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Responsable:
Codigo de prestador:
Cargo:
Matricula Mercantil:
Correo electrnico:
MES ____________________
AO ________
Prestador/Establecimiento:
Representante legal:
Nivel de Atencin:
Direccin:
Clase de prestador:
Telfono:
TIPO DE RESIDUOS
RES. PELIGROS
FECHA
RESIDUOS PELIGROSOS
RESIDUOS NO PELIGROSOS
INFECCIOSOS O DE RIESGO BIOLOGICO
DD/MM/AO
Biodegradable (Kg)
Reciclable.
Inertes y Ordinarios
(Kg)
Biosanitarios (Kg)
Anatomopatolgicos (Kg)
Frmacos (Kg)
Citotxicos (Kg)
Reactivos (Kg)
RADIOACTIVOS
Conten. Presurizados
Aceites Usados (Kg)
(Kg)
Radiactivos
TOTAL
TOTAL PELIGROSOS
Cantidad mensual
reportada por el gestor de
residuos contratado
DATOS DE LA SEDE
Municipio:
Municipio:
Codigo de prestador:
Codigo de la Sede:
Matricula Mercantil:
Matricula Mercantil:
Prestador/Establecimiento:
Nombre de la Sede:
Representante legal:
Direccin:
Direccin:
Telfono(s):
Periodo de reporte
DD
Desde
Hasta
MM
AAA
DD
MM
2012
Abril
2012
Telfono:
Nivel de Atencin:
Responsable:
II
Cargo:
Clase de prestador:
Correo electrnico:
TIPO DE RESIDUOS
RESIDUOS PELIGROSOS
MES
RESIDUOS NO PELIGROSOS
INFECCIOSOS O DE RIESGO BIOLOGICO
Biodegradable (Kg)
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
TOTAL
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
TOTAL
Reciclable.
Inertes y Ordinarios (Kg)
Biosanitarios (Kg)
Anatomopatolgicos (Kg)
QUIMICOS
Cortopunzantes (Kg)
Frmacos (Kg)
Citotxicos (Kg)
RADIOACTIVOS
Reactivos (Kg)
Conten. Presurizados
(Kg)
FUENTES ABIERTAS
RES. PELIGROS
RADIOACTIVOS
FUENTES
CERRADAS
TOTAL
TOTAL PELIGROSOS
Cantidad mensual
reportada por el gestor
de residuos contratado
FECHA
MES
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
TOTAL
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
TOTAL
TIPO DE RESIDUO
INFECCIOSOS
QUIMICOS
PROMEDIO NO.
CONSULTA / DIA
NO. DE BOLSAS
ENTREGADAS
Desde
Nombre de la Sede:
Hasta
Direccin:
Telfono(s):
Nivel de Atencin:
Clase de prestador:
NO
INFECCIOSO
QUIMICO
CUANTAS
VECES PASA
LA EMPRESA
AL MES
DOT.
PERSONAL
GENERADOR
ADECUADA
ARES
Periodo de reporte
DD
MM
AAA
2014
MM
AAA
Septiembre
2012
COLOR DE BOLSA
UTILIZADA
OBSERVACIONES
RESIDUOS PELIGROSOS
Meses
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMB
OCTUBRE
NOVIEMB.
DICIEMB.
TOTAL
IDD %
IDI %
NO PELIGROSOS
IDOS %
IDRS %
IDR %
INDICADORES DE DESTINACION
PRODUCCIN DE RESIDUOS
ELIGROSOS
IBE ($)
IPR
RESULTADOS
IPR
CAPACITACI
No de
capacitaciones
programadas
No de capacitaciones
realizadas
NDINAMARCA
ANCIA Y CONTROL
DE DESTINACION
CAPACITACIN
GES
Nombre
ICAP%
No de personas
capacitadas
No total de
personas de la
IPS
ICAPP%
No
Accidentes
con residuos
RESULTADOS IPR
Indicadores adicionales pa
Nombre
Indicador de Frecuencia
Indicador de
gravedad.
Indicador de
Infeccin
Nosocomial.
Indicador de
coincidencia.
GESTION INTERNA
Nombre
Definicin
Res. desactivados/Res. total *100
Res. Incinerados/R total * 100
Res. Otro sistema/R total * 100
Res. Para relleno/R total * 100
dicador de beneficios.
LTADOS IPR
Indicador de capacitacin
dor de Frecuencia
Definicin
SECRETARIA DE SA
DIRECCION DE INSPEC
ANEXO No 3
Este informe debe presentarse ANUALMENTE por parte de prestadores de 1er y 2do niv
y 4to nivel, se debe entregar con el formulario RH1
1. INFORMACIN GENERAL:
DATOS DE LA SEDE
Municipio:
Codigo de la Sede:
Matricula Mercantil:
Nombre de la Sede:
Direccin:
Telfono(s):
Clase de prestador:
TEMA DE CAPACITACION
FORMACION GENERAL
FORMACION ESPECIFICA
Formacin y Educacin
Observacin:
Segregacin en la fuente
El personal segrega adecuadamente
FORMA DE
DESACTIVACION
Desactivacin
Cuenta con
recoleccion
y frecuencia
Almacenamiento intermedio
y/o central
Observacin
Cual:
Observacin:
Tecnologas limpias
Observacin
MM
AAA
Desde
Hasta
MM
AAA
TEMA DE CAPACITACION
S/N
FECHA DE CAPACITACION
S/N
S/N
Color
Roja
S/N
Verde
Gris
mente
S/N
es y se encuentran rotulados
S/N No aplica
Cantidad
S/N No aplica
Residuos de Medicamentos
Residuos Reactivos
Residuo Anatomopatologico
y frecuencia de
S/N
Almacenamiento intermedio
Almacenamiento
central
S/N
S/N
S/N
S/N/NA
Dias
S/N
Tipo de residuo
Tratamiento
S/N/NA
acin de vertimientos la debe realizar los prestadores que presten los siguientes servicios: Laboratorio, odontologa,
e, sala de partos, radioterapia, rayos X y dilisis renal.
vertimientos
S/N/NA
entos
S/N/NA
ntos
de vertimientos
S/N
Cuales
S/N
a interna
a externa
S/N
S/N/NA
S/N/NA
klh
klh
Periodo de
Municipio:
DD
Codigo de la Sede:
Desde
Matricula Mercantil:
Hasta
Nombre de la Sede:
Fecha del re
Direccin:
DD
Telfono(s):
Clase de prestador:
Del formato RH1 solo se debe reportar la columna de reciclables y los que aplique, Las
ceros. Esta informacin ser verificada en visita de verificacion de condiciondes de hab
3.INFORME DE GESTIN DE RESIDUOS
Cuenta con cantidades necesarias de acuerdo al tipo y cantidad de residuos generados, para realizar
una adecuada segregacin
Cuenta con cantidades necesarias de acuerdo al tipo y cantidad de residuos generados, para realizar
una adecuada segregacin
Los recipientes de recoleccion cumplen con caracteristicas especificas, como lo indica la resolucion 1164
de 2002
Realiza separacion selectiva de los residuos, de acuerdo a la clasificacion de los mismos
El generador cuenta con formacion especifica para manejo de residuos no peligrosos (Describa tipo de formacion)
De una breve explicacion de las fluctuaciones que se presentan mes a mes durante el periodo
reportado.
A DE SALUD DE CUNDINAMARCA
Periodo de reporte
MM
AAA
MM
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
Color
Azul
Verde
Cantidad
Gris
S/N
S/N
S/N
S/N