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Libro Blanco
de la Cultura de Seguridad
1. Presentacin
Este Libro Blanco de la Cultura de Seguridad pretende establecer el significado de este concepto en la Direccin de Navegacin Area, mediante un
enfoque orientado al futuro, que establezca criterios tiles para informacin del lector y como ayuda en la toma de decisiones.
Es evidente que las organizaciones no son inmunes a las consideraciones culturales. Esto adquiere particular relevancia en el mbito de la seguridad operacional,
donde la gestin efectiva requiere un compromiso real con la seguridad por parte
de todos y cada uno de los miembros de una organizacin, y la prioridad de la
seguridad debe manifestarse en las actitudes, decisiones y modos de operacin en
todos los mbitos de la empresa.
La Cultura de Seguridad se presenta como un catalizador que tiene una influencia
significativa en la integracin y evolucin de los elementos del Sistema de Gestin
de Seguridad.
La potencial disparidad entre lo que se dice sobre la seguridad y lo que realmente
se hace est remarcada por lo que creen las personas sobre cmo su organizacin
valora la seguridad, lo que afecta a su propio comportamiento y, por tanto, a los
autnticos resultados relativos a la seguridad.
2. Antecedentes
La gestin del trfico areo es una actividad segura, tanto en trminos
cuantitativos, relativos a los ndices de accidentes e incidentes, como en
trminos cualitativos sobre la percepcin de los viajeros.
Aunque el concepto Cultura de Seguridad tuvo su origen en la psicologa social y
conductual de los aos 50 y 60, fue en el informe inicial del desastre nuclear de
Chernobyl donde se utiliz por primera vez de forma oficial, al ser introducido
por la Agencia Internacional de Energa Atmica (IAEA) para explicar los errores
organizacionales y violaciones de procedimientos por parte de los operarios que
facilitaron las condiciones que dieron lugar al accidente. Esta planta nuclear tena
procesos de gestin de seguridad y operarios entrenados, que contaban con procedimientos claros. Sin embargo, las deficiencias en las actitudes hacia la seguridad en la organizacin provocaron el desastre.
Desde entonces varios informes pblicos de investigacin han sealado a una
Cultura de Seguridad
pobre como el factor
determinante en varios
accidentes, tales como el
incendio de la estacin
de metro de King Cross,
en 1998, y el accidente
areo de berlingen, en
2005. Todos ellos reflejan factores potenciales
de una Cultura de Seguridad pobre, que ponen
de manifiesto la falta de
Ae
3. Definicin
En trminos formales, la Cultura de Seguridad es la combinacin de los
valores, actitudes, competencias y modos de comportamiento, tanto individuales como de grupo, que determinan el compromiso, modelo y competencia de la gestin de la seguridad en la organizacin.
En otras palabras, Cultura de Seguridad es la forma en que la seguridad es percibida, valorada y priorizada en una organizacin.
La Cultura de Seguridad est relacionada con los sistemas de gestin y de supervisin, y tambin con la conducta de las personas en su trabajo, resaltando la
contribucin de cada individuo en todos los mbitos de la empresa, y se refleja
en la disposicin de la organizacin para desarrollarse y aprender de los errores,
incidentes y accidentes.
4. Necesidad
La Direccin de Navegacin Area se ha propuesto como objetivo la mejora
de la Cultura de Seguridad. Esta decisin est en lnea con la inminencia de la
publicacin de la normativa relativa al esquema de prestaciones, derivado del
segundo paquete de reglamentacin de Cielo nico Europeo (SES II), que define el grado de madurez de seguridad de la organizacin como un indicador
clave de prestaciones Key Performance Indicator (KPI). Asimismo, dentro
del Plan Empresarial, se ha definido un indicador de madurez de seguridad.
La Cultura de Seguridad se considera fundamental para las prestaciones de seguridad en numerosas industrias, como la nuclear, la qumica, la petrolera o la
ferroviaria. La Navegacin Area no debe ser una excepcin.
El xito del Sistema de Gestin de Seguridad depende, en gran medida, del desarrollo de una Cultura de
Seguridad positiva y proactiva, siendo la mejora de
la seguridad clave para que un negocio como ste
tenga xito.
La Cultura de Seguridad puede tener un impacto directo en el resultado de la seguridad. Pensar que la
seguridad no es realmente importante, relativizar su
carcter prioritario, incluso en momentos puntuales,
puede llevar a situaciones o decisiones potencialmente
peligrosas (alternativas no analizadas desde el punto
de vista de la seguridad, atajos, etc.).
Asimismo, una buena Cultura de Seguridad ayuda a
arraigar las buenas prcticas y comportamientos relativos a la seguridad.
Ae
Lo que se cree
Lo que se dice
Lo que se hace
Prestaciones de
seguridad
Aena
Es obvio que los cambios y la presin pueden conducir hacia beneficios positivos,
pero tambin lo es que pueden distraer la atencin de la seguridad, as como
originar vulnerabilidades en el sistema que son, en muchas ocasiones, difciles de
detectar antes de que se introduzcan en la cadena de potenciales incidentes.
La Cultura de Seguridad tiene como objetivo mantener la mente colectiva de la
organizacin continuamente concentrada en la seguridad, a travs de la totalidad
de sus mentes individuales.
Una Cultura de Seguridad robusta empieza con el compromiso de la direccin
de hacer de la seguridad una prioridad en cada decisin. La creencia de que la
seguridad no es una prioridad da lugar a actitudes que influyen en las acciones y
decisiones de las personas, dando lugar a condiciones inseguras, que
conducirn a acciones
inseguras y, finalmente,
a accidentes.
La parte de lo que se
cree en seguridad debe,
por lo tanto, ser abordada, entendida y corregida si fuera necesario.
Este es el campo de la
Cultura de Seguridad.
5. Principios
Segn nos cuenta la mayor parte de la literatura relativa a la Cultura de Seguridad,
sta se asienta sobre cinco elementos clave.
Cultura de Seguridad
Just
Culture
Cultura de
Notificacin
Cultura de
Informacin
Cultura de
Aprendizaje
Cultura
Flexible
Negligencia
Flagrante
Leyes
Omisiones
Fallos
Lapsos
Errores
Violaciones
Infracciones
Criminales
Leyes
Procedimientos y
Gestin Proactiva
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Compromiso
Trabajo
en equipo
Responsabilidad
CULTURA DE
SEGURIDAD
Notificacin y
Aprendizaje
Participacin
Comunicacin y
Confianza
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Difusin de conocimientos.
Proceso efectivo de toma de decisiones.
Acciones / Implementacin.
Seguimiento, realimentacin e informacin.
de los riesgos ya que, tanto los comportamientos como la toma de decisiones en torno a la seguridad, afectan a la hora de manejar los riesgos.
Actitud ante la seguridad en relacin con el equilibrio entre seguridad y
capacidad.
Comportamiento relativo a la seguridad, que tiene que ver con el cum-
Percepcin
del Riesgo
Actitudes ante
la seguridad
Comportamiento
relativo a
la Seguridad
Cultura de Seguridad
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Las discrepancias en Cultura de Seguridad, donde la direccin y el resto del personal no comparten las mismas creencias sobre seguridad o donde sus conductas
estn en oposicin, son a menudo detectables en las organizaciones. Si la direccin y los controladores comparten las mismas creencias sobre la seguridad, este
patrn refleja una Cultura de Seguridad positiva.
Una Cultura de Seguridad positiva es aquella donde cada uno conoce y asume
su papel respecto a la seguridad, y est convencido de que todo el mundo en la
organizacin est realmente comprometido con la seguridad, porque existe una
estrategia clara de seguridad, una direccin y actividades de seguridad definidas,
y compromiso en trminos de recursos.
Aunque ha sido reconocido que la existencia de un Sistema de Gestin de Seguridad apropiado y exhaustivo es necesaria para el mantenimiento y la mejora de
la seguridad de las operaciones ATM, puede no ser suficiente para garantizar una
adecuada prestacin de seguridad. Un SGS no garantizar la seguridad si no se
usa apropiadamente, lo que exige que todo el personal involucrado en la provisin
de servicios ATM sea consciente de su existencia, comprenda sus principios y est
motivado para poner en prctica el SGS en vigor.
Poltica
Procedimientos
Procesos
Sistema de
Gestin de
Seguridad
Cultura de
Seguridad
Competencia
Creencias
Valores
Actitudes
Compromiso
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6. Proceso de Mejora
de la Cultura de Seguridad
La Cultura de Seguridad, como cualquier cultura, es difcil de cuantificar. Normalmente, la Cultura de Seguridad se mide a travs de surveys o encuestas de seguridad, realizadas en una combinacin de perspectivas interna y externa.
Un survey es un mtodo de recoger informacin cuantitativa sobre algn aspecto,
en este caso sobre seguridad. Va ms all del alcance de una auditora, que es el
cumplimiento de unos determinados requisitos, ya que se refiere a la conveniencia
e idoneidad de los procesos y la relacin existente entre lo que se cree, lo que se
dice y lo que se hace. Las tcnicas ms usadas para la realizacin de surveys son
las encuestas y las entrevistas personales.
Para ello, es necesario seguir un proceso sistemtico y cerrado, como el que se
muestra en el esquema de la pgina siguiente.
El primer paso consiste en definir y comprender qu se entiende por Cultura de
Seguridad en la organizacin. Esto requiere identificar las caractersticas a considerar, y sus componentes. Estos dos primeros pasos son importantes porque para
medir la Cultura de Seguridad de forma efectiva, se debe definir y describir lo que
se est intentando medir. sa es la misin de este Libro Blanco.
El siguiente paso entra en la fase de evaluacin, en la que se lleva a cabo un survey
para medir nuestra Cultura de Seguridad. Los surveys y otras tcnicas contribuyen a la
identificacin de puntos fuertes y dbiles de la Cultura de Seguridad. Sus resultados
permiten desarrollar un Plan de Accin, cuyas acciones asociadas contribuyen a la
mejora de la seguridad. Despus de un periodo razonable, la Cultura de Seguridad se
evala de nuevo para determinar si la situacin ha mejorado. El proceso es iterativo.
El margen de tiempo de iteracin depende del tiempo requerido para llevar a cabo
la evaluacin, la definicin del plan y el tiempo necesario para poner en prctica
todas las acciones. Dado que la Cultura de Seguridad necesita tiempo para cam-
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Entendiendo la Cultura
de Seguridad
Evaluando la Cultura
de Seguridad
Aumentando la
Cultura de Seguridad
Definir un modelo
de Cultura de Seguridad
Identificar impulsores de
la Cultura de Seguridad
Medir la Cultura
de Seguridad
Identificar puntos
fuertes y puntos dbiles
Desarrollar
un Plan de Accin
Mejora de la Cultura
de Seguridad
Ae
biar, el periodo de iteracin no debe ser demasiado corto, para evitar el refuerzo
de las creencias pre-existentes.
Los cuestionarios son el punto de partida comn para estudiar la Cultura de Seguridad. Un cuestionario cuidadosamente elaborado puede plantear cuestiones
pertinentes sobre creencias y actitudes relativas a seguridad en toda la organizacin y, dado que los cuestionarios son annimos, pueden aportar una informacin
clara sobre la Cultura de Seguridad general que permita identificar puntos fuertes
y dbiles, tanto a travs de la organizacin como en partes concretas de la misma.
Los cuestionarios son particularmente tiles para contrastar distintas opiniones y
actitudes sobre seguridad en diferentes grupos de trabajo o, tambin, para remarcar diferencias entre regiones en la misma organizacin.
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Preparacin
Implementacin
Planificacin
Lanzamiento
Anlisis
Seguridad?
Lleva la mejora de la Cultura de Seguridad a una mejora de la seguridad
operacional?
La primera cuestin es estadstica, y se relaciona con lo que se llama validez de
construccin estamos midiendo lo que pensamos que estamos midiendo?.
sta es una cuestin particularmente importante debido al carcter impreciso de
la Cultura de Seguridad. Un cuestionario que no est bien desarrollado podra
estar midiendo aspectos diferentes al propuesto, como, por ejemplo, el SGS en
lugar de la Cultura de Seguridad o, incluso, conceptos ms generalistas, como la
satisfaccin de los empleados.
En este sentido cabe destacar la importancia de la cantidad y calidad de las respuestas. Para que la evaluacin sea significativa y tome realmente el pulso de la
Cultura de Seguridad en la organizacin, se necesita un nmero de respuestas
suficiente de cada uno de los perfiles definidos. Asimismo, la honestidad de las
respuestas es fundamental para derivar e implantar las acciones que realmente
necesita la organizacin para mejorar su Cultura de Seguridad.
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Personal de mantenimiento.
Resto de personal.
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7. Facilitadores
de la Cultura de Seguridad
Desde siempre, la seguridad ha sido prioritaria para la Direccin de Navegacin
Area de forma implcita, aunque no es hasta la llegada del Sistema de Gestin de
Seguridad Operacional, en mayo de 2006, cuando se recoge de una forma sistemtica. Este compromiso se ve explcitamente reflejado tanto en la poltica como
en el resto de procesos de la organizacin.
La Cultura de Seguridad es sensible a todas las acciones que se despliegan en la
organizacin y, como se ha mencionado anteriormente, puede ser tanto negativa
como positiva. Las acciones encaminadas al fomento de una Cultura de Seguridad
positiva son llamadas facilitadores. Algunas de las actuaciones de la direccin de
Navegacin Area para impulsar la Cultura de Seguridad son:
Impulso de la informacin veraz y la confianza entre las personas de la
organizacin.
Facilitar el reporte de incidencias, a travs del desarrollo del formulario
de la aviacin en general.
Suministrar informacin de tendencias en los indicadores de seguridad,
dependencias.
Divulgacin de informacin de seguridad a travs del sitio web de safety,
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cin transparente.
Investigacin de las incidencias reportadas y derivacin, si procede, de ac-
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8. Conclusin
Es posible desarrollar una estrategia de mejora sobre los puntos fuertes y dbiles
identificados en la fase de evaluacin. Esta estrategia se disear teniendo en
cuenta tanto la visin como la misin de la Direccin de Navegacin Area, y
consistir en un Plan de Accin desarrollado, viable y sistemtico. Las acciones
identificadas estarn trazadas con los resultados de la evaluacin de Cultura de
Seguridad y ligados al Plan Empresarial para garantizar el soporte, tanto a nivel
directivo como de recursos.
La definicin de un Plan de Accin es un proceso complicado, ya que la Cultura de
Seguridad evoluciona con el tiempo, de forma que se halla continuamente en proceso de cambio. La poltica y los procedimientos de gestin cambian tambin, de
Cultura de Seguridad
Cultura de
Informacin
100%
ilustrativo
80%
60%
40%
Cultura
Flexible
Cultura de
Notificacin
20%
0%
Cultura de
Aprendizaje
Just Culture
Expectativas
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Resultados
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9. Bibliografa
Safety Culture in ATM Management. A White Paper (2008). Eurocontrol.
A Safety Culture Questionnaire for European Air Traffic Management
(2007). Eurocontrol.
Behavioural Safety (http://www.behavioral-safety.com/)
Booth, R.T. (1996), Promotion and measurement of a Safety Culture in
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