxacin de la interapofisaria (flecha larga) , con desplazamiento
anterior de la carilla int rod ucindose en el canal medular. En el corte
inferior puede verse cmo en el lado derecho un fragmento de la
parte articular derecha se introduce dentro del canal medular (puntas
de necha). En la parte ms baja de la fi gura puede verse una fractura
de la espinosa (fl echa hueca).
4. TRAUMATISMOS TORACICOS
E) Fractura de esternn
B) Rotura de la aorta
Generalmente ocurre en los accidentes de automvil , en relacin co-aceleraciones y frenazos bruscos. Entre el 80 y el 90 % de los individuos que lo
sufren mueren en el ac to, y de un 10 a un 20 %
sobreviven, para ser atendidos en un servicio hospitalario. El punto de localizacin ms frecuente es el
istmo artico, inmediatamente despus de la salida de
la subclavia izquierda.
F) Traumatismo pleural
a) Hemotrax.-En los traumatismos torcicos
pueden ocurrir pequeos desgarros pleurales, que
pueden sangrar , originando un hemot rax. Se pueden
asociar o no a fracturas costales.
b) Quilotrax.-La ruptura del conducto torcico
implica la apa ricin de derrame pleural quiloso. Este
derrame suele aparecer entre 3 y 7 das despus del
traum atismo .
e) Neumotrax. -Cuando el neumotrax es traumtico se suele asociar con fracturas costales. En las
heridas por arma blanca, el neumotrax es un h.a ll azgo
muy frecuente.
540
2
"-ig. 42-IO.- Traumatismos torcicos. Hematoma pulmonar. 1: La radiografa obtenida al ingreso del paciente most rando un neumotrax
derecho (flechas largas). El pulmn parcialmente colapsado es fra ncamente opaco por la hemorragia pulmonar concomitan te. Pueden verse
fra cturas de algunas costillas (flechas cortas). 2: A las seis horas y con el pulmn bien expandido se aprecia una concentracin de la condensacin pulmonar e n ei l bulo inferior. (fl echas) . 3: A las 48 horas se aprecia claramente un ndulo bien definido en el seno de la densidad
uniforme del lbulo inferior correspondiente al hematoma pulmonar (flechas) .
G) Parnquima pulmonar
5. HOMBRO
Fig. 42-II.- Fracturas y luxaciones de la regin del hombro. 1: Tipos de fractura del hme ro proximal. lA) Fractura en una parle.
lB) Fractura en dos partes por avulsin del traqun con separacin de mas de un cm. (Contina ilustracin.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
541
Flg. 42-11 . (Cont.) - lC) Fractura en tres parles. Hay avulsin del troqun y fractura del cuello quirrgico con desplazamiento de ambos
fragmentos. ID) Fractura en cuatro parles. Avulsin deltroqun y troqutcr y fractura del cuello quirrgico con desplazamiento de todos los
fragmentos. 1: Proyecciones ap. de hombro en una luxacin anterior del hmero. la cabeza humeral (eH) est desplazada anterionnente y
medialmente. por lo que aparece magnificada. La cavidad glenoidea est vacia (puntas de flecha) . Clavcula (el ). Acromion CAC). Coracoides
(CR). 2: Luxacin anterior con deformidad de HiU-Sachs . La cavidad glenoidea aparece vacla (puntas de flecha). La esquina inferior de ella
(flecha slida) ha impactado en la cabeza humeral (eH) , produciendo una fractura por compresin (flechas huecas), gnesis del defecto de
Hill-Sachs.
Fracturas en una parte.-Los fragmentos generados por la fractura se mantienen prximos, sin desviaciones.
Fracturas en dos partes.-Cuando un fragmento se
desplaza ms de 1 cm. Suelen ser fracturas inestables,
debido a la importante lesin de partes blandas acompaante.
Fracturas en tres partes.-Hay desplazamientos de
dos fragmentos, preS'etndose frecuentemente en las
fracturas de cuello quirrgico.
Fracturas en cuatro partes.-Implica fractura de
ambas tuberosidades y del cuello anatmico del hmero, con claro desplazamiento de todos los fragmentos.
542
segmento distal suele estar desplazado posteriormente. Casi siempre son fracturas completas , pero el25 %
aproximadamente puede ser en tallo verde, con
signos radiolgicos muy escasos.
b) Fractura del epicndilo.-Representa el 15 %
de todas las fracturas del codo en los nios. Se trata,
en realidad, de una fractura epifisaria, tipo IV de
Salter-Harris, que separa la epfisis de la metfisis,
llevndose consigo un pequeo fragmento de sta.
Fig. 42-13.- Fracturas y luxaciones del codo. 1 y 2: Nio de 10 aos con una fractura supracondlea (cabezas de flechas). Existe una notable masa de partes blandas y desplazamiento de la almohadilla grasa pericapsular debida al hematoma intraarticular. Fragmento distal (FD);
Radio (R); Cbito (C). 3: Fractura de Galeazzi. Fractura proximal del radio (cabeza de flechas) con luxacin del cbito a nivel de la articulacin radiocubital distal (C). Extremo distal del radio (R). Escafoides (S). 4: Fractura de Monteggia. Adulto de 35 aos que tuvo accidente
de motocicleta. Hay una fractura del tercio proximal del cbito (flechas) con luxacin de la extremidad proximal del radio (R). Epicndilo
(E). Olcranon (C).
543
C. S. Pedrosa y colaboradores
d) Fractura de cabeza del radio.-Es la ms fre
cuente en adultos. Puede ser de cuatro tipos: lineales,
marginales, deprimidas y conminutas. Son difciles de
visualizar, por lo que, en caso de sospecha, deben
efectuarse radiografas oblicuas.
e) Fractura del olcranon.-Puede producirse por
un golpe directo sobre el olcranon o por cada sobre
el antebrazo con el codo flexionado. En el primer
caso, la fractura suele ser coominuta. En el segundo,
suele ser transversal y sus fragmentos no suelen estar
desplazados.
f) Luxacin del codo.-Es la ms frecuente des
pus de la del hombro y articulaciones interfalngicas,
presentndose sobre todo en nios. La forma posterior constituye el 85 %; el resto son mediales, ante
riores y laterales. El 30 % presenta fracturas asociadas
de cndilo, epitrclea, cabeza del radio o apfisis
coronoides.
~. ;;
(Fig.42-15.)
b) Fracturas del semilunar.-Son raras.
Fig. 42-14.-Esquema con los diversos tipos de fractura que afectan a la extremidad distal del radio en adultos. A) Fractura del labio
posterior (fractura de Barton). B) Fractura de labio anterior (fractura inversa de Barton). C) Fractura de Smith . O) Fractura de Colles .
544
e
Fig. 42-16.-Diagrama con distintos ejemplos de fracturas de las
falanges de los dedos de la mano. A) Fractura de la placa palmar.
B) Fractura del jugador de baseball. C) Distintas posibilidades de
fractura de una falange.
C. S. Pedrosa y colaboradores
545
Las fracturas por hiperextensin de la falange producen lo que se llama fractura de la placa palmar.
En ellas, un pequeo fragmento de la parte basal, en
s ~ lado ventral, se separa habitualmente del resto del
dedo,
e) Fracturas de los metacarpianos.-La ms frecuente es la llamada fractura de los boxeadores o
fractura del cuello del quinto metacarpiano, acompaado a veces del cuarto. Habitualmente existe angulacin palmar de los fragmentos.
B) Luxaciones de la mano
La mayor parte de las luxaciones de las articulaciones interfalngicas son por hiperextensin y las falanges resultan desplazadas dorsalmente. Muchas veces se asocian con fracturas de la placa palmar.
a) Luxaciones de Las articulaciones metacarpofalngicas. - Hay dos tipos: simples y complejas. En las
luxaciones complejas, sin embargo, la falange proximal est nicamente en hiperextensin y el espacio
articular aparece aumentado. Este tipo de luxacin es
irreductible y el fragmento de la placa palmar resulta
atrapado en la articulacin.
Fracturas verticales dobLes y fracturas-Luxacin.Constituyen un tercio de todas las fracturas plvicaso El anillo pelviano resulta afectado en sus partes anterior y posterior. Se presentan en tres formas:
1. Fracturas de MaLgaigne.-Son fracturas plvicas
dobles, en las que ambas fracturas estn en el mismo
lado del anillo plvico. Son las fracturas inestables ms
frecuentes.
+F
1 AVULSIONES APOFISARIAS
4 LUXACION
2 FRACTURA SOLITARIA
5 FRACTURA DE MALGAIGNE
t
3 EN HORCAJADAS
6 EN ASA DE CUBO
Fig. 42-17.-Esquema de las fracturas de la pelvis. Las imgenes 1 y 2, ilustran las fracturas estables. A) Avulsin espina ilfaca anterosuperiar. B) Avulsin espina ilaca anteroinferior. C) ~vulsin de la t~berosi~ad is.quitica. D~ Frac~ura del a~a ilaca. E) Fractura del s~cro.
F) Fractura de ramas pbicas. 3: Fractura en horcaJada. 4: LuxaCin y dlstaslS de las articulaCIones plVlcas. 5: Fractura de Malgalgne.
6: Fractura en asa de cubo.
546
2. Fracturas del ala ilaca.-Afectan a los mrgenes laterales de las alas ilacas.
Fig. 4218.- FraClUra acetabular compleja . 1: Proyeccin ap. en la que se visualiza la interrupcin de las lneas ilioisquiticas. 2: Corte
axial de TAC a nivel del nicho acetabular en el que vemos la gran conminucin del techo de la articulacin (flechas cortas) y de la pared interna
acetabular (flechas largas). 3: Carie axial del TAC tres cm ms abajo en el que se visualiza la fractura de ambas columnas acetabulares (flechas).
c. S. Pedrosa y colaboradores
547
4. Fracturas intertrocantreas.- La lnea de fractura va del trocnter mayor al menor, siguiendo la direccin de la cresta intertrocantrea . Aproximadamente el 50 a 55 % de las fracturas intertrocantreas
son estables. Por lo general, las inestables presentan
conminucin importante del crtex medial y/o posterior.
5. Fracturas de los trocnteres.-Las fracturas aisladas del trocnter mayor aparecen en pacientes de
edad avanzada y como consecuencia de cadas. Son
fracturas por avulsin y los desplazamientos de los
fragmentos son mnimos.
6. Fracturas subtrocantreas.- Son las fracturas
del fmur inmediatamente distales al trocnter menor.
B) Fracturas de la cabeza femoral
La cabeza suele estar bien protegida por el acetbulo, por lo que son raras y suelen asociarse a luxaciones de cadera y a fracturas del acetbulo.
Fig. 42-19.- Luxaciones acetabulares. 1: Luxacin posterior. La cabeza femora l se encuentra por e ncima y por fuera del acetbulo. La
lIecha negra seala un fragmento de la ceja poste rior (esta fractura acompaa asiduamente a la luxacin posterior). 2: Luxacin anterior. La
cabeza fe moral se encuentra inferior y medial con respecto al acetbulo. Cabeza fe moral (DF). Las puntas de flechas sealan la superficie
acetabular.
548
3
1
Fig. 42-20.-FraclU ras del cuello femoral. 1: Subcapital. 2: Trascervical. 3: BasicervicaL 4: Inte rtrocantrea . 5: Subtrocantrca .
14. RODILLA
Las lesiones pueden producirse por golpes directos , 0, indirectamente, por fuerzas de angulacin y
rotacin de la extremidad.
A) Fracturas del fmur distal (Fig. 42-21.)
a) Supracondleas.-Suelen ser transversales o ligeramente oblicuas. Se asocian a fracturas y luxaciones del acetbulo y tambin, con frecuencia, a otras
de tibia y peron, por lo que, ante una fractura supracondlea de fmur , es preciso revisar el acetbulo ,
tibia y peron.
b) Fractura de cndilos femorales. - Son intraarticulares. Frecuentemente presentan formas en T o
en y )) y son descritas como fracturas intercondleas.
B) Fractura de los platillos tibiales (Fig. 42-22.)
Slo del 5 al lO % de las fracturas de los platillos
ocurren en el platillo medial del 10 al 15 % son bilaterales y el 80 % restante se limitan al platillo lateral.
Frecuentemente se afecta seriamente el aparato ligamentoso, que puede ponerse de manifiesto por las
radiografas de esfuerzo.
c. S. Pedrosa y colaboradores
549
de los casos. El 25 % son conminutas y el 15 % restante verticales.
Los frecuentes ncleos de osificacin accesorios
(patella bi o tripartita) pueden conducir a errores.
D) Fractura del extremo proximal del peron
La fractura de la cabeza del peron suele ser conminuta y aparece por golpe directo. Las fracturas del
cuello del peron suele n aparecer por lesiones del
tobillo.
E) Luxaciones de la rodilla
a) Articulacin femororrotuliana. - Puede se r co ngnita o adquirida y, dentro de stas, la ms frecuente
es la traumtica.
b) Articulacin femorotibial. - La s luxacio nes
pueden ser anteriores y posteriores. Implican la ruptura de los ligamentos cruzados. Son frecuentes las
lesiones de la arteria popltea.
c) Articulacin tibioperonea . -La lu xacin es
rara .
111
.. ...
16. TOBILLO
C) Fractura de la rtula
Las fract uras de tobillo pueden aparecer por eversin o por in versin.
a) lnversin. - Existir una lesin externa condicionada por las fuerzas de avulsin, y que podr consistir en esguince del liga mento externo , avulsin del
ligamento con pequeos fragmentos seos acompaantes o fractura horizontal del malolo externo. La
lesin interna va a estar condicionada por fuerzas de
impactacin. Son fracturas espiroideas u oblicuas del
malolo interno. (Fig . 42-23.)
b) Lesiones por eversin. -Presentan fuerzas de
avulsin sobre las estructuras internas, que condicio-
550
Fig. 42-23.- Fractura bimaleolar del tobillo. El malolo inte rno (i) presenta una fractura transversa por avulsin, mientras que el malolo
externo (e) presenta una lnea de fract ura oblicua por impactad on. Con estos datos se puede asegurar que el mecanismo de fractura fue la
eversin. Existe una subluxaci6n de la articulacin tibioperonea. Cara articular tibial (flechas ce rradas). Cara articular del astrgalo (flechas
abien as).
17. PIE
a) Calcneo.-La fractura ms frecuen te es aquella que se produce al caer desde cierta altura sobre el
propio calcneo . Es muy importante reconoce r que ,
aproximadamente ellO % de estas fracturas son bilaterales, y un porcentaje similar se asocia a co mpresin vertebral o fractura de los elementos posteriores
en la regin toracolumbar. El ngulo de Boehler es
muy importante para reconocer fracturas del calcneo , ya que las fracturas con minutas con compresin
de los fragmentos de la parte posterior, pueden no ser
claramente visibles en la radiografa , y un ngulo de
Boehler menor de 2" indica fractura-compresin a
este nivel. (Fig. 4224.)
b) ASlrgalo.-Generalmente son fracturas por
avulsin que ocurren fundamentalmente a nivel de la
cara anterosupe rior del cuello astragalino. Otra fractura frecuente del astrgalo es la vertical del cuello ,
que se puede asociar a luxacin del astrgalo.
NORMAL
PATOLOGICO
551
2. Divergente.-Existe desviacin latera l del segundo al quinto metatarsianos y desviacin medial del
primero .
f) Luxacin de Chopart. - Afecta a las articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea.
g) Fracturas de los metatarsianos.- La fract ura
ms frecuente del pie es la transve rsa de la base del
quinto metatarsiano. Puede aparecer al tropezar contra el bordillo de una acera o al caer por una escalera.
En los nios esta fractura se puede confundir con el
ncleo de osificacin de la apfisis del quinto metatarsiano; la diferencia estriba en que la fractura es
transversal, mientras que la lnea transpare nte entre
el metatarsiano y el ncleo de osificacin es longitudinal, es decir, paralela al eje mayor del pie .
2
t'ig. 42-25.- ] : Esquema mostrando las aniculaciones normales
de Lisfranc y de Chopar!. 2: Dibujo de la fractu ra-luxacin de Lis.
franc, homolatcral.
h) Fracturas de las falanges de los dedos. - Obedecen tambin a la cada de objetos pesados. Suelen
presentar aplastamiento importante de la fa lange, sin
grandes desviaciones de fragmentos.
43
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LA
COLUMNA VERTEBRAL. LA PELVIS
LA COLUMNA
VERTEBRAL
DR . A . G ANAU PEIRATS
ALTERACION ES MAS FRECUENTES
A ) Malfo rm acio nes co ngnitas
B) Alteracio nes de la posici n
C) Lesiones inflamatorias
D) Lesio nes degenerativas
E) Lesio nes de origen traumtico
F) Tu mores
3. Hemivrtebra
Se produce po r el fr acaso del desarro llo o la hipopi asia de uno de los centros laterales de condrificaci n d el cuerpo vertebral, po r lo que s6lo se desarrolla medio cuerpo vertebral y, en consecuencia , el cuerpo verte bral superio r O infe rior puede crecer, para intentar cu brir el hueco.
La vrtebra en mariposa se origina cuando la notocord a , que deba ex pulsarse haci a el disco , permanece entre los ncleos e impide su fusin. Los cuerpos vecinos pueden acuarse centralmente para intentar lle nar e l hueco cen tra l de la vrtebra. (Fig. 43-1.)
A) Malformaciones congnitas
4. Diastematomielia
1. A lteraciones de la charnela
Es una enfermedad rara, en la que existe un a persistencia de conexin entre la parte anterior y posterior del canal medular, po r lo que hay una fisura de
la mdul a. Suele acompaarse de una ano mala marcada de los cuerpos vertebrales y, ocasionalmente, de
meningocele. Ocurre co n ms frecuencia en la regin
dorsa l baja y lumbar alta.
2. Deformidad de Klippel-Feil
De origen cong nito y a menudo hereditario, afecta a las vrtebras cervi cales. La malormacin se da
principalmente po r fallo de segmentacin o fusi n, en
las prime ras semanas de la vida fetal, de dos o ms
cuerpos cervicales. Puede habe r fusin de dos euer-
5. M eningocele y mielomeningocele
Radio lgicamente puede verse separacin de los
pedculos en la regin correspondiente, afectando a
un a o ms vrteb ras y vi ndose generalmente un aspecto fusifo rme de la regi n con la parte ms ancha
en la zona central. No infrecuentemente existe ausencia o desarrollo inco mpleto de los arcos neurales, as
como de las apfisis espin osas.
E l mielomeningoce le puede asociarse a otras malformaciones como hidrocefalia , craneolacunia, crQ-
C. S. Pedrosa y colaboradores
553
Fig. 431.-Alteraciones congnitas. 1: Defonnidad de Klippel-Feil. Pueden apreciarse dos bloques vertebrales , el superior, con cuatro segmentos fusionados, mientras que el inferior tiene otros tres (flechas). 2: Hemivrtebra. En una enfenna con marcada escoliosis de la columna
lumbar baja, se puede apreciar un fragmento definido de un cuerpo vertebral incompletamente formado (flechas) . 3: Vrtebras en mariposa.
Las dos mitades vertebrales que no se han fundido son claramente visibles (flechas finas). Las vrtebras por encima y por debajo presentan
acuacin central para rellenar el hueco existente (flechas huecas).
B) Alteraciones de la posicin
1. Escoliosis
Se conoce como escoliosis vertebral la curvatura lateral de la columna en el plano coronal. Cuando sur-
gen espontneamente, sin causa conocida o sin asociacin con otra enfermedad, se llaman idiopticas y
corresponden al 70-80 % del total.
Escoliosis paraltica.-La escoliosis paraltica aparece pocos meses despus de un episodio agudo y puede progresar rpidamente. A veces es de evolucin
lenta. Son secundarias al debilitamiento muscular , que
resulta en un desequilibrio estructural y postural.
Las escoliosis idiopticas se han dividido en tres
clases, segn la edad de aparicin:
554
2. Cifosis
Se caracteriza por deformidad angular o curvilnea
de la columna, con aumento de la concavidad ante-
ANGULO DE
FERGUSON
CURVA
COMPENSADORA
~
o" ,,,,
_,~r'L/.<
,,~,}~
Fig. 43-2.- Esquema de las mediciones de las escoliosis. El ngulo de Ferguson est representado por los puntos centrales de las
vrtebras apical, superior e inferior. El ngulo de Cobb se obtiene
con una lnea paralela al platillo superior de la vrtebra final superior , otra paralela de la vrtebra fina superior y otra paralela al platillo inferior de la vrtebra final inferior.
555
C. S. Pedrosa y colaboradores
C) Lesiones inflamatorias
1. Espondilitis tuberculosa (enfermedad o mal de Pott)
Se presenta en el 25-60 % de los casos de tuberculosis esqueltica. La primera vrtebra lumbar es la
ms frecuentemente afectada, aunque tpicamente lo
hace en ms de una vrtebra. Es relativamente infrecuente en la zona cervical y sacra.
Cuadro 2
MASA DE PARTES BLANDAS PARAESPINAL
FRECUENTES
OTROS
neo.
filo.
4. Metstasis.
4. Tumores seos.
5. Quiste neurocntri5. Tumores generalizados.
ca.
Mieloma-Plasmocitoma.
Linfoma .
6. Tumores neurognicos (incluido en
el reloj de arena). Neurinoma ,
neurobastoma , ganglioneuroma.
7. Aneurisma artico y aorta aneucismtica.
8. Osteofitosis importante.
Reeder y Fc lson
556
puede identificarse radiogrficamente a los 2-5 meses.
El resultado es la disminucin-del espacio discal. La
combinacin de la destruccin vertebral y del disco,
es similar a la que ocurre en espondilitis pigena,
aunque en tuberculosis 'la progresin es mucho ms
lenta. Es frecuente la extensin a los ligamentos adyacentes y partes blandas, produciendo abscesos paravertebrales de situacin anterolateral y, ms raramente, en la zona posterior. (Fig. 43-5.)
Los abscesos tuberculosos pueden extenderse a
gran distancia, descendiendo a lo largo del psoas hasta
la ingle e incluso llegando a calcificarse. La extensin
posterior puede comprimir la mdula y producir parapleja. No nfrecuentemente aparecen cambios esclerticas en las fases establecidas de la enfermedad.
La curacin puede asociarse a la fusin de los cuerpos
vertebrales afectados.
2. Espondilitis anquilopoytica
Enfermedad crnica inflamatoria de etiologa desconocida. Radiogrficamente los primeros cambios se
ven en las articulaciones sacro ilacas, con una prim~ra
fase de esclerosis en el borde de las articulaciones,
seguida de ensanchamiento articular y crtex irregular. La fase terminal se manifiesta por formacin de
puentes seos a travs de la articulacin, producindose la fusin total.
En la columna se destruyen por ostetis los ngulos
anteriores de los cuerpos vertebrales y se pierde la
concavidad normal anterior vertebral, dando una vrtebra cuadrada que se identifica mejor en la zona
3. Artritis reumatoide
Los hallazgos ms frecuehtes estn en la zona cervical, mientras las alteraciones en la zona dorsal y
lumbar son relativamente raras.
Los signos radiolgicos son: erosin de las articulaciones interapofisarias , con prdida de la alineacin
normal, disminucin del espacio discal con esclerosis
de los platillos vertebrales, sin osteofitos, y mltiples
subluxaciones, incluyendo la atlantoaxial (que aparece por laxitud inflamatoria del ligamento transverso).
La distancia normal entre la apfisis odontoides y el
arco anterior no excede habitualmente de 2,5 mm.
4. Sndrome de Reiter
Ha sido descrito, como rasgo ms caracterstico, el
puente seo solitario entre la parte lateral de dos
cuerpos vertebrales, que se deben asociar, para sugerir el sndrome de Reiter, a esclerosis de las articulaciones sacroilacas.
Fig. 43-S.-Espondilitis tuberculosa. 1: Espondilitis tuberculosa temprana que produce un foco de destruccin sea y disminucin del disco
intermedio entre dos vnebras dorsales (flech<isJ. 2: Espondilitis avanzada. La [Omografa lateral muestra una gran destruccin de ambos cuerpos vertebrales (flechas) con desaparicin del espacio intervertebral y acuamiento anterior. 3: Espondilitis antigua. La impaclacin de ambos
cuerpos vertebrales, sumada a los fenmenos degenerativos y a las calcificaciones, produce un aumento notable de densidad de los dos cuerpos
afectados (flechas). En el lado derecho puede verse un gran absceso del psoas (ab) parcialmente calcificado.
C. S. Pedrosa y colaboradores
557
5. Equinococosis
O) Lesiones degenerativas
1. (Osteo)condrosis in vertebral
2. Espondilosis
bin de las interapofisarias, ya que ambas son articulaciones sinoviales. (Fig. 43-6.)
3. A rtrosis
Es una enfermedad que ocurre en individuos mayores, sobre todo entre los 45 y 85 aos, con una
558
2. Espondillisis y espondilolistesis
Se conoce con el trmino de espondillisis, la interrupcin de naturaleza adquirida de la pars interarticularis de la vrtebra, sin desplazamiento de la
misma.
Se reconoce radiolgicamente como una lnea oblicua radiotransparente vertical, en la pars interarticularis, y en las oblicuas, por la aparicin del collar
en el cuello del perro escocs, como ha sido denominado clsicamente en la literatura.
El trmino espondilolistesis se refiere al desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. Puede ser
secundario a espondillisis, pero sta puede darse sin
que haya subsiguiente desplazamiento anterior. En el
80 % de los casos se presenta en la unin lumbosacra,
yen el 10 %, entre L4-LS.
Los signos radiolgicos de la espondilolistesis con
espondillisis son los de sta, ms el desplazamiento
anterior, mientras que en la espondilolistesis degenerativa, hay artrosis de las interapofisarias con espacio
articular menor, esclerosis y osteofitos. Meyerding dividi el platillo vertebral inferior en cuatro partes. Al
desplazamiento del 24 % hacia adelante de la vrtebra
superior, se le llama grado 1. Al 50 %, grado II; al
75 %, grado I1I, y al lOO %, grado IV. (Fig. 43-7.)
F) Tumores
1. Primitivos
Los tumores de origen cartilaginoso, benignos o
malignos, son muy raros en la columna. De los osteognicos, son raros los malignos y relativamente frecuente el osteoma osteoide y el osteoblastoma.
El osteoblastoma es ms frecuente en la segunda y
tercera dcadas de la vida. Puede verse como lesin
radiotransparente o radiopaca, ms tpicamente en el
arco posterior y ocasionalmente en el cuerpo vertebral.
De los tumores de origen histioctico o fibrohistioctico el ms frecuente es el tumor de clulas gigantes,
que puede ser benigno o maligno y es localmente
agresivo. Suele afectar al sacro.
Entre los de origen vascular, los ms frecuentes
son los hemangiomas. Se localiza preferentemente en
los cuerpos vertebrales, sobre todo en la zona torcica. Radiolgicamente, se ven trabculas gruesas verticales que pueden extenderse a pedculos y lminas.
c. S. Pedrosa y colaboradores
559
Fig. 43-7.-Espondillisis yespondilolistesis. 1: Proyeccin lateral mostrando la lnea radiotransparente en la paes articularis (fl echas) . 2: Espondilolistesis. El desplazamiento anterior de la cuarta
vrtebra sobre la quinta es claramente apreciable comparando los
bordes posteriores de ambas vrtebras.
Fig. 438A.- Lesiones localizadas vertebrales. 1: Hemangioma vertebral. Obsrvese el tpico aspecto en empalizada de las trabculas de
la vrtebra hemangiomatosa (pu~l ta s de flecha) . 2: Vrtebra tuerta por metstasis selectiva del pedlculo derecho de la onceava vrtebra dorsal. Los pedculos son claramente visibles en las vrtebras D IO y 0 12 as como el pedlculo izquierdo de la 0 11 (flechas). La ausencia del pedculo derecho de esta ltima vrtebra es bastante tpica de metstasis. 3: Vrtebra plana por histiocitosis X. Las vrtebras planas no
infrecuentemente presentan aumento de densidad por la compactacin del cuerpo vertebral (flechas).
560
2. Metstasis
a) El quiste seo aneurismtico es una lesin expansiva benigna, con paredes finas y cavidades qusticas con sangre en su interior. La edad de aparicin
ms frecuente oscila entre la primera y tercera dcadas
de la vida. Se afectan ms frecuentemente los elementos posteriores de la columna, dando una lesin ra-.
diotransparente que puede extenderse o afectar primariamente el cuerpo vertebral.
b) El granuloma eosinfilo es una de las manifestaciones de la histiocitosis X. La destruccin vertebral
como lesin osteoltica puede conducir al aplastamiento de un cuerpo vertebral, la llamada vrtebra plana
de Calv, aunque ste no la relacion corlla histiocitosis X en todos los casos. Puede tambin producir
lesin expansiva, tanto del cuerpo vertebral como del
arco posterior, sin que exista colapso significativo.
(Fig. 43-8 B.)
Cuadro 3
FRECUENTE:
1. Granuloma eosin6filo (histiocilosis X).
2. Fractura traumtica o patolgica.
3. Hemangioma .
.
4. Hiperparatiroidismo, tumor pardo.
5. Linfoma.
6. Metstasis.
7. Mieloma, plasmocitoma.
8. Osteomielitis (p. e., tuberculosis , hongos, brucella ,
tifoidea).
9. Osteoporosis (p. e. senil, postneumopsica).
10. Enfermedad de Pagel.
11. Terapia con esteroides.
Sintetizado de Reeder. M. M.; Felson , B.
LA PELVIS
DR. A. GANAU PEIRATS
DR. C. S. PEDROSA
1. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. ENTIDADES MAS FRECUENTES
1. RECUERDO ANATOMICO
Fig. 43-8 B.- TAC en tumores vertebrales. Las imgenes corresponden a un cordoma del sacro mostrando marcada destrucci6n sea
(puntas de flecha) , masa de partes blandas y afectacin intrasea
(flecha) .
561
C. S. Pedrosa y colaboradores
intertrocantrica en la zona anterior, mientras que en
la parte posterior slo la mitad del cuello es intracapsular,
Slo la mitad inferior de la articulacin entre el
ilaco y el sacro es de tipo sinovial (los dos tercios del
espacio que se ve radiolgicamente), mientras que la
parte superior es ligamentosa. La articulacin de la
snfisis del pubis es de tipo cartilaginoso, con tejido
hialino cerca del hueso y fibrocartlago en la zona
central.
19"
25"
2630"
2. TECNICAS DE EXAMEN
Se caracteriza por disgenesia de una porcin variable del fmur proximal. El defecto va en severidad
desde pequeo acortamiento del fmur con varo del
cuello a que slo exista una pequea porcin del fmur distal.
Se puede acompaar de agenesia del peron en el
mismo lado, ser solitaria o parte del sndrome de
regresin caudal de madres diabticas.
a) Angula aeetabular (Caffey).-Mide la oblicuidad del acetbulo del nio y estima el desarrollo acetabular, Para su obtencin se traza una lnea por las
sincondrosis en Y, Y otra tangente al punto superior
e inferior a la porcin ilaca del acetbulo, Puede dar
falsos resultados si hay inclinacin de la pelvis.
Nias
Recin nacidos
6 meses
12 meses
28 ,8 4,8
23 ,2 4,0
21 ,2 3,80
0
0
26 ,4 4,4 0
20 ,3 3,7
19,8 3,60
0
Las enfermedades que ms frecuentemente presentan ngulo acetabular disminuido son la acondroplasia y el mongolismo, vindose ms raramente en
otras.
b) Espacio articular medial.-Sirve para deteminar
el desplazamiento lateral de la cabeza femoral. Se
mide desde el borde medial de sta hasta la pared
adyacente del acetbulo. A veces es mejor hacer la
medicin en proyeccin de sapo. Puede aumentar
a disminuir 1 mm por rotacin femoral interna.
Medidas: entre 6 meses y 11 aos , 5 a 12 mm.
Media de 8,8 mm. No debe existir discrepancia superior a 1,5 mm entre ambos lados,
c) Angulo centro-borde de Wiberg.-Es til para
determinar la relacin):l.c la cabeza femoral con el
acetbulo. Se traza una lnea desde el centro de la
cabeza femoral perpendicular al acetbulo y la otra
562
", C._'. ..
.. ~ V"-!)
~'Q
~ ~ >'1-J
: ~
>1
2. Migracin lateral.-Se refiere al desplazamiento metafisario femoral (y el centro secundario de osificacin, si ha aparecido), que se mide por la lnea de
Hilgenreiner a travs del cartlago en Y, ero la interseccin con la de Perkin, que es la trazada verticalmente desde el margen osificado del techo acetabular
B) Enfermedades adquiridas
563
C. S. Pedrosa y colaboradores
"v invertida.
Cuadro 1
COXA VARA (UNI O BILATERAL)
FRECUENTES
1. Coxa vara idioptica de la infancia.
2. Enfe rmedad de Legg-Perthes (antigua).
3. Fractura mal unida.
4. Enfermedad de Paget.
5. Artritis reuinatoidea.
6. Raquitismo, osteomalacia.
Cuadro 2
COXA VALGA
FRECUENTES
1. Parlisis (meningomielocele , parlisis cerebral, distrofia muscular , poliomielitis).
2. Artritis reumatoidea.
Fig. 43-10.--Coxa vara infantil. Obsrvese el cuello ancho, la disminucin del ngulo cuello diafisario en comparacin con la cadera
izquierda y el fragmento e n fonna de V" invertida (flechas).
Cuadro 3
NECROSIS ASEPTICA DE LA CADERA U OTRA
ARTICULACION.
(ISQUEMIA EPIFISARIA)
FRECUENTES
1. Idioptica (como enfermedad de Legg-Pe rthes).
2. Osteocondritis disecante.
3. Terapia con esteroides: sndrome de ClIshing.
4. Enfermedades del colgeno (lupus erite matoso , poliarteritis nodosa, artritis reumatoidea).
5. Enfermedad oclusiva vascular (arterioesclerosis, e nfermedad tromboemblica).
6. T rauma (fractura, luxaci n, correccin quirrgica de
luxacin cong nita de cadera, epifisiolisis cabeza
femoral).
7. Enfe rmedad de Gaucher.
8. Hipotiroidismo.
9. Alcoholismo crnico .
564
5. Aplanamiento y esclerosis del ncleo de osificacin femoral.~Precedido por o simultneo con el desarrollo de fisuras en el hueso, el aplanamiento se ve
mejor cerca de la lnea de fractura, en la zona anterolateral superior.
6. Gas intraepifisario.-Puede verse un fenmeno
de vaco (probablemente nitrgeno) entre los fragmentos epifisarios.
La progresin y extensin de la enfermedad es
variable, vindose compresin, desintegracin, fragmentacin -y esclerosis de las epfisis junto a cambios
metafisarios como:
FRECUENTES
l. Idioptica.
2. Osteodistrofia renal.
3. Raquitismo.
4. Trauma.
Sintetizado de Reeder y Felson
4. Osteocondrosis disecante
puede separarse y permanecer como un ratn articular, que se puede reabsorber. Se puede ver como
secuela de la enfermedad de Legg-Calv-Perthes, en
algunas displasias, necrosis avascular por corticoesteroides o por anemia de clulas falciformes, pero puede
desarrollarse independientemente.
C) Enfermedades articulares
1. Articulaciones sacroiliacas
C. S. Pedrosa y colaboradores
565
566
por sobrecarga en la zo na o por fractl,lras por arrancamiento en las inserciones musculares. (Fig. 43-13.)
El espacio articular puede estar ensanchado (habitualmente es menor de 7 mm) , con erosin sea , reabsorcin y esclerosis, que indican el diagnstico. Normalmente, se afectarn los dos huesos pbicos, pero puede ser asimtrica o unilateral. Muy raramente ocurre
ostelisis de gran parte de los huesos pbicos. La
resolucin puede acompaarse de anquilosis sea.
Flg. 43-12 8.-5acroilelis bruclosica. Los cortes muestran destrucci n de la articulacin con discreta esclerosis (flcch.as). En los cortes inferio res pueden ve rse los cambios vertebrales por la espondilitis
coexistente (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadr o 5
PROTRUSION ACETABULAR (UNI O BILATERAL).
CAUSAS
1. Congnita .
2. Artrosis.
3. Idioptica-familia r.
4. Osteomalacia , raquitismo.
5. Osteoporosis .
l.
2.
3.
4.
5.
6. Pagel.
6.
J. Artritis rcumatoidc .
7.
9.
Gota.
Hidatidosis.
Hiperparatiroidismo .
Hiperfosfatasia.
Ocronosis.
Ostcogenesis.
M ucopolisacaridosis.
Anemia de c lulas falcifo rmes.
Neoplasias.
567
44
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
LAS PARTES BLANDAS
DR. J. R. JIMENEZ FDEZ.-BLANCO
1. TECNICAS DE EXAMEN
2. SEMIOLOGIA
3. GRANDES SINDROMES
1. TECNICAS DE EXAMEN
Simplemente reduciendo la penetracin de las radiografas habituales se puede conseguir suficiente definicin de las partes blandas, sobre todo a nivel del
esqueleto .
B) Ultrasonografa
e) Tomografa computarizada
E) Fistulografa
c. S. Pedrosa y colaboradores
de la osteomielitis, trayectos fistulosos en quiste hidatdico de partes blandas complicado , etc.
2. SEMIOLOGIA
A) Aumento de la densidad
al Calcificacin
Se distinguen tres tipos de calcificaciones de las
partes blandas:
1. Calcificaciones metastsicas.-Son debidas a la
presencia de depsitos de calcio secundarios a alteraciones del metabolismo calcio-fsforo, con calcificacin ectpica secundaria en los tejidos blandos normales e incluso en vsceras.
El hiperparatiroidismo es un ejemplo tpico. Este
tipo de calcificaciones es muy frecuente en el secundario. Las calcificaciones ms frecuentes ocurren a
nivel de las arterias y de los cartlagos, si bien tambin
se pueden encontrar depsitos de calcio en los meniscos, en las cpsulas articulares, etc.
La hipervitaminosis D debida a la administracin
de dosis excesivas, generalmente de Vitamina D 2 , produce calcificaciones renales, as como calcificaciones
metastsicas en la piel , articulaciones, bursas, pncreas, vasos y tiroides. Los huesos presentan osteoesc1erosis y engrosamiento cortical.
2. Calcinosis. - Es debida a la presencia de depsitos de calcio en los tejidos blandos sin alteraciones
del inetabolismo del calcio. Entre las enfermedades
que la presentan, es ms frecuente en: esclerodermia,
dermatomiositis, ocronosis, calcinosis intersticial universal, calcinosis tumoral , seudoxantorpa elstico y el
sndrome de seudogota.
La calcinosis idioptica tumoral es una enfermedad
de origen desconocido, que se manifiesta generalmente en la segunda o tercera dcadas, siendo ms fre-
569
570
o
Fig. 44-3.-Ca lcificaciones en colagcnosis. La imagen 1 muestra reabsorcin de las po rretas dislales del segundo dedo (puntas de flecha)
acompaando a mltiples calcificacio nes de las partes blandas (flechas largas) e n un caso de esclerodermia. La imagen 2 representa extensas
calcificaciones de las partes blandas en un caso de dcrmatomiositis.
b) Osificacin
Fig. 444.- Pcriartritis cscapulohume ral del hombro. Existen calcificaciones curvilneas paraarticulares eXlensas (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 1
CALCIFICACIONES EN ESTRUCTURAS VASCULARES
1. ARTERIAS
2. VENAS
Diabetes.
Hiperparatiroidismo.
AteroescJerosis.
Sndrome de Cushing.
Nefropatas.
Flebolitos (normal).
Hemangiomas.
PONadioterapia
Trombos calcificados.
1. TENDONES
2. BURSA
Peritendionitis calcrea.
Pellegrini-Stieda.
Calcinosis universalis.
Seudogota.
Ocronosis.
J. LIGAMENTOS
Bursitis.
Gota.
Seudogota.
Osteocondromatosis.
4. CARTILAGO ARTICULAR
Degenerativa .
Espondilolitis anquilopoytica .
Idioptica.
F1uorosis.
Gota.
Hiperparatiroidismo.
Seudogota.
Ocronosis.
Degenerativa.
CALCIFICACIONES MUSCULARES
Miositis de origen pigeno.
Esclerodermia.
Intoxicacin con monxido
de carbono
Calcinosis universalis.
Ocronosis.
Contractura de Volkman.
Parsitos.
(Cistercosis-hidatidosis, triquinosis).
571
Dermatomiositis.
Lupus.
Epidermolisis bullosa.
Acroesclerosis.
Es frecuente encontrar cuerpos extraos en las partes blandas del organismo. Son innumerables los
ejemplos que se podran citar, tanto de la densidad de
los mismos (metlicos, cristales, tejidos, madera,
etc.) , como de su posible etiologa ; los procedimientos
mdicos habituales y los traumatismos son dos de las
causas ms comunes.
B) Disminucin de la densidad
Cuadro 2
OSIFICACION DE LAS PARTES BLANDAS
Lesiones termales.
Insuficiencia venosa.
M .O. Progresiva
M. O . Circunscrita.
Miositis osificante
M. O. e n e nfermedades sistmicas.
(Ttanos, Parapleja, etc.)
M. O. Idioptica .
Osteosarcoma de partes blandas.
Melorreostosis.
Cicatrices quirrgicas.
a) Aire
Miositis osificante progresiva.-Es una rara enfermedad congnita, hereditaria , en la que aparecen osificaciones que afeetl.n progresivamente a todos los
msculos estriados con predileccin por los para vertebrales. Generalmente existen anomalas congnitas
572
Fig. 44-S.-Gangrena gaseosa . El gas diseca los paquetes mu$Culares y los tejidos subcutneos del muslo .
a) Atrofia
Puede existir atrofia generalizada o localizada. La
generalizada corresponde generalmente a malnutricin, caquexia, enfermedades neurolgicas o musculares extensas . La presencia de atrofias localizadas es
muy frecuente despus de traumatismos.
b) Hiper/rofia
El ede ma localizado produce un aumento de tamao y espesor de la grasa y tejido conectivo subcutneo,
puede ser de origen inflamatorio o secundario a obstrucci n venosa y linftica o a ambas. Puede estudiarse mediante radiografas simples , venografas y/o linfografas. A veces, el edema acompaa a diversas
enfermedades: intoxicaci n por Vitamina A ; melorreostosis; acromegalia, etc.
3. GRANDES SINDROMES
A) Tumores de partes blandas
Se derivan de los diferentes tejidos y pueden ser
beni gnos y malignos. Los ms frecuentes son: lipomas,
Fig. 44-6 A.- Tumores lipomatosos de las partes blandas. Lipoma benigno del brazo mostrando una masa marcadamente radiotranspare nte que ensancha las partes blandas del brazo (puntas de necha).
liposarcomas, rabdo miosa rcomas, fibrosarcomas, hemangiomas, sarcoma si novial e histiocitomas malignos_
C. S. Pedrosa y colaboradores
573
extremidades y tronco. El rabdomiosarcoma plem6rfico afecta a adultos y se presenta como una masa de
partes blandas en las extremidades, a veces con pequeas calcificaciones.
Radiogrficamente estos tumores son difciles de
identificar y los estudios a realizar varan segn su
localizacin. Los rabdomiosarcomas de las extremidades s610 se detectan como una masa indiferenciable
de los tejidos adyacentes, rara vez con calcificaciones.
La angiografa y el TAC son muy tiles para delimitarlos.
Fibrosarcoma.-Ocurre ms frecuentemente en las
partes blandas de las extremidades de personas jvenes. Radiolgicamente la masa tumoral no se diferencia de los tejidos adyace ntes y si est cerca de estructuras seas suele producir erosin en el crtex, frecuentemente asociada a reaccin peristica. (Fig.
44-7.) Recurren localmente y metastatizan tardamenle por va hematgena a los pulmones.
Hemangiomas.-Se presentan en cualquier zona
pero ms frecuentemente en las extremidades por debajo de los codos y rodillas.
Radiogrficamente se observa un aumento de tamao de las partes blandas, a veces de toda la extremidad afecta. Los huesos pueden estar secundariamente afectados, deformados o aumentados , con lesion es lticas mltiples y a veces con reaccin peristica. En las partes blandas se pueden observar fIebolitos que , cuando se encuentran, son diagnsticos. Estos tumores se asocian con mltiples sndromes clnicos, entre ellos: Rendu-Osler-Webber, neurofibromatosis, Maffucchi , etc ...
Sarcoma sinovial.-Es un tumor muy maligno que
ocurre entre la segunda y cuarta dcadas desarrollndose de la sinovia d~ cualquier bursa , articulacin o
vaina tendinosa, generalmente en las extremidades.
Presentan calcificaciones en un alto porcentaje, entre
a) Epidermiolisis bul/osa
Es una enfermedad hereditaria, rara , con forma
cin de vesculas y ulceraciones de la piel , debido a la
pobre adherencia de la epidermis a la dermi s. Las
ulceraciones, que se pueden producir espontneamente o ser secundarias a pequeos traumatismos, son
ms frecuentes en las manos, pies, codos y rodillas.
Puede verse prdida de las uas de las manos y de los
pies, membranas interdigitales y afectacin de la mucosa de los ojos, nariz, orofaringe, esfago, ano y
tracto genital. Suele existir osteoporosis, estenosis
esofgica, as como contracturas en flexin de las falanges terminales y calcificaciones. Estos hallazgos la
hace n parecerse a la esclerodermia.
574
Fig. 44-8.-0steosarcoma de partes blandas. ,La radiografa simple muestra una masa calcificada de partes blandas en la que parece
reconocerse hueso. El TAC confinna la naturaleza sea de la lesin,
su separacin del fmur y la masa de parles blandas acompaante,
adems de las metstatis pulmonares existentes (flechas).
Elastosis generalizada. -Es una enfermedad hereditaria del tejido conectivo que se manifiesta ya al
nacimiento por una hiper laxitud de la piel. Se parece
al sndrome de Marfan , Ehlers-Danlos y seudoxantoma elstico.
Las manifestaciones radiolgicas incluyen hernias
y divertculos del tracto gastrointestinal y genitourinario, enfisema pulmonar y elevacin diafragmtica,
as como dilataciones de aorta y estenosis perifrica
de las arterias pulmonares.
45
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
ENFERMEDADES CONSTITUCIONALES
DEL HUESO
DRA. P. GARCIA PEA
Cuadro 1
1. CLASIFICACION
1. CLASIFICACION
guiente cuadro :
1. PRONOSTI CO LETAL
Acondrognesis
Enanismo tanato frico
Enanismo campomi lico
Hipofos fatasia , forma le tal congnita
Sndromes de Polidactilia-costillas cortas
Aeondrognesis
Enanismo tanatofrico
Sndromes de poJidactilia-costillas cortas
Condrodisplasia punctata (enfermedad de Conradi)
Enanismo campomilico
Acondroplasia
Enanismo diastrfi eo
Enanismo metatrpieo
Enfermedad de Kn iest
Displasia condroectodrmica (enfermedad de ElIis Van
Creveld)
Displasia torcico-asfix.iant e (enfermedad de Jeune)
Displasia espondiloepifisaria congnita
Displasia mesomilica
Displasia c1eidocraneal
576
Enanismo tanatofrico. La mayora de los afectados nacen muertos o mueren en las primeras horas
despus del nacimiento. Se trata de nios con extremidades extremadamente cortas, tronco de longitud
relativamente normal y trax estrecho. La cabeza"es
muy grande, con puente nasal deprimido.
Radiolgicamente, los huesos largos de las extremidades son extremadamente cortos e ncurvados, con
irregularidad y ensanchamiento de las metfisis; asimismo, los huesos tubulares de manos y pies son muy
cortos y anchos. No se observan centros de osificacin
en el fmur distal y la tibia proximal.
La columna muestra unos cuerpos vertebrales planos, con defectos de osificacin en ambas plataformas,
superior e inferior, que producen en la proyeccin
anteroposterior la caracterstica forma en H o en
U invertida, a lo que tambin contribuye la mineralizacin conservada de los arcos posteriores. La distancia interpedicular distal es pequea.
El trax est disminuido en su dimetro anteroposterior , co n costillas cortas que se ensanchan en su
parte anterior y terminan en forma de copa. Las escpulas son pequeas y de morfologa algo cuadrada.
A Y B.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
A)
577
B)
Fig. 452 A Y B.-Acondroplasia. A) Radiografa de pelvis y extremidades inferiores mostrando marcado acortamiento de las extremida
des. Los extremos proximales de los fmures son redondeados, mal definidos (flechas huecas). La pelvis mueSlra unas palas ilacas cortas y
estrechas con techos acetabulares planos y escotaduras citicas pequeas. En la parte superior de la imagen puede apreciarse la estenosis del
canal medular (flechas rectas). B) Extremidad superior. Al acortamiento del hmero se une ondulacin de cbito y radio que presentan ex
tremas distales ensanchados. La mano es ancha y tosca. con falanges cortas y anchas y metacarpianos cortos .
578
Fig. 45-3.-Enfermedad de EUis Van Creveld. El trax es estrecho y largo. Pelvis en _tride nte,., El antebrazo muestra ensanchamiento
proximal del cbito y distal del radio (flechas huecas). Existe polidactilia (flechas recias).
C. S. Pedrosa y colaboradores
579
Displasia espondilometafisaria de Kozlowski. Suele manifestarse despus del segundo ao de vida. Son
nios con enanismo moderado , de tronco corto, con
marcha balanceante, limitacin en el movimiento articular, escoliosis y/o cifosis.
Radiolgicamente existe una platiespondilla generalizada con cifosis y cifoescoliosis. Las metfisis de
los huesos largos son anchas, irregulares y esclerticas, con mayor afectacin del fmur proximal, resultando una coxa vara. Las epfisis son normales o ligeramente afectadas, existiendo un retraso en la maduracin sea, y los huesos ilacos tienen una porcin
basilar corta y ancha con techo acetabular horizontalizado .
Displasia espondiloepifisaria tardEa recesiva ligada
al sexo. Solamente afecta a varones y se manifiesta
en la adolescencia tarda.
Radiolgicamente existe un aplanamiento generalizado de los cuerpos vertebrales, con una protrusin
(giba) en la porcin central y posterior de los platillos
superior e inferior de la regin lumbar y ausencia de
hueso en el anillo epifisario . Existe un a mediana displasia epifisaria con osteoartrosis prematura, sobre
todo en caderas y hombros. Los huesos ilacos son
pequeos y los cuellos femorales cortos.
Fig. 45-4 A Y B.- Disostosis cleidocraneal. A) Crneo braq uiocefli co con fontanela abierta (fl echa recta) y numerossimos huesos
wormianos (flechas finas). B) La pelvis muestra palas ilacas estrechas y alargadas. Existe defecto importante de osificacin a nivel de
la snfisis del pubis (flecha). La radiografa de las articulaciones escap'llohumerales muestra hipoplasia de ambas clavculas (flechas).
580
algunos casos un moderado aplanamiento vertebral
dorsal.
B) Anomalas de la densidad de la cortical diafisaria
y/o modelado metafisario
Cuadro 4
1. ENFERMEDADES CON EXCESIVA TRANSPARENCIA
DEL HUESO
Osteognesis imperfecta
Osteoporosis juvenil idioptica
2. ENFERMEDADES OSEAS CONDENSANTES
Osteopetrosis
Picnodisostosis
Hipercalcemia idioptica
Melorreostosis
Osteopoiquilia
Osteopata estriata
Osteopata estriata con esclerosis craneal
3. ANOMALIAS DE LA CORTICAL DIAFISARIA DE LOS
HUESOS LARGOS
a) Aspecto fusiforme de la difisis
Displasia diafisaria (enfermedad de Camurati-Engelmann)
Displasia crneo-diafisaria
Hiperostosis cortical infantil (e,nfermedad de Caffey)
b) Espesor irregular de la cortical
Osteoectasia con hiperfosfatasia
Osteodisplasia
e) Espesor regular de la cortical
Hiperostosis endstica (enferme.dad de Van Buchem)
Estenosis tubular con hipercalcemia peridica (enfermedad
de Kenny-Caffey)
2. Enfermedades seas condensantes. Osteopetrosis o enfermedad marmrea de los huesos. Existen dos
formas importantes: una maligna precoz o infantil, de
herencia autosmica recesiva , y una benigna tarda o
del adulto (enfermedad de Albers Schnberg) , de herencia autosmica dominante.
Radiolgicamente, la forma infantil se caracteriza
por un aumento difuso de la densidad sea con falta
de diferenciacin corticomedular. La zona rn etafisaria
de huesos largos est mal modelada y ensanchada, con
presencia de bandas alternantes de mayor o menor
densidad. Existen bandas en arco paralelas a los huesos ilacos. Las vrtebras tienen aspecto de sandwich porque la ebumizacin ocurre fundamentalmente en los platillos superior e inferior, lo que produce una alternancia de bandas densas y claras. El
aspecto general del esq ueleto es de hueso dentro de
hueso. En el crneo se ven esclerosis y engrosamiento de la bveda y de la base , con pobre neumatizacin
C. S. Pedrosa y colaboradores
581
Hg. 4S-S.- 0steognesis impe rfecta tipo Vroli k. Existe osteoporosis importante de todos los huesos visualizados. Hay fracturas incompletas con caJ10s en ambas extremidades (flechas). Existe abultamiento marcado de mltiples costillas debido a la presencia de fracturas mltiples.
de los senos y mastoides, existiendo adems estrechamiento de los agujeros de la base craneal , que produce
sordera , ceguera, hidrocefalia, etc. En la forma del
adulto predomina el aumento de la densidad sea con
bandas densas transversas.
3. Anomalias de la cortical diafisaria de los huesos
largos.
a) Aspecto fusiforme de la difisis.
Displasia diafisaria (enfermedad de Camurati-En -
gelmann o dispiasia diafisaria progresiva). Puede descubrirse en la niez o pasar inadvertida hasta la edad
adulta.
Radiolgicamente se aprecia una esclerosis cortical
progresiva (interna y externa) de la difisis de los
huesos tubulares, que adquieren una configuracin
fusiforme. Las lesiones suelen ser bilaterales y simtricas, siendo la afectacin ms intensa en f mures y
tibias. Existe esclerosis de la base del crneo, pudie ndo hallarse tambin afectada la bveda. La gammagrafa sea, cuando demuestra un acm ulo , es un indicador sensible de la actividad de la enfermedad .
(Fig.45-7.)
b) Espesor regular de la cortical. En esta alteracin se incluyen la hiperostosis endstica o enfermedad
de Van Buchem, que afecta a huesos tubulares, crneo y mandbula, y la estenosis tubular con hipercalcemia peridica o enfermedad de Kenny-Caffey , que
Flg. 4S-6.-Osteognesis imperfecta tarda. Radiografa lateral de
columna lumbar de una nia de 12 aos con osteoporosis marcada ,
I'rtebras con colapsos mltiples e hinchazn de los discos in termedios produciendo aspecto en vrtebras en pez .
582
Cuadro 5
-
Suele ser asintomtica excepto cuando comprime estructuras vecinas como nervios, tendones o vasos sanguneos. La estatura final del sujeto depender de la
severidad de las lesiones.
Radiolgicamente se observa la excrecencia o
exostosis, originndose en las metfisis, y cuya cabeza
o punta se va alejando de ella. (Fig. 45-8.) A veces,
esta punta es cartilaginosa y, por tanto, poco o nada
visible con rayos X. En otras ocasiones pueden existir
pequeas calcificaciones punteadas y que posteriormente llegan a calcificar en su totalidad. Son raras las
exostosis en las vrtebras. Puede existir cortedad desproporcionada del cbito y peron. Si el crecimiento
de una exostosis es excesivo o existe masa de partes
blandas o irregularidades de los bordes de la lesin,
habr que considerar la posibilidad de malignizacin,
desarrollndose en aproximadamente el 5 % de los
pacientes degeneracin maligna sarcoma tosa. (Figura 45-9.)
puede descubrirse por una convulsin o tetania, debido a un episodio de hipocalcemia e hiperfosfatemia.
Radiolgicamente llama la atencin el estrechamiento de la cavidad medular de los huesos tubulares,
con cortical normal o engrosada. Las difisis son estrechas . E n la bveda craneal no existe espacio diploico y hay un retraso del cierre de la fontanela anterior.
C. S. Pedrosa y colaboradores
583
Malformacin de huesos aislados o en combinacin. Se agrupan aqu las malformaciones que afectan
fundamentalmente a una pieza esqueltica , y si bien
pueden manifestarse aisladas, tambin pueden estar
asociadas unas con otras. Los grupos fundamentales
son los siguientes:
2. Disostosis crneofacial (enfermedad de e rouzon). Presentan una acrocefalia por cierre de alguna
o todas las sutu ras craneales, provocando un au mento
de las impresiones digitales, hipertelerismo, exoftalmas, seudoestrabismo divergente y prognatismo mandibular. Puede existir moderado retraso mental e
hidrocefalia.
3. Acrocfalo-sindactilia. Existen varias formas.
Tipo Apert. La mayora de los casos ~U n ('.;;pordicos. Prese ntan una turribraquicefal ia L'un fre nte
alta y ap lanada, por cierre sobre todo de la sutura
coronal , hipertelerismo, puente nasal deprimido, ojos
prominentes, paladar ojival , relativo prognatismo ,
dientes aglomerados, retraso mental e hidrocefalia. Es
importante para el diagnstico la existencia de un a
sinostosis progresiva de los huesos de las manos y pies,
sobre todo del extremo distal del tercero y cuarto
dedos , con un error de segmentacin de los mismos.
(Fig. 45-10.)
584
OSTEOLlSIS IDIOPATICA
Consiste en la desaparicin progresiva y sin causa
aparente de uno o varios huesos. En este grupo se
incluyen varios sndromes, todos ellos raros y muchas
veces difciles de catalogar su identidad sindrmica.
El tipo Gorham, u ostelisis masiva no hereditaria:
Se pueden afectar de un modo bastante rpido varios
huesos a partir de un polo inicial , quedando en el lugar
del hueso desaparecido un tejido angiomatoso, que
podra ser la base fisiopatolgica de la lesin.
1. Sindrome de Marfan. Se caracteriza por la existencia de extremidades largas con aracnodactilia, alteraciones oculares (luxacin del cristalino, miopa),
hiperflexibilidad y alteraciones cardiovasculares.
Radiolgicamente se caracteriza por la presencia
de unos huesos largos , grciles, sobre todo en manos
y pies, por lo que tambin se le ha denominado aracnodactilia. La hiperlaxitud ligamentosa puede ocasionar luxaciones articulares. El tronco es estrecho y
puede existir escoliosis; la altura de los cuerpos vertebrales es mayor de lo norma!. El crneo es dolicocfalo, siendo frecuente la luxacin del cristalino: Las
alteraciones cardiovasculares se producen sobre todo
en la vlvula mitral y en la pared de la aorta , especialmente en su porcin ascendente, por afectacin de
la capa media, ocasionando una dilatacin o un aneurisma disecante.
2. Neurafibromatosis (enfermedad de Van Recklinghausen). Se trata de un sndrome neurocutneo de
herencia autosmica dominante con penetrancia variable, y el 50 % de los casos se presentan por
mutacin.
Los criterios en los que se basa el diagnstico de
la entidad son: presencia de manchas caf con leche)},
manchas oculares, historia familiar y signos radiolgicos. La existencia de una historia familiar , que es
evidente en aproximadamente el 50 % de casos, es
importante.
Radiolgicamente puede hacer macrocrneo y
macrocefalia en el 62-75 % de los casos, y retraso
mental en el 10 % . Los defectos displsicos pueden
afectar al crneo, con alteraciones del hueso esfenoidal y temporal, a la cara y al cerebro. El ms caracterstico es la ausencia de una porcin de la pared
posterior y superior de la rbita, que en ocasiones
puede tratarse de una ausencia completa del hueso
esfenoida!. Tambin puede verse simplemente una rbita de mayor tamao. A esta enfermedad pueden
asociarse diversas neoplasias, como meningiomas, astrocito mas, ependimomas y gliobastomas, siendo los
ms frecuentes en nios los gliomas del nervio ptico,
con una incidencia del 75 % aproximadamente en menores de doce aos, y en adultos los neurinomas bilaterales del nervio acstico, que son raros en nios.
El agrandamiento del agujero ptico puede ser un
signo de la existencia de un glioma, siendo la tomografa computarizada uno de los mtodos mejores y
ms sensibles para determinar este agrandamiento, ya
que , adems de valorar el canal ptico, permite estudiar la silla turca y estructuras vecinas. Sin embargo ,
no debe olvidarse que los agujeros pticos pueden
estar aumentados debido tan slo a la displasia sea
propia de la neurofibromatosis. De la misma manera,
el aumento de los conductos auditivos puede estar
motivado por la mencionada displasia o por la presencia de un neurinoma del acstico. (Fig. 45-11.)
Puede existir afectacin de la columna vertebral y
C. S. Pedrosa y colaboradores
585
del trax, con cifosis cervical y cifoescoliosis progresiva, que aparece antes de los 16 aos en el 80 % de
los casos. Ante un paciente con escoliosis y costillas
acintadas (<<en cinta retorcida), el primer diagnstico
que debe considerarse es el de neurofibromatosis. Los
agujeros intervertebrales pueden estar agrandados y
existir scalloping, excavacin anterior, posterior o
lateral , debida a las alteraciones seas displsicas. La
excavacin posterior generalmente se asocia a ectasia
dura!. La masa torcica ms frecuente en la neurofibromatosis es el meningocele lateral. Los ultrasonidos
pueden ser de ayuda para diferenciarlos de los neurofibromas, que son slidos. La mielografa es de utilidad en la valoracin de tumores. En el parnquima
pulmonar puede existir ocasionalmente un patrn intersticial de fibrosis, con formacin final de bullas.
(Fig.45-12.)
Ocasionalmente puede verse un gigantismo focal, que puede afectar a cualquier porcin del cuerpo , siendo ms frecuente la afectacin de una he mipelvis, isquin , pubis y miembro inferior, homolaterales. En los tejidos blandos de los territorios afectos
pueden encontrarse neurofibromas plexiformes. En
los nios puede observarse incurvacin anterolateral
congnita de la tibia o del peron , con o sin se udoartrosis. (Fig. 45-13.)
La alteracin del sistema vascular se produce en la
ntima de pequeos y grandes vasos; as , en la neurofibro matosis, ms del 50 % de las estenosis de la arteria renal se localizan en el origen de este vaso,
ocasionando hipertensin, mientras que en la di splasia
fibromuscul ar la estenosis afecta a los 2/3 di stales de
la arteria pri ncipal. La hipertensin en el adulto puede
deberse adems a la existencia de un feocromocitoma ,
que tiene una incidencia alta. En 25 % de los pacientes tienen coa rtaciones de la aorta abdominal. Tambin se encuentra en ocasiones alteracin en las arterias cerebrales, con estenosis y tortuosidades. La incidencia de ca rdiopata congnita es de 10 a 20 veces
ms frecuente que en la poblacin normal.
ABERRACIONES CROMOSOMICAS
Se inclu yen en este grupo (cuadro 6).
586
Radiolgicamente se observa una pelvis caracterstica, con alas ilacas grandes en orejas de elefante, y ngulos acetabulares pequeos. Pueden presentar dos ncleos de osificacin en el manubrio estema!.
En la mano se suele observar crinodactilia con hipoplasia de la falange media del quinto dedo. Es frecuente la presencia de cardiopata (defecto de los cojinetes endocrdicos y shunts intracardiacos), como,
as mismo, la atresia o estenosis duodenal, la enfermedad de Hirschprung y la hernia umbilical.
Sndrome de Turner. El cariotipo determina 45
cromosomas con un solo cromosoma X, es decir, 45
X. Se trata de individuos de talla pequea, cuello
corto, en ocasiones con pterigium coUi e implantacin
baja del cabello. El trax tiene forma de escudo, con
pezones separados e hipoplsicos. El cbito se halla
en valgo. Aproximadamente el15 % de los casos presenta coartacin artica, y tambin puede existir disgenesia ovrica con amenorrea primaria y tero infantil. En la infancia puede existir linfedema transitorio
de manos y pies.
Radiolgicamente se observa disminucin de altura del cndilo medial tibial con asimetra de los cndilos femorales, hacindose ms prominente el cndilo interno. Existen alteraciones a nivel del carpo, similares a las de la enfermedad de Madelung, con
oblicuidad de parte distal del radio. Hay disminucin
importante de tamao del cuarto metacarpiano y, a
veces, del quinto. La lnea que pasa por la cabeza de
estos dos huesos corta claramente a la de los metacarpianos segundo y tercero, en lugar de atravesar por
encima de su parte distal como ocurre normalmente.
(Fig.45-14.)
Fig. 4S-I3.- Seudoartrosis de la tibia. Recin nacido con ncurvacin anterior marcada de la tibia, que presenta un defecto irregular en la unin del tercio medio con el tercio inferior (flecha fina) y
que se acompaa tambin de un defecto de unin en el peron (flecha hueca). (Cortesa del Dr. Condado. Ciudad Real.)
Cuadro 6
-
Sndrome de Turner
Sndrome de Klinefelter
Trisoma 21
Trisoma 13
Trisoma 18
Trisoma 8
Trisoma 9
Enfermedad del maullido de gato
pliegues epicantales, boca pequea y lengua prominente. Presentan adems hipotona y retraso mental.
Fig. 4S-14.-Sndrome de Turner. Existe hipoplasia de los dos ltimos metacarpianos. La lnea que pasa por el borde anlerior de sus
cabezas, corta los metacarpianos segundo y tercero .
C. S. Pedrosa y colaboradores
587
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
I (enfermedad de Hurler)
11 (enfermedad de Hunter)
III (enfe rmedad de Sanfilipo)
IV (enfermedad de Morquio)
V (enfermedad de Ullrich-Scheie)
VI (enanismo polidistrfico o sndrome de Maroteaux-
Lamy)
588
Fig. 45-16.-Enfe rmedad de Hurler. Existe una giba lumbar anterior Importante acompaada de picos en las esquinas anteroinferiores de las vrtebras (flechas).
Enfermedad de Gaucher.
Enfermedad de Niemann-Pick.
cubre por una esplenomegalia voluminosa que , al pundonarla, muestra las clulas de Gaucher que tambin
se hallan en la mdula sea.
Radiolgicamente hay afectacin de los huesos
largos , sobre todo del fmur, que al ensancharse ad-
C. S. Pedrosa y colaboradores
quiere una morfologa que se ha asemejado a un matraz de Ehrlenmeyer. La cortical sea est adelgazada
y puede existir una rarefaccin sea que puede llegar
a presentar un aspecto qustico. Tambin se pueden
visualizar reas de condensacin , esclerosis y reacciones peristicas. Es frecuente la necrosis asptica del
hmero o del fmur. En las manos , podemos hallar
un agujero nutricio grande , corno se observa en las
enfermedades hematolgicas. (Fig. 45-18.)
Flg. 4S-18.-Enfermedad de Gaucher. Existe aumento de densidad de todos los huesos con un aspecto de rarefacin importante , sobre todo en las metfisis de ambos lados (flechas). Los huesos, grciles en su regin diafisaria , se ensanchan en la regin metafisaria .
589
46
MUSCULOESQUELETICO:
LESION OSEA SOLITARIA
DR. J. R. JIMENEZ FDEZ.-BLANCO
DR . C. S. PEDROSA
SEUDOTUMORALES
2. SEMIOLOGIA
3. LESIONES MAS HABITUALES
1. DEFINICION. TUMORES y
LESIONES SEUDOTUMORALES
Una lesin sea solitaria puede obedecer a la presencia de una neoplasia primaria o secundaria de hueCuadro 1
TUMORES PRIMARIOS DE HUESO. FRECUENCIA (SOBRE 6.221 CASOS)
Benigno
Maligno
Mieloma
Linfoma
36,0 %
5,2 %
T. hematopoytico
41,4
T. condrognico
20,9
Osteocondroma
Condroma
Condroblastoma
Fibroma condromixoide
9,3 %
2,6 %
Condrosarcoma primario
Secundario
T. osteognico
19,3
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
2,5 %
0,6 %
Osteosarcoma
Sarcoma parosteal
Origen desconocido
9,8
T. clulas gigantes
4,2 %
T. Ewing
T. clulas gigantes maligno
Adamantinoma
4,8 %
0,3 %
0,2 %
T. fibrognico
3,8
Fibroma
1,2 %
Fibrosarcoma
2,5 %
T. notocordal
3,1
Cordoma
3,0 %
T. vascular
1,6
Hemangioma
7,0 %
0,8 %
15,4 %
0,5 %
1%
. .
Tomado con permIso de Dahhn.
Bone Tumors, C. Thomas, 1978.
C. S. Pedrosa y colaboradores
591
2. SEMIOLOGIA
A) Edad
Durante el primer ao los tumores malignos seos
son casi siempre neuroblastomas. En la primera dcada el tumor maligno ms frecuente es el sarcoma de
Ewing.
El osteosa rcoma y, en segundo lugar , el sarcoma
de Ewing, son los ms frecuentes durante la segunda
dcada. Los sarcomas de clulas reticulares tienen su
mxima incidencia durante la tercera. En la cuarta los
ms numerosos son fib rosarcomas, osteosarcoma yuxtacortical y tumor de clulas gigantes maligno. Entre
la quinta y octava, las metstasis, mieloma y condrosarcoma son los ms frecuentes.
En el cuadro 2 puede verse un estudio detallado
de la frecuencia de los diferentes tumores primari os y
de su porcentaje de presentacin en las diferentes
dcadas de la vida.
En trminos generales, puede decirse que los tumores benignos, cualquiera que sea su estirpe,
ocurren ms frecuentemente en las primeras dcadas
de la vida, siendo prcticamente inexistentes a partir
de los 60 aos. Por el contrario, los tumores malignos
comienzan a verse tempranamente, ya en la primera
dcada, aumentando progresivamente en la segunda
y en la tercera.
B) Localizacin
La mayor parte de los tumores metastsicos tienen
preferencia por los huesos de mdula roja, costillas,
pelvis, metfisis proximales de fmur y hmero, vrtebras y crneo, mientras que la mayora de los tumores primitivos seos ocurren en las extremidades y en
la pelvis.
Cuadro 2
FRECUENCIA TUMORES PRIMARIOS (4.374 CASOS)
Orden de presentacin
Edad
0-10
10-20
20-30
30-40
J.
2.
3.
Ewing
24 %
Osteocondroma
Osteosarcoma
19 %
22%
Osteosarcoma
Osleocondroma
Ewing
37 %
22 %
13 %
Osleosarcoma
Osteocondro ma
24 %
16 %
T. clulas gigantes
14 %
Osteosarcoma
14 %
T. clulas gigantes
13%
J. CENTRAL
-
3. EXCENTRICO
Fibroma
Quiste seo solitario
Condroblastoma
Fibro ma condromixoide
2. PAROSTEAL
-
Miositis osificante
Osteocondroma
Sarcoma parosleal
Condroma parosteal
4. CORTICAL
-
Osteoma osteoide
Fibroma no osificante
CUALQUIER
LOCALIZACION
-
Condrosarcoma
primario
T. clulas gigantes
Sarcoma mesenquimal :
Osteo
Condro
Fibro
Fibroma condromixoide
Condrosarcoma
Osteosarooma
Fibrosarcoma
Osteoblastoma
12 %
Osleosarcoma
Mieloma
15 %
14 %
Condrosarcoma
primario
Cuadro 4
14 %
50-60
Mieloma
23 %
Condrosarcoma
Linfoma
17 %
15 %
Mieloma
31 %
Condrosarcoma
primario
Linfoma
15 %
60-70
15 %
70-80
80-90
M ieloma
Osteosarcoma
Linfoma
38 %
14 %
12 %
Linfoma
Mieloma
24 %
1%
Condrosarcoma
primario
18 %
592
Tamao de la lesin.-Existe una diferencia apreciable en el tamao de las lesiones benignas y malignas. En general, las lesiones benignas son menores de
6 cm, siendo muchas menores de 3 cm. Por el contrario, las malignas son mayores de 6 cm, en su dimetro mayor, y habitualmente superan los 9 cm de
dimetro.
Velocidad de crecimiento de la lesin.-Las lesiones seas solitarias suelen clasificarse en tres tipos.
Lento, en el que generalmente estn incluidas las lesiones benignas, y moderado y rpido , en el que estn
las lesiones malignas ms agresivas del esqueleto.
(Cuadro 5.)
Cuadro 5
LESIONES QUE PUEDEN TENER CUALQUIER TIPO
DE CRECIMIENTO
-
Condrosarcoma
-Ewing
Fibrosarcoma
Liposarcoma
Hemangioendotelioma
Hemangiosarcoma
Osteosarcoma
Linfoma
a) Mrgenes internos
11
Fig. 46-} A.-Semiologa de la lesin geogrfica. 1 A Y1 B: Lesin geogrfica con borde escleroso producida por un condroblastoma. La
lesin de la cabeza femoral presenta un borde esclertico (puntas de flecha), como corresponde con lesiones, en general, benignas y de lento
crecimiento (Tipo lA).
C. S. Pedrosa y colaboradores
se van a encontrar en este tipo son: osteosarcoma,
fibrosarcoma, condrosarcoma, algunos tumores de clulas gigantes, fibroma condromixoide y encondroma
activo. (Fig. 46-1 B.)
Tipo II (patrn apolillado).~Se caracteriza por la
presencia de mltiples agujeros diseminados que pueden variar en tamao, coalescer y afectar tanto a la
cortical como a la mdular del hueso. Los pequeos
agujeros son de forma ovalada y se sitan de forma
que su eje mayor es paralelo a la difisis del hueso.
El patrn apolillado se ve frecuentemente en tumores
malignos, sobre todo en los de clulas redondas, como
sarcoma de Ewing, reticulosarcoma, osteosarcoma ,
condrosarcoma y fibrosarcoma, pero tambin se puede encontrar en osteomielitis. (Fig. 46-2 A.)
Tipo III (lesin permeativa).~Est formada por
mltiples reas lticas de mnimo tamao, de forma
ovalada o alargada; puede verse en lesiones inflamatorias, metablicas o neoplsicas. En general, este
tipo de lesin se suele ver en los sarcomas de clulas
redondas, como el tumor de Ewing y reticulosarcoma.
El fibrosarcoma, condrosarcoma y angiosarcoma tambin pueden, en ocasiones, presentar este patrn destructivo. (Fig. 46-2 B.)
593
La matriz puede definirse como la sustancia intracelular producida por las clulas mesenquimales e in-
594
21
31
Hg. 46) 8.- 2 A Y 2 B: Lesin geogrfica sin esclerosis en el borde . La figura muestra una lisis diafisaria de borde geogrfico bien definido , pero sin esclerosis e n la sepa racin del tejido normal y el patolgico, en este caso producido por una metstasis de un carcinoma de
pu lmn (tipo lB). 3 A Y 3 B: Lesin geogrfica con borde mal definido. La lesin ltica que ocupa la mayor parte de la cabeza femoral,icne
un borde de transicin con el tejido seo normal mal definido (puntas de flecha). Estas lesiones son de mayor agresividad, como en esta mctstasis nica de un carcinoma de pulmn (tipo IC).
C. S. Pedrosa y colaboradores
595
Fig. 462 A.~Patrones agresivos de lesin sea . 1: Lesin apolillada. Pueden apreciarse mltiples reas lticas de pequeo tamao,
de forma redondeada u oval, en toda la zona metafisaria femoral. El
patrn es indicativo de agresividad y se ve frecuentemente en tumores malignos, aunque puede verse en osteomielitis.
596
lA
2A
Fig. 46-3.- Tipos de reacci n peristica. 1 A Y 1 B: Reacci n slida o ndulante. A lo largo de todo el fmur puede verse una reaccin
perislica slida gruesa con un borde ondulado, en un caso de paquidennoperiostosis. 2 A Y2 B: Reaccin peristica slida elptica. La imagen
de la tibia muestra una reaccin localizada densa en un adulto de 25 aos con dolores nocturnos que se calman con salicilatos. Este tipo de
reaccin peristica es indicativo de procesos benignos , de crecimiento lento , como este osteoma OSleoide, e n d. que el nido central no es apreciable. 3 A Y 3 B: Reaccin laminar en capas mltiples. El extremo distal del fmur muestra una serie de capas finas paralelas al eje largo del
hueso, en ambos lados de la difi sis femoral, en un nio con sarcoma de Ewing.
C. S. Pedrosa y colaboradores
597
la
Fig. 464.- Tipos de reaccin peristica. 1 A Y 1 B: Reaccin espiculada parale la. La lesin destructiva del extremo superior del peron
se acompaa de una reaccin peristica perpendicular al eje mayor del hueso por sarr;oma de Ewing. 2 A Y 2 B: Reaccin en rayos de so!>,.
La lesin esclertica del extremo superio r de la tibia se acompaa de una reaccin peristica extensa en rayos de sol (fl echas) por un osteosarcoma. 3: Reaccin peristica compleja . La lesin destructiva de la difisis femora l se acompaa de espiculacin, lesin en cabello erizado
(flechas largas) as como tringulos de Codman (flechas corlas), e n un osteosarcoma.
y\
..
. \.
~
"';'.'
18
2A
28
Fig. 46-S.- Respuesta sea a la reaccin peristica. 1 A Y 1 B: Contrafu erte. Las lesiones de crecimiento lento tienen tiempo a reparar
en sus extremos la destruccin sea, produciendo un tringulo denso del hueso , contrafuerte, muy tpico. 2 A Y2 B: Por el contrario esta
lesin maligna, adems de destruccin sea y formacin de hueso nuevo en las partes blandas (flecha hueca), presenta un tpico tringulo de
Codman (flecha slida) en la parte superior. La agresividad del tumor impide la reparacin que presentan las figuras 1 A Y 2 A .
598
cluye fibras osteoides, candroides, mixoides y colgenas. Los tumores pueden dividirse en productores o
no de matriz.
La matriz que se produce, del tipo que sea, puede
no ser visible en radiografas a menos que est mineralizada. (Fig. 46-6.)
fundamentalmente en los tumores que tienen asteoblastos neoplsicos, como osteoblastoma y osteosarcoma. Su aspecto radiogrf\co vara de leves nubculas algodonosas, amorfas, ms o menos densas y confluentes, a zonas esclerosas compactas.
A) Osteosarcoma
Segn la definicin de la O.M.S. elosteosarcoma
es un tumor primitivo seo maligno, cuyas clulas
tienen la capacidad de formar directamente hueso o
tejido osteoide.
Es el tumor primitivo seo ms frecuente despus
del mieloma. Ocurre preferentemente en varones entre los 10 y 25 aos, con incidencia fundamental en la
segunda dcada; aunque existen en casi todas las edades, es rarsimo en edades inferiores a los 5 aos.
Existe una segunda incidencia mxima en adultos por
encima de los 35 aos, estando estos casos siempre en
relacin con procesos preexistentes tales como enfermedad de Paget o displasia fibrosa, o secundarios a
irradiacin previa.
Los osteosarcomas se pueden dividir en 5 variantes
clnicas diferentes: central, multicntrico, yuxtacortical, perifrico y extraseo (que no es realmente un
autntico tumor seo).
Fig. 46-6.~Tipos de matriz sea. 1: Matriz osteoide. Extensa lesin mixta con componente ltico y blstico en la metfisis del fmur de
un jven de 19 aos con osteosarcoma. La zona excntrica de esclerosis sea (flecha) corresponde a matriz osteoide calcifi cada . Existe tambin
tringulo de Codman visible (flecha recta) . 2: Matriz condroide. Extensa lesin de pubis e isquin con grandes calcificaciones, en la que pueden apreciarse todas las variantes de la matriz condroide calcificada: puntiforme, locular y en arcos y anillos. 3: Matriz metaplsica. Extensa calcificacin en la medular del extremo superior del hmero secundaria a la presencia de un infarto seo (flechas).
c.
S. Pedrosa y colaboradores
599
Fig. 46-7.- 0sleosareoma cenlral. La imagen 1 muestra la configuracin lpica del osteosareoma con lesin esclertica extensa en
la regin metaHsaria y rormacin de hueso nuevo en los tejidos blandos. La lesin ha cruzado la lnea de crecimiento y afecla la epfi sis.
Existe una metstasis en la metfi sis tibial (flechas). La lomografa
axial computarizada corresponde a otro sarcoma cent ral que desplaza la vejiga (V) debido a las grandes masas de partes blandas. que
conlicne n numerosas reas de formacin de hueso tumoral (flechas).
600
sencillo, visualizndose mltiples lesiones osteoblsticas, bilaterales y simtricas de apariencia muy densa,
en las metfisis de varios huesos.
C) Sarcoma de Ewing
y pies.
Radiogrficamente se presenta corno lesin ltica
metafisaria de variable tamao, entre uno y varios
centmetros, con un borde ms o menos lobulado,
bien definido e incluso esclertico. Puede contener
pequeas calcificaciones punteadas, irregulares, nicas o mltiples. Este tipo de tumor se ve ms frecuentemente en el cuello del fmur, ramos pbicos y extremidad proximal del hmero. Posteriormente, desaparece el borde escleroso, la lesin ltica progresa,
destruye la cortical e infiltra las partes blandas, adquiriendo rpidamente caracteres radiolgicos de franca
Fig. 46-8.- Presentacin radiolgica del condrosarcoma. 1: Tumoracin de crecimiento lento de la planta del pie en un varn de 56 aos
que muestra una extensa masa IUmoral que nace en el calcneo (flechas) y se extiende a las partes blandas con calcificaciones extensas en arcos
as como nubecuares (flechas cortas). Las imgenes son tpicas de un condrosarcoma perifrico. 2: Condrosarcoma de crecimiento lento. Hay
una extensa lesin ltica que presenta loculaCiOnes en su mtenor y se acompaa de algunas reas de matriz candroide en las partes blandas
(flecha slida) . La lesin se extiende en forma apolillada hacia la difisis humeral (flecha hueca).
C. S. Pedrosa y colaboradores
601
Fig. 46-9.- Presentacin radiolgica del sarcoma de Ewing. 1: Lesin ltica permeativa del ramo pbico derecho con pequea masa en
partes blandas asociadas (flechas huecas) en un varn de 25 aos. La lesin se mezcla imperceptiblemente con el hueso normal. 2: Lesin mix
ta , aunque fundamen talmente ltica, de la escpula de una mujer de 21 aos. 3: Corles del TAC de la misma paciente, en el que puedc apreciarse la destruccin sea (flechas finas) que se acompaa de una extensa masa de partes blandas (fl echas cortas) .
602
bin muy difcil de diferenciar de los osteosarcomas
tpicos. En todas las formas descritas se asocia con
importante masa de tejidos blandos por afectacin de
los mismos. La localizacin costal (10-12 % de todos
los casos) es muy tpica con lesiones lticas, esclerticas o combinadas con derrame pleural y/o masas
extrapleurales . El TAC posee una mejor demostracin de la verdadera extensin del proceso que los
mtodos ms convencionales.
Metastatiza fundamentalmente en otros huesos,
pulmn, pleura y ganglios linfticos. El pronstico es
muy malo , con supervivencias muy cortas. La mayora
de los pacientes moran en un plazo aproximado de
dos aos; sin embargo, con los nuevos tratamientos
de quimioterapia la supervivencia ha mejorado notablemente.
D) Sarcoma de clulas reticulares
Es un tumor raro, que corresponde al 3,4 % de
todos los tumores primitivos seos, segn Dahlin. Es
ms frecuente en varones entre los 20 y 40 aos. Ha
sido descrito en casi todos los huesos del cuerpo, aunque es ms frecuente en los huesos largos de las extremidades inferiores (40-50 %) Y superiores
(17-18 %), siendo relativamente corrientes en la mandbula.
Radiogrfieamente se presenta como una lesin
permeativa o apolillada en reas separadas de la difisis de un hueso largo , que tienden a coalescer y
posteriormente invadir y destruir el crtex. Pueden
producir reaccin peristiea lamelar, aunque sta no
suele ser muy llamativa. Cuando el crtex se rompe
ya existe siempre una extensa infiltracin tumoral medular. Suele asociarse a masas de partes blandas. Las
fracturas patolgicas son ms frecuentes que en ningn otro tumor seo, por ser los sntomas muy llevaderos y de larga duracin.
E) Fibrohistiocitoma maligno
Tumor seo maligno de origen histioctico, que se
encuentra en adultos de edad media aproximada de
50 aos. Clnicamente no tienen sintomatologa especfica. Metastatizan a otros huesos y a pulmn. La
supervivencia aproximada es del 50 % a los 5 aos.
Radiogrficamente aparecen en las metfisis de
los huesos largos como una lesin puramente ltica,
sin trabculas residuales, siendo el fmur el ms afectado. En ocasiones pueden presentar extensa mineralizacin o pequeas zonas focales de calcificacin.
Destruyen el crtex y pueden presentar reaccin peristica interrumpida en capas. Son muy frecuentes las
fracturas patolgicas. No tienen, pues, caracteres radiogrficos definidos.
F) Fibrosarcoma
Son tumores de adultos, aunque pueden encontrarse en cualquier edad.
603
C. S. Pedrosa y colaboradores
H) Lesiones seudotumorales
Son procesos benignos que pueden si mular y confundirse con un tumor primitivo seo, tanto radiolgica como histopatolgicamente. En el cuadro 6 incluimos las lesiones seudotumorales ms frecuentes:
Cuadro 6
LESIONES SEUDOTUMORALES OSEAS
Displasia fibrosa
Quiste seo solitario
Quiste seo aneurismtico
Defecto fibroso metafisario
Tumor pardo de hiperparatiroidismo
Ganglin intraseo
.
Quiste epidermoide
Granuloma eosinfilo
Miositis osificante (osificacin heterotpica)
Seudotumor hemoflico
Granuloma reparativo de clulas gigantes
Sinovitis y vellosonodular pigmentaria.
Condromatosis sinovial.
Infarto seo.
Islote seo.
Basado en Greenfield, G. B.: Radi%gy of bone disease, 339,
Lippincott Co., 1969
Vnicas lesiones seudotumorales aceptadas por la O.M.S.
Fig. 46-IO.-Tumor de clulas gigantes. Lesin geogrfica de la
metfisis y parte de la epfisis tibial, multiloculada y con cierto componente expansivo.
604
\
Fig. 461 l.- Quiste seo unicameral. Nio de 5 aos con lesin
ltica expansiva del extremo metafisario femoral con borde inferior
no chlramente definido. Hay algunas Irabcculaciones as como una
fractura patolgica por trauma mnimo (flechas huccas) . En el interior
de la lesin se pueden ver dos pequeos fragmentos sueltos (flechas
slidas).
Inicialmente es una lesin ltica que no tiene caracteres distintivos; puede ser central, excntrica, expandiendo el crtex o yuxtacortical, con erosin del
crtex y masa de partes blandas. En semanas madura
y se presenta como una lesin enormemente expansiva; en las situadas excntricamente, el borde perif rico puede no verse , pero existe, aunque limitado a una
capa muy fi na de hueso subperistico. Posteriormente
los bordes se hacen ms slidos y definidos con septos
en su interior remedando burbujas de jabn. Finalmente pueden calcificar y osificarse. (Fig. 46-1 2.)
Defecto fibroso metafisario.-Es un defecto de desarrollo, y no una autntica lesin neoplsica, que
ocurre en nios.
Se trata de una lesin ltica , menor de 2 cm de
dimetro , situada excntricamente en el crtex de la
Fig. 46-12.-Seudotumores. 1: Quiste seo aneurismtico del peron en un varn de 10 aos. La lesin ltica expansiva presenta un borde
medial muy poco definido (fl echas). Se aprecia la aparicin de un contrafuerte en el extremo superior (flecha hueca). El TAC del mismo paciente mostraba en la parte superior la lesin expansiva con corteza sea y el rea de destruccin de la misma (flechas). En el interior hay un
nivel lquido-lquido bastante frecuente en este tipo de lesiones (flecha hueca). 2: Fibroma no osificante. La lesin ltica ovoidea y excntrica
(flechas) de la metfisis tibial presenta un borde medular esclertico y ligeramente lobulado, mientras el borde perifrico est adelgazado y
algo prominente. La parte ms inferior de la lesin es multiloculada. En esta lesin el defecto cortical endstico y el defecto fibroso metafisario
son esencialmente la misma entidad.
.
C. S. Pedrosa y colaboradores
605
47
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
LESIONES OSEAS GENERALIZADAS
DR. J. R. JIMENEZ FDEZ.-BLANCO
Los cambios patolgicos que afectan a varias partes del esqueleto , o a todo l en su conjunto, presentan una serie de lesiones fundamentales del hueso
que se resean en el cuadro l.
Cuadro J
2.
3.
4.
5.
6.
7. E ngrosamiento cortical.
8. Fracturas.
9. Alteraciones del tamao y de la forma del hueso.
Siguiendo a Greenfield
OSTEOPENIA
En el momento actual se considera la palabra
osteopenia como la ms indicada para describir la
disminucin de la densidad sea.
A) Osteoporosis
El fallo de los osteoblastos para depositar matriz
sea produce un descenso de la masa sea total, conocido como osteoporosis; dicho de otra forma , la
osteoporosis se caracteriza por hueso cualitativamente
normal, pero cuantitativamente escaso.
Hace falta aproximadamente un 50 % de prdida
de la masa sea para que la enfermedad sea de significacin clnica y no menos del 30 % para que sea
detectada radiogrficamente.
Etiologa.-La osteoporosis puede ser generalizada o localizada, y las causas de ambas, que son mltiples, estn especificadas en el cuadro 2.
El hallazgo radiogrfico fundamental en la osteo
porosis es la disminucin de la densidad sea, de localizacin predominantemente en el esqueleto axial
(pelvis y columna) y en los huesos proximales de las
extremidades (fmures , hmeros) , debido a que estn
compuestos principalmente de hueso esponjoso.
Los signos radiogrficos de la osteoporosis son ms
evidentes en la columna y en la pelvis. Los hallazgos
vertebrales incluyen: prdida de la densidad sea, estriaci n vertical de la trabcula sea con mejor diferenci acin de los platillos, acuamiento anterior de los
cuerpos (ms marcado en la columna dorsal) , biconvexidad de los cuerpos vertebrales (debido a la presin
del ncleo pulposo) con preservacin de los bordes,
lo que origina el tpico aspecto de vrtebra de pescado. (Fig. 47-1.)
La presencia de densidad disminuida en las vrtebras ocurre fundamentalmente en las siguientes enfermedades :
1. Osteoporosis senil y postmenopusica.
2. Osteoporosis medicamentosa (esteroides y heparina).
3. Enfermedad de Cushing.
4. Hiperparatiroidismo.
5. Leucemia.
6. Mieloma mltiple.
607
C. S. Pedrosa y colaboradores
7. Hemoglobinopata.
8. Osteomalacia.
Modificado de Greenfield, 1975
Cuadro 2
CAUSAS DE OSTEOPOROSIS GENERALIZADA
Al CONGENITAS
1. Osteognesis imperfecta.
2. Cromosomopatas .
3. Disgenesia gonada!.
4. Progeria .
5. S. de Ehlers-Danlos.
Bl ADQUIRIDAS
1. Senil y postmenopusica.
2. Endocrinas.
a) Hipogonadismo.
- Ovrica o testicular.
b) De la corteza adrenal drena!.
- Sndrome de Cushing.
- Enfermedad de Addison.
e) Hipofisaria.
- Acromegalia.
- Sndrome de Cushing.
d) Tiroidea.
- Hipertiroidismo.
e) Pncreas.
- Diabetes.
Osteoporosis senil o postmenopusica.-Es la causa ms comn de osteoporosis generalizada. Los pacientes pueden estar asintomticos, incluso con colpasos vertebrales acusados (generalmente dorsales). Las
fracturas de cuello femoral son muy frecuentes.
Osteoporosis esteroidea.-Ocurre en el sndrome
de Cushing o bien por terapia esteroidea prolongada.
Esta ltima variedad es cada vez ms frecuente .
Osteoporosis regional.-Existen lesiones que producen solamente osteoporosis regional, vindose radiogrficamente prdida ms o menos acusada, de la
densidad sea con rarefaccin irregular y reabsorcin
endstica temprana, mientras que en las fases tardas
608
Enfermedad de Pagel (fase de osteoporosis circunscrita).-Es una fase precoz del desarrollo de la enfermedad. Se observa en el crneo como una zona ltica ,
extensa, de bordes bien delimitados, que generalmente empieza por e l frontal y con el borde de progresin
convexo hacia el occipital (menos frecuentemente se
in vierte la localizacin). La lesin progresa ms o
menos lentamente , llegando en ocasiones a ocupar
todo el crneo. Caractersticamente la tabla externa
est muy adelgazada y la interna preservada. (Figura 47-2.)
B) Hiperparatiroidismo
Existen cambios radiolgicos en aproximadamente
un 40 % de los pacientes.
Los cambios ms tempranos incluyen reabsorcin
sea subperistica, fundam entalmente en el borde radial de las falanges medias de los dedos, as .como en
el borde medial del tercio superior de ambas tibias,
extremidades distales de las clavculas, snfisis pbica,
articu lacio nes sacroilacas y calcneos. Posteriormente
son los hallazgos ms frecuentes desosificacin generalizada , tumores pardos y cambios osteosclerticos.
En el crneo la desmineralizacin produce un aspecto
muy tpico en sal y pimienta. En los huesos largos
la prdida de la densidad sea generalizada llega a
producir una apariencia de vidrio deslustrado con
Cuadro 4
CAUSAS DE OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO
1. Deficiencia de calcio en la dieta.
2. Deficiente absorcin de calcio y fsforo.
a) Deficiencia vitamnica D.
b) Sndrome de malabsorcin.
- E nfermedad ceHaca.
- Esprue.
- Iletis regional , etc.
e) Ictericia obstructiva congnita (atresia biliar).
3. Aumento de la utilizacin de calcio como base fij a.
a) Acidosis renal tubular.
b) Raquitismo postureterosigmoidostoma.
4. Excesiva excrecin renal de calcio o fsforo.
a) Tubular (hipofosfatemia).
- Raquitismo vitamina D resistente.
- Sndrome de Fanconi.
b) Glomerular (hiperfosfatmico) .
- Osteodistrofia renal.
- Osteomalacia renal.
5. Anormalidades enzimaticas. Hipofosfatasia.
6. Degradacin heptica acelerada de vitamina D y 25
HD-IH.
a) Medicacin anticonvulsiva.
7. Inducido tumoral
lfig. 47-2.- Enfermedad de Paget (fase de osteoporosis circunscrita). Se aprecia una extensa zona ltica occipital con bordes bien
delimitados (cabezas de flechas). Hay un marcado adelgazamiento de
la tabla externa con buena delimitacin de la tabla interna (fl echas) .
En los huesos largos existe adelgazamiento y prdida de definicin del crtex, as como desaparicin
de trabculas seas longitudinales y transversales. Es
muy tpica la existencia de seudofracturas, llamadas
tambin lneas de Looser. Estas son lneas radiotransparentes, simtricas, bilaterales, orientadas en ngulo
recto a la cortical y que no cruzan totalmente el hueso.
Se pueden encontrar en la escpula, cuello y difisis
femorales, ramas isquiopubianas, costillas, clavculas
y huesos de la mano. (Fig. 47-3). Tambin pueden
verse en el tercio proximal de las difisis del cbito y
en el tercio distal de las difisis del radio. La desmineralizacin generalizada con prdida de la resistencia
sea, conlleva secundariamente a mltiples deformidades que pueden afectar a la pelvis, columna ve~te-
C. S. Pedrosa y colaboradores
609
Las seudofracturas no existen solamente en la osteomalacia, sino que pueden encontrarse en las siguientes enfermedades: raquitismo florido , enfermedad de Paget, displasia fibrosa , hiperfosfatasemia, enfermedad de Wilson (osteomalacia secundaria) yosteomalacia tumoral inducida.
D) Causas neoplsicas de disminucin
generalizada de la densidad sea
En el mieloma mltiple las manifestaciones radiolgicas ms frecuentes son las lesiones lticas mltiples. Sin embargo, tambin puede observarse osteopenia difusa sin reas lticas . definidas.
Fig. 47:3.-Osteom~ l acia (seudofracturas .de Loaser). Radiografa de pelvIs de un paciente con osteomalaCIa secundaria a sprue,
observndose las tpicas lineas de Looser, radiotransparentes, que no
cruzan totalmente el hueso (flechas). (Cortesa de la Dra. Nosti.
Gijn.)
bral , trax y parte proximal de las extremidades, resultando en cifoescoliosis de la columna, trax en
campana, deformidades y arqueamiento de los huesos la rgos de las piernas e impresin basilar.
(Fig.47-4.)
Cuadro S
Fig. 47-4.-Raquitismo renal. Prdida generalizada de la densidad sea con reaccin perislica (flecha hueca). Desflecamiento y ensanchamiento metafisario con terminacin en forma de copa (flecha
larga) . Las e pfisis estn muy poco mineralizadas (puntas flechas).
Puede verse asimismo deformidad sea.
610
mastoideas. Las vrtebras tienen densidad au mentada , con formacin de hueso dentro de hueso, tambin
aumento de densidad de los platillos, lo que origina
la tpica imagen de vrtebra en sandwich . En la
pelvis pueden verse bandas alternantes de densidad
aumentada y densidad normal, siguiendo la curva de
la cresta ilaca. (Fig. 47-5 .)
Picnodisostosis.
Radiogrficamente existe osteosclerosis generalizada. Los huesos tubulares so n finos y grciles, pudiendo existir fracturas sobre todo transversales. Las
manos son cortas, con aplasia de las extremidades
distales de las falanges terminales o afilamiento de las
mismas. Existe hipoplasia del maxilar inferior con
marcada apertura del ngulo mandibular. En el cr-
Metstasis osteoblscicas.-Las metstasis osteoblsticas son menos frecuentes numricamente que las
lticas.
Los hallazgos radiogrficos demuestran reas mal
definidas de densidad aumentada, ms o menos moteadas e irregulares; lesiones osteoblsticas con esclerosis intensa difusa que hace perder totalmente la
estructura anatmica del hu eso donde asienta, o depsitos nodulares de tamao variable. (Fig. 47-6.)
En los cuerpos vertebrales puede ve rse esclerosis
de un pedculo o aumento de densidad completo. El
diagnstico diferencial de una vrtebra completamente blanca , vrtebra de marfil, incluye fundamentalmen te metstasis osteoblsticas, enfermedad de
Hodgkin y enfermedad de Paget en la fase esclerosa.
La presencia de aumento de tamao del cuerpo vertebral y engrosamiento cortical aparece en la enfermedad de Paget y no en las metstasis.
Numerosos tipos de tumores pueden inducir metstasis blsticas. El que ms frecuentemente las produce es el carcinoma de prstata.
Greenfield destaca cmo en las diferentes edades
las lesiones tumorales osteoblsticas tienen una etiologa diferente.
Linfo ma de Hodgkin. -Las lesiones pueden ser
lticas o blsticas. Las lesiones blsticas, solitarias o
mltiples , se encuentran en toda clase de linfomas
pero son ms frecuentes en el Hodgkin (10-15 %) que
en los otros linfomas (5 %) . Por orden de frecuencia
afectan a columna vertebral , pelvis y huesos largos.
Su apariencia radiogrfica es de zonas blsticas ms o
C. S. Pedrosa y colaboradores
611
C uadro 6
Lactantes:
Nio:
Adulto joven :
AdullO varn:
Adulto hembra:
Osteosarcomatosis esclerosante .
Leucemia , tumor de Ewing.
OSleosarcoma, enfermedad de Hodgkin .
Adenocarcinoma' de prstata.
Adenocarcinoma de mama (especial
me nte despus de tratamiento) .
menos densas y homogneas, de bordes bien delimitados. Cuando afectan a una vrtebra presentan el
tpico aspecto de vrtebra de marfil y suele ser solitaria.
Leucemia.
Cuando las lesiones esclerosan tes son muy marcadas y diseminadas, suelen ser secundarias a mielofibrosis con apariencia leucemoide ms que autntica
leucemia.
Esclerosis tuberosa. - Enfermedad familiar hereditaria poco frecuente . Clnicamente caracterizada por
epilepsia, retraso mental y adenomas sebceos (hamartomas mltiples).
En la columna se observan lesiones osteoblsticas
nodulares en los mrgenes vertebrales superior e in
ferior y en los pedculos. En la pelvis las lesiones
blsticas pueden ser nodulares, ovales, o de forma de
llama, con bordes bien definidos; en ocasiones se
obse rvan zonas de esclerosis difusa mal definidas. En
los huesos largos de las extremidades se ven lesiones
!:limitares con el c6rtex engrosado y ondulante a los
que a veces se asocia esclerosis en los tercios medios.
En los huesos tubul ares de manos y pies se ve eng(o-
Mielofibrosis.-Es una alteracin hematolgica caracterizada por anemia, fibrosis de la mdula sea ,
esplenomegalia, cambios leucemoides en sangre y
osteosclerosis.
En una primera fase se puede ocasionalmente observar osteopenia; sin embargo, los hallazgos tpicos
son los de osteoesclerosis, que ocurre en un 50 % de
los pacientes. Los huesos ms frecuentemente afecta-
612
endstica , que puede progresar y llegar a hacer desaparecer la arquitectura sea normal, sin diferenciarse
la corteza de la mdula y observndose un aumento
de densidad uniforme, unas veces muy denso y otras
con aspecto de cristal esmerilado.
Hipervitaminosis D. -Resulta de la administracin
excesiva de Vitamina D. En los huesos largos se obse rva la presencia de bandas metafisarias densas alternando co n bandas radio transparentes, engrosamiento
cortical y esclerosis sea difusa.
Cuadro 7
Anemias.
Hemofilia.
Displasia fibrosa .
Enfermedad de Gaucher.
Enfermedad de Niemann-Pick.
Enfermedad de Paget.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son
las rodill as, codos y tobillos.
Inicialmente se observa hinchazn de las partes
blandas periarticulares; despus de una o varias hemorragias se ven signos de derrame int raarticular. En
fase posterior ya se observa osteoporosis periarticular,
a veces muy manifiesta , combinada con hinchazn de
partes blandas. En una tercera fase ms avanzada
aparecen las lesiones seas , con erosio nes y quistes
subcond rales ; el espacio articular se manti ene y los
derrames sinoviales pueden se r radiodensos debido a
la presencia de depsitos de hemosiderina. Un estadio
an ms avanzado dem uestra destruccin cartilaginosa, con estrechami ento de la interlnea articular, generalmente simtrico.
En la rodilla se observa ensanch amiento del espacio intercondleo , as como tendencia a la cuadratura
de los cndilos femorales. La presencia de alteraciones a nivel de la rtula produce un aplastamie nto muy
tpico_de la punta inferior de la misma.
1981).
Afecta ms frecuentemente a los huesos sometidos
a mayor stress, que en orden de frecuenci a son: pelvis,
613
fm ur , crneo , tibia , cuerpos vertebrales, clavcula ,
hmero , etc.
En el perodo ltico activo, predomina la reabsorcin sea con osteoclastosis. Esta fase es muy comn
en el crneo y se denomina osteoporosis circunscrita . (Fig. 47-8.)
En la fase mixta , coexisten los cambios lticos y
esclerosos. Se visualiza un crtex mu y engrosado e
irregular , con trabeculaci n grosera y aumento generalizado de la densidad , alternando co n zo nas lticas
dispersas. Se va produciendo aumento de tamao y
deformidad secundaria del hueso afecto. Son comunes
las fracturas patolgicas y las infracciones corticales.
Estos cambios pueden verse en uno O en varios huesos
con distribucin asimtrica. El crneo en esta fase
presenta un relleno progresivo de las lesiones lticas,
con acmulos de hueso amorfo , algodonoso, si n la
textura habitual, que poco a poco va coalescie ndo
hasta rellenar totalmente el defecto.
El hueso neoformado es blando y por ello se producen frecuentemente impresiones basilares . En la
columna, la vrtebra afecta est aumentada de tamao , con bordes engrosados y trabculas grose ras e
irregulares, con marcada estriacin ve rtical, pudiendo
colapsa rse posteriormente. La pelvis pued e presentar
mltiples grados de afectacin , siendo mu y tpico que
Fig. 478.-l: Enfermedad de Paget , fase mixta con predominio ltico. Radiografia de tibia en la que se aprecia una lesin ltica extensa
que afecta a tibia y peront. La tibial se extiende desde la e pfisis proximal hasta el tercio inferio r de la difi sis, presenta ndo engrosamiento
cortical y alteraciones e n las trabculas seas visibles, con engrosamiento de las mismas. La terminacin distal es en ",V .. y muy bien delimitada
(puntas de fl echa) . Las lesiones del peron presentan marcadas alteraciones de las trabculas y ensanchamiento y deformidad del hueso. Ra
diolgicamente las lesiones son casi patognomnicas de enfermedad de Paget en fase mixta , predominantemente ltica. (Corlesa de Dr. J. B.
Finkelstein. Houston.) 2: Enfennedad de Paget, fase mixta con predominio esclertico. Radiografa de hmero en la que se aprecia un mar
cado e ngrosamiento corlical con acentuacin trabecular, sie ndo stas muy irregulares y engrosadas. Hay ensanchamiento y deformidad del hueso. La lesin se extiende desde la epffisis proximal y su tenninacin diafisaria muestra un borde en ",Y.. bien delimitado.
614
Otras alteraciones seas asociadas son las secundarias a infartos seos tanto diafisarios como epifisanos, muy frecuentes estos ltimos en las cabezas de
los fmures, producindose necrosis asptica secundaria.
En la columna se o bserva osteopenia y colapsos
mltiples con vrtebras en H y cifosis secundaria
como se ve en las anemias de clulas falciformes. Las
fracturas patolgicas son frecuentes.
Enfermedad de Niemann-Pick. - Los hallazgos radiogrficos son muy similares a los de la enfermedad
de Gaucher, con e nsanchamiento medular en los huesos largos, adelgazamiento de las corticales, osteopenia, etc. Sin embargo, no se presentan necrosis epifisarias ni lesiones radiotransparentes aisladas.
4. DESTRUCCION OSEA
Ocurre como una respuesta a la agresin del hueso. En las fases tempranas las radiografas del esqueleto pueden ser normales. Los hallazgos iniciales de
la existencia de destruccin sea pueden ser una alteracin mnima de la textura o de la densidad. Sin
embargo, entre la existencia de destruccin histolgica
y su demostracin radio lgica existe un perodo importante que no es inferior a diez das. Conviene recordar que a este nivel de destruccin , los estudios
isotpicos son ms sensibles que las radiografas convencionales.
Fig. 47-9.-Displasia fibrosa poliosttica. Existen mltiples lesiones lticas, con una densidad muy caracterfstica de vidrio deslustrado (flechas). Algugnas de ellas expanden cl hueso (cabezas de flechas). Pueden verse mltiples deformidades , tanto en la pelvis como
en ambos fmures , produciendo la tpica imagen del cuello femoral
en cayado de pastor...
.
C. S. Pedrosa y colaboradores
615
Fig. 47-10.-Metastsis por carcinoma de pulmn. 1: Lesin ltica extensa que destruye parte del lado izquierdo del cuerpo vertebral y el pediculo izquierdo de D 12 (vrtebra tuerta) (flechas) . El pediculo derecho (P) es normal. El TAC demuestra mejor la extensin
real de la lesin con destruccin y vaciamiento casi total del cuerpo
vertebral (cabezas de fl echas).
Histiocitosis X.-Se describen tres variantes clnicas fundamentales. La forma aguda diseminada o enfermedad de Letterer-Siwe, la forma localizada llamada granuloma eosinfilo de hueso y la forma crnica
diseminada o enfermedad de Hand-Schller-Christian.
616
El granuloma eosinfilo es la forma menos agresiva. Ocurre en nios, adolescentes o adultos jvenes.
En los huesos largos se observan lisis de bordes
bien definidos, a veces ondulados , otras veces irregulares, y puede existir festoneado endstico o ligera
expansin del crtex. Este puede estar destruido. Frecuentemente se asocia a reaccin peristica slida O
laminar. Puede haber esclerosis reactiva, sobre todo
despus del tratamiento. Las fracturas patolgicas son
raras.
En el crneo son muy caractersticas las lisis con
bordes biselados y muy bien definidos. En ocasiones
presentan secuestros. En la mandbula producen
dientes flotantes por lisis de los alvolos.
En la columna las lesiones destructivas vertebrales
llevan a un aplastamiento total con la tpica imgen
de vrtebra plana. Mucho menos frecuentemente se
observan lesiones vertebrales expansivas asociadas a
masa de partes blandas.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Osteomielitis. Normalmente es causada por bacterias, pero puede se r producida por hongos, virus, etc.
Las osteomielitis estafiloccicas son las ms frecuentes
y le siguen las estreptoccicas, tuberculosas, por salmonella, Jutica , etc. La va de contaminacin habitual es la hematgena.
En las osteomielitis del nio y del lactante no suelen verse lesiones seas hasta 10-15 das del comienzo
de la infeccin; sin embargo, con una tcnica cuidadosa pueden verse mnimos cambios en los tejidos
blandos adyacentes al hueso, en 3-4 das. La lesin
ms precoz es un defecto ltico en las metfisis, menos
frecuentemente en las epfisis y que , posteriormente ,
se extiende a la difisis sea. Ms tarde puede producirse reaccin peristica de tipo slido y se forma el
involucro . El crtex se secuestra, vindose mltiples
lesiones lticas y osteoporosis regional. Finalmente el
secuestro destaca como ms denso en el interior del
involucro.
La osteomielitis del adulto tiene una mayor tendencia a afectar las articulaciones y cronificarse. Se
presenta como lesiones lticas metafisodiafisarias y
ms raramente epifisarias, de muy diverso tamao y
asociadas a reaccin peristica leve. (Fig. 47-13.)
617
cortical le dan una apariencia fusiforme , llamada clsicamente espina ventosa. (Fig. 47-14.)
La tuberculosis de la columna, mal de Potl , ha
sido y contina siendo la localizacin esqueltica ms
frecuente de esta enfermedad. La mayora de las veces
comienza co mo un foco infeccioso en el borde anterior
del cue rpo vertebral adyacente al platillo vertebral,
despus se co mporta como una lesin destructiva que
progresa lentamente, disminu yendo la altura del disco
intervertebral y destruyendo progresivamente los dos
cuerpos vertebrales adyacentes, pudiendo progresar y
afectar a varios cuerpos . No se ve reaccin sea
importan te.
Muy frecuentemente se visualizan grandes abscesos paraverte brales, como masas de partes blandas.
En la columna dorsal son contiguos a la lesin destructiva y en la columna lumbar emigran a lo largo de
ambos psoas. En raras ocasiones estos abscesos pueden calcificar.
Osteomielitis por brucella.-EI 10 % de los pacientes con brucellosis crnica tienen afectacin osteoarticular, localizndose en el 75 % de los casos en
la columna. Se ven cambios destructivos en dos cuerpos contiguos, generalmente en los ngulos anterosuperior y anteroinferior y a vetes hay disminuci n de
altura del disco intervertebral.
5. REABSORCION OSEA
618
Fig. 47_13._ Manifestaciones radiolgicas de la osteomielitis. 1: Osteomielilis aguda hemat6gena. Extensa rea de destruccin permealiva,
e n la metfisis tibial (cabezas de fl echa), asociada a reaccin perist ica slida (flechas). El caTlnago sirve de barrera y no existe afectacin epi.
tisaria. 2: Absceso de Brodie. Lesin ltica en cbito con ligera escle rosis marginal y zonas ms radiodcnsas en su interior (cabezas de flechas),
correspondie ntes a absceso, con secuestro. 3: Osteomielitis esclerosante. Esclerosis d ifusa de la mitad superior del fmur, sin destruccin defini da, con gran reacci n peri6stica slida y engrosamiento cortical. La medular normal (M) es visible por encima y debajo de la lesin.
C. S. Pedrosa y colaboradores
619
Cuadro 9
ENFERMEDADES CON LOCALIZACIONES
ESPECIFICAS DE REABSORCION OSEA
EXTREMO DISTAL DE CLAVICULAS
- Extremo distal de clavculas
- Hiperparatiroidismo .
- Artritis reumatoide .
- Esclerodermia.
- Osteolisis post-traumtica .
- Picnodisostosis.
- Dermoartritis lipoidea.
PORRETAS DISTALES DE LAS FALANGES
- Esclerodermia (puede coexistir con calcificacin).
- Enfermedad vascular oclusiva.
- Tromboangetis obliterante.
- Diabetes.
- Siringomielia.
- Psoriasis.
- Epidermolisis bullosa .
- Hiperparatiroidismo.
- Sndrome de malabsordn .
- Lepra .
- Quemaduras y congelaciones.
- Acro-osteolisis.
- Picnodisostosis.
- Acro-osteolisis ocupacional (cloruro de polivinilo).
- Acro-osteolisis post-traumtica.
BORDE SUPERIOR DE LAS COSTILLAS
- Hiperparatiroidismo.
- Artritis reumatoide .
- Esclerodermia.
- Neurofibromatosis.
- Poliomielitj".
CALCANEO
- A rtritis reumatoide.
- Hiperparatiroidismo.
- Sndrome de Reiter.
- Osteomielitis.
Modificado de Greenfield
Cuadro 10
REACCION PERIOSTICA GENERALIZADA
-
Hiperostosis cortical infantil o enfermedad de Caffey.-Es un proceso que ocurre en lactantes pocas
semanas despus del nacimiento , aunque se han visto
casos al nacer y es muy raro que empiece despus del
quinto mes de la vida. Se caracteriza por hiperirritabilidad, hinchazn de partes blandas y reacciones peristicas muy marcadas con engrosamiento cortical. Se
puede localizar en cualquier hueso, siendo la mandbula la ms afectada, luego el cbito , radio, escpula,
peron, clavculas , etc. En los huesos largos se da
siempre en las difisis.
Los hallazgos radiolgicos varan desde pequeos
engrosamientos corticales a grandes hiperostosis.
Sndrome del nio maltratado.- Los hallazgos ms
caractersticos son hiperostosis cortical asociada a lesiones traumticas metafisarias, aunque pueden encontrarse otros signos no esquelticos, ya que el sndrome
tiene hoy un significado ms amplio. Los estudios
radiogrficos convencionales siguen siendo el mtodo
de eleccin en el diagnstico, aunque los estudios so-
620
Escorbuto.-Radiogrficamente el cambio ms
precoz es el adelgazamiento de la cortical y osteoporosis generalizada. Las lesiones metafisarias ms precoces se ven en las rodillas, con ensanchamiento y
aumento de densidad de la zona de calcificacin provisional, lnea blanca del escorbuto. Por debajo se
observa una banda radio transparente llamada zona de
Truemmerfeld. Tambin se pueden formar espolones
en los mrgenes laterales de la placa epifisaria, signo
de Peilken y fracturas y desplazamientos metafisarios. El signo del crner, se describi como un defecto radiotransparente que puede encontrarse debajo
de la placa epifisaria en el ngulo del crtex y la
esponjosa. El centro de osificacin epifisario puede
presentar un borde externo relativamente denso (signo de Wimberger). En estadios avanzados, las hemorragias pueden producir extensos hematomas que
levantan el periostio y posteriormente calcifican.
7. ENGROSAMIENTO CORTICAL
Suele deberse a procesos generalizados. Habitualmente, cuando se observa un crtex engrosado es
debido o bien a la fusin de reaccin peristica nueva
a la formacin excesiva de hueso peristico o
endstico.
Las causas ms frecuentes estn reseadas en el
cuadro 11:
Cuadro 11
ENGROSAMIENTO CORTICAL GENERALIZADO
-
Displasia crneometafisaria.
Enfermedad de PageL
Displasia fibrosa.
Displasia diafisaria progresiva de Engelmann-Camurati.
Melorreostosis.
Hiperfosfatasemia crnica idioptica.
Enfermedad de Van Buchem.
Reacciones peristicas generalizadas fundidas al c6rtex.
Esclerosis diafisaria mltiple.
Modificado de Wilner , 1982
Displasia crneometafisaria. (Enfermedad de Pyle). -No estn universalmente aceptadas las caractersticas clnico-radiolgicas de esta displasia sea, ni
por lo tanto su diferenciacin de otras, como displasia
C. S. Pedrosa y colaboradores
frontometafisaria, displasia metafisaria, etc., pudiendo ser tres entidades distintas o variantes de la misma.
En las displasias crneometafisarias tardas, las
difisis de los huesos presentan slo un ligero engrosamiento de la cortical, mientras que las metfisis
muestran un marcado ensanchamiento con deformidad en matraz de Erlenmeyer; en el crneo se pueden
ver diversos grados de hiperostosis.
Displasia progresiva diafisaria.-Tambin llamada
enfermedad de Engelman-Camurati.
Radiogrficamente existe marcado engrosamiento
cortical diafisario de los huesos largos. La cavidad
medular est muy disminuida. Las lesiones son simtricas.
Hiperfosfatasemia crnica idioptica.-Tambin llamada Paget juvenil. Presenta marcado engrosamiento
cortical con trabculas seas groseras o irregulares, alteracin de la textura sea nonnal e hiperostosis localizadas. Los huesos afectos presentan aumento de tamao, con expansin fusifonne y deformidades. Debido a la debilidad sea, se ven deformidades e incurvaciones de los huesos largos, as como seudofracturas
y autnticas fracturas. La fosfatasa alcalina est muy
elevada.
621
Modificado de Greenfield
48
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
ARTROPATIAS
DR. A. CONDADO
DR. C. S. PEDROSA
1. INTRODUCCION
2. CLASIFICACION
3.
4.
5.
6.
SEMIOLOGA GENERAL
ARTRITIS
ARTROPATIAS DEGENERATIVAS
ARTROPATIAS MENOS FRECUENTES
l. INTRODUCCION
2. CLASIFICACION
Aunque existen mltiples clasificacio nes de las artropatias, se incluye , a modo de ndice, un resumen
de la publicada por la Asociacin A mericana de
Reumatismo.
3. SEMIOLOGIA GENERAL
La mayor parte de las lesiones articulaI:es producen
alteraciones de las partes blandas, de la mineralizacin
sea, del espacio articular y del alineamiento. (Fi
gura 48-1.)
A) Alteraciones de las partes blandas
Las partes blandas se afectan frecuentemente en
los procesos articulares .
El cuadro 1 resume los hallazgos.
C. S. Pedrosa y colaboradores
623
Fig. 48-I.-Semiologa articular. 1: Hinchazn localizada de partes blandas. Una arlrilis aguda traumtica produce ensanchamiento periarticular a nivel de la articulacin interfalngica (fl echas). 2: Reabsorcin . Esta paciente con esclerodermia prese nta reabsorcin marcada de varias porretas distales (flechas huecas) , acompandose de calcificacione s en las partes blandas. 3: Desviacin articular y fusin. Una en ferma
con atritis reumatoide avanzada , con varias prtesis en las articulaciones metacarpofalngicas, muestra desviacin cubital de todos los dedos
de la mano (flechas curvas). Los huesos del carpo presentan anquilosis (A). La extremidad distal del cbito presenta telescopaje en el carpo
(flecha hueca). 4: Derrame articular. El paquete graso anterior est desplazado hacia adelante. El paquete graso posterior, que habitualmente
no se ve, es claramente viSIble debido a la existencia de un gran derrame articular (fle chas). 5: Ensanchamiento articular. Sacroileltis aguda
en fase inicial , en la que la nica alteracin visible es el ensanchamie nto del espacio articular (flechas). 6: Destruccin articular. Artritis supurada de la articulacin metatarsofalngica primera en un paciente con mal perforante plantar mostrando extensa destruccin de la articulacin
(flechas) .
624
Cuadro 5
FORMACION OSEA
l. AUMENTO DIFUSO
2. EDEMA
A , neuropticas
Atrofia de Sudeck
4. NODULOS CUTANEOS
A . reumatoide
Fiebre reumtica
Arteritis necrotizante
Acromegalia
Paquidermoperiostosis
3. A UMENTO LOCA LlZADO
Sinovitis de Quervain
A. reumatoide
REACCION PERIOSTlCA
Reitcr
Psoriasis
A. reumatoide juvenil
Osteoartropata pnumica
Paquidennoperiostosis
Acromegalia
Acropaquia tiroidea
ESCLEROSIS DE LAS
FALANGES TERMINALES
A. reumatoide
Esclerodermia
Lupus
Psoriasis
Cuadro 2
PERDIDA DE LAS PARTES BLANDAS
GENERALIZADA.
A. reumatoide
Oermatomiosilis
LOCA LIZADA
Trauma
Raynaud
A. reumatoide
Psoriasis
Neuroartropatas
Lupus
a) Ensanchamiento del espacio articular.-Se produce por un aumento del tamao del propio catlago,
por la existencia de lquido entre las superficies cartilaginosas, por la presencia de material fibroso entre
los extremos de los huesos o por la reabso rcin del
extremo distal de los mismos (que ocurre en las fases
terminales de los procesos articulares destructivos).
(Cuadro 6.)
Cuadro 6
ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO ARTICULAR
Cuadro 3
AUMENTO DEL
CARTILAGO
Acromegalia
CALCIFICACIONES
PARTES BLANDAS
ARTICULARES
CARTlLAGO
Esclerodermia
Hipervitaminosis D
Hiperparatiroidismo
Trauma local
Congelacin
Gota
Fallo renal
Sndrome de CRST
Hiperparatiroidismo
Seudogota
Artrosis
Ocronosis
B) Anormalidades de la mineralizacin
a) Desmineralizacin.
La presencia de desmineralizacin puede ocurrir
de tres formas fundamentales (cuadro 4):
Cuadro 4
Artropatas agudas
REABSORCION OSEA
Psoriasis
A. reumatoide
Siringomielia
Lepra
DESMlNERALIZACION
Raynaud
A. reumatoide
FlBROSIS
Reiter
Psoriasis
DERRAME
A. piognicas
Sarcoidosis
Lepra - TB
Artritis reumatoide
Gota
Artritis juvenil
Psoriasis
Artritis neuroptica
C. S. Pedrosa y colaboradores
625
La mayor parte de las alteraciones pueden englobarse en cuatro grandes grupos: la deformidad en
flexin, en hiperextensin, las desviaciones y la subluxacin. (Cuadro 8.)
A) Artritis reumatoide
Cuadro 8
ALTERACIONES DE LA ALINEACION
FLEXION
FLEXION+
HIPEREXTENSION
REVERSIBLES
Dupuytren
Psoriasis
A. reumatoide
Jacoud
Lupus
Lupus
4. ARTRITIS
Los criterios radiolgicos para el diagnstico de la
artritis, en radiografas simples, pueden dividirse en
mayores y menores.
Criterios mayores:
-Derrame articular.
-Estrechamiento del espacio articular.
- Erosin
-Condrocalcinosis.
-Osteofitosis,
Criterios menores:
-Alteraciones de alineamiento.
-Desmineralizacin yuxtaarticular.
-Reaccin peri6stica,
-Dedos difusamente hinchados.
La presencia de los criterios mayores de artritis es
una indicacin bastante clara de la existencia de patologa articular autntica, Los criterios menores pueden verse en otras entidades que no son precisamente
artritis, y por s mismas, por tanto, no pueden establecer el diagnstico de enfermedad articular.
En la articulacin glenohumeral, cuando existe destruccin de la superficie cartilaginosa , hay disminucin del espacio articular. Las erosiones suelen suceder en la ceja glenoidea y en el hmero (fig. 48-3); en
626
Fig. 48-2.-SCmiologa de la arlritis re umaloide. Radiografias magnificadas de la cabeza de un metacarpiano. 1: Sujeto normal. Obsrvese
la cortical densa y blanca que limita el metacarpiano (flechas) . 2: Prdida de la linea cortical sin dest ruccin aparente (flechas). 3: Destruccin
articular clara . A la f? rdida de la lnea blanca (flechas cortas) se unen cambios destructivos definidos (flecha curva).
mano , aumento de partes blandas, osteroporosis, estrechamiento del espacio articular, as como quistes
subcondrales.
En las falanges tambin pueden observarse signos
de afectacin, sobre todo en las articulaciones proximales (hasta en el 50 % de los casos) . E n el tarso hay
predileccin por la afectacin en la articulacin talocaJcaneonavicular. En el taln , es tpico el aumento
de partes blandas y erosin subyacente en la porcin
posterosupe rior del calcneo , producida por sinovitis
asociada a bursitis y afectacin del tendn de Aquiles
(lig. 48-4) , habi ndose descrito rupturas espontneas
de ste , sobre todo en aquellos pacientes a los que se
les ha inyectado localmente corticoides.
'.
Fig. 48-3.-Semiologa de la artritis reumatoide. Grandes articulaciones. 1: Artritis reumatoide avanzada. Existe prdida, prcticamente
completa , del espacio r mora-rotuliano (flechas huecas) y engrosamiento de las partes blandas (flechas slidas). La propia articulacin de la
rodilla muestra disminucin marcada de la interlnea (fl echas curvas) . 2: Destruccin marcada de la articulacin de la cadera. La cabeza femoral muestra marcada destruccin de su borde con cierto grado de esclerosis. La cavidad acetabular es estrecha y marcadamente irregular.
Los mismos cambios son visibles en el borde de la cavidad acetabular (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
627
asentamiento craneal, que suele producir compresin medular y de las arterias vertebrales, por erosin
y colapso eventual de las masas laterales de el'
b) Hallazgos tardos.-En la fase establecida de la
enfermedad, los cambios incluyen las contracturas en
extensin y flexin , con subluxaciones en las articulaciones del esqueleto, especialmente del apendicular,
la destruccin marcada y estrechamiento de los espacios articulares, que conduce hasta la anquilosis. (Fig.
48-6.) Existe destruccin importante de hueso , corno
puede verse en los metacarpianos, metatarsianos y en
la parte externa de la clavcula. El cuadro se puede
completar por la presencia de derrames pleurales, ndulos pulmonares y afectacin pulmonar difusa, adems de afectacin de otros rganos .
. Fig. 484.-Semiologa de la artritis reumatoide a nivel del calcneo. 1: Calcneo mostrando la lnea cortical densa normal (flechas).
2: Erosin localizada en el borde poste rior del calcneo (flecha).
Fig. 48-S.-Semiologa de la artritis reumatoide . Subluxacin atlantoaxial con asentamiento craneal. La imagen superior muestra una
distancia aumentada entre el cuerpo anterior del atlas (A) y el axis
(AX). La odontoides (OD) presenta un borde irregular y erosionado
y se encuentra situada por encima de la lnea recta que define el agujero magno.
Artritis reumatoide juvenil.-La mayor parte (sobre el 80 % de los casos) comienza a los 7 aos o un
poco antes, mientras que el 60 % lo hace a los 4 aos,
o menos.
Dentro de la artritis crnica juvenil se acepta hoy
una serie de entidades que se expresan en la clasificacin de Resnick:
628
1. Espondilitis anquilopoytica
Es una enfermedad de varones jvenes (generalmente entre 15 y 35 aos).
Los hallazgos radiogrficos ms tempranos se producen a nivel de las articulaciones sacroilacas . En
general , la sacroiletis existente es de tipo asimtrico
en su comienzo y se presenta en el examen inicial en
el 90 % de los casos . Con la enfermedad establecida,
todos los pacie ntes tienen lesiones sacroilacas bilaterales y simtricas. Las fases iniciales incluyen prdida
de los bordes del margen cortical de la articulacin ,
2. Artritis psorisica
Ocurre aproximadamente en el 7 % de los pacientes con psoriasis clnica. No suele haber una buena
correlacin entre la severidad de la artritis y las manifestaciones cutneas.
Los signos radiolgicos ms evidentes son el aumento de partes blandas, la erosin, ms acusada en
los bordes articulares, el estrechamiento articular y la
proliferacin sea, ms evidente en articulaciones interfalngicas proximales, aunque tambin en las distales de manos y pies; la osteoporosis no es en general
importante, Otros signos incluyen la reabsorcin de
las porret,as en las falanges distales , las subluxaciones
y deformidades, reflejo de la severidad del proceso,
as como la imagen del dedo en lpiz causada por
una gran destrucci n sea de las porretas. (Fig. 48-8.)
La sacroiletis ocurre en un 25 % de los pacientes,
siendo habitualmente asimtrica. No suele haber cuadratura de los cuerpos vertebrales. La osificacin paravertebral en la zona toracolumbar, paralela a la
superficie lateral del cuerpo y disco intervertebral ,
puede ser un signo temprano; en la columna cervical
puede existir luxacin atlantoaxial y alteraciones en
las articulaciones intervertebrales e interapofisarias ,
pero con cambios productivos , a diferencia de otras
artritis. El calcneo puede estar afectado como en las
otras artritis seronegativas, ocurriendo erosin y proliferacin de la superficie inferior y posterior, a veces
con bursitis retrocalcnea.
3. Sndrome de Reiter
Se conoce como sndrome de Reiter una triada
clsica de conjuntivitis, uretritis y artritis.
Los hallazgos radiolgicos ocurren entre el 60 y el
80 % de los pacientes con el sndrome , si bien , en las
fases iniciales, las radiografas pueden ser absolutamente normales.
C. S. Pedrosa y colaboradores
629
Fig. 48-7.-Espondilitis anquilopoytica. 1: Lateral de columna cervical mostrando fusin total de los arcos posteriores de todas las vrtebras cervicales (flechas). 2: Enfermedad avanzada mostrando fusin total de ambas sacroilacas (flechas huecas). Existe una tpica columna
en caa de bamb, con osificacin paravertebral (flechas finas) y de la apfisis espinosa (flechas cortas). 3: Lateral de columna lumbar mostrando osificacin del ligamento longitudinal anterior (flech as) y vrtebras cuadradas.
630
1. Esclerodermia
La enfermedad puede limitarse a la piel pero tambin puede afectar a las vsceras, pulmn, tracto intestinal , corazn y rin, en cuyo caso suele llevar
rpidamente a la muerte del paciente. Las mujeres
estn afectadas en proporcin de 3 a 1, en relacin a
los hombres, siendo la edad de mxima incidencia
entre los 70 y 80 aos. En las fases iniciales de la
enfermedad solamente un 10 % de enfermos presentan sntomas articulares, si bien , en las fases establecidas, llega al 50 %.
Los hallazgos radiolgicos incluyen edema de los
dedos con prdida de los pliegues transversales de la
piel y de la definicin de la grasa subcutnea. Es
frecuente la presencia de afilamiento progresivo de las
puntas de los dedos . Las lesiones seas se presentan
en el 80 % de los casos. Uno de los ms frecuentes
es la reabsorcin de las falanges terminales, que
ocurre ms en las manos que en los pies.
La calcificacin de partes blandas ocurre ms frecuentemente en las manos y en mujeres. Consiste en
pequeos depsitos ms o menos punteados de calcio
que, en ocasiones, llegan a ser co nglomerados y estn
en cierta relacin con las grandes articulaciones y con
las prominencias seas importantes.
2. Dermatomiositis-polimiositis
Suelen existir dos pocas de la vida donde la enfermedad es ms frecuente, entre los 5 y los 15 aos,
y entre los 50 y 60 aos. Entre los hallazgos radiolgicos se observan edema y calcificaciones del tejido
subcutneo y muscular, sobre todo en la forma juvenil
(40 %) . La calcificacin, ms frecuente en los tejidos
subcutneos , adopta cuatro patrones fundamentales ,
C. S. Pedrosa y colaboradores
631
1. Goto
La llamada enfermedad mixta del tejido conectivo presenta hallazgos clnicos de lupus, escleroder-
632
~ig. 48-11.~o ta. 1: Gran ~ofo de l~ unin mc.tatarsofalngica produciendo c~lcifjcacioncs de las parles blandas (flechas gruesas), des
truccln yuxtaartlcular (flechas fmas). EXisten cambios en el lado opuesto de la articulacin, aunque menos marcados (flecha corta). 2: Tofo
del dedo segundo de la mano mostrando extensa destruccin artIcular (flechas) as como hmchazn de partes oJanclas. A mvCl de la metacar.
pofalngica se inicia calcificacin en otro tofo (cabezas de flecha). 3: Tofo de la regin olecraniana (flechas slidas) con calcificaciones en su
parte superior (flecha hucca).
1. Hemocromatosis
C. S. Pedrosa y colaboradores
633
vertebral, la cadera , el codo, el tobillo, las sacroilacas, el hombro y la mueca, en el orden de frecuencia
mencionado.
Los hallazgos tpicos de la enfermedad han sido
denominados trada de PhemisteI>} y se caracterizan
por la osteoporosis articular, erosiones seas marginales y desaparicin progresiva del espacio articular.
(Fig. 48-14.)
Los hallazgos seos ms tempranos ocurren en las
reas de articulacin que no soportan el peso , es decir,
en los mrgenes. En la rodilla , aparecen lesiones qusticas destructivas mnimas, en los bordes libres de tibia
y fmur. Despus de la reabsorcin sea se aprecia
la infeccin del hueso subcondral, con formacin de
grandes secuestros (en lo que se ha dado por llamar
secuestro.s que se besan , por aparecer en huesos
opuestos).
La infeccin intrauterina por rubola , embriopatia rubelica, es hoy da una causa bien conocida de
lesiones metafisarias en los huesos largos de los recin
nacidos. La embriopata presenta una alteracin simtrica del patrn trabecular de las metfisis, principalmente en la regin de las rodillas, con reas lineares
radiotransparentes y aumento de densidad intercaladas , y con el eje longitudinal paralelo al largo del
hueso.
La artritis piognica se debe la mayora de las veces
al estafilococo dorado , y puede ser secundaria a la
presencia de osteomielitis cercana o por infeccin sistmica. Son frecuentes los casos que ocurren despus
de ciruga articular u sea. as como en enfermos
diabticos y en heridas producidas por andar con los
634
pies descalzos.
Los hallazgos radiolgicos iniciales son los de hinchazn de partes blandas, sobre todo cuando ocurren
a nivel de la cadera y de la rodilla, apareciendo posteriormente hiperemia local y edema alrededor de la
articulacin, con lo que se puede producir la subluxacin e incluso, ya durante la primera semana, la atrofia sea local , sobre todo si el dolor imposibilita el
movimiento de la articulacin afectada. La existencia
de estrechamiento del espacio articular, que ocurre de
forma te mprana e n la artritis piognica , ayuda en el
diagnstico diferencial con la tuberculosis.
Las alteraciones seas aparecen radiogrficamente
aproximadamente entre 8 y 10 das despus del comienzo de los sntomas (muy raras veces antes de 5
das). Pueden aparecer erosiones pequeas en el corte
articular, llegando a la prdida de la lnea co rtical,
apareciendo tambi n esclerosis en el hueso que rodea
la articulacin. Cuando se destru ye el cartlago articular de forma completa se produce la anquilosis.
5. ARTROPATIAS DEGENERATIVAS
A) Enfermedad degenerativa articular (artrosis)
Las artropatas de tipo degenerativo son la causa
ms frecuente de lesin articular que puede encontrarse en el gnero humano. Mientras que la literatura
americana habla habitualmente de osteoartritis, en
la literatura europea se habla ms de artrosis deformante, aunque tambin se utilizan artritis degenerativa , artrosis degene rativa y enfermedad degenerativa
articular (E.D .A .), que, siguiendo a Resnick , es probablemente la terminologa ms adecuada.
a) Hallazgos radiolgicos
Los hallazgos ms tpicos incluyen la prdida localizada del espacio articular, secundario a la presencia
de alteracin cartilaginosa en las articulaciones sinoviales. La alteracin del hueso subcondral produce
cambios radiogrficos evidentes, caracterizados por la
presencia de eburneizacin. La formacin de quistes
denominados sinoviales o subcondrales as como geodas, es un hall azgo muy frecuente en el EDA. Son
generalmente mltiples, de forma pirifo rme , de tamao variable, que oscila e ntre 2 y 20 mm de dimetro ,
siendo excepcionales por encima de este tamao.
La presencia de osteofitosis es tambin caracterstica de la EDA. Los osteofitos suelen desarrollarse en
reas de una articulacin que tienen un stress ms bien
bajo , por eso suele n ser marginales o perifricos e n
distribucin .
Tambin pueden verse cambios degenerativos, con
proliferacin sea, a nivel de las inserciones tendinosas, pudiendo detectarse excrecencias seas importantes a nivel de los trocnteres y la tuberosidad isquial,
as como espolones a nivel del calcneo, olcranon ,
etctera.
c. S. Pedrosa y colaboradores
635
Fig. 48-14.- Artritis tuberculosa. La destruccin articular ha producido la prdida de la cortical de la cavidad glenoidea (flechas
largas). La cabeza humeral presenta marcada osteoporosis y prdida
de la cortical (flechas curvas). Comprese con la densidad nonnal de
la difisis (D).
636
terrumpidas a ni ve l de los discos, produciendo, a veces, el aislamie nto de una peq uea pieza triangul ar de
hueso enfrente del disco intervertebral. (Fig. 48-16.)
B) Condromatosis sinovial
Es una enfermedad caracterizada por la condrometaplasia del tejido conectivo subsinovial , con formacin de ndulos sinoviales y fragmentos sueltos,
qu e suelen ser secu ndarios a la presencia de trauma,
osteonecrosis o a la artritis. Los hallazgos radiolgicos
incluyen la presencia de calcificaciones amorfas mltipl es, que rodean la cpsula articular. (Fig. 48- 17.)
Esta e nfe rmedad se caracteriza por hiperplasia vellosa nodular sinovial y la invasin del hueso subcondral, con produccin de qui stes. Normalmente ocurre
en la cuarta dcada de la vida. Suele ser monoarticular
y los sitios ms frecuentes de aparicin son la rod illa ,
los dedos , tobillos y caderas.
Los hallazgos radiogrficos comienzan con hinchazn de partes bJand as y se ven mejor en la rodilla.
Puede haber aumento de depsito de hemosiderina ,
dando una densidad mayor en la articulacin. Cuando
afecta a la cadera , los hallazgos incluyen quistes subcondrales y lesiones corticales en el 50 % de los casos.
En la rodilla sue le n aparecer aproximadamente en un
30 % de los casos, debido a que la cpsula es ms
amplia. Puede haber quistes nicos o mltiples, de
pequeo o gran tamao , as co mo lesiones extensas.
C) Osteoartritis erosiva
637
C. S. Pedrosa y colaboradores
D) Artritis en las coagulopatas
El
Fig. 48-19.-Artropata del sarcoide. Lesiones quslicas de la primera falange del dedo primero y de la segunda falange del tercero
en un enfermo con sarcoidosis (flechas).
638
tipo rea bso rtivo (42 % de los casos) , cambios productivos y resolutivos mixtos (39 %) Ypredominantemente productivos (19 %). (Fig. 48-18.) Las fracturas aparecen en aproximadamente un 23 % de los casos.
F) Sarcoidosis
Es una enfermedad que se presenta en individuos
con frecuencia asinto mticos. La afectacin sea se
49
C. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
1. INTRODUCCION
2. INDICACIONES
3. COMPLICACIONES DE LA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
A. CEREBRO
1. TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA (TAC)
DR. C. S. PEDROSA
DR. R. CASANOVA
La introduccin de la tomografa computarizada ha
cambiado radicalmente el diagnstico de las enfermedades del cerebro. El impacto del TAC en los conceptos tradicionales de. manejo de los pacientes con enfermedades cerebrales se aprecia claramente, si se
considera no slo el aumento del diagnstico precoz,
sino tambin de la sensibilidad y especificidad en el
diagnstico de estas entidades, y en la disminucin
notable de otros procedimientos diagnsticos ms invasivos (neumoencefalografa, angiografa) y en la inversin de la relacin costo-beneficio.
El efecto de masa con los consiguientes desplazamientos de estructurales cerebrales y los diferentes
valores de atenuacin de los procesos cerebrales, permite que la gran mayora de los pacientes con tumores
cerebrales puedan ser diagnosticados en cifras cercanas al 94 % con TAC simple, es decir , sin el uso de
contraste. Con el uso de contraste intravenoso , el
restante 6 % de los casos puede reducirse al 1-3 % de
casos no diagnosticados. Los fallos de este pequeo
grupo se deben a ser tumores de muy pequeo tamao, estar muy cerca de estructuras seas o por se r
isodensos a pesar del contraste.
Las conclusiones que se obtienen de las modificaciones de las lesiones cerebrales, con la administracin
de contraste se basan en dos criterios:
1. El patrn de realce (homogneo, anular, etc.), y
2. El realce en relacin de tiempo cintica del
contraste. Estos dos criterios permiten la utilizacin
del contraste en diferentes modalidades de inyeccin:
a) en infusin preestudio; b) en bolo con estudio
dinmico y e) en perfusin con estudio retrasado. A
modo de resumen indicativo se pueden considerar las
siguientes pautas de estudio:
1. SIN CONTRASTE
A. Enfermedad cerebrovascular
- Infarto
- Hemorragia
B. Traumatismos
C. Control de hidrocefalia no tumoral
2. CON CONTRASTE
A.
B.
C.
D.
Segn Gado pueden dividirse los cortes tomogrficos de crneo, desde el foramen magno hasta el
vrtex, en cuatro reas diferentes: infraventricular,
ventricular baja, ventricular alta y supraventricular.
(Fig. 49-1.)
El rea infraventricular muestra bien las pirmides
petrosas y hueso occipital , delimitando las paredes de
la fosa posterior, mientras que en la parte anterior
pueden verse los huesos frontales y temporal.
640
Fig. 49-1.- T AC: Anatoma normal. AO: Asta occipital. AS: Acueducto de Silvia. CA: Arteria cerebral anterior. es: Cerebelo. ce: Cisterna de la placa cuadrigeminal. CF: Cuernos frontales. el: Cisura interhemisfrica. CLL: Cuerpo calloso. CM: Arteria cerebral media. CMP:
Arteria comunicante posterior. CP: Arteria cerebral posterior. es: Cisura de Silvia. LF: Lbulo frontal. LO: Lbulo occipitaL LP: Lbulo
pa rietal. L T : Lbulo temporal. NC: Ncl eo cuadrado. NL: Ncleo lenticul ar. P: Pineal. PC: Plexos co roideos . S: Surcos cerebrales . T: Tlamo.
VL: Ve ntrculos late rales. IV: Cuarto ventrculo. 111: Tercer ventrculo.
641
C. S. Pedrosa y colaboradores
642
18
'.
anterior contralateral, antes de tomar el trayecto ascendente, y forma parte , en unin del sifn carotdeo
y de la comunicante posterior, del polgono de Willis.
En la bifurcacin de la cartida interna , la rama
que se dirige hacia afuera es la cerebral media , que
tiene una porcin horizontal, de la que nacen las arterias de los ganglios basales (estriotalmica) , y un
segmento vertical que se distribuye hacia la convexi
dad parietotemporal. Este segme nto tiene una disposicin caracterstica, originada por el hecho de que,
antes de su distribucin cortical , tiene que replega rse
en el interi or de la regin insular. dando origen a los
puntos de inflexin de la cerebral media que van a
definir en su conj unto el eje vascular de sta. El ms
posterior de ellos es el punto silviano, clave en el
diagnstico angiogrfico .
Las venas del territorio carotdeo se pueden clasifica r en:
a) Superficiales.-Son de escaso inters por las frecuentes variaciones que tienen. De ellas, las ms constantes so n la vena de Trolard , que drena en e l seno
sagital superior, y la vena de Labb, que drena en el
seno lateral.
b) Profundas.-Son ms constantes que las superficiales. Las ms importantes so n:
- Vena ce rebral inte rn a. Tiene un trayecto prximo a la tela co roidea del tercer ventrculo. Drena e n
la ampolla de Galeno. Tiene su origen a nivel del
agujero de Momo, por la unin de la vena septal y la
C. S. Pedrosa y colaboradores
la vertebral contralateral para form ar el tronco basilar, que reco rre la cisterna prepontina entre el puente
y el clivus. Al hacerse supratentorial se bifurca en las
ra mas cerebrales posteriores, que se van a distribuir
en ramas de irrigacin hacia la regin temporooccipital (temporales y calcarinas).
La arteria ve rtebral, e n su trayecto ce rvical, origina ramas que intervienen en la vascularizacin del eje
espinal anterior. Antes de su unin con la vertebral,
nace la arteria cerebel osa posteroinferior , y del tronco
basilar se originan las cerebelosas (media y supe rior)
que, rodeando el tronco cerebral, van a vascularizar
el parnquima cerebeloso. La arteria vertebral tiene
una anasto mosis importante con el sistema carotdeo
. a travs de la comunicante posterior. (Fig. 49-3.)
643
4. ULTRASONIDOS
DR. C. S. PEDROSA
DR. J. MADRIGAL
El hecho de existir la posibilidad de visualizar el
cerebro del recin nacido a travs de la fontanela
abierta, la ausencia de radiacin y la facilidad de manejo del mtodo, que permite la exploracin del lactante en su propia unidad de .cuidados intensivos o
incluso en el propio quirfano, hacen de esta tcnica
el avance ms importante de los ltimos aos. (Figura 49-4.)
1. Patologa
A) Anomalas congnitas
'" Al'"
==::.
Ag. 49-3.-Arteriografia vertebral en fase arterial. Arriba, proyeccin ap. Abajo , proyeccin lateral. AV: Arteria vertebral. CB:
Cerebc10sa superior. CO: Grupo coroideo. CP: Cerebral posterior.
PICA: Arteria cerebelosa posteroinferior. TB: Tronco basilar.
644
Fig. 49-4. -Ultrasonografa normal del cerebro del recin nacido obtenida a travs de la fontanela anterior. 1: Corte coronal a nivel de
las astas frontales de los ventrculos laterales (flechas) 2: Corte coronal ms posterior, mostrando los ventrculos laterales (flechas recIas) el
cavum velum inte rpositi (VI) entre las dos astas de los ventrculos laterales , as como el III ventrculo (fl echa curva). 3: Corte lateral en la
lnea media mamando el cavum velum interpositi (VI), el agujero de Momo (M), el lIJ ventrculo (3V) , el acueducto de Silvia (S), el IV
ventrculo (C) . 4: Corte sagital ms lateral mostrando el cuerpo del ventrculo late ral (VL).
Los abscesos cerebrales ocurren ms frecuentemente en el lbulo fro ntal (33 %). La ultrasonografa
puede demostrar la masa con desplazamiento de la
lnea media y compresin ventricular. La cavidad p u e~
de ser sonotransparente o tener ecos en su interior.
debido a la existencia de debris.
C) Hemor ragia intracraneal
organizado, frgil y con muchos vasos de paredes finas. La matriz germinal desaparece habitualmente entre las 34 y 36 semanas de edad gestacional.
Existen difere ntes locali zaciones de la hemorragia
intracraneal (HIC) como la subependimaria (HSE).
que tambin se llama hemorragia de la matriz germinal , intraventricular (HIV) , intraparenquimatosa
(HIP) . del plexo coroides (H PC) y subaracnoide.
(HSA). La mayora de los autores ha aceptado l.
existencia de grados, basados en los que se han utilizado para el TAC. y que Rum ack agrupa de la siguiente manera, sigui endo a Papile:
Grado 1:
Grado 11 :
G rado III:
Grado IV :
C. S. Pedrosa y colaboradores
La hemorragia subependimaf (HSE) aparece e n los
ultrasonidos como un rea de ecoge neidad aumentada
en la regin del ncl eo caudado. La localizacin ms
frecuente es en la cabeza del ncleo caudado.
La hemorragia intraventricular (HIV) aparece en
la ecografa como ecos fuertes, re lle nado e l vent rcul o
parcial O totalmente. (Fig. 49-5.) La demostracin de
este material ecogni co en el cuerno occipital hace
muy fiable el diagnstico de hemorragia intraventricular.
Los hallazgos ecogrficos varan con la edad de la
hemorragia. En las fases iniciales son siempre densamente ecog nicas. Cuando existen hematomas de gran
tamao, los cogulos, ecognicos, van convirtindose en
sonorotransparentes centralmente en las primeras una
o dos semanas.
Aproximadamente un 68 % de los accidentes
ocurren en los dos primeros das de la vida, pero un
18 % ocurre en e l tercer da, y un 9 % hasta prcticamente 8 das. Sin e mbargo, conviene saber que la
mayora de las hemorragias graves (grados JII y IV)
64S
con hidrocfalo resultante ocurren en el primer da
de la vida. As mismo, stas, en el primer da, pueden
tener solamente he morragia subependimaria , pero
progresar a h~morragia intraventricular o intraventricular e intraparenquimatosa. La incidencia de la hemorragia intracerebelar en autopsias es del21 al 25 %
de los prematuros entre 28 y 30 sema nas de edad
gestacional , mientras que la deteccin so nogrfica de
este tipo de hemorragias no parece frecuente en las
series publicadas.
E l ultraso nido debe hacerse como un test de screening, entre los das cinco y siete de la vida en todos
aquellos lactantes menores de 32 semanas de edad
gestcional , o con sntomas clnicos que sugieran la
presencia de hemorragia intra~erebral. Otro dato importante es que un examen negativo en el primer da
no excluye la posibilidad de hemo rragia posterior.
Las consecuencias de la hemorragia intraventricular son importantes. De ellas, la ms grave es la hidrocefalia. La frecuencia de la hidrocefa li a posthemorrgica parece situarse entre el 6 % , para los pre-
Fig. 49-S.-U ltrasonograHa patolgica del recin nacido. 1 y 2: Hemorragia subependimaria dc alta ecogenicidad en !a cabeza de! ncleo
caudado (flecha). 3 y 4: Hemorragia intraventncular en e vohiCIn.- Los ventrlculos laterales marcadamente dilatados contienen granaes cotl.gulos parcialmente organizados (puntas de flecha).
646
E) Isquemia
La hipoxia y/o isquemia cerebral produce la muerte
del paciente o deja secuelas importantes entre el 30 y
el 62 % de los casos. Las complicaciones de las lesiones de hipoxia-isquemia. han sido recientemente estudiadas por US e incluyen leucomalacia ventricular,
infarto de grandes vasos, hemorragia parenquimatosa
aislada, e ncefalomalacia qustica y atrofia parenquimatosa.
La leucomalacia perivenrricular es una lesin isqumica del cerebro neonatal , que ocurre ms frecuentemente en e l prematuro y que se caracteriza por una
necrosis de la sustancia blanca periventricular en las
regiones adyacentes a los ngu los externos de los ventrculos laterales.
Los hallazgos incluyen ecogeneidad periventricular
anormal, con un a distribucin muy tpica en el ngulo
externo de los ventrculos late rales, radindose anteriormente desde el trgono al foramen de Monro. En
fases ms tardas aparecen formaciones qusticas multiseptadas periventriculares.
Suelen ser cavitaciones anecgenas , redondeadas ,
de contornos regu lares y tamao pequeo , a veces
unilaterales , pero casi siempre bilaterales y simtricas.
F) Hidrocefalia
Los ultrasonidos pueden ser de gran valor en la
deteccin de hidrocefalia, en el reco nocimiento de la
causa de la misma y, posteriormente, cuando se utilizan procedimientos de shunt , para determinar su funcionamiento. (Fig. 49-6.)
Las causas ms frecuentes de hidrocefalia son:
Congnitas:
Adquiridas:
Hemorragia
[n(eccin
Tumor
Atrofia ce rebral
Fig. 49-6.- 1 Y 2: Hidrocefalia del recin nacido. Los cortes coronal y sagilal muestran una marcadsima dilatacin de los ventrcu
los laterales (flechas largas) del III ventriculo (3V) asl como de las as
tas temporales (Cf). Ultrasonografa de vlvula de drenaje ventricular.
C. S. Pedrosa y colaboradores
647
5. RESONANCIA MAGNETICA
DR. M. SANZ
A) Introduccin
El sistema nervioso central (SNC) ha sido la principal rea de inters clnico en la resonancia magntica
(RM) por protones, desde la descripcin de las primeras alteraciones ce reb rales en 1980. Las imgenes
poseen un alto nivel de co ntraste , que permiten diferenciar la sustanci a gris de la blanca, y, a diferencia
con la tomografa computarizada (TC) , los artefactos
seos no constituyen un problema a nivel de la mdula
ni de la fosa posterior. Se obtienen imgenes en coronal y sagital (de hecho , en cualquier plano) sin la
necesidad de reconstruir por o rdenador. No se le conocen riesgos biolgicos asociados a su empleo en la
clnica.
La mayor contribucin a la seal eman an te del
SNC proviene de la resonancia de los ncleos de hidrgeno asociados a la molcula de agua. La molcula
de agua ti ene dos ncleos de hidrgeno (protones), y
el agua es un compo nente universal del tejido nervioso. As pues, la RM por protones es particularmente
se nsitiva a la diferencia en agua entre el tejido normal
y el patolgico. (Fig. 49-7.)
un foco de edema ce rebral. La RM sin embargo detecta la presencia de un cogulo antiguo con mayor
sensibilidad.
Calcificacin.-Consecuente mente la se al RM
del tejido calcificado es muy baja.
Necrosis.- La aparienci a de las imgenes RM puede ser muy distinta , reflejando esta sucesin de fases.
El efecto predominante en las fases tardas de la necrosis parece ser una acumulacin de agua, lo que
causa una prolongacin de la relajaci n T I, que consecuentemente resulta en una zona de baja intensidad .
Fibrosis.-El tejido conjuntivo denso , al igual que
la duramadre normal , ofrece una se al RM relativa-
648
mente baja. Se sugiere que esta dbil seal est relacionada con la ausencia de agua.
Acumulacin de grasa.-La grasa produce un a inte nsidad alta en RM .
La habilidad en identificar la grasa mediante la RM
es de utilid~d en el estadiaje del proceso de mielinizad n normal en la infancia, y para demostrar la
C. S. Pedrosa y colaburadores
649
Hg. 49-9.-Semiologa e n RM . 1: Tumor del glomus yugularis derecho. La masa (flecha) tiene un crecimiento exocraneal. as como intracraneal hacia el ngulo pontocerebeloso derecho. 2: Sndrome de Arnold-Chiari . Existe desaparicin de la cisterna magna, herniacin transforaminal de las amgdalas eerebelosas (A) y de la unin bulbomedular (B) . A nivel cervical puede verse una cavidad sinringomilica que produce una zona de menor intensidad en el interior de la mdula (flechas). 3: Astrocitoma medular. El tumor intramedular produce un ensa nchamiento homogneo de la mdula cervical (flechas).
Fig. 49-IO.-Semiologfa en RM . 1: Neurinoma extramedular. La imagen coronal muestra el tumor con su componente intradural (flecha
pequea) y su extensin extradural a travs del agujero de conjuncin derecho (flecha grande). 2: Isquemia medular cervical. El rea de alta
densidad de la regin medular cervical ((]echas) es secundaria a una lesin isqumica.
650
B. MEDULA ESPINAL
2. TECNICAS DE EXAMEN
DR . R. RODRIGUEZ
A) Radiologa simple
1. RECUERDO ANATOMICO
ESPACIO
GANGLIO DORSAL
RAIZ RAOUIDEA
ESPACIO
RAMAVCI"""L__~~~~
'l'"'':?r- DURAMADRE
RAMA DORSAL
DENTADO
PIAMADRE
ARACNOIDES
LIGAMENTO AMARilLO
TRABECULAS
ARACNOIDEAS
SEPTUM posrlCUM
C. S. Pedrosa y colaboradores
651
Fig. 49- 12.- Mielografa normal. 1: Imagen normal en nive l ce rvical. 2: Proyeccin lateral en oblicua de la regin dorsal. 3: Proyeccin
nnteroposterior de la regin lumbar. 4: Proyeccin lateral de ta regin tumbar.
652
O) Arteriografa medular
Complicaciones . Cualquier con traste, en cantidad
y concentracin suficientes , es neurotxico y puede
Fig. 49-13.- Analoma normal en TAC. 1: A nivel de cuerpo de C-2. Se observa la mdula (flecha larga) rodeada de LCR (flechas cortas).
2: A nivel dorsal, se observa el saco tecal sin poder visualizar la mdula e n su interior (fl echa). 3: Imagen de disco normal (L-3 L-4) (D). Las
punlas de flec ha scalan las ve nas epidurales. Ligamentos amarillos (flechas finas ). Saco lecal (S). 4: Corte a nivel de la parte media de L-5.
Todo el anillo seo que se observa corresponde a la vrtebra L-5. Dentro det conducto raqudeo se ve el saco tecal (S) y las races L-5 cn sus
recesos lale rales (fl echas largas). Venas basivertebrales (flechas carlas) . (Conti"a ilustracin.)
c. S. Pedrosa y colaboradores
653
Fig" 4913. (Cont.)-S : Corte ms caudal a 5 mms por debajo del anterior. Se observan los ganglios raqudeos de L-S dentro del agujero
de conjuncin (flechas cortas). Se ven las races Sol saliendo del saco tecal en situacin anterolateral (fl echas largas). Ligamentos amarillos
(flechas finas) . 6: Corte a nivel del espacio LS $-1. El borde posterior del disco L-S $-1 es discretamente convexo (flechas cortas). Se visualizan
races S-l (flechas largas) independizadas ya del saco tecal (S).
654
C. RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
DR. J . V IAO
1. INTRODUCCION
A)
B)
F) Ultrasonidos (US)
Fig. 49-16.- A Y B. Meningocele poslo peratorio. A) Ultrasonograffa a travs del defecto quirrgico mostrando la cavidad lquida posterior (flechas). B) El TAC del mismo enfe rmo muestra la coieccin lquida que constituye e l me ningocele yalrognico (M) rellenOdc cOntraSI!:.
Existe un osteofit o posterior (puntas de fl echa) y marcado aplanamiento del saco lecal (flechas fin as).
c. S. Pedrosa y colaboradores
2. INDICACIONES
A) Territorio de la cartida externa
a) Patologa tumoral.-La embolizacin es en general prequirrgica. Rara vez es curativa.
1. Fibroma nasofarngeo. - Su embolizacin est
siempre indicada. Es un tumor extraordinariamente
hipervascular, sangra con facilidad y provoca una obstruccin importante en las fosas nasales. Sus prdidas
sanguneas en la ciruga son muy importantes cuando
no se embolizan. La embolizacin disminuye la mortalidad operatoria y el riesgo de recidiva.
655
En los meningiomas de fosa posterior la embolizacin no suele ser efectiva.
3. Tumores glmicos.-No puede haber una ciruga eficaz si no se embolizan adecuadamente, ya que
son tumores enormemente sangrantes. Son tumores
difciles de embolizar en su totalidad cuando son de
gran tamao.
4. Tumores malignos.-Aqu la embolizacin
slo ser hemosttica y/o antilgica, ya que la solucin
quirrgica afectara tambin al tejido sano peritumoral.
b) Patologa vascular
1. Epistaxis.-Las causas de la epistaxis son mltiples y las clasificamos en:
a) Traumticas.
b) Tumorales.-En angiofibromas, tumores malignos y metstasis.
c) Rendu-Osler-Weber.-Es una angiodisplasia de
carcter familiar y que cursa con telangiectasias en piel
y mucosas. Presentan cuadro hemorrgico a veces
muy grave.
Fig. 49-17.- Radiologa intervencionista. 1: Arteriogrfa selectiva de la arteria menngea media. Extenso meningioma dependiente
exclusivamente de dicha arteria (flechas abiertas). Techo orbitario
(C). 2: Embolizacin. Interrupcin de la arteria menngea media (flecha). Ntese la conservacin de los vasos no participantes en la vascularizacin del tumor.
656
fijo con orificio distal, que permiten inyectar sustancias embolizantes (IBCA) directamente e n el pedculo
arterial de la malformacin. (Fig. 49-18.)
C) Territorio raqudeo
a) Patologa tumoral
3. COMPLICACIONES DE LA RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
L Material inadecuado .
2. No reconocimiento de anastomosis peligrosas.
3. Embolizacin de ramas arteriales de la cartida
externa que irrigan los nervios craneales. El ejemplo
ms frecuente es la embolizacin de ramas posteriores
de la menngea media, que irriga el VII par, que
ocasiona un a parlisis facial.
4. Embolizacin de territorios intracraneales por
mala tcnica.
50
1. ANATOMIA
2. EL CRANEO PATOLOGICO
I. ANATOMIA
A) Proyecciones habituales
El crneo es una estructura compleja formada por
numerosos huesos, por lo que son necesarias mltipl es
radiografas para la visualizacin adecuada de todas
sus estructuras. Las proyecciones habituales son las
siguientes:
a) Proyeccin lateral
Es una radiografa obtenida con un lado del crneo
apoyado contra la placa. (Fig. 50-l.) Su estudio tiene
que realizarse de manera sistemtica, incluyendo el
tamao y forma del crneo, la densidad y grosor de
los huesos, la forma y tamao de las suturas, las huellas vasculares, la cavidad craneal y las estructuras de
la base del crneo.
1. Huellas vasculares. - Las huellas vasculares visibles en la radiografa lateral son los surcos vasculares
y los canales diploicos. Los surcos vasculares se ven
en la tabla interna del crneo como depresiones por
las que discurren las arterias menngeas, las vena!:. y
sus ramas.
Los canales diploicos venosos, o venas de Breschet, se presentan habitualmente en las regiones parietal y frontal. Tienen paredes muy finas y ofrecen
reas de dilatacin llamadas lagos venosos.
Debido a su forma ovalo redondeada, a veces hay
que diferenciar los lagos venosos de lesiones destructivas de hueso. En general el lago venoso suele tener
un canal diploico que lleva hacia l. No suele ser tan
radiotransparente como las lesiones destructivas debido a que las paredes interna y exte rna de la tabla del
crneo son normales, y generalmente su forma es un
poco irregular y est pobremente definida. Parecen
c.
S. PEDROSA
658
"
\
A"!.M
......
--
f"
1;'"
/"
\/
'"
'"
/Gl
1-
Sl -M
FIg. 50 l.- Proyecci n lateral del crneo . Ala menor del esfenoides (AM). Surco de la arteria meningea (AMM). Atlas (AT). Cljvus (el). Clinoidcs anteriores (elA). CJinoides posteriores (elP). Cndilo mandibular (CM). Cavum (ev). UorsQ de la silla (DS). Seno
ctmoida! (ET). Mastoides (M). Angula de la mandbula (MA). Odonloides (00). Paladar blando (PB). Paladar duro (PO). Plano esfenoida]
(PE) . Pincal (PN) . Pared posterior de los senos maxilares (PP). Rinofaringe (RF). Sutura coronal (SC). Seno esfe noidal (SE). Seno frontal
(SF). Su tura lambdoidea (SL) . Seno maxilar (SM). Suelo de las rbitas (SO). Suelo de la silla tUfca (SS). Silla turca (ST) . Techo etmoidal
(TE). Surcos vasculares temporales (TM) . Techo de las rbitas (TO). Tubrculo de la silla (TS). Lagos venosos (VD). Suelo del se no maxilar
o proceso alveolar (fl echas huecas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
659
660
"
'LB
SF
CG
Fig. SO-2.-Proyeccin posteroantcrior de Cadwell. Articulacin atlantoaxoidca (AAA). Antro mastoideo (AM). Ala mayor del esfenoides
(AMA). Ala menor del esfenoides (AME). Articulacin occipitoaxoidea (AQA). Apfisis orbitaria (AOE) . Agujero redondo mayor (A RM).
Conducto auditivo interno (CAl). e rista galli (CG). Cornete inferior (el ). Cornete medio (CM). Borde anterior de la rbita (BOS). Senos
etmoidales (ET). Fosa temporal (ITE). Hendidura esfenoidal (HE). Hueso lacrimal (HL). Hueso occipital (HO). Sutura lambdoidea (LB).
Lnea innominada CU ). Lmina papircea (lP). Odontoides (00). Paladar duro (PD). Pared externa del seno maxilar (PE). Plano esfenoidal
(PE), Placa etmoidomaxilar (PEM). Apex mastoideo (PM). Sutura coronal (Se). Seno esfenoidal (SE). Seno frontal (SF). Seno maxilar (SM).
Sutura sagital (SS). Sucio de la silla turca (ST). Tabique (TB). Techo mastoideo (TM). Techo de la rbita (TO). Vestbul.o (VB).
661
C. S. Pedrosa y colaboradores
tida hacia atrs. Las pterigoides y la fosa pterigopalatina pueden tambin reconocerse en tomografas anteroposterior y laterales. Su reconocimiento es importante en fracturas de la zona, yen invasin de tumores
y lesiones necrotizantes de los se nos paranasales. Justo por detrs y hacia fuera de la pterigoides se hace
visible el foramen oval, que tambin vara considerablemente de tamao y forma, incluso en el mismo
sujeto. Ocasionalmente, el foramen oval puede estar
dividido en dos secciones por un ligamento pterigoalar calcificado.
Por detrs del agujero oval est el foramen espinosum , a travs del cual penetra la arteria menngea
media. Generalmente son simtricos, aunque a veces
llega a ser uno mayor que el otro. El aumento de uno
de estos agujeros por encima de 2 mm puede ser
considerado significativo, puesto que el tamao de la
arteria menngea media aumenta en tumores como los
meningiomas, pero de todas formas este signo no es
muy fiable, debido a las variaciones que menciona-
bies en proyeccin de base incluyen las celdas etmoidales y seno esfenoidal, en la parte posterior, as como
las paredes mediales y posteriores.
En la porcin anterior y a ambos lados pueden
verse tres lneas (las lneas blancas de Etter). La ms
an terior, en forma de $ , corresponde a la pared
posterior del se no maxilar y la ms posterior a la
superficie orbitaria del ala mayor del esfenoides y al
margen posterior de la fisura orbitaria inferior. Por
detrs hay una lnea cncava en direccin anteroposterior, que es el ala menor del esfenoides, en la parte
interna, y el ala mayor del esfenoides, en el tercio
externo, formando realmente la pared anterior de la
fosa craneal media. En la lnea media es visible el seno
esfenoidal, de paredes ntidas y muy bien defi nidas,
que puede variar considerablemente de forma y tamao.
Por delante y a ambos lados, pueden verse las
pterigoides, que se proyectan en la parte medial de la
cresta esfenoida!. Forman una especie de U inver-
COI
-----
C'5S
11
CA '
el--os
Iig. 50-J.- Proyeccin anteroposterior de Towne. Antro mastoideo (AM). Conducto auditivo interno (CA l). Clinoides posteriores (Cl) .
Codea (Ol ). Cresta occipital (COI). Conducto semicircular externo (CSE) . Conducto semicircu lar superior (CSS). Dorso de la silla (OS).
Fosa glenoidea de la articulacin mandibular (FG). Sutura coronal (SC) . Techo mastoideo (TM). Techo del seno esfenoidal (TSE). Agujero
magno (flechas).
662
Fig. SO-4.-Proyeccin de base de crneo o de Hirlz. Anno mastoideo (AM). Ala mayor del esfenoides (AMA). Agujero oval (AO). Apfisis pterigoidcs (APT). Agujero rasgado anterior (ARA). Apfisis transversa de Col (AT ). Cndilo mandibular (CM). Coronoides mandibulares (CR). Senos elmoidales (ET). Foramen espinoso (FE). Laberinto (LB). Odontoides (00). Pared externa de la rbita (PEO). Pared lateral del seno maxilar (PL). Rama mandibular (RM). Seno esfenoidal (SE) . Seno maxilar (SM). Suelo de la silla turca (ST). Tabique (TB).
Fosa de la trompa de Eustaquio (TE). Tejidos blandos del cavum (puntas de flecha).
mos. Por detrs del mismo hay una lnea densa que
se dirige hacia atrs y hacia fuera, y que representa el
borde anterior o anterolateral del canal de Eustaquio,
a travs del cual pasa la trompa de Eustaquio desde
la cavidad timpnica a la nasofaringe. El agujero rasgado se ve parcialmente , sobre todo en su porcin
medial. La zona del divus puede verse bien, a aveces
terminando en la parte anterior del foramen magnum.
C) Hallazgos normales
Calcificaciones no patolgicas
La lista de las mismas se muestra a continuacin.
(Fig.50-5.)
Cuadro 1
B) Lneas de referencia
En el estudio de crneo se utilizan a menudo algunas lneas de referencia que es necesario conocer:
1. Lnea basal antropolgica o lnea de Reid.Une el punto infraorbitrario con el borde superior
del meato auditivo externo.
2. Lnea basal rbito-meatal. - La lnea rbitomeatal une la zona media externa del ojo con el meato
auditivo externo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pineal.
Habnula.
Plexos coroides.
Calcificaciones de la dura.
Ganglios basales.
Ligamento petroclinoideo .
Hipfisis.
Cristali no.
C. S. Pedrosa y colaboradores
663
7
Fig. SO-S.-Calcificaciones fisiolgicas intracraneales. 1: TAC axial mostrando calcificaciones fisiolgicas en la hoz (Z), las habnulas (H),
la pincal (P) y los plexos coroides (C). 2: Proyeccin posteroanterior mostrando calcificaciones curvilneas en las cartidas internas (flechas) .
3: TAC correspondiente al mismo enfermo de la imagen 2, mostrando las calcificaciones atcromatosas de las cartidas (puntas de flechas).
4: Calcificacin en la regin de los ganglios basales (B) y dc la pineal (P) . 5: Calcificacin tpica de la glndula pineal (flecha). 6: Tpica calcificacin de la hoz del cerebro (puntas de fl echa) . 7: Calcificacin del ligamcnto petroclinoideo (puntas de flecha).
664
rior a los 3 mm , puede ser considerado como patolgico, y por tanto, sugiere la presencia de una masa
desplazndola.
Los plexos coroideos de los ventrculos laterales se
calcifican tambi n con frecuencia (10 % de todos los
individuos). Son muy variables en el tipo de calcificacin y, generalmente , se ven mejor en la proyeccin
lateral, situndose en la regin parietal un poco por
encima y por detrs de la glndula pinea!. Son, prcticamente siempre, simtricos y bilaterales, aunque
pueden estar a diferente altura e incluso ser unilaterales.
La dura se calcifica en el individuo de edad ; puede
ocurrir en cualquier parte de la bveda craneal, pero
es ms fr ecuente en la hoz del cerebro (7 % de los
casos), y ocasionalmente, tambin se puede ver en el
tentara y hoz del cerebro (5 %). La calcificacin del
diafragma se lar parece ocurrir en 3 % de la poblacin.
Los ligamentos petroclineoideos estn situados entre la silla turca y la punta de la pirmide petrosa. No
deben confundirse con la arteria basilar en proyeccin
lateral.
La calcificaci n de los ganglios basales es bilateral
y simtrica. Aunque suele ser patolgica, se ha descrito ocasionalmente en individuos sin causa aparente.
2. EL CRANEO PATOLOGICO
A) Anomalas congnitas
a) Cierre precoz de las suturas
La fusin prematura de las suturas del crneo
ocurre en el recin nacido y da lugar a dive rsas deformidades craneales dependiendo de qu suturas se
cierren. Esta craneosinoslosis hay que reconocerla rpidamente, ya que tiene tratamiento quitrgico. (Figura 50-6.) E n la mayora de los casos, la craneosinostosis
est ya presente desde el nacimiento. Pueden haber una
o mltiples suturas craneales cerradas. Es ms frecuente
en varones que en hembras (probablemente 5 al).
Dependiendo de qu sutura se cierre prematuramente, la cabeza deformar de una manera u otra. El
cierre prematuro de la sutura sagital o interparietal,
produce la craneostenosis de tipo dolicocfalo, mientras que el cierre de la coronal o de las lambdoideas
da e l tipo braquiceflico. E n el tipo generalizado de
craneostenosis, la deformidad que sufre el crneo, est
en funcin de aquella sutura o suturas que se cierran
primero .
Fig. SO-6.- Craneosinostosis . La proyeccin pa . muestra elevacin de ambas rbitas (flechas huecas) as como la visualizacin de la fisura
lambdoidea como nica visible. La proyeccin lateral muestra el tpico crneo con huellas muy prominentes y ausencia de visualizacin de las
suturas coronales y alteraciones a nivel de la silla turca.
C. S. Pedrosa y colaboradores
665
tambin , prcticamente siempre , con fusin atlantooccipital parcial o completa, y con deformidad frecuente del foramen magnum. Con frecuencia, los casos sintomticos prese ntan alteraciones de la posicin,
tamao o movilidad de la odontoides.
La medida de esta alteracin se hace usando varias
lneas. (Fig. 50-7.)
~
d
c) Meningoencefalocele
El llamado craneum bifidum es una abertura anormal del crneo, generalmente en la lnea media, a
travs de la cual se hernia n las meninges (meningocele), en tanto que otras veces se hernia tambin parte
del cerebro (meningoencefalocele) .
Radiogrficamente son pequeos defectos seos
en la lnea media, con afilamiento progresivo del hueso hacia el centro del agujero. Se da generalmente a
expensas de la tabla interna, vindose como sta se
curva hacia fuera para encontrarse con la externa.
Este detalle lo diferencia de las lesiones destructivas
de hueso, en las que ambas tablas suelen estar afectadas. Se aprecian con ms frecuencia en la regin
occipital , aunque tambin pueden tener lugar en el
frontal , donde pueden producir hipertelori smo. En
general, la radiografa lateral del crneo muestra la
masa de partes blandas del mismo. (Fig. 50-8.)
B) Hallazgos en lesiones cerebrales
a) Hipertensin intracraneal
El tiempo que se requiere para que existan cambios radiolgicos por hipertensin intracraneal es muy
variable. En nios, los signos de la presin ntracraneal pueden desarrollarse muy rpidamente. Sin embargo, en adultos, incluso con un tumor que crece ,
pueden tardar de 8 a 10 semanas en verse los cambios
de hipertensin.
Agrandamiento del crneo. - Se ve habitualmente
en nios. Puede verse aumento del crneo sin altera-
b) Platibasia
Es una entidad en la que la base del crneo est
aplanada , y de la que existen dos tipos. La invaginacin basilar est producida por el ablandamiento de
los huesos de la base del crneo en enfermos con
patologa sea; la enfermedad que con mayor frecuencia la origina es la de Paget, pero tambin puede verse
en osteomalacia, raquitismo y osteognesis imperfecta. La impresin basilar se asocia generalmente con
anomalas de la columna cervical, como fusin atlanto-occipital o fusiones vertebrales mltiples (sndrome
de Klippel-Feil). En este tipo de enfermedad puede
existir herniacin de las amgdalas cerebelosas con
obstruccin del lquido cefalorraqudeo (malformacin de Arnold-Chiari). La impresin basilar se asocia
666
cin de las suturas en grados moderados de hidrocefalia, que posteriormente se ha detenido espontneamente.
Ensanchamiento de las suturas.-En manifestacin
frecuente en la infancia, acompaada a veces de prominencia de las partes blandas a travs de la fontanela
anterior, lo que constituye una buena evidencia de
hipertensin intracranea!. (Fig. 50-9.)
Impresiones digitales.-Son difciles de evaluar,
dado que el individuo normal las tien e. Parece probado que estas digitaciones no aparecen antes del ao y
medio o dos aos. Luego aumentan rpidamente hasta
los 4 aos y su presencia es visible hasta aproximadamente los 8, cuando empiezan a descender, hasta quedar las que habitualmente se ven en la vida adulta.
Vascularidad aumentada.-Es poco frecuente.
Erosin de la silla turca.-Se encuentra en aproximadamente un tercio de los pacientes con tumores
cerebrales de la silla turca.
En los tumores que estn a distancia de la silla
turca, el hallazgo ms frecuentemente encontrado es
la erosin del hueso cortical a lo largo de la cara
anterior del dorso de la silla. Normalmente puede
verse una borrosidad o discontinuidad de la lnea,
habitualmente ntidamente definida, que tiene la pared posterior de la fosa hipofisaria. Con el tiempo, la
erosin se extiende hacia abajo , hacia el suelo y hacia
arriba, hacia la punta del dorso. Ms tarde puede
verse atrofia de las clinoides posteriores, sobre todo
en la parte anterior y superior. No es raro observar
adelgazamiento del anillo de hueso cortical que forma
el suelo de la silla turca. Si contina la hipertensin
intracraneal, los cambios pueden llegar a la parte anterior de la silla turca. El segundo hallazgo ms fre-
b) Signos foca/es
Existen una serie de signos que pueden tender a
localizar lesiones existentes en el cerebro.
1. Calcificaciones intracraneales patolgicas
Las causas ms frecuentes se indican en el cuadro
siguiente:
. Fig. 50-9.-Signo~ ?C hipertensi~'m intr~c~aneal. Proyeccin pa . Separacin marcada de las suturas (flechas) . Proyeccin lateral. La separaCin de suturas es vIsible en la regln oCCipital (flechas huecas). Las impresiones digitales son visibles en la regin frontal y parietal (flechas
largas). La ausencia del dorso de la si lla turca cs evidente (flecha gruesa).
c. S. Pedrosa y colaboradores
veda craneal y que presentan calcificacin , tanto en
la membran a interna como en la externa del hematoma. Pueden ser uni o bilate rales.
Los meningiomas de tipo fibroso tienen frecuentemente cuerpos psamomatosos, que en ocasiones hacen
que todo el tumor pueda ser visible por presentar
calcio. Generalme nte so n como pequeos flecos de
calcio o mnimos depsitos tan finos que producen en
la radiografa un a especie de sombra nubecular de
densidad aumentada.
La meningitis tuberculosa tiene una alta incidencia
de ca lcificacin intracraneal (alrededor del 50 % ).
667
Calcificaciones intracerebrales
a) Localizadas. - Los abscesos cerebrales son el resultado de emboli smo sptico en aproximadam ente el
50 % de los casos . Ms de un tercio de los abscesos
se deben a mastoiditis y sinusitis con extensin intracranea l. Pueden verse calcificaciones nodulares o
amorfas , a veces muy densas, de mrgenes irregulares,
Fig. SO-10.-Calcifi caciones patolgicas eXlracerebrales. Las fi guras superiores corresponde n a calcificaciones lineales paralelas a la bveda
craneal en un hematoma subdural crnico (puntas de flechas). Las dos imgenes infe riores corresponden a una calcificacin supraselar visible
en proyeccin lateral radiogrfica y e n corte coronal del TAC . secunda rias a la presencia de un craneofaringioma (cabezas de nechas).
668
2. Intraselares y yuxlase/ares
a) Crancofaringioma.
b) Adenoma hipofisario.
e) Tumores del basiesfcnoides.
l . Cordoma.
2. Osteocondroma.
2.
3. Vasculares.
a) Arteria l.
1. Arte rioesclerosis.
2. Aneurisma.
3. Metastsica.
b) Malfo rmacin angiomatosa.
1. Angio ma venoso
(SI urge-Weber)
2. Malformacin A-V.
e) Teraloma.
n Angioma.
g) Malformacin A-Y.
h) Papiloma de plexos co-
roides.
i) Agi ria.
Mfltiples diseminadas.
a) Esclerosis tuberosa.
b) Encefalitis.
1. Txica.
2. Viral.
a) E nfermedad
citomeglica.
b) R ubola
3. Parastica.
a) Toxoplasmosis.
b) Cisticercosis.
e) Metstasis.
d) E ndarteritis.
3. Mltiples simtricas
a) Neoplsica (lipoma).
b) Ganglios basales.
e) Ncleo de ntado.
d) Ncleo rojo.
e) Hipocampo .
f) Cortical.
Resumido de Tave ras y Wood
La enfermedad cifomeglica de inclusin est producid a por virus filtrables y con frecuencia presenta
calcificacin intracraneal. Las calcificaciones intracraneales son mltiples, diseminadas, punteadas, nodulares o curvilneas en apariencia. La calcificacin caracterstica es periventricular, similar a la que se ve
en toxoplasmosis, de la qu e no puede diferenci arse.
En ocasiones pueden verse calcificaciones secundarias
a encefalitis por rubola O por herpes simple.
Dentro de las enfermedades parasitarias , pueden
(pu nta ~
c. S. Pedrosa y colaboradores
producirse calcificaciones en la cisticercosis y en la
fOxoplasmos is.
La cisticercosis es una complicacin de la infestacin del hombre por la tenia solium. Los embriones
se localizan generalmente en los ventrculos, especialmente en el cuarto, y e n las meninges basales. Las
calcificaciones son nodulares y representan e l esclex
calcificado. Puede haber calcificaciones tambin en el
quiste, de forma curva o esfrica. (Fig. 50-12.)
2. Hiperostosis
Los engrosamientos generalizados son frecuentes
en diferentes e nfermedades, como puede verse en el
cuadro siguiente.
Cuadro 4
HIPEROSTOSIS GENERALIZADA DEL CRANEO
.-
Enfermedad de Pagel.
Distrofia miotnica .
Enfermedad de Engelmann.
Acromegalia .
Anemias hemolticas (Cooley).
Drogas (fenilhidantona).
669
La displasia fibrosa suele ocurrir en el crneo, produciendo reas de engrosamiento de la bveda craneal
o de los huesos faciales. Puede darse en forma mu y
670
Metstasis .
Mieloma.
Neuroblastoma.
Hisliocilosis X
Osteomielitis.
Nt:crosis asptica.
Postciruga.
Fractura.
C. S. Pedrosa y colaboradores
671
Fig. SO-14.- Erosiones seas. Las imgenes 1 y 2 corresponden a un granuloma eosinfilo con un defecto ntido de bordes bien definidos
con afectacin mayor de la tabla externa que de la interna , produciendo un borde en bisel (flechas).
Ocasionalmente , el crneo puede abombarse localmente por encima de un tumor existente, como ocurre
en gliomas superficiales . Ta mbin puede verse en hematoma subdural crnico en la zona del lbulo temporal, generalmente en nios. (Fig. 50-1 5.)
672
6. Osteoporosis
La osteoporosis del crneo es difcil de juzgar, ya
que, a medida que se envejece, es frecuente encontrar
osteoporosis, siendo habitual observar en el viejo disminucin difusa de la densidad del crneo, acompa. ando a la del resto del esqueleto.
Una forma de osteoporosis localizada es la llamada
oSleoporosis circunscrita, que ocurre en la fase inicial
de la enfermedad de Pagel. Cuando afecta al crneo,
- Tumores hipofisarios.
- Neurinoma del acstico.
- Glioma del nervio ptico.
- Meningioma .
- Quiste aracnoideo.
- Poroncefalia.
- Hematoma subdural crnico juvenil.
51
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. GRANDES SINDROMES OTONEUROLOGICOS
I. RECUERDO ANATOMORRADIOLOGICO
674
Flg. 51-1.-1) Esquema de la cara posterior de la pirmide. EA: . ~min~n~ia arcuata. FG: Fosita gasserian~. ACI: Arleria c~ r6l ida i~ter.
na. CAl: Conduclo auditivo interno. FU: Fosita ungueal. AE: ApfisIs estllOldes. SL: Seno lateral. M: MastOIdes. AM: ApfisIs mastOides.
TG: Tegmen . 2) Vista a travs del CAE. Y: Yunque. M: Martillo. F2: Segunda porcin del Fallopio. VO: Ventana oval. VR: Ventana redonda. CAE: Conducto auditivo externo .
a) Cavidades
destinada a dar salida al tendn del msculo del estribo. La pared inferior o receso timpnico es continua
con la trompa de Eustaquio y, paralelo a sta, encontramos el canal del msculo del martillo.
b) La cadena osicular
675
C. S. Pedrosa y colaboradores
rama comn con el superior , la crus comunis, y cuyo
plano es paralelo al de la pared posterior de la pirmide, y el superior, que es perpendicular al eje mayor
de la pirmide.
b) El laberinto anterior. Es anteroinferior en relacin con su situacin dentro de la pirmide , y est
formado po r las dos vueltas y media de espira cocleares; la primera, ms gruesa, o espira basal, presenta
un orificio cerrado por una membrana , en relacin con
la caja , la ventana redonda, y se origina en el vestbulo.
c) El vestbulo. La confluencia del laberinto anterior y del posterior conforma una cavidad redondeada,
con un a pared externa, que representa la ventana oval,
con la platina del estribo, una pared superior, origen
de los canales semicirculares, una pared inferior, origen de las espiras cocleares y una interna, que, a su
vez, es la pared externa del conducto auditivo interno
(CAl) , con unos orificios destinados al paso de los
nervios vestibular superio r e inferior.
d) El conducto auditivo interno (CAl) es un canal
seo destinado a comunicar el odo interno con la fosa
posterior , y a dar paso al paquete estata-acstico-facial (VII y VIII pares). Su morfologa y tamao son
muy variables, aunque en la mayora de los casos , sus
paredes son paralelas y sus dimensiones de 9 a 12 mm
de longitud y 0,4 a 0,6 mm de altura. E n el 80 % de
los casos son simtricos en su morfologa y calibre,
pero existen numerosas variantes, condicionadas por
la anatoma de la base craneal, y el diferente desarrollo de la neumatizacin de la punta de la pirmide.
El poro acstico, de forma elptica, puesto que el
CAl forma un ngulo de 4SO con la pared posterio r de
la pirmide , presenta un borde posterior en forma de
semiluna , muy ntido y caracterstico, cuyas alteraciones son de gran inters diagnstico.
El fondo del CAl est en ntima relacin con la
pared interna de l vestbulo. Una cresta horizontal, la
cresta fa lciforme, lo divide en dos pisos: el superior,
que prese nta dos orificios, uno anteri or, inicio del
nerviducto de Fallopio , y otro posterior, para el nervio
vestibular superior, y el piso inferior, con un foramen
posterior para el nervio vestibular inferior o sacular ,
y una fosita anterior, con mltiples orificios, en relacin con la cclea, la criba espiroidea, destinados al
paso de la rama coclear del VIII par.
El CAl se encuentra tapizado por un manguito
menngeo que, en ocasiones, no llega hasta el fondo
del canal, variante anatmica a tener en cuenta en la
valoracin de resultados de las tcnicas diagnsticas
de planificacin del CAl con contraste.
C) Vascularizacin
Participan tres territorios arteriales:
1. Cartida interna, que , en su trayecto por el canal carotdeo , situado en la porcin anterior de la
punta de la pirmide , suministra unas pequeas ramas
arteriales y/o ramas cartida-timpnicas.
2. Cartida externa, con sus ramas meningea media, que proporciona las arteria~ timpnica sup~rio~ y
petrosa superio r; farngea ascendente, la timpmca Inferior; maxilar interna, los ramos auricular profun~o
y timpnico anterior; auricular posterior, .Ia arten a
estilomastoidea; occipital, de la que en ocaSIOnes tambin se origina la arteria estilomastoidea ; temporal
superficial y auricular posterior.
3. La vertebral, que , a nivel del tronco basilar y de
la cerebelosa anteroinferior (AICA), proporciona el
denominado tronco cerebelolaberntico o arteria auditiva , cuyas variantes de origen, trayecto y morfologa son mltiples.
2_ TECNICAS DE EXPLORACION
A) Radiologa simple
1. Proyecciones simtricas
a) Proyeccin de Towne
sub-fronto-occipital.
Los peascos aparecen proyectados inmediata-
F.M.
1
Fig. Sl-2.- Esquema del agujero rasgado posterior. CV: Clivus.
FM: Foramen magno. XII: XII par. VY: Vena yugul ~ r. IX: IX par.
EY : Espina yugular. AMP: Arteria menlngea posteno r. X: X par.
XI: XI par.
676
tralateral , 10 que se consigue con unos 20" de oblicuidad (variante de LAW) . Tambin pueden considerarse como variantes de esta proyeccin las tcnicas de
Mayer, fronto-timpnica (45') y la de Owens (30'). La
proyeccin de Schller 1 proporciona una vista lateral
de la denominada cara quirrgica del hueso temporal y especialmente del CAE, mastoides, neumatizacin externa de la misma, JII porcin y 2.0 codo del
Fallopio, apfisis estiloides, articulacin temporo
EA
I
C. S. Pedrosa y colaboradores
maxilar y arco cigomtico, as como del borde anterior
del seno lateral y del suelo de la fosa media, cuya
confluencia se denomina ngulo de Citelli. Tambin
es visible la cisura de Glasser entre el CAE y la cavidad de la articulacin temporomaxilar. Esta incidencia
permite valorar el estado de desarrollo y ventilacin
de las celdillas, malformaciones del CAE y, sobre
todo, informa , preoperatoriamente , sobre las relaciones anatmicas y posibilidades de campo quirrgico.
b) La proyeccin transorbitaria de Guilln. Puede
considerarse como un Schller JI unilateral , pero oblicuando la cabeza del paciente unos 200 hacia el lado
a radiografiar. Las estructuras labernticas son perfectamente visibles, especialmente su pared externa, en
la que distinguimos el relieve del semicircular externo,
con sus ramas anterior y posterior superpuestas. Por
debajo del semicircular aparece la segunda porcin del
Fallopio como un pequeo foramen. Ms hacia el
interior la fosa oval, en la que , en ocasiones, es posible
distinguir la imagen de las cruras del estribo. Siguiendo la lnea de la pared interna laberntica, encontramos el promontorio, correspondiendo a la espira basal
coclear, en el que puede distinguirse un pequeo defecto seo que corresponde a la ventana redonda. Las
cavidades del odo medio, son perfectamente visibles.
Se distinguen, de arriba hacia abajo, el antro, con
bordes festoneados, correspondientes a los tabiques
de las celdillas perianteales, el aditus, desfiladero situado entre el relieve del semicircular externo y la
pared externa de la caja o muro del alojamiento , la
caja timpnica y el hipotmpano. En el aditus aparece
una sombra , en forma de gota, que corresponde a la
suma de las densidades de la cabeza del martillo y de
la ram a horizontal o corta del yunque. A partir de
esta gota y hacia abajo, se distinguen dos estructuras en forma de comps; la ms externa corresponde
al mango del martillo y la ms interna, que se dirige
hacia la fosa oval, a la rama larga del yunque. Por
debajo del bloque laberntico, dos lneas en forma de
cpula, corresponden a la fosa yugular , la ms externa , y al canal carotdeo la interna. En la mastoides,
vista frontalmente , distinguimos la neumatizacin ,
ms o menos desarrollada, que, en ocasiones, se extiende hacia la punta de la pirmide, y el agujero
estilomastoideo. El borde superior de la imagen
corresponde al tegmen antri y, ms hacia adentro , a
la eminencia arcuata, fosita subarcuata y fosita del
ganglio de Gasser.
c) Proyeccin de Chauss fU o tmporo-timpnica. La proyeccin aborda tangencial mente la pared
externa de la caja muro del alojamiento de la cadena
osicular. La imagen tpica de cabeza de perro
corresponde anatmicamente en su pico inferior o
morro a la insercin superior del anillo timpnico,
el cuello al borde superior del CAE y las orejas
al espoln suprarretrotimpnico. El resto de las imgenes visibles en esta proyeccin son similares a las
descritas en la incidencia transorbitaria, con excepcin
de la cadena osicular, que aparece bien dibujada, con
forma triangular, debido a la cabeza del martillo y al
pico de la rama corta del yunque. (Fig. 51-3.)
677
B) Tomografa
Meatocisternografa gaseosa asociada a TAC. Consiste en introducir por puncin lumbar o suboccipital cantidades de aire , del o rden de los 5-10 cc,
y movilizar este contraste hasta la cisterna PC y CAl
del lado a explorar. Las imgenes de la cisterna
PC y del CAl son muy precisas, sobre todo utilizando
cortes finos y TAC con programa de alta definicin.
El contraste delimita las paredes cisternales y es posible visualizar el paquete acstico y el nervio facial,
atravesando la cisterna, y el trayecto intracanalicular,
as como el V par, floculus cerebeloso , etc. Los bucles
de la arteria cerebelosa tambin son visibles en sus
relaciones con el poro acstico y el CAl. (Fig. 51-7.)
3. GRANDES SINDROMES
A) Procesos inflamatorios
Semiologa radiolgica. - (Fig. 51-8.) Ante cualquier insulto (trmico, viral , bacteriano , etc.), la mucosa que tapiza la trompa de Eustaquio, la caja y sus
elementos y las celdillas, reacciona con edema, produciendo un primer dato radiolgico: el engrosamien-
678
supone una progresiva densificacin del exudado, aparicin de fibrosis y de otros mecanismos curativos, lo
que se traduce en una progresiva hipercondensaci611,
hasta llegar a la eburneizacin.
B) Complicaciones de los procesos inflamatorios (Figura 51-9.)
Quedan resumidas en el siguiente cuadro:
Cuadro 1
COMPLICACIONES
INTRATEMPORAL
EXTRATEMPORAL
l . Mastoiditi s coalescente
aguda.
2. Absceso subperistico.
3. Absceso cigomtico.
4. Absceso de Bezold.
5. Absceso perisinusal.
6. Petrositis coalescente agu-
deo.
2. Meningitis.
3. Absceso extradural.
4. Absceso cerebral.
da.
7. Otras: -
Laberintitis.
Alteracin del
seno sigmoideo.
Zizmor y Noyek
c. S. Pedrosa y colaboradores
679
Fig. SI-6.-Anatoma radiolgica del peasco en TAC. Cortes axiales (1-5) y coronal (6). M: Martillo. MA ; Muro del alojamiento.
CT: Cuerda del tmpano. CAE: Conducto auditivo externo. BL: Bloque laberntico. CL: Cclea. CAl: Conducto auditivo interno. VII ; Segunda porcin del facia l. Y: Yunque.
680
valor. Cuando esta erosin llega al se micircular membranoso podemos hacer el diagnstico de fstula laberntica.
C) Lesiones traumticas
Semiologa radiolgica. (Fig. 51-1O.)- La visualizacin del trazo de fractura presenta algunos problemas de diagnstico diferencial con otras imgenes superpuestas. Las suturas presentan trayecto irregular y
tienen una topografa conocida. Las impresiones vasculares se diferencian de un trazo de fracturas en sus
bordes hiperdensos y en su progresiva disminucin de
calibre. En todo caso, una vez detectada la lnea de
fractura , es necesario confirmar el diagnstico' con
plena certeza, lo que hoy se realiza con el TAC. Recientes trabajos de Holland y Johnson demuestran el
valor del TAC en el estudio del hueso temporal traumtico, adems, aporta datos de inters como la presencia de colecciones hemticas en las cavidades del
odo medio y luxaciones de cadena osicular.
Fig. SI-7.-Meatocisternografla gaseosa con TAC. El aire en la
cisterna pontocerebelosa (PC) demuestra la normalidad del CAl y
sus estructuras, se visualizan el VII y el VIII pares atravesando la cis-
ricin de la imagen del espoln del muro, en la proyeccin III de Chauss, es un signo de gran valor
diagnstico. La rectificacin de la curva que produce
el hueso laberntico, que envuelve al semicircular externo , imagen en pico de flauta, tambin tiene gran
Fig. SI-8.- Lesiones inflamatorias otomastoideas. 1: Otomastoiditis ostetica. TAC en corte axial demostrando la opacificacin de las mastoides y cavidades de oido medio en el lado izquierdo. Obsrvese la destruccin sea. Se aprecia buena ventilacin de la mastoides derecha.
2: Mastoiditis esderosante. T AC en corte axial mostrando esclerosis de la mastoide izquierda (flechas). El antro presenta bordes irregulares
yen el estudio simple simulaba colesteatoma. El TAC demuestra ausencia de masa en la cavidad antra!. En el lado derecho se observa el odo
medio y mastoides normales.
C. S. Pedrosa y colaboradores
681
I
/
Fig. 51-9.- Complicaciones de las lesione.f inflamatorias. t : Colesteatoma en la proyeccin transorbitaria de G uilln . Antro ampliado , de
borde regular (fl echas grandes) . Mastoides ebrnea. Relieve del semicircular externo (flecha pequea) normal, regularmente convexo. 2: Colesteatoma ad ito-antral. lesin (flechas grandes) que produce erosin del hueso, adelgazamie nto del tegmen y fstula del semicircular externo
(flecha peque a) . Obsrvese la desapa ricin de la cortical de este canal, cuya luz est e n contacto con el colesteatoma. 3: Colesteatoma , con
erosin del tegmen , TAC en corte coronal. La lesin ocupa la caja y lesiona la cadena (cabeza de flecha). destruyendo el tegmen (flecha larga).
Integridad del semicircular externo (fl echa fina). 4: Absceso de origen otgeno. TAC en corte axial. Se demuestran dos abscesos otgenos en
fosa posterior (flechas) con la tpica captacin del contraste .. en anillo.
Fig: 51-10 ....:..1; Lnea de fra ctura irradiada de la escama temporal que ro'inpe ~l marco timpnico y ocasiona parlisis fa cial y otorragia
(flecha) . 2; Fractura transversal del bloque laberntico demostradas mediante TAC (flechas). La opacidad de la caja produce la hemorragia
intratimpnica.
682
E) Anomalas congnitas
. Formas c/nicas.-Todos los problemas congnitos
presentan un sntoma comn , en mayor o menor grado: la sordera. Se trata de llegar, radiolgicamente , a
un diagnstico de la naturaleza de esa sordera que
produce el consiguiente problema social por falta de
desarrollo del lenguaje , conseguir su clasificacin y,
consecuentemente, sus posibilidades quirrgicas. Incluso en los casos graves de aplasias del odo interno
(irreversibles e incurab les) , un diagnstico radiolgico
ayuda a evitar gastos intiles y al establecimiento precoz de una terapia educacio nal especial, cuyas tcnicas
han experimen tado un gran progreso.
Clasificaci6n. -A corde con el doble origen embriolgico del aparato auditivo, encontramos dos
grandes grupos de anomalas congnitas:
- Las malformaciones del odo externo y medio,
cuyas estructuras derivan del segundo arco branquial
(pars branquialis) producen un cuadro de hipoacusia
A g. SI-IZ.-Tumor epidermoide de la fosa media. Tpicas erosiones e n _sacabocados afectando al borde superior de la pirmide
lesionando al semicircular superior y penetrando en el CAl (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
y, en los casos avanzados, los vrtigos y sordera
perceptiva.
Radiolgicamente es preciso practicar en estos pacientes un examen exhaustivo, comportando estudio
simple, tomografas, al menos en tres proyecciones,
TAC y angiografa, para llegar a un conocimiento lo
ms exacto posible de la extensin y topografa de la
lesin, que se comporta como tpicamente invasiva .
con bordes difusos, rarefaccin sea y osteoporosis
alternante.
G) Tumores del ngulo PC y CAl
683
Fig. 51-13.-Neurinoma del acstico. 1: Proyeccin de Schller JI demostrando el tpico ensanchamiento de las paredes del CA l (flechas).
Comprese con el lado izquierdo normal. 2: TAC. Cisternografia . El aire en la cisterna pontocerebelosa dibuja un pequeo tumor que sobresale del CAl (flechas). 3 y 4: Pequeo neurinoma. Tpica imagen de T AC. La lesin capta contraste irregularmente (flechas largas) y ensancha
el CAl (fl echas cortas).
684
chosas diferencias superiores a los 2 mm. Las variantes morfolgicas so n mltiples y carecen de valor
cuando ocurren en peascos asimtricos en su posicin
en la base craneal. En un segundo grado aparecen
erosiones, que se traducen en una prdida de nitidez
de las paredes, tanto del canal como del poro, que
normalmente presentan una imagen muy fina y ntida
de sus bordes.
En el TAC con contraste intravenoso, aparece una
captacin redondeada, homognea en algunos casos,
pero generalmente con zonas hipodensas en su interior, localizada en la cisterna pe. Los tumores gruesos
producen evidentes efectos de masa, con desplazamientos de tronco y IV ventrculo, etc.
La meatocisternografa gaseosa asociada a TA e
slo ser indicada en los casos de sospecha, por la
clnica y estudio simple, y negatividad en el examen
con contraste. El aire situado en la cisterna no penetra
en el CAl y dibuja la convexidad del tumor. Es necesario ser cautos en la interpretacin de otros defectos
de replecin , que no presentan esta morfologa y que
pueden ser debidos a fondos de saco cortos, aracnoiditis y bucles de la AICA.
La conducta radiolgica queda resumida en el cuadro 2.
Cuadro 2
/1
Sospecha clnica
Angiografa
'r'-""O....- - ,
Cuadro 3
1
I
Ciruga
Glomus timpnico. La sintomatologa clnica es tpica y comienza con acfenos pulstiles, hipoacusia de
transmisin y, en ocasiones, otorragia. La otoscopia
demuestra una mancha de color rojo vinoso en la
membrana timpnica.
Glomus yugularis. Suelen" ser diagnosticados en
fases avanzadas, cuando penetran en la caja timpnica
a travs de su pared posteroinferior, afectan a los
pares bajos (IX, X, XI Y XII) , o bien erosionan la
cclea y ll egan al CAl.
Glomus vagal y carotdeo. Produce masas tumon!les palpables, depresibles, en el cuello, y puede extenderse hacia la fosa yugular.
Semiologa radiolgica. (Fig. 51-14.)- En el estudio simple es necesario valorar el calibre y morfologa
de los ARP. Estos formenes son normalmente asimtricos, pero sus bordes aparecen condensados y
perfectamente ntidos. La prdida de esta nitidez,
acompaada de erosin de la espira yugular y aumento de calibre, debe considerarse significativa. Los tumores de origen vagal o carotdeo no tienen expresin
en el estudio simple.
El TAC demuestra una masa, generalmente con
calcificaciones irregulares y con captacin difusa del
medio de contraste.
La conducta radiolgica queda resumida en el cuadro 3.
Estudio
convencional
TAC
+ contraste IV
1,
Clnica:
Acfeno pulstil
Hipoacusia
VII. IX , X, XI
Otoscopia
ANGIOGRAFIA
Cartida interna
Cartida externa: selectivas
Vertebral
RX simple odo
RX simple ARP
Tomografa odo
Tomografa ARP
Embolizacin
teraputica
Embolizacin
preoperatoria
TAC
C. S. Pedrosa y colaboradores
685
~
V""
"mp'"'ro
~~ ~i Y'9""
C1O
...
Carotdeo ~
(j
. C>
Fig. 51-14.- Tumores glmicos. 1: Esquema de la distribucin de los corpsculos, quimiorreceptores en la regin ygulo-timpnica (lOma
do de Chiesa). 2: Agujero rasgado posterior normal en corte de TAC. 3: Erosin tpica del ARP en un caso de tumor glmico yugular (flechas
huecas). Erosin de la pared posteroinferior de la caja timpnica (flecha larga) y penetracin de tumor en esta cavidad. 4: Corte coronal con
TAC en un caso de tumo r glmico. Aumento de tamao de la fosa yugular (FY). Erosin de la pared externa e inferior (flechas cortas) que
afecta a la tercera porcin del canal facial (F3)' Vestbulo (Y) .
52
1. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS
2. TUMORES CEREBRALES
3. ENFERMEDAD CEREBROV ASCULAR
4. LESIONES SELARES y PARASELARES
5. ATROFIA CEREBRAL Y DEMENCIA
1. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS
a) Extracerebrales.-Incluyen el hematoma subdural (HSD), el hematoma extradural (HED) y las hemorragias subaracnoideas (HSA).
b) Intracerebrales.-Agrupan el edema, la contusin y la hemorragia intracerebral.
El T AC es el primer examen neurorradiolgico en
la evolucin de las lesiones intracraneales, la orientacin del tratamiento quirrgico, la evolucin de las
lesiones y el estudio de las posibles complicaciones y
secuelas.
A) Lesiones extracerebrales
1. Hematoma subdural (HSD).-Habitualmente
est originado por la rotura de las venas corticales de
la superficie cerebral que se dirigen hacia la duramadre. La sangre as originada se colecciona entre la
aracnoides, medialmente, y la duramadre, lateralmente (espacio subdural).
La imagen tpica del HSD es una zona hiperdensa,
en forma de media luna y que se encuentra situada
entre la corteza cerebral y la tabla interna del crneo,
extendindose por todo el hemisferio cerebral y con
tendencia a respetar el polo frontal y el lbulo occipi-
tal. Se acompaan de gran desplazamiento de las estructuras de la lnea media. (Fig. 52-1.)
Evolucin. Atendiendo a criterios evolutivos, los
HSD se pueden clasificar en:
a) Agudos, con un perodo de duracin de tres das
despus del traumatismo.
b) Subagudos, con un perodo de tiempo que va
desde el cuarto da hasta el decimoquinto.
c) Crnicos, cuando sobrepasan los quince das de
evolucin.
HSD en fase aguda. La imagen tpica es la de
media luna hiperdensa; sin embargo, puede aparecer
isodensa. En esta fase es muy frecuente observar HSD
isodensos en pacientes portadores de una anemia o en
pacientes en los que se ha aadido una lesin que
cause una mezcla de LeR con el hematoma.
En esta fase, los estudios con contraste son tambin importantes para su exacto diagnstico. En el
perodo agudo an no se ha desarrollado la membrana
evolutiva de hematoma , con 10 que un estudio con
contraste delimitar exactamente la lesin, ya que la
imagen de separacin existente entre el hematoma y
la corteza cerebral ser mucho ms ntida. Este hecho
permite realizar el diagnstico diferencial con una
contusin cerebral. En ocasiones puede observarse un
halo hipodenso alrededor del hematoma , debido a la
coexistencia con una contusin o un edema cerebral.
HSD en fase subaguda y crnica. En esta fase, el
hematoma comienza su licuefaccin y la formacin de
una membrana en su superficie. Paralelamente, la
densidad del HSD va decreciendo, pasando por una
fase de densidad mixta hasta llegar a un perodo de
isodensidad, seguido de una fase hipodensa hasta llegar a una imagen final muy homognea.
El HSD comienza a ser isodenso al final de la
primera semana de evolucin y aproximadamente el
75 % son hipodensos a las tres semanas de ocurrir el
traumatismo.
El diagnstico del HSD en esta fase, puede ser
difcil por la isodensidad que presenta. En este perodo tienen mucho valor los desplazamientos mnimos
c. S. Pedrosa y colaboradores
687
Fig. 52-1.- 1: Hematoma subdural agudo (HSD). Gran desplazamiento ventricular y de estructuras de lnea media (fl echa abierta). Contorno medial del hematoma (fl echas pequeas) que presenta alta densidad por la sangre acumulada. 2: HSD isodenso. Se observa desplazamient9 de la sustancia blanca (flechas pequeas) y desplazamiento de las estructuras de la linea media (flecha abierta). 3: Hematoma subdural
crnico bilateral (flechas finas).
2. Hematoma extradural.- Es una coleccin hemtica situada entre la tabla interna del crneo y la
duramadre que , por diseccin, crea un espacio , el
extradural, no real en situacin normal. El origen
puede ser arterial , por rotura de arteria menngea, a
causa de una fractura (el HED se asocia en el 22 0/0
de los casos con fracturas craneales).
La arteria menngea media es la ms frecuentemente lesionada , y esto hace que la localizacin preferente del HED sea temporal. Le sigue en frecuencia
la rotura de la rama anterior de la menngea media
en reas frontales.
La imagen clsica de un HED es una lesin hiperdensa y con una morfologa biconvexa (84 % de los
casos). Puede ser planoconvexa en el 11 %, y en forma de media luna en el 5 % de los casos. Los bordes
estn pe rfectamente limitados, y esto , con frecuencia,
es lo nico que lo diferencia del HSD. Normalmente,
para un mismo volumen de hematoma, el HED des-
688
Fig. 52-2.- 1: Hematoma extradural (HED) agudo de fonna lenticular tpica (flechas). 2: HED subagurlo. Tras administracin de contraste
hay un realce de la duramadre (flechas). 3 y 4: Hemorragia subaracnoidea postraumtica. Existe ocupacin de cisternas por la hemorragia (flecha fina) . Se aprecia sangre a nivel del 111 ventrculo (flecha gruesa) y neumoencfalo en asta frontal izquierda (flecha hueca) y en espacio
subaracnoideo fron tal.
Fig. 52-3.- Lesiones intracerebrales. 1: Edcma cerebral generalizado. Colapso sistema ventricular (flechas). 2: Zonas de contusin hemorrgica (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
689
2. TUMORES CEREBRALES
A) Introduccin
La importancia de los tumores cerebrales est re
lacionada con el hecho que representan casi ellO %
de todos los tumores del organismo y constituyen el
2,6 % de todas las hospitalizaciones. Pueden presen
tarse en cualquier edad, siendo raros en los primeros
meses de la vida y en la vejez. Su mxima frecuencia
corresponde a la cuarta dcada. Presentan una ligera
preferencia por el sexo masculino.
Las clasificaciones de los tumores cerebrales son
numerosas. En orden de frecuencia se clasifican en:
G liomas
Me ningiomas
Adenomas hipofisarios
Neurinomas
No clasificados
Metstasis
Malformaciones vasculares
Craneofaringiomas
Tumores mesod rmicos
G ranulomas
Hemangioblastomas
Quistes embrionarios
46,8 %
16,8 %
11 .5 %
8.0 %
4,0%
%
%
%
%
%
1.6 %
3,5
3,5
3,0
2 ,7
2 ,7
1,5 %
- Caractersticas clnicas:
- Modo de aparicin de los primeros signos
clnicos.
-Edad.
- Densidad del tumor antes y despus de la inyeccin de co ntraste.
- Composicin del tumor.
- Configuracin del mismo.
B) Tumores ms frecuentes
a) Gliomas
50 %
20 %
10 %
10 %
5%
5%
690
Fig. 52-4.- 1: Astrocitoma de baja malignidad. Lesin qustica (flechas pequeas) con fino realce de su pared anterior, acompaada de
edema perifocal (flecha abierta). 2: Astrocitoma de alta malignidad. Lesin hipodensa con realce anular (flechas huecas) e imgenes de realce
trabecular dentro de la lesin. 3: Glioblastoma multiforme. Mezcla de zonas hipodensas con zonas de realce nadulares (flechas). 4: Arteriografa de astrocitoma. Obsrvese el aspecto capilar fino de la neovascularizacin (flechas).
e) Glioblastomas
c.
S. Pedrosa y colaboradores
d) Ependimoma
Tumor poco frecuente (3 % de todos los intracraneales). Su edad de predileccin son los 10-20 aos.
Se localiza preferentemente a nivel ventricular (suelo
de IV ventrculo, III ventrculo y ventrculos laterales) , y en los hemisferios cerebrales, con predileccin
por la regin tmporo-parieto-occipital.
Los de origen en IV ventrculo tienen tendencia a
invadir el tronco cerebral. Los de hemisferios cerebrales invaden las cavidades ventriculares. Suelen calcificar.
TAC. - En el estudio sin contraste es una lesin
hiperdensa , unas veces con calcificaciones y otras con
zonas hipodensas qusticas. En el estudio con contraste hay refuerzo homogneo tras la administracin del
mismo. Se aprecian normalmente rodeados de un edema perifocal moderado. En arteriografa son avasculares.
e) Meduloblastomas
Representan el 2-6 % de todos los tumores cerebrales. La edad de predileccin es de 10-20 aos. La
mayora se origina en la lnea media de la fosa posterior, a partir de clulas embrionarias del techo del IV
ventrculo, y originan siempre una hidrocefalia. Tienen tendencia a invadir el vermis, tronco cerebral y
hemisferios cerebelosos.
TAC. - En el estudio previo la mayora son hiperdensos, presentando reas de isodensidad cuando hay
zonas de necrosis, rodeados de edema perifocal en la
mitad de los casos. En el estudio con contraste hay un
refuerzo importante con densidad muy uniforme. Solamente en ellO % de los casos aparecen pequeas
reas qusticas. Tambin aparecen pequeas calcificaciones puntiformes en un 10 % de los casos.
f) Oligodendrogliomas
Constituyen el 2-10 % de todos los tumores cerebrales y el 4 % de todos los gliomas. Suelen aparecer
en edad adulta (30-50 aos) y tienen predileccin por
el sexo masculino. Se localizan en los hemisferios cerebrales, preferentemente en el lbulo frontal (40 %),
parietal (27 %), temporal (13 %) Y occipital (3 %) .
La evolucin clnica es lenta, de aos, y presentan
calcificaciones.
TAC.-En el estudio sin contraste aparecen como
zonas hipodensas irregulares, con reas de alta densidad, debido a las calcificaciones que se visualizan en
el 90 % de los casos y que son caractersticas del
mismo. Provocan un moderado efecto de masa y estn
rodeados de mnimo edema. En el estudio con contraste hay una captacin irregular en la periferia del
tumor, muy positiva en las formas anaplsicas.
691
g) Meningiomas
Son tumores frecuentes, pues llegan a alcanzar el
14-18 % de todos los tumores intracraneales. La mxima incidencia ocurre en edades comprendidas entre
los 36-70 aos y tienen predileccin por el sexo femenino. Se originan a partir de clulas aracnoideas iocluidas en la duramadre. En un 95 % sao tumores
benignos, aunque el 5 % restante tiene variantes aoaplsicas de rpido crecimiento.
Radiologa simple.-Aproximadameote el 4 %
permite el diagnstico de sospecha. Se han descrito
varios tipos de calcificaciones (20 % de los casos),
desde las homogneas de todo el tumor hasta las pequeas motas localizadas en reas parciales del tumor.
La calcificacin no es de por s un dato fiable. Tiene
valor cuando se localiza en regiones donde los meningiomas ms frecuentemente asientan.
Puede visualizarse adelgazamiento de la tabla ioterna por compresin. No es infrecuente observar extensas reas de hiperostosis, que sern ampliamente
descritas en el captulo de regin selar.
TAC. - La imagen ms frecuente en el examen
inicial sin contraste es la de un tumor de bordes bien
definidos y homogneamente hiperdenso en el 74 %
de los casos. Son isodensos en un 14 % y raramente
aparecen como lesiones hipodensas (0,8 %). (figura 52-5.)
En el estudio, tras la administracin de contraste
intravenoso, todos los meningiomas tienen un importante refuerzo, a excepcin de los muy calcificados.
Aparecen como masas hiperdensas de bordes perfectamente delimitados, a excepcin de los meningiomas
malignos y los en placas. Las reas qusticas de
necrosis no se refuerzan.
En estudios coronales se puede observar un refuerzo sobre la zona dural de insercin.
Arteriografa.- Los meningiomas son tumores hipervasculares la mayora de las veces. La imagen tpica es una opacificacin precoz de vasos finos, numerosos, de aspecto radiado. Ms tardamente aparece una opacificacin uniforme (blush), que se hace
muy densa en las fases flebogrficas de la exploracin.
La gran duracin de la opacificacin lo hacen caracterstico y lo diferencian de otros tumores hipervasculares (gliomas, metstasis, etc.).
h) Papilomas de plexos coroideos (Fig. 52-6)
692
j) Linfomas primarios
Fig. 52-S.- Meningioma de convexidad. Lesin hiperdensa, calcificada con zona de hiperostosis sea (flecha fina) y gran refuerzo
homogneo tras la administracin de contraste (flecha gruesa). En la
fase flebogrfica tarda de la arteriografa blush tumoral (punta de
flecha) con mltiples venas de drenaje (flecha larga).
Fig. 52-6.- 1: Papiloma de plexos coroideos a nivel del III ventrculo. Lesin con gran realce homogneo tras la administracin de contraste y aspecto de coliflor (flechas). Gran hidrocefalia acompaante. 2: Metstasis mltiples. Obsrvese la tpica imagen de edema neurognico que producen (flechas). 3: Linfoma primario. Lesin hipodensa con muy importante refuerzo tras la administracin de contraste.
c.
S. Pedrosa y colaboradores
693
Artcrioesclerosis.
Vasculitis.
Enfermedades sanguneas.
Traumatismos.
Trombo senos durales.
Diversas.
2. Por embolia
- Cardiaca.
- Locales .
- Ateromalosis de la
aorta .
- Atcromatosis de cartida o vertebrales.
Formas clnicas
Los accidentes vasculares agudos (ACVA) se clasifican en:
a) Ataques isqumicos transitorios (TIA) . Son d
ficits neurolgicos agudos de corta duracin y que
remiten totalm ente antes de las 24 horas, sin dejar
secuelas.
b) Accidentes isqumicos reversibles (RIND) son
los dficits que remiten en un pe rodo de tiempo mayor de 24 horas.
e) letus completo.
d) letus progresivo.
B) Mtodos de exploracin
1. TAC
Infarto isqumico
Evolucin. a) Fase aguda: 1." y 2. semanas. A las
pocas horas de un accidente isqumico (mnimo 4,
mximo 48) se inicia en la zona del infarto un descenso
694
Fig. 52-7.- 1: Infarto isqumico en fase aguda. Area hipodensa de bordes bien delimitados y de distribucin coincidente con el territorio
vascular de la cerebral media (flechas). Desplazamiento de la lnea media por edema. 2: Infarto isqumico con realce giriforme tras la administracin de contraste (flechas).
C) Semiologa arteriogrfica
1. Cartida cervical
a) Estenosis. En un 45 % se encuentran a nivel de
la cartida interna. Son ms frecuentes que las oclusiones y habitualmente bilaterales. Se localizan tambin a nivel de la bifurcacin de la cartida primitiva.
Para que una estenosis provoque un cambio hemodinmico significativo tiene que provocar la disminucin
del calibre del vaso en un 80-90 %. La placa estenosante se puede ulcerar y liberar mbolos hacia territorio intracraneal. Su ulceracin es a veces difcil de
diagnosticar. (Fig. 52-8.)
b) Oclusiones. La imagen de la oclusin puede ser
redonda, lineal o irregular, con una imagen lacunar
en la luz del vaso, que est originada por un trombo
mural. Cuando se diagnostica una oclusin es obligado
el estudio de las vas de suplencia.
2. Cartida interna
a) Estenosis. Pueden verse a nivel del sifn carotdeo , donde , si son muy significativas, pueden con-
C. S. Pedrosa y colaboradores
695
CAUSAS
- Hipertensin.
- Aneurisma sacular.
- Malformacin arteriovenosa.
- T raumatismo.
- E mbolia sptica y aneurisma mictico .
- Infarto hemorrgico.
- T rombosis venosa.
- Hemorragia dentro de un tumor.
- Diversas.
El TAC constituye el mejor mtodo de diagnstico. (Fig. 52-9.) La densidad elevad a de la sangre
permite identificar hematomas muy pequeos (desde
4 mm de dimetro). Su densidad tan elevada es debida
a la hemoglobina y al contenido protenico de la sangre. El hematoma intracerebral aparece como una
lesin hiperdensa rodeada de edema, con importante
efecto de masa pero sin refuerzo tras la administracin
de contraste. Al final de la primera semana, si se
realiza un estudio con contraste , el 20 % muestra un
refuerzo perifrico en forma de anillo mientras que la
regin central del hematoma puede ser hiperdensa,
hipodensa o isodensa. Los refuerzos en anillos pueden
simular una malformacin vascular o un tumor , sobre
todo cuando el rea central del hematoma es hipodensao Este refuerzo puede modificarse por corticoides
durante la primera semana de evolucin.
Cuando la causa del hematoma es la hipertensin ,
la localizacin preferente ser en ganglios basales o
en la regin capsular.
Si la causa del hematoma no es la hipertensin ,
tiene tendencia a localizarse prioritariamente a nivel
cortical.
CONDUCTA A SEGUIR
Fig. 52-8.- Angiograffa digital venosa de los troncos supraorlicoso 1: Estenosis en el origen de la cartida primitiva izquierda (flechas). 2: Angiografa digital de cartida primitiva. Estenosis (flecha)
de cartida interna por extensa placa arterial ulcerada (cabeza de
flecha).
TIA - -- - - T A C
Hemorragia
Infarto isqumko - Arteriografa
Infarto hemorrgico
Nonnal - - Arteriografa
Hemorragia
Tumor - - Arteriografa ?
Infarto isqumico ArteriograHa
- - T AC
Oclusin - - Arteriografa
Hemorragia
lctus progresivo - - T AC
(contraste)
Tumor - - Arteriografa
Hemorragia
Ictus completo
A) Recuerdo anatmico
Las hemorragias intracerebrales suponen la segunda causa del accidente cerebrovascular del adulto.
696
Fig. 52-9.- HemalOma inlracerebral en enferma hipertensa. 1: Lesin hipcrdensa rodeada de edema con importante efecto de masa (flecha).
2: Hematoma intracerebral en fase de resolucin tpica. Refuerzo anular perifrico (flechas) con zona central hiperdensa.
el superior lo constituye la cara posterior de los lbulos frontales, el suelo del 111 ventrculo y los pe-
A) Adenomas secretores
dnculos cerebrales. En su parte posterior est limitada por el puente y, lateralmente, por la cara anterointerna de los lbulos temporales. El contenido de esta
zona as limitada es un espacio subaracnoideo que se
denomina cisterna supraselar, porque la mayor parte
de su suelo est formado por la cavidad hipofisaria,
cerrada por el diafragma selar.
El quiasma y los nervios pticos atraviesan la cisterna y se dirigen, desde el punto quiasmtico del IU
ventrculo (situado entre los recesos ptico e infundibular), hacia el canal ptico. Posterior al quiasma
ptico se localiza el tallo pituitario, que atraviesa la
cisterna en direccin caudocraneal. La cisterna supraselar se contina medial mente con la cisterna de lmina terminal, lateralmente con la cisterna de la hendidura lateral y posteriormente con la cisterna interpeduncular. Lateralmente , la silla turca est limitada
por los senos cavernosos que contienen la porcin
intracavernosa de la cartida interna.
B) Entidades ms importantes
1. Adenomas hipofisarios.-Constituyen el 8-12 %
de todos los tumores cerebrales. Se dividen en adenomas secretores y no secretores.
C. S. Pedrosa y colaboradores
697
Fig. 52-10.- 1: Hipfisis norlllal e n corte coronal de TAC. Obsrvese el borde superior de la glndula (flechas fin as) , e l tallo hipofisario
(fl echa gruesa) y el sistema carOldco (puntas de fl echa). 2: Macroadenoma. Lesin hiperdcnsa tras la adm inistracin de contraste con borde
superior convexo y expansi n supraselar (fl echa gruesa). Erosin de sucio selar (flecha fina) . 3: Microadcnollla . Lesin hipodensa con
desplazamicnto del tallo hipofisario (fl echas). 4: Microadc noma. Reconstruccin sagital a partir de un estudio en proyeccin axial. Lesin
hipodensa intrahipofisaria (flechas).
698
Cushing en los cuales fue realizada una adrenalectoma bilateral (sndrome de Nelson).
e) Adenomas secretores de somatotropina.-Frecuentemente son adenomas mayores de 1 cm. Con alta
frecuencia la sintomatologa del adenoma aparece en
la edad adulta, por lo que , cuando se diagnostican,
suelen ser siempre macroadenomas.
La silla turca est agrandada, con un caracterstico
abalonamiento que no es infrecuente que sea asimtrico. Tienen tendencia a destruir las clinoides anteriores. Recordaremos que, en la acromegalia, hay
cambios seos en la vecindad (agrandamiento de senos frontales , mandbula promineqte, aumento de separacin entre dientes, etc.).
En el estudio de TAC sin contraste suelen ser
dbilmente hipodensos. Hay un importante refuerzo
tras la administracin de contraste , que los hace muy
similares a los adenomas no secretan tes.
B) Adenomas no secretores
Son los adenomas formados por clulas cromfobas que no segregan hormonas, por lo que su diagnstico suele ser tardo, adquiriendo un gran tamao.
Presentan siempre agrandamiento selar. En las fases iniciales de crecimiento la cortical selar est preservada. La s illa comienza a abalonarse y la cortical
se erosiona (hay modificaciones sobre el dorso selar
con destruccin amplia del mismo). La calcificacin
es rara en los tumores slidos y frecuente en los qusticos. Suelen provocan un doble fondo sobre suelo
selar.
En el TAC sin contraste, suelen ser hiperdensos,
aunque a veces presentan zonas isodensas que les confieren un carcter heterogneo y que son causadas por
formacin de quistes. Tras la administracin de contraste siempre presentan un importante realce.
hipofisaria. Cuando en una silla turca vaca se desarrolla un micro adenoma, se presentar una imagen positiva de refuerzo tras la administracin del contraste.
(Fig. 52-11.)
Si las dudas diagnsticas persisten, es necesario
recurrir a la realizacin de una cisternografa con metrizamida, en la que se demostrar en incidencia coronal el llenado de cavidad selar. La neumocisternografa, tan empleada en el pasado, ha dejado de tener
indicacin.
C. S. Pedrosa y colaboradores
de sus paredes. En algunas ocasiones son de gran
tamao y pueden ocasionar grandes destrucciones en
la silla, como los descritos en los adenomas invasivos.
Hay modificaciones selares por la hipertensin intracraneal. Las calcificaciones suprase lares son muy frecuentes (20 % en nios menores de 2 aos, 80 % en
mayores de 2 aos y 50 % en el ad ulto) y presentan
una morfologa puntiforme muy caracterstica.
En el TAC, los craneofaringiomas pueden se r slidos, qusticos o mixtos. Los slidos suelen ser iso o
hiperdensos en el examen no contrastado y se refuerzan tras la administracin de contraste. Pueden tener
formas inhomogneas, dependiendo de si existen o no
calcificaciones. Los qusticos son hipodensos, y la disminucin de la densidad depender de la cantidad de
colesterol qu e contengan en su interior, aumentando
la hipodensidad en los que contengan una mayor cantidad. Tras la administracin de contraste no aparece
realce, vindose en algunas ocasiones un discreto refuerzo en la periferia del tumor. Las lesiones mixtas
pueden tener patrones heterogneos.
4. Meningioma. - Aproximadamente el 20 % de
los meningiomas ocupan esta regin. En relacin con
su localizacin se les divide en:
A) Meningiomas preselares
Se agrupan en este apartado los meningiomas que
se originan sobre el yugo esfenoidal, sobre el surco
quiasmtico o sobre el tubrculo anterior de la silla.
Se excluyen de este grupo los meningiomas olfatorios
y los que se insertan en \a porcin anterior del diafragma setar. Los hallazgos incluyen:
a) Hiperostosis.-Se presenta con mucha frecuencia como un osteoma localizado a nivel del yugo esfeno idal o como un yugo muy espeso, con bordes irregulares de la parte anterior hacia la posterior. La
hiperostosis puede ser difcil de visualizar en las radiografas simples, siendo a veces necesario recurrir a
un estudio tomogrfico.
b) Calcificaciones.-Son muy poco frecuentes, a
menudo slo visibles en tomo grafa.
c) Blisrering.-(Signo fundamental que se presenta en cerca del 50 % de los casos.) Es una reaccin
del yugo esfenoidal ante la presencia del meningioma,
que aparece con una concavidad superior , semejante
a una burbuja . Pese a se r fundamental, no es patognomnica , ya que se le puede encontrar en casos de
hiperneumatizacin del esfenoides y en casos de malformaciones.
d) Modificaciones seas a distancia.-Suelen ser
desmineralizaciones del suelo y dorso de la silla , que
pueden conducir a un a amputacin de la parte superior del dorso selar y de las clinoides posteriores.
B) Meningiomas paraselares
699
700
tstasis o craneofaringiomas. Cuando estn parcialmente trombosados el estudio con contraste demostrar un intenso refuerzo de la porcin no trombosada , y en la periferia suele haber una captacin en
forma de anillo por difusin del contraste en el tejido
fibroso del aneurisma, que los hace muy caractersticos.
La arteriografa es totalmente necesaria para el
diagnstico. Conviene recordar que , a veces , se visualizan to rtuosidades arteriales que ocasionan erosiones
y que pueden llegar a simular un tumor intraselar.
5. ATROFIA CEREBRAL Y DEMENCIA
A) Introduccin
La atrofia ce rebral es un sustrato comn a un grupo heterogneo de alteraciones patolgicas, que se
caracterizan por la prdida de sustancia cerebral y
(Fig.5212.)
B) Tipos de atrofia
Las descripciones clsicas la dividen en:
a) Cortical. - Afecta preferentemente a la sustancia gris y se caracteriza por presentar una dilatacin
de los surcos y cisuras de la corticalidad .
b) Subcortical o central.- Afecta a la sustancia
blanca. Su traduccin morfolgica es la dilatacin del
sistema ventricular.
c) Mixtas.- Las atrofias puras corticales o centrales son raras, lo habitual es encontrar ambas reunidas
en una sola entidad.
Dependiendo de la extensin de la atrofia podemos clasificarlas en:
a) Prdida de sustancia focal :
Postraumticas.
Fig. 5212.- 1: Atrofia cerebral. Di latacin del sistema ventricular acompaada de dilatacin de surcos de la convexidad (fl echas). 2: Atrofi a cerebral por e nfermedad de 8inswange r. Dilatacin ventricular acompaada de infartos acunares (flechas) . 3: Atrofia cerebral por infartos
mltiples (flechas). 4A, 48 Y 4C: Hidrocefalia a presin normal. Ntese la dilatacin de astas temporales (flechas) , la presencia de reas hipodcnsas periventriculares (flechas) y la ausencia de surcos de la convexidad.
C. S. Pedrosa y colaboradores
-
Postinflamatorias.
Postinfarto.
Postvasculares.
b) Generalizadas o difusas cuando la prdida de
sustancia es global. Entre otras causas:
- Enfermedad de Alzheimer.
- Enfermedad de Pick.
- Enfermedad de Parkinson .
- Anoxia cerebral.
- Drogas.
- Corea de Huntington.
- Multiinfartos.
- Enfermedad de Wilson.
- Enfermedad de Binswanger.
- Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
- Esquizofrenia.
La demencia se define como un sndrome clnico
causado por enfermedad cerebral y que se caracteriza
por disminucin de la memoria y de las funciones
intelectuales, acompaadas de cambios de personalidad. Se trata de una degeneracin cerebral difusa
crnica, irreversible, que cursa con alteraciones estructurales demostrables . El objetivo de la radiologa
es demostrar estas alteraciones, ya que muchas de
ellas tienen una base biolgica y responden bien a un
tratamiento mdico o a una intervencin quirrgica.
El gran inconveniente es que no siempre es posible
establecer una correspondencia exacta entre las imgenes radiolgicas de reduccin de parnquima cerebral y el cuadro clnico del enfermo.
C) Enfermedades ms frecuentes
701
53
c. S. Pedrosa y colaboradores
703
Fl.g. 53-I.- Meningocele lumbosacro. 1: La proyeccin late ral de columan en un recin nacido muestra una gran masa de partes blandas
(M) en la regin lumbosacra. Las apfisis espinosas parecen estar mal desarrolladas en esa zona. 2: TAC en meningocelc. Se observa el saco
con valores de atenuacin lquido (M) , herniado a travs del defecto seo d isrfico y con marcada escoliosis (flechas). Cuerpo vertebral (C).
Pig. SJ-2.- Diastematomielia. T AC simple . 1: Se visualizan las dos hemimdulas (flechas) separadas por septo fibroso a ese nivel. Se
observa la apfisis espinosa bipartida y la no fusin de la lmina izquierda (punta de fl echa) . 2: En un corte ms inferior es evidente el scpto
osificado que divide completamente el conducto raqudeo (flechas).
704
Desde el punto de vista clnico y radiolgico, no
existe distincin entre ambas entidades, incluso por
anatoma patolgica. Por ello, es quiz mejor hablar
de siringohidromielia que emplear ambos trminos
indistintamente.
La etiologa puede ser:
1. Primaria o congnita, que puede considerarse
como una mielodisplasia.
2. Secundaria o adquirida: a) postraumtica;
b) postinflamatoria; e) tumores y d) por insuficiencia
vascular.
En el estudio simple, la escoliosis es frecuente. El
conducto raqudeo puede estar ensanchado. Un 22 %
de los casos tienen alteraciones a nivel de la charnela
occipitocervical, que a veces es preciso estudiar con
tomografa.
La mielografa ha sido, hasta muy recientemente,
la exploracin de eleccin. En ella los hallazgos incluyen un ensanchamiento medular similar al de los tumores intramedulares, aunque ms difuso.
El TAC-mielografa ha sustituido a las otras tcnicas en el estudio de la siringohidromielia. Con ella se
demuestra perfectamente el ensanchamiento medular,
a veces con un borde medular anterior aplanado si el
paciente est en decbito supino. Si se coloca en decbito lateral, la mdula puede cambiar de forma; sin
Fig. 53-3.- Siringomielia. 1: Mielograffa cervical. Proyeccin ap. con el paciente en posicin Tredelenhurg a 25. Ensanchamiento difuso
y uniforme de toda la mdula cervical con estrechamiento del espacio subaracnoideo circundante (flechas). 2: TACmielograffa a las cuatro
horas de la inyeccin intratecal de Metrizamida. Relleno de la cavidad siringomilica en la mdula cervical y dorsal alta (flechas).
c.
S. Pedrosa y colaboradores
Conducta radiolgica. La tipificacin inicial se puede realizar por estudio simple y por TAC.
El TAC evala la integridad del canal raqudeo y
demuestra la afectacin de los elementos seos posteriores mejor que cualquier otro mtodo. (Fig. 53-4.)
No hay que olvidar que esta afectacin posterior puede pasar inadver tida en el estudio simple. El TAC
es capaz de detectar con gran exactitud lesiones de
partes blandas (hernia discal, hematoma epidural) , as
como los fragmentos seos dentro del canal. Una gran
ventaja es que se realiza con el paciente en decbito
supino, que es la posicin ms favorable para el traumatizado, pues no requiere movilizarle y se realiza con
bastante rapidez.
El hematoma extradural se produce generalmente
por traumatismo severo , aunque puede producirse por
un trauma pequeo si existe alteracin de la coagulacin previa. El TAC sin contraste puede detectar estos
hematomas. La mielografa y el cr-mielografa demuestran perfectamente la compresin epidural con
desplazamiento anterior de la mdula.
~a herniacin discal aguda es rara. El T AC sin
705
Fig. 53-4.- 1: Compresin traumtica de Lz. Mielograffa mostrando la repercusin sobre el conducto raqudeo y saco tecal (flechas).
2: Fractura dorsal. Mltiples fragmentos de fractura con luxacin de arco posterior y hematoma de partes blandas; se visualiza aire dentro del
conducto raqudeo y disecando el espacio retrocrural. 3: Mielopata qustica poslraumtica. TAC-mielografia. A las tres horas de la inyeccin
de metrizamida intratecal hay relleno del quiste, vindose las alteraciones seas por traumatismo previo. 4: Mielografa cervical. Proyecci6m
oblicua . Arrancamiento de raz (C )' Se observa el seudomeningocele tlaumtico (flecha) sin evidencia de ralces en su interior. Se seala (punla de flecha) la raiz C contralateral normal para comparaci6n.
706
Secuelas tarditl.5 del traumatismo. A veces, el dao
neurolgico se produce tiempo despus del traumatismo agudo, por alteraciones secundarias a ste. Algunas de las ms importantes son:
1. Atrofia medular, adherencias.
2. Quistes subaracnoideos. Se localizan habitualmente en situacin posterior, entre D3 y D7' Si alcanzan tamao suficiente, pueden producir compresin
medular.
3. Mielopata qustica postraumtica. Consiste en
la existencia de cavidades qusticas intramedulares; es
la llamada clsicamente siringomielia postraumtica.
Los quistes se localizan en el lugar del traumatismo o
cerca del mismo, siendo ms frecuentes en las regiones
cervical y dorsal.
C) Lesiones inflamatorias
tecal, mdula y/o races, produciendo afectacin neurolgica. Esta complicacin es menos frecuente hoy,
ya que las espondilitis suelen diagnosticarse ms precozmente.
El estudio simple y/o isotpico debe seguirse de un
TAC con contraste intravenoso, que evala con gran
fiabilidad, adems de la afectacin sea, las partes
blandas vecinas, y puede detectar extensiones inflamatorias paravertebrales o intraespinales no sospechadas. (Fig. 53-6.)
D) Tumores
Los tumores intrarraqudeos suponen el 15 % de
todos los tumores primarios del SNC y sus cubiertas.
Pueden originarse en la mdula, races raqudeas, meninges, tejidos blandos o de la parte sea que delimita
el conducto , as como de restos embrionarios. Tambin pueden existir tumores secundarios por diseminacin hematgena, por va del lquido cefalorraqudeo o pueden afectar el conducto por vecindad.
c.
S. Pedrosa y colaboradores
707
F1g. 53-6.-Espondilitis tuberculosa que produce absceso epidural. 1: Mielografa lumbar en proyeccin lateral. Disminucin de la
altura del espacio intervertebral entre ~ y LJ con esclerosis (flechas
curvas) y lesiones erosivas de los platillos vertebrales sobre todo el
inferior de ~ (pumas de flecha) que sugieren el diagnstico de es
pondilitis. Se observa compresin epidural sobre el saco tecal a ese
nivel (flechas) por un absceso epidural por espondilitis tuberculosa .
2: Espondilitis brucelsica . TAC con contraste intravenoso a nivel
de L4' Cambios de destruccin sea permeativa (flechas largas) con
absceso de partes blandas epidural introducindose en el conducto raqudeo y comprimiendo el saco leca! (flechas cortas). Existe tambin
masa inflamatoria (a) pre y paravertebral (puntas de flecha).
tamao medular y disminucin ms o menos concntrica del espacio subaracnoideo que rodea la zona de
la lesin. (Fig. 53-8.)
La mayoria de los tumores intramedulares son gliomas, de los que el ms frecuente es el ependimoma
(65 %), que puede afectar la mdula , el cono medular
y el filum terminale .
2. Lesiones intradurales-extramedulares. Estas lesiones estn en con tacto directo con el espacio subaracnoideo y, por tanto, con el LCR, por lo que se
produce un defecto de replecin en la mielografa,
rodeado por el contraste en toda su periferia , con unos
bordes muy bien definidos , produciendo adems desplazamiento de la mdula, lo que hace que el espacio
subaracnoideo del lado del tumor est ensanchado ,
mientras que el lado contrario , est adelgazado. En
casos de bloqueo completo, puede verse la imagen del
defecto s610 en uno de sus polos, produciendo un
aspecto como de copa de vino o semiluna en la
columna de contraste. En el TAC-mielografa los hallazgos son similares.
'
El mayor porcentaje de tumores intrarraqudeos se
localiza en este compartimento. La mayora son neurinomas y meningiomas (prcticamente el 50 % de
cada uno). El meningioma ocurre en e l 80 % de los
casos en la regin torcica y es ms frecuente
(80-85 %) en mujeres, en la cuarta-quinta dcadas de
la vida. (Fig. 53-9 .)
3. Lesiones extradurales. Se localizan en el espacio
epidural, por lo que desplazan el saco tecal y/o las
races al crecer. La imagen mielogrfica es la de compresin de la columna de contraste, con adelgazamien-
708
Fig. 53-7.- Representacin esquemtica en corte anatmico transversal (1), imagen mielogrfica (2) y TAC (3) de la semiologa de las diferentes lesiones intrarraqudeas. A: Estudio normaL B: Lesin intramedular. C: Lesin intraduralextramedular. D: Lesin extradural o
epidural.
c. S.
Pedrosa
y colaboradores
709
Flg. 53-8.- Astrocitoma intramedular dorsal. 1: Mielografa dorsal, proyeccin ap. Ensanchamiento medular localizado con estrechamiento
del espacio subaracnoideo (flechas) y una mdula atrfica por encima (puntas de flecha) . Por debajo se ve la mdula dOfS.."l1 normal (flechas
pequeas). 2: TAC-mielografa por encima del e nsanchamiento tumoral vindose la atrofia medular (fl echa) . 3: TAC-mielografa a nivel del
e nsanchamiento tumoral (T ). Estrechamiento concntrico del espacio subaracnoideo. 4: TAC-mielografa e n regi n do rsal in fe rio r al tumor.
Mdula no rmal (flecha).
4. Otras causas
- Espondilolisis con espondilolistesis
- E nfermedad neoplsica primaria o secundaria
- Espondilitis
710
Fig. 53-9.-Neurinoma. Mielografia dorsal en proyeccin oblicua. Bloqueo completo al paso de contraste y una imagen en semiluna bien definida con ensanchamiento del espacio subaracnoideo
(puntas de flecha) .y desplazamiento de la mdula dorsal (flechas
fi nas) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
711
Fig. 53-IO.- Lesiones extradurales o cpidurales. 1: Mieloma con colapso vertebral. Mic10grafa dorsal proyeccin ap. Compresin epidural
sobre el saco tecal con desplazamiento de la mdula (flechas). Estrechamiento gradual del espacio subaracnoideo relleno de contraste en el
lado de la lesin . 2: TAC-mielografa. Neurinoma extradural en reloj de arena que produce destruccin sea marcada y compresin sobre el
saco tecal , donde se observa la mdula e n su interior (flecha). 3: Metstasis epidural de un tumor de Wilms si n lesin sea. Bloqueo completo
epidural (flechas) a nivel lumbar produciendo una imagen e n peine.
712
Fig. 53.J 1.-1: Protrusin anular de l disco Lr ~ con conservacin de la nonnal concavidad cenlral posterior (puntas de fl echa). Se aprecia
la extensin generalizada y concntrica del disco fuera de los mrgenes del cuerpo vertebral (flechas) . 2: Hernia discal cenlral L4 -Lj . Abultamiento focal del margen posterior de l disco que comprime e l saco tecal (flechas). 3: G ran hernia discal de L4-LS posteroantcrior izquierda que
produce gran compresi n y deformidad sobre e l saco tecal (flechas). 4: Hernia lateral izquierda L3-L4' Se observa una masa de tejido con atenuacin similar a la del disco y que es contigua a l, correspondiente a la hernia discal (flechas) que est comprimie ndo el ganglio raqudeo de
la raz L). 5: Hernia discal Ls-S derecha (flechas) con fragm ento extruido y emigrado superiormente, introducindose en el receso lateral de
Ls con borramiento de la raz Ls de recha a ese nivel (doble fl echa). 6: Adenopata metastsica por carcinoma de recIO (fl echas cortas), que
comprime el tronco lumbosacro derecho produciendo citica. Las flechas largas sealan el tronco lumbosacro izquierdo normal.
C. S. Pedrosa y colaboradores
713
I
/
/'
/'
,
Fig. 53-13.-1: Espondilosis de articulaciones interapofi sarias . Existe hipenrofia de la carilla articular superior e inferior sobre todo en el
lado izquierdo (flechas largas). Se ve tambin la esclerosis subcondral y erosiones (punt a de necha). 2: Estenosis foram inal por osteofito. Se
demuestra un osteofito posterolateral del cuerpo vertebral que estrecha el foramen intervertebral (flechas). 3: Estenosis del canal por espondilosis. Enfermedad espondiloartrsica severa con hipertrofi a de articulaciones interapofisarias que en conjunto estrechan todo el canal (flechas) .
714
Fig. 53-14.- 1: Discografa previa a tratamiento por quimionuc1eolisis. Disco L,-Ls normal (flecha abie rta). Disco dege ne ralivo
Lj-S I con herniacin de material al conducto raqudeo (flechas).
(Cortesa del Dr. C. Vzquez y F. G. Caslresana. Madrid.) 2 A: TAC
de Olro pacienlc con hernia discal cenlral L4-Ls (flechas). 2 B; Corte
axial del mismo paciente al mismo nivel cuatro meses despus de tratamienlo mediante quimionudeolisis. Se observa la desaparicin del
abombamiento visualizado en el estudio previo al tratamiento.
54
SENOS P ARANASALES
DR. C. S. PEDROSA
1. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. GRANDES SINDROMES
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
2. TECNICAS DE EXAMEN
La exploracin por TAC se efecta en cortes axiales y coronales directos en aquellos pacientes que pueden movilizarse bien.
B) Proyecciones radiogrficas habituales
El examen radiolgico habitual de los senos paranasales comprende cuatro proyecciones standard:
Radiografa de Waters.-Es una posicin occipitomental, que muestra bien los antros maxilares sin que
las pirmides petrosas se superpongan a los mismos.
Se realiza con la boca abierta, para visualizar el seno
esfenoidal a travs de ella.
Proyeccin de Cadwell. -Es una proyeccin occipitofrontal, muy til para la demostracin de los senos
frontales y etmoidales , as como para las paredes laterales de los antros maxilares. (Fig. 54-2.)
Radiografa latera/.-Francamente til para la visualizacin de las paredes posteriores de los senos
frontales y maxilares, y del rea del cavum, rea etmoidal posterior y seno esfenoida!.
Proyeccin de base.-Tambin llamada de Hirtz,
es una proyeccin que muestra la base del crneo. Es
difci l de obtener y tiene utilidad en las lesiones de los
senos esfenoidales, en la extensin de los tumores
716
(Comif/a i lustracin.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
717
Fig. 54 l.-Anatoma del macizo facial. Corte axial. AC: Apfisis coronoides de la mandbula. AMA: Ala mayor del esfenoides. AZ: Ar
co zigomtico. CE: Celdas etmoidales. CEA: Celdas etmoidales anteriores . CEP: Celdas etmoidales posteriores. CG: Crista Galli. CM: Cndilo mandibular. CO: Canal ptico. CON: Celdas etmoidales posteriores de Onadi. DS: Dorso de la silla. FR: Fosita de Rosenmuller. FT: Fosa pterigoidea. GO: Globo ocular. LB: Lamela basal (separa etmoides anteriores de posteriores). M: Pared medial del seno maxilar. NO: Ner
vio ptico . O: Ostium del seno esfenoidal. OD: Odontoides. P: Pared posterior seno maxilar. PA: Pared anterior seno maxilar. PO: Pared
orbitaria posterior. PP: Placa perpendicular. RL: Msculo rectolateral. RM: Msculo recto medial. SEF: Senos esfenoidales. SF: Seno frontal. T : Silla turca. TE: Trompa de Eustaquio. TL: Placa pterigoidea lateral. TM: Placa pterigoidea medial. TI: Torus tubricus. V: Vomer.
Fig. 54.2.-Proyecciones habituales de los senos paranasales. 1. Proyeccin de Cadwell. AMA: Ala mayor del esfenoides. AME: Ala menor del esfenoides. CG: Crista Galli. CI: Cornete inferior. ET: Senos etmoiclales. LI: Lnea innominada. SE: Seno esfenoidal. SF: Seno frontal. SM: Seno maxilar. TM: Techo de la mastoides. 2: Proyeccin de Waters. ET: Senos etmoidales. N: Hueso nasal. O: Suelo orbitario.
SE: Seno esfenoidal. SF: Seno frontal. SM: Seno maxilar. V: Vomer.
718
de un seno maxilar completamente opacificado, pudiendo existir descalcificacin del hueso de las paredes. La osteomielitis, es decir, el paso de la infeccin
a las paredes seas, ocurre ms frecuentemente en el
seno frontal. Los hallazgos radiolgicos son ms bien
tardos, pero puede verse descalcificacin de la pared
sinusal, as como irregularidad y destruccin de la
misma. En fases tardas, pueden verse secuestros
seos.
A nivel orbitario, pueden existir, secundarias a la
inflamacin, celulitis orbitaria, ostetis, absceso subperistico o intraorbitario , oclusin de la arteria central de la retina y neuritis ptica. Las complicaciones
intracraneales incluyen osteomielitis, empiema subdural y epidural, meningitis, absceso intracraneal, trombosis del seno cavernoso y del seno longitudinal superior, y micosis.
Sinusitis alrgica.- No existe diferencia apreciable
entre una sinusitis alrgica y una infectiva, ya que en
ambas existe engrosamiento mucoso de las paredes,
que pudiera llegar a obliterar completamente la luz.
Fig. 54-3.- Patologa inflamatoria sinusal. Estudios convencionales . 1: Sinusitis maxilar izquierda y frontal. El seno maxilar izquierdo
(SMI) est completamente opacificado mientras el derecho (SMD) permanece aireado. Ambos senos trontales (SF) presentan una marcada
borrosidad de sus lmites que se acompaa de cierta esclerosis a su alrededor. Las celdas etmoidales (ET) participan del proceso con opacidad
de la zona. 2: Engrosamiento mucoso de) seno maxilar derecho. La existencia de una mucosa engrosada reducc la cavidad del seno cn comparacin con el izquierdo (puntas de flecha). 3: Engrosamiento mucoso marcado dcl seno esfenoidal. La imagen es enteramente superponible
a la anterior. vindosc cmo el tapizado dcl interior de la cavidad esfenoidal est francamente engrosado (pumas de flechas). 4: Opacidad
completa dd seno maxilar derecho. En prcsencia de opacidad absoluta no es posible conocer si es por engrosamiento mucoso marcado o porque el seno c'st relleno de lquido o masa slida (puntas dc flecha). Obsrvese la opacidad de las vas areas nasales del lado derecho, marcadamente obstruidas (V). 5: Sinusitis maxilar bilateral. La demostracin de nivclcs hidroareos (puntas de flechas) en los senos es indicativa
de la existencia de sinusitis. 6: Sinusitis frontal. El seno frontal adems de estar expandido, presenta un nivel hidroareo (puntas de flecha).
C. S. Pedrosa y colaboradores
719
A)
Cuadro 1
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE SINUSITIS ALERGICA E INFECTIVA
ALERGICA
-
INFECTIVA
Cornetes engrosados.
Plipos frecuentes.
Afectacin difusa muy co- mn.
B)
720
Cuadro 2
Quiste seroso.
Mucocele.
Colesteatoma.
2. DE ORIGEN EXTRINSECO
A) Dental.
- Quiste dentfero.
- Quiste radicular.
B) Neurognico
Tomado de Zizmor
C) Tumores
1. Lesiones tumorales benignas.-Pueden ser de
origen extrnseco o intrnseco:
a) Origen extrnseco.
1.
2.
3.
4.
5.
Dental.
Neurognico.
Hiposifario.
Cordoma.
Orbitario.
Fig. 54-S.-Quiste de retencin de los senos maxilares. Los quistes del seno maxilar suelen presentarse como opacidades uniformes
de borde muy bien definido y cpula ms o menos redondeada , asen
tando frecuentemente en la base del seno (flechas).
Entre los hallazgos radiolgicos se incluyen la opacificacin unilateral, con diferentes grados de engrosamiento mucoso de uno o ms senos, aunque tambin
puede existir opacificacin unilateral de los senos
maxilares y etmoidales. Frecuentemente la hay completa de todos los senos de uno o de ambos lados. En
la fosa nasal puede verse adelgazamiento, desplazamiento e incluso destruccin de la pared lateral, con
obstruccin area no especfica.
Tumores mesenquimales.-El tumor ms frecuente
a nivel del seno frontal es el osteoma. La variedad de
osteoma duro tiene densidad sea, es de forma ms
o menos redondeada y no suelen producir sntomas.
Ocasionalmente, pueden invadir la rbita, produciendo exoftalmos. El osteoma blando puede confundirse con masas de partes blandas. (Fig. 54-6.) La mayor
parte de los osteomas no presentan actividad en el
estudio isotpico. Algunos osteomas se asocian a sndromes generalizados, como el sndrome de Gardner,
con tumores de las partes blandas y plipos del colon.
2. Lesiones tumorales malignas.- La mayor parte
de los tumores malignos que se ven en los senos paranasales son carcinomas epidennoides (95 %) . La
localizacin ms frecuente es el antro maxilar y la zona
etmoidal. Son ms frecuentes en hombres y ocurren
sobre todo en la edad media de la vida.
Los hallazgos radiolgicos ms frecuentes se resumen en el cuadro 3.
C. S. Pedrosa y colaboradores
721
computarizada mrgenes irregulares con evidencia de
mucosa engrosada y una masa que se realza tras la
inyeccin del medio de contraste. Sin embargo, este
realce tambin ocurre en las lesiones inflamatorias. La
disrupcin de los planos fasciales ms all de las paredes de los senos, es un signo caracterstico en el
TAC de la existencia de un tumor maligno.
Cuadro 3
CARCINOMA DE LOS SENOS PARANASALES
y DE LA CAVIDAD NASAL.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS
%
50
42
8.
9.
10.
11.
36
34
31
28
24
23
22
21
18
Boone y Harle
Los tumores malignos primarios de los senos paranasales presentan habitualmente en tomografa axial
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
TI No Mo
T 2 No Mo
~ T, No Mo
PI, P2 T 3 , NI, Mo
Estadio 4 ~ T 4 , No NI, M,
Cualquier T, N2 N, Mo
~
722
Fig. 54-7.-Carcinoma del seno maxilar. Estudio de la extensin. 1: La proyeccin de Waters muestra una opacidad marcada del seno
maxilar derecho (flecha). 2: La tomografia conve ncional muestra una marcada destruccin del techo de la rbita (flechas huecas) invasin de
los ctmoidales (flechas cortas) y destruccin del seno maxilar (flechas curvas). Seno maxilar izquierdo (SM). Cornele medio (CM). Cornete
infc rior (el). 3, 4 Y 5: Cortes axiales del mismo paciente mostrando protrusin de globo ocular (GB) as como la extensin del tumor hacia
la fosa nasal (1), rbita (2), cavum (3), pared posterior del seno (4), pared anterior del seno (5), pared medial del seno (6) , fosa nasal derecha
y cavum (7) y tejidos blandos del cuello (8). 6, 7 Y 8: Cortes coronales del mismo paciente mostrando la invasin hacia los etmoides (1) , rbita
(2), fosas nasales (6), seno esreno idal (7) , proceso alveolar maxilar (S) y tejidos del cueUo (8). (Cortesia del Dr. Libshitz. Houslon.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
723
Cuadro S
D) Lesiones sistmicas
LESION SINUSAL
E) Rinorre.
RADIOLOGICA CONVENCIONAL
Tratamiento
,/ ~
Curacin
No mejora
Sntomas
TomoLia
del
convencional
Cuadro 4
T AC
Tumor
1. TRAUMATICA
2. NO TRAUMATICA
Sospecha
tumoral
Sinusitis
PRESION ELEVADA
- Lesiones obstructivas de
lquido cefalorraqudeo .
Tratamiento
Evaluacin extensin
/\
RINORREA
PRESION NORMAL
- Congnita.
- Atrofia focal.
- Osteomielitis.
- Hernias adquiridas.
- Meningoceles.
- Meningoencefaloceles.
Lesin sea
Expansin
Destrucin
Opacificacin
No lesin sea
TAC
TAC
Kaufman
S. CONDUCTA RADIOLOGICA
En presencia de una lesin de los senos paranasales
la conducta radiolgica puede seguir el cuadro 5.
LA ORBITA
DR. RICARDO RODRIGUEZ
1. INTRODUCCION
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. GRANDES SINDROMES
1. INTRODUCCION
La rbita sea aloja el globo ocular y el nervio
ptico y sus apndices, musculatura extraocular y sus
nervios, arterias y venas, glndula lacrimal , existiendo
724
2. TECNICAS DE EXAMEN
A) Radiografas simples
2. Destruccin sea de las paredes orbitarias.-Generalmente por tumores malignos primarios de rbita
o senos paranasales o secundarios (metastsicos).
Existen sin embargo tumores benignos (epidermoide),
incluso procesos inflamatorios (mucocele, sinusitis de
vecindad) que pueden producir erosin sea de la
rbita.
3. Esclerosis sea.-Puede ser secundaria a la presencia de meningioma, desplasia fibrosa, Paget, metstasis ostoblsticas, etc.
Fig. 54-B.- Estudios convencionales e n patologa orbitaria. 1: Expansin marcada del techo de la rbita derecha en un tumor epidermoide
de la glndula lacrimal (flechas). 2: Destruccin masiva del ngulo superoextemo de la rbita, fosa temporal as como apofisis malas en un
caso de metstasis de tiroides a la rbita (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
725
Fig. 54-9.- Valor del TAC en patologa orbitaria. lA y lB : Meningioma del ptico. El corte axial muestra una calcificacin en el nervio ptico derecho (flechas slidas). La imagen vuelve a visualizarse
en el corte coronal (lB). En este corte puede apreciarse la existencia
de tumor calcificado por encima de la Crista Galli (flecha hueca).
3. HIPERTENSION INTRACRANEAL
4. LESIONES INFLAMATORIAS
A) Sarcoidosis.
B) Tuberculosis .
C) Granuloma inespecfico.
D) Aracnoiditis quiasmtica.
Cuadro 2
726
Fig. 54-IO.- Radiologa del cxofta lmos. 1: Enfermedad de Graves. El engrosam iento de los msculos, en este caso el recto media l (flecna ), es 10 tpico de la cnfcrmcd<ld. 2: G lioma del ptico. Tumoracin que expande el nervio ptico (flecha). 3: Mcningioma. Hay tumor intr:lOrhitario (flecha slida) e inlracTallca] (flecha hueca): Reaccin esclertica de la pared orbitaria posterior. 4: Sarcoidosis. La afectacin por
el proceso de mbas glndulas lacrimales (tlechas) prudun: unas im<gcn;s ucnsas que desplazan hacia abajo y hacia adelanto.: lus globos oculares. (Cortesa de l Dr. Libshitz. Houston.) 5: Retinoblastoma. Puede verse la porcin calcificada del tumor (flecha corla) as como la masa
tu mo ral propiamente dicha (flecha larga) . En el ojo contrario puede verse claramente el cristalino (C). 6: Linfoma. Caractersticame nte cllinfoma afecta. (Contina tuslracin.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
C) Arteriografa carotdea
La aparicin del TAC ha disminuido su utilizacin
de manera rutinaria. Sus indicaciones son:
- Lesiones vascul ares (angiomas, aneurismas,
malformaciones arteriovenosas).
- Algunos tumores intraorbitarios (puede dar informacin etiolgica).
- Fstulas carotidocavernosas.
- Lesiones endocraneales (fundamentalmente
yuxta o parase lares) como aneurisma carotdeo.
- Tumores de senos y nasofaringe para valorar
aporte sanguneo y la posibilidad de embolizacin (arteriografa preciruga).
727
O) Ultrasonidos
Es un mtodo no invasivo y que no utiliza radiacin. Est indicado en:
_ Lesiones intraoculares (p. ej. melanoma coroideo).
- Medidas del globo ocular, cristalino, msculos
extraoculares.
- Deteccin de cuerpos extraos .
- Deteccin de masas inmediatamente intraoculares.
- Desprendimiento de retina , enfermedades del
vtreo.
E) Dacriocistografa
Esta tcnica consiste en la opacificacin por medio
de contraste del sistema de drenaje lacrimal que termina en la fosa nasal ipsilateraL Los pacientes en los
que est indicada la prueba son los que presentan
Fig. 54-10. (Com.)-7: Hemangioma. El estudio realizado en la (ase arterial muestra el relle no irre~ular , pero altamente vascular, del tu
mor (flecha). 8: Metstasis. La masa de partes blandas de la (osa orbitaria (M) se acompaa de marcada destruccin sea (flechas).
728
1. INTRAOCULARES
Retinoblastoma (nios).
Melanoma (adultos).
2. INTRACONALES
- Hemangioma.
- Malformacin venosa, varices.
- Seudotumor.
- Enfermedad inflamatoria.
- Glioma del nervio ptico.
- Meningioma de la vaina del nervio ptico.
- Linfoma.
c.
S. Pedrosa
y colaboradores
GLANDULAS
SALIVALES
729
2. TECNICAS DE EXAMEN
DR. C. S. PEDROSA
A) Radiografas simples
1. ANATOMIA RADlOGRAFICA
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. GRANDES SINDROMES
Las radiografas simples, tanto de la zona parotdea como de la zona submaxilar, pueden demostrar
la presencia de clculos en la regin de los conductos
de las glndulas, por lo que deben ser realizadas siempre previas a la obtencin de otras exploraciones ms
complejas.
1. ANATOMIA RADIOGRAFICA
B) Sialografia
La sialografa normal de la glndula partida demuestra un conducto de Stensen que nace de la glndula y se dirige hacia arriba y hacia delante en una
curva suave, desvindose hacia fuera por el msculo
masetero antes de emerger en la cara interna de la
mejilla. Su dimetro habitual es entre 1 y 2,5 mm, si
bien aumenta con la edad. El patrn de los conductos
de toda la glndula partida es parecido al de un
rbol, sin hojas , con ramas que disminuyen progresivamente de tamao de forma suave hacia la periferia.
(Fig. 54-11.)
Fig. 54-11.--8ialografa nonnal. 1: Visin posteroanterior oblicua de la glndula partida mostrando el conducto principal (flechas huecas)
as como las arborizaciones intraglndulares (puntas de flecha). 2: Imagen del mismo paciente en proyeccin lateral oblicua mostrando la normalidad de la glndula (flechas). 3: Proyeccin lateral normal de la glndula submaxilar mostrando el conducto de Warton (W) as como el
relleno de las ramificaciones intraglandulares (puntas de flecha).
730
D) Ultrasonidos
La glndula partida normal es difcil de visualizar.
ya que no tiene unos lmites definidos, es muy superficial, plana y elongada. Generalmente es ecogenica
con ecos finos y homogneos, parecidos a los de la
glndula tiroides. El diagnstico de benignidad o malignidad de los tumores parotdeos parece poder hacerse con esta tcnica entre el 75 y el 85 % de los
casos.
Los tumores benignos como el cislOadenolinfoma
suelen presentar un aspecto seudolquido, ecogrfico,
aunque ocasionalmente pueden encontrarse pequeos
ecos en su interior con ganancias elevadas. Por el
contrario, los tumores mixtos presentan un aspecto
homogneo y ecognico que se diferencia claramente
del parnquima sano. Los lmites latera les y la pared
posterior son definidos, siendo la interrupcin de la
pared posterior un signo que debe hacer sospechar la
degeneracin de un tumor mixto (pueden degenerar
entre 2-5 % de los casos). Los tumores malignos no
suelen ser homogneos, sus lmites laterales no son
netos, y la pared posterior est habitualmente interrumpida. La fiabilidad del mtodo parece ser muy
alta en diferenciar tumores benignos de malignos.
(Fig.54-13.)
Fig. 54-12.-Valor del cr en patologa de las glndulas salivares . 1: A natoma nonnal. La glndula partida (flechas) puede verse por
detrs del msculo masetero (MM) y lateral a la rama mandibular (RM). Apfisis estiloides (AE). Msculo ptcrigoideo medial (PM). Cartida
externa (CE). 2: Tumor de Warthin. El estudio realizado tras la inyeccin inlravenosa de un medio de contraste muestra una masa slida
radiotransparcntc por el alto contenido graso del tumor rodeada de un halo que capta contraste (flechas).
C. S. Pedrosa y
--
~olaboradores
....1
731
3. GRANDES SINDROMES
A) Lesiones inflamatorias (Fig. 5414.)
1. Lesiones agudas.-La presencia de parotiditis
aguda es una contraindicacin formal para la realizacin de la sialografa.
Fig. 54-14.- Patologa de la glndula salival. lA y lB: Litiasis submaxilar. La radiografa lateral muestra dilatacin del conducto de Wharton (puntas de flecha) que termina en un gran clculo radiopaco (flecha grande). La ultrasonografia del mismo paciente muestra el clculo
(flecha larga) con su sombra snica (fl echas cortas) . 2: Enfermedad inflamatoria de la partida. La imagen 2 muestra un ejemplo tpico de
sialedectasias masivas de toda la glndula partida en un enfenno con sndrome de Sjgren. 3: Tumor mixto de la partida mostrando rectificacin de las curvas habituales de los canalculos intraglandulares en la regin superior y efecto de masa en la inferior (fl echas huecas).
732
55
FARINGE Y LARINGE
DR. C . S. PEDROSA
1. RECUERDO ANATOMICO
2. FARINGE
3. LARINGE
4. TRAQUEA CERVICAL
b) Laringe
l. RECUERDO ANATOMICO
A) Anatoma convencional
a) Faringe
La faringe es el canal comn que existe entre la
boca, la nariz y la laringe. Desde el punto de vista
anatmico, puede dividirse en tres segmentos. (Fi~
gura 55-l.)
] . La nasofaringe que representa la porcin de la
faringe situada entre las coaDas posteriores y el borde
libre del paladar blando. En las paredes laterales se
sita la abertura de la trompa de Eustaquio , y posterior en ella, una pequea prominencia de tejido linfoideo llamado tubrcuk> de Eustaquio.
2. La orofaringe representa la porcin de la faringe entre el paladar blando y el hueso hioides. El borde
anterior de la orofaringe est formado por la cara
posterior de la base de la lengua.
3. La hipofaringe se extiende desde el hueso hioides hasta el esfago. Est localizada aproximadamente al nivel superior del cartlago cricoides. Anteriormente est limitada por los pliegues ariepiglticos,
mientras que los tejidos blandos prevertebrales forman la pared posterior.
NASOFARINGE
O ROFAR INGE
HIPOFARINGE
734
inferior se llama pliegues vocales o cuerdas verdaderas, y la hend idura que existe entre ambos es llamada
rima glotidis) .
El ventrculo de la laringe es un repliegue o un
receso fusiforme de la regin central de la laringe,
situado entre las cuerdas falsas y verdaderas. Puede
verse bien e n radiografas laterales, aunque su identificaci n es mucho mejor en tomografas anteroposteriores y en laringografa.
!3 ;lSo.:
do.: la
It: ngu<I
Pu nta Jc la
l'pighlli;,
Cartlago
I "';,;;l~ Ti roides
""T~\ \~+!Irl!ti'""-
Cartlagu
Cricoides
E;,paeio
suhgl tico
B) Anatoma axial
a) Faringe
La nasofaringe puede definirse como un anillo
muscular suspendido de la base del crneo. Se contina anteriormente con las coanas nasales, de las que
est separada , por las placas pterigoides, e inferiormente con la orofaringe , de la que la se para el paladar
blando y la cresta de Passavant , formada por arcos
musculares palatofarngeos.
La parte ms prominente de la nasofaringe es el
llamado torus tubaricus , que es la cresta existente en
la abertura del canal de Eustaquio.
La fosa infratemporal es un prisma rectangular situado en la base . del crneo, lateral a la apfisis pterigoides y a la nasofaringe , y medial al cigoma. El
lbulo profundo de la partida se sita lateral a la fosa
infratemporal .
El espacio parafar[ngeo se encuentra situado entre
la nasofaringe y la fosa infratemporal , y est relleno
habitualmente de tejido lipofibroso, entre los msculos constrictores de la faringe y las pterigoides.
La fosa pterigopalatina contiene el ganglin esfenopalatino , y en los cortes axiales del TAC est normalmente rellena de grasa, lo que hace fcil la deteccin de invasin tumoral de la misma. Su invasin por
tumores del seno maxilar, suele significar que el tumor
excede los lmites de resecabilidad.
b) Laringe
c. S. Pedrosa y colaboradores
2. FARINGE
A) Tcnicas de examen
735
B) Lesiones
1. Lesiones no tumorales
a) Hipertrofia de adenoides
Las enfermedades que han sido asociadas al ensanchamiento de las partes blandas de la naso faringe en
nios, incluyen sinusitis, otitis media, cuerpos extraos, adenitis cervical y fiebre de origen desconocido.
El aumento de las adenoides produce una masa
que se proyecta desde la pared posterior y superior de
la nasofaringe, en el espacio areo nasofarngeo , hacia
la sombra del paladar blando, pudiendo llegar a obli
terar completamente este espacio. (Fig. 55-3.)
Cuadro 1
1. LESIONES NO TUMORALES
a) Hipertrofia de .adenoides
b) Apnea del sueo
e) Lesiones inflamatorias
L Abscesos retrofarngeo
2. Absceso ptico
3. Sfilis, sarcoidosis
d) Cuerpos extraos
2. LESIONES TUMORALES
a) Benignas
1. Fibroma nasofarngeo
b) Malignas
1. Primarios
- Carcinoma
- Linfoepitelioma
- Linfoma
-Cordoma
- Cilindroma
- Plasmocitoma
- Fibrosarcoma
2. Secundarios de
- Partidas
- Senos paranasales
- Fosas nasales
736
2. Lesiones tumorales
a) Benignas
El tumor tpico de la nasofaringe es el fibroma o
angiofibroma nasofarngeo, que ocurre en varones ,
generalmente en la pubertad. El angiofibroma representa un 0,5 % de todas las neoplasias de cabeza y
cuello. La mayora de los tumores ocurre entre los 14
y 18 aos de edad. La obstruccin nasal ocurre en el
91 % de Jos casos, y la epistaxis espontnea en el
59 %. La predominancia en varones es tan marcada
que se ha dicho que si el diagnstico se hace en una
mujer , se deben realizar estudios cromosmicos.
Desde el punto de vista radiolgico, el tumor se
presenta como una masa de partes blandas en la
nasofaringe.
La extensin a la fosa pterigo-palatina ocurre en
aproximadamente el 89 % de los casos, causando aumento de este espacio con desplazamiento anterior de
la pared antral. (Fig. 55-5 A .) Este signo radiolgico
no ocurre nicamente en angiofibromas, pero es un
signo caracterstico de la enfermedad. La extensin
del tumor al seno esfenoidal ocurre en aproximadamente el 61 % de los casos. Puede tambin afectar al
seno maxilar (43 %) Y a los senos etmoidales (35 %).
La tomografa axial computarizada es capaz de
demostrar la prese ncia de la masa con la afectacin
de las reas ya mencionadas, as como el hecho de
tratarse de una lesin que se realza considerablemente
con el contraste, especialmente si es practicado en
forma de inyeccin de bolus. (Fig. 55-5 B.)
Los estudios vasculares demuestran que el angiofibroma es un tumor muy vascular, por lo que las masas
hipovasculares o avasculares no se suelen tratar de
angiofibrornas.
b) Malignas
c. S. Pedrosa y colaboradores
Los hallazgos radiolgicos en las radiografas laterales incluyen masa de partes blandas con prominencia
sobre el aire de la nasofaringe. La invasin sea se
corresponde con las rutas de invasin del tumor, si
bien la invasin se produce inicialmente a travs de
los formenes habituales del crneo, antes de que se
pueda demostrar destruccin sea.
El suelo del seno esfenoidal se puede afectar muy
tempranamente, pudiendo existir destruccin del techo y de la pared posterior, expansin y destruccin
de las paredes de los senos y destruccin del suelo de
la fosa pituitaria. Las lesiones pueden afectar tambin
a la regin etmoido-maxilar, as como la columna
cervical.
La nasofaringografa con medio de contraste puede demostrar bien los tumores, sobre todo en la lnea
media, vindose la separacin de la columna de contraste de la pared vertebral anterior.
La tomografa computarizada puede ser muy til
en las fases tempranas demostrando la obliteracin del
receso de la fosita de Rosenmuller, si bien esta obliteracin produce una asimetra que puede ser una
variante normal, sobre todo cuando existe hiperplasia
infoide. (Fig. 55-6.)
3. LARINGE
A) Tcnicas de examen
La radiografia lateral de la laringe es francamente
til y se obtiene habitualmente en inspiracin suave ,
en fonacin espiratoria mientras se pronuncia la
letra i.
737
,",v
1
Fig. SS-7.-Semiologa de la laringe. 1: Radiografa lateral mostrando claramente la sombra de la epiglotis (EP) y su punta (P). Por debajo
del cartnago cricoides (CR) puede verse una lnea horizontal correspondiente al ventrculo larngeo (V). Hueso hioides (HI). 2: Tomografa
anteroposterior en inspiracin mostrando la simetra de la columna area y la falta de definicin de las estructuras larngeas. 3: Mismo enfermo
en fonacin mostrando la formacin del ventrculo (V) y delimitndose bien la cuerda falsa (CF) y la verdadera (CV). Vestbulo larngeo (VT).
738
La tomografia axial computarizada es muy til para
evaluar los espacios paralarngeos y las neoplasias su
pragl6ticas. Esta extensin temprana del carcinoma
epigltico hacia la regin preepigltica es difcil de
estudiar por otros mtodos. (Fig. 55-8.)
Cuadro 2
LESIONES DE LA LARINGE
1. LESIONES NO TUMORALES
A) Cuerpos extraos
B) Infecciones
C) Trauma
O) Quistes
E) Seudotumores
F) Parlisis
2. TUMORES
A) Benignos
B) Malignos
B) Lesiones
1. Benignas
El croup O laringotraqueobronquitis ocurre habitualmente entre los 6 meses y los 3 4 aos, siendo
su origen probablemente inflamatorio viral.
La radiografa en proyeccin anteroposterior
muestra el estrechamiento de la glotis y de la trquea
subgltica durante la inspiracin, desapareciendo la
forma cuadrada habitual del espacio subgltico. En la
radiografa lateral puede verse que la epiglotis y los
repliegues ariepiglticos, as como los tejidos prevertebrales, son normales, lo que lo diferencia de la epiglotis aguda y del edema o el absceso prevertebral.
Las complicaciones, que incluyen neumona y otitis
media, ocurren en un 15 % de los pacientes.
b) Trauma.-Los traumatismos de laringe y trquea son poco frecuentes, pero pueden ser muy graves. Es posible diferenciar lesiones que ocurren a travs de las vas areas superiores y faringe (lesiones
internas), o aquellas que se transmiten a travs de la
superficie externa del cuerpo (lesiones externas).
1. Lesiones internas.-Las ms frecuentes son las
debidas a intubacin y traqueotoma, como .luego se
discutir. Los gases y lquidos pueden alterar profundamente laringe y trquea. Se incluyen aqu los corrosivos qumicos, venenos, gases, calor intenso, vapor,
etctera.
2. Lesiones externas.-Pueden ser debidas a traumas penetrantes por balas, cristal, pualadas, etc. El
estudio radiolgico se realiza generalmente para visualizar la columna cervical, identificar y localizar los
posibles trozos de proyectiles, y demostrar la presencia de enfisema cervical.
El trauma no penetrante es casi siempre el resultado de golpes agudos en la cara anterior del cuello.
c) Quistes.-A nivel del cuello pueden encontrarse
quistes de los pliegues ariepiglticos, tambin llamados quistes saculares o embrinicos. Desde el punto
de vista radiogrfico son masas densas, homogneas,
bien localizadas , que expanden el pliegue ariepigltico, haciendo prominencia sobre la regin supragltica.
Los quistes del conducto tirogloso ocurren a lo
largo de la lnea media, como remanentes del conducto que, desde la base de la lengua, desciende hasta el
tiroides y se atrofia habitualmente para la sexta semana fetal. A lo largo de este conducto esclerosado pueden aparecer quistes, en cualquier zona del mismo,
pero ms frecuentemente por encima o por debajo del
hueso hioides. Su tamao oscila entre 1 y 5 cm. En
raras ocasiones parecen poder complicarse con carcinoma. Las radiografas laterales pueden demostrar la
densidad ovoide, justo por encima o por debajo del
hueso hioides. El quiste est ntimamente ligado al
hueso hioides , por lo que se mueve sincrnicamente
con l durante la deglucin. La ultrasonografa puede
demostrar perfectamente la naturaleza qustica de estas lesiones. (Fig. 55-9 A.)
Los laringoceles o aereoceles larngeos son elongaciones y expansiones del sculo ventricular. Este
sculo tiene normalmente entre 6 y 8 mm de longitud
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 559 8.-1: Quiste deltirogloso en TAC, mostrando una cavidad claramente qustica, pero con contenido algo denso debido al
moco existente en el interior del quiste y con paredes bien delimitadas (flechas). (Cortesa de Dr. Libshitz. Houslon.)
739
msculo cricotiroideo. La parlisis combinada de los
nervios larngeo recurrente, superior e inferior, suele
ocurrir despus de ciruga del cuello. Un 10 % de las
parlisis del nervio larngeo recurrente ocurre por lesiones del sistema nervioso central, frecuentemente
acompaada de parlisis de otros msculos debido a
la proximidad de otros nervios craneales. La causa
ms frecuente de parlisis unilateral parece ser el. trauma, que incluye el yatrognico (ciruga de tiroides,
reseccin radical de cuello, ciruga mediastnica).
Los hallazgos radiolgicos ge la parlisis de la cuerda pueden detectarse en radioscopia y tomografa de
la laringe, pero son ms claramente demostrados por
laringografa, habindose descrito tambin ltimamente por tornografa axial computarizada. (Figura 55-10.)
La cuerda est inmvil durante la fonacin.
Los hallazgos en laringografa de la parlisis del
nervio larngeo han sido analizados por Aga y su frecuencia est expresada en el cuadro siguiente:
Cuadro 3
HALLAZGOS LARINGOGRAFlCOS DE LA PARALISIS
DEL NERVIO RECURRENTE LARINGEO
1. Limitacin de la abducin de la cuerda pa100 %
ralizada
2. Superposicin de la cuerda paralizada sobre la
80 %
normal
60%
3. Nivel anormal de la cuerda paralizada
4. Atrofia de la cuerda
50 %
5. Ventrculo de Morgagni grande
.
80 %
70 %
6. Aplanamiento del ngulo subgltico
50 %
7. Posicin oblicua de los aritenoides
80 %
8. Senos piriformes grande y atnico
50 %
9. Vestbulo larngeo asimtrico
Fig. 5510.-Parlisis laringea izquierda. Tomografia anteroposterior en inspiracin . En inspiracin , la hemilaringe derecha aparece
relajada mientras la izquierda presenta una morfologa similar a la
fonacin.
c. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 55-9 B.- l: Quiste del tirogloso en TAC, mostrando una cavidad claramente qustica , pero con contenido algo denso debido al
moco existente en el interior del quiste y con paredes bien delimitadas (flechas). (Cortesa de Dr. Libshitz. Houston.)
739
msculo cricotiroideo. La parlisis combinada de los
nervios larngeo recurrente , superior e inferior, suele
ocurrir despus de ciruga del cuello. Un 10 % de las
parlisis del nervio larngeo recurrente ocurre por lesiones del sistema nervioso central, frecuentemente
acompaada de parlisis de otros msculos debido a
la proximidad de otros nervios craneales . La causa
ms frecuente de parlisis unilateral parece se r el trauma, que incluye el yatrognico (ciruga de tiroides,
reseccin radical de cuello, ciruga mediastnica).
Los hallazgos radiolgicos g la parlisis de la cuerda pueden detectarse en radioscopia y tomo grafa de
la laringe, pero son ms claramente demostrados por
laringografa, habindose descrito tambin ltimamente por tomografa axial computarizada. (Figura 55-10.)
La cuerda est inmvil durante la fonacin.
Los hallazgos en laringografa de la parlisis del
nervio larngeo han sido analizados por Aga y su frecuencia est expresada en el cuadro siguiente:
Cuadro 3
HALLAZGOS LARINGOGRAFlCOS DE LA PARALISIS
DEL NERVIO RECURRENTE LARINGEO
L Limitacin de la abducin de la cuerda pa.
ralizada
100 %
2. Superposicin de la cuerda paralizada sobre la
normal
80 %
3. Nivel anormal de la cuerda pa"ralizada
60 %
4. Atrofia de la cuerda
50 %
5. Ventrculo de Morgagni grande
.
80 %
6. Aplanamiento del ngulo subgltico
70 %
7. Posicin oblicua de los ariteQoides
50 %
8. Senos piriformes grande y atnico
80 %
9. Vestbulo larngeo asimtrico
50 %
Fig. 55-10.-Parlisis larngea izquierda. Tomografa anteroposterior en inspiracin. En inspiracin, la hemilaringe derecha aparece
relajada mientras la izquierda presenta una morfologa similar a la
fonacin .
740
2. Tumores
a) Benignos
El papiloma larngeo tiene dos edades de incidencia, en nios y en adultos. En nios, es de carcter
benigno. pero son importantes porque desarrollan con
frecuencia sntomas respiratorios, ronquera , prdida
de la voz y disnea. El aspecto radiolgico es generalmente de masas de partes blandas, irregulares, que se
proyectan en la luz de la laringe. En ocasiones, puede
existir extensin subgltica e incluso papilomatosis difusa en todo el rbol bronquial. Los papilomas en
adultos tienen las mismas caractersticas histolgicas
que en nios y los estudios de laringe pueden demos- .
trar el tamao y localizacin de las masas, que suelen
ser ntidas y recortadas. (Fig. 55-11 .)
b) Malignos
truye por tumor , aparece irregular. En ocasiones puede ser un hallazgo muy sutil. En condiciones norma
les, la laringe tiene gran facilidad para que sus como
ponentes se muevan , incluso en presencia de edema.
La p rdida de la movilidad o de la distensibilidad de
estructuras larngeas, normalmente movibles, es sugestivo tambin de la existencia de tumores. (Figura 55-12.)
Flg. 55-12.-Carcinoma laringeo. 1: Tumor supragltico causando engrosamiento de la cuerda falsa izquierda (F) y haciendo prominencia
sobre el vestbulo larngeo (fl echas). 2: Carcinoma de epiglolis causando ensanchamiento marcado de la misma (EP). El borde posterior de la
misma presenta irregularidades (flechas). La cara laringea de la epiglotis oblitera el espacio areo (puntas de fl echa). 3: Carcinoma de la cuerda
verdadera derecha (T) invadiendo el espacio subgltico (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
741
4. TRAQUEA CERVICAL
Tumores
Los tumores traqueales malignos incluyen el carci
noma epidermoide, que es e l tipo ms frecuente. Puede ser exoftico o infiltrativo y tener ulceraciones superficiales. Normalmente es un tumor de 2 a 4 cm de
longitud , pero puede ser superior.
El cilindroma o carcinoma adenoideo qustico es
un tumor similar al de las glnd ulas salivares, Tiene
tendencia a invadir la pared traqueal y las estructuras
vecinas, extendindose submucosamente a larga distancia , ms all del tumor visible a la inspeccin.
(Fig. 55-B.)
Muchas lesiones pasan inadvertidas , hasta que
existe compromiso importante de la luz traqueal, produciendo grandes masas que pueden causar ensanchamiento mediastnico. El atrapa mi ento areo pulmonar
con insuflacin , puede ocurrir cuando estn comprometidos los bronquios principales.
EL TIROIDES
DR.
e: s.
Fig. SS13.--Cilind roma traqueal. La xerotomografa anteroposterior muestra una masa ntida perfectamente defi nida que naee de
la pared izquierda de la traqueal distal (puntas de flecha) .
PEDROSA
1. RECUERDO ANATOMOFlSIOLOGICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. GRANDES SINDROMES
1. RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO
A) Radiologa convencional
La glndula tiroidea tiene su origen en el conducto
tiroideo que se extiende desde la faringe caudalmente
hacia e l cuello, En el individuo normal existen dos
lbulos conectados por un istmo.
Desde e l punto de vista funcional el tiroides pro
duce hormonas, las almacena y las libera a la circula
cin. Est controlado por e l eje hipotalmicopituitario. El hipotlamo produce una hormona liberadora
de tirotropina (TRH) que , actuando sobre la hipfisis
anterior, produce una descarga de hormona estimuladora del tiroides (TSH). La mayor parte del yodo que
circula por el plasma es atrapado en el tiroides, aunque
tambin puede ser atrapado en pequen as cantidades
por las glndulas salivares, la mucosa intestinal , etc.
Prcticamente todo el yodo no atrapado por el tiroid es
se excreta por la orina. Dentro del tiroides es organi[icado, pasan'd o el yoduro a yodo por oxidacin. E l
yodo se une a la parte tirosil de la tiroglobulina formando mon oyodotiroxi na (M IT) o diodotirosina
(DlT). Dos unidades de DIT forman tiroxina (T-4) y
una de MIT y otra de DIT forman triodotiroxina
(T-3).
El tiroides almacena T-3 y TA en la tiroglobulina
en el coloide folicul ar. La liberacin se produce por
742
C) Ultrasonidos
La mejor indicacin del ultrasonido del tiroides se
da en el diagnstico diferencial entre ndulos slidos
y lquidos. Algunas lesiones presentan caractersticas
que hacen sospechar la presencia de carcinoma o que
podran diferenciarse de adenomas. El ultrasonido
tambin es til para controlar la puncin de quistes
tiroideos.
Cuadro 1
CARACTERISTICAS ULTRASONOGRAFICAS
DE LAS LESIONES TIROIDEAS
miento tiroideo adecuado. El mixedema puede presentarse con cardiomegalia debido a derrame pericrdico.
En los huesos pueden encontrarse metstasis, frecuentemente lticas. En ocasiones se puede observar
metstasis con gran componente expansivo.
B) Estudio isotpico
Yodo (3IJ. - Ha sido el ms frecuentemente utilizado a pesar de tener un a dosis ms bien alta de
radiacin. En los ltimos tiempos ha sido sustituido
por el 1125 si bien, al ser producto de ciclotrn, no es
usado de forma extensa.
TSH. -EI nivel de TSH se determina por medio
de tcnicas de radioinmunoensayo. E l mtodo es importante en el diagnstico de hipotiroidismo de causa
hipofisaria o hipotalmica.
Tecnecio 99m .-En la actualidad se realiza la demostracin del tiroides con inyeccin intravenosa de pertenectato de tecnecio 99 (T6 0 4-) que es un estado
oxidativo del Tc99m El istopo es atrapado por la
glndu la tiroides produciendo en 20 minutos buenas
imgenes de la glndula. Sin embargo, no se organifica o incorpora a la hormona tiroidea como el yodo.
Este mtodo es excelente para demostrar la posicin,
tamao y forma de la glndula tiroidea y tambin para
establecer la presencia o ausencia de ndulos que atrapan el TC04, en cuyo caso sern ndulos calientes o
funcionantes , y aqullos que no tienen captacin, ndulos fros o no funcionantes. En los ltimos tiempos
se est utilizando asimismo la angiografa con sotopos.
1. ADENOMA
FOLICULAR
2. BOCIO
Glndula aumentada
Glndula difusamente inhomognea (50 %).
Ndulos mltiples (50 %).
Calcificacin .
3. TIROIDITIS
4. QUISTE
SIMPLE
Paredes lisas.
No ecos inlernos.
Refuerzo posterior.
5. QUISTE
HEMORRAOleO
6. CARCINOMA
c. S.
Pedrosa y colaboradores
743
Fig. SS-IS.-Semiologa ecogrfica tiroidea. 1: Tiroides normal. En proyeccin axial puede identificarse la trquea (T), el lbulo derecho
(O) , el izquierdo (IZ) as como el iSlmo (IS). En proyeccin sagilal el tIroIdes tTK) presenta una estructura homognea. 2: Quiste hemorrgico.
La tumoracin qustica del lbulo tiroideo derecho presenta un nivel lquido-lquido en su interior (flechas). 3: Carcinoma de tiroides.
El lbulo tiroideo izquierdo est reemplazado por una masa densa de bordes mal definidos (M) que se acompaa de adenopatas homolaterales
en el cuello (A).
En los individuos jvenes la glndula est naturalmente realzada debido al contenido en yodo . Sin embargo, con la edad almacena menos yodo y, por tanto ,
se necesita la inyeccin intravenosa de contraste para
poder demostra rla bien.
incluso espordico. Las mujeres se afectan ms frecuentemente que los hombres. La enfermedad comienza habitualmente en la adolescencia. El scanning
isotpico muestra aumento difuso de la glndula , en
la que pueden verse ndu los mltiples. Mltiples ndulos fros sugieren el bocio multinodular.
E) Biopsia-aspiracin
La realizacin de biopsia-aspiracin del ndulo solitario tiroideo es hoy corriente en los Departamentos
de Radio loga. La puncin se realiza bajo control
ultrasonogrfico .
El estudio de la literatura demuestra que los falsos
positivos en la biopsia son escassimos mientras que
los falsos negativos son aproximadamente el 4,8 % ,
subiendo para el carcinoma al 14 %.
3. GRANDES SINDROMES
A) Tiroides retroesternal
Est situado por detrs del manubrio y generalmente unido al tiroides cervical , aunque puede ser el
nico tiroides que funcione. El scanning con II31 es
muy til para su demostracin. Ultimamente se ha
utilizado el TAC.
B) Bocio
Es un aumento difuso de la glnd ula y puede ser
endmico o incluso famili ar, de origen diettico o
C) Ndulo tiroideo
Los ndulos calientes son aquellos en los que la
actividad es mayor que en el resto de l tejido tiroideo
que lo rodea. Habitualme nte es deb ido a tejido tiroideo autnomo que puede producir signos clnicos de
tirotoxicosis. Ms nfrecuentemente puede ser debido
a una hiperfunci6n de tejido tiroideo normal.
Un ndulo rio es aquel en que existe un defecto
de actividad en la zona del ndulo , rodeado de actividad normal del tiroides. Las lesiones qu e ms frecuentemente lo producen son e l adenoma (aproximadamente el 35 % de los casos) y el carcinoma (10 a
20 %), pero tambin quistes (10 a 15 %), tiroiditis
focal, abscesos, metstasis, adenoma paratiroideo,
etc.
D) Carcinoma de tiroides
El tipo papilar bien diferenciado es el ms frecuente. En la mayor parte de los pacientes con este tumor,
las metstasis captan el yodo, si ha habido previamente tiroidectoma o una dosis importante de 1131 administrada. El pobremente diferenciado es ms frec uen-
744
Se conoce con el nombre de hipotiroidismo y mixedema un cuadro clnico con deficiencia de tiroxina y
tironina. Hay una forma primaria en la cual la glndula tiroidea est afectada y una forma secundaria en
la cual existe una deficiencia en la horm ona estimulante del tiroides (TSH).
Existen mltiples causas de hipotiroidismo que inclu yen la destruccin de la glndul a despus de la
terapia rad iactiva yodada o de ciruga secund aria a
enfe rmedades inflamatorias como tiroiditis, por reemplazamiento tumoral de la glndula, por atrofia , as
como varias medicaciones infiltrativas y alteraciones
hipofisarias.
Los hallazgos radiolgicos son muy tpicos en la
edad peditrica. La maduracin sea retrasada es muy
caracterstica y en el recin nacido la ausencia de
epfisis distal femoral y proximal tibial es un dato
radiolgico de mucho inters. El hallazgo radiolgico
fundamental del hipotiroidismo es el retraso en la
maduracin sea.
En el crneo las alteraciones fundamentales se refieren a la base del mismo. El cese disminucin del
crecimiento de la sincondrosis esfeno-occipital produ-
E) Tiroiditis
La tiroiditis crnica de Hashimoto es la ms frecuente. Ocurre ms frecuentemente en muj eres de
edad media . Aproximadamente un 80 % de los casos
terminan en hipotiroidismo.
El estudio ultrasonogrfico en la tiroiditis de Hashimoto muestra un patrn anormal, difuso, de ecos
bajos con descenso en la ecogeneidad de la glndula.
Pueden enco ntrarse ndulos definidos hasta en el
40 % de los casos.
F) HipertirGidismo
Ocurre aproximadamente en 3 por cada 10.000
personas, es mucho ms frecuente en mujeres y en la
C. S. Pedrosa y colaboradores
ce braquicefalia. Puede haber crecimiento de la silla
turca o suturas prominentes, huesos wormianos acce, sorios, desarrollo disminuido de las mastoides y senos
' paranasales y prognatismo.
Las epfisis afectadas de las extremidades pueden
tener mltiples centros de osificacin en vez de uno
solo, sobre todo a nivel de las cabezas femorales y
humerales y en los huesos naviculares del tarso. Estos
hallazgos suelen desaparecer despus del tratamiento.
(Fig. 55-16.)
LAS PARATIROIDES
DRA. A. PEINADOR
1. INTRODUCCION
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. GRANDES SINDROMES PARA TIROIDEOS
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
745
2. TECNICAS DE EXPLORACION
A) Radiografa de trax
En proyeccin pa. y lateral puede mostrar en raras
ocasiones indentacin de la trquea por una masa de
las para tiroides.
B) Esofagograma
El relleno del esfago cervical con bario puede , en
muy raras ocasiones, demostrar en las radiografas
anteroposteriores una pequea compresin en la pared lateral del mismo.
C) Ultrasonido
El ultrasonido es una tcnica excelente para examinar el cuello; sin embargo , es muy difcil demostrar
Fig. 5517 A.-Ecografa del paciente del TAC siguienle moslrando la masa del adenoma (flechas).
746
adenomas paratiroideos muy pequeos, los enfermos
con cuello muy corto y los que presentan glndulas
paratiroides de localizacin muy baja.
F) Arteriografa
La arteriografa puede demostrar el teido de un
tumor de las paratiroides. Sin embargo , los hallazgos
pueden ser similares a los que se ven en tumores
tiroideos y, por tanto , presentar dificultades diagnsticas.
La toma de muestras por venografa parece ser la
exploracin ms adecuada para la demostracin del
adenoma para tiroideo. Los niveles de hormona paratiroidea e n las venas que drenan el adenoma se elevan
enormemente (hasta 40 veces su nivel normal). La
combinacin de arteriografa selectiva y toma de
muestras localiza las lesiones paratiroideas en el 90 %
de los casos.
A) Hiperparatiroidismo
Es una enfermedad producida por la secrecin aumentada de hormona paratiroidea (PTH). Este aumento produce la clsica trada de hipercalciuria , hi percalcemia e hiperfosfatemia.
Fig. 55-17 B.- Radiologa del hipcrparatiroidismo. 1 y 2: La tomografa axial del mismo paciente muestra un ndulo a la izquierda de la
trquea que se realza tras la inyeccin del medio de contraste (flechas). Venografa selectiva mostrando la compresin de las venas por un
adenoma (flechas).
c.
S. Pedrosa
y colaboradores
b) Hiperparatiroidismo primario
747
Fig. 55-18.- Hiperparatiroidismo. Semiologa sea. 1: Reabsorcin subperstiea las falanges de la mano (flecha). 2: Reabsorcin cortical
del borde tibial (flecha slida) , con condrocalcinosis en la articulacin de la rodilla (flecha hueca). 3: Tumor pardo del cbito (flechas).
748
reabsorcin intraarticular en manos, hombros, articulacin temporomandibular, articulacin fmororrotuliana y codos. En el hiperparatiroidismo secundario es
B) Hipoparatiroidismo
La mayor parte de los casos de hipoparatiroidismo
se deben a extirpacin de las paratiroides al hacer
tiroidectoma. No hay hallazgos radiolgicos en el hipopara tiroidismo postquirrgico. El diagnstico se
hace por la clnica y la hipocalcemia, sobre todo en
presencia de convulsiones no explicadas.
En el hipoparatiroidismo primario o idioptico
pueden existir calcificaciones de los ganglios basales o
de los plexos coroideos, que parecen ser una manifestacin de un trastorno gentico. En un 25 % de los
casos de hipoparatiroidismo primario hay aumento de
densidad en la porcin metafisaria de los huesos
largos.
c.
S. PEDROSA
1. INTRODUCClON
3. TECNICAS DE EXAMEN
A) Medicina nuclear
1. INTRODUCCION
Los estudios isotpicos pueden ser tiles para demostrar la presencia de destruccin sea en enfermos
con masas en el cuello. Tambin son la prueba de
eleccin en la demostracin de tiroides lingual, recidiva local del carcinoma tiroideo y en adenopatas
cervicales del tumor.
C. S. Pedrosa y colaboradores
749
C) Ultrasonidos
Cuadro 1
MASAS EN EL CUELLO
CAUSAS
A) Tiroideas (50 %).
B) No tiroideas.
1. Congnitas.
- Quiste tirogloso.
- Quiste braquiaJ.
- Higroma qustico.
- Meningocele.
2. Inflamatorias.
- Adenopatas.
- Abscesos.
3. Tumorales.
- Primarios
- Secundarios.
4. Otros.
D) Tomografa computarizada
B) Radiografa simple
En la exploracin de las masas no tiroideas, la
radiografa simple puede tener valor cuando demuestra calcificaciones ovaladas o flebolitos en el seno de
un hemangioma. Tambin es til en la demostracin
de destruccin sea, sobre todo a nivel de la columna
cervical, lo que puede ser importante en presencia de
abscesos de la zona, tumores neurognicos, etc.
NEQPLASICA
PCf! ENCIMA DE
LA CLAVlC ULA
G) Biopsia-aspiracin
Fig. 55-19.-Esquema de las masas no tiroideas del cuello con su
distribucin porcentual. (Siguiendo a Skandalakis y Gray: Anomalas
congnitas, Editorial Peditrica, 1975. Reproducida con permiso.)
750
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
De todo lo anteriormente expuesto se puede deducir que, en el momento actual, estamos en condiciones de evaluar las masas en el cuello, de origen
no tiroideo, de manera ms completa, obviando cirugas o biopsias innecesarias y contribuyendo al estadiaje de las lesiones de la zona.
MASA EN EL CUELLO
Sean isotpico
Origen tiroideo
Origen no tiroideo
us
Ver algoritmo
de masa tiroidea
/~
Slido
Qustico
Examen ORL
Trax
/\
Primario
Detectado
Biopsia y
tratamiento
Primario no
Puncin
detectado aspiracin
T AC
Biopsia-aspiracin
Sospecha de
Sialolitiasis
Sialografa
56
SISTEMA VASCULAR:
ARTERIAS, VENAS Y LINFATICOS
1. SISTEMA ARTERIAL
2. SISTEMA VENOSO
3. SISTEMA LINFATICO
lo SISTEMA ARTERIAL
A) Tcnica
COMPLICACIONES DE LA ARTERIOGRAFIA
SISTEM ICAS
1. Reaccin alrgica.
2. Embolismo por:
A) Cogulo del catter.
B) Fibras de algodn .
3. Hipotensin (reaccin va-
gal).
LOCALES
1. Hematoma en el rea
de puncin .
2. Seudoaneurisma.
3. Fstul a arteriovenosa.
4. Trombosis local.
5. Infeccin local.
a) Indicaciones
Las principales indicaciones de la angiografa por
sustraccin digital , cuando se utiliza la va venosa ,
son:
1. Enfermedad obstructiva arterial, de cualquier
etiologa, que asiente a nivel de troncos suprarticos
o extremidades, y en la hipertensin arterial en la que
se sospeche la etiologa vascular. En este apartado
concreto, esta tcnica est generalmente aceptada
corno mtodo insustituible, en comparacin con los
procedimientos tradicionales. (Fig. 56-1.)
2. Deteccin de masas, a cualquier nivel siempre
que sean vasculares, pero especialmente en cerebro,
hgado y rin.
3. Diagnstico de aneurismas y fstulas arteriovenosas.
4. Malformaciones vasculares , especialmente en
crneo y extremidades.
5. Evaluacin de la ciruga vascular y de la angioplastia transluminal percutnea (ATP).
6. En el embolismo pulmonar.
752
D) Semiologia general
1. Degenerativo.
2. Miclico .
3. Congnito .
4. Disecante.
5. Traumtico.
6. Postestentico.
Fig. 56-I.- Angiografa por sustraccin digital de troncos suprarticos. Proyeccin OAD . Obstruccin completa de la arteria
cartida interna IzquIerda lpuntas de flecha) e n la bifurcacin carOldea.
C. S. Pedrosa y colaboradores
753
Fig. 562.-Tcnicas de imagen en el aneurisma arterioesclertica . 1: Ecografa que muestra un aneurisma de arota abdominal (flechas rectas). La luz verdadera (flechas curvas) est reducida por la
presencia de trombo intramura!. 2 y 3: Aneurisma del cayado artico
distal (AN). La porcin trombosada (T) se visualiza tras la inyeccin
de contraste. Aorta ascendente (AA). Aorta descendente (AD). La
angiografa confirma el aneurisma (flechas).
Fig. 563.-Aneurisma congnito. Gran aneurisma morular (puntas de flecha) de la arteria cerebral media. Se asocia espasmo de la
porcin intradura! de la cartida interna (CI) y de la arteria cerebral
anterior (CA).
754
Fig. 56-4.- Aneurisma disecante de la aorta torcica. Los cortes lomogrficos muestran un aneurisma con calcio e n su periferia (flechas).
Puede apreciarse la luz verdadera (LV) asi como la luz falsa (LF) separadas (flechas). Puede apreciarse el colgajo de la intima como una pe_
quea linca radiotransparcnte que atraviesa el contraste (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
La arteriografa pone de manifiesto una formacin
sacular, en contacto con la arteria, que se llena lentamente y en cuyo interior se ven diferentes densidades
del contraste, en rel acin con el flujo turbulento o con
la presencia de cogulos en el interior del mismo. El
saco queda teido a veces durante varios segundos
despus de que el contraste haya desaparecido de la
arteria de la que depende.
b) Estenosis y trombosis
La estenosis es probablemente el hecho ms frecuente en patologa arterial. La mayor parte de los
procesos que afectan a las arterias se manifiestan por
estenosis de las mismas, siendo incluso muy frecuente
la presentacin de este signo en patologa tumoral. En
general, se considera que una estenosis tiene trascendencia hemodinmica cuando la reduccin del dimetro de la arteria, en la zona afectada, es del 50 % o
ms, lo que representa una reduccin en la seccin del
vaso del orden del 80 %.
Entre las causas congnitas de estenosis, la ms
notable es la coartacin de aorta, y entre las adquiridas , la arterioesclerosis es con mucho la ms frecuente. Otros procesos adquiridos en los que se presenta
estenosis arterial son la displasia fibromuscular y las
Fig. 56-S.-Aneurisma disecante de la aorta tipo III . La disecci6n tiene su origen distal a la arteria subclavia izquierda (Se). Ellmite entre la luz verdadera, ms contrastada (l V) Y la luz fa lsa ms
dbilmente teida (FL) , aparece bien definido (Hechas). La disecci6n
se prolonga en el sentido descendente hacia la aorta abdominal.
755
arteritis. Destacan , en este grupo por su especial entidad, la arteritis de Takayasu , la tromboangitis obliterante y la panarteritis nodosa.
Por lo que respecta a la displasia fibromuscular, su
etiologa es desconocida. Afecta fundamentalmente a
la arteria renal y, en menor proporcin , a otras arterias , como los troncos cerebrales y digestivos. Se presenta en sujetos jvenes, aunque se ha descrito tambin en pacientes de mediana edad.
Por lo que se refiere a la morfologa de la estenosis,
que es variable (focal , multifocal con o sin aneurismas,
tubular), es caracterstica la afectacin distal al orificio
de salida del tronco, en la aorta. (Fig. 56-6.)
La panarteritis nodosa es otra enfermedad inflamatoria del sistema arterial, que afecta a los vasos de
mediano y pequeo calibre, as como a las arterio las.
La angiografa demuestra estenosis segmentarias u
oclusiones con formacin de pequeos aneurismas en
las arterias de mediano y pequeo calibre. En el rin ,
estas alteraciones se ~ocalizan en las arterias interlobares y arterias arqueadas, con la aparicin de los
microaneurismas, que son muy caractersticos de la
enfermedad.
La tromboangitis obliteran te es una enfermedad
inflamatoria de las arterias y venas, de mediano y
pequeo calibre, de las extremidades , que cursa co n
obstruccin segrnentaria de las mismas. Afecta sobre
todo a adultos jvenes, con un predominio neto en
los varones, el principal factor etiolgico parece se r el
tabaquismo.
Las lesiones son caractersticamente segmentarias
y, en ocasiones, desaparece completamente alguno de
756
arteriovenosas
Constituyen un grupo muy heterogneo de alteraciones vasculares, de las que claramente se diferencian
las fstulas arteriovenosas adquiridas, englobndose el
resto dentro del trmino un tanto ambiguo de angiodisplasia.
Las fstulas arteriovenosas adquiridas obedecen
prcticamente en la totalidad de los casos, a un traumatismo generalmente penetrante , responsable de la
laceracin de una arteria y una vena prximas. Por
esta razn , son especialmente frecuentes en las extremidades.
La clasificacin de las lesiones no traumticas es
confusa, aunque generalmente se acepta la siguiente,
independientemente del lugar en la que se encuentran
situadas:
1. Angiodisplasia con fstula arteriovenosa o angiomas de circulacin rpida.
2. Hemangiomas o angiodisplasias capilares.
3. Angiodisplasias puramente venosas.
Angiodisplasias con fstula arteriovenosa. - Se caracterizan por el aumento de tamao de las arterias
que las nutren , con circulacin rpida del contraste,
cortocircuito precapilar y visualizacin inmediata del
sistema venoso, que tambin aparece dilatado.
En radiografas simples pueden presentar flebolitos (25 %), y cuando se encuentran en las extremidades pueden observarse ocasionalmente alteraciones
seas, tales como osteoporosis, elevacin peristica y
alteracin de la longitud de los huesos. El aspecto
angiogrfico difiere segn la localizacin, pero, en
general, las arterias que los nutren estn discretamente dilatadas, no hay fstulas arteriovenosas y existe una
rica red vascular arteriocapilar, que se aprecia mucho
mejor en las fases tardas de la arteriografa, con reas
de acmulo del contraste e incluso formacin de lagos
vasculares.
Fig. 56-7 .-Sndrome de Leriche. Obstruccin completa de la
aorta abdominal inmediatamente por debajo del nacimiento de las arterias renales (flechas). Entre el nacimiento de las arterias renales
(RD , RI) Yel tronco celaco (AH y AE) la aorta presenta numerosas
placas de ateroma. Arteria mesentrica superior (AMS) .
E) Angiografa teraputica
Las posibilidades de la llamada radiologa teraputica o intervencionista son mltiples. Tienen todas en
c. S. Pedrosa y colaboradores
757
Fig. 56-S.- Embolia arte rial. 1: Defecto de replecin en la arteria femoral superficial que corresponde a un mbolo (puntas de fl echa),
que pennite el paso distal del contraste. 2 y 3: Inyecciones selectivas de la arteria mesentrica supe rior y aortografa lateral e n un paciente con
enfer medad mitra!. Despus del nacimiento de la tercera rama yeyunal se aprecia un defecto intraluminal (puntas de fl echa) , que obstruye casi
por completo la luz de la arteria. Ms distalmente (flecha gruesa) la obstruccin de la misma es completa.
2. Perf usiones intra vasculares.-La in yeccin intraarterial de drogas vasodilatadoras y vasoconstrictoras se emple , en un principio, como prueba diagnstica , farmacoangiografa, para va lorar la respuesta
de los vasos en el diagnstico de tumores y otras
lesiones. Con las modificaciones obtenidas, se consegua una mej or visualizacin tras la in yeccin de estas
sustancias, para llegar a una conclusin di agnstica.
Posteriormente, se utiliz su efecto co ntrolado , mediante perfusiones continuas, bien por va arterial
venosa, en el tratamiento de determinados procesos,
como los vasoconstrictores para la hemorragia digestiva aguda , en el caso de la hipertensin portal con
varices esofgicas sangrantes.
758
lA
lB
Fig. 56-9.-Radiologa intervencionista. lA: Estenosis de la arteria ilaca externa derecha (flecha) . lB: Desaparicin de la estenosis tras
la dilatacin con catter-baln (flecha).
2. SISTEMA VENOSO
A) Extremidad inferior
a) Anatoma
Existen dos sistemas venosos, separados por la
aponeurosis superficial. El sistema superficial, situado
por encima de sta, drena la piel y los tejidos subcutneos, y corresponde a las venas safenas externa e
interna y safenas accesorias. La safena externa se une
a la vena popltea, a nivel de la lnea articular de la
rodilla, y las internas y accesorias, tanto de la pierna
como del muslo , terminan confluyendo en la vena
femo ral comn del sistema profundo, a unos 3 cm por
debajo del ligamento inguinal del arco femoral, formando el cayado que atraviesa la aponeurosis superficial .
El segundo sistema es el profundo subaponeurtica, compuesto por parejas de venas que acompaan
a cada una de las arterias y que drenan los tejidos
subaponeurticos. Esquemticamente, la anatoma de
este sistema venoso profundo vendra constituida , a
nivel de la pierna, por 'las venas tibiales anteriores,
posteriores y peroneas, en parejas, que se unen para
formar la vena popltea, a nivel de la rodilla. Esta se
contina por la cara anterointerna del muslo con la
vena femoral superficial, que acompaa a la arteria
del mismo nombre, que es subaponeurtica y, por
tanto, pertenece al sistema profundo. A sta se une
la vena femoral profunda, que acompaa a la arteria
del mismo nombre, para formar la vena femoral comn. (Fig. 56 10.)
Los dos sistemas se comunican entre s a diferentes
niveles, por venas llamadas perforantes, puesto que
perforan la aponeurosis superficial. Todas las venas
estn provistas de vlvulas, cuyo nmero disminuye
progresivamente en sentido proximal. En las perforantes, estas vlvulas se encuentran dispuestas de manera tal que impiden el paso de la sangre desde el
sistema profundo al superficial.
b) Indicaciones de la flebografa
1. Demostracin de la inco mpetencia de las venas
comunicantes en enfermos con insuficiencia venosa,
en los que la demostracin de las mismas es necesaria
EX T REM IDAD
INFEElIQR
'.
I
li[
r
FEM
'-q~
'\r,d." -j-
V FEM
CO M
AL
N
.<-~
?J,
J ,/4/J
\ TJI /
..
./
,, '
1I ~\)
RAL
SUPERFI IAL
!, 1
1)/
v.
SAFENA
INTERNA
o
MAYOR
fr-0(
v.
PERON EA
~ 1;
j jj
v, TIBIA LES
I I
V. SAFENA
EXTERNA
1 \
f)i
~ ld
S ISTEMA
PROFUNDO
SISTEMA
SUPERFIC IA L
759
C. S. Pedrosa y colaboradores
s. En el embolismo pulmonar, en el que se sospecha que las extremidades inferiores son la fuente de
mbolos.
e) Lesiones elementales
vul as. A veces, los trombos se calcifican y se reconocen en las radiografas simples.
B) Flebografa de la extremidad superior
760
3. SISTEMA LINFATICO
La linfagrafia consiste en la opacificacin , con medio de contraste, de los vasos y de ganglios linfticos.
Es una tcnica radiogrfica que se ha manifestado, si
no insustituibl e (puesto que con ultrasonido y TAC se
pueden valorar, de manera excelente , determinadas
regiones o estructuras linfticas del organismo), si al
menos muy til para investigar aquell as enfermedades
que afectan de una manera primaria o secundaria al
sistema linftico.
2. Linfticos varicosos.
3. Discontinuidad.
4. Relleno de la dermis.
5. In versin del flujo.
6. Circulacin colateral.
Fig. 5~12.-Trombos i s venosa de la extremidad superior. fa lta
de relleno de las venas axilar y subclavia por trombosis completa de
las mismas. El medio de contraste por vas colaterales va desde la
vena cc(lica (flechas fi nas) y desde la vena baslica (flecha s gruesas),
alcanza las venas intercostales (flechas huecas) y desde stas la vena
cigos (AZ) para entrar e n la cava superior.
C. S. Pedrosa y colaboradores
761
B)
LlNFOGRAFIA.
INDICACIONES
L Diagnstico y estadiaje del Iinfoma .
2. Deteccin de metstasis en tumores de
A) Aparato genital femenino.
B) Aparato genital masculino.
C) Melanoma.
D) Rin.
E) Vejiga.
F) Recto.
3. Investigacin de linfedema.
4. Alteraciones intrnsecas del sistema linftico.
A) Rotu ra conducto torcico.
B) Ascitis quilosa.
C) U nfocele.
D) Quilotrax.
5. Tratamiento intralinftico de neoplasias
(oro radioactiva en melanoma).
762
Fig. 56 14 A.-$cmiologa de los ganglios mctastsicos en inCografa. 1: Gran ganglio de la regin inguinal mostrando captacin perifrica
(flechas) con grandes defectos de replecin en el interior del ganglio . 2: Ganglio reemplazado casi totalmente por tumo r (fl echas cortas), rellenndose casi de un modo exclusivo la parte infe rior d el ganglio (flechas largas). 3: Radiografa del espcimen quir rgico del ganglio de la
fi gura 2, mostrando cmo e l ganglio linftico est reemplazado por tumor excepto en la parle inferior (flechas). 4: Defectos de replecin ml
tiples en ganglios ilacos (flechas). 5: Ganglios con defectos de replecin mltiples de pequeo lamano en un caso de mclanoma (flechas).
6: Obstruccin de canales linfticos. Los canalcs estn marcadame nte dilatados (L) (flecha grande) a nive l de un ganglio que presenta un gran
defecto de replecin e n su polo infe rior (flechas huecas). El otro ganglio visible, tambin presenta metstasis en su inte rior (flechas huecas).
(Cortesa del Dr. F. Glvez. Madrid.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
763
Fig. 5614 B.- Linfografa en linfomas. 1: Defecto granular difuso de lodos los ganglios de la regin paraartica e ilaca en un pacienle
con enfermedad de Hodgkin , fase esclerosonodular. 2: Hodgkin de celularidad mixta mostrando defectos irregulares de todo el ganglio. 3: Linfoma no Hodgkin mostrando ganglios gigantescos rellenos especialmente e n su periferia y mostrando un interior con un patrn que recuerda
a las madejas de lana (flechas). (Cortesa del Dr. F. Glvez. Madrid .)
57
ELTNM
DR. C. S. PEDROSA
El hecho que la supervivencia de enfermos con
tumores sea diferen te segn que la enfermedad est
localizada o se haya extendido ms all del rgano de
origen, es el factor fundamental en la realizacin del
estadiaje (staging) de los tumores. La ventaja de clasificar los tumores de acuerdo con su extensin y dise minacin , ayuda a la planificacin del tratamiento ,
da cierta indicacin sobre el pronstico de la enfermedad, sirve para evaluar los resultados del trata-
miento, adems de facilitar el intercambio de informacin similar entre diferentes centros de tratamiento
de tumores.
Por ello, la Unin Internacional Contra el Cncer
(UICC), a lo largo de los aos, ha ido desarrollando
el sistema TNM a partir de la descripcin original de ,
Denoix hasta constituir una clasificacin aceptable
para la inmensa mayora de las Sociedades Internacionales de Lucha contra el Cncer.
Reglas generales del sistema TNM.-El sistema
est basado en la descripcin de la extensin anatmica de la enfermedad en tres diferentes componentes:
Evaluacin de la extensin del tumor primario,
Estado de los ganglios linfticos regionales y para
ciertas regiones de los ganglios yuxtarregionales.
M: Presencia o ausencia de metstasis a distancia.
T:
N:
C. S. Pedrosa y colaboradores
El grado no se puede evaluar.
Bien diferenciado.
Moderadamente diferenciado.
Pobremente a muy pobremente diferenciado.
Invasin linftica (L)
Invasin linftica no se puede evaluar.
No evidencia de invasin linftica.
Evidencia de invasin de los linfticos superficiales.
Evidencia de invasin de los linfticos profundos.
Invasin venosa (V)
VX
VO
VI
V2
765
TUMOR
PRIMARIO
Tis:
(T)
Carcinoma preinvasivo (carcinoma
in situ)
No evidencia de tumor primario.
TO:
TI, TI, TI, T4: Grados progresivos de extensin local del tumor.
Tx:
Los requerimientos mnimos para
evaluar el tumor primario no se
pueden realizar.
Ganglios linfticos regionales (N).-Las siguientes
categoras son habitualmente utilizadas:
NO:
LAS METASTASIS
DR. C. S. PEDROSA
1. METASTASIS TORACICAS
1. METASTASIS TORACICAS
A) Metastasis pulmonares
3. METASTASIS HEPATOESPLENICAS
4. METASTASIS DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
5. METASTASIS GANGLIONARES, RETRO PERITONEALES y PELVICAS
6. METASTASIS EN EL TUBO DIGESTIVO, MESENTERIO y PERITONEO
7. METASTASIS ADRENALES y RENALES
8. METAST ASIS EN LA MAMA
766
Mama
5
4 10
5
34
Esfago
Est mago
P ncreas
Hepatoma
Colon - r eCIO
Ovario
Vlcro
Crvix
Vu lva
Coriocarci noma ( he mbra)
Rin
Vejiga
<5
<5
< 1
<5
5
60
5 30
5 10
Prstata
Testculo
2 12
Pene-uretra
M elanoma
H odgkin
Li nfama no-H Qdgkin
Wilms
Ewi ng
Ne uro blastoma
Rabdo miosa rco ma
Osteosarcoma
1
5
5
1 10
20
18
Autopsia (%)
13 14
65
20 40
60
2035
2030
25 40
20
25 40
10
30 40
3040
20
70 100
50 75
2530
13 53
70
10
66
50
30
80
80
70
40
60
77
<5
21
25
15
75
25
Libshitz, 1982
I<'ig. 57 l.- Presentacin de las metstasis pulmonares. 1: Calcificacin en metstasis de condrosarcoma de la tibia . El ndulo pulmonar
basal (flechas rectas) contiene una calcific aci n amorfa central (flecha curva) . 2: Metstasis cavitadas de sarcoma de partes blandas mostrando
un a metstasis de paredes muy fin as (fl echas) , que adems contiene una masa slida en su interior (M) movilizable con los decbitos y
presum iblemente secundaria a parasitacin por hongos.
767
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 57-2.- Presentacin de las metstasis pulmonares . Linfangitis carcinomatosa pulmonar. Patrn lineal extenso por ambos campos pulmonares, adems de cardiomegalia , por linfangitis y pericarditis metastsica. La imagen abdominal confirma la presencia del carcinoma gstrico
(puntas de flecha) productor de la linfangitis que adems tambin presenta metstasis blsticas en la columna.
Cuadro 2
2. CARCINOMA
A) Papilar.
1. Tiroides.
2. Cistoadenoma de ovario.
B) Mucinoso.
1. Mama.
2.
3.
4.
5.
Estmago.
Intestino delgado.
Colon .
Medular de tiroides.
3. POST-TRATAMIENTO ANTINEOPLASICO
(Quimioterapia, radioterapia).
A) Tumores trofoblsticos.
B) Linfoma de Hodgkin.
C) Tumores testiculares.
D) Prstata.
Maile
B) Metstasis pleurales
Los derrames pleurales pueden ser secundarios a
afectacin pleural, aunque tambin lo pueden ser a la
presencia de infiltracin tumoral de los ganglios mediastnicos con derrame pleural por obstruccin. Cualquier tipo de tumor puede producir metstasis pleurales, que la mayora de las veces producen derrame,
pero otras veces son ndulos slidos asentados en la
pleura. La ultrasonografa es francamente til en el
caso de metstasis asentando por debajo de un derrame pleural. La tomografa computarizada permite
tambin demostrar claramente la presencia de ndulos
en la pleura.
768
Fig. 57-J.-Adenopatas metaslsicas de un carcinoma prosttico. La imagen posteroanterior muestra ganglios (G) en ambas regiones hilia res, en la ventana aortopulmonar, as como en la regin paratraqueal derecha secundarias a un carcinoma de prstata. La rotacin existente en la radiografa hace prominente el borde estemal derecho (puntas de flecha) .
C) Metstasis mediastnicas
Fig. 57-4.- Metstasis mediastnicas de un carcinoma de pulmn. En los cortes de arriba a abajo puede apreciarse la presencia de metstasis en el espacio retrocavo-preartico (2), en el espacio prevascular (3), en la ventana aortopulmonar (4), en la regin hiliar derecha (5), en
el receso pleuro-cigo-esofgico (6) . Puede apreciarse adems infiltracin de la pleura mediastnica y costal del pericardio y del parnquima
pulmonar con broncograma VISible. I:'.Xlste aclemas clerrame pleurallzqmerclo. Aorta (A). Tronco braquioceflico (8).
C. S. Pedrosa y colaboradores
769
2. METASTASIS ESQUELETlCAS
La frecuencia de metstasis seas en autopsia se
estima entre el 20 y el 35 % de los pacientes con
tumores. Los tumores del tracto gastrointestinal, genitourinario, mama y pulmn son responsables de
aproximadamente un 80 % de las lesiones. El carcinoma de mama es responsable aproximadamente del
70 % de todas las lesiones seas en mujeres, mientras
que el 60 % de las metstasis seas en el hombre son
debidas a carcinoma de prstata. Los hallazgos radiogrficos ocurren en aquellos huesos que tienen mdula
roja, es decir, el crneo, el esqueleto axial y la parte
proximal de fmures y hmeros.
Las metstasis se presentan en tres tipos radiogrficos: lticas, blsticas y mixtas. Las metstasis osteolticas son debidas a destruccin sea con probable
estimulacin de osteoblastos. Hace falta una destruccin cercana al 50 % del hueso para que sea radiogrficarnente detectable. Las metstasis osteoblsticas son
ms frec uentemente secundarias a carcinomas prostticos , carcino mas mucinosos del tracto gastrointestinal
y a la mama, y parecen ser secundarias a la estimulacin directa de los osteoblastos por las clulas tumorales. Las metstasis mixtas con componente blstico
3. METASTASIS HEPATOESPLENICAS
La incidencia en los tumores de estmago, pncreas, esfago y en el hepatoma primario es muy alta
y comporta un pronstico fatal (menos de un ao). La
afectacin del higado en la autopsia de estos pacientes
se sita entre el 20 y el 70 %.
Los tumores de colon, laringe, faringe y cavidad
oral tienen una incidencia autpsica tambin cercana
al 70 %, pero , sin embargo, la incidencia de las metstasis hepticas es slo alrededor de l 1 % en el momento del diagnstico.
A nivel del bazo, la incidencia parece ser de alrededor del 4 % para todo tipo de tumores , si bien el
Cuadro 3
METASTASIS TORACICAS
_ TORAX PA - LAT
p'
NegrO -~------------~ osr
Stop
Ndulo
De rrame
/~
Mltiples
Solitario
Stop
",
Tomografa
convencional
""" Biopsia
aspiracin
Pler al
Ultrasonido
Puncin
aspiracin
----------.. .-.
Afectacin
pared OSlal
Afectacin
medirinica
!,
Tomografa
convencional
/' ~
Positivo
RX pa rrilla
costal
TAC
Biopsia
aspiracin
Dudoso
________
TAC
/
/
Negativo
Stop
770
Fig. 57-S.-Semiologa de las metstasis seas. 1: Lesin ltica pura en metstasis de la mama. La destruccin sea produce numerosos
defectos geogrficos con algunos seplos residuales visibles (flechas cortas) . En la regin del isquin existe un discreto componente expansivo
(fl echas finas). 2: Lesiones mixtas de un carcinoma de mama. La lesin destructiva generalizada que afecta a toda la hemipelvis y fmur proximal est producida por una mezcla de lesiones lticas y blslicas produciendo un patrn muy tpico. 3: Lesin blstica pura en un carcinoma
de prstata. La formacin sea reviste un carcter tumoral por la gran proliferacin y aumento de la densidad.
.--------
Sean isotpico
-------....
Serie metastsica
Sean isotpico
(6-8 semanas)
~
Biopsia
Tratamiento
percutnea
Evolucin
Tratamiento
Serie metastsica
Dolor i~tratable
,
Embolizacin
C. S. Pedrosa y colaboradores
771
I<'ig. 577 .- Metstasis esplnica. El corte sagi tal del brazo muestra numerosos defectos de replecin sonotransparcntcs en el interior
de la pulpa espln ica secundarias a un melanoma mc tstasico.
.' ig. 57-9.-Semiologa de metstasis hepticas c n T AC. La imagen recoge una metstasis extensa de la parte poste rior del lbulo
heptico derecho (puntas de flecha) con calcificacin en su interior
(flecha fina) secundaria a un carcinoma mucoide del colon.
Lesin
mltiple
Fig. 57-8.-Semiologa de las metstasis hepticas e n ultrasonografa. En la imagen I existe n lesiones ecognicas y sonotransparentes
mezcladas (M). La imagen en diana,. situada en la parte central y
superior de la imagen presenta un nivel hidroe reo en su interior por
necrosis (necha fin a).
Biopsia aspiracin
Stop
772
\.
..
'
Cuadro 6
Carcinoma broncognico
Mama
Melanoma
Leucemia
Linfoma
Tumor testicular
Ncuroblastoma
Carcinoma renal
Otras localizaciones
18 %
17 %
16 %
12 %
10 %
4%
3 %
2%
18 %
Tomado de Davis
Fig. 57-10.- Teora de la diseminacin en cascada" en las metstasis cerebrales. En la imagen puede verse cmo el carcinoma de
pulmn puede metastatizar directamente al cerebro. Los tumores visibles e n el lado derecho del cuadro mama . rin , senos paranasa1cs,
seos, testiculares y de la piel suele n metastatizar al cerebro previo
paso por la estacin pulmonar. Los tumores del tracto digestivo. estmago, pncreas y colon suelen hacer primero metstasis hepticas
luego pulmonares para posteriormente hacerlo al cerebro. (Esquema
basado e n los trabajos de Bross.)
Fig. 57-1 l.- Semiologa de las metstasis cerebrales . La imagen izquierda muestra mltiples
lesiones redondeadas que captan contraste, secundarias a la presencia de metstasis m ltiples
de un carcinoma de pulmn. La imagen derecha
muestra metstasis con captacin perif rica anular.
c.
S. Pedrosa y colaboradores
773
Cuadro 7
MET AST ASIS CEREBRALES
PACIENTE
Con sntomas
Sin sntomas
/~
Melanoma
Cncer pulmn
TAC
(Estadiaje)
Otros
tumores
TAC
Tratamiento
mdico
/~
TAC -
/~
Sntomas
agudos
Angiografa
TAC
(control)
Sntomas
crnicos
TAC
(4-6 semanas)
5. METASTASIS GANGLIONARES,
RETROPERITONEALES y PELVICAS
Los ganglios patolgicos, tanto en la regin retroperitoneal como plvica, slo pueden ser evaluados
por tomografa computarizada, ultrasonido o linfografa. (Fig. 57-12 .) Esta ltima tcnica es la nica que
demuestra claramente la arquitectura interna de los
ganglios y, por tanto , la nica que presenta datos
774
diagnsticos de la naturaleza de la enfermedad. Tanto
la tomografa computarizada como el ultrasonido se
basan en' la existencia de ganglios aumentados de tamao. Cuanto mayor es el ganglio, ms posibilidades
hay de que tenga metstasis. Sin embargo, aproximadamente un 4 % de los ganglios de tamao normal
tienen metstasis y hasta un 75 % de los ganglios
aumentados pueden no tener metstasis.
Hallazgos radiolgicos
Conducta.-La mayor parte de los autores coinciden que la tomografa computarizada y la intografa
son complementarias. Si bien la linfografa es la nica
que demuestra la arquitectura interna de los ganglios
linfticos, y por tanto si los ganglios que pueden ser
normales en tamao presentan tumor, o si ganglios
aumentados de tamao son de origen no tumoral, la
tomografa computarizada aade algunos datos importantes en la exploracin de estos tumores, como la
afectacin ganglionar por encima de la pelvis renal, la
demostracin de invasin local tanto de la vejiga,
como del recto o de la pared de la pelvis, as como la
presencia de metstasis en las adrenales y en el
hgado.
Por todo ello, cuando existen metstasis en los
ganglios retroperitoneales, la tomografa computarizada debe ser la exploracin inicial. Dado que tiene
falsos negativos bastante frecuentes, su negatividad
debe comportar la realizacin, como segundo paso,
de la linfografa. Sin embargo, en los casos en que las
metstasis ocurren fundamentalmente en la regin
plvica, lo cual tiene inters sobre todo en tumores
genitales, la linfografa debe ser el primer paso en la
seleccin del mtodo diagnstico. En aquellos casos
en que es normal o equvoca puede completarse con
tomografa computarizada. El resumen puede verse
en el cuadro a continuacin:
Cuadro 8
METAS'fASlS GANGLIONARES
Afectacin plvica
Afectacin retroperitoneal
Linfografa
TAC
y""
Tratamiento
TAC
;/~
Linfografa
Tratamiento
Biopsia-aspiracin
Fig. 57-B.-Metstasis al tubo digestivo. La imagen de la izquierda corresponde a las tpicas lesiones nodulares mltiples algunas de
ellas en diana secundarias a metstasis hematgenas de un mela
noma. (Cortesa del Dr. G. G. Dodd. Houston.) La imagen de la
derecha corresponde a infiltracin serosa a partir de metstasis ganglionares mesentricas secundarias a un carcinoma de sigmoides.
C. S. Pedrosa y colaboradores
tir de tumores del estmago, y en el borde inferior en
los del pncreas. (Fig. 57-14.)
La extensin linftica puede ocurrir a partir de
ganglios mesentricos afectando secundariamente el
intestino; si bien esto es muy frecuente en el linfoma
(50 % en el Iinfoma no Hodgkin y 5 % en la enfermedad de Hodgkin) , tambin puede ocurrir en el carw
cinoma, produciendo fijacin de un asa concreta a un
paquete ganglionar.
En el intestino delgado existen ndulos mltiples
ms o menos redondeados que pueden acompaarse
de afectacin serosa que fija y angula el intestino. Las
mismas imgenes pueden aparecer en el colon, donde
pueden verse lesiones nodulares extensas; sin embarw
go, tambin pueden existir lesiones subserosas que
producen una imagen denominada del colon en
barras (striped colon) (fig. 57-15), que a su vez
producen una imagen de pliegues transversales, que
no atraviesan completamente la luz, con pequeas
reas de fijacin en la pared por infiltracin serosa.
La extensin directa al colon ocurre en tumores de
prstata, tero, ovario y rin.
La afectacin del peritoneo produce ascitis y me w
tstasis que son depositadas a travs de lquido asCw
tico , fundamentalmente en el saco de Douglas, en la
regin ileocecal , en el mesocolon del sigmoides y en
la gotiera paraclica derecha. Los hallazgos radiolgi w
cos incluyen lesiones nodulares que indentan al intes w
775
58
EL PACIENTE ONCOLOGICO (11):
LINFOMAS y LEUCEMIAS. CONDUCTA
ANTE UN TUMOR PRIMARIO
DESCONOCIDO.
DR.
LINFOMAS
y LEUCEMIAS
c. S.
PEDROSA
2. CLASIFICACION
De forma general se puede aceptar que los linfomas se dividen en linfomas de Hodgkin y linfomas
noHodgkin.
1. INTRODUCCION
2. CLASIFICACION
A) Linfoma de Hodgkin
3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
4. ESTADIAJE DE LOS LINFOMAS
1. INTRODUCCION
3. Sndrome de Sjgren.
4. Linfoadenopata inmunoblstica.
Cuadl'o 2
Predominio linfoctico.
Celularidad mixta.
Depresin linfoctica.
Esclerosis nodular.
(LP)
(Me)
(LO)
(NS)
C. S. Pedrosa y colaboradores
viejos, sintomticos y que generalmente cuando se
presentan por primera vez ya estn en estadios 3 y 4.
El pronstico es el ms grave de todos estos tipos.
La esclerosis nodular es aproximadamente un 40 %
de los casos de Hodgkin. Es el nico tipo en el que
las mujeres son afectadas ms frecuentemente que los
hombres. La incidencia mayor ocurre en la adolescencia y adultos jvenes. La mayor parte de los pacientes
se hallan en un estadio 2, cuando se presentan por
primera vez, con afectacin del mediastino y de las
reas supraclaviculares. El pronstico es muy bueno
en los estadios primeros de la enfermedad.
777
Cuadro 3
CLASIFICACION DE LAS LEUCEMIAS
1. LINFOIDE
A ) Aguda linroblstica.
B) Crnica.
2. MIELOIDE
A) Aguda mieloblstica.
B) Crnica .
3. CONVERSION DE LEUCEMIA A LINFOMAS
4. OTRAS
A) Tricoleucemia.
B) Sndrome de Sczary ..
B) Linfoma no-Hodgkin
Recientemente ha sido publicada una formulacin de trabajo para uso clnico con un intento de
clasificacin de los linfomas no-Hodgkin por el Instituto Nacional del Cncer, en la que fueron examinados 1.175 casos por 6 patlogos que no aportaban
clasificacin alguna personal realizada previamente.
Tres grandes grupos de malignidad fueron aceptados: grado bajo, intermedio y alto.
a) Grado bajo
1. Linfoma maligno, de linfocitos pequeos (SL) .
2. Linfoma folicular, predominantemente de clulas pequeas plegadas.
3. Linfoma folicular, celularidad mixta.
b) Grado intermedio
1. Linfoma
grandes.
2. Linfoma
3. Linfoma
4. Linfoma
e) Grado alto
1. Linfoma inmunoblstico.
2. Linfoma linfob lstico.
3. Linfoma de clulas pequeas no plegadas .
C) Leucemias
Conversin de /infamas a leucemias. -En el linfoma Iinfoblstico la progresin hacia leucemi a es muy
frecuente , ocurriendo habitualmente en 12 meses desde el diagnstico. La aparicin de una masa mediastnica e n estos enfermos es un buen dato de la existencia de una fase leucmica. Aproximadamente ent re
40 y 45 % de los !infomas linfocticos bien diferenciados se manifiestan como leucemia linfoide crnica.
Esto empeora importantemente el pronstico, ya que
la supe rvivenci a media es de 2 meses.
3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
A) Afectacin intratorcica
Las adenopatas intratorcicas son muy frecuentes.
Aproximadamente un 65 % de pacientes con enfermedad de Hodgkin no diagnosticados previamente
van a presentar evidencia de enfermedad intratorcica
y de ellos un 99 % son adenopatas. En el linfoma no
Hodgkin, aproximadamente un 43 % de los pacientes
presentan evidencia de enfermedad intratorcica en el
momento del diagnstico y de ellos 87 % presentan
evidencia de adenopatas intratorcicas.
Las lesiones parenquimatosas pulmonares son muy
raras en ausencia de manifestaciones adenopticas
mediastnicas o hiliares. Esto es importante ya que
ante una lesin pulmonar e n un enfermo con enfer
medad de Hodgkin , si no tiene evidencia de adenopata mediastnica o hili ar , debe investigarse la posibilidad de otras etiologas. La afectacin pulmonar ocurre
en aproximadamente 11 ,6 % de los casos de Hodgkin ,
y en aproximadamente un 3,7 % de los casos de linfama no Hodgkin .
La mayor parte de los casos muestran alteraciones
en el parnquima pulmonar adyacente a la enfermedad ganglionar, con masas medi astnicas que pierden
su borde ntido y recortado , y aparece co mo irregular
y espieulado. (Fig. 58-l.)
E l !infoma no Hodgkin pulmonar puede prese ntar
mltiples formas radiolgicas. La ms frecuente parece ser un patrn linfa ngtico difuso que puede llegar
a ocurrir en hasta cerca del 50 % de los pacientes. La
segunda presentacin en importancia so n lesiones no
dulares mltiples que tambin ocurren en casi el 50 %
de los pacientes. Algunas de estas formas nodulares
son subpleurales, e n las bases pulmonares y parecen
una placa pleural de base anch a. Frecuentemente se
pueden ve r ndul os pulmonares profu ndos cercanos a
las bifurcaciones de los bronquios y de las venas.
778
c.
S. Pedrosa y colaboradores
779
15 % de los adultos y 25 % de los nios con la enfermedad. Esta lesin ocurre ms frecuentemente en el
esqueleto axial que en el esqueleto apendicular, es
decir , lo contrario que en ellinfoma primario. Aproximadamente un 75 % de las lesiones se encuentran en
las costillas, huesos de la cara, crneo, columna y
pelvis. (Fig. 58-5.)
La afectacin sea en el linfoma no-Hodgkin es
indicativa de un estadio IV de la enfermedad. Se estima que entre 7 y 25 % de los pacientes con linforna
no-Hodgkin desarrollan lesiones seas. La mayor parte van a ser lesiones permeativas, muy agresivas, que
pueden no ser visibles en el estudio radiogrfico inicial. Cuando son visibles, presentan reas lticas con
patrn perrneativo o apolillado (50 % de los pacientes). En raros casos hay lesiones mixtas, lticas y esclerticas. Menos de un 5 % de los pacientes tienen
lesiones esclerticas puras.
La enfermedad de Hodgkin afecta al esqueleto en
aproximadamente un 15 % de los pacientes, si bien es
muy raro en el momento de la presentacin. En
aproximadamente el 75 % de los pacientes est afectado el esqueleto axial y la regin proximal de los
fmures. Es frecuente que las lesiones produzcan dolor y pueden ser demostradas por estudio isotpico.
Las lesiones son esclerticas (entre 14 y 45 % de los
casos), mixtas (31 %), o incluso lticas (hassta 45 %j.
La afectacin vertebral nica, la llamada vrtebra de
Marfil, puede ser secundaria a extensin de los ganglios paravertebrales. (Fig. 58-6.)
D) Afectacin gastrointestinal
El linforna puede ser la manifestacin secundaria
de un linfoma generalizado o presentarse como un
linfoma primario del tubo digestivo.
La afectacin esofgica ocurre en menos del 1 %
de los pacientes. Las lesiones ocurren habitualmente
Fig. 58-3 B.-Semiologa en TAC. 1: Adems de las adenopatas retrocrurales pueden verse adenopatas en la regin del ligamento gastroheptko (flechas largas). 2: Extensas adenopatas de la regin pancretica desplazando hacia adelante el estmago (flechas). (Contina
ilustracin. )
780
Fig. 58J B. (Collf.)-3 : Adenopatfas rctropcritoneales puras (flechas) rodeando la aorta abdominal (A) . 4; Adenopatas exte nsas de ambas
cade nas ilacas (1) comprimiendo las estructuras plvicas en la lnea media.
Fig. 58-4.- Linfoma primario seo. Lesin ltica extensa mctanso-diafisaria en un varn de 56 aos con ligera expansin, reas de
destruccin medular y extenso festoncado cortical interno (flechas).
La lesin puede confundirse, dado su aspecto poco agresivo, con displasia fibrosa e incluso condrosarcoma.
Fig. 58-5.- TAC en linfoma secundario de hueso. La lesin destructiva del sacro (flechas) se acompaa de una gran masa adenoptka (A) del mismo lado. Existen asimismo adenopat as necrosadas
en cllado derecho (C) y desplazamiento de la vejiga (V).
C. S. Pedrosa y colaboradores
781
enfermedad , y en la autopsia hasta un 66 % de los
pacientes tiene lesiones histolgicas en el hgado. Genera lmente las lesiones son difusas y slo ocasionalmente pueden demostrar, e l ultrasonido y el TAC, la
presencia de lesiones extensas con ndulos mltiples,
alteraci n difusa de la arquitectura , etc. El TAC parece ser superio r a los estudios isotpicos e n la demostracin de afectacin heptica por linfoma. No existe n
signos radi olgicos especficos, pero la aparicin de
lesiones de aten uaci n disminuida en el parnquima
heptico puede ser significativa. En cualquier caso los
falsos positivos pueden ocurrir en ambos mtodos.
En el linfoma no-Hodgkin , el bazo puede ser el
sitio inicial de afectacin en aproximadamente el 1 %
de los pacientes. Las lesiones pueden tambin se r
detectadas por ultrasonido y tomografa computarizada. (Fig. 58-9.)
Es impo rtante demostrar la afectacin m esentrica
en enfe rm os con li nfoma, dada su frecuencia mucho
mayor en el linfoma no-Hodgkin que en el Hodgkin.
El ultrasonido y la tomo grafa computarizada pueden
mostrar la presencia de masas adenopticas mesentricas claramente diferenciables de las propiamente retroperitoneales. La demostracin por ultrasonido de
masas sonotransparentes producidas por las adenopatas a nivel mesentrico y retroperitoneal, separadas
por los vasos mesentricos, produce un a imagen muy
tpica de nomin ada de sandwich. El TAC puede
mostrar en el linfoma no-Hodgkin la afectacin en
sitios poco habituales, corno msculo psoas, pncreas,
omento , piel, ge nitales femeninos, etc. (Fig. 58-10.)
Fig. 58-S.-Afectacin heptica por linfoma. La ecografa en posicin sagital muestra defectos de replecin algo ms transpare ntes
que e l parnquima heptico (puntas de flecha s), claramente difc rcnciable de las venas he pticas (VH). Vescula biliar (V). Rin derecho (R) .
782
Fig. 589,-Afectacin linfomalosa del baso. Defecto inhomogneo tras la inyeccin de contraste (tlechas largas). Se ve la vena cigos rellena de contraste (flecha cort a).
E) Otras manifestaciones
La afectacin cerebral en leucemias y lintornas demostrable por T AC no es muy frecuente. La tomografa computarizada pudo demostrar alteraciones en
31 de 405 pacientes (7,6 %). Los hallazgos incluyen
masas generalmente de densidad algo menor a la del
cerebro normal , aunque tambin pueden ser un poco
ms densas, hemorragia, abscesos, leucoencefalopata
secundaria al metot rexate usado, as como en otros
tumores cerebrales diferentes. Las lesiones malignas
son antes del tratamiento isodensas o de mayor den~
Definicin
Fig. S8~IO.-Afectacin mesentrica por linfoma. El TAC muestra
e ngrosamiento marcado de las estructuras del mesenterio, produciendo unos patrones lineales densos por la presencia de afectacin direcia del mismo (flechas).
Estadio l .-Afectacin de una zona ganglionar nica (1) o de un solo rgano o sitio extralinftico (lE)
Estadio Il. -Afectacin de dos o ms regiones gan-
C. S. Pedrosa y colaboradores
783
Fig. 58-11.-A fectacin cerebral por infoma. Las dos imgenes de la izquierda corresponden a un linfoma primario cerebral antes y despus de la introduccin de contraste , mostrando una imagen que capta conside rablemente contraste rodeada de un halo edematoso . Las dos
imgenes de la derecha corresponden a un linfoma secundario cerebral con una extensa lesin perive ntricular ante rior (flechas) que despus
dcltratamiento desaparece de forma prcticamente completa , permaneciendo una pequea compresin sobre el cuerno ventricular fron tal izo
quierdo (flecha fin a).
glionares en el mismo lado del diafragma (11) o afectacin localizada de un rgano o sitio extralinftico ,
y de una o ms regiones ganglionares en el mismo lado
del diafragma (HE)
Estadio l/l.- Afectacin de regiones ganglionares
en ambos lados del diafragma (III) , que puede acompaarse de afectacin esplnica (1II s), o por afectacin localizada de un rgano o sitio extralinftico
(III E ) o ambos (III SE).
Estadio N .-Afectacin difusa o diseminada de
uno o ms rganos o tejidos extralinfticos, con O sin
afectacin ganglionar asociada.
La ausencia o presencia de fiebre , sudores nocturnos y/o prdida no explicada de ms del 10 % del peso
corporal. Se indicar con las letras A o B.
La biopsia comprobatoria del estadio IV se seala
con las siguientes letras: M +: Mdula sea. L + :
pulmn. H +: hgado. P +: pleura. O +: hueso. D
+: piel y tejido subcutneo.
En la clasificacin de Ann Arbor hay un estadiaje
clnico que se basa en la extensin de la enfermedad
por la biopsia inicial as como los hallazgos del examen
fsico, radiologa , estudios isotpicos y test de laboratorio, mientras que hay un estadiaje patolgico en el
que se aaden los hallazgos de laparatoma con esplenectoma, la toracotoma exploradora o cualquier otro
procedimiento quirrgico. En este sistema la letra E
denota la existencia de enfermedad extralinftica localizada. La clasificacin puede funcionar tambin
para ellinfoma no-Hodgkin aunque de manera menos
precisa.
Los sntomas generales del paciente tienen una
importancia considerable en el pronstico , fundamentalmente de los enfermos con enfermedad de Hodgkin. A ello se debe la introduccin en el estadiaje de
la fiebre de origen no explicado, los sudores nocturnos
o la prdida no explicada de peso por encima del 10 0/0
del peso corporal, y que se designa como se ve en el
cuadro adj unto por las letras A y B. Otros sntomas
784
6. CONDUCTA RADIOLOGICA
A)
B)
c. S. Pedrosa y colaboradores
785
LINFOMA DE HODGKIN
LINFOMA NO HODGKIN
T rax PA y LAT
(con bario)
Dolor seo
Scan isotpico
y
serie metastsica
Adenopatfas
T AC toracoabdominal
Trax PA y LAT
T AC toraeoabdominal
No adeno patas
Linfografa
1\
Laparotoma
No satisfactorio
Negativo
Positi vo
Ultrasonido
Biopsia
Sntomas digestivos
1
Estudio
gastrointestinal
Linfografa
/
Dolor seo
Sean isotpico y
serie metastsica
INDICE ANALITICO
Alveolar, edema, 54
Alveolar, lesin
difusas, 54
diseminadas crnicas, 57
localizacin de, 51
localizadas, 52
localizadas caviladas, 52
signos de, 50
Alveolar, microlitiasis, 57
Alveolar, proteinosis, 57
Alveolitis
extrnseca, 143
intrnseca, 144
Amebiasis, 337
Anemia, alteraciones seas, 612
Anencefalia, 488
Aneurisma
abdominal, 224
cerebral, 699
congnito, 752
degenerativos, 752
disecantes, 753
mictico, 752
rezumante, 226
traumticos, 123 , 754
Angiodisplasia intestinal, 333, 756
Angiografa, complicaciones, 751
Angiomiolipoma, 436
Angioptastia transluminal , 445 , 454, 757
Ano imperforado, 263
Aorta
coartacin, 105, 170
dilatacin, 176
injertos, 226
traumatismos, 539
Artica, vlvula
calcificacin, 176
estenosis, 180
insuficiencia, 180
Apendicitis, 272
apendiclito, 273
Aracnoides, inflamacin, 706
Arterias
aneurismas, 752
angiografa digital, 751
angioplastia transluminal, 757
complicaciones, 751
displasia fibromuscular, 755
embolias, 756
embolizacin teraputica, 757
estenosis, 755
malformaciones, 756
tcnica angiogrfica, 751
trombosis, 755
Artritis, 622
de las colitis, 650
dermatomiositis, 630
790
en coagulopatas , 637
erosiva , 636
esclerodermia, 630
lupus, 631
piognica, 633
psorisica, 628
reumatoide, 556, 625
cadera, 518
hombro, 517
rodilla , 516
tobillo, 519
Artropata neuroptica de Charcot, 558, 637
Artropatas
artrosis, 633
Indico Analtico
errante , 379
esplenomegalia, 380
estudios isotpicos , 379
infarto, 381
linfoma, 381, 781
masas, 381
tomografa computarizada, 379
traumatismos , 280
ultrasonidos, 379
Bennett, fractura de, 545
Bertin, columna de , 442
Bezoar, 315
Biliar(es), vas
anatoma, 348
anomalas , 352
atresia, 352
colangiografa endoscopia retrgrada, 352
colangiografa ntra y posoperatoria, 352
colangiografa intravenosa, 349
colangiografa percutnea, 351
colangitis esclerosante, 356
colecistografia oral, 348
drenaje percutneo, 364
estudios isotpicos, 351
estudios ultrasonogrficos, 349
extraccin de clculos , 356
gas en, 207, 348
obstruccin, 358
tcnicas radiogrficas , 348
to'mografa computarizada, 351
traumatismos , 282
Biloma,351
Bocio, 743
intratorcico , 120
Broncograffa, normal , 31
Bronquiectasias, 93
Bronquio, traumatismos, 539
Bronquitis crnica, 90
Bullas, 88
Cadera
artritis, 566
artrografa, 518
fractura, 547
luxacin, 519, 547, 561
necrosis asptica , 563
protrusin acetabular, 566
Calcneo , fracturas, 550
Calcificacin pulmonar
costales, 84
fisiolgicas , 82
intrapulmonares , 82
Calcificaciones del aparato urinario
canaliculares, 417
791
Indice Analtico
corticales, 416
en masas slidas, 418
en quistes, 41 8
medulares, 416
Calcificaciones intracraneales
no patolgicas, 662
patolgicas, 666
Calcifiaciones mediastnicas, 84
Calcificaciones pleurales, 83
Calcinosis, 569
arteriografa, 693
hematomia intracerebral, 695
TAC,693
Cervical , columna
fracturas , 535
luxaciones , 535
Crvix, carcinoma, 495
Cifosis, 554
Cistitis
alcalina incrustante , 457
bullosa, 457
enfisematosa, 456
Carpo
fracturas, 543
luxaciones, 543
Catteres, complicaciones , 157
Custicos, ingestin de, 296
Cava superior, dilatacin, 176
Cavidad pulmonar, 76
aspergilosis, 80
bronquiectsicas, 79
en infartos, 80
por carcinoma, 79
tuberculosa , 79
glioblastoma, 690
gliomas, 689
linfoma primario , 693
meduloblastoma, 691
meningiomas, 691
metstasis, 692
oligodendroglioma, 691
papiloma coroideo, 691
Cerebro
anatoma, 640
angiografa, 641
anomalas, 643
atrofia, 700
colecciones subdurales, 646
estudios isotpicos, 641
estudios ultrasonogrficos, 643
hemorragia , 644
hidrocefalia, 646
infeccin, 643
isquemia (vase Cerebrovascular, enfermedad), 646
resonancia magntica, 647
tomografa computarizada, 639
Cerebrovascular, enfermedad
pancretico, 394
Cistosarcoma filoides, 507
Codo
fracturas, 542
luxacin , 543
Colangiografa
endoscpica, 352
intraoperatoria, 352
intravenosa, 349
percutnea, 351
Colangitis esclerosante, 356
Colecistitis
aguda, 353
alitisica, 356
crnica, 354
tico, 678
Colesterolosis, 357
Colitis
amebiana, 337
artritis en, 630
granulomatosa, 337
isqumica, 337
seudomembranosa, 339
ulcerativa , 334
Colon
aganglionosis, 263
anatoma, 333
angiografa, 333
anomalias, 263, 334
biopsia, 334
catrtico, 339
colitis, 334
dilatacin, 255
divertculos , 339
duplicacin, 334
estudio isotpico, 333
hemorragia, 334
792
invaginacin. 334
lesiones extrnsecas, 340
linfoma, 346, 780
metstasis, 347
neoplasias benignas, 343
perforacin. 340
plipos, 341
radiologa intervencionista, 334
tcnica radiogrfica, 333
tomografa computarizada, 334
traumatismos , 285
Columna vertebral
anomalas, 552
artritis, 556
artrosis, 557
cifosis, 554
escoliosis, 553
espondilitis, 555
espondilolistesis, 558
espondilosis, 555
inestabilidad, 555
Condroca1cinosis, 631
Condrosarcoma, 600
Conducta ante
absceso abdominal, 273
carcinoma pancretico, 394
carcin,oma de pulmn , 140
colecisti tis aguda, 355
colecistitis crnica, 355
Cushing, 474
derrame pericrdico, 184
feocromocitoma, 477
fiebre de origen desconocido, 275
fractura craneal, 533
hipertensin portal, 378
hipertensin renovascular, 445
ictericia obstructiva, 364
infarto de miocardio agudo , 181
infeccin renal aguda, 428
infeccin urinaria en el nio, 450
insuficiencia renal, 450
isquemia cerebral, 695
isquemia crnica, 182
lesin focal heptica , 375
lesin hili ar , 96
lesin infiltrativa difusa, 75
lesin mamaria, 511
lesin sinusal, 723
linfoma de Hodgkin , 785
linfoma no Hodgkin, 784
litiasis renoureteral, 417
Indice Analtico
lumbalgia, 709
masa abdominal del adulto, 247
masa abdominal del neonato , 244
masa abdominal del nio , 245
masa en el cuello, 748
masa esplnica, 382
masa mediastnica , 125
masa plvica, 498
masa pulmo nar, 69
masa renal bilateral, 442
masa renal unilateral, 443
metstasis cerebrales, 773
metstasis ganglionares , 774
metstasis hepatoesplnicas, 771
metstasis seas, 770
metstasis torcicas, 769
ndulo pulmonar solitario , 66
ndulos pulmonares mltiples, 66
obstruccin intestinal , 260
obstruccin intestinal del recin nacido, 261
pancreatitis aguda, 389
pancreatitis crnica, 391
pielonefritis crnica, 428
quemodoctomas, 684
s. adrenogenital, 475
s. de Conn, 475
traumatismos abdominales , 288
tromboembolismo , 151
tumores ngulo P. c., 684
tumores funcionan tes del pncreas, 395
uropata obstructiva del adulto, 423
Contraste, medios de, 6
complicaciones, 7
Corazn
estudios isotpicos, 181
infarto . 180
isquemia , 180
traumatismo , 539
Cordoma, vertebral, 559
Coronarios, vasos, angioplastia transluminal, 182
Costillas
anomalas, 105
fracturas , 539
muescas (notching), 106
neoplasias, 106
osteomielitis, 107
Coxa valga, 562
Coxa vara, 563
Crneo
abombamiento local , 671
anatoma, 657
anomalas, 664
calcificaciones filosficas, 662
erosin sea, 670
fracturas , 533
hiperostosis, 669
hipertensin intracraneal en, 665
huellas vasculares, 672
osteoporosis, 672
Indice Analtico
patolgicas, 666
Craneofaringioma, 698
Craneosinostosis , 583, 664
Criptorquidia, 469
Cbito, fracturas, 543
Cuello (ver rganos especficos, Faringe, Laringe)
angiografa, 749
biopsia, 749
masas, 749
tcnicas radiogrficas, 748
tcnicas ultrasonogrficas,749
tomografa computarizada, 749
Cuerpos extraos, 221
esfago, 293
oculares, 725
Chance, fractura de , 538
Charnela, anomalias, 552
Chopart, luxacin de, 551
Demencia, 700
Dermatomiositis, 569, 630
Dermoide, quiste
plvico, 490, 497
Desmoide, pared abdominal, 240
Diafragma
anomalas, 109
elevacin, 109
estudios ultrasonogrficos, 109
eventracin, 109
inversin por liquido, 109
parlisis, 109
traumatismos, 279
Diastasis articular, 531
Diastematomielia, 552, 702
Digital
angioOgrafa de sustracin, 16
indicaciones, 17
Discal, hernia, 710
Disostosis, craneofacial, 583
Displasia
cleidocraneal, 577
condroectodrmica, 576
craneometafisaria, 620
diafisaria (Engehnann), 581 , 621
espondiloepifisaria congnita, 379
fibromuscular , 444
fibrosa sea, 582, 614
Dispositiv.o intrauterino, 499
Disrafismo, 702
Distrs respiratorio. del adulto , 160
Diverticulitis clica, 257. 340
Divertculos
esofgicos, 294
vesicales, 460
Diverticulosis clica, 339
Drogas, lesiones por, 459
793
Ductus arteriosus, 167
Duodenal, lcera, 309
Duodeno, 306
atresia, 261
ensanchamiento del arco, 308
traumatismos, 283
Edema pulmonar, 54, 71, 159, 177
unilateral, 55
Enanismo, tanatofrico, 576
Endometriosis
clica, 344
ovrica, 501
Enfisema
compensador, 159, 86
intersticial, 159
lobar congnito, 87
orbitario, 725
obstructivo, 87
pulmonar, 91
Enterocolitis necrotizante, 208
Epidermilisis bullosa, 573
Epifisilisis, 564
Escafoides, hueso
fractura, 543
necrosis asptica, 530
Esclerodermia, 309, 630
Esclerosis tuberosa , 611
Escoliosis, idioptica, 553
Escorbuto , 620
Esfago
achalasia, 302
anomalas, 290
atresia, 290
comprensin extrnseca, 291
cuerpos extraos, 293
divertculos, 294
esofagitis, 295
estenosis, 294
hernia hiatal, 304
leiomioma, 299
linfoma, 302, 779
membranas, 298
neoplasias, 299
perforacin, 293
tcnicas de examen, 290
trastornos de la motilidad, 302
varices, 297
Ependimoma, 691, 707
Espacio
paraespinal, 37
pararrenal anterior. 222, 228
pararrenal posterior, 231
perirrenal, 229
pretraqueal, 37
retrocrural, 37
retrogstrico, 308
subcarinal , 37
794
Especificidad, 25
Espermatocele, 468
Esplenomegalia, 380
Espondilitis
anquilopoytica, 556, 628
tuberculosa , 555, 706
Espondillisis, 558
Espondilolistesis, 558
Espondilosis, 557
Esquistosomiasis , 417
Esternn , fracturas, 539
Estmago
alteraciones de la posicin, 307
anatoma , 306
angiografla, 307
anomalias, 307
bezoar, 315
cncer precoz, 313
gastritis, 311
hemorragia, 310
infiltracin difusa, 315
linfoma, 315, 780
neoplasias, 312
obstruccin pilrica , 316
posoperado , 317
tomografia axial computarizada, 307
traumatismos, 283
lcera pptica , 308
vlvulo, 253
Ewing, sarcoma de , 600
costal, 107
Exoftalmos, unilateral , 726
Exostosis, cartilaginosa mltiple, 582 .
Indice Analtico
adrenal , 476
extraadrenal, 476
Fetal, muerte , 488
Feto , anomalas, 487
Fibroelastosis endocrdica , 183
Fibrohistiocitoma maligno, 602
Fibrosis, retroperitoneal , 235
Fiebre, de origen desconocido , 275
Fstula
traqueoesofgica, 290
vesicales, 459
Fl anco , anatoma , 188
Flebografa , 758
Fracturas
carpo, 543
codo, 542
columna vertebral , 535
complicaciones, 530
crneo, 533
creciente, 534
cbito y radio, 543
curacin de la , 528
de la infancia, 527
de stress, 524
fmur, 547
formas de presentacin , 524
hombro , 540
luxaciones, 532
macizo facial, 534
mano, 544
mecanismos, 523
mueca, 543
patolgicas, 524
pelvis y cadera, 545
pie, 550
principios bsicos, 523
rodilla, 548
tibia y peron, 549
tipos de, 524
tobillo , 549
Galactografla, 502
Ganglioneuroma, 477
Gangrena gaseosa, 530 , 571
Gasas quirrgicas retenidas, 221
Gastrinoma , 595
Gastritis, 311
enfisematosa, 312
Gestacin anormal , 484
abruptio placenta, 487
anomalas del feto, 487
extrauterina, 485
muerte fetal , 488
placenta previa, 487
Gestacin normal, 481
cronologa, 481
795
Indice Analtico
paraesofgica, 304
umbilical, 243
vesical, 459
Hidatdico, quiste
renal, 434
vertebral, 557, 706
Hidrocefalia, 488
de presin normal , 701
Hidrocele, 468
Hidronefrosis, 244, 419
bilateral, 422
mecanismos, 432
Hidroneumotrax, 102, 158
Hgado
absceso. 373
anatoma, 365
angiografa, 369
calcificacin, 366
cirrosis , 367
enfermedad difusa , 373
equinococosis, 367
estudios isotpicos, 368
estudios ultrasonogrficos, 366
gas en, 207, 366
graso, 369
hemangioma, 367
hipertensin portal, 374
linfoma, 780
metstasis, 769
masas, 247, 370
neoplasias, 367
tcnica radiogrfica , 365
tomografa computarizada, 368
traumatismos, 282
venografa , 370
Hilio pulmonar
anatoma , 31, 94
crecimiento bilateral, 96
crecimiento unilateral, 95
pequeo, 94
Hiperaldosteronismo, 475
Hiperclaridad pulmonar, 85
bilateral , 90
unilateral , 85
Hipernefroma, 437
estadiaje, 438
metstasis de, 437
recidiva , 438
Hiperostosis
cortical infantil, 619
difusa idioptica, 634
Hiperostosis localizada, 669
Hiperparatiroidismo, 608, 746
Hipertensin intracraneal, signos de, 665
Hipertensin pulmonar, 177, 178
Hipertensin renovascular, 444
causas, 444
conducta ante, 446
portal, 374
tcnicas de examen , 445
796
Hipervitaminosis D , 569, 612
Hipervitaminosis A , 610
Hipfisis
anatoma, 695
neoplasias, 696
tomografa computarizada, 697
Hipoparatiroidismo, 748
Hipospadias, 462
Hipotiroidismo , 744
Histerosalpinografa , 491
Histiocitosis X, 615
Hodgkin , enfermedad de (ver Linfornas)
calcificaciones en , 776
complicaciones, 783
estadiaje , 782
Hombro
artografia , 517
fracturas, 540
Hueso, enfermedades constitucionales del
aberraciones cromosmicas, 585
anomalas de la cortical diafisaria, 580
anomalas primitivas del metabolismo, 587
clasficacin , 575
desarrollo desorganizado de los tejidos fibroso y cartilaginoso , 582
disostosis, 583
excesiva transparencia . 580
lesiones condensan tes, 580
neurofibromatosis, 584
osteocondrodisplasias, 575
ostelisis idioptica, 584
Huesos (ver tambin Osea)
linfomas , 778
metstasis , 769
Hmero, fracturas, 542
Ictericia obstructiva , 358 (ver Vas biliares, Vescula)
netis
aguda terminal, 327
de Crohn, 327
por yersinia , 328
tuberculosa, 329
neo
biliar, 207, 255
meconial, 263, 387
paralitico, 261
Imagen
anlisis racional, 24
conceptos bsicos de la , 20
densidades bsicas, 20
digitalizacin de , 10
formacin de la, 2
geometra, 3
integracin psquica, 23
percepcin visual, 22
registros de la, 3
Impacto mucoso , 52
Impotencia, 465
Incontinencia vesical, 460
Infancia , fracturas de la, 527
Infarto cerebral, 693
Infarto pulmonar, cavidad, 155
Infertilidad, 500
Indice Analtico
Inmunodeficiencia adquirida, sndrome de, 326
Inmunodepresin , infecciones en, 145
Inmunolgicas, lesiones pulmonares, 140
Insulinoma, 395
Intervencionista, radiologa del SNC, 654
Intestino delgado
anatoma, 319
anomalas, 263, 323
enteritis , 326
lesiones infecciosas, 328
malabsorcin, 324
medicina nuclear, 320
metstasis, 774
parasitosis, 329
semiologa, 321
TAC,320
tcnicas de examen, 320
traumatismos, 285
tumores, 329
ultrasonidos, 320
Invaginacin, reduccin de , 334
Islote seo, 605
Isquemia, intestinal, 259, 329
Jefferson , fra ctura de , 537
Kaposi , sarcoma de , 347
Kerley, lneas de, 55, 71
Klatskin , tumor de , 357
Klippel-Feil , deformidad de, 552
Krukenberg , tumor de, 497
Lacrimal, glndula (vase tambin Orbita) , neoplasias,
428
Laringe
anatoma, 734
laringocele, 738
lesiones inflamatorias, 738
neoplasias, 740
parlisis, 739
quiste, 738
tcnicas de examen, 737
Lefort, fracturas de , 534
Legionarios, neumona de, 56
Leiomiosarcoma
clico, 347
intestino delgado , 331
Leucemia
afectacin cerebral, 782
afectacin digestiva, 347
afectacin sea, 611, 615
afectacin pulmonar, 778
clasificacin, 777
Lneas PARA, 34
Linfagitis pulmonar, 767
Linfticos, sistema
anatoma, 760
mediastnicos, 32
obstruccin, 760
pulmonares, 32
linfocele, 453
(ndice Analtico
Linfografa
anatoma, 760
semiologa, 760
Linfogranuloma venreo, 337
Linfoma
afectacin sea, 778
cerebral primario, 692, 782
clasificacin, 776
clico, 346
complicaciones, 783
conducta ante el, 784
en trasplante renal , 454
eSladiaje, 782
gstrico, 779
intestino delgado , 329
mediterrneo, 326
seo, 610
pulmonar, 777
retroperitoneal y plvico, 778
Lipoma
clico, 344
peritoneal,217
Lipomatosis
de reemplazamiento, 442"
plvica, 218, 340
Liposarcoma
pared, 572
peritoneal , 218
retroperitoneal, 235
Lisfranc, fracturaluxacin, 550
Litiasis
de glndulas salivales, 731
renal, 414
ureteral , 414
vesical, 455
Lbulo medio, sndrome de , 60
Luminograma patolgico, 209
Lupus eritematoso, 631
Malabsorcin, 324
Malgaigne , fractura de, 545
Mama
anatoma, 502
biopsia, 511
bsqueda del carcinoma en asintomticas, 512
calcificaciones, 505
cncer temprano , 512
efecto de irradiacin, 511
enfermedad fibroqustica, 507
estudio isotpico, 502
factores de riesgo , 513
fibroadenoma , 507
galaclografa, 502
ginecomastia, 506
hematoma, 508
inflamacin, 508
neoplasias benignas, 506
neoplasias malignas, 509
neoplasias secundarias, 511
neoplasias del varn, 510
neumocistografa, 511
797
neumooncografa, 511
quistes , 501
semiologa general, 503
tcnica mamogrfica, 502
termografa, 503
tomografa computarizada, 503
ultrasonidos , 503
xerorradiografa, 502
Mandbula, fracturas, 535
Manguito de los rotadores, rotura de, 518
Mano
fracturas, 544
luxaciones, 545
Mastitis, 508
Meckel, divertculo de , 203, 239, 323
Mediastino
anatoma, 32, 112
angiografa en, 113
biopsia, 115
calcificaciones, 118
estudio radiogrfico , 112
estudios ultrasonogrficos, 113
ganglios linfticos, 32
gas en, 117
grasa, 119
masas, 119
neoplasias secundarias, 768
tomografa computarizada, 113
Medicina nuclear
aplicaciones clnicas, 7
mecanismos de localizacin en , 8
principios bsicos, 7
Mdula espinal
anatoma, 650
angiografa, 652
anomalas, 702
enfermedad discal, 710
estenosis, 711
estudios ultrasonogrficos, 654
lesiones infl amatorias, 706
rnielografa, 650
neoplasias, 706
tomografa computarizada, 651
traumatismos, 704
Meduloblastoma, 691
Megacolon txico, 336
Melanoma, 728
Melorreostosis, 611
Meningiorna, 691, 699, 707, 728
Meningocele, 553, 702
Meningoencefalocele, 665
Menisco, patologa de, 516
Mesenterio
linforna, 781
metstasis, 774
Mesotelioma, pleural , 103
Metstasis (ver adems rgano especfico)"
adrenales y renales, 775
Indice Analtico
798
craneocerebrales, 772
esquelticas, 610, 769
ganglionares, retroperitoneales y plvicas, 773
hepatoesplnicas, 769
mediastnicas , 768
osteoblstica , 610
osteoltica, 615
pleurales, 767
pulmonares, 765
tubo digestivo , mesenterio y peritoneo, 774
Metatarso , fracturas, 551
Mielofibrosis , 611
Mielografa , 650
Mielolipoma adrenal, 479
Mieloma mltiple , 560 , 615
Mielopata qustica postraumtica , 706
Miocardio
aneurisma, 181
estudios isotpicos, 181
infarto , 180
fotpra septal, 181
tratamiento del infarto , 182
Miocardiopatas, 182
Miositis osificante
circunscrita , 571
progresiva, 571
traumtica , 531
Mitral, vlvula
estenosis, 179
insuficiencia, 179
Mixoma auricular, 180
Mola hidatifonne, 484
Morgagni , hernia de, 122
Mucocele , sinusal. 719
Mucopolisacaridosis, 587
Mucoviscidosis , 93, 387
pulmonar, 93
Musculoesqueltico, sistema
angiografa, 521
artrografa, 516
biopsia sea, 522
linfoma, 778
magnificacin, 515
medicina nuclear , 519
metstasis , 769
radiografas simples, 514
TAC, 521
tomografa , 515
ultrasonidos, 515
Nariz, fracturas, 534
Necrosis asptica, 530
Necrosis tubular aguda , 416
Nefritis aguda bacteriana, 426
Nefrocalcinosis , 416
Nefroma mesoblstico, 436
Nervioso central, sistema
angiografa, 641, 652
atrofia y demencia, 700
discografa , 654
enfermedad cerebrovascular, 693
istopos, 641
lesiones selares y paraselares, 695
linfoma, 782
mdula espinal, 650
mielografa, 650
metstasis , 772
radiografa simple , 650
radiologa intervencionista , 654
resonancia magntica , 647
tomografa computerizada , 639, 651
traumatismos, 686
tumores , 689
ultrasonidos, 643, 654
Neumatosis intestinalis , 208
Neumomediastino, 159
Neumona , 52
caseosa , 131
en la UVI, 158
eosinfila , 142
Friedlander, 52
intersticial crnica, 144
intersticial descamativa, 57, 144
tipoidea exgena , 57
por legionela , 56
por neumocistis carinii, 56
varicelosa , 147
Neumonitis , por radiaci n , 783
Neumooncografa, 511
Neumopericardio , 159
Neumoperitoneo , 206
Neumotrax , 88, 155, 159, 539
causas de , 89
en metstasis, 89
Neurinoma
del acstico , 683
medular, 707
Neuroblastoma, 246, 477
Neurofibromatosis, 584
Neurognico tumor, 124
Nio maltratado, sndrome de, 619
Obstetricia (obsttrica), radiologa, 480
aborto, 484
abruptio placentae , 487
anomalas fetales, 487
complicaciones del puerperio, 488
edad gestacional, 483
embarazo extrauterino, 485
enfermedad trofoblstica , 484
gestacin normal , 481
gestacin patolgica, 484
parmetros fetales, 482
pelvimetra, 480
placenta, 483
placenta previa, 487
radiologa convencional , 480
retardo del crecimiento, 486
ultrasonografa , 480
Obstruccin intestinal
causas, 255
con estrangulacin, 255
del adulto , 253
799
Indice Analtico
800
Indice Analtico
impotencia, 466
priapismo , 465
trauma, 466
fracturas, 534
Pptica , lcera
complicaciones, 310
Perforacin
diagnstico, 308
quistes, 719
duodenal, 229
rinorrea, 723
sinusitis, 718 -
esofgica, 293
hematomas, 241
heruias, 242
tumores, 240
Partes blandas
alteracin tamao. 572
calcificacin, 569
epidermilisis bullosa, 573
gas en , 571
grasa, 571
miositis, 571
neoplasia, 572
osificacin, 570
sndrome de Gorlin, 574
tcnicas radiogrficas , 568
rectal,234
sigmoides, 234
Periarteritis nodosa, 143
Pericardio
afectacin por linforna , 784
anomalas, 183
calcificacin , 177
derrame , 183
quistes, 122
Pericarditis
constrictiva, 185
Peristica, reaccin, 593
Peritoneal
ascitis del adulto, 214
ascitis neonatal, 216
calcificaciones , 219
cavidad , 205
colecciones localizadas de gas, 207
cuerpos extraos, 221
gas en la pared intestinal, 208
hemorragia, 213
fisiopatologfa, 262
meconial, 262
Peron~ fracturas, 549
Picnodisostosis, 610
Pie, fracturas, 550
Pielonefritis
aguda , 426
brucelsica, 431
crnica, 428
enfisematosa, 427
tuberculosa , 429
xantogranulomatosa, 431, 441
Pilrica, obstruccin, 316
PHoro
estenosis, 316
estudios ultrasonogrficos, 316
abruptio , 487
previa, 487
senescente, 484
Plasmocitoina , solitario , 615
Platibasia, 665
801
Indice Analtico
Pleura (pleural)
calcificacin, 83
causas, 99
derrame masivo, 99
empiema, 102
engrosamiento, 103
liquido libre, 98
lquido subpulmonar, 98
loculacin, 102
metstasis, 104, 767
neoplasias, 103
placas, 103
traumatismos, 539
Pneumocistis carinii, 146
Poliposis, sndromes de, 344
Portal vena
gas en, 208
transformacin cavernomatosa, 376
Presbiesfago, 302
Priapismo, 465
Prstata
clculos, 465
hiperplasia (hipertrofia), 463
inflamacin, 464
neoplasias, 463
sarcoma, 464
Prostatitis
aguda, 464
crnica, 464
Psoas, msculo
absceso, 233
anatoma, 222
causas de afectacin, 233
hemorragia, 233
Pubis
artritis, 566
fracturas de stress, 566
ostetis, 566
snfisis del, 565
Puerperio, complicaciones de, 488
Pulmn (pulmonar)
abscesos, 68, 72
anatoma, 28
calcificacin, 82
cavitacin, 76
cisuras, 29
densidades irregulares, 72
embolismo sptico, 52
estructuras vasculares del, 32
evanescente, 92
granuloma, 83
hamartoma, 69
hemorragia, 57
hiperclaridad, 85
infarto, 69
lesin infiltrativa difusa, 69
leucemia, 778
linfangitis, 72
linfoma, 68, 777
lobulillo, 30
masa , 67
Indice Analitico
802
en herradura , 408
grande bilateral, 250, 448
grande uniliteral , 448
hamartoma, 244
hipoplasia, 408
insuficie ncia , 447
masas (ver Renales, masas) , 432
multiqustico , 244, 434
nefrocalcinosis, 416
osteodistrofia, 449
poliqustico, 409
quistes, 409
seudotumor, 409
trasplante, 450
traumatismo, 285
Rodilla
artrografa, 516
fractura, 548
luxacin, 549
Rtula , fracturas de, 549
Sacro-ilacas, articulaciones
artritis, 564
ostetis condesante, 564
tomografa computerizada, 564
Salivales, glndulas
anatoma, 729
enfermedades inflamatorias, 731
estudios ultrasonogrficos, 730
litiasis, 731
neoplasias, 732
sialografa, 729
tcnicas radiogrficas, 729
tomografa computarizada , 730
Sarcoidosis, sea, 638
Seminoma , testicular, 467
Sensibilidad, 25
Seudogota, 631
Seudomixoma peritoneal, 218
Seudoobstruccin intestinal , 259
Seudotumor orbitario, 728
Sialectasia, 751
Sialografia, 729
S.I .D.A.,I44
Signo de
ngulo heptico, 210
asa centinela, 384
baln de rugby , 206
broncograma areo, 50
bronquio, 36
cercicotorcico, 116
cimitarra, 86
convergencia del hilio, 116
cuerda (estmago), 316
diana (pulmn), 53
doble burbuja, 262
doble pared, 205
Dunbar, 420
extrapleural, 115 , 104
Indice Analtico
falciforme, 206
faros de coche, 479
festoneado vertebral posterior (scalloping), 553
Golden (<<S invertida) , 60
grano de caf, 255
Hampton lnea de, 308
Hellmer, 210
hgado brillante, 367
hilio tapado, 116
inversin diafragmtica, 99
joroba de Hampton, 149
Leborgne, 506
luna creciente, 420
menisco de Carman, 315
menisco de Felson, 77
mueca costal, 106
Naclerio, 294
orejas de perro, 210
redistribucin , 177
seudorrin, 204
silueta , 116
spanding, 488
tercer mogul, 117, 183
toracoabdominal, 116
tringulo de Codman, 593
varices descendentes, 120
vela, 122
vrtebra de marfil, 781
vrtebra plana, 560
Westermark, 87, 149
Wimberger, 620
Silicosis, 70
conglomerado, 69
Silla turca (incluye lesiones paraselares)
adenoma, 696
anatoma, 695
aneurisma, 699
craneofaringioma, 696
glioma del ptico, 699
meningioma, 699
vaca, 698
Sndrome de ( enfermedad de)
Addison, 477
Albers-Schonberg, 580
Alzheimer, 701
Apert, 583
Boerhaave, 294
Budd-Chiari, 378
Caffey, 619
Caroli,352
Camurati-Engelmann, 581, 621
Castleman, 123
Conn,475
Crohn, 326, 337
Cronkite-Canada, 344
Crouzon, 583
Cushing, ectpico, 473
Charcot, 558, 637
Down,585
Ellis Van Creveld, 576
803
Fanconi, 612
Forestier-Rots-Querol, 557, 634
Gardner, 344,
Gaucher, 388, 614
Goodpasture, 57, 143
Gorham, 584, 617
Gorlin, 574
Hand-Schuller-Christian , 616
Hurler, 587
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), 144, 326
Kartagener , 723
Kenny-Caffey, 581
Kaposi,326
Klippel-Feil, 583
Kozlowski, 579
Leriche, 756
Letterer-Siwe, 616
Lobstein, 580
Mallori weiss, 293
Marfan,584
McCune-Albright, 582, 614
Menetrier, 312, 477
Mirizzi, 353
mixto del tejido conectivo, 631
Morquio, 587
Nelson,474
Niemann-Pick, 588, 614
nio maltratado, 619
Paget (mama) , 509
Paget (seo), 613
Peutz-Jeghers, 344
Perthes, 563
Peyronie, 465
Pick, 701
Pierre-Marie, 138, 620
Plurnmer-Vinson,298
poliposis, 344
Pott, mal de, 555
Pyle,620
Reiter, 556, 628
Scheuermann, 554
Stein-Leventhal, 496
Sjogren, 732
Sprengel, 584
Sweyer-James-Mac Leod, 88
Treacher-Collins (Francheschetti), 682
Turcot, 344
Turner, 586
Van Buchem, 581, 620
vena cava superior, 129
Venolobar,86
Von-Hippel-Lindau, 434
Von Recklinghausen, 584
Vrolik,580
Wegener, 723
"..
Whipple, 324
Wilson, 632
Sinostosis, 532
Sinovial, quiste
condrornatosis, 636
804
sarcoma, 573
Sinovitis villonodular pigmentaria, 636
Sinusitis, 718
Siringomielia, 703
Stress, fracturas de, 524
Subaracnoideo, espacio , hemorragia, 687
Subdural, hematoma, 684
Sudeck, atrofia de , 531
Talasemia, 612
Teratoma
plvico, 245, 490, 497
retroperitoneal, 235
Termografa
indicaciones, 11
principios generales, 11
Testculos
anatoma, 466
estudios ultrasonogrficos, 467
lesiones extra testiculares, 408
masa' escrotal, 467
masas benignas, 467
neoplasias, 467
no descendido, 469
tor~in aguda, 469
traumatismos , 468
Tibia , fracturas, 548
Tiflitis, 347
Timo
anatoma, 121
hiperplasia, 122
masas, 122
neoplasias, 122
Timoma,122
Tiroides
anatoma, 741
biopsia, 743
bocio,743
estudios isotpicos, 742
estudios ultrasonogrficos , 742
hipertiroidismo,744
hipotiroidismo, 744
inflamacin, 744
neoplasias, 743
ndulo tiroideo, 743
radiologa convencional, 741
retroesternal , 743
tomografa computarizada, 743
Tiroiditis, 744
TNM (estadiaje de tumores), 764
Tobillo
artrografa, 519
fractura, 549
Tomografa computarizada
aspectos tcnicos, 15
indicaciones, 226
Tomografa computarizada, anatoma
bifurcacin artico-caval, 192
cabeza pancretica, 190
Indice Analtico
estrecho plvico, 192
fosa de la vesCula biliar, 189
hilio esplnico, 187
hilio renal, 191
mesenterio e intestino delgado, 191
perin, 194
porta hepatis, 188
snfisis del pubis , 194
techo acetabular, 193
unin esofagogstrica, 187
Tomografa tcnica, 4
Torcica, pared, 105
calcificaciones, 108
lesiones congnitas, 105
lesiones diafragmticas, 109
Torcica, abertura superior, 110
Trax
anatoma, 25
angiografa, 44
en cuidados intensivos, 155
esofagograma, 43
estudios isotpicos, 48
estudios ultrasonogrficos, 47
lesiones yatrognicas, 152
radiografas simples, 41
radioscopia, 46
tcnica radiogrfica, 41
tcnicas bipsicas, 49
tomografa, 43
tomografa computarizada, 48
Transposicin de los grandes vasos, 168
T~quea
anatoma, 28
intubacin, 155
neoplasias , 741
traumatismos, 539
Traumatismos abdominales
angiografa, 279
aparato urinario , 285, 458
bazo, 280
cerrados, 278
diafragma, 279
examen radiogrfico, 278
hgado y vas biliares, 282
penetrantes, 278
retroperitoneo, 285
TAC, 279
tracto gastrointestinal, 282
ultrasonidos, 279
Traumatismos craneoenceflicos, 686
hematoma extradural, 687
hematoma intracerebral, 688
hematoma subdural, 686
hemorragia subaracnoidea, 687
Trofoblstica, enfermedad , 484, 496
Tromboangetis obliteran te, 755
Tromboembolismo, 148
angiografa, 150
en fracturas, 531
filtro en, 151
80S
Indice Analtico
graso, 531
istopos en, 150
sptico, 52
sin infarto , 87
tratamiento , 51
Tromboflebitis, 759
Tronco arterioso persistente, 169
Tuberculomar, pulmonar. 131
Tuberculosis
intestinal, 337
miliar , 70, 130
pulmonar, 127
renal, 418, 429, 457
Ultrasonidos
efectos biolgicos, 14
estudios de Doppler, 14
indicacin , 14
principios bsicos, 12
tcnicas de , 13
Uraco
anomalas, 240
tumores , 240
Urter
anomalas, 411
obstruccin bilateral, 237
retrocavo , 412
traumatismos, 287
Ureterocele, 413
Uretra, 462
anomalas 462
lesiones inflamatorias, 462
neoplasias, 462
vlvulas, 462
Urinario, aparato (vase tambin Rin, Urter, Vejiga)
anatoma, 397
angiografa , 405
anomalas, 407
biopsia, 406
cavemosografa, 400
cistografa, 399
deferenterografa , 400
estudios isotpicos, 400
infeccin, 426
linfografia, 405
nefrostoma percutnea, 403
pielografa retrgrada, 399
TAC,404
tcnicas convencionales de exploracin, 397
ultrasonografa , 401
uretrografa retrgrada, 400
Urinama, diagnstico , 230, 412
Urapata obstructiva
clasificacin , 419
conducta ante , 425
fisiopatologa , 41 9
medicina nuclear, 421
TAC,423