Evaluacin de las Funciones Estomatognticas

Fecha de Evaluacin: _____________________

1.- Datos del Paciente
Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Escolaridad:
Direccin:
Telfonos:
Nombre de la madre:
Ocupacin:
Nombre del padre:
Ocupacin:
Remitido por:

Edad:

Edad:
Edad:

Motivo de consulta y expectativas de tratamiento:

Hbitos
Succin: Digital____ Lingual____
Labial____ Carrillos____
Onicofagia____
Bibern____
Respirador Bucal____ Mordedura de
objetos_____
Tabaquismo____ ( _____ aos)
Etilismo____ ( _____ aos)
Hbitos Secundarios:
Tratamientos Previos:

2.- Anlisis Postural

CABEZA
CINTURA
ESCAPULAR
CITURA PLVICA
BASE DE
SUSTENTACION

CABEZA
CINTURA
ESCAPULAR
CITURA PLVICA
COLUMNA
VERTEBRAL

PLANO FRONTAL
Relacin cntrica
Inclinacin ceflica
Si
Derecha
Izquierda
Derecha
Alineada
Inclinada
Izquierda
Derecha
Alineada
Inclinada
Izquierda
Normal

Aumentada

PLANO LATERAL
Alineada
Adelantada
Alineada
Adelantada
Alineada
Alineada

Anteroversin
Cifosis

Disminuida

Retrada
Retrada
Retroversin
Lordosis

3.- Anlisis Facial

BIOTIPO
Tercio Superior
________cms

:______cms

Tercio Medio: ______cms

Tercio Inferior:

TIPOS DE CARA

MESOFACIAL
DOLICOFACIAL

BRAQUIFACIAL

SIMETRA FACIAL
Simtrico

Asimtrico

PERFIL FACIAL
Ortogntico o Recto

Retrgnata

Prgnata

4.- Anlisis de la Cavidad Oral

Lengua
(V, VII,
IX, XII)
Postura/Asp
ecto
Movilidad
Tono

Papila
suelo
Normal
Alterada
Normal
Alterado

Labios
(V,VII)
Abiert
os

Cerrad
os

Largo

Corto

Normal
Alterada
Normal
Alterado

Mejillas
(V, VI)
Cadas
Normale
s

Mandbula
(V, VII, IX, X)
Simtric
a
Asimtri
ca

Apertura
(30/45m
m)

____mm

Disociaci
n
Si No

Normal
Alterada
Normal
Alterado

Normal
Alterada
Observaciones

Gustati
va
Adecua
da
Alterada
Prtesis
dental
parcial
Nmero

Observaciones

Alteraciones:
Tctil
Sensibilidad
Oral
Dientes

Adecuad
a
Alterada
Presente
s
Temporal
es
Caries

Trmica
Adecuada
Alterada
Ausentes

Permanentes
Apiamiento

Diastem
as

Prtesis
dental total
Higiene
Observaciones

Paladar
Blando
Paladar
Duro
vula

Normal

Fisurado

Submucoso

Ovalado
Normal
Bfida

Competencia

Triangular
Agenesia

Cuadrado
Corta

Larga

Reflejo de
Deglucin

Reflejo Palatino

Normal
Alterada

Reflejo de
Arcada

Presencia
Hiporreflexia
Hiperreflexia
5.- Respiracin
Modo
Respiratorio
Tipo
respiratorio
Permeabilidad
Nasal
Suficiencia
Respiratoria
Tipo
Respiratorio

Mixto

Nasal

Oral

Costal
superior
Empaamien
to simtrico

Costal medio

Normal

Alterada

Normal

Alterado

Predominio nasal

Predominio oral

Costal diafragmtico

Empaamien
to asimtrico

6.- Succin
Postura Labial
Postura Lingual

Protrusin Labial

Inversin Labial

Lengua en piso de boca

Posicin Dentaria
Participacin
Muscular (buccinador,

Contacto oclusal

Interposicin Lingual
Arcadas dentarias
separadas

Competencia muscular

Limitacin

Continuidad de la
Succin
Fuerza de la Succin

Succin continua

Succin discontinua

Fuerte

Dbil

cinturn labioyugal)

Succin Adecuada

Inadecuada

Incapacidad de succin

7.- Masticacin
Proceso
de corte
Proceso
de
trituraci
n

Con incisivos centrales y laterales

Con caninos

Nivel externo

Calidad de
Trituracin

Tipo de Trituracin
Unilate
ral
Alterna

Bilateral

Unilateral
predomina
nte

Anterior

Ablactaci
n

Suficient
e

Insuficiente

Comportamiento Muscular Orofacial

Orbiculares
Con selle

Boca abierta

Buccinadores
Competent

Incompete

Musc.
masticatorios
Trituraci

Trituracin

es

n
unilateral

nte

bilateral

Ritmo Masticatorio
Lento

Intermedio

Rpido

Patrones Compensatorios
Compresin de comisuras
labiales

Succin Labial

Tipo de Masticacin

Movimiento de
cabeza

Mmica facial

Temporal

Maseterina

8.- Deglucin
Comportamiento orofacial durante la Deglucin
Selle labial

Postura labial

Activo

Arcada Dentaria

Oclusin

En contacto
En rugas
palatinas

Postura lingual
Comportamiento
muscular
orofacial
Patrones
compensatorios

Pasivo

Borla
del
mentn
relajada

Sin contacto

Fuerza mvil

Borla del
mentn
contrada

Fuerza limitante

Maseteros
contrados

Maseteros
relajados

Compresin de
comisuras
labiales

Succin labial

Fuerza mvil y
limitante

Movimiento
de bscula
larngea
adecuada

Mmica facial

Movimiento
de bscula
larngea
inadecuada

Movimiento de
cabeza

Tipos de Deglucin
Normal

Atpica simple

Atpica completa

9.- Fonacin
Tensin
muscular
a nivel
de cuello

Escape y
acumulaci
n de saliva
por las
comisuras
labiales

Intensidad
vocal
Fuerte

Dbil

Tono vocal

Agudo

Timbre

grave

Hipernas
al

Hiponasa
l

Farnge
o

EXAMEN FONEMATICO
I - VOCALES:

/a/

/e/

/i/

/o/

/u/

II - DIPTONGOS E HIATOS: 1. AISLADOS: ___________________________________________

2. EN PALABRAS:_
Maestra ___

Aire ___

Caraota ___

Correo ___
Corroe ___
Cuidado___

Pie ___ Leucocito __

Agua___ Puerta ___

Caura ___

Tarea ___

Avin ___ Piano ___

Chigire ___

Ley ___
Lois___
Cuota

___

III - CONSONANTES:
AISLADA

SLABAS

DIRECTA

MEDIA

/B/

VACA

CABALLO

/ CH /

CHINO

CHUCHO

/D/

DEDO

NIDO

/F/

FOCA

SOFA

AFTOSA

/G/

GATO

LAGO

SIGNO

/J/

JUGO

JOJOTO

/K/

CASA

COCO

/L/

LECHE

PALOMA

/M/

MAMA

TOMO

/N/

NENE

LUNA

//

AME

PIA

/P/

PATO

COPA

/R/

PERA

//

RADIO

CARRO

/S/

ESE

SILLA

/T/

TAPA

POTE

/Y/

LLUVIA

PAYASO

FINAL

INVERSA
ABSCISA

VERDAD

ADMITIR

RELOJ
ACTO
SOL

OLMO
AMPARO

CAMIN

ANTES

SEPTIEMBRE
CALOR

ARTE

COSA

PILAS
ATMSFERA

COMBINADAS DE / R /
Slabas

Palabras

Frases y oraciones

Br

Brisa

Me pegu en el brazo

Cr

Cromo

El ro creci mucho

Dr

Drama

Esa novela es dramtica

Fr

Fresa

Me gustan las fresas con crema

Gr

Grande

Yo soy un nio/a grande

Pr

Prado

Llegu primero a la meta

Tr

Trapo

Dame el trapo sucio para lavarlo

Lenguaje Espontneo

COMBINADAS DE / L /
Slabas

Palabras

Frases y oraciones

Lenguaje Espontneo

Bl

Blanco

La rompa qued blanquita

Cl

Clavo

Busca el clavo y el martillo

Fl

Flaco

El indio lanz la flecha

Gl

Globo

Me gusta el globo azul

Pl

Pluma

El sbado iremos a la playa

Tl

Atlas

El ocano Atlntico es enorme

rgano:

Edades:

Praxias:

Ejecucin:

Labios

3-4 aos

Fruncir y distender con Contacto

Besar
Vibratorio
Abucinar

4-5 aos

Fruncir y distender sin Contacto

Morder el labio inferior con Super.
Morder el labio superior con Infer.
Movimientos Laterales. Fruncido

5-6 aos

Sostener una moneda con labios.

Movimientos
distendidos.

Lengua

laterales

2 aos

Sacar la lengua

3 aos

Llevarla a la derecha e izquierda

Retraccin
Laleo
Elevacin dentro de cavidad oral
Descenso dentro y fuera Cav. Oral

4 aos

Llevar punta detrs de incisiv.

Sup.
Trateo
Elevacin fuera de Cav. Oral

5 aos

Chasquido

Movimientos combinados
Mov circulares dentro de Cav. Oral
Mov circulares fuera de Cav. Oral
6 aos

Todos los anteriores.

2 aos

Abrir boca

5 aos

Morderse el labio superior

Mejillas

4 aos

Inflar Mejillas: Der Izq - Ambas

Soplo

2 aos

Soplar

Mandbula

OBSERVACIONES:

Examen realizado por: