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FORMULARIO NICO DE TRAMITE (FUT)

R.M. N 0195-2005-ED
MINISTERIO DE
EDUCACIN

SECRETARIA GENERAL

OFICINA DE TRMITE

SOLICITO:

2.DEPENDENCIA Y AUTORIZADA A QUIEN SE DICE

3. DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos)


1.SUMILLA
4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO
5.D.N.I.
6. TELF. /CEL.

(SELLO)

6.CODIGO MODULAR
8. E-MAIL

9.DOMICILIO DEL USUARIO(AV., Jr., N Urd .-Distrito Provincia)


10. FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO

11.DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

12. lugar y fecha

13. Firma del usuario

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