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solicitud de atencin mdica por accidente de trabajo


SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PARA PRESTACIONES DE SALUD

continuacin de tratamiento (control) primera atencin (accidente)

datos de la entidad empleadora razn social r.u.c. direccin datos del trabajador accidentado apellidos domicilio dni n cargo o puesto datos del accidente fecha / / hora lugar fecha de nacimiento rea de trabajo / / nombres contrato n telfono

describa brevemente como y porqu ocurri el accidente

declaracin jurada
Declaramos que la informacin dada anteriormente est de acuerdo con la verdad y que no se ha omitido ni ocultado ningn dato. Asimismo, certificamos que el trabajador para el cual se solicita la atencin mdica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo para Prestaciones de Salud, que hemos contratado con MAPFRE PER EPS.

fecha

firma autorizada de la empresa y sello

Importante Este formulario no equivale ni sustituye a la Denuncia de Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional.

seccin que debe ser llenada por el mdico tratante centro asistencial nombre del mdico tratante descripcin del diagnstico cdigo cie 10 cdigo cie 10 cdigo cie 10 indicacin mdica y/o procedimiento realizado c.m.p. fecha de atencin telfono / /

las lesiones sufridas por el examinado pueden atribuirse al accidente de trabajo indicado en sta solicitud? qu consecuencias tiene o puede tener? si es invalidez temporal por cunto tiempo? necesita hospitalizacin? si no si no no cuntos das? que tipo de ciruga? por cunto tiempo? n de sesiones si no si especifique (tiempo y tipo) no muerte invalidez permanente invalidez temporal

si

no ninguna

necesita tratamiento quirrgico? necesita rehabilitacin? tipo de terapia si

necesita aparatos ortopdicos u ortsicos?

necesita ser trasladado a otro establecimiento de salud? indique a cual necesita control ambulatorio? observaciones generales si no

especifique (tiempo y tipo)

declaracin jurada
Certifico que los datos detallados y consignados en esta seccin son verdicos.

fecha

firma y sello del mdico tratante

MAPFRE PER EPS R.U.C. 20517182673