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Curso de

RADIOLOGÍA
T O RÁ CI CA
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital General Yagüe
Burgos

Comisión de Formación Continuada


Presidente: Dr. López Morante, A.

Dirección del Curso:


Dr. Barbadillo Escrivá de Romaní, J. A.

Profesorado:

Dr. Aldea Martínez, J.


Dr. Arauzo Alvarez, E.
Dr. Barbadillo Escrivá de Romaní, J. A.
Dra. Bayona García, I.
Dr. Castaño Martín, L. Mª
Dr. Fernández Matia, G.
Dra. Reguero Llorente, E.
CURSO DE RADIOLOGÍA
TORÁCICA
INDICE
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital General Yagüe
Burgos

Comisión de Formación Continuada


Presidente: Dr. López Morante, A.

Radiología simple del tórax normal.

Atelectasia. Patrón alveolar.

Neumonías.

Edema pulmonar.

Insuficiencia cardiaca.

Nódulo pulmonar solitario. Masas pulmonares.

Enfermedades difusas del pulmón.

Pleura. Enfermedades pleurales. Pared torácica.


Dirección del Curso:
Dr. Barbadillo Escrivá de Romaní, J. A. Mediastino. Hiperclaridad Pulmonar.

Profesorado:

Dr. Aldea Martínez, J.


Dr. Arauzo Alvarez, E.
Dr. Barbadillo Escrivá de Romaní, J. A.
Dra. Bayona García, I.
Dr. Castaño Martín, L. Mª
Dr. Fernández Matia, G.
Dra. Reguero Llorente, E.
CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL

RADIOLOGÍA SIMPLE DEL TÓRAX NORMAL


E. Reguero Llorente

CONCEPTOS TÉCNICOS quedan más lejos de la placa se


magnifican, es posible diferenciar el lado
En radiología convencional dispone- derecho del izquierdo en la lateral: la
mos de cinco densidades, que de menos pared torácica, hemidiafragma y demás
a más son: aire, grasa, agua, calcio, estructuras se visualizan de mayor
metal. tamaño en le lado derecho que en el
En la radiografía de tórax dichas izquierdo en condiciones normales.
densidades corresponden: La lateral permite no sólo localizar
lesiones identificadas en la PA, sino
Aire: pulmones, vísceras huecas demostrar patología en áreas más o
abdominales, vías aéreas, cierta menos ciegas a la PA: esternón, columna
patología. vertebral, área retroesternal, retrocardíaca
Grasa: planos fasciales entre los y lengüeta pulmonar posterior. La lateral
músculos, tejido subcutáneo y alrededor puede obviarse en preoperatorios de
de órganos. pacientes sanos menores de 35 años.
Agua: músculos, vasos sanguí-neos,
corazón, vísceras sólidas abdo-minales, Otras proyecciones son:
asas intestinales rellenas de líquido,
lesiones sólidas y quísticas del Anteroposterior supino: Se usa en niños
parénquima pulmonar. y pacientes que por su gravedad no
Calcio: esqueleto, calcificaciones pueden mantener la bipedestación. En
normales y patológicas. ella la silueta cardíaca y el mediastino
Metal: cuerpos extraños, grapas superior se magnifican hasta un 20 %, por
quirúrgicas, bario y contrastes yodados. lo que hay que valorar su tamaño con
precaución; además en decúbito, el flujo
La técnica adecuada de una vascular se realiza preferentemente hacia
radiografía de tórax es aquella que los vasos pulmonares superiores, por lo
permite visualizar simultáneamente los que están ingurgitados.
campos pulmonares, mediastino y
columna dorsal con la menor dosis de Oblicua: Útil para confirmar la presencia
exposición. de nódulos, anomalías mediastínicas o
costales. No está indicado su uso
Las proyecciones empleadas rutinario.
habitualmente son la PA y la lateral.
Ambas se obtienen en bipedestación y en Lordótica: identifica mejor patología del
inspiración máxima suspendida. La PA se vértice y del lóbulo medio.
denomina así porque el paciente se sitúa
con el pecho en contacto con el aparato, Decúbito lateral derecho o izquierdo:
por lo que el haz de rayos penetra por la Permite detectar pequeños derrames
parte posterior. La lateral se obtiene, por pleurales y valorar su movilidad, así como
convenio, con el lado izquierdo en la movilidad de formaciones nodulares
contacto con el aparato (lateral izquierda). dentro de cavidades.
Dado que las estructuras que
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Espiración: Se usa en la detección de costillas (músculo, fascia, grasa).


pequeños neumotórax y en la valoración Los cartílagos costales se calcifican
del atrapamiento aéreo y de los con mucha frecuencia, y ello no tiene
movimientos diafragmáticos. significación patológica. En los varones es
más habitual la calcificación de las
porciones laterales de los mismos,
ANATOMÍA RADIOLÓGICA mientras que en las mujeres lo hacen con
mayor frecuencia en la región central. La
calcificación suele ser simétrica y a veces,
CAJA TORÁCICA en la primera costilla, es muy llamativa y
exuberante, simulando incluso un nódulo
Partes blandas
pulmonar.
La piel, tejido subcutáneo, músculos Existen anomalías congénitas
y mamas componen los tejidos blandos de afectando a las costillas (fusiones, bifidez,
la caja torácica y se van a demostrar en la hipoplasia, costilla cervical...).
radiografía como estructuras de densidad Las clavículas se identifican en
agua y grasa. toda su longitud, demostrándose a veces
Los pliegues axilares están una zona irregular, en su borde inferior a
formados por el borde inferior de los 2-3 cm de las articulaciones esterno-
músculos pectorales mayores. claviculares, que corresponde a la fosita
Los músculos ECM se identifican romboidea, donde se insertan los
como una sombra de densidad agua que ligamentos costoclaviculares o romboideos.
desciende desde el cuello con un borde La escápula se proyecta sobre los
externo paralelo a la columna cervical campos pulmonares superior y medio, no
hasta la altura de las clavículas, donde se debiendo confundir su borde medial con
funde con los tejidos de la fosa una lesión pleural o de partes blandas.
supraclavicular (sombra acompañante de La columna dorsal es recta en la
las clavículas de 2-3 mm de grosor). proyección PA y ligeramente cóncava
Las mamas se demuestran como hacia delante (cifosis fisiológica) en la
unas sombras sobre las bases proyección lateral. La densidad de los
pulmonares. A veces se visualizan cuerpos vertebrales disminuye en esta
también los pezones, uno o ambos, como última proyección de forma uniforme de
imágenes redondeadas de borde arriba a abajo.
incompleto, visibles solo en la PA. En En las proyecciones frontales (PA o
caso de duda, y para diferenciarlos de un AP) sólo se identifica del esternón el
nódulo pulmonar, puede ser útil la borde superior y lateral del manubrio, así
repetición de la radiografía con los como las articulaciones esternoclavicu-
pezones marcados con algún material lares. En la lateral es visible en toda su
radiopaco (clip). extensión con sus tres porciones:
manubrio, cuerpo con sus cuatro
Esqueleto segmentos que se fusionan en uno a
Las costillas se deben identificar en partir de los 12-25 años y apéndice
toda su extensión de forma simétrica. Los xifoides.
bordes se delimitan bien excepto el borde EL pectus excavatum es una
inferior de las costillas medias e inferiores, deformidad con hundimiento del esternón,
que puede estar peor definido. Existe una visible en la lateral y que en la PA
línea fina (1-2mm) de densidad agua que produce un desplazamiento de corazón
se denomina sombra acompañante de las hacia la izquierda. Otra deformidad
costillas, que se identifica adyacente al torácica identificable en la lateral es el
borde inferior y lateral de las primeras pectus carinatum o tórax en quilla.
costillas y que corresponde a la pleura
parietal y a los tejidos normales entre
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PLEURA Y CISURAS La cisura menor

La pleura es una capa de mesotelio Se ve en ambas proyecciones en la


formada por dos hojas: la parietal, que mitad de los sujetos, en un plano
recubre por dentro la cavidad torácica, el horizontal a nivel del arco anterior de la
mediastino y el diafragma, y la visceral cuarta costilla, sin embargo su tamaño y
que recubre los pulmones, existiendo posición son muy variables.
entre ambas un espacio virtual. Estas Existe un cierto número de cisuras
hojas no son visibles en la radiografía de accesorias, siendo las más frecuentes:
tórax ya que su sombra de densidad agua • Cisura de la ácigos: no es una
se funde con la misma densidad de la verdadera cisura, ya que está
pared torácica, mediastino y diafragma. formada por 4 hojas de pleura (2 de
Sin embargo, la pleura visceral la parietal y 2 de la visceral), que se
forma las cisuras que separan los distintos reflejan a nivel de la vena ácigos, la
lóbulos pulmonares y, al estar rodeada cual se encuentra en un lugar
por ambos lados de densidad aire, es anómalo. Ocupa una porción
visible si el haz de rayos x es tangencial a variable de LSD, formando el lóbulo
la misma. De esta manera, es pulmón de la ácigos.
derecho queda dividido en tres lóbulos: el • Cisura accesoria superior: separa el
superior y medio, separados entre sí por segmento superior del lóbulo
la cisura menor u horizontal, y ambos inferior, el 6, del resto de los
separados del inferior por la cisura mayor segmentos del lóbulo inferior.
u oblicua. En el lado izquierdo existen • Cisura accesoria inferior: separa el
únicamente dos lóbulos, superior e segmento basal medial, el 7, del
inferior, separados por la cisura mayor u resto de los segmentos del lóbulo
oblicua. inferior.
• Cisura menor anómala: en el lado
La cisura mayor izquierdo, separa la língula del resto
de los segmentos del lóbulo
No es visible en la proyección PA, superior.
pero en la lateral queda tangencial al haz
de rayos y por tanto puede identificarse Es importante conocer la marcada
como una línea oblicua que se extiende profundidad de la reflexión posterior de la
desde la quinta vértebra dorsal hacia pleura sobre el diafragma, de tal manera
delante y abajo para acabar en el que cantidades relativamente grandes de
diafragma unos centímetros por detrás de líquido pleural pueden acumularse sin que
la pared torácica anterior. La manera de se demuestre en la radiografía PA.
diferenciar la izquierda de la derecha en la
radiografía lateral es demostrando la
unión de la cisura mayor derecha con la DIAFRAGMA
menor, o la unión de alguna de ellas con
el diafragma homolateral. Hay que tener Es una estructura músculo-tendinosa
en cuenta que las cisuras tienen una que separa la cavidad torácica de la
morfología ondulada, helicoidal, y no abdominal. La porción periférica se
plana, por lo que en determinadas compone de tres grupos de fibras
situaciones puede visualizarse la porción musculares: esternales, costales y
superomedial de la cisura mayor en la lumbares. La porción central es un tendón
proyección PA al orientarse paralela al en el cual convergen las fibras
haz de rayos. musculares. Presenta tres orificios:
aórtico, esofágico y de la vena cava
inferior.
En la radiografía PA se identifica el
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diafragma en toda su extensión, excepto se extiende hasta la bifurcación de la


en el tercio medio del hemidiafragma carina (altura de D5). Se sitúa en línea
izquierdo, donde contacta con el corazón, media, delante del esófago y, al entrar en
borrándose la sombra del diafragma al ser el tórax, se desplaza ligeramente a la
ambos de densidad agua. derecha. En la carina se divide en los dos
Habitualmente el nivel de la cúpula bronquios principales, derecho e
diafragmática es el arco anterior de la 5ª - izquierdo, con un ángulo medio de 70º. La
6ª costilla, siendo el izquierdo 1-3 cm más pared traqueal es fina y presenta leves
inferior que el derecho en el 90%. Su indentaciones producidas por los anillos
posición es más alta en pacientes obesos, cartilaginosos, que pueden calcificar en
niños y en supino, y más baja en personas mayores. El diámetro traqueal
asténicos y enfisematosos. En el lado normal oscila entre 25-27 mm en los
izquierdo, con frecuencia el fundus varones y entre 21-23 mm en las mujeres.
gástrico relleno de aire delimita el grosor El bronquio principal derecho
del hemidiafragma, que debe ser (BPD) presenta un trayecto más vertical
aproximadamente 4-5 mm. El aumento de que el principal izquierdo (BPI); además el
esta distancia puede indicar la presencia BPD es más corto y ancho.
de derrame pleural subpulmonar.
En proyección lateral se pueden Bronquios Lobares y Segmentos Bron-
identificar ambos hemidiafragmas: el copulmonares
derecho es visible en toda su longitud,
mientras que el izquierdo está borrado en Los bronquios principales se dividen
su tercio anterior por el contacto con el en bronquios lobulares o lobares, dos en
corazón; además éste puede reconocerse el lado izquierdo, lóbulo superior izquierdo
por su relación con la burbuja aérea (LSI) y lóbulo inferior izquierdo (LII), y tres
gástrica. en el derecho, (lóbulo superior derecho
(LSD), lóbulo medio (LM) y lóbulo inferior
derecho (LID). Éstos a su vez se dividen
ESPACIOS AÉREOS en bronquios segmentarios, a cada uno
de los cuales corresponde un segmento
La vía aérea comprende tres zonas: pulmonar.
En el lado derecho, el bronquio del
• Conductora: tráquea, bronquios LSD sale del principal a unos 2,5 cm de la
principales, lobares, segmentarios, carina y se ramifica en tres bronquios
subsegmentarios y bronquíolos termi- segmentarios: apical (o segmento 1),
nales. anterior (2), y posterior (3). En algunas
• Tránsito:(con funciones tanto conduc- escuelas el anterior se denomina 3 y el
tora como respiratoria) bronquíolos posterior 2. El árbol bronquial derecho se
respiratorios, conductos alveolares y continúa en el bronquio intermediario (BI)
sacos alveolares. que se dirige caudalmente; a los 3-4 cm,
• Respiratoria: alvéolos. el BI se bifurca en el bronquio del LM y el
bronquio del LID. El primero se divide en
Desde el punto de vista radiológico dos bronquios segmentarios (lateral ó 4 y
es más útil la división en tráquea y medial ó 5). Del bronquio del LID se
bronquios principales, bronquios lobares y origina inicialmente el bronquio
segmentarios y anatomía subsegmentaria. segmentario superior (6), que nace de la
cara posterior, más inferiormente se divide
Tráquea y Bronquios Principales en los bronquios de la pirámide basal:
medial (7), anterior (8), lateral (9) y
La tráquea es una estructura posterior (10).
cartilagomembranosa tubular que desde En el lado izquierdo, el BPI es más
la laringe (altura del cuerpo vertebral C6) largo que el contralateral. El bronquio del
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LSI se subdivide en dos: la subdivisión bronquiolo, mientras que los linfáticos y


superior origina dos bronquios seg- las venas se localizan en la periferia (en el
mentarios (ápico-posterior ó 1+3 y anterior septo conjuntivo que delimita cada
ó 2). En otras escuelas, el ápico-posterior lobulillo). El resto del LPS está constituido
corresponde al 1+2 y el anterior al 3. La por ramas de estas estructuras, alvéolos,
subdivisión inferior, llamada bronquio de la red capilar y el tejido conectivo. En
la língula (equivalente al LM del lado radiología convencional, de todos los
derecho), tiene dos segmentos: superior componentes del LPS sólo son visibles los
(4) e inferior (5). Las divisiones del septos conjuntivos que los separan
bronquio del LII son superponibles a las cuando están engrosados.
del lado derecho, excepto por el hecho de
que el bronquio segmentario anterior se Debemos también conocer el
origina conjuntamente con el medial. Por esquema clásico de Weibel, según el cual
tanto en el LII los segmentos son: superior el intersticio pulmonar está constituido por
(6), antero-medial basal (7+8), lateral tres compartimentos de tejido conjuntivo
basal (9) y posterior basal (10). que se encuentran interconexionados:
En la radiografía PA podemos
identificar la salida de ambos bronquios • Intersticio axial:
lobares superiores, el bronquio Corresponde al tejido conjuntivo que
intermediario, el lobar inferior izquierdo y rodea bronquios y arterias
eventualmente algún segmentario. pulmonares. Desde los hilios se
Los lóbulos pulmonares están extiende hasta el centro del LPS.
separados por las cisuras tal y como se
describe en el apartado “pleura y cisuras”. • Intersticio periférico:
Tejido conjuntivo que separa los LPS.

ANATOMÍA SUBSEGMENTARIA • Intersticio parenquimatoso:


Fina red conjuntiva en las paredes
Los bronquios segmentarios se alveolares que sirve de armazón al
dividen sucesivamente en subseg- parénquima pulmonar. En la
mentarios, bronquíolos terminales, respi- radiografía es difícil de identificar,
ratorios, conductos y sacos alveolares. muchas veces aparece como una
Existen unos canales de comunicación opacidad en “vidrio deslustrado”.
que son discontinuidades en los septos Estas fibras tienen continuidad
alveolares (poros de Khon) y comuni- anatómica con las periféricas y con
caciones directas entre alvéolos y las axiales, constituyendo todo ello un
bronquíolos respiratorios y terminales armazón continuo que sirve de
(canales de Lambert). soporte al pulmón.
La porción de pulmón aireada por
un bronquiolo terminal se denomina acino
(6-10 mm de diámetro aproximadamente), HILIOS
y el pulmón distal al bronquiolo respi-
ratorio corresponda al lobulillo pulmonar Anatómicamente corresponde al
primario, por tanto un acino contiene área deprimida de la superficie pulmonar
varios lobulillos primarios. Sin embargo, la por donde las arterias, venas, bronquios
unidad estructural es el lobulillo pulmonar principales, vasos bronquiales, vasos
secundario (LPS), que se define como la linfáticos y nervios entran y salen del
parte más pequeña de pulmón rodeada pulmón.
de tejido conjuntivo. Mide aproxima- De todas las estructuras mencio-
damente 1-2’5 cm de lado, tiene una nadas, únicamente las arterias pulmo-
forma poliédrica. Por el centro del LPS nares, venas de los lóbulos superiores y
discurre la arteria pulmonar y el ganglios, si están agrandados, son los
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que van a formar parte de la sombra por detrás de la tráquea, habitualmente


radiológica del hilio: las venas de los paralela y por debajo del cayado aórtico.
lóbulos inferiores no cruzan el hilio El bronquio del LSD se identifica como
cuando se dirigen con un trayecto una radiotransparencia redondeada en el
horizontal hacia la aurícula izquierda; los 50 % de los sujetos, por encima de la
bronquios, por contener aire, aportan salida del bronquio del LSI (por la menor
poca densidad al mismo y los ganglios longitud del BPD). Craneal a la salida del
linfáticos de tamaño normal son bronquio del LSD puede identificarse la
demasiado pequeños para ser visibles. vena ácigos formando un arco o cayado
En proyección PA los hilios antes de desembocar en la vena cava
aparecen como estructuras de densidad superior. En el 97 % de los casos se
agua a ambos lados del corazón. En el identifica la pared posterior del bronquio
97% de los casos, el hilio derecho es más intermediario como una continuación
bajo que el izquierdo, y en un 3 % están al caudal de la pared posterior traqueal, por
mismo nivel. Ello se debe a que la arteria debajo de la salida del bronquio del LID.
pulmonar izquierda discurre por encima Por delante de éste se demuestra una
del bronquio del LSI, mientras que la opacidad oval que corresponde a la
derecha se coloca por debajo de la salida arteria interlobar derecha.
del bronquio del LSD. Las venas de los lóbulos inferiores
En el lado derecho la arteria pueden identificarse en la lateral como
pulmonar se bifurca en dos dentro del densidades nodales por detrás de las
saco pericárdico, una superior para el sombras bronquiales, que no deben
LSD y otra descendente o interlobar para confundirse con adenopatías.
el resto del pulmón, que discurre paralela
al bronquio intermediario, y es el que
realmente identificamos como formando ESTRUCTURAS VASCULARES
parte de la sombra hiliar derecha.
Las venas del LSD presentan una Silueta Cardiovascular
orientación algo más oblicua que la arteria
del LSD, y lateral a ésta. Entre la vena del En la radiografía PA la silueta
LID y la arteria interlobar derecha se cardiovascular está formada por las
forma el “ángulo venoarterial”, de gran siguientes estructuras:
valor semiológico. - Lado derecho: de arriba abajo se
En el lado izquierdo la arteria identifica la sombra de la vena cava
pulmonar cruza por encima del bronquio superior (1), a la que se superpone a
en el ángulo que se forma entre la salida veces la sombra de la aorta ascendente, y
del LSI y el BPI, donde puede originar una la aurícula derecha (2) que forma el borde
o varias ramas para el LSI. A continuación cardíaco derecho. A veces es posible ver
se dirige caudalmente, por detrás y por la sombra de la vena cava inferior (3) en
fuera del bronquio del LII como arteria el ángulo cardiofrénico.
lobar inferior izquierda. Las venas del LSI, - Lado izquierdo: en la parte superior
al igual que en el lado derecho, siguen se aprecia el cayado aórtico (4), por
una disposición más oblicua y lateral que debajo el espacio correspondiente a la
las arterias correspondientes. ventana aorto-pulmonar (5), el tracto de
En lateral, el estudio del hilio debe salida de la arteria pulmonar (6) y el borde
comenzar por reconocer la columna aérea cardíaco izquierdo (7).
traqueal, así como la salida del bronquio
del LSI, que se identifica en casi todas las En la proyección lateral se identifica:
radiografías como una radiolucencia - El borde anterior corresponde de
redondeada. La arteria pulmonar izquier- abajo a arriba: ventrículo derecho (1),
da se visualiza como una opacidad “en salida de la arteria pulmonar (2) y raíz
arco” por encima del bronquio del LSI y aórtica (3).
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- El borde posterior está formado por Arterias y Venas Pulmonares


la aurícula izquierda (4) en la parte Las arterias acompañan al árbol
superior y por el ventrículo izquierdo (5) bronquial, siguiendo sus mismas
inferiormente. Por debajo de éste puede divisiones. Las venas tienen una
identificarse la vena cava inferior (6) en el distribución más variable, generalmente
80 % de los sujetos. hay dos grandes venas a cada lado.
Tanto venas como arterias se identifican
La valoración del tamaño cardíaco como densidades tubulares de densidad
puede realizarse mediante la medición del agua y grosor variable, que se ramifican y
índice cardio-torácico (relación entre se afilan gradualmente 1-2 cm por dentro
diámetro tranverso máximo del corazón y de la pleura ya no es posible demostrar
diámetro transverso torácico interno ramificaciones vasculares.
máximo, que no debe exceder el 50 %). En la cercanía del hilio se puede
Sin embargo, esta medida no es muy demostrar una arteria segmentaria con su
exacta y hay que tener en cuenta que por bronquio acompañante (signo del
ejemplo en supino se produce una gemelo). Las venas son más anchas y
considerable magnificación de la silueta peor definidas que las arterias
cardíaca. En la lateral podemos valorar el correspondientes. Además su orientación
crecimiento de las cavidades también es útil para diferenciarlas entre sí:
izquierdas, ya que el límite posterior del en los lóbulos superiores las venas se
corazón no debe superar en más de 3 cm colocan más lateral e inferiormente que
la sombra de la vena cava inferior. En las arterias; en los inferiores las venas
esta proyección se demuestra bien el siguen un trayecto horizontal, mientras
crecimiento ventricular derecho: el que las arterias siguen una dirección
espacio retroesternal no debe estar vertical.
ocupado en más de su tercio inferior. Debido al efecto gravitacional, en
bipedestación la circulación pulmonar es
Linfáticos mayor en las bases pulmonares, donde
Los vasos linfáticos son abundantes los vasos son más prominentes. Este
en el tórax pero en condiciones normales hecho desaparece en radiografías
no son visibles. Existe una red superficial obtenidas en decúbito supino.
en la pleura y otra profunda que sigue los
bronquios, venas y arterias. Ambas se Sistema Ácigos-Hemiácigos
comunican a nivel del hilio y de la pleura. La vena ácigos es la continuación en
Los vasos linfáticos drenan en ganglios el tórax de la vena lumbar ascendente
que se clasifican en: derecha. Se introduce en la cavidad
• Supraclaviculares derechos e izquier- torácica por el hiato aórtico y discurre por
dos. la cara anterior de la columna, recibiendo
• Cadenas paratraqueales: superiores e sangre de la columna, recibiendo sangre
inferiores tanto derechas como iz- de las venas intercostales derechas
quierdas, así como traqueobron- inferiores. A la altura de la vértebra D4 se
quiales derechas y peribronquiales curva anteriormente formando un cayado,
izquierdas. pasa sobre el bronquio lobar superior
• Ventana aortopulmonar. derecho para desembocar en la cara
• Mediastínicos anteriores. posterior de la vena cava superior.
• Diafragmáticos. Además, a la altura de D8 recibe a la vena
• Subcarinales. hemiácigos. En la radiografía PA la
• Paraesofágicos. podemos identificar como una sombra en
• Del ligamento pulmonar. el ángulo traqueobronquial derecho, en la
• Intrapulmonares. lateral detrás de la tráquea y debajo de la
aorta.
La vena hemiácigos es la
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continuación de la vena lumbar ascen- Área paraespinal: limitada por las


dente izquierda y recibe la sangre de las líneas paraespinales.
venas intercostales inferiores izquierdas. Área retrocrural: por donde se
A la altura de D8 se curva hacia la establece una comunicación con el
derecha, cruza por detrás de la aorta y abdomen.
drena con la hemiácigos accesoria que a
su vez recibe la sangre de las venas Líneas Mediastínicas
intercostales posteriores izquierdas 5ª a
8ª. En la radiografía de tórax se
identifica además una serie de líneas
mediastínicas o de reflexión pleural que
MEDIASTINO es necesario conocer:

Podría definirse como el espacio En la radiografía posteroanterior:


extrapleural que queda entre los dos
pulmones. - Línea de unión pleural anterior:
corresponde a la interfase que se produce
por el contacto anteromedial de ambos
Compartimentos Mediastínicos pulmones, por detrás del esternón. Desde
el manubrio esternal se dirige hacia abajo
Para una correcta sistematización y y discretamente a la izquierda para
comprensión de la anatomía mediastínica desaparecer donde los pulmones ya no
es necesario dividir este espacio pueden contactar entre sí, a nivel del saco
anatómico en compartimentos. pericárdico.
- Línea de unión pleural posterior:
• Mediastino superior: situado por posterior a la tráquea y anterior a la
encima del arco aórtico. columna, ocasionada por el contacto
• Mediastino anterior: el límite posterior posterior de los dos pulmones, por encima
lo formaría una línea imaginaria, que del cayado aórtico.
pasaría por la pared anterior de la - Línea paratraqueal derecha: es la
tráquea, y por el borde cardíaco interfase que se produce por el contacto
posterior. del pulmón derecho con la pared lateral
• Mediastino posterior: de la tráquea. En su porción más inferior
se localiza el cayado de la ácigos. (Grosor
Área prevertebral: entre la línea normal de esta línea: 4 mm).
anterior y otra que pase 1 cm por - Línea paravenosa: formada por la
detrás del margen anterior de los interfase entre el pulmón derecho y la
cuerpos vertebrales dorsales. En él vena cava superior.
se localiza un espacio de especial - Línea paraarterial: por la interfase
importancia: la ventana aorta- entre el pulmón izquierdo y la aorta
pulmonar cuyo límite superior es la descendente.
cara inferior del cayado aórtico, el - Líneas paraespinales: producidas
inferior corresponde a la arteria por la reflexión de ambas pleuras sobre
pulmonar izquierda, el anterior a la los bordes laterales de los cuerpos
aorta ascendente, el medial al vetebrales. Es más frecuente la
esófago y el lateral al pulmón visualización de la izquierda.
izquierdo. En este espacio se - Receso pleuro-ácigos-esofágico (RAE):
localizan el conducto arterioso, el corresponde a un receso en el cual se
nervio recurrente laríngeo introduce el pulmón derecho, ocasionado
izquierdo, el nervio vago izquierdo por: el cuerpo vertebral por detrás, el
y los ganglios linfáticos. esófago por delante y la vena ácigos por
detrás y la derecha. Desde la altura de la
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carina se dirige hacia abajo y ligeramente


a la izquierda hasta el diafragma.

En la radiografía lateral:

- Línea paratraqueal posterior: oca-


sionada por la interfase entre el aire
traqueal y el aire del pulmón con la red
traqueal posterior interpuesta. (Grosor
normal < 4 mm).
- Línea retroesternal: producida por
la interfase entre le aire pulmonar y la
grasa retroesternal. Es una línea
importante debido a su alteración en
patología mamaria (ganglios de la cadena
mamaria interna) y en la patología del
esternón.
- Línea pericárdica anterior: formada
por la interfase entre grasa epicardio-
pericardio (de densidad agua) y grasa de
mediastino anterior. (Normal < 5 mm).
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ATELECTASIAS
J. Aldea Martínez

Se define atelectasia o colapso • Inflamaciones:


pulmonar como la pérdida de volumen Tuberculosis, sarcoidosis, bronco -
de un lóbulo o segmento, independien- neumonías, bronquitis, bronquiec -
temente de la causa que la produzca. tasias.
• Tapones de moco.
TIPOS • Otros:
Amiloidosis, cuerpo extraño, rotura
Atelectasia obstructiva bronquial,...
Causa más frecuente de atelectasia.
Se debe a una obstrucción endoluminal Atelectasia pasiva
de las vías aéreas. • Neumotórax
• Hidrotórax,
Atelectasia cicatricial o fibrótica • Hemotórax
Secundaria a la formación de tejido • Hernia diafragmática
cicatricial en el espacio interalveolar o • Masa pleural
intersticial. Frecuentemente acompaña a
bronquiectasias. Atelectasia compresiva
• Tumor periférico
Atelectasia pasiva • Enfermedad intersticial grave
También llamada atelectasia por (sarcoidosis, linfoma)
relajación. Suele acompañar a procesos • Atrapamiento aéreo pulmonar
que ocupan el espacio pleural (derrame,
neumotórax) Atelectasia adhesiva
• SDRRN
Atelectasia compresiva • Embolia pulmonar
Pérdida de volumen que acompaña • Inyección intravenosa de hidrocar -
a procesos intrapulmonares ocupantes de buros
espacio (masas, bullas,...
Atelectasia cicatricial
Atelectasia adhesiva • Tuberculosis
Atelectasia con vías aéreas per- • Histoplasmosis
meables. Se debe a una alteración del • Silicosis
agente tensoactivo pulmonar. • Esclerodermia
• Fibrosis pulmonar idiopática
• Fase final de neumonitis postirra-
diación

ETIOLOGÍA
SEMIOLOGÍA
Atelectasia obstructiva
• Tumores: Signos Directos de Colapso
Carcinoma broncogénico, carcinoi-
de bronquial, metástasis, linfoma. • Desplazamiento cisural
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Signo mas seguro de atelectasia. menor, resultando una opacidad de


Puede ser el único signo existente. aspecto triangular.

• Pérdida de la aireación o conso-


lidación.

• Signos broncovasculares.
Acercamiento de las estructuras
vasculares y bronquiales de la zona
afecta y separación de las
cercanas por hiperinsuflación
compensadora.

Si el colapso es muy marcado hace


Signos Indirectos de Colapso el signo de la silueta con el mediastino
superior.
• Elevación unilateral del hemidia- Se suele elevar el hilio derecho,
fragma. atrae a la traquea, se hiperinsufla el lóbulo
medio e inferior y se eleva el
• Desviación traqueal. hemidiafragma.
Se ve sobretodo en las que afectan En RX Lat., además de los signos
a los lóbulos superiores y las que anteriormente descritos, se ve un
afectan al pulmón completo. desplazamiento anterior de la porción
superior de la cisura mayor.
• Desplazamiento cardiaco
Hacia el lado de la atelectasia.
Lóbulo superior izquierdo
• Estrechamiento del espacio intercostal.
Las costillas se aproximan en el
lado de la atelectasia.

• Desplazamiento hiliar.
Signo indirecto más importante.
Debemos recordar que en el 97%
de los sujetos el hilio derecho es
mas bajo que el izquierdo.

• Enfisema compensador.
El tejido pulmonar cercano a la
atelectasia se hiperextiende y se Debido a la hiperinsuflación del
hace hipertransparente. lóbulo inferior, se colapsa hacia adelante
y arriba.
En la RX postero-anterior, existe un
aumento de densidad que borra el cayado
ATELECTASIAS LOBARES aórtico, el borde cardiaco superior
izquierdo y el resto del borde cardiaco
izquierdo. En ésta situación, el vértice
Lóbulo superior derecho pulmonar puede seguir viéndose ventilado
por hiperextensión del segmento superior
Dada la hiperinsuflación del lóbulo
del lóbulo inferior.
inferior, se colapsa hacia arriba y adentro,
El hilio izquierdo se eleva, la traquea
produciéndose una elevación de la cisura
se desplaza hacia la izquierda, si es
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importante la atelectasia, puede verse la


herniación del lóbulo superior derecho
hacia el lado de la atelectasia y puede
existir elevación diafragmática.
En RX Lat., toda la cisura mayor
aparece desplazada hacia adelante,
observándose como una línea bien
definida que limita posteriormente a la
atelectasia.

Lóbulo medio

El borde cardiaco se ve en el
colapso de los lóbulos inferiores, sin
embargo el borde izquierdo de la aorta
ascendente, el diafragma, y la parte
posterior del corazón estarán borrados.
El hilio ipsilateral está descendido, y,
el hemidiafragma homolateral elevado.
En RX Lat., la cisura mayor está
En la RX PA, puede verse desplazada posteriormente y hacia abajo.
únicamente como un aumento de A veces se ve solo un aumento de
densidad, que borra el borde cardíaco densidad sobre la columna vertebral o un
derecho, mejor visualizado en proyección borramiento del área posterior del
lordótica. diafragma.
A veces, se asocia a un
desplazamiento inferior de la cisura
menor. El desplazamiento hiliar, suele ser ATELECTASIAS COMBINADAS
escaso.
La RX Lat., evidencia una Atelectasia de lóbulo medio + lóbulo
aproximación de la cisura menor y de la inferior derecho
porción inferior de la cisura mayor, dando
una densidad triangular de vértice dirigido
al hilio localizado en la silueta cardiaca.

Lóbulos inferiores

Se colapsan hacia abajo, atrás, y


medialmente hacia la columna,
manteniendo su conexión con el hilio
originando una cuña mediastínica de
aspecto triangular.

Se ve por ejemplo en una


obstrucción del bronquio intermediario. La
cisura mayor y menor están desplazadas
CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL

ínfero-posteriormente, existiendo un ATELECTASIAS "ESPECIALES"


aumento de densidad que ocupa la
porción posteroinferior del hemitórax. Atelectasias subsegmentarias
En la RX postero-anterior se ve una
obliteración de la cúpula diafragmática Son bandas opacas de número,
derecha, pudiéndose confundir con un anchura y longitud variables habi-
derrame pleural subpulmonar. tualmente localizadas en lóbulos inferiores
lóbulo medio o língula .Suelen ser
horizontales, no adoptan configuración de
segmentos y pueden ser uni o bilaterales.
Atelectasia de lóbulo medio + lóbulo Se han descrito en casos de hiper-
superior derecho ventilación por insuficiencia cardiaca
congestiva, embolismo pulmonar, tras
cirugía abdominal, obesidad y elevación
diafragmática. Deben diferenciarse de las
sombras lineales pulmonares secundarias
a cicatrices postinfarto o postinfecciones.

Atelectasias redondas

Se asocian a exposición al asbesto,


neumotórax terapéutico postuberculosis y,
con menor frecuencia al tabaquismo.
Se da con mayor frecuencia en
Suele ser debida a tapones de regiones posteriores del pulmón y puede
moco. Su imagen es similar al colapso del ser unilateral.
lóbulo superior izquierdo. Es característico de éste tipo de
atelectasia que las arterias y los bronquios
Atelectasia pulmonar total se dirijan hacia el área redonda de
atelectasia debido a la pérdida de
Se debe a una obstrucción del volumen y al plegamiento del pulmón. A
bronquio principal. Es más frecuente en el ésta imagen se ha llamado cola de
lado izquierdo. Imagen similar da la RX de cometa. A veces tienen broncograma
un paciente neumectomizado. aéreo en el interior de la lesión.
Se hiperinsufla el pulmón contra- Se localiza generalmente en la
lateral, se desplaza todo el mediastino periferia con signos de lesión intra-
hacia el lado afecto, se hernia el pulmón pulmonar y tiene mayor densidad de la
contralateral a través del mediastino masa en la periferia. Suele tener una
anterior, produciendo en la RX Lat. una lesión cicatricial pleural adyacente a la
hipertransparencia retroesternal. lesión. Sus márgenes están bien
La hipertransparerencia es impor- definidos.
tante identificarla para diferenciar una Puede tener larga duración de la
atelectasia pulmonar de un derrame lesión en el tiempo, pudiendo permanecer
masivo. sin cambios al cabo de un año. Este dato,
En la RX PA, producirá una imagen junto con los antecedentes de exposición
de hemitórax denso, debido al mediastino a sustancias potencialmente malignas,
retraído o traccionado y al pulmón induce a realización de biopsia de la
colapsado. lesión.
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LESIONES ALVEOLARES

Jesús Aldea Martínez

Las lesiones alveolares consisten en "alas de mariposa" cuando la causa sea


un reemplazamiento del aire de los generalizada.
alvéolos por exudados o trasudados. Sea La presencia de líquido en los
cual sea la causa, la enfermedad alvéolos, va a permitir visualizar las
progresa rápidamente a los alvéolos ramificaciones bronquiales proximales
cercanos a la lesión primaria debido a la llenas de aire produciendo el signo
existencia de los poros de Kohn y canales radiológico del broncograma aéreo.
de Lambert. Además, no se afectan a la vez todos los
alvéolos adyacentes, sino que habrá
algunos libres de exudados, produ- ciendo
el alveolograma aéreo. El relleno de
alvéolos adyacentes a través de los poros
de Kohn y canales de Lambert, producirán
la ocupación de acinos que traducen en la
radiografía de tórax la presencia de
nódulos de 0,5 a 1 cm. de diámetro
Fig.1 – Lesión alveolar localizada
localizados fundamentalmente en la
periferia de las lesiones.
Dependiendo de la etiología que
Signos radiológicos: produzca la lesión alveolar, se visualiza rá
• Aspecto algodonoso de los bordes a los pocos minutos (por Ej. Hemorragia
• Tendencia a la coalescencia intraalveolar postraumática) o a los pocos
• Distribución lobar o segmentaria días (por Ej. Carcinoma broncoalveolar).
• Distribución en alas de mariposa
• Broncograma y alveolograma aéreo
• Nódulos peribronquiales CLASIFICACIÓN :
• Aparición y desaparición rápida
Lesiones localizadas:
Las lesiones alveolares tienen los
márgenes mal definidos y borrosos Frecuentes:
respecto al tejido sano que las rodea,
excepto cuando llegan a una cisura, la • neumonías lobar o lobulillar
cual, produce un borde nítido a la lesión. • embolia pulmonar
La afectación alveolar práctica- • tuberculosis
mente nunca se produce de forma • atelectasia
puntual, sino que suelen afectarse • contusión pulmonar
múltiples acinos cercanos entre sí • impacto mucoso
progresando hacia la coalescencia debido
a la existencia de los poros de Kohn y Infrecuentes:
canales de Lambert que conectan alveolo • sarcoidosis
a alveolo y acino a acino, adquiriendo una • carcinoma de células alveolares
distribución lobar o segmentaria cuando la • linfoma
causa sea localizada, o distribución en • micosis
• CURSO DE RADIOLOGÍA
neumonitis por irradiación GENERAL aéreo. El broncograma
broncograma
• edema pulmonar localizado traduce edema periférico al infarto.
• síndrome de Loeffler
• aspiración

Lesiones alveolares difusas:

Fig. 3 - Neumonía de LSD

Fig. 2 – Lesión alveolar difusa Cuando se afecta la zona lateral inferior de


los lóbulos inferiores a la altura del seno
• Neumonías costo-diafragmático pueden tener un
• Edema (insuficiencia cardiaca y edema aspecto convexo hacia el pulmón, lo que se
no cardiogénico) denomina joroba de Hampton. La presencia
• Hemorragia pulmonar de una arteria pulmonar agrandada que
• Good-Pasture, LES, Wegener, hemoside - termina en forma abrupta se denomina
rosis pulmonar, reacción a fármacos, signo de Fleischner y, traduce la obstrucción
tumores, terapia anticoagulante...) de la arteria por un émbolo o trombo.
• Tumores (carcinoma broncoalveolar, La resolución de un infarto pulmonar es de
linfoma, neumonitis intersticial linfocítica, afuera adentro, concéntricamente como
linfadenopatía angioinmunoblástica, mico- un trozo de hielo que se derrite poco a
sis fungoide, M. de Waldenstrom ) poco (Melting sing.).
• Otras: proteinosis alveolar, distress
respiratorio del adulto, sarcoidosis, Impacto mucoso
neumonitis intersticial descamativa,
Enfermos con asma, bronquitis o
aspiración de contenido gástrico o
mucoviscidosis. Se da sobretodo en
aceite mineral, enfermedad pulmonar
lóbulos superiores. El aspecto radiológico
eosinófila, SDRRN, neumonitis química
es de una opacidad alargada, con bordes
por hidrocarburos IV.
ondulantes que puede adquirir forma de V
con el vértice dirigido hacia el hilio.
Neumonías
Dan frecuentemente un patrón alveolar o
Contusión pulmonar
segmentario, llegando hasta la cisura que
Consiste en un desgarro pulmonar con
limita el lóbulo. La gangrena pulmonar es
hemorragia subsiguiente. Da un infiltrado
una complicación de la neumonía lobular.
pulmonar alveolar irregular, no
Produce una consolidación alveolar que
segmentario, presente a las pocas horas
posterior- mente se cavita.
del traumatismo, en el lado afecto, aunque
Puede existir también un patrón alveolar
a veces contralate- ralmente por
parcheado múltiple.
contragolpe.
Aumenta las primeras 12-24 horas tras el
Enfermedad Pulmonar tromboembólica
traumatismo, se aclara en 2-3 días con
El edema hemorrágico produce den-
resolución completa de fuera adentro en
sidades confluentes con bordes mal
1-2 semanas.
definidos, sombras acinares periféricas y/o
Tuberculosis pulmonar CURSO DE RADIOLOGÍA GENERALalveolar
Proteinosis
Mayor frecuencia en los lóbulos Infiltrados mal definidos y bilaterales,
superiores. Cuando afecta a un lóbulo de frecuentemente perihiliares simulando al
forma completa es más frecuente el lóbulo edema de pulmón. Puede dar den-
medio. Es frecuente la cavitación y las sidades muy densas debido al material
adenopatías hiliares y mediastí-nicas. proteináceo.

Aspiración LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES


Pacientes en coma o alcohólicos. Mas
frecuente en lóbulos inferiores segmentos Signo de la silueta:
posteriores. Una lesión intratorácica de la misma
densidad y en contacto con el corazón,
Carcinoma bronco-alveolar aorta o diafragma borrará su contorno.
Consolidación no homogénea muy densa Si no está anatómicamente en contacto
en paciente con síndrome general, que no se superpondrá, pero no lo borrará.
se resuelve tras tratamiento específico.
• Una lesión alveolar que borre el borde
Linfoma cardiaco, será de localización anterior,
El linfoma primario es muy infrecuente, y se localizará en el lóbulo medio,
siendo similar a una neumonía. El linfoma língula o segmento anterior del lóbulo
afecta secundariamente al parénquima superior.
pulmonar como áreas parcheadas • Cuando una densidad se superpone
múltiples que tienden a la coalescencia. pero no borra el borde cardiaco se
Se suele producir por afectación directa de localizará en lóbulos inferiores.
los ganglios mediastínicos. • Cuando está borrado el borde derecho
de la aorta ascendente se localizará en
Edema Pulmonar localizado el segmento anterior del lóbulo
En pacientes con enfermedad pulmonar superior derecho o segmento medial
de base (bullas, EPOC), que alteran la del lóbulo medio.
distribución típica del edema pulmonar. • Si una lesión se superpone, pero no
borra el borde derecho de la aorta
Sarcoidosis ascendente, la lesión será posterior, y
El patrón alveolar es infrecuente. Es mas se localizará en segmento superior de
frecuente que de un patrón retículo- lóbulo inferior derecho, segmento
nodular con adenopatías hiliares posterior de lóbulo superior, en el
bilaterales y mediastínicas. mediastino posterior, o en la porción
posterior de la cavidad pleural.
Edema pulmonar • Si el borde izquierdo aórtico está
obliterado, la lesión es ápico-posterior
Produce opacidades acinares conflu-
del lóbulo superior izquierdo,
yentes bilaterales y mal definidas, que
mediastino posterior o cavidad pleural
pueden progresar a pulmones blancos. Su
posterior.
localización típica es en las regiones
• Si una lesión se superpone al arco
perihiliares (en alas de mariposa), y
aórtico pero no lo oblitera, la lesión
regiones inferiores por la influencia
será o anterior (segmento anterior de
gravitacional.
lóbulo superior izquierdo o segmento
superior de língula), o muy posterior,
Hemorragia
cerca del seno costo-vertebral.
Da un patrón alveolar difuso, que puede ser
• Si se oblitera la aorta descendente se
extenso por afectación de la microvascularización.
localizará en segmento superior y
Se asocia a enfermedades generales
postero-basal de lóbulo inferior
como el síndrome de Good-Pasture,
izquierdo.
Wegener,...
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NEUMONÍAS
I. Bayona

CONCEPTO 1. Ámbito

La neumonía es una infección del • Neumonía adquirida en la comunidad:


parénquima pulmonar que se puede o Niños: Streptococcus beta hemolítico,
presentar clínicamente con fiebre y Staphilococus aureus, Haemophilus
síntomas respiratorios variables, causando influenzae, Micoplasma pneumoniae,
una reacción inflamatoria pulmonar que se virus.
manifiesta como infiltrados en la radiografía o Jóvenes (<35 años): Neumonías
de tórax. atípicas.
o Sujetos de mediana edad (35-65
años): Neumococo.
CLASIFICACIÓN o Sujetos de edad avanzada: Además
del neumococo, que sigue siendo el
Puede realizarse en función de diversos más frecuente, Gram -.
factores: • Neumonía nosocomial: Gram-, Staphilococus
aureus.
• Ámbito:
o Neumonía adquirida en la 2. Características de la población
comunidad.
o Neumonía nosocomial. Un grupo especial lo constituyen los
sujetos inmunodeprimidos, en los que
• Características de la población: existe un elevado riesgo de infección por
o Sujeto previamente sano. gérmenes oportunistas, ya sean virus,
o Sujetos con riesgo elevado: parásitos u hongos, así como bacterias de
♦ Afecciones crónicas: EPOC, gran agresividad como Gram- o
alcoholismo, diabetes, insuficiencia Legionella.
renal, hepatopatía... En estos pacientes el diagnóstico se
♦ Inmunodeficiencias: Primarias o complica, por la frecuencia de afecciones
secundarias (tratamiento con pulmonares no infecciosas que pueden
altas dosis de corticoides, simular una neumonía, tanto clínica como
citostáticos...). radiológicamente, como son la hemorragia,
edema pulmonar, reacciones a terapéutica...
• Presentación clínico-radiológica:
o Neumonías típicas.
o Neumonías atípicas. 3. Presentación clínico radiológica

• Correlación anatomo-radiológica (morfológica): • Neumonías típicas:


o Neumonía lobular (alveolar). La etiología es bacteriana, más
o Bronconeumonía (lobulillar). frecuentemente neumococo, seguido de
o Neumonía intersticial. bacterias principalmente aerobias como
o Émbolos sépticos. Legionella pneumophila (aunque también
puede presentarse como atípica).
Se incluyen los cuadros agudos de inicio
brusco, caracterizados por fiebre elevada
con escalofríos, tos con expectoración
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mucopurulenta, dolor pleurítico y diseña. la radiografía de tórax, lo que se


A menudo herpes labial. Analíticamente denomina “neumonía redonda”.
leucocitosis con desviación izquierda. Otras veces se produce un aumento del
Radiológicamente condensación alveolar volumen del lóbulo afectado, debido a
única o múltiple. excesivas secreciones purulentas o
necrosis pulmonar, ocasionando un
• Neumonías atípicas: desplazamiento de forma convexa de la
Producidas por Micoplasma pneumoniae, cisura contigua hacia el lóbulo no
Coxiella Burnetti, Chlamydias y diversos afectado, constituyendo el signo de la
virus. “hinchazón del lóbulo”. Ocurre particularmente
Suelen existir datos epidemiológicos en infecciones por Klebsiella, pero también
característicos de cada una de ellas, puede ocurrir en otras.
detectables en la anamnesis, aunque no
siempre presentes. • Bronconeumonía:
La presentación clínica suele ser más
leve, con menos fiebre, sin escalofríos y Los hallazgos en este patrón consisten
menos sintomatología respiratoria, Es en:
posible la presencia de síntomas • Distribución segmentaria en áreas
extratorácicos. Analíticamente discreta parcheadas de consolidación, con
leucocitosis sin desviación izquierda. tendencia a confluir.
Radiológicamente pueden presentarse • Frecuentemente existe colapso
como consolidaciones, pero a menudo segmentario asociado, con ausencia
sólo se aprecian infiltrados intersticiales. de broncograma aéreo, favorecido por
la existencia de exudados importantes
en las vías aéreas.
4. Correlación anatomo-radiológica • A menudo se producen focos de necrosis
(morfológica) y cavitación, con tendencia al desarrollo
de abscesos peribronquiales, incluso
• Neumonía lobular (alveolar): franca necrosis con formación de
abscesos de pulmón.
Semiológicamente se caracterizan por: Se produce a menudo por Staphilococcus
• Área densa de consolidación adyacente a aureus, Gram- y anaerobios.
la pleura visceral, ocupando parte o todo un Suele ser frecuente la existencia de derrame
lóbulo pulmonar. pleural y empiema como complicación, con o
• Margen de la consolidación bien sin fístula broncopleural.
definido en contacto con la pleura
visceral, pero mal definido en la • Neumonía intersticial:
interfase con el parénquima pulmonar
no afectado del mismo lóbulo. Puede existir un patrón intersticial lineal,
• Broncograma / alveolograma aéreo. irregular o mixto intersticio-alveolar, uni o
• Generalmente el volumen del parénquima bilateral.
pulmonar afectado es normal o existe Se producen sobre todo por virus o
mínima atelectasia. Micoplasma.
Se produce a menudo por neumococo,
también por otros Gram – y +, e incluso • Émbolos sépticos:
por bacterias atípicas como Micoplasma.
En ocasiones en que se afecta parte de Vía hematógena.
un lóbulo no adyacente a la pleura Signos radiológicos:
visceral, el margen de la consolidación • Nódulos múltiples bilaterales, periféricos,
puede ser más o menos mal definido y de uno a varios cm de diámetro, con
redondeado, adoptando forma nodular en borde mal definido y tendencia a
confluir.
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• Cavitación frecuente de los nódulos, sospecha clínicamente una neumonía


comúnmente con pared gruesa y nivel son:
hidroaéreo. • Identificar la localización y extensión
El microorganismo causante de la de la consolidación.
mayoría de los casos es Staphilococcus • Decidir si los hallazgos son
aureus. sugestivos de un proceso neumónico.
• Evaluar la evolución del proceso en
Rx sucesivas.
COMPLICACIONES • Identificar posibles complicaciones.

• Absceso El segundo punto es el que más


Los gérmenes causales suelen ser dificultades plantea, tanto al clínico como
Staphilococcus aureus, Gram- y sobre al radiólogo. Radiológicamente se
todo anaerobios. determinará si el proceso es alveolar, y si
Radiológicamente los abscesos vienen es agudo o crónico, con ayuda de la
precedidos por una zona de consolidación historia clínica y Rx previas. La
que tiende a hacerse más densa y correlación clínica será de gran ayuda
localizada, apareciendo posteriormente aunque a menudo no permite llegar al
cavitación con gas dentro de la diagnóstico definitivo.
consolidación. A menudo existe nivel
hidroaéreo que se pone de manifiesto en Desde un punto de vista radiológico
radiografías en bipedestación o decúbito podemos dividir el diagnóstico diferencial
lateral. La pared del absceso puede ser en dos grupos:
variable, desde gruesa e irregular, hasta • Enfermedad localizada
fina y bien delimitada. Frecuentemente se Ante una lesión alveolar aguda
localizan en segmento posterior de lóbulo segmentaria o lobular, el diagnóstico
superior, segmento apical de lóbulo diferencial debe incluir edema y
inferior y segmentos basales posteriores. hemorragia además de neumonía. La
evolución temporal de un infiltrado puede
•Empiema ayudar en el diagnóstico diferencial a
Es frecuente en neumonías por posteriori.
Staphilococcus aureus, Gram- y anaerobios. Neumonía frente a neumonía obstructiva
Radiológicamente puede verse una masa tumoral: en ocasiones un tumor
periférica, adyacente a la pared torácica, endobronquial con neumonitis obstructiva
de borde medial nítido y convexo hacia el puede presentarse clínicamente
pulmón, con ángulos obtusos, redondeados y simulando una neumonía (fiebre,
suaves. Su densidad es homogénea, a leucocitosis). La evolución temporal es
menos que haya aire en su interior debido importante en el diagnóstico diferencial.
a fístula broncopleural, apreciándose La resolución radiológica de una
entonces nivel hidroaéreo. neumonía no complicada suele
completarse en un mes; en algunos casos
En ocasiones es difícil el diagnóstico se retrasa hasta dos meses (ancianos,
diferencial entre estas dos entidades, diabéticos...).
siendo entonces eficaz la realización de • Enfermedad difusa
un estudio con TC, que define mejor las Ante un proceso alveolar difuso agudo,
características de la lesión, y puede servir habrá que considerar como posibilidades:
de guía para eventual drenaje. neumonía, edema pulmonar y distrés
respiratorio del adulto. La evolución
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL temporal nuevamente será útil, ya que el
edema pulmonar se resuelve mucho más
Los objetivos básicos del análisis de una rápido que las neumonías, en horas o en
Rx de tórax en un paciente en el que 1 o 2 días. Puede realizarse una Rx tras 2
CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL

o 3 horas de decúbito lateral del paciente: Una excepción la constituye Klebsiella


un cambio gravitatorio del patrón que usualmente presenta patrón lobular,
radiológico hacia el lado del decúbito, con aumento de volumen y abombamiento
sugiere edema pulmonar (trasudado), de cisura (signo de la "hinchazón del lóbulo"),
frente a neumonía o distrés que no debido a intenso infiltrado inflamatorio con
responden gravitatoriamente (exudado). necrosis pulmonar.

NEUMONIAS BACTERIANAS ESPECÍFICAS: Neumonía por Anaerobios


Generalmente en sujetos con mala
Neumonía Neumocócica higiene bucal, así como en situaciones en
Es la causa más frecuente de neumonía que se favorece la aspiración
adquirida en la comunidad. Radiológicamente (alcoholismo, alteración de la deglución,
se considera clásicamente como el epilepsia, etc.). Los gérmenes más
paradigma de patrón lobular, aunque usuales son Bacteroides, Fusobacterias,
realmente este patrón lo presenta un tercio Peptostreptococos.
de pacientes. Otro tercio presenta un patrón Radiológicamente, las lesiones pulmonares se
parcheado uni o multilobular y otro tercio localizan generalmente en un sólo segmento
patrón intersticial o mixto. de localización basal posterior o apical de
lóbulos inferiores. Es muy frecuente la
Neumonía Estafilocócica cavitación y el empiema pleural
En el adulto es causa rara de neumonía (ocasionalmente sin evidencia de infiltración
adquirida en la comunidad, excepto en parenquimatosa). En ocasiones se
epidemia de gripe en que aumenta su presenta como un absceso de pulmón. La
incidencia hasta un 25 %. existencia de pioneumotórax indica la
Radiológicamente, en el adulto la forma presencia de fístula broncopleural.
inhalatoria se presenta como un patrón La evolución es lenta (hasta meses), con
parcheado habitualmente bilateral. Es un empeoramiento aparente inicial,
frecuente la presencia de derrame pleural excepto cuando no existe cavitación. La
o empiema. El neumatocele es menos presentación radiológica y el curso clínico
frecuente que en los niños. La forma indolente hace muy similar su espectro al
hematógena (infección de tejidos blandos, de la tuberculosis de reinfección.
prótesis vasculares, ADVP, hemodiálisis)
se presenta como un patrón multinodular Neumonías Atípicas
bilateral y periférico con cavitación. Se incluyen aquí patógenos como
Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii,
Neumonía por Aerobios Gram Chlamydias, virus.
Negativos
Son la causa más frecuente de neumonía • Mycoplasma pneumoniae:
nosocomial. Los organismos más frecuentes A menudo causa de neumonía en sujetos
son Klebsiella, Pseudomona aeruginosa, E. jóvenes y niños.
coli, Acinetobacter, y Enterobacter. En Radiológicamente la forma más común es
ancianos con bronquitis crónica el un único infiltrado alveolar segmentario.
Haemophilus es un patógeno importante. Con menos frecuencia infiltrados parcheados
Klebsiella es particularmente frecuente en múltiples o patrón reticulonodular. Puede
bronquíticos o en alcohólicos. Pseudomona existir derrame pleural (25%) y adenopatías
sobre todo en pacientes neutropénicos con hiliares, e incluso cardiomegalia. Evolución
leucemia. radiológica con el tratamiento adecuado,
Radiológicamente, suelen adoptar formas rápidamente favorable.
bronconeumónicas, con infiltrados parcheados
múltiples, uni o multilobar, frecuentemente • Coxiella burnetii:
bilaterales. Es frecuente la cavitación y la La fiebre Q, es causa frecuente de
existencia de derrame pleural y empiema. neumonía en el norte de España.
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Frecuentemente alteración de las pruebas adenopatías hiliares).


hepáticas. Comúnmente antecedente de La varicela es más frecuente en niños, en
contacto con ganado. ellos es rara la neumonía, y cuando
Radiológicamente, opacidades segmentarias aparece suele ser de causa bacteriana.
con pérdida de volumen frecuentemente en En adultos no es raro que el virus de la
lóbulos inferiores. A veces consolidación varicela-zoster cause neumonía. Suelen
lobular, neumonías redondas múltiples. Con observarse múltiples infiltrados redondeados
mucha frecuencia se asocian atelectasias difusamente distribuidos, de resolución lenta,
laminares basales. Resolución radiológica que puede durar varios meses. Como
lenta a pesar del tratamiento. secuela, puede quedar un patrón de múltiples
calcificaciones puntiformes y bilaterales.
• Chlamidias:
C. Psitacii (contacto con aves), C. NEUMONIAS EN INMUNODEPRIMIDOS
Trachomatis (neumonía en recién nacidos) y
C. Pneumoniae (neumonía en población La infección pulmonar es la causa
joven en condiciones de hacinamiento). principal de morbimortalidad en pacientes
Radiológicamente, manifestaciones inespe- inmunocomprometidos. En este grupo se
cíficas, condensación alveolar única o incluyen pacientes con hemopatías
infiltrados parcheados múltiples. En malignas, receptores de órganos
ocasiones patrón miliar. Puede haber transplantados, pacientes con neoplasias
adenopatías hiliares. tratados con citotóxicos y sujetos que
reciben altas dosis de corticoides; otro
• Virus: grupo lo constituye los pacientes con
Fundamentalmente adenovirus, virus de la SIDA.
gripe, virus respiratorio sincitial, virus Causas de infiltrados pulmonares en estos
varicela zoster. En niños menores de 5 pacientes:
años es común la neumonía viral.
En las epidemias de gripe pueden • Infección.
producirse cuadros neumónicos, debidos • Afectación por la enfermedad de
al propio virus y/o a neumonía bacteriana base.
por neumococo o por Staphilococcus • Toxicidad de la terapéutica: fármacos,
aureus. El patrón es inespecífico, radioterapia, transfusiones.
infiltrados localizados o difusos, uni o • Embolia, hemorragia, edema.
bilaterales. • Papel del radiólogo en la evaluación
El adenovirus puede producir neumonía de Rx tórax en estos pacientes:
en adultos jóvenes, a menudo reclutas. • Detectar la alteración.
El virus respiratorio sincitial es causa de • Analizar los hallazgos radiológicos,
bronquiolitis en lactantes, y de neumonía sugiriendo los diagnósticos más
en niños de 3 a 6 años. probables, e indicar el método
La bronquiolitis se manifiesta radiológica- diagnóstico invasivo más adecuado.
mente con signos de obstrucción de la vía • Realizar PAAF cuando esté indicado,
respiratoria distal, como áreas de atelectasia en lesiones focales.
o de hiperaireación localizadas, o ambas, con • Evaluar la respuesta a la terapéutica y
distribución parcheada. Como secuelas posibles complicaciones.
pueden quedar bronquiectasias y/o
síndrome de Swyer-James-McLeod.
En niños mayores es causa de neumonía, PATRONES RADIOLOGICOS
inespecífica, infiltrados alveolares múltiples o
patrón intersticial. • Consolidación lobular o segmentaria.
Otros virus pueden producir cuadro • Nódulos de crecimiento rápido y/o
similar: adenovirus, virus del sarampión, cavitación.
mononucleosis infecciosa (frecuentemente • Enfermedad pulmonar difusa.
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Consolidación lobular o segmentaria Pueden producirse también neumatoceles.


Citomegalovirus: infiltrado difuso simétrico
Suele estar producida por Staphilococcus reticular o nodular, que puede progresar
y Gram negativos. centrípeta mente desde la periferia de las
Gran tendencia a la cavitación. Si existe bases pulmonares.
neutropenia muy marcada la Rx tórax Diagnóstico diferencial:
puede ser normal. • Linfangitis carcinomatosa.
Legionella (sobre todo en trasplantados • Neumonitis por radiación.
renales), ocasiona consolidación multilobular • Toxicidad por fármacos.
(l. pneumophila) y neumonías redondas (l. • Neumonitis intersticial inespecífica.
micdadei).
La tuberculosis (sujetos con linfomas o
tratados con altas dosis de corticoides)
muestra predilección por segmentos
ápico-posteriores, con o sin cavitación.
Diagnóstico diferencial:
• Linfoma.
• Embolia pulmonar.
• Hemorragia.

Nódulos de crecimiento rápido y/o


cavitación

Generalmente infección por hongos o


Nocardia. Aspergillus y Mucor: neumonía
necrotizante. Cándida: infiltrados alveolares
o nódulos.
Cryptococcus: nódulos múltiples diseminados
que pueden cavitar.
Nocardia: nódulos únicos o múltiples,
cavitados o no. Puede afectar pleura y
pared torácica, de modo similar a
Actinomyces.
Diagnóstico diferencial:
• Infartos sépticos.
• Metástasis.
• Linfoma.

Enfermedad pulmonar difusa

Puede deberse a infección por parásitos


como Pneumocystis carinii o por virus
como citomegalovirus y virus herpes.
Pneumocystis carinii: patrón reticular
perihiliar bilateral que progresa en unos días
a infiltrado alveolar difuso bilateral. El cuadro
radiológico es similar al del edema pulmonar
cardiogénico, pero sin cardiomegalia ni
derrame pleural. La Rx tórax puede ser
normal, siendo de ayuda la TC de alta
resolución (patrón en "vidrio deslustrado").
CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL

EDEMA AGUDO DEL PULMÓN


I. Bayona

CONCEPTO que se opone a la extravasación. Existe un


gradiente de 5 mm Hg que favorece el paso
El edema agudo de pulmón se define como de una mínima cantidad de líquido al
la extravasación y acúmulo anormal de intersticio, que en condiciones normales es
líquido en el parénquima pulmonar. evacuado por los linfáticos.
Clínicamente se describe como un cuadro de El desequilibrio entre estas presiones puede
taquipnea, cianosis, sudoración profusa, condicionar un aumento del flujo de líquido
marcada angustia y disnea, acompañándose hacia el espacio intersticial, superando la
generalmente de tos y expectoración rosada. capacidad de los linfáticos.
Otro mecanismo de entrada de líquido al
Fisiopatología intersticio con presiones equilibradas, es el
daño de la barrera alveolo-capilar, que altera
Normalmente los mecanismos anatómicos y la permeabilidad, generando solución de
fisiológicos que actúan en el interior de los continuidad entre el espacio intra y
pulmones, mantienen "secos" los alvéolos, o extraalveolar.
más correctamente idealmente húmedos.
Este grado ideal de humedad intraalveolar se Etiopatogenia
mantiene fundamentalmente por dos
mecanismos: El edema pulmonar puede ser debido a cinco
• Equilibrio entre Presiones hidrostáticas y causas fundamentales:
coloidosmóticas (oncóticas) intra y • Aumento de la presión hidrostática
extravasculares. capilar
• Permeabilidad normal del capilar • Aumento de la permeabilidad capilar
pulmonar. pulmonar
La alteración del primer mecanismo dará • Disminución de la presión oncótica del
lugar al E.A.P. por aumento de la Presión plasma
hidrostática capilar o E.A.P.C.; y si es el • Insuficiencia linfática
segundo mecanismo lo que se modifica, • Desconocida o discutida
hablaremos de E.P. de permeabilidad o
E.A.P. no C. 1. Aumento de la presión hidrostática
• Existe una tercera patogénesis en la que capilar
los papeles relativos que desempeñan
los factores hemodinámicos y de No hay duda de que la causa más frecuente
permeabilidad son inciertos, aunque de edema intersticial y de los espacios
ambos probablemente operativos en aéreos es la elevación de la presión venosa
mayor o menor grado, que constituiría el pulmonar, secundaria a enfermedades del
edema pulmonar mixto. lado izquierdo del corazón. El aumento de
En condiciones normales la suma de presión en aurícula izquierda, puede
presiones que favorecen el paso de líquidos transmitirse a las venas pulmonares como
desde el espacio vascular al intersticial, y que consecuencia de la presión retrógrada a partir
por tanto favorecen la formación de edema del ventrículo izquierdo, la cual a su vez es
(Presión Hidrostática capilar + Presión secundaria a hipertensión sistémica de larga
Hidrostática intersticial + Presión Oncótica evolución, a lesión valvular aórtica,
intersticial) es ligeramente superior a la cardiomiopatía, enfermedad arterial
Presión Oncótica Plasmática, que es la única coronaria, infarto de miocardio; o bien como
CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL

consecuencia de una obstrucción situada humos, monóxido de carbono, dióxido de


antes del ventrículo izquierdo, como lesiones nitrógeno, oxígeno...
valvulares mitrales, mixoma auricular • Toxinas circulantes: aloxano, veneno de
izquierdo o cor triatriatum. serpiente
El fallo ventricular izquierdo es la causa más • Procesos inmunológicos.
frecuente de edema pulmonar, generalmente • Drogas: en el desarrollo de EAP no C
secundaria a isquemia miocárdica, con/sin pueden verse involucradas numerosas
infarto de miocardio agudo. drogas. Es una complicación frecuente
La estenosis mitral es la segunda causa, y si en la intoxicación por salicilatos (parece
coexiste con coronariopatía (25% de los ocurrir hasta en un 35% de los pacientes
casos) el cuadro se desencadena de forma intoxicados por esta droga mayores de
abrupta, respondiendo rápidamente a 30 años). Existen factores de riesgo
diuresis mínimas. previos al desarrollo de EAP I sobre todo
Tanto en el fallo de ventrículo izquierdo como fumadores e individuos que ingieren
en la estenosis mitral, se produce un regularmente aspirina. Contrariamente
aumento en la presión en aurícula izquierda, es muy raro el EAP en la intoxicación por
transmitido retrógradamente hacia las venas salicilatos en la edad pediátrica.
pulmonares, y de éstas a los capilares • Neumonitis postradiación, etc.
pulmonares, aumentando la presión
hidrostática capilar, medida por la PCP 3. Disminución de la presión oncótica
(presión capilar en cuña o de enclavamiento). del plasma
En el fallo ventricular izquierdo agudo en
pacientes sin enfermedad cardiopulmonar Secundario a patología: Renal, Hepática,
previa, existe una buena correlación entre los Nutricional, Enteropatía pierde proteínas...
signos radiológicos y la PCP.
Respecto a los edemas por sobrehidratación,
es muy improbable que un aporte excesivo 4. Insuficiencia linfática
de líquidos provoque un aumento brusco de
la presión hidrostática capilar, capaz de En pacientes silicóticos, con alteración del
generar edema en ausencia de enfermedad espacio intersticial que conlleve una linfangitis
cardiaca o renal; posiblemente el factor obliterativa, mínimos aumentos de presión en
fundamental en la etiopatogenia es el fallo del aurícula izquierda provocan cuadros de EAP.
ventrículo izquierdo, siendo factores Análogas observaciones se han hecho en la
coadyuvantes la hipervolemia e linfangitis carcinomatosa.
hipoproteinemia, como por ejemplo en las
glomerulonefritis agudas de los niños 5. Causa discutida o mixta
(responsables del 75 % de los EAP en la
infancia). Edema pulmonar de las alturas, neurogénico
y postictal, sobredosis de agentes
2. Aumento de la permeabilidad capilar narcóticos…

También llamado edema de permeabilidad, SIGNOS RADIOLOGICOS DE EDEMA


edema lesional o edema pulmonar no PULMONAR
cardiogénico; es producido por daño en la
barrera alveolo-capilar. FASE INTERSTICIAL
Puede ser debido a múltiples causas, entre • Redistribución vascular.*
las que se encuentran: • Pérdida de la definición vascular y
• Inhalación de tóxicos: borrosidad de los márgenes hiliares.
Líquidos: ahogamiento en agua dulce o • Engrosamiento de tabiques interlobu-
salada, aspiración de contraste (en EPOC), lillares.
aspiración de contenido gástrico • Engrosamiento de líneas cisurales.
Gaseosos: insecticidas organofosforados, • "Cuffing".
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• Rosetas perilobulillares.* 3. Engrosamiento de tabiques


• Patrón micronodular. interlobulillares:
Representan engrosamiento por líquido de
los tabiques interlobulillares. Las líneas A de
1. Redistribución vascular: Kerley son densas, largas (hasta 4cm. de
La trasudación de líquido en los espacios longitud), localizadas más frecuentemente en
intersticiales del pulmón constituye el primer campos medios y superiores del pulmón, con
periodo del edema pulmonar, ya que los disposición hiliófuga. Se identifican
capilares están situados en este frecuentemente en situación retroesternal.
compartimento. No obstante, aunque esto Las líneas B de Kerley son cortas, delgadas
constituye el primer estadio de acumulación (1-3 cm de longitud, 2 mm de grosor); suelen
líquida pulmonar, no es el primer signo de formar ángulo recto con la superficie pleural
descompensación cardiaca o HT venosa en las regiones basales del pulmón (en los
pulmonar. La HT venosa suele evidenciarse ángulos costofrénicos), aunque raramente
por la redistribución del flujo sanguíneo desde pueden verse también en las porciones
las zonas pulmonares inferiores a las superiores del mismo.
superiores ("cefalización del flujo"), por lo que Las líneas C de Kerley son las que se
el aumento del diámetro de los vasos de las observan con menor frecuencia, suelen verse
zonas superiores generalmente precede a la en las porciones centrales y basales del
evidencia de edema pulmonar manifiesto. No pulmón como una fina red de líneas finas que
obstante la redistribución vascular pulmonar se entrecruzan "en tela de araña".
puede ser signo inicial de EAPC o signo
crónico de HT venosa pulmonar. 4. Engrosamiento cisural:
Otro signo de edema intersticial, que suele
2. Pérdida de la definición vascular y hacerse evidente cuando la acumulación de
borrosidad de los márgenes hiliares: exceso de agua es considerable, es el
Cuando la HT ven osa pulmonar es de grado engrosamiento de las líneas fisura les
moderado o transitoria, la trasudación líquida interlobulares por acumulación de líquido en
se produce en el espacio intersticial, y se el espacio subpleural, (que se halla en
deposita en la envoltura perivascular y continuidad con los tabiques interlobulillares).
tabiques interlobulillares. Es esta localización Además del engrosamiento de las cisuras, el
anatómica lo que produce el típico patrón exceso de líquido puede producir una
radiológico de pérdida de la normal definición separación de la capa pleural en los recesos
de los vasos pulmonares y engrosamiento de costofrénicos sobre todo, que a veces se
tabiques interlobulillares (líneas de Kerley). confunde con derrame pleural, que desde
Las anomalías hiliares son hallazgos luego también puede existir.
comunes en el edema intersticial. Se describe
aumento de tamaño e incremento de la 5. "Cuffing":
densidad, aunque estos dos signos no son Los manguitos peribronquiales y
específicos; sin embargo "la borrosidad de los perivasculares ("cuffing") son también
márgenes hiliares" sí se considera hallazgos muy frecuentes en el edema
característico del edema intersticial. intersticial, perdiéndose la nítida separación
El aumento de densidad "perihiliar", descrito entre la pared del vaso y/o bronquio, y el aire
como signo de edema intersticial, estaría que los rodea, por acumulación de líquido en
integrado por borrosidad perihiliar y aumento el tejido conectivo peribroncovascular. Estos
difuso de la densidad, se denomina también manguitos se observan fundamentalmente
"niebla perihiliar" y algunos autores en las regiones perihiliares.
consideran que es un signo de edema
alveolar incipiente. 6. "Rosetas perilobulillares":
Un signo observado raramente son las
"rosetas perilobulillares" que representan el
resultado de la visualización de todos los
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tabiques interlobulillares que rodean a un 2. EAP unilateral contralateral


lobulillo. Este signo suele hacerse más Ausencia o hipoplasia de arteria pulmonar -
patente en pacientes con enfermedad Swyer-James, tromboembolismo pulmonar,
pulmonar preexistente. enfisema localizado, lobectomía o
neumonectomía, enfermedad pleural.
7. Patrón micronodular: Cuando hay áreas pulmonares no
Se ha descrito un patrón micronodular, con perfundidas, el edema adopta una
densidades granulares < 3 mm, que se disposición irregular; habrá extravasación de
piensa producido por el manguito de líquido líquido y edema en el parénquima pulmonar
intersticial que rodea los vasos de mediano bien perfundido.
calibre. Se habla de EAP unilateral ipsilateral, cuando
el edema incide sobre el pulmón patológico;
FASE ALVEOLAR ejemplos de ello serían el edema secundario
• Opacidades acinares confluentes, a decúbito lateral prolongado generalmente
bilaterales, mal delimitadas "en alas de en pacientes postquirúrgicos, o para evitar el
mariposa". dolor en pacientes con infarto agudo de
• Broncograma aéreo. miocardio; las toracocentesis rápidas (para
• "Línea del borde cinético". extraer aire o líquido de la cavidad pleural),
Cuando el líquido rebasa el intersticio transmiten mayor presión negativa al
penetrando en el espacio alveolar, se intersticio y por tanto salida de líquido
producen opacidades acinares confluentes, intravascular; el edema se desarrolla con
bilaterales y mal delimitadas, en el seno de mayor frecuencia si el neumotórax o el
las cuales, hay zonas donde el bronquio es el derrame son cuantiosos o llevan varios días
único componente pulmonar que tiene aire, y de evolución. EI edema secundario a
lo vemos por contraste con el resto del obstrucción bronquial tiene similar
parénquima pulmonar que presenta aumento mecanismo.
de densidad (broncograma aéreo). El EAP unilateral contralateral se define
En las radiografías con edema alveolar cuando se desarrolla contralateral al pulmón
florido, puede verse una línea negra patológico; sería por ejemplo en caso de
rodeando el corazón, denominada "línea del embolismo pulmonar masivo unilateral en
borde cinético". Se piensa que el latido que el pulmón sano recibe agudamente el
cardíaco produce en estas zonas mayor flujo pulmonar. Otro ejemplo evidente es el
bombeo linfático, y así, mayor extracción de edema postneumonectomía.
líquido. Su aspecto radiológico plantea el
diagnóstico diferencial con neumomediastino.
Su ausencia puede indicar un corazón DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
acinético o derrame pericárdico. RADIOLÓGICO ENTRE
Los infiltrados alveolares suelen disponerse EAP CARDIOGÉNICO y EAP NO
típicamente en las regiones perihiliares, CARDIOGÉNICO
dando la imagen "en alas de mariposa".
Además de datos clínicos y métodos no
radiológicos (valoración de PCP mediante
catéter de Swan-Ganz, medida de
EAP de Distribución Atípica: concentración de proteínas en el líquido del
aspirado traqueal...), existen algunas
1. EAP unilateral ipsilateral características radiológicas que ayudan a
Shunt sistémico-pulmonar, obstrucción orientar el diagnóstico.
bronquial, enfermedad venoclusiva unilateral, La concentración de proteínas en el líquido
aspiración unilateral, contusión pulmonar, intersticial del EAPC es menor que la del
decúbito lateral prolongado, toracocentesis plasma. En el EAP no C, el daño en la
rápidas. membrana alveolo-capilar deja escapar
líquido proteínas e incluso hematíes.
CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL

En función de la diferente viscosidad de los PAUTAS RADIOLOGICAS EN EL EAP


líquidos en los dos tipos de edema, se
establecen algunas diferencias radiológicas. En los casos en que se puede prever una
situación de edema pulmonar, por ejemplo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL pacientes que sean sometidos a intervención
RADIOLÓGICO DEL EDEMA cardiaca, es aconsejable realizar una
PULMONAR: radiografía anteroposterior de control, que
nos ayudará en la evaluación de posteriores
1. Neumonías difusas: radiografías en la misma proyección.
♦ Varicela El paciente con EAP está gravemente
♦ Citomegalovirus -Influenza enfermo, por lo que generalmente se le
♦ Sarampión realizarán radiografías en decúbito supino,
♦ Micoplasma habrá que evaluar cuidadosamente, ya que
♦ Pneumocystis carinii... esta proyección magnifica la silueta cardiaca
y las paredes bronquiales, lo cual puede
2. Procesos que cursan con hemorragia aparentar cardiomegalia y edema
pulmonar: peribronquial.
♦ Ingesta de anticoagulantes Otro hecho a tener en cuenta será la
♦ Síndrome de Goodpasture realización de las sucesivas radiografías de
♦ Hemosiderosis pulmonar primaria un paciente con los mismos datos técnicos, y
♦ Leucosis... en el caso de pacientes con ventilación
mecánica, en la misma fase del ciclo
En general el EAPC es más fácil de respiratorio.
diferenciar de neumonías y hemorragias Una técnica que nos puede ayudar en el
pulmonares difusas que el EAP no C, ya que diagnóstico diferencial del edema, es la
signos como la cardiomegalia, redistribución evaluación de la movilidad del líquido en el
vascular, movilidad de los infiltrados espacio extravascular, mediante la
pulmonares en función de la posición, realización de radiografías en sedestación
orientan el diagnóstico hacia un origen antes, y tras mantener al paciente en
cardiogénico. decúbito lateral 2 h. si el infiltrado emigra al
El diagnóstico diferencial radiológico entre pulmón dependiente, se trata probablemente
EAP no C y neumonía difusa es de un EAPC.
prácticamente imposible, más aún cuando no Finalmente el hecho de valorar radiografías
raramente se superpone una infección previas al cuadro de edema alcanza gran
pulmonar a un cuadro de edema. importancia sobre todo en pacientes con
En conclusión, el diagnóstico diferencial enfermedad pulmonar crónica.
exclusivamente radiológico es imposible en
muchos casos, por lo que resulta
indispensable la valoración del resto de
información clínica, analítica, hemodinámica...
CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL

INSUFICIENCIA CARDÍACA
I. Bayona García

Las manifestaciones radiológicas del paciente frecuente en HT venosa pulmonar la


con insuficiencia cardiaca, pueden presencia de derrame pleural, generalmente
considerarse "tardías", ya que para de pequeño tamaño (en los ángulos
evidenciarse ha de existir un deterioro costofrénicos o en las cisuras), habitualmente
importante de la función ventricular. bilateral o derecho aislado. Si es izquierdo
Elementos diagnósticos claves y obligados aislado en presencia de patología cardiaca,
ante paciente cardiópata, más si presenta habrá que pensar en tromboembolismo
insuficiencia cardiaca, serán la valoración de asociado.
la forma y tamaño de la silueta cardíaca y el ¾ Hipertension arterial pulmonar
estudio de los vasos y parénquima pulmonar. El aumento de presión diastólica del
ventrículo izquierdo se transmite retrógrada
SIGNOS RADIOLOGICOS DE mente a todo el territorio vascular pulmonar,
INSUFICIENCIA CARDIACA así la hipertensión arterial pulmonar pasiva
sigue a la venosa. En la radiografía de tórax
♦ Cardiomegalia: puede apreciarse dilatación de las arterias
Signo inconstante en insuficiencia cardiaca pulmonares, valorándose más fácilmente la
aguda que acompañe por ejemplo a infarto arteria pulmonar derecha, considerándose
agudo de miocardio. dilatada cuando su diámetro es mayor de
Si la insuficiencia cardiaca es crónica, será un 17mm.
signo constante en el que pueden participar La dilatación de venas y arterias pulmonares
varias cavidades cardiacas, primero no son patognomónicas de insuficiencia
ventrículo izquierdo y aurícula izquierda, y cardiaca, indican aumento de presión, lo que
después cavidades derechas y venas cava y también puede ocurrir en situaciones de
azigos por HTP pasiva. En cardiopatía hipervolemia y cortocircuito izquierda-
isquémica, la dilatación del ventrículo derecha con aumento del flujo pulmonar.
izquierdo puede ser segmentaria, ¾ Edema pulmonar
expresando zonas discinéticas o Los diversos signos radiológicos de edema
aneurismáticas. pulmonar han sido tratados anteriormente.
La medición del diámetro transverso de la ¾ Hemosiderosis
silueta cardiaca y su relación con el diámetro La hipertensión venosa y el edema pulmonar
de la caja torácica (índice cardiotorácico), crónico con paso de hematíes al espacio
permite cuantificar el grado de cardiomegalia, alveolar e intersticial pueden producir
siendo el límite superior un índice acúmulos focales de hemosiderina. Este
cardiotorácico del 50 %. fenómeno, relativamente frecuente en la
estenosis mitral, es raro en la disfunción
♦ Manifestaciones pulmonares: ventricular izquierda.
¾ Hipertensión venocapilar pulmonar Radiológicamente se traduce por un moteado
En el pulmón normal las venas de los lóbulos difuso de nódulos pequeños, de igual tamaño
inferiores, son más prominentes que las de y escasa densidad.
los superiores; en la insuficiencia cardiaca las Puede producirse formación heterotópica de
venas pulmonares se dilatan por el aumento hueso, que se define por nódulos densos de
de presión, siendo frecuentemente más 1-10 mm de diámetro localizados en las
llamativo en los lóbulos superiores, aunque el regiones basales; esto ocurre más
mecanismo de esta redistribución típicamente en la estenosis mitral.
("cefalización" del flujo) no está claro. Es
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LESIONES NODULARES DEL PULMÓN


L. Castaño Martín

Nódulo Pulmonar Solitario cualquier nódulo.


Las lesiones que crecen rápidamente a la
Definición: vez que modifican sus características son
fundamentalmente procesos infecciosos
Entendemos por nódulo pulmonar solitario (neumonías, abscesos, ..) o de origen
(NPS), toda imagen intrapulmonar, vascular (hematomas, infartos..). No
redondeada u ovalada, de márgenes bien obstante, hay que hacer mención de
definidos (sean o no regulares) y cuyo entidades malignas con crecimiento
tamaño sea inferior a 3 cm, no excepcionalmente rápido como algunas
coexistiendo ninguna otra imagen de metástasis de osteosarcoma y
características similares (es decir, pueden coriocarcinoma.
existir simultáneamente varios nódulos de Los nódulos de crecimiento lento tienen,
distinto origen y ser todos ellos NPS – por en general, mas posibilidades de ser
ejemplo, un granuloma y un cáncer de benignos, aunque se pueden encontrar
pulmón). lesiones malignas de crecimiento muy
lento como adenocarcinomas muy bien
Características: diferenciados y metástasis de
hipernefroma, por lo que como regla de
Para la correcta valoración del NPS es precaución no se debe abandonar el
necesario conocer una serie de hallazgos control de un nódulo que sigue creciendo,
y parámetros, que si bien no son aunque sea lentamente.
específicos ni permiten descartar o afirmar
la naturaleza maligna de un nódulo con 2. – Contornos
total seguridad cuando se analizan Los nódulos de contornos irregulares o con
separadamente, sí permite realizar un espiculaciones son sospechosos de
diagnóstico diferencial de presunción malignidad. Los nódulos de contornos
entre nódulos benignos y aquellos regulares y nítidos, aunque porcentualmente
sospechosos de malignidad cuando se tienen mayor probabilidad de corresponder a
analizan conjuntamente. Entre estos un nódulo benigno, son Inespecíficas,
datos se incluyen: siendo un criterio muy poco seguro para la
valoración del NPS, ya que según algunos
1. - Tasa de crecimiento estudios (Zerhouni, Siegelman) alrededor
Se refiere al tiempo que tarda un nódulo del 40% de las lesiones con contornos
en duplicar su volumen. Según esto, se regulares y nítidos pertenecen a procesos
consideran benignas aquellas lesiones malignos.
que duplican su tamaño en un periodo
inferior al mes; por lo general también se 3. - Tamaño
consideran benignas las que duplican su El tamaño crítico para diferenciar un
volumen en un tiempo superior a los 2 nódulo de una masa es de 3 cm.
años. Es un criterio más seguro la Anteriormente se consideraban nódulos
estabilidad del nódulo durante 2 años (es las lesiones hasta los 6 cm. Pero se ha
decir un NPS que no ha crecido durante observado que las lesiones sólidas mayores de
ese tiempo) y también la disminución de 3 cm. Son casi invariablemente lesiones
tamaño espontánea (sin tratamiento) de malignas.
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Los nódulos próximos a 3 cm. Tienen describe características radiológicas


mayor probabilidad de ser malignos, y por que deben hacer sospechar que un
el contrario, los de 1 cm o menores suelen nódulo es maligno. Entre ellas están
ser benignos. No obstante, utilizado el hallazgo de a) cavidades múltiples
aisladamente, el tamaño del nódulo es el en el interior del nódulo, b) la
criterio que menor valor posee para la irregularidad del contorno interno de la
valoración del NPS. cavidad y c) la cavitación excéntrica.

4. - Contenido del nódulo


Aunque los NPS son, en general, de En resumen, aunque ningún criterio
textura homogénea, presentan distintos es por sí mismo lo suficientemente seguro
componentes que sirven de ayuda para para afirmar o descartar malignidad, la
su valoración. Entre estos componentes valoración conjunta de todos los criterios,
se encuentran: en muchos casos, puede ser suficiente
para etiquetar un nódulo como muy
• Grasa probablemente benigno o, por el contrario,
Habitualmente no es visible mediante nódulo sospechoso de malignidad. Así por
RX simple, pero sin con otros ejemplo un nódulo de 1 cm. profusamente
métodos como la TC y la RM. Los calcificado es muy sugestivo de proceso
nódulos con grasa en su interior son benigno (granuloma); Un nódulo estable
benignos prácticamente sin excepciones en el tiempo o que incluso ha disminuido
(hamartomas, lipomas, neumonía de tamaño es un nódulo benigno. Sin
lipoidea). embargo, la aparición de cualquiera de los
criterios que sugieren malignidad, aunque
• Calcio el resto de los parámetros sean benignos,
Es uno de los criterios más convierte al nódulo en sospechoso y hace
importantes para el diagnóstico del obligatorio el proseguir el estudio con
NPS. Existen varios patrones de otras técnicas.
calcificaciones en el interior de los
nódulos. En general, la exist4encia de
calcificación en el interior de un NPS CORRELACIONES CLÍNICAS
es criterio de benignidad, salvo las de
localización excéntrica y las La mayoría de los nódulos no
puntiformes difusas (estas últimas no presentan características clínicas
son visibles mediante RX simple), las definidas y son, por lo general,
cuales son muy sospechosas de asintomáticos, por lo que la clínica tiene
malignidad. Los tumores malignos un valor limitado en el estudio del NPS; no
pueden calcificar “per se” (calcificaciones obstante, existen contextos clínicos
puntiformes difusas) o bien altamente sugerentes e incluso
desarrollarse sobre una cicatriz diagnósticos del origen de algunos
calcificada (scar-cáncer) o englobar en su nódulos.
crecimiento un granuloma calcificado La existencia de un NPS en un paciente
próximo (calcificaciones excéntricas). menor de 30 años, sin factores de riesgo
conocidos para el cáncer de pulmón
• Cavitación hacen altamente improbable que se trate
La cavitación de un NPS es un dato de un nódulo maligno. No obstante, la
totalmente inespecífico, ya que existencia en este mismo paciente de una
cavitan tanto las lesiones de carácter enfermedad neoplásica extratorácica,
benigno (hidatídico, neumonía, dirige el estudio a descartar la existencia
absceso, infarto...) como las de de un nódulo maligno (metástasis).
carácter maligno (carcinomas y Un paciente con historia de embolismo
metástasis). No obstante Felson pulmonar semanas o incluso meses antes
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del descubrimiento de un NPS, debe • costillas: callo de fractura, nódulos


hacer sospechar infarto pulmonar. costales,...
Un nódulo en el contexto de un cuadro • pleura: nódulos pleurales, derrames
clínico de escalofríos, fiebre, tos y encapsulados, tumor evanescente
expectoración, así como auscultación • artefactos: de la placa, botones,
pulmonar anómala apuntan hacia el coletas del pelo...
origen infeccioso del nódulo (neumonía
redonda).
Existen otros muchos contextos clínicos TÉCNICAS RADIOLÓGICAS UTILIZADAS
imposibles de enumerar pero que PARA EL ESTUDIO DEL NPS
permiten un acercamiento al diagnóstico
del NPS similar a los descritos (adicto a Comentaremos brevemente las técnicas
drogas / émbolo séptico; síndrome de Rendu- que se utilizan en un Servicio de
Osler / malformación arteriovenosa...) Radiodiagnóstico para la correcta
En definitiva, al estudiar el NPS se debe evaluación de un NPS.
recabar toda la información clínica
posible, ya que aunque no asegura el • Radiografías Simples
diagnóstico, permite dirigir el estudio del Es, por lo general, la técnica que
nódulo hacia entidades concretas. descubre el NPS y por lo tanto la primera
en utilizarse. La RX convencional de tórax
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL NPS se realiza a una distancia de 1,80 metros
y utilizando altos kilovoltajes (120-150 kv.)
La lista de posibles causas de NPS con tiempos de exposición muy cortos
abarca multitud de procesos. Indicamos (0,007-0,015 seg.). Mediante esta técnica
los más frecuentes: se descubren la mayoría de los NPS. No
obstante los nódulos de muy pequeño
Muy frecuentes: tamaño, o los de localizaciones especiales
• granulomas (tuberculosis, otros) (periféricos y retrocardiacos) pueden no
• malignos (cáncer broncogénico, ser visualizados.
metástasis) Si se visualiza un NPS en estudio de
• hamartomas rutina, conviene realizar las 2
proyecciones estándar (PA y L) pudiendo,
Menos frecuentes: selectivamente, realizar otras
• quiste hidatídico proyecciones, fundamentalmente oblicuas,
• adenomas para separar el nódulo de otras
• vasculares (infarto/TEP, fístula AV, estructuras superpuestas.
hematoma, hemangioma, etc.) Dado que la mayoría de los nódulos
• infecciosas (neumonías, abscesos, quiste detectados en la práctica diaria son
hidatídico) benignos, a menudo no es necesario
• congénitas (secuestro, quistes bron- realizar otras exploraciones, controlando
cogénicos) los nódulos con radiografía simple a
• linfomas y sarcomas intervalos adecuados al diagnóstico (sí se
sospecha neumonía se debe realizar un
control en 7 días tras el tratamiento para
FALSOS NÓDULOS (Nódulos Espúreos) valorar la disminución del nódulo y
Son aquellas imágenes nodulares que se controles posteriores semanales hasta su
proyectan sobre los campos pulmonares, desaparición total).
pero cuyo origen real es extraparenquimatoso. Entre los inconvenientes de esta técnica,
Los más frecuentes son: aparte de los ya mencionados como los
nódulos difíciles o imposibles de detectar
• piel: pezones, verrugas, ginecomastia en por su localización o por el tamaño, se
varones... encuentran la no visualización de
CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL

componentes del nódulo (p.e. grasa) y la método eficaz en la valoración de los


mala valoración de las calcificaciones nódulos por su excelente capacidad para
cuando son minúsculas debido a la discriminar entre diferentes tejidos, por lo
técnica de lato kilovoltaje que se utiliza. que puede detectar los componentes del
Por ello, a veces es conveniente realizar nódulo, en especial los focos de grasa.
la radiografía con bajo kilovoltaje (60 kv.) Permite estudios en múltiples planos así
que permite una mejor visualización del como mediante diferentes secuencias.
calcio que pueda existir en el interior del Añade información en ocasiones sobre la
nódulo. participación de la pleura o mediastino.

• Radioscopia • Tomografía por Emisión de


Ya no se utiliza, aunque podría usarse Positrones (PET) y Tomografía
para deslindar nódulos de otras Computarizada por Emisión de
estructuras y confirmar o excluir su origen Protones Simples (SPECT)
intrapulmonar. Son los métodos más recientemente
incorporados al estudio del NPS sobre
• Tomografía convencional todo el PET. Consisten básicamente en la
Solo usada en la actualidad en los centros administración intravenosa de un
que no disponen de tomografía radiofármaco con glucosa, la cual es
computarizada. Es capaz de detectar captada por nódulos de alto metabolismo
calcificaciones intranodulares, así como interno (malignos). Así, los nódulos
valorar bordes y espiculaciones que a hipercaptantes en general son
veces no son bien valorados mediante Rx sospechosos de malignidad, aunque
simple. nódulos tuberculosos activos también
pueden ser positivos con esta técnica. Los
• Tomografía Computarizada (TC) nódulos no captantes son benignos <8el
Hoy día es la técnica más utilizada para el carcinoma broncoalveolar puede
estudio del NPS, una vez que la Rx simple presentar un mínimo metabolismo interno
ha detectado un nódulo de características y ser no captante, dato que se debe tener
inciertas o francamente sospechosas de siempre en cuenta).
malignidad. Presenta múltiples ventajas
tales como la localización exacta, la • Fusión TC-PET
perfecta delimitación de los márgenes, el Los modernos aparatos que se
estudio del contenido del nódulo construyen en la actualidad constan de
detectando calcio con facilidad, así como ambas técnicas, por lo que es posible
la posibilidad de detectar focos de grasa, realizar a la vez un estudio de TC
la valoración de lesiones satélites, otros convencional y un estudio de PET,
nódulos no visibles en la Rx simple por su visualizando ambas imágenes por
localización o tamaño, la participación de separado y fusionadas en una sola
la pleura y la afectación de la pared imagen. En España ya se encuentran
torácica, la visualización de adenopatías instalados 6 aparatos de este tipo.
mediastínicas en los nódulos malignos
(permite la estadificación correcta de la
lesión según protocolo TNM), estudio NÓDULOS PULMONARES MÚLTIPLES
densitométrico de los nódulos etc..
Además la TC se utiliza como método Muchos de los procesos considerados
guía para realizar de forma fácil y previamente en el capítulo del NPS
relativamente segura la punción de los pueden manifestarse como nódulos
nódulos para su estudio histológico pulmonares múltiples (NPM). Son
(punción-aspiración con aguja fina: PAAF). aquellos nódulos de similar origen y
• Resonancia Magnética (RM) características que coexisten en el tiempo
No disponible en todos los centros. Es un en el mismo paciente. El enfoque
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diagnóstico se realizará considerando mayoría de las metástasis, quiste


diversos criterios: hidatídico, fístulas, malformaciones AV,
etc presentan bordes bien definidos.
Número
Es un parámetro importante. La mayor o Cavitación
menor abundancia de nódulos limitan el Relativamente frecuente en la hidatidosis,
diagnóstico diferencial. En escaso número tromboembolsimo pulmonar séptico,
se presentan los nódulos tuberculosos bronconeumonía tuberculosa, hematomas,
(nódulos de Simon), hidatidosis, fístulas A.R., micosis invasoras y algunas metástasis
A-V, artritis reumatoide, micosis, hematomas (tumores epidermoides de cabeza y cuello,
pulmonares, etc. En gran número se sarcomas y metástasis tratadas). El “signo de
presentan muchas metástasis, tuberculosis la diana” corresponde a pequeñas
miliar, neumoconiosis, sarcoidosis, amiloidosis densidades visibles en el seno de una
difusa, neumonía por varicela, etc. Suele cavidad pulmonar y aparece en abscesos
cumplirse la regla de que las pulmonares hematógenos, aspergilosis
enfermedades que presentan pocos invasiva, algunas neumonías necrotizantes y
nódulos éstos son grandes, mientras que algunos carcinomas.
las de nódulos abundantes son de muy
pequeño tamaño.
CAUSAS DE NÓDULOS PULMONARES
Tamaño y Uniformidad MÚLTIPLES
Los nódulos muy pequeños son por lo
general uniformes incluyendo excepcional- Frecuentes:
mente las metástasis del melanoma, • metástasis
mama, páncreas y tiroides papilar. (por lo • granulomas
general las metástasis suelen presentar • hidatidosis
nódulos de diferentes tamaños resultado • abscesos hematógenos
de siembras diferentes durante la • linfoma
enfermedad). Tal vez el único proceso • infartos
que no cumple este criterio es la
hemosiderosis que presenta un patrón de Menos frecuentes
pequeños nódulos y escasos y de • hamartomas
diferente tamaño (es difícil encontrar dos • bullas infectadas
nódulos de similar tamaño). • fístulas A-V
• artritis reumatoide
Densidad • enfermedad de Wegener
Pueden presentar calcio la tuberculosis, • impactos mucoides
hemosiderosis, silicosis, varicela, metásta- • amiloidosis
sis de osteosarcoma, condrosarcoma y
tiroides...
MASAS PULMONARES
Distribución
• vía aerógena: predilección por los Entendemos por masa pulmonar toda
campos superiores. lesión nodular de un tamaño superior a
• vía hematógena: predilección por los 3 cm de aspecto más o menos
campos inferiores. redondeado y de situación intrapulmonar.
La semiología es similar a la de los
Definición nódulos pulmonares.
Se presentan con borde mal definido los
nódulos que presentan componente
hemorrágico, isquémico y algunos
procesos inflamatorios. En cambio la
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Causas (vómica) o diseminarse por el árbol


Frecuentes bronquial (siembra hidatídica). En el
• Ca. Broncogénico interior del quiste se observa entonces un
• Hidatidosis nivel hidroaéreo peculiar: "signo del
• Metástasis nenúfar·" o "signo del camalote" o "signo
• Abscesos del lirio flotante".
• Linfoma

Menos frecuentes CÁNCER DE PULMÓN


• silicosis
• ca. Bronquioalveolar Supone la primera causa de muerte por
• secuestro cáncer en ambos sexos en nuestro medio
• mieloma y su frecuencia va en aumento. La
• hematoma máxima incidencia se da entre los 55 y los
• infarto 65 años. En el momento del diagnóstico
• bulla infectada solo un 20% tiene la enfermedad
• quiste broncogénico localizada, y aún así, su pronóstico es
• adenoma bastante desfavorable.

Espúreas Tipos Celulares:


• derrame pleural
• mesotelioma Epidermoide (escamoso)
• masas de la pared torácica Era el más frecuente pero en la última
década a disminuido su frecuencia a favor
Las dos causas más frecuentes en del adenocarcinoma. Se asocia con el
nuestro país de masas pulmonares son el hábito de fumar. Su origen está en los
carcinoma broncogénico (causa del 80% bronquios centrales, por lo que se puede
de las masas pulmonares) y los quistes detectar en el esputo. Su localización
hidatídicos. El cáncer lo revisaremos predominante es CENTRAL, y con
inmediatamente. extensión endobronquial. Es el tipo celular
que más frecuentemente cavita, y por el
El quiste hidatídico suele presentarse en contrario es el que menos metastatiza. Un
la Rx simple de tórax como masa o nódulo tipo especial de tumor de presentación
pulmonar de densidad agua, de periférica (tumor de Pancoast) frecuentemente
márgenes muy bien definidos, de forma es de tipo epidermoide.
oval o redondeada, no apreciando
calcificaciones (dato típico). Si embargo, Adenocarcinoma
sí es posible encontrar calcificaciones en Es el más frecuente en la actualidad.
la pared del quiste en los estudios Aunque puede tener relación con el
realizados con TC, además de en tabaco, es el tumor que aparece con más
aquellos quistes abdominales que han frecuencia en los no fumadores. Su origen
experimentado un "tránsito torácico" a no es la pared bronquial por lo que no se
través del diafragma (migración de un quiste detecta precozmente en el esputo. Su
abdominal -hepático generalmente-). Si se localización es preferentemente periférica
produce rotura parcial de las paredes del (es el típico nódulo pulmonar solitario).
quiste, con conexión al árbol bronquial, Metastatiza muy fácilmente. Entre las
penetra aire en el interior del quiste variedades se encuentran el acinar,
apreciando una pared fina y regular, a la papilar, mucoide y bronquialveolar.
vez que observamos la aparición de una
semiluna aérea característica ("signo del De Células Grandes:
menisco aéreo"). Si la rotura es total, el su diagnóstico se realiza por exclusión del
contenido puede expulsarse al exterior resto de los tipos celulares. Se relaciona
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con el tabaco. Metastatiza con rapidez y Estrechamiento de la luz bronquial.


es más agresivo que el adenocarcinoma. Engrosamiento de la luz del bronquio.
Su presentación es periférica y cavita. Invasión de la pared torácica:
fundamentalmente por el tumor de Pancoast
De Células Pequeñas (microcítico): (frecuentemente es epidermoide). El hallazgo
es el más agresivo de todos ellos y su más habitual en la Rx de tórax es un
tratamiento en principio es diferente casquete o engrosamiento pleural
(quimioterapia). Su simple diagnóstico asimétrico (un engrosamiento con una
implica ya un estadio IV. Responde bien a diferencia superior a 5 mm, es muy
la QT pero recidiva sistemáticamente. Una sospechoso de tumor en el vértice
de sus variedades es el "oat-cell". pulmonar).
Su origen es central (diagnóstico precoz Afectación pleural
en esputo es posible). No suele Derrame pleura, que es seroso si es por
extenderse por vía endobronquial. Forma afectación linfática o hemático si afecta
grandes masas tumorales y muchas por contigüidad. La existencia de células
adenopatías así mismo voluminosas. Es malignas en el derrame es un criterio de
el tumor que más frecuentemente produce inoperabilidad. Puede verse engrosamiento
el síndrome de la vena cava superior. Es nodular pleural o neumotórax espontáneo.
un tumor considerado como neuroendocrino por Afectación del mediastino
producción de determinadas hormonas. En el Aparición de adenopatías mediastínicas
momento del diagnóstico suelen ya con sus signos característicos; compresión
detectarse metástasis óseas (50%) o de la tráquea, carina, elevación del
cerebrales (10%). diafragma (parálisis frénica).
Linfangitis carcinomatosa
Hallazgos Radiológicos: Más frecuentemente unilateral. Radiologicamente
se observa líneas de Kerley y / o un
Lesión primaria patrón reticulonodular.

• Tumor central Otros tumores pulmonares


Aumento de la sombra hiliar. Masa franca Malignos:
que engloba el hilio; atelectasias; signo de • carcinoide
la "S" de Golden (masa y retracción • linfoma
cisural); enfisema obstructivo; neumonitis • sarcomas
obstructiva.
Benignos:
• Tumor periférico • hamartoma
NPS o masa. Hay que valorar el contorno, • papiloma bronquial
contenido, densidad, cola pleura. El dato
más importante es valorar su existencia
previa mediante el estudio de antiguas Rx
del paciente y ver la velocidad de
crecimiento o estabilidad. Raramente
puede aparecer como NPM (tumor múltiple,
metas coexistiendo con el tumor primario,
nódulos satélites)

Extensión local y a distancia

Afectación hiliar
Aumento asimétrico de la densidad hiliar,
o del tamaño; cambios en el contorno,
irregularidad, nodularidad del hilio.
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ENFERMEDAD DIFUSA PULMONAR: ENFOQUE RADIOLÓGICO


J. A. Barbadillo Escrivá de Romaní

INTRODUCCIÓN
Poros de Kohn
No existe una definición precisa y única que
englobe cada uno de los procesos Interconectan alveolos adyacentes de sacos
específicos que pueden tener cabida bajo el alveolares diferentes.
término de enfermedad difusa pulmonar, Tiene importancia en lesiones primariamente
menos aún cuando éstos pretenden ser alveolares.
clasificados desde el punto de vista de un ♦ Diseminación por contigüidad alveolo-
patrón radiológico determinado como alveolo
lesiones intersticiales frente a procesos ♦ Conducción colateral del flujo aéreo
alveolares. • Impide o minimiza la atelectasia
Así pues, hablaremos de enfermedad difusa secundaria a obstrucción
pulmonar, genéricamente, como cualquier o Proporcionando una ruta aérea
proceso patológico que afecte de forma más alternativa
o menos extensa a ambos pulmones o Permitiendo el llenado de aire de
independientemente de que su afectación regiones pulmonares distales a
sea predominantemente intersticial, alveolar o la obstrucción
mixta. Así se favorece la expulsión de moco y de
No obstante, aún sabiendo que muchos cuerpos extraños y mantienen una insuflación
procesos clasificados como intersticiales periférica en lesiones como la impactación
no lo son y que otros caracterizados como mucoide y la atresia bronquial.
alveolares pueden ser inicial o evolutivamente
intersticiales, el reconocimiento de un patrón Canales de Lambert
de lesión predominante en la radiografía
simple de tórax, su modo de presentación Comunican bronquiolos preterminales con
clínica, junto con datos de laboratorio y alveolos. Son conductos epitelizados.
pruebas funcionales, historia de exposición a Proporcionan un cortocircuito pulmonar
agentes tóxicos o ambientales, combinados “puenteando” los bronquiolos respiratorios.
entre sí, permitirán en muchos casos una Explican así por ejemplo el acúmulo de
orientación diagnóstica inicial correcta. pigmento que aparece en sacos alveolares
Posteriormente la realización de un TAC peribronquiales en las neumoconiosis de los
torácico estándar y la evaluación del trabajadores del carbón. De igual manera
parénquima pulmonar mediante TAC de constituyen una vía de diseminación
alta resolución nos ayudará aún más a peribronquial en algunos procesos
estrechar el campo diagnóstico o neumónicos.
determinar con exactitud las áreas
pulmonares susceptibles de biopsia. Lobulillo pulmonar

Bases anatómicas Está formado por un espacio poliédrico


delimitado por septos de tejido conjuntivo
La vía aérea conductora más pequeña está de los que parten pliegues que se
constituida por el bronquiolo terminal. Distal extienden centralmente formando el
mente emergen los bronquiolos respiratorios intersticio alveolar el cual actúa como
con sacos alveolares y alveolos periféricos soporte de la vía aérea y del lecho
donde tiene lugar el intercambio de gases. vascular terminal. Periféricamente se
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continúan con la pleura y centralmente con el ventricular izquierdo o en procesos


tejido conjuntivo peribroncovascular. obstructivos de las venas pulmonares se
Pueden distinguirse en él estructuras produce una trasudación de líquido que
centrales y periféricas. conlleva el engrosamiento septal. Cuando
sigue aumentando la presión el líquido
Estructuras centrales inunda el espacio aéreo dando lugar a la
♦ Vía aérea terminal condensación alveolar.
♦ Arteriola pulmonar y su lecho capilar
♦ Red capilar bronquial SIGNOS RADIOLÓGICOS

Estructuras periféricas ♦ Líneas A y B de Kerley


♦ Venas pulmonares
♦ Vasos linfáticos y nervios Corresponden al engrosamiento de
septos interlobulillares y al intersticio
perivenoso. El ejemplo clásico lo
constituye el edema pulmonar hidrostático
que produce una combinación de ambos
hechos. También tienen lugar en el
cuadro de la diseminación linfática
tumoral.

Fig. 1 - Estructura del lobulillo pulmonar

Esta distribución ayuda a comprender por


qué procesos patológicos que afectan la
vía aérea terminal, como la neumonía, y Fig. 2 - Líneas B de Kerley
aquellos que afectan a la arteriola terminal
y al lecho capilar, como el infarto ♦ Pérdida de los márgenes vasculares
pulmonar, se manifiesten inicialmente,
como enfermedades alveolares. Se aprecia como una mala definición de la
Por otro lado las anomalías de la estructura vasculatura pulmonar basal. A veces
septal producirán en general una constituye el primer signo de afectación
enfermedad intersticial. Las enfermedades intersticial.
de los linfáticos pulmonares se manifestarán
de este modo, como ocurre en la linfangitis ♦ “Cuffing” peribronquial
carcinomatosa o en la linfangiectasia
pulmonar congénita. Engrosamiento del tejido conjuntivo central
Los procesos que afectan a las venas alrededor de vasos y bronquios mayores. El
pulmonares podrían aparecer como grosor bronquial rara vez excede de 1-1,5
enfermedad intersticial. En el fallo mm en ausencia de afectación. También en
procesos bronquiales primarios como las
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bronquiectasias.

♦ Borrosidad hiliar

Es una pérdida de definición de los vasos


centrales hiliares por acúmulo intersticial
de líquido.

♦ Edema subpleural

Prácticamente confinado al edema


pulmonar intersticial agudo y a sus
variantes. Se producen engrosamientos
lineales de las cisuras y de la pleura
adyacente. Nunca existe abombamiento
cisural con morfología fusiforme o pseudo
tumoral (líquido Intercisural)
Fig. 4 – Patrón intersticial reticular
♦ Nódulos
ante una radiografía simple de tórax, en
un paciente con sospecha de afectación
intersticial del pulmón, es poder establecer
el tipo de opacidad predominante.
Así, las opacidades anormales en la
radiografía de tórax pueden clasificarse
dentro de cuatro categorías: nodular,
lineal, irregular (reticulonodular) y ground-
glass.
McLoud et al. han demostrado la utilidad
de utilizar este esquema descriptivo, que
además evita el dilema “intersticial vs.
alveolar”. En su estudio, el diagnóstico
correcto pudo establecerse entre las tres
primeras elecciones en el 78% de los
casos.
A pesar de que existe un considerable
solapamiento, varias causas de enfermedad
pulmonar difusa pueden caracterizarse
atendiendo al tipo predominante de
opacidad pulmonar visualizada.
Fig. 3 – Nódulos pulmonares (TBC miliar) Además, la utilización de radiografías de
referencia, permite establecer una
♦ Reticulación graduación en cuanto a la severidad de la
enfermedad aumentando la fiabilidad y la
Puede producirse por una combinación de seguridad interobservador, lo cual es
nódulos de pequeño tamaño y afectación aplicable en especial a las diferentes
de los septos, o por la superposición neumoconiosis mediante la utilizacion de
espacial de densidades lineales. los criterios de la ILO (International
Labour Office - ILO - classification of the
OPACIDADES PULMONARES pneumoconioses).
Es importante conocer que al menos un
El primer intento de aproximación diagnóstica 10 % de pacientes con disnea y
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radiografía de tórax normal, tendrán estará ocasionada, en general, por


enfermedad pulmonar difusa en la biopsia fenómenos inflamatorios de vecindad,
abierta de pulmón. En estos casos, el hemorragia periférica o por superposición
estudio mediante TAC de alta resolución de lesiones.
(TACAR) mostrará también alteraciones Así mismo puede o no existir cavitación,
pulmonares. dependiendo de la enfermedad que los
El examen de otros aspectos como son la origine. Esto puede ocurrir, por ejemplo,
distribución de las lesiones en los campos en el embolismo séptico, en las angeitis
pulmonares, la simetría o no de las (vasculítides), como la granulomatosis de
mismas, los volúmenes pulmonares, Wegener, o en presencia de nódulos
alteraciones del hueso o anomalías reumatoideos.
mediastínicas asociadas, así como la La distribución de los mismos en el
forma de presentación clínica (aguda, parénquima será un dato importante. Las
subaguda o crónica) pueden representar siembras hematógenas, bien sea por
hechos clave para realizar un diagnóstico embolismos sépticos, metastásicas o en
correcto. casos de vasculitis pulmonar, tendrán
predilección por localizarse en contacto
Densidades lineales íntimo con los vasos pulmonares.

Especialmente constituidas por las líneas Densidades irregulares


A y B de Kerley.
Se aprecian en el edema pulmonar Se encuadran bajo este apartado las
hidrostático, linfangiectasia pulmonar y denominaciones como patrón reticulonodular
linfangitis carcinomatosa pricipalmente. grueso y fino, difíciles de diferenciar. Aquí
evitaremos estas clasificaciones poco útiles.
Nodular El patrón reticular fino es similar a las
opacidades en vidrio deslustrado (ground
En procesos granulomatosos viene glass) y el patrón reticulonodular, salvo
determinado por la presencia de nódulos de 3 excepciones, a las densidades irregulares.
a 5 mm, generalmente bien definidos. Muchos de los procesos que se
• Subtipo miliar: nódulos inferiores a 3 manifiestan con este aspecto pueden
mm. Aparecen también bien definidos. evolucionar al pulmón en estadio final con
El ejemplo típico viene representado por formación de fibrosis extensa y áreas de
la tuberculosis con diseminación panalización, que delimitan espacios
hematógena. Otros procesos que quísticos de pequeño tamaño (5-10 mm∅)
pueden mostrar un patrón similar son la en el interior de un intersticio engrosado.
varicela y la histoplamosis. Así que la fibrosis pulmonar representa el
La sarcoidosis, la silicosis y la talcosis lugar de encuentro donde convergen
pueden presentarse como procesos muchas patologías de etiologías diferentes.
miliares, pero su incapacidad para mostrar Algunos procesos que con frecuencia
cambios durante meses los coloca en la muestran estas características se enlistan
categoría de enfermedades miliares a continuación.
crónicas.
Aún, las metástasis de melanoma, Ca de ♦ Pulmón Reumatoide
tiroides, granuloma eosinófilo y algunas ♦ Neumoconiosis
infecciones fúngicas (coccidiomicois) ♦ Sarcoidosis
debutarán con nódulos miliares. ♦ Esclerodermia
En otros casos los nódulos alcanzan ♦ Toxicidad a drogas
mayor tamaño pudiendo aparecer como ♦ Neumonia intersticial usual
densidades irregulares, no lineales, o ♦ Neumonía intersticial linfoidea
como opacidades nodulares mal ♦ Granuloma eosinófilo pulmonar
definidas. La pérdida de nitidez del borde ♦ Enfermedad metastásica, etc
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Fig. 5 – Fibrosis Pulmonar (panalización) Fig. 6 – Aspecto en “vidrio deslustrado” (“granular”)

En la sarcoidosis, por ejemplo, las imágenes coalescen produciendo consolidación


son el resultado de la presencia de pulmonar. La ausencia de adenopatías es
granulomas sobre un intersticio engrosado. la regla.
En la enfermedad metastásica se originarán En enfermos con SIDA el aspecto radiológico
por siembra hematógena y linfática. inicial, sin embargo, tiende a adoptar formas
más atípicas, no siendo excepcionales las
Ground Glass presentaciones nodulares puras pudiendo
aparecer incluso como nódulos únicos.
Similar como veíamos al patrón reticular Evoluciona hacia la formación de quistes
fino. Es difícil de reconocer en radiografía pulmonares, creándose a veces grandes
simple y muy característico en los neumatoceles, con especial predilección
estudios de TAC. por lóbulos superiores. El neumotórax en
Puede describirse como un aumento estos casos es un hallazgo frecuente.
ténue de la densidad, no ocultando la
vasculatura pulmonar (lo que es más A continuación se expondrán algunas
evidente en las bases) pero con escasa consideraciones sobre otros aspectos
definición de los márgenes de los vasos radiológicos importantes que es preciso
en la radiografía simple, a veces conocer para poder elaborar una
constituyendo el único argumento de base aproximación diagnóstica a la patología
para incluirlo en el conjunto de difusa pulmonar. No es estrictamente un
enfermedades difusas. Cuando la lesión modelo a seguir sino una propuesta, que
se extiende o es más profusa en un área puede ser aceptada o no, dado que no
determinada puede causar un aspecto existe un modelo único de planteamiento.
“granular”. Pero así como aprendemos a realizar una
La alveolitis alérgica extrínseca y las lectura correcta y sistematizada de la
infecciones por Pneumocistis carinii, sobre radiografía simple del tórax, debemos
todo en etapas iniciales, son procesos desarrollar un modelo válido para enfocar
que con frecuencia mostrarán este tipo de una alteración pulmonar manifiesta,
afectación. integrando la mayor cantidad de datos
Característicamente la infección por disponibles que puedan extraerse de la
Pneumocistis debuta con disnea y tos no imagen torácica. El resultado de este
productiva. Radiológicamente la afectación ejercicio sistemático será la reducción a
pulmonar es bilateral con predominio central y un número limitado y probable de
extensión del proceso hacia lóbulos superiores opciones diagnósticas, a partir del cual se
y bases pulmonares, tendiendo a la puedan establecer conductas clínicas y
formación de opacidades alveolares que terapéuticas adecuadas a cada caso.
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Disminución de la complianza pulmonar


DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES Se traduce como pérdida de volumen en
la radiografía torácica.
En localizaciones apicales o distribuidas Sin embargo en el granuloma eosinófilo y en
preferentemente por campos pulmonares la sarcoidosis, los volúmenes pulmonares se
superiores hay que tener en cuenta cuatro encuentran conservados, y sólo en etapas
procesos: tardías en la evolución a fibrosis pulmonar de
los pacientes con sarcoidosis existirá una
• Tuberculosis disminución valorable de los volúmenes
• Silicosis pulmonares.
• Granuloma eosinófilo En la linfangioleiomiomatosis, por el contrario,
• Espondilitis Anquilosante habrá habitualmente un aumento del
volúmen pulmonar.
La infección por Pneumocistis carinii,
aunque inicialmente es bilateral y de “Unilateralidad” de la afectación pulmonar
predominio central, en su evolución afecta Sólo se encuentra ocasionalmente.
los lóbulos superiores, donde tiende a De 100 casos con afectación unilateral
formar espacios quísticos o neumatoceles. (Youngberg), el 90% de los pacientes
La sarcoidosis se distribuye por campos quedaban incluidos dentro de las siguientes
pulmonares medios. Los cambios patologías, por órden de frecuencia
fibróticos son más acusados en lóbulos ♦ Linfangitis carcinomatosa
superiores. ♦ Neumonía
♦ Edema pulmonar
♦ Aspiración
♦ Radioterapia

Fig. 8 – Linfangitis carcinomatosa

Fig. 7 – Granulomas y conglomerados (Silicosis) ALTERACIONES TORÁCICAS


ASOCIADAS
Simetría de las lesiones
Tras el tratamiento con radioterapia, las Derrame pleural
regiones de radiación se reconocen como Por factores mecánicos que alteran la
áreas bien definidas, poligonales o formación o reabsorción del líquido pleural
rectangulares, que ignoran los límites (trasudados) o como resultado de la
lobares. Los márgenes mediastínicos inflamación pleural o de enfermedades
aparecen nítidos y se establecen pérdidas primariamente pleurales.
de volumen por fibrosis. ♦ Edema hidrostático pulmonar
♦ Enfermedad Neoplásica
♦ Neumonías
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♦ Pleuritis Reumatoidea sarcoidosis serán evidentes.


♦ Lupus Eritematoso Sistémico (LES) Una adenopatía hiliar unilateral asociada a
♦ Linfangioleiomiomatosis: una adenopatía mediastínica del mismo lado
• Habitualmente el derrame es favorece la elección de dos diagnósticos:
quiloso malignidad (en general por obstrucción
linfática, por infiltración neoplásica ganglionar,
Neumotórax o por ambas causas como en la linfagitis
Cuando está asociado a enfermedad carcinomatosa) o infección.
pulmonar difusa es probable que aparezca Las adenopatías hiliares bilaterales y
en el contexto de granuloma eosinófilo, mediastínicas son vistas con mayor
linfangioleiomiomatosis o infección por frecuencia en la sarcoidosis.
Pneumocistis.
Presencia de nivel hidroaéreo en esófago
Cadiomegalia Un esófago anormal debería llamar la
Típica en el fallo cardíaco congestivo. atención inmediatamente a considerar dos
entidades: aspiración y esclerodermia.
Pericarditis La dismotilidad esofágica de cualquier
Puede reconocerse en la placa lateral por causa puede llevar a episodios repetidos
la separación de las bandas grasas de aspiración que darán lugar a un
pericárdicas proceso intersticial previo en áreas
• Fallo cardíaco congestivo pulmonares dependientes de la gravedad
• Enfermedades colágeno vasculares (LES) para posteriormente producir opacidades
• Infecciones víricas alveolares y consolidación por neumonitis
• Enfermedad neoplásica pericárdica (Mts) química.
El esófago anormal puede reconocerse
Linfadenopatía por un esofafograma aéreo excesivamen-
te largo o por la presencia de niveles
hidroaéreos endoluminales.
También puede tener lugar en estenosis
esofágicas asociadas a reflujo gastro-
esofágico y en el contexto de herniación
hiatal.

ALTERACIONES EXTRATORÁCICAS

Hepatoesplenomegalia
En procesos linfoproliferativos o enfermedad
metastásica y en algunas enfermedades por
depósito (Gaucher)

Anomalías músculo-esqueléticas
En casos de Artritis Reumatoide pueden
encontrarse geodas o lesiones quísticas
Fig. 9 - Sarcoidosis
de las cabezas humerales, procesos
erosivos a nivel de la articulación acromio-
La presencia de adenopatías hiliares o
calvicular, reabsorción de los extremos
mediatínicas sugiere un proceso
distales de las clavículas o estrechamien-
neoplásico o granulomatoso. A su vez la
tos del espacio articular gleno-humeral.
enfermedad granulomatosa puede ser de
Estas alteraciones, en general, preceden
origen infeccioso o no.
a la enfermedad pulmonar.
Las infeciones por hongos y la
Las lesiones líticas o blásticas de las
tuberculosis pueden cursar con
costillas o de los cuerpos vertebrales, o a
adenopatías. En el 80% de los casos de
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cualquier otro nivel dentro del marco óseo reticulares o más raramente nódulos.
torácico pueden indicarnos la existencia Puede evaluarse mediante TAC. Su
de un proceso neoplásico. depósito en hígado produce un aumento
Depósitos de calcio en los tejidos blandos, en las densidades de atenuación de éste
dependiendo de su morfología y órgano así como en las áreas pulmonares
localización, indicarán la posibilidad de afectadas, debido a la carga de yodo que
esclerodermia (calcificación subcutánea), contiene. La retirada del fármaco conlleva
osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo, la mejoría radiológica. Puede establecerse
etc un proceso más o menos localizado de
fibrois residual.
ESPECTRO RADIOLÓGICO EN LA
AFECTACIÓN PULMONAR POR Productos derivados de la sangre
FÁRMACOS Y RADIOTERAPIA El patrón radiológico de afectación suele
ser mixto, con áreas de consolidación
Bleomicina alveolar e infiltrados reticulares.
Puede causar fibrosis pulmonar cuando
se sobrepasa la dosis de 400 mgrs. • Interleucina – 2
Radiológicamente dará lugar a densidades Implica la incubación de linfocitos sanguíneos
irregulares en ángulos costofrénicos, de periféricos con IL-2 recombinante para
modo bilateral y simétricamente, con la producir células K. Estas son reinfundidas
consiguiente pérdida de volumen. Puede con dosis adicionales de IL-2. Puede ser
asociarse con engrosamiento pleural y administrado como fármaco único pero los
agravarse la lesión pulmonar con resultados son menos efectivos.
oxigenoterapia.
Radioterapia
Busulfán Dependiente de
A dosis superiores a 500 mgrs ocasiona, • La dosis total administrada
en el 10% de los casos, toxicidad • porcentaje de pulmón irradiado
pulmonar. El riesgo aumenta con • Período de tiempo en el que se
radioterapia. Da origen a un patrón suministra
intersticial de predominio basal formado • Fraccionamiento de las dosis
por opacidades iregulares, mal definidas,
con áreas de consolidación. Evoluciona a Durante el primer mes la radiología será
la fibrosis. normal.
La fase exudativa (neumonitis por radiación)
Metotrexate aparece entre 2 y 7 meses después del
Produce opacidades alveolares con áreas tratamiento. Se caracteriza por producir
de consolidación principalmente, si bien márgenes pulmonares confusos seguidos
su inicio suele ser de predominio de un patrón “brumoso” difuso (∼ ground
intersticial. glass) que progresa a consolidación
alveolar.
Adriamicina La fase reparativa se inicia entre los 3 y 9
Sus efectos pulmonares son consecuencia meses de concluido el tratamiento. El
de la lesión cardíaca a la que da lugar, hecho característico es la aparición de
evolucionando a fallo cardíaco congestivo. fibrosis pulmonar, engrosamiento pleural,
pérdida de volumen y aparición de tractos
Amiodarona lineales extensos.
Suele dar lugar a opacidades alveolares En muchos pacientes los bordes pueden
con tendencia a la coalescencia y que apreciarse claramente, mientras que en
predominan en bases pulmonares, a nivel otros pueden existir áreas de neumonitis
de ángulos costodiafragmáticos. que afectan porciones del pulmón
Inicialmente puede producir densidades situadas fuera del campo de irradiación.
CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL

No son infrecuentes las bronquiectasias concretos nos permitirán abrir el camino


por tracción. La fibrosis estará presente hacia el diagnóstico. Brevemente, son los
en casi todos los pacientes que hayan siguientes:
sufrido neumonitis por radiación.
Es raro que se produzca fibrosis con dosis 1. ¿Presenta el paciente una enfermedad
por debajo de 3000 rads a menos que se aguda o no?
hayan irradiado zonas muy amplias del 2. ¿Presenta el paciente un estado
pulmón. inmunitario deficiente?
3. ¿Existe una enfermedad previa o
CONCLUSIÓN historia de traumatismo reciente?
4. ¿Está sometido a algún tratamiento
La evaluación de la enfermedad difusa médico o puede existir un abuso de
pulmonar basada en el análisis de la medicación?
radiología simple del tórax puede ser un 5. ¿Qué detalles presenta una historia
hecho frustrante si no se tiene en cuenta la ambiental completa?
necesaria integración de los datos clínicos, 6. ¿Cuáles son los resultados de
analíticos, de exposición ambiental, y laboratorio claves?
estado inmunitario del paciente. 7. ¿Se aprecia algún signo físico
Los signos radiológicos de afectación característico?
“intersticial” se han resumido como claves
a partir de las cuales pueden componerse Finalmente, se presentan de forma
grupos o “patrones” diferentes en los que esquemática unos algorritmos útiles para
acomodar las distintas patologías y determinar los procesos más comunes
presentar un conjunto manejable de según la presentación clínica y el estado
posibilidades diagnosticas para un caso inmunitario del paciente.
determinado.
Las respuestas a unos interrogantes

Nódulos múltiples

Enfermedad
Enfermedad Crónica
Crónica Enfermedad
Enfermedad subaguda
subaguda Enfermedad
Enfermedad Aguda
Aguda
Neo/Granulomas
Neo/Granulomas Granulomas/Vasculitis
Granulomas/Vasculitis Infección
Infección

Metástasis TBC miliar Virus: varicela


Ca bronquioalveolar Sarcoidosis Embolismo séptico
Linfoma Silicosis
Sarcoidosis Hongos
Neumoconiosis Pulmón reumatoide
Beriliosis Histiocitosis X
Hemosiderosis Gr. de Wegener
Reacciones de
hipersensibilidad
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ENFERMEDAD PULMONAR EN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

NODULAR LINEAL ALVEOLAR

Metástasis Linfangitis Ca Infección:


Bacterias
Linfoma Reacción a drogas Hongos
Reacción a drogas
Granulomatosis Infección: ICC
Virus Hemorragia
Pneumocistis

Referencias:

Radiology of the Chest and Related Conditions. Fred W Wright. Taylor & Francis. 2002.

Thoracic Radioloy. The Requisites. Theresa C. McLoud. Mosby.1998.

Imaging of Diffuse Lung Diseases. Radiol Clin North Amer. Saunders Company.1991.

Chest Radiographic Analysis. Norman Blank.Churchill Livingstone Inc. New York.1989.

Diffuse Pulmonary Disease: A Radiologic Approach. I.M. Freundlich. Saunders Company.1979


CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL

PLEURA - ENFERMEDADES PLEURALES - PARED TORÁCICA


G. Fernández Matia

SUMARIO ¾ Signos radiológicos de las lesiones


extrapulmonares:
• Introducción
• Diagnostico diferencial entre lesio-
nes intra y extrapulmonares
• Pared torácica
o Erosión costal
• Derrame pleural
o Libre
o Loculado
o Empiema
• Densidad pleural focal
o Colección liquida
o Engrosamiento pleural focal
o Tumores pleurales
• Engrosamiento pleural difuso

Fig. 1. Metástasis 2ª costilla derecha

• Borde nítido, liso, incompleto.


INTRODUCCION • Ángulos obtusos con la superficie
pleural
El espacio pleural es un espacio • Densidad homogénea.
virtual, limitado entre la pleura parietal y • Erosión ósea
visceral. La pleura parietal genera 10 ml • Masa de partes blandas
de líquido por día a partir de la circulación
sistémica, que son absorbidos por los ¾ Signos radiológicos de las lesiones
vasos pulmonares de baja presión de la intrapulmonares:
pleura visceral.
La pared torácica está constituida • Bordes poco definidos o desflecados.
por la parrilla costal, esternón, cintura • Ángulos agudos con la pared torácica,
escapular, columna dorsal, diafragma, el diafragma o el mediastino.
cuello y partes blandas. • Heterogeneidad (áreas claras, bron-
cograma aéreo)
• Densidades lineales parenquimato-
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE sas.
LESIONES INTRA Y EXTRAPULMO-
NARES
PARED TORACICA
La radiografía simple puede ayudar-
nos a diferenciar cuando una lesión es Múltiples son los hallazgos dependi-
intrapulmonar o extrapulmonar (pleura y/o entes de la pared torácica, que podemos
pared torácica) observar en la radiografía simple de tórax:
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• Artefactos Etiología del derrame:


• Piel: pliegue, pezón, verruga, tatuaje.
• Cirugia: mastectomía, neumonectomía, • Infecciones: Bacterias, Tb. Derrame
lobectomía, toracoplastia. exudativo (proteínas superior a 3 gr %)
• Traumatismos: fracturas, callo, • Inmunológica: LE, AR, Wegener.
hematoma, enfisema subcutáneo • Neoplasias: Ca pulmón (15%),
• Congénitas: pectus excavatum- linfomas y leucemias, metástasis y
carinatum, costillas cervicales, malfor- neoplasias pleurales.
maciones óseas, musculares. • Tromboembolismo pulmonar: puede
• Inflamatorias-infecciosas: Tb, hongos. ser el único signo.
• Tumores: • Insuficiencia cardiaca: más frecuente
o Metástasis en el lado derecho.
o Tumores primarios: lipoma, • Traumatismo: hemotórax.
óseos, de estirpe neural, • Extratorácicas: pancreatitis, cirugía
vasculares, cutáneos. abdominal.

Destrucción Costal Clínicamente el DP se clasifica en:


Su presencia en la radiografía simple
implica frecuentemente la presencia de un • Trasudado: insuficiencia cardiaca o hipo-
tumor en la pared costal: albuminemia.
• < 3 años: neuroblastoma • Exudado: patología inflamatoria o
• 5-15 años: sarcoma de Ewing neoplásica.
Adultos: o Proteínas en líquido pleural /
• Metástasis y Mieloma Múltiple proteínas en suero > 0,5
(las más frecuentes) o LDH en líquido pleural / LDH
• Linfoma. Sarcoma. en suero > 0,6 o > 2/3

La tuberculosis y la infección por Radiológicamente puede ser DP libre o
hongos (actinomicosis, nocardiasis) pue- loculado
den afectar directamente a estructuras de
la pared costal o bien secundariamente a Derrame Pleural Libre
partir de patología pulmonar. • La presencia de líquido libre detec-
table en el espacio pleural es siempre
patológico.
• La distribución del líquido libre
DERRAME PLEURAL depende de la posición del paciente.
En bipedestación comienza acumulán-
Mecanismos fisiopatológicos del dose en el espacio subpleural (región
derrame pleural (DP): más declive), más tarde asciende por
• Aumento de la presión hidrostática espacios anteriores y posteriores y
(insuficiencia cardiaca) pared costal, adoptando una morfo-
• Disminución de la presión oncótica logía en “menisco”. Este tipo de
(hipoalbuminemia) distribución implica ausencia de
• Disminución de la presión del espacio patología previa a este nivel. En Rx en
pleural (atelectasia) decúbito lateral y supino, el líquido
• Aumento de la permeabilidad (patolo- cambia de posición buscando las
gía inflamatoria o neoplásica) zonas más declives.
• Dificultad en el drenaje linfático (tumor
o fibrosis) Las presentaciones radiológicas del
• Paso del fluido desde el espacio líquido libre son:
peritoneal.
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1. Derrame Subpulmonar • En Rx, no varían con los cambios de


♦ Volumen < 200cc posición, adoptando una morfología
♦ Diafragma elevado, aplanado, lenticular o redonda según el plano.
denso, discretamente irregular Hay que intentar buscar líquido libre
♦ Ángulos costofrénicos poco asociado en proyección PA o en
profundos decúbito.
♦ Angulo de inflexión más externo
♦ En el lado izquierdo, aumento de la Empiema:
distancia "diafragma"- cámara • Loculación pleural infectada.
gástrica • El diagnóstico de empiema requiere
un ph < 7.0 o glucosa < 40mg/dl
2. Derrame Pleural Típico • Radiológicamente puede mani-
♦ Pinzamiento de senos costofré- festarse como líquido libre o más
nicos frecuentemente como DP loculado de
♦ Engrosamiento de cisuras contornos bien definidos y
♦ Signo del menisco ocasionalmente con nivel hidroaéreo.
Se definen mejor en proyección
3. Derrame Pleural Masivo lateral. La interfase entre esta lesión y
♦ Opacificación del hemitórax el resto del pulmón está bien definida
correspondiente con visualiza-ción lo que ayuda a su diferenciación de
de estructuras vasculares los abscesos pulmonares.
♦ Desplazamiento mediastínico con- • Debe sospecharse la presencia de
tralateral empiema ante un derrame pleural
♦ Aumento de espacios intercos-tales persistente o que se acumule
♦ Aplanamiento-inversión de diafrag- rápidamente.
mas que se demuestra por un
descenso de la cámara gástrica El DP puede ser un hallazgo aislado
o acompañarse de otros signos radio-
4. Derrame Pleural en Decúbito lógicos que nos orientan en el diagnóstico
♦ Opacificación del hemitórax conser- diferencial.
vando la definición de las estruc-
turas vasculares Derrame Pleural sin otro hallazgo
♦ Opacificación de vértices pul- radiológico:
monares y senos costofrénicos. • Tb
¾ El líquido puede extenderse a • Cirrosis
las cisuras o hacia el espacio • Pancreatitis
pleural mediastínico simulando • Infarto pulmonar
un DP loculado o masas • Metástasis.
(“tumor” evanescente). Tanto en
este caso, como en los de Derrame Pleural + Cardiomegalia:
derrame subpulmonar o pinza- • Insuficiencia cardiaca: es la 1ª causa
miento de senos costofrénicos en frecuencia del derrame pleural.
pueden confirmarse con una • Embolismo pulmonar.
radiografía en decúbito lateral • Miocarditis-pericarditis (virus, tubercu-
con rayo horizontal o con eco- losis, fiebre reumática).
grafía.
Derrame Pleural Loculado Derrame Pleural + Nódulos
• El DP loculado se desencadena por • Ca. Pulmón
adherencias entre la pleura parietal y • Metástasis
visceral, con relación a exudados, • Tuberculosis
empiema (pus) o hemotórax (sangre). • Embolismo pulmonar
CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL

Derrame Pleural + ensanchamiento • El grado de afectación puede variar


mediastinico desde un pinzamiento a un fibrotórax.
• Linfoma
• Ca. Pulmón Un caso particular de EP son las placas
• Tuberculosis pleurales en relación con la exposición al
asbesto con un periodo medio de latencia
Derrame Pleural + Atelectasia de 15 años.
• Ca pulmón Formadas por tejido conectivo locali-
• Postoperatorio, pacientes inmovilizados zadas en la pleura parietal.
• Embolismo pulmonar Se localizan más frecuentemente en las
• Masas abdominales paredes laterales y posteriores entre la 7ª
• Fracturas costales y la 10ª costillas con un tamaño inferior a
1 cm de grosor.
Derrame Pleural + Aumento de la Es importante su diagnóstico por la mayor
Densidad Lobar tendencia que presentan los pacientes
• Neumonía (bacteriana, tuberculosa) para desarrollar Ca de pulmón y
• Embolismo pulmonar mesoteliomas malignos.
• Ca pulmón Pueden calcificar.

Derrame Pleural + hilio pulmonar Las calcificaciones pleurales habi-


prominente tualmente orientan a patología benigna y
• Embolismo pulmonar limitan el diagnóstico diferencial (DD):
• Ca pulmón • Hª clínica de empiema crónico (TB,
• Tuberculosis. Hongos bacteriano, etc.)
• Sarcoidosis (raro) • Hemotórax traumático
• Exposición a asbesto
Derrame Pleural recurrente o crónico
• Tuberculosis El EP apical o casquete apical puede ser:
• Artritis reumatoide • Inflamatorio
• Colagenopatías o tuberculosis, empiema
• Neoplasia o fibrosis post-irradiación
• Lipomatosis
• Tumor de Pancoast

DENSIDAD PLEURAL FOCAL

Colección Líquida TUMORES PLEURALES


• "Tumor" evanescente en cisuras,
habitual en la insuficiencia cardiaca. • Lipoma y liposarcoma
• Desaparece rápidamente con trata- • Tumor fibroso de la pleura
miento. • Invasión pleural por Ca de pulmón
• DP loculado mama o linfoma
• En ambos casos morfología redonda • Metástasis solitaria (raro)
o lenticular.

Engrosamiento Pleural Focal (EP) Tumor Fibroso de la Pleura


• Es una reacción cicatricial de la • Es un tumor raro (5% de los tumores
pleura ante cualquier proceso pleurales)
agresivo (DP, empiema o hemotórax). • 60% benignos, 40% malignos (más
Si es masivo da lugar a un frecuente en tumores >10 cm)
FIBROTORAX. • Buen pronóstico con escisión quirúrgica
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• RX tórax:
o Masa redonda u oval con Metástasis Pleurales
características de lesión extrapul- • Frecuentemente por neoplasia de
monar. pulmón, mama o linfoma.
o Puede ser móvil con los decúbitos • Raro ovario, estómago, timoma.
(los tumores pedunculados) • RX:
o DP (infrecuente en el linfoma)
o Nódulos pleurales
ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSO o EP nodular
o En el linfoma son frecuentes las
EP crónico difuso de al menos 1/4 adenopatías mediastínicas.
de la pared torácica ininterrumpido, con o
sin obliteración de los senos costofré-
nicos, secundario a:

• FIBROTORAX: obliteración del espacio


pleural por tejido fibroso reactivo a
DP, empiema (lo más frecuente) o
hemotórax. Se acompaña de reducción
del volumen del hemitórax correspon-
diente. Raramente afectan a la pleura
mediastínica, aunque es posible en la
tuberculosis.
• El EP difuso por exposición al asbesto
afecta a la pleura visceral, siendo
menos frecuente que la presencia de
placas pleurales aisladas. Radiológica-
mente es indistinguible del mesotelioma
maligno.
• Lipomatosis.
• Neoplasia:
o Mesotelioma maligno
o Metástasis pleurales

Mesotelioma Maligno
• Poco frecuente. Relacionado con la
exposición al asbesto (80%) con un
periodo medio de latencia de 35 años.
• Afecta a las dos hojas pleurales.
• RX: engrosamiento nodular o irregular
difuso de la pleura, habitualmente
acompañado de un DP importante.
Raramente se presenta como masa
pleural aislada o nódulos aislados. No
suele haber desplazamiento medias-
tínico. Es habitual la invasión de
cisuras y de pleura mediastínica. Es
poco frecuente la calcificación y la
invasión de pared costal.
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Diagnostico Diferencial entre Engrosamiento Pleural Difuso Benigno y Neoplásico

Fig. 2 - EP benigno (fibrotórax) Fig. 3 - EP neoplásico (mesotelioma)

• Orientan a proceso maligno:


• EP circunferencial
• EP nodular
• EP >1cm
• EP mediastínico

• El EP calcificado sugiere proceso benigno

• No es posible establecer DD entre metástasis sin tumor primario conocido y


metástasis.
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MEDIASTINO
E. Arauzo Álvarez

ESPACIO EXTRAPLEURAL • Tumor de células germinales


Límites: • Linfoma de Hodgkin
• Lateral: pleura parietal
• Superior: istmo torácico Masa del mediastino posterior prevertebral
• Inferior: diafragma • Quiste bronco génico
• Anterior: esternón • Linfoma
• Posterior: vértebras, costillas • Adenopatías: metástasis, Castleman,
sarcoidosis
ESTRUCTURAS MEDIASTINICAS • Patología gastroesofágica: hernia
• Corazón
• Vasos: aorta, cava, troncos ácigos, Masas del mediastino posterior paraespinal
hemiácigos • Tumor neurogénico
• Traquea • Tumores vertebrales
• Esófago • Abscesos paravertebrales
• Nervios: vago, frénico, recurrente
• Ganglios linfáticos Masas del mediastino posterior retrocrural
• Timo • Linfoma

DIVISIÓN ANATOMO-RADIOLOGICA Las calcificaciones en masas mediastínicas


• Superior son frecuentes en patología vascular,
• Anterior teratoma, timoma y adenopatías.
• Posterior
o prevertebral El gas en masas mediastínicas se encuentra
o paraespinal en las de origen digestivo y en los
o retrocrural abscesos.

SEMIOLOGIA DE LAS MASAS El quiste hidatídico se puede encontrar en


• Signo extrapulmonar cualquier compartimento mediastínico.
• Signo de la silueta
• Signo cérvico torácico NEUMOMEDIASTINO
• Signo tóraco-abdominal
• Signo del tercer mogul Es la presencia de aire en el mediastino.
Puede ser idiopático, postraumático o
Masas del mediastino superior iatrogénico (endoscopia digestiva, bronquial).
• Elongación de troncos supraaórticos En la Rx de tórax se ve la pleura
• Bocio mediastínica sobre todo en la región del
• Adenopatías cayado aórtico y de la silueta cardiaca
• Tumor neurogénico izquierda. Otro signo es el del diafragma
• Divertículo de Zenker continuo. Habitualmente se acompaña de
enfisema subcutáneo.
Masas del mediastino anterior
• Timo
• Timoma
• Timolipoma
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HIPERCLARIDAD PULMONAR
E. Arauzo Álvarez

Con este término entendemos la calibre de los vasos, atrapamiento


disminución de la densidad normal de los aéreo en espiración y bronquiectasias
pulmones.
La densidad de los pulmones viene ♦ Bullas: hiperclaridad localizada
determinada fundamentalmente por los
vasos y menos por el árbol bronquial y los • Alteraciones pleurales: Neumotórax
alvéolos. Luego la reducción tanto en el
numero como en el tamaño de los vasos o
la destrucción parenquimatosa van a HIPERCLARIDAD BILATERAL
determinar hiperclaridad.
Sin embargo en las Rx también se La causa más frecuente son las
suma la densidad de la pared torácica. enfermedades de la vía aérea: bronquitis
Hay algunas alteraciones de la pared que crónica, asma, enfisema y EPOC. Las dos
conllevan hiperclaridad. primeras se definen clínicamente, el
Con todo la causa más frecuente de enfisema patológicamente y la EPOC
hiperclaridad es la técnica deficiente a la funcionalmente.
hora de hacer la radiografía, como el En la bronquitis crónica podemos ver
exceso de kilovoltaje (placa negra), la engrosamiento de las paredes bronquiales.
rotación del tórax o el mal estado del En el enfisema los hallazgos
equipo radiológico. radiológicos son

• Parénquima
HIPERCLARIDAD UNILATERAL ♦ Diafragmas planos y bajos
♦ Aumento de los espacios claros
• Alteraciones de la pared torácica:
♦ Atrapamiento aéreo en espiración
♦ mastectomía
♦ Bullas
♦ agenesia o atrofia del pectoral
(Poland, polio)
• Vasculatura
♦ escoliosis
♦ Arterias pulmonares prominentes
• Alteraciones congénitas
♦ Vasos periféricos pequeños
♦ enfisema lobar
♦ Perdida localizada de vasos
♦ atresia bronquial
♦ agenesia o hipoplasia de la
♦ Pared
arteria pulmonar
♦ Aumento diámetro AP torácico
• Hiperinsuflación compensadora a
♦ Aproximación de arcos costales
obstrucción bronquial contralateral
• Hiperinsuflación obstructiva: cuerpo
extraño con mecanismo valvular
• Alteración vascular
♦ TEP: Signo de Westermark:
área de oligohemia y por lo
tanto hiperclara
• Alteraciones parenquimatosas: Síndrome
de Swyer-James: pulmón hiperclaro
con disminución del numero y del