URGENCIAS

GINECO-OBSTTRICAS
AL DESCUBIERTO
Coordinadores:

Dr. Jos Mara Romn Santamara Dra. Miriam de la Puente Yage

PRLOGO
Dr. Jos Mara Romn Santamara
Dra. Miriam de la Puente Yage
Nuestra vida de mdico es como un libro sin terminar. Comenzamos la especialidad con un desconocimiento absoluto a
y valores en nuestro interior que no sospechbamos previamente y, a lo largo de los aos de residencia, nos vamos
dando cuenta que el ser mdico, no es slo estar detrs de una mesa de escritorio o de quirfano, sino mucho ms. El
ser mdico conlleva actuar como una cmara de vdeo frente al paciente, para, a la vez que nos consulta sus problemas,

Nuestro agradecimiento ms sincero a cada uno de los autores que han colaborado en este proyecto y, en especial, a
quien ha conseguido que un sueo haya sido posible, a Maribel, delegada de Italfrmaco, y amiga.
La colaboracin, ayuda y enseanza del Profesor D. Jos Antonio Vidart ha sido indispensable para la elaboracin de
este libro; gracias por encontrarse siempre a nuestro lado.
-

capacidad de ayudar.

Editado por Italfarmaco, S.A.

ISBN: 978-84-616-4838-2

Porque cada etapa

es distinta

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NDICE

..............................................................................................................................................................1

Embarazo ectpico ..............................................................................................................................................1

Embarazo molar ..................................................................................................................................................11
Aborto del primer trimestre y amenaza de aborto .............................................................................................17
Hipermesis gravdica ........................................................................................................................................23
Rotura prematura de membranas .......................................................................................................................27

...............................................................................................42

Hipertensin crnica en el embarazo..................................................................................................................49

Trastornos hipertensivos del embarazo (THE) .....................................................................................................53
Dolor abdominal agudo en la gestante ...............................................................................................................62
Trastornos hematolgicos en la gestante ............................................................................................................68

.........................................................................................73

Descompesaciones agudas de la diabetes durante la gestacin .........................................................................81

........................................................................................................................................................97
....................................104

Seguimiento y complicaciones de la gestacin gemelar monocorial ..................................................................111

Epilepsia ..............................................................................................................................................................120

..............................................................................................................................................126

VIH y gestacin ....................................................................................................................................................142

Infeccin del tracto urinario en la gestante ........................................................................................................148

.....................................................................................................................................156

Lupus eritematoso sistmico...............................................................................................................................165

Muerte fetal anteparto .......................................................................................................................................171
Complicaciones intraparto ..................................................................................................................................178

............................................................................................................................195

Fiebre puerperal ..................................................................................................................................................199

Hemorragia postparto precoz .............................................................................................................................207
Frmacos en el embarazo y lactancia ..................................................................................................................214

....227

.......................................................................................................................235

..........................................248

Hemorragia uterina anormal...............................................................................................................................257

..............................................................................................................264

..................................................................................................................................................270

Torsin ovrica ....................................................................................................................................................295

.........................................................................................................298

...........................................................................................................................303

Complicaciones en ciruga ginecolgica ..............................................................................................................305

............................................................................................................314

...................................................................................................................................................319

ndice de autores.................................................................................................................................................324

EMBARAZO ECTPICO
Manuel Durez Coronado, Blanca Gonzalez Palomares

DEFINICIN
El embarazo ectpico (EE) es un proceso obsttrico que se produce por la implantacin del huevo fecundado fuera de la cavidad endometrial, generalmente en la trompa de Falopio.
Su incidencia vara entre el 1 y el 2,4 % (2/100-200 nacidos vivos), con una
mortalidad del 0,3 al 0,4 % de los casos; representando la primera causa de
muerte materna en el primer trimestre del embarazo.
La coincidencia de un embarazo ectpico con otro intrauterino se conoce como
embarazo heterotpico, y se produce en 1 de cada 27000 gestaciones. Con

TIPOS
98,3%
Ampular

79,6 %

0,15 %

tsmico

12,3 %

Abdominal:

1,4 %

Fmbrico

6,2 %
1,9 %

Cervical

0,15 %

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

Factores tubricos
y estenosis en la luz tubrica.
ya que las trompas presentan un dao previo a la ciruga.
Las causas fundamentales seran la oclusin tubrica incompleta,
la apendicectoma, o la cesrea, se relacionan tambin con la aparicin del EE.
favorece la nidacin precoz.
1

vamente largas y tortuosas.

como al espasmo tubrico. Las alteraciones del trnsito tubrico como causa de EE estn relacionadas con el uso

Factores hormonales
terona.
ovocitos.
Este mismo hecho favorecera la produccin de embarazos heterotpicos. La frecuencia de EE por el uso de tcnicas de

Factores ovulares
correlacionan con la edad materna, que es un factor de riesgo independiente.

Edad >35 aos

Antecedentes de gestacin ectpica previa
Ciruga plvica previa
Historia de endometriosis
Defectos congnitos de las trompas de Falopio

CUADRO CLNICO
EE accidentado o roto
El EE accidentado (roto)
agudo quirrgico. La paciente presenta dolor abdominal agudo de inicio sbito, hipotensin, incluso shock hipovlemico secundario al hemoperitoneo. Suele presentar hipersensibilidad en fondo de saco de Douglas e incluso omalgia
como irritacin del nervio frnico.

EE no accidentado
no
accidentado.
: amenorrea, dolor abdominal y metrorragia; adems de otros sntomas comunes a toda
gestacin, como nuseas y aumento de sensibilidad mamaria.
Sin embargo, debemos considerar que no es frecuente encontrar la triada clsica, y que hasta en el 40-60% de los
2

ocasiones falseada por la presencia de metrorragias que pueden confundirse con la menstruacin.
rotura del EE, especialmente
si se acompaa de sntomas y signos de shock hipovolmico.
cidivantes; aunque en ocasiones pueden estar ausentes. A veces pueden ser ms abundantes y simular un cuadro

presentar

en el 90%, y

dos tercios de las pacientes, y una

en el 70%, sugerente de irritacin peritoneal sobre

en
en el 50%, que en el 20% de los casos corresponde con el

la metrorragia.

DIAGNSTICO
Clnica.

men clnico; concluyendo que el

se realizaron pocos procedimientos quirrgicos.

Clnica
amenorrea, dolor abdominal y
metrorragia,
sentar un EE.

Ecografa vaginal
que
solo se puede realizar en el 20% de los casos.

senta un EE precoz.

siones presenta vescula vitelina, rodeada por un grueso anillo hiperecognico. Es el hallazgo ms comn, conoci-

 EE roto: Lquido libre o cogulos a nivel del fondo de saco de Douglas o de cavidad libre.
En el 10-20% de los EE puede visualizarse un pseudosaco intrauterino de contorno irregular sin reaccin decidual
perifrica, que no se debe confundir con una vescula gestacional.

cuerpo lteo.

BHCG
LH. Su determinacin seriada nos ayuda a discriminar entre embarazos normales y patolgicos.

48 horas durante los primeros 40 das de gestacin.

picos o intrauterinos no viables.
tacin interrumpida, gestacin anembrionada, aborto tubrico, aborto completo o incompleto, o embarazo ectpico
de resolucin espontnea).
es sensible para visualizar el saco gestacional intrauterino.

Algoritmo diagnostico

HCG por encima de la zona de discriminacin (HCG 2000 UI)

embarazo intrauterino normal .

puede iniciarse el tratamiento del mismo.

Si tras esperar 48 horas, no aparece el saco gestacional intrauterino en la EV, estamos frente a un embarazo anormal:

EE, e iniciar el tratamiento.

rrumpida, gestacin anembrionada, aborto tubrico, embarazo ectpico de resolucin espontanea). La velocidad
-

HCG por debajo de la zona de discriminacin (HCG < 2000 UI)

no es sensible para determinar la ubicacin del
de
.
Varios estudios observacionales han mostrado que entre el 44 y el 69% de estas gestaciones, se resuelven espontposteriormente de EE.

cin, la EV se vuelve muy sensible para encontrar un embarazo intrauterino o EE.

No se debe olvidar el

con otras patologas, fundamentalmente con la rotura o torsin de quiste

disfuncional.

TRATAMIENTO
tratamiento mdico, laparoscopia, o laparotoma urgente.
El tratamiento se adecuar a las condiciones clnicas y a los deseos gensicos de la paciente.

Manejo expectante (observacin)

que cumplan los siguientes criterios:

Menos de 50-100 ml de liquido libre

Tratamiento mdico: metotrexate

Es una buena eleccin para:

Deben cumplir los siguientes criterios:

Estabilidad hemodinmica

Trompa menor de 3-4 cm de dimetro

Anemia, leucopenia (<2000/mm3), trombocitopenia (<100.000/mm3)

7

75 y 90 mg en dosis nica.

determinaciones no han descendido ms del 15% se administrar una 2 dosis. Esta suele ser necesaria en un 14% de
pacientes y en un 10% incluso llega a ser necesario recurrir al tratamiento quirrgico.
-

Recomendaciones para la paciente

Debemos asegurarnos que la paciente reciba una informacin clara y por escrito sobre la posibilidad futura de necesitar otro tratamiento y sobre los efectos secundarios del mismo.

guimiento.

siguientes al tratamiento por el posible efecto teratognico del mismo.

Tratamiento quirrgico
Inestabilidad hemodinmica
EE complicado (roto)
No pueden o no quieren cumplir con la terapia despus del tratamiento mdico de seguimiento

Fracaso del tratamiento mdico

independientemente de la tcnica a realizar, se insertara una sonda de Foley antes
de iniciar el procedimiento y un movilizador uterino.
lidad de la intervencin. Habitualmente suelen bastar 2 trocares, uno en cada fosa ilaca, de 5 y 10 mm, adems del

Salpingostoma laparoscpica

Insercin profunda del endoirrigador-aspirador en el interior a travs de la incisin.

gunda intencin.

Salpinguectoma laparoscpica

Es muy importante elevar y separar adecuadamente la trompa, para evitar daos colaterales de los vasos ovricos.

Salpinguectoma abierta
La laparotoma es poco frecuente, debido a la amplia aceptacin de la laparoscopia. La salpinguectoma total se logra

Va de abordaje: Laparoscopia versus laparotoma.

Actualmente, la ciruga laparoscpica es el mtodo quirrgico de eleccin para el embarazo ectpico. La mayora de
pueden ser tratadas por un procedimiento laparoscpico.
co del paciente. En presencia de inestabilidad hemodinmica, el EE
los casos ser la laparotoma.
gostoma laparoscpica con la tcnica quirrgica abierta. La lapa-

de convalecencia, y por tanto, menor costo. Sin embargo la salpingostoma laparoscpica obtuvo una mayor tasa de trofoblasto per-

embarazo intrauterino posterior o embarazo ectpico recurrente.

Tcnica de eleccin: salpingostoma versus salpinguectoma

de resultados de ensayos aleatorizados.
ta en una mayor tasa de embarazo intrauterino futuro, que la salpinguectoma. La salpinguectoma no parece afectar
la complicacin de un embarazo ectpico persistente o recurrente en la misma trompa.

respecto a la salpinguectoma (49% vs 27%).

En las siguientes circunstancias se debe realizar salpinguectoma prioritariamente.

 Recurrencia del embarazo ectpico en la misma trompa.

Trompa gravemente daada.

BIBLIOGRAFIA

1996; 65:1093.

Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005; 366:583.

drid. 2004. pp 11-34.

10

EMBARAZO MOLAR
Marta Agenjo Gonzlez

MOLA HIDATIDIFORME
Epidemiologia
que en occidente.
tanto el aborto espontaneo recidivante como el haber padecido una mola anteriormente se consideran factores de
riesgo.

Anatoma patolgica
corresponden a vellosidades distendidas) con aspecto de grandes dilataciones en forma de uva, prdida de vasos sanguneos fetales e hiperplasia del sincito y citotrofoblasto.

Mola completa
La mola completa es la forma ms frecuente. Todas las vellosidades placentarias estn distendidas y no hay elementanto, la carga cromosmica es nicamente de origen paterno. En el 90% de los casos la fecundacin se produce por
un espermatozoide con carga cromosmica 23 X que se duplica, y en el resto de casos el vulo es fecundado por dos

Mola parcial
de 4-8%.

Clnica
El signo ms frecuente es la metrorragia, que aparece en un 97% de los casos. En ocasiones se acompaa de dolor
abdominal e hidrorrea.
El tero suele estar agrandado para la edad gestacional, observndose en un 60% de los casos. En un 20% de las pacientes est aumentado el tamao de los ovarios debido a los quistes tecalutenicos, que aparecen secundariamente a

11

sin de vesculas es un signo patognomnico aunque infrecuente

Diagnstico

Ecografa

Ausencia de estructuras embrionarias (en los casos de mola parcial pueden aparecer).

coicas representan hemorragias intratumorales. Esta imagen es descrita como tormenta de nieve y aunque es muy

Determinacin de -HCG

En una gestacin normal sus niveles alcanzan un pico entre la semana 10-14 que raramente supera los niveles de

gestacional.

Tratamiento
de la enfermedad, con la posibilidad del uso de quimioterpicos.

Estudio preoperatorio
-

Tambin deben valorarse otros problemas mdicos como cuadros de anemia o hipertensin.

Evacuacion de la mola
diendo llegar a ocasionar la muerte del paciente. Los quistes tecalutenicos suelen regresar espontneamente.
En el 80% de las pacientes solo es necesaria una evacuacin uterina.

12

cervical y evacuacin parcial para facilitar la hemostasia. Las contracciones uterinas previas a la evacuacin pueden

Las complicaciones de la evacuacin de la mola son: perforacin uterina, hemorragia, infeccin y embolizacin pulmoforacin uterina o hemorragia incoercible se puede realizar histerectoma abdominal
cuacin.

Seguimiento
Tras la evacuacin uterina debe realizarse un seguimiento estricto de la paciente. El aspecto fundamental es la deter-

Edad >40 aos

Quistes lutenicos
Retraso en la evacuacin >4 meses
Mola completa con cromosoma Y

meses ms. La duracin ser de 12 meses en la mola completa y de 6 en la parcial. Adems, este seguimiento se debe
-

Legrado por
aspiracin

meses

dose en 6-10 semanas. Los quistes tecalutenicos se resuelven espontneamente en 3 meses. Se considera remisin de

13

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA PERSISTENTE

tratamiento es el mismo.
manal o niveles altos mantenidos ms de 4 semanas tras la evacuacin) indican la presencia de mola persistente. En
rapia requerida para tratar la enfermedad. Actualmente, la radioterapia est siendo incorporada para el tratamiento
de pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad metastsica. En estos casos, la enfermedad sobrepasa el tero,
siendo los lugares ms frecuentes de implantacin: pulmn, vagina, cerebro e hgado.
metastsica segn determinados parmetros. (Tabla2)

Deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios

con regmenes de varios quimioterpicos.

-

14

 15

BIBLIOGRAFA

Harcourt Brace Tratado de ginecologa. Tercera edicin.

50:81-86

2010:15(6): 593-600.

16

ABORTO DEL PRIMER TRIMESTRE

Y AMENAZA DE ABORTO
Estefana Ruiprez Pacheco, Miriam de la Puente Yage, Nuria Izquierdo Mndez

AMENAZA DE ABORTO
brionaria.

Diagnstico
Metrorragia, leve o moderada, la cual puede acompaarse de dolor normalmente en hipogastrio o referido por la paciente como dismenorrea.

valorando el estado del cuello uterino, el cual debera permanecer cerrado.

Tratamiento
Hay que informar adecuadamente a la paciente de la necesidad de permanecer en reposo absoluto hasta 48 horas

que no ceda con la analgesia pautada.

ABORTO DEL PRIMER TRIMESTRE

Interrupcin del desarrollo embrionario en las 12 primeras semanas de edad gestacional. En funcin de las caracters Aborto Consumado: Completo o Incompleto.
Aborto Diferido.

Aborto en curso.
17

En funcin

del aborto,

ABORTO CONSUMADO
Diagnstico
En la anamnesis la paciente puede referir que ha sangrado abundantemente y que ya ha cedido el sangrado (consumado completo) o que persiste el sangrado y el dolor (consumado incompleto).
-

con lnea media engrosada. Completo, cuando se comprueba la vacuidad uterina.

muestre embarazo intrauterino, ser necesario realizar una determinacin de la fraccin beta de la hormona gonado-

Tratamiento
Aborto consumado completo
na 20 gotas/8 h va oral durante 5-7 das.

Aborto consumado incompleto

(Figura 2), o el clsico e invasivo, el legrado evacuador.
neo y Rh.
glandina E1 y el contenido intracavitario es mayor de 15 mm se le puede ofrecer tratamiento mdico si la hemoglobina

18

rios de ms de 15 mm se le puede ofrecer a la paciente retratamiento mdico con otros 800 microgramos va vaginal

legrado evacuador.

ABORTO DIFERIDO
La gestante acude por sangrado o dolor abdominal.

Diagnstico
-

Tratamiento
Si la longitud cefalorraqudea es menor de 30 mm, se puede ofrecer tratamiento mdico con prostaglandinas 800
mcgr va vaginal, citando a la paciente en 7 das en urgencias para comprobacin de la vacuidad uterina y ofreciendo
re-tratamiento en caso de fracaso de la primera dosis. Si el CRL es mayor de 30 mm, la hemoglobina es menor de 10 g/
se ofrecer legrado evacuador.

GESTACIN ANEMBRIONARIA O HUEVO HUERO

Diagnstico

Tratamiento
La paciente puede ser candidata a tratamiento mdico si se cumplen los criterios que se han comentado anteriormendinas y deseo de la paciente; siendo el protocolo de dicho tratamiento el mismo que en los casos de aborto diferido y
aborto consumado incompleto. De lo contrario se programar legrado evacuador.

ABORTO EN CURSO
nal, normalmente en hipogastrio.
19

Diagnstico
restos ovulares.
do en el canal cervical.

Tratamiento
de inestabilidad hemodinmica.

ABORTO SPTICO
Diagnstico

Tratamiento
y Rh, pruebas cruorina y de los restos ovulares.
Se ha de ingresar a la paciente con sueroterapia, con control de las contantes vitales e interrogar a la paciente por la

500 mgr/ 8 h iv.

20

 21

BIBLIOGRAFA

chrane Database Syst Rev.2004;(1):CD002855.

2004;86:337-46.

22

HIPERMESIS GRAVDICA
Jacqueline Macedo Pereira

DEFINICIN
Las nauseas y vmitos son una situacin clnica muy frecuente que afecta al 75-80 % de las gestantes, aparecen en
la semana 4 y 8, con un pico de incidencia y severidad entre las 8 y 12 semanas, y suelen desaparecer en el segundo
curso normal de la gestacin.
La hiperemesis gravdica es la condicin ms grave, que incluye vmitos persistentes e incoercibles, en ausencia de
-

ETIOLOGA
Antecedentes de hiperemesis gravdica en embarazos anteriores.
Niveles elevados de la fraccin beta de la hormona gonadotropina corinica humana y estrgenos.
Nuliparidad.

Fetos femeninos.

Factores psicolgicos.

DIAGNSTICO
Intolerancia total o parcial a la ingesta de alimentos.

Diagnstico diferencial

23

desrdenes de la alimentacin.
Relacionadas con la gestacin:

CONDUCTA ANTE LA HIPERMESIS GRAVDICA

La hiperemesis gravdica representa el espectro ms grave de una situacin clnica que aparece de forma gradual y progresiva, hasta presentar vmitos persistentes con intolerancia parcial o total a la ingesta y prdida ponderal superior
al 5%.
Ante una paciente que consulta por nauseas y vmitos hay que:
Realizar anamnesis adecuada: frecuencia e intensidad de los sntomas, momento de aparicin, tolerancia a la
ingesta, peso, estado de hidratacin.

brio cido-base, sedimento de orina.

para descartar enfermedad vesicular.

Manejo ambulatorio
Se recomienda tratamiento precoz de las nuseas y los vmitos para prevenir su progresin a hiperemesis gravdica.

nauseas y vmitos.

alimentos slidos y evitar las comidas muy grasas y picantes.

Hidratacin oral abundante.

Tratamiento farmacolgico

si persisten las naucia. Debe considerarse tratamiento de primera lnea.

ma 400 mg /d.

La va de administracin es oral, en comprimidos o suspensin.

-

derivan de su antagonismo central de los receptores dopaminrgicos. No posee efectos teratognicos.

Tratamiento intrahospitalario
Control de tensin arterial y temperatura cada 12 horas.

Ionograma cada 24 horas.

Dieta absoluta 24/48 horas.

24

(vitamina B1) intravenosa a dosis de 100 mg/di durante 2-3 das.

en cada suero glucosado durante 24-48 h o hasta corregir el

trastorno de iones.
5-10 mg/8 horas intravenosa.
8 mg/12 h intravenoso (Zofrn).
16 mg/8h va oral o endovenosa durante 3 das, seguido de dosis decrecientes durante 15 das
mg/da 7 das). Si no hay respuesta en los 3 primeros das, debe interrumpirse la pauta.

de las suprarrenales. Su mecanismo de accin no est claro; podran inhibir la sntesis de prostaglandinas en el SNC
(que se relacionan con el centro del vmito), o disminuir los niveles de serotonina. Se ha observado que la prednisolona va oral

cubrir las necesidades de caloras, aminocidos, hidratos de carbono, lpidos y nutrientes.

COMPLICACIONES DE LA HIPERMESIS GRAVDICA

Maternas
hiperpigmentacion amarilla de piel y mucosas por elevacin de la bilirrubina total mayor

parestesias, debilidad e hipersensibilidad de los miembros.

es una desmielinizacin de la sustancia blanca cerebral.
por sndrome de Mallory-Weiss.
y problemas psicosociales que pueden llevar a la interrupcin del embarazo.

Fetales
Mayor riesgo de aborto.

Encefalopata de Wernicke
vitamina B1). La triada clnica clsica se caracteriza por:

. Debemos

lo que es de esperar una recuperacin total o parcial de la clnica.

Beri-beri seco (taquicardia, hi-

25

ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LA
HIPERMESIS GRAVDICA

BIBLIOGRAFA

2006.

9.
26

ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
Lydia Pilar Sure, Miriam de la Puente Yage

DEFINICIN
, se produce la comunicacin de la caviperodo de latencia
inicio del parto.

FRECUENCIA
embarazos a trmino, inicindose el parto en un 90% de los casos
en las 24-48 horas siguientes.
gestaciones pretrmino
el feto debido a las consecuencias de la prematuridad, llegando a describirse hasta un 10% de la mortalidad perinatal.

CONSECUENCIAS
Las complicaciones obsttricas y/o perinatales aumentan cuanto menor es la edad gestacional en el momento del parto. A cualquier edad gestacional, stas pueden ser graves, como prolapso de cordn y desprendimiento prematuro de

24 semanas de gestacin.
Todo ello implica un incremento de las intervenciones obsttricas y una repercusin desfavorable en los resultados
perinatales.

FACTORES DE RIESGO

Tabaquismo materno.

27

(generalmente en el polo inferior): Trichomonas, Estreptococos del

Agresin mecnica: biopsia corinica, amniocentesis, cordocentesis y amnioscopia.

insercin marginal del cordn.

CLASIFICACIN
Segn la localizacin

Segn la edad gestacional:

igual o mayor a las 37 semanas.
menor a las 37 semanas.

DIAGNSTICO
Lo primero que se ha de hacer es corroborar la

y elaborar la

completa de la paciente.

por las condiciones clnicas y la edad gestacional.

que se trate de una
de las siguientes opciones:
bar

su

presencia

en

fondo

de

saco

vaginal

mediante

espculo

estril.

Adems,

esta

ma-

Se debe descartar otras causas de secrecin vaginal anmala, tales como prdidas de orina, hemorragia vaginal,

28

Test de pH vaginal

Se debe tener cuidado con las situaciones que pueden conducir a:

ACTIM-PROM y/o PROM-test

Insulin-like-grown-factor-binding-protein-1

93-98%

AMNISURE
Detecta una protena denominada Alpha-1-microglobulina- placentaria. En condiciones normales, esta protena est

Ecografa abdominal
de Phelan (ILA) y/o la
mxima

Se considera que el ILA es normal cuando sus valores se encuentran entre 8-18, y la CVM es normal entre 3-8 cm.

Cristalizacin en helecho
ndigo carmn (1 ml en 9 ml de suero salino) o azul de Evans en la capor amniocentesis
de colorante a la vagina.

Test de la fibronectina

29

los 14 das consecuentes.

-

control prenatal y realizando nuevamente la prueba de fFN 28 das despus.

disminuyendo el nmero de hospitalizaciones y toclisis innecesarias, descartando la posibilidad a corto plazo de un
parto pretrmino.

MANEJO DE LA RPM
Manejo general e inicial

Lo primero que hay que hacer es

Es muy importante la realizacin de un
nal,

, como prdida del bienestar fetal, prolapso de corcompleta, con especial trascendencia en la edad gestacio-

Exploracin vaginal

canal endocervical.

Registro cardiotocogrfico (RCTG)

Estudio ecogrfico
-

cin intrauterina).
El riesgo de hipoplasia pulmonar depende sobre todo de la edad gestacional en la que se inicie el oligoamnios (raro

30

Anlisis de sangre
Al ingreso se realiza un anlisis de sangre con determinacin de
.

y
-

por encima de 60 mm/ hora tambin se considera indicador de infeccin.

-

Toma de exudados
para el estudio de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia.

Anlisis sistemtico de orina y urocultivo

Estudio de la madurez pulmonar
mente Betametaosna, para la maduracin pulmonar.
ces:
por encima de 2 indica madurez pulmonar fetal. Su valoracin se ve afectada ante la
presencia de sangre.
su presencia indica madurez pulmonar fetal, y su valoracin no se ve afectada ni por presencia
de sangre ni de meconio.

Manejo peridico
En pacientes ingresadas

la placenta.
24 horas durante los tres primeros das, y si no hay alteracin, uno cada 48 horas.

En pacientes no ingresadas
un elevado coste econmico y una probable repercusin psicolgica en las pacientes, ms an cuando en muchos ca 31

Con la intencin de evitar estas situaciones adversas, Carlan et al hicieron una revisin sobre la posibilidad de realizar
cerca de la viabilidad; aunque por el contrario se destaca una buena aceptacin de las pacientes al control domiciliario.
pliamente informadas sobre las complicaciones maternas y/o fetales.

la prematuridad.

Finalizacin de la gestacin
tacin por inters materno-fetal por la va del parto ms adecuada a criterio del equipo obsttrico.
Asimismo, en los casos de malformaciones fetales, las decisiones se tomarn en base a la gravedad de las mismas, y
valorando las repercusiones en la madre y el feto.

TRATAMIENTO
Actitud general
NO se deben realizar tactos vaginales
al ingreso.
Reposo absoluto
Toma de constantes por turno.
RCTG: al menos dos veces al da durante los tres primeros das, y una vez al da desde entonces, salvo nueva indicacin.
Dieta
32

hemograma y PCR diariamente los 3 primeros das. Si todos los parmetros son correctos,
realizar los controles cada 48-72 horas.

al menos una vez a la semana.

El espectro
uterina en caso de RPM.
edad gestacional y los estudios bacteriolgicos. En la
-

Posologas en caso de exudado vagino-rectal desconocido

Ampicilina:

Eritromicina 250 mg cada 6 horas por va intrave500 mg cada 8 horas

Eritromicina 250 mg cada 6 horas durante 5 das (hasta completar 7 das de tratamiento). Esta es una
Gardnerella vaginallis y
Ureaplasma urealutycum.

Ampicilina:
Ampicilina: 250 mg cada 6 horas va oral durante 10 das.
Ampicilina: 250 mg cada 6 horas va intravenosa durante 24 horas, seguido de Eritromicina 500 mg cada 6 horas
va oral hasta completar 7 das.
En caso de alergia a Penicilina y derivados, se administrar Eritromicina 250 mg cada 6 horas por va intravenosa
durante 24 horas y posteriormente, pasar a Eritromicina 500 mg cada 6 horas va oral hasta completar una semana
Ampicilina: 2 gramos por va intravenosa dosis inicial seguido de 1 gramo cada 6 horas por va intravenosa durante

Exudado positivo para estreptococos del grupo B (SGB)

Penicilina:
33

 En caso de alergia a Penicilina y derivados

el parto.

Eritromicina 500 mg cada 6 horas por va intravenosa hasta

Terapia con corticoides

Se debe administrar en todas las gestantes entre las 24-34 semanas en ausencia de infeccin fetal y/o materna. El ob-

Con

La indicacin de una pauta larga o corta vendr determinado por el riesgo de parto pretrmino de la gestante. Se cree
Con

tambin se asocia a una disminucin de la mortalidad neonatal, del sndrome de distrs respiratorio y de la hemorragia
intraventricular.

Terapia tocoltica
-

Terapia anticoagulante
Las posologas indicadas son:
peso habitual antes de la gestacin:

, peso habitual antes de la gestacin:

MANEJO ESPECFICO
34

RPM por debajo de las 24 semanas

En este grupo se encuentran los ndices de morbimortalidad materno-fetales ms elevados.
una alta probabilidad de hipoplasia pulmonar, sobre todo en aquellos casos de oligoamnios muy marcado (CVM <1).

En caso de signos de infeccin, de sospecha de los mismos, de muerte fetal o de oligoamnios muy marcado se debe
inducir el parto.
En el caso de fetos muy inmaduros, con riesgo importante de deformidades fetales, hipoplasia pulmonar, se pueden

RPM entre las 24 y las 34 semanas

secuelas se reducen. En este caso s est indicado:

inminente.

con la gestacin hasta la semana 34.

gestacin para alcanzar las 36 semanas.

o cambiarla en caso de que ya hubiese una pauta iniciada.

Bishop.
o

pacientes con RPM es una contraindicacin relativa.

35

gel) en el caso de

mayor riesgo de prdida del bienestar fetal.

RPM entre las 34-35 semanas

ms adecuada.

RPM entre las 36-37 semanas

ndice de Bishop. Lo habitual es:

: si la paciente est de parto, evolucin espontnea, y si no lo est, iniciar la inducPenicilina

Eritromicina 500mg cada 6 horas por va intravenosa hasta el parto.

bolsa rota con Ampicilina 2 gramos por va intravenosa, dosis inicial, y posteriormente 1 gramo cada 6 horas por
va intravenosa hasta el parto.

el parto. En caso que esto no ocurra, se indicar la induccin del mismo.

no hay acuerdo.

RPM a trmino

Si el exudado es positivo
nosa dosis inicial, y 2.5 millones de unidades cada 4 horas por va intravenosa hasta el parto.

En cuanto a la evolucin del parto, depende del ndice de Bishop.

36

Si el exudado es negativo
cada 6 horas por va intravenosa hasta el parto. En cuanto a la induccin del parto, depende del ndice de Bishop.

evolucin espontnea durante 12 horas y reevaluacin posterior.

maduracin cervical con prostaglandinas vaginales durante 12 horas y posterior induccin/conduccin

Si el exudado es desconocido
bolsa rota y posteriormente 1 g por va intravenosa cada 4 horas hasta el parto.

evolucin espontnea durante 12 horas y posteriormente induccin/ conduccin segn

condiciones obsttricas.
Induccin de parto.
-

CORIOAMNIONITIS
El

o maloliente.

Control analtico

Estudios de bienestar fetal

Ecografa
ausencia de movimientos fetales y disminucin del tono fetal.

Amniocentesis
37

 Recuento de leucocitos
3

Glucosa

Tincin de Gram:
plasma.
ttricas de la paciente.

38

fetal no estresante.

39

 40

BIBLIOGRAFA

Buchanan S, Morris J. Management of preterm prelabour rupture of the membranes in the third trimester. O&G
Magazine, 2010

&

An
.

tal Clinic de Barcelona. 2007.

2004;190:164-169.

Aguilera, C. Sagal, J.

dHebrn. Barcelona. 2001.

Traduccin del resumen publicado en

.

Vademecum Internacional. 2011.

41

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

Y CORIOAMNIONITIS
Ral Villasevil Villasevil

INTRODUCCIN
mera causa de muerte en el primer mes de vida y la segunda causa de morbilidad fetal o neonatal tras las malforma-

DEFINICIN
37 semanas de gestacin.

DIAGNSTICO
tracciones en una hora.
borramiento cervical mayor o igual al 80% o dilatacin mayor o igual a 2 cm.
nos da una informacin ms precisa que el tacto vaginal. Es un marcador
independiente del riesgo de parto pretrmino y en la actualidad se considera que es la prueba individual que

. sta es una gluco-

tud cervical se encuentra entre 20 y 30 mm.

la probabilidad de que no se produzca un parto pretrmino en los siguientes 7 das es prc-

rotura prematura de membranas.

42

MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

EN URGENCIAS

43

MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

EN PLANTA
vaginorrectal y endocervical.
.
-

agua al da.

con betametasona i.m. (Celestone Cronodose), 12 mg/12-24h, dos dosis. 6. tanto

el caso concreto, teniendo en cuenta la tasa de supervivencia del centro en esa edad gestacional e informando
debe controlarse de manera estricta la administracin de lquidos.
riguroso que evite que se produzca una cetoacidosis.
un parto pretrmino inminente, es decir, aquel que puede producirse en 4-6 horas, debe instaurarse tratamiento
en los recin nacidos pretrmino.
Dosis de carga: 4 g en bolo i.v. a pasar en 20-30 minutos.

o 24 horas. La reiniciaremos con o sin dosis de carga dependiendo de si se produce un nuevo episodio despus o

Toclisis
Contraindicaciones generales de la toclisis:

Sospecha de prdida del bienestar fetal.

Muerte fetal en gestaciones simples.

Infeccin intrauterina.

Desprendimiento de placenta normalmente inserta.

Hemorragia con inestabilidad hemodinmica.
44

Atosibn: es el frmaco de eleccin.

Bolo inicial de 09 ml i.v. a pasar en 30 minutos.

alergia al frmaco.
-

gramos o ms.

Ritodrine
cin:
Dosis inicial de 100 microgramos/min.
Cada 10 minutos, aumento de 50 microgramos/min.

hasta un 75% de las pacientes presentarn taquicardia tras la administracin de ritodrine y hasta un
21% pueden presentar arritmias diferentes a la taquicardia. La tensin arterial disminuye. Tambin se han descrito
alteraciones del segmento ST y de la onda T, dolor torcico e isquemia miocrdica (rara, pero muy grave).
producir lipolisis y aumento en la produccin de lactato, lo que determina una acidosis metablica, que es

o a las que se les han administrado anestsicos halogenados: en ambos casos favorecen la

del ritodrine en gestaciones previas.

Otros tocolticos
es un antagonista del calcio. Su pauta de administracin es de 20 mg va oral
como dosis de ataque, pudiendo aadirse 10 mg ms cada 20 minutos si la dinmica uterina no cede,
hasta un tope de 40 mg en la primera hora. La dosis de mantenimiento es de 20 mg/4 horas durante las primeras 24 horas y posteriormente 10 mg/8 horas. Est contraindicado en pacientes con insu-

es un inhibidor de la sntesis de prostaglandinas. Su pauta de administracin es de 100 mg por va recsi no cesan las contracciones (el efecto

Los efectos secundarios ms importantes de la indometacina se observan en el feto, en el que pue 45

den producirse un cierre precoz del conducto arterioso, hipertensin pulmonar, oligoamnios e insugicos. El cierre precoz del conducto arterioso es reversible una vez suspendido el tratamiento con
indometacina y el riesgo de que se produzca aumenta en ms del 50% de los casos cuando se administra
indometacina por encima de la semana 32. Las alteraciones renales y el oligoamnios se observan en tratamientos que duran ms de 72 horas, pero son tambin reversibles una vez suspendido el tratamiento.
la semana 32, en pacientes con hipertensin y alteraciones de la funcin renal (por el efecto sobre la produchemorragia.

Pesario cervical
vencin quirrgica.
ra sobre el segmento uterino anterior, lo cual prevendra la dilatacin y la rotura prematura de membranas secundaria

procedente de la cavidad uterina, cuando la dinmica uterina persiste a pesar de la toclisis o cuando la paciente se
encuentra muy incmoda con l.

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO VERSUS

CORIOAMNIONITIS
-

en las siguientes situaciones:

Taquicardia fetal.

Leucocitosis materna con desviacin a la izquierda.

Diagnstico de la corioamnionitis
Clnico

Taquicardia materna, una vez descartado origen farmacolgico de la misma.

46

 Taquicardia fetal una vez descartado origen farmacolgico de la misma.

Dolor uterino.

Analtico
Hemograma: leucocitosis mayor de 15000 con desviacin izquierda.

que suele durar 48 horas y que no presenta desviacin izquierda.

Estudios de bienestar fetal

zada, aparece ausencia de movimientos fetales y del tono fetal.

Amniocentesis
Leucocitos: si ms de 50 leucocitos/mm3

glucosa!

No es vlida para la infeccin por mycoplasmas.

Tratamiento de la corioamnionitis
eleccin sera la cesrea.

Eritromicina 500 mg/6 h i.v.

En casos graves: piperacilina-tazobactam 2-4 g/4-6 h i.v.

En alrgicas:
Clindamicina 900 mg/8 h i.v.

47

BIBLIOGRAFA

cos). 2004.

2004.

2006.

48

HIPERTENSIN CRNICA EN EL
EMBARAZO
Marta Agenjo Gonzlez

DEFINICIN
una tensin arterial diastlica (TAD) mayor o igual a 90 mmHg en dos tomas separadas por 6 horas. Se considera hiperde gestacin o persiste despus de la semana 12 tras el parto.
La causa ms frecuente de hipertensin crnica en la gestacin es la hipertensin esencial y se puede dividir en leve o
grave. Se considera leve cuando la TAS es menor de 160 mmHg y la TAD menor de 110 mmHg y grave cuando la TAS es
mayor de 160 mmHg o la TAD es mayor de 110 mmHg.

RIESGOS MATERNOS Y FETALES

-

preeclampsia.

La incidencia de desprendimiento prematuro de placenta tambin est incrementada, as como la posible afectacin
fetal subsiguiente.

CONSULTA PRECONCEPCIONAL
sedimento de orina, proteinuria de 24 horas y prueba de tolerancia a la glucosa.
y ecocardiograma
auscultacin cardiopulmonar.
49

bles.
En cuanto a la primera visita gestacional, que se realiza en el primer trimestre, se debe informar sobre hbitos de vida
-

33 semana.
Adems, mientras la tensin arterial est controlada debe realizarse una medicin semanal de la misma.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN EN GESTANTES

Hipertensin arterial leve

105 mmHg.
sobreimpuesta la induccin debera realizarse en la semana 37.

Hipertensin de alto riesgo

de alto riesgo aquella en la que aparecen alguno de los siguientes factores:
Edad materna mayor de 40 aos.
Diabetes mellitus.

Coartacin de aorta.

Embarazo previo con muerte neonatal.

Duracin de la hipertensin mayor de 15 aos.

160/110 mmHg.

Si la paciente sufre alguna complicacin en rgano diana como diabetes mellitus, enfermedad renal o disfuncin car-

50

Frmacos a evitar

IECA y ARAII

renal y aumento del riesgo

de muerte neonatal.
Aumentan el efecto de disminucin de volumen plas-

Evitarse siempre
Edema de pulmn, oligucardiaca.

de cianida si se usa en alta

dosis o ms de 48 horas.
Disfuncin placentaria y
disminucin de peso fetal.

Control urgente de la HTA

severa.
Tratar de evitarlo.

CMO ELEGIR EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

EN LA GESTANTE
semanas se puede reducir o incluso suspender la medicacin. Si la hipertensin arterial se vuelve refractaria se puede
administrar dos o ms frmacos. Dependiendo de trimestre de gestacin y de la frecuencia cardiaca la eleccin del
tratamiento es diferente.

Primer trimestre
intolerancia, el frmaco de segunda eleccin es labetalol.

Segundo y tercer trimestre

La eleccin del frmaco depende de la frecuencia cardiaca (FC):
FC < 90 l/m: Hidralacina en dosis de 12.5 mg/8h a 50mg/8h o nifedipino en dosis de 10 mg-20mg /8h.
FC 90-120 l/m: Labetalol en dosis de 50 mg/12horas a 400mg/8 horas.
FC >120 l/m: Atenolol

51

Algoritmo del manejo de la hipertensin crnica en la gestante

BIBLIOGRAFIA

. Semin Nephrol.

52

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL

EMBARAZO (THE)
Jesus Malpartida D, Duarez Coronado M

FORMA DE PRESENTACIN
compensado una previa) con o sin sntomas asociados, como cefalea, fotopsias, visin borrosa, epigastralgia, edemas.

DEFINICIONES
Hipertensin Arterial (HTA) en el Embarazo.
Tensin arterial sistlica (TAS) >140 mmHg y/o Tensin arterial diastlica (TAD) >90 mmHg, en dos tomas separadas
al menos 6 horas, tras 10 minutos de reposo en posicin sentada, con los pies apoyados y determinada en el brazo
derecho a la altura del corazn.

Proteinuria Significativa en el Embarazo.

-

Edema en el embarazo.

CATEGORAS DE HIPERTENSIN DEL EMBARAZO

semana 20 de la gestacin.
HTA que aparece despus de la semana 20 de la gestacin:
si no apareci proteinuria y la TA se normaliza; y en HTA crnica si persiste.
Incremento brusco de la HTA, aparicin o empeoramiento de la pro-

una gestante con preeclampsia.

53

DIAGNSTICO DE PREECLAMPSIA

o/y

FACTORES DE RIESGO
Nuliparidad.

Antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia.

Hipertensin crnica.
Enfermedad renal crnica.
Diabetes mellitus pregestacional.

VALORACIN DE LA GRAVEDAD DE LA
PREECLAMPSIA
TAS: tensin arterial sistlica. TAD: tensin arterial diastlica. HTA: hipertensin arterial. CID: Coagulacin Intravascular
Diseminada. LDH: Lactato Deshidrogenasa; AST: Aspartato aminotransferasa.

amaurosis).
Edema de pulmn o cianosis.
Accidente Vascular cerebral.
Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho.

54

Crecimiento intrauterino retardado.

55

MANEJO INICIAL DE UNA GESTANTE CON HTA

Control de Constantes: 3 tomas de la Tensin Arterial (TA) en reposo con intervalo de 1 hora cada una.

CONTROL Y TRATAMIENTO
Hipertensin gestacional y preeclampsia leve
Ingreso hospitalario para su estudio y correcta catalogacin. No es necesario si el feto presenta pruebas de bienestar
fetal correctas y se puede realizar un control ambulatorio adecuado.

Manejo Ambulatorio

Informacin sobre sintomatologa prodrmica de eclampsia (acudir a urgencias ante su aparicin).

En consulta (cada 1-2 semanas)

Anlisis completo, si no hay trombopenia no es imprescindible estudios posteriores de la coagulacin.

Tratamiento

Dieta normal (normocalrica, normosdica, normoproteca), a no ser que otra patologa lo contraindique.
Tratamiento

(Tabla 4) No es preciso pautar de entrada si la TA se normaliza o es

-

56

na 37 y antes de la semana 40. La va vaginal es la preferible y la anestesia regional la de eleccin siempre que no haya
circunstancias que nos indicaran el ingreso de las mismas (Tabla 5).

Cuando no se consigue estabilizar la tensin arterial a pesar de tratamiento adecuado.

Cuando no hay seguridad de cumplimiento del control y tratamiento por parte de la paciente.

Preeclampsia grave
Manejo inicial

de edema pulmonar o anomalas cardacas, dolor epigstrico y/o en hipocondrio derecho, presencia de hiperre Tacto vaginal.
Monitorizacin fetal no estresante (MFNE).
Sonda de Foley permanente para control de la diuresis horaria y balance hdrico.

intramuscular (IM).

Edema de pulmn.

Hipertensin severa refractaria.

Tratamiento
cuando empeore el estado materno o fetal.

Control de la Hipertensin arterial.

57


Finalizacin de la gestacin.

Control de la Hipertensin arterial.

TAS: 140-160 mm Hg y TAD: 90-100 mmHg.
Evitar descensos bruscos de la TA por el riesgo de lesiones vasculares cerebrales y la hipoperfusin uteroplacentaria.
-

Alfa y beta bloqueante

min doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No ms de 220 mg.

es necesario a los 30 min (80, 160). Si dosis >300mg/6h asociar

otro frmaco
Si no se controla la TA, se asociar otro frmaco.
2400mg= 400mg/6h

: ICC, asma y FC<60 lpm.

Menor nmero de cesreas y episodios de hipotensin materna.

Vasodilatador arteriolar

15 mg.

40 mg).
200mg.
taquicardia materna y cefalea.

que Labetalol o Nifedipino

Calcioantagonista

60mg
cefalea, rubor, taquicardia y edemas. No administrar va sublingual por riesgo de hipotensin severa.
na, pero ms rpida y ms segura

58

Prevencin de las convulsiones

Dosis de ataque: Bolo 2-4 g IV a pasar en 5-10 minutos.

Frecuencia respiratoria: >12 respiraciones / minuto.

Diuresis: >25-30 ml / hora.

Finalizacion de la gestacin
-

Anormalidades transitorias de laboratorio.

Finalizacin inmediata (independiente de la edad gestacional)

-

Trombocitopenia progresiva.
HTA severa a pesar de tratamiento.
Signos prodrmicos de eclampsia.
Eclampsia.
Disminucin progresiva de la funcin renal.

estar fetal:

Restriccin severa del crecimiento fetal con Doppler de arteria umbilical con distole ausente o

Hemorragia cerebral
Edema pulmonar

.
59

Va del parto

Se pueden usar prostaglandinas locales para maduracin cervical.

centario por lo que es de eleccin.

Realizar cesrea si edad gestacional < 32 semanas y Bishop <5.

Control post parto

Sulfato de magnesio mnimo 24-48 horas post parto y siempre que presente prdromos de eclampsia (signos pre
riesgo asociados.

tensina (IECAs). El tratamiento hipotensor se suspender tras 48 horas de TA normales.

eclampsia, edema pulmonar, accidentes cerebrovasculares y tromboembolismo.
60

BIBLIOGRAFA

Actualizado en 2006.

Mayo 2011 y actualizacin: 11 abril del 2011.

ma revisin 19.2: Mayo 2011 y actualizacin: 9 marzo del 2011.

Rodrguez V, et al. Estados hipertensivos del embarazo (EHE). Concepto y actuacin en urgencias. Servicio de
zo-abril 1998.

Number1; July 1, 2008.

61

DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LA

GESTANTE
Erica Villanueva Humpire

INTRODUCCIN
El enfoque del dolor abdominal y el abdomen agudo en la gestante es similar al de una paciente no gestante con alguel bienestar fetal y la edad gestacional.
Las causas del abdomen agudo pueden deberse ms al mismo estado de embarazo o encontrarse relacionado a complicaciones obsttricas. Es necesario, que las pruebas de imagen y las intervenciones, se lleven a cabo en el momento
materna y/o fetal.

PROBLEMAS DIAGNSTICOS
cin-elongacin de los ligamentos redondos.
localizado en el abdomen superior, sugiere que se debe a una enfermedad. La presencia de signos peritoneales nunca
es normal en la gestante. Algunas veces el proceso patolgico subyacente provoca contracciones uterinas lo cual puede resultar en cambios cervicales.
Las nauseas y vmitos son comunes en el primer trimestre y usualmente disminuyen al inicio o a la mitad del segundo
trimestre (ver capitulo de hipermesis gravdica). Las nauseas y vmitos no son normales en la gestante cuando se

abdominal puede tambin disminuir los signos peritoneales.

El crecimiento uterino puede tambin comprimir el tracto urinario, produciendo hidrourter, hidronefrosis o causar
compresin aortocava, ocasionando mareo o sncope cuando la gestante se encuentra en una posicin supina, estos

todos los cuales estn asociados a dolor abdominal (ver capitulo de Infeccin del tracto urinario).
cin y ocultar una hemorragia. Los leucocitos aumentan a un rango entre 10.000 a 14.000/ml durante el embarazo,
y en el parto entre 20.000 a 30.000/ml, retornando a la normalidad a la semana despus del parto, sin embargo la
bandemia no es una variante normal del embarazo y sugiere la presencia de infeccin hasta que no se demuestre lo
contrario.
62

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con el embarazo
Aborto.

Rotura uterina.

Hgado graso agudo.

Causas no relacionadas con el embarazo:

Enfermedades de la vescula biliar.

Trauma.
Crisis de la enfermedad de Sickle cell.
Aneurisma de arteria esplnica.

Trombosis.

Causas ginecolgicas
Ruptura de un quiste o torsin de ovario.
Degeneracin miomatosa.

EVALUACIN DIAGNSTICA Y MANEJO

-

solicitados.
63

embarazo es de ms de 24 semanas.

Apendicitis aguda
Es la causa ms comn de abdomen agudo quirrgico durante el embarazo (1-2/1000).

El crecimiento del tero va desplazando gradualmente al apndice y ste se mueve hacia arriba y hacia afuera de
la fosa iliaca derecha.

Hay leucocitosis (cierto grado es normal durante el embarazo: hasta 14.000/mm3).

estril.
Segn la posicin del apndice, la contencin por el epipln es variable (mientras ms alta es menos probable) con la
-

El tratamiento es quirrgico.

res clnicos como el tamao del tero grvido.

suspender despus de la intervencin.
riesgo de parto pretrmino puede durar hasta 7 das despus de la intervencin, pasada esa semana el ndice de partos
prematuros no supera al resto de las gestantes.

64

 65

Mioma degenerado
Los miomas son tumores benignos del musculo liso que suelen encontrarse durante el embarazo. Los miomas pueden
ser serosos, intramurales o submucosos. Los miomas submucosos o subserosos pueden ser pediculados y sufrir torsin con necrosis. Estos tumores benignos pueden aumentar en el embarazo y producir riesgo de parto prematuro,
el tamao y su localizacin.

to y hormonales similares a los que causan crecimiento uterino normal.

66

BIBLIOGRAFA

edicin; 26:40.

2006; 51:671.

67

TRASTORNOS HEMATOLGICOS
EN LA GESTANTE
Irene Barreche Rueda

TROMBOPENIA EN UNA GESTANTE

Se puede presentar de manera

a otros procesos representados en la Tabla 1.

Cuadros hipertensivos:

Sndrome Hgado Agudo del Embarazo

Inducida por drogas (heparinas)

Enfermedad de Von Willebrand 2b

Inmunes:
Lupus eritematoso sistmico

Congnita

Coagulacin intravascular diseminada.

Virus de Epstein Barr)
Carencias nutricionales
Alteracin de la mdula sea

La causa

de trombopenia en el embarazo (75%) es la

Su

70 000/ mm3. Es un proceso benigno que no aumenta el riesgo de sangrado durante el parto ni aumenta el riesgo de
La

es la causa ms frecuente de trombopenia en el

. Tiene
-

pudiendo aparecer en otras patologas. La realizacin de algunas pruebas adicionales, como el control de la tensin
-

resumido en la tabla 2.
68

Tratamiento de eleccin cuando plaquetas < 30

000-50 000 o manifestaciones hemorrgicas.

De eleccin si: Hemorragia aguda grave o antes de

procedimientos invasivos.

Dosis 0,4 g/kg/da en 7 das.

En segundo trimestre.
Slo si es absolutamente necesario, previa adminisada de dosis altas de Ig y/o esteroides.

segundo y tercer trimestre, son requeridos valores por encima de 50.000 sin clnica de sangrado.

mento de la ciruga).
Contraindicada la anestesia locorregional.

En la Tabla 4 se muestran las diferencias ms importantes entre dos cuadros muy habituales durante el embarazo, la

No

Estable
No
No
S
Nunca

Descenso progresivo

69

Frecuente
No

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

tndose la hemostasia y por tanto, aumentando el riesgo de sangrado. Suele ser herencia autosmica dominante con

Clasificacin
es el ms
El
El
Los
trombopenia, el riesgo de sangrado est aumentado.
Niveles de
aumenten el riesgo de sangrado.
En el caso de tener que realizar una
ser
,
En el
aumentando el

permiten el parto
por indicacin materna y/o fetal, los niveles de

deben

en las variantes II y III.

que producen una liberacin de FVW de las clulas endoteliales. Su administracin es in 70

25 mg y t

algo inferior del FVW.

cuidado durante la gestacin por el riesgo de provocar hiponatremia materna y fetal.
, en pacientes no res(
ya que los estrgenos (E2) aumentan el nivel de FVW.

en caso de enfermedad y necesidad de ACH postparto

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

consumo de los

y secundariamente
Esto origina fenmenos trombohemorrgicos en la circulacin perifrica y por tanto,

Retencin de feto muerto.

Aborto.

Fibringeno < 150 mg/dl.

Ante la sospecha del cuadro es fundamental solicitar

El tratamiento debe individualizarse en cada caso segn la situacin clnica. Lo prioritario es

para reducir el riesgo de hemorragia. Se suspende en caso de hemorragia.

(cido psilon-amino-caproico:
). Tambin, se sopesar el empleo de
,

71

BIBLIOGRAFA

2003; 17: 7-14.

Hematologa y Hemoterapia. 2011; 32-38.

89.

80.

Mar; 95(3): 401-13.

72

ASMA GESTACIONAL Y
TRATAMIENTO DE LA CRISIS
ASMTICA
Mara Jos Barrera Lpez

cuidadosamente el crecimiento fetal, los sntomas y la funcin respiratoria materna.

Como en cualquier asma, la medicacin debe incluir broncodilatadores y si la intensidad es moderada o grave, trataEs preferible para el desarrollo fetal y para el curso del embarazo, un asma materno controlado con medicacin, que
un asma mal controlado tanto clnica y/o espiromtricamente sin medicacin.
tener hemorragia uterina, as como de sufrir mayores estancias hospitalarias y un riesgo mayor de preeclampsia, placenta previa y de sufrir una cesrea.

FISIOLOGA RESPIRATORIA EN EL EMBARAZO

Durante el primer trimestre del embarazo hay un aumento del volumen corriente (VC), producido por un mecanismo

rragias nasales. Este efecto se cree que es debido, por un lado, a la accin de los estrgenos que aumentan el volumen
circulatorio, y por otro, a la accin vasodilatadora de la progesterona.

73

TRATAMIENTO DE LA EMBARAZADA ASMTICA

Medicacin broncodilatadora
Agonistas 2adrenrgicos
y la
. No se han observado con estos frmacos efectos adversos en las tasas de malformaciones congnitas, mortalidad
seguros durante el embarazo. Se ha asociado con una disminucin del riesgo de hipertensin gestacional, pero no de
preeclampsia.
Aerosol/ inahalacin 100-200 mcg (1-2 inhalaciones) cada 6-8 horas.
Inhalacin con pulverizador: 200-400mcg cada 6-8 horas.

500 mcg (1 inhalacin) cada 6 horas.

Comprimidos de liberacin retardada: 5-7,5 mg cada 12 horas.
y el
, est ms en entredicho y se reserva para pacientes con importantes sntomas nocturnos que les impiden conciliar el sueo.

edema pulmonar.
el tercer trimestre del embarazo, por lo que se requiere una monitorizacin cuidadosa de sus concentraciones sricas

Anticolinrgicos
durante el embarazo.
Dosis
solucin

Estabilizadores de membrana
Los estudios realizados con
, muestran una gran seguridad en su uso; ste es de eleccin frente al nedocromil que debe reservarse para aquellos casos de asma persistente que hubieran respondido bien a esta medicacin
previamente al embarazo.

Medicacin antiinflamatoria
y

hubiesen presentado una buena respuesta.

74

, los estudios realizados en

-

prematuros o la mortalidad fetal.

La beclometasona inhalada y la budesonida
va la
Dosis de
6-12 horas.

: Inhalacin: 1 puf de 100 mcg cada 6-8 horas, en casos resistentes 250-500 mcg cada

Dosis de

administrados de forma endovenosa.

Dosis de

Inmunoterapia
No debe iniciarse durante el embarazo; en general, si la terapia es bien tolerada, no debe suspenderse durante el embarazo si el asma est mal controlada o concurren otras contraindicaciones.

Antihistamnicos
, que estn incluidos en la categora B.

Esquema de tratamiento
da (una al levantarse y otra 12 horas despus) e individualizacin del tratamiento de acuerdo con sus necesidades y
el nacimiento de un nio sano.

o la
inhaladas son el tratamiento de eleccin (100 a 800 mcg/da) y mantener a la paciente con la mnima dosis

<2 veces en semana

Nocturnos < 2 veces

Normal

Variabilidad <20%

75

Normal

>2 veces por semana, no diarios

Nocturnos >2 veces/ mes

Afectan a la vida diaria

Variabilidad 20-30%

Son diarios
Nocturnos> 1 vez/semana

Vida diaria muy alterada

Todas las noches
<2 veces en semana
Nocturnos < 2 veces

Variabilidad>30%

Variabilidad >30%
Normal

Variabilidad <20%

Normal

>2 veces por semana, no diarios

Nocturnos >2 veces/ mes

Afectan a la vida diaria

Variabilidad 20-30%

Son diarios
Nocturnos> 1 vez/semana

Vida diaria muy alterada

Todas las noches
<2 veces en semana
Nocturnos < 2 veces

Variabilidad>30%

Variabilidad >30%
Normal

Variabilidad <20%

Normal

>2 veces por semana, no diarios

Nocturnos >2 veces/ mes

Afectan a la vida diaria

Variabilidad 20-30%

Son diarios
Nocturnos> 1 vez/semana

Vida diaria muy alterada

Todas las noches

Variabilidad>30%

Variabilidad >30%

El tratamiento del asma se realiza de manera escalonada. (Tabla 2). El nmero y la frecuencia de los medicamentos
Se inicia el tratamiento en el nivel ms acorde a la severidad inicial del asma del paciente, siendo la meta el control de
mnima necesaria para mantener el control.

76


(a demanda).
Esteroide inhalado (beclometasona) <500mcg/da.

si sntomas nocturnos.
Esteroide inhalado (beclometasona): 500-1.200 mcg/da
-2adrenrgico de accin larga (salmeterol)
Esteroide inhalado (beclometasona): 1.200-1.400 mcg/da
-2adrenrgico de accin larga (salmeterol).
Esteroide oral (prednisona o prednisolona).
Se puede aadir bromuro de ipatropio.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA

Se trata de un deterioro progresivo con empeoramiento de todos o de algunos de los sntomas del asma. El tratamiento
consiste en:

de 3 veces.

Salbutamol (Ventolin

Terbutalina (Terbasmin
administrar 0,25-0,5 mg/6h subcutnea.
Adrenalina (Adrenalina Braun

) 1-2

mg/kg IV.

) 5-6 mg/kg endovenosa en 30 minutos, posteriormente 0,5-1 mg/kg/h. Dosis de carga 1-2 ampollas que son de 240 mg, diluidas en suero a pasar en 20-30 minutos.

) 2-4 inhalaciones que se pueden asociar al broncodilatador o

tras l.
Hidratacin adecuada.

SITUACIONES DE GRAVEDAD
La presencia de alguno de los siguientes signos caracteriza al ataque grave, y requiere tratamiento urgente:
Taquicardia 110 lpm.
Taquipnea 25 respiraciones por minuto (rpm).
77


Diaforesis.

Interferencia de la disnea con el habla o incapacidad para hablar.

Signos de riesgo vital inminente

Cianosis.
Silencio torcico auscultatorio.
Alteracin de la conciencia.

Bradicardia.
Hipotensin.

EL PARTO EN GESTANTES ASMTICAS

No se deben usar anlogos de las prostaglandinas F2 alfa ya que pueden causar broncoconstriccin. Las prostaglandinas E2 y las E1 (misoprostol) s son seguras.

racin de histamina. La anestesia epidural es de eleccin para el control del dolor, porque reduce el consumo de

78

ALGORITMO DEL MANEJO DE LA CRISIS ASMTICA

EN LA GESTANTE

79

BIBLIOGRAFA

80

DESCOMPESACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES DURANTE LA
GESTACIN
Alba Miranda Calvo, Blanca Gonzalez Palomares, Teresa Gastaaga Holguera

y de la hormona liberadora de somatotropina (STH) de origen materno. El nuevo estado hormonal durante la gesta-

nueva situacin hormonal, tendrn una nueva aparicin

Alrededor del 1% de las gestantes

y el 14% de las gestantes pueden verse afectadas por esta complicacin mdica. Tan elevada prevalencia y las compli-

CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO
Clasificacin

pendientemente de la necesidad o no de tratamiento insulnico, grado de trastorno metablico o su persistencia tras

el parto, momento en que deber ser reevaluada.

Diagnstico
Histricamente se han descrito una serie de factores de riesgo (FR),

en este mismo captulo,

las gestantes debido al

81

zar tambin en el primer trimestre. En el caso de pacientes que no han sido estudiadas antes del tercer trimestre o
en

ndice de Masa Corporal (IMC) superior a 30kg/m2

Antecedentes familiares de primer grado de diabetes.

Historia de endometriosis
Defectos congnitos de las trompas de Falopio

Diabetes clnica
butar con cetoacidosis o coma hiperosmolar.

Durante la gestacin se sospechar ante: obesidad materna, macrosoma, estados hipertensivos del embarazo (EHE),
prdidas fetales, polihidramnios y/o malformaciones fetales.

La glucosuria aislada

Criterios diagnsticos DPG

Test de screening DG
Administracin de 50 gramos de glucosa va oral y determinacin de glucemia en sangre venosa 1
hora despus.

82

Test de confirmacin
Administracin de 100 gramos de glucosa en 250 ml. de lquido en 5 minutos
y determinacin de la glucemia al inicio, 1, 2 y 3 horas. La paciente debe permanecer sentada y sin fumar.
nas las 8-14 horas previas.

Tabla 2. Determinaciones en rango de normalidad de la sobrecarga oral de glucosa en gestantes. mg/dL: miligramo por
decilitro. mmol/L: milimoles por litro.

105mg/dl-5.8mmol/L
1

190mg/dl-10.6mmol/L
165mg/dl-9.2mmol/L

Diabetes gestacional

145mg/dl-8.1mmol/L

2 valores por encima de la normalidad.

Intolerancia hidrocarbonada
Normal

FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL

Edad superior a 30 aos.
Historia familiar de DM.
Antecedentes personales de glucosuria o intolerancia a los carbohidratos.
2

).

fetal, polihidramnios, etc).

Situaciones que desaconsejan la gestacin en pacientes con DPG

La DM es una patologa crnica y con afectacin sistmica, aunque muchas veces de forma silente.
Su carcter sistmico est relacionado especialmente con la afectacin de los vasos de pequeo calibre. Esta vascu-

83

Tambin se debe tener en cuenta y controlar, idealmente de forma preconcepcional, determinadas patologas que se
en el caso de DM-1 o la obesidad, HTA o dislipemia, o el sndrome metablico en el caso de la DM-2.

COMPLICACIONES MATERNO-FETALES
Complicaciones maternas
De la diabetes
Hipoglucemias graves.

mente en aquellas con una enfermedad de larga evolucin. Con esto se hace referencia especialmente a: la
enfermedad coronaria (sobre todo en pacientes con factores de
riesgo cardiovascular (FRCV) y la
enfermedad superior a 20 aos).

De la gestacin
Amenaza de parto prematuro.
Rotura prematura de membranas.
Estados hipertensivos del embarazo.
Hidramnios.
Infecciones urinarias.
Micosis vaginales.
Aumento del intervencionismo obsttrico. Esto viene dado especialmente por la macrosoma fetal.

Complicaciones fetales
cionadas con un mal control metablico pregestacional y en las primeras semanas de la gestacin.
84

al igual que en el caso de las malformaciones congnitas, se puede evitar en gran medida con un control
metablico adecuado antes de la concepcin y en las primeras semanas de gestacin.
(la hiperglucemia materna produce hiperinsulinemia fetal como respuesta, lo que va a tener un efec-

y soplo).
Estas complicaciones se presentan principalmente en aqueo en pacientes con muy mal control de la enfermedad.
esta situacin puede acarrear complicaciones obsttricas aadidas, como parto pretrmino, rotunes fetales y prolapso de cordn.
Estas circunstancias pueden provocar ictericia o distrs
respiratorio por enfermedad de membrana hialina (EMH).
hipocalcemia, hipoglucemia, policitemia, hiperbilirrubinemia
(relacionada con la inmadurez orgnica fetal), entre otras.

CRITERIOS DE INGRESO DE LA PACIENTE CON DG/

DPG Y DESCOMPENSACIONES AGUDAS
-

coma hiperosmolar).

tenga siempre presente esta posibilidad.

Criterios de ingreso de la paciente con DG/DPG

Se debe tener en cuenta que aquellas pacientes con un buen control metablico, ausencia de complicaciones y con
el momento del parto. Se ha visto que el control metablico de estas pacientes resulta ms sencillo en su medio y por

Maternos
Mal control metablico.
nal >140mg/dl.
parte de la paciente.

Situacin social que recomiende un control intrahospitalario de la paciente.

85

recomendados por su efecto hiperglucemianA la hora de realizar maduracin pulmonar fetal con betametasona se debe tener presente que se produce una
descompensacin metablica ms tarda e intensa con la segunda dosis.

Fetales
fetal.

FACTORES DE RIESGO DE APARICIN DE

DESCOMPENSACIONES
de ingestas o suplementos.
tratamiento insulni-

Hipoglucemia
Es una situacin que debe ser corregida de forma rpida para evitar el efecto rebote.

glucopenia.

Sntomas
Sudoracin, temblor, hormigueos, palpitaciones y debilidad.
un cuadro conocido como neuroglucopenia, ma-

lesiones cerebrales irreversibles.

Diagnstico
La simtomatologa de sospecha incluye
sudoracin, taquicardia, sensacin de hambre, hipersalivacin, temblor, parestesias, debilidad.
cefalea, alteracin de la conducta (delirio, confusin, agresividad, etc.),

86

Tratamiento
ciente se recupere se recomienda la ingesta de carbohidratos de absorcin lenta.

Vaso de leche o zumo.

determinacin capilar en 5-10 minutos para ver si se est

produciendo el efecto rebote. En caso de que la glucemia disminuya se realizar administracin de glucosa va oral.

Comprobar el bienestar fetal con MFNE.

se realizarn los siguientes pasos:
Colocar a la paciente en decbito lateral para evitar la broncoaspiracin.
Canalizacin de una va venosa perifrica.
Administrar un bolo intravenoso de 10 g de glucosa.

suero glucosado al 10% (500ml/6hr), que debe ser mantenido hasta la estabilizacin de la paciente,
el descubrimiento de la causa o el

recuperar la conciencia se administrarn carbohidratos por

Se valorar la necesidad de ingreso una vez solucionado el problema agudo.
Realizacin de MFNE para comprobar el bienestar fetal.

Algoritmo diagnstico-terapetico de cuadros de hipoglucemia

87

Cetoacidosis diabtica
Esta complicacin se asocia a una tasa de mortalidad materna de un 1% y una elevada mortalidad fetal si no se hacen

sangre. Esta
dro, que puede llevar al coma y a la muerte si no se ingresa y se trata a la paciente con rapidez. Se produce con mayor
frecuencia durante la segunda mitad de la gestacin.

Sntomas
Malestar general, nauseas y vmitos.
Dolor abdominal.

Taquicardia sinusal.
Hipotensin.

Diagnstico
Sintomatologa de sospecha:
Nauseas y vmitos.

Signos de deshidratacin (lengua seca, hundimiento globos oculares, signo del pliegue).

nos casos valores cercanos a la normalidad).

en los que la glucemia capilar sea reiteradamente superior a 200mg/dl y durante periodos de enfermedad de la
paciente y estrs.
Hemograma.
Bioqumica sangunea: glucosa srica, cetonemia, ionograma (electrolitos), pruebas de funcin renal, osmolaridad.
Sedimento de orina (glucosuria y cetonuria).

Toma de tensin arterial (TA), pulso temperatura y frecuencia respiratoria.

Electrocardiograma.

Tratamiento: Reposicin de lquidos

88


Cuando la paciente recupere una buena tolerancia va oral es recomendable realizar la reposicin de lquidos por esta
va.

Tratamiento: reposicin electrolitos

se repone con el SF.

do como fosfato monopotsico.

fosfato potsico.
Se administrar en los siguientes supuestos:

Fallo ventricular izquierdo o coma profundo

Tratamiento: Insulina
Si la paciente no se ha puesto insulina
Si la paciente se ha puesto insulina

No necesario bolo.

Si normoglucemia
Control glucemia capilar cada hora. Si no respuesta

Duplicar dosis infusin.

Detencin infusin de insulina

Tras desaparicin cetonuria (idealmente 24 hr tras su desaparicin). Se administrar posteriormente insulina subcutnea (iniciar su administracin 2 horas
de suspender la infusin de
insulina intravenosa.

denarse una situacin de amenaza de parto pretrmino estn

89

Algoritmo diagnstico-terapetico de cuadros de cetoacidosis diabtica en la gestante

nosa. sc: subcutnea. IAM: infarto agudo de miocardio.

Coma hiperosmolar
Situacin de hiperglucemia en ausencia de acidosis. Es la complicacin ms grave de la DM, con elevada mortalidad. Es

Sntomas

90


Fiebre.
La paciente puede entrar progresivamente en shock.

Diagnstico
tauracin de coma.

Bioqumica.
Ionograma (elevacin del sodio y potasio variable o disminuido).

Hemograma (suele encontrarse hemoconcentracin).

Tratamiento

Reposicin de potasio.

TRATAMIENTO CRNICO
y
ciones para el tratamiento crnico de estas pacientes.

Objetivos del control metablico

Conseguir valores de glucemia lo ms cercanos a la normalidad posible en ausencia de cetonuria e hipoglucemia.

Medidas higinico-dietticas
Dieta

91

 Nutrientes: 20% protenas, 40-50% hidratos de carbono y 30-40% grasas (preferibles las monoinsaturadas).

mendado en funcin del IMC de la paciente. Como norma general, las pacientes con sobrepeso (IMC>30kg/m )
deben tener una ganancia ponderal a lo largo de la gestacin de 6-7 kg. En el caso de pacientes sin sobrepeso se
recomienda una ganancia de 9-11 kg. De esta manera, la dieta de una paciente ideal, con peso normal, bien con2

cetonuria o crecimiento intrauterino restringido (CIR) debe aumentarse la ingesta calrica.

Ejercicio fsico (moderado y regular)

obsttrica o si contribuye a la aparicin de hipoglucemias.

Insulinizacin
ra de las pacientes pueden evitar la insulinizacin.
atraviesa la barrera placentaria.

(esto puede ser tambin causa de descompensaciones agudas como las descritas con anterioridad, especialmente de
hipoglucemias).

Cuando se debe iniciar la insulinoterapia?

esta decisin, se debe realizar
iniciar el tratamiento con insulina.
Criterios de insulinizacin:

diabetes y gestacin).
92

Dosis de inicio

Modificacin de la pauta segn los controles glucmicos

ria, por supuesto siempre tras una correcta educacin en unidades de diabetes y gestacin.
de insulina rpida.
Si glucemia >100mg/dl, por cada aumento de 25mg/dl sumar

Control de la paciente ante la induccin, el parto o la cesrea

Estos momentos de la gestacin son quizs los que requieren un control ms estrecho. Todo el equipo de obstetras y
matronas debe tener claras las pautas bsicas para mantener controladas a estas pacientes, de forma que se evite la
aparicin de descompensaciones agudas durante este periodo, as como las hipoglucemias neonatales.
Las guas recomiendan mantener las glucemias en valores entre 70 y 110 mg/dl sin cetonuria. Se debe tener en cuenta
que durante el parto los requerimientos de insulina disminuyen en una tercera parte, por su similitud con una situacin
-

hr). Bomba de infusin intravenosa de insulina o insulina rpida subcutnea en funcin de la glucemia capilar (tablas 5

No INS

93

INSULINA
No INS

No se debe olvidar que se trata de un parto de riesgo con lo que se ha de mantener una monitorizacin del bienestar

metablicas (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia), distrs respiratorio, alteraciones

cardiovasculares, policitemia, as como para la bsqueda de malformaciones congnitas.

FINALIZACIN DE LA GESTACIN
Hay que tener siempre presente que estas pacientes se encuentran en una situacin de riesgo y que el parto va a ser de
gestacin antes de llegar a trmino, as como la va recomendable del parto. Tambin hay que conocer aquellos casos,
trmino y saber que no por ello se est aumentando el riesgo de complicaciones.

Diabetes Pregestacional
En las pacientes que tengan un buen control metablico las guas recomiendan llegar a trmino, plantearse realizar
40 si el parto no se inicia espontneamente.
o afectacin fetal (riesgo
der la recomendacin de realizar maduracin pulmonar a estas alturas del embarazo, pero se debe tener en cuenta
94

A modo de resumen:

Diabetes Gestacional
La recomendacin general es que estas pacientes pueden llegar a trmino. En el caso de que aparezcan complicaciones

Va del parto
La va de eleccin
ser la vaginal, aunque se debe tener en cuenta que la incidencia de cesreas es elevada,
como en cualquier parto de alto riesgo.
-

Evitar maniobras de Valsalva.

Anestesia locorregional.

Induccin de parto

: Maduracin cervical con prostaglandinas.

Criterios de finalizacin de la gestacin

bien sea por riesgo materno o por riesgo fetal.

Sospecha de prdida de bienestar fetal.

Descompensacin metablica y complicaciones asociadas.

Ante estas situaciones se debe valorar a la paciente de forma integral, puesto que en determinadas ocasiones ser
preciso realizar una cesrea urgente, pero en otras se podra inducir el parto con un control materno-fetal estrecho.
95

PUERPERIO
Lo ms importante que se debe remarcar del periodo puerperal es que las necesidades de insulina disminuyen un 3050%, es decir hasta valores similares a los pregestacionales.
con insulina durante el puerperio.
Durante el puerperio inmediato se mantendr el mismo protocolo de insulina anteriormente descrito, hasta el inicio
En relacin a la lactacia materna, hay que recalcar que no slo no est contraindicada sino que adems puede producir

se decide inhibirla, las drogas que se recomiendan son las dopaminrgicas (Cabergolina).

REGLA CRONOLGICA DE CONTROLES

OBSTTRICOS
MFNE
MFNE
MFNE
MFNE
48 h

MFNE
ecocardiograma

2 x semana

48/72h

HbA1c

HbA1c

HbA1c

HbA1c

HbA1c

HbA1c

semanas

11

12

13

14

eco

15

16

17

18

eco

1er Trimestre

Fondo de ojo
Microalbumina
Proteinuria, Cr
Horm. Tiroideas + Ac

19

20

21

22

eco

23

24

25

26

27

eco

2o Trimestre

28

29

30

31

32

33

eco

34

35

eco

36

37

38

39

40

41

eco

3o Trimestre

Fondo de ojo
Microalbumina
Proteinuria, Cr

Fondo de ojo
Microalbumina
Proteinuria, Cr

HbA1c

HbA1c

BIBLIOGRAFA

Soler C. Coma hiperosmolar. Rev Cubana Med. 1999; 38(3):183-7.

96

DERMOPATAS
Virginia Pars Boj

Estos cambios cutneos durante la gestacin podemos dividirlos en cuatro grandes grupos:

CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE LA GESTACIN

Prurito gravidarum
estrgenos.
Se presenta generalmente durante el tercer trimestre en forma de prurito intenso y generalizado.
-

Alteraciones pigmentarias

histolgicos: epidrmico y drmico. La melanosis epidrmica desaparece despus del parto, pero la drmica puede

Alteraciones vasculares
Se pueden presentar tanto en piel como en mucosas:

puede ser difuso o limitado a la eminencia hipotenar y/o tenar. Ms frecuente en la raza blanca.
La mayora regresan en el postparto.
de compresin es el tratamiento ideal durante el embarazo.
al estreimiento. Hasta en un 25% de las embarazadas
97

cidad de las encas con tendencia a la hemorragia.

Alteracin de los anejos cutneos

Pelo
regresa a los 6 meses postparto.

Glndulas

Uas
disminucin en el postparto.

Alteraciones drmicas
en cara y manos.
.
co en crema al 0.1%,6

Neoformaciones benignas
orales. La mayora se resuelve tras el parto.
inframamarias. Suelen desaparecer tras el parto.

DERMATOSIS ESPECFICAS DEL EMBARAZO

Herpes gestationis (Penfigoide gestacional)
mestre, incluso en el puerperio.
segundo trimestre. Se caracteriza por una erupcin polimorfa muy pruriginosa
con escozor y dolor que afecta inicialmente a la regin periumbilical para luego
van desde ppulas y placas hasta vesculas y ampollas.
Figura 1. Herpes gestacional
98

pruriginosa del embarazo.

y parto prematuro. El 5% de los RN presentarn erupcin similar a la materna autolimitada.

Los casos ms severos deben

Erupcin polimorfa del embarazo

Se trata de una erupcin con ppulas y placas intensamente pruriginosas que suele iniciarse sobre las estras para posteriormente
gas y muslos, sin afectar a cara, palmas y plantas (Figura 2 ).
var en embarazos posteriores ni con el uso de ACH.
No presenta riesgo materno fetal.
raras ocasiones es preciso el tratamiento con prednisona va oral.

Prurigo gestacional
riacin.
atopia.

No presenta riesgo materno-fetal.

Foliculitis pruriginosa del embarazo

zoilo. Desaparecen espontneamente tras el parto.

99

Dermatitis papulosa del embarazo

Comporta un elevado riesgo fetal.
.

Dermatitis autoinmune por progesterona

afectacin larngea.
-

DERMATOSIS QUE SLO OCURREN EN EL

EMBARAZO
Imptigo herpetiforme
Erupcin pustulosa que puede considerarse una forma de psoriasis pustulosa concurrente con el embarazo o una der-

rrea. Despus aparecen unas placas eritematosas, dolorosas, delimitadas por pequeas pstulas dolorosas que van
-

Tratamiento

Colestasis intraheptica
Ver captulo correspondiente.

100

DERMATOSIS QUE SE EXACERBAN CON EL

EMBARAZO
Procesos inflamatorios
-

Infecciones
Hongos
su infeccin es 20 veces mayor con respecto a la poblacin general, principalmente la candidiasis

Virus

si la infeccin es recurrente.
Virus varicela-zster.

Bacterias

Parsitos
el tratamiento de eleccin es el metronidazol tpico.

Procesos autoinmunes
Lupus Eritematoso Sistmico (LES)
mialgias, el edema de cara, manos y piernas, el eritema palmar y malar, as como los cambios en el pelo, pueden estar
presentes en el LES.
la gestacin.
de tasa de abortos, prematuridad y mortalidad perinatal.
-

el embarazo.

Esclerodermia
101

neral, el curso de la enfermedad no sufre grandes cambios durante la gestacin.

Pnfigo
el embarazo.
-

Polimiositis
general no sufre grandes cambios durante la gestacin.

Enfermedades metablicas
se durante el embarazo por los mayores requerimientos de zinc de la madre y del feto. La suplementacin de zinc
en estas pacientes es indispensable.
suele agravar con el embarazo.

Alteraciones del tejido conjuntivo

-

102

Tumores que se exteriorizan o aumentan con el embarazo

Otras alteraciones

BIBLIOGRAFA

cence study. J Am Acad Dermatol. 1981; 4(6): 698-710.

2003; 58(9): 624-628.

1996; 132(5):519-26.

29(7):254-260.

BR J Dermatol 2002; 138: 128-9.

Figuras
2012; 77 (1): 71-74.

103

COLESTASIS INTRAHEPTICA
GESTACIONAL Y OTROS
TRASTORNOS HEPTICOS
DURANTE LA GESTACIN
Ral Villasevil Villasevil

EFECTOS DE LA GESTACIN SOBRE EL HGADO

o hematolgica.

Los lpidos sricos aumentan durante el embarazo, por lo que un aumento del colesterol durante la gestacin no
LDH: lactato deshidrogenasa.

No vara
No vara
Aumenta ligeramente
No varan
No vara o aumenta ligeramente
Aumenta el doble o ms
Aumentan de 2 a 3 veces
Aumenta de 2 a 4 veces
Aumenta un 50%
No vara
Aumenta ligeramente
Disminuye un 20-50%

104

DEFINICIN DE COLESTASIS INTRAHEPTICA

GESTACIONAL
binacin, por una parte, de la reduccin de la sntesis biliar que se da durante el embarazo y, por otra, una alteracin

prematuridad y muerte fetal intratero.

Clnica
Aparece sobre todo en el tercer trimestre de la gestacin, aunque puede darse tambin en el segundo trimestre.

Ausencia de lesiones cutneas, salvo las que se genera la propia paciente por el rascado.
Ictericia: poco frecuente (menos del 10% de las gestantes).

Diagnstico
Clnica: la anteriormente mencionada.

Pruebas de laboratorio
para hablar de una enfermedad colestsica, los niveles de cidos biliares deben
en ocasiones, el nico. El cido clico es el que ms se incrementa. La elevacin de los cidos biliares se relaciona
con:

miento fetal y el doppler de la arteria umbilical sern normales. La presencia de unos cidos biliares normales
(AST, ALT): en el 20-60% de las pacientes.
de 7 a 10 veces por encima de sus valores normales.
(casi toda en forma directa): 10-20% de las pacientes. Casi siempre suele encontrarse en
valores normales.

postparto.

Desaparicin del cuadro postparto

tar durante ese perodo.

Exclusin de otras causas de prurito y de hipertransaminasemia

-

105

Tratamiento
cido
,
): es el frmaco de eleccin. Aumenta el aclaramiento de cidos
biliares a travs de la placenta, desplaza los cidos biliares del suero a la bilis y reduce la concentracin de stos
,

):
-

incrementndolas gradualmente.
): 10 mg/da intramusculares para prevenir trastornos hemorrgicos maternofetales, solocin de calamina, crema acuosa con mentol. Seguros durante la gestacin.

MANEJO DE LA COLESTASIS INTRAHEPTICA EN

PLANTA

na disminuye, la probabilidad de hemorragia postparto es mayor) y cidos biliares.

Dieta normal.

Tratamiento farmacolgico
cido

habitualmente a dosis de inicio de 150 mg/12 horas va oral.

10 mg/da va oral.

formaciones y localizar la placenta.

Si la paciente est en tratamiento con progesterona, sta debe ser inmediatamente suspendida, ya que recientemente se ha observado una relacin entre la administracin de progesterona y una mayor tasa de colestasis

Finalizacin de la gestacin
-

106

o la situacin materno-fetal:
induccin del parto.

enfermedad, deberemos entonces emplear betametasona 12 mg/12-24 horas intramusculares (Celestone Cronodose) para madurar los pulmones fetales.

cada caso, independientemente de que se haya conseguido una adecuada maduracin pulmonar fetal.

MANEJO DE LA COLESTASIS INTRAHEPTICA EN EL

POSTPARTO

Informar a la paciente sobre el riesgo de recidiva del proceso en futuras gestaciones, que se sita entre un 60 y
un 70 %.

Informar a la paciente sobre la probabilidad aumentada de presentar clculos biliares en un futuro.

OTRAS HEPATOPATAS DURANTE LA GESTACIN

Hgado graso agudo del embarazo
-

es habitual.

elevacin marcada de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina, elevacin moderada de las

Sndrome Hellp
ello, deberemos sospechar este sndrome en una paciente que presente hipertensin arterial y proteinuria con o sin
107

de la bilirrubina), trombocitopenia y elevacin de transaminasas. Criterios de Sibai (1986):

-

ver captulo correspondiente.

Hepatitis virales agudas

mente aparece ictericia durante 2-6 semanas y desaparecen el resto de sntomas anteriormente mencionados.

Hepatitis A
traindicada.

el curso de la enfermedad. La infeccin por el VHA supone un aumento del riesgo de parto pretrmino si ocurre en
el tercer trimestre de la gestacin. No supone un aumento del riesgo de malformaciones fetales.

Hepatitis B
nica. Si la madre se infecta en el primer trimestre de la gestacin, la probabilidad de transmisin de la enfermedad
-

La infeccin por el VHB durante la gestacin no supone un aumento de la tasa de malformaciones fetales o abor

rologas que puede presentar una paciente infectada por el VHB y su interpretacin.

No infeccin
Infeccin aguda
Infeccin crnica

+
+

+
+
108

+
-

Infeccin curada (immune)

Inmunizacin (vacuna)

+
-

+
+

tadas con este frmaco.

nes fetales.
Interfern alfa (categora desconocida): parece aumentar la tasa de CIR y lupus neonatal.

gestacin.
-

Hepatitis C
diendo fundamentalmente de la carga viral materna y de la presencia o ausencia de ARN viral. Si dicho ARN es

un aumento de la viremia y una disminucin de la cifra de transaminasas en el segundo y tercer trimestres.

matologa:
ALT: aumenta 7 veces por encima de su valor normal.

de la infeccin.

en pacientes con una carga viral elevada. El uso de electrodos para monitorizacin fetal interna durante el parto y
la realizacin de microtomas de pH fetal en aquellas gestantes portadoras del VHC est contraindicado. Del mismo

Colecistitis y colelitiasis
La gestacin favorece la aparicin de clculos biliares al disminuir el tono y la movilidad de la vescula biliar como consecuencia del aumento de las hormonas esteroideas, sobre todo la progesterona.
109

dolor clico de inicio brusco en hipocondrio derecho y/o epigastrio de intensidad moderada a severa, deleucocitosis, discreta-moderada elevacin de transaminasas y bilirrubina.

Dieta absoluta y sonda nasogstrica.

Sueroterapia.

colecistectoma.

BIBLIOGRAFA

2006.

mericana. 2007.

110

SEGUIMIENTO Y COMPLICACIONES
DE LA GESTACIN GEMELAR
MONOCORIAL
Teresa Gastaaga Holguera

EPIDEMIOLOGA
gemelares.

(0,06%).

COMPLICACIONES DE LA GESTACIN GEMELAR

Muchas de las complicaciones fetales que se producen en una gestacin gemelar son derivadas de la corionicidad,
-

Aborto y muerte fetal

Aborto precoz
La muerte de un embrin en la gestacin gemelar y la conversin de la gestacin en nica en las primeras semanas, hasta la 8 semana, es comn.

das antes de la semana 7, y la prdida de ambos sacos ocurre en un 9%.

Cuando esta muerte es tan precoz, se produce la reabsorcin del gemelo, dando lugar al denominado gemelo
evanescente.

Aborto tardo
La tasa de abortos antes de la semana 20 en una gestacin gemelar es del 5%, frente al 2% de las gestaciones
nicas.
Se puede producir la prdida de uno o de ambos gemelos, siendo ms frecuente la prdida de ambos gemelos en
111

gestaciones monocoriales, con un riesgo 6 veces mayor.

Si la muerte es alrededor de la semana 20 de gestacin, se produce una compresin y prdida hdrica del feto,
dando lugar al denominado
por el aspecto de lmina plegada.

Muerte fetal
La muerte de un feto despus de la semana 20 de gestacin ocurre en el 5% de las gestaciones gemelares.

anastomosis vasculares entre ambos gemelos, la muerte de un

gemelo puede provocar hipotensin, anemia e isquemia en el otro gemelo.

El riesgo de prdida o morbilidad neurolgica del segundo gemelo despus de la semana 20 de gestacin es signi El riesgo de parto pretrmino en gemelos monocoriales es del 68%, el riesgo de muerte del otro gemelo es del 12%
y de un problema neurolgico del 18%.

Actitud tras muerte fetal:

20%.

Prematuridad
Los resultados neonatales son similiares para gestaciones nicas, dobles y triples apareados por edad gestacional. Sin
embargo, las variables al nacimiento no son equiparables porque la media de semanas al nacimiento es de 39 para
gestaciones nicas, 35 para gemelares y 32 para triples.
El riesgo aumentado de parto pretrmino es un factor determinante en la morbilidad y mortalidad perinatal.

gestacin.
Se observa una diferencia en el peso al nacimiento dependiendo de si la gestacin es monocorial o bicorial, con
me de transfusin feto-fetal, la diferencia puede llegar a ser mucho mayor.

: El fFN se ha usado como un marcador de parto pretrmino en gestaciones nicas y pue-

Acortamiento de la longitud cervical:

La combinacin de fFN y acortamiento cervical realizado entre las 22 a las 32 semanas de gestacin parece tener ms
perinatales.

112

Posibilidades de prevencin de parto prematuro

Administracin de progesterona
mino o la muerte en gestaciones gemelares.

Reposo en cama
tran que el reposo absoluto en gestaciones gemelares prolongue la edad gestacional y retrase el parto.

Cerclaje
en gestaciones gemelares.

Tocolticos.

COMPLICACIONES ESPECFICAS DE LA GESTACIN

MONOCORIAL
CIR selectivo de un gemelo
-

de CIR.
complicaciones que pueden ocasionar, estas anastomosis comportan un mecanismo de compensacin para el feto CIR.

< p10
1

PFE1

La morbimortalidad perinatal se encuentra incrementada cuando la discordancia es mayor al 30%.

nica.
113

Clasificacin del CIRs. Actitud segn tipo.

CIRs tipo I:

Anastomosis vasculares (arterio-arteriales y veno-venosas) bidireccionales y de tamaos similares, como las presentes en una gestacin monocorial no complicada.
Llama la atencin que la discordancia biomtrica de los fetos es menor de la que cabra esperar por la diferencia del territorio placentario individual.

Riesgo de leucomalacia periventricular en feto con peso adecuado: inferior al 5%.

CIRs tipo II:

Mecanismo compensatorio para el feto CIR.

Asimetra placentaria es ms severa.

Riesgo de leucomalacia periventricular en feto con peso adecuado: inferior al 5%.

del cordn del feto CIR o lser de las anastomosis vasculares.

Oclusin del cordn

rible la entrada a travs del saco del feto CIR, para lo cual a veces es necesario realizar una amnioinfusin. Si no fuera
posible se puede entrar a travs del saco del feto normal y realizarlo a travs de la membrana interfetal, aunque el
riesgo de complicaciones aumenta.
deletreos que puede tener una muerte incontrolada del feto CIR sobre el feto normal, provocndole secuelas neurolgicas graves o incluso la muerte.

114

Lser de las anastomosis vasculares

que en el tratamiento del sndrome de transfusin feto-fetal (STFF) debido a la ausencia del polihidramnios en el feto
veces una septostoma intencionada.
La fotocoagulacin de las anastomosis no trata el problema del feto con CIR, dado que este es una asimetra del te-

CIRs tipo III:

El riesgo de muerte es impredecible, aunque no haya datos de deterioro hemodinmico severo.

ocurrir el bito fetal del CIRs.

Decisin individualizada y consensuada con los padres.

de gestacin, previa maduracin pulmonar.
inesperada del co-gemelo.
que permitan predecir la muerte fetal.

Tipo I

Normal

Tipo II

AFRD constante

Tipo III

AFRD intermitente

Bueno
Riesgo elevado de deterioro intratero.
Si edad gestacional temprana informar de
posibilidad de oclusin de cordon.
Riesgo elevado de secuelas neurolgicas o
oclusin de cordn segn estado de feto CIR

Sndrome de transfusin feto-fetal (STFF)

115


Secuencia polihidramnios-oligoanhidramnios:

Distendida en el feto receptor y muy reducida en el donante, a veces no visible duran Inicio antes de las 26 semanas de gestacin.

tercio de los casos.

El trmino Stuck Twin
fetales, donde aparece un repliegue o folding.

Estadio I.
Estadio II.

Estadio III.

Estadio IV.
Estadio V.

pero est presente en el feto donante. Doppler normal.

racin (1 hora). Doppler normal o muy poco alterado.
rante la contraccin atrial (Va = 0 o FR en DV); pulsaciones en la vena

feto receptor.
Muerte de uno o ambos fetos.

Actitud teraputica

la mitad de la gestacin.
Fotocoagulacin con lser de las anastomosis vasculares: es el tratamiento de eleccin en el STFF que se establece
antes de la semana 26. La supervivencia de al menos uno de los fetos es del 75-85%. El riesgo de secuelas neurolgicas: 4-6%.

de segunda eleccin tras un lser fallido.

del STFF, por lo que no evita el dao neurolgico en el feto superviviente si se produce la muerte de su gemelo.
Finalizacin de la gestacin si es mayor a 32 semanas previa maduracin pulmonar fetal
116

Pronstico

fetal.
El feto con mayor riesgo es el receptor por las complicaciones vasculares y la policitemia. El feto donante puede
sufrir fallo renal y retraso del crecimiento.
En los fetos que sobreviven la incidencia de las lesiones neurolgicas es mayor relacionada con la policitemia en el
feto receptor y con la anemia e hipotensin en el feto donante, con secuelas graves en el 50%.
Si un feto muere despus de un lser, la probabilidad de que el feto superviviente tenga complicaciones se reduce
a un 7%, por la separacin de los vasos comunicantes placentarios.
En un 20% ninguno de los gemelos sobrevive tras el tratamiento con lser de las anastomosis.

Anomalas estructurales
En la gestacin gemelar hay que diferenciar las anomalas estructurales que aparecen de forma similar a las que ocu-

presente en un 20% de los gemelos monocoriales.

Si la anomala no es letal pero puede provocar una minusvala seria, los padres debern decidir si quieren realizar
Si la anomala es letal, es preferible no someter al gemelo normal al riesgo de muerte, a menos que la anomala
ponga en riesgo su supervivencia.

les con la inyeccin intracardaca de cloruro potsico.

Las anomalas estructurales propias de la gestacin monocorial son la secuencia de perfusin arterial reversa
(
) y los gemelos siameses.

Secuencia TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion)

incidencia es de 1% de los gemelos monocoriales.
El feto receptor (feto acardio) se desarrolla y crece debido a una alteracin en la perfusin vascular normal y el desarrollo de una anastomosis umbilical arterio-arterial con el gemelo donante o gemelo bomba.
La asimetra hemodinmica que se establece provoca que el feto acardio reciba el aporte sanguneo a travs de las

Actitud

Coagulacin de los vasos del cordn umbilical dentro de abdomen del feto acardio.

Pronstico

117

 La mortalidad del feto donante asciende a un 50% si no se realiza tratamiento.

La supervivencia del feto donante tras la realizacin de una tcnica sobre el feto acardio es de un 80%.
El 4% de los fetos supervivientes desarrollan una leucomalacia periventricular.
Los riesgos secundarios a la ciruga son: rotura prematura de membranas, aborto y muerte fetal intrauterina.

superviviente despus de la semana 36.

CAMBIOS MATERNOS FISIOLGICOS EN LA

GESTACIN GEMELAR
Cambios en el sistema cardiovascular

Aumento de la frecuencia cardaca, en un 15%, similar a las gestaciones nicas.

Aumento del volumen eritrocitario.
Disminucin de las resistencias perifricas, en mayor medida que en las gestaciones con feto nico.
Cambios en la presin arterial, con disminucin ms acusada en el segundo trimestre y aumento en el tercero, ms
pronunciados que en la gestacin nica.

La incidencia y el grado de anemia aumenta al aumentar el nmero de fetos.

melares, hasta un 20% ms que en las nicas.

Cambios en el aparato respiratorio

Desplazamiento del diafragma, en parte al crecimiento del tero, que produce una disminucin del volumen residual pulmonar y de reserva respiratoria.
Aumento del ngulo subcostal y del dimetro torcico.

pH arterial ms alcalino que en las gestaciones nicas.

Cambios metablicos
Aumento de las hormonas sanguneas circulantes: progesterona, estradiol, estriol y lactgeno placentario, la gonadotropina corinica humana y la alfa-fetoprotena, relacionado con el aumento de la masa placentaria que

(IMC) se recomienda un incremento ponderal en funcin del peso basal, acorde con gemelos nacidos de un peso
de al menos 2500g:
2
2
2

(obesidad): ganancia ponderal de 11 a 19 kg.

Complicaciones maternas en la gestacin gemelar

Nuseas y vmitos, aumento de la frecuencia de hiperemesis gravdica.
Aumento de la hipertensin arterial y de preclampsia, hasta un 13% en gestaciones gemelares, frente al 5% de las
nicas.
118

 Mayor frecuencia de preclampsia grave y del sndrome de HELLP

telets).

No hay datos de aumento de incidencia de la diabetes gestacional, parece que la intolerancia a los hidratos de
carbono no se ve incrementada.
Aumento de la incidencia de tromboembolismo pulmonar,

de placenta y de la tasa de cesreas.

BIBLIOGRAFA

Quintero R, Morales W, Allen M,

-96.

, Saltzman DH

119

EPILEPSIA
Teresa Gastaaga Holguera

CLASIFICACIN DE LAS CRISIS EPILPTICAS

se originan en un lugar concreto del cerebro, llamado foco, y son, por tanto, de origen temporal, frontal,

si hay una alteracin de la conciencia con prdida de la capacidad de respuesta durante la crisis
zados u organizados, movimientos de deglucin o chupeteo...) y amnesia de lo sucedido durante el perodo
generalizacin secundaria.
den subdividir en:
te 10-20 segundos, una fase clnica de duracin variable y estupor.
ausencias o atnicas.

INFLUENCIA DE LA EPILEPSIA EN LA GESTACIN

-

Aumento de las concentraciones de hormonas esteroideas.

La gestacin se considera de alto riesgo debido no slo por el riesgo de presentar crisis durante la misma sino por la
morbimortalidad fetal asociada.

Asesoramiento preconcepcional
Intentar programar el embarazo cuando las crisis estn bien controladas.

120


tener sobre el feto: teratogenicidad, aumento de frecuencia de las crisis y complicaciones obsttricas (aborto,
prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino, muerte fetal).

entre 6 meses y un ao antes del embarazo.

Deben evitarse factores desencadenantes que disminuyan el umbral de las convulsiones: privacin del sueo,
ingesta de alcohol, drogas...
La suplementacin con folato debe iniciarse al menos tres meses antes de la concepcin: 4-5 mg/da de cido
flico.

Seguimiento durante la gestacin

puede variar entre 6 u 8 semanas, aunque puede ser necesaria una supervisin ms frecuente en caso de crisis
mal controladas.

si tratamiento con acido valproico o carbamazepina.

tubo neural. Debido a que la amniocentesis es una tcnica invasiva se suele reservar para:

Evaluacin de crecimiento fetal en el tercer trimestre a la semana 28.

Frmacos para el tratamiento de la epilepsia

cido Valproico (Depakine)

Se ha asociado a una variedad de malformaciones (Tabla 1):

Anormalidades cardiovasculares.
Defectos genitourinarios.
Cranestosis.

121


establecida entre la dosis de cido valproico y el resultado perinatal adverso.
menor de 800-1000 mg/da.
-

Carbamacepina (Tegretol)

con crisis de ausencia o convulsiones mioclnicas.

Se asocia a anomalas del sistema nervioso central, principalmente defectos del tubo neural (Tabla 1):
Anomalas cardiovasculares y urinarias.

Fenitona (Epanutin, Neosidantona, Sinergina)

los 20 g/ml.

dar, labio leporino, nariz en silla de montar, hipertelorismo, hipoplasia digital, retraso mental. (Tabla 1)

Se asocia a:
Defectos cardacos: defectos septales ventriculares.
Hipospadia.

Fenobarbital (Gardenal, Luminal, Gratusminal, Luminaletas)

Se asocia a malformaciones cardacas (Tabla 1):

Hipoplasia de la vlvula mitral.
Tetraloga de Fallot.
tardo.
El riesgo de teratognesis parece que es superior al de la poblacin normal.

Lamotrigina (Lamictal, Labileno, Crisomet)

tamiento de la epilepsia generalizada durante el embarazo.

gina en monoterapia durante el primer trimestre de la gestacin (hasta 8,9 por 1000).
122

Topiramato (Topamax)

una variedad de crisis.

Gabapentina (Neurontin, Gabatur, Oxaquin)

Vigabatrina (Sabrilex)

campo visual.

Levetiracetam (Keppra)

de epilepsias parciales y generalizadas.

tratamiento en monoterapia no se ha asociado con malformaciones mayores.

Fenitona

Defectos en el septo ventricular. Hernias inguinales.

Fenobarbital

Hipospadias. Anomalas orofaciales.

Tetraloga de Fallot.

Carbamazepina

Hipoplasia de la vlvula mitral.

Tetraloga de Fallot.
Atresia de esfago.
Defectos del tubo neural.
Defectos del septo ventricular.
Defectos del tubo neural.
Anomalas cardiovasculares.
Hipospadias.
Hemangioma cavernoso.
Ano imperforado.

Defectos en el septo ventricular.

Coartacin de aorta.
Defectos en el septo membranoso ventricular.

cido valproico

carbamazepina

123

TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES EN LA

GESTANTE

Colocacin de la paciente en decbito lateral izquierdo.

Acceso a una va venosa perifrica.

) 1 ampolla, que equivale a 10 ml y 1,5g:

den recurrir a los 20-30 minutos.

Tratamiento de las crisis convulsivas durante el parto

Las crisis convulsivas durante el parto deben tratarse con benzodiazepinas por va i.v. (diazepam en bolo de 5-10
mg).

bin cuando la madre es incapaz de cooperar durante el parto a causa de los trastornos del nivel de conciencia.

STATUS EPILPTICO
ms de 30 minutos, o la secuencia de dos o ms convulsiones sin recuperacin total de la conciencia entre ellas. La
probabilidad de que cause la muerte o secuelas neurolgicas graves, aumenta a medida que se incrementa su duracin; por eso, aunque ocurre slo entre el 1,3 % y el 6,6 % de los pacientes con epilepsia, es una complicacin de alto
fetal y perinatal.

EPILEPSIA Y LACTANCIA
individual.
124

leche sea siempre la mnima, as como dar de mamar despus de unas horas de haber tomado el frmaco.
tal, primidona o benzodiazepinas). En el caso de que aparecieran efectos secundarios en el neonato, se suspender la

para cido valproico y 1,5% para topiramato.

PREVENCIN DE LAS HEMORRAGIAS NEONATALES

al nacimiento.

BIBLIOGRAFA

epilepsy. Epilepsia 2009;50(9):21302139.

cular Teratology 2006;76(5): 318

sia 1985;26:631.

73:126.

vulsivant drugs. N Engl Med 2001: 344:1132.

125

INFECCIONES TORCH
Daniel Jess Malpartida, Erica Villanueva Humpire
Las infecciones adquiridas intratero o durante el proceso de parto son una causa importante de mortalidad fetal y

Rubeola.
Citomegalovirus (CMV).

Varicela.

CRIBADO PARA LAS INFECCIONES TORCH

Costo-efectividad del cribado:

citomegalovirus.

TOXOPLASMOSIS
El
y animales.
Se reconoci por primera vez como causa de enfermedad en personas, en el ao 1937, cuando se descubri que causo
El parsito se encuentra en tres formas:

126

gado de los miembros de la familia de los felinos.

Incidencia y prevalencia
T. gondii est omnipresente en la naturaleza y es una infeccin comn en personas de todo el mundo. En los Estados
culturales respecto a cmo se cocinan los alimentos es la causa principal de las diferentes tasas de infeccin por T.
gondii en muchas partes del mundo.

Vas de transmisin
La carne poco cocinada es el factor de mayor riesgo de transmisin.
Contacto con materia fecal.

Transmisin intrauterina.
Trasplantes o transfusiones.

El hecho de tener un gato no implica un factor de riesgo directo.

Individuos de riesgo

Frecuencia de la transmisin de Toxoplasma va transplacentaria y

secuelas congnitas graves

Segundo trimestre
Tercer trimestre

14%
29%
59%

41%
8%
0%

Sntomas de enfermedad

127

clnicamente con una mononucleosis infecciosa.

Serologa de Toxoplasma

aade colorante.

te el embarazo. Avidez alta, descarta infeccin adquirida entre los 3-5 meses anteriores, aunque el resultado de
AC/HS:

momentos de la infeccin.

Prevencin
Cocinar la carne muy hecha.

Evitar que las moscas y las cucarachas puedan acceder a las frutas y a las verduras.

Tratamiento
Se ha demostrado que el tratamiento durante el embarazo sita la tasa de prevencin de infeccin congnita entre el
semana de gestacin, se puede dar tratamiento con espiramicina o una combinacin de pirimetamina, sulfadiazina y
leucovorina (cido folnico) para intentar prevenir la infeccin congnita.

Control semanal de hemograma por el riesgo de aplasia medular.

128

decir, en el primer trimestre.

RUBEOLA
los togavirus, ARN de una sola cadena.
organismo y la posibilidad de una infeccin transplacentaria.
El dao fetal se produce por una interrupcin del la divisin celular as como por destruccin celular.

129

Biologa y patologa
El VR se introduce en el organismo a travs de la inhalacin e infecta a las clulas de las vas respiratorias. La rubeola se
inmunidad duradera.

Inmunidad
VR pueden causar una fuerte reaccin y la consecuente infeccin.

Incidencia y prevalencia
Se calcula que las infecciones por el VR durante el embarazo siguen producindose en 1 caso/6.000-10.000 nacidos
vivos en algunos pases industrializados.

Vas de transmisin
De la madre al feto: Durante el primer trimestre produce mayor riesgo.

El VR se elimina 7 das antes y 5-7 o ms das despus del comienzo de la erupcin.

0-8 semanas
9-12 semanas
13-20 semanas
>20 semanas

85%
52%
16%
0%

Sntomas congnitos y maternos

dolor de garganta.
lia.
muerte 10-20% en el primer ao de vida.
se caracteriza por una infeccin persistente en el feto y con importantes
-

Serologa de la rubela
marcador de vacunacin o de una infeccin anterior.
marcador de infeccin primaria o de una nueva infeccin. Se detectan en individuos con una infeccin por
130

mononucleosis.

Avidez alta, ndice de avidez alta: >60%.

Prevencin

se proporcionan con la vacuna triple vrica. La primera dosis se realiza entre los 12 y 18 meses y la segunda a los
36 meses.

se a pruebas de deteccin de Ig M tres semanas ms tarde.

Vacunacin de la rubeola en gestacin y puerperio

La vacuna triple vrica, est contraindicada durante el embarazo y despus de su administracin se debe recomendar
inmediatamente postparto.

CITOMEGALOVIRUS (CMV)
Epidemiologa
Madrid (Espaa) es de 63%.

Vas de transmisin

trasplante de rgano.
Transmisin intrauterina de madre al feto provoca una infeccin congnita. Si la infeccin primaria materna se
produce durante el embarazo, hay 1/3 de posibilidad de que el feto contraiga la infeccin.
Lactancia materna.
Durante el nacimiento, si el CMV est presente en el canal del parto, produce enfermedad, si el beb es muy pe-

Fases de infeccin
Infeccin primaria:

131

Latencia:

Infeccin no primaria:

Individuos en riesgo

El riesgo de infeccin primaria por CMV es muy elevado en madres adolescentes; asimismo el riesgo de una infeccin congnita por CMV es sus neonatos es muy alto.

Riesgo de secuelas graves debido al CMV

El 13-18% de los recin nacidos infectados presentarn sntomas en el parto o desarrollarn minusvalas como retraso
mental, microcefalia, sordera y retraso en el desarrollo.
En la Tabla 3 se representan el riesgo de afectacin fetal y neonatal en funcin de la semana de gestacin en la que se
haya producido la infeccin (Fuente: Stagno et al., JAMA 1986).
Las minusvalas ms graves son el resultado de una infeccin adquirida entre la 4 y la 22 semana de gestacin.

51%
60%
44%

12%
16%
0%

29%
0%
0%

Sntomas maternos
mialgia, y dolor de garganta.

Sntomas de infeccin congnita

del bazo y del hgado que causan distencin abdominal, anomalas del sistema nervioso, hernia inguinal, acmulo de
lquido alrededor del corazn o del pulmn.

Consecuencias graves

bral, anomalas en la materia blanca.

132

 Alteraciones de laboratorio: elevacin de las transaminasas, anemia, ictericia con hiperbilirrubinemia directa, plaquetopenia.

SFILIS

Falta de cuidado prenatal regular

Edad de 25 a 29 aos
Etnia hispana o afroamericana

Transmisin

Las espiroquetas pasan de la lesin a travs de la mucosa intacta o piel erosionada del nuevo husped. El periodo de
incubacin vara de 10 a 90 das (en promedio 3 semanas); una inoculacin grande acorta el periodo de incubacin.

Manifestaciones clnicas
Sfilis primaria
el clsico chancro, de 1-2 cm de lcera no dolorosa sobreelevada con mrgenes indurados que puede ser genital o
neamente en 3 a 6 semanas, incluso en ausencia de tratamiento. Este primer estadio pasa casi siempre desapercibido

Sfilis secundaria
6 semanas a 6 meses despus de aparecer el chancro en 25% de
133

son raras. Este rash se resuelve espontneamente entre 2 a 6 semanas.

Sfilis latente
-

Sfilis terciaria
en latente.

Screening materno
-

Diagnstico
El T. pallidum
estn actualmente desarrollando.
madre a la infeccin.

Pruebas treponmicas

Enzyme-immunoassay (EIA).
-

Pruebas no treponmicas
cialmente en paciente infectado por el VIH con inmunosupresin avanzada. Dichas tcnicas son:
Venereal Desease research Laboratory (VDRL).
134


cuerpo como el lquido cefalorraqudeo (LCR).
-

semanas despus).

Transmisin perinatal
T. pallidum

Las posibles consecuencias de una transmisin perinatal son:

Restriccin crecimiento intrauterino.
Muerte fetal.
Muerte neonatal.

Infeccin congnita y anomalas.

Sfilis congnita
-

Tratamiento
miento para la enfermedad fetal.

debera ser tratada con el rgimen de penicilina apropiado de acuerdo con el estadio
de su enfermedad, incluyendo:

Visualizacin de espiroquetas en la microscopia de campo oscuro.

135

IM: va intramuscular. IV: va intravenosa.

en una sola dosis (habitualmente administradas en 1,2

millones de unidades en cada nalga).
total, administradas como tres dosis de 2,4 millones de
unidades IM cada una, en intervalos de una semana.
unidades al da, administradas como 3 o 4 millones de
durante 10 a 14 das.
bos durante 10 a 14 das.
sibilizacin seguida del tratamiento con penicilina.
: Reaccin febril acompaada de dolor de cabeza, mialgia, erupcin e hipotensin. Se

Seguimiento
deben ser controlados a los 1, 3, 6, 12, y 24 meses tras el tratamiento. El mismo

Se debera pedir
para ver signos de infeccin congnita como hidrops fetal, hepatoesplenomegalia, y si los presenta debera ser

HERPES SIMPLE VIRUS

El herpes genital es una infeccin prevalente en el mundo. Durante el embarazo la mayor preocupacin est relacionada con la morbilidad y mortalidad asociado con la infeccin neonatal.
En el pasado,

herpes simple

Seroprevalencia
En las gestantes se ha visto que la seroprevalencia es

136

Tipos de infeccin genital

-

pueden estar liberando el virus a pesar de la ausencia de lesiones.

Excrecin viral

Las tasas de infeccin subclnica son similares en pacientes con o sin sntomas de enfermedad.

Transmisin
Transmisin perinatal

Episodio de herpes no primario

Recurrente

50%
33%
0-3%
70%

La transmisin intrauterina
Va hematgena en la fase de viremia materna o ascendente con membranas integras, es muy raro y da lugar a una
infeccin congnita.

137

Es muy importante la inmunidad materna. En el 10% de los casos, el recin nacido puede adquirir la infeccin postnatalmente.

Sntomas

Diagnstico
Escoger un test depende de la presentacin clnica.

gestacin.

Tratamiento
parto y en pacientes que han presentado una primoinfeccin en las 6 semanas previas al momento del parto.

Historia de herpes genital.

Sntomas prodrmicos en el momento del parto.
claros.

La lactancia materna no est contraindicada.

A todas las gestantes que han tenido una primoinfeccin durante el embarazo, se recomienda pauta supresora con
En rotura prematura de membranas hay que valorar los riesgos de la prematuridad versus los riesgos de la infeccin
fetal. Lo primero depende de la edad gestacional y lo segundo depende de si es un primer episodio o una recurrencia.
maduracin pulmonar y Aciclovir intra-

de morbilidad causada por la prematuridad.

138

VARICELA
La varicela es un DNA-virus de la familia Herpesviridae. La primoinfeccin es la varicela mientras que la recidiva es el
herpes zoster.

Transmisin
La varicela usualmente se transmite por secreciones infectadas, que se albergan en la mucosa nasofarngea, mediante

Fases de replicacin
Despus de la infeccin, el virus sufre dos fases de replicacin durante el periodo de incubacin. Durante la segunda
fase virmica, el virus es llevado a la piel y se hacen evidente las lesiones, tambin se transporta a la mucosa respiratoria. Despus de la viremia, el virus se queda en estado latente en las clulas de los ganglios dorsales, all permanece
cede a la infeccin de la placenta y subsecuentemente a la infeccin fetal. El periodo de incubacin es de 10-14 das.
las costras.

Sintomas

Complicaciones
-

La
por varicela, se ve en el 20% de los casos de varicela en adultos. No es ms frecuente en gestantes comparado con no gestantes. El fumar y el hallazgo de ms de 100 lesiones son factores de riesgo para desarrollar neumona.
gestante no tratada es del 40%. Se precisan cuidados de soporte y Aciclovir como pilares del tratamiento.

Incidencia
Diagnstico

139

Diagnstico de transmisin fetal

Cuadros clnicos
Sndrome de varicela congnita
entre las 0-12 semanas y entre 13-20 semanas: riesgo de 2%.

Infeccin neonatal

Prevencin

Se debe evitar el embarazo hasta 3

meses despus de la vacunacin.

VariZIGTM
inmunoglobulina varicela zoster, comercializado slo en Canad desde febrero 2006.
-

TM
TM

cida.

140

BIBLIOGRAFA

th

2005;313:1270-1274.

Hook EW 3rd, Marra CM. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992;326:1060.

141

VIH Y GESTACIN
Erica Villanueva Humpire

de una enzima transcriptasa inversa se convierte en ADN y de esa forma se integra al genoma de su clula husped
destruccin.
por VIH.
La prevalencia en la poblacin de madres de recin nacidos en Espaa es de 1.66 por mil.

DIAGNSTICO
-

durante el embarazo.

MECANISMOS DE TRANSMISIN
natural en un 15-45% de casos. Durante la gestacin siguiendo el modelo de la rubeola (va placentaria) (30%), durante
-

142

Comportamiento de riesgo durante el embarazo:

feccin del VIH

-

Consumo de tabaco
centarias
Disrupcin de la barrera placentaria

Consumo de drogas
Micronutrientes/enfermedad materna

Estado de la enfermedad materna

Inmunolgicos:

Inmadurez del sistema inmunitario

Carga viral cervico-vaginal

Respuesta inmune de la mucosa frente al VIH
Transfusin macro/micro materno fetal

Virolgicos:
Carga viral elevada

Duracin de rotura de membranas > 4h

Tipo de parto

COMPLICACIONES PERINATALES Y PUERPERALES

perinatales adversos, se ha visto una incidencia aumentada de preeclampsia, aborto espontneo, muertes fetales,
-

plicaciones puerperales mayores como neumona, sepsis y anemia severa es superior, siendo el nico factor de riesgo
asociado, el recuento de CD4 inferior a 200/microlitro.

MANEJO DE UNA GESTANTE VIH POSITIVO

Tratamiento antirretroviral durante la gestacin
les para el adulto no gestante, con algunas salvedades. Debe escogerse un rgimen de tratamiento que haya demostanto para la madre como para el feto y el recin nacido.
143

de mayor potencial teratgeno.

, compuesto por dos anlogos de nuclesido ms un inhibidor de la proteasa, es el tratamiento de elecZDV (Zidovudina) + 3TC (Lamivudina) / DDI (Didadosina) + 1 2 PIs (inhibidor de la proteasa) o

zo. Indinavir produce ictericia neonatal, Abacavir, Lopinavir y Amprenavir se evitarn en lo posible.

144

Protocolo ACTG 076 intraparto

) 2mg/kg inicial (debe administrarse en 60 minutos, si

nacido.

de su enfermedad.

Toxicidad del tratamiento antirretroviral

cer trimestre.

de diabetes gestacional.
Mayor tasa de prematuridad

Va DEL PARTO

Via del parto en gestante infectada con VIH

145

Va vaginal
Va cesrea
Electiva
Se realizar en aquellos casos que cumplan los siguientes criterios:

Aquellas que se encuentran en monoterapia con ZDV.

Si necesita induccin de parto.

Rechazo de parto vaginal por parte de la gestante.

Cesrea intraparto

Si se prev parto prolongado.

parto de dicha infeccin, en ambos casos hay que procurar un parto vaginal lo ms breve posible y valorar cesrea si las

PUERPERIO EN PACIENTE CON VIH

recuento de linfocitos CD4.

Si estaba con tratamiento ARV y la causa era solamente obsttrica se suspender en el puerperio inmediato.
Se dar de alta con cita para el infectlogo de forma preferente.
Es preciso suprimir la lactancia:

SITUACIONES ESPECIALES
Amenaza de parto pretrmino

146

Rotura prematura de membranas:

El riesgo de transmisin aumenta un 2% por cada hora que la bolsa permanece rota durante las primeras 24h.
-

Vacunas

Otras medidas encaminadas a disminuir la transmisin vertical de VIH

elementos.

el cloruro de benzalconio.

traparto).

El cordn debe ligarse lo antes posibles.

BIBLIOGRAFA

. Diciembre 2008.

2009;48:449-55.

147

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

EN LA GESTANTE
Erica Villanueva Humpire

FISIOPATOLOGA
y pelvis renal (hidrourter e hidronefrosis) es secundaria a la accin de la progesterona (las altas concentraciones de
causar incompetencia de las vlvulas vesico-ureterales, esto asociado al incremento de la presin intravesical y a la

Tabla 1).

Dilatacin ureteral secundario a la accin de la progesterona, a la compresin

uterina y a los cambios intrnsecos de la pared ureteral.

Estasis vesical.

de pH urinario.

FACTORES DE RIESGO

Malformaciones uroginecolgicas

Diabetes mellitus
Infeccin por

MICROBIOLOGA
la Escherichia coli (80-90% de los casos, Proteus mirabilis, Kllebsiella pneumoniae, EnteroEnterococcus spp,

BACTERIURA ASINTOMTICA
gestante. La bacteriuria habitualmente se desarrolla en
el primer mes de gestacin. 25-40% de las bacteriurias
nacer y mortalidad prenatal. Diversos estudios han demostrado que el tratamiento de la bacteriuria durante el
sobre el embarazo.

Diagnstico
separando con las manos los labios vulvares y orinando de manera que el chorro salga directamente sin tocar genitales

105
102

Tratamiento
Est generalmente aceptado que la penicilina y cefalosporinas (FDA categora B) son seguras durante el embarazo. La
nitrofurantona (FDA categora B) y las sulfonamidas (FDA categora B) han sido asociados con defectos del nacimiento
en un estudio de casos y controles, por eso la prescripcin ms segura sera evitar la nitrofurantona en el primer tri-

tetraciclinas (FDA categora D) estn contraindicadas durante el embarazo.

Tratamiento con dosis nica

Ampicilina 2g.
Nitrofurantoina 200mg.
Fosfomicina 3g.

Tratamiento 3 das
Nitrofurantona 100 mg por via oral cada 12 horas.

Seguimiento

de bacteria,

ferente especie), ambos escenarios implican

y se debe administrar tratamiento con uno de los

Terapia de supresin
del tercer trimestre, debe realizarse para asegurar que la supresin est funcionando.

<5/campo
o <2/campo

>5/campo
>5/campo

6/campo

CISTITIS AGUDA
-

ausencia de sntomas sistmicos. En ocasiones puede haber hematuria.

En el 95% de los casos la infeccin es monomicrobiana.

Diagnstico
Tratamiento
que no hay diferencia entre los cursos largos y cortos de tratamiento, la terapia corta est asociada con disminucin de

500mg cada 12h por 3 a 7 das.

400mg al da por 7 das.

500mg cada 12h por 7 das.

100mg cada 12h por 3 a 7 das.

Seguimiento
Algoritmo diagnstico y teraputico de la cistitis aguda

SNDROME URETRAL AGUDO O CISTITIS

ABACTERIANA

PIELONEFRITIS AGUDA (PNA)

previamente o no tratada correctamente. La predisposicin en la gestante se ve relacionada con los cambios anatmi-

Incidencia
1-2% de todas las gestantes.

Clnica

Factores predisponentes
Complicaciones

Diagnstico diferencial
Diagnstico

Tratamiento
Manejo

Monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal y de la dinmica uterina (si fuera preciso)

Control de constantes vitales: presin arterial, temperatura (importante en edades tempranas del embarazo por
los efectos teratognicos de la hipertermia).
Hidratacin intravenosa para conseguir diuresis > 30ml/h (primer da 150ml/h, segundo da 100ml/h.)
Correcto balance hdrico.

de primera y segunda generacin, por lo tanto se recomienda las de tercera generacin.

mdico).

Rgimen parenteral para el tratamiento de pielonefritis en el embarazo

PNA leve-moderada

Cefepime 1g cada 12h.

PNA severa con inmunocompromiso y/o drenaje urinario incompleto

Imipenem 500mg cada 6h

Seguimiento

BIBLIOGRAFIA

Syst Rev 2000: CD002256.

TOXICOMANIA EN GESTANTE
Leticia Llamas Santos
Entendemos como
y, que una vez en su interior, va a producir alteraciones orgnicas o funcionales; asimismo, tras un perodo variable
de consumo, puede producir fenmenos de
(necesidad de dosis progresivamente mayores para el mismo
efecto), y/o

incremento, se constata un descenso del consumo de herona y las muertes asociadas al uso de este opiceo. En cuan-

las sustancias que generan adiccin sino que incluye a toda sustancia qumica que ingiera la embarazada y no tenga un
Todas las drogas ilegales se han asociado a diferentes efectos adversos y no deben de ser consumidas durante el emefectos y, por tanto, deben de ser evitadas.

sociales y psicolgicos.
que consumen drogas durante el embarazo.
-

clnico.

Fenciclidina

LSD 25

na)

Cannabis
-

Ice (clorhidrato de
metanfetamina)

ter

trictores nasales)

Mayores (cocana,
crack, anfetaminas

MDA

metadona)

Alcohol

Sedantes (benzodiacepinas, barbitricos, hi-

Tolueno

1,2 dicloropropeno

ciente.
156

Tabaco y gestacin
les adversos.

fumadoras.
-

resultando en un retraso o deterioro del desarrollo del cerebro; adems inhibe la maduracin pulmonar celular y aumenta el riesgo de muerte sbita del lactante.
edad gestacional.
En la Tabla 2 se resumen los riesgos que implica el tabaquismo sobre la gestacin y el recin nacido (RN).
El
medida que aumenta el consumo. Esta complicacin est relacionada con el incremento de riesgo de parto prematuro
as como con el incremento de fetos
al tabaco es de 200 a 300 gramos. Adems este efecto se ve incrementado con la edad materna. En algunos fetos el
.

Abortos espontneos

1,2 - 3,4
1,9 - 4,2
1,3 - 2,5

Desprendimiento de placenta

1,4 - 2,5
1,4 - 4,4
1,5 - 3,5
1,3 - 10

Muerte fetal intratero

1,2 - 1,4

Muerte sbia del lactante

2 - 7,2

Conducta en la gestacin
-

157

< 3 ppm
3-9 ppm
10-20 ppm

> 20 ppm
e industrial muy intensa).

la gestacin.
La farmacoterapia debe considerarse cuando la paciente no cesa el

sidad: nerviosismo, irritabilidad, pensamiento obsesivo por un cigarrillo nuevo. La posologa y la duracin del TNS

posible, hasta el segundo trimestre para evitar el perodo de embriognesis.

3-9 ppm
10-20 ppm
20-30 ppm
>30 ppm

158

Alcohol y gestacin
nitas. Con frecuencia, estos efectos tan nefastos, an en la actualidad se desconocen.
-

durante la gestacin (10-20 g/d).

El consumo de alcohol durante el embarazo se ha asociado a diversas anomalas en la descendencia que pueden ser de
grado leve a grave. El riesgo de
es el doble de lo habitual. La
y el
son las consecuencias ms severas de la ingesta de alcohol durante el embarazo.
La frecuencia de SAF es variable, y globalmente puede ser el responsable del 5% de las anomalas congnitas. La preun 10 a un 50%.

central (SNC) funcional.

El

se produce en la segunda mitad de embarazo, es armonioso y afecta especial-

Las

sobre todo cardiovasculares (comunicaciones interventriculares, tetraloga de Fallot, y atresia

pulmonar con septum abierto), malformaciones cerebrales (anomalas del tubo neural, hipoplasia o agenesia del cuerles, hidronefrosis, duplicacin, clitoromegalia).
de forma que los procesos implicados

Conducta en la gestacin
social, los psiquiatras, los psiclogos y los nutricionistas.
el elemento fundamental de la deteccin.

159

Doppler uterino y umbilical normal.

: determinar un umbral es importante puesto que algunas pacientes aceptarn disminuir la

de consumo prenatal de alcohol.

-

Herona y gestacin

El uso de opioides a largo plazo puede llevar

tambin puede resultar en el desarrollo de tolerancia.

embarazo.
-

rencia), las complicaciones durante el parto son comparables a las de la poblacin general.

El perodo neonatal inmediato no plantea en general problemas urgentes, aunque puede aparecer un sndrome de
movimientos fetales violentos con amplios movimientos respiratorios, que pueden dar lugar a muerte intratero. Lo ms
-

Los problemas respiratorios parecen graves y frecuentes: enfermedad de las membranas hialinas, neumona de inhalacin, etc.
Hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, hipocalcemia, infecciones asociadas.
160

Cocana y gestacin
Espaa es el mayor consumidor mundial de cocana con una prevalencia de consumo del 2,6% de la poblacin.
segn la va de administracin.

un aumento del riesgo de malformaciones, especialmente cardiacas, urinarias y del SNC, pero ninguna certeza al respecto.
En general, no se aumenta la frecuencia de complicaciones durante el parto ni el postparto.
La morbilidad neonatal aumenta debido a una mayor frecuencia de CIR, muerte fetal intratero y prematuridad. Se ha
vinculado la cocana con la hipertensin neonatal, las arritmias neonatales, las infecciones urinarias, alto riesgo de en-

Cannabis (Hachis, Kif, Marihuana) y gestacin

inhalacin del humo o, menos frecuentemente, la va oral.

Inicio de sntomas: 10 minutos si inhalada y 20-60 min si va oral. Duracin: 3 horas si inhalada y 6 horas si va oral.
Es considerado como un alucingeno-depresor.

do al consumo de otras sustancias como alcohol y tabaco.

asociacin entre la marihuana y la prematuridad o anomalas congnitas.

161

Anfetaminas y gestacin
Absorcin va oral en 3-6 horas con vida media de 6 a 120 horas
prematuros y los hematomas retroplacentarios.

xtasis y gestacin
trales y psicodlicas.
el ascenso, que empieza a los 30 min de la toma oral, la meseta
incluso letales. Los primeros sntomas son de agitacin, taquicardia, hipertensin arterial, hipertermia, hipertona,
cuentes apareciendo media hora tras su administracin. Su gravedad no se corresponde con la dosis absorbida.

ASISTENCIA A LA GESTANTE DROGADICTA

durante el embarazo.
conlleva.
Las pacientes deben ser informadas del riesgo ocasionado por el consumo de drogas durante la gestacin, y del benes

mdicos especiales).

de consumo de alguna droga.

-

del crecimiento fetal.

nista y asistente social.
162

es un
El tratamiento mantenido con metadona,
ocasional. Con este tratamiento se observa en el nio consecuencias similares a la herona pero en menor grado:
el riesgo de malformaciones. En el tratamiento de mantenimiento se busca la menor dosis posible que evite el
necesarias para mantener estos niveles en sangre varan de 50-150 mg/da, aunque en el tercer trimestre de la
gestacin pueden ser necesarias dosis ms elevadas. Sin embargo, la dosis diaria vara con cada individuo. Se ha
-

La
el embarazo.
un parto de alto riesgo. El control por monitorizacin del ritmo cardiaco fetal debe tener en cuenta la posible repercu-

por VIH.

163

BIBLIOGRAFA
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2007.

164

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Teresa Gastaaga Holguera
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune y sistmica, que se presenta con frecuencia en
perinatal.
(ARA)
(Tabla 1) no necesariamente de forma simultnea.

Eritema malar
Rash cutneo.
Fotosensibilidad.

Alteracin neurolgica: convulsiones o psicosis.

citopenia < 100000L.

Anticuerpos antifosfolpido (AAF)

intervienen en la coagulacin.

SNDROME ANTIFOSFOLPIDO (SAF)

derados o altos de AAF (AL o AAC).

165

asociado a LES y otras enfermedades autoinmunes.

Criterios clnicos
uno o ms episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeo vaso dentro de cualquier

y cromosmicas de ambos progenitores.

Parmetros de laboratorio
detectados en sangre en dos o ms ocasiones con un intervalo de 6 semanas, mediante las guas de la Sociedad
Internacional de Trombosis y Hemostasia.
AAC

-glicoprotena, y en dos determinaciones con un intervalo de 6 semanas.

2

Otras manifestaciones asociadas

PROFILAXIS EN LA GESTACIN
AAF
Aspirina 100 mg/da

SAF con historia de trombosis, prdidas fetales o ms de dos abortos

para casos de emergencia o para el parto.
dalteparina (Fragmin
de gestacin.
dalteparina (FragSe puede sus-

min
postparto..

166

SAF sin trombosis con prdidas fetale recurrentes

tardas / preeclampsia grave o CIR
SAF sin trombosis con prdidas fetales recurrentes
precoces
AAF sin prdidas fetales ni trombosis previas

AAS

INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD SOBRE LA

GESTANTE Y EL FETO

Asesoramiento preconcepcional
nicar al reumatlogo sus deseos gensicos, concienciadas de la relevancia que puede suponer en ellas el estado de
gestacin.
del LES. Sin embargo, la gestacin es un estado por el que consultan de forma rpida con el obstetra y se recomienda:

Efectuar una valoracin del riesgo en cada paciente concreta.

Dao renal en los 4 meses previos con Cr>1,5 mg/dL o necesidad de dilisis.

167

Control durante la gestacin

Reactivacin de la enfermedad

La hipocomplementemia (especialmente de la va alterna).

El eritema.
Las lceras.

Riesgo de aborto
fosfolpido.

Riesgo de muerte fetal tarda y parto prematuro

Debido a la aparicin de hipertensin arterial (HTA) o agravamiento de la misma, proteinuria y deterioro de la funcin

Lupus eritematoso neonatal

% por lupus cutneo y en un 3 % por bloqueo cardaco completo.
sntoma ms comn es el rash, se disemina por toda la piel, no siempre en la cara, aparece das o semanas despus del
penia y la anemia, que se resuelven con tratamiento. El lupus neonatal no es similar al del adulto, pues no desarrollan
La anomala ms infrecuente pero ms grave, es el bloqueo cardaco completo, que en muchos casos requiere el uso

muerte intratero.

Tratamiento farmacolgico durante la gestacin

Frmacos seguros

indicada para las formas graves de afectacin de rganos importante.

.
cido acetilsaliclico:
se recomienda su uso en las pacientes con heparina.
168

Frmacos no recomendados

Ciclofosfamida.
Micofenolato.
Dicumarnicos: fundamentalmente entre la semana 6 a la 10.
IECAs, ARA-2.

Prestar atencin a
materna y cierre prematuro del ductus fetal, por lo que se recomienda su interrupcin a la semana 32. Ibuprofeno
es segura para el feto ya que se metaboliza en la placenta. En la madre puede provocar HTA e hiper-

Recomendaciones en el seguimiento de la gestacin en pacientes con

LES

sedimento de orina patolgico realizar estudio de orina de 24 horas.

clampsia se deber realizar:

realizarlo a la semana 20 y 24, en relacin con la aparicin de preclampsia.

20 a la 32. Despus cada 2 semanas hasta el trmino.

Ecocardiograma fetal: en las pacientes con presencia de
30-32.

y/o

: mensual desde semana 20 hasta la

Analgesia / anestesia en el parto

-

Postparto
las trombosis.

Anticoncepcin

169

BIBLIOGRAFA

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170

MUERTE FETAL ANTEPARTO

Jesus Malpartida D, Morales Taboada F

estado depresivo, estando implicados en todo el proceso, hasta su desenlace, el personal sanitario.

DEFINICIN

CLASIFICACIN
de riesgo como una causa de Muerte Fetal Anteparto.
Tabla 1 y 2.

o potencialmente prevenibles

Alteraciones en el feto

25% - 40%

Alteraciones en la madre

10% - 15%

Alteraciones en la placentacin

25% - 30%
y ms frecuente en la etapa tarda.

171

 Embarazo prolongado
(> 42 semanas)
Diabetes mal controlada

Accidente de cordn

Restriccin del crecimiento

uterinp

Desprendimiento

Lupus eritematoso sistmico

Anomala congnita

Rotura prematura de
membranas

Vasa previa

Infeccin (parvovirus B19,

CMV, Listeria)

Hemorragia fetomaterna

Infeccin
Hipertensin

Hidropesa

Eclampsia

Edad materna avanzada

Enfermedad de Rh
Rotura uterina
Trauma o muerte materna

FACTORES DE RIESGO
Entre los ms destacables:
Raza negra.
Edad materna avanzada.

La historia de muerte fetal.

Historia de los pequeos para la edad gestacional.

El tabaquismo.

Trastornos mdicos maternos.

DIAGNSTICO
La sospecha es a travs de los signos y sntomas clnicos asociados con la muerte fetal como el cese de los movimientos fetales, disminucin de los sntomas relacionados con el embarazo (nuseas, sensibilidad en los senos), sangrado
uterino o contracciones, pero la mayora de las veces ser un hallazgo casual.

Conducta ante el diagnstico de muerte fetal anteparto

172

No se debe dar informacin sobre la causa hasta no estar seguros de la misma.

elaboracin

importante hacer un control clnico - laboratorio.

tomando en cuenta que el parto en caso de no inducirlo por lo general se produce a las 2-3 semanas de la Muerte Fetal
y la alteraciones en la coagulacin se ha visto que se desencadenan a la 4 semanas pudiendo ser antes.
antecedentes obsttricos (cesrea previa, ciruga en el tero con apertura de cavidad).

Anteparto
Antecedentes familiares, personales y gineco-obsttricos, incluyendo los perinatales.

(es posible, tambin, la determinacin de metabolitos estables en meconio o pelo fetal).

anemia fetal.
.
duales de la paciente.

la placenta o necropsia parece menos probable.

que puede realizarse despus del parto.

alguna anomala. Las muestras se deben obtener de forma estril y mantener a temperatura ambiente.

Parto
cogulos, anomalas estructurales, edema, infartos), membranas (color, grosor), cordn umbilical (nmero de varia clnica.
173

de un feto cuando la autopsia no se puede realizar.

es recomendable en todos los casos, se considera como un estula autorizacin de la necropsia.

sangre fetal 1-5ml , en caso de la no obtencin de la misma se pro-

(mismo procedimiento reseado en lneas previas) para el estudio de citomegalovirus y

de realizar los siguientes estudios. De esta manera se abarata costes y se evita el estrs que se puede provocar por reprobable o la interaccin de factores culpables del suceso.

Post-Parto
En esta etapa la conducta mdica a seguir es similar a la conducta en la asistencia de un parto normal con algunas
consideraciones, sobre todo en relacin con el apoyo psicolgico desde la posesin del feto despus del parto hasta el

cada 10ml de hemorragia fetomaterna.

Cabergolina 1mg 2 comprimidos de 0,5mg en una sola dosis siempre tomando en
y restriccin hdrica.
Solicitar
si no se solicit antes, valorando los parmetros de glucemia aceptados y
riesgos de padecer alteraciones en el metabolismo de los glcidos.

de 6 a 8 semanas posteriores al parto, donde se valorarn los resultados parciales, su estado psicolgico, asesorapadre en caso de perdidas fetales recurrentes, etc.).

174

Diagrama de actuacin ante la Muerte fetal anteparto

Diagrama de actuacin frente a la Muerte Fetal Anteparto.

175

INDUCCIN DEL PARTO

horas y se puede dar la opcin de un ingreso diferido.
los siguientes aspectos:
La va de eleccin del parto es la vaginal, reservndose la cesrea para indicaciones maternas.

feno 50mg, con rescate de 5mg de metadona si precisa.

intravenosa, si el Bishop es 6 se proceder a realizar una maduracin cervical con misoprostol (prostaglandina
E1
La va de eleccin de administracin de misoprostol es la vaginal, Tabla 4.

400 mcg/4h (6 dosis)

200 mcg/4h (6 dosis)

200 mcg/4h (6 dosis)

100 mcg/4h (6 dosis)

Mayor de 29 semanas

50 mcg/4h (6 dosis)

25 mcg/4h (6 dosis)

400 mcg/4h (6 dosis)

200 mcg/4h (6 dosis)

400 mcg/4h (6 dosis)

100 mcg/4h (6 dosis)

Mayor de 29 semanas

100 mcg/4h (6 dosis)

25 mcg/4h (6 dosis)

Si se consigue una dinmica uterina regular, es decir mayor a 2 contracciones en 10 minutos, ya no se administra
de misoprostol.

En las pacientes con el antecedente de cesrea anterior aumenta el riesgo de rotura uterina sobretodo en el tercer
de manera individual.

trimestre.

Documentacin obligatoria
cumplimentacin

Declaracin y parte de Alumbramiento.

Carta de donacin a la ciencia.

176

va a ser enterrado:

RIESGO DE RECURRENCIA Y PROGRAMACIN DE

PRXIMA GESTACIN
muerte del feto, la raza, etc.
antes de la semana 37 y 1,8/1000 nacimientos despus de la semana 37) o conocidas (el riesgo depende de la causa)
tomando especial atencin en las malformaciones congnitas y el nacimiento pequeo para la edad gestacional; para,
Dicho
nistracin de cido flico preconcepcional.

correcto desde la muerte fetal

ses, por lo que la recomendacin es tratar de esperar por lo menos 6 a 12 meses desde la muerte fetal para programar
una nueva gestacin, ofreciendo un mayor control del mismo segn requiera cada caso.

Apoyo psicolgico
Hemos reseado el impacto que provoca este suceso en los padres quienes no estaban preparados para esto y la importancia del apoyo psicolgico.
los deseos de los padres, su cultura, su religin, etc. Estando a cargo el mismo todo el personal mdico-sanitario con
quien haya tenido contacto la paciente. Siendo derivada a grupos especiales de apoyo y al psiclogo si fuese necesario.

BIBLIOGRAFA

en Junio 2008.

Suppl 2:S190.

177

COMPLICACIONES INTRAPARTO
Lydia Pilar Surez; Miriam de la Puente Yage

En este captulo se hace un repaso de las complicaciones ms frecuentes con las que puede enfrentarse un obstetra

PARTO DISTCICO
Las distocias de parto pueden ser:
Trastornos de la

o disdinamias,

Distocias seas o desproporciones plvico-ceflicas.

Referidas al

, es decir, al feto.

DISTCIAS DINMICAS
En el parto normal, para que la dilatacin cervical sea progresiva se precisa una dinmica uterina adecuada, de forma
que las contracciones deben presentar una buena coordinacin, con un triple gradiente descendente, tener una intentenimiento de un tono basal uterino de 8-12 mmHg.

CLASIFICACIN
tono uterino basal, de la frecuencia de las
contracciones, de la intensidad de las mismas y/o de la coordinacin de las contracciones o disdinamias.

Alteraciones en el tono de base.

hipotonas, cuando el tono de base uterino es inferior a 8 mmHg o en hipertonas cuando el
tono basal est por encima de 12 mmHg.

Alteraciones de la frecuencia de las contracciones.

bradisistolias, menos de 2 contracciones cada 10 minutos, o
aluden a ms de 5 contracciones en 10 minutos.

que

Alteraciones de la intensidad de las contracciones.

Se habla de hiposistolia en los casos en que la intensidad de las contracciones no supere los 25-30 mmHg, e hipersistolia, cuando la contraccin supera los 50-60 mmHg. En general se puede hablar de hipodinamia cuando se asocian
bradisistolia, hiposistolia e hipotona, o de hiperdinamia, cuando se asocian taquisistolia, hipersistolia e hipertona.
178

Alteraciones de la coordinacin uterina o disdinamias.

de forma que las contracciones, en vez de originarse desde el fondo uterino, se

inician en la parte inferior, siendo ms intensas y prolongadas.

cuando se produce la segunda contraccin.

Anillos de contraccin miometrial:
zonas del tero se contraigan de forma independiente.

Etiologia
Hipodinamias
primarias,
Las secundarias
tamiento del msculo uterino.

Hiperdinamias
primarias, asociadas a
co-ceflica o de causa desconocida; o secundarias

Disdinamias
Debido a inversin de gradientes, generalmente de causa desconocida; incoordinacin uterina por la presencia de dos
o ms
, o debido a anillos de contraccin miometrial.

Diagnstico
Clnica
En las hipodinamias primarias se produce un retraso del inicio del parto, y en consecuencia, una mayor duracin
del mismo. A diferencia de las hiperdinamias, no suele implicar riesgo para el feto.
En las hiperdinamias se puede percibir el endurecimiento miometrial mediante la palpacin del abdomen materno (generalmente cuando el tono de base es mayor a 20 mmHg).
Estas situaciones pueden suponer un peligro para el feto, ya que durante la contraccin mantenida, el intercambio

Adems, en las situaciones de hiperdinamia mantenida se aumenta el riesgo de rotura uterina.

Las situaciones de disdinamia

mediante la palpacin abdominal ya que se producen contracciones muy frecuentes pero de muy escasa intensidad.

179

Registro tocogrfico
Las hper e hipodinadimias

En los casos de disdinamias

valo de las contracciones.

Tratamiento
crecientes hasta conseguir una dinmica uterina regular.
En el caso de las

, se debe:

NI) o una situacin de desproporcin plvico-ceflica.

Colocar a la gestante en decbito lateral,

, ya que esta posicin consigue disminuir el tono
uterino, y las contracciones, aunque sean intensas y coordinadas, son menos frecuentes.

Ritodrine (

cado realizar una cesrea.

En aquellos casos en los que las medidas anteriores no controlen la situacin, se indicar una cesrea de urgencia
para preservar la vida del feto y evitar una rotura uterina.
En las situaciones de
debido a incoordinacin uterina
este frmaco es capaz de regular la dinmica uterina, a lo que tambin ayudan los analgsicos sistmicos y la analgesia

DISTOCIOA SEA, O DESPROPORCIN PLVICOCEFLICA (DPC)

nen tres medidas valorables clnicamente:
Estrecho superior
, que mide unos 11 cm.
Estrecho medio

pelvis simtricas las denomien el mecanismo del mismo. Se habla de pelvis asimtricas en aquellas en la que los dimetros oblicuos del estrecho
superior son desiguales o pelvis que son transversalmente estrechas.
180

pelvis uniformemente estrechas que presentan una reduccin de todos los dimetros de
la pelvis o una reduccin del dimetro inferior, o pelvis con estenosis del estrecho superior.
En casos en los que haya deformidades plvicas importantes, congnitas o adquiridas, o en aquellos casos en los que
Aquellos partos en los que no haya una sospecha clara de desproporcin plvico-ceflica, puede realizarse una prueba
de parto
pelvis.

aquellas situaciones de sospecha de prdida del bienestar fetal la va del parto es abdominal.

instrumentales incorrectamente indicados o hemorragia postparto.

craneal, trastornos neurolgicos, etc.
Sin embargo, aunque en la mayora de los casos las distocias del canal del parto son aquellas con causa sea, cabe
mencionar que otro origen puede ser el localizado en el canal blando del parto. As, patologas a nivel cervical, vaginal,
se enumeran las posibles causas:
debido a malformaciones congnitas, miomas o carcinomas.
tambin debido a alteraciones congnitas o adquiridas, generalmente estenosis cicatriciales o tumores.
cualquier situacin que produzca estenosis del introito vulvo-vaginal o rigidez del diafragma perineal.
-

DISTOCIA DE PRESENTACIN
Distocia en ceflica
sita instrumentar el parto.
derecha o izquierda. El parto queda detenido. Se puede hacer un tratamiento postural de forma que se coloca a la

la pelvis, de forma que un parietal descienda ms que otro. Cuando la sutura sagital se desplaza hacia atrs se habla

Se produce cuando desde el comienzo del parto la sutura sagital se sita en el dimetro anteroposterior de la pelvis, bien en occpito-pbica o en occpito-sacra, aunque esto es ms raro. Suele ocurrir en gestantes
con anomalas plvicas, en fetos pequeos o con circulares de cordn muy apretadas. El parto por va vaginal slo
181

de la presentacin, y posteriormente se van tocando las diferentes partes de la cara. El parto slo puede producirse

partos haciendo una cesrea. En caso de que sea necesario aplicar un frceps hay que recordar que la cabeza todava
por la vulva para aplicar las ramas.

que hacen un gran moldeamiento de su cabeza. En la mayora de los casos el parto de frente evoluciona a parto de

minal del parto.

Distocia de Hombros
miento de los hombros y el descenso del feto.

Variedades

El problema puede afectar al hombro anterior, que es lo ms frecuente; al posterior, que es ms raro; o ambos hom-

Morbilidad y mortalidad materna

La

se describe en menos del 1% de los casos, y la

, hasta en un 22%, como lesiones vaginales,

hospitalizacin, etc.
Dicha morbilidad suele deberse a maniobras obsttricas poco adecuadas:
Hay discrepancia sobre la realizacin de una amplia

, ya que, aunque no parece una solucin adecuada

aquellos casos en los que se precisan maniobras de manipulacin interna.

La
realizada en casos muy graves puede acompaarse de desgarros vesicales y uretrales, inestabilidad de la pelvis e infecciones locales.
La

tensin que se vive en el paritorio, por lo que se acompaa de una morbilidad psquica importante. El riesgo de
depresin postparto est aumentado.
182

Morbi-mortalidad fetal
La

fetal ocurre entre 5.4-6.2% de los partos con distocia de hombros.

En cuanto a la
orgenes:
en resolver la distocia.
, responsables de:
Las fracturas de clavcula se producen por la manipulacin, en especial en los intentos de rotacin de los hombros.
Suelen curar sin secuelas.
Las
permite una cicatrizacin sin secuelas.
La dislocacin cervical es el resultado de manipulaciones bruscas e intensas de traccin de la cabeza fetal, que
nunca se deben de realizar. La lesin puede seguirse de la muerte fetal.
Las
La parlisis de Erbs, por
lesin de C5 y C6, es la ms frecuente, seguida de la parlisis de Klumpke, la lesin es de C8 y T1.

Factores de riesgo de distocia de hombros

Los factores de riesgo son todos aquellos que provocan un crecimiento fetal aumentado o una pelvis reducida. Entre

plvica estrecha.

Prevencin de la distocia
Aunque la macrosoma fetal es el factor de riesgo ms relevante, la prediccin de la distocia de hombros es escasa,
La relacin entre macrosoma fetal y distocia de hombros es clara ya que su frecuencia aumenta con el peso fetal, aunque el 60% de las distocias se producen en fetos de menos de 4000 g. y en el 25% de los mayores de 4500g. El valor
El antecedente de distocia de hombros en un parto anterior es otro marcador de valor, pero la distocia slo se repite
en un 10 % de los casos.
ceps o ventosa.

Tratamiento
Se han propuesto varias recomendaciones:
Disponibilidad de dos obstetras, un anestesista, un pediatra y dos ayudantes.

vigorosos.

Analizar la situacin
183

 El grado de desprendimiento de la cabeza y la facilidad para la rotacin de los hombros, marcan la gravedad de la
situacin.

La actuacin depende de la situacin:

una situacin ms fcil que se solucionara con maniobras de primer nivel. La morbilidad fetal y materna sera

grave, seguramente las maniobras de primer nivel fracasen y la solucin estar en maniobras de segundo nivel. La
morbilidad fetal y materna es mayor.

iniciarse maniobras de tercer nivel.

breviene en unos minutos. El obstetra conoce la gravedad de la situacin, pero mantener la calma es fundamental.

Maniobras de primer nivel

de las gestantes, para lo que se suele necesitar a dos ayudantes. Se produce una apertura del ngulo lumbosacro, con
bro anterior.

para descender el hombro anterior, y se produce fcilmente la salida de los hombros.

se realiza de forma simultnea a la maniobra anterior, mientras que el obstetra tracciona sua-

pbica y para disminuir el dimetro biacromial.

El 60% de las distocias de hombros se solucionan con estas dos maniobras, que raramente aumentan la morbilidad
fetal.

Maniobras de segundo nivel

introduciendo los dedos ndice y medio del obstetra entre el pubis y la cabeza, se intenta
la rotacin manual de la cintura escapular fetal de forma que se oriente en la dimetro mayor de la pelvis (el oblicuo).

Se trata de introducir la mano del obstetra que mira hacia la cara fetal en busca del hombro pos 184

esta maniobra consiste en introducir la mano del obstetra en la concavidad del

sacro materno para llegar al hombro posterior. Se trata de coger la mano o el antebrazo del feto y pasarlo por delante

y perin materno, enrollndose una compresa a cabeza y miembro posterior fetal y se tracciona hacia arriba, para que
mando el hombro posterior en anterior (Maniobra de Varnier).
En una distocia de hombros que no se soluciona con las maniobras de primer nivel en 10 segundos, debe pasarse de
forma inmediata a las Maniobras de Jacquemier y Varnier
se trata de colocar a la parturienta sobre sus manos y sus rodillas.

Maniobras de tercer nivel

realizada manualmente, mediante la presin digital sobre al-

es la ms espectacular por que supone la reintroduccin de la cabeza en el canal del parto y la

Parto de nalgas
El parto en presentacin de nalgas se considera en s mismo distcico, y es ms complicado por los riesgos que puede
suponer para la madre y especialmente el feto.

Clasificacin

las caderas se presentan en la pelvis materna, y las piernas y pies del feto permane-

las nalgas y los pies fetales se presentan simultneamente sobre la pelvis materna.

Presentacin incompleta de nalgas: se presentan uno o ambos pies o una rodilla en el canal del parto.
Es probable que en el trascurso del parto, una presentacin de nalgas completas se transforme en una de nalgas incompletas.

Etiologa
anencefalia y otras alteraciones del sistema nervioso central, algunas anomalas cromosmicas, como las trisomas de
los cromosomas 13, 18 y 21, etc.

Diagnstico
-

Actitud
Comprobar la viabilidad fetal.

pies, rodilla, etc.)

185

en principio debe hacerse otra cesrea.

nes superiores al promedio normal.
En el caso de fetos que pesen menos de 2.500
gramos, tambin se recomienda cesrea.

Situaciones que favorecen el parto de nalgas por va vaginal

Edad gestacional entre 36-38 semanas.

Cuello blando, borrado y dilatacin de 3 cms. o ms.

Manejo de las membranas ovulares durante el trabajo del parto

est indicada en aquellos partos con presentacin de nalgas puras, en los que las nalgas fetales estn bien apoyadas
sobre la pelvis materna, para evitar un posible prolapso de cordn.

Cuando la presentacin es de nalgas incompletas, se debe conservar las membranas ovulares ntegras para evitar la
Ante cualquier situacin que suponga un inconveniente para el desarrollo del parto, se debe indicar una cesrea.

Manejo del parto vaginal de nalgas

La anestesia puede ser epidural o con bloqueo de nervios pudendos.

primpara, hasta hacerse visible el ano del feto en el introito vulvar, se debe indicar una cesrea.
En el parto espontneo, si se precisa hacer episiotoma, sta debe ser amplia, preferiblemente mediolateral derecha,

186

movimiento de rotacin del feto sobre s mismo para facilitar la salida de los hombros.

Maniobra de Bracht,

salida del ngulo de la escpula; se toma el feto por la cintura pelviana con los pulgares sobre los muslos, siguiendo
el movimiento de rotacin del dorso hacia delante.
En la Maniobra de Mller
, una vez que sale el ngulo inferior

para la salida de la cabeza fetal. Se trata de colocar al feto acabalgado

sobre el antebrazo del obstetra, que introduce sus dedos ndice y medio de la misma mano en la boca del feto. Con

fondo del tero.

Cesrea de nalgas
en forma de J, ms que en forma de T.
cogerlo por partes blandas.
Las principales causas para indicar una cesrea en presentacin de nalgas son:
Edad gestacional menor de 36 o mayor a 38 semanas.

Cuello duro con borramiento incompleto y dilatacin menos de 3cms.

Procidencia de cordn umbilical

187

Se puede hablar de tres variedades:

Laterocidencia o prolapso de grado I

: el cordn desciende por completo delante de la presentacin, pero

dentro de la bolsa.

de la presentacin en vagina, e incluso rebasa la vulva.

Etiologa
gestante con rotura prematura de membranas pretrmino, tumores previos.

Diagnstico
fetal en la monitorizacin fetal no estresante (MFNE).

Tratamiento
Tras comprobar la vitalidad fetal y que se trate de un feto viable (edad gestacional superior a 24 semanas), se debe
La va del parto depende del estado del feto, del grado de dilatacin, de la presentacin y de la paridad.
uterino desde la vagina para descomprimir el asa de cordn prolapsado. Adems, se puede colocar a la paciente en
Si las condiciones obsttricas son las adecuadas se puede aplicar un frceps para terminar el parto. Sin embargo, en la
mayora de los casos el parto vaginal no es posible, y la
es la va del parto adecuada.

ROTURA UTERINA
grvido.

cuando ocurre en embarazos tempranos, mientras que si se

Es una patologa muy grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte fetal, y adems pone en
peligro la salud de la gestante y, en algunas ocasiones, su muerte.

Clasificacin
: de todo el espesor de la pared uterina, estableciendo comunicacin entre la cavidad uterina y
la abdominal. El feto puede salir a la cavidad abdominal.
-

En algunos casos, se produce la

rotura uterina en s misma.

, sin que sea considerado una

188

Etiologa
Causas predisponentes
Condiciones que favorecen la rotura:

Hipoplasias y malformaciones del tero.

Causas determinantes
Que pueden ser:
ocurre con tero indemne, generalmente debido a una hiperdistensin mantenida del segmento inferior, sobrepasando su lmite de distensibilidad. Entre las causas cabe citar:
anomalas de la presentacin (presentacin transversa, generalmente hacia el
lado de la cabeza fetal), pelvis estrecha, tumores previos, estenosis cicatricial del cuello, fetos macrosmicos,
el tero se rompe en relacin con una cicatriz anterior o malformaciones uterinas.

manipulaciones intrauterinas (versin interna), frceps altos (en especial en la despropor-

Clnica
Sntomas de amenaza de rotura
Sntomas locales:
generalmente en el segmento inferior del tero, presente antes y despus de la contraccin uterina. Dicho
dolor aumenta con la palpacin suave.
dicho anillo es un engrosamiento anular del tero durante el parto,
el pubis y el ombligo, de tal manera que cuando se acerca al ombligo hay amenaza de rotura, mientras que si se
encuentra a su altura, la rotura ya es inminente. Se visualiza como un surco en el abdomen.
hipersistolia y polisistolia que provocan una hipertona
mantenida.
Sntomas vaginales:

con aumento de su friabilidad, por la compresin permanente de la presenSntomas generales:

anemia o shock.

Sntomas de rotura consumada

Sntomas locales:
189

brusco, lancinante y de gran intensidad, que se produce en el momento de la rotura. Se localiza en todo el
abdomen, pero a veces se irradia al hombro. Es un dolor ms intenso a la palpacin en la regin de la rotura, que
la paciente no suele tolerar.
incompleta, la dinmica puede ceder gradualmente.
abdominal.
lateralizado, del tamao de un puo.
ciarse a hematuria, y puede ser ms o menos intenso.
Sntomas vaginales:

Sntomas generales:

to y enfriamiento.
rotura incompleta, en la que el feto se encuentra en el tero. El tacto
tenue membrana peritoneal.

MFNE
Signos de prdida del bienestar fetal, que suele ser ms grave en la rotura completa. Suele comenzar con deceleraciones variables que se convierten en tardas o en bradicardia mantenida.

Pronstico

Tratamiento
a la rotura.
se debe terminar el parto lo antes posible mediante una
etc.).
no cese, se proceder a ligadura arterial (arterias uterinas, hipogstricas) o a embolizacin mediante Radiologa Intervencionista en aquellos centros que dispongan de medios. En casos de cuadros ms graves con roturas anfractuosas,
inestabilidad hemodinmica materna, sospecha de infeccin, etc., se proceder a histerectoma obsttrica.
190

EMBOLIA DE LQUIDO AMNITICO

La
es una enfermedad infrecuente, impredecible y no prevenible, que se asocia con
elevados ndices de mortalidad y graves secuelas materno-fetales.
de las causas de fallecimientos maternos. En los casos en los que los fetos sobreviven se describe hasta un 50% de
secuelas neurolgicas en ellos.
monar hacen que se describan casos no letales.

Etiologa
ternos, provocando una verdadera embolia pulmonar.
-

Fisiopatologa
sobre si
-

Cuadro clnico
Se caracteriza por los siguientes

(Nota: se han descrito algunos casos en el segundo trimestre de gestacin).

Hipotensin arterial severa o parada cardaca secundario a un shock cardiognico.

Intranquilidad, confusin incluso coma.

las secuelas neurolgicas graves.

Atona uterina y metrorragia. Se describen casos de despredimiento placentario en una alta frecuencia.
Muerte materna en el transcurso de la primera hora.

Formas clnicas

Diagnstico
191

post-mortem de la paciente.

Diagnsticos diferenciales
aorta.

Tratamiento
nar en caso de parada cardio-respiratoria.
En caso de que la paciente no sufra una parada cardaca pero s un empeoramiento clnico, las medidas estn orientadas a:

(2-5 microgramos/ kg/minuto/ intravenoso).

zacin de la arteria pulmonar para control de la presin arterial en la misma.

PATOLOGA DEL ALUMBRAMIENTO

Retencin placentaria
los partos.
En algunas ocasiones lo que ocurre es que la placenta s se desprende pero queda retenida en el segmento inferior
incarceracin cuando toda la placenta se queda retenida, o de

192

cuando lo hace parte de la misma

y alcanza el nivel umbilical, generalmente lateralizndose.

La conducta a seguir se basa en intentar desprender mediante:

desprenda.

abdomen tracciona del cordn, y la que estaba dentro comprueba que la cavidad uterina se haya quedado vaca.

Inversin uterina

fondo uterino para desprender la placenta o cuando se tracciona bruscamente del cordn.
que
En el cuadro clnico destaca el dolor y hasta en un 40% de los casos se describe el shock, ms de origen neurognico
que hemorrgico.
El tratamiento consiste en corregir la clnica asociada a hemorragia y/o shock, y en la reposicin del tero, que cuanto
antes se realice, menos cruento ser. En caso de que la placenta siga prendida, la mayora de los autores concluyen
precisan histerectoma obsttrica.

la manipulacin. En aquellos casos en los que la reposicin manual no sea posible, se recurrir a reposicin quirrgica,
siendo ms indicada la va abdominal.

193

BIBLIOGRAFA
Parto distcico

asistencia al parto. 2008.

Parto de nalgas

1986.

412. 1986.

.
1979.

Embolia de lquido amnitico

rd

2007;74(2): 37781.

Rotura uterina y prolapso de cordn

parto. 2010.

Rotura uterina y cesrea anterior.

2004;47:69-76.

Patologa del alumbramiento

194

VALORACIN DE RCTG
INTRAPARTO
Marta Agenjo Gonzlez
-

se vuelva irreversible.
nes Apgar similares y no hay diferencia en la incidencia de parlisis cerebral.
-

RCTG NORMAL
Lnea basal con frecuencia cardiaca (FCF) entre110-160 l.p.m.

acidosis incluso con variabilidad disminuida.

RCTG NO TRANQUILIZADOR
FCF basal 100-120 l.p.m. sin ascensos o con variabilidad < 5 l.p.m.
FCF basal 160 l.p.m. con variabilidad < 5 l.p.m.
Disminucin de la variabilidad (< 5 l.p.m. durante ms de 30 minutos).
Aumento de la variabilidad (> 25 l.p.m. durante ms de 30 minutos).

195

Descenso de la FCF a 70 l.p.m. durante ms de 1 minuto.

Deceleracin en forma de W o recuperacin lenta de la lnea basal.
Variabilidad < 5 l.p.m.
Ausencia de aceleracin previa o posterior o ascenso secundario prolongado.

contracciones.

nutos.

Conducta ante un RCTG poco tranquilizador

Conducta ante RCTG sinusoidal

y con ausencia de aceleraciones y deceleraciones.
-

Mtodos invasivos
nacin de pH, por lo que no se suelen emplear.

mide la saturacin arterial de

S02 < 10%: parto

(arritmias)

para detectar fetos con pH<7.05

10-30% - pH

- Analiza segmento Edad gestacioascenso

nal > 36 sem. de T/QRS, espacio
s-t mediante un
electrodo ceflico
S-T bifsico

196

Microanlisis
sangre fetal. Inva-

alteracin FCF

pH 7.20 - 7.25:

pH > 7.25: seguir

pHmetra (gold standard)

Es la tcnica ms precisa para valorar el estado fetal y la ms usada en todos los centros. Ha demostrado disminuir las
convulsiones fetales sin aumentar la tasa de cesreas. Se basa en el anlisis del equilibrio cido-base mediante una

estos parmetros son: (Tabla 2)

7,25 - 7,45
30 - 70 mmHg
15 - 25 mmHg

7,20 - 7,24
7,15 - 7,19
7,10 - 7,14
< 7,10

Moderada
Muy grave

< 7,25

> 60 mmHg

Normal

< 7,25

40 - 50 mmHg

< -12

< 7,25

>60 mmHg

< -1

197

BIBLIOGRAFA

198

FIEBRE PUERPERAL
Mara Jos Barrera Lpez
-

Infeccin de la episiotoma.
Infeccin de la herida quirrgica (en cesrea).

MASTITIS
-

Lugares ms frecuentes de abscesos en la mama. [1]

Etiologa
La puerta de entrada suelen ser las grietas en el pezn. Los microorganismos ms frecuentes implicados son:
Staphyloccocus aureus (50% de los casos): Se ha producido un incremento de los casos asociados a Staphyloccocus aureus
199

(VIH) y drogadiccin endovenosa.

Streptoccocus (pneumococcus, entre ellos).
Colibacilos.

Clnica
Fiebre 38-39C. Escalofros.
Mastalgia local y despus generalizada.
Eritema. Calor local. Aumento de la turgencia.
Afectacin ganglionar

Masa intramamaria o retroareolar.

Diagnstico
(Figura 2)
En general, no se necesita hacer ms pruebas complementarias; si se solicita un hemograma aparecer leucocitosis
con desviacin a la izquierda.

. A: Mama con absceso. B: Mama postpuncin evacuadora del absceso [2,3,4,5].

Diagnsticos diferenciales
son colecciones lcteas que se producen por la obstruccin de los conductos galactforos. No produevacuarlo, slo aplicar medidas locales.

aparece al segundo o tercer da de la lactancia, es bilateral, autolimitada y sin afectacin

del estado general.

200

Tratamiento
recidivante hay que considerar la supresin de la lactancia.
mido cada 8 horas.

Eritromicina: 500 mg c/6h por 7 a 10 das.

Clindamicina: 300 mg c/6h por 7 a 10 das.
.

ENDOMETRITIS
-

Etiologa
son: Streptococcus grupo B, Streptococcus anaerobias, Escherichia coli, Bacteroides spp.
Streptococcus grupo B.

201

pensar en

.
sue-

len ser originadas por Enterococcus y Enterobacteriaceae.

los siguientes microorganismos:
Clostridium sordellii

Clostridium perfringens
Streptoccocus spp o Staphyloccocus spp

Factores de riesgo
La cesrea es el factor predisponente ms importante. El riesgo es mayor que en un parto vaginal, y la frecuencia

Rotura prematura de membranas, ms de 6 horas.

Monitorizacin interna fetal o uterina.

Alumbramiento manual.

Heridas y desgarros del canal del parto.

Streptoccocus grupo B.

Infeccin por VIH.

Vaginosis bacteriana.

anemia).
Clinica
Fiebre y afectacin del estado general.

Subinvolucin uterina, con aumento del dolor.

Loquios malolientes.
Metrorragia en el puerperio tardo.

Tratamiento

Endometritis leves

Cefotetan 1-2 g c/6h IV.

202

Endometritis graves
Especialmente tras una cesrea:

cos.

Tromboflebitis plbica
cacin puerperal es rara, y est en relacin con el estado de hipercoagulabilidad que produce la gestacin, la infeccin
en la zona de insercin placentaria y las bacterias que colonizan las venas de la pelvis.

Factores de riesgo
parto prolongado, rotura de membranas prolongadas, comorbilidades maternas (anemia, desnutricin).

Clinica

racin abdominal palpable hasta en el 50% de los casos.

sin otra sintomatologa.

Diagnsticos diferenciales
Absceso.

Hematoma.

Diagnstico

Hemograma.
TAC/RNM.

Tratamiento

durante 6 a 12 semanas.

Ligaduras de las venas afectadas en caso de fracaso del tratamiento mdico o de tromboembolismo pulmonar a

203

INFECCIN PERINEAL
Es la infeccin de la episotoma,

. Los signos de infeccin de la episiotoma

-

relacionadas con los antecedente maternos, episotomas previas y complicaciones de stas (lesiones de III y IV grado
.
La infeccin de esta herida quirrgica puede desembocar en la formacin de un absceso que haya que drenar, fornque presenta una clnica
-

Clnica
Tratamiento
-

INFECCIN DE LA HERIDA QUIRRGICA

Factores de riesgo
, etc.).

Clinica
-

Diagnstico

Tratamiento
secreciones, si las hubiera, y lavado de la herida, evitando el cierre precoz de la misma
204

ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LA
FIEBRE PUERPERAL

205

BIBLIOGRAFA

te 2012.

206

HEMORRAGIA POSTPARTO PRECOZ

Diana Cuenca Gmez, Blanca Gonzlez Palomares, Miriam De La Puente Yage

DEFINICIN
producirse entre las 24 horas y las 6 semanas postparto se denominara tarda.
terna a nivel mundial.
tomas y signos en la purpera y que pueden producir shock hipovolmico, coagulacin intravascular diseminada (CID)
en un 10% o aquella hemorragia en la que se precisa transfusin.

ETIOLOGA
-

Atona uterina (TONO)

ocurren sin factores de riesgo.

Factores de riesgo para atona uterina

Alteraciones anatmicas o funcionales uterinas: miomas, placenta previa, etc.

Lesiones del canal genital (TRAUMA)

contrado.
Lesiones del canal blando del parto. Son ms frecuentes en los partos instrumentales y partos precipitados.
Desgarros en el caso de parto por cesrea.

como sangrado, dolor a nivel de la cicatriz (en caso de cesrea anterior), ausencia de contraccin uterina. Durante
en la frecuencia cardiaca fetal.
207

Factores predisponentes para inversin uterina

lical.

Retencin de productos de la concepcin (TEJIDO)

sangrado persistente a pesar de la administracin de uterotnicos.

uterina.
deberse tanto a una falta de desprendimiento de la misma como a atrapamiento de la misma al producirse un anillo
La retencin placentaria en caso de adherencia placentaria anormal, principalmente en el caso de placentas cretas ha
aumentado su incidencia debido al aumento de cirugas uterinas previas y la cesrea.

Alteraciones de la coagulacin (TROMBINA)

DIAGNSTICO
cada de tensin arterial (TA) y signos y sntomas (tabla 1).

500 a 1000 mL

Ninguna

10 a 15% Hto
1000 a 1500 mL

Ligera

15 a 25% Hto

80 a 100 mmHg

1500 a 2000 mL

Moderada

25 a 35% Hto

70 a 80 mmHg

2000 a 3000 mL

35 a 45% Hto

50 a 70 mmHg

208

quicardia
Debilidad, sudoracin, taquicardia

Inquietud, palidez, oliguria

Colapso, anuria, disnea

MANEJO PRECOZ
Estabilizacin de la paciente:
ral.

Sonda urinaria para control de diuresis y favorecer la contraccin uterina en caso de atona. Se considera normal
una diuresis horaria > 30mL/hora.

Canalizar 2 vas perifricas.

Hemograma urgente y estudio de coagulacin.

lactato) en proporcin 3:1 de prdida.

30000.

TRATAMIENTO ETIOLGICO
Retencin placentaria

cavitaria. Debe realizarse alumbramiento manual.

graves debe realizarse histerectoma obsttrica.

En todo alumbramiento debe realizarse una revisin de la placenta y membranas para corroborar su integridad y

Lesiones del canal genital

Debe realizarse revisin de todo el canal blando del parto buscando desgarros y laceraciones que puedan ser el origen
desapercibidos fcilmente.

Desgarros uterinos
Deben sospecharse en los partos por cesrea o en los instrumentales complicados. Debe realizarse una inspeccin
abdominal y su sutura inmediata.
209

Inversin uterina
tentar mantener la reposicin uterina.
pbica mientras se reinicia el tratamiento con uterotnicos.

Rotura uterina

210

histerectoma obsttrica inmediata.

Atona uterina
misma debe ser secuencial y escalonado segn el siguiente esquema:

Tratamiento conservador
tratamiento con frmacos uterotnicos.

(Methergin) 0.25 miligramos (mg) intramuscular/intramiometrial (imm) o 0.125mg intravenonauseas o vmitos.

(Cytotec): 600-1000 microgramos (mcg) via rectal. En Espaa no est aprobado su uso en
-

(Carboprost, Hemabate
cardaca, pulmnar (como el asma) o enfermedad renal.
-

(Duratobal

211

Taponamiento uterino
El mecanismo de accin es por compresin dentro de la cavidad uterina una vez introducidos por el canal cervical.
estriles, con el baln de Bakri, o la sonda-baln de Sengstaken-Blakermore.
la intencin de ocupar toda la cavidad y producir compresin.
El baln de Bakri est especialmente diseado para el tratamiento de la atona uterina. Se introduce a travs del cr-

Tcnicas vasculares
en caso de embolismo arterial se procede al cateterismo de forma retrgrada hasta la
lacin acten por s solos.

las ligaduras arteriales son las primeras tcnicas quirrgicas en plantearse. Las ligaduras arteriales
se hacen de forma secuencial siendo la primera eleccin la ligadura uterina bilateral. Consiste en ligar la rama ascendente de la arteria uterina y la vena mediante una sutura que abrace parte el miometrio subyacente.
si han pasado 10 minutos y no ha cedido el sangrado con el paso anterior. La secuencia ms comn es:
son tcnicas quirrgicas que producen compresin uterina mediante la realizacin de suturas
que se va a realizar.
rior en un lateral de labio inferior de la histerotoma a unos 2 cm por dentro del ngulo de la misma, entra en la cavidad

el borde inferior de la histerotoma.

212

Taponamiento plvico
Indicado en casos de hemorragias plvicas difusas tras histerectoma obsttricas que no se controlan de forma conser-

la paciente debe trasladarse a la unidad de cuidados intensivos para restaurar el volumen sanguneo, corregir las alte-

PREVENCIN DE LA HPP
-

gridad de placenta y membranas.

al alumbramiento dirigido.

anterior fetal.
Los protocolos de alumbramiento dirigido incluyen:

5 unidades iv lento inicindose cuando sale el hombro anterior.

10-20 unidades/litro a 100-150 cc/h que se inicia cuando sale el hombro anterior.

BIBLIOGRAFA

2000;22:271-81.

213

FRMACOS EN EL EMBARAZO Y
LACTANCIA
Sainza Barroso Domnguez

neonatos presenta anomalas congnitas, y que entre el 2- 5% de stas es atribuible al consumo de frmacos.
La etapa de mayor riesgo es el primer trimestre, sobretodo el perodo embrionario (del da 21 hasta el da 55) momenEn semanas posteriores pueden ocurrir efectos adversos en relacin con el crecimiento y desarrollo funcional fetal.
As mismo, es importante considerar los cambios en el metabolismo farmacolgico de la paciente gestante como
igualmente este metabolismo.
En cuanto a la lactancia, la mayor parte de los frmacos suministrados o sus metabolitos llegan al neonato en mayor
o menor proporcin a travs de la leche, hecho que no contraindica su administracin, ya que para la gran mayora de

CLASIFICACIN FDA DEL RIESGO EN EL EMBARAZO

potenciales riesgos de teratognesis.

Los estudios controlados en gestantes han demostrado que

evidencia de riesgo en los otros dos trimestres.
Los estudios realizados en animales no han demostrado un
-

pero no hay estudios controlados en gestantes.

estudios en personas.
Estudios en animales o en humanos han demostrado anomariencia clnica humana

214

Recomendaciones generales

Considerar que ningn frmaco es del todo inocuo.

Frmacos seguros

Clindamicina

Lincomicina
Nitrofurantona

Clotrimazol tpico
Ampicilina
Anfotericina B
Atropina tpica

Eritromicina
Etambutol
Hierro
Insulina

Sulfasalazina
Tiamina
Vitaminas

Cefalosporinas
En nuestro pas funciona desde 1991 el

y Consumo.

FRMACOS DESACONSEJADOS EN LA GESTACIN

SNC: sistema nervioso central. RN: recin nacido. DC: defectos congnitos. CIR: crecimiento intrauterino retardado.

Cierre prematuro del ductus arteriosus e hipertensin pulmonar.

Segundo-tercer
trimestre

Incremento de la frecuencia de
hemorragia intraventricular en
por: disminucin de la agregacin
plaquetaria, supresin parcial de la

Entre la 10.a y la 14.a Masculinizacin de fetos femeninos

(hiperplasia de cltoris y otros DC).
semana de gestacin

215


Labio leporino y paladar hendido.

Defecto del Tubo Neural (1-5 %

1.er y 3.er trimestre

Siempre

punteadas), hipoplasia nasal,

atresia de coanas y otros defectos
asociados.
Afectacin de la funcin renal,
anuria fetal.

Heparinas

Malformaciones secundarias al
mismo como hipoplasia pulmonar.
Incremento en la tasa de CIR.

tro craneal (proporcional al no de

ciclos administrados).

Supresin funcin adrenal.

Siempre

Siempre

Retraso del neurodesarrollo

Hipospadias, carcinognesis
trasplacentaria (cncer vaginal de
clulas claras).
Alteraciones craneofaciales, sinstosis radio-humeral (fenocopia del

Anfotericina C
-

Siempre

tuando aminoglucsidos,
tetraciclinas y
cloranfenicol)

Anomala de Ebstein
do efectos adversos en lactantes, tales
como:

tono
Muscular y alteraciones electroen-

216

 Displasia tubular renal congnita

Siempre

maciones del SNC y cardiovascula-

Segn la situacin clnica de la

paciente

Siempre

yendo ARA II

atresia de coanas, hipoplasia de

mamilas, atresia de esfago y otros
defectos.
Siempre
-

dad: entre la 6.a y la

10.a semanas)

na), omeprazol

Mebius).

vas para el tratamiento del acn

o la psoriasis
sis adecuadas

Alteraciones: SNC, pabellones

Siempre

Siempre

Defectos genitourinarios y otros

defectos congnitos.

Siempre

- tratamiento de
dades y otros defectos congnitos. la lepra (sulfonamidas, rifampici-

Tetraciclinas,
Aminoglucsidos,

Siempre

Tetraciclinas: alteracin de la
coloracin de los dientes y de la

Cloranfenicol
me gris.

217

nolonas

SITUACIONES CLNICAS DURANTE LA GESTACIN Y

LACTANCIA
Tratamiento del dolor

Analgsicos opioides:

Codena (B)

y los AINES en el tercer trimestre por

Hay que tener cuidado riesgo de sangrado y cierre del ductus
en el tercer trimestre (categora C).
porque pueden producir depresin respiratoria neonatal

Procesos infecciosos

COMN

Evitar el Ac.clavulnico en el tercer

vulnico(B)

Eritromicina(B)
Fosfomicina(B)

Monurol

nico(B)

(B)
Fluorquinolonas (C)
tetraciclinas (D), amimnoglucsidos(C/D)sulfamidas (C/D en segundo y
tercer trimestres)
218

Rifampicina Estreptomicina

isoniazida (C)
Clotrimazol vaginal(B)

Miconazol

Aciclovir
disminuye el riesgo de recurrencias al
Adquisicin en el tercer trimestre: si
episodio, el parto por cesrea debera
las que presentan sntomas tras la
semana 34.

Eritromicina(B)
Metronidazol (B)

sulfadiacina(B en el
primer y segundo
trimestre)

tabolismo del cido flico.

La sulfadiazina en el tercer trimestre

recin nacido (Categora D).

Los datos sobre la seguridad de los

gestantes provienen de estudios realizados en el segundo o tercer trimestres de la gestacin.

plementos de cido
flico.
Cloroquina(C )
Quinina(B)
Quinidina(B)

219

Antirretrovirales y embarazo
-

Didanosina

Tenofovir
Saquinavir
Ritonavir
Efavirenz

C
C
C
C
C
X

abacavir
Zidovudina
Rivabirina

ANTIBITICOS Y EMBARAZO

Eritromicina(menos en estolato),Azitromicina,
clindamicina,metronidazol,nitrofurantona,
Fluoroquinolonas, vancomincina,
Imipenem,claritromicina
Aminoglucsidos,
Tetraciclinas

220

PROBLEMAS DIGESTIVOS

Los inhibidores de la bomba de proto-

de magnesio o de
alumino

Medidas higini

Se consideran de categora C
Misoprostol(X) (Cytotec)

Dieta/medidas posturales

Sucralfato (B)

por riesgo de alcalosis

Se recomiendan ingestas frecuentes

aporte de hidratos de carbono y la

disminucin de las grasas, as como
evitar los alimentos de olor fuerte o
penetrante

(Cariban)

Dieta

Metoclopramida (B)

Evitar el dimenhidrato (Biodramina)

Loperamida(B)
Adsorbentes
DIARREA

Dieta/rehidratacin

pulgita.

Formadores de bolo
(plntago, salvado,
-
rios.
losa [B])

ENFERMEDAD
INTESTINAL

porque pueden producir cierta dependencia

Mesalazina (B)
Sulfasalazina(B)

les,rectales,iv)

Carbonato clcico

221

PROBLEMAS RESPIRATORIOS

Agonistas adrenrgicos B2 inhalados

de accin corta, Salbutamol Ventoln
(B/C) Cromoglicato
(B) Ipratropio(B)
na oral (B/C)

dos(B)

ASMA

Beclometasona
inhalada

El asma mal controlada durante la gestacin aumenta el riesgo de complicael tratamiento previamente establecido si hay buen control. Se desconoce el
- riesgo de los antagonistas de los leucotrienos. (Ver captulo de asma)
guro,antes de la dcima semana de
gestacin se pueden asociar a defectos
en la lnea media (cierre del paladar).

Cromoglicato disdico(B)

lactancia materna.

Medidas no farmacolgicas
(C),

PROBLEMAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

FC: frecuencia cardaca.

IECA/ARAII (D/X)

pa(B)

TERIAL

mos en la FC:

Renal)

<90 lpm: Hidralacina(C)

Nifedipino (C)
90-120 lpm: Labetalol(B/C)
222

Arritmias fetales:
Quinidina(B)
Adenosina(B)

ARRITMIAS

Lincana(B)

nes de tratamiento.

Arritmias supraventri-
culares maternas:
ha indicado ningn
efecto adverso fetal,
Verapamilo(C) no
pero su uso crnico
se ha comunicado
puede desdencadeteratogenia pero s
nar efectos maternos
bradicardia fetal.
adversos
Adenosina(B)

Amiodarona: Est relacionada con hicentraciones en leche materna.

Lidocana (B) en
arritmias ventriculares maternas

Adrenalina (C)

hasta la semana 3032. (B)

sis,parece segura cuando est indicada

Atropina (C)

Heparina subcutnea
lar (B)

(VARICES)

Medidas posturales, Diosmina (B)

PROBLEMAS DERMATOLGICOS Y
REUMATOLGICOS
Tabla 11. Tratamiento de los procesos dermatolgicos y reumatolgicos.

ACN

Eritromicina tpica(B)

Contraindicado:

Clindamicina tpica(B)

223

 Salicilatos(B/C)

AINES(B/D)

el tercer trimestre
locales(B)

tpicos(B)

Contraindicados:

Emolientes,

Tazaroteno(X)
Etetrinato(X)

co(B/C)

na(B)

Salicilatos(B/C)

AINES(B/D)

Cloroquina

PROBLEMAS ENDOCRINOLGICOS
-

DIABETES

lar(B)

Insulina Lispro(B)

Carbimazol (D)

PROBLEMAS NEUROLGICOS

224


Codena(B)
CEFALEA

Contraindicados: Ergotamina (X) y dihidroergotamina (X)

Fase aguda de

Triptanos (C)

che materna]

rapia al 100%
Lamotrigina (el

Valproato,
-

Fenitona(D)

ros posibles e intentar monoterapia

Fenobarbital(D)

Carbamazepina (C/D)

La tasa de brotes en la EM disminuye

durante el embarazo, y aumenta durante los tres primeros meses post-parto, antes de volver al nivel previo al
embarazo.

(B) fuera del primer

trimestre)

PROBLEMAS PSIQUITRICOS

La difenhidramina
(categora B) es un

ANSIEDAD

Se deben evitar tratamientos prolon-

Benzodiacepinas(C)
(Diazepam)

deprivacin neonatal.

ha propuesto como
zodiacepinas.

Benzodiacepinas(C)

Zolpidem(B)

De primera eleccin
el Diazepam, el ms
empleado.

Buspirona(B)

225

Se deben evitar tratamientos prolondeprivacin neonatal.

VACUNAS

Triple vrica

Fiebre amarilla

Ttanos

Rubola

Vericela

Rabia

BIBLIOGRAFA

226

PREVENCIN PRIMARIA Y
SECUNDARIA DEL CNCER
DE CUELLO DEL TERO:
RECOMENDACIONES PARA LA
PRCTICA CLNICA
Calventus Periago Mara Isabel, Villasevil Villasevil Ral, Ramirez Mena Mar, Vidart Aragn Jos
Antonio

daria.

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)

Son virus ADN de pequeo tamao.

papilomas benignos en las vas respiratorias. Su evolucin es tediosa debido al gran nmero de intervenciones quirrgicas que se precisan por la gran recurrencia.
Las lesiones neoplsicas del tracto genital como la neoplasia intrepitelial cervical (CIN), de vagina ( VAIN), de vulva (

EPIDEMIOLOGA
cen en pases en vas de desarrollo. En los pases desarrollados supone el 3,6% de los casos nuevos de cncer.

227

forma importante entre la adquisicin de la infeccin y la circuncisin

tolgicamente en neoplasia intraepitelial cervical leve (CIN1), desaparecen de forma mayoritaria durante los primeros
24 meses, por lo que no deben considerarse necesariamente lesiones preneoplsicas.
poblacin general).

a 3 veces mayor en fumadoras que en no fumadoras

mayor en usuarias que en no usuarias.

Las lesiones intraepiteliales de alto grado an pueden regresar de forma espontnea pero en su inmensa mayora van
a progresar a cncer invasivo.
La duracin media del proceso oncognico es de 10 a 20 aos.

PREVENCIN PRIMARIA DEL CNCER DE CUELLO

DEL TERO

Gardasil (Sanofi Pasteur MSD)

228

 Tres dosis i.m. a los 0, 2 y 6 meses.

Cervarix (GSK)

Tres dosis i.m. a los 0, 1 y 6 meses.

Inmunogenicidad vacunal
Ambas vacunas han demostrado tener memoria inmune, el marcador principal de proteccin a medio/largo plazo
.

Eficacia vacunal
Gardasil
genitales) asociadas al 6,11, 16 y 18.
ma in situ.

Cervarix

93% en lesiones de alto grado (HSIL) y del 68% de tratamientos.

Hombres
de 25 aos.

Duracin de la Proteccin
-

Proteccin cruzada

229

Seguridad vacunal
Reacciones leves y transitorias en el lugar de la inyeccin, pero no se han encontrado efectos adversos.
Durante la gestacin
Durante la lactancia

deben superar los posibles riesgos.

Compatibilidad vacunal

Eficiencia de la vacunacin

Alcanzar coberturas superiores al 70%

Reordenar el cribado: inicio ms tardo, intervalos ms prolongados.

Las dos publicaciones de referencia acerca de este tema, concluyen que:

de cuello uterino.

Recomendaciones de vacunacin frente al VPH

Nias de 9 a 14 aos: mxima prioridad
Elevada inmunogenicidad.

Mayor accesibilidad y mayor cumplimiento de pauta vacunal en este grupo etario.

Mujeres hasta 25/26 aos

a los que protege la vacuna

230

Mayores de 26 aos: no contraindicacin.

Gardasil.

Datos de inmunogenicidad hasta 55 aos con

Varones.

Comenzar el cribado a los 30-35 aos.

Espaciar el intervalo de cribado a 5 aos.

PREVENCIN SECUNDARIA DEL CNCER DE CUELLO

DEL TERO
Citologa cervical
Con la introduccin desde hace 50 aos de la citologa cervical, este mtodo de cribado ha supuesto uno de los ma70-80% de la incidencia de cncer de cuello uterino.

de forma espontnea. De hecho su gran debilidad es la sensibilidad que presenta del 61% (gran variabilidad)
vical.
escamosas y glandulares. Ha creado una terminologa comn a nivel mundial:

intraepitelial de alto grado (ASCH).

leve/CIN 1.
HSIL: incluye cambios por displasia moderada y grave, CIS, CIN 2 y 3.
Carcinoma escamoso.

231

AIS endocervical.
Adenocarcinoma.

En cuanto a la realizacin de

versus la convencional:

Es de lectura ms rpida.

La decisin de su uso depender de costes y variables locales.

Cribado con citologa

Test de ADN-VPH

Es el nico aprobado por la FDA

de AR.

Cribado con prueba de VPH

-

232

En caso de pacientes inmunodeprimidas sera cribado anual.

Actitud ante resultado citolgico anormal

ASCUS
Tenemos 3 opciones igualmente vlidas:
Citologa a los 6 y a los 12 meses.
Colposcopia.

Situaciones especiales:
puede diferirse la colposcopia.
hacer colposcopia.
tratamiento igual que al resto de la poblacin.

L-SIL
90% LSIL regresan en 3 aos.
Slo un 3% progresa a CIN 3.
El 65-75% de CIN 2 regresan a los 3 aos.

citologa a los 6 y 12 meses.

colposcopia.
Situaciones especiales:
la colposcopia puede diferirse hasta las 6-8 semanas postparto.
citologa al ao. Si persiste la alteracin hacer colposcopia. Evitar conizacin.

HSIL/ASC.H
Colposcopia y biopsia.
Ms del 50% presentarn CIN 2-3 en el estudio histolgico.
El 2% de las pacientes con HSIL presentar un carcinoma invasor.
Sin tratamiento, el 20% de las lesiones de alto grado progresan a carcinoma invasor.
Situaciones especiales:

no hacer LEC (Legrado endocervical). Haremos seguimiento con colposcopia y biopsia trimestrales. Si
sospechamos invasin: biopsia o conizacin. Si no, a las 6-8 semanas postparto: colposcopia y biopsia.
233

INTERACCIN DE LA PREVENCIN PRIMARIA Y

SECUNDARIA DEL CNCER DE CUELLO DEL TERO
Es imprescindible que vacunacin y cribado citolgico se apliquen como sinrgicas y complementarias.

BIBLIOGRAFA

Eursurveill 2011;16:19873.

against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 200/;356:1928-43.

States, 2009.

234

INFECCIONES DE TRANSMISIN
SEXUAL
Sainza Barroso Domnguez, Ainhoa Solabarrieta Ijurco
-

pueden tener consecuencias sistmicas. El impacto en salud pblica est dado por las complicaciones y secuelas que

VULVOVAGINITIS
, Tricomonas, Gardnerella, Chlamydia

Vaginitis por Cndida

CLNICA: Leucorrea blanco-amarillenta, grumosa, con intenso prurito y eritema vulvar.

Oral:
Clotrimazol 100mg 2 comp/
3das

Fluconazol 150 mg oral en dosis Tratamiento tpico con derivados

nica.
imidazlicos (7-14 das)

En el embarazo:

Tpico:

Tratatamiento imidazlico tpico durante 7 das

Clotrimazol en crema (1%, 5 gr/
da, 7-14 das).
Miconazol 2% crema 5 g intravaginal 7 das.

235

Fluconazol 100/150/200 cada 3

das 3 dosis, va oral

Comprimidos
vaginales:
Clotrimazol 500mg (un comprimido intravaginal).
Clotrimazol 200mg/24h, 3 das.
Miconazol 100mg (un vulo da
7 das).

Vaginitis por Tricomonas

Infeccin causada por Tricomonas vaginalis

Clnica

Diagnstico

Tratamiento

sis nica va oral.

- Metronidazol 500mg/12h 7 das

(el tratamiento con metronida- nidazol 2g dosis nica y si no es
tratamiento por va oral).
to 5 das.

resistencia al metronidazol.

En el embarazo:
Metronidazol 2g en dosis nica,
categora B.

Vaginosis bacteriana
terias anaerobias.
Es la causa ms prevelante de secrecin vaginal y/o malolor. Como factores de riesgo aparecen las duchas vaginales,

Clnica
236

Diagnstico
Secrecin homognea de aspecto blanco-griscea y adherente.
pH vaginal mayor a 4,5.

Clulas clave (clulas del epitelio vaginal que aparecen recubiertas de bacterias, lo que les da un aspecto granular,
lactobacillus son escasos o estn
ausentes.

Tratamiento

Metronidazol oral: 500 mg/12 Clindamicina oral 300mg /12 h Metronidazol gel 0,75%, 2 veces a
horas, 7 das.
7 das.
la semana durante 6 meses.
Metronidazol gel 0, 75% 5g in- Clindamicina
vulos
travaginal /24horas 5 das.
mg/24h 3 das.

100

Clindamicina crema 2%, 5 gramos intravaginal antes de acos- En el embarazo:

Metronidazol oral 500mg c/12h
tarse durante 7 das.
7 das o 250mg c/8h 7 das o
Clindamicina 300mg oral c/12h
7 das.
El tratamiento tpico no es

contraindicado en el segundo.

Diagnstico diferencial

CANDIDIASIS

Escasa-moderada

Blanco-amarillento

Incrementada

Amarillo-verdoso

Espumosa

Maloliente

Moderada

Blanco-grisceo

Homogneo

Maloliente

237

Indiferente

HERPES GENITAL
lesiones orales; no obstante, el 1 puede infectar el rea genital y viceversa.
autoinoculacin.

Clnica
Aparece tras un perodo de incubacin de 3-14 das y comienza con hormigueo, picazn, quemazn o dolor, seguido

Diagnstico

Tratamiento

Aciclovir 400mg/8h, 7-10das

Valaciclovir 1g/12h, 7-10das

Famciclovir 250 mg/8h, 7-10das

Aciclovir 400mg/8h, 5 das

o 800mg/12h, 5 das
o 800mg/8h, 2 das
Valaciclovir 500mg/12h, 5 das
o 1g/24h, 5das

Famciclovir 125mg/12h, 5 das

o 1g/12h, 1 da

Aciclovir 400mg/12h
Valaciclovir 50mg/24h
(<10 recurrencias al ao).
Valaciclovir 1g/24h
(>10 recurrencias al ao)
Famciclovir 250mg/12h

SFILIS
Enfermedad crnica sistmica caracterizada por episodios crnicos y periodos de latencia; producida por la infeccin
del Treponema pallidum
-

Clnica
Sfilis primaria
Se caracteriza por la presencia de una ppula no dolorosa, de bordes regulares que se ulcera. El periodo de inoculacin
es de 10 das a 3 meses y la lesin suele durar de 1-6 semanas; tras lo cual puede surgir alguna de las siguientes situaciones clnicas en pacientes no tratadas:
238

Sfilis secundaria
diendo afectar a mucosas, cuero cabelludo y cara.

Sfilis latente

Tarda: ms de un ao o de duracin desconocida.

Sfilis terciaria

Diagnstico

Visualizacin microscpica directa en campo oscuro de preparaT. Pallidum

VDRL

tratamiento
-

FT-ABS

pruebas no treponmicas; perma-

Tratamiento
IM: va intramuscular. IV: va intravenosa.

239

Eritromicina: 500 mg/6 h 14 das.

dosis nica

LATENTE TARDA
TERCIARIA

IM/semana durante 3 semanas

Misma pauta 28 das

- Mismas pautas 28 das

CHANCRO BLANDO (CHANCROIDE)

Infeccin por Haemophillus ducreyi

Clnica

Diagnstico
T. Pallidum (determinado por campo oscuro

Tratamiento

Azitromicina 1g dosis nica

Eritromicina 500mg/6h 7 das

240

VHS1 y VHS 2

T. pallidum

H. ducreyi

2-7 das

10 das- 3 meses

1-14 das

Dolorosas.
Escozor.
Base eritematosa.

dolorosas.

Indoloro.
Base lisa, regular.

no dolorosas.

cin purulenta.

Bordes difusos.

LINFOGRANULOMA VENREO
Clnica
tada en el lugar de inoculacin.

Diagnstico

Tratamiento

Eritromicina: 500 mg/6 h, 3 semanas

Azitromicina: 1 gr/semana, 3 semanas

GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS)

Clnica

241

Diagnstico

Tratamiento
En la Tabla 11 se representa el tratamiento de esta infeccin tan poco habitual.

Eritromicina: 500mg/6h, 3 semanas

Azitromicina: 1gr/semana, 3 semanas

CERVICITIS POR GONORREA

Infeccin causada por Neisseria gonorrhoeae, es la segunda ITS bacteriana en incidencia.

Clnica

Diagnstico

Tratamiento

Azitromicina 1 ( 2) gr.

242

Tratamiento durante el embarazo y lactancia

o
recuadro). Hasta un 10% de las Enfer-

CHLAMYDIA
La infeccin por

es la ITS bacteriana ms frecuente.

Clnica

Diagnstico

Enzimoinmunoanlisis (EIA).

Tratamiento

Azitromicina 1g vo monodosis

Eritromicina: 500mg /6h vo, 7 das

Claritromicina: 250mg/12h vo, 7 das

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA (EIP)

Factores de riesgo

243

Abortos, instrumentacin uterina, ciruga cervical.

Etiologa
Infeccin por

, Neisseria gonorrhoeae y Mycoplasma genitalium.

Mycoplasma genita-

lium

).

Clnica
N. gonorrhoeae y

y M. hominis.

Diagnstico
Exploracin fsica

Criterios diagnsticos
deben estar todos presentes.
Dolor abdominal inferior.
Dolor a la movilizacin cervical.

debe estar presente al menos uno de ellos.

Leucocitosis mayor de 10500 leuc/mm3.

Chlamydia o gonococo.

: descartar embarazo ectpico.

244


Enfermedades gineco-obsttricas: amenaza de aborto, gestacin ectpica, rotura o torsin de un quiste de ovario, endometriosis, sndrome adherencial por cirugas previas.

Tratamiento
los cuales se debera proceder a ingreso hospitalario de un caso de dicha patologa.

Ambulatorio

No indicado si el riesgo de infeccin gonoccica es

alto, por resistencias de ste a las quinolonas:

oral.

Metronidazol 500 mg/12 horas va oral, 14 das.

azitromicina 1g/semana dos semanas va oral.

Hospitalario
intravenoso.
240 mg/24 h intravenoso.

Aadir al tratamiento metronidazol 500

mg/12 h si hay abscesos plvicos, la infeccin est causada por Trichomonas vagi-

na 100 mg/12 h, va oral, 14 das.

antecedentes de instrumentacin ginecolgica en las 2-3 semanas anteriores a la

-

No respuesta al tratamiento va oral tras 48-72 horas.

No seguimiento o no tolerancia al tratamiento va oral.

245

Imposibilidad de descartar un cuadro quirrgico

Complicaciones
En algunas ocasiones se producen una serie de complicaciones que puede afectar a la calidad de vida de la paciente

Recurrencias.

Chlamydia.

Dolor plvico crnico: es la secuela ms frecuente

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
mayora de los casos se trata de una ITS.

Clnica
Tras un periodo de incubacin de entre 7 das y 6 meses aparecen unas lesiones papulosas blancas o con color similar
a la piel, umbilicadas. Las lesiones regresan espontneamente en funcin del estado inmunolgico del paciente.

Diagnstico
Tratamiento

PEDICULOSIS PUBIS
Clnica

246

Diagnstico
Fundamentalmente clnico. En ocasiones el microscopio electrnico puede resultar de ayuda.

Tratamiento

BIBLIOGRAFA

2006/ 55(RR11);1-94.

247

CONTACTO DE GESTANTES CON

ENFERMEDADES EXANTEMTICAS:
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS
Mara Jos Barrera Lpez
El contacto de una gestante con diferentes agentes causales conlleva un riesgo de infeccin para el embrin o feto
que vara segn la prevalencia del agente causal en la comunidad, el estado inmunitario de la embarazada y la edad
gestacional.
con diferentes formas de presentacin, y en ocasiones con compromisos de otros aparatos o sistemas.
dad).
cipalmente fecal-oral.

CLASIFICACIN SEMIOLGICA DE LOS EXANTEMAS

Mculo-ppulo-eritematoso (MPE)

Roseoliforme (Rubola)

Eritema-nudoso

Eritema mculo-ppulo-vesculo-costroso (EMPVC)

Vesculo-pstulo-costroso (VPC)

Purprico

Mixto

248

FACTORES PREDISPONENTES
nos aspectos son especialmente importantes:

Estado inmunitario de la gestante.

CLNICA
En la madre
En el nio
prematuridad. Si se padece la infeccin 7 da previos al parto, el recin nacido presentar la infeccin
fermedad se presenta entre los 2-5 das previos al parto, o presentar una varicela moderada si la infeccin ocurre
entre los 5-21 das del parto.

DIAGNSTICO
ped con determinadas pruebas complementarias.
Es importante comenzar la anamnesis por la situacin epidemiolgica: por el lugar de origen (ciudad o medio rural),
En la anamnesis clnica preguntaremos por:

mero ste?.

249

MTODOS COMPLEMENTARIOS
Laboratorio de rutina

Laboratorio de microbiologa

Laboratorio histopatolgico
Sobre biopsias de lesiones, contenido de vesculas, etc.

CONTACTO DE UNA GESTANTE CON LA RUBOLA

Epidemiologa
rano)
de comunidades sin buena cobertura vacunal.
La mayor tasa de ataque se produce entre los escolares.

Se trata de un miembro de la familia Togaviridae, gnero Rubivirus. El nico reservorio es el ser humano, y se transmite
por el contacto directo con las secreciones respiratorias del individuo infectado en el perodo de contagio, pasando al
viremia, momento en el cul puede llegar a la placenta, atravesarla en infectar al feto. El dao depender de la edad
gestacional en que se produzca la infeccin (Tabla 1).

1a4
5a8
9 a 12
13 a 20

61 100
25
8 25
16

250

Este virus causa una enfermedad autolimitada en adultos en la mayora de los casos, pero puede tener consecuencias
devastadoras sobre el feto.

Evolucin de la enfermedad
Es importante conocer la evolucin de la enfermedad para poder predecir la probabilidad del contagio.

miso del estado general.

que se prolonga de 1 a 4 das.
entre 3 a 6 semanas.

La

en convivientes y contactos no inmunizados puede llegar hasta el 90%.

Diagnstico
Se basa en el antecedente epidemiolgico, la clnica y los mtodos complementarios.

Clnico
Sospecharemos de una gestante que ha estado en contacto con un
Hablaremos de

La seroconversin de la infeccin aguda se debe documentar lo antes posible, para proporcionar asesoramiento legal

Mtodos auxiliares
Solicitaremos lo siguiente:
leucopenia, neutropenia o recuento leucocitario normal, con linfocitosis; presencia de plamocitos.

proteinuria y virocitos.
sospecha clnica (secreciones respiratorias, lquido pleural, lquido cefalorraqudeo, etc).
cin, etc.
251

otras (electocardiogramas, electroencefalogramas), etc.

Tratamiento

sta produzca depender de la edad gestacional.

La vacuna de la rubola forma parte de la triple viral (sarampin, rubola y paperas) que se administra a los 15 meses

CONTACTO DE UNA GESTANTE CON SARAMPIN

importante secuelas.

Epidemiologa
Se trata de una enfermedad reemergente, debido a la incorporacin de individuos no imnunizados provenientes de
comunidades sin una buena cobertura vacunal.
no han sido vacunados.
El hombre enfermo es el nico reservorio. Se transmite a travs de la microgota salival.
El virus pertenece a la familia

e, subfamilia

Evolucin de la enfermedad

segunda viremia.

general.

252

, gnero Morbilivirus.

Diagnstico
Se basa en el antecedente epidemiolgico, la clnica y los mtodos complementarios
si se ha recibido o no la vacuna triple viral.
sospecharemos de una gestante que ha estado en contacto con
Hablaremos de
de sarampin es aquel caso en lo que clnicamente se sospecha de sarampin, pero que no se llega

Mtodos complementarios
Solicitaremos lo siguiente:
Hemograma: leucopenia, neutropenia o recuento leucocitario normal, con linfocitosis.

Anlisis de orina: proteinuria y virocitos.

sospecha clnica (secreciones respiratorias, lquido pleural, lquido cefalorraqudeo, etc).

etc.

Tratamiento
-

aislamiento de los casos y la vacunacin dentro de las 72 hs postesposicin. La gestacin es una contraindicacin para
la vacuna, y se recomienda esperar por lo menos un mes despus de recibirla para quedarse embarazada.

CONTACTO DE UNA GESTANTE CON PARVOVIRUS

B19
vera y el comienzo del verano. Afecta a los nios en edad escolar. La tasa de ataque secundario en convivientes es de
253

Parvoviridae, subfamilia Parvovirinae y gnero erythrovirus.

Ingresa en el organismo por va respiratoria y se replica slo en aquellas clulas que se encuentran en mitosis, sobre

La infeccin durante la gestacin est asociada abortos (11% antes de la semana 20 y menor del 1% si se produce despus) y a hydrops fetalis

Evolucin de la enfermedad
de 4 a 20 das.
-

de mayor tamao

Diagnstico
Se basa en el antecedente epidemiolgico, clnico y los mtodos complementarios
antecedente de contactos con convivientes, sobre todo escolares.
sospecharemos de una gestante que ha estado en contacto con

Hablaremos de

Tratamiento

buscando signos de anemia fetal.

254

CONTACTO DE UNA GESTANTE CON EL VIRUS DE

VARICELA-ZOSTER
La primoinfeccin en la gestante con el virus de la varicela-zoster (VVZ) conlleva importantes implicaciones en la salud
materno fetal.
El 2% de las infecciones ocurren en adultos mayores de 20 aos, y pueden alcanzar una mortalidad hasta en el 25% de
ellos, fundamentalmente por la complicacin neumnica. Sin embargo la tasa de mortalidad ha disminuido consideriesgo similar al de la poblacin general.
lesiones, y aunque se produce una viremia sta es muy leve.
Si la primoinfeccin se produce entre las 13 a 20 semanas de gestacin, el feto presentar un riesgo del 2% de padecer el Sndrome de Varicela Congnita, caracterizado por hipoplasia de los miembros, lesiones en la piel, dao ocular,
-

giosa con una tasa de ataque secundario cercana al 90%.

y mucosas.
El VVZ pertenece a la familia Herpesviridae

Evolucin de la enfermedad
dura de 24 a 48 horas, con manifestaciones clnicas variables, es
-

Se producen varios brotes, con intervalos de hasta 24 horas, que comprometen todo el cuerpo, incluidas palmas y
pantas, y que pueden coincidir con picos febriles cada vez menos intensos. Esta coincidencia entre los sucesivos brocostra. Esta no est presente en las mucosas y si se afectan la vulva y la vagina la enfermedad puede ser muy grave

255

haya tenido contacto con un enfermo de varicela debe ser considerado como un individuo con capacidad para contagiar durante 14 a 21 das.
Cuando se produce el contagio durante la gestacin, la afectacin del feto es mayor a mayor edad gestacional, y mayor

Diagnstico
Se basa en el antecedente epidemiolgico, clnico y los mtodos complementarios
antecedente de contactos con convivientes
sospecharemos de una gestante que ha estado en contacto con
bilicada-costra hmeda-costra seca que afecta todo el cuerpo incluido cuero cabelludo, palmas y plantas, que
Hablaremos de

Mtodos complementarios
una infeccin.

otras( electocardiogramas, electroencefalogramas), etc.

Tratamiento

BIBLIOGRAFA

Journal; 2008.

256

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Estefana Ruiprez Pacheco, Miriam de la Puente Yage
(equivalente a paquete y medio - dos paquetes de compresas) y duracin menor de 7 das.
loban la hemorragia uterina anormal:
intervalos o ciclos cortos (ciclos de menos de 21 das o perodos libres de hemorragia menores a
18 das). Duracin e intensidad normal.
regla de gran duracin (ms de 8 das). Intensidad y ritmo normal.
regla de elevada intensidad (>180 ml). Ritmo y duracin normal.
regla de elevada intensidad con duracin e intervalos cortos (es la suma de las tres anteriores).
reglas de elevada intensidad y duracin. (> 180 ml y >8 das). Ritmo normal.
sangrado de intensidad y duracin aumentada, con intervalos irregulares.
prdidas sanguneas entre menstruaciones normales.

CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA
funcional. (Figura 1).

Etiologa orgnica
Locales (Aparato reproductor)
257


tumores funcionales (folculo persistente o hemorrgico).
menorragia y/o goteo intermenstrual.
-

Sistemticas

disminuida la metabolizacin de los estrgenos y tambin la sntesis de factores de la coagulacin.

debido a la alteracin en
debido al aumento de la conversin perifrica de androstendiona en estrona.

Iatrognicas
Medicamentos.

tacin endometrial, e impide la correcta contraccin miometrial.

Funcional o hemorragia uterina disfuncional (HUD)

Hemorragia uterina anmala que no es debida a una causa orgnica. Normalmente es consecuencia de un desequilibrio entre estrgenos y progesterona, lo cual conlleva una alteracin endometrial.
A su vez la hemorragia uterina disfuncional puede ser de causa ovulatoria o anoovulatoria.

HUD anoovulatoria
Representa el 90% de las hemorragias uterinas disfuncionales. Aparecen con mayor frecuencia en la adolescencia y en
produciendo proliferacin del endometrio, incluso hiperplasia, lo cual provoca una hemorragia acclica en duracin, intensidad y ritmo.
no produciendo crecimiento endometrial, ni el mantenimiento de su integridad,

HUD ovulatoria
ducirse por una alteracin en la fase ltea, folicular o en ambas (alteraciones leves de la ovulacin). Como consecuen-

258

DIAGNSTICO
Anamnesis adecuada

Exploracin

Pruebas complementarias
y posibles causas de metrorragia por alteracin en la cascada de coagulacin.
si se sospecha infeccin.
si se sospecha patologa cervical.
buscando:

tumores benignos y malignos.

neoformaciones o procesos de abscesos tuboovricos.
Estudio anatomopatolgico del endometrio, mediante diferentes tcnicas:
Microlegrado uterino.

Si se sospecha otro origen del sangrado, se realizarn las interconsultas oportunas con otros especialistas.
tan completar el estudio de la paciente.

anatoma patolgica.
259

TRATAMIENTO
Hemorragia orgnica
Tratamiento de la causa que origin el sangrado.

Hemorragia uterina disfuncional

Se ha de empezar por el tratamiento mdico reservando el quirrgico para cuando fracase el tratamiento mdico o

monal.

HUD aguda que precisa ingreso hospitalario

Se coger una va perifrica con sueroterapia y dieta absoluta, ya que si la hemorragia no cede habr que proceder a la
con sonda de Foley intracavitaria con globo de 30 ml.

HUD aguda que no precisa ingreso hospitalario

1 comprimido/8 h va oral (vo) 3 das, 1comprimido/12 h vo 3 das y 1compri1comprimido/8 h vo 7 das, 1comprimido/12 h vo 7 das y 1comprimido/24 h vo 15 das.

3-6 meses.
principalmente con sales inorgnicas.
260

HUD crnica

Tratamiento mdico
: en la segunda fase del ciclo.
-

cuatro primeros das de la menstruacin o bien el cido psilon-aminocaproico 1 ampolla/8h vo.

Triptorelina 3.75 mg 1 inyeccin intramuscular (im) al mes, normalmente dentro de los primeros cinco das del
ciclo durante 3 meses previo a la realizacin de la reseccin transcervical.
endometrial. A veces la paciente entra en amenorrea o presenta episodios de sangrado irregular.
preferiblemente con sales inorgnicas.
cuando fracasan o estn contraindicados los tratamientos hormonales:
Legrado uterino.
Ablacin endometrial histeroscpica.
Miomectoma (histeroscpica, laparoscpica o laparotmica).

261

 262

BIBLIOGRAFA

Ed. 2006.

Vol. 8, No 1pp.60-67.

2004;(46):159-174.

2003 Feb;226(2):425-31.

quirrgica 2008; 8:98-85.

263

SNDROME DE
HIPERESTIMULACIN OVRICA
Calventus Periago MIsabel, Duarez Coronado Manuel, Calvo Urrutia Marta, Ortega Ricondo Sofia,
Gasca Escorial M Pilar.

DEFINICIN
siste y se prolonga.

INCIDENCIA
La incidencia es de un 10% y las formas graves se presentan entre el 0,1 y el 2%.

FORMAS DE PRESENTACIN
da por el trofoblasto en pacientes que han logrado gestacin.

FISIOPATOLOGA
protenas hacia las cavidades cubiertas de mesotelio como peritoneo, pleura y/o pericardio.
y por lo que
disminuye la produccin de dopamina a nivel ovrico. La administracin de agonistas dopaminrgicos parece que dis-

FACTORES DE RIESGO

264

Historia de alergia.

CLNICA Y CLASIFICACIN
-

Estados del Sndrome de Hiperestimulacin ovrica

Estado leve
Estradiol srico elevado

Estado moderado
Distensin abdominal
Nauseas, vmitos o diarrea
Tamao ovrico entre 5-12cm

Estado grave

Disfuncin renal

Hematocrito > 45%

Leucocitos > 15.000

Estado crtico

Hematocrito >55%
Leucocitosis >25.000
Disfuncin renal grave

Distrs respiratorio del adulto.

Fenmenos tromboemblicos.

revierten tras desaparecer el sndrome. Las causas podran deberse al aumento de estradiol secundario al tratamiento
265

con gonadotropinas.

PREVENCIN
prevencin.
Sospechamos un riesgo aumentado cuando una paciente presenta:
Rpido ascenso de los niveles de estradiol.
Estradiol srico >2500 pg/ml.

Se han propuesto diferentes medidas para prevenir el sndrome, las ms empleadas en la actualidad son: cancelacin
-

esto afecte a los resultados del ciclo en curso.

Consiste en madurar in vitro los ovocitos obtenidos de un ciclo natural que
pacientes de riesgo, aunque de momento ofrece peores resultados.
se van a transferir al endometrio materno en ese mismo ciclo, sino que se realizar de forma diferida, as evitamos

Se basa en la administracin de este agonista dopaminrgico ya que se ha observado en estudios

cipal de este sndrome, por lo que disminuira la clnica secundaria a la misma. Esto se produce por la disminucin
-

de nmero de ovocitos obtenidos ni la calidad de los mismos. Sin embargo puede aparecer asociado a su uso un
debe suplementarse de forma adecuada la fase ltea con progesterona por va vaginal.
desarrollarlas en ms detalle puesto que su realizacin no tendr lugar en los servicios de urgencias sino por los pro-

TRATAMIENTO
Constantes vitales, medicin del permetro abdominal, presencia de edemas,
266

trolitos y coagulacin.
do abdominal.

to ambulatorio.

Forma leve
La
representa riesgos para la paciente por lo que no requiere el ingreso hospitalario.

Forma moderada
La

presenta ms riesgo de evolucionar a una forma grave pero su tratamiento es similar a la leve. La
-

Forma grave
La

requiere ingreso hospitalario:

Control de constantes vitales.

24h (20-30 mL/h).

Hidratacin intravenosa (i.v.) si la paciente no tolera la va oral (v.o.) o a pesar de la ingesta oral de lquidos sigue

las dos. La infusin IV debe ser lenta para no corregir de forma brusca la hemoconcentracin y crear hemodilucin
posterior con aumento del tercer espacio.

intrabdominal puede comprometer el retorno venoso y el gasto cardiaco as como favorecer el edema renal y los

correctamente hidratada no recupera la diuresis. Es de accin muy rpida. Dosis: 10-20 mg IV. Suspender el tratamiento si diuresis de 24h > 1000ml. Si se observa hipotensin o hemoconcentracin con hematocrito > 38% est
contraindicado su uso.
267

distrs respiratorio, etc...

presin venosa central o realizacin de toracocentesis.
Algunas complicaciones pueden requerir ciruga como rotura de algn quiste lteo o torsin ovrica (riesgo aumentado por el tamao importante que alcanzan los ovarios).

EVOLUCIN

En los casos tempranos y en ausencia de gestacin durar hasta la siguiente menstruacin (10-12das) desde la

tras la semana 11.

La interrupcin de la gestacin slo se debera plantear para salvar la vida de la paciente.

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN URGENCIAS

Leve-Moderada distensin
abdominal

Distensin abdominal y/o

quido libre y tamao ovrico)

quido libre y tamao ovrico)

sintomatologa, pautando:

diuresis, medicin de permetro abdominal, peso)

Sueroterapia endovenosa
Analgesia endovenos( AINES)

268

Distensin abdominal y/o

asociando sntomas respiratorios

quido libre y tamao ovrico)

diuresis, medicin de permetro abdominal, peso)

Sueroterapia endovenosa
Analgesia endovenos( AINES)

Valorar paracentesis si:

Intolerancia al decbito
Sntomas respiratorios

sis de 24h < 1000 mL

Si evolucin trpida tras estas manibras con empeoramiento

BIBLIOGRAFA

269

MASAS ANEXIALES
Alba Miranda Calvo, Estefana Ruiprez Pacheco, Patricia Soler Ruiz

cia de la situacin, evaluar el carcter benigno o maligno de la lesin, valorar el tratamiento inmediato si lo hubiera y
derivar a la paciente hacia consultas ms especializadas si fuera necesario.

EVALUACIN DIAGNSTICA

Historia Clnica
realizar con tranquilidad y de forma completa. Varios de los parmetros que se van a obtener en el interrogatorio de la
de las pacientes con una correcta anamnesis.
haciendo especial hincapi en cnceres de origen ginecolgico, para valorar el riesgo de
enfermedades importantes, cirugas previas, antecedentes gineco-obsttricos, historia

causa principal por la que viene la paciente a urgencias. Dolor abdominal, metrorragia, ame-

Sintomatologa asociada
-

Nauseas, vmitos, estreimiento de reciente aparicin, cambios en el ritmo inFiebre, malestar general, irritacin peritoneal.

Exploracin
-

peritonismo.
270

Sistematizacin de la exploracin

Los ovarios postmenopusicos normales no suelen ser palpables, si se palpan se debe evaluar las posibilidades de maga maligna en pacientes postmenopusicas. En las pacientes premenopusicas debemos considerar la endometriosis
En la palpacin bimanual uterina se debe valorar el tamao, contorno y movilidad del tero (un aumento de tamao

Caractersticas sugerentes de malignidad en la exploracin fsica (Tabla 1)

No.
S.
No.
No.

Bilateral (70%).
No.
S.
Hepatomegalia nodular.

Masaepiploica indurada.

271

Fina (< 3mm).

Imprecisa, irregular.
bien delimitada.

Finos (< 3mm).

Anecoico.

Vascularizacin central
malignidad)

Bilateral

No

Masas peritoneales

Analticas a solicitar en Urgencias

Hemograma.
Bioqumica completa.

MANEJO EN URGENCIAS DE LAS MASAS ANEXIALES

Riesgos
vedad de la paciente, la necesidad o no de tratamiento inmediato y la necesidad o no de ciruga urgente.

Riesgos que se deben valorar

Riesgo de malignidad.

de sustancias que irritan el peritoneo (sangre, grasa, pelo, etc.).

Riesgo de torsin. Se debe tener siempre en mente en pacientes con dolor intenso y agudo, puesto que es una
Sintomatologa dolorosa o asociada a compresin de forma grave y persistente. En la mayora de los casos la sintootras causas de dolor plvico.

272

Ciruga urgente o no
Se debe determinar si la patologa de la paciente es candidata a una intervencin urgente. Los principales factores que
van a ayudar al gineclogo a tomar esta decisin van a ser:
Estado hemodinmico.
Situacin: agudo/crnico.

Tamao de la masa.

MASAS BENIGNAS PRE-MENOPUSICAS

Quiste simple (funcional)
siones pueden producir un ligero dolor abdominal, que a la paciente le recuerda a sus menstruaciones o un sangrado
menstrual anormal.

se palpa de tamao y contorno regular.

nido anecico. Se visualiza con frecuencia un endometrio engrosado hiper-refringente, no acorde con el momento
hormonal.
En la mayora de los casos se produce la resolucin espontnea de estos quistes tras la menstruacin y en no ms de
1-3 ciclos.
la benignidad del hallazgo.

Quiste simple

Quiste hemorrgico
273

hemorragia, hemoperitoneo y un cuadro de dolor abdominal agudo. Suele producirse en pacientes pre-menopusicas.

abdomen agudo quirrgico.

dicha palpacin o no es valorable por el intenso dolor de la paciente.
tero de contornos regulares y tamao normal, que alberga un endometrio de aspecto secretor, acorde

gulos organizados). Dolor con sonda vaginal.

Los de pequeo tamao suelen regresar con frecuencia de manera espontnea en 1-3 ciclos, por lo que se tomar una
Ante quistes de mayor tamao (5-10cm), se debe mantener a la paciente en observacin con analgesia y realizar hemo-

Quiste hemorrgico

SOP (Sndrome de ovario poliqustico)

-

274

hallazgo casual ante otra circunstancia. En otras ocasiones pueden ser pacientes que acuden a

causas.
sor).
-

Relacionadas con la gestacin

Embarazo ectpico (EE)
Se produce ante gestaciones implantadas fuera de la cavidad endometrial (6-7 da post-fecundacin). La localizacin
obstante esta incidencia est infravalorada debido a que en ocasiones se resuelve espontneamente (aborto tubrico).
en estas pacientes es especialmente importante la realizacin de una correcta y completa anamLa paciente suele referir una historia de retraso menstrual, con gestacin, conocida o no. En muchas ocasiones el mo-

gestacional (hipersensibilidad mamaria, lumbago, nauseas, etc).

mayor gravedad. Esta suele constar de: hipotensin, sensacin de mareo, presin intensa en el recto, dolor agudo
abdomen agudo con sntomas de irritacin peritoneal. La omalgia (dolor irradiado al hombro) por irritacin del nervio
frnico puede indicar la rotura del EE.
de irritacin peritoneal. En la especuloscopia a
275

el hallazgo ms frecuente es la ausencia de visualizacin de saco gestacional intratero en una paciente

metrio decidualizado hiperrefringente regular, en ocasiones puede visualizarse una pseudovescula que no debe ser
confundida con una vescula gestacional (contorno irregular sin reaccin decidual perifrica y localizada en lnea media
-

Valoracin de realizacin de
Criterios de

para tratamiento mdico del EE:

Imagen < 4cm.

Criterios de

tratamiento mdico del EE:

Leucopenia (Leucocitos < 2000/L).

Trombocitopenia (plaquetas < 100000/L).

kg cido flico intramuscular los das 2-4-6-8.

segn sea indicado.

276

Algoritmo diagnstico-teraputico
Quiste tecalutenico

LUF (folculo luteinizado no estallado)

-

por otra causa.

Anodina. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin profunda, salvo que se haya
mao.

lquido libre. No dolor con sonda salvo complicacin.

-

sndrome adherencial.

Quiste luteinizado no roto.

Neoplasias benignas
Cistoadenoma seroso/mucinoso.
Son los tumores ovricos benignos ms frecuentes entre los 20 y los 50 aos. Es decir, en pacientes pre-menopusicas.

Habitualmente son hallazgos incidentales en consultas por otra causa. En el caso de masas muy
Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin profunda. Sin signos de irritacin perito 277

hipoecognico.
cuencia, de mayor tamao y generalmente unilateral a diferencia del cistoadenoma seroso que suele ser bilateral y
unicameral con mayor frecuencia.

para el estudio posterior de la paciente.

Cistoadenoma mucinoso.

Endometrioma
ser unilaterales o bilaterales.
minal intermenstrual y periovulatorio. Estas pacientes tambin pueden presentar dispareunia, dolor abdominal difuso,
terinas o bien ndulos en el tabique rectovaginal.

de vista la importancia de una buena anamnesis cuyos hallazgos hagan sospechar esta patologa.
se

concentrados de pigmentos.
278

 279

el

dico vs. quirrgico).

Endometrioma.

Teratoma maduro
capas germinales (ectodermo, mesodermo o endodermo). Suele ser unilateral, aunque no es infrecuente su hallazgo
bilateral.

rotura o infeccin).
abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin profunda. No evidencia de signos de
cia, mvil y no dolorosa.

tero de tamao y contornos regulares que alberga endometrio regular acorde con el momento hormonal.
-

casos de malignizacin. En la consulta del servicio de urgencias se debe valorar el estado basal de la paciente. Las paagudo por hemorragia o torsin se debe realizar una intervencin de urgencia.

Fibromas ovricos
Son los tumores varicos benignos slidos ms frecuentes y tambin los tumores ms frecuentes de los cordones seun 90%.

280

abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin profunda. En el tacto bimanual no suele

haber hallazgos palpables.

tero de tamao y contornos regulares, que alberga un endometrio acorde al momento hormonal. En el
delimitados, Figura 8. Tpicamente atenan el sonido sin focos hiperrefringentes.
cientes con deseos gestacionales se realizar ooforectoma unilateral. En la inspeccin quirrgica macroscpica suelen
ser bien delimitados, blanquecinos y generalmente mayores de 3 cm.

Fibroma.

Paraovricos
Hidroslpinx
lquido en su interior. La causa ms frecuente suelen ser las infecciones plvicas previas, generalmente causadas por
pacientes pre-menopusicas. Habitualmente bilateral.

se debe tener presente que en condiciones normales las trompas de Falopio no suelen ser visibles por eco-

cuerda). El tero se visualiza con tamao y contornos regulares y endometrio regular acorde con el ciclo hormonal.

281

das as como los criterios de hospitalizacin.

dazol 500mg12hr

cin ginecolgica en las 2-3 semanas previas.

No respuesta al tratamiento oral en 48-72 horas

No seguimiento rgimen va oral o intolerancia.

Imposibilidad de descartar un cuadro quirrgico

Absceso tubo-ovrico.

Pseudoquistes peritoneales (Figura 11).

metriosis o ciruga plvica. Estas adherencias van a formar espacios virtuales, que al rellenarse de lquido peritoneal
rales como bilaterales. Aparecen tanto en pacientes pre como post-menopusicas.
282

en la mayor parte de los casos estas pacientes acuden por distensin abdominal y dolor abdomidiferencial ms importante son los quistes de origen ovrico.
El tacto bimanual normalmente es doloroso. No obstante ante casos en los que es un hallazgo casual, en la mayor parte
tero de tamao y ecoestructura normal, con endometrio acorde al momento del ciclo hormonal de la pa-

hiperecognicos y distribuidos al azar. No obstante, estos septos pueden tener un grosor superior a 3 mm y ser hipoe-

Quistes paraovricos
Son formaciones infrecuentes. Lo ms comn suelen ser quistes derivados del paramesonefro o mesonefro, que per-

mas),.

sordo.

yectarse por encima del fondo del tero. En raras ocasiones presentan septos similares a las neoplasias malignas. Se
283

visualizan ambos ovarios de tamao y ecoestructura normal.

hallazgo casual. En caso de tener un tamao inferior a 10 cm, no requiere tratamiento quirrgico ni seguimiento.

Quiste paraovrico.

MASAS BENIGNAS POST-MENOPUSICAS

Carcinoma de ovario
Carcinoma de trompa
Metstasis
Quistes benignos simples

aumento de riesgo de malignidad, en la mayora de los casos van a ser benignas.

Otros
Miomas

anemia ferropnica por hipermenorreas si se encuentran en determinadas localizaciones (submucosos).

Los miomas van a producir dolor ante determinadas eventualidades (torsin, contracciones uterinas para parir un
284

mioma intracavitario, degeneracin, etc.). Tambin puede ser un hallazgo casual.

abdomen blando y depresible, no o ligeramente doloroso a la palpacin profunda de la regin plcontorno irregular. En el caso miomas situados en la cara uterina posterior puede hacer impronta en fondo de saco
posterior, siendo palpable en el tacto vaginal.
-

delimitado, de bordes regulares y de tamao variable.

casos que proceden del fundus uterino y son pediculados.

tratamiento ms adecuado.

Mioma.

MASAS ANEXIALES MALIGNAS

Cncer de ovario
El cncer de ovario es el tercero en frecuencia dentro de los tumores del aparato genital femenino, aunque se debe
tener en cuenta que va a ser la primera causa de muerte por cncer ginecolgico.
tras que en fases avanzadas disminuye hasta un 18%.

interrogando a la paciente sobre sus antecedentes familiares y personales, especialmente durante la menopausia y

estadios tardos.
285

cuente, seguida del dolor abdominal y con menor frecuencia la metrorragia. En estadios avanzados, ocasionalmente
-

torsin, etc.

Ndulos en fondo de saco de Douglas.

han representado en la Tabla 2.

menopasicas se puede asociar a procesos benignos como la endometriosis. Elevaciones notables habitualmente
estn relacionadas con el adenocarcinoma seroso.
tumores mucinosos.
los casos.
es el marcador ideal del tumor del seno endodrmico, elevndose hasta en el 95% de las pacientes. Tambin
se encuentra elevado en el caso de los teratomas y disgerminomas.
en los carcinomas embrionarios se eleva hasta en un 95-100% de los casos, en estos un 70% van a tener
se eleva especialmente en los tumores de la granulosa, y en los mucinosos.
en teratomas inmaduros.

como valorar y programar el tratamiento ms adecuado.

CLASIFICACIN DE LOS TUMORES DE OVARIO

Tumores epiteliales
Representan el 75% de todos los tumores de ovario (benignos y malignos) y el 90% de los malignos.

286

Cistoadenocarcinoma seroso (60-80%)

, compuesta por cuerpos de psamoma, que a pesar de tener un carcter invasivo, se va a comportar
como borderline.

Cistoadenocarcinoma seroso. Imagen macroscpica

Cistoadenocarcinoma mucinoso (25%)

-

Cistoadenocarcinoma mucinoso

Carcinoma endometrioide (20%)

-

Carcinoma de clulas claras (5%)

Este va a ser el tumor maligno ms frecuente en el caso de la endometriosis. Se considera una variante del carcinoma

Tumor de Brenner (<1%)

Tumores borderline (Figura 16)

287

benignos y malignos. Los ms frecuentes son los tumores serosos y mucinosos.

Tumores germinales
Teratoma qustico benigno.
Disgerminoma
menores de 30 aos.

Tumor de clulas germinales.

Disgerminoma. Imagen macroscpica.

Teratoma inmaduro
ser similar a la del teratoma maduro.

Tumor del seno endodrmico

288

Con mayor frecuencia en nias y adolescentes, media de 19 aos. Estas pacientes suelen consultar por sntomas asociados a una masa abdominal. Asocian niveles elevados de alfa-fetoprotena. Es muy maligno, hay que tener en cuenta

Carcinoma embrionario
embrionarias.

Coriocarcinoma no gestacional

una terapia ms agresiva.

Otros

Tumores de los Cordones Sexuales-Estroma

Representan el 5% de todos los tumores de ovario y el 5-6% de los tumores ovricos malignos.
hormonas esteroideas. Los tumores de las clulas de la granulosa y de la teca producen estrgenos, los de las clulas
de Sertoli y Leydig testoterona y los gigandroblastomas estrgenos y andrgenos. Este es un dato importante para su
diferenciacin.

Tumores de la granulosa
bina.

Tumores de la tecafibroma
-

289

Androblastoma

En general son benignos.

Gigandoblastoma

Tumores secundarios
-

Tumor metastsico en ovario.

Tumores del mesnquima sexualmente indiferenciado

Sarcomas, leiomiomas, hemangiomas, lipomas, entre otros.

Neoplasia de la Trompa de Falopio

Suele cursar con aumento del Ca 125.

vaginal irregular o metrorragia post-menopusica y dolor en el hemiabdomen inferior. En estadios avanzados aparecen

distensin tubrica, debido al acmulo de lquido por su obstruccin distal.

-

290

rales.
estudio con las pruebas radiolgicas adecuadas (RM, TAC, etc).

Sarcoma

Tumor mesodrmico mixto

bilaterales. Macroscpicamente similar al carcinoma. La supervivencia media es inferior a un ao.

291

Quiste simple
Quiste hemorrgico

Cistoadenocarcinoma seroso (60-80%)

Cistoadenocarcinoma mucinoso
Carcinoma endometrioide
Teratoma inmaduro
Diserginoma
Tumor carcinoide

Embarazo ectpico
Quiste tecalutenico
Folculo luteinizado no roto
Teratoma maduro
Quistes paraovricos

Sarcoma
Leiomiosarcoma
Tumor en la trompa de Falopio

Miomas
Cistoadenoma seroso/mucinoso

Quiste simple funcional

Quiste hemorrgico
Embarazo ectpico
Quiste tecalutenico

Quiste simple
Mioma (perimenopausia)
Cncer de ovario
Cncer de trompa
Metstasis

Quiste paraovricos

Folculo luteinizante no roto

Endometrioma
Teratoma maduro
Ciscoadenoma

MASAS BILATERALES
Quiste simple
Quiste hemorrgico
Cistoadenoma seroso/mucinoso
Endometrioma

Cistoadenoma seroso/mucinoso
Endometrioma

Cistoadenocarcinoma mucinoso
Embarazo ectpico
Folculo luteinizado no roto
Teratoma maduro
Quistes paraovricos
Miomas

Cistoadenocarcinoma seroso

292

MASA ANEXIAL
cin (sangrado-torsin)
Dolor plvico, agudo e intenesfuerzo

cular, endometrio engrosado hiperrefringente

nidos, bordes irregulares y tabicaciones, prolibre en Douglas.

Anodino, alteraciones
menstruales, problemas de

cada ovario de 2-9 mm de dimetro y/o au-

cin (sangrado-torsin)
cular, endometrio engrosado hiperrefringente
Ausencia de visualizacin de saco gestacional
Retraso menstrual, metrorradovescula, endometrio decidualizado hiperrefringente regular, posible saco gestacional
irritacin peritoneal
libre en Douglas (EE roto)
cin ovrica
Anodino; en casos de gran
tamao, se puede palpar

te dolorosa
Hallazgo incidental; en casos
de gran tamao, puede haber
sintomatologa asociada a
da con un tamao de 5 a 20 cm, interior de
predominio hipoecognico
lgica)
Endometrio regular. Endometrioma : tumor
Dismenorrea, dispareunia,
gneo hipoecoico. Si endometriosis plvica:
dolor abdominal
cisos con focos hiperecognicos (pseudopapilas)
Hallazgo incidental; o masa
Endometrio regular. Teratoma: tumor comple-

dolorosa. Abdomen agudo si

complicacin (torsin, rotura
o infeccin)

ecogenicidades y con posible zona hiperecoColeccin lquida anecoica de pared gruesa

cuentas de una cuerda)

Distensin abdominal, dolor

abdominal difuso, Blumberg
293

Masa nica de pared delgada, < 5 cm, sin cambios a lo largo del ciclo menstrual

unilateral sordo

Hallazgo casual; dolor abdode tamao, ndulo homogneo de tamao

minal, metrorragia, dismenovariable, hipoecognico en relacin a miomerrea
trio, bien delimitado y de bordes regulares
Masa bilateral (> 10 cm en premenopusicas
o > 5 cm en postmenopusicas), slido/slido-

abdominal, dolor abdominal,

metrorragia. En casos avanCistoadenocarcinoma
seroso
Cistoadenocarcinoma
mucinoso

cal (ndulo de la Hermana de

Mara Jos)

Endometrio > 15 mm en premenopusicas, >

5 mm en postmenopusicas

Carcinoma endometriode

BIBLIOGRAFA

294

TORSIN OVRICA
Jacqueline Macedo Pereira

miento conservador mediante destorsin y/o quistectoma cuando sea preciso, preferiblemente por va laparoscpica.

FISIOPATOLOGA

involucrados en la presentacin de esta urgencia:

El aumento del peso del ovario incrementa su movilidad sobre todo si est asociado a un tumor. Esto ocurre en
un 60% de los casos. Las variedades histolgicas ms encontradas son los quistes funcionales, el cistoadenoma

El ovario derecho se afecta en un 60% ms que el izquierdo. Esto es debido al posible efecto protector anatmico
que ofrece el colon sigmoide en el lado izquierdo o por el hecho de que se realicen ms intervenciones por sospe
En las embarazadas se presenta asociado a un cuerpo lteo grande en un 10%. Es ms frecuente en el primer
trimestre.
En el puerperio se puede producir por descompresin brusca del tero.
Los tratamientos con inductores de la ovulacin favorecen la formacin de los quistes tecalutenicos que incrementan el peso del ovario y, por tanto, la torsin.
La ligadura de la trompa aumenta el riesgo de torsin del ovario.

295

recer una torsin.

CLNICA
aumentan segn el grado de necrosis.
-

DIAGNSTICO

zadas en la periferia del ovario que corresponden a los folculos con edema.

paredes por el edema y ecos en su interior debido a la hemorragia.

En ocasiones se visualizan pequeas imgenes tubulares ecolcidas en la periferia del ovario correspondiente a
Algunas masas muestran un grupo de ecos curvos similares a un pico o una estructura parecida a un caracol, eco Habr lquido libre en el saco de douglas y rodeando el ovario torcido.

hipoecognica por la presencia de edema y necrosis, da apariencia similar a un tumor.

El estudio con ultrasonidos, el Doppler color ayuda a predecir la viabilidad del ovario. Con esta tcnica podemos observar:

infarto hemorrgico.

TRATAMIENTO
-

296

toma. La recomendacin generalizada es realizar preferiblemente laparoscopia y tratamiento conservador, ya que

-

de los sntomas hasta la intervencin quirrgica es crucial para salvar el ovario.

-

ALGORITMO DE MANEJO DEL DOLOR ANEXIAL

BIBLIOGRAFA

2005; 50: 91-4.

297

PATOLOGA MAMARIA URGENTE

(NO PUERPERAL)
Gloria Costa Martnez

mamario provoca cierto grado de ansiedad en la paciente.

Por qu consultan las pacientes en urgencias?

Secrecin anmala por el pezn

Dolor mamario
Complicaciones post-ciruga mamaria

ANAMNESIS EN URGENCIAS
esquema:

Antecedentes familiares
Antecedentes personales
dicamentoso habitual.

Antecedentes obsttrico-ginecolgicos
-

Motivo de consulta y enfermedad actual

la calidad de vida.
: Localizacin en la mama. Cambios en relacin al ciclo menstrual. Asociacin de dolor. Variaciones de tamao y en qu circunstancias. Sntomas acompaantes.
298

EXPLORACIN MAMARIA EN URGENCIAS

mas, con el siguiente orden:

Inspeccin
elevados, hay que valorar:
lisa o rugosa, zonas de protrusin o depresin, asimetra entre ambas mamas, edema cuteritema, hematoma
de la piel o del pezn, cicatrices, lesiones eccematosas en pezn.

Palpacin

Asimetras palpables.

Exploracin de axila y fosa supraclavicular

hay que valorar:
Tamao
Movilidad
Consistencia

Pruebas complementarias en urgencias

299

SINTOMATOLOGA MAMARIA: ORIENTACIN Y

MANEJO
Procesos inflamatorios de la mama
Mastitis aguda
mayores, asociada a
rio). Los grmenes causantes suelen ser anaerobios.

Mastitis crnica
y
, y su posterior
sobreinfeccin. Se pueden formar abscesos

Carcinoma inflamatorio
.

Tratamiento de las mastitis en urgencias

(Varidasa) 2 comprimidos/8 horas va oral.

(IV):

o
.

),

Tumoracin mamaria

Bien dellimitado
Lisa

300

Irregulares
Rugosa
Duro

 S / No

No / S

No

S
-

(de forma preferente si clnicamente se sospecha malignidad) para estudio radiolgico y estudio anatomo-patolgico si

Secrecin anmala por el pezn

) suele tener una

(papi-

preferente para estudio citolgico de la secrecin y radiolgico.

) suele estar en relacin a una ectasia ductal. Se

gico.

Dolor mamario

Mastalgia cclica (68%)

En relacin al ciclo menstrual (fase ltea), de al menos 7 das de duracin y severidad mayor a 4 (en una escala de dolor

Mastalgia no cclica (31%)

No se asocia con el ciclo menstrual. Dolor constante o intermitente. Ms frecuente unilateral y localizado en un cuadrante, puede haber un
macroquistes, tumores benignos, cncer de mama (2-7% de pacientes con cncer de mama presentan dolor mamario
como sntoma primario).

Dolor extramamario
intercostal), dolor por isquemia cardiaca.

Tratamiento del dolor mamario en urgencias

miento, pues se tranquilizan al descartarse patologa.
301

Tratamiento no farmacolgico

tos vitaminas E y B, evitar tabaco.

Evening Primrose Oil

) [Dismegyn]: 4 mg al da.

Tratamiento farmacolgico
]: 5 gramos al da, todos los das.

Complicaciones post-ciruga mamaria

Hematoma
rios va oral. Si se observa un aumento progresivo del hematoma o signos de infeccin, se evacuar quirrgicamente y
se realizar hemostasia.

Seroma
evacuar realizando una

Infeccin y dehiscencia de la herida quirrgica

y,
en casos graves, puede ser necesario el

de la herida.

BIBLIOGRAFA

Urgencias en Gineco-

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

445-53.

Dec; 50(12):933-9.
302

ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
Irene Barreche Rueda

Gestgenos

teratgenos. No altera el test de embarazo.

Antes de 24 horas
25-48 horas
49-72 horas

95%
85%
58%

Efectos secundarios: cefalea, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, sangrado anormal.
Actualmente, la pldora del da despus se puede adquirir en farmacias sin receta mdica

Acetato de ulipristal
-

levonorgestrel, y al ser un medicamento nuevo slo se dispensa con receta mdica.

DIU poscoital

303

Mifepristona (RU486)
luntaria del embarazo antes de 49 das de gestacin.

Aspectos legales

la mayora de edad mdica a los 16 aos. Entre 13 y 16 aos, es conveniente hacer constar en la historia

BIBLIOGRAFA

2009. Madrid.

Mayo, S.A. 2005.

FISCAM. 2007

2004.

intercourse

rity trial and meta-analysis. Lancet. 2010 Feb 13;375(9714):555-62. Epub 2010 Jan 29.

304

COMPLICACIONES EN CIRUGA
GINECOLGICA
Diana Cuenca Gmez

rragias, infecciones, y el dao de vsceras adyacentes.

del procedimiento.
e histeroscpica.

COMPLICACIONES DE LA CITUGA LAPAROTMICA,

ABIERTA O VAGINAL
Hemorragia
La hemorragia postquirrgica es la primera causa de reintervencin, aunque es poco frecuente (menos de 1% de los
casos).

Hemorragia precoz
Se caracteriza por un empeoramiento de los signos vitales en las primeras 24 horas tras la intervencin. Habitualmente
se produce tras 12 a 18 horas postquirrgicas producindose hipotensin severa sbita, taquicardia, taquipnea, inquietud, oliguria (menos de 20mL/hora), distensin abdominal y aumento del dolor.
perifricas, al igual que iniciarse la administracin de sueros isotnicos o con cristaloides o coloides (razn 3:1 de la

hemodinmicamente estable, que mantenga diuresis mientras se mantenga monitorizacin del hematocrito de forma
seriada.
El sangrado en la cavidad abdominal tras una laparotoma debe sospecharse en los pacientes que se desestabilizan
progresivamente, con mayor dolor y distensin abdominal.

total). Si es un sangrado leve puede tratarse mediante un taponamiento vaginal, pero si este no cede o es ms abun-

305

plantearse en caso de pacientes con riesgo quirrgico aumentado y que se mantengan estables durante el proceso. Es
lizacin. En caso contrario, debera programarse el traslado del paciente a otro centro que presentara esta posibilidad

Hemorragia tarda
inician un cuadro hemorrgico. Lo ms frecuente son los sangrados vaginales tras una reabsorcin de las suturas de la
solucin quirrgica. Los defectos mayores pueden asociar adems otros sntomas como secrecin, signos infecciosos

Prevencin de la hemorragia.
cuando se pierde ms del 25% del volumen sanguneo del paciente.
Mecanismos para prevenir la hemorragia intra y postoperatoria y sus complicaciones son:

condiciones prequirrgicas.

intraoperatorio y valorando la aplicacin de medidas como presin, ligadura de vasos plvicos o empleo de agen-

Algoritmo de manejo de hemorragia postquirrgica

306

Fiebre
pone la intervencin.

para descartar obstruccin del sistema urinario.

Infeccin de la herida quirrgica

-

Infeccin del tracto urinario (ITU)

Es la infeccin ms frecuente nosocomial en la ciruga ginecolgica. Se debe al empleo en la mayora de los casos de

Infecciones plvicas
Si realizamos un hemograma encontraremos leucocitosis con desviacin izquierda. En el caso de leucocitosis aislada sin

de la herida quirrgica.
absceso.

Otras infecciones
Las infecciones respiratorias no son frecuentes en ciruga ginecolgica debido a la buena condicin previa a la ciruga
307

Complicaciones digestivas
Nauseas y vmitos
Suelen ser consecuencia de la ciruga abdominal, ms frecuente en cirugas de larga duracin, anestesia con deriviados
opioides y pacientes no fumadores.

puede emplearse el mismo frmaco. En caso de que aparezcan en las 6 horas tras la administracin del frmaco debe

Ileo metablico
-

Ileo obstructivo

Dao a vsceras adyacentes

Tracto urinario
ciruga del suelo plvico.
Cuando la lesin se ha producido por aplastamiento debe detenerse el mismo y observar si re-

.
rece el globo de la sonda vesical en el campo operatorio, por hematuria o por la presencia de orina.
La reparacin de la lesin debe realizarse en dos planos. El plano profundo debe unir la mucosa con hilo reab 308

vesical puede sobreponerse a la lesin una capa de peritoneo. Se debe mantener la sonda urinaria de 7 a 10 das.

Intestino delgado
Las dislaceraciones de la serosa no deben ser reparadas pero s las que afectan a la capa muscular o mucosa del intes-

amplias puede ser necesario su cierre mediante grapas o reseccin con reanastomosis por lo que debe ser correcta-

Intestino grueso

Complicaciones tromboemblicas
Las complicaciones tromboemblicas son muy frecuentes en la ciruga abdominal en general y la ginecolgica no es
entre otros.

Tromboembolismo venoso
En el caso de la ciruga ginecolgica lo ms frecuente es la que se produce en los miembros inferiores y vasos plvicos.

1.2 a 2 veces el control. Debe mantenerse este tratamiento hasta 7-10 das y posteriormente se debe iniciar tratamienasociados.

Tromboembolismo pulmonar
-

Fstulas
Tracto urinario
Son las que se producen con ms frecuentemente se producen en las histerectomas por patologa benigna. Aunque
hecho.
grada.

Si falla el tratamiento conservador se plantear la correccin quirrgica. La reparacin inmediata se plantear en el

309

la va vaginal.

Fstula gastrointestinal

Su tratamiento conservador consiste en disminuir la ingesta, inhibidores de la secrecin gstrica y nutricin parenteral.
Si no se consigue la curacin se deber resecar la zona afectada y realizar una reparacin en el miso acto quirrgico.

Adherencias
radical, 20% histerectoma y radioterapia plvica.

Los sntomas pueden aparecer desde semanas a aos tras la ciruga.

Hernias
a travs de la incisin quirrgica.

Otras
Linfedema y linfocele

Es un problema crnico, mal tolerado por las pacientes y que debe de tener especial cuidado en signos de sobreinfeccin.

Objetos extraos intra-abdominales

Aunque poco frecuente, puede ocurrir el olvido de material quirrgico intra-abdomial. Lo ms frecuente es el olvido de
compresas estriles, y menos frecuente es el olvido de instrumental de quirfano. Sus factores de riesgo son obesidad
intervencin.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA

Y ROBTICA
310

Las complicaciones de la laparoscopia en ciruga ginecolgica aparecen entre un 0.1 a un 10 de los procedimientos. El
50% de las complicaciones se producen en la creacin de las entradas abdominales.

factor protector.

Lesiones relacionadas con el pneumoperitoneo

-

Lesin vascular
iliacos se lesionan con ms frecuencia los vasos epigstricos.

presin de al menos 20 mmHg.

el vaso afectado.
En el caso de lesiones vasculares por electrocoagulacin el sangrado se manifestar de forma diferida cuando se desprenda la escara que primariamente se genera.

Lesin intestinal
Tras la ciruga laparoscpica es muy raro que se produzca un leo metablico.
Los sntomas suelen aparecer entre 12 y 36 horas aunque pueden incluso retrasarse hasta una semana.
-

Ante su sospecha puede realizarse una nueva laparoscopia.

pneumoperitoneo o los trcares se tratan de forma similar a las producidas en ciruga abierta.
En el caso de que la lesin se haya producido por electrocoagulacin los sntomas pueden aparecer tras varios das y se
do para proceder a su anastomosis.

Lesiones del tracto urinario

Son menos frecuentes que en el caso de la ciruga abierta. El tratamiento tanto de las lesiones ureterales como vesicales es similar al de las lesiones producidas en ciruga abierta.
311

Hernias
Las hernias se producen de forma ms frecuente en las incisiones no infraumbilicales y en las de mayor tamao (mayor
incidencia en 12 mm que en 10 y 5 mm). Debe por tanto en estas incisiones procurar cerrarse la fascia.
tratamiento se basa en el cierre de la fascia muscular.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA HISTEROSCPICA

Secundarias a los medios de distensin
-

Perforacin uterina
adyacentes aunque es raro que estos ocurran.
Frecuentemente, la perforacin se produce durante el proceso de dilatacin cervical o en la introduccin de los instrumentos quirrgicos.

Factores de riesgo
Estenosis cervical, alteraciones en el canal endocervical, ciruga cervical previa, malposicin uterina, alteraciones morfolgicas uterinas como miomas o aherencias, gestacin y menopausia.

Prevencin
La preparacin cervical previa al procedimiento con prostaglandinas (misoprostol 400 mg) favorece la intervencin y
disminuye la posibilidad de perforacin.
de forma segura.

Diagnstico
distender la cavidad.
Si durante el procedimiento se sospecha una perforacin uterina debe suspenderse de forma inmediata.

Manejo

raciones graves, lquido libre o hematomas en ligamento ancho o retroperitoneales.

312

Debe plantearse tratamiento quirrgico inmediato en el caso de signos de sangrado severo o sospecha de lesin vaspaciente lo permite.

BIBLIOGRAFA

2010;78(4):238-244.

313

ECOGRAFA GINECO-OBSTTRICA
DE URGENCIAS
Ana B. Romay Bello

GINECOLOGA
Detectar la ubicacin de un eventual embarazo.

Embarazo ectpico
Ver captulo de gestacin ectpica. En esta situacin debemos buscar la vescula gestacional fuera del tero, la cual
aparece como una formacin redondeada, generalmente a nivel parauterino con un rea central hipoecoica rodeada
En un 50% casos, el endometrio est engrosado e hiperecognico con signos de decidualizacin, y en un 10-20% puede
observarse pseudosaco gestacional, un rea aneoica central rodeada de un anillo ecognico ms adelgazado.

Folculo hemorrgico
imgenes slidas que corresponden a cogulos organizados. Dicha imagen suele ser unilateral con Doppler color nega-

314

Folculo hemorrgico.

Enfermedad inflamatoria plvica (EIP)

-

bordes irregulares de la lnea endometrio-miometrial.

A medida que el cuadro aumenta, lo hace la dilatacin tubrica cuyo contenido se muestra con

En procesos crnicos o no tratados, la infeccin engloba al ovario formando una masa mal delimitada,
retrouterina y adherida al tero.
-

315

Torsin anexial
-

OBSTETRICIA
Comprobacin de la vitalidad embriofetal. Bienestar fetal.

Metrorragia de la primera mitad de la gestacin

Amenaza de aborto

hiperecognicos, a la semana hipoecoicos y a las 2 semanas anecoicos. No debemos sobredimensionar los hematomas
-

Aborto diferido
Embrin CRL
Tamao vesicular

Aborto consumado
ovulares.

Enfermedad trofoblstica gestacional

-

316

Metrorragia de la segunda mitad de la gestacin

Placenta previa
-

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNO), abruptio placentar

metrorragia escasa, dolor abdominal e hipertona uterina (tero leoso). No siempre puede visualizarse el hematoma

317

Vasa previa
Se trata de una anomala en la placentacin en la cual los vasos umbilicales procedentes de la placenta o del cordn
cruzan desprotegidos el segmento inferior uterino por delante de la presentacin. La morbimortalidad fetal es muy ele-

La clnica se caracteriza por una hemorragia vaginal profusa e indolora con la rotura de la bolsa o al inicio de las contrac-

Se describen dos variedades:

Asociado a una insercin velamentosa del cordn
Asociado a anomalas estructurales placentarias (succenturiata, bilobulada, etc)

BIBLIOGRAFA

660-661.

41.

318

AGRESIN SEXUAL
Irene Barreche Rueda, Jacqueline Macedo Pereira

vacin arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pblica como en la vida privada.

Se consideran

En el mbito laboral, el

violencia tambin son violencia de gnero.

a la actuacin
,
debe estar presente estas autoridades.
nor, incapaz o persona desvalida.
el Juzgado.

319

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN URGENCIAS

Parte de lesiones

Antecedentes personales de inters en relacin con las lesiones.

Estado emocional actual.

Exploracin fsica

Test de gestacin.
Citologa vaginal (Candidas, Tricomonas y Herpes).

Tratamiento

Analgesia y sedacin, si precisa.

lidad de interrupcin legal del embarazo, en el caso de producirse como consecuencia de una violacin.
-

nosis bacteriana:
-

dosis a los 6 meses).

Retrovir (Zidovudina) 250 mg, 1 comp/12h, 4 semanas.

Epivir (Lamivudina) 150 mg, 1 comp/12h, 4 semanas
320

(Viracept 250 mg, 5 comp/12h).

Informacin y derivacin

consulta.

Notificacin al juzgado

En el informe mdico han de recogerse los resultados de todas las pruebas mdicas realizadas y recomendadas
en este protocolo.

Seguimiento en la consulta de ETS

chlamidias.

PLAN DE ATENCIN A LA MUJER QUE RECONOCE

SUFRIR MALOS TRATOS PERO NO SE ENCUENTRA
EN PELIGRO EXTREMO
Registrar en la historia clnica.

Establecer un plan de consultas de seguimiento para:

321

RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LA VIOLENCIA

SEXUAL EN EL SISTEMA SANITARIO
Profesional

En la atencin a la salud integral de las mujeres

En el mbito comunitario

el papel del personal sanitario.

ciones y organizaciones sociales.

RESUMEN DE ACTUACIN ANTE AGRESIN SEXUAL

encargado de la obtencin de pruebas, confeccin de informe legal y proteccin de pruebas para
te). Su informe recoger los siguientes datos:
Anamnesis: historia mdico-quirrgica, historia ginecolgica y datos de la agresin.

Test embarazo inicial y a las 6 semanas.

Tratamiento:
Quirrgico, si precisa: correccin quirrgica de desgarros.
Analgsicos o sedantes si precisa.

(ver captulo

).

Asistencia psicolgica.
322

ALGORITMO DE ACTUACIN ANTE SOSPECHA DE

AGRESIN SEXUAL

BIBLIOGRAFA

ciembre 1993. A/RES/48/104. 23 de febrero de 1994.

cia. Sociedad Espaola de Contracepcin de 2001.

323

NDICE DE AUTORES
COORDINADORES

D. Diana Cuenca Gmez

D. Miriam de la Puente Yage

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Manuel Durez Coronado

D. Jos Mara Romn Santamara

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. M Pilar Gasca Escorial

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.
Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

AUTORES

D. Teresa Gastaaga Holguera

D. Marta Agenjo Gonzlez

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Irene Barreche Rueda

D. Blanca Gonzlez Palomares

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Nuria Izquierdo Mndez

D. M Jos Barrera Lpez
Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Sainza Barroso Domnguez

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Mara Isabel Calventus Periago

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Daniel Jess Malpartida

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Leticia Llamas Santos

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Jacqueline Macedo Pereira

D. Marta Calvo Urrutia

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Gloria Costa Martnez

D. Alba Miranda Calvo

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Fernando Morales Tabeada

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.
324

D. Sofa Ortega Ricondo

D. Erica Villanueva Humpire

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Virginia Pars Boj

D. Ral Villasevil Villasevil

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Lydia Pilar Surez

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Miriam de la Puente Yage

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Mar Ramrez Mena

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Jos Mara Romn Santamara

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Ana Beln Romay Bello

Compostela.

D. Estefana Ruiprez Pacheco

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Ainhoa Solabarrieta Ijurco

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Patricia Soler Ruiz

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

D. Jos Antonio Vidart Aragn

Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

325