1

Simulacin del sistema de emergencias de la E.S.E. Hospital San Rafael para la

reduccin de tiempos de espera de pacientes que requieren procedimientos

mnimos o menores

Simulation of the San Rafael Hospitals emergency system for reducing patient

waiting times who requires minimum or minors procedures.

6
7

Resumen

Este documento presenta los resultados de investigacin sobre la prestacin del

servicio de emergencias de un hospital regional, en donde habitualmente se presentan

10

atenciones de usuarios que exceden la capacidad asistencial, razn por la cual, se

11

utiliz una simulacin del entorno real mediante el software Flexsim. Inicialmente se

12

realiz un diagnstico del sistema, para posteriormente realizar una medicin del

13

trabajo con el fin de crear tres escenarios posibles de operacin de los recursos

14

humanos y fsicos en la prestacin del servicio. Mediante la evaluacin de las

15

alternativas de mejora se plante el objetivo de encontrar una configuracin factible que

16

proporcione el menor tiempo de atencin al paciente que requiere procedimientos

17

mnimos o menores. Con el modelo propuesto se obtuvo una mejora del 31% en el

18

tiempo de espera de usuarios, lo cual apoya la toma de decisiones de las directivas del

19

Hospital y genera un beneficio para los usuarios.

20

Palabras Clave: Simulacin, sistemas de salud, simulacin de eventos discretos,

21

software Flexsim.

22

Abstract

23

This paper presents the results of research on the provision of emergency services in a

24

public hospital, where usually the attentions of users exceed the care capacity. For this

25

reason, it used a simulation of the real space by Flexsim software. Initially, the results

26

present a diagnosis of the system, following on the measurement of work, with the goal

27

to explain three possible operation scenarios of the human and physical resources in the

28

provision of the service. Finally, is realized the evaluation of three improvement

29

alternatives with the objective for finding a configuration to provides the minimum

30

attention time of patient who requires minimum or minors procedures. Through the

31

proposed model was obtained an improvement of 31% in the timeout of patient, which

32

results in support to decisions making process to Hospital directives and to generation of

33

a positive impact in beneficiary population.

34

Key Words: Simulation, health systems simulation, discrete events simulation, software

35

Flexsim.

36

37

INTRODUCCIN

38

Segn [1], la simulacin de procesos hospitalarios ha sido una novedosa y eficaz

39

herramienta dentro del anlisis de factores relacionados con la atencin de

40

emergencias. Los principales problemas del sector salud, afirma [2], radican en la

41

creciente saturacin presente en las redes de servicio, y a su vez tambin al

42

ascendente nmero de accidentes de trnsito [3]. Asimismo, [4] afirma que el

43

incremento en los ndices de violencia y la baja capacidad ambulatoria en contraste con

44

la excesiva demanda, puede considerarse como un problema grave del sector salud. Lo

45

anterior, limita la respuesta de atencin que ocasiona tiempos de espera inaceptables

46

para los usuarios poniendo en riesgo la vida de los mismos [5].

47

La Empresa Social del Estado Hospital San Rafael de Tunja, es un hospital de III y IV

48

nivel de complejidad en el Departamento de Boyac (Colombia), que se constituye en

49

un centro de referencia para la atencin de servicios mdicos en su departamento y

50

departamentos vecinos. El sistema de emergencias objeto de estudio, posee un rpido

51

flujo de proceso durante la etapa preliminar de atencin al usuario, por lo cual segn lo

52

afirma [4] el volumen de atencin ha crecido en un 45% durante los ltimos aos. Sin

53

embargo, en procedimientos subsecuentes se originan altos tiempos de espera.

54

Por lo anterior, el presente documento tiene como objetivo presentar los resultados del

55

diseo de un modelo de simulacin de eventos discretos del sistema de emergencias

56

de la E.S.E. Hospital San Rafael (Tunja, Colombia) para la reduccin de tiempos de

57

espera de pacientes que requieren procedimientos mnimos o menores. Para el logro

58

del objetivo, la investigacin se estructur para cumplir con los siguientes objetivos

59

especficos: Establecer un diagnstico del funcionamiento del sistema de acuerdo a las

60

estaciones de trabajo que componen la ruta de estudio, determinar cules estaciones

61

de trabajo limitan el sistema mediante un estudio de tiempos, identificar la funcin de

62

probabilidad a la cual se ajusta el tiempo de servicio de cada estacin de trabajo a

63

travs de pruebas de bondad de ajuste, para finalmente indicar las posibles alternativas

64

de mejora derivadas de la experimentacin con el modelo tridimensional construido con

65

el software Flexsim.

66

La simulacin discreta es considerada una herramienta en el campo de la investigacin

67

de operaciones que permite evaluar y experimentar con gran versatilidad los ms

68

diversos y complejos sistemas, valorando los efectos de las decisiones en un ambiente

69

de laboratorio. Adems, el uso de software como herramienta de simulacin,

70

implementa una cosmovisin de sistema, llamada el paradigma de la simulacin de

71

eventos discretos [6]. Por esto, se plantea como un medio adecuado para hallar

72

posibles soluciones al problema de investigacin, dado que se ajusta a los

73

requerimientos del estudio y ofrece grandes ventajas metodolgicas al revelar el

74

comportamiento real del sistema con toda la complejidad de sus relaciones y la

75

cantidad de eventos que ocurren en todos los procesos. Adicionalmente, segn [7] al

76

probar diferentes soluciones que mejoren las condiciones actuales antes de

77

implementarlas en el sistema de emergencias, se eliminan variables de tiempo, riesgo y

78

costo.

79

Mediante la simulacin aplicada a la rama de servicios de salud se han logrado casos

80

de xito como los observados en [8-11], en el cual se han obtenido mejoras en

81

procedimientos asistenciales y administrativos, reduccin de tiempos de espera hasta

82

en una tercera parte, disminucin de costos innecesarios, prediciendo la demanda y

83

asignando eficientemente los recursos, entre muchos ms. Por lo cual, se entiende que

84

en la actualidad existan software especializados exclusivamente para uso hospitalario

85

como Flexsim Health Care y MedModel [12].

86

Segn [13], los resultados obtenidos a partir de la evaluacin de las opciones de

87

optimizacin destacan al personal de enfermera como el recurso que debe ser

88

potencializado para establecer la capacidad adecuada que genere tiempos de espera

89

permisibles.

90
1. MATERIAL Y MTODOS

91
92

La investigacin desarrollada es un estudio de caso contemporneo de carcter

93

holstico, que maneja tres niveles de investigacin: exploratorio, descriptivo y

94

explicativo. Dichos niveles son coherentes con los objetivos y las etapas metodolgicas

95

de acuerdo a lo expuesto por [6], las cuales se describen a continuacin:

96

Diagnstico del estado actual del sistema de emergencias analizando variables

97

como demanda, procedimientos administrativos y asistenciales, adems de las

98

capacidades de los recursos fsicos y humanos. La recoleccin de informacin se

99

llev a cabo mediante entrevistas a funcionarios, observacin directa y datos

100

suministrados por la coordinacin de urgencias y el sistema de informacin

101

interno de la institucin (SERVINTE). Luego, a partir del anlisis y procesamiento

102

de datos utilizando estadstica descriptiva e inferencial, se estableci una ruta de

103

estudio compuesta por estaciones de trabajo caracterizadas de acuerdo a

104

propiedades de operacin e interrelaciones.

105

Medicin del trabajo a travs de un estudio de tiempos con una duracin total de

106

168 horas correspondientes a 24 horas/7 das divididos en 4 turnos de 6 horas

107

c/u. El criterio en la toma de tiempos fue next event en donde el cronmetro

108

comienza a correr en el inicio del evento - llegada de un paciente-, se tomaron 30

109

datos de atenciones a usuarios clasificables en la ruta de estudio mediante

110

muestreo por conveniencia teniendo en cuenta el mnimo requerido para un

111

estudio semejante.

112

Determinacin de la funcin de probabilidad a la cual se ajusta el tiempo de

113

servicio de cada estacin de trabajo basado en informacin validada mediante

114

test de independencia y pruebas de bondad de ajuste (Kolmogorov- Smirnov,

115

Anderson Darling y Chi cuadrado).

116

Ejecucin de modelo diseado en el software Flexsim, replicando la distribucin

117

de planta original e ingresando los datos de entrada obtenidos en la etapa

118

anterior. Sobre esta base se plantearon diferentes escenarios posibles del

119

modelo cambiando la asignacin de recursos fsicos y humanos. De esta

120

manera, se eligieron las alternativas que generaron mejores resultados en sus

121

tiempos de procesamiento, con altas posibilidades de implementacin y mayores

122

ndices de reduccin de tiempos de espera.

123

2. RESULTADOS Y DISCUSIN

124
125

El diagnstico permiti limitar el estudio del sistema de emergencias a una ruta de

126

estudio compuesta por procesos asistenciales y administrativos que empieza con el

127

ingreso del paciente por admisiones el cual despus de una corta espera se dirige al

128

consultorio en donde se diagnstica su estado, luego el mdico diligencia una orden en

129

el estar de enfermera, este registro posee la disposicin de aplicacin de tratamientos

130

de acuerdo a la patologa del usuario y es remitido a las salas de procedimientos. En la

131

auditora llevada a cabo en la estacin de enfermera, se verifican los servicios

132

prestados y durante la documentacin de organizan los soportes como historias

133

clnicas, rdenes mdicas y notas de enfermera. Finalmente, en facturacin se

134

comprueban los derechos de los usuarios y se define el pagador del servicio, el paz y

135

salvo es el documento que indica el egreso definitivo del paciente. Lo anterior, se

136

aprecia en la figura 1.

137

Por otra parte, se encontr que el comportamiento de la demanda de servicios

138

relacionados con procedimientos mnimos y menores se ajusta, con una confianza del

139

95%, a la tendencia de una distribucin de probabilidad exponencial. Indicando que se

140

registr como media 26 pacientes ingresados diariamente, con una desviacin estndar

141

de 19 usuarios equivalentes aproximadamente al 25.71% de las atenciones totales de la

142

unidad de urgencias. Lo expresado anteriormente se observa en la tabla 1.

143

Al comparar las capacidades de las estaciones de trabajo se deduce que a pesar de

144

que los pacientes sean diagnosticados con rapidez, al tener la orden de procedimientos

145

se forma una cola de espera porque las salas no cuentan con el mismo nivel de

146

atencin que los consultorios. Este mismo problema sucede en las etapas posteriores

147

donde existe un dficit que puede causar cuellos de botella durante la documentacin.

148

Los resultados del estudio de tiempos fueron agrupados en cuatro turnos de acuerdo al

149

levantamiento de datos (ver figura 2). El turno en el cual se presenta mayor demora en

150

la prestacin del servicio es de 7:00 a.m. a 1:00 p.m. debido a razones como cambio de

151

turno del personal de urgencias, congestin en la salida de pacientes que ingresaron en

152

la madrugada y que se presenta gran demanda hacia la media maana. Asimismo, el

153

tiempo promedio estndar del proceso de atencin es de 2 horas con 37 minutos, el

154

cuello de botella de carcter asistencial es la aplicacin de tratamientos con un tiempo

155

promedio aproximado de 31 minutos y la etapa que limita la capacidad administrativa es

156

la auditora con un tiempo cercano a los 23 minutos.

157

En conformidad con la informacin obtenida, se afirma que los datos del sistema son

158

variables basadas en la observacin, cuyo elemento bajo estudio es el tiempo, en este

159

caso tiempos de servicio de los cuales resultan tiempos de espera. Del mismo modo, la

160

estadstica descriptiva de los datos recolectados durante la medicin del trabajo indica

161

la naturaleza estocstica o probabilstica de los tiempos, luego se concluye que la

162

media de los datos no es una medida caracterstica del proceso ya que existe

163

variabilidad en su comportamiento, la cual es posible representar mediante

164

distribuciones de probabilidad.

165

Para verificar la utilidad de los datos de tiempos de cada estacin de trabajo se

166

aplicaron test de independencia e uniformidad utilizando la herramienta StatFit de

167

Promodel. Luego, se procedi a realizar pruebas de bondad de ajuste para determinar

168

la funcin de probabilidad que mejor se adecuara a la tendencia del servicio de las

169

secciones operativas, ver tabla 2.

170

Durante la experimentacin con el modelo se plantearon 3 escenarios donde se

171

configuraron Layout diferenciados por el nmero de unidades de recursos humanos y

172

fsicos de las estaciones de trabajo crticas (salas de tratamiento y auditora) y la

173

distribucin de planta basada en el diseo institucional planeado para la ampliacin de

174

urgencias. De esta manera, se evaluaron los criterios de tiempo total de proceso y

175

utilizacin de la capacidad del sistema, los cuales dan una visin general del

176

rendimiento que se alcanzara aplicando las mejoras propuestas por la simulacin, sin

177

perder de vista las posibilidades reales de implementacin del hospital. Ver tabla 3.

178

El porcentaje de utilizacin de la capacidad instalada no presenta grandes variaciones

179

al aumentar el nmero de salas de tratamientos y auditora, debido a que la demanda

180

de usuarios es constante por lo cual se distribuye con las nuevas unidades. La mejora

181

ms representativa se puede observar en la disminucin del tiempo de proceso en cada

182

escenario, siendo el escenario nmero 3 el ms favorable con 46.54 min respecto al

183

modelo del sistema actual, como se observa en la tabla 4.

184

El escenario propuesto se caracteriza por tener dos salas de tratamientos adicionales

185

(IRA- Tratamientos respiratorios y EDA- Tratamientos gstricos). Adems, se

186

recomienda una estacin adicional de auditora con un tiempo de proceso de 3 horas y

187

24 minutos. Este modelo representa el menor tiempo de espera a los pacientes, bajo

188

condiciones viables de implementacin al sistema real. Las figuras 3 y 4 representan en

189

forma grfica el modelo propuesto en el software Flexsim.

10

190
3. CONCLUSIONES

191
192

La principal causa de altos tiempos de espera por parte de los usuarios en el servicio de

193

emergencias, de la E.S.E. Hospital San Rafael de Tunja, se debe a reprocesos en la

194

documentacin, es decir, el momento donde se organizan los soportes como historias

195

clnicas, rdenes mdicas y notas de enfermera. De manera que, los pacientes

196

ingresados al servicio de emergencias por procedimientos mnimos o menores esperan

197

un lapso de tiempo de hasta 40 minutos, mientras se da inicio a la aplicacin de

198

tratamientos por que no se ha finalizado el registro de atenciones previas. Tambin el

199

egreso definitivo del usuario slo es posible cuando se define el pagador del servicio

200

durante la comprobacin de derechos, que suele ser un proceso largo cuando el

201

paciente posee problemas de afiliacin. De esta manera, la reconfiguracin de los

202

procesos administrativos se plantea como una posible solucin para disminuir los

203

tiempos de servicio.

204

Mediante la experimentacin con el modelo de simulacin del actual sistema de

205

emergencias de la E.S.E. Hospital San Rafael de Tunja, fue posible evaluar una

206

configuracin correspondiente a la inversin en recursos fsicos y humanos que esta

207

institucin planea implementar en los prximos meses. El modelo como producto final

208

del estudio permiti conocer que se presenta mejora en el funcionamiento del servicio

209

con la insercin de las salas IDA y EDA en cuanto a la atencin especializada de las

210

necesidades ms comunes, lo cual aunque agiliza el servicio asistencial reducindolo

11

211

en 29 minutos de espera traslada el cuello de botella hacia las estaciones

212

administrativas de egreso del paciente.

213

El escenario 3, diseo seleccionado para mejorar el sistema de emergencias, cuenta

214

con dos salas de tratamientos adicionales IRA (Tratamientos respiratorios), EDA

215

(Tratamientos gstricos) y una estacin adicional de auditora. El escenario 3 combina

216

la capacidad aumentada de las estaciones de aplicacin de tratamientos del escenario

217

2 con el mejoramiento en un 50% de la capacidad de auditora. Como resultado se

218

obtiene una reduccin en los tiempos de espera de pacientes que requieren

219

procedimientos mnimos o menores de 1:47 minutos a 1:01 minutos.

220

En la construccin del modelo se encontraron restricciones tcnicas para representar

221

las especificaciones funcionales propias de los procedimientos del servicio de

222

emergencias usando las herramientas del software disponible. Debido a lo anterior, los

223

resultados se sometern a validacin con informacin real que asegurar la

224

confiabilidad del estudio.

225

Esta investigacin puede ser continuada, al aadir las dems rutas presentes en la sala

226

de emergencias para analizar por completo el sistema utilizando un software de

227

simulacin especializado en el rea de Salud que permita obtener un modelo ms

228

cercano a la realidad.

229

REFERENCIAS

12

230

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Diciembre

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14

266

Figura 1. Diagrama de flujo de la ruta de estudio correspondiente a pacientes que

267

requieren atencin en salas de procedimientos mnimos y/o menores en el sistema de

268

emergencias (HSR). Fuente: Elaboracin propia

269
270

Tabla 1. Distribucin de frecuencias de llegadas a la ruta de estudio

Pacientes por da

FO

% FA

FT

Error relativo

15.83
27.66
39.5
51.33
63.16
75

11
7
5
5
2
2

36.67%
60.00%
76.60%
86.67%
93.33%
100.00%

13.6
6.0
3.8
2.4
1.5
1.0
Sumatoria

0.49502852
0.18287608
0.38348613
0.14093077
0.13800574
1.06059293

Prueba chi

9.487729037

Grados de Libertad

Como 9,48 > 2,4 se aprueba Ho

Error relativo = (FT-FO)/FT

2.40092016

271

Fuente: Elaboracin Propia. FO: Frecuencias observadas. %FA: Porcentaje de

272

probabilidad acumulada. FT: Frecuencia terica: segn distribucin exponencial.

15

273
274

Figura 2. Comparacin tiempos estndar por elementos de actividad y por turnos.

275

Fuente: Elaboracin propia

276

Tabla 2. Distribuciones de probabilidad de cada estacin de trabajo

PARMETROS
DESVIACIN
ESTNDAR ()

ESTACIN DE
TRABAJO

DISTRIBUCIN DE
PROBABILIDAD

% AJUSTE

Admisiones

Lognormal

92.15

5.34

3.33

Consulta Mdica

Normal

95.11

13.72

5.98

Generacin de
orden Mdica

Normal

86.22

7.22

3.27

Salas de
procedimientos

Exponencial

93.89

35.81

32.22

0.03

Registro nota
enfermera

Exponencial

85.50

9.22

7.29

0.11

Auditora

Lognormal

95.84

24.73

12.25

MEDIA ()

TASA DE
SERVICIO ()

16

277

Documentacin

Normal

95.29

10.44

3.97

Facturacin

Lognormal

95.59

8.33

6.57

Fuente: Elaboracin propia

278
Tabla 3. Propiedades de los escenarios de modelacin planteados

279

PORCENTAJE DE UTILIZACIN DE LA
CAPACIDAD INSTALADA (%)

RECURSOS (Unid)
ESTACIONES DE
TRABAJO

ESCENARIO 1

ESCENARIO 2

ESCENARIO 3

HUMANOS FSICOS HUMANOS FSICOS HUMANOS

FSICOS

ESCENARIO ESCENARIO ESCENARIO

1
2
3

Admisiones

16.14%

16.06%

15.01%

Consultorio

34.02%

34.15%

31.13%

Salas de tratamientos

83.13%

82.50%

74.90%

Auditoria

48.34%

47.24%

45.92%

Documentacin

20.36%

19.85%

18.83%

Facturacin

15.97%

15.82%

14.91%

3.40

Disminucin
de tiempo
(min)

7.81

28.75

46.54

Tiempo total del

proceso (horas)

4.05

3.70

280

Fuente: Elaboracin Propia

281

Tabla 4. Comparacin de las propiedades del modelo del sistema actual con el modelo

282

propuesto.

ESTACIONES DE
TRABAJO
Admisiones
Consultorio
Salas de tratamientos
Auditoria
Documentacin
Facturacin
Tiempo total del
proceso (horas)

283

% DE UTILIZACIN DE LA
CAPACIDAD INSTALADA

RECURSOS (Unid)
ESCENARIO ACTUAL ESCENARIO PROPUESTO
HUMANOS

FSICOS

HUMANOS

FSICOS

2
4
2
1
1
1

1
4
2
1
1
1

2
4
4
2
1
1

1
4
4
2
1
1

4.18

Fuente: Elaboracin propia

3.40

ESCENARIO 1 ESCENARIO 3

16.54%
35.04%
86.00%
49.85%
21.63%
16.30%
Disminucin de tiempo
(min)

15.01%
31.13%
74.90%
45.92%
18.83%
14.91%
46.54

17

284

Figura 3. Vista de distribucin final del modelo de simulacin (Entrada). Fuente:

285

Elaboracin propia

286
287
288
289
290
291
292
293

294

Figura 4. Vista de distribucin final del modelo de simulacin (Interior). Fuente:

295

Elaboracin propia