Denuncia Accidente

DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO
FORM SP 004/97 CDA - 1

En uso para accidente comn
Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los mdicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Comn que cause invalidez. El original
Salud, copias a: 1,- Empleador, 2,- Superintendencia de Pensiones, 3,- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4,- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5,- Afiliado, y la copia 6,- para la AFP, debe entregarse hasta l
y 10 das en rea rural.
Trabajador Afiliado
Direccin Identificacin
Apellido Paterno
Apellido Materno
Apellido de Casada
Nombres
Matricula del asegurado al ente gestor de salud

CI
EGS.
RUN
PAS/C.E.
Sexo
M
Soltero
Casado
Viudo
Departamento
Divorciado
Fecha de Nacimiento
F
Conviviente
Nacionalidad :
Provincia
Ciudad / Localidad
Zona / Barrio / Urbanizacin
Domicilio actual (Calle y Nro)
Dependiente
Independiente
NIT/Afiliado independiente :
Fecha de inicio de relacin
Reporte del personal

mdico, paramdico o de
seguridad de la empresa)
(Reporte de testigos presenciales

o investigacin de Medicina de
Trabajo)
Informacin laboral
Ocupacin
Nombre o Razn Social del empleador
Nmero patronal
Fax
NIT empleador
Departamento
Provincia
Ciudad / Localidad

Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo?
SI
NO
Tiempo de servicio en la empresa
Recibi instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial?
SI
NO
Seccin donde trabajaba
Lugar donde ocurri el accidente
Da
Mes
Ao
Como ocurri el accidente?
Describanse las causas del accidente

(Descripcin breve pero completa)
Qu labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?
2.
Testigos 1
Nombre
El acidentado fue atendido en:
Firma
El mismo lugar del accidente
Nombre
Posta sanitaria
Fecha en la que se present para atencin mdica de urgencia:
No recibi atencin
Da
Mes
Ao
Quien prest los primeros auxilios?

Descripcin de partes corporales afectadas
Diagnstico presuntivo
Tratamiento efectuado
Fue trasladado a otro Centro Mdico
No
Nombre del Centro Mdico:
Si
Firma del Trabajador Afiliado

Sello y Firma del Mdico que atendio el caso
Sello y Firma del emplea
Lugar fecha u hora de despacho del presente documento

Centro Mdico u Hospital:
r llenado por el Ente Gestor de

Salud
Telfono
Ingreso Da
Mes
Ao
Diagnsticos Medico Incial:
Tratamiento efectuado:
Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo:
Internacin
NO
SI
Transferido a otro centro:
Para ser llenado por el Ente Gest

Salud
Centro al que fue transferido:

Falleci, fecha
Fecha y hora del presente informe
LUGAR Y FECHA DE RECEPCIN POR LA AFP
Causa de la transferencia:
Da
Mes
Ao
Hora
Sello y firma del mdico que atendio el caso
NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP
ENTE GESTOR DE S
o accidente Comn que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de

o, y la copia 6,- para la AFP, debe entregarse hasta los 5 das en rea urbana
Limpiar
NUA
DD
MM
AAAA
Telfono / otros
Fecha de inicio de relacin laboral

DD
MM
AAAA
Otros
en la ocupacin
Hora
Firma
Hora
Sello y Firma del empleador
Hora
SI
NO
el caso
RESPONSABLE AFP
ENTE GESTOR DE SALUD

Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los mdicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Comn que cause invalidez. El original
Salud, copias a: 1,- Empleador, 2,- Superintendencia de Pensiones, 3,- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4,- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5,- Afiliado, y la copia 6,- para la AFP, debe entregarse hasta l
y 10 das en rea rural.
Trabajador Afiliado
Apellido Paterno
Apellido Materno
Apellido de Casada
Nombres

CI
EGS.
RUN
PAS/C.E.
Sexo
M
Soltero
Casado
Viudo
Departamento
Divorciado
Fecha de Nacimiento
F
Conviviente
Nacionalidad :
Provincia
Ciudad / Localidad
Dependiente
Independiente


Trabajo)
Informacin laboral
Ocupacin
Telfono
Nmero patronal
NIT empleador
Departamento
Provincia
Ciudad / Localidad

SI
NO
SI
NO
Da
Mes
Ao

Testigos 1
2.
Nombre
Firma
Nombre
Posta sanitaria
No recibi atencin
Da
Mes
Ao

No
Si



Salud
Fax
Ingreso Da
Mes
Ao
Internacin
NO
SI

Salud

Falleci, fecha
Da
Mes
Ao
Hora
EMPLEADOR
o accidente Comn que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de

o, y la copia 6,- para la AFP, debe entregarse hasta los 5 das en rea urbana
NUA
DD
MM
AAAA
Telfono / otros

DD
MM
AAAA
Otros
en la ocupacin
Hora
Firma
Hora
Hora
SI
NO
el caso
RESPONSABLE AFP
EMPLEADOR

Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los mdicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Comn que cause invalidez. E
Trabajador Afiliado
Apellido Paterno
Apellido Materno
Apellido de Casada
Nombres

CI
EGS.
RUN
PAS/C.E.
Sexo
M
Soltero
Casado
Viudo
Departamento
Divorciado
Fecha de Nacimiento
F
Conviviente
Nacionalidad :
Provincia
Ciudad / Localidad
Dependiente
Independiente


Trabajo)
Informacin laboral
Ocupacin
Telfono
Nmero patronal
NIT empleador
Departamento
Provincia
Ciudad / Localidad

SI
NO
SI
NO
Da
Mes
Ao

Testigos 1
2.
Nombre
Firma
Nombre
Posta sanitaria
No recibi atencin
Da
Mes
Ao

No
Si



Salud
Fax
Ingreso Da
Mes
Ao
Internacin
NO
SI

Salud

Falleci, fecha
Da
Mes
Ao
Hora
SUPERINTENDENCIA DE PENS
Profesional o accidente Comn que cause invalidez. El origin
NUA
DD
MM
AAAA
Telfono / otros

DD
MM
AAAA
Otros
en la ocupacin
Hora
Firma
Hora
Hora
SI
NO
el caso
RESPONSABLE AFP
SUPERINTENDENCIA DE PENSIONES

Trabajador Afiliado
Apellido Paterno
Apellido Materno
Apellido de Casada
Nombres

CI
EGS.
RUN
PAS/C.E.
Sexo
M
Soltero
Casado
Viudo
Departamento
Divorciado
Fecha de Nacimiento
F
Conviviente
Nacionalidad :
Provincia
Ciudad / Localidad
Dependiente
Independiente


Trabajo)
Informacin laboral
Ocupacin
Telfono
Nmero patronal
NIT empleador
Departamento
Provincia
Ciudad / Localidad

SI
NO
SI
NO
Da
Mes
Ao

Testigos 1
2.
Nombre
Firma
Nombre
Posta sanitaria
No recibi atencin
Da
Mes
Ao

No
Si



Salud
Fax
Ingreso Da
Mes
Ao
Internacin
NO
SI

Salud

Falleci, fecha
Da
Mes
Ao
Hora
MINISTERIO DE TRA
NUA
DD
MM
AAAA
Telfono / otros

DD
MM
AAAA
Otros
en la ocupacin
Hora
Firma
Hora
Hora
SI
NO
el caso
RESPONSABLE AFP
MINISTERIO DE TRABAJO

Trabajador Afiliado
Apellido Paterno
Apellido Materno
Apellido de Casada
Nombres

CI
EGS.
RUN
PAS/C.E.
Sexo
M
Soltero
Casado
Viudo
Departamento
Divorciado
Fecha de Nacimiento
F
Conviviente
Nacionalidad :
Provincia
Ciudad / Localidad
Dependiente
Independiente


Trabajo)
Informacin laboral
Ocupacin
Telfono
Nmero patronal
NIT empleador
Departamento
Provincia
Ciudad / Localidad

SI
NO
SI
NO
Da
Mes
Ao

Testigos 1
2.
Nombre
Firma
Nombre
Posta sanitaria
No recibi atencin
Da
Mes
Ao

No
Si



Salud
Fax
Ingreso Da
Mes
Ao
Internacin
NO
SI

Salud

Falleci, fecha
Da
Mes
Ao
Hora
INSTITUTO NAL. DE SALUD OCUPACION
NUA
DD
MM
AAAA
Telfono / otros

DD
MM
AAAA
Otros
en la ocupacin
Hora
Firma
Hora
Hora
SI
NO
el caso
RESPONSABLE AFP
TO NAL. DE SALUD OCUPACIONAL

Trabajador Afiliado
Apellido Paterno
Apellido Materno
Apellido de Casada
Nombres

CI
EGS.
RUN
PAS/C.E.
Sexo
M
Soltero
Casado
Viudo
Departamento
Divorciado
Fecha de Nacimiento
F
Conviviente
Nacionalidad :
Provincia
Ciudad / Localidad
Dependiente
Independiente


Trabajo)
Informacin laboral
Ocupacin
Telfono
Nmero patronal
NIT empleador
Departamento
Provincia
Ciudad / Localidad

SI
NO
SI
NO
Da
Mes
Ao

Testigos 1
2.
Nombre
Firma
Nombre
Posta sanitaria
No recibi atencin
Da
Mes
Ao

No
Si



Salud
Fax
Ingreso Da
Mes
Ao
Internacin
NO
SI

Salud

Falleci, fecha
Da
Mes
Ao
Hora
AFILIADO
NUA
DD
MM
AAAA
Telfono / otros

DD
MM
AAAA
Otros
en la ocupacin
Hora
Firma
Hora
Hora
SI
NO
el caso
RESPONSABLE AFP
AFILIADO

Trabajador Afiliado
Apellido Paterno
Apellido Materno
Apellido de Casada
Nombres

CI
EGS.
RUN
PAS/C.E.
Sexo
M
Soltero
Casado
Viudo
Departamento
Divorciado
Fecha de Nacimiento
F
Conviviente
Nacionalidad :
Provincia
Ciudad / Localidad
Dependiente
Independiente


Trabajo)
Informacin laboral
Ocupacin
Telfono
Nmero patronal
NIT empleador
Departamento
Provincia
Ciudad / Localidad

SI
NO
SI
NO
Da
Mes
Ao

Testigos 1
2.
Nombre
Firma
Nombre
Posta sanitaria
No recibi atencin
Da
Mes
Ao

No
Si



Salud
Fax
Ingreso Da
Mes
Ao
Internacin
NO
SI

Salud

Falleci, fecha
Da
Mes
Ao
Hora
BBVA PREVISION
NUA
DD
MM
AAAA
Telfono / otros

DD
MM
AAAA
Otros
en la ocupacin
Hora
Firma
Hora
Hora
SI
NO
el caso
RESPONSABLE AFP
BBVA PREVISION AFP
DATOS PARA EL ANLISIS DEL ACCIDENTE
PARTES AFECTADAS DEL

CUERPO
CONDICIONES PELIGROSAS
ACTOS INSEGUROS
FACTORES
CONTRIBUYENTES
A
B
AGENTE INVOLUCRADO QUE

CAUSO EL ACCIDENTE
NATURALEZA DEL
DAO
C
D
E
F
G
TIPO DE
ACCIDENTE
Datos a ser llenados por el Personal de Departamento de Seguridad, Encargado de Seguridad o Responsable de la Empresa y verificacin por el Ente Gestor de Sal
Cada en el nivel (Pisos)
( )
10
Atrapado entre (mquinas, vehculos u otros)
Cada de un nivel a otro (Gradas, cuadros, escaleras, etc)
( )
11
Atrapado dentro (ascensores, tolvas u otros
Golpeado por algo (Rocas, materiales, herramientas, etc)
( )
12
Contacto con temperaturas extremas
Gope contra algo (paredes, vigas mquinas etc.)
( )
13
Exposicin o contacto a sustancias nocivas
Contacto con objetos agudos o cortantes (Sierra, vidrios, clavos u otros)
( )
14
Inhalacin
Sobre esfuerzo (levantamiento de peso excesivo, etc)
( )
15
Ingestin
Exposicin o contacto a un potencial elctrico
( )
16
Explosicin
Exposicin a radiaciones
( )
17
Si tipificar
Atrapado debajo (escombros, materiales u otros)
( )
Mquina de produccin (Envasadora, textil, etc.)
( )
17
Lquido
Mquina herramienta (Torno, fresadora, tupi, etc.)
( )
18
Gas
Mquina auxiliar (Compresora, bomba, prensa, etc.)
( )
19
Vapor
Equipo generador de potencia (Turbina, generador, caldera, etc.)
( )
20
Humo
Equipo transmisor de potencia (Polea, engranaje, eje, etc.)
( )
21
Polvo
Recipiente de presin (Garrafa, botelln de oxigeno, tanque de aire comprimido, etc.)
( )
22
Material explosivo (Dinamita, sustancia inflamable, gas, etc.)
Herramienta manual sin fuente de energa (Llave, martillo, barreta, etc.)
( )
23
Manejo de materiales
Herramienta manual con fuente de energa (Taladro, sierra portatil, esmeril portatil, etc.)
( )
24
Cosa viva (Vegetal, animal)
Equipo fijo de transporte de carga (Cinta transportadora, tornillo transportador, cangiln, etc.)
( )
25
Ruido excesivo
10
Vehculo de transporte
( )
26
Vibracin
11
Equipo de izar (Gra, tecle, winche, etc.)
( )
27
Radiacin (Soldadura, arco, micro ondas, rayos infrarojos, etc.)
12
Ascensor para personal
( )
28
Electricidad (Conductor elctrico, etc.)
13
Equipo elctrico (Transformador, resistencia, etc.)
( )
29
Fuego (Material Incandescente)
14
Estructura temporal (Andamio, escalera, plataforma, etc.)
( )
30
Fro (Hielo seco)
15
Estructura permanente (Grada, pasarela, rampa, etc.)
( )
31
Sin identificar
16
Pieza slida
( )
Erosiones (Rasmilladuras, etc.)
( )
11
Distensin muscular (Estirn)
Contusiones (Golpes, etc.)
( )
12
Esguince (Torceduras)
Heridas cortantes
( )
13
Intoxicacin aguda
Heridas puzantes
( )
14
Efectos de la corriente elctrica
Luxacin (Dislocacin)
( )
15
Efectos de la radiacin
Aplastamiento
( )
16
Dermatitis
Fracturas
( )
17
Asfixia (por gas)
Amputaciones traumticas
( )
18
Ahogamiento (por lquido)
Quemaduras
( )
19
Daos mltiples de diferente naturaleza
Presencia de cuerpos extraos
( )
20
Otros no clasificados
10
CABEZA CUELLO
1
( )
Crneo
( )
( )
EXTREM SUPERIORES
ETREM. INFERIORES
TRONCO
10
( )
Hombro
18
( )
Caderas
26
( )
Cuero cabelludo
11
( )
Brazo
19
( )
Muslo
27
( )
Cara
12
( )
Codo
20
( )
Rodilla
28
( )
( )
Cuello
13
( )
Antebrazo
21
( )
Pierna
29
( )
( )
Ojos
14
( )
Mueca
22
( )
Tobillo
30
( )
( )
Oidos
15
( )
Mano
23
( )
Pie
( )
Boca, dientes, etc.
16
( )
Dedos
24
( )
Dedos
( )
Narz
17
( )
Otros
25
( )
Otros
( )
Otros
Resguardo inadecuado (Mquinas)
( )
Sin resguardo (Mquinas)
( )
Herramientas y equipos defectuosos
( )
Herramientas y equipos inadecuados
( )
Construcciones insegura
( )
Vestimenta de trabajo inadecuada
( )
Vestimenta de trabajo defectuosa
( )
Falta de equipo de proteccin personal (cascos, zapatos de seguridad, guantes, lentes, mascarillas, etc.)
( )
Sealizacin inadecuada
( )
10
Sealizacin defectuosa
( )
11
Sealizacin inexistente
( )
12
Hacinamiento, falta de orden y limpieza (Personal, material, equipo)
( )
13
Falta fsica
( )
14
Deficiencia fsicas (Miopa, sordera, etc.)
( )
15
Deficiencia psiquicas
( )
Trabajos, operaciones etc, sin autorizacin
( )
Operaciones a velocidad inadecuada
( )
Herramientas y equipos defectuosos
( )
Empleo inadecuado de herramientas, equipos, materiales, vehculos etc.
( )
Empleo de herramientas, equipos, materiales, vehculos inseguros o defectuosos
( )
Inadecuado uso de equipo de proteccin personal (Cascos, zapatos de seguridad, guantes, lentes, etc.)
( )
Forma defectuosa e insegura de cargar, apilar, mezclar, almacenar, etc.
( )
Manera defectuosa o insegura de levantar y llevar pesos
( )
Adoptar posiciones inseguras y defectuosas
( )
10
Ajustar, limpiar, arreglar, llenar maquinaria en movimiento
( )
11
Falta de atencin en el trabajo u ocasionar incomodidad a otros
( )
12
Sin acto inseguro
( )
Incumplimiento de instrucciones de seguridad
( )
FACTORES
CONTRIBUYENTES
Falta de experiencia, habilidad, entrenamiento
( )
Exposicin innecesaria al peligro
( )
Defectos fsicos o psiquicos
( )
Embriaguez
( )
Presin irracional para el cumplimiento de un trabajo
( )
Sin factores contribuyentes
( )
esa y verificacin por el Ente Gestor de Salud
ntre (mquinas, vehculos u otros)
( )
entro (ascensores, tolvas u otros
( )
on temperaturas extremas
( )
o contacto a sustancias nocivas
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
plosivo (Dinamita, sustancia inflamable, gas, etc.)
( )
( )
( )
( )
( )
(Soldadura, arco, micro ondas, rayos infrarojos, etc.)

(Conductor elctrico, etc.)
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
ples de diferente naturaleza
( )
( )
TRONCO
Espalda
Trax
Abdomen
Ingle
Otros

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FORM SP 004/97 CDA - 1

Matricula del asegurado al ente gestor de salud

Zona / Barrio / Urbanizacin

Domicilio actual (Calle y Nro)

Fecha de inicio de relacin

Reporte del personal

(Reporte de testigos presenciales

Zona / Barrio / Urbanizacin

Domicilio actual (Calle y Nro)

Tiempo de servicio en la empresa

Recibi instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial?

Seccin donde trabajaba

Lugar donde ocurri el accidente

Como ocurri el accidente?

Describanse las causas del accidente

Fecha en la que se present para atencin mdica de urgencia:

Quien prest los primeros auxilios?

Nombre del Centro Mdico:

Firma del Trabajador Afiliado

Sello y Firma del emplea

Lugar fecha u hora de despacho del presente documento

r llenado por el Ente Gestor de

Diagnsticos Medico Incial:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo:

Transferido a otro centro:

Para ser llenado por el Ente Gest

Centro al que fue transferido:

Fecha y hora del presente informe

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIN POR LA AFP

Sello y firma del mdico que atendio el caso

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

En uso para accidente comn

o accidente Comn que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de

Fecha de inicio de relacin laboral

Zona / Barrio / Urbanizacin

Sello y Firma del empleador

ENTE GESTOR DE SALUD

DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Matricula del asegurado al ente gestor de salud

Zona / Barrio / Urbanizacin

Domicilio actual (Calle y Nro)

Fecha de inicio de relacin

Reporte del personal

(Reporte de testigos presenciales

Zona / Barrio / Urbanizacin

Domicilio actual (Calle y Nro)

Tiempo de servicio en la empresa

Recibi instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial?

Seccin donde trabajaba

Lugar donde ocurri el accidente

Como ocurri el accidente?

Describanse las causas del accidente

El acidentado fue atendido en:

Fecha en la que se present para atencin mdica de urgencia:

Quien prest los primeros auxilios?

Nombre del Centro Mdico:

Firma del Trabajador Afiliado

Sello y Firma del emplea

Lugar fecha u hora de despacho del presente documento

r llenado por el Ente Gestor de

Diagnsticos Medico Incial:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: