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SERAM - Sociedad Española de Radiología Médica

TÉCNICA DE LA IMAGEN POR RESONANCIA


MAGNÉTICA
JAVIER LAFUENTE MARTÍNEZ Y LUIS
HERNÁNDEZ MORENO
Hospital General Universitario Gregorio
Marañón. Madrid.

RM DEL HOMBRO
FAUSTINO ABASCAL ABASCAL
Instituto Radiológico Cántabro. Clínica
Mompía. Cantabria.

RM DEL CODO
GUILLERMO FERNÁNDEZ CANTÓN
Osatek. Bilbao.

RM DE LA MUÑECA Y LA MANO
ROBERTO GARCÍA-VALTUILLE
Instituto Radiológico Cántabro. Clínica
Mompía. Cantabria.

RM DE LA CADERA
MAGDALENA CARRERAS, ARANTZA
URRÉSOLA Y FERMÍN SÁEZ
Hospital de Cruces. Vizcaya.

RM DE LA RODILLA
ROBERTO GARCÍA-VALTUILLE, FAUSTINO
ABASCAL ABASCAL,
JUAN FRANCISCO CARRAL SAMPEDRO Y
LUIS CEREZAL PESQUERA
Instituto Radiológico Cántabro. Clínica
Mompía. Cantabria.

RM DEL TOBILLO Y PIE


LUIS CEREZAL PESQUERA Y JUAN
FRANCISCO CARRAL SAMPEDRO
Instituto Radiológico Cántabro. Clínica
Mompía. Cantabria.

RM DE LA COLUMNA VERTEBRAL
ANA CANGA VILLEGAS
Hospital Santa Cruz de Liencres.

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Cantabria.

RM DE LOS TUMORES ÓSEOS


FRANCISCO APARISI RODRÍGUEZ
Hospital La Fe. Valencia.

RM DE LAS LESIONES MUSCULARES


JORDI ALDOMÀ PUIGDOMÈNECH YMARINA
HUGUET PAÑELLA
Centre Diagnòstic Pedralbes. Barcelona.

MODELOS ANIMALES DE
EXPERIMENTACIÓN EN RESONANCIA
MAGNÉTICA
DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
JOSÉ R. ALTÓNAGA, JOSÉ MANUEL
GONZALO ORDEN Y ASUNCIÓN ORDEN
Unidad de Cirugía y Radiología. Facultad
de Veterinaria. Universidad de León.

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Martes 23 Noviembre 104

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CAPÍTULO 1 / Técnica de la Imagen por Resonancia Magnética • 9

TÉCNICA DE LA IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA


JAVIER LAFUENTE MARTÍNEZ Y LUIS HERNÁNDEZ MORENO
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

GENERALIDADES Y CONCEPTOS BÁSICOS DE estado de magnetización y relajación. Cuanto más intenso es


RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) el CM, mayor es la proporción de paralelos sobre antiparale-
los, y el vector neto es mayor.
La imagen por resonancia magnética (IRM) es un método Como únicamente se puede medir magnetización en el pla-
tomográfico de emisión cuyas principales ventajas sobre otros no transversal, la muestra es expuesta a pulsos de radiofre-
métodos de imagen son: a) su capacidad multiplanar, con la po- cuencia, junto a gradientes de campo magnético variables, que
sibilidad de obtener cortes o planos primarios en cualquier di- inclinan el vector de magnetización de la loncha o volumen se-
rección del espacio; b) su elevada resolución de contraste, que leccionado hacia el plano transversal. La radiofrecuencia es de-
es cientos de veces mayor que en cualquier otro método de vuelta en forma de señal eléctrica oscilante (Fig. 1), general-
imagen, c) la ausencia de efectos nocivos conocidos al no uti- mente en forma de eco. Estas señales, codificadas en fase y
lizar radiaciones ionizantes, y d) la amplia versatilidad para el frecuencia mediante gradientes, se utilizan para formar la ima-
manejo del contraste. gen. La amplitud del eco se reflejará en el menor o mayor bri-
La IRM se basa en la excitación de los núcleos de uno de llo de la imagen final, y depende preferentemente de la densi-
los tres isótopos del hidrógeno, el 1H, previamente introduci- dad protónica, la relajación T1 y T2, y en menor medida de
dos en un potente campo magnético estático, denominado B0. otros factores como el flujo, la perfusión, la difusión y la trans-
La intensidad del campo magnético que se utiliza para la ob- ferencia de la magnetización.13
tención de imágenes médicas en RM oscila entre 0,012 y 2 Tes-
las. Los imanes para producir ese campo magnético pueden ser
permanentes, resistivos, superconductivos o mixtos. Los ima-
nes que producen campos magnéticos altos, a partir de 0,5 T,
son superconductivos.
Los protones magnetizados en el campo magnético (CM),
en estado de relajación, adquieren dos orientaciones: de baja y
alta energía, o paralelos y antiparalelos respectivamente.
Simultáneamente, los momentos magnéticos de los pro-
tones realizan un movimiento de precesión alrededor del eje
del campo magnético. La frecuencia de precesión depende de
la intensidad del campo. Para un CM de 1T la frecuencia de
precesión es de 45 MHz. Esta aumenta o disminuye de mane-
ra proporcional al CM, de tal manera que en un CM de 0,5 T
la frecuencia de precesión es de 22,5 MHz y en 2T de 90
MHz.
En una pequeña proporción, predominan los protones de Fig. 1. Señal de resonancia magnética. El vector de magnetiza-
orientación paralela o de baja energía, formándose en la mues- ción se inclina 900, desde el eje z, paralelo al CM, hasta el plano
tra un vector de magnetización neto, orientado en la dirección transversal “x,y”. Su precesión produce una corriente eléctrica al-
del campo magnético. En esta situación, los protones están en terna o señal de RM sobre una bobina receptora.
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La diferencia de señal entre los diferentes tejidos traduce


la resolución de contraste. Esta es superior a la de cualquier
otro método de imagen diagnóstica. En la IRM, la señal y el
contraste entre tejidos pueden ser manejados por el operador
según las diferentes potenciaciones de las secuencias, incluso
puede suprimirse la señal de diferentes tejidos. Esta posibilidad
de manejo de los contrastes, junto a la capacidad multiplanar,
hacen de este método diagnóstico una herramienta excepcio-
nal en el diagnóstico médico.
Uno de los inconvenientes de la IRM es el largo tiempo de
exploración. Desde la utilización práctica de la resonancia mag-
nética como método de imagen diagnóstica a comienzos de la
década de los ochenta, la disminución en los tiempos de ex-
ploración junto con mejoras en la resolución espacial, han sido
objetivos preferentes en la evolución tecnológica de este mo-
Fig. 2. Esquema de la secuencia SE monoeco. Tras un pulso ini- Fig. 3. Esquema de la secuencia IR. Pulso inicial de 1800 que in- Fig. 5. Pulso de RF de ángulo limitado. Tras la aplicación de un
derno método de imagen médica.
cial de 900 aparece la FID, que marca la curva de decaimiento T2*. vierte la magnetización longitudinal. Durante el proceso de relaja- pulso de excitación menor de 900 la relajación longitudinal se com-
La aplicación de un pulso 1800 en un tiempo TE/2. ción se aplica un pulso de 900 que traslada la magnetización lon- pleta más rápidamente (a), debido a que parte de valores más cer-
gitudinal, desde cualquier valor positivo o negativo, al plano trans- canos al estado de relajación (b).
Secuencias de lectura versal. Posteriormente, la secuencia continúa como en SE, con un
pulso de 900 y otro de 1800 para la obtención del eco.
Aunque existen decenas de siglas y acrónimos de secuen- nética de los tejidos. Los ecos obtenidos decaen exclusiva-
cias, la mayoría son modificaciones y variantes de las secuen- mente por la relajación T2 de los tejidos, debido a la interac-
cias básicas que se van a describir a continuación. Para crear ción protón-protón.13
una imagen es necesaria la aplicación de pulsos de excitación El contraste de la imagen, seleccionando una potenciación La aplicación del pulso de inversión cuando el vector de un tiempo de aplicación del pulso de 900, que determina no sólo el
de RF durante el proceso de relajación. Inmediatamente des- en DP, T1 o T2, se regula manejando los parámetros: a) tiem- tejido está pasando por 0, en el que su magnetización longitu- contraste de la imagen sino que posibilita la eliminación de la
pués, se mide la señal obtenida, generalmente en forma de eco. po de repetición (TR), que controla la cantidad de relajación dinal tiene un valor 0, suprime su señal. Esta posibilidad es útil señal de determinados tejidos.
Para la obtención de estas señales de eco puede ser necesaria longitudinal, y b) tiempo de eco (TE), que controla la cantidad para eliminar la señal de tejidos con un T1 muy corto como, por En IR el contraste de la imagen y la señal del fondo pueden ma-
la aplicación de uno o más pulsos de refase de RF, o bien de de desfase del componente transversal de la magnetización. La ejemplo, la grasa. Esta variante de la secuencia IR se denomi- linterpretarse debido a que la reconstrucción de la imagen pue-
gradientes. El conjunto de cada pulso de excitación de RF y los potenciación en T1 se obtiene combinando un TR corto y un na STIR o inversión recuperación con un tiempo de inversión de realizarse de dos modos: real o modular.
pulsos o gradientes de refase posteriores necesarios para pro- TE largo; la potenciación en DP con un TR largo y un TE cor- corto (Fig. 4). Utilizando un TI largo también se puede elimi-
ducir una señal medible se denomina ciclo de pulsos. Junto a to, y la potenciación en T2 con un TR largo y un TE largo. Los nar la señal de tejidos con un T1 largo como, por ejemplo, el Secuencias de eco de gradiente con ángulo limitado (EG)
los pulsos de RF es necesaria la aplicación de gradientes de dos ecos para formar las imágenes de DP y T2 se obtienen en LCR. Esta secuencia se denomina FLAIR (Fig. 4).17,33,38 En la Este tipo de secuencias abarcan un amplio y diverso grupo
campo magnético para la localización y codificación espacial de el mismo TR tras un único pulso de excitación. Típicamente, secuencia IR, además de los parámetros TR y TE, se añade por cuya principal característica es la obtención del eco mediante
la señal. En IRM, es necesario repetir estos ciclos 64, 128, 256, en la secuencia SE el tiempo de adquisición de imágenes po- lo tanto un tercer parámetro: el tiempo de inversión (TI) o la aplicación de gradientes alternantes o inversos, en vez de
512 ó 1024 veces para rellenar el espacio K o matriz de datos tenciadas en T1 y T2 puede variar de 1 a 10 minutos, depen- pulsos de refase de RF de 1800. Junto a este tipo de refase se
crudos y la posterior reconstrucción de la imagen. Se denomi- diendo de la longitud del TR, del número de pixeles de la ma- utilizan ángulos de excitación limitados, menores de 900, que
na secuencia a esta repetición o serie de ciclos de pulso o pul- triz en la dirección de la codificación de fase y del número de permiten la utilización de TR mucho más cortos que en SE. Es-
sos y gradientes asociados. adquisiciones o NEX. ta combinación de ángulo limitado y refase por gradientes per-
mite acortar el tiempo de adquisición de la imagen de una ma-
Secuencia espín-eco Secuencia inversión recuperación nera notable.15, 39 El acortamiento del TR es uno de los meca-
La secuencia más elemental, más conocida y, probable- Los ciclos de pulsos de la secuencia inversión recuperación nismos de reducción del tiempo de exploración. Con TR cor-
mente todavía hoy, la más utilizada en IRM, es la secuencia es- (IR) se inician con un pulso de excitación de 1800, que invierte tos es necesaria la utilización de ángulos de excitación meno-
pín-eco, eco de espín o SE. El esquema básico de la misma con- el vector de la magnetización longitudinal. Durante su relaja- res de 900, para no saturar la muestra.
siste en un pulso de excitación inicial de 900 para inclinar el vec- ción, tras un tiempo denominado TI, se aplica un pulso de 900 La aplicación de un ángulo menor de 90º inclina el vector de
tor de magnetización longitudinal al plano transversal, seguido para inclinar el vector de magnetización al plano transversal y magnetización, de modo que puede descomponerse en una com-
de uno o dos pulsos de refase de 1800 para obtener uno o dos poder medir la señal. En este momento, el ciclo continúa co- ponente longitudinal (Mz) y otra transversal (Mxy) (Fig. 5a). La
ecos respectivamente (Fig. 2).16, 26, 31 mo en la secuencia SE, aplicándose posteriormente un pulso intensidad de la señal de RM va a depender únicamente del com-
Cuando el ciclo de pulsos contiene más de una señal de de 1800 para el refase y producción del eco (Fig. 3). La princi- ponente transversal (Mxy). Con ángulos menores de 900, al par-
eco, generalmente dos, se denomina secuencia multieco, do- pal ventaja de esta secuencia es la obtención de imágenes con tir de una posición más cercana al eje z, la recuperación del vec-
ble eco o dual echo. En este caso, con cada eco se forma una una fuerte potenciación en T1, debido a que las curvas de re- tor de magnetización longitudinal es más rápida, siendo posible
imagen. Esta secuencia produce un contraste estándar entre lajación longitudinal comienzan desde un valor doble, y por lo la aplicación de TR cortos sin saturar la muestra (Fig. 5b). Co-
tejidos, de fácil reconocimiento, que depende preferentemen- tanto su separación durante la relajación es mayor que en SE. Fig. 4. Curvas de relajación T1 en la secuencia IR. Durante la re- mo contrapartida, el componente transversal es menor. La se-
te de la DP, T1 y T2. Los pulsos de refase de 1800 corrigen las Su inconveniente principal es la necesidad de aplicar tiempos lajación longitudinal, la aplicación de un pulso de 900 en el mo- ñal es más baja y las imágenes son más ruidosas. Habitualmen-
heterogeneidades del campo magnético, no aleatorias, y, en de repetición más largos, para que la relajación longitudinal se mento a, suprime la señal de un tejido con un T1 corto (STIR). Si te, esto obliga a aumentar el número de adquisiciones.
menor medida, las heterogeneidades en los campos magnéti- complete. La utilización de TR largos prolonga el tiempo de ad- se aplica en el tiempo b, se suprime la señal de un tejido con un T1 En las secuencias SE se aplica un pulso de RF de 180º pa-
cos locales producidas por diferencias de susceptibilidad mag- quisición.4 largo (FLAIR). ra refasar los protones, mientras que en las secuencias EG el

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12 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 1 / Técnica de la Imagen por Resonancia Magnética • 13

TR tienen la misma codificación de fase; cada línea del espacio


K se adquiere en un TR distinto. Cuando el número de cortes
no es un factor limitante, el tiempo de adquisición de la imagen
es inversamente proporcional al número de ecos o longitud del
tren de ecos. Por ejemplo, un tren de ecos de 8 reduciría teó-
ricamente el tiempo de adquisición por un factor de ocho. El
número de líneas que se rellenan en cada TR se denomina seg-
mento (Fig. 8).
El contraste obtenido en la secuencia TSE es en general
similar al de una secuencia SE convencional. Las diferencias
existentes son principalmente un aumento del brillo de la gra-
sa aún en imágenes potenciadas en T2.5 Esto es debido al efec-
to denominado acoplamiento J, cuya causa es la aplicación de
múltiples pulsos de refase de 1800. Este efecto pude obviarse
con la aplicación de técnicas de supresión grasa. Otras dife-
Fig. 6. Refase por gradientes en EG. El eco se obtiene mediante Fig. 7. Secuencia SE multieco. Ejemplo de secuencia SE multieco rencias son la aparición de artefacto por emborronamiento Fig. 9. Esquema básico de EPI. Técnica EPI: la FID se descompo-
la aplicación de un gradiente de lectura alternante o bipolar, con con tres pulsos de refase de 1800, que producen otros tantos ecos. cuando se utilizan tiempo de eco largos. El detalle puede me- ne en múltiples ecos de gradiente mediante la aplicación muy rá-
un desfase (lóbulo negativo) que destruye la FID, y un posterior re- Este tipo de secuencia es la base de TSE. pida de gradientes alternativos, positivos y negativos, en la direc-
jorarse aplicando técnicas de HF en TSE segmentado. Por úl-
fase (lóbulo positivo) en el eje de codificación de frecuencia (Gx), ción de codificación de frecuencia (Gx). Cada eco se codifica con
timo el efecto de transferencia de la magnetización, igualmen-
que rehace la coherencia de fase. El centro del eco (TE) coincide una fase distinta.
con el centro del gradiente. te producido por la aplicación de múltiples pulsos de refase de
1800, puede saturar algunas estructuras y disminuir la capaci-
dad de detección de la patología.
En TSE, el manejo del TE es similar, debiendo situar las lí- ceptibilidad magnética; b) un desplazamiento químico mucho
eco se forma por un mecanismo diferente: la aplicación de un en SE, y la posterior formación de dos o más ecos de espín pro- neas centrales del espacio K alrededor del TE seleccionado, ya mayor que en cualquier otra secuencia que, además, al con-
gradiente, generalmente en la dirección del eje x (Gx) (Fig. 6). ducidos por pulsos de refase de 1800(Fig. 7). Típicamente, en que son las líneas centrales, o de codificaciones de fase bajas, trario que en las demás secuencias, se produce en la dirección
En las secuencias EG se puede producir el eco a partir de la utilización convencional de la secuencia se adquieren entre las que aportan el contraste global a la imagen. En TSE, el de la codificación de fase, y c) una SNR pobre. El gran despla-
la FID o a partir de un eco más lejano, con una estructura si- 4 y 32 ecos (siempre más de 2), aunque pueden llegar a 256 en tiempo de eco se denomina TE efectivo (TEef), debido a que zamiento químico obliga a efectuar la supresión de la grasa.
milar a la de una secuencia SE. Las secuencias EG se pueden su modalidad single-shot. El número de ecos se denomina lon- existen tantos tiempos de eco como ecos, pero únicamente el Para la técnica de disparo único (single-shot), en la que to-
dividir, por lo tanto, en dos grandes grupos, según se forme el gitud del tren de ecos, echo train length, ETL, factor turbo o tiempo de eco de los centrales en el espacio K determina el con- das las codificaciones de fase se producen tras un único pulso
eco a partir de la FID o del eco de espín. La formación del eco TF. La característica básica de esta secuencia es que cada eco traste de la imagen. de excitación, se aplican gradientes muy intensos y rápidos, del
a partir de la FID permite tiempos de eco muy cortos. se codifica con una fase distinta (Fig. 8). Por lo tanto, en cada La secuencia TSE se puede combinar con prepulsos de orden de 25-40 mT/m en menos de 200 µs.3, 12
En estas secuencias, el contraste de la imagen y su poten- TR se rellenan tantas líneas del espacio K como ecos. La con- preparación de la magnetización, como un pulso de inversión La técnica de múltiples disparos (multi-shot), en la se ad-
ciación en T1, DP o T2, depende preferentemente del ángulo secuencia inmediata es una disminución drástica del tiempo de de 1800 (IR-TSE), o con técnicas de saturación de la grasa quiere únicamente una parte del espacio K tras cada pulso de
de inclinación y del TE. La aplicación de ángulos entre 400 y adquisición, proporcional al TF, o lo que es lo mismo al núme- (TSE-Spir).2 excitación (segmentación del espacio K), es la más utilizada ac-
600, y TE cortos, potencia la imagen en T1. Para la obtención ro de líneas del espacio K que se rellenan en cada TR. En la se- tualmente para la adquisición de imágenes diagnósticas. Esta
de imágenes puras T1 es necesario destruir cualquier magneti- cuencia SE convencional cada eco, uno o dos, obtenidos en un Secuencia eco-planar técnica puede realizarse en la mayoría de las máquinas actua-
zación transversal residual antes de cada pulso de excitación La secuencia eco-planar (EPI) es un una forma de adquisi- les, incluso con gradientes estándar.25
que pudiera “contaminar” el siguiente ciclo.40 Estas secuencias ción ultrarrápida, desarrollada por Mansfield en el año 1977.23 La alta resolución temporal de EG-EPI single-shot permite
se denominan spoiled gradient-echo. Por el contrario, ángulos Sin embargo, hasta la década de los noventa no ha tenido apli- efectuar estudios funcionales y de perfusión cerebrales, y es-
pequeños y TE más largos la potencian en T2. caciones clínicas de rutina. tudios cardiacos con secuencias de 10-12 imágenes por segun-
En estas secuencias, la potenciación es en T2* y no en T2, La rapidez de la secuencia deriva de la adquisición de múl- do. En el sistema músculo-esquelético son posibles los estudios
debido a que los gradientes para la formación de los ecos no tiples líneas del espacio K tras el pulso de excitación. Al igual cinemáticos articulares. Esta forma de EPI es la base de la fluo-
cancelan los efectos de las heterogeneidades del campo mag- que en TSE, el factor de aceleración depende del número co- roscopía por RM.
nético y los efectos de susceptibilidad magnética, como suce- dificaciones de fase por TR. En su forma más pura se adquie- En EPI, los ecos también pueden obtenerse a partir de un
de con los pulsos de refase de 1800 en la secuencia SE. ren todos los perfiles o vistas tras un único pulso de excitación eco del espín (SE-EPI), cuya utilidad es la potenciación en T2,
En las secuencias EG, al igual que en SE e IR, cada TR co- (single-shot o snapshot). En estas condiciones, y con una ma- con menos efecto T2*, debido a la aplicación de pulsos de re-
rresponde a una codificación de fase o relleno de una línea del triz de baja resolución, la adquisición de la imagen puede durar fase de 1800 (Fig. 10). SE-EPI puede combinarse con pulsos de
espacio K. Este hecho y sus consecuencias sobre el tiempo de 50-100 ms. inversión previos (IR-EPI), para aumentar el contraste de la
adquisición de la imagen serán discutidos posteriormente. En EPI, los ecos se obtienen a partir de la FID, aplicando imagen.
muy rápidamente gradientes de lectura alternativos de signo Se puede decir, genéricamente, que en todas las secuen-
Secuencia turbo espín-eco (TSE) inverso (EG-EPI) (Fig. 9). El refase por gradientes reduce no- cias de RM la rapidez de la adquisición es inversamente pro-
La secuencia turbo espín-eco (TSE) o fast spin-echo (FSE) tablemente el espaciamiento entre ecos, de tal manera que se porcional a la calidad de la imagen; esto es, si cabe, más mani-
es una secuencia rápida desarrollada comercialmente a partir pueden adquirir cuatro ecos de gradiente en el mismo tiempo fiesto en la secuencia EPI. Por ello, en las aplicaciones actua-
de la secuencia RARE, como modificación de la secuencia SE Fig. 8. Secuencia TSE. Esquema de un segmento o TR en TSE, y su que un eco del espín en TSE. les en estudios de cuerpo el relleno del espacio K en la secuen-
multieco.19, 21 El ciclo de pulsos de esta secuencia se caracteri- relleno del espacio K. Cada eco de un TR sirve para rellenar una lí- En EG-EPI la potenciación es muy fuerte en T2*. Las con- cia EPI se realiza de forma segmentada; el espacio K se rellena
za por la aplicación de un pulso de excitación de 900, igual que nea del espacio K. secuencias son: a) una alta sensibilidad a artefactos por sus- con múltiples disparos (multi-shot). Al igual que en TSE, el nú-

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so de RF de 1800 y el posterior desfase, y b) por la aplicación


del gradiente durante la lectura del eco. El gradiente produce
un desfase máximo al inicio del eco, pasa por un desfase igual
a 0 en el punto medio y alcanza un desfase máximo en sentido
inverso al final (Fig. 14). El eco es una señal analógica que de-
be ser muestreada para su conversión analógico-digital. El
muestreo se efectúa con una determinada frecuencia, deno-
minada frecuencia de muestreo. Posteriormente, se descom-
pone en sus múltiples frecuencias y sus correspondientes in-
tensidades mediante la transformación de Fourier (FT).
Por lo tanto, a cada columna le corresponde una frecuen-
cia, de tal manera que en RM frecuencia equivale a localiza-
ción espacial.
Durante la lectura del eco se adquiere información de to-
das las columnas de la matriz; en la secuencia SE convencio-
Fig. 10. Esquema básico de SE-EPI. SE-EPI: en este caso es el eco Fig. 12. Obtención de la imagen en RM. Separación de las filas y Fig. 14. Codificación de frecuencia. Antes de la señal de eco se
de espín, en vez de la FID, el que se descompone en múltiples ecos columnas de la matriz mediante la aplicación de gradientes en los aplica un gradiente que desfasa los protones en sentido horizon- nal se obtiene tras un único pulso de excitación. En todos los
de gradiente. ejes “x” e “y” respectivamente. tal. Durante la lectura y muestreo del eco, los protones se refasan TR sucesivos se repite el proceso sin variaciones.
progresivamente. Este gradiente varía las frecuencias en sentido
transversal. En el centro del eco, el gradiente tiene un valor igual a Codificación de fase
0 y la frecuencia es 0. En este instante la fase y frecuencia de los La otra dimensión de la imagen, las filas, se obtiene codifi-
mero de disparos equivale al número de segmentos, y el nú- Es posible adquirir imágenes de alta resolución con tiem-
protones es igual en todo el corte. En los extremos del gradiente cando en fase secuencialmente el espacio K. La información
mero de ecos al factor turbo. pos relativamente cortos. 10, 11 El contraste en la secuencia
el desfase es máximo necesaria para independizar las filas se adquiere codificando en
GRASE está condicionado por los ecos de espín más que por
fase los protones de la muestra. Es necesario adquirir tantas
Secuencia GraSE los ecos de gradiente, por lo que la curva de decaimiento es T2
codificaciones de fase como filas tenga la matriz. Cada codifi-
La secuencia GraSE (gradient and spin-echo) es la secuen- en vez de T2 *.
cación de fase se denomina también vista o perfil. La diferen-
cia rápida más compleja y moderna. En ella, se combinan las durante la lectura del eco, de tal manera que los protones de
cia entre cada una consiste en la distinta fase de los protones
secuencias TSE y EPI. Tras un pulso de excitación se obtienen las distintas columnas precesan con una frecuencia diferente del corte tomográfico en sentido vertical, que determina una
múltiples ecos de espín por refase, mediante pulsos de 1800. El Reconstrucción de la imagen según el campo magnético percibido. En una secuencia SE frecuencia espacial diferente.
número de ecos de espín equivale al factor turbo. Cada eco de convencional se codifican todas las columnas tras un único Cada vista contiene información de todo el corte, pero con
espín se descompone, a su vez, en múltiples ecos de gradiente Para la formación de la imagen como una matriz de pixe- pulso de excitación de radiofrecuencia de 900. El gradiente
mediante cambios de polaridad muy rápidos del gradiente de les, la señal obtenida se codifica en fase y frecuencia, para in- una fase diferente. En la codificación de fase 0, en la que no se
para la codificación de frecuencia se aplica durante la obten- ha aplicado gradiente en sentido vertical, todos los protones
lectura. El número de ecos de gradiente es el factor EPI. dependizar las filas y columnas (ejes x,y) (Fig. 12).
ción del eco mediante un gradiente de desfase al comienzo, del corte tienen la misma fase y frecuencia (Fig. 15a). En la pri-
Al igual que en TSE y EPI, se adquieren múltiples vistas o
que se invierte a lo largo del eco, de tal manera que en el cen- mera codificación de fase los protones se desfasan 3600 desde
perfiles en cada TR con una codificación de fase distinta. El Codificación de frecuencia
tro del eco el desfase es 0 (Fig. 13). En cada punto o mo- el extremo inferior hasta el superior de la imagen. Expresán-
principio, por lo tanto, es un relleno de múltiples líneas del es- La codificación de frecuencia permite separar una de las
mento de muestreo del eco, los protones de la muestra tie- dolo gráficamente podríamos decir que se ha dado una vuelta
pacio K por cada TR.10 El factor de aceleración es el producto coordenadas de la matriz como, por ejemplo, las columnas.
nen una frecuencia diferente en sentido horizontal. Durante de 3600 a la fase de los protones (Fig. 15b). En la segunda co-
del factor turbo multiplicado por el factor EPI (Fig. 11). Esta se efectúa aplicando un gradiente de campo magnético
el eco, los protones del corte tienen diferentes frecuencias en dificación de fase, el desfase es de 7200 (Fig. 15c). En cada co-
sentido horizontal. dificación de fase sucesiva los protones se desfasan otros 3600.
La señal de eco tiene una amplitud creciente primero y de- La codificación 127 supone que los protones se han desfasado
creciente después por dos motivos: a) el refase mediante el pul- 128 veces 3600 en sentido vertical.

Fig. 11. Esquema de la secuencia GraSE. Combinación de ecos Fig. 13. Esquema del gradiente de lectura. Durante la lectura del Fig. 15. a) Codificación de fase 0: los protones de este corte esquemático del cráneo tienen la misma fase en sentido vertical. b) Codifi-
de espín y ecos de gradiente. Cada eco de espín (componente TSE) eco se aplica un gradiente negativo-positivo, que produce dife- cación de fase 1: mediante la aplicación de un gradiente los protones se desfasan 360 0 en sentido vertical. c) Codificación de fase 2: un
se descompone en múltiples ecos de gradiente (componente EPI). rentes frecuencias en sentido horizontal. gradiente más intenso que en la figura 15 b, los protones se desfasan 7200 en sentido vertical.

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Nºadq = número de adquisiciones o veces que la secuencia que el espacio K sea simétrico desde su línea central o codifi-
se repite, bien para obtener una relación S/R adecuada, o con cación de fase 0 hacia los extremos. Esto se denomina sime-
el propósito de reducir los artefactos por movimiento tría hermitiana o conjugada. También los ecos son simétricos
en su mitad ascendente y descendente. Por lo tanto el espacio
K es simétrico respecto al centro de coordenadas (Fig. 19).
Espacio K Aunque no existe una correspondencia entre la localiza-
ción los puntos de cada línea del espacio K y la localización de
La matriz de datos crudos, espacio de Fourier o espacio K los pixeles en la imagen final, las diferentes partes del espacio
es un término confuso para la mayoría de los usuarios de RM, K tienen una correspondencia con las frecuencias espaciales en
aunque es un concepto relativamente simple cuya compren- la imagen. Los datos cercanos a las líneas centrales correspon-
sión es cada vez más necesaria para una correcta utilización de den a las bajas frecuencias espaciales y proporcionan informa-
las modernas secuencias en IRM, especialmente para las se- ción sobre el contraste, contornos y objetos groseros, mientras
cuencias rápidas basadas en el relleno de más de una línea del que las líneas extremas lo hacen sobre el detalle fino y la reso-
espacio K tras un pulso de excitación. La letra K representa las lución espacial.
frecuencias espaciales del objeto. El espacio K también recibe Estas consideraciones sobre el espacio K en cuanto a la in-
Fig. 16. Señales de los ecos y su ordenación en el espacio K. Los Fig. 18. Contraste y detalle en el espacio K. La parte central del
la denominación de matriz de datos crudos o dominio de la fre- tensidad de los ecos, simetría y correlación con la imagen final
ecos con codificaciones de fase bajas (a) tienen una intensidad ma- espacio K aporta la mayor parte de la señal y contraste a la imagen
cuencia. Consiste en una matriz o conjunto de números cuya tienen una gran importancia para la posterior discusión sobre
yor que los ecos con una codificación de fase extrema (b). Por con- final. Los extremos aportan el detalle pero contribuyen escasamente
vención, el eco con una codificación de fase 0 se sitúa en el centro TF es la imagen final. Cada fila representa un eco, que está a la señal. la secuencia TSE.
del espacio K, y los ecos con una codificación de fase máxima en compuesto de diferentes frecuencias y sus correspondientes De acuerdo con lo expuesto hasta el momento, se puede
los extremos. intensidades (Fig. 17). Por ejemplo, 256 frecuencias en el caso comprender por qué los tiempos de exploración en RM suelen
de una matriz de 256x256. El eco obtenido es una señal osci- ser largos, especialmente para la obtención de imágenes po-
lante compleja, compuesta de 256 muestras correspondientes +127 hacia un extremo, y en sentido descendente desde -1 tenciadas en DP y T2 que necesitan un TR largo. Por ejemplo,
a 256 frecuencias e intensidades distintas, por lo que cada pun- hasta -128. en una secuencia SE convencional potenciada en T2, en la que
Las codificaciones con poco desfase determinan la resolu- to de cada fila representa un punto diferente de muestreo de se utiliza un TR de aproximadamente 2000 ms, la obtención
Cada línea del espacio K corresponde al eco obtenido tras
ción de contraste de la imagen, mientras que las codificaciones la señal compleja de cada eco (Fig. 17). Por lo tanto, en cada lí- de la imagen puede durar del orden de 8-16 minutos depen-
la aplicación de un gradiente de codificación de fase. Cada pun-
extremas determinan el detalle fino. Por efecto de cancelación nea del espacio K está contenida información de todo el corte diendo del número de NEX. En el mejor de los casos, con una
to de cada línea de la figura corresponde a una frecuencia es-
de la señal de unos protones con otros de fase opuesta, los ecos o sección tomográfica. adquisición y según la fórmula anterior: 2000 ms x 1 NEX x
pacial determinada (Fig. 17). Como se ha mencionado ante-
con codificaciones de fase extremas son muy débiles y apenas La diferencia entre cada fila es que cada una se adquiere 256 = 8 min.
riormente, la amplitud de los ecos es máxima en las líneas cen-
contribuyen a la señal global de la imagen. Los ecos de baja co- con una codificación de fase distinta. En el ejemplo anterior Los tiempos de exploración largos presentan múltiples in-
trales del espacio K, y mucho menor en los extremos, donde el
dificación de fase son más intensos, debido a una escasa can- de una matriz de 256x256, han de efectuarse también 256 co- convenientes, como son la intolerancia por parte del paciente,
gradiente aplicado es mayor y por lo tanto se produce más des-
celación de la señal de los protones (Fig. 16). Estos ecos cen- dificaciones de fase. Convencionalmente, se ha establecido sobre todo si tiene claustrofobia o dolor, y la aparición de ar-
fase (Fig. 16). El centro del espacio K genera el contraste y la
trales contribuyen no sólo al contraste de la imagen sino a la que en la línea central del espacio K se coloca la codificación tefactos por movimientos voluntarios o involuntarios. Además,
mayor parte de la señal en la imagen. Los extremos aportan el
mayor parte de la señal. Este hecho se produce porque los te- de fase 0. Las sucesivas líneas en sentido ascendente repre- no es posible efectuar estudios 3D volumétricos con adquisi-
detalle (Fig. 18). Los ecos obtenidos con una codificación igual
jidos son heterogéneos y no se cancela la señal de todos los pro- sentan las codificaciones de fase numeradas desde +1 hasta ción isotrópica en un tiempo razonable, ni estudios dinámicos
pero de signo inverso, por ejemplo la codificación de fase +35
tones que tienen una dirección opuesta. En las codificaciones con contraste intravenoso. Por último, hay que considerar el
y la codificación -35, son simétricos pero invertidos. Ello hace
de fase bajas (bajas frecuencias espaciales) el vector neto es bajo número de pacientes que se pueden explorar.
mayor que en las codificaciones de fase altas (altas frecuencias
espaciales). En un objeto perfectamente homogéneo se pro-
duciría una cancelación total, no existiendo señal de RM para Ruido. Relación señal/ruido (SNR o Signal to Noise Ratio)
codificaciones de fase distintas de 0.
Cada eco, con una codificación de fase, incluye informa- El ruido se define como un componente no deseado, alea-
ción de todo el corte. Mediante una segunda TF se obtiene la torio, añadido a la señal, que produce una desviación de sus va-
imagen final. lores. En la imagen, el ruido aparece como un granulado que
Los ecos de cada TR difieren entre sí porque tienen una afecta a la calidad, deteriorando tanto la resolución de con-
codificación de fase distinta, de tal manera que para la obten- traste como la resolución espacial.7, 36
ción de una imagen con una matriz de 256 x 256 hay que efec- La intensidad de señal de un vóxel va a ser determinante
tuar 256 codificaciones de fase, desde -128 a +127. en la calidad de la imagen. Cuanto más intensa sea ésta, más
El tiempo de adquisición de una imagen en RM se calcula calidad tendrá. Sin embargo, la señal puede ser distorsionada
mediante la fórmula: por la existencia de ruido. En las imágenes diagnósticas es de-
seable una relación SNR lo mayor posible. Básicamente la ima-
T = TR x Nºcf x Nºadq gen será más ruidosa cuanto más pequeño sea el voxel, lo que
Fig. 17. Representación de la imagen y el espacio K. Cada línea
del espacio K corresponde a una señal de eco, y se representa me- sucede en cortes finos (voxel menor en el eje z, con matrices
donde: diante puntos. Cada punto representa una muestra del eco con una Fig. 19. Simetría conjugada o hermitiana del espacio K. Cada grandes (el voxel es menor en una matriz de 512x512 que en
TR = tiempo de repetición entre los sucesivos pulsos de codificación diferente en sentido horizontal. El eje Kx representa las eco tiene su simétrico con la misma codificación de fase de signo una de 256x256). También de pende de la secuencia de pul-
excitación frecuencias espaciales horizontales y el eje Ky las verticales. La TF contrario. También cada punto de muestreo del eco tiene su si- sos. Las secuencias de ángulo limitado, como las secuencias
Nºcf = número de codificaciones de fase del espacio K es la imagen final y viceversa. métrico respecto al origen en el lado opuesto del espacio K. EG, en las que el componente transversal de la magnetización

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18 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 1 / Técnica de la Imagen por Resonancia Magnética • 19

es menor que en la secuencia SE, la S/R es menor. También nes de fase necesario para aumentar la matriz hace que el tiem- Generalmente se sacrifican las codificaciones de fase ex-
depende de la frecuencia de operación o frecuencia del siste- po de exploración en las técnicas de alta resolución sea largo. tremas, cuya señal es muy débil, y aunque condicionan el de-
ma ω0 (operating frecuency) y por lo tanto de la fuerza del CM. Por este motivo es frecuente la utilización de secuencias rápi- talle, su contribución final a la imagen es escasa.
En general la SNR tiene una relación lineal con el CM: das como TSE o GraSE. Estas técnicas, como la adquisición de un porcentaje de ba-
rrido, el FOV rectangular y Half Fourier, se desarrollan más
K B0 ampliamente en la sección siguiente.
Métodos para disminuir el tiempo de adquisición
Las medidas representan el número total componentes de d) Relleno de más de una línea del espacio K en cada TR
la señal utilizadas en la reconstrucción de Fourier; para la re- Desde el comienzo de la IRM, han sido explorados muchos Existen otros métodos para reducir el tiempo de explora-
construcción 2DFT la fórmula es: mecanismos encaminados a reducir el tiempo de exploración. ción, como son los basados en un relleno más rápido del espa-
29, 32, 37 Básicamente, se pueden utilizar cuatro procedimientos
cio K. Estas técnicas se basan en la adquisición de más de una
Medidas = Nx x Ny x NEX con este propósito: reducción del TR, reducción del número línea del espacio K tras cada pulso de excitación. Este es el fun-
de adquisiciones, reducción del número de codificaciones de damento de las modernas secuencias:
La SNR es proporcional a la raíz cuadrada de las medidas fase, y el relleno de más de una línea del espacio K en cada TR. • Secuencia Turbo espín eco
y no al número de medidas directamente. A continuación se describen los métodos convencionales para • Secuencia eco-planar Fig. 21. Ejemplo de relleno parcial. Ejemplo de adquisición del
El ancho de banda de recepción representa el rango de fre- disminuir el tiempo de exploración. • Secuencia de eco de gradiente y del espín (Gradient and 100% del espacio K (imagen izquierda) y adquisición únicamente
cuencias que cruza un vóxel, y se define: spin-echo o GraSE) del 25% (imagen derecha). Obsérvese en esta proyección coronal
a) Reducción del tiempo de repetición Todas ellas se basan en la obtención de múltiples ecos tras del tobillo la notable disminución del detalle en adquisición con
Nx La reducción del tiempo de repetición conlleva la utiliza- la aplicación del pulso de excitación, codificándose cada eco con porcentaje de barrido del 25%, sin detrimento del contraste.
Ancho de banda =
tiempo de muestreo ción de ángulos de excitación menores de 900 para no saturar una fase distinta. Es posible incluso la lectura de todo el espacio
la muestra y mantener una SNR aceptable. A su vez, los ecos K con un único pulso de excitación (single shot o disparo único).
Cuando el ancho de banda es grande existe más ruido en se obtienen mediante gradientes en vez de pulsos de RF de re- neas cada extremo del espacio K. Evidentemente, al suprimir
la imagen. De manera inversa, éste disminuye con anchos de fase de 1800. La primera de estas secuencias denominada algunas líneas que aportan parte del detalle de la imagen exis-
banda pequeños. FLASH (Fast low angle shot), fue desarrollada en 1986 por Sie- Métodos basados en el manejo avanzado del espacio K te una cierta disminución de la resolución espacial, aunque el
La amplitud del eco tiene una influencia clara en la SNR. mens. En este tipo de secuencias se pueden utilizar tiempos de contraste permanece prácticamente invariable.7, 30 Es habitual
Los ecos centrales del espacio K tienen una gran amplitud, repetición de 30-50 ms. Como siguen el esquema de un ciclo a) Partial scan, relleno parcial o porcentaje de barrido una reducción del 20-25% de las codificaciones de fase, dismi-
mientras que los ecos extremos son más débiles (Fig. 15). Es- de pulso o TR por codificación de fase, el tiempo de explora- del espacio K nuyendo el tiempo de exploración en la misma proporción. Es-
tos últimos tienen una SNR más baja que los centrales, debido ción puede disminuir notablemente. Con el objetivo de reducir el tiempo de exploración se pue- te porcentaje apenas afecta al detalle de la imagen, aunque pa-
a que el ruido es constante, y la señal es menor. La imagen fi- Estas secuencias de eco de gradiente con ángulo limitado han de suprimir la adquisición de algunas líneas extremas del espa- ra evitar el artefacto de emborronamiento o el artefacto rin-
nal tiene una SNR propia que está en función de la de cada eco evolucionado de manera notable, habiendo sido desarrolladas re- cio K o codificaciones de fase extremas. Estas son sustituidas ging no es aconsejable una disminución mayor del 20% (Fig.
individual. Si se logran mejorar éstos, se mejorará la SNR de la cientemente las secuencias denominadas turbo eco de gradiente por un valor 0 (zero-filling), con lo que, en teoría, se rellenan 21). En los parámetros de este estudio se puede observar que
imagen final. (Turbo Flash, Turbo field eco, etc.). En éstas se utilizan tiempos todas las líneas y el píxel se mantiene cuadrado (Fig. 20). en la imagen de la derecha, se han adquirido únicamente 64 lí-
La S/R puede mejorarse modificando los siguientes pará- de repetición extremadamente cortos, del orden de 10 ms. La cantidad de líneas que no se adquieren está definida por neas en una matriz de 256, y que las líneas no adquiridas han
metros: aumentando el TR, disminuyendo el TE, utilizando Debido a la utilización de ángulos de excitación limitados, el parámetro “porcentaje de scan”. Por ejemplo, un porcenta- sido sustituidas por valores nulos. Esto no quiere decir que la
anchos de banda menores, aplicando técnicas 3D, aumentan- todas estas secuencias se ven penalizadas, en general, por una je de scan del 30% supone que no se ha adquirido un 15% de lí- matriz tenga 256 columnas y 64 filas. En algunos equipos de
do el número de adquisiciones (NEX), y aumentando el tama- baja SNR que obliga, con frecuencia, a un aumento del núme-
ño del voxel. ro de adquisiciones.

b) Reducción del número de adquisiciones


Resolución espacial El número de adquisiciones o de excitaciones es el núme-
ro de veces que se recolectan los datos por cada codificación
La resolución espacial o capacidad de diferenciar dos pun- de fase. Cuando se duplica el número de adquisiciones la SNR
tos cercanos y pequeños en la imagen, traduce la nitidez en la mejora en , esto es, aproximadamente un 41%.
visualización de las estructuras. Básicamente depende del ta- La relación entre el número de adquisiciones y la duración
maño del voxel, y por lo tanto de tres parámetros principales de la exploración es aritmética. Si se duplica el número de ad-
como son: el tamaño de la matriz, el campo de medición o quisiciones, se duplica el tiempo de exploración. El mínimo
FOV, y el grosor de corte. Como el voxel suele ser anisotrópi- tiempo de exploración se consigue con 1 NEX, siendo habitual
co (la dimensión en el eje z es mucho mayor que en x,y), la re- la utilización de 1-4 NEX en las secuencias convencionales. En
solución no es igual en todas las dimensiones, siendo menor en secuencias rápidas como TSE y Turbo eco de gradiente se
la dirección z. puede alcanzar los 8-12 NEX.
La resolución se puede aumentar utilizando matrices ma-
yores (512x512 en vez de 128x128), disminuyendo el FOV, o c) Reducción del número de codificaciones de fase
disminuyendo el grosor de corte, todo ello encaminado a dis- El número de codificaciones de fase afecta directamente Fig. 20. Ejemplo de partial scan o zero-filling. En una matriz de Fig. 22. FOV rectangular. Se adquieren líneas alternas del espacio
minuir el tamaño del voxel. El efecto adverso en una drástica al tiempo de adquisición de la imagen. Existen varias técnicas 256x256, en la que se han eliminado el 30% de las codificaciones K, “comprimiéndose” la matriz final. El número de líneas no adqui-
disminución de la S/R, que exige aumentar el número de ad- en las que se reduce el número de codificaciones de fase, con de fase, siendo sustituidas por valores 0. Se mantiene un FOV cua- ridas depende del porcentaje de FOV rectangular. En porcentajes
quisiciones. Esto junto al aumento del número de codificacio- lo que es necesario efectuar un menor número de TR o ciclos. drado. menores del 50% se mantienen las líneas centrales del espacio K.

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20 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 1 / Técnica de la Imagen por Resonancia Magnética • 21

Los artefactos por movimiento son más acentuados, pues-


to que si aparecen durante una fase de la adquisición, también
son duplicados con los datos sintéticos o calculados. Por este
motivo, se aplica con frecuencia al estudio de estructuras y zo-
nas anatómicas menos susceptibles a artefactos por movi-
miento, así como para técnicas de alta resolución, que preci-
sarían de tiempos de adquisición largos.
Existen combinaciones de todas las técnicas revisadas (por-
centaje de scan, FOV rectangular, Fourier parcial). Incluso
existen otras combinaciones encaminadas a la obtención más
rápida de imágenes, como es la utilización de una secuencia con
un TR corto, TE corto y Fourier parcial, como en la secuencia
denominada RASE (Rapid acquisition spin-echo).

Fig. 23. FOV rectangular. Ejemplo de FOV rectangular al 50%. Se Fig. 24. Simetría hermitiana del espacio K. Representación del Fig. 26. Fourier parcial. Ejemplo de un corte sagital del cráneo con
adquiere una línea de cada dos. El detalle de la imagen se mantie- espacio K en forma de cuadrícula. Simetría hermitiana o conjuga- un espacio K al 100% (imagen superior), y la misma con un half Otras lecturas del espacio K
ne prácticamente intacto, debido a que se no se eliminan las codi- da del espacio K: cada punto de muestreo del eco a un lado del es- scan al 60% (imagen inferior), en la que el tiempo de adquisición
ficaciones de fase extremas. pacio K, tiene otro simétrico en el lado opuesto. es un 40% menor. La calidad de la imagen es prácticamente igual. En las secuencias que se basan en el relleno de varias líne-
as del espacio K por cada TR se pueden realizar dos tipos de ba-
rrido o relleno. El recorrido del espacio K desde una codificación
RM es posible eliminar codificaciones fase extremas sin ser sus- nea porque lo que se fracciona es el número total de codifica- de fase extrema hasta la opuesta pasando por el centro se de-
tituidas por ningún valor. Si simultáneamente se mantiene un ciones de fase y no el número de adquisiciones, que en ningún esto no sucede, por lo que en la práctica se adquieren algo más
nomina barrido lineal. Inicialmente se obtiene el eco con una co-
FOV cuadrado, el píxel se alargará en la dirección de la codifi- caso puede tener un valor inferior a la unidad. de la mitad de las líneas (Fig. 25), debido a los errores de fase dificación de fase -127 y finalmente el eco +128 (Fig. 27).
cación de fase (píxel rectangular). Esto produce un emborro- Las imágenes generadas mediante Fourier parcial se basan a través de la muestra.7 Estas líneas adicionales sirven para la Otra posibilidad es un relleno que comienza en el centro,
namiento similar al caso anterior. en la denominada simetría hermitiana del espacio K ya descri- corrección de dichos errores.22 con la codificación de fase 0, y alternativamente se obtienen
ta anteriormente (Fig. 24). La señal de eco obtenida con una La disminución del tiempo de adquisición en la técnica de los ecos hacia la periferia hasta alcanzar los extremos (barrido
b) FOV rectangular codificación de fase positiva, o de un lado del espacio K, es si- Fourier parcial es proporcional al número de líneas que se de- centro-extremos o low-high) (Fig. 27). Este barrido se puede
Este tipo de relleno se basa en la adquisición alterna de lí- métrica con respecto a la señal con la misma codificación de jan de obtener. Normalmente suele ser del 40-45% (Fig. 26). efectuar alternado codificaciones de fase positivas y negativas
neas del espacio K. La alternancia se efectúa a expensas de las fase negativa, o del lado opuesto del espacio K. El valor de un Con esta técnica, el FOV y el tamaño del vóxel permanecen en un segmento, o adquiriendo segmentos que tengan codifi-
líneas más alejadas del centro del espacio K para no compro- punto en un lado del espacio K es el complejo conjugado de su inalterados. caciones de fase únicamente positivas o negativas.30
meter la resolución de contraste ni la SNR, al ser adquiridos punto simétrico respecto al origen. Ambos puntos tienen un La técnica de Fourier parcial se ve penalizada con una cier- En el barrido centro-extremos (low-high), las codificacio-
ecos con mayor señal. Las líneas no adquiridas no se represen- componente real del mismo signo y un componente imagina-
ta pérdida de la SNR. Por ejemplo, con una adquisición al 50% nes de fase bajas, que aportan el contraste de la imagen, se ad-
tan, y el FOV se “comprime” para rellenar estos huecos (Fig. rio de signo contrario.
la SNR se reduce por un factor, comparada con una lectura to- quieren al comienzo del TR, mientras que en el barrido lineal
22). El campo final es rectangular, manteniendo un píxel cua- La simetría es perfecta si el campo magnético principal y
tal del espacio K. los ecos centrales se adquieren en la mitad del barrido (Fig. 28).
drado. Este método se utiliza para acortar el tiempo de adqui- los gradientes son perfectamente homogéneos. En la realidad
sición y, simultáneamente, acoplar el campo de medición a de-
terminadas regiones anatómicas.
La resolución espacial y el detalle en la imagen se mantie-
nen, ya que se adquieren suficientes codificaciones de fase ex-
tremas (1 de cada 2 en un FOV rectangular al 50%) (Fig. 23).
Por ejemplo, en una matriz de 256 x 256 con un FOV al 75%
se miden, únicamente, 192 codificaciones de fase o perfiles y
el tamaño del FOV final en la dirección de la codificación de fa-
se disminuye en un 25%.

c) Fourier parcial o Half Fourier.


La imagen con Fourier parcial o Half Fourier es un méto-
do de reconstrucción de la imagen que sólo adquiere los datos
o ecos de aproximadamente la mitad del espacio K. (Fig. 24).
9 Aunque en teoría es posible la lectura de sólo la mitad del es-

pacio K, en la práctica se adquiere algo más de la mitad, entre


un 60-75%, para generar una imagen. A esta forma de adqui- Fig. 27. Barridos del espacio K. Tipos básicos de lectura del espa- Fig. 28. Intensidad de los ecos según el barrido del espacio K.
sición también se la denomina técnica de simetría de fase con- Fig. 25. Fourier parcial. Ejemplo de Fourier parcial al 60%: se ad- cio K: barrido centro-extremos (izquierda), y barrido lineal de ex- En un barrido lineal los ecos centrales del espacio K se adquieren
jugada (phase conjugate symmetry). quieren el 60% de las líneas del espacio K. Para la reconstrucción tremo a extremo (derecha). en el centro de la adquisición (esquema superior). En un barrido
En algunas publicaciones se la denomina, de manera inco- final de la imagen, el 40% restante se calcula a partir de las líneas centro-extremos los ecos centrales se adquieren al principio (es-
rrecta, NEX fraccionado. Esta última denominación es erró- adquiridas quema inferior).

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22 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 1 / Técnica de la Imagen por Resonancia Magnética • 23

Imagen Key-hole secuencias, siempre que el TR sea lo suficientemente largo pa-


Esta modalidad de adquisición rápida de imágenes se inicia ra excitar simultáneamente varios cortes. En la adquisición 2D
con una primera adquisición de alta resolución de todo el es- la resolución en la dirección del plano (x,y) puede ser muy al-
pacio K. Posteriormente se adquiere el mismo corte repetidas ta. Por ejemplo con un FOV de 150 y una matriz de 256, la re-
veces con un porcentaje de barrido muy bajo, para reducir el solución es de 0,5. El grosor de corte mínimo es de 3-4 mm,
tiempo de exploración. Para la reconstrucción final de todas las por lo que la resolución en este eje es mucho menor.
imágenes se utilizan los datos completos de la primera, que Con la técnica 3D se puede mejorar mucho la resolución
aportan el detalle, mientras que las demás aportan el contras- en la dirección del grosor de corte. En esta forma se adquiere
te. Esta secuencia se aplica fundamentalmente para estudios un volumen en vez de cortes. Durante la adquisición del volu-
dinámicos y funcionales.6, 14 men total, este se divide a su vez en cortes más o menos finos
en la dirección del grosor de corte (habitualmente el eje z), apli-
cando una 2ª codificación de fase en esta dirección. El tiempo
Técnicas con preparación del contraste de exploración es más largo, siendo el resultado de multiplicar
el TR por el nº de codificaciones de fase en el eje y, y por el nº
Fig. 29. Lectura espiral del espacio K. En la lectura espiral, ini- En este apartado las técnicas más conocidas son las que de codificaciones de fase en el eje z (particiones). El nº de cor-
cialmente se adquieren los puntos centrales del espacio K. permite la supresión de la señal de la grasa. Una secuencia que tes o particiones del volumen depende del nº de codificaciones
se utiliza habitualmente con este propósito es la secuencia de fase en esta dirección, y suele ser de 30 hasta 128. Debido
STIR. Tras la aplicación de un pulso de inversión de 1800, du- al largo tiempo de adquisición, se utilizan secuencias EG, cuyo
rante su recuperación longitudinal, la grasa se suprime apli- TR es mucho más corto que en otras secuencias. La principal Fig. 31. Corte axial de la rodilla SE T2. Masa de gran tamaño en
En estas secuencias que rellenan más de una línea del espacio cando el pulso de 900 cuando su magnetización longitudinal por ventajas de la técnica 3D es la adquisición de cortes muy finos el hueco popliteo, hiperintensa y de estructura heterogénea. Diag-
el punto 0. En los sistemas de medio y alto campo el este tiem- nóstico: liposarcoma mixoide.
K por cada TR se puede efectuar una lectura de todo el espa- sin el inconveniente de una drástica disminución de la S/R.
cio tras un único pulso de excitación (256 ecos). Este tipo de po de inversión suele ser de 100-150 ms. Los inconvenientes de
esta técnica son los largos tiempos de exploración y una S/R
secuencia, como se ha comentado anteriormente, se denomi-
baja (imágenes muy ruidosas)y una alta sensibilidad al movi- SEMIOLOGÍA BÁSICA de la señal en DP depende de si la imagen está verdaderamen-
na single-shot o disparo único.
miento. Su principal aplicación en ME es la detección de zonas te potenciada en DP. Para esto se requieren TR muy largos con
Sin embargo, en la práctica es más habitual la adquisición
con mayor cantidad de agua libre, como el edema, especial- La señal de RM y como consecuencia el contraste en las el fin de eliminar totalmente el efecto T1 (en SE aproximada-
segmentada del espacio K. Los ecos de cada TR rellenan par-
mente si se localiza en la médula ósea, 18 donde mediante otras imágenes depende preferentemente de la DP, el T1 y T2 de los mente 3000-4000ms). En este caso las lesiones son general-
cialmente el espacio K, siendo necesario más de un pulso de ex-
secuencias puede ser difícil la diferenciación entre edema y mé- tejidos, y en menor medida del flujo, perfusión, difusión, etc. mente ligeramente hiperintensas. Habitualmente se utilizan
citación para el relleno total. Por ejemplo, en una matriz de
dula ósea. Dependiendo de la técnica y la secuencia de pulso utilizada un TR más cortos, por lo que la patología y las estructuras con una
256, si cada TR tiene 8 ecos, son necesarios 32 TR o 32 seg-
Otras técnicas de supresión de la grasa se basan en la sa- tejido puede verse blanco, negro, o en todo el rango de grises alta densidad protónica, debido a cierto efecto T1, son discre-
mentos para completar la adquisición.
turación de la grasa por saturación espectral. Estas secuencias intermedios. tamente hipointensas.
Existe un relleno especial del espacio K consistente en una
(CHESS, SPIR, etc.) se basan en la distinta frecuencia de pre- De una manera elemental la mayoría de los tejidos patoló- En la tabla siguiente se esquematiza la señal de algunas es-
lectura espiral. Este tipo de relleno se utiliza en la secuencia
cesión de los átomos de 1H en el agua y en la grasa. Aplicando gicos, al contener una mayor proporción de agua libre, tienen tructuras y patologías en T1 y T2, en secuencias con un con-
EPI. Se adquieren inicialmente los puntos centrales del espa-
al comienzo de la secuencia pulsos de RF en la frecuencia de un T1 más largo y un T2 también más largo por lo que se ven traste estándar como puede ser en SE.
cio K y, progresivamente siguiendo una espiral, los más aleja-
precesión de la grasa, esta se satura. Posteriormente se inicia oscuros en T1 y brillantes en T2 (Figs. 30 y 31). La intensidad
dos del centro (Fig. 29). Para esto es necesaria la aplicación de el ciclo con pulsos de excitación de RF en la frecuencia del 1H Estructura T1 T2
gradientes oscilantes rápidos en los dos ejes, x e y, desfasados en el agua para adquirir la imagen. En el sistema músculo es-
900 entre sí. Músculo: Intermedia Intermedia
quelético esta forma de supresión grasa es útil para el estudio Bazo: Intermedia-baja Intermedia-alta
Este tipo de lectura es menos sensible al decaimiento T2* de meniscos, cartílago articular y para estudios realzados con
y a los artefactos por movimiento. En su modalidad single-shot Hígado: Intermedia-alta Intermedia
gadolinio.
se utiliza con matrices de 64x64, obteniéndose imágenes de Hueso, cartílago fibroso,
En la secuencias turbo EG (Turbo FLASH, TFE etc.) se
muy baja resolución. calcificaciones, tendones: Baja Baja
aplica un pulso de preparación consistente en un pulso de in-
La forma de adquisición espiral segmentada se utiliza para Grasa: Alta Intermedia-alta
versión de 1800, para aumentar el contraste durante la adqui-
reducir los artefactos por susceptibilidad magnética y obtener Líquido: Baja Alta
sición de la imagen. Esta secuencia rápida, basada en las se-
Líquido proteinaceo: Alta Alta
imágenes con mayor resolución. En esta modalidad cada espi- cuencias de EG, tiene escasas aplicaciones en ME, utilizándo-
Colecciones serosas: Baja Alta
ral se rota 900 con respecto a la anterior. se habitualmente para estudios dinámicos de cuerpo.
Procesos patológicos: edema,
En cualquiera de sus modalidades, puede considerarse que
inflamación, tumor: Baja Alta
el relleno espiral es la forma más eficiente de barrido del espa-
Hematoma subagudo: Alta Alta
cio K,27 debido a que es la forma más rápida de cubrir una zo- Adquisición 2D versus 3D Hematoma agudo: Variable Alta
na circular del espacio K. Las imágenes obtenidas son muy po-
Hematoma crónico: Variable Baja
co sensibles a los fenómenos de turbulencia por el flujo, por lo La adquisición 2D supone la excitación de cortes indepen-
Cartílago hialino: Baja Intermedia
que actualmente se utilizan para estudios vasculares y cardia- dientes, bien un corte por cada TR, o bien varios cortes por ca-
cos. El inconveniente principal es la complejidad de la recons- da TR (técnica multicorte). La primera forma de adquisición Fig. 30. Corte axial de la pelvis SE T1. Masa hipointensa de bor-
trucción de la imagen a partir de los datos obtenidos de este se aplica preferentemente en las secuencias rápidas, para es- des bien definidos en el músculo pectíneo y alteración de la señal Naturalmente la intensidad de la señal de un proceso pa-
modo, por lo que en la práctica clínica no ha sustituido al FOV tudios dinámicos o con respiración mantenida, mientras que la del fémur adyacente. Mixoma intramuscular asociado a displasia tológico depende del órgano o estructura de referencia, o en el
rectangular o al barrido parcial. técnica multicorte se aplica de forma habitual en todo tipo de fibrosa (Síndrome de Mazabraud). que asiente. Por ejemplo en una rotura meniscal, la zona de

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24 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 1 / Técnica de la Imagen por Resonancia Magnética • 25

cias EG. Esta técnica consiste en la aplicación de un pulso de


RF fuera de resonancia, saturando el agua ligada a las macro-
moléculas, al comienzo de la secuencia. Esto aumenta nota-
blemente el contraste entre el líquido sinovial hiperintenso, y
el cartílago algo más oscuro.
Utilizando las técnicas adecuadas, se pueden diferenciar 3
capas: una fina capa superficial hipointensa (que corresponde
a la lámina splendens), una capa intermedia más gruesa, rica
en protones, y una capa interna hipointensa que corresponde
a la zona de cartílago calcificado.

Imagen de la médula ósea

La médula ósea sufre transformaciones con la edad, con-


virtiéndose en médula amarilla a partir de la adolescencia. El
proceso suele comenzar en la diáfisis de los huesos largos dis-
Fig. 32. Cortes sagitales SE T1 (izq.) y EG T2* (dcha.) . Imagen li- Fig. 35. Artografía RM de hombro. Corte axial T1 con saturación
tales. En la edad adulta persisten zonas de médula roja en la
neal que atraviesa el menisco en su porción periférica, hiperintensa de la grasa. Ausencia de visualización, por avulsión, del rodete gle-
pelvis la columna y el cráneo. Esta mezcla de médula roja y
en T1 con respecto al menisco, y en T2* (efecto artrográfico). Diag- noideo en su porción anteroinferior. Paciente con luxación recidi-
nóstico: rotura periférica del cuerno posterior del menisco interno. Fig. 33. Corte coronal de la rodilla EG T2*. Derrame articular vi-
amarilla puede producir áreas de médula con una señal hete-
vante de hombro.
sible en el receso suprarotuliano con extensas imágenes hipoin- rogénea.
tensas en la sinovial que corresponden a depósitos de hemosideri- La médula amarilla está compuesta en un 90% por grasa,
na. Las secuencias de eco de gradiente (EG) son muy sensibles a y en un 10% por agua, de tal manera que debido al T1 corto es
fractura, muestra una intensidad de señal mayor que el menis- los efectos de susceptibilidad magnética facilitando la identifica- hiperintensa en T1. Su señal se puede anular con técnicas de prescindible para su demostración intraarticular la presencia de
co en todas las secuencias, tanto T1 como T2, cuya intensidad ción de depósitos de hemosiderina. Diagnóstico: Sinovitis vellono- supresión grasa (SPIR o STIR). La médula roja es celular en un una sinovitis activa.34 Esta técnica se utiliza menos que la in-
de señal es muy baja (Fig. 32).1 dular pigmentada. 20% y contiene agua en un 40%. Su señal es isointensa con el yección intraarticular directa.
El contraste más estándar y fácilmente reconocible es el músculo tanto en T1 como en T2, aún utilizando técnicas de
que se obtiene en la secuencia SE. Todas las demás secuencias supresión grasa.
tienen características especiales en cuanto al contraste. Por utilizar secuencias potenciadas en T1 o en T2. En el primer La mayoría de los procesos patológicos alargan el T1 de la ANGIOGRAFÍA POR RM
ejemplo las secuencias EG potenciadas en T2* la intensidad de grupo se utilizan secuencias con potenciación preferente en DP médula, visualizándose hipointensos con respecto a la grasa cir-
señal de la grasa puede ser similar a la del músculo, y la señal con saturación espectral de la grasa (Fig. 34). Para una mayor cundante. Las secuencias potenciadas en T1 son sensibles pa- La angiografía, o estudio de los vasos sanguíneos, median-
de la médula ósea muy baja por efectos de susceptibilidad mag- resolución pueden utilizarse técnicas 3D. En las secuencias T2 ra la detección de patología medular. Las secuencias de supre- te RM puede efectuarse actualmente mediante cuatro técni-
nética. En TSE T2 la señal de la grasa es igual que en SE T1. la visualización del cartílago se puede mejorar con la técnica de sión grasa aumentan la capacidad de detección de la patología, cas: tiempo de vuelo o time of flight (TOF), contraste de fase
En esta secuencia la señal de estructuras con un T2 muy cor- transferencia de la magnetización (MTC), junto con secuen- especialmente en el caso del edema medular, al suprimir la se- o phase contrast, técnicas de sangre negra, y técnicas con Ga-
to, como el cartílago fibroso, es muy baja. En esta secuencia, ñal de la grasa. dolinio.
por efecto MTC, algunas lesiones no contrastan suficiente- La técnica TOF se basa en el realce de los vasos vascular
mente con el órgano de referencia. aumentando la señal de los protones móviles de la sangre y, si-
La señal y el contraste de la patología no siempre es como ARTROGRAFÍA POR RM multáneamente, suprimiendo la señal de los protones de los te-
se ha descrito anteriormente. En ocasiones las lesiones se pue- jidos estacionarios. La alta señal de la sangre se basa en el fe-
den ver hiperintensas en T1, o hipointensas en T2. Las lesio- La artrografía por RM es una técnica claramente estable- nómeno del realce de flujo (flow related enhancement) que
nes hiperintensas en T1 pueden ser por una alto contenido en cida para el diagnóstico de lesiones del cartílago articular, le- muestran los vasos en las secuencias de eco de gradiente. La
grasa (como tumores grasos: lipomas, liposarcomas, etc.), le- siones condrales y cuerpos libres intraarticulares. Consiste en señal de los tejidos que rodean los vasos (tejidos estacionarios)
siones quísticas y/o necróticas, con un alto contenido proteico el relleno y distensión del espacio articular con medio de con- se atenúa o suprime por la aplicación de TR muy cortos que sa-
(quistes con estas características), o por la existencia de sus- traste, específicamente compuestos de gadolinio. El contraste turan su señal. Por el contrario los protones de la sangre fuera
tancias paramagnéticas que acortan el T1, como los productos puede alcanzar la cavidad articular por inyección directa, o por del corte que llegan con un vector longitudinal grande no da
de degradación de la sangre en los hematomas subagudos. administración endovenosa. La administración directa consis- tiempo a que se saturen durante su paso por el corte, mante-
En otras ocasiones las lesiones pueden ser hipointensas en te en inyectar una solución de gadolinio y suero salino (0,1 cc niendo un vector de magnetización longitudinal grande y, co-
T2. La causa puede ser una baja celularidad (baja DP), como de gadolinio en 20 cc de suero) antes del examen RM. 28 Para mo consecuencia, muestran una alta señal. La técnica es sen-
en algunas lesiones fibrosas, o por la presencia de sustancias fe- la visualización de la articulación distendida se utilizan secuen- cilla, pudiéndose efectuar en la mayoría de los equipos de RM.
rromagnéticas o de calcio (Fig. 33). cias T1 con supresión grasa (preferentemente supresión es- Los vasos se demuestran mejor si son perpendiculares al cor-
pectral o SPIR) (Fig. 35). La articulación más comúnmente es- te, y es posible demostrar selectivamente arterias o venas, apli-
tudiada mediante esta técnica es el hombro, y sus indicaciones cando bandas de saturación para eliminar el flujo en una direc-
Imagen del cartílago Fig. 34. Corte axial de la rodilla potenciado en DP con satura- principales son el estudio del complejo cartílago-ligamentoso, ción determinada. La angiografía por técnica TOF puede ad-
ción espectral de la grasa. El cartílago muestra una intensidad de y del manguito de los rotadores. quirirse en forma 2D o 3D. La técnica 2D es más rápida pero
El abundante contenido en agua del cartílago hace que sea señal intermedia, existiendo un excelente contraste con el líquido Si el contraste es administrado por vía endovenosa este es tiene menor resolución. La técnica 3D muestra más detalle y
especialmente susceptible de estudio mediante RM. Se pueden sinovial adyacente. Diagnóstico: cartílago rotuliano normal. secretado posteriormente a través de la sinovial, siendo im- está más indicada en vasos finos y tortuosos, pero es más len-

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26 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 1 / Técnica de la Imagen por Resonancia Magnética • 27

ta. En la técnica TOF la señal de los vasos puede realzarse con La angiografía RM con gadolinio se basa en el acortamien- actuales permiten la combinación de varias bobinas para el es- nóstico rutinario de los tumores de las partes blandas no está in-
la administración de gadolinio endovenoso. Los cortes obteni- to del T1 de la sangre cuando se inyecta una sustancia para- tudio de áreas con diferentes FOV y una alta S/R. Para cubrir dicada la utilización de gadolinio, ya que aumenta la duración de
dos se reconstruyen y se visualizan mediante técnica MIP. magnética, como un compuesto de Gd. Se utiliza la técnica 3D áreas extensas con una alta S/R se utilizan bobinas multiele- la exploración, la encarece, y no suele aumentar la capacidad de
La técnica angiográfica de contraste de fase (phase contrast con secuencias de eco de gradiente con TR y TE muy cortos. mento o phased-array. detección ni la caracterización. Se ha propuesto la diferenciación
o PC) es algo más compleja, y requiere una tecnología más so- El gadolinio produce una rápida recuperación del vector de entre tumores benignos y malignos por el grado de vasculariza-
fisticada. Se basa en los cambios de fase de los protones de la magnetización longitudinal (acortamiento del T1) de la sangre, ción y realce. Sin embargo el gran solapamiento que puede exis-
sangre con respecto a los de los tejidos estacionarios a lo largo que no se satura aún con tiempos de repetición tan cortos, CONTRASTE INTRAVENOSO (GADOLINIO) tir entre ambos no permite una diferenciación fiable por el gra-
de un gradiente. Se aplican gradientes bipolares (gradiente po- mientras que los tejidos estacionarios sufren el efecto de la sa- do y rapidez del realce tras la administración de Gd (35).
sitivo e inmediatamente un gradiente en sentido opuesto para turación, y la consiguiente pérdida de señal. Los datos 3D se Aunque el contraste entre los tejidos es muy alto en la RM, En las lesiones inflamatorias articulares la administración
refasar los protones) en las tres direcciones del espacio. Los te- adquieren durante el primer paso del bolo de contraste por el en ocasiones es insuficiente para diferenciar las estructuras nor- de contraste permite diferenciar entre el líquido articular y la
jidos no móviles (tejidos estacionarios) no presentan una ga- territorio vascular deseado, lo que exige un cálculo del tiempo males y patológicas, o para caracterizar estas últimas. Los me- membrana sinovial, pudiendo valorarse el grado de hipertrofia
nancia neta de la fase al compensarse el gradiente positivo con de paso o timing muy preciso. Como el tiempo de circulación dios de contraste utilizados en el sistema músculo-esquelético sinovial existente. Ocasionalmente la utilización del medio de
el negativo. La sangre, sin embargo, mantiene un cierto cam- de la sangre puede ser muy variable, es aconsejable la utiliza- modifican la señal de los tejidos aumentando la relajación T1. contraste resulta útil en la evaluación de la infección musculo-
bio de fase al moverse fuera del plano, que no se compensa con ción de un inyector automático en vez de inyección manual, y El medio de contraste más utilizado son los compuestos de ga- esquelética al diferenciar un proceso infeccioso en fase flemo-
el segundo gradiente. Este desfase se puede medir. La selec- un mecanismo de detección automática de la llegada del bolo dolinio (Gd). El Gd+++ es una sustancia paramagnética que tie- nosa, donde va a existir un realce difuso, de un absceso que va
ción y amplitud de los gradientes permiten demostrar sangre de contraste. Con esta técnica los tiempos de exploración son ne 7 electrones no pareados. Un electrón no pareado tiene un a presentar una captación periférica.
arterial o venosa, según la velocidad del flujo. Se puede adqui- más cortos que en las técnicas anteriores, del orden de segun- momento magnético grande; 657 veces mayor que el del pro-
rir con técnica 2D o 3D. Los cortes son reconstruidos y los va- dos, pudiendo efectuarse con respiración mantenida. Es la téc- tón. Los medios de contraste de Gd no son específicos de nin-
sos se muestran finalmente con técnica MIP, al igual que en nica utilizada actualmente para el estudio de los grandes vasos, gún tejido. Su mecanismo de acción es indirecto, influencian- BIBLIOGRAFÍA
TOF. Las secuencias utilizadas en la angiografía por PC son las y ramas principales de la aorta abdominal. do la relajación de los tejidos adyacentes, su T1. La distribu-
de eco de gradiente con ángulo limitado (Figs.36 y 37). 1. Anderson MW, Raghavan N, Seidenwurm DJ, Greenspan A, Drake C.
ción del contraste en los tejidos es bicompartimental, como en
Evaluation of meniscal tears: fast spin-echo versus conventional spin-echo
Las técnicas de sangre negra se basan en la pérdida de se- los compuestos yodados, vascular e intersticial. magnetic resonance imaging. Acad Radiol 1995; 2: 209-214
ñal que presentan los protones móviles en las secuencia basa- BOBINAS Es posible aumentar el contraste entre tejido normal y la 2. Arndt WF 3rd, Truax AL, Barnett FM, Simmons GE, Brown DC. MR
das en los ecos del espín. Para producir una señal, los proto- lesión aprovechando la fase vascular del realce, marcando las diagnosis of bone contusions of the knee: comparison of coronal T2-weigh-
nes deben recibir un pulso de excitación y otro de refase de Las bobinas o antenas de recepción son los elementos que diferencias de la vascularización entre un parénquima normal ted fast spin-echo with fat saturation and fast spin-echo STIR images with
1800. Los protones estacionarios reciben ambos, mientras que se colocan cerca de la zona a explorar para recibir la señal de y otro patológico (Fig. 38). conventional STIR images. Am J Roentgenol 1996; 166: 119-124
los protones móviles (la sangre) que han abandonado el corte RM. Para los estudios del sistema músculo-esquelético se pue- En los tumores de partes blandas y en los tumores óseos la 3. Bruder H, Fischer H, Reinfelder H, Schmitt F. Image Reconstruction for
antes del pulso de refase, no emiten señal. Al contrario de lo den utilizar según su forma antenas de volumen o antenas de Echo Planar Imaging with Nonequidistant k-Space Sampling. Magn Reson
utilización de compuestos de gadolinio, tanto en forma de estu-
Med 1992;23: 311-323
que sucede en las técnicas descritas previamente (TOF y PC) superficie, y según su tecnología antenas lineales y antenas de dios dinámicos como estáticos, permite diferenciar zonas de tu-
4. Bydder GM, Steiner RE, Blumgart LH, Khenia S, Young IR. MR imaging
la señal proviene de los tejidos estacionarios, mientras que la cuadratura. Lo ideal es la combinación de antenas de volumen, mor viable, necrosis y edema peritumoral, y por lo tanto la res- of the liver using short TI inversion recovery sequences. J Comput Assist
sangre es negra. Este efecto de sangre negra aumenta cuan- que rodean casi totalmente la zona a estudiar, y antenas de puesta al tratamiento. Asimismo es útil para la diferenciación en- Tomogr 1985; 9: 1084-1089
to mayor es la velocidad de la sangre, mayor es el grosor del cuadratura, que reciben la señal por dos canales ortogonales, tre una recidiva tumoral y cambios postquirúrgicos. Para el diag- 5. Constable RT, Anderson AW, Zhong J, Gore JC. Factors influencing con-
corte y mayor es el parámetro TE. El efecto también es más aumentando la señal en un 40% con respecto a las bobinas li- trast in fast spin-echo MR imaging. Magn Reson Imaging 1992; 10: 497-511
marcado en las secuencias SE multieco, como la secuencia neales. Como principio básico la bobina debe estar lo más cer- 6. Duerk JL, Lewin JS, Wu DH. Application of keyhole imaging to inter-
TSE. 20 ca posible y cubrir toda la zona a estudiar. Los equipos de RM ventional MRI: a simulation study to predict sequence requirements. J
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Fig. 38. Corte axial de la región axilar, T1 con saturación de la proving the temporal resolution of functional MR imaging using keyhole
grasa, tras la administración de Gd intravenoso. Masa de as- technicques. Magn Reson Med 1996; 35:854-860
Figs. 36 y 37. a) Cortes sagitales de rodilla SE T1. Imágenes tubulares hipointensas de aspecto serpinginoso que se dirigen desde los pecto infiltrativo entre la escápula y la pared torácica que presen- 15. Haase A, Frahm J, Matthaei D. FLASH imaging: rapid NMR imaging using
vasos popliteos hacia la articulación. b) Angiografía RM por contraste de fase. Se delimita correctamente la lesión vascular y sus vasos de ta un marcado realce, con buen contraste entre la masa y los teji- low flip angle pulses. J Magn Reson 1986; 67: 217-225
drenaje. Diagnóstico: malformación arterio-venosa sinovial. dos adyacentes. Diagnóstico: fibromatosis agresiva. 16. Hahn E. Spin echoes. Phys Rev 1950;80: 580-594

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28 • RM del Sistema Musculoesquelético

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BUSCAR CAPÍTULO 2 / RM del Hombro • 29

RM DEL HOMBRO
FAUSTINO ABASCAL ABASCAL
Instituto Radiológico Cántabro. Clínica Mompía. Cantabria.

INTRODUCCIÓN nohumeral se mantiene por mecanismos estabilizadores pasi-


vos y activos. Los mecanismos estabilizadores pasivos com-
El dolor de hombro es un motivo frecuente de consulta en prenden el tamaño, forma e inclinación de la fosa glenoidea, la
los servicios de traumatología únicamente superado por la cer- presión intracapsular negativa, la adhesión y cohesión de las su-
vicalgía y la lumbalgía. La práctica de deportes que implican al perficies articulares, las estructuras capsulares y ligamentosas,
miembro superior en elevación y la actividad laboral de movi- el labrum glenoideo y las estructuras óseas limitadoras (acro-
mientos repetitivos del hombro contribuyen a que actualmen- mion y apófisis coracoides). Los mecanismos estabilizadores
te la omalgía tenga una prevalencia entre un 7 y 20% en la po- activos son los tendones del manguito rotador y el tendón de
blación adulta. Las aportaciones en los últimos años derivadas la porción larga del bíceps.
de la cirugía artroscópica, la resonancia magnética y los estu- Alrededor de la articulación glenohumeral se encuentra la
dios anatómicos han ido perfilando las distintas entidades cápsula articular. En comparación con las cápsulas de otras ar-
anatomopatológicas que afectan a las estructuras del hombro. ticulaciones, la glenohumeral es relativamente laxa y permite
Los métodos de imagen son de gran utilidad en la confirmación que la articulación realice movimientos amplios. Mientras que
de la sospecha diagnóstica de patología del hombro, estableci- la cápsula posterior siempre se inserta en el labrum posterior,
da por la historia y la exploración clínica, sin embargo la posi- la inserción capsular anterior es más variable, habiendo sido cla-
ble discordancia entre los hallazgos de imagen y la clínica de- sificada en tres tipos por Zlatkin.136 En el tipo I, que es el más
saconsejan su uso indiscriminado. Además el hombro es una frecuente, la inserción se sitúa en el vértice o en la base del la-
articulación compleja con numerosas estructuras y variantes brum. El tipo II se inserta en la fosa glenoidea cerca de la base
anatómicas que pueden conducir a errores en el diagnóstico y del labrum. En el tipo III la inserción capsular se localiza en el
en el tratamiento. Esto hace que sea imprescindible una co- cuello escapular lejos del labrum. Esta variación en el punto de
municación más efectiva entre radiólogos y traumatólogos. inserción de la cápsula anterior se cree que es de origen con-
En este capítulo revisaremos la utilidad de la RM conven- génito, aunque algunos investigadores han sugerido que las in-
cional y de la artrografía-RM en la evaluación de la patología serciones más mediales pueden ser la consecuencia de lesiones
del hombro. traumáticas que producen despegamientos capsulares de la gle-
noides.136, 137
Los ligamentos glenohumerales son refuerzos de la cápsu-
ANATOMÍA la anterior22 que constituyen los principales estabilizadores pa-
sivos, especialmente el inferior.122 El ligamento glenohumeral
La cintura escapular está constituida por cuatro articula- superior se origina en el tubérculo glenoideo superior, anterior
ciones diferentes; la glenohumeral, la acromioclavicular, la es- a la inserción del tendón de la porción larga del bíceps, se une
ternoclavicular y la escapulotorácica que actúan de forma si- al ligamento glenohumeral medio, al bíceps y al labrum y se in-
nérgica y permiten que el hombro sea la articulación de mayor serta en la región de la corredera bicipital, por encima de la tu-
movilidad del cuerpo. La discrepancia existente entre las su- berosidad menor.13 Este ligamento está presente en el 90-97%
perficies articulares proporciona a la articulación glenohume- de los pacientes. Su grosor es muy variable, estando bien de-
ral un amplio rango de movimiento, pero también causa ines- sarrollado en un 50% de los casos. El ligamento glenohumeral
tabilidad a la articulación. La estabilidad de la articulación gle- medio tiene un origen amplio en el reborde glenoideo, justo por
30 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 2 / RM del Hombro • 31

debajo del tubérculo glenoideo superior y se inserta en el as- Snyder132, 133 el complejo Buford se encontró únicamente en el imágenes axiales se obtienen desde la articulación acromiocla-
pecto anterior del cuello anatómico del húmero, medial a la tu- 1.5% de los casos. vicular hasta el margen glenoideo inferior. Son las más útiles en
berosidad menor, en el labrum y en el cuello escapular.22 Es el El manguito rotador está constituido por los tendones de la valoración del labrum glenoideo, las estructuras capsulares
más variable de los ligamentos glenohumerales en tamaño y los músculos supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor y el tendón de la porción larga del bíceps. Los cortes axiales
grosor,13 pudiendo ser cordonal, tan grueso como el tendón de que se originan en el dorso de la escápula y se insertan superior además sirven de localizador para la obtención de las imágenes
la porción larga del bíceps, muy delgado e incluso estar ausen- y posteriormente en la tuberosidad mayor del húmero, y el ten- sagitales y coronales oblicuas. Las imágenes coronales oblicuas
te.109 El ligamento glenohumeral inferior se origina en los dos dón del músculo subescapular que tiene un origen amplio en la se orientan paralelas al trayecto del tendón del supraespinoso.
tercios inferiores de la glenoides y se inserta en el cuello hu- superficie anterior de la escápula y se inserta mediante múlti- Estas imágenes deben incluir al músculo subescapular ante-
meral en forma de collar o de “v”.82 Este ligamento es la por- ples tendones en la tuberosidad menor. riormente y a los músculos infraespinoso y redondo menor en
ción más gruesa de la cápsula. Está formado por dos bandas, El tendón de la porción larga del bíceps se origina en el los cortes más posteriores. Esta orientación es adecuada para
anterior y posterior, y un receso axilar. En condiciones nor- tubérculo glenoideo superior o en la porción superior del la- la valoración del tendón del supraespinoso, la bursa subacro-
males existe un foramen entre el ligamento glenohumeral su- brum y cruza intraarticularmente paralelo al ligamento gle- mio-subdeltoidea y la articulación acromioclavicular. Las imá-
perior y el ligamento glenohumeral medio que comunica con la nohumeral superior. Sale de la articulación anterosuperior- genes sagitales oblicuas se orientan perpendiculares al tendón
bursa subescapular (foramen de Weitbrecht) y otro entre el li- mente a la altura del cuello anatómico del húmero para en- del supraespinoso y deben extenderse desde el aspecto más la-
gamento glenohumeral medio y el ligamento glenohumeral in- trar en la corredera bicipital. A su salida de la articulación el teral de la cabeza humeral a la fosa glenoidea. Permiten la eva-
ferior (foramen de Rouviere).71 luación del arco coracoacromial, la morfología acromial y los Fig. 1. Imagen axial de artrografía-RM con gadolinio en la que se
tendón se encuentra recubierto por una vaina sinovial. Cer-
observan burbujas aéreas (flechas) que pueden simular cuerpos li-
El labrum glenoideo es un anillo fibrocartilaginoso inserta- ca del punto de salida está reforzado por el ligamento cora- músculos del manguito rotador. Además con frecuencia son
bres intraarticulares.
do en la periferia de la glenoides que aumenta la profundidad cohumeral y en la corredera bicipital por el ligamento trans- útiles para confirmar la presencia de roturas tendinosas y va-
de la cavidad articular glenoidea. También aumenta la super- v e r s o . 31 lorar su tamaño y extensión.110, 125
ficie de la glenoides en los planos vertical y horizontal para con- El arco coracoacromial esta constituido por la superficie in- Las secuencias espín-eco convencionales han sido las más
seguir una mejor adaptación de la cabeza humeral.19 El labrum ferior del tercio anterior del acromion, el ligamento coracoa- utilizadas en el estudio del hombro, especialmente el mangui- y rotación externa (posición ABER) mejora la visualización
anterior tiene una enorme variabilidad en forma y grosor, pu- cromial, el tercio anterior de la coracoides, la articulación acro- to rotador y las estructuras óseas. Las imágenes potenciadas de la superficie inferior del manguito rotador y de las roturas
diendo ser triangular, redondeado, achatado, hendido, hipo- mioclavicular y el extremo distal de la clavícula. Estabiliza y evi- en T1 proporcionan excelente detalle anatómico, mientras que del labrum anterior.96, 115 El brazo se eleva y la palma de la
plásico e incluso ausente. El labrum posterior es generalmente ta el ascenso de la cabeza humeral. las secuencias potenciadas en T2 son necesarias para la de- mano se coloca debajo del cuello. Sobre un localizador coro-
triangular y más pequeño.110 Detrisac y Johnson describieron La bursa subacromio-subdeltoidea se localiza por debajo tección de patología. En los últimos años, las secuencias fast nal, se obtienen imágenes axiales oblicuas paralelas a la diáfi-
cinco tipos de labrum.22 Williams132 simplificó esta clasificación del acromion y del ligamento coracoacromial y por encima de espín-eco (también conocidas como turbo espín-eco) han susti- sis humeral.96, 117-119 También es conveniente realizar al me-
diferenciando dos tipos de labrum: los tendones del supraespinoso e infraespinoso. Sirve como me- tuido en la mayoría de los casos a las secuencias espín-eco con- nos una secuencia potenciada en T2 para visualizar coleccio-
Tipo 1.- Labrum insertado en la perifería de la glenoides con canismo deslizante entre el manguito rotador y el arco cora- vencionales. La señal de la grasa es más brillante en las se- nes líquidas extraarticulares. Si se utiliza suero salino como
una zona de transición fibrocartilaginosa. Por encima de la línea coacromial. cuencias fast o turbo que en las espín-eco convencionales pu- agente de contraste, el estudio de RM se realiza con secuen-
epifisaria (unión de tercio superior y medio de glenoides) el la- diendo oscurecer pequeñas áreas patológicas adyacentes a la cias potenciadas en T2. El principal inconveniente de usar
brum presenta un aspecto meniscoide con zona central móvil. grasa en las secuencias T2. Por esta razón las secuencias fast suero salino con respecto al gadolinio es la imposibilidad de
Tipo 2.- Labrum completamente insertado en la glenoides TÉCNICA o turbo se emplean con técnicas de supresión grasa. Otras di- determinar el origen de las colecciones líquidas extraarticula-
tanto en su zona central como periférica. ferencias con respecto a las secuencias espín-eco convencio- res.96 La extravasación de contraste y la introducción de bur-
Dentro de las variantes anatómicas del labrum las dos más La posición del paciente es un elemento fundamental en nales incluyen una menor sensibilidad a los efectos de suscep- bujas aéreas, que pueden simular cuerpos libres intraarticu-
importantes son la existencia de un foramen sublabral antero- el estudio mediante RM del hombro. Los pacientes deben ser tibilidad magnética y menor degradación de la imagen por mo- lares (Fig 1), son dos posibles fuentes de error en las explora-
superior y el complejo Buford. El foramen sublabral represen- colocados en decúbito supino con el brazo en posición neutra vimientos del paciente.110, 125 Las secuencias de eco de gradien- ciones de artrografía-RM.96
ta una separación normal entre la porción anterosuperior del o en ligera rotación externa y el dedo pulgar señalando hacia te, especialmente con cortes milimétricos 3D, son muy útiles
labrum y el anillo glenoideo,129 causando con frecuencia erro- arriba o ligeramente lateral. La rotación interna hace que las en la valoración de la patología del labrum.66 Los artefactos de
res de interpretación en RM y en artroscopia con roturas del estructuras capsulares anteriores aparezcan más laxas y peor susceptibilidad magnética son prominentes en estas secuen- PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR
labrum anterior. Se observa en el 11-17% de individuos.19, 129 definidas, haciendo más dificultosa su valoración. La rotación cias, especialmente en el hombro operado. Esto hace que pue-
En el 75% de pacientes con foramen sublabral se observa un externa reduce los artefactos de volumen parcial del tendón dan ser útiles en la identificación de cuerpos libres o focos de La patología del manguito rotador es la causa más fre-
ligamento glenohumeral medio cordonal. El foramen sublabral del supraespinoso. El uso de peso, como un saquito de arena tendinitis calcificante.110 cuente de dolor de hombro. La exploración clínica es extre-
varía desde unos pocos milímetros a todo el cuadrante antero- sobre el codo ayuda en disminuir los movimientos y mantener La inyección intraarticular de gadolinio diluido o suero sa- madamente importante para determinar la presencia de pato-
superior.129 Aunque los términos foramen sublabral y receso la rotación externa. Debido a que se trata de un campo de vi- lino (artrografía-RM), distiende la cápsula articular permi- logía del manguito rotador. Sin embargo, la sintomatología y
sublabral frecuentemente se usan indistintamente en la litera- sión relativamente pequeño de 14 cm o inferior, y se requiere tiendo perfilar la anatomía y patología cápsulolabral y de los los signos clínicos son con frecuencia confusos, y es necesario
tura, no representan los mismos hallazgos. El receso sublabral alta resolución espacial y cortes finos, es fundamental el em- ligamentos glenohumerales, además proporciona una mejor el empleo de métodos de imagen para intentar alcanzar un
describe el espacio formado entre el borde libre del labrum me- pleo de antenas de superficie adaptadas al tamaño del pacien- valoración de las roturas parciales o completas del manguito diagnóstico preciso.
niscoide (tipo 1) y la superficie articular del anillo glenoideo. Ge- te para asegurar una adecuada relación señal-ruido. El efecto rotador.96, 109, 110, 118 El gadolinio se diluye en proporción 1:200
neralmente se localiza por debajo de la porción superior del la- “burnout” que consiste en la aparición de brillo exagerado en con suero salino (0,1 ml de gadolinio, 20 ml de suero salino).
brum, extendiéndose anterior y posteriormente. Nunca exis- los tejidos adyacentes a la antena, se puede disminuir colo- Se inyectan aproximadamente entre 12 y 20 ml de la solución. Síndromes de “impingement”
te foramen sublabral sin la presencia de un receso sublabral, sin cando una pequeña sábana doblada entre la antena y el pa- En los estudios de artrografía-RM con gadolinio habitual-
embargo la presencia de un receso sublabral no indica necesa- ciente.110, 125 mente se emplean secuencias potenciadas en T1 con técnica El síndrome de “impingement” subacromial es una enti-
riamente la coexistencia de un foramen sublabral.61 El complejo El protocolo de RM depende de la sospecha clínica, pre- de supresión grasa para evitar confundir zonas de grasa con dad clínica caracterizada por una variedad de signos y sínto-
Buford es una variante anatómica en la cual existe un ligamento ferencias del radiólogo, equipo y disponibilidad de secuencias. la alta señal del contraste.96, 109, 110, 118 Además de las secuen- mas que resultan de la compresión del tendón del supraespi-
glenohumeral medio cordonal asociado a ausencia de la por- En general todo estudio de RM de hombro debería incluir imá- cias en los planos coronal oblicuo, axial y sagital oblicuo, el noso, la bursa subacromio-subdeltoidea y el tendón de la por-
ción anterosuperior del labrum. En los estudios de Williams y genes en los planos axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo. Las empleo de secuencias adicionales con el brazo en abducción ción larga del bíceps entre la cabeza humeral y el arco cora-

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32 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 2 / RM del Hombro • 33

de RM pueden demostrar las alteraciones de los tendones del


manguito rotador y de las estructuras óseas adyacentes que
ocurren con el “impingement” extrínseco y permiten la corre-
lación con los estadios clínicos.119, 125

“Impingement” extrínseco primario


La RM puede detectar las anomalías óseas y de tejidos
blandos que pueden predisponer a la aparición de “impinge-
ment”.55, 103 Estas incluyen cambios morfológicos del acro-
mion, de la articulación acromioclavicular y del ligamento co-
racoacromial. No obstante, el diagnóstico de “impingement”
debería basarse en criterios clínicos no en los hallazgos de los
estudios de RM, ya que muchas de estas anomalías pueden es-
tar presentes en pacientes asintomáticos.17, 62 Además la ex-
B ploración de RM no se realiza con el brazo del paciente en la
A posición de “impingement”, y dado que las relaciones entre el
arco coracoacromial, el húmero y los componentes del man-
guito rotador cambian con las diferentes posiciones del hom-
bro, los hallazgos de RM obtenidos con el brazo pegado al cuer-
po no traducen lo que ocurre cuando asume la posición que de-
sencadena la clínica dolorosa.99 Fig. 3. Imagen sagital oblicua potenciada en T1 que muestra un
Las anomalías morfológicas del acromion anterior son una acromion con inclinación positiva. El aspecto anterior del acromion
causa frecuente de “impingement” extrínseco primario. En se encuentra más caudal que el aspecto posterior.
1986, Bigliani y cols.8 en un estudio de 140 hombros de cadá-
ver, definieron tres formas de acromion (Figs. 2 A-C). El tipo
I tiene una superficie inferior plana; el tipo II posee una super- se encuentra más caudal que el aspecto medial. La inclinación
ficie inferior cóncava y el tipo III tiene un proceso ganchoso an- lateral del acromion estrecha el desfiladero subacromial y pue-
teroinferior, que estrecha el espacio subacromial y puede pro- de predisponer a “impingement” mecánico.110, 125
ducir desgaste mecánico de la bursa o de los tendones subya- La formación de entesofitos subacromiales puede ser una
centes. Se ha publicado una mayor incidencia de roturas del causa adquirida de “impingement” extrínseco primario. Estos
manguito rotador en pacientes con acromion tipo III que en los entesofitos tienden a formarse a lo largo del acromion inferior
C D tipos I y II.29 Recientemente Vanarthos y Mono126 han descri- en la inserción del ligamento coracoacromial. Generalmente se
to el acromion tipo IV, que consiste en un acromion con su- les puede distinguir del acromion tipo III por que raramente
Fig. 2. Morfologías acromiales. Imágenes sagitales oblicuas potenciadas en T1. A) El acromion tipo 1 presenta una superficie inferior pla- perficie inferior convexa cerca de borde distal (Fig. 2D). El sig- muestran márgenes corticales lisos que se continuan con el res-
na. B) El acromion tipo 2 tiene una superficie inferior cóncava. C) El acromion tipo 3 tiene un proceso ganchoso anteroinferior que es- nificado de esta morfología acromial con respecto a la inciden- to del acromion.110, 119, 125
trecha el espacio subacromial. D) El acromion tipo 4 presenta una superficie inferior convexa. cia de patología del manguito rotador debe todavía ser investi- El os acromiale es una anomalía que resulta del defecto de
gada. Existe cierta dificultad en la categorización de la morfo- fusión de cualquiera de los tres centros de osificación acro-
logía acromial, ya que no hay un criterio universalmente acep- miales. El osículo puede estar unido al resto del acromion por
tado que determine en que punto del acromion debería valo- tejido fibroso, cartílago, periostio o articulación sinovial. La con-
coacromial.110, 119, 125 Existen dos formas de “impingement” perficie inferior del manguito rotador sobre el labrum glenoi- rarse su morfología. Algunos autores evalúan la morfología del tracción del deltoides puede tirar del os acromiale hacia abajo
subacromial. La forma clásica de “impingement” extrínseco deo posterosuperior. acromion en las imágenes de RM sagitales oblicuas inmedia- produciendo estrechamiento del espacio subacromial y com-
primario se produce por atrapamiento del tendón del supra- tamente laterales a la articulación acromioclavicular, mientras presión del manguito rotador.72 El os acromiale tiene una inci-
espinoso secundario a variaciones en las estructuras óseas y Estadios de “impingement” que otros lo hacen más externamente, a unos 4 mm del borde dencia entre el 1.4% y el 8.4%.27, 47 Ya que los centros de osi-
ligamentosas del arco coracoacromial, incluyendo una o más En 1972 Neer70 describió tres estadios clinicopatológicos acromial externo. De hecho, existe una variación interobser- ficación acromiales se fusionan durante los primeros 25 años,
de las siguientes: entesofito subacromial, acromion gancho- de “impingement”. El estadio I se caracteriza por el desarrollo vador significativa en la interpretación de la morfología acro- antes de esta edad no debería diagnosticarse esta anomalía ya
so, inclinación lateral del acromion, os acromiale, osteofitos de edema y hemorragia intratendinosa. Es más frecuente en mial en las imágenes de RM.43, 88 que puede representar una variante normal. Las imágenes de
inferiores en la articulación acromioclavicular o engrosa- pacientes jóvenes y puede ser reversible con un tratamiento Además de la morfología, la inclinación del acromion pue- RM en el plano axial son las más apropiadas para la identifica-
miento del ligamento coracoacromial. El “impingement” ex- adecuado. En el estadio II se produce fibrosis tendinosa. Típi- de también predisponer a “impingement” y roturas del man- ción del os acromiale (Figs. 4 y B).110, 119, 125
trínseco secundario se produce por estrechamiento del des- camente ocurre en pacientes de mayor edad por trauma repe- guito rotador.2 La porción lateral del acromion debería ser ca- Los cambios degenerativos en la articulación acromiocla-
filadero subacromial secundario a inestabilidad glenohumeral titivo. El estadio III consiste en la degeneración y rotura del ten- si horizontal en el plano sagital oblicuo. Cuando el aspecto an- vicular con hipertrofia capsular y formación de osteofitos infe-
o escapulotorácica.110, 119, 125 dón del supraespinoso, a menudo acompañadas de cambios terior del acromion lateral se encuentra más caudal que el as- riores pueden reducir el desfiladero subacromial y producir
Otras formas de “impingement” menos frecuentes, des- óseos reactivos. Generalmente aparece en pacientes de más pecto posterior, existe inclinación positiva (Fig. 3), producién- compresión extrínseca sobre la unión musculotendinosa del su-
critas recientemente son el “impingement” subcoracoideo41 de 40 años. Estos estadios son útiles en la comprensión de los dose estrechamiento del espacio acromiohumeral anterior.110, praespinoso.90 La RM es más precisa que la radiología conven-
producido por conflicto de espacio entre la tuberosidad menor cambios patológicos que ocurren en el “impingement” mecá- 125 Las imágenes en el plano coronal oblicuo pueden de igual cional en la demostración de los cambios degenerativos de la
y la coracoides y el “impingement” glenoideo posterosupe- nico, sin embargo, el solapamiento de síntomas presente en ca- forma, ser usadas para valorar la inclinación lateral del acro- articulación acromioclavicular y su relación con el manguito ro-
rior128 que es una forma de “impingement” interno de la su- da uno de estos estadios limita su utilidad clínica. Las imágenes mion que se produce si el aspecto anterolateral del acromion tador (Fig. 5).110, 119, 125

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34 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 2 / RM del Hombro • 35

berosidad mayor son comprimidos contra el labrum glenoideo as de alta señal eran atribuidas a diferentes patologías tendi-
posterosuperior, produciéndose roturas tendinosas parciales, nosas, como las áreas de degeneración y las roturas. Poste-
especialmente en la superficie articular posterior del supraespi- riormente se ha demostrado que el supraespinoso puede tener
noso y en el infraespinoso, desgarro degenerativo de la superfi- una apariencia más variable en voluntarios asintomáticos.68, 74
cie posterosuperior del labrum o de la glenoides subyacente, e Se ha debatido e investigado ampliamente sobre la causa del
irregularidad osteocondral en la región de la tuberosidad mayor aumento de señal dentro del tendón del supraespinoso, espe-
de la cabeza humeral. El ligamento glenohumeral inferior y el cialmente en las secuencias de pulso de tiempo de eco (TE)
labrum adyacente también pueden lesionarse. La evaluación de corto. Este aumento de señal se ha atribuido a diversos facto-
pacientes con sospecha de “impingement” posterosuperior pue- res anatómicos incluyendo: hipovascularización regional, gra-
de ser difícil clínicamente y en estudios de RM convencional. La sa intertendinosa, volumen parcial y degeneración subclínica.
artrografía-RM con el brazo en posición ABER es el método de 125 La mayoría de estos factores parecen explicaciones poco

imagen de elección para la demostración de los hallazgos del probables para el aumento de señal observada en estas se-
“impingement” glenoideo posterosuperior.119 cuencias. La orientación de las fibras tendinosas dentro del
A B campo magnético estático puede afectar a los mecanismos de
Fig. 4. Os acromiale (flechas). A) Imagen axial T2 en eco de gradiente. B) Imagen coronal oblicua potenciada en T1.
“Impingement” subcoracoideo relajación y resultar en áreas de aumento de señal. Esto es más
Es una entidad rara, descrita por Gerber.41 Se cree que acusado cuando estas estructuras anisotrópicas de colágeno
ocurre por estrechamiento del espacio entre la coracoides y la tienen un trayecto a 55 grados del campo magnético principal,
cabeza humeral, manifestándose por dolor sordo localizado en una propiedad llamada efecto de ángulo mágico.30, 112 Este
Otras causas infrecuentes de “impingement” extrínseco “Impingement” extrínseco secundario
la cara anterointerna del hombro, irradiado a la cara anterior efecto es mayor cuando se emplean secuencias con TE cortos
primario son el engrosamiento del ligamento coracoacromial, Se produce por inestabilidad glenohumeral que provoca es-
del brazo y antebrazo, desencadenado o agravado con los mo- y disminuye significativamente cuando se alarga el TE. Los
la hipertrofia del músculo supraespinoso, y las remodelaciones trechamiento del espacio subacromial como resultado de la mi-
vimientos de flexión y rotación interna del brazo. Ha sido des- efectos del ángulo mágico contribuyen al aumento de señal pre-
postraumáticas de la tuberosidad mayor. El engrosamiento del gración superior anómala de la cabeza humeral, a diferencia del
crito cuando la distancia entre la coracoides y la tuberosidad sente dentro de los tendones del manguito rotador en las imá-
ligamento coracoacromial se ha asociado con “impinge- “impingement” extrínseco primario en el cual existe una alte-
menor es inferior a 11 mm, estando el brazo en rotación inter- genes potenciadas en T1 y densidad protónica (Fig. 8); no obs-
ment”,130 aunque esto permanece en controversia ya que pa- ración morfológica en alguna estructura del arco coracoacro-
na.11 Esto produce patología compresiva del tendón del subes- tante, la degeneración tendinosa puede mostrar características
ra otros autores este engrosamiento puede ser un hallazgo ca- mial. También se puede producir “impingement” extrínseco
capular, similar a la descrita en los casos de “impingement” del de señal similares.57
sual o ser la consecuencia del “impingement” más que la cau- secundario por inestabilidad escapulotorácica. El diagnóstico
supraespinoso (Fig. 7). Esta entidad debería tenerse en cuen- En la degeneración del manguito rotador los tendones
sa y se produce de forma secundaria al proceso de “impinge- se hace por criterios clínicos, teniendo la RM un papel confir-
ta en casos de operaciones fallidas por “impingement” suba- muestran aumento de señal en las secuencias de TE corto sin
ment”.101, 124 Los criterios para determinar el engrosamiento matorio en la demostración de la alteración primaria.125
cromial, o con historia previa de fractura o cirugía de coracoi- o con mínimo aumento de intensidad de señal en las imágenes
de este ligamento en RM son subjetivos.119 La hipertrofia del
des. También en casos de estrechamiento idiopático del espa- con TE largo. Las áreas de fibrilación tendinosa microscópica
músculo supraespinoso puede excepcionalmente producir sín- “Impingement” glenoideo posterosuperior
cio coracohumeral.25, 41 permiten la imbibición de agua libre produciendo una leve pro-
tomas de “impingement” (Fig. 6). En esta entidad, casi exclu- El “impingement” glenoideo posterosuperior o interno fue
longación de los tiempos de relajación T2 y aumento de señal
siva de atletas, el “impingement” es el resultado del agranda- descrito por primera vez por Walch128 en atletas lanzadores y
en las imágenes potenciadas en T1 y densidad protónica (DP).
miento de los tejidos blandos subacromiales más que el estre- más recientemente ha sido reconocido en pacientes no depor-
Tendinopatía y roturas del manguito rotador El examen histológico de estas regiones revela que correspon-
chamiento del espacio acromiohumeral por procesos óseos. 110, tistas que rotan frecuentemente el brazo hasta los extremos de
119, 125 Las deformidades óseas secundarias a consolidaciones
den a degeneración eosinófila, fibrilar y mucoide así como áre-
la abducción y rotación externa.52 El mecanismo que conduce
Los primeros estudios de RM sobre la apariencia normal as cicatriciales dentro de tendones intactos.57 No se ha obser-
de fracturas de la tuberosidad mayor pueden también estre- a esta forma de “impingement” representa angulación superior
del manguito rotador, describían que los tendones mostraban vado infiltración celular, y por lo tanto se usa el término tendi-
char el espacio subacromial y condicionar síntomas de “impin- o posterosuperior del húmero con respecto a la glenoides. La
baja señal uniforme en todas las secuencias de pulso. Las áre- nosis o tendinopatía para describir estos cambios más que ten-
gement” subacromial.110, 119, 125 superficie articular de los tendones del manguito rotador y la tu-
dinitis, que implica un proceso inflamatorio activo. Estas alte-
raciones de señal intratendinosas pueden no correlacionarse
con la sintomatología o el déficit funcional, y son frecuentes en
pacientes mayores.53, 74 La diferenciación de estos patrones de
señal puede ser indistinguible de las producidas por el efecto de
ángulo mágico. Cuando están presentes, el engrosamiento y la
irregularidad del contorno tendinoso pueden ser signos útiles
de degeneración tendinosa.119, 125
Las roturas parciales del manguito rotador pueden afectar
a la superficie inferior o articular (Fig. 9), superior o bursal, o
pueden estar presentes en el espesor tendinoso (Fig. 10). Las
que afectan a la superficie articular son las más frecuentes.40
Las roturas parciales se clasifican según el tamaño y el grosor
en grado 1 cuando son inferiores a 3 mm de tamaño, y afectan
a menos de un cuarto del espesor tendinoso, grado 2 entre 3 y
Fig. 7. Imagen axial T2 en eco de gradiente. “Impingement” 6 mm, afectando a menos de la mitad del grosor del tendón y
Fig. 5. Imagen coronal oblicua potenciada en T1. Artrosis acromio- Fig. 6. Imagen coronal oblicua potenciada en T1 de un paciente subcoracoideo con rotura del tendón del subescapular. La distan- grado 3 si son mayores de 6 mm y afectan a más de la mitad
clavicular con formación de prominentes osteofitos inferiores que con clínica de “impingement” subacromial en la que se observa cia entre la coracoides y la tuberosidad menor es claramente infe- del espesor tendinoso.32 Las imágenes de RM muestran áreas
improntan la unión músculotendinosa del supraespinoso. marcada hipertrofia del músculo supraespinoso. rior a 11 mm. focales de aumento de señal en secuencias de TE corto que

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tador pueden identificarse con RM convencional con una alta


sensibilidad y especificidad, superior a la mostrada en el diag-
nóstico de las roturas parciales.33 El uso de secuencias con téc-
nica de supresión grasa aumenta la precisión diagnóstica.98 La
presencia de líquido en la bursa subacromio-subdeltoidea es un
hallazgo común pero relativamente inespecífico en pacientes
con roturas completas. El líquido puede representar bursitis su-
bacromial reactiva o puede escapar de la articulación glenohu-
meral a través de una rotura tendinosa hacia la bursa. Aproxi-
madamente el 10% de los casos de rotura parcial y total no de-
muestran alta señal en las secuencias T2.94 Esto puede ser de-
bido, en parte, al hecho de que las roturas crónicas se llenan con
tejido fibroso o de granulación que aparece hipointenso en se-
cuencias potencias en T2. En estos casos, se debe valorar la
morfología del tendón para evitar errores diagnósticos.94, 119 Si Fig. 12. Imagen coronal oblicua potenciada en T1 que muestra una
Fig. 10. Imagen coronal oblicua potenciada en DP con técnica de existen dudas con respecto a la distinción entre roturas parcia- rotura completa crónica del manguito rotador con marcada atro-
supresión grasa de un paciente con rotura parcial intratendinosa les y completas, se recomienda el uso de artrografía-RM.45, 85 fia muscular, retracción tendinosa y pinzamiento acromiohumeral.
del supraespinoso. El tendón del supraespinoso se encuentra en-
El gadolinio inyectado en la articulación glenohumeral, llena los
grosado y con marcado aumento de señal intrasustancial.
defectos tendinosos que afectan a la superficie articular. No de-
Fig. 8. Fenómeno de ángulo mágico. Imagen coronal oblicua po- mostrará una rotura parcial intrasustancial o en la superficie bur-
tenciada en DP con técnica de supresión grasa. El tendón del su- sal del tendón. Si la rotura es completa, el contraste se intro- nosa, clasificándose en: grado 1 cuando el extremo tendinoso se
praespinoso muestra aumento de señal en la proximidad de su in- aumentan el contraste de tejidos blandos en las zonas de afec-
duce en la bursa subacromio-subdeltoidea.45, 85 encuentra próximo a la inserción ósea, en el grado 2 el extremo
serción en la tuberosidad mayor. tación.93 La artrografía-RM ha demostrado ser más precisa que
Una vez que se ha identificado una rotura completa se de- tendinoso se localiza a la altura de la cabeza humeral y en el gra-
la RM convencional en la detección de las roturas parciales que
ben valorar una serie de cambios en el manguito que tienen im- do 3 el extremo del tendón se sitúa a nivel de la glenoides. Las
afectan a la superficie articular.36, 45
brillan más en las imágenes potenciadas en T2.110, 119, 125 Sin em- portantes implicaciones quirúrgicas. El tamaño de la rotura se roturas amplias o de largo tiempo de evolución se acompañan
Las roturas completas del manguito rotador representan
bargo, no todos los casos de rotura parcial se manifiestan por encuentra entre los factores más significativos en predecir la mo- frecuentemente de atrofia de la musculatura del manguito que
una disrupción completa del tendón desde la superficie articu-
vilidad tras la reparación tendinosa. Las roturas mayores de 5 cm puede manifestarse de dos formas: disminución de la masa mus-
un incremento de señal.119 El diagnóstico es más difícil en ca- lar a la bursal. Se clasifican según su tamaño en: pequeñas cuan-
de longitud tienen un pronóstico pobre para la elevación activa.59 cular e infiltración grasa (Fig. 12).110, 111, 125
sos de roturas parciales pequeñas que tienden a ser confundi- do son inferiores a 1 cm, medianas de 1 a 3 cm, grandes de 3 a
La cuantificación del tamaño de la rotura se hace habitualmen- Aunque se ha prestado mucha atención a las roturas del
dos con tendinopatía, y roturas parciales amplias que pueden 5 cm y masivas si son mayores de 5 cm de diametro máximo.48,
91 Las imágenes de RM (Fig. 11) en casos de rotura completa in- te mejor en las imágenes sagitales oblicuas.125 El grado de re- tendón del supraespinoso, porque son las más frecuentes, pue-
confundirse con roturas completas sin retracción tendinosa.
tracción tendinosa también tiene importantes implicaciones en de haber roturas que afecten exclusiva o predominantemente
Las secuencias con supresión grasa potenciadas en T2 pueden cluyen uno o más de los siguientes signos: área de alta señal en
la decisión del tipo de reparación quirúrgica. Las imágenes en el a los otros tendones. Las roturas aisladas del infraespinoso y
mejorar la precisión diagnóstica de las roturas parciales porque secuencias potenciadas en T1 y T2 que se extiende a través del
plano coronal oblicuo demuestran el grado de retracción tendi- redondo menor (Figs. 13 A y B) son raras.83 Las roturas del su-
espesor completo tendinoso, retracción tendinosa, atrofia mus-
cular e infiltración grasa, ausencia de tendón, líquido en la bur-
sa subacromio-subdeltoidea y ascenso de la cabeza humeral.110,
119, 125 Las roturas completas de los tendones del manguito ro-

Fig. 11. Imagen coronal oblicua potenciada en DP con técnica de


supresión grasa. Rotura completa del tendón del supraespinoso con A B
Fig. 9. Rotura parcial de la superficie articular del tendón del supra- retracción proximal hasta el vértice de la cabeza humeral (flecha).
espinoso. La rotura es marcadamente hiperintensa (flecha) en esta Se observa disminución del espacio subacromial con ascenso de la Fig. 13. Rotura completa aguda aislada de la unión músculotendinosa del redondo menor (flechas). A) Imagen coronal oblicua poten-
imagen coronal oblicua potenciada en DP con supresión grasa. cabeza humeral. ciada en DP con técnica de supresión grasa. B) Imagen sagital oblicua potenciada en DP con técnica de supresión grasa.

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38 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 2 / RM del Hombro • 39

bescapular generalmente se presentan en pacientes de media- tidad. En RM, los depósitos nodulares de hidroxiapatita cálci-
na edad o mayores con luxación de hombro o se asocian a ro- ca aparecen como focos de hiposeñal en todas las secuencias
turas masivas de los otros tendones del manguito rotador.87 de pulso (Figs. 14 y 15), siendo más prominente el vacío de se-
También se pueden producir roturas después de traumatismos ñal en las secuencias T2 en eco de gradiente.14 Los tendones
directos sobre el aspecto anterior del hombro y con hiperex- afectados pueden mostrar únicamente engrosamiento nodular
tensión o rotación externa del brazo adducido.23, 83 En muchos focal. Debido a que los depósitos pequeños pueden pasar inad-
de estos pacientes suele haber patología asociada del tendón vertidos en RM, es necesario la correlación con los hallazgos
de la porción larga del bíceps, fundamentalmente luxación me- de la radiología convencional.12, 110
dial.87 Las roturas del tendón del subescapular se visualizan con
facilidad en las imágenes axiales de RM (Fig. 7).
Otro tipo de lesión del manguito es la que afecta al inter- INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
valo rotador. El intervalo rotador representa el espacio locali-
zado entre las fibras anteriores del tendón del supraespinoso y El hombro es la articulación más inestable del cuerpo. La
las fibras superiores del tendón del subescapular. El intervalo definición clínica de inestabilidad del hombro consiste en la apa- Fig. 16. Fractura de Bankart. Imagen axial potenciada en T2 de eco
Fig. 14. Imagen coronal oblicua potenciada en DP con técnica de
rotador está formado por tejido membranoso elástico. Este te- rición de síntomas secundarios al deslizamiento de la cabeza de gradiente que muestra una fractura del reborde glenoideo an-
supresión grasa en la que se observa un foco nodular de depósito
jido está reforzado por el ligamento coracohumeral, el liga- humeral fuera de la cavidad glenoidea durante los movimien- teroinferior (flecha).
cálcico en el tendón del infraespinoso (flecha).
mento glenohumeral superior y la cápsula. Las roturas longi- tos del brazo.81
tudinales del intervalo rotador, con o sin extensión al tendón La clasificación de la inestabilidad de hombro se basa en di-
del subescapular, a menudo se asocian a luxaciones glenohu- versos factores106:
merales agudas, especialmente en pacientes de más de 40 1. Dirección: Anterior, posterior, inferior o multidireccio- telación característica de lesiones. Las lesiones que pueden
ciales. La artrografía-RM permite una evaluación más adecua-
años.79 Un desgarro del intervalo también puede asociarse con nal. ocurrir durante una luxación anteroinferior son la rotura del la-
da de las roturas recurrentes del manguito, dado que el man-
laxitud anterior y multidireccional, secundaria a trauma repe- 2. Causa. Traumática o atraumática. brum anteroinferior, rotura del ligamento glenohumeral infe-
guito rotador puede tener alteración de señal postquirúrgica
titivo en pacientes menores de 35 años. Las roturas del inter- 3. Grado. Luxación o subluxación. rior o despegamiento capsulo-perióstico, fractura del margen
inespecífica.
valo rotador suelen ser pequeñas y longitudinales y general- 4. Frecuencia. Aislada o recidivante. glenoideo anteroinferior y fractura compresión del aspecto su-
mente no se asocian con retracción muscular. Las imágenes 5. Control del paciente. Voluntaria o involuntaria. perolateral de la cabeza humeral (lesión de Hill-Sachs). La clá-
T2 en el plano sagital oblicuo pueden mostrar la extensión an- Se ha propuesto el uso de los dos acrónimos siguientes pa- sica lesión de Bankart es una combinación de las dos primeras
Tendinitis calcificante lesiones citadas. Se debe distinguir de la fractura del reborde
terior de fluido a través del intervalo rotador, hallazgo que pue- ra la clasificación de la inestabilidad glenohumeral en dos am-
de observarse más fácilmente en artrografía-RM.110, 118 Con fre- plias categorías que describen el probable mecanismo lesional glenoideo anteroinferior (fractura de Bankart).3, 4 Las imáge-
La tendinitis calcificante o enfermedad por depósito de hi-
cuencia existe patología asociada del tendón del bíceps y del li- y sugieren el tipo de tratamiento65: nes de RM pueden mostrar la avulsión labral anterior o la frac-
droxiapatita cálcica es una patología frecuente del manguito
gamento coracohumeral.119 TUBS: Se refiere a la inestabilidad glenohumeral que es tura del reborde glenoideo anteroinferior (Fig. 16) y del la-
rotador que afecta más frecuentemente al tendón del supra-
Traumática y Unidireccional. Frecuentemente está presente brum.18, 34 Las secuencias T2 en eco de gradiente son las más
espinoso. Es menos común en los tendones del infraespinoso
la lesión de Bankart, y el tratamiento es Surgical (quirúrgico). útiles en demostrar la morfología del labrum y el patrón de ro-
y del redondo menor y muy rara en el subescapular.49 Tam-
Valoración postquirúrgica del manguito rotador AMBRI: Indica la inestabilidad que es Atraumática y Mul- tura, que se ve como un aumento de señal en el labrum (Fig.
bién puede producirse en el interior de la bursa subacromio-
tidireccional. A menudo es Bilateral, y el tratamiento inicial es 17).109, 110 Si la luxación es reciente y existe derrame articular
subdeltoidea. Con frecuencia es bilateral. Se diferencian varias
En ocasiones los pacientes operados tienen síntomas per- Rehabilitador con potenciación de la musculatura del deltoides se puede visualizar la desinserción del complejo labro-ligamen-
fases: precalcificante, calcificante formativa, calcificante reab-
manentes o recurrentes o tienen una nueva lesión tras cirugía y del manguito de los rotadores. Si fracasa el tratamiento con- toso (Fig. 18).119 Si no existe derrame articular, o en casos de
sortiva y de reparación-regeneración.123 La radiología conven-
del manguito. La causa de esta sintomatología con frecuencia servador y está indicada la cirugía, el procedimiento quirúrgico lesiones de Bankart crónicas con curación parcial de la lesión
cional suele ser suficiente para hacer el diagnóstico de esta en-
es multifactorial y difícil de determinar con la exploración clí- más utilizado es la Inferior capsular shift (plicatura capsular in-
nica. La RM es de gran utilidad en la evaluación postquirúrgi- ferior).
ca de las reparaciones del manguito, sin embargo la interpre-
tación de la anatomía postquirúrgica puede ser difícil por la pre-
sencia de tejido cicatricial y artefactos quirúrgicos. No se de- Inestabilidad glenohumeral anterior
ben utilizar secuencias en eco de gradiente por los artefactos de
susceptibilidad quirúrgica. Se observan cambios secundarios a La inestabilidad traumática anterior representa el 90% de
acromioplastia, resección del extremo distal de la clavícula y todas las inestabilidades glenohumerales observadas en la prác-
del ligamento coracoacromial. Pueden verse cambios persis- tica clínica y se produce fundamentalmente por lesión trau-
tentes de “impingement” (degeneración tendinosa, rotura par- mática del complejo labrum-ligamento glenohumeral inferior
cial, rerrotura, irregularidad de la superficie inferior del acro- por fuerzas de abducción, rotación externa y extensión.
mion o osteofitos residuales en la articulación acromioclavicu- La rotura del labrum anteroinferior es la lesión más fre-
lar), inestabilidad de inserción deltoidea y lesión nerviosa.110 cuente de la inestabilidad glenohumeral anterior3, 4, 9 La inser-
Las roturas tendinosas completas se visualizan por inter- ción del labrum se hace más firme con la edad, siendo la rotu-
posición de líquido en secuencias T2 en la zona de rotura o re- ra de la inserción en la luxación aguda más frecuente en pa-
tracción. En ocasiones la presencia de tejido de granulación y cientes jóvenes, menores de 25 años. El labrum se rompe por
cicatricial en la zona de rotura oblitera el defecto y conduce a Fig. 15. Voluminoso depósito cálcico en la unión músculotendino- las fuerzas de avulsión producidas por los ligamentos glenohu-
falsos negativos.39, 84 Los contornos del tendón reparado sue- sa del supraespinoso (flecha). Imagen coronal oblicua potenciada merales en el momento de la lesión. Esta lesión generalmente Fig. 17. Imagen axial potenciada en T2 de eco de gradiente en la
len ser irregulares siendo difícil diferenciar de las roturas par- en DP con técnica de supresión grasa. conduce a nuevos episodios de luxación que originan una cons- que se evidencia un desgarro del labrum anterior (flecha).

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Fig. 18. Lesión de Bankart. Imagen axial potenciada en T2 de eco Fig. 20. Lesión de Hill-Sachs. Imagen axial potenciada en T2 de eco
de gradiente que muestra avulsión del labrum anteroinferior y de de gradiente. Fractura-impactación del aspecto posterolateral de
la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior (flecha). la cabeza humeral a la altura de la coracoides.

con fibrosis y resinovialización, la RM convencional no permi- sualizarse en una zona más posterior e inferior. También los
te generalmente la diferenciación de las variantes de lesión del cambios degenerativos y quistes subcondrales en la cabeza hu-
complejo labrum-ligamento glenohumeral inferior,119 que por meral pueden simular lesiones de Hill-Sachs.95 La lesión de Hill-
otro lado conviene recordar que pueden tener un abordaje qui- Sachs es un mero indicador de luxación anterior previa. La ma-
rúrgico diferente. Debido a esto, en la mayoría de los pacien- yoría de los pacientes con lesiones de Hill-Sachs no desarrollan
inestabilidad, y muchos pacientes con inestabilidad no tienen Tabla 1. Lesiones del complejo labrum-ligamento glenohumeral anteroinferior.
tes con inestabilidad glenohumeral es fundamental el empleo
de artrografía-RM, incluyendo la posición ABER (Fig. 19).119 lesiones de Hill-Sachs.44, 135
La lesión de Hill-Sachs se detecta con gran precisión en Se han descrito numerosas variantes de las roturas del com-
respectivamente, (humeral avulsion glenohumeral ligament y hallazgos patológicos dependiendo de la edad del paciente.117,
RM convencional. La RM permite diferenciar lesiones de Hill- plejo labrum-ligamento glenohumeral anteroinferior (Tabla 1).
bone humeral avulsion glenohumeral ligament) ha sido descri- 134 En un paciente joven, menor de 30 años, generalmente
Sachs agudas y crónicas e incluso identificar contusiones óse- En 1993 Neviaser77 describió una variante llamada ALPSA (an-
ta recientemente. Ocurre típicamente tras un primer episo- se produce una avulsión del ligamento glenohumeral inferior
as, sin deformidad de la cabeza humeral.135 Esta lesión se vi- terior labroligamentous periosteal sleeve avulsion) consistente en
dio de luxación en un paciente de edad avanzada. Esta lesión de su inserción glenoidea (lesión de Bankart) o lesión labral
sualiza en todos los planos. En las imágenes axiales, la lesión una rotura del labrum anteroinferior asociada a despegamiento
apoya el concepto de que el primer episodio de luxación gle- con despegamiento del periostio escapular anterior (ALP-
de Hill-Sachs aparece como un defecto en el contorno del bor- cápsulo-perióstico. Se diferencia de la lesión de Bankart en que
nohumeral anterior puede producir un espectro distinto de SA). En pacientes mayores de 40 años puede producirse ro-
de posterolateral de la cabeza humeral, generalmente a la al- el periostio anterior integro y despegado hace que el labrum ro-
tura del manguito, fractura de la tuberosidad mayor o avul-
tura de la punta de la apófisis coracoides, en los primeros 15 to se desplace medialmente y gire inferiormente sobre el cuello
escapular. Se observa un pequeño espacio de separación entre sión de la inserción humeral del ligamento glenohumeral in-
mm de la cabeza humeral (Fig. 20). No debe confundirse con ferior. Esta última lesión se asocia frecuentemente con ro-
el aplanamiento normal de la cabeza del húmero que suele vi- margen glenoideo y labrum. A diferencia de la lesión de Ban-
kart, la lesión ALPSA puede curar con un labrum deformado e tura del tendón subescapular en pacientes con inestabilidad
irregular que puede conducir a luxación anterior recurrente por anterior recurrente. 75, 118 Es mucho menos frecuente que la
incompetencia del ligamento glenohumeral inferior. Esta lesión lesión de Bankart. Wolf134 identificó, en artroscopias reali-
en fase crónica puede ser muy díficil de identificar en artrosco- zadas por inestabilidad anterior, la lesión HAGL en el 9.5%
pia. La artrografía-RM puede demostrar la lesión ALPSA, ayu- de pacientes y en el 35% de hombros inestables sin patolo-
dando al traumatólogo a descubrir una patología potencialmente gía del labrum. La lesión HAGL puede ocurrir con o sin le-
oculta durante la artroscopia.119 sión labral asociada. La identificación de la desinserción hu-
La lesión de Perthes89 es una variante de la lesión de Ban- meral del ligamento glenohumeral inferior en RM general-
kart en la que se produce avulsión del labrum anteroinferior con mente requiere la presencia de derrame articular o el uso de
periostio escapular intacto pero despegado medialmente, cre- artrografía-RM (Fig. 21).110, 117
ando un espacio potencial entre la escápula y el periostio des-
pegado. El labrum puede recolocarse en su situación normal y
resinovializarse y curar parcialmente, produciendóse cierre ana- Inestabilidad glenohumeral posterior
tómico del desgarro cápsulolabral. Esta lesión puede pasar de-
sapercibida en los estudios de RM convencional y en artrogra- La inestabilidad posterior es el resultado de una fuerza axial
fía-RM, incluso en las exploraciones artroscópicas.21, 113 En es- directa excesiva sobre el hombro con el brazo en adducción y
Fig. 19. Imagen de artrografía-RM potenciada en T1 con técnica tos casos la artrografía-RM en posición ABER mejora signifi- rotación interna o por una contracción muscular violenta de-
de supresión grasa en proyección ABER. Se evidencia un despega- cativamente la detección de esta lesión. Fig. 21. Lesión HAGL con avulsión de la inserción humeral del li- bida a shock eléctrico o epilepsia. Después del episodio de lu-
miento del complejo cápsulolabral anteroinferior de la glenoides La avulsión del ligamento glenohumeral inferior de su in- gamento glenohumeral inferior (flecha). Imagen coronal oblicua xación, el brazo frecuentemente permanece bloqueado en ad-
subyacente (flecha). serción humeral con o sin fragmento óseo, HAGL y BHAGL potenciada en DP con técnica de supresión grasa. ducción y rotación interna. En atletas jóvenes se puede obser-

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mentosas, aunque con frecuencia los ligamentos glenohume- fia-RM (Fig. 23) especialmente en posición ABER.100 La ines-
rales son redundantes y el labrum hipoplásico.109 tabilidad funcional y la lesión GLAD pueden representar la
misma lesión.118

PATOLOGÍA DEL LABRUM NO


ASOCIADA A INESTABILIDAD Roturas del labrum

Las roturas del labrum glenoideo sin inestabilidad pueden Las lesiones labrales incluyen: lesiones degenerativas, ro-
ser una fuente de disfunción del hombro, especialmente en de- turas lineales o en delantal (roturas “flap”), roturas verticales
portistas. El concepto de inestabilidad funcional fue descrito no desplazadas, roturas en asa de cubo y lesiones SLAP (supe-
por Pappas,86 diferenciando la inestabilidad clínica en anató- rior labrum anterior posterior).110
mica y funcional. La inestabilidad anatómica se refiere a su- Andrews y cols.1 en 1985 fueron los primeros en describir
bluxación o luxación de la cabeza humeral. En la inestabilidad la mayor incidencia de un tipo especifico de rotura de la labrum
funcional existe dolor y resalte del hombro sin subluxación o glenoideo en deportistas que participaban en actividades de lan-
luxación. El mecanismo de lesión de la inestabilidad funcional zamiento (lanzadores de béisbol). Estas roturas afectan a la
Fig. 22. Lesión de Bankart inversa y de Hill-Sachs inversa (fractura es similar al de la inestabilidad anatómica, no obstante los sín- porción anterosuperior del labrum glenoideo en el lugar de ori-
de McLaughlin). Imagen axial potenciada en T2 en eco de gra- tomas se deben a rotura o despegamiento de fragmentos del gen del tendón del bíceps. En ocasiones las roturas pueden ex-
diente. Se observa impactación anteromedial de la cabeza hume- tenderse hacia la región posterior del labrum, en cuyo caso re-
labrum que pueden interponerse entre glenoides y cabeza hu-
ral (flecha) y desgarro del labrum posterior.
meral. El paciente tiene un hombro doloroso que no es inesta- ciben el nombre de lesiones SLAP. Snyder107 describió las le-
ble en sentido estricto, y por lo tanto el término inestabilidad siones SLAP que afectan al labrum superior con varios grados
no es del todo apropiado. de lesión del tendón del bíceps. El mecanismo lesional sería la
var inestabilidad posterior, sin franca luxación, causada por mi- La lesión GLAD (glenolabral articular disruption), también tracción del labrum anterosuperior por la porción larga del bí- Fig. 24. Lesión SLAP tipo 2 con formación de un quiste paralabral.
crotraumatismo repetido y que puede condicionar dolor de descrita por Neviaser,46 es una rotura superficial del labrum ceps durante la fase de deceleración del lanzamiento. Otros Imagen sagital oblicua potenciada en T2.
hombro persistente. Los mecanismos responsables en estos ca- anteroinferior, asociada a una lesión del cartílago articular gle- mecanismos de lesión serían la caída con el brazo extendido en
sos serían abducción, flexión, y rotación interna. La incidencia noideo anteroinferior. Es el resultado de adducción forzada abducción con compresión articular superior asociada y fuer-
es del 2-4% del total de las inestabilidades de hombro. Aunque con el brazo en abducción y rotación externa. El paciente tí- za de subluxación proximal y el estrés repetitivo, menos seve-
es relativamente rara, debe sospecharse en presencia de lesión picamente presenta dolor persistente sin evidencia de inesta- ro, sobre el tendón del bíceps.110 La existencia de dolor, chas- e.- Visualización de un fragmento del labrum desplazado
labral posterior.42, 65, 102 bilidad anterior en la exploración física. Las imágenes de RM quido e inestabilidad ocasional en un paciente joven serían las inferiormente entre la fosa glenoidea y la cabeza humeral.
Las lesiones que pueden ocurrir durante una luxación pos- muestran un característico desgarro del labrum anteroinfe- manifestaciones clínicas típicas de las lesiones SLAP. Recientemente se ha publicado la mayor sensibilidad de la
terior o en casos de microtraumatismo repetido son las si- rior, el cual permanece firmemente adherido a la escápula por Se han descrito nueve tipos de lesiones SLAP.63, 67, 107 Las artrografía-RM con tracción y rotación externa del brazo en la
guientes: rotura del labrum posterior (lesión de Bankart inver- un periostio escapular anterior intacto.119 También se obser- más frecuentes son los tipos 1-4. detección de las lesiones SLAP en cadáveres.15
sa), despegamiento o laxitud capsular posterior, fractura, ero- va una lesión condral adyacente que puede variar desde un El tipo 1 se caracteriza por degeneración y deshilacha- Es muy importante diferenciar estas lesiones de variantes
sión o esclerosis y osificación heterotópica de la fosa glenoidea pequeño defecto hasta un extenso desgarro cartilaginoso con miento del labrum superior. En el tipo 2 existe irregularidad si- anatómicas normales como son la existencia de receso subla-
posterior (lesión de Bennet) y fractura vertical impactada del cuerpos libres.100, 118 Estas lesiones se visualizan en artrogra- milar del labrum pero con despegamiento de labrum superior y bral, foramen sublabral y complejo de Buford. En pacientes
aspecto anterior de la cabeza humeral (lesión de Hill-Sachs in- de la inserción del bíceps del reborde glenoideo, haciendo la le- con foramen sublabral en artrografía-RM se observa una co-
versa o fractura de McLaughlin) (Fig. 22). En la inestabilidad sión inestable. Es la más frecuente de todas las lesiones municación directa entre el foramen sublabral y la bursa su-
posterior la cabeza humeral está frecuentemente subluxada SLAP.108 El tipo 3 consiste en una rotura en asa de cubo del la- bescapular. La presencia de despegamiento perióstico e irre-
posteriormente con respecto a la fosa glenoidea.95 brum superior (rotura vertical a través de labrum superior me- gularidad del labrum junto con la historia clínica pueden ayu-
La lesión de Bennet es una lesión extraarticular causada niscoide) sin extensión hacia el tendón del bíceps. En el tipo 4 dar en distinguir las variantes anatómicas de las lesiones del la-
por tracción del ligamento glenohumeral inferior durante la fa- se produce una rotura en asa de cubo del labrum superior aso- brum.110, 119, 7
se de deceleración del lanzamiento, en la que se observa una ciada con labrum superior meniscoide y extensión longitudinal
osificación extraarticular secundaria a avulsión de la cápsula en la inserción del bíceps.
posterior. Se asocia con lesión del labrum posterior y de la su- La sensibilidad de la RM convencional en la detección de Quistes paralabrales y atrapamiento del nervio
perficie posteroinferior del manguito rotador. Puede haber es- estas lesiones es baja oscilando entre el 44 - 95%. La artrogra- supraescapular
clerosis reactiva en la glenoides posteroinferior.109, 110 fía-RM mejora el diagnóstico.
En artrografía-RM las lesiones SLAP presentan los si- La RM puede detectar con facilidad quistes paralabrales,
guientes hallazgos104: asociados a roturas del labrum (Fig. 24) o gangliones quísticos,
Inestabilidad multidireccional a.- Extensión del material de contraste en la inserción gle- sin relación con el labrum. Los quistes localizados en las esco-
noidea del tendón de la porción larga del bíceps en las imáge- taduras supraescapular y espinoglenoidea (Fig. 25) pueden pro-
En la inestabilidad multidireccional clásica, la inestabilidad nes coronal y sagital oblicuas. ducir atrapamiento del nervio supraescapular.6, 37 Antes del uso
es bilateral y atraumática. Afecta especialmente a mujeres jó- b.- Irregularidad de la inserción del tendón de la porción lar- de la RM el atrapamiento del nervio supraescapular no era con-
venes con laxitud articular generalizada.71 Las técnicas de ima- ga del bíceps en el plano coronal y sagital oblicuo. siderado clínicamente hasta que los pacientes desarrollaban de-
gen no se suelen emplear en casos de inestabilidad multidirec- Fig. 23. Lesión GLAD. Imagen de artrografía-RM axial potenciada c.- Acumulación de material de contraste entre el labrum bilidad secundaria a la atrofia de la musculatura inervada por el
cional, excepto en casos de diagnóstico confuso o cuando la en T1 con técnica de supresión grasa en la que se evidencia acu- y la fosa glenoidea en las imágenes axiales. nervio supraescapular. El nervio supraescapular es un nervio
inestabilidad multidireccional se asocia a dolor de hombro de mulación de contraste en un defecto del cartílago hialino glenoi- d.- Despegamiento y desplazamiento del labrum superior mixto motor y sensitivo derivado del tronco superior del plexo
causa desconocida. No se observan lesiones labrales ni liga- deo (flecha). en las imágenes coronal y sagital oblicuas. braquial, que inerva a los músculos supraespinoso e infraespi-

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OSTEONECROSIS o, más frecuentemente, formar parte del síndrome de “impin-


gement” subacromial.
La cabeza humeral, después del fémur es la localización Los hallazgos de RM que se observan en los estadios ini-
más frecuente de osteonecrosis. La osteonecrosis puede apa- ciales de tendinosis son aquellos que a menudo se atribuyen a
recer de forma espontánea (idiopática) o secundaria a factores la tenosinovitis y tendinitis. La tendinosis precoz puede pro-
predisponentes como traumatismos (fracturas de cuello), me- ducir alteración de señal difusa intrasustancial o engrosamien-
dicamentos (corticoides) y procesos infiltrativos de la médula to del tendón en las imágenes de RM.58 Estos cambios se vi-
(linfoma, enfermedad de Gaucher…). Otras causas incluyen el sualizan mejor en los cortes en el plano axial. Las imágenes de
alcoholismo, la anemia de células falciformes, la hiperuricemia, RM con frecuencia muestran aumento de líquido en la vaina
las pancreatitis, la hiperlipidemia familiar, los transplantes de tendinosa. Sin embargo, la presencia de líquido no indica ne-
órganos y condiciones disbáricas.12 La RM es la técnica de ima- cesariamente patología del tendón del bíceps, ya que su vaina
gen de elección en la detección de osteonecrosis, siendo más comunica con la articulación glenohumeral, y por lo tanto pue-
sensible que la radiología convencional, la tomografía compu- de existir una pequeña cantidad de líquido en pacientes sin pa-
terizada o la gammagrafía (Figs. 27 y 28). Los hallazgos en RM tología.127 Cuando existe líquido en la vaina sinovial del tendón
son superponibles a los descritos en la cabeza femoral.69 Las del bíceps en ausencia de líquido en la articulación glenohume-
anomalías de señal pueden ser focales o difusas, homogéneas ral, o si la cantidad de líquido en el interior de la vaina del bí-
Fig. 25. Quiste paralabral posterior de la escotadura espinoglenoi- Fig. 26. Paciente con dolor de hombro postraumático. La radiolo-
o heterogéneas. El hallazgo clásico de necrosis avascular es el ceps es desproporcionada en comparación con el líquido arti-
dea (flecha) en un paciente con clínica de atrapamiento del nervio gía convencional y el estudio ecográfico no mostraron hallazgos
supraescapular. Imagen axial potenciada en T2 de eco de gra- significativos. En esta imagen coronal oblicua potenciada en T1 se
signo de la doble línea en T2, compuesto de una región lineal cular, debe sospecharse tendinosis. En los casos de tendinosis
diente. observa una pequeña fractura de la tuberosidad mayor mínima- de baja señal representando hueso esclerótico, y otra estrecha o tendinopatía degenerativa avanzada el tendón puede apare-
mente desplazada (flecha). línea de alta señal de intensidad correspondiente a tejido de gra- cer adelgazado y con alteración de señal difusa intrasustan-
nulación.38 El artefacto de desplazamiento químico también cial.58
puede contribuir a este signo. En las roturas parciales del tendón del bíceps, se observan
noso. El atrapamiento del nervio proximal al músculo supraes- mo de hombro (Fig. 26) En RM la línea de fractura muestra
alteraciones en la morfología tendinosa como irregularidad,
pinoso produce atrofia de los músculos supraespinoso e infra- baja señal en secuencias potenciadas en T1, y generalmente
desflecamiento, o un cambio brusco de grosor en las imágenes
espinoso. Si el atrapamiento se produce distalmente en la fosa alta señal en T2, con edema en la medular ósea adyacente en PATOLOGÍA DEL TENDÓN DE LA PORCIÓN LARGA axiales. Además suele existir aumento de señal focal o lineal in-
infraespinosa o en la escotadura espinoglenoidea se produce la fase aguda. Cuando la fractura se cura, el edema y la alta DEL BÍCEPS tratendinosa en las secuencias potenciadas en T2.127
atrofia selectiva del infraespinoso.10, 111 señal en T2 a lo largo de la línea de fractura disminuye. La
Las roturas completas del tendón del bíceps aparecen fre-
identificación de estas fracturas, la valoración del grado de La afectación del tendón de la porción larga del bíceps es cuentemente en pacientes con “impingement” subacromial de
desplazamiento óseo y la presencia o no de patología asocia- una causa frecuente de dolor de hombro, que con frecuencia largo tiempo de evolución. Las imágenes de RM muestran tí-
CAPSULITIS ADHESIVA da del manguito rotador es fundamental en la planificación del pasa clínicamente desapercibida. La patología del tendón de la
picamente una corredera bicipital vacía, en la región donde
tratamiento.32, 64 porción larga del bíceps puede originarse por un traumatismo
existe la retracción tendinosa. Este hallazgo puede ser díficil de
La capsulitis adhesiva es un proceso caracterizado por do-
lor y rigidez, con gran limitación funcional secundario a en- valorar en pacientes con fibrosis o debris que ocupan la zona
grosamiento y contracción de la cápsula articular y la sinovial. de retracción.58
No se conoce su etiopatogenia, aunque se relaciona con in- Un tendón del bíceps bífido es una variante anatómica que
movilización prolongada. Se piensa que puede influir en su de- puede confundirse con roturas tendinosas longitudinales. El
sarrollo cualquier condición que contribuya a mantener el tendón bífido se suele visualizar en todas las imágenes axiales
hombro en posición dependiente durante un largo periodo de en la articulación glenohumeral y se extiende por debajo de la
tiempo, lo que daría lugar a contractura capsular. Con fre- glenoides ósea, mientras que una rotura longitudinal fre-
cuencia se trata de un diagnóstico de exclusión, una vez des- cuentemente se limita a un segmento tendinoso.110
cartadas otras causas de dolor intrínseco y referido. La técni- Otra entidad en la que se puede visualizar una corredera
ca radiológica clásica para su diagnóstico es la artrografía con- bicipital vacía es la luxación del tendón. Las circunstancias que
vencional, en la que se comprueba una disminución de la ca- predisponen a la luxación del tendón del bíceps son la patolo-
pacidad de volumen capsular. En RM se ha publicado que la gía del ligamento coracohumeral y las roturas del tendón del
existencia de una cápsula y sinovial de más de 4 mm de gro- subescapular. También puede aparecer en casos de trauma-
sor a la altura del receso axilar es un criterio útil para el diag- tismo directo, sobreuso y anomalías congénitas en las cuales la
nóstico de esta entidad.28 corredera bicipital es poco profunda.120 Las imágenes de RM,
además de mostrar una corredera bicipital vacía, pueden reve-
lar roturas parciales o completas del subescapular (Figs. 29 A
FRACTURAS y B). El tendón luxado se visualiza a menudo como una es-
tructura de baja señal anterior a la articulación glenohumeral,
La RM es muy útil en la detección de fracturas radiográ- este hallazgo no debe confundirse con un fragmento desplaza-
ficamente ocultas como las mínimamente desplazadas de la do del labrum anterior, un ligamento glenohumeral engrosado
tuberosidad mayor.32, 64 En los estudios de RM, a menudo se Fig. 28. Necrosis avascular de cabeza humeral en un paciente con o un cuerpo libre intraarticular.16 El tendón además puede mos-
observan fracturas en pacientes con sospecha de patología de Fig. 27. Imagen sagital oblicua potenciada en T1. Necrosis avas- antecedente de fractura del cuello quirúrgico del húmero. Imagen trar las alteraciones de señal y morfológicas observadas en los
partes blandas y radiología normal después de un traumatis- cular de la cabeza humeral. sagital oblicua potenciada en T1. casos de tendinosis o roturas.58

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46 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 2 / RM del Hombro • 47

Fig. 30. Imagen axial potenciada en T2 de eco de gradiente. Pa-


ciente con artritis reumatoide que presenta abundante derrame ar-
ticular glenohumeral, distensión de la bursa subacromio-subdel-
toidea y múltiples cuerpos libres osteocondrales (flecha). Fig. 31. Imagen axial potenciada en T1 con técnica de supresión Fig. 32. Hombro de Milwaukee. Imagen coronal oblicua potencia-
grasa tras la administración endovenosa de gadolinio de un pa- da en DP con técnica de supresión grasa. Se observa abundante
ciente con artritis reumatoide. Se observa derrame articular, dis- derrame articular con marcada distensión de la bursa subacromio-
tensión de la bursa subacromio-subdeltoidea con engrosamiento subdeltoidea, rotura masiva del manguito rotador y erosiones óse-
de medios de contraste auguran un futuro prometedor en la y captación de la sinovial. as en glenoides.
valoración directa del cartílago articular.12
La osteoartrosis o enfermedad degenerativa articular es la
afección articular más frecuente. Aunque la prevalencia de la peñar un papel importante en la monitorización de la respues- La sinovitis villonodular pigmentada es una enfermedad ra-
osteoartrosis aumenta con la edad, el grado de afectación va- ta terapeútica.24 ra de etiología desconocida que puede afectar excepcional-
ría enormemente entre los diferentes individuos. Los hallazgos El hombro de Milwaukee o artritis destructiva idiopática es mente al hombro.26, 35 Las imágenes de RM muestran típica-
radiológicos de la osteoartrosis son el estrechamiento del es- una entidad rara relacionada con el depósito de cristales de cal- mente derrame, hipertrofia sinovial y múltiples áreas de baja
pacio articular, la formación de osteofitos, la esclerosis ósea, la cio que afecta sobre todo a mujeres ancianas. Se caracteriza señal en todas las secuencias de pulso, más manifiestas en las
aparición de quistes subcondrales y la presencia de cuerpos li- secuencias de eco de gradiente, debido al efecto paramagnéti-
por grandes derrames sanguinolentos que contienen hidroxia-
B bres osteocondrales.92 En la articulación glenohumeral los os- co de la hemosiderina.46, 51 Aunque la apariencia de la sinovitis
patita cálcica y por una extensa destrucción del cartílago y el
teofitos se pueden ver alrededor del cuello anatómico del hú- villonodular pigmentada es característica se debe diferenciar
hueso (Fig. 32). A menudo se acompaña de rotura del man-
Fig. 29. Luxación medial del tendón de la porción larga del bíceps mero y también en el margen glenoideo. La esclerosis y los de otros procesos como la osteocondromatosis sinovial y otras
guito rotador, del tendón de la porción larga del bíceps o de am-
(flechas) asociada a rotura completa del tendón del subescapular. quistes subcondrales afectan característicamente a la porción
bos.78 patologías asociadas a hemartros.24
A) Imagen axial potenciada en T2 de eco de gradiente. B) Imagen superior y medial de la cabeza humeral. La proliferación ósea
coronal potenciada en DP con técnica de supresión grasa. La condromatosis sinovial es un proceso de metaplasia si-
y los cambios quísticos asociados a la tendinosis del manguito
novial que resulta en la formación de múltiples nódulos cartila-
rotador también pueden ocurrir en la tuberosidad mayor y en
ginosos.80 Los nódulos cartilaginosos pueden desprenderse de BIBLIOGRAFÍA
la corredera bicipital. En la articulación acromioclavicular, las
la sinovial y se pueden osificar (osteocondromatosis). Puede
excrecencias óseas que se proyectan inferiormente en el espa- 1. Andrews JR, Carson WG, Jr., McLeod WD. Glenoid labrum tears rela-
ARTROPATÍAS cio subacromial pueden comprimir al manguito rotador y con- producirse en la sinovial de una articulación, en una bursa o en
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tribuir al síndrome clínico de “impingement” (Fig. 5).54 una vaina tendinosa. La osteocondromatosis sinovial se diag-
2. Banas MP, Miller RJ, Totterman S. Relationship between the lateral acro-
Aunque la radiología convencional es el método de imagen La artritis reumatoide es una enfermedad crónica fre- nostica radiográficamente por la presencia de múltiples cuer- mion angle and rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg 1995; 4:454-461
inicial en el diagnóstico de la mayoría de las artropatías del hom- cuente de patogenia desconocida, caracterizada por afectación pos calcificados intraarticulares. Aproximadamente en un ter- 3. Bankart ASB. Recurrent or habitual dislocation of the shoulder joint. BMJ
bro, la RM proporciona información muy valiosa que afecta al articular bilateral y simétrica. Puede afectar a las articulacio- cio de los casos, no se produce calcificación ni osificación, pa- 1923; 2: 1132-1133
diagnóstico y al tratamiento, ya que puede demostrar hallaz- nes glenohumeral y acromioclavicular, pero es raro que la en- sando desapercibidos en los estudios radiológicos convencio- 4. Bankart ASB. The pathology and treatment of recurrent dislocation of the
gos característicos de las artropatías que pasan desapercibidos fermedad se manifieste en el hombro antes de hacerlo en otra nales. La apariencia en RM de la (osteo) condromatosis sino- shoulder joint. Br J Surg 1938; 26: 23-29

en las radiografías como son la presencia de derrame, cuerpos articulación. En la articulación glenohumeral, como en cual- vial depende de la composición del nódulo. Los nódulos carti- 5. Beltran J, Caudill JL, Herman LA, et al. Rheumatoid arthritis: MR ima-
laginosos son isointensos al cartílago articular en todas las se- ging manifestations. Radiology 1987; 165:153-157
intraarticulares, roturas del manguito rotador, erosiones y pro- quier otra articulación, la artritis reumatoide se caracteriza por
cuencias de pulso. Los nódulos calcificados aparecen hipoin- 6. Beltran J, Rosenberg ZS. Diagnosis of compressive and entrapment neu -
liferación sinovial. La RM, puede además, ser útil en la valora- osteopenia, derrame, pinzamiento del espacio articular y ero-
ropathies of the upper extremity: value of MR imaging. AJR 1994;
ción de la actividad de la enfermedad, la eficacia del trata- siones óseas (Fig. 30). Además existe una mayor predisposi- tensos en T1 y T2, mientras que los nódulos osificados mues- 163:525-531
miento y posibles complicaciones de la enfermedad o del tra- ción a las roturas del manguito rotador.5, 56 La RM con inyec- tran un reborde periférico de baja señal en todas las secuencias 7. Beltran J, Rosenberg ZS, Chandnani VP, Cuomo F, Beltran S, Rokito A.
tamiento. Por otra parte los continuos avances en el diseño de ción intravenosa de gadolinio (Fig. 31) ayuda en la valoración de pulso y una zona central de alta señal en T1 correspondien- Glenohumeral instability: evaluation with MR arthrography. Radiographics
antenas, la introducción de nuevas secuencias de pulso y el uso del grado de hipertrofia sinovial.59 Por lo tanto, puede desem- te a grasa medular.60, 120 1997; 17:657-673

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CAPÍTULO 3 / RM del Codo • 51

RM DEL CODO
GUILLERMO FERNÁNDEZ CANTÓN
Osatek. Bilbao.

INTRODUCCIÓN obtener imágenes sin movimientos y aplicar secuencias de ma-


yor calidad. Actualmente, existen bobinas flexibles o rígidas
La Resonancia Magnética (RM) aporta información muy que se pueden adecuar al codo para lograr una máxima rela-
útil acerca de la articulación del codo por su capacidad de de- ción señal ruido. Cuando técnicamente es posible, el codo se
mostrar los tejidos blandos y las estructuras osteoarticulares. coloca en supinación y extensión con el paciente en decúbito
No obstante, su utilización en esta articulación es infrecuente supino y los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Con ob-
comparada con articulaciones como la rodilla, el hombro o la jeto de que la articulación quede lo más cercana al centro del
columna. De alrededor de 148.000 exploraciones de RM reali- imán, lo que es necesario para obtener una adecuada homo-
zadas en centros de Osatek en el País Vasco en los últimos sie- geneidad en la imagen, una vez posicionado el paciente le indi-
te años, tan solo 420 (0,285%) han sido codos, con una pro- camos que se desplace lateralmente de forma que el codo que-
porción próxima a 2 a 1 para el codo derecho. de más próximo al centro del campo magnético.
Esto es debido a la menor incidencia de lesiones en esta ar- En determinados imanes no es posible obtener imágenes
ticulación y a que en la mayoría de los centros la RM no es uti- óptimas en esta posición por el descentraje de la articulación
lizada en la patología aguda traumática ya que el dolor y la pro- con respecto al centro del campo magnético. Por ello, se pue-
pia naturaleza de la lesión pueden impedir una exploración ade- de recurrir a utilizar la bobina de extremidades en decúbito pro-
cuada. En otros casos, como las lesiones tendinosas agudas, la no con el brazo en extensión por encima de su cabeza. Esta es
RM puede ser imprescindible para una correcta valoración del una posición más incómoda que el supino y puede resultar do-
daño tendinoso previo a la reconstrucción quirúrgica. lorosa para el hombro.
Entre las aplicaciones en las que la RM es de utilidad para En aquellos pacientes en los que no se consiga posicionar
el estudio del codo están entre otras, las lesiones de los liga- el codo en extensión completa o en flexión leve (hasta 20-25º),
mentos colaterales, el codo de tenis, las neuropatías de atra- es preferible realizar el estudio en flexión de 90º que realizar la
pamiento, la osteocondritis disecante, cuerpos libres y lesio- exploración en semiflexión ya que los cortes resultan más ana-
nes osteocondrales, las contusiones o fracturas ocultas o de tómicos que en grados de flexión intermedios.
estrés, la artritis y patología sinovial y la enfermedad por ara-
ñazo de gato. La RM también puede mostrar la extensión car-
tilaginosa de las fracturas en los niños y ofrecer información Protocolos: planos y secuencias
adicional sobre partes blandas en las luxaciones y fracturas del
adulto. Para un estudio completo de codo son recomendables los
tres planos ortogonales. Los planos coronal y sagital se planifi-
can con un corte localizador axial en el plano intercondíleo. Es-
TÉCNICA tos ejes se orientan paralelo y perpendicular respectivamente
a dicha línea intercondílea humeral. El plano axial debe cubrir
Posicionamiento y bobinas desde la metáfisis distal humeral hasta la tuberosidad radial. El
campo de visión oscila de 12 a 16 cm con espesores de corte de
Resulta imprescindible combinar un posicionamiento ana- 3-4 mm y separación entre cortes del 10-40%.
tómico correcto con el confort del paciente lo que permitirá Nuestro protocolo habitual incluye un coronal T1 SE, STIR
52 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 3 / RM del Codo • 53

o Saturación grasa FSE/TSE T2, y T2*, sagital T1 y/o T2* y las roturas del bíceps. Ante la sospecha de neuropatías, el STIR
Mtr
axial T2 SE o TSE/FSE T2. En ocasiones modificamos este o Saturación grasa FSE/TSE T2 axial puede mostrar con cla-
protocolo en función de la sospecha clínica con los criterios que ridad el nervio edematoso.
comentamos a continuación. Otros autores utilizan una secuencia 3D GRE para valorar M1r
Los cortes potenciados en T1 se caracterizan por ser muy el ligamento colateral cubital lateral en pacientes con inestabi-
anatómicos y ofrecen una visión global de la articulación, sien- lidad rotatoria por su capacidad de reformateo en cualquier pla-
do especialmente útiles para la valoración de las estructuras no anatómico.20 Últimamente se han desarrollado secuencias tec
óseas (fracturas, erosiones, osteofitos), y para la detección de eco gradiente multieco que suponen un avance y ofrecen un LCCL
LCRP
cuerpos libres óseos. Las secuencias T2 EG son especialmen- mayor detalle del cartílago y ligamentos. Estas secuencias ape-
te útiles para mostrar los ligamentos colaterales y tendones co- nas sufren del artefacto de desplazamiento químico por lo que
munes a expensas de un alto contraste entre líquido y estruc- las interfases entre ligamentos y planos grasos son más nítidos,
turas ligamentarias, para la valoración de lesiones osteocon- y son menos sensibles a los artefactos de movimiento con res-
LCCL
drales, y para la detección de cuerpos libres. La secuencia STIR pecto a las secuencias EG convencionales. Nosotros utiliza- Mca
Mca Mspc
o saturación grasa FSE/TSE T2 ofrece información sobre ede- mos rutinariamente estas secuencias EG multieco.
ma óseo o de partes blandas, lesiones osteocondrales, cuerpos La artro RM directa es una técnica que permite extremar Mspc Med nc
libres y lesiones tendinosas y ligamentarias. El plano axial do- la capacidad de detección de la RM de lesiones del ligamento Med Mfpd Mfpd
ble eco en DP y T2 permite una correcta visualización del tra- colateral medial y de lesiones osteocondrales y cuerpos libres.28 A B
yecto de músculos y tendones, y es un plano imprescindible en Por ser una exploración invasiva, es poco utilizada habitual-
la valoración de los síndromes de atrapamiento nervioso y en mente en los centros de resonancia. La artro RM indirecta por

Mspl M1r
Mspl M1r M1r
M1r etr
nr
nr tec tb
tec c tr
tb
tb c tbr
LCRP
Mbr avb LCCa
ec Mbr avb
Ma
Ma nm
nm tr
Mpr Mca Mspc
o
et Med Mfsd
ttr Mspc
Mfpd
Med
r/nc r/nc tfc C D
A B Fig. 1 y 2. ANATOMIA. Abreviaturas utilizadas en las figuras. M (músculos): Mspl (supinador largo); Mspc (supinador corto); M1r (pri-
mer radial externo); M2r (segundo radial externo); Ma (ancóneo); Mcp (cubital posterior); Mca (cubital anterior); Mbr (braquial); Mpr
(pronador redondo); Mfpd (flexor profundo de los dedos); Mfsd (flexor superficial de los dedos); MpM (palmar mayor); Mpm (palmar
menor); Mtr (tríceps); Med (extensor de los dedos). Nervios (n): nm (mediano), nr (radial -ramas superficial y profunda-); nc (cubital);
M1r r/nc (retináculo del nervio cubital); Tendones (t): tb ( del bíceps); tbr ( del braquial); tec (extensor común); tfc (flexor común); ttr (trí-
M1r
Mspl M2r ceps); avb (arteria y vena braquial). Elementos óseos: c (cóndilo); ec (epicóndilo); tr (tróclea); etr (epitróclea); cu (cúbito); r (radio); o
Mspl (olecranon). Ligamentos (L): LCCL (colateral cubital lateral); LCRP (colateral radial propio); LCCa (banda anterior del colateral cubital).
Med nr Med
nr
tb Mspc vía venosa, al igual que es utilizada en otras articulaciones, pue- vimientos de flexoextensión, pero se encuentra reforzada me-
r
r tb de ser un procedimiento alternativo a la artrografía directa aun- dial y lateralmente por los ligamentos colaterales. El llamado
tbr
Mcp Mcp que puede ser poco rentable si no hay derrame articular. complejo ligamentario colateral radial (LCR) se compone del
nm Mpr
Mpr ligamento colateral radial propio (LCRP), del ligamento anular
Ma Ma tbr
del radio, del ligamento colateral cubital lateral (LCCL) y del
cu cu LESIONES TRAUMÁTICAS
MpM ligamento accesorio anular, de presencia inconstante. El liga-
Mfpd nc nc mento colateral radial nace de la superficie inferior del epicón-
Mca Mfsd Mpm Mfpd Mfsd Mpm
Lesiones ligamentarias
dilo lateral y se entremezcla con las fibras del ligamento anular
Mca
Cápsula articular y ligamentos. Anatomía que rodea la cabeza radial el cual se identifica en los cortes axia-
C D les. El ligamento anular es el principal estabilizador de la arti-
La cápsula del codo es relativamente débil y laxa en sus ca-
Fig. 1. ras anterior y posterior para permitir un amplio margen de mo- culación radiocubital proximal. Las fibras más externas del li-

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54 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 3 / RM del Codo • 55

gamento colateral radial se fusionan con el grupo de los mús- El tratamiento es conservador inicialmente, aunque en
culos extensores. El LCCL se origina también del epicóndilo y atletas activos o en pacientes con dolor incapacitante cróni- Latina Castellana
se extiende por la cara posterolateral de la cabeza radial para co se recurre a reconstrucción quirúrgica del ligamento me- Flexor Carpi Radialis Palmar Mayor
insertarse en la cresta de los supinadores del cúbito. Este liga- diante injertos. Habitualmente se realiza una transposición Palmaris longus Palmar Menor
mento actúa como un tirante siendo el estabilizador ligamen- quirúrgica anterior del nervio cubital para evitar lesiones del Flexor Carpi Ulnaris Cubital anterior
tario primario para el estrés en varo. Su rotura resulta en una mismo durante el proceso cicatricial postoperatorio, lo cual Pronator Teres Pronador Redondo
inestabilidad rotatoria posterolateral que se detecta clínica- Brachioradialis Supinador Largo
ha de ser tenido en cuenta en la evaluación postquirúrgica
mente como el signo del pivote.17 Supinator Supinador Corto
mediante RM.
EL LCCL y el LCRP se identifican en los cortes coronales Extensor Carpi Radialis Longus Primer Radial Externo
(Fig. 2) y deben considerarse independientemente debido a que Extensor Carpi Radialis Brevis Segundo Radial Externo
su importancia desde el punto de vista funcional es distinto. El Extensor Carpi Ulnaris Cubital Posterior
Lesión de los tendones colaterales
ligamento colateral radial propio se tensa a lo largo de todo el Pamaris Brevis Palmar Cutáneo
arco de flexión mientras que el LCCL sólo se tensa si se aplica Anatomía de músculos y tendones
un stress de varo. Tabla 1. Equivalencias en la nomenclatura latina y sus equivalen-
Antes de comentar la patología de los tendones colatera- tes en castellano
El ligamento colateral cubital (LCC) se compone de los fas- les, conviene revisar la anatomía de músculos y tendones. La
cículos anterior, posterior y transverso. Funcionalmente el fas- tabla 1 enumera las equivalencias entre la nomenclatura latina
cículo anterior (LCCa) es el componente más importante de (que también utilizan los anglosajones) y sus equivalentes en
todos ellos siendo el estabilizador principal al estrés en valgo. castellano, los cuales vamos a utilizar ya que su manejo es más (excepto el palmar menor) se refieren como el grupo de los pro-
La inserción distal de estos ligamentos coincide con la inserción sencillo (Tabla 1).
Fig. 3. Lesión del LCC y tendón flexor común. Se observa una ro- nadores / flexores. La epitróclea es el origen del tendón flexor
capsular y limita el margen de la fosa troclear. Las bandas an- Los músculos de codo se dividen en cuatro grupos princi-
tura completa y desinserción del LCC y tendón flexor común del común que incluye los tendones de ambos palmares, del flexor
terior y posterior se originan en el epicóndilo interno cerca del
epicóndilo medial (flecha negra). Nótese la presencia de contusio- pales: anterior, posterior, medial y lateral. El compartimento común superficial de los dedos y del cubital anterior.
origen común de los músculos flexores superficiales y se inser-
nes osteocondrales del epicóndilo y cabeza radial secundarias al es- anterior contiene al músculo braquial y al bíceps. El comparti-
tan distalmente en el borde medial de la coronoides y en el olé-
trés en valgo (flechas blancas). Coronal FS T2. (Imagen cedida por mento posterior contiene al tríceps y al ancóneo. Epicondilitis medial
cranon respectivamente. Uniendo sus extremos inferiores, se el Dr. Cerezal. Clínica Mompía) El compartimento lateral comprende los músculos supina- La epicondilitis medial, conocida como codo del golfista, es
encuentra el ligamento transverso de Cooper. Los ligamentos
dores corto y largo y los extensores –extensores de los dedos, menos común que la epicondilitis lateral.15 Está causada por
transverso y posterior se localizan en profundidad al nervio cu-
radiales y cubital posterior–. El epicóndilo lateral es el origen cambios de degeneración (tendinosis) del tendón flexor común
bital y en conjunción con la cápsula forman el suelo del túnel
del llamado tendón extensor común que incluye el origen del secundaria a sobrecarga del grupo de los flexores / pronadores
cubital. Los ligamentos clave para la estabilidad del codo son el
segundo radial externo, del extensor común de los dedos, del que se originan del epicóndilo medial (epitróclea). El espectro
fascículo anterior del LCC, el LCCL, y el LCRP y pueden no nuación y laxitud del ligamento como signos de esguince cró-
nico. Habitualmente va acompañado de una hiperseñal en se- extensor del meñique y del cubital posterior. de daño de la unión musculotendinosa incluye lesión muscular,
mostrarse idóneamente en el plano coronal estricto. Cotten y
cuencias T2 y STIR, y en algunos casos en secuencias T1. Es En el compartimento medial, los cinco flexores superficia- tendinosis, roturas macroscópicas y entesopatías. Sus mani-
cols5 recomiendan un plano oblicuo coronal a 20º o mejor in-
cluso, un plano coronal a la diáfisis humeral con el codo en fle- especialmente importante la observación del fascículo anterior les incluyen al pronador redondo, palmares mayor y menor, fle- festaciones y etiopatogenia son similares a la de la epicondilitis
xión de 20 grados. del LCC en los cortes coronales por ser el más activo funcio- xor superficial de los dedos y cubital anterior. Estos músculos lateral.
nalmente. En algunos casos, la rotura puede ser completa, sien-
Cápsula articular y ligamentos. Patología do las roturas del tercio medio más frecuentes que las roturas
Las lesiones ligamentosas del codo pueden ser secundarias proximales o distales (Fig. 3).4 Más difíciles de detectar son las
a traumatismos agudos aunque más frecuentemente a micro- lesiones que sólo afectan a la superficie profunda del ligamen-
traumatismos crónicos de repetición. El aparato capsuloliga- to, representando roturas de espesor parcial. Habitualmente
mentario interno se lesiona con más frecuencia que el externo esta rotura parcial ocurre en la superficie articular de la inser-
por lo que lo describiremos expresamente. ción cubital del fascículo anterior. Es una lesión que puede pa-
La lesión del LCC puede ser secundaria a un estrés en sar fácilmente desapercibida sino se tiene en cuenta que el li-
valgo, a una luxación o a una fractura - luxación del codo. gamento ha de insertarse en el mismo borde anterolateral de
Más frecuentemente se debe a un estrés repetitivo crónico la coronoides, y no más distalmente. La extensión distal del lí-
en valgo causado por una sobrecarga medial. Es una lesión quido a lo largo del margen medial de la coronoides con pre-
muy habitual en jugadores de béisbol, lo que explica la im- servación de fibras íntegras en una inserción algo más distal, ha
portancia que la literatura americana da a esta patología, sien- de ser interpretado como una rotura de espesor parcial de las
do menos frecuente en nuestro medio. No obstante, también fibras profundas.30
es una lesión de gimnastas, golfistas, tenistas o levantadores El diagnóstico diferencial del dolor de la cara medial del co-
de pesos. do incluye, además de la lesión del ligamento colateral, otras
Las microrroturas de repetición del LCC conllevan a una patologías que pueden deberse a la sobrecarga crónica medial.
laxitud y finalmente a una rotura ligamentaria con inestabilidad Pueden encontrarse lesiones de la masa muscular flexora-pro-
medial del codo. El proceso reparativo en ocasiones determi- nadora, epicondilitis medial, neuropatía del cubital y osteofito- A B
na una fibrosis que puede evolucionar hacia calcificación u osi- sis marginal. También la sobrecarga medial puede producir con- Fig. 4. Epicondilitis lateral. a) En este paciente la imagen coronal TSE (T2) muestra una rotura parcial de la inserción del tendón extensor
ficación heterotópica de partes blandas de forma similar a la tusiones óseas sobre todo del compartimento lateral en las ro- común en el epicóndilo (flecha grande). El ligamento colateral radial y el LCCL se encuentran íntegros (flechas pequeñas). b) En otro pa-
enfermedad de Pellegrini Stieda descrita en la rodilla. La RM turas agudas, osteocondritis disecante del cóndilo o de la ca- ciente la secuencia coronal STIR muestra una rotura completa del tendón extensor común en el epicóndilo (flecha) que se muestra co-
puede demostrar un desdibujamiento, engrosamiento, ate- beza radial, artrosis y lesiones osteocondrales.9 mo líquido limitado externamente por la musculatura del primer radial externo.

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56 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 3 / RM del Codo • 57

Codo de tenis y epicondilitis lateral edema óseo en el epicóndilo secundario a la periostitis y a la


El llamado codo de tenis hace referencia a un síndrome sobrecarga ósea, así como calcificación heterotópica del ten-
resultante de una o varias condiciones, algunas vagas y otras dón en las radiografías simples.
bien definidas, que resultan de un estrés repetitivo que cursa La infiltraciones con corticoides y anestésicos son un tra-
con dolor y molestias en el lado lateral del codo. Existen te- tamiento habitual en estos pacientes, lo que puede producir
orías tendinogénicas, neuropáticas y artropáticas que pre- una imagen que simula cambios inflamatorios y líquido, por lo
tenden explicar este síndrome. Algunos reservan el término que el paciente debe de ser interrogado por si existiera este
epicondilitis lateral, al proceso doloroso selectivo en el epi- antecedente reciente.
cóndilo. La epicondilitis lateral está causada por la degenera- El menisco radio humeral es una variante normal similar al
ción y rotura del tendón extensor común. Se caracteriza por menisco homólogo de la muñeca.24 Los traumatismos crónicos
un dolor crónico incapacitante del lado externo del codo sin y fibrosis de este pseudo menisco pueden ser causa de dolor la-
cambios inflamatorios detectables clínicamente ni limitación teral del codo lo que puede simular una epicondilitis clínica-
en la movilidad, aunque la contracción activa de los múscu- mente. Otro diagnóstico diferencial de la epicondilitis lateral es
los extensores desencadena el dolor. Es más frecuente en no el atrapamiento del nervio radial.
atletas.
Su etiopatogenia está relacionada con microtraumatismos Luxaciones e inestabilidad
repetidos por la sobrecarga producida en actividades deporti- La luxación más frecuente es un desplazamiento posterior A B
vas u ocupacionales. Esta sobrecarga resulta en una tendino- del cúbito y radio con respecto a la superficie del húmero dis- Fig. 6. a y b) Inestabilidad crónica III. Se observa un borramiento del LCM y del LCR secundario una rotura completa ligamentaria. La
sis crónica que puede evolucionar hacia áreas microscópicas tal. Esta lesión se acompaña habitualmente de una fractura del inestabilidad y luxación posterior del cúbito se ponen de manifiesto en el corte sagital donde la tróclea impronta la coronoides que mues-
de degeneración quística, mixoide o cambios necróticos que borde anterior de la apófisis coronoides que es cizallado contra tra una fractura. La cápsula anterior y posterior están totalmente desdibujadas (flechas).
tienen su correspondiente correlación en RM. Como en otros la tróclea.
tendones, la tendinosis se manifiesta como un engrosamiento La luxación posterior del codo aunque infrecuente, es la
del tendón con pérdida de la hiposeñal en T1 y aumento de in- segunda en frecuencia después del hombro entre las grandes
tensidad de señal en secuencias T2.12 Las secuencias STIR o articulaciones, y es la luxación más frecuente en niños meno- postero-lateral del cúbito y radio, con rotura del LCCL (Fig. NEUROPATÍAS DE ATRAPAMIENTO
T2 con saturación grasa son especialmente sensibles para de- res de 10 años. Las radiografías simples son el principal méto- 5). La rotura de este ligamento se considera esencial en la ines-
tectar el aumento de señal provocado por la tendinosis. Las do de evaluación de las estructuras óseas del codo, si bien pue- tabilidad postero-lateral. En el estadio 2 hay una luxación in- La RM puede ofrecer hallazgos complementarios a la elec-
roturas parciales se caracterizan por adelgazamiento focal del den pasar por alto pequeños fragmentos. En estos casos, el completa de forma que la coronoides aparece improntando en tromiografía en los casos de atrapamiento nervioso alrededor
tendón, que se delimita gracias al líquido que lo rodea. Las ro- TAC es el método diagnóstico más rápido y exacto para defi- la tróclea. Se asocia a rotura del ligamento colateral radial y ro- del codo.22 En ocasiones la RM puede ser diagnóstica en pa-
turas completas se identifican como espacio relleno de líquido nir su posición y tamaño. La RM puede ofrecer información tura de la cápsula anterior y posterior. En el estadio 3 existe cientes con electromiogramas negativos.
que separa al tendón de su correspondiente inserción ósea adicional sobre partes blandas y ligamentos y también define la una luxación completa posterior con rotura del aparato capsu- El nervio cubital es el nervio más frecuentemente lesiona-
(Fig. 4). La tendinosis y roturas típicamente afectan al tendón situación de los fragmentos óseos. loligamentario interno (Fig. 6). Los tendones comunes exten- do en el codo. El nervio cubital se evidencia en los cortes axia-
segundo radial externo que es la porción anterior del tendón Las luxaciones posteriores se clasifican en tres estadios.19 sor y flexor habitualmente se rompen cuando existe una dislo- les a medida que desciende a lo largo del húmero distal para en-
común extensor.21 En ocasiones puede asociarse edema o des- Cada estadio se asocia a lesión progresiva de partes blandas cación posterior completa.10 Aproximadamente el 10% de las trar en un túnel fibroóseo posterior al epicóndilo medial deno-
garro del músculo ancóneo.3 También puede evidenciarse que se extiende de lateral a medial. En el estadio 1 hay luxación luxaciones de codo se acompañan de fracturas de la cabeza ra- minado túnel cubital.33 El techo del túnel cubital esta formado
dial. Una excelente revisión de la inestabilidad se expone en un por el retináculo proximalmente y por la aponeurosis del mús-
artículo reciente de Atuña. 1 culo cubital anterior distalmente, también llamado ligamento
arcuato, el cual se extiende entre las cabezas humeral y cubi-
Fracturas pediátricas tal de este músculo. Durante la flexión la aponeurosis del cu-
El manejo apropiado de las fracturas del codo depende de bital anterior del carpo se tensa a medida que el LCC se relaja
un diagnóstico correcto. La presencia de múltiples centros de e impronta superficialmente. Esto incrementa la presión en el
osificación secundarios cartilaginosos dificultan la evaluación túnel cubital.
de las radiografías simples. Uno de los beneficios de la RM es El retináculo cubital es una estructura fibrosa fina que se
distinguir entre las fracturas epifisarias tipo Salter - Harris tipo extiende desde el epicóndilo medial al olécranon. Un retinácu-
II de las tipo IV. La distinción es importante debido a que una lo engrosado puede condicionar una compresión dinámica del
lesión tipo II puede ser tratada mediante reducción cerrada nervio cubital durante la flexión. En un 11% de la población, el
mientras que las lesiones tipo IV, las cuales se extienden hasta retináculo puede ser reemplazado por un músculo anómalo, el
la superficie articular del cartílago, habitualmente requieren re- ancóneo epitroclear, que puede ser causa también de atrapa-
ducción abierta y fijación interna. miento del nervio (Fig. 7).18 En el 10% de la población se ob-
Las fracturas Salter - Harris tipo IV del epicóndilo son las serva una agenesia del retináculo lo que permite una luxación
más frecuentes de todas las lesiones de la físis del codo niños.8 anterior del nervio en la flexión y una neuritis de fricción se-
Esta lesión es grave debido a la lesión del platillo de crecimien- cundaria. También puede existir una subluxación o luxación
A B to. Las fracturas del cóndilo lateral pueden ser clasificadas de asintomática del nervio cubital sin que esto produzca una neu-
acuerdo con Rutherford en tipos I, II y III.26 En el tipo III el car- ritis de fricción.
Fig. 5. Inestabilidad crónica. Paciente con antecedente de luxación posterior. El ligamento colateral radial está desinsertado del epicón- tílago articular está interrumpido y el fragmento esta despla- El suelo del túnel cubital esta formado por la cápsula y por
dilo (flecha en a) y el LCCL está engrosado y sus fibras distales se interrumpen bruscamente (flecha en b). El LCC está integro. La inesta- zado y rotado. El tratamiento intenta restaurar la posición de los fascículos posterior y transverso del LCC. Un engrosamiento
bilidad resultante se muestra como una dislocación posterior del radio con respecto al húmero.
los fragmentos y la congruencia articular. de este ligamento y osteofitos mediales pueden ser causa de

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58 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 3 / RM del Codo • 59

El síndrome del túnel radial se refiere a la compresión del


nervio radial y sus ramas en un espacio anatómico definido de
unos 5 cm de longitud. El túnel radial comienza y está limita-
do posteriormente por el cóndilo y termina en la porción distal
del músculo supinador corto. Hay varios sitios potenciales de
compresión del nervio radial en este túnel. Proximalmente pue-
de ser comprimido por bandas fibrosas; más distalmente el mar-
gen tendinoso del segundo radial externo puede improntar el
nervio en la pronación completa. Distalmente la arteria radial
recurrente puede comprimir el nervio contra la cabeza del ra-
dio y finalmente la arcada de Frohse y una banda fibrosa en el
extremo distal del músculo supinador corto son los dos últimos
r cl sitios potenciales de compresión. Los procesos inflamatorios
secundarios a fracturas del extremo proximal del radio, la lu-
xación de la cabeza radial, la sinovitis proliferativa y los tumo-
m res o gangliones pueden producir una compresión en el túnel
A B Fig. 9. Síndrome de atrapamiento del interóseo posterior. La ima- radial.
gen axial T1 muestra una severa atrofia e infiltración grasa de la La compresión dinámica del interóseo posterior en el túnel
Fig. 7. a y b) Músculo ancóneo epitroclear y neuritis del cubital. Un músculo accesorio sustituye al retináculo (flecha negra). El nervio cu-
musculatura extensora de muñeca y dedos (flecha). Esto supone la supinador puede ocurrir en tareas ocupacionales que requieren
bital (flecha blanca) está marcadamente engrosado y edematoso, lo cual se manifiesta por su alta intensidad. También se identifica un
fase final e irreversible de la denervación y sucede en el tiempo al una pronación y supinación repetitiva o una extensión forza-
gran cuerpo libre calcificado en el receso capsular anterior (cl). Como detalles anatómicos se identifican también el nervio mediano (m)
edema muscular. da. El cuadro clínico del síndrome del interóseo posterior lo mis-
acompañados de arteria y vena braquiales y el nervio radial (r). Axial T1 y STIR.
mo que el síndrome del túnel radial pueden ser confundidos con
una epicondilitis lateral (Fig. 9).
1) El proceso supracondíleo, variante anatómica definida
por la presencia de una apófisis ósea de la cual nace una
neuropatía cubital.13 La osificación heterotópica del LCC, cuer- introduce entre las cabezas humeral y cubital del músculo pro- estructura fibrosa que alcanza la epitróclea, (ligamento
pos libres, tumores, cicatrices, fragmentos desplazados y gan- nador redondo y finalmente se desliza bajo el músculo flexor de Struthers) formando un túnel por el que pasa el ner-
LESIONES OSTEOCONDRALES Y ARTICULARES
gliones también pueden ser causa de atrapamiento nervioso. superficial de los dedos para yacer entre éste y el flexor pro- vio y a veces la arteria braquial;
Los hallazgos en RM de las neuritis son comunes a todas fundo de los dedos. La causa más común de atrapamiento del Fracturas osteocondrales
2) la hipertrofia de la cabeza cubital del pronador redondo
ellas y muestran engrosamiento y cambios inflamatorios del nervio mediano es el síndrome pronador. El síndrome prona- (es el lugar más frecuente);
nervio. Habitualmente los nervios tienen una señal interme- dor se compone de cuatro sitios potenciales de compresión que La localización más frecuente de las fracturas osteocon-
3) una aponeurosis bicipital accesoria;
dia en secuencias T2 con saturación grasa y STIR pero ésta son25: drales del codo es la superficie convexa del cóndilo humeral.
4) el margen fibroso proximal del flexor superficial de los
Suele ser consecuencia de una fuerza de cizallamiento trans-
se incrementa en las neuritis. Es necesario seguir al nervio en dedos.
mitida por la cabeza radial. En ocasiones el fragmento osteo-
los cortes secuenciales en el plano axial para evitar confundir- El síndrome de Kiloh-Nevin hace referencia a la compre-
condral se desprende libremente en la articulación. La RM pue-
lo con las venas adyacentes que se evidencian como estruc- sión del nervio interóseo anterior que es una rama motora del de detectar el edema de la médula ósea que rodea al defecto
turas brillantes tubulares en estas secuencias.23 Los procedi- mediano (Fig. 8). osteocondral. En ocasiones el líquido articular se introduce en-
mientos quirúrgicos del atrapamiento del nervio cubital inclu-
tre el lecho y el fragmento. Es importante conocer que la su-
yen epicondilectomía medial, descompresión del nervio y tras-
perficie posterior del cóndilo es irregular y esta desprovista de
locación del mismo que puede ser subcutánea, intramuscular Nervio Radial cartílago para no confundirla con una lesión osteocondral.
o submuscular.
En la denervación subaguda los músculos afectos inerva- El nervio radial llega al codo incluido en el septo intermus-
dos por la rama dañada muestran signos de edema fácilmen- cular. En la flexura del codo queda limitado por el supinador Osteocondritis disecante
te detectable en secuencias STIR (Fig. 8). Estos cambios pue- largo y el primer radial externo lateralmente, con el bíceps y
den progresar hacia la resolución o hacia una atrofia e infil- braquial medialmente y el cóndilo posteriormente. La impactación crónica lateral puede resultar en una oste-
tración grasa progresiva (Fig. 9).27 El lugar y la causa de atra- El nervio se divide en ramas profunda y superficial a la al- ocondritis disecante del cóndilo o de la cabeza radial.14 La RM
pamiento puede descubrirse a partir de este hallazgo siguien- tura de la articulación radiohumeral. La rama superficial con- puede detectar y estadiar la osteocondritis disecante. Las le-
do el curso del nervio implicado en la distribución de los mús- tinúa entre ambos supinadores largo y corto para dar inerva- siones inestables se caracterizan por la presencia de líquido ro-
culos afectos.31 ción sensitiva a la cara lateral de la mano. La rama profunda se deando el fragmento osteocondral en las secuencias T2 y
conoce como el nervio interóseo posterior y se introduce en STIR. Las lesiones inestables desprendidas in situ se pueden
una especie de túnel entre los fascículos superficial y profundo diagnosticar al identificar lesiones pseudo quísticas rodeando el
Nervio Mediano del supinador corto, llamado túnel del supinador corto. Esta re- fragmento osteocondral (Fig. 10).6 Estos pseudoquistes con-
Fig. 8. Síndrome del nervio interóseo anterior (sd. de Kiloh-Nevin). gión anatómica se conoce como arcada de Frohse y es una lo- tienen tejido de granulación y por tanto pueden realzarse con
El nervio mediano desciende junto a la arteria braquial. En La imagen axial STIR muestra edema de denervación en los mús- calización de atrapamiento nervioso.2 El nervio interóseo pos- gadolinio. Es importante buscar signos de inestabilidad ya que
el codo este nervio se localiza superficialmente por debajo de culos flexor profundo de los dedos y flexor largo del dedo gordo. terior inerva los músculos extensores de la muñeca, mano y pueden tener implicaciones pronósticas y terapéuticas. La ar-
la aponeurosis del bicipital (lacertus fibrosus) y anterior al mús- Este síndrome incluye también denervación del pronador cuadra- dedo gordo con excepción del segundo radial externo que es tro RM es una técnica muy precisa en el diagnóstico y estadia-
culo braquial. Mientras abandona la fosa cubital del codo, se do en la muñeca (no mostrado). inervado por la rama superficial. je de la osteocondritis disecante. No obstante este método mí-

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60 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 3 / RM del Codo • 61

tual en relación con la anatomía normal. La osteocondritis dise-


cante y los defectos osteocondrales afectan típicamente a la por-
ción anterior del cóndilo, mientras que el pseudo defecto se lo-
caliza en la transición abrupta entre el margen postero-lateral del
cóndilo y la porción no articular posterior del cóndilo (Fig. 11).
La osteocondritis disecante ha de ser distinguida de la os-
teocondrosis del cóndilo, conocida como enfermedad de Pan-
ner. La osteocondritis disecante afecta típicamente a niños en-
tre 13 y 16 años mientras que la enfermedad de Panner lo hace
en un rango entre 5 a 11 años, antes de que la osificación del
cóndilo sea completa. La osteocondritis puede evolucionar ha-
cia formación de cuerpos libres y deformidad residual, hallazgos
infrecuentes en la enfermedad de Panner que suele resolverse
completamente.7 La enfermedad de Panner se caracteriza en
secuencias T1 por la fragmentación y disminución de señal en
la epífisis del cóndilo, de forma similar a los hallazgos de la en-
fermedad de Legg - Calvé - Perthes en la cadera (Fig. 12). A B
Fig. 10. Osteocondritis disecante inestable. En este adolescente se Fig. 12. Enfermedad de Panner. a) La imagen coronal T1 muestra disminución de la señal en el núcleo de osificación del cóndilo. Nóte-
observa un fragmento osteocondral en la superficie anterior del se que las epífisis troclear y gran parte de la epífisis condílea son todavía cartilaginosas en este niño de 9 años 3 meses. b) La imagen co-
cóndilo rodeado totalmente de líquido. La presencia de pequeñas Cuerpos libres ronal STIR muestra una línea de líquido que separa el cartílago articular del núcleo de osificación dañado del cóndilo y que no ha de ser
imágenes quísticas en el lecho del fragmento indican que es un confundido con una osteocondritis disecante.
fragmento desprendido in situ. Nótese la diferente localización de El codo es la segunda localización en frecuencia de los
esta lesión con respecto al pseudodefecto mostrado en la figura 11. cuerpos libres después de la rodilla. Estos se pueden formar a
Sagital EG T2. partir de pequeños nidos de hueso o cartílago desprendidos a invariablemente monoarticular que ocasionalmente también se Si bien el tratamiento inicial consiste en una sinovectomía
partir de una fragmentación del cartílago articular secundaria localiza en una bursa o vaina tendinosa. Puede presentarse co- total, los pacientes en la fase final pueden no requerir sinovec-
a patología degenerativa o a una lesión osteocondral. El cuer- mo proliferaciones sinoviales únicas localizadas, multifocales, tomía y pueden ser tratados simplemente con exéresis de los
nimamente invasivo puede ser sustituido parcialmente por la
po libre desprendido se nutre de líquido sinovial y puede seguir o bien difusas. Se describen tres fases progresivas. En la fase múltiples cuerpos libres.
artro RM indirecta, obtenida tras la introducción de Gadolinio
creciendo. Los cuerpos libres pueden adherirse a la sinovial o inicial existe una enfermedad sinovial activa sin cuerpos libres. La apariencia en RM de la osteocondromatosis sinovial
intravenoso y realizar un estudio retrasado tras unos minutos
bien flotar libremente en el espacio articular. Si bien los gran- En la fase de transición existe tanto proliferación intrasinovial idiopática refleja la descripción patológica descrita. Los proce-
de movilización.32
des o los recubiertos de líquido articular son fáciles de detec- como cuerpos libres, osificados o no. En la fase final el proce- sos más difíciles de reconocer son aquellos que no tienen cal-
La osteocondritis disecante debe diferenciarse del pseudo de-
tar, los cuerpos libres pequeños en ausencia de derrame pue- so se hace quiescente con múltiples cuerpos osteocondrales li- cificaciones u osificaciones ya que los nódulos de cartílago pue-
fecto del cóndilo, que representa el error diagnóstico más habi-
den ser difíciles diferenciar de otros focos de hiposeñal en RM. bres sin enfermedad sinovial activa. Esta fase suele resultar en den simular al líquido. En la secuencia T2* pueden mostrar
Los cuerpos libres osificados se comportan como hueso con una destrucción progresiva de las superficies articulares y en múltiples pequeños focos hipointensos cuando existe calcifi-
médula ósea en todas las secuencias a no ser que se encuen- una artrosis secundaria. cación condral. En las fases más avanzadas de osificación, se
tren densamente calcificados lo que los hace hipointensos en
todas las secuencias (Fig. 13). Los cuerpos libres calcificados
son más evidentes en las secuencias T2* aunque pueden mos-
trarse como ligeramente mayores que su tamaño real por efec-
tos de susceptibilidad magnética. Los cuerpos libres cartilagi-
nosos son en cambio isointensos al cartílago articular en todas
las secuencias. El hueso supratroclear dorsal es un osículo ac-
cesorio que se aloja en la fosa olecraniana del húmero. Aunque
puede ser asintomático, también puede asociarse con dolor y
limitación a la extensión del codo. Su localización es intraarti-
cular y el origen congénito o adquirido postraumático está en
debate.16 El os supratroclear dorsal puede ser confundido con
un cuerpo libre, si bien su diferenciación no tiene importancia
clínica ya que el tratamiento es el mismo, el cual consiste en su
exéresis si la clínica lo justifica.

Osteocondromatosis sinovial idiopática A B


Fig. 11. Pseudodefecto del cóndilo. El cóndilo esta recubierto de
cartílago en un arco de aproximadamente 180o de superior a infe- La osteocondromatosis sinovial es un trastorno caracteri- Fig. 13. a y b) Cuerpos libres. En este paciente con artrosis se distinguen varios grandes cuerpos libres calcificados en los recesos anterior
rior y se asemeja a la mitad de una esfera. Su contorno posteroin- zado por la metaplasia de los tejidos subsinoviales que resulta y posterior de la cápsula hipointensos en todas las secuencias. En su interior se comienza a distinguir una incipiente metamorfosis grasa.
ferior está desnudo de cartílago (flecha). Sagital T2 EG multieco. en la formación de cartílago en la sinovial. Es un proceso casi Un osteofito emerge de la cara posterior del cóndilo. Sagital T2 EG y axial

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62 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 3 / RM del Codo • 63

A B

A B
Fig. 15. a y b) Rotura completa del bíceps. El tendón se encuentra totalmente retraído a unos 6 cm de la tuberosidad radial (flecha). El
edema en la secuencia STIR muestra el trayecto distal ausente. Sagital T1 y STIR.

La aponeurosis bicipital se lesiona en diferentes grados


cuando existe rotura del tendón del bíceps, aunque puede per-
manecer íntegro. Su diagnóstico tiene una importancia clínica
limitada ya que no suele repararse en la cirugía.
La tendinopatía degenerativa del bíceps es frecuente y
suele preceder a la rotura tendinosa. Existe una zona de
aporte sanguíneo relativamente pobre en la porción distal del
tendón que puede sufrir de atrapamiento entre el radio y el
cúbito durante la pronación lo cual conlleva a microtrauma-
tismos repetitivos y degenera en una tendinosis. En algunos
C D casos la bursa bicipitorradial puede inflamarse y manifestar-
se como una masa de la fosa antecubital contribuyendo al
Fig. 14. a-d) Osteocondromatosis sinovial idiopática en la bursa bicipito-radial. La bursa del bíceps está marcadamente distendida y en su atrapamiento.
interior se observan múltiples cuerpos libres cartilaginosos isointensos al cartílago en todas las secuencias. En los cortes axiales sin y con Gd
Los cortes axiales en secuencias T2, aunque también el uso
existe una captación intensa por la sinovial hipertrófica de la bursa (flecha grande) siguiendo el trayecto del tendón (flechas finas).
combinado de T1 y STIR, son los más útiles para demostrar el
grado de rotura tendinosa. El estudio debe extenderse desde
la unión musculotendinosa hasta la inserción del tendón en la
identifican múltiples cuerpos libres de anillo cortical de baja se- al tendón del bíceps.29 El tendón distal también está compues- tuberosidad radial (Fig. 15). Las roturas completas no tratadas
ñal que puede ser muy fino y un centro de médula ósea grasa. to de una aponeurosis aplanada denominada lacertus fibrosus resultan en uno a varios meses en una atrofia y retracción del
El contraste endovenoso es útil para determinar el grado de que se extiende desde la unión miotendinosa hasta la fascia pro- músculo cuya longitud puede llegar a ser insuficiente para una
proliferación sinovial para un correcto estadiaje (Fig. 14). funda medial del antebrazo. El lacertus fibrosus cubre el ner- reinserción quirúrgica en la tuberosidad.
vio mediano y la arteria braquial que se sitúan mediales al ten-
dón distal del bíceps.
Lesión del tendón del bíceps La mayoría de las roturas del bíceps distal ocurren en hom- Lesión del tendón del tríceps
bres y habitualmente en el brazo dominante. La edad media es
Fig. 16. Rotura parcial del tríceps. Se evidencia una rotura parcial
El tendón distal del bíceps se inserta en la tuberosidad ra- de 55 años aunque en levantadores de pesos, especialmente en El tendón del tríceps generalmente se rompe en su inser- de las fibras superficiales en la inserción del tríceps (flecha) con con-
dial. La bursa bicipitorradial separa el tendón distal del borde casos de toma de anabolizantes, puede presentarse en edades ción en el olécranon o adyacente a la misma y habitualmente servación de la inserción tendinosa profunda y muscular. Intenso
anterior de la tuberosidad situándose inmediatamente proxi- jóvenes. La rotura completa del tendón de su inserción en la se acompaña de un pequeño fragmento. En algunos casos la edema asociado en el olécranon. Sagital STIR. (Imagen cedida por
mal a la inserción tendinosa y puede rodear total o parcialmente tuberosidad radial es más frecuente que las lesiones parciales. inserción muscular profunda del tríceps en el olécranon puede el Dr. Cerezal. Clínica Mompía)

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64 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 3 / RM del Codo • 65

permanecer relativamente intacta mientras que el tendón dis- La bursitis olecraniana crónica representa una sinovitis cró-
tal se rompe completamente y retrae. El tendón del tríceps se nica y fibrosis con nódulos de granulación. Estos cambios pue-
evalúa mejor en los planos axial y sagital (Fig. 16). Las estria- den resultar en una apariencia compleja en RM que es difícil de
ciones de alta señal en T1 entre los fascículos del tendón del distinguir de una masa sólida. En la bursitis crónica, de todas
tríceps cercano a la inserción son normales. formas, habitualmente existe irregularidad y osteofitos del olé-
cranon adyacente.

PATOLOGÍA INFLAMATORIA
Artropatías
Bursitis olecraniana
Artrosis
La bursitis olecraniana habitualmente tiene un origen trau- La artrosis es infrecuente en el codo. Afecta habitualmen-
mático generalmente relacionado con actividades deportivas te a pacientes mayores de 40 años que tienen una historia de
pero también puede ser secundaria a enfermedades sistémicas sobrecarga por trabajo o deporte. Radiológicamente se mani-
como la artritis reumatoide, la gota, enfermedad de depósito fiesta como una osteofitosis del margen anterior de la coro-
de cristales o en pacientes en hemodiálisis. noides y del margen posterior del olécranon y pinzamiento ar-
Hasta el 20% de los pacientes con bursitis aguda presen- ticular. A B
tan una infección, habitualmente causada por estafilococo áu- La pérdida de cartílago articular en pacientes ancianos ocu- Fig. 18. a y b) Enfermedad por arañazo de gato. Adenopatía localizada en el eje vascular braquial con componente necrótico y edema
reo. La RM es útil para la identificación de la osteomielitis que rre más frecuentemente en la articulación radio-humeral afec- de partes blandas (flechas). Axial T1 y STIR.
a veces se desarrolla en el olécranon adyacente, si bien este he- tando las primeras lesiones condrales característicamente a las
cho es infrecuente. superficies opuestas del margen medial de esta articulación.
El aspecto radiológico de la bursitis olecraniana varía de- Una técnica exquisita es necesaria para la detección de estas
pendiendo de la existencia o no de hemorragia crónica, sinovi- lesiones condrales precoces. Las secuencias T2* con MT-SAT za por su hipointensidad de señal en secuencias T2 y T2* cau- verse nódulos múltiples hasta en el 24% de los casos.11 El agen-
tis aguda o crónica. La bursitis hemorrágica se caracteriza por en presencia de derrame y las nuevas secuencias multieco de sada por depósitos crónicos de hemosiderina. La SNVP puede te causante es la Bartonella Henselae que se puede identificar
una alta intensidad de señal del líquido en secuencias T1. En la gradiente valoradas junto a secuencias STIR o FSE T2 con sa- confundirse con la osteocondromatosis ya que esta última pue- en las muestras histológicas. El diagnóstico se realiza mediante
bursitis séptica, existen signos inflamatorios de vecindad en el turación grasa son las indicadas para la detección de estas le- de mostrar imágenes hipointensas secundarias a calcificacio- un test de anticuerpos mediante fluorescencia indirecta.
tejido celular subcutáneo adyacente (Fig. 17). siones si no se recurre a la artro RM que es la técnica más sen- nes. La proliferación sinovial es más nodular en la SNVP. La adenopatía epitroclear puede ser equivocada clínica-
sible. La artrografía indirecta mediante contraste endovenoso Un subtipo de SNVP es la sinovitis nodular que es incluso mente como un hematoma o sarcoma. La RM muestra una
puede ser útil cuando existe derrame articular. En estos casos, más frecuente que la SNVP clásica. Se trata de una sinovitis masa no específica de baja intensidad de señal en T1 e inter-
se debe realizar un ejercicio pasivo de forma que el codo afec- focal en la que el depósito de hemosiderina es menos frecuen- media o alta en T2 con importante captación de Gadolinio y
to sea ejercitado con el brazo contralateral. El movimiento ac- te y habitualmente está caracterizada por una sinovial hipoin- linfedema. En algunos casos se produce una necrosis central y
tivo es menos adecuado debido a que conlleva un incremento tensa en secuencias T2 causada por el componente fibroso de licuefacción. La masa generalmente se localiza en los ganglios
de la presión intraarticular y por lo tanto una disminución del la sinovitis. epitrocleares adyacentes al paquete neurovascular proximal al
gradiente de presiones con la sinovial con menor difusión hacia La enfermedad de depósito de cristales puede ser muy di- codo (Fig. 18).
el espacio articular. fícil de detectar en RM a no ser que utilicen secuencias EG pa- En algunos casos la presencia de múltiples masas contiguas
En fases tardías, es posible evidenciar una mayor pérdida ra detectar las pequeñas calcificaciones condrales. indicando una cadena de ganglios, es la clave del diagnóstico
cartilaginosa, signos de sufrimiento o edema óseo subcondral, La gota se manifiesta radiológicamente generalmente co- radiológico.
osteofitos marginales, pinzamiento articular, geodas subcon- mo una gota tofácea crónica. El depósito de uratos tiene lugar
* drales y formación de cuerpos libres. en el cartílago articular, hueso subcondral, membrana sinovial
y tejidos capsulares y periarticulares. Cuando afecta al codo lo BIBLIOGRAFÍA
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se como una sinovitis de baja intensidad de señal. Esta apa- La enfermedad del arañazo de gato es una infección bacte- bow in throwing athletes: treatment by repair or reconstruction of the ul-
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en esta serie T1 con Gadolinio (flechas). nifestarse como una forma difusa de sinovitis que se caracteri- existe un ganglio aumentado de tamaño único aunque pueden secans). AJR 1990; 154: 555-8

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66 • RM del Sistema Musculoesquelético

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CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 67

RM DE LA MUÑECA Y LA MANO
ROBERTO GARCÍA-VALTUILLE
Instituto Radiológico Cántabro. Clínica Mompía. Cantabria.

INTRODUCCIÓN los ligamentos radiocubitales dorsal y volar, el ligamento cúbi-


to-semilunar, el ligamento cúbito-piramidal, la vaina del ex-
La radiología del sistema musculoesquelético ha experi- tensor cubital del carpo y por el propio fibrocartílago triangu-
mentado un cambio sustancial desde la aparición de la reso- lar (FCT) o disco articular (Fig. 1). Su función es absorber la
nancia magnética (RM), técnica que permite una valoración si- carga mecánica en la región cubital del carpo y estabilizar las
multánea del hueso y tejidos blandos, y el diagnóstico de lesio- articulaciones cúbito-carpiana y radiocubital distal. El fibro-
nes difíciles de detectar por otras pruebas diagnósticas. Debi- cartílago articular tiene una morfología bicóncava, con una re-
do a la capacidad de obtener imágenes en múltiples planos y a gión periférica gruesa reforzada por los ligamentos radiocubi-
su alta resolución espacial es una técnica de imagen idónea pa-
tales dorsal y volar, y una zona central fina donde se localizan
ra el estudio de la compleja anatomía de la muñeca y la mano.
con mayor frecuencia las roturas. Se articula con la cabeza del
El pequeño tamaño de las estructuras que componen la
cúbito y el semilunar en la fila proximal del carpo.23 El grosor
muñeca y la mano convierte a esta región de la anatomía en
del FCT varía en función del espacio existente entre la cabeza
una de las más difíciles de estudiar con RM. Es necesario utili-
del cúbito y los huesos del carpo. Por lo tanto, la varianza ul-
zar imanes de alto campo (≥1 T) y antenas de superficie o de
nar negativa se asocia con un FCT grueso y la varianza ulnar
cuadratura específicas, lo que nos permite realizar campos de
positiva con un FCT delgado.41
visión pequeños, cortes finos y obtener imágenes con una re-
En RM el FCT se valora mejor en el plano coronal, apa-
lación señal/ruido óptima.
reciendo en las imágenes de baja resolución, utilizando se-
La RM proporciona una exquisita visualización de los liga-
mentos intercarpianos y del fibrocartílago triangular, habiendo
reemplazado actualmente a exploraciones invasivas como la ar-
trografía en el diagnóstico de su patología. Es una técnica valio-
sa para la evaluación de la patología tendinosa y del túnel del car-
po, para el conocimiento de la necrosis avascular de los huesos
del carpo y para el estudio de extensión de los tumores óseos y
de partes blandas. Además, permite una evaluación precisa del *
estado del cartílago articular, así como del hueso cortical y sub-
condral en las artritis y en la patología degenerativa articular.
En el presente capítulo revisaremos los procesos patológi-
cos que afectan con mayor frecuencia a la muñeca y la mano,
prestando especial atención a los últimos avances de la RM y
sus aplicaciones en esta región anatómica.

COMPLEJO DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR Fig. 1. Anatomía normal del CFCT (flecha blanca: FCT; cabeza de
flecha: menisco homólogo; asterisco: receso preestiloideo; flecha
El complejo del fibrocartílago triangular (CFCT) está for- negra: tendón extensor cubital del carpo). Coronal en eco de gra-
mado por el menisco homólogo, el ligamento colateral cubital, diente (487/21).
68 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 69

cuencias spin echo, como una estructura homogénea de señal


baja o intermedia.23 Con el desarrollo, en los últimos años, de
imágenes tridimensionales de alta resolución en eco de gra-
diente y la utilización de antenas de superficie específicas, po-
demos en la actualidad definir con gran precisión la mayoría
de los componentes del CFCT.61 Estas secuencias muestran
el FCT como un disco bicóncavo con una señal heterogénea,
baja o intermedia, que en el lado externo se inserta en el car-
tílago de la escotadura sigmoide del radio. En el extremo cu-
bital se han descrito dos tipos de inserciones. La más común
consta de dos fascículos de baja señal separados por tejido de
señal alta; uno se inserta en la base de la apófisis estiloides cu-
bital y el otro en su extremo distal. El segundo tipo consiste A B
en una inserción única que se extiende desde la base a la pun-
ta de la apófisis estiloides. Los ligamentos radiocubitales dor- Fig. 2. Adelgazamiento de la porción central del FCT (IIA). Coro-
nal 3D en eco de gradiente (50/21).
sal y volar aparecen como gruesas bandas estriadas de señal
heterogénea que se originan en los márgenes volar y dorsal de
la escotadura sigmoide del radio, bordean el disco articular y
se insertan en la base de la apófisis estiloides cubital forman-
do parte de la inserción del CFCT. El menisco homólogo se ración mucoide o mixoide, aparecen también como áreas de
identifica de forma variable en RM, siendo mejor visualizada alta señal en T1, DP y en las imágenes 3D en eco de gradien-
su región dorsal como una estructura de baja señal que cons- te, junto con adelgazamiento del disco articular. Es frecuente
tituye el límite distal del receso preestiloideo. Los ligamentos encontrar sinovitis y derrame articular asociados a las lesiones
cúbito-piramidal y cúbito-semilunar se visualizan mejor en el del CFCT.
plano sagital, son pequeñas bandas de tejido de señal inter- Las lesiones del FCT pueden extenderse a los ligamentos
media que se extienden desde el margen palmar del ligamen- radiocubitales dorsal o volar condicionando inestabilidad de la
to radiocubital volar al margen proximal y volar del piramidal articulación radiocubital distal. La rotura del ligamento radio- C
y semilunar.61 cubital dorsal se manifiesta por una interrupción de la baja in- Fig. 3. Síndrome de impactación cubital con extensa lesión del CFCT. Paciente con varianza lunar positiva en el que se observa adelga-
Las lesiones del FCT han sido clasificadas por Palmer40 en tensidad de señal normal del ligamento. Las lesiones de los li- zamiento y perforación central del FCT (flecha en C) junto con signos de condromalacia (flechas en b) del semilunar y piramidal (IIC).
traumáticas (tipo I) y degenerativas (tipo II). Las lesiones trau- gamentos radiocubital volar, cúbito-semilunar y cúbito-pira- Coronal T1 SE (625/18) (a), DP TSE con supresión de la grasa (1800/31) (b) y 3D eco de gradiente (50/21) (c).
máticas se subdividen en cuatro categorías (IA, IB, IC y ID) de- midal son más difíciles de diagnosticar en RM, ya que estas es-
pendiendo de su localización. La lesión IA consiste en un des- tructuras se identifican con dificultad incluso en las muñecas
garro o perforación del disco articular en la proximidad de su normales. Para su evaluación es útil emplear secuencias com- asintomáticos revela que la mayoría de las roturas del FCT son mo áreas de discontinuidad o no visualización del mismo. La
inserción radial. En la lesión IB existe una avulsión de la inser- plementarias en los planos axial o sagital.60 de naturaleza degenerativa, pero la edad no es un factor fun- presencia de líquido articular facilita el diagnóstico de estas le-
ción cubital del FCT con o sin fractura de la estiloides cubital. La inyección de gadolinio diluido intraarticular aumenta la damental. En este estudio, los individuos con lesiones del FCT siones, evidenciándose hiperseñales lineales que atraviesan el
En la lesión IC se produce un desgarro de los ligamentos cúbi- sensibilidad y especificidad de la RM en el diagnóstico de las le- tenían una varianza ulnar positiva y un disco articular más fi- ligamento en las imágenes T2. La artrografía con RM, inyec-
to-semilunar y cúbito-piramidal e inestabilidad cúbito-carpia- siones del CFCT, correlacionándose mejor con los hallazgos no, lo cual lo hace más vulnerable a las fuerzas biomecánicas a tando gadolinio diluido intraarticular, mejora la sensibilidad y
na secundaria. Finalmente, la lesión ID consiste en una avul- de la artroscopia.55 las que está sometido.
sión de la inserción radial del FCT, asociándose en ocasiones El síndrome de impactación cubital (Fig. 3) aparece gene-
una fractura de la escotadura sigmoide. ralmente en pacientes con varianza ulnar positiva o como com-
Las lesiones degenerativas tipo II se subdividen en 5 cate- plicación de una fractura de radio que produce acortamiento
gorías: IIA, IIB, IIC, IID y IIE. En la lesión IIA el FCT aparece de este hueso. Se produce impactación de la cabeza del cúbi- LIGAMENTOS DE LA MUÑECA E INESTABILIDAD CARPIANA
degenerado y adelgazado (Fig. 2). En la lesión IIB el disco arti- to contra el CFCT y la vertiente cubital del carpo condicio-
cular está adelgazado y existe condromalacia del semilunar y/o nando una lesión progresiva de estas estructuras que sigue la Los ligamentos de la muñeca se dividen en capsulares e in-
del piramidal. La lesión IIC consiste en una perforación central clasificación de las lesiones degenerativas del FCT realizada teróseos. Los ligamentos capsulares se subdividen en dorsales
del FCT y condromalacia del semilunar o piramidal (Fig. 3). En por Palmer.40 y volares y estos, a su vez, en intrínsecos y extrínsecos. Los li-
la lesión IID se observa una perforación del FCT, condromala- No todos los desgarros del FCT diagnosticados por RM se gamentos extrínsecos se originan en el antebrazo y se insertan
cia del semilunar o del piramidal y perforación del ligamento lu- acompañan de síntomas por lo que deben ser valorados dentro en los huesos del carpo, mientras que los intrínsecos unen los
no-piramidal. Por último, en la lesión IIE se asocia a lo anterior del contexto clínico de cada paciente. Normalmente el FCT huesos del carpo entre sí. 59 Los principales ligamentos interó-
artrosis cúbito-carpiana. sufre cambios degenerativos con el paso del tiempo. Mikic,38 seos de la muñeca son el escafo-lunar (LEL) y el luno-pirami-
Las roturas del FCT se manifiestan en las imágenes de RM en un estudio anatómico de la muñeca, no encontró roturas del dal (LLP) (Fig. 4), separan la articulación radiocarpiana de la
como áreas de alta señal lineales que alcanzan la superficie ar- FCT en las dos primeras décadas de la vida, mientras que el mediocarpiana y su lesión produce distintos síndromes de ines-
ticular tanto en las secuencias T1, T2, densidad protónica (DP) 40% de los pacientes en la quinta década de la vida y el 50% de tabilidad carpiana.72 Fig. 4. Anatomía normal de los ligamentos escafo-lunar (flecha
o 3D en eco de gradiente. Un signo específico de desgarro en los pacientes en la sexta década mostraban comunicación asin- Estos ligamentos se ven en las imágenes de RM como fi- blanca) y luno-piramidal (flecha negra). Ambos ligamentos tienen
las secuencias T2 y DP es el observar líquido que atraviesa el tomática entre las articulaciones radiocubital distal y radio-car- nas bandas de baja señal en T1, T2 y DP. La mayoría de las ro- morfología triangular y señal de resonancia heterogénea. Coronal
FCT. Los cambios degenerativos, normalmente por degene- piana. El trabajo realizado por Sugimoto 58 en 70 voluntarios turas afectan a la región central del ligamento y aparecen co- en eco de gradiente (487/21).

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70 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 71

especificidad de las secuencias convencionales en el diagnósti- y con las estructuras vecinas como el radio, el cúbito y los me- lesión comienza en la cara radial de la muñeca con el desgarro
co de las lesiones de los ligamentos de la muñeca.55, 50 tacarpianos. Esta definición incluye inestabilidades que son vi- del LEL e inestabilidad escafo-semilunar secundaria (estadío I).
Las secuencias 3D en eco de gradiente con cortes finos sibles en estudios radiológicos convencionales (inestabilidad Según aumenta la carga aplicada, la fuerza disociativa se ex-
proporcionan la resolución suficiente para visualizar los liga- carpiana estática) y aquellas que requieren estudios dinámicos tiende en sentido cubital y el hueso grande (estadío II) y el pi-
mentos interóseos, intrínsecos y extrínsecos de la muñeca. Tie- para su diagnóstico (inestabilidad carpiana dinámica). Han si- ramidal (estadío III) son separados progresivamente del semi-
nen un comportamiento de señal heterogéneo con áreas de se- do descritos numerosos patrones de inestabilidad carpiana, lunar. En el estadío III, existe un desgarro de los ligamentos que
ñal alta que pueden conducir al diagnóstico erróneo de patolo- existiendo varias clasificaciones. La RM permite además de su unen el semilunar al resto de los huesos del carpo, observán-
gía ligamentosa. Las reconstrucciones multiplanares que per- diagnóstico la visualización de las lesiones de los ligamentos del dose luxación dorsal del carpo en relación con el semilunar (lu-
miten realizar estas secuencias son útiles para la evaluación de carpo asociadas. xación perilunar). En el estadío IV, se produce una rotura de
los ligamentos capsulares.62, 51, 52 los ligamentos radiocarpianos dorsales y luxación palmar com-
Inestabilidad perilunar progresiva pleta del semilunar.
Mayfield35, 36 describió un cuadro de inestabilidad progre-
Ligamento escafo-lunar siva centrada en el semilunar clasificado en cuatro estadíos. Fue Inestabilidad segmentaria
definido experimentalmente en cadáveres simulando in vitro No todos los patrones de inestabilidad siguen el esquema
El LEL es una membrana fibrocartilaginosa en forma de una caída con la mano extendida. Mayfield comprueba que la propuesto por Mayfield. El semilunar, escafoides y hueso gran-
Fig. 5. Rotura del ligamento escafo-lunar. La artro-RM muestra una
media luna que une los márgenes proximales del escafoides y solución de continuidad completa del ligamento atravesada por el de tienen una relación espacial que se evalúa mejor en el plano
semilunar. Los segmentos dorsal y volar son densas estructu- contraste que alcanza la articulación mediocarpiana. Coronal T1 SE sagital. Trazando líneas que pasen por el eje de estos tres hue-
ras fibrosas que se insertan firmemente a los ligamentos cap- con supresión de la grasa (500/20) e inyección de gadolinio dilui- sos se pueden medir los ángulos que forman entre si. En indi-
sulares adyacentes y en el escafoides y semilunar a través de do intraarticular. viduos normales el ángulo hueso grande-semilunar debe medir
las fibras de Sharpey. La región central es una fina membrana de 0 a 30 grados y el ángulo escafoides-semilunar de 30 a 60
que se inserta en el cartílago hialino que recubre el escafoides grados.49
y semilunar, con pocas fibras de Sharpey que la unan al hue- En la forma más frecuente de inestabilidad se produce una
so.53 El LEL junto con los ligamentos capsulares estabiliza y piramidal. Los segmentos dorsal y volar se insertan directa- subluxación palmar y dorsiflexión del semilunar respecto al ra-
coordina los movimientos de la articulación escafo-semilunar, mente en la cortical ósea. La región membranosa central se in- dio (inestabilidad segmentaria dorsal) (Fig. 6). El ángulo esca-
y contribuye a la estabilidad de la muñeca. La rotura de estos serta en el cartílago del semilunar y piramidal, encontrándose foides-semilunar es mayor de 80 grados. El hueso grande se
ligamentos puede producir inestabilidad de la articulación es- la baja señal del ligamento en contacto con la alta señal del car- desplaza en sentido dorsal y el ángulo grande-semilunar puede
cafo-semilunar (disociación escafo-semilunar), dolor y desa- tílago articular.62 aumentar por encima de los 30 grados.49
rrollo de artrosis si no se repara.33 Los primeros estudios con RM no conseguían visualizar de En la inestabilidad segmentaria volar, existe una flexión pal-
La mayoría de las lesiones degenerativas afectan a la porción forma constante este ligamento, a diferencia del LEL, pero los mar de la articulación radio-semilunar acompañada por una ex-
membranosa central del ligamento y no tienen repercusión bio- últimos trabajos publicados demuestran que, cuando está pre- tensión patológica de la articulación hueso grande-semilunar
mecánica.70 La inserción del LEL en el semilunar es más fuerte sente, es visible habitualmente. Debido al pequeño tamaño del A cuando la muñeca se encuentra en posición neutra. El ángulo
que en el escafoides debido a la existencia de un mayor número LLP es útil el empleo de secuencias 3D en eco de gradiente pa- escafoides-semilunar desciende por debajo de los 30 grados y
de fibras de Sharpey. Esto explica que la avulsión de la inserción ra una mejor valoración del mismo. La artrografía con RM in- el ángulo grande-semilunar sobrepasa los 30 grados.49
en el escafoides sea más frecuente que la del semilunar.53 crementa la precisión en el diagnóstico de las lesiones del LLP, Los dos patrones de inestabilidad descritos se subdividen a
El LEL se visualiza de forma adecuada en el plano coronal fundamentalmente las avulsiones periféricas cuando el liga- su vez en: inestabilidad carpiana disociativa e inestabilidad car-
utilizando campos de visión pequeños; sin embargo, existe un mento no ha perdido su morfología normal.57 piana no disociativa. En el primero de los casos, existe lesión
amplio número de variantes normales en su morfología que no Las perforaciones de naturaleza degenerativa son relati- de uno o más ligamentos intercarpianos haciéndose incompe-
deben ser confundidas con roturas. Los signos más fiables de vamente frecuentes y afectan normalmente a la delgada región tentes e impidiendo que los huesos del carpo se muevan en
rotura en RM son: la ausencia completa del ligamento o la exis- membranosa central. En la literatura existe un amplio rango conjunto. En la inestabilidad carpiana no disociativa los liga-
tencia de un área de solución de continuidad atravesada por lí- publicado de sensibilidad (40-100%) y especificidad (33-100%) mentos intercarpianos están intactos y los huesos del carpo se
quido articular (Fig. 5).62 en el diagnóstico de las perforaciones del LLP con RM.23, 50, 62 mueven al unísono.46 Las causas más frecuentes de inestabili-
No todas las perforaciones del LEL producen dolor o ines- Los signos más fiables de rotura del LLP son: la presencia de lí- dad disociativa son: la rotura completa del LEL y/o del LLP y
tabilidad. La prevalencia de las perforaciones de la porción quido articular atravesando el ligamento y la no visualización las fracturas de escafoides (estas se comportan como las rotu-
membranosa central aumenta con la edad, siendo asintomáti- de este.54, 39 Los desgarros del LLP pueden asociarse con ro- ras del LEL).44 La inestabilidad no disociativa puede ser se-
cas en la mayoría de las ocasiones.70 Los estudios biomecáni- turas degenerativas del FCT.40 cundaria a fracturas de radio distal (con pérdida de la angula-
cos han demostrado que los segmentos dorsal y volar del liga- Las perforaciones del LLP no provocan habitualmente ción volar normal del radio distal), varianza ulnar positiva, ines-
mento son las regiones más importantes estructuralmente. Los inestabilidad de la articulación luno-piramidal. Los estudios bio- tabilidad mediocarpiana o a alteraciones de la articulación es-
pacientes con inestabilidad secundaria a la lesión del LEL pre- mecánicos demuestran que es necesaria la rotura del LLP y de cafoides-trapecio-trapezoide.68
sentan normalmente un desgarro del segmento dorsal o volar los ligamentos capsulares cubitales para que exista inestabili- B
y de los ligamentos capsulares adyacentes.47 dad de esta articulación (inestabilidad segmentaria volar).1
Fig. 6. Rotura del ligamento escafo-lunar y patrón de inestabilidad
carpiana secundario. a) Se aprecia un desgarro del segmento cen-
FRACTURAS Y NECROSIS AVASCULAR
tral del ligamento atravesado por líquido articular (flecha). b) El se-
Ligamento luno-piramidal Inestabilidad carpiana milunar muestra un desplazamiento palmar y flexión dorsal res- La RM es una técnica muy sensible para la detección y ca-
pecto al radio, con aumento del ángulo grande-semilunar por en- racterización de las lesiones óseas. Fracturas que pasan desa-
El LLP es una pequeña estructura fibrocartilaginosa en for- El término inestabilidad carpiana se refiere a una alteración cima de los 30º (inestabilidad segmentaria dorsal). Coronal en eco percibidas en los estudios radiológicos convencionales pueden
ma de media luna que une el margen proximal del semilunar y de la relación espacial normal de los huesos del carpo entre si de gradiente (487/21) (a) y sagital T1 SE (625/18) (b). manifestarse en RM como edema óseo y una sutil interrupción

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72 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 73

Grupo 2: Ganchoso y trapezoide; se caracterizan por dos


o más áreas de entrada vascular pero sin anastomosis intraó-
seas significativas. La NAV de estos huesos es excepcional.
Grupo 3: Trapecio, piramidal, pisiforme y 92% de semilu-
nares. Tienen múltiples anastomosis intraóseas y su riesgo de
NAV es muy bajo.

Fracturas de escafoides y necrosis avascular

El escafoides es el hueso del carpo que se fractura con ma-


yor frecuencia y, considerando todas las fracturas de la muñe-
ca, es el segundo sólo por detrás del radio distal. 31 La fractura A B
de escafoides se produce generalmente en individuos jóvenes
Fig. 7. Paciente con fractura de escafoides que pasó desapercibida
en el estudio radiológico simple. Se evidencia una sutil línea de frac- por una caída sobre la mano en flexión dorsal.3 El 70% de las
tura (flecha) en el tercio medio del escafoides y extenso edema en fracturas afectan al tercio medio del escafoides, el 20% al ter-
los dos fragmentos óseos. Coronal DP TSE con supresión de la gra- cio proximal y sólo el 10% al tercio distal.57 Es frecuente el de-
sa (1800/31) sarrollo de complicaciones tras una fractura de escafoides co-
mo el retraso de la consolidación, pseudoartrosis, inestabilidad
carpiana, artrosis, síndrome del túnel del carpo o distrofia sim-
pática refleja.11 El gran número de complicaciones existente
de la arquitectura trabecular normal (Fig. 7). La RM ha revo- puede ser atribuido a la peculiar anatomía vascular de este hue-
lucionado el manejo de la necrosis avascular (NAV). Esta afec- so, especialmente en el polo proximal. Su precaria vasculari-
ta con mayor frecuencia al escafoides y semilunar (enferme- zación lo hace vulnerable a la isquemia postraumática y NAV.
dad de Kiemböck) y ocasionalmente al hueso grande y gan- Los estudios de Gelberman y Menon14 demuestran que el
choso; la necrosis del resto de los huesos del carpo es excep- escafoides recibe la vascularización fundamentalmente de la
cional. El patrón de vascularización de los huesos del carpo es C
arteria radial mediante ramas dorsales y volares que penetran
un factor determinante principal del riesgo e incidecia de NAV. en el hueso a través de su segmento distal. Estas ramas pro- Fig. 8. Pseudoartrosis de escafoides con isquemia severa del fragmento proximal. Fractura del cuello del escafoides con fragmento pro-
El diagnóstico precoz es de gran importancia en el tratamien- porcionan aproximadamente el 80% del flujo sanguíneo total ximal isointenso al resto de los huesos del carpo en T1 (a), heterogéneo en DP (b), observándose tras la administración de contraste (c)
to y pronóstico funcional de estos pacientes. Sin embargo, el una zona distal viable y ausencia de realce en el polo proximal. Coronal T1 SE (625/18), DP TSE con supresión de la grasa (1800/31) y
del escafoides. El 20% restante es aportado por vasos palma-
diagnóstico de la NAV es difícil y con frecuencia se realiza en T1 SE con supresión grasa (500/20) y administración de gadolinio.
res que penetran a través del polo distal y tubérculo del esca-
fases avanzadas cuando ya existe una isquemia irreversible de foides. Gelberman y Menon no consiguieron encontrar cone-
la médula ósea. La presencia de esclerosis ósea en las radio- xiones intraóseas entre estas dos áreas de vascularización, ni
grafías y TC, signos clásicamente considerados como indicati- flujo sanguíneo a través del LEL. Sin embargo, Landsmeer30 demostró que el ligamento radio-escafo-lunar o ligamento de cesariamente necrosis, pueden reflejar isquemia y hueso poten-
vos de osteonecrosis, no se correlaciona con el grado de vas- Testut es una estructura neurovascular que suple al LEL y pue- cialmente viable.4 Las imágenes potenciadas en T2 o DP con
cularización en estudios de NAV con correlación histológica. de vascularizar el polo proximal del escafoides. La NAV com- supresión grasa (Fig. 8 b) tampoco ayudan mucho, en la NAV
La gammagrafía ósea es una técnica muy sensible en el diag- pleta después de una fractura de escafoides, especialmente si puede existir una señal de resonancia baja, normal o alta, y ge-
nóstico precoz de la NAV pero con baja especificidad y esca- el LEL permanece intacto, es rara, presentándose tan sólo en neralmente adoptando un patrón parcheado. Con la inyección
sa resolución espacial. La RM es la técnica de elección en el el 5-10% de los casos; sin embargo, es frecuente encontrar una de gadolinio es posible detectar precozmente la reducción del
diagnóstico precoz de esta patología permitiendo realizar el tra- disminución de la vascularización del polo proximal.16 flujo sanguíneo en el fragmento proximal, especialmente em-
tamiento antes que se produzca el colapso óseo. La presencia de NAV en el fragmento proximal es un fac- pleando secuencias potenciadas en T1 con supresión de la gra-
tor clave en el éxito o fracaso del tratamiento quirúrgico de las sa (Fig. 8 c). En estas circunstancias, la ausencia de realce del
pseudoartrosis del escafoides.15 Aunque el diagnóstico de NAV fragmento proximal del escafoides significa falta de perfusión
Vascularización del carpo no es sencillo, la RM ha demostrado ser un método fiable, su- sanguínea y en consecuencia podemos conocer el grado de is-
perior a otras técnicas de diagnóstico por imagen, para conocer quemia o la extensión de la necrosis.4
Gelberman13 identificó los patrones de vascularización de el estado vascular del fragmento proximal en las fracturas agu- El tratamiento de la NAV de escafoides en ausencia de
los huesos del carpo que se correlacionan con una mayor inci- das y pseudoartrosis del escafoides.42 Las imágenes de RM en cambios degenerativos periescafoiseos o colapso carpiano es-
dencia de NAV. Los huesos del carpo se clasifican en tres gru- las pseudoartrosis de escafoides son complejas de interpretar ya tablecido es la revascularización e injerto óseo. En pacientes
pos en base al número y localización de los vasos nutricios, pre- que en un corte puede existir una señal baja o intermedia, y en con pseudoartrosis de escafoides de larga evolución con cam-
sencia o ausencia de anastomosis intraóseas y dependencia de el contiguo una señal normal. Esto refleja la peculiar vasculari- bios degenerativos avanzados en la muñeca estarían indicadas
amplias zonas del hueso de un único vaso (Tabla 1). zación del escafoides, que condiciona un patrón parcheado de la carpectomía proximal o la artrodesis total de muñeca.
Grupo 1: Formado por el escafoides, hueso grande y el 8% isquemia, existiendo osteocitos muertos adyacentes a células La NAV idiopática o enfermedad de Preiser es una rara en-
de semilunares. Tienen vasos que penetran por una única su- viables.63 Las secuencias potenciadas en T1 (Fig. 8 a) no son tidad descrita en 1910.43 Es discutido si se trata de una osteo-
perficie y amplias zonas del hueso dependen de un único vaso muy útiles para el diagnóstico de NAV; la señal de resonancia necrosis espontánea o representa un proceso patológico se-
nutricio. Este grupo es el más vulnerable al desarrollo de NAV Tabla 1. Patrones de vascularización de los huesos del carpo de puede ser normal en casos con necrosis incipiente y saponifica- cundario a traumatismos repetidos.10 En la RM se observan
postraumática. Gelberman. ción de la grasa. Las áreas de baja señal en T1 no significan ne- áreas de baja señal en secuencias T1 y una señal parcheada he-

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74 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 75

terogénea en secuencias T2. Gelberman sugiere que la etiolo- Existen diferentes teorías sobre la etiología de esta enfer-
gía de la enfermedad de Preiser podría estar relacionada con le- medad. Hulten,20 en 1928, encontró correlación entre la va-
siones del LES por un estrés repetitivo que en pacientes sus- rianza ulnar negativa y la enfermedad de Kienböck (EK). En es-
ceptibles podría interferir con la afluencia vascular al polo pro- tos casos el cúbito corto condiciona un incremento de la carga
ximal del escafoides. Para este autor, la varianza ulnar positi- mecánica sobre el semilunar. La mayor parte de la superficie
va también podría ser un factor significativo. Esta enfermedad de este hueso está recubierta por cartílago restando única-
se clasifica de forma análoga a la enfermedad de Kienböck en mente dos pequeñas áreas libres para el acceso del aporte vas-
cuatro estadíos. El pronóstico y tratamiento dependen del es- cular: una en la superficie dorsal y la otra en el polo palmar. La
tadío en que se encuentre. En los estadíos precoces (1 y 2) se disrupción traumática de esta precaria vascularización es otra
debe intentar revertir el proceso con procedimientos descom- de las teorías patogénicas apuntadas.12
presivos (osteotomía radial) para evitar el colapso óseo; otra La RM es la primera técnica de imagen, después del estu-
alternativa terapéutica serían los injertos óseos vascularizados. dio radiológico simple, que se debe emplear ante la sospecha
En el estadío 3 (isquemia ósea irreversible o necrosis comple- de EK. Esta enfermedad ha sido clasificada en cuatro estadíos A B
ta) y en el estadío 4 (cambios degenerativos radiocarpianos) se en función de su apariencia radiológica.32 Los hallazgos en RM
realiza carpectomía proximal o artrodesis total de la muñeca. también pueden ser agrupados de acuerdo con esta clasifica-
ción.

Enfermedad de Kienböck Estadío I


La radiología simple suele ser normal en este estadío. La
La primera descripción de la necrosis del semilunar fue re- gammagrafía ósea es sensible pero poco específica en las fases
alizada por Kienböck en 1910.24 Es una enfermedad de co- precoces de la EK. La RM tiene una sensibilidad igual o mayor
mienzo insidioso más frecuente en hombres jóvenes. Se mani- que la gammagrafía y una especificidad superior.
fiesta por dolor moderado, tumefacción y pérdida de la fuerza En este estadío, el semilunar conserva una morfología nor-
de prensión. mal, se observan áreas de alteración de señal de comporta-

C
Fig. 10. Necrosis avascular del hueso grande. Alteración de señal de los dos tercios proximales del hueso grande de comportamiento hi-
pointenso en T1 (a), hipertintenso en DP (b), con captación heterogénea del contraste paramagnético (c). Se observan igualmente cam-
bios degenerativos incipientes en la articulación ganchoso-semilunar. Coronal T1 SE (625/18), DP TSE con supresión de la grasa (1800/31)
y T1 SE con supresión grasa (500/20) y administración de gadolinio.

miento hipointenso en secuencias T1 e hipointenso o heterogé- Estadío III


neo, con focos de alta señal, en las imágenes potenciadas en T2. Se produce colapso cráneo-caudal del semilunar, au-
El empleo de gadolinio y secuencias T1 con supresión de la gra- mentando su diámetro en el plano sagital. Con la evolución
sa permite detectar precozmente las alteraciones de perfusión de la enfermedad el hueso se fragmenta, observándose líne-
A B existentes en la EK y determinar con precisión la extensión del as de fractura orientadas en el plano coronal. La alteración
hueso necrótico con buena correlación con los hallazgos histo- de señal de la médula ósea es similar a la descrita en el esta-
lógicos.48 En las fases iniciales, la alteración de señal está limi- dío II (Fig. 9). Se pueden identificar cambios degenerativos
tada a pequeños focos en la región dorsal o volar del hueso, o del cartílago articular.57, 17
puede existir una afectación central o periférica, conservando Como consecuencia de la pérdida de altura del semilunar se
el resto del hueso una señal de resonancia normal.57 produce una migración proximal del hueso grande y disociación
escafo-semilunar. El escafoides rota a través de su eje mayor,
Estadío II adquiriendo una posición más horizontal (subluxación rotatoria).
La radiografía simple muestra esclerosis del semilunar. En El piramidal también rota a través de su eje mayor y se desplaza
la RM, se observa una alteración de señal que afecta a todo o hacia el centro del carpo. Este estadío se subdivide en IIIA –re-
a la práctica totalidad del semilunar. Tiene un comportamien- lación espacial normal entre el semilunar y huesos adyacentes–
to hipointenso en T1 e hipointenso con focos, en ocasiones, de y IIIB –subluxación del escafoides y piramidal–.17
señal intermedia en T2. Las áreas con vascularización conser-
vada presentan una señal hiperintensa en T2, siendo indicado- Estadío IV
C
ras de buen pronóstico en los estudios de seguimiento. Aun- Caracterizado por los cambios degenerativos de las arti-
Fig. 9. Enfermedad de Kienböck estadío III. Pérdida de altura del semilunar que presenta pequeñas líneas de fractura y muestra un com- que el semilunar conserva en este estadío una morfología nor- culaciones radiocarpiana e intercarpianas. No se observan áre-
portamiento de señal hipointenso en T1 (a) y DP (b), no evidenciándose realce tras la administración de contraste (c). Coronal T1 SE mal, puede observarse una discreta disminución de su diáme- as de hiperseñal en secuencias T2 en el semilunar. En los esta-
(625/18), DP TSE con supresión de la grasa (1800/31) y T1 SE con supresión grasa (500/20) y administración de gadolinio. tro cráneo-caudal en las fases tardías.57, 17 díos avanzados existe sinovitis y derrame articular, debido a la

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76 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 77

A B A B
Fig. 12. Síndrome del túnel carpiano causado por un pequeño ganglión. Corte axial a nivel del hueso pisiforme (a) que muestra un ner-
vio mediano engrosado (flecha). En la región distal del túnel carpiano (b) el nervio mediano aparece aplanado, observándose un gan-
glión multiloculado (flecha) con aparente origen en la articulación trapecio-trapezoide. Axial T2 TSE (2344/95).

tamiento consiste en resección del gancho que tiene escasa re- 30 y 60 años; es más frecuente en mujeres (relación 3-5:1); y
percusión funcional. Por lo tanto, la RM generalmente no se es bilateral en más del 50% de los casos.6 Los pacientes pre-
realiza para el diagnóstico de la viabilidad del fragmento des- sentan entumecimiento o parestesias de la superficie palmar de
prendido del gancho del ganchoso. los dedos pulgar, índice y medio y de la mitad radial del dedo
La necrosis de las cabezas de los metacarpianos (enferme- anular. El dolor puede extenderse al antebrazo y menos a me-
dad de Mauclaire), es una entidad de etiología no aclarada que nudo al hombro y al cuello, incrementándose durante la noche.
afecta a personas jóvenes. En los estudios radiológicos, se ob- En la fase tardía, aparece debilidad y atrofia de los músculos de
C serva un aplanamiento de las cabezas de los metacarpianos y la eminencia tenar, lo cual puede ocurrir sin síntomas sensiti-
Fig. 11. Necrosis avascular del ganchoso. Alteración de señal difusa del hueso ganchoso hipointensa en T1 (a) e hiperintensa en DP (b). ensanchamiento del espacio articular, junto con cambios de- vos importantes.
Tras la administración de gadolinio experimenta un realce intenso y homogéneo (c). Coronal T1 SE (625/18), DP TSE con supresión de generativos sobreañadidos en los casos evolucionados. Frag- La compresión del nervio mediano en la muñeca puede ser
la grasa (1800/31) y T1 SE con supresión grasa (500/20) y administración de gadolinio. mentos osteocondrales y periostitis con engrosamiento corti- consecuencia de un aumento de volumen del túnel carpiano
cal de la metáfisis son hallazgos típicos. Son también frecuen- (tenosinovitis, derrame, enfermedades inflamatorias sistémi-
tes las alteraciones del crecimiento por el cierre precoz de las cas, hipotiroidismo, acromegalia, embarazo), reducción de vo-
epífisis. lumen del túnel del carpo (deformidad ósea postraumática que
La necrosis de la base de las falanges o enfermedad de reduce el tamaño del túnel), o debido a lesiones ocupantes de
irritación continua de la sinovial que producen los fragmentos que condiciona un alto riesgo de NAV. En el 70% de los casos Thiemann afecta a las falanges proximales del segundo y ter- espacio (ganglión, lipoma, tumores del nervio mediano, arteria
osteocondrales y detritus de hueso necrótico.57, 17 tiene ramas nutrientes que penetran por vía dorsal y palmar cer dedos. Los hallazgos radiológicos son similares a los des- mediana persistente) (Fig. 12 b).
El tratamiento depende de la varianza ulnar, fase de la en- distal con un trayecto intraóseo retrógrado sin anastomosis. critos en la enfermedad de Mauclaire. En la mayoría de los pacientes con síndrome del túnel del
fermedad y actividad del paciente. En los estadíos precoces En el 50% de los casos sólo alcanzan el polo proximal los vasos Durante el periodo de crecimiento, pueden producirse ne- carpo el diagnóstico se realiza en base a la historia clínica, el
sin cambios en el cartílago articular, ausencia o colapso míni- palmares. Únicamente en un 30% de pacientes existe eviden- crosis de las epífisis secundarias a fracturas o epifisiolisis cuan- examen físico y los estudios de conducción nerviosa del ner-
mo del semilunar y sin patrón de inestabilidad carpiana, el tra- cia de anastomosis intraóseas. El hueso grande se lesiona con do la lesión afecta a los vasos del segmento distal de las metá- vio mediano. La RM es útil en aquellos casos en los que la clí-
tamiento consiste en procedimientos que conducen a la des- mucha menos frecuencia que el escafoides y semilunar. Para fisis.48 nica y estudios de conducción nerviosa no son concluyentes.
carga y revascularización del semilunar. En estadíos tardíos que se produzca una fractura de este hueso se necesita un trau- Las imágenes axiales son las que proporcionan una mejor vi-
con patrón de inestabilidad establecido y cambios degenerati- matismo de alta energía, asociándose frecuentemente su lesión sualización de las diferentes estructuras del túnel carpiano.
vos el tratamiento sería la artrodesis. Los cambios en la es- con fracturas de otros huesos del carpo. La NAV del hueso SÍNDROMES DE COMPRESIÓN NEURAL Los hallazgos en RM asociados al síndrome del túnel carpiano
trategia terapéutica se producen con la transición desde el es- grande se clasifica, en función de la localización, en: tipo I con son:
tadío IIIA al IIIB. afectación cefálica, tipo II con afectación del cuerpo y tipo III Síndrome del túnel carpiano - Engrosamiento del nervio mediano proximal al túnel car-
con afectación difusa. piano (se evalúa mejor a la altura del pisiforme) (Fig. 12 a).
Existen pocos casos descritos en la literatura de necrosis El túnel del carpo está limitado por la superficie volar del - Aplanamiento del nervio mediano a la altura del gan-
Necrosis avascular de otros huesos del carpo y la mano del ganchoso (Fig. 11). Posee una vascularización similar a la carpo y el retináculo flexor; gruesa banda fibrosa que se inser- choso (es probablemente el signo de menor valor, ya que al-
del escafoides, mediante ramas intraóseas que penetran a tra- ta medialmente en el pisiforme y la apófisis unciforme del gan- gún grado de aplanamiento es visto en casi todos los pacien-
La NAV del hueso grande es una entidad poco frecuen- vés del segmento distal del hueso. Las fracturas agudas o los choso y lateralmente en el tubérculo del escafoides y el trape- tes) (Fig. 12 b).
te,29 probablemente de etiología traumática, que afecta gene- traumatismos repetidos pueden dañar su precaria vasculariza- cio. Los tendones del flexor superficial y profundo de los dedos - Abombamiento del retináculo flexor (se evalúa mejor en
ralmente a su polo proximal. En los estudios de RM se com- ción y causar la necrosis de su polo proximal.64 La NAV de la y el tendón del flexor largo del primer dedo acompañan al ner- la región distal del túnel carpiano entre el gancho del gancho-
porta de forma similar a la descrita en la NAV del escafoides o apófisis unciforme del ganchoso es un hecho relativamente fre- vio mediano a su paso por el túnel carpiano.69 so y el tubérculo del trapecio).
del semilunar (Fig. 10). El hueso grande, al igual que el escafoi- cuente después de su fractura; esta pasa frecuentemente de- El síndrome del túnel carpiano es el más frecuente de los - Aumento de señal del nervio mediano en las imágenes po-
des, tiene una vascularización retrógrada tipo I de Gelberman sapercibida en los estudios radiológicos convencionales. El tra- síndromes de compresión neural. Afecta a pacientes entre los tenciadas en T2.37

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78 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 79

señal debido al edema y acúmulo de productos inflamatorios Enfermedad degenerativa articular


(Fig. 14). Los espacios más frecuentemente afectados son el
primer compartimento extensor -enfermedad de De Quervain- Una de las enfermedades articulares con la que más fre-
y el sexto compartimento extensor de la muñeca -tendón ex- cuentemente se enfrentan los radiólogos es la artrosis o enfer-
tensor cubital del carpo-.25 medad degenerativa articular. Esta puede ser primaria (idiopá-
La enfermedad de De Quervain es una tenosinovitis del tica) o secundaria a procesos inflamatorios, metabólicos o le-
primer compartimento dorsal de la muñeca (Fig. 15). Afecta a siones traumáticas (ya sea por traumatismos importantes o por
los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar a su la suma de microtraumatismos repetidos a lo largo de años).
paso por un túnel fibro-óseo creado entre la apófisis estiloides En la mano y la muñeca, la artrosis primaria afecta fundamen-
radial y el retináculo extensor. Es una enfermedad más fre- talmente a la primera articulación carpo-metacarpiana y las ar-
cuente en mujeres, bilateral en el 30% de los casos, precedida ticulaciones interfalángicas distales, mientras que la artrosis se-
en ocasiones por una historia de traumatismo directo o de mi- cundaria puede afectar a cualquier articulación.2 Los datos ca-
crotraumatismos repetidos. Clínicamente se observa dolor y racterísticos de la enfermedad degenerativa articular son la dis-
tumefacción a la altura de la apófisis estiloides radial. En RM minución del espacio articular, pérdida del cartílago articular,
existe un engrosamiento de la vaina tendinosa e hiperintensi- esclerosis subcondral, formación de quistes y osteofitos mar-
Fig. 13. Paciente con recidiva de síndrome del túnel carpiano tras Fig. 14. Tenosinovitis de los extensores radiales del carpo y del ex- dad rodeando a los tendones en las imágenes potenciadas en ginales (Fig. 16).
tratamiento quirúrgico. En la región proximal del túnel carpiano el tensor del primer dedo. Se observa líquido que distiende la vaina T2. El aumento de señal de los tendones indica la presencia de Los cambios degenerativos iniciales que afectan al cartí-
nervio mediano (flecha) está engrosado y rodeado por tejido fi- de los tendones rodeándoles por completo (flecha). Axial DP TSE tendinitis concomitante. Con la progresión de la enfermedad lago articular son difíciles de detectar en los estudios de RM
broso. Axial T2 TSE (2344/95). con supresión de la grasa (1800/31).
se produce tejido cicatricial en la vaina tendinosa, debido a la debido al pequeño tamaño de este. Se valoran mejor en las
inflamación crónica, que estenosa el túnel fibro-óseo y empe- imágenes potenciadas en T2 cuando existe derrame articular.
ora los síntomas.57, 25 En ocasiones, se observan signos de edema en el hueso sub-
Otra de las indicaciones de la RM en el síndrome del túnel vide en su interior en una rama profunda motora y otra superfi-
La RM también es útil para diagnosticar roturas tendino- condral adyacente o áreas de señal intermedia en todas las se-
carpiano son aquellos casos en los que persiste la clínica des- cial sensitiva; puede ser comprimido en cualquier lugar a lo largo
sas tanto en el compartimento flexor como extensor. La rotu- cuencias de pulso que representan tejido de granulación y fi-
pués del tratamiento quirúrgico. La RM puede demostrar la de su curso en el canal de Guyon, provocando alteraciones sen-
ra puede ser secundaria a enfermedades inflamatorias como la brosis. En las etapas avanzadas de la enfermedad, se eviden-
existencia de tejido fibroso o cicatricial que rodea al nervio me- sitivas y motoras, sólo motoras, o –raramente- sólo sensitivas.
artritis reumatoide, o causada por un traumatismo. Las imá- cian extensas áreas de denudación del cartílago articular, en-
diano y produce inflamación del mismo (Fig. 13), o una exci- La mayoría de los casos son provocados por gangliones carpia-
genes de RM muestran una solución de continuidad parcial o grosamiento sinovial, derrame articular, osteofitos margina-
sión incompleta del retináculo flexor.37 nos o traumatismos repetidos en la región hipotenar.26
completa de la baja señal normal del tendón. les, y áreas de baja señal subcondral en todas las secuencias
que corresponden a la esclerosis que aparece en las radiogra-
fías simples.2
Síndrome del túnel cubital (canal de Guyon) TENDONES
ARTROPATÍAS DE LA MUÑECA Y LA MANO La muñeca SLAC (colapso escafo-semilunar avanzado) re-
presenta una forma común de enfermedad degenerativa arti-
El síndrome del túnel cubital se produce por compresión del La tenosinovitis es un proceso inflamatorio inespecífico que
La radiografía simple es la prueba diagnóstica de elección cular, asociada con colapso gradual y pérdida del soporte liga-
nervio cubital en la muñeca. Las aplicaciones de la RM son simi- puede afectar en la muñeca tanto al compartimento flexor co-
en la valoración de las artropatías de la muñeca y la mano. Sin mentario. Las alteraciones iniciales, como la pérdida del cartí-
lares a las descritas en el síndrome del túnel carpiano. El canal de mo al extensor. La etiología es diversa incluyendo artritis, pro-
embargo, en casos seleccionados, la RM puede aportar datos lago articular y esclerosis subcondral de la estiloides radial, apa-
Guyon es un túnel fibro-óseo localizado en la región anterome- cesos infecciosos o traumatismos. Los tendones están engro-
importantes que modifiquen el diagnóstico o tratamiento del recen en la RM antes de que sea visible algún cambio en las ra-
dial de la muñeca –entre el pisiforme y el gancho del ganchoso- sados y muestran un aumento de señal intrasustancial. La vai-
paciente. diografías convencionales. Posteriormente, en el curso de la
que contiene el nervio y la arteria cubital. El nervio cubital se di- na tendinosa también aparece engrosada y con aumento de su

A B
A B
Fig. 16. Enfermedad degenerativa articular. Se observa esclerosis y formación de pequeños quistes subcondrales en la articulación entre
Fig. 15. Tenosinovitis de De Quervain. a y b) Engrosamiento y alteración de señal de la vaina tendinosa y tendones abductor largo y ex- el ganchoso y semilunar, así como en la faceta articular radial para el semilunar (flechas en a). Coronal T1 SE (625/18) (a) y DP TSE con
tensor corto del pulgar a la altura de la apófisis estiloides radial (flechas). Coronal y axial T1 SE (625/18). supresión de la grasa (1800/31) (b).

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80 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 81

Otras artropatías de la muñeca y la mano de la enfermedad antes del tratamiento, ya que su recurrencia
está relacionada con la persistencia de tejido residual viable.22
Las artritis seronegativas son un grupo de enfermedades Las artritis infecciosas pueden ser causadas por inoculación
ligadas al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. Se inclu- directa del microorganismo agresor a través de una herida pene-
yen en este grupo la espondilitis anquilosante, la enfermedad trante o por una sepsis provocada por un proceso infeccioso o una
inflamatoria intestinal, la artritis psoriásica y el síndrome de Rei- intervención quirúrgica reciente. La infección produce un severo
ter. Se caracterizan por una afectación predominante de la co- engrosamiento sinovial que muestra una señal de resonancia in-
lumna vertebral y extremidades inferiores, pero también pue- termedia en secuencias T1 e hiperintensa en secuencias T2. En
den localizarse en la mano y la muñeca. Es característica una algunas infecciones como la tuberculosis o las producidas por hon-
combinación de sinovitis, erosiones marginales y formación de gos pueden observarse lesiones líticas periarticulares.2
entesofitos. La neoformación ósea en las inserciones de los li-
gamentos, tendones o músculos no se visualiza adecuadamente
A B en las imágenes de RM, pero se pueden evidenciar en estas re- PATOLOGÍA DE LOS DEDOS
giones áreas de edema en la secuencias potenciadas en T2 (es-
pecialmente si se emplea la técnica de supresión grasa).2 Anatomía
Las artritis inducidas por cristales incluyen la gota, la pseu-
dogota (enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de La articulación metacarpofalángica del pulgar posee en tres
calcio) y la enfermedad por depósito de hidroxiapatita (ED- de sus caras fuertes estructuras ligamentosas. La cápsula está
HA). El depósito de estos cristales produce inflamación del te- reforzada en las caras radial y cubital por los ligamentos cola-
jido sinovial que aparece en las imágenes de RM engrosado y terales propio y accesorio. El ligamento colateral cubital es más
edematoso, hiperintenso en las secuencias T2, asociándose con fuerte que el radial. Estos ligamentos proporcionan estabilidad
frecuencia derrame articular. Pueden formarse calcificaciones a la articulación ante las fuerzas de desviación radial o cubital
en los tejidos blandos periarticulares (tofo gotoso, tendinitis cal- y, debido a su orientación oblicua, impiden la subluxación vo-
cificante en la EDHA) que se comportan en RM como lesio- lar de esta. En la cara volar se sitúa el ligamento palmar, en-
nes focales hipointensas en todas las secuencias, rodeadas a grosamiento capsular que forma el suelo de la articulación. En
menudo de edema de las partes blandas adyacentes.2 su interior están los sesamoideos radial y cubital, lugar de in-
C Los hallazgos de la RM en la artritis por depósito de piro- serción de la musculatura intrínseca del pulgar y de los liga-
Fig. 17. Artritis reumatoide. Las imágenes coronales (a y b) muestran múltiples erosiones óseas que afectan tanto a los huesos del carpo fosfato de calcio incluyen la hiperemia de la médula ósea, en- mentos colaterales accesorios.34, 8
como a las bases de los metacarpianos y marcado engrosamiento del tejido sinovial (“pannus”). En el corte axial (c) se observa una lu- sanchamiento del intervalo escafo-semilunar, migración proxi- Las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos (Fig.
xación dorsal del cúbito y sinovitis en la articulación radiocubital y entre los tendones flexores de los dedos. Coronal T1 SE (625/18) y DP mal del hueso grande, y pinzamiento de las articulaciones ra- 18) poseen igualmente ligamentos colaterales propios y acce-
con supresión de la grasa (1800/31), axial T1 SE (625/18). diocarpianas y metacarpofalángicas.57 El pirofosfato de calcio sorios, que estabilizan la articulación e impiden la subluxación
puede depositarse también en el CFCT y en los ligamentos in- volar durante el movimiento de flexión. Los ligamentos cola-
teróseos, favoreciendo su rotura.71 terales radiales son más gruesos, fuertes y con orientación más
La sarcoidosis es una enfermedad crónica multisistémica oblicua que los ligamentos colaterales cubitales. El ligamento
enfermedad, se produce un pinzamiento del espacio radio-es- tanto en las imágenes T1 como T2. Este tejido patológico pue- que afecta de forma primaria los pulmones, pero también los
cafoideo, subluxación rotatoria y colapso del escafoides, y mi- de presentarse como una fina capa que se extiende a lo largo palmar es similar al del pulgar, con un segmento proximal mem-
huesos. En el sistema esquelético tiene predilección por las ma-
gración proximal del hueso grande hacia el intervalo escafo-se- de la cápsula articular o formar masas de tejido sinovial (“pan- nos, donde causa lesiones líticas destructivas en la cortical de
milunar.66 nus”) que distienden la articulación, las vainas tendinosas o bur- las falanges medias y distales. Puede afectar también a las ar-
sas sinoviales.2 ticulaciones de la mano causando cambios similares a los de la
La RM es superior a cualquier otra técnica de imagen en la artrosis. La RM muestra con mayor precisión que otras explo-
Artritis reumatoide detección precoz de las erosiones óseas que aparecen en esta raciones radiológicas la extensión del tejido granulomatoso en
enfermedad. En las imágenes T1, se ve un área de señal inter- las lesiones líticas y áreas de destrucción cortical. Este tejido
La artritis reumatoide comienza como una enfermedad de media que reemplaza la alta señal de la médula ósea grasa y en tiene una señal baja o intermedia en secuencias potenciadas en
los tejidos blandos que afecta al tejido sinovial articular, de las las secuencias T2 se observa un foco de señal alta o interme- T1 y alta en secuencias potenciadas en T2.57
vainas tendinosas o bursas. Se produce osteopenia periarticu- dia en el área de la erosión (Figs. 17 a y b). Estas alteraciones La sinovitis villonodular pigmentada (SVNP) es un proceso
lar, erosiones óseas y adelgazamiento del cartílago articular en de señal representan el tejido sinovial que penetra en la médu- inflamatorio crónico de la sinovial que causa proliferación de la
grado variable dependiendo de la severidad de la enfermedad la ósea en el lugar de la rotura de la cortical. Las erosiones se misma. Se produce una inflamación articular con formación de
y su respuesta al tratamiento. producen típicamente en la periferia del cartílago articular don- masas lobuladas de tejido sinovial que causan dolor y destruc-
En la fase aguda, el tejido sinovial inflamado tiene una se- de el tejido sinovial inflamado está en contacto directo con el ción articular. Si se localiza en una vaina tendinosa se denomina
ñal intermedia en T1 y alta en T2, siendo difícil de diferenciar hueso cortical. tumor de células gigantes de la vaina tendinosa. En las imágenes
del derrame articular. La administración intravenosa de con- En la artritis reumatoide con sinovitis severa son fre- de RM el tejido sinovial está engrosado formando una o varias
traste paramagnético permite distinguir la sinovitis del líquido cuentes los cambios degenerativos o roturas de los tendones masas que pueden producir erosiones óseas, existiendo normal-
articular. La adquisición de las imágenes debe ser inmediata a y ligamentos de la muñeca. Otra complicación frecuente es mente derrame articular asociado. Con frecuencia se observan, Fig. 18. Anatomía normal de los dedos. Se observan las articula-
la administración de contraste para evitar que éste difunda al la luxación o subluxación de las articulaciones de la muñeca en el tejido sinovial, focos de baja señal en todas las secuencias ciones metacarpofalángicas e interfalángicas, los ligamentos cola-
espacio articular, haciendo indistinguible el derrame del tejido (Fig. 17 c), la mano y los dedos que normalmente se produce de pulso debidos al efecto paramagnético del depósito de he- terales (cabezas de flecha) y las aponeurosis extensoras laterales
sinovial.28 La sinovitis crónica muestra una señal intermedia en sentido cubital y volar.2 mosiderina. Es precisa una cuidadosa evaluación de la extensión (flechas). Coronal en eco de gradiente (487/21).

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82 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 83

nen su origen en los huesos del carpo y se insertan en las apo-


neurosis extensoras y las bases de las falanges proximales. Hay
tres músculos interóseos palmares y cuatro dorsales.8

Ligamentos

La lesión más común de la articulación metacarpofalángi-


ca del pulgar es la del ligamento colateral cubital. Es una pato-
logía frecuente en esquiadores (por impacto con los bastones)

e p

s Fig. 22. Tenosinovitis de los extensores del cuarto dedo. Se obser-


va distensión de la vaina tendinosa por acúmulo de líquido (flecha).
Axial DP TSE con supresión de la grasa (1800/31).
lp
A

En las imágenes de RM el plano coronal es el mejor para el


Fig. 19. Anatomía normal de los dedos. La imagen muestra los ten- diagnóstico de las lesiones de los ligamentos colaterales, obser-
dones flexores superficial (s) y profundo (p), el fascículo central de vándose engrosamiento o solución de continuidad de las fibras
la aponeurosis extensora (e) y los ligamentos palmares (lp) de las del ligamento, edema en tejidos blandos adyacentes y derrame
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. Sagital T1 SE
articular (Fig. 20). En los estadíos crónicos, el ligamento mues-
(625/18).
tra una señal de resonancia heterogénea debido a la presencia
de tejido de granulación y fibrosis. En ocasiones, la aponeuro-
sis del adductor del pulgar se interpone entre los extremos del
branoso que se inserta en el cuello del metacarpiano y una por- ligamento colateral cubital roto (lesión de Stener), situación
ción distal fibrocartilaginosa fuertemente insertada en la base importante de diagnosticar en el estudio RM ya que es indica-
de la falange proximal. Los ligamentos palmares de la segunda A ción de tratamiento quirúrgico.56, 19
a la quinta articulación metacarpofalángica están unidos entre La rotura de los ligamentos colaterales de las articulacio-
si por el ligamento transverso metacarpiano profundo.34, 8 nes metacarpofalángicas de los dedos es una lesión poco fre-
Los tendones flexores de los dedos (Fig. 19) son estruc- cuente. Se produce generalmente en los dedos índice o meñi-
turas de baja señal que discurren por la palma de la mano y la que afectando al ligamento colateral radial. La presentación en
superficie volar de los dedos. El tendón flexor superficial de las imágenes de RM es similar a la descrita para el dedo pul-
los dedos se divide en dos fascículos en el tercio medio de la gar.34 Las articulaciones interfalángicas proximales son relati-
falange proximal, colocándose a ambos lados del tendón fle- vamente rígidas y por tanto susceptibles de lesionarse cuando
xor profundo. En la región proximal de la falange media, los B
son sometidas a fuerzas laterales, produciéndose desgarros par-
dos fascículos se unen de nuevo situándose por debajo del Fig. 21. Rotura completa del ligamento colateral cubital de la arti- ciales o completos de los ligamentos colaterales (Fig. 21).
tendón flexor profundo. Finalmente, se vuelven a dividir pa- culación interfalángica proximal del segundo dedo. Se evidencia
ra insertarse en las caras laterales de la diáfisis de la falange una desinserción proximal del ligamento y abundante edema en
media. El tendón flexor profundo se inserta en la base de la los tejidos blandos adyacentes (flecha). Coronal T1 SE (525/20) (a) Tendones
falange distal.8 y DP SE con supresión de la grasa (3000/50) (b).
Los tendones extensores de los dedos discurren por el dor- La RM es una valiosa prueba en el diagnóstico de la pato-
so de la mano y la superficie dorsal de los dedos, contribuyen- logía que afecta a los tendones extensores y flexores de los de-
do a reforzar la cápsula posterior de las articulaciones meta- dos. Muchas de estas lesiones son difíciles de detectar en el
carpofalángicas. Las aponeurosis extensoras de los dedos son y en otros deportes como el hockey, baloncesto o fútbol. Se examen físico. La RM no sólo es útil en el diagnóstico de teno-
el resultado de la unión de los tendones extensores y la fascia produce por un movimiento de abducción forzada de la arti- sinovitis (Fig. 22), roturas tendinosas o subluxaciones, sino
posterior (Fig. 19). Los tendones y aponeurosis extensoras se culación metacarpofalángica del pulgar; cuando existe un com- también en el seguimiento de estas lesiones y la detección pre-
dividen en un fascículo central, que se inserta en la base de la B ponente de hiperextensión asociado se puede añadir una lesión coz de complicaciones.57
falange media, y dos laterales que se insertan en la base de la Fig. 20. Rotura del ligamento colateral radial de la articulación me- del ligamento palmar en su región membranosa proximal. La La tenosinovitis crónica conduce, en muchas ocasiones, a
falange distal.57, 8 tacarpofalángica del primer dedo. Solución de continuidad com- lesión del ligamento colateral cubital se localiza generalmente la rotura del tendón. En los estudios de seguimiento con RM
Los cuatro músculos lumbricales se originan en los tendo- pleta en la región proximal del ligamento colateral (flechas). Ob- en su segmento distal, ya sea un desgarro parcial o una rotura se pueden evidenciar complicaciones como la formación de ad-
nes flexores profundos de los dedos y se insertan en la cara ra- sérvese el edema de los tejidos blandos vecinos. Coronal T1 SE completa que puede asociarse a una avulsión de la base de la herencias peritendinosas o de un callo, compuesto por tejido
dial de las aponeurosis extensoras. Los músculos interóseos tie- (625/18) (a) y en eco de gradiente (487/21) (b). falange proximal. fibroso, en el lugar de la lesión. En las roturas tendinosas com-

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84 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 85

pletas se evidencia una amplia separación entre los extremos 26. Konig PSA, Hage J, Bloem JJ, Prose LPP. Variations of the ulnar nerve
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jos lentos que permite suprimir el retorno venoso. También se El fenómeno de Raynaud es un término aplicado a un am-
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perado- se pueden obviar los artefactos de saturación del flujo calibre u obstrucción de los vasos distales de la mano. El caté- 21. Janevski B. Anatomy of the arterial system of the upper extremities. En: and staging of avascular osteonecroses at the wrist and hand. Eur J Radiol
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El desarrollo de secuencias de eco de gradiente muy rápidas soespasmo siendo necesario el uso de vasodilatadores. Como 122 49. Schreibman KL, Freeland A, Gilula LA, Yin Y. Imaging of the hand and
con adquisiciones volumétricas (3D), apoyadas con el uso de la RM no requiere la utilización de vasodilatadores, proporcio- 22. Jelinek JS, Kransdorf MJ, Utz JA, et al. Imaging of pigmented villonodu- wrist. Orthop Clin North Am 1997; 28:537-582
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RM. El uso de contraste en RM permite estudiar los vasos no La angio-RM tiene otras aplicaciones como el estudio de
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por su dependencia del flujo, sino por el acortamiento de los malformaciones vasculares o la realización de un mapa vascu-
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86 • RM del Sistema Musculoesquelético

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CAPÍTULO 5 / RM de la Cadera • 87

RM DE LA CADERA
MAGDALENA CARRERAS, ARANTZA URRÉSOLA Y FERMÍN SÁEZ
Hospital de Cruces. Vizcaya.

INTRODUCCIÓN sanguíneo puede ser secundaria a traumatismo con fractura in-


tracapsular, luxación o fractura-compresión de la cabeza fe-
La RM ha ganado gran aceptación para la evaluación de
moral, o ser debida a luxación congénita de cadera o desplaza-
procesos patológicos de la cadera, fundamentalmente por su
miento de la epífisis femoral capital en los niños.
alta precisión en el estudio de la necrosis avascular. Además ha
La NA no traumática se presenta en una población más jo-
probado su eficacia en el estudio de lesiones traumáticas-de-
ven y es frecuentemente bilateral.66 Como posibles causas
portivas, artropatías y otras alteraciones de partes blandas ad-
etiológicas se consideran el embolismo graso, la presión intra-
yacentes.
ósea elevada, vasculitis y obstrucción al drenaje venoso,23 que
Presentamos una actualización de algunas de las aplica-
pueden ser factores importantes a considerar en pacientes con
ciones más relevantes de la RM en esta articulación.
anemia de células falciformes, enfermedad de Gaucher, enfer-
1. Necrosis avascular
medad de Caisson, fenómenos disbáricos, hemoglobinopatías,
2. Edema de médula ósea
obesidad, embarazo, lupus eritematoso sistémico, alcoholis-
3. Enfermedad de Legg-Perthes-Calvé
mo, hipercortisolismo endógeno y exógeno, pancreatitis, insu-
4. Lesiones deportivas
ficiencia renal crónica, tumores infiltrativos (leucemia o linfo-
4.1. Lesiones musculares
ma), irradiación y sinovitis.
4.2. Bursitis y cadera en resorte
Esta enfermedad también se puede manifestar en ausen-
4.3. Fracturas y luxaciones
cia de las anteriores etiologías, considerándose entonces idio-
4.4. Osteopatía dinámica del pubis
pática o espontánea.
4.5. Síndrome de intersección isquiática
4.6. Síndrome del piriforme
5. Artropatías Histopatología
6. Lesiones del labrum
La interrupción del flujo sanguíneo dentro de la cabeza fe-
moral provoca la primera fase de la NA, la muerte celular.71
NECROSIS AVASCULAR Las células que constituyen la cabeza femoral son de tres ti-
La necrosis avascular (NA) es un proceso patológico en el pos: células hematopoyéticas, osteocitos y principalmente cé-
que se produce la muerte de los constituyentes de la médula lulas grasas, cada una con diferente sensibilidad al daño isqué-
ósea. Si solo está afectada la médula ósea se denomina infarto mico. Las células hematopoyéticas mueren relativamente pron-
óseo y si la afectación se extiende al cortex se aplica el térmi- to, dentro de las primeras 6 –12 horas. Los osteocitos mueren
no de necrosis avascular. El fémur (cabeza) es el hueso más entre las 12 – 48 horas y las células grasas 2 – 5 días después
frecuentemente afectado, aunque también pueden afectarse del daño isquémico. Como la señal de la cabeza femoral en Re-
el húmero y otros huesos. sonancia Magnética (RM) se debe principalmente a las células
grasas, los hallazgos en RM de la osteonecrosis pueden no ser
aparentes hasta 5 días después del insulto isquémico. La gam-
Patogénesis magrafía en este momento puede mostrar un foco de hipo-
La causa más aceptada de NA postraumática es el com- captación del radiofármaco, siendo todavía la RM negativa. La
promiso arterial. La interrupción mecánica del aporte de flujo región que se afecta más frecuentemente es la porción ante-
88 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 5 / RM de la Cadera • 89

A B
A

C D

D Fig. 2. Necrosis avascular de mala evolución. 2a. T2 SE coronal, mayo del 93. 2b. TT2 SE coronal, octubre del 94. 2c. T1SE coronal, di-
C
ciembre 98. 2d. Eco gradiente T2* sagital de cadera izquierda, diciembre 98. En mayo 93 (a) se aprecia NA bilateral con afectación asi-
Fig. 1. Necrosis avascular de pronóstico intermedio. a. T1 coronal. b. TT2 saturación grasa coronal. c. TT2 transversal. d. Eco gradiente métrica de más del 30% en cadera izquierda, sin claro colapso, con edema de médula ósea acompañante y menor del 30% en cadera
T2* sagital. Necrosis avascular sin colapso del hueso subcondral, con afectación moderada de la cabeza femoral (aprox. 25%), de locali- derecha, sin edema. En octubre del 94 (b) se evidencia clara progresión de la NA con colapso en cadera izquierda y aumento de la ex-
zación central. El grado de afectación y la localización central determinan un pronóstico intermedio. Se objetiva extenso edema de ca- tensión en la derecha (> del 30%), con edema. En diciembre del 98 (c y d) severo colapso de la cabeza femoral izquierda con artropatía
beza y cuello femorales (a y b). Derrame articular con pequeño quiste sinovial (c). Se observa el signo característico de la doble línea (b). secundaria y quistes sinoviales. La cadera derecha presenta también colapso y artropatía secundaria (osteofitos marginales).

rolateral de la cabeza femoral, aunque también puede dañarse La evolución conduce a una destrucción del cartílago arti- colapso subcondral o aplanamiento de la cabeza femoral. En el Se han propuesto varias subclasificaciones que tienen im-
el resto.51 cular con estrechamiento del espacio articular y deformidad de estadio IV hay pinzamiento de la cabeza femoral con cambios plicaciones en el pronóstico: Steinberg y cols.68 han calcula-
La segunda fase patológica de la NA está caracterizada por la cabeza articular con artrosis degenerativa. degenerativos. do el porcentaje de afectación de la cabeza femoral utilizan-
una remodelación ósea, con un anillo de hiperemia, células in- Hungerford y Lenox 32 modificaron la clasificación de Ficat do la radiografía o la RM. Establecen tres grados de afecta-
flamatorias y fibrosis rodeando al área isquémica. y Arlet incluyendo estadios preclínicos y prerradiológicos. Ellos ción:
Posteriormente, debido al incremento de la vasculatura se Estadificación añaden el estadio 0 en pacientes asintomáticos con RM patoló- - Grado ligero: afectación de la cabeza femoral < del 15%
produce una resorción osteoclástica progresiva del hueso ne- gica con el signo de la doble línea en el hueso subcondral de la - Grado moderado: afectación de la cabeza femoral entre
crótico y una producción ósea osteoblástica,36 aunque la re- Ficat y Arlet21 establecieron una clasificación de la NA de cabeza femoral en T2. Si el paciente está sintomático, la RM es 15 – 30% (Fig. 1)
modelación ósea es parcial con ausencia de reparación central la cadera con 4 estadios basada en los hallazgos clínicos y ra- positiva y la radiografía es negativa la lesión es clasificada como - Grado severo: afectación > 30% (Fig. 2)
del foco necrótico y reparación incompleta de su periferia. En diográficos en pacientes sintomáticos. En el estadio I la radio- estadio I, que se correlaciona con el estadio I de Ficat. Estos autores estudiaron 73 caderas con NA precoz en los
muchos casos la resorción ósea causa una pérdida del soporte grafía es normal. En el estadio II la cabeza femoral presenta sig- Steinberg y cols (67) amplían la clasificación de Ficat a 6 estadios I y II y evaluaron la influencia del tamaño de la lesión
estructural en la región subarticular con el resultado de fractu- nos de remodelación ósea con áreas quísticas y esclerosas, con- estadios basándose en los hallazgos radiográficos, de RM y en el resultado después de la descompresión del núcleo y del
ra del hueso subcondral y colapso articular. servando un contorno normal. El estadio III se caracteriza por gammagrafía en los estadios prerradiográficos. injerto óseo, observando que no había diferencias significativas

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90 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 5 / RM de la Cadera • 91

entre sus estadios I y II (previos al colapso de la cabeza femo- pointensa en T1 e hiperintensa en T2 (Fig. 1), extendiéndose
ral), lo que indicaba que, antes de producirse el colapso de la desde el segmento osteonecrótico hasta el cuello femoral.47
cabeza femoral, es más determinante del resultado clínico el Mitchell y cols49 han descrito un sistema de clasificación de
tamaño de la lesión que el estadio. El resultado clínico fue sig- RM para la NA basado en la valoración cualitativa de las alte-
nificativamente mejor en caderas con afectación inferior al raciones de intensidad de señal en la región central del foco os-
15%, sin embargo fue igualmente malo cuando la afectación teonecrótico. La clase A está caracterizada por una señal si-
era moderada (entre el 15%-30%) o severa (>30%). Esto ha- milar a la grasa, la clase B a la sangre, la clase C al líquido y la
bía sido estudiado previamente por Beltrán y cols.,4 que co- clase D al tejido fibroso. En los cuatro casos existe una banda
rrelacionaron el colapso de la cabeza femoral tras la descom- periférica de baja intensidad de señal que delimita el foco cen-
presión nuclear con el porcentaje de afectación de NA deter- tral de NA. Estos autores encontraron una correlación entre
minado por RM antes de la cirugía. Encontraron que cuando la la imagen de RM y la estadificación radiográfica: la clase A y B
afectación era menor del 25% de la superficie de carga no ha- por RM se corresponde con el estadio I y II de Steinberg y la
bía colapso, si la afectación era del 25 al 50% se producía co- clase C y D con el estadio III y IV. La experiencia de otros au-
lapso en el 43% de las caderas y si era mayor del 50%, el 87% tores es que en muchos casos los hallazgos en RM muestran
de las caderas sufrían colapso. una señal heterogénea lo que impide su inclusión en una de las
Otros autores51 han incluido la localización del foco ne- cuatro clases de Mitchell y hace poco útil esta clasificación.
crótico como factor pronóstico. Describen tres tipos de lesio- Ocasionalmente la RM puede presentar un área de altera-
nes: lesión medial (interna), que raramente progresa al colap- ción de señal difusa en la cabeza y cuello femorales, hipointensa A C
so; lesión central, de pronóstico intermedio; y lesión lateral con en T1 e hiperintensa en T2 sin lesión circunscrita (patrón de
mal pronóstico. edema de médula ósea),72 demostrándose que este patrón en
En el año 1992 se propuso una Clasificación Internacional algunos casos precede a la osteonecrosis focal (puede repre-
que incorporaba los 4 estadios de Ficat, el porcentaje de afec- sentar un estadio precoz de una forma reversible de NA) y en
tación de Steinberg y la localización de la lesión.1 Esta clasifi- otros casos la alteración de señal es transitoria pudiendo co-
cación no tiene gran utilidad clínica; está pensada fundamen- rresponder a una osteoporosis o a un edema transitorio de la
talmente para investigación. cadera.
Se han descrito tres patrones de realce tras la administra-
ción de Gadolinio (Gd) en las caderas con NA;43 área focal de
Hallazgos en RM escaso realce rodeado de un anillo de intenso realce; realce di-
fuso en la cabeza y cuello femorales, extendiéndose hasta la
La RM es el método de imagen de elección para el diag- diáfisis femoral; y combinación de los dos anteriores.
nóstico de la NA de la cadera en pacientes con radiografía nor- La RM con secuencias eco de gradiente dinámicas posGd
mal o dudosa, y es más sensible que la tomografía axial com- es significativamente más sensible que la RM sin contraste en
puterizada o la gammagrafía.3, 10, 47 Tiene una sensibilidad del el diagnóstico precoz de la NA.53 Con el Gd se pueden de-
95% y una especificidad del 90% para diferenciar la NA de mostrar áreas no captantes que se corresponden con tejido ne-
otras enfermedades.25 crótico, no viable, no perfundido, que presentan bien una se- B
La utilidad de la RM en la NA incluye el diagnóstico pre- ñal en T1 y T2 similar a la grasa o bien baja señal en ambas se-
Fig. 3. Osteoporosis regional migratoria de caderas. 3a. DP coronal, abril 91. 3b. Radiografía simple de caderas, febrero 97. 3c. STIR
coz, estadificación, su diferenciación con otros procesos pato- cuencias, dependiendo de la cantidad de tejido graso muerto y
coronal, febrero 97. Varón de 57 años con dolor y patrón de EMO en cadera izquierda (Fig. a), sin áreas focales sugestivas de NA. Desa-
lógicos y la determinación de la probabilidad de colapso de la tejido fibroso celular. Las áreas captantes se corresponden con
parición de síntomas y hallazgos radiológicos. Seis años después comienza con los mismos síntomas, pero ahora en cadera derecha, pre-
cabeza femoral (pronóstico) (Fig. 2). Una vez que se ha de- tejido reparativo o reactivo, viable y perfundido que presentan sentando marcada osteoporosis (Fig. b) y patrón de EMO (Fig. c). La cadera izquierda es rigurosamente normal.
tectado su colapso mediante radiografía, la RM únicamente es una señal baja en T1 e intermedia o alta en T2 dependiendo del
importante para diagnosticar cambios en la cadera contralate- grado de esclerosis, fibrosis y edema intersticial.74 La capaci-
ral. dad potencial para diferenciar entre tejido no perfundido, no
El hallazgo de una señal anormal, circunscrita, con un ani- viable y tejido perfundido, viable, tiene implicaciones en la eva- ciación con múltiples procesos incluyendo osteomielitis, frac- La enfermedad es autolimitada, aunque puede tardar meses en
llo de baja señal en T1 en localización subcondral es virtual- luación de la enfermedad postratamiento.53 En conclusión el tura de estrés, neoplasia, osteoporosis transitoria de la cadera, resolverse. Se han establecido posibles causas, que incluyen
mente patognomónico de NA. En T2 el margen periférico pue- Gd puede ser útil para identificar NA en estadio muy precoz y síndrome de edema transitorio de médula ósea y osteonecro- traumatismo, sinovitis, disfunción neurovascular e isquemia
de presentar el signo de la doble línea (Fig. 1b) que consiste en para valorar su pronóstico. sis precoz.44 Aunque algunas de estas entidades pueden ser di- transitoria, aunque su etiología exacta es desconocida.44 Al co-
un anillo externo de baja señal y un anillo interno de alta señal ferenciadas clínicamente, las tres últimas se manifiestan ini- mienzo de los síntomas las radiografías suelen ser normales. Al
alrededor del foco necrótico. Para muchos autores este signo cialmente de un modo similar. cabo de 4-8 semanas, las radiografías revelan una osteopenia
también es específico y patognomónico de osteonecrosis.47, 49 PATRÓN DE EDEMA DE MÉDULA ÓSEA La osteoporosis transitoria de la cadera es una rara enfer- de la cabeza y cuello femorales con afectación del acetábulo
El análisis histológico de la lesión muestra que el margen de ba- medad que consiste en un patrón de osteoporosis regional de en algunas ocasiones. La RM demuestra un patrón de EMO
ja señal corresponde a la interfase de reparación entre hueso El edema óseo ha sido designado con el término de patrón la cadera que afecta generalmente a varones de edad media y difuso afectando a cabeza y cuello femorales y algunas veces
isquémico y hueso normal, constituida principalmente por fi- de edema de médula ósea (EMO) y se refiere a un área difusa a mujeres en el tercer trimestre del embarazo. Clínicamente se a la región intertrocantérica (Fig. 3). La afectación del acetá-
brosis y esclerosis, mientras que el anillo interno de alta señal de alteración de señal, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 manifiesta por dolor de comienzo espontáneo, normalmente bulo es inconstante. Pueden existir pequeños derrames articu-
representa el tejido fibrovascular.48 y secuencias de supresión grasa, que afecta a la cabeza femo- progresivo durante varias semanas. Los pacientes no suelen lares. No se aprecian los cambios focales típicos de la osteo-
Otros hallazgos son: el derrame articular y el edema de ral y se extiende hacia el cuello y región intertrocantérea del presentar factores de riesgo de osteonecrosis aunque en algu- necrosis. En la gammagrafía se aprecia un incremento homo-
médula ósea, que se muestra como una alteración de señal: hi- fémur.5 Este patrón es inespecífico: se ha descrito en aso- nas ocasiones existe antecedente de traumatismo leve previo. géneo de la captación de la cabeza y cuello femorales. Nor-

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92 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 5 / RM de la Cadera • 93

malmente se produce una resolución de los síntomas y hallaz- Van de Berg y cols.75 han realizado un estudio prospectivo Diagnóstico A. Área de baja intensidad de señal en T1 y T2 sin realce
gos radiológicos en 6 – 10 meses. Algunos pacientes desarro- de 72 caderas con EMO, sin lesión típica de NA y valoran tres en T1 con Gd que corresponde a tejido necrótico.
llan después cambios similares en la cadera contralateral y en parámetros en la cabeza femoral: presencia, longitud y grosor El diagnóstico de la enfermedad se realiza normalmente B. Área de intensidad de señal intermedia en T1 y T2 que
otras articulaciones, lo que se ha denominado osteoporosis re- de áreas subcondrales de baja intensidad de señal, presencia y mediante radiografía simple. Los hallazgos radiográficos son: se realza en T1 con Gd y representa el tejido regene-
gional migratoria (Fig. 3).27, 46 longitud de líneas epifisarias de baja intensidad de señal y de- tumefacción de partes blandas en la cara lateral de la articula- rativo hipervascular.
El síndrome de EMO transitorio fue descrito por Wilson y formidades del contorno. Realizan un seguimiento de estos pa- ción, reducción del tamaño y fragmentación del núcleo de osi- C. Área de intensidad de señal intermedia en T1 y T2 sin
cols,77 y se refiere a un patrón de EMO reversible sin los cam- rámetros mediante RM y valoran si son transitorios o irreversi- ficación femoral, ensanchamiento del espacio articular infero- realce en T1 con Gd que se comporta como tejido car-
bios radiográficos de osteopenia que están presentes en la os- bles. Observan que en las caderas con EMO sin áreas subcon- medial (resultado del engrosamiento sinovial y/o cartilagino- tilaginoso.
teoporosis transitoria. En cambio la clínica y los hallazgos en drales adicionales los cambios son transitorios y evolucionan fa- so), línea de fractura subcondral en la región superomedial de D. Área de intensidad de señal aumentada en T1, inter-
RM y Gammagrafía son idénticos. Turner y cols73 describieron vorablemente. Las caderas con EMO que presentan áreas sub- la cabeza femoral y aplanamiento y esclerosis del núcleo de osi- media en T2, sin realce en T1 con Gd, que represen-
6 casos de NA de cadera demostrados mediante biopsia que condrales de baja intensidad de señal, de por lo menos 4 mm de ficación femoral.9 Cuando la enfermedad progresa, se asocia ta médula ósea grasa.
presentaban EMO sin lesiones focales sugiriendo que el patrón grosor o de 12’5 mm de longitud evolucionan con mayor fre- también a cambios metafisarios: quistes metafisarios, ensan- En la fase de necrosis solo hay en la epífisis femoral áreas
de EMO puede ser una manifestación precoz de la NA que cuencia hacia lesiones irreversibles, al igual que las caderas con chamiento y acortamiento del cuello femoral e irregularidad de de necrosis (A) y médula ósea grasa (D). La fase regenerativa
precede al desarrollo de la lesión focal. Otros autores indican deformidades del contorno epifisario severas. La presencia de la placa de crecimiento.9 está caracterizada por un área de necrosis (A) rodeada de te-
que en la mayoría de los casos el patrón de EMO en la NA pre- líneas epifisarias no fue un indicador de lesión irreversible. No jido de granulación (B). La presencia o ausencia de médula ósea
Catterall y cols 9 clasificaron la enfermedad en cuatro gru-
coz está asociado a una lesión focal en la cabeza femoral que obstante, las lesiones denominadas por estos autores como irre- grasa (D) se correlaciona con la extensión de la lesión. No hay
pos basándose en los hallazgos radiográficos, con un significa-
puede ser difícil de identificar por estar enmascarado por la ex- versibles no corresponden sistemáticamente a NA típica. Se- áreas C. En la fase de reconstrucción precoz o intermedia hay
do pronóstico. El grupo I muestra una afectación de la parte
tensa hiperemia en las imágenes TSE potenciadas en T2 con rán necesarios estudios con series más amplias para determinar tejido cartilaginoso (C). Todavía hay áreas de necrosis (A) y
anterior de la epífisis, sin secuestro, línea de fractura subcon-
supresión grasa o en las imágenes STIR. si la RM es capaz de diferenciar las lesiones que progresan ha- de tejido regenerativo (B). En la fase de reosificación no hay
dral ni reacción metafisaria. La evolución de la enfermedad es
El problema está en diferenciar entre estas causas de pa- cia NA típica de las lesiones más benignas que sólo presentan tejido necrótico (A) ni regenerativo (B). La epífisis está cons-
buena, con reabsorción y regeneración del fragmento afecta-
trón de EMO: NA precoz, Osteoporosis Transitoria y Sín- pequeños cambios residuales en el seguimiento. tituida por tejido cartilaginoso (C) y reaparece hueso trabecu-
do. En el grupo II la afectación de la epífisis es más extensa o
drome de EMO Transitorio. El diagnóstico se complica aún lar normal (D). En la fase de secuelas la epífisis está represen-
severa. Se evidencia secuestro y reacción metafisaria en la re-
más cuando el patrón de edema es focal (Fig. 4). Para ello es tada por tejido óseo trabecular (D), la cabeza puede estar de-
gión anterolateral. La evolución es hacia la reabsorción y cu-
importante realizar un examen meticuloso de las imágenes de ENFERMEDAD DE LEGG – CALVÉ – PERTHES ración. El grupo III está caracterizado por una casi completa
formada.
RM potenciadas en T1 y T2 para intentar identificar el foco de La estadificación de la enfermedad tiene implicaciones te-
afectación de la epífisis y una reacción metafisaria difusa con
osteonecrosis que puede estar enmascarado en otras secuen- Es una enfermedad de la cadera que afecta a niños entre rapéuticas: si la enfermedad debe ser tratada mediante cirugía,
ensanchamiento del cuello femoral. Se visualiza línea de frac-
cias por el edema, valorar y efectuar un seguimiento radiográ- los 4 y 8 años de edad que provoca la necrosis de la epífisis ósea el mejor momento es antes de que se haya producido una reo-
tura subcondral y deformidad y colapso de la cabeza femoral.
fico en 4 – 6 semanas para determinar la existencia de osteo- de la cabeza femoral. Es más frecuente en niños que en niñas. sificación significativa.30, 38
En el grupo IV toda la epífisis está afectada. Existe un aplana-
porosis y evaluar la presencia de factores de riesgo asociados a La afectación bilateral se produce en el 10–20% de los casos,
miento y colapso de la cabeza femoral, con extensos cambios
la NA. No se ha demostrado utilidad de la RM con Gd para di- aunque generalmente de forma no simultánea. Existen ante-
metafisarios. Los grupos III y IV tienen mal pronóstico y una Hallazgos en RM
ferenciar la NA de la Osteoporosis Transitoria, debido a que cedentes familiares en un 6% de los casos. Los síntomas clíni-
alta incidencia de deformidad de la cabeza femoral.
en la NA precoz se produce un realce difuso al igual que en la cos más importantes son: cojera, dolor y limitación de la mo-
Catterall31 identificó varios signos radiográficos asociados a La utilidad de la RM en el diagnóstico y manejo de pacien-
Osteoporosis Transitoria.43 vilidad articular.
epífisis cefálica con “riesgo” de colapso: calcificación lateral de tes con enfermedad de Legg-Calvé-Perthes está todavía en
la epífisis; el signo de Gage (pequeño segmento osteoporótico en controversia.30 Se ha incrementado su empleo en el diagnósti-
forma de V radiotransparente en la cara lateral de la epífisis); su- co precoz de la enfermedad, en la estimación de su extensión
bluxación lateral de la cabeza femoral; inclinación horizontal del - estadificación y en la valoración de los contornos de la arti-
platillo de crecimiento y reacción metafisaria difusa. culación coxofemoral.6
La RM tiene una alta sensibilidad y permite el diagnóstico
precoz de la enfermedad cuando la radiografía es todavía ne-
Histopatología gativa.62 No se ha establecido con claridad su sensibilidad con
respecto a la gammagrafía.
Catterall y Mizuno describieron los hallazgos histológicos En RM se observa característicamente una disminución de
de la enfermedad en diferentes fases.30, 32 La fase inicial está señal en el centro medular epifisario en T1 y T2 (Fig. 5). Otros
caracterizada por la necrosis avascular de la epífisis femoral. hallazgos son el derrame articular y un núcleo de osificación de
En la fase regenerativa tejido granulomatoso invade el hueso tamaño disminuido y desplazado lateralmente.19, 31 Previa-
trabecular y lo sustituye. En la fase reparativa el tejido necró- mente a la aparición de estos hallazgos se puede observar una
tico es reabsorbido por los osteoclastos y sustituido por tejido mínima irregularidad con baja intensidad de señal en la perife-
fibroso el cual da lugar a tejido cartilaginoso. El tejido granulo- ria del núcleo de osificación y líneas de baja intensidad de señal
matoso genera capas óseas. La fase curativa y fase de secue- que atraviesan el centro de osificación femoral.
las están caracterizadas por reosificación de toda la cabeza fe- En los estadios más iniciales de la enfermedad, la RM con-
A B moral. vencional puede ser negativa o presentar una señal anormal,
Fig. 4. Patrón de edema de médula ósea focal. 4a. STIR coronal, mayo 95. 4b. STIR coronal, agosto 95. Mujer de 64 años con dolor Se ha realizado una estadificación de la enfermedad me- difusa y transitoria en la cabeza femoral que puede ser atribui-
en cadera izquierda y radiografía simple normal. En RM se objetiva un área de edema localizado en vertiente ánterolateral de cabeza fe- diante RM con Gd i.v. que se correlaciona con la descripción da a un EMO transitorio o a una forma autolimitada de enfer-
moral izquierda (a) que desaparece en control realizado 3 meses después (b). Este caso ilustra la dificultad en el diagnóstico diferencial histológica de Catteral. Se distinguen cuatro áreas en la cabe- medad de Legg-Calvé-Perthes.56 Es en este momento cuando
de EMO frente a NA precoz, especialmente cuando el edema es focal. za femoral:63 es importante el estudio dinámico de RM con Gd ya que per-

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94 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 5 / RM de la Cadera • 95

do en la epífisis femoral es un patrón característico de recana-


lización que está asociado a un buen pronóstico (Fig 5c).
La RM determina mejor que la radiografía simple la exten-
sión de la necrosis epifisaria, definida como un área de hipose-
ñal en T1 y T2 en la epífisis femoral. La extensión de la necro-
sis epifisaria se corresponde mejor con la clasificación de Ca-
terall cuando la RM se realiza de 3 a 8 meses después de los pri-
meros síntomas, dato que fue estudiado por Lahdes-Vasama
y cols.40 Si se realiza antes, normalmente muestra una menor
afectación que las radiografías de seguimiento posteriores.40
Estos autores encontraron dos signos de RM de mal pronósti-
co, que pueden predecir una necrosis epifisaria extensa: dismi-
nución de intensidad de señal en T1 y T2 afectando a tres cuar-
tas partes de la epífisis femoral y patrón de EMO en cuello y
metáfisis femorales.
El índice epifisario (IE=AL/A, AL=altura, o distancia en-
A Fig. 7. Enfermedad de Perthes. T1 coronal. Disminución de ta-
tre superficie epifisaria superior y borde inferior de placa de cre-
maño e irregularidad del núcleo epifisario y engrosamiento del car-
cimiento, A=anchura, o distancia entre superficie articular me- tílago epifisario.
dial y lateral) (Fig. 6) medido mediante RM determina el apla-
namiento de la epífisis femoral incluyendo el componente car-
tilaginoso y es útil para diferenciar el estadio I (estadio de ne-
crosis avascular) del estadio II (estadio de fragmentación o re-
generación) y estadio III (estadio de curación o de secuelas). na (cirugía no indicada) algunos autores proponen realizar se-
En el estadio I el IE es normal (0.39 – 0.60). En el estadio II y guimiento con RM a los tres meses, seis meses y un año para
III el IE es menor debido al incremento en la anchura del cartí- detectar una deformación progresiva precoz de la cabeza fe-
lago epifisario.39 moral, lo que haría necesaria la cirugía.54 Se ha evidenciado un
La RM valora la forma del cartílago de la cabeza femoral y engrosamiento asimétrico del cartílago epifisario (Fig. 7) y una
la contención de ésta en el acetábulo lo cual tiene implicacio- hipertrofia de la sinovial en el receso iliopsoas de la cápsula ar-
nes en el tratamiento ya que puede identificar el 25% de los ni- ticular de la cadera35, 60 como causas de pérdida de contención
ños con esta enfermedad que requieren cirugía (osteotomía va- de la cabeza femoral. La RM también evalúa los resultados pos-
toperatorios de la osteotomía.54
rizante desrrotacional).54 La cirugía es excluida en pacientes
Otros hallazgos que se han identificado en RM son puen-
que poseen una contención aceptable de la cabeza femoral o
tes óseos transfisarios y extensión metafisaria del cartílago fi-
una deformidad avanzada de la misma. Si la contención es bue-
sario, lo cual se asocia a detención del crecimiento.35
B C

Fig. 5. Enfermedad de Perthes en cadera izquierda, de larga evolución. Control post-osteotomía varizante. 5a. T1 coronal. 5b. STIR
LESIONES DEPORTIVAS EN LA CADERA
coronal. 5c. Estudio dinámico con sustracción, eco gradiente T1 coronal. Se observa una epífisis femoral izquierda claramente disminui-
da con respecto a la derecha (normal) con baja señal en T1, T2 (no mostrado) y STIR y edema de médula ósea en cuello femoral. En-
La cadera y la pelvis son dos regiones anatómicas que se
grosamiento de cuello femoral izquierdo. Nótese artefacto metálico en diáfisis femoral post-osteotomía varizante. Hipointensidad en co-
lumna lateral de epífisis femoral (flecha) que atraviesa cartílago de crecimiento (Figs. a y b). Se observa realce posGd en la columna late- lesionan frecuentemente en atletas. Las lesiones son múltiples,
ral de epífisis femoral y en región adyacente de cuello femoral atravesando placa de crecimiento (Fig. c). Este hallazgo indica un patrón tanto óseas como de partes blandas y la clínica inespecífica, con
de reperfusión de probable buen pronóstico, lo que contrasta con el resto de los hallazgos. lo que resulta difícil llegar a un diagnóstico acertado. La RM es
útil para detectar el lugar anatómico de la lesión, la extensión,
las características de la misma y además puede predecir el tiem-
po de recuperación y ayudar a planificar el mejor tratamiento,
mite detectar el área isquémica en la cabeza femoral como una tenido durante la fase vascular tardía, 4-5 minutos después de con una sensibilidad y especificidad próximas al 100%.16, 55, 64
El dolor de cadera en el atleta suele originarse por uso ex-
zona de ausencia de captación de contraste en la fase vascular la administración del contraste, aporta menor información de-
cesivo: tendinitis, bursitis, esguinces, infección, necrosis avas-
precoz, aproximadamente a los 2 minutos de introducir el con- bido a la difusión del contraste en los tejidos.18 Las técnicas de
cular (NA) y fracturas de estrés, aunque no pueden descar-
traste i.v.61 Las caderas normales tras la administración de Gd sustracción o supresión grasa son esenciales para detectar la
tarse a priori otras posibilidades (infección, neoplasia, etc..).
presentan un realce precoz, intenso y rápido entre los 0 y 2 mi- existencia o ausencia de realce adyacente a la médula grasa epi- Fig. 6. Valoración de la deformidad de la superficie cartilagi-
Sin embargo el primer diagnóstico a descartar es la fractura de
nutos, que disminuye lentamente a los 2-5 minutos. El realce fisaria. nosa de la cabeza femoral mediante la determinación del índi-
ce epifisario (IE) por RM. 1= placa de crecimiento; 2= médula estrés completa, desplazada del cuello femoral ya que supone
es más intenso en las zonas de crecimiento, como son la peri- Con el estudio dinámico de RM con Gd también se valora una alta morbilidad
ósea; 3= hueso cortical; 4= cartílago articular; A= anchura, o dis-
feria de la cabeza femoral y la placa de crecimiento; en la pri- el patrón de revascularización, que tiene una buena correlación tancia entre superficie articular medial y lateral; AL= altura, o dis- La Rx simple es poco sensible para detectar pequeñas le-
mera se observa una captación en anillo y en la segunda una con el patrón gammagráfico, e implicaciones pronósticas. 11, 61, tancia entre superficie articular superior y borde inferior de la pla- siones óseas y de poco valor para identificar lesiones en las par-
captación lineal.63 El estudio de RM convencional posGd ob- 62 La visualización de una columna lateral de realce aumenta- ca de crecimiento. IE= AL/A. tes blandas. La gammagrafía tiene alta sensibilidad pero baja

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96 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 5 / RM de la Cadera • 97

po de evolución del hematoma y del grado de oxigenación de cheadas de realce del músculo adyacente, con un área central
la hemoglobina. hipointensa que no se realza con el contraste. En esta fase, el
Grado 2: Sobreuso verdadero. Existen áreas de edema o anillo de realce puede simular absceso o un tumor necrótico, y
hemorragia asociadas a rotura de hasta un 50% de las fibras se desaconseja la biopsia, debido a que los hallazgos histológi-
musculares. Suelen generar hiperseñal en secuencias T1, debi- cos pueden sugerir la presencia de lesión sarcomatosa, ya que
do a la hemorragia en fase subaguda. existe una gran proliferación celular fibroblástica y ósea. En la
Grado 3: Verdadera rotura muscular. Se identifica una dis- fase intermedia o subaguda, la lesión se va mineralizando pro-
continuidad total de las fibras y retracción muscular (Fig. 8). gresivamente, desarrollando un centro fibroso con un anillo de
En general, la RM proporciona información localizando el calcificación. En la Rx simple se identifica una masa de partes
área dolorosa a un músculo o grupo muscular en concreto, con- blandas de densidad superior a la de los tejidos blandos adya-
firma la presencia o ausencia de hematoma organizado o her- centes. En las secuencias T1, la lesión es isointensa al múscu-
niación fascial, dos entidades que pueden requerir tratamien- lo adyacente, y el área de osificación periférica apenas se vi-
to quirúrgico22 y permite el seguimiento de las lesiones mus- sualiza como un anillo de baja señal, siendo más evidente en las
culares severas, grado 3, que pueden complicarse con fibrosis secuencias T2, pudiendo encontrar cambios de edema bien fo-
muscular, miositis osificante, o calcificaciones, que generan do- cales o difusos de la médula ósea adyacente. En la fase tardía
lor y pérdida de fuerza y pueden comprometer la carrera de un o madura, existe ya un grado considerable de calcificación y
B
deportista profesional.16 Además permite predecir, según el ti- osificación y de depósito graso en el interior de la lesión. En la
A po de lesión y su gravedad, el tiempo de incapacidad o baja Rx simple, se encuentra una masa de bordes bien definidos, con
aproximado en cada caso particular. anillo de calcificación periférica, y focos de calcificación cen-
Los músculos más frecuentemente afectados son: a) el rec- tral, independiente de la cortical del hueso adyacente. A veces
to femoral (siendo rara la disrupción completa) b) los múscu- es difícil determinar si es totalmente independiente de la corti-
los del jarrete (hamstrings = isquiotibiales), en su inserción en cal, y la RM puede ayudar a resolver esta duda.
la vertiente posterior de la tuberosidad isquiática (tendón con- La RM es poco específica, y los hallazgos pueden simular
junto, a excepción de la porción corta del bíceps), asociados o los de un proceso inflamatorio, absceso o tumor. Cuando la Rx
no a avulsión ósea y c) los adductores. simple es dudosa, y la RM no es capaz de tipificar el proceso,
El tratamiento en grados 1 y 2, suele ser recortar el calen- la TC puede ser útil demostrando el anillo de calcificación. La
dario de entrenamientos y fisioterapia, lo que ayuda a recuperar biopsia se desaconseja en la fase precoz, recomendando reali-
la fuerza y flexibilidad. Los grado 3, son más difíciles de tratar y zarla en la fase tardía, a las seis semanas, tiempo de espera clí-
requieren reposo de 6-8 semanas, a veces incluso tratamiento nicamente “prudente”.65
quirúrgico, existiendo controversia en este punto.37, 55, 70
Herniación fascial
Miositis osificante La resonancia también permite diagnosticar herniaciones
La miositis osificante es una complicación relativamente fasciales como consecuencia de los traumatismos. Consisten
frecuente de los traumatismos musculares con formación de en un segmento muscular que se introduce a través de una so-
hematoma, aunque en un tercio de los casos no se recoge ante- lución de continuidad de una fascia profunda, demostrándose
cedente traumático. La edad más frecuente es entre la segun- mejor con RM realizada en contracción.37
C D da y tercera década de la vida. Consiste en una masa de par-
tes blandas de naturaleza benigna, con focos de calcificación u
Fig. 8. Lesiones músculo-tendinosas en dos futbolistas aficionados diferentes : Esguince muscular grado 3 (a,b,c). Avulsión de la in-
serción púbica del adductor largo (d). a) Secuencia TT2 coronal, b) T1 transversal, c) T1 coronal, d) STIR coronal. (a,b,c): Lesión cróni-
osificación en el lugar del traumatismo y que afecta predomi- Bursitis y cadera en resorte
ca de la vertiente más inferior del vientre del músculo adductor largo izquierdo, con atrofia marcada e infiltración grasa, asociados a ede- nantemente a las extremidades.
ma óseo en cuerpo de pubis homolateral. d) Avulsión completa aguda de la inserción del tendón del adductor largo (flecha) en el pubis, Los diferentes hallazgos radiológicos dependen de las dife- Existen tres grupos bursales principales: La bursa trocan-
acompañada de retracción de su vientre muscular, hematoma local e intersticial. rentes fases evolutivas de la lesión. Se diferencias tres fases 1) térea, la bursa glútea profunda o isquioglútea y la bursa del ilio-
precoz o aguda, durante la primera o segunda semana del trau- psoas (profunda al músculo del mismo nombre). En la pobla-
matismo, 2) subaguda o intermedia, entre la segunda y cuarta ción general, las bursitis pueden estar causadas por afectación
especificidad. Además en las fracturas de estrés la gammagra- sulta importante determinar la extensión de la lesión o no hay semana y 3) tardía o crónica, entre la cuarta y sexta semana. articular u ósea adyacente (artritis reumatoide y artrosis prin-
fía suele ser negativa en las primeras 48 h., por lo que la RM mejoría con el tratamiento habitual. Suelen ser consecuencia Los hallazgos en la RM también varían según la fase evoluti- cipalmente), infección (TBC u otros agentes patógenos) y
va.37, 65, 70 traumatismo, como causas más frecuentes. En deportistas, la
suele ser el método diagnóstico de elección.7, 16, 29, 55, 64, 70 de un uso excesivo, afectando preferentemente a la unión mús-
Durante la fase precoz, la Rx simple no suele ser diagnós- bursitis trocantérea está causada por la irritación de la cintilla
culotendinosa o inserción ósea, y se clasifican en tres grados:
tica. Clínicamente existe una masa de partes blandas y se so- iliotibial, al deslizarse repetidamente sobre el trocánter mayor.
Grado 1: Existe un espasmo muscular. En la RM se identi-
licita RM para descartar tumor. Son frecuentes en corredores y deportistas de raqueta, y pre-
Lesiones musculares fican áreas de hiperseñal en secuencias T2-SE, T2 (SE o eco En secuencias T1, se identifica una lesión de señal míni- sentan dolor en cara lateral de la cadera. La inflamación de la
de gradiente) con supresión grasa o STIR, con preservación de mamente aumentada respecto al músculo adyacente. En las bursa glútea profunda genera dolor profundo en la nalga. La
Esguinces musculares la morfología muscular normal, que corresponderían a áreas de secuencias T2, la lesión aparece de señal intermedia-alta con bursitis del ilio-psoas, puede estar originada por subluxación del
Son las lesiones musculares más frecuentes en la población edema o hemorragia muscular (bien en forma de masa por pequeños focos dispersos de hiperintensidad de señal en el mús- tendón del iliopsoas con sensación de chasquido (cadera en re-
general, así como las lesiones deportivas más frecuentes. Ge- hematoma localizado, o bien como hemorragia intersticial en- culo adyacente. Tras la administración de Gadolinio intrave- sorte con chasquido interno) causado por el tendón del iliop-
neralmente no requieren estudio de imagen, salvo cuando re- tre los haces musculares), aunque la señal dependerá del tiem- noso, existe un realce en anillo de la lesión así como áreas par- soas al pasar por la eminencia iliopectínea del pubis.34

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98 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 5 / RM de la Cadera • 99

A
Fig. 10. Paciente con síndrome de cadera en resorte. T1 SE
transversal (430/15). Se observa claro engrosamiento de la cintilla
iliotibial izda. (flecha), con respecto al lado derecho, normal. No se
observaron signos de bursitis trocantérea.

ciático, el cual se lesiona entre el 8-19% de los casos de luxa-


ción posterior, así como para el diagnóstico precoz de las posi- Fig. 12. Esquema anatómico de las localizaciones más frecuen-
tes de las fracturas por avulsión en la pelvis y cadera. 1. Tube-
bles complicaciones: la artritis postraumática y la NAV de la
rosidad isquiática (músculos del jarrete). 2. Cuerpo y rama inferior
cabeza femoral.
del pubis (adductores y gracillis). 3. Trocánter menor (iliopsoas). 4.
Trocánter mayor (rotadores). 5. Espina iliaca anteroinferior (recto
Fracturas por avulsión femoral). 6. Espina iliaca anterosuperior (sartorio y tensor de la fas-
Se presentan en jóvenes y adolescentes, menores de 25 cia lata). 7. Cresta iliaca (musculatura abdominal).
años y normalmente son el resultado de una contracción mus-
cular vigorosa durante un movimiento de aceleración o desa-
celeración. Aparecen frecuentemente en saltadores, corre- bios radiológicos abigarrados que pueden simular osteomielitis
B C dores y futbolistas. A menudo existe un antecedente clínico de e incluso tumor, dificultando el diagnóstico.69
traumatismo brusco, lo que hace el diagnóstico sencillo, sin em- Las localizaciones más frecuentes (Fig. 12) son:
Fig. 9. Bursitis trocantérea . a) secuencia TT2 transversal, b) T1 SE coronal, c) TT2 coronal. Colección hipointensa en T1 e hiperintensa
bargo, en ocasiones no existe un claro antecedente y son re- a) Tuberosidad isquiática, por tracción excesiva de los mús-
en T2, adyacente al trocánter mayor izquierdo, distendiendo la bursa trocantérea. No se visualiza afectación articular ni del hueso adya-
cente. sultado de pequeños traumatismos repetidos que generan cam- culos del jarrete (semimembranoso, semitendinoso y bíceps fe-
moral). Frecuentes en corredores y saltadores, generalmente
antes de que se fusionen las apófisis.7 En los casos agudos, pue-
Para el diagnóstico de bursitis son útiles las secuencias axia- de verse en la Rx simple un fragmento óseo, de bordes bien de-
Fracturas y luxaciones
les o coronales potenciadas en T2 con o sin supresión grasa finidos, adyacente a su origen (epifisiolisis isquiática). El trata-
(Fig. 9). Generalmente se afecta tanto el tendón como la bur- Las fracturas de estrés y por avulsión son frecuentes en jó- miento suele ser reposo durante 6-12 semanas. En caso de que
sa correspondiente. El tendón afectado suele ser más grueso venes atletas, debido a la inherente debilidad de las apófisis en el fragmento se desplace más de 2 cm, puede generar una
que el contralateral y puede presentar aumento de señal en se- este grupo de edad. Las fracturas pélvicas mayores y las luxa- unión fibrosa, provocando inestabilidad y en casos de forma-
cuencias T2. La bursa presenta derrame y cambios inflamato- ciones son infrecuentes en esta población salvo en automovi- ción de callo hipertrófico, compresión del nervio ciático. Las
rios con aumento de señal en secuencias T2 y STIR.7, 16, 70 listas, esquiadores, montañeros y jinetes.36 Las luxaciones se avulsiones crónicas suelen tener aspecto radiográfico y por RM
Otras causas de cadera en resorte son la ya citada ante- asocian normalmente a fracturas de acetábulo, cabeza femo- agresivo simulando osteomielitis o sarcoma de Ewing.
riormente de la fricción del trocánter mayor con la cintilla ilio- ral o ambos. Las más frecuentes son las posteriores (90%), b) espina ilíaca anterosuperior (por tracción excesiva del sar-
tibial (síndrome de la cintilla iliotibial o de la cadera en resorte existiendo un desplazamiento de la cabeza femoral superior y torio y tensor de la fascia lata). Frecuente en corredores y fut-
con chasquido externo), que puede condicionar un engrosa- lateral al acetábulo. Generalmente son secundarias a trauma- bolistas. Son menos frecuentes y sintomáticas que las de la tu-
miento de la misma (Fig. 10); cuerpos libres intrarticulares, con- tismos, aunque a veces surgen como complicación de las artri- berosidad isquiática con un tiempo de recuperación menor.
dromatosis sinovial y roturas del labrum (cadera en resorte de tis crónicas o de la NAV. El diagnóstico se realiza con Rx sim- c) espina ilíaca anteroinferior (por tracción excesiva del rec-
causas intraarticulares); chasquido de los ligamentos iliofemo- ples y en los casos dudosos o con sospecha de fractura aceta- to femoral). Frecuente en corredores, jugadores de hockey y
rales sobre la cabeza femoral; y chasquido del tendón del bí- bular, mediante TC. futbolistas.
Fig. 11. Rotura capsular y muscular post luxación aguda. DP TSE
ceps femoral sobre la tuberosidad isquiática (síndrome de la ca- La RM resulta útil para detectar las lesiones capsulares y d) pubis (por tracción del adductor largo y gracillis).
transversal. Se objetiva rotura de ligamento isquiofemoral (flecha),
dera en resorte con chasquido posterior). musculares asociadas (Fig. 11), para seguir el curso del nervio así como de músculos géminos y cuadrado femoral. e) trocánter menor (por tracción del tendón del ilio-psoas).

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100 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 5 / RM de la Cadera • 101

Localización Edad de fusión Edad de aparción


Isquion 14-16 18-15
Espina iliaca anterosuperior 13-15 21-25
Espina iliaca anteroinferior 13-15 16-18
Cresta iliaca 13-15 21-25
Trocánter mayor 4-6 18-20

Tabla 1. Tiempos de aparición y de fusión de las apófisis más fre-


cuentemente lesionadas en la cadera y pelvis (54).

Se presentan en dos grupos de edad:


1) jóvenes, consecuencia del sobreuso (corredores, salta-
dores etc..).
A B 2) adultos (generalmente mujeres) secundarias a osteopo-
rosis, en cuyo caso se llaman fracturas por insuficiencia Fig. 14. Fractura de estrés de pubis en ciclista profesional (es-
pecialista en sprint). Secuencia transversal T1 SE. Imagen lineal
y pueden aparecer con la actividad normal, debido a la
hipointensa en cuerpo de pubis dcho., en relación con línea de
pérdida de elasticidad ósea.26, 29
fractura.
Las Rx simples iniciales suelen ser negativas, y de las Rx de
seguimiento sólo son positivas el 50% por lo que pueden pasar
desapercibidas y complicarse con pseudoartrosis, osteonecro-
sis y fracturas completas. as asociadas de las partes blandas (Fig. 13). Estas alteracio-
En general, las fracturas de acetábulo aparecen en la ceja nes de señal se resuelven en la mayoría de los casos a los tres
posterior (menos frecuentemente fracturas transversas que se meses. En los pocos casos que persisten, desaparecen a los12
extienden a través de la columna anterior y posterior del ace- meses.16, 29, 37, 70
tábulo) y se diagnostican mejor en cortes finos de TC y ac- Existen pocos artículos dedicados a evaluar la utilidad del
tualmente con el TC espiral, con reconstrucciones 3D (Volu- Gadolinio en el diagnóstico de la fractura de estrés del cuello
men Rendering, Surface Rendering). El mayor inconveniente femoral, y su papel aún queda por definir. Según algunos au-
de las reconstrucciones 3D, son las fracturas diminutas (me- tores (citados en 37,70), puede resultar útil para valorar la per-
nores de 2mm) no desplazadas, cuyo diagnóstico, sin embar- fusión de la cabeza femoral tras las fracturas de cuello. En-
go, es posible con la RM.29 contraron que una perfusión intacta se mostraba como una hi-
En líneas generales la RM supera a la TC para detectar: perintensidad de señal uniformemente elevada y que para al-
C a) fracturas capitales ocultas (generalmente cuando se con- gunos pacientes, una ausencia de realce se correlacionaba bien
D serva la morfología esférica de la cabeza y hay sin embargo hi- con los hallazgos de la angiografía con sustracción digital y que
perintensidad en secuencias T2 o STIR, o la presencia de una podía ayudar a los cirujanos a decidir que pacientes serían can-
Fig. 13. Fractura de estrés de cuello femoral (bilateral) . Deportista de 32 años, sin otros antecedentes clínicos de interés. a) T1 SE co-
línea hipointensa en secuencias T1. Este hallazgo representa didatos a artroplastias. En muchos casos también parece útil
ronal, b) TT2 coronal, c) TT2 coronal con saturación grasa, d) T1 SE sagital de cadera derecha. Líneas subcapitales hipointensas bilate-
hueso trabecular subcondral impactado y no, como previa- para la visualización del cartílago, previo a la aparición de los
rales acompañadas de edema de médula ósea adyacente. Línea hipointensa subcondral paralela a la cortical, visible en d) y compatible
con NAV incipiente como complicación de la fractura de estrés. (Cortesía de Drs. Astigarraga, Larena y Cabrera. Osatek, Galdakao). mente se había interpretado, áreas de edema o hemorragia pe- núcleos de osificación, facilitando la identificación de las frac-
rifractura.33, 64 turas.37, 70
b) lesiones del nervio ciático. Las fracturas de estrés de las ramas púbicas, pueden apa-
c) fracturas del cuello femoral pequeñas no desplazadas, mí- recer en corredores. La Rx suele ser negativa, por lo que sue-
Poco frecuente, pero si aparece es muy sintomática. Cuando tiempos de aparición y de fusión de las apófisis más frecuente- nimamente impactadas y paralelas al eje axial, que requieren le necesitarse gammagrafía o RM para su diagnóstico. En RM
se presentan en adultos hay que sospechar enfermedad me- mente lesionadas en la cadera y pelvis.29 tratamiento quirúrgico. se ve un área hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa en
tastásica subyacente.16, 37, 69 Las fracturas del cuello pueden ser subcapitales, trans- T2 y STIR, con (Fig. 14) o sin imagen lineal de fractura: en es-
Para el diagnóstico, como hemos mencionado previamen- Fracturas de estrés cervicales o basicervicales aumentando la frecuencia de os- te último caso, es difícil de diferenciar de la osteítis púbica y sin
te, suele ser suficiente la Rx simple que demuestra desplaza- Las fracturas de estrés (en cualquier localización del orga- teonecrosis postraumática al aproximarse el lugar de la frac- embargo es fundamental ya que las osteitis se recuperan rápi-
miento del fragmento óseo así como erosiones y proliferación nismo) suponen aproximadamente el 10% de las consultas de tura a la cabeza femoral: desde un 10% en las basicervicales damente con reposo mientras que las fracturas de estrés ne-
ósea. Generalmente la TC y la RM no son necesarias. En la medicina deportiva debido al incremento de la práctica depor- hasta un 30% en las subcapitales.53 Se suele identificar una cesitan mayor tiempo de reposo, y en muchos casos éste no es
RM encontramos áreas de hipointensidad de señal de la mé- tiva actual. Suelen afectar al acetábulo, cuello femoral, ramas banda hipointensa en T1 y densidad protónica, y algunas ve- suficiente, consiguiéndose sólo una resolución parcial y croni-
dula ósea del hueso afectado (tuberosidad isquiática, trocán- pubianas y/o sacro. El dolor aumenta con la actividad física y ces también en secuencias T2 y STIR. Esta banda nomal- ficación de la lesión.16
ter..), en secuencias T1, identificando el tendón afectado con disminuye con el reposo. Es fundamental establecer su pre- mente aparece rodeada de un área de señal baja o interme- Las fracturas de estrés del sacro son raras en deportistas.
señal intermedia. En secuencias T2 y STIR se observa hipe- sencia (para instaurar un tratamiento adecuado) y descartar- dia en secuencias T1 y de una banda hiperintensa en T2 y Son frecuentes las de insuficiencia, sobre un hueso debilitado,
rintensidad de señal tanto de la médula ósea como del tendón.16 las para evitar un encamamiento o inmovilización innecesaria STIR. Las secuencias T2 con supresión grasa o STIR, son como en la osteoporosis, aunque también en pacientes con an-
Como se recoge anteriormente, son posibles las fracturas que pueda favorecer complicaciones graves como el embolis- más sensibles que las T2 SE convencionales para detectar el tecedentes de artritis reumatoide, enfermedad de Paget, tra-
por avulsión de las apófisis sin osificar. La tabla 1 resume los mo pulmonar.55 edema de médula ósea y también para diagnosticar anomalí- tamiento prolongado con esteroides, irradiación pélvica o en-

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102 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 5 / RM de la Cadera • 103

T1 como T2. La RM permite diferenciar esta entidad de otras


patologías, como el esguince-rotura de los adductores, frac-
turas por avulsión o fracturas de estrés.16, 24, 29, 37

Síndrome de la intersección isquiática

Se debe habitualmente a tendinopatía de los músculos del


jarrete. Se caracteriza por fibrosis y cambios degenerativos que
separan las estructuras tendinosas dando lugar a una mayor
prominencia de la tuberosidad isquiática/inserciones tendino-
sas, cerca de la inserción de la porción larga del bíceps femo-
ral, en la zona donde la tuberosidad isquiática está próxima al
nervio ciático (Fig. 16). Otras causas como bursitis o afecta-
ción de tejidos grasos de vecindad, pueden generar fibrosis o
A B tracción del nervio ciático y como consecuencia dolor.16
Fig. 16. Esquema anatómico del área de intersección isquiáti-
ca. 1. Fémur. 2. Tuberosidad isquiática. 3. Vasto lateral. 4. Iliopso-
as. 5. Cuadrado femoral. 6. Glúteo mayor. 7. Tendón del semi-
membranoso. 8. Tendón conjunto del semitendinoso y bíceps fe- Síndrome del piriforme
moral. 9. Nervio ciático.
La causa más frecuente de dolor en la distribución del ner-
vio ciático es la hernia discal lumbar. Sin embargo existen otras
causas a lo largo de la distribución anatómica del nervio ciáti-
tula como secundaria a microtraumas y sobreuso, tracción ex- co, pélvicas o glúteas, que pueden generar dolor referido al ner-
cesiva de los músculos que se originan en ramas púbicas, ines- vio ciático, como masas intraespinales, estenosis de canal lum-
tabilidad de sacroilíacas, e incluso secundarias a dolor lumbar, bar, masas pélvicas, neuropatía diabética, etc. Una de estas
ya que el nervio genitofemoral se origina en L1, L2, y los ner- causas constituye el síndrome del piriforme, causado por el
vios pudendos, en S2, S3 y S4. atrapamiento del nervio ciático por el musculo piriforme a su
La Rx simple puede ser normal o visualizarse esclerosis, paso por la escotadura ciática.
erosiones, irregularidad de la sínfisis pubiana, diástasis (sepa- El nervio ciático se origina en las raíces L1, L2, S1, S2 y S3.
ración superior a 1cm) o incluso quistes y osteofitos. La TC es Sale de la pelvis hacia la región glútea a través de la escotadu-
C D útil para detectar calcificaciones periarticulares y en RM el hue- ra ciática mayor, en cuyo borde distal, el nervio pasa profundo
so adyacente a la sínfisis aparece hipointenso en secuencias T1 al músculo piriforme y por encima de los músculos géminos y
Fig. 15. Osteítis del pubis . a) Secuencia transversal a pelvis T1 SE, b) transversal a pelvis TT2 SE, c) eco de gradiente T2* coronal a la sín-
e hiperintenso en secuencias T2 y STIR (Fig. 15). En casos de obturador interno, de forma que cualquier incremento de la lor-
fisis del pubis, d) STIR coronal a sínfisis del pubis. Alteración de la señal, hipointensa en T1 (a) e hiperintensa en T2 y STIR (b y d). For-
maciones quísticas subcondrales (c y d) con tenue aumento de la señal (flecha) en la inserción púbica del músculo obturador externo iz-
esclerosis se presenta como hipointenso tanto en secuencias dosis con hiperflexión compensadora de la cadera puede ten-
quierdo. Nótese la poca sensibilidad de la secuencia eco de gradiente T2* para valorar edema de médula ósea, claramente visible en se-
cuencias T2 SE y STIR.

fermedades metabólicas como el hiperparatiroidismo o la os- Osteopatía dinámica del pubis


teomalacia.
Independientemente de su causa, todas las fracturas del La sínfisis púbica es una articulación que tiene la peculiari-
sacro (por fatiga o insuficiencia) son difíciles de diagnosticar dad de contener un disco fibrocartilaginoso, localizado entre el
clínicamente y las Rx simples suelen ser negativas, o pasar cartílago hialino que recubre las superficies mediales de los hue-
desapercibidas por interposición de gas intestinal o por oste- sos púbicos. Anteriormente está reforzada por las extensiones
openia. En la gammagrafía ósea existe un patrón caracterís- cruzadas de los ligamentos inguinales e inferiormente por el
tico, con captación del radiotrazador en forma de H (dos potente ligamento arqueado, por lo que ante traumatismos
bandas verticales interconectadas por una horizontal dentro tiende a desplazarse posterosuperiormente.24 La osteopatía di-
del ala sacra), aunque no siempre está presente, por lo que námica del pubis u osteítis púbica, suele encontrarse en futbo-
la TC y la RM pueden ser de gran utilidad. En RM suelen ser listas y corredores, que refieren dolor en región púbica y que
suficientes secuencias T1 y T2, sin embargo en ocasiones no puede irradiarse hacia la ingle o hacia la zona adductora. Se tra- A B
se puede detectar la línea de fractura en el seno de un im- ta de una enfermedad autolimitada, caracterizada por infla-
portante edema de médula ósea asociado a hueso reactivo, mación sin infección. La etiología es desconocida y se conside- Fig. 17. Síndrome del piriforme . a y b) secuencias axiales TT2 a nivel del músculo piriforme y de la sínfisis del pubis respectivamente.
pudiendo dificultar el diagnóstico diferencial con las metás- ran factores predisponentes el embarazo, enfermedades reu- a) Marcada hipertrofia del músculo piriforme izquierdo, con desaparición de la buena delimitación anatómica entre el nervio ciático y el
tasis.13, 29 matológicas y urológicas o la infección. En deportistas se pos- músculo. Nótese la buena delimitación en el lado derecho. b) Atrofia del músculo glúteo mayor homolateral.

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104 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 5 / RM de la Cadera • 105

A B A B

Fig. 19. Artritis reumatoide. a) TT2 SE coronal; b) T2* sagital. Erosión en margen articular de cabeza femoral (flecha), acompañada de
proliferación sinovial adyacente al labrum acetabular. En el plano sagital (b) se observa el patrón de pinzamiento-migración axial de la
cabeza femoral.

vio de bandas fibrosas o vasos que lo compriman. En algunos cabeza) favorecen el diagnóstico de osteoartritis. No obstan-
casos se ha realizado neurolisis externa.2, 29, 52, 76 te, ambas entidades pueden coexistir (osteoartritis primaria con
necrosis avascular secundaria o viceversa) y puede ser muy di-
fícil identificar la causa primaria de afectación.59
ARTROPATÍAS Las artritis inflamatorias pueden presentar únicamente de-
rrame articular, en fases precoces; en fases más evoluciona-
La cadera se puede afectar en cualquier tipo de artropatí- das, se observa afectación global de todo el cartílago articular
as, aunque en pocas ocasiones se precisa la RM para su eva- (con el típico patrón de migración axial de la cabeza femoral:
luación. La afectación degenerativa (coxartrosis) primaria o
secundaria es la más frecuente, pero también las artritis infla-
C matorias, especialmente la artritis reumatoide, las infecciosas
y por depósito de pirofosfato cálcico pueden asentar en esta
Fig. 18. Osteartritis activa. a) T1 SE coronal; b) STIR coronal; c) T2* sagital. Se observan quistes subcondrales en vertiente anterosupe- articulación. Es una de las localizaciones más frecuentes de la
rior de la cabeza femoral, con discreto edema de médula ósea adyacente y pinzamiento articular en el área de la lesión subcondral. El sinovitis villosonodular pigmentada y de la condromatosis si-
pinzamiento articular se observa con mayor nitidez en el plano sagital (c ).
novial.
En la artrosis (osteoartritis) se pueden observar cambios
característicos: adelgazamiento del cartílago, difícil de identi-
ficar en sus fases iniciales, afectación del labrum acetabular,
sar el grupo muscular adductor y desplazar el nervio contra el mas al levantarse o agacharse 4) masa alargada palpable sobre formación de osteofitos, esclerosis y quistes subcondrales, aun-
hueso. el músculo piriforme 5) signo de Lasegue positivo y 6) atrofia que la tomografía computarizada es más sensible para detec-
Es una entidad poco frecuente por lo que es necesaria una glútea, dependiendo de la duración de los síntomas. tar esclerosis y pequeños osteofitos. Se ha propuesto un siste-
alta sospecha clínica para llegar al diagnóstico. Dentro de las po- A la exploración clínica presentan dolor con la rotación in- ma de gradación de la severidad de la osteoartritis con RM,42
sibles etiologías de este síndrome se han recogido hipertrofia del terna forzada y extensión de la cadera y dolor con resistencia aunque de escasa utilidad clínica. Los defectos de herniación
músculo, traumatismos, pseudoaneurismas de la arteria glútea a la abducción y rotación externa de la cadera. Las Rx simples (herniation pits), pequeñas cavidades con señal de líquido en
inferior, ejercicio excesivo, inflamación o contractura muscu- suelen ser normales, sin embargo tanto la TC como la RM pue- cara anterosuperior y lateral del cuello femoral, sin significa-
lar, variantes anatómicas del mismo, e incluso miositis osifican- den identificar hipertrofia del músculo (Fig. 17) o algunas de sus ción patológica, no deben confundirse con quistes subcondra-
te.2 Robinson (citado en 2,76), que describió por primera vez posibles etiologías: miositis osificante, pseudoaneurisma glú- les degenerativos.
este síndrome, recogió que agrupaba seis características princi- teo, etc. La osteoartritis activa puede producir edema de médula Fig. 20. Quiste paralabral. T1 SE coronal: parte superior de la Fig.;
pales: 1) historia de un traumatismo en región glútea o sacroi- El tratamiento generalmente es conservador (analgésicos, ósea en el acetábulo y en la cabeza femoral, lo que puede lle- TT2 transversal: abajo, izda. y STIR coronal, abajo dcha. El labrum
liaca, 2) dolor en región de sacroiliacas, escotadura ciática ma- antiinflamatorios, masaje transrectal, ondas ultrasónicas trans- var a confusión con necrosis avascular (Fig. 18). La presencia dcho. tiene una morfología e hiposeñal normales (flecha), mien-
yor o músculo piriforme que se extiende hacia extremidad infe- vaginales, fisioterapia) y en algunos casos quirúrgico, median- de quistes subcondrales y el patrón característico de pinza- tras que el izdo. está desdibujado y presenta un área quística ad-
rior dificultando la deambulación, 3) exacerbación de los sínto- te sección del músculo en su origen tendinoso, liberando el ner- miento articular (migración superomedial o superolateral de la yacente (cabeza de flecha).

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106 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 5 / RM de la Cadera • 107

(24%) y 8 de 22 (30%) lesiones del labrum respectivamente.14, 16. De Paulis F, Cacchio A, Michelini O, Damiani A, Saggini R. Sports injuries
20 La artro-RM (punción intraarticular de Gadolinio diluido en in the pelvis and hip: diagnostic imaging. Eur J Radiol 1998; 27:49-59

suero salino) es mucho más precisa (91%) para su detección.14, 17. Ducou le Pointe H, Haddad S, Silverman B, et al. Legg-Clavé-Perthes dise-
15, 28, 57 El labrum roto puede adoptar diferentes apariencias en ase: staging by MRI using gadolinium. Pediatr Radiol 1994; 24:88-91
18. Dwek J, Shapiro F, Laortt et al. Normal Gadolinium-enhanced MR ima-
artro-RM: redondeado-romo, ausente, aumentado de tamaño,
ges of the developing appendicular skeleton (part 2). AJR 1997; 169:191-
desplazado, o con contraste en su interior; la presencia de con- 196
traste en la unión labrum-acetábulo se considera una desinser- 19. Easton ES, et al. Magnetic resonance imaging and scintigraphy in Legg-
ción del labrum (Fig. 21) y no un surco sublabral normal.15, 28 Sí Perthe’s disease. Radiology 1987; 165:35
puede verse normalmente cartílago debajo del labrum, pero no 20. Farjo LA, Glick JM, Sampson TG. Hip arthroscopy for acetabular labral
contraste. Con la artro-RM se puede diferenciar la desinserción tears. Arthroscopy 1999; 15:132-137
labral (se introduce el contraste entre la base del labrum y el 21. Ficat RP, Arlet J. Necrosis of the femoral head. En: Hungerford DS, ed.
acetábulo) de los cambios degenerativos (no se introduce con- Ischemia and necrosis of the bone. Baltimore: Williams & Williams, 1980;
traste en su interior), frecuentes en la base del labrum. Czerny 29-51

y cols.14, 15 han realizado una clasificación-estadificación, de in- 22. Fleckenstein J L, Weatherall P T, Parkey R, Payne J, Peshock R. Sports-
related muscle injuries: evaluation with MR imaging. Radiology 1989;
terés fundamentalmente académico, de las lesiones del labrum
A 172:793-798
basada en la artro-RM.
23. Froberg PK, Braunsten EM, Buckwalter KA. Osteonecrosis, transient os-
La artro-RM estaría indicada en pacientes con dolor cró- teoporosis and transient bone marrow edema. Current Concepts. Radiol
nico de cadera con sospecha de lesión intraarticular, en los que Clin North Am 1996; 34:273-291
se plantee una posible ulterior artroscopia reparativa. 24. Gibbon W G, Hession P R. Diseases of the pubis and pubic symphysis: MR
imaging appearances. AJR 1997; 169:849-853
25. Glickstein MF, Burk DL, Jr., Schiebler ML, et al. Avascular necrosis ver-
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ser causa de dolor en un porcentaje significativo de pacientes.20, Semin Nucl Med 1993; 23:274-275 with MR imaging. Radiology 1995; 197:767-773
LESIONES DEL LABRUM 45 En ocasiones la rotura de labrum se acompaña de la forma-
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embargo, al igual que ocurre con el labrum glenoideo, es fre- sible. Aunque las anomalías del labrum pueden valorarse con caise, Paris, 1981; 13-165
15. Czerny C, Hofmann S, Urban M, Tschauner et al. MR arthrography of
cuente en sujetos asintomáticos la presencia de aumento de se- RM simple, su sensibilidad es muy baja: en dos estudios con RM the adult acetabular capsular-labral complex: correlation with surgery and 39. Kumasaka Y, Harada K, Watanabe H et al. Modified epiphyseal index for
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108 • RM del Sistema Musculoesquelético

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CAPÍTULO 6 / RM de la Rodilla • 109

RM DE LA RODILLA
ROBERTO GARCÍA-VALTUILLE, FAUSTINO ABASCAL ABASCAL,
JUAN FRANCISCO CARRAL SAMPEDRO Y LUIS CEREZAL PESQUERA
Instituto Radiológico Cántabro. Clínica Mompía. Cantabria.

INTRODUCCIÓN racterización de la patología.78 Una adquisición axial a través


de la articulación fémoro-patelar se usa como localizador ini-
Las lesiones de la rodilla tanto agudas como crónicas cons- cial para las imágenes en los planos sagital y coronal. La pato-
tituyen una causa frecuente de dolor y discapacidad en la po- logía meniscal se evalúa inicialmente en las imágenes sagita-
blación general y en deportistas. El tratamiento eficaz de las les. Sin embargo, la morfología y señal de los meniscos debe-
lesiones de la rodilla está facilitado por un diagnóstico precoz y ría valorarse también en las imágenes en el plano coronal. Los
preciso. En los últimos años se ha demostrado la utilidad de la ligamentos cruzados se visualizan mejor en el plano sagital,
RM en la evaluación de las lesiones meniscales, ligamentosas y siendo muy útiles los planos coronal y axial en la confirmación
óseas. Mientras que muchas técnicas diagnósticas invasivas y de patología. Los ligamentos laterales se valoran adecuada-
no invasivas pueden evaluar una o más de estas lesiones, la RM mente en los planos coronal y axial y también pueden identi-
es la única técnica que puede evaluar con fiabilidad todas estas ficarse en secciones milimétricas 3D en eco de gradiente en el
estructuras articulares. Por lo tanto, la RM es la técnica no plano sagital. El cartílago articular de los compartimentos in-
invasiva de elección complementaria a la exploración física en terno y externo se evalúa en las imágenes coronales y sagita-
el diagnóstico de las lesiones internas de la rodilla y permite la les. La articulación fémoro-patelar se visualiza adecuadamente
selección de pacientes para procedimientos artroscópicos. La en los planos axial y sagital.
RM también es altamente eficaz en el estudio de un gran es- Las imágenes convencionales espín-eco de tiempo de eco
pectro de otras patologías como las congénitas, neoplásicas y (TE) corto generalmente proporcionan el mejor contraste pa-
enfermedades inflamatorias de la articulación y de los tejidos ra la evaluación anatómica. Los meniscos pueden evaluarse
blandos adyacentes. con varias técnicas, incluyendo adquisiciones volumétricas 3D
e imágenes radiales.32, 64 Aunque se adquieren en menor tiem-
po, las secuencias fast o turbo espín-eco son menos sensibles
TÉCNICA que las técnicas convencionales espín-eco para la valoración
de las roturas meniscales.67 Las imágenes fast espín-eco T2
Se han diseñado muchos protocolos de RM para evaluar con técnica de supresión grasa son muy útiles en la detección
la rodilla. Debido a que muchos procesos patológicos de la ro- de edema y hemorragia en los ligamentos laterales y cruza-
dilla tienen una presentación clínica similar, las exploraciones dos.78 Las contusiones óseas y otras patologías medulares se
de RM deben ser lo más completas posible. La técnica ideal evalúan mejor con secuencias short tau inversion recovery
debería conseguir imágenes con buen contraste y resolución (STIR) o de supresión grasa fast espín-eco.43 La patología del
espacial de las estructuras óseas y de los tejidos blandos de la cartílago articular puede evaluarse con técnicas de transfe-
rodilla en un tiempo razonable. El empleo de una antena de rencia de magnetización, sin embargo la secuencia fast espín-
superficie dedicada de rodilla es obligatorio para un estudio de eco T2 con supresión grasa es la más adecuada para el estudio
calidad porque mejora la relación señal-ruido. El uso de cam- de esta patología.78 El gadolinio intravenoso es útil en la valo-
pos de visión pequeños en el rango de 10-14 cm mejora la re- ración de las artropatías inflamatorias y tumores. La artro-
solución espacial y facilita la valoración óptima de las estruc- grafía-RM se emplea en la valoración de la rodilla operada pa-
turas anatómicas de la rodilla. La adquisición de imágenes en ra identificar roturas meniscales recurrentes que han sido re-
los tres planos ortogonales es muy útil en la definición y ca- secadas o reparadas.2
110 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 6 / RM de la Rodilla • 111

MENISCOS

Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas semilu-


nares interpuestas entre el fémur y la tibia. El menisco interno
y externo tienen formas diferentes. El menisco interno es oval
y tiene un cuerno posterior que es dos veces más grande en la
dirección anteroposterior que la anchura del cuerno anterior o
el cuerpo meniscal. El menisco externo es redondo y presenta
una configuración simétrica, teniendo todas sus porciones un
tamaño similar. La periferia meniscal difiere de la porción cen-
tral en dos aspectos funcionalmente importantes. Primero, la
porción periférica está vascularizada, apareciendo roja en la ar-
troscopia. La vascularización es clave en la curación y repara-
ción meniscal. Segundo, mientras las fibras de colágeno trans-
versas y circuferenciales forman los dos tercios internos del me- Fig. 1. Imagen sagital T2 en eco de gradiente en la que se obser- Fig. 3. Rotura radial en la unión cuerpo-cuerno anterior del menisco externo (flechas). A) Imagen sagital T2 en eco de gradiente. B) Re-
nisco, el tercio periférico está compuesto principalmente de fi- va una hiperseñal que claramente contacta con la superficie arti- construcción axial obtenida a partir de secuencia 3D sagital en eco de gradiente.
bras circunferenciales. Los meniscos están firmemente unidos cular en el cuerno posterior del menisco interno compatible con
al centro de la tibia en sus raices anteriores y posteriores y se rotura meniscal.
conectan entre sí anteriormente por el ligamento transverso
ber más que si simplemente existe o no rotura. Los detalles (Fig. 4).68 La capacidad para detectar los fragmentos menis-
intermeniscal. Las inserciones periféricas de la tibia y el fémur
gen, sólo en el 55% de los casos para el menisco interno y en anatómicos de una rotura influyen en la decisión de tratar o cales desplazados, sin embargo, depende de su tamaño, y los
permiten algo de movimiento. En el aspecto posterolateral de
el 30% para el menisco externo están rotos. La visualización no la rotura y del tipo de tratamiento que se le ofrece al pa- fragmentos menores que un tercio del menisco pueden no ser
la rodilla, el tendón poplíteo pasa entre la periferia del menisco
de la rotura en los planos coronal y sagital también incremen- ciente.16 El informe de RM debería incluir la localización, pla- vistos, incluso de forma retrospectiva.87 Las roturas en asa de
externo y la cápsula. El cuerno posterior del menisco externo
ta la probabilidad de rotura. no, forma, si es completa o no, y la longitud aproximada de cubo del menisco interno están típicamente localizadas deba-
tiene una conexión ligamentosa con el cóndilo femoral interno
La morfología meniscal anómala es igualmente importan- cada rotura.68, 69 Las roturas múltiples dentro de un menisco jo del ligamento cruzado posterior. La apariencia del ligamen-
a través de los ligamentos menisco-femorales.68
te, aunque a menudo es un hallazgo sútil de rotura meniscal.68, deberían describirse separadamente. El sistema más fácil pa- to cruzado posterior normal junto con un fragmento meniscal
Los meniscos están compuestos de fibrocartílago con po- 69 Con dos excepciones, cualquier defecto en el contorno o ra indicar la localización de las roturas meniscales es dividir la interno paralelo se conoce como el signo del doble cruzado pos-
cos protones móviles, y por lo tanto aparecen hipointensos en circunferencia del menisco en tercios, representando el cuer- terior (Fig. 5).85 Un ligamento cruzado anterior roto, un liga-
fragmentación en un menisco sin cirugía previa es anormal y
las imágenes de RM.68 En las imágenes sagitales, según su lo- no anterior, cuerpo y cuerno posterior. Una descripción más mento meniscofemoral o un cuerpo libre dentro de la escota-
sugiere rotura. La primera excepción es el menisco discoide y
calización, cada menisco muestra una morfología en pajarita o detallada podría también usar los términos zonas de unión an- dura intercondílea puede simular un fragmento meniscal en asa
la segunda es la ondulación o “buckling” del menisco interno
como dos triángulos con los vértices enfrentados y con las ba- terior y posterior para indicar los puntos de transición entre de cubo.68 La coexistencia de un margen meniscal interno trun-
(Fig. 2) que debería reconocerse fácilmente por su apariencia
ses dirigidas hacia fuera. los cuernos y el cuerpo, y el término raíces meniscales para cado con una estructura anormal en la escotadura intercondí-
característica.29, 91 Aunque ni el menisco discoide ni la ondula-
ción meniscal ondulante indican rotura meniscal por si mismos, describir las inserciones centrales de los cuernos a la tibia. La lea confirma que la estructura es un fragmento meniscal. El sig-
estos meniscos están rotos con frecuencia, por lo tanto las imá- anchura del menisco se divide típicamente también en tercios, no del “flipped” menisco también sugiere una rotura en asa de
Roturas meniscales el tercio externo o periférico corresponde a la zona vasculari- cubo.30 Este hallazgo describe un cuerno anterior que aparece
genes de RM deberían examinarse cuidadosamente.69
Con el número creciente de opciones de tratamiento pa- zada roja y los dos tercios internos incluyendo el borde libre, anormalmente grande debido a un cuerno posterior que se ha
Existen dos criterios de RM para el diagnóstico de una ro- a la zona blanca.68 desplazado anteriormente (Fig. 6).
ra las roturas meniscales, el cirujano ortopédico necesita sa-
tura meniscal: la presencia de una señal intrameniscal que cla- En las imágenes axiales, las roturas meniscales se orientan
ramente contacta con la superficie articular del menisco (Fig. horizontal o verticalmente.68, 69, 78 Las roturas horizontales
1) y una morfología meniscal anómala.68, 69 Una hiperseñal in- también se llaman en “boca de pez” y ocurren típicamente en
trameniscal que no contacta claramente con la superficie arti- pacientes mayores, frecuentemente asociadas a condrosis de
cular probablemente no representa una rotura18, 44 En pacien- las superficies articulares.68, 69 Las roturas verticales se propa-
tes mayores, la presencia de áreas de hiperseñal confinadas gan paralelas (roturas longitudinales) o perpendiculares (rotu-
dentro del menisco corresponden histológicamente a degene- ras radiales) (Figs. 3A, B) al eje principal del menisco [79]. Una
ración mucoide y mucinosa,77 pero no existe evidencia de que rotura oblicua o en “pico de loro” tiene una orientación radial
las hiperseñales intrameniscales en pacientes jóvenes progre- en el borde libre meniscal y un trayecto paralelo al eje del me-
san hacia roturas.65 En pacientes mayores, incluso las áreas que nisco cuando se extiende periféricamente. Las roturas con
contactan con la superficie meniscal pueden simplemente re- componentes verticales y horizontales, incluyendo aquellas con
presentar degeneración severa.35 La frecuencia de roturas asin- morfología estrellada en las imágenes axiales se llaman a me-
tomáticas también se incrementa con la edad. nudo complejas.69 El desplazamiento del fragmento interno de
Las roturas meniscales pueden ser diagnosticadas con fia- una rotura meniscal da lugar a la rotura en asa de cubo. La
bilidad cuando los criterios de señal están presentes. De Smet identificación de las roturas en asa de cubo en RM es impor-
y cols.18 han demostrado que cuando la hiperseñal contacta con tante porque típicamente requieren cirugía, especialmente si Fig. 4. Imagen coronal T2 en eco de gradiente de un paciente con
la superficie meniscal en dos o más imágenes, el menisco está Fig. 2. Imagen sagital T2 en eco de gradiente. Se observa un con- causan bloqueos mecánicos de rodilla.68 El signo más útil de ro- rotura en asa de cubo del menisco interno. Se visualiza un desga-
roto en artroscopia en más del 90% de los casos. Si la hiperse- torno ondulante (“bucling”) del menisco interno. No se eviden- tura en asa de cubo en RM es la visualización directa de un rro longitudinal con un fragmento interno (flecha) desplazado en
ñal únicamente contacta con la superficie articular en una ima- ciaron signos de rotura meniscal en el resto de las imágenes. fragmento interno desplazado en la escotadura intercondílea la escotadura intercondílea.

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112 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 6 / RM de la Rodilla • 113

to del menisco externo, así como en el menisco interno que es-


tá orientado perpendicular al campo magnético no es debido a
éste fenómeno y debe atribuirse a otras causas.
Volumen parcial del margen externo cóncavo del menisco
puede dar la falsa apariencia de rotura meniscal horizontal en
las imágenes sagitales periféricas.31 Esta apariencia se observa
con más frecuencia en el menisco interno por volumen parcial
de la grasa y estructuras neurovasculares de la convexidad me-
niscal.78 Ocasionalmente el fenómeno de vacío debido a gas en
la articulación puede simular rotura meniscal, especialmente
en las imágenes en eco de gradiente.73
Los meniscos pueden aparecer con un aumento de señal
difuso en las imágenes de TE corto o en las de eco de gradien-
te. Cuando la señal está mal definida y mínimamente brillante,
Fig. 7. Pseudorotura en el cuerno posterior del menisco externo generalmente corresponde con cambios degenerativos y de-
debido al tendón poplíteo (flecha). Imagen sagital espín-eco en coloración del menisco en la artroscopia.
densidad protónica.
La fibrilación o desflecamiento del borde libre meniscal se
ve como un aumento de señal en el vértice del menisco en pre-
sencia de una morfología normal del menisco.78 Existen casos
en los que es difícil la diferenciación en RM entre desfleca-
El ligamento transverso conecta los cuernos anteriores del Fig. 9. Secuencia consecutiva de imágenes sagitales espín-eco en miento o rotura meniscal.
Fig. 5. Rotura en asa de cubo del menisco interno. Imagen sagital menisco interno y externo (Fig. 8). Y puede simular una rotu- densidad protónica. Se visualiza el ligamento transverso simulan-
T2 en eco de gradiente que muestra un fragmento meniscal des- ra oblicua adyacente al cuerno anterior del menisco externo do una rotura en el cuerno anterior del menisco externo y su tra-
plazado en la escotadura intercondílea (flecha) por delante y para- debido a tejido graso interpuesto.19, 31 El ligamento transverso yecto en la almohadilla grasa infrapatelar de Hoffa. MENISCO OPERADO
lelo al ligamento cruzado posterior (signo del doble cruzado pos- puede seguirse a través de la escotadura de la rodilla, confir-
terior).
mando su identidad como una estructura normal (Fig. 9). En el pasado las roturas meniscales eran tratadas median-
Los cuernos anteriores y posteriores de los meniscos están cio de las rodillas, pero ambos raramente se observan juntos en te meniscectomía, produciéndose mayor área de contacto y
unidos a las espinas tibiales a través de las inserciones menis- la misma rodilla. En el lugar de inserción de estos ligamentos con estrés entre la tibia y el fémur aumentando el riesgo de artro-
Errores en la interpretación de las roturas meniscales cotibiales. Ocasionalmente, pueden contener grasa que puede sis.1 Esto ha conducido a la tendencia a cirugía meniscal con-
el cuerno posterior del menisco externo, se puede ver un au-
en RM simular una rotura meniscal si no se reconoce la localización servadora. Existen técnicas abiertas y artroscópicas para re-
mento de señal que puede simular una rotura (Fig. 10).80
Existen varias posibles fuentes de error en la interpretación extrameniscal. parar las roturas meniscales en la periferia vascularizada, mien-
Un aumento de señal difuso puede aparecer artefactual-
en RM de las roturas meniscales. En muchos casos represen- Los ligamentos meniscofemorales de Humphry y Wrisberg tras que algunas roturas estables o asintomáticas pueden cu-
mente en el aspecto medial del cuerno posterior del menisco
tan estructuras anatómicas normales cuya proximidad a los tienen un trayecto desde el cuerno posterior del menisco ex- rar espontáneamente. Las roturas sintomáticas que no pueden
externo en las imágenes de tiempo de eco (TE) corto. Este ha-
meniscos puede simular roturas.68, 69, 78 terno hacia el cóndilo femoral interno. El ligamento de ser reparadas se tratan típicamente con meniscectomía parcial
llazgo es debido al fenómeno de ángulo mágico causado por la
El tendón popliteo se encuentra próximo al cuerno poste- Humphry cruza por delante del ligamento cruzado anterior, dejando un remanente periférico de menisco intacto. Se pue-
rior del menisco externo y el espacio entre él y el menisco pue- orientación de 55 grados en este segmento del menisco dentro
mientras que el ligamento de Wrisberg pasa por detrás de este de realizar estudio de RM en pacientes con síntomas recu-
de falsamente sugerir una rotura meniscal (Fig. 7).83 ligamento. Cada uno se visualiza en aproximadamente un ter- del campo magnético estático.61 Un aumento de señal en el res-
rrentes después de una reparación meniscal o meniscectomía
parcial para determinar la existencia de una rotura meniscal re-
currente o residual.68
Las roturas meniscales periféricas se tratan típicamente de
forma conservadora o mediante sutura reparativa. Cuando cu-
ran, puede permanecer una señal anormal intrameniscal que
posiblemente represente tejido de granulación.15 Incluso en pa-
cientes asintomáticos con roturas que han curado artroscópi-
camente, las imágenes de RM en densidad protónica fre-
cuentemente todavía muestran una hiperseñal contactando
con la superficie meniscal.21 Una rotura meniscal recurrente o
residual puede ser diagnosticada cuando la señal anormal per-
siste en las imágenes T2, pero este hallazgo ocurre en la mi-
noría de los casos.2, 24 Otros hallazgos que indican una rotura
recurrente incluyen la visualización de una rotura en una loca-
lización nueva o un fragmento meniscal libre. Después de me-
Fig. 6. Imagen sagital T2 en eco de gradiente que revela una ro- Fig. 10. Imagen sagital T2 en eco de gradiente. Se observa una niscectomías parciales, la capacidad de diagnosticar roturas re-
tura en asa de cubo del menisco externo. El cuerno posterior del Fig. 8. Imagen axial fast T2 con técnica de supresión grasa que banda lineal de alta señal (flecha) en el cuerno posterior del me- currentes depende de la cantidad de menisco extirpado. Cuan-
menisco externo está desplazado anteriormente (flecha) situándo- muestra el trayecto del ligamento transverso (flecha) conectando nisco externo en el lugar de inserción del ligamento meniscofe- do se extirpa menos del 25%, aplicando los mismos criterios
se adyacente al cuerno anterior (“flipped meniscus”). los cuernos anteriores de ambos meniscos. moral. que para los meniscos no operados resulta en una precisión

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114 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 6 / RM de la Rodilla • 115

diagnóstica similar [2]. Si se extirpa más del 25% del menisco, tud media de 35 mm (+/- 10 mm) y un grosor en su tercio me-
las anomalías resultantes de los contornos pueden simular ro- dio de aproximadamente 11 mm.45 El LCA es intraarticular y
turas meniscales, o pueden enmascarar nuevas lesiones, dis- extrasinovial. Está completamente recubierto por una mem-
minuyendo la precisión de la RM.2, 75 La existencia de líquido brana de tejido sinovial que le proporciona la mayor parte de
dentro de un remanente meniscal en las imágenes T2 sugiere su vascularización a través de ramas de la arteria genicular me-
una rotura recurrente.68 dia y de las arterias geniculares inferiores. Las uniones óseo-li-
La inyección intraarticular de gadolinio puede mejorar la gamentosas no contribuyen significativamente a la vasculari-
sensibilidad de la RM en pacientes con meniscectomías parcia- zación del LCA.56
les y reparaciones meniscales al definir mejor los fragmentos El LCA se divide en dos fascículos: el fascículo anterome-
meniscales libres o demostrar comunicación entre una rotura dial (FAM), mayor y más fuerte, y el fascículo posterolateral
y la superficie del fragmento meniscal.2 (FPL), de menor tamaño. Con la rodilla en extensión el FPL
El transplante meniscal se ha introducido recientemente pa- está tenso. Con la flexión progresiva de la rodilla, la inserción
ra reemplazar meniscos irreparables. Los datos preliminares su- femoral del LCA adopta una posición más horizontal, el FAM
gieren que las imágenes de RM pueden ser útiles en pacientes se tensa y el FPL se relaja. Si lo consideramos como una uni-
en los que los injertos han degenerado o se han desplazado.62 dad, el LCA posee una tensión máxima con la rodilla en ex-
tensión o entre los 5 a 20 grados de flexión, está laxo entre 40
a 50 grados de flexión y vuelve a tensarse entre los 70 a 90 gra-
MENISCO DISCOIDE dos de flexión. La rotación interna de la rodilla incrementa la
tensión del LCA a cualquier grado de flexión.45, 56 Este liga-
Un menisco discoide es un menisco displásico que ha per- mento impide el desplazamiento anterior de la tibia y posterior
dido su forma normal y tiene una configuración ancha cu- del fémur.
Fig. 12. Imagen coronal fast espín-eco T2 con técnica de supresión Fig. 13. Rotura horizontal del menisco externo con pequeño quis-
briendo parcial o completamente la porción central del platillo
grasa que revela un voluminoso quiste parameniscal interno que te parameniscal asociado. Imagen coronal T2 en eco de gradiente.
tibial en lugar de estar confinado a la periferia.68, 78 Los menis-
cos discoides externos son más frecuentes que los internos. El
produce importante efecto masa por debajo del ligamento lateral Mecanismo lesional
interno. Se observa además la presencia de cambios degenerativos
menisco discoide degenera y es más susceptible a roturas y for- en el compartimento fémoro-tibial interno. La rotura del LCA puede ocurrir por una rotación externa
mación de quistes que un menisco normal.68, 78 Los meniscos su contenido líquido, los quistes son hiperintensos en T2. Oca-
y abducción con hiperextensión, desplazamiento anterior de la
discoides se identifican fácilmente en las exploraciones de RM sionalmente, el contenido proteináceo de un quiste produce
tibia o rotación interna con la rodilla en extensión máxima. La
(Fig. 11). En las imágenes sagitales, usando cortes de 4 o 5 mm lesiones afectan a la porción vascularizada del menisco pueden aumento de señal en T1. Los quistes meniscales tienden a re-
mayoría de las lesiones son causadas por un mecanismo direc-
de grosor, un menisco discoide presenta una morfología en pa- repararse satisfactoriamente y curan frecuentemente. Los ha- currir después de su resección si no se trata también la rotura
to o de contacto más que por un mecanismo indirecto. El val-
jarita en tres o más imágenes consecutivas. En el plano coro- llazgos de RM de separación meniscocapsular incluyen la pre- meniscal subyacente.8
go forzado en rotación externa es el mecanismo de lesión más
nal, el menisco discoide es a menudo más alto que el menisco sencia de alta señal en la periferia meniscal y un aumento de la frecuente y causa rotura del ligamento lateral interno (LLI) y
opuesto y aparece anormalmente ancho.74, 78 distancia entre el menisco periférico y el borde tibial, sin em- de las estructuras de soporte mediales.5 La triada de O´Do-
bargo nínguno de los signos de RM se correlaciona con los ha- OSICULOS MENISCALES noghue que incluye rotura del LCA, LLI y menisco interno se
llazgos artroscópicos.68, 69 No se recomienda diagnosticar una asocia con un mecanismo de valgo en rotación externa. Tam-
SEPARACIÓN MENISCOCAPSULAR separación meniscocapsular en RM a menos que el grado de Raramente, se forma un hueso pequeño dentro del menis-
bién se asocian a estas lesiones roturas del asta posterior del
desplazamiento meniscal sea importante.68, 69 co interno. Estos osículos meniscales son generalmente asin-
menisco externo. El segundo mecanismo más frecuente de le-
La separación meniscocapsular se refiere a la avulsión de tomáticos, pero en ocasiones puede ser necesaria su extirpa- sión es la hiperextensión y se asocia con roturas meniscales.
la periferia meniscal de la cápsula articular. Debido a que estas ción si crecen lo suficiente como para producir síntomas me- Un golpe directo sobre la pierna con la rodilla flexionada y el
QUISTES MENISCALES cánicos.71 En las imágenes de RM aparecen como estructuras tobillo en flexión plantar, es el tercer mecanismo en frecuen-
redondeadas con cortical y médula ósea dentro del cuerno pos- cia de lesión del LCA.78
Los quistes meniscales son colecciones líquidas para-arti- terior del menisco interno cerca de su inserción tibial. En casos Una de las lesiones más frecuentes en los accidentes de es-
culares, encapsuladas y frecuentemente septadas asociadas a dudosos, la correlación con la radiología simple es diagnóstica. quí es la rotura del LCA. Con las modernas botas de esquí la
roturas meniscales horizontales.8 Se piensa que el líquido sino- La RM es útil en la diferenciación de estas estructuras intra- mayor parte de las fuerzas a las que está sometida la extremi-
vial es forzado fuera entre las dos hojas de una rotura horizon- meniscales de los cuerpos libres intraarticulares que ocurren dad inferior son absorbidas por la rodilla. La lesión del LCA se
tal completa y se colecciona en el borde meniscocapsular. Los con mucha mayor frecuencia.71 produce por una combinación de valgo y rotación interna tibial
quistes externos, que frecuentemente se extienden antero- respecto al fémur con la rodilla casi en extensión completa, lo
lateralmente, son más frecuentes que los quistes internos.68, 78 cual genera una tensión importante en el LCA que se opone a
Los quistes internos pueden ser sintomáticos con más fre- LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR la traslación anterior de la tibia. Cuando el LCA se rompe la ti-
cuencia debido al efecto masa que producen debajo del liga- bia continua con su desplazamiento anterior y rotación inter-
mento lateral interno (Fig. 12). Los quistes meniscales pueden Anatomía funcional na pudiendo producir lesiones asociadas que afectan a las es-
distinguirse de otras colecciones líquidas alrededor de la rodilla tructuras posterolaterales de la rodilla, el LCP o el ligamento
como gangliones y bursas distendidas por su íntima asociación El ligamento cruzado anterior (LCA) se origina en una pe- lateral interno (LLI). La región posterior del platillo tibial late-
con roturas horizontales meniscales. Los quistes están típica- queña fosa en la región posteromedial del cóndilo externo y se ral choca contra el segmento anterior del cóndilo externo pro-
Fig. 11. Imagen sagital espín-eco en densidad protónica que mues- mente centrados en la interlínea articular y se puede ver la co- inserta por delante y lateralmente a la espina tibial anterior, en- duciendo lesiones condrales, óseas o desgarros del menisco ex-
tra un menisco externo discoide. municación directa con la rotura meniscal (Fig. 13). Debido a tre las inserciones anteriores de los meniscos. Tiene una longi- terno.34

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116 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 6 / RM de la Rodilla • 117

Clínica

La mayoría de las lesiones del LCA pueden ser diagnosti-


cadas con la historia y la exploración física por un clínico ex-
perto. Muchos pacientes refieren haber sentido en el momen-
to de la rotura del LCA un chasquido audible. A continuación
experimentan un dolor súbito e intenso y en más del 70% de
los pacientes se produce un hemartros evidente en las prime-
ras horas tras la rotura.5,41 El FAM del LCA debe estar roto
para que el test del cajón anterior a 90º de flexión sea positivo.
Este signo muchas veces requiere una rotura asociada de la
cápsula medial.60 En casi todos los pacientes el test de Lach-
man –test del cajón anterior realizado entre 15º a 30º de fle-
xión- es positivo. En las roturas aisladas del LCA, el test del
cajón anterior puede dar falsos negativos ya que el platillo tibial
medial y el menisco chocan contra la superficie convexa del
cóndilo femoral interno en flexión, lo cual limita el desplaza-
miento anterior de la tibia. Estas roturas aisladas se diagnosti-
can mejor con el test de Lachman.
Las roturas parciales del LCA –representan del 10 al 28%
de todas las lesiones del LCA– normalmente se presentan con
signos y síntomas de impotencia funcional, pero el diagnóstico Fig. 15. Rotura aguda del LCA. Solución de continuidad de las fi- Fig. 16. Avulsión de la inserción distal del LCA con moderado des- Fig. 17. Rotura subaguda del LCA. El segmento distal del ligamen-
clínico es erróneo con frecuencia. Estas lesiones se producen bras del ligamento en su tercio medio (flecha), derrame articular y plazamiento del fragmento óseo (flecha). Existe un cuerpo osteo- to (flecha) adopta una posición horizontal en la escotadura inter-
por la diferencia funcional entre los dos fascículos del ligamen- signos de sinovitis (irregularidad del borde libre de la almohadilla condral libre posterior al ligamento. Sagital en eco de gradiente. condílea. Mínimo derrame articular y signos de sinovitis. Contusión
to, normalmente es el FAM el que se rompe. Estas roturas grasa infrapatelar). Sagital 3D en eco de gradiente. ósea en fase de resolución en el techo de la escotadura intercon-
dílea. Sagital DP con supresión grasa.
pueden cicatrizar por si solas con tratamiento conservador, pe-
ro frecuentemente progresan a roturas completas en un pe-
riodo de un año desde la lesión.25, 27
Resonancia Magnética ximal del ligamento es la localización más habitual de las rotu- puede distinguir si el desgarro afecta al FAM o al FPL. El FAM
ras. Este segmento del LCA es difícil de visualizar en las imá- es el más frecuentemente implicado en las roturas parciales.
En las imágenes potenciadas en T1, el LCA normal se vi- genes sagitales debido a los artefactos de volumen parcial que Funcionalmente su lesión es equivalente a una rotura comple-
sualiza en la escotadura intercondílea como una banda de ba- se producen con la cortical del cóndilo externo. El tercio pro- ta del LCA.48
ja señal que a menudo muestra estriaciones lineales de señal ximal del ligamento y la inserción femoral se evalúan mejor en En las roturas subagudas (2 a 8 semanas tras la lesión) el
intermedia en la proximidad de su inserción tibial cuando lo los cortes axiales y coronales. Las roturas que interesan el ter- lugar de la lesión se visualiza con claridad debido a la resolución
observamos en el plano sagital (Fig. 14). Estas estriaciones se cio medio del LCA muestran un menor efecto masa, y el seg- progresiva del hematoma. Los extremos tendinosos se retra-
cree que representan grasa y tejido sinovial. El LCA normal mento distal del ligamento se sitúa paralelo al platillo tibial. En en interponiéndose líquido articular entre ellos y el segmento
también aparece como una estructura lineal de baja señal en las roturas intersticiales se observa un ligamento difusamente distal adopta una posición horizontal en la escotadura inter-
T2, T2 FSE o TSE con supresión de la grasa y en las secuen- engrosado y aumentado de señal.56 condílea (Fig. 17). Las contusiones óseas asociadas persisten
cias T2 en eco de gradiente. Puede tener una señal de reso- La avulsión distal ocurre fundamentalmente en niños pe- pero con una extensión y señal de resonancia menor. La sino-
nancia mayor que el ligamento cruzado posterior (LCP) tan- queños en los que el ligamento es más resistente que el hueso vitis detectada por la irregularidad del contorno posterior de la
to en las secuencias T1 como T2 sin que esto signifique pato- inmaduro, sin embargo no son infrecuentes en los accidentes almohadilla grasa infrapatelar también es menor.
logía alguna.78 Dependiendo de la oblicuidad de sus fibras, el de esquí (Fig. 16). Esta lesión puede pasar desapercibida en el En las roturas crónicas del LCA generalmente no existe
LCA puede no mostrar su longitud completa en una sola ima- estudio radiológico convencional. Es importante precisar en el edema ni sinovitis, pero puede haber una pequeña cantidad de
gen sagital. estudio de RM el estado del ligamento, el tamaño y grado de derrame articular. El LCA puede no verse tanto en el plano sa-
En las roturas agudas (1 a 2 semanas tras la lesión), existe desplazamiento del fragmento óseo para determinar si es ne- gital como coronal o estar retraído adoptando una posición ho-
una solución de continuidad del ligamento que presenta un con- cesario el tratamiento quirúrgico.34 rizontal en la articulación (Fig. 18). El LCA puede encontrar-
torno ondulado o laxo (Fig. 15). En las imágenes sagitales el li- Las roturas parciales son difíciles de diferenciar de las ro- se adherido al LCP falseando el test del cajón anterior. La tibia
gamento tiene una orientación más horizontal. El LCA mues- turas completas tanto en la exploración clínica como en la RM. aparece desplazada anteriormente respecto al fémur (signo del
tra un aumento de señal en T2, menos acentuado en las se- La artroscopia no es tan sensible como la RM para detectar es- cajón anterior), representando un signo estático de inestabili-
cuencias FSE/TSE o FSE/TSE con supresión de la grasa. En te tipo de lesión.7 La visualización de un foco intrasustancial de dad anterior. Otro signo indirecto de rotura del LCA es el au-
el lugar de la rotura de las fibras se evidencia una masa de teji- alteración de señal en un LCA en el que la mayoría de sus fi- mento de la curvatura o redundancia del LCP.
do de partes blandas edematoso. En las imágenes de RM el bras muestran una señal normal es un hallazgo que sugiere una El ganglión o quiste del LCA puede ser de origen congé-
Fig. 14. Anatomía normal del LCA que aparece como una banda LCA puede conservar una alineación normal ya que el hema- rotura parcial. Para el diagnóstico de estas lesiones son más fia- nito o traumático. Ha sido descrito en ambas superficies del
hipointensa en la escotadura intercondílea. Sagital 3D en eco de toma y el tejido sinovial mantienen unidos los extremos del li- bles las secuencias T2 (SE o TSE/FSE) con supresión de la gra- ligamento y entre las fibras de este. Suele estar localizado en
gradiente. gamento, sin embargo este es incompetente.54 El extremo pro- sa que las secuencias en eco de gradiente. Generalmente no se el tercio medio y proximal del ligamento. Esta lesión repre-

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118 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 6 / RM de la Rodilla • 119

Fig. 18. Rotura crónica del LCA. El segmento distal del ligamento Fig. 19. Ganglión en la escotadura intercondílea en relación con la Fig. 20. Contusiones óseas en la superficie de carga del cóndilo fe- Fig. 21. Plastia del LCA estable realizada con tendones del semiten-
se sitúa paralelo a la superficie tibial (flecha). No se observa derra- superficie dorsal del LCA (flecha). Sagital 3D en eco de gradiente. moral y la región posterior del platillo tibial externo. Se observa dinoso y grácil. El nuevo ligamento muestra una señal de resonan-
me articular, signos de sinovitis ni contusiones óseas. Sagital T1 SE. además una rotura en asa de cubo del menisco externo. Sagital DP cia hipointensa homogénea y penetra sin angulación en el túnel ti-
TSE con supresión de la grasa . bial que se sitúa posterior a la línea de Blumensaat. Sagital T1 SE.

senta una degeneración mucoide del tejido conectivo o una STIR y T2 FSE o TSE con supresión de la grasa son las más dilla flexionada, por avulsión de la inserción tibial posterior del media. Otros autores utilizan los tendones del semitendinoso
herniación del tejido sinovial a través de un defecto capsular. sensibles para detectar esta patología. Estas lesiones se re- tendón central del semimembranoso.89 y grácil que dada su longitud pueden doblarse creando un ten-
Tiene un comportamiento en RM hipointenso en las secuen- suelven en un plazo aproximado de 6 semanas siendo infre- Las lesiones que afectan al segmento distal del LCA se aso- dón cuádruple, este es introducido en los túneles óseos y fija-
cias T1 e hiperintenso en T2 (Fig. 19), no mostrando realce cuente encontrarlas después de 9 o más semanas tras el trau- cian con frecuencia con fracturas por avulsión, ya que las fibras do mediante tornillos o grapas.63, 70
tras la administración de gadolinio. Estos quistes pueden ser matismo.66 En las roturas crónicas del LCA pueden encon- distales del ligamento son más fuertes que el hueso adyacen- Con el empleo de secuencias adecuadas la RM proporcio-
sintomáticos, causando dolor y chasquidos durante la fase fi- trarse contusiones óseas debido a que persiste la inestabilidad te.46 Las roturas por avulsión del LCA representan sólo el 5% na una valoración precisa de la prótesis ligamentosa, permi-
nal de la extensión de la rodilla, o representar un hallazgo ca- de la rodilla y por tanto la posibilidad de nuevos traumatismos de sus lesiones en adultos, generalmente junto a la avulsión tiendo diferenciar una plastia íntegra de roturas parciales o
sual.49 óseos. existe también afectación del propio ligamento. completas así como el diagnóstico de otras complicaciones. Las
Junto a las roturas agudas del LCA es frecuente encontrar La fractura de Segond es una avulsión óseo-ligamentosa secuencias SE con tiempo de eco largo o FSE/TSE con tiem-
lesiones de la región posterolateral de la rodilla. Las estructu- de la porción meniscotibial del tercio medio del ligamento cap- po de eco intermedio (30-50 msec) acentúan la señal del líqui-
ras anatómicas de esta compleja región son: el ligamento late- sular lateral que ocurre por un mecanismo de rotación y varo Tratamiento do que rodea el recubrimiento sinovial de la prótesis y facilitan
ral externo (LLE), el ligamento arcuato, el tendón poplíteo, el forzado. Se asocia con frecuencia a roturas del LCA (75-100%) el diagnóstico de roturas parciales o completas. También son
ligamento peroneo-poplíteo, el ligamento lateral corto, el liga- y meniscales (67%).84 El fragmento óseo es de pequeño tama- La reparación primaria del LCA está indicada en las avul- útiles las secuencias potenciadas en T1 con administración de
mento fabelo-peronéo y la cápsula postero-lateral. La hipe- ño y tiene una morfología elíptica característica. Se visualiza siones tanto de la inserción femoral como tibial, realizando una gadolinio. El material quirúrgico y la propia cirugía provocan
rextensión es el mecanismo lesional más frecuente en los pa- mejor en las imágenes en el plano coronal. fijación directa hueso-hueso. La reparación primaria de las ro- una inhomogeneidad significativa y artefactos de susceptibili-
cientes con rotura del LCA y del complejo posterolateral. En Una fractura-impactación del tercio medio de la superficie turas del ligamento está en desuso ya que con frecuencia tie- dad, por lo que se deben evitar las secuencias en eco de gra-
RM podemos apreciar líquido posterior al tendón poplíteo, ede- de carga del cóndilo femoral externo se asocia a la lesión del ne malos resultados. La tendencia actual en las roturas del diente.63, 70
ma y desgarro del músculo poplíteo o de la unión músculo-ten- LCA en el 30% de los casos.86 Es difícil distinguir, en la radio- LCA es realizar la reconstrucción del mismo por artroscopia lo En las imágenes de RM la plastia del LCA debe estar situa-
dinosa. La extravasación de líquido a lo largo del músculo y ten- logía convencional, la concavidad normal del cóndilo sobre el más precozmente posible, fundamentalmente en las personas da paralela, pero no en contacto, al techo de la escotadura in-
dón poplíteo es un signo de lesión del complejo del ligamento asta anterior del menisco externo de esta fractura. En RM se jóvenes. Existen varias técnicas quirúrgicas, las más utilizadas tercondílea y penetrar sin angulación en el túnel tibial (Fig. 21).
arcuato en la región de su inserción.78 El ligamento arcuato tie- observa edema en el hueso subcondral y el cartílago articular son las que emplean el tendón patelar o los tendones del semi- Este debe ser paralelo y posterior a la línea de Blumensaat –línea
ne dos inserciones, la región posterolateral de la tibia y la ca- muestra una superficie normal o ligeramente deprimida con se- tendinoso y grácil. En la primera de ellas, se secciona el tercio paralela al techo de la escotadura intercondílea–.36 Si la recons-
beza del peroné. Cualquiera de las dos puede sufrir lesiones por ñal de resonancia heterogénea. Es frecuente que se asocie a central del tendón patelar junto con pequeños fragmentos óse- trucción se ha realizado con tendón patelar, semitendinoso o grá-
avulsión. esta lesión una fractura-impactación de la región posterior del os del polo inferior rotuliano y la tuberosidad tibial, que son in- cil la plastia debe mostrar en las secuencias T2 una señal de re-
Las contusiones óseas o microfracturas trabeculares afec- patillo tibial externo, fundamentalmente cuando el mecanismo troducidos en los túneles femoral y tibial y fijados con tornillos. sonancia hipointensa homogénea. En las imágenes potenciadas
tan generalmente a la superficie de carga del cóndilo femoral lesional es la hiperextensión.26 El túnel femoral se debe realizar justo posterosuperior al ori- en T1 o densidad protónica (DP) puede existir una señal varia-
externo y la región posterolateral del platillo tibial (Fig. 20). Son Fracturas de la región posterior del platillo tibial interno gen del LCA nativo, y el túnel tibial 2-3 mm posterior a la in- ble dependiendo del periodo de tiempo transcurrido entre la ci-
las lesiones óseas asociadas más frecuentes. Las secuencias pueden ocurrir con la rotación externa y abducción en una ro- serción tibial del LCA, ligeramente medial respecto a la línea rugía y la exploración de RM. Esta variabilidad de señal es atri-

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120 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 6 / RM de la Rodilla • 121

de la superficie articular. Tiene una longitud media de 38 mm


y un grosor de 13 mm en su segmento medio. Está recubierto
por una membrana de tejido sinovial y al igual que el LCA es
intraarticular pero extrasinovial.81 Sus fibras se agrupan en dos
fascículos principales: el fascículo anterolateral que forma la
mayor parte del ligamento y el posteromedial, de menor ta-
maño. El fascículo anterolateral se tensa durante la flexión y
se relaja en extensión; el fascículo posteromedial tiene una ac-
ción contraria.
El LCP es un estabilizador central de la rodilla, impidiendo
el desplazamiento posterior de la tibia. Estabiliza la rodilla an-
te una angulación excesiva en varo o valgo y resiste la rotación
interna de la tibia sobre el fémur. Sin embargo, una rotura ais-
lada del LCP tiene poca repercusión sobre la laxitud del movi-
Fig. 24. Anatomía normal del LCP que presenta una señal de reso-
miento de rotación tibial o la angulación en valgo o varo si no
nancia hipointensa homogénea. Ligamento de Humphrey (flecha)
se asocia con lesión de otras estructuras de soporte extraarti- anterior al LCP. Sagital DP SE.
culares.78
El ligamento de Wrisberg une el asta posterior del menis-
co externo con la cara lateral del cóndilo medial próximo al ori-
gen del LCP, pasando por detrás de este. El ligamento de Las roturas agudas se dividen en dos grupos: las que afec-
Humphrey atraviesa la escotadura intercondílea anterior al tan a las fibras ligamentosas y las producidas por un mecanis-
LCP. Estos ligamentos meniscofemorales son estabilizadores mo de avulsión. La mayoría de las roturas del LCP son de tipo
Fig. 22. Ausencia de visualización de la plastia del LCA en la esco- Fig. 23. Impingement de la plastia del LCA que muestra un área de
del asta posterior del menisco externo y aparece alguno de ellos intersticial; un largo segmento del ligamento, o todo él, se
tadura intercondílea debido a una rotura completa de la misma. alteración de señal en su tercio medio. Sagital DP SE.
en el 80% al 100% de las rodillas; el anterior se encuentra en el muestra engrosado y con aumento de señal (Fig. 25). El ede-
Sagital T1 SE.
34% y el posterior en el 60% de los casos.56 ma y efecto masa causado por la rotura del LCP es menor que
en las roturas del LCA. En las roturas completas, se observa
una hiperseñal heterogénea sin que se identifiquen fibras liga-
buida a la revascularización de la plastia, la vascularización peri- clope– se relaciona con el “impingement”, aunque también pue- Mecanismo lesional y clínica mentosas. Menos frecuentemente se puede visualizar una so-
ligamentosa o la existencia de “impingement”.51 de originarse en el extremo del ligamento nativo roto. Esta le- lución de continuidad del ligamento. En las roturas parciales,
La rotura de la plastia se manifiesta clínicamente por ines- sión produce un bloqueo de la rodilla al final de la extensión y Las lesiones del LCP constituyen solamente del 5 al 20%
tabilidad de la rodilla. Causas de la rotura son errores en la téc- tiene una señal de resonancia hipointensa en T2 y heterogénea de todas las lesiones ligamentosas de la rodilla. La rotura es más
nica quirúrgica, como el mal posicionamiento de los túneles, en T1 y DP. Existe otra forma de artrofibrosis, más frecuente frecuente en su tercio medio seguida por las avulsiones femo-
o un nuevo traumatismo. En las imágenes de RM potenciadas que la lesión cíclope, en la que se evidencia la formación de un ral y tibial. La lesión puede ser causada por una rotación for-
en T2 y DP, áreas de solución de continuidad parcial y focos tejido fibroso difuso anterior a la plastia, afectando a la almoha- zada, hiperextensión, luxación o por un traumatismo directo
de hiperseñal de la plastia son signos de desgarro parcial. En dilla grasa infrapatelar, que se extiende en ocasiones hacia los con la rodilla en flexión. Se suele asociar a roturas del LCA,
las roturas completas se evidencia una solución de continui- recesos suprapatelar y parapatelares. Esta lesión también con- meniscos, ligamentos colaterales o la cápsula posterior.56, 78
dad completa de la hiposeñal normal de las fibras ligamento- diciona una limitación de la extensión de la rodilla.63, 70 La exploración física detecta sólo del 50% al 60% de las ro-
sas (Fig. 22).51 Sin embargo, es importante conocer el tipo de Una rara complicación es la formación de un ganglión en el turas del LCP. El test del cajón posterior puede ser normal de-
material empleado en la reconstrucción del LCA. Inicialmen- LCA debido probablemente a una degeneración o rotura par- bido al dolor, el edema, el hemartros y la contractura muscu-
te, las prótesis sintéticas muestran una señal hipointensa ho- cial de la plastia. El ganglión produce dolor y, si es grande, li- lar existente, fundamentalmente cuando el complejo del liga-
mogénea en T2; con el paso del tiempo se visualizan con difi- mita la movilidad.70 mento arcuato está íntegro.37
cultad debido al crecimiento de tejido fibrovascular entre sus También se observan complicaciones en el lugar donante
fibras que tiene un comportamiento de señal moderadamen- de la plastia ligamentosa. Así cuando se emplea el tendón pa-
te hiperintenso en T2.9 telar, este aparece engrosado de forma difusa y con aumento Resonancia magnética
Cuando los túneles no están situados correctamente, la plas- de su señal, alteraciones que normalmente revierten con el
tia tiene una disposición horizontal en la escotadura intercondí- tiempo. Más raramente, han sido descritas fracturas del polo El LCP normal tiene una señal de resonancia hipointensa
lea o está angulada en la entrada al túnel tibial, se debe descar- distal de la rótula y roturas del tendón patelar.13 homogénea en todas las secuencias espín eco (Fig. 24). En las
tar un compromiso (“impingement”) de la misma por rozamien- secuencias en eco de gradiente se pueden visualizar áreas de
to contra el techo o las paredes de la escotadura intercondílea. hiperseñal en su interior que no tienen significado patológico.
Clínicamente se manifiesta por dolor y limitación de la movilidad LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR La morfología del LCP depende del grado de flexión de la ro-
con pérdida de la extensión completa. La señal de resonancia de dilla, de la integridad del LCA y del resto de estructuras de so-
la plastia está aumentada en el lugar del “impingement” en las Anatomía funcional porte de la rodilla. Con la rodilla en extensión o con un grado
secuencias con tiempo de eco corto (T1 y DP) (Fig. 23), y es nor- mínimo de flexión, el ligamento muestra un margen posterior
mal en las secuencias potenciadas en T2.63, 70 El ligamento cruzado posterior (LCP) se origina en la ca- convexo; si la rodilla está en flexión de más de 10º, el ligamen- Fig. 25. Desgarro intersticial del LCP. La imagen muestra un en-
La formación de un nódulo de tejido fibroso en la escota- ra lateral del cóndilo femoral interno, cruza el LCA y se in- to se tensa y muestra un grosor ligeramente menor que en ex- grosamiento y alteración de señal difusa del ligamento. Sagital 3D
dura intercondílea por delante de la plastia –llamado lesión cí- serta en la fosa intercondílea posterior tibial 1 cm por debajo tensión. en eco de gradiente.

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122 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 6 / RM de la Rodilla • 123

existe un área de hiperseñal y fibras ligamentosas visibles en to- LLT forma la capa superficial del LLI, se origina en el cóndilo
do el trayecto del ligamento.56, 78 medial del fémur 5 cm por encima de la línea articular y se in-
Las roturas por avulsión afectan generalmente a la inser- serta en la metáfisis tibial 6 a 7 cm por debajo de la articulación.
ción tibial del LCP. El fragmento óseo tiene un desplazamien- La mayor parte de las fibras del ligamento tienen una orienta-
to mayor que en las avulsiones del LCA, y se observa un ex- ción vertical, salvo un segmento –ligamento posterior oblicuo-
tenso edema y hemorragia subcondral en el lugar de la avul- que se extiende desde el borde posterior del LLT, cubre el seg-
sión.56 mento anterior del tendón del semimembranoso, y se inserta
La localización de las contusiones óseas depende del me- en la línea articular. La tercera capa es la verdadera cápsula de
canismo lesional. Cuando existe un desplazamiento posterior la rodilla. Se inserta en los márgenes de las superficies articu-
de la tibia con la rodilla flexionada, las contusiones se localizan lares. Justo en profundidad al LLT existe un engrosamiento de
en la cara posterior del cóndilo externo y la región anterior del la cápsula, firmemente adherido al menisco interno que cons-
platillo tibial externo. En las lesiones por hiperextensión, se ob- tituye los ligamentos menisco-femoral y menisco-tibial. Entre
servan contusiones de los segmentos anteriores del platillo ti- la segunda y tercera capas existe una bursa sinovial que se pue-
bial y el cóndilo externos.78 de extender tanto por encima como por debajo de la línea ar- Fig. 27. Lesión grado I del LLI. Pequeña cantidad de edema y he-
Como la mayor parte de las roturas del LCP son de tipo in- ticular.10 morragia adyacente a la superficie del LLI (flecha) que conserva una
tersticial, la alineación del ligamento permanece normal. Du- Las fibras verticales del LLT permanecen tensas durante morfología y señal de resonancia normales. Coronal en eco de gra-
rante el proceso de reparación se produce un tejido fibroso que diente.
todo el movimiento de flexo-extensión de la rodilla; sin em-
reemplaza a las fibras ligamentosas. Tanto el tejido cicatricial
bargo, las fibras oblicuas se relajan progresivamente según au-
como el LCP normal tienen una señal de resonancia baja en to-
menta la flexión. La función fundamental de este ligamento es
das las secuencias, lo cual puede llevar a errores diagnósticos. sin inestabilidad asociada. La lesión grado II es una rotura par-
impedir el movimiento en valgo de la rodilla. También evita la
Un trayecto serpiginoso o redundante del ligamento y la falta cial del ligamento con moderada inestabilidad y el grado III son Fig. 28. Avulsión de la inserción tibial del LLI (flecha). Edema y he-
rotación externa de la tibia y opone resistencia al desplaza-
de tensión en el LCP durante la flexión orientan hacia el diag- roturas completas del ligamento con inestabilidad severa. El morragia en los tejidos blandos adyacentes. Coronal (flecha) DP
miento tibial anterior en los pacientes con lesiones del LCA.59 grado de la lesión puede establecerse clínicamente de acuerdo
nóstico de rotura crónica. En ocasiones, en las roturas cróni- TSE con supresión de la grasa.
cas se observa un moderado aumento de señal difuso de las fi- con la apertura del espacio articular medial con la maniobra de
bras del LCP, aunque áreas de señal heterogénea pueden apa- valgo forzado a 30º de flexión.11
recer en ligamentos normales.28
Mecanismo lesional
aprecia líquido articular extravasado ocupando el espacio de la
La lesión del LLI se produce por un movimiento forzado en Resonancia magnética bursa intraligamentosa y el menisco interno puede desplazar-
valgo con la rodilla en flexión. Las distensiones y roturas par- se medialmente.
Tratamiento
ciales afectan generalmente a su inserción proximal en el cón- El LLI se valora mejor en las imágenes coronales donde La calcificación u osificación de un hematoma secundario
dilo femoral. Las roturas completas se asocian con lesiones de aparece como una estructura de baja señal en todas las se- a un desgarro de la inserción proximal del LLT es conocida co-
El tratamiento conservador está indicado en pacientes con
roturas aisladas del LCP, fundamentalmente aquellos con ines- la cápsula medial y posterior, el LCA y el menisco interno. cuencias (Fig. 26). En las imágenes potenciadas en T2 puede mo enfermedad de Pelligrini-Stieda. Pequeños acúmulos de cal-
tabilidad unidireccional. La reconstrucción quirúrgica se reserva También son frecuentes las contusiones óseas o fracturas por verse una banda de señal intermedia entre las capas superficial cio que se detectan fácilmente en las radiografías simples pue-
para las roturas por avulsión, las roturas crónicas sintomáticas y impacto del cóndilo lateral sobre el platillo tibial externo en el y profunda del ligamento que corresponde a la bursa intraliga- den pasar desapercibidos en la RM ya que tienen la misma se-
las lesiones agudas combinadas. Las roturas del LCP por avul- movimiento de valgo. mentosa. ñal que el ligamento adyacente. Sin embargo, cuando se pro-
sión tibial requieren tratamiento quirúrgico con reparación di- Las lesiones del LLI se clasifican en diferentes grados se- En las lesiones grado I, solamente existe una rotura mi- duce osificación con formación de médula ósea su caracterís-
recta en un plazo no mayor de dos semanas tras la lesión. Han gún su gravedad. Las lesiones grado I son desgarros mínimos croscópica del ligamento, y las principales alteraciones ocurren tica hiperseñal en T1 lo hace reconocible.56
sido diseñadas numerosas técnicas de reconstrucción para las ro- en los tejidos periligamentosos. El LLI tiene un grosor y señal Los cambios en los tejidos blandos que ocurren en la en-
turas crónicas del LCP, empleando el tendón patelar, los tendo- de resonancia normal, observándose edema y hemorragia peri- fermedad degenerativa articular pueden simular una lesión del
nes del semitendinoso y recto interno o aloinjertos. Las roturas ligamentosa y en el tejido celular subcutáneo adyacente (Fig. LLI. En un paciente con artrosis del compartimento medial de
aisladas del LCP requieren también reconstrucción quirúrgica 27). En las lesiones grado II o roturas parciales el ligamento es- la rodilla el LLT puede estar engrosado con alteración de su se-
cuando el descenso tibial posterior es mayor de 10 a 15 mm.53 tá engrosado y muestra áreas de hiperseñal tanto en secuencias ñal. La distancia del LLT respecto al hueso cortical aumenta
T1 como T2. Las fibras ligamentosas están separadas del hue- debido al aumento de la curvatura del ligamento por la defor-
so cortical debido a la presencia de edema y hemorragia. En las midad en varo, la hipertrofia de los tejidos blandos, y el des-
LIGAMENTO LATERAL INTERNO lesiones grado III o roturas completas, se observa una solución plazamiento provocado por los osteofitos y la cápsula disten-
de continuidad completa del ligamento que puede afectar tam- dida por el derrame articular.
Anatomía funcional bién a la cápsula (Fig. 28). Sin embargo, los desgarros parciales La bursa que está situada entre las dos capas del LLI pue-
amplios y las roturas completas son difíciles de distinguir en las de inflamarse produciendo una masa de partes blandas que des-
La cara medial de la rodilla se divide en tres capas de su- imágenes de RM. Las lesiones grado II y III se asocian fre- plaza el LLT y causa dolor en la cara medial de la rodilla. En
perficial a profunda. La primera es la fascia crural profunda que cuentemente con contusiones óseas en el cóndilo femoral o pla- RM se observa una colección líquida alargada de bordes bien
envuelve al músculo gastrocnemio, las estructuras del hueco tillo tibial externos, y derrame articular (hemartros) que puede definidos que puede tener pequeños septos y se extiende fun-
poplíteo y es el lugar de inserción del músculo sartorio en la ca- extravasarse cuando existe una rotura capsular asociada.56, 78 damentalmente por debajo de la línea articular (Fig. 29). El lí-
ra interna de la rodilla. La primera capa se une con la segunda En la rodilla normal, los ligamentos capsulares mediales quido tiene un comportamiento de señal hipointenso en T1 e
por delante del ligamento lateral interno (LLI), formando el re- Fig. 26. Anatomía normal del LLI. El LLT aparece como una fina (menisco-femoral y menisco-tibial) no se identifican. Sin em- hiperintenso en T2. Se debe realizar el diagnóstico diferencial
tináculo patelar. Una de las estructuras más importantes que banda hipointensa aplicada sobre la superficie del cóndilo femoral bargo, si existe derrame articular pueden visualizarse en las con los quistes meniscales, la bursitis de la pata de ganso y la
contiene la segunda capa es el ligamento lateral tibial (LLT). El y platillo tibial internos (flechas). Coronal en eco de gradiente. imágenes coronales. Cuando estos ligamentos se rompen se separación meniscocapsular traumática.47

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124 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 6 / RM de la Rodilla • 125

posibilidad de reconstrucción multiplanar para una mejor valo-


ración de este ligamento (Fig. 30). La lesiones de este liga-
mento se producen fundamentalmente en la región de su in-
serción distal. Son relativamente frecuentes las avulsiones de
su inserción peroneal con migración proximal del fragmento
óseo. En las roturas parciales se evidencia un engrosamiento
del ligamento y aumento de su señal en las secuencias T2, jun-
to con edema y hemorragia en los tejidos blandos adyacentes.
En las roturas complejas el ligamento tiene un contorno ondu-
lado o existe una solución de continuidad completa de sus fi-
bras (Fig. 31).
Las lesiones del tendón y músculo poplíteo se producen ge-
neralmente en corredores. El tendón poplíteo evita el despla-
zamiento femoral anterior y colabora a mantener la rotación
Fig. 32. Síndrome de fricción de la banda iliotibial. Engrosamien-
interna de la tibia. Sus lesiones se visualizan mejor en los pla-
to de la banda iliotibial y bursa distendida entre el cóndilo femoral
nos axial o sagital empleando secuencias T2 con supresión gra-
externo y el tracto iliotibial (flecha). Axial T2 con supresión grasa.
sa o STIR. Se puede observar edema o hemorragia muscular,
engrosamiento y alteración de señal del tendón (tendinosis) o
rotura del mismo.
El síndrome de fricción del tracto iliotibial aparece en co- Tratamiento
rredores de larga distancia, ciclistas, futbolistas o levantadores
Fig. 29. Bursitis del LLI. Colección líquida de bordes bien definidos Fig. 30. Imagen sagital periférica que muestra la anatomía normal de peso. Esta causado por rozamiento e inflamación entre el El tratamiento quirúrgico de las lesiones del LLE es nece-
(flecha) que produce desplazamiento medial del LLT. Coronal en del LLE (flecha) y el tendón del bíceps femoral (cabeza de flecha). tracto iliotibial y el cóndilo externo. El dolor es máximo cuan- sario cuando se asocia a roturas del LCA o en caso de lesiones
eco de gradiente. Sagital 3D en eco de gradiente. do la rodilla está flexionada. En las imágenes de resonancia po- grado III.11 Las avulsiones del LLE también requieren trata-
tenciadas en T2 se observan áreas de hiperseñal mal definidas miento quirúrgico.
o colecciones líquidas entre el cóndilo femoral y el tracto ilioti- Las lesiones del complejo posterolateral, con inestabilidad
bial (Fig. 32).58 posterolateral aguda o crónica, se asocian frecuentemente a le-
Tratamiento ra capa, y es considerado una estructura de la segunda capa.11 siones de los ligamentos cruzados. La reconstrucción quirúrgi-
Tiene entre 5 y 7 cm de largo, se origina en el cóndilo externo ca tiene mejores resultados en los casos de inestabilidad poste-
Las lesiones grado I y II se tratan mediante rehabilitación y se inserta en la cabeza del peroné junto con el tendón del bí- rolateral aguda que en la inestabilidad posterolateral crónica.82
funcional precoz. En las lesiones grado III aisladas los trata- ceps femoral. El complejo posterolateral o arcuato incluye el
mientos quirúrgico o médico tienen los mismos resultados. Sin LLE, el tendón poplíteo, el vientre medial del gastrocnemio y
embargo, en las lesiones complejas es necesario el tratamien- los ligamentos arcuato, popliteo-peronéo y fabelo-peronéo. CARTÍLAGO ARTICULAR
to quirúrgico.59 Las estructuras de soporte más importantes de la cara ex-
La curación del LLI se facilita cuando los extremos liga- terna de la rodilla son el tracto iliotibial, el LLE, el tendón po- Las superficies articulares de la rodilla están cubiertas por
mentosos están en contacto o próximos. Durante el proceso plíteo, la cápsula y el tendón del bíceps femoral.59 El LLE es la cartílago hialino cuya función principal es disminuir las fuerzas
de cicatrización las fibras ligamentosas son sustituidas por una primera estructura que se opone al bostezo articular externo de fricción de las superficies articulares y facilitar el soporte de
cicatriz de tejido colágeno denso con menor resistencia que el con el varo forzado y también limita la hiperextensión. la carga corporal distribuyendo las fuerzas de forma uniforme
tejido primitivo. Por este es el motivo el ligamento reparado al hueso subcondral.
tiene un grosor mayor que el original. El cartílago está formado por una matriz hidrofílica con
Mecanismo lesional condrocitos, colágeno y proteoglicanos. Los cambios iniciales
de la condromalacia se asocian con cambios bioquímicos en la
LIGAMENTO LATERAL EXTERNO Las lesiones del LLE son menos frecuentes que las del LLI. estructura del cartílago articular que conducen a la pérdida de
Se producen por un movimiento forzado en varo con la pier- las propiedades biomecánicas del cartílago. La alteración de la
Anatomía funcional na en rotación interna. La lesión del complejo posterolateral función del cartílago inicia un círculo vicioso, se produce un au-
se produce por una hiperextensión de la rodilla o hiperexten- mento de la carga articular que contribuye a la progresión del
La anatomía de la cara externa de la rodilla se divide igual sión y rotación externa. Estas lesiones también pueden aso- daño cartilaginoso. Cualquier proceso que produzca una alte-
que la de la interna en tres capas. La primera es la más superfi- ciarse con lesiones de otras estructuras de la rodilla como el ración en la distribución de las cargas articulares puede iniciar
cial y está compuesta por el tracto iliotibial y el tendón del bí- LCA o LCP. o contribuir en este ciclo.22, 23
ceps. La segunda la forman el retináculo del cuadriceps y los li- Traumatismos directos, fracturas, inestabilidad fémoro-
gamentos patelofemorales. La tercera capa, la más profunda, rotuliana, meniscectomía y lesiones ligamentosas son las enti-
está formada por la cápsula articular, los ligamentos menisco- Resonancia magnética Fig. 31. Avulsión de la inserción distal del LLE con un pequeño frag- dades que con mayor frecuencia se asocian con condromala-
femoral y menisco-tibial, el ligamento arcuato y el fabelo-pero- mento óseo migrado proximalmente (flecha). Abundante cantidad cia. La patología del cartílago articular puede ser idiopática
néo. El ligamento lateral externo (LLE) se localiza en la región El LLE se visualiza mejor en las imágenes coronales o sa- de edema y hemorragia en los tejidos blandos adyacentes. Coro- (condromalacia idiopática) afectando con más frecuencia a
posterior entre las divisiones superficial y profunda de la terce- gitales periféricas. Es útil la realización de secuencias 3D con nal DP TSE con supresión de la grasa. adolescentes y jóvenes.

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126 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 6 / RM de la Rodilla • 127

El síntoma dominante en los pacientes con condromalacia alta prevalencia, especialmente con el incremento de la media INESTABILIDAD FÉMORO-PATELAR
es el dolor que aumenta con los movimientos de la rodilla. de edad de la población. El importante coste sanitario que con-
La lesión del cartílago articular, degenerativa o traumáti- lleva hace preciso el desarrollo de terapias más baratas que ac- Los trastornos de la articulación fémoro-patelar constitu-
ca, es esencialmente irreversible dado que el cartílago no se re- túen sobre estadíos precoces. Por otra parte, el incremento yen la causa más frecuente de dolor en la región anterior de la
genera y su capacidad de reparación es muy limitada. Gene- de estudios artroscópicos de rodilla ha producido un aumento rodilla. Las alteraciones en la alineación y en el recorrido pate-
ralmente, los desgarros parciales no curan. En los desgarros significativo en la detección de los defectos cartilaginosos. En lar en la flexo-extensión condicionan fuerzas de cizallamiento
completos coágulos de fibrina y células inflamatorias pueden aproximadamente el 25% de los pacientes sometidos a ar- con compresión excesiva de las superficies cartilaginosas y de-
reparar el cartílago aunque no recupera una estructura y fun- troscopia se observan lesiones cartilaginosas sin otras lesiones sarrollo de degeneración del cartílago articular. Las displasias
ción normal. El tejido reparativo similar al fibrocartílago co- asociadas. Estas lesiones pueden simular los signos y síntomas de la anatomía ósea, alteraciones en partes blandas o ambas
mienza a deteriorarse aproximadamente al año. El cartílago ar- de roturas meniscales. Por último, continuamente se están de- son frecuentes en la inestabilidad rotuliana. 72
ticular es aneural y por la tanto no es origen directo del dolor. sarrollando nuevas terapias de la condropatía como los agen- La exploración clínica muestra una escasa sensibilidad en
La lesión del cartílago articular produce sobrecarga de otras es- tes condroprotectores, los factores de crecimiento cartilagi- el diagnóstico de la patología fémoro-patelar, dado que los sín-
tructuras articulares como el hueso subcondral, cápsula arti- noso, el transplante de condrocitos y los transplantes osteo- tomas pueden simular otras lesiones de la rodilla y por otra par-
cular y meniscos que originan el dolor.22, 23 condrales.22, 23 te en pacientes con inestabilidad rotuliana con frecuencia se
En la gradación de la condromalacia se utiliza habitual- La RM puede ser de ayuda en la selección de los pacientes observan lesiones asociadas de otras estructuras de la rodilla.
mente el sistema de gradación artroscópica de Shahriaree que candidatos a estas terapias y para el seguimiento no invasivo Las alteraciones de la alineación y traslación rotuliana ocu-
agrupa a la condromalacia traumática, degenerativa y espon- de los mismos, dado que el seguimiento con artroscopias se- rren generalmente durante las fases iniciales de flexión (5 a
tánea. Permite contrastar los hallazgos artroscópicos con los riadas es costoso y difícilmente tolerable por los pacientes. 30º). Los estudios de la alineación y traslación rotuliana con
de RM. Esta clasificación diferencia cuatro grados progresivos La eficacia diagnóstica de la RM en la valoración de la pa- más de 30º de flexión (mayoría de estudios radiológicos con-
de condromalacia. La condromalacia grado 1 de origen trau- tología del cartílago articular ha aumentado notablemente con vencionales realizados habitualmente) con frecuencia impiden
mático muestra reblandecimiento del cartílago, mientras que el desarrollo de nuevas secuencias específicas. valorar adecuadamente esta patología y son origen frecuente Fig. 34. Patela alta. Imagen sagital potenciada en SE densidad pro-
en la condromalacia no traumática se observa fibrilación. En el La eficacia diagnóstica es muy alta en la valoración del car- de errores diagnósticos. 72 tónica. La región articular inferior de la rótula se sitúa por encima
grado 2 se evidencia una vesícula separando las capas superfi- tílago fémoro-patelar, siendo significativamente menor en la El TC permite realizar cortes en diferentes grados de fle- de la tróclea femoral. La relación entre longitud del tendón rotu-
cial y profunda del cartílago articular y pueden observarse fi- superficie articular lateral de la tibia, dónde el cartílago es más liano y rótula es mayor de 1.5.
xión, siendo una técnica útil en el estudio de la dinámica fé-
suras superficiales (Fig. 33). En el grado 3, se observa ulcera- delgado. moro-patelar. Sin embargo, la RM dinámica muestra impor-
ción, fragmentación y fibrilación del cartílago con afectación Las secuencias 3D SPGR T1 con supresión grasa y FSE tantes ventajas, como una valoración más precisa de estruc-
más extensa, alcanzando la capa cartilaginosa profunda. Fi- potenciadas en T2 con supresión de la grasa son las más sen- turas de partes blandas de gran importancia en el mecanismo paciente, grado de carga del cuadriceps y de flexión fémoro-
nalmente, en el grado 4 se evidencia una franca ulceración del sibles y específicas. Estas secuencias muestran una gran efi- fémoro-patelar (retináculos, tendones patelar y cuadricipital) patelar en el estudio.
cartílago, con cráteres de hueso expuesto, y progresión de la cacia en la detección de estadíos avanzados de condromala- y del cartílago articular. Además, la RM permite realizar el diag- Se acepta generalmente que los estudios con carga cua-
afectación al hueso subcondral. cia (cambios morfológicos), sin embargo son insensibles en los nóstico diferencial con otros procesos que causan dolor ante- dricipital proporcionan información más fiable que los estudios
estadíos iniciales. Para la detección de las alteraciones preco- rior de rodilla, facilitando un tratamiento adecuado. 72 pasivos en la valoración de la inestabilidad fémoro-patelar.
ces del cartílago articular se precisan técnicas de RM que per-
RM del cartílago articular mitan demostrar los cambios bioquímicos que ocurren dentro
del cartílago previamente a la aparición de alteraciones mor- Técnicas dinámicas de RM Anatomía fémoro-patelar
El interés en la patología del cartílago articular ha aumen- fológicas.
tado notablemente en los últimos años por múltiples motivos. Recientemente se han desarrollado secuencias RM que En el estudio dinámico con RM de la articulación fémoro- La rótula se articula con la tróclea femoral durante la fle-
En primer lugar, la patología del cartílago articular muestra una permiten detectar los cambios bioquímicos.22, 23 patelar se pueden utilizar varios métodos: 72 xión de la rodilla, siendo por lo tanto un factor fundamental en
- Secuencias con tiempo de eco ultracorto. Detectan - Técnica de movimiento con mecanismo estabilizador la estabilidad y función fémoro-patelar la congruencia de dichas
cambios de señal relacionados con la desorganización de las fi- pasivo. Dispositivos estabilizadores que fijan la articulación en estructuras articulares.
bras de colágeno. Han mostrado una sensibilidad y especifidad determinados grados de flexión. Wiberg diferenció tres tipos esenciales de morfología ro-
del 100% en estudios experimentales. - Técnicas de movimiento activo. Se utilizan técnicas ul- tuliana, en función de la configuración de las facetas articula-
- Técnicas de trasferencia de magnetización. En la ac- trarápidas de eco de gradiente (GRASS, FLASH) durante la res. Tipo I, con facetas articulares ligeramente cóncavas, si-
tualidad estas técnicas, inicialmente prometedoras, presentan flexo-extensión de la rodilla (secuencias de aproximadamente métricas y aproximadamente iguales en tamaño (10%). Tipo
únicamente una moderada relación señal-ruido y no han mos- 60 cortes en 1 minuto, un corte cada segundo). II, dónde la faceta medial es más pequeña que la lateral. Es el
trado una eficacia diagnóstica superior a otras técnicas con- - Cine-RM. Se utilizan dispositivos posicionadores y ante- tipo más frecuente, estando presente en más del 65% de los
vencionales. nas especiales. Los mecanismos posicionadores llevan incor- casos. Tipo III, con una faceta medial muy pequeña (25%).72
- Secuencias con utilización de gadolinio intraarticular porado un sincronizador (“trigger”) sensible a los movimientos La tróclea femoral tiene dos facetas aproximadamente
o intravenoso. En el cartílago normal las cargas negativas de de la rótula (similar a los estudios cardiacos). iguales o ligeramente mayor la externa, complementarias de la
los proteoglicanos rechazan las cargas negativas del gadolinio. - Técnicas con movimiento activo contra resistencia. rótula. La existencia de un surco troclear poco profundo pue-
En los estadíos precoces de degeneración del cartílago, con pér- Mecanismo posicionador no ferromagnético con sistema que de predisponer a la inestabilidad rotuliana.
dida de proteoglicanos, se produciría entrada de gadolinio en el aplica fuerzas que ponen en tensión el aparato extensor de la Otro factor importante en la dinámica fémoro-patelar es la
cartílago. rodilla en los primeros grados de flexión. Es la técnica de ma- altura relativa de la rótula con respecto a la tróclea femoral. El
La detección de los cambios bioquímicos en estadíos pre- yor utilidad al aproximarse más a las circunstancias fisiológicas. contacto entre las superficies articulares se altera de forma muy
Fig. 33. Condromalacia rotuliana grado2. Imagen axial FSE T2 con coces de condromalacia podría ser de utilidad para establecer Existe controversia entre los diferentes autores tanto en importante si la rótula está situada alta o baja (patela alta y ba-
supresión grasa. Fisuras lineales que se extienden hasta la capa car- un tratamiento condroprotector previamente a la pérdida de la valoración de la dinámica normal como de los estudios pato- ja respectivamente). Cuando la relación tendón rotuliano/ró-
tilaginosa transicional (flechas). integridad del cartílago. lógicos, en función de la técnica empleada, posicionamiento del tula es mayor de 1.5 se habla de patela alta (Fig. 34) y cuando

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128 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 6 / RM de la Rodilla • 129

o basculación rotuliana (disminución del ángulo de inclinación aparece engrosado, debido al líquido interpuesto entre las fi-
fémoro-patelar) y lateralización funcional de la rótula. Se pro- bras rotas, con pobre diferenciación del mismo.
duce por la acción excesiva del retináculo patelar externo. La E1 tratamiento de las luxaciones agudas de la rótula gene-
RM-dinámica permite valorar la modificación de la inclinación ralmente es conservador con inmovilización con yeso y reha-
rotuliana con la flexión.72 bilitación, aunque es muy importante una pronta recuperación
de la movilidad y de la fuerza muscular. Hasta un 44% de los
Subluxación medial (patela adentro) pacientes tratados de forma conservadora experimentan epi-
Generalmente consecuencia de la liberación quirúrgica del sodios de luxación recurrente.
retináculo lateral. Clínicamente se observa rotación interna El tratamiento quirúrgico incluye realineación tibial, libe-
de la extremidad y atrofia del vasto lateral. En RM se obser- ración del retináculo lateral y reparación del retináculo patelar
va engrosamiento del retináculo medial, insuficiencia del reti- medial. Sin embargo, hasta un 17% de pacientes tratados qui-
náculo lateral, displasia fémoro-patelar o imbalance cuadrici- rúrgicamente muestran inestabilidad rotuliana residual.
p i t a l . 72

Fig. 35. Patela baja. Imagen sagital potenciada en SE densidad pro-


Subluxacion lateral-medial LESIONES TENDINOSAS
tónica. La relación entre longitud del tendón rotuliano y rótula es Cuadro caracterizado por ligera subluxación lateral en gra-
menor de 1. dos iniciales de flexión (5-10º) y desplazamiento medial en gra- Tendón del cuadriceps
dos mayores de flexión. La patela alta y/o displasia ósea serían Fig. 36. Luxación rotuliana aguda. Imagen axial potenciada en T2
factores predisponentes. En ocasiones, se observa tras cirugía con técnica de supresión grasa. Contusiones óseas en región rotu- La patología más frecuente del tendón del cuadriceps es la
de realineación rotuliana.72 liana interna y vertiente lateral del cóndilo femoral externo. Dismi- tendinosis. En la tendinosis se produce degeneración mucoide
esta relación es menor de 1 de patela baja (Fig. 35). La patela nución de la profundidad troclear y rótula tipo 3 de Wiberg. e hialina intratendinosa como consecuencia de microrroturas
alta y baja se pueden determinar en imágenes sagitales de RM de las fibras tendinosas en la región distal del tendón. En RM
que muestran la longitud completa del tendón rotuliano y rótu- Tratamiento de la inestabilidad fémoro-patelar la tendinosis aparece como un engrosamiento fusiforme de la
la. La patela alta se ha asociado con subluxación, condromala- Dada la rapidez del episodio agudo, más del 75% de las lu- región distal del tendón, con pérdida de la diferenciación de los
cia, síndrome de Sinding-Larsen-Johansson, parálisis cerebral y El tratamiento de la inestabilidad rotuliana intenta estabi- xaciones pasan desapercibidas en la evaluación clínica y radio- componentes individuales del tendón.4, 90
atrofia del cuadriceps. La patela baja se ve con mas frecuencia lizar el mecanismo extensor de la rodilla. Existen tratamientos lógica inicial.76 La rotura de los tendones normales es muy infrecuente y
como una complicación postoperatoria de la cirugía del LCA o conservadores con rehabilitación que intenta potenciar selec- La RM permite el diagnóstico de estas lesiones, con fre- precisa un mecanismo traumático violento. Generalmente las
liberación del retináculo lateral. También se observa asociada tivamente los mecanismos responsables del desequilibrio fé- cuencia confundidas con otras patologías de la rodilla. El es- roturas asientan sobre tendones debilitados por degeneración
con poliomielitis, acondroplasia y artritis crónica juvenil.72 moro-patelar. Si fracasa el tratamiento conservador, existen pectro de hallazgos observados en RM, incluiría contusiones mucoide, microtraumatismo repetido, infiltración grasa, ten-
múltiples técnicas quirúrgicas que intentan realinear y estabi- en la cara lateral del cóndilo femoral externo, contusión de la dinopatía calcificante o condiciones predisponentes como go-
lizar el aparato extensor. Las operaciones óseas incluyen la cara interna de la rótula (con o sin lesión del cartílago articu- ta, diabetes, insuficiencia renal, artritis reumatoide, lupus eri-
Dinámica fémoro-patelar normal transferencia lateral de la tuberosidad, elevación de la tubero- tematoso sistémico o hiperparatiroidismo.
lar), roturas del retináculo medial, derrame articular y sublu-
sidad tibial (operación de Maquet), osteotomía femoral y pa- La mayor parte de las roturas ocurren en la inserción del
xación rotuliana lateral (Fig. 36,37). 76
Con la rodilla en extensión la rótula presenta una posición telectomía. Las operaciones de partes blandas incluyen la libe- tendón en el polo superior de la rótula. Con menor frecuencia
En RM con frecuencia es difícil diferenciar roturas parcia-
variable con respecto al surco femoral, pudiendo variar desde ración del retináculo lateral, fascioplastia, transferencias mus- la rotura se localiza en el vientre muscular, unión músculoten-
subluxación externa a interna. Durante la flexión de la rodilla les del retináculo medial de las completas. E1 retináculo medial
culares y tendinosas (recto medial, semitendinoso y sartorio) dinosa y en el propio tendón. Ocurren con mayor frecuencia
la alineación y el recorrido rotuliano dependen de mecanismos y capsulorrafia. en pacientes en la 6ª y 7ª décadas de la vida.4, 90
estabilizadores activos y pasivos. La alteración de estos meca- La RM-dinámica permitiría valorar el resultado del trata- En las roturas parciales puede verse afectación aislada de
nismos sería responsable de la disfunción fémoro-rotuliana. miento rehabilitador y la dinámica fémoro-patelar postqui- una de las capas tendinosas, siendo más frecuentes en la in-
rúrgica. serción del recto femoral en el polo superior rotuliano (banda
tendinosa anterior). 4
Formas clínicas de inestabilidad fémoro-patelar El mecanismo lesional consiste en la contracción del cua-
Luxaciones traumáticas driceps con la rodilla flexionada. Ocurre con frecuencia en de-
Subluxación lateral portistas por deceleración brusca en una carrera. En los pa-
Es la inestabilidad fémoro-patelar más frecuente. Se pro- La mayoría de las luxaciones traumáticas agudas se pro- cientes mayores, el mecanismo más frecuente sería la pérdida
duce por el imbalance entre mecanismos estabilizadores me- ducen por mecanismo de torsión, con rotación interna del fé- brusca del balance muscular, como una caída al bajar escaleras
diales y laterales. Los principales factores predisponentes serí- mur y tibia fijada en rotación externa. Otros mecanismos im- con la rodilla fijada en flexión.
an: displasia patelar, displasia troclear y/o patela alta. Los es- plicados serían el estrés en valgo o un golpe directo en la región Clínicamente, el paciente refiere un dolor agudo repenti-
tudios RM-dinámicos muestran la subluxación externa de la ró- medial de la rodilla.76 no y sensación de rotura. El diagnóstico de las roturas parcia-
tula en los primeros grados de flexión. Con frecuencia la RM La luxación lateral de la rótula produce generalmente le- les con frecuencia es más difícil ya que persiste la función ex-
permite determinar anomalías en pacientes sintomáticos sin sión del retináculo patelar medial. Cuando la rótula se recolo- tensora y la limitación de la movilidad puede atribuirse al hema-
sospecha clínica. 72 ca se produce impacto entre la cara medial rotuliana y la región toma o al hemartros coexistentes. En las roturas completas la
lateral del cóndilo femoral externo. Como consecuencia de la Fig. 37. Luxación rotuliana externa aguda. Imagen axial potencia- capacidad extensora está significativamente afectada (los re-
Síndrome de hiperpresión patelar lateral lesión del retináculo medial, generalmente la rótula no vuelve da en T2 con técnica de supresión grasa. Se observa una rotura tináculos mantienen cierta función extensora).
Entidad clínico-radiológica caracterizada clínicamente por a su situación normal permaneciendo en subluxación externa completa del retináculo patelar medial y contusión ósea en región La RM permite detectar las roturas parciales como defec-
dolor anterior de la rodilla y, radiológicamente, por inclinación y mostrando frecuentemente inclinación lateral. medial rotuliana. tos focales hiperintensos en secuencias T2. Las roturas com-

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130 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 6 / RM de la Rodilla • 131

pletas se manifiestan como áreas hiperintensas en T2 en la zo- rior de la rodilla como condromalacia rotuliana, artrosis fémo- lateral, región anterior del cóndilo femoral externo, cerca del
na de rotura, consecuencia del edema y la hemorragia. La in- ro-patelar, LOC y plicas. surco troclear, y región posterior del platillo tibial externo. Son
tensidad de señal en T1 depende del estadío de la degradación El tratamiento es conservador, con reposo, antiinflamato- lesiones ocultas en radiología convencional. En la luxación pa-
de hemoglobina. La rotura completa se asocia con retracción rios y modificación de la actividad. En casos refractarios al tra- telar externa se observan contusiones en la región lateral de
de los márgenes con la contracción del cuadriceps. El despla- tamiento la excisión quirúrgica de la zona de degeneración po- tróclea femoral y en la faceta rotuliana interna.33, 55
zamiento inferior de la rótula y la presencia de un tendón ro- dría acelerar el proceso de curación. En RM se manifiestan como áreas mal definidas de altera-
tuliano laxo y ondulado son signos secundarios de ayuda en el La rotura del tendón puede verse favorecida por condi- ción de señal en la médula ósea de comportamiento hipoin-
diagnóstico de rotura del tendón del cuadriceps.4, 90 ciones predisponentes y por su localización superficial ex- tenso en T1 e hiperintenso en T2, especialmente en secuen-
puesta a traumatismos. Conduce a una pérdida o disminución cias T2 supresión grasa y STIR. Estos hallazgos generalmente
marcada de la extensión y a patela alta. La mayoría de las ro- se resuelven en 6 a 12 semanas. Cuando afectan a una super-
Tendón rotuliano turas tendinosas suceden en la inserción proximal en el polo ficie de carga se recomienda no reanudar la práctica deportiva
inferior de la rótula. Las roturas de la zona media son infre- en un tiempo de 4 a 6 semanas para evitar el desarrollo de frac-
La tendinosis patelar o rodilla de saltador (“Jumper’s cuentes y se relacionan con un traumatismo grave con la ro- turas completas, lesiones osteocondrales u osteonecrosis.33
knee”) se caracteriza por un engrosamiento de la región pro- dilla en flexión forzada contra un músculo cuadriceps contra-
ximal del tendón rotuliano, como resultado de microrroturas ído. Las roturas distales cerca de la tuberosidad tibial se ven Fracturas osteocondrales Fig. 39. LOC estadío I en faceta rotuliana interna. Corte axial po-
en gente joven. Las fracturas osteocondrales son lesiones postraumáticas tenciado en T2 con técnica de supresión grasa. Se observa un fo-
de las fibras tendinosas en la entesis del tendón en el polo infe-
Las roturas parciales del tendón rotuliano típicamente afec- de la superficie articular consistentes en un defecto o fractura co de alteración de señal subcondral, con integridad del cartílago
rior de la rótula. Las alteraciones en la alineación del mecanis-
articular subyacente.
mo extensor, la inestabilidad asociada con fuerzas generadas tan a las fibras posteriores en su región proximal. del cartílago y fractura o impactación del hueso subcondral.33
en deportes de salto y el sobreuso predisponen a la tendinosis.4, La RM muestra pérdida de continuidad de la hiposeñal nor- Las fracturas osteocondrales del fémur distal son conse-
42, 90 mal del tendón. La retracción superior de la rótula o patela al- cuencia de impactación (con mayor frecuencia asociadas a ro-
Histológicamente, la tendinosis se caracteriza por dege- ta se asocia con las roturas completas. El área de desgarro fre- turas del ligamento cruzado anterior) o de una lesión por ciza- El tratamiento de las fracturas osteocondrales consiste ini-
neración crónica del tendón sin cambios inflamatorios, por lo cuentemente muestra alta intensidad de señal en imágenes T2, llamiento. En el adulto las fuerzas de cizallamiento originan ge- cialmente en limitar el apoyo para prevenir el desplazamiento
que el término generalmente utilizado de tendinitis rotuliana FSE T2 con supresión grasa y STIR por el la existencia de ede- neralmente lesiones aisladas del cartílago articular. Sin embar- óseo.
resulta incorrecto. ma y hemorragia. Habitualmente el tendón rotuliano tiene un go, en los niños y adolescentes, dónde el cartílago es más re-
contorno laxo u ondulado en función del grado de retracción sistente que el hueso subcondral, las fuerzas de cizallamiento Osteocondritis disecante
Clínicamente, se caracteriza por dolor anterior de rodilla
del tendón. Las imágenes sagitales potenciadas en T2* son sen- condicionan fracturas osteocondrales. Las fracturas osteo- La osteocondritis disecante (OCD) es un tipo especial de
que puede condicionar disminución de la capacidad atlética.
sibles a los pequeños fragmentos óseos arrancados que pueden condrales tibiales son resultado de impacto directo. Las frac- lesión osteocondral con un origen controvertido. La teoría más
En RM se observa un engrosamiento en la región posterior
pasar desapercibidos en imágenes convencionales potenciadas turas osteocondrales más frecuentes son resultado de impac- frecuentemente aceptada actualmente es su origen traumáti-
del tercio proximal del tendón con márgenes imprecisos y al-
en T1 o T2.42, 90 to de las superficies articulares como consecuencia de la rotu- co, aunque únicamente en un 50% de los casos se refiere un
teración de señal en almohadilla grasa infrapatelar adyacente.4,
42, 90 Menos frecuentemente se observa un engrosamiento di- El tratamiento de las roturas del tendón rotuliano consis- ra del LCA, se localizan en la superficie central de apoyo del antecedente traumático conocido. Afecta con mayor fre-
te en reparación directa del tendón, reconstrucción con injer- cóndilo femoral externo (aumento de la profundidad de la ra- cuencia a niños y adolescentes, en los cuales el cartílago arti-
fuso del tendón (Fig. 38). Se evidencian áreas hiperintensas in-
to del tendón semitendinoso o reinserción ósea. nura cóndilo-troclear) y en la zona posterior del platillo tibial cular es más resistente que el hueso subcondral. Aunque pue-
tratendinosas en T1 y densidad protónica que no aumentan de
externo. Otras fracturas osteocondrales frecuentes ocurren en de hacerse sintomático en la edad adulta, generalmente se
señal en secuencias T2. Las áreas marcadamente hiperinten-
la superficie de carga de las mesetas tibiales como consecuen- piensa que la lesión ocurre en la infancia o adolescencia.
sas en T2 representan zonas de degeneración quística. La RM
permite un diagnóstico preciso de la tendinosis rotuliana y re-
LESIONES ÓSEAS cia de lesiones con carga axial. Afectan con mayor frecuencia Las OCD pueden afectar a los cóndilos y a la rótula (Fig.
a la meseta tibial externa. Las fracturas con una depresión de 39, 40). La localización más frecuente es el cóndilo femoral in-
alizar el diagnóstico diferencial con otras causas de dolor ante-
Lesiones osteocondrales 5 mm o mayor desarrollan generalmente artrosis secundaria terno, representando 2/3 de las OCD femorales. Las lesiones
precoz, por lo que se reducen quirúrgicamente.33 del cóndilo femoral interno se localizan en la vertiente lateral,
Las lesiones osteocondrales (LOC) son lesiones traumáti- La RM permite detectar estas lesiones con frecuencia ocul- mientras que las laterales generalmente afectan a la zona pos-
cas que afectan el cartílago articular y al hueso subcondral. Se tas radiográficamente, determinar extensión y desplazamien- terior de la superficie de carga.
asocian frecuentemente con lesiones de otras estructuras de to de la fractura y las posibles lesiones meniscales o ligamen- Las OCD se clasifican en cuatro estadíos, basándose en los
la rodilla, especialmente ligamentosas, pero pueden ser el úni- tosas asociadas facilitando la elección de un tratamiento ade- hallazgos artroscópicos. En el estadío 1, la lesión mide de 1 a 3
co responsable del cuadro clínico postraumático.33 cuado. cm y el cartílago articular está intacto (Fig. 39). El estadío 2 se
Las LOC pueden clasificarse en diferentes subtipos: con- Las fracturas osteocondrales aparecen en RM como fisu- caracteriza por la existencia de una brecha o defecto en el car-
tusiones óseas yuxtaarticulares, fracturas osteocondrales y os- ras o defectos focales en el cartílago articular con hiperseñal lí- tílago articular. En el estadío 3 se observa un fragmento oste-
teocondritis disecante.33, 55 quida en secuencias T2. En secuencias T1 se observa en el hue- ocondral desprendido pero sin desplazamiento (Fig. 40), con o
so subcondral una línea de hiposeñal rodeada de una zona de sin tejido fibroso interpuesto. En el estadío 4 se observa la exis-
Contusiones óseas hiposeñal mal definida en relación con edema. En secuencias tencia de un cuerpo libre articular con el cráter relleno de teji-
Las contusiones óseas son microfracturas trabeculares, sin T2, la fractura muestra áreas de hiperseñal líquida y áreas de do fibroso.
fractura cortical, con hemorragia, edema e hiperemia medular hiposeñal por impactación trabecular. Las secuencias T2 con La RM permite el estadiaje de las OCD y determinar el
asociadas. Generalmente consecuencia de traumatismo ex- supresión grasa y STIR son especialmente sensibles para de- grado de estabilidad y viabilidad del fragmento.18, 20, 33 Los ha-
terno directo o del choque de dos superficies óseas como con- tectar el edema en la médula ósea adyacente. En pacientes con llazgos RM asociados a inestabilidad del fragmento serían: (1)
secuencia de lesiones ligamentosas o tendinosas. Ocurren con fracturas osteocondrales la RM puede mostrar la existencia de la existencia de una banda de hiperseñal en secuencias T2 de
Fig. 38. Tendinosis rotuliana. Imagen sagital potenciada en SE den- mayor frecuencia en dos tipos de lesiones, las roturas del LCA lipohemartros, observándose tres niveles líquidos de diferente al menos 5mm de longitud en la unión entre fragmento osteo-
sidad protónica. Marcado engrosamiento y alteración de señal di- y la luxación rotuliana externa. Las contusiones óseas tras ro- señal en el líquido articular (grasa, suero y elementos formes condral y hueso subyacente; (2) un área redondeada de hiper-
fusos del tendón rotuliano. tura del LCA afectan con mayor frecuencia al compartimento sanguíneos respectivamente). señal profunda a la lesión de al menos 5mm; (3) un defecto fo-

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132 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 6 / RM de la Rodilla • 133

Fig. 40. LOC estadío III en la vertiente externa del cóndilo femoral Fig. 41. Fractura de estrés de la diáfisis tibial proximal. Corte coro- Fig. 42. Fractura-compresión de meseta tibial externa, radiográfi- Fig. 43. Osteonecrosis espontánea en el cóndilo femoral interno en
interno. Imagen coronal potenciada en T2*. Fragmento osteocon- nal potenciado en T1. Tracto de fractura horizontal en la diáfisis ti- camente oculta. Imagen coronal potenciada en T1. Fractura con- una mujer de 65 años. Foco hipointenso subcondral, con ligero co-
dral despegado, completamente rodeado por un halo de hiperse- bial proximal. minuta de la región central de la meseta tibial externa. Se obser- lapso secundario, en la superficie de carga del cóndilo femoral in-
ñal, sin desplazamiento. van tractos lineales hipointensos de trayecto complejo en el cartí- terno. Área de hiposeñal mal definida (edema perilesional) rode-
lago y hueso subcondral de la meseta tibial externa. ando el foco necrótico.

cal en el cartílago de al menos 5 mm; y (4) una línea de hiper- grafía, no obstante, esta técnica es inespecífica y proporciona
señal en secuencias T2 que atraviesa el cartílago y hueso sub- escasa información anatómica. En RM aparecen como bandas distal y la tibia proximal son las localizaciones más frecuentes cialmente patente en secuencias T2 con supresión grasa y
condral. El signo de inestabilidad más frecuentemente encon- lineales hipointensas, que pueden extenderse al cortex, rode- de necrosis ósea.6 STIR. 6
trado es la banda de hiperseñal en secuencias T2 en la unión adas por áreas mal definidas de hemorragia y edema, con un La osteonecrosis espontánea o idiopática de la rodilla afec- El tratamiento inicial de la osteonecrosis espontánea es
entre el fragmento osteocondral y el hueso subyacente que re- comportamiento de señal hipointenso en T1 e hiperintenso en ta generalmente a mujeres mayores de 60 años. Se presenta conservador, con protección de la superficie de carga, pudien-
presenta líquido o tejido de granulación (Fig. 40). T2 y STIR.4, 42 Ocasionalmente, en fases iniciales, pueden ma- con gonalgia medial aguda de predominio nocturno con mejo- do curarse el proceso por completo. Los estadíos avanzados de
La RM permite determinar con precisión la estabilidad de nifestarse por alteración de señal sin que se identifique el foco ría en un plazo de 6 a 8 semanas. La osteonecrosis espontánea osteonecrosis puede requerir intervención quirúrgica, inclu-
la lesión y puede ayudar a establecer un tratamiento conser- de fractura. Se plantea el diagnóstico diferencial con contusión, frecuentemente afecta a las superficies de carga del cóndilo fe- yendo el desbridamiento artroscópico, descompresión, osteo-
vador con reposo y descarga. Las lesiones inestables general- artropatía, osteomielitis, neoplasia u otros procesos de la mé- moral medial. Con menor frecuencia se localiza en las mesetas tomía tibial alta, perforaciones con o sin injerto óseo, aloinjer-
mente requieren un tratamiento quirúrgico, especialmente en dula ósea. tibiales medial y lateral y en el cóndilo femoral externo. Las ro- tos osteocondrales, artroplastia unicompartimental y prótesis
adultos, con fijación con tornillos de Kirschner, tornillos biode- La radiología convencional constituye el principal método turas meniscales degenerativas se asocian con frecuencia a la total de rodilla.
gradables, perforaciones óseas o trasplantes osteocondrales. de imagen en la valoración de la patología ósea traumática. No osteonecrosis espontánea. 6 La osteonecrosis podría ocurrir tras traumatismo, general-
obstante, la capacidad de la RM para detectar edema óseo ha- La RM constituye el método de imagen de elección en el mente una macrofractura. Caracterizándose por la aparición
ce que sea la técnica de elección cuando se sospecha una frac- diagnóstico precoz de la osteonecrosis y en su diagnóstico di- de dolor semanas o meses tras un traumatismo. También pue-
Fracturas tura oculta. Las macrofracturas ocultas ocurren con mayor fre- ferencial con otros procesos de la rodilla. Los hallazgos RM de den ocurrir en deportistas con contusiones óseas de la superfi-
cuencia en los platillos tibiales (Fig. 42) y rótula por la super- osteonecrosis incipiente son inespecíficos observándose un área cie de carga que persisten en la práctica deportiva. Los cam-
Las fracturas de estrés se dividen en fracturas de fatiga (ocu- posición de estructuras en las proyecciones radiológicas con- de hiposeñal en T1 e hiperseñal en T2 y STIR que se extiende bios de osteonecrosis también se han descrito tras meniscec-
rren en un hueso normal por una sobrecarga repetida) y fracturas vencionales.3 en el hueso subcondral. En este estadío los hallazgos son in- tomía artroscópica medial.6
por insuficiencia (hueso anormal con un estrés normal) distinguibles de contusiones óseas subcondrales. De hecho, pa- Los infartos óseos, a diferencia de la osteonecrosis espon-
Las fracturas de estrés son frecuentes en la práctica depor- ra algunos autores la osteonecrosis espontánea no sería real- tánea, son generalmente de localización metafisaria, aunque
tiva. La localización más frecuente en la rodilla es la tibia pro- Osteonecrosis mente un proceso de necrosis ósea sino un proceso reparativo también pueden encontrase en localización epifisaria o diafisa-
ximal (Fig. 41).4, 42 secundario a microfracturas de estrés que afectan a la superfi- ria. El infarto óseo tiene una apariencia característica en RM,
Las reacciones de estrés probablemente representan el es- La osteonecrosis puede ser espontánea (primaria o idiopá- cie de carga de un hueso osteoporótico.88 La respuesta repa- con un borde serpiginoso hipointenso de hueso reactivo y un
tadío inicial de las fracturas de estrés y se observan en RM co- tica) o secundaria a numerosos factores predisponentes como rativa aumentaría la fragilidad del hueso pudiendo conducir a componente central hiperintenso de médula grasa en secuen-
mo cambios inflamatorios y edema mal definido en el margen traumatismo, tratamiento esteroideo, trasplante renal, alco- colapso subcondral secundario. En RM los hallazgos caracte- cias T1 (Fig. 44).6 En secuencias potenciadas en T2 puede ver-
perióstico o endóstico.4, 42 holismo, hemoglobinopatías, enfermedad de Gaucher, enfer- rísticos de osteonecrosis espontánea serían la existencia de un se una línea de hiperseñal paralela al contorno del infarto con-
La radiología convencional suele ser negativa, especial- medad de Caisson, lupus eritematoso sistémico y procesos in- foco subcondral de comportamiento hipointenso en secuencias secuencia de artefacto de desplazamiento químico. Sin em-
mente en estadíos iniciales. Pueden detectarse con gamma- filtrativos de la médula ósea. Tras la cabeza femoral, el fémur T1 y T2 (Fig. 43), rodeado de un patrón de edema óseo espe- bargo, el tejido fibroblástico reactivo en la interfase de cicatri-

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